Evaluacion Del Estado de Nutricion en El Ciclo Vital Humano

ZZZPHGLOLEURVFRP Compiladoras Vidalma del Rosario Bezares Sarmiento Lienciada en Nutrición. Maestría en Docencia en Ciencias de la Salud Universidad de Ciencias y Artes de Chiapas Reyna María Cruz Bojórquez Licenciada en Nutrición. Especialidad en Docencia y Maestría en Educación Superior Universidad Autónoma de Mérida Magaly Burgos de Santiago Licenciada en Nutrición Universidad Autónoma de Mérida Martha Eugenia Barrera Bustillos Médico Cirujano. Especialidades en Pediatría y Medicina del Deporte Universidad del Mayab MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • MADRID • NUEVA YORK SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO • AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL NUEVA DELHI • SAN FRANCISCO • SINGAPUR • ST. LOUIS • SIDNEY • TORONTO Director editorial: Javier de León Fraga Editor de desarrollo: Héctor F. Guerrero Aguilar Corrección de estilo: Hugo García Mendoza, Rubén Jiménez Flores Supervisor de producción: José Luis González Huerta NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales. EVALUACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN EN EL CICLO VITAL HUMANO Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS © 2012 respecto a la primera edición por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón, C. P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Núm. 736 ISBN: 978-607-15-0643-6 1234567890 Impreso en México 1098765432101 Printed in Mexico Colaboradores Nutrición de la Facultad de Enfermería y Nutriología, Universidad Autónoma de Chihuahua. Consultor universitario en atención a empresas del ramo de la industria alimentaria, restaurantera y dependencias públicas y privadas para la solución de problemas o coberturas de necesidad relacionadas a la nutrición, alimentación, educación y capacitación María Elena Acosta Enríquez Licenciada en Nutrición con Maestría en Salud Pública y Doctorado en Nutrición y Salud Pública. Profesora e Investigadora de la Universidad de Montemorelos. Área de desarrollo de investigación en Nutrición comunitaria, Vigilancia epidemiológica nutricional en grupos de población y Promoción de estilos de vida saludable. Presidenta del Colegio Mexicano de Nutriólogos (2009-2011). Coordinadora regional de REDLATNUT-AMMFEN María Fernanda Bernal Orozco Licenciada en Nutrición con Maestría en Ciencias de la Salud. Profesora de asignatura del Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Área de desarrollo de investigación en Alimentación y Nutrición en el proceso salud-enfermedad del Departamento de Reproducción Humana, Crecimiento y Desarrollo Infantil del Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara María Magdalena Álvarez Ramírez Licenciada en Nutrición con Maestría en Salud Pública, área disciplinaria en Epidemiología. Profesora de asignatura de la Licenciatura en Nutrición, Facultad de Nutrición de la Universidad Veracruzana-Xalapa. Área de desarrollo de investigación en Epidemiología nutricional, Nutrición comunitaria y Obesidad infantil Vidalma del Rosario Bezares Sarmiento Licenciada en Nutrición, con maestría en Docencia en Ciencias de la Salud. Nutrióloga Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos, A. C. Profesora de tiempo completo de la Universidad de Ciencias y Artes de Chiapas. Área de desarrollo de investigación en Educación, Nutrición clínica, comunitaria y fomento de estilos de vida saludable. Presidenta del Comité Ejecutivo 2008-2010 de la Asociación Mexicana de Miembros de Facultades y Escuelas de Nutrición, A. C. Irma Ángeles Contreras Licenciada en Nutrición. Educadora en diabetes. Profesora del área académica de Nutrición del Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo. Área de desarrollo de investigación en Alimentación y nutrición Eugenia del Carmen Araiza Marín Licenciada en Nutrición y Ciencia de los Alimentos. Profesora de la Licenciatura en Nutrición, Universidad Iberoamericana León. Consultora particular Magaly Burgos de Santiago Licenciada en Nutrición. Profesora de tiempo completo de la Licenciatura en Nutrición, Universidad Autónoma de Yucatán. Área de investigación en Orientación y educación alimentaria Martha Eugenia Barrera Bustillos Médico Cirujano con especialidades en Pediatría y en Medicina del Deporte. Antropometrista certificada en nivel 1 (ISAK). Diplomado en Nutrición y Energética de la Actividad Física y Deporte. Profesora de tiempo completo y directora de la Licenciatura en Nutrición, Universidad Anáhuac-Mayab Ana Olivia Caballero Lambert Licenciada en Nutrición y Ciencia de los Alimentos con Maestría en Psicología Clínica y entrenamiento en Trastornos de la Alimentación por el Hospital General de CastillaLa Mancha, España. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Profesora de asignatura de la Universidad Iberoamericana León. Área de desarrollo de investigación Juan Manuel Barroso González Licenciado en Nutrición con Maestría en Administración. Profesor de tiempo completo y coordinador del Programa de III IV Colaboradores en Conducta alimentaria, trastornos de la alimentación y poblaciones especiales Lita Carlota Campos Reyes Licenciada en Nutrición con Maestría en Ciencia de los Alimentos. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Vicepresidenta del Colegio Mexicano de Nutriólogos, Capítulo Veracruz. Miembro del Consejo de Medicina del Deporte del Estado de Veracruz y vocal del Consejo Nacional para la Evaluación de la Calidad de los Programas en Nutriología, A. C. Profesora de la Facultad de Nutrición, Universidad Veracruzana, Campus Veracruz José Luis Castillo Hernández Héctor Farfán Téllez Licenciado en Nutrición. Educador en diabetes. Consultor independiente. Profesor de asignatura de la Universidad Pedagógica Nacional de Pachuca, Hidalgo Trinidad Lorena Fernández Cortés Licenciada en Nutrición con Maestría en Nutrición Humana. Profesora-investigadora de tiempo completo del área académica de Nutrición, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo. Área de desarrollo de investigación en Nutrición poblacional, Trastornos alimentarios y conductas de riesgo y Fragilidad en ancianos Susana Galina Suárez Licenciado en Nutrición con Maestría en Salud Pública. Profesor de tiempo completo con perfil deseable y director de la Facultad de Nutrición, Universidad Veracruzana-Xalapa. Consejero técnico de COPAES y Ceneval, evaluador de CIEES. Área de desarrollo de investigación en Seguridad alimentaria y nutricional Licenciada en Nutrición y Ciencia de los Alimentos. Profesora de asignatura de la Universidad Iberoamericana Puebla y de la Benemérita Universidad Autónoma del Estado de Puebla. Consultora independiente. Área de desarrollo de investigación en hábitos alimentarios de los estudiantes universitarios Catalina Cervantes Ortega Luis Ricardo González Franco Licenciada en Nutrición con Maestría en Administración de Sistemas de Salud y Doctorado en Gobierno y Administración Pública. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Profesora de tiempo completo de la Licenciatura en Nutrición y la Maestría en Seguridad Alimentaria y Nutricional y miembro del Cuerpo Académico de Nutrición, Salud y Educación, Universidad VeracruzanaXalapa. Área de desarrollo de investigación en Nutrición y salud en poblaciones y Consumo de alimentos y su impacto en la salud Licenciado en Nutrición con Maestría en Ciencias, Especialidad en Nutrición Humana. Profesor de tiempo completo de la Escuela de Nutrición, Universidad Anáhuac-Mayab. Perito evaluador del Comité Interdisciplinario de Apoyo a la Evaluación de Solicitudes de Incorporación de Nuevos Planes de Estudio de Nivel Superior, Secretaría de Educación Pública del Gobierno del Estado de Yucatán. Vocal del Comité del Consejo Nacional para la Evaluación de la Calidad de los Programas en Nutriología, A. C. Elizabeth Hernández González Verónica Guadalupe Coello Trujillo Licenciada en Nutrición con Maestría en Alimentos y Nutrición. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Capacitada como educadora en diabetes. Profesora de asignatura de la Universidad de Ciencias y Artes de Chiapas Reyna María Cruz Bojórquez Licenciada en Nutrición con Especialidad en Docencia y Maestría en Educación Superior. Profesora de tiempo completo de la Universidad Autónoma de Yucatán. Área de desarrollo de investigación en Trastornos del comportamiento alimentario, Obesidad mórbida y Autocuidado de la salud. Secretaria del Consejo Nacional para la Evaluación de la Calidad de los Programas en Nutriología, A. C. Licenciada en Nutrición con Maestría en Nutrición Clínica. Antropometrista certificada, nivel 2 (ISAK). Profesora de la Licenciatura en Nutrición, Universidad del Valle de Atemajac Iván Hernández Ramírez Licenciado en Nutrición con Especialidad en Psicología Comunitaria y Maestría en Psicología y Desarrollo Comunitario. Certificado en Healthy Lifestyles and Diabetes Prevention, California State University. Profesor de tiempo completo en la Universidad Autónoma de Tlaxcala. Área de desarrollo de investigación en Salud pública y nutrición Claudia Hunot Alexander Licenciada en Nutrición con Maestría en Nutrición Humana. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos, Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos y miembro del Sistema Nacional de Investigadores con nivel C. Profesora de tiempo completo de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos y con certificación internacional en Antropometría. en la Licenciatura en Nutrición y la Maestría en Nutrición Clínica. Universidad Anáhuac-Mayab. Certificado por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Presidenta del Capítulo Jalisco del Colegio Mexicano de Nutriólogos. dieta y actividad física Isabel Cristina Marín Arreola Lizzette Fabiola Morelos Leal Licenciada en Nutrición. Universidad de Guadalajara. Área de desarrollo de investigación en Nutrición clínica y Hábitos dietéticos y cultura en poblaciones Licenciada en Nutrición con Maestría en Nutrición Clínica y Doctorado en Ciencias Médicas. Crecimiento y Desarrollo Infantil del Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Profesora de asignatura del Departamento de Salud Pública del Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad Autónoma de Aguascalientes. Certificación en Antropometría con nivel 1 (ISAK). Universidad de Guanajuato Gladys Osvelia Morales Baro Licenciada en Nutrición con Maestría en Salud Pública. Universidad Autónoma de Nuevo León. Jefa del Laboratorio de Nutrición del Centenario Hospital Miguel Hidalgo. Presidenta de la Academia de Nutrición Clínica. Profesora investigadora adjunta. Profesora de asignatura del Centro Universitario del Sur. Profesora de tiempo completo en la Licenciatura en Nutrición. Responsable de la Academia de Investigación de la Licenciatura en Nutrición y Ciencia de los Alimentos. Área de desarrollo de investigación en Educación en el proceso enseñanza-aprendizaje de la nutrición y la alimentación humana. Profesora de tiempo completo en la Universidad Iberoamericana León. Universidad Veracruzana-Xalapa. Integrante del Cuerpo Académico de Toxicología y coordinadora de la Licenciatura en Nutrición. Área de desarrollo de investigación en Nutrición comunitaria María Luisa Luna García .Colaboradores V A. Universidad de Guadalajara. nivel 1 (ISAK). participante del Cuerpo Académico Nutrición Humana y Alimentos de la Escuela de Nutrición. plantel Guadalajara. Especialidad en Nutrición Humana. Áreas de desarrollo de investigación en Seguridad alimentaria y nutricional y Nutrición poblacional Licenciada en Nutrición. Áreas de desarrollo de investigación en Prevención de obesidad. Coordinadora del área de formación en Nutriología Clínica-Salud Licenciada en Nutrición con Maestría en Nutrición Clínica. certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Profesora de tiempo completo del Departamento de Reproducción Humana. diabetes y enfermedades crónicas por composición corporal. Profesora de asignatura adscrita al Laboratorio de Evaluación del Estado Nutricio de la Licenciatura en Nutrición. Profesora de tiempo completo de la Universidad Autónoma de Aguascalientes. Especialidad en Nutrición Clínica. Áreas de desarrollo de investigación en Salud pública y del trabajo y Salud de la mujer embarazada y el neonato Licenciada en Nutrición. Universidad de Guadalajara. Aguascalientes Licenciada en Nutrición. Área de desarrollo de investigación en Evaluación del estado nutricio José Antonio Luna Pech Eugenia Morales Rivera Licenciado en Nutrición con Maestría en Nutrición Clínica. plantel Guadalajara. Área de desarrollo de investigación en Gestión de recursos humanos en salud Elideth Martínez Ladrón de Guevara Alma Alejandra Moreno Becerril Licenciada en Nutrición con Maestría en Ciencias. Universidad del Valle de Atemajac. y Alimentación y nutrición para la prevención y tratamiento de las enfermedades en el ciclo de la vida Rebeca Monroy Torres María del Socorro Jiménez Olivares Elizabeth Montano Tapia Licenciada en Nutrición y Ciencia de los Alimentos con Maestría en Educación Superior. periodo 2009-2011. C. Profesor de tiempo completo de la Universidad del Valle de Atemajac. Área de desarrollo de investigación en Nutrición materno-infantil Licenciada en Nutrición y Ciencia de los Alimentos con Maestría en Ciencias. Presidente de la Academia de Nutrición Clínica. Profesora de tiempo completo de la Facultad de Salud Pública y Nutrición. Asociada al Colegio Mexicano de Nutriólogos. Área de desarrollo de investigación en Educación Edith Yolanda Romero Hernández Susana Sánchez Viveros Licenciada en Nutrición con Especialidad y Maestría en Salud Pública. Antropometrista certificada con nivel 1 (ISAK). Integrante del Comité de Capacitación del Consejo Nacional para la Calidad de los Programas Educativos en Nutriología. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Especialidad en Nutrición Humana. Profesora de tiempo completo de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. Universidad Veracruzana-Xalapa. Profesora de tiempo completo de la Facultad de Nutrición. Área de desarrollo de investigación en Nutrición materno-infantil María Graciela Sánchez Montiel Licenciada en Nutrición con Maestría en Psicoterapia Gestalt. Profesora de asignatura en la Licenciatura en Nutrición. Licenciada en Nutrición con Especialidad en Docencia y Maestría en Educación Superior. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Área de desarrollo de investigación en Nutrición clínica. Profesora de la Licenciatura en Nutrición. Coordinadora de la Maestría en Nutrición Clínica. C. Profesora de tiempo completo y miembro del Cuerpo Académico de Evaluación Diagnóstica de la Facultad de Nutrición. Estudiante de la Maestría en Prestación de Servicios Profesionales. Capítulo Veracruz. plantel Guadalajara. Profesora de tiempo completo y secretaria académica de la Facultad de Nutrición. Universidad Iberoamericana Puebla. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Consultora independiente. Profesora de la Universidad Autónoma de Querétaro Licenciada en Nutrición con Maestría en Nutrición Clínica. Universidad Veracruzana-Xalapa. Universidad Veracruzana-Xalapa.VI Colaboradores Laura Regina Ojeda Navarro Luz Angélica Romo Cuéllar Licenciada en Nutrición con Maestría en Nutrición Humana. Presidenta del Colegio Mexicano de Nutriólogos. Profesora de tiempo completo de la Licenciatura en Nutrición. Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo Alejandra Rodríguez Tadeo Rocío Angélica Salinas Osornio Licenciada en Nutrición con Maestría en Nutrición Clínica y Doctorado en Biomedicina. Universidad del Valle de Atemajac Zacnité Olguín Hernández Teresa de Jesús Rosas Sastre Licenciada en Nutrición. Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo Licenciada en Nutrición con Maestría en Educación. Composición corporal y Nutrición del adulto mayor. Área de desarrollo de investigación en Nutrición en salud pública . Profesor de asignatura de la Licenciatura en Nutrición. con área de concentración en Nutrición. Profesora de asignatura de la Licenciatura en Nutrición del Centro Universitario del Sur. con énfasis en Comunicación en Salud. Profesora de asignatura del Instituto de Ciencias de la Salud. Antropometrista certificada con nivel 1 (ISAK) y niveles 1 y 2 (SICEED). Área de desarrollo de investigación en Mejoramiento del estado nutricio de la población marginada del sur de la República Mexicana Giovanni Alan Rodríguez Piña Ingeniero Agroindustrial. Profesora de tiempo completo de la Licenciatura en Nutrición y Maestría en Nutrición Clínica. Universidad Veracruzana-Xalapa. Área de desarrollo de investigación en Salud pública Licenciada en Nutrición con Maestría en Ciencias de la Salud. Área de desarrollo de investigación en Salud comunitaria. Coordinadora de Evaluación Institucional y miembro del Cuerpo Académico de Nutrición. A. Salud y Educación. Educación y Promoción de estilos de vida saludable María Concepción Sánchez Rovelo Licenciada en Nutrición con Maestría en Ciencias. Certificación en Antropometría con nivel 1 (ISAK). Universidad de Guadalajara. Antropometrista certificada con nivel 1 (ISAK). Campus Veracruz Eva Alicia Pérez Caraveo Licenciada en Nutrición con Maestría en Nutrición Clínica. certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Profesora de tiempo completo y coordinadora de la Clínica de Nutrición. Área de desarrollo de investigación en Evaluación del estado nutricio en adolescentes Claudia Rodríguez Hernández Licenciada en Nutrición y Ciencia de los Alimentos. Universidad del Valle de Atemajac. Universidad Veracruzana. Universidad de Guadalajara. Profesora de la Universidad Autónoma de Chihuahua. Área de desarrollo de investigación en Salud comunitaria. Silvia del Carmen Valera Cruz Licenciada en Nutrición. Colegio Americano de Nutrición (CBNS-10141) Ana Cecilia Zúñiga Barba Licenciada en Nutrición con Maestría en Nutrición Clínica. Área de desarrollo de investigación en Nutrición clínica y educación. Universidad de Guadalajara Abraham Wall Medrano Químico-farmacéutico-biólogo con Maestría y Doctorado en Ciencias. y Coordinadora del Área de Nutrición del Centro de Medicina y Ciencias Aplicadas al Deporte (CODE) del Estado de Jalisco Licenciada en Nutrición con Maestría en Metodología de la Docencia. Miembro del Consejo Consultivo del Consejo Nacional para la Evaluación de la Calidad de los Programas en Nutriología. Profesora de tiempo completo en la Licenciatura en Nutrición y de la Maestría en Nutrición Clínica. Investigadora nivel I del SNI. Antropometrista certificada con nivel 2 (ISAK).Colaboradores VII Iliana Esther Serna Sánchez Fanny Lizzette Villanueva Morales Licenciada en Nutrición con Maestría en Nutrición Clínica. Universidad Autónoma de Chihuahua María Guadalupe Solís Díaz Licenciada en Nutrición con Maestría en Educación. Capítulo Veracruz. Área de desarrollo de investigación en Evaluación del estado nutricio. Miembro fundador y vocal del Colegio Mexicano de Nutriólogos. Profesora de asignatura del Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Área de desarrollo de investigación en Fragilidad y nutrición en ancianos Bárbara Vizmanos Licenciada en Medicina y Cirugía con Doctorado en Medicina y Cirugía. plantel Guadalajara. Profesor de la Facultad de Enfermería y Nutriología. Antropometrista certificado con nivel 2 (ISAK). Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos y en Manejo de Peso en el Adulto por la ADA. Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo. A. Universidad Veracruzana. Maestría en Epidemiología y Doctorado en Nutrición. Universidad del Valle de Atemajac. Especialista en Nutrición Certificado por el Certification Board for Nutrition Specialists. C. Universidad del Valle de Atemajac. Profesor de tiempo completo del área académica de Nutrición. Coordinadora del Laboratorio de Evaluación del Estado Nutricio y de la Clínica de Nutrición de la Facultad de Enfermería y Nutriología. Nutrición materna . Profesora de la Facultad de Nutrición. Profesora de tiempo completo de la Escuela de Dietética y Nutrición del ISSSTE. Integrante de la Junta de Honor del Colegio Mexicano de Nutriólogos. Profesor de tiempo completo de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. Universidad de Guadalajara Alejandro Solano Monreal Licenciado en Nutrición con Maestría en Ciencias del Deporte. con Especialidad en Nutrición Humana. Profesora de la Licenciatura en Nutrición. Campus Veracruz Gabriela Velázquez Saucedo Licenciada en Nutrición con Maestría en Salud en el Trabajo. Profesora investigadora titular del Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad Autónoma de Chihuahua Javier Villanueva Sánchez Licenciado en Nutrición con Maestría en Salud Pública. Alimentos funcionales y nutracéuticos y Seguridad de alimentos. Crecimiento y Desarrollo Infantil del Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Área de desarrollo de investigación en Alimentación y Nutrición en el proceso de salud-enfermedad del Departamento de Reproducción Humana. . Contenido Colaboradores ........................................................................................................................................................ III Prólogo ....................................................................................................................................................................... XIII Agradecimientos .................................................................................................................................................... XV Introducción ............................................................................................................................................................. XVII Capítulo 1 Enseñanza-aprendizaje de la valoración del estado de nutrición en el medio universitario basado en competencias 1 Vidalma del Rosario Bezares Sarmiento, María Elena Acosta Enríquez Capítulo 2 Panorama epidemiológico de la nutrición en México 9 José Luis Castillo Hernández Capítulo 3 El proceso de evaluación y diagnóstico nutricio. Metodología y criterios de aplicación 15 Teresa de Jesús Rosas Sastre, María Guadalupe Solís Díaz Capítulo 4 Evaluación del estado de nutrición en la infancia 39 María Magdalena Álvarez Ramírez, Catalina Cervantes Ortega, Susana Galina Suárez, Elizabeth Montano Tapia, Edith Yolanda Romero Hernández, Claudia Rodríguez Hernández, María Graciela Sánchez Montiel, María Concepción Sánchez Rovelo, Susana Sánchez Viveros IX X Contenido Capítulo 5 Evaluación del estado de nutrición del adolescente 85 Ana Olivia Caballero Lambert, Eugenia Morales Rivera Capítulo 6 Evaluación del estado de nutrición del adulto 109 María Luisa Luna García, Verónica Guadalupe Coello Trujillo Capítulo 7 Evaluación del estado de nutrición del adulto mayor 123 Alejandra Rodríguez Tadeo, Abraham Wall Medrano, Elideth Martínez Ladrón de Guevara, Luis Ricardo González Franco, Juan Manuel Barroso González, Gabriela Velázquez Saucedo, María Fernanda Bernal Orozco, Bárbara Vizmanos Capítulo 8 Evaluación del estado de nutrición de la mujer embarazada y la madre lactante 145 Rocío Angélica Salinas Osornio, José Antonio Luna Pech, Ana Cecilia Zúñiga Barba, Gladys Osvelia Morales Baro, Eva Alicia Pérez Caraveo, Alma Alejandra Moreno Becerril Capítulo 9 Evaluación del estado de nutrición del deportista Silvia del Carmen Valera Cruz, Lita Carlota Campos Reyes, Laura Regina Ojeda Navarro, Martha Eugenia Barrera Bustillos, Iliana Esther Serna Sánchez, Luz Angélica Romo Cuéllar, Elizabeth Hernández González, Alejandro Solano Monreal 159 Contenido Capítulo 10 Evaluación del estado de nutrición en condiciones especiales 187 María del Socorro Jiménez Olivares, Rebeca Monroy Torres, Eugenia del Carmen Araiza Marín Capítulo 11 Evaluación del estado de nutrición en poblaciones 217 Irma Ángeles Contreras, María Fernanda Bernal Orozco, Héctor Farfán Téllez, Trinidad Lorena Fernández Cortés, Iván Hernández Ramírez, Claudia Hunot Alexander, Isabel Cristina Marín Arreola, Lizette Fabiola Morelos Leal, Zacnicté Olguín Hernández, Giovanni Alan Rodríguez Piña, Fanny Lizette Villanueva Morales, Javier Villanueva Sánchez, Trinidad Lorena Fernández Cortés Glosario 251 Índice alfabético 257 XI Prólogo Es un honor para mi persona prologar este libro originado en una institución tan querida y respetada por la Universidad Maimónides, de Argentina, como lo es la Asociación Mexicana de Miembros de Facultades y Escuelas de Nutrición (AMMFEN), entidad con la cual nos unen años de compartir experiencias, intercambios estudiantiles y docentes en el marco de convenios de cooperación académica con varias de las universidades miembro, así como la evaluación de proyectos del área de servicios de alimentos, entre otras actividades. Escribir el prólogo de un libro no es fácil, ya que además de corresponder a la deferencia por parte de la institución autora (en este caso, AMMFEN), debe hacerse una crítica que resuma la opinión del protagonista sobre su contenido. A su vez, debe considerarse que la tarea de escribir un libro es lenta y muy exigente. Supone revisar, añadir, modificar y reescribir una y otra vez, acciones que demandan tiempo, el cual la mayoría de las veces es restado a la familia. Una de las fortalezas que encuentro en este libro es que se basa en un trabajo concensuado entre docentes universitarios de las licenciaturas en Nutrición de escuelas y facultades afiliadas a la AMMFEN. Lograr ese cometido, el trabajo conscensuado, es muy valorado y no siempre se puede llevar a cabo en forma exitosa. Determinar el estado de nutrición de un individuo se ha transformado hoy en un bastión de la medicina preventiva, que cuida de la persona aún sana para lograr una vida más extensa, con muchas menos probabilidades de enfermar y muchas más posibilidades de vivir en plenitud. Así, la valoración del estado de nutrición es fundamental y permite arribar a un diagnóstico nutricional y poder implantar el tratamiento correspondiente. En el último decenio, la semiología nutricional y el estudio de la composición corporal han evolucionado de forma sorprendente. Han aparecido variadas y renovadas técnicas de medición, lo cual, sumado al avance logrado en lo referido a instrumentos de medición e informática, permite a los profesionales evaluar hoy en día el estado de nutrición de individuos y poblaciones de manera mucho más precisa que en años anteriores. Algunas patologías nutricionales como obesidad, TCA (trastornos de la conducta alimentaria, como anorexia nerviosa o bulimia nerviosa), diabetes, entre otras, requieren un minucioso diagnóstico del estado de nutrición y un permanente control evolutivo. El texto de este libro, sumado a las figuras, tablas y fotografías, tiene como misión llegar a todos aquellos profesionales que en su práctica laboral necesitan evaluar individuos, poblaciones sanas y enfermas, permitiéndoles un enfoque práctico para obtener resultados confiables que permitan llegar al diagnóstico de una situación nutricional. Encontrar en un mismo texto la metodología de valoración del estado de nutrición de los diferentes grupos etáreos (como infantes, adolescentes, adultos, adultos mayores, mujer embarazadas y lactantes, deportistas) facilita la comprensión y adquisición de herramientas en forma separada, de acuerdo a las condiciones diferentes que estos grupos tienen. Una idea muy acertada, mirando el tema desde la perspectiva del profesional director de carrera, es el tratamiento de la temática referida al estado de nutrición en el medio universitario basado en competencias, fundamentalmente en la información de la metodología para el diagnóstico del deterioro y cuidado nutricio. En tal sentido, la evaluación del estado de nutrición en condiciones especiales, como la evaluación poblacional, aportan los contenidos fundamentales que todo profesional que se desarrolla en este tema necesita y debe conocer. Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano viene entonces a compendiar una necesidad básica de información nutricional que no es fácil de encontrar, fundamentalmente cuando está avalada por la suma de experiencias vividas y la formación profesional de los profesores participantes de este proyecto. Felicito a la AMMFEN por esta iniciativa de concentrar en un texto las técnicas de evaluación del estado de nutrición, y fundamentalmente la experiencia de los docentes en su práctica académica. Les deseo el mejor de los éxitos. Marcela Leal de Rondinone Directora de la Carrera Licenciatura en Nutrición Universidad Maimónides, Argentina XIII . que hoy se concreta en el presente libro: Universidad Autónoma de Tlaxcala Universidad Autónoma de Yucatán Universidad Anáhuac-Mayab Universidad de Ciencias y Artes de Chiapas Universidad de Guanajuato Universidad Iberoamericana León Universidad Iberoamericana Puebla Universidad de Montemorelos Universidad del Valle de Atemajac Universidad Veracruzana. Universidad de Costa Rica • LN Marcela Leal de Rondinone Directora de la Carrera Licenciatura en Nutrición. A. C. Gracias por sus aportaciones tan valiosas. Universidad de Guadalajara • Centro Universitario del Sur. (AMMFEN). Campus Veracruz Universidad Veracruzana.Agradecimientos • • • • • • • • • • • La Asociación Mexicana de Miembros de Facultades y Escuelas de Nutrición. Campus Xalapa Con agradecimiento especial para los revisores externos del documento. Universidad de Costa Rica • PhD Francisco Sánchez Montero Docente investigador de la Escuela de Nutrición. agradece a las veinte universidades que se unieron para hacer realidad uno de los sueños que todo profesional de la nutrición dedicado a la docencia universitaria lleva dentro de sí: contar con un libro de texto que prolongue el paso por esta vida al servicio de la educación y de la juventud. Argentina. Universidad de Guadalajara • Universidad Autónoma de Aguascalientes • Universidad Autónoma de Ciudad Juárez • Universidad Autónoma de Chihuahua • Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo • Universidad Autónoma de Nuevo León • Universidad Autónoma de Querétaro • MSc Patricia Eugenia Sedó Masís Docente investigadora de la Escuela de Nutrición. que permitieron enriquecer esta obra. Universidad Maimónides. grandes colaboradores nuestros y excelentes académicos universitarios: • Escuela de Dietética y Nutrición del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) • Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Gracias a las autoridades universitarias por el apoyo institucional otorgado para que los integrantes de los diversos cuerpos académicos en Nutrición de las instituciones participantes hayan logrado formar esta red de colaboración académica. quien congrega a 32 instituciones de educación superior con programas de nutrición en México. XV . . quiénes son los sujetos a evaluar. científicos. 1985. si el equipo disponible es el adecuado y está en buenas condiciones. pues de esto dependeráns en gran medida los indicadores a considerar al momento de aplicar las técnicas y métodos de valoración. Nutrición y dieta de Cooper. Si bien cada uno de ellos tiene alcances importantes. La suma de experiencias vividas y la formación profesional han permitido al grupo de profesores participantes en este proyecto dar los elementos conceptuales. C. sin embargo.Introducción El libro que el lector tiene en sus manos es el resultado de un trabajo consensuado entre docentes universitarios de las licenciaturas en Nutrición de escuelas y facultades afiliadas a la Asociación Mexicana de Miembros de Facultades y Escuelas de Nutrición. antropométrica y bioquímica. y de esta base se parte para enseñar a los alumnos del área de nutrición. al definir la palabra valoración. entre otros. en el que se incluyen aspectos relevantes del ¿qué enseñar?. la AMMFEN convocó a sus asociados a definir criterios relacionados con qué aprender. dietética. tomo XII. Evaluación del estado de nutrición. ¿cómo enseñar? y ¿para qué enseñar? a valorar el estado de nutrición en individuos sanos y enfermos. y si la calidad de los criterios con los cuales se va a evaluar está dentro de los estándares recomendados. por lo que realiza la tarea de “enseñar” repitiendo esquemas de sus antecesores o por lecturas previas realizadas.3 Como académicos universitarios. XVII . es preciso conocer los recursos humanos y materiales con que se cuenta: si estos recursos están capacitados para realizar la valoración pertinente. nombre que da respuesta al contenido que se aborda en dicha asignatura. En: Nutriología médica.2 Es así que para evaluar el estado de nutrición debe partirse de la aplicación de diversos métodos. cómo aprender y para qué aprender la valoración del estado de nutrición. que incluyen las evaluaciones clínica. entre otros muchos aspectos necesarios cuya indagación dependerá del o los objetivos de la evaluación del estado de nutrición. una vez que se ha considerado lo anterior. Ante este panorama de la enseñanza de la nutrición. sus necesidades y los recursos con que se cuenta en la satisfacción de las necesidades y en la solución o atenuación del problema”. están enfermos o sanos. 1984. adultos o ancianos. discernimientos que le permiten abordar el problema de la alimentación y nutrición en la sociedad. (AMMFEN). Cuando se evalúa a una persona o población. es necesario saber lo que se pretende identificar. así como los factores a considerar: clínicos. si son niños. condiciones del ambiente. Turkki PR y col. México: FUNSALUD y Editorial Médica Panamericana. accesibilidad a los alimentos. Interamericana. 2ª ed. quienes durante más de una década han impartido la asignatura de Valoración del Estado de Nutrición o Evaluación Nutricional. Anderson señala que “es el proceso de reunir y analizar datos para identificar los problemas del paciente. 17ª ed. tanto en la actividad física y el deporte. la Real Academia Española de la Lengua indica que “señala una cuantía o consideración a una cosa”. de la disponibilidad. A. Se dice que existen conocimientos básicos e indispensables con los que todo futuro nutriólogo debe contar.1 a su vez. son pacientes ambulatorios o están hospitalizados. técnicos y metodológicos que conforman el libro Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano. en la mayoría de los casos. de la comunidad. Ante esta invitación se reunieron 20 nutriólogos y un especialista Gran diccionario enciclopédico ilustrado. quien se inicia en la labor docente no tiene los elementos pedagógicos ni didácticos para transmitir el conocimiento. epidemiológicos. Anderson L. con el fin de transmitirlos a los futuros profesionales del área. también se ven limitados en otros aspectos. 2001. En este sentido. como en todas las etapas de la vida del ser humano. y aunque en conjunto dan la pauta para realizar un diagnóstico adecuado a cada caso. México: Selecciones del Reader’s Digest. se cuenta con los conocimientos de la disciplina. Ávila-Rosas H. así como los métodos biofísicos. Tejero-Barrera E. surge siempre la pregunta: “¿Qué debo considerar para seleccionar el método apropiado en determinado caso?” Para ello es impor1 2 3 tante contar con los criterios suficientes y los indicadores que se requiere evaluar. desde el punto de vista de la nutrición. así como con la experiencia laboral. Dibble MV. de tal forma que es preciso considerar aspectos como: cuál es el objetivo de realizar la evaluación. y únicamente ve resultados a través de las generaciones de jóvenes que egresan de los programas educativos. pese a que en ocasiones los conocimientos son tan amplios y complejos que no logra concretarlos en unas cuantas horas de clases. entre ellos se encuentra el cómo evaluar el estado de nutrición de manera individual y colectiva. pero vista de tal forma que en todas las escuelas y facultades de nutrición se imparta la asignatura con características semejantes y consensuadas.XVIII Introducción en medicina del deporte —todos ellos académicos con experiencia en la materia. esta obra realizada con mucho esmero y con el objetivo de que sea un material de texto básico en la enseñanza universitaria de la nutrición. sobre todo. A. nos permitimos presentar ante ustedes. interesados y comprometidos con su labor profesional y docente—. se suma la experiencia del docente en la práctica académica cotidiana. alumnos y sociedad en general. “Por la formación y desarrollo del nutriólogo” MDCS Vidalma del Rosario Bezares Sarmiento. de tal suerte que los egresados de estas instituciones hablen el mismo idioma sobre este importante tema. C. NC Presidenta del Comité Ejecutivo 2008-2010 Asociación Mexicana de Miembros de Facultades y Escuelas de Nutrición. Con esta inquietud natural. mismos que en muchas ocasiones se han preguntado cómo homogeneizar el conocimiento de la valoración del estado de nutrición para lograr un mejor aprendizaje en el aula y una mejor aplicación en la práctica profesional. ya que en sus páginas no sólo se concentra la recopilación de varias corrientes científicas y técnicas de la evaluación del estado de nutrición. (AMMFEN) . sino. maestros. activo. es posible responder de manera pertinente y oportuna como formador de futuros profesionistas de la nutrición. Éstos se encuentran enmarcados en el contexto internacional de un mundo neoliberal y globalizado. Abarcan todos los aspectos de la educación. sino en el propio desarrollo académico. cómo responde la formación basada en competencias a las exigencias del medio y si es importante Presentación En los últimos años. Las competencias se deben concebir en las dimensiones social. Por otra parte. incluidos el curricular. así como de un enfoque integral del conocimiento. Sin embargo.Capítulo 1 Enseñanza-aprendizaje de la valoración del estado de nutrición en el medio universitario basado en competencias Vidalma del Rosario Bezares Sarmiento María Elena Acosta Enríquez profesor universitario debe mostrar sus competencias en el campo en que se desenvuelve. de infraestructura y administración. docente. muchos de los patrones del modelo educativo tradicional aún están vigentes o se combinan al momento de aplicar la enseñanza. participativo y crítico. la preparación como docente es parte básica. política. de las personas y los grupos. cultural y educativa. todo indica que se requiere un modelo educativo centrado en el aprendizaje. los planes de desarrollo 2000-2006 y 2007-2012 han sido muy puntuales al establecer que la formación de los profesionistas mexicanos egresados de instituciones de educación superior (IES) públicas y privadas debe enfocarse en un modelo educativo que responda a las necesidades de la sociedad. Qué sucede en el ámbito social. La competencia no sólo se centra en la formación de profesionistas. estudiantil. las IES deben invertir en la capacitación y formación del docente. para que cumplan esos estándares de competencia y actualización. Los docentes deben jugar papeles distintos a los que hasta hoy desempeñaron. disciplina sumamente dinámica que implica retos y acciones continuas y persistentes. al igual que la actualización permanente en el área de formación y en el campo académico en que se desenvuelve. donde los profesionistas estén cada vez más preparados y sean más competitivos en su campo de acción. directriz de la política educativa actual en los espacios universitarios nacionales e internacionales. Se requieren perspectivas más amplias del aprendizaje de la nutrición. El 1 . Además. Por lógica. De este modo. formación. que crea un tejido de saberes y prácticas que le permitirán al futuro nutriólogo desarrollarse y actuar según el perfil definido. Es sólo a través del diseño y la elaboración de tareas que se cumplen las exigencias curriculares y se orienta la práctica de aprendizaje. se concibe como el esquema que incluye los procesos conceptuales.3 La planeación del programa educativo debe fundamentarse en el contexto social en que se encuentra inmerso y las necesidades y referencias que le dan factibilidad. de la profesionalización de los profesores y de los poderes de control de éstos y de la institución sobre los alumnos.2 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano o no cambiar el paradigma de formación de los nutriólogos. En ocasiones el docente tiende a no hacerlo evidente. debido a que da por hecho que ya se sabe. humanísticas. En el caso particular de los profesionales de la nutrición. Esto refleja el carácter de la institución. la valoración del estado de nutrición se considera uno de los pilares fundamentales en los contenidos teóricos y prácticos presentes en el currículo. se trata de una reflexión sobre la acción educativa en las instituciones escolares. en función de su complejidad derivada de su desarrollo. Por esta razón es indispensable definir las competencias de la valoración del estado de nutrición a partir de las funciones que el docente lleva a cabo y las que el alumno debe construir con base en las tres dimensiones del conocimiento: conocer. segregación e integración social acaban orientando el currículo. económica. por lo que la socialización. abiertas y ocultas. el equipo. la tecnología y la infraestructura. conforme a las que los sujetos se relacionan. haciendo una conexión del aprendizaje formal con las experiencias previas del alumno. de manera implícita o explícita. Resulta fundamental que los métodos y las actividades se seleccionen a partir de los factores psicológicos y pedagógicos adecuados. hacer y ser. Es importante aproximarse al conocimiento desde el currículo. considerado éste como el conjunto de acciones que se adquieren en la escuela con un sentido de oportunidades para el aprendizaje. lo que supone la transformación de las relaciones pedagógicas de los códigos del currículo. Al diseñar la estructura curricular con los contenidos de las asignaturas y las experiencias educativas o académicas que la conforman. En 1984. que permitan la realización de los contenidos. Currículo Cuando se aborda una asignatura o experiencia académica o didáctica. Desde esta perspectiva. son cuestionamientos obligatorios al momento de planificar los esquemas de aprendizaje para el conocimiento.1 Ibarrola define currículo como “aquel que tiene que ver con la manera en que el conocimiento concreto y profesional se van articulando con todas las dimensiones de la institución escolar. cultural y política fuera de la institución escolar”. Se organizan en torno a unidades globalizadas para darle un significado al aprendizaje. la docencia y el futuro del egresado. se busca que éstas respondan al objetivo de lo que se desea alcanzar con el profesionista a formar. Además de lo anterior. los recursos. Las finalidades atribuidas ya están asignadas en toda institución escolar. Los contenidos de las asignaturas deben establecerse tomando en cuenta las posibilidades de aprendizaje de los alumnos. A la persona que estudia y se gradúa como nutriólogo se le debe llevar a posicionarse y desenvolverse en el ámbito profesional con una formación sólida. muchas veces se olvida que detrás de ella se encuentra una serie de aspectos a considerar. pronunciando las dimensiones social. así como sus intereses y forma de aprender. sociales. es necesario que el currículo por competencias centrado en el aprendizaje contribuya a que los estudiantes cubran sus necesidades e inquietudes culturales. Por tanto. en este proceso se circunscriben las relaciones formales e informales. Su actualización permanente y la interrelación de este tema con otros son prioritarios en la formación del profesional. en la que se conectan principios filosóficos y conclusiones de investigación con las actividades que se realizan en las aulas. el currículo refleja el conflicto entre intereses dentro de una sociedad y los valores predominantes que rigen los procesos educativos. a través de la permanente valoración nutricional de individuos y colectividades. Es importante hacer mención que todo sistema educativo sirve a intereses concretos y éstos se ven reflejados en él. Stenhouse estableció que el currículo es la tentativa para comunicar los principios y rasgos esenciales de un propósito educativo. Gimeno Sacristán señala que el currículo elaborado constituye una forma privilegiada para comunicar teoría pedagógica y práctica. directas e indirectas. que le permita contribuir al mejoramiento de la situación alimentaria y nutricional en toda su amplitud. artísticas y recreativas para mejorar su desempeño. con la finalidad de dar respuesta a las exigencias sociales del profesionista de la nutrición. procedimentales y actitudinales que relacionan al sujeto con los objetos . resulta necesario formar a este profesionista de la salud con competencias más allá del ámbito curricular. Desde esta perspectiva integral. Además. que cada vez más asume como escuela el contexto social en consenso con la familia y otras instituciones. Se incluyen las experiencias programadas por la institución y el propio proceso. la administración. explícitas e implícitas. de forma tal que permanezca abierto a la discusión crítica y pueda trasladarse de manera efectiva a la práctica. Por su perfil y funciones a desempeñar a favor de la sociedad.2 Para Giroux. en el currículo se debe tomar en cuenta la necesidad de contar con los materiales. vinculadas con las realidades culturales del medio inmediato. entre muchos otros elementos. seguido por modelos de planificación y de experiencias vividas por el alumno dentro de todo el contexto escolar. Vista desde esta corriente educativa. la necesidad de integrar saberes viables de ser aplicados en la práctica formativa. Sirve a la sociedad para dos funciones básicas: la transmisión de la cultura y la innovación de esta última. la orientación grupal. Se pone énfasis en tres modelos para la formación del estudiante: en primer lugar. pero enmarcado en espacios de respeto y reciprocidad en las relaciones maestro-alumno. Cuando se aborda la educación desde el cognoscitivismo. es necesario tomar en cuenta las bondades de las corrientes psicológicas que implican el conocimiento cognoscitivista y crear estrategias pedagógicas flexibles que permitan en cada momento integrar el conocimiento con la . Por tanto. la toma de conciencia. en tercer lugar. por lo que al estudiante se le ve como un objeto pasivo. donde los retos del estudiante están relacionados con la contextualización de los contenidos con la realidad y el conocimiento previo y significativo. que planee. Lo más importante es el fomento de procesos constructivos. poniendo énfasis en que aprenda a aprender. en segundo lugar. orientada a desenvolver la intuición y reflexión. también. más que la transmisión de conocimientos. es importante resaltar que al momento de poner en práctica el proceso del aprendizaje. Ve al individuo como ente creativo. Si bien la educación ha pasado por cambios importantes a lo largo del tiempo. donde las acciones nuevas de aprendizaje se construyen a partir de las previas. Con base en este conocimiento. El estudiante se incorpora al proceso educativo como sujeto de aprendizaje y no como objeto de enseñanza. oriente y evalúe. Se valora en especial el hecho de promover la curiosidad. que implican los aspectos cognoscitivos. con la finalidad de convertirlos en agentes de cambio en una sociedad que presenta innumerables desafíos tanto para los nuevos profesionales como para las universidades como centros de educación superior. lo relativo a la valoración del estado de nutrición como experiencia de aprendizaje. afectivos y sociales de la personalidad de quien aprende. cuidar el ambiente. y privilegia la homogeneización sobre la individualización. Se incluye. aspectos básicos que les servirán para sobrevivir en la sociedad de la información. se realiza una conexión entre lo conocido y desconocido. Skinner indicaba que la escuela es trasmisora. el proceso de docencia centrada en el aprendizaje pone énfasis en los procesos psicopedagógicos que intervienen en la construcción del conocimiento. Respecto al tema que nos compete. con interés en la obtención de aptitudes de apertura y sensibilidad mediante enfoques comunicativos. inventivo y descubridor. considerar el autoconcepto centrado en el desarrollo de la identidad genuina fundada en valores. se suman todas las corrientes teóricas. De este modo. La meta final de la educación sería el “desarrollo del máximo potencial del organismo humano”. La enseñanza busca que los estudiantes tengan el deseo de seguir preparándose. la educación impulsa la formación de mentes críticas que cuestionen y no necesariamente acepten todo lo que se les presenta como dado. Pretende superar la mera acumulación de información o el uso de contenidos por una integración del conocimiento con la acción. Teorías del aprendizaje Sustento psicológico sobre el aprendizaje y sus implicaciones educativas Para comprender más sobre el proceso de enseñanza y aprendizaje. la educación es una fortaleza para la plena realización del individuo. Esta ha sido la forma predominante en que se ha enseñado a los alumnos universitarios. Permite la formación de personas generadoras de nuevas ideas y no la simple repetición de lo que han realizado las generaciones anteriores. la comprensión del ser humano como persona total. se implantan las modalidades innovadoras. con la convicción de formarse de manera integral en un campo de competencias académicas donde comparte la responsabilidad de su aprendizaje. Su visión se centra en lograr que el alumno obtenga aprendizajes significativos a través de procesos cognosciti- 3 vos. la creatividad y el razonamiento. Este concepto cognoscitivo de la cultura señala que a la par de la producción de conocimientos y formas sobre cómo enseñarlos. que contribuye a que logre lo mejor de sí mismo. pero siempre con un sentido de evolución histórico-cultural. Enseñanza-aprendizaje de la valoración del estado de nutrición en el medio universitario de conocimiento mediante prácticas de interacción y transformación mutua. que se dirigen hacia el mismo fin. la imaginación. La educación vista desde el conductismo es un proceso social para controlar la conducta de los individuos. es decir. la educación debe instruir a los alumnos en un conjunto de procedimientos indispensables para la realización exitosa de tareas intelectuales. mientras que el profesor es el que sabe lo que se debe enseñar. coordine. se requiere un profesor comprometido con la docencia. que lleven inmersos una visión más constructivista y propositiva. es necesario un breve recorrido por los métodos en que se ha cimentado el conocimiento a lo largo de los años y de qué manera los docentes actuales fueron formados y están formando a las generaciones posteriores. en un ambiente de seguridad y libertad. se construye el saber sociocultural. pero no innovadora del conocimiento. Para que este proceso de construcción del conocimiento sea posible. se debe enseñar a las personas a convivir en paz. El constructivismo considera a la educación como el espacio ideal para el desarrollo del alumno.1. psicomotrices. En este contexto. Se persigue en los educandos la creación de un pensamiento racional y autonomía moral e intelectual. tomando como eje el aprendizaje. observar cualidades éticas y morales. Para el humanismo. junto con las técnicas y el método. las habilidades. formación de valores. • Se vincula con las aptitudes para realizar funciones profesionales en el mundo real. Este proceso de crecimiento y transformación implica cambios biológicos y psicológicos del individuo hasta alcanzar la madurez y. Las competencias se clasifican en: a) Competencias genéricas Aquellas que son comunes en los planes de estudios de una institución académica. . • Expresa con palabras un proceso de vida. la preparación necesaria para integrarse a la sociedad. vinculados con la complejidad de los procesos de modernización y otros derivados de la desigualdad socioeconómica. por otro lado. • Las competencias encierran el “pensar” y el “hacer”. la integración de contenidos. Modelo educativo teórico y práctico basado en competencias Con base en la evolución de las teorías de aprendizaje.4 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano práctica y experiencia. a fin de que el estudiante se inserte de forma adecuada en la estructura laboral y sea adaptable al cambio y a los reclamos sociales. Se busca integrar. • Cada competencia es significativa debido a que de ella se desprende un plan de aprendizaje. • Las actitudes no siempre tienen que estar explícitas en cada competencia. destrezas. Las competencias son el conjunto de interacciones que cada persona desarrolla en los distintos ámbitos de su vida social. El modelo educativo basado en competencias tiene la finalidad de que las instituciones académicas planeen y lleven a la práctica acciones basadas en la adquisición de conocimiento articulado con la práctica. personal y productiva. los jóvenes del siglo xxi enfrentan nuevos problemas. una gama de transferencia más amplia. en la actualidad se exige a las instituciones de educación superior que integren en sus planes de estudio las competencias profesionales. que faciliten la modificación en la interacción entre maestros y alumnos. Estos cambios conceden importancia a la formación y estructuración de modelos educativos que abarquen las distintas realidades de los alumnos. así como la integración de los conocimientos de distintas asignaturas. • A las competencias se les considera básicas si corresponden con una capacitación profesional. Debe promoverse la convivencia y el aprendizaje en ambientes colaborativos y desafiantes. tecnologías de información y comunicación. figuran: • Las competencias deben describirse desde la perspectiva del desempeño profesional. educación sexual y equidad de género. • Es verificable y medible. de manera que los alumnos utilicen sus saberes dentro y fuera de la institución académica. “saber hacer” y “saber ser”. y con otros miembros de la comunidad escolar. Esto se sustenta en un modelo educativo que demanda día con día mayor número de competencias con el fin de ser proactivos en una sociedad que solicita mayor capacidad y compromiso de los profesionistas con su disciplina. Estos modelos educativos mejoran la oportunidad de integrar los conocimientos. • La competencia debe tener un contexto profesional. la disminución de la cantidad de asignaturas cursadas en los grados. Se trata de cualidades para diversas aplicaciones. Se define al modelo educativo basado en competencias como el “conjunto de conocimientos. Dentro de las funciones desempeñadas. El modelo educativo por competencias incluye la articulación con los niveles de educación básica.5 El desarrollo de competencias trata de conseguir los rasgos del perfil de egreso. también. característica de México. así como de la realidad. Se establece el intercambio de experiencias y la vinculación con otros estudiantes de diferentes culturas. que tienen diferentes usos. por lo que la experiencia y vivencia escolar debe convertirse en una experiencia formativa para toda la vida. la interculturalidad. es decir. habilidades y actitudes que posibilitan al individuo su utilización en situaciones diversas”. y la práctica se fundamenta en la teoría. Entre las características del modelo por competencias.4 Asimismo. • Va más allá del presente para considerar el problema futuro. de manera que sean flexibles en las estrategias de enseñanza planteada y el uso y utilidad de los recursos didácticos. la profundización en el estudio de contenidos fundamentales. y la flexibilidad que favorezca la atención de las necesidades de la comunidad. y no en la teoría. Es importante tener en mente que la competencia se evalúa en el desempeño y la acción. los aspectos de educación ambiental. las actitudes y los valores de las distintas áreas de aprendizaje. La juventud está más familiarizada con las nuevas tecnologías y dispone de mayor información sobre distintos aspectos de la vida. el reconocimiento de la realidad de los estudiantes. En las últimas décadas. se encuentran: • Engloba estándares del perfil de egreso. La etapa de la juventud corresponde a una construcción social que varía en cada cultura y época. • Incluye el “saber conocer”. económicas y culturales. las formas de existencia de los adolescentes y jóvenes del país han experimentado transformaciones sociológicas. el aprendizaje de habilidades y la aplicación de actitudes y valores. ¿Cómo se aprende? A través de la participación en experiencias de aprendizaje. 3. Estas competencias. Se refiere a una acción observable y medible.1. Son exclusivas de la disciplina. tanto dentro como fuera del aula de clases. El propósito es la elaboración de diagnósticos nutricionales en lo individual y colectivo. En esta matriz. Metodología de elaboración de matrices para el diseño de competencias en la asignatura de evaluación del estado de nutrición Para elaborar matrices en el diseño de competencias en la materia de evaluación del estado de nutrición se requiere un modelo que permita describir la competencia a exponer. y mediante el autoaprendizaje. y relacionarlos con los problemas de la realidad. • Objeto Situación concreta sobre la cual recae la acción. Se afirma el pensamiento crítico y se identifican las necesidades de la población atendida. el cómo se aprende y. • La incorporación de otro idioma (distinto a la lengua materna). de índole sociocultural. En la figura 1-1 se muestra que la generación de competencias requiere la interacción entre la adquisición de conocimientos básicos. Representan el determinante diferencial y distintivo que caracteriza al egresado de una carrera en su desempeño laboral. En la valoración del estado de nutrición. Enseñanza-aprendizaje de la valoración del estado de nutrición en el medio universitario b) Competencias disciplinares Se dividen en: 1. cómo será evaluada. clínicos y dietéticos dirigidos a distintos grupos de población. solución de problemas. el método debe considerar la aplicación de los indicadores antropométricos. por último. la forma en que se organiza. ¿Cómo se evalúa? Por la experiencia adquirida en el campo de trabajo y por el portafolio profesional presentado al finalizar la experiencia de formación. Todo esto es posible a partir de los planteamientos expresados en el perfil de desempeño por competencias de los currículos.8 ¿Cómo se organiza? Esta sección describe las experiencias de formación académica dentro y fuera del aula de clases en relación con los planes de estudio. . Para desarrollar estas competencias en los estudiantes. el docente debe propiciar la construcción de aprendizajes significativos. 2. que posibilita el estudio independiente y el aprendizaje autodidacto. la sección de competencia se establece como la relación entre el objetivo profesional basado en criterios que conduzcan la calidad y la excelencia en la formación profesional a partir de la experiencia. trabajo en equipo y liderazgo. planteamiento y resolución de problemas. bioquímicos. Sus contenidos deben tomar en cuenta: • La distribución de espacios para las prácticas profesionales. la práctica académica influirá 5 de manera directa en el desarrollo del estudiante mediante el trabajo por competencias. con actualización continua y permanente de los procesos. Competencias extendidas (específicas) Corresponden al fundamento del ejercicio profesional y a condiciones específicas para su ejecución. 4. Por otra parte. a partir de sus propias experiencias de vida. En el cuadro 1-1 se muestra un ejemplo de identificación. Las pautas para describir una competencia dependen del: • Verbo Señala la acción del desempeño. Facultan propiamente para el desempeño establecido de aplicación concreta en el desenvolvimiento laboral. • Condición de calidad Criterio o criterios que funcionan como referencia para evaluar la acción sobre el objeto. Competencias básicas (comunes) Aquellas que son comunes a un conjunto de profesiones afines o relacionadas (área de la salud) y fundamentan la formación profesional. Competencias subordinadas Aptitudes para una actividad general. deben proporcionar identidad al egresado.6 Cuando el docente incorpora los principios pedagógicos partiendo de este modelo. o bien el docente debe tener la habilidad para crear escenarios de simulación que permitan al alumno aplicar sus conocimientos. significativo y permanente.7. se establece una relación entre las actividades interdisciplinarias. Es importante que el aprendizaje se presente en el lugar donde surgen los problemas ligados a procesos productivos y sociales. Competencias globales Se vinculan con el desempeño global y reflejan un área de desempeño. Vigilancia epidemiológica nutricional . Matriz para elaborar competencias.Didáctica de la nutrición . El entender.Bioestadística . Adquisición de conocimientos básicos Aprendizaje de habilidades López Calva (2000) sugiere cuatro etapas a manera de revisión crítica del momento en que se dará el aprendizaje. . argumentos y fundamentación? 4. La atención.Prácticas comunitarias y asistenciales Análisis de casos Resolución de casos Talleres Práctica de laboratorio Seminarios y congresos Proyectos Trabajo de campo Revisión bibliográfica Proyectos de investigación ¿Cómo se evalúa? Exposiciones orales y escritas Presentación de proyectos Reportes de práctica Rúbricas Presentación de casos Portafolio profesional Diseño de intervenciones Laboratorio Fuente: Adaptado de Documento de consenso en el diseño de planes y programas de estudio. La interacción de cada uno de los componentes que forman las competencias aporta elementos muy importantes que permiten el aprendizaje integral. que deben ser claros y concretos. Se sugiere que al aplicar los contenidos de la asignatura o experiencia académica o de aprendizaje.9 Para aplicar los contenidos de la valoración del estado de nutrición en el estudiante. ¿Cuál es la situación grupal respecto a la comprensión del tema? ¿Qué hay que reforzar y cómo? ¿Sobre qué bases puede avanzarse? ¿Con qué actividades o medios se logra una mejor comprensión del tema? ¿Cómo ir integrando de manera coherente los conceptos? 3.Investigación aplicada . proceso que debe estar presente en la planeación del curso:10 1.Fundamentos de nutrición . Su flexibilidad depende del maestro y del alumno. Instituto de Desarrollo Profesional-VRA. con la descripción de la competencia a desarrollar y las distintas actividades que tendrán la función de asegurar el aprendizaje. Una vez que el docente ha superado estas etapas. se recomienda que el docente responsable de esta asignatura o experiencia cuente con un plan de clase previamente estructurado. En el cuadro 1-2 se ejemplifica un plan de clases que puede servir como guía al elaborar los propios programas de acuerdo con los lineamientos de cada institución educativa. En el modelo centrado en el aprendizaje o por competencias.Epidemiología . el alumno posea la mayor cantidad de habilidades y destrezas que le permitan generar conocimiento. Modelo integrador para la generación de competencias. El hábito de planear las clases debe ser un quehacer cotidiano del docente. se continúa con el establecimiento de objetivos. El juzgar. México: Universidad de Montemorelos.Educación en nutrición . Instituto de Desarrollo Profesional-VRA. 2008. ¿Cuál es la situación del grupo en cuanto a su capacidad de atención? ¿Cuáles elementos o actividades permitirán la concentración en el tema? ¿Cómo dar variedad a los elementos para no perder la atención? 2. El valorar/decidir. que le permita ver el todo aun antes de ser aplicado. ¿Qué tanto van lográndose identificar las implicaciones éticas de lo que se dialoga en clase? ¿Cuál es el avance del grupo en su nivel de deliberación? ¿Qué tanto toma decisiones sobre el proceso? ¿Qué actitudes se deben de reforzar y hacia cuáles hay que dirigir la reflexión? Competencias Actitudes y valores Figura 1-1. evaluación y retroalimentación. México: Universidad de Montemorelos. Adaptado de Documento de consenso en el diseño de planes y programas de estudio. así como su forma de aplicación.6 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 1-1. la planeación académica juega un papel muy importante debido a que es posible programar cada actividad. ¿Cómo se aprende? Competencia ¿Cómo se organiza? Evaluar los procesos que permiten el establecimiento del diagnóstico y cuidado nutricional integral del individuo en las distintas etapas de la vida y su relación con los problemas actuales de salud pública Asignaturas relacionadas con la evaluación del estado de nutrición: . ¿Cómo se encuentra el grupo en cuanto al pensamiento crítico? ¿Cuál es el nivel de discusión y la calidad de lo que se pregunta? ¿Cuál es su profundidad. año 4. 7. 2000:75-93. 2. Enseñanza-aprendizaje de la valoración del estado de nutrición en el medio universitario 7 Cuadro 1-2. Universidad de Montemorelos. con el fin de centrar el aprendizaje en competencias viables en la enseñanza para los distintos campos profesionales de la nutriología en México. Zabalza MA. en 8. 3ª época. Universidad de Montemorelos.1. 3ª ed. 2006:1-3. 2008. VRA. Universidad de Montemorelos. 6ª ed. Referencias 1. 6. VRA-Universidad de Montemorelos. La selección cultural del currículo. Antología MEIF. se sugiere poner énfasis en los modelos antes mencionados. . Documento de Con- 3. es posible es- tablecer guías y diseños adaptados a las necesidades y demandas de la sociedad. Lectura 1. Madrid: Ediciones Morata. Competencias profesionales. 9. Marín-Uribe R. Diseño y desarrollo curricular. Planeación y evaluación del proceso ense- ñanza-aprendizaje. FACSA- el curriculum: una reflexión sobre la práctica. 2006:18-30. Núm. 10. 4. encuentro de unidades de planeación. diciembre de 1990:17-32. 2008:6. López-Calva M. 1996:360-361. Antología MEIF. 2008:8-10. La docencia centrada en el aprendizaje. Antología MEIF. Trillas. México: UNAM. Teorías psicológicas so- bre el aprendizaje y su relación con los procesos educativos. La educación basada en competencias. Dado el interés de crear modelos de educación formal que contribuyan a la adquisición de competencias en el profesional de la nutrición. Lectura 2. Gimeno-Sacristán J. Cuadernos de Planeación Universitaria. Instituto de Desarrollo ProfesionalVRA. Ma- drid: Nancea. 2009:12-16. Ibarrola M. Marín-Uribe R. 2006:15-17. Marín-Uribe R. IDP. Diplomado en Educación en Ciencias de la Salud. Lectura 4. México: Universidad de Montemorelos. 4. 1989:27-36. La evaluación curricular: Memoria del VI 5. Ejemplo de formato de plan de clase. Diseño de programas por competencias. De este modo. senso. Asignatura o experiencia: Tema: Fecha: Curso: Etapas de planeación Objetivo de aprendizaje Competencia a desarrollar Actividad Evaluación Atender Entender Juzgar Valorar Decidir Fuente: Adaptado de Documento de consenso en el diseño de planes y programas de estudio. . el aumento en la esperanza de vida no ha traído consigo una mejoría en la calidad de vida de su población. entre otras. Por una parte. el sobrepeso y la obesidad. al margen de los requerimientos básicos de sanidad y nutrición. por desnutrición y carenciales. son muchos los años perdidos si se toma en cuenta la esperanza de vida en México. enfermedades crónico-degenerativas como obesidad. México ha experimentado cambios profundos en sus estructuras económicas. hipertensión. producen en muchos casos la muerte y. Se observan importantes desigualdades regionales en los principales indicadores de salud: para algunos sectores de la población. caracterizada por altas prevalencias de enfermedades infectocontagiosas. políticas y sociales. graves limitaciones en el desarrollo físico y mental. accidentes cerebrovasculares y algunos tipos de cáncer. enfermedades cardiovasculares. la acumulación epidemiológica. Es por eso que la desnutrición constituye una enfermedad de gran trascendencia social. En lo concerniente a las enfermedades crónico-degenerativas vinculadas con el sobrepeso y la obesidad como pro- Introducción Desde hace algunos años. dado que dentro de las principales causas de morbilidad se encuentran las patologías vinculadas con la nutrición. que por lo general se presentan en las primeras etapas de la vida (menores de cinco años de edad). ya que en el caso de las enfermedades carenciales. En este contexto. por la otra. diabetes mellitus. y para otros. las enfermedades carenciales como la desnutrición. se debe destacar que los problemas nutricionales en México constituyen un serio problema de salud pública por su magnitud. Con relación a la salud. El acceso regular a los servicios de salud no es aún una realidad para millones de mexicanos. 9 . Por su trascendencia. Al considerar la cantidad de niños menores de un año que mueren como resultado de la desnutrición. trascendencia y vulnerabilidad. cuando el individuo sobrevive. que constituyen un marcador de riesgo para la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles.Capítulo 2 Panorama epidemiológico de la nutrición en México José Luis Castillo Hernández Por su magnitud. anemias y otras patologías relacionadas como las enfermedades infecciosas y gastrointestinales. a la introducción de las nuevas técnicas médicas de prevención y salud. Entre 1960 y 2000. lesiones accidentales e intencionales. se dice que la desnutrición es una enfermedad enormemente vulnerable a medidas de prevención y tratamiento. Esto debido a su costo directo para la sociedad y para el gobierno. En materia de salud. México enfrenta desafíos de mayor complejidad que en el pasado. El perfil de mortalidad de los mexicanos indica los diversos retos de las instituciones de salud y. Mortalidad A grandes rasgos. la urbanización. dado que el medicamento por excelencia para que la gente no enferme o muera por este trastorno es el alimento.10 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano ducto de cambios en los patrones alimentarios y los estilos de vida. Por tanto. de la nutrición y reproducción. Esto se debe a la infraestructura médica que se crea en estas décadas (IMSS. la acumulación epidemiológica muestra grandes contrastes y cambios en las necesidades de la población. quedando implícito que los no fallecidos permanecen sanos. este tipo de información es aproximada o limitada. La creciente complejidad del panorama epidemiológico se mide a través de indicadores (mortalidad y morbilidad). Sin embargo. La mayor supervivencia de los mexicanos se relaciona con las condiciones de vida. en el Programa Nacional de Salud 200720123 se indica que en México. del otro. Por tanto. enfermedades del aparato circulatorio y cáncer. En la actualidad. figuran las enfermedades no transmisibles. en términos generales. por ejemplo. Sus rasgos más notorios son la disminución de las enfermedades infectocontagiosas y el aumento de las defunciones atribuidas a padecimientos crónico-degenerativos. Transiciones De acuerdo con Lozano. aquellos que se deben enfrentar. accidentes de vehículos motorizados y homicidios. su erradicación no depende de tecnologías o nuevos descubrimientos. El primero consiste en el conjunto de cambios en la estructura por edad de la población como resultado de la transición demográfica. variaciones que a su vez obedecen a la industrialización. sin duda representan una enorme carga para la salud pública. que sería hasta el momento la última etapa. desde hace décadas. de las políticas públicas por disminuir y erradicar las muertes evitables. se observa un cambio en la manera de enfermar y de morir: hoy predominan las enfermedades no transmisibles y las lesiones. y al progreso económico y social del país. Se sintetiza en la yuxtaposición de necesidades: de un lado se encuentran las enfermedades infecciosas. un buen régimen alimentario y la práctica constante de actividad física ayudan a su prevención y control. En cuanto a la vulnerabilidad. el acceso a los avances de la medicina preventiva y curativa. Por su parte. que representan problemas emergentes. el desarrollo económico y la globalización de los mercados.1 la transición epidemiológica consta de dos componentes. La mortalidad desciende de manera acelerada entre 1940 y 1960 (tercera etapa). Respecto a las defunciones. Se trata de un problema de inequidad social. Destaca que la transformación de los patrones de daños a la salud impone retos en la manera de organizar y gestionar los servicios. ya que establece la pérdida a través de la muerte. En el caso de la obesidad y el sobrepeso. existen problemas que se deben corregir y. a los programas de eliminación de agentes patógenos. y las políticas sociales. El segundo se relaciona con el proceso de envejecimiento y está dado por las modificaciones en el perfil epidemiológico. SSA). Las etapas intermedias y terminales de las enfermedades que nos aquejan más a menudo como sociedad demandan una atención compleja. Esta transición se relaciona de manera estrecha con el envejecimiento de la población y el creciente surgimiento de riesgos relacionados con estilos de vida poco saludables. que dejaron de considerarse prioritarias en las políticas sociales. momento en que se observa una fuerte disminución de la mortalidad relacionada con las modificaciones en el nivel de vida de la población: se instituyen los primeros programas de salud pública y se observan modificaciones en las condiciones sociales. Murray y Frenk (1999). que permiten la evaluación del impacto de la pérdida de salud en una sociedad. de larga duración y . que son ejemplo del rezago epidemiológico.2 La primera de ellas comprende hasta 1920 y se caracteriza por la presencia de tasas altas y fluctuantes. las menores transformaciones en la disminución de la mortalidad se vinculan con el deterioro de las condiciones de vida y las estrategias sobre salud y educación. Por una parte. como cáncer. por la otra. lo que se relaciona con el aumento proporcional de las muertes por accidentes y violencia. el perfil epidemiológico no es estático y se esperan cambios importantes debido a las desigualdades que prevalecen en la sociedad y los elevados niveles de exposición de la población a determinados factores nocivos para la salud. por su impacto en años de vida ajustados en función de la discapacidad y los costos para su atención y tratamiento. así como el continuo detrimento del ingreso real de la población. así como a la dificultad para tratar con estas nuevas causas. enfermedades del corazón. las infantiles infectocontagiosas y las maternas. La segunda comienza en la década de 1920 y llega hasta 1940. la evolución de la mortalidad en México se divide en cuatro etapas. la disminución de la mortalidad se vuelve más lenta. 8 México se encuentra en segundo lugar en obesidad en el mundo.11 es importante destacar los siguientes aspectos: . 34. 66. Se espera que alcance los 333 millones en 2025.En 1988.2. • Al analizar las estadísticas proporcionadas en las encuestas nacionales de nutrición en México de 1988.1% (11. presentan mayor riesgo de padecer resistencia a la insulina. la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad hipertensiva. útero. Morbilidad Está demostrado que la atención parcial y de estricto control clínico con tratamiento farmacológico de los padecimientos crónico-degenerativos vinculados con el sobrepeso y la obesidad. si no se atienden. es poco efectiva y prolongada. las cifras de personas con sobrepeso en todo el mundo son semejantes a las de personas desnutridas. sino que habrá que adoptar estrategias y acciones para aumentar los factores protectores. además de ser muy costosa en los ámbitos individual. causan incapacidad e invalidez. como diabetes. de la cual dos quintas partes (24. 1999 y 2006. así como cánceres de mama. La mayoría de los casos se presentan en países en vía de desarrollo. Además de predisponer a la diabetes tipo 2.9% (15.7%) entre los 30 y 60 años de edad.5 a 24. El Instituto Worldwatch (2005). Resulta sumamente necesaria la implantación de programas basados en estrategias que fomenten el fortalecimiento de las actividades de orientación de los grupos de ayuda mutua para llegar al final de la vida en condiciones de salud aceptables. por mencionar algunas. Panorama epidemiológico de la nutrición en México costosa. • Al sobrepeso y la obesidad se les considera marcadores de riesgo para otros padecimientos. En la actualidad. 71. De acuerdo con la Federación Mexicana de Diabetes (2009):8 • En la actualidad. hasta el punto que este tipo de diabetes reciba el nombre de “diabesidad”. Por tanto. con dimensiones psicológicas y sociales que afectan a las personas de todas las edades y en todos los estratos socioeconómicos. colon. afecciones del corazón. esófago y riñones. sólo detrás de Estados Unidos.4%. de éstas.En 1999.9 el sobrepeso y la obesidad son problemas que afectan a alrededor de 70% de la población (mujeres. La propagación de la epidemia del sobrepeso y la obesidad en cada vez más países y las tasas aceleradas de aumento en los últimos años preocupan a los especialistas en salud pública. En su Informe sobre la Salud en el Mundo 2002. en 11 años la obesidad aumentó de 9.1 pp o 44%). Es decir. artritis y trastornos de la vesícula y renales. • México ocupa el noveno lugar en el mundo. • De acuerdo con la Federación Mexicana de Diabetes (FMD). como mejores estilos de vida y planes de alimentación.5 11 Para la propia OMS. con acumulación de la grasa alrededor de la cintura. término acuñado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2002. manejo adecuado del estrés y capacitación de la población para identificar factores de riesgo y evitar enfermedades como diabetes e hipertensión. las enfermedades isquémicas del corazón. trastornos cerebrovasculares.7 la OMS clasificaba la obesidad entre los 10 riesgos principales para la salud en el planeta. como enfermedades cardiovasculares. que en determinado momento. el sobrepeso y la obesidad conllevan resistencia a la insulina. Las personas con obesidad central.9%.9%) correspondieron a obesidad. • De acuerdo con la ENSANUT 2006. Lo anterior se corrobora al consultar la información proporcionada por el Sistema Nacional de Información en Salud (Sinais) 2007.6 con sede en Washington. varones.10. la diabetes afecta a más de 246 millones de personas en el mundo. es importante trabajar en su prevención como problema de salud pública de alta prioridad. la obesidad constituye una afección compleja.4 pp o 162%) y el sobrepeso pasó de 25 a 36. . la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad fue de 61%. No es una coincidencia que los casos de diabetes de tipo 2 hayan aumentado de manera paralela al incremento mundial del sobrepeso y la obesidad. que exige el empleo de alta tecnología y precisa la participación de varias áreas de especialidad. la enfermedad cerebrovascular constituye la cuarta causa de mortalidad general.4 donde se señala que para ese año los padecimientos crónico-degenerativos que se encuentran dentro de las primeras causas de muerte son la diabetes mellitus.5% de la población de mujeres de 20 a 49 años de edad padecía sobrepeso u obesidad (IMC > 25). enfermedades cardiovasculares e hipertensión arterial.9. El sobrepeso y la obesidad como marcadores de riesgo de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) vinculadas con la nutrición La obesidad expone al riesgo de otros problemas graves de salud. accidentes y neumonías. por primera vez en la historia. familiar y social. En esta etapa no sólo se deberá lidiar con el deterioro físico y fisiológico propios de la edad.5%) eran obesas. . informó que. de naciones desarrolladas y en vía de desarrollo. con una prevalencia de 24. poco más de una cuarta parte (9. De este gran total. ingestión dietética. talla. Se utilizó como definición de obesidad un IMC igual o mayor de 27. Esta última ocupaba el cuarto lugar entre varones y el tercero entre mujeres. 1974). talla y perímetro braquial en niños de uno a cinco años de edad.5% en varones y de 41.12 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano • La población mexicana de personas con diabetes fluctúa entre los 6. la enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular. al representar 30% de las defunciones en adultos mayores. dos millones no han sido diagnosticados.7%) que en varones (11.3 para el segundo. es decir. La responsabilidad de la coordinación recayó en el INN. • En personas de 40 a 59 años. como infarto o accidente cerebrovascular.7%. Fue hasta el año de 1988 que se llevó a cabo la primera Encuesta Nacional Probabilística de Alimentación y Nutrición (ENN. Se piensa que una de cada tres personas mayores de 18 años de edad es hipertensa. Según el informe Situación Demográfica de México 2006.5 y 10 millones (prevalencia nacional de 10. una de cada cuatro muertes se debe a complicaciones de la diabetes. La información obtenida sólo fue procesada de manera parcial y permaneció inédita hasta 1990.10 que permitió conocer por vez primera la situación nutricional en los ámbitos nacional y regional.1% en varones y 12. . la distribución y la magnitud de los problemas nutricionales en México.13 En ésta se recolectó información sobre peso. • En mujeres. se observó que la prevalencia de obesidad era mayor a medida que aumentaba la edad. la hipertensión es el “asesino silencioso”. 1988). Según cifras de la ENSANUT (2006):9 • La prevalencia de hipertensión arterial en la población de 20 años de edad o más resultó de 30.15 se estudió a adultos de 20 a 69 años de edad residentes en zonas urbanas de México. Se recolectó información sobre menores de cinco años y mujeres en edad fértil. En 1974 se realizó la primera Encuesta Nacional de Alimentación en el Medio Rural Mexicano (ENAL. la prevalencia de diabetes es de 15%. Más adelante. con la participación del antiguo Instituto Nacional Indigenista (INI) y de los Servicios Coordinados de Salud en los estados.4% en mujeres. Los datos obtenidos se refirieron a peso. grupos considerados con mayor vulnerabilidad nutricional.14 Durante el periodo de 1982 a 1988 hubo un vacío casi completo de información e investigación para el ámbito nacional en materia de alimentación y nutrición. • En la frontera entre México y Estados Unidos. más de 50% de los varones presenta hipertensión arterial. Además. variables sociodemográficas e indicadores del estado de salud y enfermedad en menores de 12 años y mujeres en edad reproductiva. Por tanto.8 para el primer grupo y de 27. que constituye la primera causa de muerte en México. • En 2004 murieron 15 000 personas más que en 2000 debido a complicaciones de la diabetes (como reflejo de los problemas ocasionados por el envejecimiento poblacional y la falta de un diagnóstico oportuno). Se encontró una prevalencia de obesidad de 28. • En estadísticas publicadas por el Sistema Nacional de Información en Salud (Sinais) de 2007 en México. • A partir de los 60 años de edad. entre los 20 y 69 años de edad). • El 90% de las personas que padecen diabetes presentan el tipo 2 de la enfermedad. • De cada 100 muertes en México. el porcentaje obtenido por diagnóstico médico previo fue mayor (18. Estudios sobre salud y nutrición en México En 1958. • Para 2005 se calculó que en México habría una incidencia de 400 000 casos.1% en mujeres. 1979). del Consejo Nacional de Población:12 • Para algunos especialistas.8%. Se observó una relación inversa en el hallazgo de hipertensión. la hipertensión arterial representa una de las enfermedades crónicas de mayor prevalencia en México.4%). aunque más de la mitad lo desconoce. porque no duele ni produce síntomas. en tanto que en mujeres la afección aparece en casi 60% para el mismo grupo de edad. 400 000 nuevos casos por año. • El grupo de edad con más muertes por diabetes se ubica entre los 40 y los 55 años. Otros prefieren verla como una “señal de alerta” del alto riesgo que existe de sufrir una enfermedad cardiovascular.4 entre las tres primeras causas de mortalidad en México se encuentran la diabetes mellitus. 13 son por diabetes. Es importante destacar que los resultados encontrados no se utilizaron para fines de planeación estratégica y las correspondientes intervenciones en materia de alimentación y nutrición ni de ningún otro tipo. con 20. • Hoy en día. el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán (INNSZ) comenzó el estudio sistemático sobre las características. En 1979 se llevó a cabo la segunda Encuesta Nacional de Alimentación en el Medio Rural Mexicano (ENAL. en una de cada tres muertes en México se informa diabetes como causa secundaria. a través de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas realizada por la SSA (1995). Se recopiló información antropométrica sobre talla y perímetro braquial en niños de uno a cinco años de edad. El objetivo era la obtención de información para la toma de decisiones. e) en varones mayores de 20 años de edad. con un decremento de 0. Sistema Nacional de Información en Salud. Rivera-Dommarco J.3(7). Olaiz-Fernández G. Villalpando-Hernández S. y el de refrescos también mostró una tendencia ascendente de 37. Programa Nacional de Salud 2007-2012: Por un México sano: construyendo alianzas para una mejor salud.3%. Consultado el 24 marzo de 2009. y la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad aumentó en 8%. 2006). SSA. 2.2% en la prevalencia de sobrepeso. la prevalencia de sobrepeso y obesidad aumentó de 34. 1999. ya que en los del nivel alto hay más obesos que en los del bajo. Econo- mía informa. Federación Mexicana de Diabetes. En los varones el fenómeno es inverso. Disponible en: http:// ble en: http://sinais.7 a 57. Consultado el 8 de enero de 2009. 2002.7%. 5. lo que se traduce en 2. Murray Christopher JL.gob.5% en 1988 a 61% en 1999. Disponi- 8. Consultado el 24 de enero de 2009. La proporción de mujeres obesas en el nivel socioeconómico bajo es mayor que en el alto. el de leche y derivados de 26. riesgos y promover una vida sana.33%. En términos generales. J. 3. harinas refinadas y grasas saturadas. C. tanto en mujeres como en varones.int/whr/2002/es/.6 a 12. es a la baja.fmdiabetes.6 a 23.16 que comprendió a todas las familias de tres a 10 miembros que radicaran en la región. 7. OMS. Perspectivas de Salud.25%. 2002. Informe sobre la Salud en el Mundo 2002.pdf. ridad mundial.salud. Hernández-Ávila M. 2007. ricana de la Salud. Consultado el 8 de febrero de 2009. c) la prevalencia de talla baja en mujeres de 12 a 19 años de edad se redujo 7% y el sobrepeso y la obesidad aumentaron. Se estudió a un total 1 921 sujetos y se encontró que el sobrepeso es más común en la población de nivel socioeconómico alto. Panorama epidemiológico de la nutrición en México 13 una ingesta deficiente de fibra dietética y alto consumo de azúcares. Todo lo anterior refleja que los problemas relacionados con la malnutrición en México constituyen un serio problema de salud pública que requiere un sistema permanente de vigilancia que funcione como: 1) instrumento para analizar el impacto de los programas. .7 a 66.21%. Lozano A Rafael.php#mex.com. hay predominio de obesidad en mujeres en comparación con varones. el de carbohidratos de 59.13 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Entre 1994 y 1995 se realizó la Encuesta Urbana de Alimentación y Nutrición en la Zona Metropolitana de la Ciudad de México (ENURBAL. Reducir los 4.13 se observa que el consumo de grasa pasó de 23. y a 69. En: Las consecuencias de las transiciones demográfica y epidemiológica en América Latina. Referencias 1. Disponible en: http://portal.salud. El peso 6. y 2) eje para la toma de decisiones de las intervenciones nutricionales. Consultado el 8 de enero de 2009. estrategias y acciones para su combate. Frenk. Revista de la Organización Paname- 9. Shamah-Levy T. La salud y la seguridad social. La situación del mundo 2005: Redefiniendo la segu- de las enfermedades en México. Noviembre-Diciembre 2006.mx/sites/salud/descargas/pdf/pnscap1.5% y el de proteínas de 14.gob.72% y el de carnes de 18. al pasar de 9. d) en mujeres de 20 a 49 años.google.mx/books?id=WWjjrYD Xt8IC&dq=WorldWatch+2005&printsec=frontcover &source=bl&ots=Z90rsOora3&sig=YznWpt78sJdVd VMsOdnV-vlzg3g&hl=es&ei=-l4dStrlNeOMtgeT5PWSDQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=3#P PP1. En este mismo periodo. b) en escolares disminuyó la prevalencia de talla baja en varones y mujeres en alrededor de 6%. SSA. Disponible en: http://books. Rojas R.343.7%.mx/mortalidad/.M1.9 En ella se establecen comparaciones en relación con la prevalencia de problemas nutricionales con respecto a las encuestas nacionales de nutrición de 1988 y 1999. The Worldwacht Institute. www. Ávila.75%. El consumo de carbohidratos refinados aumentó en 6.3%. En 2006 se llevó a cabo la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT. El Colegio de México.who. Disponible en: http://www. Shamah-Levy y Chávez (1995)16 señalan en la ENURBAL un patrón de alimentación caracterizado por un bajo consumo en frutas y verduras.3% en 2006. En 1999 se realizó la Encuesta Nacional de Nutrición 1999. Lo anterior ha traído como consecuencia cambios en la prevalencia de la obesidad en México. el consumo de vegetales sufrió una reducción de 29. Lomelí Venegas.5 a 30.4% para los mismos periodos de estudio. evaluada por tres indicadores. 94/95). la prevalencia de sobrepeso y obesidad se elevó de 59. Al compararla con la ENN de 1988. de 21.4 al 24. Se pone de manifiesto que en el ámbito nacional: a) en preescolares la prevalencia de las diferentes formas de desnutrición.com/v2/paginas/d_numeros. mx/publicaciones/encenfcronica. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Instituto Nacional de Salud Pública. Instituto Nacional de Salud Pública. Instituto Na- cional de la Nutrición. Encuesta Urbana de Alimentación y Nutrición en la Zona Metropolitana de la Ciudad de México. SSA. Shamah-Levy T. 13. 1993. Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas 1993.gob. Gómez C. Disponible en: http://www.gob. Ávila A. Instituto Nacional de Salud Pública. Consultado el 24 de marzo de 2009.conapo. Primera Encuesta Nacional de Alimentación. Shamah-Levy T. 1996. Consejo Nacio- nal de Población. Méndez I. 1988. Sepúlveda- Amor J. Consultado el 24 de marzo de 2009. Shamah-Levy T. 1979. 12.php?option=com_content&view=article&id=2 86&Itemid=15. He- redia H. La desnutrición infantil en el medio rural mexicano: Análisis de las encuestas nacionales de alimentación. Instituto Nacional de Salud Pública. mx/index. Encuesta Nacional de Nutrición 1999. 14.14 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Sepúlveda-Amor J. Chávez A. . Disponible en: http://www.htm. 15. INN. 10. 2006. Instituto Nacional Indigenista. SSA. Situación Demográfica de México 2006. Ávila A. 16. 11.dgepi. Pérez E.salud. Rivera DJ. Rodríguez HG. Segunda Encuesta Nacional de Alimentación en el Medio Rural Mexicano. y monitoreo y evaluación. con la finalidad de promoverla y mantenerla. no tendría sentido la evaluación del estado de nutrición 15 . La evaluación y el diagnóstico del estado de nutrición constituyen una necesidad importante en la situación actual de salud de la población mexicana. de acuerdo con la American Dietetic Association. que guíe tanto la formación de los estudiantes como el desarrollo de los nutriólogos en este ámbito. En este sentido.1 es un “método sistemático de resolución de problemas que utilizan los nutriólogos para pensar de manera crítica y tomar decisiones en torno a problemas relacionados con la nutrición y proporcionar cuidado nutricio de alta calidad. que permita lograr y mantener condiciones adecuadas de salud durante el trayecto de su vida. efectivo y seguro”. intervención nutricia. Esto último de acuerdo con el análisis y consenso de nutriólogos profesores de los programas educativos afiliados a la Asociación Mexicana de Miembros de Facultades y Escuelas de Nutrición (AMMFEN). Sin un marco de referencia ni sustento metodológico. Entre las competencias profesionales de los nutriólogos.Capítulo 3 Proceso de evaluación y diagnóstico nutricio. se encuentra la de determinar estrategias y acciones pertinentes para el cuidado del estado de nutrición de las personas. el cuidado nutricio. además de los criterios de aplicación en las etapas del ciclo de vida. diagnóstico nutricio. Son fundamentales para planear e implantar acciones de intervención y vigilancia. En este capítulo se describe la metodología para la evaluación y el diagnóstico nutricio. Metodología y criterios de aplicación Teresa de Jesús Rosas Sastré María Guadalupe Solís Díaz para un proceso serio y comprometido de atención nutriológica. representan una competencia profesional esencial para los nutriólogos. Consta de cuatro etapas interrelacionadas: valoración nutricia. Asimismo. Presentación Un estado de nutrición equilibrado es fundamental para el bienestar de cualquier sociedad e individuos que la conforman. La variedad. calidad y cantidad de alimentos disponibles y el patrón de su consumo les afectan de manera profunda. Esto implica la necesidad de disponer de información reconocida y confiable. además de estar sujeta a las influencias culturales e incluso estéticas. Cada nivel tiene una ecuación relacionada con la suma de todos los componentes del peso corporal. La composición de un organismo refleja la acumulación neta de nutrimentos y otros factores adquiridos del medio ambiente y retenidos por el cuerpo durante la vida. responsable y apegado a los valores éticos profesionales.7 En este sentido. determinados en forma matemática. biodisponibilidad. Permite la cuantificación de las reservas corporales del organismo y. se denominan modelos. en algunos de los componentes. el diagnóstico. de ese modo. que van de elementos a tejidos y órganos. El modelo central en la investigación de la composición corporal es el de cinco niveles.4. contribuye a establecer la tipificación del riesgo asociado. se observan cambios normales como resultado del crecimiento.2.3 en particular en las aplicaciones clínicas de la evaluación. a través de un proceso sistemático para integrar el diagnóstico.5 Con el conocimiento de la composición corporal es posible valorar la ingesta de energía. los niveles de variación en la práctica de ejercicio y los efectos de la edad. El objetivo de la evaluación del estado de nutrición es conocer la composición y función corporal como base para la atención y vigilancia nutriológicas.6 La composición corporal de un individuo se determina por factores genéticos. los diferentes nutrimentos que pasan a formar parte del cuerpo y.8 Por qué evaluar la composición corporal El estudio de la composición corporal es el eje de la evaluación del estado de nutrición. Los componentes. La evaluación del estado de nutrición es fundamental para planear e implantar acciones de intervención con el fin de promover y mantener la salud. Según este modelo. los componentes corporales se organizan en cinco niveles: atómico. intervención y vigilancia de la desnutrición. Estado de nutrición Es la condición del organismo determinada por la ingestión. Para el estudio de la composición corporal en clínica e investigación. celular. forma y función a todos los seres vivos. la detección de riesgos para la salud.16 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Propósito El objetivo de este capítulo es integrar un marco de referencia para la promoción de competencias en la evaluación y el diagnóstico del estado de nutrición. o en todos ellos. tejido-órganos y corporal. el estado reproductivo. el tratamiento y la vigilancia en el proceso del cuidado nutricio. donde a la masa corporal total se le considera la suma de todos los componentes. por el contrario. las necesidades nutrimentales. utilización y reserva de nutrimentos. análisis y consenso de los métodos. son los tabiques que proporcionan masa. obesidad y enfermedades crónico-degenerativas. Asimismo.6 Composición corporal El término “composición corporal” denota un sistema de teorías y modelos físicos. A continuación se muestran los componentes específicos de los cinco niveles: Nivel anatómico: la masa corporal abarca 11 elementos principales. matemáticos y estadísticos. el desarrollo. Los profesores y estudiantes podrán identificar y aplicar los más convenientes para diversos grupos etáreos. que se manifiesta en la composición y función corporal. Del mismo modo. así como por mecanismos químicos que conservan el equilibrio entre la ingesta y el gasto energético dentro de límites bastante precisos. los hábitos dietéticos. Se reconoce como el resultado de interacciones biológicas. La información presentada es producto de propuestas. El estudio de la composición corporal es fundamental en varios campos de la investigación de la biología humana. se distinguen dos modelos: cinco niveles y dos compartimentos.5 La determinación de la composición corporal es importante también para comprender los cambios que se producen en las diferentes etapas del ciclo vital. Niveles de organización El cuerpo humano consta de 30 a 40 componentes (compartimentos) distribuidos a través de diferentes niveles de organización. podría haber una reducción sustancial de la masa grasa y muscular. las diferencias por género y el efecto en el estado de nutrición y de salud-enfermedad.6 El mantenimiento constante de la composición corporal se regula por un sistema neuronal y hormonal complejo. Se debe llevar a cabo con una metodología que permita la obtención de información pertinente y necesaria. expresiones de cálculo y métodos analíticos orientados a comprender cómo está constituido el ser humano y cómo interactúan entre sí los distintos elementos o componentes a lo largo de su ciclo biológico y en cada una de las facetas del proceso salud-enfermedad. es posible atender alteraciones nutricias en las que existe exceso de grasa o. Más de 96% consta de cuatro elementos: . indicadores e índices y procedimientos considerados adecuados para evaluar el estado de nutrición. en tanto se identifican los factores de riesgo presentes. por tanto. bien definido y ocupa sólo un nivel. molecular.9 Cada componente es diferente. como un proceso metodológico que sustente el desempeño formal. psicológicas y sociales. Cuando se combinan.4. minerales óseos y minerales de tejidos blandos. azufre. Proceso de evaluación y diagnóstico nutricio carbono. Por otra parte. proteínas. proteína. tronco y cabeza. Para la derivación de este modelo. hidrógeno. análisis químicos de orina o plasma) e indirectos (antropometría. et al. Algunos componentes consisten en órganos sólidos únicos como el cerebro.6 Los métodos para evaluar la composición corporal se clasifican en directos (disección de cadáveres. densitrometría. Este nivel incluye masa corporal. huesos y órganos viscerales. cenizas o hueso y grasa. que a su vez se agrupan en dos y hasta seis componentes..9. tejido adiposo. líquido extracelular. agua. Nivel celular: abarca tres componentes: sólidos extracelulares. et al. Métodos de medición corporal. Nivel tejido-órganos: comprende músculo esquelético. nervios y vasos sanguíneos. respectivamente. hígado y bazo. que es el componente del metabolismo activo en este nivel de la composición corporal.6 Lee DR. Método Aplicación Mide Métodos dilucionales: Agua corporal total Potasio corporal total Investigación Masa libre de grasa Investigación Masa libre de grasa Investigación Masa grasa Investigación Masa grasa Rutina Masa grasa Investigación Masa grasa y masa libre de grasa Investigación Masa grasa y masa muscular Investigación Masa magra Investigación Masa ósea y masa libre de grasa Rutina Masa libre de grasa Rutina Masa grasa Rutina Masa grasa Investigación Masa muscular Investigación Masa muscular Métodos densitométricos: Hidrodensitometría (peso bajo el agua) Pletismografía de desplazamiento de aire Métodos de diagnóstico por imágenes: Ecografía Tomografía computarizada Resonancia magnética nuclear Análisis de activación de neutrones Técnicas de absorciometría Métodos basados en la conductancia eléctrica: Análisis de bioimpedancia eléctrica Conductividad eléctrica corporal total Métodos de medición de grasa subcutánea: Panículos adiposos Espectometría o interactancia con infrarrojos Métodos basados en la excreción de metabolitos: Creatinina 3-Metilhistidina 17 Fuente: Heymsfield SB.. líquido extracelular y células. y sus propiedades metabólicas varían en las diferentes localizaciones anatómicas. densidad corporal.6.9 Lukaski C. Los componentes del tejido adiposo se hallan presentes en todo el cuerpo. et al. son importantes el calcio. proteína y componentes minerales.9 La mayor parte de los modelos de composición corporal son relativamente simples y consisten en dos o tres componentes. estatura. corazón. el tronco y las extremidades suelen describirse mediante medidas antropométricas como circunferencia. estudios de imágenes). y en agua. sodio. oxígeno y nitrógeno.10 Cuadro 3-1.7. Los com- ponentes del tejido adiposo se relacionan con determinados trastornos de la salud. El tejido adiposo consta de adipocitos. potasio. Además.6.3. Nivel corporal: se divide en regiones como extremidades. En lugar de componentes separados. Nivel molecular: consiste en seis componentes principales: lípidos. fósforo. el modelo de dos compartimentos se basa en el concepto de que el cuerpo humano está formado por grasa y masa libre de grasa. El músculo esquelético y tejido adiposo se diseminan por todo el cuerpo.. los modelos de tres y cuatro componentes dividen la masa libre de grasa en tejido blando magro y mineral óseo. hidratos de carbono. bioimpedancia. cloro y magnesio. Keys y Brozek dividieron el cuerpo de los mamíferos en cuatro grupos químicos: agua. pliegues cutáneos y longitud. En el cuadro 3-1 se describen métodos de medición corporal fáciles de utilizar en la rutina y la investigación. panículos adiposos y circunferencias.9 Cada uno de los componentes de los cinco niveles es distinto y no existe traslape entre ellos. El modelo de dos componentes incluye masa grasa y masa libre de grasa.10 .7 Shen W. Estas últimas se dividen en grasa y masa celular corporal. parénquima de órganos. con una tasa ligeramente mayor en niños que en niñas. proteína y minerales óseos) de importancia funcional y para la salud. óseo y adiposo. la herencia. en la pubertad se acentúan y manifiestan. exactitud y precisión. hipercolesterolemia. en los varones en el segmento superior del cuerpo y en las mujeres en el inferior. no a factores biológicos. En mujeres. Las diferencias son evidentes cuando se relaciona el peso con la masa libre de grasa. Se redistribuye la masa grasa.5 años.13 En la distribución anatómica del tejido adiposo hay patrones de cambio con la edad y un dimorfismo sexual marcado. en particular en la zona gluteofemoral. se observan diferencias importantes en la composición corporal de mujeres y varones. lo que da como resultado incremento de la fuerza muscular.7 La madurez química se refiere al momento de la vida en que los componentes de la masa corporal libre de grasa llegan a ser constantes en el organismo. 1998).. la salud-enfermedad. resistencia a la insulina y condiciones conductuales y sociales. Sin embargo. 1999.2 Los cambios en la composición corporal se inician con el envejecimiento y se relacionan con el estado de nutrición. sistema nervioso. o hasta que cesa el crecimiento. En ellos se asume que la composición de la masa corporal libre de grasa es constante. Esto hace que la composición corporal varíe en gran medida con la edad y que los indicadores de la composición corporal sean tan diferentes en adultos. la alimentación. En ellos ocurre de manera drástica entre los 10 y 19 años de edad.13 . en los varones sigue en aumento hasta los 18.2 Para seleccionar métodos de evaluación de la composición corporal. como el grupo étnico. el grosor del tejido adiposo subcutáneo aumenta a partir de la adolescencia. el ambiente y la actividad física. Los niños adquieren mayor proporción de masa corporal que las niñas. en la pubertad se presenta un brote de masa magra. Si hay modificaciones. reemplazada por compuestos inactivos como líquidos y sólidos extracelulares. sin tomar en cuenta que la madurez química se adquiere en la tercera década de la vida. resulta fundamental utilizar los procedimientos adecuados para evaluarla. por lo que existe un breve periodo en que el promedio de masa muscular es mayor en mujeres que en varones. ésta ocurre antes. ya que el pico máximo de crecimiento de esta última es más prolongado e intenso en varones que en mujeres: mientras que en éstas el pico máximo de masa libre de grasa se alcanza a los 16. así como disminución paulatina del músculo y la densidad ósea.2. Al igual que el crecimiento lineal. Este compartimento disminuye conforme se reduce la masa de células metabólicamente activas. Mott et al. en ellas. Si bien existen métodos con diferentes principios y técnicas para estimar la composición corporal en niños y adolescentes. que se mantienen sin modificaciones en la edad adulta.2 A partir de todos los cambios que se producen en la composición corporal. que es más prolongado e intenso en varones.18 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Evolución en el ciclo de vida El estudio de la composición corporal durante el proceso de crecimiento y desarrollo proporciona información más precisa sobre el estado de nutrición. la grasa se acumula dentro y alrededor de las vísceras y los músculos. porque expresa la reserva nutricia a través de una serie de características dadas por la diferencia entre los tejidos muscular. la salud y el estilo de vida. el nivel hormonal. todos presentan limitaciones en cuanto a seguridad.11 En varones.3% en cada década de vida a partir de los 30 años de edad. aun cuando la ganancia de masa magra es menor.5. en tanto ellas acumulan más grasa corporal. es necesario conocer la edad y el género de la población de referencia.12 Con el brote de crecimiento en peso y estatura. el tipo de validación que se realizó. tejido óseo y agua. Se sabe que existen cambios sistemáticos. las constantes empleadas. hipertensión. es probable que se deban al estilo de vida. de las proporciones de los componentes moleculares principales (agua. Las modificaciones de la masa magra en la edad adulta también pueden consistir en dimorfismo sexual. En términos generales.. El ritmo del incremento difiere sobre todo por género. y condicionadas por diversos factores.5 La masa grasa corporal consta de músculos esqueléticos. el aumento importante de la masa magra conlleva una mayor cantidad de proteína contráctil y de núcleos.2 La masa grasa total aumenta con lentitud durante la edad adulta (Guo et al. se presenta un aumento en la masa libre de grasa y masa grasa. 1999. El ritmo de pérdida es mayor en varones que en mujeres (Gallager et al. que conduce a los fenotipos androide y ginoide. 1997): alrededor de un 6.5 años. Se adquieren de manera progresiva durante el crecimiento y se completan al inicio de la tercera década de la vida.. el crecimiento de la masa magra es lineal. El aumento de la masa grasa en mujeres finaliza a los 17 años.13 La distribución de grasa tipo androide se vincula con un espectro de factores de riesgo metabólico. con aumento en la parte media del tronco y reducción en las extremidades. que incluyen hipercortisolismo. el estado de nutrición. la correlación y el error estándar. disminuyendo la subcutánea. En los infantes.2 Al concluir el crecimiento y desarrollo. relacionados con la edad. Siervogel et al.5 En la infancia existen diferencias en la composición corporal de acuerdo con el género. Las variaciones se encuentran en relación directa con la edad y el género.. en varones disminuye a partir de los 13.13 En adultos mayores. entre los 10 y 15. ventajas.14 Vigilancia nutricia Su rasgo característico es el continuo monitoreo del estado de nutrición del grupo seleccionado. como el objetivo del estudio.14 Sistemas de evaluación nutricia La evaluación nutricia se define como la interpretación de la información obtenida a través de diversos métodos: dietéticos. es posible identificar y describir subgrupos poblacionales con riesgo de enfermedades crónicas. Modalidades de evaluación Desde el punto de vista conceptual. sean directos o indirectos. bioquímicos. entre otras características. Metodología La evaluación del estado de nutrición en condiciones de salud y enfermedad comprende un proceso sustentado en una metodología. en forma más efectiva. así como a la planeación. antropométricos y clínico-nutricios.14 El diseño de los sistemas de exploración depende de varios factores. • Subjetivos: aquellos que no pueden comprobarse. En la vigilancia nutricia se suman objetivos adicionales en la toma de decisiones para promociones de consensos gubernamentales sobre prioridades y disponibilidad de recursos. Encuestas nutricias Se utilizan para evaluar a un grupo de población selecta. Los datos se recolectan. Permiten el establecimiento de datos basales y del estado nutricio de la población. la implantación y el seguimiento y monitoreo del control nutricio y evolutivo. A través de las encuestas nutricias de corte transversal. se establecen el diagnóstico. A través de metodología adecuada para la evaluación de grupos de población.3 . Es muy importante que se conozca cada uno de ellos. valores de referencia y puntos de corte. En la vigilancia nutricia quizá se excluya a individuos seleccionados.14 Exploración nutricia Permite la identificación individual de patologías que requieren intervención. subjetivos u objetivos: • Directos: se obtienen de los individuos. bioquímicos. A la encuesta. en cuyo caso rara vez se utiliza el término “monitoreo”. La información es útil para destinar recursos a los subgrupos 19 de población que lo requieran y para formular políticas que mejoren el estado de nutrición de la población. • Objetivos: factibles de comprobación. identifica el riesgo nutricio y ayuda a realizar la estimación indirecta de los requerimientos y las necesidades nutrimentales. Individual Se orienta a prevenir las alteraciones de la nutrición con acciones profilácticas y a prever el gasto de convalecencia. Estos métodos se basan en una serie de indicadores dietéticos. la valoración nutricia es igual para un individuo que para un grupo. Mediante la aplicación de métodos e indicadores adecuados. así como su fundamentación. que es la pauta para adoptar políticas concretas. Son menos susceptibles de identificar desnutrición o de proveer información sobre las posibles causas de una mala nutrición. analizan y utilizan por un periodo extenso.3. combinados. antropométricos y clínicos. desventajas. Asimismo. En los sistemas se utilizan varios métodos que caracterizan el estado de nutrición y salud. que abarca diversos estudios con alcances y limitaciones específicos.14 Colectivo Se dirige a identificar grupos vulnerables y confirmar la utilidad y validez clínica de los indicadores. las estrategias de intervención e incluso la vigilancia nutricia. A través de la vigilancia se identifican las posibles causas de las alteraciones de la nutrición. conduce al establecimiento del diagnóstico y pronóstico nutricios. indicadores e índices. definición de pronósticos sobre bases de tendencias actuales y evaluación de la efectividad de los programas de nutrición. Proceso de evaluación y diagnóstico nutricio Evaluación del estado de nutrición Objetivo Conocer el estado de nutrición a través de indicadores de la composición y función corporales como fundamento para el cuidado nutricio o la atención nutriológica. por lo que permite la formulación e instauración de medidas de intervención para la población o subgrupos. aun cuando no se utiliza la misma metodología. • Indirectos: se obtienen de otras fuentes estadísticas. aplicados de manera individual o. Conlleva la comparación de mediciones individuales con niveles o puntos de corte predeterminados. la población y los recursos. La información es útil para determinar de qué manera la ingesta de nutrimentos y su utilización influyen en el estado de salud-enfermedad de los individuos o de un grupo poblacional. vigilancia y exploración nutricias se les considera sistemas de evaluación de este tipo. 20 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 3-2. Metodología para la evaluación del estado de nutrición. Método Objetivo Indicadores generales Indicadores específicos Índices Antropométrico Estimación de la composición corporal y dimensiones físicas Volumen, dimensión, composición y proporción corporal Peso, estatura, circunferencias, diámetros, panículos adiposos Bioquímico Evaluación del estado de nutrición a través de la medición de la reserva de nutrimentos, su concentración plasmática o excreción, y de pruebas funcionales, como las inmunológicas Estatus de nutrimentos específicos: proteína, lípidos, hierro, calcio; pruebas funcionales Proteínas plasmáticas y somáticas, perfil de lípidos, biometría hemática, etcétera Clínico-nutricio Exploración física de las manifestaciones de la carencia o exceso, o ambos, de nutrimentos y energía en el organismo Signos y síntomas de la desnutrición Signo de bandera, hiperqueratosis folicular, palidez de conjuntivas, etcétera Dietético Estimación de la ingesta energéticonutrimental Energía, nutrimentos, alimentos Ingesta calórica, consumo de proteína, hierro, calcio, hábitos alimentarios; índice de adecuación nutricia IAN Impedancia bioeléctrica Estimación de la composición corporal Composición corporal Masa grasa, masa magra, agua IMG Interactancia infrarroja Estimación de la composición corporal Composición corporal Masa grasa Masa magra IMG Los criterios para elegir los métodos a aplicar, al igual que sus indicadores, son, en esencia: el objetivo de la evaluación; el tipo de sujetos a evaluar: sanos o enfermos, niños o adultos; o bien, si se pretende la identificación del riesgo o nivel de una enfermedad. Además, es importante tomar en cuenta los recursos humanos y materiales disponibles.3 Con la metodología adecuada para evaluar el estado de nutrición, es posible inferir si las personas se encuentran en riesgo o padecen alteraciones en su composición y funcionalidad corporales.13 Es conveniente subrayar que si se cuenta con la mayor cantidad de datos (confiables, por supuesto), aumenta la seguridad en la toma de decisiones para la determinación del diagnóstico nutricio. Los estudios incluidos en la metodología se muestran en el cuadro 3-2. Métodos Método antropométrico Características generales Según Jellife, la antropometría se define como la evaluación de las variaciones en las dimensiones físicas y la composición corporal en diferentes edades y grados de nutrición.14 De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la antropometría es un método aplicable en todo el mundo para evaluar el tamaño, las proporciones y la composición del cuerpo humano. Sus aplicaciones son impor- IMC, ICC, IMG tantes para las decisiones clínicas y de sanidad pública que afectan la salud y el bienestar social de individuos y poblaciones. Si bien la atención se centraba en la infancia por su vulnerabilidad y para caracterizar el crecimiento, los avances logrados en el último decenio han demostrado su importancia durante toda la vida, no sólo para la evaluación de los individuos, sino también para determinar el estado de salud y las condiciones sociales y económicas de las poblaciones. El Comité de Expertos de la OMS reconoció que las necesidades y aplicaciones son distintas durante el ciclo biológico y emitió recomendaciones específicas para cada etapa (Informe del Comité de Expertos de la OMS Nº 854, 1995).18 Con el método antropométrico se obtiene información cuantitativa que permite: a) Comparar los datos de un individuo con patrones obtenidos de poblaciones de diversos tamaños, lo que genera información con valor de diagnóstico o pronóstico que sirve como base válida para recomendar un cambio. b) Extraer registros longitudinales para determinar la tasa de crecimiento y otros parámetros de maduración y pérdida o aumento de peso. c) En estudios transversales, los datos antropométricos son útiles para identificar la situación de un individuo, pero no el proceso por el que llegó a ella. Objetivo Evaluar las dimensiones lineales, el volumen y la composición corporal a través de las reservas de tejido adiposo y 3. Proceso de evaluación y diagnóstico nutricio Cuadro 3-3. Valores de referencia para indicadores antropométricos. Grupo etário (años) 0-5 Indicadores/índices Peso Valores de referencia NOM031SSA-2-1999 NCHS/OMS Talla Clasificación de Waterlow T/E P/T Waterlow (Toussaint M, García A) IMC NCHS OMS 2007 6-10 Circunferencia cefálica NOM031SSA-2-1993 Circunferencia de brazo (CB) Frisancho Jellife IMG ∑ PCT y PCSE (mm) Frisancho Restrepo Peso NOM008SSA NOM031SSA NCHS Talla Circunferencia de brazo Pliegue cutáneo tricipital Frisancho (1990) CMB Frisancho IMC NCHS OMS 2007 11-18 IMG Lohman ∑ PCT Y PCSE (mm) Restrepo Peso Talla NOM008SSA 2- 93 NCHS/OMS Vargas y Casillas Metropolitan Life Insurance Complexión 19–55 + 55 Modelo de HAT Modelo de HAT Talla-C muñeca OMS IMC NCHS OMS ICC OMS Vargas y Casillas Bray Circunferencia muscular de brazo Frisancho IMG ∑ PCB, PCT, PCSE, PCSI Durnin-Womersley ∑ PCT, PCSE Frisancho Restrepo Peso Vargas y Casillas Metropolitan Life Insurance Talla Complexión IMC Modelo de HAT Modelo de HAT Talla-C muñeca OMS Edad-D codo Frisancho OMS 1997/James (Continúa) 21 22 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 3-3. Valores de referencia para indicadores antropométricos (continuación). Grupo etário (años) 19-55 + 55 Gestación Indicadores/índices Valores de referencia ICC OMS Vargas y Casillas Bray Circunferencia muscular del brazo Frisancho IMG ∑ PCB, PCT, PCSE, PCSI Durnin-Womersley ∑ PCT PCSI, PCTA, PCMA ∑ PCT, PCTO, PCSE, PCMA, PCA Jackson-Pollack ∑ PCT, PCSE Frisancho Restrepo IMC OMS CB/edad Frisancho Peso Talla Circunferencia del brazo CMB Circunferencia muscular CM/estatura OMS PCT IMG Frisancho FU/EG NOM174-SSA2-1993 PCSE ∑ PCT, PCSE Fondo uterino muscular, estimadas por los principales tejidos blandos superficiales: la masa grasa y magra. nutrición, por lo que se utilizan con mayor frecuencia en el trabajo cotidiano del consultorio o en el campo. Indicadores antropométricos Índices antropométricos De entre la diversidad de indicadores, deben elegirse aquellos que sean sencillos, rápidos, reproducibles y que brinden la mayor información posible (cuadro 3-3). Con base en esto último, los indicadores más recomendables son aquellos que determinan: Un índice es el resultado de la relación entre dos o más indicadores. En el estudio antropométrico se pueden utilizar, según sea el caso (consultar, además, cuadro 3-3): Indicadores Peso (P) Componente Masa corporal total Dimensión lineal Talla total, longitud de segmento superiorinferior, longitud de piernas Estructura ósea/ complexión Diámetros biacromial, bicrestailiaco y bitrocánter, biepicóndilos del húmero, bicóndilos del fémur. Composición corporal Talla (T) Peso/talla (P/T) Índice de masa corporal (IMC) Circunferencia de cintura (CCi) Índice cintura-cadera (ICC) Circunferencia de cadera (CCa) Circunferencia de brazo (CB) Circunferencia muscular de brazo (CMB) Pliegue cutáneo bicipital (PCB) Índice de masa grasa (IMG) Criterio Durnin-Womersley (PCT + PCB + PCE + PCSI) Pliegues cutáneos o panículos adiposos Los indicadores de los estudios antropométrico y clínico-nutricio son los más accesibles para evaluar el estado de Peso/edad (P/E) Talla/edad (T/E) Indicador Peso Índices Pliegue cutáneo subescapular (PCSE) Pliegue cutáneo suprailiaco (PCSI) 3. Proceso de evaluación y diagnóstico nutricio Método bioquímico 23 supervivencia en pacientes críticos después de cirugía o traumatismo abdominal agudo. Características generales Es el método más sensible y objetivo para evaluar el estado de nutrición a través de indicadores de la reserva de nutrimentos, de su concentración o excreción plasmática, y de pruebas funcionales como las inmunológicas. Los estudios bioquímicos son útiles para determinar cambios adaptativos a la ingesta inadecuada de alimentos, digestión deficiente, o absorción insuficiente o excesiva de nutrimentos. La expresión de esta situación se manifiesta a su vez en modificaciones del sistema endocrino, en las concentraciones de algunos compuestos en plasma y orina, en lesiones bioquímicas que alteran el metabolismo intermedio provocando disfunción o en el aumento de los niveles de algunas enzimas en los tejidos. Es posible realizar el estudio bioquímico en plasma, eritrocitos, leucocitos y orina, o bien en tejidos como hígado, hueso y cabello.15 Conviene aplicarlo cuando se sospechan deficiencias nutrimentales específicas vinculadas con carencias y excedentes, salvo si se trata de hierro, que no suele desencadenar manifestaciones clínicas.3 A pesar de las ventajas del método bioquímico para evaluar el estado de nutrición, no es posible lograr resultados concluyentes debido a diversos factores, entre los que se encuentran la heterogeneidad de técnicas y la falta de puntos de corte universales, que dificultan la interpretación clínica.3 ≤ 30% 30 a 59% ≥ 60% riesgo bajo riesgo moderado o intermedio riesgo alto Fuente: Ávila RH, et al.3 Existen importantes avances metodológicos para la evaluación bioquímica de los nutrimentos. Entre los distintos estudios se encuentran las pruebas estáticas y funcionales. Al parecer estas últimas son las más adecuadas para la evaluación de nutrimentos específicos (cuadro 3-4).4,26 Cuadro 3-4. Valoración de nutrimentos selectos. Estado de la proteína Proteínas en suero: indica deficiencia temprana Albúmina Transferrina Prealbúmina Proteína fijadora de retinol Excreción de creatinina y relación de creatinina-talla: indica deficiencia proteínica avanzada Metil-histidina Balance de nitrógeno: si es negativo, indica que el individuo está gastando más proteína y estará en estado catabólico Inmunocompetencia Recuento total de linfocitos Estado del hierro Ferritina del suero Hierro en suero y hierro total Hemoglobina (deficiencia avanzada de hierro) Hematócrito (deficiencia avanzada de hierro) Hemoglobina corpuscular media y volumen corpuscular medio (útil para diferenciar los diversos casos de anemia) Estado del calcio Fracción del calcio en suero Calcio urinario Estado del cinc Cinc en suero Cinc urinario Cinc en cabello Estado de la vitamina A Vitamina A en suero Tejidos ópticos de la conjuntiva Adaptación a la oscuridad Estado de la vitamina C Vitamina C en suero Vitamina C en leucocitos Vitamina C en orina Estado de la vitamina B6 Vitamina B6 en plasma Vitamina B6 total Estado del ácido fólico Folatos en suero Folatos en eritrocitos Estado de la vitamina B12 Prueba de Shilling Indicadores e índices bioquímicos Los indicadores de la reserva de nutrimentos, concentración plasmática o excreción de metabolitos y las pruebas funcionales son los más importantes en la evaluación del estado de nutrición. Al relacionar dos o más indicadores bioquímicos con los de otros estudios (p. ej., el antropométrico), es posible obtener índices como el de creatinina-talla y de pronóstico de nutrición. Los índices del pronóstico de nutrición contribuyen a determinar el riesgo de complicaciones quirúrgicas y mortalidad. Entre los más útiles se encuentran los de Buzby (IPN) y Maastrich (IPM), así como el de Bilbrey para pacientes con padecimientos renales.3 INP = 15-16.6 (albúmina g/100 ml)-0.78 (panículo adiposo tricipital mm) 0.2 (transferrina g/100 ml)-5.8 (hipersensibilidad cutánea)* El INP es útil para evaluar a individuos programados para cirugía electiva, pero no posee valor predictivo sobre *0 = no reactivo, 1 = menor de 5 mm, 2 = mayor de 5 mm. Fuente: Ávila RH, et al.3 Fuente: Mataix VJ, et al.4 y Panamerican University.26 24 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Indicadores hematológicos Nutrimento deficiente El propósito de la evaluación hematológica es detectar la presencia de anemia y caracterizar su tipo. Además, se busca la identificación de la deficiencia de nutrimentos relacionada con dicho trastorno y el establecimiento de la intervención y atención nutriológicas adecuadas. La deficiencia de hierro puede originarse no sólo por ingestión insuficiente, sino debido a alteraciones en la absorción, aumento de las pérdidas o modificación de requerimientos. Las pruebas iniciales para identificar anemia constan de hemoglobina, hematócrito y biometría hemática completa. Es posible medir, también, el volumen corpuscular medio. Otros valores a considerar son hierro sérico, folato, vitamina B12 y saturación de transferrina. Entre los datos hematológicos figuran: recuento de eritrocitos y leucocitos, cifras de plaquetas, concentraciones de hemoglobina y volumen total de eritrocitos aglomerados (hematócrito). Si los eritrocitos son pequeños y la concentración de hemoglobina es baja, se atribuye a éstos la carencia de hierro; si son extraordinariamente grandes y de formas diversas, con alto contenido de hemoglobina, se les relaciona con deficiencia de cobalamina o folacina.4,15 Cobre Selenio Cinc Reducción de la producción de anticuerpos Cobre Hierro Disminución de la actividad fagocítica Cobre Hierro Selenio Cinc Disminución de la proliferación de linfocitos Cobre Hierro Magnesio Cinc Selenio Insulina Alteración de la producción de algunas citocinas, como interleucinas 1,2 y 6 (IL-1, IL-2, IL-6), interferón gamma y factor de necrosis tumoral alfa Selenio Linfocitos TCD4+ Indicadores inmunológicos El estado de nutrición afecta el sistema inmunitario; por tanto, es posible utilizar determinados parámetros relacionados con la función inmunitaria para evaluar de manera específica una situación nutricional disminuida.15 Entre las pruebas de inmunocompetencia utilizadas como indicadores del estado de nutrición se encuentran recuento total de linfocitos, concentración de linfocitos T, reacciones cutáneas y determinación de inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM.15 En la desnutrición se deprime la capacidad inmunológica. Se provoca la involución de las estructuras linfoides y la reducción de la cifra total de linfocitos. Sobreviene una alteración de la función inmunitaria celular, condición que también llega a afectarse por infecciones concurrentes.3 A la deficiencia de vitaminas como la A se le relaciona con descenso de leucocitos, células NK y anticuerpos IgE contra antígenos específicos, menor peso del tejido linfoide y disminución de la función del complemento y de las células T. La carencia de ácido ascórbico reduce la actividad fagocítica, las reacciones de hipersensibilidad cutánea retardada y la reparación tisular.3 En investigaciones recientes se encontró que la deficiencia de nutrimentos inorgánicos, como arginina, ácidos grasos n-3 y hormonas como la leptina e insulina, tienen repercusiones en las funciones del sistema inmunitario.3 Alteraciones en el sistema inmunitario Fuente: Ávila RH, et al.3 La hipersensibilidad cutánea es un indicador de la función de las células T. Se aplica una batería de tres a cinco antígenos por vía intradérmica, que por lo general incluyen Candida, tricofitina (hongo), tuberculosis y paperas. La reactividad se evalúa a las 24, 48 y 72 h de la aplicación. A la aparición de induración (engrosamiento de la piel en el centro y a menudo con una zona periférica de enrojecimiento o inflamación) y a veces eritema de 5 mm o más se le considera una reacción positiva.4,15 Cinco antígenos: 2 o más positivos normal/grado 2 1 positivo anergia relativa/grado 1 0 positivos anergia/grado 0 Fuente: Mataix VJ, et al.4 y Hernández RM.15 La anergia refleja deficiencia inmunitaria o desnutrición proteica, o ambas. Entre los factores no relacionados con la nutrición que afectan la inmunidad celular se encuentran corticosteroides, anestesia, cirugía, traumatismos, quemaduras, hemorragias, infecciones, enfermedades del hígado, insuficiencia renal y neoplasias.4,15 Valoración de la respuesta endocrino-metabólica Trata de identificar cambios en la concentración de algunas hormonas, inducidos por la alteración de ciertos nutrimentos. Se basa en la relación con el depósito o la movilización de macronutrimentos y el papel que determinados micronutrimentos, como el zinc, desempeñan en la expresión génica de algunas hormonas. La mayor parte de las hormonas intervienen en la respuesta adaptativa a la hiponutrición e hipernutrición. Las que están condicionados por diversas situaciones fisiológicas y patológicas.5 -- 3.5 < 2. transferrina y proteínas de vida media corta. Transferrina Proteína sintetizada en el hígado con vida media breve (ocho a 10 días).5 2.8 3. Proceso de evaluación y diagnóstico nutricio implicadas más directamente son la insulina. Su contenido en el organismo es de 10 mg/kg de peso.5 < 2. representadas por las proteínas séricas.3. Interpretación de la concentración de albúmina sérica (g/100 ml). determinada por el aporte energético y el equilibrio nitrogenado. Es más sensible a las alteraciones de la nutrición y responde con mayor rapidez a los cambios del estado de las proteínas. junto con la vida media larga (18 a 20 días). por lo que se trata de un indicador muy sensible para la detección de desnutrición aguda. Su concentración sérica es resultado de la síntesis hepática y degradación. Sin embargo. proteína transportadora de retinol y fibronectina. Disminuye con rapidez cuando éstos son bajos y responde de igual manera a la terapia nutricia. también. el cortisol y el eje de la hormona del crecimiento. Al igual que la albúmina.0 < 3. de la dependencia del metabolismo de otros nutrimentos y de la influencia de determinados procesos patológicos sobre su síntesis. Las más utilizadas son la albúmina. contenidas en el tejido conjuntivo. distribuida en los espacios intravascular y extravascular. 