Estimulación Cognitiva

EsIimulacióncogniIiva Elena Munoz Marrón (coordinadora) Juan Luis Blázquez AlisenIe Nekane Galpasoro Izaguirre Begona González Rodríguez Genny Lubrini José A. Feriánez Morales Marcos Ríos-Lago Ignacio Sánchez Cubillo Javier Tirapu UsIárroz Amaia Zulaica Cardoso XF0º}80S48}002º0 © EUOC ºXP0º}80548}002º0 EsLimulacióncogniLiva £lena Muñoz Marrón juan Luls Blázquez Allsente Nekane Calpasoro Izagulrre Begoña Conzález Rodriguez DocLoraenPsicologíaporlaÜni- versidadCompluLensedeMadrid ymagísLerenNeuropsicologíapor lamismauniversidad.EnlaacLua- lidad,esprofesoradelareadePsi- cología8asicadelaÜniversiLaL OberLadeCaLalunya.Sulaborin- vesLigadoraesLacenLradaeneles- LudiodelasalLeracionescerebrales ysurepercusiónenelcampocog- niLivo. LicenciadoenPsicologíaporla ÜniversidaddeDeusLo(vizcaya), Lrabajacomoneuropsicólogoenla ÜnidaddeDañoCerebraldelHos- piLal8eaLaMaríaAnadeMadrid,y esLaespecializadoenpsicoLerapia CesLalL. DiplomadaenLogopediaporla ÜniversidadPonLificiadeSalaman- ca(1ºº8).ExperLaenevaluacióny rehabiliLaciónneuropsicológicay neurolinguísLicaporlaÜniversidad CompluLensedeMadrid(1ººº). LicenciadaenPsicologíaporla ÜniversidadNacionaldeEduca- ciónaDisLancia,ÜNED(200º). LicenciadaenPsicologíaporla ÜniversidadAuLónomadeMadrid ymagísLerenNeuropsicologíapor laÜniversidadCompluLensede Madrid.Desempeñasulaborpro- fesionalcomoneuropsicólogaen laÜnidaddeDañoCerebraldel HospiLal8eaLaMaríaAnadeMa- drid,yesconsulLoraenlaÜOCde laasignaLuraPsicologíadelaaLen- ciónylamemoria. Cenny Lubrlnl josé A. Perláñez Morales Marcos Rios-Lago Ignaclo 5ánchez Cublllo 1rabajacomoneuropsicólogaclí- nicaenlaÜnidaddeNeuroinmu- nologíaClínicayEsclerosisMulLi- pledelHospiLalÜniversiLarioLa PazdeMadrid,ycolaboracomo invesLigadoraenlaÜnidaddeln- vesLigaciónProyecLoAlzheimer (ÜlPA)delalundaciónClEN- lundaciónkeinaSofíadeMadrid. DocLorenPsicología.Profesorvisi- LanLeenelDeparLamenLodePsi- cología8asicall(ProcesoscogniLi- vos)delaÜniversidadCompluLen- sedeMadrid.SulíneadeLrabajo consisLeenarmonizarlainvesLiga- ciónbasicasobrelasbasesneuro- fisiológicasdelconLrolaLencional medianLeelecLroencefalograma, magneLoencefalografíayresonan- ciamagnéLicaconlaaplicaciónde esLoshallazgosalaevaluaciónde pacienLesneurológicosypsiquia- Lricos. DocLorenPsicología.Profesordel DeparLamenLodePsicología8a- sicall(ÜNED).Neuropsicólogo enlaÜnidaddeDañoCerebral delHospiLal8eaLaMaríaAna(Ma- drid).lnvesLigadordelaÜnidad delnvesLigacióndelProyecLoAlz- heimer(lundaciónClEN-lunda- ciónkeinaSofía).Desarrollasuac- LividadinvesLigadoraempleando fundamenLalmenLeLécnicasde neuroimagenparaelesLudiodel conLrolaLencional,lavelocidadde procesamienLoylaplasLicidadce- rebral.EsauLordeobrasnaciona- leseinLernacionalesacercadelas Lécnicasdeneuroimagen,laslesio- nescerebralesylosprocesoscog- niLivos. NeuropsicólogoporlaÜniversi- dadCompluLensedeMadridylo- gopedaporlaÜniversidaddevic, desarrollasulaborprofesionalco- moneuropsicólogoenlaÜnidad deDañoCerebraldelHospiLalAiLa Mennide8ilbao. javler Tlrapu Ustárroz Amala Zulalca Cardoso NeuropsicólogoclínicodelaÜni- daddeDañoCerebraldelaClí- nicaÜbarmindePamplona,Na- varra.Compaginasulaborclínica conLareasdocenLeseinvesLigado- ras,cenLradasprincipalmenLeen elesLudiodelasfuncionesejecuLi- vas. NeuropsicólogoclínicodelaÜni- daddeDañoCerebraldelaClí- nicaÜbarmindePamplona,Na- varra.Compaginasulaborclínica conLareasdocenLeseinvesLigado- ras,cenLradasprincipalmenLeen elesLudiodelasfuncionesejecuLi- vas. Frimera edición: sepIiembre 200º © Juan Luis Blázquez AlisenIe, Nekane Galpasoro Izaguirre, Begona González Rodríguez, Genny Lubrini, Elena Munoz Marrón, José A. Feriánez Morales, Marcos Ríos-Lago, Ignacio Sánchez Cubillo, Javier Tirapu UsIárroz, Amaia Zulaica Cardoso. Todos los derechos reservados. © de esIa edición, EUOC, 200º Avda. Tibidabo, 3º-43, 0803S Barcelona Diseno: Manel Andreu Realización ediIorial: Eureca Media, SL ISBN: º78-84-oº2-4o21-4 DepósiIo legal: B-2o.4oS-200º Nìnçuna parte Je esta puhlìcacìon, ìncluìJo el Jìseño çeneral y la cuhìerta, pueJe ser copìaJa, reproJucìJa, almacenaJa o transmìtìJa Je nìnçuna jorma, nì por nìnçun meJìo, sea este electrìco, químìco, mecanìco, optìco, çrahacìon, jotocopìa, o cualquìer otro, sìn la prevìa autorìzacìon escrìta Je los tìtulares Jel copyrìçht. © EUOC ºXP0º}80548}002º0 3 EsLimulacióncogniLiva Conten¡dox Módulo didácIico1 Ext¡muIac¡ón cogn¡t¡va ¶ rehab¡I¡tac¡ón neurogx¡coIóg¡ca Genny Lubrini, José A. Feriánez Morales y Marcos Ríos-Lago 1. ObjeIivos de la esIimulación cogniIiva y de la rehabiliIación neuropsico- lógica 2. Enloques de la rehabiliIación neuropsicológica 3. NoIas sobre las bases biológicas de la inIervención 4. ResIauración y reenIrenamienIo de la lunción S. Compensación de la lunción o. EacIores implicados en la Ioma de decisiones 7. Consideraciones linales en la rehabiliIación neuropsicológica 8. Conclusiones Módulo didácIico2 Ext¡muIac¡ón cogn¡t¡va ¶ rehab¡I¡tac¡ón neurogx¡coIóg¡ca de Ia atenc¡ón Genny Lubrini, José A. Feriánez Morales y Marcos Ríos-Lago 1. Delinición, clasilicación y aspecIos lundamenIales de la aIención 2. AlIeraciones de la aIención 3. Evaluación de la aIención 4. EsIraIegias generales para la esIimulación de la aIención S. Ejercicios prácIicos para la esIimulación de la aIención Módulo didácIico3 Ext¡muIac¡ón cogn¡t¡va ¶ rehab¡I¡tac¡ón neurogx¡coIóg¡ca de Ia memor¡a Elena Munoz Marrón y Begona González Rodríguez 1. Modelos Ieóricos y clasilicación de la memoria 2. Bases neuroanaIómicas de la memoria 3. AlIeraciones de la memoria 4. Evaluación de la memoria S. EsIraIegias generales para la esIimulación de la memoria o. Ejercicios prácIicos para la esIimulación de la memoria Módulo didácIico4 Ext¡muIac¡ón cogn¡t¡va ¶ rehab¡I¡tac¡ón neurogx¡coIóg¡ca de Ia gercegc¡ón ¶ Iax hab¡I¡dadex motorax Juan Luis Blázquez AlisenIe 1. Delinición, clasilicación y aspecIos básicos del procesamienIo percepIi- vo visual y moIor 2. AlIeraciones de la percepción visual 3. AlIeraciones del movimienIo volunIario o apraxias 4. Evaluación de las alIeraciones de la percepción o agnosias © EUOC ºXP0º}80548}002º0 4 EsLimulacióncogniLiva S. Valoración del movimienIo volunIario o praxias o. EsIraIegias generales de rehabiliIación de las alIeraciones percepIivas y moIoras 7. Ejercicios prácIicos de esIimulación y rehabiliIación de las gnosias 8. Ejercicios prácIicos de esIimulación de las praxias Módulo didácIicoS Ext¡muIac¡ón cogn¡t¡va ¶ rehab¡I¡tac¡ón neurogx¡coIóg¡ca deI Iengua]e Ignacio Sánchez Cubillo y Nekane Galpasoro Izaguirre 1. Delinición, clasilicación y aspecIos lundamenIales del lenguaje 2. AlIeraciones del lenguaje 3. Evaluación del lenguaje 4. EsIraIegias generales para la esIimulación del lenguaje S. Ejercicios prácIicos para la esIimulación del lenguaje Módulo didácIicoo Ext¡muIac¡ón ¶ rehab¡I¡tac¡ón de Iax Iunc¡onex e]ecut¡vax Javier Tirapu UsIárroz 1. Delinición y aspecIos lundamenIales de las lunciones ejecuIivas 2. AlIeraciones de las lunciones ejecuIivas 3. Bases neuroanaIómicas de las lunciones ejecuIivas 4. Modelos de lunciones ejecuIivas y sus implicaciones para la rehabiliIa- ción S. Evaluación de las lunciones ejecuIivas o. La rehabiliIación de las lunciones ejecuIivas: consideraciones generales 7. Frogramas de rehabiliIación de las lunciones ejecuIivas 8. ElecIividad de la rehabiliIación de las lunciones ejecuIivas º. Ejercicios prácIicos para la esIimulación y la rehabiliIación de las lunciones ejecuIivas 10. Conclusiones Módulo didácIico7 Ext¡muIac¡ón cogn¡t¡va gor ordenador Begona González Rodríguez y Elena Munoz Marrón 1. Revisión de programas de rehabiliIación por ordenador 2. Diseno y elaboración de acIividades a Iravés del ordenador 3. Ejemplos de Iareas disenadas medianIe recursos inlormáIicos Módulo didácIico8 Camgox de agI¡cac¡ón de Ia ext¡muIac¡ón cogn¡t¡va ¶ Ia rehab¡I¡tac¡ón neurogx¡coIóg¡ca Amaia Zulaica Cardoso 1. EsIimulación cogniIiva en el envejecimienIo y en las demencias 2. EsIimulación cogniIiva en el dano cerebral adquirido 3. EsIimulación cogniIiva en la población inlanIil 4. EsIimulación cogniIiva en IrasIornos menIales S. Rellexiones y limiIaciones acIuales © EUOC ºXP0º}80548}002º0 5 EsLimulacióncogniLiva GIoxar¡o act¡v¡dadex de Ia v¡da d¡ar¡a j pl Tareas que se realizan en la vida coIi- diana. Incluyen comer, vesIirse, levanIarse, acosIarse, senIarse, banarse o du- charse, usar el bano, eIc. sigla A¥O act¡v¡dadex Iunc¡onaIex de Ia v¡da d¡ar¡a j pl AcIividades relacionadas con la vida independienIe, incluyen preparar comidas, adminisIrar el dinero, ir de compras, realizar las Iareas domésIicas, hacer llamadas por Ielélono, uIi- lizar el IransporIe publico, eIc. sigla A1¥O aIax¡a j AlIeración del lenguaje debida a lesiones cerebrales producidas des- pués de la adquisición del lenguaje. agnox¡a j AlIeración cerebral caracIerizada por la pérdida de la capacidad para reconocer, idenIilicar o comprender el signilicado de un esIímulo en ausencia de alIeraciones de los recepIores sensoriales. A1¥O j pl Véase act¡v¡dadex Iunc¡onaIex de Ia v¡da d¡ar¡a. aIerta j ComponenIe de la aIención cuya lunción es incremenIar y manIe- ner el esIado de acIivación en preparación anIe la inminenIe aparición de un esIímulo. amnex¡a anterógrada j Incapacidad para lijar nuevos daIos o sucesos ocurridos Iras la aparición de una lesión cerebral. amnex¡a goxtraumát¡ca j Feriodo de Iiempo alrededor del momenIo de la aparición de una lesión en el que el pacienIe se encuenIra desorienIado y no Iiene capacidad para esIablecer nuevos aprendizajes. amnex¡a retrograda j Incapacidad para evocar o recordar inlormación o sucesos ocurridos anIes de la aparición de una lesión. anom¡a j Incapacidad o diliculIad para la recuperación de la lorma lonoló- gica de las palabras. agrax¡a j Condición caracIerizada por la incapacidad o la diliculIad para llevar a cabo movimienIos inIencionales, a pesar de Iener la capacidad lísica (Iono muscular y coordinación) inIacIa. A¥O j pl Véase act¡v¡dadex de Ia v¡da d¡ar¡a. b¡nd¡ny m Capacidad de reIomar, en el punIo adecuado, una acIividad dada cuando ésIa ha sido inIerrumpida por una segunda Iarea. buxgueda v¡xuaI j Tarea consisIenIe en enconIrar, visualmenIe, un elemen- Io concreIo en una escena o imagen que conIiene dilerenIes elemenIos. © EUOC ºXP0º}80548}002º0 ó EsLimulacióncogniLiva cod¡I¡cac¡ón j ConjunIo de procesos que realizamos con la linalidad de almacenar una inlormación. comgonente e]ecut¡vo de Ia atenc¡ón m Se pone en marcha en siIua- ciones que implican planilicación o Ioma de decisiones no auIomáIicas, de- Iección de errores, respuesIas nuevas o no consolidadas, o anIe siIuaciones ca- Iegorizadas como dilíciles o poIencialmenIe peligrosas. comun¡cac¡ón m Acción por medio de la cual dos o más inIerlocuIores (emisor-recepIor) IransmiIen y}o perciben un mensaje a Iravés de la uIilización de un código (conjunIo de signos mulIimodales propios de una comunidad linguísIica que permiIen la comunicación de ideas, senIimienIos, eIc.). conducta de ut¡I¡zac¡ón j DéliciI neuropsicológico que implica la realiza- ción de acciones involunIarias o no deIerminadas de lorma inIencional por el individuo anIe la presencia de esIímulos que eliciIan o desencadenan dichas acciones. córtex greIrontaI m Región anIerior del lóbulo lronIal cerebral que se ubi- ca por delanIe del área precenIral. ConsIiIuye una región exIensa con un gran numero de vías alerenIes y elerenIes. dano cerebraI adgu¡r¡do m Lesión que se produce en las esIrucIuras cerebrales de lorma subiIa en personas que, habiendo nacido sin ningun Iipo de dano en el cerebro, sulren en un momenIo posIerior de su vida lesiones en el mismo como consecuencia de un accidenIe o una enlermedad. d¡xoc¡ac¡ón x¡mgIe j ElecIo que se produce cuando, como resulIado de una lesión cerebral, una lunción cogniIiva se encuenIra preservada y oIra danada. La exisIencia de una disociación simple apoya la suposición de que las dos lunciones implican mecanismos disIinIos, si bien pueden no ser IoIalmenIe independienIes la una de la oIra. ecoIaI¡a j RepeIición, a modo de eco, de palabras o lrases que producen oIras personas. eIecto de ¡nterIerenc¡a m Ocurre cuando el aprendizaje de una inlorma- ción alecIa a la memorización de oIra. Fuede ser de dos Iipos: inIerlerencia proacIiva (cuando algo ya aprendido inIerliere en el aprendizaje de algo pos- Ierior y disIorsiona el recuerdo) y reIroacIiva (cuando la nueva inlormación aprendida diliculIa el recuerdo de algo que se aprendió previamenIe). eIecto maxa m Eenómeno por el que un elemenIo propio o ajeno al cerebro aumenIa su Iamano o volumen denIro de la cavidad craneal, desplazando o presionando el Iejido cerebral, los vasos, los venIrículos, eIc. Dado que el espacio denIro del cráneo es limiIado, cualquier aumenIo de volumen en su inIerior es capaz de producir una lesión. © EUOC ºXP0º}80548}002º0 7 EsLimulacióncogniLiva eIectroenceIaIograma m Técnica de medición de la acIividad elécIrica cerebral medianIe el uso de elecIrodos siIuados sobre la superlicie del cuero ca- belludo. IabuIac¡ón m Incorporación de sucesos vividos, leídos, visIos en Ielevisión, imaginados o sonados como recuerdos propios en ausencia de conciencia. Iunc¡onex e]ecut¡vax j pl ConjunIo de habilidades cogniIivas que permi- Ien la anIicipación, y el esIablecimienIo de meIas, la lormación de planes y programas, el inicio de las acIividades y operaciones menIales, la auIorregula- ción de las Iareas y la habilidad de llevarlas a cabo elicienIemenIe. yo-no-yo v Las Iareas ço-no-ço son Iareas de inhibición de lunciones moIoras, por lo que nuesIra propuesIa se basa en la exploración que planIea Luria en su diagnósIico neuropsicológico. For ejemplo: "Cuando yo levanIe el dedo usIed levanIe el puno, y cuando yo levanIe el puno usIed el dedo", o "cuando yo dé dos golpes en la mesa, usIed dará uno, y cuando yo dé uno, usIed dará dos". hem¡negI¡genc¡a j DéliciI neuropsicológico caracIerizado por la diliculIad de procesar inlormación procedenIe de una miIad (normalmenIe la izquierda) del campo o el espacio que esIá siendo aIendido. Esa inaIención al espacio aIendido puede comprender la inlormación visual o audiIiva percibida, las memorias visuo-espaciales o incluso el propio cuerpo. hueIIax de memor¡a j pl Cambios lisiológicos que se producen en el cerebro como consecuencia de la experiencia direcIa. EsIas huellas, Iambién llamadas engramas, se Iranslorman en represenIaciones menIales que se almacenan, pudiéndose consolidar y almacenar de lorma permanenIe en el almacén de memoria a largo plazo. ]ergaIax¡a j Expresión oral ininIeligible debido a una excesiva producción de paralasias. mecan¡xmox de aba]o-arr¡ba m pl EsIraIegia de procesamienIo de inlor- mación que Iiene su origen en los esIímulos sensoriales presenIes en una escena. En el procesamienIo de abajo-arriba, los esIímulos salienIes lísicamenIe, como una luz brillanIe o un esIímulo en movimienIo, condicionan la inlor- mación que va a ser procesada. mecan¡xmox de arr¡ba-aba]o m pl EsIraIegia de procesamienIo de inlor- mación necesaria para guiar una conducIa dirigida a alcanzar meIas. La inlor- mación se procesa de "arriba-abajo" cuando las expecIaIivas y las meIas del sujeIo deIerminan la inlormación relevanIe y la que va a ser procesada. moduIar¡dad j Concepción de la especialización del cerebro en la que se asumen que deIerminadas áreas del cerebro procesan inlormación sobre cali- dades percepIivas especílicas. or¡entac¡ón j ComponenIe de la aIención que implica la habilidad de seleccionar inlormación especílica de enIre mulIiples esIímulos presenIes. © EUOC ºXP0º}80548}002º0 8 EsLimulacióncogniLiva garaIax¡a j SusIiIución de lonemas, sílabas o nombres por oIros inadecua- dos. gIaxt¡c¡dad j Capacidad del sisIema nervioso para modilicar sus paIrones de conexión sinápIica con el objeIivo de responder mejor a las demandas del enIorno. gremórb¡do -a aJj Frevio a la enlermedad, paIología o lesión. gxeudogaIabra j Secuencia de lonemas pronunciables y orIográlicamenIe posibles aunque sin signilicado (por ejemplo, "paIunerca"). recugerac¡ón exgontánea j Recuperación que se produce a las pocas horas de sulrir un dano cerebral, en la cual el cerebro produce susIancias endógenas que promueven la recuperación y permiIen la supervivencia de neuronas que, de oIra manera, morirían como resulIado de la lesión. El Iejido cerebral que esIá luncionalmenIe alecIado, pero no IoIalmenIe desIruido, puede recuperar gradualmenIe su luncionamienIo, a medida que se produce una esIabilización médica y se reduce el riesgo de complicaciones secundarias. EsIe mecanismo de recuperación Iiene lugar especialmenIe duranIe los primeros días o semanas después del dano cerebral. t¡emgo de reacc¡ón m Tiempo Iranscurrido enIre la presenIación del esIí- mulo y la ejecución de una respuesIa. Es una de las variables más uIilizadas en psicología experimenIal humana. tranxd¡xc¡gI¡nar aJj Hace relerencia a aquello que esIá al mismo Iiempo enIre las disciplinas, por medio de las dilerenIes disciplinas y más allá de cada disciplina individual. vaI¡dez ecoIóg¡ca j Grado en el que se pueden generalizar los resulIados de las sesiones disenadas y enIrenadas a siIuaciones naIurales y reales. v¡g¡Ianc¡a j Froceso que se pone en marcha para deIecIar esIímulos de escasa aparición, dilíciles de discriminar y en Iareas monóIonas y de muy larga duración. EsIimulación cogniIiva y rehabiliIación neuropsicológica Genny Lubrini José A. Feriánez Morales Marcos Ríos-Lago F0º}80S48}002º1 © EUOC ºP0º}80548}002º1 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica Nìnçuna parte Je esta puhlìcacìon, ìncluìJo el Jìseño çeneral y la cuhìerta, pueJe ser copìaJa, reproJucìJa, almacenaJa o transmìtìJa Je nìnçuna jorma, nì por nìnçun meJìo, sea este electrìco, químìco, mecanìco, optìco, çrahacìon, jotocopìa, o cualquìer otro, sìn la prevìa autorìzacìon escrìta Je los tìtulares Jel copyrìçht. © EUOC ºP0º}80548}002º1 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica Índ¡ce 1ntroducc¡ón............................................................................................... S Ob]et¡vox....................................................................................................... 8 1. Ob]et¡vox de Ia ext¡muIac¡ón cogn¡t¡va ¶ de Ia rehab¡I¡tac¡ón neurogx¡coIóg¡ca.................................................... º 2. EnIoguex de Ia rehab¡I¡tac¡ón neurogx¡coIóg¡ca....................... 11 3. Notax xobre Iax baxex b¡oIóg¡cax de Ia ¡ntervenc¡ón.................. 13 4. Rextaurac¡ón ¶ reentrenam¡ento de Ia Iunc¡ón......................... 1S 5. Comgenxac¡ón de Ia Iunc¡ón.......................................................... 17 S.1. EnIrenamienIo en habilidades especílicas .................................. 18 S.2. EnIrenamienIo en esIraIegias meIacogniIivas ............................ 18 S.3. Uso de ayudas exIernas .............................................................. 1º S.4. Modilicación del enIorno y acomodación de las Iareas ............. 20 ó. Factorex ¡mgI¡cadox en Ia toma de dec¡x¡onex............................ 21 o.1. AspecIos neurológicos ................................................................. 21 o.2. EsIado neuropsicológico ............................................................. 21 o.3. EacIores psicosociales .................................................................. 22 o.4. EsIado de la invesIigación .......................................................... 23 7. Conx¡derac¡onex I¡naIex en Ia rehab¡I¡tac¡ón neurogx¡coIóg¡ca................................................................................. 2S 8. ConcIux¡onex........................................................................................ 2º Rexumen....................................................................................................... 31 E]erc¡c¡ox de autoevaIuac¡ón.................................................................. 33 SoIuc¡onar¡o................................................................................................ 34 B¡bI¡ograI¡a................................................................................................. 3S © EUOC ºP0º}80548}002º1 5 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica 1ntroducc¡ón Concepto de estImulacIón cognItIva y rehabIlItacIón neuropsIcológIca El Iérmino estImulacIón cognItIva hace relerencia a Iodas aquellas acIivida- des dirigidas a mejorar el rendimienIo cogniIivo general o alguno de sus procesos y componenIes (por ejemplo la aIención, la memoria, el lenguaje, las lunciones ejecuIivas o el cálculo), ya sea en sujeIos sanos como en pacienIes con algun Iipo de lesión en el sisIema nervioso cenIral. Ahora bien, en algunos conIexIos se usa el Iérmino rehabIlItacIón, que va más allá e implica el resIablecimienIo de la siIuación de los pacienIes al grado de luncionamienIo más alIo posible en el ámbiIo lísico, psicológico y de adapIación social. EsIo incluye poner Iodos los medios posibles para reducir el impacIo de las condiciones que son discapaciIanIes y para permiIir a los pacienIes alcanzar un nivel ópIimo de inIegración social (WHO, 2001). ExisIe cierIa Iendencia a equiparar el concepIo de rehabiliIación neuropsico- lógica con el de esIimulación cogniIiva. Sin embargo, el concepIo de rehabili- Iación neuropsicológica es más amplio e incluye dilerenIes Iipos de inIerven- ción, que se pueden encuadrar en cuaIro grandes grupos: rehabiliIación cog- niIiva (que implica Iambién esIimulación cogniIiva), modilicación de la con- ducIa, inIervención con lamilias y readapIación vocacional o prolesional. La rehabiliIación neuropsicológica abarca cualquier esIraIegia de inIer- vención que Ienga como objeIivo permiIir a los pacienIes que han sulrido una lesión cerebral, y a sus lamiliares, reducir las alIeraciones cog- niIivas y conducIuales, manejar esIas diliculIades y reducir su impacIo en la vida coIidiana. Dicho de oIro modo, la rehabiliIación neuropsicológica comprende un sisIe- ma de acIividades IerapéuIicas basado en las relaciones cerebro-conducIa y dirigido a alcanzar cambios luncionales medianIe: º El reesIablecimienIo o reluerzo de paIrones de conducIa previamenIe aprendidos. º El esIablecimienIo de nuevos paIrones de acIividad cogniIiva por medio de esIraIegias susIiIuIorias. º La inIroducción de nuevos paIrones de acIividad gracias a mecanismos compensaIorios inIernos o exIernos. © EUOC ºP0º}80548}002º1 ó EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica º La ayuda al pacienIe y a su lamilia para adapIarse a la nueva condición de discapacidad y mejorar el luncionamienIo global. Todos esIos aspecIos recogen algunas caracIerísIicas que vale la pena poner de relieve. La rehabiliIación neuropsicológica implica el esluerzo de un "equipo IerapéuIico" en el que esIán implicados dilerenIes parIicipanIes: los pacIentes, que deben esIar moIivados y Iener una cierIa conciencia de sus diliculIades, los IamIlIares, que deben implicarse en el proceso rehabiliIador, y los terapeutas, que aporIan el conocimienIo y la experiencia y ayudan en el proceso de Io- ma de decisiones (Anderson, Winocur y Falmer, 2003). De esIe modo, la reha- biliIación neuropsicológica debe ser concebida como un proceso inIeracIivo. McLellan (1ºº1) propuso que la rehabiliIación no es algo que los IerapeuIas hacen o dan a los pacienIes, no es como la cirugía o el suminisIro de medica- menIos, sino que es un proceso dinámico, que incluye IanIo a la persona con deliciencias como al equipo IerapéuIico, los lamiliares y los miembros de la comunidad cercana. De esIa lorma, la rehabiliIación neuropsicológica es un proceso que posee caracIerísIicas similares a cualquier inIervención psicoIera- péuIica, en la cual el pacienIe Irabajará de lorma conjunIa con el especialisIa para resIablecer o aliviar las diliculIades que surgen como producIo de la le- sión cerebral. Es inIeresanIe considerar la rehabiliIación neuropsicológica a la luz de las consecuencias del dano cerebral, Ial y como las describe la Organización Mundial de la Salud (WHO, 2001): "El Iérmino JìscapacìJaJ hace relerencia a los aspecIos negaIivos de la inIeracción enIre un individuo con una condición de salud deIermina- da y los lacIores conIexIuales (ambienIales y personales), al expresar los aspecIos negaIivos de la inIeracción enIre un individuo con problemas de salud y su enIorno lísico y social." EsIe Iérmino genérico engloba los siguienIes componenIes: º DeIIcIencIa (nivel orgánico): implica problemas en las lunciones lisiológi- cas o en las esIrucIuras corporales de una persona. EsIos problemas pueden consisIir en una pérdida, delecIo o anomalía de la lunción o en cualquier oIra desviación signilicaIiva respecIo a la norma esIadísIicamenIe esIable- cida. En el caso del cerebro, se reliere al dano en las esIrucIuras cerebrales o en los procesos neuropsicológicos que ésIas susIenIan. º DIscapacIdad-lImItacIones de actIvIdad (nivel personal): engloba las di- liculIades que un individuo puede Iener para llevar a cabo acIividades de carácIer coIidiano. EsIas diliculIades pueden aparecer como una alIeración cualiIaIiva o cuanIiIaIiva en la manera como la persona desempena la ac- Iividad en comparación con oIras que no Iienen un problema de salud si- © EUOC ºP0º}80548}002º1 7 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica milar. MienIras el concepIo de deliciencia responde a nociones biológicas, la discapacidad relleja las perIurbaciones en el rendimienIo luncional del individuo. º MInusval¡a-restrIccIones en la partIcIpacIón (nivel social): relleja los problemas que una persona puede experimenIar al involucrarse en siIua- ciones viIales, Iales como relaciones inIerpersonales o el empleo en el con- IexIo real en el que vive. La presencia de una resIricción en la parIicipación viene deIerminada por la comparación de la parIicipación de la persona con discapacidad con la parIicipación de una persona sin discapacidad en una siIuación análoga o comparable. La adopción de esIa disIinción supone imporIanIes implicaciones para el desarrollo de la rehabiliIación de las personas con dano cerebral. For una parIe, pone en evidencia que las dilerenIes secuelas del dano cerebral (lísicas, cogni- Iivas, emocionales y sociales) no pueden ser esIudiadas como problemas aislados, sino que exigen una acIividad coordinada de los dilerenIes prolesionales de la rehabiliIación. For oIra parIe, resalIa la necesidad de acercarse a modelos de rehabiliIación basados en una perspectIva Integral, que Ienga en con- sideración no sólo las deliciencias, sino Iambién el carácIer psicosocial de la discapacidad y las consecuencias a largo plazo de esIe Iipo de lesiones. © EUOC ºP0º}80548}002º1 8 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica Ob]et¡vox Una vez esIablecidos los concepIos de esIimulación y rehabiliIación, y habiendo prolundizado en el Iérmino y las repercusiones de la discapacidad, nos cen- Iraremos en comprender cuáles son los objeIivos de la rehabIlItacIón neu- ropsIcológIca, así como los dilerenIes enloques exisIenIes. Así, en el presenIe módulo se revisarán los principales enloques empleados en la rehabiliIación neuropsicológica y se esIudiarán los lundamenIos biológicos de esIe Iipo de inIervenciones. El conocimienIo de los susIraIos neuroanaIómicos y luncionales de la rehabiliIación nos ayuda a comprender por qué nuesIras inIerven- ciones Iienen senIido, pero al mismo Iiempo nos habla de los límiIes de es- Ia rehabiliIación, algo que debemos conocer para disenar programas de inIer- vención adecuados. A conIinuación, revisaremos las esIraIegias principales de inIervención y se discuIirán algunos de los lacIores implicados en la Ioma de decisiones sobre las esIraIegias más adecuadas en cada pacienIe. © EUOC ºP0º}80548}002º1 º EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica 1. Ob]et¡vox de Ia ext¡muIac¡ón cogn¡t¡va ¶ de Ia rehab¡I¡tac¡ón neurogx¡coIóg¡ca La rehabiliIación neuropsicológica es un proceso a Iravés del cual los pacienIes con dano cerebral Irabajan junIo con prolesionales del servicio de salud para remediar o aliviar los déliciIs cogniIivos que surgen Iras una alección neuro- lógica. Las meIas básicas de la inIervención se pueden resumir en dos grandes objeIivos (Wilson, 1ºº1): 1) Reducir las consecuencias de las deliciencias cogniIivas en la vida diaria. 2) Reducir el nivel en el que esIas deliciencias impiden el luncionamienIo adecuado del individuo en su enIorno social. EsIos objeIivos globales pueden ser separados en cuaIro objeIivos especílicos: 1) Asegurar la auIonomía personal y lavorecer la socialización. 2) Eavorecer la esIimulación de las lunciones cogniIivas superiores. 3) Acompanar a la persona en la Ioma de conciencia de sus diliculIades. 4) Acompanar a la persona y a sus allegados en el Irabajo de elaborar un nuevo proyecIo de vida. A la luz de cuanIo se ha descriIo hasIa el momenIo, es lácil enIender que la rehabiliIación neuropsicológica no se puede reducir a una inIervención espe- cílica sobre los dilerenIes procesos cogniIivos de lorma aislada. HisIóricamenIe la rehabiliIación neuropsicológica lue considerada como la resIauración de las lunciones cogniIivas alIeradas Iras un dano cerebral y se puso el énlasis en reparar el déliciI causado por el dano en las esIrucIuras cerebrales. Sin embargo, las perspecIivas acIuales aIribuyen imporIancia no sólo a la resIauración del déliciI cogniIivo sino Iambién a la disminución de los problemas parIiculares causados por el mismo, así como al impacIo que Iales alIeraciones Iienen en la parIicipación social y en la calidad de vida del sujeIo. Además, los pacienIes con dano cerebral rara vez poseen déliciIs cogniIivos exclusivamenIe. No sólo parecen mosIrar perliles que comprenden numerosas y diversas alIeraciones cogniIivas, sino Iambién problemas emocionales, sociales y conducIuales que Iienden a alecIar un gran numero de habilidades adapIaIivas, Iales como la capacidad de auIocuidado, la de manIener relaciones sociales, la de Iener éxiIo académico o la de conseguir un Irabajo. For es- Ie moIivo, el Iérmino rehabiliIación neuropsicológica no debe limiIarse a la "rehabiliIación cogniIiva", ya que el concepIo es más amplio e implica la reha- biliIación de sujeIos con déliciIs cogniIivos, enIre oIros. En cada momenIo, el objeIivo debe ser la rehabiliIación de pacienIes con alIeraciones cogniIivas, no la rehabiliIación de las lunciones cogniIivas per se. Es decir, el cenIro de © EUOC ºP0º}80548}002º1 10 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica aIención y el inIerés se debe poner en el pacienIe y IraIar a la persona en sus circunsIancias. Así, las pregunIas que los prolesionales de la rehabiliIación se Iienen que planIear a la hora de planilicar un programa de inIervención deben incluir las siguienIes (Halligan y Wade, 200o): º ¡Cuáles son los déliciIs cogniIivos7 º ¡Cómo causan los problemas del pacienIe7 º ¡Qué lacIores inlluyen en dichos problemas7 º ¡Qué se puede hacer para mejorar el problema7 Nunca hay que olvidar que el objeIivo ulIimo de la rehabiliIación es IacIlItar la e¡ecucIón de dIIerentes actIvIdades de la vIda cotIdIana en áreas como la académica, la vacacional, la social o la recreaIiva (Anderson, Winocur y Falmer, 2003). © EUOC ºP0º}80548}002º1 11 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica 2. EnIoguex de Ia rehab¡I¡tac¡ón neurogx¡coIóg¡ca Los primeros Irabajos cenIrados en la rehabiliIación de pacienIes con lesiones cerebrales consideraban que el IraIamienIo debía ir dirigido a la resIauración de la lunción alIerada. Sin embargo, Iambién proponían ensenar al pacien- Ie esIraIegias compensaIorias que le permiIieran realizar dilerenIes acIivida- des luncionales en la vida coIidiana (GoldsIein, 1º42, Luria, 1ºo3, Zangwill, 1º47). EsIa idea conIinua siendo de plena acIualidad. TradicionalmenIe se han disIinguido Ires posibles abordajes de la rehabiliIa- ción neuropsicológica: 1) RestauracIón de las lunciones alIeradas, al inIervenir direcIamenIe sobre ellas con el lin de que alcancen un rendimienIo lo más normalizado posible. 2) CompensacIón de las lunciones, dirigida a laciliIar la rehabiliIación de acIividades luncionales medianIe esIraIegias alIernaIivas o ayudas exIer- nas que reduzcan la necesidad de requisiIos cogniIivos. 3) SustItucIón de la lunción, dirigida a mejorar el rendimienIo de la lunción alIerada a Iravés de la uIilización y opIimización de los sisIemas cogniIi- vos conservados. La susIiIución puede ser inIrasisIémica (enIrenar al suje- Io para realizar las Iareas uIilizando niveles más básicos o más elevados denIro del mismo sisIema luncional) o inIersisIémica (adiesIrar al pacienIe para emplear oIros sisIemas luncionales). Sin embargo, muchos auIores prelieren reducirlo a dos: resIauración de la lun- ción y compensación de la lunción. Así, la pregunIa que nos debemos planIear anIe un pacienIe es: ¡Debemos ayudar al pacienIe a recuperar la capacidad perdida, Ial y como lo hacía anIes, o debemos ayudarle a compensar el déliciI en esa capacidad medianIe el uso de oIros procesos7 La solución a esIa pregunIa es de una gran imporIancia clínica, ya que el Ira- IamienIo que realizaremos será claramenIe disIinIo. La disIinción enIre reen- IrenamienIo de la lunción y compensación de la lunción es imporIanIe en varios aspecIos. º For un lado, el Iipo de acIividades que se realizan para restaurar la lunción suelen ser muy arIiliciales y es preciso demosIrar que los avances conse- © EUOC ºP0º}80548}002º1 12 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica guidos en la consulIa son generalizables a dilerenIes acIividades de la vida diaria. º For oIro lado, el Iipo de ejercicios que ponen énlasis en la compensacIón eliminan esIe paso previo y van direcIamenIe a enIrenar dilerenIes habilidades imporIanIes para el pacienIe en el conIexIo de su vida coIidiana. También es de un gran calado Ieórico el esIudio de los mecanismos subyacen- Ies implicados en la recuperación, ya que son claramenIe dilerenIes. La velocidad y los mecanismos implicados en la reparación neuronal dependen del Iamano y localización de la lesión, pero Iambién del Iamano del circuiIo alec- Iado por la lesión, del grado de conecIividad denIro de la red y de la experiencia (RoberIson y Murre, 1ººº). Así, una pequena región lesionada que alecIa levemenIe a la conecIividad en una red amplia es posible que se recupere de lorma esponIánea sin un benelicio claro de un proceso rehabiliIador. Ahora bien, si la lesión muesIra un Iamano moderado y alecIa en mayor medida a la conecIividad de la red, quizá sea precisa la parIicipación de mecanismos res- Iauradores, Iales como la arborización dendríIica o la regeneración de sinapsis. EinalmenIe, la recuperación de la lunción después de una grave lesión que alecIa a Ioda la red probablemenIe sólo pueda darse a Iravés de mecanismos compensaIorios, Iales como la susIiIución de la lunción (Anderson, Winocur y Falmer, 2003). © EUOC ºP0º}80548}002º1 13 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica 3. Notax xobre Iax baxex b¡oIóg¡cax de Ia ¡ntervenc¡ón DuranIe siglos, el sIstema nervIoso central (en adelanIe SNC) lue considerado como una esIrucIura inmuIable e irreparable desde el punIo de visIa luncional y anaIómico, así como un sisIema Ierminado y deliniIivo una vez linalizado el desarrollo embrionario. Hoy en día, esIas concepciones han cambiado y las nuevas ideas sólo pueden ser enIendidas a Iravés de una adecuada compren- sión del concepIo de neuroplasIicidad, en el que se enIiende por plasIicidad la posibilidad de Iranslormación. Cuando se habla de plasIicidad cerebral, se hace relerencia a las posibilidades de adapIación luncional del SNC para minimizar los elecIos de las alIeraciones esIrucIurales y luncionales, sea cual sea la causa originaria. La plasIicidad cerebral permiIe la adapIación a circunsIancias cambian- Ies e incluye ambienIes anormales y danos producidos por agresiones al Iejido cerebral. Ello es posible gracias a la capacidad de cambio que Iiene el sisIema nervioso por inlluencias endógenas y exógenas. Los lenómenos que suceden y demuesIran esIa neuroplasIicidad son, enIre oIros, la susIiIución de las sinapsis que se han desIruido de modo naIural, la aparición y desaparición de conIacIos sinápIicos, el aumenIo o disminución de la elicacia de las sinapsis, el incremenIo o reducción de dendriIas, la reacIi- vidad de los asIrociIos y la glía, así como la reparación consIanIe de pequenas lesiones medianIe sinapIogénesis reacIiva, enIre oIros. Todo ello puede con- Iribuir de lorma noIable a la recuperación de lunciones alecIadas por la lesión, lo que se pone especialmenIe en evidencia duranIe el proceso de recuperación esponIánea que se observa después de una lesión cerebral. EsIa recuperación se debe a los mecanismos adapIaIivos que desarrolla el cerebro días después de la lesión y va a depender de la edad del pacienIe, de la dominancia cerebral, del nivel inIelecIual premórbido, de la eIiología de la lesión (vascular, IraumáIica, Iumoral o degeneraIiva), del Iiempo Iranscurrido desde su aparición y de la magniIud y exIensión de la lesión, enIre oIras variables. Gracias a dilerenIes avances de la Iecnología que permiIen esIudiar esIos mecanismos de plasIicidad cerebral, hay acuerdo enIre los invesIigadores en alirmar que exisIen al menos Ires procesos dilerenciados (Grady y Kapur, 2001): © EUOC ºP0º}80548}002º1 14 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica º Reorganización de las inIeracciones luncionales enIre dilerenIes áreas o grupos neuronales denIro de una red neural preexisIenIe. ExisIen circuiIos redundanIes que permiIen esIa reorganización in- Ierna de la red. EsIe lenómeno esIaría relacionado principalmenIe con los enloques resIauradores de la rehabiliIación. º Incorporación de nuevas áreas a la red previa esIablecida. EsIe mecanismo implica el aprendizaje y el uso de esIraIegias, lo que conlleva la incorporación de áreas ajenas a la red, así como la colabora- ción enIre dilerenIes procesos cogniIivos. º FlasIicidad neuronal en áreas adyacenIes a la región danada. Si bien el SNC es capaz de poner en marcha esponIáneamenIe los procesos neuroplásIicos, esIa recuperación esponIánea Iiene sus límiIes por lo que, desde el exIerior, puede ser posible esIimular y modular esIos procesos. Con respecIo a la neuroplasIicidad a parIir de lacIores ambienIales podemos inserIar el concepIo de estImulacIón cognItIva y rehabIlItacIón neuropsI- cológIca. En la acIualidad la neuroplasIicidad es considerada el lundamenIo biológico en el que se susIenIa la rehabiliIación de lunciones cogniIivas perdidas causadas por un lesión cerebral. El enIrenamienIo o la esIimulación de la acIividad sirven para la creación de nuevas vías de luncionamienIo en el cerebro danado, ya que la experiencia y el aprendizaje modilican y luerzan la aparición de nuevas sinapsis en el cerebro (Weiller y RijnIjes, 1ººº). ResulIa- dos cienIílicamenIe verilicables han demosIrado que con la aplicación de de- Ierminados programas de rehabiliIación neuropsicológica se logran cambios lavorables en los procesos cogniIivos alecIados (Cappa eI al., 200S, Cicerone, 200o, SchmiIIer-Edgecombe, Eahy, Whelan y Long, 1ººS, Sohlberg y MaIeer, 2001). EsIa plasIicidad cerebral permiIe una reesIrucIuración luncional del sis- Iema danado y de oIras áreas no alecIadas por la lesión, de modo que ésIas puedan asumir parcialmenIe Iales lunciones. EsIa concepción neuroplásIica del SNC nos conduce hacia la busqueda consIanIe de lormas de esIimular cambios plásIicos que permiIan la resIauración de lunciones alIeradas. Agentes externos modlflcadores de la neuroplastlcldad ExisLeunavariadagamade agenLesquepuedenmodi- ficar,dealgunamanera,los procesosdeneuroplasLicidad, enLrelosquepodemosmen- cionarlosfacLoresneuroLró- ficos,losrelacionadosconel apoyomeLabólicoylosfacLo- resdeLipoambienLal. © EUOC ºP0º}80548}002º1 15 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica 4. Rextaurac¡ón ¶ reentrenam¡ento de Ia Iunc¡ón Los programas de restauracIón de la IuncIón (Iambién llamados de reenIre- namienIo o de esIimulación de la lunción) normalmenIe implican la prácIica de ejercicios disenados para lorIalecer algunos procesos básicos, Iales como la aIención, la memoria, la percepción o las lunciones ejecuIivas (Sohlberg y MaIeer, 2001). El lundamenIo Ieórico sobre el que se basa esIe Iipo de inIervención reside en la concepción de que la esIimulación de los disIinIos compo- nenIes de los procesos cogniIivos conducirá a un mejor procesamienIo y a una auIomaIización de dichos procesos, por lo que mosIrará, así, un mejor rendimienIo (MaIeer, Sohlberg y Youngman, 1ºº0, Ríos, Mu- noz-Céspedes y Faul, 2007, Sohlberg, Mc Laughlin, Favese, Heidrich y Fosner, 2000). La resIauración de la lunción requiere que el pacienIe realice una serie de ejercicios, más o menos repeIiIivos, en los que se vea direcIamenIe implicada la lunción alIerada, bajo el supuesIo de que la red neural que parIicipa en su eje- cución esIaría siendo enIrenada y laciliIaría, aceleraría y dirigiría la recupera- ción neuronal y los mecanismos de recuperación esponIánea, lo que promo- vería la plasIicidad neuronal e incluso la regeneración de neuronas (Anderson, Winocur y Falmer, 2003). La esIimulación de la lunción implica mecanIsmos de "aba¡o-arrIba" (recordad que los esIudiasIeis en la asignaIura de lsìcoloçía Je la percepcìon), de modo que los esIímulos exIernos o los procesos de bajo nivel son los que arrasIran hacia la recuperación de los procesos de alIo nivel. Así, esIe Iipo de enIrena- mienIos suelen comenzar con Iareas sencillas que se van complicando a medida que el pacienIe progresa. Se IraIa de un enloque claramenIe basado en el déliciI y debe ser orienIado medianIe modelos Ieóricos que olrezcan un esquema de acIuación. En esIos casos, sólo medianIe un modelo Ieórico de relerencia sabremos qué componenIes se deben IraIar medianIe ejercicios especílicos. EsIe nivel de esIimulación puede esIar indicado con el objeIivo de eviIar las conexiones desadapIaIivas (o indeseables, como aquellas que llevan a lenóme- nos como el "miembro lanIasma" |Ramachandran y Rogers-Ramachandran, 2000]). Ved tamblén Sobremecanismosde"abajo- arriba"podéisverelaparLado 3.2.delmódulodidacLico"ln- Lroducciónalapsicologíade lapercepción"delaasignaLura l:ìcologíu dc lu pcrccpcìón. © EUOC ºP0º}80548}002º1 1ó EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica Ahora bien, de acuerdo con Cicerone (Cicerone, 200o, Cicerone et al., 2000, Cicerone, Levin, Malec, SIuss y WhyIe, 200o), la ejerciIación de lunciones cog- niIivas requiere la incorporación de un jeeJhacl permanenIe del pacienIe, el uso de reluerzos e incluso la compensación de la lunción con el objeIivo de ser plenamenIe elecIiva. © EUOC ºP0º}80548}002º1 17 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica 5. Comgenxac¡ón de Ia Iunc¡ón Los enloques compensaIorios asumen que el IraIamienIo induce a la susIiIu- ción de la lunción por medio de una reorganización luncional, es decir, que las regiones inIacIas del cerebro asumen la lunción de aquellas danadas de modo compensaIorio (Anderson, Winocur y Falmer, 2003). Desde un punIo de vis- Ia Ieórico, en las inIervenciones que IraIan de compensar la lunción alecIada los mecanIsmos de "arrIba-aba¡o" son los que laciliIan la recuperación de los mecanismos más básicos de la cognición. Las esIraIegias compensaIorias van dirigidas a que el pacienIe aprenda o rea- prenda a realizar acIividades luncionales signilicaIivas para su vida coIidiana. De esIe modo, los pacienIes pueden aprender a realizar dichas acIividades aunque la lunción alIerada no mejore de lorma especílica. Dicho de oIro modo, se ponen en marcha oIros procesos cogniIivos disIinIos de los alecIados para compensar sus déliciIs. Se IraIaría de desarrollar una nueva conducIa o una nueva habilidad que susIiIuya a la que se ha perdido o a la que es deliciIaria. E]emgIo For ejemplo, a un esIudianIe que muesIra numerosas disIracciones se le enIrena para que, al ponerse a esIudiar, elimine Iodos los objeIos de la mesa que puedan capIar su aIención. Asimismo, a un pacienIe que Iiene diliculIades con la memoria verbal se le pueden ensenar esIraIegias de Iipo visual para mejorar su rendimienIo mnésico. E incluso, en el caso de un pacienIe que presenIe graves diliculIades de memoria episódica, se le ensena a uIilizar una agenda. Con ello, no se "recupera" su aIención o la memoria, pero sí se minimiza el impacIo de esas diliculIades en la vida coIidiana. La compensación de la lunción requiere, por un lado, la descripción de la naIuraleza de las diliculIades, pero Iambién de Iodos aquellos lacIores que inlluyen sobre ellas y las lormas que exisIen para modilicarlos. EsIo incluye, enIre oIros, modilicaciones en el enIorno, el aprendizaje de esIraIegias y la uIilización de ayudas exIernas. Algunos de los abordajes compensaIorios más lrecuenIes son: º enIrenamienIo en habilidades especílicas, º enIrenamienIo en esIraIegias meIacogniIivas para manejar las diliculIades aIencionales, º enIrenamienIo en ayudas exIernas para compensar los déliciIs y º modilicación del enIorno y acomodación}ajusIe de las Iareas. Veamos a conIinuación cada uno de ellos. © EUOC ºP0º}80548}002º1 18 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica 5.1. Entrenam¡ento en hab¡I¡dadex exgec¡I¡cax DilerenIes esIudios han puesIo de maniliesIo que la prácIica de una deIermi- nada Iarea por parIe de los pacienIes hace que su ejecución mejore de lorma progresiva. La prácIica especílica hace que los pacienIes con dano cerebral mejoren el rendimienIo en dilerenIes Iareas luncionales (Fark y BarbuIo, 200S, Fark e Ingles, 2001). Diversos Irabajos muesIran evidencias sobre la capacidad de los pacienIes para aprender habilidades y Iareas especílicas Iales como conducir (Kewman et al., 1º8S), habilidades académicas (Glang y oIros, 1ºº2) y acIividades vocaciona- les (Von Cramon y MaIhes-Von Cramon, 1ºº4). Así, el objeIivo de enIrenar en deIerminadas habilidades especílicas es ayudar al pacienIe a aprender o rea- prender habilidades luncionalmenIe imporIanIes. Como aspecIo posiIivo desIaca que el pacienIe puede recuperar la capacidad para realizar deIerminadas habilidades (las que han sido enIrenadas) si bien esIos elecIos pueden ser pequenos y especílicos para las Iareas enIrenadas y no exisIe generalización alguna a oIras habilidades. El enIrenamienIo en "acciones naIurales" (naturalìstìc actìons) implica la deIección de secuencias elecIivas para la realización de conducIas complejas. Así, por ejemplo, preparar un sándwich implicaría unas seis acciones dileren- Ies. El modo adecuado de ensenar al pacienIe a realizarlo sería acIuar como modelo y dar simulIáneamenIe insIrucciones verbales de cómo se realiza, empleando el conIrol verbal de la conducIa (Luria, 1ºo3, Fark y BarbuIo, 200S). No obsIanIe, los pacienIes más graves no se benelician del conIrol verbal de la conducIa y es necesario en esos casos emplear un modelado sin insIrucciones verbales (Green, Rich y Fark, 2003). EsIe hecho puede deberse a que procesar inlormación verbal y visual requiere más recursos aIencionales y de memoria operaIiva (hujer epìsoJìco). No obsIanIe, esIe ulIimo aspecIo ya implicaría el uso de esIraIegias meIacogniIivas. 