Evaluación y el Diagnóstico en LogopediaÍndice 1. Introducción_____________________________________________________ pág. 2 2. La evaluación del lenguaje como origen de la evaluación logopédica________ pág. 6 2.1 Los objetivos de la evaluación logopédica______________________pág. 10 2.2. Los contenidos de la evaluación logopédica____________________ pág. 11 2.3. El proceso evaluador______________________________________ pág. 13 2.4. Procedimientos y estrategias de evaluación ____________________ pág. 14 3. La evaluación logopédica del lenguaje en niños/as______________________ pág. 16 4. La evaluación logopédica del lenguaje en los casos de daño cerebral_______ pág. 17 5. La evaluación logopédica del habla__________________________________ pág.19 5.1. La evaluación logopédica de la disartria_______________________ pág. 19 5.2. La evaluación logopédica de la disfemia ______________________ pág. 20 6. La evaluación logopédica de la voz _________________________________ pág. 21 7. La evaluación logopédica de la deglución ____________________________ pág. 22 8. La evaluación logopédica de las demencias ___________________________ pág. 23 9. Bibliografía____________________________________________________ pág. 24 1 1. Introducción “La evaluación del lenguaje no es la aplicación de unas pruebas más o menos elaboradas, sino sobre todo una actitud de búsqueda por parte de un profesional”. (Puyuelo, 2000:79). Antes de comenzar con este capítulo, nos gustaría realizar algunas aclaraciones terminológicas en relación a la palabra diagnóstico. Inicialmente, la utilización del término diagnóstico, no fue considerada adecuada para la Logopedia, puesto que en medicina, el diagnóstico hace referencia al proceso de determinación de la enfermedad que causa ciertos síntomas y que debe contener su comprensión etiológica. En esta definición médica hay dos aspectos que hay que definir para que encajen con el término diagnóstico logopédico; uno es entender las alteraciones de la comunicación como enfermedades. Hoy día, con la actual definición de salud de la OMS (bienestar físico, psicológico y social) la concepción ha cambiado y es posible considerar los problemas de comunicación como enfermedades, si entendemos que lo que supone una enfermedad es una afección de la salud biológica, psicológica y/o social. Por otro lado, como afirma la definición, el diagnóstico debe contener la comprensión etiológica de la enfermedad, es decir, su causa. Esta determinación de la etiología no es siempre fácil en Logopedia, incluso en ocasiones, no llega a producirse. Pero esto no quiere decir que no pueda realizarse un diagnóstico logopédico, sino que para realizarlo son necesarias muchas informaciones que el logopeda debe obtener de manera eficaz, solo o trabajando en equipo con otros profesionales. Actualmente, son muchas las profesiones que realizan un proceso de recogida y análisis de datos que conducen a una serie de conclusiones que denominan diagnóstico, aunque siempre acompañado de un adjetivo que indica el ámbito profesional en el que se ejerce ese proceso diagnóstico, de este modo es posible encontrar el uso de términos como diagnóstico pedagógico, diagnóstico social, diagnóstico de enfermería, etc. Además estos profesionales participan en el establecimiento de un pronóstico de evolución en el transcurso del tratamiento. Otro de los aspectos a valorar es que el diagnóstico médico se lleva a cabo a través de pruebas médicas que sólo estos profesionales pueden utilizar. El diagnóstico 2 puesto que se consideran datos relevantes que obtienen otros profesionales pero que el logopeda debe saber interpretar.. el fisioterapeuta y esto. no han considerado las orientaciones y juicios diagnósticos de las logopedas. y las psicológicas como los test de inteligencia. por el contrario. etc. el logopeda debe saber interpretar los datos y utilizarlos en la programación del tratamiento. 3 . se establecen una serie de competencias en relación a los materiales y recursos de evaluación logopédica: Identificar la demanda y necesidad explícita y latente Aplicar útiles de evaluación adecuados Usar el instrumental de exploración propio de la profesión Es evidente que el diagnóstico logopédico requiere de las informaciones obtenidas por diversos profesionales como el médico. se ha buscado siempre el consenso y trabajo coordinado con los equipos médicos y psicológicos quienes. en algunas ocasiones. si se hace bien. etc. las pruebas médicas realizadas pueden servir para el diagnóstico logopédico. en la audiometría (realizada por un otorrinolaringólogo) se determina la pérdida auditiva del paciente. otoscopias. La videofluoroscopia es otra muestra de prueba médica que resulta imprescindible para la evaluación y el tratamiento logopédico. donde todos los profesionales trabajan al unísono por la mejora de su calidad de vida. el lingüista. psicolingüísticos. Si estamos trabajando con un paciente sus problemas de deglución y creemos que se ha producido una mejoría que implica un cambio de textura. En el Libro Blanco de la Titulación de Grado en Logopedia (Gallego et al. Podemos decir que esta situación está mejorando gracias al trabajo diario de muchas logopedas que están consiguiendo mayor prestigio para la Logopedia y más consideración profesional para las logopedas. Por ejemplo. nunca han sido una reivindicación profesional de las logopedas. Por tanto. La realización de pruebas médicas como las estroboscopias.logopédico se lleva a cabo a través de pruebas y materiales específicos cuyo uso y formas de aplicación debe ser uno de los contenidos de la formación en logopedia. repercutirá en un tratamiento global y adaptado a las necesidades de cada individuo. el psicólogo. necesitamos una videofluoroscopia que certifique una deglución segura sin riesgo de aspiración. potenciales evocados. 2006:118). ya que en ocasiones la evaluación continua y el tratamiento. el diagnóstico logopédico “es el resultado de contrastar los datos contenidos en la historia y el resultado de instrumentos de evaluación normativos y otros obtenidos por observación o en contextos naturales”.90). audición. conocen las habilidades de comunicación de esa persona. diplomados. intentar averiguar la causa y la repercusión que el problema tiene sobre la vida de la persona. conllevan cambios en el diagnóstico inicial según evolucione la persona. en esta asignatura usamos el término diagnóstico en Logopedia o diagnóstico logopédico en referencia al proceso por el que las/los logopedas recogen y analizan los datos para evaluar los problemas de comunicación humana (lenguaje. funciones orales no verbales). 