25 Adultos Fuente: Hernández RM. 15 Prealbúmina (transtirretina o prealbúmina transportadora de tiroxina) Proteína de transporte. Las extracelulares. así como por factores no relacionados con la nutrición.4 La utilidad de las pruebas de cada una de estas proteínas depende de su velocidad de síntesis. traumatismos y procesos inflamatorios o infecciosos (cuadro 3-5). A éstas se les denomina proteínas somáticas. Una de sus principales funciones es el transporte del hierro. Cifras normales Grupo de edad Lactantes (0-12 meses) Niños (1-5 años) Niños (5-17 años) Valoración del estatus y la utilización metabólica de los nutrimentos Proteínas El componente proteico del organismo representa un 12 a 18% del peso corporal total. . al que se encuentra unida en un 30 a 40% del total. insuficiencia cardiaca y procesos inflamatorios. de las células sanguíneas y de los distintos órganos. hepáticas y renales.8 15 Estos factores. Su concentración se modifica.8 a 3. de la vida media. Albúmina Una de las proteínas viscerales más abundantes (3 a 5 g/kg de peso corporal). constituye un indicador bioquímico útil en la evaluación del estado de nutrición. Proteínas viscerales La determinación de las proteínas plasmáticas permite el establecimiento de un perfil para identificar el riesgo de complicación de una enfermedad. que pueden utilizarse para valorar la situación inicial y la respuesta a la intervención nutriológica. Se constituye por una gran cantidad de proteínas que se encuentran en proceso permanente de recambio. Entre 30 y 50% de las proteínas corporales se encuentran en el músculo esquelético.4 < 2. además de que actúa como factor pronóstico en la evolución del posoperatorio. por aumento en la síntesis de hierro debido a deficiencia. Su ubicación es intravascular. Las hormonas constituyen marcadores sensibles del estado de nutrición. con vida media muy breve (dos días). es útil para valorar estados prolongados y graves de desnutrición. que se sintetiza en el hígado. como la prealbúmina.8 ≥ 3. ya que no se ven afectadas por los cambios metabólicos.4.5 < 3. no se modifican el proceso inflamatorio ni ante enfermedades recurrentes. Depleción leve 150 a 200 Depleción moderada 100 a 150 < 100 Depleción grave Fuente: Hernández RM. El estado proteico depende del equilibrio entre la síntesis y el catabolismo variables en cada tejido. cartílago y hueso. no se toman en cuenta para evaluar el estado de las proteínas orgánicas. Hipoalbuminemia Moderada (riesgo bajo) Grave (riesgo alto) ≥ 2.0 < 2.15 Cuadro 3-5. como enfermedades gastrointestinales. que se altera por aporte proteico insuficiente y enfermedades hepáticas. La concentración sérica es de 10 a 40 mg/100 ml. hacen que la determinación de la albúmina sérica sea un marcador poco sensible para alteraciones recientes de la nutrición. Otra proporción consta de proteínas viscerales. En relación con otros parámetros bioquímicos. con una vida media muy reducida (12 h). La excreción en 24 h permite el cálculo de la masa muscular. Su baja concentración. junto con las dificultades técnicas para cuantificarla.15 No existen métodos que permitan. así como mecanismos reguladores de la síntesis o catabolismo de proteínas y otros nutrimentos Estudios inmunológicos: Recuento total de linfocitos Determinación de IgA en saliva Pruebas de hipersensibilidad cutánea retardada Desnutrición establecida Fuente: Hernández RM. lo que reduce su especificidad.1 < 2.1 Transferrina 175 a 300 mg/100 ml 150 a 175 100 a 150 < 100 Prealbúmina transportadora de tiroxina 28 mg/100 ml 25.5 a 5 g/100 ml 3 a 3.26 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 3-5. Su excreción es estable y refleja la masa muscular si se determina en reposo.4 2.15 Pruebas dinámicas del metabolismo proteico: Perfil de aminoácidos en plasma Excreción urinaria de 3-hidroxiprolina Dx diferencial kwashiorkor/ marasmo Desnutrición y retraso en el crecimiento Equilibrio nitrogenado Recambio de la masa proteica Estudios con isótopos Equilibrio entre producción y utilización. et al. Para evaluar: • La masa proteica y su evolución a medio y largo plazos. Grado de desnutrición proteica en relación con el componente visceral. Se elimina por la orina sin ninguna transformación.4 Grado de desnutrición según el índice creatinina-altura (ICA): ICA (%) 110 a 90 89 a 80 79 a 70 < 70 Fuente: Mataix VJ. lo recomendable es la determinación de proteínas plasmá- . es útil para cuantificar el déficit de la masa muscular.4 a 2.7 a 3 2. medir el estado de las proteínas y los mecanismos reguladores de su metabolismo. Su principal función es el transporte del retinol.4 Fuente: Mataix VJ. con dieta libre de carne e hidratación y función renal normales. por sí solos.5 2. forma un complejo trimolecular. limitan su utilización en clínica (cuadro 3-6).4 Su desventaja es que se modifica por diversas enfermedades.9 a 2. En la práctica clínica se elegirán los más adecuados por las necesidades diagnósticas. Unida a éste y a la prealbúmina. por lo que su excreción refleja la masa muscular si se excluye un aporte exógeno. et al.4 Grado de desnutrición Normal Leve Moderado Grave Excreción de 3-metil-histidina La 3-metil-histidina es un aminoácido que se forma por metilación de la histidina durante el metabolismo de la miosina y la actina. Para su determinación se requiere la recolección de orina en 24 h durante tres días seguidos y someter a la persona a una dieta sin carne.2 < 23 Proteína transportadora de retinol ≥ 3. • El grado de depleción de las proteínas viscerales y establecer el pronóstico o el riesgo de complicaciones. Para evaluar el estado del compartimento proteico muscular.7 < 2.4. Proteína transportadora de retinol Se encuentra en el plasma a 7. al igual que otros métodos como la impedancia bioeléctrica (IBE). sustancia presente sobre todo en los músculos. Su sensibilidad a la deprivación proteica es paralela y aun superior a la prealbúmina. se utiliza la excreción de creatinina y de 3-metilhistidina. Proteínas somáticas Las proteínas del músculo esquelético o somático conforman la mayor parte de la reserva proteica de uso metabólico por el organismo. Excreción urinaria de creatinina e índice creatinina-altura (ICA) La creatinina es un metabolito del creatinfosfato. Se relaciona con la altura o estatura (ICA) porque.2 a 28 23 a 25.4 ICT = Creatinina en orina de 24 h × 100 Creatinina predecible de orina en 24 h Fuente: Mataix VJ. Se encuentra en la actina de las fibras musculares y en la miosina de las fibras blancas. independientemente de cambios en la composición corporal. et al. Proteínas plasmáticas Valores normales Grado de desnutrición Leve Moderada Grave Albúmina 3.6 mg/100 ml. se recurre a indicadores antropométricos como la circunferencia de brazo (CB) y el área muscular de brazo (AMB). pero carece de especificidad. o tratamiento específico para este problema de lípidos. seguida de la intervención en el estilo de vida. American Diabetes Association. es el compartimento más sensible a los cambios del estado de nutrición. Fuente: Federación Internacional de Diabetes. transferrina. Otros estudios como la impedancia bioeléctrica y la interactancia infrarroja también ofrecen información adecuada. se recomienda solicitar los valores de referencia que utiliza el laboratorio correspondiente. • Triglicéridos: > 150 mg/100 ml.3 . con frecuencia no es posible alcanzar resultados concluyentes. como diabetes tipo 2. – Colesterol HDL: < 40 mg/100 ml en varones y < 50 mg/100 ml en mujeres. enfermedades cardiovasculares. hipertensión u obesidad.15 — Lípidos totales. Lípidos La masa grasa del organismo. más dos de los siguientes cuatro factores: – Nivel de triglicéridos: > 150 mg/100 ml o tratamiento específico para alteraciones de lípidos. en particular la medición de los panículos adiposos. Los datos obtenidos se comparan con valores de referencia establecidos por instancias nacionales o internacionales autorizadas y reconocidas. • Conviene recomendar de manera urgente la pérdida de peso en niños con obesidad abdominal. National Cholesterol Education Program y Norma Oficial Mexicana (diabetes e hipertensión). tanto por déficit como por exceso.3. Criterios diagnósticos de enfermedades crónicas y degenerativas: Diabetes mellitus Glucosa en ayuno: > 126 mg/100 ml Hipertensión arterial Presión arterial: > 140/90 mmHg Dislipidemia TG > 150 mg/100 ml Colesterol total > 200 mg/100 ml Colesterol LDL < 100 mg/100 ml Colesterol HDL < 50 mg/100 ml Fuente: Joint WHO/FAO Expert Consultation. dadas las especificaciones en su aplicación. Proceso de evaluación y diagnóstico nutricio ticas de vida media corta (albúmina.29 Es importante señalar que si bien la evaluación bioquímica es más sensible que otros procedimientos para evaluar el estado de nutrición.27 27 Estándar para identificar el síndrome metabólico en niños y adolescentes La Federación Internacional de Diabetes29 presentó nuevos criterios para la identificación primaria del riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares en niños y adolescentes en la edad adulta. Además de la cuantificación de la masa grasa (IMG). • Colesterol HDL: > 40 mg/100 ml. dislipidemias. Entre estos organismos se encuentran la OMS/FAO (2003). se llevarán a cabo estudios con marcadores como isótopos estables. determinada por la circunferencia de la cintura. Identificación del síndrome metabólico en niños y adolescentes: 6 a 10 años de edad • Obesidad mayor al percentil 90. determinada por la circunferencia de la cintura. — Colesterol total. Lung and Blood Institute. 10 a 16 años de edad • Obesidad mayor al percentil 90. es importante su distribución (ICC). A continuación se muestran algunos criterios diagnósticos de enfermedades crónico-degenerativas de mayor prevalencia en México. C-HDL).20 American Dietetic Association. Por tanto. La detección primaria. dado que existe una amplia gama de técnicas de laboratorio para determinar un mismo nutrimento y que aún no hay acuerdo sobre cuáles son las más sensibles y específicas. proteína transportadora de retinol). • Presión arterial: > 130-85 mmHg. pero se deben tomar medidas si hay antecedentes familiares que sugieren este problema. Las determinaciones más útiles son:4. permite la detección oportuna de alteraciones del tejido graso. • Los procesos de regulación de la síntesis y catabolismo proteico. Mayores de 16 años Se emplean los criterios determinados por la Federación Internacional de Diabetes para personas adultas • Obesidad central o abdominal definida por el valor determinado según el grupo étnico de circunferencia de cintura. • Glucosa: > 100 mg/100 ml (se recomienda la prueba oral de tolerancia a la glucosa) o conocimiento de diabetes tipo 2. National Heart. American Dietetic Association. es vital para detener la progresión del síndrome metabólico y salvaguardar el futuro de la salud de niños y adolescentes. – Presión arterial: > 130-85 mmHg o tratamiento diagnosticado para la hipertensión. – Glucosa: > 100 mg/100 ml o diagnóstico prévio de diabetes tipo 2. principal reserva energética.22 National Institutes of Health. a partir del criterio diagnóstico de la patología a investigar. • No es posible diagnosticar síndrome metabólico en menores de 10 años de edad. prealbúmina. ya que son indicadores del estado de nutrición a largo plazo. — Triglicéridos. — Fracciones de colesterol transportado por lipoproteínas (C-LDL. El método bioquímico es útil para conocer el estado de los ácidos grasos de los lípidos de los tejidos y líquidos corporales en relación con los presentes en la dieta. El método antropométrico. Una de las principales limitantes de este estudio es su poca especificidad. existen tres grados de bocio. Encías esponjosas y sangrantes. Sin embargo. Por ello debe comprobarse su existencia en distintas zonas y órganos corporales. Se le considera parte de la metodología para evaluar el estado de nutrición. por lo general no lo son. uñas. Presencia de zonas de color blanco o pardusco en incisivos superiores. en particular del radio y cúbito a la altura de la muñeca. De acuerdo con el crecimiento tiroideo. no como un estudio aislado. lo que quizá representa un síntoma de mala nutrición. cuando alcanza determinado grado de gravedad. El niño que se deja revisar con una sumisión indiferente aporta diferente información que aquel que se encuentra con la mirada vivaz e interesado. Sin .16 La OMS propone una clasificación con relación a nutrimentos específicos y una descripción detallada de los signos clínicos vinculados con desnutrición:17 Manchas de Bitot. Se debe observar su comportamiento durante la exploración. la disponibilidad o confiabilidad del laboratorio. Aumento de tamaño de la glándula tiroides a la vista y a la palpación. cuello. la expresión facial y la interacción social con el explorador constituyen características individuales. Según lo propuesto por McLaren y Burman. abdomen. Estas últimas pueden ser superficiales o profundas. Suelen ser bilaterales y se componen de restos epiteliales queratinizados. es posible que se deba a factores no relacionados con la nutrición. Método dietético Características generales El método dietético es uno de los más importantes y determinantes en la evaluación del estado de nutrición. lengua. es necesario que el sujeto entreabra la boca. Inflamación esponjosa. confinadas a una pequeña zona de la comisura o penetrar en la boca y prolongarse hacia la piel exterior. la probabilidad de encontrar niveles significativos dentro de una población y el significado de las variaciones en los problemas de salud del grupo de estudio. la apariencia general del individuo a menudo insinúa su estado de salud. El estudio clínico-nutricio está dirigido a la valoración global de la existencia de manifestaciones carenciales de la nutrición. La apatía. Crecimiento epifisario. Placas espumosas. la tibia y el peroné a la altura del tobillo.15 conviene seguir una secuencia en la exploración.4 como: cabello. las instalaciones de campo o el personal. que sangran con facilidad al aplicar presión. Para la exploración. Signo de suma importancia para la evaluación del estado nutricio. Suele observarse en tobillos y pies. En su fase precoz. Son irregulares o circulares y se ubican en las regiones laterales de la córnea. El estado de alerta. Su objetivo es identificar la presencia de signos clínicos sugestivos de dichas carencias. En la exploración de este signo. que se origina por la deficiencia de yodo. Lesiones húmedas y escoriaciones con fisuras de los ángulos de la boca. cara. como ciertos padecimientos cardiacos. Conviene relacionarlo con estudios alimentarios. Se observa. labios. rara vez por encima de ella. Aunque a algunos se les considera específicos del déficit de un determinado nutrimento. y en ocasiones se extiende a brazos y cara. La exploración durante la deglución facilita el diagnóstico. Se les debe considerar sólo orientativos y encuadrarse en el contexto de indicadores antropométricos. Dada la subjetividad de estos signos se debe contar con definiciones precisas para su evaluación y registro. Sólo se considera positiva si están afectadas ambas comisuras. causadas por exceso de flúor. Edema.28 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano La elección de los indicadores a aplicar dependerá del tipo de estudio o evaluación individual realizada. dientes. en especial en lo que se refiere a los signos clínicos de deficiencias. bioquímicos y alimentarios (cuadros 3-7 y 3-8). lo que es característico de la deficiencia de riboflavina y otras vitaminas hidrosolubles. sistema esquelético y extremidades inferiores. Esmalte moteado. ante alteraciones tiroideas independientes. es necesario tomar en cuenta la cantidad de grasa en la zona. sino que dependen de diversas deficiencias. encías. Aumento de tamaño de los extremos epifisarios de los huesos largos. se detecta al comprimir con fuerza la parte medial de la tibia con un dedo durante tres segundos. los extremos de los huesos largos son prominentes en forma anormal. la pasividad y la falta de energía sugieren que la salud no es óptima. Estomatitis angular. Bocio. purpúrea o roja de las papilas interdentales o el borde gingival. ojos. tejido subcutáneo. hepáticos y renales. por lo general bien delimitadas y superficiales. Método clínico-nutricio Características generales (cuadro 3-7) Contribuye a identificar el posible origen de la deficiencia nutricional. Además de los signos de deficiencia nutricia mencionados.3 La nutrición deficiente generalizada o específica. Este signo se observa ante raquitismo relacionado con deficiencia de vitamina D. de color grisáceo o blanco yeso. Este signo indica deficiencia de vitamina C y forma parte del cuadro habitual de escorbuto. piel. antropométricos y bioquímicos para obtener un diagnóstico de certeza. también. conduce a la aparición de signos clínicos evidentes.2 La mayor parte de los signos clínicos de desnutrición no son específicos de carencia de un nutrimento. En sujetos emaciados. Tal vez se deban a varios factores no dietéticos. Son características de la deficiencia de vitamina A. 3.17 29 . Obesidad Índice peso/talla excesivo Panículos adiposos excesivos Índice excesivo entre circunferencia abdominal/torácica Desnutrición Letargia física y mental Bajo índice peso/talla Disminución de panículos adiposos Prominencias óseas exageradas Pérdida de elasticidad cutánea Deficiencia proteico-calórica Edema Atrofia muscular Bajo peso corporal Cambios psicomotores Cambios en el cabello Dermatosis hiperpigmentada con descamación Pigmentación cutánea difusa Deficiencia de vitamina A Xerosis dérmica y de la conjuntiva Hiperqueratosis folicular Queratomalacia Manchas de Bitot Deficiencia de riboflavina Estomatitis angular Lengua purpúrea Seborrea nasolabial Inflamación de ángulos de párpados Vascularización corneal Deficiencia de tiamina Dermatosis pelagrosa Lengua escarlata Fisura o atrofia de papilas linguales Pigmentación cutánea Deficiencia de niacina Dermatosis pelagrosa Lengua escarlata Fisura o atrofia de papilas linguales Pigmentación cutánea Deficiencia de ácido ascórbico Encías esponjosas y sangrantes Petequias Equimosis Hematomas intramusculares Crecimiento doloroso de la epífisis Deformidad torácica Deficiencia de vitamina D Crecimiento epifisario Costillas arrosariadas Cráneo tabes Hipotonía muscular Protuberancias frontales y parietales Piernas en “X” o en “O” Deficiencia de hierro Palidez de membranas mucosas Celoniquia Atrofia de papilas linguales Deficiencia de yodo Crecimiento tiroideo Fuente: OMS. Proceso de evaluación y diagnóstico nutricio Cuadro 3-7. Indicadores de referencia para el método clínico-nutricio (OMS). las características de los sujetos a estudiar. hipersensibilidad en pantorrilla Tiamina embargo. La elección de la más adecuada dependerá de los objetivos del estudio. y hábitos alimentarios a nivel individual o grupal. atrófica roja. El método dietético o alimentario proporciona información cuantitativa y cualitativa sobre ingesta de nutrimentos y energía. desde la aplicación de las técnicas para la medición de sus indicadores hasta la interpretación y utilización de los resultados. El segundo mediante índices de calidad nutrimental y de la dieta. Indicadores dietéticos Ingesta Nutrimentos Energía Alimentos Hábitos alimentarios Los indicadores dietéticos se evalúan desde el punto de vista nutrimental y de calidad de la dieta. junto con guías de orientación alimentaria dispuestas en normas nacionales y por diversos organismos internacionales reconocidos. Signo Deficiencia a considerar Piel Seborrea nasolabial Petequias Hiperqueratosis folicular Riboflavina. Objetivo Evaluar la ingesta de nutrimentos y energía y los hábitos alimentarios en los ámbitos individual o grupal. o ambos. el tipo de información deseada. querotomalasia Manchas de Bitot Inyección pericorneal Palidez conjuntival Vitamina A Labios Lesiones angulares Queilosis Niacina Riboflavina Encías Gingivitis periodontal aguda Ácido ascórbico Lengua Lisa. Indicadores clínico-nutricios de referencia.18 La información obtenida resulta de interés tanto en el ámbito clínico. que es la cantidad de un nutrimento que cada individuo necesita ingerir para lograr una nutrición óptima (cuadro 3-9). como en el de la salud pública. Los valores se derivan del concepto conocido como necesidad o requerimiento nutrimental (RN). detectar riesgo de desnutrición y enfermedad. y los recursos humanos. Los valores nutrimentales de referencia (VNR) representan un conjunto de cifras que sirven como directrices para evaluar y planificar la ingestión de nutrimentos de poblaciones sanas y bien nutridas. así como necesidades energéticas de un sujeto determinadas por medio de calorimetría indirecta o fórmulas de predicción de gasto energético. financieros y materiales. así como para la planificación alimentaria. dolorosa. presenta alto grado de dificultad y mayor riesgo de error. El primero a través de recomendaciones sobre energía y nutrimentos establecidas por un país. niacina Ácido ascórbico Vitamina A Mucosas Palidez Anemia Mucosas Palidez Anemia Tejido Subcutáneo Disminuido Aumentado Desnutrición Obesidad Cabello Color y textura alterados Fácil desprendimiento Proteína Ojos Xeroftalmía. o ambos.30 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 3-8. edematosa Anemia Niacina. riboflavina Riboflavina Anemia Glándulas Bocio Yodo Esqueleto Rosario costocondral Protuberancias craneales Agrandamiento metafisario (en especial muñecas) Vitamina C o D Extremidades Movimientos dolorosos Vitamina C Sistema nervioso Reflejos tendinosos profundos. pálida. con el fin de detectar posibles déficits de nutrimentos en pacientes y vigilar su tratamiento y evolución. para conocer patrones alimentarios.3 Se han descrito distintas estrategias para conocer el consumo de alimentos y nutrimentos de individuos o grupos de población.19 . se calcula el porcentaje del valor energético total (VET) al comparar el consumo de nutrimentos. En la actualidad. Límite superior de consumo (LSC) Adecuación de la ingesta Nivel más elevado de ingesta diaria de nutrimentos que no causa efectos de riesgo adversos en la salud en individuos aparentemente sanos dentro de la población general. requerimiento nutrimental promedio. vitaminas y minerales para la población mexicana. proteína. la IDR e IDS sirven de base para las recomendaciones individuales LSC: se utiliza como guía para limitar la ingesta. de sólido respaldo experimental y gran prestigio. que permite satisfacer las necesidades nutrimentales de la totalidad de la población sana. En América Central existen las recomendaciones dietéticas diarias del INCAP y de la Fundación CAVENDES/UNU/ SLAN. Se basa en aproximaciones determinadas de ingesta de nutrimentos por grupo (o grupos) en población saludable. Valores nutrimentales de referencia individuales y grupales en población sana.7 Las recomendaciones nutrimentales utilizadas en nuestro medio son expresiones numéricas del promedio diario de ingesta requerida.19 Para valorar la proporción de nutrimentos de la dieta (cuadro 3-10). cuando los Algunos índices combinan la adecuación de la ingesta para varios nutrimentos como indicador de calidad de la dieta. OMS. se utilizan cuatro valores de referencia propuestos por la National Academy of Sciences (NAS). a través de sus comités técnicos especializados (FAO.). Es un estándar de vigilancia cuando hay insuficiente información para determinar la ingestión diaria recomendada.7. LSC. reflejado en la encuesta dietética utilizada. cuando los requerimientos de nutrimentos están alterados por alguna condición especial o de salud. Por tanto. et al. Ingestión diaria sugerida (IDS) Índice de adecuación nutricia (IAN) IAN = Ingesta media habitual de un nutrimento Ingesta recomendada específica edad-sexo para el nutrimento . Requerimiento nutrimental promedio (RNP) Nivel estimado de ingesta diaria para alcanzar 50% del requerimiento nutrimental en individuos saludables. que son aplicables en todo el mundo.19 Nivel recomendado de ingesta diaria adecuado. Las más difundidas y empleadas son las emitidas y revisadas por la NAS (Recommended Dietary Allowance. Fuente: Lee DR. Ingestión diaria recomendada (IDR) Nivel promedio de ingesta diaria suficiente para alcanzar 97 a 98% del requerimiento nutrimental en individuos saludables. y las de la Organización de las Naciones Unidas (ONU). del entonces Instituto Nacional de Nutrición “Salvador Zubirán”. ingesta diaria sugerida.3 Para valorar la ingesta de nutrimentos existen referencias nacionales e internacionales. y las recomendaciones de ingestión de nutrimentos para la población mexicana. RNI). niveles estimados durante un periodo razonable se sitúan muy por debajo de la ingesta recomendada (< 2/3 IR). en particular por ciclo de vida y grupo de género. IDR. Proceso de evaluación y diagnóstico nutricio 31 Cuadro 3-9. Las más importantes y de difusión internacional son las realizadas por la ONU. que deberá confirmarse. que se establece al relacionar la ingesta media habitual de un nutrimento con la ingesta recomendada por edad y género. Aplicación Individual Grupal Evaluación RNP: examinar la posibilidad de ingesta inadecuada IDS: la ingesta en este nivel tiene menor probabilidad de ser inadecuada LSC: la ingesta por arriba de este nivel tiene efectos adversos de riesgo RNP: estimar la prevalencia de ingesta inadecuada dentro de un grupo IDS: en este nivel implica baja prevalencia de ingesta inadecuada LSC: estimar la prevalencia de ingesta que pudiera ser un efecto adverso de riesgo Planeación IDR: meta de ingesta para individuos saludables IDS: meta de ingesta para individuos saludables. 10ª ed. La ingesta por arriba de este límite aumenta el efecto de riesgo adverso de toxicidad. límite superior de consumo. cantidades más elevadas pueden aumentar el efecto adverso de riesgos crónicos RNP: se utiliza junto con el cálculo de la variabilidad de ingesta en un grupo para establecer metas de ingesta media en poblaciones específicas RNP. Surgieron de la asignación dietética recomendada (Recommended Dietary Allowance. márgenes inferiores no indican déficit nutricio.3. con los datos de valores nutrimentales de referencia o necesidades energéticas de acuerdo con el patrón de referencia seleccionado. en particular por ciclo de vida y grupo de género. Uno de ellos es el índice de adecuación nutricia (IAN).19 Hay que considerar que los valores nutrimentales de referencia se formulan con un amplio margen de seguridad. RDA) o de la ingestión recomendada de nutrimentos (Recommended Nutrient Intake. Sin embargo. se sospecha riesgo nutricio. IDS. ingesta diaria recomendada. UNU). En México se utiliza la ingestión diaria recomendada de energía. la actividad física que se realiza y el estado de salud-enfermedad. la estatura. la edad. Institute of Medicine) y las de Harris-Benedict.25 MLG buen conductor eléctrico baja impedancia MG aislante alta impedancia La IBE se basa en la medición de dos elementos: 1) La resistencia (R). Permite establecer la relación entre la impedancia eléctrica de los tejidos corporales. Energía. Método de impedancia bioeléctrica (IBE) Características generales Se utiliza para medir la composición corporal con base en la capacidad de un organismo para conducir la corriente eléctrica. Mifflin-St Jeor. 2008). y Joint WHO/FAO Expert Consultation. 26 g/día. En el caso particular de México se toman en cuenta las características de la dieta adecuada. varones. proporcional al contenido de líquido y electrólitos del organismo. lípidos. se utilizan el parámetro del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” (Ingestión diaria recomendada de energía. VCO2 y la excreción urinaria de nitrógeno. Éste depende. Con base en esto último se calcula la oxidación de sustratos (almidón. la masa libre de grasa (MLG) y la masa grasa (MG). principalmente. además de las guías de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos: National Institutes of Health.21 Entre las ecuaciones más utilizadas se encuentran la de Kleiber. establecida en la NOM-043-SSA2-2005. Parte del principio de que en el tejido magro la conductividad eléctrica es mayor respecto al tejido adiposo (contiene casi toda el agua y los electrólitos del organismo. 2003) y el Departamento de Salud y Servicios Humanos y el Departamento de Agricultura de Estados Unidos (The Dietary Guidelines for Americans. La calorimetría indirecta se fundamenta en la determinación de consumo de O2 y producción de CO2.24 Existen otras fórmulas para el cálculo de gasto energético total en pacientes en estado crítico. a partir de VO2. Se considera que la más confiable es la de Mifflin-St Jeor. Proteínas Totales 12 a 15% VET Hidratos de carbono Totales 55 a 63% VET Sacarosa < 10% Hasta 15% en niños pequeños Totales 25 a 30% VET Ácidos grasos saturados (AGS) < 7% VET Lípidos Fibra Ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) 6 a 10% VET Relación ácidos grasos n-6:n:3 5:1 a 10:1 Ácidos grasos trans (AGT) De preferencia eliminar por completo Ácidos grasos monoinsaturados (AGMI) 15% VET Colesterol 120 a 130 mg/100 kcal Total A partir de los 20 años. National Cholesterol Education Program y Dietary Approaches to Stop Hipertension. el agua corporal total. de acuerdo con un estudio de la Clínica de Nutrición de la Universidad Iberoamérica. Lung.19. 30 g/día Sodio < 2 g/día* Fuente: Bourges RH. del género. El índice de calidad de la dieta se basa en guías de orientación alimentaria. National Heart. el peso. lípidos). Owen y FAO/OMS/UNU. En la evaluación del estado de nutrición. et al. con una predicción dentro de 10% del gasto energético basal en personas no obesas y obesas con un mínimo de rango de error. vitaminas y minerales para la población mexicana 1997 y Recomendaciones de ingestión de nutrimentos para la población mexicana. la de Harris-Benedict es la mejor opción. el gasto energético estimado publicado por la NAS (Food and Nutrition Board. mujeres. lactancia). en las que destacan los patrones antes citados.23 sin embargo.32 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 3-10. Se debe realizar un análisis para determinar si se cumple con cada una de dichas características. Bases fisiológicas. que coincide con el de la OMS. proteína. and Blood Institute.22 Por otro lado. sacarosa. en otro estudio se encontró que tal vez sobrevalora el gasto energético basal en 7 a 24%. adultos mayores.2 La proporción deseable de cada fuente de nutrimentos se analiza con los patrones propuestos por la OMS (Diet. la condición fisiológica (embarazo. proteína. además de las referencias para la ingesta de energía y nutrimentos ya citadas. Para medir el gasto energético total (GET) se utilizan la calorimetría indirecta y ecuaciones predictivas. 30 a 35 g/día. American Diabetes Association. es conveniente incluir la estimación del gasto de energía propuesto por el requerimiento diario individual. Distribución recomendada por nutrimento. . hidratos de carbono y fibra. Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. 2005). Para el caso de México. de alta conductividad y baja impedancia). proteínas. como cualquier material. Las ecuaciones de Siri y Brozek son las más simples y las más comunes para estimar la grasa en modelos de dos componentes. se determina su densidad. • Masa libre de grasa.) La energía interactiva recogida por el detector. Por otra parte. Sin embargo. aumentan el riesgo de error en la estimación de los diferentes compartimentos corporales. Indicadores IAI • Masa grasa. por una parte. Proceso de evaluación y diagnóstico nutricio 2) La reactancia (Xc). Método de interactancia infrarroja (IAI) Características generales Consiste en la emisión de radiaciones electromagnéticas cercanas a los rayos infrarrojos. la energía de la radiación es absorbida. El equipo utiliza una radiación infrarroja a dos longitudes de onda (940 y 950 nm) (600 a 2 500 nm). Los diodos operan en par. factores que modifican el contenido y la distribución del agua corporal. y periodos menstruales. la posición del cuerpo y la presencia de objetos metálicos. se utilizan electrodos por los que se hace pasar corriente alterna. se derivan fórmulas para calcular el porcentaje de grasa corporal a partir de la densidad corporal. edad y características antropométricas. La densidad del cuerpo humano. como la ubicación de los electrodos. Por otra parte. combinación de las energías reflejada y refractada.25 Hoy en día existen diversas fórmulas para calcular los diferentes compartimentos relacionados con otras variables. edema. Un detector de sílice localizado en el centro del sensor mide la intensidad de la radiación. y que.25 Objetivo Evaluar la composición corporal. de la MLG y la MG.25 Para transmitir la corriente. A partir de la masa y el volumen de un cuerpo. reflejada o transmitida en función de las propiedades de absorción y dispersión del tejido. a través de ecuaciones de predicción diversas. 33 que emerge del brazo proporcionando “datos ópticos” (optical data) a las dos longitudes de onda (OD1 y OD2). como resultado. • Agua corporal total. el cuerpo principal con el microprocesador y un “micrófono sensor” con cuatro diodos de emisión de infrarrojos. Se utiliza como criterio para los estudios de validación de métodos nuevos de valoración de la composición corporal. como ingesta de líquidos. de tal forma que se crea un circuito bioeléctrico donde el componente principal es el cuerpo humano. De manera simultánea. es equivalente al cociente de su masa entre el volumen. alternando entre las dos frecuencias para dar una distribución circular de la radiación en el sujeto. • Masa libre de grasa. Hidrodensitometría y pletismografía de desplazamiento de aire Características generales Se basan en el modelo de dos compartimentos: masa grasa y masa libre de grasa. mientras que la absorción a la longitud de onda mayor es más indicativa del contenido de agua. (La absorción de un sujeto con mucha grasa es mayor a la longitud de onda menor. los factores atribuibles a los sujetos de estudio. Se toman en cuenta. La proporción de cada uno de ellos se determina en función de su distinta densidad corporal. Se basa en el principio de Arquímedes: el volumen de un objeto sumergido en agua es igual al volumen de agua que el objeto desplaza. Indicadores IBE • Masa grasa. Mediante el uso de estos valores. posee un modo de uso adicional que permite la estimación del contenido graso subcutáneo en diversos puntos anatómicos para controlar la evolución con criterio estético. al igual que su proporción mineral óseo/masa muscular. también. La masa grasa y la masa magra tienen una densidad constante y conocida. Consta de dos partes.3. • Agua. que miden el voltaje producido por el flujo de corriente alterna entre ellos. actividad física previa al estudio. La masa magra es de hidratación constante. Objetivo Evaluación de la composición corporal. Se encuentran. que se aplican en el tejido de la cara anterior del bíceps del brazo. los referentes a las técnicas.9 Se trata de un método controvertido por su precisión. Ambos valores permiten la obtención. presencia de procesos febriles. como género. Al encontrarse con el tejido celular subcutáneo. . que mide la conductividad de las membranas celulares. la limpieza de la piel. permite la determinación de la cantidad de grasa presente en el lugar de la medición. que permite estimar la composición corporal al calcular el porcentaje de MG. se ponen en contacto con el cuerpo otros dos electrodos denominados sensores. es muy utilizado en la valoración clínica y el control de la evolución. Consiste en la inmersión completa del sujeto en un tanque lleno de agua mientras se encuentra suspendido de una balanza para determinar su peso hidrostático después de haber realizado una espiración máxima. deshidratación. alcohol y alimentos. A la hidrodensitometría (peso bajo el agua) se le considera el estándar de oro. son los antecedentes dietéticos y el recordatorio de 24 horas. Se deben aplicar técnicas estandarizadas para alcanzar calidad en los datos obtenidos. Sus características se aplican a nivel individual. de manera que existe poca diferencia entre la presión en los alvéolos y las vías respiratorias. La fluctuación en el volumen corporal atribuible a la respiración se vigila mediante transductores de presión en las cámaras. caracterización de hábitos alimentarios en el estudio dietético. Una vez que éste se conoce. Una vez que se estableció el patrón de la respiración de marea. El método de hidrodensitometría es complejo. La selección de éstas debe llevarse a cabo con base en el objetivo del estudio. la pletismografía de desplazamiento de aire es rápida y sencilla. c) Integración de resultados.18 Las técnicas del estudio clínico son básicamente la observación y exploración en sitios específicos del organismo con base en una guía desarrollada a partir del valor de referencia seleccionado. Requiere en gran medida de la colaboración del paciente y no es útil en niños pequeños. El principio en que se sustenta es que cuando un sujeto entra a una cámara con un volumen conocido. • Agua corporal total. b) Medición de indicadores: aplicación de las técnicas estandarizadas de obtención de datos y registro en formatos específicos para cada método. c) Diseño de formatos para el registro de indicadores. Por lo general.10 Objetivo Evaluación de la composición corporal. . determinación del valor nutrimental y energético de los alimentos referidos. b) Evaluación: procesamiento de datos con referencias reconocidas y categorización. Los cambios de presión dan como resultado cambios en el volumen externo. selección de indicadores y valores de referencia. Las técnicas más utilizadas. ancianos y pacientes con enfermedades respiratorias o encamados. A través del análisis de presión de las vías respiratorias. las técnicas dietéticas se basan en la entrevista y el interrogatorio. Fase de desarrollo a) Estandarización de técnicas de medición. se obtiene el volumen. Las técnicas del estudio dietético son diversas. e) Diagnóstico. Indicadores • Masa grasa. Se registran las presiones de vías respiratorias durante la maniobra para proporcionar una medida del volumen de aire exhalado que se pone en contacto con el volumen de gas de la cámara. Se requiere adecuada capacitación para evitar el riesgo de error. el volumen del individuo es igual a la reducción de volumen de la cámara. el sujeto respira de manera normal. guías de exploración-observación. como lo refieren las propias particularidades del estudio. Las diferencias de presión en la cámara cuando está vacía y cuando el individuo se encuentra en ella sirven para calcular el volumen corporal. correlacionado con el tiempo y el registro de la respiración de marea. b) Elaboración del protocolo de la evaluación. no necesariamente las nutrimentales. tanto en individuos como en poblaciones. existe el riesgo de error. Técnicas de medición La medición de indicadores es una fase determinante en el proceso de evaluación del estado de nutrición y el diagnóstico. lo que produce un registro en tiempo real de la respiración de marea. • Masa libre de grasa. cálculo de índices en el caso de indicadores antropométricos y bioquímicos. sobre todo porque. f ) Informe. Durante la oclusión. las manifestaciones de alteración tal vez se deban a otras causas. familiar y poblacional. d ) Selección de técnicas de medición de indicadores. verificación de la disponibilidad de equipo e instrumentos de medición. por lo que la persona que las realiza debe estar preparada para su ejecución. Fase de análisis a) Depuración de datos. d ) Identificación de necesidades de atención.9. que se reflejan en el registro de respiración de marea. se calcula la densidad mediante las ecuaciones de Siri y Brozek. guías de entrevista. el flujo de aire es en esencia de cero.34 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano La pletismografía de desplazamiento de aire consiste en determinar el volumen corporal desplazado de un individuo (situado en una cámara hermética). Durante la medición. Procedimiento Los métodos para la evaluación del estado de nutrición se aplican a través de un procedimiento que consta de diversas fases:18 a) Planeación: delimitación del alcance y el objetivo de la evaluación. se ocluyen las vías respiratorias en aproximadamente el volumen pulmonar promedio durante un periodo breve y se realiza una maniobra suave de jadeo. Por su parte. Al igual que en otros estudios. marginal y aceptable. Además de aportar información importante para la evaluación del estado de nutrición. Dichos indicadores se comparan con distribución de valores de referencia. Punto de corte: se basa en la relación del indicador de evaluación del estado de nutrición y una falla funcional o una deficiencia. Existen errores de medición aleatorios o sistemáticos. la variabilidad verdadera en la medición que ocurre con el tiempo. o ambos. en tanto aumentan la variabilidad. La estandarización en la toma de las mediciones es una forma de control de la calidad que permite obtener resultados confiables en beneficio de la validez del diagnóstico proporcionado. las dimensiones lineales y la composición corporal a través de las reservas de tejido adiposo y muscular. permite la identificación y clasificación de aquellas personas dentro de la población que se encuentran en realidad desnutridas. se consideran los hábitos de alimentación y la preferencia. La sensibilidad de los índices muestra grandes cambios ante pequeñas variaciones en el estado de nutrición. De esta manera será posible planear e implantar acciones de intervención y vigilancia nutricia. Límite de referencia de una distribución de valores: se define como una fracción de los valores de referencia. Por lo general. los diámetros. Para obtener indicadores sensibles y específicos. Distribución de valores de referencia: los valores de referencia son obtenidos de un grupo de muestra de una población saludable. incluyendo formas de preparación y. con indicadores como el peso. La distribución se compara con el uso del percentil o puntuación (desviación estándar). o una combinación de los anteriores. Comprende una selección de alimentos de acuerdo con el objetivo del estudio y una relación de consumo en determinados periodos. las circunferencias y los panículos adiposos. o ambas. La precisión de una medida es una función del error de la medición al azar y. Se refiere a la reproducibilidad o fiabilidad. Especificidad: facultad de un índice para identificar y clasificar a aquellas personas con una verdadera buena nutrición. La comparación de los datos observados con los valores de referencia debe ser lo más cercana que sea posible. se entiende lo siguiente: Validez: describe la adecuación de cualquier medida o índice que refleje un paramento nutricional de interés. . que deben ser menores o iguales al límite con una probabilidad indicada. Exactitud: se refiere al alcance de la medida del valor verdadero. marcas comerciales. límites de referencia de 35 una distribución de valores o puntos de corte.18 Recordatorio de 24 horas Técnica cualicuantitativa con la que se busca una descripción detallada de todos los alimentos que conforman la dieta consumida las 24 horas previas al estudio. son frecuentes dos límites de referencia del percentil 5 al 95.3 El objetivo de las técnicas antropométricas es determinar la masa corporal total expresada por el peso. error aleatorio). así como factores que afectan la especificidad/ sensibilidad a manera de sujetos en diferentes etapas de la enfermedad (sesgo. Sensibilidad: indica la extensión con la que se refleja el estado de nutrición o predicción de los cambios. La calidad de la medición dependerá de la estandarización de las técnicas utilizadas. Precisión: grado con que se repite una misma medición. Por la terminología citada. Los métodos utilizados implican una medición. Se utilizan dos puntos de corte para definir tres intervalos. Para los indicadores antropométricos. para obtener un diagnóstico con el mínimo error.3 Es recomendable emplear modelos o réplicas de alimentos y utensilios para facilitar la identificación de las cantidades de los alimentos ingeridos. la medición se debe realizar con exactitud/validez y precisión/ reproducibilidad. como se indica en el apartado sobre control de calidad. La distribución de estos valores de referencia constituye la distribución de referencia. Proceso de evaluación y diagnóstico nutricio Historia dietética Constituye el marco de referencia para el estudio dietético. Asimismo. que representan un concepto de grado de depleción. en ciertos casos.3. la intolerancia o el rechazo a determinados alimentos. se definen dos límites de referencia: inferior al límite más bajo o superior del más alto. de un signo clínico. que reducen la precisión. contribuye a la planeación alimentaria. Frecuencia de consumo Esta técnica cualitativa y descriptiva facilita la caracterización de patrones de consumo. que conduce a un indicador que se interpreta para dar un diagnóstico. en el caso de productos alimentarios. la estatura. Como resultado. deficiente. ya que debe integrar los antecedentes del estado de nutrición y de salud. Control de calidad en la obtención de datos Permite asegurarse que la evaluación del estado de nutrición se lleve a cabo de manera adecuada a través de los métodos de medición y estándares con los que se están comparando los resultados obtenidos. como de bioimpedancia eléctrica e interactancia infrarroja. Existen diferentes criterios para plantearlo. así como la toma de decisiones para categorizar y caracterizar la situación encontrada. psicosociales. Validez. Costo. aptitudes del encuestador. Para la declaración del diagnóstico es conveniente definir categorías del estado de nutrición con base en los valores de referencia utilizados para la evaluación. El periodo que se abarca con cada técnica.3. Factores etiológicos del problema: se refiere a la presencia de problemas fisiopatológicos. La variabilidad intra-interpersonal. Signos y síntomas: se puntualizan las características típicas que aportan pruebas para constituir el diagnóstico nutricio.1. bajo riesgo o adecuado. • Tablas de composición de alimentos. colaboración del encuestado. su etiología y necesidades de atención.36 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Como alternativa. lo que conducirá a estrategias de intervención con objetivos medibles y realistas. • Estimación incorrecta de las raciones alimentarias y frecuencia de consumo. • Sobreestimación o subestimación de ingestas. Características propias del estudio. Normal. • Errores sistemáticos en la respuesta: instrucciones imprecisas. culturales o ambientales. el diagnóstico debe ser claro y conciso. situacionales. por ejemplo. En un mismo patrón de consumo básico hay diferencias notables de acuerdo con la estación del año y el día de la semana. nutrimentos (grasa y colesterol. Principales fuentes de error en la evaluación de la ingesta alimentaria: • Sesgo del encuestado: información incompleta.18 Diagnóstico nutricio e informe Integración de la información obtenida de los indicadores clínicos. proteínas. error de memoria. El objetivo es identificar la presencia de problemas relacionados con la nutrición. • Variabilidad intrapersonal: variaciones en los hábitos alimentarios. • Variabilidad interpersonal: variaciones entre personas con un mismo patrón alimentario. Definición del problema: consiste en la descripción de la alteración del estado nutricio por medio de la organización de los datos interpretados de acuerdo con los valores de referencia respectivos a los indicadores. conviene tener en mente los siguientes aspectos para la selección de las técnicas del estudio alimentario: • • • • Confiabilidad. Se reducen al máximo con técnicas estandarizadas de medición. Riesgo de sobrepeso. omisiones. • Omisión del consumo de suplementos dietéticos. Desnutrición. bioquímicos y otros. Riesgo de desnutrición. Tanto la variabilidad de la ingesta como el error inherente a las técnicas empleadas afectarán la calidad de los resultados. 2. El diagnóstico dependerá de las modalidades de la evaluación del estado de nutrición y sus objetivos. Sobrepeso. . En cualquier caso. vitaminas. • Sesgo del encuestador: técnica de entrevista. Fuentes de error La ingesta dietética es muy variable. • Errores de codificación. cuando el punto de corte se basa en ingesta de nutrimentos.30 el diagnóstico nutricio se debe integrar por: 1. antropométricos. así como de la magnitud del problema estudiado. dietéticos. 3. capacidad de comprensión. fibra e hidratos de carbono. Se relaciona con la ingestión de energía: equilibrio energético. Hay diversos tipos de error y posibles variaciones en la evaluación de la ingesta alimentaria: • Defectos sistemáticos en la información: incongruencia entre lo que el investigador desea y lo que la técnica mide. como: • • • • • • Obesidad.14 Precisión de las técnicas de estudio de la ingesta alimentaria La precisión depende de los siguientes aspectos: • • • • Las técnicas utilizadas. Errores sistemáticos de medición o sesgo: disminuyen la exactitud de las mediciones. hábitos alimentarios y cumplimiento de características de la dieta adecuada. en la evaluación dietética se utiliza un concepto de riesgo de deficiencia de alto riesgo. nutrimentos inorgánicos y líquidos). inexacta o errónea. El grupo de población objetivo del estudio. En este sentido. De acuerdo con la propuesta de la American Dietetic Association (Nutrition Care Process and Model ). Valoración del estado de nutrición. 1990:3-5. 2000:100-26:316-73. 2003:14-25. Am J Clin Nutr. Proceso de evaluación y diagnóstico nutricio Es importante redactar un informe explícito y accesible para las personas evaluadas o responsables de su cuidado. 7. 11. Lohman TG. Caraveo EV. Valoración del estado nutricional. España: Díaz Santos. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. México: Panamericana. Sastré GA (ed). 2003:309-13. 6. Nutrition Care Process and Model Part I: The 2008 Update. al equipo de salud debe trabajar de manera coordinada para mejorar las condiciones de salud. St-Onge M-P. Tejero BE. Bos- ton. 1996:182-84. Lee DR. Bases fisiológicas. 15. 13-40. Hernández RM. American Dietetic Association. Nueva York. 14. Diet. 2. Wang Z. Valdés RR. Lukaski C. Co- lombia: Universidad de Antioquia.18(2):9. En: Mahan LK. World Health Organization. Mataix VJ. 1986. Krause’s Food and Nutrition Therapy. Body Composition: Re- search and Clinical Advances-1993 ASPEN Research Workshop. 4. Heymsfield SB. 16. Going SB. Evaluación del estado de nutrición. En: Casanueva E. Pérez Gil RS. Charney P. 2003:56. 2005:10-43. En: Hernández RM.5 Referencias 1. Kaufer HM. Escote-Stump S (ed). Kathleen ML. Restrepo MT. Weight Management. Casanueva E. 13. Joint WHO/FAO Expert Consultation. 8. además de generar confianza en los pacientes y compromiso con la intervención propuesta para la atención de sus necesidades. Shen W. 1987. Signos clínicos asociados a problemas de nutri- ción. Antología. Nutrición y dietoterapia.3. En: Heymsfield SB. México: Panamericana. Escote-Stump S. Escott-Stump S (ed). 3a ed. clientes. 17. Principles of Nutritional Assessment. Nutritional Assessment. México: Universidad Veracruzana-Facultad de Nutrición Veracruz. En: Heymsfield SB. Valoración alimentaria y clínica. Nutriología médica. Evaluación antro- pométrica del estado de nutrición de adolescentes. Fundamentos de valoración nutricional y composición corporal. Rosas ST. 3. 5. 1994. 19. Valdés RR. Rivera MJA. El hombre antes del hombre. Tratado de nutrición. 20. se debe resumir la información subjetiva y objetiva de los indicadores (clínicos. St Louis Missouri: Saunders. Méxi- co: Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco. Evaluación del estado de nutrición México: Panamericana. nutrition and the prevention of chronic diseases. 2005:3-19. Estudio de la composición corporal: generalidades. Mar-abr. Gibson RS. México: Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología-Fondo de Cultura Económica. 2008:108(7). 2008:748-754. López JM. Recomendaciones de ingestión de nutrimen- tos para la población mexicana. Tomo I. antropométricos y bioquímicos) y el diagnóstico final. Wang Z. Heymsfield SB. Technical Report Series 916. 2008:532-35. Rosaldo JL (ed). México: McGraw-Hill Interamericana. Wang Z. Bourges RH. población y equipo de trabajo. 2008:775. 2007:1-5. dietéticos. Nieman CD. Situaciones fisiológicas y patológicas. Methods for the assessment of human body composition: editional and new. En: Kathleen ML. Tejero BE. 2006:752-69. OMS. Journal of the American Dietetic Association. En: Bourges RH. Estado nutricional y crecimiento físico. Going SB (ed).(16):386-414. 10. Kathleen AH. Baumgartner RN (ed). Ávila RH. 18. lo que disminuirá el incumplimiento y la tasa de abandono. En: Casanueva E. Caraveo EV. México: McGraw-Hill Interamericana. Arroyo P (ed). Asimismo. Argentina: El Ateneo. . Arroyo P (ed). Composición corporal.46:537-56. Considerando lo propuesto por el Nutrition Care Process and Model. 2001. 37 El informe impreso debe reforzar la presentación verbal de la situación encontrada. Nutrición y alimentación humana. Pérez LA. 777. 12. 2007(17):259-265. En: Ávila RH. De Girolami DH. Valores nutrimentales de referencia. Lohman TG. Tomo II. En: Mataix VJ (ed). 9. 1999:601-25. Matthews D. Pérez LA. Tanner JM. Kaufer HM. Ortiz HL. Evaluación del estado nutricio en la salud. Definiciones y conceptos básicos. México: McGraw-Hill Interamericana. Compo- sición corporal. España: Océano/Ergon. Kaufer HM. En: Casanueva E. Suverza FA. Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral. Unidad metabólica. Shizgal HM. González EC. Arroyo P (ed). Valencia M. México. 24.105(8):2-30. Salinas DA. 2009:109:330-346. 22. The Harris Benedict equation is valid for estimating resting metabolic rate in overweight/obese Mexican in- dividuals in a university setting. Arroyo P. México: Panamericana. 23. American Dietetic Association.40:168-82. The Harris Benedict equation reevaluated: resting energy requirements and the body cell mass. INCMNSZ. 2008:668-69. Loza HK. Position of the American Dietetic Association: Weight management. Pardio J. Pérez LA. Espinosa CA. Roza AM.38 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano 21. . Nutrición y actividad física. Reporte de investigación. 25. 2005. Villegas SC. Rivas L. Perichart PO. Am J Clin Nutr. J Am Diet Assoc. Journal of the American Dietetic Association. 1984. Desarrollo de vec- tores de IBE para la composición corporal en población mexicana. debido al mayor contenido de grasa corporal. También se consideran. es necesario tomar en cuenta los diferentes métodos que existen para estimar la composición corporal. definió como prematuro al 39 . estos cambios en la composición corporal entre niñas y niños comienzan a Evaluación del estado de nutrición en el recién nacido y en el lactante Recién nacido prematuro y neonato La Organización Mundial de la Salud (OMS). utilizando las técnicas adecuadas y dependiendo del individuo a evaluar. los lactantes y los niños en edad preescolar y escolar. en este contexto. usos y costumbres. En la primera los incrementos de peso y talla disminuyen en forma gradual hasta hacerse imperceptibles de los cuatro a los seis años. los métodos clínico y bioquímico como parte indispensable de la evaluación del estado de nutrición de los recién nacidos. con el apoyo de centros de salud europeos. consisten en que los niños presentan mayor cantidad de masa muscular por centímetro de estatura mientras que en las niñas se observa mayor peso para la estatura. En esta etapa del ciclo de vida. en este capítulo. en esta etapa se observa que el desarrollo continuo de la actividad física se hace cada vez más hábil según la edad cronológica. es decir. Introducción Al evaluar el estado de nutrición de niños en edades preescolar y escolar es muy importante tomar en cuenta sus características de crecimiento. ya que aquéllos son indispensables para hacer un diagnóstico más completo. así como las tablas de referencia recomendadas para esta etapa del ciclo de vida. ya que éste cambia constantemente.9 años. se produce una desaceleración de la velocidad de crecimiento lineal en relación con el incremento durante el primer año de vida.Capítulo 4 Evaluación del estado de nutrición en la infancia María Magdalena Álvarez Ramírez Catalina Cervantes Ortega Susana Galina Suárez Elizabeth Montano Tapia Edith Yolanda Romero Hernández Claudia Rodríguez Hernández María Graciela Sánchez Montiel María Concepción Sánchez Rovelo Susana Sánchez Viveros ser evidentes al final de la etapa escolar. Es indispensable realizar la valoración alimentaria de manera correcta tomando en cuenta el consumo diario y habitual. por tanto. en general el área muscular del brazo aumenta de manera moderada e ininterrumpidamente en niños y niñas de los 18 meses a los 5. sus necesidades calóricas también bajan. La ganancia es variable y depende de las condiciones de salud del neonato. los recién nacidos de extremo bajo peso de nacimiento (RNExtr BPN) o prematuros extremos. por tanto. por lo que ha sido necesario catalogarlos en subgrupos. perímetro cefálico. talla o longitud supina. que registran el crecimiento hasta los 20 años de vida en cuanto a peso para la talla. El rendimiento de este factor depende sensiblemente de las condiciones del crecimiento in utero. Como resultado de lo anterior surgen los recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento (RNMBPN). con la vejiga vacía).2 Peso Constituye la medida antropométrica más utilizada.2 Longitud supina La longitud en los prematuros debe ser corregida para la edad gestacional (EG) hasta los 24 meses de edad. el peso es medido diariamente con el propósito de detectar cambios en la ganancia o pérdida de la masa corporal total y obtener así las velocidades de crecimiento. Se trata de un reflejo de la masa corporal total de un individuo (tejido magro. tanto de masa grasa como de masa libre de grasa. lo que refleja descenso igual o menor de 10% del peso al nacimiento en los neonatos a término y disminución igual o menor de 15% en los de pretérmino. En general. del compromiso y gravedad del diagnóstico asociado a la prematurez y de las características del medio familiar a donde se integra el recién nacido. a una temperatura ambiental agradable y sin cambios bruscos. El peso debe registrarse a la misma hora del día. Existen numerosas curvas para monitorear el crecimiento y ubicar al recién nacido dentro de una distribución percentilar al momento del nacimiento y durante los días posteriores y con ello realizar una interpretación de los indicadores antropométricos. Esta disminución puede estar ocasionada por una pérdida en las reservas endógenas de glucógeno y de tejido graso. Para el caso de los neonatos que se encuentran en terapia intermedia. reflejando el balance energético. Actualmente existen básculas electrónicas con gran precisión si se utilizan con la técnica de medición adecuada. peso de nacimiento. hoy el término prematurez parece insuficiente.6 cm a la semana. a través de ésta se detectan riesgos de morbimortalidad y deterioro del estado de nutrición. tejido graso y fluidos intra y extracelulares) y es de suma importancia para monitorear el crecimiento de los niños. La persona que realiza dicha medición debe conocer perfectamente esta última y haber pasado previamente por un ejercicio de estandarización. talla para la edad y perímetro cefálico para la edad. desarrollan en forma notoria un crecimiento acelerado.1 a 0. ya que se puede obtener con gran facilidad y precisión. El clínico debe tener cuidado de preferir las curvas estándar que estén más de acuerdo con su población de neonatos. Independientemente de la definición utilizada.2 Técnica. que identifica al que tiene peso entre 500 y 750 g y constituye el grupo de mayor riesgo.40 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano recién nacido antes de las 37 semanas de embarazo cumplidas (259 días). braquial y pliegues cutáneos. el recién nacido comienza a aumentar de peso a costa de tejido graso y muscular. y el RN micronato o neonato fetal. considerando la validez de las tablas de referencia para prematuros. donde este grupo se comporta como RN maduros y. ya que comprende un grupo muy heterogéneo de niños que tienen edad gestacional. riesgos y morbimortalidad diferentes. y con las mismas condiciones (pre o posprandial.2 Valoración antropométrica del neonato La evaluación antropométrica permite vigilar el crecimiento del neonato. que corresponden a los menores de 1 500 g.2 Conforme aumenta la edad posnatal el agua corporal disminuye.2 Las variaciones diarias de peso en los neonatos reflejan los cambios en la composición corporal. En los prematuros se espera un aumento de 0. en una báscula con charola situada sobre una superficie plana y con precisión ideal de . esto último como consecuencia del mayor riesgo de patología entre las 37 y 38 semanas.2 Perímetro cefálico El perímetro cefálico de los prematuros también debe ser corregido para la EG hasta los 24 meses de edad. con base en que los recién nacidos (RN) entre 37 y 38 semanas (alrededor de 16% en nuestro medio). serían de bajo riesgo. Sin embargo.2 Las mediciones antropométricas más utilizadas en el neonato hospitalizado incluyen: peso. se espera un aumento diario de 20 a 30 g totales en recién nacidos a término y de 20 a 35 g totales o 10 a 20 g/kg de peso en los recién nacidos pretérmino. estado de nutrición. cuando su edad no coincide ya con las tablas disponibles para prematuros. que se refiere a los menores de 1 000 g o menores de 28 semanas. la Academia Americana de Pediatría (AAP) propone el límite en el recién nacido menor de 38 semanas.1 Valoración antropométrica del prematuro Las mediciones antropométricas en los prematuros durante sus primeros meses de vida extrauterina.2 La evaluación del estado de nutrición en el paciente pediátrico se inicia con el registro de las mediciones antropométricas en las curvas de una población de referencia. no necesitan atención especial. de su EG y de su peso al nacimiento. Lo ideal es realizar la medición cada semana. Después de esta fase de pérdidas.2 Las curvas que se recomiendan para los niños que nacieron a término son las que indican los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos. especialmente en países en desarrollo. 2 Longitud supina Este tipo de medición se realiza en los menores de dos años de edad.62:214-224 (referencia 2). para que el pie forme un ángulo de 90° (figura 4-3). ubicación y presión que se ejerce sobre la cinta métrica para medir las . mientras que en los nacidos a término se tiene una ganancia promedio de 0. Perichart PO. Mediciones antropométricas en el neonato.1 cm más cercano. tiene la ventaja sobre el peso de que no se ve alterado por el estado hídrico del paciente y los cambios a largo plazo reflejan el estado de nutrición crónico. 0.2 Técnica. lo cual es común en pacientes hospitalizados. es difícil obtenerla con exactitud.75 cm semanal. de manera que los hombros y la cadera tengan contacto con el plano horizontal y que los brazos se encuentren a los lados del tronco. Plano de Frankfort. vigilando que las rodillas no se encuentren flexionadas. La longitud representa una de las mediciones más complicadas de tomar y. Instituto Nacional de Perinatología. La medición debe aproximarse al 0. aunque también se puede utilizar hasta los infantes de cuatro años. Son indicadores antropométricos de gran utilidad para medir ciertas dimensiones corporales. Suverza FA. utilizando objetos de peso conocido. con la otra recorrerá la base movible del infantómetro. por ello se recomienda realizar mediciones por duplicado o triplicado y hacer un promedio entre ellas. lo ideal es realizar esta medición una vez por semana para monitorear el crecimiento lineal.1 g. una fija que se orienta en la cabeza del paciente y otra base movible que se coloca en los pies. Fuente: Cárdenas LC. Este último cuenta con dos bases. Para esta medición se requieren dos individuos y un infantómetro preciso. ya que se altera la longitud y posición de la columna vertebral. aquéllos deberán ser sostenidos en el aire para disminuir en lo posible errores de medición. las piernas del paciente. alineado perpendicularmente al plano horizontal (figura 4-1).2 Tanto la cabeza como la base del infantómetro deben ser sostenidas por uno de los observadores (figura 4-2). aproximándolo a los 10 g más cercanos. Si se utilizan en combinación con otras circunferencias o con pliegues cutáneos de la misma zona indican el crecimiento de los pacientes y proveen referencias para evaluar el estado nutricio. Bol Méd Hosp Infant Méx. o puede repetirse la medición hasta que se obtengan dos cifras iguales. con una mano. es decir. por tanto. de manera que se ejerza una leve presión (sólo comprimiendo ligeramente la piel) sobre el talón del neonato.2 Si el paciente tiene colocados objetos como sondas o catéteres. La báscula debe calibrarse semanalmente. la medición no será válida. Otro observador extenderá.2 Circunferencias. Es un indicador del tamaño corporal y de la longitud de los huesos. cuando la longitud no puede efectuarse con el sujeto cuando se encuentra de pie.1 cm a la semana.8-1. La coronilla de la cabeza debe tocar la base fija del infantómetro y se colocará en el plano de Frankfort. Evaluación del estado de nutrición en la infancia 41 Figura 4-1. Lo ideal es utilizar una báscula electrónica que proporcione el peso.2 Si se ejerce una presión mayor a la indicada.69 a 0.4. con el cuerpo alineado en posición recta sobre el eje longitudinal del infantómetro. libre de cualquier objeto. Haua NK. éste deberá ser sustraído del peso del neonato o lactante para obtener una cifra más real y confiable. El peso debe obtenerse por duplicado para hacer un promedio de ambas mediciones. En los neonatos prematuros se espera un aumento de 0. Mayo-Jun 2005.2 El neonato debe ser colocado en posición supina. durante los tres primeros meses de vida. Para el caso de que se trate de objetos de peso conocido. Es importante cuidar la posición. El niño debe ser colocado desnudo y sin pañal sobre la báscula. Longitud supina. cuidando que todo su cuerpo permanezca dentro de la charola y distribuido de manera uniforme sobre el centro de ésta. En los pacientes que se encuentran hospitalizados. 2 Técnica. ya que disminuye rápidamente cuando los tejidos muscular y adiposo Figura 4-3. ya que de ello depende la validez y confiabilidad de la medición.2 La cinta debe de situarse en plano horizontal.2 semana ello constituye un signo de sospecha de hidrocefalia o de hemorragia intraventricular. cuando la ganancia es mínima o nula.1 cm más cercano. de manera que se encuentre a la misma altura de ambos lados de la cabeza. La cinta debe colocarse en el perímetro máximo de la cabeza y como referencia se utilizan el punto máximo del occipucio y la glabela (en el entrecejo) (figura 4-4).42 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano circunferencias. lo ideal para realizar ésta es usar una cinta de teflón de 1. podría existir una patología neurológica asociada con microcefalia.2 Figura 4-4. El resultado de ésta se evalúa con las mismas tablas de referencia que se ocupan para el peso y la longitud con el fin de darle un valor percentilar.2.2 Perímetro cefálico Circunferencia del brazo Representa un indicador del desarrollo neurológico a partir de la evaluación indirecta de masa cerebral. el perímetro cefálico disminuya alrededor de 0. debido a la pérdida de líquido extracelular. Posición de la cabeza para la medición longitudinal supina.5 cm. El paciente debe tener la cabeza libre de cualquier objeto y de preferencia no debe de estar en contacto con la cuna (se puede sentar sostenido por un observador distinto al que realiza la medición). da una referencia del crecimiento y desarrollo físico y del aumento de las reservas corporales.2 . punto máximo del occipucio y la glabela. a partir de dicho sitio se realiza la lectura (figura 4-5).0 cm de grosor. Se ejerce una leve presión al momento de hacer la medición para comprimir el pelo y ligeramente la piel.5 cm a la semana durante los tres primeros meses de vida. La medición se aproxima al 0. Se considera normal que durante la primera semana de vida extrauterina.2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Figura 4-2. Pie en ángulo de 90º en la medición longitudinal supina. así como un indicador indirecto del estado de nutrición. Perímetro cefálico. además de que constituye un indicador muy sensible ante cambios rápidos de grasa subcutánea y de composición corporal.3 En los recién nacidos a término se espera una ganancia promedio de 0.2 La relación perímetro braquial-perímetro cefálico indica un índice sensible a la deprivación nutricia. Cuando el aumento es mayor a 1.25 cm a la La circunferencia del brazo proporciona información sobre el contenido de masa muscular y masa grasa. Por el contrario. El inicio de la cinta (donde se ubica el cero) debe coincidir con la parte frontal de la cabeza (el entrecejo). Específicamente en los neonatos. indica un estimado del tamaño muscular: [MAMC = MAC – p (TSF)]. la cinta estará sólo en el contorno del pecho (figura 4-8).25 identifica un estado de desnutrición severa.2 La circunferencia muscular en la parte media del brazo (MAMC).2 Después. En general.2 Durante la medición. con el brazo relajado y extendido en posición horizontal. en este punto se realiza la lectura. Circunferencia del brazo. La lectura de la medición se realiza en la parte frontal del pecho al final del evento espiratorio y no se ejercerá presión sobre la piel.2 Técnica. Circunferencia del brazo. Se toma como referencia el punto medio entre el acromion (hombro) y el olécranon (codo) en la parte externa del brazo (figura 4-6). se realiza la medición rodeando el contorno del brazo.7 cm. una relación mayor a 0. derivada de la medición del panículo adiposo tricipital (TSF) en cm y la circunferencia media del brazo (MAC) en cm. Además. Se utiliza una cinta de teflón con los extremos superpuestos y con precisión de 1 mm.2 Para medir el punto medio se debe doblar el brazo en ángulo de 90° y mantenerlo pegado al tronco. ligeramente separado del tronco y la mano en prono. Evaluación del estado de nutrición en la infancia 43 Figura 4-5. que es el sitio donde coincidirá la cinta con el punto de inicio (figura 4-7).2 Para ello se utiliza una cinta de fibra de vidrio con precisión de 1 mm y grosor menor a 0. proporciona un índice de riesgo para el desarrollo de complicaciones metabólicas en la etapa neonatal asociadas con trastornos en el crecimiento fetal. de preferencia debe realizarse en el brazo izquierdo.2 se ven con depleción. mientras que la relación menor a 0. Debe ubicarse el punto medio del brazo. La cinta debe quedar en plano perpendicular al tronco del cuerpo y la lectura se realizará en la parte externa del brazo.2 Perímetro del muslo Figura 4-6.4.31 se considera normal. sin ejercer presión. Los neonatos con perímetro de tórax menor a 29 cm se clasifican como de alto riesgo. Perímetro cefálico.2 Técnica.2 Figura 4-7. el paciente debe estar erecto y con los brazos a los costados. No existe una cifra de referencia para indicar que el aumento en perímetro de tórax sea el adecuado.2 Donde: MAMC = Circunferencia muscular de la parte media del brazo MAC = Circunferencia media del brazo TSF = Panículo adiposo tricipital Perímetro del tórax La OMS recomienda utilizar este indicador como punto de corte para clasificar el riesgo de morbimortalidad del recién nacido cuando el peso al nacer no está disponible. La cinta se coloca justo donde se ubican los botones mamarios del recién nacido y quedará en plano perpendicular al tronco del cuerpo. entre el acromion y el olécranon. Punto medio.2 Al igual que el perímetro de tórax. esta circunferencia se utiliza para monitorear la acreción de tejido adiposo y no . entre el trocánter mayor y el borde patelar. La lectura se aproxima al 0. de tasas de amamantamiento. se coloca la cinta con la pierna en flexión y se mide el contorno del muslo sin ejercer presión (figura 4-10). susceptibilidad a la diabetes tipo 2.2 12 1 2 13 . de esta manera definiremos la situación de normalidad o sus desviaciones según la distribución percentilar en que se encuentre la persona. como determinados tipos de cáncer.2 Técnica. lograría cumplir todo su potencial genético. Perímetro del muslo. las tablas no son una definición de normalidad sino que representan lo que le sucede al individuo o cómo son la mayoría de las personas. peso-talla o como índice de masa corporal (IMC. peso en kilogramos dividido entre el cuadrado de la talla en metros). sobre todo el peso. Primero. Perímetro del muslo. especialmente del lactante y del preescolar. etcétera. Perímetro del tórax. son de fácil comprensión. En realidad. Justo donde se marca el punto medio. aun por legos.44 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Figura 4-8. en la maduración biológica. Se mide el punto medio del muslo. en una balanza electrónica o en una 9 10 Figura 4-9. se localiza el punto medio entre el trocánter mayor y el borde patelar.5 Valoración antropométrica del lactante Peso La medición del peso corporal en niños menores de 36 meses se realiza sin ropa. en factores de riesgo de enfermedades crónicas que se manifiestan en los países de Asia oriental a IMC menores que en los países de occidente y en distintas prevalencias de enfermedades que habitualmente se asocian con obesidad. en distintas prevalencias de bajo peso de nacimiento. Sus resultados.2 Evaluación del estado de nutrición en el lactante La valoración del estado de nutrición del niño. se relaciona con la medición del crecimiento. talla.4 Se ha planteado que el crecimiento de un individuo desde la etapa prenatal está determinado genéticamente para el incremento de masa corporal libre de grasa. La información que se obtenga de las mediciones de una persona deberá compararse con tablas de referencia. Esta hipótesis plantea que la velocidad de crecimiento ideal es promovida por una máxima ganancia de tejido libre de grasa sin excesiva ganancia de peso.1 cm más cercano. Si tal individuo permanece sano y asegura una fuente adecuada 6 15 14 13 12 11 10 de nutrimentos durante sus etapas críticas de crecimiento físico.2 existen cifras de referencia que indiquen que el aumento en este indicador sea el adecuado.5 Las tablas se expresan en percentiles o en puntajes de Z para peso.5 La International Obesity Task Force (IOTF) ha producido tablas de IMC “internacionales” reconociendo que el patrón de los CDC no es aplicable a todos los países debido a diferencias en la composición corporal y en las dimensiones de los segmentos corporales.4 La antropometría constituye uno de los instrumentos más simples y menos costosos con que se cuenta para la evaluación y supervisión del estado de nutrición de poblaciones y personas.2 11 0 Figura 4-10. con la pierna flexionada en un ángulo de 90° (figura 4-9). tales mediciones.4 Los niños mayores de 36 meses se pesan con ropa interior en una báscula de palanca que permite una lectura mínima de 100 g (tipo Detecto Scales). que permite una lectura mínima de 5 g. En los dos sexos los valores aumentan hasta los seis meses y después manifiestan poco cambio o incluso disminuyen durante el resto del año. especialmente la de circunferencia del brazo. a la mitad de la distancia que va del acromion al olécranon. y para estudios de investigación. además de que se asocia con el nivel socioeconómico. los hombros. músculo más hueso (con nervios y vasos sanguíneos).4 Se considera peso bajo al nacer cuando es menor de 2 500 g. de manera que corra por la parte más prominente del frontal y la protuberancia occipital.4. el incremento en el perímetro cefálico se relaciona estrechamente con aumento en la longitud. Sin zapatos. se utilizan con mucha frecuencia en países subdesarrollados como un indicador del estado de nutrición. De estos dos indicadores. las niñas tienen los pliegues cutáneos ligeramente mayores que los varones de la misma edad. la excreción urinaria de creatinina (un índice del contenido de masa muscular corporal) correlaciona más estrechamente con el área muscular del brazo que con la talla o la circunferencia del brazo.4 Circunferencia de las extremidades Índices y criterios de la evaluación del crecimiento Debido a que la medición de las extremidades requiere de un equipo mínimo (una cinta métrica). En lactantes sanos y desnutridos.1416.4 Perímetro cefálico Se mide con una cinta métrica metálica de 6 mm de ancho por ser la más flexible y fácil de utilizar. durante los primeros tres años de la vida se considera un buen indicador del crecimiento y del estado de nutrición. como un porcentaje de la mediana de un patrón de referencia o en la forma más útil: puntua- Se mide en la parte media del brazo izquierdo. Con la medición de la circunferencia de brazo (Cb) y el pliegue cutáneo tricipital (Pct) puede determinarse el área del hueso más músculo (M) con la siguiente ecuación:4 M = [(Cb (PcT × δ)]2/(4 × δ) donde: δ = 3. el área muscular del brazo (M) parece más útil.4 En lactantes. Evaluación del estado de nutrición en la infancia báscula de aguja con peso máximo de 16 kg (tipo Oken o Bame). Trowbridge y colaboradores informan que en niños de dos a seis años de edad. Se utiliza Expresión de límites de normalidad . el sujeto se coloca sobre el piso o en una base dura y horizontal al lado de la escala graduada.4 Longitud La medición de la longitud se lleva a cabo con un infantómetro. Después se coloca una escuadra de madera en el vértice de la cabeza para obtener la medición. manteniendo ésta en contacto firme con la porción vertical del infantómetro. Otro observador deflexiona las rodillas del niño y aplica los pies con los dedos hacia arriba contra la porción móvil del infantómetro haciendo un ángulo de 90°. Un observador retiene la cabeza del niño con la porción del plano vertical de Frankfort. No es recomendable el uso de cintas métricas metálicas con mayor anchura o de tela. La cabeza. respectivamente. Las técnicas de medición y los cálculos centilares han sido descritos recientemente para lactantes menores de un año de edad y para individuos mayores de esa edad.4 Panículos adiposos Las mediciones de los pliegues cutáneos tricipital y subescapular son las más usadas y son útiles principalmente para calcular las áreas muscular y grasa del brazo. Se aplica firmemente alrededor de la cabeza en la región supraciliar.4 Aunque la medición del incremento del perímetro cefálico es más útil para detectar anormalidades del sistema nervioso central. Este indicador refleja la salud materna durante el embarazo y predice significativamente el crecimiento en la niñez tardía. El área de piel más tejido adiposo subcutáneo (G) se determina mediante la siguiente ecuación: G = (Cb)2/(4 × δ) – M Existe un nomograma que facilita la determinación de esta área en Gurney y Jelliffe.4 45 la misma cinta métrica metálica descrita antes. las nalgas y los talones se mantienen en contacto con el plano vertical. Puede utilizarse también una cinta métrica de fibra de vidrio. Si no se cuenta con un infantómetro puede utilizarse una superficie dura y plana.4 Circunferencia del brazo Los índices de crecimiento pueden expresarse en sus valores centilares tradicionales.4 Áreas de sección transversal del brazo Se han propuesto como índices del estado de nutrición los estimados que incluyen: piel más tejido adiposo. En lactantes esto último no se ha determinado. con la punta de los pies ligeramente separados y los talones juntos. así como una cinta métrica metálica imitando el procedimiento descrito.4 Estatura Los niños mayores de 24 meses se miden con una escala graduada adherida a la pared. aun cuando ésta fluctúa entre 0. sexo. debido a las variaciones en la adiposidad corporal en función del sexo. Los estados de deficiencia de talla suelen presentarse más lentamente.4 La evaluación antropométrica del estado de nutrición puede realizarse en forma transversal (en un momento determinado) o longitudinal (a lo largo del tiempo). Peso para talla. • La talla es más difícil de medir que el peso y tiene mayor margen de error.7 Es más complicado evaluar el IMC o el peso relativo en niños y adolescentes porque están en proceso de crecimiento y desarrollo. la etapa puberal.32 y 0. y tanto el peso como la talla están aumentando. tales ventajas se añaden a su fácil aplicación y bajo costo. raza y estadio puberal alcanzado. el IMC/edad refleja de mejor forma los cambios de la relación peso-talla en función de la edad en comparación con el peso para la talla y puede ser utilizado hasta los 20 años de edad. Sólo desde hace algunos años. estableciendo los llamados índices. Es un índice usado comúnmente en el control del crecimiento de los niños.4 De los tres sistemas referidos (centila. cálculos que no podrían realizarse con el sistema centilar o porcentual de la mediana cuya escala no es linear. • Determina bien al niño adelgazado agudamente de aquel que tiene desnutrición crónica. Las principales desventajas son: • Requiere conocer con exactitud la edad. Sin embargo. • El personal de salud no está muy familiarizado con su uso. dependiendo de la talla. también tiene desventajas importantes: • En niños mayores de un año puede sobreestimar la desnutrición. este indicador mantiene limitaciones inherentes al definir obesidad sólo por el tamaño corporal y no por la cantidad de grasa corporal.65 DE. perímetro braquial y pliegues cutáneos. Aún más. Talla para edad. Estas mediciones se relacionan con la edad o entre ellos. • Si se tiene un número adecuado de controles.46 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano ción Z de desviaciones estándar (DE).7. de bajo costo y muy útil. Este último método se calcula así:4 Puntuación Z = Valor observado – Valor estándar Desviación estándar del valor promedio La OMS recomienda como límite inferior de normalidad en el índice de talla para la edad 2 DE de puntuación Z. • Estima el grado de desnutrición crónica.3. el IMC adquirió importancia como un indicador de peso para la talla y adiposidad en niños. talla para edad (T/E) y peso para talla (P/T).7 En Latinoamérica y Asia es frecuente el uso del peso para la talla como estimador de adiposidad.6 Sus principales ventajas son: • Es fácil de obtener con poco margen de error. calculado como la relación del peso expresado en kilogramos dividido entre la talla expresada en metros elevada al cuadrado (kg/m2).65 e igual o mayor de + 1. cuya puntuación Z correspondiente es igual o menor de – 1. en las historias clínicas y carnet de crecimiento. • No permite diferenciar adelgazamiento (desnutrición aguda) de retardo del crecimiento (desnutrición crónica).10 . dependiendo de edad. mediana y puntuación Z) sería preferible el último porque permite realizar estadísticas paramétricas como: promedio.6 Las principales ventajas son: • No se requiere conocer la edad del niño. • No permite medir el grado de adelgazamiento o desnutrición aguda.8 El IMC representa uno de los indicadores antropométricos que muestra la mejor correlación con la grasa corporal total. lo que hace necesario tener en cuenta también la edad con el propósito de interpretar el IMC. el IMC debe interpretarse en el contexto específico de la edad y el sexo. desviación y error estándar. El más utilizado es el índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet. • No permite determinar si existe retardo del crecimiento.90. Un niño de la misma edad y peso puede estar delgado.6 Las ventajas de este índice son: • Refleja la historia nutricional del sujeto.9. y también recuperarse de esa misma manera. • Es el índice más conocido por los trabajadores de salud. El incremento de talla es más lento que el de peso.6 Las medidas antropométricas más usadas en la evaluación del estado de nutrición son peso. por presentar variaciones debidas al crecimiento. Este índice compara el peso de un individuo con el peso esperado para su talla y esto permite establecer si ha ocurrido o no una pérdida reciente de peso corporal (desnutrición aguda). que corresponde a las centilas 2. Designado en niños como el índice de masa corporal para la edad (IMC/edad). Índices que relacionan peso y talla. Algunas desventajas son: • Exige la determinación simultánea de peso y talla. Los índices más utilizados son: peso para la edad (P/E). No obstante.6 Peso para edad. tener un peso adecuado para su talla o incluso ser obeso. Su determinación es sencilla. es sensible para detectar cambios en el seguimiento longitudinal de un niño. mientras que el CDC de Atlanta 142 considera como límites de normalidad entre las centilas 5 y 95. talla. los cambios en la talla y la velocidad de crecimiento. resistencia a la insulina. Utilizando un modelo matemático regresivo.4 La OMS define como desnutrido al niño que se encuentra por debajo de dos desviaciones estándar de la mediana de las curvas de referencia del NCHS. En ocasiones no correlaciona con el marasmo forma de desnutrición grave. el diagnóstico de la obesidad utiliza el IMC como indicador para diagnosticar la obesidad. Sin embargo. en comparación con la influencia de los factores socioeconómicos.4. Se conoce como indicador a la relación entre el índice y su respectivo punto de corte. cuyo déficit . Los de uso más frecuente son los estándares estadounidenses de los CDC-NCHS que corresponden a una agrupación de nueve estudios transversales realizados entre 1970 y 1994. Esto ha sido acogido por el comité de expertos estadounidenses dependientes de la Asociación Americana de Pediatría. Valoración bioquímica del lactante Mediciones bioquímicas La medición de los indicadores bioquímicos representa una herramienta útil para la evaluación del estado de nutrición antes de que aparezca la semiología clínica de la mala nutrición. Los niveles bajos de albúmina sérica (hipoalbuminemia) se presentan en desnutrición grave. respectivamente.9. a cada uno de ellos se les denomina percentiles.4 Si a una serie de mediciones de la población de referencia se colocan en forma ordenada y los datos se dividen en cien partes iguales. La muestra está constituida por 66 772 niños de sexo indistinto. para el caso de la obesidad.10 47 Puntos de corte de normalidad El proceso de evaluación del estado de nutrición es necesario para determinar si un niño es normal o si presenta alguna alteración (desnutrición o sobrepeso). los valores de IMC para calificar el sobrepeso y la obesidad resultan más altos que los de los CDC/NCHS. En forma similar. una proteína sérica sensible para evaluar el estado de nutrición debe tener vida corta y cuya disminución refleje cambios rápidos en la ingesta proteínica. para calificar el sobrepeso y la obesidad.4 El estándar más empleado proviene de las tablas de crecimiento del NCHS. y a todo niño por debajo de este corte debe considerársele desnutrido (véase Anexo 1). en el joven menor de 18 años. se calculó para cada edad el IMC. blancos. Durante 1999.10 Existen varios estándares de IMC en niños y adolescentes. De esta forma. tenemos que desnutrición aguda se define cuando el peso para la talla (P/T) es inferior a –2 DE de la mediana. El percentil 50 corresponde a la mediana. De esta forma. basado en el IMC 25 y 30 de los 18 años.9.10 Recientemente el International Obesity Task Force propuso un nuevo referente de IMC para evaluar el sobrepeso en los menores de 18 años. quienes a partir de 1998 recomendaron una vigilancia nutricional en todo niño con riesgo de obesidad (IMC sobre el percentil 85) y un tratamiento individual con especialistas en todo niño obeso (IMC sobre el percentil 95) o en aquel con riesgo (entre p85 y 95) para el caso de que existan trastornos metabólicos asociados (hipercolesterolemia. confirma el uso del IMC y propuso utilizar la distribución percentilar para la calificación del estado de nutrición. pero se basa en un criterio estadístico y la calificación del estado de nutrición depende del estándar utilizado y no necesariamente se correlaciona con el riesgo biológico. tuvo como objetivo construir un referente universal para el diagnóstico del sobrepeso y de la obesidad.4 Un criterio importante para el diagnóstico de mala nutrición se relaciona con el estado de las proteínas viscerales y la medición de los niveles de proteínas séricas. como lo señalan varios estudios longitudinales.4 Hablar de puntos de corte implica adoptar un patrón de referencia para cada índice. retardo del crecimiento se define cuando la talla para la edad (T/E) es menor a –2 DE de la mediana. Esta referencia la emplea la OMS globalmente. corresponde. a los percentiles entre el 97 y 99 de las poblaciones de referencia. La albúmina sérica es sintetizada por el hígado y es la proteína más abundante en el suero. el Departamento de Salud y Desarrollo del Niño y del Adolescente de la OMS. Así. de ascendencia hispana y asiáticos. El percentil 3 está muy próximo a –2 DE. entre 5 y 17 años. Evaluación del estado de nutrición en la infancia El IMC muestra también una asociación significativa y directa con el riesgo de obesidad. valores elevados de presión arterial) o antecedentes familiares de enfermedades crónicas no transmisibles. los exámenes paraclínicos que deben realizarse dependen de la presentación clínica del niño y del tipo de problema nutricio que deseamos investigar. de trastornos cardiovasculares y de resistencia a la insulina en la vida adulta. estableciendo un punto de corte o nivel de diagnóstico. reconociendo que ya existe una significativa asociación del IMC con trastornos metabólicos y riesgo de obesidad en la edad adulta a partir del percentil 85. Dietz y colaboradores han recomendado considerar el percentil 95 como punto de corte para el diagnóstico de la obesidad en niños y adolescentes. Actualmente se acepta el uso de patrones internacionales debido a que las diferencias raciales y étnicas tienen una mínima influencia en el potencial de crecimiento. como kwashiorkor o marasmo kwashiorkor. El punto de corte percentilar de los IMC así obtenidos. Idealmente.9. Este estándar reúne una muestra de más de 100 mil niños de diferentes países (incluido el estándar del NHANES III). negros. en diferentes regiones de Estados Unidos por el National Center Health Statistics (NCHS) (incluyen el NHANES II y NHANES III). 4 La prealbúmina (PA) y la proteína ligadora de retinol (RBP) son más sensibles que las anteriores.4 En la evaluación de deficiencias nutrimentales específicas (hierro. ya que una exploración física cuidadosa sugerirá las posibles deficiencias de nutrimentos. conjuntivitis en la deficiencia de vitaminas del complejo B. vitaminas. la pérdida ponderal durante la enfermedad y la recuperación de peso. Su utilidad en clínica es limitada por la necesidad de una recolección de orina de 24 horas. O bien la incrementan. permiten analizar los cambios en la composición corporal. enfermedades gastrointestinales perdedoras de proteínas. algunas de ellas poco prácticas en el campo clínico. Sin embargo. Los clínicos deben incluir en la rutina el pellizcar suavemente en una misma región (subescapular o medio braquial) para percibir los cambios en la grasa subcutánea. signos de prematurez. síndrome nefrótico. cirugía. Tienen una vida media muy corta.4 Excreción urinaria de creatinina endógena. La historia personal. petequias y hematomas presentes en la deficiencia de vitamina K y vitamina C.) se requieren pruebas selectivas. También son influidas por los factores descritos para la albúmina sérica. los episodios de enfermedades. la observación de la abundancia y distribución de la grasa corporal es parte fundamental de la valoración. incluyendo peso al nacimiento. los cambios en esta grasa son responsables de las características de las facies de los niños con desnutrición severa. asimismo. La observación de la presencia de bolsas y pliegues en los músculos aductores y los glúteos evidencian el trofismo muscular (utilización de las reservas corporales de nitrógeno). La proporción de creatinina-talla en un lactante se define como la excreción urinaria de creatinina en 24 horas por centímetro de longitud. . en un estudio reciente observamos que aún en marasmo se hallan diferencias significativas durante la recuperación nutricia en un periodo relativamente corto de cuatro semanas. la excreción urinaria de creatinina es mayor en varones que en mujeres. Durante la etapa de lactancia todos los niños tienen un aspecto robusto. respectivamente. Además de la medición de panículos. terapia insulínica o con esteroides. Un valor cercano a 1 indica buen estado de nutrición proteínica. una buena historia clínica y dietética dará una orientación adecuada. Este es el caso de los oligoelementos.4 Evaluación del estado de nutrición en el niño Valoración clínica Indicadores clínicos Constituyen los indicadores más sensibles para la detección de problemas nutricionales en manos de profesionales capacitados. como irritabilidad o poco apetito. así como la descamación en las extremidades que indica deficiencia de ácidos grasos esenciales o el edema periorificial en la deficiencia de cinc. puede haber depleción de hierro antes de manifestar signos clínicos de deficiencia. Comprenden desde la valoración de los antecedentes personales a través del análisis crítico de la historia clínica hasta la búsqueda de signos carenciales de nutrimentos. entre otros aspectos. su concentración también fluctúa por las causas señaladas con albúmina.4 La transferrina es un mejor indicador y más sensible a la depleción nutricia debido a su vida media menor (8 a 10 días).4 Su utilidad en ocasiones es limitada porque existen otros factores que disminuyen su concentración sérica. 2 a 3 días y 12 horas. Este índice se utiliza para la evaluación del estado de nutrición proteínico. cobre.48 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano principal es energético. o los cambios en la coloración de la piel en la anemia o en la desnutrición (cuadro 4-1). etc. queilitis. Otras deficiencias de minerales pueden ser difíciles de diagnosticar por sus cambios mínimos en sangre a pesar de grandes cambios en las reservas.11 La evolución del embarazo y el parto. producto de la cantidad de grasa distribuida en los miembros y en las mejillas (bolsa de Bichat). Debido a que la PA es 4 a 5 veces más concentrada que la RBP es más recomendada para uso clínico.12 La observación debe buscar signos de carencia en la piel y mucosas. En lactantes alimentados con leche la excreción de creatinina es 14% mayor que aquellos alimentados con una fórmula libre de creatinina (soya). la existencia de procesos infecciosos. cambios en el estado de hidratación. En general.4 Índice creatinina-talla.80 sugiere depleción muscular. así como los cambios en las curvas de crecimiento asociados a eventos vitales. los episodios febriles también modifican la distribución de la grasa en esta región. como cinc. enfermedades inmunológicas. Por ejemplo. mientras que un valor menor de 0. dividido entre la excreción urinaria de creatinina de 24 horas por centímetro de longitud de un niño de referencia de la misma edad. Sin embargo. como glositis. como: trauma. queratosis perifolicular en la deficiencia de vitamina A. quemaduras. la presencia de consumo de alcohol y tabaco. como: deshidratación. como: enfermedad hepática crónica. estomatitis. transfusión de productos sanguíneos. o ambas. En la palpación abdominal evaluar la grasa epiploica o la visceral. etc. son datos importantes que permitirán interpretar los indicadores antropométricos en función del crecimiento intrauterino. infecciones. nutrimentos inorgánicos. etcétera. o periodos de estrés. enfermedad de Darier Vejez. niacina. riboflavina. vitamina K Vitamina A Vitamina A y ácidos grasos esenciales Niacina. dolor Calcio. exposición ambiental Herpes. pelagra. quemadura solar o térmica. sífilis Encías Inflamación. ceguera nocturna Xantomatosis Vitamina A Labios Queilosis Niacina-riboflavina Fisuras en las comisuras Niacina-riboflavina Diagnóstico diferencial Sífilis. ictiosis Enfermedad de Addison. energía Enfermedades hepáticas Esqueleto Ensanchamiento epifisario Rosario costal Craneotabes. estomatitis. riboflavina. vitamina C Dermatitis en escroto. perifoliculitis. hierro Aftas. enfermedades hepáticas Infección fúngica.14 . cinc. cianocobalamina Vitamina C Neuropatías periféricas Hipopotasemia Extremidades Edema Proteína Insuficiencia cardiaca. uremia. endocrinas Hipertrofia paratiroidea Bocio Yodo Tiroiditis. Evaluación del estado de nutrición en la infancia 49 Cuadro 4-1. malabsorción. sangrado Vitamina C Periodontitis Dientes Caries Manchas en el esmalte Flúor Exceso de flúor Higiene Tetraciclinas Lengua Glositis Dolor Fisuras Hipertrofia de papilas Atrofia. cianocabalamina. hipogonadismo Energía. cianocobalamina Niacina. piridoxina. Nutrición humana en el mundo en desarrollo. Signos específicos de las carencias nutricionales para la valoración clínica. lesiones en zonas expuestas al sol Mala cicatrización de heridas Ojos Xeroftalmía. anticoagulantes.4. niacina Proteínas. riboflavina Malnutrición general Hierro. cianocobalamina. niacina. quebradizo Fácilmente desprendible Despigmentado Ensortijado Proteína. uremia. riboflavina. riboflavina. sequedad y escamas Hiperpigmentación de manos y cara Complejo B. ácido fólico. queratomalacia. cinc. disgeusia Vitamina C Quimioterapia Uñas Coloiniquia (uñas de cuchara) Hierro Enfermedades cardiacas Corazón Taquicardia Tiamina Enfermedades cardiacas y pulmonares Abdomen Hepatomegalia Proteínas. hierro. ácido fólico. fósforo y vitamina D Raquitismo renal. hipotiroidismo. Sitio Signo clínico Deficiencia Cráneo Retardo en el cierre de las fontanelas Craneotabes Vitamina D Calcio Proteínas Pelo Seco. energía Niacina. ácido fólico. malformaciones Hidrocefalia Enfermedad de Adisson Alteraciones hematológicas. tumores Sentidos Hipogeusia. herida química Hiperlipidemia Herpes simple. energía Cobre Cinc Biotina Piel Pigmentación Seborrea nasolabial Petequias perifoliculares Hiperqueratosis perifolicular Xerosis. malformaciones congénitas Sistema nervioso Disminución o ausencia de reflejos tendinosos Disminución de la sensibilidad vibratoria Seudoparálisis (por dolor) Tiamina. moniliasis Cinc Parotiditis Atrofia de papilas Irritantes de la dieta Anemias no nutricionales Glándulas exocrinas. factores ambientales y traumatismo Infección fúngica. renal Enteropatía perdedora de proteínas Crecimiento Pérdida de grasa Acortamiento. manchas de Bitot. proteínas Cinc Fuente: Latham M. sequedad ambiental. palidez Ácido fólico-niacina Cianocobalamina. piridoxina Vitamina C. se requiere que un sujeto deje de consumir alguna fuente de vitamina B12 durante varios meses para encontrar alteraciones bioquímicas por deficiencia. dificultad para alimentarse y el nivel de actividad. Por ello la valoración de la dieta de un individuo es importante para el diagnóstico y tratamiento nutricional. y tienen diversos grados de discrepancia con los valores reales de las personas estudiadas. La cantidad y calidad de la ingesta de alimentos. gramos). una semana. no se simplifica en extremo y se conocen sus limitaciones. tazas. así como la palpación del hígado sobre la posible filtración grasa. síndromes o discapacidad.11 Es posible detectar deficiencias de algunos nutrimentos en niños que aparentan estar sanos. modificación en las necesidades o uso de medicamentos por largo plazo. sin embargo. así como los macro y micronutrimentos que proporcionan pueden medirse mediante una variedad de técnicas. es importante considerarlo en los miembros inferiores y en el sacro en los sujetos con decúbito prolongado. • Temporalidad de la encuesta (prospectiva.17 Una valoración dietética no permite establecer un diagnóstico del estado de nutrición.12 Los indicadores clínicos son instrumentos muy valiosos en la evaluación pues brindan coherencia a los indicadores bioquímicos. para el caso de la vitamina C. las encuestas dietéticas tienen severos problemas metodológicos y de interpretación. así como su tonicidad y cantidad. debe prestarse atención especial a la resistencia al desprendimiento y preguntar a la madre sobre la cantidad de cabello que deja el niño en la almohada. También es importante considerar que la mayoría de los estudios dietéticos difícilmente coinciden con las valoraciones clínicas o bioquímicas. cuando menos: • Definición de las unidades que se utilicen (raciones. que son las más comunes. así como la disminución del cuadríceps en los miembros inferiores. Para el caso de individuos. Su práctica requiere de un adecuado programa de capacitación y. En función de estos fines. Así. problemas para alimentarse.50 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano La pérdida de músculos en el área temporal da el aspecto anguloso en el rostro de los niños desnutridos. por lo que se requiere estandarizar métodos e instrumentos. es evidente la pérdida del músculo deltoides. sí permite orientar sobre el riesgo de presentar algunas alteraciones y.16 Valoración dietética Una dieta inadecuada es frecuentemente la causa de desnutrición o sobrenutrición y a menudo precede a los signos bioquímicos. La palpación de la epífisis y de las uniones condrocostales son útiles en la detección de raquitismo.17 Aun con estas limitaciones. hábitos de alimentación anormales. además de ser sensibles. Hay poca confiabilidad con respecto a la exactitud en las encuestas de recordatorio. la información que proporciona es más cualitativa que cuantitativa.11 Este procedimiento es de utilidad si se considera con seriedad. existen varias cifras que se utilizan como referencia del gasto energético basal o en reposo. cucharadas. • Selección de tablas de referencia para calcular el contenido de nutrimentos de los alimentos considerados en la encuesta. antropométricos o clínicos. el desarrollo de destrezas para alimentarse.15 Es importante considerar el impacto del consumo de los medicamentos sobre el estado de nutrición de los individuos. transversal o retrospectiva). aversión a los alimentos. El músculo hipotónico que tiene una sensación característica a la palpación es signo de la pérdida de músculo y su subsecuente reemplazo por agua. tienen mayor riesgo de presentar deficiencias de nutrimentos. por ejemplo. es más útil para poblaciones que para individuos. por ingesta inadecuada. • Forma de registrar la información sobre técnicas de preparación de los alimentos. debido a la secreción sebácea. en este sentido. por eso el profesional de la nutrición debe conocer las manifestaciones clínicas. se tiende a descalificarlos porque se dice que son subjetivos y sus datos no son cuantificables. • Periodo de estudio a considerar (24 horas. Además. sin embargo. La existencia de dolor en la palpación de masas musculares y la hiperestesia cutánea orientan sobre algunas carencias de vitaminas del complejo B. como su brillo y tersura. deben valorarse los antecedentes dietéticos. en términos generales. fáciles y de bajo costo. Asimismo. hace falta que transcurran varias semanas de abstinencia antes de encontrar una disminución en su concentración en los leucocitos. En este contexto. puesto que son distintos los tiempos de los estados que reflejan cada una de estas valoraciones. se espera que una encuesta dietética sea representativa de la alimentación típica de un individuo y que los datos recolectados sean confiables. El cabello se modifica muy tempranamente en la desnutrición. debe complementarse con indicadores de composición corporal y actividad física. Los niños con enfermedades crónicas. ya que mostraría deprivación energética. Los cambios en la coloración (signo de bandera) son tardíos y poco útiles en la detección temprana. sin embargo. Otra limitación de los estudios dietéticos reside en su imposibilidad para medir con precisión la ingestión energética o estimar los requerimientos energéticos. Uno de los elementos importantes a conservar es la limitación de la actividad física (juego) en los niños. ya que esto último estaría relacionado con la deficiencia de cinc. un mes). .13 Estos signos pueden confirmarse mediante indicadores bioquímicos que permitan conocer su origen nutricional. se debe considerar si es el sujeto de estudio y si está involucrado en la preparación de alimentos. Para lograr este objetivo es imprescindible contar con un sistema de control de calidad. es importante tomar en cuenta que sus actitudes o forma de presentación pueden inducir la respuesta. Por lo que se refiere al medio ambiente. ello afecta su digestión y absorción. También se procurará que el encuestador explique la pregunta de la misma forma a todos los sujetos.17 Conviene destacar que en la actualidad existe gran variedad de bases de datos que aportan información sobre la composición de los alimentos. sino también en lo relativo a su análisis y uso potencial. Es necesario recalcar que cualquier modificación en alguno de los puntos señalados en los párrafos anteriores. que hipotéticamente es extrapolable a otros grupos de población. es más confiable la información que proviene de un adulto que la que proviene de un niño. por ejemplo. Así. dejar lo menos posible a la memoria y facilitar su análisis y procesamiento ulterior. estado fisiológico. no sólo en lo que respecta al procedimiento de obtención de la información.19 Se cuenta. así como las que contengan los alimentos que se consumen en la población específica que se evalúa. ya que en algunos casos se considera suficiente conocer el consumo promedio de la población para establecer una recomendación. que invitan al entrevistado a contestar en uno u otro sentido. lo que significa que no incluyen datos sobre la variabilidad debida a factores genéticos. en gran medida. es erróneo utilizar frases como: “verdad que usted…” o “seguramente que no…”. Para el estudio es preciso conocer los requerimientos –individuales por necesidad– de cada nutrimento para un grupo particular (según sexo. por ejemplo. Es recomendable utilizar tablas que emplean los métodos de cuantificación recomendados para cada nutrimento. ambientales. ya que la precisión y la calidad de la respuesta dependerán. En general. independientemente de que coincidan o no con lo esperado. Las recomendaciones de nutrimentos se basan en estimaciones poblacionales y pueden o no estar fundamentadas 51 en estudios de función.17 En fechas recientes se ha documentado que diversas características del entrevistado se asocian con un subregistro sistemático del consumo de alimentos. pero no aportará información sobre la técnica de preparación. mismas que varían en forma notable en cuanto a los alimentos que incluyen. Para el caso del entrevistado. Si el informante es quien prepara los alimentos. se debe evaluar la relación costo-producto. Entre éstos: • Nutrikcal°VO para el cálculo de la guía alimentaria y . de la manera como se formula la pregunta. los valores asentados en las tablas de composición de los alimentos sólo son aproximaciones y deben interpretarse con cautela.18 Composición nutrimental de los alimentos Los valores relativos al contenido de nutrimentos de los diferentes alimentos habitualmente son informados como promedios. con el fin de determinar la recomendación. Ejemplo de lo anterior lo constituye la mejor absorción del hierro cuando existen alimentos que proporcionan un medio ácido. o la inhibición de la absorción de cinc cuando hay un exceso de fibra. hidratos de carbono y lípidos (con la salvedad de que el contenido de grasa de la carne puede presentar amplias variaciones). los procedimientos de determinación de la cantidad de los nutrimentos y el cálculo de las porciones comestibles.17 Otra fuente de variación se atribuye a las mezclas entre los diferentes alimentos que pueden conducir a grandes variaciones en la biodisponibilidad de los nutrimentos. además. El instrumento deberá ser de fácil manejo. y menos confiables los de vitaminas y nutrimentos inorgánicos. La variabilidad inherente y la influencia de factores ya señalados varían de un nutrimento a otro. Esta circunstancia debe ser tomada en cuenta cuando se comparan los resultados de distintos estudios. contribuirá casi con seguridad a una variabilidad no deseada. se preferirán las preguntas con respuestas codificadas a las preguntas abiertas. el medio ambiente y los costos. de almacenamiento y de preparación.17 En lo que respecta al entrevistador. ya que. al entrevistador. podrá saber con cuánto aceite fríe el arroz que prepara. grupo de edad. Por ejemplo. que incrementan el riesgo de presentar enfermedades.17 Por último. omitiendo las preguntas que condicionan la respuesta. con diversos programas de cómputo para agilizar el cálculo dietético.4. habitualmente sólo podrá informar si comió o no arroz. También es necesario indicar si se requiere de confidencialidad en el momento de la entrevista. Por ello se debe homogeneizar la forma de interrogatorio. es preciso señalar las condiciones específicas en que debe realizarse la entrevista. especificar si es requisito que se realice en el sitio donde se preparan los alimentos o si puede ser en otro lugar. tanto en raciones habitualmente consumidas como en raciones equivalentes o por cada 100 gramos de producto. de procesamiento. Las tablas de valor nutritivo se actualizan con cierta periodicidad para añadir información nueva acerca de los nutrimentos. son más certeros los valores de proteínas. Existe enorme diversidad de tablas de valor nutritivo de los alimentos. Por tanto. entre otros. Evaluación del estado de nutrición en la infancia reproducibles y susceptibles de validación. en algunos casos. En este sentido. tipo de actividad física). los procedimientos. mientras que si él no los prepara. y calcular el promedio de tales requerimientos agregándoles como margen de seguridad dos desviaciones estándar. que incluya aspectos relativos al entrevistado. las preguntas relativamente “ingenuas” se pueden responder en forma distinta si se hacen sólo ante el entrevistador o en presencia de terceras personas. También en estos casos el encuestado puede alterar su dieta al saber que ésta será analizada.52 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano • • • • Nutrikcal II para la evaluación aproximada de menús. la variabilidad de la ingesta de un día a otro y la dificultad de obtener información sobre niños por los diferentes cuidadores. A pesar de ser más precisas que los otros métodos de encuesta no necesariamente informan sobre la cantidad exacta de nutrimentos que ingresan al organismo. Es poco práctico cuando se trata de individuos que realizan comidas fuera de casa. El encuestado puede variar su consumo habitual de alimentos para facilitar el registro o para “impresionar” al encuestador.com. en un recipiente especial. Son encuestas costosas que requieren de gran cooperación por parte del sujeto encuestado. Nutripac. una semana de consumo. Se basa en el registro directo del peso o volumen de los alimentos ingeridos a lo largo de diversos periodos (de uno a siete días).mx/. Disponible en: http://www.17 . Registrar el total de alimentos consumidos. Tabla de composición de alimentos mexicanos. Pérez-Lizaur AB. Disponible en: http://www. Es necesario que los participantes se encuentren muy motivados y con grandes deseos de cooperar. Los mejores resultados se alcanzan cuando se cubre. este registro lo realiza personal adiestrado. Desventajas. A continuación se presentan las técnicas más utilizadas. es posible seleccionar la técnica que mejor oriente sobre las características de la alimentación de un individuo. Es necesario pesar y medir todos los alimentos que el individuo se sirve y después pesar los sobrantes. Centro de Investigación en Salud Poblacional.html>. Los pasos a seguir en la valoración dietética son: 1. Ventajas. en función del periodo de estudio y con especial atención en el consumo de azúcar. Disponible en: http:// www. Es más costosa que otras técnicas de estudio. los registros de alimentos de tres a siete días o los “patrones usuales” descritos por los pacientes o los cuidadores. del Departamento de Agricultura de Estados Unidos. estado fisiológico y actividad física del sujeto en cuestión de acuerdo con fórmula: % de = adecuación Consumo calculado de un determinado nutrimento × 100 Recomendación de consumo para ese nutrimento Se cuenta con un número de métodos para la recolección de información acerca del consumo de alimentos.11 Métodos de valoración dietética Registros de consumo Pesos y medidas Características. impreso en papel. Duplicación Características. Debido a las diferencias considerables en los datos de la ingesta de nutrimentos obtenida por diferentes técni- cas. México. Hernández-Ávila JE. Ledesma JA. que suele ser subregistrado. Una historia dietética completa combina un número de métodos con la recolección de información médica y clínica en relación con la valoración dietética.html (en disco compacto. Instituto Nacional de Salud Pública.mx/nutripac/nutripac. una vez que el entrevistado se ha acostumbrado al registro que realiza el observador. es de ayuda en algunos casos usar una combinación de métodos (recordatorio de 24 horas. González-Avilés L. Al considerar lo expuesto y el objetivo de la valoración. mx/homesp. para obtener por diferencia el total de alimentos ingeridos. Disponible en: http://www. Desventajas. Calcular la ingestión total de nutrimentos y la distribución de los sustratos energéticos. Sistema de evaluación de hábitos nutricionales y de consumo de nutrimentos. 2.com. Debe ponerse énfasis en un interrogatorio cuidadoso y en un registro detallado de la ingesta.innsz. En este tipo de encuestas no se utilizan las tablas de composición de alimentos con fines de referencia. sus ventajas y limitaciones. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. ya que no incluyen técnicas para evaluar la biodisponibilidad de los nutrimentos ingeridos.insp. Algunos son más apropiados para la valoración de datos de población acerca de la ingesta de alimentos. Tablas de contenido nutrimental de alimentos. con registro de alimentos de tres días) para dar una valoración dietética más completa y precisa.nutrikcal.mx/ snut2003/. La herramienta más común de la valoración dietética en la práctica clínica es el recordatorio de 24 horas. o simplemente por la incomodidad de tener un intruso en casa. Calcular el porcentaje de adecuación. considerando las recomendaciones de nutrimentos según edad. Disponible en: <http://nutripac. aceite y grasas. sexo. Ventajas. 1998. Se aplica en cierto tipo de investigaciones.usda.gov/fnic/foodcomp/. SNUT. 3. cuando menos.17 Técnicas de valoración Existen muchas técnicas para valorar la dieta. Requiere de programas intensos de capacitación para el encuestador o para el encuestado (dependiendo de quién lleve a cabo el registro). En estos casos puede complementarse con otras técnicas que impliquen menos sesgo en ese sentido. Permite cancelar algunas de las fuentes de variación en cuanto a la composición de los alimentos consumidos. El sujeto encuestado deposita una cantidad equivalente a la cantidad de alimentos que ingirió. En general. Es uno de los métodos más precisos para valorar el consumo de alimentos en los ámbitos individual y familiar.nal. Marvan L. con el propósito de que a través de estudios bromatológicos se determine la cantidad de nutrimentos ingeridos. Rosales-Mendoza E. 1996. Evaluación del estado de nutrición en la infancia Registro directo de consumo Características. las estimaciones de la composición corporal son importantes en la evaluación . Los registros pueden tener entre uno y siete días de duración (el más frecuente es el de tres días. El proceso dinámico y continuo del crecimiento ha estado unido en forma indisoluble a cambios en la composición corporal que pautan las características físicas generales de cada periodo de la infancia. el entrevistado puede alterar su dieta habitual de manera consciente o inconsciente. etcétera) para ayudar al sujeto encuestado a precisar el tamaño de la ración consumida. platos. Tiene mayor precisión que el recordatorio de 24 horas. Recordatorio de 24 horas Características. en individuos los resultados se deben tomar con cautela. Sólo es útil para estimar el consumo de poblaciones. ya que no necesariamente es representativo de la dieta habitual. se realice un procedimiento de validación para establecer su confiabilidad en la población donde se empleará. Es importante mencionar que para el caso del niño lactante no son aplicables este tipo de encuestas y que la valoración de la práctica de la lactancia implica. Requiere gran capacitación para lograr reproducibilidad. sobre todo si la lista responde a un objetivo particular (por ejemplo. Ventajas. el recordatorio de 24 horas no se debe descartar en forma tajante. como el de recordatorio de dieta habitual. Es recomendable que antes de llevar a cabo esta encuesta. expresando en unidades estándar la magnitud de la ración que se consume (no la que se sirve). barata y relativamente rápida. diario. dependiendo del objetivo del estudio. Las personas analfabetas. más de una vez al día. Puede ocurrir que la valoración se lleve a cabo en días poco representativos de la dieta del entrevistado. Además. Se puede utilizar para valorar en forma cualitativa la dieta de individuos y en forma cuantitativa la dieta de poblaciones. Ventajas. como sería la memoria del entrevistado. lo cual depende de la precisión con que se necesita la información. la valoración de la mujer. La lista de alimentos se selecciona de acuerdo con el objetivo del estudio. por lo que lo ideal es que el recordatorio se repita al menos dos días: uno entre semana y otro en fin de semana. No siempre es posible cuantificar con precisión la magnitud de la masa o el volumen de la ración consumida. Puede presentar sesgos. cucharas. es aceptada con facilidad. Comprende una lista de alimentos (previamente seleccionados) y una relación de frecuencia de consumo (por ejemplo. Puede aplicarse a individuos analfabetas. Para el interrogatorio es recomendable emplear modelos de alimentos o utensilios (tazas. No permite valorar variaciones semanales ni estacionales. identificar fuentes usuales de vitamina A). Permite identificar la exclusión de grupos de alimentos. Depende de la memoria del sujeto y en general tiene las mismas desventajas que el recordatorio de 24 horas. Frecuencia de consumo Características. La validación se puede realizar ya sea por la comparación de un tipo de encuesta con otra o mediante el empleo de marcadores biológicos. se hace indispensable validarlas cada vez que se utilizan. desde que el individuo nace hasta la senectud. cuando menos. También es necesario registrar el consumo de complementos. Se refiere al registro por parte del individuo de la ingestión de alimentos en el momento en que son consumidos. los sujetos con alguna incapacidad mental y los niños pequeños no pueden llevar a cabo el registro. Requiere de amplia colaboración por parte del entrevistado.17 En virtud de que las encuestas dietéticas presentan un sinnúmero de posibilidades de error.17 Composición corporal Con respecto a la composición corporal. puesto que se lleva a cabo a través de un interrogatorio. Puede emplearse para corroborar la información obtenida a partir de otros métodos de valoración dietética. tres a seis veces por semana). el registro de alimentos o el cuestionario de frecuencias. para el caso de que se utilicen productos alimentarios. Deben registrarse todos los alimentos y bebidas consumidos. También se deben registrar todos los complementos administrados. Ventajas. Desventajas. como algunos ancianos. Se requiere una descripción detallada de todos los alimentos y bebidas que conforman la dieta (dieta es el conjunto de alimentos consumidos en un día). así como de un adecuado entrenamiento del entrevistador. Siempre que sea posible. Se puede utilizar para asociar el consumo habitual de alimentos que se relacionen con problemas de salud.4. dos días entre semana y uno en fin de semana). Es más útil en poblaciones. Depende de la memoria del entrevistado. incluyendo técnicas de preparación y. del lactante y de la lactancia en sí misma. con independencia de la vía de consumo. por lo general. por lo cual debe complementarse con otros 53 métodos. es probable que una de las mayores preocupaciones de los profesionales de la salud sean los cambios asociados a ella. Puede estar sesgada por la percepción que el encuestado tenga sobre lo que él considera como “alimentos buenos” y “alimentos malos”. se detallará la forma de preparación. sus marcas. Desventajas. De todas formas. pues al saber que se va a registrar el consumo de alimentos. Desventajas. Para levantar esta encuesta se requiere de poco tiempo. No se recomienda aplicarla a niños o personas con problemas de memoria. Es útil para obtener información cualitativa y descriptiva sobre patrones de consumo de alimentos. los tamaños de las porciones y las tablas de valor nutrimental de los alimentos que se utilizan. la grasa explica casi toda la variabilidad del peso corporal.20 Compartimentos corporales Con el propósito de establecer una valoración idónea de la composición corporal a cualquier edad. el sistema endocrino actúa sobre el cartílago de crecimiento contribuyendo a la transformación del cartílago en tejido óseo. Los compartimentos son más que una mera división morfológica del organismo. por tanto. en grasa subcutánea (debajo de la piel. representa el 20% y está formado por adipocitos. hidrógeno y otros). sangre y otros). constituye 14% del peso total y 18% de la MLG. proteínas y otros). entre otras funciones. concentración iónica. sobre todo en la proporción del agua corporal. Además. en que quedan incluidos todos los componentes funcionales implicados en los procesos metabólicamente activos. las teorías multicompartimentales proporcionan la información necesaria para el mejor estudio de los cambios en la composición corporal. por lo que las necesidades de éstos dependen de la composición corporal. b) proteínas (musculares. Por ello. Si se les compara con individuos normales de la misma estatura. El fenómeno de la maduración química de los compartimentos corporales sucede en el niño hasta que se alcanza la edad adulta. densidad y masa proteínico-muscular. y c) glucógeno y minerales.21 De estos elementos.16 Evolución de la composición corporal Durante las diferentes edades. en las adecuaciones de la ingestión dietética antes de que se presenten efectos adversos para el estado de nutrición. Como se observa. el crecimiento o la actividad física. viscerales y estructurales). Al evaluar el estado de nutrición infantil. Según sus funciones en el organismo.54 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano y en el seguimiento de infantes con malnutrición aguda y crónica de cualquier etiología. lo que resulta importante por su influencia en las necesidades de nutrimentos y. el agua es el componente mayoritario. sin embargo. que a efectos prácticos se considera metabólicamente inactiva. El compartimento graso. Los nutrimentos de los alimentos pasan a formar parte del cuerpo. por su localización. Sin embargo. donde se encuentran los mayores almacenes) y grasa interna o visceral. tiene importante papel de reserva y en el metabolismo hormonal. disminuye con la edad y es menor en las mujeres. La masa ósea. a lo largo del ciclo vital. ya que ésta sufre transformaciones de acuerdo con el sexo y a medida que aumenta la edad. se cree que esta división implicaría la subdivisión de esta masa libre de grasa en: a) agua corporal total. también se divide en grasa esencial y de almacenamiento. carbono. y de manera significativa en el niño. se subdivide en agua intracelular. En la infancia se producen modificaciones corporales con mayor crecimiento de las extremidades inferiores en relación con el tronco. líquidos extracelulares y sólidos extracelulares). lípidos. especialmente en el niño. la masa libre de grasa y la grasa no son entidades del todo independientes. intersticial y plasma.17 El modelo de cinco compartimentos resulta adecuado para valorar la composición infantil y considera los siguientes niveles: a) atómico (oxígeno. por ende.16 Tradicionalmente se había considerado que el organismo humano estaba constituido por dos compartimentos: proteínico y graso. Hay factores determinantes que influyen en la composición corporal y morfología en la infancia. o también por masa grasa y masa libre de grasa o masa magra (MLG). cada uno tiene características y propiedades diferentes que influyen en los procesos fisiológicos de homeostasis. su cantidad depende de la composición corporal y. c) celular (masa celular. la que forma los huesos. y e) cuerpo total. tejido adiposo o grasa de almacenamiento (MG). El contenido de la MLG es muy heterogéneo e incluye todas las demás células que no son adipocitos o células grasas. con . A este conjunto de compartimentos nos aproximamos cuando nos referimos a la composición corporal y a través de su estudio se pueden juzgar y valorar la ingesta de energía y los diferentes nutrimentos. los niños desnutridos presentan menor masa libre de grasa y menos grasa y los obesos muestran incremento en ambas. tejido adiposo. edad y sexo. b) molecular (agua. de la edad y del sexo. los requerimientos nutricionales están generalmente relacionados con el tamaño de este compartimento. a su vez.22 La grasa corporal muestra mayor variabilidad que la masa libre de grasa entre individuos de la misma edad y sexo. como son los genes específicos de cada sexo. que. La grasa. El agua constituye de 50 a 70% del organismo y en su mayor parte (80%) se encuentra en los tejidos metabólicamente activos. Se diferencia. La masa muscular o músculo esquelético (40% del peso total) constituye el componente más importante de la MLG (50%) y es reflejo del estado de nutrición de la proteína. El hecho anterior se acompaña de cambios en la distribución proporcional de la masa corporal. ya que un cambio en el peso del organismo como resultado de variaciones en el balance de energía casi siempre implica a ambos componentes. los compartimentos corporales varían cuantitativa y cualitativamente. Existen cambios a lo largo de la infancia y adolescencia en la masa grasa y no grasa. hueso. es básico considerar al organismo dividido en compartimentos. el cuerpo de un individuo representa el compendio de los diferentes compartimentos en que se divide. se requiere de una estimación adecuada de la composición corporal. El tejido magro o masa libre de grasa (MLG) representa aproximadamente 80%. Por tanto. En cualquiera de ellos. en consecuencia. d) tejidos y sistemas (musculoesquelético. así como en cualquier etapa del ciclo de vida. se deberá elegir un método u otro (cuadro 4-3). *Adaptado de la referencia 16. Olson J.* Composición corporal Niños Niñas 31 27 13 32 26 19 Peso (kg) Masa libre de grasa o magra (kg) Grasa (%) Fuente: Shils M. Según lo que se pretenda estimar y los medios de que se dispongan.16 Métodos para estimar la composición corporal Los diversos métodos que permiten el estudio de la composición corporal a partir de la valoración de los compartimentos corporales son: antropométricos. eléctricos. Evaluación del estado de nutrición en la infancia Cuadro 4-2. 55 Hacia los 10 años. La masa libre de grasa es mayor en hombres y aumenta progresivamente con la edad hasta los 20 años. los niños a esta edad tienen 55% y las niñas 59% del adulto. Nutrición en salud y enfermedad. ancianos. en ellas la grasa corporal total aumenta casi en 120% antes de la primera menstruación (menarquia). por el contrario. Técnicas de estudio de la composición del organismo: ventajas e inconvenientes. H2O -Utiliza isótopos estables que no representan riesgos para la salud -Permite medir el gasto energético a lo largo del día sin interferir en la vida del individuo -Necesidad de muestras de sangre o saliva -Relativamente invasiva -Equilibrio incompleto de Na. cuando aumenta su masa corporal libre de grasa (cuadro 4-2). El contenido de grasa. embarazadas -Puede repetirse con relativa frecuencia -Equipo costoso y no se poseen patrones de referencia para todas las poblaciones o condiciones fisiológicas Método de dilución Evalúa la composición corporal y el gasto energético -Calcula los volúmenes de líquido corporal -Gran variedad: determina Na.4. sin embargo. isotópicos. densitométricos. McGrawHill. favorecen la mineralización del hueso. Ross C. en el varón este proceso sucede entre los 10 y 20 años de edad. El aumento en la masa grasa y muscular se aprecia por el desarrollo de los hombros en los niños y de las caderas en las niñas. el incremento de la proteína corporal total se logra mediante un aumento en la proporción de la proteína corporal que se encuentra en el músculo y una disminución relativa de la que se encuentra en el tejido visceral. En cuanto al peso corporal. Durante la etapa de crecimiento.20 Cuadro 4-3. Cl (Br). mientras que diversas hormonas como la calcitonina y la vitamina D. las niñas alcanzan 84% de la estatura del adulto y los niños sólo 78%. Técnica Ventajas Inconvenientes Densidad Útil para evaluar la composición corporal en un modelo de dos compartimentos -Calcula en forma simultánea la masa corporal magra y la grasa -Inocua -Puede repetirse con frecuencia -Requiere la cooperación del individuo para determinar el peso bajo el agua -Inadecuada para niños pequeños y para ancianos -El gas intestinal y pulmonar provoca errores -Requiere un tanque especial Desplazamiento de aire por pletismografía BOD POD para adultos y PEA POD para infantes Mide la composición corporal con un modelo de dos compartimentos -No invasiva -Calcula el volumen indirectamente a partir del volumen de aire desplazado dentro de una cámara cerrada (pletismógrafo) -Adecuado para niños pequeños. Composición corporal de niños de 10 años de edad por sexo. K. entre otras. disminuyendo posteriormente en la edad madura. Algunos pueden utilizarse en niños. aumenta con la edad y es mayor en las mujeres. lo que promueven el alargamiento y engrosamiento de los huesos. se va incrementando desde la vida posnatal hasta un máximo de 25% y un mínimo de casi 13% en varones y 19% en mujeres al final de la infancia. Los factores del crecimiento (IGF) favorecen la división del condrocito que más tarde se convertirá en osteocito. 