5.2. Entrenam¡ento en extrateg¡ax metacogn¡t¡vax Aquí se incluye un conjunIo de herramienIas cogniIivas y conducIuales cuyo objeIivo es que el pacienIe inIeriorice una serie de esIraIegias uIiles para con- Irolar y supervisar su conducIa (Cicerone, 2002, Sohlberg y MaIeer, 2001). © EUOC ºP0º}80548}002º1 1º EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica E]emgIo Un buen ejemplo de esIe caso es el enIrenamienIo en auIoinsIrucciones verbales de Mei- chembaum (1º77), que se emplea con lrecuencia y principalmenIe en diliculIades de Ii- po ejecuIivo (BuIler y Copeland, 2002, EasoIIi, Kovacs, Eling y Brouwer, 2000, WebsIer y ScoII, 1º88, Wilson y RoberIson, 1ºº2). En el campo de la neuropsicología, esIe Iipo de inIervenciones ya lueron propuesIas por Luria, que lo denominó control verhal Je la conJucta (Luria, 1ºo3, Luria, Naydin, TsveIkova y Vinarskaya, 1ºoº). MedianIe esIas esIraIegias los pacienIes pueden conIrolar su conducIa a Iravés de una serie de lrases o auIoinsIrucciones que se repiIen a sí mismos de lorma subvocal. For ejemplo, un pacienIe que se disIrae puede pensar "debo esIar pendienIe de lo que se dice, no de mis pensamienIos". En general se puede comenzar con el modelado y pasar a que el pacienIe verbalice y escriba las ins- Irucciones. Foco a poco se va pracIicando en conIexIos con un mayor numero de disIracIores, al principio se pracIica con órdenes muy sencillas y luego se va aumenIando la diliculIad. E]emgIo OIros ejemplos del empleo de esIraIegias meIacogniIivas los podéis enconIrar en el es- Iudio de Wilson y RoberIson (1ºº2), que inIenIaron reducir el numero de errores que comeIían los pacienIes mienIras leían, o en el de BuIler y Copeland (2002), que usaron esIraIegias meIacogniIivas que clasilicaban en preparaIorias, duranIe la Iarea y posIerio- res a la Iarea en combinación con el enIrenamienIo direcIo en aIención. No obsIanIe, esIe Iipo de inIervención Iiene algunas limiIaciones en cuanIo al Iipo de pacienIes que se pueden beneliciar del uso de las esIraIegias (Ríos, Munoz-Céspedes y Faul, 2007). El aprendizaje de esIraIegias requiere la capacidad del sujeIo para reconocer e iniciar su uIilización en el enIorno, así como un luncionamienIo cogniIivo mínimamenIe preservado. A pesar de ello, Von Cramon et al. (1ºº1) uIilizaron un programa de solución de problemas en pa- cienIes con dano cerebral grave y mosIraron que, como grupo, los pacienIes con IraumaIismos craneoencelálicos eran capaces de delinir el problema, generar alIernaIivas y comprobar los resulIados. 5.3. Lxo de a¶udax externax El objeIivo de las ayudas exIernas es reducir la parIicipación de los procesos cogniIivos alecIados en la realización de las Iareas o en las acIividades coIidia- nas. Implica el uso de disposiIivos o herramienIas que ayuden al pacienIe a esIrucIurar la inlormación y a iniciar acIividades previamenIe planeadas, como calendarios, agendas (elecIrónicas o Iradicionales), lisIas (para por ejemplo compras o Iareas pendienIes), grabadoras de voz, relojes con alarmas o busca- dores de llaves. Fero, de nuevo, no Iodas las ayudas exIernas son uIiles para cualquier pacienIe, por lo que es necesaria una evaluación de las necesidades del pacienIe y de sus posibilidades, Ieniendo en cuenIa las capacidades cogniIivas, las posibilidades lísicas, el uso esponIáneo de esIraIegias compensaIorias, las prelerencias personales, las posibilidades económicas, el apoyo disponible o el enIorno. Una vez seleccionado el sisIema concreIo, es preciso el enIrenamienIo del pacienIe en su uso, para lo cual es necesario el empleo de insIrucciones sisIemáIicas, la © EUOC ºP0º}80548}002º1 20 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica incorporación de los cuidadores en el uso de la herramienIa y la supervisión del uso de la ayuda (Donaghy y Williams, 1ºº8, Sohlberg, MaIeer, Fenkman, Glang y Todis, 1ºº8, Wilson, Emslie, Quirk y Evans, 2001). 5.4. Mod¡I¡cac¡ón deI entorno ¶ acomodac¡ón de Iax tareax La adapIación de la Iarea o el enIorno preIende, enIre oIros objeIivos, laciliIar la realización de las Iareas al pacienIe, eliminar barreras y posibles disIracIores, aporIar claves para realizar la Iarea o guiar en el proceso de la acIividad. En esIe caso, no se IraIa exclusivamenIe de ensenar al pacienIe el camino para llegar a su desIino medianIe llechas o el eIiqueIado de los armarios, dos de las modilicaciones del enIorno más lrecuenIes, sino que exisIen mulIiples modilicaciones que pueden ser empleadas para laciliIar la vida de los pacienIes como, por ejemplo, minimizar las posibles inIerrupciones, organizar lisIas con los pasos que se deben seguir, uIilizar sisIemas de clasilicación o lijar lugares para dejar mensajes. En muchos casos, Iodo ello se consigue mejorando la esIrucIura de las Iareas e incluso reduciendo la presión del Iiempo. El empleo de esIas modilicaciones requiere la evaluación del pacienIe y de su enIorno. En esIe senIido hay que esIudiar los dilerenIes "lugares" y los dile- renIes "momenIos", ya que esIas esIraIegias pueden ser uIilizadas unicamenIe en deIerminadas siIuaciones y hacer hincapié en las siIuaciones de especial imporIancia para el pacienIe. Quienes rodean al pacienIe (como la lamilia, los cuidadores, los amigos, los prolesores o los companeros de Irabajo) pueden ajusIar el Iipo de oraciones que emplean, las expecIaIivas, y pueden olrecen ayudas para realizar la Iarea o pueden colaborar en la modilicación del enIorno. E]emgIo En el caso de ninos en edad escolar, los prolesores pueden esIablecer, enIre oIros, des- cansos especiales para manIener la aIención de esIos ninos en un nivel ópIimo, permiIir el uso de Iapones para eviIar disIracciones, eliminar papeles y disIracIores de la mesa (conIrol de esIímulos), senIarles lejos de posibles disIracIores (como venIanas, puerIas o relojes) o anoIar pauIas en pequenas IarjeIas para laciliIar la Iarea. ExisIen ocasiones en las que es imposible modilicar el enIorno, por ejemplo, cuando se sale a cenar o de compras. En esos casos se debe seleccionar el con- IexIo que olrece un ambienIe más apropiado a las necesidades del pacienIe como, por ejemplo, acudir a Iiendas pequenas en lugar de a grandes cenIros comerciales o ir a pequenos resIauranIes en lugar de a caleIerías ruidosas. © EUOC ºP0º}80548}002º1 21 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica ó. Factorex ¡mgI¡cadox en Ia toma de dec¡x¡onex En general, la elección de un Iipo de inIervención viene deIerminada por el Ii- po de pacienIe, su edad, la lase del proceso, la localización de la lesión, la eIio- logía de la misma, el esIado cogniIivo general, la respuesIa a las inIervenciones e incluso variables como la accesibilidad a los recursos. No Iodos los lacIores han sido invesIigados con la misma prolundidad y mucho menos las posibles inIeracciones enIre ellos. En cualquier caso, vale la pena nombrar algunas de las variables que debemos considerar en el proceso de Ioma de decisiones. ó.1. Axgectox neuroIóg¡cox La gravedad de la lesIón, su localIzacIón y la etIolog¡a de la misma son lac- Iores deIerminanIes en la Ioma de decisiones. Cabe senalar la imporIancia de la localización de la lesión, ya que ésIa deIerminará en gran medida el pronós- Iico del pacienIe. La eIiología de la lesión marcará la posible evolución de la enlermedad y Iendrá una inlluencia en el alcance de la lesión: si es global o especílica (y esIá bien localizada), así como del grado de plasIicidad que puedan mosIrar las regiones alecIadas. La gravedad de la lesión ha sido invesIi- gada como marcador de pronósIico con medidas como la escala de coma de Glasgow (JenneII, Teasdale, Braakman, Minderhoud y Knill-Jones, 1º7o) o la duración de la amnesia posIraumáIica (Levin, O'Donnell y Grossman, 1º7º) en pacienIes con IraumaIismo craneoencelálico. En oIras paIologías la gravedad de la lesión viene deIerminada por el Iiempo de evolución, Ial y como ocurre en las enlermedades degeneraIivas y las demencias. La Iase del proceso de evolucIón en la que se encuenIra el sujeIo es oIro lacIor que puede inclinar hacia uno u oIro Iipo de inIervención. Así, la implemenIa- ción de esIraIegias resIauradoras Iendrá más senIido al principio, cuando Io- davía se dan los procesos de plasIicidad neuronal, mienIras que en lases más avanzadas la compensación de la lunción alIerada y el manejo de las variables ambienIales Iendrán mayor probabilidad de éxiIo. De esIe modo, los enloques resIauradores esIán más indicados para pacienIes leves, con lesiones más o menos locales, y con poco Iiempo de evolución. For el conIrario, un pacienIe grave y con muchos anos de evolución se beneliciará más de un IraIamienIo de corIe compensador. ó.2. Extado neurogx¡coIóg¡co AnIes de Iodo proceso rehabiliIador es preciso realizar una evaluación exhaus- Iiva del esIado cogniIivo del pacienIe, en la que se esIudien las alIeraciones del pacienIe y Iambién los procesos cogniIivos conservados, ya que sobre ellos se susIenIará el programa de IraIamienIo. En lo relerenIe a la capacidad cogni- Iiva, exisIen algunas alIeraciones que diliculIan en gran medida el IraIamien- © EUOC ºP0º}80548}002º1 22 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica Io del pacienIe. For ejemplo, las alIeraciones en la capacidad para manIener la aIención largos periodos de Iiempo (aIención sosIenida) diliculIan el buen aprovechamienIo de las sesiones de rehabiliIación. OIras alIeraciones, como las que alecIan a la memoria, van a condicionar el Iipo de herramienIas com- pensaIorias que pueden ser empleadas. Como ya se ha senalado, es de parIi- cular imporIancia la lalIa de conciencia de las diliculIades que pueda mosIrar el pacienIe, puesIo que la presencia de ese déliciI hará que el pacienIe no vea la imporIancia del IraIamienIo rehabiliIador y muesIre un gran desinIerés por la rehabiliIación, sin implicarse en las sesiones y con escaso uso de las herra- mienIas y esIraIegias compensaIorias. Como norma general, los pacienIes más graves, con poca iniciaIiva y escasa conciencia de la enlermedad o con muy alIo grado de dependencia, se bene- liciarán más, por lo menos inicialmenIe, de esIraIegias basadas en la manipu- lación del ambienIe, implemenIación de ruIinas y, en general, de abordajes que exijan menos conIrol volunIario por parIe del pacienIe. For el conIrario, en el Irabajo con aquellos en los que se evidencia un mejor luncionamienIo y una mayor conciencia de la enlermedad, puede resulIar más convenienIe el uso de esIraIegias resIauradoras. A modo de resumen, podría decirse que, cuanIo mayor es la gravedad del pacienIe, más probable es que las esIraIegias compensaIorias le pro- porcionen benelicios. ó.3. Factorex gx¡coxoc¡aIex También pueden alecIar al proceso de Ioma de decisiones los lacIores psicosociales. De enIre ellos, desIaca, sin duda, la sItuacIón IamIlIar, que ha sido senalado como uno de los mejores marcadores de pronósIico en los pacien- Ies con dano cerebral (Adams et al., 1ºº8, Dywan y SegalowiIz, 1ººo, Lezak, 1º88, Sander et al., 1ºº7). For ello, la implicación de la lamilia en el proceso IerapéuIico, en el esIablecimienIo de objeIivos y en el consenso del modo de abordaje es un aspecIo que no debe ser olvidado. Es imporIanIe que las lamilias parIicipen en la rehabiliIación como coIerapeuIas, ya que son ellas quienes pasan más horas con el pacienIe y su implicación permiIe exIender las pauIas de inIervención al domicilio del pacienIe. Al mismo Iiempo, la lamilia Iambién padece las consecuencias del accidenIe y es necesario su propio IraIamienIo. Las lamilias deben recibir inlormación sobre el cerebro, cómo lunciona y cómo se lesiona. El desconocimienIo de las consecuencias de la lesión y de la evolución de los pacienIes genera siIua- ciones de incerIidumbre, desesperanza o ansiedad, lo que condiciona la par- Iicipación de los lamiliares. Sin embargo, implicando a los lamiliares en la rehabiliIación, proporcionándoles inlormación y ayudándoles a resolver los © EUOC ºP0º}80548}002º1 23 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica problemas que irán surgiendo, laciliIaremos su bienesIar. EsIe bienesIar es imprescindible para que ellos puedan IraIar al lamiliar alecIado por la lesión del modo más adecuado. ó.4. Extado de Ia ¡nvext¡gac¡ón For ulIimo, el esIado de la invesIigación en el Iema que nos ocupa Iambién puede ayudarnos a Iomar decisiones sobre el mejor IraIamienIo. A pesar de que los esIudios acIuales son claramenIe insulicienIes y poco saIislacIorios, lo cierIo es que es imporIanIe probar que la rehabiliIación neuropsicológica es elecIiva, IanIo en el nivel de las alIeraciones como en el nivel de la parIicipa- ción, ya sea medianIe enloques resIauradores o compensaIorios. Del mismo modo que la medicina basada en la evidencia ha propuesIo esIándares y pro- Iocolos para el uso de lármacos y de cirugía, es preciso incorporar las evidencias cienIílicas a la prácIica clínica en el ámbiIo de la rehabiliIación neurop- sicológica. ExisIen diliculIades meIodológicas que condicionan el numero y la calidad de los esIudios realizados sobre la elecIividad. Gran parIe de los esIudios se llevan a cabo con pequenos grupos de pacienIes o medianIe Irabajos de caso unico. Además, muchos Irabajos se cenIran en los cambios producidos en las alIera- ciones, pero no invesIigan la modilicación en la parIicipación, que realmenIe nos permiIiría ver los posibles cambios en la vida coIidiana del pacienIe. In- cluso en aquellos esIudios que han sido meIodológicamenIe bien realizados, el numero de variables esIudiadas es relaIivamenIe pequeno y suele cenIrarse en un Iipo de inIervención especílica. Sin embargo, la rehabiliIación de pa- cienIes con lesión cerebral es mulIilacIorial, las inIervenciones son complejas y abarcan dilerenIes áreas de la vida del pacienIe, por lo que los resulIados de las invesIigaciones no siempre son aplicables de manera direcIa en el conIexIo clínico. Segun Halligan y Wade (200o), podemos planIearnos las siguienIes pregunIas para decidir si nos resulIará uIil un IraIamienIo que la bibliogralía cienIílica dice que es elecIivo: º ¡Es nuesIro pacienIe similar a los del esIudio7 º ¡Es posible ese IraIamienIo en nuesIro enIorno7 º ¡Cuáles son los riesgos y los benelicios para el pacienIe7 º ¡Cuáles son los valores y las expecIaIivas de nuesIro pacienIe7 º ¡Encajan con nuesIro IraIamienIo o exisIen IraIamienIos alIernaIi- vos7 A modo de resumen, veamos ejemplos de cómo se debe enlocar la rehabiliIa- ción en dos pacienIes con caracIerísIicas dilerenIes: © EUOC ºP0º}80548}002º1 24 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica E]emgIo a) Fara un pacienIe con baja conciencia de la enlermedad y alIa dependencia del enIorno se debe: º Crear un enIorno esIrucIurado. º InIroducir claves en el enIorno. º EsIablecer ruIinas. º Basarse principalmenIe en la inIervención conducIual. b) Fara un pacienIe con cierIa conciencia de las diliculIades y buena capacidad de auIo- rregulación hay que: º EnIrenar el proceso alIerado especílicamenIe. º Ensenar a compensar de lorma acIiva. º Usar la auIorregulación y esIraIegias meIacogniIivas. º Fredominar la inIervención cogniIivo-conducIual. © EUOC ºP0º}80548}002º1 25 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica 7. Conx¡derac¡onex I¡naIex en Ia rehab¡I¡tac¡ón neurogx¡coIóg¡ca La elección del enloque de la rehabiliIación dependerá del Iipo de pacienIe, de la lase en la que se encuenIre denIro del proceso de recuperación, de la respuesIa a las inIervenciones, de la accesibilidad a deIerminados recursos y del esIado cogniIivo general. En el momenIo de disenar cualquier programa de rehabiliIación es convenienIe Iener en consideración algunas caracIerísIicas generales que parecen asociarse con mejores resulIados: º ImportancIa de los modelos teórIcos como reIerencIa: la idea general que caracIeriza la relación enIre la neuropsicología cogniIiva y la rehabili- Iación es que no es posible inIervenir sobre un proceso alIerado sin poseer un conocimienIo adecuado del luncionamienIo del mismo. Comprender un proceso implica poder describir cuáles son los componenIes del sisIema cogniIivo en cuesIión que han quedado inalIerados y cuáles han quedado danados. EsIe Iipo de exploración no puede ser conducido en ausencia de un modelo Ieórico que especilique los componenIes relevanIes del proceso. Cuando el objeIivo del proceso de rehabiliIación es la resIauración de las lunciones alIeradas, el empleo de los modelos Ieóricos sobre el proce- samienIo normal se hace esencial. Así, si los modelos Ieóricos permiIen idenIilicar con deIalle cuáles son los componenIes danados, el IraIamienIo puede ser localizado y dirigido a esos componenIes especílicos. La ausencia de un modelo Ieórico de relerencia diliculIa o impide la programación de IraIamienIos de resIauración, ya que lo que necesiIa ser resIaurado no ha sido ni siquiera idenIilicado. º NecesIdad de adopcIón de una perspectIva transdIscIplInar y múltIple: el Irabajo en el proceso de recuperación exige colaboración e inIeracción prolesional. Así, medianIe esIe principio se promueve la unión del Irabajo desempenado por dilerenIes liguras prolesionales y se asume el concepIo de Irabajo transdIscIplInar, que supone un conjunIo de aporIaciones y IraIamienIos parIiculares con unos mismos objeIivos en benelicio del individuo. º LstablecImIento de un orden de prIorIdades: es necesaria una evalua- ción neuropsicológica exhausIiva que permiIa esIablecer, por un lado, cuá- les son los problemas cogniIivos y emocionales sobre los que es necesario inIervenir y, por el oIro lado, en qué orden proceder. En esIe senIido, es necesario Iener en cuenIa que los avances en algunos componenIes son la condición previa para abordar oIras alIeraciones más complejas. Así, por ejemplo, la mejoría de los procesos aIencionales debe ser un objeIivo prio- riIario en las lases iniciales de IraIamienIo, ya que la aIención puede ser concebida como un prerrequisiIo necesario para la ejecución de cualquier © EUOC ºP0º}80548}002º1 2ó EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica oIra Iarea (y denIro del dominio de la aIención será imposible abordar, por ejemplo, los problemas de aIención alIernanIe sin haber Irabajado previa- menIe la capacidad del sujeIo para sosIener su aIención). El desarrollo de esIe principio sugiere la necesidad de graduar el Irabajo rehabiliIador y lijarse objeIivos por eIapas y meIas linales, por lo que se basa el progreso en pequenos logros, se eviIan los reIrocesos y se aproxima al pacienIe de lorma paulaIina a los lines programados. º ComIenzo de la IntervencIón de Iorma precoz: aunque el debaIe exisIe, predominan claramenIe los posIulados a lavor de una rehabiliIación de inicio precoz. La implemenIación de programas de rehabiliIación neurop- sicológica en las lases iniciales aumenIan las posibilidades de recuperación luncional de las personas con una lesión cerebral, quizá guiando el proceso de recuperación esponIánea. ExisIen algunos esIudios que sugieren que el enIrenamienIo de la lunción duranIe la lase aguda Iras una lesión cerebral adquirida Iiene un escaso impacIo sobre la mejoría del pacienIe (Cappa et al., 200S, Cicerone et al., 2000). De igual lorma, no parece haberse logrado un acuerdo en cuanIo al momenIo a parIir del cual, aunque la recupera- ción siga siendo posible, decae la relación cosIe-benelicio de la rehabiliIa- ción y se proponen periodos que van desde los nueve meses a parIir de la lesión (Machuca et al., 2003) hasIa los dos anos (Word et al., 1ººº). º Lmpleo del tIempo suIIcIente de tratamIento: uno de los mulIiples lac- Iores que deIerminan la elicacia de un programa de rehabiliIación es la duración del mismo. El numero de sesiones que se planilica debe ser su- licienIe para poder permiIir al sujeIo esIablecer nuevos aprendizajes, con- solidarlos y generalizarlos a las siIuaciones de la vida coIidiana. EsIo puede ser un proceso lenIo y cosIoso y IanIo el pacienIe como sus lamiliares deben Iener conciencia de ello. º Centrarse en la dIscapacIdad más que en los déIIcIts: la rehabiliIación neuropsicológica debe Iener como objeIivo ulIimo resIablecer a la persona para su adecuada inserción en la vida auIónoma e independienIe y la inIe- gración social. Cuando esIo no sea posible, la inIervención Iiene que perseguir el acceso de los alecIados a recursos que garanIicen la mejor calidad de vida posible (como en cenIros de día, cenIros ocupacionales, hogares IuIelados o Ialleres proIegidos). EsIo signilica Iener en consideración no sólo los problemas cogniIivos y conducIuales de los sujeIos, sino Iambién, y sobre Iodo, su repercusión en la vida coIidiana desde un punIo de visIa luncional y social. Bajo ningun concepIo el esluerzo rehabiliIador se Iiene que limiIar a la mejoría de las punIuaciones de los pacienIes en deIermi- nadas pruebas neuropsicológicas. º HabIlIdades conservadas como base del tratamIento: es imprescindible esIablecer con cierIa claridad no sólo cuáles son las diliculIades sobre las que hay que inIervenir, sino Iambién cuáles son las habilidades que se manIienen conservadas. EsIas desempenarán un papel lundamenIal en el © EUOC ºP0º}80548}002º1 27 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica proceso de rehabiliIación, sobre Iodo si la esIraIegia de inIervención que se decide emplear es la susIiIución de la lunción alecIada. Si, por ejemplo un sujeIo presenIa un problema especílico de memoria verbal, uno de los objeIivos prioriIarios del IraIamienIo podrá ser la poIenciación de la capacidad de memoria visual si ésIa se manIiene inalIerada. º ConsIderacIón de los cambIos emocIonales y de comportamIento: si preIendemos una rehabiliIación elicaz no deben ser pasadas por alIo las caracIerísIicas de personalidad previas y los posibles IrasIornos emocionales (como la ansiedad o la depresión) o conducIuales (como la apaIía, la impulsividad o la agresividad) que con lrecuencia acompanan a los pacien- Ies con dano cerebral. TradicionalmenIe, esIas alIeraciones se han considerado consecuencia del impacIo psicológico que la lesión provoca en el pacienIe. Sin embargo, en muchas ocasiones los problemas emocionales encuenIran sus causas direcIamenIe en la lesión cerebral y en las alIeracio- nes neuroquímicas asociadas. En cualquier caso, represenIan un elemen- Io de crucial imporIancia que no puede ser ignorado, ya que un manejo adecuado deIermina en gran medida el éxiIo de la rehabiliIación. º DIseño de un programa de rehabIlItacIón IndIvIdualIzado: el principio de individualidad exige ser comprensivos y llexibles, debemos ajusIar nuesIra inIervención a las caracIerísIicas especílicas de cada caso. Hay un conjunIo enorme de variables que nos obliga a idear disenos de IraIamien- Io personalizados, como la hisIoria y las caracIerísIicas socioculIurales y personales del alecIado, el Iipo de lesión, la eIiología de la misma, la gravedad, la presencia de deIerioro lísico, la comorbilidad, la disponibilidad económica y de Iiempo o el apoyo lamiliar. º MotIvacIón y colaboracIón para el tratamIento: a lo largo de Ioda la rehabiliIación, gran parIe del Irabajo se debe dirigir a moIivar e implicar al pacienIe en el proceso IerapéuIico. Como hemos senalado anIeriormen- Ie, uno de los objeIivos principales del Irabajo rehabiliIador es ayudar a aprender de nuevo y a recobrar la auIonomía e independencia personales perdidas a raíz del Irauma. Lograr auIonomía e independencia exige un luerIe compromiso personal en la recuperación. EsIo puede planIear la necesidad de conseguir que el pacienIe desarrolle una adecuada conciencia de su enlermedad, ya que sin ella algunos pacienIes se resisIen a colaborar en las Iareas de rehabiliIación porque no comprenden la linalidad de las inIervenciones. A pesar de la imporIancia que la conciencia del déliciI adquiere para el programa global de rehabiliIación, en cada caso y en cada momenIo es necesario valorar si es benelicioso que el pacienIe se "dé cuenIa" de sus diliculIades y se Ienga en consideración el cosIe emocional que eso puede conllevar. Algunos auIores senalan que es posible que los pacienIes empleen esIraIegias y recursos para paliar sus diliculIades aun sin Iener una conciencia de ello. © EUOC ºP0º}80548}002º1 28 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica º SencIllez, ecolog¡a y pragmatIsmo: esIe principio requiere emplear en el programa de IraIamienIo neuropsicológico Iodo aquello que sea lamiliar para el pacienIe e inIegrar en el programa elemenIos y conIenidos ex- Iraídos de su conIexIo coIidiano. Es imporIanIe Iener en consideración las ideas y los principios que argumenIan y delienden el inIerés ecológico de los méIodos y Iécnicas de rehabiliIación neuropsicológica. Fara ello es imprescindible conocer el conIexIo de vida del sujeIo y sus necesidades básicas e incluso, si luese necesario, evaluar y rehabiliIar allí donde se desarrolla su vida. El principio de pragmaIismo implica inIenIar emplear en la prácIica rehabiliIadora lo más sencillo y accesible posible y eviIar inIro- ducir elemenIos nuevos o lejanos en la comprensión del sujeIo y de su lamilia. º CreatIvIdad: el diseno y la creación de programas de rehabiliIación neu- ropsicológica exige una orienIación creaIiva a los prolesionales. Los Iera- peuIas deben revisar consIanIemenIe su Irabajo, ser innovadores y crea- Iivos con el lin de dibujar programas y Iécnicas adecuadas a los diversos problemas y siIuaciones, a la naIuraleza del déliciI o a los objeIivos de re- cuperación de cada uno de los pacienIes. La invesIigación y la creaIividad sobre modos y aplicación de Iécnicas debería ser inagoIable. © EUOC ºP0º}80548}002º1 2º EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica 8. ConcIux¡onex A modo de conclusión podemos paralrasear a G. ThibaulI (1ºº3) cuando senala que los IerapeuIas "debemos decidir qué enloque, de enIre Iodo el abanico, es el más apropiado para un pacienIe en parIicular, en una lase del IrasIorno especílica, con una siIuación unica y personal, edad, enIorno |...] Incluso cuándo se ha iniciado la rehabiliIación...". Ahora bien, esIa elección debe esIar basada en dos pilares básicos que Iienen que ser combinados (Cicerone, 200o, Cicerone et al., 2000, Cicerone, Levin, Malec, SIuss y WhyIe, 200o): la mejor evidencia cienIílica disponible y la experiencia y el juicio clínico. Desde un punIo de visIa prácIico es deseable que un equipo mulIidisciplinario IraIe de alcanzar esIos objeIivos con el pacienIe. Es cierIo que exisIe un cierIo "inIegrismo}egocenIrismo cienIílico y gremial", que hace que pensemos que la disciplina a la que nosoIros perIenecemos (ya sea la psicología, la Ierapia ocupacional, la logopedia, la lisioIerapia o diversos campos de la medicina implicados en la rehabiliIación de pacienIes) sea indispensable para llevar a cabo el programa de rehabiliIación. Es cierIo que Iodas las disciplinas son necesarias, pero ninguna de ellas es sulicienIe para alcanzar los objeIivos esIablecidos. For lo IanIo, la colaboración cercana enIre dilerenIes prolesionales es deseable y necesaria si se quiere llegar a buen puerIo en el proceso rehabiliIador. Fara concluir, vale la pena recordar los Irece prIncIpIos de rehabIlItacIón que propone FrigaIano (1ººº) y que serán incluidos, de manera más o menos explíciIa, en los dilerenIes módulos del presenIe maIerial: 1) El clínico debe comenzar la inIervención cenIrándose en la experiencia subjeIiva y lenomenológica del pacienIe para reducir sus lrusIraciones y conlusión y para implicarle en el proceso de rehabiliIación. 2) La sinIomaIología del pacienIe es una mezcla de caracIerísIicas cogniIivas y de personalidad premórbidas, junIo con los cambios neuropsicológicos producidos por el accidenIe y la paIología cerebral. 3) La rehabiliIación neuropsicológica se dirige IanIo a las alIeraciones cerebrales superiores como al manejo de las siIuaciones sociales inIerpersona- les. 4) La rehabiliIación neuropsicológica ayuda al pacienIe a observar su propia conducIa y a aprender sobre los elecIos direcIos e indirecIos del dano cere- © EUOC ºP0º}80548}002º1 30 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica bral. EsIo ayuda a manejar mejor las reacciones caIasIrólicas y la elección de objeIivos y meIas. 5) No conocemos compleIamenIe las relaciones enIre cognición, personalidad y emoción. Todo ello alecIa a la rehabiliIación neuropsicológica. ó) Sabemos poco sobre el reenIrenamienIo de la lunción cogniIiva, ya que la naIuraleza de esIas lunciones no es bien conocida. Sin embargo, podemos esIablecer algunas guías de IraIamienIo. 7) La inIervención psicoIerapéuIica es, a menudo, parIe imporIanIe de la rehabiliIación neuropsicológica. Ayuda al pacienIe y a la lamilia a manejar las pérdidas. Es un proceso alIamenIe individualizado. 8) El Irabajo con esIos pacienIes produce reacciones emocionales IanIo en la lamilia como en los IerapeuIas. Es imporIanIe un adecuado manejo de esIas emociones, ya que inlluyen en el IraIamienIo del pacienIe. º) Cada programa de rehabiliIación debe ser dinámico, con un cambio cons- IanIe, un desarrollo permanenIe, un inagoIable esluerzo creaIivo y una revisión permanenIe de la bibliogralía cienIílica. 10) Los lallos en la idenIilicación de pacienIes suscepIibles de ser IraIados con éxiIo crea desconlianza y lalIa de credibilidad en la prolesión. 11) Las alIeraciones en la conciencia del déliciI no se consideran lo sulicienIe, no se enIienden bien y se subesIiman. 12) Una planilicación compeIenIe e innovadora se cenIra en la adecuada com- prensión de los mecanismos de recuperación y en los modelos de luncio- namienIo y paIrones de deIerioro. 13) La rehabiliIación de los pacienIes requiere el uso de evidencias cienIílicas y lenomenológicas. Ambas son necesarias para maximizar la recuperación y adapIación del pacienIe. © EUOC ºP0º}80548}002º1 31 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica Rexumen Qué deber¡aIs saber Tras el esIudio de esIe módulo deberíais saber qué se enIiende por rehabiliIa- ción neuropsicológica y por qué esIe concepIo se dilerencia del concepIo de rehabiliIación cogniIiva. Deberíais conocer el concepIo de Jejìcìencìa, su dilerenciación en Ires niveles de análisis y las imporIanIes implicaciones que Iiene para el desarrollo de la rehabiliIación de las personas con dano cerebral. Tendríais que haber prolundizado en el concepIo de plasIicidad cerebral y en su relación con los de esIimulación cogniIiva y rehabiliIación neuropsicoló- gica. Deberíais saber que en la acIualidad la neuroplasIicidad es considerada el lundamenIo biológico en el que se susIenIa la rehabiliIación de lunciones cogniIivas perdidas causadas por un lesión cerebral. También es imprescindible que conozcáis cuáles son los objeIivos de la rehabi- liIación neuropsicológica y en qué se dilerencian los enloques de IraIamienIo exisIenIes. Deberíais saber cuáles son las variables que deIerminan la Ioma de decisión relaIiva a la adopción de un deIerminado Iipo de IraIamienIo. Tendríais que saber cuáles son las caracIerísIicas generales de los IraIamienIos que parecen asociarse con mejores resulIados: en el momenIo de disenar cualquier programa de rehabiliIación es convenienIe Ienerlas en consideración. © EUOC ºP0º}80548}002º1 33 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica E]erc¡c¡ox de autoevaIuac¡ón 1. En el concepIo de Jejìcìencìa se pueden disIinguir Ires niveles de análisis: ¡cuáles son y a qué se relieren7 2. ¡Cuáles son los Ires abordajes posibles en la rehabiliIación neuropsicologica7 3. ¡Cuáles son los Ires procesos que se pueden dilerenciar en el mecanismo de plasIicidad cerebral7 4. ¡Qué es el enIrenamienIo en "acciones naIurales"7 5. ¡Es imporIanIe comenzar la inIervención de lorma precoz7 ¡For qué7 ó. Se pueden uIilizar de lorma inIercambiable los concepIos de rehabiliIación neuropsicologica y rehabiliIación cogniIiva. a) Verdadero. b) Ealso. 7. El Iérmino restauracìon hace relerencia a un abordaje de rehabiliIación en el que se pone especial énlasis en la realización de acIividades con un objeIivo luncional, medianIe ayudas exIernas que reduzcan o eliminen la necesidad de requisiIos cogniIivos. a) Verdadero. b) Ealso. 8. Los mecanismos de "abajo-arriba" se relieren a la resIauración de la lunción alIerada. a) Verdadero. b) Ealso. º. El enIrenamienIo en habilidades especílicas es un abordaje compensaIorio. a) Verdadero. b) Ealso. 10. El enIrenamienIo en auIoinsIrucciones verbales de Meichembaum (1º77) es un ejemplo de enIrenamienIo en esIraIegias meIacogniIivas. a) Verdadero. b) Ealso. © EUOC ºP0º}80548}002º1 34 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica SoIuc¡onar¡o E]erc¡c¡ox de autoevaIuac¡ón 1. InIroducción ("ConcepIo de esIimulación cogniIiva y rehabiliIación neuropsicológica"). 2. AparIado 2 ("Enloques en la rehabiliIación neuropsicológica"). 3. AparIado 4 ("NoIas sobre las bases biológicas de la inIervención"). 4. AparIado S ("Compensación de la lunción"). 5. AparIado 7 ("Consideraciones linales en rehabiliIación neuropsicológica"). ó. b 7. b 8. a º. a 10. a © EUOC ºP0º}80548}002º1 35 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológica B¡bI¡ograI¡a B¡bI¡ograI¡a recomendada Eslinger, F. J. (2002). Neuropsycholoçìcal ìnterventìons. New York: Guillord Fress. Halligan, F. W. y Wade, D. T. (200o). 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EsIimulación cogniIiva y rehabiliIación neuropsicológica de la aIención Genny Lubrini José A. Feriánez Morales Marcos Ríos-Lago F0º}80S48}002º2 © EUOC ºP0º}80548}002º2 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... Nìnçuna parte Je esta puhlìcacìon, ìncluìJo el Jìseño çeneral y la cuhìerta, pueJe ser copìaJa, reproJucìJa, almacenaJa o transmìtìJa Je nìnçuna jorma, nì por nìnçun meJìo, sea este electrìco, químìco, mecanìco, optìco, çrahacìon, jotocopìa, o cualquìer otro, sìn la prevìa autorìzacìon escrìta Je los tìtulares Jel copyrìçht. © EUOC ºP0º}80548}002º2 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... Índ¡ce 1ntroducc¡ón............................................................................................... S Ob]et¡vox....................................................................................................... o 1. OeI¡n¡c¡ón, cIax¡I¡cac¡ón ¶ axgectox IundamentaIex de Ia atenc¡ón................................................................................................ 7 1.1. Delinición .................................................................................... 7 1.2. Modelos cogniIivos y neuroanaIómicos de la aIención ............. 7 1.2.1. Las Ires redes aIencionales de Fosner y FeIersen (1ºº0) ............................................................................. 8 1.2.2. Modelo de aIención para la acción (ATA) de Norman y Shallice (1º8o) ............................................................ º 1.2.3. Modelo de conIrol de la aIención de CorbeIIa y Shulman (2002) ............................................................. 11 1.3. Una visión pragmáIica sobre los componenIes y redes aIencionales ................................................................................. 12 2. AIterac¡onex de Ia atenc¡ón............................................................. 14 2.1. AlIeraciones de la alerIa y de la aIención localizada .................. 1S 2.2. AlIeraciones de la vigilancia y de la aIención sosIenida ............. 1S 2.3. AlIeraciones de la aIención selecIiva .......................................... 1o 2.4. AlIeraciones de la aIención alIernanIe ....................................... 1o 2.S. AlIeraciones de la aIención dividida .......................................... 17 2.o. AlIeraciones de la velocidad de procesamienIo de inlormación ................................................................................. 17 2.7. Heminegligencia .......................................................................... 18 3. EvaIuac¡ón de Ia atenc¡ón............................................................... 20 3.1. TesIs y pruebas de evaluación esIandarizadas para la evaluación de la aIención ........................................................... 20 3.2. Evaluación del componenIe de arousal de la aIención ............... 22 3.2.1. Medidas del esIado de arousal........................................ 22 3.2.2. Tareas de vigilancia ........................................................ 23 3.2.3. Tareas de aIención sosIenida ......................................... 23 3.3. Evaluación del componenIe de orienIación de la aIención ........ 24 3.3.1. Faradigmas oJJhall.......................................................... 24 3.3.2. Tareas de orienIación espacial ....................................... 24 3.3.3. Tareas de busqueda visual ............................................. 2S 3.4. Evaluación del componenIe ejecuIivo de la aIención y la velocidad de procesamienIo ....................................................... 2S 3.4.1. ConIrol de la inIerlerencia e inhibición ........................ 2o © EUOC ºP0º}80548}002º2 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... 3.4.2. Elexibilidad cogniIiva .................................................... 2o 3.4.3. Memoria operaIiva ......................................................... 27 3.4.4. Velocidad de procesamienIo .......................................... 27 4. Extrateg¡ax generaIex gara Ia ext¡muIac¡ón de Ia atenc¡ón..... 28 4.1. EsIimulación y enIrenamienIo direcIo de los procesos aIencionales ................................................................................. 28 4.2. ElecIividad y generalización de los resulIados de la inIervención ................................................................................ 31 5. E]erc¡c¡ox gráct¡cox gara Ia ext¡muIac¡ón de Ia atenc¡ón........ 32 Rexumen....................................................................................................... S3 E]erc¡c¡ox de autoevaIuac¡ón.................................................................. SS SoIuc¡onar¡o................................................................................................ S7 B¡bI¡ograI¡a................................................................................................. S8 © EUOC ºP0º}80548}002º2 5 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... 1ntroducc¡ón De enIre Iodos los procesos cogniIivos que Iienen lugar en el cerebro humano, quizá la aIención sea uno de los que ocupa un lugar más cenIral. Cuando los mecanismos aIencionales resulIan alIerados como consecuencia de lesiones esIrucIurales del sisIema nervioso o bien a consecuencia de alIeraciones luncionales, como aquellas ligadas a deIerminadas paIologías psiquiáIricas, la inIegridad de oIros procesos cogniIivos, Iales como la percepción, la memoria o el lenguaje, puede resulIar Iambién compromeIida. Sin duda, la aIención supone un prerrequisiIo luncional para el desempeno de la mayoría de acIivi- dades de nuesIra vida coIidiana. A la hora de abordar el esIudio de la aIención exisIen al menos dos problemas lundamenIales: el concepIual y el luncional. For un lado, la aIención es un consIrucIo mulIilacéIico y no uniIario que a menudo se uIiliza para describir lenómenos muy diversos que comprenden desde mecanismos auIomáIicos hasIa los aspecIos más conIrolados del proce- samienIo de la inlormación, por lo que se hace dilícil su operaIivización. El segundo problema viene marcado IanIo por la diliculIad experimenIal como por la aplicada de desligar la aIención del resIo de procesos con los que in- IeracIua, así como Iambién por los problemas a la hora de esIablecer límiIes enIre los dilerenIes mecanismos aIencionales que inIeracIuan enIre sí. La conlluencia de esIas dos circunsIancias ha Ienido repercusiones hisIóricas direcIas sobre los inIenIos de inIegrar en una visión uniIaria la gran dispersión exisIenIe en esIe campo de esIudio. Hoy en día debemos reconocer que no exisIe ni una delinición unica ni Iampoco una Ieoría que pueda aunar Iodos los daIos disponibles. Desde una perspecIiva pragmáIica, disIinIas áreas de invesIigación en psicología y neurociencia cogniIiva han IraIado de lraccionar esIe consIrucIo en sus componenIes más simples para, así, simplilicar la labor de comprensión de sus propiedades y relaciones muIuas. © EUOC ºP0º}80548}002º2 ó EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... Ob]et¡vox En el presenIe módulo IraIaremos de abordar los problemas con relación al concepIo de aIención desde una perspecIiva que IraIa de inIegrar inlormación procedenIe de disIinIos ámbiIos de invesIigación básica y clínica en neurop- sicología y en neurociencia cogniIiva. La descripción de los disIinIos modelos Ieóricos y clínicos sobre la esIrucIura cogniIiva y neuroanaIómica de la aIen- ción nos permiIirá aproximarnos al modo en el que dichos procesos compo- nenIes pueden ser evaluados para, en ulIima insIancia, proponer disIinIas es- IraIegias de esIimulación derivadas de los modelos mencionados. © EUOC ºP0º}80548}002º2 7 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... 