1FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA 2007 A anamnese, o procedimento clínico mais sofisticado da Medicina, é uma técnica de investigação extraordinária: em pouquíssimas outras formas de pesquisa científica o objeto observado fala. Alvan Feinstein ROTEIRO DE ANAMNESE DATA DA ANAMNESE IDENTIFICAÇÃO Nome completo do paciente (para fins de divulgação ou publicação, somente as iniciais), idade, sexo, cor, estado civil (ou se vive maritalmente), nacionalidade, naturalidade, profissão atual e anterior, endereço atual e anterior. QUEIXA PRINCIPAL (QP) E/OU MOTIVO DO ATENDIMENTO (MA) 1. Motivo pelo qual o paciente procurou auxílio médico. 2. Deverá ser escrita com as palavras do paciente e entre aspas (sucintamente). 3. A queixa deverá ser única, excepcionalmente poderá haver mais de uma queixa principal. 4. A queixa principal deverá ser explorada detalhadamente na História da Doença Atual. 5. A queixa poderá ser diferenciada do motivo do atendimento. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) • Trata-se de um relato com narrativa cronológica, gramaticalmente correta e clara, usando o vocabulário médico adequado, para as queixas (sinais e/ou sintomas) do paciente, que o levaram a procurar assistência médica. • A HDA deverá ter “começo” (início das queixas), “meio” (evolução do quadro) e “fim” (condições em que o paciente procura o médico). • Os sintomas deverão ser caracterizados com: (1) localização, (2) qualidade (tipo), (3) quantidade ou intensidade, (4) tempo (início, duração e freqüência), (5) fatores de alívio parcial e/ou total, (6) fatores de piora parcial e/ou total, (7) cortejo sintomático. No caso do sintoma dor, acrescentar irradiação. • Na HDA deverão ser relatados, detalhadamente, todos os dados clínicos relacionados com a queixa principal e os demais sinais e sintomas (devidamente explorados), sendo importante relatar a ausência dos mesmos, desde que sejam de relevância para o caso. • As perguntas deverão ser feitas sem acrescentar ou induzir o paciente a omitir ou acrescentar dados. • Na impossibilidade de o paciente responder, a anamnese deverá ser feita com o acompanhante (deverá ser anotado, o grau de relacionamento com o paciente). • Na impossibilidade de se obter qualquer informação, deverá proceder a um exame físico minucioso e declarar o motivo da não obtenção da anamnese. REVISÃO DOS SISTEMAS (RS) 1) GERAL: peso habitual, alteração ponderal recente (quantificar peso anterior e atual), fadiga, astenia, febre, calafrios e anemia. 2) PELE: manchas, tumorações, úlceras, prurido, ressecamento, alterações da cor (palidez, cianose, vermelhidão, etc), mudanças nos pêlos ou nas unhas. 3) CABEÇA: cefaléia e tonteira. 4) OLHOS: acuidade visual, uso de lentes corretivas (causa e tempo de uso), dor, vermelhidão, lacrimejamento excessivo, secreções, diplopia, visão turva, escotomas, glaucoma, catarata. 5) NARIZ: epistaxe, rinorreía, olfato, prurido nasal, obstrução. 6) ORELHAS: acuidade auditiva, dor, zumbidos, otorréia. 7) BOCA E GARGANTA: condições dos dentes e das gengivas, sangramento gengival, alterações da voz. 8) PESCOÇO: tumorações. Bócio, rigidez, dor. 9) MAMAS: tumorações, dor, secreção mamilar, alterações de pele. 10) RESPIRATÓRIO: tosse, expectoração, hemoptise, hemoptóico, dor torácica, “chieira no peito”, dispnéia, última Radiografia de Tórax. 11) CARDIOLÓGICO: dor ou desconforto precordial, retroesternal ou torácico, palpitação, dispnéia, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, edema, astenia, “sopros no coração”, último ECG. 12) VASCULAR PERIFÉRICO: veias varicosas, dor, claudicação intermitente, cãibras, fenômeno de Raynaud, alterações de pele. 2 13) GASTROINTESTINAL: apetite, sede, disfagia, odinofagia, náuseas, vômitos, regurgitação, hematêmese, azia ou pirose, eructação, flatulência, plenitude, uso de antiácidos, mudança de hábito intestinal, constipação, diarréia, uso de laxantes, hematoquezia, melena, enterorragia, dor abdominal, icterícia, última endoscopia digestiva alta. 14) URINÁRIO: aumento ou diminuição do volume urinário, poliúria, oligúria, anúria, disúria, estrangúria, polaciúria, hematúria, piúria, proteinúria, dificuldade de iniciar a micção, diminuição da terça do jato urinário, gotejamento pós-miccional, urgência, incontinência e retenção urinária, noctúria e nictúria. 15) MÚSCULO-ESQUELÉTICO: dores musculares ou articulares, rigidez, artrite, dor lombar, dorsal ou cervical, impotência funcional, fraqueza e astenia. 16) NEUROLÓGICO: tonteira, lipotimia, desmaio, síncope, crises convulsivas, fraqueza, tremores ou outros movimentos involuntários, parestesias, hiperestesias, hipoestesias, paresias, plegias, alterações da fala, liberação esfincteriana. 17) PSIQUIÁTRICO: nervosismo, tensão, humor, memória (recente e passada), labilidade emocional, ansiedade. 18) GÊNITO-REPRODUTOR a) MASCULINO: hérnias, secreções ou lesões penianas, dor ou massas testiculares, androneúria. b) FEMININO: sangramento entre os ciclos menstruais e/ou após o ato sexual, dismenorréia, tensão pré-menstrual, alterações do ciclo menstrual (volume e freqüência), sintomas climatérios (ressecamento da pele e/ou vagina, fogachos, labilidade emocional, etc), sangramento pós-menopausa, secreções, prurido, lesões, tumorações, dispareunia, auto-exame das mamas, último preventivo e seu resultado. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSIVA (HPP) • Doenças comuns à infância e adolescência, sua época e complicações (Sarampo, Rubéola, Caxumba, Coqueluche, Varíola, Febre Reumática, Escarlatina, Poliomielite). • Cirurgias (motivo, época, tipo e complicações). • Traumatismos e acidentes (motivo, época, tratamento e complicações). • Hospitalizações (motivo, época, condições de alta e uso de medicações). • Outras doenças – tempo de aparecimento, duração e seu tratamento (Diabetes Melitus, Hipertensão Arterial Sistêmica, Tuberculose pulmonar e em outros locais, Dislipidemias, Gota, DST, Infecção urinária, Litíase renal e biliar, Hemorróidas, Hepatite, Osteoporose, etc). • Quadro de imunização e campanhas de vacinação. • Alergias (respiratória, de contato, medicamentosa, etc). • Uso de medicações e sua posologia, assim como remédios caseiros. Avaliar com cuidado se o paciente vem fazendo uso regular e correto da medicação, assim como quem a indicou. • Hemotransfusão (causa, local e época). HISTÓRIA FAMILIAR (HFam.) • Estado de saúde dos pais, irmãos e demais parentes consangüíneos. • Cônjuge e demais pessoas com as quais convive (em relação a doenças infecto-parasitárias). • Em caso de morte descrever a idade e a causa da morte. • Existência de casos idênticos ao seu na família. • Existência de doenças hereditárias, congênitas ou transmissíveis na família (Sífilis, Tuberculose pulmonar, Hepatite, Doença mental, Epilepsia, Enxaqueca, Diabetes Melitus, Hipertensão Arterial Sistêmica, Acidente Vascular Encefálico, Doença coronariana, Hemofilia, Nefropatia, Artrite, Neoplasia (local), Asma, Bronquite, etc). HISTÓRIA FISIOLÓGICA (HFis.) • Condições de nascimento (gravidez e parto), desenvolvimento na infância (dentição, deambulação, fala). • Padrão do sono (dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo). • Ritmo intestinal, aspecto das fezes, número de evacuações diárias. • MASCULINO: sexarca, uso de preservativo, número de parceiros, relacionamentos hetero e/ou homossexuais. • FEMININO: menarca, sexarca, pubarca, telarca, ciclos menstruais (regularidade, freqüência e duração),quantidade de sangramento, data da última menstruação, menopausa, uso de Terapia de Reposição Hormonal, número de gestações, número e tipo de partos, número de abortos com idade gestacional (espontâneos ou induzidos) e suas complicações, métodos anticoncepcionais (DIU, Diafragma, Anticoncepcional Oral ou Intramuscular, etc), uso de preservativos, número de parceiros, relacionamentos homo e/ou heterossexuais. 3 HISTÓRIA SOCIAL (HS) OU PSICOSSOCIAL • Grau de escolaridade. • Qualidade de vida social e conjugal. • Atividade física. • Condições de residência atual e anterior. • Condições de trabalho atual e anterior (uso de equipamentos de proteção individual e/ou coletivo). • Alimentação (qualitativa – proteínas/carboidratos/fibras/lipídeos e quantitativa – média de 3 refeições/dia). • Uso de tabaco, bebidas alcoólicas, café e drogas ilícitas (tipo, quantidade e duração do uso). • Hábitos de banho de rio, represas ou lagoas (local). • Crenças religiosas (importante para a percepção individual de saúde, doença e tratamento). PS: após o término da anamnese, perguntar ao paciente se ele acha que há ainda alguma coisa de importante para declarar. DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO • Cite os principais sinais e sintomas observados, com o objetivo de determinar o(s) diagnóstico(s) sindrômico(s). IMPORTANTE – 10 CARACTERÍSTICAS DA DOR 1. Localização 6. Fator de piora 2. Tipo 7. Relação com processos orgânicos 3. Intensidade 8. Irradiação 4. Duração 9. Evolução 5. Fator de melhora 10. Cortejo sintomático ANAMNESE – VOCABULÁRIO Acuidade – Percepção fina desenvolvida por alguns órgãos dos sentidos como os da visão, da audição ou do tacto. Poder de discriminação. Androneúria – Dor ao ato sexual. Anúria – Secreção deficiente de urina (< 100 ml/dia). É caracterizada clinicamente pela ausência de urina na bexiga. Artrite – Inflamação de uma articulação. Astenia – Enfraquecimento pronunciado e geral que não tem relação de causa e efeito com o trabalho ou com esforços. Atelectasia – (1) Ausência parcial ou total de aeração do pulmão, que pode ocorrer de forma aguda ou crônica, sendo caracterizada por achatamento dos alvéolos, metaplasia cúbica do endotélio alveolar e vasodilatação capilar. (2) a principal causa da atelectasia, em adultos, é a obstrução da luz de um brônquio por rolha mucosa ou corpo estranho. * Distorção, acotovelamento ou compressão de um brônquio (por tumor, aneurisma ou linfonodo aumentado), assim como Pneumotórax ou Derrame pleural. * Diminuição da produção de Surfactante (que reveste os alvéolos e, baixando a tensão superficial, contribui para a estabilidade alveolar). FISIOPATOLOGIA – Após a oclusão, o ar dos alvéolos periféricos é absorvido pelo sangue circulante, causando colapso em poucas horas; ou um transudato líquido passa a preencher os espaços alveolares. A circulação continua através do bloco atelectásico mas sem hematose, voltando o sangue ao coração sem ser oxigenado (como se houvesse uma passagem direta do lado direito para o esquerdo do coração). Em conseqüência haverá redução da pressão de O2 arterial e hipóxia tecidual. Na oclusão rápida com colapso maciço, há dor no lado afetado, dispnéia súbita, cianose, hipotensão, taquicardia, febre e choque. Azia – Sensação de acidez e azedume, na garganta ou na boca, devido à regurgitação de saliva aumentada no esôfago e misturado com um pouco de conteúdo gástrico. Calafrios – Ataque de tremores generalizados, com sensação de frio intenso e palidez cutânea. Catarata – (1) Opacificação do cristalino, que se traduz por alteração da acuidade visual. (2) A catarata congênita pode resultar de herança dominante. (3) A catarata juvenil ou do adulto caracteriza-se por perda progressiva e indolor da visão. Cianose – Coloração azulada dos tegumentos (quantidade de hemoglobina reduzida > 5g/100ml de sangue). Central – se decorrer de insuficiência de oxigênio. Periférica – se resultar de excessiva extração de oxigênio nos tecidos. 4 Claudicação intermitente – Câimbra dolorosa localizada, geralmente, na panturrilha que se manifesta após algum tempo de marcha e desaparece com o repouso. Causada pela irrigação insuficiente dos músculos da perna devida a uma alteração vascular, geralmente endarterite obliterante. Clearence Climatério=menopausa – Cessação fisiológica da função menstrual nas mulheres. Constipação – Progressão lenta da matéria fecal no intestino grosso, acompanhada em geral do acúmulo de grande quantidade de fezes secas e duras no cólon descendente, devido ao tempo disponível para demorada reabsorção de água. Convulsão – (1) Classicamente, toda contração muscular involuntária tônica ou atônica. (2) Na atualidade, para designar séries de contrações musculares anormais, atônicas e violentas, que variam segundo sua natureza e sua localização. Crise – Manifestação súbita de uma doença em pessoa, até então aparentemente saudável, ou agravamento importante de doença crônica. Diplopia – Transtorno da visão caracterizado pela percepção de duas imagens de um mesmo objeto. É sintoma comum de paralisia do nervo oculomotor. Disfagia – Dificuldade de deglutir. Dismenorréia – (1) Perturbação menstrual; (2) Manifestações dolorosas na região pélvica, sob a forma de cólicas ou de câimbras, que ocorrem precedendo ou durante a menstruação. Dispareunia – Condição de qualquer natureza que torna a cópula difícil e dolorosa para a mulher. Dispnéia – Estado em que o paciente apresenta dificuldade respiratória por qualquer causa, acompanhada de sensação de opressão e mal-estar. Disúria – Micção difícil ou dolorosa sugerindo inflamação ou irritação do colo vesical ou da uretra, geralmente relacionado com infecção bacteriana, estreitamento uretral ou hipertrofia da próstata. Enterorragia – (1) Sangramento intestinal. (2) Evacuação pelo ânus de sangue vermelho. Epistaxe – Hemorragia que provém das fossas nasais e que se exterioriza pelas narinas. Eructação – Emissão ruidosa, pela boca, de gazes provenientes do estômago. Escotomas – Qualquer área do campo visual onde não há percepção dos estímulos luminosos. Os escotomas, à exceção do ponto cego, são resultantes de lesões retinianas de diferentes etiologias ou de lesões ao longo dos trajetos nervosos, inclusive no córtex cerebral. Estrangúria – Micção dolorosa, gota a gota, por espasmo da uretra ou bexiga. Fadiga – Mal-estar que se segue a um trabalho ou exercício intenso ou prolongado e se associa a uma diminuição da capacidade de desempenho. Fenômeno de Raynaud – É uma alteração cutânea que depende das pequenas artérias e arteríolas das extremidades e que resulta em modificações da coloração. Inicialmente observa-se palidez, a seguir a extremidade torna-se cianótica, e o episódio costuma terminar com vermelhidão da área. Fenômeno vasomotor que pode ser deflagrado por muitas causas (costela cervical, trombogeiite obliterante, LES, esclerodermia). Glaucoma – Síndrome ocular caracterizada pelo aumento da pressão intra-ocular, que leva a alterações do nervo óptico ao nível da lâmina crivosa, atrofia da retina e defeitos característicos do campo visual que repercutem sobre a visão podendo causar desde uma redução moderada da acuidade visual até cegueira completa. Hematêmese – Vômito de sangue que implica em hemorragia digestiva alta, antes da flexura jejunal. Vômito cor de café resulta de sangramento que diminuiu ou parou, havendo conversão da hemoglobina (vermelha) para hematina (marrom) efetuada pelo suco gástrico. Hematoquezia – Raios de sangue nas fezes. Hematúria – Presença de sangue na urina. Hemoptise – (1) Expectoração sangüínea ou sanguinolenta, geralmente de cor vermelho-vivo, de origem subglótica. (2) Hemorragia que provém, direta ou indiretamente, dos pulmões ou das vias aéreas inferiores (laringe, traquéia, brônquios ou bronquíolos). Hemoptóico – Relativo a hemoptise; Escarro hemoptóico. Hipercapnia Hiperestesia – Sensibilidade cutânea exagerada. Hipoestesia – Diminuição de diversas formas de sensibilidade. Icterícia – Coloração amarela da pele e mucosas pela deposição de pigmentos biliares, devido a hiperbilirrubinemia. Incontinência urinária – Escoamento involuntário e inconsciente de urina da bexiga, pela uretra. Lipotimia – Mal-estar com início e fim progressivos, sensação de desfalecimento acompanhada de transpiração, fraqueza muscular, respiração superficial, distúrbios visuais e náuseas, mas que não chega à perda de consciência. 5 Melena – Escamação intestinal de sangue negro ou fezes escuras, cor de borra de café, que indica um sangramento nas porções altas do tubo digestivo. A cor resulta da digestão da hemoglobina pelas bactérias intestinais. Menarca – Início do período fértil e do estabelecimento da menstruação, nas mulheres (8 a 16 anos.: 12 e 14) (puberdade masculina = 12 a 16 anos). Narcose Náusea – Desejo de vomitar, seguido ou não de vômito. Nictúria – Micção mais freqüente durante o dia e menos à noite. Noctúria – Micção freqüente à noite (idosos, próstata). Odinofagia – Dor despertada pelo ato de deglutir. Oligúria – Secreção deficiente de urina (< 500 ml/dia). Ortopnéia – Incapacidade de respirar facilmente em posição horizontal. Sin.: dispnéia de decúbito. Otorréia – Escoamento de serosidade, muco ou pus pelo canal auditivo. Paresia – Paralisia incompleta ou diminuição da motricidade em uma ou mais partes do corpo. Causas: Lesão dos centros nervosos ou das vias motoras (piramidal ou extrapiramidal). Lesões no sistema nervoso periférico, inclusive na junção neuro-muscular. Parestesia – Sensação anormal, como ardor, formigamento, prurido, etc; percebidos na pele e sem motivo aparente. Paroxístico – Refere-se a processos ou doenças que se manifestam com episódios súbitos, durante os quais a sintomatologia alcança um auge de intensidade, regredindo em seguida. Pirose – Sensação de ardor ou queimação no epigástrio e no esôfago, acompanhada de regurgitação ácida (refluxo gastro-esofágico), devido a uma debilidade ou ao inadequado relaxamento do esfíncter inferior do esôfago. Piúria – Presença de pus na urina. Plegia – Elementos de composição que significam paralisia, acometimento, ataque; Ex.: monoplegia, diplegia, tetraplegia, hemiplegia e paraplegia. Plenitude – Qualidade ou estado de pleno. Em plena ou máxima extensão, brilho, glória, etc. ex.: cheio, repleto, completo, etc. Polaciúria – Emissão anormalmente freqüente de urina. Poliúria – Excreção excessiva de urina (> 2.500 ml/dia), em geral devido à incapacidade do rim de concentrar a urina. Precordial – Pertencente, localizado ou relativo à região do tórax que fica para adiante do coração. Precórdio – Região da superfície anterior do tronco que recobre o coração e o estômago; compreende a região epigástrica e a base do tórax. Proteinúria – Excreção de urina com quantidade anormalmente elevada de proteínas. Prurido – (1) Sensação desagradável, ao nível do tegumento, que leva o indivíduo a coçar-se; (2) O prurido e a cócega são explicados pela estimulação leve de terminais nervosos livres, de fibras nervosas do tipo C. Pubarca – Aparecimento dos primeiros pêlos (axilas, região genital, etc). Rinorréia – Corrimento aquoso proveniente das fossas nasais. Sexarca – Primeira relação sexual. Síncope – Perda súbita de consciência, geralmente breve, devido à cessação momentânea das funções cerebrais por falha global da perfusão vascular do cérebro. Telarca – Início do desenvolvimento das mamas, na puberdade. Tontura – (1) Sensação de perda iminente da consciência. (2) Sensação decorrente da falta de alimento. Urgência urinária – necessidade súbita e imperiosa de urinar. ROTEIRO DE EXAME FÍSICO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA • Ativo – paciente orientado quanto ao tempo, espaço e a si mesmo. • Sonolento – o paciente é facilmente despertado, responde mais ou menos apropriadamente e volta logo a dormir. • Torpor – se a alteração de consciência é mais pronunciada, mas o paciente ainda é despertado por estímulos mais fortes, tem movimentos espontâneos. • Coma – se não há despertar com estimulação mais forte e o paciente está sem movimentos espontâneos. • Obnubilação – quando a consciência comprometida de modo pouco intenso, mas seu estado de alerta é discreto a moderadamente comprometido. 6 • Perceptividade – Se responde a perguntas simples, tais como: como vai, nome, se está orientado quanto a ele, espaço e tempo, etc. • Reatividade – Se desvia os olhos e a cabeça para onde se faça um barulho. Pode ser também em relação à dor. • Deglutição – Se oferecer um copo de água, analisar como procura o copo pelas suas próprias mãos, como o leva à boca e se deglute normalmente. • Reflexos – Tendinosos (patelar), plantares, cutâneos, abdominais e pupilares. VERMELHIDÃO • Aumento da quantidade de sangue na rede vascular cutânea seja por vaso-dilatação ou do aumento de sangue; • Pode ser generalizada observada nos pacientes febris, expostos ao sol, policitêmicos e algumas afecções, tais como: Escarlatina, Eritrodermia, Pênfigo foliáceo; • Pode ser localizada ou segmentar e ter caráter fugaz – ruborização do rosto por emoção, “fogacho” do climatério – ou ser duradoura e neste caso estão o eritema palmar, de fundo constitucional ou acompanhante das hepatopatias crônicas, especialmente a cirrose, e a acrocianose; • Cita-se ainda a vermelhidão que acompanha os processos inflamatórios, um dos quatro sinais cardinais que caracterizam um processo inflamatório, ou seja: dor, calor, rubor (vermelhidão) e tumor (intumescimento da área); PALIDEZ • Deve ser pesquisada em toda superfície do corpo, mucosa conjuntival, palato e especialmente nas regiões palmo-plantares. • É generalizada quando se observa em toda a pele e traduz diminuição das hemácias circulantes nas micro- circulações cutânea e subcutânea. Dois mecanismos podem estar envolvidos: um deles é a vasoconstrição generalizada desencadeada por estímulos neurogênicos ou hormonais; o outro é por redução real de hemácias, vale dizer de hemoglobina, que é, em ultima instância, a responsável pela coloração rosada da pele. Isso ocorre nas anemias, por exemplo; • Localizada e segmentar quando se constata em áreas restritas dos segmentos corporais. Tem na isquemia a causa principal. Assim, a obstrução de uma artéria femoral acompanha-se de palidez do membro inferior respectivo, bastando comparar um lado com outro. Sempre se comparam regiões homólogas para se reconhecerem diferenças segmentares de coloração; CIANOSE • Cor azulada da pele e manifesta-se quando a hemoglobina reduzida alcança no sangue valores superiores a 5g/100ml. • A cianose deve ser procurada no rosto, especialmente ao redor dos lábios, na ponta do nariz, nos lobos das orelhas e nas extremidades das mãos e dos pés (leito ungueal e polpas digitais) e Língua (importante – central ou periférica); • Pode ser localizada quando apenas um segmento corporal adquire a coloração azulada, como exemplo: um dos membros inferiores ou superiores; localizada significa sempre obstrução de uma veia que drena uma região. • Generalizada quando é vista em toda a pele; • Quanto à intensidade pode ser classificada em leve, moderada e intensa; • Há 4 tipos clássicos de cianose: Central, Periférica, Mista e por Alteração da Hemoglobina; Central – Há insaturação arterial excessiva, permanecendo normal o consumo de oxigênio nos capilares. Ocorre nas seguintes situações: Diminuição da tensão do oxigênio no ar inspirado como o verificado nas grandes altitudes; Hipoventilação pulmonar: o ar atmosférico não chega em quantidade suficiente para que se faça a hematose, seja por obstrução da superfície respiratória pulmonar, por diminuição da expansibilidade toraco-pulmonar ou por aumento exagerado da freqüência respiratória; Curto-circuito (shunt) venoarterial, como se observa nas cardiopatias congênitas (tetralogia de Fallot e outras); Periférica – Perda exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar. Pode ocorrer por estase venosa ou diminuição funcional ou orgânica do calibre dos vasos da micro-circulação; 7 Mista – Quando se associam mecanismos responsáveis por cianose de tipo central e periférica. Exemplo típico é a cianose da ICC grave, na qual se encontra congestão pulmonar impedindo adequada oxigenação do sangue e estase venosa periférica com perda exagerada de oxigênio; Por alteração da hemoglobina – Alterações bioquímicas da hemoglobina podem impedir a fixação do oxigênio pelo pigmento. O nível de insaturação se eleva até atingir valores capazes de ocasionar cianose. É o que ocorre as metemoglobinemias e sulfemoglobinemias provocadas por ação medicamentosa (sulfas, nitritos e antimaláricos) ou por intoxicações exógenas. OBS.: A cianose segmentar é sempre periférica; A cianose universal pode ser periférica, por alteração da hemoglobina ou por alteração pulmonar ou cardíaca; A oxigenoterapia é eficaz na cianose central e não influi na periférica; melhora a cianose do tipo misto; Elevação do membro inferior, aquecer, localizada e frio são sempre periféricos. ICTERÍCIA • É uma síndrome caracterizada pela elevação da Bilirrubina no soro, em níveis superiores a 3 mg/100ml, cuja exteriorização clínica principal é a coloração amarelada da esclerótica, mucosas, pele e líquidos orgânicos. A icterícia deve ser distinguida de outras condições em que a pele, mas não a mucosa, pode tomar coloração amarelada: Toda icterícia mostra-se nas escleróticas. Quando só a pele está amarelada, poupando as escleróticas, o fenômeno é geralmente secundário à hipercarotenemia ou ao uso de medicamentos como a atebrina. • Principais causas de são: hepatite infecciosa, lesões obstrutivas das vias biliares extra-hepáticas (litíase biliar, câncer da cabeça do pâncreas) e algumas doenças que se acompanham de hemólise (icterícias hemolíticas). • Sendo franca a icterícia, percebe-se nitidamente a cor amarela em toda a superfície da pele e nas mucosas visíveis, entretanto, nas icterícias pouco intensas é nas conjuntivas, na abóbada palatina e na face inferior da língua que melhor podemos observá-la. ESTADO NUTRICIONAL • Água, adiposo e muscular na seqüência dos acontecimentos; • Avaliação do estado nutricional: Bola de Bichart, ossos protrusos (clavícula, zigomático, escavação temporal, crista ilíaca), cabelos secos, unhas quebradiças, pele seca, hipotrofia muscular (comparar lados homólogos), abdome escavado, IMC, circunferência abdominal (altura do umbigo). Pregas. • Os parâmetros: Altura, Peso, idade, Musculatura, Panículo adiposo, Fácies, Desenvolvimento físico, Estado geral, Pele, Pêlos e Olhos; • Há excesso de peso quando o panículo adiposo ultrapassa os limites da normalidade e o desenvolvimento físico está acima dos valores máximos considerados em relação à raça, altura, idade e sexo. Obesidade é a designação clínica para o excesso de peso decorrente do acúmulo de gordura. • Na clínica diária e prática, é suficiente considerar que o peso corresponde em quilogramas ao número de centímetros que ultrapassam em metro, ajuntando 1kg para cada década acima dos 30 anos, determinando o peso corporal em jejum e com o paciente nu. • Desnutrição é uma condição na qual o peso está abaixo dos valores mínimos normais, a musculatura é hipotrófica e o panículo adiposo escasso. A pele torna-se seca e rugosa. Na desnutrição protéica os cabelos e os pêlos mudam de cor e se tornam finos, secos e quebradiços. Nos olhos podem-se observar sequidão da conjuntiva bulbar, perda do reflexo à luz, falta ou diminuição das lágrimas, além de fotofobia e dificuldade de acomodação em ambiente pouco iluminado. • Desnutrição – ausência de lúnula e membro em bastão. • Desnutrição 1º grau: déficit de peso superior a 10% • Desnutrição 2º grau: déficit de peso superior a 25% • Desnutrição 2º grau: déficit de peso superior a 40% • Obesidade por superalimentação: é a mais comum por vício de comer, excitação psicológica, neurogênica por lesões hipotalâmicas; • Caquexia: Estado de emagrecimento máximo. Progressiva desidratação do tecido intersticial e das células, diminuição global das proteínas do plasma e da soroalbumina, principalmente nas caquexias por neoplasias e por infecções crônicas, ocorrendo a hipofunção de todas as glândulas endócrinas e adaptação do estado circulatório à hipovolemia; • Síndrome de Babinski-Froelich: Representada pela obesidade mais distrofia genital. Alteração funcional hipotálamo-hipofisária. 