ESTUDO DE CASO: MENINGIOMA E PNEUMONIA NOSOCOMIAL CURSO DE ENFERMAGEM ACD. IVANETE ANDRADE DE SOUZA PRECEPTORA: ENFA DÉBORA PROCESSO DE ENFERMAGEM IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE. • B.C.S. 75 anos; sexo masculino; de cor parda; casado, mora com a esposa e um filho. Atividade profissional: aposentado. Religião: católico; Escolaridade: nível fundamental; Brasileiro, natural de Manaus/Amazonas, residindo neste município. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM/ ENTREVISTA B.C.S. 75 anos, segundo informações colhidas (SIC) do filho (acompanhante) o mesmo é residente em Manaus, moradia própria, em casa de alvenaria, com uso de saneamento básico, energia elétrica e água fornecida pela Manaus Ambiental, morando com a esposa e um filho, a casa é dividida em 5 cômodos. Hábitos alimentares variados; de carne, frango, leguminosas e frutas, sucos, café, leite e água. Relata não ter sido acometida por nenhuma doença quando criança, estando com cartão vacinal completo (SIC). Ex-etilista e ex-tabagista de longa data, nega alergia medicamentosa. Apresenta um histórico familiar de óbito do pai por ITU. A história pregressa do paciente é que ele havia apresentado cefaléia intensa constante, pico hipertensivo, e desorientação em sua residência sem causa aparente, em 2011, sendo trazido para o hospital pronto socorro João Lucio pereira machado, internado por 2 meses, foi realizado uma TC DE CRANIO, diagnóstico: meningioma- tumor benigno, em região parietal inferior direito, sendo transferido para HUGV para realizar procedimento cirurgico, ficando internado por mais 2meses onde realizou a cirurgia de exerese de tumor cerebral, evoluindo bem sem complicações, realizado TC DE CRÂNIO pós cirúrgico, sem alterações. Pósncirurgia paciente apresentando parestesia em MSE. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM/ A história atual: paciente apresentou cefaléia intensa, pico hipertensivo, ENTREVISTA falhas de memórias e perda muscular em MSE, procurando a unidade de saúde Hospital Pronto Socorro João Lucio Pereira Machado, realizou TC DE CRANIO, apresentando massa sólida em localização parietal inferior direito, onde foi internado para investigação do quadro, no 2 0 D.I.H paciente appresentou agitação psicomotora, sendo avaliado pelo neurocirurgião que presceveu haldol 5mg 8/8 horas, após 5 dias realizou RESSONÂNCIA DE CRANIO no Hospital Beneficente Português, sendo diagnosticado reincidência do meningioma em mesma localização que o anterior (parietal inferior direito), solicitado exames pré-opertórios para realização de exérese de meningioma, realizado exames pré-operatórios, solicitado centro cirúrgico para realização da cirurgia em 31/10/2014, paciente foi encaminhado para o centro cirúrgico no dia 31/10/2014 ás 8:30 horas, realizado craniotomia para exérese de meningioma, com sucesso no procedimento sem intercorrências, sendo encaminhado paciente para realizar pós operatório imediato na UTI, Peso: 70kg; Altura: 1,72 cm. EXAME FÍSICO . Paciente B.S.C, 75 anos, 28 0 D.I.H com diagnóstico de Meningioma e Pneumonia Hospitalar, 7 0 P.O de exérese de meningioma, lúcido apresentando falhas de memória, contactante, Glasgow 13. PA: 120x70 mmhg, Temperatura: 36,4ºC, Pulso: 80 bpm e Respiração: 19 rpm. Estado geral bom. encontra-se no leito em decúbito dorsal, movimentando-se bem no leito, Ao exame físico: Cabeça: crânio normocefálic, couro cabeludo com incisão cirúrgica no crânio (craniotomia) suja com crostas sanguínea sem presença de alopecia; face normal. Olhos: simétricos, mucosa hipocorada, pupilas isocóricas 3mm e com reflexo motor presente, acuidade visual preservada e sem