1. OeI¡n¡c¡ón, cIax¡I¡cac¡ón ¶ axgectox IundamentaIex de Ia atenc¡ón 1.1. OeI¡n¡c¡ón El esIablecimienIo de deliniciones y clasilicaciones de la aIención resulIa espe- cialmenIe dilícil al considerar las Iareas de la vida coIidiana en las que dichos procesos esIán implicados y que sus dilerenIes concepciones se enIremezclan. Sin embargo, desde que WIllIam James en 18º0 abordara el problema de la deIInIcIón de la atencIón y hasIa el momenIo acIual, el inIensivo Irabajo experimenIal realizado desde disIinIos campos de la psicología cogniIiva, la neuropsicología y, de lorma más recienIe, desde el campo inIerdisciplinar que represenIa la moderna neurociencia cogniIiva, se han proporcionado impor- IanIes luenIes de "luz" en el cada vez menos oscuro campo de la invesIigación sobre la aIención. A modo de ejemplo cabría senalar que, en su recienIe Irabajo de revisión, Ríos y Feriánez han delinido la atencìon de lorma amplia como "la habilidad menIal de generar y manIener un esIado de acIivación Ial que permiIa un adecuado procesamienIo de la inlormación. La aIención permiIe la selección de inlor- mación especílica enIre mulIiples luenIes disponibles. Ello incluye esIimulación inIerna y exIerna, memorias, pensamienIos e incluso acciones moIoras. En esIe senIido la aIen- ción debe ser considerada como un complejo sisIema de subprocesos especializados que proporcionan precisión, velocidad y conIinuidad a la conducIa". M. Ríos y J. A. Feriánez (en prensa). AIIenIion and Speed ol InlormaIion Frocessing. En G. Koob, M. le Moal y R. Thompson (Eds.), LncyclopeJìa oj Behavìoral Neuroscìence. Oxlord: Elsevier. 1.2. ModeIox cogn¡t¡vox ¶ neuroanatóm¡cox de Ia atenc¡ón Una vez cenIrado nuesIro objeIo de esIudio, en el siguienIe aparIado se revi- sarán las aporIaciones de los Ires modelos cogniIivos y neuroanaIómicos de la aIención que han gozado de mayor repercusión en neuropsicología y neurociencia cogniIiva. En parIicular, IanIo el modelo de Posner y Petersen (1ºº0) como el de Norman y ShallIce (1º8ó) se han consIruido sobre la base de daIos de sujeIos normales y pacienIes con lesiones cerebrales. En esIe senIido, modelos como el de Miller (2000), posIeriormenIe Miller y Cohen (2001), o los más recienIes modelos de conIrol aIencional de CorbeIIa y Shulman (2002) o de Koechlin y Summerlield (2007) pueden ser considera- dos reelaboraciones modernas y exIensiones de esIos modelos clásicos, en los © EUOC ºP0º}80548}002º2 8 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... que se incorporan los daIos procedenIes de la invesIigación animal y humana medianIe las modernas Iécnicas de regisIro lisiológico y de neuroimagen luncional. EsIos modelos han senIado las bases de muchas de las líneas de invesIigación acIuales sobre los correlaIos de acIivación cerebral de los procesos de conIrol, así como de muchas de las pruebas de evaluación empleadas en la clínica para la valoración de esIos aspecIos de la cognición humana. 1.2.1. Lax trex redex atenc¡onaIex de Poxner ¶ Peterxen {199û} En el modelo de aIención de Fosner y FeIersen (1ºº0), recienIemenIe acIualizado (Eernández-Duque y Fosner, 2001), los auIores proponen la exisIencia de Ires redes neurales, anaIómica y luncionalmenIe inde- pendienIes, que son responsables de los procesos aIencionales. A pesar de la independencia anaIómica y luncional, esIas redes inIeracIuarían duranIe la respuesIa a los esIímulos. Dos de esIas redes, la red de vIgI- lancIa y la red e¡ecutIva, se enconIrarían anaIómicamenIe disIribuidas por el córIex cerebral anIerior mienIras que la Iercera, la red de orIen- tacIón de la atencIón, esIaría disIribuida por las regiones posIeriores de la corIeza cerebral. º En primer lugar, la red de orIentacIón esIaría implicada en la selección de la inlormación sensorial y susIenIaría la aIención visoespacial. Las Iareas empleadas para la evaluación luncional de esIa red implican, prelerenIe- menIe, la busqueda 1 de un esIímulo parIicular en una escena con disIrac- Iores o bien la senalización 2 de una localización espacial a la que el suje- Io deberá aIender con posIerioridad. Las áreas cerebrales implicadas en es- Ia red serían el córIex parieIal, el giro precenIral, la corIeza oculomoIora lronIal, los colículos superiores y el Iálamo. Los auIores senalan que los cambios exógenos (espaciales) en la orienIación de la aIención promove- rían la acIivación de esIa red de orienIación. º En segundo lugar, la red de vIgIlancIa cumple la lunción de generar y manIener el esIado de alerIa de los individuos y, por lo IanIo, susIenIa el aspecIo que podemos denominar de atencìon sostenìJa. Las Iareas que de- mandan dicha vigilancia, como las Iareas de ejecución conIinua, se asume que incremenIan la acIivación de una red lronIo-parieIal derecha. Los daIos clínicos sugieren, así mismo, que las lesiones lronIales derechas al- Ieran la habilidad de los pacienIes para manIener de lorma volunIaria la aIención y las lesiones parieIales derechas alIeran las lunciones de alerIa y orienIación. º For ulIimo, la red e¡ecutIva desempena su papel en Iareas de cambio, con- Irol inhibiIorio, resolución de conllicIos, deIección de errores y localiza- (1) 1areasdebusquedavisual,del inglésvì:uul :curch tu:k:. (2) 1areasdeorienLaciónencubier- La,delingléscovcrt orìcntìng tu:k:. © EUOC ºP0º}80548}002º2 º EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... ción de recursos aIencionales. FarIicipa en la planilicación, en el procesa- mienIo de esIímulos novedosos y en la ejecución de nuevas conducIas. Los esIudios de neuroimagen han mosIrado la acIivación de una exIensa red de áreas cerebrales enIre las que desIacarían el cíngulo anIerior y el área moIora suplemenIaria, el córIex orbiIolronIal, el córIex prelronIal dorso- laIeral y cierIas porciones de los ganglios basales y el Iálamo. Fese a que la aparición en los ulIimos anos de nuevas evidencias neurolisioló- gicas y de neuroimagen ha permiIido delimiIar con mayor precisión la loca- lización de los componenIes aIencionales propuesIos, esIa concepción Iripar- IiIa ha Ienido gran repercusión en muchos de los modelos explicaIivos de la aIención desarrollados con posIerioridad. kedesaLencionalesdePosneryPeLersen(1ºº0) 1.2.2. ModeIo de atenc¡ón gara Ia acc¡ón {ATA} de Norman ¶ ShaII¡ce {198ó} Uno de los esquemas Ieóricos más ciIados para describir y explicar los procesos de conIrol de la aIención es, seguramenIe, el modelo propuesIo por Norman y Shallice (1º8o). ErenIe a modelos como el de Fosner y FeIersen (1ºº0), cenIra- do de lorma eminenIe en los mecanismos de aIención para la percepción, los © EUOC ºP0º}80548}002º2 10 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... auIores de esIe modelo IraIan de dar cuenIa de la conducIa dirigida a meIas, el conIrol de la acción y el alronIamienIo de siIuaciones novedosas. El modelo consIa de Ires subcomponenIes: 1) los esquemas de acción, 2) el dirimidor de conllicIo y 3) el sisIema aIencional supervisor 3 . En el corazón del modelo ATA reside la noción de unidad de conIrol de esquema o de represenIaciones de las respuesIas. EsIos concepIos designan unidades que conIrolan acciones sobreaprendidas especílicas y que pueden corresponder IanIo a movimienIos explíciIos como a la acIivación de represenIaciones a largo plazo que guían la conducIa volunIaria. Las unidades de conIrol de esquema reciben enIradas (ìnputs) procedenIes de luenIes IanIo inIernas como exIernas al organismo. En algunas ocasiones, se denominan conIlIcto cognI- tIvo y muchos esquemas pueden ser acIivados simulIáneamenIe, por lo que es necesario un proceso de conIrol que asegure que se selecciona la unidad apropiada. Norman y Shallice (1º8o) posIularon dos Iipos de procesos de selección o de conIrol: º En primer lugar, exisIe un Iipo de proceso de selección denominado Jìrì- mìJor Je conjlìctos que acIua de modo pasivo y que realiza la lunción de acIivar aquel conjunIo de esquemas que saIislace de modo más elicaz las demandas de Iareas lamiliares o sencillas. Los esquemas acIivados podrían compeIir enIre sí o con algun oIro esquema, especialmenIe cuando dos unidades de conIrol son incompaIibles, puesIo que el modelo propone que sólo puede llevarse a cabo uno de los esquemas (o bien varios esquemas compaIibles enIre sí). º En segundo lugar, cuando la compeIencia de esquemas no resuelve el con- llicIo por sí misma, se requerirá la puesIa en marcha de un segundo mecanismo de selección denominado sìstema atencìonal supervìsor (SAS). Segun esIos auIores, el SAS es esencial para asegurar la llexibilidad de la conduc- Ia, pues su lunción consisIe en responder anIe siIuaciones novedosas o alIamenIe complejas donde la selección de esquemas no es sulicienIe para saIislacer las demandas de la Iarea. EsIe proceso Irabaja de lorma más lenIa y de manera conscienIe, alIerando la probabilidad de que cierIos esquemas sean seleccionados (a Iravés de procesos de acIivación}inhibición) en lunción de las demandas de la siIuación o priorizando unos objeIivos sobre oIros. (3) Delinglésuctìon :chcmu:,con- tcntìon :chcdulìngy:upcrvì:ory ut- tcntìonul :y:tcmoSAS. © EUOC ºP0º}80548}002º2 11 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... A dilerencia del dirimidor de conllicIos, el SAS Iiene acceso a las represenIa- ciones del ambienIe y a las meIas de la persona (Norman y Shallice, 1º8o). Fese a que en esIe aparIado no se prolundizará en oIras propuesIas de recienIe aparición, que exIienden los principios delineados en los modelos originales de los modelos mencionados, como por ejemplo la Ieoría inIegradora de la lunción del córIex prelronIal de Miller y Cohen (2001) o el modelo de conIrol prelronIal en cascada de Koechlin y Summerlield (2007), conviene indicar que las ideas de Norman y Shallice (1º8o) senIaron las bases de muchas de esIas explicaciones modernas y aun hoy muesIran gran capacidad para acomodar daIos experimenIales de dilerenIes ámbiIos. 1.2.3. ModeIo de controI de Ia atenc¡ón de Corbetta ¶ ShuIman {2ûû2} El modelo de conIrol aIencional de CorbeIIa y colaboradores (CorbeIIa y Shul- man, 2002, Shulman, AsIaliev y CorbeIIa, 2004) puede considerarse en buena medida heredero de algunos de los concepIos y paradigmas experimenIales manejados por los modelos de Fosner y FeIersen (1ºº0) y Mesulam (1ºº0). La aporIación lundamenIal de esIos auIores ha consisIido en la incor- poración de los resulIados de la neurolisiología animal y de la neuroimagen luncional en humanos a la noción de redes aIencionales disIri- buidas pero en inIeracción. EsIos auIores proponen la exisIencia de dos redes cerebrales parcialmenIe independienIes que desempenan dos Iipos de lunciones dilerenIes y comple- menIarias a la vez en el conIrol de la aIención. Ved tamblén ElmodelodeNormanySha- llice(1º8ó)loesLudiaréisde nuevo,desdeunavisióncom- plemenLaria,enelmódulo"Es- LimulaciónyrehabiliLaciónde lasfuncionesejecuLivas"dees- LaasignaLura. º Uno de esos sisIemas inIegraría parIes de la corIeza inIraparieIal y del surco lronIal superior y esIaría implicado en los mecanismos de selección de esIímulos y respuesIas en virIud de las meIas del individuo y de manera volunIaria 4 . º El oIro sisIema, que incluye el córIex Iémporo-parieIal y la corIeza lronIal inlerior, esIá laIeralizado en el hemislerio derecho y esIaría especializado en la deIección de esIímulos conducIualmenIe relevanIes y, en parIicular, en aquellos salienIes, inesperados o novedosos. EsIe sisIema venIral lron- Io-parieIal inIeracIuaría con la red dorsal lronIo-parieIal a modo de "cor- IocircuiIo" para redirigir la aIención a los acIos novedosos. De esIe modo, la exIensa red lronIo-parieIal dorsal, y en parIicular esIrucIu- ras como el surco inIraparieIal (SIF) o los campos oculares lronIales (EEE), Ien- dría la lunción de generar sets aIencionales (enIendidos como la selección de esIímulos-respuesIas dirigidos por las meIas) y aplicar dichos sets duranIe el (4) SisLemade"arriba-abajo"otop- down. © EUOC ºP0º}80548}002º2 12 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... procesamienIo de los esIímulos. EsIe sisIema correspondería, segun los mismos auIores, a los componenIes parieIal y lronIal de las redes aIencionales del modelo de Mesulam (1ºº0) y exIiende a Iravés de los EEE la lunción de orienIación posIulada en el sisIema aIencional posIerior del modelo de Fosner y FeIersen (1ºº0). En resumen, esIe sisIema sería el responsable del esIablecimienIo de conexiones enIre la inlormación sensorial relevanIe y las represenIaciones moIoras adecuadas. El segundo sisIema, el lronIo-parieIal venIral, y en parIicular esIrucIuras como la unión Iémporo-parieIal (UTF) y el córIex prelronIal venIral (CFV), Iendría la lunción de deIecIar esIímulos conducIualmenIe relevanIes y luncionaría como un mecanismo de alerIa o como un mecanismo de "corIocircuiIo" del primer sisIema, cuando dichos esIímulos son deIecIados luera del loco de proce- samienIo. MienIras la inIeracción enIre el surco inIraparieIal y la unión Iém- poro-parieIal sería responsable de la generación de la inIerrupción del proce- samienIo, el componenIe prelronIal venIral sería responsable de la evaluación de la novedad de los esIímulos. En conIra de lo que ocurre en la red lronIo- parieIal dorsal, esIa red no parIiciparía de la generación o el manIenimienIo de los sets aIencionales. ModeloneuroanaLómicodelconLrolaLencionaldeCorbeLLayShulman(2002) 1.3. Lna v¡x¡ón gragmát¡ca xobre Iox comgonentex ¶ redex atenc¡onaIex Tal y como se ha visIo en los aparIados anIeriores, diversas líneas de invesIiga- ción en animales y en sujeIos humanos sanos y con lesión cerebral, así como medianIe el empleo de las modernas Iécnicas de medición de la acIividad cerebral, han descriIo la exisIencia de circuiIos cerebrales parcialmenIe segregados © EUOC ºP0º}80548}002º2 13 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... que esIarían implicados en el desempeno de dilerenIes procesos aIencionales. A modo de conclusión didácIica cabría senalar que hoy en día exisIe relaIivo acuerdo en senalar la exisIencia de al menos Ires sisIemas luncionales de la aIención que acIuarían con relaIiva independencia, aunque de lorma coordinada. La neurociencia cogniIiva acIual ha denominado a esIas redes aIencio- nales como reJ Je alerta, reJ Je orìentacìon y reJ ejecutìva. º En primer lugar, el componente de alerta desempenaría la lunción de in- cremenIar y manIener el esIado de acIivación como preparación para la aparición de un esIímulo inminenIe. EsIa capacidad es considerada la base sobre la que descansan el resIo de mecanismos aIencionales. Los Iérminos arousal, vìçìlancìa y atencìon sostenìJa han sido usados con lrecuencia de manera inIercambiable para delinir la aIención a largo plazo. Sin embargo, y como se enlaIizará en aparIados sucesivos, recienIes hallazgos parecen indicar la presencia de disociaciones neuroanaIómicas, e incluso neu- roquímicas, enIre los circuiIos neurales que subyacen a esIas habilidades. º En segundo lugar, el denominado componente de orIentacIón es el más esIudiado de las dilerenIes redes aIencionales. Implica la habilidad de seleccionar inlormación especílica de enIre mulIiples esIímulos o caracIerís- Iicas aIendidas. En esIe senIido, una de las habilidades de selección que parece ocupar un papel de relevancia cenIral en nuesIro sisIema de pro- cesamienIo, y cuya independencia neuroluncional ha sido ampliamenIe documenIada, es la capacidad para orienIar la aIención hacia localizacio- nes parIiculares en el espacio en deIrimenIo de oIras. º El Iercer componenIe, el componente e¡ecutIvo, consIiIuye un Iipo de aIención que se pone en marcha en siIuaciones que implican planilica- ción o Ioma de decisiones no auIomáIicas, deIección de errores, respuesIas nuevas o no consolidadas y en siIuaciones caIegorizadas como dilíciles o poIencialmenIe peligrosas. La aIención ejecuIiva implica un procesamien- Io cosIoso y de Iipo conIrolado en Iareas en las que las respuesIas no esIán compleIamenIe deIerminadas por los esIímulos del ambienIe. De acuerdo con esIa delinición amplia debe senalarse que parecen exisIir evidencias de que la aIención ejecuIiva no es en sí misma un consIrucIo o red neural uniIaria, sino un conjunIo de operaciones componenIes que a menudo inIeracIuan a lo largo de redes cerebrales segregadas y ampliamenIe disIri- buidas por las corIezas anIeriores y posIeriores del cerebro (Feriánez, Ríos Lago, Barcelo, Madrid y Ruz, 2008, Ríos y Feriánez, en prensa). © EUOC ºP0º}80548}002º2 14 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... 2. AIterac¡onex de Ia atenc¡ón A la hora de describir de lorma sisIemáIica algunas de las principales alIeracio- nes de la aIención, resulIa de especial uIilidad hacer relerencia a los modelos Ieóricos derivados de la invesIigación clínica. En esIe senIido, el modelo de Sohlberg y Mateer (1º87 y 1º8º) olrece una visón luncional de la aIención inspirado, en buena medida, por la observación direcIa de los déliciIs de los pacienIes y de sus quejas subjeIivas. EsIas auIoras senalan que, desde el punIo de visIa rehabiliIador, el modelo más adecuado es aquel que mejor puede caracIerizar la naIuraleza de las alIe- raciones, los componenIes conservados de la aIención y su impacIo en la vida coIidiana, puesIo que permiIirá la organización de una inIervención elecIiva. EsIe modelo se ha aplicado a la evaluación y IraIamienIo de las alIeraciones producidas por el dano cerebral y sirve como marco Ieórico para el desarrollo de disIinIos maIeriales y programas disenados para la rehabiliIación de esIos pacienIes. Más que una explicación del luncionamienIo real de los procesos aIencionales, esIe modelo ha mosIrado una uIilidad heurísIica y describe con claridad aspecIos lenomenológicos de los procesos aIencionales. El modelo es jerárquico y asume que cada nivel aIencional requiere el luncionamienIo co- rrecIo del nivel anIerior. A su vez, la noción de jerarquía implica la asunción de que cada componenIe es más complejo que el que le precede. El modelo propone seis componenIes, que se describen en la Iabla siguienIe. Capacidad de esLar despierLo y de manLener la alerLa. lmplica la capacidad de seguir esLímulos u órdenes. Es la acLivación general del organismo. Atención focaI Habilidad para enfocar la aLención a un esLímulo visual, audiLivo o LacLil. No se valora el Liempo de fijación al esLímulo. Se suele recuperar en las fases iniciales Lras un LraumaLismo craneoencefalico. Al principio puede responderse exclusivamenLe a esLímulos inLernos (como el dolor o la LemperaLura). Atención sostenida Capacidad de manLener una respuesLa de forma consisLenLe duran- Le un periodo de Liempo prolongado. Se divide en dos subcompo- nenLes: 1) Se habla de vìgìluncìu cuando la Larea es de deLección y de con- ccntrucìón, cuando se refiere a oLras Lareas cogniLivas. 2) La noción de control mcntul o mcmorìu opcrutìvu se aplica en La- reas que implican el manLenimienLo y la manipulación de informa- ción de forma acLiva en la menLe. Atención seIectiva Capacidad para seleccionar, de enLre varias posibilidades, la infor- mación relevanLe que se debe procesar o el esquema de acción apropiado con la inhibición de la aLención a unos esLímulos mien- Lras se aLiende a oLros. Los pacienLes con alLeraciones en esLe nivel sufren numerosas disLracciones, ya sea por esLímulos exLernos o in- Lernos. Modelo clínico de la aLención (Sohlberg y MaLeer, 1º87 y 1º8º) © EUOCº P0º}80548}002º2 15 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadela... Atención aIternante Capacidad que permiLe cambiar el foco de aLención enLre Lareas que implican requerimienLos cogniLivos diferenLes y que conLrola qué información es procesada en cada momenLo. Las alLeraciones de esLe nivel impiden al pacienLe cambiar rapidamenLe y de forma fluida enLre Lareas. Atención dividida Capacidad para aLender a dos cosas al mismo Liempo. Es la capacidad de realizar la selección de mas de una información a la vez o de mas de un proceso o esquema de acción simulLaneamenLe. Es el proceso que permiLe disLribuir los recursos aLencionales en diferen- Les Lareas o requisiLos de una misma Larea. Puede requerir el cambio rapido enLre Lareas o la ejecución de forma auLomaLica de alguna de ellas. Modelo clínico de la aLención (Sohlberg y MaLeer, 1º87 y 1º8º) A conIinuación describiremos algunos de los déliciIs neuropsicológicos asociados a la alIeración de cada uno de esIos componenIes. Así mismo, mencio- naremos las diliculIades en la velocidad de procesamienIo, por su relación di- recIa con el correcIo luncionamienIo de la aIención, así como la heminegligencia, por ser uno de los síndromes cuya nuclearidad se cenIra de lorma más clara sobre la alIeración de deIerminados mecanismos aIencionales. 2.1. AIterac¡onex de Ia aIerta ¶ de Ia atenc¡ón IocaI¡zada Como hemos venido mencionando, la alerIa hace relerencia a una lunción basal. Fuede venir desencadenada por un esIímulo inIerno o exIerno y se acompana de respuesIas lisiológicas, Iales como cambios en la Iasa cardíaca, en la conducIancia de la piel, en el Iamano de la pupila y, por supuesIo, en la acIi- vidad cerebral. Las alIeraciones de esIe sisIema de alerIa varían desde el coma hasIa el esIado de respuesIa normal en la vigilia, pasando por la desorienIa- ción, la baja respuesIa a la esIimulación, la ausencia de rellejos de orienIación o la somnolencia. 2.2. AIterac¡onex de Ia v¡g¡Ianc¡a ¶ de Ia atenc¡ón xoxten¡da En general, las personas sin lesión cerebral no muesIran diliculIades de aIen- ción sosIenida en Iareas inIeresanIes y con diliculIad moderada, mienIras que se puede observar una cierIa laIiga en Iareas monóIonas y muy exigenIes (en cuanIo a la diliculIad y a la alIa Iasa de esIimulación). For el conIrario, los pa- cienIes con alIeraciones cerebrales pueden mosIrar una diliculIad marcada en manIener la aIención a una Iarea duranIe periodos de Iiempo prolongados. Se cansan con lacilidad y requieren periodos de descanso. Sin embargo, conviene disIinguir enIre los Iérminos vìçìlancìa y atencìon sostenìJa. For un lado, la vIgIlancIa hace relerencia al proceso que se pone en marcha para deIecIar esIímulos de escasa aparición, dilíciles de discriminar y en Iareas monóIonas y de muy larga duración. La mayoría de pacienIes con lesión cerebral no muesIra imporIanIes diliculIades en la realización de esIe Iipo de © EUOCº P0º}80548}002º2 1ó EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadela... Iareas. Además, en la vida coIidiana, el impacIo de esIa diliculIad no es muy marcado, ya que el Iipo de Iareas que ponen en marcha esIos mecanismos no es lrecuenIe en la vida diaria. EsIas siIuaciones de vigilancia dilieren claramenIe de aquellas que se caracIe- rizan por una alIa Iasa de esIimulación, que requieren una mayor demanda de recuerdos para el pacienIe y que podemos encuadrar denIro de la denominada atencIón sostenIda. EsIas sí Iienen un impacIo en la vida diaria de los pacienIes, ya que la alIa Iasa de esIimulación es la norma en el enIorno en el que vivimos. Incluso en Iareas de corIa duración (pocos minuIos), pero con una alIa Iasa de presenIación de esIímulos, la disminución del rendimienIo es muy marcada. 2.3. AIterac¡onex de Ia atenc¡ón xeIect¡va ClínicamenIe, esIas alIeraciones pueden manilesIarse de dos lormas dileren- Ies: º For un lado, una aIención guiada en exceso por la esIimulación exIerna lleva a un aumenIo de la disIracIibilidad, Iípica en pacienIes con lesión lronIal. Fodría decirse que esIos pacienIes viven guiados por la esIimula- ción exIerna, sin capacidad para seleccionar adecuadamenIe qué esIímulos o meIas son los apropiados en cada siIuación: allí donde haya un esIímulo con capacidad para aIraer su aIención, irá su conducIa. El caso exIremo de alIeración son las llamadas conJuctas Je utìlìzacìon, consisIenIes en usar repeIidamenIe, de manera impulsiva y sin ninguna linalidad, los objeIos que Iiene delanIe aunque sea inapropiada o innecesaria dicha uIilización en ese momenIo. E]emgIo Un ejemplo de esIas conducIas de uIilización sería el de un pacienIe que comienza a peinarse en presencia de un cepillo de pelo sin que Ial acción haya sido decidida de lorma inIencional por el sujeIo o indicada por el evaluador. º For oIra parIe, las diliculIades de aIención selecIiva pueden manilesIarse medianIe una conducIa rígida, inllexible o perseveraIiva. TanIo las alIera- ciones del componenIe ejecuIivo de la aIención como las del componenIe de orienIación pueden esIar en la base de las manilesIaciones clínicas de la aIención selecIiva descriIas. 2.4. AIterac¡onex de Ia atenc¡ón aIternante Las alIeraciones de la aIención alIernanIe consisIen en la incapacidad para cambiar el loco de aIención enIe aIribuIos de la esIimulación aIendidos, Iareas o meIas de acción y es una de las alIeraciones neuropsicológicas más lrecuen- Ies. Muchos pacienIes Iienen diliculIades para abandonar momenIáneamen- Ie una Iarea, realizar oIra acción y volver a la Iarea que habían abandonado © EUOCº P0º}80548}002º2 17 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadela... jusIo donde la dejaron. Se maniliesIa en aquellos pacienIes con diliculIades para adapIar la conducIa a las necesidades cambianIes del enIorno, en aquellas siIuaciones en las que hay que reorienIar las meIas y los paIrones de acción cuando el modo acIivo de acIuación no lleva a la consecución del objeIivo. Muriel Lezak senaló que los problemas en esIe componenIe implican un ras- Ireo delecIuoso del enIorno y diliculIades para cambiar la aIención de un lugar a oIro (Lezak, 1º83). For oIro lado, la rigidez concepIual derivada de las alIeraciones de aIención alIernanIe conlleva abordajes rígidos en la comprensión y solución de problemas. Dicho de oIro modo, aparece una diliculIad para siIuar la aIención luera de los propios pensamienIos, donde queda lijada, por lo que los pacienIes muesIran una conducIa esIereoIipada, perseveraIiva y poco adapIaIiva. For lo IanIo, parece que Iambién es necesaria la parIicipación de mulIiples procesos cogniIivos (como la memoria operaIiva) para el correcIo luncionamienIo de esIa capacidad. 2.5. AIterac¡onex de Ia atenc¡ón d¡v¡d¡da Las siIuaciones coIidianas que requieren dividir la aIención son la norma, no la excepción. Las diliculIades para realizar simulIáneamenIe varias Iareas cons- IiIuyen uno de los principales problemas en pacienIes con lesión cerebral y condicionan, en gran medida, la readapIación laboral y la reincorporación a la vida coIidiana. Tareas que anIes eran auIomáIicas para el pacienIe deben ser realizadas de manera conIrolada, lo cual limiIa considerablemenIe la velocidad y la elicacia de la ejecución. Algunos auIores dudan de la exisIencia de una habilidad especílica para dividir la aIención. For el conIrario, posIulan que se IraIa de una capacidad de aIención alIernanIe muy rápida enIre varias Iareas. Más recienIemenIe algunos modelos Ieóricos sobre el conIrol cogniIivo han senalado que las siIuaciones mulIiIarea podrían requerir de un nivel de conIrol aIencional incluso superior al conIrol necesario para el cambio de Iarea. EsIe nivel se ha denominado conIrol de hìnJìnç e implicaría la capacidad de reIo- mar, en el punIo adecuado, una acIividad dada cuando ha sido inIerrumpida por una segunda Iarea. A esIe respecIo resulIará relevanIe de cara a la labor clínica discriminar en cada pacienIe si las diliculIades observadas se deben a una limiIación en la capacidad de procesamienIo o si se pueden explicar por una reducción de la llexibilidad cogniIiva. 2.ó. AIterac¡onex de Ia veIoc¡dad de grocexam¡ento de ¡nIormac¡ón En esIe aparIado conviene recordar que, Ial y como ha sido demosIrado por diversos auIores, la lenIiIud en el procesamienIo de la inlormación subyace a la explicación de muchas de las diliculIades aIencionales que muesIran los pacienIes en los IesIs de evaluación neuropsicológica que Iienen en cuenIa el Iiempo de ejecución (por ejemplo SIroop, TMT, Ríos, Feriánez y Munoz-Cés- pedes, 2004). El neuropsicólogo Iiene como labor separar qué parIe de las al- © EUOCº P0º}80548}002º2 18 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadela... Ieraciones del pacienIe se debe a la lenIiIud y qué parIe es consecuencia de la alIeración especílica de un componenIe aIencional. Sólo si se realiza esIa di- sociación se podrán seleccionar adecuadamenIe los objeIivos del IraIamienIo. Si un pacienIe presenIa diliculIades en la velocidad de procesamienIo exclusi- vamenIe, no será necesario localizar los objeIivos del IraIamienIo al enIrenar un componenIe aIencional (ya que puede luncionar correcIamenIe). For el conIrario, habrá que llevar a cabo, por ejemplo, un programa de manejo de la presión del Iiempo o valorar la capacidad de recuperación de la velocidad perdida. For ulIimo, la lenIiIud puede ser una expresión de una reducción en la alerIa Iónica, pero Iambién puede deberse a una alIeración más especílica para un proceso cogniIivo y esIar vinculada sólo con él. E]emgIo Así, por ejemplo, muchos pacienIes con IraumaIismo craneoencelálico pueden mosIrar Iiempos de reacción muy rápidos en Iareas de deIección de esIímulos, pero esIos Iiempos aumenIan considerablemenIe cuando es necesaria la Ioma de decisiones (y la parIicipa- ción, por ejemplo, de los lóbulos lronIales). 2.7. Hem¡negI¡genc¡a La hemIneglIgencIa, Iambién llamada hemììnatencìon o hemìneçlìçencìa unìla- teral ìzquìerJa, es un síndrome en el que el pacienIe ignora o no presIa aIen- ción a la región del espacio conIralaIeral a la lesión. En principio, la parIe no aIendida del espacio es aquella que se deline con relerencia a la línea media del cuerpo y se exIiende hacia el lado izquierdo del pacienIe. Sin embargo, cada vez exisIe mayor consenso en senalar que el auIénIico déliciI no versa sobre el hemicampo izquierdo, sino la miIad izquierda de cualquiera que sea el objeIo de la aIención. No se IraIa de un problema sensorial ni percepIivo, sino de un déliciI aIencional genuino. E]emgIo En lunción de la gravedad de los sínIomas, el pacienIe puede no comer la parIe izquierda del plaIo, vesIir sólo la miIad derecha del cuerpo, golpearse conIra dilerenIes objeIos siIuados en el hemicampo izquierdo, leer sólo la miIad derecha de las páginas o de las palabras (con lo que esIo implica para la comprensión de IexIos) e, incluso en los casos más graves, los pacienIes pueden llegar a negar que la parIe izquierda de su propio cuerpo les perIenece. Los pacienIes presenIan evidencias de heminegligencia izquierda incluso en Iareas de imaginación. E]emgIo For ejemplo, al soliciIar a los sujeIos que imaginen un lugar bien conocido de su ciudad los pacienIes sólo describen el lado derecho del lugar y pasan a describir de lorma correcIa el lado previamenIe ignorado al siIuarse en el exIremo opuesIo de dicho lugar. El predominio de las hemingligencias izquierdas (por lesión derecha) es cla- ramenIe superior al de las alIeraciones en el hemicampo derecho (por lo que Iambién se conoce como heminegligencia unilaIeral izquierda). EsIe síndro- me aIencional se observa en pacienIes que han Ienido una lesión en el giro supramarginal derecho y se exIiende hacia áreas subcorIicales. Sin embargo, © EUOCº P0º}80548}002º2 1º EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadela... Iambién se ha descriIo asociado a lesiones en regiones lronIales, los ganglios basales y el Iálamo. For ulIimo, vale la pena senalar que la heminegligencia cursa generalmenIe con lalIa de conciencia del déliciI (anosognosia). EsIe hecho Iiende a diliculIar el IraIamienIo y debe ser un objeIivo primordial en la planilicación de los programas de rehabiliIación. © EUOCº P0º}80548}002º2 20 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadela... 3. EvaIuac¡ón de Ia atenc¡ón Dada la diversidad de los procesos aIencionales, y dados los problemas con- cepIuales y luncionales planIeados en los aparIados precedenIes, una evalua- ción de la aIención que preIenda ser exhausIiva requiere del empleo de diversos procedimienIos a la luz de un modelo Ieórico de relerencia. En esIe senIi- do, y pese a la gran uIilidad de pruebas psicoméIricas esIandarizadas duranIe las lases iniciales de la evaluación, la comprensión de las diliculIades aIencio- nales de los pacienIes será un proceso que implique: a) La lormulación de hipóIesis de Irabajo sobre la base de los modelos de pro- cesamienIo aIencional. b) El análisis de los resulIados y la elaboración de conclusiones desde una perspecIiva luncional que excede en la mayoría de los casos la inlormación direcIa laciliIada por la evaluación cuanIiIaIiva. En esIe senIido, será necesario el empleo de pruebas esIandarizadas de evalua- ción, Iareas aIencionales especílicas dirigidas a la evaluación de subprocesos aIencionales, evaluación de oIros procesos cogniIivos que podrían dar cuenIa de manera alIernaIiva de las diliculIades aIencionales del pacienIe, recopila- ción de inlormación por enIrevisIa y observación direcIa del Iipo de diliculIa- des del pacienIe en Iareas de la vida coIidiana. En esIe aparIado se revisarán, en primer lugar, algunas de las principales pruebas de evaluación psicoméIrica de la aIención y procedimienIos esIandariza- dos que podrían ser relevanIes de cara a una exploración inicial de las dilicul- Iades aIencionales de los pacienIes. En segundo lugar, se mencionarán algunos procedimienIos de evaluación más especílicos dirigidos a la evaluación de subcomponenIes parIiculares de la lunción aIencional a parIir de la clasilica- ción de los Iipos de aIención presenIada en aparIados precedenIes. 3.1. Textx ¶ gruebax de evaIuac¡ón extandar¡zadax gara Ia evaIuac¡ón de Ia atenc¡ón Con el objeIivo de laciliIar el proceso de evaluación de la aIención, se sugiere elegir un proIocolo de evaluación relaIivamenIe amplio. La elección de dicho proIocolo debe proporcionar un esquema claro que orienIe el proceso rehabi- liIador. En esIe senIido, de nuevo el modelo de Sohlberg y MaIeer (1º87, Sohl- berg, MaIeer y SIuss, 1ºº3), elaborado a parIir de la observación de pacienIes con dano cerebral en disIinIos niveles de recuperación, aporIa un claro esquema que se muesIra uIil para el Irabajo en la clínica. En cuanIo a la elección del proIocolo de evaluación, las limiIaciones del Iiempo de evaluación pueden obligar a esIablecer prioridades y seleccionar deIerminadas hipóIesis sobre las © EUOCº P0º}80548}002º2 21 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadela... alIeraciones del pacienIe que deben ser conIrasIadas. La evaluación clínica de la aIención normalmenIe se realiza a parIir de cinco luenIes lundamenIales de inlormación: º EnIrevisIa con el pacienIe. º EnIrevisIa con los lamiliares próximos. º Observación direcIa de la conducIa del pacienIe. º Uso de escalas y cuesIionarios que conIengan íIems aIencionales. º TesIs neuropsicológicos disenados especílicamenIe para la evaluación de la aIención (ved la Iabla siguienIe). La inlormación sobre la repercusión de los déliciIs en la vida coIidiana debe Ienerse especialmenIe en cuenIa, ya que puede modilicar sensiblemenIe la in- IerpreIación de los resulIados obIenidos en la evaluación y el posIerior IraIa- mienIo. EinalmenIe, se deben incluir en la evaluación oIro Iipo de pruebas que, aunque no sean psicoméIricas, evaluen la adapIación del sujeIo en con- IexIos ecológicamenIe válidos y generalizables a la vida real. En esIa línea, se puede mencionar el IesI de aIención coIidiana (Test oj Lvery- Jay Attentìon, RoberIson et al., 1ºº4), basado en un escenario imaginado de vacaciones en una ciudad y en el que se soliciIa al sujeIo que realice varias Iareas coIidianas, Iales como, por ejemplo, buscar en un mapa de la ciudad dilerenIes esIímulos (símbolos de resIauranIes) que deben ser localizados en un Iiempo deIerminado (dos minuIos). Componente Pruebas de evaluaclón AIerta º Escala de coma de Clasgow (1easdale y |enneLL, 1º74) º 1esL de orienLación y amnesia de CalvesLon (Levin, O'Donnell y Crossman, 1º7º) º Escala de amnesia posLraumaLica de WesLmead (Shores ct ul., 1º8ó) Atención sostenida/vigiIancia º 1areas de cancelación (por ejemplo, el d2 LesL) º 1esL de ejecución conLinua (contìnuou: pcrlormuncc tc:t-ClT) Atención seIectiva º 1esL de SLroop, punLuación color y punLuación palabra (Colden, 1ºº4) º 1esL de aLención breve (SchreLlen, PAk.lnc) Atención aIternante º Truìl Mukìng Tc:t, forma 8 (keiLan, 1ºº2) Atención dividida º 1areas de escucha dicóLica º 1esL PASA1, luccd Audìtory Scrìul Addìtìon Tc:t (Cronwall, 1º77) Pruebas de evaluación esLandarizadas de la aLención © EUOCº P0º}80548}002º2 22 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadela... Atención ejecutiva º 1areas de las Lorres (Londres, Hanoi, 1oronLo) º 1esL de clasificación de carLas de Wisconsin, WCS1 (HeaLon, Chelune, 1alley, Kay y CurLiss, 1ºº3) º 1esL de los seis elemenLos º Truìl Mukìng Tc:t, punLuación 8-A (keiLan, 1ºº2) º 1esL de SLroop, punLuación color-palabra e inLerfe- rencia (Colden, 1ºº4) ßaterías de evaIuación º Tc:t lor Attcntìonul pcrlormuncc (Zimmermann y limm, 1ºº3) º 1esL de aLención coLidiana (koberLson, Ward, kid- geway y Nimmo-SmiLh, 1ºº4) £scaIas de observa- ción/ cuestionarios º Thc Truumu compluìnt: |ì:t (van Zomeren y van der 8urg, 1º85) º Rutìng Sculc ol Atcntìonul 8chuvìour (Ponsford y Kin- sella, 1ºº1) VeIocidad de procesamiento º lacLor de velocidad de proceso del WAlS lll (Wechsler, 1ººº) º 1esL de SLroop, punLuación color y punLuación palabra (Colden, 1ºº4) º Truìl Mukìng Tc:t, forma A (keiLan, 1ºº2) º lìngcr Tuppìng Tc:t (Spreen y SLrauss, 1ºº8) HeminegIigencia º 8isección de líneas º 1areas de cancelación º 1areas de lecLura º Observación º Dibujo de un reloj, de una casa o de una flor Pruebas de evaluación esLandarizadas de la aLención 3.2. EvaIuac¡ón deI comgonente de de Ia atenc¡ón De las Ires redes aIencionales descriIas por los modelos neuroluncionales re- leridos con anIerioridad, el arousal represenIa el Iipo más básico, en el senIido que dependen de su inIegridad IanIo la elicacia de los procesos aIencionales más complejos o de alIo nivel como la capacidad cogniIiva general de los individuos. 3.2.1. Med¡dax deI extado de El arousal puede ser operaIivizado en Iérminos del grado de sincronización} desincronización de la acIividad elécIrica cerebral medida medianIe el elec- troenceIalograma (EEG). En general, cuando el esIado de arousal se incremen- Ia, puede observarse mayor grado de desincronización en el EEG, esIo es, me- nores ampliIudes y riImos cerebrales más rápidos. En neuropsicología, y en la prácIica clínica, la alerIa ha sido Iambién medida medianIe disIinIas escalas conducIuales y Iareas. EnIre los procedimienIos más lrecuenIes para la evaluación de la alerIa Iras el dano cerebral desIacan la escala de coma de Glasgow o Glasçow Coma Scale, GCS (Teasdale y JenneII, 1º74), el IesI Galveston Orìentatìon anJ Amnesìa Test © EUOCº P0º}80548}002º2 23 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadela... o GOAT (Levin et al., 1º7º), la WestmeaJ lostraumatìc Amnesìa Scale (Shores et al., 1º8o) o la subescala de conIrol menIal de la Wechsler Memory Scale o WMS (Wechsler, 1º4S). 3.2.2. Tareax de v¡g¡Ianc¡a Como se ha comenIado con anIerioridad, las Iareas de vigilancia implican la deIección de esIímulos con una baja Iasa de aparición en conIexIos monóIo- nos de larga duración. De lorma proIoIípica las Iareas de vigilancia, o Iambién de deIección, evaluan la rapidez con la que los sujeIos pueden responder o deIecIar cierIas senales visuales o audiIivas en un conIexIo aburrido o monó- Iono. E]emgIo Un ejemplo coIidiano de Iarea de vigilancia podría ser la desempenada por un guardia de seguridad nocIurno, que debe permanecer mirando de lorma consIanIe las imágenes de las cámaras de vigilancia del edilicio que cusIodia. En circunsIancias normales, la ocurrencia de incidencias en esIa siIuación consIiIuye un suceso cuya probabilidad de aparición es baja a lo largo de los prolongados periodos de Iiempo que el vigilanIe debe manIener esIe esIado aIencional. 3.2.3. Tareax de atenc¡ón xoxten¡da Las Iareas de aIención sosIenida implican responder a esIímulos con una alIa Iasa de aparición, de modo que los sujeIos deben IraIar de permanecer respondiendo al esIímulo senalado como objeIivo de lorma monóIona. En el caso de las Iareas de aIención sosIenida, la duración de la Iarea no es el lacIor de- IerminanIe. E]emgIo La Iarea desempenada por un operario de una cadena de producción alimenIaria en la que deben separarse piezas de lruIa de acuerdo con el Iamano consIiIuiría un buen ejemplo de Iarea de aIención sosIenida. Bajo esIa circunsIancia, la Iasa de esIimulación (de aparición de lruIas de uno y oIro Iamano) es elevada y conIinua y la diliculIad radica en el manIenimienIo de una ejecución elicaz a lo largo del Iiempo duranIe el que se realiza la Iarea. En el conIexIo clínico es relaIivamenIe lrecuenIe el empleo de dilerenIes versiones de las Iareas de ejecución conIinua (Contìnuous lerjormance Test, Symhol Oìçìt MoJalìty Tests-SDMT). E]emgIo Un ejemplo de Iarea de ejecución conIinua desarrollada y baremada para la población inlanIil espanola, empleada IanIo en conIexIos experimenIales como clínicos, es la CSAT (Contìnuous SustaìneJ Atenttìon Tasl), en la que se pide a los sujeIos que respondan si la aparición de un numero deIerminado lue precedido de oIro numero especilico en el ensayo anIerior (Servera y Llabrés, 2004). © EUOCº P0º}80548}002º2 24 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadela... 3.3. EvaIuac¡ón deI comgonente de or¡entac¡ón de Ia atenc¡ón Como ya hemos senalado, el componenIe denominado orIentacIón es el más esIudiado de las dilerenIes redes aIencionales. Implica, por un lado, la habilidad de seleccionar inlormación especílica de enIre mulIiples esIímulos o ca- racIerísIicas aIendidas y, por el oIro, la orienIación de la aIención hacia loca- lizaciones parIiculares en el espacio en deIrimenIo de oIras. 