4 . las personas consultadas (profesionales. y empleadores) y las propias universidades. Es importante el concepto de tiempo en relación al diagnóstico. Fuera del territorio nacional. el Documento de Perfil Profesional del CPLOL: Comité Permanent de Liaison des OrthophonistesLogopédes de l´Union Européenne (http://www.En conclusión. voz. es decir. En el estudio realizado para el Libro Blanco de Título de Grado.eu/fra/Profil%20professionnel. Entre las funciones del diagnóstico logopédico está establecer si el lenguaje está alterado. el logopeda establece un diagnóstico a partir de pruebas específicas y de la observación clínica y despeja las hipótesis relativas a la naturaleza y duración del tratamiento. Entendiendo que el término diagnóstico debe incluir la comprensión del problema no solo una etiqueta. Solo o en colaboración con otros profesionales. Siguiendo a Puyuelo (2000:67). 2000:65). habla. Una vez aclarado el término diagnóstico logopédico.htm) recoge la función evaluadora del logopeda afirmando: La evaluación supone un balance de todas las funciones y de todos los aspectos vinculados a las competencias comunicativas y a sus alteraciones en un paciente (que consulta al logopeda por iniciativa personal o no) teniendo en cuenta sus necesidades y las características de su entorno social. situaban la evaluación y el diagnóstico logopédico como una de las competencias imprescindibles para el ejercicio de la profesión (puntuación media de 3. (Puyuelo. parece evidente que sea considerado una función específica de logopedas.cplol. dirigir y supervisar equipos interdisciplinarios en las escuelas. sino con el propósito de 5 . competencia que deben adquirir a lo largo de su formación y que requiere en muchos casos de la colaboración y el trabajo en equipo. Por tanto. la evaluación y el diagnóstico logopédico son competencia específica de las/los profesionales de la Logopedia.. que permita la detección y diagnóstico de las alteraciones de la comunicación humana. etc. así como de trabajar en equipo. áreas de evaluación (qué evaluar) e instrumentos de evaluación (como evaluar). A lo largo de este capítulo vamos a realizar un recorrido por los diferentes aspectos que conforman la evaluación y el diagnóstico logopédico. Concluyendo. El capítulo contiene una visión amplia de la evaluación logopédica en la que se incluyen las principales áreas de tratamiento logopédico. principalmente Realizar informes de derivación hacia otros profesionales Trabajo en un equipo de carácter interdisciplinario Siguiendo a Sos Abad y Sos Lansac (1997:43) podemos afirmar que “el diagnóstico certero depende a su vez de la eficacia de la exploración clínica. de la experiencia.Se pone así de manifiesto la importancia de que las/los logopedas sean capaces de adaptarse y de resolver situaciones nuevas. de la habilidad e intuición del especialista. otorguen al estudiante la capacidad de escuchar activamente. institutos y centros sanitarios. respondiendo en la medida de lo posible a cuestiones básicas como cuales son los objetivos de la evaluación logopédica (para qué evaluar). de atención social. 2006:119): Conocer los límites de sus competencias y saber identificar cuando sus pacientes necesitan un tratamiento pluridisciplinar Realizar interconsultas y derivaciones a otros profesionales de la salud y de la educación si la situación del usuario así lo requiera Integrar. de la validez de los datos obtenidos y del juicio del examinador”. sin ánimo de ser exhaustivos. médicos y educadores. para llevar a cabo una evaluación logopédica eficaz. es necesario que los programas de formación transversalmente. Este aspecto queda recogido en España en el listado de competencias específicas consideradas en el estudio del Libro Blanco de la Logopedia (Gallego et al. la capacidad de análisis y síntesis y la capacidad de gestión de la información. Dominar la terminología que les permita interactuar eficazmente con otros profesionales implicados: psicólogos. Semántica temática (relación de significados que implican varios lexemas) y dispositivos morfosintácticos que sirven para expresarlos en un determinado idioma 4. Acosta. así como los distintos ritmos de desarrollo en un mismo individuo o con relación a los de un grupo determinado. Esta complejidad del lenguaje y el hecho de que esté íntimamente relacionado con factores evolutivos y sociales del individuo. Rondal. Siguiendo a Rondal. Forns (1993) establece como objeto de evaluación psicológica el estudio y análisis de las características de un sujeto. De ahí que muchos de los conocimientos y prácticas de la evaluación. Entendemos por tanto que la evaluación del lenguaje será el estudio de una serie de conductas o habilidades comunicativas que se producen dentro de un marco interactivo y cambiante (Rondal. (2000:1). el lenguaje está compuesto por cuatro dimensiones que reflejan su pluralidad: 1. Dispositivos pragmáticos (optimizan la transmisión de información entre el emisor y el receptor y las interacciones entre interlocutores en la comunicación) 6 . Percepción y producción de sonidos articulados propios de cada idioma (fonemas) 2. reacción e interacción con los demás. la evaluación logopédica ha estado ligada a las formas y métodos de evaluación de otras disciplinas como la Medicina. La evaluación psicológica y la del lenguaje deben detectar los cambios que se producen en el individuo. con la realidad y sus procesos de cambio. la Lingüística y más concretamente en el área de la Psicología a la evaluación psicológica del lenguaje. Puyuelo. 2000). 2006. La evaluación del lenguaje como origen de la evaluación logopédica Desde sus orígenes. 2000. Semántica léxica (organización del repertorio de lexemas o vocabulario) 3. hoy día son numerosos los autores que coinciden en que el lenguaje si por algo se caracteriza es por ser pluridimensional (Mendoza. se hayan desarrollado paralelamente con métodos de evaluación psicológica.facilitar a las/los estudiantes el aprendizaje a lo largo de la asignatura de Evaluación y Diagnóstico en Logopedia. Si bien es cierto que los enfoques de estudio han sido de lo más variado conceptualmente hablando. de sus formas de acción. 2006. hacen de la evaluación del lenguaje una tarea compleja y multiprofesional. 2. 