alterações. Ouvidos: pavilhão auricular simétricos com presença de cerume sem alterações auditivas. Nariz: sem desvio de septo nasal. Boca e garganta: tonsilas palatinas sem sinais flogísticos, língua saburrosa; mucosa oral e lábios integros sem alterações, arcada dentária superior e inferior completa, aceitando a dieta, porém com dificuldade em ingerir alimentos devido a fraqueza dos músculos da mastigação, Pescoço: sem rigidez de nuca e sem gânglios palpáveis . Tórax: simétricos, sem gânglios EXAME FÍSICO CONT. • Mamas: sem abaulamentos ou retrações, palpação sem nódulos, axilas e regiões supra e infra-claviculares sem anormalidades. Abdome: flácido indolor à palpação, R.H.A + e normais, Genitais: sem alterações anatômicas, micção espontânea e presente, evacuações presentes. MMSS: pele íntegra e hidratada, apresentando acesso venoso salinizado em MSD, com curativo sujo e molhado, apresentando capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras em MSD e MSE com plegia, MMII: apresenta boa perfusão, com força muscular preservado em MID, com presença de edema periférico (+) em MSD e MIE, diminuição de força muscular em MIE, dificultando o paciente a tomar banho de aspersão, sendo realizado banho no leito desde do POI, com dificuldades na mobilidade física e instabilidade postural, por medo e falta de orientação a família,. Realizado a sistematização de assistência de enfermagem, realizando a implementação das intervenções de enfermagem. Exames realizados DAT 24/10/1 29/10/1 30/10/1 01/11/ LIMITE A HCT/ 4 42%/ 4 44,1/ 4 42,3/ 14 34,4/ (36-50,0%)/ RBC WBC 13,7 19.69 14,5 20.87 14,2 21.86 11,3 14.32 (11,0-16,5) (3.5-10.0) PLT 221.00 203.00 122.00 80.00 (150.000- TAP 0 100% 0 75% 0 70% 0 500.000) 50,3% 85 a 100% GLIC 223 153 168 122 80-99 mg/dl URE 44 32 41 47 10-40mg/dl CRE 06 0.6 0.8 0,7 06-1,3mg/dl A NA 134 134 133 135 135-145 Exames realizados DAT A KCL CAL C PCR LACT EAS 24/10/1 29/10/1 30/10/ 01/11/ 4 4.0 1,21 - 4 4.1 1,21 - 14 3.7 1,18 - LIMITE 14 4,2 3,5-5,5 1,15 mmol/L 2,1-2,5 1,11 mmol/L 0.1 mg/dL 1,2 ou 1mg/L 0,7- SEM SEM SEM SEM 2,1mmol/l SEM ALTER ALTER ALTER ALTER ALTER Exames realizados EXAME DE IMAGEM: Tomografia de Crânio • Volumosa formação expansiva sólida cística envolvendo o lobo parietal inferior direito co importante efeito expansivo local determinando compressão dos giros corticais adjacentes e área de edema vasogênico /infiltração e estende-se inclusive por corpo geniculado lateral e trato óptico á direita. MEDICAMENTOS EM USO: • TAZOCIN 4,5 MG 6/6H- Antibiótico. Indicado para tratamento das seguintes infecções bacterianas sistêmicas e/ou locais, por microorganismos sensíveis confirmados ou suspeitos: infecções do trato respiratório inferior; infecções do trato urinário (complicada ou não complicada; septicemia bacteriana; infecções ginecológicas; infecções bacterianas em pacientes neutropênicos • DEXAMETASONA (DECADRON)(4 MG, IV, 4/4 HS)Glicocorticóides são tipos de fármacos usados para diversas situações, como antiinflamatório; imunossupressores; analgésico, podendo aliviar a compressão de um nervo ou medula espinal por meio da redução de edema no tumor ou tecido nervoso; e como antineoplásico. Indicado para o tratamento de: Asma, Traumatismo crânio-encefálico e raqui-medular,Tumores cerebrais e após neurocirurgias, Meningite bacteriana, • FENITOÍNA (HIDANTAL) (100 MG, VO, 8/8 HS)Anticonvulsivante usado para o tratamento das crises convulsivas generalizadas e todas as formas de crises epilépticas. Atua no córtex do cérebro, reduzindo a MEDICAMENTOS EM USO: • OMEPRAZOL (40 MG, IV, 1 VEZ AO DIA) • Produz inibição especifica da enzima (bomba de prótons) nas células