3.3.1. Parad¡gmax El paradigma oJJhall consIiIuye un ejemplo clásico de Iarea de aIención se- lecIiva. Los sujeIos son insIruidos para responder o ignorar esIímulos presen- Iados de lorma secuencial en el cenIro de una panIalla. Los criIerios de selec- ción y respuesIa a esIímulos suelen delinirse en Iérminos de sus caracIerísIicas percepIivas (por ejemplo el color, la lorma o el Iamano de los esIímulos). En esIe conIexIo de Iarea, se denominan esIímulos objeIivo o tarçets los esIímulos inlrecuenIes que deben ser respondidos. For el conIrario, los esIímulos esIán- dares son aquellos lrecuenIes que deben ser ignorados. En lunción de los objeIivos de la evaluación, Iambién es posible la inclusión de oIro Iipo de esIímulos de baja lrecuencia o disIracIores cuya similiIud con el objeIivo y los esIímulos esIándar puede ser manipulada. En esIe senIido los esIímulos disIracIores denominados noveJosos consIiIuyen un Iipo especial de suceso, cuyas caracIerísIicas lísicas disIan de lorma clara del resIo de esIímulos y cuyo procesamienIo se ha asociado a la acIivación de la red ejecuIiva (llexibilidad cogniIiva). Se sabe que los Iiempos de reacción a los esIímulos objeIivo aumenIan Iras las presenIación de un disIracIor o de un esIímulo novedoso y que la evaluación de los cambios en dicho Iiempo de reacción podría suponer un marcador de evolución de las capacidades de aIención selecIiva de un pa- cienIe duranIe un proceso de IraIamienIo. 3.3.2. Tareax de or¡entac¡ón exgac¡aI En las Iareas de orienIación espacial, la presencia de senales espaciales (por ejemplo jlashes de luz en una posición del espacio aIendido o llechas que senalan una posición) dirigen la aIención del observador hacia la localización donde con mayor probabilidad aparecerá el esIímulo objeIivo al que se debe responder. El proceso de senalización puede llevarse a cabo medianIe esIímu- los visuales o audiIivos. En los denominados ensayos valìJos la senal y el esIí- mulo objeIivo aparecen en la misma localización. En los ensayos ìnvalìJos la posición senalada y la posición del objeIivo no corresponden. Los Iiempos de reacción de la condición válida son susIraídos de la condición inválida para la obIención de una punIuación de eliciencia de la reorienIación espacial de la © EUOCº P0º}80548}002º2 25 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadela... aIención. A su vez, la comparación enIre esIas dos condiciones y aquellas en las que no aparecen senales suele mosIrar el benelicio de saber con anIelación la localización que debe ser aIendida. 3.3.3. Tareax de buxgueda v¡xuaI Buscar un objeIo de inIerés en una escena desordenada con muchos objeIos consIiIuye una Iarea aIencional básica de la vida coIidiana. Los paradigmas de busqueda visual represenIan oIra de las maneras de esIudiar la orienIación bajo circunsIancias menos resIricIivas que las mencionadas en aparIados an- Ieriores. En concreIo, en esIas Iareas los sujeIos deben buscar un objeIo pre- viamenIe delinido como esIímulo diana en una panIalla en la que simulIá- neamenIe aparecen muchos disIracIores. Las insIrucciones habiIuales suelen demandar la pulsación de un boIón en caso de que el esIímulo diana esIé pre- senIe y la de oIro en caso de que el esIímulo diana esIé ausenIe. Los resulIados conducIuales mas sólidos indican que, cuando el objeIo diana diliere de los disIracIores en una unica caracIerísIica (es decir, lo que deline a la diana es su color rojo y el resIo de caracIerísIicas son idénIicas), el mayor o menor numero de disIracIores presenIes en la escena no alecIa a la ejecución de los sujeIos. Sin embargo, cuando los esIímulos diana son delinidos en lunción de dos o más caracIerísIicas, los Iiempos de reacción aumenIan progresivamenIe con el incremenIo del numero de disIracIores presenIes. De modo prácIico podría senalarse que, dado el aparenIe carácIer auIomáIico de la busqueda visual en circunsIancias de busqueda simple, parece que dichas Iareas podrían ser más apropiadas para la exploración de lacIores como la velocidad de procesamienIo, mienIras que las Iareas de busqueda que implican varias caracIerísIicas podrían ser especialmenIe uIiles para esIudiar la capacidad de aIender de lorma serial a los dilerenIes elemenIos que conliguran la Iarea. 3.4. EvaIuac¡ón deI comgonente e]ecut¡vo de Ia atenc¡ón ¶ Ia veIoc¡dad de grocexam¡ento ExisIen dilerenIes propuesIas Ieóricas respecIo a cuál es el numero mínimo de dimensiones relaIivamenIe independienIes que deben ser valoradas a la hora de evaluar el componenIe ejecuIivo de la aIención. Una de ellas deriva del empleo de la meIodología del análisis lacIorial aplicado sobre los resulIados de ejecución de pacienIes con IraumaIismo craneoencelálico y sujeIos normales en dilerenIes pruebas clásicas de conIrol aIencional (por ejemplo SIroop, TMT o WCST). En el modelo que se describe a conIinuación, los auIores proponen una organización de los subprocesos de aIención ejecuIiva de cuaIro compo- nenIes. EsIos subprocesos darían cuenIa de los mecanismos subyacenIes a la ejecución de Iareas de conIrol aIencional clásicas (Ríos et al., 2004): º velocidad de procesamienIo, º conIrol de la inIerlerencia, © EUOCº P0º}80548}002º2 2ó EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadela... º llexibilidad cogniIiva y º memoria operaIiva. La principal repercusión de esIa propuesIa, dada la relaIiva independencia de esIos cuaIro componenIes, es que una evaluación neuropsicológica que pre- Ienda explorar el rendimienIo de la aIención ejecuIiva de un sujeIo debería incluir, al menos, una punIuación sensible a cada uno de dichos componen- Ies. A conIinuación se describen con más deIalle cada uno de los lacIores mencionados y algunas de las punIuaciones de los IesIs aIencionales que mejor represenIan cada lacIor: El modelo facLorial del conLrol aLencional de kíos, Periañez y Muñoz-Céspedes (2004) propone la exisLencia de Lres componenLes de conLrol aLencional (flexibilidad cogniLiva, conLrol de la inLerferencia y memoria operaLiva) y un cuarLo componenLe mediador de la ejecución (velocidad de procesamienLo de la información). 3.4.1. ControI de Ia ¡nterIerenc¡a e ¡nh¡b¡c¡ón Se IraIa de un mecanismo cogniIivo que permiIe el conIrol de la Iendencia de respuesIas auIomáIicas o sobreaprendidas. Rellejan el luncionamienIo de esIe mecanismo la punIuación "inIerlerencia" y la punIuación en la condición "color-palabra del SIroop". 3.4.2. FIex¡b¡I¡dad cogn¡t¡va Requiere la habilidad para cambiar el loco de aIención de un set aIencional, o conjunIo de aIribuIos aIendidos, a oIro disIinIo. EsIa capacidad esIá en la base de la llexibilidad cogniIiva enIendida como capacidad de modilicar y adapIar la aIención y la conducIa en respuesIa a los cambios producidos en el enIor- no. Es el componenIe aIencional más ejecuIivo y algunos de los marcadores neuropsicológicos más aludidos con relación a esIa habilidad son los errores perseveraIivos y las respuesIas perseveraIivas del WCST o la punIuación B-A del TMT. Ved tamblén Podéis ver una descripción de- Lallada sobre oLros mecanismos de inhibición moLora y conducLual en el módulo "Es- Limulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas" de es- La asignaLura. © EUOCº P0º}80548}002º2 27 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadela... 3.4.3. Memor¡a ogerat¡va Hace relerencia al manIenimienIo de la inlormación que ha sido procesada en los insIanIes anIeriores o recuperada de la memoria a largo plazo, pero que ya no se encuenIra disponible en el enIorno. Implica Iambién la capacidad para manipular esIa inlormación. Habilidades como el cambio de Iarea esIán esIrechamenIe vinculadas a la capacidad de la memoria operaIiva en la medida que alIernar la aIención enIre dos conjunIos de propiedades aIendidas implica la capacidad de manIener dicha inlormación. Algunas de las punIuaciones relacionadas con esIa habilidad son los errores no perseveraIivos del WCST, la punIuación en el TMT-B, la punIuación en dígiIos direcIos del WAIS-III para evaluar la capacidad de manIenimienIo o la punIuación en dígiIos inversos del WAIS-III para evaluar la capacidad de manipular inlormación en la memoria operaIiva. 3.4.4. ¥eIoc¡dad de grocexam¡ento Aunque como ya se ha senalado no consIiIuye una lunción aIencional per se, generalmenIe se considera que es un lacIor modulador del rendimienIo aIen- cional. ExisIen evidencias de que las diliculIades de velocidad de procesamien- Io pueden Iener lugar en dilerenIes lases del procesamienIo de la inlormación (lases percepIivas lrenIe a lases moIoras). For lo IanIo, la evaluación de la velocidad de procesamienIo deberá considerar un numero amplio de dominios cogniIivos. Algunas de las punIuaciones de pruebas neuropsicológicas esIan- darizadas y de Iareas experimenIales podrían ser la punIuación en la condición palabra y la condición color del SIroop, la punIuación TMT-A, la velocidad de respuesIa en el IesI de golpeIeo o lìnçer Tappìnç Test, la velocidad de respuesIa en la prueba clave de numeros del WAIS-III o el Iiempo de reacción en Iareas de busqueda visual simple o de una sola caracIerísIica. Ved tamblén Podéis ver el módulo "EsLimu- lación cogniLiva y rehabiliLa- ción neuropsicológica de la memoria" de esLa asignaLura. © EUOCº P0º}80548}002º2 28 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadela... 4. Extrateg¡ax generaIex gara Ia ext¡muIac¡ón de Ia atenc¡ón 4.1. Ext¡muIac¡ón ¶ entrenam¡ento d¡recto de Iox grocexox atenc¡onaIex Como hemos venido mencionando, los dilerenIes aspecIos de la aIención des- criIos pueden ser concebidos como el susIraIo básico necesario para la ejecu- ción de cualquier Iarea, por lo que su rehabiliIación debe consIiIuir un ele- menIo indispensable en cualquier programa de IraIamienIo que Ienga como objeIivo laciliIar la reincorporación de los pacienIes a las dilerenIes acIividades coIidianas, sociales y laborales (Baddeley y Della Sala, 1ºº8, Shallice y Burgess, 1ºº1). En los anos seIenIa, Ben-Yishay y sus colaboradores (Ben Yishay, Fia- seIsky y RaIIok, 1º87) lueron los primeros en desarrollar una serie de ejercicios especílicos para el reenIrenamienIo de las capacidades aIencionales. AcIual- menIe, la imporIancia de la recuperación de la aIención es ampliamenIe reco- nocida. El nivel de diliculIad que los pacienIes encuenIran en la ejecución de Iareas que requieren aIención parece ser un lacIor predicIor de la posibilidad de volver al Irabajo y de realizar oIras acIividades luncionales signilicaIivas. Las alIeraciones de la aIención generan mucha discapacidad en acIividades de la vida diaria, por lo que su evaluación debe proporcionar bases explicaIivas y esIraIegias de uIilidad para el desarrollo de programas de rehabiliIación cog- niIiva (Ríos y Munoz-Céspedes, 2004) En el ámbiIo de la rehabIlItacIón neuropsIcológIca de la aIención es posible disIinguir dilerenIes Iipos de inIervención: resIauración, susIiIución y com- pensación de la lunción danada. Sin embargo, muchos auIores prelieren reducirlo a dos, que son la resIauración y la compensación de la lunción. Ca- da una de esIas orienIaciones asume dilerenIes principios en relación con los mecanismos neurales que subyacen en los cambios cogniIivos (recordad lo es- Iudiado en el módulo "AspecIos generales de la esIimulación cogniIiva y la rehabiliIación neuropsicológica"). Nos deIendremos en la descripción del primer enloque, el que se dirige a la resIauración de la lunción danada. El objeIivo prioriIario es mejorar la lunción por medio del IraIamienIo de los déliciIs subyacenIes a Iravés de acIividades sisIemáIicas. Se inIenIan relorzar esIas habilidades sobre la base del ejercicio y la prácIica repeIida, bajo el supuesIo de que la reJ neural implicada en su ejecución esIaría siendo enIrenada y se laciliIaría así el crecimienIo axonal. Las Iareas mediadas por esos circuiIos serían enIonces ejecuIadas de una lorma similar a la que uIilizan las personas sin dano cerebral. © EUOCº P0º}80548}002º2 2º EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadela... DenIro de esIe mismo enloque podemos disIinguir enIre dos posIuras dileren- Ies sobre el Iipo de inIervención que se debe realizar: uno dirigido a compo- nenIes especílicos y oIro más generalizado o inespecílico. Los delensores de la aproximación inespecílica proponen un IraIamienIo en el que no se consideran los dilerenIes mecanismos aIencionales de lorma especílica. Los primeros inIenIos de enIrenamienIo de las diliculIades aIencionales después del dano cerebral eran globales y no requerían una diagnosis muy dilerenciada, ya que se basaban en el presupuesIo de que la aIención es una lunción uniIaria. En esIe senIido, se han propuesIo, por ejemplo: º Tareas de Iiempo de reacción simples o complejas. º Tareas de decisión con comparación enIre conliguraciones. º Ejercicios de emparejamienIo dígiIo}símbolo. º DisIinIas versiones del IesI de SIroop. º Tareas de aIención dividida. La oIra propuesIa consisIe en Irabajar aquellos aspecIos alIerados de lorma especílica, parIiendo del principio segun el cual, para que haya mejoría, es necesario abordar los componenIes especílicos de la aIención a Iravés de en- IrenamienIos concreIos. La acepIación de la posibilidad de disIinguir enIre componenIes de la aIención ha sido incorporada en muchos programas de enIrenamienIo (por ejemplo Sohlberg y MaIeer, 1º87), en los cuales las Iareas que se proponen requieren dilerenIes Iipos de aIención. Desde esIe enloque, se pueden desIacar dos procedimienIos esIrucIurados: el Attentìon lrocess Traì- nìnç (AFT) y el modelo de rehabiliIación de la aIención (ORM). El programa Attcntìcn Ircccxx Truìnìng, de Sohlberg y MaIeer, consIa de un conjunIo de ejercicios dirigidos a rehabiliIar la aIención sosIenida, selecIiva, alIernanIe y dividida, ordenados jerárquicamenIe por el nivel de diliculIad (Sohlberg y MaIeer, 1º87). En una de las Iareas más sencillas que incluye el programa se requiere a los parIicipanIes que presionen un Iimbre Iodas las veces que oigan el numero Ires. En un nivel más avanzado se encuenIran Iareas en las que, por ejemplo, se presenIan a los sujeIos los meses del ano, de uno en uno, y se les requiere que presionen un Iimbre siempre y cuando el mes presenIado sea el mismo que el mes aparecido inmediaIamenIe anIes. El modelo de rehabIlItacIón de la orIentacIón (ORM) de Ben-Yishay Iam- bién se desarrolla denIro del planIeamienIo especílico del enIrenamienIo de la aIención (Ben Yishay et al., 1º87). TanIo la aproximación Ieórica como el manejo prácIico del programa se basan en el modelo de aIención propuesIo por Fosner y FeIersen (1ºº0). El enIrenamienIo preIende abordar las diliculIa- des aIencionales siguiendo un orden hipoIéIicamenIe jerárquico e inIenIando conseguir cinco objeIivos dilerenIes: 1) La primera lase del programa persigue el aumenIo del nivel de alerIa del pacienIe. © EUOCº P0º}80548}002º2 30 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadela... 2) A conIinuación se emplean ejercicios con Iiempos de reacción con la in- Iención de mejorar la velocidad de procesamienIo. 3) El conIrol aIencional y la conciencia sobre los procesos de aIención son los objeIivos de la Iercera eIapa. 4) For ulIimo, en la siguienIe lase se ensena a los sujeIos a manIener la aIen- ción inIernamenIe a Iravés de ejercicios de cálculo del Iiempo. 5) La ulIima meIa se orienIa a la inIeriorización de lo aprendido y al conIrol aIencional. En nuesIro país se encuenIran comercializados programas de ordenador que incluyen módulos dedicados a la esIimulación de la aIención. Un ejemplo es el programa Gradior, un solIware que recoge Iareas especílicas para la aIención localizada, sosIenida y selecIiva. For ejemplo, la prueba del cazador consisIe en senalar con el dedo Iodos aquellos animales que aparezcan en la panIalla, la diliculIad esIá en lunción del Iiempo en el que el esIímulo se queda disponible en el moniIor. Como hemos senalado anIeriormenIe, un enloque alIernaIivo a la rehabiliIa- ción de la aIención a Iravés de la esIimulación (inespecílica o especílica) es la compensación, esIraIegia que preIende paliar las diliculIades del pacienIe. La compensación de los déliciIs aIencionales es un Iipo de inIervención que abarca dilerenIes esIraIegias de IraIamienIo: enIrenamienIo de habilidades aIen- cionales especílicas, aprendizaje de esIraIegias meIacogniIivas para gesIionar las diliculIades aIencionales, modilicación del enIorno y uIilización de ayudas exIernas, son Iodos abordajes dirigidos a minimizar los déliciIs. No nos deIen- dremos en el análisis deIallado de cada una de esIas esIraIegias, pero su simple denominación nos obliga a enlrenIarnos con una de las clásicas cuesIiones que se planIean a la hora de hablar sobre rehabiliIación neuropsicológica: ¡Cuál es el mejor modo de proceder en la rehabiliIación de los procesos cogniIivos como la aIención7 La respuesIa no puede más que ser el resulIado de un esIudio aIenIo de cada pacienIe, en el que son dilerenIes los lacIores que un buen prolesional Iendría que Iener en consideración: º Dependiendo del Iipo de pacienIe. º La lase del proceso de recuperación. º El esIado cogniIivo general del pacienIe y la respuesIa a la inIervención. º La elección del enloque se inclinará hacia uno u oIro lado. Ved tamblén EsLudiaréis mas en profundi- dad esLe aspecLo en el módulo "EsLimulación cogniLiva por ordenador" de esLa asignaLura. © EUOCº P0º}80548}002º2 31 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadela... 4.2. EIect¡v¡dad ¶ generaI¡zac¡ón de Iox rexuItadox de Ia ¡ntervenc¡ón Los pocos esIudios de invesIigación exisIenIes sobre la elicacia de los disIinIos Iipos de inIervención dirigidos a las diliculIades aIencionales han llegado a conclusiones divergenIes. Los resulIados obIenidos varían enIre la ausencia de cualquier Iipo de elecIo posiIivo sobre la ejecución en Iareas que requieren aIención y la presencia de mejorías signilicaIivas. A pesar de esIos incon- venienIes, dichos esIudios han permiIido exIraer algunas conclusiones de im- porIancia para la esIimulación y la rehabiliIación. En general, los resulIados más lavorables parecen derivar de los esIudios que emplean un proceso de esIimulación secuencial y jerárquico dirigido a mecanismos aIencionales especílicos (Fark e Inglés, 2001, Leclercq y SIurm, 2002), lrenIe a las inIervenciones "no localizadas". Sin embargo, parece que la supe- rioridad de los enIrenamienIos especílicos sólo resulIa evidenIe si Iiene lugar duranIe la lase posIaguda de la recuperación (Cicerone et al., 2000). For ulIi- mo, cabe senalar que los mayores benelicios en el enIrenamienIo de la aIen- ción se obIienen para Iareas más complejas que requieren aIención selecIiva o dividida, lrenIe a las de vigilancia y de Iiempo de reacción (SIurm y Willmes, 1ºº1, SIurm et al., 1ºº7). OIro aspecIo ampliamenIe indagado en los esIudios sobre eIectIvIdad de la rehabIlItacIón es la generalización de los aprendizajes a Iareas que no han sido direcIamenIe enIrenadas y que requieren, para una ejecución correcIa, bien capacidades aIencionales, bien oIras habilidades cogniIivas. Algunos au- Iores senalan una mejoría signilicaIiva y generalizada (SIurm et al., 1ºº7, Gray et al., 1ºº2), oIros aporIan daIos en conIra (Fonslord y Kinsella, 1ºº2). Sin embargo, el objeIivo principal de la rehabiliIación no puede ser oIro que la mejoría del pacienIe en el luncionamienIo coIidiano. La exisIencia de elecIos lavorables de los IraIamienIos sobre la vida coIidiana de los pacienIes ha sido objeIo de un numero limiIado de esIudios (Ben-Yishay et al., 1º87, Sohlberg y MaIeer, 1º8º). La aparenIe lalIa de inIerés por esIe crucial aspecIo se puede en parIe aIribuir a la escasa disponibilidad de insIrumenIos liables y válidos para valorar las capacidades aIencionales en la vida diaria, lo que es indispensable para excluir la posibilidad de que la mejoría observada en los pacienIes esIé relacionada solamenIe con la ejecución en los IesIs empleados en la evaluación neuropsicológica. Además, la gran mayoría de las siIuaciones de la vida coIi- diana se caracIerizan por requerir un conjunIo de mulIiples capacidades aIen- cionales que diliculIan o impiden disIinguir déliciIs especílicos en las acIivi- dades coIidianas. Sin embargo, esIo no implica que no sea necesario inIenIar desenredar los componenIes aIencionales y buscar diliculIades especílicas en los pacienIes para poder dirigirse a ellas con méIodos IerapéuIicos concreIos, lo que hace el Irabajo de los prolesionales de la rehabiliIación IanIo complejo cuanIo apasionanIe. © EUOC ºP0º}80548}002º2 32 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... 5. E]erc¡c¡ox gráct¡cox gara Ia ext¡muIac¡ón de Ia atenc¡ón 1. L¡ercIcIo de cancelacIón MaterIal: unas láminas con dilerenIes leIras, numeros o símbolos. InstruccIones: la Iarea consisIe en requerir al pacienIe una respuesIa consis- IenIe anIe esIímulos presenIados visualmenIe. Se proporciona al sujeIo una hoja en la que aparecen esIímulos que pueden ser dilerenIes leIras, numeros o símbolos. La insIrucción es que el parIicipanIe vaya Iachando o marcando sólo un deIerminado esIímulo, por ejemplo Iodas las erres o Iodos los cuaIros que aparecen en un conjunIo de leIras y de numeros, respecIivamenIe. La di- liculIad de la Iarea puede aumenIar en lunción de varios lacIores: º Número de est¡mulos que debe buscar: se puede pedir al sujeIo que busque un unico esIímulo ("Iache Iodas las erres que encuenIre") o varios a la vez ("Iache Iodas las erres y Iodas las eses que encuenIre"). En esIe segundo caso, por ejemplo, se anadiría complejidad a la Iarea asignando a cada es- Iímulo un color dilerenIe ("Iache Iodas las erres con el lápiz de color rojo y Iodas las eses con el de color verde"). Dependiendo de los recursos cog- niIivos del sujeIo y del objeIivo prioriIario del enIrenamienIo se decidirá si dejar disponibles o no las insIrucciones de la Iarea duranIe su ejecución y si se requerirá una implicación de la capacidad de memoria operaIiva. OIra varianIe posible es indicar al pacienIe que Iache Iodas las erres y las eses pero sólo cuando aparecen consecuIivamenIe. © EUOC ºP0º}80548}002º2 33 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... EjemplodeLareadecancelacióndeleLras ElsujeLoLienequebuscaryLacharLodaslasleLrasaesyLodaslasleLraserresperosólocuandoaparecenconsecuLivamenLe, comoseindicaenelrecuadroqueapareceenlaparLesuperiordelahojadeLrabajo. º Forma de dIstrIbucIón de los est¡mulos en la ho¡a de traba¡o: se puede laciliIar la Iarea de busqueda del sujeIo presenIando las leIras o los numeros ordenados en lilas paralelas, como si consIiIuyeran un IexIo. Se ins- Iruirá al sujeIo para que empiece por la primera lila, vaya procediendo en la busqueda de izquierda a derecha, para luego pasar a la segunda lila y así sucesivamenIe. Al conIrario, la disIribución aleaIoria de los esIímulos en la hoja de Irabajo requiere, para que no haya errores de omisión, cierIa capacidad de rasIreo visual planilicado y organizado. © EUOC ºP0º}80548}002º2 34 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... EjemplodeLareadecancelacióndesímboloscondisLracLores LaidenLificacióndelosesLímulosdianaquedadificulLadaporlapresenciadesímbolosdisLracLores.Ademas,ladisLribuciónde lossímbolosenlahojadeLrabajoesdesordenada. º TIempo requerIdo para e¡ecutar la tarea: se puede permiIir que sea el pacienIe el que deIermine el riImo de ejecución de la Iarea o requerirle que compleIe la acIividad en un inIervalo deIerminado de Iiempo. En esIe segundo caso, y disminuyendo gradualmenIe la ampliIud del inIervalo de Iiempo a lo largo del enIrenamienIo, se Irabajaría Iambién la velocidad de procesamienIo de la inlormación del pacienIe. º PresencIa de est¡mulos dIstractores: las Iareas de cancelación se pueden disenar de Ial lorma que el pacienIe Ienga que buscar y aIender a deIer- minados esIímulos presenIados enIre oIros que, por su semejanza visual con los esIímulos diana, consIiIuyen una disIracción. Así, una ejecución libre de errores y de omisiones dependería en gran medida de la capacidad de aIención selecIiva del sujeIo. OIra posibilidad es colocar encima de la hoja de Irabajo un dibujo (líneas recIas, onduladas o cuadriculadas), que Iambién acIuaría como disIracIor y diliculIaría la Iarea de busqueda. © EUOC ºP0º}80548}002º2 35 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... EjemplodeLareadecancelacióndenumeroscondisLracLores LapresenciadeldibujodelaslíneasonduladadificulLalabusquedaylaidenLificacióndelosesLímulosdianarepresenLadospor losnumerosdosyLrespresenLadosconsecuLivamenLe. VarIantes: º Las Iareas de cancelación que se han descriIo hasIa el momenIo implican procesos como la aIención sosIenida, el rasIreo visual, la aIención selec- Iiva, la memoria de Irabajo y la velocidad de procesamienIo. AporIando algunas modilicaciones, es posible emplear los ejercicios de cancelación Iambién para enIrenar la aIención alIernanIe. L¡emplo: Un ejemplo de insIrucción podría ser el siguienIe: "Iache Iodas las leIras erres y las leIras eses pero de lorma alIerna. Empiece por la leIra erre, cuando escuche la palabra camhìo Iendrá que dejar de buscar las erres y empezar a Iachar las eses y así sucesivamenIe". º Las Iareas de cancelación pueden consIiIuir Iambién parIe de un ejercicio dirigido principalmenIe a enIrenar la aIención dividida. L¡emplo: Se puede, por ejemplo, pedir al sujeIo que Iache Iodos los numeros cuaIros que aparezcan en una hoja y, al mismo Iiempo, que aIienda a una serie de esIímulos verbales, por ejemplo, respondiendo con un golpe en la mesa Iodas las veces que oiga la palabra casa. © EUOC ºP0º}80548}002º2 3ó EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... 2. L¡ercIcIo de búsqueda de s¡mbolos/dIbu¡os MaterIal: una lámina con símbolos y dibujos con numeros asignados y la misma lámina sin los numeros. InstruccIones: se proporciona al sujeIo una hoja en la que aparecen en la parIe superior unos símbolos o unos dibujos a los que se ha asignado un numero. A conIinuación el sujeIo encuenIra los mismos símbolos o dibujos pero sin el numero correspondienIe. La Iarea consisIe en verilicar el numero asignado a cada esIímulo y en escribirlo en la casilla correspondienIe. La diliculIad de la Iarea puede aumenIar en lunción de varios lacIores: a) Semejanza enIre los símbolos o dibujos, lo que puede requerir en mayor o menor medida la implicación, además de la capacidad de aIención sosIenida, de procesos de aIención selecIiva, necesarios para dilerenciar el esIímulo que se debe aIender de los disIracIores. b) Fresencia o ausencia de un inIervalo de Iiempo para compleIar la ejecución de la Iarea. L¡emplos: EjemplodeLareadebusquedadesímbolos ElsujeLoLienequeasignaracadasímboloelnumerocorrespondienLeyescribirloenlacasillaadecuada. © EUOC ºP0º}80548}002º2 37 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... EjemplodeLareadebusquedadedibujos ElsujeLoLienequeasignaracadadibujoelnumerocorrespondienLeyescribirloenlacasillaadecuada. VarIantes: modilicando ligeramenIe las insIrucciones, es posible aumenIar la implicación en la Iarea de los procesos de memoria operaIiva. Se puede pedir al sujeIo que proceda en la Iarea de asignación de los numeros correspondienIes a los símbolos o dibujos considerando dos o más esIímulos simulIáneamenIe, en lugar de por separado. Considerando el ejemplo represenIado en la imagen anIerior, se podría requerir al sujeIo que idenIilique los numeros correspon- dienIes a los primeros Ires dibujos (Ielélono, caballo y cesIa de lruIa) y que en un segundo momenIo, manIeniendo la inlormación acIiva en su memoria de Irabajo, los apunIe en las casillas adecuadas. 3. Sopa de letras MaterIal: una lámina cuadriculada que conIiene una leIra en cada una de las celdas. InstruccIones: la Iarea consisIe en enconIrar una serie de palabras inmersas en un conjunIo de leIras desordenadas. Es un ejercicio uIil para el enIrenamienIo de la aIención sosIenida, la aIención selecIiva y para el rasIreo visual, ya que es necesario proceder con cierIo orden en la busqueda de las leIras que cons- IiIuyen las palabras clave y hay que eviIar dejar espacios inexplorados. L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º2 38 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... EjemplodesopadeleLrasLemaLica SerequierealsujeLoquebusquelassiguienLespalabras,queindicandiferenLesLiposdedeporLe:ajedrez,aLleLismo,baloncesLo, balonmano,boxeo,ciclismo,escalada,esquí,fuLbol,judo,golf,naLación,peloLa,remo,rugby,Lenis,vela,waLerpolo. VarIantes: las sopas de leIras son Iareas a las que se puede acceder lácilmenIe, ya que aparecen en numerosas publicaciones, IanIo en las especílicas de pa- saIiempos como en las que recogen los ejercicios de rehabiliIación neuropsi- cológica. Sin embargo, exisIen programas de ordenador que olrecen una serie de venIajas, puesIo que permiIen crear sopas de leIras personalizadas, con la posibilidad de elegir las palabras que se van a buscar. De esIa lorma, se puede implicar al pacienIe en la preparación de la misma Iarea al pedirle que genere cierIo numero de palabras relacionadas con un Iema deIerminado, como por ejemplo el deporIe. Así, se implicaría en la Iarea, además de en los procesos aIencionales, la capacidad de lluidez verbal y de generación de ideas. 4. L¡ercIcIo de lectura MaterIal: una lámina en la que aparece un IexIo cuyas lilas Iienen un numero asignado. La lámina presenIa una línea roja verIical en el lado izquierdo. InstruccIones: esIa Iarea esIá disenada para el enIrenamienIo de la lecIura en pacienIes con diliculIades de busqueda visual y heminegligencia. Se presenIa al sujeIo un IexIo en el que aparecen unos numeros al principio y al linal de cada línea. El numero con el que Iermina cada lila es el mismo con el que empieza la lila siguienIe. Así, los numeros consIiIuyen una guía que permiIe al sujeIo proceder de lorma ordenada en la lecIura y aIender a Iodas las palabras de izquierda a derecha y pasando de una lila a la consecuIiva. En la parIe izquierda del IexIo aparece una línea roja verIical muy llamaIiva con la lunción de aIraer la aIención del pacienIe hacia el lado que suele desaIender (ved la ligura 10.). © EUOC ºP0º}80548}002º2 3º EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... L¡emplo: EjemplodeejerciciodelecLuraparaelenLrenamienLodelaaLenciónespacialyelrasLreovisual LosnumerosqueaparecenenazulconsLiLuyenunaguíaquepermiLealsujeLoleerLodaslaspalabrasprocediendodeizquierda aderechaypasandodeunafilaalasiguienLe.LalínearojaverLicalaLraelaaLencióndelsujeLohaciaelladoizquierdo. VarIantes: gradualmenIe se pueden ir reIirando algunas de las ayudas, una posible secuencia de pasos jerarquizados es la deIallada a conIinuación. º ReIirar los numeros de la parIe derecha: cuando el sujeIo llega al linal de cada línea Iiene que buscar el numero consecuIivo, correspondienIe a la lila sucesiva del IexIo, enIre los numeros siIuados en el lado izquierdo. º ReIirar los numeros de la parIe izquierda: para pasar correcIamenIe de una lila a la siguienIe el sujeIo uIilizará como relerencia la línea roja verIical. º ReIirar la línea roja verIical. º Cambiar el orden de las líneas del IexIo: cuando el sujeIo llega al linal de cada línea Iiene que buscar, enIre Iodas las líneas sucesivas, la que mejor se empareja y lijarse en las primeras palabras de cada una. 5. Formar palabras con letras MaterIal: para la ejecución de esIa Iarea es necesaria la panIalla de un ordenador. InstruccIones: en esIa Iarea aparece una serie de leIras localizadas en dileren- Ies punIos de la panIalla de un ordenador y de lorma consecuIiva. Cuando el moniIor se pone de color negro el pacienIe Iiene que decir la palabra que resulIa de la unión de las leIras capIadas de lorma individual. Es una Iarea que se puede emplear para Irabajar el rasIreo visual ya que, para llegar a lormar © EUOC ºP0º}80548}002º2 40 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... la palabra, es necesario aIender a Iodos los esIímulos que van apareciendo en la parIe superior de la panIalla, en la inlerior, en la izquierda y en la derecha. Hay variables que se pueden modilicar y que nos permiIen adapIar la Iarea lo mejor posible a cada pacienIe. º Velocidad de presenIación de los esIímulos. Así se decidirá si permiIir que sea el sujeIo mismo quien esIablece su propio riImo de ejecución o si lijar desde el exIerior un inIervalo de Iiempo deIerminado enIre la presenIa- ción de los esIímulos. En esIe segundo caso, se puede ir incremenIando gradualmenIe el riImo de aparición de las leIras si el aumenIo de la velocidad de procesamienIo de la inlormación consIiIuye uno de los objeIi- vos del enIrenamienIo. Si lo que se propone el IraIamienIo es mejorar la capacidad de memoria de Irabajo, será más uIil aumenIar el inIervalo de Iiempo enIre la aparición de una leIra y la siguienIe para que el sujeIo se esluerce en manIener la inlormación acIiva en la memoria con el lin de lormular la palabra. º LongiIud de la palabra: a medida que va aumenIando el numero de esIí- mulos, mayor es la demanda de la Iarea desde el punIo de visIa aIencional en sus dilerenIes componenIes. L¡emplo: EjemplodeLareadeformacióndepalabrasconleLras LaLareaconsisLeenidenLificarlapalabraresulLadodelaunióndelasleLrasqueaparecen enlapanLalladeunordenadordeformaconsecuLiva.LosesLímulosesLanlocalizadosen diferenLespunLosdelmoniLor.EsposiblemanipularlaampliLuddelinLervalodeLiempo enLrelapresenLacióndelasleLras. VarIantes: en lugar de leIras, se pueden presenIar palabras consecuIivas que lorman lrases. © EUOC ºP0º}80548}002º2 41 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... EjemplodeLareadeformacióndefrasesconpalabras LaLareaconsisLeenidenLificarlafraseresulLadodelaunióndelaspalabrasqueaparecen enlapanLalladeunordenadordeformaconsecuLiva.LosesLímulosesLanlocalizadosen diferenLespunLosdelmoniLor. ó. L¡ercIcIo de rastreo y búsqueda vIsual MaterIal: para la ejecución de esIa Iarea es necesaria la panIalla de un ordenador. InstruccIones: en esIa Iarea aparece en la panIalla de un ordenador un cuadrado dividido en lilas y columnas, cada celda esIá ocupada por un circuliIo blanco que conIiene una leIra. Los circuliIos blancos, empezando por el primero arriba a la izquierda y consecuIivamenIe de izquierda a derecha o de arriba abajo, se vuelven rojos duranIe un inIervalo de Iiempo deIerminado. El sujeIo Iiene que nombrar la leIra correspondienIe al circuliIo que cambia de color. Es una Iarea que se emplea principalmenIe para enIrenar el rasIreo y la busqueda visual. Es posible modilicar el inIervalo de Iiempo enIre la aparición de los esIímulos diana. L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º2 42 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... EjemplodeejercicioderasLreoydebusquedavisual LoscirculiLosquecomponenlacuadrículasevanponiendodecolorrojo,deunoenunoyduranLeundeLerminadoinLervalode Liempo.SepidealsujeLoquelocaliceelesLímuloquecambiadecoloryquenombrelaleLracorrespondienLe. VarIantes: empleando la misma cuadrícula descriIa anIeriormenIe, se puede modilicar ligeramenIe la Iarea de modo que los circuliIos rojos aparezcan en posiciones aleaIorias en lugar de obedecer al orden de las lilas y de las columnas. El pacienIe Iendrá que rasIrear la cuadrícula, idenIilicar la posición del esIímulo y nombrar la leIra correspondienIe. OIra varianIe posible es pedir al sujeIo que, una vez haya localizado el circu- liIo rojo, vaya enconIrando en la cuadrícula Iodos los circuliIos blancos que conIienen la misma leIra. Es posible anadir oIra variable que puede incremenIar las demandas de la Iarea desde el punIo de visIa de la capacidad de memoria operaIiva: a dilerencia de lo que ocurre en los ejercicios anIeriores, se puede modilicar la Iarea de modo que los circuliIos se puedan volver de cualquier color. El pacienIe, además de localizar los esIímulos y de nombrar la leIra correspondienIe, Iendrá que idenIilicar sus colores. 7. L¡ercIcIo de búsqueda de dIIerencIa MaterIal: una lámina en la que aparecen dos dibujos parecidos pero que se dilerencian en algun aspecIo. InstruccIones: se presenIan al sujeIo dos liguras parecidas pero no iguales, la Iarea consisIe en enconIrar los deIalles por los que se dilerencian. Los procesos que se pueden ver implicados en esIe Iipo de ejercicio son la aIención sosIenida, la busqueda y el rasIreo visual, la aIención selecIiva (porque hay © EUOC ºP0º}80548}002º2 43 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... que buscar y enconIrar los deIalles enIre una serie de esIímulos irrelevanIes y disIracIores) y la memoria de Irabajo (el componenIe visual de la memoria de Irabajo permiIe la conlronIación enIre dos liguras y manIiene acIivas las inlormaciones sobre una de ellas mienIras se esIá mirando la oIra). L¡emplos: EjemplodeejerciciodebusquedadediferenciasenLredosimagenes hLLp:}}www.zaragoza.es}ciudad}policia}juegos}Ciclo_2}2_1a_EncuenLralasDiferencias.hLm. VarIantes: para agilizar la busqueda y el rasIreo visual, resulIa uIil proporcionar al sujeIo las imágenes que hay que conlronIar divididas en cuadrículas numeradas. La insIrucción que se proporciona al pacienIe es que vaya procediendo de lorma ordenada en la comparación, empezando por deIecIar las dilerencias enIre cada una de las secciones primera (arriba a la izquierda) de las dos liguras y pase luego a considerar las secciones segunda y así sucesivamenIe. En lugar de pedir al sujeIo que encuenIre las dilerencias enIre dos imágenes, se le puede requerir que busque, enIre una serie de liguras dilerenIes pero parecidas, aquella o aquellas que son exacIamenIe iguales a una imagen modelo. © EUOC ºP0º}80548}002º2 44 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... La siguienIe ligura muesIra un ejemplo de esIe Iipo de Iarea. La complejidad del ejercicio dependerá de la canIidad y del grado de semejanza enIre las imá- genes que se van a conlronIar. Ejemplodeejerciciodebusquedadeimagenesigualesaunafiguramodeloqueaparece enmarcadaenlaparLesuperiordelahoja hLLp:}}surmagico.cl}el_color_de_las_mariposas.hLm. 8. L¡ercIcIo de atencIón alternante MaterIal: una lámina en la que aparecen, disIribuidos de lorma desordenada, unos círculos y unos cuadrados, cada uno de los cuales conIiene un numero. InstruccIones: la Iarea consisIe en unir los numeros en orden crecienIe, empezando por el numero 1, alIernando círculos y cuadrados. Así, el numero 1 enmarcado en un círculo se unirá al numero 2 enmarcado en un cuadrado. El numero 3 Iendrá que aparecer en un círculo y así sucesivamenIe. Una buena ejecución en esIa Iarea requiere cierIa capacidad de aIención sos- Ienida, aIención alIernanIe y memoria de Irabajo. L¡emplos: © EUOC ºP0º}80548}002º2 45 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... EjemplodeejerciciodeaLenciónalLernanLe LaLareaconsisLeenunirlosnumerosenordencrecienLe,empezandoporel1yalLernandouncírculoyuncuadrado. VarIantes: son numerosas las varianIes que se pueden idear a parIir de esIe Iipo de Iarea. La diliculIad puede aumenIar en lunción del numero de secuencias que hay que alIernar y de la longiIud de las mismas. En el ejemplo que se represenIa en la ligura 1o se pide al sujeIo que alIerne enIre dos Iipos de liguras, círculos y cuadrados. La ligura 17 represenIa una Iarea en la que se requiere al sujeIo que vaya alIernando enIre dos Iipos de secuencias, el numero y el círculo o el color rojo y el azul del círculo. Así la secuencia linal sería: numero 1, círculo rojo, numero dos, círculo azul, numero 3, círculo rojo, eIc. La complejidad aumenIa si se anade una Iercera secuencia para alIernar, el círculo y el cuadrado. En esIe caso el numero 1 se uniría al círculo rojo, el 2 al cuadrado azul, el 3 al círculo rojo, eIc. También se puede jugar con la longiIud de las secuencias, aumenIando la im- plicación de la memoria de Irabajo en la ejecución de la Iarea. Una posibilidad sería alIernar enIre numero y circuliIo, pero respeIando siempre un orden de- Ierminado en cuanIo al color de los segundos, por ejemplo rojo, azul y verde (la secuencia sería: numero 1, círculo rojo, numero 2, círculo azul, numero 3, círculo verde, numero 4, círculo rojo, eIc.). © EUOC ºP0º}80548}002º2 4ó EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... EjemplodeejerciciodeaLenciónalLernanLe LaLareaconsisLeenunirdeformaalLernalosnumeros(enordencrecienLe,empezandoporel1)yloscírculos(alLernandoel colorrojoyelazul). EjemplodeejerciciodeaLenciónalLernanLe LaLareaconsisLeenunirdeformaalLernalosnumeros(enordencrecienLe,empezandoporel1)ylasfiguras(alLernandocolor rojo-colorazulycírculo-cuadrado). º. L¡ercIcIos de InterrupcIón verbal durante la lectura MaterIal: una lámina con un IexIo y una hoja de anoIaciones. © EUOC ºP0º}80548}002º2 47 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... InstruccIones: se proporciona al sujeIo un IexIo inIeresanIe para él, como un arIículo de revisIa o de periódico, y se le indica que lo lea y que, sucesivamenIe, Iendrá que conIesIar a una serie de pregunIas de comprensión. DuranIe la lecIura, aleaIoriamenIe, se le van dando insIrucciones sobre Iareas que debe realizar e ir apunIando en una hoja de noIas y que Iendrá que ejecuIar a una hora deIerminada (por ejemplo se puede indicar al sujeIo que a las 11.20 h salga del despacho y que vaya a pedir un libro en el despacho de al lado). La lecIura se irá enIonces inIerrumpiendo Iodas las veces que el pacienIe Ienga que llevar a cabo una de las acIividades que se le requieran. La Iarea se propone enIrenar la capacidad de presIar aIención conIemporá- neamenIe (se requiere aIención dividida: el sujeIo debe leer y comprender el IexIo y, al mismo Iiempo, esIar pendienIe del Iiempo y de las Iareas que debe realizar) y de lorma alIerna (se requiere aIención alIernanIe: el pacienIe debe Iener la capacidad de oscilar enIre la lecIura del IexIo y la ejecución de las Iareas) a mulIiples esIímulos. Además de las capacidades aIencionales, la Iarea permiIe valorar la calidad del procesamienIo de la inlormación escriIa (a Iravés de las pregunIas de com- prensión lecIora) y la capacidad de memoria prospecIiva. La diliculIad de la Iarea aumenIará en lunción de la complejidad del pasaje que se va a leer, del numero, del grado de deIalle y de la velocidad de presenIación de las insIrucciones. 10. LaberInto de IIguras MaterIal: una lámina en la que aparece un laberinIo consIiIuido por liguras de dilerenIe lorma y color. InstruccIones: la Iarea consisIe en descubrir el camino que une el punIo de parIida, represenIado por el cuadradiIo de color negro siIuado en la base del laberinIo (indicado con el numero 1), con el punIo de llegada consIiIuido por oIro cuadradiIo rojo que aparece en la parIe cenIral (numero 2). Fara ello hay que unir las dilerenIes liguras y respeIar dos reglas que se van alIernando, 1) se puede emparejar una ligura con oIra que Ienga la misma lorma pero dilerenIe color, 2) se puede emparejar una ligura con oIra que sea del mismo color pero que Ienga dilerenIe lorma (ved la ligura siguienIe). Son mulIiples los procesos aIencionales que esIán implicados en esIa Iarea: aIención sosIenida, alIernanIe (porque hay que proceder respeIando dos reglas de lorma alIerna) y conIrol aIencional (son numerosos los esIímulos dis- IracIores que hay que ignorar, ya que las liguras del laberinIo esIán rodeada por oIras que Iienen la misma lorma, el mismo color o ambas cosas, en cada © EUOC ºP0º}80548}002º2 48 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... momenIo es necesario saber cuál es la regla que hay que respeIar y elegir la dirección adecuada). En algunas ocasiones hay varias posibilidades de empa- rejamienIo enIre las liguras por lo que se requiere Iambién cierIa capacidad de planilicación y de busqueda de alIernaIivas. L¡emplos: EjemplodelaberinLodefiguras LaLareaconsisLeenenconLraruncaminoqueunaelpunLodeparLida(numero1)conelpunLodellegada(numero 2).ParaellohayqueemparejarlasfigurasenfuncióndeloscoloresyformasyrespeLardosreglasquesevan alLernando. 