FACULDADE BARÃO DO RIO BRANCO-FABCURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM WALBER NASCIMENTO DE CARVALHO ESTUDO DE CASO – DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Rio Branco 2015 Adriana Salomão Rio Branco 2015 .WALBER NASCIMENTO DE CARVALHO ESTUDO DE CASO – DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Estudo de caso apresentado ao Curso de Graduação em Enfermagem junto a disciplina ‘Estágio Supervisionado II’ como requisito de avaliação em campo de prática. Preceptora (a): Profª Enf. Hignês Sena Cordeiro Supervisor (a): Profª Enf. ................... 5 2 AVALIAÇÃO E DESENVOLVIMENTO CLÍNICO ............ 7 2.....................................................................................................5.......................................................................................2 ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA ............ 6 2...............................5 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM .......................................... 13 ....................................................... 6 2.............................1 Contra-indicações ................................................................................................................... 11 5 ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM .........................5.................2 Posologia................. 9 3.......... 8 3....................2 FLUCONAZOL 150mg . 7 3 MEDICAMENTOS UTILIZADOS ......................................................... 7 2.....................................6 EXAMES ..........................2... 8 3..........2 Posologia.............................................3 CLOTRIMAZOL CREME ........................................................................................................................................ 7 2............................................... 4 1..2 Diagnóstico........ 12 6 REFERÊNCIAS ......................................... 10 4 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ............1.....................2 Posologia..................................................... 6 2..................................1 Contra-indicações ...................1 AZITROMICINA .................................................2................1 Avaliação ................................................................................ 6 2............................. 8 3.......................................... 9 3................................................................................................................................................................................................................. 10 3.......................................................................................................................................................... planejamento e intervenção ................. 9 3...............................1 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA ......3 ACHADOS DA AVALIAÇÃO ......................................Sumário 1 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM ...............1..................................................................................................................................................................4 TRATAMENTO CLÍNICO .................................................................... 8 3.......................................... 8 3.....................................1 contra-indicacões ....................3.............................................................................................. 6 2..............................3......1 SINAIS VITAIS ................... eupneica. Compareceu a Unidade de Saúde da Família Rui Lino para Consulta de Enfermagem e coleta do PCCU. Face normal e normocorada. higienizadas e com acuidade auditiva preservada. percussão torácica som claro pulmonar. do lar. 26 anos. lucida e orientada no tempo e no espaço. MMSS e MMII com pele integra. relata tomar dipirona quando está em crise. É tabagista e informou que suas imunizações estão em dia. Orelhas simétricas. mucosa oral integra. normotensa. cicatriz umbilical centralizada. olhos simétricos com conjuntivas palpebrais e mucosas normocoradas. vagina com mucosa integra e . Funções fisiológicas preservadas. Mamas simétricas. Ao exame físico. comunicativa. Nega dispareunia. Tórax: simétrico.M. acuidade visual preservada. tonsilas presentes e normais. natural de Rio Branco/AC. deambulando. sem lesões. ausculta pulmonar MVFDSRA. sem achados na palpação. seus pais são hipertenso e sua tia é diabética. DUM: 15/09/2015. com pequenos e grandes lábios íntegros. mamilos protusos. Ausculta cardíaca BCNF em 2T sem sopros. foi diagnosticada com DIP (doença inflamatória pélvica) e fez tratamento com Azitromicina. indolor a palpação superficial e profunda. Ao exame ginecológico: Vulva hiperemiada. parda. escleras brancas. localizada no Bairro Rui Lino. Cabeça: normocefálica e mesocefálica. Questionada sobre antecedentes familiares e pessoais nega história de câncer uterino na família. Refere que alguns meses atrás buscou atendimento com ginecologista. acianótica. 