2002:921. Cada método tiene sus inconvenientes y sus ventajas. absorciometría. Shike M. de imagen corporal. K -El análisis de 18 O2 exige equipos costosos Recuento de 40K Facilita la medición de la masa libre de grasa -Requiere cooperación mínima del individuo -Se inyecta material radiactivo (40 K) -Instrumento caro -Necesidad de calibración adecuada -Problemas en la interpretación en las personas con deficiencia de potasio Excreción de creatinina Indicador de recambio de proteína -No invasiva -Cálculo de la masa corporal -Exige la cooperación minuciosa del individuo (recolección de orina de 24 h) -Resulta influida por la dieta -El momento de la recolección es crítico -Variaciones de un día para otro (entre 5 y 10%) (Continúa) . es similar en todas las regiones y que depende. inicialmente se requiere recolectar de manera adecuada las variables: • • • • Edad. alimentación complementaria) y de cuidados adecuados de salud y que los factores genéticos tienen menor importancia durante las etapas iniciales de la vida. Se trata de una herramienta sólida. . peso en relación con la estatura) -Bajo costo -No invasiva -Cálculo directo de la grasa corporal y del músculo regional -Escasa precisión en individuos obesos y en los que tienen tejido subcutáneo firme -Variaciones regionales en la capa de la grasa subcutánea -Incertidumbre sobre el cociente grasa subcutánea/grasa total Inconvenientes Balance metabólico Permite establecer la relación entre ingreso y excreción de nutrimentos -No invasiva -Adecuada para muchos nutrimentos. N. realizado por la OMS el 27 de abril de 2006.17 Valoración antropométrica La información sobre valoración antropométrica pretende constituir una orientación para los profesionales de la salud que atienden. Además de que los nuevos patrones serán una herramienta efectiva para la detección de la obesidad. independientemente de su origen étnico. masa magra y masa ósea) -Delimita el tamaño de las vísceras. ej. Técnica Ventajas Antropometría (perímetros y espesor de panículos adiposos) Evalúa la adecuación de las dimensiones corporales (por ejemplo. Talla. para medir. requiere la aplicación de medio de contraste radiactivo Absorciometría fotónica dual -Calcula el contenido mineral del hueso total y regional. Sexo. el músculo. Peso. durante sus primeros cinco años de vida.. así como el agua corporal total -Aparato muy costoso -Invasiva. nitrógeno) -Permite identificar pequeños cambios del contenido corporal -No necesariamente mide formación de nuevo tejido o retención de nutrimentos -Exige la cooperación minuciosa del individuo e interfiere con su independencia -Sala metabólica costosa -Errores inducidos por pérdidas cutáneas no valoradas Tomografía axial computarizada Permite determinar la composición corporal de tres compartimientos (masa grasa. fundamentalmente. particularmente útil para vitaminas hidrosolubles y nutrimentos inorgánicos (p. Estos patrones muestran cómo debería ser el crecimiento de los niños y niñas menores de cinco años. a niños y niñas menores de cinco años. la distribución de la grasa y el tamaño de los huesos -Instrumento caro -Exposición a la radiación -La inyección del compuesto radiactivo es un procedimiento invasivo Conductividad eléctrica Utilizada para calcular la masa corporal magra -No invasiva -Aparato costoso Impedancia bioeléctrica Empleada para calcular la masa corporal magra -Aparato de bajo costo -No invasivo -Su precisión varía de acuerdo con el estado de hidratación y la presencia de líquidos corporales (edema o líquido amniótico) -Sólo informa sobre una región del cuerpo -La confiabilidad depende de las características del instrumento Activación de neutrones Contenido corporal de Ca. para el clínico y para el epidemiólogo. la grasa corporal. Na. Técnicas de estudio de la composición del organismo: ventajas e inconvenientes (continuación).56 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 4-3. clase social u otras características particulares. desde el punto de vista técnico. Se ha demostrado que el crecimiento de los niños y niñas. tener una clara comprensión de los diferentes usos e interpretaciones de cada indicador antropométrico. Para la construcción de los indicadores antropométricos. la grasa y su distribución. los tejidos blandos magros -No invasiva -Costoso -Exposición a la radiación -Se carece de patrones de referencia para diferentes poblaciones Fuente: Heymsfield y Baumgartner (2006). Cl -Necesita cooperación mínima del individuo -Aparato muy costoso -Calibración muy difícil -Exposición a la radiación -Invasiva Resonancia nuclear magnética Permite establecer la dimensión y normalidad de diversos tejidos -Delimita el tamaño de los órganos. P. de manera habitual. Es fundamental. las referencias presentadas emanan del Estudio de Nuevos Patrones de Crecimiento. cuando sus necesidades de alimentación y cuidados de salud son satisfechas. monitorear y evaluar el crecimiento de todos los niñas y las niñas del mundo. de una alimentación apropiada (lactancia materna. 1 kg más próximo. estabilizar la balanza en 0. • Antes de pesar al niño o niña.23 Los tres indicadores empleados con mayor frecuencia son: a) Peso para la edad. sobre el tope fijo del tallímetro. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Recomendaciones generales para pesar al niño o a la niña • Tanto para el peso como para la talla. Plano de Frankfort para la medición de la talla.99 Desnutrición moderada –3 y menor Desnutrición grave Fuente: World Health Organization. • El niño o niña menor de dos años debe ser pesado en balanza bandeja. • Colocar la balanza en una superficie plana y rígida. pero señala la desnutrición “global”. nalgas. que están reconocidos por la OMS como referencias. Sin embargo. los calcetines y los zapatos • Solicitar ayuda a la madre. son nuca. Desviación estándar Diagnóstico +2 a +3 Obesidad +1 a +1. Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS. La interpretación se muestra en el cuadro 4-4. • Registrar el peso del niño o niña. su empleo aislado puede provocar el desarrollo de intervenciones que enfaticen la búsqueda del incremento del peso. o si el niño es mayor de dos años.99 Desnutrición leve –2 a –2. Cuadro 4-4. • Retirar los adornos u ornamentos del cabello. Evaluación del estado de nutrición en la infancia 57 Cuando estas variables se armonizan a través del uso de un indicador. • El niño o niña debe estar de pie. Figura 4-11. Fuente: Cordero Valdivia D (consultor).99 Sobrepeso ±1 Normal –1 a –1. Refleja desnutrición pasada (crónica) y presente (aguda). El bajo peso para la edad indica bajo peso para una edad específica considerando un patrón de referencia. • Los puntos de apoyo. Los cuadros del National Center for Chronic Disease Prevention and Health de los CDC. • Pedir a la madre o cuidador su cooperación para desvestir al niño. c) Peso para la longitud o peso para la talla. lo cual podría provocar un resultado indeseable: el sobrepeso y la obesidad. Este indicador no es capaz de distinguir entre ambas. Criterios para el diagnóstico de acuerdo con el peso para la edad. 2000. hombros. para lo cual es conveniente fijar con una mano el mentón (figura 4-11). ofrecen la información necesaria sobre el estado de nutrición del individuo en un momento determinado. menores de seis meses).23 Debido a que actualmente están disponibles intervenciones específicas para la prevención y tratamiento de la desnutrición aguda y la crónica. • En climas fríos. es necesario que el ambiente sea de temperatura agradable. con los pies levemente separados. más aún. redondeando al 0. Recomendaciones generales para medir la talla en niños mayores de dos años • El tallímetro debe estar de pie en el suelo. • El niño o niña mayor de dos años debe ser pesado de pie. pantorrillas y talones. este indicador va perdiendo vigencia.24 . Peso para la edad Compara al individuo en relación con los datos de referencia de peso obtenido a una edad específica. en los que el incremento de peso es sensible en periodos cortos. este indicador puede ser de utilidad para niños muy pequeños (por ejemplo.11 Estándares. puede estar con ropa interior liviana o con muy poca ropa. b) Talla para la edad. que deben tocar la tabla vertical del tallímetro. Mejía Soto M. • La cabeza del niño o niña debe estar alineada según el plano de Frankfurt.4. se recomienda que se usen los percentiles en vez de los números absolutos porque sus valores cambian a través de los periodos de crecimiento (cuadro 4-6). Niñas de cero meses a dos años. Niñas de dos a cinco años. Criterios para el diagnóstico nutricio de acuerdo con el peso para la talla. La superobesidad se define como un peso para la talla por arriba del percentil 95 o un exceso de peso de 140% de acuerdo con la mediana del peso para la talla. Entre más cerca se localice del percentil 50 indica peso apropiado para la altura. Talla para edad. Este método tradicional define como obesidad al peso para la talla de un niño por arriba del percentil 90 con referencia a los cuadros de crecimiento (CDC. Niñas de cero meses a cinco años. Peso para longitud. desnutrición crónica y desnutrición aguda. en los adultos tiene estrecha relación con la adiposidad. Niños de dos a cinco años.99 Desnutrición leve – 2 a –3 Desnutrición moderada – 3 y menor Desnutrición grave Fuente: World Health Organization. . Se asocia con una variedad de factores que producen una ingesta insuficiente y crónica de proteínas. Niños de cero meses a dos años. Peso para edad. Desviación estándar Diagnóstico + 2 a +3 Obesidad + 1 a 1. Peso para talla. Peso para longitud. Niños de cero meses a cinco años. niños: • • • • • Longitud para edad. deserción escolar y. Es útil para eva- Cuadro 4-5. internacionalmente utilizados). Peso para talla. El bajo peso para la talla identifica a los niños que padecen de desnutrición aguda o emaciación. En mayores de dos años esta condición puede ser irreversible. Peso para talla. La baja talla para la edad (desnutrición crónica o desmedro) ha sido identificada como un indicador para medir los problemas de desarrollo de la niñez. Peso para edad. Peso para longitud. Referencias para preescolares (Anexo 2). Tablas simplificadas. Para menores de dos años se emplea el término longitud para la edad. Los niños y las niñas con peso muy bajo para la talla tienen riesgo elevado de morir. Peso para edad. El IMC en la población pediátrica está todavía en evaluación. Niños de dos a cinco años. Puntos de corte. Peso para talla. vincula la talla con el peso y aunque no mide la grasa corporal.24 luar los efectos inmediatos de problemas (o cambios) de la disponibilidad de alimentos. Índice de masa corporal También llamado de Quetelet. Peso para la edad. Asimismo.11 Interpretación. energía. Niñas de cero meses a dos años. Peso para edad.58 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Talla para la edad La baja talla para la edad refleja la desnutrición pasada o crónica. Niñas de dos a cinco años. Periodos de logros.11 Peso para la talla Indica lo apropiado del peso del individuo comparado con su propia altura. en el corto plazo se pueden ver los cambios de la aplicación de medidas terapéuticas adecuadas. a la larga. Talla para edad. o bien un exceso de peso de 120% para la mediana de peso para la talla. Curvas para niñas: • • • • • • Longitud para edad. Niñas de cero meses a dos años. Niñas de cero meses a dos años. Niños de cero meses a dos años. entre mayor sea la desviación. Peso para longitud. Estándares. Niños de dos a cinco años. Niños de cero meses a dos años. Niñas de dos a cinco años. Niños de dos a cinco años. Curvas para niños: • • • • • • Longitud para edad. Peso para edad. puntuación Z.25 En México se utilizan los criterios basados en medidas de desviación estándar con relación a la media (cuadro 4-5). por su estrecha relación con problemas de aprendizaje.99 Sobrepeso ±1 Normal – 1 a –1. Niñas de dos a cinco años. Los cuadros del National Center for Chronic Disease Prevention and Health de los CDC 2000. vitaminas y minerales. Desarrollo motor. Niñas de cero meses a dos años. Niñas de dos a cinco años. Talla para edad. reconocidos por la OMS como referencias. Niños de cero meses a dos años. Talla para edad. déficit en la productividad del individuo adulto. niñas: • • • • • • Longitud para edad. Este cociente valora con más precisión la constitución corporal y distingue la consunción (desnutrición aguda) de la atrofia (desnutrición crónica). Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Los tres indicadores permiten identificar las siguientes tres condiciones: bajo peso. puntuación Z. Niños de cero meses a dos años. más severa es la desnutrición o la sobrenutrición del individuo. Niños de dos a cinco años. Tablas simplificadas. De acuerdo con lo anterior. Evaluación del estado de nutrición en la infancia IMC relativo = Cuadro 4-6. de forma que los resultados de los estudios se puedan comparar. y según progresa la cantidad se desplazan desde las zonas proximales a las distales. se puede hablar de obesidad. mayor probabilidad presentará ese niño de convertirse en un adulto obeso.30 El IMC es relativamente constante en los adultos. pero su amplio uso. cuantificar y seguir la evolución de la obesidad infantil. edad promedio a partir de la cual tiene lugar el “rebote” de la masa grasa.33 El índice por sí solo no es útil para definir mejor la obesidad o el sobrepeso. eventualmente. es de sobrepeso cuando el sobrepeso se halla en 110 a 120% y obesidad si aquél es superior a 120%. en la medida en que progresa la edad. 2000 DS. uno de los problemas de la utilización del IMC consiste en definir los valores de corte por encima de los cuales se considera que existe obesidad.4. es clásico distinguir cuatro tipos clínicos de obesidad. en este orden de ideas. Un cambio en el IMC relativo. de forma que cuando es superior a 25.89 niñas) con los valores de la masa grasa obtenidos mediante absorción fotónica con rayos X de doble energía (DXA). El Grupo Europeo de Obesidad Infantil recomienda. 59 IMC del niño × 100 IMC de un niño de peso y talla en el percentil 50 para su edad Se considera normal un IMC relativo. Aprecia por igual masas magra y grasa. Varía con la edad. Diagnóstico nutricional en niños mediante el IMC. puede relacionar sus valores con los problemas clínicos que se presentan en la edad pediátrica o en la etapa adulta. así como razonablemente buen indicador de obesidad. Se considera como regla válida que las masas adiposas. sobrepeso y obesidad (Anexo 3). r = 0. Con base en la distribución regional de la grasa corporal. Es además fácil de obtener y provee categorías para clasificar a los individuos con bajo peso. No toma en cuenta los cambios puberales. Las medidas del panículo adiposo valoran el estado de nutrición actual y la composición corporal. El IMC relativo es el IMC expresado en % del IMC ideal de un niño de la misma edad y con peso y talla en el percentil 50.29 valora la grasa subcutánea. un rebote precoz puede ser consecuencia de una multiplicación precoz (hiperplasia) del número de adipocitos. De uso rutinario. En la práctica clínica se considera como sobrepeso los valores comprendidos entre los percentiles 75 a 90 y obesidad cuando estos últimos son superiores al percentil 90. también conocido como plicómetro. quizá.31. donde la asociación de cara de Luna.27 Presenta fuerte correlación (r = 0. Distribución sesgada durante la niñez y en adultos jóvenes. El índice de masa corporal se define como el peso dividido entre el cuadrado de la talla (P/T2) (el peso expresado en kilogramos y la talla en metros). la grasa subcutánea constituye aproximadamente 50% de la masa corporal total. Limitaciones del índice de masa corporal • • • • • • • • No es independiente de la estatura. sencillo y seguro. en el síndrome de Cushing. van descendiendo hacia las porciones inferiores del cuerpo. Es el parámetro clínico más aconsejable para definir.85 niños. En los niños varía con la edad. aproximadamente 90% de las variaciones del IMC son debidas a la grasa. La distribución de la grasa no permite extraer conclusiones sobre la causa de la obesidad. y es independiente de la talla. salvo. rápidamente indica desviación de la previa relación entre el peso y la talla para la edad. edad y magnitud de la obesidad. Se altera en casos de masa muscular alta y de edema.32 Un rebote tardío se atribuye a hipertrofia de los adipocitos y se explica más por factores ambientales que genéticos. La edad de presentación de este “rebote” tiene valor predictivo. constituye un método sencillo y preciso. nuca de búfalo. índice de masa corporal (body mass index). Fuente: CDC’s National Center for Heath Statistic. luego desciende hasta los seis años. la utilización de un indicador corriente. El IMC relativo tiene a su favor que es simple. independientemente de los criterios que se hayan empleado para definir la obesidad. Escala Diagnóstico nutricional según el IMC Percentil del IMC Obesidad > p95 Sobrepeso p85-p95 Eutrófico p10-p85 Riesgo de desnutrición p5-p10 Desnutrido < p10 BMI. para estudios de nutrición.28 El IMC es el que mejor responde a las tres siguientes condiciones: está ligado al peso y a la masa grasa. de manera que cuanto más se adelante la edad del “rebote”. Panículos adiposos En niños normales. el IMC se eleva durante el primer año. ya que puede usarse para vigilar los cambios en la grasa corporal total. siempre que el observador sea experimentado. además de . son rasgos característicos que al clínico competente le sugieren la posible etiología del cuadro. La medición de los panículos por medio de un lipocalibrador. La distribución de la grasa depende de la constitución. No destaca la influencia de la talla sentada. BMI for Children and Teens (BMI for age). entre 90 y 110%. 34 Cuadros de referencia y puntos de corte Se considera diagnóstico de riesgo de obesidad y de obesidad los valores superiores a P75 y a P85. Sin embargo. las más empleadas y que tienen más correlación son: a) (0. La medición de los panículos adiposos consiste en tomar el grosor de una doble capa de piel.142] × 100 Donde: Dc = densidad corporal. pero no exceso de grasa.48 Donde: sexo mujeres = 1.34 Técnica. tradicionalmente. no se cuenta con los valores de referencia para individuos en edad escolar. los métodos de agua corporal total y el potasio total permanecen como la base de la gran parte del análisis de la composición corporal en la actualidad. por su complejidad y alto costo.95/ Dc) – 4. se le considera como un “estándar de oro” para los estudios de evaluación de la composición corporal.32 o Agua corporal total en kg = (0.50] × 100 2.375 (pliegue medio axilar mm) + 0. estas ecuaciones del modelo de dos compartimentos proveen estimaciones precisas del porcentaje de la grasa corporal.38 En la hidrodensitometría se han aplicado. en los niños las variaciones de composición corporal relacionadas con el crecimiento son factor de error y requieren ecuaciones especiales. para predecir la densidad corporal y calcular las masas magra y grasa. así como el componente mineral óseo. teniendo precaución de no incluir el músculo en la medición.646 × peso kg) – 0.36 Los pliegues pueden medirse en diferentes sitios. respectivamente. Ecuación de Siri: porcentaje de grasa corporal = [(4. sin embargo.11 × pliegue tricipital mm) (talla2 cm/resistencia) + (0.16 × pliegue subescapular mm) + (0. La técnica de dilución de isótopos evalúa el agua corporal total. dos ecuaciones para la obtención del porcentaje de la grasa corporal de los individuos:39 1.36 (peso kg) + 5.4 Donde: sexo mujeres = 2. La sumatoria de panículos tradicionalmente se ha utilizado. Limitaciones.406 (estatura2 cm/resistencia) + 0. a nivel pediátrico.37 Este modelo ha servido como la piedra angular de la técnica de hidrodensitometría o peso bajo el agua (peso hidrostático). ácidos grasos y triglicéridos) y la MLG incluye: agua.116 (pliegue lateral del muslo mm) – 0. la absorciometría dual de rayos X determina la masa mineral ósea y la proteína se mide por medio del análisis de activación de neutrones. podría considerarse obesos a las personas que tengan un panículo tricipital superior a 20 mm. separando el músculo subyacente.04 También puede utilizarse la fórmula de Goran: Grasa corporal en kg (0. proteína. además de que permite determinar tanto el espesor de la capa grasa como la cantidad total de ésta. No brindan información de la grasa visceral.33 × peso kg) + (0.593 × talla2 cm/resistencia) + (0. ya que se ha correlacionado bien con medidas ultrasónicas y de conductividad eléctrica. 1.932 b) 0. Se ejerce una pre- . para cuadros de referencia según sexo y edad35 (véase Anexo 4). varones = 1.11 Grasa corporal y masa libre de grasa La masa grasa incluye a todos los lípidos extraíbles (fosfolípidos. el más usado es el panículo adiposo tricipital.475 (circunferencia del brazo cm) + 0. Avances tecnológicos recientes han permitido el desarrollo de técnicas para el estudio del modelo de múltiples compartimentos.57/Dc) – 4. varones = 2 Las ecuaciones de Kushner son más simples y satisfactorias para niños: Agua corporal total en kg = (0.58 (estatura m) + 0.156 (estatura2 cm/resistencia) – 2. Casi la mitad de la grasa corporal en los humanos se encuentra en la capa subcutánea y las medidas de este depósito pueden llevar a estimaciones precisas.43 × sexo) – 2. que consideran la variación individual de los componentes de la MLG. en cara posterior.40 Por lo general. La densitometría. Esto último se efectúa con un plicómetro.7 × talla2 cm/resistencia) – 0. Se mide en el brazo no dominante. en el punto medio entre el acromion (punto más alto del hombro) y el olécranon (codo). Ecuación de Brozek: porcentaje de grasa corporal = [(4. Las medidas pueden ser más útiles en niños que pueden seguirse durante un periodo específico.56 (sexo) – 6. simples y reproducibles y pueden usarse para vigilar los cambios de la grasa corporal total. Sin embargo.41 A continuación se mencionan los métodos basados en ecuaciones de predicción. estos métodos se usan en México sólo en centros de investigación y en algunos hospitales de tercer nivel de atención. así como las longitudes y los perímetros de las extremidades. los sitios de medición varían y el edema o los líquidos intravenosos pueden afectar su precisión. En caso de que no se disponga de valores de referencia.60 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano que otorgan un índice de la energía corporal almacenada y pueden utilizarse en conjunción con el peso y la talla con el fin de determinar una desnutrición crónica y definir al niño atlético que pudiera tener sobrepeso.065 × peso kg) + 0. más grasa subcutánea. una estimación independiente del agua corporal total por diferentes métodos de referencia se usa posteriormente para cuantificar la cantidad de ésta. Las ecuaciones de predicción generadas previamente corren la trayectoria o trayectorias eléctricas que sigue la corriente introducida dentro del cuerpo humano. puede considerarse que el flujo de corriente tiene poca resistencia en el tronco. Circunferencia del brazo y área muscular braquial Fundamento. Por tratarse de materia viviente.42 Los sitios de panículos adiposos más usados son: • Panículo subescapular: representa el pliegue que se toma en el ángulo inferior de la escápula. debido a que el tamaño del músculo del brazo es un índice de las reservas de proteínas del músculo. y el grosor del panículo adiposo tricipital de las calorías.44 Además. pero es un pliegue localizado en el abdomen. • Panículo suprailiaco: no existe una definición exacta para esta medición. es menor en los músculos y baja en el tejido óseo y en la masa grasa. se construye el modelo estadístico lineal básico siguiente: ACT = β 1(T2/R) + β0 Donde: ACT: agua corporal total. se basa en la conducción de la corriente eléctrica a través de los tejidos corporales. potasio) con capacidad de movilidad dentro del material conductor. Jebb SA. Esta última consiste en el efecto que provoca la presencia de elementos capacitores o inductores en el circuito eléctrico sobre el flujo de corriente. entre el agua corporal total (ACT) y la talla elevada al cuadrado dividida entre la impedancia (T2/Z) o entre la resistencia (T2/R). la estimación de la masa magra a partir del agua corporal total depende de otra suposición que considera que esta fracción es constante de la masa magra (73%) (cuadro 4-8). y una resistencia mayor en las extremidades. obtenida mediante 61 un proceso estadístico. que es baja en el tejido magro donde se encuentran los líquidos intracelulares y los electrólitos. Un resultado es que al suponer una relación lineal del agua corporal total con estas variables eléctricas-antropométricas se obtienen coeficientes de correlación arriba de r = 0. los portadores físicos de la corriente son iones (sodio. por lo que es proporcional al agua corporal total. ya que el valor de la reactancia es muy bajo en el ser humano (cuadro 4-7). Se ha sugerido la conveniencia de incluir mediciones de panículos en la Cuadro 4-7. aunque los términos R e impedancia se usan indistintamente en la literatura. Conviene recordar que la impedancia (Z) está conformada por dos componentes eléctricos: la resistencia y la reactancia. Evaluación del estado de nutrición en la infancia sión constante entre sus ramas.42 El análisis de la impedancia bioeléctrica (BIA) constituye un método que determina la composición corporal. Prentice AM. se mide la impedancia presente en el cuerpo humano debido a la corriente eléctrica introducida. como la sangre y la orina.4. debido a que el área de la sección transversal es menor. Algunas investigaciones han verificado que existe buena correlación entre los parámetros antropométricos braquiales y el estado de nutrición del individuo. midiendo para ello el voltaje producido entre los dos electrodos. Criterios para el diagnóstico por impedancia bioeléctrica Percentil Diagnóstico 95 Obesidad 95 Sobrepeso 2 Bajo en grasa Fuente: McCarthy HD.95.45 . Fry T. Con base en lo anterior. la resistencia (R) y la reactancia. La conductividad en fluidos. T2/R: talla elevada al cuadrado entre resistencia.35 2. debido a que el área de su sección transversal es grande. Cole TJ. La impedancia de un tejido comprende dos componentes. • Panículo del tríceps: consiste en un pliegue tomado en el punto medio a lo largo del brazo. en la región suprailiaca.43 Con la talla de cada uno de los individuos se puede averiguar si existe una relación matemática. Durante muchos años se investigó la aplicación de los fenómenos eléctricos a la biología y fue Nyboer el que hipotetizó que la impedancia a la conducción de una corriente eléctrica a través de los tejidos biológicos a un amperaje y frecuencia constantes depende de la composición de dicho tejido y estableció su utilidad para medir el agua corporal total. es alta. La antropometría del brazo tiene importancia en la valoración del estado de nutrición de la población. y es alta en el tejido graso. que permite disminuir el error producido por la compresibilidad del tejido adiposo. la masa grasa se calcula mediante diferencia entre el peso corporal y la masa magra. T2/Z: talla elevada al cuadrado entre impedancia. Si se toma en cuenta sólo las formas físicas de las diferentes partes corporales. Body fat reference curves for children. La masa magra se calcula usando una supuesta fracción de hidratación para el tejido magro. Relacionando las determinaciones de impedancia. La impedancia bioeléctrica se basa en pruebas estadísticas de análisis de regresión para estimar el resultado de un componente corporal. 3 26.0 16.0 15.9 32. Sin embargo.4 23.0 15.8 26.0 25.0 12. con firmeza pero sin comprimir el tejido blando. Jebb SA.5 22.1 32.7 20.0 24.1 35.0 12.47 La circunferencia se mide a la mitad del brazo superior izquierdo.3 6. El panículo adiposo tricipital ha sido considerado como la más práctica y segura de las medidas antropométricas.0 12.0 12.8 35.4 11.5 26.2 20.1 18.0 12.1 25. • Medir la circunferencia del brazo a la altura del punto medio colocando la cinta alrededor del brazo.8 21.0 10.0 12.0 27.1 17.1 27.2 8.6 6.0 19.46 Medición de la circunferencia braquial La circunferencia braquial (CB) permite determinar la circunferencia muscular del brazo (CMB).7 29.6 28.3 18.9 18.3 28. Al tomar la medida. Cole TJ.2 5.4 23.8 20.2 15.5 19. estirado a lo largo del costado.8 14. • Medir la distancia entre el acromion (apéndice de la clavícula) y el olécranon (apéndice del húmero).2 28.0 24.5 21.5 18.6 12.1 9.8 15.1 28.5 27.4 18.3 32.0 30.6 22. Esta última es particularmente útil en relación con la estatura.4 7.7 22.8 Niños Niñas Fuente: McCarthy HD. La muestra debería tener preferiblemente la misma composición por edades que la población infantil de la comunidad.3 26.9 16.3 7.0 12.2 19.2 22.6 17. • El brazo debe estar relajado.4 18.0 20.0 12.0 28.5 29.9 10. se sujeta una cinta de metal o plástica horizontalmente haciendo un breve contacto con la piel.0 14.0 16.9 20.1 18.5 20.9 22.7 17.2 24.0 11. para detectar obesidad en niños y adolescentes.62 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano evaluación de la nutrición porque el peso y la talla no son indicadores absolutos del mismo.1 26.3 23. Percentiles Edad 2 9 25 50 75 85 91 95 98 5.9 21.1 21.1 15.4 22. La lectura de la cinta ha de ajustarse al milímetro más próximo. Fry T.8 14.9 32.2 17.0 27.8 24.48 Cálculo.7 17.2 33.2 26. ofrece un indicador útil si se mide sobre una muestra representativa de al menos 500 niños.3 14.0 18.0 15.1 31.8 31.5 23.4 15.4 20.7 23. El valor obtenido es la circunferencia braquial.4 13. Porcentaje de adiposidad (grasa corporal) según edad. pues no discriminan entre masa magra y masa grasa.8 25.0 13.0 29.4 9.0 31.5 21.7 13.4 22.7 25.8 30.7 32.6 13.2 22.7 25. • Marcar el punto medio entre ambos.1 21.8 23.9 16.2 24. La circunferencia del brazo superior medio ha sido muy utilizada en los últimos años para valorar la condición nutricional.2 29. Body fat reference curves for children.2 35.1 14.7 32.5 17. Prentice AM.4 17.2 27.0 14.4 15.7 17.1 20.8 24.0 16. El brazo del niño debe estar en posición relajada y un poco separado del niño.8 15.5 26. En seguida se enlistan algunas recomendaciones para medir la circunferencia braquial: • Utilizar una cinta métrica inelástica de acero o fibra de vidrio.2 13.5 8.6 19. Por eso resulta más útil para diagnósticos rápidos a nivel de comunidad que para dar seguimiento al crecimiento infantil a nivel individual.1 22.0 33.1 25. La medida de la circunferencia del brazo es menos precisa que la de la altura y el peso.6 13.3 16.2 30.6 14.0 19.0 27. El indicador se calcula de la siguiente forma: Número de niños con una medida inferior al percentil 5 × 100 Número total de niños en la muestra Cuadro 4-8.8 20.0 17.5 16. Tiene algunas desventajas en términos de exactitud.9 12.45 .9 15.1 20.0 16.1 13. por lo cual se sugiere hacer evaluación bioquímica.1 14.2 17.9 18.3 Fuente: Este indicador se basa en otro que instrumenta la OMS de la publicación: Development of Indicators for Monitoring Progress Towards Health for All by the Year 2000. en la cual se podría valorar si el individuo está utilizando complementos.0 15.5 18.0 16. transferrina y las de vida media. traumatismos. esto último debe ser considerado.5 15. cualquier prueba de laboratorio ordenada evaluará reservas de tejidos o función de un nutrimento.0 15.8 16.9 18.1 15.3 14. es muy importante que se revisen de forma frecuente los datos que se obtienen del examen de laboratorio de la persona evaluada. Evaluación del estado de nutrición en la infancia Datos requeridos.4 17.0 20. Como consecuencia de lo anterior. pues existen variaciones entre uno y otro.4 8.0 13. se recomienda verificar los valores de referencia establecidos por el laboratorio con el cual se trabaja. como la insuficiencia hepática o renal. Las más utilizadas son la albúmina. La determinación de una serie de proteínas séricas permite.8 7. Los niveles sanguíneos pueden también ser cuidadosamente controlados por mecanismos homeostáticos y podrían no reflejar reservas tisulares.5 15.5 14. o la presencia de ambos. ya que todas ellas se afectan por procesos fisiopatológicos no relacionados directamente con el meta- 63 Varones Mujeres Años Percentil 5 (cm) Mediana (cm) Percentil 5 (cm) Mediana (cm) 2.0 16. de la mayor o menor dependencia del metabolismo de otros nutrimentos y de la influencia que sobre su síntesis tengan la presencia de determinados procesos patológicos. como los procesos patológicos. el estado de nutrición del individuo ya cambió. de tal forma que el estatus proteínico depende en cada momento del equilibrio entre la síntesis y el catabolismo. En este contexto.6 16.9 15. Mediciones de la circunferencia del brazo superior de una muestra representativa de niños (cuadros 4-9 y 4-10). a través del cual es posible establecer el carácter agudo o crónico y la gravedad de una determinada alteración.7 14.0 14.3 17.0 15. los factores no nutricionales.7 8.8 16.0 16. el conocimiento de la fase de respuesta aguda es esencial para interpretar correctamente y con precisión las proteínas séricas utilizadas en la evaluación nutricional.1 9. esta información puede ser de mucha utilidad.4 15.50 La interpretación que se realice a partir de datos de laboratorio requiere de conocimiento de la prueba apropiada para establecer también los posibles factores nutricionales y no nutricionales que alteran la química sanguínea. pues éstos pueden variar por diversas situaciones y algunos por su metodología de análisis tardan en ser notificados de siete a diez días. en su conjunto.5 14.5 15.5 16. .0 16. tratamientos médicos.3 6.5 16.7 16.3 15.1 17.7 15. En algunas ocasiones los informes respecto de éste son inexactos o inconsistentes. como la prealbúmina.7 18.3 16.4. de su velocidad de síntesis.0 14.4 4.5 17. sobre todo.3 16. Idealmente.8 20.0 15. que varían entre los diferentes tejidos y se afectan por diversas situaciones fisiológicas y patológicas.9 16.0 17. Las proteínas. pueden alterar profundamente la química en sangre y orina. no hay una prueba única y sencilla para diagnosticar malnutrición proteínico-calórica.8 5.1 17.5 14.0 7. también se evaluarían signos o síntomas físicos. calorías y muchos factores de desnutrición afectan las concentraciones séricas de proteínas.5 Edad exacta Valoración bioquímica en el niño La masa proteínica del organismo representa de 12 a 18% del peso corporal total y está constituido por un elevado número de proteínas que se encuentran en un proceso constante de renovación. proteína transportadora del retinol y la fibronectina.5 19.1 19. de la vida media. Valoración del estado proteínico visceral No existe ninguna proteína que refleje correctamente el estatus proteínico.48 bolismo proteínico. Cuadro 4-9. no a los datos del laboratorio.4 9.5 16. aunque en varios grados.8 19. ante cualquier duda es mejor repetirlos antes de tomar cualquier iniciativa que pueda modificar el tratamiento nutricional.6 19.9 2.9 14.6 4.2 17.7 18. ciertos procedimientos y el estado de hidratación.1 16.3 19.0 17. Medidas de circunferencia braquial con datos de mediana y percentil.7 16.8 15. sin embargo. establecer un perfil.2 15.4 17.2 18.5 15.51 A pesar de los muchos avances en las pruebas de laboratorio disponibles para hacer evaluación del estado de nutrición. es importante conocer y evaluar la historia dietética completa.0 15. De acuerdo con lo anterior.5 16. Es importante recordar que lo esencial es tratar al paciente.5 15.1 17. La utilidad o limitación de la determinación de cada una de estas proteínas depende.2 3. infecciones o neoplasias. por lo cual cuando se reciben estos datos de laboratorio.0 5.1 3.5 6.9 10. es decir. Circunferencia de brazo como indicador de riesgo de desnutrición en preescolares. trauma. La proteína C reactiva no es usada como un parámetro nutricional. e inclusive la de pierna. señala que la CB es un indicador útil de desnutrición energético-proteínica. y que se correlaciona mejor con peso para edad que con peso para talla.49 Fase de respuesta aguda La fase de respuesta aguda es una respuesta sistémica a la inflamación aguda o crónica asociada con condiciones como: infecciones. por ser más fácil de estandarizar. Por tanto. además de ser independiente del sexo. le confiere mayor validez a la circunferencia de brazo. En resumen. Trowbridge La considera como un buen indicador para detectar grupos de riesgo con desnutrición clínica aguda y que por la sensibilidad y especificidad resulta útil. Por otra parte. simple y barato. Alonso-Ramírez ME.64 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 4-10. señala notorios cambios en el estado de nutrición a corto plazo. como: lí- . Autor Desventajas Ventajas Butterworth La recomienda para una valoración rápida de desnutrición en niños de uno a seis años. como sucede con las concentraciones de proteína C reactiva. Shakir Propone que la circunferencia de brazo. en general. que durante la fase de respuesta aguda aumenta mientras que disminuyen la albúmina. Así también. Jellife Es un elemento relativamente independiente de la edad y útil para detectar desnutrición proteínico-calórica. un aumento en las concentraciones de proteína C reactiva o de los rangos de sedimentación de eritrocitos puede ser muy útil en la cuantificación de la intensidad de la fase de respuesta aguda. sin requerir equipo sofisticado. González-Perales MC. Frisancho Señala que la circunferencia de brazo es un índice general del estado de nutrición y que las evaluaciones nutricionales basadas en ésta durante la infancia no requieren conocer la edad exacta. el autor aclara que la circunferencia de brazo libre de grasa sería de mayor utilidad porque proporcionaría información sobre desnutrición proteínica. Las citoquinas liberadas son la causa principal de que el hígado priorice la síntesis de proteínas a los estados más críticos para defender al hospedero y sus capacidades de adaptación. No considera que pueda igualar al peso Fuente: Marín-Flores MA. generalmente se aumenta la degradación de proteínas y también ocurren pérdidas transcapilares. está poco relacionada con el edema y es de sencillo manejo por parte de personal no especializado. las concentraciones séricas de algunas proteínas aumentarán mientras que otras disminuirán. prealbúmina y proteína transportadora del retinol. intensidad y recuperación de un proceso inflamatorio. cuando es insuficiente el soporte nutricional. Albúmina Es una proteína de síntesis hepática y su principal función consiste en transportar moléculas por la sangre. Asimismo. es igual que el peso para la edad. La evaluación simultánea de la fase de respuesta aguda ayuda para determinar si las proteínas séricas están disminuidas debido a una respuesta inflamatoria o es consecuencia de desnutrición. Ventajas y limitaciones. fácil. práctica de obtener en comparación con otros índices y universalmente aplicable. cirugía y cáncer. Zerfas Afirma que es útil para evaluar el estado de nutrición en niños de uno a cinco años. es utilizada frecuentemente para monitorear la presencia. además de ser sensible y específica para detectar niños con bajo peso para edad y bajo peso para talla. además de ser un buen indicador de masa corporal por involucrar masa y músculo. dando los mismos resultados que peso para edad y peso para talla. sin embargo. Ramos Galván Considera que la circunferencia de brazo. Al comparar la CB con la circunferencia de pierna. son mejores indicadores que el peso. transferrina. González Richmond Considera que la CB es útil para detectar la desnutrición proteínica-calórica. además de que son más fáciles de cuantificar. Beltrán-Villa M. al igual que el peso. proporciona una perspectiva del estado de nutrición del individuo en el momento en que se le aplica la prueba. principalmente entre los 12 y 59 meses. relacionada con la edad y expresada en porcentaje. Circunferencia del brazo como indicador de riesgo de desnutrición en preescolares. Asimismo. el autor señala que esta última es más sensible. de fácil estandarización y clasificación para trabajos de campo y tiene validez científica. estos niveles de proteínas no regresarán a la normalidad hasta que el estrés inflamatorio baje. Asimismo. Está de acuerdo en que la CB. sin embargo. además de ser económica. la temperatura elevada o el conteo de células blancas en sangre —o ambos factores— pueden ser indicativos de una respuesta inflamatoria. 4. generalmente se sintetizan 12 gramos/día.0 g/100 ml RN 3. Valores normales de la albúmina. Body fat reference curves for children. Cuadro 4-11. se localiza en la piel y el resto se encuentra distribuido en bajas concentraciones en músculos y vísceras. Asimismo. ello ocasiona síntesis disminuida de albúmina. sin embargo. existen factores que favorecen que la albúmina se incremente o disminuya. la albúmina sérica es frecuentemente mal interpretada como un marcador nutricional. morbilidad y mortalidad en numerosos estudios realizados. Pérdidas aumentadas exógenas. 65 En la práctica clínica ocurre la hipoalbuminemia en general por uno o más de los factores mencionados. una reducción en ésta implica disminución de síntesis y sólo después de un periodo de latencia se presenta un efecto compensador de reducción de la tasa de catabolismo como medio compensador para conservar el rango normal de albúmina. en cambio. la albúmina se utiliza como un índice en la severidad de enfermedades esenciales y graves. en este último en 30 a 40%.0 g/100 ml 9-11 años 3. por tanto. hormonas. que es donde se encuentra aproximadamente 60% de la reserva de albúmina corporal. por su uso restaurador de la volemia y por su capacidad de difusión al espacio extracelular. si la ingesta proteínica se encuentra disminuida al igual que la ingesta calórica. Cordón 2. En estados de desnutrición. como quemaduras o eccema. Cole TJ. estados de enfermedad y cambios de los espacios intra y extravasculares. La albúmina representa un marcador tradicional útil para identificar estados de malnutrición crónica.45 . Los niveles son gravemente afectados por la fase de respuesta aguda. estado de hidratación.2-4. como hipoproteinemia hipercatabólica familiar idiopática y síndrome de Wiskott-Aldrich. la concentración baja de albúmina se puede asociar indirectamente con pacientes de alto riesgo. tiene sus limitaciones debido a su elevada vida media.2-5.8 g/100 ml 6-8 años 3. ésta sólo aparece en casos de deshidratación. esto es conocido como “inadaptación metabólica” y se presenta como consecuencia de una ingesta deficiente de proteínas contra un exceso de calorías. por su correlación con enfermedades severas. así como de complicaciones. Síntesis disminuida. Durante la enfermedad en estado crítico. la hipoalbuminemia es la situación más frecuente y esto se asocia principalmente a uno o varios de los siguientes factores. Es importante considerar que la hipoalbuminemia se presenta si la proporción de proteínas y calorías ingeridas no es la adecuada. La hipoalbuminemia se asocia con aumento de los ingresos y permanencia en hospitales. otra de sus funciones es proteger el medio interno de sustancias tóxicas. y en padecimientos raros.2-4.3-5. variabilidad en relación con los cambios de volumen plasmático. La tasa de síntesis es dependiente de la cantidad de aminoácidos en el hígado. además aporta a la sangre la presión oncótica necesaria para evitar que exista fuga de líquido hacia el espacio extravascular. los niveles normales de albúmina se encuentran mantenidos a causa del catabolismo disminuido y del aumento en la movilización de reservas extravasculares del organismo. La albúmina se encuentra en el espacio vascular y en el extravascular. Por tanto. como el marasmo.2 5. En pacientes hospitalizados. en cambio. El cuadro 4-12 incluye las recomendaciones de la American Dietetic Association (ADA) para evaluar el estado de nutrición. las investigaciones conducen a que el exceso de calorías disminuye la producción de algunas hormonas. Constituye un mecanismo primario que conduce a hipoalbuminemia. Las pérdidas aumentadas de albúmina ocurren a través del riñón. Prentice AM. como la de hormona de crecimiento. Las pérdidas de sangre y la renovación de fluidos perioperativos también pueden contribuir a la rápida disminución en los niveles de albúmina (cuadro 4-11). en el caso de edema idiomático. pero su larga vida media (18-20 días) limita su utilidad para detectar cambios agudos del estado de nutrición.1 g/100 ml Fuente: McCarthy HD.52 Cambios en los niveles séricos de albúmina Es muy raro que se presente la hiperalbuminemia. La cirrosis hepática. Este efecto aún no ha sido muy estudiado. muchos factores pueden alterar la albúmina sérica más que el estado de nutrición propio del paciente. y por ello se disminuye el efecto de síntesis de albúmina. como en el caso de síndrome nefrótico. La albúmina no es ni sensible a malnutrición proteínica aguda ni a la respuesta a terapia nutricional. minerales y algunos fármacos. entonces la síntesis de albúmina tiende a mantenerse dentro de rangos normales durante un periodo prolongado. Jebb SA.9-5. enzimas. o en el caso de pérdidas a través de la piel. la albúmina puede ser usada como un indicador de pronóstico de morbilidad y mortalidad. Cambios en la distribución de la albúmina en los espacios intravascular y extravascular y en la hemólisis. quienes deben ser beneficiados con intervenciones y evaluaciones nutricionales a tiempo. Degradación incrementada. la evaluación de la hipoalbuminemia debe hacerse considerando las posibles causas. la malnutrición y la deficiencia de cinc son otras de las causas de síntesis disminuida de albúmina. en el tracto gastrointestinal. Fry T. como es el caso de las enteropatías perdedoras de proteínas.53 Es de importancia considerar que. dependiendo del padecimiento o condición de enfermedad.8 g/100 ml 3-5 años 2.0 g/100 ml 12-16 años 3. Evaluación del estado de nutrición en la infancia pidos. Los niveles se encuentran disminuidos en enfermedad hepática. Factores que aumentan o disminuyen la albúmina. Además. y su ausencia adecuarla a la especificidad para que sea efectiva como un criterio de desnutrición. Shilkofski N.8 g/L Fuente: Robertson J. por tanto. quemaduras. en exudados • Deficiencia severa de cinc Factores que la disminuyen • Depleción del volumen intravascular • Albúmina intravenosa o plasmática (temporalmente) • Uso de esteroides anabólicos. la prealbúmina ha sido utilizada como herramienta de evaluación. Por tanto.6 g/L Adulto 215-380 mg/100 ml 2. tercer espacio • Pérdidas aumentadas por: síndrome nefrótico.15-3. La prealbúmina es una proteína negativa en la reacción de fase aguda. Manual Harriet Lane de pediatría para la asistencia pediátrica ambulatoria.0 g/100 ml Depleción: Leve: 3. Generalmente se le utiliza como marcador del estado proteínico energético de pacientes con algún estado patológico.30-2. independientemente del estado de nutrición. o sea que sus niveles disminuyen en respuesta a una inflamación o infección. la síntesis de transferrina es inversamente correlacionada con las reservas corporales de hierro. embarazo.4-2. el estado del hierro en presencia de la fase de respuesta aguda debe ser considerado cuando los niveles de transferrina son usados en la evaluación del transporte hepático de proteínas.4 g/100 ml Vida media aproximada: 14-20 días Unidades SI Factores que la aumentan • Fase de respuesta aguda • Falla hepática severa • Redistribución por: sobrecarga del volumen intravascular. Sin embargo. Por tanto. Su reserva plasmática es menor.57 La prealbúmina disminuye rápidamente en presencia de fase de respuesta aguda. menor disminución por recuperación.54 Prealbúmina Su principal función es la unión de hormonas tiroideas T3 y T4. American Dietetic Association. Albúmina Normal: 3. El fracaso de la prealbúmina para regresar a rangos normales. Su interpretación puede ser más exacta si se mide simultáneamente la proteína C reactiva. 17ª ed. Unidades convencionales Edad Recién nacido 130-275 mg/100 ml 1. con vida media de dos a tres días y menor distribución en el organismo.10 años 203-360 mg/100 ml 2. síndrome de mala absorción y en la desnutrición calórico-proteínica severa.0-3. Esta proteína comparada con la albúmina o con la transferrina.56 Concentraciones menores de transferrina y de reservas corporales intravasculares. se dice que es un indicador más sensible del estado de nutrición que la albúmina. combinada con la proteína ligadora de retinol transportan vitamina A. Algunos otros padecimientos. Ada pocket guide to Nutrition Assessment. Tiene una vida media de ocho a 10 días y distribución corporal pequeña. la transferrina también tiene sensibilidad y especificidad limitadas para el hallazgo de desnutrición proteínica. tiene un periodo de vida muy corto. inflamación y alteración hídrica.5-5. y no se afecta tan temprana y significativamente con la enfermedad hepática. sin embargo. porque los niveles de la transferrina disminuirán durante estados de enfermedad agudos. En el cuadro 4-14 se identifican los factores que aumentan o disminuyen la transferrina. La función primaria de la transferrina es ligar y transportar el hierro a la médula ósea. Valores normales de transferrina. sepsis.4 g/100 ml Moderada: 2. estos niveles pueden ser variables en los grados leves y moderados de desnutrición (cuadro 4-13). pérdidas de proteína por enteropatías. también pueden limitar el uso de la transferrina como indicador nutricional por encontrarse generalmente reducidos a nivel plasmático.66 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Transferrina Cuadro 4-13. sus limitaciones deben ser consideradas. Esta sensibilidad significa que es probablemente más un reflejo de ingesta dietética reciente que un indicador exacto del estado de nutrición. Es también el último valor de laboratorio en retornar a la normalidad cuando se corrige la deficiencia de hierro. posiblemente glucocorticoides Fuente: Tomado y traducido de Charnet P. Malone A. al igual que la albúmina. Generalmente una elevación en la concentración de transferrina podría indicar deficiencia temprana de hierro. Sin embargo. también está menos influenciada por el volumen intravascular.9 g/100 ml Severa: < 2. de forma que si se presenta deficiencia de hierro los niveles de transferrina aumentarán.55 . estados de infección.75 g/L 3 meses . es un marcador mucho más sensible y sirve para detectar deficiencia de proteínas o calorías y responde mejor a la terapia nutricional.03-3. es necesario conocer los niveles de hierro sérico para interpretar los niveles de transferrina. en consecuencia. la transferrina reacciona con rapidez ante las alteraciones del estado proteínico cuando se le compara con la albúmina. así como acortamiento de su vida media la hacen más sensible que la albúmina para detectar cambios en el estado de nutrición de los pacientes. a pesar de Cuadro 4-12. como insuficiencia renal crónica. tetraciclinas. Esta prueba precisa un periodo previo de ayuno de no menos de ocho y no más de 16 horas. recomienda en general lo que se resume a continuación (cuadro 4-18): Cuadro 4-15. y si como parte de su tratamiento se inyecta insulina o toma antidiabéticos orales.54 .57 Glucosa basal La obesidad infantil es actualmente un problema de salud pública. la prealbúmina se encontrará elevada. Transferrina Valores esperados Normal: 200-400 mg/100 ml Depleción: Leve: 150-200 mg/100 ml Moderada: 100-149 mg/100 ml Severa: < 100 mg/100 ml Vida media aproximada: 8-10 días Factores que disminuyen la transferrina • • • • • • • • • Fase de respuesta aguda Enfermedad hepática crónica o en etapa terminal Uremia Pérdida de las reservas proteínicas: algunos casos de síndrome nefrótico. En la insuficiencia renal. con lo cual se podrá medir solamente la glucemia poniendo en contacto la muestra con una tira reactiva. Varones y mujeres mg/100 ml 4-6 años 12-30 6-19 años 12-42 Fuente: Robertson J. Valores de referencia de prealbúmina en niños y en niñas. es buen marcador evolutivo en pacientes graves. ADA pocket guide to Nutrition Assessment. sin embargo. En cualquiera de los casos se aplicará presión durante unos minutos en el punto de punción tras la extracción de la muestra. La evaluación clínica del estado de estos pacientes frecuentemente dará la misma información (cuadros 4-15 y 4-16). no deberá usarlos hasta después de obtener la muestra de sangre. La proteína ligadora del retinol es un indicador sensible de desnutrición por deficiencia de calorías o de proteínas.4. Cifras de glucosa en el límite alto de lo considerado normal son un factor de riesgo de diabetes. No obstante. pueden ayudar a detectar a hombres jóvenes aparentemente sanos que tienen un riesgo elevado de desarrollar una diabetes.8%).58 De acuerdo con las recomendaciones de la American Diabetic Association (ADA) para evaluar diabetes tipo 2 en niños. en la yema de uno de los dedos de la mano. Evaluación del estado de nutrición en la infancia 67 Cuadro 4-14. y después se comprobará que no haya hemorragia. Su vida media es de 10 horas (cuadro 4-17). Malone A. la prevalencia de sobrepeso aumentó progresivamente entre los cinco y 11 años de edad. Pérdidas de sangre de tipo crónico • Embarazo (marcadamente aumentadas en el tercer trimestre del embarazo) • Depleción del volumen intravascular • Hepatitis aguda • Anticonceptivos orales. infección y estrés severo. tanto en niños (de 12. Dicha muestra puede obtenerse de una vena del brazo. La medición de la glucosa en condiciones basales es un predictor útil de diabetes mellitus para el caso de sospechar del niño. o bien mediante punción digital. quemaduras Sobrecarga del volumen intravascular Altas dosis terapéuticas de antibióticos (como aminoglucósidos. de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006. junto con el índice de masa corporal y los triglicéridos. carece de valor en la insuficiencia renal ya que sus valores aumentan. pero puede ser monitoreada de acuerdo con los cambios que se presenten. Proteína ligadora del retinol Las concentraciones de proteína ligadora del retinol tienden a ser paralelas a las de la prealbúmina. Shilkofski N. o ambos. Manual Harriet Lane de pediatría para la asistencia pediátrica ambulatoria. puede indicar que continúa la fase de respuesta aguda o mal pronóstico. según la experiencia.9 a 21.55 ingesta adecuada de proteínas y calorías. su uso en la práctica clínica es limitado porque es difícil de medir técnicamente y el uso de guías interpretativas no está claramente definido. específicamente en el caso de pacientes en hemodiálisis o en aquellos que están tomando corticoides. sobre todo si es obeso. 17ª ed. y algunas cefalosporinas) Sobrecarga de hierro Deficiencia severa de cinc Desnutrición proteínico-calórica Factores que aumentan la transferrina • Deficiencia de hierro. Sus niveles aumentan con la ingesta de vitamina A y disminuyen en la enfermedad hepática. se encontró que el incremento más alarmante fue en la prevalencia de obesidad en los niños (77%) comparado con las niñas (47%). y este padecimiento es factor predisponente de incremento en la glucosa basal de niños y adolescentes. Esto último. según los resultados de un estudio publicado se menciona que los niveles de glucosa. la proteína ligadora del retinol tiende a subir de manera muy significativa en casos de insuficiencia renal aguda.2%) como en niñas (de 12. Es aconsejable que el paciente coma algo después de la prueba. esto es cuando se van a cuantificar más parámetros además de la glucemia.6 a 21. Factores que aumentan o disminuyen la transferrina. asimismo. En el caso de que el niño ya presente diagnóstico de diabetes y sea necesario realizar la prueba. debido a un deterioro por catabolismo renal. se puede aplicar también para niños. estrógenos Fuente: Tomado y traducido de Charnet P. sin embargo. Si los estudios revelan algún significado efectivo para prevenir la diabetes tipo 1. estadios del desarrollo propios de la edad y diferencias fisiológicas relativas a la maduración sexual para el desarrollo e instrumentación de un régimen óptimo para el cuidado de la diabetes. • Raza/etnia. evaluando a individuos sanos se identificarían solamente un pequeño número de casos (> 0. peso para edad (P/E) > del percentil 85 o peso > 120% del ideal para la talla. asiáticos americanos y nativos de las islas del Pacífico. Es importante tomar en cuenta que los niños con diabetes difieren de los adultos en muchos aspectos. cirrosis) • Hipertiroidismo no tratado • Síndrome nefrótico • Deficiencia severa de cinc • Aumento moderado en insuficiencia renal aguda o crónica • Esteroides anabólicos. Prueba recomendada: glucosa sérica. individuos de raza negra.68 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 4-16. • Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con resistencia a la insulina: ejemplo. Proteína ligadora de retinol Normal: 2. b) no hay un consenso de cómo se asumiría la evaluación para el caso de que se diera una prueba positiva de anticuerpos.59 Control de la glucemia en caso de diabetes mellitus tipo 1 De acuerdo con la American Diabetes Association. Ada pocket guide to Nutrition Assessment. dislipidemia. incluyendo sensibilidad a la insulina relacionada con la madurez sexual. y c) porque la incidencia de diabetes tipo 1 es baja. si ésta ocurre en etapas tempranas o antes de lo que normalmente se presenta. que en el momento de la prueba se clasificarían como “prediabéticos”. Ada pocket guide to Nutrition Assessment. latinos.7-7. Finalmente este informe menciona que aunque los estudios clínicos han sido enfocados para evaluar varios métodos de prevención de diabetes tipo 1 en individuos con alto riesgo.55 Criterio • Sobrepeso (IMC) > del percentil 85 para edad y sexo. en ayuno preferentemente. crecimiento.55 .6 mg/100 ml Vida media aproximada: 12 horas Factores que la aumentan • • • • • Hipertiroidismo Trastornos crónicos de hígado Fase de respuesta aguda Fibrosis quística Deficiencia severa de vitamina A o de cinc Factores que la disminuyen • Falla renal • Glucocorticoides • Daño agudo o temprano de hígado Fuente: Tomado y traducido de Charnet P. Prealbúmina Normal: 16-40 mg/100 ml Depleción: Leve 10-15 mg/100 ml Moderada 5-9 mg/100 ml Severa < 5 mg/100 ml Vida media aproximada: 3 días Factores que la aumentan Factores que la disminuyen • Fase de respuesta aguda • Falla hepática terminal (hepatitis. American Dietetic Association. Edad de inicio: 10 años o al inicio de la pubertad. Sumar dos de cualquiera de los siguientes factores de riesgo: • Historia familiar de diabetes tipo 2 en primero o segundo grado familiar. Factores que aumentan o disminuyen la proteína ligadora del retinol. American Dietetic Association. acantosis nigricans. habilidad para el autocuidado y vulnerabilidad neurológica a hipoglucemia.5%). posiblemente glucocorticoides Fuente: Tomado y traducido de Charnet P. ejemplo: nativos americanos. Es esencial la atención especial a aspectos como la dinámica familiar. se ha concluido que intervenciones no efectivas ya han sido identificadas. Frecuencia: cada dos años. Idealmente el cuidado de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 debe ser multidisciplinario y de preferencia Cuadro 4-17. • Historia de diabetes por línea materna o diabetes mellitus gestacional. hipertensión. Malone A. la exploración objetivo podría ser lo adecuado en lo futuro. la realización de evaluaciones clínicas extensas en niños asintomáti- cos para detectar la presencia de anticuerpos relacionados con diabetes tipo 1 no es recomendable debido a: a) los valores de marcadores inmunes en ensayos no se han establecido o estandarizado para series clínicas. Factores que aumentan o disminuyen la prealbúmina. Malone A. Se debe poner atención al único factor de riesgo en los niños: la hipoglucemia.1-5. por tanto.54 con un equipo de profesionales entrenados en el cuidado de niños con este tipo de padecimiento. Recomendaciones para el control glucémico: considerar la edad del niño o del adolescente en el momento de establecer las metas. American Diabetes Association.3-5.5%) Alto riesgo y vulnerabilidad de hipoglucemia Escolares (6-12) 90-180 100-180 < 8% Riesgo de hipoglucemia y riesgo relativamente bajo de complicaciones antes de la pubertad Conceptos clave para evaluar las metas de glucemia: • Las metas serán individualizadas. Glucosa en suero Unidades convencionales Unidades SI Nños 60-100 mg/100 ml 3.6 mmol/L > 16 años 74-106 mg/100 ml 4. Esto último con frecuencia lleva a la enfermedad coronaria y es la causa principal de muerte en muchos países. se recomienda realizar análisis del colesterol sanguíneo a aquellos niños y adolescentes cuyos padres o abuelos. el metabolismo de los lípidos está ligado en estrecho.60 • La ateroesclerosis o sus precursores comienzan en personas jóvenes y cada vez más en niños. incluyendo a México. hayan sufrido de ateroesclerosis coronaria. Colesterol total Existen pruebas contundentes que demuestran que el proceso ateroesclerótico comienza en la infancia y avanza len- tamente en la adultez. De acuerdo con lo mencionado por Marcano y colaboradores. sin embargo. análisis multivariados no identifican a los niveles séricos de TG como un factor de riesgo independiente para padecer enfermedad cardiovascular.9 mmol/L Fuente: Robertson J. • Las metas de glucosa sérica deberán ser más elevadas que aquellas que se mencionan en niños con hipoglucemias frecuentes o con hipoglucemias inesperadas.5% (pero > 7. Este riesgo resulta de un gran Cuadro 4-19. 17ª ed. • Reducir los niveles en los niños y los adolescentes podría ser beneficioso. la lesión primaria de ateroesclerosis coronaria se inicia en edades tempranas de la vida y antes de que pase la primera década. a los 55 años o antes. Con este propósito se sugiere tomar en cuenta la tabla propuesta por la ADA. la formación de placas puede inducir a problemas cardiovasculares que están asociados con el nivel sérico de colesterol (cuadros 4-20 y 4-21).60 Triacilglicéridos Muchos estudios prospectivos han demostrado que existe relación directa entre los niveles séricos de triacilglicéridos y la enfermedad cardiovascular. otra recomendación consiste en efectuar análisis a todos los niños y adolescentes cuyos padres manejen valores de colesterol superior a 240 mg/100 ml.62 Como se sabe. Es importante considerar la edad cuando se están tomando en cuenta las metas para el control de la glucemia en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y para los niños menores también. Valores normales de glucosa basal. Shilkofski N. Glucosa sérica Rangos meta mg/100 ml Valores por edad (años) Antes de las comidas Hora de dormir 69 Unidades SI Promedio de glucosa Fundamento Niños de un año y preescolares (0-6) 100-180 110-200 < 8. Un buen manejo se verá reflejado en un mantenimiento de la glucosa tan cercana a lo normal como sea posible. de acuerdo con la edad específica de los niños y las metas tanto de glucemia como de promedios de glucosa. Evaluación del estado de nutrición en la infancia Cuadro 4-18. Asimismo. Metas de glucosa sérica y promedio de glucosa para los casos de diabetes tipo 1 por grupo de edad.59 . Fuente: tomado y traducido de: Standards of Medical Care.4. infarto al miocardio. • Los niveles elevados de colesterol durante las primeras etapas de la vida podrían influir en la aparición de la ateroesclerosis en los adultos. y metas menores pueden ser razonadas sobre la evaluación del riesgo-beneficio. procurando que éstas sean menos estrictas en los más pequeños. enfermedad vascular periférica o enfermedad cerebrovascular. Las metas glucémicas en los niños deben ser monitoreadas en especial en los niños entre seis y siete años por la alta incidencia de éstos a tener hipoglucemias. que se explican por un fenómeno de contrarregulación inmaduro propio de la edad que puede ocasionar que exista deterioro de la capacidad cognitiva para reconocer y responder a los síntomas de la hipoglucemia (cuadro 4-19). • Niveles de glucosa posprandial serán medidos cuando exista una discrepancia entre el valor de la glucosa sérica posprandial y los promedios de glucosa. • Los hábitos de alimentación y la genética afectan los niveles de colesterol en sangre y el riesgo de enfermedad coronaria. Position Statement. Manual Harriet Lane de pediatría para la asistencia pediátrica ambulatoria. Como una medida preventiva y con base en lo anterior. Por esta razón. Valores normales de colesterol LDL-C y HDL. en comparación con la predicción que se hace del riesgo cuando sólo se tiene elevación de LDL-C (de 60 a 83). están relacionadas con la elevación de TG. usando como referencia. El peso corporal y la relación peso para talla. Para el diagnóstico de sobrepeso y obesidad. diabetes mellitus tipo 2 y el síndrome nefrótico. que promueven ateroesclerosis y predisponen a enfermedad cardiovascular. los hallazgos de TG elevados representan un parámetro útil para identificar a pacientes con riesgo.54 Integración de la información para establecer un diagnóstico del estado de nutrición de preescolares y escolares Diagnóstico nutricio Si se toma en cuenta que el músculo y la grasa corporal son los elementos que más varían cuando se presentan deficiencias de proteínas y calorías. circunferencia craneana y eventualmente otros parámetros. el patrón del National Center Health Statistic (NCHS) recomendado por la OMS. inactividad física. por lo cual ahora la elevación de TG se reconoce como un factor de riesgo con un amplio riesgo cardiovascular. Colesterol (mg/100 ml) LDL (mg/100 ml) HDL (mg/100 ml) Etapa de edad Deseable Límite Alto Deseable Límite Alto Deseable Niño/adolescente < 170 170-199 > 200 < 110 110-129 > 130 45 Adulto < 200 200-239 > 240 < 100 100-159 > 160 45 Fuente: Robertson J. betabloqueadores adrenérgicos y finalmente los factores genéticos. obtenidos mediante la historia clínica. en el diagnóstico del estado de nutrición integrado del niño. y se comparan con los estándares vigentes. El metabolismo de los lípidos está relacionado y la elevación de los TG séricos puede estar relacionada con la correlación significativa con las alteraciones en los niveles de colesterol total. medicamentos como los corticoesteroides. y muchos otros factores de riesgo emergentes como resistencia a la insulina. principalmente. Manual Harriet Lane de pediatría para la asistencia pediátrica ambulatoria. P/T. 17ª ed. como panículo adiposo y circunferencias corporales. dietas muy elevadas en hidratos de carbono. 17ª ed. para hacer la calificación y un diagnóstico nutricio integrado. Manual Harriet Lane de pediatría para la asistencia pediátrica ambulatoria. talla (estatura) para edad (T/E) y peso para talla (P/T). Niveles de colesterol en niños y adolescentes con edades entre 2 y 19 años. otras enfermedades como insuficiencia renal crónica. En suma. están en riesgo de padecer enfermedad cardiovascular (cuadro 4-22). Como consecuencia de lo anterior. se re- Cuadro 4-21. Deseable Limítrofe Alta Colesterol total (mg/100 ml) < 170 170-199 > 200 LDL-colesterol (mg/100 ml) < 110 110-129 > 130 Fuente: Robertson J. por tanto. se conjugan el resultado de la calificación nutricional de los tres indicadores (P/E. inhibidores de las proteasas que se indican para casos de VIH. la antropometría se convierte en un método útil para la evaluación del estado de nutrición. se realiza con base en la comparación de los indicadores peso para edad (P/E). la ATP III modificó la clasificación de los TG para dar mayor atención en los casos en que el incremento de éstos es moderada. 54 . los niños que tengan los niveles de triacilglicéridos más arriba de lo esperado. talla.70 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano número de variables asociadas con la elevación de los TG. éstos. hipertensión arterial y diabetes. como se ha mencionado en diferentes análisis univariados.63 Cuadro 4-20. estos indicadores no proporcionan información acerca de la composición corporal. como es el caso del colesterol enriquecido con los remanentes de lipoproteínas. Shilkofski N. Shilkofski N. la NCEP notifica que serían dietas con más de 60% del total de energía. LDL y HDL y los factores no lipídicos como obesidad.63 En el informe de la ATP III se menciona que la elevación de TG implica un riesgo cardiovascular mayor que el que se reconocía en los estudios anteriores. Las principales causas de elevación de TG séricos son: sobrepeso y obesidad. Se asume que para la evaluación nutricional en los niños se consideran la medición de peso. así como la presencia de cantidades aumentadas de remanentes de lipoproteínas pueden aumentar el riesgo cardiovascular. a su vez. y que necesitan algún tipo de intervención para prevenir enfermedades cardiovasculares (ECV). Sin embargo. La calificación nutricional. Por tanto. por tanto. constituyen indicadores clave para la evaluación nutricional tanto poblacional como individual. cuando los niveles de TG son ≥ a 100 mg/100 ml. T/E). se correlacionan con la edad y entre sí. más los datos recabados de la anamnesis y los físicos. En el mismo documento se hace mención a la importancia que se debe dar cuando se presenta elevación de algunos tipos de lipoproteínas ricas en TG. intolerancia a la glucosa y estados protrombóticos. tanto de grasa como de masa libre de grasa para evaluar la recuperación nutricional. retraso del desarrollo psicomotor. en gran parte. talla y circunferencia craneana actuales. Para realizar el diagnóstico del estado de nutrición ya integrado. síntomas urinarios. apneas. y el peso para la talla. como parámetro de déficit nutricional en esa edad. En cuanto al de talla para la edad (T/E). contar con los siguientes antecedentes: • Peso. constituyen los parámetros más fieles para evaluar el crecimiento y el estado nutritivo en el niño. Shilkofski N. infecciones a repetición. enfermedad Cuadro 4-22. peso. talla baja. tanto de desnutrición como de sobrepeso y obesidad. hipertensión arterial (pesquisado mediante la toma de presión arterial). reflujo gastroesofágico. teniendo en consideración el compromiso de los diferentes indicadores antropométricos. talla y circunferencia craneana al nacer y catalogación según la edad gestacional. Su uso como único parámetro de evaluación puede no diagnosticar como desnutridos a algunos niños(as) que efectivamente lo sean. Es útil para el diagnóstico. permitiendo con ello una evaluación más precisa. podemos señalar que el indicador peso para la edad (P/E) es bueno durante los dos primeros años de vida. etcétera. Evaluación del estado de nutrición en la infancia quiere demostrar un incremento de la grasa corporal. Por consiguiente. Cordón umbilical Percentil 5 Media 14 34 71 Percentil 75 - Percentil 90 Percentil 95 - 84 1-4 años Varón 29 56 68 85 99 Mujer 34 64 74 95 112 Varón 28 52 58 70 85 Mujer 32 64 74 103 126 5-9 años 10-14 años Varón 33 63 74 94 111 Mujer 39 72 85 104 120 Varón 38 78 88 125 143 Mujer 36 73 85 112 15-19 años 126 54 Fuente: Robertson J. Antecedentes y patologías agudas recientes: • • • • Velocidad de crecimiento pondoestatural. se recomienda el uso combinado de todos los indicadores descritos para realizar un completo diagnóstico del estado de nutrición. así como la información de la valoración bioquímica correspondiente y. pero no permite diferenciar a niños constitucionalmente pequeños. alteraciones del crecimiento de la circunferencia craneana. Características antropométricas de los padres. diabetes. éste representa un buen indicador de estado de nutrición actual y no requiere conocimiento preciso de la edad. por lo que su uso como parámetro único no es recomendable. además de que constituye un parámetro explicado. apetencia. La medición del peso y talla para la edad. ya que es el mejor indicador de dieta adecuada y del estado de nutrición a largo plazo. Las mediciones antropométricas únicas representan sólo una instantánea y pueden inducir a errores en el diagnóstico. . un examen físico completo.4. 17ª ed. • Encuesta alimentaria. signos de resistencia insulínica. cianosis. El peso como parámetro aislado no tiene validez y debe expresarse en función de la edad o de la talla. • Edad. Valores normales de triglicéridos totales (mg/100 ml). vómitos. Búsqueda dirigida de comorbilidad: antecedente de diarrea a repetición. intolerancia alimentaria específica. Manual Harriet Lane de pediatría para la asistencia pediátrica ambulatoria. Por lo anterior. dislipidemias. cuadros respiratorios repetidos. cansancio o sudoración al alimentarse. accidente vascular encefálico. su curva pondoestatural previa. al menos. mientras que en la desnutrición interesa la información. se requiere haber realizado una exhaustiva anamnesis clínica y nutricional. Antecedentes de diagnóstico de riesgo nutricional. Con respecto al peso para la talla (P/T). • Antecedentes familiares de patología crónica de relevancia nutricional (infarto agudo al miocardio. por factores genéticos y nutricionales y es un buen índice de cronicidad. debe expresarse en función del crecimiento lineal continuo. • Análisis cuantitativo y cualitativo de la dieta • Encuesta de actividad física. el marasmo se caracteriza por un consumo progresivo de las masas musculares y tejido adiposo. semiinanición prolongada o la alimentación irregular en niños pequeños. La piel se ve seca. por un lado. sin reacción febril. hipomagnesemia. con el uso de los criterios de McLaren. moderado compromiso muscular y compromiso importante de las proteínas viscerales. la parte a veces subestimada consiste en una leve desnutrición proteínico-energética.67 Frecuentemente tienen 60% menos del peso esperado para su talla. problemas con la homeostasis hidroelectrolítica y ácido-base. se encuentran el kwashiorkor. piel de “viejo”. el marasmo aparece como una gran emaciación. sin su brillo normal. delgado. enfermedades renales. Puede haber distensión abdominal. sólo parcial. que en casos severos se extiende al perineo. sin alteraciones importantes a nivel de vísceras. deficiente capacidad de concentración renal. déficit de cinc y hierro. etcétera. las cuales pueden llevar a choque séptico o coagulación intravascular. hipocalemia. La principal característica de este tipo de desnutrición es un edema blando. El deterioro nutricional. puede alterar el desarrollo neurológico del individuo. Se pierden los depósitos de grasa en la bola de Bichat de las mejillas y los niños tienen apariencia de ancianos o de monitos. con elevadas tasas de morbilidad y mortalidad. Para definir esta situación se hace necesaria una adecuada clasificación clínica. con subsecuente agravamiento del problema. en que pueden manifestarse carencias de hierro. hipocalcemia. Se pueden presentar infecciones sistémicas. la presión sanguínea y la temperatura corporal están disminuidos y se encuentran con frecuencia hipotermias de 35°C o menos. excepto la disminución del número y tamaño de las células. anomalías metabólicas o malformaciones congénitas e infecciones. Algunos presentan vómito. puede haber estreñimiento o diarrea. vitamina D.5 mg/100 ml o menos. taquicardia o leucocitosis. en ésta la repercusión es reversible si se logra una recuperación nutricional oportuna. Su pelo es ralo. A menudo existen antecedentes de haber sido destetados en los meses anteriores. Son pacientes apáticos.72 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano celiaca. Es una ingesta calórica insuficiente en la que. usualmente en pies y piernas. son complicaciones frecuentes. al reponer volumen o albúmina. además. puede evolucionar fácilmente a falla multiorgánica con trastornos de la coagulación. hipofosfatemia. es quebradizo y se arranca fácilmente sin causar dolor. debe considerarse que el paciente puede presentar contractibilidad cardiaca deficiente. principalmente. el paciente puede estar hipovolémico a pesar del edema importante. aunque pueden aparecer sus manifestaciones antes o después e inclusive en adultos. en que la recuperación de la talla será lenta y. bioquímica y antropométrica. con un marcado retraso en su crecimiento longitudinal. especialmente la inmunidad celular. con altas tasas de morbilidad y mortalidad. compromete en forma importante y precoz la inmunidad del individuo. fibrosis quística. por nuevos embarazos o un nuevo hijo. hipoprotrombinemia. carencias vitamínicas y folato. ex- . Existe un grave compromiso de la inmunidad humoral y celular. Las gastroenteritis agudas. o kwashiorkor. infecciones respiratorias y las lesiones oculares por hipovitaminosis A. etcétera). depresible e indoloro. secundaria al déficit de proteínas y de algunos electrólitos. Hay marcada debilidad. seco. cuya única manifestación identificable en niños es el retraso del crecimiento. en ocasiones. especialmente frente a condiciones ambientales adversas. y como lo más fácilmente identificable y conocido. y puede deteriorarse la capacidad absortiva intestinal. Algunos pacientes presentan anorexia y otros un hambre voraz. excepto en su periodo de recuperación. En este orden de ideas. el marasmo nutricional y el kwashiorkor marasmático como manifestaciones graves de la enfermedad. se compromete. Entre las formas clínicas de la desnutrición. produciéndose así una estrecha interrelación entre desnutrición e infección. delgada. A causa de los trastornos electrolíticos y las pérdidas renales y digestivas aumentadas. cinc. Frente a infecciones graves. usualmente de color café o rojizo. a menudo asociadas a hipoglucemia. El kwashiorkor es más frecuente en niños de uno a tres años de edad. El marasmo nutricional no se asocia en forma importante a anemia ni a otras carencias. En su grado extremo. etc. y de la detención del crecimiento. anemia.67 La desnutrición calórico-proteínica se produce por una nutrición deficiente y crónica (donde predomina especialmente el déficit calórico) y con cantidad insuficiente de todos los nutrimentos. se agrega una alteración importante de la osmolaridad plasmática que lleva a producir un síndrome edematoso agudo. función hepática. La desnutrición calórico-proteínica grave prolongada durante los primeros dos años de vida. no es así cuando ha existido un trastorno nutricional de largo tiempo. aparte del consumo de las reservas musculares y grasas. para complementar los estudios diagnósticos. en especial la albúmina y las proteínas transportadoras. El marasmo está asociado con restricción o escasez severa de alimentos. De este modo. la inmunidad celular. con poca elasticidad y se arruga fácilmente.64-66 Desnutrición La desnutrición en el niño se asocia con un freno de la curva ponderal inicialmente y luego del crecimiento en talla. La desnutrición de predominio proteínico se caracteriza por una relativa conservación del tejido adiposo. cardiopatías congénitas. deshidratación. puede haber malas técnicas alimentarias. el pulso. lo que favorece la deshidratación frente a cualquier aumento de las pérdidas (especialmente diarrea y vómito). y el compromiso de la velocidad de crecimiento. con mirada de ansiedad. Si la albúmina plasmática desciende a 2. se observa similar situación en los países en desarrollo (mujeres embarazadas. La mayoría presentan lesiones en piel de las áreas edematizadas. que ayuden a conseguir una adecuada evaluación del niño obeso. Entre los primeros se encuentran la medición de la hemoglobina (Hb). que está caracterizada por la disminución de las reservas de hierro del organismo. En cuanto a la información de la antigüedad del proceso. que se observa cuando hay depleción de las reservas de hierro y simultáneamente una insuficiente absorción alimentaria. 42%). Puede existir hipotermia e hipoglucemia. hiperqueratósicas e hiperpigmentadas. como hipertensión. 73 Esta afección. quebradizo. irritabilidad. Así como en los adultos. Se dispone de un grupo de análisis sencillos de realizar y de bajo costo. que en los niños pueden afectar directamente a la formación de la hemoglobina. los grupos de población más afectados son los niños y los adolescentes. no es cubierto por la dieta habitual. que se utilizan en la pesquisa de esta patología (exámenes de tamizaje o screening) y otros más complejos o más caros que se emplean para su confirmación. 56%. Generalmente hay hepatomegalia. que es el caso más grave y se caracteriza por la reducción de la síntesis de hemoglobina. Este aumento de necesidades. Son tres las nociones fundamentales a develar: antigüedad del proceso. volumen corpuscular medio (VCM) y prueba terapéutica. debido a sus mayores requerimientos determinados por el crecimiento. Para la realización del diagnóstico es importante la conformación de una historia y exploración clínica. dejando áreas esfaceladas que se pueden infectar. en la mayoría de los casos. tiene tres estadios: a) la depleción de hierro. dislipidemias y la resistencia a la insulina (cuadro 4-23). hay taquicardia. motivación del niño y encuesta familiar y personal. de manera que no se logra contrarrestar las pérdidas corporales normales y se ve afectada la síntesis de hemoglobina. Generalmente. pero la diarrea. se refiere a cómo se ha ido constituyendo esa obesi- . sujetas a presión (glúteos y espalda) o a irritación constante (perineo y muslos). lloran fácilmente y mantienen expresión de sufrimiento o tristeza. sin brillo normal y se puede arrancar fácilmente sin dolor. preescolares. Esta situación puede agravarse por la presencia de infestaciones parasitarias. como México. Los exámenes confirmatorios incluyen las mediciones de la saturación de la transferrina. además de pelo seco. Hasta hace pocos años. o a las mayores necesidades de este mineral en el caso de embarazo. y aunque para la población menor de cinco años se observa un incremento en las tendencias de obesidad. escolares. El pelo rizado se alisa y el color se torna café mate. en el caso de la mujer. lo cierto es que el panorama acerca de los escolares aún es poco conocido. los datos específicos sobre la prevalencia de obesidad en niños sólo están disponibles para la población preescolar. como el caso de deficiencia en vitamina A. existe abdomen protuberante. b) la deficiencia de hierro con disminución de la eritropoyesis. Además. la pérdida de peso corregida por el edema no es tan intensa como en el marasmo. dado que la historia natural de una obesidad requiere la exploración de todas las circunstancias afectivas y físicas de la vida del niño. rojizo o hasta blanquecino amarillento. con extremidades frías y cianosis. La grasa subcutánea se conserva en algunas partes del cuerpo. El tono y la fuerza musculares están muy reducidos. Obesidad infantil La obesidad infantil resulta de la interacción entre factores genéticos y ambientales. El peristaltismo intestinal es irregular.68 Para el diagnóstico de la deficiencia de hierro se cuenta con una batería de exámenes. Es común el “signo de la bandera”. la obesidad en niños se complica con la aparición de otros trastornos relacionados con ésta. receptor de transferrina sérico y ferritina sérica (FS). en la mayoría de las encuestas de nutrición en países emergentes los escolares no eran incluidos o reportados. En los países en vía de desarrollo. Hay apatía. por distensión gástrica y de asas intestinales. La epidermis se desprende en escamas. También se pueden dar las mismas complicaciones que en el marasmo. protoporfirina libre eritrocitaria (PLE).4. de sus problemas médicos y sus relaciones con el medio. que tiene cantidades insuficientes de hierro o presenta baja biodisponibilidad de este nutrimento. y c) la anemia ferropénica (por deficiencia de hierro). la etapa fértil por la pérdida de hierro debido al sangrado menstrual. Con frecuencia existe anorexia severa. Es importante señalar que la deficiencia de hierro frecuentemente está asociada con la carencia de otros nutrimentos. tanto en países industrializados como en países en desarrollo. Existe talla normal o con retraso del crecimiento. hematócrito. Los grupos más afectados por la anemia ferropénica en países industrializados son de las embarazadas (18%) y los preescolares (17%). debida a infiltración grasa del hígado. Evaluación del estado de nutrición en la infancia tremidades superiores y cara. Puede haber palidez. El interrogatorio debe realizarse de forma particularmente minuciosa con ayuda de los padres o la persona que conozca los antecedentes. 53%. enfermedades infecciosas frecuentes y deficiencias alimentarias. Anemia La anemia por deficiencia de hierro es uno de los problemas nutricionales de mayor magnitud en el mundo. vómitos posprandiales y diarrea más o menos profusa. infecciones respiratorias e infecciones cutáneas ocurren con mayor frecuencia y son más severas. Las lesiones son muy semejantes a la pelagra y la piel puede estar eritematosa y brillante con zonas resecas. además de problema frecuente de salud pública. entre 90 y 110%. pero su amplio uso eventualmente relaciona sus valores con los problemas clínicos que podrían presentarse en la edad pediátrica o en la etapa adulta. En lo prudente. En cuanto a los datos necesarios concernientes a lo familiar.72 El Grupo Europeo de Obesidad Infantil recomienda. pero empieza a crearle problemas en la peripubertad. o si su peso real es superior al 120% de su peso ideal según la fórmula que se describe a continuación. tiene como finalidad confirmar el origen exógeno e hiperfágico de la obesidad y eliminar. En este contexto. hipertensión. Características clínicas de niños y adolescentes con síndrome de resistencia a la insulina. al aplicarles parámetros axiológicos. En el estudio PAIDOS’84 se comprobó una buena correlación entre la obesidad. deberá averiguarse el tipo de lactancia que tuvo. El espesor del panículo adiposo . sencillo y seguro. subescapular. o de ambos tipos Hipertensión arterial Hígado graso Hirsutismo Ovarios poliquísticos Pubarquia precoz Historia familiar de diabetes. Sin embargo. aunque también es deseable conocer el nivel socioeconómico y cultural y la profesión de los padres. Los padres. hiperlipidemia o síndromes genéticos que cursan con obesidad.74 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 4-23. para lo correspondiente a la encuesta familiar y personal se requiere la pericia del nutriólogo. valorada a simple vista. al igual que el interrogatorio. el IMC/edad refleja de mejor forma los cambios de la relación peso-talla en función de la edad en comparación con el peso para la talla y puede ser utilizado hasta los 20 años de edad. En lo correspondiente al niño en evaluación.69 En cuanto al examen clínico. con frecuencia también obesos.72 El IMC relativo es el IMC expresado en % del IMC ideal de un niño de su misma edad y con peso y talla en el percentil 50. Se considera normal un IMC relativo. es bueno que se conozca el peso y la talla de los padres. estas ventajas se añaden a su fácil aplicación y bajo costo. contemplan la obesidad de su hijo como algo normal o irremediable. y obesidad si es superior a 120%. suprailiaco y abdominal. diabetes.71 Para identificar a los niños con obesidad se utiliza la clasificación de Must y colaboradores por encima del valor del 95 percentil. además de notificar los episodios (accidentes. así como razonablemente buen indicador de obesidad. Resulta fundamental recopilar los datos de la evolución del peso y del índice de masa corporal (IMC) de su cartilla de salud y la edad de inicio del proceso. La grasa subcutánea representa aproximadamente 50% de la grasa corporal total y el espesor del panículo adiposo una medida directa de la cantidad de grasa del individuo. Síndrome de resistencia a la insulina en niños y adolescentes. La motivación del niño comprende aspectos de su actitud ante su obesidad. de forma que los resultados de los estudios se puedan comparar. una posible causa endocrinológica.70 En los niños. así como la frecuencia de actividad o deportes preferidos y practicados. el momento y la frecuencia de la administración de productos no lácteos. intervenciones quirúrgicas u otros) que hayan motivado reposos prolongados. Es de destacar que la edad crucial de aparición de una obesidad infantil progresiva está entre los cuatro a 11 años. Obesidad Acantosis nigricans Adipomastia o ginecomastia o ambas Estrías rojas (nuevas) o blancas (viejas). en 80% de los niños que parecen obesos. el actual y el número de meses transcurridos desde el IMC previo con la fórmula siguiente: Δ IMC = 12 (IMC2 – IMC1)/Número de meses La medición del espesor del panículo adiposo permite diferenciar pacientes que tienen exceso de grasa. La simple inspección es importante. así como los antecedentes de obesidad. deberá practicarse una encuesta nutricional individual. El peso y longitud del recién nacido no suele diferir de los no obesos. Puede tomarse en varios sitios como tríceps. El índice por sí solo no ayuda a definir mejor la obesidad o el sobrepeso. y el grosor de los panículos adiposos. así como el tipo y frecuencia de ingesta semanal por grupos de alimentos. El aumento anual del IMC se calcula a partir del IMC anterior. Son también importantes los hábitos dietéticos: la forma de preparar la comida para conocer si su comida es rica o no en grasas o hidratos de carbono. en particular. Un cambio en el IMC relativo rápidamente indica desviación de la previa relación entre el peso y la talla para la edad. se comprueba que efectivamente lo son. El IMC relativo tiene a su favor que es simple. enfermedad cardiovascular Diabetes gestacional en la madre Retardo de crecimiento intrauterino o grande para la edad gestacional Fuente: Gunczler P. ya que la mayoría de las veces durante la infancia el niño la tolera muy bien. la utilización de un indicador corriente. de los que tienen exceso de peso por mayor cantidad de músculo y hueso. La exploración clínica del niño obeso debe ser sistematizada para la recopilación tanto de aquellos signos o síntomas secundarios a la propia obesidad como de otros que son útiles para conocer una posible etiología secundaria del cuadro. sobrepeso si se halla entre 110 y 120%. para estudios de nutrición.74 dad. independientemente de los criterios que se hayan empleado para definir la obesidad. donde el peso ideal es el correspondiente al percentil 50 para talla y sexo del paciente. hipertensión. este hecho que como primera impresión pareciera paradójico no lo es. Insulinoma.4% en niños con sobrepeso y obesidad. la mayoría de las veces. Asimismo.74 Se pondrá especial atención en la toma de signos clínicos que además de sugerir. ya que el riesgo hacia su salud se incrementa. Otro riesgo potencial que presentan los niños obesos consiste en que sus indicadores grasos se encuentran incrementados en forma lineal. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. Este incremento lineal no se aprecia con los indicadores bioquímicos. La diferencia del comportamiento de los indicadores también se manifiesta cuando se investiga el nivel de asociación entre ellos. por ende. Evaluación del estado de nutrición en la infancia tricipital que rebase el percentil 85 para edad y sexo. Sin embargo. sordera y retraso mental. También es bien conocida la relación que existe entre niños que nacen con retardo de crecimiento intrauterino (con bajo peso al nacer para la edad gestacional) y que posteriormente.73 La presencia de dislipidemias. a una menor respuesta a estímulos y a un aumento en su tasa de aclaramiento. y un porcentaje importante presenta posteriormente DM tipo 2 y enfermedad cardiovascular. están determinadas por una interrelación entre factores genéticos y ambientales. en los niños obesos es muy preocupante. Síndrome de Mauriac. hirsutismo. específicamente con las vitaminas antioxidantes que son solubles en grasa. desarrollan un síndrome de resistencia a la insulina con obesidad.73 Los niveles diagnósticos expresados en mg/100 ml son los siguientes: Deseable Riesgo potencial Riesgo alto Colesterol total < 170 170 a 199 > = 200 Triglicéridos < 10 años < 75 75 a 99 > = 100 Triglicéridos > 10 años < 85 85 a 129 > = 130 Fuente: Berenson G. En este sentido. con un riesgo cardiovascular. esta disminución de la secreción . Los factores ambientales son determinantes en la aparición de la obesidad y posteriormente en el desarrollo de la resistencia a la insulina. obesidad troncular. El desarrollo del síndrome metabólico y posteriormente las complicaciones cardiovasculares y la diabetes tipo 2. se debe considerar que existen causas de origen endocrino que provocan situaciones de obesidad. la obesidad infantil y la del adolescente es determinante en el desarrollo de dicho trastorno de la salud. como es el caso de poblaciones pobres que migran a países más desarrollados y cambian de hábitos alimentarios. se encontró una prevalencia de anemia nutricional de 29. polidactilia o sindactilia (o ambas). hipogenitalismo. En la obesidad. hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia. estableciéndose una DM tipo 2. Déficit de hormona del crecimiento.4. debido a que si bien existe una correlación. et al.71 Con fines diagnósticos se ha seguido lo recomendado por el Programa Nacional de Educación para el Colesterol. metacarpianos cortos. como el alfatocoferol y los betacarotenos. Estudios como The Bogalusa Heart Study han notificado que la prevalencia de lesiones en la coronaria se incrementa conforme avanza la edad y que esta asociación se hace más objetiva en los niños que presentaban factores de riesgo como IMC elevado. lo que podría hacer suponer que esta coexistencia es independiente. los niveles de la hormona del crecimiento (GH) se encuentran disminuidos debido a un descenso en su secreción espontánea a lo largo de 24 horas. Síndrome de Cushing. la grasa visceral es la metabólicamente más activa. Asimismo. de acuerdo con la severidad de la obesidad. el cual con frecuencia se inicia con aumento de peso corporal. progresando posteriormente a hiperglucemia posprandial (intolerancia a la glucosa. Hipogonadismo. El problema de la obesidad no sólo se encuentra relacionado con las enfermedades crónicas no transmisibles. específicamente de su panel de expertos para niños y adolescentes. Todo lo descrito anteriormente predispone a esteatosis hepática y complicaciones micro y macrovasculares. este hecho se evidencia en forma notable en individuos que han sufrido cierto grado de malnutrición y posteriormente son expuestos a sobrealimentación. facilitan el diagnóstico diferencial de una posible obesidad secundaria: microcefalia. 1998. Seudohipoparatiroidismo.73 75 Una de las situaciones clínicas que actualmente se observa con mayor frecuencia en los niños corresponde al síndrome metabólico. por cuanto produce una lipólisis muy rápida que contribuye al incremento de los triacilglicéridos. como adolescentes o adultos. hipotonía. descrita como curva de tolerancia anormal) y finalmente a hiperglucemia en ayunas. solamente presenta significación estadística la que sucede entre los indicadores antropométricos mas no con los bioquímicos. el niño obeso no está exento de presentar anemia nutricional. Trastornos hipotalámicos. sugiere sobrepeso y si excede el percentil 95 se trataría de obesidad o sobrepeso grado II. dado que un estudio realizado en población de nivel socioeconómico bajo. donde prevalecen el tipo de alimentación y el estado de nutrición. facies redonda o de características llamativas. orejas grandes. retinitis pigmentaria. Craneofaringioma. en especial la hipertrigliceridemia. sino que lo hace también con los micronutrimentos. como: • • • • • • • • • Hipotiroidismo. hiperinsulinismo y dislipidemia. N Engl J Med. especialmente asociada a síntomas como astenia. En general. polidipsia. VLDL ↑. prurito vulvar y susceptibilidad a las infecciones. se realizará una prueba de tolerancia a la glucosa. La presencia de síntomas clásicos (polidipsia. Este aumento indicaría mayor sensibilidad a la GH en los obesos y podría ser responsable de la alta tasa de crecimiento que presentan estos niños. Hiperinsulinismo (basal) Hiperinsulinismo (en CTGO) Dislipidemia (colesterol total ↑. en relación con una disminución de las gonadotropinas. somnolencia. sin considerar el tiempo pasado desde la última comida. de un nivel de glucosa en sangre (glucemia) por encima de 200 mg/100 ml (11. lo cual sugiere algún grado de hipogonadismo hipogonadotrópico. los niveles de SHBG se correlacionan negativamente con el grado de obesidad y se normalizan con la reducción de peso. Síndrome de resistencia a la insulina en niños y adolescentes. ya que los niños obesos suelen tener una talla normal. los criterios diagnósticos clínicos y bioquímicos son los mismos que en los adultos. 2.76 Existen tres criterios distintos para diagnosticar la diabetes: 1. debe considerarse que en niños generalmente la sintomatología clásica es rápida e intensa y la deshidratación puede ser el rasgo principal en la evolución. testosterona libre ↑. la pubertad se encuentra adelantada como consecuencia de una aceleración de la maduración ósea descrita en pacientes obesos. En ocasiones. al correlacionarse de forma positiva con el IMC. Cualquiera de estas tres formas para el diagnóstico de diabetes mellitus debe ser confirmada. dos horas después de una sobrecarga de 75 g de glucosa por vía oral (cuadro 4-25). por lo que existe aumento de la concentración libre de esteroides gonadales.1 mmol/L). Un registro de glucosa en ayunas superior a 126 mg/ 100 ml (7 mmol/L). c) Glucemia igual o mayor de 200 mg/100 ml. La concentración de globulinas fijadoras de hormonas sexuales (SHBG) se encuentra disminuida. polifagia. fibrinógeno ↑ Primera fase de insulina ↓ en CTGIV Hiperglucemia posprandial HbA1-C ↑ Hiperglucemia en ayunas y/o en CTGO (diabetes mellitus tipo 2) Fuente: Gunczler P. Pruebas de laboratorio en niños y adolescentes con síndrome de resistencia a la insulina. Como se observa. con determinación de glicemia basal y a los 60 y 120 min de haber ingerido 75 g de glucosa en adultos o . 3. están también regulados por el estado de nutrición del individuo y. b) Glucemia al azar igual o mayor de 200 mg/100 ml. la concentración de testosterona total suele encontrarse baja.75 Diabetes mellitus tipo 2 en niños Los criterios para el diagnóstico de la diabetes mellitus han sido recientemente revisados por un grupo de expertos nom- Cuadro 4-24. ejercicios o agentes orales. cortisol libre ↑ Proteína-C reactiva ↑. sin embargo.76 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano de GH no se asocia a una alteración del crecimiento. Establecer el diagnóstico de diabetes mellitus es posible por cualquiera de los siguientes procedimientos: a) Glucemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/100 ml.74 brados por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los valores normales de glucemia plasmática en ayunas varían entre 70 y 110 mg/100 ml (determinación por método enzimático). o incluso elevada. salvo en algunos casos de obesidad severa en que la concentración de testosterona total y libre pueden estar disminuidas. PAI-1 ↑. se encuentran elevados en la obesidad. Es de destacar que existen algunos pacientes con diabetes mellitus por defectos genéticos. La presencia de niveles de glucosa por encima de 200 mg/100 ml (11. pérdida de peso. se han descrito algunos casos de ginecomastia. con el hallazgo casual. HDL ↓. asociada a síntomas clásicos (poliuria. triglicéridos ↑) Ácido úrico ↑ Transaminasas ↑ IGFBP-1 ↓. En los casos individuales en que la interpretación de los resultados sea dudosa. cuyo curso clínico es semejante a la DM tipo 2 del adulto y que generalmente se controlan bien con régimen alimentario. Aunque generalmente no existe feminización clínica. La glucemia en ayunas es preferible para el diagnóstico por ser un procedimiento fácil. Los niveles plasmáticos de las proteínas transportadoras de la GH (GHBP) de alta afinidad. aunque la fracción libre es normal por la disminución de las SHBG. que reflejan la concentración de receptores para la GH en los tejidos diana. El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es suficiente para establecer el diagnóstico. La aromatización de andrógenos a estrógenos está aumentada en obesos.1 mmol/L) en un análisis de dos horas posterior a una sobrecarga oral de glucosa de 75 g (prueba realizada según los criterios de la OMS). SHBG ↓. Debe confirmarse en días posteriores con el mismo o con alguno de los dos restantes. reproducible y de bajo costo. visión borrosa). para su edad. poliuria y pérdida de peso). En niños obesos. o el gasto metabólico bajo condiciones de reposo. 76 1. Glucosa plasmática (mg/100 ml) Estado Diabetes mellitus Intolerancia a la glucosa Normal Ayunas Azar < 126 > 200 más síntomas clásicos > 110 y s > 126 — > 110 — Tolerancia oral a la glucosa 2 h < 200 2 h 140-199 2 h < 40 Fuente: ADA. por tanto. composición corporal. en el cual la energía es almacenada en forma de “enlaces ricos en energía”. diluida en 250 ml de agua e ingeridos en un periodo no mayor de 5 minutos. Una vez concluida su acción. despierto. estado de nutrición. OMS 1997. sobre los niveles basales. La TMB se refiere al gasto energético que ocurre en el estado posabsortivo. La actividad física es la variable que más afecta al gasto energético. BEE) y es expresada como kcal/24 h. por el efecto térmico de los alimentos) o por el efecto tardío de las actividades físicas realizadas. necesitarán seguimiento. aumenta directamente con la masa corporal que se transporta. La capacidad de acoplar la energía al ATP es limitada y tiene un amplio margen de variación individual. Éstos son procesos metabólicos. Valores mayores de 200 mg/100 ml a los 60 minutos.75 g/kg peso en niños. de síntesis. definido como la condición particular que se instala luego de un ayuno de una noche. BMR) y la tasa metabólica de reposo (TMR) (resting metabolic rate. gasto térmico de los alimentos (costo de catabolismo y neosíntesis de sus sustratos). Al proceso de regular la propia temperatura corporal se le denomina termorregulación y puede considerarse como . El diagnóstico de diabetes se hará cuando el valor a las dos horas sea igual o superior a 200 mg/100 ml. Los requerimientos energéticos aumentan conforme se incrementa la actividad física. Criterios diagnósticos para diabetes mellitus e intolerancia a la glucosa. varía de 5 a 10% para los carbohidratos. sexo. El incremento en gasto energético durante la digestión. De este proceso deriva un porcentaje de energía libre que el organismo no puede utilizar y que se elimina como calor (termogénesis directa) y otro de energía útil que el organismo trasformará en energía mecánica. Diabetes mellitus e intolerancia a la glucosa. variaciones heredadas. Hoy consiste en basarse en el cálculo del gasto energético combinado con un cálculo de los niveles de actividad física para determinar el gasto general de energía. etcétera. Se considera ayuno a la no ingesta calórica durante por lo menos ocho horas previas y glucemia al azar a la determinación de glucosa en cualquier momento del día. en parte se eliminará como calor (termogénesis indirecta). Es comúnmente extrapolada a 24 horas para ser más útil. REE). sin relación con la ingesta calórica. además de la energía necesaria para mantener la circulación sanguínea. El tamaño de la masa libre de grasa (MLG) (fat free mass.78 Como la ingesta de alimentos produce un incremento en el gasto energético. Hay que considerar el efecto de la masa corporal porque la energía que se gasta durante el ejercicio que soporta el peso corporal.78 La TMR. refleja la energía necesaria para mantener el metabolismo celular y de los tejidos. RMR). el sujeto sin consumir alimentos durante 12 a 14 horas y descansando confortablemente. cuya degradación libera esta energía para potenciar otros procesos biológicos. la respiración y el procesamiento gastrointestinal y renal (el costo basal por vivir). eléctrica y de otras formas. y quieto. La TMR también suele extrapolarse a 24 horas y se denomina gasto energético en reposo (GER) (resting energy expenditure. Un menor gasto energético por actividad ha sido descrito como factor de riesgo para el desarrollo de obesidad. reparación y formación de los tejidos. La TMB. supino. en un ambiente termo neutral.77 Es necesario destacar las diferencias que existen entre la tasa metabólica basal (TMB) (basal metabolic rate. dividido entre el contenido energético del alimento consumido. FFM) explica de 70 a 80% de la variación en la TMR. debiéndose en su mayor parte a los costos metabólicos necesarios para el manejo y almacenamiento de los nutrimentos ingeridos. Anteriormente las necesidades de consumo de energía tenían como fundamento datos imprecisos del consumo de alimentos. Evaluación del estado de nutrición en la infancia Cuadro 4-25. aunque está además afectada por edad. es de 10 a 20% más alta que la TMB debido a un incremento en el gasto energético producto de la reciente ingesta de alimentos (por ejemplo. gasto facultativo (regulado por el sistema adrenérgico) y costo de la actividad física. Tienen que acoplarse con el adenosín fosfato (ATP). Los principales componentes del gasto energético son: basal. la intensidad y duración del efecto térmico de los alimentos (ETA) es determinada en mayor medida por la cantidad y composición de los alimentos ingeridos. En esta situación se considera que 77 la alimentación y la actividad física tienen una influencia mínima sobre el metabolismo. de 0 a 5% para las grasas y de 20 a 30% para las proteínas. Gasto energético Las células no pueden utilizar la energía de los sustratos provenientes de los depósitos o de los alimentos en forma directa.4. En los niños la energía es esencial para el crecimiento y necesaria para la fragmentación. se refiere como gasto energético basal (GEB) (basal energy expenditure. 75% de grasa con 9. En niñas y niños de 0 a 35 meses de edad: REE (requerimiento energético estimado) = GET + energía de depósito 0-3 meses 4-6 meses 7-12 meses 13-35 meses (89 × peso del infante [kg] – 100) + 175 (kcal de depósito de energía) (89 × peso del infante [kg] – 100) + 56 (kcal de depósito de energía) (89 × peso del infante [kg] – 100) + 22 (kcal de depósito de energía) (89 × peso del niño [kg] – 100) + 20 (kcal de depósito de energía) En niños de 3 a 8 años de edad: REE = 85.60 si el NAF es estimado entre 1.5 (muy activo) El GET para el mantenimiento en el peso de niñas con sobrepeso de tres a 18 años es: GET = 389 . activo o muy activo en las categorías de NAF. en promedio.45 kg/mes). el GET es la suma de: • • • • • Gasto energético basal.6 < 1.4-1.78.8 × edad [años] + AF × (10.31 si el NAF es estimado entre ≥ 1.6-1. A continuación se presentan las ecuaciones de predicción del gasto energético total por edades y sexo. el gasto energético en actividad física (GEAF) (energy expenditure for physical activity. lo recomendable es una pérdida de peso de 1 libra/mes (0.79 El GET para el mantenimiento en el peso de niños con sobrepeso de tres a 18 años es: GET = –114 – 50.9 activo o NAF > 1.5 × peso [kg] + 1 161. Otro componente.0 y < 1.0 < 1. GET = A + B × Edad + AF × (D × Peso + E × Talla) Donde GET es expresado en kcal/día.9 (activo) AF = 1.41. EEPA) varía ampliamente entre individuos.9 y < 2. edad en años. el comité refirió que en niños mayores de siete años con BMI en el percentil 95 o mayor. y E el de la talla.4 (sedentario) AF = 1.42 si el NAF es estimado entre ≥ 1.0 × peso [kg] + 934 × talla [mt]) + 20 (kcal de depósito de energía) Donde AF es el coeficiente de actividad física: AF = 1.4 (sedentario) AF = 1.6 × altura [m]) Donde AF es el coeficiente de actividad física: AF = 1.4 y < 1.4 sedentario. y talla en metros.0-1.4-1. NAF ≥ 1. asumiendo que la cantidad de energía de la pérdida de peso es.6 (poco activo) AF = 1.9 × edad [años] + AF × (19.4 < 1.25 kcal/g y 25% de MLG con 1 kcal/g. o en niños con BMI en percentiles entre 85 y 95 con comorbilidades que mejorarían con el descenso de peso. Actividad física. Energía utilizada en el depósito de tejidos o en la producción de leche. así como día tras día. poco activo. D es el coeficiente del peso.9 (activo) AF = 1. Efecto térmico de los alimentos.12 si el NAF es estimado entre 1.78 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano factor incluyente del gasto energético de los individuos. en niños mayores de dos años. .18 si el NAF es estimado entre 1.9 (activo) AF = 1. AF es el coeficiente de actividad física que depende si el individuo es sedentario. B es el coeficiente de la edad. que expresa el peso en kilogramo y la altura en centímetros.5 (muy activo) En niñas de 3 a 8 años de edad: REE = 135.35 si el NAF es estimado entre 1.6 poco activo. el objetivo es el mantenimiento de su peso como refieren Barlow y Dietz (1998).78 Entonces.9-2.2 × edad [años] + AF × (15 × peso [kg] + 701.5 muy activo.00 si el NAF es estimado entre 1. En esta ecuación A es el término constante.80 La fórmula de Harris y Benedict ha servido para predecir el consumo energético en adultos.6-1.79 Además.5 (muy activo). sin embargo. Al nivel de actividad se le identifica como la relación entre el gasto energético total sobre el basal (GET/GEB).00 si el NAF es estimado entre ≥ 1. Esta relación es conocida como nivel de actividad física (NAF) (physical activity level.6 (poco activo) AF = 1.4 (sedentario) AF = 1.9 < 2.26 si el NAF es estimado entre ≥ 1.2 kcal/g.4 (sedentario) AF = 1.3-30. ya que para edades menores de dos años se desarrolló una ecuación para el cálculo del GEB por Caldwell-Kennedy.0 < 1.6 y < 1.5 (muy activo) En el caso de la cuantificación del requerimiento energético en la atención de los niños con sobrepeso u obesidad.7 × peso [kg] + 903 × talla [mt]) + 20 (kcal de depósito de energía) Donde AF es el coeficiente de actividad física: AF = 1. Un reciente comité de expertos en pediatría mencionó que.56 si el NAF es estimado entre ≥ 1.9 (activo) AF = 1.9 × edad [años] + AF × (26.13 si el NAF es estimado entre ≥ 1. peso en kilogramos.9 < 2. parece ser que la temperatura ambiental tiene poca influencia sobre el gasto energético total.00 si el NAF es estimado entre 1.5-61.16 si el NAF es estimado entre ≥ 1.78.0-1.6 < 1.45 si el NAF es estimado entre 1. con BMI entre los percentiles 85-95. PAL).00 si el NAF es estimado entre ≥ 1. de 7.6 (poco activo) AF = 1.4 × altura [m]) Donde AF es el coeficiente de actividad física: AF = 1. Para lograr esta pérdida (15 g/día). es necesario producir un déficit de energía corporal de 108 kcal/día.9-2.6 (poco activo) AF = 1. que sólo debe utilizarse en mayores de 18 años. Termorregulación.27 si el NAF es estimado entre 1. el descenso rápido de peso no es recomendado.4 < 1. NAF ≥ 1. una variable ordinal definida de la siguiente manera: NAF ≥ 1. 232 × T – 413. la OMS propuso unas ecuaciones basadas en la calorimetría indirecta de circuito abierto para calcular el GER en función del sexo. Otras ecuaciones para calcular el GER son las propuestas por Schöfield al Comité de Nutrición de la OMS/ONU/ FAO en 1985 en función del sexo.4. Actualmente existen nuevas ecuaciones elaboradas por Kuczmarski y colaboradores para calcular el GEB en niños de sexo indistinto entre los tres y los 18 años. se recomienda la utilización de métodos objetivos para la valoración de su actividad física.2 × P + 746 0.7 × P + 495 0. y Talbot cuadros de consumo energético en niños: Niños de 1 a 12 años de edad: 24 × SC × [54 – (0.3 × edad (años) + 712 × altura (m) + 19. que requiere personal entrenado y condiciones difíciles de aplicar en estudios de base poblacional.75 × peso kg) + (5 × altura cm) – (6.56 × peso kg) + (1.969 × P + 1.365 × P + 4.778 × (edad – 11)] Resultados: kcal/día y edad en años.0 + (9.5 × P + 651 0. Ecuaciones para el cálculo del GER según la OMS/FAO/ONU (Ginebra. Evaluación del estado de nutrición en la infancia Fórmulas de Harris-Benedict: Varones: GEB = 66. peso corporal en kg y talla en centímetros. consistente de periodos cortos y frecuentes.79 Actividad física La medición de la actividad física en los niños es todo un desafío.5 – (0. coeficiente de correlación de valores de metabolismo basal. Las medidas objetivas de la actividad física incluyen frecuencia cardiaca por telemetría. Eston RG.9 × P – 54 0.618 × T + 371. “The Measurement And Interpretation Of Children’s Physical Activity”.05 × peso) + (1. la Organización de las Naciones Unidas y la Organización para la Alimentación y la Agricultura (OMS/ONU/FAO) (cuadro 4-26).97 53 3-10 22.85 × altura cm) – (4. Cuadro 4-26. debido a que su actividad es característicamente esporádica e intermitente.252 × P + 10.2 10 a 18: 16.2 10 a 18: 8. P. Ecuaciones de Schöfield para gasto energético basal o en reposo kcal/día. modificadas y aceptadas en 1989 por la Organización Mundial de la Salud.372 × T + 515.7 × edad años) Ecuación de Caldwell-Kennedy: Lactantes: 79 del agua” porque utiliza agua enriquecida con dos isótopos que funcionan como marcadores.79 .969 × P + 1.2 × peso (kg) Mujer: 189-17.5 × P + 499 0. y cada uno de estos métodos tiene sus fortalezas y limitaciones.75 117 Mujeres R.2 Niñas: 0 a 3: 16.252 × P + 1. cuadros de referencia y técnicas de calorimetría o isotópicas.656 × T + 200 En 1985.80 Para los niños también se diseñaron fórmulas adaptadas a partir de Harris-Benedict.1673 × P + 15. desviación estándar. Se basan en el principio de que la energía utilizada para el trabajo celular finalmente se acaba convirtiendo en energía térmica.47 + (13. En: Journal of Sports Science and Medicine (2007). para cuantificar el consumo energético se pueden utilizar las ecuaciones.85 63 10-18 12. como el llamado “método 68-43.75 × edad años) Mujeres: GEB = 655.9 × peso (kg) La determinación del GER mediante calorimetría es más exacta y precisa que a través de ecuaciones de predicción. Ecuaciones de Kuczmarski para calcular el GEB (kcal/día): Varón: GEB = 22 + (31.16 × talla) Fuente: Rowlands AV. peso corporal en kg.618 × T + 371. obtenidas con base en el estudio del gasto realizado mediante las técnicas de dilución isotópica con agua doblemente marcada. podometría y acelerometría. edad y peso. Estas ecuaciones fueron revisadas. Debido a la naturaleza de la actividad de los niños y a su limitada capacidad para recordar las actividades realizadas.97 61 3-10 22.5 3 a 10: 16.0 × P – 51 0. edad. Estas ecuaciones también se basan en un estudio por calorimetría indirecta.86 62 10-18 17. DE.90 100 0-3 61. Varones (años de edad) Ecuación GER (kcal/día) R DE 0-3 60.6 × edad (años) + 625 × altura (m) + 7. en niños y niñas: Niños: 0 a 3: 0. que conformaron tablas de referencia en kcal/kg/h para edades de 1 a 18 años. 1989). Fleish diseñó fórmulas para el cálculo del consumo energético en función de la superficie corporal y el sexo. Entonces.174 × T – 617. Fuente: OMS/FAO/ONU.6 3 a 10: 16. pero es una técnica cara.885 × edad)] Niñas de 1 a 10 años de edad: 24 × SC × [42. y de ahí que con la determinación de la cantidad de calor producida por el cuerpo podamos estimar el gasto energético. Los acelerómetros también tienen la capacidad de tomar muestras en el tiempo y permiten la valoración del patrón temporal de actividad. Archivos Argentinos de Pediatría.16(2):74-79. ésta representa una medición adecuada para periodos sostenidos de actividad moderada y vigorosa. . así como la intensidad y la actividad total acumulada. Vásquez E. Ramírez R. La frecuencia cardiaca no es una medida directa de la actividad física. Alonso de la Vega P. Resultados de diversos estudios sugieren que los acelerómetros tiraxiales pueden proveer una estimación de la actividad física de los niños de mayor validez que los acelerómetros uniaxiales (Eston y colaboradores. Reflexión.80 8 y 11 años (Ekelund y colaboradores. Variabilidad de los observadores. ansiedad.80 Se ha mostrado que el tiempo total acumulado en actividades físicas vigorosas está relacionada con la adiposidad en niños de entre 4 y 6 años (Janz y colaboradores). Ago 2002.130(8):931-938. Evaluación an- tropométrica del recién nacido. lo cual facilita la valoración visual del patrón de intensidad de la actividad. viabilidad y pronósti- co del prematuro.10(1):57-60. como el estrés emocional. Las tablas de crecimiento como patrón de referencia. Sobrevida. Cuando existe interés por conocer el patrón de intensidad de la actividad física. México. O’Donell A. la acelerometría es una medida objetiva que mide el movimiento en forma directa. Haua NK. tipo de contracción muscular.80 Es posible que el incremento en la adiposidad corporal incremente el estrés cardiovascular y la frecuencia cardiaca durante actividades normales. Perichart PO. Louie y colaboradores. siendo el resultado una composición de señales. Academia Mexicana de Pediatría. los acelerómetros triaxiales consisten de tres acelerómetros ortogonales y proveen resultados para cada plano. Bol Méd Hosp Infant Méx. grupo muscular activo. Guzmán-Bárcenas J.80 En los últimos diez años ha habido un creciente número de estudios que han utilizado la podometría para valorar la actividad física de los niños.80 Referencias 1.80 El monitoreo de la frecuencia cardiaca permite también el registro de los valores a través del tiempo. Hübner MA. no obstructivo e ideal para grandes poblaciones. o en cualquier situación en donde se requiera sólo la medición de la actividad física total y donde no se requiera de un patrón de actividad física. Valoración del estado nutricio. Los acelerómetros miden la aceleración en uno a tres planos ortogonales (vertical. Programa de Actualización Continua en Pediatría. lo cual es un factor importante cuando se valora la relación entre salud y actividad física. mediolateral y anteroposterior). 5. Perinatol Reprod Hum. según Chen y Bassett. La utilización del podómetro es recomendable sólo cuando se está interesado en conocer la cantidad total de actividad física. provee una predicción más precisa del gasto energético de los niños que el monitor de frecuencia cardiaca o que el acelerómetro. nivel de aptitud física. Suverza FA. Ott y colaboradores. Santiago de Chile. poco costoso. Sin embargo. 3. la podometría es una medida válida de la actividad total y la acelerometría constituye una medida válida tanto de la actividad total como también del patrón e intensidad de la actividad. sí provee una indicación del estrés relativo que la actividad física impone sobre el sistema cardiopulmonar.80 En contraparte. 4.80 5 y 11 años (Abbott y Davies). Los acelerómetros omnidireccionales son más sensibles en el plano vertical. pero también son sensibles al movimiento en otras direcciones. hidratación y factores ambientales. Grippo B. DF. 2ª ed. Villalobos-Alcázar G. y Welk). 2004:130-160. Al igual que la podometría. la acelerometría es la herramienta de medición recomendable. la combinación de estos métodos puede ser más precisa que uno de aquellos métodos por sí solos. Rowlands y colaboradores)80 y adolescentes (Gutin y colaboradores). Cárdenas LC. Los acelerómetros uniaxiales son utilizados de manera tal que el eje al que son sensibles se oriente en el plano vertical. Se ha mencionado que el Actiheart. Mayo-jun 2005. según refieren autores como Armstrong. Si bien las debilidades de la frecuencia cardiaca y de la acelerometría para la valoración de la actividad física no están intercorrelacionadas. Nutrición del lactante y preescolar en la salud y enfermedad. una unidad que combina un acelerómetro y un monitor de frecuencia cardiaca. El método es objetivo. Rev Méd Chile. Abr-jun 2002. México. Romero. Esta última no es el único factor que provoca cambios en la frecuencia cardiaca debido a que ésta puede ser influida por otros parámetros. Casanueva E.80 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Con respecto a la frecuencia cardiaca. 2003.62:214-224. Medi- ciones antropométricas en el neonato. así como una medida compuesta. 2. Ortiz-Rodríguez V. Este método fue el primero en ser utilizado ampliamente para medir objetivamente la actividad física de los niños. Instituto Nacional de Perinatología. org. Bolivia: OPS/OMS. 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Rowlands AV. vol 114. . consideran dentro de sus programas y proyectos para la prevención y atención a adolescentes.1 La nutrición es uno de los temas importantes que este organismo internacional. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que actualmente existen 1. producto de embarazos precoces.2 millones de adolescentes en el mundo que se encuentran en riesgo por los grandes cambios físicos y emocionales propios de esta etapa. que afecta el desarrollo propio del sujeto. cognitivos y emocionales que generan necesidades nutrimentales especiales. con dos tipos de enfoque: de riesgo y de diagnóstico. así como por los cambios en el etilo de vida Introducción Atender la salud de los adolescentes representa una prioridad para los profesionales de la salud y de la nutrición. estados que prevalecen en la etapa de adolescencia. así como el de sus hijos. Por un lado. dadas las implicaciones individuales y colectivas de este grupo de edad. una adecuada evaluación del estado de nutrición ofrece datos para instrumentar programas nutricios individuales. así como la Organización Panamericana de la Salud (OPS).2-4 por el otro. dirigidos a prevenir y atender la desnutrición y la obesidad. 85 .Capítulo 5 Evaluación del estado de nutrición del adolescente Ana Olivia Caballero Lambert Eugenia Morales Rivera El propósito del presente capítulo es que el lector obtenga los elementos necesarios para realizar una evaluación integral del estado de nutrición de los adolescentes. programas de educación u orientación alimentaria grupales. la anemia que presentan algunas mujeres es de especial preocupación para la evaluación e intervención nutricias: la OMS considera que la prevención de embarazos precoces y la mejoría del estado de nutrición de las adolescentes embarazadas podrían ayudar a romper el círculo vicioso de la malnutrición intergeneracional.2 El incremento en la velocidad de crecimiento de la adolescencia va acompañado de cambios hormonales. Este periodo se considera de riesgo nutricio por el aumento en el requerimiento de energía y distintos nutrimentos. interesa la desnutrición presente desde la infancia. La genética es importante. emocional y social.12-15 Figura 5-1. aunque también Figura 5-5. en las mujeres el desarrollo mamario está dado de acuerdo con el tamaño que se adquirirá al final: las niñas con mamas grandes tienen la menarquia en promedio un año después que las de mamas pequeñas. emocional y social.6-12 Pubertad y adolescencia comúnmente se emplean como sinónimos. El inicio del crecimiento y el tiempo que durará éste no tienen efecto en el tamaño final del sujeto. Roede y van Wieringen. la gonadarquia y la espermarquia. Valoración clínica Pubertad y crecimiento La maduración somática sucede desde la concepción hasta la edad adulta. La primera constituye el periodo durante el cual un individuo se torna capaz de reproducirse sexualmente. El pezón protruye.5 a 8 años) y en ellos de tres años (2 a 5 años).14 Los métodos para determinar la edad madurativa incluyen dos tipos: a) el desarrollo sexual.5.5 La evaluación del estado de nutrición en esta etapa. Grado 1 de desarrollo mamario en la mujer. sino los factores genéticos y nutricios: Grado 1 (prepuberal): edad promedio menor a 11 años. La segunda significa un periodo entre la niñez y la edad adulta.4 Además. aunque son términos diferentes. las embarazadas. dadas las relaciones de la nutrición con el desarrollo físico. genital y del vello púbico.4.15 Desarrollo mamario en la mujer (figuras 5-1 a 5-5) La clasificación del desarrollo mamario no la determina el volumen ni la forma de la mama. antropométricos y bioquímicos. y b) la maduración esquelética.13. Figura 5-2. cognitivo. Estas diferencias tienen como consecuencia necesidades nutrimentales individuales. Hay a quienes se les considera maduradores rápidos. tabaco y otro tipo de drogas. Figura 5-4. Grado 2 de desarrollo mamario en la mujer. En 1985. y llegan a la madurez sexual a los 18 años.5 a 16 años). Grado 4 de desarrollo mamario en la mujer. aquellos que se someten a constantes dietas de reducción y los que consumen alcohol. debe ser integral. en general los que inician su desarrollo más tempranamente tienden a tener una talla más corta que los que inician tardíamente. que se presentan en las páginas siguientes. . Figura 5-3. mientras otros son maduradores lentos. Grado 3 de desarrollo mamario en la mujer. Estadios de Tanner14. quien dividió en cinco grados los desarrollos mamario.14 a partir de la menarquia. con desviación estándar de un año. la areola no está pigmentada. incluyendo los indicadores dietéticos. que comprende no solamente la maduración reproductiva. En el caso de los niños. Desarrollo sexual El desarrollo sexual se evalúa universalmente a partir de los estadios de Tanner. Asimismo. la mayoría de los sucesos de la pubertad tienen una distribución normal. sino también la madurez cognitiva.86 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano y hábitos alimentarios. Grado 5 de desarrollo mamario en la mujer. En general. debe basarse en una comprensión de los cambios biopsicosociales por los que se atraviesa.14 Se considera que la pubertad inicia en las mujeres alrededor de los 11 años (8 a 13 años) y en los hombres a los 12 años (9. y por las necesidades especiales de los deportistas. alcanzando un desarrollo sexual completo a los 15 años. con duración promedio en ellas de cuatro años (1. pero cuando los otros factores son iguales.12 publicaron unas fotografías bastante ejemplificantes para ilustrar los estadios de Tanner. se entiende que no todos maduran con la misma velocidad. clínicos. dadas en función de la etapa en que se encuentra el adolescente. No se palpa tejido mamario. Testículos. Desarrollo del vello púbico. 11.4 años. En la mujer se distribuye hacia la cara medial del muslo. Volumen testicular 20 ml. 14. sin sobrepasarla. Grado 3: el vello es oscuro y rizado. Grado 2: edad promedio. edad promedio. 15.9 años. El escroto está más desarrollado y más pigmentado. con desarrollo del glande.7 años.4 años.5 años. El pene aumenta en longitud y diámetro. Los genitales tienen apariencia adulta.4 años. Edad promedio en el varón. Grado 5: edad promedio. grado 3 (A. mujer. A B Desarrollo del vello púbico para ambos sexos (figuras 5-6 a 5-10) Grado 1 (prepuberal): no existe vello terminal. Tejido mamario palpable debajo de la areola. La areola y la mama tienen un solo contorno. varón).5 cm. Volumen testicular. 87 Figura 5-8. 13. de forma romboidal. es fino. La distribución es en la sínfisis púbica del varón y en el pubis o monte de Venus de la mujer.4 años. Grado 2: en el varón se localiza en la base del pene o escroto. El testículo alcanza un tamaño superior a 2. 13. A B Figura 5-7. grado 1 (A.2 años. Grado 4: edad promedio. Mama de tipo adulto. en forma triangular. semejante a la del adulto. Evaluación del estado de nutrición del adolescente Grado 2 (etapa del botón mamario): edad promedio. ésta y el pezón protruyen juntos. 14. Se observan los contornos de la areola. . Grado 3: edad promedio. Crecimiento de la mama.5. Grado 4: el vello adquiere mayor aspereza y pigmentación. mujer. Grado 3: edad promedio. En la mujer se localiza en los labios mayores. 6 a 12. Los testículos alcanzan un tamaño entre 3. B. Los testículos miden de 4. ésta y el pezón crecen. la areola aparece más pigmentada y elevada. 12. Desarrollo del vello púbico. 1. 15.5 cm en el eje mayor. A B Figura 5-9. suave. 14.5 a 20 ml. Sólo el pezón protruye.9 años. en la mujer 12. Edad promedio en el varón.7 años. edad promedio 13. varón). La areola se pigmenta. Grado 4: edad promedio. edad promedio 11.5 cm. 12. El escroto crece y se engrosa. varón). Grado 5: edad promedio 15. 11.5 años. en la mujer. Los testículos miden más de 4. B. el pezón y la mama. 1. 12. Volumen testicular.3 años.5 ml.3 y 4 cm. poco pigmentado. Desarrollo del vello púbico. El pene no se modifica. El pene aumenta en grosor y tiene un crecimiento longitudinal. B. poco pigmentado y rizado.6 a 6 ml. escroto y pene con características infantiles.4 años. Grado 5: características del vello adulto. Figura 5-6. A B Desarrollo genital en el varón El volumen testicular se toma en cuenta y se puede medir con un orquidiómetro. 