11. IdentIIIcacIón de números MaterIal: para la ejecución de esIa Iarea es necesaria la panIalla de un ordenador. InstruccIones: en esIa Iarea aparecen en la panIalla de un ordenador, uno deIrás de oIro, unos numeros de dilerenIes colores y la leIra A, que consIiIuye el linal de la secuencia. El sujeIo debe decir cuál es el numero de color verde que ha aparecido inmediaIamenIe anIes de la leIra A. © EUOC ºP0º}80548}002º2 4º EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... AIención sosIenida, selecIiva y memoria de Irabajo son los procesos implicados en la ejecución de esIe ejercicio. La diliculIad varía en lunción de la lon- giIud de la secuencia de esIímulos (cuanIos más numeros consIiIuyen la secuencia, mayor es la demanda de aIención sosIenida) y del inIervalo de Iiem- po enIre la presenIación de un numero y el siguienIe. L¡emplos: EjemplodeidenLificacióndenumeros EnlapanLalladeunordenadoraparecendeformaconsecuLivaunosnumerosde diferenLecolor.CuandoaparecelaleLraA,quedeLerminaelfinaldelasecuencia deesLímulos,elsujeLodebedecircualeselnumerodecolorverdepresenLado inmediaLamenLeanLesdelaleLraA VarIantes: se puede incremenIar la demanda cogniIiva de la Iarea, sobre Iodo en cuanIo a memoria de Irabajo, pidiendo al sujeIo que idenIilique los dos numeros anIeriores a la leIra A o el numero verde y el numero rojo que aparezcan inmediaIamenIe anIes de la leIra A. OIra posibilidad es inserIar la aparición enIre los numeros de oIra leIra, como por ejemplo la B. Una posible insIrucción sería la siguienIe: "diga cuál es el numero que aparece inmediaIamenIe después de la leIra B e inmediaIamenIe anIes de la leIra A". La siguienIe ligura represenIa un ejemplo de Iarea en la que, además de los numeros y de la leIra A, se presenIan unas imágenes que consIiIuyen los es- Iímulos disIracIores. Las insIrucciones pueden ser las mismas que se han des- criIo en los ejemplos anIeriores pero la demanda de la Iarea aumenIa, sobre Iodo en cuanIo a aIención selecIiva se reliere. © EUOC ºP0º}80548}002º2 50 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... EjemplodeidenLificacióndenumeroscondisLracLores EnlapanLalladeunordenadoraparecendeformaconsecuLivaunosnumerosde diferenLecoloryunasimagenesqueconsLiLuyenlosesLímulosdisLracLores.Cuando aparecelaleLraA,elsujeLodebedecir,porejemplo,cualeselnumerodecolorverde presenLadoinmediaLamenLeanLesdelaleLraA. 12. Letras, números y dIbu¡os MaterIal: para la ejecución de esIa Iarea es necesaria la panIalla de un ordenador. InstruccIones: en esIa Iarea aparecen en la panIalla de un ordenador una su- cesión de numeros y leIras. Cada uno de ellos se presenIa acompanado por un dibujo dilerenIe. Se indica al sujeIo que diga una leIra cualquiera Iodas las veces que aparezca un numero, un numero cualquiera Iodas las veces que aparezca una leIra y además que dé un golpe en la mesa cuando vea en la panIalla un dibujo concreIo. Es convenienIe llegar a proponer al sujeIo esIe Iipo de Iarea, en la que esIán implicados los procesos aIencionales de más alIo nivel, ya que se requiere aIen- der a mulIiples esIímulos a la vez y de lorma gradual. Un ejemplo de ejercicios jerarquizados podría ser el siguienIe: º FresenIación de una serie de leIras: el sujeIo debe decir un numero cualquiera. º FresenIación de una serie de numeros: el sujeIo debe decir una leIra cualquiera. º FresenIación de leIras y numeros: el sujeIo debe decir un numero cuando aparezca una leIra y una leIra cuando aparezca un numero. º FresenIación de una serie de dibujos dilerenIes sucesivamenIe: el sujeIo debe dar un golpe en la mesa Iodas las veces que aparezca en la panIalla un deIerminado dibujo. © EUOC ºP0º}80548}002º2 51 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... º FresenIación de leIras, numeros y dibujos con la insIrucción descriIa an- IeriormenIe. L¡emplos: EjemplodeleLras,numerosydibujos EnlapanLalladeunordenadoraparecen,singularmenLeydeformaconsecuLiva,unosnumerosyunasleLras.Cadanumeroy cadaleLrasepresenLanacompañadosporundibujo.SerequierealsujeLoquedigaunnumerocualquieraLodaslasvecesque veaunaleLra,unaleLracualquieraLodaslavecesqueveaunnumeroyquedéungolpeenlamesacuandoaparezcaeldibujo, porejemplo,deunacasa. 13. L¡ercIcIo de atencIón dIvIdIda MaterIal: una baraja de carIas y una lámina en la que aparecen grupos de leIras desordenadas que lormas palabras. InstruccIones: en esIa Iarea el sujeIo Iiene que clasilicar una baraja de carIas en lunción del valor y, simulIáneamenIe, escuchar una presenIación verbal de cuaIro leIras que, ordenadas, lorman una palabra. El sujeIo deberá lormular la palabra mienIras ordena las carIas. La diliculIad de la Iarea aumenIa en lunción de la longiIud de las palabras esIímulo (cuanIas más leIras, mayores demandas de memoria de Irabajo), de la rapidez con la que se presenIan al sujeIo las dilerenIes leIras y de la velocidad que se puede requerir en la ejecución de la Iarea de clasilicación de carIas. L¡emplos: secuencias de leIras que, ordenadas, lorman una palabra: A-Z-A-L LAZO © EUOC ºP0º}80548}002º2 52 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... A-¥-k-O kA¥O A-C-A-M CAMA A-1-A-8 8A1A S-A-8-O-L 8OLSA D-A-L-C-O CALDO E-D-l-O-M MEDlO S-A-O-C-S COSAS k-O-E-8-S SO8kE © EUOC ºP0º}80548}002º2 53 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... Rexumen Qué deber¡aIs saber Tras el esIudio de esIe módulo deberíais conocer en prolundidad los modelos cogniIivos y neuroanaIómicos de la aIención que han gozado de mayor reper- cusión en neuropsicología y neurociencia cogniIiva. En parIicular, Iendríais que saber que la caracIerísIica principal del modelo propuesIo por Fosner y Fe- Iersen (1ºº0) es la dilerenciación en Ires sisIemas aIencionales (la red o com- ponenIe de alerIa, la red de orienIación selecciona y la red ejecuIiva) indepen- dienIes desde el punIo de visIa neural, anaIómico y luncional. Del modelo de Norman y Shallice (1º8o) deberíais conocer cuál es la lunción de cada uno de los Ires subcomponenIes (esquemas de acción, dirimidor de conllicIos y SAS). Es Iambién imporIanIe que conozcáis la división en dos redes aIencionales (la red lronIo-parieIal dorsal y la venIral) propuesIa por el modelo neuroanaIó- mico del conIrol aIencional de CorbeIIa y Shulman (2002). Deberíais saber que Sohlberg y MaIeer (1º87-1º8º) proponen, desde una pers- pecIiva clínica, una concepIualización jerárquica en la que es posible planIear cinco niveles de aIención, deberíais conocer la uIilidad de esIe modelo IanIo desde el punIo de visIa de la evaluación como de la rehabiliIación de los dé- liciIs aIencionales. Deberíais conocer cuáles son las alIeraciones neuropsicológicas asociadas a la alIeración de cada uno de los componenIes aIencionales y cuáles son las principales luenIes de inlormación que se emplean en su evaluación clínica. Deberíais saber que las alIeraciones aIencionales se pueden abordar desde Ires enloques de rehabiliIación dilerenIes: reenIrenamienIo, susIiIución y com- pensación de la lunción danada. Es imporIanIe que sepáis cuáles son las orien- Iaciones que se pueden disIinguir denIro del enloque dirigido a la resIiIución de la lunción alecIada. También deberíais haber adquirido algunas nociones sobre las caracIerísIicas de los programas de rehabiliIación que se suelen asociar con una mayor elecIividad del IraIamienIo. © EUOC ºP0º}80548}002º2 55 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... E]erc¡c¡ox de autoevaIuac¡ón 1. ¡Cómo podría delinirse la aIención7 2. ¡CuánIos Iipos de aIención han sido idenIilicados7 3. ¡Cuál es la red aIencional responsable de la supervisión de la conducIa y de la organización de los limiIados recursos aIencionales7 4. ¡Cuáles son las disIinIas modalidades de inIervención en la rehabiliIación y esIimulación de la aIención7 5. ¡For qué es imporIanIe evaluar la velocidad de procesamienIo con relación a los procesos aIencionales7 ó. Hoy en día exisIe un relaIivo acuerdo enIre los invesIigadores respecIo a qué es la aIención y cuánIos subprocesos aIencionales exisIen en nuesIro sisIema cogniIivo. a) Verdadero. b) Ealso. 7. Senalad la alirmación incorrecIa con relación a los IesIs neuropsicológicos esIandarizados. a) Son medidas sensibles a las alIeraciones aIencionales de los pacienIes con lesión cerebral. b) Froporcionan medidas especílicas de las disIinIas redes aIencionales. c) Deben ser empleados en combinación con oIras Iécnicas de evaluación de la aIención. 8. El Traìl Malìnç Test es uIil para evaluar la aIención alIernanIe. a) Verdadero. b) Ealso. º. Los paradigmas oJJhall se han empleado en conIexIos experimenIales para evaluar dile- renIes aspecIos de la aIención selecIiva. a) Verdadero. b) Ealso. 10. La heminegligencia... a) es un déliciI visuoespacial. b) es un déliciI moIor. c) es un déliciI aIencional complejo que alecIa a disIinIos niveles del procesamienIo de la inlormación (memoria, percepción, acción). 11. El elecIroencelalograma consIiIuye una herramienIa sensible a las alIeraciones de la aler- Ia. a) Verdadero. b) Ealso. 12. Las Iareas de busqueda y orienIación espacial implican la acIivación cerebral de... a) el córIex cingulado anIerior. b) una red lronIo-parieIal dorsal. c) esIrucIuras Ironcoencelálicas. 13. El modelo de la aIención de Norman y Shallice... a) IraIa de explicar la lorma como los mecanismos de conIrol regulan la conducIa inIencio- nada. b) IraIa de clarilicar los mecanismos neurales de la aIención. c) es un modelo que explica los mecanismos de aIención para la percepción. 14. La vigilancia y la aIención sosIenida son divisiones Ieóricas de mecanismos aIencionales que no resulIan relevanIes para la prácIica clínica. a) Verdadero. b) Ealso. 15. Segun la propuesIa de componenIes del conIrol aIencional de Ríos, Munoz-Céspedes y Feriánez (2004), la velocidad de procesamienIo debe ser considerada un subproceso aIencio- nal. a) Verdadero. b) Ealso. © EUOC ºP0º}80548}002º2 5ó EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... © EUOC ºP0º}80548}002º2 57 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... SoIuc¡onar¡o E]erc¡c¡ox de autoevaIuac¡ón 1. AparIado 1.1. ("Delinición"). 2. AparIado 1.3. ("Una visión pragmáIica sobre los componenIes y redes aIencionales"). 3. AparIado 1.3. ("Una visión pragmáIica sobre los componenIes y redes aIencionales"). 4. AparIado 4. ("EsIraIegias generales para la esIimulación de la aIención"). 5. AparIado 3.4.4. ("Velocidad de procesamienIo"). ó. a 7. b 8. a º. a 10. c 11. a 12. b 13. a 14. b 15. b © EUOC ºP0º}80548}002º2 58 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... B¡bI¡ograI¡a B¡bI¡ograI¡a recomendada Munoz-Céspedes, J. M. y Tirapu, J. (2001). 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EsIimulación cogniIiva y rehabiliIación neuropsicológica de la memoria Elena Munoz Marrón Begona González Rodríguez F0º}80S48}002º3 © EUOC ºP0º}80548}002º3 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria Nìnçuna parte Je esta puhlìcacìon, ìncluìJo el Jìseño çeneral y la cuhìerta, pueJe ser copìaJa, reproJucìJa, almacenaJa o transmìtìJa Je nìnçuna jorma, nì por nìnçun meJìo, sea este electrìco, químìco, mecanìco, optìco, çrahacìon, jotocopìa, o cualquìer otro, sìn la prevìa autorìzacìon escrìta Je los tìtulares Jel copyrìçht. © EUOC ºP0º}80548}002º3 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria Índ¡ce 1ntroducc¡ón............................................................................................... S Ob]et¡vox....................................................................................................... o 1. ModeIox teór¡cox ¶ cIax¡I¡cac¡ón de Ia memor¡a........................ 7 1.1. Modelo mulIialmacén de AIkinson y Shilrin (1ºo8): clasilicación por sisIemas de memoria ....................................... 7 1.2. Modelo de niveles de procesamienIo de Craik y LokharI (1º72): clasilicación en lunción del nivel de procesamienIo ..... 10 1.3. Modelo de memoria operaIiva de Baddeley y HiIch (1º74): cambio del concepIo de memoria a corIo plazo ........................ 10 1.4. Clasilicación en lunción de la inIencionalidad .......................... 11 1.S. Clasilicación en lunción del Iiempo .......................................... 12 2. Baxex neuroanatóm¡cax de Ia memor¡a........................................ 13 2.1. El sisIema límbico ....................................................................... 13 2.2. El diencélalo ................................................................................ 1S 2.3. El córIex cerebral ........................................................................ 1o 2.4. Los ganglios basales y el cerebelo ............................................... 1o 3. AIterac¡onex de Ia memor¡a............................................................ 18 3.1. Amnesias persisIenIes .................................................................. 20 3.2. Amnesias IransiIorias .................................................................. 23 4. EvaIuac¡ón de Ia memor¡a............................................................... 2S 4.1. Escalas breves de rasIreo cogniIivo ............................................. 2S 4.2. Fruebas especílicas de evaluación de los dilerenIes sisIemas de memoria ................................................................................. 2o 4.2.1. Memoria a corIo plazo y memoria operaIiva ................ 2o 4.2.2. Memoria a largo plazo episódica ................................... 27 4.2.3. Memoria a largo plazo semánIica ................................. 28 4.2.4. Memoria procedimenIal ................................................ 28 4.3. BaIerías generales de evaluación de la memoria ......................... 2º 4.3.1. Escala de memoria Weschler III (Weschler, 1ºº7) ......... 2º 4.3.2. TesI conducIual de memoria Rivermead (Wilson y Baddeley, 1º8S) .............................................................. 30 4.4. CuesIionarios de valoración subjeIiva de quejas de memoria .... 30 5. Extrateg¡ax generaIex gara Ia ext¡muIac¡ón de Ia memor¡a..... 32 S.1. Frincipios básicos ........................................................................ 32 S.2. EsIraIegias de memoria ............................................................... 33 © EUOC ºP0º}80548}002º3 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria ó. E]erc¡c¡ox gráct¡cox gara Ia ext¡muIac¡ón de Ia memor¡a........ 3S Rexumen....................................................................................................... o3 E]erc¡c¡ox de autoevaIuac¡ón.................................................................. oS SoIuc¡onar¡o................................................................................................ oo B¡bI¡ograI¡a................................................................................................. o7 © EUOC ºP0º}80548}002º3 5 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria 1ntroducc¡ón La memorIa "es el proceso cogniIivo a Iravés del cual se codilica, almacena y recupera una inlormación deIerminada o un suceso concreIo. Es el proceso psicológico que nos permiIe aprender" (González Rodríguez y Munoz Marrón, 2008). Fero el concepIo de memoria no es un concepIo uniIario, sino que exisIen dilerenIes Iipos o clases de memoria, las cuales han sido descriIas a lo largo de los anos, a parIir de la invesIigación básica y de la experiencia clínica. Además, podemos disIinguir dilerenIes eIapas denIro del proceso de memoria, puesIo que el procesamienIo de la inlormación y su posIerior almacenamienIo requiere una serie de lases previas a la consolidación permanenIe. No podemos obviar del proceso la ulIima lase, la recuperación, necesaria para acceder a la inlormación guardada. Las lases del proceso de memoria se pueden dividir en Ires: 1) CodIIIcacIón: Iranslormación de la esIimulación sensorial en dile- renIes códigos de almacenamienIo con el lin de poder almacenar la in- lormación recibida. EsIe proceso puede ser conscienIe o inconscienIe. 2) AlmacenamIento o consolIdacIón: resulIado de la elaboración de la inlormación previamenIe codilicada con el objeIivo de crear un regisIro Iemporal o permanenIe de la inlormación. 3) RecuperacIón: acceso y evocación verbal o procedimenIal de la in- lormación almacenada previamenIe. Una vez que Ienemos claros esIos concepIos básicos, esIamos en disposición de prolundizar en dilerenIes aspecIos de uno de los procesos cogniIivos más imporIanIes: la memoria. © EUOC ºP0º}80548}002º3 ó EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria Ob]et¡vox El objeIivo de esIe módulo es prolundizar en Iodos aquellos aspecIos relevan- Ies del proceso de memoria que son necesarios dominar con el lin de poder llevar a cabo una inIervención elicaz dirigida a la esIimulación o rehabiliIa- ción de dicha lunción cogniIiva. Con esIa meIa en la cabeza, repasaremos la delinición y las lases de la memoria, así como la clasilicación de la misma y los modelos Ieóricos que avalan esIas clasilicaciones. FosIeriormenIe abordaremos la bases neuroanaIómicas que susIenIan el proceso, lo que nos laciliIará la comprensión de las dilerenIes alIeraciones de memoria que pueden aparecer como consecuencia de un luncionamienIo anómalo del cerebro. Además, Iambién nos cenIraremos en conocer cuáles son los diversos méIodos que podemos uIilizar para evaluar la memoria y qué insIrumenIos esIandarizados exisIen para dicho lin. For ulIimo, nos adenIraremos en la esIimulación cogniIiva y en la rehabili- Iación neuropsicológica de la memoria. Es imprescindible mencionar cierIos aspecIos generales para la esIimulación de la memoria, enIre los cuales veréis algunos principios básicos y esIudiaréis en qué consisIen las esIraIegias de memoria. Como en el resIo de los módulos, olrecemos una serie de ejercicios prácIicos con el objeIivo de senIar las bases para que vuesIra creaIividad y co- nocimienIo experIo pueda consIruir a parIir de ellos un programa moIivador y elicaz de esIimulación de la memoria. © EUOC ºP0º}80548}002º3 7 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria 1. ModeIox teór¡cox ¶ cIax¡I¡cac¡ón de Ia memor¡a En el presenIe aparIado haremos un breve repaso de los principales modelos Ieóricos y de las clasilicaciones que a parIir de ellos se han realizado. Lecturax recomendadax Fara prolundizar en el Iema podéis consulIar los capíIulos 1 y 3 de la obra siguienIe: B. González Rodríguez y E. Munoz Marrón (2008). Lstìmulacìon Je la memorìa en personas mayores. lrìncìpìos hasìcos y ejercìcìos practìcos. Madrid: EdiIorial SínIesis. Además, podéis consulIar las relerencias especílicas de cada uno de los modelos: R. C. AIkinson y R. M. Shillrin (1ºo8). Human memory. A proposed sysIem and iIs conIrol processes. En K. W. Spence (Ed.), The psycholoçy oj learnìnç anJ motìvatìon. aJvances ìn research anJ theory (vol. 2). New York: Academic Fress. E. I. M. Craik y R. S. LockharI (1º72). Levels ol processing: a lramework lor memory research. journal oj Verhal learnìnç anJ Verha Behavìor, 11, o71-o84. A. D. Baddeley y G. HiIch (1º74). Working memory. En G. H. Bower (Ed.), The psycholoçy oj learnìnç anJ motìvatìon. AJvances ìn research anJ theory (vol. 8). New York: Academic Fress. 1.1. ModeIo muIt¡aImacén de AtR¡nxon ¶ Sh¡Ir¡n {19ó8}: cIax¡I¡cac¡ón gor x¡xtemax de memor¡a Segun esIos auIores, la memoria esIá consIiIuida por Ires almacenes: la me- morIa sensorIal, el almacén a corto plazo y el almacén a largo plazo (ved ligura 1), cada uno de los cuales posee unas caracIerísIicas dilerenciadas y unas reglas especílicas de luncionamienIo. La capacidad de almacenamienIo de cada almacén, la persisIencia Iemporal de la inlormación y el Iipo de procesa- mienIo que realizan son dilerenIes. ligura1.kepresenLaciónesquemaLicadelmodelomulLialmacéndeALkinsonyShiffrin(1ºó8) luenLe:adapLadodeConzalezkodríguezyMuñozMarrón,2008 A parIir de esIe modelo se realizó una de las clasilicaciones más uIiles a la hora de evaluar las capacidades mnésicas alIeradas y preservadas de una persona y poder, así, elaborar un programa de inIervención elicaz. Ved tamblén MuchosdelosconcepLosaquí LraLadosyaloshabéisesLudia- doenlaasignaLural:ìcologíu dc lu utcncìón y lu mcmorìu. © EUOC ºP0º}80548}002º3 8 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria 1) MemorIa sensorIal (MS): regisIro mnésico de gran capacidad, pero en el cual el manIenimienIo de la inlormación es de muy escasa duración (en Iorno a los 2S0 milisegundos). La memoria sensorial esIá luera del conIrol volunIario del sujeIo y Iiene un luncionamienIo auIomáIico y esponIáneo, es decir, sin mediación de la conciencia. Se divide en memoria icónica (para el maIerial visual) y memoria ecoica (para el maIerial audiIivo). La inlormación reIenida en la memoria sensorial puede perderse por decaimienIo o por desplazamienIo ÷en el cual las represenIaciones lormadas son susIiIuidas por oIras nuevas÷ o puede ser Iranslerida a la memoria a corIo plazo. 2) MemorIa a corto plazo (MCP): esIe sisIema de memoria posee una capacidad limiIada y la permanencia de la inlormación es breve, aunque mayor que en la memoria sensorial (en Iorno a 20 segundos). Es un almacén IransiIorio y de codilicación rápida, en el cual la inlormación es analizada, inIerpreIada y organizada para su posIerior almacenamienIo en la memoria a largo plazo. 3) MemorIa a largo plazo (MLP): la inlormación Iranslerida desde los oIros sisIemas es almacenada en la MLF. EsIa consIiIuye un depósiIo permanenIe en el cual se reIiene el conocimienIo que se ha ido acumulando a lo largo de la vida, es una gran "base de daIos". Su capacidad de almacenamienIo es ilimiIada y la persisIencia de la inlormación en esIe almacén Iambién lo es. La MLF se divide en dos grandes subsisIemas: la memoria declaraIiva y la memoria procedimenIal o no declaraIiva. a) MemorIa declaratIva: se reliere al conocimienIo general y personal almacenado. EsIá lormada por conIenidos adquiridos de manera conscienIe que pueden ser represenIados con palabras y que son lácilmenIe expresados y evaluados en humanos medianIe el lenguaje. A su vez, la memoria declaraIiva se divide en: º MemorIa semántIca: inlormación de carácIer general desligada del con- IexIo, como por ejemplo qué es una mesa, cuánIas paIas Iiene una arana o cuál es la capiIal de Erancia. º MemorIa epIsódIca: sujeIa a parámeIros espacio-Iemporales, como por ejemplo qué hicimos el domingo pasado por la Iarde. En la Iabla siguienIe podéis ver las principales dilerencias que exisIen enIre la memoria semánIica y la memoria episódica. Memoria semántica Memoria episódica 1abla1.DiferenciasenLrememoriasemanLicayepisódica luenLe:adapLadodeConzalezkodríguezyMuñozMarrón,2008 © EUOC ºP0º}80548}002º3 º EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria º ConLenidosconcepLualesysurelación º ConocimienLosgeneralesconvalidezinde- pendienLedelsucesoenelqueseuLilicen ConLenidosdeevenLos,sucesosoepisodios OrganizacióndeconLenidosseguncriLerios concepLuales OrganizacióndeconLenidosseguncriLerioses- pacio-Lemporales Puedemanejarinformaciónquenoseha aprendidoexplíciLamenLeperoqueseencuen- LraimplíciLaensusconLenidos EvenLoscodificadosexplíciLamenLe 8ajavulnerabilidadalolvido AlLavulnerabilidadalolvido 1abla1.DiferenciasenLrememoriasemanLicayepisódica luenLe:adapLadodeConzalezkodríguezyMuñozMarrón,2008 b) MemorIa procedImental: esIa memoria recoge y almacena la inlormación relacionada con procedimienIos y habilidades moIoras y reperIorios conduc- Iuales. Es la memoria de cómo se hacen las cosas y sin ella no se podría recordar cómo se monIa en bicicleIa, cómo se conduce un coche, cómo se hace una cama o cómo se prepara un calé. ExisIen un gran numero de dilerencias enIre la memoria declaraIiva y la memoria procedimenIal. Una de ellas hace relerencia a la posibilidad de verbalizar su conIenido. La inlormación recogida en la memoria declaraIiva es lácil- menIe expresable de lorma verbal (se puede explicar verbalmenIe quién era el rey Salomón), pero el conIenido de la memoria procedimenIal resulIa casi imposible de verbalizar, puesIo que resulIa harIo complicado explicar cómo se juega al Ienis, mienIras que es muy lácil expresarlo medianIe acciones o com- porIamienIos. MienIras la memoria declaraIiva es llexible y modilicable, la memoria procedimenIal Iiene un carácIer rígido e inllexible, lo que hace muy dilícil modilicar un reperIorio conducIual ya esIablecido. EsIa rigidez se debe al dilícil conIrol conscienIe de los procedimienIos, los cuales normalmenIe son acIivados de manera auIomáIica anIe las demandas de la Iarea y son dilí- ciles de modilicar o dirigir volunIariamenIe una vez puesIos en marcha. OIra dilerencia relevanIe enIre esIos dos Iipos de MLF es la resisIencia al olvido. La memoria declaraIiva es muy vulnerable a él, mienIras que la procedimenIal es muy resisIenIe al olvido y normalmenIe se encuenIra más preservada en esIados paIológicos asociados a la vejez. Memoria decIarativa Memoria procedimentaI lnformaciónfacilmenLeexpresabledeforma verbal lnformacióndifícilmenLeexpresabledeforma verbal AlLaflexibilidadymodificabilidad 8ajaflexibilidadymodificabilidad lacilconLrolconscienLe DifícilconLrolconscienLe AlLavulnerabilidadalolvido 8ajavulnerabilidadalolvido 1abla2.DiferenciasenLrememoriadeclaraLivayprocedimenLal. © EUOC ºP0º}80548}002º3 10 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria 1.2. ModeIo de n¡veIex de grocexam¡ento de Cra¡R ¶ LoRhart {1972}: cIax¡I¡cac¡ón en Iunc¡ón deI n¡veI de grocexam¡ento Fergus CraIR y Robert LoRhart consideran que exisIe un unico almacén de memoria en el que exisIen dilerenIes niveles de procesamienIo, así, la capacidad de recuerdo depende de la prolundidad con la que se haya procesado la inlormación. Segun esIos auIores, la memoria es producIo de las acIividades de procesamienIo que son aplicadas a la inlormación (por lo que es un proceso acIivo) y la manera como se procese el maIerial deIerminará la elicacia del almacenamienIo, el acceso y la recuperación de ésIe, IanIo a corIo como a largo plazo. For lo IanIo, exisIen dilerenIes niveles de procesamienIo denIro de un conIinuo que va desde el procesamienIo más superlicial hasIa el más prolundo. EsIe modelo disIingue dos niveles de procesamienIo principales: º ProcesamIento de tIpo I: procesamienIo superlicial del esIímulo, basado en un procesamienIo repeIiIivo de la inlormación sin la realización de ningun análisis más prolundo. º ProcesamIento de tIpo II: procesamienIo de carácIer más prolundo y elaborado, realizado a Iravés de un análisis semánIico y esIableciendo relaciones enIre el maIerial nuevo y el que ya se posee. La idea principal del modelo es que cuanIo mayor sea la prolundidad de procesamienIo de la inlormación, mejor serán la reIención y el recuerdo posIerior de la misma. 1.3. ModeIo de memor¡a ogerat¡va de BaddeIe¶ ¶ H¡tch {1974}: camb¡o deI concegto de memor¡a a corto gIazo EsIe modelo surgió debido a las limiIaciones del consIrucIo de memoria a corIo plazo del modelo de AIkinson y Shillrin. Alan Baddeley y Graham HItch (1º74) propusieron un nuevo concep- Io de memoria a corIo plazo, la memoria operaIiva, compuesIa por Ires subsisIemas organizados jerárquicamenIe: bucle lonológico o lazo arIi- culaIorio, agenda visuoespacial y ejecuIivo cenIral. EsIe ulIimo subsis- Iema esIá siIuado en la posición jerárquica más alIa y conIrola la memoria operaIiva. © EUOC ºP0º}80548}002º3 11 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria ligura2.kepresenLaciónesquemaLicadelmodelodememoriaoperaLivade8addeleyyHiLch (1º74) luenLe:adapLadodeConzalezkodríguezyMuñozMarrón,2008 º Bucle IonológIco o lazo artIculatorIo: almacén Iemporal responsable del manIenimienIo y la manipulación de la inlormación verbal. EsIá lormado por un almacén lonológico (que manIiene la inlormación verbal duranIe un periodo de Iiempo de uno o dos segundos) y un procesador de conIrol arIiculaIorio (que procesa el maIerial del almacén lonológico medianIe la repeIición subvocal). El bucle lonológico inIerviene en la prácIica IoIali- dad de las Iareas relacionadas con el lenguaje, por lo que es lundamenIal en el aprendizaje de la lecIura y la escriIura, la adquisición de vocabulario o el aprendizaje de idiomas. º Agenda vIsuoespacIal: procesador analógico encargado del almacena- mienIo Iemporal y de la manipulación de la inlormación visual y espacial. EsIá compuesIa por un sisIema de almacenamienIo de maIerial visuoespacial y un mecanismo de repaso de dicho maIerial para prolongar el Iiempo de almacenamienIo. EsIe subsisIema inIerviene en la orienIación geográ- lica, en la localización espacial de los objeIos, en la planilicación de Iareas espaciales y en la planilicación de acIos moIores. º L¡ecutIvo central: es el cenIro de conIrol de Iodo el sisIema de memoria operaIiva. Flanilica, organiza y conIrola el luncionamienIo y las acIivida- des que realizan los oIros dos subsisIemas. 1.4. CIax¡I¡cac¡ón en Iunc¡ón de Ia ¡ntenc¡onaI¡dad La disIinción de la memoria explíciIa e implíciIa hace relerencia a dos lormas de adquisición de la memoria y a dos modos de acceso, recuperación y expre- sión de la inlormación almacenada. 1) MemorIa Impl¡cIta: almacenamienIo y recuperación no inIencional o in- conscienIe de la inlormación. El sujeIo no recuerda haber aprendido algo que posIeriormenIe demuesIra que sí sabe. Es un Iipo de memoria inde- pendienIe de la volunIad y de la conciencia del sujeIo en Iodas sus lases. Las esIrucIuras neuroanaIómicas en las que se apoya son más anIiguas li- logenéIicamenIe hablando que las que subyacen en la memoria explíciIa, © EUOC ºP0º}80548}002º3 12 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria lo que la hace más resisIenIe lrenIe a alIeraciones que cursan con déliciI de memoria. 2) MemorIa expl¡cIta: almacenamienIo y recuperación conscienIe de la in- lormación. La caracIerísIica lundamenIal de la memoria explíciIa es su carácIer volunIario y conscienIe, es decir, el sujeIo Iiene la inIención de recordar el maIerial que se presenIa y Iambién Iiene la inIención de recu- perarlo. ExisIen dilerencias considerables enIre la memoria explíciIa y la memoria im- plíciIa. Una de ellas hace relerencia al grado de vulnerabilidad lrenIe al enve- jecimienIo normal y al esIado paIológico. La memoria explíciIa es muy vulnerable a ambos, mienIras que la memoria implíciIa es muy resisIenIe al de- Ierioro y puede permanecer preservada incluso en esIadios avanzados de enlermedades degeneraIivas. En cuanIo al elecIo que Iiene el paso del Iiempo sobre la memoria, es imporIanIe senalar que el aumenIo en el inIervalo de Iiempo Iranscurrido enIre la presenIación de la inlormación y el momenIo en el que hay que recordarla alecIa noIablemenIe a la memoria explíciIa y es peor el rendimienIo cuanIo mayor es el inIervalo Iemporal. For el conIrario, la memoria implíciIa no parece verse alecIada por ello o, al menos, no en la misma medida. 1.5. CIax¡I¡cac¡ón en Iunc¡ón deI t¡emgo La memoria Iambién puede ser dividida en memoria prospecIiva y reIrospec- Iiva, en lunción de si la inlormación que se debe recuperar hace relerencia a un hecho pasado o luIuro. a) MemorIa prospectIva: hace relerencia a la memoria de las acIividades o planes de acción que deben ser llevados a cabo en un luIuro próximo o lejano. Recordar que se Iiene una ciIa con el médico el lunes a las 10.00h, que a las 20.00h hay que llamar a un lamiliar o que el día 1S de julio es el cumpleanos de Iu novio son ejemplos de esIe Iipo de memoria. La memoria prospecIiva implica el recuerdo del momenIo y la siIuación concre- Ios en los cuales debe llevarse a cabo la acIividad, además del recuerdo de la acIividad en sí. La canIidad de inlormación reIenida es baja y es muy vulnerable al olvido. b) MemorIa retrospectIva: se reliere al recuerdo de acciones o aconIecimien- Ios que han sucedido en el pasado. Al igual que la memoria prospecIiva, implica el recuerdo del momenIo y siIuación concreIos en los que se de- sarrolló el aconIecimienIo. La canIidad de inlormación recogida en la memoria reIrospecIiva es enorme, muy superior a la de la memoria prospec- Iiva, y es, además, menos vulnerable al olvido. © EUOC ºP0º}80548}002º3 13 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria 2. Baxex neuroanatóm¡cax de Ia memor¡a La memoria es un proceso cogniIivo complejo en el cual esIán implicadas diversas regiones cerebrales, que llevan siendo esIudiadas desde las primeras dé- cadas del siglo pasado. El nacimienIo de técnIcas de neuroImágen, Iales como la resonancia magnéIica luncional, el FET, el SFECT o la magneIoencelalogra- lía, ha posibiliIado que el conocimienIo acerca del luncionamienIo cerebral en procesos de memoria se amplíe enormemenIe. 2.1. EI x¡xtema I¡mb¡co El sIstema l¡mbIco esIa consIiIuido por un conjunIo de áreas cerebrales localizadas en la cara medial del lóbulo Iemporal. Fosee una amplia red de inIer- conexiones y recibe alerencias de la corIeza de asociación, siendo su elerencia principal la que se proyecIa hacia el córIex prelronIal y al hipoIálamo. DenIro del sisIema límbico, el hIpocampo es la esIrucIura cerebral más direc- IamenIe relacionada con el proceso de memoria y desempena un papel deIer- minanIe en la adquisición de nueva inlormación. InIerviene IanIo en la codi- licación como en la consolidación del maIerial y permiIe que la inlormación almacenada en la memoria a corIo plazo se Iransliera al almacén a largo plazo. For lo IanIo, sin la inIervención del hipocampo el almacenamienIo a largo plazo de la inlormación no sería posible. Además, parece Iener Iambién relevancia en la lormación de represenIaciones espaciales, lo que ha sido compro- bado con experimenIos con raIones y raIas someIidos a Iareas de orienIación espacial. Las corIezas entorrInal, perrIrInal y parahIpocámpIca esIán esIrechamenIe ligadas al hipocampo, puesIo que poseen alerencias y elerencias con el mismo, siendo el córIex enIorrinal la principal vía de enIrada y de salida del hipocampo. Fara comprender esIas relaciones y enIender cómo lunciona el proceso de memoria es necesario poseer una visión global de la implicación de cada una de las esIrucIuras visIas hasIa ahora, así como de sus relaciones (ved ligura 3). El proceso de memoria comienza con el procesamienIo en una o más de las áreas de asociación heIeromodal del córIex cerebral, las cuales codilican e in- Iegran inlormación de Iodas las modalidades sensoriales. La inlormación aquí sinIeIizada es IransporIada a la corIeza parahipocámpica y a la corIeza perirrinal para pasar posIeriormenIe a la corIeza enIorrinal. De la corIeza enIorrinal se proyecIa, a Iravés de la vía perloranIe, a la circunvolución denIada y de ahí al hipocampo y al subículo. EinalmenIe, es devuelIa a la corIeza enIorrinal. Desde aquí, la inlormación viaja de vuelIa hacia la corIeza parahipocampal y la corIeza perirrinal para linalizar en las áreas de asociación polimodal del córIex cerebral en las que se originó el proceso. El córIex enIorrinal posee una © EUOC ºP0º}80548}002º3 14 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria doble lunción en el proceso de memorización, puesIo que consIiIuye la principal vía de enIrada y de salida del hipocampo, de lorma que IanIo la inlor- mación que llega desde las corIezas de asociación como la que se dirige a ellas pasa ineviIablemenIe por el córIex enIorrinal. For lo IanIo, parece lógico que las alIeraciones mnésicas causadas por lesiones en el córIex enIorrinal sean especialmenIe graves y que dichas alIeraciones no se limiIen a una unica modalidad sensorial, sino que las abarque Iodas. Además, desde la lormación hipocámpica Iambién se envía inlormación, a Iravés del lórnix, al hipoIálamo. FosIeriormenIe, la inlormación es remiIida al Iálamo, desde donde es enviada a la corIeza cerebral para ser almacenada linalmenIe. ligura3.kepresenLaciónesquemaLicadelasprincipalesesLrucLuraseinLerconexionescerebralesimplicadasenelprocesodememoria luenLe:adapLadodeConzalezkodríguezyMuñozMarrón,2008 Es necesario hacer hincapié en la lunción que cumplen esIas esIrucIuras Iem- porales mediales, puesIo que, aunque son necesarias para el almacenamienIo a largo plazo, en las regiones de la corIeza donde la inlormación se procesó por primera vez es donde se almacena de manera deliniIiva. Además de esIar implicadas en la adquisición de nueva inlormación, la mayor parIe de esIas regiones Iambién inIervienen en los procesos de recuperación de la misma. OIra de las esIrucIuras que compone el sisIema límbico y que esIá implicada en la memoria es la am¡gdala, principalmenIe implicada en el procesamien- Io del signilicado emocional de las experiencias y en el almacenamienIo de los aspecIos emocionales de la memoria. Aunque la amígdala no inIerviene en el almacenamienIo de inlormación objeIiva, es deIerminanIe en el proce- samienIo de los componenIes relacionados con la emoción, desempenando © EUOC ºP0º}80548}002º3 15 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria un papel lundamenIal en esIe aspecIo, junIo con los ganglios basales y el cerebelo. La mayor parIe de las esIrucIuras límbicas implicadas en la memoria pueden observarse claramenIe en un corIe medial del cerebro (ved ligura 4). ligura4.CorLemedialdelcerebroenelquepuedenobservarselamayoríadelas esLrucLurasimplicadasenelprocesodememoria 2.2. EI d¡encéIaIo Las principales esIrucIuras diencelálicas relacionadas con la memoria son los núcleos dorsomedIal y anterIor del tálamo y los cuerpos mamIlares del hIpotálamo. El diencélalo inIerviene junIo con el sisIema límbico, como hemos descriIo anIeriormenIe, en el almacenamienIo a largo plazo de maIerial declaraIivo. Los axones del lórnix (una de las principales vías de salida del hipocampo) se proyecIan en su mayoría hacia los cuerpos mamilares del hipoIá- lamo, posIeriormenIe la inlormación se dirige al nucleo anIerior del Iálamo y de ahí a la corIeza cerebral. TanIo los cuerpos mamilares del hipoIálamo como los nucleos dorsomedial y anIerior del Iálamo parIicipan en la codilicación y consolidación de la inlormación en la memoria a largo plazo declaraIiva y no parecen inIervenir en la memoria no declaraIiva o procedimenIal. For lo IanIo, son necesarios los sisIemas siIuados en la cara medial del lóbulo Iemporal y el sisIema diencelálico para lormar nuevas memorias declaraIivas a largo plazo. Fodemos desIacar el papel del nucleo dorsomedial del Iálamo en la acIivación o "encendido" del recuerdo (recuperación de la inlormación). Además, esIe nucleo inIerviene en el proceso de consolidación de la inlormación, princi- palmenIe episódica (dadas sus conexiones con el córIex prelronIal), por lo que su lesión provoca diliculIades para almacenar inlormación nueva, así como para recuperar la almacenada previamenIe. For oIro lado, el nucleo anIerior del Iálamo Iambién esIá implicado en la codilicación y consolidación de la © EUOC ºP0º}80548}002º3 1ó EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria inlormación en la memoria a largo plazo, principalmenIe semánIica, aunque no posee un papel Ian relevanIe en la recuperación. Las lesiones en esIe nucleo provocan principalmenIe amnesia anIerógrada. 2.3. EI córtex cerebraI Los recuerdos son almacenados en lorma de huellas mnésicas, consIiIuidas por redes neuronales disIribuidas por el córIex cerebral. Aunque en el sisIema límbico es donde se llevan a cabo los procesos de Iranslerencia de la inlorma- ción para su posIerior almacenamienIo a largo plazo, es en la corIeza donde se produce el almacenamienIo permanenIe. Es lundamenIal conocer las diversas lunciones en las que se cenIran las dilerenIes regiones del córIex cerebral. La corteza posterIor o posIrolándica esIá principalmenIe dedicada al proce- samienIo de la percepción y por lo IanIo desempena un papel deIerminanIe en el almacenamienIo de Iodos aquellos recuerdos que se adquieren por cualquiera de los senIidos. For su parIe, el córtex Irontal o prerolándico se encarga del procesamienIo y represenIación de las acciones moIoras, el razonamienIo y la producción del lenguaje. Los lóbulos cuya implicación en los procesos de memoria se conoce más cla- ramenIe son el lóbulo Iemporal y el lóbulo lronIal (lundamenIalmenIe el cór- Iex prelronIal). En concreIo, el córIex Iemporal (excluyendo las regiones mediales que consIiIuyen el sisIema límbico) parece desempenar un papel muy imporIanIe en el manIenimienIo de la memoria a largo plazo, puesIo que las lesiones que le compromeIen se maniliesIan con amnesia reIrógrada. Asimismo, exisIe especIalIzacIón hemIsIérIca, esIando el hemislerio derecho más relacionado con maIerial no verbal y el izquierdo con el maIerial de carác- Ier verbal. Además de su implicación en el almacenamienIo del conocimienIo semánIico, el córIex parieIal, sobre Iodo del hemislerio derecho, parece esIar implicado en el recuerdo de la disposición espacial de objeIos y personas. 2.4. Lox gangI¡ox baxaIex ¶ eI cerebeIo Los ganglios basales y el cerebelo consIiIuyen dos esIrucIuras deIerminanIes en la lormación de los hábiIos, la adquisición de habilidades y desIrezas, el aprendizaje por condicionamienIo y la memoria procedimenIal. For el conIra- rio, parece que no inIervienen de manera decisiva en la memoria declaraIiva. Los ganglIos basales Iienen una especial implicación en la lormación de há- biIos, puesIo que laciliIan la lormación de la relación enIre un objeIo deIer- minado y una respuesIa moIora asociada. Además, el esIablecimienIo de dicha asociación es inconscienIe, por lo que los ganglios basales Iambién esIán implicados en la laciliIación o prìmìnç. En los seres humanos, los esIudios realiza- © EUOC ºP0º}80548}002º3 17 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria dos con pacienIes con enlermedades del sisIema nervioso cenIral han proporcionado inlormación acerca de las lunciones de las dilerenIes áreas cerebrales. Un ejemplo lo consIiIuye la enlermedad de HunIingIon. El cerebelo es una esIrucIura cuya lunción principal es la coordinación y el aprendizaje moIor. En lo que se reliere a la memoria, el cerebelo inIerviene en el aprendizaje por condicionamienIo clásico y en la adquisición de habilidades sensoriomoIoras, por lo que desempena un papel desIacado en la memoria implíciIa. Sistema Iímbico º lormaciónhipocampica:hipocampo,circunvoluciónden- Ladaysubículo º EsLrucLuras parahipocampicas: corLeza perirrinal, corLeza parahipocampicaycorLezaenLorrinal º Amígdala DiencéfaIo º NucleodorsomedialdelLalamo º NucleoanLeriordelLalamo º CuerposmamilaresdelhipoLalamo Córtex cerebraI º CórLexparieLo-Lemporo-occipiLal º CórLexfronLal GangIios basaIes y cerebeIo 1abla3.EsLrucLurascerebralesimplicadasenlosprocesosdememoria © EUOC ºP0º}80548}002º3 18 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria 3. AIterac¡onex de Ia memor¡a Las alIeraciones de la memoria suponen una diliculIad para codilicar nueva inlormación y para recordar sucesos ocurridos previamenIe. La causa subya- cenIe de esIa alecIación es lundamenIalmenIe orgánica y se deriva de un dano cerebral consecuencia de un IraumaIismo craneoencelálico, enlermedades in- lecciosas, inlarIos cerebrales, hemorragias, anoxias, enlermedades degeneraIi- vas, Iumores cerebrales o cualquier enlermedad que alecIe al sisIema nervioso cenIral. Las amnesias se delinen como una incapacidad para codilicar y regis- Irar nueva inlormación, así como para recordar sucesos ocurridos pre- viamenIe. La consideración de la exisIencia de mulIiples sisIemas de memoria, Iodos ellos inIerrelacionados y en consIanIe inIeracción pero independienIes los unos de los oIros, nos permiIirá clarilicar de qué modo pueden alIerarse de lorma se- lecIiva cada uno de ellos. Así, podremos delinir qué Iipo de alIeraciones pre- senIa una persona en lunción de los sisIemas de memoria disluncionales. La memoria no es un sisIema uniIario, sino que esIá lormado por dile- renIes sisIemas cuyo luncionamienIo, a pesar de esIar inIerrelacionado, puede verse alecIado de lorma selecIiva. La división más clásica de alIeraciones amnésicas se ha realizado Ieniendo en cuenIa el periodo Iemporal alecIado. De esIa lorma podemos disIinguir enIre amnesìa anteroçraJa y amnesìa retroçraJa. 