2000:31) La evaluación del lenguaje está determinada y ha evolucionado con el concepto de lenguaje y comunicación. es decir.5. autores como Rondal y Edwards (1997) apoyan la idea de que no pueden ser disueltos unos de otros aunque disfrutan de relativa autonomía estructural y funcional. Bloom y Lahey (1978) describen el lenguaje como la interacción de forma. donde el centro se sitúa en como el niño adquiere el lenguaje. Según esta idea. En los 80 y 90. Posteriormente. concibiendo el lenguaje como instrumento de interacción social y comunicación. términos sinónimos de morfología. Esta autonomía obliga a evaluarlos por separado. cuando se realiza la evaluación es necesario especificar qué componente se está evaluando o si se pretende realizar una evaluación global del lenguaje. El primer test de orientación conductista fue el elaborado por Kira y McCarthy que en español se ha traducido por Test Illinois de Habilidades Psicolingüísticas (ITPA) 1968 y que hoy día sigue utilizándose en la evaluación del lenguaje. Autores como Siguan (1983) sitúan el 7 . En relación a la evaluación de los componentes del lenguaje. Las concepciones sobre el lenguaje han variado notablemente a lo largo de la historia. Triunfa el enfoque psicométrico que conlleva un tipo de evaluación normativa en la que se realiza una comparación entre resultados obtenidos por el individuo y las referencias consideradas normales para un grupo determinado de personas. contenido y uso. describen los problemas de lenguaje en términos de conductas que se producen en contextos determinados. y bajo la influencia del conductismo (Skinner 1957). encontramos perspectivas centradas en la comparación de las conductas lingüísticas con la norma (normativa) o centradas en la búsqueda de la etiología desde una perspectiva de la patología. en la práctica clínica. A partir de este momento se plantea una aproximación lingüística en la evaluación del lenguaje. semántica y pragmática. crece el interés por el estudio del lenguaje como proceso compartido en contextos de interacción. bajo situaciones de estimulación y refuerzo específico a las que posteriormente otorgan asociaciones internas (Osgood 1952). los contextos de uso comienzan a cobrar importancia en la evaluación del lenguaje. así entre 1950 y 1960. sintaxis. Desde esta perspectiva se defiende la superioridad de la pragmática sobre el resto de áreas del lenguaje. siguiendo modalidades específicas correspondientes a las características de cada componente. la corriente pragmática con el enfoque o evaluación funcional del lenguaje. Durante los años 70 aparece de forma teórica y empírica. Organización discursiva que rige los conjuntos de frases que constituyen los párrafos y los discursos desde un punto de vista principalmente informativo. El objeto de la evaluación se sitúa en el uso del lenguaje y la comunicación. los estudios sobre evaluación del lenguaje están dando un giro importante. a su vez. el lenguaje unido a la capacidad cognitiva. donde se han publicado métodos de evaluación de alteraciones específicas del lenguaje. aunque el interés sigue centrado en valorar el lenguaje en relación a aspectos cognitivos. parece que el contexto en el que se desarrolla la evaluación está determinándola e influyendo sobre el propio trastorno (Zúñiga. Destaca en esta época Forns (1989) que considera que la evaluación “determina el nivel de eficiencia del habla. Esto supuso que ser competente en una lengua exige saber utilizar el lenguaje apropiado en cada contexto y con cada interlocutor (competencia pragmática). que estudia el lenguaje ligado al procesamiento de la información. puesto que se entiende desde las nuevas perspectivas. etc. (Bermudez (2003). En la última década. lengua y comunicación. Este concepto modular del lenguaje es la base de la actual evaluación cognitiva del lenguaje. concretando en qué medida el lenguaje está afectado en sí mismo o es el síntoma de otra alteración. el habla.estudio del lenguaje teniendo en cuenta: el lenguaje como forma de comunicación con los demás. visual-grafo-motor. 2000). que el lenguaje continúa desarrollándose (especialmente en aspectos semánticos y a nivel de información general relacionado con las experiencias) a lo largo del proceso de envejecimiento (Puyuelo y Bruna. Mayor (1993. psicológicos y sociales (Puyuelo. el lenguaje como medio de comunicación. Esta ampliación se observa también en la actualidad. 2008). audio-oral. Cuetos (2003). la voz. Melle (2007) y otros). 2006:12). 8 . en su funcionalidad (Soprano. citado por Acosta (1996:35) existe una interdependencia clara entre forma y función en cuanto la adquisición de los aspectos formales del lenguaje. en función de los nexos que éste establece con variables de origen cognitivo. 2005). A. el lenguaje como hecho evolutivo y de explicación genética. Posteriormente se apuesta por una relación de interdependencia entre la forma y la función. la evolución de los aspectos funcionales depende de la sofisticación de los elementos estructurales. la comunicación. Monfort y Juárez (1992) definen la pragmática no solo como el estudio de los usos y funciones lingüísticas sino también de aspectos formales del lenguaje que definen los ajustes motivados por el contexto que implican el uso del lenguaje en función de la situación y las características del interlocutor. Además el contenido de la evaluación se ha ampliado. requiere el desarrollo previo de las intenciones comunicativas y.. Bagunyá y Sangorrin (2006). emocionales o de personalidad y de tipo social”. desde esta perspectiva se valoran debilidades y fortalezas y se consideran la evaluación e intervención dentro del mismo proceso. 3. 2006:279). es decir. que se lleva a cabo sobre la base de una construcción activa del lenguaje por el individuo y donde los otros y el contexto también tienen un papel importante. Entrevistas y grupos de discusión con familias y profesionales lo que implica un conocimiento mucho más exhaustivo sobre la vida del niño/a 2. Pruebas de lenguaje como el análisis del habla.Los profesionales deben asumir el enfoque de evaluación del lenguaje que más conviene en cada caso. Una evaluación que debe ser dinámica. centrado en la evaluación de niños con problemas en el desarrollo del lenguaje. La evaluación dinámica intenta un análisis del lenguaje en situaciones reales de comunicación en las que las variables contextuales y de contenido están presentes. el modelo integrado de evaluación conlleva una serie de pasos a seguir hasta que se determina el problema de lenguaje: 1. Tareas específicas de imitación provocada y producción provocada 6. 4. cualitativa y comprensiva. 9 . es decir. Desde esta perspectiva se concibe al sujeto como un aprendiz activo que es capaz de aprender con los apoyos necesarios. 