DISTOCIA POR ESTRECHEZ PÉLVICA.Dr. Claudio Held P. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Definición • Toda reducción de los diámetros de la pelvis que disminuya su capacidad puede provocar una distocia durante el trabajo de parto. • 2 a 3,5% de las mujeres presentan algún tipo de vicio pelviano. Etiología • Alteraciones del desarrollo. • Raquitismo. • Secuelas de Poliomielitis. • Luxación congénita de caderas. • Desnutrición crónica de la infancia. • Enamismo. • Trauma pelviano. Diámetros de la pelvis • Promonto suprapúbico : 12 cm • Promonto infrapúbico • Promonto retropúbico • Transverso útil • Transverso máximo • Diámetros oblicuos • Biciático • Biisquiático : 12-11,5 cm : 10,5 cm : 12,5 cm : 13,5 cm : 12-12,5 cm : 10 cm : 11 cm • Subcoxigeo-subpubiano : 9 cm Clasificación • Estrechez del estrecho superior • Estrechez del plano medio de la pelvis • Estrechez del estrecho inferior de la pelvis • Pelvis generalmente estrechada (combinaciones de las antedichas) Clasificación • Pelvis generalmente estrecha: pequeña y armónica se piensa en mujer < 1,50 mt. • Pelvis plana: AP baja, diámetros transversos normales. • Pelvis infundibiliforme: en embudo desviación patológica de pelvis androide ESP ancho, espinas prominentes. Estrechez del estrecho superior de la pelvis • Se considera estrechez si el diámetro anteroposterior más corto mide menos de 10 cm o si el transverso más grande mide menos de 12 cm. El diámetro anteroposterior se refiere a la conjugada obstétrica (a la conjugada diagonal se le resta 1,5 cm) Estrechez del estrecho superior de la pelvis • Estrechez de 1er grado: conjugada obstétrica 10,5- 9 cm. • Estrechez de 2º grado: conjugada obstétrica 9- 7,5 cm. • Estrechez de 3er grado: conjugada obstétrica menor de 7,5 cm. Consideraciones • Presentación y posición fetales: en presentación de vértice la cabeza flota por encima del estrecho superior y yace oblicuamente en una de las fosas ilíacas. • La frecuencia de presentación de cara y de hombros es tres veces mayor y la procidencia de cordón cuatro a seis veces más alta. Consideraciones • Curso del trabajo de parto: al no permitir el ingreso de la cabeza fetal al estrecho superior, el trabajo de parto se prolonga y a menudo nunca se logra un parto espontáneo eficaz. • Anomalías de dilatación cervical:al estar la presentación detenida por sobre el estrecho superior la ausencia de presión contra el cérvix y el segmento inferior las contracciones son menos eficaces, la dilatación puede ser muy lenta o detenerse lo que resulta en una prolongación del trabajo de parto. Consideraciones • Peligro de rotura uterina: por estiramiento del segmento, puede llegar a desarrollarse un anillo de retracción patológico, el que puede ser palpable, esto condiciona la necesidad de parto abdominal inmediato. • Formación de fístulas: cuando la cabeza se apoya firmemente, en el estrecho superior, pero no avanza, hay isquemia y necrosis dando origen a fístulas vesicovaginales, vesicocervicales o rectovaginales. Consideraciones • Infección intraparto: por trabajo de parto prolongado, rotura de membranas prolongada y tactos vaginales repetidos. • Efectos fetales • Tumor sersanguineo: se produce en la parte más descendida de la cabeza fetal, puede incluso llegar al piso de la pelvis mientras la cabeza todavía no está encajada (pude tentar realizar forceps). Desaparece pocos días después del parto. Consideraciones • Modelaje de la cabeza fetal: con marcada distorsión se pueden producir desgarros tentoriales, lasceraciones de vasos sanguineos, hemorragias intracraneales, necrosis del cuero cabelludo, fracturas de craneo. • Procidencia de cordón: facilitada por la adaptación imperfecta entre la presentación y el estrecho superior de la pelvis, puede ocasionar la muerte fetal de no actuar rapidamente.(Rápido llenado vesical y resolución vía alta). Pronóstico • Diámetro AP menor de 9 cm practicamente no hay posibilidad de parto vaginal en feto de término. • Diámetro AP cercano o 10 cm depende de • 1.