12. es largo. Volumen testicular. Hay mayor aumento de la mama.6 ml. pero sin distribuirse hacia el ombligo o muslos. la areola y la mama tienen el mismo contorno.9 años. Desarrollo del vello púbico.1 a 4. grado 2 (A. varón). Grado 1: edad promedio.8 años. liso.6 años. mujer. menor a 10 años. El escroto aumenta ligeramente de tamaño y su piel se enrojece y se vuelve más laxa. mujer. Volumen testicular. en el varón es grueso. edad promedio. Aumenta el diámetro de la areola. B. grado 4 (A. En el varón se distribuye hacia la cara medial del muslo y hacia el ombligo. grado 5 (A.8 a 16. rodilla o codo. los hamartomas hipotalámicos también tienen efecto en la menarca temprana. junto con talla y edad cronológica se pueden emplear para predecir la talla adulta del sujeto.l8 mientras que otros informan que la obesidad sí tiene un efecto en la maduración precoz. el cociente peso/talla es más alto en la edad adulta que en las maduradoras lentas. Éstos son masas nodulares unidas al tuber cinereum o a los cuerpos mami- El primer signo clínico del desarrollo puberal masculino es la gonadarquia y la modificación del escroto.8.16 asimismo. entre ellos los sistemas de Greulich y Pyle. mujer.17. que se diagnostican mediante tomografía computarizada y llegan a explicar hasta 16% de casos de pubertad precoz en las niñas.7 años).24 Si el profesional de la nutrición es responsable de elaborar su historia clínico-nutricia. siempre será importante considerar los porcentajes de grasa obtenidos en las distintas poblaciones de estudio.12.21 Gonadarquia y espermarquia Figura 5-10. la fertilidad generalmente se presenta en el estadio 4. se ha relacionado al DDT y los bifenoles con la aparición temprana de la menarca. el tiempo promedio de aparición de determinadas osificaciones.20 Finalmente.20. de Taranger.14 La maduración sexual en los hombres no está tan claramente relacionada con la composición corporal. aunque también podría hacerlo en el 3. el diagnóstico. al igual que entre gemelas. y la relación del sesamoideo del pulgar con el punto máximo de crecimiento puberal.5 años. Desarrollo del vello púbico. con estándares establecidos. Es el indicador más usado para determinar la edad fisiológica y tiene relación directa con peso y talla.23 Maduración esquelética También denominada edad ósea.88 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano A B lares. la menstruación tiende a ser irregular porque hay prevalencia de 55% de anovulatorios.14 La edad ginecológica es el tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de ovulación de la adolescente. B. En las maduradoras rápidas. del expe- . traduce la maduración del esqueleto a través de las fases de osificación. En los primeros dos años. y de 22% para mantenerlo. con edad media de comienzo de 11.14 Historia médica y exploración física Al tomar datos de un expediente clínico.14 Existen algunos patrones de referencia para la evaluación de la edad ósea. que generalmente ocurre en el estadio 3. aun así. se ha identificado correlación entre la aparición de la primera menstruación en la madre y en las hijas. peso.14 La espermarquia consiste en la primera eyaculación. Por una parte.18 Se ha acuñado el término “disruptores” de la pubertad o de la maduración sexual.9 a 14. La maduración esquelética se determina mediante la comparación de radiografías de la mano izquierda.17 Se ha señalado que se requiere un porcentaje de grasa de 17 puntos en las niñas para iniciar el ciclo menstrual. ésta deberá contar con los elementos señalados por la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998.5 años (rango de 8. En ese momento la eyaculación puede no ser estable y el líquido seminal puede no contener espermatozoides. los tratamientos y la evolución del paciente.19. la genética juega un papel importante. superficie corporal y área muscular del brazo. Hay estudios con tamaño de muestra importante que señalan una falta de relación entre el peso y la adiposidad con la madurez sexual. Por ejemplo. se ha notificado una relación entre el consumo de alimentos y la menarca. Además de los estadios de Tanner.14 Aunque algunos autores manifiestan que la evidencia para sostener esta aseveración no es suficiente. del mismo modo que entre mujeres de un mismo grupo étnico. La edad ósea. con menarquia precoz. cuando se hace referencia a los químicos que se asocian con una maduración más temprana. y de Tanner y Whitehouse. así como con la posibilidad de embarazo. Se considera que los adolescentes con edad ósea mayor a la cronológica tienen desarrollo temprano y viceversa. con lo que hay que poner especial cuidado en el riesgo de embarazo temprano. se ha visto que todavía se puede crecer entre 4 y 10 cm después de ella. Menarca y edad ginecológica La primera menstruación aparece generalmente en el estadio 4 de Tanner. el nutriólogo deberá conocer el motivo de ingreso. y por lo regular ocurre en el momento de la desaceleración final del crecimiento.14 Los factores que se relacionan con la aparición de la menarca son de interés para el nutriólogo. varón). también se puede emplear un orquidiómetro de Prader. El rango de edad es de 12.6 así como entre el índice de masa corporal y el porcentaje de grasa con la misma.22 La espermarquia se asocia con talla. que consiste en un conjunto de modelos elipsoides de volumen conocido con el cual es posible determinar el estadio gonadal del adolescente. dadas las relaciones que ésta guarda con el estado de nutrición presente y futuro de la adolescente. drogadicción). Se considera estadio 2 cuando la presión es mayor al percentil 99 + 5 mmHg. La necesidad que tienen algunos adolescentes de que se les respete su intimidad. incluyendo VIH/sida). administrativo y estadístico. Presión arterial A partir de los tres años de edad. es normal. verificar que se estén empleando las tablas correctas según el sexo.5.32 sobre todo 89 por su relación con la insulinorresistencia y los factores de riesgo cardiovascular. Salinas y Perichart publicaron una propuesta que resulta muy útil para la conformación del documento. con lo que hay que cuidar que ésta no tome el cariz de práctica fría y rutinaria. evaluación. los manómetros anaeroides son muy exactos cuando se tiene la precaución de calibrarlos cada seis meses. según lo establecido por la NCHS (www. Los cuadros (cuadros 5-1 y 5-2) para la evaluación de la presión arterial fueron elaborados con base en la edad. Se recomienda la medición en el brazo derecho. en la observación de sialadenosis (aumento del volumen de las parotídeas dado por el vómito en bulimia). ya que las mediciones de referencia fueron tomadas en dicha extremidad y por la posibilidad de coartación de la aorta (en el izquierdo).gov/growthcharts). valorar el estadio de Tanner en el que se encuentra y evaluar la condición dental (son frecuentes las caries y gingivitis por higiene inadecuada). según la edad. cuando la presión está entre los percentiles 95 y 99 + 5 mmHg se realizarán dos mediciones más de presión. El manguito deberá de elegirse de acuerdo con las características individuales (cuadro 5-3). sexo y percentiles de estatura.27-30 u obesidad. se debe ubicar el estadio. de enseñanza. en la fibrosis de los nudillos que puede indicar inducción del vómito. sino que se le permita una bata o retirarse la ropa por partes. Para el caso de una presión superior al percentil 95. . para cumplir con los usos médico. además de la sistemática exploración que se realiza en cualquier paciente. independientemente de que el valor medido esté por debajo del percentil 90. se debe ubicar el percentil de estatura para el adolescente. Se miden y anotan las presiones sistólicas y diastólicas en el paciente. Se recomienda que no se evalúe al adolescente en ropa interior.gov/growthcharts). ya se considera prehipertensión. jurídico. Antes de iniciar. con la fosa cubital a nivel del corazón. se hace necesaria la evaluación de la presión arterial en los adolescentes. entre 90 y 95 significa prehipertensión. Suverza. previo a la consulta. exposición a ambientes peligrosos y violentos (cuyas consecuencias pueden asociarse con suicidios.cdc. la talla. que incluyen adicciones (tabaquismo.26 Es importante interrogar al respecto. en el adolescente habrá que poner atención en la higiene general.35-37 En este sentido. ya que los resultados entre algunas publicaciones son contradictorios. depresión o anorexia nerviosa). relaciones sexuales sin protección (con la posibilidad de un embarazo indeseado o el contagio de infecciones de transmisión sexual.24 Con respecto a los contenidos. los panículos adiposos y la circunferencia de cintura son de gran importancia. se tomará una segunda medición durante la consulta y emplear el promedio de ambas.32 Aún falta hacer estudios con un número importante de participantes. ya sea por desnutrición4.32 Valdés-Rodríguez presentó una guía para el examen físico en esta etapa. Si se encuentra por debajo del percentil 90. y que incluye la historia médica. alcoholismo. el sexo y las condiciones individuales de cada paciente. se recomienda su exploración. del que cabe destacar que.31 o para su referencia oportuna. identificar el valor recomendado para cada presión. si la presión es mayor o igual a 120/80 mmHg. dadas las relaciones de algunos de estos factores de riesgo con el estado de nutrición. en el caso de los adolescentes. A pesar de que la exploración física debe significar una prolongación del interrogatorio. en la pérdida observable de tejido graso o muscular (relacionados con abuso de drogas.38-39 Para usar los cuadros de evaluación de la presión arterial. para establecer la relación entre acantosis nigricans e insulinorresistencia en la adolescencia. con los pies en el piso.cdc.10. Dichos cuadros se desarrollaron con el método auscultatorio. asegurándoles que no se les causará daño.10. exploración física y la interpretación de signos y síntomas relacionados con la mala nutrición. El o la joven deberá reposar cinco minutos antes de la medición. Evaluación del estado de nutrición del adolescente diente clínico.38-39 Si la presión arterial está por arriba del percentil 90. tomando en cuenta la edad. además. es importante informarles sobre los procedimientos y el equipo que se empleará.25 En la historia médica no se deben perder de vista las conductas de riesgo relacionadas con el mencionado grupo de edad. Se le evaluará sentado. En ambos casos se indica la referencia inmediata para su evaluación y esudio. con lo que se debe preferir éste para la valoración del adolescente. Se considera estadio 1.38-39 Se debe solicitar al adolescente que no consuma alimentos ni drogas estimulantes. así como inadecuada alimentación (que predispone a desnutrición y obesidad).38 Recomendaciones energéticas y nutrimentales Recientemente se han publicado las recomendaciones energéticas y nutrimentales para la población mexicana.33-35 Sin embargo. implica tener un área específica para la exploración física y permitirles la decisión de la permanencia de un asistente o un familiar durante la exploración. homicidios o accidentes). se recomienda que se valore la presión arterial de niños y adolescentes en cada consulta. en los cuadros de la NCHS (www. en los adolescentes puede ser un momento difícil.35 El peso. investigación. 43-44 Otra forma de estimar el gasto energético es la que se realiza a través de las fórmulas en que se toman en cuenta las kcal por centímetro. dado que los cambios fisiológicos y psicológicos afectan tanto los requerimientos como los hábitos. Al ser compara- das contra calorimetría. Pediatrics. ya que la etnicidad parece ser un elemento determinante para valorar la elección de una fórmula determinada. Edad años 12 13 14 15 16 17 Estatura percentiles Presión sistólica mmHg Presión diastólica mmHg Percentil de estatura Percentil de estatura 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95 50 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 64 90 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79 95 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83 99 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91 50 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 64 64 90 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79 95 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83 99 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91 50 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 65 90 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80 95 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84 99 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92 50 109 110 112 113 115 117 117 61 62 63 64 65 66 66 90 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81 95 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85 99 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93 50 111 112 114 116 118 119 120 63 63 64 65 66 67 67 90 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82 95 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87 99 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94 50 114 115 116 118 120 121 122 65 66 66 67 68 69 70 90 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84 95 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89 99 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97 Fuente: National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. se requiere realizar estudios en población mexicana.114:555-576. de 10 hasta 30% de proteínas y 45 a 65% de hidratos de carbono. entre ellas también las de los adolescentes. 2004. Sin embargo.47 Los adolescentes se caracterizan por tener patrones irregulares de alimentación. según se menciona en el cuadro 5-5. seguidas de las de la FAO/OMS.41 También el Food and Nutrition Board propone los valores de RDA. hay una discusión sobre la subestimación o sobreestimación calórica de cada una de aquéllas. and treatment of high blood pressure in children and adolescents.46 Con respecto a la distribución de nutrimentos.42 Gasto energético y requerimientos nutrimentales Existen varias fórmulas propuestas para el cálculo del gasto energético en los adolescentes.44-45 En el cuadro 5-4 se presentan las ecuaciones más comunes que se emplean en este grupo de edad. Valores de presión arterial sistólica y diastólica en varones adolescentes de 12 a 17 años.40. evaluation. se recomiendan fundamentalmente las de Schofield HW.43-45 Además. consumir bocadillos con frecuencia .90 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 5-1. The fourth report on the diagnosis.42 Valoración dietética Las características propias del desarrollo del adolescente hacen que la valoración dietética no sea sencilla. se recomienda 25 a 35% de lípidos.31. 114:555-576. hay sesgos en los informes de adolescentes con problemas de peso corporal. The fourth report on the diagnosis. habrá que enfocar correctamente los objetivos de la evaluación y. además. Valores de presión arterial sistólica y diastólica en mujeres adolescentes de 12 a 17 años. Para la selección y el empleo de los instrumentos para la valoración dietética en los adolescentes. se considerarán los factores señalados. además.47. según grupo de edad. 2004. evaluation.5. Ancho (cm) Largo (cm) Circunferencia máxima del brazo (cm)* Niño/niña 9 18 22 Adulto pequeño 10 24 26 Adulto 13 30 34 Adulto grande 16 38 44 Muslo 20 42 52 Grupo de edad *Considerando que se cubre 80% del brazo. and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. evaluation. and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Cuadro 5-3.48 En las investigaciones en el ámbito mundial se han desarrollado y aplicado distintos instrumentos para las encuestas alimentarias aplicadas a adolescentes. Recomendaciones para las dimensiones del manguito. y “brincarse” las comidas. The fourth report on the diagnosis. la información que se desea .114:555-576. 2004. Evaluación del estado de nutrición del adolescente 91 Cuadro 5-2. En general hay un sesgo esperado como parte de la tendencia general a una conducta inmadura y a la resistencia a participar en actividades establecidas por adultos. que tengan un tiempo de administración corto y que sean de bajo costo.47 De esta forma se requieren instrumentos que midan el consumo alimentario y las conductas alimentarias con exactitud. Edad años Estatura percentiles 12 13 14 15 16 17 Presión sistólica mmHg Presión diastólica mmHg Percentil de estatura Percentil de estatura 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95 50 102 103 104 105 107 108 110 61 61 61 62 63 64 64 90 116 116 117 119 120 121 124 75 75 75 76 77 78 78 95 119 120 121 123 124 125 128 79 79 79 80 81 82 82 99 127 127 128 130 131 132 135 86 86 87 88 88 89 90 50 104 105 106 107 109 110 112 62 62 62 63 64 65 65 90 117 118 119 121 122 123 125 76 76 76 77 78 79 79 95 121 122 123 124 126 127 129 80 80 80 81 82 83 83 99 128 129 130 132 133 134 136 87 87 88 89 89 90 91 50 106 106 107 109 110 111 112 63 63 63 64 65 66 66 90 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80 95 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 84 99 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92 50 107 108 109 110 111 113 113 64 64 64 65 66 67 67 90 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81 95 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85 99 131 132 133 134 136 137 138 89 89 90 91 91 92 93 50 108 108 110 111 112 114 114 64 64 65 66 66 67 68 90 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82 95 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 86 99 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93 50 108 109 110 111 113 114 115 64 65 65 66 67 67 68 90 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82 95 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86 99 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93 Fuente: National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. también tienden a subreportar el consumo. a partir de ellos. Pediatrics. Fuente: National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. en las que se busca investigar aspectos muy específicos. O’Brian E. TMB. además de la evaluación del consumo de energía. registros de pesos y medidas. Diet. en la Encuesta Nacional de Nutrición de 1999 se empleó un recordatorio de 24 horas.22383820Ed + 0.4 (P) + 693 Schofield HW Niños y adolescentes de países en desarrollo y desarrollados 10-18 años F: GEB = 8. realizado en individuos españoles). Mujeres Todas las edades TMB = 8. Mujeres Todas las edades TMB = 24 TMBasc ASC* Robertson y Reid Mujeres Todas las edades TMB = 24 ASC (30 + 30/ (1 + eu/ 10)) Maffeis y col. gasto energético basal. técnica de pesos y mediCuadro 5-5. Edad en años Requerimiento promedio (kcal/cm de estatura) kcal/día 11-14 15. Ecuaciones empleadas para el cálculo de gasto energético en adolescentes. Shike M. das con registro de desperdicios. 1996. se obtuvieron no solamente los consumos alimentarios. estatura en cm.065533Ed2 . Clinical Nutrition.56 (P) + 1. se utilizaron diarios de alimentos.0.48 En general. P. Posición social. tasa metabólica basal en kcal/m. o simplemente obtener ventajas en la aplicación. Wong WW.0040652313Ed3 + 0.53 También se han hecho estudios sobre patrones alimentarios. Are basal metabolic rate prediction equations appropriate for female children and adolescents? J Appl Phys.0 2 200 15-18 13.85 (E) -4.47-61 En España. los diarios de alimentos. ASC*calculada según la ecuación de Dubois: ASC(m2) = 0. área de superficie corporal (en m).4 2 900 11-14 14.5 2 200 19-24 13.5 (P) + 651 M: GEB = 12. 9a ed.365 (P) + 4. una frecuencia de consumo de alimentos y el recordatorio de 24 horas.8. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins.47.000095117564Ed4 . u = 0. sino también patrones alimentarios.51 En el estudio Alimentación y Valoración del Estado Nutricional de Adolescentes (AVENA.5 Fuente: Rodríguez G.2 (P) + 746 Schofield W Niños y adolescentes de países en desarrollo y desarrollados 10-18 años F: GEB = 17.50 En Alemania.52 En México. Stuff JE.5 2 200 Varones Mujeres Fuente: Heald FP. Nivel educativo del jefe de familia (como indicador de la dimensión cultural del estrato social). tasa metabólica basal. se apoyó a los participantes con cuadros de referencia de pesos aproximados de alimentos. previamente validado.7 (P) + 659 M: GEB = 13. macro y micronutrimentos.7 (E) . para el estudio DONALD (Dortmund Nutritional Anthropometric Longitudinally Designed Study). 2000. Sarría A. Recomendaciones energéticas para adolescentes. como los enlistados a continuación:47-61 • • • • • Edad. en la evaluación de los datos se emplearon bases de datos y cuadros de composición de alimentos. pocos niños F: GEB = 655.968304 -0.10 + 9.425) (E0.65 (E) + 200 M: GEB = 16.49.54 Se han hecho propuestas de instrumentos para la evaluación de consumo o hábitos alimentarios en la población adolescente. la frecuencia de consumo de alimentos. edad en años.68 (Ed) M: GEB = 66. Investigadores Grupo Edad Ecuaciones FAO/OMS Niños y adolescentes de países en desarrollo y desarrollados 10-18 años F: GEB = 17. como el consumo de grasas. registros de desperdicios. 1999:858.81(6):2407-2414. Moreno LA.5 Harris-Benedict Población general. se emplearon el diario de alimentos de siete días. Butte N. .47 + 13. En: Shils ME. en los que se han empleado frecuencias de consumo de alimentos. Gong EJ.0 3 000 19-24 16.372 (E) + 515. en función de ASC. Olson Ja. E. se emplearon como instrumentos el recordatorio de 24 horas y la frecuencia de consumo de alimentos. en el EnKid.00000078506248Ed. Modern Nutrition in Health and Disease. Bueno M.007184 (P0. TMBasc. y se usaron básculas electrónicas para evaluar la composición de alimentos. Hill RB. Resting energy expenditure in children and adolescents: agreement between calorimetry and prediction equations. en el cálculo nutrimental se utilizaron cuadros de composición de alimentos españoles.25 (P) + 1. Para el llenado del diario de alimentos. Hergenroeder AC. Ross AC (ed).21(3):255-260.9 2 500 15-18 17.76 (Ed) Boothby y col. estado de nutrición y factores de riesgo para la nutrición. peso en kg. Ed. los instrumentos y técnicas más empleados han sido el recordatorio de 24 horas.725). nutrition and adolescence. Fleta J. en kcal/cm. como la rapidez.6 (P) + 3.75 (P) + 5.0 (E) -6. no se debe perder de vista la evaluación de factores relacionados con el consumo alimentario y el estado de nutrición del adolescente.7 (Ed) + 371 GEB.92 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 5-4. con el apoyo de básculas electrónicas y llamadas telefónicas. En este estudio.55-57 Finalmente. Lugar geográfico de residencia. ninguno). recabar.0. Ocupación (estudio o trabajo. • Consumo de complementos. la velocidad de ganancia en los varones disminuye. alcohol o drogas. Por ejemplo.64 Contrario a esto.67 La pérdida de la densidad mineral ósea (DMO) en pacientes con AN o TANE.63 Además. • Disponibilidad y acceso a cierta variedad de alimentos • Compra de alimentos.17. La disminución de DMO en mujeres se da en columna lumbar. • Procesos psicológicos por los que cursa el adolescente. • Frecuencia en el consumo de comida rápida. debido a alteraciones en la función de la hormona de crecimiento y niveles bajos del factor de crecimiento parecido a la insulina. cintura y con el índice cintura-cadera. el estudio tanto de la desnutrición como de la obesidad son importantes en este grupo de edad. mientras que en los hombres se reduce a partir de los 13. cuello femoral. en adolescentes no obesos.14. Evaluación del estado de nutrición del adolescente • Ingreso económico de la familia. videojuegos).36. • Patrones dietarios.23 93 Al igual que ocurre con la talla. Composición corporal y adolescencia Pubertad y composición corporal La composición corporal en adolescentes ha aumentado su interés a partir de la asociación de la desnutrición u obesidad. durante un corto periodo.10. En las segundas. el incremento en la masa grasa también tiene disminución. mientras que en la mujer es de 18 kg. durante la adolescencia se deposita menos que en edades anteriores.65 En general.7 kg y de 4 kg en mujeres. en varones. • Tamaño de las porciones acostumbradas. el efecto más importante recae en la fertilidad de las mujeres. Entre los 10 y los 20 años. incluso hasta ser negativa. Para el caso de la desnutrición. la masa magra en el hombre aumenta en promedio 35 kg. con el riesgo metabólico dado por lípidos sanguíneos.23 y distintos marcadores del estado de salud de los individuos. • Preferencias alimentarias.10 Los factores de riesgo cardiovascular y la insulinorresistencia se asocian con el peso corporal y con las circunferencias de brazo.17. En las mujeres. • Velocidad de ingesta de alimentos (tiempo de duración de las comidas). computadora. con mayor cantidad de proteína contráctil. el aumento en masa muscular sucede antes que en los hombres con lo que. El punto de menor ganancia de grasa corporal corresponde al de mayor crecimiento en talla. en columna lumbar. el estatus cardiorrespiratorio es independiente de la relación que existe entre el grosor del panículo suprailiaco en varones y el índice cintura/estatura en mujeres. Se ha estimado una pérdida de 3 cm en mujeres con AN. se ha encontrado que el porcentaje de masa grasa en adolescentes no obesos afecta su función pulmonar. Con respecto a la grasa corporal. el acondicionamiento cardiorrespiratorio se relaciona con la circunferencia de cintura y el tejido adiposo visceral y abdominal. aun así. Las mujeres depositan grasa hasta los 17 años de edad. La masa libre de grasa se incrementa en los varones desde la pubertad hasta los 19 años. para no obesos y con sobrepeso se ha encontrado que las circunferencias de cintura y abdominal se relacionan con la presión sanguínea en este grupo de edad. lo que al final de la adolescencia será totalmente al revés. la masa magra tiene un mayor y prolongado brote de crecimiento en hombres que en mujeres.36 Evaluación de la composición corporal A pesar de que el índice de masa corporal (IMC) ha sido muy empleado para la evaluación del estado de nutrición en la población general. muslo. la velocidad de ganancia de masa magra por año en varones es de 6. • Influencia del grupo de pares en el desarrollo de hábitos y estilos alimentarios. Patrones dietarios atípicos. cuerpo entero y cadera total.5. cadera. tienen más músculo que ellos. en los adolescentes se encuentra que hay una buena asociación entre dicho índice y el porcentaje . En la pubertad los varones ganan hasta el doble de masa grasa que antes de esta etapa. • Distribución del ingreso económico familiar. En los primeros existe mayor aumento de masa muscular que en las segundas. con la maduración sexual8.23 Implicaciones de la composición corporal en el desarrollo y salud del adolescente La relación de estos cambios con la pubertad se señaló en la sección anterior.62-66 Durante la adolescencia aparecen los cambios en la composición corporal que diferenciarán a los varones de las mujeres. • Consumo de tabaco. radio distal. • Actividad física en los días de la semana y en el tiempo libre (fines de semana). • Ambiente familiar. • Distribución de las comidas y colaciones. afecta también a la estatura. • Conductas sedentarias (tiempo frente al televisor. cuello femoral y cuerpo entero. Asimismo. con frecuencia y cantidad de energía. mientras que en las mujeres ya no aumenta a partir de los 15. calcáneo. • Estilo de vida en general. pero no llega a ser negativa. aunque éstos no tengan sobrepeso u obesidad.67 La masa grasa tiene efectos en el organismo de los adolescentes.23 adicional a la hipoosteogenesia u osteoporosis que ocurre en los jóvenes con anorexia nerviosa (AN) y trastornos no específicos de la alimentación (TANE). dadas las consecuencias en la salud.22. Así. 71. parece que sobreestima la masa libre de grasa y subestima la masa grasa en ambos sexos.74% de la población y corresponden a los percentiles 0. Además de lo anterior. la antropometría ha sido el método más común en el estudio de la composición corporal de adolescentes.69 Incluso hay medidas antropométricas que correlacionan muy bien con los métodos más exactos. La velocidad de crecimiento en niños es una verdadera prueba biológica del balance energético y de ciertas funciones hormonales. el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC. el IMC no es buen predictor de la masa grasa en adolescentes delgados. percentiles y desviación estándar.69 Dado que la antropometría sería una técnica barata.8. En niños y adolescentes los índices más usados son: peso para edad. aunque.70 La tomografía axial computada se ha empleado para la evaluación de tejido adiposo abdominal.70 La hidrodensitometría.23.26% de la población y corresponde a los percentiles 15.72 Las tablas de crecimiento se construyen a través de análisis estadísticos de mediciones realizadas mediante recolección de datos.68. para este fin se han propuesto índices antropométricos.72 El puntaje Z (tanto para peso como para la talla) se construye como un porcentaje con relación a la mediana. se ordenan de la más pequeña a la más grande y con base en este orden a cada una se les asigna un número que corresponde a un percentil o posición en dicho ordenamiento.8. Los cuadros para estos índices se presentan tanto en puntaje Z como en percentiles.13. a +2 DE se agrupa 95.69.72. y las medidas de una gran población de niños y adolescentes.87 y 83. sin embargo. pues ofrece pocas mejoras en la estimación de masa grasa en niños con sobrepeso. de recolección e interpretación de los datos y la posibilidad de valorar la evolución del proceso de crecimiento. las tablas de crecimiento se basan en percentiles. los percentiles indican el grado en que un dato o valor se acerca o desvía de un grupo de mediciones que se consideran como referencia de normalidad.17.70 sin embargo. comparada con la pletismografía. Al igual que las desviaciones estándar. por sus siglas en inglés).74 En 2000. sobre todo en los que se encuentran debajo del percentil 50. Se ha empleado la impedancia bioeléctrica. delgados u obesos. Por ejemplo. éste debe relacionarse con la edad y la talla del niño.72. las ventajas de usar estas medidas consisten en la sencillez de los instrumentos de medida. con el seguimiento a intervalos regulares de los cambios a lo largo del tiempo.10.73 Cabe señalar que el peso corporal por sí solo carece de significado.62-65. se ha encontrado que la evaluación de la sumatoria de panículo adiposo tricipital y panículo adiposo subescapular correlaciona mejor con DEXA que el IMC y pueden reducir el error de predicción de masa grasa entre 20 y 30%. se dedica toda la siguiente sección a la evaluación con dicha técnica del estado de nutrición de adolescentes. Se obtiene de la siguiente manera: Puntaje Z = Dato del individuo – Mediana para la edad Desviación estándar para la edad × 100 Tablas de referencia En el ámbito mundial los cuadros más utilizados para evaluar el peso y talla en niños y adolescentes son los que emite el Centro Nacional de Estadística Sanitaria de Estados Unidos (NCHS. la pletismografía y la densitometría dual de rayos X se consideran métodos exactos para evaluar la composición corporal en este grupo etáreo. A +1 DE se agrupa 68. y fueron publicadas por la OMS en 1983.68.13 y 99. A partir de la media se pueden obtener desviaciones estándar y a partir de la mediana se obtienen percentiles. Aquéllos constan de una o más medidas simples y son esenciales para la interpretación de las medidas antropométricas. talla para edad.18.94 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano de masa grasa solamente en obesidad.44% de la población y corresponde a los percentiles 2. con instrumentos transportables y fácilmente aplicada en campo. Dichos cuadros se elaboraron en 1977 con base en el crecimiento de niños estadounidenses alimentados principalmente con fórmulas lácteas. Valoración antropométrica Índice de peso para talla y para edad (P/T/E) Fundamento Se ha reconocido al peso y la talla como las medidas de mayor utilidad para evaluar el crecimiento del estado de nutrición de niños y adolescentes. Cabe señalar que estas grandes ventajas no exentan de la necesidad de entrenamiento y previa estandarización del evaluador para obtener resultados confiables.69 Otro problema que existe es que no hay cuadros de referencia suficientes para la evaluación del adolescente. varía de acuerdo con el IMC.71.62.28 y 97. con ese propósito también es útil la resonancia magnética. además de los que ha elaborado la OMS. la disponibilidad y la imposibilidad de transportar los aparatos no permiten que puedan ser comúnmente utilizados en campo. ya sean transversales o longitudinales de una población y que se grafican en curvas estandarizadas.36. por sus . a +3 DE se tiene 99. Las tablas de crecimiento son herramientas útiles para establecer un juicio de normalidad o anormalidad en el crecimiento. el costo. Construcción del índice Se han propuesto varios índices asociados a los parámetros de peso y talla.22.87.72 Para su lectura. probablemente debido a las diferencias en masa libre de grasa. peso para talla y el índice de masa corporal (que será abordado más adelante).64 Finalmente.62. La OMS publicó en 2007 nuevos cuadros para poblaciones de 5 a 19 años. que concuerdan con los valores del corte de IMC para adultos.5.76 Puntos de corte En los cuadros de la NCHS y que se observan en la Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993 no se presentan datos de peso para talla en mujeres mayores de 10 años y varones mayores de 11 años. y en 1991 se generaron tablas percentilares de IMC. La principal limitante del IMC es que no es un indicador de composición corporal. Puntos de corte para peso/edad. con un rango de edad de seis a 74 años. Disponible en: http:// www. Evaluación del estado de nutrición del adolescente siglas en inglés) publicó la revisión y actualización de los cuadros de la NCHS. es decir. Sin emCuadro 5-6. el IMC en adolescentes sí implica utilizar criterios de evaluación y puntos de corte determinados por edad y sexo. En 2006 la OMS publicó nuevos cuadros de crecimiento para niños de 0 a 5 años alimentados al seno materno.75.77.83 Puntos de corte De acuerdo con los cuadros propuestos.76. no distingue exceso de peso a partir de grasa o de masa muscular.80 Se ha comparado el diagnóstico por IMC contra otros índices en adolescentes. lo que implicó que dichos cuadros fueran considerados como prescriptivos. porque se consideró que este índice no era válido para este grupo de edad debido a que el brote puberal modifica la relación entre peso y talla.82 Tablas de referencia En 1977 se tenían los cuadros de las NHANES. los puntos de corte han cambiado de la manera indicada en el cuadro 5-7. Este sistema de clasificación propone diversos valores de acuerdo con la edad y sexo. Geneva: WHO. Estos cuadros tienen mayor representación poblacional y de grupos raciales porque consideraron además los cuadros de NHANES II y III.int/growthref/en/ [actualizado 2007. a pesar de estas limitantes. 2007. definido como peso divido entre la estatura a la potencia p. se consideran los puntos de corte para los cuadros de la OMS 2007. citado 15 ene 2009]. ha resultado igual o mejor que el IMC. también llamado índice ponderal.81 A diferencia de su aplicación en adultos. en cuanto a su asociación con grasa corporal y asociaciones a largo plazo con obesidad en adultos.79 Respecto de la evaluación de talla. producidos con datos de estudios realizados entre 1978 a 1990. incluidos en el cuadro 5-6.80 a partir del Grupo de Trabajo Internacional para la Obesidad (IOTF.81. es decir. por sus siglas en inglés).75-77 La OMS publicó en 2007 nuevos cuadros para poblaciones de cinco a 19 años. Growth Reference data 5-19 years. Otro índice es el de Benn. es ampliamente aplicado en estudios poblacionales como tamiz por su facilidad de medición y porque se ha encontrado una gran correlación con adiposidad y riesgos de morbimortalidad. crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente. entre ellos: el índice ponderal de Rohrer.75 En 2006 la OMS publicó nuevos cuadros de crecimiento para niños de 0 a 5 años alimentados al seno materno. y está basado en una población internacional de referencia. se basaba en el crecimiento de niños sanos con las mejores condiciones. sobre todo en este grupo de edad. 95 bargo. En México se tiene la Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993 para el control de la nutrición. El problema con este índice es el valor asignado a la potencia. sino un número proveniente de un cálculo complicado. Se calcula dividiendo el peso corporal expresado en kilogramos entre la estatura expresada en metros al cuadrado. que no necesariamente es un número entero. que se determina por el cociente entre el peso entre la estatura al cubo.78 Para cuadros de peso para edad.82 En 2000 el CDC publicó la revisión y actualización de los cuadros de la NCHS. e incluían 30 000 sujetos. En comparación con el IMC.82. se considera que un adolescente presenta desmedro cuando su talla para la edad está menor a –2 puntaje Z. Por ello son índices raramente utilizados. relacionada con valores de IMC de . La propuesta especifica puntos de corte de IMC por edad y sexo y correspondientes a una trayectoria enfocada a los 18 años de edad. lo que implicó que dichos cuadros fueran considerados como prescriptivos.80. se basaba en el crecimiento de niños sanos con las mejores condiciones. sin embargo. que se basan en los cuadros de la NCHS. De igual manera se contaban con los cuadros del Reino Unido de 1990. OMS.78 Índice de masa corporal Fundamento El índice de masa corporal (IMC) es un indicador del peso ajustado por la estatura. Diagnóstico Tablas de percentiles Delgadez extrema < al percentil 3 Delgadez Entre percentiles 3 y 15 Tablas de puntaje Z < –3 Entre –2 y –3 Normal Entre percentiles 15 y 85 Entre –2 y +1 Sobrepeso Entre percentiles 85 y 97 Entre +1 y +2 Obesidad > a percentil 97 > a +2 Fuente: WHO.who. Se acepta que el criterio más aplicado y aceptado en el ámbito internacional para determinar el diagnóstico de sobrepeso y obesidad es el propuesto por Must y colaboradores. su uso es menos difundido. Estos últimos tienen mayor representación poblacional y de grupos raciales porque consideraron además los cuadros de NHANES II y III. que concuerdan con los valores del corte de IMC para adultos. • En niños y adolescentes.3 a 60% para presencia de éste).84 Panículos adiposos en la adolescencia Los panículos adiposos más recomendados para evaluar en adolescentes son el tricipital (PCT) y el subescapular (PCSE).84 Para estimar la grasa corporal a partir de los panículos adiposos. • Los panículos corporales cambian en una proporción variada ante modificaciones generales de grasa corporal. WHO Child Growth Standards. en general. su sensibilidad es muy variable (entre 4. se presupone que el grosor del tejido adiposo subcutáneo refleja una proporción constante entre la grasa corporal total. • No se puede controlar las grandes diferencias de distribución de grasa entre los individuos. • Aunque el IMC se correlaciona adecuadamente con determinaciones de grasa corporal. riesgo para adultos (es decir. Para determinar dicha centralidad. Composición corporal Panículos adiposos (PA) Fundamento La determinación de la composición corporal mediante la medición de panículos adiposos constituye una aproximación cercana al depósito de grasa en el tejido subcutáneo y. Además de contribuir a estimar las reservas de grasa corporal. por lo que es imposible eliminar el factor de crecimiento en dicha evaluación.85 Tablas de referencia y puntos de corte En su evaluación individual los valores del panículo por encima del percentil 90 se consideran indicadores de obesidad y por debajo del percentil 3.84.82. OMS. los dos panículos más relacionados son el subescapular y el axilar medio. weight-for-length.83 Limitación de su uso Se reconocen las siguientes limitaciones para el uso de IMC en niños y adolescentes:72. los panículos también se han utilizado para determinar su distribución. incluso sobre el subescapular y el suprailiaco. en niveles mayores de 25 para sobrepeso y 30 para obesidad). Área grasa del brazo Fundamento Es un área transversal de la grasa del punto medio del brazo. sin embargo.71.96 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 5-7.3 a 75% para riesgo a sobrepeso y entre 14. En varios estudios se ha determinado que el panículo que mejor ha correlacionado es el tricipital. Limitaciones Las principales limitaciones para la evaluación por panículos adiposos tienen que ver con:84 • Es mal predictor para determinar la cantidad total de grasa corporal y de la tasa de cambio de grasa en estudios longitudinales. En población mexicanoestadounidense se ha encontrado que la grasa corporal tiende a distribuirse a nivel central o nivel de la parte superior del tronco. Length/ height-for-age. Dichos panículos se han elegido debido a que es importante considerar las diferencias raciales para determinar con mayor precisión la distribución de grasa corporal. la relación panículo subescapular/panículo tricipital es buen indicador del patrón de distribución de grasa y correlaciona positivamente con las fracciones lipídicas asociadas al riesgo cardiovascular. • El valor del IMC puede verse afectado por la longitud de pierna o por la medición de talla sentado. presión del plicómetro utilizado. el IMC depende de la estatura. afectación por la compresibilidad de los panículos. weight-for-height and body mass index-for-age: Methods and development. Se ha determinado que entre 27 a 42% de la grasa corporal se localiza en dicho tejido. no es un indicador que pueda determinar la composición corporal. Puntos de corte para IMC. • En comparación con otros métodos. Los sitios en los que se mide dicho grosor de los panículos adiposos representa el grosor promedio de todo el tejido adiposo subcutáneo en general. • La relación entre panículos y grasa corporal no es lineal. puede existir mayor posibilidad de errores de medición relacionados con la capacitación o nivel de experiencia del evaluador. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. Diagnóstico Criterios del IOTF Delgadez < percentil 5 Adecuado Entre percentiles 5 y 85 Sobrepeso > percentil 85 Obesidad > a percentil 95 Fuente: World Health Organization.71. weight-for-age. a la grasa corporal total. Además.84 La elección de dichos panículos también obedece al criterio de su mejor correlación a la grasa corporal total.79 • Poca especificidad respecto del estado de maduración sexual y el origen racial de los individuos. • EL IMC presenta alta especificidad para el riesgo o presencia de sobrepeso (entre 86 a 100%). 2006. calculada a partir del panículo adiposo tricipital y la circunferencia del brazo. Esta relación puede ser utilizada como . indican desnutrición. 86 % GC = [562 – 4. en los que el cuerpo humano se considera formado por masa grasa (MG) y masa libre de grasa (MLG). Para el caso de niños y adolescentes. o por medio de desplazamiento de aire o pletismografía). agua y tejido visceral. 10 o 15) y a los que presentan obesidad (percentiles 85. la necesidad de hacer dicha medición in vivo.84 Cuadros de referencia y puntos de corte Existen cuadros de referencia para AGB propuestos por el NCHS. el cuerpo básicamente está formado por dos tipos de masas: masa grasa (MG) y masa libre de grasa (MLG). músculo y grasa. aunque no ha sido mejor su valor pronóstico es menor al AMB. Para esta determinación se parte del supuesto de que el brazo está formado por anillos concéntricos de hueso. por lo que para un diagnóstico completo del estado de nutrición y de condiciones relacionadas con sobrepeso y obesidad. esta última está formada tanto por músculo. es decir. Las ecuaciones para determinar la grasa corporal y la densidad corporal se han derivado a partir de análisis de regresión lineal. ha llevado a la propuesta de modelos de dos. es el de dos compartimentos. tres o cuatro compartimentos.9 g/ml. En general son modelos de dos compartimentos. Se desconoce su validez en niños más pequeños. por ello se ha propuesto una 97 serie de ecuaciones de predicción de grasa corporal.1369 – 0. no siempre se cuenta con los recursos para llevarlos a cabo. incluso los multicompartamentales. algunas se basan en la determinación de la densidad corporal (DC) y otras la obtienen directamente a partir de diferentes panículos. en los que la variable dependiente o respuesta son dichas variables (DC. las principales ecuaciones aplicadas para determinar la densidad corporal (expresada en kg/L) en adolescentes son: • Durnin y Rahaman (1967): Hombres DC = 1. por ello se han utilizado los percentiles extremos para identificar a los adolescentes con depleción grasa (en percentiles 5. además se ha encontrado una fuerte asociación de ésta con riesgos a enfermedades crónicas y sus complicaciones.84. y la MLG. Sin embargo. Se ha considerado que la determinación más precisa de la masa grasa se logra con análisis de cadáveres.144 – 0. Para precisar más el resultado de la ecuación. con rangos de edades entre los 12.84 El AGB puede proporcionar información pronóstica relacionada con la mejora o deterioro de pacientes hospitalizados.533 – 0. subescapular y suprailiaco. tricipital.4 años). en lugar de sólo usar el valor del PCT.86-88 Ecuaciones de predicción del porcentaje de grasa corporal y maduración sexual Respecto de las ecuaciones de predicción de grasa corporal (GC) y su porcentaje.0070 × (log suma de 4 panículos*) Mujeres DC = 1. tricipital. Esta propuesta se derivó de la relación empírica entre los panículos cutáneos y densidad corporal en adolescentes (48 niños y 38 niñas. MG o MLG). • Johnston y colaboradores (1988): Hombres DC = 1. subescapular y suprailiaco. y para saber el valor del anillo de grasa se resta del área total del brazo el valor del anillo que corresponde a músculo más hueso. sin embargo. basadas en estudios de validación con el estándar de oro. huesos. . 90 o 95).7 a 16. no existen puntos de corte validados para diagnosticar en individuos obesidad o depleción por desnutrición. El área grasa del brazo (AGB) se obtiene mediante la resta del área total del brazo menos el área muscular del brazo (AMB). además de otras dimensiones antropométricas. Sin embargo.2 (edad – 2)]/d – [525 – 4.1 mg/ml. se cuenta con la ecuación de Westrate y Deurenberg (1989) que proponen una modificación a la ecuación de Siri (que es aplicada sólo a adultos). Se han obtenido de estudios que utilizan pruebas consideradas estándares de oro para determinación de la composición corporal.1660 – 0.0598 × (log suma de 4 panículos) *Panículos: bicipital.7 (edad – 2)] De acuerdo con lo señalado en el artículo de Reilly y colaboradores86 y otros autores. Las ecuaciones se basaron en la relación entre panículos cutáneos y densidad corporal en niños canadienses con edad promedio entre ocho y 14 años (140 niños y 168 niñas). En este contexto.5. la determinación de la masa grasa a nivel corporal.060 × (log suma de 4 panículos) *Panículos: bicipital. Con esta modificación se encontraron asociaciones más fuertes con la densidad corporal y la masa grasa (estimadas por densitometría). Entre ellas está el uso del promedio de los valores de los panículos tricipital y bicipital (suma de sus valores en mm entre 2).85 El modelo más usado por la sencillez y accesibilidad de mediciones.0643 × (log suma de 4 panículos*) Mujeres DC = 1. es necesario aplicar fórmulas posteriormente para calcular el porcentaje de grasa corporal. una densidad de 1. se han realizado varias propuestas. Evaluación del estado de nutrición del adolescente índice nutricio. Para aquellas ecuaciones que determinan la DC. el método más preciso para realizarlo es la determinación de la densidad corporal (mediante hidodensitometría como estándar de oro. Se considera que la masa grasa tiene densidad de 0. se requiere de manera indispensable.84 Grasa corporal y masa libre de grasa Fundamento y obtención de ecuaciones La obesidad se define como una enfermedad multifactorial en la que se presenta exceso de grasa corporal. Esencialmente el AGB representa una aproximación a la reserva grasa a nivel corporal. De igual manera.013 (suma de 2 panículos*) – 2.5 *Panículos: tricipital y subescapular. Slaugther y colaboradores (1988) proponen las siguientes ecuaciones. Entre sus hallazgos determinaron que en los hombres la ecuación que presentó menor sesgo fue la de Brook. se han propuesto para adolescentes las siguientes ecuaciones.7 *Panículos: tricipital y subescapular.032 (log suma de 2 panículos*) – 30. reconocen la mejor aplicación de las ecuaciones en población desnutrida.1187 – 0. y especialmente en el grupo de adolescentes no existe un consenso .7 años. • La disponibilidad y viabilidad para medir los panículos que se requieren.9 (edad × 10-3) *Panículos: bicipital.30/D)]– 4. Ab: circunferencia abdominal (en cm) Peso en kg Estatura en cm2 Diámetro biileal en cm Resistencia en Ohms De acuerdo con los autores.89] × 100 Donde: D = DC Para la determinación directa del % de GC.063 × (log suma de 4 panículos) + 1. Estas ecuaciones son muy utilizadas en el Reino Unido. • Deurenberg y colaboradores (1990): Hombres DC = 1. sin embargo. en Guatemala. La ecuación que proponen tiene una R2 = 0. Por lo anterior y para tener una ade- cuada selección de la ecuación a utilizar. Selección de ecuaciones De acuerdo con la revisión de las diversas propuestas para determinar el % de GC en niños y adolescentes. y la determinación de la masa libre de grasa podría tener errores en población con obesidad.88 En niños con una sumatoria de panículos cutáneos tricipital y subescapular < a 35 mm: Hombres % de GC = 1.8288 + 0. Para niños con una sumatoria de panículos cutáneos tricipital y subescapular > a 35 mm: Hombres % de GC = 0.969 para hombres.0561 × (log suma de 4 panículos*) + 1.33 (suma de 2 panículos*) – 0.1133 – 0. existieron algunos sesgos por el tipo de muestra que tomaron. se determinaron en una muestra de 13 niños obesos y 10 con estatura baja. • En un estudio comparativo. en 1995.1690 – 0. realizaron la propuesta para determinar la masa libre de grasa (MLG) en adolescentes. tricipital.0788 × (log suma de 4 panículos*) Mujeres DC = 1.0635 + 0. Para determinar el % de GC posterior a la determinación de la DC. las diferencias entre las ecuaciones de Durnin y Rahaman. Reilly y sus colaboradores determinaron.7 Mujeres % de GC = 1. a pesar de los coeficientes de determinación obtenidos. Slautghter y colaboradores. tricipital.1944 (PCSI) + 0.2308 (estatura2/resistencia) Donde: PCSI: pliegue cutáneo suprailiaco C. Evaluaron la densidad corporal por la técnica de hidrodensitrometría. la ecuación más cercana se propuso por un grupo de investigadores del INCAP.90 la definición de exceso de grasa corporal en ocasiones es arbitraria. además de las de Westrate y Deurenberg: • Lohman y colaboradores (1984): % de GC = [(5. En población mexicana no existen aún ecuaciones. por Conlisk y sus colaboradores89 en conjunto con la Universidad de Cornell. con edad promedio de 9.008 (suma de 2 panículos*) – 1. y para las mujeres la ecuación de Deurenberg y colaboradores.783 (suma de 2 panículos*) – 1. subescapular y suprailiaco. Las ecuaciones se derivaron de la relación entre el agua corporal total y la densidad corporal. se debe realizar un análisis de acuerdo con los siguientes criterios:84 • Revisar en qué tipo de población fue propuesta y si ha sido validada en otra población. en un rango de edad entre uno y 11 años.546 (suma de 2 panículos*) + 9. Las ecuaciones son las siguientes: • Varones: MLG (kg) = 2.0999 × (log suma de 4 panículos) *Panículos: bicipital. Ab) + 0. subescapular y suprailiaco.7 (edad × 10-3) Mujeres DC = 1.86 Dicha comparación la realizaron en un grupo de 98 preadolescentes (64 niños y 34 niñas). Brook y Deurenberg y colaboradores.98 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano • Brook (1971): Hombres DC = 1.084 *Panículos: tricipital y bicipital.1554 (estatura2/ resistencia) • Mujeres: MLG (kg) = 5.1 + 1.6018 (peso) + 0.7 Mujeres % de GC = 0. Puntos de corte De acuerdo con Rodríguez y colaboradores.2063 – 0.21 (suma de 2 panículos*) – 0.2802 (diámetro biileal) – 0.7074 (peso) – 0.1892 (C.914 (log suma de 2 panículos*) – 21.973 Mujeres %GC = 39.946 para mujeres y una R2 = 0. Parizkova y colaboradores (1972) proponen las siguientes ecuaciones para determinar el % de GC: Hombres %GC = 32. es evidente que existen diversas ecuaciones y propuestas para realizar dicha determinación. mientras que en varones de 18 años el exceso de grasa se considera entre 20 y 25%.5 mg/L Saturación de transferrina Volumen corpuscular medio Distribución eritrocitaria en banda Protoporfirina eritrocitaria < 16% < 82/85 fL* > 14% > 70 μg/100 ml *<15 años/> 15 años Fuente: Centers for Disease Control and Prevention. el AMB proporciona una estimación más real de los cambios de masa muscular en el adolescente. Para eliminar los errores se propone expresar el resultado en porcentaje de un valor normal o estándar.3 15-17. entre 75 y 80% desnutrición leve.3 Sexo/edad en años Mujeres Varones Pruebas de laboratorio Valor Ferritina < 15 μg/L Concentración del receptor sérico de transferrina > 8. especialmente la altura sobre el nivel del mar. Las principales limitantes del uso del AMB tienen que ver con que el brazo tiende a perder el tejido muscular más rápido que las extremidades inferiores.71 Por otra parte. . género y desarrollo puberal. Valores hematológicos diagnósticos de anemia en adolescentes. Circunferencia y áreas musculares del brazo Fundamento La circunferencia del brazo es una medición útil en antropometría. De igual manera.5.7 15-17.84 En individuos jóvenes no obesos. son aplicables y válidas sólo en las poblaciones en las que se desarrollaron.9 < 13. el nivel de adiposidad puede variar ampliamente en relación con la edad. En hombres entre 10 y 15 años se considera que existe exceso de grasa corporal entre 25 y 30%. 10 y 15.) se modifican con la edad. el resto tiene que ver con errores en los supuestos en que se basa la ecuación.71 Valoración bioquímica Anemia A pesar de que se ha establecido que los parámetros hematológicos se ven influidos por edad. el AMB sobreestima la cantidad de músculo esquelético entre 15 y 25%. Cuadro 5-8. etc. por ello los cambios no son directamente proporcionales al cambio en masa muscular corporal en individuos con inanición o semiinanición. subcutánea. incluso en comparación con propuestas que implican la evaluación en pierna o pantorrilla y más en individuos con riesgo de desnutrición o emaciación. además de utilizar el AMB sin hueso. Los % de GC más consistentes y utilizados consideran que el exceso de grasa en mujeres adolescentes está en el rango de 30 a 35%.9 12-14.91 algunos autores92 han encontrado que dichos valores no tienen diferencias sobre los establecidos por la CDC para población adolescente. Tampoco el AMB detecta cambios a corto plazo en el balance de nitrógeno corporal. la grasa corporal en varones se reduce con la edad y el desarrollo sexual. además se ha correlacionado mejor con el índice creatinina/talla. 1998. Recommendations to prevent and control iron deficiency anemia in the United States.9 < 12. El área muscular del brazo (AMB) se relaciona en gran medida con la CMB. etnicidad. Contrario a las mujeres.71 Un valor por debajo de 75% de la media para la edad indica desnutrición grave. es decir. y los puntos de corte propuestos para la depleción muscular son los percentiles 5. Evaluación del estado de nutrición del adolescente sobre los puntos de corte.5 < 37.47:1-29.9 < 12. Hemoglobina (g/100 ml) Hematócrito (%) 12-14. No es posible utilizar un solo tipo de ecuación para estimar la densidad corporal. puede contribuir para determinar el estado de nutrición en los países en vía de desarrollo. sin embargo. Respecto de esta etapa.71 99 Ventajas y limitaciones Se recomienda el uso del AMB para la evaluación de la reserva muscular del adolescente. Ortiz señala que la gran limitación de las ecuaciones de predicción consiste en que éstas se desarrollaron con poblaciones homogéneas que tienden a sobreestimar la grasa corporal en adolescentes delgados y la subestiman en individuos obesos.0 < 35.8 < 35.9 < 11. la circunferencia muscular del brazo (CMB. y por encima de 85% se considera normal. no en cualquiera. debido a que la grasa corporal en general (la grasa visceral.3 < 37. lo anterior por su sencillez y precisión. en los adolescentes presenta la limitación de que dicha determinación no considera que el diámetro de la circunferencia del húmero varía entre los individuos. sexo.93 que se presentan en el cuadro 5-8. cuya fórmula y fundamento se explicó en capítulos anteriores). Morb Mortal Wkly Rep. es una ventaja contar con valores de referencia para la evaluación del AMB.90 Ventajas y limitaciones La determinación o estimación de la grasa corporal complementa de manera importante el diagnóstico de obesidad mediante el índice de masa corporal. nutricios y ambientales. Los cuadros utilizados para su valoración son los de Frisancho. Una parte de dicha sobrestimación se debe al hueso en el área calculada. complexión y factores sociales. . En los adolescentes. actividades con los Cuadro 5-11. con relación al límite inferior para la glucosa en ayuno alterada.6 mmol/L 100-125 mg/100 ml 5. Glucosa sanguínea Los criterios para detectar diabetes mellitus en adolescentes son los mismos que para adultos. Normal Glucosa en ayuno alterada Glucosa en ayuno < 100 mg/100 ml 5. Criterios diagnósticos para intolerancia a la glucosa y diabetes. La Federación Internacional de Diabetes y la Organización Mundial de la Salud difieren en estos criterios. que consideran como ≥ 110 mg/100 ml (6. Fuente: Daniels SR.122:198-208. Lipid screening and cardiovascular health in childhood.8-11. 2008.6-6. Pediatrics.1 mmol/L ≥ 200 mg/100 ml 11.1 mmol/L). dad física se obtienen a través de diversos métodos (cuadro 5-12). al igual que cuadros percentilares de distribución de lípidos y lipoproteínas por sexo (cuadro 5-11). Pediatrics. 2008.94 Los criterios para tamizaje en este grupo de edad se señalan más adelante. los datos de activiCuadro 5-10. Diabetes Care 2009. se considera en términos de gasto energético y del estrés que supone el peso soportado o la fuerza ejercida. en la sección de diabetes mellitus. En general. Puntos de corte para colesterol total y LDLcolesterol en niños y adolescentes Categoría Percentil Colesterol total (mg/100 ml) LDL-C (mg/100 ml) (mg/100 ml) LDL (mg/100 ml) 50 94 93 94 93 75 109 109 110 110 90 123 123 126 129 95 133 130 136 137 5 37 30 37 35 HDL (mg/100 ml) Aceptable < 75 < 170 < 110 10 40 34 40 38 Limítrofe 75-95 170-199 110-129 25 46 39 45 43 Elevado > 95 > 200 > 130 50 55 46 52 51 Fuente: Daniels SR. Greer FR and the Committee on Nutrition.100 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 5-9. actividades en casa.9 mmol/L Curva de tolerancia oral a la glucosa < 140 mg/100 ml 7.32(suppl 1):S62-S67. Greer FR and the Committee on Nutrition.94 La ADA95 publicó los puntos de corte como criterios diagnósticos para intolerancia a la glucosa o diabetes (cuadro 5-9). aunque la mayoría lo son a partir de cuestionarios y entrevistas. Lipid screening and cardiovascular health in childhood.8 mmol/L Glucosa plasmática Intolerancia a la glucosa Diabetes ≥ 126 mg/100 ml 7 mmol/L 140-199 mg/100 ml 7. Aún se desconoce la cantidad adecuada de actividad física para sostener el crecimiento y la maduración en este grupo de edad.122:198-208. Percentiles Lípidos en sangre La Academia Americana de Pediatría96 ha propuesto puntos de corte para colesterol total y LDL-colesterol en niños y adolescentes (cuadro 5-10). Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Distribución de lípidos y lipoproteínas en sujetos de 10 a 19 años. se han incluido factores como actividades dentro y fuera de la escuela.97 En los estudios en los que se ha evaluado la actividad física. otros componentes son la habilidad para realizar movimientos específicos y las medidas de la aptitud física. Colesterol total (mg/100 ml) Varones Mujeres 10-14 años 15-19 años 10-14 años 15-19 años 50 161 152 159 157 75 173 168 171 176 90 191 183 191 198 95 201 191 205 208 50 58 68 68 64 75 74 88 85 85 90 94 125 104 112 95 111 143 120 126 Triglicéridos Valoración de la actividad física La actividad física es una conducta que involucra el movimiento corporal en un espacio.1 mmol/L Glucosa plasmática tomada al azar ≥ 200 mg/100 ml 11.1 mmol/L + síntomas Fuente: American Diabetes Association. 97 Casos especiales en la adolescencia Obesidad La evaluación de los adolescentes con obesidad debe enfocarse en morbilidades asociadas.99. dislipidemias. al perfil lipídico se deben agregar mediciones de los niveles de alanino-transaminasa y aspartato-transaminasa (para detectar hígado graso) y glucosa en ayuno (para diabetes tipo 2). se indagará sobre diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular (incluyendo hipertensión). como hepatomegalia y acantosis nigricans. depende de la experiencia del observador “Estándar de oro” para algunos aspectos conductuales específicos de la actividad física Fotografía o videograbación Objetivo. información siempre disponible El adolescente se limita a una área específica Menos caro que observación directa Contadores de movimientos Objetivo. la Asociación Médica Americana considera con sobrepeso a los adolescentes que se encuentren entre los percentiles 85 al 95 del IMC. Métodos para evaluar la actividad física en adolescentes. se deberá interrogar sobre la frecuencia y consumo de comida rápida y bebidas dulces (refrescos. No detectan movimientos específicos Acelerómetros Igual que los contadores. examen físico y pruebas de laboratorio. En aquellos arriba del percentil 95 del IMC. de la OMS. Evaluación del estado de nutrición del adolescente 101 Cuadro 5-12. el tipo y nivel de actividad física y las conductas sedentarias. más válido el instrumento Entrevista Más válido que un cuestionario Depende de la memoria El entrevistador puede corroborar la información Diario Periodo a recordar corto Interactivo Depende de la interpretación del joven Observación directa No se necesita recordar información Se registra en el mismo contexto Caro.103 Las pruebas de laboratorio dependerán del grado de exceso de peso y las comorbilidades. resistencia cardiorrespiratoria y habilidad motora.97 Existen varios instrumentos para medir la actividad física. hipertensión. la relación entre actividad física y los componentes de la aptitud física. consumo de frutas y verduras y patrones de alimentos y colaciones. independientemente de la primera.102 Se deberá incluir una valoración de los hábitos y estilo de vida. Physical activity and fitness in an international growth standard for preadolescent and adolescent children. Método Ventajas Desventajas Comentarios Cuestionario Simple. la aptitud física se define como el estado que permite al individuo llevar a cabo sus actividades. como la diabetes mellitus tipo 2.100 se ha validado para este grupo de edad. Se debe tomar perfil de lípidos en ayuno en adolescentes que se encuentren entre los percentiles 85 y 94 del IMC y que no tengan riesgos asociados. el CDC considera en riesgo de sobrepeso a los que están entre la 85 y 95 y con sobrepeso por arriba de la 95.101 Otro instrumento validado es el Health Behavior in Schoolchildren Questionnaire. padres. más aceleración No detectan actividades específicas Alguna validación contra medidas de gasto energético Fuente: Malina RM. participación en deportes. difícil de cuantificar.5. historia familiar. En los antecedentes heredofamiliares. Katzmarzyck PT. además. poca interacción.27(4 suppl):S295-S313. se podrán agregar a estas pruebas los niveles de urea y creatinina séricos. problemas ortopédicos y secuelas psiquiátricas. También se deberá incluir preguntas sobre el ambiente del adolescente. es baja o moderada. para el caso de que existan otros factores de riesgo.97 En los adolescentes. presión arterial y signos asociados a obesidad. Los datos demográficos sugieren que en los últimos 40 años ha disminuido la actividad física. sin fatiga y con reservas suficientes para disfrutar de actividad en los tiempos libres. varios estudios indican un declive secular en los indicadores de aptitud física. para valorar secuelas de hipertensión e insuficiencia renal. En particular. La segunda cambia con el crecimiento y la maduración. se recomienda evaluar la .103 Antropométricamente. el International Physical Activity Questionnaire (IPAQ)98. Si se sospecha de hipotiroidismo. tiempo frente al televisor o computadora. 2006.103 El examen físico deberá incluir pulso. bajo costo. También podría explorarse en busca de signos relacionados con la enfermedad de Cushing. como estrías moradas o jiba dorsal. En la valoración dietética.98 Por otra parte. bajo costo. con obesidad a los que están entre la 95 y 99 y con superobesidad a los que se presentan por arriba de la 99. baja validez Entre más corto el periodo a recordar. apnea del sueño. En contraparte. pero también se ha realizado una versión adaptada (Physical Activity Questionnaire for Adolescents [PAQA]). jugos industrializados). Se ha definido con base en tres componentes: fuerza y resistencia musculares. útil en estudios de gran escala Depende de la memoria. Food and Nutrition Bulletin. caminata o uso de bicicleta a y de la escuela. glucagon o análisis de insulina o péptido C. Se prefieren las pruebas de glucosa en ayuno y se recomienda repetir las pruebas cada tres años. • Presencia de signos y síntomas de resistencia a la insulina (acantosis nigricans. originaria de las islas asiáticas del Pacífico).105 En todos los casos. como marcadores autoinmunes. • Peso corporal mayor a 120% del teórico para la talla. de gran importancia. sedentarismo.110. al menos uno de los padres con colesterol elevado. obesidad. pruebas de desafío corporal con complementos nutricios altos en calorías. Para el caso de encontrar hiperglucemias (> 250 mg/100 ml). altas expectativas. los adolescentes con sobrepeso tendrán el cortisol libre urinario ligeramente elevado. El trastorno no debe ser secundario a ningún trastorno médico general. los adolescentes deberán ser referidos con un especialista. se ha propuesto el Cuestionario Breve para Medir Conductas Alimentarias de Riesgo. Para el caso de la posible existencia de síndrome de Cushing. negra. En esos casos. como el EAT40 (Eating Attitudes Test). • Raza o etnia (nativa americana. sin historia familiar de enfermedad coronaria. dislipidemia. . la información epidemiológica actual la señala como patología emergente. ingesta de alcohol. hipertensión. • Conducta distante familiar.96. sobre todo si se encuentra cetoacidosis diabética. desacuerdos con los padres).105 Niños mayores de 10 años o menores si la pubertad inició precozmente. síndrome de ovario poliquístico.103 Diabetes mellitus tipo 2 A pesar de que la diabetes mellitus tipo 2 se ha considerado tradicionalmente como enfermedad en adultos. entre otros. • Abuso sexual.113 Los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de los TCA son los siguientes. • Historia materna de diabetes o historia materna de diabetes gestacional durante la gestación del individuo a evaluar. que afectan significativamente la salud física o el funcionamiento psicosocial. con obesidad definida como: • Índice de masa corporal mayor al percentil 85 para edad y género. Más de dos o de los siguientes factores: • Antecedentes heredofamiliares de diabetes mellitus tipo 2 en primero o segundo grados. el BSQ (Body Shape Questionnaire).109 En él se plantea la existencia de tres trastornos: anorexia nerviosa. • Uso inadecuado de sustancias (alcoholismo-bulimia nerviosa). • Depresión. Experiencias premórbidas: • Paternidad adversa (poco contacto. hispana. actualmente en la edición IV TR (2000).104 En el ámbito clínico.102. uso de drogas o enfermedades asociadas con dislipidemia. que propone un abordaje individualizado de alto riesgo para identi- ficar dislipidemias en niños y adolescentes. en niños y adolescentes.102 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano hormona estimulante de la tiroides (TSH). medir cortisol libre y realizar una prueba de supresión de dexametasona. reconocido. ni a otro problema psiquiátrico”. • Obesidad (bulimia nerviosa).94. bulimia nerviosa y trastornos no específicos de la alimentación. referir a subespecialistas.111 Existen varios instrumentos para identificar el riesgo para los distintos trastornos alimentarios. • Adolescente o adulta joven. rumbo a la publicación del DSMV. peso al nacer bajo para la edad gestacional). • Peso para talla mayor al percentil 85 para edad y género. incluso a aquellos cuya historia familiar se desconoce. Actualmente existen propuestas para modificar las definiciones existentes. ≥ 1 de los siguientes factores de riesgo: hipertensión arterial. tabaquismo. • Sociedades occidentales. Historia familiar: • TCA de cualquier tipo. el diagnóstico diferencial entre diabetes tipos 1 y 2 requiere estudios adicionales. el BITE (Bulimic Investigatory Test Edinburgh). ≥ 240 mg/100 ml. Se considera que se debe evaluar a niños con historia familiar de enfermedad coronaria.114 Factores generales: • Mujer.112 Para población mexicana.106 Dislipidemias La Academia Americana de Pediatría y la Asociación Americana del Corazón recomiendan el tamizaje propuesto por el Programa Nacional de Educación en Colesterol. pero con factores de riesgo. fundamentalmente si no se encuentran factores de riesgo asociados con diabetes tipo 2. La clasificación y definición de los TCA se encuentra en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM).107 Trastornos de la conducta alimentaria (TCA) Fairburn y Walsh108 los definieron como “trastornos persistentes de la alimentación o de la conducta alimentaria que resultan en un consumo o absorción de alimentos alterados. se debe estudiar a los adolescentes que cumplen con los factores de riesgo establecidos por la ADA. En general. Ko- baissi HA. somática durante la adolescencia: fundamentos y manera de evaluarla. Adolescence. Polder- man TJC. Individual differences in puberty onset in girls: Bayesian estimations of heritabilities and genetic correlations. • Ansiedad y trastornos de la ansiedad. En la población mexicana se han propuesto como predictores de los TCA a las conductas alimentarias. 15. Cattani A. Insulin sensitivity. Meininger JC. OMS. 2005. nutrition and puberty. bulimia nerviosa). Sexual and Relationship Therapy. desde la evaluación y a lo largo de todo el tratamiento. Salas-Riczker A. 2003.pdf [revisado 18 nov 2008].115 También se ha propuesto a la cultura de la delgadez como factor predisponente. bulimia nerviosa y otros TCA. Journal of Perinatal Education. 2003.who. Nueva York: Chapman & Hall. Koistinen A. incluyendo la consejería nutricia. Talpade M. Suominen H. Dispo- nible en: http://www.puc.21(1):5-14. las actitudes y creencias sobre la obesidad.html [revisado 18 nov 2008]. Bartels M. Growth and micronutrient needs of adolescents.34(10):777-784. En: Ric- 12. Puberty and adolescent sexuali- 5.cl/ ops [revisado 24 nov 2008]. Crecimiento y Desarrollo Puberal duran- te la Adolescencia.12(2):22-30. sexual maturation. Van den Berg SM. Montgomery KS. 4. Behavior Genetics. 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Otros diferencian entre adultos jóvenes, de los 18 a 40 y adultos maduros, de 40 a 60 años de edad, respectivamente.¹ Los indicadores más empleados en la evaluación del estado nutricio son los antropométricos junto con la observa- Evaluación clínica Definición Es la valoración del estado de nutrición, a través de los antecedentes médicos, la exploración física y el interrogatorio, sobre sintomatología vinculada con alteraciones de la nutrición. Evaluación del estado en adultos Clínico Estilo de vida (alcohol-tabaco) Actividad física Exploración física (signos y síntomas) Dietético Antecedentes dietéticos Frecuencia de consumo Recordatorio Registro diario de alimentos Gasto energético basal Gasto energético total Porcentaje de adecuación Antropométrico Peso Estatura IMC Complexión corporal Índice cintura- cadera Panículos adiposos Proteína muscular (CMMB, AMB) 109 Bioquímico Biometría hemática (hemoglobina) Química sanguínea (glucosa, nitrógeno ureico) Examen general de orina Perfil de lípidos 110 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano La mayoría de los signos clínicos por deficiencia nutricia carecen de especificidad. En algunos casos se deben a nutrimentos diferentes. En muchos casos, la aparición de un signo o signos clínicos son resultado de la deficiencia simultánea de varios nutrimentos. Diversos signos clínicos no tienen una etiología nutricia, lo que puede confundir al examinador.² Por tanto, cualquier hallazgo clínico deberá identificarse o confirmarse mediante la valoración.² Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 1. Signos clínicos relevantes de acuerdo con el estado nutricional (columna izquierda). Indican con gran probabilidad la deficiencia de uno o más nutrientes en un pasado reciente. 4. Signos clínicos que requieren investigación adicional para determinar una posible deficiencia nutricia (columna central). 3. Signos clínicos no relacionados con el estado de nutrición (columna derecha) (cuadro 6-1).² Evaluación dietética Si bien comenzó desde tiempos ancestrales, fue hasta el siglo xx cuando, al difundirse el conocimiento sobre la composición alimentaria, a la valoración dietética se le comenzó a vincular con las ingestas de nutrimentos y otros constituyentes que afectan la salud. Los retos para el futuro incluyen la creación de mejores métodos para la detección y valoración rápidas de ingestas dietéticas y la incorporación rutinaria de resultados con base en datos computacionales y otros métodos de comunicación para optimizar la atención del paciente.³ Se obtienen datos para detectar, evaluar, valorar y planear intervenciones o vigilar la ingesta dietética o el estado nutricional de los individuos, grupos o naciones.4 Es posible valorar los nutrimentos, alimentos y grupos alimentarios. Se requiere información sobre toda la dieta cuando el enfoque radica en la ingesta de varios nutrimentos dispersos en los alimentos y existen interacciones entre nutrimentos que se modifican con la presencia de otro. Éstas pueden durar meses o semanas. Dependen del marco temporal de interés para fines nutricionales.4,5 Los cambios en la ingesta dietética se encuentran entre los signos más tempranos de problemas nutricionales. La ingesta de alimentos varía bastante de un día a otro. Resulta difícil obtener estimaciones sobre la ingesta alimentaria durante el tiempo suficiente para establecer descripciones cualitativas sobre consumo en individuos, en particular si los informantes están enfermos. Definición Consiste en la valoración de indicadores del estado dietético para identificar de una manera más segura la posible ocurrencia, naturaleza y magnitud de la escasez dietética o de la alteración del estado nutricional. La valoración debe seguir a la detección y dar prioridad a las personas en las que se identifica un alto riesgo. El objetivo de la evaluación dietética es:1,4,6 • Conocer los hábitos alimentarios del paciente. • Estimar la cantidad y calidad de los alimentos de la dieta, en comparación con los lineamientos de la alimentación adecuada. • Determinar el consumo de nutrimentos y compararlo con las recomendaciones específicas para el grupo de edad, sexo y estado fisiopatológico. Una de las ventajas de la valoración dietética es que la investigación de las frecuencias alimentarias o los grupos de alimentos requiere menos tiempo y puede ser suficiente para fines de detección. Dentro de las desventajas, los datos son imprecisos para valorar las cantidades absolutas de la ingesta nutricional. Las mediciones dietéticas sólo solucionan las formas de manipulación que ocasiona la dieta (insuficiente, desequilibrada o excesiva). La presencia de ciertas enfermedades o situaciones orillan a pensar que la manipulación es secundaria a la enfermedad. Incluso cuando es así, a menudo existe un componente que implica deficiencia dietética, lo que puede tratarse o prevenirse si se mejora la alimentación. Las herramientas para la evaluación dietética son métodos breves que proporcionan información cualitativa o cuantitativa sobre grupos de alimentos, o un alimento o nutrimento específico. Constan de cuestionarios abreviados de frecuencia alimentaria, listas de revisión alimentaria, cuestionario sobre comportamientos específicos con respecto a alimentos o bebidas, herramientas de autovigilancia como los contadores de gramos de grasa para mantener el rastro de la ingesta en un nutrimento y el recuento de la cantidad de grupos alimentarios consumidos.7 Métodos de evaluación dietética Los métodos difieren en cuanto al momento en que se solicita información al paciente. Existen los que se enfocan en la ingesta pasada (retrospectivos) o en la recolección de la ingesta después de la instrucción (prospectivos), o en una combinación de ambos.5 Métodos retrospectivos Recordatorio de 24 horas1,4,5,6 El sujeto tiene que recordar y describir todos los alimentos y bebidas consumidos en las últimas 24 h. Se utilizan modelos niacina Despigmentación crónica Cicatrices angulares Vitaminas B2. Pr Escaso Vitamina E. Pr. hierro Glositis Vitamina B2. B6. niacina Queilosis Vitamina B2. Pr.6. niacina Cicatrices y opacidades corneales Malnutrición Estomatitis angular Vitaminas B2. Pr Lacio (individuos de raza negra) Vitamina E. B6. hierro Seborrea nasolabial Vitaminas B2. Pr Decoloración artificial por agentes químicos o medioambientales Despigmentado Vitamina E. folato Lengua geográfica Vitamina B12. Grupo 1 Grupo 2 Deficiencia nutricional muy probable Signo clínico Signo clínico Deficiencia nutricional posible Grupo 3 Signos clínicos Cabello Deslustrado Vitamina E. hierro Dientes Esmalte moteado Exceso de flúor en agua bebida Caries Alta ingesta de HC y azúcares adherentes Deficiencia de fluorosis Atrición Maloclusión Dieta coriácea Hipoplasia de esmalte Erosión de esmalte Encías Esponjosas y hemorrágicas Vitamina C Recesión Yodo Ginecomastia Piorrea Glándulas Agrandamiento tiroideo Agrandamiento de parótida Ayuno Hepatopatías Agrandamiento alérgico o inflamatorio de las glándulas tiroides o paratiroides Continúa . folato Úlcera aftosa Leuplasia Lengua pigmentada Vitamina B12. Evaluación del estado de nutrición del adulto 111 Cuadro 6-1. Deficiencias relacionadas con alteraciones nutricionales. Pr Franjeado (“signo de bandera”) Vitamina E. proteína (Pr) Alopecia Ralo Vitamina E. niacina. Pr Fácil desprendimiento Vitamina E. B6. niacina Labios Grietas Lengua Edema Niacina Papilas hipertróficas e hiperémicas Niacina Lengua magenta Vitaminas B2 Fisuras Niacina Papilas filiformes atróficas Vitamina B2. niacina. cinc Cara Despigmentación difusa Vitamina E. hierro. niacina Facies lunar Pr Pigmentación malar o supraorbital Niacina Acné vulgar Acné rosácea Cloasma Ojos Palidez conjuntival Hierro Hemeralopía Vitamina A Conjuntivitis folicular Manchas de Bitot Vitamina A Inyección conjuntival Vitamina B2 Blefaritis Xerosis conjuntival Vitamina A Pigmentación escleral y conjuntival Vitamina B2 Pinguécula Xerosis corneal Vitamina A Vascularización corneal Vitamina B2 Pterigión Queratomalacia Vitamina S Inyección circuncorneal Vitamina B2 Pannus Palpebritis angular Vitamina B2. España: Editorial Océano/Ergon. ácidos grasos esenciales Vitamina C Vitaminas C. calcio Vitamina D Deformidades torácicas (p. hierro Fuente: Mataix VJ.) Vitamina B1. Deficiencias relacionadas con alteraciones nutricionales. etc. B12 Vitaminas B1.112 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 6-1. B1 Malnutrición energéticoproteínica Malnutrición proteínicocalórica Tórax en embudo Vitamina D Vitamina D Vitaminas D. calcio Vitamina D Vitamina D. K Niacina. ácidos grasos esenciales Grupo 3 Signos clínicos Ictiosis Erupciones acneiformes Hiperqueratosis folicular Tipo 1 Tipo 2 Petequia. hierro Vitamina C Malnutrición proteínica Vitamina B1 Esplenomegalia Fondo de ojo (hemorragias) Hierro Presión sanguínea elevada Diversas (sodio. Continuación. triptófano Vitamina E. Signo clínico Grupo 1 Deficiencia nutricional muy probable Piel Xerosis Vitamina A. ej. kwashiorkor Signo clínico Grupo 2 Deficiencia nutricional posible Dermatosis en mosaico Vitamina A. rodilla) Sistema cardiovascular Cardiomegalia Vitamina B1 Vitamina B1 Vitaminas B1. Vol. B2. niacina. 2009. Situaciones fisiológicas y patológicas. equimosis Dermatosis pelagrosa Dermatosis exfoliativa Dermatosis vulvar o escrotal Uñas Coiloniquia Tejido subcutáneo Edema Grasa subcutánea disminuida Sistema muscular y esquelético Pérdida de masa muscular Craneotabes Protuberancias frontales y parietales Agrandamiento epifisario Rosario condrocostal Fontanela anterior abierta Genu valgo Osteomalacia Niacina Vitamina A. Pr. Pr Vitaminas B1. “pecho de pichón”) Hemorragias musculoesqueléticas Sistema gastrointestinal Hepatomegalia Sistema nervioso Alteración psicomotora (apatía) Confusión e irritabilidad Vitamina D Pérdida de sensibilidad Debilidad motora Pérdida del sentido de posición Pérdida del sentido de vibración Pérdida del reflejo tendinoso (tobillo. . Tratado de nutrición y alimentación. 2. B12 Taquicardia Vitamina B1. C Vitamina D. obesidad. cinc Vitamina B2 Engrosamiento y pigmentación en puntos de presión Lesiones intertriginosas Obesidad Hierro Quebradizas con rebordes Malnutrición Escápula alada Vitamina D Miliaria Epidermofitosis Oncocerciasis Pr. B12 Vitamina B1.. Cuestionario de frecuencia de alimentos El individuo describe o registra las ingestas usuales a partir de una lista de alimentos diferentes y la frecuencia de consumo por día. 12ª ed. etc. pan de caja una vez por semana y arroz seis veces por semana.5 Ventajas Desventajas Bajo costo Adecuado para la población general. Escott-Stump S. Kaufer-Horwitz. en una o varias ocasiones. Se eligen los alimentos para abarcar a los que se ingieren con más frecuencia. Kaufer-Horwitz.5 Se presenta una tabla en la que el nutriólogo analiza la frecuencia con la que el paciente consume los diferentes grupos de alimentos. los tamaños de las proporciones se especifican como un tamaño o lección estándar. así como los porcentajes de cada nutrimento para el consumo energético total. como líquidos.6. Dietoterapia Krause. Nutriología médica.1. Se puede llevar a cabo en persona o vía telefónica. Es útil para describir grupos.5 Cuestionario de frecuencia semicuantitativa de alimentos Al igual que el cuestionario de frecuencias de alimentos. 2009. tortilla dos veces por día equivale a 14 veces por semana: 7 + 14 = 21 (veces por semana) ÷ 7 (días) = 3 veces por día. Por ejemplo: si el paciente consume tortilla dos veces al día. es decir. en las mismas unidades. sumará: 6 (arroz) + 1 (pan de caja) = 7 (veces por semana). Análisis En “Consumo actual” se debe anotar la cantidad de kilocalorías y nutrimentos que el paciente ingirió. bocadillos ricos en calorías. Este análisis permitirá saber qué es lo que el paciente acostumbra comer con mayor frecuencia y poder evaluar si consume los tres grupos de alimentos. pero no para grupos específicos El propio sujeto puede administrarlo Específico para cada cultura Rápido No es válido para valoraciones individuales Continúa . 3ª ed. Casanueva E. Dietoterapia Krause. Prensa Médica Panamericana. 2008. Escott-Stump S. Evaluación del estado de nutrición del adulto de alimentos. Fuente: Mahan LK. Si no se sugieren las respuestas. 2009. Proporciona estimaciones de las ingestas usuales La ingesta informada tal vez no sea real Análisis Alta confiabilidad No refleja diferencia entre la ingesta de un día laboral y un fin de semana Existe tendencia a informes excesivos o deficientes Fuentes: Mahan LK. semana o mes durante un año o por varios meses. tazas. bebidas y complementos dietéticos que consumió. 12ª ed. pero tiene limitaciones graves para obtener conclusiones sobre la magnitud absoluta de la ingesta de nutrimentos particulares en los individuos. Prensa Médica Panamericana. 2008. 3ª ed.1. Nutriología médica.4. Se obtienen los datos como resultado del cálculo del recordatorio de 24 horas de pasos múltiples. si la dieta es completa. cucharas medidoras y otras herramientas para obtener una estimación aproximada de las porciones. se proporciona al informante la oportunidad de describir todos los alimentos. Casanueva E. Se suman los alimentos de cada grupo. Elsevier. Ventajas Desventajas 113 Desventajas Ventajas Aplicable por el entrevistador o el sujeto Índices de respuesta menores si el sujeto responde el cuestionario Bajo costo Respuestas incompletas Rápido de administrar Difícil de obtener consumo total Útil para la descripción de patrones de ingesta en planeación de dietas y comidas Menor confiabilidad en alimentos individuales Se puede usar un estudio de grandes poblaciones La responsabilidad del informante aumenta a medida que se incrementa la cantidad de alimentos valorados Se obtiene información específica sobre nutrimentos El análisis es difícil de realizar sin programas especiales de computadora Los alimentos pueden clasificarse de acuerdo con las ingesta de ciertos grupos de alimentos Es necesario validar cada cuestionario Fácil de administrar No proporciona datos cuantitativos adecuados sobre la ingesta de nutrimentos Se requiere poco tiempo para aplicarlo Las dietas individuales varían a diario Bajo costo Depende en gran medida de la memoria Útil en situaciones clínicas Existen olvidos selectivos de alimentos. Elsevier. Los porcentajes de adecuación de la dieta se calculan de acuerdo con las necesidades energéticas y nutrimentales determinadas para el peso teórico y para el peso actual. así como la fuente más usual de nutrimentos. 2009. Kaufer-Horwitz. Dietoterapia Krause. Escott-Stump S. Registros de alimentos pesados En lugar de estimar los tamaños de las proporciones. Se consigna todo lo que ingiere en un diario alimentario. La carga sobre el informante es variable Puede ser confiable. es probable que el registro quede incompleto No depende mucho de la memoria Costo elevado de codificación y análisis Fuentes: Mahan LK. 12ª ed. fotográficos o de video y electrónicos. 3ª ed. 2008. revisiones cruzadas sobre consumo. Ventajas Desventajas Descripción más completa y detallada de aspectos cualitativos y cuantitativos de la ingesta que los registros de alimentos. mayor tasa de abandono. a menudo en los estudios de evaluación dietética se utilizan diversas técnicas . restringe la elección de alimentos. Elsevier. Otros registros especiales Suelen ser más costosos. resulta costoso. 2008. También se utilizan modelos de alimentos. 12ª ed. 2009. entre otros. Luego en la entrevista se hacen preguntas sobre la frecuencia o cantidad de consumo de esos alimentos. 12ª ed. Elsevier. 3ª ed. Escott-Stump S. Casanueva E. Elsevier. pero resulta inválido en algunos casos Fuentes: Mahan LK. La persona proporciona documentación adicional de la ingesta de varios días en forma de diarios alimentarios. Kaufer-Horwitz. Prensa Médica Panamericana. Dietoterapia Krause.1. Dietoterapia Krause. Entre ellos se encuentran registros telefónicos.5 Ventajas Fuentes: Mahan LK. Escott-Stump S. es incómodo Fuentes: Mahan LK. Nutriología médica. Kaufer-Horwitz. Casanueva E. 2008. Dietoterapia Krause. Mayor precisión de los tamaños de proporciones Desventajas El informante tiene una gran carga de información. puede resultar incómodo La probabilidad de error puede reducirse al mínimo si se proporcionan de manera adecuada las instrucciones Es difícil estimar el tamaño de las porciones. 3ª ed. 2008. Nutriología médica. 2009. pruebas cuidadosas y otras técnicas. Nutriología médica. Casanueva E. los recordatorios de 24 horas o los cuestionarios de frecuencia alimentaria Se requiere personal con capacitación y entrenamiento adecuados para administrar los interrogatorios dietéticos Elimina variables individuales de un día a otro Difícil de estandarizar Toma en cuenta variaciones estacionales Depende de la memoria del sujeto Adecuado para estudios longitudinales Requiere mucho tiempo (1-2 h) Buena descripción de la ingesta usual Tiempo real incierto para informar sobre ingestas Proporciona datos sobre la dieta previa antes de los estudios prospectivos Costo de análisis elevado Ventajas Desventajas Se registra lo que se come (en el momento de su consumo) Requiere tiempo en el momento preciso de la ingesta. Elsevier. Casanueva E. equipo de báscula de registro electrónico portátil. Prensa Médica Panamericana. registro de ingesta pesada en báscula y diarios alimentarios. Todo se registra tal como se come. análisis de proporción duplicada. el sujeto pesa toda la comida y bebidas consumidas con una pequeña bascula. Prensa Médica Panamericana. Kaufer-Horwitz. observación directa por registro en video y observación directa por observadores entrenados. 2009.4 Combinación de técnicas Con el fin de aumentar la precisión. pero brindan estimaciones más precisas sobre la ingesta. Escott-Stump S. No se alteran las dietas usuales Necesita actualización constante Califica o clasifica a los individuos por nivel de ingesta Los cuestionarios para adultos no se aplican en niños Diario alimentario Sencillo para obtener información dietética en grandes estudios epidemiológicos Se miden nutrimentos específicos En este método. Nutriología médica. el sujeto escribe la porción de alimentos a la misma hora en que los toma. 12ª ed.114 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Ventajas Desventajas La precisión de la ingesta es mayor que en los métodos retrospectivos. Interrogatorio directo tipo Burke El sujeto informa de manera oral todos los alimentos y bebidas consumidos en un día habitual. Constan de recolección de porciones duplicadas de todo lo que se ingiere. 3ª ed. Prensa Médica Panamericana. Métodos prospectivos Permiten la obtención de registros de alimentos al momento de comer o poco después. ya que la dieta cambia de manera constante. que deberá ser calibrada antes de cada medición. género. con los talones juntos y los brazos colgando al eje del cuerpo.6. se recomienda hacerlo por la mañana o en una hora fija. erguida. Determinación del peso Para su registro. Se dispone de marcadores bioquímicos para validar la ingesta de algunos nutrimentos. Se debe emplear una báscula con una precisión mínima de 100 g. Peso ideal o deseable: establecido mediante patrones de referencia elaborados con base en grupos representativos de una población. según edad. estado fisiológico y actividad física. Ésta implica la evaluación del método dietario de prueba en relación con un método de referencia o “norma de oro” considerado muy preciso y exacto.5 Interpretación del análisis de la ingesta dietética:1 1. que se realiza mediante estimaciones del metabolismo en reposo y un coeficiente para la actividad física. En comparación con la ingesta real. los cálculos de la ingesta energética esperada. por los errores aleatorios de respuesta. en especial cuando se considera que el individuo se encuentra en riesgo de desnutrición. a partir de las recomendaciones de los nutrimentos. Calcular el total de la ingesta de nutrimentos y la distribución de los sustratos energéticos. % de adecuación = Consumo calculado de un nutrimento × 100 Recomendaciones de consumo del nutrimento Validez Grado con que un método mide lo que se propone determinar. El registro se establece con la persona descalza y con la menor cantidad de ropa posible. • Estimar el porcentaje de grasa corporal total y de la distribución de la grasa. Es posible que los métodos de estudio y de referencia no reflejen las concentraciones reales de la ingesta. Peso habitual: aquel en el que el individuo se ha mantenido durante un lapso representativo y que él identifica como normal. El peso se registra en kilogramos.9. Debe procurarse pesar a la persona antes de que ingiera alimentos y después de haber defecado y orinado. que permita la identificación de mayor riesgo de enfermedades crónicas. La tendencia es mayor en quienes refieren los menores consumos.11 115 Evaluación antropométrica Definición La antropometría consiste en la obtención de las medidas físicas de un individuo. Un método consiste en la medición del peso y la observación subrepticia de la ingesta dietética. en menor grado. que suele ser subregistrado. A menudo se utilizan la confiabilidad de prueba y la repetición de la misma para determinar la reproducibilidad. 3.14 . se observan tendencias diferenciales en el informe entre las personas con mayor y menor educación. grasas y aceite. La validez se ve afectada en gran medida por las tendencias y. 2. Evaluación del estado de nutrición del adulto de manera simultánea.10. La técnica de valoración más frecuente es la “calibración” o estimación de la validez concurrente. en tanto el sujeto mantiene el registro. Peso Al evaluar el peso corporal se toma en cuenta:13 Peso actual: es el que el individuo presenta al momento de la medición. Peso teórico13 PT (kg) = 50 + 0.8-11 Reproducibilidad Es el grado con que el método proporciona los mismos resultados cuando se utiliza en forma repetida en la misma situación. En términos generales. Registrar el total de alimentos consumidos en función del periodo del estudio y con especial atención en el consumo de azúcar. • Determinar la complexión corporal. el recordatorio de 24 horas combinado con registros escritos cada dos o tres días o registros de alimentos con recordatorios telefónicos o recordatorios interactivos en computadora.75 × (talla [cm] – 150) Peso relativo Compara el peso del paciente con el del promedio de las personas de su mismo sexo y estatura. Resulta difícil valorar la validez absoluta de los métodos dietéticos. se subestima la ingesta calórica.1. Peso razonable: es el peso posible de alcanzar. • Valorar las reservas de proteínas musculares.4. Por ejemplo. para relacionarlas con los modelos que reflejan el crecimiento y el desarrollo.12 Objetivos de la antropometría • Evaluar la composición corporal para detectar excesos o deficiencias de peso. La persona debe estar de pie. Calcular el porcentaje de adecuación. 1977.15 Índice de masa corporal IMC = 2º mes 5% Mayor a 5% 3er mes 7.4% Sobrepeso grado II = 130 a 139. Las normas de referencia tradicionales son las de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Metropolitan Life Insurance Company.15.1:11-22. la cabeza erguida. Se desliza de manera suave y firme la pieza móvil hasta tocar la coronilla de la cabeza del sujeto.16 Cuando el peso corporal se relaciona con la estatura. Los talones se mantienen unidos y en un ángulo de 45 grados entre sí.2. con el borde orbital inferior en el mismo plano horizontal que el conducto auditivo externo (plano de Frankfurt).5% 6º mes 10% Mayor a 10% Tablas de interpretación Fuente: tomado de Blackburn GL.9 Obesidad grado 1 25-29. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalIzed patient. Barcelona. En la técnica de medición. aumenta la certeza de obesidad • Se basa en un criterio estadístico PR = • • • • • Interpretación: Delgadez = < 80% Normal = de 80 a 119% Sobrepeso grado I = 120 a 129. la persona debe estar descalza.9 Obesidad grado 2 30-40 Obesidad grado 3 > 40 .15 Tiempo Malnutrición Fuente: Mataix Verdú J. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. “Situaciones fisiológicas y patológicas”. Schlamm HT. que toma en cuenta la diferencia entre la composición corporal y delinea el grado de adiposidad utilizando la relación entre el peso corporal actual y la estatura. Am Soc for Parenteral and Enteral Nutrition. Maini BS. en Tratado de nutrición y alimentación.116 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano • A mayor porcentaje. Smith MF. España: Océano/Ergon.9. glúteos. se obtiene otro indicador. Bristrain BR. Índice nutricional2 Índice nutricional = Peso actual/altura actual × 100 Peso deseable/altura deseable Peso actual (Estatura)² Clasificación Varones-mujeres (kg/m²) Grado 0 20-24. de espaldas al estadímetro o tallímetro convencional.9% Sobrepeso grado III = ≥ 140% PPH = Peso actual × 100 Peso habitual Peso habitual – Peso actual × 100 Peso habitual Interpretación: • Clínicamente importante = > 10% Porcentaje de cambio de peso Pérdida de peso importante Pérdida de peso grave 1-2% Mayor a 2% 1ª semana 90-110 Normal 110-120 Sobrepeso > 120 Obesidad Talla o estatura Porcentaje de cambio de peso (pérdida) 5. el índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet. Se registra la cifra que marca dicha pieza. • • • • • • Valores Medida más utilizada para determinar el peso ideal. con los talones juntos. Es esencial para otras determinaciones o correlaciones. 2009. Interpretación: Obesidad = ≥ 120% Desnutrición leve = 85 a 90% Sobrepeso = 110 a 120% Desnutrición moderada: 75 a 84% Normalidad = 96 a 109% Desnutrición grave: < 74% PCP = Estado nutricio < 90 Peso actual en kg × 100 Peso promedio para la talla y sexo Porcentaje de peso habitual 2 Determina el grado de variación que existe entre el peso actual y el habitual.5% Mayor a 7. hombros y cabeza en contacto con el plano vertical. Los brazos deben colgar de manera libre al lado del tronco. 73 • Riesgo moderado: 0. 2005.78-0. Ginebra.16 Medición de ancho de codo (fórmula-interpretación) Complexión Varón Mujeres Pequeña Mediana Grande > 10. 1984.98:4083. Los riesgos de que existan complicaciones como diabetes.73 a 0.1 6.7-6.7-7.1-11. se establecen con base en puntos de corte: • Riesgo bajo: < 0.5 Se recomienda que el individuo permanezca de pie. Ediciones Científicas. La Prensa Médica Mexicana. La circunferencia de la cadera se identifica por el punto máximo del perímetro de los glúteos y se realiza la medición en el plano horizontal.6 > 11.8-6.6 6. The Evidence Report.8-7. Fuente: Fisancho.3-8. Género Masculino Femenino Ginecoide Valores normales Androide < 0.71-0.8-7.6-10.7 +180 6.0 5.4.9 Obesidad.4 5. El índice se calcula al dividir el perímetro de la cintura entre el perímetro de la cadera.0 Las mediciones menores que las indicadas en el cuadro representan complexión pequeña. La circunferencia de la cintura se obtiene al medir la distancia alrededor de la zona más estrecha que hay por debajo de la parrilla costal y por encima de la cresta iliaca. Fuente: Metropolitan Sandars. con los pies juntos y abdomen relajado.0-7.7-7.12. Requiere mínimo equipo y capacitación.1 Fuente: WHO Programme of Nutrition. Report of a WHO consultation on obesity.40:808.6 +190 7.3 160-169 6. Los brazos se colocan a los lados y el peso repartido de manera equitativa entre ambos pies.80 • Riesgo alto: > 0. Garrow: IMC (kg/m²) Clasificación Peso insuficiente < 18. hipertensión y enfermedades cardiovasculares.1.93 > 0.0 < 10. complexión grande. clase II 35-39. el perímetro de la cintura puede tener valor predictivo para evaluar la adiposidad de un individuo:1 .5 Normal 18.9 Sobrepeso 25-29.6 180-189 7.9-7. 1983. en Manual de dietas normales y terapéuticas.7 5.9 6. clase III ≥ 40 117 Es el método más utilizado por su facilidad. AR.0-7. Complexión corporal Existen varias técnicas para evaluar la complexión corporal.8-8.1 6. sin comprimir la piel:11 ICC = Complexión corporal según el ancho de codo-talla Cintura (cm) Cadera (cm Interpretación Mujeres Talla Ancho de codo (cm) 145-158 5.4-7. Evaluación del estado de nutrición del adulto Circunferencia de la muñeca13 Clasificación propuesta por J.5-24.7-6. “Los alimentos en la salud y la enfermedad”. S.4-7.2. and Blood Institute: Clinical guidelines on the identification. and treatment of overweight and obesity in adults. 1998.0 10.0 65-74 5.8-8.0-6.84 > 0.4 < 9. Obesity.1 6. mismas que se describen a continuación.4 160-179 6. Am J Clin Nutr.80 Sin embargo. NIH Publication.9 6. valores mayores.0 55-64 5.3 Las mediciones menores que las indicadas en el cuadro representan complexión pequeña. Para obtener la medición mínima es necesario manipular la cinta sin apretar de manera excesiva: R = estatura (cm)/circunferencia de la muñeca (cm) Tomado de National Institutes of Heart.8-7. Indicador útil de la distribución del tejido adiposo.84 Fuente: Pérez Lizaur AB. Índice cintura/cadera Complexión corporal según ancho de codo/edad Edad Mujeres Varones 18-24 25-34 35-44 45-54 5.78 < 0.8-8. los valores mayores se refieren a complexión grande.9-7. La medición se realiza en el perímetro menor de la región distal al proceso estiloides. Preventing and managing the global epidemic. Marván Laborde L.9 Obesidad.0 Varones Talla Ancho de codo (cm) 155-159 6. entre otras.93 0.3 170-179 7.8-7. Family and Reproductive Health.6.71 0.9 Obesidad. evaluation.4 9. clase I 30-34.13. Lung. por lo general. detectar las posibles carencias nutricionales antes de que aparezcan signos clínicos. Los panículos adiposos que se utilizan con más frecuencia en la antropometría son tríceps. Pliegue cutáneo subescapular (PCSE). en la cara posterior del brazo.4.5 Se calcula utilizando el pliegue cutáneo del tríceps y la circunferencia del brazo. por un lado. suprailiaco. a la altura del punto medio sobre el vientre del músculo bíceps. proteínas.17 La gran ventaja de los datos de laboratorio respecto a otros tipos de datos objetivos que se obtienen de los organismos es que el control de calidad se mantiene estrictamente dentro del ambiente de laboratorio.5 Pliegue cutáneo del tríceps (PCT). Los panículos adiposos son determinaciones del tejido adiposo en la región subcutánea. Densitometría.18 Se realizan pruebas estáticas y dinámicas.4-6 Valoración bioquímica Introducción La evaluación bioquímica se utiliza para detectar estados deficitarios subclínicos. Fórmulas para obtener densidad corporal. Se mide en la zona inmediatamente por debajo del borde escapular. como complemento de otros métodos de valoración del estado nutricional: dietéticos. Se mide en la línea media axilar. piel y mucosa bucal. b) Medición de la excreción urinaria de nutrientes. por encima de la cresta iliaca antero-superior. La combinación de las medidas de la circunferencia muscular del brazo (CMB) y el PCT (tríceps) permite determinar de manera indirecta el área muscular del brazo (AMB. debido a que la grasa subcutánea está asociada de manera proporcional con la grasa corporal total. confirmar el diagnóstico de malnutriciones específicas. o bien orina. Su espesor es un reflejo de la cantidad de grasa corporal. líquido amniótico. Pliegue cutáneo bicipital (PCB). La precisión de una valoración de laboratorio depende no sólo de la interpretación de los datos. Los objetivos de la realización de estudios bioquímicos son. b) Medición de los cambios en las actividades de ciertos componentes enzimáticos o sanguíneos. ver fórmula). Métodos más utilizados: • • • • Impedancia bioeléctrica. uñas. Además. La grasa corporal se calcula a través de diferentes métodos. saliva. minerales. Circunferencia muscular media del brazo Se mide en centímetros. Todos ellos se deben utilizar según los recursos con que se cuente. aplicando la siguiente fórmula: CMMB = CB – (3. las encuestas de población permiten la detección de posibles defectos. Además. Las pruebas dinámicas consisten en: a) Medición de la producción de un metabolito anormal. entre el acromion de la escápula y el olécranon en la punta del codo. Las estáticas se agrupan en dos grandes categorías: a) Medición del nutriente en líquidos o tejidos biológicos: sangre total o alguna de sus fracciones. Se mide en la cara anterior del brazo. sino también de la confianza con que el laboratorio mantenga el nivel necesario de control de calidad y de garantía de calidad. bicipital. Está demostrado que las medidas de los panículos son bastante aproximadas para la grasa subcutánea de un lugar o zona determinado. c) Valoración de las funciones fisiológicas derivadas del déficit de un nutriente proteico. pelo. subescapular y abdominal. clínicos y antropométricos. Panículos adiposos Para determinar con mayor precisión el contenido de grasa corporal se utiliza la medida de pliegues cutáneos. Existe evidencia que apoya el hecho de que la suma de varios pliegues obtenidos en diferentes sitios del cuerpo constituye una buena medida de la grasa subcutánea total. Panículos adiposos.19 .118 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano • Cintura ≥ 94. ya que las proteínas son almacenadas principalmente en el músculo. Se mide en el punto medio entre el borde inferior del acromion y el olécranon. ya que en esta zona está localizado uno de los mayores depósitos de grasa en seres humanos. femenino Proteína muscular Este indicador proporciona información sobre las reservas de la masa muscular. vitaminas hidrosolubles.2. por el otro.14 × PCT) Área muscular del brazo: (CMMB)² AMB = 4π Reserva de grasa Alrededor de 50% de la grasa del cuerpo se localiza debajo de la piel. masculino • Cintura ≥ 80. Pliegue cutáneo suprailiaco (PCSI). se cree que es posible utilizar la suma de diversos pliegues para estimar la grasa corporal total. 1. el tiempo de vida de una molécula de hemoglobina. dado que existe una amplia gama de técnicas de laboratorio para determinar un mismo nutrimento. Debido a ello. Determinación de la glucosa en sangre La glucemia es el nivel de glucosa en sangre.6. se encuentran mal controlados. Los pacientes. Hay varias maneras de determinar los niveles de glucosa en la sangre. sus posibilidades de aplicación son enormes y crecientes.2.24 Glucosa pospandrial Determinación de la glucemia después de comer.4. Entre dichos trastornos se encuentran la diabetes mellitus y la ateroesclerosis. La glucemia debe ser determinada inmediatamente después de obtenida la sangre. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) Método de referencia para diagnosticar los trastornos de la homeostasis de la glucosa. Prueba de glucemia en ayunas La presencia de glucosa en ayunas superior a 126 mg demuestra diabetes manifiesta. aun sin ser tratados. Evaluación del estado de nutrición del adulto En la evaluación del estado de nutrición la ordenación bioquímica es esencial. Sin embargo. La glucosa posprandial representa la concentración de glucosa en sangre que se obtiene después de 1 a 2 h de haber consumido algún alimento. La elección de las mediciones que habrán de usarse dependerá del tipo de estudio o evaluación individual que se realice. las cuales con frecuencia sólo son evidentes en las etapas iniciales a través de exámenes de laboratorio. La PTOG se reserva para casos límite. la evaluación bioquímica puede variar de una simple determinación de la concentración de hemoglobina en la sangre a una serie de análisis de laboratorio amplia y compleja. Resultados • Normal = < 140 mg • Intolerancia a la glucosa = > 140. es difícil establecer puntos de corte universales. Es útil en pacientes diabéticos para saber cómo se controla su glucemia. o HbA1c) proporciona una medida de la concentración de la glucosa en sangre durante las seis a ocho semanas precedentes. No sólo permite detectar deficiencias o excesos nutricionales difíciles de conseguir por los otros sistemas. También se le denomina glucemia. De la misma manera. la disponibilidad o confiabilidad del laboratorio.18 Valoración bioquímica de hidratos de carbono La determinación de la glucemia puede practicarse en sangre o plasma sanguíneo. 119 Utilidad La medida de la glucemia se utiliza para confirmar o rechazar el diagnóstico de diabetes mellitus y para vigilar el control de la enfermedad en los pacientes diabéticos.22 Como índice del estado nutricional. con la glucosa en ayunas se obtiene información semejante. con frecuencia no es posible alcanzar resultados concluyentes.20 Esta evaluación es conveniente en el caso de las alteraciones asociadas con problemas de exceso. A pesar de que en principio la evaluación bioquímica es más sensible que otros procedimientos para evaluar el estado de nutrición. La Federación Internacional de Diabetes establece los siguientes criterios de diagnóstico: . Se expresa como porcentaje del total de la HbA. es decir. Cifras de glucosa en ayunas comprendidas entre 100 y 125 mg suscitan la sospecha de alteraciones de la glucosa en ayuno. presentan valores que exceden los 126 mg. El resultado normal de la glucemia debe ser menor a 100 mg/100 ml. la probabilidad de encontrar niveles significativos dentro de una población y el significado de las variaciones en los problemas de salud del grupo en estudio. pero ≤ 199 mg/100 ml • Diabetes mellitus = > 200 mg Niveles normales de glucosa en sangre Varían de acuerdo con el laboratorio. por lo que se debe emplear en primer término. Aún no hay un acuerdo sobre cuáles son las más sensibles y específicas. Si el valor esta elevado. Para su examen. para la interpretación de los resultados el clínico debe conocer las características de funcionamiento de su laboratorio y solicitar los valores de referencia del mismo. Rara vez se emplea sangre arterial. sin estasis circulatoria).23 Hemoglobina glucosilada La cantidad de hemoglobina glucosilada (HbA1. las instalaciones de campo o el personal. sino también porque gracias a los enormes avances metodológicos de tipo analítico que han ocurrido en los últimos años. se obtiene como sangre capilar (del pulpejo del dedo o del lóbulo de la oreja: se desechan las primeras gotas y sólo se utiliza la sangre que fluye libremente. sin ejercer presión sobre el tejido).21. o como sangre venosa (de una vena. Las enzimas implicadas en el metabolismo de los aminoácidos. así como de la ingesta reciente. Si la cifra es mayor de 2%. El piruvato se acumula cuando hay un metabolismo de los hidratos de carbono incompleto como resultado de una deficiencia de tiamina. la persona padece poliglobulina. En términos generales. de las cuales las vitaminas son cofactores. El hematócrito representa la proporción que existe entre los eritrocitos y el plasma. Esto causa enfermedad en el corazón o en el sistema respiratorio. De manera específica. que ofrece datos sobre la cantidad y el aspecto de los elementos de la sangre (eritrocitos o glóbulos rojos. También es posible valorar las concentraciones sanguíneas de hierro y transferrina o la capacidad fijadora total de hierro. La cifra promedio es de alrededor de 45%. lo que puede deberse a intoxicaciones por óxido de carbono. así como del colesterol y triglicéridos. como parte de la serie usual de pruebas sanguíneas. E. se practica un perfil lipídico completo basal. K y cloruro) y minerales (Ca y P) sanguíneos. Las muestras de sangre en ayunas minimizan el efecto de la ingesta reciente y de la actividad sobre los niveles de algunos nutrientes. como la transcetolasa en el metabolismo de la tiamina y la glutatión reductasa en el metabolismo de la riboflavina. Valores normales en sangre Lípidos Unidades convencionales Colesterol total Deseable Límite alto Alto < 200 mg/100 ml 200-239 mg/100 ml > 240 mg/100 ml LDL colesterol Deseable Límite alto Alto < 130 mg/100 ml 130/159 mg/100 ml > 160 mg/100 ml HDL colesterol 40-60 mg/100 ml Triglicéridos (TG) 40-150 mg/100 ml Ácidos grasos totales 190-420 mg/100 ml Fuente: Análisis general de sangre: Federman R. General Chemistry Values. las cifras promedio de eritrocitos son de 4 500 000 a 5 500 000/ml de sangre en mujeres y 5 000 000 a 6 000 000 en varones. los lípidos y los hidratos de carbono se han investigado como índices del metabolismo proteico. El cambio en la actividad enzimática se determina con la agregación de la vitamina in vitro (coeficiente de actividad). la fosfatasa es indicador del estado del cinc.5% del número de eritrocitos maduros. Una cantidad menor indica anemia nutricional. así como la cantidad de hemoglobina. fosfolípidos) permite determinar qué tan adecuada es la ingestión de ácidos grasos. si es que la persona vive en lugares de gran altitud.25 Las funciones metabólicas de las vitaminas proveen la base para algunas determinaciones. también conocida como anemia ferropriva. . leucocitos o glóbulos blancos. C y complejo B) se obtiene sea por cuantificación directa de los valores en la sangre u orina. la transaminasa glutámica oxaloacética. pero aún no están claros el significado y la dirección del cambio. o sea que en 100 ml de sangre hay 45 ml de células y 55 ml de plasma. que genera la mucosa del estómago. Cuando esta cifra aumenta. sólo se mide el colesterol en una muestra no obtenida en ayunas. glucosa. El modelo de los ácidos grasos totales en el plasma o en lípidos complejos (por ejemplo. La cantidad de hemoglobina que contienen los eritrocitos es un dato fidedigno. 2007. que son de utilidad en la valoración nutricional. metabolitos de la D. El examen más habitual es la biometría hemática. anemia perniciosa por deficiencia del factor intrínseco. a cualquier hora del día). que determina el colesterol total. electrólitos (Na. Los niveles enzimáticos pueden ser una indicación del estado nutricional con respecto a algunos nutrientes. y por la vitamina B12. Pruebas de sangre Las pruebas clínicas estándar de sangre proporcionan mediciones importantes del nitrógeno ureico. La cifra aproximada es de 12 a 17 g/100 ml en hombres y de 11 a 15 g/100 ml en mujeres. y el tiempo de protrombina. el colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y los triglicéridos.120 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano • Glucosa de ayuno normal: 70 a 100 mg/100 ml • Glucosa de ayuno alterada (GAAA): 101 a 125 mg/100 ml • Glucosa diagnóstica de diabetes mellitus ≥ 126 mg/100 ml (se debe confirmar por segunda vez en días diferentes > 200 mg. o por la actividad de las enzimas. La medición de las concentraciones de otras vitaminas (A. el nivel de un nutriente en sangre circulante debe interpretarse a la luz de los procesos fisiológicos corporales. así como de la función renal y hepática. Por tanto. Los reticulocitos son eritrocitos inmaduros que existen en una cifra de 0. de la actividad de la vitamina K. Si está elevado. del estado de la piridoxina. Importancia nutricional de los lípidos Concentración de colesterol y triglicéridos En principio. es posible que la persona sufra anemia nutricional o perniciosa. Scientific American Medicine. trombocitos o plaquetas). que se produce por carencia de hierro. 800 a 1 200. o relacionada con vitaminas y minerales. La cantidad de leucocitos puede aumentar (leucocitosis) o disminuir (leucopenia). magnesio Fuente: Fedman R.1 (conteo) hierro y porcentaje de saturación de transferrina séricos Tiamina Ácido ascórbico en sangre entera. Los trombocitos o plaquetas existen en cantidades que oscilan entre 150 000 y 300 000/ml de sangre. Mientras más datos se obtengan sobre los factores que afectan la concentración sanguínea y la excreción urinaria de nutrientes. timidilato sintetasa sérica. con la creatinina como referencia. linfocitos. pero se puede usar una muestra en ayunas para algunas determinaciones. leucocitos). ya que la anemia puede ser una indicación de inanición proteínica y prolongada. deficiencia moderada. absorción de cobalamina. Las técnicas para algunas determinaciones no están bien uniformadas y un leve cambio en el procedimiento de laboratorio puede alterar los resultados. determinación del grupo sanguíneo y factor Rh Vitamina B12 Vitamina B12 sérica. ácido metilmalónico urinario Vitamina A Vitamina A. Otras determinaciones son mediciones indirectas del funcionamiento de los nutrientes. por lo que existen muchas células inmaduras. 2007. carencia de hierro en plasma. prueba de Schilling. hay trombocitopenia y el individuo llega a presentar hemorragias espontáneas. consultorios o bajo las condiciones de un estudio. la falta de acuerdo sobre los límites que significan riesgo implica un gran elemento de juicio en la valoración de los niveles bioquímicos. Además. Para un número limitado de nutrientes. y terapia inmunosupresora. quimioterapia. mediante el recuento de eritrocitos y el hematócrito. hipercarotenemia. transportadora de retinol (RBP) Lípidos Colesterol sérico. Muchas de las pruebas en sangre y orina requieren personal y equipo más especializados de los que suelen estar disponibles.26 Análisis general de la orina Permite la determinación de las concentraciones urinarias de tiamina. de manera primordial debido a la falta de criterios claros sobre el significado de los niveles. intensa. Las muestras de sangre y orina son relativamente fáciles de obtener en clínicas. enfermedades del hígado y alcoholismo en los índices de tamaño del eritrocito y contenido y concentración de hemoglobina. Hemoglobina La determinación de las concentraciones de hemoglobina es útil para valorar el estado de nutrición. ferritina. actividad de la eritrocitotranscetolasa Riboflavina Riboflavina urinaria. menos de 800. tiamina urinaria. . deficiencia nutricional. Las muestras urinarias proporcionan más información si representan la recolección de 24 h. así como de la relación entre los diferentes niveles y el estado fisiológico. cuando disminuye. ocurre trombosis (pudiera ser en respuesta a una hemorragia). de la sencillez. eritrocito glutatión reductasa Ácido nicotínico Ácido fólico Folato en glóbulos rojos Orina Índice de creatinina. lipoproteínas. Pruebas bioquímicas Recuento total de linfocitos (RTL) Un RTL menor de 1 500/mm3 puede indicar depresión de la inmunodeficiencia. niacina. balance nitrogenado negativo. infección. riboflavina y N-metil-nicotinamida. las ingestas excesivas se pueden reflejar en los niveles sanguíneos. ácido ascórbico. vitamina B12. albúmina sérica. es posible encontrar datos de algunas deficiencias específicas de nutrimentos. En el momento actual.26 La valoración de los resultados de las determinaciones bioquímicas está sujeta también a diferencias de opinión. Otros tejidos corporales requieren técnicas invasivas y sujetan al individuo a molestias o riesgos. transportadora de tiroxina (TPPA). HDL colesterol Carbohidratos Glucosa Sangre Hemoglobina (hematocitos y eritrocitos. como las de hemoglobina. riboflavina urinaria. 3. enzimas o acumulación de sustratos. de los procesos analíticos y de la fase de desarrollo de la metodología de laboratorio que del significado fisiológico de las pruebas. sodio. transferrina. American Medicine. como en la hipervitaminosis A. El RTL también se afecta por discrasias sanguíneas. se puede esperar que cambien los criterios de valoración. Por esta razón. LDL colesterol. hematócrito. transferrina. prueba de D-xilosa. hipercalcemia o sobrecarga de hierro. Evaluación del estado de nutrición del adulto 121 Los leucocitos oscilan entre 5 000 y 10 000/ml de sangre. hidroxiprolina urinaria. prealbumina. Un RTL entre 1 200 y 1 500/mm3. La elección de los métodos bioquímicos ha dependido más de la disponibilidad de sangre y orina.6. triglicéridos. Cuando aumenta esta cifra. carotenos séricos Hierro Depósitos de hierro en médula ósea. trombocitos o plaquetas. lo que limita su uso sobre todo a propósitos diagnósticos. El Pruebas Se analiza en: Proteínas Aminoácidos plasmáticos. tiamina urinaria. urea/creatinina. En la anemia hay acumulación de leucocitos sin control. carácter reproducible de las pruebas a menudo es malo y se ha reportado una gran variación entre los diferentes laboratorios. General Chemistry Values Sientific. no siempre es útil para descubrir desnutrición. 2ª ed. 2009:395-397. Shils ME. Bonada A. Olascoaga QJ. 1997. antropométricas. Kaufer-Horwitz M. 23. 4. Mataix Verdú J. Nutrición clínica práctica. México: Méndez Editores. 19. 5. 8. 11. Salas Salvado J. Saló ME. Benyon S. Manual de antropometría normal y patológica. .122 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Referencias 1. 3. 12. 9ª ed. 9. 73-79. 2008:142-146. Manual de nutrición clínica. 33. 2003:73-99. 1035-1052. bases científicas y aplicadas. 40. Nutrición para educadores. Tomo II. Gottschlich M. México: Alfa y Omega. 69-76. Lee RD. 2005:591-601. Manual de dietas normales y terapéuticas. Pine SH. Nutritional Assessment. Aiello H. 26. 5ª ed. 2ª ed. 1988.mx/campus/publicaciones/clinicanutric/pdf 18. Nieman DC. 2009:752-765. Nutrición y salud pú- blica. Alimentación y nutrición. 2ª ed. 1ª ed. Lo esencial en metabolismo y nutrición. 2. 20. México: Elsevier. 10731085. 15. Halpern SI. Beal VA. Serra Majen L. Vázquez MC. Océano/ Ergon. Masson. Matarse LE. 1990:68-69. Métodos de examen y pruebas funcionales en medicina interna. Nutrición en salud y enfermedad. Roach J. Tratado de nutrición y alimentación huma- na. 2006:107-136. 750-755. 3ª ed. 48. bases científicas y aplicadas. Gibney MJ. 1984:22-25. 602-607. 1ª ed. 7. México: Editorial Limusa. México: Editorial Médica Panamericana. España: Elsevier Masson. España: Océano/Ergon. Arro- 13. Principios de nutrición clínica. 10. 1988. Fundación Mexicana para la Salud. Manual teó- rico práctico. Masson. Ediciones Científicas La Prensa Médica. McGraw-Hill Interamericana. Kühn HA. 3ª ed. Aranceta Bartrina J. Nutrición en el ciclo de la vida. Elsevier. Espa- ña: Editorial Trillas. Krause Dietoterapia. Ledesma Lozano J. Martínez Monzó J. 17. Nutrición humana. 5ª ed. Métodos. Aranceta Bartrina J. España: Ediciones Díaz de Santos. 2004:207-216. Tomo II. 21. 1979:634657. Mahan LK. Federación Internacional de Diabetes. 24. 164-195. 792-799. México: McGraw-Hill. 107-136. Serra Majen L. 2002:65-69. 2005:70-74. García Segovia P. Nutrición. 2004:15-41. 6. López Merino J. México: Manual Moderno. 1999:98-102. Nutrición y salud pú- blica. Feldman E. 2002:1016-1022. España: Salvat. Nutrición y salud para todos.uia. 16. Lapunzina P. Mc- Graw-Hill. dieta y salud. Pérez-Lizaur AB. Los alimentos en la salud y la enfermedad. 2002:13. et al. Casanueva E. Manual de fórmulas yo P. Méxi- co: McGraw-Hill. Nutriología médica. Masson. Trallero R. 25. et al. 22. México: Acribia. Universidad Politécnica de Valencia. 1986. 774-779. Escott-Stump S. Masson. Pérez Lizaur AB. Mataix Verdú J. 2ª ed. 2ª ed. Palafox López ME. 2006:73-89. Nutrición y dietética clínica. 1ª ed. 2ª ed. 29. Saunders. 14. 2006:11. 2005. www. Laborde M. Dietética: Alimentación de enfermos. Situaciones fisiológicas y patológicas. México: Noriega Editores. 2005:189191. Métodos. Química orgánica. se suma al epidemiológico.1 Sin embargo. Así. y para la mitad del presente siglo alcanzará los 33. con base en la situación actual. esta última todavía es muy limitada para el adulto mayor debido a que el proceso de transición demográfica que ocurre en México. lo cual representa una cifra muy similar a la de otros países de América Latina.8 millones de personas (28%) (figura 7-1).5%).6%). en relación con la población total.9 millones de personas).7%) 123 y Brasil (5. aunque para 2020 se espera que este segmento de la población alcance la cifra de 20. con el fin de mejorar la atención en los ámbitos clínico y nutricional. el envejecimiento poblacional hace referencia al aumento en la proporción de personas que han cumplido 60 años de edad.2 actualmente residen en el país 8. En este contexto. aunque no en la misma forma. El estudio de la población en edad avanzada en México ocupa un lugar preferencial en los estudios demográficos. En la década de 1990.Capítulo 7 Evaluación del estado de nutrición del adulto mayor Alejandra Rodríguez Tadeo Abraham Wall Medrano Elidet Martínez Ladrón de Guevara Luis Ricardo González Franco Juan Manuel Barroso González Gabriela Velázquez Saucedo María Fernanda Bernal Orozco Bárbara Vizmanos El propósito del presente capítulo consiste en mostrar los indicadores para la valoración integral del adulto mayor en México. continuo y universal que afecta a todos los seres vivos. como Argentina (9.2%). Chile (6.5 millones de personas de 60 años o más. Introducción El envejecimiento constituye un fenómeno natural. de acuerdo con las estimaciones del Consejo Nacional de Población (Conapo). desde la década pasada se ha observado que los adultos mayores de 60 años manifiestan condiciones de salud alarmantes. en México este segmento de la población representaba aproximadamente 7% del total de los habitantes (6. No obstante. sobre todo en lo que se refiere a enfermedades crónicas no . Con la aplicación de las encuestas nacionales se han conseguido datos de diversas subpoblaciones en el ámbito nacional y se ha obtenido información que incluye diferentes rangos de edad.7 millones (12. de salud y de nutrición del país. tanto demográfica como epidemiológica. 8 1 2030 0. resulta indispensable para el correcto mantenimiento de procesos metabólicos específicos que minimicen la aparición de ECNT. en la Encuesta Nacional de Salud (ENSA).4.14 los adultos mayores de Chihuahua se caracterizan por una preocupante prevalencia de sobrepeso y obesidad (incluyendo su fenotipo central) superior a la media nacional. respectivamente. en forma respectiva) a la encontrada en la Encuesta de Servicios y Necesidades en Salud de Beneficiarios del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) de 1997.4 0. Posteriormente.2 Mujeres 0 2000 Hombres 1 0.0 y 5.8 1 1. En 2001.6% de los varones y mujeres. tengan cada vez mayores justificantes.4 0.8 0. desnutrición y osteoporosis.2 transmisibles (ECNT). como obesidad troncal e hipercolesterolemia.8 y 36.2 0. Además se confirmó que las principales patologías en esa población son la HTA y DM2. Además.6 0. 2000-2050.5 se encontró que OBE. en forma similar a lo observado en las sociedades más desarrolladas. reumatismo.2 2050 Hombres 1 0.8 Figura 7-1.4 0. Por ejemplo.2 0.2 0. principalmente.6 0. La Encuesta de Salud. en el Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento (ENASEM)6 se informó sobre una prevalencia mayor de OBE en mujeres que en varones. Cambio demográfico en México. La desnutrición fue más prevalente conforme al avance de la edad. diabetes y artritis. obesidad (OBE).4 0.13 Por ejemplo. se ha informado en el adulto mayor mexicano un incremento en las situaciones de dependencia funcional y psicológica. así como varios factores de riesgo para ECNT. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2006 (ENSANUT 2006)7. alcanzando 4. bajo peso y peso normal estaban presentes en 23.6 0.8 reveló que los adultos mayores mostraban una prevalencia preocupante de SP/OBE. lo cual ha provocado que los estudios sobre sus factores de riesgo y determinantes sociales.11 La pluripatología y las desviaciones del buen estado nutricional del paciente geriátrico aumentan día con día.6 0.2 Mujeres 0 0. Fuente: Consejo Nacional de Población (Conapo). de 2000. la depresión representa una condición frecuentemente minimizada y sistemática- . En la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC).3 se notificó que los adultos mayores mexicanos padecían. mientras que el SP/OBE fueron de 59 y 68%. aunque ésta disminuyó con el avance de la edad.8 1 Mujeres 0 0. Bienestar y Envejecimiento (SABE)4 que se aplicó en 1999.4 0. Esta proporción fue similar (60 y 65%.2 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1. dentro de la asistencia social. respectivamente. respectivamente.6 0.4 0. hipertensión arterial (HTA).10.6 La prevalencia de desnutrición alcanzó a 2. problemas articulares.6 0.2 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1. hipercolesterolemia y algunas patologías renales. 38. Estos indicadores epidemiológicos apuntan a que la asistencia nutricional.13. diabetes mellitus tipo 2 (DM2).2 Edad 1.12.2 1 1.2 1970 Hombres 1 0.2 Mujeres 0 0. como hipertensión.2 Edad 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1.9 en mayores de 60 años.4 0.8 0. respectivamente de las personas ≥60 años estudiadas.2 Edad Hombres 1 1. con 80 o más años.124 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Edad 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1.2 0.15 Este fenómeno es concomitante con un elevado autorreporte de enfermedades.6 0. sobrepeso (SP).8 0.2 y 2. mostró que aquéllos padecían HTA.4 0.6 0.2 0.8 0.2%.7.2% en varones y mujeres. 1. de manera similar a lo observado en otras poblaciones del país. mejoría en las relaciones sociales y salud mental. • Mejorar la precisión diagnóstica • Optimizar el tratamiento médico y monitorear el progreso de las intervenciones realizadas • Mejorar el estado funcional • Optimizar la ubicación de los servicios de atención • Mejorar la calidad de vida • Recibir el tratamiento farmacológico completo • Mejorar el estado nutricional Fuente: Fried LP. De acuerdo con un consenso reciente entre la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) y la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). and comorbidity: Implications for Improved Targeting and Care.4 23. dependiendo del orden en que éstas aparezcan.4 19.18 Por último. utilizaremos el ejemplo planteado por los doctores Richard Glickman-Simon y Richard Dupee.1 4.22 Con el propósito de ilustrar el carácter multidimensional de la VGI. porcentaje de reingresos. Utilización de servicios en adultos mayores de 65 años por presencia o ausencia de comorbilidad y discapacidad (D) o limitación funcional (LF). menor necesidad de acudir al médico.26 Resulta importante señalar que el éxito o fracaso en la aplicación de la VGI depende del contexto donde se habrá . se profundiza en ellos mediante la VGI y posteriormente se diseña un plan sistemático de intervención.2 27.17. tras su análisis. Como consecuencia de lo anterior. básicamente porque el concepto de salud es muy difícil definirlo en este grupo. mente subdiagnosticada. 2007. producto de la comorbilidad y la falla funcional. cuidados en el hogar. Las manifestaciones clínicas.7. varían entre los individuos. discapacidad. fueron los más efectivos.19 por lo que el avance de la edad no es el único condicionante.23 Los objetivos de la VGI se mencionan en el cuadro 7-2. frailty.5 1.7 Medicamentos (#) 2. Williamson JD. hospitalización. Los efectos aditivos de la comorbilidad y la presencia de discapacidad sobre algunos de estos factores se señalan en el cuadro 7-1.24. 2004. Sin enfermedad Aspecto Pluripatológico Sin D/ LF Con D/ LF Sin D/ LF Con D/ LF 316 790 2 141 4 865 Hospitalizados (%) 4 8 15 28 Visitas médicas (#) 2. se puede identificar en forma primaria los denominados “factores de riesgo y de fragilidad”. además de que conduzca a un aumento en la esperanza de vida. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. pero no en servicios asistenciales domiciliarios. como caídas. Untangling the concepts of disability.21 La Organización Mundial de la Salud (OMS) define salud como “aquel estado en el que existe una situación óptima de bienestar físico. en geriatría se define a la fragilidad como un síndrome clínico-biológico caracterizado por disminución de la resistencia y de las reservas fisiológicas del adulto mayor ante situaciones de estrés.59:M255-M263. mental y social y no meramente una ausencia de enfermedad”. el envejecimiento puede y debe ser saludable y satisfactorio. así como el entorno social. Así. Para ello. la salud de los mayores depende de varios factores que deben ser evaluados sistemáticamente: La ausencia de enfermedad. Esta herramienta permite un diagnóstico multidimensional que involucra a varios profesionales que realizan diagnósticos individuales y específicos (mediante instrumentos validados que se abordarán en las siguientes secciones) en los ejes mencionados anteriormente y. Darer J. se utiliza la valoración geriátrica integral (VGI). el es- Fuente: Serra RJA. pero a condición de que se minimicen los riesgos y se eleven los factores de protección.1 3 8 10.22. uso de medicamentos.25 así como a mejoría en la percepción de salud. Objetivos de la valoración geriátrica integral (VGI). elaboran un plan integral de tratamiento que incluye el tiempo y los sistemas de control que garanticen el éxito. Valoración geriátrica integral. Valoración Nutricional en el Anciano: Recomendaciones prácticas de los expertos en geriatría y nutrición. se ha observado que la condición nutricional del adulto mayor es mejor en ausencia de ansiedad o depresión.2 Visitas para cuidado en el hogar (#) 0.7 6. como consecuencia del acumulativo desgaste orgánico multisistémico. La VGI también se asocia con una reducción en aspectos básicos.20 Valoración geriátrica integral (VGI) La valoración del estado de salud del adulto mayor difiere de la de otros grupos etarios. Ferrucci L. Cuesta TF.5 Costo médico (dólares) Cuadro 7-2. En un metaanálisis de 28 estudios de casos (4 959 individuos) y testigos (4 912). necesidad de institucionalización y muerte. Los programas que incluyen un seguimiento en el hogar a las recomendaciones médicas. En: Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) y Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). como deterioro funcional. tasas de cumplimiento terapéutico o incidencia de efectos adversos. Anderson G. Evaluación del estado de nutrición del adulto mayor 125 Cuadro 7-1. a pesar de que ésta incide de manera significativa en la calidad de vida de los adultos mayores. así como en su estado nutricional. de la Universidad Tufts (cuadro 7-3).16 Asimismo. la independencia física. Esto último causa mayor riesgo de sufrir efectos adversos para la salud. Stuck y colaboradores24 evidenciaron que la aplicación de la VGI mejora el pronóstico de pacientes atendidos en unidades de evaluación y seguimiento geriátricos y en hospitales. tado mental y nutricional. sino el proceso evolutivo que desencadena en esta situación. Para ello es recomendable huir de términos vagos (vida cama-sillón. Dimensiones de la valoración geriátrica integral (VGI). hipertensión y obesidad Intervención No cumarinas. sólo aspirina diaria. temerosa y pesimista acerca del futuro Riesgo de aspiración. en unidades de atención primaria. baño muy pequeño. Esto es especialmente importante para valorar las posibilidades rehabilitadoras: no es lo mismo que un paciente encamado y con una incapacidad física total lleve en esta situación varios años a que sea un proceso de atrofia por desuso. no puede recoger su prescripción Vive sola. contratar carpintero para mejorar las condiciones de acceso a las áreas. puede tomar sus medicamentos. La situación física se valora mediante la capacidad .31 En geriatría existe gran cantidad de escalas de valoración funcional. Sin embargo. desencadenado en el último mes a raíz de un ingreso hospitalario.. acceso a áreas de hogar muy pequeñas para silla de ruedas.. a la salida del hospital.20 Además. ausencia de depresión. independientemente del entrevistador) y c) la escala será estándar y consistente. cognoscitivas (p. Capacidad física. control de la presión sanguínea. baja en calorías. otras complicaciones cardiovasculares. b) reproducibilidad (los resultados serán los mismos.28 De acuerdo con la Sociedad Estadounidense de Geriatría (AGS.edu/data/42/499797. También es preciso hablar un lenguaje común que signifique lo mismo para todos los profesionales de la salud. sin ayuda inmediata en caso de emergencia. la disminución de la fragilidad del paciente tras la VGI depende de su edad (menor). concentración. aumentar visitas de familiares en forma regular. Caso. así como para comprometerse en actividades que son importantes para la calidad de vida en los ámbitos individual y social. así como un entorno social y de infraestructura suficiente. si esto falla. Aquí interesa profundizar en dos aspectos fundamentales: capacidad para realizar tareas específicas y grado de ayuda necesario para llevarlas a cabo. medición diaria de presión sanguínea con ayuda de alguien Atención primaria a la salud en el hogar. Una paciente de 78 años de edad se recupera de embolia cerebral en la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital. El potencial rehabilitador es diferente en ambos casos. ajustar los medicamentos para la presión para evitar hipotensión ortoestática.tufts.19. casas de cuidado continuo y otros. Entrega domiciliaria de alimentos deseable Fuente: Glickman-Simon y Dupee (http://ocw. no puede comprar o preparar sus alimentos. uso de silla de ruedas. no se puede bañar por sí misma. registrarse en algún seguro médico que atienda emergencias Dieta blanda. caídas y riesgo de anticoagulación Capaz de usar el teléfono. el equipo multidisciplinario del hospital genera una lista compleja de problemas y las medidas de intervención. la VGI ha demostrado su efectividad en una amplia gama de lugares dedicados a la atención del adulto mayor: hospitales. servicios del hogar. para la realización de cualquier actividad se requieren ciertas capacidades físicas (p. la “función” tiene varios componentes que se resumen en la siguiente ecuación:30 Función = Físico + Cognoscitivo + Emocional/Entorno y Recursos sociales Así. Ya le ha sido evaluada su capacidad física y ocupacional y desea regresar a casa. A continuación se estudiarán los instrumentos y estrategias para el estudio de la funcionalidad. Valoración funcional La fragilidad difiere de la discapacidad funcional en que esta última sólo implica la dificultad o dependencia para realizar las actividades que se consideran esenciales de una vida independiente. conocimiento) y emotivas (deseo). sensibles y validadas en la literatura científica. Ella es dada de alta con cierta debilidad en las piernas y brazo derecho y con cierta dificultad para hablar (disartria). realizar la tarea se convertirá en algo difícil o imposible. situación mental normal para su edad.27. Los criterios que se buscan a la hora de elegir las herramientas de valoración de la capacidad funcional son: a) Validez y sensibilidad (se detectará lo que se quiere realmente). Después de haberse realizado la VGI. unidades de rehabilitación. Condición Médica Funcional Social Nutricional Embolia cerebral Riesgo de recurrencia. grasa y sodio pero alta en potasio. consulta externa. de realizar la intervención futura y las características de los beneficiados. contratar servicios de entrega de medicamentos directamente en el hogar Vigilar signos de depresión.pdf ). por sus siglas en inglés).29 En las siguientes secciones se describirán las estrategias de detección y monitoreo para cada uno de los componentes de la VGI que el equipo multidisciplinario habrá de revisar. ej. fuerza). contratar enfermera.126 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 7-3. ej. que habrán de ser vigilados estrechamente en visitas subsecuentes al hogar del paciente. etcétera) y utilizar escalas confiables. se debe registrar no sólo la situación del paciente en el momento de la entrevista. bajo consumo de medicamentos y el nivel de participación en la intervención misma. bajo apoyo familiar. Para la valoración de la funcionalidad. 