parietais. Essa ação farmacológica inibe a etapa final da formação de acido no estomago. Indicações: Cicatrização de ulceras no estomago, duodeno e esôfago. • PLASIL 2ML EV 8/8H SN- distúrbios da motilidade gastrintestinal e náuseas e vômitos de origem central e periférica (cirurgias, doenças metabólicas e infecciosas, secundárias a medicamentos). • DIPIRONA 2ML EV 6/6h- Analgésico e Antipirético. ANATOMIA DO ENCEFALO (SMELTZER; BARE, 20 ANATOMIA DO ENCEFALO (SMELTZER; BARE, 20 ANATOMIA DO ENCEFALO (SMELTZER; BARE, 20 ANATOMIA DO ENCEFALO (SMELTZER; BARE, 20 MENINGIOMA •1863- Tumor originário das células meningoteliais, encontrado normalmente nas leptomeninges e plexo coróide dos ventrículos, ocorrendo preferencialmente na região supratentorial. Porém, qualquer região que apresente cobertura pelas leptomeninges é potencialmente um sítio de origem para este tumor. ( BARBOZA, 2014).. MENINGIOMA ( BARBOZA, 2014).. FISIOPATOLOGIA Ocorrem devido algumas alterações genéticas idiopáticas, ou seja, a deleção do (braço longo BARBOZA, 2014 do cromossomo 22 Manifestações Clinicas • Meningiomas são benignos os sintomas variam de acordo com a localização do tumor, em geral: Cefaléia pode aparecer em pessoas que nunca apresentaram dores de cabeça aparecendo à noite e já se faz presente ao acordar; enjôo e vômitos em jato; visão dupla ou perda da mesma; alterações olfativas e personalidade; tontura e sonolência, confusão mental; convulsões; alteração da fala e da consciência; perdas da audição, coordenação motora, sensibilidade nos braços e perda de força ou dormência somente em um lado do corpo. (ASPESI, 2008). DIAGNÓSTICO • A partir da suspeita, Tomografia de Crânio com e sem contraste. • Hemograma: Aumento quantitativo de leucócitos e eosinófilos; Suspeita da presença anormal de bastões. • Ressonância Magnética do Crânio. . (CAMBIER, 1988.) TRATAMENTO • O tratamento de um tumor cerebral depende de sua localização e do tipo. Sempre que possível, deve ser removido cirurgicamente. Muitos tumores cerebrais podem ser removidos sem causar lesão no cérebro. Contudo, alguns se desenvolvem em uma área que torna a remoção difícil, porque estruturas essenciais podem ser comprometidas. . (CAMBIER, 1988.) ANATOMOFISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO O sistema respiratório é composto dos tratos superiores e inferiores responsáveis pela ventilação, isto é, o movimento de ar para o interior e para fora das vias aéreas. O trato respiratório inferior consiste dos pulmões, constituídas pelas estruturas brônquicas e alveolares; Responsável pelas trocas gasosas. (SMELTZER; BARE, 2008) Pneumonia Nosocomial • Infecção no trato respiratório inferior, que ocorre após setenta e duas (72) horas da internação hospitalar, em individuo previamente livre de infecção respiratória, ou da súbita piora clínica e radiográfica em um quadro de pneumonia que evoluía favoravelmente (CRAVEN; STEJER, 1995). Pneumonias Nosocomiais • Etiologia • Os agentes nosocomial patogênicos originam – da se pneumonia de três (3) principais fontes: contaminação da orofaringe a partir do meio hospitalar, com subseqüente aspiração; contaminação através do equipamento de nebulização e introdução direta através de tubos endotraqueais ou de traqueotomia (SHOEMAKER, 1992). Fisiopatologia da Pneumonia Nosocomial O microorganismo atingir os pulmões, podendo ocorrer por inalação do ar ambiente, por via hematogênica (bacteremia), por translocação bacteriana, por contigüidade com outros órgãos vizinhos infectados, através de partículas aerolisadas (ar contaminado) e pela aspiração de secreções da nasofaringe e orofaringe colonizada principalmente por bacilos Gram – negativos, sendo esta a forma mais comum de contaminação, visto que a maioria dos casos de pneumonia nosocomial é desencadeadapela aspiração de secreções de vias aéreas superiores, sendo que em indivíduos saudáveis a flora coloniza a orofaringe normalmente Manifestações Clinicas Gerais Febre, calafrios, cefaléia, irritabilidade, letargia e queixas gastrintestinais Pulmonares Batimento de asa de nariz, taqui, dis ou apnéia, tiragem intercostal e abdominal Tosse ↑ FR, ausculta muitas vezes pobre (MARGOTTO, 2014 Diagnóstico Laboratorial HC: pouco valor, leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, anemia e plaquetopenia; IMAGEM -RX TORAX PA E PERFIL -TOMOGRAFIA VHS e PCR: aumentados; Hemocultura Cultura do trato respiratório; Bacterioscopia do derrame pleural; Biópsia pulmonar, (GUYTON & HALL, 2 SISTEMATIZAÇÃO DO ATENDIMENTO DE ENFERMAGEMSAE Intervenções de Horár Achado Diagnóstico Planeja 1. Fraqueza dos músculos necessári os a mastigaç ão de enfermage m Nutrição desenquilibra da: Menor que as Necessidades corporais. relacionada pela capacidade prejudicada de ingerir alimentos evidenciado pela fraqueza mento O paciente apresent ará nutrição equilibra da em enfermagem io -Ensinar exercícios de mastigação (ENF). 12151822-06 -Oferecer alimentos em 12pequenas porções 15para estimular a 18mastigação 22-06 (ENF/TEC) -Estimular a 12ingesta de 15alimentos de 18preferência do 22-06 SAE Achad Diagnóstic Planejam Intervenções de Horár o o de en-to enfermagem io enfermage m Déficit no O - Orientar a família autocuidado PACIENT quanto E levar o paciente de cadeira 2.Inca para o pacida banho R-Á O (ENF). de de relacionado AUTO- -Estimular o paciente acess ao prejuízo ar o neuromuscu EM 8 banhe lar HORAS iro evidenciado 08 e SN REALIZA de rodas ao banheiro CUIDADO a realizar o autocuidado conforme 08 e SN suas limitações (ENF/TEC). SAE Achad Diagnóstic Planej o o de aenfermage mento m Restab Mobilidade 3.Dific efísica uldad prejudicada lecime relacionada e nas n-to da ao prejuízo habili neuromusc mobiliular dades dade evidenciado motor pela motora capacidade as fina e limitada finas e para estabil desempenh na idade ar as Intervenções de enfermagem Horár io Encorajar a quantidade 10-16 moderada de exercícios graduados com o membro . (ENF) 10-16 Encorajar ficar sentado na cama (ENF) - Orientar a família 10-16 quanto ao estímulo das atividades motoras finas incentivando o paciente a desenvolvê-la SAE Achad Diagnóstic Planeja o o de mento enfermage m 4.Falh as de Memória prejudicada ELECIM memór relacionada ia. RESTAB ao distúrbio ENTO DA neurológico MEMÓR evidenciado IA EM pelas falhas 10 de HORAS memória. Intervenções de enfermagem Horár io -Orientar o paciente para realidade de tempo e espaço (ENF/TEC). -Treinar a memória do paciente através de perguntas (ENF). -Realizar monitorização neurológica (escala de Glasgow) (ENF). 10-17 10-17 10-17 10-17 SAE Achado Diagnósti PlaneIntervenções de co de jamen enfermagem enfermag to em Risco para - Lavagem das mãos 5.DISP infecção antes dos procedimentos. OSITIV relacionad REDU(ENF/TEC.ENF) O o ao uso ÇÃO - Observar a presença de INVASI de NO sinais flogísticos VO/ dispositivo RISCO (ENF/TEC ENF); TECIDO invasivo PARA -Realizar a troca do acesso venoso a cada 72 TRAUM (cateter INFEC h (TEC ENF). Aintravenos ÇÃO -Administrar TIZADO o) e tecido EM 2 Horár io Realiz ar 10 Trocar Realizar 10 AVALIAÇÃO 1 dia de visita: Paciente encontra-se sentado no leito, relatando que se a dieta pois realizou os exercícios sentia bem melhor, aceitando melhor 0 de mastigação ensinado, relata que realizou os exercícios no membro afetado conforme nossa orientação e que havia tomado