8 • Síndrome de Laurence-Moon Biedl: Representada por obesidade, distrofia genital, retinose pigmentar com cegueira central deficiência mental e polidactilia. Distúrbio genético, familiar, com lesões neurológicas do hipotálamo e da hipófise anterior herdada por genes autossômicos recessivos com manifestação preferencial pelo sexo masculino; • Síndrome de Cushing e adrenogenital: Gordura com distribuição axial, tipo “búfalo”, “cara-de-lua”, membros finos, estrias no abdome, hirsutismo, HAS e diabetes adrenal. Conseqüente a tumor da adrenal; • Síndrome Cushingóide iatrogênica: a diferença é que não ocorre a HAS e diabete adrenal; • Xerose (pele seca), Hemeralopia (perda da visão noturna) e a Xeroftalmia (secura da córnea por falta de secreção lacrimal podendo ocorrer ulceração da conjuntiva e da córnea) exprimem a hipovitaminose A; • Queilose e língua magenta, vermelha, com grande diminuição das papilas filiformes – hipovitaminose B2 ou riboflavina; • Pelagra ou hipovitaminose PP ou de ácido nicotínico: Lesão da pele e dos membros, “colar de Casal”. Fígado gorduroso; • Escorbuto – hipovitaminose C: Condiciona a deposição de substâncias no meio intercelular do tecido conjuntivo, no colágeno, daí as Hemorragias gengivais, musculares, tendinosas e ósseas; • Raquitismo – hipovitaminose D: Pela falta de fixação de cálcio pelo tecido osteóide. Completa o quadro o palato ogival; • Síndrome hemorrágica por hipoprotrombinemia: Hipovitaminose K - falta de absorção da vitamina K nos intestinos por falta de bile ou insuficiência hepatocítica em elaborar protrombina por falta de vitamina K. Característica é a púrpura hemorrágica na parte superior do dorso; FÁCIES ⇒ Expressão fisionômica do estado psicológico: dor, medo, ansiedade ou aflição, pavor, indiferença, calma, apatia, triste ou melancólico, deprimida, sonolenta, torporosa, alegre, inteligente, atencioso, ira, etc. ⇒ Demonstração de uma perturbação metabólica presente: bem nutrida, emagrecida, caquética, desidratada, febril, ictérica, edemaciada (edema cianótico e outros – edema renal), pálida, “hipocrática”. ⇒ Fácies orgânica de doenças orgânicas bem definidas: Paralisia facial, periférica ou central, Miastenia grave, Parkinson, Coréica, Hipertireoideo, Hipotireóideo, Cretino, Cushing, Acromegálico, “Mitral” e Icterícia Verdínica, Melânica, Rubínica e Flavínica. ⇒ Tipos: • Fácies Hipocrática: Grande palidez da face, Boca entreaberta, os Lábios se adelgaçam, Nariz afilado, Olhos parados e fundos, Olhar fixo, vago, sem expressão e Extremidades frias. Suor frio e viscoso no rosto. OBS.: Nos estados gerais extremamente graves e pré-agônicos – Tumor abdominal e Peritonite generalizada. • Fácies Peritoneal: Expressão de grande sofrimento, Fisionomia franzida, Nariz afilado, Olhos fundos, Olheiras, traduz imensa dor. OBS.: Abdome agudo, Peritonite aguda, Oclusão intestinal aguda, Perfurações de vísceras abdominais, Fácies Gripée dos Franceses. • Fácies Febril: Olhar brilhante, Rosto esfogueado e Lábios secos. OBS.: Próprio de estados febris com temperatura elevada. • Fácies Renal: Rosto pálido e Edemaciado, predominando o Edema palpebral. OBS.: Síndrome Nefrótica (rosto e pálpebra edemaciado), Síndrome Nefrítica (edema menos pronunciado limitando-se às pálpebras). • Fácies Leonina: Desaparecem os supercílios, Nariz engrossado, Lábios proeminentes, grossos e endurecidos. OBS.: Em certas formas de Lepra – os Tubérculos Leprosos se distribuem sem simetria, alguns separados, outros confluentes. • Fácies Tetânica: Lábios repuxados na horizontal, as Fendas palpebrais estreitam-se, os Sulcos Nasolabiais tornam-se mais fundos. Riso sardônico. Contratura dos masseteres não permite abrir a boca. OBS.: Tétano. • Fácies Adenoideana: Boca constantemente aberta, fisionomia inexpressiva, ar atoleimado, Nariz pequeno, Lábio inferior grosso e pendente. OBS.: Indivíduos que não respiram pelo nariz, em virtude de obstrução dos orifícios posteriores das fossas nasais. • Fácies Heredoluética: Fronte olímpica, muito desenvolvida, com Bossas frontais exageradas. Nariz é deformado – forma de sela – deprimido na base. OBS.: Sífilis Hereditária Tardia. 9 • Fácies Parkinsoniana: Cabeça inclinada para frente, Imóvel (rigidez dos músculos do pescoço), Fisionomia impassível, Dura como o de uma máscara. Olhar fixo, sem a mobilidade natural das pálpebras, Supercílios elevados, Fronte às vezes enrugada, Tristeza e Espanto. OBS.: Parkinson. • Fácies Hipertireoideana: Pescoço engrossado, Olhos brilhantes, muito abertos e salientes (exoftalmia), dando ao doente uma expressão de espanto, aspecto ansiado e trágico. Nariz geralmente fino, Rosto magro, Pele úmida. OBS.: Doença de Basedow-Graves – aumento da Glândula tireóide. • Fácies Mixedematosa: Rosto largo, Infiltrado, arredondado, Nariz carnoso, Lábios grossos, Epiderme pálida, seca e amarelada; Olhos pequenos, escondidos entre as Pálpebras infiltradas e túmidas; Boca larga; Supercílios escassos, muito ralos; Cabelos secos; Expressão de apatia, estupidez, etc. OBS.: Mixedema ou Hipotireoidismo. • Fácies Acromegálica: Maçãs do rosto proeminentes, Apófises orbitárias muito desenvolvidas com protrusão frontal; o Maxilar inferior com grande desenvolvimento e largura; Nariz, Lábios e Orelhas crescidos; Pálpebra espessa, Língua avantajada; Sobrancelhas grossas e hirsutas juntam-se na base do Nariz. OBS.: Acromegalia. • Fácies de Cushing: Rosto redondo (cara-de-lua-cheia), aparência pletórica e congestiva, algo cianótico. Há obesidade no rosto, no pescoço, no tronco e no abdome – braços e pernas permanecem finos e normais – (obesidade centrípeta). Conjuntivas em regra congestionadas. OBS.: Hiperfunção do córtex da supra-renal. • Fácies na Paralisia facial: Face assimétrica, desviada para o lado oposto ao lado paralítico. No lado paralítico a comissura labial está mais baixa, a fenda palpebral é mais aberta e os sulcos naturais esmorecem. Os lábios afilam-se no lado comprometido e ficam mais grossos do lado são. Lábios em ponto de exclamação (Charcot). o Periférica: Quando chora ou sorri, as rugas só se desenham no lado são e liso no lado paralítico. A assimetria é evidente. o Central: Hemiplegia Cerebral – o músculo facial superior é muito menos comprometido, sendo anormal no território do músculo facial inferior. Músculo frontal permanece indene e eficaz. As pregas cutâneas se desenham dos lados quando o doente procura franzir a testa. • Fácies Pseudobulbar: Fisionomia abobalhada, mastigação e deglutição feitas com dificuldade, Lábios entreabertos donde flui constantemente saliva. Ocorrem crises de choro ou risos irreprimíveis. Idade avançada, em regra, acima dos 60 anos. • Fácies Mongolóide: Olhos oblíquos, prega cutânea na parte interna da fenda palpebral. Crânio pequeno, Braquicéfalo, Nariz pequeno, Boca entreaberta, Língua grossa e protrusa. Fisionomia de pouca inteligência. AFERIÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL MEDIÇÃO DA CINTURA PESO E ALTURA – COM ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA (IMC) HIDRATAÇÃO • Brilho dos olhos • Umidade das grandes dobras • Se junta saliva • Turgor – verifica-se há água e Elasticidade observa-se se volta. Local tradicional para verificar é na região infraclavicular e locais não expostos ao sol (interna do braço, etc). • Turgor no globo ocular não é indicado por causa do reflexo vagal, idoso. EDEMA • Denomina-se edema a um acúmulo anormal de liquido extracelular e extravascular nos espaços intersticiais. • Generalizado – 2 locais diferentes. • Anasarca – 2 locais diferentes mais líquido em uma cavidade. • Localizado – Pode se limitar a certas regiões – pálpebras, face, MMSS e MMII • Locais mais comuns com o paciente em condições de andar – dorso dos pés, protuberância dos maléolos e na tíbia. • Acamado – Região sacral. • Consistência - Pode ser duro – com infiltração de fibroblastos, longa duração – elefantíase (não deixa depressão) ou mole, com infiltração de líquidos – com cacifo – pouca duração. • Intensidade • Elasticidade 10 • Temperatura – Sempre que coexistir inflamação, os edemas serão quentes; caso contrário, frios. • Sensibilidade. O edema é sempre doloroso quando existe inflamação. • Edema de estase – Conseqüente à estase e hipertensão venocapilar. É geralmente vespertino mole nas fases iniciais da moléstia. As causas mais comuns são: Insuficiência cardíaca e as patologias venosas dos MMII (varizes, tromboflebites, etc). • Edema dos estados hipoprotéicos – Surge nos estados graves de desnutrição e na síndrome nefrótica. Apresenta- se sob a forma, geralmente, de anasarca, fio, mole e indolor. • Edema renal – Associados às glomerulopatias e outras nefropatias. Compromete a face, regiões subpalpebrais, sendo geralmente matutino, frio e mole. • Edema inflamatório – Comum a qualquer processo inflamatório. Geralmente regional ou segmentar quente e doloroso. • Edema alérgico – Edema angioneurótico ou edema de Quincke. É um edema que compromete regiões limitadas (pálpebras, lábios, etc), com freqüência unilateral, de aparecimento súbito, indolor, frio e de duração efêmera. • Linfedema – Conseqüente a doenças dos vasos linfáticos. É um edema duro, mais freqüente nos MMII. Causas principais: síndrome pós-flebite, síndrome pós-irradiação, surtos repetidos de erisipela e filariose. • Mixedema – Infiltração dos tecidos por uma substância do grupo dos mucopolissacarídeos. Surge na insuficiência do hormônio tireóideo. Localiza-se na face, subpalpebral, mãos e membros inferiores, sendo consistência elástica e indolor. LESÕES ELEMENTARES DE PELE E SUA IMPORTÂNCIA NAS DOENÇAS SISTÊMICAS DECÚBITOS CARACTERÍSTICOS • Tipos de decúbitos: decúbito dorsal, lateral direito e esquerdo, dorso lateral direito e esquerdo e ventral. ⇒ Decúbito ativo – Os doentes escolhem, como os indivíduos normais, a posição mais cômoda, e mudam, de quando em quando, o seu decúbito. ⇒ Decúbitos passivos – Doentes mais graves, inconscientes ou profundamente debilitados, permanecem horas e horas no leito, inertes, em posição, às vezes, incômodas, dificultando a respiração e a circulação, conseguindo se mover apenas com auxílio de outra pessoa. ⇒ Decúbito lateral preferido – No pleuris agudo e na pneumonia, durante os primeiros dias, os doentes preferem o decúbito lateral oposto ao da dor. Após o aparecimento ou quando o derrame se produz ou a pneumonia chega à fase de hepatização, os doentes preferem o decúbito lateral do mesmo lado doente. Com isso, o hemitórax, são, fica livre para expandir-se com mais facilidade. Outras afecções unilaterais que apresentam o mesmo perfil: pneumotórax, tumores da pleura ou do pulmão, cisto hidático volumoso. Nas afecções intensamente dolorosas do fígado obrigam ao decúbito lateral esquerdo, porem, nas grandes hepatomegalias sem dor os doentes preferem o decúbito lateral direito. Nas afecções do baço é a mesma coisa. ⇒ Decúbito dorsal ou ressupino preferido – Na peritonite, nos estados inflamatórios agudos dos órgãos abdominais, os doentes adotam o Decúbito dorsal, ressupino, às vezes trazendo os membros inferiores em flexão. Ex.: Na apendicite aguda, nas Psóites, nas anexites agudas. ATITUDE NO LEITO E FORA DELE • Atitude ou Posição Ortopnéica – Doenças cardiovasculares, respiratórias, Nefropatias com grandes edemas, ou quanto, por qualquer outro motivo, ocorre intensa dispnéia, os doentes assumem uma posição com o qual procuram diminuir a “falta de ar”: Ficam reclinados no leito, sentados na cama ou em cadeiras. Em tais posições, encontram eles, maior facilidade para o funcionamento dos músculos respiratórios auxiliares (escalenos, trapézios, peitorais) fornecendo a expansão torácica. A posição ortopnéica reduz a congestão pulmonar. “Equivale a uma sangria de ½ litro”. • Atitude Genupeitoral ou de Prece Maometana - É patognomônico das pericardites com grande derrame. Produz intensa dispnéia e obriga o doente a procurar esta posição para remediá-la. • Atitude de Blechamann – Também é própria de pericardites com derrame. Os doentes sentam-se na cama, abraçam um travesseiro, inclinando o corpo para frete. 11 • Atitude Meningítica - Pela contratura dos músculos da nuca e dorso, os doentes apresentam cabeça voltada para trás e o tronco ligeiramente arqueado. Os membros inferiores, também em contratura, entram em flexão com s joelhos fletidos e aproximados em adução. • Atitude em Opistótono – Atitude decorrente de contratura da musculatura lombar, sendo observada nos casos de tétano e meningite. O corpo passa a se apoiar na cabeça e nos calcanhares, emborcando-se como um arco. • Atitude de Cócoras – Esta é observada em crianças com cardiopatia congênita cianótica. Os pacientes descobrem, instintivamente, que ela traz algum alivio da hipóxia generalizada, que acompanha essas cardiopatias, em decorrência da diminuição do retorno venoso para o coração. Tetralogia de Fallot. • Atitude Parkinsoniana – O paciente com doença de Parkinson, ao se por de pé, apresenta semi-flexão da cabeça, tronco e membros inferiores e, ao caminhar, parece estar correndo atrás do seu próprio eixo de gravidade. • Atitude ortótono – atitude em que todo o tronco e os membros estão rígidos, sem se curvarem para adiante, para trás ou para um dos lados. • Atitude Emprostótono – Observada no tétano, na meningite e na raiva, é o contrário do opistótono, ou seja, o corpo do paciente forma uma concavidade voltada para diante. • Atitude Pleurostótono – É de observação rara no tétano, na meningite e na raiva. O corpo se curva lateralmente. • Atitude da Posição em Gatilho – Encontrada na irritação meníngea e é mais comum em crianças e caracteriza-se pela hiperextensão da cabeça, flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco com concavidade para diante. TIPOS DE MARCHA • Ceifante ou hemiplégica – Ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido em 90° no cotovelo em adução e a mão fechada em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é espástico, e o joelho não flexiona. Aparece nos pacientes hemiplégicos, cuja causa mais comum é AVE. • Marcha anseriana ou do Pato – O paciente para caminhar acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco ora para direita, ora para esquerda, alternadamente, lembrando o andar de um pato. É encontrada em doenças musculares e traduz uma diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas. • Marcha parkinsoniana – O doente anda como um bloco, enrijecido, sem o movimento automático dos braços. A cabeça permanece inclinada para frente e os passos são miúdos e rápidos, dando a impressão de que o doente “corre atrás do seu centro de gravidade” e que via cair para frente. Ocorre nos portadores da doença de Parkinson. • Marcha Cerebelar ou do Ébrio – Ao caminhar, o doente ziguezagueia como um bêbado. Este tipo de marcha traduz incoordenação de movimentos em decorrência de lesões do cerebelo. • Marcha Tabética – Para se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão; os membros inferiores são levados abrupta e explosivamente e, ao serem colocados no chão, os calcanhares tocam o solo pesadamente. Indica perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do cordão posterior da medula. Aparece na tabes dorsalis. • Marcha de pequenos passos – caracterizada pelo fato de o paciente dar passos muito curtos e, ao caminhar, arrastar os pés como se estivesse dançando “marchinha”. É típica de atrofia cerebral (paralisia pseudobulbar). • Marcha vestibular – O paciente com lesão vestibular (labirinto) apresenta latero-pulsão quando anda; é como se fosse empurrado para o lado quando tenta se mover em linha reta. Se o paciente é colocado em um ambiente amplo e solicitado a ir de frente e voltar de costas, com os olhos fechados, descreverá uma figura semelhante a uma estrela, daí ser denominada também marcha em estrela. • Marcha escarvante – quando o doente tem paralisia do movimento de flexão dorsal do pé, ao tentar caminhar toca com a ponta do pé o solo e tropeça. Para evitar isso, levanta acentuadamente o membro inferior, lembrando o “passo de ganso” dos soldados Prussianos. • Marcha Claudicante – Ao caminhar, o paciente “manca” para um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor. • Marcha de Tesoura ou Espástica – Os dois membros inferiores e espásticos permanecem semi-fletidos, os pés se arrastam, e as pernas se cruzam uma na frente da outra quando o paciente tenta caminhar. O movimento das pernas lembra uma tesoura em funcionamento. Este tipo de marcha é bastante freqüente nas formas espásticas da paralisia cerebral. AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL (ruídos de Koratkoff e “janela” auscultatória) em MMSS e MMII, em POSIÇÃO SUPINA E DEITADA. Exemplificar uma síndrome. LINFONODOS 12 Inflamatórios Neoplásicos *Evolução rápida, com sinais flogísticos *Evolução progressiva, inicialmente silenciosa *Doloroso *Indolor *Pele local hiperemiada *Pele inicialmente sem alterações de cor *Hipertermia local *Normotermia local *São múltiplos desde o início do processo inflamatório *São únicos no início processo neoplásico metastático *Superfície lisa e regular *Superfície irregular *Nódulos menores que 2 cm *Nódulos maiores que 2 cm *Flutuação com poucos dias de evolução *Flutuação ausente *Presença de celulite nos tecidos vizinhos *Ausência de celulite nos tecidos vizinhos *Presença de sinais e sintomas sistêmicos que revelam *Ausência de sinais e sintomas sistêmicos de infecção a presença de infecção *Fixação do linfonodo aos tecidos vizinhos logo no *Fixação aos tecidos vizinhos fase tardia do processo *Início do processo EXAME DE CABEÇA o Índice Cefálico – É a relação entre o diâmetro transversal (T) e o longitudinal (L): T x 100 L a) Dolicocéfalo – (IC = 65 a 74,9) b) Mesocéfalo – (IC = 75 a 79,9) c) Braquicéfalo – (IC = 80 a 90) o Alterações no tamanho e forma: ⇒ Microcefalia – pequeno, ex: parada de crescimento de massa encefálica na Toxoplasmose congênita. ⇒ Macrocefalia – crânio anormal, grande, ex: hidrocefalia. o Cabelos e couro cabeludo: Uniformidade de implantação, quantidade, cor, distribuição, procurar lesões, pediculose, descamações (Dermatite Seborréica e Psoríase), cicatrizes, nódulos, palpar para detectar alteração na mobilidade ou dor. Ex: Nódulos! Pode ser expressão de febre reumática. Simetria de pêlos no rosto. o Olhos: Deve incluir supercílios – queda por ex: no Mixedema – 1/3 ext = Madarose, lepra e esclerodermia. Fenda palpebral – Simetria, Exolftalmia (dç de graves, HÁ maligna, miopia grave), Enoftalmia (diminuição da fenda por retração do globo ocular), Ptose palpebral, Epicanto, Ectrópio e Entrópio. Pálpebras – Edema (alérgico, inflamatório, renal) – Caso unilateral pensar em doença de chagas (blefarochagose) Sinal de Romãna; Traumas locais (Equimose); Inflamação da pálpebra (blefarites) Terçóis (hordéolos) e Xantomatose hipercolesterolêmica (Xantelasma). Conjuntiva – Pálida, amarelada, com secreção. Esclerótica – Córnea e cristalino. Reflexos: 1. Fotomotor Direto (constrição do mesmo olho); 2. Fotomotor Consensual (constrição do olho oposto); 3. Convergência – Aproxima objeto da ponta do nariz (até 5-8 cm); é insatisfatória no Hipertireoidismo. 4. Acomodação Acuidade visual – Cartaz a 6m do paciente e cartão a 35cm. 1. Miopia = dificuldade para enxergar à distância. 13 2. Presbiopia = dificuldade para ver de perto. Movimentos extrínsecos do globo ocular. Pupilas – Simetria e forma. Campo visual – de frente para o paciente, sem mexer a cabeça e peça que olhe pra você: 1. Movimente os dedos lateralmente (60cm) e repetir nos quadrantes temporais superiores e inferiores. 2. Testar um olho de cada vez. o Nariz: Deformidades, desvio de septo, ulcerações, pólipos, cicatrizes, secreções, e além da inspeção deve-se fazer rinoscopia (visão da mucosa nasal e estruturas internas com o rinoscópio). Ex: Deformidades patológicas – Nariz em sela da Sífilis congênita; Secreções serosas – alergia / Mucopurulentas – infecções respiratórias. Procurar saber se ocorreu episódio de epistaxe por trauma, epistaxe de verão, hipertensão arterial, etc. Rinorréia, Olfato e Digitopressão (seios paranasais). Testar a obstrução nasal – Tampe uma narina e peça que inspire. Hipersensibilidade dos seios: Frontais, maxilares e etmoidais. o Boca e lábios: PELA INSPEÇÃO: Fenda labial e desvio de comissura; Dentes e gengivas (cor, higiene e conservação); Língua (mobilidade, papilas e cor); Palato e Úvula (cor e mobilidade); Amígdalas (tamanho, cor e pontos purulentos); Parótida (palpável – tamanho, superfície, consistência); - Deformidades congênitas (lábio leporino); - Herpes labial; - Queilite angular (deformação por deficiência de B12); - Cancro sifilítico; - Edema (alergia); Simetria das fendas; Avaliar Orofaringe (usar abaixador de língua e lanterna para melhor visualização), Amídalas e Úvula; Palato mole e duro (ver deformidades); Avaliar língua (saburro). o Orelhas: Pavilhão auricular – Anomalias congênitas e tofos, Alteração da cor, Secreções conduto auditivo externo, Eczemas e Lesões micóticas de ouvido externo. Implantação do pavilhão auricular; Acuidade auditiva; 1. Anacusia = Perda total da capacidade auditiva. 2. Hipocusia = Surdez parcial. 3. Paracusia = Impossibilidade de reconhecer o lugar em que se produz o ruído. 4. Antofonia = Ressonância da própria voz no ouvido. 5. Hiperacusia/Algiacusia = Ruídos de pequena intensidade com intensificação dolorosa. Tofos gotosos – Gota; Hipertricose; Otorréia; 1. Claros = Líquor (fraturas da base do crânio) 2. Sanguinolento = Pólipos em ouvido externo ou médio, Otite média, Traumatismos e fraturas e HÁ. 3. Serosos, Mucosos ou Purulentos = Alterações no ouvido externo (eczemas, Furúnculos), Otite média, Catário tubário ou Mastoidite crônica. Tragus e Mastóides quanto à palpação; Pressionando o Tragus, caso haja dor, sinal de Otite Externa Aguda; Hipersensibilidade do Mastóide sinal de Otite Média, Meningite e Mastoidite. Cor; Zumbidos/Acufênicos – Irritação das células sensoriais por exagero da transmissão óssea. 1. Óticas = Otosclerose, Otite externa, Neurolabirintite, Infecções. 2. Não-óticas = HÁ, Angioespasmo, Estase Venosa Cefálica, Hipertireoidismo, Menopausa, etc. 14 EXAME DE PESCOÇO o Inspeção: Posição – Centralizado, Posições viciosas (torcicolo), Rigidez de nuca (meningite). Forma (normal = cilíndrica). Batimentos visíveis. Gânglios, Tumorações – linfadenomas, Colar de Vênus (manchas descoradas dispostas como um colar observado na Pelagra (avitaminose PP)). Mobilidade ativa e passiva. o Traquéia: Identificar a Tireóide e Cricóide – Traquéia abaixo. Centralização. Massas cervicais, Atelectasia ou grande pneumotórax. Mobilidade. Dor. o Tireóide: 2 lobos laterais unidos por 1 lobo médio ou istmo. Visível ou não? Palpável ou não? a) Técnica 1 – Paciente sentado e o examinado em pé atrás dele. Os dedos do médico envolvem o pescoço do paciente à exceção dos polegares que ficam na região posterior. A cabeça do paciente deverá estar ereta ou levemente inclinada para frente. b) Técnica 2 – Paciente sentado e o examinador em pé ou sentado na frente dele palpa com os polegares e os demais dedos apóiam-se na região supraclavicular. Local. Volume (normal; aumento difuso (tireoidites), irregular, pétrios com diminuição da mobilidade (câncer de tireóide) ou segmentar). Superfície (lisa, irregular, nodular – sempre caracterizar os nódulos) Forma. Mobilidade (normalmente é móvel à deglutição, podendo estar imóvel ou aderente aos planos profundos). Consistência (elástica, firme, pétria ou endurecida) Dor. Fistulização. Frêmitos. Sopros (podem aparecer na doença de Basedow-graves por aumento da vascularização – mandar o paciente prender a respiração) Sensibilidade. Cicatrizes cirúrgicas. Temperatura da pele. o Carótidas: Batimentos visíveis; São percebidos ao lado do bordo interno do ECM e suas pulsações na região superior do pescoço e fossa amigdaliana. Superfície e Consistência do vaso; Amplitude, Duração e Tipo de Pulso (ritmo); Sopros – Ausculta – Buscar sopros como ocorre, por exemplo, na Estenose Aórtica, Coarctação da Aorta, Aneurisma de Aorta Ascendente. 