05) de adultos mayores participantes de la ENASEM.D: precisa ayuda para utilizar la cama o la silla.Independiente (I): necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baña completamente sin ayuda .I: control completo de la micción y defecación . dirección o ayuda personal activa. en 2001 se notificó que 8 y 9. conocimiento general y capacidad de sustracción. pérdida auditiva.Dependiente (D): necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo: necesita ayuda para entrar o salir de la bañera o no se lava solo Vestido . respectivamente. Ambos cuestionarios son fáciles de administrar en la consulta o a la cabecera del enfermo y son útiles para diagnosticar una patología incipiente o para valorar la evolución de una enfermedad establecida.4%. que valora en 30 preguntas aspectos como orientación. Si un paciente se niega a realizar una función se considera que no la hace.I: entra y sale de la cama. etcétera). El Test Mini-Mental.D: precisa ayuda para el acto de alimentarse. Por ejemplo. Se pone la ropa. hacer las tareas del hogar. ambas con buen estado mental.7% de los adultos mayores de zonas urbanas y rurales. Evaluación del estado de nutrición del adulto mayor 127 para realizar las actividades de la vida diaria ya sean básicas (ABVD. utiliza cremalleras: excluye atarse los zapatos . como untar mantequilla en el pan) . Baño (con esponja. respectivamente). se pone adornos y abrigo. usar el teléfono. y control de esfínteres) o instrumentales (AIVD. de Folstein39 (cuadro 7-7). utilizar el WC. Studies of illness in the aged. sondas o el uso de orinales Alimentación . se arregla la ropa. Valoración de la capacidad física (Katz). presentaban signos de malnutrición pero en aquellas con deterioro mental grave. uso de fármacos.I: accede al retrete. ducha o bañera) . permite valorar el “peso” de cada uno de estos componentes en el estado nutricio y de salud de quien los padece. se sienta y se levanta de la silla en forma independiente . es un poco más completo. Posteriormente Ávila Funes y colaboradores35 informaron que la disminución en la capacidad para realizar ABVD se asociaba con la edad. La aplicación sistemática de estos cuestionarios. 1963.I: coge la ropa de armario y cajones.6 y 16. no realiza uno o más desplazamientos Continencia . aunque sea capaz de efectuarla. Ford AB. utilizar el dinero.7. no come en absoluto o nutrición parental Fuente: Katz S.36 al analizar la muestra mexicana de participantes de la encuesta SABE. Se valora el estado actual y no la capacidad de hacerlas. Para ambos tipos de actividades existen instrumentos (encuestas) validados en la literatura y de fácil aplicación en la consulta diaria. mala autopercepción económica.D: usa orinal o cuna o precisa ayuda para acceder y utilizar el retrete Transferencia (movilidad) . se ha notificado que el 100% de mujeres que vivían en asilos del norte del país mostraban dependencia física para realizar ABVD. Jaffe MW. El cuestionario de Pfeiffer38 (cuadro 7-6) valora todas estas habilidades en diez preguntas. incontinencia urinaria (P ≤ 0. “Independiente” significa sin supervisión.37 Estado cognoscitivo. respectivamente. como el índice de Katz32 (cuadro 7-4). memoria. baño. control total o parcial mediante enemas. memoria. vestido. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. En la valoración del estado cognoscitivo se analiza orientación. en un estudio se informó que 58 y 68% de mujeres con capacidad funcional completa e incapacidad funcional grave.185:914-919. junto con aquellos que evalúan las ABVD y AIVD. . la malnutrición se observaba en más del 90%.I: lleva la comida del plato o su equivalente a la boca (se excluye en la evaluación el cortar la carne y la preparación de la comida. Franco Álvarez y colaboradores. tenían una o más dificultades para realizar ABVD. lenguaje y coordinación visuomotora. Moskowitz RW. fijación. con las excepciones que se indiquen más adelante. Por último. encontraron que la imposibilidad de realizar varias ABVD se asociaba fuertemente con el riesgo de desnutrición.D: no se viste solo o permanece vestido parcialmente Uso del WC . cálculo. Barthel33 (cuadro 7-5) o Lawton. alimentación.34 Utilizando el índice de Katz.40 Cuadro 7-4. abstracción. y puede usar soporte mecánico como bastón o sillas de ruedas) . utilizar el transporte público. entra y sale de él. mientras que en la encuesta SABE se reportó que dicha dificultad era más prevalente en mujeres que en varones (21. Jackson BA. se limpia los órganos excretores (puede utilizar por sí mismo orinal o cuna en la noche solamente. JAMA. capacidad de pasar de la cama a la silla. presencia de osteoartrosis. comprar.D: incontinencia urinaria o fecal parcial o total. Capaz de subir y bajar un piso sin supervisión ni ayuda de otra persona 5 Necesita ayuda. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna. entretejiendo con esto sus redes sociales. orinal) 5 Accidente ocasional. emocional. este tipo de situaciones. Functional evaluation: The Barthel Index. Es incapaz de mantenerse sentado DEAMBULACIÓN 15 Independiente. Capaz de comer por sí solo un tiempo razonable. Si utiliza una prótesis. y en menor grado amigos. Incapaz de acceder a él o de utilizarlo sin ayuda mayor TRANSFERENCIA (traslado cama/sillón) 15 Independiente. la convivencia entre las personas de la misma o diferente edad y el hecho de ser económicamente activo son sólo algunos factores que afectan de forma decisiva el estado de ánimo y deseo de vivir del adulto mayor. Si bien la importancia de las redes . Necesita algún tipo de ayuda o supervisión VESTIDO 10 Independiente. 1965. Barthel D. Debido a varias circunstancias. Valoración de la capacidad física (Barthel). los temas de conversación.11 Las redes de aquel que sufre abandono o que naturalmente se queda solo acentúan los problemas de dependencia física y emocional. Capaz de utilizar cualquier dispositivo por sí solo (botella. los adultos mayores sufren algún grado de inestabilidad emocional. Necesita una grúa o el alzamiento por dos personas. No requiere ayuda ni supervisión SUBIR Y BAJAR ESCALERAS 10 Independiente. Índice de Barthel ALIMENTACIÓN 10 Independiente. incluye una pequeña supervisión o una pequeña ayuda física 5 Gran ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas en un tiempo razonable 0 Dependiente. Precisa ayuda de una persona fuerte o entrenada 0 Dependiente. Cónyuges. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona 5 Necesita ayuda para cortar la carne. hijos. Usa silla de ruedas. Estado emocional. Necesita ser alimentado por otra persona LAVADO 5 Independiente. entrar y salir del baño sin ayuda y hacerlo sin que una persona supervise 0 Dependiente. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona o utilizar andadera 5 Independiente. parientes. Es incapaz de salvar escalones VALORACIÓN < 20: Dependencia total.42 La pérdida de seres queridos y de la pareja. constituyen el apoyo instrumental. sonda. los complementos necesarios pueden ser provistos por alguna persona 0 Dependiente. 45-60: Dependencia moderada 20-45: Dependencia grave 65: Dependencia leve 100: Independencia Fuente: Mahoney FI.14:56-61. requiriendo la ayuda de otros para enfrentar su situación. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para colocar enemas o supositorios 0 Incontinente. Maryland State Medical Journal. Capaz de manejarse con una pequeña ayuda: es capaz de usar el cuarto de baño. untar la mantequilla… pero es capaz de comer solo 0 Dependiente. puede ponérsela y quitársela solo 10 Necesita ayuda. Puede limpiarse solo 0 Dependiente. Puede utilizar cualquier ayuda mecánica excepto el andador. No presenta episodios. Necesita alguna ayuda DEPOSICIÓN 10 Continente. de compañía y de cuidados personales del adulto mayor mexicano.128 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 7-5. Presenta máximo un episodio de 24 h o requiere ayuda para la manipulación de sondas 0 Incontinente: Más de un episodio en 24 h USO DEL RETRETE 10 Independiente: Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de otra persona 5 Necesita ayuda. No presenta episodios de incontinencia 5 Accidente ocasional. Dependiente. muchas veces. No requiere ayuda para levantarse o sentarse de una silla ni para entrar o salir de la cama 10 Mínima ayuda. Actividades de la vida diaria básica (AVDB). Capaz de quitarse y ponerse la ropa sin ayuda 5 Necesita ayuda. Más de un episodio semanal MICCIÓN 10 Continente. lo llevan a la muerte. Necesita ayuda o supervisión. Necesita ayuda para las mismas ASEO PERSONAL 5 Independiente.41. Puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda ni supervisión. Capaz de lavarse por completo. Folstein SE. Preguntar las tres palabras dichas anteriormente Lenguaje y construcción Mostrar un bolígrafo y un reloj y pedir al paciente que los nombre Repetir la frase “en un trigal había cinco tigres” Seguir una orden verbal: (Dar un punto por cada acción correcta) “coja este papel con la mano derecha. Evaluación del estado de nutrición del adulto mayor 129 Cuadro 7-6. “Mini-mental state”. J Am Geriatr Soc. Valoración del estado mental (cuestionario de Pfeiffer).23:433-41. . CIERRE LOS OJOS Escriba una frase cualquiera_____________________________________ Copie este dibujo (3) (5) (3) (2) (1) (3) (1) (1) (1) TOTAL: (30) Fuente: Folstein MF. 1975. Nombre del entrevistador: INSTRUCCIONES Preguntar las cuestiones 1 a 10 en orden y obtener todas las respuestas. Cuadro 7-7. Orientación Máximo Tiempo: Año______ Estación _______ Mes _______ Fecha ________ Día _____ (5) Lugar: Hospital _____ Planta _____ Ciudad _____ Provincia _____ Nación _____ (5) Fijación. Positivo Negativo ¿Qué fecha es hoy? Día ____________Mes_________ Año_________ ¿Qué día de la semana es hoy? ¿Cómo se llama este lugar o edificio? ¿Cuál es su número de teléfono? ¿Cuántos años tiene? ¿En qué fecha nació usted? ¿Cómo se llama el rey de España? ¿Quién mandaba antes del actual rey? Dígame el nombre completo de su madre Si a 20 le restamos 3 quedan______ ¿Y si le quitamos 3_______? PUNTUACIÓN TOTAL 0 a 2: normal 3 a 4: deterioro intelectual leve 5 a 7: deterioro intelectual moderado 8 a 10: deterioro intelectual grave Si el nivel educativo es bajo (estudios elementales) se admite un error más por cada categoría. repetirlas hasta que aprenda las tres) Atención y cálculo. Nombrar tres objetos separados por un segundo. Fecha Nombre Edad: ______ Sexo: Varón _____ Mujer _____ Años de educación: Ningún estudio _____Graduado escolar _____ Bachillerato _____ Nivel superior. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. (Luego. dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo” Lea esto y haga lo que dice.12:189-98. McHugh PR. Valoración de la capacidad física (Katz). 1975. Si el nivel educativo es alto (estudios universitarios) se admite un error menos. J Psychiatr Res. Indicar el número total de errores. Fuente: Pfeiffer E.7. Detenerse tras cinco respuestas Empezando en 100. Short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. Pida al paciente que los repita. contar hacia atrás de 7 en 7 (Alternadamente deletrear la palabra “MUNDO” al revés) Memoria. Dar 1 punto por cada respuesta Correcta al primer intento. ya que sus 15 preguntas aportan buena información acerca del estado afectivo. La escala de depresión geriátrica (geriatric depression scale) de Yesavage (cuadro 7-8) constituye una buena herramienta.47 Como consecuencia de lo anterior. amigos. esta evaluación en los adultos mayores se realiza en tres niveles complementarios (no excluyentes). estado de salud o enfermedad y restricciones socioeconómicas. Sin embargo.51 permite que se obtenga información sobre el riesgo social del adulto mayor (cuadro 7-9). Valoración del estado afectivo (Yesavage). representa una patología mucho más prevalente en los adultos mayores de lo que se diagnostica. es necesario conocer. Por ello. Rose TL. esta valoración resulta un elemento primordial en la VGI del adulto mayor. Mini Nutritional Assessment) .45 Se estima que la prevalencia de síntomas depresivos entre los adultos mayores que viven en la comunidad en algunos países industrializados es de 10 a 27% de la población total. con el propósito de ayudar a entender la etiología de posibles deficiencias. por lo que. Básicamente. lo cual garantizaba una mejor calidad de vida. con quién vive. Escala de depresión de Yesavage Sí No 1 ¿Está satisfecho con su vida? 0 1 2 ¿Ha renunciado a muchas actividades? 1 0 3 ¿Siente que su vida está vacía? 1 0 4 ¿Se encuentra a menudo aburrido? 1 0 5 ¿Tiene a menudo buen ánimo? 0 1 6 ¿Teme que algo malo le pase? 1 0 7 ¿Se siente feliz muchas veces? 0 1 8 ¿Se siente a menudo abandonado? 1 0 9 ¿Prefiere quedarse en casa a salir? 1 0 10 ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 1 0 11 ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1 12 ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0 13 ¿Se siente lleno de energía? 0 1 14 ¿Siente que su situación es desesperada? 1 0 15 ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? 1 0 Fuente: Yesavage JA. la sociedad moderna —individualista y competitiva— se valora más la juventud y la condición física. estilos de vida. Como consecuencia de lo anterior. Cualquier evaluación del estado nutricional. En particular. son influenciados por otros factores como actividad física. aislamiento. el estado nutricional de los adultos mayores lo determinan los requerimientos y la ingesta. En Cuadro 7-8. actividad mental y psicológica. depresión. familia. así como de las redes sociales de apoyo.44. vecinos. Journal of psychiatric Research. el posible riesgo nutricional al que se enfrenta un paciente geriátrico. cuyas preguntas o reactivos están dirigidos a detectar un trastorno nutricional o alimentario en específico. Generalmente lo constituyen varias encuestas personalizadas.11 La depresión mayor. Si bien la depresión es un factor que contribuye a la mortalidad y otros riesgos de la salud. determinaciones analíticas de laboratorio y evaluación de la ingesta de alimentos y de actividad física. por ello siempre hay que hacer preguntas específicas en este sentido.48. a su vez. lo cual le hace sentirse una “carga o estorbo” para sus familiares. aumenta cinco veces más el riesgo nutricional. Adey M. Cribado inicial. 17: 37-45. Valoración del estado de nutrición El estado de nutrición de un individuo debe reflejar su condición de salud y aquél está influido por el patrón de ingesta de alimentos.46 La situación social en que vive el adulto mayor también influye directamente en su estado mental y de salud. por tanto. aunque también los síntomas depresivos. indicadores antropométricos y de composición corporal. etcétera. aunque sea de forma superficial. Esto último da como resultado que la vejez no sea satisfactoria y que su estado emocional influya negativamente en su adaptación al proceso de envejecimiento y lo manifieste con apatía. sentimientos de soledad y desesperanza. son un importante factor de riesgo de discapacidad. su utilización y sus consecuencias. existencia de redes sociales y familiares. ellos.130 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano sociales en el adulto mayor ha sido demostrada en países desarrollados43 esto ha sido medianamente explorado en México. Brink TL. En México la atención del adulto mayor era un aspecto fundamental de la dinámica familiar. Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. La depresión y la ansiedad son trastornos psicológicos muy frecuentes en los adultos mayores y ocasiona muchos y diversos daños. nivel de ingresos. La Minievaluación nutricional (MNA. en general. algunos aspectos como lugar donde vive. situación del cuidador principal. incluirá información sobre estos factores. lo que de manera indirecta debilita las redes sociales de apoyo a los adultos mayores que poco a poco van perdiendo su lugar protagónico en la familia. Al igual que en otros grupos etarios. éstos se observan en el cuadro 7-10. organizaciones comunitarias. Lum O. la evaluación del estado de nutrición completa incluye historia clínica y examen físico. hospitalización y reclusión en instituciones que contribuyen a elevar la morbilidad y la mortalidad. Huang V. sus efectos son similares o incluso peores que los de enfermedades crónicas. para el adulto mayor mexicano corresponde 39%. características de la vivienda (seguridad del hogar).49 La escala sociofamiliar de Gijón50. diseñar las intervenciones correctivas y evaluar su efectividad. La intención de éste consiste en detectar en una forma rápida pero estandarizada. y profesionales de la salud deben ser un soporte en la asistencia para el bienestar nutricional del adulto mayor. 1983. Vive solo. lejana. No tiene apoyo. Valoración antropométrica: peso. Tiene soporte social pero es insuficiente. Nivel Descripción Propósito Características 1 Cribado inicial Identificación preliminar de trastornos Rápida Entrenamiento básico Tamizaje poblacional 2 Valoración intermedia Valoración de rutina Lleva tiempo. ayuda domiciliaria. Recibe apoyo de la familia o vecinos. entre ellos: 1. LISMI-FAS-pensión no contributiva. 8-9 puntos: situación intermedia. lo cual representa un instrumento validado52 que permite una rápida y efectiva evaluación nutricional en el adulto mayor sano. Vive solo y tiene hijos próximos. Tiene cuidados permanentes. Relaciones sociales sólo con familia o vecinos. familia. Sabartes O. Esperanza A. Apoyo red social Con apoyo familiar o vecinal. Garcia-Palleiro P. equipamiento inadecuado. 1998. Vive con pareja de similar edad. Apoyos red social No necesita ningún apoyo. Desde 1. Rev Esp Geriatr Gerontol. etc. No sale de su domicilio. ni recibe visitas (< 1 por semana). Llorach I. Vive solo y carece de hijos o viven alejados. Pendiente de ingreso en residencia geriátrica. No tiene ningún soporte social y lo necesita Relaciones sociales Relación social sólo con familia y vecinos.33:178-9. 2003. Original Abreviada Situación familiar Vive con familia sin dependencia físico/psíquica. vive en residencia. pérdida de peso y circunferencia media del brazo e índice de masa corporal. frágil y enfermo. hijos o familiares próximos que no cubren todas las necesidades. trabajador/a familiar. Valoración de la situación social. Vive con cónyuge de similar edad. Ferrer M. Se trata de un cuestionario que puede aplicarlo un profesional de la salud en menos de 15 minutos y consta de 18 apartados (ver Anexos). González-Montalvo JI.5 veces el salario mínimo hasta el salario mínimo. No sale. > 10 puntos: deterioro social grave (alto riesgo de institucionalización). Cuadro 7-10. sin familia. recibe familia. . recibe familia o visita (> 1 por semana). No sale de su domicilio. Desde el salario mínimo hasta pensión mínima contributiva. mala higiene. Vivienda inadecuada (chabolas. Situación económica Más de 1. no recibe visita. estudios clínicoepidemiológicos 3 Valoración avanzada Obtención de información especializada Costosa Investigación básica. Sin ingresos o inferiores al apartado anterior. Cervera AM. Vivienda Adecuada a las necesidades. movilidad y medicación. vivienda declarada en ruina. permite seguimiento clínico. sale de casa. Recibe apoyo social formal suficiente (centro de día. Development and validation of an instrument to predict probability of home discharge from a geriatric convalescence unit in Spain. Voluntariado social . desatendido. altura. sin baño completo. Miralles R. Vive con familia o cónyuge y presenta algún grado de dependencia. Situación familiar Vive con pareja o familia sin conflicto. agua caliente. Valoración nutricional del adulto mayor. Puntuación final < 10 puntos: normal o riesgo social bajo.). J Am Geriatric Soc. Humedad. Vive con pareja o familia u otros. Evaluación del estado de nutrición del adulto mayor 131 Cuadro 7-9. Ausencia de asesor. Estándar de validación constituye otra de las encuestas breves para detectar el posible riesgo de desnutrición. Sólo se relaciona con familia/vecinos/otros. Barreras arquitectónicas en la vivienda o portal de la casa (peldaños. 2. Relaciones y contactos sociales Mantiene relaciones sociales fuera del domicilio. teléfono. puertas estrechas. pero no pueden o no quieren atenderlo. 10-16 puntos: riesgo social intermedio. No sale del domicilio. Vive solo. instrumento útil en el hospital general. exclusivamente. ausencia de equipamientos mínimos). institucionalizado o no.7.51:252-7. La escala socio-familiar de Gijón. Valoración global: seis preguntas sobre estilo de vida. baños…) .5 veces el salario mínimo. calefacción). Puntuación < 7 puntos: situación social buena (bajo riesgo institucionalizado). > 17 puntos: riesgo social elevado (problema social). Fuentes: Alarcón T. El aumento en edad de cuatro años se asociaba a la disminución de la ingestión energética con repercusión importante en la mayoría de los micronutrimentos. En este contexto.1 a 45.3% para fibra y de 22. de forma rutinaria y en los niveles asistenciales básicos de salud.6 al 34. Valoración intermedia. las manifestaciones clínicas.5% del nivel de adecuación. nutrimentos y su aporte a las ingestiones recomendadas.55. organizó en 1988 un estudio longitudinal. tardan demasiado tiempo en manifestarse. el informe dietario fue. del 32. A continuación se mencionan varios instrumentos utilizados en la valoración dietaria. antropométrica y bioquímica. al aplicarlos a la población anciana podría no disponerse de uno de los requisitos necesarios para su utilización.57 Un método que indica cuándo el sujeto está en riesgo de desnutrirse consiste en la valoración de la cantidad y la calidad de los alimentos que consume y si la alimentación es adecuada a sus necesidades. en diversas culturas alimentarias europeas este cambio en los hábitos dietéticos. Como consecuencia de lo anterior. Para ello. los hace más vulnerables al desarrollo de otras patologías. Por ello. De dichos métodos. pero los signos clínicos de la pérdida calórica-proteínica suelen ser tardíos y presentan evidentes dificultades de interpretación en el adulto mayor. Se realizó un registro de tres días y una encuesta de frecuencia de consumo. EURONUT. se observó que en la mayoría de estudios se emplean métodos retrospectivos de valoración de la ingestión dietética. tanto el recordatorio dietético como el cuestionario de frecuencia de consumo alimentario. Valoración subjetiva: percepción personal de salud y nutrición. Es un hecho que la desnutrición en los adultos mayores.8% en energía. respectivamente. además de constituir en sí misma una patología. consumos de energía. pues aquéllos pudieron ser originados por causas no nutricionales.56 El trabajo recopiló información de un grupo de personas con edades de entre 71 y 80 años. todos los esfuerzos tendrían que concentrarse en su prevención y detección precoz. la acción concertada de la Unión Europea sobre nutrición y salud. Velásquez y colaboradores58 informan que la ingestión inadecuada en cantidad y calidad de los alimentos en adultos mayores debe considerarse como el primer estadio de depleción nutricional. De hecho. los platos preparados y los alimentos precocinados. 4. la selección estratégica de varios métodos más estrictos de evaluación del estado de nutrición55 que los cuestionarios de cribado inicial. Valoración dietética: ocho preguntas sobre el tipo de dieta y líquidos ingeridos.8 al 38. entre otros factores. sobre el consumo cuantitativo y cualitativo de alimentos.9 al 62%. Los sujetos que participaron fueron los más sanos y activos y se les reevaluó a los cuatro años al observar que se habían pro- ducido cambios en la dieta. El hecho de padecerla aumenta la frecuencia de ingresos hospitalarios. La MNA es una herramienta fácil de aplicar pues no requiere de exámenes de laboratorio y a pesar de ello posee una adecuada correlación con marcadores bioquímicos para malnutrición. lo cual no podemos permitirnos en esta población. Valoración dietaria Existen pocos estudios que registran cómo se modifica la ingestión dietética conforme se envejece. ingestión de energía. indicadores nutricionales y de salud en una dirección desfavorable.53 Este instrumento puede utilizarse como un importante auxiliar para la evaluación del estado de nutrición de adultos mayores si se integra en los programas de valoración geriátrica exhaustiva54 (ver Anexos). al que seguirán inevitablemente. cada década.56.61 Para hacer una evaluación dietaria debe conocerse la composición de los alimentos en general. para varones y mujeres. de 40. finalmente. se dispondrá de tablas de composición y de un esquema de agrupamiento de los diferentes alimentos por sus características. si no se corrigen las alteraciones bioquímicas y. constituyen el segundo nivel diagnóstico para la exploración inicial y seguimiento del paciente.2% del nivel de adecuación en mujeres. hay varios nutrimentos que se alteran conforme el proceso de envejecimiento avanza. Se han notificado en poblaciones urbanas de adultos mayores en el centro de México. así como atender las recomendaciones de ingestión de energía y nutrimentos que indican los organismos y comités de expertos. los que no constan en tablas. fibra y cinc.63 En una revisión realizada por Stratton y colaboradores64 para evaluar la ingestión dietaria de pacientes adultos mayores hospitalizados y no hospitalizados. número de comidas y autonomía de la alimentación. de cohortes. Dicho estudio se denominó SENECA (Survey in Europe on Nutrition and the Elderly: a Concerted Action). de complicaciones asociadas a otras enfermedades e incrementa el índice de dependencia. las mayores dificultades de la entrevista surgen con el nombre de los alimentos.5 a 83. para los mismos nutrimentos. en varones.60 Un correcto estudio dietético debe ser práctica habitual en la exploración de esta población. del rango de 70. por su demostrada validez a la hora de detectar tanto a los adultos mayores con alto riesgo como a aquellos que puedan presentar signos incipientes de desnutrición.8% y del 19.52 Una puntuación baja en la MNA puede predecir la duración de la estancia hospitalaria y es útil para valorar cambios en el estado nutricional. con rangos del 57. para tratar de analizar.1 a 37.62. este último consiste en la habi- . En la práctica.132 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano 3. Además.59 La Organización Mundial de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) recomienda consumos de energía específicos a partir de los 60 años. por semana o por mes) de consumo de cada uno de los alimentos y se usan medidas caseras o fotografías que representan distintas raciones de un mismo alimento con el propósito de evaluar las cantidades consumidas. Métodos prospectivos Bajo la denominación de registro alimentario o diario de alimentos se engloban varias técnicas que pretenden medir la ingestión dietética actual del sujeto. Su complejidad. así como para minimizar el efecto del nivel cultural en la capacidad de responder correctamente. suele sobreestimar el consumo por su imprecisión y dificultad de ubicar en el tiempo el hábito alimentario individual. quien debe observar. Métodos de valoración dietaria. Las anotaciones en el diario de registro las realiza un encuestador. Se utiliza la doble pesada pero el cálculo de la ingestión no se hace con tablas de composición de alimentos. La información dietaria recabada permite. costo y las molestias para el estudiado restringen su uso a los ensayos clínicos con voluntarios muy implicados. lo anterior permite que se logren avances espectaculares en la cantidad y calidad de los programas para el análisis de la dieta.66 Es posible clasificar de varias formas los métodos de valoración de la ingestión dietética a nivel individual.63 Se anota la frecuencia (veces por día. La ingestión se cuantifica al pesar los alimentos antes de ingerirlos y posteriormente pesando lo que sobra. analfabetas). se anotan los nombres de las preparaciones (como las identifica el entrevistado).7. • Registro por pesada precisa con análisis químico. con seguridad. Posteriormente se describen las características de los ingredientes que comprende cada preparación. como es el caso de los registros de tres días. el recordatorio de 24 horas ha sido utilizado como instrumento de evaluación dietaria en estudios llevados a cabo en población de adultos mayores. • Registro por estimación del peso. pretendía definir un método de evaluación del consumo de alimentos en poblaciones de todas las categorías de edad y sexo. Evaluación del estado de nutrición del adulto mayor 133 lidad de la persona encuestada para recordar y describir de manera adecuada su dieta. el método de registro del pesado de alimentos. Sin embargo. sea por la persona encargada de la alimentación familiar o por el propio individuo. Prospectivos Retrospectivos Registro alimentario o Diario de alimentos Recordatorio de 24 h Frecuencia de consumo Historia dietética Registro de pesos y medidas alimentos bien estructurado y organizado que es llenado por el propio individuo o por un entrevistador entrenado. en un mejor conocimiento de la ingestión y dieta de los individuos.62. ya que este requisito podría sufrir alteración como consecuencia de la pérdida de memoria y de la capacidad de síntesis debido a la edad. el método recordatorio de 24 horas es el de elección por su aplicabilidad a grandes muestras de población de distintas etnias. se pregunta al entrevistado las cantidades aproximadas.65 En este orden de ideas. aun. Cuando ya se tienen descritos los ingredientes.63 • Registro por doble pesada. En primera instancia. de lo anterior se desprende que cada vez son más completas y actualizadas las bases de datos de composición de alimentos y accesibles en su manejo.62. también llamadas encuestas o entrevistas alimentarias o dietéticas.63 En el registro de pesos y medidas existen varias estrategias:59. El estudio concluye que. por medio del uso de réplicas de alimentos y porciones similares. Todas ellas con un denominador común: se le pide al estudiado que registre los alimentos y bebidas que ingiere y la hora en que los consumió a lo largo de una investigación. • Registro mixto. Estos cuestionarios deben ser validados para poblaciones específicas y las entrevistas deben ser personalizadas con el fin de que la información sea lo más detallada y precisa posible. hacer la doble pesada y anotar lo ingerido. método combinado. a pesar de una serie de consideraciones. Esto último. es importante mencionar las conclusiones del proyecto EFCOSUM (European Food Consumption Survey Method). A lo anterior debe señalarse que diversos estudios realizados con este instrumento utilizan otros para validar y complementar la información recolectada. La más práctica consiste en atender el tiempo que exploran67. no por peso. Se utiliza en casos en que el estudiado no puede hacerlo por sí mismo (sujetos adultos mayores institucionalizados. El sujeto pesa los alimentos en que le es más fácil hacerlo y estima la cantidad mediante medidas caseras. sino mediante análisis químicos de los alimentos consumidos.63. Es el registro a través de una entrevista o por autorregistro de los alimentos que se consumieron el día anterior. Métodos retrospectivos El más representativo de ellos es el recordatorio de 24 horas. repercutirá. Sin embargo. hospitalizados. • Registro por pesada con encuestador. por su bajo sesgo de entrevistador y entrevistado y por tratarse de preguntas abiertas. dentro del contexto del Programa de Monitoreo de la Salud de la Unión Europea. la estimación de cantidades de alimentos consumidos. las frecuencias de consumo y. Las cantidades ingeridas se valoran por estimación mediante medidas domésticas. se contará .68 (cuadro 7-11). el cual. sanos y enfermos. consta de un cuestionario o lista de Cuadro 7-11.63 La frecuencia de consumo de alimentos facilita una información cualitativa respecto del consumo de alimentos. Preferentemente. colapsos osteoporóticos de los cuerpos vertebrales y posiciones anormales de la columna y. se manifiesta a partir de los 50 años de edad y es progresiva de los 30 a los 70 años. además la altura de la rodilla. es desde uno hasta siete a diez días.55. También se puede emplear la altura de la rodilla para estimar el peso corporal utilizando las ecuaciones de Chumlea. a diferencia de la talla.70 La reducción de la estatura es una de las alteraciones más obvias en los adultos mayores. puede sobreestimarse el índice de masa corporal sin un aumento real de adiposidad. concretamente. pero no está exento de inconvenientes. por lo que la medida de los panículos adiposos no será un reflejo real de la grasa total en estas personas.68 La historia dietética permite conocer la dieta habitual de un individuo. para el cálculo de los nutrimentos ingeridos durante el día evaluado. en los casos que se requiera. El sujeto permanece acostado en decúbito dorsal. Talla. Es probable que la pérdida de talla se deba a una pérdida de la altura de los discos intervertebrales y de la elasticidad. El periodo. en la tercera el individuo realiza un registro de la ingestión dietética de tres días. La parte inmóvil del antropómetro se colocará debajo del talón de la pierna. pero se pueden utilizar.62 En la primera se realiza una entrevista sobre el patrón alimentario habitual del individuo. En varones el promedio de pérdida es de 3 cm y en las mujeres ésta es de 5 cm. por lo general. es decir. mientras que la parte móvil se colocará sobre la superficie del muslo. ya que se les pide a los entrevistados que emitan juicios de las comidas usuales y las cantidades consumidas. Constituye una de las medidas antropométricas más utilizadas. la altura de la rodilla puede ser usada para estimar la estatura. y esto es una parte muy importante. sufre pocos cambios conforme aumenta la edad. al llegar a los 80 años. La utilidad de este método es importante en casi todas sus variantes.69 Para el caso de los adultos mayores con alteraciones morfológicas. Por tanto. o sea para las personas que “pican” alimentos en varios momentos del día. Este método requiere que los encuestadores sean buenos conocedores y expertos en el tema. e incluso por periodos más largos. Esta pérdida de talla tiene implicaciones cuando se calcula el índice de masa corporal y se estima el riesgo. Después. cada ingrediente. Por lo común. como medidas complementarias. Finalmente. tomando como periodo de referencia el último mes. en personas que no se pueden parar o que tienen cifosis. 60 minutos. También puede realizarse en posición sentada. En este apartado revisaremos los indicadores antropométricos más comunes.63 Valoración antropométrica La valoración antropométrica es muy útil. sano y sin deformidades.71 Para realizar esta medición se utiliza un antropómetro grande y se prosigue como sigue: 1. no en el tejido subcutáneo. la cifosis dorsal. éstos deberán formar un ángulo de 90° (figura 7-2a). como indica Lohman72 (figura 7-2b). Con ello se pretende reconstruir el patrón típico de las comidas durante un tiempo prolongado. normalmente se aplica a la persona encargada de la compra. En general. La obtención de estas medidas se complica cuando los sujetos presentan deformidades esqueléticas importantes de su columna vertebral u otras deformidades anatómicas o en adul- to mayor enfermo. sobre los cóndilos femorales a dos pulgadas del borde superior de la patela. se hace la conversión de los alimentos de peso crudo a peso neto. Realizada por un especialista experto.69 Además. de igual forma. se utiliza como validación de la historia dietética. para pesar ingredientes similares y anotar los volúmenes en un formato específico. Se le pregunta al sujeto sobre su ingestión dietética habitual. el método no es útil cuando las personas no tienen un patrón establecido de alimentación. por ejemplo. frágil. preparación y distribución de los alimentos o a la persona entrevistada. La pierna estará flexionada al igual que el tobillo. que aumenta con la edad. es la disminución de la masa magra y su aumento respectivo. en el varón la estatura puede disminuir hasta 5 cm y en las mujeres hasta 8 cm.55. la fiabilidad de esos parámetros antropométricos a la hora de detectar mala nutrición y predecir morbimortalidad es muy relativa. alimento o producto debe ser codificado con las tablas de referencia establecidas previamente. junto con el peso y el examen físico. consiste en mediciones fáciles de obtener y baratas si se aplican a poblaciones de adulto mayor ambulante. se emplea como una medida de tamaño corporal para determinar el índice de masa corporal y el desarrollo de ecuaciones para estimar el gasto energético de un sujeto. Este método varía por la forma en que se realice el registro y por la persona que lo registre. Es importante señalar que tiene un alto componente subjetivo. encamado o en silla de ruedas. . si la condición de salud o mental y la disposición del entrevistado lo permiten. pues permite un cálculo bastante exacto y detallado de la ingestión. que puede oscilar según el protocolo que se siga. En la segunda se lleva a cabo un interrogatorio acerca de una lista detallada de alimentos para clarificar y verificar la información obtenida en la primera parte. esta grasa se sitúa principalmente a nivel intraabdominal. 2. con el fin de usarlos en la valoración del estado de nutrición de los adultos mayores. En realidad este método consta de tres partes. desde el punto de vista de la composición corporal. lo anterior puede resultar difícil para algunas personas. aproximadamente.63 Son preguntas abiertas. Al concluir la entrevista.134 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano con una balanza de alimentos electrónica. El fenómeno más destacable en el envejecimiento. Esta medición se encuentra altamente correlacionada con la talla. la entrevista dura. se acepta que sobreestima la ingestión. altura de la rodilla. Predicción de la talla a partir de la distancia rodilla-maléolo externo.73 Cuadro 7-12.02 × AR) – (0. Nutritional Assessment of the elderly through anthropometry. tejido graso. tejido magro y minerales que conforman el organismo. Entre las ventajas de este índice se encuentra que es rápido. Sin embargo. También se ve afectado con el envejecimiento. 1995.7 AR.10:199-205.24 × edad) + 84. Roche AF. esta medición ofrece únicamente una visión burda de los depósitos de grasa y tejido muscular. la parte superior se colocará por la parte posterior de la cabeza peronea. Zamora JE. Posteriormente Arango y Zamora. edad.117 × E) + 119. Una de las medidas antropométricas más utilizadas es el peso corporal. constituye un parámetro que se emplea para establecer el riesgo de morbilidad y su correlación con la masa grasa. en general.74 En perso- A B Figura 7-2. Fuentes: Chumlea WC. Medición de la altura de la rodilla. por ello es necesario conjuntarla con otras mediciones con el propósito de realizar una valoración del estado de nutrición. No obstante.7.72.19 (LRM × 1.5 cm repita la medición.159 × E) + 107.04 × edad) + 64. se emplea como una medida de tamaño corporal. distancia rodilla-maléolo externo. no indica la distribución de la grasa corporal.263) – (0. LRM. en años. . 5. Haga la lectura y repita el procedimiento para validar la medida. Es muy importante conocer los cambios en el peso corporal para evaluar un posible riesgo de desnutrición u obesidad (lo cual implica alteraciones en el estado de nutrición y salud). E. 1984 1995 Varón (2. Nutr hosp. barato y no invasivo. disminuye después de los 65 o 70 años de edad.69 Índice de masa corporal (IMC). A su vez. desarrollaron su propia fórmula a partir de la medida de la distancia rodilla-maléolo externo (LRM) al medirla con una cinta métrica (cuadro 7-12). Es el índice que relaciona el peso con la talla más utilizado. de musculatura o edema. Peso. Ohio: Ross Laboratories. En 1984 se formularon unas ecuaciones para calcular la estatura en personas de 60 a 90 años a partir de la altura de la rodilla.55. Para realizar la medición es importante comprimir los tejidos. no distingue entre peso asociado a músculo y peso asociado a grasa. Constituye una variable importante en el desarrollo de ecuaciones para estimar el gasto energético de un sujeto. El eje de medición del antropómetro quedará en la parte inferior a la altura del maléolo externo. Evaluación del estado de nutrición del adulto mayor 135 3.73 en 1995.71 con el inconveniente de la incomodidad y falta de disponibilidad del instrumento de medida. 4. así como índice para la composición corporal. en cm. Mukherjee D.83 × AR) – (0. si varía más de 0.6 Mujer (1. 1984.121) – (0.88 (LRM × 1. Un valor elevado puede ser debido a un exceso de tejido adiposo. El tamaño corporal está determinado por agua. Colombus. Arango LA. Ecuaciones para estimación de talla en adultos mayores. el pliegue de grasa. Cuente hasta tres desde el momento que aplique el plicómetro. la circunferencia de brazo y el pliegue subescapular (cuadro 7-14). En ocasiones. en cm. 4. Realice la medición por duplicado. Colombus. Circunferencia de la pantorrilla. Es una técnica sencilla para evaluar la reserva proteínico-energética. lo que sí se definió es que rangos mayores o menores no son recomendables. Mukherjee D. PS. AR.40 × PS) – 62. Localice la parte más protuberante de la pantorrilla y marque en la parte medial (interna) de la pantorrilla. AR.59 Circunferencia media del brazo. 1984. sin embargo.9 (cuadro 7-13) de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud. Peso corporal en kg Varón (0. de modo que la rodilla se halle flexionada con un ángulo de 90°. en años. 5. Ohio: Ross Laboratories. mediante una cinta angosta. pero firmemente.136 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 7-13. Ecuaciones para estimación de peso en adultos mayores.9 Normal 25-29. distancia rodilla-maléolo externo. en especial la presencia de grasa abdominal ya que está fuertemente asociada con el riesgo a padecer enfermedades cardiovasculares y diversas enfermedades crónicas (diabetes.98 × CB) + (0. nas adultas el rango normal se encuentra entre 18.71 Para la aplicación de estas fórmulas es necesario tener la circunferencia de la pantorrilla (figura 7-3). en cm. En las últimas décadas ha sido utilizada para estimar la prevalencia de malnutrición en varios grupos de pacientes hospitalizados.5-24. LRM. circunferencia del brazo.5 y 24. en el punto medio entre la punta del proceso acromial de la escápula y el olécranon.9 Sobrepeso ≥ 30 Obesidad Fuente: World Health Organization. 3. en el adulto mayor el rango aún no está bien definido. La técnica para estimar el pliegue interno de pantorrilla (ISAK)76 es la siguiente: 1.4 Desnutrición leve (grado I) 18. la pierna derecha con la rodilla flexionada en un ángulo de 90°. Obesity: preventing and managing the global epidemic. CB.69 Mujer (1. exactamente a 1 cm a la misma profundidad del pellizco. Verificar que el plicómetro esté en cero. También se puede medir cuando el sujeto esté de pie con la pierna descansando en una plataforma. Nutritional Assessment of the elderly through anthropometry. Coloque el pulgar e índice de la mano izquierda en forma vertical 1 cm por encima del punto marcado y pellizque suave.75 En la actualidad se reconoce que este indicador cambia con la edad.9 Desnutrición moderada (grado II) 17-18. en mm. panículo subescapular. Clasificación del estado nutricional mediante el IMC.73 × CB) + (0. Cuadro 7-14. flexible e inextensible. Roche AF. El sujeto debe estar sentado. Se mide en el brazo derecho relajado. 6. se tiene la opción de estimar el peso corporal por medio de fórmulas de acuerdo con el sexo. E.35 CP. 1997. IMC Interpretación < 15 Desnutrición muy grave 15-15. Circunferencia de cintura (abdominal). la altura de rodilla.77 Anteriormente se utilizaba el índice cintura/cadera para medir la dis- . Ginebra: World Health Organization. 2. Report of a WHO consultation on Obesity.16 × AR) + (1. Fuentes: Chumlea WC.98 × CP) + (1. pero se recomienda entre 23 y 28.9 Desnutrición grave (grado III) 16-16. tratando de no comprimir los tejidos blandos. Diversas investigaciones han demostrado que la distribución de la grasa corporal es un mejor predictor que el IMC para identificar factores de riesgo de morbilidad. altura de la rodilla. Figura 7-3. edad.74 Circunferencia media de la pantorrilla.37 × PS) – 81.87 × AR) + (0. La planta de pie debe apoyarse en el suelo. en cm. hipertensión). Coloque el calibrador en el punto medio. altura de la rodilla.27 × CP) + (0. circunferencia de la pantorrilla. cuando existe algún impedimento físico para pesar a los adultos mayores. Debe disponerse de tablas con valores normales según sexo y edad. en cm. La interpretación de este parámetro se observa en el cuadro 7-15. aunque se mantenga una alimentación similar. por tanto. Sarcopenia es la pérdida involuntaria de masa muscular. Además. Puntas de corte para medir riesgo cardiovascular y obesidad central. Entre las más utilizadas se encuentra la determinación de densidad corporal.74 Aunque existen métodos más exactos para estimar el porcentaje de grasa. La distribución de la grasa también varía con la edad. Existe gran número de ecuaciones para predecir la cantidad de grasa corporal a partir de la medición de los panículos adiposos. and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.7. requiere de poco espacio. raza y edad. la relación entre la grasa subcutánea e interna no es lineal y varía con el peso y la edad. imprescindibles para mantener la integridad ósea. por el contrario. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. provoca debilidad y una menor capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria. La medida de la circunferencia de cintura y su relación con la circunferencia de la cadera están vinculadas con mayor riesgo metabólico de sufrir ciertas patologías (diabetes. de la actividad de osteoclastos-osteoblastos. de la elasticidad de la matriz colágena ósea y de la absorción renal de calcio y la secreción renal de vitamina D. de Durning y Womersly. Clínicamente se manifiesta por pérdida de peso. así como descenso de la elasticidad de la pared torácica. Esto último combinado con cambios morfológicos y fisiológicos del músculo esquelético. por la alteración de la homeostasis de reserva y por una capacidad menor del organismo para resistir el estrés. en los adultos mayores se deposita en la región superior del tronco y alrededor de las vísceras. la pérdida de fuerza es un factor de riesgo de sufrir alteraciones del equilibrio. JAMA. El déficit de vitamina D y calcio se asocia además con varias enfermedades (alteraciones gástricas. No obstante. inactividad y disminución de la ingesta de alimentos. Sin embargo. es sencilla y la validez de la estimación depende de la exactitud de la técnica que se emplea. Evaluation. Valoración de la composición corporal El análisis de la composición corporal es un instrumento muy útil para valorar el estado nutricional de los pacientes. Además. Además de que los panículos seleccionados para medir en conjunto o separado representan un promedio del total de la grasa subcutánea.80 que suma los cuatro panículos (tricipital. disminuyendo la del depósito subcutáneo y de las extremidades. NCEP78 IDF79 Varón ≥ 102 cm ≥ 90 cm Mujer ≥ 88 cm ≥ 80 cm Fuentes: Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection.74. bicipital. que arrojan información complementaria con un valor más allá del valor diagnóstico. que es una situación de vulnerabilidad fisiológica en relación con los cambios que ocurren durante el envejecimiento. . se ha observado que la medición de la circunferencia de la cintura se correlaciona mejor con la cantidad de tejido adiposo ubicado en el abdomen que con el índice cintura/cadera. IDF. gastritis e insuficiencia renal). International Diabetes Federation. Expert Panel on Detection. and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). en la actualidad se recomienda la medición de la circunferencia de cintura como la mejor medida antropométrica para medir la grasa abdominal. Evaluation.79 Adicionalmente ocurre otro cambio. de los espacios intervertebrales y del espacio articular. debilidad. Disminuye. pero muy complicado en los adultos mayores por las modificaciones de la composición corporal que se observan en el envejecimiento. Evaluación del estado de nutrición del adulto mayor 137 tribución de la grasa.70 La medición de panículos adiposos es quizá el método más comúnmente usado para la estimación indirecta del tejido adiposo y de la medición de los panículos adiposos.74. A diferencia del síndrome de fragilidad. Estas estimaciones en los adultos están basadas en que la grasa subcutánea refleja una proporción constante del total de la grasa corporal (50%). Adicionalmente a esto ocurren otros cambios como la pérdida de masa ósea. Valoración avanzada. también llamados pliegues adiposos. debido a la disminución de los niveles de 25-hidroxicolecalciferol.79 En el grupo de adultos menores de 80 años. A partir de los 80 años. es rápida. como la disminución del número de fibras musculares. la fuerza y la tolerancia al ejercicio. en los adultos mayores existe disminución del umbral de la sed y éstos no beben las cantidades adecuadas para reconstruir la homeostasis de los volúmenes corporales.55. la distribución de la grasa subcutánea también depende del sexo. hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular).org. disminuye la masa grasa. algunos autores miden en la parte más angosta o el punto medio entre la última costilla y la cresta iliaca. esto último constituye también un factor que puede distorsionar los valores antropométricos y bioquímicos cuando se valora el estado de nutrición del paciente. Además. de grasa corporal pueden deberse a cambios en la actividad física aunado con reducción de las necesidades calóricas.285:2486-97. En este apartado se distinguen aquellas metodologías más sofisticadas. debido a menor ingesta y menor exposición al Sol. la ventaja de su inclusión permite elucidar los cambios fisiológicos más finos como la distribución de la grasa corporal y algunos otros parámetros bioquímicos que se mencionarán en la sección correspondiente. los cambios en la acumulación Cuadro 7-15. Actualmente no existe un sitio acordado para medir la cintura. como la disminución del agua corporal total. la ventaja de esta medición consiste en que es de bajo costo. Básicamente.69 Por lo anterior. 2001. Los cambios más importantes son: sarcopenia y fragilidad. Nos aporta información muy útil sobre la masa corporal total. en que la fórmula de Brozek ofrece resultados más precisos. Fuentes: Siri WE. El principio básico de los controles bioeléctricos con cuatro electrodos se basa en el hecho de que el agua intra y extracelular del organismo posee una mínima diferencia en cuanto a la resistencia ante pequeñas corrientes eléctricas. Los resultados obtenidos mediante estas dos fórmulas son similares. Grasa corporal (%) Siri75 Brozek76 [4. Techniques for measuring body composition. esto último se conoce como reactancia. Medición del pliegue interno de la pantorrilla. Washington DC: National Academy of Sciences Natural Resources Council. Anderson JT.32:77-97. Esta resistencia permite valorar la cantidad de tejido muscular y el agua corporal total.1422 – [0. nas celulares. sexo. Por tanto.0612 × log SP] 50 y más D = 1.0645 × log SP] SP. Br J Nutr. excepto para individuos obesos o muy delgados.0779 × log SP] D = 1.138 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano subescapular y suprailiaco) (cuadro 7-16).1715 – [0. ambas fórmulas son equiparables. Womersley J. Para la estimación de la grasa corporal a partir de la densidad corporal (D) se puede utilizar la fórmula de Siri81 o Brozek82 que se presenta en el cuadro 7-17. Henschel A (ed). suma de los cuatro panículos.110:113-40. . Edad (años) Ecuaciones varones Mujeres 17-19 D = 1. Grande F. Keys A. cuando existe más de 30% de grasa corporal.1599 – [0.0678 × log SP] 20-29 D = 1.0632 × log SP] 40-49 D = 1. Estos valores. 1963.0779 × log SP] D = 1. Fórmulas para estimación de grasa corporal a partir de panículos adiposos.1631 – [0.70. PC es el peso corporal expresado en kg. PB es el panículo del bíceps. Cuadro 7-16.95/D] – 4. especialmente diseñada para medir la proporción y distribución de líquidos y tejidos corporales. También se puede medir la resistencia de las membra- Cuadro 7-17. y S representa el sexo (mujeres = 0 y varones = 1). En: Brozeck J.0544 × log SP] D = 1. Ecuaciones para estimar la densidad corporal (D).521 × PC) – (6. en mm.0717 × log SP] 30-39 D = 1. edad y sexo.57 D – 4. el volumen de agua intra y extracelular y la masa magra muscular.171 Donde MG es la masa grasa expresada en kg.165 × PP) + (0.1620 – [0. en mm. Estas medidas se transfieren posteriormente a un programa informático que proporciona los datos necesarios para un correcto seguimiento de los cambios que suceden en la composición del organismo durante la reducción ponderal. panículo del tríceps y pantorrilla (figura 7-4). en México ya se validó una ecuación para la determinación de la grasa corporal en adultos mayores mexicanos:83 MG (kg) = (0. No obstante. densidad.77 El análisis de la bioimpedancia eléctrica es la resistencia que una corriente eléctrica encuentra al pasar por el cuerpo.5 × 100 (4. PP es el panículo adiposo de la pantorrilla. el porcentaje de grasa. Esta ecuación incluye peso corporal.1423 – [0. La medición de bioimpedancia eléctrica (BIE) es una herramienta de diagnóstico y seguimiento. con la fórmula de Siri se obtienen valores más elevados.355 × PB) + (0. 1974. Body fat assessment from body estimation from skin fold thickness measurement on 481 men and women aged from 16 to 72 years.142) × 100 D. 1961:223-44. Figura 7-4. Densitometric analysis of body composition: revision of some quantitative assumptions. Fuente: Durning JV. Body composition from fluid spaces and density: analysis of methods. Brozeck J.1620 – [0. Ann N Y Acad Sci.0630 × log SP] D = 1. junto con su peso.054 × S) – 13.1339 – [0.1549 – [0.0632 × log SP] D = 1. Una de las mediciones de BIE es el control de la resistencia eléctrica de los diferentes tejidos del organismo. sin embargo.1333 – [0. dan como resultado el cálculo de la composición corporal del organismo. válvulas y un sistema de circulación de aire que ayudan a regular la temperatura. Sin embargo.87 No obstante. Am J Clin Nutr. su mantenimiento. puede usarse como un indicador de la composición de los tejidos.89 Entre las ventajas de este método resulta que es menos costoso que la tomografía computarizada o la imagen de resonancia magnética. una corriente eléctrica que pase por la membrana celular tiene un mínimo retraso (o fase circulatoria). falta realizar más estudios para observar la adecuación de las mediciones en adultos mayores. 2000. atraviesa también la bicapa fosfolipídica. Primeramente el costo del equipo. Cuando una corriente eléctrica pasa por la célula. pueden existir errores asociados a la determinación de la densidad de la masa libre de grasa por los cambios durante el crecimiento y el envejecimiento. aproximadamente. Este sistema tiene una buena correlación con las mediciones clásicas de masa grasa y muscular de tipo antropométrico y con las de agua marcada y densitometría dual de rayos X (DXA). en México poco se sabe sobre los valores recomendados de grasa corporal para la población mayor a pesar de que se conocen los riesgos asociados a aquélla. la corriente traspasa dos veces. los valores de la composición corporal no se pueden utilizar para toda la población. La corriente eléctrica pasa por el cuerpo a través de iones hidrosolubles. Este tiempo se mide con un aparato de impedancia apropiado. La célula funciona como un condensador eléctrico. Como consecuencia. es decir.84 La pletismografía estima la densidad corporal por medio del desplazamiento de aire.86 Muchos autores consideran este método tan preciso y adecuado para estimar la composición corporal casi como el método de activación de neutrones. Evaluación del estado de nutrición del adulto mayor 139 La impedancia depende de la composición orgánica y especialmente del equilibro entre materia grasa y masa muscular.87 A su vez. por ende. La impedancia del organismo constituye una forma de calcular directamente la cantidad de agua. la infraestructura requerida y el hecho de que cuente con personal capacitado para su manejo. un circuito para evaluar la respiración. 450 L. aproximadamente. que son exactamente iguales en magnitud pero de signo contrario. . se puede medir la masa sin grasa por medio del cálculo de la cantidad de agua. pueden existir variaciones en la determinación del volumen de aire residual en los pulmones.86 Esta última tiene sensores de presión. Heymsfield SB.72:694-701. implicando limitaciones en niños y adultos mayores. Porcentaje de grasa saludable para adultos y adultos mayores. Sabiendo que hay una relación estrecha entre agua en el organismo y la masa sin grasa.87. lo cual puede subestimar la determinación de la grasa corporal. La medición por absorciometría de energía dual de rayos X se basa en que éstos pasan a través del cuerpo mientras el sujeto permanece en una plataforma de exploración. A pesar de las ventajas presenta algunas limitaciones para su uso. aunque puede aumentar la imprecisión si se valora el cuerpo por regiones. además de que las dosis de radiación son bajas y el coeficiente de variación es de apenas 2.79. Puesto que la atenuación de los rayos X entre el hueso.85 Actualmente ha desplazado a la hidrodensitometría en donde se necesita que se sumerjan los sujetos en agua para medir el desplazamiento del agua. Es el método más utilizado en las investigaciones científicas que requieren conocer la composición corporal. aunque la medición en los adultos puede minimizar el error. Cuando el sujeto está en la cámara frontal y la puerta se encuentra cerrada y sellada la presión aumenta ligeramente. Al restar la masa sin grasa del peso corporal se obtiene la cantidad de grasa. et al.83. se observó que este equipo puede emplearse para valorar también los tejidos blandos y.55. reflejan la diferencia en densidad y composición química de cada uno de estos tejidos. Además. Este método emplea la relación inversa entre la presión y el volumen por medio de la ley de Boyle. la aplicación de esta metodología para estudios clínicos o epidemiológicos es dificultosa por el costo del equipo.90 Por último. así que se pueden utilizar los publicados por Gallagher y colaboradores91 (cuadro 7-18). El equipo de pletismografía consiste en dos cámaras separadas por un diafragma. tanto relacionadas directamente con la obesidad como en otras enfermedades en las que es necesario conocer el estado y evolución del tejido graso y masa muscular.89. Heo M. fue diseñado para evaluar los minerales óseos. Este método también es conocido como DXA. tejido magro y graso son diferentes.88 No obstante. mientras que la masa sin grasa contiene 70% de agua. Asi- mismo. El empleo de un sistema de impedancia bioeléctrica tetrapolar en extremidades permite conocer de forma no invasiva y precisa la composición corporal. componentes electrónicos. dificulta su empleo en estudios epidemiológicos y a nivel clínico. Esto provoca que el diafragma oscile y genera cambios sinusoides en el volumen del gas. La cámara frontal está destinada para el sujeto y recibe. por sus siglas en inglés. Cuadro 7-18.7. Healthy percentage body fat ranges: guidelines based on body fat index. mientras que la otra sirve como referencia del volumen y tiene 300 L de aire. se debe estandarizar y calibrar los procedimientos entre los DXA y se debe generar más información sobre los valores de referencia en los diferentes grupos de personas.0%. La grasa no contiene agua. Absorciometría de energía dual de rayos X. la infraestructura y el personal capacitado para emplearlo. La clásica relación entre la presión y el volumen a temperatura regulada es utilizada para la estimación del volumen del sujeto en la cámara frontal.83 También es posible diferenciar entre agua intra y extracelular. Edad Mujeres Varones 20-39 21-32% 8-19% 40-59 23-33% 11-21% 60-79 24-35% 13-24% Fuente: Gallagher D. Disponible en: http://www.93 Los factores constitucionales y ambientales influyen sobre dichos valores. cuando los valores se encuentran por arriba de lo normal.94 Los datos más relevantes se presentan en el Anexo 2. Shamah T. Se añaden.org/product. Cuernavaca.pop. Cuernavaca. cuando observemos un valor bioquímico alterado.40(1): 13-23. se ha sugerido que en el caso de los adultos mayores.38:438-47. Estudio Nacional sobre Salud y Envejecimiento en Méxi- co: Estudio ENASEM 2001: documento metodológico. Como consecuencia de esta situación resulta necesario revisar historia dietética. 2003. Washington. 3. exploración física y exámenes de laboratorio (osmolalidad. Borges A. se piensa en la presencia de sobrehidratación) con el fin de descartar un problema en la hidratación del sujeto.92 Existen múltiples factores que deben considerarse al interpretar valores de laboratorio en adultos mayores.92 No obstante.gob. La salud de los adultos. muchas veces éste se pasa por alto en adultos mayores. Aguilar C. de manera que cuando el periodo de estrés cese los valores de laboratorio se normalicen. nitrógeno ureico. ENSANUT 2006. Tapia- Conyer R. 7. Barquera S. [Citado 25 oct 2008]. México: Instituto Nacional de Salud Pública. como el estado de hidratación. Rojas R.pdf. Hernández-Ávila M. por lo que no se deben utilizar en forma indiscriminada. 2003. Olaiz G. En cuanto a los valores de referencia. así como lo que significa que éstos estén alterados. cuando están por debajo. php?productid=844. Las enfermedades crónicas en las personas de 60-69 años. Así evitaríamos realizar diagnósticos erróneos. Consejo Nacional de Población [página principal web]. Salud Pública Méx.edu/español/documentos/ metodológico/Doc_metodologico-v2.93 Cualquier cambio en el estado de hidratación impacta los resultados de laboratorio. Por ello. Referencias 1. Uso de los servicios de salud por 5. [Actualizado 21 oct 2008. Los estudios de laboratorio son útiles para la evaluación nutrimental de los individuos. Rojas R. [Actualizado 12 oct 2008. quizá no sea necesario solicitar el examen. podemos sospechar presencia de deshidratación. entre los que se encuentran los relacionados con la nutrición. 6. Villalpando-Hernández S. Sepúlveda J. Ene-feb 1998. lo cual es muy grave al considerar que los problemas de hidratación son muy frecuentes en este grupo de edad. evaluación terapéutica.Mhas. Disponible en: http://www. en la evaluación de programas de intervención y en la predicción de consecuencias médicas. los factores que pueden afectar sus valores. infección) o emocional. Encuesta Nacional de Salud 2000. el estrés y los valores de referencia. diagnóstico. Castro V. relación BUN:creatinina. es común observar cambios en los valores de laboratorio en sujetos con estrés físico (cirugía. . sin embargo. se tomen en cuenta valores específicos.conapo. citado 25 oct 2008]. Olaiz-Fernández G. además. México: Instituto Nacional de Salud Pública. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Salud. 2004. mx/publicaciones/2004/sdm23. establecimiento del pronóstico de múltiples padecimientos. citado 24 oct 2008]. deberá descartarse que la causa sea el estrés y debe monitorearse. 2006. los nutriólogos deben hacer algunas consideraciones antes de solicitar exámenes de laboratorio: ¿El resultado del examen modifica el plan de cuidado nutrimental? ¿Es costo-efectivo? ¿La meta nutrimental del paciente es consistente con las metas del tratamiento y los indicadores de progreso? Si las respuestas a estas preguntas son negativas. en la práctica cotidiana suelen utilizarse valores considerados como normales para adultos jóvenes y de mediana edad. 1996. Gómez H.93 De la misma manera. Salud Pública Méx. Bienestar y Envejecimiento (SABE) en México 2005 [página principal web]. DC: PAO. Como parte del equipo multidisciplinario de salud. Disponible en: http://publications. albúmina.paho. Tomo 2. 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Introducción En las smujeres fértiles. además de las vitaminas y minerales que se requieren. el control nutricional se realizará a través de un plan individualizado. establecido por un nutriólogo o médico especializado. las tradiciones. que determinará el diagnóstico y se encargará del tratamiento de las diferentes manifestaciones fisiológicas del embarazo.Capítulo 8 Evaluación del estado de nutrición de la mujer embarazada y de la madre lactante Rocío Angélica Salinas Osornio José Antonio Luna Pech Ana Cecilia Zúñiga Barba Gladys Osvelia Morales Baro Eva Alicia Pérez Caraveo Alma Alejandra Moreno Becerril El própósito del presente capítulo es establecer los parámetros adecuados para la evaluación nutricional integral de la mujer embarazada y en periodo de lactancia. una óptima nutrición y el mantenimiento de los procesos vitales del feto en el periodo de mayor crecimiento de su vida. económicos. Son importantes. proteínas y lípidos).1 Se trata de una etapa que involucra una mayor demanda nutricia en la vida de la mujer. costumbres. así como por factores culturales. que ocurre alrededor de 14 días antes de la próxima menstruación. El promedio de duración del embarazo es de 38 a 40 semanas. así como el aporte de macronutrientes (hidratos de carbono. El plan nutricional deberá incluir la recomendación de energía suficiente para el estado actual. y culmina con el parto. El objetivo es la rápida división celular del ser en desarrollo.1 La alimentación de la embarazada estará condicionada por el estado de su embarazo.3 Durante esta etapa. el embarazo es una etapa que inicia con la concepción. religiosos y familiares.1-3 145 Se requiere vigilancia médica regular y control nutricional antes del embarazo y a lo largo de éste. • En la parte media del abdomen. Para valorar el estado de nutrición se recomienda tomar en cuenta la ganancia de peso durante el embarazo. • Valoración de la ingesta dietética. mejorando su estado de nutrición y las condiciones para disminuir riesgos en el parto y en el peso del recién nacido. Adecuada: acorde con las necesidades específicas de la persona. • En la cara se pigmenta la frente. y tal vez se deban a nutrientes distintos. aumentan de tamaño. a partir del peso pregestacional. sobrepeso u obesidad en la mujer. con ayuda de determinados datos antropométricos y con la encuesta dietética. vómitos. • Las glándulas sebáceas y sudoríparas aumentan su actividad. cualquier hallazgo clínico deberá identificarse o confirmarse mediante la valoración bioquímica.9 Es frecuente que en mujeres embarazadas. • Detectar una ganancia de peso menor o peso excesivo para la edad gestacional en función del estado de nutrición previo. las denominadas estrías gravídicas (figura 8-3).4. es necesario tener bien claro cuáles son los procesos dermatológicos que se presentan más a menudo. la piel se pigmente en varias zonas. La mayoría de los signos carecen de especificidad. • Orientar a la madre sobre ciertas conductas adecuadas en cada caso particular. como náuseas. . también.2 Signos y síntomas relevantes Piel Durante la etapa del embarazo existen muchos sucesos patológicos y fisiológicos que se reflejan en la piel.7 Figura 8-1. aparece la línea morena y una pigmentación periumbilical (figura 8-2). secundario a aumento de la permeabilidad capilar y retención de agua y sodio mediado por hormonas. cuyo grosor aumenta por el crecimiento tisular y presencia de edema. junto con hábitos y medidas dietéticas saludables que cumplan con las leyes de la alimentación: Completa: que contenga todos los nutrimentos. Variada: que contenga la mayor diversidad posible de alimentos. como resultado. como edad de la menarca. ciclo menstrual y complicaciones en embarazos y partos anteriores. La actividad de las glándulas sudoríparas y sebáceas aumenta y la pigmentación en la cara de la embarazada puede formar cloasma.8 El cambio más notorio ocurre en la dermis. Equilibrada: que aporte un equilibrio energético adecuado. lo que precisa una observación compleja y exhaustiva. el interrogatorio sobre algunos síntomas frecuentes en el embarazo que requieren control dietético. Además. • Valores bioquímicos en sangre. Suficiente: que cubra todos los requerimientos. Inocua: libre de sustancias perjudiciales. la nariz y las mejillas. hemorroides y edema. pirosis. tiene como objetivo: • Identificar déficit nutricional.4 La evaluación del estado de nutrición deberá incluir: • Exploración física en busca de evidencia clínica de deficiencias nutrimentales. • Antropometría para establecer el compartimiento calórico. estreñimiento.1 Comprende. • Los genitales externos se oscurecen. así como de la madre lactante. que se tornan más oscuras y.5 El examen físico incluye una búsqueda de los signos clínicos característicos de malnutrición o sobrealimentación y evaluación general por órganos y sistemas.6 Dentro de la evaluación clínica se incluyen antecedentes ginecoobstétricos.10 Evaluación clínica La valoración clínica del estado de nutrición es de gran utilidad para detectar de manera oportuna alguna deficiencia. alrededor de los pezones.146 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano La evaluación del estado de nutrición al inicio del embarazo y a lo largo de éste. En la pared abdominal se produce una distensión excesiva de la piel. Para esto se requiere el conocimiento del aspecto normal.9. • Hay cambios en las aréolas de las mamas. lo que produce cloasma (figura 8-1). lo que ocasiona rotura de capas subyacentes de tejido conjuntivo y.2. Por ello. del ombligo al pubis. Figura 8-4. Otros cambios descritos son fragilidad. hiperqueratosis subungueal y bandas pigmentadas lineales (melanoniquia longitudinal). onicólisis. Este incremento suele detenerse en dos a seis meses. Las pápulas y placas urticariosas pruríticas del embarazo pueden representar el más común de los procesos cutáneos pruríticos que courren durante la gestación. Suele aparecer durante el tercer trimestre y desaparecer por completo dos semanas después del parto. el crecimiento acelerado. ya que disminuye el número de folículos pilosos en fase de reposo (telógena).9. a medida que los folículos pilosos entran a la fase de crecimiento (anágena). en el primer trimestre.5 Figura 8-2. Esquema que muestra la presencia de las denominadas estrías gravídicas. Evaluación del estado de nutrición de la mujer embarazada y de la madre lactante 147 Cabello Es muy frecuente la caída del cabello. casi a la mitad. la aréola alrededor de los pezones. Figura 8-3.10 Uñas El cambio ungueal que se observa con mayor frecuencia durante el embarazo es. no excoriadas y se encuentran principalmente sobre el abdomen y los muslos (figura 8-4). y la pérdida se duplica durante las primeras semanas de parto. reblandecimiento.8. Las pápulas pruríticas suelen ser rojas.5 Pápulas y placas urticariosas pruríticas del embarazo Este síndrome puede ser el más común de todos los procesos cutáneos pruríticos que ocurren durante la gestación. Esquema que muestra el cambio de pigmentación del abdomen (línea morena). . Los líquidos totales promedio en la grávida aumentan entre 6 y 8 L. úlceras inespecíficas y otras de menor prevalencia. ya que una adecuada higiene bucal.1 Durante el periodo de gestación y hasta el parto se presentan alteraciones de la mucosa bucal. en especial de micronutrientes. entre ellos vitamina C y algunos del complejo B.13 El mecanismo ocurre con el aumento de la renina plasmática. Sin embargo. Una de las manifestaciones mas frecuentes de enfermedad bucal es el edema de la mucosa. Además. La renina actúa por vía enzimática sobre otras proteínas plasmáticas. un vasoconstrictor extremadamente potente que actúa de manera primordial sobre las arteriolas y.14 Lo consiguiente es el aumento del volumen sanguíneo compuesto por el volumen plasmático. estomatitis hemorrágica. de los cuales 4 a 6 son extracelulares. Por lo general desaparece en la sexta semana después del parto. Las gestantes pueden verse afectadas por alteraciones específicas muy características.16 Enfermedad dental El embarazo es un estado fisiológico especial.17 .148 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Herpes gestacional Llega a ser grave e incluye malestar.5 Impétigo herpetiforme También conocido como psoriasis pustulosa del tipo de Von Zumbusch. dieta y examen periódico contribuirán a disminuir y controlar estas alteraciones. placentarias y esteroides. La lesión aparece como placas eritematosas con vesículas que forman con rapidez bulas en la periferia de la lesión. incluyendo las extremidades distales. la mucosa orofaríngea se muestra congestiva. a menudo en aquellos pacientes con antecedentes familiares de psoriasis. con lo que se eleva el riego de otros tejidos. La inflamación y sangrado de encías es resultado de la deficiencia de vitamina C. como la disminución amortiguadora de la saliva. Las recomendaciones nutricionales son de 3 a 5 g por día. cuando se encuentran en cifras bajas. En la cavidad bucal. en especial los renales. es catalizado por la enzima convertidora presente en el endotelio. en una proporción de 45 a 50%. Se modifica. Se debe de tomar en cuenta que una ingesta elevada de sodio provocaría una retención mayor de líquidos de la que ya se presenta en condiciones normales. A lo largo del embarazo. lo que agrava el edema y provoca alteraciones cardiovasculares importantes. Esto da lugar al péptido de ocho aminoácidos denominado angiotensina II.2 El feto en desarrollo utiliza algunos elementos nutritivos maternos. como la mucosa bucal. Se deriva de factores como la deficiencia del retorno venoso. constituyen blancos directos que pueden afectarse por este motivo. en menor proporción. de manera específica B2 y B3. caries. tienen en común los factores que las originan. éstas desencadenan una serie de cambios en los volúmenes de líquidos y electrólitos causado por la influencia de diversos factores. que son los que. como las variaciones de estrógenos y progesterona. Muchas veces esta hiperacidez es consecuencia del vómito frecuente que se presenta en el primer trimestre del embarazo. que guardan una estrecha relación con los diferentes cambios hormonales. también. una proteína enzimática liberada por los riñones que está influida por la elevación de estrógenos y progesterona.4 Edema El edema es un signo muy frecuente en embarazadas.12 Todas las mujeres en estado de gestación sufren cambios en el organismo. Hay sialorrea y halitosis. lo que se incrementa por la falta de higiene. Suele iniciarse sobre el tronco y se extiende a todo el cuerpo entero. durante los cuales la sangre fluye por los pequeños vasos pulmonares.2. secundarios a la acumulación gradual de sodio durante el tiempo que dura el embarazo. Esto propicia un medio favorable para el crecimiento y desarrollo de dichos microorganismos. dietéticos y microbiológicos y la respuesta inmune que se suscita en gestantes. los tejidos de soporte y sostén. que afecta la regulación de los ácidos productores de bacterias. Estos cambios son necesarios para proporcionar sangre extra para el útero y satisfacer las necesidades metabólicas añadidas del feto. producen manifestaciones clínicas como queilitis y glositis (patología por déficit de hierro y vitamina B). el pH salival.1. como gingivitis. retención de líquidos e influencia de hormonas ováricas.5 Mucosas Con las alteraciones hormonales que ocurren en la gestación. Las afecciones desaparecen al finalizar dicha etapa o al aplicarles tratamiento odontológico. Éste es un vasoconstrictor ligero que por sí solo no causa alteraciones importantes en la función circulatoria. Esto conduce a un estado carencial. más el volumen celular. con una amplia gama de cambios adaptativos temporales a nivel de la cavidad bucal. entre los cuales los riñones juegan un papel fundamental.15 Durante el embarazo. Suele acompañarse de fiebre y malestar general. para liberar un péptido de 10 aminoácidos conocido como angiotensina I. que actúa como irritante local. es conveniente una ingesta de sodio normal. sobre las venas. Ocurre en extremidades inferiores.3. aun cuando la madre no los consuma en cantidad suficiente. una globulina plasmática denominada sustrato de renina (angiotensinógeno).11. pero que en pocos segundos. afecta los riñones al hacer que disminuya la excreción de sal y agua. es una erupción pustulosa sobre una base eritematosa de distribución corporal completa. fiebre y escalofríos. gingivitis y granuloma piógeno. Esto no quiere decir que lleven implícitas estas alteraciones. Según estudios realizados. uno de sus nutrientes esenciales.12 En algunos estudios se plantea que la hormona relaxina también actúa en el ligamento periodontal.12 La destrucción de mastocitos gingivales. en parte. Las alteraciones microbianas surgen sobre todo en la placa subgingival. tanto de la madre como del futuro recién nacido. Junto con esto. ocasionada por el aumento de hormonas sexuales y la consiguiente liberación de histamina y enzimas proteolíticas. Después de ingerir alimentos ricos en azúcares. Esto se debe. descienden durante los últimos 30 días y remiten al término del parto. que provoca el éxtasis de la microcirculación. en comparación con lo que ocurre en el ciclo sexual normal de la mujer. se altera la composición del pH de la saliva.12 A pesar de todos estos cambios vasculares. Por tanto. ya que es raro que el daño periodontal sea irreversible. al igual que de todo individuo. junto con el estado sociocultural. La dieta cariogénica en alta frecuencia comienza a cobrar un papel principal en relación con los restantes alimentos.9. que es proporcional al tiempo de presencia de azúcar. se presenta la deficiencia del cepillado por dos motivos: las náuseas que produce la práctica de este hábito y porque la embarazada se ve asediada por la sintomatología propia de su estado. un diagnóstico nutricional certero y lo más objetivo posible.9. Este incremento hormonal desencadena una respuesta inflamatoria intensa. Estas entidades utilizan la progesterona y estrógenos presentes en el fluido gingival como fuente de alimentos.19 Son evidentes los cambios en los modos y estilos de vida. aunque de ninguna manera puede hacerse extensivo a todas las embarazadas. comienzan los síntomas y signos inflamatorios.9.20 Durante el embarazo. habitada por grandes colonias de bacterias. cuanto mayor nivel educativo y mejores condiciones socioeconómicas.18 Durante la gestación.11 Evaluación dietética Indicadores dietéticos En la evaluación del estado de nutrición de cualquier población.10 A pesar de que estos cambios fisiológicos ocurren en todas las embarazadas.11 Los cambios más frecuentes y marcados radican en el tejido gingival.10. un aumento de las prostaglandinas y alteración del sistema fibrinolítico. todo lo cual contribuye a la acumulación de placa dentobacteriana. de color rojo y que sangran con facilidad. 10 veces. con un aumento en la permeabilidad vascular y la exudación. al provocar una ligera movilidad dentaria que facilita la entrada de restos de alimentos y el depósito de la placa dentobacteriana entre la encía y el diente. lo que favorece la filtración de líquidos en los tejidos perivasculares. es necesaria la aplicación de una valoración dietética lo bastante completa para reunir datos que. Los cambios que se llevan a cabo en el esmalte tienen lugar por el recambio de los minerales con la saliva. el impacto de esta afección es menor. de manera que puede conservar el contenido mineral toda la vida del individuo. A partir del tercer al cuarto mes de gestación.9. desde el punto de vista holístico. no por la disminución en la ingesta de calcio en la dieta. no precisa tratamiento y remite posparto. a la predisposición genética individual hacia ciertas enfermedades. La placa es una capa de productos precipitados de saliva y alimentos en los dientes. la secreción de hormonas como los estrógenos se eleva cerca de 30 veces más de lo normal.9 Se piensa que la progesterona funciona como un inmunosupresor en los tejidos gingivales de mujeres embarazadas. lo que constituye el sustrato para la bacteria. El granuloma gestacional es otra alteración del tejido gingival ante la presencia de irritantes locales. Es bien sabido que los periodos de embarazo y lactancia se caracterizan por la especial importancia en la identificación oportuna sobre posibles riesgos que conlleven a la vulnerabilidad de la condición de salud. lo que favorece el crecimiento de bacterias. que generan la gingivitis del embarazo. no en todas se presentan las alteraciones descritas. padecimiento que se caracteriza por encías aumentadas de tamaño. llegan como máximo al octavo mes. que pertenece a un grupo pequeño de microorganismos relacionados de manera estrecha con la iniciación de la enfermedad periodontal. al prevenir el tipo agudo-rápido de reacción inflamatoria contra la placa. se toman en cuenta diversos aspectos para generar. además. En el segundo mes. sean punto clave en la directriz del tratamiento nutricional para cada paciente en esta etapa.9. que da como respuesta una disminución de las células T.9. se espera. La movilidad dentaria se diferencia por no llevar consigo pérdida de inserción dentaria.22 . los ácidos atacan al esmalte dental.21. la progesterona.8. la placa sigue siendo el factor etiológico fundamental en la génesis de la gingivitis. Éstos se mantienen o incrementan durante el segundo trimestre. Estos cambios hormonales provocan. en la placa subgingival aumenta la presencia de la bacteria anaerobia gramnegativa Prevotella. con alteraciones en la capacidad de buffer. vinculadas con el incremento de hormonas. pudiera contribuir también a la respuesta inflamatoria exagerada a los irritantes locales. Esto sugiere que dicha depresión es copartícipe en la alteración de la sensibilidad de los tejidos gingivales. Evaluación del estado de nutrición de la mujer embarazada y de la madre lactante 149 En embarazadas tal vez existan las condiciones bucales ideales para una mayor actividad cariosa. El esmalte posee un intercambio mineral lento.10. En ella se desencadenan cambios en su composición y control. debido a su semejanza estructural con la naftaquinona. lo que origina la inflamación de éstos. será necesario el uso de tablas de composición de alimentos o programas de software especializados para calcular el consumo actual del paciente.150 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Es importante señalar que la relación entre el consumo alimentario y la presencia de alteraciones crónicas no transmisibles hoy en día es una realidad. Más adelante se compararán los resultados con lo recomendado en las referencias de acuerdo con las características individuales y sociales.36 Rush y colaboradores comprobaron que el uso de un recordatorio de 24 horas de manera repetida es confiable y de gran utilidad para medir el consumo dietético durante el embarazo. La entrevista se lleva a cabo en persona.37 Lo mismo sucedió en un estudio de Persson y colaboradores. si bien la incorporación para cada alimento de la ración habitual estimada permite la cuantificación del consumo de alimentos y de nutrientes.38 donde se estudiaron a 451 mujeres indonesas a través de seis recordatorios de 24 horas por cada trimestre.28 Por ello. a través de métodos que reflejen el modelo y variedad alimentaria de la población en estudio. Recordatorios de tiempo variable. no muy escueto y de costo accesible.23. utilizado con frecuencia en el campo de la nutriología para conocer el consumo de alimentos y bebidas de un individuo durante el periodo descrito. la selección de alimentos adecuados. Este es el caso de los alimentos funcionales. Considerar la variabilidad individual de la ingesta alimentaria conforme cambian los días en una semana. no distan de los utilizados para los demás pacientes. Utilizar modelos que faciliten la cuantificación de las raciones de alimentos. 6.29 Gran parte de la problemática experimentada en este rubro es la dificultad en la comparabilidad de los patrones alimentarios de acuerdo con las diferentes características de las poblaciones. semanal o mensual) de consumo de cada uno de ellos. vía telefónica. que a su vez reflejará la cantidad de nutrimentos que contienen los alimentos. El análisis individual de cada uno de los alimentos o nutrimentos en la dieta de las diferentes poblaciones suele dejar de lado la posible interacción del total de los componentes de los planes alimentarios. las necesidades de energía.25. Tal es el caso de los recordatorios. lo que obliga a un análisis minucioso de los grupos alimentarios. 2. se deben conocer las virtudes y limitaciones de cada uno de los diversos métodos que hasta el momento se conocen. se debe tomar en cuenta lo siguiente: 1.33 Es importante señalar que no existe un método de evaluación dietética que por sí solo sea óptimo. Diseñar o contar con procedimientos de análisis de la información. Una vez obtenida la información. Registro diario de alimentos. debido a que permiten la evaluación de la ingesta dietética individual en la población y a un bajo costo.39 Los CFA consisten en una lista cerrada de alimentos sobre los que se solicita la frecuencia (diaria. 3.24 En la actualidad hay varios estudios que evidencian el vínculo entre ingesta alimentaria y los riesgos para la salud de la madre durante el embarazo y lactancia. diarios. Frecuencias alimentarias. Con este objetivo. Resulta importante seleccionar aquel que no sea muy detallado. registros y frecuencias alimentarias. Se interpretan y explican los hallazgos de laboratorio. Cuestionario de frecuencia alimentaria (CFA) Utilizado en estudios donde se pretende relacionar el efecto del consumo de ciertos alimentos con las enfermedades crónicas. así como el papel que desempeñan los alimentos en la promoción de la salud e incluso como coadyuvantes en la reducción de riesgos para el desarrollo de enfermedades crónicas. Aptitudes de cada persona o grupo para extraer la información adecuada en el rubro de la ingesta alimentaria. Sin embargo. en mujeres embarazadas. la lista de alimentos incluidos en el cuestionario deberá ser seleccionada de manera cuidadosa. 2.26. proporciona las características de la dieta enfocadas a equilibrio y suficiencia. ya que durante esta etapa de la vida se presentan varios cambios fisiológicos que afectan el patrón de consumo.31. en la generación de las guías dentro de la orientación alimentaria.32 Los esquemas más utilizados son: 1.40 Para dar una estimación razonable de la ingesta. la estimación del consumo dietético constituye un gran reto.27 La cuantificación de la ingesta energética y nutrimental constituye uno de los más grandes retos dentro de la evaluación del estado de nutrición. En esencia. Por tanto. los nutrimentos y el metabolismo. incluso en la vida futura del bebé. los expertos en nutrición han considerado.34 por computadora35 o en papel mediante un formulario.41 .30 Los principales instrumentos para la valoración dietética. 3. 5. 4. Elegir el método más indicado para recolectar los datos de la ingesta. pero no la biodisponibilidad y descripción de todos los nutrimentos. Recordatorio de 24 horas Método de evaluación dietética retrospectivo. que habrá de ser un esquema ordenado que permita la obtención de la información deseada. Contar con personal capacitado para obtener información objetiva. denominados “encuestas alimentarias en las mujeres embarazadas o lactantes”. La información que recoge es cualitativa. sin dejar de lado la utilidad en el establecimiento de la dietoterapia. es indispensable llevar a cabo una selección dentro de los principales métodos de la evaluación dietética. el apetito. con base en la finalidad que se dará a los datos que se trata de obtener de cada población o individuo. Desde el siglo pasado. Hay que tomar en cuenta el trimestre en el que se encuentra el embarazo. es una medida que presenta pocas variaciones durante la gestación. Al utilizar el CFA se encontró que la muestra analizada ingiere cantidades excesivas de ácido fólico. Fondo uterino. Las ingestas promedio diarias estimadas por los CFA resultaron similares. Este parámetro se debe medir a partir del borde superior de la sínfisis del pubis.45. su utilización en poblaciones con diferente edad y género o ubicación geográfica requerirá acciones adicionales para garantizar su validez y reproducibilidad. Evaluación del estado de nutrición de la mujer embarazada y de la madre lactante 151 Los CFA permiten la clasificación de los individuos de una población según su consumo. con la lectura en centímetros. se comparó el resultado obtenido al aplicar la encuesta a 134 mujeres en dos tiempos separados por 12 meses. que evalúa la ingesta diaria. Se utilizó. En mujeres embarazadas. Se recomienda iniciar la medición a partir de la semana 13 hasta al menos la semana 40. es necesario validar cualquier CFA antes de su uso en la población específica para la que ha sido diseñado. Sin embargo. Con el recordatorio. Es importante registrarla en la primera consulta con la mujer gestante. Las medias estimadas a través de los recordatorios de 24 horas fueron mucho menores. carnes. derivado de la disminución de la relación con la morbilidad materna. la vali- dez observada indica una cualidad razonable de la frecuencia alimentaria para categorizar a los individuos por niveles de ingesta.48 Lo anterior provee información importante sobre la capacidad de la mujer en edad reproductiva. grasas. hipertrófico o hipotrófico. Es importante señalar la metodología dietética empleada en los estudios epidemiológicos para que en realidad sean de utilidad en una orientación adecuada de las políticas de salud. es fundamental contar con los datos antropométricos preconcepcionales a fin de establecer el proceso de ganancia ponderal y variaciones en los diversos compartimientos corporales. Esto sugiere que el dato encontrado depende del tipo de encuesta. verduras y alimentos varios. tanto de la propia madre como del nuevo ser. No obstante. tanto para la mujer como para el producto. así como modificaciones en los criterios diagnósticos del estado nutricio. Para determinar su validez. Estudios sugieren que la destrucción de las células betaproductoras de insulina podría comenzar antes del nacimiento. también. Todas estas mediciones tienen un nuevo enfoque.46 Evaluación antropométrica En la evaluación de la mujer embarazada. frutas. a fin de identificar el crecimiento fetal que pudiera considerarse normal. La periodicidad de la evaluación antropométrica se realizará en función del estado nutricio inicial. eclampsia y embarazo gemelar. Técnicas antropométricas Talla. el recordatorio de 24 horas. se les clasificó en altos. Esto es importante para determinar cómo serán afrontadas las exigencias fisiológicas del embarazo. Dicha herramienta se aplicó a mujeres de 15 a 35 años de edad con el objetivo de estimar la ingesta de folato durante la edad fértil. Es aquí donde se centra la importancia de la evaluación del estado nutricio de la madre con un enfoque antropométrico. además de ser una herramienta útil en la recolección de datos dietéticos. incluidos con base en su contenido de folato. La medición se realiza con una cinta métrica flexible. se debe considerar la presencia de edema.47 De manera específica. por lo que se concluyó que el CFA es útil para evaluar la ingesta dietética.44 Aun cuando el CFA sugiere una mayor ingesta de nutrientes comparada con otros métodos de referencia.8. la semana de gestación y el peso pregestacional (medido o informado). la mayor cantidad de participantes mostró consumo deficiente. además de alimentos que antagonizan el metabolismo del ácido fólico.22 Se diseñó un CFA con alimentos de uso común en la región. que se obtuvieron en el transcurso de 12 meses.49 . Esta lista fue organizada por grupos de alimentos: leche y lácteos. lo que ha conducido al establecimiento de un CFA indicado para valorar la dieta de la mujer embarazada y su correlación con la identificación de factores determinantes y desarrollo de la diabetes tipo 1. e incluso con la presentación de una mortalidad temprana. medios y malos. así como los criterios habituales que se evalúan. hasta alcanzar el fondo uterino. aunque se ve influenciada por la lordosis natural de esta etapa.43 Cada vez hay más pruebas de que los nutrientes podrían jugar un papel importante en la aparición de algunas enfermedades crónicas durante la vida fetal. ya que el CFA. cereales y leguminosas.42 Para evaluar la reproducibilidad de un cuestionario semicuantitativo de frecuencia de consumo en México. tiende a sobreestimar los valores al compararlo con los encontrados con el recordatorio de 24 horas. en parámetros sencillos como el peso y la talla. que evalúa la ingesta habitual. Peso. No sólo se trata de conocer el estado nutricio de la madre. al índice de masa corporal (IMC) se le considera factor de crecimiento fetal. para soportar la tensión fisiológica del embarazo. La evaluación antropométrica en mujeres gestantes y lactantes implica la inclusión de parámetros nuevos. sino la probabilidad de establecer riesgos de salud durante la gestación. como el fondo uterino. se compararon los resultados obtenidos a partir de su aplicación con el promedio de 16 recordatorios de 24 horas. De acuerdo con éste. De manera paralela. para realizar comparaciones e identificar conductas de alto riesgo. A medida que avanza el embarazo. Esto evidencia el estado de nutrición y salud materno y la repercusión en la evolución de la gestación. como las enfermedades agudas y crónicas. la circunferencia de pantorrilla se les considera variables antropométricas maternas que reflejan el estado de nutrición y permiten la predicción del riesgo de peso bajo al nacer. no precisamente la grasa. Circunferencia de pantorrilla: véase el capítulo 3. A la talla. entre las que se encuentran la desnutrición y los factores socioeconómicos que disminuyen el potencial genético de crecimiento. solamente se mediría agua.49 Circunferencia media de brazo: véanse los métodos y técnicas de medición en el capítulo 3.152 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Colocación de la cinta para medición del fondo uterino Para determinar el crecimiento fetal. Pliegue tricipital: véase el capítulo 3. El resultado es el tamaño del producto en semanas de edad gestacional. Indicadores durante el embarazo y la lactancia Figura 8-5. el dato obtenido se multiplica por 8 y se divide entre 12. para llevar a cabo comparaciones es necesario conocer la edad gestacional (figuras 8-5 y 8-6). Este indicador del crecimiento fetal tiene una sensibilidad de 100% y especificidad de 90%. la circunferencia media de brazo y. Altura del fondo uterino según la edad gestacional. Talla materna Este dato. en fecha reciente. 31 33 35 37 39 . además de que es necesario para la obtención del índice de masa corporal (pregestacional y gestacional) en P90 P50 P10 38 31 29 Zona de hipertrofia 27 25 23 21 19 Zona de hipertrofia 17 15 13 11 9 7 13 15 17 19 21 23 25 27 29 Figura 8-6. Pliegue bicipital: véase el capítulo 3. Sin embargo. retardo de crecimiento intrauterino o diferentes patologías neonatales. constituye un indicador aproximado del crecimiento infantil y la estructura ósea pélvica. mujeres embarazadas. una vez realizada la medición.50 Es reflejo del efecto de las restricciones ambientales. Esquema que muestra la técnica para medir el fondo uterino. el índice de masa corporal pregestacional. 9 15 a 25 0.6) IMC preconcepcional Peso bajo Obesidad (incluidas todas las clasificaciones) *Los cálculos asumen una ganancia de peso de 0. el cual puede alcanzar hasta 3 kg totales. • El crecimiento de tejidos maternos (útero. Es útil como indicador en aquellos casos en que no es posible obtener el peso en el primer trimestre del embarazo. mamas). Un gran porcentaje de ellas inician el embarazo con sobrepeso u obesidad. se recomienda para la vigilancia nutricional de gestantes. et al.5 a 24. a las mujeres se les considera un grupo más diverso.38 Índice de masa corporal preconcepcional El mejor indicador del peso preconcepcional es el índice de masa corporal (medición de la grasa corporal basada en el peso y talla). ponen en riesgo la salud tanto de la madre como del bebé (cuadro 8-1). de acuerdo con los criterios presentados por la OMS en 1995. añadidos a enfermedades crónicas. Evaluación del estado de nutrición de la mujer embarazada y de la madre lactante 153 En el proceso de gestación.6 (0. Abrams. De no ser posible. La suma de estas dos tendencias se traduce en el aumento de las curvaturas.8. el peso corporal de la madre deberá corresponder al tomado en un plazo máximo de dos meses antes del comienzo de la gestación. que ha sido utilizado en las nuevas guías del Instituto de Medicina (IOM) con la clasificación elaborada por la OMS y adaptada por el National Heart.3) Peso normal 18. líquido amniótico). 1995.38 El peso alcanzado durante el embarazo comprende: • Los productos de la concepción (feto.1 a 4. El hundimiento de las curvaturas se debe a dos efectos: contracción de la zona abdominal y aumento de la musculatura de la espalda.5 (0.8 a 1) Sobrepeso 25. Debido a que permite predecir diversos resultados gestacionales y a las ventajas prácticas que tiene sobre otros parámetros antropométricos.0 a 29. lo que tal vez haga que varíe la talla inicial. En la actualidad. mediante el IMC preconcepcional. • El aumento del volumen sanguíneo. aumentan de manera notable las curvaturas de la columna vertebral.4 a 0. una de sus limitantes es que no siempre se considera el edema por embarazo. el peso que se registre se considera aceptable. et al. si se obtiene durante el primer trimestre. y presentan una mayor ganancia de peso durante el embarazo. Basado en Siega-Riz.52 Circunferencia media de brazo Su utilidad como indicador del estado de nutrición en embarazadas ha comenzando a cobrar importancia. Fuente: Institute of Medicine. Las mujeres ahora son más pesadas. Este valor tiene importancia como parámetro per se para la toma de decisiones. Carmichael. Refleja el estado nutricio actual y anterior.0 11 a 20 0. Nuevas recomendaciones para la ganancia de peso total y parcial durante el embarazo. . placenta. en cuanto al tipo de atención obstétrica que se otorgará. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Muchos de estos cambios. and Blood Institute (NHLBI). hipercifosis y pérdida de estatura para el sujeto.53 Circunferencia de pantorrilla Tanto la circunferencia media de brazo como la circunferencia de pantorrilla son indicadores del estado de nutrición actual de la madre. Lung. Conlleva buena correlación con el peso de mujeres no embarazadas.* 2o y 3er trimestres (rango promedio en lb/semana) < 18. y existe la tendencia a iniciar los embarazos a una edad más avanzada. con hiperlordosis.5 a 2 kg (1.5 28 a 40 1 (1 a 1. fluido extracelular y depósitos grasos maternos.9 25 a 35 1 (0. Reflejan el estado de hidratación de la Cuadro 8-1.5 a 0.7) ≥ 30.49 Incremento de peso gestacional (ganancia de peso) El peso se relaciona de manera positiva con el crecimiento fetal.4 lb) en el primer trimestre. et al. 2009. IMC (kg/m2) (OMS) Rango de ganancia total de peso (lb) Rango de ganancia de peso. Sin embargo. de ahí la importancia de supervisar que la ganancia se mantenga dentro de los percentiles correspondientes a normalidad. Son más frecuentes los casos de embarazos gemelares o triates. 1997. dado que es menos sensible que el peso corporal a las modificaciones de corto plazo.51 Peso preconcepcional En condiciones ideales. Normal: comprende la zona “B” de la gráfica. Cuando el peso/talla materno se ubica justo sobre una línea divisoria de categoría de peso. utilizando el nomograma (dicho valor no tiene significado por sí mismo hasta que no se compara con la edad gestacional). • Gráfica de incremento de peso. En la propuesta de la UCh. F. Fescina. La gráfica tiene un marco con valores en los que están incluidas curvas que señalan zonas de distintas categorías del estado de nutrición. Cada sistema nacional de salud utiliza la más pertinente. debe realizarse valoración nutricia al establecer el diagnóstico de índice de masa corporal < 18. Son indicadores indirectos de la masa magra. Consta de: • Nomograma para realizar el cálculo del porcentaje de peso/talla con base en los valores encontrados. Esto ha limitado el análisis nacional y regional de la información antropométrica de las gestantes y la unidad de criterios de tamizaje para la intervención nutricional durante la gestación. El peso al nacer se utiliza como referencia en la evaluación de la capacidad predictiva de las diferentes propuestas disponibles para estudiar el estado de nutrición de la gestante. Por tanto. deben ganar menos. deben alcanzar al menos 120% a las 40 semanas. y Mardones S. 1999 Se publicó la versión de la curva de incremento ponderal materno basada en el índice de masa corporal. donde se proyecta el porcentaje hallado en el nomograma. En el caso de México. la diferencia al final del embarazo del punto de corte entre las madres normales y enflaquecidas es más evidente.. a la persona se le clasifica en la categoría inmediatamente inferior.57 Rosso-Mardones (IMC). La sensibilidad de este instrumento para identificar el riesgo de desnutrición intrauterina es alta. Sin embargo. Sin embargo. tanto para la primera consulta como para las siguientes. el criterio RM propone puntos de corte más bajos para su diagnóstico. según el indicador de porcentaje de peso estándar.56 Rosso-Mardones (%P/T). el almacenamiento previo de la grasa y su depósito o cambio durante el embarazo. como proponen los últimos comités de expertos. 1975 (Brasil) Fescina R. 1987 La gráfica de aumento de peso para embarazadas (RM) es un instrumento mediante el cual el personal de salud evalúa la situación nutricional (peso/talla) en cada control prenatal. esta recomendación para el final del embarazo llega a 25. (% P/T). no únicamente el peso ganado según la edad gestacional. en tanto aumenta el grupo con diagnóstico “normal”. las de sobrepeso u obesidad. En cuanto al diagnóstico de obesidad y sobrepeso. dado que los dos indicadores de la relación peso-talla en embarazadas (porcentaje de peso estándar e índice de masa corporal) son en esencia equivalentes. En la propuesta RM se plantea un incremento proporcional que permita llegar a una madre normal o enflaquecida al menos a un valor para índice de masa corporal de alrededor de 26.54 Curvas para evaluar el estado de nutrición de la embarazada Las referencias más utilizadas en América Latina son: • • • • Arnaldo de Siqueira.58 Las madres con peso y talla < 95% del ideal. es necesario seguir dos pasos: Primero: calcular el porcentaje de peso para talla de la mujer en el momento de la consulta. (IMC gestacional). Se sugiere que. y colaboradores (IMC gestacional).5 o ≥ 32. 1983 Esta curva evalúa la ganancia de peso por semana de gestación. 1999 (Chile) • Atalah E. los puntos de corte en debate pueden compararse con gran facilidad.5 kg/m2. F. Para comparar los datos de la madre con la curva de normalidad.154 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano masa magra y estado de sus reservas proteicas y energéticas.0 kg/m2. y Mardones S. la suma de la sensibilidad y de la especificidad no difiere de la mayoría de los instrumentos predictivos en salud pública. Esto implica la consideración del estado de nutrición previo al embarazo. 2005 (Chile) La diferencia más notable entre las gráficas diseñadas radica en las metas de aumento de peso para las mujeres con distintos pesos pregestacionales. H. Segundo: comparar con la gráfica de incremento de peso para embarazadas. la Norma Oficial Mexicana (NOM-007) plantea la utilización de R. La propuesta de la Universidad de Chile (UCh) disminuye el grupo con el diagnóstico de bajo peso y también el de sobrepeso. Obesidad: comprende la zona “D” superior de la curva. 1983 (Uruguay) Rosso P. 1987 (Chile) Rosso P. la propuesta de la UCh no es muy diferente de los puntos de corte de la curva RM. así como la talla materna. y se relacionan con el peso al nacer. No permite la valoración del incremento ponderal en función del estado de nutrición de la mujer. incluyen- . Sobrepeso: comprende la zona “C”.55 kg/m2 o 120%. Categorías del estado de nutrición: • • • • Bajo peso: comprende la zona “A” inferior de la curva. aunque para los puntos de corte utilizados su especificidad es relativamente baja.55 Fescina. H. En términos generales. ferritina y transferrina sérica. Éstas deben comprender. esto hasta que se realicen investigaciones que permitan identificar si se deben realizar clasificaciones especiales para ellas. 2005 La gráfica de Atalah es un instrumento que permite al personal de salud evaluar el estado de nutrición de la gestante mediante la utilización del índice de masa corporal actual en cada control prenatal. La albúmina sérica es la que controla los mecanismos de fluido capilar y el balance hídrico en el organismo. El hematócrito mide el volumen del paquete celular rojo de la sangre. son útiles para la prevención. con sobrepeso (amarillo) y obesa (naranja). es muy importante la detección oportuna de estas alteraciones.49 Detección de riesgos durante el embarazo Entre los factores de riesgo se encuentran todas aquellas características o circunstancias que aumentan la probabilidad de que un daño ocurra. Por tanto. La presencia de anemias en etapas tempranas de la gestación incrementa el riesgo de partos prematuros. aunque su identificación haya sido motivada por una sospecha de causalidad. La ferritina es la proteína de reserva del hierro y su medición indica el tamaño de esta reserva. que está definido por colores. como el hierro. obesidad y adolescencia merecen análisis particular. para las adolescentes embarazadas se debe utilizar la misma clasificación de IMC para determinar su ganancia de peso.60 Interpretación de indicadores Determinación del estado nutricio pregestacional Estados como la desnutrición. De hecho. La clasificación del estado de nutrición es: enflaquecida (rojo). es prudente considerar las variaciones y adaptaciones normales de esta etapa (cuadro 8-2).5 deben ganar más peso para que su hijo tenga un peso adecuado al nacer. lo que da como resultado el diagnóstico nutricional de la madre. La hemoglobina es la proteína transportadora del oxígeno en la sangre. normal (verde). La recomendación de ganancia de peso gestacional en mujeres de talla baja y para grupos raciales o étnicos es la misma que para la población en general.61 Se trata de pruebas importantes como generadoras de datos en los que se basan las decisiones de evaluación del riesgo y del control del embarazo. La transferrina es la proteína de transporte del hierro absorbido y sus valores refieren la cantidad de proteína disponible para llevar el hierro a los tejidos.8. .5 y 24. folato y vitaminas B6 y B12. A las mujeres con embarazo gemelar se les proporcionan indicaciones provisionales especiales. y mujeres obesas. Aquellas que tienen un IMC normal deberán ganar 16 a 24 kg. Consta de: • Nomograma. Evaluación bioquímica Los indicadores bioquímicos permiten la detección de deficiencias de nutrimentos. biometría hemática completa y prueba de glucosa en ayuno. mujeres con sobrepeso. La relación lineal entre ganancia de peso gestacional y peso al nacer se ve influida por el IMC pregestacional. y capacidad de fijación total de hierro. (IMC). La capacidad total de fijación de hierro se refiere a la transferrina disponible para transportar el hierro y en condiciones normales se utiliza de 20 a 35% de la proteína transportadora. se requiere esta proteína para mantener la circulación normal.5 g/100 ml y pueden alterarse ante desnutrición. 14 a 22 kg. Además. por lo que puede utilizarse para vigilar la deficiencia de hierro en etapas tempranas del embarazo. para conocer los riesgos que pudiera presentar la embarazada. Dado que el embarazo produce un aumento en el contenido total de agua corporal.49 La medición de los nutrimentos implicados en la formación de la sangre. En condiciones ideales. y cols. Algunas de estas pruebas pueden incluso evaluar el consumo reciente de algunos nutrimentos. Es importante mencionar que la ganancia de peso debe determinarse con un buen juicio clínico.62 La valoración bioquímica de la mujer gestante es necesaria al principio y durante el embarazo. Se requiere una conversación entre la embarazada y el nutriólogo respecto a la dieta y el ejercicio a realizar. es recomendable considerar la determinación de la albúmina y glucosa sérica. Para esto.59 Atalah E. sin prejuzgar si es o no causa del daño. incluso mucho antes que los antropométricos y clínicos.63 Se recomienda realizar las pruebas bioquímicas desde el primer control. de manera que las mujeres que inician su embarazo con IMC menor de 18. Evaluación del estado de nutrición de la mujer embarazada y de la madre lactante 155 do los que utilizan la relación peso/talla para resultados no deseados. diagnóstico y tratamiento de las anemias que suelen relacionarse con el embarazo. • Gráfica de índice de masa corporal. preeclampsia y eclampsia. definido con un IMC entre 18. las mujeres deben comenzar su embarazo con un peso saludable. donde se cruzan las líneas de las semanas de gestación con el IMC.64 Las pruebas más recomendadas utilizadas en embarazadas sanas para determinar los riesgos de anemia son biometría hemática completa (hemoglobina y hematócrito). 11 a 19 kg. Los valores para la albúmina sérica deben ser mayores a 3. para identificar el índice de masa corporal.9. como mínimo. Valoración nutricional de la embarazada. México: McGraw-Hill. anticuerpos antirrubéola y serología para hepatitis. 6.156 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 8-2. México: Editorial Médica Panamericana.Vol 67. 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Ali- mentación y estado nutricio de mujeres embarazadas derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social en un área suburbana de la Ciudad de México. fosfatasa alcalina y magnesio. 3. Schwarcz R.125. Se recomienda una determinación de glucosa posprandial de una hora con una carga de 50 g de glucosa. Ginecología y obstetricia de México.45. que se realizan en caso de ser necesario: perfil tiroideo (TSH. Evaluación del estado nutricio de la mujer en edad reproductiva. los triglicéridos y colesterol. como de calcio. 16. 1999:237. Jacobson J. 32. Methodologic studies during preg- nancy: the reliability of the 24-hour dietary recall. 14. 30. J Nutr. Dwyer J. México: McGraw-Hill Interamericana. 8. 2000. J Am Diet Assoc. Orozco J. infants and children. As- sessment of nutritional status of teenage pregnant girls.87:1346-1355. Mills LW. Aplicaciones. Hamer R.co/licol/ archivos/34867a_Pielyembarazo. Harris J. DF: McGraw-Hill Interamericana. 7ª ed. 18. Oral Health during Pregnancy. 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Constituye el punto de partida de toda intervención. el edema y el color de conjuntivas. los signos vitales y los hábitos personales. Siempre están presentes y son de utilidad tanto para determinar la situación actual como para el seguimiento y evaluación de la intervención. los implantes de cuero cabelludo. Es necesario contar con un instrumento confiable para la recolección de datos. En la inspección. La recolección cui- . que debe ser claro. referidos al nutriólogo para una evaluación del estado de nutrición completa. los antecedentes hereditarios familiares y personales. Ciertos elementos de la consulta son constantes. por último. Los tipos de valoración a realizar son: • • • • Evaluación clínica.Capítulo 9 Evaluación del estado de nutrición del deportista Silvia del Carmen Valera Cruz Lita Carlota Campos Reyes Laura Regina Ojeda Navarro Martha Barrera Bustillos Iliana Esther Serna Sánchez Luz Angélica Romo Cuéllar Elizabeth Hernández González Alejandro Solano Monreal La evaluación es uno de los principales instrumentos de trabajo del nutriólogo. se interpretan. Debe incluir antecedentes de salud. el género. En toda evaluación. En la valoración clínica son importantes: la fecha en que se realiza. la edad. más allá del tipo de orientación o especialización. se toma en cuenta la coloración de la piel. lo primero que hay que definir es el objetivo. se comparan con diferentes estándares de referencia y. Permiten el análisis rápido de cualquier asunto de interés o los posibles riesgos. Evaluación antropométrica. Evaluación de la ingesta dietética. se garantiza que todos los datos recogidos en la anamnesis sean precisos. es fundamental que sus padres o tutores les ayuden a contestar los formularios. más o menos estructurados. Nivel de entrenamiento. dolor abdominal y diarrea. así como para algunas de las patologías que se relacionan con el deportista. Síntomas digestivos: se determina la presencia de náuseas.160 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano dadosa de los antecedentes clínicos tal vez revele conexión entre el uso de sustancias farmacológicas y la muerte súbita del deportista. en caso de que existan. ya que el SFC llega a interferir en el rendimiento deportivo del individuo y transforma en un desafío su reincorporación a la actividad deportiva en cualquier nivel. Antes de establecer el diagnóstico se descartan varias enfermedades. los siguientes cinco aspectos: 1. Su síntoma principal es la fatiga persistente e intensa. la información recabada en la entrevista será significativa para el gasto calórico total. Cuadro 9-1.31 En la evaluación clínica se consideran. carne. la muerte súbita y la anemia deportiva. Horario a la semana en que practica uno o más deportes. La derivación y pruebas diagnósticas para el SFC consisten en un diagnóstico diferencial. 3. vómito. fibromialgia y mononucleosis infecciosa. también. A menudo se vincula con las grandes pérdidas de peso. Las causas específicas aún no se determinan. huevo. . Cuando los deportistas de alto rendimiento entrenan sin un plan de alimentación adecuado. 5. BMJ. Síndrome de fatiga crónica (SFC) Enfermedad incapacitante frecuente. que es insuficiente desde el punto de vista de los macronutrimentos y micronutrimentos. frutas y verduras) o los está limitando a causa de anorexia u otra razón. Duración e intensidad. puesto que los síntomas son similares a los de otras enfermedades. en especial si no se ha estabilizado ni recuperado en las semanas recientes. Tipo de deporte. por ejemplo: el sídrome de fatiga crónica. es probable ingesta alimentaria deficiente. Lugar donde se realizan. Baja de peso: es importante cuando es mayor de 5% del peso habitual en los últimos tres meses. con actividad física limitada o se encuentra postrado. Enfermedad de base: los padecimientos febriles generan hipermetabolismo y aumento de las demandas nutricionales. Valoración física o de entrenamiento Esta anamnesis recoge datos relacionados con la siguiente información: • • • • • • • • • • • • • Tipo de trabajo/estudio. Diagnóstico diferencial del síndrome de fatiga crónica. sueño de calidad y terapia conductual de asesoramiento (pertinente en el ámbito deportivo). como depresión. las concentraciones de glucógeno hepático y muscular se reducen. 4. inmunológico y neurológico. Estado general: si el paciente está activo. El tratamiento óptimo consiste en un método multidisciplinario dirigido hacia el tratamiento de la enfermedad y sus manifestaciones. perjuicios y experiencias. Posición desempeñada en el juego. Es importante que el nutriólogo se relacione con la disciplina deportiva. como se muestra en el cuadro 9-1. lo que a su vez deteriora las cifras de glucosa en sangre. De este modo. Uso de suplementos. Otras actividades. Se recomienda un programa gradual de ejercicios. 29 ene 2000. Es indispensable realizar anamnesis y exploración física completa (responsabilidad del médico deportivo). En condiciones normales. Suele relacionarse con otros síntomas de los sistemas musculoesquelético. cereales. Fecha de los acontecimientos importantes del entrenamiento. alimentación adecuada. a la disminución del sustrato glucógeno. para ayudar a descartar otros procesos patológicos. Puede deberse. Frecuencia de los entrenamientos. 2. conlleva un empeoramiento de los resultados deportivos y puede deberse a diversos factores. pero existen varias posibilidades. Diagnóstico diferencial del SFC Mononucleosis infecciosa Anemia Leucemia Depresión Lupus eritematoso VIH Esclerosis múltiple Miastenia grave Tiroiditis Hipotiroidismo Hipopituitarismo Enfermedad de Lyme Hepatitis crónica B o C Artritis reumatoide Tuberculosis Fibromialgia Diabetes mellitus Gestación Apnea del sueño Narcolepsia Reacción medicamentosa Fuente: Chronic Fatigue Syndrome. Alimentación reciente: se evalúa si el deportista está ingiriendo alimentos variados (lácteos.320(7230):292-296. también. Categoría deportiva. entre otros. Mitos. Otras pruebas diagnósticas constan de la examinación de las heces para determinar trazas de sangre. La anemia por deficiencia de hierro se identifica al determinar una baja concentración de glóbulos rojos y por lo general cuando éstos son. Siempre es necesario determinar la cifra de glóbulos rojos. como entrenamiento con sobrecarga. Si ésta es ligera. En cualquier edad o por cualquier razón. surge la pregunta: ¿cómo es posible que un joven atleta. La muerte súbita en un atleta es un suceso muy dramático. en corredores de fondo. arritmias cardiacas y disfunción ventricular izquierda. . miocarditis y estenosis valvular aórtica. El método multidisciplinario permite albergar la esperanza de reincorporarse a la actividad deportiva en la etapa previa de competición. cierta cantidad de personas que practican deporte mueren de manera súbita por problemas cardiacos relacionados con enfermedades subyacentes. este objetivo puede tardar de meses a años. Sin embargo. debido al aumento del volumen plasmático total. La anemia no se detecta sin la evaluación apropiada por parte de un médico. además. hemoglobinuria (hemoglobina en orina) y. pero lo es aún más cuando se presenta en deportistas que parecían sanos. ya que produce hemólisis por esfuerzo. antihistamínicos y fenotiacinas asociadas con tratamientos antimicóticos. es decir. enfermedades que están presentes desde el nacimiento.. Entre los signos de esta afección se encuentran el aumento del volumen plasmático. Cardiovasculares en menores de 35 años de edad: la gran mayoría de los decesos en estos atletas se debe a anomalías congénitas del corazón. La isquemia miocárdica y el infarto de miocardio son responsables de la mayoría de MS en mayores de 35 años (80%). Las causas de MS en atletas se clasifican en: 1. Ésta se origina por los continuos microtraumatismos del pie contra el suelo. Cuando esta situación ocurre. ferritina) en la sangre confirma el diagnóstico. Otro tipo de anemia que afecta a los atletas es la denominada anemia del corredor. La elevación del volumen sanguíneo total es una adaptación al entrenamiento aeróbico. Hay. más allá de otros factores causantes. el ritmo de su desarrollo. Los signos y síntomas de la anemia son variables.2%. La frecuencia de estas enfermedades. Es importante señalar que la destrucción de glóbulos rojos puede producirse en otras actividades. Evaluación del estado de nutrición del deportista 161 El pronóstico de estos pacientes es incierto. A la cocaína también se le vincula con infarto de miocardio y MS. La anemia deportiva disminuye a medida que progresa el programa de entrenamiento. que ocurre de manera habitual en pocos segundos o minutos. como corredores de fondo. en coincidencia temporal con la actividad deportiva y en ausencia de una causa externa que de por sí pueda provocarla”. Anemia deportiva También conocida como anemia por dilución. se trata de un trastorno al que. este problema “se caracteriza por el rol causal directo del ejercicio físico y ocurre dentro de una hora del inicio de los síntomas agudos. los profesionales relacionados con el ejercicio habrán de referir a los individuos con su médico en caso de alguno de los síntomas.9. 3. Otras patologías cardiovasculares congénitas o adquiridas son prolapso de la válvula mitral. también conocida como anemia de origen mecánico (footstrike anemia) o hemólisis por esfuerzo (hemólisis = destrucción de glóbulos rojos). con una gran capacidad física. hay pocos o ninguno. Muerte súbita (MS) Cada año. De acuerdo con Zeppilli. es difícil de comprender. se diluyen las concentraciones séricas de hierro y hemoglobina (Hgb). los glóbulos rojos son más grandes de lo normal. como displasia arritmogénica del ventrículo derecho. En la anemia deportiva. que causan morbilidad y MS en atletas. al producir espasmo coronario. arritmias cardiacas (síndrome de Wolff-Parkinson-White). no se le considera patología. ej. Es posible que el rendimiento óptimo o máximo se vea reducido en personas que padecen anemia. la edad del individuo y la coexistencia de otras afecciones o enfermedades cardiacas. a menudo causadas por ateroesclerosis. anomalías de las arterias coronarias (19%) e incremento de la masa ventricular (10%). también. síndrome de Marfan y síndrome idiopático de QT largo. como la miocardiopatía hipertrófica familiar (36%). La medición de la cantidad de hierro y sus proteínas relacionadas (p. Este tipo de anemia es más frecuente en deportistas de resistencia. Cardiovasculares en mayores de 35 años de edad: se generan por complicaciones de enfermedad coronaria. Constituyen el hallazgo más frecuente. con destrucción de glóbulos rojos. colapse y muera de manera súbita e inexplicable durante la práctica deportiva? La respuesta es compleja. 2. En el cuadro 9-2 se muestra una lista de signos y síntomas de anemia. con una prevalencia combinada de alrededor de 0. En aquellos individuos con anemia por deficiencia de vitaminas. de acuerdo con la gravedad del trastorno. remo o danza aeróbica. por fortuna es muy baja. pequeños. rayos X de intestinos para ubicar la presencia de sangrado interno y examen del intestino delgado para valorar su capacidad para absorber los alimentos de manera normal. La anemia se detecta mediante un simple análisis sanguíneo. pérdidas de sangre a través del sistema gastrointestinal. Es probable que refleje una adaptación al entrenamiento físico. Debido a que muchos de los síntomas pueden indicar otros problemas de salud. No cardiacas: uso y abuso de drogas y medicamentos como eritromicina. El resto es causado por otras enfermedades. 162 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 9-2. Signos y síntomas de la anemia deportiva. • Falta de aliento, en particular durante el ejercicio • Frecuencia cardiaca demasiado elevada, en particular durante el ejercicio • Reducción del rendimiento durante la realización de ejercicios/ actividades físicas • Cansancio, fatiga, debilidad • Piel pálida, reducción de la coloración de los labios, encías, párpados, uñas y palmas de las manos • Dolores de cabeza • Inflamación de la lengua • Mareos • Desmayos • Dolor en el pecho (angina) • Sensación de frío • Pérdida de apetito • Menstruación anormal (ausencia de periodos o excesivo sangrado) • Problemas de concentración Fuente: Dang C. Runner’s anemia. JAMA, 2001;286:714-716. reducción del rendimiento durante ejercicios de resistencia submáximos. De acuerdo con la gravedad de la anemia, las actividades cotidianas pudieran presentar cierta dificultad y causar falta de aliento. Si bien el mecanismo principal es la reducción en el transporte de oxígeno, la anemia puede causar otros efectos que reducen la capacidad de trabajo (p. ej., deterioro en la termorregulación e inmunidad). En reposo hay incremento del gasto cardiaco y la tasa ventilatoria para compensar la baja capacidad de transporte de oxígeno/ dióxido de carbono vinculada con la anemia. Un atleta puede presentar cifras de Hgb dentro de los valores de referencia estándar, pero tal vez bajos. En ocasiones a esto se le denomina anemia relativa, que aunque no afecta el rendimiento de las actividades cotidianas, sí lo hace con el desempeño deportivo. Es importante señalar que los atletas no alcanzan cifras de Hgb muy elevadas, a menos que exista tendencia genética o se utilice eritropoyetina. Durante la realización de ejercicios, el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo muscular se incrementan a una mayor tasa en personas con anemia. Esto ocurre debido al bajo contenido de oxígeno en la sangre. Durante los ejercicios de resistencia, habrá aumento más rápido de la frecuencia cardiaca y ésta será mayor durante todo el ejercicio de resistencia en relación con la intensidad. También se incrementa el porcentaje de extracción de oxígeno en reposo y durante la realización de ejercicios submáximos a nivel de los tejidos como respuesta a la anemia. Este trastorno también puede agravar diversas afecciones médicas durante el ejercicio, entre las que se encuentran dolor anginoso, falla cardiaca crónica, enfermedades coronarias, afecciones pulmonares y enfermedades de las arterias periféricas. Consideraciones con respecto al ejercicio y deporte La consulta con el médico y nutriólogo constituye una medida prudente para asegurar que el entrenamiento físico sea seguro y se sigan cualesquier consideraciones especiales (p. ej., garantizar la ingesta de suplementos de hierro). Es posible que se requieran pruebas clínicas de ejercicio, ya que la anemia puede causar angina o abandono de la actividad debido a dolores en las extremidades inferiores. Luego de obtener el permiso médico para la realización de ejercicios, se deberá realizar un cuestionario de aptitud física para determinar la capacidad aeróbica actual, lo que ayudará en el diseño del programa de entrenamiento. La utilización de un protocolo submáximo podría ser la mejor opción para valorar la aptitud aeróbica en sujetos con anemia grave. Es posible que la exagerada respuesta de la frecuencia cardiaca y la reducida capacidad aeróbica den como resultado la finalización de la prueba de ejercicio antes de lo estimado para la edad. Para evaluar la respuesta al entrenamiento y el tratamiento de la anemia en atletas, se debe utilizar una prueba de mayor intensidad. El objetivo principal en quienes padecen anemia es la mejora de la resistencia. Debido a la fatiga, es posible que se requiera la reducción de las variables vinculadas con el ejercicio (frecuencia, duración e intensidad), con el fin de que éste sea más tolerable para el individuo. También puede ser necesario cambiar la forma de realizar ejercicio para reducir las pérdidas de hierro. La anemia del corredor se trata al hacer que éste entrene sobre superficies suaves, con calzado con plantillas acolchonadas y que corra lo más ligero posible para reducir al máximo el impacto. Es posible que se requiera, también, la modificación del entrenamiento con sobrecarga de acuerdo con la capacidad del sujeto y los objetivos de entrenamiento. Por ejemplo, en individuos con anemia que entrenan para mejorar la resistencia muscular local, la reducción de las cargas permite mantener un alto volumen con periodos breves de recuperación. Las modificaciones de los ejercicios son más complejas para los atletas con anemia. Esto amplifica su necesidad de corregirla para que no se vea afectado su rendimiento deportivo a largo plazo. Una vez que se ha tratado, las respuestas al ejercicio retornan a la normalidad y no deben observarse limitaciones en su capacidad física y deportiva. Valoración dietética La alimentación y nutrición en el deporte implica la adaptación de los principios básicos de la alimentación y nutrición humana a las necesidades energéticas y de micronutrimentos que conlleva la práctica deportiva. 