banho de aspersão se locomovendo até o banheiro de cadeira de rodas com a ajuda do acompanhante, desempenhando melhor as habilidades motoras finas em MSD, folheando uma revista oferecida por nós, porém, apresentando ainda dificuldades para desempenhar as habilidades motoras finas em MSE devido a plegia, apresentando ainda diminuição de força muscular em MIE, pois tentou ficar em pé e não conseguiu, realizou os exercícios em membro afetado conforme nossa orientação, observou-se que o paciente não apresentava mais falhas de memória, apresentando craniotomia limpa e seca sem sinais flogísticos, acesso venoso salinizado em MSD, pérvio, datado, com curativo limpo e seco sem sinais flogísticos, sendo realizado diluição de medicamentos conforme protocolo institucional. AVALIAÇÃO 2 dia de visita: Paciente encontra-se se em decúbito dorsal no leito, relata está melhor, aceitando melhor a dieta pois realizou os 0 exercícios de mastigação ensinado, realizou banho de aspersão no banheiro se locomovendo de cadeira de rodas com a ajuda do acompanhante, apresentando ainda dificuldades para desempenhar as habilidades motoras finas, porém apresentando pequenos movimentos perceptíveis MSE, apresentando melhora na força muscular em MIE, pois conseguiu ficar em pé durante o banho, relata que continua realizando os exercícios no membro afetado conforme nossa orientação, observou-se que o paciente não apresentava mais falhas de memória, apresentando craniotomia limpa e seca sem sinais flogísticos, acesso venoso salinizado em MSD, pérvio, datado, com curativo limpo e seco sem sinais flogísticos, sendo realizado diluição de medicamentos conforme protocolo institucional. AVALIAÇÃO 3 dia de visita: : Paciente encontra-se sentado no leito, relata está melhor, aceitando melhor a dieta pois realizou os exercícios de 0 mastigação ensinado, realizou banho de aspersão no banheiro se locomovendo de cadeira de rodas com a ajuda do acompanhante, apresentando melhoras perceptíveis para desempenhar as habilidades motoras finas, realizando pequenos movimentos perceptíveis em MSE, apresentando melhora na força muscular, e melhora na força muscular do MIE, pois conseguiu ficar em pé durante o banho, relata que continua realizando os exercícios nos membros afetados conforme nossa orientação, observou-se que o paciente não apresentava mais falhas de memória, apresentando craniotomia limpa e seca sem sinais flogísticos, acesso venoso salinizado em MSD, pérvio, datado, com curativo limpo e seco sem sinais flogísticos, sendo realizado diluição de medicamentos conforme protocolo institucional. CONSIDERAÇÕES FINAIS • As intervenções de enfermagem empregadas, estimulou aos acadêmicos desenvolver suas praticas aliadas aos seus conhecimentos teórico, envolvendo o paciente de uma forma holística. • Assim, através deste estudo buscou-se aludir medidas precisas à devida melhoria e recuperação do quadro clínico do cliente. Implicou aqui à equipe de enfermagem planejar e adotar medidas continuamente, avaliando e registrando a evolução do paciente, avaliando também o plano terapêutico adotado, a fim de orientar adaptações posteriores, caso sejam necessárias. • . REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BARROS, A. L. L. Anamnese e exame físico. São Paulo: Artmed, 2002. CAMBIER J, MASSON M, DEHEN H. Manual de Neurologia 4ª ed. Paris: Masson Edituer, 1988, p. 395-417. CARDOSO, DM. Impacto do uso da prova rápida para detec-ção do estreptococo beta-hemolítico do grupo A no diag-nóstico e tratamento da faringotonsilite aguda em pronto socorro de Pediatria. Rev Paul Pediatr 2013;31(1):4-9. 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