1. Palpação – deve ser feita com o paciente sentado ou deitado. Normalmente possuem paredes elásticas, podendo, então, estar endurecidas na presença de aterosclerose por ex.: Os pulsos são com amplitude satisfatória, podendo estar mais amplos em estados hipercinéticos (emoções, exercícios, tireotoxicose), HAS, Insuficiência aórtica, etc. Poderá estar diminuída em pessoas normais, como obesos e em patologias como ICC e Choque. OBS.: O achado unilateral de diminuição ou ausência do pulso carotídeo pode indicar obstrução por tumores ou trombose. Os pulsos geralmente são isócronos, mas deve se tomar cuidado para palpá-los simultaneamente, pois pode ocorrer manobra vagal com conseqüente diminuição da PA, principalmente em idosos. Pesquisar frêmitos. 15 2. Sinal de Oliver – O examinador pinça com o polegar e indicador a cartilagem tireóide, movimentando- a, em seguida, de baixo para cima sustentando-a nessa posição elevada. Nos casos de aneurisma da croça da aorta há repuxa para baixo da traquéia, concordando com a sístole ventricular. 3. Sinal de Cardarelli – É da mesma etiologia que Oliver, porém, apenas o indicador empurra a traquéia lateralmente produzindo a mesma sensação. o Jugulares: ⇒ As Jugulares não apresentam normalmente pulso palpável por serem impulsos de baixa pressão. Turgência a 0°, 45° e 90°. Pulso Venoso. (Sinal Kussmaul) (turgência da jugular na inspiração). 1. As alturas das pulsações venosas cervicais reduzem na inspiração quando diminui a pressão intratorácica. 2. A elevação do nível das pulsações – Enchimento inspiratório paradoxal – é o sinal de KUSSMAUL. (aumenta o retorno venoso na inspiração e o coração está pouco complacente). CAUSAS: Tamponamento, Restrição diastólica do A.D. – Pericadirte ou IC, Outras Miocardiopatias restritivas. Teste da compressão abdominal / Reflexo Hepatojugular ou Pedojugular (IC com uso de diuréticos). Inspeção: Deve ser feita a 0°, 45° e 90°. A cabeça do paciente deve ser rodada em sentido oposto ao lado a ser examinado. É considerada patológica quando se tem turgência de ++/3+ (a partir da borda posterior do ECM, acima dele) a 45°. CAUSAS: Hipertensão Veia Cava Superior ICC, etc. Verificar bilateralmente e são mais nítidas as pulsações à direita. EXAME NEUROLÓGICO A. NÍVEL DE CONSCIÊNCIA; Perceptividade – Compreende responder perguntas corriqueiras, como: nome, familiar e endereço, etc. Reatividade – Capacidade de reagir a estímulos inespecíficos como: desviar os olhos e cabeça para o local onde se faça um barulho. Também avaliar em relação à dor. Deglutição – Observe como segura um copo, leva à boca e degluti. Reflexos – Pesquisam-se alguns reflexos tendinosos, plantares, cutâneos, abdominais e pupilares. Então se classifica o nível de consciência como Vigília, Obnubilado, Torpor e Coma (vai desde o grau I até o grau IV, sendo avaliado pela escala de coma de Glasgow). ¾ Abertura ocular Resposta Verbal Resposta Motora Espontânea 4 Orientado 5 Obedece 6 Estím. verbal 3 Desorientado 4 Localiza a dor 5 À dor 2 Palavras 3 Flexão de retirada 4 Nunca 1 Sons 2 Decorticação 3 Ausência 1 Descerebração 2 Ausência 1 Leve____________ Gl > (13) Moderado________ Gl (9-12) Grave___________ Gl< (8) Mesmo com tais parâmetros é muito mais confiável descrever como se encontra o paciente do que adotar uma determinada classificação, uma vez que, esta se altera um pouco para autores e até mesmo ao entendimento dos médicos. Fala – Avaliar voz, palavra e linguagem. As principais alterações da fala constituem-se por: - Disfonia – Perturbação da voz. Ex: Laringites, CA de laringe; - Disartria – Perturbação da articulação da palavra. Ex: Paralisia do Vago; - Disfasia – Perturbações da linguagem. Ex: Causas de afasia: hemorragias, tremores, abscessos, etc. B. POSTURA E TIPOS DE MARCHA; Na descerebração os braços estão estendidos, os antebraços pronados e os punhos e os dedos fletidos. As pernas encontram-se em extensão e os pés em flexão plantar. A rigidez de descerebração pode surgir em conseqüência de 16 leão no diencéfalo, no mesencéfalo ou na protuberância, bem como em situações de hipoxia ou hipoglicemia. Os estímulos externos (luz, ruído) exacerbam a postura. Na decorticação os braços estão firmemente mantidos ao lado do corpo, enquanto cotovelos, punhos e dedos encontram-se fletidos. As pernas acham-se em extensão e rotação interna e os pés em flexão plantar. A rigidez de decorticação traduz lesão destrutiva dos tratos cortico-espinhais dentro ou muito próximo dos hemisférios cerebrais. C. SISTEMA MOTOR; O exame do sistema motor compreende os seguintes itens: músculos, coordenação, reflexos e análise da postura e marcha. a) Músculos – Trofismo, Tônus e Força muscular. Inspeção e palpação: trofismo uni ou bilateral: Atrofia muscular – devido à miopatias ou neuropatias. São as mais comuns. Também por desuso ou desnutrição. Hipertrofia muscular – Patologias são raras, ex: Miotonia familiar congênita. Doloroso ou não à palpação – e compressão das massas musculares, ex: tromboflebites, celulites, etc. Miastenia Grave – doença da junção mioneural. Há produção deficiente de Ach ou excesso de Ach- esterase. Q.C. Fraqueza e fadiga muscular, Ptose palpebral, Boca entreaberta, às vezes estrabismo, Fácies inexpressiva. A Ptose e fraqueza se acentuam com o movimento. Acorda bem e piora durante o dia. Distrofia miotônica – Distúrbio na despolarização da placa mioneural quando o paciente contrai o músculo. Essa contração se mantém e ele tem dificuldade de relaxá-lo espontaneamente, o que ocorre tempo depois. Q.C. Ao apertar a mão do médico, o paciente mantém o aperto demorando a abrir a mão. Também há fraqueza muscular acentuada com atrofia de determinado grupo muscular, sobretudo ECM e Occipital. Podem ocorrer catarata e calvície frontal. Trofismo uni ou bilateral / distal ou proximal – Alteração volumétrica do músculo. Comparação homóloga e circunferência. a) Pseudo-hipertrofia – Aumenta do diâmetro do músculo devido ao sarcoplasma e não à miofibrilas. Também há hipertrofia do conjuntivo entre as fibras musculares. Nota-se aumento do músculo e diminuição da força de contração. b) Hipotrofia – Causada por desuso, distrofia miotônica, lesões medulares ventrais, poliomielite (lesão anterior medular) e esclerose lateral amiotrófica; Polineuropatias. Geralmente é lesão do 2º neurônio motor. Miofasciculações – Lesão lenta e progressiva do 2º neurônio motor, à medida que a atrofia ocorre observam-se contrações descontroladas de fibras musculares. D. TÔNUS MUSCULAR; Tônus é o estado de tensão permanente do músculo, de origem reflexa, e definido clinicamente pela distensibilidade articular, palpação muscular e mobilização passiva. Tônus muscular é o estado de semi-contratura da musculatura que oferece certo grau de resistência aos movimentos passivos das articulações. 1. Inspeção – Observar o relevo das massas musculares. Nas hipertonias, observam-se atitudes em flexão ou extensão, enquanto nas hipotonias os músculos fazem pouco relevo. 2. Movimentos passivos – Ao se tentar mobilizar passivamente um grupo muscular, nas hipertonias, encontram-se dificuldade e resistência ao movimento. Nas hipotonias, sucede o contrário. 3. Hipotonia – Lesões do motoneurônio medular e seus prolongamentos e doenças extrapiramidais como: Coréia Reumática. 4. Hipertonia – Lesões do 1º neurônio motor conseqüência de um AVE e Traumas medulares e extrapiramidais como Parkinson (com bradicinesia). 5. Balanço passivo – Pressionando o antebraço e a perna de encontro do leito, estando o paciente deitado em decúbito dorsal, movimenta-se os segmentos referidos de um lado para outro ao mesmo tempo em que se observa o “balanço” da extremidade distal livre (mão e pé). A verificação do grau de movimentação passiva indicará hipertonia (deslocamento pouco amplo da extremidade) ou hipotonia (deslocamento amplo da extremidade). A comparação bilateral é fundamental. 6. Palpação – As massas musculares estão duras, firmes nas hipertonias e flácidas nas hipotonias. 17 • Sinal do canivete – Quando tentamos mobilizar a articulação do cotovelo encontramos uma resistência a princípio, que logo cede, permitindo que a complementação do movimento se faça sem esforço. Encontrado nas espasticidades das lesões do sistema piramidal. • Sinal da roda dentada – A mobilização de uma articulação se processa por etapas, tal qual os movimentos de uma roda dentada. Encontrado na rigidez das lesões do sistema extrapiramidal. HIPERTONIA HIPOTONIA a) Lesões da via piramidal (espaticidade) a) Lesões do neurônio periférico (paralisias periféricas) b) Lesões da via extrapiramidal (rigidez) * Polineurites * Doença de Parkinson * Poliomielite * Doença de Wilson * Radiculites b) Síndrome cerebelar c) Miopatias d) Coréias E. FORÇA MUSCULAR; Pesquisa-se sempre comparando com o grupo muscular homônimo contra-lateral para ver se tem diminuição de força muscular. Faz movimento com os membros do paciente ele faz força contra o movimento realizado pelo médico. Por exemplo, o médico faz extensão do braço do paciente e este faz flexão. OBS: lado dominante é um pouco mais forte que o outro. MMSS: 1) Grupo muscular da cintura escapular; 2) Grupo muscular bicipital e tricipital; 3) Grupo muscular do carpo; 4) Grupo muscular dos dedos (interósseos); 5) Manobra ativa, sem auxílio do examinador. Colocando os braços estendidos à frente do corpo, o membro comprometido cai antes que o sadio. MMII: 1) Manobra de Mingazzini – paciente em decúbito dorsal pede-se que levante os MMII em flexão sem que os joelhos se toquem, de modo que a coxa forme ângulo de 90º. No membro hemiparético há queda e extensão antes do membro são. Paresia do quadríceps e do psoas. 2) Manobra de Barré – paciente em decúbito ventral com as pernas dobradas formando ângulo d 90º com as coxas e pede-se que fique assim o tempo que puder. No lado doente voltará lentamente para a posição horizontal. Paresia dos músculos flexores da perna sobre a coxa. 3) Grupo muscular da coxa e cintura pélvica; 4) Grupo muscular da perna; 5) Grupo muscular do tarso; 6) Paresia – diminuição da motilidade de causa nervosa; 7) Paralisia – perda do movimento voluntário de causa nervosa; 8) Hemiparesia – diminuição da motilidade de um dimídio do corpo; 9) Hemiplegia – perda do movimento voluntário de um dimídio do corpo. 10) Monoplegia – paralisia de um membro; 11) Diplegia – paralisia dupla; 12) Paraplegia – paralisia simétrica dos membros superiores ou inferiores; 13) Quadriplegia – paralisia dos quatro membros; 14) Obs: principais diferenças entre paralisias centrais e periféricas: Central: (1º neurônio) 1) Geralmente vários grupos musculares comprometidos; 2) Atrofia muscular pode estar ausente; 3) Hiperreflexia numa 2ª fase; 4) Hipertonia, geralmente; 5) Sinal de Babinski; 6) Eletromiografia dispensável; 7) Sincinesias freqüentes; 18 Periférica: (2º neurônio) 1) Pode ser monomuscular; 2) Atrofia muscular evidente; 3) Hiporreflexia ou arreflexia; 4) Hipotonia ou atonia; 5) Ausência do Sinal de Babinski; 6) Eletromiografia importante; 7) Sincinesias menos freqüentes; F. COORDENAÇÃO MOTORA ESTÁTICA E DINÂMICA (EUMETRIA E EUDIADOCOCINESIA); Existem 3 fontes de informações para manter o equilíbrio: visão, labirinto e vias vestibulares e sensibilidade profunda. Para que haja perda do equilíbrio precisa ter problemas em pelo menos 2 desses fatores. Deve-se avaliar: Estática – faz-se inspeção da posição da cabeça, do corpo e proporcionalmente da posição ortostática. Sinal de Romberg – paciente com os olhos fechados, em posição ortostática, braços estendidos e com os pés juntos. Se houver lesão da sensibilidade profunda (propriocepção), o paciente tende a cair (Romberg presente). O “Sinal de Romberg” revela distúrbio do sistema proprioceptivo, Istoé, falha ou déficit na condução das impressões cinestésicas pelas vias aferentes da sensibilidade profunda ou labiríntica, que é corrigida pela intervenção do aparelho visual; por isso, revelam-se quando se anula essa intervenção, fazendo o doente fechar os olhos. Isso explica por que o sinal de Romberg pode estar presente em afecções dos nervos periféricos, dos cordões medulares e do aparelho labiríntico. É observado com freqüência, na Tabes dorsal, na Ataxia labiríntica, na Doença de Friedreich, na Esclerose múltipla, na Neurite intersticial hipertrófica. Dinâmica – deve ser procurada nos MMSS, MMII e na marcha. a) MMSS Prova dedo-nariz – o paciente, em movimentos sucessivos, tenta colocar a ponta do indicador na extremidade do nariz, estendendo e afastando o braço a cada movimento. A prova realiza-se para os dois lados e com o paciente de olhos abertos e fechados. Prova dedo-dedo – o paciente tenta fazer coincidir seu indicador com o do examinador, em movimentos rápidos e sucessivos. Esta prova pode ser sensibilizada, se o examinador desloca suavemente seu próprio dedo da posição original, obrigando o paciente a “perseguir” o dedo do médico. A prova é realizada com os olhos abertos. b) MMII Prova calcanhar-joelho – o paciente, em decúbito dorsal, tenta colocar o calcanhar direito no joelho esquerdo e vice-versa e em seqüência procura deslizar o calcanhar ao longo da crista da tíbia. Mais sensível que a prova anterior, é solicitar ao paciente, estando na mesma posição de decúbito dorsal, que “martele” seguidamente o joelho por intermédio do calcanhar. Havendo alteração é chamado de dismetria. Prova dos movimentos alternantes – solicitar que o doente realize movimentos rápidos e sucessivos de pronação e supinação das mãos (prova das marionetes). A capacidade de execução de tais movimentos é o que se chama diadococinesia. A sua alteração denomina-se adiadococinesia. Provas para ataxia do tronco (assinergia) – na ataxia do tronco, os joelhos não se flexionam quando o paciente, estando de pé, se inclina para trás. Outro: doente em decúbito dorsal, com os braços cruzados sobre o tórax. Ao tentar levantar-se, o atáxico não consegue, e flexiona os membros inferiores estendidos sobre a bacia. Ataxia dinâmica Ataxia periférica – Polineurites (comuns) e Radiculites (raras). Ataxia central – Lesões do cerebelo (comuns), Lesões medulares, do Labirinto e Lesões Bulbopontopedunculares. OBS: A lesão do segmento vermicular do cerebelo exterioriza ataxia do tronco e a lesão do hemisfério cerebelar, ataxia dos membros. G. DIFERENCIAÇÃO ENTRE SÍNCOPE, LIPOTÍMIA E VERTIGEM; H. AVALIAÇÃO CORRETA DA QUEIXA CEFALÉIA; I. PARES CRANIANOS; o 1º par – Olfatório (sensitivo) 19 Examinar o paciente, olhos fechados, as duas narinas, uma de cada vez, usando substâncias odoríferas. Alterações do sentido do olfato: 1) Anosmia – ausência de olfato – do ponto de vista neurológico tem mais valor semiológico a anosmia unilateral. Causas: Tumores cerebrais, Tabes, Paralisia geral e na Esclerose em Placas. 2) Hiposmia – diminuição da sensibilidade olfativa. 3) Parosmia – perversão do olfato, ou seja, percepção de cheiros distintos dos reais que lhe são apresentados. 4) Cacosmia – o indivíduo que sente permanentemente maus odores. Alucinações olfativas, percebe odores que não existem. o 2º par – Óptico (sensitivo) Responsável pela Acuidade visual, Campo visual, Visão das cores e, além disso, testar reflexo fotomotor, pois é responsável por sua via aferente. 1) Acuidade visual – solicita ao paciente que identifique letras ou símbolos a diversas distancias. Pode ser lesão desde a mácula até a via geniculocalcarina ou anomalias de refração e turvação dos meios refringentes. 2) Campo visual – examinador sentado a um metro de distância do paciente, olho no olho, abre os braços e mexe uma ou ambas as mãos. Para ver patologias grosseiras. Se identificar alguma alteração faz-se com cada olho separadamente a 80cm. Visão das cores – pede que identifique as cores em diferentes objetos de cores diferentes. *Escotomas – Zonas de falta de visão no campo visual. Positivos – Percebidos – Alteração dos meios transparentes do globo ocular. Negativos – Não percebidos – Lesões da via ou nervo óptico *Hemianopsias – Falta de visão em ½ do campo. *Quadrantanopsia – Falta de visão em determinados quadrantes do campo visual. 3) Visão das cores – dicromatopsia: ⇒ Congênita: Tricromatopsia – percebe 3 cores – verm,azul e verde. Dicromatopsia – percebe 2 cores – falha na percepção de uma cor. Acromatopsia – não percebe cores, associada a déficit visual e nistagmo. ⇒ Adquirida: Geralmente para o eixo vermelho-verde ou azul-amarelo. 4) Fundo de olho – Edema de papila e Atrofia óptica. Grupo Oculomotor (inervam a musculatura extrínseca do olho – III, IV e VI – e a musculatura intrínseca (pupilar) do olho – III). Exploração: Interrogar sobre a presença de visão dupla (diplopia); exploração da motilidade extrínseca (pálpebra e ocular); exploração da motilidade intrínseca (pupilas). o 3º par – Oculomotor – Inerva os músculos: Elevador da Pálpebra, Reto superior, Reto inferior, Reto medial e Oblíquo inferior. o 4º par – Troclear – Inerva o músculo Oblíquo superior. Sua lesão levará ao desvio do olho para cima e para fora e diplopia. o 6º par – Abducente – Inerva o músculo Reto lateral. Encontra-se na sua lesão estrabismo convergente e diplopia. ⇒ O reto lateral – desvia o olho lateralmente para fora. ⇒ O reto medial – desvia o olho lateralmente para dentro. Estrabismo divergente e diplopia. ⇒ O reto superior, estando o olho em abdução, o desvia para cima. Estrabismo inferior e convergente e diplopia. ⇒ O reto inferior, estando o olho em abdução, o desvia para baixo. ⇒ O oblíquo inferior, estando o olho em adução, o desvia para cima. Diplopia. ⇒ O obliquo superior, estando o olho em adução, o desvia para baixo. ⇒ Levantador da Pálpebra – caso lesado ocorre ptose palpebral (superior). RS OI OI RS RL RM RL 20 RI OS OS RI o 5º par – Trigêmeo – motor e sensitivo – Divide-se em 3 ramos: Oftálmico, Maxilar e Mandibular. *Oftálmico – terço superior da face *Maxilar – terço médio da face. *Mandibular – terço inferior e motricidade dos músculos da mastigação. OBS: Palpar o músculo temporal e masseter, pedir para o paciente fazer proteção e lateralização da mandíbula, testar o reflexo córneo palpebral. o 7º par – Facial – sensitivo e motor Inicia-se a inspeção da face do paciente. Procuram-se assimetrias faciais, tanto na posição de repouso e conversações. Peça para levantar sobrancelhas, sorrir, testar o paladar nos 2/3 anteriores da língua, lacrimejamento. Observar a Úvula, estufar as bochechas, observar os músculos da mímica facial em geral, sensibilidade do Tragus. Paralisia de Bell – paralisia facial periférica de início agudo, onde não se pode determinar a causa. Sinal de Bell – rotação involuntária do globo ocular do lado paralítico para fora e para cima quando o doente procura fechar os olhos. Sinal de negro – quando o doente procura olhar para cima no máximo, então o globo ocular do lado paralítico realiza mais amplo movimento de rotação subindo mais. o 8º par – Vestibulococlear – sensitivo Ramo coclear – Teste a audição analisando a condução e percepção. *Teste da voz sussurrada e falada – fala-se a 30cm (possibilidade de perda de 30 decibéis) *Teste de Weber – diapasão a vibrar sobre a cabeça. Caso exista surdez de condução as vibrações são mais bem audíveis no lado lesado; na surdez neurossensorial, o paciente ouve melhor no lado são. *Teste de Rinne – diapasão na apófise mastóide. Ramo vestibular – pesquise pela anamnese vertigem, náuseas, vômitos, alteração do equilíbrio, marcha e nistagmo (abalos rítmicos do olho). Provas: Vertigem giratória, Prova térmica, Romberg e Marcha em estrela. o 9º par – Glossofaríngeo – sensitivo e motor o OBS: Paralisia isolada do IX é rara, o mais comum é a associação com o Vago. Motor – Reflexo faríngeo, deglutição. Sensitivo – Paladar do 1/3 posterior da língua, Sensibilidade da faringe, Úvula, etc. Inervação parassimpática da Parótida. Patologia – Perda da sensibilidade gustativa posterior, abolição do reflexo faríngeo e disfagia para sólidos. Obs.: Neuralgia do Glossofaríngeo – dor intensa paroxística, desencadeada pela deglutição. Dor na base da língua, faringe, irradiando para o ângulo mandibular. o 10º par – Vago – motor e sensitivo Motor – Inervação motora faríngea, laríngea e velopalatina. Inervação parassimpática das vísceras torácicas e abdominais. Recebe sensibilidade visceral. Sensibilidade superficial do pavilhão auricular e ouvido externo. Sensitivo – Faringe e Laringe. Exploração: Véu palatino, Cordas vocais e Provas de função parassimpática. Patologias: Unilateral – manifestações cardiorrespiratórias. Bilateral (incompatível com a sobrevida prolongada). o 11º par – Acessório – motor 21 Observar o dorso nu, vendo trofismo, tônus e força dos músculos esternocleidomastóideo e trapézio. Inerva a Laringe (raiz bulbar) e esternocleidomastóideo e trapézio (raiz espinhal). Exploração: Inspeção do dorso – assimetria muscular do pescoço, ombro e escápula. Solicita-se ao paciente que levante os braços na horizontal e palpando-se as massas musculares do ombro. Força muscular – pede-se que levante os ombros contra resistência. Pedir que gire a cabeça contra a nossa posição, neste caso estaremos explorando o ECM contra-lateral à direção da cabeça. Patologias: A paralisia do Acessório se traduz fundamentalmente por disfunção: ECM – falta de relevo do músculo na face lateral do pescoço. Trapézio – perda do relevo muscular na região de transição da nuca e pescoço. O ombro do lado afetado estará caído e a escápula afastada da coluna. Durante a manobra de resistência, verifica-se que a força e o tônus estão diminuídos. O ECM também participa do movimento de flexão do pescoço, o que fará com que este movimento esteja prejudicado. Etiologias: Siringobulbia, Esclerose lateral amiotrófica, Paralisia bulbar e Tumores de tronco (lesão nuclear). Neurites, Compressões, Síndrome do forame jugular e Infiltrados carcinomatosos da base do crânio (lesão infranuclear). o 12º par – Hipoglosso – motor o Função: Inervação da musculatura da língua. o Exploração: Observar trofismo e fasciculações com a língua para dentro. Palpar cada hemilíngua. Colocar a língua para fora e movimentar em todas as direções possíveis. Sialorréia. o Patologias: Unilateral – hemiatropia ipsilateral, fasciculações, desvio para lado lesado, disartria para letras linguais (d,g,l), mastigação e deglutição alterados. Bilateral – atrofia bilateral, distúrbios graves na mastigação, deglutição e fonação; acúmulo de saliva na boca e Sialorréia. o Etiologia: 1. Supranucleares – Hemiplegia capsular e Síndrome opercular; 2. Nucleares – Esclerose lateral amiotrófica, Paralisia bulbar progressiva, Siringobulbia e Poliomielite anterior crônica; 3. Infranucleares – Neurites, Compressões, Infiltrados da base do crânio e Lesão do forame condílio; Exemplo de relatório de exame neurológico: Paciente lúcido, orientado no tempo e espaço, bem humorado e cooperativo ao exame; Linguagem fluente e sem alterações da fala; Nível intelectual compatível com o grau de escolaridade; Boa memória recente e passada; Ausência de movimentos involuntários; Postura e marcha atípicos; Coordenação estática preservada, Romberg ausente; coordenação dinâmica sem alterações (provas: dedo-dedo, dedo-nariz, calcanhar-joelho); eudiadococinesia sem assinergia; Mobilidade ativa e passiva presente, bilateralmente, em membro superior e inferior; Ausência de atrofias musculares em grupos musculares do tronco, membros superiores e inferiores; Tônus e força muscular preservados em ambos os dimídios (tronco, cintura escapular, bicipital, tricipital, estilorradial, ulnar, flexor dos dedos, patelar e aquileu), com a mesma amplitude bilateral; Exemplo de relatório de exame de pares cranianos: (1º) – Olfato preservado em ambas as narinas; (2°) – Boa acuidade visual, campimetria simples inalterada, sem hemianopsias ao exame grosseiro, exame fundoscópico sem alterações; (3º), (4°) e (6°) – Globo ocular centrado bilateralmente, com movimentos preservados em todas as direções; pupilas isocóricas e fotorreagentes, reflexos consensual, de acomodação e convergência presentes, bilaterais; 22 (5°) – Sensibilidade facial e dos 2/3 anteriores da língua presentes, sem alterações; força muscular dos músculos mastigadores e movimentos de lateralidade da mandíbula preservados; reflexo mandibular presente; corneopalpebrais sem alterações; (7°) – Mímica facial presente, sem assimetrias ou desvio de comissura labial; sensibilidade tátil e dolorosa em pavilhão auricular mantidas; paladar nos 2/3 anteriores da língua preservado; (8°) – Boa acuidade auditiva, bilateral; sem nistagmo, alterações do equilíbrio; Romberg ausente; (9º) e (10°) – Dinâmica da deglutição preservada, sem disfagia; reflexo faríngeo presente; ausência de disfonias; palato mole móvel; úvula centrada; sensibilidade gustativa no 1/3 posterior da língua mantida e inalterada; (11°) – Trapézio e esternocleidomastóideo com contornos preservados, tônus e força muscular mantidos bilateralmente; (12°) – Mobilidade da língua preservada, sem atrofias ou desvios a protrusão; o REFLEXOS SUPERFICIAIS E PROFUNDOS Testar os profundos, superficiais e de tronco. Procurar sempre distrair o paciente para realizá-los; pode-se utilizar a manobra de Jendrassik (o paciente segura uma mão na outra, em cunha, e olha para cima). Deve-se sempre fazer um lado e em seguida o outro para comparação. 