2 filhos. ausculta abdominal com ruídos hidroaéreos presentes em quadrante inferior esquerdo. Informa que utiliza método contraceptivo oral (Levonogestrel + Etinilestradiol). indolor a palpação dos seios paranasais. Expansibilidade torácica normal. lisos e bem distribuídos. sem deformidades da caixa torácica e sem cicatrizes.L. sem movimentos involuntários. narinas higienizadas com presença de vibrissas. PSRRLA. Sexo feminino. casada. couro cabeludo integro e higienizado. ensino médio completo. higienizada. 2 gestações com partos normais. Boca com lábios normocorados. Possui casa própria. QP: aproximadamente há uma semana começou a sentir intensa dor pélvica. Septo nasal centralizado. Pescoço: centralizado. paciente mediolineo. percussão abdominal som maciço. sem odor. anictérica. sexarca aos 14 anos. Abdome: plano. normocardica. cabelos ruivos. hidratadas e brilhantes. Cadeia de linfonodos impalpáveis. prurido e leucorreia com coloração amarelo-acinzentado.1 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM C. hidratada e normocorada. Menarca aos 13 anos. colo uterino centralizado. friável ao toque.normocorada. com presença de leucorreia com coloração amarela. 1.5ºC .1 SINAIS VITAIS PA: 120x80mmHg FC: 89 BPM FR: 18 mov/min TAX: 36. dispareunia. o sistema vascular pélvico e as estruturas de suporte pélvicas. . dor durante o exame ginecológico. A ultra-sonografia.2 ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA Microrganismos invadem as estruturas pélvicas através do colo do útero. Um abscesso pélvico roto exige cirurgia de emergência. Isso inclui os ovários (ooforite). Infecção dissemina-se até o útero. sensação de peso. Prescreve-se líquidos IV quando a paciente mostra desitração. menorragia e dismenorreia.1 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA É uma infecção dos órgãos pélvicos. e antipiréticos são utilizados quando sua temperatura sobre elevação. 2.3 ACHADOS DA AVALIAÇÃO Os sinais e sintomas são uma secreção infecciosa fétida. 2. Algumas mulheres têm sintomas mais discretos como. Antibióticos são administrados por via parenteral ou oral assim que a cultura e o antibiograma são obtidos. 2. a partir da vagina. A causa é em geral bacteriana. febre. náusea. as tubas uterinas (salpingite). as tubas uterinas e os ovários. Uma cultura e um antibiograma da secreção vaginal são realizados para identificar o microrganismo causador. lombalgia.2 AVALIAÇÃO E DESENVOLVIMENTO CLÍNICO 2. vômito. por exemplo.4 TRATAMENTO CLÍNICO A hospitalização com repouso absoluto ao leito é frequentemente necessária. trachomatis são os patógenos mais comuns. e pode causar abscesso pélvico ou peritonite quando ocorre escape de pus das tubas infectadas para o interior da cavidade abdominal. dor abdominal e pélvica intensa ou leve. a ressonância magnética ou a tomografia computadorizada podem revelar um abscesso pélvico. os gonococos e a C. com execeção do útero. 2 Diagnóstico. da frequência de pulso e da leucocitose indicam um processo infeccioso. planejamento e intervenção O papel do enfermeiro no cuidado de uma paciente hospitalizada com doença inflamatória pélvica inclui os seguintes pontos (mas não se limita a eles): Complicação potencial: Sepse relacionada à disseminação de microrganismos patogênicos. Um esfregaço vaginal pode ser necessário. Aumentos da temperatura.2.5 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 2. o enfermeiro pergunta à paciente se ela realizou higiene íntima com ducha nas últimas 48 horas. e pede à paciente que descreva todos os sintomas.6 EXAMES A paciente não apresentou nenhum resultado de exame. Monitorar os sinais vitais e os resultados da contagem leucocitária. Se a paciente for ambulatorial. porém foi realizado o pedido de exame sanguíneo (hemograma completo) e coletado o PCCU.5. . Quando a paciente é admitida no hospital e um esfregaço vaginal é solicitado. o enfermeiro a orientará a não realizar ducha íntima 48 horas antes do exame. se esta ocorrer. 2. medicamentos utilizados e antecedentes alérgicos. 2. Resultado esperado: O enfermeiro monitorizará a paciente para detectar. controlar e minimizar a sepse.1 Avaliação O enfermeiro obtém uma anamnese completa – incluindo histórico médico pessoal.5. ou ainda a qualquer componente da fórmula. a Azitromicina deve ser administrada em dose oral única de 1000 mg.1 AZITROMICINA É indicada em infecções causadas por organismos suscetíveis. É também indicado no tratamento de cancro devido a Haemophilus ducreyi. Para todas as outras indicações uma dose total de 1500 mg deve ser administrada em dose única diária de 500 mg durante 3 dias. 3. doenças sexualmente Haemophilus ducreyi transmissíveis causadas ou gonorrhoeae Neisseria por Chlamydia suscetível. Nas doenças sexualmente transmissíveis no homem e na mulher. Como alternativa a mesma dose total pode ser administrada durante 5 dias. assim que estes resultados .3 MEDICAMENTOS UTILIZADOS 3.2 FLUCONAZOL 150mg A terapia pode ser iniciada antes que os resultados dos testes de cultura ou outros testes laboratoriais sejam conhecidos. em infecções do trato respiratório inferior incluindo bronquite e pneumonia. e em infecções genitais não complicadas devido a Neisseria gonorrhoeae sem resistência múltipla. 