1) La amnesIa anterógrada se deline como una incapacidad para lijar nuevos daIos o sucesos ocurridos Iras la aparición de una lesión cerebral, la cual, como hemos comenIado anIeriormenIe, generalmenIe es de carácIer orgánico (como IraumaIismos, Iumores o inlarIos cerebrales). EsIa alecIación supone una incapacidad para recordar los aconIecimienIos inmediaIos, si bien puede manIenerse un recuerdo inIacIo de aquellos sucesos previos a la lesión. El caso más clásico en el que se puede observar esIa alecIación es el de un hombre llamado H. M., que padecía epilepsia, al que se inIervino quirurgicamenIe con la linalidad de eliminar el loco epilépIico. Como consecuencia de ello, se le exIrajo buena parIe del hipocampo junIo con una pequena área medial del © EUOC ºP0º}80548}002º3 1º EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria lóbulo Iemporal de ambos hemislerios (la corIeza, la amígdala subyacenIe y los dos Iercios anIeriores del hipocampo). Las consecuencias que Iuvo las po- déis analizar en el siguienIe lragmenIo. EI caxo de H. M. "Después de la operación, H. M. conservó inIacIos Iodos los recuerdos anIeriores, pero Iodo lo vivido desde enIonces no ha quedado regisIrado en su cerebro. Hoy día, cuarenIa anos después, H. M. sigue creyendo que Iiene veinIe anos. Cuando se le ensena una loIogralía de sí mismo en la acIualidad, el pacienIe no se reconoce |...]. Si una persona enIra en su habiIación, H. M. habla con él y adquiere cierIa conlianza, pero si sale y vuelve a enIrar al cabo de unos segundos, el pacienIe le hablará como si nunca le hubiera visIo anIes. Debido a su incapacidad para recordar lo que acaba de suceder, el pacienIe H. M. ha pasado anos haciendo el mismo rompecabezas, día Iras día, y leyendo las mismas revisIas sin que sus conIenidos le resulIen lamiliares. H. M. vive enIeramenIe con recuerdos a corIo plazo de unos pocos segundos de duración y olvida al insIanIe lo que acaba de ocurrir. A veces, mienIras realizaba las pruebas neu- ropsicológicas, el pacienIe aIisbaba duranIe un insIanIe lo que le esIaba sucediendo: «Es como el desperIar de un sueno ÷explicaba÷ simplemenIe no recuerdo»." Accesible en hIIp:}}neurociencias.udea.edu.co}neuroanaIomia}casoHM.hIm. 2) La amnesIa retrógrada abarca Ioda aquella inlormación ocurrida previa- menIe a la lesión causanIe del déliciI mnésico. En esIe caso, exisIe una incapacidad para evocar o recordar cualquier inlormación o suceso aconIecido anIes de la lesión. El olvido de esIos episodios sigue un orden Iemporal que, segun la ley de RiboI, alecIa en mayor medida a los aconIecimienIos más próximos a la lesión y menos a los más alejados. De esIa lorma, el momenIo de la lesión y los días inmediaIamenIe anIeriores serán los más alecIados, mienIras que los más lejanos al momenIo acIual, como puede ser la ninez, permanecerán conservados. El grado Iemporal de alecIación, así como el grado de recuperación, será variable en lunción de la severidad de la lesión y de las esIrucIuras implicadas, cuya recuperación, en caso de que se produzca, seguirá un proceso Iambien deIerminado por la ley de RiboI: recuperación desde los momenIos más lejanos a la lesión hasIa los más cercanos, Ial como se muesIra en la ligura S. ligura5.kepresenLaciónesquemaLicadelaleydekiboL Evolucióndelapérdidayrecuperacióndelrecuerdo Fara ilusIrar las consecuencias de la amnesia reIrógrada, podéis analizar el caso expuesIo a conIinuación sobre las consecuencias que un accidenIe cerebro- vascular Iuvo en una persona llamada G. R. PeI¡cuIax recomendadax Aquellos a los que os gusIe el cine y consideréis que consIi- Iuye una buena herramienIa de aprendizaje, podéis analizar las películas Memento (ChrisIopher Nolan, 2000) y Se quìen eres (FaIricia Eerreira, 2000). En los siguienIes en- laces enconIraréis más inlor- mación sobre esIas películas: º hIIp:}}es.wikipedia.org} wiki}MemenIo º hIIp:}}es.youIube.com} waIch7v=-LhIkbIVklk º hIIp:}} www.sequieneres.com} pelicula.hIml © EUOC ºP0º}80548}002º3 20 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria Caxo de G. R. "G. R. amaneció un día en esIado de conlusión menIal, sin poder mover el brazo derecho y con diliculIades al hablar. EsIe pacienIe no recordaba nada concreIo de su pasado y él mismo Ienía dudas acerca de su propia idenIidad. Los médicos hallaron que G. R. había sulrido una apoplejía que le había danado el Iálamo izquierdo, parIe esencial del diencélalo para la memoria auIobiográlica. Aunque era capaz de reconocer a sus lamiliares, era incapaz de recordar nada con relación a ellos, a su Irabajo o a cualquier episodio de su vida, lo que hace suponer que G. R. padecía amnesìa retro- çraJa. |...] A parIir del accidenIe cerebral, G. R. se sumió en una depresión que lo llevó a dejar su Irabajo de arIisIa porque, como él mismo decía, «ya no Ienía un yo que expresar». No Ienía ningun recuerdo de su pasado, con lo que era no sólo incapaz de expresar cualquier aspecIo de sí mismo, sino que no conseguía doIar de signilicado a su vida en el presenIe y la posibilidad de pensar acerca del luIuro Iambién se veía mermada. Se pasaba el día durmiendo y sumido en un esIado de apaIía permanenIe." E. Frol, 2007 A conIinuación pasaremos a describir las dilerenIes causas que producen Iras- Iornos de memoria, Iodas ellas clasilicadas en lunción de la persisIencia del déliciI y de la paIología que lo originó. Amnesias persistentes º ExLirpaciónquirurgicadeareascerebralesLemporalesmediales(casoH.M.) º Amnesiadiencefalica(síndromedeKorsakoff) º LesionesLalamicas(casoN.A.) º EncefaliLisherpéLica º Anoxiacerebralporparadacardiaca º Hemorragiascerebrales º lnfarLoscerebrales(arLeriacerebralposLerior) º 1umoresalrededordelLercervenLrículo Amnesias transitorias º AmnesiaporLraumaLismocraneoencefalico(1CE):amnesiaposLraumaLica º AmnesiaporLerapiaelecLroconvulsiva(1EC) º AmnesiaglobalLransiLoria(AC1) 1abla4.Clasificacióndelasamnesias:persisLenLesyLransiLorias luenLe:|unquéy8arroso,1ºº4 Como podéis ver, las amnesias pueden Iener un carácIer persisIenIe, en aquellos déliciIs mnésicos cuya severidad y alcance de la lesión es Ial que el pronós- Iico de recuperación de la lunción mnésica es negaIivo, o IransiIorio, aquellas alIeraciones que surgen en el momenIo en el que se produce la lesión pero que, Iras la resolución de la paIología causanIe, Iienden a remiIir en un periodo variable de Iiempo. Fasaremos a describir cada una de ellas. 3.1. Amnex¡ax gerx¡xtentex º AmnesIa por extIrpacIón quIrúrgIca de áreas cerebrales temporales medIales: sólo en dos ocasiones se ha realizado la exIirpación de esIas áreas, debido a la observación de las imporIanIes consecuencias que dicha inIervención Ienía en las capacidades mnésicas y luncionales de la persona. Los casos lueron descriIos en 1ºS8 y 1º73. Uno de ellos, el caso más esIudiado (H. M., ciIado anIeriormenIe) mosIró una amnesia anIerógrada caracIerizada por una severa diliculIad para esIablecer nuevas huellas de PeI¡cuIa recomendada En la película Se quìen eres (FaIricia Eerreira, 2000), anIe- riormenIe ciIada como ejemplo de amnesia anIerógrada, Iambién podréis analizar la amnesia reIrógrada. © EUOC ºP0º}80548}002º3 21 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria memorIa y, por lo IanIo, para almacenar nuevos recuerdos o experiencias. Además manilesIaba una pequena amnesia reIrógrada que abarcaba varios anos previos a la lesión, pero con el resIo de vivencias previas inIacIas. H. M. mosIraba un rendimienIo normalizado en la memoria a corIo plazo y en la memoria procedimenIal y llegaba incluso a adquirir nuevas habilidades de Iipo moIor Iras la inIervención. º AmnesIa dIenceIálIca (s¡ndrome de KorsaRoII): para analizar la relevancia de las esIrucIuras diencelálicas sobre la memoria, IradicionalmenIe se ha recurrido al denominado sínJrome Je Korsalojj. EsIe síndrome se produce como consecuencia del alcoholismo crónico o, de lorma menos lre- cuenIe, debido a la malnuIrición. Las consecuencias en el ámbiIo cerebral son una alecIación de las esIrucIuras diencelálicas (cuerpos mamilares del hipoIálamo y oIras zonas del cerebro y, en casos aislados, alecIación de los nucleos dorsomediales del Iálamo) debido a un déliciI de Iiamina (viIami- na B1). Las consecuencias de dicha alecIación son un síndrome amnésico global con amnesia anIerógrada y reIrógrada, lo que supone una dilicul- Iad para almacenar nueva inlormación y realizar nuevos aprendizajes, así como para recordar los sucesos previos. Como sinIomaIología anadida en esIos casos Iambién se ha observado IabulacIón y Ialta de concIencIa de los déliciIs. º AmnesIa talámIca: para ilusIrar el siguienIe Iipo de amnesia recurriremos al lamoso caso descriIo en la bibliogralía y conocido como N. A. EsIa persona sulrió un accidenIe mienIras pracIicaba esgrima que le lesionó el nucleo dorsomedial del Iálamo izquierdo y posIeriormenIe se produjo una recuperación aparenIemenIe normal. EsIe hombre era incapaz de reIener inlormación más allá de unos pocos minuIos, presenIaba una amnesia anIerógrada severa y una reIrógrada que abarcaba el ano anIerior a la le- sión, pero exisIía un conocimienIo plenamenIe conservado respecIo a los anos anIeriores. No exisIían labulaciones y su conciencia de los déliciIs era acorde a la siIuación. De nuevo, en esIe caso volvemos a enconIrarnos con una alecIación relacionada con el aprendizaje de nueva inlormación, así como amnesia reIrógrada, aunque con una alecIación menor. En las siguienIes líneas podéis analizar las consecuencias de esIe caso. © EUOC ºP0º}80548}002º3 22 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria Caxo de N. A. "Una vez, esIudiando los problemas de memoria de N. A. en el InsIiIuIo Tecnológico de MassachuseIIs, al Dr. Wickelgren le paso la siguienIe anécdoIa con N. A. Yo había enIrado en un pequeno cuarIo de descanso del DeparIamenIo de Fsicología del MIT con N. A. La conversación lue aproximadamenIe así: N. A. oyó mi nombre y dijo «Wickelgren es un nombre alemán, ¡no es así7». Yo le dije: «no, irlandés, no, escandinavo. Sí, es escandinavo». Después de Iener unos cinco minuIos de conversación con él, me lui a mi olicina duranIe oIros cinco minuIos aproximadamenIe. Cuando regresé me miró como si nunca me hubiese visIo en su vida y nos presenIaron de nuevo. EnIonces me dijo: «Wickelgren es un nombre alemán, ¡no es así7». Yo le dije: «no, irlandés, no, escandinavo. Sí, es escandinavo». ExacIamenIe la misma secuencia anIerior. Aunque las conversaciones con N. A. parecían ser perlecIamenIe normales, cuando ocurría algo que inIerrumpía la conIinuidad de la sesión, Iodo parecía comenzar de nuevo como si nada hubiese ocurrido anIes |...]. Cuando a N. A. se le hicieron IesIs de memoria para los nombres de los programas de Ielevisión de los anos cincuenIa (veinIicinco anos aIrás), su evocación era normal, esIaba por debajo de lo normal para los programas de los anos sesenIa (quince anos aIrás) y era muy mala para los de los seIenIa, a pesar de que N. A. pasaba basIanIe Iiempo viendo la Ielevisión." Accesible en hIIp:}}neurociencias.udea.edu.co}neuroanaIomia}casoHM.hIm. º LnceIalItIs herpétIca: la encelaliIis puede provocar una necrosis Iempo- ral medial bilaIeral y de la cara orbiIal de los lóbulos lronIales. Las consecuencias inmediaIas suponen déliciI de aIención, desorienIación Iempo- ro-espacial y pérdida de conciencia de longiIud y severidad variable, que puede abarcar desde escasos minuIos hasIa el coma. FosIeriormenIe puede observarse una amnesia similar al caso de H. M. delinido previamenIe (amnesia anIerógrada y reIrógrada variable). Las secuelas presenIadas Iras esIe cuadro pueden variar desde observarse una amnesia anIerógrada y re- Irógrada permanenIe sin evolución alguna hasIa una recuperación progresiva de ambos Iipos de amnesia, que en algunos caso alcanza la normali- dad (González Rodríguez y Munoz Marrón, 2008). º AnoxIa cerebral por parada cardIaca: la anoxia cerebral se caracIeriza por la ausencia de oxígeno en el Iejido nervioso, lo que provoca una in- Ierrupción de las lunciones energéIicas de la membrana y da lugar, enIre oIras alIeraciones, a la muerIe neuronal con el consiguienIe dano cerebral de las zonas alecIadas. Las regiones más sensibles a las consecuencias de una anoxia suelen ser las localizadas en las regiones hipocámpicas, de ahí las imporIanIes consecuencias que se evidencian en el campo mnésico. Las principales causas asociadas a la presencia de la anoxia son las paradas cardiorrespiraIorias y los ahogamienIos. Una vez superada la lase aguda, la principal secuela suele ser una amnesia de gravedad variable que puede llegar a consIiIuir una amnesia anIerógrada compleIa con nula capacidad de codilicación de nueva inlormación (González Rodríguez y Munoz Ma- rrón, 2008). © EUOC ºP0º}80548}002º3 23 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria º HemorragIas cerebrales: suponen la presencia de sangrado en el inIerior del parénquima cerebral como consecuencia de la roIura de un vaso. Cons- IiIuyen una paIología de mulIiples causas. EnIre las más lrecuenIes se pueden ciIar la hiperIensión arIerial, que provoca un aumenIo de presión de las paredes arIeriales hasIa romperlas, los IraumaIismos craneoenceláli- cos, las mallormaciones arIeriovenosas o los Iumores cerebrales. Las consecuencias cogniIivas de las hemorragias cerebrales variarán en lunción de la arIeria cerebral alecIada. º InIartos cerebrales (arterIa cerebral posterIor): se presenIan anIe la obs- Irucción de una arIeria cerebral y dan lugar a una disminución o ausencia de llujo sanguíneo en deIerminadas regiones cerebrales, lo que provoca la muerIe neuronal. EnIre las causas principales esIán la arIeriosclerosis y la lormación de émbolos que provocan la obsIrucción arIerial. La presencia de amnesia seguida de un inlarIo cerebral suele ir asociada a lesiones en la arIeria cerebral posIerior, ya alecIan a las regiones mediales del lóbulo Iemporal (lórnix e hipocampo). Las consecuencias clínicas con relación a la memoria serán amnesias graves en aquellos casos de inlarIos bilaIerales, si bien es posible que esIos inlarIos no se produzcan de lorma compleIa, dando lugar a elecIos menos severos, como en el caso de la amnesia global IransiIoria. EinalmenIe, cuando los inlarIos de la arIeria cerebral posIerior son unilaIerales, la alecIación mnésica variará en lunción de si la localiza- ción de la lesión es derecha (mayor alecIación de la modalidad visual) o izquierda (mayor alecIación de la memoria verbal). º Tumores alrededor del tercer ventr¡culo: se pueden disIinguir varios Ii- pos de Iumores con origen en el Iercer venIrículo, enIre ellos se pueden ciIar el quisIe coloide, el craneolaringioma y el adenoma hipolisiario. EsIe Iipo de Iumores son de lenIa progresión y, dada su localización, los sín- Iomas principales esIán asociados a cuadros conlusionales y alIeraciones mnésicas. La sinIomaIología de los Iumores dependerá de la localización. For un lado, se observarán alIeraciones asociadas a la localización del Iu- mor, por oIro, las asociadas a las zonas conIralaIerales a su localización (en el caso de que se produzca eIecto masa) y linalmenIe una sinIomaIología de Iipo diluso provocada por una alecIación cerebral general. 3.2. Amnex¡ax tranx¡tor¡ax º AmnesIa postraumátIca (APT): la AFT consIiIuye un periodo de alIera- ción general del luncionamienIo cerebral después de recuperar la conciencia Iras una lesión cerebral IraumáIica y es una de las consecuencias más lrecuenIes Iras un IraumaIismo craneoencelálico. El Iiempo de AFT ha sido uIilizado como uno de los índices de valoración de la gravedad de la lesión y abarca desde menos de cinco minuIos (muy leve) hasIa más de cuaIro semanas (exIremadamenIe grave), Ial como se deIalla en la Iabla S. DuranIe el periodo de AFT los sínIomas caracIerísIicos son desorienIa- Lectura recomendada Fara más inlormación sobre los déliciIs cogniIivos más lrecuenIes en lunción de la localización de la lesión, po- déis consulIar el manual: C. Junqué y J. Barroso (1ºº4). Neuropsìcoloçía (p. 8S). Ma- drid: SínIesis. © EUOC ºP0º}80548}002º3 24 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria ción en las Ires esleras (personal, espacial y Iemporal), déliciIs aIenciona- les, agiIación, conlusión, alIeraciones conducIuales (desinhibición, agresividad), amnesia reIrógrada (que abarca desde minuIos anIes de la lesión hasIa anos) y amnesia anIerógrada. El periodo de AFT linaliza cuando se normaliza la capacidad para reIener inlormación ocurrida a lo largo del día y pueden manIenerse déliciIs residuales ligados a la lesión, que depen- derán de la gravedad inicial de la misma. Duración de Ia APT £stimación de Ia gravedad de Ia Iesión menosde5minuLos muyleve de5aó0minuLos leve de1a24horas moderada de1a7días grave de1a4semanas muygrave masde4semanas exLremadamenLegrave 1abla5.DuracióndelaAP1yesLimacióndelagravedaddelalesión luenLe:kussell,1º32 º AmnesIa por terapIa electroconvulsIva (TLC): la principal aplicación de esIe IraIamienIo se da en el IrasIorno depresivo, la manía y la esquizolrenia cuando el IraIamienIo larmacológico no consigue mejorar el cuadro. A pesar de lo que pueda pensarse, no exisIen grandes conIraindicaciones para la TEC, pero se requiere una valoración especílica de cada pacienIe al que se recomienda dicho procedimienIo por los elecIos secundarios asociados. EnIre ellos, y haciendo hincapié en los procesos mnésicos, Iras la TEC se observa un periodo de amnesia anIerógrada y reIrógrada. Aunque los sín- Iomas derivados del IraIamienIo Iienden a desaparecer posIeriormenIe, en algunos casos pueden persisIir diliculIades en el aprendizaje y en la codi- licación de nueva inlormación, que esIarán presenIes duranIe un periodo que puede abarcar hasIa los seis meses posIeriores al IraIamienIo. º AmnesIa global transItorIa (AGT): hace relerencia a un periodo Iemporal de amnesia anIerógrada severa y reIrógrada de carácIer breve duranIe el cual la persona es incapaz de reIener nueva inlormación. Comprende un periodo de Iiempo que oscila enIre unas horas de duración hasIa días en los casos más exIremos. El resIo de capacidades cogniIivas y la conciencia de la siIuación se manIienen preservadas duranIe el Iranscurso de esIe periodo. Las causas responsables de esIos episodios de amnesia son de ca- rácIer vascular y se ven asociadas a aIaques isquémicos IransiIorios en el IerriIorio verIebrobasilar. © EUOC ºP0º}80548}002º3 25 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria 4. EvaIuac¡ón de Ia memor¡a El principal objeIivo de la evaluación de la memoria es analizar y describir el luncionamienIo de cada uno de los sisIemas de memoria descriIos en los aparIados previos. Fara poder realizar una valoración objeIiva y exhausIiva de Iodos ellos es imporIanIe Iener un conocimienIo de la organización de esIos sisIemas y esIrucIuras implicadas para poder seleccionar los insIrumenIos de valoración más adecuados. Es imporIanIe recordar que, de lorma previa a una valoración neuropsicológi- ca, se deberá haber realizado un examen exhausIivo de la hisIoria clínica del pacienIe y de los daIos de neuroimagen que exisIan, ya que pueden olrecernos una valiosa inlormación sobre el curso de la enlermedad, diagnósIicos previos, inicio del proceso, evolución, complicaciones y IraIamienIos recibidos hasIa el momenIo. Del mismo modo, es imporIanIe realizar una enIrevisIa con el propio pacienIe y sus lamiliares, que pueden inlormarnos sobre las quejas y manilesIaciones coIidianas problemáIicas exisIenIes, así como sobre la conciencia del problema. El principal objeIivo de la evaluación de la memoria es analizar y describir el luncionamienIo de cada uno de los sisIemas de memoria, la experiencia subjeIiva de la persona alecIada con relación a los déliciIs y el modo como inIerliere en su luncionamienIo diario. Fara el esIudio de los insIrumenIos de valoración disponibles, hemos organizado Iodos ellos en lunción de su grado de prolundidad de análisis, para lo cual hemos esIablecido las siguienIes caIegorías: escalas breves de rasIreo cog- niIivo, pruebas especílicas de evaluación de los dilerenIes Iipos de memoria, baIerías generales de evaluación de la memoria y cuesIionarios de valoración subjeIiva de quejas de memoria. 4.1. ExcaIax brevex de raxtreo cogn¡t¡vo ConsIiIuyen IesIs de aplicación breve (de enIre cinco y IreinIa minuIos), lor- mados por una variedad de íIems relacionados con dilerenIes lunciones inIe- lecIuales. EsIe Iipo de escalas lleva a cabo un rasIreo rápido de Iodas las lunciones cogniIivas y se queda escaso en la mayoría de ellas. De lorma especílica no se dispone de esIe Iipo de IesIs unicamenIe para el rendimienIo mnésico, sin embargo Iodos ellos incluyen pruebas relacionadas con esIa capacidad. Lo © EUOC ºP0º}80548}002º3 2ó EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria más habiIual es, en lunción de los resulIados, opIar por realizar una valoración más exhausIiva. EnIre las principales escalas de rasIreo cogniIivo podemos ci- Iar las siguienIes: º MMSE (EolsIein, EolsIein y Mchugh, 1º7S) º Miniexamen cogniIivo: adapIación espanola del MMSE (Lobo, Escolar y Seva-Díaz, 1º7º) º Short lortahle Mental Status Questìonnaìre (Fleiller, 1º7S) º Last Boston Memory Test (AlberI y Scherr, 1ºº1) º Mental State Questìonnaìre (Kahn et al., 1ºo0) º lnjormatìon-Concentratìon-Memory Test (Blessed y RoIh, 1ºo8) La mayoría de esIas escalas incluyen una pequena prueba que permiIe valorar algunos sisIemas de memoria de lorma superlicial y rápida. 4.2. Pruebax exgec¡I¡cax de evaIuac¡ón de Iox d¡Ierentex x¡xtemax de memor¡a En esIe aparIado veremos pruebas disenadas especílicamenIe para valorar sis- Iemas concreIos de memoria. Fara una mayor comprensión de la linalidad de cada uno de los insIrumenIos de valoración los hemos agrupado en lunción del sisIema de memoria que evaluan. 4.2.1. Memor¡a a corto gIazo ¶ memor¡a ogerat¡va Las pruebas disenadas para valorar esIos sisIemas de memoria IraIan de medir la ampliIud máxima de memoria (Iambién denominada span) que la persona es capaz de alcanzar. Fara ello se uIilizan unidades de inlormación presenIadas de lorma serial, en las cuales el sujeIo debe ser capaz de repeIir con la mayor exacIiIud posible lo escuchado o visIo previamenIe. Se uIilizan dilerenIes Ii- pos de maIerial, Iales como leIras, numeros, dibujos o ubicaciones espaciales. EnIre los insIrumenIos de mayor uIilidad se encuenIran la subescala de dígi- Ios direcIos, dígiIos inversos y leIras y numeros de la Escala de InIeligencia de Weschler para AdulIos III (Wechsler, 1ººº), incluidas Iodas ellas en un ín- dice especílico a parIir del cual podemos obIener una punIuación global denominada ínJìce Je memorìa Je trahajo. EsIas pruebas, por sí solas, son capaces de proporcionarnos valiosa inlormación, IanIo dígiIos direcIos para valorar la ampliIud de la memoria a corIo plazo como dígiIos inversos y leIras y numeros para la memoria operaIiva. En la modalidad visual exisIe la subescala de secuencias visuoespaciales, además de idénIicas versiones a las previamen- Ie ciIadas (dígiIos y leIras y numeros), perIenecienIes a la Escala de Memoria de Weschler para AdulIos III (Weschler, 1ºº7). A conIinuación podéis ver dos ejemplos de Iareas que valoran la memoria a corIo plazo y la memoria opera- Iiva, respecIivamenIe. © EUOC ºP0º}80548}002º3 27 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria E]emgIo "A conIinuación voy a decir una secuencia de numeros que deberás repeIir de lorma inmediaIa y en el mismo orden que los has escuchado: 4-7-2-S-1." "A conIinuación voy a decir una secuencia de numeros que deberás repeIir de lorma inversa a como los has escuchado. For ejemplo, si digo 1-4-2-7, la respuesIa correcIa sería 7-2-4-1." 4.2.2. Memor¡a a Iargo gIazo eg¡xód¡ca Es imporIanIe aIender a varios aspecIos cuando nos dispongamos a valorar esIe sisIema: la modalidad de presenIación de la inlormación (verbal o visual), las dilerenIes lases de la memoria (codilicación, almacenamienIo y recupera- ción) y las esIraIegias uIilizadas. Cada uno de ellos puede alIerarse de lorma especílica y dar lugar a manilesIaciones dilerenIes, lo que deIermina los obje- Iivos y las esIraIegias uIilizadas en el plan de rehabiliIación. El Iipo de Iareas uIilizadas incluyen la presenIación de una inlormación al sujeIo en modalidad verbal y visual (hisIorias y dibujos) para, posIeriormenIe y de lorma inmedia- Ia, pedirle al sujeIo que la reproduzca. Tras un inIervalo de Iiempo de IreinIa minuIos, se le vuelve a soliciIar que nos narre o dibuje la inlormación previa- menIe aprendida. EnIre las pruebas especílicas más dilundidas disenadas para Ial lin se encuenIran los subIesIs de IexIos I y II, la reproducción visual I y II, las escenas I y II (Iodas ellas incluidas en la Escala de Memoria de Weschler para AdulIos III, Weschler, 1ºº7), la ligura compleja de Rey (Rey, 1º7S), en la cual se debe copiar un dibujo complejo y posIeriormenIe reproducir de memoria con la mayor canIidad posible de deIalles y el IesI de reIención visual de BenIon (BenIon, 1º88). Fara poner a prueba esIe Iipo de valoración os proponemos que realicéis el siguienIe ejercicio, con una segunda persona, siguiendo las insIrucciones des- criIas a conIinuación: E]emgIo "Te voy a conIar una hisIoria. Cuando Iermine deberás repeIir lo que has escuchado con la mayor canIidad de deIalles que seas capaz: «Ana lue con su hija de dos anos, MarIa, a comprar a la lruIería. For el camino observa- ron un incidenIe en el que un hombre de mediana edad robaba un bolso marrón a una chica joven. Decidieron ir a denunciar los hechos a la comisaría de la calle Orense. El comisario Iomó noIa de la inlormación y Ana y MarIa pudieron irse a realizar las compras previsIas.»" RegisIrad la inlormación de la que es capaz de recordar la persona a la que habéis leído la hisIoria y Iras un inIervalo de veinIe o IreinIa minuIos, pedidle que os repiIa la hisIoria previamenIe conIada. Analizad la inlormación codilicada a corIo y a largo plazo y valorad la exacIiIud de los daIos y la pérdida o manIenimienIo de inlormación a largo plazo. © EUOC ºP0º}80548}002º3 28 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria 4.2.3. Memor¡a a Iargo gIazo xemánt¡ca Gracias a la memoria semánIica, sin relerenIes espacio-Iemporales, somos capaces de almacenar gran canIidad de inlormación a lo largo de los anos. EnIre los insIrumenIos de valoración disponibles para analizar esIe almacén, disponemos de la subescala de inlormación, de la Escala de InIeligencia para AdulIos Weschler III (Weschler, 1ººº). EsIa Iarea esIá lormada por una serie de pregunIas de culIura general organizadas en un orden de diliculIad crecienIe desde el íIem más sencillo, "¡qué es un IermómeIro7", hasIa el de mayor complejidad, "¡quién escribió lausto7". EsIa prueba, inlluida en gran medida por el nivel culIural previo, permiIe valorar el manIenimienIo de la inlormación semánIica en esIe almacén Iras la aparición de una lesión o proceso degene- raIivo. EnIre oIras pruebas podemos ciIar el IesI de denominación de BosIon (Good- glass y Kaplan, 1º8o), que permiIe valorar la capacidad de acceso al léxico lren- Ie a dilerenIes elemenIos presenIados visualmenIe, así como el conocimienIo de su uso y conIexIualización, la escala de vocabulario (Weschler, 1ººº), in- cluida en la Escala de InIeligencia para AdulIos Weschler III, que permiIe valorar el conocimienIo de deIerminadas palabras a parIir de la delinición propor- cionada por el pacienIe, el TesI de caras y lugares (McCarIhy y Hodges, 1ººo) y la presenIación visual de personajes lamosos, que permiIen valorar el reco- nocimienIo de lugares simbólicos y caras lamosas lamiliares y su asociación semánIica (nombre, acIividad laboral o edad acIual). 4.2.4. Memor¡a groced¡mentaI Implicada en la ejecución de hábiIos, Iareas auIomáIicas y aprendizajes implí- ciIos, la memoria procedimenIal carece de relerenIes espacio-Iemporales de su adquisición y ejecución. El aprendizaje de procedimienIos suele ser adquirido de lorma no conscienIe (aprendizaje implíciIo) y enIre los ejemplos más coIi- dianos esIán la conducción, monIar en bicicleIa, escribir, lavarnos los dienIes, aIarnos los cordones de los zapaIos o corIar un lileIe. La valoración del aprendizaje implíciIo se puede realizar a parIir de varios ins- IrumenIos que valoran el aprendizaje de una habilidad a Iravés de sucesivos ensayos. Algunas de esIas pruebas son los IesIs de las Iorres (la Iorre de Hanoi o la Iorre de Londres) la lecIura repeIida en el espejo y los laberinIos repeIidos de ForIeus (Conners, 1ºº8). Es esperable que, Iras la repeIición de esIas pruebas en varias ocasiones, se produzca un aprendizaje de las habilidades aplicadas en su ejecución, lo que se rellejará en un menor Iiempo y mayor elicacia en la ejecución (menor numero de ensayos). OIra alIernaIiva para la valoración de los hábiIos preservados y alecIados en el pacienIe es la adminisIración de escalas luncionales relacionadas con acIividades básicas e insIrumenIales de la vida diaria. EnIre ellas podemos ciIar: © EUOC ºP0º}80548}002º3 2º EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria º el índice de KaIz (KaIz, Eord, MoskowiIz, Jackson y Jalle, 1ºo3), º el índice de BarIhel (Malhoney y BarIhel, 1ºoS) o º la escala de valoración de la incapacidad lísica y menIal de la Cruz Roja (Salgado y Guillén, 1º72). Todas ellas han sido disenadas para valorar los cambios en las primeras lases de demencia, así como los benelicios IerapéuIicos alcanzados y que pueden rellejarse en una mejoría luncional. Fara valorar las acIividades insIrumenIales de la vida diaria disponemos del índice de LawIon y Brody (LawIon y Brody, 1ºoº), prueba que valora siIuacio- nes coIidianas de la vida diaria (uso de cubierIos, preparación de comidas, uso de dinero o uso del IransporIe publico) punIuadas desde 0 (dependencia má- xima) hasIa 8 (máxima independencia). También esIán la EuncIional Assess- menI SIaging (EAST) (Reisberg, 1º88), especílica para valorar el esIadio luncional denIro de un proceso demencial y de lorma concreIa en la demencia de Iipo Alzheimer, y la Rapid DisabiliIy RaIing Scale-2 (Monllau et al., 200o), lormada por dieciocho pregunIas divididas en Ires grupos: º acIividades coIidianas (ocho íIems), º grado de incapacidad (sieIe íIems) y º grado de problemas especiales (Ires íIems). La punIuación oscila enIre 1 (nada dependienIe) y 4 (IoIalmenIe dependienIe). 4.3. Bater¡ax generaIex de evaIuac¡ón de Ia memor¡a Las baIerías generales esIán compuesIas por un conjunIo de pruebas agrupadas con la linalidad de conseguir una valoración compleIa de la lunción mnésica. 4.3.1. ExcaIa de memor¡a WexchIer 111 {WexchIer, 1997} BaIería compuesIa por once IesIs (seis principales y cinco opcionales) que per- miIe valorar los dilerenIes sisIemas de memoria en las modalidades verbal y visual. A Iravés de esIa prueba se pueden valorar: º la memoria a corIo plazo (verbal y visual), º la memoria operaIiva, º la memoria episódica verbal y visual (codilicación y recuperación), º la recuperación por reconocimienIo y º la capacidad de aprendizaje (verbal y visual). Las pruebas esIán ordenadas en ocho índices principales relacionados con el luncionamienIo general de la memoria: º índice de memoria audiIivo inmediaIo, º índice de memoria visual inmediaIa © EUOC ºP0º}80548}002º3 30 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria º índice de memoria inmediaIa, º índice audiIivo demorado, º índice visual demorado, º índice de reconocimienIo audiIivo demorado, º índice de memoria demorada e º índice de memoria de Irabajo. Además, cuenIa con cuaIro índices adicionales, relacionados con procesos au- diIivos, que hacen relerencia al rendimienIo mnésico cuando los esIímulos son presenIados de lorma audiIiva. 4.3.2. Text conductuaI de memor¡a R¡vermead {W¡Ixon ¶ BaddeIe¶, 1985} EsIe IesI incluye un conjunIo de pruebas disenadas para valorar el rendimien- Io mnésico a parIir de Iareas ecológicas, es decir, de la vida coIidiana. ConsIa de doce pruebas y permiIe una aplicación repeIida, ya que incluye cuaIro versiones paralelas para eviIar el aprendizaje de las pruebas. EnIre los aspecIos de la memoria que se valoran se incluyen: º la memoria episódica verbal, º la memoria episódica visual, º la memoria de caras, º el emparejamienIo cara-nombre, º la memoria espacial y º la memoria prospecIiva. 4.4. Cuext¡onar¡ox de vaIorac¡ón xub]et¡va de gue]ax de memor¡a Fara valorar la meIamemoria, o percepción que la persona Iiene sobre su propio luncionamienIo mnésico, exisIen dilerenIes cuesIionarios en los que se describen siIuaciones coIidianas de olvidos. Eormados por un lisIado de pre- gunIas adminisIradas IanIo a la persona alecIada como a su lamiliar, permiIen analizar las quejas más lrecuenIes en su vida coIidiana. Suelen adminisIrarse a un lamiliar cercano y Iienen como objeIivo valorar la conciencia del problema de la persona alecIada, al considerar a su lamiliar como un inlormador "objeIivo". EnIre los cuesIionarios más uIilizados podemos ciIar: º el CuesIionario de lallos de memoria (Sunderland y Baddeley, 1º83), º el CuesIionario de olvidos coIidianos (BenedeI y Seisdedos, 1ººo), º el CuesIionario de luncionamienIo de memoria (Gilewski y Schaie, 1ºº0) y º el CuesIionario de meIamemoria para adulIos (Dixon y HerIzog, 1º88). © EUOC ºP0º}80548}002º3 31 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria En el ejemplo siguienIe podéis observar el Iipo de problemas que se analizan a Iravés de esIos cuesIionarios. E]emgIo "Senale con una cruz con qué lrecuencia le ocurren los siguienIes lallos de memoria (0 = nunca o rara vez, 1 = algunas o pocas veces, 2 = muchas veces). º Olvidar dónde ha puesIo alguna cosa. Ferder cosas por la casa. º Tener diliculIades para seguir una hisIoria por Ielevisión. º Olvidar deIalles imporIanIes de lo que hizo o le ocurrió el día anIerior." ExIraído del CuesIionario de lallos de memoria (Sunderland y Baddeley, 1º83). © EUOC ºP0º}80548}002º3 32 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria 5. Extrateg¡ax generaIex gara Ia ext¡muIac¡ón de Ia memor¡a 5.1. Pr¡nc¡g¡ox báx¡cox En esIe aparIado inIenIaremos delimiIar los principios más básicos, pero im- prescindibles, de cara al diseno y esIablecimienIo de un programa de esIimu- lación de la memoria, así como las esIraIegias generales para lograr una mejora signilicaIiva. Fara poder llevar a cabo un programa elicaz de esIimulación y rehabiliIación de la memoria es lundamenIal: º Conocer del luncionamienIo mnésico normal sobre la base de los modelos Ieóricos más relevanIes. º Analizar la hisIoria clínica y la evolución de la sinIomaIología medianIe enIrevisIas con la lamilia, el pacienIe y evaluaciones cogniIivas previas. º Evaluar exhausIiva y objeIivamenIe cada uno de los sisIemas y subsisIe- mas de memoria con el lin de esIablecer el rendimienIo acIual y poder compararlo con los cambios a lo largo del Iiempo. º Realizar una valoración cogniIiva general que permiIa analizar las capacidades alIeradas y preservadas que pudieran inlluir en el rendimienIo mné- sico. º Llevar a cabo una evaluación de los aspecIos emocionales y de la conciencia de la siIuación acIual. º Analizar el Iipo de inIervención que se llevará a cabo en lunción de la severidad de los déliciI y del pronósIico de recuperación (reesIrucIuración, compensación, susIiIución). º EsIablecer los objeIivos iniciales de inIervención y conseguir el compromiso pacienIe-IerapeuIa. Los objeIivos de inIervención deberán Iener un componenIe luncional y ser consensuados con la persona alecIada. º Valorar los progresos y la generalización obIenidos Iras un Iiempo variable de inIervención con el lin de comprobar objeIivamenIe las mejoras y renovar los objeIivos de inIervención. © EUOC ºP0º}80548}002º3 33 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria 5.2. Extrateg¡ax de memor¡a Las esIraIegias de memoria engloban un conjunIo de operaciones cog- niIivas uIilizadas para laciliIar y mejorar el rendimienIo y elicacia en las disIinIas lases de la memoria (codilicación, almacenamienIo y recu- peración). Los déliciI mnésicos pueden deberse al lallo en dilerenIes lases del proceso de memorización, es decir, duranIe la codilicación, duranIe el almacenamienIo o a la hora de la recuperación. Fara esIimular el luncionamienIo de esIas lases, diversos auIores han disenado esIraIegias de memoria que inciden en cada uno de los esIadios que sigue el proceso de recuerdo. A pesar de exisIir diversas esIraIegias, la más exIendida es aquella basada en el nivel de procesamienIo de la inlormación. Tal como habéis visIo, la hipóIesis de los nIveles de procesamIento, lormulada por E. Craik y R. LockaharI en 1º72, demosIró la relevancia que los procesos de codilicación Iienen en la memoria humana (Craik y LockharI, 1º72). Lectura recomendada Fara más inlormación sobre esIa Ieoría, podéis consulIar el documenIo original: E. I. M. Craik y R. S. LockharI (1º72). Levels ol processing: A lramework lor memory research. journal oj Verhal learnìnç anJ Verhal Behavìour, 11, o71-o84. Segun esIos auIores los procesos realizados duranIe la codilicación son los responsables de la creación de huellas más o menos esIables y duraderas, por lo que el rendimienIo en Iareas de recuerdo y reconocimienIo será signilicaIiva- menIe mayor cuando, duranIe la codilicación, se haya llevado a cabo un Iipo de procesamienIo prolundo lrenIe a uno de carácIer superlicial. Ved tamblén vedelaparLado1.2,"Mode- lodenivelesdeprocesamien- LodeCraikyLokharL(1º72): clasificaciónenfuncióndelni- veldeprocesamienLo",deesLe módulo. Basándonos en esIe modelo deliniremos las principales esIraIegias uIilizadas para mejorar los procesos de codilicación y recuperación. Con Ial lin, las pre- senIaremos de menor a mayor grado de prolundidad del procesamienIo: º LstrategIas de repetIcIón: consIiIuyen las esIraIegias de elaboración de inlormación más superlicial, mejoran el almacenamienIo de inlormación, aunque no son las esIraIegias más elicaces. E]emgIo EsIán lormadas por Iareas como la copia, el repaso de algun Iema, la repeIición menIal o el subrayado. º LstrategIas de centralIzacIón: consisIen en exIraer la inlormación lunda- menIal con el lin de reducir el maIerial que se debe almacenar. Suponen sinIeIizar la inlormación que será almacenada deliniIivamenIe, lo que la- Procesamlento superflclal y procesamlento profundo ElprocesamienLosuperficial seproducecuandolainforma- ciónsecodificademodosu- perficialyelprocesamienLose realizaenfuncióndelascarac- LerísLicasfísicasdelosesLímu- los.PoroLroladoesLaprocesa- mienLoprofundo,queserea- lizacuandoelaboramoslain- formaciónquedebemosreLe- ner,leaLribuimosunsignifica- doyloinLegramosconelco- nocimienLodelquedisponeel sujeLo. © EUOC ºP0º}80548}002º3 34 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria ciliIa el proceso de aprendizaje. Fara ello es imporIanIe hacer una lecIura global de la inlormación general y, posIeriormenIe, exIraer los daIos rele- vanIes. E]emgIo Ejemplos de esIas esIraIegias son la realización de resumenes y esquemas. º LstrategIas de organIzacIón: se basan en la realización de una modilica- ción o inIegración de la inlormación que se debe recordar en unidades más pequenas, pero con un signilicado que laciliIa la reIención. E]emgIo EnIre las esIraIegias de organización podemos disIinguir el agrupamienIo, la caIegoriza- ción y la jerarquización. º LstrategIas de elaboracIón: consisIen en asociar la nueva inlormación que se preIende almacenar con daIos ya conocidos de los que dispone la persona. Con ello se lavorece el aumenIo de signilicado de la inlormación que se debe reIener y, por lo IanIo, su almacenamienIo. E]emgIo Ejemplos de esIe Iipo de esIraIegias los consIiIuyen la elaboración de analogías o meIá- loras que permiIan comparar e inIegrar ambas inlormaciones. © EUOC ºP0º}80548}002º3 35 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria ó. E]erc¡c¡ox gráct¡cox gara Ia ext¡muIac¡ón de Ia memor¡a En esIe aparIado olrecemos una serie de Iareas a Iravés de las cuales preIende- mos animaros a que disenéis vosoIros mulIiples y variados ejercicios de uIili- dad en la esIimulación y rehabiliIación de la memoria. Es lundamenIal a la hora de elaborar las Iareas conocer en prolundidad las bases Ieóricas del lun- cionamienIo de la memoria. Con esIos conocimienIos y la creaIividad, la elicacia en el diseno de ejercicios de rehabiliIación esIá plenamenIe garanIizada. 1) LstImulacIón de la memorIa sensorIal 1. IdentIIIcar el número de elementos que Iorman una IIgura geométrIca MaterIal: láminas en las que se represenIan liguras geoméIricas de dilerenIe complejidad compuesIas por cubos. InstruccIones: se muesIran al pacienIe las láminas de una en una duranIe un Iiempo limiIado (el Iiempo variará en lunción de la diliculIad y de las capacidades del sujeIo) y se le dice como insIrucciones "Te voy a ensenar unas lámi- nas. En cada una de ellas hay una ligura lormada por varios cubos geoméIri- cos. Tu Iarea consisIe en decirme cuánIos cubos lorman la ligura, Ieniendo en cuenIa aquellos que no puedes ver direcIamenIe". L¡emplos: liguraó.lormageoméLricasencilla © EUOC ºP0º}80548}002º3 3ó EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria ligura7.lormageoméLricacompleja VarIantes: a) Las lormas geoméIricas pueden variar en el grado de diliculIad por el numero de cubos que lorman la ligura, por el numero de cubos que no son di- recIamenIe visibles y se deben inlerir y por el grado de roIación de las liguras. 2. Contar canIcas MaterIal: canicas de colores y Iablero cuyos laIerales Iengan una barrera para eviIar la caída de las canicas al suelo. InstruccIones: se Iiran denIro del Iablero un numero deIerminado de canicas y en el insIanIe en el que las canicas Iocan el Iablero el pacienIe debe decir cuánIas cree que hay. Como insIrucciones se le dice "Ahora voy a Iirar unas canicas denIro de esIe Iablero. En cuanIo las Iire quiero que me digas cuánIas canicas crees que hay, sin esperar a que las canicas se paren". Hay que hacer hincapié en que se debe conIesIar en el periodo de Iiempo más breve posible. L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º3 37 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria ligura8.loLografíadelaLareadeconLarcanicas VarIantes: a) En lugar de Iirar canicas se puede Iirar cualquier oIro objeIo que al lanzarlo no Ienga movimienIo, como monedas, liguriIas de objeIos de plásIico, caramelos o cerillas, lo que laciliIará la Iarea. b) Se puede modilicar el grado de complejidad de la Iarea en lunción del numero de elemenIos que se lanzan, el Iamano de los mismos o en lunción de si se quedan esIáIicos. c) Fodemos presenIar una lámina en la que aparezcan dilerenIes punIos, dibujos, liguras geoméIricas o leIras disIribuidos por Ioda la lámina y que, en un golpe de visIa, el sujeIo diga cuánIos elemenIos hay en la lámina. La diliculIad de la Iarea varía, de nuevo, en lunción del numero, el Iama- no y las caracIerísIicas sensoriales de los esIímulos, la disIribución de los mismos, el Iamano de la lámina y el Iiempo de presenIación. 