9. Evaluación del estado de nutrición del deportista 163 De acuerdo con las características del trabajo físico realizado, tal vez surjan requerimientos nutricios especiales. A partir de estas características, en esencia la intensidad, duración y frecuencia del ejercicio y su requerimiento energético, existen estrategias nutricias que se escapan de las recomendaciones específicas de la población general y que resultan benéficas en determinados casos. Factores que influyen en la estimación del gasto energético La edad, el género, la actividad hormonal natural, la talla corporal, el área de superficie y la composición corporal son algunos de los factores que intervienen en este proceso. El efecto de algunos de estos factores sobre el gasto energético suele ser bien conocido. Debido a que los lactantes tienen una gran proporción de tejido con actividad metabólica y crecen con rapidez, el gasto energético es relativamente alto. Luego disminuye durante la infancia, adolescencia y edad adulta a medida que se alcanzan el crecimiento y la madurez totales. Los individuos que poseen de manera natural más masa muscular que grasa presentan mayor gasto energético. El gasto energético de las mujeres es de 10 a 15% menor que el de los varones, sobre todo porque presentan mayor proporción de grasa que de tejido muscular. Desde el punto de vista genético, el gasto energético de individuos delgados es mayor que el de los robustos porque su índice de superficie corporal es superior en proporción con su peso y pierden más calor por radiación. Factores de estilo de vida y el ambiente afectan el metabolismo. Al mismo tiempo, algunas sustancias como la cafeína, que es un estimulante, pueden provocar aumento del gasto energético. Las condiciones climatológicas, en especial los cambios de temperatura, elevan el gasto energético. La exposición al frío estimula la secreción de varias hormonas y temblor muscular, lo que puede impulsar la producción de calor en más de 400%. La exposición a climas cálidos o muy calientes aumentará el gasto de energía a través de mayores demandas cardiovasculares y la respuesta de sudor. La exposición a latitudes también incrementará el gasto energético, debido a la mayor ventilación. El factor más importante que aumenta el gasto energético en general es el ejercicio, aunque varía en cuanto a intensidad y duración. La valoración del estado de nutrición comprende aspectos diferenciados, que deben interpretarse siempre en el contexto del deporte de alto rendimiento o de élite, como las características biopsicosociales, las disciplinas deportivas y las diferentes temporadas competitivas. Dentro de la anamnesis alimentaria encontramos distintos tipos de interrogatorios, cada uno con sus ventajas y grado de error. Hay varias posibilidades, y a continuación se citan algunos ejemplos. Registro diario de alimentos Consiste en el registro de la ingesta alimentaria. Se debe anotar todo lo que se consume durante un periodo de uno a siete días o más, según se requiera. Se considera que con dos días, uno entre semana y otro el fin de semana, se logra una idea bastante aproximada de las características nutricionales del individuo en estudio. Lo puede realizar el propio deportista o un familiar. Se pesa cada alimento que se va a consumir (con la ayuda de una báscula, a lo que se denomina método de pesada) o bien se calcula la ingesta a partir de la descripción del alimento y la porción ingerida (método de registro calculado). Lo más práctico es acompañar la explicación con gráficos o modelos de referencia para que los registros sean lo más aproximados que sea posible. Puesto que no se basa en la memoria, la omisión de alimentos es mínima. A veces la exactitud del registro de lo consumido fuera de casa es menor. Incluso llegan a alterarse los hábitos de consumo. Se deben tomar en cuenta bebidas, suplementos, complementos y ayudas ergogénicas que se utilicen. Recordatorio de 24 horas Este método requiere que el deportista recuerde con detalle todos los alimentos y las bebidas consumidos durante las 24 h previas al día de la entrevista. Incluye la cantidad, la forma de preparación y las marcas comerciales, así como complementos, suplementos, y ayudas ergogénicas consumidos.5,33 El nutriólogo debe estar capacitado para guiarlo y ayudarlo a recordar mediante modelos visuales de los alimentos y para estimar el tamaño de las porciones, quizá a través de medidas caseras. Frecuencia alimentaria Sobre una planilla de alimentos se indaga cuántas veces se consume un alimento en un lapso. Se trata de uno de los métodos más adecuados para evaluar la relación alimentación-estado de nutrición. Los cuestionarios varían según la cantidad de alimentos, el periodo analizado, los intervalos de respuesta de las frecuencias especificadas y el procedimiento para el cálculo de las porciones. Permite la obtención de información sobre la ingesta habitual. No es necesario emplear encuestadores expertos, ya que puede ser autoadministrado. No modifica los patrones de ingesta habitual y clasifica a los individuos según su consumo. Entre sus desventajas se encuentran que es necesario recordar patrones de alimentación pasados, lo que origina cierta imprecisión. La cuantificación de la ingesta también puede ser imprecisa por la incapacidad para recor- 164 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano dar el tamaño de las porciones en ingestas pasadas. Existe la tendencia a la sobreestimación en comparación con otros métodos. Registro alimentario Se considera el método más preciso para registrar la ingesta, ya que no depende de la memoria del deportista ni de la habilidad del entrevistador. Registra la cantidad de alimentos y bebidas consumidos por un periodo que abarca de tres a 14 días, con la forma de preparación y los nombres comerciales de los productos. Lo ideal es pesar cada alimento. Sin embargo, se suele registrar el tamaño de las porciones. Para evaluar vitaminas, se sugiere un periodo mínimo de 20 días. Es muy importante el registro de las colaciones, ya que en deportistas llegan a constituir 32 a 37% del total de energía consumida en un día. La ingesta de energía varía con la etapa de entrenamiento, la intensidad del esfuerzo y las prácticas de control de peso, entre otros factores.33 Métodos combinados Permite conseguir las ventajas de distintos métodos al relacionar los resultados de metodologías de corto y largo alcances. Al integrar un método de registro con uno de recordatorio, aumenta la precisión. El historial dietético se utiliza en estudios longitudinales y consiste en la combinación de tres procedimientos: • Recordatorio de 24 horas. • Registro diario de alimentos. • Frecuencia de alimentos. Evaluación de la utilización de suplementos y complementos Muchos aditivos alimentarios, así como los ingredientes activos implicados en alimentos funcionales, se comercializan como suplementos nutricionales. Literalmente hay miles de diferentes suplementos nutricionales en el mercado, que abarcan suplementos de vitaminas y minerales, varios extractos de hierbas y compuestos sintéticos. Algunos suplementos constan de una sola sustancia, mientras que otros contienen una docena o más ingredientes. Aunque los suplementos nutricionales no están clasificados como medicamentos, a muchos de ellos, en especial las preparaciones de hierbas, se les considera medicamentos “disfrazados”. Algunos fármacos potentes, como el medicamento para el corazón “digitalis”, son extraídos de las plantas. Otros extractos también producen efectos farmacológicos en el cuerpo, con lo que quizá confieren algunos beneficios terapéuticos. Por desgracia, debido a varias razones, existen pocas investigaciones bien controladas que documenten la efec- tividad de la mayor parte de los productos de herbolaria u otros suplementos nutricionales para mejorar la salud o el rendimiento deportivo. Mientras no se cuente con pruebas sólidas de efectividad a partir de estudios aleatorios, se indica el consumo prudente de los suplementos o complementos. Además, se advierte a los consumidores que la ingesta por arriba de los límites superiores recomendados de vitaminas liposolubles puede ser dañina. Las principales compañías farmacéuticas no realizan investigaciones con productos de herbolaria, sobre todo porque dichos estudios no son requeridos por el gobierno. La mayor parte de los productos no pueden ser patentados para asegurar beneficios para la compañía. Por otra parte, las compañías no están interesadas en patrocinar investigación bien controlada para los productos sintéticos que son patentados, por la posibilidad de resultados negativos. En Estados Unidos, la Consumers Union declaró que, bajo la ley federal actual, es posible comercializar cualquier suplemento sin pruebas avanzadas. La única restricción es que en la etiqueta no se declare que el producto tratará, prevendrá o curará una enfermedad. Sin embargo, sí puede contener enunciados vagos con referencia a la estructura/función. En la práctica, existen pocos datos de investigación para apoyar las declaraciones de la mayor parte de estos suplementos nutricionales. Estos anuncios suelen basarse únicamente en teorías, testimonios e información anecdótica, o bien en la exageración o mala interpretación de hallazgos en investigaciones relacionadas con los efectos sobre la salud de nutrientes específicos u otros constituyentes alimenticios. En este sentido, la Consumers Union ha ofrecido algunos aspectos generales de seguridad para proteger la salud: 1. Antes de utilizar un suplemento nutricional para tratar un problema de salud, hay que modificar la dieta o el estilo de vida. 2. Antes de tomar cualquier suplemento nutricional, se debe consultar con un médico. Esto es importante en mujeres embarazadas o en lactancia, niños y personas que toman medicamentos con receta, ya que los efectos pueden alterarse por interacciones mutuas. 3. Buscar productos estandarizados. Por ejemplo, en Estados Unidos, de acuerdo con las regulaciones federales, las etiquetas de “Información de suplementos” deben proporcionar datos comparables con las de “Información nutrimental”. 4. Usar suplementos nutricionales de un solo ingrediente. El consumo de productos combinados puede dificultar la determinación de la causa de cualquier efecto secundario. 5. Permanecer alerta a los efectos negativos y positivos del suplemento. Tratar de llevar un registro objetivo de los efectos. 9. Evaluación del estado de nutrición del deportista 165 6. Dejar de tomar el suplemento de inmediato si se presenta algún problema de salud. Informar al médico sobre el problema. Esto puede ayudar a establecer una base de datos para la seguridad de los suplementos nutricionales. Además, se deben evaluar cuatro factores fundamentales: el método de acción, la investigación disponible, los posibles efectos adversos y la legalidad. Se desconoce la seguridad y efectividad de gran parte de estos compuestos. Por tanto, se recomienda utilizar sólo aquellos de los que se dispone información consistente sobre su inocuidad y funcionalidad. Es importante que los médicos guíen a los atletas en la utilización de estas sustancias, al prevenir problemas graves que pueden ocurrir como resultado de su uso indebido. Es indispensable implantar una dieta adecuada de acuerdo con las necesidades del atleta, para potenciar al máximo las capacidades físicas. Evaluación antropométrica Modelos no antropométricos para el cálculo de la composición corporal Bioimpedancia eléctrica Método basado en la determinación de las diferencias existentes en la conductibilidad eléctrica entre tejido graso y no graso, de la cual son responsables los fluidos y electrólitos que los componen. Para ello se mide la impedancia de una corriente eléctrica alterna débil (800 mcA; por lo general a una frecuencia de 50 kHz), que pasa entre el tobillo y la muñeca derechos del individuo. La impedancia es directamente proporcional a la longitud del conductor (una distancia que suele ser función de la altura del individuo) e indirectamente al área transversal. En otras palabras, la impedancia es proporcional al cuadrado de la longitud del conductor (individuo), dividido entre su volumen. La corriente eléctrica se transmite a través del agua y los electrólitos del cuerpo, en tanto es frenada por la grasa. Por tanto, la resistencia al paso de la corriente variará en función del contenido de grasa corporal. Asimismo, la resistencia será proporcional al agua corporal total. Puesto que el agua y los electrólitos se encuentran de manera primordial en los tejidos libres de grasa, permiten relacionar la impedancia y la masa libre de grasa (MLG) mediante fórmulas matemáticas. A bajas frecuencias, la corriente atraviesa de manera inadecuada las membranas celulares, por lo que esta técnica no permite la valoración correcta del agua intracelular. De esta manera se obtienen los valores de masa libre de grasa y, por sustracción, de la masa grasa, además del agua total. En cambio, a altas frecuencias, si atraviesan las mem- branas celulares, proporcionan una mejor representación del agua corporal total en sus componentes intracelular y extracelular. Debido a esto, al utilizar frecuencia a distintos niveles, es posible tener una idea de estos compartimientos. La estimación de la resistencia corporal al paso de la corriente eléctrica debe transformarse para dar una indicación de la composición corporal. El principio básico es que la impedancia depende de las características geométricas del conductor. Para ello, al cuerpo humano se le considera un cilindro. A pesar de la profusa pero confusa información que proveen los fabricantes de equipos, no se ha demostrado la hipótesis de la bioimpedancia eléctrica para determinar la masa grasa. Martin (1989) señala que si en los programas de cálculo de los equipos de bioimpedancia eléctrica se suprimen los datos de edad, peso, talla, diámetro de húmero, grado de entrenamiento de la persona y nutrición, las determinaciones no son más predictivas de masa grasa que el índice de masa corporal, donde sólo se requiere conocer el peso y la talla. Estas objeciones se añaden al inconveniente derivado del alto costo de los equipos. Por otro lado, algunas situaciones clínicas, como deshidratación y edema, pudieran invalidar sus resultados. Asimismo, conllevan el inconveniente de que la reproductibilidad depende del aparato utilizado y la definición de la ecuación que relaciona la impedancia o resistencia corporal total. Hay que tomar en cuenta, también, la muestra de la que se ha obtenido la fórmula a aplicar, tanto en individuos sanos como enfermos. La sencillez del método de bioimpedancia ha hecho que se emplee incluso en estudios epidemiológicos. Sin embargo, los errores en la determinación de grasa llegan a ser importantes, lo que depende del equipo, el estado de hidratación y, sobre todo, la distribución de la grasa (las extremidades superiores contribuyen casi a la mitad de la resistencia y el tronco sólo a la décima parte), así como del contenido en glucógeno hidratado del músculo, ya que se asume que 73% del músculo es agua, lo que tampoco es una verdad absoluta. Absorciometría fotónica dual (DEXA) Técnica basada en la diferente atenuación que experimentan dos haces de rayos X de diferente energía al atravesar los distintos tejidos del organismo. El contenido de mineral óseo y la masa de tejidos blandos se calcula a partir de la atenuación de las dos energías fotónicas a través de dos ecuaciones simultáneas. Después, los algoritmos incluidos en el software del aparato permiten dividir la masa de tejidos blandos entre libre de grasa y grasa. Se trata de una técnica sencilla, que requiere mínima colaboración por parte del paciente. El sujeto se coloca en decúbito supino y debe permanecer sin moverse durante toda la exploración. La posición del pa- 166 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano ciente en el aparato es un factor importante en la realización de la técnica. La radiación a la que se somete al sujeto es muy pequeña (0.05 a 1.5 mrem), mucho menor que la vinculada con la aplicación de técnicas radiológicas convencionales (donde oscila entre 25 y 270 mrem). Se diseñó en principio para el estudio de la masa ósea y la masa libre de grasa. El tiempo varía según el tipo de aparato. En las nuevas generaciones de instrumentos se reduce hasta 5 minutos. Los equipos son costosos. No obstante, es posible que se convierta con el tiempo en una de las técnicas de referencia. Su mayor inconveniente es que existen diferentes aparatos con varias versiones de software, por lo que los resultados no son idénticos. De cualquier modo, se trata de una tecnología de elevada precisión para la determinación de masa ósea. Ofrece la posibilidad de correlacionar los datos obtenidos con los de otras ecuaciones antropométricas para el mismo fin, con el propósito de validarlas. Está demostrado que esta técnica guarda buena correlación entre la medición de la grasa corporal y la densitometría, además que permite diferenciar entre distintas regiones corporales. Tomografía axial computarizada (TAC) Método muy difundido para el diagnóstico médico de imágenes. Su utilización para la composición corporal se remite a estudios anatómicos regionales, ya que para medir el cuerpo en su totalidad se requerían muchos cortes horizontales y el cuerpo recibiría gran cantidad de radiación. El método determina la densidad de los tejidos, al constituir una base bidimensional de la anatomía correspondiente a cada corte. Es decir, las áreas calculadas a partir de cada corte axial permiten la estimación del tamaño de los diferentes órganos y tejidos. Debido a que se conoce el grosor del corte, es posible calcular el espacio ocupado por vísceras, grasa, músculos y hueso mediante programas de cómputo. Con este método se diferencia con claridad la grasa del músculo. Se trata de la metodología de referencia para valorar segmentos del organismo, volumen de órganos y, en especial, grasa abdominal. Los factores limitantes de esta tecnología se relacionan con su elevado costo, tiempo de exploración prolongado y uso de radiaciones ionizantes. Resonancia magnética nuclear (RMN) Método seguro y preciso para evaluar la composición corporal. Permite discriminar el tejido adiposo con gran precisión, si bien la reproductibilidad de las determinaciones es inferior a la obtenida con la TAC. La RMN es muy precisa para valorar el tejido magro, en especial en las extremidades, y guarda gran correlación con la densitometría. Se fundamenta en los núcleos anatómicos de las moléculas del cuerpo, en especial los de hidrógeno (H), que pueden comportarse como pequeños imanes y, como resultado, alinearse según la dirección de un campo magnético aplicado de manera externa. Como el H del cuerpo se ubica de manera primordial en las moléculas de agua, las zonas más hidratadas proporcionarán densidades más intensas, con alto contraste entre el músculo y grasa, lo que ofrece excelentes perspectivas de aplicación para determinar niveles de hidratación (agua corporal), así como de contenido graso del cuerpo. Este método es seguro, no invasivo, no irradia al sujeto y de resolución muy superior a la tomografía computarizada. Pudiera resultar de alta validez y confiabilidad para validar técnicas antropométricas. No existen todavía estudios importantes con RMN en composición corporal. El principal inconveniente es el costo del equipo y el prolongado tiempo de realización. Pletismografía Los pletismógrafos, tanto el acústico como el aéreo, evitan la inmersión en agua y permiten conocer el volumen corporal total, a través del desplazamiento de aire que establece un individuo colocado en una cámara. Con este método, en 3 a 5 min de aplicación se obtiene el volumen y la densidad del individuo, si bien resulta costoso. El pletismógrafo funciona como el compartimiento de pesaje hidrostático, con la diferencia que el elemento desplazado es el aire no el agua, como en este último método. Los resultados arrojan el valor promedio de densidad corporal del sujeto evaluado, por lo que el valor, al igual que en el pesaje hidrostático, debe transformarse a porcentaje graso. La gama de métodos para valorar la grasa corporal (GC) es amplia. Sin embargo, la mayoría son costosos, si consideramos el tiempo consumido, equipamiento requerido y necesidad de recurrir a evaluadores experimentados necesarios para realizarlos. Por el contrario, la evaluación de sitios antropométricos es segura (no invasiva) e implica una menor cantidad de recursos, por lo que es posible utilizarla con regularidad y en una gran cantidad de sujetos. Determinación de la composición corporal por diferentes modelos Modelo de dos componentes Divide el peso corporal total en contenido graso y contenido libre de grasa o magro. Se basa en el concepto del pesaje hidrostático, método relativamente sencillo para valorar la densidad de un cuerpo sumergido en el agua a través del volumen de líquido que desplaza, su peso en el aire y peso residuales y adiposas del peso total del individuo.0744 × (log suma de 4 pliegues)] donde: Suma de 4 pliegues (mm): tricipital + bíceps + subescapular + cresta iliaca Al conocer la Dc y sustituirla en las fórmulas de Siri o Brozeck.1765 – [0.50)/Dc × 100 Porcentaje de contenido graso (Brozek) = (4. La masa muscular se calcula al restar masas óseas. se obtiene el porcentaje de grasa corporal de un individuo. Por ello. Otros autores han realizado estudios sobre la densidad corporal y han establecido fórmulas que nos ayudan a conocer el contenido de masa grasa en una persona a partir del método de dos componentes con base en la densidad corporal.9. respectivamente arrojaron una densidad para la masa libre de contenido lipídico de 1. Sin embargo. una persona con una mayor proporción de masa lipídica corporal.071 × (log suma de 4 pliegues)] donde: Suma de 4 pliegues (mm): tricipital + bíceps + subescapular + supraespinal Varones: 17 a 72 años de edad Dc = 1. tendrá menor densidad corporal. hasta la fecha se siguen utilizando por la facilidad en la obtención del cálculo. como ya se mencionó. Se trata de un gran problema para la determinación de la masa muscular en la población deportista. a los que se denomina modelos cineantropométricos de fraccionamiento corporal en cuatro masas. De esta manera. La fórmula propuesta para la determinación de la densidad corporal es: Mujeres: 16 a 62 años de edad Dc = 1.95 – 4. . Estudios posteriores realizados en el análisis químico de tres cadáveres masculinos de 25.142)/Dc × 100. Debido a que la densidad de un objeto se define como su peso por unidad de volumen. Modelo de cuatro componentes Con el paso del tiempo y las investigaciones. ofrecían errores importantes en los cálculos finales. El tejido adiposo y el tejido óseo se obtienen por una gama de variables antropométricas. Estas fórmulas se establecieron a través de equipos sofisticados. que establece que el volumen de un objeto es igual a la cantidad de agua que desplaza al ser sumergido. con un cuarto componente: la masa grasa. Éstos separan el tejido magro en tejido muscular. como la densitometría o pletismografía. que establece que el organismo está compuesto por masas grasa y libre de grasa.57 – 4. se calcula la masa corporal magra de la siguiente forma: Porcentaje de masa corporal magra = 100 ⫺ %GC Así. en comparación con una persona magra. y es posible conocer la proporción de cada una de ellas en función de su distinta densidad. si la flotabilidad de un individuo refleja su cantidad de masa lipídica en relación con el peso total y la masa libre de contenido lipídico. El método utilizado para establecer la densidad corporal es el principio de Arquímedes. Se recomienda la utilización de una misma fórmula para la población en la que se esté trabajando. En estudios con cadáveres se confirmaron estos fallos. que hicieron que los modelos de cuatro componentes fueran muy criticados. Hoy existen más de cien ecuaciones en la literatura especializada para la predicción de la densidad corporal y. Las dos ecuaciones más conocidas para este fin son las propuestas por Siri (1961) y Brozeck (1963). que permiten la construcción de distintas ecuaciones de predicción a partir de variables antropométricas. del porcentaje de grasa corporal. La simplicidad de este método de cálculo ha conducido a la proliferación de ecuaciones basadas en mediciones antropométricas para estimar la masa grasa. con el dato del peso del sujeto.1567 – [0. han surgido otros modelos de cálculo de la composición corporal por antropometría. Estos métodos se basan. ya que este componente es uno de los más importantes en el seguimiento de esta población y calcularla por una sustracción deja mucho que decir en la determinación de la composición corporal. El valor de densidad de 0. El fundamento del uso de la densidad corporal promedio como factor predictivo del componente graso es que los lípidos poseen una densidad menor que la del tejido libre de contenido lipídico o tejido magro. donde Dc = densidad corporal Para la determinación de la densidad corporal se han utilizado modelos matemáticos (por lo general de regresión simple o múltiple). Evaluación del estado de nutrición del deportista 167 subacuático. que se describen a continuación: Porcentaje de contenido graso (Siri) = (4. Los métodos para determinar la densidad corporal total han sido bastante utilizados en investigación para estimar la composición corporal humana de poblaciones sanas. 35 y 46 años de edad. la densidad corporal (Dc) se determina si se conoce el peso del sujeto en el aire y el peso cuando está sumergido por completo en el agua (peso hidrostático).9 g/cm⫺3 para los lípidos fue obtenido a partir de estudios de Rathbum y Pace en 1945. en el modelo bicompartimental. óseo y visceral. lo que los volvió modelos de mayor complejidad en comparación con el de dos componentes. es evidente que existe una relación directa entre la densidad del cuerpo humano y su contenido de masa lipídica. Ahora bien.1 g/cm⫺3. al conocer el porcentaje de grasa corporal a través del método de dos compartimientos. lo que da como resultado la masa muscular. Sin embargo. se deduce la proporción de grasa y masa corporal magra. como patrón de referencia. no una combinación de métodos o fórmulas que tal vez conduzca a errores. como resultado. Asimismo. suprailiaco. Al sumar los cinco componentes se obtiene el “peso estructurado”.1/100 Mujeres: MR (kg) = peso total (kg) × 20. Masa ósea (MO) (fórmula de Rocha): en diferentes tipos de poblaciones). ya que por lo general la diferencia entre el peso estructurado y el peso real es mínima. Herramienta muy utilizada para el diagnóstico del estado de nutrición de la población general. según estudios. por lo que el IMC no resulta lo más adecuado para valorar a deportistas.7 y 0. adolescentes y ancianos. subescapular. separa la piel de la masa residual al considerarla como el quinto componente. Se trata de un método simple y poco costoso.783 donde: Pliegues (mm): tríceps.712 es una potencia. Se trata de un método objetivo para la evaluación del físico total de adultos y niños. 3. Debido a su sencillez y rapidez para obtener el diagnóstico. ya que en esta población se convierte en un índice poco fiable. suprailiaco y abdominal Para obtener los kilogramos de masa grasa.168 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Este método permite el conocimiento de la composición corporal en cuatro componentes. subescapular. Las fórmulas para calcular los cuatro componentes son: 1. los pliegues tricipital. que subsana algunos problemas del método de cuatro componentes. en un estudio realizado con practicantes de karate. está comprobado que es el mejor método para el cálculo de peso predictivo en niños y adolescentes. El volumen de masa muscular es importante en esta población. Es importante recordar que cada modelo es más o menos sensible contra sí mismo y que se cometerían graves errores al tratar de comparar resultados obtenidos con diferentes modelos de análisis. Nota: para sustituir los valores de los diámetros. Aunque se acepta y se conoce que el IMC se vincula de manera estrecha con la cantidad de grasa total del organismo en adultos con coeficientes de correlación que. Esto se obtiene de manera sencilla al dividir el valor inicial en centímetros entre 10. se concluye que el modelo no es predictivo de la composición corporal. Además. se deben convertir a metros. no una multiplicación. No olvidar que el valor de 0. donde se utilizan protocolos de medición estándar. Garrido Chamorro y colaboradores establecen que en la medicina deportiva. edad. varían entre 0. validados por la Sociedad Internacional de Avances en Cineantropometría (ISAK). existe controversia sobre el uso de este índice en el medio deportivo. Índices antropométricos MO (kg) = 3. Masa grasa (MG) (fórmula de Faulkner): % MG = (suma de cuatro pliegues × 0. en quienes se ha estandarizado el IMC. Se emplean 10 mediciones antropométricas. el peso. Pero esto no ocurre. que definen de manera integral la forma .712 Índice de masa corporal (IMC) Talla (m). jóvenes. Por otro lado.153) + 5.9/100 4. el hecho de tener que personalizar los resultados a cada individuo es determinante porque a partir de esto se desprenderán las decisiones posteriores de entrenamiento y alimentación.02 × (talla2 × diámetro estiloideo × diámetro femoral × 400)0. el vínculo no es tan claro en deportistas. Se basa en la estratagema Phantom y en la comparación con el estudio de cadáveres de Bruselas. En la actualidad. Este método es el estándar actual dentro de la antropometría para el cálculo de la composición corporal. abdominal. diámetros estiloideo y femoral (m).9. Basta conocer el peso y la estatura del individuo para establecer una relación entre estas dos variables y a partir de él realizar diagnósticos nutricionales. niños. y los diámetros femorales y estiloideo. para lo que se necesita conocer la talla. Si este peso resulta distinto del real. Masa residual (MR) (fórmula de Wurch): Varones: MR (kg) = peso total (kg) × 24. se realiza una regla de tres a partir del peso actual del deportista: Peso graso (kg) = (%MG obtenido × peso actual en kg) / 100 2. Está comprobado que es un sistema de cálculo independiente de las muestras (ya que se ha aplicado con éxito Somatotipo Término correspondiente al conjunto de características que determinan el “biotipo o forma del cuerpo” de un sujeto. valor obtenido (kg). Giampietro. La variabilidad del IMC hace que sea un índice de poca utilidad en deportistas. Éste es uno de los errores más cometidos al sustituir en la fórmula. grupo étnico y capacidad física y deportiva). en especial por la igualdad de las muestras (sexo. y superior al de la población general. es uno de los preferidos. El modelo de cinco componentes funciona mejor que cualquier otro modelo fraccional anterior. Masa muscular (MM) (fórmula de Matiegka): MM (kg) = Peso total ⫺ (masa grasa + masa ósea + masa residual) Modelo de cinco componentes Kerr y Ross proponen el método de fraccionamiento corporal en cinco componentes. Los autores sugieren que el margen de error tolerable entre ambos pesos no debe ser superior a 5%. demostró que la composición corporal depende del somatotipo. con el objetivo de que adquiera un biotipo más saludable. alemana y estadounidense.9.0-6. . Los tres aspectos describen el físico (forma del cuerpo) como un todo. Representación en la somatocarta de un somatotipo mesomorfo balanceado (3. a través de un solo punto (figura 9-2).0). consideraba que el somatotipo del individuo se ve modificado por factores exógenos como edad. 9-4 y 9-5). constituye el método más utilizado. • Ectomorfia: linealidad relativa (delgadez). Permite conocer la variación de físicos humanos. es posible representar el somatotipo de tres maneras: • Numérico: representación del somatotipo a través de tres números. ej. Además. • Gráfico: representación del somatotipo en la somatocarta. con una muestra de 4 000 sujetos. Carter y Heath comenzaron a realizar estudios a partir del método fotoscópico de Sheldon. Asimismo. MO –10 OR FIS –8 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 TO M –6 MO 0 –2 EC FIS OR +10 FIS TO M +12 R MO O ISM RF MO EC +12 DO DO –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 +14 MESOMORFISMO EN EN MO MESOMORFISMO –6 –8 –10 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 Figura 9-2. En la actualidad. Evaluación del estado de nutrición del deportista 169 corporal de una persona. El somatotipo es en realidad una descripción numérica de la morfología en el momento del estudio. según el tipo de deporte practicado. entre otros. de acuerdo con la contribución de cada uno de ellos. Su determinación se realiza con base en tres aspectos: • Endomorfia: adiposidad relativa (gordura-redondez). la clasificación tenía que ver con la carga genética del sujeto. 3. Tomaba como referencia tres capas embrionarias. es posible determinar los objetivos a modificar en el individuo. alimentación.0). de donde se derivan los tejidos: endodermo.0-6. • Fotográfico: se obtienen las imágenes de frente. determinado por la cuantificación de sus tres componentes. actividad física. Permite modificar la salud del individuo por medio de la alimentación.0-3. En el ámbito deportivo. así como con la población normal o con sí mismo. • Mesomorfia: desarrollo muscular esquelético relativo (robustez). afirmó que esto no era modificable por factores exógenos como la actividad física y los aspectos nutrición y ambientales. con una representaciónde un somatotipo mesomorfo balanceado (3. De acuerdo con Sheldon. mesodermo y ectodermo. a diferencia de Sheldon. de acuerdo con la entapa de entrenamiento en la que se encuentre. mesomorfia y ectomorfia. En el área del deporte. +16 +16 +14 +10 +8 +8 +6 +6 +4 +4 +2 +2 0 –2 –4 –4 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 Figura 9-1. donde el primero se referirá siempre a la endomorfia. que es en donde más se utiliza. el segundo a la mesomorfia y el último a la ectomorfia (p.0). el somatotipo ayudará a conocer la forma del cuerpo y predominio de los tres componentes en el atleta. creador de este método al clasificar por primera vez el somatotipo en tres componentes: endomorfia.0-3. factores ambientales y medio sociocultural. El tejido embrionario dominante predisponía el somatotipo del sujeto en sus tres categorías. Carter.. Dentro de esta última se encuentra Sheldon. Triángulo de Franz Reuleaux. género. crecimiento. para lograr una mejor apreciación de la forma del cuerpo junto con los resultados de la representación gráfica y numérica determinados (figuras 9-3. El somatotipo se utiliza en muchas áreas. con diferentes escuelas como la italiana.0-3. sirve para comparar a un deportista con su equipo o con algún biotipo determinado. El somatotipo se empezó a utilizar desde el siglo xvii. De este modo. En esa época se realizaban clasificaciones de tipo somatomático-psíquico.0-6. Entre 1948 y 1953. Sheldon utilizó el triángulo de Franz Reuleaux y clasificó al somatotipo en tres categorías (figura 9-1). con nuevas adaptaciones para mejorar la interpretación del somatotipo. lateral (izquierdo) y espalda. 8 46. Por último. se marca en la escala de endomorfismo la cifra que se encuentra en posición vertical con el número antes marcado (ver figura 9-A). pero tiene la ventaja que es mucho más sencillo de realizar.0 17.8 Supraespinal = 6 Sumatoria de 3 pliegues = 29. en milímetros.0 23. 15 años de edad.9 40. 30 años de edad.0 7. Fuente: Rivera-Sosa JM.7 73.8 40.8 (mesomorfo endomórfico).2 81. Fuente: Rivera-Sosa JM.0 69.18 y se divide entre la altura del atleta.3 81. Se obtienen los datos de los siguientes pliegues. 2004.3 143.0 180.7 98. en centímetros.2 171.2 58.11-5. • Supraespinal.9 22.88 (ectomorfo mesomórfico). Se suman las cifras y se agregan en la planilla.0 204.2-8.0 25.46 2.8 99.0 55. (F) Atleta de baloncesto.9 187. 2007. El primero no es tan preciso como el segundo. Figura 9-4.27.7 143. Cálculo de somatotipo por el método de planillas Cálculo del endomorfismo: 1.5 77.0 150.9 31. (Pliegues corregidos = por la altura) 1/ 2 1 1 1/2 2 2 1/2 3 3 1/2 4 4 1/2 5 5 1/2 6 6 1/2 7 7 1/2 8 8 1/2 9 9 1/2 10 10 1/2 11 11 1/2 12 .5 137.2 89. El otro por me- Proyecto Evaluador Pliegues cutáneos (mm) Tríceps = 15 Subescapular = 8.8 Sumatoria de 3 pliegues (mm.0 15.5 38.3 35.1 (endomorfo mesomórfico).9 14. Fuente: Rivera-Sosa JM. Figura 9-5.8 131.) Límite superior 10.0 21.18 ) Endomorfismo Figura 9-A.0 109. En la planilla.3 52. (B) Adulto con obesidad. Somatotipo 1.7 65.0 27.2 52.0 195.9 108.0 Punto medio Límite inferior 9.0 114.8 73.0 85.0 11. Uno es por medio de planillas. Somatotipo 8.5 94.9 119.7 131.2 35.0 13.0 33. 36 años de edad.170 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Figura 9-3. (C) Atleta de powerlifting.0 188. • Subescapular.3 89.0 125.6-0. 3.5 164.9 18.5 62.0 43. • Tríceps. 5.5 49. parte superior.8 65.052.7 46.7 157. 4.9 26.0 29. dio de ecuaciones.0 101.8 157. Somatotipo 2. Se multiplica el valor obtenido por 170.3 172. se marca el valor más cercano.3 58.0 19.0 31. sección “Sumatoria de tres pliegues (mm)”. 2005.0 x ( Est = 170.3-0. Metodología para calcular el somatotipo de un deportista Existen dos procedimientos para el cálculo del somatotipo de Heath-Carter.0 119. se toma el valor inferior de ambos. subescapular y supraespinal. e) Se aplica la fórmula (D/8) + 4.32 47. 3.18/estatura del sujeto.83 8.00 49.3 30.9.9 45.4 170.29 49. Evaluación del estado de nutrición del deportista 171 d ) Se realiza la suma de las desviaciones (D).0000014 × Σ PC3) ΣPC = (sumatoria de pliegues tricipital. Cálculo de somatotipo por medio de ecuaciones Cálculo del endomorfismo a) Las desviaciones hacia la derecha de la columna de la estatura son positivas. Se calcula el coeficiente peso-altura (CAP).89 46.2 33. marcándolos con un cuadrado para el caso de los perímetros y los diámetros. Cálculo del ectomorfismo 1.25 48. 39.58 48.24 47. Se debe encontrar la desviación promedio de dichos valores.12 1/ 2 Mesomorfismo 1 2 1/2 3 Figura 9-B.95 49.5 29.07 6. Se marca con un cuadrado el valor que corresponde de manera vertical con el dato obtenido en el punto 3.19 45.9 Fórmula: (D/8) + 4.59 48.63 50.8 162.6 Peso = Límite superior Punto medio Límite inferior Ectomorfismo Figura 9-C.23 46.78 5. Cálculo del mesomorfismo 1.93 47.65 46.94 48.89 46.62 7.7 26.54 46.8 31.99 50.1 –2 5.5 23.9 Pliegue tricipital (cm) = –8 23. en milímetros) × (170.1 154.6 166.66 8. de bíceps (cm) = 24.24 47. en centímetros).4 33.34 51.32 47.34 5.9 1 1/2 2 1.45 8. al dividir la estatura entre la raíz cúbica del peso corporal.33 50. c) Las desviaciones con valor cero.7 Diám.60 49.24 46.3 45.41 7.0 2. del húmero (cm) = 6.95 49. Si los valores registrados se encuentran en la mitad de dos valores de la planilla. 3.63 50.1 Pliegue de pantorrilla (cm) = 1.54 46.3 29.49 5. Se registran los siguientes datos: • • • • • Estatura (cm) Diámetro del húmero (cm) Diámetro del fémur (cm) Perímetro del bíceps tensionado (cm) Perímetro de la pantorrilla (cm) Importante: en caso que el valor obtenido se encuentre justo en la mitad de dos valores de los expresados en la planilla. encontradas bajo la columna de la estatura.26 48.58 48.68 51. Importante: se restan el pliegue del tríceps y la pantorrilla (en caso de trabajar con centímetros.7182 + (0.93 6.3 27. f ) Se marca en la planilla con un cuadrado el valor más cercano. Referencia Endomorfia = 0.87 9.6 44.04 8.4 Perím. 2. b) Las desviaciones hacia la izquierda son negativas. 4.26 48.64 50.00068 × Σ PC2) + (0.0 25.49 49. se toma el valor más cercano a 4. del fémur (cm) = 8.64 5.37 Diám. de pantorrilla (cm) = 33.4 25.7 28.85 45. se revisan las columnas.6 32. Marcamos el valor más cercano al registrado en el atleta para el caso de cada uno de los diámetros óseos y perímetros musculares.2 31.22 6.59 48.5 143.53 46.25 48.7 24.99 51. Marcamos en la planilla el valor más cercano a la estatura del atleta.34 menos 45.1 30.94 48. se divide el pliegue de la pantorrilla entre 10).5 151. no se toman en cuenta.0 –3 27.1451 × Σ PC) – (0. Peso (kg) Estatura = 52.0.19 5.94 49.0 27.6 –2 7.29 49.93 47.24 46.08 Perím. en centímetros. en kilogramos. no los valores.3 143. 4. Se procede a marcar el valor más cercano en la planilla.92 47.7 28.00 y 1/ 2 5 5 1/2 6 6 1/2 7 7 1/2 8 4 1/2 5 5 1/2 6 6 1/2 7 7 1/2 8 8 1/2 9 .2 Estatura (cm) = 170. Se registra el peso del atleta. –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 0 139.92 47.9 158. 2. A continuación.68 45.23 46.24 8. 58 48.2 81. del fémur (cm) = 7.68 51.9 200. Endomorfo: cuando la endomorfia es dominante y difiere de las otras dos por más de 1. en centímetros.93 6. de bíceps (cm) = Pliegue tricipital (cm) = 23.75 41. se graficarán en la somatocarta (figuras 9-6 y 9-7).34 5.89 46.89 46.3 39.0 196.0 85.65 6.3 30.94 49.32 47.8 65.79 42.25 48.99 12.3 37.0 41.5 29.97 8.0 13.07 6.188 × C) + (0.13 42.7 157.49 9.64 5.63 50.5 77.6 32.63 50.2 33.95 49.00 49.66 8.0 150.37 6.7 223.78 11.5 A: amplitud del húmero.23 46.3 52.2 52.66 40.5 151.43 42.65 40.3 45.51 6.00 1/2 Ectomorfismo 5 51/2 61/2 6 71/2 7 8 Nombre: Edad: Ocupación: Grupo étnico: Proyecto: Evaluador: 41/2 5 51/2 6 Sexo 61/2 M 7 71/2 F 8 81/2 Fecha 9 / / Planilla Nº Sumatoria de 3 pliegues (mm) Pliegues cutáneos (mm) Triceps = Límite superior 10.1 44.8 31.94 48.34 51.0 104.3 37.0-3.7 42.24 46.32 47.8 38.2 171.53 46.3 35.2 193.26 48.24 47.29 49. Central: cuando los tres componentes no difieren entre sí por más de una unidad (p.54 46.4 25. ectomorfia = 0.59 48.2 41.5 208.8 73.2 35.0).8 157.19 5.0 Subescapular = Punto medio 9.33 50.94 49.55 Diám.0-3.95 49.5 143.: 7.18 44.7 98.9 31.84 45.28 9.2 58.24 7.9 26.59 48.63 Si el IP ≤38.24 8.0 35.50 45.95 11.4 33.9 219.5 49.54 46.3 212. Interpretación de resultados Según Carter y Heath (1990). C: circunferencia del brazo relajado corregido = (circunferencia del brazo relajado. 2002 Cálculo del mesomorfismo Mesomorfia = (0. en centímetros.58 48.36 11.99 50.172 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Peso (kg) Estatura 3 = 52.2 143.5 43.9 45.78 5.16 11.60 49.21 Perím.3 35.3 31. en centímetros – pliegue del tríceps.59 48.3 81.82 7.04 8. Para convertir el pliegue a cm se divide entre 10.8 181.1 154.8 99.7 30.57 11.02.5 227.858 × A) + (0.3 204.25.3 44.7 65. Cálculo del ectomorfismo Ectomorfia = IP (índice ponderal) = estatura (cm)/3√ peso (kg) Si el IP ≥ 40.0 188.08 9.49 44.85 45.68 y 40.0 15.26 48.601 × B) + (0.45 8.0 21.19 45.19 45.7 24.3 143.65 46.64 50.6 166.4 170. en centímetros).0 25.83 43.00 1/2 1 11/2 Endomorfismo 21/2 2 3 Mesomorfismo 31/2 4 41/2 Ectomorfismo 5 51/2 6 6 1/2 7 7 1/2 8 81/2 9 Evaluador Somatotipo antropométrico Somatotipo antropométrico más Fotoscópico Somatotipo antropométrico por ecuaciones Figura 9-C.92 47.9 204. Fuente: Carter Jel.7 131.7 35.0 196.0 29.40 8.6 Límite superior Punto medio 39.25 48.62 7.0 114.89 46.6 38.6 32.09 7.7 26.92 47.0 Perím.7 73.83 8.11 8.19 44.0 55.95 7.0 125.3 143.34 menor 39.0 19. ectomorfia = 0.0 27.23 46.75 y > 38.0 31.58 Si el IP < 40.0 119.24 47.94 49.0 23.85 45.94 48.6 36. B: amplitud del fémur.5 137.68 y Peso = Límite inferior 45.93 47. ej.5 94.95 49.5 38.12 10.44 42. y por medio de la siguiente fórmula: x = Ectomorfismo – endomorfismo y = 2 × mesomorfismo – (endomorfismo + ectomorfismo) Una vez obtenidos los valores de las coordenadas.58 48.99 50.131 × E) + 4.94 48.6 39.0 177.20 41.0 33. se divide entre 10.0).93 47.6 185.14 42.70 9.732 × IP – 28.0 11.3 58.1 37.9 158.5 62.54 46. en centímetros). Para convertir el pliegue a centímetros.9 34.9 108.92 47.0-1.: 4.9 187.09 41.5 164.161 × D) – (0.00 49.14 43.3 27. .80 6.53 10.2 89.0 ) = (Pliegues corregidos por la altura) 1/2 1 11/2 2 21/2 3 31/2 4 41/2 5 51/2 6 6 1/2 7 7 1/2 8 81/2 9 91/2 10 101/2 11 111/2 12 Estatura (cm) = 139.99 51. en centímetros – pliegue de la pantorrilla.6 1/2 Mesomorfismo Peso (kg) Estatura/ 3 Peso = Límite superior = Punto medio Límite inferior 1 11/2 21/2 2 3 31/2 4 41/2 5 51/2 6 6 1/2 7 7 1/2 8 81/2 9 39.0 Supraespinal = Límite inferior Sumatoria de 3 pliegues = x( Pantorrilla = 170.0 180.9 119. en centímetros.0 69.8 131.3 89.2 174.93 47.25.29 49.22 6.48 44.7 28.4 40.38 7.3 Diám.53 46.9 18.25 8.24 46. E: estatura.33 50.41 7.75.7 28.5 36.1 Para graficar el somatotipo será necesario obtener las coordenadas x.9 22.33 10.0 27.3 29.1 215.0 33.29 49.8 46.99 51.82 43.6 34.0 17.3 172.67 7.23 46.24 46.8 162.34 menor 45. de pantorilla (cm) = Pliegue de pantorrilla = (cm) 27. ej. del húmero (cm) = 5.0 109.49 5.1 30.26 48.9 45.0 25.0 43. el somatotipo se clasifica en cuatro grandes categorías.74 10.84 44.463 × IP – 17.0 37.25 48.32 47.2 33.91 10.8 40. ectomorfia = 0. D: circunferencia de la pantorrilla corregida = (circunferencia de la pantorrilla.9 14.53 7.7 46.74 41.34 51.9 40.48 43.64 50.24 47.18 Est = Endomorfísmo 7.0 29.6 44.63 50.68 51.87 9.4 189.5 unidades (p.0 31. ectomorfismo) Sujeto: +16 +16 MESOMORFISMO +14 +12 +14 +12 +10 +8 +6 +10 +4 +4 +2 +8 +6 +2 0 O –10 –2 –4 –6 –8 EC M FIS TO MO R R MO –8 DO –6 EN –4 FIS MO 0 –2 –10 –8 –7 -6 –5 –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 Figura 9-6.0-2. Del mismo modo.06.0). Ectomorfo: cuando la ectomorfia es dominante y difiere de las otras dos por más de 1.7-5. SOMATOCARTA –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 0 191 +16 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 x = Ectomorfismo . en tanto la ectomorfia es menor (p.0).0-6.: 3.5).0-2. –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 . y la mesomorfia y la ectomorfia son iguales o no se diferencian más de media unidad (p. ej.5 unidades (p.5 unidades (p. Evaluación del estado de nutrición del deportista 173 Somatocarta Mesomorfo: cuando la mesomorfia es dominante y difiere de las otras dos por más de 1.5-4.0-2.0).: 5. en el somatotipo la somatocarta se divide en 13 categorías para la clasificación de los diferentes somatotipos.0-2.: 4. ej.endomorfismo y = 2 × mesomorfismo (endomorfismo .: 5.Endomorfismo y = 2 Mesomorfismo (Endomorfismo .Ectomorfismo) +16 291 391 +14 491 481 691 681 891 991 +6 561 771 981 871 +4 661 971 961 751 951 631 941 632 731 –4 931 721 811 911 433 533 424 234 345 136 126 128 227 216 316 217 O M 317 –4 127 226 326 315 –2 137 236 325 416 0 135 225 336 415 515 146 235 425 +2 145 245 335 414 614 713 244 324 435 +4 155 144 334 514 613 254 444 333 524 +6 154 243 354 434 513 612 153 344 534 +8 164 253 343 443 623 712 FIS –8 711 OR M DO 921 EN –6 353 523 622 722 821 352 532 543 432 163 263 363 252 453 342 +10 173 162 262 452 522 432 621 831 462 351 542 642 741 272 362 442 541 641 841 –2 552 441 651 851 0 451 551 761 861 +2 461 671 172 372 261 361 571 781 881 +12 171 271 471 +14 182 MESOMORFISMO 371 581 791 +10 +8 381 591 +12 181 281 EC O 129 117 ISM F OR 118 –6 119 –8 M TO218 219 –10 –10 –8 Figura 9-7.9.0-7. que corresponden a la interpretación de los cuatro componentes antes mencionados: Endomorfo balanceado: la endomorfia es dominante. –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 x = Ectomorfismo . ej.0-2.0-2.0-1. ej.: 3. ej. Mesomorfo-endomorfo: la mesomorfia y la endomorfia son iguales o no se diferencian más de media unidad.0). Endomesomorfo: la endomorfia es dominante y la mesomorfia es mayor que la ectomorfia más de media unidad (p. ej.: 5.0). Mesoendomorfo: la mesomorfia es dominante y la endomorfia es mayor que la ectomorfia por más de media unidad (p. Lo más reco- Jabalina Velocidad Pentatlón TO M OR FIS MO 400 m 800. ej. Ectomesomorfo: la ectomorfia es dominante y la mesomorfia es mayor que la endomorfia por más de media unidad (p.1 Somatotipo medio de un deporte: 1. (Matiegka J.0-1.0).0 + 1. ej.0 1.: 2. y2 son las coordenadas del somatotipo de referencia.7) = 8.: 1.1-5.: 2. Por ejemplo: Somatotipo del sujeto: 1. ej. Uno de ellos es el somatotipo. Mesomorfoectomorfo: la mesomorfia y la ectomorfia son iguales o no se diferencian más de media unidad. ej.1) – (2.: 5. 3 o 4 (p.3 y2 = (2*6. con los que se realizan las comparaciones. y la mesomorfia y la endomorfia son iguales o no se diferencian más de media unidad (p.1 + 1.0-4.1 – 1. Ectomorfo balanceado: la ectomorfia es dominante. A cifras de 5.0-3.Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Se han aplicado varios métodos de medición de forma o perfil del cuerpo para el estudio de atletas. y la mesomorfia es menor (p. Somatocarta con las graficaciones de los somatotipos medios masculinos (arriba) y femeninos (abajo) de atletas olímpicos de pista y campo.: 1.4-6.7-5.7) – (1.7-6. Para que sea útil.: 4. disco. ej. Para la valoración de todos los componentes del somatotipo.5). ya que es un factor que interviene en el biotipo. el somatotipo de un individuo debe compararse con el mismo valor en diferentes etapas de la vida del individuo. martillo EN Mesomorfo balanceado: la mesomorfia es dominante. un valor de mesomorfia de 6.0).: 2. empleado para describir las diferencias en atletas de distintos deportes (figura 9-8).1-2.3-4.1).3 y1 = (2 * 7. Por ejemplo. 1 500 m Salto en largo Salto en alto MO FIS Ubicación del somatotipo de acuerdo con el tipo de deporte Bala. Se calculan las coordenadas de la somatocarta x.5 pudiera resultar beneficioso para ciertos deportes de contacto.5 y 10 km DO • • • • MESOMORFISMO Bala. ej. de acuerdo con especialidad. con valores de entre 2. Existen somatotipos de referencia (cuadro 9-3) de atletas olímpicos masculinos y femeninos. Endomorfo ectomorfo: la endomorfia y la ectomorfia son iguales o no se diferencian más de media unidad.) mendable para comparar y modificar de manera adecuada el biotipo del deportista sería contar con una gráfica o somatotipos medios de los deportistas de alto rendimiento del país de origen.: 3.2-3. Mesoectomorfo: la mesomorfia es dominante y la ectomorfia es mayor que la endomorfia más de media unidad (p.0-2. Jabalina Decatlón Velocidad Salto con garrocha Saltos 400 m Marcha Maratón 800.4-7. ej.4 = –0. regular o mal”.9 x2 = 2.3). ej. El somatotipo sólo clasifica. Análisis individual del somatotipo Distancia de dispersión del somatotipo (DDS) Compara el somatotipo individual con uno de referencia: DDS = raíz cuadrada de [3 (x1 – x2)2 + (y1 – y2)2] donde x1. Endoectomorfo: la ectomorfia es dominante y la endomorfia es mayor que la mesomorfia en más de media unidad (p. o con el de otro sujeto o grupo de sujetos que practiquen o no un deporte.0-5. 1921.5 se les considera bajas. pero no tanto para algunas actividades de resistencia. 1 500 m 3. A cifras mayores de 7 se les considera muy altas. y1 son las coordenadas del somatotipo del sujeto en la somatocarta estudiado y x2. se sugiere la siguiente escala: EC 174 Figura 9-8. No especifica dimensiones corporales ni regionaliza adiposidad.3).4-4.3-4. Central: ningún componente difiere en más de una unidad respecto a los otros dos. Se combinaron los datos pertenecientes a los estudios de las olimpiadas de México 1968 y de Montreal 1976. Las zonas sombreadas abarcan 95% de todos los somatotipos para cada sexo.1-2.1-2.5 .: 3-3-3. y la endomorfia y la ectomorfia son iguales o no se diferencian más de media unidad (p. y la endomorfia es menor (p.5).7 = –0.7-1. Existen diferencias importantes entre ambos somatotipos si el valor de DDS es ≥ 2.5 a 7 se les considera altas.0 – 1. A cifras de 3 a 5 se les considera moderadas. y de cada uno: x1 = 1.5).0-3. disco R MO A cifras de 1 a 2. ej.1-2. Tampoco indica si el parámetro está “bien. Únicamente especifica el nivel somatotípico.4) = 12. Ectoendomorfo: la ectomorfia es dominante y la endomorfia es mayor que la mesomorfia más de media unidad (p.6). 8-4.1-4.1-4.6 Mesoectomorfo Mesomorfo balanceado Remo (peso pesado)ª 2.0-3.5 Mesoectomorfo Ciclismo (velocidad)º 1.2-2.9 5 1.2 2.9 Mesoectomorfo Natación (pecho)º 2.7-2.2-3.2-2.2-5.9 Mesomorfo-endomorfo Deporte (mujeres) 60% K Hockeyª 3.4 Mesoectomorfo Natación (libre)º 2. mesomorfo balanceado.3) – 0.7 Mesoectomorfo 60% K 60% K Basquetbolª 3.0-4.2.3 7 1. Somatotipo Calificación Fútbol australianoª 2.8-1.8 4 2. (Drinkwater DT.7 Mesomorfo balanceado Gimnasiaº 2. se concluye que existen diferencias importantes entre el somatotipo de un sujeto y el somatotipo medio de un deporte.7-0.1 2 1.9 Mesomorfo balanceado Atletismo (400-800)º 2.5-2. Evaluación del estado de nutrición del deportista 175 Cuadro 9-3.8-1.1-5.6 2. Análisis en grupo del somatotipo El somatotipo medio o promedio de un grupo Corresponde a la media o promedio de cada uno de los componentes de los individuos del grupo.7-6.9.9-6.7 5.1-6.1-2.5 5.2 3.4 Mesoectomorfo Ciclismo (persecución)º 1.4 7.3-2.) 2.7 Ectomorfo-mesomorfo Atletismo (saltos)º 2.7-2. ºDatos del MOGAP (Montreal.2-4.1-2.7 Mesoectomorfo Atletismo (saltos)º 1.7 Ectomorfo-mesomorfo Natación (libre)º 3.1-3. .2-2.7 1.8-5.0-2. Por ejemplo: Sujeto Endomorfia Mesomorfia Ectomorfia 1 1.0 0.3-3.8 1.5-2.3)2 + (12.2-4. 1980.2 Promedio Somatotipo medio o promedio del grupo: 1.42] = 4.5 Mesomorfo balanceado Basquetbolª 2.4 como la DDS es ≥ 2.5 Mesoectomorfo Gimnasiaª Hockeyª 1.4-5.5-7.0 3 2.6-2.6 5.5)2] DDS = raíz cuadrada de [4.1 Mesomorfo balanceado Pesas (mediano)º 2.8-5. Se calcula la DDS: DDS = raíz cuadrada de [3 (x1 – x2)2 + (y1 – y2)2] DDS = raíz cuadrada de [3 ((–0.2-3.2-4.2 Mesoectomorfo Pesas (pesados)º 3.0-3.4 Mesomorfo-endomorfo Atletismo (velocidad)º 2.9 Mesomorfo balanceado Natación (pecho)º 3.0 Mesoectomorfo Remo (peso pesado)ª 1.1 8. Algunos somatotipos de referencia para varones y mujeres deportistas.7-4.5 2.5 Mesomorfo-ectomorfo Lacrosseª 4.6 Mesoectomorfo Pesas (pluma)º 1.7-4.3 6 1.4-3.2 Mesomorfo-endomorfo Volibolª 3.4-3.0-5.7-3.9-2.8 2.2 Mesoectomorfo Fútbolª 4.8 Mesoectomorfo Deporte (varones) Basquetbolº 2.5 5.0 5.3-3.7 6.3-3.5 2.5-6.7-4.5-3. 1976). Ross WD. 1999).8 Mesomorfo balanceado ªDatos de la Comisión de Deportes de Australia (Norton y Olds.7-4.1-2.1 2.9 – 8.6-2.5-3.4-2. 3 0.5 2.72 4 2. Sin embargo. fructuosamina y hemoglobina glucosilada. pero calculado en este caso con los somatotipos medios.5 5. Si la DDSM es ≥ 2. se solicitan los siguientes estudios: Carbohidratos: glucemia en ayunas y posprandial.8 5. Por ejemplo: Grupo ENDOMEDIO MESOMEDIO ECTOMEDIO x y 1 2. que se conjuntan con los indicadores dietéticos en la evaluación integral del deportista. balance nitrogenado.64 ∑ DDS IDS = ∑ DDS/n 20. HDL y LDL-colesterol.0 1.9 0.2 2.6 3 2. la adaptación en cada etapa de entrenamiento y el sobreentrenamiento. Por ejemplo.0 – 8. los indicadores bioquímicos representan una herramienta eficaz para obtener información sobre el entrenamiento deportivo.88 5 1.5 2.0 2 1. Proteínas: proteínas totales y albúmina.3 12. índice de creatinina/talla (indica masa muscular).8 1.7 6.0 – 0.3)2] DDSM = raíz cuadrada de [3 (0.5 5. IDS = ∑ DDS/n donde DDS es la distancia de dispersión del somatotipo de cada individuo respecto al somatotipo medio del mismo grupo y “n” el número de sujetos que conforman al grupo.92 . existirán diferencias entre ambos grupos. hay que sumar todos los datos disponibles y obtenidos de la evaluación del estado de nutrición.1 –0.2 7.0 Sujeto Endomorfia Mesomorfia Ectomorfia x y DDS 1 1.5 7. la muestra no es homogénea y existen diferencias importantes entre los somatotipos de los individuos que la integran. Lípidos: colesterol total.7 0.5 4.6 5.0 4.3 13.8 –1. Esto indicaría que entre el somatotipo medio del grupo 1 y el somatotipo medio del grupo 2 existen diferencias importantes.5)2 + (4.6 3. es posible tomar las decisiones oportunas al respecto.47 2.0 5.9 5.49] DDSM = 4.8 2 1. ningún indicador bioquímico aislado es diagnóstico. por tanto. de acuerdo con el caso anterior.6 7. la diferencia entre ambos somatotipos medios es importante desde el punto de vista estadístico y.9 4.0 0. El IDS muestra que existen diferencias significativas entre los somatotipos de los sujetos que integran el equipo. apo B. En deportistas. y) del somatotipo medio de un grupo (SM1) con el somatotipo medio de otra población (SM2) a través de la fórmula: DDSM = raíz cuadrada de [3 (xSM1 – xSM2)2 + (ySM1 – ySM 2)2] El concepto es similar a la DDS de los sujetos visto en el apartado del análisis individual del somatotipo.0 0.2 3.3 1.4 7. Evaluación bioquímica Indicadores bioquímicos Permiten la detección de deficiencias de nutrimentos mucho tiempo antes que los indicadores antropométricos y clínicos se vean alterados. cupremia. triglicéridos.0 4.25) + 18.7 1.2 1. Si el valor de IDS es ≥ 2.8 2.47 Índice de dispersión del somatotipo (IDS) Corresponde a la media de las distancias de dispersión del somatotipo (DDS) de los individuos del grupo estudiado respecto a su somatotipo medio.52 6 1. ya que proporcionan información sobre los músculos activos y del conjunto de nutrientes.31 7 1. De este modo. Indica la homogeneidad del grupo. Para llegar con mayor precisión a nuestro objetivo.7 5. transferrina. Inmunidad: índice de déficit nutricional.1 2.2 0. insulinemia en ayunas y posprandial. HDL 1 y 3.5 3. Distancia de dispersión de los somatotipos medios (DDSM) En este caso se comparan las coordenadas (x.6 2.0 1. Para analizar el nutriente.176 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano DDSM = raíz cuadrada de [3 (xSM1 – xSM2)2 + (ySM1 – ySM2)2] DDSM = raíz cuadrada de [3 (1. Minerales: ferropenia.1 8.1 5. Es importante tomar en cuenta que la deficiencia en el transporte de oxígeno. El volumen plasmático y volumen sanguíneo disminuyen con la bipedestación y con el frío. Ésta es frecuente en quienes presentan microhemorragias. Se trata de un parámetro para medir la adaptación a la carga de trabajo. sobre todo en deportistas de altura. Glóbulos blancos o leucocitos En deportistas. Pruebas hematológicas La adaptación a la actividad muscular está relacionada con los cambios del volumen total de sangre y los del plasma sanguíneo. Hemograma Proporciona información sobre células sanguíneas y glóbulos blancos y rojos. Hemoglobina Prueba de gran importancia diagnóstica y pronóstica del rendimiento deportivo. En aquellos que practican con regularidad ejercicio anaeróbico. se refleja en la disminución del consumo. determinan la función inmunológica y califican de manera indirecta el tipo de cargas acumuladas. sustratos y hormonas en sangre. puede ser indicador indirecto de la adaptación a la altura. de cargas intensas. Concentración de hemoglobina corpuscular media (CMHC) Cantidad de hemoglobina por volumen de células independiente del tamaño celular. por tanto. lo que da como resultado una hemoconcentración secundaria. Tal vez exista disminución en casos de anemia. y produce una disminución del porcentaje de hematócrito.4. es posible observar disminución de la serie leucocitaria (leucopenia). que en deportistas debe diferenciarse de seudoanemia. sobre todo de adaptación a la altura y aeróbico. Mide la adaptación al entrenamiento. por mayor estabilidad tanto en la cifra como en el tamaño de las plaquetas. el calor y la altura son condiciones que aumentan la volemia. Las variaciones del volumen plasmático influyen en las concentraciones de los componentes sanguíneos.9. Reticulocitos La simple aparición de estas células y su aumento es criterio de adaptación a las cargas de trabajo de predominio aeróbico para mejorar el transporte de oxígeno. mientras que la actividad física. Plaquetas Guardan relación con la coagulación de la sangre. Si existe reticulocitosis intensa. Un aumento puede ocasionar trastornos en la circulación sanguínea por su gran tamaño. Hematócrito Mide el porcentaje de células que transportan oxígeno frente al volumen total de sangre. que se relaciona con síndrome de sobreentrenamiento. ya que la vida de los glóbulos rojos es de 128 días y bastante inferior en deportistas de alto rendimiento (dos a tres meses). se previenen variaciones perjudiciales del rendimiento en tanto se mantiene la homocinética. En deportistas de alto rendimiento. al modificar los resultados de la determinación de metabolitos. La prueba de hematócrito consiste en el denominado control de dopaje sanguíneo.19 Glóbulos rojos o eritrocitos Su función es el transporte de oxígeno a las células del organismo. . lo ideal es realizarlas cada tres meses. con el que se presume el consumo de eritropoyetina ante valores iguales o superiores a 50% que no descienden en una semana. con el que se cuantifican las pérdidas hídricas con exactitud y. Pudiera ser una respuesta benéfica temprana ante el estímulo de hipoxia durante el entrenamiento en altura. En deportistas la deshidratación aumenta la viscosidad sanguínea. Volumen plasmático/volumen sanguíneo Indicador ideal del estado hídrico del deportista. Mediante esta prueba es posible conocer el estado hematológico del deportista. • VMC bajo y recuento eritrocitario tal vez sugiera anemia microcítica o ferropénica. El entrenamiento aeróbico hace que el deportista presente un descenso de la agregabilidad plaquetaria. Volumen corpuscular medio (VMC) Indica los cambios del tamaño eritrocitario y sirve como criterio de adaptación a la altura relacionado con el volumen plasmático: • VMC alto con recuento eritrocitario bajo puede indicar anemia macrocítica o megaloblástica. Hemoglobina corpuscular media (HCM) Promedia el peso de la hemoglobina del eritrocito. por su relación directa con el consumo de oxígeno. como los corredores de fondo. Las más utilizadas son las siguientes. Pronostica el estado del transporte de oxígeno. Inequívoco en casos de hemodilución por el entrenamiento. Evaluación del estado de nutrición del deportista 177 Las pruebas bioquímicas más utilizadas dentro del control bioquímico del deportista son las hematológicas y las de química. indicación directa de la eritropoyesis independiente del volumen plasmático y sanguíneo. Las más importantes son: . En el síndrome de sobreentrenamiento. dato importante para evitar hipoglucemia durante el ejercicio. por medio del sudor o la respiración. Las pruebas deben tomarse con un ayuno no mayor de seis horas. las cifras de glucosa en sangre disminuyen. Creatinina Es resultado de la degradación de la creatina y depende de la modificación de la masa muscular. Su cuantificación permite diagnosticar la condición física. Su concentración en sangre puede aumentar de manera notable después del ejercicio. De este modo. El deportista puede perder grandes cantidades de hierro por la sudoración. con el objetivo de evitar falsear los resultados con hipoglucemias. Determinante directo del nivel de daño tisular e indirecto de la sumatoria de cargas de predominio anaeróbico que ha realizado el deportista en el último ciclo de trabajo. Durante la actividad física. Iones Engloba alteraciones producidas sobre todo a causa de pérdida de agua. Su nivel de azúcar en la sangre puede descender de manera importante bajo “hipoglucemia” después del ejercicio. lo que provoca déficit de hemoglobina y mioglobina. Su elevación indica aumento en la viscosidad de la sangre. cafeína y alcohol. y su almacenamiento como colesterol y triglicéridos. Glucosa Indica alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono. falla renal. Las pruebas que integran el perfil de lípidos son: Colesterol total: es importante evitar que se mantenga alto. Las pruebas de química más utilizadas en el control del entrenamiento deportivo se indican a continuación. medicamentos. Es un combustible para realizar ejercicio. HDL: aumenta con entrenamientos aeróbicos largos. Triglicéridos: transportan ácidos grasos. hipotiroidismo. entre otros. Concentraciones altas: exceso de ejercicio. Lactato Parámetro fundamental e indispensable en el trabajo con deportistas de alto rendimiento. planificar el entrenamiento y calcular o ajustar las cargas de trabajo. Un incremento puede ser causa de excesivo trabajo del hígado o un daño hepático. Creatincinasa (CK) Prueba utilizada para determinar el estado muscular. malnutrición). donde el ejercicio cambia la manera en que el cuerpo reacciona a la insulina. estrés. Estupendo cardioprotector. Urea Producto del catabolismo proteínico. Perfil lipídico Indica la reserva energética de grasa del cuerpo humano en relación con un esfuerzo deportivo. las transaminasas se encuentran en la siguiente relación: GOT > GPT. Esta prueba indica el estado de la función renal. Hacer ejercicio en forma regular aumenta la sensibilidad del cuerpo a la insulina. uso de contrastes radiológicos. Lo ideal es una medición seriada de tres a cinco días seguidos. Nitrógeno ureico (BUN) Parámetro para determinar la descomposición de proteínas y el estado de la función renal del deportista. Ácido úrico Sus valores se relacionan con la intensidad de la carga suministrada al deportista. Herramienta para evitar el daño tisular y cuantificar la carga de intensidad del ejercicio. Se altera en estados de deshidratación y sangrado del tubo digestivo. En la mayoría de los deportistas este incremento refleja un importante grado de destrucción de muchas fibras musculares. Su medición es recomendable en deportistas con niveles de urea constantemente elevados. Proteínas totales/albúmina/globulina La determinación de las proteínas totales en deportistas de alto rendimiento es útil en la detección de alteración en sus concentraciones (deshidrataciones. Hierro sérico Componente fundamental de los glóbulos rojos y en el transporte de oxígeno a las células. determinar umbrales aeróbicos-anaeróbicos. Transaminasas (GOT/GPT) Se relacionan con el metabolismo proteínico. ya que valores elevados son sugestivos de patologías como diabetes. Su valor a las 24 h sirve para evaluar la recuperación. Por ser producto intermedio del metabolismo de los hidratos de carbono. litiasis renal. ya que durante el ejercicio se degradan por lipólisis. enfermedades hepáticas.178 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Química sanguínea Se refiere al conjunto de pruebas que informan sobre los distintos solutos transportados en sangre. LDL: conocido como colesterol “malo”. los músculos del cuerpo utilizan mayor cantidad de glucosa que en reposo. del rendimiento físico.32(1):70. Composición corporal óptima para el rendimiento deportivo y la aptitud física. Los resultados de las pruebas bioquímicas podrán ser utilizados para el análisis directo del entrenamiento del deportista y los entrenadores empezarán a comprender la esencia fisiológica del entrenamiento. Pruebas en fresco Las más utilizadas en el control bioquímico del entrenamiento deportivo son: Uroanálisis: Determina la presencia de mioglobulinuria o hemoglobinuria cuando hay daño celular. pudiera haber pérdidas por sudor. En deportistas se ha informado incremento de hasta un 20% del valor de reposo Magnesio: ion importante en ejercicios físicos por su participación en las reacciones de fosforilación y oxidorreducción. lesiones cardiovasculares. Valores por debajo de 20 ng/ml de ferritina tal vez indican deficiencia de hierro de depósito. Caropresco A. Cifras elevadas se relacionan con entrenamiento deficiente del deportista. Evaluación del estado de nutrición del deportista 179 Sodio: en deportistas se menciona un incremento de sodio de 3 a 5% respecto al valor de reposo. Biancotti PP. Las variaciones del magnesio sérico dependen de la duración del ejercicio y su descenso obedece a un desplazamiento hacia el interior del eritrocito o a la necesidad de energía a nivel intramuscular por la movilización de los ácidos grasos.9. Hematological status in a group of male athletes of different sports. la hematuria es una forma de pérdida de sangre durante el ejercicio. cofactor enzimático y coagulación. Paidotribo. la sesión de ejercicios y el control del periodo de recuperación.com Barbany Cairo JR. En el Apéndice B se resumen valores bioquímicos normales y sus modificaciones con el entrenamiento. Sirve para control del volumen de la carga y del sobreentrenamiento. Potasio: la pérdida de potasio ocasiona debilidad. 2002. Cofactor para varias enzimas esenciales en el metabolismo energético. Gribaudo CG. Es mayor en deportistas de velocidad. salud y rendimiento deportivo. musculares y renales irreversibles. 1992. Concentraciones bajas pueden conducir a medio plazo a un estado de sobreentrenamiento. 4ª ed. J Sports Med Phys.sobreentrenamiento. por lo que se suelen utilizar los referentes clínicos de la población. Fisiología del ejercicio físico y del entrenamiento. en casos extremos. 2002. De la teoría a la práctica. trastornos del ciclo y repolarización cardiaca. 2006. Los estándares de referencia para los datos de evaluación bioquímica en deportistas son limitados. Arcodia JL. Paidotribo. et al. . Billat V. en ejercicios prolongados e intensos. 2004:95-110. Bibliografia Amat-Pujol P. Consultado en: www. Por cada ng/ml de ferritina sérica. Fisiología y metodología del entrenamiento. Ferritina Parámetro fiable para valorar los procesos anémicos. DiVincenzo GC. principalmente de impacto. el incremento es inducido por ejercicios intensos.. Hay que recordar que un solo análisis llega a resultar insuficiente para evaluar un cuadro clínico o trastorno subclínico. por tanto. y su condición crónica puede conducir a deterioro del estado hematológico y. Nutrición. Estudios hormonales Las valoraciones hormonales se emplean para la valoración del efecto de entrenamiento. Cortisol Hormona catabólica producida en glándulas suprarrenales. En deportistas. Ganzit GP. Calcio: ion de gran importancia para la contracción muscular por su participación en el acoplamiento del complejo actina-miosina. Por el contrario. En deportistas que realizan entrenamientos muy intensos. los valores obtenidos deben interpretarse con criterio para establecer un diagnóstico. mientras que valores por debajo de 12 ng/ml sugieren deficiencia en su transporte. Testosterona libre Buen marcador a largo plazo debido a su mayor poder anabólico. se almacenan 8 a 10 mg de hierro. Brown DB. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. 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Na. hierro.Desayuno . bilirrubina total.Número de piezas de fruta al día .182 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Apéndices Apéndice A Evaluación clínica FECHA: CONSENTIMIENTO INFORMADO GLOBAL PARA TODAS LAS PRUEBAS DATOS PERSONALES Nombre y apellidos: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Domicilio: Teléfono: Edad actual: MOTIVO DE LA CONSULTA: ANAMNESIS DEPORTIVA Deporte que practica: Categoría: Logros deportivos (si procede): Periodo de la temporada: Edad de inicio del entrenamiento: Años de práctica deportiva: Número de días que entrena a la semana: Horas de entrenamiento al día: Total de horas de entrenamiento a la semana: Tipo de entrenamiento: Horas que duerme al día: Días de descanso a la semana: Temporada de descanso deportivo al año: Otras actividades: OBSERVACIONES: Especialidad: Horario: EXPLORACIÓN Talla: . creatina.Peso habitual: Cambio de peso reciente: . urea.Merienda .FC: TA: Impresión general: Piel Cabeza y cuello: Ojos Agudeza visual Permeabilidad nasal Faringe Amígdalas Presencia de adenopatías Palpación tiroidea Otoscopia Tórax: AC AP HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN .Comida .Media mañana . ácido úrico. Hb. triglicéridos. VCM. colesterol total. FA.Ingesta de líquidos al día IMC: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Bioquímica general: glucosa basal. hematíes.Cena . HDL. K. plaquetas. se deben buscar valores altos Menos de 12 g/100 ml: posible anemia Hematócrito % de eritrocitos en el volumen total de sangre 40-50% 35-45% Los triatletas pueden tener valores bajos por el incremento del volumen sanguíneo Volumen corpuscular medio Volumen. el VCM es bajo por falta de hierro Si el VCM aumenta.Cuadro-resumen Serie blanca Valores Concentración elevada Concentración reducida Inflamación Infección Leucocitos 4 000.8-5. Evaluación del estado de nutrición del deportista 183 Apéndice B Valores bioquímicos Valores normales y modificaciones con el entrenamiento Hemograma.5-6. tamaño de los hematíes Hemoglobina corpuscular media Cantidad media de Hb por hematíe 27-32 pg Concentración de Hb corpuscular media Concentración de Hb por hematíe según volumen = Hb/Hematócrito 30-38 g/100 ml 80-98 fl En anemias. 5 000-10 000 por mm3 Segmentados 45-75% Neutrófilos 55-70% Defensa baja *Estado inflamatorio provocado por los microtraumatismos del entrenamiento *Planificación muy exigente Sobreentrenamiento Anemia perniciosa Falta de ácido fólico Infección bacteriana Quemaduras Infección bacteriana Quemaduras Estrés Déficit de vitamina B12 *Esfuerzo submáximo prolongado Debilitamiento por enfermedad prolongada Linfocitos 16-45% Infecciones víricas Enfermedades inmunológicas Monocitos 3-12% Infecciones víricas Enfermedades crónicas Algún tipo de tuberculosis y leucemia Eosinófilos 1-4% Reacciones alérgicas Infección parasitaria Basófilos 0. CHCM permanece normal . Glóbulos rojos Serie roja Concepto Valores Varón Mujer Comentarios Eritrocitos Encargados del transporte de O2 4.9. la HCM también se incrementa.5 millones/mm3 3. muy exigente Embarazo Ovulación Estrés Serie roja A.8 millones/mm3 Hemoglobina Proteína en la que se produce la fijación de O2 para su transporte 14-18 g/100 ml 12-16 g/100 ml Para el triatlón.5-2% Reacciones alérgicas *Concentración elevada de esteroides *Esfuerzo submáximo prolongado No se suele encontrar Estrés *Entrenamiento excesivo. 2% Valores altos: diabetes Entrenamientos prolongados disminuyen concentraciones de glucosa Relacionado con el volumen de carga Valores elevados indican catabolismo muscular Triatletas presentan valores elevados Reducir el entrenamiento si sobrepasa 8 mg/100 ml Marcador más rápido que la urea Menor de 40 U/L 135-45 meq/L 3. depósitos en arterias HDL: retira el colesterol de tejidos.6-8. Relacionada con la intensidad de la carga LDH y CPK indican destrucción muscular Si no descienden tras competición: descanso activo Aumentan con el ejercicio intenso Reflejan el trabajo del hígado El entrenamiento favorece el equilibrio entre sí Valores elevados perjudican al triatleta por viscosidad de sangre .0 meq/L 2. reduce el riesgo cardiovascular Transportan los ácidos grasos Comentarios No indica reservas de Fe en el organismo Triatletas + 80 μg/100 ml Reservas de Fe en la médula ósea Menor de 20 ng/ml = bajas reservas de Fe Triatletas +130 ng/100 ml Triatletas deben conseguir 7.50 mg/100 ml CPK/CK Enzima del metabolismo fosfocreatínico 80 U/L LDH Enzima muscular TGP y TGO Enzimas del metabolismo de aminoácidos Sodio Potasio Fósforo Calcio Colesterol Triglicéridos No soluble Lipoproteínas: LDL: transporte del colesterol a tejidos.5 mg/100 ml 8.5-10.70-1.5 mg/100 ml *Colesterol total: 135-220 mg/100 ml *C-HDL: +35 mg/100 ml *C-LDL: –150 mg/100 ml 40-170 mg/100 ml Ácido úrico elevado y creatinina normal: cargas excesivas.5-5.7% Glucosa Hace referencia al metabolismo de HC 90-10 mg/100 ml Urea Producto final del metabolismo proteico 20-50 mg/100 ml Ácido úrico Relacionado con la urea 2.184 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Serie plaquetaria Plaquetas Valores Recuento elevado Recuento disminuido Encargadas de la coagulación sanguínea 150-450 × 1 000 mm3 Riesgo de trombosis Hemorragia Eritrosedimentación VSG Velocidad con la que se sedimentan los hematíes Concepto Valores Recuento elevado 1ª H = 1-11 mm 2ª H = 2-30 mm Valor muy inespecífico Se incrementan con caries. lesiones musculares Valores Varón Mujer Hierro sérico Cantidad de Fe circulante en sangre 45-170 μg/100 ml 50-140 μg/100 ml Ferritina Molécula almacenadora de Fe 30-300 ng/ml 14-200 ng/100 ml Transferrina Proteínas totales Molécula almacenadora de Fe Proteínas circulantes en plasma 202-236 mg% 6.8-8.6-7.2 mg/100 ml Amoniaco Informa sobre la intensidad de la vía anaeróbica Creatinina Indicador del uso de los fosfatos como energía 0.5-4. enfermedades reumáticas. . Int Jour Sports Med. Atletismo español: Análisis básico de la pseudoanemia. Medicina interna. Torres Navarro MA. Córdova A. La urea como marcador bioquímico del entrenamiento deportivo.0 mmol/L Triatletas: valores superiores a 0.10(3):135-138.32:201-205. albumin and total protein concentrations before an after 15-25 and 42 km contests. Nicot G.50 mg/100 ml o 0.2(1):32-38. J Sport Phys Fitness. anemia ferropénica y anemia megaloblástica. Triatlón. The kaike triathletes hematocrit values. Tratado de fisiología médica. 1997. deporte para todos. Barcelona: Paidotribo. La resistencia. creatinine. 1998. 2000.9.90 y 2. 1997. Fisiología deportiva. 2000. Madrid: Harcourt Brace. Navarro Valdivieso F.4-5 nmol/L Concentraciones bajas pueden conducir a sobreentrenamiento Bibliografía Aschwe H. Orrego ML. Madrid: Ed Gymnos. Hellsten WY. Entrenamiento de la resistencia. uric acid. Jaramillo HM. Madrid: Ed Gymnos. 1997. calambres Cloro 90-115 meq/L Bioquímica hormonal Concepto Valores Comentarios Cortisol Hormona catabólica (marcador a corto plazo) 50-250 ng/ml Concentraciones elevadas indican destrucción muscular Testosterona Hormona anabólica (marcador a largo plazo) 0. et al. No 1.8-1. Nagao N. et al. Varios autores. Rev Antioq de Med Dep y Cienc Apl al Dep y Act Fís. et al. 1991. García Verdugo M. Navas F. Varios autores. 2000. Madrid: Ed Gymnos. 1992. Europ Jour Appl Phys and Occup Phys.62(51):380-384.9 mmol/L Valores bajos: irritabilidad. Int J Med Sciencie Physic Activity Sport. Madrid: McGrawHill. Principios de anatomía y fisiología. Evaluación del estado de nutrición del deportista 185 Estudio bioquímico de suero Magnesio Concepto Valores Comentarios Clave para el metabolismo de proteínas y HC 1. El entrenamiento del triatlón. Plasma accumulation of hypoxanthine uric acid and creatine kinase following exhausting runs of differing durations in man. Varios autores. 2000. 1999. urea. Janssen GM. 1998. Barcelona: Paidotribo. Plasma. 1989. Legaz Arrese A. Barcelona: Ed Masson. . este último se deba seccionar. de manera que se obtenga un diagnóstico nutricio de saludenfermedad para toda la población. En este capítulo se tratarán las técnicas y procedimientos para lograr una evaluación del estado de nutrición en cada una de . Una condición especial se considera cuando los procedimientos de evaluación del estado de nutrición. De acuerdo con la evidencia y experiencia clínica de las autoras de este capítulo. pero no se realiza vigilancia y. específicamente para la antropometría. en el peor de los casos. no se pueden completar. Las condiciones especiales pueden ser provocadas por algún accidente (politraumatismo) que limite la función de un miembro o. como el síndrome de Down. impiden obtener todas las variables de medición o. con varios grados de impacto en los estados del crecimiento y de la nutrición. que en sí permiten que se establezca un diagnóstico. por tanto.Capítulo 10 Evaluación del estado de nutrición en condiciones especiales María del Socorro Jiménez Olivares Rebeca Monroy Torres Eugenia del Carmen Araiza Marín Introducción La discapacidad del desarrollo (DD) representa un término que se utiliza para describir un conjunto de trastornos que causan deterioro del desarrollo y funcionamiento del cuerpo. tal vez. La evaluación del estado de nutrición en condiciones especiales requiere un análisis y revisión por separado. porque se trate de padecimientos poco frecuentes o poco estudiados no se cuenta con los instrumentos de medición y de interpretación específicos para toda situación que se considere especial. se desconoce su impacto. 187 debido a que algunas situaciones fisiopatológicas en que se encuentra una persona. en la mayoría de los casos se usan parámetros de referencia indirectos. una limitante y deficiencia consiste en que al no contar con un consenso en estos tipos de pacientes. otra situación especial puede ser de origen congénito o genético. debido a que en la actualidad la intervención de la nutrición en diferentes condiciones fisiopatológicas demanda que se realice una serie de adaptaciones a la evaluación habitual. Hay una amplia variedad de discapacidades. hormonales y ambientales. en general la relación SS/SI por debajo de los 10 años es superior a 1. de forma que las relaciones entre ambas medidas se mantienen relativamente constantes en edades determinadas. miembro inferior. pero también lo es aquella que.7 Desgraciadamente. Esta proporcionalidad y relación está determinada e influenciada por factores genéticos. antebrazo. Los patrones de normalidad de TS y LSP han sido establecidos. Esta medición se emplea en la evaluación de hipocrecimientos por acortamiento del tronco. finalmente. la cabeza con el plano de Frankfurt perpendicular a la barra vertical del estadímetro y pegadas a ésta la parte posterior de la cabeza. raciales y familiares en la proporción de estos segmentos. étnicos. los datos de normalización para la mayoría de ellas son escasos y más aún los que se refieren a patologías específicas. Asimismo. y pese a la utilidad clínica que puedan tener estas mediciones. algunos anexos con cuadros para la interpretación. mesomelia o rizomelia. Las medidas antropométricas que pueden tomarse son muchas (longitud de miembro superior.8. cociente segmento superior/segmento inferior. cociente LSP/ TS. entre otras) se analiza la proporcionalidad corporal. alrededor de los 10 años se iguala a 1 y después de los 10 años es inferior a 1. Aunque existen pequeñas diferencias sexuales. La postura es similar a la utilizada para medir la talla en bipedestación.6 La brazada constituye la distancia tomada con una cinta métrica.1 Los parámetros antropométricos más utilizados son: talla sentado/ distancia vértex-cóccix. en muchos casos. La talla sentado consiste en la distancia del vértex (punto más alto de la cabeza sobre el plano sagital) al plano de los isquiones cuando se está en posición sentado. generalmente secundarios a osteocondrodisplasias. no son de la suficiente calidad para utilizarse como datos de referencia. Se dará inicio con una descripción y definición de los padecimientos o estados fisiológicos que comprenden una situación especial. pero a partir de los 10 años en los varones y de los 12 años en las mujeres la brazada iguala la talla y después la supera. braza y mediciones segmentarias de los miembros.6. mano. pie.6 La relación entre brazada/talla en niños y adultos jóvenes oscila entre 0. esto último es de utilidad para la toma de decisiones terapéuticas y ayuda a diagnosticar patologías asociadas que impliquen desviaciones del patrón de crecimiento específico de la enfermedad. anchura de la mano. La medición de los miembros o de segmentos de éstos puede también ser útil para el diagnóstico de las displasias esqueléticas.9 a 1. como las que se señalaron en el párrafo anterior. su valoración es de gran utilidad para el diagnóstico de los hipocrecimientos disarmónicos.2 A partir de la talla (T) y de la talla sentado (TS) se calcula la longitud subisquial de las piernas (LSP = T – TS).3-5 de forma que mediante diferentes métodos (gráficas percentiladas. La antropometría básica es fundamental. ya que aportan información sobre las expectativas de crecimiento. Situaciones especiales Valoración antropométrica El crecimiento del cuerpo humano es. Pese a las indudables ventajas que supone disponer de estos estándares de normalidad. son muy pocas las patologías específicas que disponen de ellos y. Durante la infancia la brazada es menor que la talla. En el niño menor de dos años la medición se realiza en decúbito en el infantómetro (distancia vértexcóccix).2. es decir. etcétera). cuando los brazos están separados del cuerpo y extendidos horizontalmente. la descripción de la metodología para su medición excede los objetivos de esta revisión. brazo. además de páginas electrónicas para ser consultadas.188 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano las condiciones especiales señaladas. ya que muchas de ellas presentan desproporción de los miembros o de alguna parte de ellos: acromelia. muslo. Una brazada normal es la que se encuentra entre 4 cm por encima o por debajo de la media para la edad. permite diferenciar las modificaciones que .119 y su medición es útil en hipocrecimientos con acortamiento de las extremidades superiores. longitud subisquial de las piernas. colocando al paciente en decúbito lateral (o supino) con las caderas flexionadas a 90°. a partir de mediciones precisas de partes del cuerpo. espalda y glúteos. Otra forma de analizar si un hipocrecimiento disarmónico es resultado del acortamiento del tronco o por acortamiento de las extremidades inferiores se establece mediante la valoración del cociente entre el segmento superior (SS = talla – segmento inferior) y el segmento inferior (SI = distancia medida con una cinta métrica entre la parte superior del hueso púbico y la planta del pie). en diferentes cuadros clínicos se observan asimetrías corporales en las que uno de los miembros puede estar más (hemihipertrofia) o menos (hemihipotrofia) desarrollado. Curvas de crecimiento para patologías concretas En los últimos años se han desarrollado estándares de normalidad para hipocrecimientos específicos. el niño estirado. en este contexto. habitualmente.9 La necesidad de ellos es evidente. Se espera que el lector obtenga una guía para una mejor evaluación del estado de nutrición de pacientes con situaciones especiales. entre las puntas de los dedos medios de cada mano.10 Paciente con aspecto dismórfico La aproximación diagnóstica al paciente con aspecto dismórfico o con múltiples anomalías congénitas es muy compleja. pierna. predecible y proporcionado. guías de observación para aplicar en la práctica y. dedo medio. el glucagon y las catecolaminas actúan en forma sinérgica para incrementar la producción hepática de glucosa.6 Parte alta del hombro 2. balance de nitrógeno negativo. en la población masculina en edad reproductiva los accidentes ocupan el cuarto lugar como causa de muerte en el país. se situaría fuera del rango de normalidad y debiera evaluarse cuidadosamente. La realización seriada de estas mediciones en el seguimiento de los pacientes permite realizar gráficas longitudinales específicas de crecimiento de las diferentes partes del cuerpo y. El peso ideal en pacientes amputados (PIA) consiste en la valoración del peso actual en sujetos con alguna amputación de miembros y debe hacerse en relación con el peso ideal (con la talla real). La interpretación de los datos se complica más aún porque la normalidad de una parte del cuerpo depende no sólo de la edad y sexo.14-17 En el cuadro 10-2 se presentan los porcentajes de superficie corporal quemada por área corporal. proteólisis.6 En pacientes dismórficos es interesante analizar los percentiles de todas las medidas parciales en conjunto. corregido por el porcentaje de amputación (cuadro 10-1). gangrenas secundarias a enferme- Cuadro 10-1. 1995. Las medidas que podrían tomarse son muchas.11 los accidentes ocupan el primer lugar dentro de las diez principales causas de mortalidad en hombres en edad escolar (cinco a 14 años).18 El catabolismo resultante. sino también del tamaño del resto del cuerpo. J Am Diet Assoc. extracción de tumores malignos o tratar traumatismos graves. un área corporal de referencia. ya sea para tratar infecciones recurrentes. En esta categoría se encuentran las amputaciones o parálisis de miembros superiores e inferiores. son características de toda lesión significativa dentro de la res- .6 para la población analizada.7 Miembro superior 5.0 Pie 1. peso. lo que hace que el metabolismo. aumente. 2007. ya que. Cada medición tiene. Las amputaciones de miembros inferiores y superiores limitan e inclusive imposibilitan una vida laboral activa. de forma que las proporciones deben mantenerse. establecer con seguridad la existencia de un crecimiento disarmónico. además de que el profesional de la salud se enfrentará a nuevos retos al tener que adaptar las mediciones de acuerdo con la situación funcional de las personas. principalmente de la masa libre de grasa.13 A continuación se presenta la fórmula para calcular el peso en el paciente con amputación: PIA = (100 – % de amputación)/100 × PI PIA = Peso ideal del paciente con amputación PI = Peso ideal Pacientes quemados Los requerimientos de energía y de nutrimentos de los individuos cambian después de que sufren lesiones por quemaduras. en ocasiones se observan crecimientos disarmónicos de diferentes partes del cuerpo (por ejemplo. Accidentes De acuerdo con el Sistema Nacional de Información en Salud de los Estados Unidos Mexicanos. Amputaciones La amputación es la extirpación quirúrgica de una parte del cuerpo o de un miembro o parte de éste. un perímetro craneal en el percentil 10 y una talla en el percentil 97). entre ellas las que se señalaron líneas atrás y que corresponden a la antropometría básica (talla. Este tipo de pacientes se caracteriza porque presentan aumento en su metabolismo y pérdida de peso. para edad y sexo.12 debe considerarse el porcentaje de amputación para el cálculo del peso ideal. la gluconeogénesis persistente.3 Antebrazo sin mano 1. producción de calor y disminución ponderal. en donde el cortisol. La respuesta metabólica al trauma por quemaduras es compleja y en ella interviene la mayoría de las vías metabólicas. por ello. Las mediciones realizadas con una metodología correcta deben compararse con referencias de normalidad. Toda medida por debajo del percentil 3 o por encima del percentil 97. lo cual se relaciona con complicaciones a largo plazo e incapacidad laboral para los sobrevivientes. lo que origina un balance de nitrógeno negativo y emaciación muscular. en mujeres en ese mismo grupo de edad representan el segundo lugar.) y a la medición de segmentos. dad vascular periférica.7 Antebrazo con mano 2. Este estado se caracteriza por catabolismo acelerado de la masa libre de grasa (masa muscular). la hiperglucemia. Miembro amputado Porcentaje Mano 0. en su caso. aun estando todos ellos dentro de la normalidad.(2):215-218. mediante el catabolismo. Porcentajes de amputación para el cálculo del peso ideal de los pacientes con amputación.9 Miembro inferior 16 Tronco sin miembros 50 Fuente: Osterkamp LK: Current Perspective on assessment of human body proportions of relevant to amputes. Evaluación del estado de nutrición en condiciones especiales 189 resultan de la variabilidad normal y cuáles de éstas son consecuencia de trastornos disarmónicos del crecimiento corporal.5 Pierna y pie 5. perímetro cefálico.10. Porcentaje Área corporal Cabeza 9 Abdomen y tronco 18 Miembro superior 18 Miembro inferior Anterior 4. más otros datos antropométricos como el peso y datos clínicos. Sin embargo. Constituye la proteína plasmática más abundante y tiene vida media de 20 días. talla. amputaciones. mediante datos de laboratorio como la albúmina.14. como consecuencia de ello es útil para seguimiento a largo plazo. consiste en que todo paciente debe ser pesado y medido a su ingreso hospitalario y debe pesarse al menos una vez después del ingreso.14-17. Área de superficie corporal total. desnutrición y complicaciones. edema. mientras que otras sólo agregan el factor de estrés.14-17 A lo largo del tiempo se han desarrollado muchas ecuaciones para el cálculo de requerimientos energéticos diarios de los pacientes quemados. como la restitución de líquido. se considerará una serie de factores que afectan la masa corporal en el paciente quemado.19 encontró que es posible una pérdida por arriba de los 40 g de nitrógeno por kilogramo de peso. Studley observó. desde hace varios años. 1994. Se ha descrito un sistema de indicadores empleados en la descripción del proceso de evaluación del estado de nutrición del paciente quemado. el panículo adiposo tricipital y la circunferencia muscular en la zona media del brazo. Valoración bioquímica Aporta información importante para conocer el estado de nutrición.5 kg de masa muscular.22. Área de superficie corporal quemada. posterior 9 Periné 1 Palma mano 1 Fuente: Lund CL. y algunos pacientes presentan lesiones en los brazos y en el resto del cuerpo.190 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 10-2. Hay que tomar en cuenta las alteraciones en los niveles plasmáticos de esta proteína por exceso hídrico. ésta también se pierde por el exudado de la herida de la quemadura. Surg Gynecol Obstetr. En niños las medidas antropométricas de interés son:24 • • • • • Peso.14 Los pacientes con heridas por quemaduras presentan pérdida de la barrera de protección en la piel y el consiguiente aumento del catabolismo. una relación entre desnutrición y alta mortalidad. A continuación se mencionan los exámenes bioquímicos que se solicitan:24 • • • • • • Biometría hemática completa. y las de mayor duración y magnitud se observan en la sepsis. que puede incrementar el gasto energético basal hasta 100%. peso para la edad. Algunas ecuaciones toman en cuenta el porcentaje de superficie corporal quemada. Peso para la talla.5. lo que aumenta notablemente los requerimientos energéticos y proteínicos. Albúmina. edema. Índice de masa corporal (IMC). El grado de estas lesiones tiene relación directa con la gravedad del traumatismo que generó la quemadura. larga estancia hospitalaria. Además del acentuado catabolismo de proteína. talla para la edad.23 La medición de los panículos adiposos. ya que las reservas musculares y de grasa disminuyen rápidamente luego de una quemadura. The estimation of areas of Burns. peso de vendajes y apósitos. lo cual significa disminución de 1. en comparación con pacientes con adecuada nutrición y en pacientes hospitalizados después de cirugía de úlcera péptica. Browder ND. intervenciones quirúrgicas y sepsis. se observa una disminución de los valores plasmáticos de albúmina. A los pocos días de la lesión. Belba M. susceptibilidad a infecciones. Electrólitos.19-21 Valoración antropométrica El peso corporal es buen indicador para conocer si el aporte energético y de macronutrimentos al día o el aporte del soporte nutricio es el adecuado. son medidas antropométricas útiles para dar seguimiento a los cambios en la composición corporal. en especial. Pruebas funcionales hepáticas.25 . 300 g de proteína total.78:352 puesta metabólica a la lesión. Una de las limitaciones para estas medidas consiste en que se efectúan cuando la piel está intacta. y otros dispositivos que son colocados al paciente. se usarán marcadores bioquímicos de reserva muscular. La albúmina sérica representa una herramienta de utilidad para valorar al paciente hospitalizado. por lo que la susceptibilidad a infecciones aumenta en estos pacientes si presentan desnutrición. Porcentajes de superficie corporal quemada por área corporal. esto último se observa en una recuperación tardía. También existe estrecha relación entre las infecciones y la desnutrición. Proteínas totales. con mayor susceptibilidad a las infecciones. En este caso.5 Miembro superior Anterior 9. Glucosa. posterior 4. por lo que estará contraindicada la valoración antropométrica a través de panículos adiposos. solicitar albúmina sérica y conteo de linfocitos en algún momento dentro de las 72 horas siguientes al ingreso y debe documentarse el estado de nutrición del paciente. Tanto el edema como la ascitis deben valorarse con cuidado. Por la extensión de la brazada Con el brazo extendido hacia el lado. Ascitis Es otro signo asociado a hipoalbuminemia y disminución de la presión oncótica. El edema es un signo universal de desnutrición proteínico-energética grave tipo kwashiorkor.27 Estimación de la estatura En algunos pacientes inmovilizados o en aquellos con xifoescoliosis.87 × AR) + (0.98 × CB) + (0.10. Edema Valoración bioquímica Los pacientes en estado crítico son susceptibles a desarrollar edema debido a aumento del catabolismo proteínico.98 × CP) + (1. circunferencias.26 Puede valorarse utilizando una escala de cinco grados. ascitis Definición y antecedentes Esta situación se presenta con mayor frecuencia en las cardiopatías.37 × PSE) – 81. grado III).16 × AR) + (1. se prefiere medir la estatura por segmentos o utilizando fórmulas. causada por hipertensión porta. cuando es leve y grado V cuando se trata de ascitis a tensión con distensión abdominal marcada. Evaluación del estado de nutrición en condiciones especiales 191 Edema.73 × CB) + (0. cirrosis alcohólica. etcétera. siendo el grado I. mediante el uso de la siguiente fórmula:26 Respecto de los estudios de laboratorio. La medida obtenida en centímetros se multiplica por dos para obtener la estatura. entre las más frecuentes.27 × CP) + (0. cuadriplejía) Valoración antropométrica En personas con limitaciones físicas o que están en una cama (pacientes críticamente enfermos. y puede ser la causa de un abdomen distendido. sí ayuda a determinar el balance de líquidos. estratificándola en cinco grados.83 × altura de la rodilla) Cuando no se cuenta con básculas especiales para medir el peso actual en pacientes críticos.35 Donde: PA = Peso actual CP = Circunferencia pantorrilla (cm) . pruebas de función hepática y glucosa. como la insuficiencia cardiaca o renal. Por la altura de la rodilla (AR) Altura (varones) = 64. También se observa en áreas declives como la región sacra en pacientes encamados.69 Mujeres: PA (kg) = (1. Pac = [(100 – % edema o ascitis / 100)] × PA Pac = Peso actual corregido Pas = Peso actual seco % edema = Porcentaje de edema Edema I (maleolar) = 5% Edema II (rotuliano) = 10% Edema III (anasarca) = 15% Para la ascitis se considerará 2% por cada grado.4 × edad) + (2. Se observa en pacientes con cirrosis hepática. en posición supina. Puede aparecer a nivel maleolar (grado I).2 × edad) + (1.88 – (0. Encamados (hemiplejía. como peso. que van desde ascitis leve (grado I) hasta ascitis a tensión (grado V). prealbúmina. ya que pueden aparecer en diversas patologías no nutricias. sepsis. insuficiencias cardiaca o renal.4 × PSE) – 62. panículo adiposo tricipital y circunferencia media del brazo. neuropatía. se deben obtener electrólitos. con ventiladores. rotuliano (grado II) o ser generalizado (anasarca. como sucede en insuficiencia cardiaca. se mide con una cinta métrica la distancia entre el punto medio del esternón y la punta del dedo índice. en dirección perpendicular al eje del cuerpo.26 lo cual impide tomar datos básicos.2 × altura de la rodilla) Altura (mujeres) = 84. Aunque el peso no se utiliza para evaluar el estado de nutrición. disminución en la síntesis hepática de albúmina y salida de esta proteína hacia el espacio extracelular junto con el agua para acumularse en el espacio intersticial. La presencia de hipoproteinemia o retención de sodio causa hipertensión portal. La ascitis se define como la presencia patológica de líquido en la cavidad peritoneal. cirrosis hepática. Esto último se hace al restar el porcentaje de edema o ascitis al valor del peso actual. albúmina. parapléjicos o con cuadriplejía) que no pueden estar de pie. es importante estimar su peso seco. Cuando los pacientes presentan edema o ascitis. este dato puede derivarse a partir de otras medidas antropométricas: Varones: PA (kg) = (0. temperatura y circunferencia abdominal. hepática o renal. Valoración antropométrica • Obtener el peso para verificar las entradas y salidas de líquidos • Obtener los datos de la estatura. paraplejía.19 – (0. se emplean métodos para determinar su estatura por medio de la medición de la altura de la rodilla o la extensión del brazo. Mujer = (0.22272 × EB) + (1. aproximadamente.9 kg por cada cm adicional) Varones adultos: (48. dentición) . Donde: EB = Extensión de brazada PA = Perímetro del abdomen PAB = Perímetro del antebrazo PB = Circunferencia del brazo PMC = Perímetro mínimo del cuello PMD = Perímetro del muslo distal PP = Perímetro de la pantorrilla Los factores de riesgo constituyen alteraciones presentes y que repercuten en el crecimiento y desarrollo.0767 + 2.1 kg + 1. que consiste en utilizar ecuaciones para calcular el peso corporal ideal estándar: Mujeres adultas: (45.92 kg.5 kg + 1.65723 × PB) + (0. Hay una variedad amplia de discapacidades..192 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano AR = Altura de la rodilla (distancia desde la planta del pie hasta los cóndilos del fémur por encima de la rodilla) en centímetros (cm) CB = Circunferencia media del brazo (cm) PSE = Panículo adiposo subescapular (mm) Donde: EB = Extensión de brazada PAB = Perímetro del antebrazo PMC = Perímetro mínimo del cuello PB = Circunferencia del brazo Estimación del peso ideal en pacientes con lesión de la médula espinal Discapacidades del desarrollo El peso corporal ideal en pacientes parapléjicos o cuadrapléjicos puede estimarse con el método Dallas-Hall. padecimientos.45102 × PMD) + (0.25211 × EB) + (1. disminuir en 5 a 10% el peso corporal ideal calculado. con diferentes efectos al crecimiento normal y del estado de nutrición.52246 × PMC) – 91.88 kg.35192 × PA) – (0. se utilizan las siguientes fórmulas: Índice de Viteri: Peso (kg)* = Circunferencia del brazo en cm + Circunferencia de pantorrilla en su parte más ancha.38020 × PP) + (0.52 m de altura) + (1.1 kg por cada cm adicional) Para realizar ajustes en los pacientes parapléjicos.01586 × PAB) + (0. Fórmula de predicción de Ramírez (peso en kg): Peso (varón) = (0.76 kg.56823 × PB) + (1.78794 × PMC) – 108.7838 + 3.29434 × EB) + (2. Peso (mujer) = (0. se presentan a continuación: Obesidad: • • • • Retardo del crecimiento: • Síndrome Rett • Parálisis cerebral (PC) Baja estatura: • • • • Fórmula de predicción de Ramírez (peso en kg): Varón = (0. Síndrome de Down Hurler Russel-Silver Cornelia de Lange Síntomas gastrointestinales: Adultos inmovilizados con edema Se utiliza la siguiente fórmula: Síndrome de Prader-Willi Laurence-Moon-Biedl Síndrome de Carpenter Síndrome de Down • • • • • • Diarrea Constipación Vómito/Reflujo gastroesofágico (ERGE) Dificultades motoras orales Falta de coordinación succión-deglución Anormalidades estructurales (labio/paladar hendido.6879 + 3. principalmente en la población pediátrica. Peso de pacientes inmovilizados28 Factores de riesgo nutricio para niños con DD Para registrar el peso en este tipo de pacientes.32395 × PA) + (0. que resulta más vulnerable por el estado fisiológico de inmadurez y el continuo crecimiento. disminuir en 10 a 15% el peso corporal ideal calculado.11705 × PAB) + (1.26548 × EB) + (0.48 kg.52 m de altura) + (0. *No utilizar si hay edema o anasarca. 3%.90424 × PMD) + (0. etc. Para realizar ajustes en los pacientes cuadrapléjicos.38338 × PAB) – 57.4080 + 1.04222 × edad) – 68. Se estima que la incidencia de la DD en la población pediátrica es de.62714 × PP) + (0. El término discapacidades del desarrollo se utiliza para describir un conjunto de trastornos que causan un deterioro del desarrollo y funcionamiento del cuerpo. y de esta cifra 90% tiene problemas relacionados con la nutrición. pueden estar relacionadas a factores de riesgo. actitudes hacia la alimentación. 4. Los requerimientos de energía para este tipo de niños29 se observa en el cuadro 10-3. entre otras. Obtener peso y talla. escoliosis. El uso de estos métodos puede también comprometerse por la presencia de contracturas y la esclerosis. Aspectos especiales de la evaluación del estado de nutrición Requerimientos energéticos y de nutrimentos Se debe realizar una historia clínica completa. circunferencia cefálica y hacer un registro en una gráfica a lo largo del tiempo. Es común que los niños con DD sean más pequeños para su edad (se ubican por debajo del percentil 5). Anormalidades en el tono (hipo-hipertónico). como meta aceptable. Síndrome de Down El síndrome de Down (SD) constituye una enfermedad congénita de tipo limitante. Es importante que la valoración deba basarse en los cambios de peso a largo tiempo o de ser posible la medición del metabolismo. de alimentación. Desarrollo retardado de las habilidades motoras orales. 2. son para síndrome de Down. xifosis o la incapacidad para ponerse de pie. 1.3 kcal/cm de altura Mielomeningocele Aproximadamente 50% de los requerimientos para la edad después de la infancia (hasta 7 kcal/cm de altura) Sx de Prader-Willi 10-11 kcal/cm de altura para mantenimiento de peso 8-9 kcal/cm de altura para pérdida de peso Fuente: Rokusek C. Utilizar las gráficas que más se adecuen para estos casos y se recomiendan las gráficas de los Institutos de Salud y Nutrición de Estados Unidos (NIHN.9 kcal/cm de altura No ambulatoria de cinco a 12 años 11. Se recomienda utilizar el indicador “peso para la talla” con el propósito de valorar el crecimiento en niños con DD. Las alteraciones en el nivel de actividad física tienen impacto sobre las metas de peso. Aspiración. Ecuaciones de crecimiento compensatorio. Turner. Respuesta sensorial oral alterada (hipo-hiperrespuesta). . por sus siglas en inglés) o las gráficas especializadas para el crecimiento en síndromes específicos. 2. 1992. además la utilización de la circunferencia del brazo y del pliegue cutáneo son parámetros útiles. datos de antecedentes de nacimiento. Debe considerarse que la medición en niños con DD puede estar comprometida por la presencia de contracturas. Kilocalorías por centímetros de altura corporal. Estimación de requerimientos energéticos en niños con DD. Métodos alternativos para medición lineal Extensión de los brazos y la longitud tibial o longitud segmentada del cuerpo. la cirugía y los procedimientos médicos (intubación. Prader Willi y acondroplasia. Las alteraciones de la composición corporal (masa muscular y reserva grasa) impactan la valoración del crecimiento. Ecuaciones estándar utilizando el gasto energético basal por la actividad física más el factor metabólico de la lesión. 2a ed. Su ocurrenCuadro 10-3. Para niños inmóviles. médicos. Heinrichs E (ed).1 kcal/cm de altura Sx de Down en niñas de cinco a 12 años 14. y los procedimientos para el cálculo se presentan a continuación: Valoración del crecimiento Para la valoración del crecimiento se deben realizar los siguientes procedimientos: 1. así como el desarrollo de habilidades de alimentación oral. Las gráficas especializadas para el crecimiento en síndromes específicos con que se cuentan.10. utilizando la talla para la edad en vez del peso para la edad. Condición Recomendación energética Ambulatoria de cinco a 12 años 13. alimentación complementaria por sonda) sobre el desarrollo general. 3. Para niños no ambulatorios se recomienda el indicador de peso para talla dentro de los percentiles 10 al 25. en la cual ocurre una modificación en el número de cromosomas del núcleo celular. 3. Las alteraciones de la circunferencia cefálica pueden alterar los parámetros de peso para la edad y peso para la talla. Se deben determinar los efectos potenciales de la hospitalización prolongada. que en caso de disponer de estas últimas deberán ser el método de elección.1 kcal/cm de altura PC con actividad grave restringida 10 kcal/cm de altura PC con actividad leve a moderada 15 kcal/cm de altura PC atetósica de la adolescencia Hasta 6 000 kcal/día Sx de Down en niños de cinco a 12 años 16. Nutrition and Feeding for Persons with Special Needs: A Practical Guide and Resource Manual. Evaluación del estado de nutrición en condiciones especiales 193 • • • • • Mala continencia oral (pérdida de alimento/líquido). el peso adicional se almacena en forma de reserva grasa. 8 69. Las gráficas más utilizadas son las de la Fundación Catalana de Síndrome de Down.5 94. reveló un alto índice en la tasa de nacimientos con SD respecto del promedio latinoamericano. que permiten determinar con exactitud el estado de nutrición de desarrollo y crecimiento del niño con SD. permite diagnosticar el estado de nutrición desde el mes de vida hasta los 18 años de edad. pues se le considera la causa más frecuente de retardo del desarrollo. En Chile.13. ya que podrían realizarse diagnósticos de manera errónea al estado de nutrición. Las tablas de Cronk33 (ver en Anexos 1 al 4 al final de este capítulo) son las de mayor uso. luxación congénita de caderas.45 y 1. P < 0. 25.5 años en niñas y a los 11 años en niños. aplicando el patrón de referencia del NCHS para observar la distribución. Otras patologías que tienen relación con la enfermedad son: infecciones respiratorias. entre 1995 y 1999. pero se recomiendan los estándares del National Center of Health and Statistics (NCHS).8 0. 50.28. y perímetro cefálico. Pediatr Rehabil.32 El SD se asocia con varios cuadros clínicos: 50% de los niños presentan alguna cardiopatía con compromiso funcional variable. se le asocia con frecuencia con trastornos de la visión (hipermetropía. P < 0. por lo que es muy difícil contar con información completa previo a este tiempo para determinar el estado de nutrición de un niño antes de esa edad.33 quien considera a la población estadounidense. entre otras. y más recientemente las gráficas para la población sueca45 y del Reino Unido e Irlanda. Los estándares de la Fundación Catalana Síndrome de Down44 fueron diseñados después de las tablas de Cronk. peso y talla. NCHS/Estadounidense x2: 9.40-43 como consecuencia de ello se han desarrollado algunos estándares de crecimiento específicos para estos niños. flacidez muscular. Cuadro 10-4. muy frecuentes en la adolescencia y edad adulta. c) Sobrepeso y obesidad. como estenosis y atresia duodenal. la tabla catalana diagnosticó 17% de sobrepeso.9(2):158-164.46 Valoración antropométrica y composición corporal Se dispone de escasa información sobre la composición corporal de los pacientes con síndrome de Down.47 pero se sabe que se caracterizan por: a) Talla baja. 2006. 90 y 97 en los distintos parámetros evaluados en niños y niñas.05. es necesario investigar el hipotiroidismo en forma precoz. que en algunos casos sólo requiere de tratamiento farmacológico. constipación y enfermedad de Hirschsprung. así como con ciertas enfermedades que aparecen con la evolución. como peso y longitud. aquéllos se caracterizan por talla baja33-35 e inicio temprano del crecimiento en la altura. El síndrome se relaciona también con patologías del área gastrointestinal. como la enfermedad celiaca. Estas gráficas se utilizan hasta que el niño con SD tiene dos meses de vida. Fuente: Whitt-Glover MC. aquéllas fueron publicadas en 1978 y 1988. b) Crecimiento prematuro puberal precoz.194 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano cia es relevante en el mundo y en México.9 84.9 1.33 que es la más utilizada. 10. que se inicia a los 9. Estadounidense /Española x2: 25.9% presentaron sobrepeso.02. y tienen como base la población estadounidense. Stettler N. En 2004.01. 85% se encontraron dentro de parámetros normales y 0. la Fundación desarrolló gráficas en percentiles.37-39 Por tanto. Physical activity patterns in children with and without Down syndrome.48 En la valoración antropométrica las mediciones más utilizadas son: • Peso. O’Neill KL. talla. • Gráficas de crecimiento.07. a pesar de que una proporción importante de niños chilenos con síndrome de Down fueron obesos. miopía. apnea obstructiva del sueño. P < 0. cataratas) y audición (hipoacusia de conducción). ano imperforado. la utilización de los estándares de crecimiento para la población general en niños con SD no es adecuada. leucemia mieloide.2 de cada 10 000 nacidos presenta secuelas de dicho síndrome. pero en otros es preciso una intervención quirúrgica para corregir el defecto y mantener con vida al paciente.50 m en la edad adulta. En el cuadro 10-4 se aprecia que.58.7 17. Asimismo. se considera que esta referencia subestimó el estado de nutrición. en aquél se indica que en México 19. Las gráficas de 2004 comienzan desde el primer mes de vida y muestra los percentiles 3.05. Se considera que una de cada 15 concepciones tiene la trisomía 21 y que un importante porcentaje resulta en pérdidas prematuras durante el embarazo. P < 0. subestimándolo o sobreestimándolo. dicho porcentaje parece más representativo de la población chilena.7 3.5 años en las niñas. Kappa 0.05. alrededor de 15% de los niños afectados presentan déficit nutricio. un estudio50 en el que compararon la referencia estadounidense con la catalana. que tenía como finalidad establecer la más adecuada para la población chilena.36 Otro dato importante es la elevada prevalencia de sobrepeso y obesidad particularmente en adolescentes y adultos. 75. en cambio. en el ámbito mundial. Kappa 0. según el NCHS.93. Según este orden de ideas. a los 11 años en niños y a los 9. en 2003. . Kappa 0.46 En México no se cuenta con estándares o gráficas de referencia.4 12. P < 0. al igual que la tabla de Cronk. con estatura promedio entre 1. que tiene dos versiones (1998 y 2004)48. La tabla de Cronk.30 Un estudio realizado por Nazer. P < 0.2 NCHS/Española x2: 18. utilizando tres referencias antropométricas.51 Referencia NCHS Cronck FCSD Déficit (%) Normal (%) Sobrepeso (%) 14.31.49 y las tablas de Cronk. Distribución nutricia según la relación peso/edad. El crecimiento de niños con SD difiere del de niños normales. Pinheiro y su grupo publicaron.010.31. P < 0. La obesidad se presenta en 25%.6 86. Al aplicar el índice Kappa se encontró que había escasa correlación entre las tres referencias. • Coreoatetosis (movimientos involuntarios). P < 0. Lo que define el trastorno es la vulnerabilidad selectiva de los sistemas motores cerebrales. La lesión neurológica puede alterar la función neuromuscular de forma directa o indirecta. Se le considera como encefalopatía estática que está asociada con epilepsia y anomalías del habla. Las alteraciones del tono muscular y de la motricidad intencional en parálisis cerebral presentan distintas formas . Physical activity patterns in children with and without Down syndrome.05.2 FCSD 15. Evaluación del estado de nutrición en condiciones especiales 195 Cuadro 10-5.05. originan una ingestión deficiente y desnutrición en un porcentaje variable de estos niños. • Proteína: se debe considerar para el cálculo de requerimientos el género y edad con 1 a 1. reflujo gastroesofágico y estreñimiento. Distribución nutricia según la relación talla/edad utilizando tres referencias antropométricas. O’Neill KL. Déficit (%) Normal (%) Sobrepeso (%) NCHS 67. Niños y adultos con PC tienen un nivel educativo y vocacional adecuado. • Líquidos: se recomiendan líquidos extra en casos de constipación o estreñimiento. Kappa 0. por lo que para el cálculo de los requerimiento se debe considerar esta situación para tener en cuenta un enfoque preventivo. • Genético. Los tipos de parálisis son: • Espásticas (movimientos difíciles y rígidos).3 11. Parálisis cerebral La parálisis cerebral (PC) es un término diagnóstico que describe un grupo de síndromes motores secundarios a alteraciones precoces del desarrollo cerebral. Isquémico. El diagnóstico y tratamiento de los problemas digestivos. P < 0.5 73. • Vitaminas y nutrimentos inorgánicos: sólo si la ingestión dietética presenta restricciones se aconseja un multivitamínico con hierro. presentan. pero los resultados obtenidos con la referencia catalana se acercaban mucho más a una curva gaussiana. con modificaciones en la alimentación oral o recurriendo al soporte nutricio mediante la nutrición vía enteral en los niños con problemas de deglución importantes o desnutrición grave. se deberá alimentar con sonda y se cambiará por sólidos cuando sea posible y de manera gradual.07.9(2):158-164. que abarcaría también a pacientes con lesión cerebral temprana que sólo padecen deficiencias psicosensoriales o epilepsia. P < 0. Pediatr Rehabil. se establece que para los niños entre cinco y 12 años los requerimientos energéticos deben tener como base la altura o estatura. se recomienda: • Niños: 16 kcal/cm. Estadounidense /Española x2: 25.58.28. junto con los problemas digestivos.52 Quizá fuera más preciso hablar de encefalopatía infantil crónica no evolutiva. • Niñas: 14 kcal/cm. Y otras causas adquiridas que producen un fenotipo neurológico común. Stettler N. Para el caso de que el paciente no pueda comer oralmente. desde edad temprana y durante toda la vida.10.01. sin los signos de disfunción cognitiva que implica el término encefalopatía. El manejo de estos problemas requiere un abordaje multidisciplinario.13. El índice talla/edad tuvo un comportamiento muy parecido al del índice peso/edad51 (cuadro 10-5). Fuente: Whitt-Glover MC. Kappa 0. causando falta de coordinación en la deglución. constituyen el paso inicial en el tratamiento nutricio.0 Cronck 8.010. más que en el peso corporal.02. • • • • Metabólico. visuales e intelectuales. en especial el reflujo y el estreñimiento.5 gramos de proteína por kilogramo de peso. Este padecimiento representa un conjunto de síndromes clínicos que.2 32. que debe realizarse de forma individual. Requerimientos Energía Dada la baja estatura inherente al síndrome. No deben ignorarse los problemas de la conducta alimentaria que padece gran número de niños con parálisis cerebral infantil.8 0.2 5. Infeccioso. NCHS/Estadounidense x2: 9. Puede ser de origen: • Formativo. La evaluación del estado de nutrición debe formar parte de la evaluación rutinaria de los niños con parálisis cerebral. pero sin sintomatología motriz específica. por una lesión encefálica que ocurrió cuando el sistema nervioso estaba en formación y desarrollo. 2006. P < 0. Esas dificultades en la alimentación. Kappa 0. Afecta aproximadamente a dos de cada 1 000 nacidos vivos. esencialmente.93. Los niños con déficit neurológico grave presentan riesgo elevado de problemas nutricios.05. P < 0. trastornos permanentes del tono muscular y del control de la motricidad voluntaria. con una adecuación de las valoraciones antropométricas a patrones específicos de crecimiento.31.2 Referencia NCHS/Española x2: 18. Galiano Segovia MJ. la confirmación suele obtenerse casi siempre durante el segundo semestre de vida. y formas atáxicas (10 a 12%). Alimentación en el paciente con parálisis cerebral. desde disminución de la fuerza muscular que afecta la capacidad de toser. reflejando. Valero Zanuy MA. valoración de la ingesta junto con un diario de actividad Cuadro 10-6. Alteraciones dentales. Inmovilidad. Problemas del aparato digestivo. Anemia.60 Fisiopatología de los problemas de alimentación y nutrición en el niño con parálisis cerebral infantil • • • • Mayor riesgo de infecciones. la heterogeneidad de la condición que denominamos PC. altura de rodilla. Deterioro neurológico. Alrededor de 50% de los pacientes con parálisis cerebral tiene un desarrollo normal en las esferas cognoscitiva. los niños con mayor deterioro neurológico presentan mayor incidencia de problemas para alimentarse. calcio y fósforo (pacientes con anticonvulsivos). las formas tetrapléjicas. con frecuencia. talla. por tanto. así como la oportuna identificación y corrección adquieren un carácter prioritario. para la emisión de palabras. vitamina D. formas distónico-discinéticas (8 a 10%).61. escasa motivación e interés por el juego o la rehabilitación). 2001. . • Evaluación bioquímica: – Perfil de lípidos. se observa una clasificación del estado de nutrición. atáxicas y mixtas suelen acompañarse por retraso mental. capacidad de motricidad.59:20.54.59 Valoración de los problemas alimentarios y del estado de nutrición Con el fin de identificar con oportunidad a los niños con riesgo nutricio. – Hierro.57 Esta situación nutricia tiene claras implicaciones clínicas. Hipocrecimiento. es importante valorar de forma periódica tanto su capacidad para alimentarse como su situación nutricia. Reflujo gastroesofágico. en donde se utilizan algunos índices. Problemas de comunicación. – Biometría hemática. sin embargo. sencilla. Aunque la sospecha diagnóstica de un desarrollo anómalo se establece entre los tres y seis meses de edad. Los métodos antropométricos que se usan para la población sana pueden verse interferidos por la enfermedad de base y resultar. Clasificación del estado de nutrición. rehabilitador. – Utilizar las gráficas adecuadas para estos pacientes (ver Anexos 5 y 6 al final de este capítulo). Este tipo de formas presentan habitualmente serias dificultades en la motricidad orolinguodeglutoria. Departamento de Pediatría. con déficit neurológico importante y problemas de deglución. Aspiraciones. Hospital 12 de Octubre. Alteraciones en la conducta: aversión a la alimentación oral. a quienes las padecen. Alteraciones sensoriales: ceguera. nutriólogos. probablemente. León Sanz M. En el cuadro 10-6. les ocasiona problemas de babeo e impide una alimentación normal. importante. Acta Pediátrica Española. hasta empeoramiento de las funciones cerebrales (irritabilidad o letargia.64 En la valoración del estado de nutrición deben registrarse datos de la historia clínica: grado de incapacidad (actividad habitual. imprecisos:63 • Evaluación global subjetiva. Deformidades o distonías. Dificultades para la alimentación • • • • • • • • • • • Alteración en la succión/deglución.196 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano clínicas: formas de predominio espástico (hasta 80%). El modo recomendado de abordar el problema consiste en la participación coordinada de varios especialistas: pediatra. gastroenterólogo.53 En el tratamiento integral de estos niños.56. signo indirecto de malnutrición crónica) Fuente: Moreno Villares JM. – Evaluación dietética. La incidencia de los problemas de alimentación en niños con parálisis cerebral varía según las series publicadas. comunicativa y social. que discapacita.55 La desnutrición se presenta en uno de cada tres niños. Malnutrición Obesidad Pliegue tricipital < P 10 Pliegue tricipital > P 90 Índice peso/talla para edad y sexo < P 5 Índice peso/talla > 95 Talla < P 5 (hipocrecimiento. Valoración del estado de nutrición La elevada prevalencia y las repercusiones nutricias en niños con PC. sordera.58. • Evaluación antropométrica: – Peso. estado mental). enfermeras. el cuidado de su alimentación es de importancia fundamental.62 La evaluación del estado de nutrición que debería realizarse cada tres o seis meses no es. En general. Estreñimiento. neurólogo. o de las dos extremidades inferiores (formas dipléjicas). con afectación generalizada (formas tetrapléjicas) o de los miembros de una mitad corporal (formas hemipléjicas). en algunos de estos niños. entre los percentiles 10 y 50 en función de la edad y el grado de incapacidad y dependencia) se consideran un buen método clínico para la estimación de las necesidades energéticas en este grupo. en caso contrario.80 Staiano y colaboradores81 encontraron que el tránsito colónico era más lento en el colon izquierdo en 19% de los pacientes.65. se pesa al niño mientras lo mantiene en brazos uno de los padres y.77 • Exceso de salivación (babeo).10. lo recomendable es que sea en ayuno. Enanismo La talla baja es una entidad que afecta al 3% de la población.70-72 como consecuencia. hábitos y problemas alimentarios (modo de alimentación. pero cuando esto no es posible se controlarán algunas variables que se mencionaron. con una cinta de fibra de vidrio se sigue la técnica habitual. aspiraciones. como lo es el consumo de queso o cacahuates. como son el tipo de ropa que llevan. en colon izquierdo y recto en 56% y sólo en recto en 25%.83 • Problemas dentales. Incluso en los pacientes que no comen por boca es necesario mantener una buena higiene dental y de esa forma evitar las caries. difícil a causa de la escoliosis. En consecuencia. dolor con la ingestión y si esta sintomatología aparece con alimentos sólidos o líquidos) además de los síntomas gastrointestinales. dependiendo. a partir de las que es posible estimar la talla.82. un examen físico detallado es útil para detectar la presencia de signos carenciales. es muy importante evaluar junto con la talla la velocidad de crecimiento. en tales circunstancias. El peso se obtiene fácilmente con básculas electrónicas.75 Complicaciones gastrointestinales En distintas ocasiones. cuando no se dispone de estos dispositivos. en especial la presencia de vómito. Los datos antropométricos constituyen una pieza clave tanto para la valoración inicial como para la medida de los resultados de la intervención nutricia. De lo anterior se usará el mismo instrumento y las condiciones de los pacientes bajo control. se dispondrá de una báscula que permita el peso estando el niño acostado o en una silla de ruedas. se usan medidas segmentarias. ello sugiere un mecanismo patogénico distinto del estreñimiento de niños con retención fecal funcional. En la práctica clínica. ya que un niño puede tener talla normal pero . que se calcula de acuerdo con las recomendaciones de ingestión de fibra en gramos. se observa que tanto la tasa metabólica basal como el gasto energético total son inferiores a los de niños sin alteraciones neurológicas de la misma edad y estatura. un porcentaje elevado de niños no se clasifica correctamente.78 • El estreñimiento constituye un problema frecuente en niños con parálisis cerebral. La valoración de la ingestión y las modificaciones en el peso para lograr un peso ideal (peso ideal definido en peso para la talla. el tono muscular. De ahí la importancia de una detección oportuna y la derivación para la consulta médica apropiada. la talla y la edad que se utilizan para estimar los requerimientos energéticos de niños sanos resultan inadecuadas cuando se aplican a niños con déficit neurológicos importantes.66 En pacientes con cuadriplejía pueden usarse gráficas o tablas específicas de crecimiento. la edad del niño será la capacidad y el tipo de báscula. las contracturas articulares o por escasa colaboración. sucede en aproximadamente 10% de los pacientes y causa deterioro del paciente al tiempo que dificulta su cuidado.84 El crecimiento de un niño es uno de los mejores indicadores de salud y éste puede verse afectado con la presencia de enfermedades en la infancia. como la longitud del brazo o de la pierna. el clima. Valoración antropométrica La obtención del perímetro cefálico es sencilla. posteriormente.79 generalmente con escasa respuesta a los tratamientos conservadores habituales. Cuando no es posible obtener la talla directamente. Obtener medidas confiables de longitud o de talla es. Estimación de las necesidades de energía Las ecuaciones habituales basadas en el peso.67.73 Krick74 propuso una fórmula para el cálculo de las necesidades energéticas en este tipo de pacientes.75 No podemos descartar que las determinaciones del gasto energético en reposo estén influidas. Evaluación del estado de nutrición en condiciones especiales 197 física. ingestión diaria de líquidos. tiempo dedicado a darles de comer. existencia de atragantamientos. con frecuencia. encontrando que tanto las ecuaciones de la OMS69 como otras similares sobreestiman las necesidades energéticas. Para su tratamiento lo más importante consiste en que se establezcan medidas preventivas: dieta rica en fibra. se le resta el peso del adulto. otros problemas gastrointestinales contribuyen a las dificultades alimentarias encontradas en pacientes con parálisis cerebral.68 Cuando se utilizan los índices de peso para la talla (la práctica más habitual) con el fin de determinar mala nutrición. por los cambios metabólicos de adaptación a una baja ingestión de energía. Existen recomendaciones de alimentos que disminuyen un ambiente cariogénico. consumo de alimentos y agua previo a las valoraciones. con el mínimo de ropa y por la mañana. en ella se incluía el gasto energético en reposo.76. Varios estudios demuestran la disminución de la tasa metabólica basal en pacientes con cuadriplejía espástica. el movimiento o nivel de actividad y las necesidades para conseguir un crecimiento normal. es igual a la edad más 5 (fórmula: F = edad + 5) y abundantes líquidos. Este tipo de enanismo implica malformaciones óseas que conducen a un desarrollo incompleto del cuerpo humano. Además. tórax ancho.90 Ambas entidades (déficit de hormona de crecimiento e hipotiroidismo) tienen tratamiento que permite lograr la talla dentro de los rangos recomendados.85 Otra causa endocrinológica de dicho padecimiento es el hipotiroidismo. Si bien existen causas congénitas y adquiridas de deficiencia de hormona de crecimiento. se asocia con la presencia de talla baja. con problemas escolares y dificultades posteriores para la inserción social y laboral adecuada. Afecta a uno de cada 40 000 niños y no existe diferencia entre varones y mujeres. macroglosia. Más de 200 factores causan el enanismo. Un único tipo. por enfermedad adquirida de éste o por hipogenitalismo.84. esa circunstancia pudiera ser consecuencia de alguna patología de reciente comienzo. talla baja familiar. los genes y la nutrición poseen importancia como causa de baja estatura.87 Se define como talla baja cuando se ubica por debajo de –2 desviaciones estándar del percentil 50 para edad y sexo. es importante que en todos los niños se realicen controles de fondo de ojo y agudeza visual. • Precocidad sexual: enanismo por fusión de los cartílagos de crecimiento por maduración sexual prematura. Por tanto. siempre y cuando sean detectados y tratados oportunamente. El crecimiento normal es resultado del buen funcionamiento de todos los sistemas del organismo. se ha notificado incidencia de 1 en 3 500 niños. • Enanos acondroplásicos: cabeza grande. seca y pálida. el tejido conjuntivo.86 Una persona que presenta enanismo tiene una baja estatura (menor o igual a 1. pero no para padres cuya talla se encuentre entre los percentiles 90 al 97. Existen displasias esqueléticas y síndromes congénitos de presentación poco frecuentes que también deben detectarse para dar tratamiento y el asesoramiento genético correspondiente. ya que un niño en percentil 3 estará dentro de los parámetros normales para padres cuya talla se encuentre entre los percentiles 3 al 10. Acondroplasia La acondroplasia es considerada una de las más de 500 displasias esqueléticas que existen. por malformación del esqueleto. es decir. detectar una falla en éste obliga a buscar la causa. la talla baja produce problemas graves de adaptación psicosocial. constituye una de las causas más comunes de enanismo. tronco bien desarrollado.84.25 m) en la edad adulta. retardo constitucional del crecimiento y desarrollo o una combinación de ambos. Como consecuencia de lo anterior. menor a 1.86 Además es importante evaluar la talla en relación con su familia. Actualmente es posible tratarlo con buenos resultados con hormona de crecimiento. cuello membranoso. la medición constante del crecimiento debe ser constante para detectar alteraciones en el crecimiento. • Las hormonas. La mayoría de los niños con talla baja (80%) son variantes de lo normal. piel fría. uñas angostas y dedos cortos. Otros cuadros genéticos.85. • Enanismo: reducción de la estatura. en sí mismo. alteraciones ováricas. pero se manifiesta principalmente con un retraso en el crecimiento.20 m en adultos. causa casi 70% de todos los tipos de enanismo. lo más importante es que 20% del déficit puede ser orgánico y dentro de ello ser producido por tumores endocraneanos que afectan la línea media cerebral.198 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano quizá no haya crecido adecuadamente en los últimos seis meses. • Disgenesia ovárica (síndrome de Turner).85 Síndrome de Turner En niñas consiste en la pérdida total o parcial del cromosoma X y es relativamente frecuente de 1 en 2 500 recién nacidos femeninos. Causas de las alteraciones del crecimiento y desarrollo • Enanismo hipofisario: déficit de hormona de crecimiento. • La medición de las proporciones contribuye a establecer el diagnóstico. no es una enfermedad. llegan a vivir una vida normal. cara pequeña. abdomen prominente. existe mayor riesgo de presentar algunos problemas de salud. ya que las manifestaciones oftalmológicas generalmente preceden al retraso en el crecimiento.86 El enanismo. llamado acondroplasia. si reciben una adecuada supervisión y atención médica. nariz achatada. que cuando es adquirido no afecta el desarrollo mental. enfermedades renales y problemas metabólicos u hormonales también causan baja estatura. La falta de diagnóstico oportuno puede propiciar que se pierda la oportunidad del tratamiento adecuado y no se detecte un tumor cerebral que puede producir ceguera.87. • Enanismo hipotiroideo: rasgos faciales toscos y gruesos. pero en la mayoría de los casos. Los brazos y las piernas se ven cortos en comparación con la cabeza y el tronco. Enseguida se presentan algunas características de las alteraciones del crecimiento y desarrollo: • Talla baja. cardiopatías y malformaciones urinarias. La acondroplasia representa una enfermedad genética que afecta aproximadamente a uno de cada 25 000 personas. En este contexto. retardo mental. • Puede ser hereditario. sin embargo.85-91 En la actualidad es difícil de determinar la incidencia en la deficiencia de hormona de crecimiento en este sector de la población. . puede no presentar discapacidad significativa. 5. El hipocrecimiento desproporcionado. obstrucciones de la respiración y otitis crónica. • Estatura baja (niños por debajo del percentil 5 de la tabla de crecimiento y adultos de menos de 1. Locomoción (estenosis de agujero magno y de canal lumbar).87 • Los exámenes para medir otros niveles hormonales. se estrechan las aberturas óseas que allí se encuentran. Durante la pubertad se hace evidente la sobrecarga crónica de la musculatura de la espalda en la mayoría de los pacientes y se presentan lumbalgias. El niño con acondroplasia presenta cierto retraso motor que se recupera espontáneamente.85. por sus siglas en inglés). • Crecimiento lento antes de los cinco años. La presencia de anomalías neurológicas puede conducir al paciente a diferentes grados de discapacidad: • • • • Conducta (hidrocefalia). • Destreza (hidrocefalia). 