5. Este modelo de evaluación está siendo utilizado cada vez por más logopedas. estas muestras son obtenidas en situaciones naturales. Observación del niño/a a lo largo de tres semanas en una variedad de situaciones dentro y fuera del aula. en las escuelas. cuando usa test lo hace con andamiaje. En cuanto a las áreas de evaluación. Por este motivo el evaluador adopta un papel interactivo y de apoyo. Recomendamos para una consulta más exhaustiva sobre el tema de la evaluación dinámica el monográfico publicado por la revista Journal of Speech-Language Pathology (2009). Muestras del lenguaje que proporcionan una descripción muy clara del lenguaje que el niño/a utiliza normalmente. Para Acosta (2006:283). Evaluación dinámica que concibe al sujeto como un aprendiz activo con capacidades modificables siempre que se le presten los apoyos necesarios. se está llevando a cabo en entornos naturales. Esta forma de evaluación propuesta por el Grupo de Investigación en Dificultades de Lenguaje Acentejo de la Universidad de La Laguna. Se debe ir construyendo un enfoque educativo de la evaluación del lenguaje (Acosta. siendo posible que este programa tenga un carácter educativo (se lleve a cabo en un colegio) o reeducativo (centro de día). (coord. Podemos extrapolar esta idea a la evaluación logopédica.) 2005:111). Se trata de establecer una base del funcionamiento lingüístico (Schiefelbusch. lectura y escritura así como la gravedad de las mismas. audición. Evaluación Logopédica que ha sufrido un importante desarrollo en la última década. así una evaluación puede realizarse con el objetivo de establecer un programa de tratamiento. lenguaje. afirmando que el principal objetivo de la misma es establecer la existencia de alteraciones de la comunicación. podemos decir que la evaluación del lenguaje tiene un objetivo fundamental que es determinar la existencia o no de alteraciones del lenguaje y establecer la gravedad de las mismas. En general. 1986 citado por Acosta. a la actualización en los procedimientos y a la incorporación de técnicas y pruebas cada vez más fiables y válidas. los objetivos de evaluación han ido evolucionando y mejorándose. la evaluación del lenguaje tiene un objetivo de especial relevancia para establecer un diagnóstico diferencial con otras alteraciones neurológicas. podemos afirmar que la evaluación del lenguaje es el punto de partida de la evaluación logopédica actual.1. contribuye a obtener un patrón de deterioro de las estructuras cerebrales (Jódar. 2. para modificarlo o finalizarlo. M. voz. funciones orales no verbales. gracias a la traducción y elaboración de pruebas de evaluación en todas las áreas de actuación logopédica. La finalidad de la evaluación logopédica va a variar en función del momento y contexto en el que se realice. La presencia de déficit lingüístico en las fases iniciales de las enfermedades degenerativas. Los objetivos de la evaluación logopédica Históricamente. habla. a los estudios realizados con población hispanohablante. tanto en niños como en adultos. Hablamos de determinar el nivel de desarrollo del lenguaje en el caso de niños En el estudio de las demencias.Tras este breve recorrido. 10 . gracias en parte a la orientación práctica y modelo teórico desde el que se ha abordado la evaluación. 1996:20). - Listado de rutinas/actividades de un día típico en la escuela - Registrar conductas tanto de los niños con dificultades del lenguaje como de aquellos que no presentan dificultad - Analizar la discrepancia entre planificación y lo que realmente hace - Examinar el lenguaje receptivo - Examinar el contenido del lenguaje expresivo - Información complementaria como por ejemplo el nivel intelectual - Diseño y desarrollo de la intervención En el caso de los adultos. además de datos relacionados con contextos de interacción. funciones ejecutivas. Acosta (2006:281) destaca: - Planificación de la evaluación centrada en la persona: conocimiento del alumno a través de la descripción de fortalezas y debilidades. capacidades. Aguilar y Serra (2003) y Acosta (2005 y 2006) 11 . Los contenidos de la evaluación logopédica Son numerosos1 los trabajos que hablan sobre la evaluación de los distintos componentes del lenguaje. vistas por el mismo y sus entornos. Desde el enfoque de evaluación dinámica. eliminarlas y/o cambiarlas - Analizar las habilidades cognitivas básicas como la atención. etc. (2005:92) los contenidos de la evaluación se van a centrar en: - Determinar la presencia o ausencia de patología y delimitar los componentes del lenguaje que se encuentran alterados y cuales preservados - Identificar y definir en la medida de lo posible. memoria. las condiciones que han precipitado o están contribuyendo al mantenimiento del deterioro en la comunicación y si es posible reducirlas. 2000). - Explorar los procesos implicados en la comprensión del lenguaje - Examinar los procesos de producción del lenguaje - Estudiar las habilidades pragmáticas: uso y comprensión del lenguaje en distintos contextos y con diferentes interlocutores 1 Entre los más destacados en cuanto a la evaluación del lenguaje infantil están las aportaciones hechas por Aguado (1999). para Fernández Guinea y López Higes.2. Puyuelo (1998. Mendoza (2001). preferencias. Además de otras funciones vitales como la deglución y respiración que pueden verse afectadas en las personas adultas.2. comunicativo. la voz. Para más información sobre el tema. léxico. Es decir. Más adelante explicaremos las especificidades de la evaluación logopédica en estas áreas. que consiste en adivinar el significado del mensaje a partir del contexto. Además los contenidos se determinan en función de la persona que va ser evaluada.- Establecer el pronóstico relativo a la evolución del paciente - Identificar las condiciones que pueden complicar la intervención - Especificar y priorizar los objetivos de la intervención Desde que Bloom y Lahey (1978) establecieron como contenidos de la evaluación la interacción entre los componentes del lenguaje. Comprensión lingüística: 2 Dada la limitada extensión de este capítulo. la evaluación logopédica contiene: - Datos sobre la persona y su entorno (historia clínica2) En relación a su desarrollo (en el caso de niños. comentar que existen distintos tipos de comprensión oral y todos ellos deben ser evaluados (Rondal. En general. lingüístico. los contenidos pueden variar si la evaluación logopédica es sobre el lenguaje. tanto en niños como en adultos. 12 . es decir cada una de las áreas del lenguaje: fonética.) 