- presentación cefálica de vértice es favorable, todas las restantes son desfavorables. • 2.- tamaño fetal. • 3.- configuración del ESP, androide da mal pronóstico. Pronóstico • 4.- frecuencia e intensidad de las contracciones. • 5.- progresión de la dilatación cervical ordenada y espontánea tiene buen pronóstico. • 6.- asinclitismo y modelamiento • 7.- antecedentes de partos y pesos fetales previos. • 8.- condiciones coincidentes que perjudiquen la perfusión uteroplacentaria. Manejo • El manejo está determinado por el pronóstico de un parto vaginal seguro, si esto no es posible está indicda la vía alta. En muchos casos es conveniente una prueba de trabajo de parto, el curso de ésta debe monitorizarse cuidadosamente y restringir lo más posible el uso de oxitocina. Estrechez del plano medio de la pelvis • El plano medio se extiende desde el margen inferior de la sínfisis del pubis a través de las espinas ciáticas y toca el sacro cerca de la unión de la 4ª y 5ª vértebras. Una línea transversal que conecte teoricamente las espinas ciáticas divide el plano de la pelvis en porciones anterior y posterior. Medidas de la excavación • Transversa (interespinosa): 10,5 cm • Anteroposterior: 11,5 cm • Sagital posterior: 5 cm • La exacvación está estrechada cuando la suma de los diámetros interespinosos y sagital posterior normalmente de 15,5 cm disminuye a 13,5 cm o menos. Identificación • No hay ningun método manual preciso para medir el plano medio de la pelvis, puede inferirse una sugerencia de contracción cuando las espinas son prominentes, las paredes laterales de la pelvis convergen o las escotaduras ciáticas mayores son estrechas. Pronóstico • Es probable que la estrechez media sea más frecuente que la del estrecho superior, constituye una causa de detención en el diámetro transverso de la cabeza fetal. Esto puede derivar a una extracción difícil con forceps (forceps medios actualmente proscritos) o a un parto por cesárea. Manejo • Debe permitirse que las fuerzas naturales del trabajo de parto empujen el diámetro biparietal más allá de la obstrucción interespinosa. Sólo cuando la cabeza ha descendido hasta un punto tal en que el periné protruye y el vértex es visible es seguro que se ha superado la obstrucción y es seguro aplicar un forceps. • La oxitocina no tiene cabida en el tratamiento de la distocia cuando se sabe que es por estrechez del plano medio. Estrechez del estrecho inferior de la pelvis • Se define como la disminución del diámetro intertuberoso a 8 cm o menos. La estrehez del estrecho inferor sin estrechez concomitante de la excavación es rara. • El interés en encontrar posiciones maternas alternativas a la de la litotomía han dado resultados contradictorios y los resultados de estudios no muestran clara ventaja de una posición sobre otra. Desproporción feto pélvica • La desproporción de la cabeza fetal con el estrecho inferior puede desempeñar un papel importante en la producción de degarros perineales. • Deben realizarse episiotomías amplias. • Forceps de salida. Desproporción feto pélvica • La mejor pelvimetría es la prueba de trabajo de parto, en un feto en presntación de vértice. Es la observación del encajamiento y descenso de la presentación determinada por dinámica uterina activa, en un plazo de 2 a 3 hrs. monitorizado y controlado. Signos y síntomas • 1.- trabajo de parto prolongado o laborioso. • 2.- aparición de hiperdinámia no iatrogénica. • 3.- hipertonía uterina. • 4.- dilatación estacionaria o lenta. • 5.- deficiente formación del segmento inferior. • 6.- gran modelamiento de la cabeza fetal. Signos y síntomas • 7.- rebalse cefálico. • 8.- macrosomía fetal. • 9.- alteración de los mecanismos de flexión, rotación y descenso de la presentación. Bibliografía. • Cunningham, MacDonald, Gant, Leveno, Gilstrap, Hankins, Clark: Williams Obstetricia. Editorial Médica Panamericana. 20ª Ed. 1998. 19:431-441. • Pérez Sánchez A, Donoso Siña E: Obstetricia Pérez Sánchez. Mediterráneo. Segunda Ed. 1992. 18: 207-216.