4. Las costillas cortas conducen capacidad pulmonar disminuida.10. se estrechan las vías nasales. el paciente evita caerse hacia delante. Como resultado del acortamiento de la base del cráneo. 6. con la posterior sordera del oído medio. A continuación se mencionan algunas posibles discapacidades de los pacientes pediátricos con acondroplasia:85. con extremidades relativamente cortas. con posteriores trastornos de numerosas funciones respiratorias. Como consecuencia del acortamiento del cuello del fémur y una malformación de la cadera. Para las niñas: Estatura del padre – 12. como consecuencia se genera cansancio rápidamente. 7. Historia clínica La evaluación física.85 En ausencia de complicaciones. ésta se arquea hacia adelante cuando el afectado está de pie. • La edad ósea también se puede determinar por medio de una absorciometría de rayos X de energía dual o radioabsorciometría de doble energía (DEXA. Ello conduce a rinitis crónica. 2. y las consecuencias son limitación de la médula .87 1. Comunicación (sordera.50 m). hidrocefalia). • Sed excesiva acompañada de poliuria. La inestabilidad de las articulaciones en rodillas y en la tibiotarsiana (ocasionada por la posición arqueada de las piernas) origina dolores en las articulaciones y. pero rápidamente el niño adquiere un patrón de marcha seguro y eficaz. • Cefaleas. como vestirse o realizar la higiene personal. Por ello no pueden hacer palanca con el brazo y la energía necesaria para llevar a cabo las tareas diarias es mayor. • La medición de la hormona de crecimiento y los niveles de proteína de fijación asociados (IGF-1 y IGFBP-3) revelan si el problema del crecimiento es causado por una disfunción de la hipófisis. • Ausencia o retardo en el desarrollo sexual en la etapa de las adolescentes.90 Se recomienda derivar a estos pacientes al especialista cuando se detecten signos de deficiencia o retardo en el crecimiento de un niño o si la estatura proyectada del niño como adulto es mucho más baja que la estatura promedio de los padres. por tanto.7 cm + la estatura de la madre/2. Las extremidades relativamente cortas en combinación con un torso largo dificultan las tareas diarias. Entre los exámenes de rutina sugeridos para estos pacientes se encuentran: • Radiografía de la mano que permite determinar la edad ósea. la marcha al principio es ligeramente oscilante. Evaluación del estado de nutrición en condiciones especiales 199 Cuadro clínico • Ausencia o retardo en el incremento de estatura. muestra los signos de retraso en la tasa de crecimiento (ver Anexo 7 al final del capítulo).85 La presencia de alteraciones en la alineación de los miembros inferiores puede generar ciertas dificultades funcionales al reducir la base de sustentación del niño y perjudicar el equilibrio. El desarrollo muscular es adecuado y permite a tales niños realizar la mayoría de las actividades de su edad. La acondroplasia es un defecto de carácter congénito que afecta el crecimiento del esqueleto. se propician problemas de las adenoides. Cuidado personal (estenosis de canal lumbar). se producen limitaciones físicas de orden práctico en la vida cotidiana que pueden impedir el normal desarrollo psicosocial de la persona con este diagnóstico. ya que la ausencia de la hormona de crecimiento puede no ser un trastorno aislado. incapacidad de carga. estatura y proporciones corporales. Al contraer la musculatura de la espalda. de acuerdo con la estatura de ambos padres: Para los niños: Estatura de la madre + 12. que en algunos casos llevan a la incapacidad laboral. que incluye medición de peso. • Una resonancia magnética de la cabeza puede mostrar el hipotálamo y la hipófisis. Debido a la desproporción de su estatura con respecto a los estándares. Este síntoma es compensado por la hiperlordosis lumbar.7 cm + la estatura del padre/2. Como consecuencia de una alteración de crecimiento en la base del cráneo. ello origina de forma secundaria una marcha con dificultad y generando un gasto energético mayor. 3.92 En este último punto se cuenta con una fórmula para el cálculo de la estatura promedio esperada de los hijos. La alteración de crecimiento de la columna vertebral y la hipotonía muscular. el parto normal no es posible. Estos niños presentan diaforesis acentuada. en cada caso. es posible revisar y generar el tratamiento que se deberá ajustar en estos pacientes. perímetro cefálico. que avanza a una parálisis del sistema musculoesquelético y es progresiva. Síndromes pediátricos Síndrome de Prader Willi Trastorno esporádico frecuente La aparición del fenotipo depende del origen del gen (materno o paterno).15 Valoración antropométrica Talla. Cuadro 10-7. cuya complicación es la neuropatía que abarca el pie diabético. padecen una de las enfermedades que ocupan el primer lugar de muerte en el país. por tanto. Los individuos que lo presentan es común que tengan problemas de succión. así como retardo mental o problemas de aprendizaje. Las consecuencias de la respiración nasal obstruida y la limitación de la capacidad torácica son apneas centrales obstructivas. se tiene que hacer una adaptación en la evaluación antropométrica. una especial atención de las funciones respiratorias. al igual que en la categoría por accidentes. el desarrollo motor temprano se vuelve lento. Giménez Calop. por ejemplo. pueden conducir a una cifosis torácica-lumbar. su consecuencia es hipotrofia por la inmovilidad. que se origina por el aumento del calor producido por la disminución en el movimiento muscular y por la alteración del metabolismo de la cadena respiratoria. Por ello. Las características más comunes que lo distinguen son hipotonía. Guillain-Barré Otro padecimiento es la enfermedad de Guillain-Barré. las técnicas para evaluar el estado de nutrición no aplican en este tipo de padecimientos. Complicaciones por una enfermedad En esta categoría se incluye información que permite entender la limitación en la evaluación del estado de nutrición de individuos que. pueden producirse complicaciones. y como consecuencia de ello las amputaciones son frecuentes. Características de la composición corporal. obesidad debida a un hambre insaciable durante la infancia. Valoración dietética Existen variaciones en la ingesta dietética dependiendo de la edad del niño. pruebas de tolerancia a la glucosa. Valoración bioquímica Glucosa.7:302-312. sobre todo. peso.93 para lo cual la actividad física individual y supervisada debe formar parte del tratamiento médico nutricio. rasgos atípicos. debido a los cambios en el sistema nervioso central.200 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano 8. 9. panículo adiposo tricipital. estatura baja. En la temprana infancia suele presentarse una hipotonía muscular de grado medio o superior. por consiguiente. se garantiza que no existe ninguna limitación intelectual como erróneamente se ha pensado. con y sin presencia del síndrome de Prader Willi (SPW) Sin SPW Con SPW Masa magra Aumentada Disminuida Masa muscular Aumentada Disminuida Masa ósea Aumentada Disminuida Masa grasa Aumentada Aumentada Grasa visceral Aumentada Disminuida Grasa troncal Aumentada Aumentada Razón masa magra/masa grasa Disminuida Disminuida Fuente: Caixas A. muchos lactantes con este síndrome presentan reflujo gastroesofágico que requiere medicamentos o fórmulas lácteas especiales. Ello debe darse. 11. La expectativa de vida y el coeficiente intelectual de las personas con acondroplasia son idénticos a los de las personas de estatura normal. perímetro braquial. espinal a la altura de la médula y una retención de la sangre en las venas que ocasiona elevada presión interior del cráneo. hipogonadismo. en los casos de niños muy pequeños y recién nacidos. En estas situaciones. que en ocasiones causan la muerte del niño y requieren. Aquél se origina por medio de un mecanismo conocido como impronta genética. De acuerdo con los datos del cuadro 10-7. la diabetes mellitus. 10. donde las masas magra. A continuación mencionaremos los principales indicadores antropométricos y bioquímicos que son de interés en estos pacientes. debido a la falta de estándares para este grupo. Inicia en el nacimiento y los síntomas aparecen entre el primero y los cuatro años de edad. falla de crecimiento y tono muscular débil. 2009. manos y pies pequeños. muscular y ósea se encuentran disminuidas. En este aspecto. . Para el caso de que los cuidados médicos y asistenciales sean insuficientes. Revista Española de Obesidad. seguida por limitación del conducto vertebral y compresión de la médula espinal. retraso mental. a menudo después de una cirugía. el cálculo energético por medio de soporte nutricio deberá planearse y calcularse para evitar el aumento del cociente respiratorio. Se calcula que la prevalencia de las alteraciones de pie en DM está en torno al 10%. Este tipo de pacientes rara vez desarrolla íleo. Enfermedades gastrointestinales. presión arterial inestable. La incidencia varía con la edad. Indicadores bioquímicos Respecto de los indicadores bioquímicos.94 La mortalidad es de 5 hasta 16% y se presenta algún grado de discapacidad. bacteriana y por inmunización. dificultad para masticar. Como antecedente. Fue descrito en 1916 por Guillain-Barré y colaboradores. micoplasma. El inicio de la alteración clínica del pie diabético radica en el descontrol metabólico de las cifras de glucosa por arriba de 100 mg/100 ml en ayunas y de 140 mg/100 ml des- . Pie diabético La diabetes mellitus (DM) es un importante problema de salud pública debido a su elevada prevalencia y morbimortalidad. parálisis de las extremidades inferiores o cuadriplejía. aspiración. semanal para la prealbúmina y mensual para la albúmina y biometría hemática. • La mayoría de los pacientes alcanza el déficit máximo antes de las tres semanas. Es importante conocer el tratamiento médico y de cuidados intensivos con el fin de que se revisen constantemente las implicaciones al estado de nutrición de los pacientes. virus de la hepatitis A. fiebre. que progresa hacia brazos. retención urinaria. Su incidencia mundial es de alrededor de 1 en 100 000 habitantes/año. • Dolor moderado a grave. infección de las vías urinarias. en pacientes se observa inflamación linfocitaria multifocal de extensión variable asociada con desmielinización. Se han identificado varios agentes infecciosos que pudieran estar ligados a la enfermedad:95-97 Campylobacter jejuni.10. requerir la amputación. La confirmación electrofisiológica de la desmielinización la obtuvo Comblath. jejuni se presenta diarrea sanguinolenta. insuficiencia respiratoria. El diseño de programas de prevención y tratamiento de la ulceración en el pie diabético consigue reducir la tasa de amputaciones. pérdida de peso. afecta con mayor frecuencia a la población de diabéticos. VIH. en 1990. en su evolución. cólicos y cefalea. lo que supone un elevado impacto personal. siendo menor en pacientes jóvenes. el síndrome de Guillain-Barré es la causa más frecuente de parálisis aguda arrefléctica en países desarrollados. Evaluación del estado de nutrición en condiciones especiales 201 El síndrome de Guillain-Barré. ocurre en 50%. Debido a que estos pacientes suelen estar conectados al ventilador. El 15% de los pacientes diabéticos desarrollarán a lo largo de su evolución lesiones en sus pies. Valoración antropométrica Se deberá obtener la estatura por segmentos para evitar movilidades innecesarias a los pacientes con esta condición. Es importante prevenir la broncoaspiración en los pacientes. El síndrome de Guillain-Barré (SGB) afecta a individuos de todas las edades. dolor muscular. varicela zóster. entre los principales signos. lo anterior con el propósito de que se detecten signos de deficiencia y se aporten los nutrimentos necesarios. para el caso de que haya problema con la movilidad se deberá aproximar con la medición de circunferencias y pliegues. arritmias. con sus características de debilidad muscular. pudiendo presentar hipotensión. Asbury y colaboradores describieron una desmielinización multifocal inflamatoria de las raíces espinales y los nervios periféricos.95 • Compromiso de los nervios craneanos. siendo la mortalidad perioperatoria del 6% y la posoperatoria de hasta 50% a los tres años. Cuadro clínico • Característicamente comienza con parestesias en pies o manos. El peso se obtiene por medio de camas metabólicas. laboral y económico. La degeneración axonal puede ocurrir como un fenómeno secundario. es muy frecuente y puede ocurrir hasta en 80%. social. glucosa. Los sujetos con DM tienen 10 veces más posibilidades de sufrir una amputación no traumática que la población homóloga sin DM. los pacientes refieren entre una a cuatro semanas antes de los síntomas neurológicos: 1. con monitoreo diario para la glucosa. así como detectar intolerancias a los alimentos por causas mecánicas o metabólicas para hacer el ajuste en el plan de alimentación. arreflexia y disociación albúmino-citológica. se sugiere obtener lecturas de biometría hemática. constituye un síndrome neurológico de debilidad. entumecimiento. disfagia. Estas alteraciones pueden. tronco. 2. Los signos y síntomas son debilidad muscular de las extremidades inferiores. mejor conocido como polineuritis posinfecciosa aguda. seguida de debilidad muscular. dolor y parálisis crecientes. fiebre. mediante la supervisión permanente de los pacientes durante la alimentación. citomegalovirus. pero principalmente buscar medir la fuerza muscular con un dinamómetro. En 1969. cara y cabeza. que proviene de la carne mal cocida de pollo o de leche contaminada). albúmina y prealbúmina. deterioro del lenguaje. Infección respiratoria aguda. Característicamente. • La disfunción autonómica ocurre en 65% de los casos. una infección viral (Campylobacter jejuni. y respiratorio hasta en 20% de los casos. Es importante interrogar por signos y síntomas. Desde la eliminación de la poliomielitis. entre 45 y 65 años. Con C. una aportación mexicana realizada en el Hospital General de Tampico reúne los criterios de la American Diabetes Association y considera los tres factores etiológicos: profundidad de la lesión. Caída del vello de piernas y pies. Grado Lesión 0 Ninguna en pie de riesgo I Úlceras superficiales II Úlcera profunda III Úlcera profunda más absceso (osteomielitis) IV Gangrena limitada V Gangrena extensa Características Callos gruesos. consecuentemente. que hace vulnerable el pie frente a traumatismos. mecánicos o químicos. pero la fortaleza consiste en la identificación temprana del pie en riesgo en una denominación de cero. Callosidades en sitios de presión. dificultando el intercambio metabólico celular. La presencia de anemia deberá corregirse. planta Necrosis extensa del pie Fuente: Wagner FW. la misma hiperglucemia sostenida provoca alteración en la vasculatura endoneural disminuyendo el flujo y. 1981. La neuropatía distal simétrica inicialmente dolorosa o indolora es de tipo evolutivo. traumatismos. La neuropatía puede ser asintomática. Hemoglobina glucosilada Alc menor de 6%. polineuropatía asimétrica proximal (motora). asimismo. Así se genera el mecanismo fisiopatológico inicial de la neuropatía. deformidades óseas Destrucción del espesor de la piel Afecta piel. Falta de sensibilidad al dolor y la temperatura. a system for diagnostics and treatment. radiculopatía. como se muestra en el cuadro 10-8. con la consecuente degeneración neuronal y el retardo en la velocidad de conducción nerviosa. La clasificación más aceptada y utilizada es la de Wagner. Food anke. Niveles de presión arterial de 120/80 mmHg. pérdida de la vasoconstricción postural que produce edema. cuyo componente sensitivo motor en el pie diabético va generando pérdida sensorial térmica. esto último como consecuencia de alteraciones del glucógeno y los proteoglu8canos que afectan dicha membrana basal. ligamentos. La clasificación de la Universidad de Texas predice mejor la evolución. vibratoria y táctil. sintomática o incapacitante y presentarse clínicamente como: polineuropatía simétrica distal (sensitiva). ocasionando hipoxia neuronal. aunque la frecuencia depende de la duración de la diabetes y del control metabólico. dedos en garra. La neuropatía autonómica tiene su participación en el pie diabético como consecuencia de los siguientes factores: etiopatogénicos. Dificultad para caminar. potencian la vía de incremento en el sorbitol intraneural por glucosilación proteínica no enzimática provocando disminución de mioinositol y la ATPasa. LDL-colesterol menor a 100 mg/100 ml. El componente motor de la neuropatía cursa con atrofia de los músculos intrínsecos del pie. neuropatía. Pies calientes. Colesterol total menor a 200 mg/100 ml. HDL-colesterol mayor a 35 mg/100 ml. con deformidades crecientes en la región plantar por subluxación de la articulación metatarsofalángica y la región dorsal interfalángica. en- . Úlcera neuropática como consecuencia de traumas mínimos térmicos. The Dysvascular foot. grasa. mononeuropatía múltiple o neuropatías mixtas. cambios en la estructura e infección. mononeuropatía.98 presenta una limitación que no permite hacer una diferencia por factor causal a las lesiones.202 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano pués de 2 horas de cualquier tiempo de comida. Pulsos disminuidos. Atrofia muscular. Los procesos fisiopatológicos del pie diabético deben ser vistos en forma integral. talón. A la exploración física el pie diabético neuropático puede cursar con una o varias de las siguientes características: • • • • • • • • • • • • • Resequedad. Glucosa al acostarse 100 a 140 mg/100 ml. infección con secreción y mal olor Necrosis limitada a dedos. apertura de cortocircuitos arteriovenosos con desviaciones del flujo de los capilares nutricios ocasionando déficit de aporte. es la más común de las complicaciones tardías de la diabetes mellitus. Cuadro 10-8. Simultáneamente la glucosilación engrosa el endotelio que conforma la capa basal del capilar.5%. Dolor o ardor. Clasificación de Wagner. apareciendo callosidades y deformaciones óseas. asimismo. cabezas de metatarsianos prominentes. la infección del pie está favorecida por varios factores: alteraciones de pequeños y grandes vasos. respeta huesos (infección agregada) Extensa y profunda. mala higiene. Las cifras de hemoglobina glucosilada por arriba de 6. anhidrosis que por la sequedad ocasiona fisuras. Se deberá hacer una buena clasificación y conseguir los siguientes parámetros de control: • • • • • • • • Mantener o alcanzar el peso ideal. Glucosa de ayuno 80 a 100 mg/100 ml. Deformidades. Reflejos disminuidos o ausentes. para determinar la mejoría en las heridas del pie diabético. En el paciente con diabetes.2:64-122. además de que participa como responsable de la calcificación de la capa media arterial. Piel agrietada. Infecciones leves que no representan un riesgo para la extremidad: celulitis de menos de 2 cm de extensión y úlceras superficiales. La gravedad de una infección por bacterias varía de acuerdo con su profundidad en: 1. Deformidades en los miembros inferiores.100 Mediante técnicas sencillas. Personalidad irresponsable. así como revisar los pies por los pacientes y los médicos tratantes. se puede obtener información sobre el estado de la integridad de los compartimientos graso y muscular del sujeto. reproducibles.10. Evaluación del estado de nutrición del paciente hospitalizado La valoración del estado de nutrición de los pacientes en el hospital. 2. en riesgo y en alto riesgo de . así como la respuesta al tratamiento médico. Tabaquismo. De acuerdo con sus antecedentes (actividad física. antropométrica. bioquímica. Úlcera o amputación. El tratamiento nutricio individual facilita cambios en el estilo de vida y mejor control metabólico. Abordaje multidisciplinario La prescripción nutricia se determina al considerar las metas del tratamiento y los cambios en el estilo de vida que el paciente esté dispuesto a realizar. Si se mantiene esta lesión se puede iniciar una herida debajo de la uña. Las infecciones bacterianas del pie diabético son más graves y pueden conducir a amputaciones. El peso del sujeto es un indicador global de la conservación de los compartimientos corporales101 y refleja estrechamente los eventos en la evolución del paciente. identifica con precisión a los pacientes con desnutrición. Infecciones que amenazan la vida del paciente. en el grado 3 no sólo se requieren tratamientos prolongados. celulitis masiva. así como la medición de las circunferencias de los segmentos corporales. adecuada interpretación y oportuna comunicación. es parte fundamental de la prevención del daño en el pie diabético. La terapia médica nutricia constituye un componente integral en el manejo de la diabetes además de educación para el cuidado de la diabetes. La evaluación sistemática del estado de nutrición de las personas hospitalizadas. estilo de vida y tipo de lesión en el pie) se le recomendará siempre higiene y humectación del pie. Evaluación del estado de nutrición en condiciones especiales 203 tre otros. Infecciones moderadas o graves que representan una amenaza para la extremidad: celulitis más extensa y úlceras profundas. Escolaridad baja. El engrosamiento de la placa ungueal provoca traumatismos en el dedo por el calzado. El registro del peso del individuo tiene importancia al momento del ingreso hospitalario. Mientras que los grados 1 y 2 de infección son tratados con antibióticos. proteína y grasa. dietética. La confiabilidad de los juicios diagnósticos y pronósticos que se realicen con base en los resultados de la valoración antropométrica en el paciente depende de correcto registro. Hiperqueratosis. Alcoholismo. La antropometría sigue siendo el método de elección para el estudio de la composición corporal al lado de la cama del paciente. 3. de acuerdo con los estándares de referencia definidos localmente. la coexistencia de osteomielitis es frecuente. Bajo ingreso económico. Vive solo. habitualmente precisan ingreso hospitalario. sino intervenciones quirúrgicas mayores. durante su internamiento y en el momento del egreso de la institución. debido al aumento de presión. Factores de riesgo para la úlcera plantar El paciente con riesgo de úlcera debe ser evaluado con los pies descubiertos y se identificará: En el paciente: • • • • • • • • Mayor de 60 años. no invasivas. Habitualmente pueden ser tratadas en un régimen ambulatorio. debe evaluarse a través de cada uno de los siguientes indicadores:99 valoración clínica. en lugar de sólo determinar niveles de energía y porcentajes de hidratos de carbono. se calculará el índice de masa corporal (IMC). Reconocer los factores de riesgo tempranamente. Se suelen asociar a toxicidad sistémica e inestabilidad metabólica. y a veces con procedimientos de cirugía para una desbridación oportuna y adecuada. • • • • Enfermedad vascular periférica. La talla del paciente no tiene utilidad por sí misma en el diagnóstico de la desnutrición hospitalaria en pacientes adultos. retinopatía. neuropatía. Sexo masculino. En la diabetes: • Diagnósticos tempranos y con deficiente control metabólico. podría convertirse en una lesión profunda o infección. Aun en los pacientes encamados se puede obtener un estimado del peso actual mediante una cama metabólica de pesaje diario. • Presencia de nefropatía. abscesos profundos. retirando el tejido muerto o irrecuperable. pero es imprescindible para fijar el valor del peso ideal. circunferencia de la cintura. Analizar el grupo de enfermos con mayor posibilidad de beneficiarse del soporte nutricio.101 Basta una semana para que ocurra desnutrición importante. panículo adiposo subescapular. el peso registrado es de gran ayuda para conocer el peso corporal. escasa síntesis proteínica. Mediciones de composición corporal: • Panículo adiposo: panículo adiposo tricipital. panículo adiposo bicipital.108 En el paciente hospitalizado es indispensable considerar la modificación ocurrida en el peso habitual y no con el ideal. o una combinación de todos ellos. circunferencia media de brazo. la evaluación de ésta mediante parámetros bioquímicos se ha asociado de modo significativo con la frecuencia de mortalidad de los pacientes. altura de rodilla y pliegue cutáneo subescapular. pero es posible recibirla de manera indirecta. dicha ecuación utiliza cuatro variables: circunferencia de pantorrilla. la exploración física y los datos bioquímicos. pliegue cutáneo tricipital y circunferencia muscular de brazo) y dentro de los indicadores bioquímicos se evalúan: albúmina sérica y número de linfocitos en sangre. funcionamiento del aparato digestivo (diarrea y vómito). • Índice de riesgo nutricio. se encontró que no existen diferencias significativas entre el empleo de la fórmula de peso de Chumlea y colaboradores y el peso real de los pacientes. es una técnica confiable. Circunferencia de la muñeca. se realiza una valoración oportuna del estado de nutrición. Esta informa- ción a veces resulta difícil de obtener de manera directa por las condiciones graves del sujeto. Complexión.102 En los días de estancia hospitalaria se les realiza antropometría (talla. sino también distinguir entre pacientes que necesitan intervención y apoyo nutricio y aquellos que no lo precisan. económica y accesible. reducción de hemoglobina y alteración del transporte de oxígeno. ya sea de origen psicológico. cirugías abdominales o torácicas. se encuentran las siguientes: imposibilidad de ingerir alimentos debido a factores relacionados con la causa o el tratamiento de la enfermedad de base (sondas. Índice de masa corporal. El peso corporal es el principal punto de referencia para la evaluación del estado de nutrición de todo individuo. Los métodos utilizados para hacer un diagnóstico nutricio son la historia clínica. fisiológico secundario a la enfermedad o al manejo terapéutico empleado. también puede presentarse debido a náuseas. Porcentaje de pérdida de peso. terapéutica médica o quirúrgica empleada. Esto último permite no sólo diagnosticar diferentes grados de desnutrición.102 Además. Peso actual. rápida. Peso habitual.102 Entre las principales razones por las que el paciente hospitalizado disminuye su ingestión de nutrimentos. Identificar y separar de forma individualizada las causas y consecuencias de la desnutrición. En un estudio de comparación de dos técnicas para obtener el peso corporal en pacientes hospitalizados. afección o ausencia de ésta en el aparato digestivo. Evaluar de forma específica el riesgo de mortalidad y morbilidad de la desnutrición. duración de ayuno o ingestión limitada de alimentos y procedimientos médicos y quirúrgicos que se realizarán en los días o las semanas siguientes.106 Valoración antropométrica Las medidas antropométricas más utilizadas son:107 • • • • • • • • Talla. debido a que el diagnóstico inferido de esta relación puede generar un gran error. El peso registrado.105. se estima con la aplicación de la ecuación de Chumlea. circunferencia braquial.104 La evaluación clínica nutricia en el paciente tiene como objetivos teóricos: 1. panículo adiposo suprailiaco. • Circunferencia muscular del brazo. simple. por lo tanto.204 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano padecerla. Con el peso registrado y capturado. La pérdida de peso expresada en porcentaje del peso habitual en determinado espacio de tiempo orienta más sobre la dinámica metabólica del pa- .103 Para identificar en la práctica clínica a los pacientes desnutridos con mayor riesgo de sufrir complicaciones de su enfermedad o de su tratamiento. anorexia. como el tipo de lesión o enfermedad que permite saber la gravedad y magnitud de la probable respuesta a la lesión y del subsecuente hipermetabolismo e hipercatabolismo. En pacientes no ambulatorios.105 Valoración clínica La valoración clínica nutricia incluye información diagnóstica importante.102 Estos datos deben ser complementados con los cambios en la ingestión de alimentos en relación con lo habitual. así como la presencia de enfermedades crónicas. cánulas. Talla por la brazada. 3. entre otras). a la inadecuada prescripción dietética o al ayuno por estudios diagnósticos o como parte del tratamiento. 2. que de ser muy frecuente o de prolongarse demasiado tiempo pueden alterar el estado de nutrición del sujeto que ya evoluciona con disminución de la actividad física. • Balance nitrogenado. peso. Índices pronósticos: • Índice pronóstico nutricional. este tipo de valoración en el paciente requiere parámetros específicos. ya que la presencia de complicaciones diversas como retraso en la cicatrización de las heridas. proteína fijadora de retinol. como se señaló en todo el capítulo. la observación de pliegues grasos disminuidos apunta hacia una reducción del tamaño del compartimiento graso. • Proteína visceral: albúmina. 2. por consiguiente. .5 kg/m2 son indicativos de desnutrición y se asocian con estancias más prolongadas en la unidad de cuidados intensivos. J Pediatr Endocrinol. Finalmente. los expertos de la ESPEN recomiendan. recuento total de linfocitos. el uso del Método de Tamizaje de Riesgo Nutricio (Nutritional Risk Screening: NRS-2002. los valores de albúmina en los pacientes críticos son poco sensibles a los cambios agudos del estado de nutrición como consecuencia de la elevada vida media de la albúmina.109 El índice de masa corporal (IMC) evalúa la relación entre el peso y la talla.10. Por consiguiente. esta revisión muestra que es posible generar pronósticos y diagnósticos oportunos con el ajuste de cada una de las características de los padecimientos. ya que. su medición pudiera servir para evaluar el estado de preservación de la reserva energética de los pacientes.104 Resulta importante que durante la hospitalización se identifique de manera oportuna a los pacientes desnutridos.7:155-161. entre otras. 1994. Gutiérrez E. requiere la experiencia del observador.110.106 Conclusión La evaluación del estado de nutrición en el paciente en situaciones especiales merece principal atención.105 En la actualidad no existe un método de tamizaje para evaluar el estado de nutrición que sea universalmente aceptado. Estos parámetros pueden tener valor sólo para el seguimiento de la evaluación de enfermos críticos que muestran déficit en la inmunidad al ingreso.111 Valoración bioquímica Las mediciones más utilizadas son:7 • Índice creatinina/talla. por sus siglas en inglés) en sus guías de 2002 recomiendan utilizar la valoración global subjetiva (SGA. esto último también se debe individualizar dependiendo el diagnóstico nutricio con el que inició la pérdida de peso. para establecer un diagnóstico nutricio. Así. mayor frecuencia de complicaciones posoperatorias e incremento en las tasas de reingreso. Anthropometry in skeletal dysplasia. prealbúmina. Hertel NT. en llevar una vida normal.112 No obstante. 1993. en sus guías de 2002. tanto los recuentos de linfocitos como los exámenes de la función inmunitaria pueden estar alterados por un gran número de situaciones clínicas o debido a la administración de medicamentos. el profesional de la salud con especialidad en nutrición tiene aún una actividad ardua para continuar con la búsqueda de nuevas alternativas de tratamiento en pacientes en situaciones especiales. Una reducción significativa de los valores de albúmina se asocia con un incremento en la aparición de complicaciones y en la mortalidad. pueden incrementar no sólo la estancia hospitalaria sino también la mortalidad y los costos de la atención hospitalaria. Referencias 1. Índices inferiores a 18. Asimismo.102 La medición de los panículos adiposos es la técnica más extendida de estimación de la grasa subcutánea corporal. menor resistencia a las infecciones. En el paciente crítico. Grande RM. La cifra de albúmina sérica es un marcador pronóstico ampliamente utilizado en estudios epidemiológicos para valorar la desnutrición en pacientes hospitalizados. transferrina.105 La disminución en el recuento total de linfocitos. por sus siglas en inglés) como herramienta para la evaluación del estado de nutrición en pacientes hospitalizados. Argüelles F. Madrid: Ediciones Ergon. Los expertos de la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN. Müller J. el índice de CD3/CD4 y la ausencia en la respuesta de inmunidad celular retardada. se han relacionado con la desnutrición.102 La pérdida de peso del 10% en seis meses se ha asociado con una mortalidad posoperatoria significativamente mayor. A pesar de que no se cuenta con estándares para todos los padecimientos señalados. ya que la valoración del estado de nutrición se realiza de forma subjetiva. Aunque este método es preciso. alteraciones funcionales y estructurales del tracto gastrointestinal. las intervenciones oportunas y la vigilancia continua permitirán intervenciones oportunas que se reflejen en una mejor calidad de vida y.111 Otra información útil es la exploración física donde se incluye la estimación de edema y de las reservas de grasa subcutánea y masa muscular. Evaluación del estado de nutrición en condiciones especiales 205 ciente que la relación de peso para la talla. por sus siglas en inglés) de Desky y colaboradores. Manual de técnicas an- tropométricas del recién nacido. Tanner JM (ed). Hertfordshire: Castlemead Publications. Nutr Hosp. Nazer J. 1988. Disponible en: http:// thezonemedia. Tanner JM.pdf 29. British children. Horm Res. 10ª ed. Mingornataj L. Hopkins SE. Nutrición artificial en el paciente quemado. 10. 2006:534. Meaney FJ. Nutrición y dietoterapia de Krause. 1978. Sloan BJ. Duque Ramírez L. Hoffer L. 22. Semiología médica integral. 30. 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Pueschel SM. 1988.210 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Anexo 1 Niñas con síndrome de Down 1 a 36 meses 3 42 41 6 Nombre Número de archivo 9 12 18 21 24 27 30 33 36 105 105 EDAD (MESES) 40 39 15 100 38 95 36 E 90 S T A 85 T U 80 R A 35 34 33 32 31 30 29 95 50 25 34 33 cm Pulg 14 95 70 13 75 65 50 12 24 23 60 25 11 22 21 55 5 10 20 50 9 45 8 40 Pulg cm 7 19 18 17 16 6 12 11 10 9 8 7 5 5 4 4 P E S O 3 6 5 4 lb 2 EDAD (MESES) kg 3 6 9 12 15 18 21 3 2 kg 24 27 30 33 35 85 5 75 37 36 90 75 26 25 39 38 95 28 27 41 40 100 37 42 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 lb 36 Fuente: Cronck C.81:102-110. Crocker AC. . Growth charts for children with Down syndrome: 1 month to 18 years of age. Pueschel SM. et al.10. Growth charts for children with Down syndrome: 1 month to 18 years of age. 1988. 211 . Pediatrics.81:102-110. Crocker AC. Evaluación del estado de nutrición en condiciones especiales Anexo 2 Nombre Niñas con síndrome de Down 2 a 18 años 66 64 62 60 58 56 54 52 50 48 46 44 2 165 3 4 Número de archivo 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 17 EDAD (AÑOS) 160 160 155 150 145 140 135 155 95 E S T A T U R A 75 150 50 145 25 140 5 135 64 62 60 58 56 54 130 cm 52 Pulg 125 90 200 120 85 190 115 80 110 75 180 170 160 42 95 105 70 150 40 100 65 95 60 38 75 50 36 140 130 55 120 50 110 45 100 75 40 90 70 Pulg cm 35 80 90 34 25 85 32 80 5 30 60 30 P E S O 25 50 20 40 30 lb 25 70 60 50 20 40 15 15 10 10 30 EDAD (AÑOS) kg 2 3 4 5 6 7 8 9 10 kg 11 12 13 14 15 16 17 lb 18 Fuente: Cronck C. 81:102-110. Crocker AC. Pediatrics. .212 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Anexo 3 Nombre Niños con síndrome de Down 1 a 36 meses 3 42 41 6 9 Número de archivo 12 105 15 18 21 24 27 30 33 36 EDAD (MESES) 42 105 40 39 37 95 36 35 90 34 33 85 32 31 40 100 38 100 E S T A T U R A 95 75 50 25 80 14 75 13 75 26 25 12 65 50 24 23 60 11 25 22 21 10 55 20 19 5 50 9 18 45 8 40 Pulg cm 7 17 16 6 12 11 10 9 8 7 6 5 4 lb 5 5 P E S O 4 3 4 3 2 2 EDAD (MESES) kg 3 6 9 12 15 18 21 kg 24 27 30 33 35 34 85 33 cm Pulg 5 95 70 37 36 90 28 27 39 38 95 30 29 41 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 lb 36 Fuente: Cronck C. 1988. Pueschel SM. Growth charts for children with Down syndrome: 1 month to 18 years of age. et al. CP 15 10o. Zeger. Pueschel SM. et al. 0 NCHS . E. NCHS 30 90o. NCHS EDAD (AÑOS) 40 35 50o. J. Journal of the American Dietetic Association 96-680-685(1996). Evaluación del estado de nutrición en condiciones especiales 213 Anexo 4 Nombre PARÁLISIS CEREBRAL: NIÑAS DE 0 A 10 AÑOS PESO/EDAD PARÁLISIS CEREBRAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 90o. Pattern of growth in children with cerebral palsy. Crocker AC. Pediatrics. 1988. Growth charts for children with Down syndrome: 1 month to 18 years of age. CP 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EDAD (AÑOS) Fuente: Cronck C.81:102-110. Murphy . S.Miller P.10. CP PESO (kg) 25 10o. *Percentiles derived from National Center for Healt Statistics (1979) **Cerebral Palsy percentiles from krick. NCHS 20 50o. and Wright. Miller P. and Wright. CP 20 15 10 5 0 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 TALLA (cm) Fuente: Krick J. Journal of the American Dietetic Association 96-680-685(1996). Murphy . Pattern of grouwth in children with cerebral palsy. S.Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Anexo 5 PARÁLISIS CEREBRAL: NIÑAS DE 0 A 10 AÑOS PESO/TALLA Nombre PARÁLISIS CEREBRAL 45 50 55 60 65 70 NCHS 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 90o. Zeger S. CP 25 10o. *Percentiles derived from National Center for Healt Statistics (1979) **Cerebral Palsy percentiles from krick. Murphy-Miller P. Pattern of growth in children with cerebral palsy. J Am Diet Assoc.96:680-685. NCHS 50o. E. J. 1996. CP 35 50o. Zeger. TALLA (cm) PESO (kg) 214 . NCHS 30 10o. NCHS 40 90o. Wright E. Wright E. Murphy-Miller P. 1996. J Am Diet Assoc. Pattern of growth in children with cerebral palsy. Evaluación del estado de nutrición en condiciones especiales 215 Anexo 6 MUCHACHOS CON ACONDROPLASIA TALLA/EDAD EN RELACIÓN CON CURVAS NORMALES (LÍNEAS PUNTEADAS) Edad (años) 0 2 4 6 8 10 12 16 14 18 20 200 190 95o.10. .96:680-685. 180 50o. 170 5o. Zeger S. 160 150 +2SD ALTURA (cm) 140 Mear 130 120 +2SD 110 100 110 90 100 80 90 70 80 60 70 50 60 40 50 30 40 0 6 12 18 24 30 36 EDAD (meses) Fuente: Krick J. Rimoin DL. Rotter JI. Sep 1978. 22 24 . Standard growth curves for achondroplasia. et al. J Pediatr.93(3):435-438.216 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Anexo 7 SÍNDROME DE PRADER-WILLI PESO/EDAD Peso Hombres con síndrome de Prader-Willi kg 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 95 95 N 50 50 N 5N 5 0 2 4 6 8 10 12 14 Edad (años) 16 18 20 22 24 Peso Mujeres con síndrome de Prader-Willi kg 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 95 50 95 N 50 N 5N 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Edad (años) LÍNEA CONTINUA: SÍNDROME DE PRADER-WILLI LÍNEA DISCONTINUA: PERSONAS SIN EL SÍNDROME DE PRADER-WILLI Fuente: Horton WA. que permiten la identificación de los problemas o factores de riesgo. culturales. Uno de los pasos fundamentales para la creación y evaluación de políticas y programas de alimentación y nutrición es la identificación de problemas o situaciones adversas que alteran el bienestar de los individuos que conforman una población. económicas. asilos. internados. con la finalidad última de mantener o mejorar su estado de alimentación y salud a través de la creación de políticas y programas. es necesario recoger información de manera sistemática y confiable sobre las características (sociales. la creación y adaptación de herramientas para la recolección de datos. escuelas.Capítulo 11 Evaluación del estado de nutrición en poblaciones Irma Ángeles Contreras María Fernanda Bernal Orozco Héctor Farfán Téllez Trinidad Lorena Fernández Cortés Iván Hernández Ramírez Claudia Hunot Alexander Isabel Cristina Marín Arreola Lizette Fabiola Morelos Leal Zacnicté Olguín Hernández Giovanni Alan Rodríguez Piña Fanny Lizette Villanueva Morales Javier Villanueva Sánchez Trinidad Lorena Fernández Cortés (coordinadora) El propósito del presente capítulo es brindar información de utilidad práctica para el establecimiento de diagnósticos nutricios en poblaciones.1 La población con que se trabaja es muy diversa. como los indicadores del estado de nutrición poblacional. Por lo anterior. municipios y estados. pasando por mujeres embarazadas y personas con capacidades diferentes. económi217 .1 En el presente capítulo se expondrán los aspectos más relevantes sobre la evaluación y el diagnóstico en poblaciones. y los sistemas de vigilancia e informe de resultados. de niños pequeños a ancianos. nutrición y salud en colectivos. el proceso de evaluación y diagnóstico. localidades. Los escenarios incluyen guarderías. las fuentes de datos. biológicas y geográficas) Grupos vulnerables y en riesgo En el campo de la nutrición poblacional se identifican grupos de individuos con características (biológicas. Introducción La nutrición poblacional es la rama de la nutrición aplicada que se enfoca al estudio de las variables de alimentación. entre otros. espiral creciente de endeudamiento y empobrecimiento. demográficas y educacionales constituyen factores de vulnerabilidad que operan de manera simultánea para aumentar el riesgo. Los factores externos asumen las formas siguientes:3 • Tendencias. como resultado de los factores ya mencionados. y niños pequeños. adultos mayores y discapacitados) corren mayor riesgo de sufrir desnutrición. Económicos: empleos con bajos salarios. agroecológicas. 2. como oportunidades de empleo por temporada e incidencia estacional de enfermedades. conflictos y enfermedades catastróficas. El análisis e identificación de las posibles esferas de actuación que contribuyen a mejorar la situación de la seguridad alimentaria de las personas que integran un grupo vulnerable es un proceso que comprende tres fases:3 • Vulnerabilidad. • Un conjunto mínimo de información en el que se indiquen características de los hogares y los diversos factores que influyen en la situación de la seguridad alimentaria. como descenso de los precios de los productos básicos. por ejemplo. 3) factores externos. la situación de la base de recursos naturales y el rendimiento macroeconómico nacional. indigentes. grupos de campesinos. que afectan directamente los hogares. 5. • En el hogar: familias encabezadas por mujeres o ancianos. Esto puede deberse a fenómenos hidrometereológicos. La clasificación de los grupos vulnerables. indemnización y jubilación. como leyes. El acceso de los integrantes a los alimentos.218 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano cas. En personas vulnerables hay gran posibilidad de sufrir inseguridad alimentaria en cualquier momento. inválidos. 3. entre los que destacan deterioro de la calidad del suelo. geológicos y sociales-organizativos.2 b) Grupos de riesgo. 4. recolectores de basura (pepenadores). o bien al asentarse en localidades con características socioeconómicas deficientes permanentes. La vulnerabilidad implica la presencia de factores que exponen a la población al riesgo de sufrir inseguridad alimentaria. campamentos o asentamientos rurales. así como actitudes y creencias locales. las condiciones generales en que viven y la dinámica de los hogares. sequía. según Thomson y Metz. si es posible). inflación del precio de los alimentos. mujeres embarazadas y en lactancia. Geográficos: incluyen zonas rurales y urbanas. inundación. marginación. accesibilidad física. familias encabezadas por mujeres. 2) factores intermedios. variación estacional del precio de los alimentos. • Es posible incluir. desempleo. Dentro de los factores que modifican la vulnerabilidad de los grupos se encuentran: 1) diversidad de bienes controlados por los hogares o a los que tienen acceso. hogares pertenecientes a grupos minoritarios. como mujeres embarazadas o lactantes. como las tendencias demográficas. • Conmociones. así como su estado de salud y consumo. Extracción del conjunto de información. huérfanos. Las personas vulnerables se agrupan en categorías con características comunes. En la literatura se les define como: a) Grupos vulnerables. personas de raza negra. Conjunto de personas que por características fisiológicas o patológicas (menores de cinco años de edad. Éstos pueden ser externos o internos.2 c) Las características comunes socioeconómicas. El perfil de un grupo vulnerable contiene una descripción del sistema general de subsistencia al que pertenece: • La localización de las zonas donde se encuentran los hogares del grupo (con un mapa. ausencia de cobertura social referente a seguros de vida. Los factores internos son las características de las personas. políticas y reglamentos. entre las que se encuentran:3 • En lo individual: ancianos. discapacitados o enfermos. también. Grupos sociales en peligro: indígenas. pérdida de un integrante de la familia que obtenía ingresos o presencia de una persona con enfermedad crónica en el hogar. una estimación de la cantidad de personas pertenecientes a ese segmento. ancianos. Aquellas personas que por sus características biológicas. que limita su capacidad para evitar la inseguridad alimentaria en lo futuro. sociales y culturales) que aumentan su vulnerabilidad y riesgo a padecer algún daño relacionado con la alimentación y nutrición. familias sin techo. vendedores ambulantes. los factores y las limitaciones que afectan de ma- . los programas de desarrollo y los proyectos en curso en la zona. mujeres embarazadas o en lactancia. • Estacionalidad. etcétera. población que vive en basureros o en la calle. niños preescolares o escolares. Demográficos: agrupa a personas que por sus características biológicas requieren mayores cuidados. físicas o sociales comunes están más propensas a sufrir determinadas situaciones adversas. etcétera. clima. disminución de los recursos naturales de los que depende el sustento de la población. como catástrofes naturales y otros conflictos. analfabetas. Ecológicos: recursos naturales. la zona más marginada es el sur del país. En México.4 y los sectores de población vulnerables identificados mediante el proceso SISVAN se identifican a partir de cualquiera de los criterios o factores externos o internos:5 1. como dificultad para conseguir y aprovechar alimentos para satisfacer sus necesidades alimentarias básicas. 4) probabilidad de choques. escolares. trastornos alimentarios. bioquímicos y dietéticos. como ansiedad. Factores de riesgo relacionados con el estado de nutrición.6 Los factores de riesgo socioeconómicos están determinados por la disponibilidad de alimentos. En resumen. los factores externos y las estrategias de subsistencia para crear una situación en la que se sufre inseguridad alimentaria o se corre el riesgo de padecerla. y que podrían contribuir a mejorar la situación alimentaria si se fomentaran de manera adecuada. así como la priorización de los factores causales (figura 11-1). la existencia de estrechas relaciones de parentesco en una comunidad dedicada a la pesca artesanal podría utilizarse para promover formas comunitarias de crédito. en tanto que a los grupos de riesgo nutricional se les identifica mediante el método sociosanitario tradicional. Evaluación del estado de nutrición en poblaciones 219 nera negativa la situación de la seguridad alimentaria de los hogares y al acceso de los distintos integrantes a los alimentos. rechazo así como mentales y de comportamiento (alcoholismo. clínicos. de salud o económica. Por ejemplo. Los factores nutricionales incluyen tipo de alimentación durante el primer año de vida. surgimiento de un estado patológico en un grupo poblacional cuando este factor de riesgo ya ha sido detectado. tabaquismo. planes y proyectos de desarrollo y un análisis de los programas de asistencia en curso y de su pertinencia para las actuaciones propuestas.11. y nutrición. es posible determinar la creación de políticas y programas que subsanen las deficiencias encontradas. Este grupo de individuos puede ser una población delimitada desde el punto de vista geográfico.1 Indicadores directos Los indicadores del estado de nutrición poblacional son los mismos que los de tipo individual: antropométricos. entre otros. Las recomendaciones podrían incluir. existentes en su propia estructura de activos o en el entorno externo. el método sistémico de la seguridad alimentaria permite la identificación de los grupos vulnerables. • Oportunidades. defectos congénitos y genéticos. Los factores ambientales comprenden el suministro de agua potable. En la evaluación de las oportunidades se deben tomar en cuenta las características positivas o ventajas de un sistema de subsistencia. las condiciones de higiene. dentición y limitaciones motoras.8 Es importante resaltar . información sobre prácticas alimentarias. la cantidad de individuos que conforman la población. presencia de enfermedades crónicas o agudas. condición física. alergias e intolerancias. con determinación de género. programas de creación de redes de seguridad. Factores positivos para un hogar que sufre inseguridad alimentaria o que corre el riesgo de caer en ella. la edad y las relaciones sociales. culpa. la prevención de la presencia y el Factor psicológico Factor ambiental Factor genético Estado de nutrición Factor biológico Factor socioeconómico Figura 11-1. Indicadores del estado de nutrición poblacional Se conciben como los medios utilizados para medir la situación nutricional del grupo o población que se estudia o analiza. Su elección depende del objeto de estudio y de las características de la población. Los factores biológicos abarcan edad gestacional (productos de término o prematuros). Un factor de riesgo consiste en cualquier condición manifiesta que se relaciona con la posibilidad de padecer un estado patológico que afecte el estado de nutrición. El análisis deberá indicar cómo se combinan los activos. de todos los grupos etáreos o de uno solo. por ejemplo. mitos y costumbres con relación a los alimentos. ya descritos en capítulos anteriores. • Identificación de las esferas generales de intervención y recomendaciones con respecto a la actuación. el establecimiento de un diagnóstico acertado en los grupos vulnerables y. el alcantarillado y la eliminación de productos de desecho.7 El conocimiento de los factores de riesgo permite la predicción de la posible aparición de una enfermedad. frustración. así como su estado de salud y consumo de alimentos. la escolaridad del grupo poblacional. Los indicadores del estado de nutrición poblacional se diferencian de los del estado de nutrición clínico en que el análisis que se lleva a cabo tiene que ver con condiciones de vida que afectan a un grupo de individuos.6 Al observar la presencia de un factor de riesgo. sobre todo. Entre los factores psicológicos se encuentran los trastornos emocionales. consumo de sustancias adictivas). tristeza. el poder adquisitivo (ingresos económicos). creencias. 13 que en el ámbito poblacional es importante el análisis con un enfoque de riesgo que permita el establecimiento de los daños y la contribución de cada uno de los factores sobre el problema de nutrición. Son interdependientes en la naturaleza. Por tanto. Pueden estudiarse su disponibilidad. Se trata de un indicador a tomar en cuenta. Al igual que con los anteriores. que a su vez se subdividen de acuerdo con el relieve y los suelos presentes en la zona.9 como cultura. que se presentan con distinta frecuencia en cualquier clima en que vive una población. el género y la condición fisiológica.5. sistema de salud. El tipo de suelo y las fuentes de agua con que cuenta una población son básicas para su supervivencia. Entre algunos de los factores incluidos en esta categoría se encuentran las condiciones climáticas. Los parámetros mínimos de valoración serán. Por tanto. se debe hacer un análisis profundo del objetivo del estudio. Apoyan el diagnóstico de otros indicadores y proporcionan directrices de las estrategias a utilizar para solventar los problemas. La presencia de vientos fuertes puede ser una variable que indica población susceptible a alto riesgo a desastres. geografía y dinámica social y psicológica.5. d ) Condiciones de viento. cuál será el uso que se les dará. previo al levantamiento de los datos. ofrecen una fuente confiable sobre la medición de la exposición individual o la magnitud del daño nutricional. en cualquier caso. Cuando se hace uso de estos indicadores en estas últimas. pero son poco factibles cuando se trabaja con poblaciones con afecciones de signos subclínicos. se debe planificar y analizar.9.8. Se analizan con claridad en capítulos anteriores. sistema económico. de acuerdo con los objetivos e interés de solución (véase cuadro 11-1).8. así como una asignación económica extra para imprevistos. nubes. vientos. tormentas o nieve. siempre van implícitos en un diagnóstico poblacional y sirven de base para el diseño de estrategias de solución a los problemas.8.220 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Son los más factibles de utilizar en poblaciones por su bajo costo y la existencia de equipo especializado para su traslado con seguridad y facilidad al lugar donde se recolectan los datos. chubascos.5. que puede proveer condiciones ideales o no para mejo- . que constan del equipo a utilizar. A pesar de su precisión y exactitud. Bioquímicos Geográficos Cuando se encuentran disponibles. con la aclaración de que pueden agregarse más a cada uno de ellos o combinarse para crear uno nuevo. condiciones y uso. por lo que se sugiere definir con claridad el objetivo del estudio y relacionarlo con variables de salud que permitan encontrar causas. Los climas más habituales en México son seco. niebla.11 Indicadores indirectos En el diagnóstico poblacional los indicadores indirectos del estado de nutrición son casi tan importantes como los directos. para definir con claridad cuáles indicadores se van a seleccionar entre la amplia gama existente. los cambios climáticos generalizados han hecho que se aumente su vigilancia.9 Se refiere a las condiciones del medio ambiente en que viven las poblaciones. lluvia. Presencia de Sol. Tiene que ver con las condiciones geopolíticas muy específicas de cada población. de suelos. a) Condiciones climáticas y relieve. b) Condiciones meteorológicas.5. Hasta el momento el viento constituye un factor de poca relevancia entre los indicadores geográficos.9 Dietéticos Son indispensables cuando se evalúan poblaciones. ante los desastres naturales que ha producido. por mencionar algunos. ya que podría afectar la disponibilidad y accesibilidad alimentaria. Sin embargo. En el diagnóstico puede jugar un papel importante al pensar en la intervención poblacional que sucede en casos de desastres. meteorológicas. Con estos indicadores se debe evitar abusar de la población al obtener información que no se utilizará y que puede llegar a confundir al investigador en el momento del análisis de los resultados. se recomienda planificar con mucho cuidado los costos.5. no siempre son factibles de utilizar en poblaciones. Antropométricos Clínicos Son muy útiles en evaluación poblacional cuando los signos clínicos se presentan en el grupo estudiado. el perfil energético de la dieta y la determinación de la contribución de los alimentos y nutrimentos actuales a las recomendaciones específicas en función de la edad. e) Delimitación situacional. c) Condiciones de suelos y agua. y delimitación situacional y de relieve. Por lo general estos datos se obtienen de registros. Las condiciones climáticas y el relieve pueden servir como indicadores de la disponibilidad alimentaria de los grupos poblacionales. los insumos y el control de las muestras recolectadas. lluvioso tropical y lluvioso templado. el personal capacitado. agua y viento.12 A continuación se describen los indicadores indirectos más utilizados. ya que son éstos los que proveen información general y detallada sobre los intereses en común de la población. entre otros. es importante conocer las estructuras de salud. Se estudia como un factor en la toma de decisiones sobre las estrategias de solución dadas. d ) Medios de comunicación. Básico para un plan de mejora nutricional. Se refiere. Indica la calidad de vida de la población. Incluye las normas de convivencia bajo las cuales se rige una población y los grados de autoridad que existen dentro de ella. Es útil para medir la realidad del poder adquisitivo en comparación con las necesidades nutricias de la población y las soluciones que propone el gobierno. aunque en comunidades rurales es posible su obtención a través de encuestas. Se incluyen: a) Producto interno bruto. Frecuencia y distribución de enfermedades causantes de suceso fatales. Algunos de los principales son: a) Tradiciones y costumbres. Expresa la realidad del consumo alimentario de una población. Su simbolismo mueve voluntades. morbilidad. Los medios de comunicación social se deben abordar desde una perspectiva del efecto que tienen sobre el estado de nutrición. La mayor parte están concentrados en las bases de datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (inegi).5.14 Económicos Permiten el conocimiento del sistema económico en que la población se desarrolla. c) Morbilidad. por lo general se expresa en porcentajes. a la clasificación de la población en rural o urbana. La pirámide poblacional indica cuáles grupos etáreos componen la población en estudio y cómo se distribuyen en función del género. e) Religión. Evaluación del estado de nutrición en poblaciones 221 rar el estado de nutrición de las poblaciones. Este concepto es básico para relacionar las condiciones de vida de la población. Se debe establecer el grado educativo de las personas para utilizarlo como estrategia de solución a los problemas. se debe tomar en cuenta al observar y proponer acciones en beneficio de una población. como vías de comunicación. Reflejo del conjunto de actos que muestra las creencias de una cultura.12. educación y social bajo las que vive. Permiten encontrar el significado y las bases de la resistencia a cambios o la transición de una conducta a otra. Se debe conocer el significado de cada color. c) Nivel educativo. Es fundamental distinguir el concepto bajo el cual la población concibe el núcleo familiar y cuáles son las normas por las que se rige. e) Esperanza de vida. El conocimiento de la forma de preparación de alimentos es un indicador indirecto de la utilización biológica de éstos entre una población. alimento o rito para planificar estrategias adecuadas. Se debe clasificar el nivel de pobreza de acuerdo con lo establecido en el Plan Nacional de Desarrollo. En relación con este rubro. lo cual precede al conocimiento del poder económico de la población.14 Sociales Se refiere a toda la estructura organizativa que utilizan las poblaciones para pertenecer de manera oficial a ellas. nutrición y mortalidad de la población. A continuación se ejemplifican algunos. Indicador sobre la posibilidad de mejorar o empeorar el acceso a alimentos. El cocimiento de la frecuencia y el tipo de enfermedades de mayor impacto permite la determinación de los grupos de riesgo dentro de la población. olor. c) Simbolismo. Se utiliza de manera extensa para estudiar riesgo y causalidad relacionados con el estado de nutrición. e) Nivel de urbanización. por lo general disponible en registros. transporte y tipo de empresas. Es publicado por el Banco de México y constituye la guía de la variación en precios que sufren los alimentos en determinados periodos. e) Pobreza.5. El conocimiento sobre el nivel de globalización en que vive una población puede proveer información sobre el consumismo de productos industriales y si existe homogeneidad en la ingesta de alimentos. la cantidad con que se cuenta y el acceso de la población a ellos. por ejemplo. b) Patrón alimentario.11. d ) Canasta básica. Se toma en cuenta en especial al momento de planificar programas preventivos. Demográficos Incluye información.. acerca de la composición. c) Índice de precios al consumidor. estructura. etc. b) Poder adquisitivo. Refleja el estado de salud y las posibles enfermedades a encontrar en la población. Se relaciona de manera estrecha con la información de la canasta básica. Por tanto. Forma estructurada de la cultura en que convive cada población. Provee información sobre la producción económica de la población. Factor hereditario entre las poblaciones.9-11 Políticos Los indicadores políticos sirven de marco de referencia sobre todas las acciones que se desea implantar en beneficio de . a) Organización social. ya que son muchos los que se pueden utilizar de acuerdo con el propósito de la investigación o estudio: a) Distribución poblacional. indígena o mestiza. f ) Globalización. b) Mortalidad. d ) Tipo de población. b) Organización familiar.15.16 Culturales Son muy amplios. d ) Técnica culinaria. algunos permiten realizar proyecciones No siempre están disponibles para todas las poblaciones ++++ Sociales Son factibles y de bajo costo En algunos casos se complica su recolección +++ Económicos Disponibles en cualquier momento. b) Plan de Desarrollo Nacional. Indicador de desarrollo. a) Tecnología alimentaria. Se refiere a utilizar como indicador la variedad y frecuencia de uso de los medios de comunicación en forma individual por la población. válidos. +++ = recomendables. La información no siempre está actualizada +++ Demográficos Bajo costo para investigarlos. marzo de 2009. permiten la medición del nivel de desarrollo en que está inmersa la población. se requiere personal bien entrenado. Los aspectos mínimos a conocer dentro del ámbito alimentario son: a) Estructura política. sirven para validar cuestionarios dietéticos El costo es muy elevado. objetivos y sensibles que fundamente intervenciones preventivas eficaces. A su vez. la factibilidad depende del objetivo del estudio ++ Dietéticos Cuantifica ingestas familiares. Se deben aprovecharlos como redes sociales de apoyo para la solución de problemas nutricionales. pesca y ganadería. factibilidad. equipo especializado. dependen de la comunidad ++ *Escala de selección: ++++ = altamente recomendables.11. + = mínimamente recomendables. Este indicador no se debe confundir con el mencionado en la parte de cultura. son de bajo costo Se necesita personal entrenado. c) Políticas alimentarias. Por lo general. ++ = poco recomendables. Es necesario conocer lo que este documento establece en relación con la nutrición para apoyar nuestras acciones. información actualizada trimestral y semestral. Indicadores Ventajas Desventajas Selección* Antropométricos Bastante factibles. a veces demandan equipo sofisticado ++++ Geográficos Bajos costos para investigarlos Pueden cambiar ante los desastres naturales y ambientales. El régimen político bajo el que vive la población debe ser conocido para la aplicación de estrategias dentro de la normatividad vigente. recolección factible y de bajo costo Se necesita entrenamiento para su recolección adecuada ++++ Políticos Disponibles por sexenios Pueden variar de acuerdo con el nuevo gobierno y algunos sólo existen en papel +++ Tecnológicos Disponibles y de fácil acceso para su recolección No siempre factibles. depende de factores económicos y el objetivo del estudio ++ Clínicos Son factibles cuando los signos son clínicos. Ventajas y desventajas para la selección de indicadores del diagnóstico poblacional.15 Tecnológicos Se deben incluir dentro de la evaluación del estado de nutrición de una población. d ) Programas y proyectos de alimentación. aplica por regiones al país Para la utilización de algunos se necesita un entrenamiento especial ++++ Culturales Disponibles en cualquier momento y poco variables. Guía sobre las que se deben asentar las propuestas de solución a los problemas de alimentación. no afecta el comportamiento dietético de los grupos Requiere personal bien entrenado. no sirven con signos subclínicos. b) Comunicación. Grado de tecnificación con que se desarrollan estas tres actividades sustantivas del sistema productivo de toda población. bajo costo para investigaciones. Aquí tiene que ver con los avances en la tecnología utilizada en beneficio de la preparación y oferta alimentaria con que cuenta la población en general. Sus diferentes grados de influencia dependen de la estructura del grupo. . Todo plan de desarrollo nacional debe incluir estrategias de Estado que aseguren la adecuada nutrición de sus pobladores. que busquen modificar conductas de riesgo entre las poblaciones. son de bajo costo y miden el estado de nutrición de la población Requieren entrenamiento y tal vez tardan días en recolectarse la información ++++ Bioquímicos Confirman diagnósticos. es decir. Abarcan el conocimiento de toda la normatividad vigente para cada campo de acción de la nutrición en el que se desee incurrir. “Lo más importante del diagnóstico nutricio poblacional es aplicar una investigación científica basada en indicadores factibles.”6 Fuente: Marín Arreola IC. consiste en acercarse a la globalización desde la parte tecnológica y su efecto en las poblaciones. De alguna manera. son estrategias dirigidas a grupos de población vulnerables. son específicos para estudios de ocurrencia de enfermedad entre grupos.16 Cuadro 11-1.222 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano las poblaciones. c) Agricultura. Por tanto. cara a cara o por vía telefónica. políticos y culturales) que nos permita emitir un juicio sobre el estado de nutrición de una comunidad. el sujeto refleja su personalidad o punto de vista. antecedentes de patologías y factores ambientales y de comportamiento vinculados con la disponibilidad. Por ejemplo: “¿Cuál considera que es la causa de la falta de agua en su comunidad?” 2. Evaluación del estado de nutrición en poblaciones 223 Herramientas del diagnóstico nutricio poblacional Según la Real Academia Española de la Lengua. Son preguntas sobre aspectos concretos. con redacción predeterminada.21. la asimilación y las reservas orgánicas. el consumo. Se trata de una herramienta que deberá ser comprobada y validada para su adecuada aplicación.17 Diagnóstico es un “juicio emitido sobre una situación dada. para establecer la incidencia y factores determinantes de la anemia en una comunidad. se afirma que una herramienta de diagnóstico del estado de nutrición poblacional es aquel objeto elaborado con la finalidad de recopilar información (obtenida mediante una valoración nutricional y de los aspectos socioeconómicos.17 A partir de la definición de estos dos términos. Preguntas abiertas: permiten al entrevistado responder con sus propias palabras. además de las concentraciones de hemoglobina en los sujetos.19 Esta herramienta se elabora de acuerdo con las necesidades de cada estudio.19 Por ejemplo. el consumo de alimentos altos en hierro.11. clínicos y dietéticos. que requiere de su correcta aplicación”. Las preguntas se realizan en persona.21 Los instrumentos estructurados cuentan con una serie de reactivos o preguntas. éstas se dividen en: a) Dicotómicas: exigen al informante elegir entre dos alternativas de respuesta: “¿Tiene antecedentes de diabetes? Sí o no”. Es posible obtener esta información mediante una encuesta. es necesario valorar.22 Forma de las preguntas Existen dos formas de preguntas en la entrevista estructurada:21.18. Se busca conocer o indagar sobre la actitud o acción de la persona: “¿Asistió a su consulta de control prenatal programada?” • De intención. Preguntas cerradas o de opción fija: proporciona al sujeto una serie de opciones entre las que puede seleccionar la que se ajuste a su respuesta. Por ejemplo: “¿Qué grupo de alimentos consume en mayor cantidad?: • Cereales • Frutas y verduras • Productos de origen animal • Aceites o grasas • Azucares” c) De jerarquización: se pide al sujeto ordenar un conjunto de situaciones blanco según su criterio. Tiene como objetivo conocer la reacción de los sujetos ante cierta situación: “¿Qué haría ante la escasez de alimentos en su localidad?” • De opinión. La determinación o elaboración de este tipo de instrumento requiere bastante tiempo de trabajo y especificidad en las preguntas y respuestas que se plantean. se recomienda elaborar un cuestionario o cédula con más opciones para ampliar la posibilidad de expresión.20 En la práctica se emplean cédulas de entrevista y cuestionarios de modo simultáneo. La objetividad del resultado depende de la veracidad de los datos obtenidos en este proceso. Por ello. con un amplio margen de respuesta. Debe recopilar la información necesaria y suficiente para cumplir su propósito. Algunos aspectos son resueltos por el sujeto entrevistado por escrito. Tipos de preguntas22 Entrevista estructurada Tipo de entrevista con apoyo de un instrumento formal y escrito al que se le denomina “cédula de entrevista”. Se le pide al sujeto que responda a • De hecho. basado en una serie de circunstancias particulares”. las preguntas en el mismo orden y con las mismas opciones de respuesta. El conocimiento de las técnicas de recopilación facilita al nutriólogo-epidemiólogo el diagnóstico del estado nutricional. Con frecuencia los expertos consideran que las preguntas dicotómicas son demasiado restrictivas y el entrevistado piensa que se le limita su respuesta. al igual que las opciones de respuesta (si fuera el caso). además que el personal encargado de ésta deberá ser capacitado y estandarizado. a éste se le denomina cuestionario. b) De opción múltiple: ofrecen más de dos alternativas de respuesta. Por ejemplo: • “¿Cuántos hijos tiene?” • “¿Qué edad tiene?” • “¿Cuál es su estado civil?” • “¿Cuál es su nacionalidad?” • De acción. con la aplicación de cuestionarios o entrevistas con uno o varios componentes sobre indicadores antropométricos. una herramienta es un “objeto elaborado con la finalidad de realizar una tarea. Cuando los informantes rellenan el instrumento. bioquímicos. lo que implica que el encuestador realiza observaciones o preguntas y anota los resultados en una cédula. Determinar la opinión sobre una situación en particular: “¿Qué opina de las papillas?” .19. A su vez.22 1. Su propósito es el establecimiento de pautas que apoyen el registro de alimentos producidos en forma local. La decisión de utilizar preguntas abiertas o cerradas se fundamenta en aspectos importantes como la sensibilidad del tema. donde se evite que la naturaleza de las preguntas bloquee el diálogo.23 • Las preguntas deben ser claras. precisas y concisas. La agricultura sigue siendo una actividad económica vital. En las entrevistas de preguntas con respuestas de opción múltiple. Es conveniente que repita la pregunta de manera textual. El objetivo de este tipo de entrevista es poner en claro cómo percibe al mundo el individuo. el investigador deberá realizar una guía de los temas a tratar. se recomiendan las preguntas de opción múltiple. • La pregunta debe posibilitar una sola interpretación inequívoca e inmediata. en los cuestionarios. Sin embargo. La finalidad es obtener información sobre una situación que cause recelo en los sujetos: “¿Conoce a algún vecino que alimente sus animales con papillas para niños?” Modo de formular preguntas De la precisión de la pregunta depende la precisión de la respuesta. en caso de que se considere necesario. para evitar un equívoco o cambio de las palabras. Con esto en mente. A veces se vuelve difícil obtener la respuesta completa o significativa.21 Aun tratándose de una entrevista no estructurada. a fin de facilitar la evaluación y que el entrevistado escriba lo mínimo necesario. La reacción del entrevistador ante la respuesta del informante tal vez afecte la disposición a colaborar. Debe disponer tiempo suficiente y grabar las entrevistas para contar con información suficiente. el principal objetivo de la recolección de información mediante entrevistas no estructuradas es permitir la interacción del investigador con el medio en que tiene lugar la situación que se va a investigar. evítese manifestar asombro. • El cuestionario no debe ser muy extenso. Por último.22 En el tipo estructurado. Entrevista no estructurada Cuando el investigador procede sin una visión preconcebida del contenido del flujo de la información que recabará. Por el contrario. ya que más de 70% de las personas pobres viven en zonas rurales. lo que implica permitir al individuo la recapitulación. Resulta fundamental que tanto el investigador como el informante cuenten con un vocabulario en común. podría recurrir a una entrevista no estructurada. directa y sin reservas. de fácil comprensión para las personas a quienes se dirige. es indispensable que el instrumento sea monitoreado y el personal que lo aplica esté capacitado y cuente con estándares de desempeño. El catálogo alimentario como herramienta de diagnóstico alimentario El catálogo alimentario es un ejemplo de herramienta para el diagnóstico del estado de nutrición poblacional. la integración en preparaciones tradicionales y su empleo en prácticas de alimentación infantil normadas por las creencias. • Elegir las palabras y el vocabulario adecuados para la población a la que se dirige. en una entrevista no estructurada no se leen de manera mecánica las preguntas. se adopta una serie de medidas para superar los obstáculos de comunicación. • Cada respuesta debe ser una sola idea. La principal tarea de éstos es lograr que el sujeto entrevistado se sienta cómodo para expresar su opinión de manera franca. También es de suma importancia saber redactar la pregunta con base en el contexto y saber escuchar.224 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano • De índice. El objetivo de realizar un inventario o catálogo de alimentos se basa en el eje de la seguridad alimentaria. Cuando se emplea una entrevista no estructurada. ya que no domina la información. sin imponer la opinión del investigador. Se sugiere una serie de normas universalmente admitidas al respecto:22. con el propósito de imprimir un tono semejante a la conversación.22 La calidad de los datos de la entrevista depende de la eficiencia de los entrevistadores. Esto es esencial para mantener buena comunicación. el entrevistador sigue la redacción de las preguntas de la cédula sin realizar comentarios aclaratorios sobre las preguntas. Se recomienda combinar ambos tipos de preguntas con el fin de compensar ventajas y desventajas. • Actuar con amabilidad y estimular la colaboración. es necesario culminar la entrevista de manera positiva. Por ejemplo: “¿Qué opina sobre los programas de reparto de alimentos del gobierno?” Las preguntas subsecuentes son más concretas y para entrar en materia de lo que se busca saber. así como echar mano de ellas cuantas veces sea necesario y sin sesgos personales. Por ejemplo: “¿Es usted beneficiario de algún programa?”22. Habrá que comportarse con neutralidad y respeto ante la respuesta del sujeto. ya que de ello depende la naturaleza de las preguntas subsiguientes. • La pregunta no debe seguir la respuesta. que proporciona a las personas la posibilidad de alimentarse . por lo que se sondea al sujeto para estimular la respuesta. una especie de conversación con los sujetos en un entorno natural. Por tanto. rechazo o aprobación. las aptitudes de expresión verbal de los informantes y el tiempo disponible.23 En la mayor parte de los casos.20. suelen formularse de manera informal preguntas generales (se denominan de amplio espectro) sobre el objeto de estudio.23 Por último. se sugiere entregar al sujeto entrevistado una tarjeta con los reactivos de respuesta (si es que sabe leer). es necesario. donde destaca la especie o variedad. tomar en cuenta otros aspectos. Además. al igual que de individuos. ambientales y del estilo de vida de las personas sobre el estado de salud y nutrición. Indicar el tipo de medición de cada ítem y. los indicadores más precisos y los ítems para cada uno de ellos. En una encuesta nutricional. a partir de la existencia de los cuatro tipos conocidos: nominal. es necesario considerar cada variable. prácticas. A continuación se muestra un ejemplo de la clasificación de los tipos de productos alimenticios y agrícolas tradicionales: • Productos primariamente tradicionales: maíz blanco para tortilla y maíz pozolero. La evaluación de estos alimentos permite el establecimiento de un equilibrio y calidad nutricional. también. Diseño del instrumento Durante la planeación del diagnóstico. al producir sus propios alimentos u ofrecer una fuente de empleo e ingresos para tener acceso al suministro alimentario. En la epidemiología nutricional. tacos (variedad de formas de preparación con base en la tortilla. 3. Definir cuál será la forma en que será medida la variable en términos prácticos.27 Proceso de aplicación de herramientas del diagnóstico del estado de nutrición en poblaciones La información sobre el estado de nutrición en una población resulta imprescindible para formular y evaluar una política nutricional y para contrastar y generar hipótesis sobre la influencia de factores biológicos. Enumerar las variables de estudio. • Platillos recetas/tradicionales: birria (centro-occidente). se describen cuan- . procesos. ordinal. La elaboración de cuestionarios para el contexto local y regional debe ser la primera opción. tipos Chihuahua (norte del país) y Oaxaca (centro y sur). como la posibilidad de que sea autoadministrado o por entrevista. conocimientos específicos y paisajes.29 En el diseño del diagnóstico de la situación nutricional de un grupo. Explicar cómo serán codificados los datos. 4. 2.26 Un experto en consumo dietario elabora un registro de consumo con base en el aporte promedio de los alimentos a la ingesta total. el procedimiento general para construir un formulario como instrumento de medición consiste en: 1. por ende.24. es posible originar estudios más profundos o propiciar intervenciones generales. condiciones y recursos observados.25 En sus áreas de origen. En caso de no encontrar un instrumento válido y confiable. Evaluación del estado de nutrición en poblaciones 225 a sí mismas. Los sistemas de producción artesanales se vinculan de manera intrínseca a la biodiversidad y cultura. monitoreo. cochinita pibil (sureste).28 por lo que sus hallazgos permiten una estimación de las prevalencias de una alteración o daño nutricional en su vínculo con los factores. estandarización. hay que considerar las características dinámicas del intercambio comercial de alimentos y la modificación de prácticas alimentarias. A partir de esto. se vuelve necesaria mayor claridad de la estructura resultante. o bien se crea un instrumento único que contenga aspectos relativos a los indicadores de una situación que podrían revelar o sugerir mayores contrastes entre los sujetos de una comunidad. al analizar los “sistemas locales de alimentación” es posible verificar estrategias. la información sobre los factores. aplicación y análisis.24 Por otra parte. Vista como un flujo continuo del proceso de diagnóstico y como prerrequisito indispensable de la toma de decisiones. 6. el de las variables. Es posible considerar. Para ello. y se desee construir uno propio. Revisar su definición conceptual y comprender su significado. con posibles efectos en la conservación de razas indígenas. 5. El diagnóstico nutricional de una comunidad mantiene características de un estudio epidemiológico transversal. se define la información y los medios o instrumentos de recolección en función de las variables de estudio incluidas. sus categorías. disponibles en todo el país). costumbres y creencias de la población local para el consumo y aprovechamiento suficientes y equitativos de los alimentos en el contexto de su cosmovisión y creencias. para evitar enfermedades derivadas de la nutrición. además del cumplimiento de estas características. o una combinación de éstas). de intervalo y de razón. los medios de mayor uso para recoger y analizar información son las encuestas. los métodos de producción y elaboración. • Alimentos tradicionales basados en métodos de elaboración tradicionales: todos los quesos regionales. reestructuración.25 Los productos alimenticios y agrícolas tradicionales poseen características que los distinguen de otros productos similares y genéricos en términos de composición (materia prima y productos primarios. los productos tradicionales se encuentran integrados a alimentaciones regionales. Elegir el instrumento o instrumentos (ya desarrollados) que muestren mejor adaptación al contexto de la investigación. fruto de una evolución histórica compleja que refleja la interacción entre seres humanos y su entorno. largo o breve y fácil o complejo. por encima del uso de otros desarrollados en grupos poblacionales con cultura y hábitos no comparables.11. 7. recursos y daños transcurre en cuando menos las siguientes etapas: diseño del instrumento. En el caso de un formulario. altura de rodilla. En su versión más completa. para hacer generalizaciones de los hallazgos. hospitales o entre aquellos que sufren algún tipo de fragilidad. es necesario lograr que todos los componentes se recolecten e interpreten de igual manera en cualquier contexto. también permite a los profesionales de la salud y nutrición dirigir intervenciones sobre causas específicas de mala nutrición. incluyendo uno interactivo en inglés que se encuentra disponible en la web: http://www. en el segundo caso. parte de la valoración estándar de pacientes ancianos en clínicas. la consistencia externa. movilidad y signos de depresión o demencia). creatinina. Bajo costo. • Evaluación subjetiva (autopercepción de la salud y nutrición). talla. En la actualidad existen formatos en 16 idiomas. depresión y demencia. la aplicación de una valoración clínica para determinar la situación nutricional. pero se integran y complementan en su aplicación como una herramienta única. por otro lado.34 Piloteo El levantamiento de una encuesta representa un reto para los investigadores por las implicaciones teóricas necesarias para captar la realidad y cubrir los objetivos del estudio.32 Por ejemplo. De acuerdo con sus autores. En ella se contempla también. validada en poblaciones. dietético y socioeconómico). bioquímico. con el fin de conseguir la mayor homogeneidad en la medición de cada una de las variables que componen el fenómeno o problema de nutrición.30 En éstos se emplean metodologías específicas. 4. o ambos.36. El MNA se creó como herramienta única y rápida de evaluación nutricional. Oportunidad mínima del sesgo introducido por el encuestador. casas-hogar. El formulario de recolección se completa en menos de 15 minutos. El término piloteo se define como la aplicación preliminar de uno o cada uno de los instrumentos de medición de la situación nutricional.226 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano do menos cuatro grandes componentes (estudios: antropométrico. aunque divisible. de información.37 En éste se utilizaron dos criterios principales: en un primer paso. 5. ceruloplasmina. Los valores de referencia usados son:³ 24 para bien nutrido. Aceptabilidad de los pacientes. Compatibilidad con las habilidades de un asesor general. pérdida de peso y circunferencias de brazo y pantorrilla). medicación. Sobre los instrumentos de recolección acotados en formularios.com/mna_forms. Componentes definidos con claridad. Se integra en un proceso amplio de validación de un instrumento de medición o recolección. conducida por médicos entrenados en nutrición.html Estandarización Ejercicio con el que se pretenden reducir al máximo o eliminar las fuentes de error. la situación nutricional. el MNA es un instrumento validado con estudios en más de 600 ancianos. panículo adiposo subescapular y de tríceps). transferrina.31 o bien con fines más específicos. En su construcción se emplean criterios específicos sobre el envejecimiento.35 En el ejemplo planteado. circunferencias de antebrazo y pantorrilla. Escala reproducible. 6. el Mini Nutritional Assessment (MNA) es una herramienta rápida de evaluación y tamizaje nutricional. De este modo. que alcanza un máximo de 30. valoración completa con uso de indicadores antropométricos (peso. 3.mna-elderly. Ayuda a identificar mala nutrición o riesgo de mala nutrición en mayores de 65 años de edad. Algunas propuestas metodológicas abarcan información sobre la situación nutricional en diagnósticos mucho más amplios. este instrumento fue diseñado con base en las siguientes especificaciones: 1. En el primer caso. proteína C-reactiva. existen dificultades que hay que sortear para la organización del trabajo de campo. 2. se logra que cada uno de los componentes logre incidir sobre la medición del fenómeno principal en estudio (exactitud).33 En el diseño del MNA se emplean indicadores para determinar la fragilidad de las personas mayores en riesgo antes que se observen pérdida de peso y descenso de las cifras séricas de proteínas. al entrenamiento de personal. glucoproteína alfa-1- . lo que facilita la intervención temprana y hace que la respuesta sea más exitosa. • Breve valoración dietética (número de alimentos. prealbúmina. La validez se refiere a la exactitud de medición y la precisión se refiere a la reproducibilidad de una medición. se demuestra que la situación es factible de medirse mediante la estructura con que fue diseñado (confiabilidad) y. Además. 17 a 23 para riesgo de mala nutrición y < 17 para mal nutrido. En un segundo momento. Cada respuesta tiene un valor numérico que contribuye al puntaje final. en este caso. marcadores bioquímicos (albúmina. se evalúa la consistencia interna de una medición o instrumento de medición para obtener la mejor aproximación a la magnitud de las variables de estudio. con el fin de comprobar su validez y precisión. ingesta de alimentos y bebidas y autonomía para alimentarse). Además de que identifica personas en riesgo. funcionalidad. • Evaluación general (estilo de vida. el MNA incluye 18 ítems agrupados en cuatro componentes (figura 11-2): • Evaluación nutricional (IMC calculado del peso y la altura. Salva A.5 = 21 ≤ CB ≤ 1.0 = mejor 0 = CP < 31 1 = CP ≥ 31 Q. Guigoz Y. incluidos en el área sombreada de la primera columna.mna-elderly.0 = CB > 22 Evaluación (máx. R. Overview of the MNA-Its History and Challenges. complete el cuestionario para obtener una apreciación precisa del estado nutricional. et al. constituyen el componente de tamizaje. Circunferencia de pantorrilla (CP en cm) 0.56A:M366-377. The Mini-Nutritional Assessment (MNA) Review of the Literature . J Nut Health Aging. Sume los puntos correspondientes al cribaje y si la suma es igual o inferior a 11. Estructura completa del MNA que incluye los dos pasos de la valoración.10:456-465. Para conocer más información: www. Vellas B. Rubenstein LZ.0 = peor 0.5 = no lo sabe 1. que se complementa con el resto. Harker JO. cómo encuentra el encuestado su estado de salud.0 = igual 2. Abellan G. 16 puntos ) * Cribaje * Evaluación global (máx. Circunferencia braquial (CB en cm) 0. Revision 2006. Villars H. Los primeros seis ítems (A-F). En comparación con las personas de su edad. Vellas B. 2001.11. Evaluación del estado de nutrición en poblaciones 227 Evaluación del estado nutricional Mini Nutritional Assessment (MNA)TM Nombre: Edad: Peso en kg: Apellidos: Sexo: Talla en cm: Altura talón-rodilla: Fecha: Responda a la primera parte del cuestionario indicando la puntuación adecuada para cada pregunta. 30 puntos) * Evaluación del estado nutricional De 17 a 23. 2006. G. 1994.com . 2006. J Geront. © Nestlé.10:466-487. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-For m Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). N67200 12/99 10M.0 = CB < 21 0.5 puntos Riesgo de malnutrición Menos de 17 puntos Malnutrición Figura 11-2.What does it tell us? J Nutr Health Aging. Puntuación obtenida: menos de 12. Guigoz Y. Un MNA-SF < 11 sugiere riesgo de mala nutrición.50 Aplicación Después de haber validado el instrumento o instrumentos de medición. Esto con el objetivo de complementar o corregir la temporalidad. Determinar la cantidad de reproducción de materiales para: capacitación. perfil y funciones específicas.48 En el diseño del MNA. duración y financiamiento. Existen diferentes modalidades o técnicas38 que sirven para evaluar estos dos conceptos importantes que dependen de la escala de valoración de la variable. el MNA-SF alcanza un puntaje máximo de 14. recuento diferencial de líneas celulares sanguíneas). hemoglobina. B2. El plan de análisis de la información deberá ser concordante con los objetivos del estudio y la estrategia de diseño seleccionada. mecanismos para el control de información. que se aplican en menos de cinco minutos. Otras tareas preliminares que deberán observarse para asegurar que el análisis de información arroje datos precisos son: . al incorporar documentación descriptiva de los procedimientos implicados en la toma de mediciones en forma de manuales y de instructivos de llenado de los cuestionarios. el muestreo. Ésta fue perfeccionada y validada en un proceso de tamizaje sobre personas de bajo riesgo. Planear el levantamiento del marco muestral: material. los costos y los recursos humanos y materiales empleados para realizar la medición de la situación nutricional. lo que toma alrededor de 10 min. la consistencia interna (coeficiente alfa) y la sensibilidad y especificidad. Obtener la información: cálculo de producción por nivel. de la complejidad en su construcción y del instrumento de medición empleado. la cantidad de grupos definidos y estudiados. Algunos de los problemas antes descritos39 y que surgen en este terreno. mayor será la necesidad de capacitar o estandarizar al personal encargado de su aplicación. habrán de fijarse actividades de supervisión para asegurar que todos saben de manera precisa lo que hay que hacer y quién se encarga de hacerlo. las unidades de observación y análisis previamente definidas y el número de observaciones hechas por sujeto y la forma de recolección de los datos.49 Estos ítems se utilizaron para rediseñar el MNA como un cuestionario validado en población saludable. Como resultado de su aplicación. El análisis debe corresponder con un plan determinado de antemano. Análisis El objetivo del análisis de los datos del diagnóstico nutricional es facilitar la interpretación y obtención de conclusiones sobre el estado de nutrición y factores relevantes relativos al grupo estudiado. se identificaron seis ítems en un proceso gradual de simplificación a través de correlaciones entre cada reactivo y el puntaje total del MNA. difusión y archivo. debe propiciar la planificación específica o programación de acciones generales. la estrategia de muestreo y técnicas de selección aplicadas. duración. la reestructuración deberá optimizar y mejorar los resultados obtenidos durante su piloteo o aplicación precedente. cinc. Como resultado del diagnóstico. se usan los seis reactivos más correlacionados. levantamiento. folato. Además. 3. 2. En el cuadro 11-2 se mencionan algunos ejemplos en los que se emplean distintas opciones de prueba para determinar la validez de los instrumentos de medición usados para la investigación del estado de nutrición. sin más requerimientos de información para establecer el diagnóstico. En el primer paso. después de un proceso de piloteo de una primera versión completa. prácticas. colesterol. 4. los procedimientos. Esto depende de los resultados del piloteo adecuado. características del programa y elaboración de material didáctico. Un puntaje³ 12 indica estado de nutrición satisfactorio. cobre. corresponder con el tipo y número de variables definidas y medidas de manera efectiva. son: 1. e ingesta dietética (registros dietéticos de tres días combinados con un cuestionario de frecuencia de consumo). vitaminas A. Definir las características del personal a emplear: cantidad. D.228 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano ácida. el piloteo sirve para realizar un experimento preliminar sobre la idoneidad de la logística que habrá de desplegarse durante el levantamiento de información. presupuesto y programa de gastos. En cualquier caso. 5. Las tareas más importantes de la supervisión son la organización de las encuestas. Además. En el paso 2 se hace una valoración de ancianos en riesgo de mala nutrición. B1. pero se administra en dos pasos. la asignación de tareas a los entrevistadores y los controles de calidad de información de manera directa o indirecta. B6 y B12. así como con la relación establecida entre dichas variables. conviene aclarar que cuanto más amplio sea el estudio. Organizar la capacitación de dicho personal: contenidos. que retuvo la validez y exactitud del MNA completo. se estableció una forma abreviada (MNA-SF). A partir de un análisis posterior de datos recolectados entre 881 adultos mayores independientes de saludables a muy frágiles. E. que se confirma al completar el cuestionario (paso 2 de la valoración) (figura 11-2). que contiene 18 preguntas. triglicéridos. Reestructuración Una vez puestos a prueba no todos los instrumentos requieren reestructuración completa. Cobalamin and Folate Evaluation: Measurement of Methylmalonic Acid and Homocysteine vs Vitamin B12 and Folate. Escala de medición (unidades) Continua (cm) Índice nutricional (IN) Prueba estadística o método de validación Supuestos de validación Cinta de papel/cinta de metal Método de concordancia de Bland y Altman Continua Peso. 200742 Coeficientes de variación Error intralaboratorio Klee. 200844 Error de medición de la ingesta dietética usando raciones de alimentos Confiabilidad de la escala para evaluar el patrón de ingesta Millen. Esparza-Romero J. Kipnis V. Evaluación del estado de nutrición en poblaciones 229 Cuadro 11-2.8(B):1277-1283. Mastorantonakis S. Klee G.mx/v/4/articulos/dos_metodos_nutricionales. Comparación diagnóstica de dos métodos antropométricos para la evaluación nutricional en preadolescentes del municipio de Guadalupe. . México: McGraw-Hill. México.165 × PP) + (0.35:194-205. Bullough C. Pérez SE. Simpson JA. Validez de una ecuación basada en antropometría para estimar la grasa corporal en adultos mayores. Stergiou G. porcentaje de sujetos clasificados dentro del mismo y en tercios opuestos. coeficiente kappa Coeficiente de correlación (ρ) y factor de atenuación () Confiabilidad de la definición Stergiou. Alemán-Mateo H.uanl.39 Glantz. Urquidez R. coeficientes de concordancia de la correlación.163:279–88. Un método estadístico simple para obtener confiabilidad en las mediciones antropométricas. Arch Lat Nutrición. Fetter I. 200645 Coeficientes de correlación (ρ) Coeficientes de correlación de Pearson (ρ) y de rangos de Spearman (s). Briones NP. Batrouni-Kerkebe L. Roussias L. Am J Epidemiol. 200347 Sauerborn R. 1991.respyn. 200441 Error del estimador Errores de aplicación Huerta. 6(3):313-21. 1993. 2008. Valencia ME. Clinical Chemistry 46. Tomany JO.521 × PC) – (6 054 × S) – 13 171 MG = masa grasa (kg). 2007:305-310. Statistical approaches for assessing the relative validity of a food-frequency questionnaire: use of correlation coefficients ant the kappa statistic. The reability of different definitions. 200043 Desviación estándar. Midthune D. Morley D. Se muestran los métodos de prueba aplicados en distintos instrumentos de medición. Madrigal-Fritsch H. Public Health Nutrition. PB = pliegue de bíceps (mm). En: www.33:106-111. Millen A.htm Huerta R. Romero-Ibarrola G. coeficiente de variación. PC = peso corporal (kg). S (sexo): (mujeres = 0 y varones = 1) Ensayos automatizados por desplazamiento competitivo Definiciones diagnósticas Cálculo de sensibilidad. Thompson F.57(4):357-65. Glantz S. Hypertens Res. especificidad y valores predictivos positivo y negativo Análisis de varianza de dos vías (estimadores/sexo) Regresión lineal simple Método de Bland y Altman Error de instrumento Error intraobservador Error interobservador Concordancia del IN con “estándar de oro” (índice braquial) e IMC Dietético Raciones de las guías alimentarias (pirámide) Complejidad de la dieta Continua Cuestionario de historia dietética (DHQ) Ordinal Cuestionario de recordatorio de 24 horas sin cantidades (escala de Guttman) Cuestionario semicuantitativo de frecuencia de consumo de alimentos Componente Antropometría Variable objetivo CMB Ingesta de energía y nutrimentos Continuas Instrumento de medición Referencias Sauerborn. Domínguez-Cherit L. talla Masa grasa en adultos mayores Continua Bioquímico Folato eritrocitario Continua Clínico Elevación matinal de la presión sanguínea Nominal Ecuación: MG (kg) = (0. Cantú PC. 2006. Pacheco BI. Peace HS. Subar A. Salud Pública Mex. 6a ed. Salud Pública Mex.355 × PB) + (0. NL. 200640 Briones N. PP = pliegue de pantorrilla (mm). McNeill G. y coeficiente kappa ponderado de Cohen Validez del cuestionario de valoración dietética adaptado a población inglesa Madrigal.11.31:1587-94. 2007. 199346 Masson. 1991. et al. Primer of biostatistics. Validación de indicadores cualitativos de alimentación: escala de Guttman vs dieta habitual. Hernández-Ávila M. Ejemplos de valoración de la calidad de las mediciones de las variables importantes para el diagnóstico nutricio. Wei L. Masson LF. población o sector de la población . El planteamiento de la investigación es el punto clave. con el fin de facilitar su procesamiento estadístico. “¿cómo pueden obtenerse estos datos?”. A continuación se describe el proceso o planificación del diagnóstico poblacional. la investigación deberá realizarse en un ámbito específico y bien delimitado. analizar y presentar los datos de la mejor forma posible?”.55-58 En un grado de análisis secundario. sexo. En esta primera etapa. contribuyen a identificar los recursos disponibles para realizar intervenciones. edad. lugar de residencia o sector de actividad en la comunidad.51. En el primero se realiza el conteo y descripción de los datos. para contribuir a la toma de decisiones. alimentación y nutrición de un grupo de población. “¿cuánto costará?”. “¿cuánto tiempo se tardará?”. por ejemplo. “¿es necesario y adecuado el estudio?”. como resultado de la combinación de dos o más respuestas o mediciones. Por tanto. el análisis de factores determinantes maternos del peso y la longitud al nacer. • En algunos casos se añade la elaboración de índices. “¿cómo?”. “¿por qué se desea saber esto?”. razones) y de tendencia central (promedios) o de dispersión (desviación típica o distribución percentilar). que debe contemplar una secuencia de etapas que va del planteamiento de la investigación a la interpretación de la información. como niños. “¿cómo hay que agrupar. por ejemplo. Esto implica la selección cuidadosa de factores cuya presencia o ausencia modifican una alteración observada en nutrición. De acuerdo con el tamaño del estudio. • Revisión exhaustiva de la base de datos una vez completada la captura. Sin embargo. errores de captura o fallas provenientes de la codificación o llenado. se deberá identificar el área o situación de interés. El fin es encontrar explicaciones posibles a los resultados en la variable de estudio principal.59 Una escala mayor implica la búsqueda de modelos predictivos completos que en conjunto hacen posible la priorización y toma de decisiones. Hay que responder a las preguntas: “¿Qué se desea saber?”.230 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano • La codificación o asignación de números a las respuestas o resultados de la medición. “¿quién y de qué forma se traducirán los resultados en programas de servicios?”1. “¿qué ventajas y que inconvenientes presenta cada método?”. se plantea la exploración de contrastes o relaciones que guardan los factores condicionantes. “¿dónde pueden encontrarse fuentes de financiación?”. se deberán calcular estimadores puntuales o de intervalo a fin de hacer extrapolaciones al grupo objetivo. “¿cuáles son los métodos de estudio de necesidades más adecuados?”.60 o bien de las deficiencias de hierro de mujeres indígenas vinculadas con datos antropométricos. Proceso del diagnóstico de nutrición poblacional Los resultados de un diagnóstico poblacional son la base sobre la que se diseñarán las políticas y los programas de alimentación y nutrición. “¿por qué?”. “¿cuáles son las fuentes de datos útiles. los posibles obstáculos de la intervención y las necesidades sentidas por los individuos. podría segmentarse por tipo de indicadores. Los mejores ejemplos para ilustrar esto lo constituyen la mayoría de los resultados que se acotan en los estudios tradicionales de la desnutrición de grupos vulnerables. regional u otras?”. Además. “¿cómo se utilizará la información obtenida?”. para lo que es necesaria la planificación. Al tratarse de un estudio realizado por muestreo. o bien de la comparación con valores de referencia o clasificación impuesta. “¿será necesario contactar con asesores especiales?”. facilitar la interpretación y explicación. “¿qué organismos deben estar implicados en el programa?”. como el realizado en ancianos donde se describen relaciones importantes entre el deterioro cognoscitivo y factores sociodemográficos en una población mexicana al analizar datos derivados en una encuesta mayor. Planteamiento de la investigación La realidad de una población es tan amplia y compleja que sería imposible conocerlo todo. el objetivo de las herramientas del diagnóstico nutricional integral es comprender.62-64 Estas preguntas pueden surgir del interés personal del investigador o grupo de investigadores. con la mayor exactitud y precisión. lo que da como resultado medidas de frecuencia (porcentajes. causales o de riesgo con un marcador del estado de nutrición. para identificar faltantes de información. deben quedar claros los objetivos (generales. o bien de los excesos.52 mujeres53 y ancianos. la situación de salud.54 o bien estudios de amplio espectro como las encuestas nacionales de alimentación y de nutrición realizadas en el país. Al término de esta fase. intermedios y específicos) de la investigación. se fundamentan en el conocimiento previo del contexto del problema o población de interés. • La captura de respuestas para integrar una base de datos que de acuerdo con la extensión del estudio. de tipo local. Esta fase permite el conocimiento de los factores de riesgo. podrán fijarse estimaciones que permitan delimitar la prevalencia de las insuficiencias alimentarias o deficiencias nutricionales. así como los problemas. tasas. “¿dónde podrán encontrarse los datos necesarios?”. frecuencia y distribución en la población. terapéuticos y socioeconómicos. en función de características que identifican grupos de mayor trascendencia.61 En conclusión. El análisis estadístico de la información puede efectuarse en cuando menos dos estratos. insumos) y estudiar las formas de financiación.1. en cuanto a equipos. La participación se consigue a través de técnicas de consenso (véase más Ejecución: obtención. perifoneo. Los resultados aislados de este análisis no dicen nada. sobre todo en preguntas abiertas.1 Tipos de evaluaciones utilizadas en el diagnóstico poblacional La evaluación y diagnóstico del estado de nutrición en una colectividad no sólo debe realizarse con un enfoque tradicional. Se recomienda que el personal que participa en el diseño del programa sea responsable del trabajo en campo y que se contemple la contratación de especialista por áreas.62 Diseño de la investigación Consiste en la elaboración de un esquema o modelo. También. codificación y análisis de datos62. al hacer una síntesis de ésta. así como los tiempos en que se requerirá y funciones que desempeñará (jerarquización. al aplicar los instrumentos diseñados. o bien el establecimiento de categorías que permitan el análisis de la información. La obtención y recolección de datos se lleva a cabo conforme actividades establecidas. administrativa). como la compilación de información. Se ordenan y. El análisis de datos consiste en el tratamiento estadístico-matemático (medias. sino de su representatividad. coordinación técnica y de terreno.1 así como tiempo. sea a través de medios de comunicación masivos (televisión o radio) o con otros recursos. Además. El análisis consiste en resumir y comparar las observaciones. toma de decisiones. Es indispensable . indicadores o medidas e instrumentos a utilizar. sirve como punto de comparación entre poblaciones e incluso entre diferentes momentos en una misma población. deberán escogerse y movilizarse los recursos necesarios:1 a) Humanos. en la práctica deberá ser flexible y realizar las modificaciones correspondientes que permitan la consecución de los objetivos. Debe redactarse de manera clara y concisa. se programan las diferentes fases y tiempos de la investigación. c) Materiales.65-68 adelante la sección “Identificación de problemas o factores de riesgo nutricionales”) o al realizar una ardua campaña de información. equipos. asociaciones). clínicos y dietéticos. consumibles. Si bien el diseño es el marco de referencia. reuniones de información e invitación a la participación dirigidas por las autoridades de la población. de ser posible. las actividades y los recursos necesarios para llevar a cabo la investigación. promedios. La codificación de datos hace que sea posible la reducción y homogeneización de las extensas opciones de respuesta. Para lo anterior se puede recurrir a los métodos de identificación de problemas y necesidades. Es necesaria la conceptualización de la situación o área de interés.1. salarios. Se especifica cantidad y categoría profesional que se pretende conforme el equipo de investigación. el consenso o bien la obtención de nueva información. Se vuelve parte fundamental del logro de los objetivos de la investigación. Elaboración del informe sobre nutrición El informe final es útil para el diseño de un programa de intervención que tenga como objetivo modificar los problemas encontrados en el diagnóstico. donde se especifiquen características de cada uno de ellos. Se debe realizar un presupuesto detallado (viáticos. b) Económicos. es imposible encuestar a todos los individuos que conforman la población debido al alto costo y tiempo requeridos. donde se resalten los resultados más trascendentes. al igual que los sistemas de pago. con un lenguaje comprensible e inteligible de acuerdo con las características del usuario o tomador de decisiones (véase más adelante “Redacción del diagnóstico de nutrición poblacional”). material. Por lo general. los pasos. por lo que habrá que encontrar su significado e interpretación.62. que indique las decisiones. En función de las actividades. como carteles.1 Se debe asegurar que la muestra es válida y esta validez no depende de su tamaño o amplitud. Con éstos se construyen los instrumentos de recolección de datos (véase en páginas atrás “Proceso de aplicación de herramientas del diagnóstico del estado de nutrición en poblaciones”). recolección. materializar los resultados de la investigación e incluso proporcionar respuestas a las interrogantes iniciales. Evaluación del estado de nutrición en poblaciones 231 donde se realizará dicha investigación. bioquímicos. En estos casos se recomienda utilizar el método de muestreo. para reconocer los factores causales del problema y a partir de ellos seleccionar de manera adecuada los indicadores del estado de nutrición en poblaciones. índices.66. públicas o privadas. basado en la aplicación de indicadores antropométricos. con la finalidad de facilitar la puesta en marcha (cronograma). La interpretación consiste en buscar un significado de los resultados de la investigación propia en relación con los resultados de investigaciones de otros. Además. trípticos.67 Preparación de la población La participación de la población en las actividades de los investigadores es fundamental. debe evaluarse si se estudiará al 100% de la población. medios educativos.11.68 La puesta en marcha de la investigación es un punto crítico. socioculturales.70 De acuerdo con la experiencia del trabajo en poblaciones de la Food and Agriculture Organization (FAO). es decir. se abordan las evaluaciones utilizadas para el diagnóstico. en mesas de diálogo o bien con una lluvia de ideas (aunque pueden utilizarse diversas técnicas de trabajo). a partir de su factibilidad para identificar y alcanzar al grupo objetivo. el apoyo familiar o la autoestima). biológicos y ambientales. Como parte del procedimiento del modelo hipotético causal. así como en la jerarquía del impacto de cada problema. los cuales deben dejarse bien descritos para que el programa a implantar sea más efectivo. pero siempre debe incluir a todos los miembros del Comité de Planificación. de las cuales se desprenden otras en forma descendente e inmediata según la importancia de las causas de cada problema. ya que después se elaborará una fase de diagnóstico. en las evaluaciones utilizadas en el diagnóstico poblacional se deben contemplar aspectos cualitativos y cuantitativos. En la siguiente sección se describe la teoría que sustenta la aplicación de metodologías que no sólo contemplan aspectos cuantificables. Es posible. 5. posibilidad de evaluar los resultados. Aunque sea similar. Se debe considerar que en ocasiones las causas pueden estar vinculadas a más de un problema y afectarles en la misma intensidad. que sea más amplio. entre otros. lo que manifiesta un paradigma ajeno a la unicausalidad. Ésta será el equivalente del modelo hipotético que entrará más tarde en una fase de planificación de diagnóstico e implementación de programas dirigidos a resolver las causas de los problemas identificados. Esto se debe a que los problemas nutricionales son resultado de la interacción de numerosos y complejos factores socioeconómicos. también. en lugar de dibujar conexiones laterales. sino que también implican aspectos cualitativos para realizar una evaluación del estado de nutrición integral. probabilidad de participación del grupo en riesgo y el lapso en que se trabajará sobre cada uno de ellos. además. el equipo construye una cadena de causalidad de los problemas. Es necesario.69. eficacia prevista. en ocasiones será necesario profundizar en códigos y categorías utilizados en la metodología de la investigación cualitativa (por ejemplo. Los criterios que se consideran para dicha jerarquización al resolver los problemas son la factibilidad. el costo y las exigencias de los patrocinadores. que se encuentren factores intermedios entre dos elementos de una misma cadena causal. costo. algunas de las causalidades pueden ser poco factibles de sistematizar en forma de indicador. Constitución de un equipo interdisciplinario e intersectorial. cada factor causal tiende a derivar al menos dos niveles inferiores en el ramaje. de modo que sea posible graficar la red de factores que afectan el estado de nutrición. Por tanto.232 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano tomar en cuenta los diversos factores que afectan de manera directa el estado de salud. demográficos y económicos. este modelo cuenta con una serie de procesos referentes a la identificación de la problemática alimentario-nutrimental a través del equipo investigador o asesor y los miembros de la comunidad. los aspectos familiares. puede contribuir a cada problema de distintas maneras. a saber:70 1. Parte de las acciones para solucionar los problemas del proceso alimentario-nutricio es la acción de la orientación alimentaria. En conjunto. 4. se inicia la planificación de las acciones a realizar sobre cada uno de ellos. la presunta eficacia. Los participantes habrán de tomar acuerdos finales sobre las acciones para cada objetivo del programa. Con base en el modelo hipotético construido por el equipo. la aceptabilidad. El equipo interdisciplinario conformado debe trabajar en principio en la elaboración de una lista de los factores conocidos o que se considera que afectan el estado de nutrición de la población. Modelo hipotético causal El análisis causal se utiliza en el diseño e implantación de programas exitosos de nutrición. 2. Es necesario identificar en la población a los líderes comunitarios que puedan participar en forma activa en el proceso. como parte de las acciones en el trabajo . Esto se hace desde la perspectiva de los integrantes del equipo y sólo en forma preliminar. un diagnóstico de la conducta humana para intervenir en ella. Es posible. Por tanto. es preferible repetirlo como si fuera la primera vez que se le identifica. consistentes en la construcción gráfica del modelo en forma de ramas centrales. lo que hace que no sea posible describirlos. 3. que toma en cuenta el entorno del paciente. Además. que debe incluir representantes de la población implicada. Por lo general. Una de las limitaciones de este modelo consiste en que no se observan los efectos de retroactividad causa-efecto y viceversa. también. Este grupo puede ser el mismo que el Comité de Planificación del proyecto de intervención. factibilidad práctica.70 Al comienzo de un proyecto de intervención de educación en nutrición. la FAO ofrece algunas sugerencias para el trabajo del equipo interdisciplinario. donde identifica los factores relacionados en forma progresiva y los organiza por importancia de impacto. Además. Se debe incluir a los participantes del equipo en acciones de implantación del programa de acuerdo con el nivel de las ramas del modelo y la jerarquización de los problemas y causas en forma colectiva o grupos afectados.70 Cuando un factor aparece en distintas áreas del modelo. El equipo debe identificar de inicio aquellos problemas que requieren esta herramienta. 11. Su aplicación no es válida fuera de él. Conocimiento de la comunidad Entre los objetivos del conocimiento de una comunidad. Negociación de la propuesta: se realiza con la comunidad y con el personal u organizaciones e instituciones existentes en la región. se elabora un modelo causal en el que aparecen los comportamientos a los que se dirige la acción. familias y grupos de comunidad. ya que la nutrición poblacional no abarca únicamente el diagnóstico clínico y la orientación nutrimental. ya que no existen situaciones que generen un problema en forma idéntica debido a la multicausalidad. Identificar los problemas nutrimentales para planificar las medidas y tareas requeridas para su resolución conjunta. 2. así como una retroalimentación para mejorar las acciones o lograr objetivos en forma eficaz. que se basan en el paradigma de la pedagogía crítico-constructivista y pedagogía ascendente-descendente. como “empoderamiento” o “poder local en salud”. sino que tiene un alcance en todo el proceso alimentario-nutricio de las colectividades.71 Además. cómo el problema se expresa en la población y todo el fenómeno observado desde las diferentes perspectivas de agentes externos e internos de los progra- mas. Una vez concluido el periodo y acciones definidas en el programa.69 Uno de los factores primordiales en la negociación de la propuesta es que el investigador o promotor comunitario no imponga las acciones y medidas a realizar. psicológicos. desde diferentes perspectivas. . El éxito de todo programa de nutrición depende de que se apliquen soluciones adecuadas analizadas con la comunidad. En contraparte. es necesario intercambiar ideas con la población y aprovechar todas las oportunidades de contacto con la gente. para estimular la confianza y cooperación de la gente. René Cristóbal Crocker Sagástume.70 Sin embargo. no garantiza el éxito de las estrategias de intervención en la población para solucionar los problemas. sociales. en especial en las ocasiones en que se encuentran en grupo. políticos y culturales. pero se debe mencionar que la metodología se aplica con las mismas técnicas para cualesquiera de los ámbitos mencionados.72 La metodología del diagnóstico situacional del modelo participativo consta de los elementos descritos a continuación. 3. También lo es de modelos de acción participante. la forma en que el sujeto afecta la expresión de los problemas alimentarionutrimentales y. es necesario establecer buenas relaciones con ella y con el personal de salud. Salud y Alimentación Saludables) de Guatemala. Sus perspectivas incluyen aspectos biológicos. de acuerdo con el término utilizado en la experiencia de trabajo de la Red Promesas (Red de Programas Mesoamericanos de Ecología. Identificar a los individuos y organizaciones clave para que colaboren en la resolución de los problemas nutrimentales y ofrezcan medidas de lo que pueden hacer directamente y cómo pueden hacerlo en colaboración con la comunidad. de acuerdo con lo que se desee indagar.70 Diagnóstico situacional Técnica utilizada para recabar. En ellas son de gran importancia las necesidades percibidas de la comunidad. no como objetos en sí mismos. entre otros. Por tanto. o bien invalidar algunos procesos llevados a cabo y que no fueron suficientes para resolver problemas. pierden su calidad de ser “intervencionistas” y se convierten más bien en programas de “acción autogestiva para la mejora de la calidad de vida” de las colectividades. En principio. a su vez. datos del contexto de la población con la que se trabaja. ofrece la ventaja de permitir la determinación pertinente de los componentes de la orientación alimentario-nutricia en la problemática alimentario-nutricia. Determinar los grupos sociales. Evaluación del estado de nutrición en poblaciones 233 de la nutrición poblacional. 5. eficiente y exitosa. educativos. Reunir información para conocer la problemática y necesidades nutrimentales de la comunidad. Los modelos que se construyen para cada población deben verse como los medios y herramientas de análisis y de planificación de una intervención de educación en nutrición poblacional. 4. Una de las características de este modelo es que sólo es utilizable en el contexto en el que fue elaborado.69 Planificación inicial con la comunidad El personal de salud o trabajador comunitario debe realizar las siguientes acciones primarias: 1. con asesoría del Dr.69 6. Forma parte de diversos modelos en la implantación de programas de intervención o trabajo poblacional. que permita el cotejo de los compromisos de trabajo iniciales. En este caso. se aborda la descripción del diagnóstico educativo. familias e individuos más expuestos a los padecimientos nutrimentales. El diagnóstico situacional no es sólo una parte del proceso del modelo hipotético causal. se encuentran los siguientes: 1. Determinar los casos graves que requieren un tratamiento más intensivo y supervisión médica. lo que se conoce. Lo más recomendable es utilizar todas las técnicas de obtención de información para tener una visión más amplia del contexto de la población. Establecer buenas relaciones con los individuos. se requiere una vez más retomar el modelo construido para realizar un proceso de evaluación del logro de objetivos. En las discusiones de grupo que se planteen a este nivel. Identificar a personas (individuos o grupos) que requieran ayuda especial para mejorar su nutrición. sea de tipo político.. definir objetivos. aunque la madre conozca las comidas que podría preparar a su hijo. kinestésico)? • ¿Cuáles son las formas de transmisión de información? • ¿Cuáles son las personas e instituciones influyentes o reconocidas como transmisoras de información? Además de los métodos de recolección de datos que ya se describieron. entre otros.234 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano 2.. procedimiento de evaluación rápida (RAP) o evaluación etnográfica rápida (REA). visual. Métodos rápidos Existen diversos métodos para obtener un diagnóstico de la situación existente. 4. ej. debe evaluarse el porqué de esa situación.69 El diagnóstico situacional permite. 5. acciones y logros o metas del programa que se busca establecer de manera inicial en esta área de salud. El educador en nutrición debe conocer. entre ellos la evaluación participativa rural rápida. promover e impulsar la comprensión y realización de los siguientes conceptos para planificar sus acciones y evaluar el impacto de éstas: • Motivación: toma de conciencia respecto a un problema y percepción de las consecuencias de su conducta o de un comportamiento alternativo (p. Incluso si no hay cambios perceptibles. es posible recoger información importante durante la ejecución de la intervención a través de las opiniones y sugerencias surgidas en las reuniones con grupos de la población. Este diagnóstico es el primer acercamiento a la problemática nutrimental de la comunidad y se empiezan a definir el qué. local. esto se traduce en el establecimiento de una vigilancia epidemiológica del estado nutrimental de esta población. Para ello. • Autoestima: los cambios de conducta en la alimentación llegan a ser impedidos por la falta de autoconfian- za de los implicados (p. logros. hábitos de alimentación y epidemiológico. es probable que lo abandone. continuará con la nueva idea. la madre se da cuenta de que su hijo está desnutrido y reconoce la necesidad de modificar su alimentación). Ayudar a organizar reuniones para examinar aspectos importantes de la nutrición y participar en ellas. la persona elegirá la que le conviene. social. Desde el punto de vista cuantitativo. Se les aplica una guía de entrevista corta. Todo cambio debe ser evaluado. debido a que la comunicación se realiza a través de diversos instrumentos. estrategias.. es esencial tratar de comprender el sistema de comunicación usado por la población objetivo. • Decisión: entre varias posibilidades. Si es negativo. Antes de estudiar los hábitos de alimentación. dónde y cuándo realizar las evaluaciones. ej. ej. una madre con confianza en sí misma es posible que no cambie su conducta porque tiene otras prioridades). que pueden ser interpersonales o medios masivos de comunicación. la madre. Diagnóstico educativo Herramienta del diagnóstico situacional e implantación del modelo participativo. cómo.. Cuando la persona decide realizar un cambio. Revisión de la literatura: identificación de cualquier publicación documental sobre los antecedentes de la comunidad con la que se trabaja. 6. • Conocimiento: cuando se percibe el problema y existe suficiente motivación para realizar un cambio. convencida de la necesidad de variar la alimentación del niño. nacional. lo ensayará primero y su adopción dependerá del resultado que obtenga. • Destreza: capacidad de saber qué hacer y cómo hacerlo. Si éste es positivo.69 Otro aspecto a tratar en un diagnóstico educativo son los canales de comunicación. 3. según sus preferencias y valores (p. que en la segunda fase realiza una vigilancia de tipo cualitativo en los procesos relativos a seguridad alimentaria. Entrevistas en un local central: cifra importante o representativa de miembros de la comunidad que se reúnen sin el propósito de ser entrevistados. Transmitir mensajes sobre salud y nutrición en forma sencilla y convincente. procesos. Esto debido a que una sola evaluación inicial no es suficiente cuando lo que propone el programa es llevar a cabo un proceso de enseñanza-aprendizaje que modifique conductas o hábitos. ej. es importante saber de qué modificación se trata (p. Contribuye a la identificación del contexto de comunicación y enseñanza-aprendizaje de los individuos de poblaciones. Identificar a personas (individuos o grupos) que contribuyen a mejorar la nutrición en la comunidad. conoce los alimentos y el número de comidas que debe darle). así como de la problemática relacionada a dicha población. internacional)? • ¿Cuáles son los canales de comunicación y aprendizaje predominantes en cada grupo o población (auditivo. cultural. es recomendable establecer canales de comunicación en dos direcciones. instrumentos. Lo importante es seleccionar el método más indicado para cada colectividad. en este caso. necesita sentirse con la aptitud para prepararlas de manera adecuada). las siguientes preguntas pueden resultar una guía diagnóstica: • ¿Cuáles son los medios de comunicación en la población (regional. sólo para identificar algunas característi- . Elevar el deseo de los individuos y grupos de mejorar sus propias condiciones de salud y nutrición y las de la comunidad. 76 La teoría de la lógica de la práctica relaciona estructuras sociales . para no limitarse a un repertorio restringido de enfoques investigativos. La condición de desnutrición se acentúa en regiones de extrema pobreza. los indicadores de medición vinculados con la fisiología y antropometría aportan datos de tipo cuantitativo. Observación sistemática: más que un método etnográfico y antropológico. Entrevistas individuales en profundidad: se requiere a individuos que formen parte de la comunidad. se busca mejorar dichas prácticas a través de un cambio voluntario. Encuestas CAP Técnica para identificar el estado de conocimiento (C). Constituyen una herramienta adecuada para mejorar la empatía entre agentes internos y externos de la comunidad. del Instituto Regional de Investigación en Salud Pública del Departamento de Salud Pública del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara) y Red Promesas. planificación e implantación del modelo hipotético causal y de acción participante (crítico-constructivista) se basan en metodologías de tipo cualitativo. De este modo.69 El proceso de diagnóstico. Los datos se registran en bitácoras. para proceder a su codificación. Evaluación del estado de nutrición en poblaciones 235 cas y estados de conocimiento sobre el contexto de la comunidad y su proceso alimentario-nutricio. Evaluación participativa (evaluación situacional participativa) La creatividad e innovación de los métodos de investigación cualitativa son importantes. Funciona como auxiliar en la fase de evaluación del trabajo con comunidades al aplicarse antes y después de ciertos procesos. Brinda un informe detallado de ciertas conductas. Grupos focales: entrevistas grupales que sirven para obtener datos cualitativos sobre opiniones. Al analizar la situación alimentaria de los menores de cinco años de edad en México. Las entrevistas en profundidad permiten ahondar en el conocimiento y perspectivas sobre ciertas temáticas que no son observables por entrevistas cerradas. que es un conjunto de personas que se reúnen con el fin de interactuar en una situación de entrevista grupal. Cada participante debe contar con criterios de selección semejantes. o bien por medio de programas especializados para el análisis de información cualitativa. que interactúa como un rompecabezas para el estudio de experiencias pasadas y vivencias presentes (la gente habla de lo que conoce). en este caso la crianza de los hijos. con la mayor exactitud posible. Observación participativa: técnica cualitativa utilizada en el ámbito de la antropología. La idea es que el agente externo se incorpore a los procesos de interacción de los agentes internos como parte de su vida cotidiana. sin dejar de formar parte del proceso metodológico cualitativo al ser interpretados por los agentes internos y externos. las actitudes (A) y las prácticas (P) de una comunidad.11. se observa la tendencia a baja estatura (desnutrición crónica). y que por medio de este proceso se logre la observación de fenómenos o se obtenga información que no puede identificarse mediante entrevistas. Se graba la entrevista y luego se transcribe. lo que a su vez implica la entrevista semiestructurada y focalizada sobre una temática particular. Con la educación sobre nutrición.73 Esta propuesta es dirigida a un grupo focal. Ésta proporciona al informante el espacio y libertad suficientes para definir el contenido de la discusión. se decodifica y comprende la visión de los actores sobre el mundo. actitudes y valores relacionados con temas específicos. donde el lenguaje es un instrumento de transmisión de conocimiento cultural. son de tipo cuanti-cualitativo. por mencionar algunos. Alimentación y Nutrición Comunitaria. Las preguntas de la guía pueden ser cerradas o abiertas. así como generar estrategias de solución desde la perspectiva de la población afectada. El registro de la información obtenida puede realizarse en cuadernos de trabajo o bien grabando la sesión de discusión y transcribiendo aquellas partes de la entrevista que son útiles para el proceso de codificación y análisis del contexto o del estado de conocimiento abordado. como rango de edad. a lo que se conoce como medición de impacto de un programa alimentario-nutrimental aplicado en comunidades. Esto permite la reconstrucción de la realidad social de una determinada comunidad. género. como Etnographic. común y compartida por todos. Luego se analiza cada entrevista a través de microensayos y macroensayos. identificados como informantes clave o líderes comunitarios a los que se entrevista con una guía de preguntas abiertas. De esto se deduce que los modelos utilizados en la experiencia del equipo de trabajo de Prosanc (Programa de Salud. carecen de educación en la materia o adoptan prácticas alimentarias no deseables. Se recomienda la concentración de ocho a 12 personas para analizar cierto tema. permite corroborar ciertas prácticas o información recabada de las entrevistas. El registro de los datos se hace en cuadernos de trabajo o bitácoras. En este instrumento se conserva la esencia de la entrevista etnográfica clásica. Además.75 Esto es reflejo de su dependencia alimentaria a terceros. como frecuencia o bien su generación a partir de otras pautas de comportamiento.74 El propósito es proponer material didáctico como apoyo para la investigación de la perspectiva de la comunidad sobre la situación alimentaria de los hijos (análisis causal). Se basa en encuestas aplicadas en una muestra de la población. quienes no cuentan con suficientes recursos económicos. actividad laboral y conocimiento sobre lactancia materna. Se recomienda que los grupos estén formados por un máximo de 12 personas. creencias. Sin embargo. la experiencia. Tuxtla Gutiérrez. 2. Soy yo y me doy cuenta de que sonrío porque me siento diferente a otros días. el lugar y la hora del taller. por eso se pide estar siempre alerta y realizar anotaciones de manera constante en el diario de campo. muy alegre.79 A continuación se describe un ejemplo. que conduce las actividades). a mi tiempo. regresaré y poco a poco. esperando a un bebé.236 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano y disposiciones mentales en reconstrucción constante. Nota: recordar que previo a la repartición de rompecabezas. ¡Sí! Estoy * Idea original de Hernández RI. que habrán de identificar por su nombre a cada uno de los miembros del grupo comunitario y observar a detalle las reacciones de la gente. Entrevista colectiva ¿Cómo se sintieron? ¿De qué se acordaron? ¿Qué significa ser mamá? 3. que promueven el análisis crítico y la reflexión del individuo. como cansada. En esta práctica de campo se participa en el perfeccionamiento de un material didáctico para aplicarlo en una población objetivo: madres o cuidadores de preescolares. la cifra de asistentes (se cuenta a todos) y se explica cuál fue la actividad que desempeñó cada quien. De esta manera. a la cuenta de tres. Universidad Autónoma de Tlaxcala. El resto de integrantes del equipo deberá fungir como observadores. sus manitas ¿Será niño? ¿O niña? Qué importa. Otro de los productos es un listado de acciones que la gente propone para mejorar a sus hijos y su alimentación. Para abrazarlo y darle muchos besos. para que me vitamine. Licenciatura en Nutrición. Hay una nueva vida dentro de mí. que sonríe. se pide a los miembros del equipo que bauticen a su criaturita y la observen con detenimiento para presentarla ante la sociedad. hermanitos. Ya quiero que llegue el día de recibir esa gran bendición… Ahora. que tienen como objetivación las prácticas. Poco a poco me olvido de todos mis problemas y empiezo a ver todo en blanco. Se les deja un momento para que sean armados los rompecabezas.78 Para evidenciar el proceso. Se plasma cada uno de los comentarios de lo que dijo la gente a partir de las preguntas de la entrevista colectiva. abriré los ojos lentamente. Chiapas. 