1. PROFUNDOS a) Glabelar ou Nasopalpebral – percute-se a glabela e obtém-se o fechamento dos olhos. b) Massetérico – Boca entreaberta, com o dedo sobre o queixo do paciente e percute com o martelo sobre o dedo, obtém-se contração como na mastigação. c) MMSS • Reflexo Bicipital – Braço semi-fletido, mão em supinação, segura o cotovelo, coloca o polegar (médico) sobre o tendão do bíceps e percute com o martelo. Obtém-se contração do bíceps e flexão do antebraço. (C5 e C6) • Reflexo Tricipital – Percute o tendão do tríceps em cima do olecrano. (C7 e C8) • Reflexo dos Flexores dos dedos – Percute o tendão dos flexores. (C8) • Reflexo cúbito-pronador – A percussão da apófise estilóide do cúbito provoca um movimento de pronação da mão. (C8) • Reflexo Estilorradial – Percute o processo estilóide do rádio. (C6) d) MMII • Aquileu – Percute o tendão de Aquiles provocando flexão plantar do pé. (L4 e L5) • Patelar ou Rotuliano – Percute o tendão da rótula provocando extensão da perna. Sd cerebelar: devido à hipotonia pode-se encontrar reflexo em pêndulo (grande amplitude); consiste no balanço demorado da perna antes de voltar à posição de repouso, assemelhando-se ao movimento de um pêndulo. (L2 e L4). Cuidado para não levar um “chute” do paciente. • Crêmastério – Quase não se faz na prática. (L1 e L2) 2. SUPERFICIAIS – cutâneo-mucosos a. mmii: Cutâneo-plantar – estimula-se a região plantar com um objeto fazendo um arco de concavidade interna do calcanhar para o hálux, provocando a flexão do grande artelho. É o reflexo plantar normal. Quando a manobra descrita provoca extensão do 1º pododáctilo e abertura em leque dos outros pododáctilos estamos diante do reflexo plantar anormal ou sinal de Babinski. SINAL DE BABINSKI = quando tem dorsi-extensão. Ex: ocorre nas crianças até 2 anos (fisiológico) em virtude da mielinização incompleta do SN e nas lesões do feixe piramidal (síndrome piramidal). Outras manobras evidenciadoras do Sinal de Babinski: MANOBRA DE OPPENHEIM – O deslizamento sobre a crista da tíbia por intermédio do polegar e indicador, de cima para baixo, provoca a extensão do primeiro pododáctilo. MANOBRA DE GORDON – A compressão da panturrilha provoca o sinal. MANOBRA DE SCHAEFFER – A compressão do tendão de Aquiles provoca o sinal. MANOBRA DE CHADDOCK – A fricção da parte externa do pé desde o maléolo externo até a borda externa do 5º dedo provoca a extensão do 1º dedo. SINAL DO LEQUE = Além de estender o hálux abre-se (em leque) os outros dedos. 23 b. Reflexo cutâneo-abdominais (D6 a D12) – O estímulo da pele da região supra-umbilical, Peri-umbilical e infra- umbilical provoca retração da cicatriz umbilical para o lado estimulado. A fricção deve ser realizada de fora para dentro – em direção ao umbigo. Em importância a abolição dos mesmos, que, quando combinada com hiperrreflexia profunda, indica lesão piramidal. c. Reflexo cremastérico (L1 e L2) – A fricção da face súpero-interna da coxa provoca a elevação do testículo correspondente. Tem o mesmo significado dos reflexos cutâneo-abdominais. d. Reflexo córneo (Protuberância) – O estímulo da córnea com um pedaço de algodão provoca o fechamento das pálpebras e lacrimejamento. A via aferente do reflexo é o nervo trigêmeo e a eferente o facial. Precocemente abolido nos tumores do ângulo ponto cerebelar; útil na avaliação do grau de profundidade dos comas. Abolido nas lesões do nervo trigêmeo. e. Reflexo faríngeo (Bulbo) – O estímulo da parede posterior da faringe provoca reação de vomito. Abolido nas lesões periféricas ou nucleares do IX e X pares cranianos. f. Reflexo anal (S4 e S5) – O estímulo da região perianal provoca contração do esfíncter externo do ânus. g. Reflexo palmomentoniano – A excitação da região tênar provoca elevação do mento e lábio inferior do mesmo lado. Embora possa ser observado em indivíduos normais, a hiperatividade do mesmo traduz lesão piramidal. h. Sincinesias: São movimentos involuntários, às vezes inconscientes, que se produzem quando se realizam outros movimentos, geralmente voluntários e conscientes. Movimentos associados, portanto, nos quais a execução de um movimento desperta a realização involuntária de outros. Constitui fenômenos patológicos, que traduzem lesão da via piramidal. As principais são: a. Sinal de Klippel e Weil – Adução e flexão involuntária do polegar quando se estendem passivamente os outros dedos da mão paralítica, em contratura. b. Sinal de Souques ou Sinal dos interósseos da mão – quando o hemiplégico tenta levantar o braço hemiparético os dedos da mão separam-se e afastando-se uns dos outros. Isso ocorre porque os interósseos da mão se contraem com a elevação do braço. c. Sinal de Raimiste – quando se faz oposição à abdução ou à adução do membro inferior do lado são, o membro paralítico executa o movimento impedido. Apoiar o cotovelo do paciente passivamente no leito, em posição vertical e assim o mantiver sem exercer pressão sobre ele, imprimindo direção análoga à mão amparada na do observador, acontece que se este retira o apoio logo a mão abandona a linha vertical. d. Fenômeno de Grasset e Gaussel – o doente, estando em decúbito dorsal com os braços cruzados no peito e os membros inferiores estendidos e um pouco afastado, pode levantar isoladamente o membro inferior parético e o são, cada um por sua vez, mas é incapaz de levantar os dois membros simultaneamente. e. Fenômeno de Néri – estando o hemiplégico de pé, e vergando o tronco para frente, o membro inferior são mantém-se distendido, mas o membro paralítico dobra-se ligeiramente, em flexão. É análogo ao sinal de Kernig. f. Fenômeno de Magnus e Klein – virando a cabeça para o lado oposto ao da hemiplegia, o braço parético flete-se e prona a mão, ao passo que o braço é hiperdistende-se e supina. g. Sinal de Negro – forçando o olhar para cima, no máximo, o globo ocular do lado paralítico realiza mais amplo movimento de rotação, revirando mais. h. Sinal de Bell – consiste na rotação involuntária do globo ocular do lado paralítico para cima e para fora, quando o doente procura fechar os olhos. Em alguns casos o globo ocular apenas se desvia para cima; em outros, somente para cima e para dentro. i. Sinal de Babinski – consiste na extensão dorsal do polegar do pé pela excitação da planta desse pé. i. Clônus e Fasciculações Clônus – Contrações involuntárias rítmicas produzidas por extensão brusca e passiva dos tendões. Testa clono do pé, da rótula (patela) e da mão. Pode estar presente em Síndromes piramidais. Fasciculações – Contração espontânea de pequenos segmentos motores, havendo tremores sem deslocamentos, ocorre na Síndrome do 2º motoneuronio. SINAIS DE COMPRESSÃO RADICULAR – Caso presente o paciente vai referir dor ao realizar algumas manobras. o SENSIBILIDADE SUPERFICIAL Compreende a sensibilidade Táctil, investigada por meio de uma mecha de algodão ou de um pincel (devendo-se evitar, na pesquisa, exercer qualquer pressão sobre os planos subcutâneos); a sensibilidade dolorosa, 24 pesquisada por meio de agulha; e a sensibilidade à temperatura, explorada utilizando-se dois tubos de ensaio, um contendo água gelada e outro, água quente (temp entre 40º e 45ºC). a. Dolorosa – estímulo da pele em varias regiões, por intermédio de objeto pontiagudo, estando o paciente com os olhos fechados (ou não). Comparar bilateralmente, perguntando se sente o tipo de estimulo e se o mesmo provoca sensações diferentes. b. Térmica – dois tubos de ensaio contendo água quente e gelada. Adotar método comparativo. c. Tátil – através de algodão. Paciente com os olhos fechados (ou não). Inclui-se a discriminação de dois pontos; estando o paciente com os olhos fechados, toque-lhe simultaneamente em 2 pontos numa mesma extremidade, local indicado: face palmar da ponta dos dedos. d. Grafestesia – consiste na capacidade de reconhecimento de algarismos inscritos na pele por intermédio do dedo do examinador ou instrumento pontiagudo. o SENSIBILIDADE PROFUNDA É a noção de posição dos segmentos corpóreos e noção dos movimentos passivos. Originada nos músculos, tendões, articulações e ossos. São as seguintes: a. Sensibilidade vibratória – (palestesia) – sensibilidade dos ossos e periósteo a estímulos vibratórios. Pesquisada através do diapasão. b. Sensibilidade à pressão (barestesia) – sensibilidade da pele, tecido subcutâneo e estruturas mais profundas e pressões diferentes. Pressionar a pele com um dedo e exercer forças diferentes. Verificar se o doente percebe as diferentes pressões assim efetuadas. c. Sensibilidade ao peso (barognosia) – sensibilidade da pele, tecido subcutâneo e estruturas mais profundas a pesos diferentes. Estímulo da pele por intermédio de diferentes pesos (copo, caneta, moeda, etc). d. Sensibilidade artrocinética ou sentido de posição segmentar (batiesteia) – capacidade de reconhecer, sem auxilio da visão, diversas posições adotadas pelas partes do corpo. Apreensão de um pododáctilo entre o polegar e indicador, e realização de movimentos passivos, sucessivos e rápidos de flexão ou extensão. Neste momento, pedir que o paciente identifique a posição do mesmo, se para cima ou para baixo. Com os olhos fechados e comparar bilateralmente os vários segmentos. e. Duplo toque – normalmente, podemos perceber e distinguir dois toques efetuados simultaneamente. Nas lesões do lobo parietal, tal capacidade está perdida, e é chamada “desatenção parietal” (identificação de números). o SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA H.I.C. – Cefaléia, Vômitos, Edema papilar. Irritação das raízes raquianas – Acarreta contraturas que afetam determinados grupos musculares com a finalidade antálgica. Infecciosas a) Bacterianas – meningococos, pneumococos, estafilococos, estreptococos, bacilo de tuberculose, germe Gram- negativos. b) Viróticas – caxsackioses, caxumba, outros vírus. c) Micóticas – tórula. Não infecciosas a) Hemorragia subaracnoideanas, uremia, agentes químicos, etc. 1. Rigidez de nuca O paciente não pode flexionar a cabeça.(fica rígido). Pode estar ausente no coma ou mau estar geral. 2. Contratura extensora da musculatura dorsal O paciente não pode inclinar para frente nem estender os joelhos. * Sinal da Trípode – apoio nos pés, nádega e braços. 3. Sinal nuca-plantar Pressionando-se a cabeça do paciente rapidamente e impedindo, ao mesmo tempo, a flexão dos joelhos, ocorre EXTENSÃO do Hálux. 4. Posições antálgicas * Manobra de Pedro Pons – Passa-se o braço pelas escápulas do paciente, tenta-se esticá-lo na cama, impedindo a flexão dos joelhos. A resistência encontrada deve-se à contratura reflexa. 5. Contratura dos MM reto abdominais Deprime o ventre – CAUSAS: 25 * Traumatismos, Infecção, AVE hemorrágico, Tumor. 6. Sinal de Kernig Doente em decúbito dorsal faça-o sentar sem retirar as pernas do leito, logo as coxas fletem-se sobre o abdome e as pernas sobre as coxas. Doente em decúbito dorsal, dobre a coxa perpendicularmente ao tronco procurando em seguida distender a perna sobre a coxa; a partir de certo ponto não se pode mais elevar a perna porque aparece a contratura de flexão e o doente sentirá dor. 7. Sinal de Brudzinski O doente em decúbito dorsal com as pernas estendidas, ao tentar elevar a cabeça acaba fletindo as pernas. 8. Posição do Gatilho Opistótono – tétano EXAME CARDIÓLOGICO 1. TOPOGRAFIA DA CAIXA TORÁCICA – LIMITES DA REGIÃO 2º espaço intercostal direito. 2º espaço intercostal esquerdo, linha paraesternal esquerda. Apêndice xifóide. Íctus cordis. Linha imaginária unindo os pontos acima com convexidade para fora. 2. INSPEÇÃO Devemos observar o paciente como um todo, já que outras alterações podem acompanhar patologias cardiovasculares. No precórdio devemos observar: a) Abaulamentos – Por tumores, abscessos, patologias da coluna vertebral, aneurismas, hipertrofias ventriculares, etc. b) Retrações – Cicatriz de toracotomia, lesões congênitas ou adquiridas no 1/3 inferior do externo, etc. c) Batimentos anormais – Quando no precórdio são quase sempre devidas a hipertrofias ventriculares, dilatações de aorta, aneurismas ventriculares, às vezes B4. Elas podem atingir epigástrio, geralmente, hipertrofia de VD, aneurismas ou tumores sobre a aorta abdominal ou mesmo pessoas muito magras. d) Batimentos em região paraesternal e fúrcula esternal. e) Íctus cordis – É o choque da ponta do coração sobre a parede torácica. Deve-se tentar visualizá-lo para em seguida palpá-lo. É mais fácil visualizá-lo em pessoas muito magras ou em algumas patologias. f) Lesões de pele – Lembrar de cicatrizes. 3. PALPAÇÃO DO PRECÓRDIO Inicialmente palpar com a mão espalmada, incluindo fúrcula external e regiões infraclaviculares. a) Íctus cordis – Em normolíneos ocupa o 4º e 5º EIC esquerdo, nos brevelíneos é palpável no 4º EIC esquerdo e em longilíneos ao nível do 5º EIC esquerdo. Parâmetros que devem ser observados: i. Localização: Na hipertrofia de VE – desloca para 6º ou 7º EIC e para fora, linha hemiclavicular e direção à linha axilar. Na hipertrofia de VD – palpa-se um batimento na linha paraesternal esquerda no 3º, 4º e 5º EIC, algumas vezes há batimentos em epigástrio (fazer a manobra de Harser). ii. Extensão: Normalmente é encoberto por uma polpa digital ou duas (puntiforme), podendo em certas patologias ser globoso (3 polpas digitais), ou mesmo difuso (> que 3). iii. Intensidade: Baixa – comum em obesos, atletas, derrame pleural, enfisema, pneumotórax. Moderada – Alta – parede torácica delgada e em situações que aumentam o trabalho cardíaco como o exercício. Propulsivo – além de forte intensidade e indica predomínio e hipertrofias sobre dilatação – na estenose aórtica, por exemplo. iv. Mobilidade: geralmente é móvel deslocando-se para direita ou esquerda de acordo com o decúbito adotado. Deve ser localizado com o paciente em decúbito dorsal e depois virar para decúbito lateral esquerdo. v. Manobra ou posição de Pachon: caso não se consiga palpar o Íctus em decúbito dorsal peça ao paciente para ficar em decúbito lateral esquerdo. 26 b) Frêmito Catáreo É a percepção pela palpação de um sopro cardíaco. Palpar com a palma das mãos o precórdio, fossa infraclavicular e incisura jugular (em geral nos focos de ausculta). c) Choque Valvar Palpar com a ponta dos dedos nos focos FA, FP , FM, FT e FA acessório. É o impacto palpado do fechamento das valvas cardíacas. Em situações anormais reflete hipertensão arterial sistêmica ou pulmonar. d) Frêmito Pericárdio É a sensação do atrito pericárdio, ocorre nas pericardites agudas secas. Palpar com a palma da mão. Diferencia-se do frêmito pleural solicitando que o paciente suste a respiração que desaparecerá se for pleural e continuará se for pericárdico. e) Ritmo de Galope B3 e B4 podem ser palpados principalmente B4. B3 pode ser palpado na ponta com o paciente em decúbito lateral esquerdo, que ocorre em cardiopatia isquêmica avançada e doenças orovalvares. B4 também se palpa na ponta com decúbito lateral esquerdo que ocorre na HAS, estenose aórtica e cardiopatia isquêmica. 4. AUSCULTA DO PRECÓRDIO Para se fazer a ausculta, o médico deve saber o ciclo cardíaco, entendendo quando é a sístole e diástole, o que é B1, B2, B3 e B4. O que é sopro, desdobramento e saber onde ficam os focos. O paciente deve ser auscultado em decúbito dorsal, lateral, sentado e sentado inclinado para frente e o médico deve realizar manobras para intensificar e diferenciar os sons cardíacos. Focos: Mitral – corresponde ao íctus cordis ou ponta do coração. Tricúspide – base do apêndice xifóide, ligeiramente para a esquerda. Pulmonar – 2º EIC esquerdo, junto ao externo. Aórtico – 2º EIC direito, junto ao externo. Aórtico acessório – 3º EIC esquerdo, abaixo do FP. OBS: Foco mitral e tricúspide – de ponta – usar diafragma e campânula. Foco pulmonar e aórtico – de base – usar só diafragma. Na ausculta devemos observar: a) Ritmo – Normalmente é regular, quando irregular pode significar uma disritmia cardíaca, como por exemplo: fibrilação atrial e extra-sístoles ventriculares. Toda disritmia cardíaca deve ser analisada ao ECG. b) Freqüência – Deve-se contar o número de batimentos cardíacos em um minuto, podendo se encontrar: • Taquicardia: aumento da FC (emoções, estados hipercinéticos, etc). • Bradicardia: diminuição da FC (bloqueio átrio-ventricular total, intoxicação digitálica, mixedema, etc). • Normalmente: Adultos – 60 a 100 bpm e crianças – 80 a 100 bpm. • É importante contar tanto os batimentos cardíacos (freqüência apical) quanto o pulso radial (freqüência radial), uma vez que, determinar patologias, pode levar a dissociação pulso precórdio (anisocardioesfigmia), como por exemplo: fibrilação atrial onde FC > FP. c) Bulhas cardíacas São resultantes das vibrações produzidas pelas válvulas cardíacas durante o ciclo. Às vezes são difíceis de serem ouvidas (hipofonéticas) ou mais facilmente (hiperfonéticas). o B1 – fechamento das válvulas mitral e tricúspide, onde o componente mitral antecede o tricúspide. Dependem da vibração dos folhetos, contração isovolumétrica e integridade das válvulas. É de maior intensidade em FM (ouvir em focos de ponta). Se a válvula for rígida ou incompetente não ouvirá B1. Exemplo é a insuficiência mitral. o B2 – fechamento das válvulas aórtica e pulmonar. Auscultar em focos de base, inclusive com o paciente sentado, inclinado para frente. Corresponde ao final da sístole e início da diástole. Componentes: A2 (mais 27 intenso normalmente) e P2 (menos intenso), podendo-se encontrar P2 >A2, por exemplo, em hipertensão pulmonar. o B3 – ruído que ocorre no início da diástole, originado das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sangüínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido. Ocorre desaceleração do sangue em uma parede cardíaca dilatada. Fisiologicamente ocorre em crianças e raramente em adultos. Melhor audível em FM. o B4 – ruído que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole. Origina-se pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo, mobilizado pela contração atrial, de encontro à massa sangüínea existente no interior dos ventrículos hipertrofiado. Nunca terá B4 na fibrilação atrial. Pode estar presente na hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca, estenose aórtica, etc. Fech Abert. Abert. AVAV Fech Semi-lunar AV Contr isovolumétrica Ejeção rápida Ejeção lenta Relax. Isovolumétrico Ench. Rápido Ench. lento ._________________.________________.________________.________________._______________.________________. Clic Clic B3 B4 TUM TÁ TUM B1 B2 B1 .__________________________________________.________________________________________. Sístole ventricular Diástole ventricular d) Alteração das bulhas o B1 – desdobramentos: aumento do intervalo entre os dois componentes, M1 e T1, audível mais facilmente em FM com campânula. Pode ser por causa elétrica (por exemplo, bloqueio AV, extra-sístoles ventriculares) ou mecânica (o atraso mecânico, das válvulas mitral ou tricúspide, pode desdobrar B1, como ocorre na estenose mitral). o B2 – desdobramentos: Fisiológico – só é audível na fase inspiratória da respiração, ao nível do FP e FAA. Ocorre em geral em crianças jovens. Fixo – é o desdobramento patológico, não guardando relação com a inspiração ou expiração, sendo sempre igual independente das manobras respiratórias. Exemplo: comunicação interventricular, bloqueio de ramo direito e IVD. P2. A2. Paradoxal – o atraso no fechamento aórtico faz com que o elemento P2 anteceda o A2, o desdobramento é máximo na expiração, desaparecendo ou diminuindo na inspiração. Causas: atraso elétrico, bloqueio de ramo esquerdo. Manobra de Muller – inspiração profunda com a glote fechada. Observa-se desdobramento de B2 em FP. INSPIRAÇÃO – aumenta o retorno venoso – aumenta o débito sistólico – atraso do fechamento da válvula pulmonar – desdobramento A2 – P2. Ritmo de Galope – B3 e/ou B4 mais taquicardia. É melhor audível na ponta do coração ou junto à borda esternal (área tricúspide) com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Estalidos ou Clics – ESTALIDO MITRAL: momento de abertura máxima da válvula mitral ocorre na diástole ventricular. São patológicos como, por exemplo, doenças reumáticas, que leva à estenose da válvula. CLIQUE AÓRTICO: momento de abertura máxima da válvula aórtica, momento de máxima ejeção (sístole ventricular). Atrito Pericárdio – ruído pericárdico semelhante a um couro novo, devido a fricção dos dois folhetos pericárdicos quando inflamados que ocorre na pericardite aguda seca. É bom colocar o paciente sentado e sentado inclinado para frente e decúbito lateral esquerdo para auscultar. EXAME FÍSICO CARDIOLÓGICO (minhas curiosidades) 28 o Pacientes com sobrepeso ou aumento da circunferência abdominal podem ser portadores de Diabetes Melitus tipo 2 e/ou Síndrome Metabólica e, portanto, com alta incidência de coronariopatia. o Por outro lado, pacientes magros, altos, com braços e dedos finos e longos, são característicos de portadores da Síndrome de Marfan, grande incidência de doenças da Valva Aórtica assim como degeneração mixomatosa da Valva Mitral. o Pacientes com movimentos rítmicos da cabeça, coincidentes com pulsação carotídea bilateral, pode indicar importante regurgitação da Valva Aórtica, sendo este movimento conhecido como Sinal de Musset, que pode, nos casos mais graves, também se acompanhar de contrações das pupilas em ritmo com as sístoles cardíacas. o A presença de palidez facial com lábios discretamente arroxeados e certo rubor nos malares indicam, geralmente, pacientes portadores de Estenose Mitral crônica. o Alterações na pele, como cianose de mucosas e leito ungueal, acompanhadas de dedos com extremidades arredondadas e unhas em formato de vidro de relógio, são geralmente características de cardiopatias cianóticas devendo ser realizado o diagnóstico diferencial com as Pneumopatias. o Arco Senil Corneano que é um arco ou leve círculo de cor acinzentada próximo da borda da córnea, presente em 50% de pacientes com hipercolesterolemia familiar, com predomínio do sexo masculino. Existe correlação entre tamanho do arco com nível de LDL e desenvolvimento acelerado de Doença Arterial Coronariana. o Outro achado no exame físico consta de um Sulco Diagonal no Lóbulo da Orelha, tanto uni ou bilateralmente, levanta a suspeita de Doença Arterial Coronariana, pois existem estudos indicando que pacientes que apresentam este Sinal estão mais associados a processos ateroscleróticos e a maior incidência de IAM e morte. TIPOS DE ÍCTUS LOCALIZAÇÃO: o Posição à esquerda da linha hemiclavicular ou a mais de 10cm da linha média esternal e também se desvia no sentido inferior, sendo percebido abaixo do 5º espaço intercostal – Hipertrofia e/ou Dilatação de VE. Obs: A localização do Íctus deve ser considerada como elemento útil para a observação clínica desde que interpretado dentro de um contexto com os outros dados fornecidos pelo exame paciente. EXTENSÃO: o Íctus Difuso ocupa extensão superior a 2cm ou área de 2 polpas digitais. Todavia, a extensão do Íctus é mais bem descrita pelo número de espaços intercostais em que esse impulso pode ser palpado. Sugere Dilatação de VE, com aumento de volume, e aumento da massa muscular do VE. Neste caso a função miocárdica está muito reduzida, embora na presença de Valvopatias esse aumento se deva primariamente à magnitude da Regurgitação Aórtica e Mitral. o Maior que 3cm em posição de decúbito lateral esquerdo → É sugestivo de aumento de volume diastólico final de VE, desde que, se excluam pessoas jovens com tórax delgado, pacientes com deformidades torácicas, com anormalidades do movimento da parede do VE ou que tenham causas predisponentes para Hipertrofia Ventricular Esquerda, como HAS e Estenose Aórtica DURAÇÃO: o Mais de 2/3 da sístole, até próximo da 2ª bulha → Indício mais sensível e específico de Hipertrofia Ventricular Esquerda à palpação. Se apenas essa característica do Íctus se encontra alterada, suspeita-se de que ela se deva à H.V.E. causada por sobrecarga de pressão como na Estenose Aórtica ou HAS; se, além de prolongado, é desviado para a esquerda e tem sua extensão aumentada, presume-se que existam associados graus avançados de Hipertrofia e Dilatação. Sugere associação grave de comprometimento miocárdio, com disfunção de VE. AMPLITUDE: o O Íctus amplo, com aumento de sua extensão para a esquerda, mas não prolongado, é tido como típico de sobrecarga de volume crônico do VE com função preservada, como pode ocorrer na regurgitação Aórtica e Mitral. A essas características se 29 associa a retração sistólica da parte média da parede anterior do tórax, constituindo o conjunto, um movimento chamado de Balanço ou Báscula. o Íctus Hiperativo isto é, com movimento para fora acentuado, mas com duração extensão e posições normais, é encontrado nos Hipercinéticos relacionados com hiperatividade simpática (exercício, ansiedade) e no Hipertireoidismo. Pode ser observado nos estágios precoces da HAS. o Íctus Hipercinético e de Duração Prolongada → É comum que se classifique assim (grande Amplitude) pois estariam relacionados com sobrecarga de volume e pressão. Essa relação nem sempre é real. Serve apenas como uma informação preliminar a ser avaliada dentro de um contexto clínico. o Íctus de Menor Amplitude → Baixo débito cardíaco, Derrame Pericárdico, Pericardite constritiva ou em Doenças Pleuropulmonares (derrame pleural volumoso à esquerda, enfisema pulmonar). Na Pericardite constritiva assim como na que não é constritiva aderente observa-se retração sistólica do Precórdio, mais evidente ao nível do Ápice e da axila esquerda. Constitui o Sinal de Broabent. Por isso, a palpação do precórdio é tida como método útil da diferenciação entre Pericardite Constritiva e Miocardiopatias Restritivas. Esse comportamento diverso das duas Patologias é atribuído ao fato de que na Pericardite constritiva o coração está restrito por um envoltório não complacente. Durante a sístole, à medida que seu volume diminui, nota-se retração precordial. No entanto, nas Miocardiopatias, o coração encontra-se usualmente dilatado, e seus movimentos são livres. Por isso, o movimento para fora do íctus é a regra, especialmente se o paciente é examinado em decúbito lateral esquerdo. Sopros São ruídos produzidos por vibrações do fluxo sangüíneo (turbilhonamento). Aparecem na região precordial e vizinhança, e difere das bulhas por sua maior duração. CLASSIFICAÇÃO: - Funcional: ocorre por aumento do fluxo através de estruturas normais, sem lesão anatômica da válvula. Ex: exercício físico, anemia, febre, hipertireoidismo. - Orgânico: deve-se a lesões anatômicas estruturais. Ex: estenose mitral. FORMAÇÃO: o Fluxo através de uma obstrução parcial – turbilhonamento do fluxo sangüíneo. o Fluxo para dentro de uma câmara dilatada (aneurismática). o Fluxo retrógrado ou regurgitante. o Aumento do fluxo através de estruturas normais (funcional). Ex: Qualquer síndrome hipercinética (febre, hipertireoidismo). ANÁLISE DE UM SOPRO: a. Localização no ciclo cardíaco Sístole – Regurgitativo: válvulas AV insuficiente. Inicia com B1 e é hipofonético. Ejetivo: válvulas semilunares estenosadas. Só é auscultado após contração isovolúmica, B1 é limpa, sem alteração. É inscrito quando as valvas semilunares se abrem. Diástole – Ruflar: As valvas AV não abrem adequadamente. Livram B2. Aspirativo: Valvas semilunares insuficientes. Comprometem formação de B2, pois o Sopro se forma no momento que B2 deveria estar sendo formada. Continuo – Sopros na sístole e diástole. Ex: Fístulas arteriovenosas. b. Local de > intensidade – FM, FT, FA, FP. c. Duração – Proto: 1ª metade do ciclo. Meso: Parte média do ciclo. Tele: 2ª metade do ciclo. Holo: todo o ciclo. d. Intensidade 1+/6+ - confuso, alguns ouvem, outros não. 2+/6+ - bem audível. 