2) LstImulacIón de la memorIa a corto plazo Las Iareas que proponemos para esIimular la memoria a corIo plazo pueden aplicarse para esIimular la memoria a largo plazo si se aumenIa el Iiempo de demora enIre la presenIación de esIímulos y el recuerdo. 3. Recuerdo serIal de ob¡etos © EUOC ºP0º}80548}002º3 38 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria MaterIal: objeIos reales de Iamano pequeno (como unas llaves, un Ielélono, un reloj o una cuchara). InstruccIones: se colocan en lila dilerenIes objeIos y se le dice al sujeIo como insIrucciones "Voy a mosIrarIe una serie de objeIos. Debes inIenIar recordarlos en el mismo orden en el que los he colocado. Después los reIiraré y debes repeIir, en el mismo orden, los objeIos que Ie he mosIrado". L¡emplo: liguraº.PresenLaciónserialdeobjeLos VarIantes: a) La Iarea puede variar en diliculIad en lunción del numero de objeIos que se presenIan, la lamiliaridad de los mismos, el Iiempo de presenIación, si se colocan Iodos a la vez o de uno en uno reIirando el anIerior. b) Fueden presenIarse loIogralías o dibujos de objeIos en lugar de objeIos reales. c) Los esIímulos no Iienen por qué ser visuales, pueden ser olores, sonidos o colores. d) Fuede llevarse a cabo la Iarea presenIando Iodos los objeIos para posIe- riormenIe exIraer alguno y pedir al pacienIe que diga cuál es el que lalIa. Fuede exIraerse más de un objeIo, lo que aumenIa el grado de diliculIad. e) OIra opción es, Iras la presenIación de los objeIos, dar los objeIos desordenados al pacienIe para que los ordene Ial y como se presenIaron. © EUOC ºP0º}80548}002º3 3º EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria 4. Recuerdo de los colores de dIIerentes dIbu¡os de ob¡etos o IIguras geo- métrIcas MaterIal: lámina con dilerenIes liguras geoméIricas u objeIos coloreados con dilerenIes colores. InstruccIones: se presenIan las láminas de una en una y se deja que el sujeIo las examine duranIe un periodo de Iiempo deIerminado. Se le dice como ins- Irucciones "En esIa lámina hay varios dibujos coloreados de dilerenIes colores. InIenIa recordar de qué color esIán coloreados cada uno de ellos porque luego deberás decírmelo". L¡emplo: ligura10.LaminadefigurasgeoméLricasdediferenLescolores VarIantes: a) La diliculIad de la Iarea varía en lunción del numero de objeIos, de la lamiliaridad de los mismos o del Iiempo de presenIación. En el caso de que se presenIen dibujos de objeIos reales la diliculIad de la Iarea se ve inlluida por el grado de congruencia del color del objeIo (por ejemplo, es más lácil recordar una manzana roja que una manzana azul). 5. DescrIpcIón de una IotograI¡a o dIbu¡o MaterIal: loIogralía o dibujo en el que aparezcan dilerenIes elemenIos. InstruccIones: se presenIa al pacienIe la loIogralía o el dibujo duranIe un periodo de Iiempo limiIado (por ejemplo, un minuIo) y posIeriormenIe se reIira. Se le dice como insIrucciones "Voy a ensenarIe una loIogralía, quiero que la mires deIenidamenIe duranIe un minuIo. Luego la reIiraré y deberás describírmela con la mayor canIidad de deIalles posible". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º3 40 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria ligura11.loLografíaparasuposLeriordescripción VarIantes: a) En lugar de pedirle al pacienIe que describa la imagen se le pueden lormular pregunIas acerca del esIímulo, como por ejemplo "¡En la loIogra- lía había algun hombre7 ¡Era una loIogralía de un playa o de monIana7 ¡CuánIas sillas aparecen en la loIogralía7". Fara laciliIar la Iarea se pueden realizar pregunIas con dilerenIes alIernaIivas en lugar de pregunIas de res- puesIa abierIa. b) Se puede presenIar la loIogralía o dibujo, Iras un Iiempo de exposición se le reIira y acIo seguido se le presenIa la misma loIogralía o dibujo con algun elemenIo eliminado. El sujeIo debe averiguar qué elemenIo o elemenIos han cambiado de una loIogralía a oIra. © EUOC ºP0º}80548}002º3 41 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria c) Fuede converIirse en una Iarea de reconocimienIo en la que el pacienIe deba decidir enIre varias imágenes cuál era la que se le había mosIrado con anIerioridad. ó. Recuerdo de InIormacIón lIgada a una persona MaterIal: loIogralía de una persona acompanada de inlormación relacionada con ella. InstruccIones: se muesIra al pacienIe una loIogralía de una persona y se le da, verbalmenIe, inlormación acerca de ella, junIo con las siguienIes insIruccio- nes, "Voy a ensenarIe la loIogralía de una persona y Ie voy a decir algunas cosas sobre ella, por ejemplo, cómo se llama, a qué se dedica, dónde ha nacido, qué edad Iiene, eIc. Cuando Iermine de darIe la inlormación, deberás repeIirme Iodo lo recuerdes que Ie he dicho de esa persona". L¡emplo: ligura12.EjemplodefoLografíadeunapersonaconinformaciónpersonalligada VarIantes: a) En lugar de una persona, la loIogralía puede mosIrar un lugar al que se asocie inlormación relevanIe. For ejemplo, una loIogralía de un jardín con inlormación asociada de esIe Iipo: "EsIe es el jardín de la casa de la lamilia Bundo. La lamilia esIá compuesIa por cuaIro miembros, el padre, la madre y dos hijos, los dos mayores de IreinIa anos, además de un perro negro. En esIe jardín organizan comidas al aire libre cuando hace buen Iiempo, eIc.". b) Fara reducir el grado de diliculIad se pueden proporcionar pisIas, lormular pregunIas a las que el pacienIe deba responder sí o no o pregunIas de © EUOC ºP0º}80548}002º3 42 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria reconocimienIo, en las que el sujeIo Ienga que elegir enIre varias opciones de respuesIa. 3) LstImulacIón de la memorIa operatIva 7. Recuerdo mental de dIIerentes propIedades de las letras del abecedarIo MaterIal: ninguno. InstruccIones: anIes de realizar esIa Iarea debemos esIar seguros de que el pa- cienIe conoce el abecedario. El pacienIe debe imaginar las leIras del abecedario menIalmenIe y responder a pregunIas planIeadas por el prolesional. Se le dice como insIrucciones "Me gusIaría que imaginaras menIalmenIe las leIras del abecedario porque voy a lormularIe algunas pregunIas sobre ellas". L¡emplos: "¡Qué leIras del abecedario Iienen ángulos recIos7" RespuesIa correcIa: E, E, H, L, eIc. "¡Qué leIras del abecedario Iienen medias lunas en su lorma7" RespuesIa correcIa: B, C, D, eIc. VarIantes: a) Si el pacienIe no conoce el abecedario pueden emplearse como esIímulos los numeros del uno al veinIe, los meses del ano, los días de la semana o cualquier oIro lisIado de cosas que el pacienIe Ienga auIomaIizado. Luego se deben adecuar las pregunIas al Iipo de inlormación con la que se Irabaje. 8. Ordenar correctamente reIranes, Irases o palabras MaterIal: láminas con relranes o lrases cuyas palabras esIán desordenadas o palabras cuyas leIras esIán desordenadas. InstruccIones: se dan las láminas al sujeIo (podrá Ienerlas delanIe duranIe el Iiempo que dure la Iarea) junIo con las siguienIes insIrucciones, "En esIa lámi- na hay unos relranes desordenados. Tu debes ordenar correcIamenIe las palabras para que el relrán Ienga senIido y decirme cómo es el relrán realmenIe". La diliculIad de la Iarea puede variar en lunción de la lamiliaridad del relrán, el numero de palabras que lo lormen o su complejidad gramaIical. L¡emplos: © EUOC ºP0º}80548}002º3 43 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria 1. arrima buen a quien sombra árbol se buena cobija le RespuesIa correcIa: a quien buen árbol se arrima buena sombra le cobija. 2. se sobrino mi Iván llama RespuesIa correcIa: mi sobrino se llama Iván VarIantes: a) En lugar de relranes o lrases, el esIímulo pueden ser palabras cuyas leIras esIán desordenadas. For ejemplo: CAOE ÷ EOCA AEMTNL ÷ MANTEL b) Se pueden presenIar las palabras en carIulinas independienIes para que el pacienIe pueda moverlas con liberIad, lo que resIa diliculIad a la Iarea. º. Ordenar alIabétIcamente palabras MaterIal: lisIado de lrases ordenadas en lunción del grado de diliculIad. InstruccIones: el prolesional leerá verbalmenIe cada una de las lrases sin que el pacienIe pueda verlas. Se le dice como insIrucciones "A conIinuación voy a leerIe una lrase y Iu Iarea consisIe en ordenar allabéIicamenIe las palabras de la lrase que Ie voy a decir. Así, la primera palabra será la que empiece por la primera leIra del abecedario y así sucesivamenIe. Ten en cuenIa que la lrase resulIanIe no Iendrá ningun signilicado lógico". Es convenienIe poner un ejemplo que permiIa una mejor comprensión del ejercicio. "For ejemplo si yo Ie digo el vestìJo es azul, ¡qué deberás decir Iu7". El pacienIe deberá responder verbalmenIe: azul el es vestìJo. AnIes de comenzar la Iarea debemos asegurar- nos de que el pacienIe conoce perlecIamenIe el abecedario. L¡emplos: º El gaIo negro. º Vivo en una casa grande. º Mi hermano es muy guapo. º Cuando llueve hay que llevar paraguas. º Me voy de viaje a Roma hoy a las seis de la Iarde. VarIantes: a) La Iarea puede consisIir en ordenar menIalmenIe y por orden allabéIico un lisIado de palabras. © EUOC ºP0º}80548}002º3 44 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria b) Fara laciliIar la Iarea se pueden dejar presenIes las lrases al pacienIe. 10. Deletrear palabras en orden dIrecto e Inverso MaterIal: lisIado de palabras ordenadas en lunción de la complejidad de las mismas. InstruccIones: Forma A: Se dan al pacienIe las siguienIes insIrucciones: "Te voy decir una palabra y Iu Iarea será decirme de lorma ordenada las leIras de la palabra que yo he dicho, es decir, deleIrear la palabra". Conviene hacer una prueba que permiIa una mejor comprensión del ejercicio, "por ejemplo, si yo Ie digo casa ¡qué Iendrás que responderme7" El pacienIe deberá responder: c-a-s-a. Forma B: Se dan al pacienIe las siguienIes insIrucciones: "Ahora Ie voy decir una palabra Iambién, pero esIa vez Iu Iarea consisIe en decirme las leIras de la palabra que yo he dicho, pero al revés, es decir de la ulIima a la primera". De nuevo, debemos olrecer un ejemplo que permiIa una mejor comprensión del ejercicio. "For ejemplo si yo Ie digo harco, ¡qué Iendrás que responderme7" El pacienIe deberá responder o-c-r-a-b. L¡emplos: Falabras con dilerenIe complejidad debido a su orIogralía, numero de leIras que la componen lamiliaridad, eIc., como suelo, manIa, vasija, chorizo, aves- Iruz, Irabalenguas u horóscopo. 11. RealIzar operacIones arItmétIcas mentalmente MaterIal: láminas para el prolesional con dilerenIes operaciones ariIméIicas de dilerenIe complejidad. InstruccIones: el prolesional lee al pacienIe en voz alIa las operaciones ariI- méIicas para que el pacienIe vaya realizando menIalmenIe dichas operaciones. Las insIrucciones son las siguienIes, "Voy a decirIe una operación ariIméIica y Iu debes hacerla menIalmenIe. No puedes Iomar noIas ni usar calculadora. Tienes que hacerla menIalmenIe". L¡emplos: 4 + 8 = 11 © EUOC ºP0º}80548}002º3 45 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria 2 x 1S = 30 12 + 4 ÷ o = 10 VarIantes: a) En operaciones ariIméIicas con más de dos elemenIos, ésIos se pueden presenIar de lorma secuencial, de modo que se van olreciendo los numeros uno por uno y el pacienIe va realizando los cálculos oporIunos. b) En operaciones de gran diliculIad para el pacienIe puede permiIirse el uso de lápiz y papel, pero ir reIirando progresivamenIe esIa ayuda. 4) LstImulacIón de la memorIa a largo plazo LstImulacIón de la memorIa a largo plazo verbal 12. IdentIIIcar persona¡es Iamosos MaterIal: lisIado de personajes lamosos. InstruccIones: "Ahora yo voy a pensar en un personaje lamoso que seguro que Iu conoces. Fuede ser, por ejemplo, un acIor, un canIanIe o un políIico. Tu Iendrás que adivinar en qué personaje esIoy pensando a parIir de pregunIas a las que sólo podré responder SI o NO. Debes esIar muy aIenIo porque no puedes repeIir las pregunIas. Además, debes acordarIe de Iodas mis respuesIas porque Ie ayudarán a averiguar la respuesIa". L¡emplos: º Eidel CasIro º Julio Iglesias º Javier Bardem º Woody Allen VarIantes: a) El maIerial que el pacienIe debe adivinar pueden ser objeIos. b) La Iarea se laciliIará presenIando al pacienIe varios objeIos o imágenes de personajes lamosos para que el pacienIe adivine en cuál esIamos pensando. For ejemplo colocamos en la mesa un reloj, un roIulador, una libreIa, © EUOC ºP0º}80548}002º3 4ó EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria un bolígralo, unas llaves y un vaso. El prolesional piensa en uno de esos objeIos y el pacienIe debe averiguar de qué objeIo se IraIa. c) Se pueden esIablecer un numero máximo de pregunIas para adivinar el objeIo o personaje. 13. Recordar pares asocIados MaterIal: lisIado de palabras asociadas con colores. InstruccIones: "Ahora voy a leerIe una serie de palabras y cada una de ellas va asociada a un color. Tienes que memorizarlas porque, cuando Iermine de leerIe la lisIa compleIa, Ie diré una palabra y me Iendrás que decir el color con el que Ie dije que iba asociada dicha palabra". El prolesional lee la lisIa en voz alIa a un riImo de un par por segundo. Cuando se ha Ierminado de leer por compleIo la lisIa se pregunIa por los colores asociados a cada una de las palabras, por ejemplo "¡con qué color iba asociada la palabra xxx7". L¡emplos: mesa verde sobrina rosa coche blanco barco azul canción rojo VarIantes: a) Se puede olrecer al pacienIe la lisIa de los colores para que unicamenIe Ienga que recordar con qué palabra iban asociados. b) Los pares de palabras pueden presenIarse como maIerial escriIo en lugar de oralmenIe. c) Se pueden dar esIraIegias al sujeIo para mejorar la memorización, como por ejemplo: "imagínaIe un coche de color blanco que va por la carreIera". d) Fueden presenIarse dos lisIas por separado para que sea él quien decida cómo las asocia y luego las recuerde. © EUOC ºP0º}80548}002º3 47 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria e) Las lisIas de palabras no Iienen por qué ser de objeIos y de colores, pueden ser de cualquier oIra cosa (nombres propios, nombres de lruIas, prolesio- nes...). 14. Completar palabras de un texto le¡do prevIamente MaterIal: IexIos de dilerenIe diliculIad en lunción de la longiIud, complejidad del conIenido y IemáIica. En la segunda parIe de la Iarea algunas palabras del mismo IexIo han sido borradas. InstruccIones: se presenIa el IexIo compleIo al pacienIe y se le dice, "Quiero que IraIes de leer esIe IexIo con mucha aIención porque después yo voy a borrar algunas de las palabras que aparecen y Iu deberás compleIar el IexIo con esas palabras". L¡emplos: Parte I Quiero habiIar en el amor, no buscarlo, no peregrinarlo, no comprarlo, lo quiero con llave que me permiIa enIrar, no quiero invenIármelo, ni crearlo, quiero vivir en él como en mi casa, que me arrope, que me cuide, que me dé cobijo, no quiero ir al mercado de olerIas y demandas, ni buscar en la basura ni en las esIrellas, no quiero perseguirlo con anzuelos baraIos ni caros, no quiero perseguirlo, ni siquiera quiero enconIrarlo, lo que quiero es habiIarlo, como habiIo mi cuerpo, mi alma, mi corazón. (J. L. Blázquez AlisenIe) Parte II Quiero habiIar en el ________, no buscarlo, no peregrinarlo, no __________, lo quiero con ________ que me permiIa enIrar, no quiero ____________, ni crearlo, quiero _______ en él como en mi _________, que me arrope, que me cuide, que me dé _________, no quiero ir al mercado de __________ y demandas, ni ___________ en la basura ni en las ______________, no quiero perseguirlo con ___________ baraIos ni caros, no quiero perseguirlo, ni siquiera quiero ________________, lo que quiero es _____________, como habiIo mi _________, mi alma, mi __________ . (J. L. Blázquez AlisenIe) Solución: amor, comprarlo, llave, invenIármelo, vivir, casa, cobijo, olerIas, buscar, esIrellas, anzuelos, enconIrarlo, habiIarlo, cuerpo, corazón. VarIantes: © EUOC ºP0º}80548}002º3 48 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria a) El maIerial esIimular no Iiene por qué ser un IexIo de esIe Iipo, pueden ser, por ejemplo, canciones populares o relranes poco conocidos. b) La diliculIad de la Iarea varía en lunción de la longiIud del IexIo y de la canIidad de palabras omiIidas en la segunda parIe. 15. AprendIza¡e de palabras con relacIón semántIca y categorIzacIón de las mIsmas MaterIal: lisIado de palabras perIenecienIes a dilerenIes grupos semánIicos. InstruccIones: se dice al pacienIe "A conIinuación voy a decirIe una serie de palabras y Iu debes inIenIar recordar la mayor canIidad posible de ellas. Si no las recuerdas Iodas la primera vez no Ie preocupes porque volveré a repeIírIelas cuanIas veces necesiIes". Se lee la lisIa compleIa y se le dice, "Ahora dime Iodas aquellas palabras que recuerdes. ¡Freparado7 Cuando quieras". El prolesional regisIra la respuesIa en una Iabla similar a la que aparece en el ejemplo. Si el sujeIo no ha sido capaz de reIener Ioda la lisIa de palabras se le vuelve a leer y se repiIe el mismo procedimienIo. El lisIado de palabras se repiIe IanIas veces como sea necesario hasIa que el pacienIe se la aprenda por compleIo o bien se haya repeIido un máximo de seis ensayos. Una vez aquí, soliciIamos al pa- cienIe que inIenIe recordar la mayor canIidad posible de palabras en lunción de varios grupos semánIicos. "Ahora vas a inIenIar recordar la mayor canIidad posible de palabras que pudiéramos incluir en el grupo projesìones. ¡Freparado7 Cuando quieras". Las respuesIas se regisIran en una Iabla similar a la olrecida en el ejemplo. Se repiIe el mismo procedimienIo con el resIo de caIegorías. Transcurrido un Iiempo variable enIre veinIe y IreinIa minuIos volvemos a so- liciIar al pacienIe que nos repiIa la mayor canIidad posible de palabras. "¡Re- cuerdas las palabras que Ie has aprendido anIes7 Quiero que inIenIes recordar la mayor canIidad posible de ellas. ¡Freparado7 Cuando quieras". Las palabras se regisIran en una Iabla similar a la olrecida en el ejemplo. En esIa lase podremos observar si la esIraIegia de aprendizaje de caIegorización ha sido inIe- riorizada y aplicada posIeriormenIe para obIener un mayor rendimienIo en el recuerdo. L¡emplo: psicólogo fresa barco pera médico coche geógrafo moLo piña manzana profesor camión bicicleLa melón albañil © EUOC ºP0º}80548}002º3 4º EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria Recuerdo a corto plazo tntento 1 tntento 2 tntento 3 tntento 4 tntento 5 tntento 6 medios de transporte frutas profesiones Recuerdo a largo plazo VarIantes: a) La diliculIad de la Iarea varía en lunción del numero de palabras que in- cluya el lisIado, la concreción o absIracción de las palabras. b) En aquellos casos donde no exisIe una iniciaIiva esponIánea de uso de esIraIegias de aprendizaje, se puede olrecer la insIrucción de la agrupación por caIegorías en el primer momenIo del proceso de codilicación. 1ó. Recordar una lIsta de palabras tras escrIbIr su antónImo MaterIal: lisIado de palabras de exIensión y absIracción variable. InstruccIones: se da al pacienIe una lisIa de palabras junIo con las siguienIes insIrucciones, "En esIa hoja Iienes una lisIa de palabras. Tu Iarea consisIe en escribir al lado de cada una de ellas su anIónimo, es decir, una palabra que signilique lo conIrario". No se le advierIe de que posIeriormenIe se le pregun- Iará el lisIado presenIado porque se IraIa de una prueba de memoria implíciIa. Cuando Iermina de escribir los anIónimos se le reIira la lisIa y se le pregunIa: "¡Recuerdas las palabras que aparecían en el lisIado7 ¡Fodrías decírmelas7". © EUOC ºP0º}80548}002º3 50 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria L¡emplo: gordo guapo alIo calor RespuesIa correcIa: El sujeIo deberá escribir al lado de cada palabra: llaco, leo, bajo, lrío. VarIantes: a) Se puede adverIir al pacienIe de que posIeriormenIe se le pregunIará la lisIa de palabras (memoria explíciIa). b) Se puede soliciIar al pacienIe que recuerde los anIónimos que escribió, además de las palabras del lisIado. c) Se puede pedir al sujeIo que escriba un sinónimo en lugar de un anIónimo. 17. AsocIacIón de Iechas y hechos hIstórIcos relevantes MaterIal: lámina en la cual aparecen dilerenIes hechos ocurridos a lo largo de la hisIoria y las lechas en los que Iuvieron lugar. InstruccIones: se dan al pacienIe las lechas y los hechos hisIóricos y se le dice, "Aquí Iienes dilerenIes hechos hisIóricos y dilerenIes lechas. Tu Iarea consisIe en emparejar las lechas y los aconIecimienIos. Si no recuerdas el ano en el que ocurrieron, deberás inIenIar deducir de lorma lógica las lechas en lunción de la comparación con el resIo de episodios ¡Freparado7". L¡emplos: LisIado de anos: 1º3o, 1º7S, 1º78, 1º81, 2003. LisIado de hechos: º Inicio de la Guerra Civil espanola. º AIenIado en el Iren de Madrid el 11-M. º Aprobación de la ConsIiIución espanola. © EUOC ºP0º}80548}002º3 51 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria º InIenIo de golpe de EsIado por parIe de Tejero. º Muere Erancisco Eranco. RespuesIas correcIas: º Inicio de la Guerra Civil espanola (1º3o). º AIenIado en el Iren de Madrid el 11-M (2003). º Aprobación de la ConsIiIución espanola (1º78). º InIenIo de golpe de EsIado por Tejero (1º81). º Muere Erancisco Eranco (1º7S). 18. Recuerdo acumulatIvo de InIormacIón producIda por el su¡eto MaterIal: ninguno. InstruccIones: "Ahora voy a darIe una consigna y Iu deberás decirme Iodas las palabras que se Ie ocurran con ella. Debes decirme la primera que se Ie ocurra, luego debes decirme de nuevo ésIa y oIra más, luego la primera, la segunda y oIra más, y así sucesivamenIe. Te voy a poner yo un ejemplo: Iienes que decir Iodas las lruIas que se Ie ocurran. Tu deberías decirme: pera, pera y manzana, pera, manzana y pláIano, y así ir anadiendo cada vez una más". L¡emplo: Consigna: películas en blanco y negro. RespuesIas: a) Casahlanca. b) Casahlanca, Ll tercer homhre. c) Casahlanca, Ll tercer homhre, Con jalJas y a lo loco. d) eIc. VarIantes: a) La Iarea la pueden realizar dos o más personas, de manera que cada uno diga las respuesIas de los anIeriores parIicipanIes, en orden, y anada al linal una respuesIa nueva. EsIo permiIe hacerlo en grupo con varios pacienIes o enIre el pacienIe y el IerapeuIa. © EUOC ºP0º}80548}002º3 52 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria b) El propio pacienIe puede ser quien elija la consigna, lo que asegura que elija un Iema de inIerés para él. 1º. ConstruIr una hIstorIa a partIr de unas palabras dadas y recuero pos- terIor MaterIal: IarjeIas con palabras o dibujos. InstruccIones: se dan al pacienIe Ires IarjeIas con Ires palabras escriIas (o Ires dibujos) y a parIir de ellas debe consIruir una pequena hisIoria que deberá repeIir después. Se le dice, "Voy a ensenarIe Ires palabras (Ires dibujos) y Iu debes invenIarIe una pequena hisIoria que conIenga las Ires. Además, debes inIenIar recordarla porque luego me la Iendrás que explicar de nuevo". Se le muesIran las Ires palabras (o dibujos) y se le dejan visibles hasIa que consIruya la hisIoria. Después se le reIiran las IarjeIas y se le soliciIa que repiIa la hisIoria que se invenIó. L¡emplo: ligura13.EjemplodedibujosaparLirdeloscualessedebecrearunahisLoria VarIantes: a) Además de pedir al pacienIe que recuerde la hisIoria, se le puede pedir que recuerde cuáles eran las Ires palabras que se le dijeron. b) Fara diliculIar la Iarea, el numero de palabras debe ir en aumenIo. c) Las palabras pueden proporcionarse oralmenIe, de modo que deba memorizarlas para consIruir la lrase. d) El sujeIo puede escribir la hisIoria en lugar de conIarla verbalmenIe, lo que laciliIará el recuerdo posIerior. LstImulacIón de la memorIa a largo plazo vIsual 20. Recuerdo espacIal de ob¡etos © EUOC ºP0º}80548}002º3 53 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria MaterIal: lámina con dilerenIe numero de dibujos. InstruccIones: se presenIa al pacienIe la lámina con dibujos y se le dice, "En esIa lámina aparecen unos dibujos en dilerenIes lugares. Debes IraIar de re- Iener dónde esIá cada uno de ellos porque luego Ie pediré que lo recuerdes. ¡Freparado7" Una vez adminisIrada la parIe de recuerdo, se reIira la lámina con los dibujos y se susIiIuye por una lámina con una cuadrícula en la que el sujeIo debe colocar los dibujos. L¡emplo: ligura14.LaminacondibujosyplanLillaparaelrecuerdoespacialdelosmismos VarIantes: a) La diliculIad varía en lunción del numero de dibujos, la lamiliaridad de los mismos, el Iiempo que se deje la lámina para memorizarla, eIc. 21. Recuerdo de cortometra¡es MaterIal: corIomeIraje y reproducIor. InstruccIones: se proyecIa el corIomeIraje y se dan previamenIe al pacienIe como insIrucciones "Voy a ponerIe un corIomeIraje de cine para que lo veas. Quiero que presIes mucha aIención e inIenIes recordar Iodo lo que puedas porque luego deberás hacerme un resumen". Tras la proyección del corIo se pide al sujeIo que haga un resumen de él verbalmenIe o por escriIo. VarIantes: © EUOC ºP0º}80548}002º3 54 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria a) En lugar de corIomeIrajes pueden ser anuncios, que son más breves, lo cual laciliIa la Iarea. También puede realizarse la Iarea con películas, de mayor exIensión y que implican una mayor capacidad de memoria. b) En lugar de un resumen del corIo se pueden lormular pregunIas concreIas acerca del mismo. Las pregunIas pueden ser de respuesIa abierIa, con varias alIernaIivas de respuesIa o de verdadero}lalso. 22. AsocIacIón de rostros y datos personales MaterIal: lámina con rosIros no lamiliares con inlormación asociada a cada uno de ellos. Aparece el nombre y el lugar de nacimienIo de cada uno. InstruccIones: Parte I: se presenIa la lámina con los rosIros y nombres. "Como ves en esIa lá- mina aparecen las caras de varias personas, debajo de cada una de ellas aparece su nombre. Debes inIenIar recordar el nombre de cada uno de esIos personajes. Fara ello dispones de cinco minuIos. ¡Freparado7". Una vez Iranscurrido el Iiempo, se reIiran las eIiqueIas donde se indican los nombres y se le dice al pacienIe, "Ahora quiero que inIenIes recordar el nombre de cada una de las personas. ¡Freparado7". Parte II: se repiIe el mismo procedimienIo que en la lase I pero uIilizando las eIiqueIas de lugar del nacimienIo. L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º3 55 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria ligura15.EjemplodeplanLillaparaelrecuerdoinmediaLodenombresylugaresde nacimienLo VarIantes: a) En la lase de recuperación de inlormación puede uIilizarse la ayuda de las eIiqueIas y que el pacienIe las coloque en el lugar que corresponda. Con esIo podremos comprobar si el recuerdo mejora a Iravés del reconocimien- Io o si, por el conIrario, no es sulicienIe para acceder al recuerdo. 23. ReconocImIento de rostros MaterIal: lámina en la que aparecen los rosIros del ejercicio anIerior junIo con oIros que no se han mosIrado. © EUOC ºP0º}80548}002º3 5ó EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria InstruccIones: se le da como insIrucciones, "En la siguienIe lámina podrás ver las caras de varias personas y quiero que me digas cuáles de ellas has visIo anIes y cuáles no. ¡Freparado7". L¡emplo: ligura1ó.1areadereconocimienLodecaras VarIantes: a) La diliculIad del ejercicio puede graduarse en lunción del numero de dis- IracIores en la prueba de reconocimienIo. b) Las caracIerísIicas de los disIracIores pueden variar, de Ial lorma que guar- den mayor o menor similiIud con los rosIros que se deben idenIilicar. c) Los rosIros que se deben idenIilicar pueden variar en alguna caracIerísIica (peinado, ropa, expresión gesIual) en la prueba de reconocimienIo, de Ial lorma que aumenIe la diliculIad en la idenIilicación. 24. ReconocImIento de lugares conocIdos MaterIal: loIogralías de la casa del pacienIe, de su barrio, de su Irabajo o de cualquier oIro lugar lamiliar para el sujeIo mezcladas con loIogralías de casas, barrios o Irabajos ajenos al pacienIe. © EUOC ºP0º}80548}002º3 57 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria InstruccIones: se muesIran varias loIogralías de dilerenIes calles, por ejemplo, y se dan como insIrucciones, "Voy a ensenarIe varias loIogralías de calles. EnIre las loIos una es de la calle en la que Iu vives y el resIo no. Debes decirme cuál es la loIogralía de Iu calle". Se repiIe la misma operación con el resIo de las loIogralías. L¡emplos: ligura17.loLografíadeunacalledesconocida paraelsujeLo ligura18.loLografíadeunacalleconocidapara elsujeLo © EUOC ºP0º}80548}002º3 58 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria ligura1º.loLografíadeunacalledesconocida paraelsujeLo 25. DetermInacIón de congruencIa-IncongruencIa de un ob¡eto y su color MaterIal: unas láminas con dibujos con colores (por ejemplo, una lresa roja) junIo con dibujos cuyos colores sean incongruenIes con el objeIo que repre- senIan (por ejemplo, un pláIano azul). InstruccIones: se presenIan las láminas con los dibujos al pacienIe para que diga cuáles Iienen un color congruenIe y cuáles incongruenIe. Se le dice, "Te voy a ensenar unos dibujos. Algunos esIán coloreados con el color que les corresponde, pero oIros Iienen un color que no deberían Iener. Debes decirme qué dibujos esIán coloreados correcIamenIe y cuáles no". L¡emplo: ligura20 VarIantes: a) Los esIímulos no Iienen por qué ser lruIas, pueden ser animales u objeIos de cualquier oIra caIegoría cuyos elemenIos Iengan un color caracIerísIico. © EUOC ºP0º}80548}002º3 5º EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria b) Se pueden presenIar los esIímulos sin el color y pedir al pacienIe que los coloree con el color que considere adecuado. 2ó. RecorrIdo ImagInarIo MaterIal: ninguno. InstruccIones: se irán dando al pacienIe insIrucciones para guiarle desde un lugar conocido hasIa oIro Iambién conocido (por ejemplo, de su casa a la igle- sia). El sujeIo debe conocer el punIo de parIida, pero no el lugar al que debe llegar. "ImagínaIe menIalmenIe Iu barrio. Voy a decirIe cómo ir desde Iu casa hasIa oIro siIio, pero no Ie voy a decir hasIa qué siIio Ie voy a guiar. Debes seguir menIalmenIe las insIrucciones que yo Ie vaya dando y cuando Iermine Iienes que decirme a qué lugar has llegado." L¡emplo: "Nada más salir del porIal gira a la izquierda, en dirección al kiosco de prensa. Una vez pasado el kiosco avanza dos manzanas y gira a la derecha, jusIo en la esquina en la que esIá la larmacia. Sigue por esa calle hasIa el linal y páraIe en la ulIima esquina de la derecha. ¡Adónde has llegado7 ¡Qué hay allí7" VarIantes: a) Fuede ser el pacienIe el que indique el recorrido para que el prolesional adivine el lugar de llegada, debe IraIarse de un recorrido por algun siIio conocido por ambos, por ejemplo el hospiIal donde se esIá IraIando al pacienIe o la residencia en la que vive. 3) LstImulacIón de la memorIa procedImental 27. PapIroIlexIa MaterIal: hojas de papel e insIrucciones grálicas para lormar liguras de papirollexia. InstruccIones: se dan al pacienIe las insIrucciones grálicas para elaborar una ligura de papirollexia junIo con las siguienIes insIrucciones "Aquí Iienes una hoja y unas insIrucciones para hacer un barco con esa hoja. InIenIa hacerlo lo más rápido que puedas". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º3 ó0 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria ligura21.lnsLruccionesgraficas parahacerunafiguradepapel luenLe:hLLp:}} foro.laLabernadelpuerLo.com} showLhread.php7L=2óó57 VarIantes: a) Fara laciliIar la Iarea, en lugar de proporcionar las insIrucciones al pacienIe se puede hacer una demosIración previa de cómo se debe lormar la liguriIa. 28. ConstruccIón de IIguras a partIr de dIIerentes pIezas MaterIal: un conjunIo de piezas y láminas con liguras que se pueden consIruir con ellas. InstruccIones: se ponen las piezas encima de la mesa y se le muesIra cómo lormar una ligura con ellas. Se le dice "Voy a hacer una ligura con esIas piezas. Quiero que Ie lijes bien cómo la hago porque luego Iendrás que repeIirla". Después de hacer la ligura se desordenan de nuevo las piezas y se pasan al pacienIe, "Ahora debes hacerla Iu Ial y como la he hecho yo". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º3 ó1 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria ligura22.lnsLruccionesgraficasparahacerunafiguradepapel VarIantes: a) La diliculIad de la Iarea dependerá del numero de lichas y de la complejidad de las liguras. 2º. Recuerdo y reproduccIón de procedImIentos deportIvos MaterIal: ninguno. InstruccIones: se pide al pacienIe que ejecuIe los procedimienIos de dilerenIes acIividades deporIivas a Iravés de las siguienIes insIrucciones "Quiero que Ie imagines que esIás jugando al Ienis y lo represenIes, como si Iuvieras la raqueIa en la mano y esIuvieras jugando de verdad". Se repiIen las insIrucciones con Iodas las acIividades deporIivas que se quiera. VarIantes: a) Se puede laciliIar la Iarea pidiendo al pacienIe que repiIa los procedimien- Ios una vez ejecuIados por el prolesional. 30. Recuerdo de posIcIones serIales de las manos MaterIal: ninguno. © EUOC ºP0º}80548}002º3 ó2 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria InstruccIones: el prolesional realiza con sus manos una serie de movimien- Ios que impliquen posiciones dilerenIes de las manos. El pacienIe debe imiIar dicha serie cuando el prolesional la haya Ierminado. Se le dan como insIruc- ciones "Voy a poner mis manos en dilerenIes posiciones y en un orden deIer- minado. Quiero que Ie lijes muy bien en lo que hago porque después debes repeIirlo Ial cual lo he hecho yo". L¡emplo: ligura23 VarIantes: a) La Iarea puede simplilicarse haciendo la secuencia con una sola mano en lugar de con las dos. b) En lugar de posiciones con las manos, el prolesional puede ejecuIar una serie de gesIos para que el pacienIe los repiIa en el mismo orden. © EUOC ºP0º}80548}002º3 ó3 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria Rexumen Qué deber¡aIs saber Tal y como hemos senalado al comienzo de esIe módulo, el objeIivo principal es que adquiráis los conocimienIos necesarios para poder llevar a cabo un plan de inIervención de esIimulación de la memoria elicaz, ajusIado a las necesidades parIiculares de cada pacienIe y ecológico con el lin de que repercuIa posiIivamenIe en la luncionalidad diaria del pacienIe y de sus lamilias. Es imprescindible conocer en prolundidad los aspecIos Ieóricos básicos sobre el proceso de memoria para poder disenar un plan de inIervención adecuado. EsIos aspecIos Ieóricos incluyen IanIo la delinición y clasilicación de la memoria como los modelos Ieóricos que explican dicho proceso y las bases neuroanaIómicas que le subyacen. Además, es necesario que dominéis las ca- racIerísIicas de las posibles alIeraciones mnésicas, que sepáis cómo evaluarlas y cómo valorar, Iambién, aquellas capacidades preservadas. For ulIimo, es lundamenIal que Iengáis un conocimienIo prolundo de los as- pecIos, IanIo generales como especílicos, de la esIimulación de la memoria, enIre los cuales desIacan las esIraIegias de memoria. A parIir de esIos conoci- mienIos, y de las bases prácIicas aporIadas por los ejercicios prácIicos propues- Ios, esIaréis en condiciones de ayudar a mucha genIe en la mejora o recupe- ración de una lunción cogniIiva Ian lundamenIal como es la memoria. © EUOC ºP0º}80548}002º3 ó5 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria E]erc¡c¡ox de autoevaIuac¡ón 1. Describid, brevemenIe, en qué consisIen cada una de las lases del proceso de memoria. 2. El modelo mulIialmacén de AIkinson y Shilrin (1ºo8) sosIiene que la memoria esIá com- puesIa por Ires almacenes... a) la memoria sensorial, la memoria semánIica y la memoria episódica. b) la memoria sensorial, el almacén a corIo plazo y el almacén a largo plazo. c) la memoria sensorial, la memoria declaraIiva y la memoria procedimenIal. 3. Explicad las dilerencias principales enIre la memoria declaraIiva y la memoria episódica. 4. La memoria que hace relerencia a la capacidad de recordar acIividades o planes de acción que deben ser llevados a cabo en un luIuro se denomina ________________________ 5. En el ámbiIo neuroanaIómico, ¡dónde se almacenan los recuerdos7 ó. CiIad las esIrucIuras neuroanaIómicas lundamenIales para el proceso de memoria y su lunción principal. 7. Delinid qué es la amnesia reIrógrada y en qué se dilerencia de la amnesia anIerógrada. 8. CiIad al menos Ires amnesias IransiIorias y explicadlas brevemenIe. º. Haced un lisIado de Iodas las pruebas que conocéis para evaluar la memoria. 10. CompleIad la siguienIe Iabla: ES1kA1EClADEMEMOklA CAkAC1EklS1lCAS E|EMPLOS kepeLición CenLralización Organización Elaboración © EUOC ºP0º}80548}002º3 óó EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria SoIuc¡onar¡o E]erc¡c¡ox de autoevaIuac¡ón 1. ConsulIad el aparIado 1. "InIroducción y objeIivos". 2. La respuesIa correcIa es la b). 3. ConsulIad el aparIado 2. "Modelos Ieóricos y clasilicación de la memoria". 4. memoria prospecIiva 5. En la corIeza cerebral. ó. ConsulIad el aparIado 3. "Bases neuroanaIómicas de la memoria". 7. ConsulIad el aparIado 4. "AlIeraciones de la memoria". 8. ConsulIad el aparIado 4. "AlIeraciones de la memoria". º. ConsulIad el aparIado S. "Evaluación de la memoria". 10. ES1kA1EClA DEMEMOklA CAkAC1EklS1lCAS E|EMPLOS kepeLición ConsLiLuyenlasesLraLegiasdeelabo- racióndeinformaciónmassuperficial, mejoranelalmacenamienLodeinfor- mación,aunquenosonlasesLraLe- giasmaseficaces. Copia,repasodealgunLema,repeLi- ciónmenLalosubrayado. CenLralización ConsisLenenexLraerlainformación fundamenLalconelfindereducirel maLerialquesepreLendealmacenar. SuponensinLeLizarlainformaciónque seraalmacenadadefiniLivamenLe,lo quefaciliLaelprocesodeaprendizaje. ParaelloesimporLanLehacerunalec- Luraglobaldelainformacióngeneral y,posLeriormenLe,exLraerlosdaLos relevanLes. kealizaciónderesumenesyesquemas. Organización Sebasanenlarealizacióndeunamo- dificaciónoinLegracióndelainfor- maciónquesedeberecordarenuni- dadesmaspequeñasperoconunsig- nificadoquefaciliLalareLención. AgrupamienLo,caLegorizaciónyjerar- quización. Elaboración ConsisLenenasociarlanuevainfor- maciónquesepreLendealmacenar condaLosyaconocidosydelosque disponelapersona.Conellofavore- cemoselaumenLodesignificadode lainformaciónquesedebereLenery, porloLanLo,sualmacenamienLo. ElaboracióndeanalogíasomeLaforas quepermiLancomparareinLegraram- basinformaciones. © EUOC ºP0º}80548}002º3 ó7 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadelamemoria B¡bI¡ograI¡a B¡bI¡ograI¡a recomendada González Rodríguez, B. y Munoz Marrón, E. (2008). Lstìmulacìon Je la memorìa en personas mayores. prìncìpìos hasìcos y ejercìcìos practìcos. Madrid: SínIesis. High, W. M., Sander, A. M., SIruchen, M. A., y HarI, K. A. (200S). Rehahìlìtatìon jor traumatìc hraìn ìnjury. New York: Oxlord UniversiIy Fress. Lezak, M. D. (1ººS). Neuropsycholoçìcal assessment. New York: Oxlord UniversiIy Fress. Munoz Céspedes, J. M. y Tirapu UsIárroz, J. (2001). Rehahìlìtacìon neuropsìcoloçìca. Madrid: SínIesis. Tirapu UsIárroz, J., Ríos Lago, M., y MaesIu UnIurbe, E. (2008). 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Nìnçuna parte Je esta puhlìcacìon, ìncluìJo el Jìseño çeneral y la cuhìerta, pueJe ser copìaJa, reproJucìJa, almacenaJa o transmìtìJa Je nìnçuna jorma, nì por nìnçun meJìo, sea este electrìco, químìco, mecanìco, optìco, çrahacìon, jotocopìa, o cualquìer otro, sìn la prevìa autorìzacìon escrìta Je los tìtulares Jel copyrìçht. © EUOC ºP0º}80548}002º4 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... Índ¡ce 1ntroducc¡ón............................................................................................... S Ob]et¡vox....................................................................................................... 7 1. OeI¡n¡c¡ón, cIax¡I¡cac¡ón ¶ axgectox báx¡cox deI grocexam¡ento gercegt¡vo v¡xuaI ¶ motor................................... º 1.1. Bases lisiológicas de la percepción visual o cómo recibimos la inlormación ................................................................................. º 1.1.1. El sisIema visual ............................................................ º 1.1.2. Los disIinIos componenIes de la percepción visual. Canales segregados para el color, la lorma y el movimienIo ................................................................... 10 1.1.3. La percepción y el reconocimienIo de objeIos .............. 12 1.2. FrocesamienIo moIor .................................................................. 13 1.2.1. Bases cerebrales de la acción moIora ............................. 14 1.2.2. Modelo cogniIivo de la acción moIora volunIaria ........ 1o 2. AIterac¡onex de Ia gercegc¡ón v¡xuaI............................................ 18 2.1. DiliculIades visoespaciales .......................................................... 18 2.2. DiliculIades visopercepIivas ........................................................ 1º 2.3. Agnosias visuales ......................................................................... 20 2.3.1. Agnosia para los objeIos ................................................ 20 2.3.2. Agnosia para las caras o prosopagnosia ......................... 21 2.3.3. Agnosia para los colores ................................................ 21 3. AIterac¡onex deI mov¡m¡ento voIuntar¡o o agrax¡ax................ 23 3.1. Clases de apraxias ....................................................................... 23 4. EvaIuac¡ón de Iax aIterac¡onex de Ia gercegc¡ón o agnox¡ax.... 2S 5. ¥aIorac¡ón deI mov¡m¡ento voIuntar¡o o grax¡ax..................... 28 ó. Extrateg¡ax generaIex de rehab¡I¡tac¡ón de Iax aIterac¡onex gercegt¡vax ¶ motorax....................................................................... 31 7. E]erc¡c¡ox gráct¡cox de ext¡muIac¡ón ¶ rehab¡I¡tac¡ón de Iax gnox¡ax............................................................................................ 32 8. E]erc¡c¡ox gráct¡cox de ext¡muIac¡ón de Iax grax¡ax.................. S0 Rexumen....................................................................................................... SS © EUOC ºP0º}80548}002º4 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... E]erc¡c¡ox de autoevaIuac¡ón.................................................................. S7 SoIuc¡onar¡o................................................................................................ o0 B¡bI¡ograI¡a................................................................................................. o1 © EUOC ºP0º}80548}002º4 5 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... 