4. se designa a un facilitador (de preferencia sólo una persona. un poco mareada. retratar la realidad de los infantes de la comunidad e identificar al estado de nutrición como problema para favorecer la toma de decisiones sobre qué hacer para mejorar la situación alimentaria-nutricional. Establecer la relación alimento-cuerpo. a uno de los bien alimentados se le extrae un par de piezas y se distribuyen en sobres al azar. Uno… dos… tres. El material didáctico “Criaturitas” debe ser aplicado conforme la guía que se describe a continuación. es que comió mucho chile. Autodiagnóstico participativo “Criaturitas”* Objetivos • • • • Identificar la perspectiva del estado de nutrición infantil. la pertenencia a un grupo. Se pretende inducir la base del proceso educativo. Cierren sus ojos. se logra incentivar la imaginación. abuelas y padres. sólo le pido a Dios que esté sanito. Realizar análisis causal del estado de nutrición infantil. 2005. Se forman cuatro equipos de madres y se le reparte a cada equipo un sobre. además juega y come tierra” (Petra). A veces imagino su carita. Pasa el tiempo y siento cómo mi pancita crece y crece. incluyendo expresiones gesticulares y verbales. Por eso mi comadre me trajo unas naranjas. . las prácticas que realiza y su interacción con los “otros”. Una vez armados todos los rompecabezas. La descripción detallada de todo lo ocurrido es muy importante. 5. Empiezo a recordar y viene a mi mente la imagen de una mujer. Respiren hondo y profundo. pero alegre. Cada carta contiene un rompecabezas de una criaturita. El otro día fui al médico y me dijo que debo cuidarme y comer mejor. se parte del hecho de que la relación del individuo con su realidad particular permite la interiorización de significados mediante el lenguaje. Material y método Fantasía dirigida 1. Las citas deben ser textuales: “El niño está así porque está quemado. niños. donde se integran elementos afectivos e intelectuales en el proceso educativo. Argüelles ML y Luna VF. Generar soluciones (autodiagnóstico participativo). Material didáctico presentado en la 1ª Feria MéxicoCentroamericana de Universidades Promotoras de Seguridad Alimentaria y Nutricional. para describirlo en el diario de campo y reporte final. ya que esto dará pie al resto de talleres alimentarios a futuro. Entrevista colectiva ¿Cómo ven a cada uno de estos niños? ¿Cómo es su salud? ¿Por qué están así? ¿Cómo los cuidaron? ¿Cómo les dieron de comer? ¿Creen que los colores que tienen sus cuerpos indican algo? ¿Qué? ¿Qué pasó con el niño al que no encontraban sus piezas? ¿Esto pasa en la vida real? ¿Cómo? ¿Qué les aconsejaríamos a los papás de cada uno de estos niños para que estén mejor? Productos de la práctica: se genera un reporte que integra la participación de cada uno de los miembros del equipo. Facultad de Ciencias de la Salud. Para la aplicación al interior de un equipo. se propone la metodología participativa. fortalecer los motivos de cuidado infantil.77 Para lograrlo. En el armado participan todos: madres. El moderador debe memorizar los reactivos para conducir de manera adecuada la discusión del grupo.1 d ) Grupo nominal. En el segundo cuestionario. Luego se resumen en una nueva lista y con ésta realiza el nuevo cuestionario. Se debe evaluar el apoyo para cada necesidad y los comentarios efectuados. Técnica para identificar problemas y necesidades y clasificarlos por orden de importancia. Se requiere un periodo de 45 a 90 días. no al azar. también. seguidas de un tiempo de reflexión personal. junto con los investigadores. se resumen los datos según los puntos comunes que se citen y se clasifican los problemas. afirmaciones. Antes de iniciar el proceso. Es necesario tiempo para conseguir el consenso. Se realiza mediante técnicas de participación de la población.1 Método útil para conseguir el consenso de opinión entre personas expertas en determinado tema o problema. Encuesta de alimentación. sea de manera individual o colectiva con base en el daño nutricional y las prioridades. se cierra el ciclo.11. Las diferencias educativas y socioeconómicas pudieran distorsionar el ambiente en el grupo. Consiste en la reunión de personas (alrededor de 15). nutrición y salud que el propio investigador realiza para eliminar lagunas existentes por datos proporcionados por otras instancias. El análisis de los datos se centra en buscar afirmaciones clave que proporcionen indicios de solución. Se les selecciona de manera específica. Se le utiliza para lograr consenso de campañas políticas y marketing de productos. Hay que evitar la confrontación. Si no existen grandes discrepancias en las respuestas. los recursos y extrapolación de otros estudios. El tercer cuestionario se debe construir de acuerdo con toda la información recogida en el segundo. con capacidad para tomar decisiones dentro de la población (autoridades)1 y analizar junto con ella cuál es el problema que en el presente y futuro le afectará. Se les indica. Evaluación del estado de nutrición en poblaciones 237 Identificación de problemas o factores de riesgo nutricionales En la identificación de problemas.1 b) Técnica “Delphi”. De acuerdo con las respuestas obtenidas. Es necesario crear una atmosfera homogénea. qué tipo de necesidades se precisa evaluar y cómo se utilizará la información. Habrá de conseguir que los participantes se concentren en sus sentimientos y opiniones sobre los diferentes aspectos del problema. Es necesario encontrar un lugar neutral para las reuniones. El cuestionario no debe exceder seis a 10 preguntas sobre el tema. hay que decidir quién debe participar. Lo recomendable es realizar sesiones donde se analice el problema de interés entre los integrantes y autoridades de la población. Se trata de conseguir el punto de vista del colectivo. comentar y clarificar su selección.1 Factores de riesgo La identificación de los factores de riesgo es indispensable a fin de establecer la intervención oportuna en el proceso de recuperación de la condición nutricia afectada. Las sesiones se graban en audio o video.1 c) Grupo focal. . utilización de servicios. El moderador debe tener experiencia en dinámica de grupos. Se echa mano de tres cuestionarios. nutrición. A continuación se registran las ideas que vayan surgiendo en silencio (10 a 15 min). Se trata de conseguir un consenso entre un grupo respecto a las necesidades. se agrupan los diferentes métodos en tres grandes bloques: 1. En el primero se pide que se escriba la lista de las necesidades más importantes. que recogen su opinión y se analizan los temas de interés. comparaciones). Se recomiendan vistas de reconocimiento de la población para percibir las necesidades. De novo. El tiempo ideal de duración es de 90 min. Se trata de evitar los protagonismos individuales. Se formula una pregunta para reflexionar sobre ella. Compilación de datos ya existentes: sobre alimentación. que vuelvan a ordenar las necesidades por importancia. y se alcanza un consenso entre técnicos y usuarios para proponer temas de interés mutuo.1 3. morbilidad y factores de riesgo).1 2. Se envía y solicita a los participantes que revisen sus respuestas previas y efectúen comentarios adicionales. con una tarea de asesoría. se pide ordenar. sociodemográficos. Se clasifican las afirmaciones por categorías en busca de estructuras de consenso. Se exponen todos los puntos en la enumeración exhaustiva (30 a 60 min) y se procede al análisis y la distribución de la información. Se utiliza principalmente para detectar problemas y encontrar soluciones. Debe conocer la naturaleza del problema. Búsqueda de consenso e integración. A través de una votación se seleccionan de cinco a nueve necesidades que el grupo decide que son las más importantes. Se trata de reunir y sintetizar información e indicadores a partir de estadísticas oficiales u otras fuentes de datos.1 Los métodos que es posible utilizar para el consenso son: a) Técnica de “bola de nieve”. cómo percibe éste los problemas. El moderador actúa como líder de manera periódica. Se propicia la aparición de la información (preguntas. sanitarios (mortalidad. El grupo se compone de 15 a 17 individuos. Se debe procurar que participen todos. Amenazas (A): situaciones que provienen del entorno y que llegan a atentar incluso contra la permanencia de la organización. la situación económica. A cada una de las acciones genéricas con las que se busca crear condiciones favorables para el estudio de la población y las acciones específicas que aterrizan las estrategias se les . identificadas como las oportunidades. es importante identificar cuál es el problema más grave y por qué.62. Abarcan recursos humanos. datos demográficos). en tanto se reducen al máximo el impacto de las debilidades y amenazas. al final. Se deben descubrir en el entorno en que actúa la organización. con el propósito de comparar las prioridades identificadas en el diagnóstico con las manifestadas por la comunidad. para determinar lo que debe hacerse como primer paso. Además. al comparar la frecuencia con que el daño se presenta en los individuos que lo poseen y los que no. Del análisis y consenso de estas variables surgen las estrategias a seguir para dar soluciones a las diferentes situaciones que plantean el problema. Sin embargo.81 Priorización Al priorizar los factores de riesgo. es necesario comprender el punto de partida y cuál es el origen e inicio de la situación de nutrición en la población objetivo. Oportunidades (O): factores que resultan positivos. Estrategia (En): estrategias que surgen de la interacción de A-D. será necesario conocer las fuerzas al interior que intervienen para facilitar el logro de los objetivos. Se debe utilizar al planear una solución específica a un problema. Desde la perspectiva de los proveedores de servicios. Fortalezas (F): capacidades especiales con las que cuenta una organización. en el segundo. o relativo. economía. la legislación. así como las oportunidades y amenazas. que impiden el alcance de las metas de una manera eficiente y efectiva. de las debilidades. que plantea la información recolectada. que son las amenazas. se debe profundizar en el grado de afección de cada factor de riesgo y su influencia sobre los demás. Análisis y elaboración de estrategias en la atención de la nutrición Los resultados del diagnóstico del estado de nutrición se analizan en diferentes escenarios o niveles. cultura. carencia de aptitudes y práctica inadecuada de actividades.19 Ejemplos de variables de contexto son el sistema político. Corresponde a las instituciones de salud el acopio de información para elaborar sistemas de información que permitan la identificación de la situación actual.. y conllevan ventajas frente al problema. La información se organiza en un cuadro donde confluyen las fortalezas y debilidades en comparación con las oportunidades y amenazas. ej. Al terminar el cuadro mencionado. O-D y O-F. las del medio ambiente y los factores sociales y económicos.82 Al momento de priorizar. la educación. recursos financieros y tecnología. una vez que se analiza el ambiente externo (p. oportunidades. entre otros. Con estos dos elementos se integra el diagnóstico externo. hay tendencias del contexto que en cualquier momento pueden ser perjudiciales. Además. Deben participar todos los integrantes del grupo poblacional junto con el equipo profesional. hablaremos de las fortalezas. Este proceso contribuye a recoger.83 Para el diagnóstico interno.6 Es muy importante tener muy claro que la aparición de una enfermedad está dada por varias causas y éstas se relacionan entre sí. organizar y analizar la información requerida para definir los métodos y las herramientas a emplear.82 En la priorización se deben tomar en cuenta todas las características que rodean e influyen en el estado de nutrición del individuo. Se utiliza para elaborar un plan donde se tomen en cuenta muchos y diferentes factores internos y externos para maximizar el potencial de las fuerzas y oportunidades. clara y asertiva. es posible definir y medir los determinantes que afectan el estado de nutrición y diseñar las estrategias para implantar las intervenciones adecuadas que permitan la recuperación del estado de nutrición. mismas que le otorgan una posición privilegiada frente al problema. delimitar cuáles son las más inmediatas. cuando mide la incidencia del daño en el grupo poblacional. En el primer caso. y sus limitaciones. Para completar el diagnóstico es necesario analizar las condiciones o circunstancias ventajosas del entorno que resultan benéficas. es recomendable revisar la frecuencia de las estrategias y. A-F. referido al análisis estratégico. debilidades y amenazas (FODA) tiene como objetivo el establecimiento y la revisión de las fuerzas y debilidades de instituciones u organizaciones. coherente. Además. como se muestra en el cuadro 11-3. Debilidades (D): factores que producen una posición desfavorable frente al problema. el acceso a los servicios de salud y las instituciones no gubernamentales (figura 11-3).80. la estrategia debe proponerse de manera sistemática. Se incluyen falta de recursos. así como a quién está afectando de manera inmediata y significativa y por qué. facilita la comprensión y valoración de los problemas que afectan al grupo poblacional. Las En se pueden repetir según sea el caso de cada una de las situaciones. como las biológicas y patológicas. instrumentos materiales.238 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Un factor de riesgo puede ser absoluto. favorables y explotables. El análisis de las fortalezas. 11. servicios y beneficios. El 80% de ese dinero se destina a recursos humanos. Estos aspectos hacen que se comprendan de mejor manera algunas consideraciones del FODA. lo que hace que los presupuestos destinados a cubrir necesidades dentro de la . En la actualidad. en conjunto con autoridades de la región. para conocer el momento en que esta acción mostrará sus resultados. Fuente: Rodríguez Piña GA. que atienden a una población regional de alrededor de 25 000 habitantes. Valoración táctica. de extensión nutricional y de asistencia alimentaria. Evaluación del estado de nutrición en poblaciones 239 Cuadro 11-3. La institución. En él laboran 15 personas. Oportunidades Diagnóstico Fortalezas Amenazas Amenazas Oportunidades Externo Debilidades Fortalezas A1 D1 D2 D3 Dn F1 F2 F3 Fn A2 En En En En En En En En A3 En En En En En En En En An En En En En En En En En O1 En En En En En En En En O2 En En En En En En En En O3 En En En En En En En En On En En En En En En En En Fuente: Rodríguez Piña GA. En el cuadro 11-4 se describen las alternativas planteadas por el equipo de trabajo. Se divide en las cuatro áreas mencionadas. marzo de 2009. cuatro enfermeras. Posee tecnología autosustentable que facilita la generación de energía eléctrica y térmica. no así para los usuarios. se parte de un proceso de valoración con tres pruebas esenciales. orientados a un amplio sector de la población. Evaluación de tiempo.83 1. Para ello. El Centro ofrece una estructura de organización simple. Cuenta con instalaciones sanitarias para los empleados. sujeta a financiamiento de diversas fuentes y administración gubernamental. A los promotores sanitarios se les paga por servicio. de enfermería y social. Antecedentes generales. sin obligación de cumplir jornadas reglamentarias de 8 horas. con un total de dos camas con 49 pacientes egresados en 2008. el Centro de Atención Nutricional Integral de Altamareo es un establecimiento de apoyo en materia alimentaria. con una su- perficie total 60 m2. ubicada en la cabecera regional. nutricional y de educación único en su tipo. Una evaluación económica que evidencie el costo de su aplicación. marzo de 2009. El centro tiene un mercado amplio y complejo. de las cuales dos son médicos especializados. Infraestructura. Del gobierno recibe dos millones de pesos cada mes para su funcionamiento. La atención abierta se relaciona con las prestaciones de servicios a través de la consulta médica. área de consulta médico-nutricional y servicios de enfermería preventiva. La atención cerrada se vincula con el soporte nutricional. cuatro nutriólogos. Matriz FODA. que implica el análisis de los requerimientos que implican su aplicación futura. Factores para el análisis FODA. se proporcionan las metas enunciadas en el estudio de la población. Atención. La demanda del centro es de tipo mixto: beneficiarios cautivos afiliados a programas de asistencia alimentaria y población indígena demandante que no posee servicios asistenciales de primeros cuidados. Cuenta con servicios clínicos. sala de orientación alimentaria y un pequeño almacén para la conservación temporal y acopio de apoyos alimentarios que se dispensan. con 4 500 consultas anuales para atención infantil y 1 670 para adultos en el total de especialidades. pero sufre escasez de recursos. Ofrece una amplia gama de prestaciones. identifica como tácticas que facilitan el cumplimiento de los objetivos.83 A continuación se describe un caso ficticio adaptado de un análisis FODA. El sistema de atención es abierto y cerrado. A pesar de los apoyos financieros recibidos de organismos internacionales. Interno Debilidades Figura 11-3. 2. que conforman casi 90% de la población. Las actividades de reparto de paquetes alimentarios y de orientación alimentaria cubren 35 áreas marginales y 2 500 beneficiarios. Otros aspectos. El centro se conforma principalmente por una edificación de materiales de bajo costo. nutricional. cuenta con dos camas. Conclusión. 3. Para delimitar las estrategias. dos trabajadores sociales y tres promotores sanitarios. el centro tiene una deuda acumulada en los últimos tres años de un millón de pesos. intervención nutrimental y monitoreo nutricional y evaluación.84 Se trata del método sistemático que habrán de seguir los nutriólogos para brindar cuidado nutricio de calidad a los pacientes en la práctica clínica o en la comunidad. “excesivo” y “deficiente”. desnutrición por cáncer). retraso de esta última y acumulación de usuarios en espera. Es posible que la población presente un problema nutricio relacionado con el problema médico (p. diagnóstico del estado de nutrición. el diagnóstico nutricio es el aspecto menos claro. hipertensión).. ej.87 • Problema nutricio o resultado esperado (P). Externas Internas Personal capacitado Buena ubicación del centro Buena percepción de la calidad de atención de los servicios recibidos por los usuarios Personal desmotivado Edificio pequeño Mucha burocracia y exceso de papeleo Diferencias culturales con los usuarios Oportunidades Debilidades Apoyo del gobierno Alta necesidad identificada por los usuarios Poca competencia con otros programas Proyectos financiados con recursos internacionales Alternativas FUERZAS/OPORTUNIDADES Personal capacitado en mecánicas interactivas de mejora de la calidad Coordinación con proveedores para cubrir necesidades de usuarios Alternativas DEBILIDADES/OPORTUNIDADES Remodelar las instalaciones con fondos locales y ayuda internacional Amenazas Fortalezas Bajo ingreso de los usuarios Vías de comunicación deterioradas Sueldos bajos Falta de presupuesto Normas de los proveedores Alternativas FUERZAS/AMENAZAS Recuperación de costos por paquete básico de servicios con cuotas de usuarios Pago de incentivos al personal basados en el desempeño Alternativas DEBILIDADES/AMENAZAS Revisión de procedimientos para disminuir los costos y tiempos de espera y mejorar la calidad del servicio que percibe el usuario del programa organización y los destinados a bienes y servicios para pacientes sean insuficientes para cubrir los gastos causados por la alta demanda. en septiembre de 2008. Por lo general va acompañado de un descriptor. Factores o causas que contribuyen a la existencia o mantenimiento del problema. Esto resulta preocupante.87 Los elementos que deben conformar el diagnóstico de nutrición son los siguientes:85.85 Es importante diferenciar un diagnóstico del estado de nutrición de un diagnóstico médico. ya que no está bien definido ni estandarizado. que goza de estabilidad laboral. se observa que cuenta con personal ad hoc. peso bajo. • Etiología (E). Debido a lo anterior. como “alterado”.240 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Cuadro 11-4 .86 Implica un análisis de los resultados obtenidos tras la evaluación y la determinación de los elementos que es necesario modificar o mantener en la población. pero sujeto a una gran lentitud del sistema. La burocracia de la que depende la asignación de fondos para la organización está lejos de optimizar el tiempo y los recursos disponibles. Las alternativas propuestas podrían mejorar en gran medida la calidad del servicio y las posibilidades de cumplir su misión. debido a que el diagnóstico del estado de nutrición es un paso crítico entre la evaluación y la intervención. como un lenguaje internacional para la estandarización de los nutriólogos en todo el mundo. El diagnóstico del estado de nutrición es la identificación y descripción de un problema nutricional. a diferencia de los médicos (diabetes mellitus. El PCN consta de cuatro pasos: valoración nutrimental. Pueden ser . la ADA propone una forma de integrar y redactar el diagnóstico nutricio. Describe la alteración en el estado de nutrición de la población. El nutriólogo trata sólo problemas nutricios (ingesta deficiente de proteínas. obesidad). Redacción del diagnóstico de nutrición poblacional En 2003 la American Dietetic Association (ADA) creó el llamado proceso de cuidado nutricio (PCN).85 Esta propuesta fue presentada en el XV Congreso Internacional de Dietética. pero es importante diferenciarlos para aclarar cuál debe ser la intervención del nutriólogo. Análisis FODA para determinar las fuerzas que promueven u obstaculizan el cumplimiento de la misión del Centro de Atención Nutricional Integral de Altamareo. desnutrición. Al analizar el funcionamiento de la organización. Todo esto se traduce en disminución de la calidad de atención. para saber de qué manera debe intervenir el nutriólogo y qué aspectos se deben reevaluar de manera objetiva. que puede ser resuelto o mejorado a través de una intervención nutrimental. El problema nutricio es lo que debe tratar el nutriólogo y debe hacerse responsable de él. De estos cuatro elementos. Por ejemplo: obesidad relacionada con exceso de 20% de ingesta energética promedio. las características definitorias son precedidas por las palabras “evidenciado(a) por”. Ingesta de líquidos: consumo actual o estimado de líquidos. • Signos y síntomas (S). La ADA sugiere seguir la siguiente guía de pensamiento crítico al tratar de establecer un diagnóstico nutricio:85 • P: ¿El nutriólogo puede resolver o mejorar el diagnóstico nutricio para esta población? Cuando todos los problemas nutricios parecen de igual importancia. que tienen que ver con el trabajo del nutriólogo. Incluye problemas relacionados con conocimientos. como la organización comunitaria. 3. o una combinación de los anteriores. 5. por tanto. o complementos dietéticos y alcohol. Constituyen evidencias o características definitorias del problema nutricio identificado y son recabadas durante la valoración nutrimental. psicosociales. • S: ¿Medir los signos y síntomas permitirá saber si el problema se resolvió o mejoró? ¿Son lo suficientemente específicos como para monitorearlos y documentar mejorías? El diagnóstico es la base para la intervención poblacional. Tras identificar la etiología. Cabe mencionar que es posible que no exista sólo un problema nutricio o un solo diagnóstico en la población. Se relaciona con condiciones médicas o físicas. la intervención nutricia se dirige. obesidad). acceso a los alimentos y seguridad alimentaria. En estos casos. minerales. Conocimientos y creencias: actuales e informados. en comparación con las metas de la población. Balance energético: ingesta actual o estimada. 4. observados y documentados. La valoración nutricional se divide en tres categorías o dominios de acuerdo con su naturaleza. Evaluación del estado de nutrición en poblaciones 241 fisiológicos. Durante la redacción del diagnóstico. es importante hacer el ejercicio PES con cada uno de los problemas nutricios identificados. priorizarlos y luego seleccionar los diagnósticos nutricios principales para establecer las intervenciones posteriores. reportadas. culturales o ambientales. 2. Al momento de redactar la etiología dentro del diagnóstico. En este dominio se encuentran tres clases de diagnóstico: 1. Bioquímico: cambios en la capacidad para metabolizar nutrimentos. El monitoreo y reevaluación de la población se relaciona con los signos y síntomas que se presentan en el PES y deberán estar dirigidos a corregir este problema. 2. 3. creencias. Seguridad alimentaria y nutricional para la comunidad Desde 1945 la seguridad alimentaria fue declarada como un derecho humano por la comunidad internacional. ingredientes. • E: Se revisa la etiología para determinar si en realidad es la mejor explicación del problema nutricio. ambiente físico. y problemas de calidad de vida. demostrada por un IMC mayor a 30 en 35% de los sujetos. Ingesta de sustancias bioactivas: ingesta actual o estimada de sustancias bioactivas. dificultad para amamantar). que incluyen componentes funcionales de los alimentos. Ingesta oral o soporte nutrimental: consumo de alimentos o bebidas actual o estimado. Si no es posible tratar la etiología y.11. • Comportamiento-ambiente. observadas y documentadas. que deberá ser abordada usando las teorías propias y útiles en el ámbito grupal. Abarca problemas funcionales (alteración de movilidad intestinal. ésta siempre debe ir precedida por las palabras “relacionado(a) con”.84 Esto es importante porque nos permite seleccionar la intervención requerida para esa población: • Ingesta. 3. comparado con los requeridos por la población. este concepto se basa en la producción y . en comparación con las recomendaciones. bioquímicos o vinculados con el peso corporal (desnutrición. Funcional: cambios en la función física o mecánica que interfieren con la nutrición. demostrado por “signos y síntomas”. se selecciona una intervención nutricional con el objetivo de resolver las principales causas del problema nutricio y así incidir directamente sobre él. hidratos de carbono y fibra. vitaminas. En este dominio se encuentran cinco clases de diagnóstico: 1. líquidos o nutrimentos. el problema nutricio. • Clínico. a la etiología o causa del problema identificado en el PES. 2. en comparación con las metas de la población. inactividad física y selección inadecuada de alimentos. El diagnóstico del estado de nutrición se redacta con el formato PES: “problema nutricio” relacionado con “etiología”. autocuidado. Relacionada con el consumo deficiente o excesivo de energía. se hace un intento por mejorar los signos y síntomas. En la década de 1970. Seguridad alimentaria y acceso: problemas con acceso a los alimentos y seguridad alimentaria. actitudes. Peso: cambios en el estado del peso. la difusión de innovaciones y las teorías de la comunicación. Actividad y función física: actual. Las tres clases de diagnóstico de este dominio son: 1. Después. proteína. se seleccionan como prioritarios los relacionados con la ingesta. cuando sea posible. Ingesta de nutrimentos: consumo actual o estimado de grupos específicos de nutrimentos: grasas y colesterol. Con frecuencia este factor está asociado con la inseguridad alimentaria y puede ser por falta de acceso físico o económico. incendios y desastres naturales como huracanes. tierra. Utilización (consumo): se refiere a la relación que existe entre lo que hay para el consumo en el hogar y las necesidades nutricionales. el tiempo y la producción están íntimamente relacionados en la determinación de las reservas de alimentos en situaciones que ponen en peligro la disponibilidad. Con base en este concepto. de diversidad y culturales de los integrantes de dicho lugar. En México.89 En esta reunión se planteó el objetivo de reducir a la mitad la población mundial con hambre para el año 2015. terremotos e inundaciones.88. en la Cumbre Mundial de la Alimentación celebrada en Roma en 1996. Alberto Cárdenas. En la década de 1990 se incluyó la inocuidad y preferencias culturales. 3. o una reducida capacidad de respuesta ante situaciones adversas. Con base a estos elementos y el concepto propio de seguridad alimentaria. conflictos armados. Aquí también es importante mencionar las características de higiene. Se vincula con campañas agrícolas en épocas anuales o falta de recursos de la población asalariada. incremento de impuestos y disminución de programas asistenciales en alimentación y nutrición. tecnologías. La utilización biológica de los alimentos se refleja en su estado de nutrición.89 Seguridad alimentaria en México La seguridad alimentaria constituye en principio un impulso casi intuitivo de los grupos humanos para asegurar la sobrevivencia. Los niños son muy sensibles a estas condiciones. Accesibilidad: relacionada con los medios de producción (insumos. sequías. se le conoce también como seguridad alimentaria y nutricional (SAN) Riesgos para la seguridad alimentaria Se describen cuatro tipos de riesgo para la seguridad alimentaria:92 1. hambruna y pobreza en el contexto de la vulnerabilidad. Sin embargo.93 Sistemas de información y vigilancia alimentaria y nutricional La vigilancia alimentaria y nutricional consiste en un conjunto de actividades que brindan información para la toma de decisiones sobre políticas y programas que afectan la nutrición en poblaciones. Recursos Hidráulicos y Pesca (Sagarpa) indican que la población dedicada al trabajo del campo cada vez es menor por los factores económicos que surgen por la migración. inocuidad y equidad que se dan dentro del núcleo familiar. tomando como referencia la media reportada de 1990-1992 en la FAO.242 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano disponibilidad alimentaria en los entornos global y nacional. El concepto de inseguridad alimentaria engloba al hambre. 2. los informes de la Secretaría de Agricultura Ganadería. agua.5%. Naturales: consisten en plagas. En este caso. Disponibilidad: se refiere a los alimentos disponibles en los ámbitos local y nacional. se describen cuatro factores esenciales para la seguridad alimentaria:89-91 1. tomando en cuenta las importaciones y exportaciones. Esta seguridad existe cuando todas las personas tienen en todo momento acceso material y económico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades alimentarias para llevar una vida activa y sana. Estabilidad: capacidad de solventar las condiciones de inseguridad transitoria de carácter cíclico o estacional. De mercado: engloba el deterioro de precios. Para una buena estimación. Inseguridad alimentaria Es importante definir este concepto. Para estos fines entenderemos como inseguridad alimentaria la probabilidad de una disminución drástica del acceso a los alimentos o niveles de consumo debido a riesgos ambientales o sociales. Estas actividades consisten en la recolección. 3. Para los años 80 del siglo xx se añadió el factor físico y económico. 2. es necesario considerar las pérdidas poscosecha y las exportaciones. desempleo y aumento de la tasa de interés. importaciones y almacenamiento. puesto que entre la seguridad y la inseguridad alimentaria existe una línea divisoria muy delgada que se puede perder en un momento por las condiciones mundiales adversas. En ese momento. 4. 4. el titular de esta institución en 2008. Otros: desplazamiento de comunidades. el análisis y la información regular y oportuna de . habilidades) y con los productos (alimentos) disponibles en el mercado.90. Políticos y estatales: reducción de gastos en salud pública. informó que hay un índice de seguridad alimentaria de 94. donde se toman en cuenta las producciones. se consolidó la seguridad alimentaria como un derecho humano definido de la siguiente manera: Seguridad alimentaria es la capacidad de un país para producir los alimentos que consume y la solvencia de la población para tener acceso a ellos. a pesar de la vulnerabilidad y crisis económica. la FAO celebró una reunión mundial. El propósito era revisar los adelantos realizados para eliminar el hambre y someter a consideración los mecanismos necesarios para acelerar este proceso. que complementa los esfuerzos nacionales y de otros organismos internacionales para focalizar los grupos vulnerables. El propósito de esta información es guiar acciones de intervención como parte del desarrollo de un país. en octubre de 1997. los datos de 1997-1999 revelan que en el mundo existen 777 millones de personas desnutridas (54 millones en América Latina y el Caribe). la vigilancia alimentaria y nutricional implica acción. Evaluación del estado de nutrición en poblaciones 243 datos sobre el estado de nutrición y factores relacionados. Cabe destacar que están disponibles las directrices sobre el SISVAN. El SISVAN también funciona a nivel internacional. el SISVAN constituye una herramienta para monitorear y evaluar los planes nacionales de acción para la alimentación y nutrición y de seguridad alimentaria. Es decir. El director general de la FAO solicitó a los gobiernos que se enviaran dichos informes a más tardar a finales de 1999. A tal efecto. muy por debajo del índice de 22 millones de personas anuales. El SISVAN comenzó desde 1977. entre los que se espera establecer enlaces.94 Estas acciones derivaron en la necesidad y el surgimiento de los sistemas de vigilancia alimentaria y nutrición (SISVAN) en el mundo.96 Por otra parte.98 En la práctica. por medio del Comité de Seguridad Alimentaria Mundial. en la que participan 19 países de la región con el auspicio de la Oficina Regional de la FAO para América Latina y el Caribe. 1992) y la Cumbre Mundial sobre la Alimentación (Roma. se requiere la planificación de estas políticas y programas.97 Sistema de información y vigilancia alimentaria y nutricional (SISVAN) La vigilancia alimentaria y nutricional consiste en “estar atento a observar la alimentación para tomar decisiones que conduzcan al mejoramiento del estado de nutrición de una población”. se intercambiaron experiencias sobre el tema entre los países andinos. en diciembre de 1998. Como una manera sencilla de iniciar el desarrollo del SISVAN. cinco años después. necesario para alcanzar el objetivo de la Cumbre. 1996). que sirve de base para el establecimiento del SISVAN adaptado a las necesidades regionales. En 1997 un grupo de expertos de la región elaboró un documento sobre organización. donde la FAO ejerce la secretaría.98 . En la Reunión de Intercambio Técnico sobre SISVAN. en particular en el campo de la prevención de desastres y en la lucha contra la desnutrición. Apoya los sistemas nacionales y busca la creación de una base de datos y red de intercambio de información común. En la VII Mesa Redonda sobre SISVAN. Entre sus miembros se encuentran organismos de las Naciones Unidas. consumo de alimentos de la población en general y el estado de nutrición materno-infantil.96 En este contexto. Constituye un grupo de trabajo interinstitucional.95 De esta manera. el Programa Mundial de Alimentos (PMA) está impulsando la implantación del Análisis y la Cartografía de la Vulnerabilidad (Iniciativa VAM).96 La Red de Cooperación Técnica sobre Sistemas de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (Red SISVAN). con el apoyo de la FAO. elaborados en seguimiento a la Conferencia Internacional sobre Nutrición (Roma. esta definición tan amplia significa el monitoreo de la disponibilidad y el acceso a los alimentos para tratar de eliminar o reducir al máximo los obstáculos que se encuentren a lo largo de la cadena alimentaria. Desde 1998 funciona el Foro SISVAN mediante correo electrónico para fomentar el diálogo sobre estos temas.3. efectuada en Lima. instituciones de cooperación bilateral y organizaciones internacionales y no gubernamentales. relacionados o no con la alimentación. la aplicación del Plan de Acción de la Cumbre Mundial sobre la Alimentación. cabe destacar que los gobiernos se han comprometido de manera expresa a vigilar. Perú. del 10 al 13 de junio de 2002. Estos perfiles se están instalando en sitios web de los países y en el de la Oficina Regional de la FAO. por sus características de operar a un alto nivel de decisión y realzar los efectos que sobre el estado de nutrición tienen las políticas y programas generales. en el 25 Periodo de Sesiones. elaboradas por un grupo de expertos y revisadas por el Comité de Seguridad Alimentaria Mundial en 1998. ha realizado diversas actividades para promover la creación de los perfiles nutricionales y la implantación del SISVAN. realizada en Recife. han preparado o están elaborando los perfiles y mapas nutricionales. dicho Comité examinó y aprobó un formulario para la presentación de los informes nacionales. conocer el consumo efectivo de alimentos por diferentes grupos poblacionales y el monitoreo del estado de nutrición de aquellos grupos en riesgo para determinar dónde y cuándo existen los problemas y detectar quiénes son los grupos más afectados con el objetivo de hacer algo. se elaboraron estrategias nacionales y regionales para iniciar la preparación de los perfiles nutricionales y promover el desarrollo del SISVAN en los países de la región. los países de América Latina y el Caribe. la Cumbre Mundial sobre la Alimentación. con el propósito de ofrecer información sobre disponibilidad. celebrado en Roma en junio de 1999. estructura y funcionamiento de un sistema latinoamericano de monitoreo alimentario y nutricional. Esto indica que el número de personas en inseguridad alimentaria está disminuyendo un promedio de apenas seis millones de personas al año. Debido a los problemas multifactoriales surgidos en este campo cada día. Como contribución al SISVAN. Brasil.11. en su sede de Roma.96 Sin embargo. se determinan las acciones pertinentes y se identifican quiénes habrán de tomar las decisiones para aportar los recursos. Divulgación y discusión insuficiente de los resultados del proceso de vigilancia. Entre las principales desventajas de los SISVAN se encuentran: 1. Luego de hacerlo. La selección y recolección de la información implican un proceso de detección. 3. Sin embargo. será el procesamiento. si se siguen los siguientes pasos. Recursos humanos y financieros insuficientes. 5. Vigilancia de la inocuidad de los alimentos. Esto significa que para el diseño de los sistemas. 3. En ocasiones el análisis de los SISVAN ha sido muy rutinario. De acuerdo con el uso que se dará a la información. Insuficiente participación en el proceso de vigilancia por parte de la comunidad y de diversos grupos sectoriales y disciplinarios. De modo que es necesario fortalecer y aumentar los recursos humanos capacitados para lograr esta importante función. Estos métodos abren nuevas perspectivas de trabajo:98 1. se reconoce que llevar a cabo un SISVAN no es una tarea fácil. se identifican cinco etapas:98 1. usuarios y tomadores de decisiones. comparable y oportuna. A partir de esta definición. Una vez que se identifican los problemas. La adecuada programación en el proceso de recolección y procesamiento de los datos y en el análisis es fundamental para que la información sea íntegra. Recomendaciones para los SISVAN99 La FAO inició un proceso mediante la elaboración de estudios de caso y la preparación de un instrumento de análisis. análisis e interpretación. Formas complementarias de obtención de información Existen formas complementarias útiles para obtener información y dar seguimiento a la vigilancia y a otros elementos importantes que influyen en el estado de nutrición. procesar y analizar la información. Durante el diseño de un sistema de vigilancia alimentaria y nutricional. se acumula gran cantidad de información que puede ocasionar problemas en vez de solucionarlos. debido a la naturaleza multisectorial y multidisciplinaria del problema alimentario-nutricional. 4.98 Por tanto. quién obtendrá los datos primarios y con qué frecuencia deben recopilarse. acceso. Recolección de los datos primarios. se distinguen diversos tipos de SISVAN:94 a) Planificación de políticas y programas. • Elaborar vías y metodologías adecuadas para obtener. Sitios centinelas. su grado de impacto y funcionamiento pudiera ser mayor: • Identificar y evaluar el problema a través de las mejores fuentes de información. A nivel local debe obedecer a criterios de acción inmediata. d ) Alerta e intervención oportuna.244 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Es el funcionamiento de los SISVAN. ágil y práctico para el procesamiento de la información. Si esto se desconoce. es necesario preguntar y establecer cuál información se requiere para la acción y sobre esa base decidir qué información tomar. Desarrollo de las acciones pertinentes. 6. b) Gestión y evaluación de programas. 5. el orden de estas etapas debe ser invertido. 4. • Hacer óptimo uso de los recursos. 4. Vigilancia de la seguridad alimentaria y nutrición a nivel de la comunidad. siempre hay que hacer un análisis profundo de los problemas alimentarios y nutricionales que afectan al país. es posible establecer el impacto deseado o esperado. 2. Procesamiento de los datos y elaboración de la información. Falta de programación en el proceso de recolección y procesamiento de datos. 2. válida. 2. Según el nivel donde se vaya a usar la información. la región o la localidad en la que se pretende implantar el SISVAN. c) Defensa o abogacía. Presentación de la información a los tomadores de decisión. 3.98 A veces no se establece un esquema definido. existencia de canales de comunicación y redes de información. Deficiencias de los SISVAN Es necesario estar muy alerta y en constante monitoreo para mantener un sistema óptimo. 5. • Comunicar esta información a los analistas. Vigilancia de las carencias de micronutrimentos. Escasa motivación de grupos profesionales. Se considera que procesar datos es equivalente a realizar análisis y llevar a cabo el vínculo intersectorial entre analistas y usuarios de la información que se genera. así como un sistema de registro inicial. con el propósito de mejorar la efectividad y sostenibilidad de los programas a través de la creación de capacidades técnicas para llevar a cabo el análisis continuo de los programas comunitarios de alimentación y nutrición a nivel de los . Uso de la información del SISVAN en investigaciones. Planeación y diseño insuficiente de las actividades iniciales de diagnóstico y posteriores de vigilancia. Evaluación del impacto. Los factores de éxito vinculados con la efectividad de programas abarcan: a) Procesos continuos de concientización. e) Orientación de acciones comunitarias hacia la autogestión. f ) Buena comunicación y mecanismos para compartir la información. 3. g) Poder de toma de decisiones y autodeterminación. d ) Adecuada gerencia y formulación de proyectos comunitarios. España: Mas- son. h) Objetivos del programa verificables y con límite de tiempo. 1999. b) estrategias equitativas de crecimiento económico. se presenta una visión del proceso de análisis de programas que conduce a la acción. que consiste en las siguientes fases: a) Preparatoria. d ) Transformación de los resultados para la acción. g) Fuerte interacción entre el gobierno local y la comunidad para facilitar la apropiación compartida del programa. Éste conduce a su mayor efectividad y sostenibilidad. c) Buena organización comunitaria. Por último. . Asisten- cia Social Alimentaría a Grupos de Riesgo. 1999. Norma Oficial Mexicana NOM-169-SSA1-1998. Implicaciones de las políticas econó- micas en la seguridad alimentaria: Manual de capacitación. FAO (Organización de las Naciones Unidas para la Agri- cultura y la Alimentación). f ) Seguimiento de las acciones implementadas. El propósito de crear un instrumento de análisis de programas para la acción es estimular la implantación de un proceso participativo y continuo de análisis. Thomson A. Inseguridad alimentaria. 26 Periodo de Sesiones.11. Roma: FAO. c) Participación directa por la comunidad en la ejecución de los programas. el cuerpo técnico y la gerencia del programa. El marco conceptual y analítico presentado destaca la interrelación entre los cuatro componentes principales del análisis de programas. Roma. e) Buena gerencia e inversión continua en la capacidad gerencial de los programas. Los factores comunitarios conducentes para programas efectivos constan de:88 a) Presencia de liderazgo efectivo. Roma: FAO. d ) Existencia de un componente integral de monitoreo participativo. Un análisis previo de los macrocondicionantes demuestra: a) estrategias operativas de reducción de pobreza. sensibilizándose ante el gran problema que se afronta. c) inversión social creciente en educación y salud contribuye de manera importante en la reducción de la prevalencia de la desnutrición infantil. b) Capacidad de movilizar recursos comunitarios y extracomunitarios. contribuye a la capacidad técnica del análisis del programa y aumenta el sentido de apropiación del programa por parte de los beneficiarios. El estado de la inseguridad alimentaria en el mundo. h) Planificación de acciones comunitarias con base en análisis y evaluación. Nutrición comunitaria. b) Implantación. Metz M. 5. Esto creará en la sociedad una cultura de hábitos adecuados para mejorar y mantener su estado de salud y nutrición. Comité de Seguridad Alimentaria Mundial. b) Planificación participativa de los programas. Referencias 1. 1996. La población se ve obligada a convivir con el hambre y teme morir de inanición. 2ª ed. c) Síntesis y análisis. Aranceta BJ. los resultados serán óptimos y a largo plazo eficaces y duraderos. 18-21 de septiembre de 2000. que es la erradicación de los problemas de nutrición. 1999. 2. “¿Quiénes son las personas que sufren inseguridad alimentaria?” 4. e) Implantación del plan de trabajo. Es importante hacer mención que si cada uno de los elementos del programa cumple de manera integral con cada una de sus funciones y asume su responsabilidad. f ) Participación de organizaciones no gubernamentales (ONG) locales que son responsables ante la comunidad y que aportan capacitación culturalmente relevante. Evaluación del estado de nutrición en poblaciones 245 países. 9. Resolución minsalud 412 de 2000. Consultado en: http://pnd. . Carpente Montero J.22(4):415-421. The Mini-Nutritional Assessment (MNA®) Re- view of the Literature-What does it tell us? J Nutr Health Aging.gob. 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Su acción fundamental influye en la regulación del mecanismo de la inflamación. Puede deberse a vómitos persistentes. de convexidad posterior. Es un indicador que permite conocer la existencia de anemia. Citoquinas. Situación de padecer dos o más enfermedades o trastornos además de la enfermedad o trastorno primario. quimiotaxis. etcétera. enfermedades del corazón. Examen de la historia clínico-dietética del individuo. Broncoaspiración. Cambios o modificaciones en la forma o estructura de los seres orgánicos. Empobrecimiento de la sangre por disminución de su cantidad total o cantidad de hemoglobina. Capacidad para realizar distintas actividades como comer. hereditarios y familiares del enfermo. Ausencia o disminución de la sudoración. Alimento genérico. células endoteliales. desmesurados e incoordinados. Estado que se caracteriza por un incremento de las facultades perceptivas ante la necesidad fisiológica del organismo de incrementar el nivel de algún elemento que en esos momentos se encuentra por debajo del rango adecuado o. de la hemoglobina y del número de plaquetas. Anamnesis alimentaria. en particular a ciertas neurosis. Alteración que se caracteriza por movimientos voluntarios disarmónicos. como cáncer. Cloasma. Paso de líquidos o sólidos a las vías respiratorias. Biometría hemática. Ateroesclerosis. Existe pérdida de la capacidad para controlar la amplitud del movimiento (dismetría) y para coordinar los diferentes elementos implicados (asinergia). por el contrario. pero también en afectaciones de otras áreas del sistema nervioso. aunque también pueden ser producidas por leucocitos polinucleares. Conducta dietante familiar. Cifosis dorsal. que son ejemplo del rezago epidemiológico. para lo cual se recurre a una serie de mediciones técnicas sistematizadas que se expresan de forma cuantitativa y estadística. desplazarse. lesiones accidentales e intencionales. y que no le permite sosiego al enfermo. Anamnesis. Ciencia que estudia las dimensiones del cuerpo humano. funciones de proliferación y diferenciación celular. por el otro. Anemia. Término que se refiere a anotar fielmente frases que ha expresado la gente durante la entrevista o conversación. Arrefléctico/Arreflexia. Trastorno común de las arterias que ocurre cuando la grasa. por los linfocitos y los macrófagos activados. Anhidrosis. Ansiedad. Situación de las causas de enfermedad. epiteliales y del tejido conjuntivo. Anágena. aparecen las enfermedades no transmisibles. se encuentran las infecciosas. de manera que es natural o envasado casi en condiciones naturales. infección y otros procesos patológicos. ante el temor de perder un bien preciado. de la nutrición y reproductivas. lo cual dificulta aún más el flujo de sangre. Conteo de las células de la sangre. Puede aparecer ataxia en 251 las lesiones del cerebelo y de los cordones posteriores de la médula espinal. Finalmente. determinando aquellos valores que son considerados como promedio en el ser humano. Son producidas. Manchas irregulares en forma de placas de color amarillo oscuro que aparecen en la cara. Antropometría. Fase de crecimiento del cabello. accidentes de vehículo motorizado y homicidios. Alteraciones morfológicas. crecimiento y modulación de la secreción de inmunoglobulinas. fundamentalmente. Es el conjunto de comportamientos observables en una persona en torno a la dieta o . el colesterol y otras sustancias se acumulan en las paredes de estos vasos y forman sustancias duras llamadas placas (o ateromas). Parte del examen clínico que reúne todos los datos personales. Capacidad funcional. inducen la activación de receptores específicos de membrana. Angustia que suele acompañar a muchas enfermedades. Ataxia. ello podría ocasionar asfixia o infección. Código in vivo.Glosario Acumulación epidemiológica. anteriores a la enfermedad. Diabesidad. Habilidad para realizar tareas que exigen buena coordinación ocular y motora. La relación estrecha entre diabetes y obesidad ha dado lugar a que los especialistas comiencen a utilizar este nuevo concepto. Estudios transversales. etcétera). faríngea y esofágica. Inflamación de la mucosa de la boca. Electromiografía (EMG). útil para determinar el sitio de la lesión de un nervio periférico y en las lesiones de las raíces nerviosas espinales. cuya calidad o características se deben al medio geográfico (factores naturales y humanos) y se consideran signos distintivos. Denominación de origen. Estado de nutrición. Diagnóstico nutricio poblacional. Desarrollo sexual. expresiones. También se utiliza para estudiar enfermedades musculares.252 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano consumo alimentario y en relación con su núcleo familiar. Disciplina aplicada al estudio de la frecuencia. Permite “refrescar la memoria” del investigador al construir un reporte. aunque dichas declinaciones no son determinadas únicamente por la acumulación de años. sustentado en la evaluación y el diagnóstico del estado de nutrición. Envejecimiento. descripción del contexto. embarazo no deseado. Estomatitis. Epidemiología. Equivalente a bitácora. incluyendo listas negras de alimentos y secuencias de ingestas definidas. digestión. Cosmovisión. Degeneración o disminución de la capacidad de entendimiento y razonamiento. en cualquiera de estos niveles puede presentarse la disfagia. es una forma restrictiva de alimentación que favorece el descontrol. Nombre de una región geográfica determinada que sirve para designar un producto originario de la misma. Se define como la búsqueda repetida del peligro. Dificultad en la deglución. utilización y reserva de nutrimentos. Primera eyaculación involuntaria de semen (sueño húmedo). a veces relacionada con un sueño erótico. Desnutrición. etc. Cuidado nutricio. Desmielinización. implica tanto carencias como excesos. leucodistrofias. violencia familiar. Constelación de creencias. Puede definirse como la suma de todas las alteraciones que se producen en un organismo con el paso del tiempo y que conducen a pérdidas funcionales y a la muerte. valores y formas de proceder interiorizadas por los miembros de un grupo de personas que los hacen únicos como grupo cultural. Equivale a mala nutrición. Proceso que expresa la pérdida de la capacidad de adaptación al estrés y de la funcionalidad del organismo. deserción escolar y trastornos alimentarios en adolescentes. mientras que la EMG de superficie utiliza electrodos superficiales en lugar de agujas. Conjunción del desarrollo genital con el desarrollo afectivo. Aparece en todas las lesiones de la sustancia blanca. hemorragia cerebral. siendo el sustrato anatomopatológico de las enfermedades desmielinizantes (esclerosis múltiple. Diseño de estudio basado en la observación cuyo propósito es captar información real de un factor. Disfagia. mismo que se desarrolla en el transcurso de la vida. Proceso patológico que afecta a las vainas mielíticas de las fibras nerviosas. Alteración del estado de nutrición. sistemático. Sus resultados podrían servir de base en la .5 Demencia. como colocar una pieza de un rompecabezas o introducir una llave en una cerradura. Aparición de episodios convulsivos generalizados durante el embarazo. El resultado entre las necesidades nutricionales y el grado en que éstas son satisfechas será el índice del “buen” o “mal” estado de nutrición. Eclampsia.2 Puede definirse como el grado de equilibrio entre la ingesta y el grado de nutrientes. Conductas de riesgo. La conducta dietante significa comer con reglas fijas y estrictas. Se observa frecuentemente en la patología del sistema nervioso. vandalismo. El acto de la deglución se divide en tres fases: bucal. Deterioro cognitivo. Espermarquia. Libreta de anotaciones que contribuye al registro directo de experiencias en campo por medio de frases breves. La electromiografía de agujas implica la inserción de electrodos en los músculos. Coordinación visomotora. suicidio. Investigación sobre la magnitud de la problemática alimentario-nutricional de la población. distribución y factores que determinan las necesidades o respuestas en salud en una población. de acciones que permiten la identificación de necesidades nutricias y la atención de estas necesidades. parto y puerperio sin que haya epilepsia. en la que la persona pone en juego la vida. Diagnóstico nutricio. Condición dinámica del organismo que resulta de la ingestión. Deterioro progresivo e irreversible de las facultades mentales que causa graves trastornos de conducta. comentarios. necesidad o respuesta en salud en una población determinada. Es una fase posterior a la preeclampsia. los factores que la condicionan y la proposición de medidas que puedan ser aplicadas para su solución. Análisis de resultados de los métodos aplicados en la evaluación del estado de nutrición y toma de decisiones para establecer un juicio. Diario de campo. Proceso organizado. Se consideran conductas de riesgo: adicciones. Consiste en el examen de la actividad eléctrica de una unidad motora. Se aplica este término a la carencia cualitativa o cuantitativa de nutrimentos que determina una patología manifiesta o unas carencias larvadas o subcarencias. Halitosis. bioquímicos. por lo que puede considerarse aplicar este concepto a la maduración somática y antropométrica. apreciándose en vista lateral como una joroba. Variable accesible a la medición. Indicadores indirectos. Granuloma piógeno. Se construye con la combinación de dos o más indicadores o medidas. Lordosis. Función cognitiva. Requisito del indicador en el que éste demuestre que la información necesaria es fácil de recopilar.3 Hipercifosis. Indicador. Término de psicología Gestalt. Maduración. Hemodiálisis. especialmente en la mujer. Indicadores directos. Inflamación de la lengua. la maduración hace referencia a procesos evolutivos determinados genéticamente. Alteración en el desarrollo. LH y esteroides sexuales. que actuarían frenando el generador de pulso hipotalámico. en especial durante la pubertad. Gonadarquia. El periodo prepuberal se caracteriza por baja producción de FSH. Hipoosteogenesia. Factibilidad. Son aquellos conceptos que expresan de forma directa (biológica. social. Hipotrofia. Periodo inicial de la vida extrauterina durante la cual el bebé se alimenta de leche materna. Interpretación de información obtenida a partir de estudios antropométricos. Crecimiento excesivo de vello. Ejercicio mental planeado que recurre a experiencias propias. se aplica a cualquier envoltura estructural. Los estudios apoyados en encuestas específicas tienen este propósito. Conjunto de personas que se reúnen con el fin de interactuar en una situación de entrevista grupal. Individuo que se encarga de conducir y motivar las actividades grupales. química o fisiológica) el estado de nutrición de una persona o población. dietéticos. Hipertrofia. puede dar información útil sobre él. Grupo focal. Inequidad social. Desigualdad en la sociedad. Capacidad relacionada con el entendimiento. Hirsutismo. sin embargo. Déficit en el proceso de formación o desarrollo de los huesos. Son aquellos conceptos que expresan de forma indirecta (psicológica. con el objetivo de eliminar de la sangre productos de desecho como creatinina. razonamiento y conocimiento. Patología que consiste en la expulsión involuntaria de orina. Índice.Glosario 253 generación de hipótesis etiológicas futuras. factores neurales. Hemoglobina glucosilada. la fase de desarrollo o deca- . clínicos. Fetidez del aliento. Lactancia. Hipertrofia de la capa córnea de la piel o cualquier enfermedad cutánea que presente esta característica. Esto se debe a una alta sensibilidad hipotálamo-hipofisaria a los esteroides sexuales y a factores inhibitorios intrínsecos del SNC. Maduración esquelética. Curvatura fisiológica de la columna en la región cervical o lumbar. Inflamación de una fascia. Diversos neuromoduladores (neurotransmisores. que se hace cóncava hacia atrás. Heteroproteína de la sangre que resulta de la unión de la hemoglobina (Hb) con carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas con funciones ácidas en los carbonos 3 y 4. Facilitador. potasio y urea. Envoltura de tejido conjuntivo que recubre uno o más músculos. Es útil para el control de diabetes mellitus. Fantasía dirigida. Acentuación de la curvatura anatómica normal de la columna dorsal. Incontinencia. fósforo. funcionamiento o vitalidad de un órgano o tejido. originada por un defecto en la nutrición del mismo. hormonales. así como agua en exceso cuando hay una falla renal. Evaluación del estado de nutrición. Método más común para tratar la insuficiencia renal avanzada y permanente. Hiperqueratosis. Aumento excesivo del volumen de un órgano. Pequeña protuberancia rojiza en la piel que sangra con facilidad debido a la presencia de un número anormalmente alto de vasos sanguíneos. medioambiental o demográfica) el estado de nutrición de una persona o población. Glositis. Fascitis. metabólicos) y factores ambientales han sido involucrados en la regulación del generador de pulso. Este concepto comprende aquellos procesos o elementos que implican aumentos funcionales y cualitativos del cuerpo humano. por extensión. que sin ser el fenómeno mismo que se investiga. Fascia. ya que otros indicadores tradicionalmente utilizados se limitan a ciertas etapas de la vida y muestran gran variabilidad. La edad ósea constituye el indicador de madurez biológica más útil para caracterizar ritmos o “tempos” de maduración durante el crecimiento. Crecimiento anormalmente reducido de un órgano o de una parte del cuerpo. Estudios analíticos podrían sustentar hipótesis etiológicas con apoyo de indicadores biológicos de riesgo nutricional.1 Constituye una categoría específica del valor de un índice. el mecanismo íntimo por el cual operan es aún desconocido. Procedimiento. Preeclampsia. que conduce a la degeneración de las fibras nerviosas que parten de aquéllas. Producto de cuatro semanas o menos desde su nacimiento. comparación con valores de referencia. Hoy. en una población determinada y un tiempo determinado. menor de 1 cm. que sube desde el estómago hasta la faringe. Es.1 Nutriólogo. a veces. proteinuria y. química o biológica de un cuerpo en un aparato o equipo. Parálisis de la musculatura extrínseca e intrínseca del bulbo ocular que impide el movimiento del ojo. Espesor de una doble capa de la piel y del tejido adiposo subcutáneo ubicado en el área del tríceps. con la atrofia subsecuente de los músculos inervados por estas últimas. Prematuro. Pápula. Observación de un valor o manifestación física. categorización de datos y resultados. así como psicológicos y sociales. Onicólisis. causada habitualmente por la introducción de bacterias a través de un traumatismo o cirugía. Referido a la nutrición. que tienen especial afinidad por las astas anteriores de la médula espinal y producen parálisis puramente motora. edema. Infección local o generalizada del hueso y de la médula ósea. así como los efectos que su ingestión produce en la construcción o reposición de los tejidos y en el desempeño de sus funciones vitales. suele ocurrir después de la semana 20 de gestación. Nutricio. Secuencia ordenada de fases para evaluar el estado de nutrición. medición de los mismos. Instrumento gráfico de cálculo. Osteomielitis. Variable obtenida de la medición o mediciones de las dimensiones del área del brazo (perímetro y panículos adiposos). Lesión elemental de la piel consistente en una elevación sólida. la mayor incidencia de la poliomielitis sucede en los países en desarrollo. Pirosis. fundamentalmente. dietético. estudiada por medio de la exploración radiológica.1 Nutrición. Plasmaféresis. incluye la selección de indicadores de diversos métodos o estudios de acuerdo con el objetivo y recursos disponibles. Poliomielitis (parálisis infantil). las grandes epidemias de poliomielitis aparecían en los países desarrollados. Enfermedad infecciosa producida por virus. sin trastornos de las sensaciones ni de las funciones vegetativas.1 Objetividad. Abarca los mecanismos necesarios para poner a disposición de la población los alimentos para su consumo. obtención de índices. En general. este término se emplea para denominar un cráneo anormalmente pequeño en relación con la cara y con la edad del niño. Remoción de ciertas proteínas y anticuerpos de la sangre. Prevalencia. Importancia o extensión que tiene un suceso. .254 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano dencia del esqueleto o de sus segmentos. Maduración somática. Neonato o recién nacido. acompañada de flatos y excreción de saliva clara. antropométrico. investigación y aplicación de la ciencia de la nutrición. Magnitud.4 En cada método se identifican indicadores e índices y procedimiento para su aplicación. mediante la cual se realiza una comparación con imágenes radiográficas de otros individuos de igual edad cronológica. Menarca o menarquia. Sensación de quemadura. Complicación del embarazo caracterizada por hipertensión. Constituye un procedimiento usado para algunas neuropatías periféricas y es parte integral de la inmunoterapia pasiva. Medida. Nomograma. Perfil epidemiológico. Separación de la uña de su lecho por la parte distal.1 Nutriología. Profesional que se dedica al estudio. para volverlas a inyectar en el torrente sanguíneo. Establecimiento. El mecanismo de producción de las parálisis es una inflamación de las neuronas de las astas anteriores. hecho o problema. Parámetros antropométricos braquiales. Metodología. por extensión directa desde una infección próxima o por vía hematógena. Entre ellos se encuentran el clínico. Conjunto de métodos diversos para evaluar el estado de nutrición de individuos. composición corporal y bioquímico. Diagnóstico del pico de máxima velocidad de incremento de talla. y bien delimitada. obtenido a partir de un plicómetro o compás de pliegues cutáneos. Antes de la introducción de la vacuna oral. un proceso celular que ocurre en forma continua y está determinado por la interacción de factores genéticos y ambientales. Requisito del indicador en el que éste proporciona resultados similares al ser utilizado por personas distintas. comienzo o aparición de la menstruación. Oftalmoplejia. Ciencia que tiene como objeto de estudio a la nutrición. Aquel recién nacido antes de cumplidas 37 semanas en el embarazo (259 días). Microcefalia. Proporción entre casos nuevos y viejos de cierta enfermedad. Describe información del comportamiento de los sucesos de interés en salud pública que se notifican al sistema de vigilancia nacional. diagrama bidimensional que permite el cómputo gráfico y aproximado de una función de cualquier número de variables. Panículo adiposo tricipital. grupos o poblaciones que tienen alcances y limitaciones específicos. Los proteoglicanos se encuentran unidos a la membrana celular en contacto con la matriz extracelular. Se basa en la noción de que es más fácil adoptar nuevas prácticas o comportamientos saludables si son similares a algo que la persona ya conoce. Picor. en conjunto. Sialorrea.1 Variable. La manifestación autoinmune más comúnmente observada en pacientes con síndrome de WiscottAldrich es una forma de anemia causada por anticuerpos que destruyen los glóbulos rojos. o bien. Consecuencia o resultado de carácter grave o muy importante de un suceso. son oxidados metabólicamente a CO2 y agua. que se centra Trastornos de ansiedad. Al igual que la glucosa. infecciones piogénicas recurrentes y dermatitis recalcitrante. Sus rasgos más notorios son la disminución de las enfermedades infectocontagiosas y el aumento de las defunciones atribuidas a padecimientos crónico-degenerativos. Característica. su propósito es establecer un juicio. Validez. Los miembros de la comunidad reconocen los problemas comunes y pueden. que sean suficientemente flexibles para practicarse en diversas situaciones. Sensibilidad. Vigilancia nutricia. Tamizaje. La PCR forma parte de la clase de reactivos de fase aguda y su nivel aumenta dramáticamente durante los procesos inflamatorios que ocurren en el cuerpo. Modo de llevar a cabo los procedimientos de los diferentes métodos para la evaluación del estado de nutrición. 2) desarrollo de la localidad. Requisito del indicador en el que éste demuestre que la información necesaria es fácil de recopilar. Pérdida involuntaria de masa muscular. donde se busca la ayuda de expertos externos para que traten de resolver los problemas de la comunidad junto con personas del lugar. Equivale a patrones de referencia. y son capaces de producir incapacidad. mejores que otras posibles prácticas. Telógena. Proteína plasmática de fase aguda producida por el hígado y los adipocitos. Trastorno hereditario ligado al cromosoma X. reversibles o fáciles de interrumpir si se desea. Técnica. además. no sólo en función de dinero. Teoría de la organización comunitaria. Queilitis. son la reserva principal de energía metabólica en los animales y 90% de la ingesta de lípidos. Sarcopenia. Los trastornos de ansiedad social (fobia social) son altamente prevalentes y de curso crónico si no se tratan. fáciles de interpretar y de comprender. movilizar recursos. tanto en el proceso como en las tareas y está bajo el control de los miembros de la comunidad. Trascendencia. y su metabolismo oxidativo rinde el doble de la energía que una cantidad igual de carbohidratos o proteínas en peso seco.Glosario 255 Proteína C reactiva (PCR). de bajo riesgo. Actúan como moduladores de señales en procesos de comunicación entre la célula y su entorno. muchos de sus átomos tienen estados de oxidación más bajos que los de la glucosa. causado por la alteración de la homeostasis de reserva y por una capacidad inferior del organismo para resistir el estrés. Síndrome de fragilidad. Traqueostomía. Cambios que se manifiestan en el comportamiento de las causas de mortalidad. Conjunto de acciones orientadas a la recolección y análisis sistemático de la información sobre el estado de nutrición de una población determinada y la atención de las necesidades y problemas detectados. hecho o atributo que se expresa de forma distinta entre sujetos y que es susceptible de medirse. Están formados por triésteres del alcohol glicerina y tres ácidos grasos. sensación particular que incita a rascarse. Validez factible. Requisito del indicador en el que éste demuestre medir lo que se desea medir. Familia de glicoproteínas formadas por un núcleo proteínico al que se encuentran unidos en forma covalente un tipo especial de polisacáridos denominados glicosilaminoglicanos (GAG). Fase de reposo del pelo en la que se produce la caída del cabello. Proteoglicanos. Teoría de difusión de innovaciones. Ungueal. frecuentemente se asocian a comorbilidades mentales y problemas relacionados con el abuso de sustancias. Existen tres tipos: 1) planificación social. Flujo exagerado de saliva. Valores de referencia. 3) acción social. caracterizado por trombocitopenia. Valores que se aceptan arbitrariamente como norma y que se utilizan con fines de comparación. Las manifestaciones clínicas iniciales se pueden presentar poco tiempo después del nacimiento o desarrollarse en el primer año de vida. así como elaborar y llevar a cabo los planes para resolverlos. Triacilglicéridos (TAG). hecho o problema. Requisito del indicador en el que éste demuestra captar los cambios ocurridos en la situación estudiada. Prurito. Incisión de la tráquea a nivel del cuello para crear una fístula. Propio de la uña o relacionado con ella. Inflamación de los labios.1 . donde los expertos y los miembros de la comunidad trabajan juntos como iguales. Estado de vulnerabilidad fisiológica con respecto a los cambios que se asocian al envejecimiento. O grasas. Transición epidemiológica. de recibir una intervención. Se refiere a la discriminación de sujetos con base en la susceptibilidad que tienen para sufrir un daño. sino también de tiempo y esfuerzo. Síndrome de Wiskott-Aldrich. y de bajo costo. patología o afección causada sin intención por el tratamiento médico o los medicamentos. En: Casanueva E. Cualidad de aquello que puede ser combatido. También se le conoce como iatrogenia. Rivera MA. Pérez Gil RS. Universidad Autónoma Metropolitana. enero-febrero. En: Ortiz HL.108(8):1287-1293. resuelto o atacado. Núm. 24.256 Evaluación del estado de nutrición en el ciclo vital humano Vulnerabilidad. Journal of the American Dietetic Association. Gibbson R (1990). Universidad Autónoma Metropolitana. Evaluación antropométrica del estado de nu- 5. 2001. 1. American Dietetic Association. 2. Orientación alimentaria: glosario de términos en fomento de nutrición y salud. Yatrogenia. 2003:18-25. 2008:748-749. Ávila RH. Bourges RH. Vol. Referencias 4. En: Ortiz HL. Rivera MA. Pérez LA. 1. Evaluación del estado de nutrición. Nutrition Care Process Part II: Using the International Dietetics and Nutrition Terminology to Document the Nutrition Care Process. . En: Cuadernos de Nutrición. 3. trición de adolescentes. Pérez Gil RS. Tejero BE. Kaufer HM. De Garine I. Arroyo P (ed). Evaluación antropométrica del estado de nutrición de adolescentes. Alteración del estado. Caraveo EV. Valdés RR. 2003:18-25. Evaluación del estado de nutrición. Vargas LA (1997). 200. México: Panamericana. edad promedio. 115 proteína muscular. 114 recordatorio de 24 horas. 87 exploración física. 95 índice de peso para talla y para edad (P/T/E). 88 sexual en los varones. 90 historia médica. de la muñeca. 1. 89 para el uso del manguito. 87 grado. 121 antropométrica. 87 2. 121 valoración bioquímica. 71 vehículos motorizados. de energía dual de rayos X. edad promedio. 90 gasto energético y requerimientos nutrimentales. 89 desnutrición. 121 de sangre. 89 embarazo indeseado. 118 talla o estatura. 14. 93 osteoporosis. 89 alcoholismo. 121 importancia nutricional de los lípidos. 118 complexión corporal. 93 desarrollo sexual. 109-122 257 análisis general de la orina. 86 desarrollo sexual. 109 dietética. 93 evaluación de la. 12. según grupo de edad. 119 determinación de la glucosa en sangre. de embarazos precoces. 119 . 100 clínica. 118 de hidratos de carbono. 110 determinar el consumo de nutrimentos. 110 prospectivos. 89 obesidad. 94 construcción del índice.7 años. 114 diario alimentario. 93 casos especiales en el. 102 composición corporal. 109 exploración física. 13. suave. 88 estadios de Tanner. 110 cantidad y calidad de los alimentos. cerebrovasculares. ascórbico en suero. 86 desarrollo del vello púbico para ambos sexos. 110 hábitos alimentarios. 95 limitación de su uso. 114 registros de alimentos pesados. 86 grado. 118 panículos adiposos. 87 3.9 años. 115 actual. 89 Accidente(s). edad promedio. 96 puntos de corte. 116 clínica. 96 índice de masa corporal. bioquímicas. 87 4. gonadarquia y espermarquia. 102 Acantosis nigricans. 178 Acné. 89 circunferencia de cintura. 89 presión arterial. varón en la base del pene o escroto. 115 pruebas. 89 anorexia nerviosa. 109 métodos de evaluación dietética. 89 fórmulas para el cálculo de gasto energético. edad promedio. es largo. 88 prevención. 89 exposición a ambientes peligrosos y violentos. 110 cuestionario de frecuencia de alimentos. edad promedio. 11. 87 5. 89 sialadenosis. 87 5. 117 medición de ancho de codo. 115 validez. 89 panículos adiposos. 120 introducción. 12. 88 menarca y edad ginecológica. 89 tabaquismo. 165 Abuso sexual. 93 hipoosteogenesia. 86 pubertad y crecimiento. 115 razonable. 87 2. 96 panículos adiposos (PA). 87 3. 113 semicuantitativa. 114 retrospectivos. 115 circunferencia. 99 anemia. 100 dietética. 114 combinación de técnicas. evaluación del estado de nutrición del. 89 talla. 101 diabetes mellitus tipo 2. 87 4. 95 tablas de referencia. 91c trastornos no específicos de la alimentación. 93 valoración. edad promedio. 95c tablas de referencia. 89 relaciones sexuales sin protección. A Abdomen protuberante. 1. 86 2. 110 hemoglobina. 89 insulinorresistencia. 109 interrogatorio. 139 fotónica dual (DEXA).8 años. 102 dislipidemias. en el varón es grueso. 10 Ácido(s). 116 índice cintura-cadera. 90 Adulto(s). 116 tablas de interpretación. 99 glucosa sanguínea. 94 composición corporal. edad promedio. 93 pubertad y. 15. esquelética. 89 drogadicción. 111c rosácea. 87 desarrollo genital en el varón. 110 otros registros especiales. 109 antecedentes médicos. 117 muscular media del brazo. etapa del botón mamario. 102 trastornos de la conducta alimentaria. vulgar. 115 determinación. 110 frecuencia alimentaria. 94 puntos de corte. 87 4. menor a 10 años. 111c Acondroplasia. 115 habitual. (prepuberal) no existe vello terminal. 88 acantosis nigricans. 87 grado.5 años. antropométrica.Índice alfabético Nota: los números de página seguidos de f corresponden a figuras. 113 interrogatorio directo tipo Burke. 73 Absorciometría. 198 Adolescente(s). 117 peso. energéticas y nutrimentales. 85-107 anorexia nerviosa. 86 de la actividad física. 87 5. 117 IMC. 24 úrico. 101 obesidad. 110 herramientas de autovigilancia. 87 desarrollo mamario en la mujer. 1. los que van seguidos por c indican cuadros. 94 bioquímica.4 años. 89 peso. edad promedio. 85 recomendaciones. 114 reproducibilidad. 89 introducción. 120 concentración de colesterol y triglicéridos. vello adquiere mayor aspereza y pigmentación. características del vello adulto. 85 maduración. 87 3. 115 ideal o deseable. 85 y atención. 89 y VIH/sida. 14. 9 vascular encefálico.4 años. 118 reserva de grasa. 156 grasos n-3.6 años. 95. 120 recuento total de linfocitos. prepuberal. vello oscuro y rizado. 100 lípidos en sangre. I. 125c escala de depresión de Yesavage. 126c hospitalizados. 119 tolerancia oral a la glucosa (PTOG). 221 Cáncer. 79 Cambios psicomotores. 240 Amputación(es). 118 niveles normales de glucosa en sangre. 5 ejemplo de formato de plan de clase. 148 Ano imperforado. 6 aprendizaje de habilidades. 148 II. 125c optimizar la ubicación de los servicios de atención. 135f puntos de corte para medir riesgo cardiovascular y obesidad central. 135c índice de masa corporal (IMC). 138 panículos adiposos. 161 deportiva. 17c bioimpedancia eléctrica. 133 historia dietética. Barthel. funcional. 125. actitudes y valores. 140 composición corporal. 218 Autodiagnóstico participativo “criaturitas”. 134 circunferencia. 73 Angiotensina. 89 American Dietetic Association (ADA). 17c Alcoholismo. 31c deslustrado. 127 estado emocional. 31c Células NK. 119 prueba de. 222 Agua corporal total. 125c valoración del estado de nutrición. 160c Asentamientos rurales. 125c mejorar. 7c valoración del estado de nutrición en el medio universitario. 131c utilización de servicios en pacientes de 65 años. 133c registro alimentario o diario de alimentos. 137 pletismografía. 193 Atalah E. 71 Cara. manchas de. 89 Cirrosis alcohólica. de papilas linguales. 125c costo médico. 189c tronco sin miembros. 111c seborrea nasolabial. 49 Celoniquia. 194 Arginina. 137 absorciometría de energía dual de rayos X. 127c funcional. 133 Agricultura. 156 Caldwell-Kennedy. ecuación de. 134 recordatorio de 24 horas. 161 Competencias. 31c muscular. 9 Cansancio o sudoración al alimentarse. 71 del sueño. 137c valoración avanzada. 136c estimación de talla. 119 hemoglobina glucosilada. índice de. 125. 136c ecuaciones para estimación de peso. médicas. 20002050. 189c mano. 127 cuestionario de Pfeiffer. 1-14 currículo. 202 Calcio en suero. 31c Campesinos. capacidad física de. 111c Cocaína. 160c obstructiva del sueño. evaluación del estado de nutrición valoración bioquímica. 137 cribado inicial. despigmentación difusa. 132 métodos de valoración dietaria. 131c vivienda. 125c valoración. 133c retrospectivos. 119 Adultos mayores. 61 Anemia(s). 138 Bocio. 111c Caída del vello de piernas y pies. cintura (abdominal). 95 Bioimpedancia eléctrica (BIE). 133 registro de pesos y medidas. 2 metodología de elaboración de matrices para el diseño. 189c parte alta del hombro. 125c para cuidado en el hogar. 71 Apnea(s). 89 Ceguera nocturna. 189c superior. 130 antropométrica. 102 C Cabello. 194 Anorexia. y cols. 1 capacitación y formación del docente. 196c disciplinares. 111c Cardiopatías congénitas. 194 Artritis. 31c Básculas electrónicas. 2005. 128 geriátrica integral (VGI). 139 medición de. 24 Arritmias cardiacas. 135 medición de la altura de la rodilla. 133c prospectivos. 130 intermedia.258 Índice alfabético Adultos. 161 macrocítica o megaloblástica. cambios en el. 17c impedancia bioeléctrica (BIA). 137 bioquímica. pospandrial. 31c Blefaritis. 123 objetivos de la VGI. 236 Autoestima. 124 dimensiones de la valoración geriátrica integral (VGI). 111c Brozek. 6 adquisición de conocimientos básicos. fórmula de. 218 Análisis. 3 . glucemia en ayunas. 131c familiar. 125c hospitalizados. 119 resultados. 72 Caries. exposición a. 131c relaciones sociales. 234 B Bajo. 160c de origen mecánico. 126 capacidad física. 71 Circunferencia de cintura. 119 introducción. 124 reumatoide. 189c pierna y pie. 177 por deficiencia de hierro. 138 Bulimia nerviosa. 133c frecuencia de consumo. índice peso/talla. 191 Cloasma. 201 Canasta básica. 24 Cianosis. 136 media del brazo. 5 presentación. 125c nutricional. 136f clasificación del estado nutricional mediante el IMC. 31c Ausencia de cobertura social referente a seguros de vida. 136 pantorrilla. enzima convertidora. 132. 218 Campylobacter jejuni. bioimpedancia eléctrica (BIE). inferior. 1 desarrollo académico. 189c Analfabetas. 9. 111c facies lunar. 130c hipertensión. 189 antebrazo. 125c visitas. 123 cambio demográfico en México. 161 Atresia duodenal. 125c estado. 1 teorías del aprendizaje. 189c sin mano. 125c medicamentos. 128c Katz. 131c relaciones y contactos sociales. 189c miembro. 124f dependencia funcional y psicológica. 125c situación social. 130 apoyo red social. con mano. 28 Bitot. 125 Apetencia. 218 Asistencia nutricional en envejecimiento. determinación de la glucosa en sangre. 189c pie. 5 clasificación del estado de nutrición. 41 Benn. 125c recibir el tratamiento farmacológico completo. calidad de vida. (IMC). 127. 132 introducción. 72 Ansiedad. 31c peso corporal. 124 Aspiración. activación de neutrones. medición de. 89 Ambientes peligrosos y violentos. 134. 126 estado cognitivo. 1 disciplina. 155 Atrofia. 6 básicas (comunes). 135. 129c Test Mini-Mental de Folstein. 139 sarcopenia. 131c económica. 6 matriz para elaboración de. 192 vómito/reflujo gastroesofágico. 203 vive solo. 203 personalidad irresponsable. 196 conducta y aversión a la alimentación oral. 193 síndrome de Down. sordera. 203 escolaridad baja. 203 síndrome de Rett. 4 reconocimiento de la realidad de los estudiantes. 220 de suelos y agua. 192 desarrollo retardado de las habilidades motoras orales. 192 mala continencia oral (pérdida de alimento/líquido). 192 parálisis cerebral. 194 visión (hipermetropía. 189c miembro. 203 tabaquismo. 3 humanismo. 203 clasificación de Wagner. 220 meteorológicas. 197 nutrición vía enteral. 203 enfermedad vascular periférica. 189c pie. atender. 197 exceso de salivación (babeo). 5 objeto. 192 dificultades motoras orales. Laurance-Moon-Biedl. 189c tronco sin miembros. 197 valoración del estado de nutrición. 3 extendidas (específicas). 194 luxación congénita de caderas. 194 valoración antropométrica y composición corporal. 196 tratamiento nutricio. 197 estreñimiento. 196 dificultades para la alimentación. 242 Concentración de hemoglobina corpuscular media. 192 baja estatura. 202c en la diabetes. 4 construcción social. 194 enfermedad. inferior. 4 modelo integrador para la generación de. 196 alteración(es). 193 ano imperforado. 203 cambios en el estilo de vida. 7 valorar. 6f subordinadas. 5 condición de calidad. 196 aspiraciones. 4 aplicación de actitudes y valores. 7 habilidades y destrezas. 201 pie diabético. 196 inmovilidad. 196 deformidades o distonías. 192 acondroplasia. 192 Russel-Silver. 5 Complicaciones gastrointestinales. 197 requerimientos energéticos y de nutrimentos. 242 inseguridad alimentaria. 197 problemas dentales. 194 trastornos de la. 192 Hurler. Cornelia de Lange. 203 control metabólico. 197 coreoatetosis (movimientos involuntarios). 192 de Down. 203 mayor de 60 años. 192 síndrome de Down. 189c parte alta del hombro. 196 hipocrecimiento. 189c superior. 201 indicadores bioquímicos. de comunicación. 189 antebrazo. 194 flacidez muscular. 192 retardo del crecimiento parálisis cerebral [PC]. 220 Condiciones especiales. 196 anemia. 3 constructivismo. 4 globales. 197 factores de riesgo nutricio para niños. 195. 197 exceso de salivación (babeo). neuropatía. 196c complicaciones gastrointestinales. 201 signos y síntomas. 194 apnea obstructiva del sueño. 193 estructurales (labio/paladar hendido. 192 de Prader-Willi. económicas y culturales. 203 presencia de nefropatía. de Carpenter. 200 cuadro clínico. 7 entender. 194 . 6c modelo educativo teórico y práctico. 195 valoración antropométrica. 195 problemas de alimentación y nutrición. 203 tratamiento nutricio. audición (hipoacusia de conducción). 197 estreñimiento. 203 clasificación del estado de nutrición. 203 deformidades en los miembros inferiores. 196 succión/deglución. 192 diarrea. 197 problemas dentales. 189c complicaciones por enfermedad. 203 terapia médica nutricia. 193 enanismo. 192 síndrome. 189 amputación. 192 obesidad. 189c sin mano. climáticas y relieve. 5 genéricas. 194 de Hirschsprung. seguridad alimentaria y nutricional para la. dentales. con mano. 203 úlcera o amputación. 187 accidentes. 201 abordaje multidisciplinario. 189 amputaciones o parálisis de miembros superiores e inferiores. ceguera. 197 existencia de atragantamientos. 196 del aparato digestivo. 196 aspiraciones. 222 Comunidad. 196 problemas. 220 de viento. 195 desnutrición. dentición).Índice alfabético 259 cognoscitivismo. 241 en México. 4 tecnologías de información y comunicación. miopía. 203 bajo ingreso económico. 193 constipación. 189 incapacidad laboral para los sobrevivientes. 194 leucemia mieloide. 196 reflujo gastroesofágico. 5 hábito de planear las clases. 189c pierna y pie. 197 Comunicación. 196 sensoriales. 199 aspectos especiales de la evaluación del estado de nutrición. 5 verbo. 189c mano. 192 falta de coordinación succióndeglución. 196 estreñimiento. 4 integración de conocimientos. 196 espásticas (movimientos difíciles y rígidos). retinopatía. celiaca. 189 mortalidad en hombres en edad escolar. 203 discapacidades del desarrollo. 196 mayor riesgo de infecciones. 197 dolor con la ingestión. cataratas). 203 alcoholismo. 194 constipación. 4 transformaciones sociológicas. 177 Condiciones. 203 factores de riesgo para la úlcera plantar. 196 hábitos y problemas alimentarios. 193 aspiración. 195 estimación de las necesidades de energía. 4 formato de plan de clase. 194 crecimiento prematuro puberal precoz. 197 grado de incapacidad. 192 síntomas gastrointestinales anormalidades. 203 sexo masculino. 4 profundización en el estudio de contenidos fundamentales. 203 diagnósticos tempranos y con deficiente control metabólico. 196 deterioro neurológico. 4 conjunto de conocimientos. 4 niveles de educación básica. en el tono (hipohipertónico). 203 hiperqueratosis. 3 conductismo. 201 valoración antropométrica. 192. 242 riesgos para la. 192 respuesta sensorial oral alterada (hipo-hiperrespuesta). 194 infecciones respiratorias. 198 cuadro clínico. 7 juzgar. 189 complicaciones a largo plazo. 200 Guillain-Barré. 234 básicos. 163 registro. 160c hepatitis crónica B o C. 192 estimación del peso por lesión de la médula espinal. 31c Cráneo. 190 electrólitos. 198 enanos acondroplásicos. 160c artritis reumatoide. 190 valoración bioquímica. 191 porcentajes por área corporal. 200 valoración antropométrica. 159 signos vitales. 15 años de edad. 194 Continencia oral. 137 motora. 170 . 160c diabetes mellitus. 190c susceptibilidad a infecciones. 200 hipogonadismo. 188 paciente con aspecto dismórfico. 75 Creatincinasa. 164 indicadores bioquímicos. 31c Craneofaringioma. 6f Constipación. 160 antecedentes hereditarios y personales. 75 Deformidad torácica. 160c hipopituitarismo. 234 Deficiencia severa de cinc. 163 frecuencia alimentaria. braquial. 159 síntomas digestivos.102 Conductividad eléctrica corporal total. 30 años de edad. 190c periné. 160c lupus eritematoso. 168 cuatro componentes. 179 cortisol. 190 biometría hemática completa. 162 determinación de la composición corporal por diferentes modelos. 179 ferritina. 194 talla baja. 163 utilización de suplementos y complementos. 200 valoración bioquímica. 187 pacientes quemados. 160c anemia. 192 valoración antropométrica. 176 carbohidratos. 166 diagnóstico diferencial del síndrome de fatiga crónica. 190c abdomen y tronco. epifisario. 179 Costillas arrosariadas. 160c tuberculosis. 200 valoración dietética. 191 extensión de la brazada. 190 proteínas totales. 163 métodos combinados. 166 cinco componentes. 178 Creatinina. 190 síndromes pediátricos. valoración antropométrica y composición corporal (cont. 159 alimentación reciente. 192 peso de pacientes inmovilizados. 190 valoración antropométrica. 198 precocidad sexual. 200 valoración antropométrica. 176 lípidos. 190 pruebas funcionales hepáticas. 198 valoración del crecimiento. 160c fibromialgia. 178 Crecimiento. 200 Prader Willi. 200 cefálico. 17c Conjuntivitis folicular. 200 rasgos atípicos. 191 altura de la rodilla. 168 de masa corporal (IMC). 160 género. 160c estudios hormonales. 191 estatura. 176 medio o promedio de un grupo. 192 Cortisol. 169f triángulo de Franz Reuleaux. mala. 159 edad. 160c gestación. 192. 179 testosterona libre. 203 introducción. 187 síndrome de Down. 160c mononucleosis infecciosa. 175 distancia de dispersión de los somatotipos medios. 160c enfermedad de Lyme. 191 adultos inmovilizados con edema. 179 pruebas en fresco. 190 tricipital. 188 talla sentado/distancia vértex-cóccix. 17c. discapacidades del desarrollo. 190c miembro. 169f metodología para calcular el somatotipo de un. 160c depresión. 179 evaluación antropométrica. 170f atleta de baloncesto. 197 D DD. 190 peso corporal. 198 disgenesia ovárica. 164 aditivos alimentarios. 190 circunferencia muscular en la zona media del brazo. 176 índices antropométricos. 200 panículo adiposo tricipital. 175 análisis individual del somatotipo. 191 evaluación del estado de nutrición del paciente hospitalizado. 200 talla. 164 recordatorio de 24 horas. 195 Cornelia de Lange. 190c palma mano. 160c leucemia. 159 análisis en grupo del somatotipo. inferior. 200 estatura baja. 189 complicaciones.) requerimientos energéticos. 190 albúmina. 216 trastorno esporádico frecuente. 200 glucosa. 198 enanismo hipotiroideo. 165 evaluación clínica. 159 enfermedad de base. 190 glucosa.190 medición de panículos adiposos. 159 factores que influyen en la estimación del gasto energético. 160c tiroiditis. 160 color de conjuntivas. 220 Depleción del volumen intravascular. 176 inmunidad. 159 hábitos personales. 170f mesomorfo balanceado. 464 consideraciones con respecto al ejercicio. 159 implantes de cuero cabelludo. 188 braza y mediciones segmentarias de los miembros. 200. 31c Decisión. 66c Déficit de hormona del crecimiento. 167 dos componentes. 193 encamados. 168 somatotipo. 29c Cuadraplejia espástica. 188 Conducta distante familiar. 190 edema. 164 diario de alimentos. 176 proteínas. 200 obesidad debida a un hambre insaciable durante la infancia. 164 suplementos nutricionales. 188 longitud subisquial de las piernas. 176 minerales. 160c VIH. 200 pruebas de tolerancia a la glucosa. 200 retraso mental. 160c reacción medicamentosa. 160c miastenia grave. 190c superior. síndrome de Down. 200 perímetro. 193 Coreoatetosis. 29c Delimitación situacional. 190c cabeza. 49c tabes. Véase Discapacidad del desarrollo Debilidad. peso. adquisición de. 190c espalda y glúteos. 159 baja de peso. 200 hipotonía. 159 coloración de la piel. 200 manos y pies pequeños. 464 distancia de dispersión. 159 edema. 188 curvas de crecimiento para patologías concretas. 195 sobrepeso y obesidad. alimentario. 190 desnutrición.260 Índice alfabético Condiciones especiales. 66c Deportista(s). 198 enanismo hipofisario. 160c hipotiroidismo. 111c Conocimientos. 194 síndrome de Turner. 160c apnea del sueño. 28 tiroideo. 160c narcolepsia. 176 índice de dispersión. 168 adulto con obesidad. 187 politraumatismos. 160c esclerosis múltiple. 464c velocidad. 29c Displasia. 161 eritromicina. prepuberal. edad promedio. 464c pesas. 87 grado. 13. 86 2. 178 creatincinasa. 10 por deficiencia de calorías o de proteínas. 178 hierro sérico. 17c Ecuaciones de Siri y Brozek. 124 muerte por. motoras orales. 111c Diagnóstico educativo. menor a 10 años. 162c inflamación de la lengua. 162c desmayos. 464c velocidad. 130 hospitalización y reclusión. 198 Dislipidemias. 44. atletismo. 87 4. 177 volumen. 87 grado. 71 Disminución de panículos adiposos. 464c futbol australiano. 464c natación. 177 hemoglobina. 148 en embarazo. 171 modelos no antropométricos para cálculo de composición corporal. 87. 161 incremento de la masa ventricular. 162 valoración física o de entrenamiento. suave. mediano. 234 Diabetes mellitus. 87 5. 177 química sanguínea. 161 idiopático de QT largo. 87 2. 464c basquetbol. edad promedio 15. 162c mareos. 192 para caminar. 87. 171 por medio de ecuaciones. edad promedio. 87 4.9 años. 125 factor de riesgo de discapacidad. persecución. 400-800. 86 desarrollo del vello púbico para ambos sexos. 67 proteínico-calórica. 161 miocardiopatía hipertrófica familiar. 464c carrera (larga distancia). 88 Desempleo. 464c pecho. 177 concentración de hemoglobina corpuscular media. 165 bioimpedancia eléctrica. 11. 160 ubicación del somatotipo de acuerdo con el tipo de deporte. 1. 161 miocarditis. 160 Depresión. 178 ácido úrico. 464c saltos. 87 desarrollo mamario en la mujer. 87 3. 464c hockey. 130 morbilidad y la mortalidad. 160 nivel de entrenamiento. 1.4 años. 162c cansancio. 177 reticulocitos. 178 lactato. 86f Desarrollo sexual. 162c problemas de concentración. arritmogénica del ventrículo derecho. es largo. 464c pecho. 178 transaminasas (GOT/GPT). 161 síndrome. libre. 162c dolores de cabeza. 464c varones. 29c pelagrosa.4 años. 87f 5. 160 tipo de. esmalte moteado. en el varón es grueso. en el varón se localiza en la base del pene o escroto. 171 ectomorfismo. 177 plasmático/volumen sanguíneo. blancos o leucocitos. edad promedio. 178 glucosa. 172 endomorfismo. síndrome de. 160 lugar donde se realizan. 12. edad promedio. 187. 14. 464c basquetbol. 161 prolapso de la válvula mitral. 87f 2. 177 corpuscular media. Véase Condiciones especiales Disgenesia ovárica (síndrome de Turner). 124 Diarrea. 218 Desnutrición. (prepuberal) no existe vello terminal. 130 Dermatosis. 165 pletismografía. 192 Dientes. 162 falta de aliento. 89. 34 Edema. 464c futbol. libre. 178 perfil lipídico. 177 rojos o eritrocitos. 187. corpuscular medio. 161 enfermedades cardiovasculares en menores de 35 años de edad. 161 medicamentos. 234 Dificultad(es).5 años.6 años. 87 5. 160 categoría deportiva. 178 iones. 464c gimnasia. estudio. 464c mujeres. 1. 178 nitrógeno ureico.7 años. 29c Desarrollo mamario en la mujer. 162c debilidad. 177 hemograma. 178 creatinina. 87 desarrollo genital en el varón. 160 fecha de los acontecimientos importantes. edad promedio. características del vello adulto. el vello adquiere mayor aspereza y pigmentación. 178 proteínas totales/albúmina/globulina. 161 anomalías de las arterias coronarias. hiperpigmentada con descamación. 162c piel pálida. 177 plaquetas. 464c natación. 177 hematócrito. deporte. 178 urea. 87f 3. 464c ciclismo.8 años. 464c terapia conductual. 67c Destreza. 464c volibol. 92 Down. 161 uso y abuso de drogas. 161 arritmias cardiacas. 166 tomografía axial computarizada. 160 frecuencia de los entrenamientos. 148 . 464c pesados. 87. 161 estenosis valvular aórtica. 160 uso de suplementos. 178 signos y síntomas de anemia. 161 fenotiacinas asociadas con tratamientos antimicóticos. 10 en menores de cinco años de edad. de Marfan. 162c somatotipos de referencia. 161 pruebas hematológicas. 161 esqueléticas. 162c pérdida de apetito. 464c lacrosse. 162c fatiga. 166 resonancia magnética nuclear. 171 mesomorfismo. 202 Dimorfismo sexual. 162. 162c reducción del rendimiento. 162c menstruación anormal. 160 horario a la semana en que practica uno o más deportes. 172 método de planillas. 160 trabajo/estudio. 177 glóbulos. 166 muerte súbita. 161 displasia arritmogénica del ventrículo derecho. 12. 192 Drogadicción. 220 DONALD (Dortmund Nutritional Anthropometric Longitudinally Designed Study). 87. 87f 4.Índice alfabético 261 interpretación de resultados. 88 menarca y edad ginecológica. edad promedio. 86 grado. 18 Discapacidad del desarrollo (DD). etapa del botón mamario. 174 valoración dietética. perjuicios y experiencias. atletismo (saltos). 188 Distribución poblacional. 464c hockey. 464c remo (peso pesado). 162c frecuencia cardiaca demasiado elevada. 145. edad promedio. 165 absorciometría fotónica dual (DEXA). 160c tipo 2. el vello es oscuro y rizado. 89 E Ecografía. 171 mesomorfismo. 160 duración e intensidad. 464c gimnasia. 464c pluma. 160c. 162c sensación de frío. 162c dolor en el pecho (angina). 11. 170 ectomorfismo. 160 posición desempeñada en el juego. 162c entrenamiento con sobrecarga. antihistamínicos. 87 3. 14. 86 estadios de Tanner. 87 gonadarquia y espermarquia. 160 mitos. 130 sobrepeso. 86 desarrollo. de Carpenter. 147 crecimiento acelerado. 149 antropométrica. 151 colocación de cinta para medición de fondo uterino. 145 sobrealimentación. 150 factores. 124 disminución de la masa grasa. 146 pirosis. 127 pérdida de peso. de pantorrilla. 137 hipercolesterolemia. 146 ciclo menstrual. 124 diabetes mellitus tipo 2. hipofisario. 137 ansiedad. 155 capacidad de fijación total de hierro. 153 talla materna. 130 hospitalización y reclusión. 146 evaluación dietética. 67c. 152 recordatorio de 24 horas. 111c Equimosis. 29c Erupciones acneiformes. 130 apatía. 194 inmunológicas. 235 Enfermedad(es). 72 Entrevistas. cardiovascular. 154 Atalah E. 153 peso preconcepcional. 155 biometría hemática completa. y col. 151 técnicas. 145 gustos. 146 estreñimiento. 146 exploración física en busca de deficiencias nutrimentales. 161 Estomatitis. 71-72 corazón. 89 F Factor. 145 vitaminas y minerales. 153 circunferencia media de brazo. 147 fragilidad. 192 Russel-Silver. 146 caída del cabello. 130. 146 valoración de la ingesta dietética. 146 vigilancia médica regular. 145 económicos. 148 mucosa bucal. 154 detección de riesgos durante el. 221 Esplenomegalia. 148 gastrointestinales perdedoras de proteínas. 146 complicaciones en embarazos. 137 enfermedad cardiovascular. Laurance-Moon-Biedl. 132 gastritis. 137 obesidad. 87 genital en el varón. 145 religiosos. 160c Espectrofotometría o interactancia con infrarrojos. 146 antecedentes ginecoobstétricos. 48 Lyme. Véase también Adultos mayores adaptación al proceso. 152 circunferencia de pantorrilla. 111c esponjosas y sangrantes. 145 aversiones de la gestante. 192 baja estatura. 1983. (IMC). 146 valores bioquímicos en sangre. 218 Enanismo. 145 Empleos con bajos salarios. 146 edema. 125 factor de riesgo de discapacidad. 145 malnutrición. 130. 111c Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2006). 192 de Down. 124 Epidermofitosis. 137 incontinencia urinaria. 31. 137 reumatismo. 24 riesgos relacionados con el estado de nutrición. 48 hepática(s). 152 pliegue. agrandamiento. 192 síndrome de Rett. 25 crónica o en etapa terminal. 1987. 10 dental. 67c Hirschsprung. 146 edad de la menarca. 148 Estreñimiento. 55 necrosis tumoral alfa. 112c Estadios de Tanner. 147 hiperqueratosis subungueal. 152 media de brazo. 124 hipertensión arterial. 150 fondo uterino. 145 curvas para evaluar el estado de nutrición. 198 Encías. bicipital. 148 impétigo herpetiforme. 111c tiroideo. 153 índice de masa corporal preconcepcional. 72. 192 Hurler. 192 síntomas gastrointestinales . 192 síndrome de Down. 197 Exposición a ambientes peligrosos y violentos. 146 partos anteriores. 192 retardo del crecimiento parálisis cerebral [PC]. 146 hemorroides. 154 Rosso-Mardones (IMC). 151 peso y la talla. 152 índice de masa corporal (IMC). 147 edema. 146 náusea. 127 osteoporosis. 28 hemorrágica. 145 interpretación de indicadores. 146 evaluación del estado de nutrición. 147 onicólisis. 148 enfermedad dental. 147 reblandecimiento. 137 depresión. 155 introducción. 125 artritis. 124 pérdida auditiva. 127 insuficiencia renal. 148 herpes gestacional. 222 Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento (ENASEM). 48 angular. 198 hipotiroideo. 124 asistencia nutricional. 137 cardiovasculares. 150 indicadores dietéticos. 9. 130 alteraciones gástricas. 145 costumbres. 145 control nutricional antes del. 152 tricipital. del vello púbico para ambos sexos. 2005. 192 de Prader-Willi. 155 prueba de glucosa en ayuno. 148 sangrado de encías. 152 circunferencia. 151 cuestionario de frecuencia alimentaria. 146 plan nutricional aporte de macronutrientes. 155 ferritina y transferrina sérica. culturales. 192 obesidad. 9 celiaca. 145. 86 Estenosis valvular aórtica. de parótida. Cornelia de Lange. 145 familiares. 124 síntomas depresivos. 124 inactividad. 149 indicadores durante el embarazo y la lactancia. 146 Estructura política. 155 evaluación bioquímica. 130 depresión. 17c Esperanza de vida. 160c renales. 146 signos y síntomas relevantes. crecimiento (IGF). 130c Esclerosis múltiple. 13 Encuestas CAP. 198 Enanos acondroplásicos. 1999. 130 aislamiento. 153 incremento de peso gestacional (ganancia de peso). 130 desnutrición. 130 sentimientos de soledad y desesperanza. 146 vómito. 130c frecuencia de consumo alimentario. 234 Envejecimiento. 124 Exceso de salivación (babeo). 130 morbilidad y la mortalidad. 112c Escala de depresión geriátrica (geriatric depresion scale) de Yesavage. 155 evaluación clínica.262 Índice alfabético Embarazo. 148 piel. 192 Síndrome. 124 debilidad. 155 Fescina. 124 osteoartrosis. 154 Rosso-Mardones (%P/T). 87 mamario en la mujer. 197 Estrías gravídicas. 146 antropometría para establecer el compartimento calórico. 219f Factores de riesgo nutricio para niños con DD. 147 cambio ungueal. 137 escala de depresión geriátrica (geriatric depression scale) de Yesavage. 119 Gonadarquia. cicatrices angulares. 79 Hematócrito. 177 Hematomas intramusculares. 228 catálogo alimentario como. enfermedad de. 218 Indigentes. 24 Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán (INNSZ). 31c peso/talla excesivo. 88 Harris y Benedict. 111c Lactato. 226 piloteo. 41 Infarto agudo al miocardio. 192 dificultades motoras orales. 192 mala continencia oral. 17c basados en la conductancia eléctrica. 31c Leucemia. 111c queilosis. en el tono (hipohipertónico). 192 falta de coordinación succión-deglución. 111c estomatitis angular. 193 diarrea. 177 glucosilada (HbA1. 72 Hipotiroidismo. 223 dicotómicas. 72 Hipopituitarismo. 224 diseño del instrumento. 179 Fescina. 235 Guillain-Barré. 75. 31c Hemihipertrofia. 48 Inflamación de ángulos de párpados. 67 Huérfanos. 75 Hipermetropía. 200 Marfan. 224 estandarización. 223 tipos de preguntas. 49c. 10 Letargia física y mental. 161 fenotiacinas. 193 estructurales (labio/paladar hendido. 194 M Maloclusión. 17c conductividad eléctrica corporal total. 145 Hepatitis. 226 proceso de aplicación de.Índice alfabético 263 anormalidades. 111c Limitaciones en el desarrollo físico y mental. 193 constipación. 221 excesivo entre circunferencia abdominal/ torácica. 160c Hipoprotrombinemia. 24 Hipertensión arterial. 177 Hemólisis por esfuerzo. 148 Inactividad. 111c Manchas de Bitot. 156 Hierro. ecuaciones de. 24 Lupus eritematoso. 178 pospandrial. 137 Incontinencia urinaria. 160c Hipotonía. 156 sérico. 192 Familias. de precios al consumidor. 156 Frankfort. 111c papilas filiformes atróficas. 75. plano de. 178 Hipercolesterolemia. antihistamínicos. 193 respuesta sensorial oral alterada. 228 Herpes. 49c Hidrocefalia. 41f Fundación CAVENDES/UNU/SLAN. 124 Hiperglicemia posprandial. 127 Indemnización y jubilación. 225 reestructuración. 200 H Hamartomas hipotalámicos. 223 modo de formular preguntas. 17c . 228 aplicación. 111c purpúrea. 200 Hipocalemia. 192 desarrollo retardado de las habilidades motoras orales. 193 vómito/reflujo gastroesofágico. 31c Indígenas. encabezadas por mujeres. 111c Manos y pies pequeños. gestacional. 75 Insulinorresistencia. 221 Melanoniquia longitudinal. 225 entrevista estructurada. 223 abiertas. 147 Hipersensibilidad cutánea. 111c escarlata. 88 3-metilhistidina. 192 I Ictiosis. 17c Métodos de medición corporal. o HbA1c). 194 Leuplasia. síndrome de. 126c Gestación. 72 Hipofosfemia. por sus siglas en inglés). 17c análisis de bioimpedancia eléctrica. 178 K Kushner. 178 Laurance-Moon-Biedl. 218 Infantómetro. 218 Ferritina. 49c subungueal. 124 Hipoacusia de conducción. 148 Grietas. 154 Fibromialgia. 49c Hidrodensitometría (peso bajo el agua). 12 Insuficiencia renal. 47 L Labios. 9 Linfocitos T. 218 Índice. 67c crónica B o C. 160c Gingivitis. 161 eritromicina. edema. 60 Granuloma piógeno. 202 secundarias. 148 Glucosa. 188 Hemoglobina. 1983. 89 Intolerancia alimentaria específica. 194 Hiperqueratosis. 18 Medicamentos. 192 Lengua. 177 corpuscular media. 223 hecho. síndrome de. 31c Homicidios. 194 Hipocalcemia. 89. 31c Inmunoglobulinas. 224 intención. 119 Hemograma. 111c Grupo de Trabajo Internacional para la Obesidad (IOTF. 223 índice. dentición). 192 aspiración. 218 sin techo. 17c 25-hidroxicolecalciferol. 149 Globalización. 160c Luxación congénita de caderas. aguda. 177 Glositis. 31 G Ganadería. 223 de opción múltiple. 161 Medios de comunicación. 223 cerradas o de opción fija. 31c perifolicular. 72 Hipogonadismo. 161 Hemorroides. 88 Goran. 148 del embarazo. 147 Menarca y edad ginecológica. 72 Fisura o atrofia de papilas linguales. 222 Gangrena(s). 160c mieloide. 137 Insulinoma. 200 muscular. 223 entrevista no estructurada. 223 acción. 223 de jerarquización. 48. 161 Masa grasa. 148 simple. 31c magenta. 112c Impétigo herpetiforme. 31c Lesiones accidentales e intencionales. 221 Glóbulos. 224 preguntas. 177 rojos o eritrocitos. blancos o leucocitos. 137 Geriátrica integral (VGI). 223 opinión. 60 Kwashiorkor. fórmula de. 160c Herramientas del diagnóstico nutricio poblacional. 189 Gastritis. 160c Fibrosis quística. fórmula de. 12. 194 Folato en suero. 95 Grupos focales. 218 Hurle. 71 Inválidos. 72 Hipomagnesemia. folicular. 10 Hormonas tiroideas T3 y T4. 223 análisis. 71 Infecciones. 218 Iones. 31c Flacidez muscular. limitada. dimensiones de la valoración. 67c depleción del volumen intravascular. 194 Modelo educativo teórico y práctico basado en competencias. 65 pérdidas aumentadas exógenas. 4 tecnologías de información y comunicación. 160c Náusea. 52 registro directo de consumo. 45 índices que relacionan peso y talla. 50 composición nutrimental de los alimentos. 69 valoración dietética. atender. 48 valoración del estado proteínico visceral. 161 estenosis valvular aórtica. 191 Niños pequeños. 61 porcentaje de adiposidad según edad. 67c embarazo. 7 juzgar. 221 Nutrición. 62c sumatoria de panículos. 57f recomendaciones para medir la talla en niños mayores de dos años. 64 glucosa basal. 4 construcción social. 218 N Narcolepsia. 161 idiopático de QT largo. 46 índices y criterios de la evaluación del crecimiento. 64 cambios en los niveles séricos de. 4 formato de plan de clase. 69 control de la glucemia en diabetes mellitus tipo 1. 53 registros de consumo. 77 obesidad infantil. 67c fase de respuesta aguda. 58 talla para la edad. 57 talla. 67c uremia. 48 conjuntivitis. 48 en niño(s). de acuerdo al peso para la edad. 57c de nutrición de acuerdo con el peso para la talla. 17c pletismografía de desplazamiento de aire. 76 gasto energético. 72 marasmo nutricional. 44 valoración antropométrica. 221 educativo. 7 entender. 48 glositis. 17c análisis de activación de neutrones. 7 valorar. 45 peso. 17c creatinina. 48 queilitis. 46 peso para. 53 compartimientos corporales. 53 recordatorio de 24 horas. 4 estudio de contenidos fundamentales. 42 Miliaria.264 Índice alfabético Métodos de medición corporal (cont. 55c métodos para estimar la. 17c 3-metilhistidina. 145 Neuropatía. 72 diabetes mellitus tipo 2. 44 International Obesity Task Force (IOTF). 48 composición corporal. 65 transferrina. 66c valores normales de la. 59 peso para la. 66 triacilglicéridos. 72 kwashiorkor. 7 habilidades y destrezas. de las extremidades. 73 desnutrición. 234 Mucosa bucal. 4 reconocimiento de la realidad de los estudiantes. 17c densitométricos. 67 síntesis disminuida. 48 presencia de consumo de alcohol. 60 grasa corporal y masa libre de grasa. 57 circunferencia de brazo y área muscular braquial. 17c potasio corporal total. 45 circunferencia. antihistamínicos. 148 Muerte súbita del deportista. 161 Mujeres embarazadas y en lactancia. 17c técnicas de absorciometría. 60 impedancia bioeléctrica. 57 valoración bioquímica. 67c desnutrición proteínico-calórica. 178 Nivel. 39-83 de preescolares y escolares. 4. 160c Motivación. 67c sobrecarga del volumen intravascular. 47 valoración bioquímica. 60 índice de masa corporal. de urbanización. 68 factores que aumentan o disminuyen la transferrina. 161 anomalías de las arterias coronarias. 45 perímetro cefálico. 161 cocaína. 17c espectrofotometría o interactancia con infrarrojos. 56 criterios. 54 de 10 años de edad por sexo. edad. 65c colesterol total. 73 del lactante. 161 miocarditis. 161 enfermedades cardiovasculares en menores de 35 años de edad. 161 síndrome. 4 aplicación de actitudes y valores. edad. 17c hidrodensitometría (peso bajo el agua). 59c plano de Frankfort para la medición de la talla. 4 transformaciones sociológicas. 58c diagnóstico nutricional en niños mediante el IMC. 67 prealbúmina. 17c ecografía. 112c Miocarditis. 52 . 58 puntos de corte. 61 cuadros de referencia y puntos de corte. 17c y medición de grasa subcutánea. 161 medicamentos. 44 puntos de corte de normalidad. 53 técnicas de. 47 mediciones bioquímicas. 161 displasia arritmogénica del ventrículo derecho. 62 panículos adiposos. 4 conjunto de conocimientos. 17c panículos adiposos. 17c resonancia magnética nuclear. de Marfan. 52 pesos y medidas. 79 anemia por deficiencia de hierro. 51 métodos de. 45 del brazo. 55 evolución de la composición corporal. diagnóstico del estado de. 218 Nitrógeno ureico. 66 proteína ligadora del retinol. 63 valoración clínica. 44 áreas de sección transversal del brazo. 59 medición de la circunferencia braquial. 160. 17c agua corporal total. 67c enfermedad hepática crónica o en etapa terminal. 161 fenotiacinas asociadas con tratamientos antimicóticos. 47 transferrina. 17c estudios de imágenes. 67 deficiencia severa de cinc. 17c tomografía computarizada. 46 talla. 6 niveles de educación básica. 48 historia personal. 67c hepatitis aguda. 67c sobrecarga de hierro. 161 eritromicina.) basados en la excreción de metabolitos. 45 longitud. 65 factores que aumentan o disminuyen la. 58 limitaciones del índice de masa corporal. 65 degradación incrementada. 46 talla para edad. 4 Mononucleosis infecciosa. 161 miocardiopatía hipertrófica familiar. 54 valoración antropométrica. 161 Miopía. 52 frecuencia de consumo. 17c Miastenia grave. 161 prolapso de la válvula mitral. 70 actividad física. 45 expresión de límites de normalidad. 48 estomatitis. 60 absorciometría dual de rayos X. 161 incremento de la masa ventricular. 45 panículos adiposos. 63 albúmina. 45 estatura. 161 arritmias cardiacas (síndrome de WolfParkinson-White). 160c Microcefalia. 17c dilucionales. 72 criterios de McLaren. económicas y culturales. 221 producto interno bruto. 221 religión. 238 análisis FODA. 221 canasta básica. 233 diagnóstico educativo. 218 ausencia de cobertura social referente a seguros de vida. 218 ancianos. 222 simbolismo. México. 238 indicadores. pesca y ganadería. 218 hogares pertenecientes a grupos minoritarios. 222 agricultura. 221 morbilidad. 219 antropométricos. 218 inválidos. 244 recolección de los datos primarios. 220 culturales. 237 nominal. 223 análisis. 218 indemnización y jubilación. 218 desempleo. 217. 230 diseño de la investigación. 218 menores de cinco años de edad. climáticas y relieve. 221 nivel educativo. 223 modo de formular preguntas. 244 funcionamiento. 218 niños preescolares o escolares. 218 grupos vulnerables. 223 entrevista no estructurada. 222c proceso del diagnóstico de. 218 ecológicos. 222 estructura política. 218 recursos naturales. 218 ancianos. 220 de viento. 223 cerradas o de opción fija. 235 evaluación participativa. 226 piloteo. 237 “Delphi”. 218 económicos. 220 dietéticos. 42. 218 vendedores ambulantes. 221 pobreza. 218 mujeres embarazadas y en lactancia. 237 compilación de datos ya existentes. 218 mujeres embarazadas o en lactancia. Véase SISVAN deficiencias de los. 234 diagnóstico situacional. 221 poder adquisitivo. 218 personas de raza negra. 244 evaluación del impacto. 237 nutrición. 220 políticos. de “bola de nieve”. 218 indígenas. 234 autodiagnóstico participativo “criaturitas”. 242 en México. 218 marginación. 230 preparación de la población. 218 acampamentos o asentamientos rurales. 39 valoración antropométrica. 44f perímetro del tórax. 222 comunicación. 218 grupos sociales en peligro. 236 encuestas CAP. 244 desarrollo de las acciones pertinentes. 222 plan de desarrollo nacional. 238 relativo. 228 aplicación. 231 redacción del diagnóstico de. 43 media. 40 Nutrición poblacional. 237 priorización. 221 mortalidad.Índice alfabético 265 y en niñas. 42 punto para realizar lectura. 244 recomendaciones para los. 221 índice de precios al consumidor. 222 programas y proyectos de alimentación. 220 delimitación situacional. 239f matriz FODA. 237 sociodemográficos. 221 esperanza de vida. 44f punto medio entre el trocánter mayor y el borde patelar. 221 organización familiar. 221 demográficos. 218 zonas rurales y urbanas. 218 población que vive en basureros o en la calle. 42f perímetro cefálico. 240 sectores vulnerables. 221 económicos. 224 diseño del instrumento. 43f de la parte media. 41 pie en ángulo de 90º en la. entre acromion y olécranon. 237 sanitarios. 221 patrón alimentario. 224 estandarización. 224 preguntas. 42f perímetro del muslo. 218 mujeres embarazadas o lactantes. valores de referencia de prealbúmina. 218 accesibilidad física. 222 políticas alimentarias. 242 sistemas de información y vigilancia alimentaria y nutricional. 220 meteorológicas. 237 grupo. 244 tipos de evaluaciones en el diagnóstico. 237 de novo. 231 conocimiento de la comunidad. 221 globalización. 241 inseguridad alimentaria. 231 elaboración del informe sobre nutrición. 221 distribución poblacional. 218 clima. 228 identificación de problemas o factores de riesgo. 41f posición de la cabeza para la medición. 231 planteamiento de la investigación. 218 zona más marginada es el sur del país. 218 demográficos. 220 condiciones. 218 seguridad alimentaria y nutricional para la comunidad. 233 . 43f longitud supina. 238 grupos de riesgo. 225 reestructuración. 67c introducción. 218 recolectores de basura (pepenadores). 218 empleos con bajos salarios. 237 técnica. 218 analfabetas. 217 análisis y elaboración de estrategias. 43 punto medio. 242 riesgos para la. 232 planificación inicial con la comunidad. focal. 221 tecnológicos. 239c factores de riesgo. 221 geográficos. 222 alimentaria. 223 tipos de preguntas. 218 discapacitados. 218 familias encabezadas por mujeres. 226 proceso de aplicación de. 218 niños pequeños. 222 ventajas y desventajas de la selección de. 43 panículo adiposo tricipital. 221 nivel de urbanización. 218 huérfanos. 44f peso. 225 entrevista estructurada. 220 indirectos. 228 catálogo alimentario como. 218 discapacitados o enfermos. 221 tipo de población. 220 clínicos. 221 medios de comunicación. 218 herramientas del diagnóstico de. 238. 237 alimentación. 218 adultos mayores. absoluto. 40 circunferencia del brazo. 43. 43f punto máximo del occipucio y la glabela. 222 técnica culinaria. 222 sociales. 223 abiertas. 222 tradiciones y costumbres. 244 formas complementarias de obtención de información. 235 métodos rápidos. 218 escolares. 218 indigentes. 39 Organización Mundial de la Salud (OMS). 237 búsqueda de consenso e integración. 218 familias sin techo. 44. 221 organización social. 42f plano de Frankfort. 218 grupos de campesinos. 220 de suelos y agua. directos. 218 geográficos. 233 modelo hipotético causal. 39 nacido prematuro y neonato. 220 bioquímicos. 9 gastrointestinales. 190 pruebas funcionales hepáticas. inferior. 197 estreñimiento. 146 Pinguécula. 75 trastornos hipotalámicos. seco. 192 síndrome. 111c palidez conjuntival. 190c susceptibilidad a infecciones. 196 problemas. 244 O Obesidad. 195 estimación de las necesidades de energía. 196 aspiraciones. 197 complicaciones gastrointestinales. 11 enfermedades. 244 gestión y evaluación de programas. 72 agrietada. 85 Orquidiómetro de Prader. 11 renales. 29c sensorial. 124 P Pacientes quemados. 29c subescapular. 9 obesidad. 10 transición epidemiológica. 111c Piorrea. 75 insulinoma. 197 nutrición vía enteral. 196 espásticas (movimientos difíciles y rígidos). 89 pacientes inmovilizados. 73 Pérdida. 89 del tríceps. 11 isquémicas del corazón. Cushing. 10 problema de inequidad social. 190 Palidez. 196 alteración(es). 190 valoración bioquímica. 191 sepsis. 11 del aparato circulatorio. 11 menores de cinco años de edad. 609 sistemática. 111c Panículo(s) adiposo(s). 156 Pirosis. 10 Pantorrilla. sordera. 190 panículo adiposo tricipital. 610 Ojos. 9 cáncer. 192 de Prader-Willi. 73 signo de la bandera. 190 proteínas totales. 75 seudohipoparatiroidismo. 9 artritis. 190c miembro. 29c periumbilical. cutánea. 197 exceso de salivación (babeo). 59. 190c palma mano. 147 Organización. 75 síndrome de. 191 porcentajes por área corporal. 200 Laurance-Moon-Biedl. 197 problemas dentales. 190c superior. dentales. 48 manchas de Bitot. 202 coloración de la. 75 debida a un hambre insaciable durante la infancia. 195 visuales e intelectuales. conjuntival. talla. 201 Piel. 195 valoración. 29c Pie(s). 196 conducta. 10 diabetes mellitus. 88 Osteoartrosis. 29c Palpebritis angular. 9 accidentes cerebrovasculares. 203 asociada a. de Carpenter. 29c Pigmentación. 244 defensa o abogacía. 221 social. 17c. 196 tratamiento nutricio. 111c Piridoxal fosfato en plasma. 9 anemias. familiar. 9 diabetes mellitus. ceguera. 190 peso. 196 sensoriales. medición del pliegue interno de la. 178 Pesca. 9 trastornos. 222 Planificación inicial con la comunidad. 102 Patrón alimentario. 75 déficit de hormona del crecimiento. 10 cáncer. 75 hipogonadismo. 111c Panorama epidemiológico de nutrición en México. 197 coreoatetosis (movimientos involuntarios). 196 inmovilidad. 9 limitaciones en el desarrollo físico y mental. 196 deformidades o distonías. 10 hipertensiva. 111c xerosis.266 Índice alfabético Nutrición poblacional (cont. 190 de interés en niños área de superficie corporal. 190c cabeza. 61 excesivos. 9 estudios sobre salud y nutrición. 196 mayor riesgo de infecciones. 197 del estado de nutrición. 190 glucosa. 111c Oncocerciasis. 196 hipocrecimiento. 192 Petequias. 111c corneal. 11 mortalidad. ascitis. 188 Osteoporosis. 61 Pannus. 190 edema. 61 suprailiaco. 221 Pelo. 29c difusa. 159 fría. 196 anemia. 12 hipertensión. 222 Peso. Véase Quemaduras complicaciones. 190c abdomen y tronco. 192 Observación. 127 elasticidad cutánea. 10 sobrepeso. 195 desnutrición. 195 clasificación del estado de nutrición. anomalías de habla. 196 hábitos y problemas alimentarios. 9 morbilidad. 111c queratomalacia. 202 diabético. participativa. 29c Perfil lipídico. quemada. 9 por edad de la población. 190c espalda y glúteos. de comunicación. 112c Onicólisis. 9 por accidentes y violencia. 196 del aparato digestivo. 221 Organización Panamericana de la Salud (OPS). 75 hipotiroidismo. 233 . 195 epilepsia. conjuntival. aversión a la alimentación oral. 75 craneofaringioma. 196 estreñimiento. 195. 196 dificultades para la alimentación. 190 circunferencia muscular en la zona media del brazo. 10 proceso de envejecimiento. 190c periné. 190 total. 111c palpebritis angular. 11 desnutrición.) tipos de SISVAN. 190 índice de masa corporal (IMC). 127 Osteocondrodisplasias. 9 infecciosas. 9 esperanza de vida. 190 valoración antropométrica. 196 succión/deglución. 191 cirrosis hepática. 244 planificación de políticas y programas. calientes. 198 Piernas “en X” o “en O”. 137 reflejo rotuliano. 192 de Down. 145 Plan de desarrollo nacional. 196 Paternidad adversa. 190 electrólitos. cardiovasculares. conjuntivitis. auditiva. 190 albúmina. 138f Parálisis cerebral. 197 vómito. 191 insuficiencia cardiaca o renal. 244 alerta e intervención oportuna. 9 sobrepeso. antropométrica. 195 problemas de alimentación y nutrición. 191 definición y antecedentes. 11 enfermedad(es). 196 reflujo gastroesofágico. 9. 29c peso. 124 de origen endocrino. 10 obesidad. 9 anemias. 196 deterioro neurológico. 190 desnutrición. 111c de membranas mucosas. 75 Mauriac. 190 biometría hemática completa. de la vesícula. cerebrovascular. 196c grado de incapacidad. 31 características generales. 18 distribución anatómica del tejido adiposo. 15-37 American Dietetic Association y. 22c pliegues cutáneos o panículos adiposos. 18 dimorfismo sexual. 33 masa grasa. 33 agua corporal total. 17c técnicas de absorciometría. 33 características generales. 17c agua corporal total. 33 dietético.Índice alfabético 267 Plaquetas. 27 prealbúmina. 20 indicadores. 22c peso/talla (P/T). 177 Pletismografía. 17c estudios de imágenes. 17c análisis de bioimpedancia eléctrica. 31 índice de adecuación nutricia (IAN). 25 albúmina. 17c basados en la conductancia eléctrica. 22c criterio Durnin-Womersley (PCT+PCB+PCE+PCSI). 34 objetivo. 21c diámetro biacromial. 22c circunferencia muscular de brazo. 36 obesidad. 34 masa libre de grasa. 197 Proceso de envejecimiento. 36 desnutrición. 16 composición corporal. 17c creatinina. 35 diagnóstico nutricio e informe. 22c segmento superior-inferior. 26 transportadora de retinol. 16 celular. 20c interactancia infrarroja. 31 requerimiento nutrimental promedio (RNP). 17c panículos adiposos. 16 estudio de la composición corporal. 26 viscerales. 22c masa corporal (IMC). 25c lípidos. 33 características generales. 26c metodología para la. 17c conductividad eléctrica corporal total. 32 indicadores IBE. 222 Potasio corporal total. 22c talla total. 25 proteína(s). 17c espectrofotometría o interactancia con infrarrojos. 19 . 33 masa libre de grasa. 22c longitud de. 30 valores nutrimentales de referencia. 36 riesgo de sobrepeso. 22c peso. 33 masa libre de grasa. 33 objetivo. 27 enfermedades cardiovasculares. 33 indicadores. 35 errores sistemáticos de medición o sesgo. 31 hidrodensitometría y pletismografía de desplazamiento de aire. 36 fuentes de error. 17 corporal. 35 distribución de valores de referencia. 17c y medición de grasa subcutánea. 22c objetivos. 23 clínico-nutricio. 28 indicadores dietéticos. 22c talla/edad (T/E). de 3-metil-histidina. 10 dentales. 201 Políticas alimentarias. 16 evolución en el ciclo de vida. recomendada (IDR). 25 somáticas. 31 objetivo. 198 Presión arterial. 18 niveles de organización. 35 límite referencia de una distribución de valores. 25 transferrina. 17c Precocidad sexual. 28 adecuación de la ingesta. 17c 3-metilhistidina. 34 evaluación de la composición corporal. 221 Poder adquisitivo. 24 nutrimentos selectos. 17 molecular. 17c pletismografía de desplazamiento de aire. 20c dietético. 10 Proceso de evaluación y diagnóstico nutricio. 30 energía. 17c dilucionales. 26 urinaria de creatinina e índice creatinina-altura. 22c peso/edad (P/E). 20 bioquímico. 36 normal. 33 evaluación de la composición corporal. 36 terminología. 36 precisión de las técnicas de estudio de la ingesta alimentaria. 17c hidrodensitometría (peso bajo el agua). 35 exactitud. 36 sobrepeso. 18 madurez química. 36 valores de referencia para la evaluación del. 30 hábitos alimentarios. 89 Problema(s). 35 especificidad. 28 edema. 33 agua. 36 riesgo de desnutrición. 36 factores etiológicos del problema. 19 colectivo. 26 interpretación de la concentración de albúmina sérica. 28 bocio. 25 excreción. 34 agua corporal total. 35 validez. la respuesta endocrinometabólica. 28 manchas de Bitot. 35 sensibilidad. 20 antropométrico. 20c impedancia bioeléctrica. 22c cintura-cadera (ICC). 20c método(s). 27 diabetes tipo 2. 27 valoración de. 30 nutrimentos. 33 masa grasa. 26c albúmina. 17c Pobreza. 34 masa grasa. 17c ecografía. 17c análisis de activación de neutrones. 28 crecimiento epifisario. 221 Polineuritis posinfecciosa aguda. 166 de desplazamiento de aire. 30 ingestión diaria. 17c resonancia magnética nuclear. 15 control de calidad en la obtención de datos. 23c valoración del estatus y la utilización metabólica de los nutrimentos. 17 grado de desnutrición proteica en relación con el componente visceral. 22c masa grasa (IMG). 28 encías esponjosas y sangrantes. 26c prealbúmina transportadora de tiroxina. 17c tomografía computarizada. 28 de impedancia bioeléctrica (IBE). 16 determinación de la composición corporal. 36 estado de nutrición. 22c índice(s). 28 estomatitis angular. 17c potasio corporal total. 28 esmalte moteado. 26c transferrina. 20c antropométrico. 36 signos y síntomas. 35 precisión. 17c modalidades de la evaluación. 33 indicadores IAI. 16 anatómico. 17 tejido-órganos. 20 características generales. 20c bioquímico. 31 límite superior de consumo (LSC). 17c densitométricos. 34 de interactancia infrarroja (IAI). 31 sugerida (IDS). 35 punto de corte. 20c clínico-nutricio. 34 identificación del síndrome metabólico en niños y adolescentes. 19. de inequidad social. 36 integración del. 32 características generales. 17c basados en la excreción de metabolitos. 26c proteína transportadora de retinol. definición del problema. pierna. 25 métodos de medición corporal. 86 Pulsos disminuidos. 25 viscerales. 190 Queratomalacia. 66 Marfan. 193 respuesta sensorial oral alterada (hipohiperrespuesta). 179 glucemia en ayunas. 200 estatura baja. 154 Russel-Silver. estadios de. 25 ligadora del retinol. 194 Talla. 193 estructurales (labio/paladar hendido. 177 concentración de hemoglobina corpuscular media. 1999. 192 de Cushing. 130 urinarios. 192 Síndromes pediátricos. 177 corpuscular media. 75 nefrótico. 192 Sistemas de vigilancia alimentaria y nutrición. 49c Rasgos atípicos. 200 Reumatismo. individual. 166 Tórax en embudo. 29c Religión. 124 Sociedades occidentales. 200 Raza negra. braquial. 49c.268 Índice alfabético Proceso de evaluación y diagnóstico. 178 transportadora de retinol. 200 pruebas de tolerancia a la glucosa. 200 hipotonía. 161 mala absorción. falta de coordinación. 89 Tablas de Cronk. 244 defensa o abogacía. 244 planificación de políticas y programas. 177 hematócrito. 190c solar o térmica. 177 plasmático/volumen sanguíneo. 71 mental. 244 recolección de los datos primarios. 86 Técnica(s). 192 resistencia a la insulina. 166 Respuesta sensorial oral alterada (hipohiperrespuesta). pérdidas de. 16 sistemas de evaluación nutricia. 29c. 65 pruebas clínicas estándar de. 111c R Raquitismo renal. 200 valoración antropométrica. 161 Mauriac. 241 Sentimientos de soledad y desesperanza. 200 talla. 189 porcentaje de superficie corporal. 19 encuestas. de Carpenter. 222 Prolapso de la válvula mitral. 34 fase de. 222 Testosterona libre. 200 cefálico. 89 Simbolismo. 200 obesidad debida a un hambre insaciable durante la infancia. análisis. 35 Producto interno bruto. 190 pérdida. 112c Tradiciones y costumbres. 244 desarrollo de las acciones pertinentes. Véase también Condiciones especiales Prader Willi. 177 hemograma. 190 nutrición. 200 retraso mental. 244 Sobrecarga. 177 rojos o eritrocitos. 200 rasgos atípicos. 71 Relaciones sexuales sin protección. 49c Reticulocitos. 234 Rosso-Mardones (IMC). glándulas. nutrición (cont. 160c . 200 hipogonadismo. 177 tolerancia oral a la glucosa (PTOG). 190 desnutrición. 147 Pterigión. 19 exploración. 200 valoración dietética. 34 desarrollo. de hierro. 120 valores normales en. 160c Recolectores de basura (pepenadores). 200 glucosa. del desarrollo psicomotor. 190 de peso. 19 técnicas de medición. 192 dificultades motoras orales. 29c Prueba(s). 111c Quemadura(s). 221 Resonancia magnética nuclear. depresivos. 244 recomendaciones. 161 Prominencias óseas exageradas. 193 constipación. 89 Relajamiento de músculos de la pantorrilla. 120 Sebáceas. 111c Pubertad. 189 complicaciones. 26 totales/albúmina/globulina. 200 perímetro. 29c Proteína(s). 34 frecuencia de consumo. 221 de absorciometría. 221 Programas y proyectos de alimentación. 202 Q Queilitis. 34 promoción de competencias. Véase Sistemas de vigilancia alimentaria y nutrición funcionamiento de los. 244 alerta e intervención oportuna. 46 vigilancia. 179 Tipo de población. 192 aspiración. 178 Trastornos hipotalámicos. 218 Reflujo gastroesofágico. 177 glóbulos. 67c del volumen intravascular. 130 Seudohipoparatiroidismo. de la barrera de protección en la piel. 89 embarazo indeseado. 75 Sialadenosis. 244 tipos de. 19 objetivo. 221 Transaminasas (GOT/GPT). 200 síntomas. cutáneas. 192 T Tabaquismo. 193 vómito/reflujo gastroesofágico. 24 medicamentosa. corpuscular medio. 200 panículo adiposo tricipital.) modalidades de la evaluación. glándulas. en fresco. 160c Tomografía axial computarizada. 29c Seguridad alimentaria y nutricional para la comunidad. en el tono (hipohipertónico). 244 gestión y evaluación de programas. 148 somáticas. 146f Succión-deglución. blancos o leucocitos. 200 manos y pies pequeños. 148 Queilosis. 218 Reacción(es). 177 plaquetas. 49c. 75 Tuberculosis. 111c susceptibilidad a infecciones. 221 Tiroiditis. 177 volumen. 71 Síntomas gastrointestinales anormalidades. 119 hematológicas a deportistas. 35 recordatorio de 24 horas. 200 trastorno esporádico frecuente. dentición). 177 reticulocitos. 25 Protuberancias frontales y parietales. 146 Seborrea nasolabial. 89 Tanner. 124 Revisión de la literatura. 177 hemoglobina. 35 historia dietética. 19 procedimiento. 221 Síndrome. 192 falta de coordinación succión-deglución. 200 valoración bioquímica. 67 plasmáticas. Véase SISVAN SISVAN. 193 diarrea. 193 Retardo en el cierre de las fontanelas. 192 S Sangre. 67c Sobrepeso. 17c. 75. 192 mala continencia oral (pérdida de alimento/líquido). peso. 89 y VIH/sida. 75 de Down. culinaria. 192 desarrollo retardado de las habilidades motoras orales. 76 Rett. 119 Psoriasis pustulosa del tipo de von Zumbusch. 17c Tecnología alimentaria. 9. 192 idiopático de QT largo. 244 evaluación del impacto. 177 Retraso. 102 Sudoríparas. 48 Prader-Willi. 48. 200 Síntomas. 125 Válvula mitral. 147 Urea. 156 Viteri. perjuicios y experiencias. 161 Vascularización corneal. 178 Uremia. 160 lugar donde se realizan. 111c corneal. A en suero. 67c Urbanización. 160 tipo de. 203 bajo ingreso económico. 197 existencia de atragantamientos.Índice alfabético 269 U Úlcera aftosa. 197 física o de entrenamiento del deportista. 197 dolor con la ingestión. 145 reflujo gastroesofágico. 192 Volumen. 160 horario a la semana en que practica uno o más deportes. 160 mitos. México. 86 Vendedores ambulantes. 49 Xeroftalmía. 197 grado de incapacidad. 29c Vello púbico. 160 nivel de entrenamiento. 160c Vitamina. 160 posición desempeñada en el juego. 203 mayor de 60 años. 177 Vómito(s). 196 aspiraciones. 147 reblandecimiento. 203 alcoholismo. prolapso de la. 195. fragilidad. 192 W Wolf-Parkinson-White. 71. 160 fechas importantes. índice de. 203 Uñas. deficiencia de. 218 VIH/sida. más marginada es el sur del país. 49 conjuntival. Nutrición en la. 160 frecuencia de los entrenamientos. deporte. síndrome de. 160 uso de suplementos. 89 en el deportista. 218 rurales y urbanas. 13 . 218 Zona Metropolitana de la Ciudad de México (ENURBAL. 29c Y Yodo. Encuesta Urbana de Alimentación. 203 vive solo. 160 duración e intensidad. 156 B12 en suero. 111c Úlcera plantar. 203 tabaquismo. 161 X Xantomatosis. 203 escolaridad baja. 156 E en suero. 111c dérmica y de la conjuntiva. 94/95). 203 sexo masculino. factores de riesgo para la. del estado de nutrición en parálisis cerebral. 160 geriátrica integral (VGI). 156 Z Zona(s). 203 personalidad irresponsable. 49 Xerosis. 160 categoría deportiva. 196 hábitos y problemas alimentarios. 177 plasmático/volumen sanguíneo. 160 trabajo/estudio. 28 inorgánico en plasma. corpuscular medio. 197 vómito. 221 V Valoración.