2007. morfosintaxis y pragmática - Procesos del lenguaje: producción (lo que es capaz de expresar) y comprensión Respecto a la comprensión. las funciones orales no verbales. podemos decir que se han convertido en los contenidos de cualquier evaluación del lenguaje. se ha decidido no explicitar los apartados de que consta una historia clínica. incluyendo desarrollo cognitivo. etc. social y emocional) En relación a la alteración En relación a expectativas (personales y familiares) En relación a sentimientos/aspectos emocionales - Aspectos estructurales y anatómicos que nos permitan determinar si se trata de un trastorno funcional u orgánico - Componentes del lenguaje: forma/contenido y uso. el habla. Madrid: Síntesis. en función de su demanda y el área en el que sitúe su dificultad. fonología. consultar cualquiera de las obras de la colección de Guías de Intervención Logopédica Gallego (dir. 2000:21): Comprensión no lingüística. motor. la comunicación. de la entonación y las suposiciones. fonología. léxico. paresias/parálisis. es importante obtener información sobre las áreas que sin ser específicamente lingüísticas. etc. percepción y aquellos trastornos asociados que pudieran tener implicaciones en el lenguaje y su recuperación (negligencias. o Para el léxico: la memoria a corto plazo y a largo plazo o Para la morfosintaxis: el léxico o Para la pragmática: todas las áreas anteriores posibilitan un buen desarrollo de la pragmática. praxias. debemos incluir en la evaluación datos sobre aspectos como memoria. tras una evaluación de su edad evolutiva (para cerciorarnos que se trata de un problema específico del lenguaje) evaluaremos las áreas formales del lenguaje y posteriormente profundizaremos en las áreas posibilitadoras de las formales alteradas. El proceso evaluador Para que el proceso diagnóstico sea fiable tenemos que ser rigurosos en el método de evaluación.3. Siguiendo la amplia experiencia en formación sobre modelos de evaluación logopédica de la profesora Dolors Ribas Serrat podemos considerar que estas áreas son: o Para la fonética y la fonología: discriminación auditiva. tienen una gran influencia sobre el desarrollo del lenguaje o sobre la recuperación del mismo. De esta manera obtenemos una aproximación etiológica del trastorno y la identificación de los aspectos prioritarios a tratar en la intervención logopédica. que para Puyuelo (2000:66) consta de las siguientes fases: - Fase de definición y delimitación del problema - Fase de formulación de hipótesis que deben ser examinadas 13 . De la misma forma. Por tanto. atención. repetición de pseudopalabras y ritmo. en la evaluación del desarrollo del lenguaje en niños. morfosintaxis y pragmática). cuando se trata de un adulto con un trastorno neurológico. 2.• Comprensión léxica: adivinar el sentido del mensaje a partir del significado de palabras individuales Comprensión lingüística completa: analiza los lexemas según las relaciones gramaticales Además de las áreas del lenguaje (fonética.). deben cumplir con unas propiedades de fiabilidad. 1991. se adapta a las necesidades y fortalezas de cada persona. Bryen y Gallagher. A la hora de seleccionar un test. 1987. 1999:22). las pruebas estandarizadas aportan un nivel cuantificado de lenguaje. validez y baremación adecuada. Procedimientos y estrategias de evaluación Los procedimientos de evaluación logopédica son muchos así como las técnicas y pruebas que evalúan forma. una edad del lenguaje (Acosta. En el caso de la evaluación del lenguaje infantil. En el caso de la evaluación adulta.4. 2. 2000. Debemos recordar que la evaluación logopédica constituye un plan estratégico de evaluación que es personal. Además requieren que la persona que los utilice esté formada en el tema. en este caso el logopeda podrá utilizar test que se refieran al lenguaje y la comunicación. Mendoza (2009:91) recomienda seguir los criterios establecidos por Hegde y Pomaville (2008): - Que disponga de un manual detallado - Que haya sido baremado con una muestra amplia - Que evalúe destrezas que dice evaluar de forma adecuada - Que los datos normativos estén actualizados - Que tenga alta fiabilidad y validez 14 . contenido y uso del lenguaje. Los test y pruebas estandarizadas.- Desarrollar procedimientos para evaluar las hipótesis (que pruebas y técnicas se utilizan para recoger la información) - Forma de recoger la información (lo más objetiva posible) - Análisis de datos e interpretación de los resultados - Conclusiones (precisando junto con los resultados de la evaluación la necesidad o no de tratamiento) Ante todo no podemos olvidar que debe tratarse de un proceso individualizado y diferente con cada persona. es decir. 1999. Puyuelo. Acosta. las pruebas estandarizadas aportan un perfil lingüístico comparable al perfil anterior a la aparición del problema de lenguaje. En general la clasificación de las pruebas se divide en dos grandes grupos: las estandarizadas (formal) y las no estandarizadas (no formal) (Myers. Mendoza. 2009). no se trata de un modelo de evaluación logopédica estándar que vamos aplicando en distintas situaciones. Las pruebas basadas en la observación tienen algunas ventajas como la flexibilidad. En relación al uso de las mismas. Pensamos que con la muestra del lenguaje 15 . El evaluador debe crear un registro que le permita anotar estas conductas. (2000:33) realizar una combinación de los dos tipos de interpretación. que siente que el paso de una prueba estandarizada justifica sus decisiones respecto al tratamiento. además si son utilizadas con el fin de valorar el transcurso del tratamiento.- Que aporte instrucciones claras sobre la aplicación y la puntuación - Que los ítems sean adecuados - Que haya sido revisado recientemente - Que el administrador esté suficientemente familiarizado con su uso - Que ofrezca una adecuada información diagnóstica y ayude a diseñar los objetivos de un tratamiento La aplicación de pruebas estandarizadas tiene como ventaja en cuanto a contenidos. examinan aspectos prácticos del lenguaje. criterial y pruebas de observación del lenguaje. proporcionan información importante para la programación de actividades. (1999:24) es una técnica de evaluación que estudia el lenguaje en situaciones naturales de forma no estructurada. pueden estar basadas en la observación conductual que según Acosta. lo que incluiría en la evaluación los datos de las pruebas estandarizadas y el análisis de producciones en contextos naturales o interactivos. Las pruebas basadas en las muestras del lenguaje también se consideran dentro del grupo de no estandarizadas. la amplitud (contemplan áreas que no están incluidas en las pruebas formales). Es posible y así lo proponen autores como Puyuelo. recogen en sus evaluaciones un apartado de lenguaje espontáneo que puede ser dirigido si su lenguaje es poco fluido o si le cuesta iniciar y mantener la conversación. Las pruebas no estandarizadas. En los casos de adultos. La de tipo criterial cuyo objetivo es situar al individuo en función de unos criterios prefijados que informan del grado o dominio de unas habilidades determinadas (Paradis 1993 y Battelle 1989). Como desventajas podemos afirmar que las pruebas estandarizadas son pruebas que valoran el resultado final y no el proceso. Existen tres formas de interpretar las pruebas de evaluación del lenguaje: normativa. muchas de las pruebas estandarizadas de evaluación de las afasias. que valoran todos los componentes del lenguaje. se corre el riesgo de un “efecto aprendizaje” por parte de la persona. es posible encontrar una razón de peso en el profesional. La normativa en la que los resultados obtenidos por la persona se comparan con la “norma”. Una vez que se ha realizado la muestra o corpus del lenguaje3 es posible realizar diferentes tipos de análisis: fonético. 