3+/6+ - bem audível e com irradiação. 4/5+/6+ - bem audível, com irradiação e frêmito. 30 6+/6+ - irradia por todo precórdio. e. Tonalidade Agudo – exemplo: sistólico ejetivo ou sistólico regurgitativo. Grave – exemplo: Rufflar. f. Timbre Suave, Musical e Aspirativo – Insuficientes. Rude, Áspero – Estenóticos (rufflar). g. Irradiação Insuficiência mitral – Irradia para axila. Epicentro no foco mitral. Estenose mitral – Não irradia. Insuficiência aórtica – Irradia para o ápice do ventrículo. Estenose aórtica – Irradia para Carótida. h. Tipo Sistólico – Ejetivo / Regurgitativo. Diastólico – Rufflar / Regurgitativo ou Aspirativo. CAUSAS: *Sistólico Regurgitativo – IM, IT, CIV, Disfunção de Músculo Papilar, PVM (prolápso de válvula mitral). *Sistólico Ejetivo – EA, EP, CIA, SD Hipercinéticas, Dilatação dos Grandes Vasos, Inocentes. (ejetivo – caráter crescendo-decrescendo). *Diastólico Regurgitativo – IA, IP. Caráter decrescente; pode terminar no meso ou final d diástole. *Diastólico tipo Rufflar – EM, ET. *Contínuos – Shunts arteriovenosos. MANOBRAS QUE PODEM INTENSIFICAR OU DIMINUIR SOPROS: Valsalva – expiração com a glote fechada. Peça ao paciente para soprar com a “mão sobre a boca”. FASES: 1) Aumenta pressão intratorácica – aumenta sangue para o coração esquerdo – aumenta o volume sistólico e aumenta a PA – aumenta todos os sopros sistólicos do lado esquerdo. 2) Enquanto mantém a expiração forçada com a glote fechada – a pressão intratorácica ultrapassa a pressão das grandes veias interrompendo, assim, o retorno venoso para o coração direito e pulmões e com isso diminui o volume para o coração esquerdo, diminui PA e aumenta FC – alterações de intensidade do sopro tem que ser avaliadas antes do fim desta fase. 3) Súbita acentuação da diminuição da PA sistêmica – preenchimento do reservatório venoso pulmonar. 4) Elevação da PA a níveis normais. Muller – Inspiração profunda aumenta o RV, com isso, acentua os fenômenos do coração direito. Foco pulmonar: diferencia desdobramento de B2; Intensifica sopro sistólico regurgitativo da tricúspide ou ejetivo de estenose pulmonar. Riveiro Carvalho – Serve para distinguir sopro tricúspide (a manobra aumenta a intensidade do sopro) do mitral (a manobra diminui sua intensidade ou não modifica). Faz-se inspiração profunda. Exercício isotônico – fazem-se movimentos repetidos – aumenta os sopros de estenose mitral e tricúspide. Exercício isométrico ou M. de Hand Greep – faz força com as mãos – aumenta B3, B4, sopro, regurgitação mitral e aórtico e diminui sopro de estenose aórtico. Posição Ereta – Diminui RV, Diminui PA, Diminui tamanho VE – Diminui sopro EA e IM, Aumenta sopro MCPHO e Antecipa CLIC mitral. Posição de Cócoras – Aumenta RV, Aumenta PA, Aumenta tamanho VE – Aumenta sopro EA; IM; IA; EM; Diminui MCPHO e Atrasa CLIC mitral. Após RR Prolongada – Aumenta enchimento VE, Aumenta contratilidade – Aumenta sopro EA, Diminui MCPHO e Atrasa CLIC mitral. PRINCIPAIS SOPROS 1) Estenose mitral: ausente em FM, sem irradiação. - B1 hiperfonética - Estalido de abertura da mitral - Rufflar diastólico e reforço pré-sistólico 31 - O nitrito de amilo aumenta a intensidade - Após B2 e livra B2 2) Estenose aórtica: FA e FAA irradiam para vasos do pescoço, principalmente carótida direita. - B1 normal ou diminuída; - Clique aórtico, que vai diminuindo à medida que calcifica; - Sistólico, tipo ejetivo, em crescente-decrescente. Inicia-se logo depois do estalido de abertura e a amplitude máxima ocorre na metade da sístole e termina antes de B2; - Aumenta de intensidade com a Manobra de Valsalva; - Inalação de Nitrito de Amilo aumenta o sopro porque produz vasodilatação periférica; 3) Insuficiência mitral: FM irradia para axila e escápula esquerda. - B1 normal ou diminuído caso aumentado é sinal de estenose associada; - Holossistólico, regurgitativo, estende de B1 a B2, encobre B1; - Com a Manobra de Valsalva aumenta; - É comum o desdobramento de B2 em FP; - Sistólico; - É comum B3; - SOPRO DE MIGUEL COUTO – É sopro de insuficiência mitral grave, em que a irradiação é de forma circular por todo o dorso. 4) Insuficiência aórtica: FA e FAA irradiam para ponta. - B1 normal ou hipofonética; - Diastólico, aspirativo, alta freqüência, melhor audível com o paciente sentado e inclinado para frente; - Inicia logo após B2, podendo encobrir B2; - Diminui com Manobra de Valsalva; - SOPRO DE AUSTIN FLINT – Sopro pré-sistólico em área mitral que pode ocorrer na insuficiência aórtica pura, isso porque com o refluxo de sangue para o coração pode dificultar a abertura da válvula mitral e é como se tivesse estenose mitral. - FENÔMENO DE GALLAVARDIN – Sopro de insuficiência aórtica audível em FA, FAA e FM. OBS: Também podem ser encontrados sopros correspondentes em “coração direito”, em FP e FT. EXAME DAS ARTÉRIAS ¾ Medida da PA: paciente em decúbito dorsal, sentado e em pé. Hipotensão ortostática – queda da PA > que 10 mmHg ao se levantar, com aumento da freqüência cardíaca. Pode ser patológico ou fisiológico. ¾ Inspeção: atentar para pulsações visíveis. Aparecem nas grandes artérias e principalmente em pacientes magros. ¾ Palpação: deve-se sempre palpar o pulso contralateral para compará-los e verificar: Estado da parede – normalmente é lisa e elástica. Podem estar endurecida e inelástica em processos ateroescleróticos (traquéia de passarinho). Amplitude dos pulsos – os pulsos podem, em comparação bilateral, ser normalmente palpáveis, diminuídos, fracos ou ausentes. Costumam ser pouco palpáveis ou impalpáveis nos processos de deficiência arteriais. Ritmo – normalmente é regular. Irregular pode ser devido à fibrilação atrial, por exemplo: em combinações 2.2 = bigeminismo; 3.3 = trigeminismo. Freqüência – deve ser contada em um minuto. Quando há aumento-taquisfigmia (infecções, emoções e exercícios) e quando há diminuição-bradisfigmia (intoxicação digitálica). Duração – tardus, célere (na insuficiência aórtica – pulso em martelo d’água). Simetria – normalmente são isócronos (comparando-se batimentos ao mesmo tempo). Devem ser palpados: - Artéria carótida (não palpar simultaneamente, pois fará manobra vagal). - Artéria axilar - Artéria pediosa - Artéria umeral - Artéria tibial posterior - Artéria temporal - Artéria poplítea - Artéria radial - Artéria femoral 32 ¾ Ausculta: devem-se sempre auscultar carótidas e femoral à procura de sopros, e sempre comparando com o vaso homólogo. Principais tipos de pulso: 1. PARVUS – pequeno e fraco. Ex: qualquer causa de baixo débito. 2. PARADOXAL – diminui muito na inspiração. Ex: tamponamento cardíaco, DPOC grave. 3. ALTERNANTE – varia alternadamente maior e menor amplitude. Ex: IVE. 4. TARDUS – retardado no pico sistólico. Ex: obstrução do hiato de saída da aorta. 5. BISFERIENS – com 2 picos sistólicos. Ex: miocardiopatia hipertrófica, dupla lesão aórtica. 6. MANOBRA DE ALLEN – para avaliar circulação colateral caso haja obstrução da artéria radial ou ulnar. DISTÚRBIOS ARTERIAIS Aterosclerose: Principal causa de doença arterial dos membros nos pacientes com mais de 40 anos de idade, assim como naqueles que apresentam aterosclerose da vasculatura cerebral e coronariana, existe uma prevalência elevada de doença aterosclerótica periférica em indivíduos com Diabetes melitus, Hipercolesterolemia, HA e em Fumantes. Patologia: As lesões segmentares que causam estenose ou oclusão estão, em geral, localizados nos vasos de grande e médio calibres. A patologia das lesões inclui placas Ateroscleróticas com deposição de cálcio, adelgaçamento da média, destruição variada dos músculos e fibras elásticas, fragmentação da lâmina elástica interna, e trombos compostos por plaquetas e fibrina. - Principais Locais: Aorta Abdominal; Artérias Ilíacas; Femoral; Poplítea; Tibiais e Fibulares. - As lesões Ateroscleróticas ocorrem preferencialmente nos pontos de ramificação arterial, local de grande turbulência, alteração do estresse de cisalhamento e lesão da Íntima. - O envolvimento da vasculatura distal é mais comum em idosos e pacientes com Diabetes Melitus. Clínica: - Menos de 50% dos pacientes são sintomáticos. - O SINTOMA mais comum é: Claudicação Intermitente – dor, incômodo, cãibra, dormência ou sensação de fadiga muscular; ocorre durante o exercício e é aliviada com o repouso. O local da C. I. é distal à localização da lesão oclusiva. Exemplos: * Síndrome de Leriche – O paciente sente desconforto nas nádegas, quadris e coxas, enquanto a lesão é Aortoilíaca; * Claudicação Intermitente na Panturrilha acomete pacientes com doença femoral-poplítea. * Os sintomas são mais comuns nos MMII devido a alta incidência de lesões obstrutivas na região. Características: - Os pacientes de queixam de: • Dor súbita, lancinante, sem fator de alívio, pode ser precedida por parestesia; • Pele fria, pálida a cianótica; • Contratura isquêmica de Volkmann; • Desaparecimento dos pulsos periféricos; • À medida que cronifica aparecem úlceras em maléolo lateral, fundo limpo, profunda, bordas regulares, dolorosas e difíceis de se infectarem; • Raridade de edema; • Oncomicose; • Gangrena de pododáctilos; • CAUSAS: Embolia arterial, aneurisma dissecante da aorta, fístulas arteriovenosas, etc. ACHADOS FÍSICOS: • ↓ ou ausência de pulsos distais à obstrução; • Presença de ruídos sobre a AA estreitada e atrofia muscular; • Nos casos mais graves, os sinais freqüentes são: queda dos pêlos, unhas espessadas, pele lisa e brilhante, ↓ da temperatura cutânea e palidez ou cianose; Podendo ocorrer úlceras ou gangrena. DISPLASIA FIBROMUSCULAR Distúrbio hiperplásico que afeta as AA de médio e pequeno calibre. Ocorre predominantemente em mulheres e, em geral, envolve as AA renais e carótidas, mas pode acometer vasos dos membros, como Ilíacas e Subclávias. 33 A Displasia da média é o tipo mais comum e caracteriza-se por hiperplasia da média com ou sem fibrose da membrana elástica. É identificada angiograficamente com um aspecto de “Rosário”, causado pelo espessamento das cristas fibromusculares e partes finas, menos acometidas da parede arterial. As manifestações clínicas são semelhantes às da Aterosclerose, incluindo Claudicação Intermitente e dor em repouso. TROMBOANGISTE OBLITERANTE (Doença de Buerger) Patologia vascular oclusiva Inflamatória, envolve AA de médio e pequeno calibre, veias das partes distais dos MMSS e MMII. Existe uma relação definida entre Tabagismo e os pacientes com este distúrbio. * Em estágios iniciais há infiltração de Leucócitos Polimorfonucleares nas paredes dos vasos, podendo ocorrer trombos na luz vascular. * Com a progressão da doença, células mononucleares, fibroblastos e células gigantes substituem os Neutrófilos. * Em estágios subseqüentes, a doença se caracteriza por Fibrose perivascular e recanalização. CLÍNICA: • Claudicação Intermitente no membro acometido; • Fenômeno de Raynaud; • Tromboflebite migratória de veias superficiais; • Pulsos mais distais podem estar diminuídos ou ausentes; • Podem ocorrer, em isquemia digital grave, alterações ungueais tróficas, ulcerações dolorosas e gangrenas nas pontas dos dedos. OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA Cessação abrupta do fluxo sanguíneo p/ os MM. A gravidade da isquemia e a viabilidade do membro dependem da localização e extensão da oclusão e da presença e subseqüente desenvolvimento de vasos sanguíneos colaterais. Duas causas: EMBOLIA e TROMBOSE in situ. EMBOLIA: as fontes mais comuns são o coração, a aorta e as grandes AA. Os distúrbios cardíacos que causam tromboembolia são: • Fibrilação Atrial Crônica e Paroxística; • IAM; • Aneurismas Ventriculares; • Miocardiopatia; • Endocardite infecciosa ou marasmática; • Valvas Cardíacas Protéticas; • Mixoma Atrial: Neoplasia benigna, muito infiltrante e recidivante, que se forma, sobretudo na pele, no interior das massas musculares ou da mandíbula (REY). Os êmbolos AA tendem a se alojar nas bifurcações dos vasos, porque o calibre vascular ↓ nesses locais; nos MMII, os êmbolos se alojam mais freqüentemente na Artéria Femoral → Ilíaca → Aorta → Poplítea → Tibiofibulares. TROMBOSE ARTERIAL AGUDA Ocorrem mais freqüentemente: • Vasos Ateroscleróticos; • No local de uma placa aterosclerótica ou aneurisma; • Em enxertos de desvio arterial; • Traumatismos de uma AA; • Policitemia e distúrbios de hipercoagulabilidade. CLÍNICA: Os sintomas dependem da localização, duração e gravidade da obstrução. São freqüentes: • Dor grave; • Parestesia; • Dormência; • Resfriamento no membro 1hora após a oclusão; • * Pode ocorrer isquemia grave e persistente. SINAIS: • Pulsos distais à oclusão impalpáveis; 34 • Cianose ou palidez; • Pele mosqueada; • ↓ da temperatura cutânea; • Rigidez muscular; • Perda de sensibilidade; • Fraqueza e/ou ausência de reflexos tendíneos profundos. Se a oclusão acontecer na presença de circulação colateral adequada, como no caso freqüente de oclusão aguda de enxerto, os sinais e sintomas são menos expressivos. O paciente se queixa, apenas, na ↓ brusca da distancia percorrida antes do início da Claudicação Intermitente ou dor e parestesias modestas. A palidez e o resfriamento são evidentes, mas as funções sensoriais e motoras estão preservadas. ATEROEMBOLIA É uma predisposição à oclusão arterial aguda. Ateromas aórticos grandes e salientes são uma fonte de êmbolos que podem provocar AVE e disfunção renal, bem como isquemia de um membro. Os pulsos distais permanecem palpáveis. Os pacientes se queixam de dor aguda e tumefação no local da embolização. A oclusão vascular digital pode resultar em isquemia e na “Síndrome dos dedos do pé azuis”; podem sobrevir necrose e gangrena digital; áreas de tumefação, palidez e livedo reticular ocorrem nos locais de embolia. SÍNDROME DE COMPRESSÃO DO DESFILADEIRO TORÁCICO Complexo de sintomas que resulta de compressão do feixe Neurovascular (AA, Veia ou Nervos) no desfiladeiro do tórax, em seu trajeto através do pescoço e dos ombros. Costelas cervicais, Anomalias do músculo escaleno, proximidade da clavícula com a 1ª costela, ou a inserção anormal do músculo peitoral menor podem comprimir a Artéria subclávia e o Plexo Braquial, já que essas estruturas passam do tórax para o braço. o Podem desenvolver: Dor no ombro e braço; Fraqueza; Parestesia; Claudicação intermitente; Fenômeno de Raynaud; Até perda tecidual isquêmica e gangrena; Ocasionalmente os pulsos distais estão↓ ou ausentes; Pode haver cianose e isquemia digital; Pode-se observar dor à palpação da fossa supraclavicular; Abdução do braço em 90°, rotação lateral do ombro podem precipitar sintomas (manobras); FÍSTULA ARTERIOVENOSA Comunicações anômalas entre AA e veias, transpassando o leito capilar, podem ser congênitas ou adquiridas. o CONGÊNITAS: Vasos embrionários persistentes, incapazes de se diferenciar em AA e veias; elas podem estar associadas a marcas de nascença, se localizar em praticamente qualquer órgão do corpo e ocorrerem freqüentemente nos membros. o ADQUIRIDAS: podem ser criadas por acessos vasculares, necessários para hemodiálise, ou através de uma lesão penetrante, como as feridas por arma de fogo ou branca, ou por complicações de cateterismo arterial ou dissecção cirúrgica. Uma causa infreqüente de fístula arteriovenosa é a ruptura de um aneurisma arterial para dentro de uma veia. o CLÍNICA: • Depende da localização e do tamanho da fistula. • Freqüentemente, uma massa pulsátil é palpável, e um ruído e um frêmito que persistem durante a sístole e a diástole estão presentes sobre a fistula. • Fístula de duração prolongada. Manifestações de insuficiência venosa crônica, incluindo edema periférico, varizes largas e tortuosas, pigmentação de estase, tornam-se aparentes devido à elevada pressão venosa. A temperatura cutânea é mais elevada sobre a fistula arteriovenosa. Grandes fistulas arteriovenosas podem elevar o 35 débito cardíaco com conseqüente cardiomegalia e insuficiência cardíaca de alto débito. A compressão de uma fistula arteriovenosa pode causar bradicardia reflexa (sinal de Nicoladoni-Branham). FENÔMENO DE RAYNAUD Caracteriza-se por isquemia digital episódica, manifestada clinicamente pelo desenvolvimento seqüencial de palidez, cianose e rubor dos dedos dos pés ou das mãos, após exposição ao frio e reaquecimento subseqüente. o A palidez representa a fase isquêmica do fenômeno e resulta do vasoespasmo das AA digitais. o Durante a fase isquêmica, os capilares e vênulas se dilatam, e a cianose é resultado da desoxigenação do sangue que está presente nesses vasos. * uma sensação de frio, dormência ou parestesia dos dedos freqüentemente acompanha as fases de palidez e cianose. o Com o reaquecimento, o vasoespasmo digital regride, e o fluxo sangüíneo nas AA dilatadas aumenta dramaticamente. Essa “hiperemia reativa” imprime uma coloração avermelhada aos dedos. Alem e rubor e calor, o paciente pode ter uma sensação latejante e dolorosa durante a fase hiperêmica. o FISIOPATOLOGIA: isquemia digital, secundária ou um reflexo vasoconstritor simpático exagerado. Teoria sustentada pelo fato de que os bloqueadores alfa-adrenérgicos ou a simpatectomia diminuem a freqüência e a gravidade do Fenômeno de Raynaud. o CAUSAS: Esclerose sistêmica, LES, Dermatomiosite ou Polimiosite, Artrite Reumatóide, Aterosclerose dos membros, Tromboangiite obliterante, Fumantes, Mulheres (5x mais que homens). ACROCIANOSE A única diferença para o Fenômeno de Raynaud é que o distúrbio é persistente e não episódico. A alteração da cor se estende proximalmente a partir dos dedos. Não ocorre palidez. Cianose central e diminuição da saturação de O2 não estão presentes. LIVEDO RETICULAR Áreas localizadas dos membros desenvolvem uma aparência, mosqueada ou reticulada, com uma descoloração variando de avermelhada a azulada. ERITEMA PÉRNIO Distúrbios vasculítico associado ao frio. Lesões eritematosas elevadas se desenvolvem na parte inferior das pernas e dos pés no inverno. Estão associados a prurido e sensação de queimação, podendo criar bolhas e úlceras. ERITROMELALGIA Dor em queimação e eritema dos membros. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum na meia idade e os homens > mulheres. Pode ser primária ou secundária a distúrbios mieloproliferativa, como a policitemia Vera e a Trombocitose essencial, ou ocorrer efeito colateral de fármacos, como a Nifedipina ou a Bromocriptina. GELADURA Lesão tecidual que resulta de uma exposição grave a ambientes gelados, ou por contato direto com um objeto muito frio. Ocorre devido ao congelamento e a vasoconstrição. Acomete: Partes distais dos membros; Partes expostas da face (orelhas, nariz, queixo e bochecha). Apresentam dor ou parestesia e a pele mostra-se esbranquiçada e cérea. Após o reaquecimento há cianose, eritema, reação de placa urticada e eritema, edema e pústulas superficiais. DISTÚRBIOS VENOSOS As veias nos membros são classificadas como superficiais ou profundas. o SUPERFICIAIS: safena magna, parva e suas tributárias. o PROFUNDAS: acompanham as grandes AA. o PERFURANTES: conectam os sistemas superficiais e profundos. Valvas bicúspides estão presentes por todo o sistema venoso para direcionar o fluxo sangüíneo venoso centralmente. TROMBOSE VENOSA 36 Presença de trombos dentro de uma veia profunda, e a resposta inflamatória na parede vascular que a acompanha. Fatores predisponentes: o Estase, Dano vascular, Hipercoagulabilidade. Prevalência: o Paciente com cânceres de pâncreas, pulmão, trato geniturinário, estomago e mama. o Após traumatismos como: fratura de coluna vertebral, pelve, fêmur e tíbia. o Imobilização, independente da doença de base (IAM e ICC). o Último trimestre de gravidez e no 1º mês pós-parto. o Mulheres que fazem uso de contraceptivos orais e tratamento de reposição hormonal pós-menopausa. Está associada a uma variedade de distúrbios que produzem Hipercoagulabilidade sistêmica. o Resistência à proteína C ativada; o Mutação do gene G20210A da protrombina; o Deficiências de antitrombina III; o Proteínas C e S; o Síndrome dos anticorpos antifosfolipídeo; o Hiper-homocisteinemia; o LES; o Distúrbios mieloproliferativos; o Disfibrinogenemia; o Coagulação intravascular disseminada; o A venulite, a doença de Behcet, e a homocisteinemia; TROMBOSE VENOSA PROFUNDA o As maiores conseqüências dessa patologia são a Embolia pulmonar e a síndrome de insuficiência venosa crônica. o TVP – veias ilíaca, femoral e poplítea á sugerida por: tumefação, calor e eritema de uma das pernas. o Pode ocorrer aumento da pressão tecidual, distensão das veias superficiais e visualização de veias colaterais proeminentes. o Em alguns pacientes, a hemoglobina desoxigenada nas veias estagnadas imprime uma tonalidade cianótica ao membro, condição denominada de “cianoflegmasia dolorosa”. o Nas pernas muito edemaciadas, a pressão intersticial pode exceder a de perfusão capilar, ocasionando palidez, distúrbio denominado de “leucoflegmasia dolorosa”. o É difícil estabelecer diagnóstico de TVP da panturrilha à beira do leito, isso se deve ao fato de que somente uma das múltiplas veias pode estar envolvida... o A queixa mais comum é dor na panturrilha. o O exame físico pode revelar dor à palpação da panturrilha, calor, aumento do turgor. o Resistência aumentada e dor durante a dorsiflexão do pé – sinal de Homans. o A TVP é menos freqüente nos MMSS. TROMBOSE VENOSA SUPERFICIAL Definição: é a trombose das veias safenas magna ou parva ou de suas tributárias – não resulta em Embolia Pulmonar. o Associada a cateteres intravenosos e infusões, Varizes, pode desenvolver-se em associação com a TVP. o É freqüentemente um marcador de carcinoma, a TVS migratória. o Pode também ocorrer nos pacientes com Vasculites, como na Tromboangiite obliterante. o Quadro clínico facilmente distinguido: TVP x TVS. A dor é no local do trombo. Cordão avermelhado, quente e dolorido que se estende ao longo do trajeto da veia superficial comprometida. Área circundante pode estar vermelha e edematosa. VARIZES São veias superficiais dilatadas e tortuosas, que resultam de defeitos de estrutura e função das valvas das veias safenas, da fragilidade intrínseca da parede venosa, da pressão intraluminal aumentada, ou raramente fistulas arteriovenosas. Primárias: o Originam-se do sistema superficial; o Ocorrem 2 a 3 vezes mais em mulheres que em homens; o Metade dos pacientes apresenta história familiar de varizes; 37 Secundárias: o Resultam de insuficiência venosa profunda o Incompetência das veias perfurantes; o Oclusão venosa profunda, ocasionando alargamento das VV superficiais ou daquelas que servem de colaterais. SINTOMAS: o Dor incômoda ou sensação de pressão nas pernas após aumento tempo em pé. São aliviados com elevação dos MMII. o Parecem pesadas. o Pode haver edema maleolar discreto. o Em excesso, podem ocasionar ulcerações na pele próximo ao tornozelo. INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA CAUSAS: TVP e ou Incompetência valvar; FISIOPATOLGIA: Após a TVP os folhetos valvares se tornam espessados e contraídos e não impedem o fluxo retrógrado do sangue; as VV se tornam rígidas e suas paredes espessas. Já na incompetência secundária, desenvolve-se nas valvas distais porque a pressão elevada distende a veia e separa os folhetos. QUEIXA: o Dor vaga na perna que melhora com elevação do membro e piora na posição ereta. o Dor em peso, edema vespertino; o Edema que desaparece ao repouso, indolor? o Temperatura normal; o Pele espessa com depósito de hemossiderina, prurido, celulite, produz secreção purulenta, rasas; o Pulsos palpáveis e isócronos; o AGUDA: sinais de TVP; o CAUSAS: Insuficiência das válvulas, flebites, etc; EXAME FÍSICO: o Aumento do perímetro da perna, edema, varizes superficiais. o Eritema, dermatite e hiperpigmentação se desenvolvem na parte distal da perna, podendo ocorrer ulceração cutânea próximo aos maléolos medial e lateral. EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO ⇒ Pontos de referência anatômica: • Ângulo de Louis; • Costelas e espaços intercostais; • Clavículas; • Apêndice xifóide; • Fúrcula esternal; • Ângulo de Charpy; • Ângulo da omoplata; • C7; • Rebordo costal; ⇒ Inspeção: 1. ESTÁTICA: a) Alteração de pele: lembrar sempre de descrevê-las, incluir cicatrizes, que podem indicar cirurgias anteriores. b) Gânglios: palpar cadeias e descrevê-los. c) Pêlos: distribuição masculina ou feminina adequada ou não. d) Músculos, ossos e articulações. e) Tipos de tórax patológico: *Em tonel ou enfisematoso – ex: enfisema pulmonar; *De sapateiro ou pectus excavatum; geralmente é defeito congênito. 