3. em otite média e infecções do trato respiratório superior incluindo sinusite e faringite/tonsilite. o tratamento de infecções genitais não complicadas devido a Chlamydia trachomatis.1.1. entretanto.2 Posologia Em trachomatis. em doses únicas diárias de 500 mg no primeiro dia e 250 mg do segundo ao quinto dia. 3. Infecções concomitantes com Treponema pallidum devem ser excluídas.1 Contra-indicações O uso é contraindicado em indivíduos com história de reações alérgicas ou hipersensibilidade à Azitromicina. infecções da pele e tecidos moles. eritromicina ou a qualquer um dos antibióticos macrolídeos. 2. 3.forem disponíveis. a qualquer componente do produto ou a compostos azólicos.3 CLOTRIMAZOL CREME É indicado nas infecções genitais (vaginite) e corrimento vaginal infeccioso causado por fungos (mais frequentemente por Cândida). A co-administração de cisaprida é contraindicada para pacientes recebendo Fluconazol. o tratamento anti-infeccioso deve ser ajustado adequadamente. A co-administração com terfenadina é contraindicada em pacientes recebendo doses múltiplas de Fluconazol de 400 mg (por dia) ou mais. Fluconazol deve ser administrado em dose única oral de 150 mg. Quando tratar-se de Trichomonas vaginalis. Fluconazol deve ser administrado como dose única oral de 150 mg.1 Contra-indicações É contraindicado em pacientes com conhecida sensibilidade à droga. deve-se adicionar ao tratamento um tricomonicida oral prescrito. A duração do tratamento deve ser individualizada. 3. bem como profilaxia para reduzir a incidência de candidíase vaginal recorrente (3 ou mais episódios por ano).2. Tinea corporis. Tinea unguium (onicomicoses) e infecções por Candida. Tricomonas e superinfecções causadas por bactérias sensíveis ao clotrimazol. deve-se utilizar dose única mensal de 150 mg. Para balanite por Cândida. Para reduzir a incidência de candidíase vaginal recorrente. 3. Tinea cruris.2 Posologia Para o tratamento de candidíase vaginal. É indicado para o tratamento das seguintes condições: Candidíase vaginal aguda e recorrente e balanites por Candida. Também é indicado nos casos de infecções dos lábios vaginais e das . Alguns pacientes podem necessitar de um regime de dose mais frequente. Dermatomicoses incluindo Tinea pedis. mas varia de 4 a 12 meses. baseada em um estudo de interação com doses múltiplas. 3.3. causadas por fungo (vulvite e balanite por Candida). Creme vaginal 2% .áreas adjacentes.Recomenda-se utilizar o conteúdo do aplicador de creme vaginal (aproximadamente 5 g) à noite. . por seis dias consecutivos.1 contra-indicacões Hipersensibilidade ao clotrimazol. 3.2 Posologia Creme vaginal 1% . 3.Recomenda-se utilizar o conteúdo do aplicador de creme vaginal (aproximadamente 5 g) à noite. ao álcool cetoestearílico ou a outros componentes da formulação. bem como na inflamação da glande e do prepúcio do parceiro sexual. por três dias consecutivos. 4 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Diagnóstico de Enfermagem: Comportamento de saúde propenso a risco. Orientar a usuária que procure posições melhores para aliviar a dor. Explicar a cliente que isso é uma fase passageira. Objetivo Cessar a dor Implementação do Cuidado Orientar sobre as dosagens dos medicamentos e os horários. relacionado ao tabagismo. Explicar que com ajuda dos medicamentos ocorrerá o alivio da dor. Informar a usuária sobre a existência de métodos para deixar de ser fumante. Implementação do Cuidado Explicar sobre malefícios ocasionado pelo uso do cigarro. caracterizado por relatos verbal de dor. Diagnóstico de Enfermagem Dor aguda relacionado ao uso de analgésicos. caracterizado por não conseguir alcançar uma completa sensação de controle. . Orientar a cliente que procurarem um grupo de apoio a tabagismo. Objetivo Evitar outros fatores agravantes a saúde da paciente. sobre os tipos de leucorreias caracterizados como patológicos. optar sempre por sabonete neutro e sem cheiro. orientada sobre a higiene intima. Após todas as relações sexuais que realize a higiene corporal. a lavagem das peças intimas e posteriormente a secagem dando preferencia para lugares onde a luz solar chegue e a passagem de ferro. não utilizar sabonetes íntimos que modificam o pH vaginal deixando-a mais susceptível a infeções por fungos e bactérias.5 ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM A cliente foi orientada quanta dosagem e horário de cada medicação prescrita. . o beneficio do uso de calcinha de algodão e os malefícios da calcinha de renda. não realizar duchas intimas. inclusive sobre a abstinência sexual durante o tratamento com clotrimazol. MEDICINANET.htm> acesso em 27 de Set. Azitromicina.com.htm> acesso em 27 de Set. Lourival. 2008. tradução Regina Machado Garcez.htm> acesso em 27 de Set.medicinanet. Fármacos e Medicamentos.medicinanet. TIMBY. 2005. LARINI. 2015. 2015. Porto Alegre: Artmed.br/bula/8177/fluconazol. SP: Manole. Barbara Kuhn. Disponível em <http://www. Disponível em < http://www.medicinanet. Clotrimazol.6 REFERÊNCIAS Diagnóstico de enfermagem da NANDA: Definições e classificação 20092011/NANDA Internacional.com. 2015.com. Ed. Barueru.br/bula/766/azitromicina. 8. Enfermagem Médico-Cirúrgica. MEDICINANET.br/bula/8103/clotrimazol_creme_vaginal_1_e_2. 2010. MEDICINANET. . Disponivel em: < http://www. Fluconazol. Porto Alegre: Artmed.