3. el habla. para lo cual el/la logopeda debe transcribir y analizar la muestra. Exponemos ahora sin ánimo de ser exhaustivos. Cadiz. del discurso. Servicio de publicaciones de la Universidad de Cadiz. las funciones orales no verbales. la desventaja de este procedimiento es la cantidad de tiempo que supone transcribir y la dependencia contextual de las producciones. fonológico. sobre todo de personas con afasias. etc. Existen dos programas informáticos para la transcripción4: SALT (Millar y Chapman. 1987) y CLAN del proyecto CHILDES (MacWhinney. la voz. B. para elaborar el plan de actuación en estos casos es necesario tener en cuenta no solo las áreas formales del lenguaje sino también las posibilitadoras. lo que constituyen entre 100 y 200 producciones. A través de ellas se intenta obtener información sobre procesamiento auditivo y memoria auditiva y el uso de frases interrogativas y negativas respectivamente. 4 Recomendamos para la realización de la transcripción y el posible análisis del discurso la obra de Gallardo Paúls. lo que descarta alteraciones que tengan como consecuencia afectación del lenguaje. Como hemos comentado anteriormente. Para Triadó y Forns (1989) la muestra del lenguaje produce hasta un 30% más de estructuras sintácticas que las que se generan en una situación de test. En el caso de los adultos.obtenemos una imagen lo más parecida al nivel de lenguaje que esa persona utiliza habitualmente. SE debe iniciar la evaluación constatando que la edad evolutiva y cronológica del niño coinciden. La imitación provocada y la producción provocada son dos técnicas no estandarizadas de evaluación del lenguaje. algunas reflexiones y orientaciones que pueden ser el punto de partida para elaborar el plan de evaluación logopédica en los casos de alteración del lenguaje. En general. La evaluación logopédica del lenguaje en niños/as El objetivo fundamental de la evaluación es determinar el nivel de desarrollo del lenguaje que presenta el niño lo que implicará diagnóstico diferencial con otras patologías del lenguaje como el retraso del lenguaje. Posteriormente se realiza una evaluación general del lenguaje a través de una muestra del lenguaje o de pruebas estandarizadas como por ejemplo el PLON: Prueba 3 Las muestras del lenguaje se graban en vídeo o en audio a partir de una hora de duración más o menos se analiza la parte central de la misma. sintáctico. Pragmática para logopedas. 16 . (2007). la figura del lingüista está siendo fundamental en la transcripción y análisis de las muestras. Es importante partir de los intereses de la persona que está siendo evaluada. 1991). Léxico: o Dunn.de Lenguaje Oral de Navarra de Aguinaga et al. Muñoz. Duna. Tea Ediciones. Madrid.. (1989) TSA: Desarrollo de la Morfosintaxis en el niño. A. Barcelona: Masson o BRANCAL. M y Juárez. Pragmática: o Listados sobre funciones pragmáticas: Halliday Así mismo se realizará una evaluación exhaustiva de la comprensión puesto que estos niños suelen tener dificultades que se manifiestan en la evaluación de la comprensión no contextualizada.. (2006) Test de Vocabulario en Imágenes PEABODY. y Arribas. Morfosintaxis: o Aguado. Madrid: CEPE o Bosch. Madrid: CEPE. o Mendoza. G. Algunas de las pruebas más conocidas y utilizadas para la evaluación de las áreas posibilitadoras son: Fonética y fonología: o Monfort. (2005): CEG: Test de Comprensión de estructuras gramaticales.. (1991) o el BLOC: Batería del Lenguaje Objetiva y Criterial de Puyuelo (2007). La evaluación logopédica en los casos de daño cerebral Actualmente la evaluación logopédica5 en los casos de daño cerebral adquirido se centra en establecer aspectos intactos y alterados de la comunicación. y Fresneda. D. E. Carballo. Así se obtienen las áreas formales alteradas en las que debemos profundizar para obtener una primera hipótesis sobre la etiología del trastorno. 4. MARIO F. LM. L. M. J. Madrid: TEA Ediciones.D. (2004) Evaluación fonológica del habla infantil.. Evaluación de los trastornos de comunicación en las personas con daño 17 . con la 5 Para un análisis exhaustivo de la evaluación logopédica en los casos de daño cerebral. Ll. (1989) RFI: registro fonológico inducido. G. (1998) EDAF: evaluación de la discriminación auditiva y fonológica. A partir de las informaciones obtenidas se elaborará un informe inicial con una primera hipótesis diagnóstica que irá precisándose a lo largo del tratamiento. Madrid: CEPE. puede consultarse el artículo de De las Heras. Concretamente. profesión. Además vamos a valorar la repetición en todas sus formas. Los contenidos de la evaluación logopédica variarán en función de la persona. mirada. que pueden ser pruebas completas o tareas elegidas ad hoc para el caso concreto.consiguiente elaboración de hipótesis que se irán modificando a lo largo de todo el proceso de evaluación y tratamiento. En la evaluación logopédica no solo se tendrá en cuenta el resultado de las pruebas sino también el tipo de errores que comete. Esta batería evalúa la comprensión y expresión de las personas con afasia. En: Polonio y Romero (2009) Terapia Ocupacional Aplicada al Daño cerebral Adquirido. cerebral. evaluaremos el lenguaje a través de tareas en que la persona tiene que narrar o conversar así evaluamos su lenguaje espontáneo. es importante obtener información sobre aspectos que determinen el perfil lingüístico anterior a la lesión (idiomas que manejaba. nombrar elementos a través de estimulación visual. dominancia manual. etc. Madrid: Panamericana.. que la persona tiene la capacidad de atención y concentración mínima que requiera la realización de la prueba. Además es necesario cerciorarse antes de utilizar las pruebas. Barcelona: Masson. Si la persona no lee y no escribe. etc. (1972. Esta última tiene una gran relevancia no solo por su repercusión en el diagnóstico y pronóstico de la afasia.). el tipo de material que se puede utilizar es más limitado. señalar a petición del/la logopeda (designación) evaluando léxico que comprende aunque no lo utilice. años de escolarización. auditiva. Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia. etc). gustos y carácter) así como aquellos marcadores comunicativos que nos indiquen el grado de afectación (respeto de turnos. el cálculo y la lectoescritura. utilizar su lenguaje automático (días de la semana. Como hemos comentado anteriormente. gestos. Siguiendo a Cuetos y Castejón (2006:70) cuando se utilizan las pruebas de evaluación el/la logopeda seleccionan aquellas que consideran idóneas para la detección de las áreas alteradas. 18 . meses del año. Algunas de las pruebas más destacadas en español para explorar el lenguaje y sus componentes son: o Goodglass y Kaplan. sino por tratarse de uno de los instrumentos más utilizados en la terapia logopédica. 1996). el/la logopeda debe seleccionar entre los materiales existentes los más idóneos para las áreas de evaluación pero además teniendo muy presente no utilizar materiales infantiles en el caso de adultos ni viceversa. prosodia) que permite establecer correspondencias entre los hallazgos neurofisiológicos y perceptivos. (1995). o Kirk y cols. 5. EPLA: Evaluación del Procesamiento Lingüístico en la Afasia. Tiene como objetivo la exploración de las funciones mentales superiores. debilidad o descoordinación de la musculatura del habla de origen neurológico. se realizará una evaluación acústica de la función vocal (resonancia. Hove: LEA. 19 . Batería de Afasias Western. elaborándose una historia clínica a partir de la entrevista y la recepción de informes de otros profesionales. Intenta determinar no sólo cómo realiza la tarea sino también con que ítems tiene más dificultad. Siguiendo a Melle (2007:51) para evaluar la disartria es necesario recopilar toda la información relevante en relación con las características del origen y evolución del problema. resonancia. fonación. provocada por parálisis. es decir.o Peña-Casanova. y Cuetos. (1968) Test de Habilidades Psicolingüísticas de Illinois (ITPA) para niños entre 4 y 15 años. JL. o Kertész. (1991) Programa integrado de exploración neuropsicológica – Test Barcelona – Barcelona: Masson. Su definición abarca cualquier síntoma motor relativo a respiración. La evaluación en estos casos se realiza con el fin de elaborar una descripción detallada del problema. o Valle. La evaluación logopédica del habla 5. determinando su gravedad y estableciendo un diagnóstico clínico.1 La evaluación logopédica de la disartria Entendemos la disartria como la alteración del habla. Aronson y Brown (1969). A. Un aspecto fundamental es la adaptación de los materiales de evaluación y tratamiento a la edad del paciente. articulación y prosodia Darley. F. En estos casos además de las estructuras anatómicas (en reposo y movimiento). F. Evalúa la comprensión y la expresión. (2000). como se describirá a continuación. el objeto de estas pruebas es determinar el porcentaje de palabras y frases inteligibles así como la tasa de eficiencia comunicativa (cociente entre tasa de inteligibilidad y tasa media del grupo normativo).. sordera.El grado de inteligibilidad es uno de los factores más importantes para establecer la gravedad de la disartria. El procedimiento consiste en presentar al paciente las palabras o frases para que las lea o las repita. (2004:45) realizan una revisión de los test de inteligibilidad del habla donde establecen como «clásicos» sobre disartria. 1984) y el Word Intelligibility Test (Kent y cols. entre otras pruebas que evalúan diversos aspectos de la conducta motora verbal y no verbal. el Frenchay (Enderby. 2001) formado por una lista de 23 palabras y 9 frases. La evaluación logopédica de la disfemia La tartamudez es un trastorno que afecta a la fluidez del habla que se manifiesta en diferentes maneras. incluyen. 1989) en su doble versión de elección múltiple y pares de palabras. Llaus y González. con un propósito general (población infantil y adulta. Por último. Como instrumentos específicos de inteligibilidad deben citarse los anglosajones Assessment Intelligibilityof Dysarthric Speech (AIDS) de Yorkston y Beukelman (1981). la detección de errores específicos. 5. 2004). en España no existe un test estandarizado para evaluar las diferentes clases de disartrias (Melle. las escalas de independencia funcional comunicativa aportan información sobre la severidad.2. etc. Cabe destacar en castellano la publicación del Test de inteligibilidad de Monfort (Monfort y Juárez. 1983) y el Robertson Profile (Robertson. va más allá del cálculo de un único índice numérico e intenta obtener información sobre las causas de la pérdida de inteligibilidad En general. el CAID o Computerized Assessment of Intelligibility of Dysarthric Speech (Yorkston.). La novedad que contiene este último es que. 1982). 2003. Llaus y González. con una gran variedad de síntomas y una gran diversidad 20 . Actualmente. Existen también escalas subjetivas de valoración de la inteligibilidad como la de Duffy 1995. tampoco existe un test estandarizado que reúna un conjunto de estímulos seleccionados para medir la inteligibilidad del lenguaje disártrico y. sobre todo. disartria. De forma más específica. Beukelman y Traynor. con una versión informatizada posterior. una prueba de inteligibilidad que no ha sufrido un proceso propio de validación y análisis psicométrico. En este caso la observación se perfila como la mejor forma de evaluación Gallego. así como el análisis de todas las manifestaciones no lingüísticas que caracteriza su expresión (bloqueos. se publica un protocolo de evaluación subjetivo como es el Índice de Incapacidad Vocal (VHI) que tiene como 21 . economizando el registro de la conducta durante días. (2006:167). Salgado realiza una adaptación y traducción del Cuestionario sobre fluidez-tartamudez para padres. momento de aparición del trastorno. A partir del cuestionario de Esckelson y Aguirre 2002. (Salgado. se utilizan mucho en la evaluación logopédica los Cuestionarios de Tartamudez para padres (Parent Stuttering Questionaire. Es una propuesta innovadora y completa que integra la evaluación del logopeda.). valoración familiar. Una obra de referencia en la evaluación de la voz es el Protocolo “Teatinos” (Adrián. (Salgado. si bien en todos los casos los oyentes perciben como si las palabras se negasen a salir de la boca con suficiente suavidad. como el Cuestionario de comunicación para el Colegio adaptado por Fernández-Zúñiga en 2002. a través de pruebas médicas que informen del estado de órganos y estructuras y por otro lado de protocolos que permitan la evaluación cualitativa y funcional de la misma. 