38 *Crato – ex: congênito ou conseqüente à caquexia. *Em quilha ou peito de pombo – ex: defeito congênito ou raquitismo. *Em sino – ex: em grandes ascites ou hepatoesplenomegalias. *Citoescoliótico ou escoliótico ou cifótico. 2. DINÂMICA: a) Freqüência respiratória: Normalmente adultos – 16 a 20 irpm. • Taquipnéia: aumenta da FR. • Bradipnéia: diminuição da FR. b) Tipo respiratório: Normalmente feminino = predomínio torácico e no masculino = predomínio abdominal. c) Ritmo: Normalmente há alternância regular dos movimentos expiratórios e inspiratórios. • Cheyne Stokes – movimentos respiratórios amplos e rápidos, diminuindo progressivamente a freqüência e a amplitude e depois apnéia (menos prolongada). Ex: ICC, Meningite, Intoxicação por barbitúricos, etc. • Kussmaul – Inspiração profunda → apnéia → expiração profunda → apnéia. Ex: Acidose diabética, Intoxicação por opiáceos. • Brot – Irregularidade com durações variáveis (lento, rápido, superficial, profundo, etc). Ex: Afecções endocranianas, meningites, etc. • Atáxica – bulbar – pequenos movimentos respiratórios ondulatórios. d) Expansibilidade torácica: Melhor avaliado na palpação. • Diminuição bilateral – Afecções dolorosas da pleura, coma, politraumatismo, intoxicações medicamentosas com depressão do centro respiratório, etc. • Diminuição unilateral – Atelectasia, pneumonia, derrame pleural, fratura de costela, etc. • Aumento – geralmente em derrame pleural, atelectasia ou pneumotórax contralaterais de forma compensadora. e) Tiragem: Retração inspiratória de espaços intercostais, fossa supra-esternal, regiões subcostais e supraclaviculares. Ex: Enfisema obstrutivo, bronquite crônica, etc. f) Fenômeno de Litten: Não mais usado. Paciente deitado com os braços levantados, o médico olha tangencialmente a parte lateral do tórax, podendo-se observar, durante a inspiração, uma depressão linear na base do tórax, correspondendo ao diafragma que desce, cruzando as costelas. É necessário que incida luz no sentido pés-cabeça. Só tem valor o desaparecimento ou diminuição da amplitude unilateral do fenômeno. Ex: derrame pleural, pneumonia lobo inferior, etc. g) Uso da musculatura acessória: Nas doenças obstrutivas (enfisema, bronquite, asma, etc), quando em franca dispnéia, pode-se notar utilização dos músculos ECOM e Escalenos, e o paciente costuma ficar sentado com os braços apoiados no leito. Observar também batimento de asa do nariz. ⇒ Palpação 1. Pontos dolorosos: Verificar região paravertebral apertando a musculatura com o polegar. 2. Expansibilidade torácica: Inicie com os ápices pulmonares, colocando as mãos (do médico) por cima das fossas supraclaviculares e os polegares ficam unidos na parte posterior do tórax. Na inspiração profunda o normal é observar elevação das duas mãos, caso diminuída unilateralmente, a mão da região afetada eleva-se menos (manobra de Ruault). O médico deve palpar o ápice, região medial e inferior dos pulmões, sendo os dois últimos com as mãos espalmadas, uma em cada hemitórax, sempre comparando a elevação das mãos quando o paciente inspira profundamente. Não se esqueça da porção lateral do pulmão. Manobra de Hoover – paciente em decúbito dorsal, examinador à direita e utilizando a mão esquerda. Colocar a polpa do 4º dedo no 2º EIC na LHC; o 3º dedo sobre o 3º EIC entre LHC e Axilar anterior e o 2º dedo sobre o 4º EIC ou costela na linha axilar anterior. Verificar afastamento dos dedos para verificar expansibilidade das porções superiores dos pulmões. 3. Toracometria: Usa-se fita métrica envolvendo o tórax na altura dos mamilos e pede-se ao paciente para inspirar e expirar profundamente. 4. Frêmito toracovocal (FTV): Vibrações sentidas pelo médico no tórax do paciente. Peça para o paciente falar “33” a cada vez que você encosta a mão no tórax, desde o ápice à base pulmonar em barra grega, mão esquecendo da 39 porção da porção lateral do pulmão. A palpação deve acompanhar a linha paravertebral e deve-se a partir do FTV medir o limite inferior dos dois pulmões, a partir do ângulo inferior da escápula. 5. Palpação do mediastino – Serve para detectar desvios do mediastino superior através da posição da traquéia, e do mediastino médio, através do Impulso apical. 6. Traquéia – Introduz-se o indicador na fúrcula esternal... 7. Impulso cardíaco apical – poderá ser desviado para a esquerda (comumente é na cardiomegalia) em conseqüência de um desvio do mediastino. Causas: Atelectasia do lobo inferior ou de todo o pulmão esquerdo, Aumento de volume do lado direito do tórax, Volumoso derrame pleural, Pneumotórax e Grande massa tumoral à direita. OBS: Se o ICA está desviado, deve-se palpar a traquéia. Se a traquéia é mediana, a causa do desvio do ICA deve ser uma cardiomegalia. 8. Pesquisa de linfonodos – além de facilitar o diagnóstico, pode definir o estadiamento, a conduta terapêutica e o prognóstico de uma CA de pulmão. Alterações: *Aumentado – consolidação parenquimatosa, ex: pneumonia. *Diminuído – pneumotórax, derrame pleural, etc. *Crepitações do enfisema subcutâneo. *Relação inspiração/expiração – normal = 2:1, ver se está mantida ou não. *Elasticidade pulmonar – O médico palpa o tórax anterior e posterior (uma mão em cada local) e faz pressão. Ex: pode diminuir no Enfisema. ⇒ Percussão: O médico apóia o dedo médio no espaço intercostal e percute em cima deste, na porção distal. Esse exame segue-se em barra grega por todo o tórax posterior, incluindo na região lateral do pulmão. O paciente deve estar sentado, e o médio atrás dele, e de preferência com as costas nuas. Normalmente o som é claro e atimpânico, podendo em algumas patologias estar: • Hipersonoridade – Enfisema pulmonar. • Macicez – Pneumonia, derrame pleural, atelectasia, etc. • Claro timpânico – Pneumotórax. • Sinal de Signorelli – Presente em derrames pleurais, o médico percute os processos espinhosos do paciente para localizar o derrame, de acordo com a alteração do som. Percute-se da 7ª vértebra cervical até o final da coluna dorsal, ficando o plexímetro em porção vertical. O som obtido é o claro pulmonar por ressonância. O sinal indica a existência de Derrame Pleural, quando o som claro pulmonar é substituído por Macicez em toda a região da coluna dorsal quando corresponde ao Derrame. Pode-se até limitar superiormente o Derrame. Diferencia Consolidação de Derrame. • Intensidade, Altura ou Tom e Timbre: • Intensidade – Depende da força mecânica do choque de percussão, assim como das qualidades elásticas das estruturas a serem vibradas. • Altura ou Tom – É a qualidade do som ou ruído relacionada com a freqüência do som, caracterizando a percepção do som grave ou agudo. Depende do estado de tensão dos mesmos corpos ou tecidos a serem vibrados, além do comprimento e diâmetro desses corpos quando os mesmos sejam tubulares. Ex: Pneumotórax. • Timbre – É a qualidade do som que permite a distinção, pelo aparelho auditivo, de dois ou mais sons da mesma altura e da mesma intensidade. Violino, violoncelo e piano produzem a mesma nota musical, porem, à percepção analítica, há o reconhecimento dos diferentes instrumentos. Há os Sons: Claro, Obscuro, Timpânico, Anfórico e o Som de “Panela Rachada”. • Duração – Corresponde ao tempo que leva para desaparecer da percepção auditiva do observador. Depende do volume e da força elástica do corpo sonoro; quanto mais volumoso o corpo sonoro, tanto mais longa a duração; e quanto mais tenso ou rígido o corpo a ser vibrado, tanto menos duradouro será o som ou o ruído. Ex: Enfisema pulmonar. ⇒ Ausculta: Usar o estetoscópio seguindo a mesma ordem da percussão e do FTV, em barra grega, de preferência em ambiente calmo e com concentração. Não esquecer do ápice e região lateral. 40 • Tórax anterior: Som traqueal no pescoço. Ex: Cornagem (obstrução de traquéia). Respiração brônquica – face anterior do tórax ou sopro glótico. • Tórax posterior: Respiração broncovesicular (na altura da 3ª e 4ª vértebra torácica); MV e RA; Voz: falada e cochichada. a. Murmúrio vesicular: (MV) Ruído suave ouvido na inspiração e início da expiração, sendo mais intenso nas bases pulmonares. Pode-se alterar, estando diminuído à ausente em patologias que dificultam a passagem do ar para os alvéolos (ex: Bronquite) ou quando houver interposição à passagem do som (ex: derrame pleural). b. Ruídos adventícios: Algumas patologias cursam com ruídos como: Denominam-se adventícios certos ruídos que somente aparecem duradouramente em qualquer trecho da caixa torácica em condições patológicas do aparelho respiratório. Estes ruídos são os estertores, os atritos da pleura e as crepitações. Roncos e sibilos Grossos Médios Naturais Finos Ruídos Adventícios Estertores bolhosos Consonantes Modificados Cavitários Anfóricos Estertores crepitantes Atritos Crepitações 1) Sons contínuos, explosivos e de curta duração (< 20 ms) (Estertores). • Bolhoso: Geralmente no início da inspiração, podendo estar presentes na expiração. a) Mecanismo – Bolhas de ar fluem por secreções ou vias respiratórias mal fechadas durante a respiração. Pode se modificar ou desaparecer após a tosse. b) Causas – Bronquite crônica, Bronquiectasia, Asma e Casos Avançados de Edema Pulmonar. • Crepitante: Ocorrem ao final da inspiração. Iniciam nas bases pulmonares e alastram-se para cima com o agravamento da doença. São tele-inspiratórios, agudos, finos e não se modifica com a tosse. Mecanismo – Minúsculas explosões ocorrem quando as pequenas vias respiratórias, desinsufladas na expiração, abrem-se durante a inspiração (fisiológico). Nesta patologia, as pequenas vias aéreas tendem-se a colapsar nas regiões basais. O colapso dessas vias tende a ocorrer na EXPIRAÇÃO (diminui volume pulmonar e diminui negatividade pleural). Ocorre em duas situações: a) – Perda da tração elástica exercida pelo parênquima quando esse se desinsufla. b) – Isolamento da tração elástica pela infiltração da parede do tubo por Edema, Inflamação, Fibrose ou Neoplasia. A reabertura ocorre ao final da INSPIRAÇÃO quando o volume pulmonar e a negatividade pleural aumentam. Acontecem mais intensamente nas regiões afetadas pela gravidade. Nas vias aéreas proximais não há tanta interdependência, nem depende tanto do volume pulmonar, mas é associada às variações da pressão pleural. O colapso ocorre apenas quando a parede é infiltrada por Edema, Inflamação ou Fibrose ou quando há Espasmo intenso da sua musculatura lisa. A reabertura é normalmente no início da INSPIRAÇÃO (exige menor nível de negatividade pleural). Nos brônquios a reabertura ocorre na EXPIRAÇÃO. Encontradas na Asma, Bronquite crônica e Bronquiectasias. Causas: Doença pulmonar Intersticial (fibrose), Fase inicial da ICC, Pneumonia, 2) Sons contínuos e musicais de longa duração (> 250 ms). 41 • Sibilos: Obstrução prévia dos Bronquíolos. As paredes brônquicas vibram ao serem atingidas por um fluxo aéreo de alta velocidade. Pode ser tanto inspiratório quanto expiratório. Não ocorre uma reabertura súbita. Finos e agudos. EX: Asma, DPOC e Bronquite. • Roncos: Ocorrem quando a obstrução é menor e a vibração produz um som de menor freqüência. Sugere secreções nas grandes vias aéreas. Podem se modificar com a tosse. • OBS: Sibilos expiratórios – indica menor grau de obstrução. Sibilos inspiratórios e expiratórios – indica maior obstrução. Sibilos graves ou Roncos. Quando os sibilos desaparecem na Asma (tórax silencioso) é mau prognóstico e indica fluxo aéreo muito reduzido, incapaz de provocar vibrações. OBS: Traquéia – cornagem ou traqueísmo 3) Estridor. Sibilo total ou predominantemente inspiratório é o estridor. Indica obstrução parcial da laringe ou traquéia. 4) Atrito pleural. Som rascante, indicando superfícies pleurais inflamadas ou ásperas quando movimentadas. É auscultado em ambas as fases e geralmente é restrito a uma região pequena da parede torácica. 5) Trituração mediastínica. Sinal da Hamman – estertores precordiais sincrônicos com o batimento cardíaco e não com a respiração. É auscultado preferencialmente no decúbito lateral esquerdo. Causa: Pneumomediastino. Crepitantes (inspiração) ESTERTORES (alvéolos) Bolhosos (inspiração e expiração) SIBILOS Broncoconstrição dos bronquíolos (inspiração e expiração ou só espiração) (bronquíolos) RONCOS Broncoconstrição de estruturas maiores (+ grave) (bronquios) ESTRIDOR Sibilo devido obstrução da laringe. “guincho”. Inspiratório, pode também ser expiratório. Estenose ou obstrução por corpo estranho na laringe. c. Ausculta da voz: Pedir para o paciente falar e sussurrar qualquer coisa. Normalmente tem-se broncofonia, onde o som não é totalmente nítido. ALTERAÇÕES: • *Egofonia – voz anasalada, percebida no limite superior dos derrames pleurais, devido à modificação da luz circular do brônquio por achatamento, pela compressão do derrame. • * Pectorilóquia fônica – voz auscultada nitidamente. • *Pectorilóquia afônica – voz cochichada nitidamente. EXEMPLO DE ECTOSCOPIA Paciente acordado, lúcido, orientado no tempo, espaço e em relação a si mesmo. Cooperativo ao exame, ativo no leito, sem decúbito preferencial, fácies e marcha atípicos, acianótico, anictérico, corado, bom estado nutricional, hidratado, turgor e elasticidade mantidos, boa perfusão vascular periférica, ausência de edemas, temperatura corporal, pressão arterial, peso, altura, IMC, circunferência abdominal. EXEMPLO DE EXAME DE CABEÇA 42 Normocéfalo, ausência de deformidades aparentes, lesões elementares, de continuidade, mobilidade do couro cabeludo preservada e indolor à compressão, implantação dos cabelos compatível com o sexo, canície presente ou ausente; Face simétrica, ausência de lesões elementares e implantação de sobrancelhas e cílios simétricos. Fenda palpebral simétrica, ausência de epicanto, pterígio, halo senil, opacificação do cristalino, escleras e mucosas sem alterações, pupilas ovaladas e isocóricas; Orelhas simétricas, implantação normal do pavilhão auricular bilateralmente, ausência de lesões elementares, tofos gotosos, hipertricose, otorréia, Tragus e Mastóide indolor à compressão bilateralmente; Nariz simétrico, ausência de deformidades e desvio de septo, mucosas sem alterações, ausência de rinorréia, epistaxe e lesões elementares, seios paranasais (frontal, etmoidal e maxilar) indolores à compressão; Fenda labial simétrica, ausência de lesões elementares, gengivas e mucosa de oral sem alterações, dentes em boas condições ou anodontia, úvula centrada, amígdalas presentes sem aumento de volume, ausência de hiperemia ou pontos purulentos, língua sem alterações, papilas linguais presentes sem alterações; Ausência de gânglios palpáveis; EXEMPLO DE EXAME DE PESCOÇO Pescoço centrado, cilíndrico, ausência de lesões elementares e tumorações, mobilidade ativa e passiva preservada, coluna cervical sem alterações na curvatura fisiológica, apófises vertebrais indolores à compressão, ausência de batimentos arteriais anormais; Traquéia centrada, móvel e indolor à mobilização; Tireóide palpável (impalpável) sem aumento de volume, superfície lisa e indolor, contornos regulares, móvel a deglutição, ausência de frêmitos e sopros; Carótidas: superfície lisa e elásticas, pulso rítmico, com boa amplitude e duração e freqüência (contar), ausência de frêmitos e sopros; Jugulares: pulso venoso visível ou não visível, atúrgidas a 0°, 45° e 90º, se túrgidas anotar - +++/3+, sinal de KUSSMAUL presente ou ausente. EXEMPLO DE EXAME NEUROLÓGICO Trofismo, tônus e força muscular preservados; Coordenação estática e dinâmica preservada; manobra de Mingazini. Sensibilidade superficial (tátil, dolorosa) preservada; Sensibilidade mista (grafestesia, estereognosia) preservada e noção de posição segmentar preservada; Reflexos superficiais, cutâneo-plantar e abdominal, presentes e simétricos; Babinski e sucedâneos de Babinski. Reflexos profundos presentes, simétricos (à exceção do glabelar e mentoniano) e de boa amplitude; Ausência de sinais de irritação meníngea, (Kernig I e II, Brudzinski e rigidez de nuca); EXEMPLO DE EXAME DS PARES CRANIANOS I par = Olfato preservado; II par = Campimetria, visão de cores, acuidade visual, reflexo fotomotor via aferente, preservados. Fundoscopia não testado. III, IV e VI par = Movimentos extrínsecos, do globo ocular, preservados (RS, RI, RM e OI – III par), RL – VI par e OS – IV par. Reflexo fotomotor via eferente preservado, força do músculo levantador da pálpebra preservada. V par = Ramo motor – músculos da mastigação preservados (masseter e temporal), mobilidade da mandíbula preservada; ramos sensitivos (oftálmico, maxilar e mandibular) - sensibilidade da parte anterior do couro cabeludo preservada, sensibilidade tátil e dolorosa da face preservada, sensibilidade do conduto auditivo não testada, sensibilidade tátil dos 2/3 anteriores da língua não testada, reflexo corneopalpebral via aferente não testado; VII par = Musculatura da mímica da face e platisma preservados, reflexo córneo-palpebral via eferente não testado, sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua não testada, sensibilidade geral do pavilhão auricular preservada; Sinal de Negro e Sinal de Bell. VIII par = Boa acuidade auditiva, Romberg ausente, nistagmo ausente bilateralmente; IX e X par = Deglutição e fonação sem alterações, palato mole móvel e simétrico, sensibilidade geral do 1/3 posterior da língua não testada; XI par = Trofismo, tônus e força muscular dos músculos ECOM e trapézio preservados; XII par = Mobilidade da língua preservada, ausência de desvios à protrusão; 43 EXEMPLO DE EXAME CARDILÓGICO À inspeção ausência de abaulamentos, retrações, cicatrizes, lesões elementares, batimentos arteriais anormais (incluindo fúrcula esternal, região paraesternal e epigástrio) e íctus não visível. À palpação ausência de frêmitos, choques valvares, VD palpável ou impalpável (Garra, Palma ou Harzer), íctus palpável no 5º EIC na LHC esquerda, uma polpa digital, móvel (manobra de Pachon), baixa intensidade. À ausculta ritmo regular, B1 e B2 (hipo, normo ou hiperfonético), sem desdobramentos, componente A2 > P2 (caso haja desdobramentos: se é: fisiológico, paradoxal ou fixo – fazer as manobras), presença ou ausência de bulhas acessórias (B3 e B4), Clics, Estalidos e Sopros. Se FC = FP – Isocardioesfigmia, caso FC > FP – Anisocardioesfigmia. EXEMPLO DE EXAME DAS ARTÉRIAS Artérias periféricas palpáveis universalmente (temporal superficial, carótidas, axilar, braquial, radial, femoral, poplítea, tibial posterior, e pediosa), com superfície lisa e elástica; Pulso regular, boa amplitude e duração, isócronos e isóbaros, à exceção da carótida e poplítea, ausência de frêmito e sopros nas artérias carótidas, femoral e poplítea. EXEMPLO DE EXAME RESPIRATÓRIO INSPEÇÂO: Tórax atípico, ausência de abaulamentos, retrações ou deformidades; respiração toracoabdominal, rítmica, a uma freqüência de 20 irpm; relação inspiração/expiração mantida de 1/2. PALPAÇAO: Expansibilidade torácica preservada bilateralmente; toracometria em inspiração forçada=......../..........; ausência de pontos dolorosos, crepitações ou pulsações anormais; frêmito toracovocal mantido, igual em ambos os hemitórax. PERCUSSÃO: Presença de som claro atimpânico, com limite pulmonar inferior/posterior a 8 cm do ângulo inferior da escapula à direita, 10 cm abaixo à esquerda. Limite superior hepático evidenciado por maciçes a nível do 5º E.I.C.D. (face anterior), na L.H.C.D. AUSCULTA: Murmúrio vesicular audível universalmente, mesma intensidade, bilateral; ausência de ruídos adventícios; ausculta da voz e do cochicho inalterados. EXEMPLO DE EXAME ABDOMINAL INSPEÇÃO: Atípico, plano, sem alterações de forma e volume, ou abaulamentos localizados; cicatriz umbilical centrada, sem deformidades; ausência de cicatrizes cirúrgicas, manchas, pulsações visíveis e circulação colateral; AUSCULTA: ausência de vasculejo epigástrico ou gargarejo; presença de timpanismo Peri - umbilical, sem macicez de decúbito; ausência de timpanismo pré-hepático (Jobert); peristalse presente e inalterada difusamente; ausência de sopros abdominais. PALPAÇÃO SUPERFICIAL: indolor à palpação superficial e profunda; espessura e tensão da parede inalterada; sem massas palpáveis; PALPAÇÃO PROFUNDA: PALPAÇÃO DE VÍSCERAS MACIÇAS: fígado palpável a 2 cm do R.C.D. e na L.H.C.D., móvel, borda fina, indolor, superfície lisa, consistência elástica; hepatimetria=12 cm; traube livre (timpânico); baço impalpável em decúbito dorsal e posição de Schuster; manobra de Murphy negativa; 2º módulo de Semiologia – maio/jun de 2007 DISPNÉIA Definição: “Podemos entendê-la como a sensação subjetiva da falta de ar ou como a necessidade consciente que tem o doente de aumentar o esforço respiratório. Ou, ainda, como a sensação de uma respiração que não se realiza bem ou que não chega ao fim”. 44 “um termo usado para caracterizar a experiência subjetiva de desconforto respiratório que consiste de sensações qualitativamente distintas, variáveis em sua intensidade. A experiência deriva de interações entre múltiplos fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais podendo induzir respostas comportamentais e fisiológicas secundárias”. 1. Percepção anormal de desconforto da respiração; 2. Alterações do ritmo regular da respiração; 3. Alterações da freqüência e intensidade; 4. Ação dos músculos auxiliares da respiração; 5. Atitude anormal do paciente; 6. Ortopnéia; 7. Freqüência respiratória normal; (16 a 20 irpm) Formas clínicas da Dispnéia: 1. Taquipnéia – quando a afecção que a determina atua nos pulmões ou nos bronquíolos terminais (Pneumonia, Broncopneumonia, etc). 2. Bradipnéia ou com irpm normal – quando o obstáculo ao arejamento do sangue está nas vias respiratórias superiores (Estenose da Laringe, da Traquéia, etc). 3. Respiração superficial – quando na taquipnéia a amplitude dos movimentos respiratórios fica reduzida. 4. Dispnéia inspiratória – quando a dificuldade de respirar se faz sentir predominantemente na inspiração, como por exemplo, na Estenose da Laringe e na Compressão da Traquéia. Freqüentemente se verifica que a inspiração é longa, forçada, difícil, ruidosa e acompanhada de um barulho especial denominado Cornagem ou Traqueismo. Observa-se, amiúde, Tiragem Supra-esternal, Supraclavicular e Sub-esternal. 5. Dispnéia expiratória – quando a desordem predomina na expiração, que se torna longa e difícil, como na Asma, na Bronquite e no Enfisema Pulmonar. 6. Dispnéia mista – a mais freqüente de todas; os dois tempos da respiração são forçados: tanto a inspiração como a expiração se tornam mais rápidas, há aumento dos movimentos respiratórios, há, pois, taquipnéia. Exemplos: a Dispnéia da Congestão Passiva dos Pulmões na Insuficiência cardíaca, a da Bronquiolite, etc. 7. Dispnéia de esforço – só aparece sob a influência do esforço ou do trabalho, cessando com o repouso do doente. Observa-se em certas afecções do aparelho respiratório (Enfisema Pulmonar, Fibroses Pulmonares, Tuberculose Pulmonar, etc.) e principalmente no início da Insuficiência Cardíaca. OBS: é necessário verificar qual foi o esforço que a determinou, pois qualquer indivíduo efetuando esforço exagerado sente-se dispnéico (fisiológico), sem que isso consista sinal de Insuficiência Cardíaca. Relaciona-se com atividade anterior do indivíduo, isto é, se o mesmo trabalho habitual que antes não lhe provocava “falta de ar” agora lhe produz dispnéia. 8. Dispnéia continua – tanto se manifesta na ocasião do esforço ou de qualquer trabalho do paciente, como também no repouso. É aquela que se manifesta na grande Insuficiência Cardíaca. A dispnéia de esforço ou de trabalho, freqüentemente, se transforma em dispnéia contínua com o agravar da capacidade funcional do coração e da respiração, manifestando-se, mesmo em repouso. 9. Dispnéia paroxística – é que vem por acessos, por crises, no intervalo das quais não se manifesta a dificuldade respiratória. Exemplos: Asma Brônquica, Espasmos da Glote, Asma Cardíaca e Edema Agudo do Pulmão. Dispnéia paroxística noturna é o nome dado à situação na qual o paciente tem seu sono interrompido por uma dramática sensação de falta de ar, levando-o a sentar-se no leito, ou mesmo levantar-se e procurar uma área da casa mais ventilada, visando obter alívio da súbita sensação de sufocação. Pode estar presente ainda sudorese profusa. Dispnéia paroxística noturna é uma condição comum em pacientes portadores de insuficiência cardíaca esquerda. Nesses casos, admite-se que, durante o sono, a reabsorção do edema periférico leve à hipervolemia sistêmica e pulmonar, com conseqüente agravamento da congestão pulmonar. As sobrecargas hemodinâmicas, que ocorrem em uma fase particular do sono, chamada de fase dos movimentos rápidos dos olhos (REM), podem contribuir para o agravamento da congestão pulmonar e facilitar o surgimento desse tipo de dispnéia. No sono REM, documenta-se grande estimulação dos nervos simpáticos sobre o sistema cardiovascular. Classificação das Dispnéias: 1. Dispnéia Cardíaca – a dispnéia constitui, geralmente, o sinal mais precoce e constante em todos os tipos de Insuficiência Cardíaca. As formas clínicas são: Dispnéia de esforço, de decúbito, contínua, paroxística e a 45 periódica (Cheyne-Stokes). Pode ocorrer Edema, Ascite, Hepatomegalia, Íctus desviado, B3, Turgência Jugular, Asma Cardíaca (Tosse com secreção clara). 2. Dispnéia Pleuro-pulmonar – são dispnéias que provêm de doenças da Pleura ou doenças intrínsecas do pulmão, as quais além de restringirem a capacidade vital, reduzem a superfície de trocas gasosas e hipóxia/hipoxemia. Pode ter: de esforço, tosse, expectoração (secreção purulenta) e não há Turgência jugular e Edema. • Rarefação do parênquima: Enfisema crônico. • Infiltrações difusas: Tuberculose miliar aguda, pneumonias e broncopneumonias, supurações pulmonares, infiltração neoplásica. • Diminuição da superfície respiratória por compressão do pulmão: Derrames líquidos ou gasosos da pleura (Pleuris exsudativo e no pneumotórax). A compressão do pulmão restringe a superfície pela qual se efetuam as trocas gasosas, vindo daí o aumento do ácido carbônico e a diminuição do oxigênio, além de outras alterações do sangue, as quais atuam principalmente modificando os reflexos (o de Hering-Breuer e o de Heymans), que se tornam hiperexcitáveis. 3. Dispnéia Obstrutiva – as dispnéias obstrutivas são as determinadas por obstruções parciais das vias respiratórias, desde o nariz aos bronquíolos terminais (laríngea, traqueal, brônquica ou bronquiolar). Quando a obstrução é alta o paciente levanta a cabeça, inclinando-a para trás, para facilitar a entrada de ar. Há franca tiragem, com retração inspiratória das fossas supraclaviculares e supra-esternal, do epigástrio e dos espaços intercostais. Há ainda um ruído típico, a cornagem. Alterações da voz (rouquidão e afonia). OBS: se a obstrução for da parte alta das vias respiratórias, (laringe e traquéia), a dispnéia será inspiratória, porém, se for baixa (nos bronquíolos) será expiratória. Agora se o embaraço à circulação aérea se faz ao mesmo tempo nos brônquios médios e nos pequenos, a dispnéia é mista, prevalecendo, entretanto, na expiração. As principais são: • Asma brônquica (alérgica) – a mais freqüente. • Doenças da laringe – difteria, laringite estridulosa, espasmos da glote, edema da glote, sífilis, tuberculose, blastomicose e neoplasias da laringe. • As afecções da traquéia e dos brônquios – compressões por aumento do volume da tireóide, aneurisma da aorta, tumores do mediastino, gânglios hipertrofiados, bronquites pseudomembranosas, estreitamentos intrínsecos e extrínsecos por tumores, cicatrizes, bronquite capilar (bronquiolite) etc. • Atelectasia pulmonar aguda – ocasionada por coágulos sangüíneos que obstruem um brônquio em casos de hemoptises, corpos estranhos, tampões mucosos ou mucopurulentos, tumores traqueobrônquicos, etc. 4. Dispnéia Hematogênica – as dispnéias hematogênicas são as que provêm de alterações do sangue, com evidencia clínica e química de acidose, anemia ou hipoxemia arterial, etc. Sabe-se que o suprimento de oxigênio aos tecidos e o retorno do dióxido de carbono aos pulmões dependem da presença de hemoglobina em quantidade suficiente. Nas formas graves e intensas de anemia, a hemoglobina pode reduzir-se a ponto de interferir na respiração interna (tecidual) do organismo, vindo, daí, a dispnéia, às vezes até mesmo no repouso. Na acidose (uremia, diabetes, insuficiência renal crônica) a dispnéia pode também manifestar-se mais ou menos intensamente. É bem conhecida a “respiração de Kussmaul” no diabetes. Nos estados de hipoxemia a dispnéia provém da excitação do reflexo de Heymans. 5. Dispnéia Neurogênica – provém de alterações dos centros nervosos (hipertensão craniana, lesões intracranianas, lesões pontinas, bulbares e da parte superior da medula, hemorragias cerebrais, encefalites, etc.) – apresentam vários tipos de dispnéia, que, então, poderiam ser denominadas “centrógenas”. Em alguns desses casos a febre concorre para o aparecimento da hiperpnéia. Inclui neste grupo a chamada “dispnéia cerebral de Staub”, uma dispnéia acompanhada de polipnéia, habitualmente noturna, que arranca subitamente os doentes de um sono profundo; em regra são hipertensos, com ou sem arteriosclerose. A escuta do aparelho respiratório pode ser completamente negativa; não há tosse. Acredita-se que esta dispnéia ocorra devida a alterações localizadas no centro respiratório, em virtude, provavelmente, de um espasmo arterial que determina isquemia local e excita o referido centro. Pode ser, também, que haja certo grau de edema cerebral, caso em que a corrente sangüínea através do centro respiratório poderá embaraçar-se por maior tensão intracraniana. Não há tosse, sinais estetacústicos e expectoração. 6. Dispnéia Muscular – essas dispnéias são determinadas por desordens do jogo regular do arcabouço osteomuscular do tórax, por: fraqueza ou paralisia dos músculos respiratórios (intercostais e diafragmáticos), fratura de costelas, pleurodinia, neuralgia intercostal, poliomielite, miastenia grave, etc. Essas desordens impedem que se realizem, satisfatoriamente, os movimentos respiratórios, daí a dispnéia. 7. Dispnéia Psicogênica - são as dispnéias que se observam nas desordens emocionais, na neurastenia, nas psiconeuroses, na histeria, etc. 46 Às vezes, sobretudo na histeria, apresentam-se dramáticas, ruidosas, dando a impressão de gravidade, que realmente não existe. O exame do aparelho respiratório e do circulatório nada revela de anormal; mais freqüente no sexo feminino. Uma boa anamnese permite reconhecer a causa desencadeante: aborrecimentos, contrariedades, problemas de origem sexual, etc. É uma dispnéia de tipo inspiratório. Alterações do ritmo respiratório: A observação atenta dos pacientes, durante o exame físico do tórax, pode revelar a presença de alterações do padrão do ritmo respiratório. Muito embora o surgimento de tais alterações não implique obrigatoriamente na presença de sintomas de desconforto respiratório e, portanto, na ocorrência de dispnéia, é conveniente comentá-las devido à semelhança de muitos termos. Além disso, tais alterações podem associar-se com distúrbios fisiopatológicos, específicos e receber denominações especiais. 1 – Taquipnéia – É o aumento do número de incursões respiratórias na unidade de tempo. Em condições fisiológicas de repouso, esse número, habitualmente, gira entre 12 e 20. A denominação taquipnéia, normalmente, implica também na redução da amplitude das incursões respiratórias (volume corrente). Diversas condições podem cursar com taquipnéia, tais como síndromes restritivas pulmonares (derrames pleurais, doenças intersticiais, edema pulmonar), febre, ansiedade, etc. 2 – Hiperpnéia – É um termo, geralmente, usado para designar a elevação da ventilação alveolar secundária, não apenas ao aumento da freqüência respiratória, como, também, ao aumento da amplitude dos movimentos respiratórios. Pode estar presente em diferentes situações tais como acidose metabólica, febre, ansiedade, etc. 3 – Bradipnéia – Designa a redução do número dos movimentos respiratórios, geralmente abaixo de oito incursões por minuto. Pode surgir em inúmeras situações, tais como presença de lesões neurológicas, depressão dos centros respiratórios por drogas (opióides, diazepínicos), precedendo a parada respiratória em casos de fadiga dos músculos respiratórios, etc. 4 – Apnéia – É a interrupção dos movimentos respiratórios por um período de tempo prolongado. Assim, por exemplo, pacientes com diagnóstico de síndrome da apnéia do sono podem permanecer sem respirar durante minutos, cursando com hipoxemia acentuada e significantes riscos do surgimento de arritmias cardíacas e morte. Evidentemente, indivíduos em apnéia necessitam de suporte respiratório ou então progredirão para óbito. 5 – Dispnéia suspirosa – Consiste na presença de inspirações profundas, esporádicas, em meio a um ritmo respiratório normal. Costuma aparecer em indivíduos com distúrbios psicológicos ou pela simples emoção. 6 – Ritmo de Cantani – Caracteriza-se pelo aumento da amplitude dos movimentos respiratórios, de modo regular, secundariamente à presença de acidose metabólica, encontrada, por exemplo, na cetoacidose diabética ou insuficiência renal. À medida que a acidose metabólica agrava-se, raramente pode haver o surgimento do ritmo de Kussmaul, traduzido pela alternância seqüencial de apnéias inspiratórias e expiratórias. 7 – Ritmo de Biot - É o nome dado a um ritmo respiratório totalmente irregular, no tocante à amplitude das incursões respiratórias e à freqüência. (Figura 3) Aparece em pacientes com hipertensão intracraniana e lesões do sistema nervoso central. 8 – Ritmo de Cheynes-Stockes – Caracteriza-se pela alternância de períodos de apnéia, seguidos por hiperpnéia crescente e decrescente, até a instalação de nova apnéia, e, assim, sucessivamente. (Figura 3) Esse ritmo respiratório ocorre mais comumente em pacientes com insuficiência cardíaca, congestiva, grave, podendo também estar presente em vigência de lesões do sistema nervoso central e hipertensão intracraniana. Nos casos de insuficiência cardíaca, sua gênese é explicada pelo aumento do retardo circulatório dos pulmões para o cérebro. Nessa situação, ocorre uma dissociação entre os valores de pH e PaCO2 no nível pulmonar e no nível dos quimiorreceptores centrais, levando ao surgimento da respiração periódica. Taquipnéia Dispnéia Suspirosa 47 Ritmo de Biot Ritmo de Cantani Ritmo de Kussmaul Ritmo de Cheyne-Stokes EXAME DO ABDOME Para a inspeção lembrar sempre: 1. Iluminação natural; 2. Cabeceira pouco elevada a mais ou menos 30°; 3. Pernas esticadas e braços esticados; INSPEÇÃO: 1. Forma: globoso, plano, escavado ou assimétrico (distensão por Mega-colon) e abdome em Batráquio. 2. Circulação colateral – Porto-cava (lateral) e Cabeça de medusa (radiais com centro na região umbilical). 3. Hematomas, Equimoses ou Escoriações. Sinal de Cullen – Obscurecimento da pele da zona Peri-umbilical. Sinal de Grey-Turner – Mancha única equimótica sub-umbilical nos flancos. Sinal de Halstead – Equimose Peri-umbilical. 4. Contratura muscular ou Distensão. 5. Herniações – as mais comuns são nas regiões: epigástrica, umbilical e inguinal. Mais visíveis em ortostatismo; ou com o tronco elevado ou fazer algum esforço. 6. Massas ou abaulamentos abdominais (localização, volume, mobilidade e pulsação). Observar se desaparecem com a contração da musculatura parietal: SIM – massas intracavitárias ou NÃO – massas parietais. 7. Cicatrizes, fâneros e Edema. 8. Inspeção da região inguinocrural. 9. Movimentos peristálticos / pulsações. 10. Respiração (movimentos respiratórios do abdômen). 11. Icterícia; AUSCULTA: é feita nos 4 quadrantes devendo ser precedida da palpação, em virtude da estimulação, e que pode influenciar no resultado da ausculta. *Os ruídos são produzidos pela interação do peristaltismo com líquidos e gases. Normalmente é 1 ruído a cada 2 min. *Variações crescentes e decrescentes são importantes. *Sopros arteriais: Epigástrio no centro – Aorta e à direita ou esquerda – Renal. *Zumbido venoso: próximo à cicatriz umbilical em decorrência da dilatação e canalização da veia umbilical, em portadores *de Hipertensão porta. *Atritos da superfície do Fígado ou Baço com o gradil costal. * Sinal de Kussmaul - 1-Observação de nítida peristalse de luta, ao nível da parede abdominal, sugerindo obstrução intestinal. PALPAÇÃO SUPERFICIAL: 48 1. Sensibilidade cutânea; se tumor verificar: Pulsátil, borda, tamanho, superfície, dor, consistência, mobilidade, se móvel na respiração; 2. Espessura da parede; 3. Consistência e tensão da parede; 4. Sem contratura e com contratura (pesquisar se é voluntária ou involuntária); 5. Continuidades (hérnias); 6. Tumorações parietais; 7. Reflexos abdominais; 8. Hipertonicidade involuntária – processo inflamatório agudo do peritônio. Comparar regiões simétricas. 9. Procurar o SINAL DE BLUMBERG – aumento da dor à descompressão brusca da parede abdominal, após compressão no ponto de Mac Burney. OBS: Processos pleurais e IAM poderão, pelos reflexos víscero-sensitivo e víscero-motor, respectivamente, podem provocar hiperestesia e hipertonia desde que comprometa T6 a T12. 10. Contratura de defesa – surge quando o peritônio parietal comprimido toca a víscera lesada provocando aumento súbito da dor, acompanhado de contratura muscular. Para diferenciar da contratura involuntária essa está totalmente contraída independentemente do estímulo doloroso. Sinal de Murphy – o examinador toca o fundo da vesícula (ponto cístico), o paciente reage com uma contratura de defesa. 11. Manobra de Smith & Bates – O paciente deve contrair voluntariamente os músculos da parede abdominal levantando os MMII sem fletir os joelhos. • Tumorações ou pontos dolorosos na parede – não seguem os movimentos respiratórios e se tornam mais evidentes com a manobra. • Tumores e pontos na cavidade – tornam-se menos evidentes e mais difíceis de palpar. 12. Pode também usar a manobra de Valsalva e pedir para o paciente tossir. PALPAÇÃO PROFUNDA: pedir para respirar com a boca entreaberta, pois diminui a tensão de contração. Mãos superpostas e se houver aumento da tensão palpar na expiração. Palpar o conteúdo abdominal. A palpação é feita parecida com a superficial, porém, com mais força. • Musculatura parietal deve estar relaxada (melhor na expiração). • Deve abranger todos os quadrantes. • Obstáculos: dor, contratura voluntária e involuntária, distensão abdominal, ascite e obesidade. • Características à palpação das vísceras: Forma, Consistência (mole, dura ou pétrea), limites (diâmetro), mobilidade (espontânea, respiratória, postura e manual), ruídos espontâneos ou provocados à palpação (normalmente são espontâneos. A regularidade ou continuidade sugere condição patológica da motricidade. • Ruídos hidro-aéreos: 1. Ruído do Vascolejo – freqüente no estomago ou ceco. Para produzi-lo: a ponta de 3 dedos da mão direita; deprime-se rapidamente a parede abdominal na região epigástrica ou cecal com pequenos choques. Significa atonia. (= agitar garrafa com H2O). 2. Ruído da Patinhação – Quando o órgão está flácido, com muito líquido e pouco gás. Estômago com diminuição da peristalse (dilatado). Para produzi-lo: deprimindo e cessando rapidamente a parede anterior do abdome varias vezes com os 3 dedos da mão direita. (= bater em bacia com H2O). 3. Gargarejo: mais comum – para produzi-lo: deslizar os dedos sobre o segmento intestinal que contém ar ou líquido. Significa AR e Líquido no intestino (ileocecal) ocorre na diarréia. 4. Patologia de Vesícula – Manobra de Chiray e Pavel: Paciente em decúbito lateral esquerdo, com as pernas fletidas. Médico por trás, mão direita em garra, palpar o fundo da vesícula ou provocar o Sinal de Murphy. 5. Sensibilidade: • Ponto de Mac Burney – Situado entre o 1/3 médio e inferior, entre o umbigo e crista ilíaca ântero-superior direita – Apendicite Aguda. Sinal de Mac Burney: Caracterizado pela intensificação da dor durante a palpação do quadrante inferior direito do abdome (ponto de Mc Burney). Sugere apendicite aguda (ver também sinal de Rovsing). • Ponto de Lantz – Situado entre o 1/3 médio e o 1/3 direito da linha traçada entre as 2 espinhas ilíacas anteriores. (bexiga e Íleo) – Apendicite. • Ponto de Morris – Na linha espinho-umbilical direita, a 3 ou 4 cm do umbigo – Apendicite. • Sinal de Blumberg – Dor por descompressão súbita no Mac Burney. • Sinal de Rovsing – Provocar a dor na região ileocecal pela compressão sobre o cólon esquerdo; os gases comprimidos se deslocam para o ceco, distendendo-o e produzindo DOR. Sugere Peritonite (apendicite). 49 • Sinal do Psoas – Executar extensão forçada da coxa, provocando estiramento das fibras do psoas, que se estiverem inflamadas, desencadeando um estímulo doloroso na região Hipogástrica. Decúbito lateral. • Sinal do Obturador – Fazer rotação interna da coxa, previamente fletida até seu limite máximo. Paciente acusa dor na região Hipogástrica. PALPAÇÃO DE VÍSCERAS MACIÇAS: Fígado – Hepatimetria normal de 8 a 12 cm na L.H.C. • Método de Lemos Torres – Mão esquerda sob o flanco direito apoiando as 2 últimas costelas. Traciona o fígado para frente com a mão com a mão direita espalmada sobre a parede anterior do abdome e tenta palpar a borda hepática com o dedo indicador e médio; durante a Inspiração Profunda. • Método de Mathiéu – Paciente à direita, examinador com as mãos paralelas sobre o HCD do paciente e com os dedos fletidos em garra; tenta-se palpar o fígado durante a inspiração profunda. • Mão esquerda sobre o ângulo costolombar direito do paciente, com o polegar na face anterior do abdome (=pinça). Durante inspiração profunda, tentar palpar a borda com o polegar. • Sinal de Chilaiditi - Anomalia de posição do intestino grosso que se localiza entre o fígado e a cúpula diafragmática direita. Pode causar dor abdominal intensa no hipocôndrio direito quando distendido, simulando um quadro de abdome agudo. • OBS: normalmente, o fígado pode ou não ser palpável. A borda hepática normal possui uma crista firme, regular, com uma superfície lisa. Se a borda hepática não for palpada, deve-se repetir a manobra após reaproximar a mão direita da reborda costal. O aumento hepático resulta da Congestão Vascular, Hepatite, Neoplasia ou Cirrose. Baço – A palpação do baço é mais difícil do que a palpação do fígado. • 1ª técnica – Examinador à direita, traciona com a mão esquerda a face póstero-lateral e inferior do gradil costal, deslocando-a em sentido anterior. Mão direita abaixo da margem costal esquerda, tentar palpar o baço durante a Inspiração Profunda. • 2ª técnica – Idem à anterior, porém, com o paciente em decúbito lateral direito com coxas e pernas ligeiramente fletidas ou em posição de Shuster (perna direita esticada e esquerda semifletida e braço na cabeça). • OBS: O BAÇO só é palpável quando atinge, pelo menos, duas vezes seu tamanho normal. Deve-se avaliar, se palpável, consistência, sensibilidade, características e superfície esplênica. • Classificação das Esplenomegalias: *Tipo I – baço palpável sob a reborda costal esquerda. *Tipo II – baço palpável logo abaixo da RCE. *Tipo III – baço palpável até o plano horizontal ao nível da cicatriz umbilical. *Tipo IV – baço palpável abaixo do plano horizontal ao nível da cicatriz umbilical. Pâncreas – Normalmente não é palpável. • Em afecções inflamatórias ou neoplásicas o pâncreas torna-se palpável como uma massa dolorosa na região EPIGÁSTRICA, à direita ou esquerda. Ex: Pancreatite aguda (dor e defesa); Neoplasias (massa bem delimitada, superfície irregular, fixa e dolorosa à compressão); Pseudocistos (protrusão da parede na região EPIGÁSTRICA, superfície regular, bem delimitada, fixa e dolorosa). Vesícula Biliar – Normalmente não é palpável, tornando-se palpável apenas em situações como: Neoplasias, Distensão por Colecistite, Obstrução Biliar por Carcinoma Pancreático. • Sinal de Courvoisier-Terrier - Vesícula palpável, distendida e indolor por quadro de icterícia obstrutiva devido a tumor, geralmente de cabeça de pâncreas. • Lei de Courvoisier - Na obstrução cancerosa das vias biliares extra-hepáticas, a vesícula biliar fica repleta de bile e palpável. Na obstrução biliar por cálculo, a vesícula encontra-se retraída. • 1ª técnica de palpação – Mão espalmada sobre o HCD com o polegar sob a reborda costal. Inspirar profundamente. O fundo dela é percebido com o polegar. • 2ª técnica – Mão direita sobre o HCD e as extremidades digitais em garra sob a reborda costal. Palpar na inspiração profunda. • 3ª técnica – Mão direita sob a reborda costal e o polegar sobre a mesma. Palpar na inspiração profunda. 50 Palpação de vísceras ocas • Palpação profunda deslizante (vai e vem durante expiração). • Grande curvatura do estômago e piloro. • Cólon ascendente, transverso e descendente. • Ceco e sigmóide. • Sinal de Gersuny – Deslocamento entre a parede intestinal e o conteúdo fecal presente em fecaloma (conteúdo fecal endurecido – principalmente no sigmóide). Esse deslocamento decorre da interposição de gases entre ambos e constitui um achado típico de MEGACÓLON. • Sinal de Kussmaul - 1-Observação de nítida peristalse de luta, ao nível da parede abdominal, sugerindo obstrução intestinal. 2-Aumento do ingurgitamento jugular bilateral, à inspiração, na pericardite crônica constrictiva 3-Ou respiração de Kussmaul, que ocorre na cetoacidose diabética. • Íleo terminal (< mobilidade e posição sobre o Psoas). Massas e Abaulamentos: • Causas: Acúmulo de gases, líquidos ou sólidos na parede ou cavidade. Estrutura anatômica normal ou órgão aumentado, ectópico ou distendido. • Avaliar: Evolução (A ou C), Localização, Tamanho (3D), Superfície, Mobilidade, Motilidade Espontânea, Sensibilidade, Bordas, Protrusão sobre a superfície, Formação de Fístulas, Exsudação. PERCUSSÃO: A percussão é usada para evidenciar distensão gasosa, líquido ou massas sólidas. No exame normal, geralmente apenas o tamanho e a localização do fígado e do baço podem ser determinados. Alguns examinadores preferem palpar antes da percussão, principalmente se o paciente se queixa de dor abdominal. Ambas as condutas são corretas. Abdômen – O paciente coloca-se em decúbito dorsal. Os quatro quadrantes do abdômen são avaliados por percussão. O timpanismo é a nota de percussão mais comum no abdômen e deve-se à presença de gás no estômago, no intestino delgado e no cólon. A área suprapúbica pode apresentar-se maciça à percussão, se a bexiga estiver distendida, ou, em uma mulher, se o útero estiver aumentado. Fígado – A borda superior do fígado é percutida na linha hemiclavicular direita, iniciando na porção média do tórax. Ao se percutir do tórax para baixo, a nota ressonante do tórax torna-se maciça quando se chega ao fígado. Quando se continua ainda mais, esta nota maciça torna-se timpânica porque a percussão agora é feita sobre o cólon. As bordas superior e inferior do fígado não devem estar distantes mais de 10 cm. A distensão do cólon no quadrante superior e inferior direito pode obscurecer a maciçez hepática inferior. O examinador pode, portanto, subestimar o tamanho do fígado. Baço – Embora seja mais difícil percutir a região do baço, deve-se tentar a determinação do tamanho esplênico. O espaço de traube é a região da bolha de ar gástrica no quadrante superior esquerdo. Imediatamente lateral ao espaço de traube, está uma área de macicez relacionada à existência do baço. Esta área aproximadamente ao nível da décima costela, posterior a linha axilar média. Exclusão de Ascite – Em pacientes nos quais se acredita que há ascite, pode ser feito um teste especial de percussão para macicez móvel. Enquanto o paciente está em decúbito dorsal, o examinador determina os limites de timpanismo e macicez. O nível de timpanismo está acima do nível de macicez. Isto se deve ao gás no intestino que está “flutuando” no topo da ascite. Pede-se, então, ao paciente que fique em decúbito lateral, e o examinador novamente determina as bordas das notas de percussão. Se há ascite, a macicez “deslocar-se-á” para a posição mais baixa; a área ao redor do umbigo que era inicialmente timpânica agora se tornará maciça. Outro teste para ascite é a pesquisa de onda líquida. A mão de outro examinador ou a mão do próprio paciente é colocada no meio do abdômen deste. A endentação da parede abdominal interromperá a transmissão de um impulso pelo tecido adiposo subcutâneo. O examinador, então, golpeia levemente um flanco enquanto palpa o outro lado. A detecção de uma onda líquida sugere ascite, e é o mais específico de todos os testes diagnósticos para ascite. Um resultado falso-positivo pode ocorrer em pacientes obesos, e um falso-negativo pode resultar de ascite pequena a moderada. A presença de macicez à percussão do flanco bilateral é o sinal mais sensível de ascite. Sinal de Giordano – Percutir regiões lombares com a borda lateral da mão (ulnar), desencadeando DOR. Sugere afecção inflamatória retroperitoneal. Sinal de Jobert – Timpanismo sobre a área hepática ao nível da linha axilar média. Sugere a presença de ar livre na cavidade peritoneal, por perfuração de víscera oca. Distensão abdominal com gases pode mascarar o sinal. Macicez fixa – Macicez de localização constante quando há presença de líquido na cavidade peritoneal, > 1,5 L. 51 Macicez móvel – Macicez de localização variável, de acordo com a mudança de posição do paciente, quando há mais de 1,5L de líquido na cavidade peritoneal. ESPAÇO DE TRAUBE: Limites: Inferior – Rebordo costal esquerdo Superior – Linha curva que inicia ao nível da 6ª cartilagem costal; faz-se um ângulo arredondado. Lateral – Linha axilar anterior Causa de Traube Ocupado: Esplenomegalia; Rim policístico; Tumores de ângulo esplênico; CA de suprarenal; Grande derrame pleural; Cardiomegalias; Pós-prandial; Causas de Esplenomegalias: GRANDE: a) Hipertensão porta MÉDIA: b) Obstrução da veia esplênica a) Doença de Chagas c) Leucemias b) Esquistossomose d) Metaplasia mielóide c) Febre Tifóide e) Doença de Gaucher d) Sífilis f) Doença de Niemann-Pick PEQUENA: g) Tuberculose a) Pneumocitose h) Malária b) Streptocócica i) Calazar c) Varíola j) Linfomas REGIÕES ABDOMINAIS 1. Hipocôndrio direito a. Lobo Riedel a. Fígado b. Cólon ascendente b. Vesícula c. I.D. c. Rim direito d. Rim direito d. Flexura hepática do cólon e. Supra-renal direita 2. Epigástrio 5. Umbilical a. Fígado a. Estômago b. Estômago e piloro b. Duodeno c. Pâncreas c. Cólon transverso d. Grande omento d. Grande omento’ e. Cólon transverso e. Úraco f. Duodeno f. I.D. g. Rins e supra-renais g. Rim h. Aorta h. Aorta i. Linfonodos i. Linfonodos 3. Hipocôndrio esquerdo 6. Flanco esquerdo a. Fígado a. Cólon descendente b. Estômago b. Rim esquerdo c. Flexura esplênica do cólon c. I.D. d. Baço 7. Fossa ilíaca direita e. Cauda do pâncreas a. Ceco f. Rim esquerdo b. Apêndice g. Supra-renal esquerda c. Linfonodos 4. Flanco direito d. Íleo terminal 52 e. Ovário d. Úraco f. Tuba uterina e. Útero e anexos aumentados 8. Hipogástrio 9. Fossa ilíaca esquerda a. I.D. a. Cólon sigmóide b. Cólon sigmóide b. Linfonodos c. Bexiga distendida c. Ovário e tuba SINAIS E SINTOMAS DO APARELHO DIGESTÓRIO História: 1. Duração dos sintomas; 2. Padrão dos sintomas – Intensidade, periodicidade, relação com fadiga, tensão emocional, alimentação ou ingesta de álcool. 