2005:13) En la evaluación de la disfemia es importante incluir una valoración de la competencia expresiva del sujeto. Ninguno de estos cuestionarios tiene puntos de corte o puntuaciones definitivas. el ORL y el psicólogo. Posteriormente. etc. etc.interperonal. fisiológicas (respiración). que puede encontrarse en Santacreu y Fernández-Zúñiga 1994). psicológico y social (De las Heras y Rodríguez. La evaluación debe contener variables lingüísticas (fonética. etc. situacionales (contextos) y aspectos intrínsecos como estrategias que pone en juego. 6. Dentro de las pruebas de evaluación en esta área. fonología. se trata de instrumentos que orientan la observación del habla en contextos naturales.). tics. una propuesta de evaluación y diagnóstico sencilla y asequible que mide los principales parámetros que influyen en el uso de la voz. 1979. la más amplia y minimizando el número de instrumental específico a utilizar. Cooper. 2004). 2005:146). Contiene una parte funcional muy interesante. Se trata pues en la evaluación logopédica de atender esta vision bio-psico-social de la voz. velocidad y ritmo. Casado y González. La evaluación logopédica de la voz Entendemos la voz como una características multidimensional que contiene un componente biológico. 2001). La evaluación logopédica de la deglución La deglución es un acto complejo que consta de cuatro fases: fase preparatoria oral. las logopedas deben saber interpretarla y evaluar/tratar con actuaciones que permitan una deglución segura. Las sensaciones y los sentidos cobran aquí mucha importancia. El logopeda realizará una evaluación de la forma de tragar del paciente. probando con diferentes texturas. la fase faríngea. mental y social) percibido por la persona. Para realizar una exhaustiva evaluación de la deglución. la fase oral. Además incluye un apartado de trabajo interprofesional que es muy interesante. 6 La textura del agua puede ser espesada con espesantes artificiales valga la redundancia. la fase esofágica. El VHI es un método de valoración desde el punto de vista de la sensación de bienestar global (físico. al igual que los aspectos motores (sobre el mecanismo de la deglución). Esta prueba en España. Permite a los investigadores obtener información acerca de la percepción subjetiva de la persona y proporciona al clínico datos importantes en la evaluación pre y post operatoria. catalogamos esta obra como referencia ya que contiene aspectos de evaluación de la disfagia como videofluoroscopias que permiten realizar resolución de casos clínicos. 2001:186). Un test clásico de evaluación de la disfagia es el “Test de deglución de Logemann” en el que a través de una jeringa el paciente va bebiendo 10 ml inicialmente en tres dosis diferentes de agua. 2006) 7. (Webb y Love. 22 . suele realizarla un médico o un radiólogo. Una obra referencia sobre la disfagia (alteración de la deglución) es la obra de Bleeckx D. Núñez.objetivo medir las sensaciones subjetivas de la persona respecto a su voz y/o su problema vocal. La logopeda debe haber constatado los síntomas clínicos de alerta antes de realizar el test. (Señaris. Corte y Suárez. Evaluación y Reeducación de los Trastornos de Deglución. Si existe el mínimo atisbo de aspiración (paso del alimento a vía respiratoria) será fundamental la realización de una prueba diagnóstica que nos permita ver el paso del alimento y la movilidad y reacción de la zona ante la deglución. para así adecuar la cantidad de mililitros y la textura6 del agua. es necesario valorar correctamente el funcionamiento de los pares craneales. (2004) Disfagia. 8. Cabe destacar el estudio piloto sobre la validez. 1975) es el instrumento de rastreo más utilizado. Folstein y McHugh. Se ha comentado anteriormente la relevancia clínica de los trastornos del lenguaje en el diagnóstico diferencial de las demencias. Ventura. La evaluación del lenguaje se puede realizar a través de una muestra del lenguaje y su transcripción (como se ha comentado anteriormente) o a través de una prueba estandarizada (de evaluación de las afasias). Morales. En los casos de demencias. En los casos de Alzheimer. por ejemplo. La evaluación logopédica en las demencias Las demencias se caracterizan por un deterioro progresivo de las capacidades cognitivas. Esta escala permite la identificación del deterioro cognitivo y las demencias en atención primaria (AP) y tras el estudio se afirma que puede ser una herramienta útil para una primera evaluación de algunas de las más importantes funciones cognitivas en la práctica clínica. Rodríguez-Parra. Adrián. en las fases tempranas de la enfermedad los síntomas serán los trastornos del lenguaje. Juncos y Facal propusieron un sistema de evaluación. Día. (2005). González han realizado sobre la escala PRO-NEURO en adultos mayores sin alteraciones cognitivas. Podemos decir que estos pacientes presentan una afasia que no estable. M. 1999) que es la versión castellana del Mini-Mental Status Examination Test Minimental (MMSE) (Folstein. no hay afasia aunque sí presentan algunos síntomas como la reducción de la cantidad del lenguaje espontáneo. 23 . El MiniExamen Cognoscitivo (Lobo. Marcos. Análisis de la Comunicación en Personas Mayores (ACPM) que contenía: cuestionario sobre relaciones sociales. 2000). Pascual. fiabilidad y valores de referencia normativos que en 2008. (Juncos. antes de realizar la evaluación logopédica se lleva a cabo una evaluación neuropsicológica para determinar si existe deterioro cognitivo. Pereiro. cuestionario sobre habilidades conversacionales y el análisis de habilidades conversacionales que se trascribe usando el método CHILDES (MacWhinney. Buiza. Hermoso. que comienza siendo una afasia anómica para terminar como afasia global. Montañés y Aznar. Facal. comunicativas y lingüísticas que se presenta inicialmente como dificultades similares a las del envejecimiento normal. 2006:408). Saz. en cambio. En 2003. En el caso de la demencia frontotemporal. de la Cámara. Jódar. L. Málaga: Aljibe. G. Retraso del lenguaje y disfasia. (2008) “Estudio piloto de la validez. Evaluación y Reeducación de los Trastornos de Deglución. (2005) “Evaluación. (2010) “Atención interdisciplinar del daño cerebral”. F. o Aguinaga. S. En Revista de Logopedia. 275-287 o Adrián. 3. (2001) “Protocolo preliminar “Teatinos” de evaluación y diagnóstico funcional de la voz”. o Bruna. y Castejón.) Enciclopedia temática de logopedia (pp. Revista de Neurología. Signo. M. o Bartuilli. (2004) Disfagia. (1996) La evaluación del lenguaje. G. resultados y propuestas”. La evaluación del lenguaje. Foniatría y Adiología. (8188). fiabilidad y valores de referencia normativos de la escala PRO-NEURO en adultos mayores sin alteraciones cognitivas”. En JL. En Gallego (Coord. 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