3. Localização do desconforto – Desconforto abdominal alto após refeição (estômago, duodeno, vesícula e pâncreas). (Dor Peri-umbilical após refeição: ID) ou (Dor inferior com mudança de hábito: IG). 4. Tipos de dor – Aguda: doença ulcerosa; Incomodativa: doença pancreática; Cólica: ID, IG, Vesícula; 5. Presença de sintomas associados – Perda de peso, desnutrição, tensão, febre, artrite e conjuntivite. Principais sinais: 1. Desnutrição: Perda de peso (+ de 10% em 6 meses). Relacionar com ingesta diminuída, diarréia e má-absorção Sinais de hipovitaminoses. Consumo muscular, edema, Hipoproteinemia. 2. Icterícia: Níveis elevados de BD ou BI no plasma ou LEC, Colúria, Acolia fecal e Prurido (Q.C. Colestase). 3. Hepatomegalia ou Esplenomegalia: 4. Ascite: Referir da Circunferência abdominal. 5. Massas abdominais: Tumores, Doença de Crohn, Abscessos, Linfoma. 6. Distensão abdominal: Doença do ID, IG. 7. Febre: Linfoma, Abscessos, Infarto mesentérico, Pancreatite, Doença Inflamatória, Colecistite, Colangite, etc. Principais sintomas: 1. Dor abdominal: • Localização; • Inicio; • Duração; • Irradiação: em barra/cinturão (pancreatite); • Tipo: varia de um simples mal-estar a uma dor difusa (gastrite) ou penetrante (úlcera) ou pirose (refluxo G.E.); • Intensidade: muito subjetiva; • Ritmo: Descontínua – relação com ingesta: úlcera G ou D. sem relação com ingesta: reflexas de outras vísceras. Contínua • Fatores de alívio ou piora: Gorduras, Café, Alcalinos; • Fator desencadeante; 2. Anorexia: Perda do apetite – (CA gástrico – anorexia intensa). 3. Hiporexia: Diminuição do apetite. 4. Náusea: Sensação de devolver o conteúdo gástrico; 5. Vômito: Expulsão violenta do conteúdo gástrico acompanhado de Sialorréia, Palidez, Bradicardia, Extremidades frias, Taquipnéia, Sensação de Fraqueza ou Desmaio iminente; 6. Regurgitação: Refluxo à boca de pequena quantidade do conteúdo gástrico ou esofágico; 7. Ruminação: Reingestão dos alimentos regurgitados, comum em Psicopatas; 8. Aerofagia: Deglutição de ar, que fica retido na câmara gástrica – distensão gástrica. Dor no ombro; 9. Eructação: Expulsão sonora de ar pela boca proveniente do TGI; 53 10. Flatulência: Expulsão de ar por via anal; 11. Disfagia e Odinofagia: Dificuldade e Dor à deglutição, respectivamente. Avaliar a evolução e classificar quanto ao tipo de alimento: sólidos, líquidos ou pastosos; 12. Diarréia: Eliminação de fezes não moldadas ou anormalmente líquidas, que ultrapasse 200 g/dia (seja por aumento no número de episódios ou por aumento do volume fecal); Aguda - < de 3 semanas; Crônica - > de 4 semanas; Persistente – 3 a 4 semanas; Localização alta – Origem no ID – Menos de 10 evacuações/dia, Volumosas, Acompanhadas de cólicas; Localização baixa – Origem no Cólon – Mais de 10 evacuações/dia, Urgência, Pouco volumosa, Tenesmo, Pode ter sangue, muco ou pus; Tipo secretória – Aquosa, Volumosa, Sem Sangue ou pus, não melhora com jejum; Osmótica – Aquosa, Volumosa, Melhora com jejum; Inflamatória – Pouco Volumosa, Com sangue ou pus, Febre; • OBS: Valorizar mudança no padrão; 13. Constipação: Freqüentemente < de 2 vezes por semana; 14. Sangramento G.I.: a) Hematêmese – Vômito de sangue rutilante ou vermelho escuro (borra de café). b) Melena – Presença de sangue digerido, misturado ou não com as fezes, de cor negra como piche, brilhante, pegajoso e fétido (mínimo de 100 ml sangue). c) Enterorragia – Emissão de sangue vermelho vivo por via anal. d) Hematoquezia – Eliminação de fezes de coloração, vermelho vivo ou amarronzado. e) Classificação: Alta – Acima do ângulo de Treitz. Baixa – Abaixo do ângulo de Treitz. Agudo Crônico – Pesquisar anemia, devido sangue oculto (< 100ml). Fisiopatologia do Vômito: Classificação: 1. Quanto à patogênese: • Central – estímulo direto do centro Bulbar. Causas: choque, enxaqueca, H.I.C., quimioterapia, gravídicas, psicogênicas, meningoencefalites, intoxicações, hipopotassemia, doença de Addison, hiponatremia, hipocalcemia, uremia, radiações; • Reflexa – atua por via aferente no centro bulbar. Causas: cólica nefrítica, hepática, pancreatite aguda, apendicite, ileíte, linfadenite mesentérica, peritonite, tabes dorsalis, labirintite, glaucoma. • Gástrica – função: aliviar os sintomas – gastrite, Estenose Pilórica. 2. Quanto ao horário: • Precoces: < 2h após ingesta. Geralmente de origem reflexa ou gástrica. Vômitos alimentares ou ácidos. • Tardios: Mais de 6h após a ingesta. Origem gástrica. Pode conter restos alimentares (“vômitos por retenção”; estenose pilórica). • Matinais: Expulsão escassa de secreção mucosa Alcoólatras e Gravidez. 3. Quanto ao tipo: • Alimentares; • Biliosos; • Porráceos (esverdeados, conteúdo do ID) – oclusões intestinais ou peritonite avançada. • Fecalóides (expulsão de fezes pela boca) – fístulas gastrocíticas ou gastrojejunocólicas; obstrução baixa. • Purulentos – gastrites fleimoriosas. • Sanguinolento – hematêmese. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOR ABDOMINAL 54 Principais sinais e sintomas: Dor, Vômito, Contratura muscular (peritonite), Distensão abdominal, Choque, Diarréia, Hematêmese. Tipos de dor: o Dor Irradiada – Real Importante para o diagnóstico o Dor Referida – Irreal Abdome agudo: Dor abdominal aguda que geralmente termina com uma intervenção cirúrgica. Quando há resolução clínica é denominado Falso Abdome Agudo ou Abdome Agudo Clínico. Abdome Agudo Clínico: Etiologia Cetoacidose Diabética Febre Tifóide – irregularidade intestinal Porfiria aguda – anomalia genética – Hb – grupo Heme Intoxicação alimentar Pleuris Diafragmático – parte inferior Infarto Agudo do Miocárdio Inferior – Dor epigástrica, vômito, bradicardia (atividade vagal aumentada) Tabes Dorsalis – Sífilis terciária – Neurite Herpes Zoster Regiões abdominais: 1) Hipocôndrio direito Colecistite aguda – dor referida em ombro esquerdo após alimentação. Úlcera penetrante duodenal. Hepatite com distensão da Cápsula de Glisson. 2) Hipocôndrio esquerdo Úlcera gástrica perfurada. Diverticulite jejunal – dilatação sacular inflamatória. Esplenomegalia “aguda”. 3) Epigástrio 4) Flanco direito 5) Flanco esquerdo 6) Mesogástrio Apendicite aguda – fase inicial; dor referida. Pancreatite aguda edematosa – dor contínua, em barra, pode irradiar pelo dorso. Isquemia mesentérica – dor desencadeada pela alimentação. 7) Ilíaca direita Apendicite aguda Litíase ureteral – dor tipo cólica, intermitente e que irradia. Ileíte – doença de Crohn. Torção de ovário – dor contínua, insidiosa, isquêmica. Salpingite aguda – associada ao DIU. Cisto de ovário Rôto. Pneumonia de base pulmonar direita – dor referida. Úlcera gástrica perfurada – o HCl goteja e inflama esta região. 8) Ilíaca esquerda Diverticulite – Bolsas intestinais que inflamam (>60 anos). CA de sigmóide – Dor em cólica, por obstrução intestinal. Litíase ureteral esquerda – Dor que irradia para parte medial da coxa. 9) Hipogástrio Outras situações: a) Colecistite X Coledocolitíase (ocorre Icterícia): b) Dor intensa no centro do abdome com choque: 55 Pancreatite aguda Necro-hemorrágica Trombose mesentérica Dissecção da Aorta Prenhez Tubária Rota c) Dor abdominal com vômitos, distensão e sem contratura: Obstrução do intestino delgado – Distensão abdominal, Vômito e parada da eliminação de gases e fezes; peristalse inversa (caudo-cranial). OBS: TRÍADE – “Dor abdominal, Vômito e Constipação”. d) Dor abdominal com constipação e distensão, sem vômito: Obstrução do Intestino Grosso Volvo de sigmóide CA de cólon Diverticulite Fecaloma Pode ter vômito fecalóide e) Dor abdominal intensa com choque e contratura generalizada da parede abdominal: Úlcera perfurada Duodenal Perfuração intestinal Peritonite Generalizada Apendicite supurada “Abdome em tábua” “laparotomia exploradora ou branca”. ASCITE Definição: É o acúmulo anormal de líquido dentro da cavidade peritonial. É mais freqüentemente encontrada nos pacientes com cirrose e outras formas de doença hepática grave. Fisiopatologia: genericamente o acúmulo de líquido ascítico representa um excesso de sódio e água corporais totais, mas ainda não se esclareceu o evento desencadeante desse desequilíbrio. Há 3 teorias: 1ª teoria – Teoria do “enchimento incompleto” sugere que a anormalidade primária é o seqüestro inapropriado de líquidos dentro do leito vascular esplâncnico devido à hipertensão portal e conseqüente decréscimo do volume de sangue circulante efetivo. De acordo com essa teoria, uma redução aparente do volume intravascular (enchimento incompleto) é percebida pelo rim, o qual responde com a retenção de sal e água. 2ª teoria – A teoria de “transbordamento” sugere que a anormalidade primária é a retenção renal inadequada de sal e água na ausência de depleção de volume. 3ª teoria – A hipótese da vasodilatação arterial periférica, pode unificar as teorias anteriores e é responsável pela constelação composta pela hipotensão arterial e débito cardíaco aumentado em associação com os altos níveis de substâncias vasoconstritoras que são rotineiramente encontradas nos pacientes com cirrose e ascite. Mais uma vez, a retenção de sódio é considerada secundária ao baixo enchimento vascular arterial e o resultado de um aumento desproporcional do compartimento vascular devido à vasodilatação arteriolar em vez de ser causada pela diminuição do volume intravascular. Segundo essa teoria, a hipertensão portal resulta em vasodilatação arteriolar esplâncnica mediada pelo óxido nítrico e leva a um baixo enchimento do espaço vascular arterial e à estimulação da renina-angiotensina mediada pelos barorreceptores, débito simpático e liberação de hormônio antidiurético. A hipertensão portal desempenha papel importante na formação de ascite, aumentando a pressão hidrostática no leito capilar esplâncnico. A hipoalbuminemia e a pressão oncótica plasmática reduzida também favorecem o extravasamento de líquido do plasma para a cavidade peritonial e, portanto, a ascite é rara nos pacientes com cirrose, amenos que haja hipertensão portal e hipoalbuminemia. Exame físico Inspeção: • Depende da quantidade de líquido na cavidade peritonial, da tonicidade dos músculos abdominais e da posição do paciente. *Abdome globoso – distância xifo-umbilical > que a distância pubo-umbilical. *Abdome em Batráquio • Cicatriz umbilical em dedo de luva – em grandes ascites. • Hérnias. 56 • Diástase de reto. • Posição/atitude – tronco inclinado para trás, acentuando a lordose lombar. Palpação: • Sinal do piparote: ou sinal da onda – Paciente em decúbito dorsal, o examinador aplica um golpe rápido e firme com o dedo indicador em um dos flancos e com a outra mão espalmada sobre o flanco oposto, recolhe a sensação de choque da onda líquida que é transmitida. Pode também utilizar a borda cubital da mão do paciente ou auxiliar, ou ainda, o polegar do próprio examinador, sobre a linha mediana do ventre – quando a parede estiver edemaciada ou panículo adiposo excessivo. OBS: Só para ascite volumosa (> 5 litros) pode estar negativa (parede abdominal tensa) ou pode estar positiva (obesidade e grandes tumores císticos). • Sinal do rechaço: Visa diagnosticar hepatoesplenomegalia em presença de ascite volumosa. Paciente em decúbito dorsal. Essas estruturas maciças flutuam no líquido ascítico. O examinador comprime o abdome ascítico em determinado ponto (epigástrio ou HCD) e com os dedos tem a sensação de “contrachoque” da estrutura que flutua. Percussão: 1. Decúbito dorsal – Líquido acumula-se nos flancos e fossa ilíaca. A percussão deve iniciar no epigástrio indo para flancos e hipogástrio. Som timpânico → som maciço em linha crescente com concavidade voltada para o epigástrio. Círculos de Skoda – Diagnóstico diferencial de Cistos Ovarianos e Bexigas muito distendidas, onde a percussão determina uma linha crescente com concavidade para o hipogástrio. 2. Posição em pé – Nível em linha horizontal. 3. Decúbito lateral – Macicez móvel (mínimo de 2 litros). Técnica: macicez em DD. Paciente passa para o decúbito lateral oposto e a macicez no flanco é substituída por timpanismo. OBS: Cólon ascendente ou descendente cheio de fezes ou líquido ou obesidade pode causar macicez onde era esperado o timpanismo. 4. Posição de Trendelemburg – O tórax fica num plano mais baixo que a pelve e o líquido ascítico tende a se deslocar na região supra-umbilical. Desaparece o espaço de Traube à percussão. 5. Posição genopalmar – Acumula na região mesogástrica. Ausculta: • Sinal do duplo tom – semelhante ao sinal do piparote, aplicando o esteto sobre o flanco ou fossa ilíaca oposta à que recebe o golpe percussório. NORMAL: Ruído único e seco (parede abdominal). ASCITE: Ruído duplo resultante da onda líquida. • Sinal da poça – Identifica ascites mínimas de até 120ml. Paciente em decúbito ventral por 5min; depois assume posição genopalmar. O líquido tende a acumular no mesogástrio. O examinador aplica pequenos golpes em um dos flancos, enquanto move o esteto desde a região mediana até o flanco abdominal oposto. Sinal +: som surdo e grave (na ascite) → som alto e sonoro no flanco. Para sensibilizar: Colocar o paciente sentado e na região mediana passa a ouvir som alto e claro. Pode-se percutir: MACICEZ NO MESOGÁSTRIO. HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL São protrusões transitórias ou permanentes de uma víscera, geralmente coberta por peritônio parietal, através de orifícios existentes em pontos fracos da camada músculo-aponeurótica que reveste o abdome. Hérnia Epigástrica: Aparece na linha Alba em posição supra-umbilical. São uma ou mais formações nodulares, bem delimitadas. O defeito aponeurótico geralmente não atinge 1cm de diâmetro. Predomina em adultos jovens masculinos. Perceptível à palpação; melhor quando o paciente contrai os retos. Hérnia Umbilical: 57 Resulta do fechamento incompleto do anel umbilical, em crianças, e do enfraquecimento da parede da região umbilical, associado ao aumento da pressão intra-abdominal e dilatação do anel umbilical, em adultos. Causas: Multiparietal, obesidade, ascite e tumores abdominais. O saco herniário pode conter segmento de epíplo ou alça intestinal. Palpação do anel umbilical. Hérnia da Linha Semilunar ou de Spiegel: É rara. Aparece na parede abdominal anterior junto à borda lateral do reto ao nível da junção de seu 1/3 inferior e médio (linha semilunar com a semicircular de Douglas). Apresenta-se como um tumor liso, pequeno, mal definido, pouco doloroso e geralmente constituído por tecido gorduroso pró-peritonial. Hérnia Inguinal: INDIRETA: O saco herniário está LATERALMENTE aos vasos epigástricos inferiores. Passa pelo anel inguinal profundo e segue para o escroto na intimidade do cordão espermático. Quando atinge o escroto é denominada Inguino- Escrotal. Pode ser: Congênita→ não oclusão do conduto peritônio-vaginal. Adquirida→ enfraquecimento da parede abdominal (ex: tosse crônica, hipertrofia prostática, ascite, gravidez, peso). DIRETA: Saco herniário está MEDIALMENTE aos vasos epigástricos inferiores através do triângulo de Hasselbach. O saco herniário está contíguo com o cordão, mas não intimamente relacionado. É adquirida e aparece após os 40 anos. INSPEÇÃO: Feita em ortostatismo, podendo utilizar manobras de esforço que aumente a pressão intra-abdominal. PALPAÇÃO: Palpação monodigital para o anel inguinal superficial. Anel direito – dedo mínimo direito. Anel esquerdo – dedo mínimo esquerdo. Dedo na pele da base do escroto em direção ao cordão espermático até atingir o anel superficial. O paciente faz esforço (Valsalva, tosse) – se houver hérnia, a protrusão vai de encontro ao dedo. Direta x Indireta Comprimir o anel inguinal profundo (2 dedos para baixo e medial à espinha ilíaca) e o paciente deve fazer uma manobra de esforço. Indireta – não haverá protrusão pois o anel profundo estará ocluido. Direta – a oclusão não impedirá a protrusão do saco herniário. Redutível X Encarcerada (IRREDUTÍVEL) Para saber se seu conteúdo pode ou não ser reconduzido à cavidade abdominal. Estrangulada Quando a circulação sangüínea do conteúdo está comprometida. É dolorosa, náusea e vômito. Obstruída Quando há impedimento mecânico ao trânsito intestinal. Recidivada Quando o saco herniário reaparece após correção cirúrgica. OBS: para diferenciar hérnia Inguino-Escrotal irredutível de hidrocele e tumores de testículo. A hérnia não pode ser pinçada entre o polegar e o indicador, no seu pólo superior. As outras afecções têm seu limite superior bem definido e podem ser pinçados. Herniografia – contraste na cavidade peritonial e radiografar. Hérnia Femoral: Femoral ou crural. Tumoração abaixo do ligamento inguinal. É mais lateral e mais baixo que a inguinal, em plano inferior ao púbis. É adquirida – 40 ou 50 anos. A hérnia altera seu volume com esforço ou tosse. Palpação bidigital (indicador e médio) – indicador sobre a artéria femoral logo abaixo da prega de flexão da coxa. O dedo médio comprime a pele deslocando-a para cima, tendo encontrar o anel femoral. Fazer esforço – perceber protrusão do saco herniário. Se a hérnia for encarcerada, palpa-se apenas o tumor (massa fixa, mal delimitada, consistência semelhante a um Lipoma). Dor e sinais flogísticos sugerem estrangulamento. Diferenciar de: Tumores benignos da região 58 Adenopatias Abscesso do psoas Aneurisma da artéria femoral Dilatação da corça da safena Hérnia Incisional: Eventração ou hérnia ventral. Abaulamento ou tumor que surge na parede abdominal ou LATERALMENTE a uma cicatriz. À palpação: base do tumor é fixa, consistência elástica e conteúdo, pode ser redutível. A percepção é mais fácil quando o paciente contrai a musculatura parietal. Estrangulamento não é comum. Hérnia Lombar: Rara, congênita ou adquirida, meia-idade. Tumorações ou abaulamentos na região lombar. Aumenta de volume com o esforço. Regiões propensas: triângulo lombar inferior (De Petit). Triângulo lombar superior (de Grynfelt). Diferenciar de Lipomas, Fibromas, Hematomas e Hérnia muscular. Palpação: consistência mole, fixa, redutível. Conteúdo pró-peritonial, pode, o cólon ascendente ou descendente, ser tracionado e sofrer estrangulamento. Hérnia Obturadora: Protrusão peritonial através do buraco obturador e segue pelo canal do obturador acompanhando o trajeto do nervo e vasos obturadores. Pode não exteriorizar. Palpar região hipogástrica; paciente com coxas fletidas ou tentar palpar através do toque vaginal ouretal. Sinal de Howship Romberg: dor na face medial da coxa sugere irritação do nervo obturador. Desconfiar dessa hérnia diante de um quadro de obstrução de causa indeterminada. SINAIS DE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA 1) Telangiectasias→ Principalmente no pescoço e no tronco. Também ocorre na esclerodermia, cerodermia pigmentosa, febre reumática, síndrome de Cushing, tireotoxicose, gravidez é constitucional. Mecanismo: aumento estrogênio por falta do metabolismo hepático. 2) Eritema palmar→ Eritema nas eminências tênar, hipotênar, ponta dos dedos e também nas solas dos pés. Mecanismo: aumento do estrógeno. 3) Dilatação vascular disseminada→ Predomina nos membros superiores e face. “Skin paper money”. Mecanismo: aumento do estrógeno. 4) Unhas brancas, Hipocratismo digital 5) Alterações endócrinas→ Feminilização, diminuição dos pêlos axilares e pubianos, ginecomastia, diminuição da massa muscular, atrofia testicular. 6) Anel de Kayser-Fleischer→ Anel de cor amarelada, devido impregnação pelo cobre na periferia da córnea na Dç de Wilson. 7) Hálito hepático→ Originado de substâncias intestinais não metabolizadas pelo fígado insuficiente. 8) Acne→ Observada na hepatite crônica ativa auto-imune. 9) Contratura de Dupuyten→ contratura da face palmar encontrada na cirrose hepática. 10) Atrofia interóssea 11) Flapping→ Tremor fino das mãos e dedos (=asterixis). 12) Hipertrofia das Parótidas→ Ocorre na cirrose. 13) Icterícia SINAIS DE HIPERTENSÃO PORTAL 59 PRESSÃO NA VEIA PORTA > 10 mmHg. 1) Esplenomegalia ou Hiperesplenismo→ (Anemia e Leucopenia) diminuição das Plaquetas – tendência hemorrágica. 2) Circulação colateral→ Varizes esofagianas (hematêmese, hematoquezia, enterorragia). Cabeça de medusa (pode ter sopro) e abdominal. Hemorróidas (sangue nas fezes). 3) Ascite 4) Hepatomegalia→ (Borda romba, superfície irregular) – refluxo Hepatojugular. 5) Pele bronzeada→ (hemocromatose). 6) Sinais de Insuficiência hepática 7) Turgência jugular→ (ICC), Pulso paradoxal, B3. 8) Herniações na parede abdominal→ (umbilical, epigástrica) Hoto da Silva Sobrinho – 3º ano – turma B-75 2007 SINAIS DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL 1. Obstrução mecânica do I.D. Dor abdominal e cólica. Quando há estrangulamento, a dor é mais localizada, constante e grave sem cólica. Vômitos – com bile e muco/alta – fecalóide/baixa. Soluços. Ausência de flatos – obstrução completa. Diarréia – obstrução parcial. Ao auscultar o abdômen com um estetoscópio, pode-se ouvir sons intestinais agudos no início da obstrução mecânica. Se a obstrução persistir por muito tempo ou se o intestino estiver gravemente danificado, os ruídos intestinais diminuem até desaparecerem por completo. 2. Obstrução mecânica do cólon. Dor abdominal em cólica de menor intensidade. Vômitos são tardios – se a válvula ileocecal for incompetente. Sangue nas fezes – carcinoma e diverticulite. Constipação sem eliminação de gases. 3. Íleo paralítico (obstrução funcional). Desconforto devido distensão sem cólica. Vômitos pouco freqüentes, de conteúdo gástrico , não fecalóides. Soluços. Obstipação completa pode haver. OBS: O íleo paralítico, no início, possui ruídos baixos ou ausência de ruídos. 4. Sinais gerais. Déficit de crescimento Distensão abdominal Repleção abdominal, gases Distensão abdominal Dor abdominal e cólica Vômitos Hematêmese Impossibilidade de passagem dos gases ou das fezes (constipação) Diarréia Hálito desagradável (fecalóide) Sons abdominais (borborigmo, sons produzidos pelo deslocamento de gases no intestino). Peristalse aumentada inicialmente (de luta) e ausente mais tardiamente 60 Sinais de irritação peritonial quando contaminado 5. Causas I.D. Hérnia Aderência ou Brida (pós-operatória – fibrose) Tuberculose – íleo terminal Sífilis Síndrome carcinóide Sarcoidose – íleo terminal 6. Causas I.G. Diverticulite Volvo de sigmóide Neoplasias Impactação fecal SINAIS DE PANCREATITE AGUDA 1. Dor abdominal: Leve a intensa Contínua e perfurante Localiza no epigástrio e peri-umbilical (dor em barra) Irradia para o dorso, tórax, flancos e parte inferior do abdome Piora em decúbito dorsal e melhora com o tronco e joelhos fletidos Náuseas, vômitos, distensão abdominal por hipomotilidade gástrica e intestinal; peritonite química 2. Exame físico: Febre baixa/anorexia Taquicardia/Taquipnéia Hipotensão Choque Nódulos cutâneos eritematosos por adiponecrose subcutânea Dor à palpação Rigidez muscular Peristalse diminuída ou ausente Icterícia (pancreatite biliar) Pode ter ascite Níveis aumentados de amilase Esteatorréia/diarréia alta Sinal de Cullen – pigmentação azulada Peri-umbilical devido hemo-peritônio Sinal de Turner – pigmentação roxo-vermelho-azulada ou castanho-esverdeada nos flancos devido catabolismo tecidual da Hb Sinal de Frenkel – dor à percussão epigástrica, pode ter náusea Sinais e sintomas O primeiro sintoma da pancreatite aguda é a dor intensa no meio do abdômen, freqüentemente 12 a 24 horas após um excesso de ingestão alimentar ou de bebida alcoólica. A dor irradia para as costas e piora ao caminhar ou deitar. A posição sentada ereta e a inclinação para frente podem aliviar a dor. É comum o paciente com pancreatite sentir náusea seguida de vômito, muitas vezes chegando a apresentar vômito seco, ou seja, sem eliminação de qualquer conteúdo. Alguns podem não ter nenhum sintoma. No inicio a temperatura corpórea pode ser normal, mas ela pode aumentar em algumas horas. A pressão arterial tende a cair quando o paciente fica de pé, podendo provocar desmaio.Diagnóstico e Tratamento O médico suspeita de pancreatite aguda quando o paciente apresenta dor abdominal intensa e principalmente, sofre de colecistopatia (doença da vesícula biliar) ou abusa do consumo de álcool. Para confirmar a doença o médico observa a rigidez da musculatura abdominal e com o auxilio do estetoscópio, verifica se há redução dos ruídos intestinais. 61 25/05/2007