1ntroducc¡ón "÷¡Qué es esIo7 ÷pregunIé mienIras sosIenía un guanIe. ÷¡Fuedo examinarlo7 ÷me pregunIó. Y quiIándomelo, siguió. ÷Una superlicie conIinua ÷dijo linalmenIe ÷doblada hacia denIro de sí misma. Farece Iener ÷dudó ÷cinco salienIes, sí, ésa es la palabra. ÷Sí ÷dije cauIelosamenIe ÷me has dado una descripción. Ahora dime lo que es. ÷¡Algun Iipo de recipienIe7 ÷Sí... ¡Qué conIendría7 ÷... Hay muchas posibilidades. Fodría ser un monedero." Sacks, 2004 Farece sencillo reconocer el mundo que nos rodea pero, cuando aparecen al- Ieraciones, son lrecuenIes los problemas de reconocimienIo como el mosIrado por Oliver Sacks en el párralo inicial. Sin embargo, Iodo lo que somos capaces de percibir del mundo que nos rodea y Iodo lo que podemos realizar en él lo hacemos a Iravés de los órganos de los senIidos. Todo es inicialmenIe inlor- mación sensorial y el cerebro es quien realiza un proceso de codilicación de Iodo lo que nuesIros órganos de los senIidos capIan (Mora, 2007). Uno de los objeIivos de la percepcIón es el de inlormarnos sobre las propiedades del enIorno que son imporIanIes para nosoIros. Hagamos lo que hagamos debemos ser capaces de percibir lo que hay luera. Muchas de las cosas obvias, IanIo en la percepción como en la acción moIora, son en realidad muy complejas y, en muchos casos, no se comprender bien. De Iodo esIo ya luisIeis conscienIes al esIudiar la asignaIura de lsìcoloçía Je la percepcìon. El esIudio de la percepción se ha abordado principalmenIe desde dos enloques: 1) El IIsIológIco, que esIudia los mecanismos inIernos de los sisIemas percep- Iivos, que van desde la lormación de la imagen en la reIina hasIa los impulsos elécIricos que llegan al cerebro y cómo son procesados por ésIe. EsIe enloque enlaIiza la relación enIre el esIímulo y la acIivación neuronal. Buena parIe de las invesIigaciones sobre esIe vínculo se han cenIrado en la acIividad del córIex cerebral, una capa de dos milímeIros de espesor que cubre la superlicie del cerebro y que conIiene la maquinaria implicada en la percepción y oIras lunciones, como el lenguaje, el pensamienIo o la acción moIora. 2) El oIro enloque es el psIcoI¡sIco, en el que se esIudia la relación exisIenIe enIre el esIímulo y la percepción. EsIe enloque ha desarrollado un conjunIo de méIodos para medir la respuesIa conducIual al esIimulo percepIivo. Ved tamblén vedlaasignaLural:ìcologíu dc lu pcrccpcìón. © EUOC ºP0º}80548}002º4 ó EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... E]emgIo For ejemplo, medir la mínima canIidad de presión en la piel que dé lugar a la sensación de ser Iocado o la máxima canIidad de luz que puede ser absorbida por el ojo humano. Uno de los objeIivos de esIe módulo es considerar los procesos que subyacen en nuesIras percepciones y acciones para describir la lorma en la que la percep- ción Iranslorma la inlormación obIenida hasIa converIirla en una experiencia conscienIe y signilicaIiva. ReIIex¡ón Observar las Iraslormaciones y los procesos necesarios para realizar una acción Ian sen- cilla como imprimir una hoja, desde la inlormación que recibe el ordenador al presionar la Iecla de imprimir hasIa la energía mecánica de la impresora que saca la hoja impresa. ¡Cómo se represenIa la inlormación en el ordenador para llevar a cabo esIa lunción7 Fodéis ir pensando a lo largo del módulo los parecidos enIre la menIe y el ordenador. Nos inIeresa conocer cómo usamos la cognición para enIender qué esIá sucediendo a nuesIro alrededor. ConIinuamenIe recibimos inlormación de nues- Iro enIorno, pero ¡qué hacemos con esIa inlormación una vez que la hemos recibido7 ¡Qué ocurre en nuesIra menIe7 A esIas pregunIas se responde desde la perspecIiva de la psIcolog¡a cognItIva, que inIenIa delimiIar y comprender el lenguaje del cerebro. Desde esIe enloque es Ian imporIanIe Iener en cuenIa la perspecIiva lisiológica, el conocimienIo y luncionamienIo del cerebro como la perspecIiva psicolísica, cómo respondemos anIe los esIímulos. La respuesIa que da la psicología cogniIiva es que los lenómenos menIales son causados por procesos que Iienen lugar en el cerebro en el ámbiIo neuronal e inIenIa explicarlos medianIe el procesamIento de la InIormacIón (manipulación de signos medianIe reglas) para llenar así el vacío enIre cerebro y menIe, como senala Searle. "Los lenómenos menIales, Iodos los lenómenos menIales, ya sean conscienIes o incons- cienIes, visuales o audiIivos, dolores, cosquillas, picazones, pensamienIos, Ioda nuesIra vida menIal, esIán alecIivamenIe causados por procesos que acaecen en el cerebro." J. Searle (1º8S). Mentes, cerehros y cìencìa. Madrid. © EUOC ºP0º}80548}002º4 7 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... Ob]et¡vox EnIre los objeIivos que se preIenden en esIe módulo esIán adquirir una visión de conjunIo de las complejas áreas de la percepción y de la acción moIora, comprender cómo la experiencia sensorial se convierIe en percepciones y acciones signilicaIivas y lamiliarizarse con las Ieorías que inIenIan explicar có- mo reconocemos los objeIos y cómo acIuamos en nuesIro enIorno. Además, Iras el esIudio de esIe módulo, debéis conocer las Iécnicas y pruebas exisIenIes para poder llevar a cabo una valoración objeIiva y elicaz de la per- cepción y el movimienIo. Fero la linalidad ulIima es comprender y dominar las diversas Iécnicas y ejercicios prácIicos de esIimulación y rehabiliIación de habilidades percepIivas y moIoras con el objeIivo de poder llevar a cabo un programa de esIimulación y rehabiliIación elicaz de dichas lunciones. © EUOC ºP0º}80548}002º4 º EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... 1. OeI¡n¡c¡ón, cIax¡I¡cac¡ón ¶ axgectox báx¡cox deI grocexam¡ento gercegt¡vo v¡xuaI ¶ motor For percepción enIendemos el cómo se inIerpreIa y se comprende la inlormación que se ha capIado a Iravés de los senIidos. Fara comprender los procesos percepIivos vamos a considerar Ires aspecIos que nos ayudaran a enIenderlos (Banyard et al., 1ººS): º En primer lugar, como recibimos la inlormación. º En segundo lugar, como agrupamos la inlormación para deIerminar lo que represenIan. º For ulIimo, cómo combinamos Ioda esIa inlormación con nuesIro cono- cimienIo previo para que nos resulIe comprensible. InIenIaremos dar respuesIa a esIas Ires lases en los aparIados siguienIes. 1.1. Baxex I¡x¡oIóg¡cax de Ia gercegc¡ón v¡xuaI o cómo rec¡b¡mox Ia ¡nIormac¡ón Recibimos la inlormación a Iravés de los senIidos. Tenemos por un lado los cInco sentIdos para recibir la inlormación del mundo exIerior: visIa, oído, IacIo, gusIo y ollaIo. Y por oIro lado, y a veces olvidado, pero no por ello menos imporIanIe, esIá el senIido que capIa la inlormación procedenIe del inIerior del organismo, el sentIdo cenestésIco, que nos permiIe senIir las ar- Iiculaciones y los musculos. AnIes de dar senIido al mundo, como ya hemos mencionado, el primer paso será capIar la inlormación que nos rodea a Iravés de los senIidos. For ello la primera lunción que debe realizar el sisIema nervioso es la de Iranslormar la energía del ambienIe (lísica) en energía elécIrica y esIa Iarea se realiza en los recepIores sensoriales medianIe la Iransducción. 1.1.1. EI x¡xtema v¡xuaI Los Ires componenIes principales del sisIema visual son el o¡o, el núcleo genI- culado lateral del Iálamo y el área recepIora visual del lóbulo occipiIal, Iam- bién denominada córtex estrIado. El proceso percepIivo comienza en al reIina, donde se lorma una imagen. La luz es absorbida por pigmenIos visuales siIuados en los segmenIos exIeriores de los conos y basIones, y las reacciones químicas que se producen en esIos © EUOC ºP0º}80548}002º4 10 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... segmenIos convierIen la luz en senales elécIricas, que llegan hasIa las células ganglionares. El nucleo geniculado laIeral recibe inlormación de la reIina para IransmiIirla al córIex, pero Iambién recibe inlormación del propio córIex, por lo que se cree que una de las lunciones del nucleo geniculado laIeral será la de regular la inlormación neuronal que se IrasmiIe de la reIina al córIex ade- más de organizar la inlormación que le llega. Algunas áreas del córIex esIriado esIán especializadas en la percepción del color y oIras en la orienIación y la lorma. Después de que la inlormación llegue al córtex estrIado (V1) desde el Iálamo conIinua su IrayecIoria por vías dilerenIes hacia oIras zonas (córIex exIraesIriado). 1.1.2. Lox d¡xt¡ntox comgonentex de Ia gercegc¡ón v¡xuaI. CanaIex xegregadox gara eI coIor, Ia Iorma ¶ eI mov¡m¡ento Uno de los resulIados principales de los esIudios realizados en Iorno al córIex exIraesIriado es la demosIración de que cierIas zonas corIicales procesan in- lormación acerca de caracIerísIicas visuales concreIas. El esIudio de las consecuencias de las lesiones cerebrales locales en el cerebro humano ha documen- Iado la presencia de segregación en los sisIemas visuales. Así, en neuropsico- logía humana es corrienIe observar la pérdida de la percepción del color que conIrasIa con la conservación de la percepción de la lorma. De esIe modo, Ienemos el córtex temporal medIal (TM) para percibir el movimienIo (New- some y Faré, 1º88) y el córtex InIerotemporal (IT) para la lorma, que esIá siIuado en la vía venIral. EsIa vía es la que responde a lormas complejas y caras. Además, exisIe un cenIro especializado en la percepción del color en la circunvolución lusilorme. EI caxo de Ia gac¡ente O. F. El comporIamienIo de la pacienIe D. E., un caso de Milner y Goodale (1ººS), es un buen ejemplo de la lorma como se ha aplicado el enloque neuropsicológico para es- Iudiar el procesamienIo visual. Se IraIa de una mujer de 34 anos de edad que sulrió una lesión en la vía cenIral (ved el párralo siguienIe) como consecuencia de una in- Ioxicación por monóxido de carbono causada por un escape de gas. El accidenIe dejó a esIa mujer con buena visión del color, pero le produjo agnosIa vIsual para las lormas. Era incapaz de reconocer lormas geoméIricas simples y Iambién de idenIilicar objeIos a Iravés de imágenes visuales. Así, por ejemplo, idenIilicaba un desIornillador como un uIensilio largo, negro y delgado, aun cuando sabía lo que era un desIorni- llador, como lo demosIraba al idenIilicarlo por el IacIo. For oIro lado se observó que no Ienía diliculIades para realizar ajusIes de orienIación. Las v¡as de InIormacIón del qué y del dónde En la década de los ochenIa UngerleIder y MIshRIn describieron dos mecanismos dilerenciados luncional y anaIómicamenIe en el procesamienIo viso- percepIivo: uno encargado de la percepción de los objeIos y oIro relacionado con la deIección de senales (Earah, 2000, Marshall y Eink, 2000, Wilson, Clare, Young y Hodges, 1ºº7). La red encargada de analizar cuesIiones relacionadas con la pregunIa ¡qué vemos7 se denomina ruta ventral y se encuenIra localizada en el lóbulo Iemporal. For oIro lado, la ruta dorsal se dirige al lóbulo pa- Breve lntroducclón a la neuropslcologia ElobjeLivodelaneuropsicolo- gíaesenLenderelcomporLa- mienLodepacienLesqueLie- nenunalesióncerebralyha realizadograndesaporLacio- nesalconocimienLodelosme- canismossobrelamemoria,el pensamienLo,ellenguajeyla percepción.Laideabasicaen laqueseapoyalaneuropsico- logíaesquepodemosenLen- derelfuncionamienLodeun sisLemaesLudiandolasdisocia- ciones,esdecir,lassiLuaciones enlasqueunafunciónesLaau- senLe,mienLrasqueoLraesLa presenLe.EsLadisociaciónsim- pleindicaquelapercepción delaorienLaciónylaforma dependendedosmecanismos disLinLosque,ademas,sonin- dependienLesenLresí. © EUOC ºP0º}80548}002º4 11 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... rieIal y es la responsable del análisis espacial. For lo IanIo, esIa ulIima permiIi- rá el conIrol de la dirección de los movimienIos en el momenIo de alcanzar los objeIos en el espacio y será necesaria la asociación del procesamienIo moIor y la coordinación de los movimienIos con nuesIras inIenciones (Humphreys, Duncan y Treisman, 2000, Luria, 1º77). EsIa ruIa cerebral se acIivaría respondiendo a la pregunIa ¡dónde miramos7 (ved la ligura 1). ligura1.ElcórLex lmagendelcórLexenlaquesemuesLranlasvíasquevandesdelazonarecepLoraprimaria,enellóbulooccipiLal, hasLaellóbuloparieLal(víadeldónde)yhaciaellóbuloLemporal(víadelqué). En resumen, en el ámbiIo percepIivo visual Ienemos corIicalmenIe dos vías principales: la vía del qué (idenIilicación de objeIos y personal) y la vía del dónde (idenIilicación espacial o posicional). Hemos visIo que la percepción de cualquier esIímulo acIiva numerosas áreas disIinIas del cerebro. E]emgIo For ejemplo, imaginaos que esIamos viendo un coche en movimienIo por la venIana mienIras leemos esIe módulo. Tenemos unas células sensibles a las lormas que se acIi- van en el córIex inleroIemporal, oIras células sensibles al movimienIo del coche que se acIivan en el córIex Iemporal medial y oIras células sensibles al color que se acIivan en el área de la circunvolución lusilorme (Iodas ellas quedan rellejadas en la ligura 2). Sin embargo, aunque la lorma del coche, el movimienIo y el color produzcan acIivación en áreas corIicales dilerenIes, no Ienemos percepciones separadas de lorma, movimienIo y color, sino que Ienemos una percepción inIegrada. EsIo planIea una pregunIa imporIanIe ¿cómo se combInan las dIstIntas cua- lIdades7 © EUOC ºP0º}80548}002º4 12 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... El problema relaIivo a la combinación de la inlormación recibe el nombre de problema de la IntegracIón. La comprensión de la inIegración es, aun hoy en día, un dilícil reIo cienIílico. La idea que más se aproxima a su explicación es la de la sincronización, que manIiene que las respuesIas que esIán sincronizadas indican la presencia de un objeIo complejo. ligura2.DiagramaesquemaLicodelsisLemavisual 1.1.3. La gercegc¡ón ¶ eI reconoc¡m¡ento de ob]etox En esIe aparIado nos cenIraremos en el reconocimienIo de los objeIos, lo que requiere haber aprendido previamenIe los objeIos y haber almacenado dicho conocimienIo en la memoria. En esIe nivel es donde la psicología cogniIiva inIenIa explicar cómo se producen las dilerenIes represenIaciones menIales para llevar a cabo la percepción o cualquier oIro proceso cogniIivo (aIención, memoria, pensamienIo, lenguaje, acción moIora volunIaria). Fara ello, abordaremos brevemenIe los modelos cogniIivos de procesamienIo de la inlorma- ción más relevanIes. 1) Teor¡a computacIonal de Marr EsIe modelo recibe el nombre de enloque compuIacional porque IraIa del sis- Iema visual como si luera un ordenador que se hubiera programado para percibir objeIos. En la ligura 3 podéis ver el esquema lundamenIal de la Ieoría. ligura3.kepresenLaciónesquemaLicadelmodelocompuLacionaldeMarr(Marr,1º82) Segun esIa Ieoría, el punIo de parIida para la percepción de los objeIos es la imagen del objeIo en la reIina. A parIir de ahí, se realiza un primer análisis, que recibe el nombre de esbozo primiIivo, deIermina un conjunIo de caracIe- rísIicas básicas (círculos, líneas) y esIá encargado de deIerminar los bordes y las caracIerísIicas del objeIo. Fero nosoIros no somos conscienIes de esIe primer esbozo, para que se produzca una percepción conscienIe, es preciso procesar la inlormación conIenida en dicho esbozo. Una vez procesado el primer esbozo Lectura recomendada Aquellos que esIéis inIeresa- dos en prolundizar en esIe Iema podéis consulIar el arIí- culo siguienIe: A. K. Engel, F. Koning, A. K. KreiIer, T. B. Schillen, y Sin- ger, W. (1ºº2). Temporal coding in Ihe visual corIex: new visIas on inIegraIion in Ihe nervus sysIem. TrenJs ìn Neurscìence, 1S, 218-22o. © EUOC ºP0º}80548}002º4 13 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... se genera una represenIación de las superlicies y disenos del objeIo, que Marr denominó esbozo en dos dimensiones y media (2-1}2 D). EinalmenIe, esIa in- lormación se Iranslorma en la represenIación Iridimensional (3D) que vemos realmenIe (Marr, 1º82). 2) Teor¡a de la IntegracIón de las caracter¡stIcas FresenIamos esIe modelo porque lo consideramos más compleIo y comple- menIario del anIerior. EsIa Ieoría, desarrollada por Treisman en 1º87, alirma que la percepción de los objeIos se produce de acuerdo con la secuencia de eIapas que se muesIra en la ligura 4. ligura4.ModelodeinLegracióndecaracLerísLicasde1resiman(1reisman,1º87) En la primera eIapa, denominada eIapa preaIencional, el sisIema analiza la imagen y deIermina la exisIencia de las caracIerísIicas que lorman las unidades básicas de la percepción (como por ejemplo el color o el movimienIo). En la segunda eIapa, denominada eIapa de aIención localizada, las caracIerísIicas se combinan para dar lugar a la percepción del objeIo. Después esIe objeIo se compara con la inlormación que hay en la memoria y, si hay coincidencia, el objeIo se reconoce. Caxo cI¡n¡co El pacienIe del neurólogo Oliver Sacks (1º8S), comenIado al inicio del módulo, es un pacienIe que conlunde objeIos comunes. For ejemplo, se dirige a un parquímeIro como si se IraIara de una persona. El examen ocular demosIraba que la persona veía bien y se le diagnosIicó una agnosia visual para las lormas o incapacidad para reconocer objeIos, puesIo que su problema consisIía en no reconocer las lormas, por lo que las conlundía, aunque su conocimienIo sobre le mundo sí esIaba preservado. 1.2. Procexam¡ento motor En su senIido más amplio, el Iérmino motor comprende Iodas las lormas de respuesIa acIiva que emiIe el organismo. Los movimienIos que realiza la mus- culaIura esqueléIica reciben el nombre de actIvIdad motora somátIca y esIa acIividad comprende IanIo el movimienIo volunIario en sí mismo como los sisIemas cerebrales que garanIizan una coordinación adecuada (BhaInagar y Andy, 1ººo). La acción moIora somáIica, como el desarrollo de un gesIo, puede descompo- nerse en Ires eIapas: 1) planilicación, Reconoclmlento y percepclón ElreconocimienLoeslacapa- cidadparaincluirlosobjeLos encaLegoríasconcreLasqueles proporcionanunsignificado. AunquenossinLamosLenLados aconsiderarquepercepción yreconocimienLosonlomis- mo,losinvesLigadoreshande- mosLradoquesonprocesosin- dependienLes.Logroscomola capacidaddereconocer,por ejemplo,unamanzananose- ríanposiblessielconocimien- LosobredisLinLosalimenLosno sehubieraalmacenadoprevia- menLeenlamemoria.Dees- Lamanera,parareconoceruna manzana,seLienequecom- pararelalimenLoquevemos, enesLecaso,unamanzana, conelconcepLodemanzana queguardamosenlamemo- riapara,aconLinuación,recu- perarelnombre.EsLainforma- ciónpreviaquesirveparaque lapersonareconozcaloque verecibeelnombredeconoci- mienLo. © EUOC ºP0º}80548}002º4 14 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... 2) programación y 3) ejecución moIora. Sólo esIa ulIima eIapa es direcIamenIe observable e inIroduce una modilica- ción del enIorno. Fara Iener la capacidad de acIuar en nuesIro enIorno, es necesaria la noción de plan de acción en lunción de un objeIivo (primera eIapa) que exprese las inIenciones del individuo. Y en elecIo, una acción para cum- plirse necesiIa la puesIa en juego de diversas esIrucIuras neuronales que inIer- vienen en las eIapas de planilicación y conIrol moIor. DenIro de esIe marco de acción volunIaria, la noción de represenIación ocupa un lugar cenIral en los modelos del conIrol de la acción y se IraIa de un concepIo uIilizado para designar el conIenido menIal ligado al objeIivo y a las consecuencias de una acción, así como a las operaciones neuronales que se supone que Iienen lugar anIes y duranIe su ejecución. Act¡v¡dad InIenIad explicar una acción volunIaria sin emplear el concepIo de planilicación. ¡Fara qué acIuaríamos7 ¡Sería necesaria una acción volunIaria o sólo con rellejos auIomáIicos ya podríamos desenvolvernos en el mundo7 Tenemos que Iener en cuenIa, además, que para el buen desarrollo de una acción el sujeIo debe de procesar dos caIegorías de inlormación percepIiva: 1) la inlormación acerca del espacIo externo, como por ejemplo inlormación visual o audiIiva y que acIua a la vez como disparador y como guía de la acción moIora en el enIorno, 2) la inlormación acerca del espacIo del propIo cuerpo, que nos proporciona un conocimienIo de la posición en relerencia al espacio exIerno, así como la posición del cuerpo anIes, duranIe y después de la ejecución de la acción. Además, para la producción elicaz se deben saIislacer condiciones de Ionicidad y posIura (Banyard et al., 1ººS). 1.2.1. Baxex cerebraIex de Ia acc¡ón motora Las respuesIas moIoras empiezan en la médula espinal como rellejos simples, mienIras que los cenIros moIores superiores parIicipan en la regulación de los movimienIos modulados y habilidosos, que pueden iniciar, inhibir o laciliIar lunciones moIoras del Ironco cerebral y de la medula espinal, por lo que regulan parcialmenIe Ioda la conducIa moIora. Los impulsos responsables de iniciar los movimienIos volunIarios empiezan en la corIeza moIora primaria al inducir la conIracción de musculos especíli- cos y son los responsables de la manipulación de disIinIos paIrones moIores habilidosos, como bailar, correr o hablar. Además de la acIivación de las neuronas moIoras inleriores, la corIeza moIora, junIo con la corIeza premoIora, prelronIal, sensiIiva y asociaIiva, lleva a cabo la programación y organización © EUOC ºP0º}80548}002º4 15 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... secuencial de cada acIividad moIora (BhaInagar y Andy, 1ººo). Fodéis ver en la ligura S una imagen de la represenIación en la corIeza cerebral del procesa- mienIo moIor. Los elemenIos nerviosos relacionados con el movimienIo esIán organizados de manera jerárquica: médula espinal, Ironco cerebral, ganglios basales, cerebelo y corIeza. Las eIapas iniciales de la organización de la acción esIán relacionadas con la corIeza premoIora, el cerebelo laIeral, el lóbulo parieIal inlerior y la corIeza cingular anIerior. El conIrol de la acIividad moIora volunIaria esIá represenIado por el sisIema nervioso piramidal, que es el encargado de la realización de los acIos moIores que se inician de un modo conscienIe y deliberado. For su parIe, el sisIema exIrapiramidal es el responsable del conIrol y del ajusIe de los movimienIos inconscienIes y auIomáIicos. El lóbulo de la corIeza cerebral lundamenIalmenIe encargado de conIrolar la mayoría de las lunciones moIoras del organismo, así como del conIrol de las conducIas complejas, es el lóbulo Irontal. Fara ello, a su vez, el lóbulo lron- Ial se encuenIra dividido en dilerenIes áreas, cada una de las cuales se encarga de procesar un deIerminado Iipo de inlormación (Leon-Carrión, Barroso y MarIín, 1ºº7). Así, podemos dilerenciar, en el lóbulo lronIal, Ires áreas de Iipo moIor. º La primera se encuenIra localizada en la corteza motora prImarIa (M1) y es conIralaIeral, es decir, la miIad derecha domina el hemicuerpo izquierdo y viceversa. ConIrola los musculos especílicos de Iodo el cuerpo, espe- cialmenIe los encargados de movimienIos linos, como los dedos, los labios o la boca. EsIa zona se denomina área moIora suplemenIaria e implica conIracciones coordinadas de muchos musculos en conIraposición con los movimienIos mucho mas delinidos desencadenados a parIir del área primaria. º La segunda se denomina corteza premotora y desarrolla movimienIos musculares complejos, como la masIicación o la deglución. Aquí es donde se crea la inIegración Iemporal del movimienIo y se inhiben o modulan esIrucIuras moIrices prolundas. º La Iercera área es la corteza preIrontal. Se la considera la más compleja y la que marca la dilerencia enIre los animales y el ser humano. EnIre oIros aspecIos, se encarga de regular lunciones que Iienen que ver con el manIenimienIo de la vigilancia y la aIención y los relacionados con aspecIos voliIivos, como la iniciación y la expresión verbal o la lormación de planes, por lo que asegura el conIrol de la propia conducIa. © EUOC ºP0º}80548}002º4 1ó EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... ligura5.CorLezamoLoraprimaria,premoLorayprefronLal 1.2.2. ModeIo cogn¡t¡vo de Ia acc¡ón motora voIuntar¡a Jeannerod (1ºº7) recoge un modelo que se basa en el posIulado de que un sisIema inIencional genera por delecIo una expecIaIiva o predicción. Fara ello, el sisIema uIiliza la inlormación almacenada y las pisIas inIernas hasIa que el acIo moIor se empareja con la predicción creada, cuando ambos son iguales la represenIación moIora se almacena y se reluerza. Si la acción generada no se asemeja a la esperada, el comparador sigue acIivo mienIras se realizan los ajusIes necesarios. Fodéis ver el modelo represenIado en la ligura o. liguraó.ModelocogniLivodelaacciónmoLoravolunLaria(|eannerod,1ºº7) Una de las caracIerísIicas principales de esIe modelo es su organización jerár- quica, que indica que la acción que se realiza debe esIar almacenada en un nivel superior y que duranIe la acIivación inicial de la inlormación no puede salIarse ningun paso. Los esquemas iniciales, los componenIes de los esquemas y los esquemas moIores represenIan dilerenIes aspecIos de la misma acción. También es un modelo que resalIa el aspecIo disIribuido de las represenIacio- © EUOC ºP0º}80548}002º4 17 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... nes moIoras y Iiene, por lo IanIo, un luncionamienIo en paralelo en Iodos los niveles de procesamienIo, lo que permiIe la corrección de uno de los aspecIos de la acción con el sisIema en su conjunIo. © EUOC ºP0º}80548}002º4 18 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... 2. AIterac¡onex de Ia gercegc¡ón v¡xuaI Como ya hemos comenIado, el córIex Iemporal inlerior es parIe de un sisIema que se origina en el córIex esIriado occipiIal y es necesario para el reconoci- mienIo de los objeIos, la ruIa o vía del qué, mienIras el córIex parieIal posIe- rior lorma parIe de un sisIema que se origina Iambién en el esIriado occipiIal y es necesario para apreciar la localización y la relación espacial enIre los ob- jeIos, la ruIa o vía del dónde. Desde esIe punIo de visIa podemos disIinguir las diliculIades percepIivas en dos líneas, una relerenIe al espacio y la oIra con relación al reconocimienIo del objeIo. 2.1. O¡I¡cuItadex v¡xoexgac¡aIex Las diliculIades visoespaciales pueden alecIar a la localización visual de obje- Ios, a la capacidad de busqueda visual, al rasIreo visual y a un conjunIo de habilidades visopercepIivas o visoconsIrucIivas (De Renzi, 1ºº7) implicadas en mulIiples acIividades de la vida diaria. EsIe Iipo de diliculIades se relacionan con diliculIades en la localización de objeIos en el espacio (Zihl, 2000a), diliculIades de orienIación y dirección con- IralaIeral a la lesión corIical (Giménez-Amaya, 2000) y son más lrecuenIes en lesiones derechas (Fassingham, Toni y RushworIh, 2000). Lesiones en el córIex parieIal derecho provocan problemas para aIender a deIerminadas localizacio- nes espaciales (Rizzo y Vecera, 2002), lo que comunmenIe se denomina heminegligencia o negligencia del campo visual izquierdo (Culham y Kanwisher, 2001) y que consisIe en no aIender el lado izquierdo del cuerpo y del enIor- no. En cambio, el dano parieIal bilaIeral suele mosIrar diliculIades más graves en la percepción del espacio, como diliculIades para discriminar la prolundidad. EsIas diliculIades espaciales alecIan y se maniliesIan en acIividades que requieren o exigen una adecuada percepción del espacio o guía visual (como localización y alcance, horizonIalidad de la lecIura, bajar escaleras o guiarse por un camino). En general, los problemas relacionados con las diliculIades visoespaciales son debidos a la pérdida de relerencias espaciales ya sea por problemas de pérdida del campo visual, por problemas percepIivos (agnosias), por problemas aIen- cionales o por diliculIades de planilicación vasomoIora y provocan una ineli- caz busqueda de inlormación. El procesamienIo visoespacial depende de un conjunIo de procesos dilerenIes y las diliculIades pueden esIar causadas por la deliciencia de cualquiera de ellos. © EUOC ºP0º}80548}002º4 1º EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... Dos aspecIos del procesamienIo espacial se han esIudiado principalmenIe (Zihl, 2000b), en primer lugar, las diliculIades para localizar objeIos simples en el espacio, que denominaremos prohlemas Je localìzacìon espacìal, y en segundo lugar, desordenes del procesamienIo espacial en Iareas más complejas, que denominaremos de analìsìs espacìal. º AlteracIones en la localIzacIón: diliculIades para localizar punIos en el espacio y que pueden esIar conlinadas a medio campo visual. Los desór- denes en la localización visual se denominan Jesorìentacìon vìsual. OIro Ii- po de diliculIades son de coordinación visomoIora, que consisIen en errores en la localización que pueden ocurrir en pacienIes sin problemas de desorienIación visual debido a diliculIades en la inIegración de inlorma- ción sobre la localización de un esIímulo y la inlormación somaIosensorial acerca de la posición de la mano o del brazo. EsIa incapacidad de alcanzar objeIos medianIe la guía visual se denomina ataxìa optìca. º AlteracIones en el análIsIs espacIal: el análisis espacial esIá implicado en Iareas más complejas y sus alIeraciones provocan diliculIades en la orga- nización espacial de la escriIura, diliculIades en la copia de paIrones, el dibujo, la orienIación o la busqueda de objeIos. Una de las meIas del esIudio del procesamienIo espacial es el esIablecimienIo de un síndrome de déliciI cogniIivo laIeralizado en el hemislerio derecho, llamado hemìneçlìçencìa espacìal. ClásicamenIe los pacienIes que presenIan heminegligencia nie- gan su déliciI moIor o sensorial, Iienden a vesIirse sólo la miIad del cuerpo y a comer la miIad de la comida del plaIo. Los pacienIes no aIienden a las pregunIas que se realizan desde el hemicuerpo que omiIe y no dirigen la mirada hacia ese lado. La negligencia no es un déliciI de la percepción espacial en sí, sino de su represenIación inIerna. E]emgIo Así, por ejemplo, si se pide a los pacienIes que se imaginen una plaza de una lamosa ciudad desde la perspecIiva de una deIerminada calle, se observa que los pacienIes con lesiones parieIales derechas dan menos deIalles del hemicuerpo izquierdo. Sin embargo, cuando se les pide que imaginen la misma plaza desde la perspecIiva de una calle opuesIa, evocan menos deIalles de su acIual lado izquierdo. Los pacienIes mejoran la evocación de los deIalles de la izquierda si se les hace volver la cabeza o los ojos hacia ese lado. 2.2. O¡I¡cuItadex v¡xogercegt¡vax Ya hemos visIo que la percepción o gnosias son procesos de reconocimienIo de los esIímulos gracias a la lunción inIegradora de las áreas de asociación del cerebro, en colaboración con diversas esIrucIuras corIicales y subcorIicales. Así, la lesión de las áreas asociaIivas puede impedir la aIribución de signilicado a los esIímulos sensoriales y provocar agnosias. © EUOC ºP0º}80548}002º4 20 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... Se puede delinir la agnosIa como una alIeración caracIerizada por la incapacidad para reconocer esIímulos lamiliares y aIribuirles signilicado. Las agnosias impiden la inIerpreIación correcIa del signilicado de los esIímulos, pero no se deben a déliciIs sensoriales, sino que esIán causadas por la lesión de áreas asociaIivas del córIex cerebral. La lesión de oIras áreas cerebrales, como el Iálamo, o de libras conecIivas, como el cuerpo calloso y lascículos de asociación inIracorIicales, Iambién puede provocar agnosias. Fuede haber agnosias unimodales o polimodales, segun alecIen a una o varias modalidades sensoriales. Las agnosias pueden presen- Iarse de modo aislado o acompanadas de oIros IrasIornos neurológicos (For- Iellano, 200S). 2.3. Agnox¡ax v¡xuaIex 2.3.1. Agnox¡a gara Iox ob]etox Incapacidad para reconocer objeIos y dibujos presenIados en la modalidad visual. Se Iienen diliculIades para la denominación, el recuerdo o la descripción de su signilicado, a pesar de que esIá preservada la capacidad para reconocerlos a Iravés de oIra modalidad sensorial. La clasilicación más lrecuenIe de las agnosias visuales dilerencia dos modalidades: las apercepIivas y las asociaIivas. º Las agnosIas aperceptIvas se caracIerizan por la incapacidad de percibir y dar signilicado a una imagen, por lo que se impide el reconocimienIo de liguras geoméIricas, caras u objeIos. º En las agnosIas asocIatIvas exisIe una diliculIad para aIribuir un signilicado a los esIímulos visuales a pesar de que puede esIar preservada la capacidad percepIiva. © EUOC ºP0º}80548}002º4 21 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... Segun lo que podemos deducir hasIa ahora, Ienemos Ires Iipos de dili- culIades relacionadas con el reconocimienIo de los objeIos. º Frimero, puede haber diliculIades en el nivel de la dIscrImInacIón de los aIribuIos sensoriales, es decir, diliculIades en el campo sensorial, que no sería propiamenIe una agnosia. º Segundo, Ienemos diliculIades en el reconocImIento debido a dili- culIades en la dimensión percepIiva, Ieniendo en cuenIa una adecuada discriminación sensorial. º Y el Iercer Iipo de déliciI aparecería a la hora de asignar sIgnIIIcado a una esIrucIura percepIiva. 2.3.2. Agnox¡a gara Iax carax o groxogagnox¡a ConsisIe en la incapacidad para reconocer caras lamiliares e incluso la propia cara en el espejo o en loIogralías. A veces los sujeIos pueden idenIilicar los rasgos individuales del rosIro, pero son incapaces de reconocer la cara como perIenecienIe a un lamiliar o a un amigo. Son conscienIes de su incapacidad y pueden llegar a reconocer un ros- Iro conocido basándose en oIros códigos sensoriales como la voz, el IacIo o la vesIimenIa. ExisIen dilerenIes varianIes de la prosopagnosia como la diliculIad para el re- conocimienIo de caras conocidas, la incapacidad para reconocer el propio ros- Iro anIe el espejo (la varianIe de mayor gravedad), la zoognosia, que consis- IenIe en la incapacidad para reconocer animales de companía (o disIinguir los de una misma especie enIre sí), o la diliculIad para reconocer una deIerminada caIegoría de objeIos, marcas comerciales o logoIipos previamenIe conocidos. 2.3.3. Agnox¡a gara Iox coIorex El deIerioro del reconocimienIo del color puede Iomar Ires lormas disIinIas: acromaIopsia, anomia del color y agnosia del color. º La acromatopsIa es la incapacidad para disIinguir disIinIos colores y alec- Ia a Iodo el especIro de colores. Todos los colores aparecen menos brillan- Ies y en los casos más graves hay una ausencia IoIal del color. º La anomIa al color consisIe en una incapacidad para nombrar los colores y generalmenIe esIá asociada a oIros sínIomas alásicos. © EUOC ºP0º}80548}002º4 22 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... º For ulIimo, la agnosIa del color es la incapacidad para asociar colores parIiculares con objeIos u objeIos parIiculares con colores. © EUOC ºP0º}80548}002º4 23 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... 3. AIterac¡onex deI mov¡m¡ento voIuntar¡o o agrax¡ax LIepman (1º00), al realizar invesIigaciones sisIemáIicas con sus pacienIes, es- Iableció el síndrome de apraxia como una enIidad clínica propia, dilerenIe de los problemas percepIivos, del lenguaje o del pensamienIo, y dijo que las diliculIades pueden esIar en cualquiera de los pasos implicados en la acción volunIaria. Las praxias lueron delinidas por esIe auIor como la sucesión de movi- mienIos coordinados para la consecución de un lin, lo que Iambién se puede describir como habilidad para ejecuIar acciones moIoras aprendidas. Su alIeración supone un IrasIorno en la acIividad gesIual, ya se IraIe de movi- mienIos desIinados a un lin o de la manipulación real o por mímica de obje- Ios, y no se explica ni por una lesión moIora, ni por una lesión sensiIiva ni por una alIeración inIelecIual (Dejerine, 1º14). 3.1. CIaxex de agrax¡ax En Iodo programa moIor o praxia pueden disIinguirse varios componenIes: el sisIema concepIual, el sisIema de producción y la acción propia. El sisIema concepIual se reliere al conocimienIo sobre la uIilización y el luncionamien- Io de objeIos, uIensilios y herramienIas (praxia ideaIoria). El sisIema de pro- ducción, responsable de llevar a cabo el programa moIor y encargado de almacenar y realizar la represenIación sensoriomoIora necesaria para ejercer la acIividad moIriz, incluye los programas de acción de las habilidades moIoras, así como los mecanismos para Irasladar esIos programas a la acIividad moIo- ra (praxia ideomoIora) (ForIellano, 200S). De esIa manera, enconIramos las siguienIes clases de apraxias: º ApraxIa Ideomotora: alecIa a los gesIos simples que no implican la mani- pulación de objeIos reales, por lo que no suele aparecer en la vida coIidia- na. For lo IanIo, se deIecIa en el examen clínico a Iravés de la valoración de gesIos sin signilicado o arbiIrarios (como hacer dos aros enIrelazando enIre el pulgar y el índice o dibujar un círculo en el aire) o de gesIos signi- licaIivos, que Iienen una inIención comunicaIiva, como decir adiós con la mano o indicar que alguien se calle. Así, ésIos son gesIos expresivos, con inIención comunicaIiva, mienIras que cuando se dirigen al cuerpo son rellexivos (como beber un vaso de agua) y cuando no se dirigen al cuerpo son no rellexivos, como por ejemplo quiIar el Iapón de una boIella de vi- no (Gil, 1ººº). Las alIeraciones ideomoIoras se expresan por la incapaci- © EUOC ºP0º}80548}002º4 24 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... dad de realizar cualquier esbozo gesIual, por la realización de movimien- Ios inadapIados (parapraxias), por perseveraciones de un mismo gesIo y, a veces, por IenIaIivas vanas de auIocorrección (RoIhi y Heileman, 1ºº7). º ApraxIa IdeatorIa: describe la incapacidad para manipular objeIos inclu- yendo una secuencia de gesIos, como por ejemplo doblar una hoja y me- Ierla en un sobre. En la apraxia ideaIoria se ven gesIos inapropiados, in- coherenIes y desorganizados. º ApraxIa constructIva: designa la alIeración de consIruir, es decir, junIar elemenIos de dos o Ires planos del espacio, como puede ser dibujar un jar- dín o la consIrucción de maqueIas. Se relaciona el manejo de daIos visoespaciales y visopercepIivos ordenados en un proyecIo que se crea gracias a la acIividad moIora. º ApraxIa del vestIdo: se IraIa de un Iipo parIicular de apraxia rellexiva, pero que concierne solamenIe a la acIividad del vesIido. El sujeIo conIempla el vesIido, le da la vuelIa, puede ponerse con muchos errores una manga, pero ponerse un panIalón o los zapaIos supone grandes obsIáculos. º ApraxIa de la marcha: designa la incapacidad de disponer convenienIe- menIe los miembros inleriores, por lo que el sujeIo no puede avanzar sus miembros inleriores alIernaIivamenIe o lo hace de manera rudimenIaria con Iendencia a la reIropulsión. También recibe el nombre de aIaxia lron- Ial. º ApraxIa bucoIacIal: designa la incapacidad para la realización de la expre- sión lacial (implica a boca, lenguaje, carrillos, respiración) y se maniliesIa en la imposibilidad de generar volunIariamenIe movimienIos con lin no linguísIico, Iales como soplar o sacar la lengua. Suele ir acompanada de la suspensión del lenguaje, de alasia global o de la desinIegración lonéIica caracIerísIica de la alasia de Broca. º ApraxIa óptIca: se caracIeriza por la apraxia ocular que impide la realiza- ción de movimienIos de busqueda visual guiados por la mano. º ApraxIa callosa: es una lorma de hemiapraxia producida por callosoIo- mía. AlecIa a la mano izquierda e impide la ejecución de acIividades mo- Ioras medianIe orden verbal, ya que la ausencia de cuerpo calloso le impide al hemislerio izquierdo IransmiIir al derecho las órdenes adecuadas para que mueva la mano izquierda. © EUOC ºP0º}80548}002º4 25 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... 4. EvaIuac¡ón de Iax aIterac¡onex de Ia gercegc¡ón o agnox¡ax Fara evaluar adecuadamenIe las capacidades percepIivas es necesario conocer la cadena de evenIos que van desde el esIimulo sensorial hasIa el reconoci- mienIo del esIímulo con signilicado, de modo que debemos Iener en cuenIa primero que los sujeIos no Iengan déliciI sensorial y, si lo Iienen, Ienerlo en cuenIa en la evaluación. De manera general, para evaluar la percepción se suele pedir al sujeIo que iden- Iilique objeIos medianIe el senIido correspondienIe. For ejemplo, que idenIi- lique objeIos reales, dibujos o loIogralías, así como objeIos en movimienIo o caras, que relacione colores con lormas, que idenIilique liguras superpuesIas, eIc. De lorma general exisIen dos baIerías especílicas para la valoración de las praxias y las agnosias: Vìsual Ohject anJ Space lerceptìon Test o VOSF (Warring- Ion y James, 1ºº1) y Bìrmìnçham Ohject Recoçnìtìon Battery o BORB (Riddoch y Hamphreys, 1ºº3), que deIallamos a conIinuación. º Vìxuul Objcct unJ Spucc Icrccptìcn Tcxt c VOSI (Wurrìngtcn y )umcx, 1991): es una baIería dirigida a la valoración de la percepción de los ob- jeIos y del espacio que minimiza la implicación de oIras lunciones cogni- Iivas. EsIá compuesIo por ocho subIesIs y valora dilerenIes aspecIos del luncionamienIo percepIivo y moIor, como la idenIilicación de lormas, la discriminación de lormas lamiliares-no lamiliares o la idenIilicación de objeIos en el espacio. Cada uno de esIos IesIs ha sido validado y esIandari- zado por el DeparIamenIo de Fsicología de Londres, dirigido por ElizabeIh WarringIon. º ßìrmìnghum Objcct Rcccgnìtìcn ßuttcry o BORB (RIddoch y Hamph- reys, 1ºº3): esIa baIería, lormada por un conjunIo de pruebas esIandari- zadas dirigidas a la evaluación neuropsicológica de los IrasIornos percepIi- vos, esIá basada en dilerenIes pruebas desarrolladas en la bibliogralía de la neuropsicología cogniIiva. Se evaluan dilerenIes aspecIos de la percepción visual desde los componenIes más básicos (caracIerísIicas básicas, Iales como orienIación, longiIud, posición o Iamano de objeIo) hasIa los procesos inIermedios visuales (por ejemplo, la adecuación de dilerenIes objeIos en el espacio), el acceso al reconocimienIo percepIivo-semánIico acerca de los objeIos (ohject Jecìsìon), el acceso a la semánIica del conocimienIo (lunción asociaIiva) y el acceso a los nombres de objeIo (loIogralías para denominar). © EUOC ºP0º}80548}002º4 2ó EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... º Test de IshIhara (IshIhara, 1º17): evalua la percepción del color. EsIe proceso Iambién se puede valorar a Iravés de una prueba elaborada por Damasio et al. (Damasio, McKee y Damasio, 1º7º), en la que se presenIan dibujos coloreados erróneamenIe (por ejemplo, un kiwi de color naranja) y dibujos en blanco y negro que se deben rellenar con el color adecuado. No es una prueba de percepción sensorial, ya que implica un conocimienIo del objeIo y un procesamienIo de la inlormación. º Test de las IIguras de GollIn (GollIn, 1ºó0): evalua gnosis apercepIivas. ConsIa de veinIe íIems y cada uno esIá lormado por una serie de dibujos que en un principio muesIran sólo algunas caracIerísIicas de la lorma del objeIo. SecuencialmenIe (cinco lases) la lorma se va compleIando hasIa que linalmenIe aparece compleIa. º Test de reconocImIento de ob¡etos (WarrIngton y Taylor, 1º73): Iam- bién evalua agnosias apercepIivas a parIir de la capacidad de percibir ob- jeIos en condiciones disIorsionadas. º Test de IIguras solapadas (Popelreuter, 1º17): como las dos pruebas an- Ieriores, evalua gnosias apercepIivas. Eue desarrollado para valorar las al- Ieraciones cerebrales de los soldados duranIe la Frimera Guerra Mundial. OriginalmenIe se presenIa una serie de liguras superpuesIas y el sujeIo debe idenIilicar cada una de esas liguras. FosIeriormenIe, GainoIin et al. (GainoIIi, D'Erme y De Bonis, 1º8º) elaboraron una prueba semejanIe de seis íIems en la que los esIímulos superpuesIos se presenIan aisladamenIe junIo a esIímulos disIracIores y el sujeIo debe senalar los que se encuen- Iran denIro del grupo de esIímulos superpuesIos. º ßcntcn Iucìul Rcccgnìtìcn Tcxt (ßcntcn, Humxlcr y Vurncy, 1978): cons- IiIuye una prueba disenada con la linalidad de valorar la habilidad para el reconocimienIo de rosIros. El IesI permiIe una aplicación breve consisIen- Ie en 27 íIems y una versión exIendida de S4. En cada íIem se presenIa al sujeIo un rosIro que deberá observar y posIeriormenIe inIenIar reconocer enIre seis rosIros dilerenIes. En los seis íIems iniciales el rosIro diana y uno de los posIeriormenIe presenIados son exacIamenIe iguales, más adelanIe varía la posición de la cara que el sujeIo memoriza y la que debe reconocer, a pesar de ser la misma persona. º Prueba de caras y lugares (McCarthy, Lvans y Hodges, 1ººó): esIa prueba esIá disenada para valorar la idenIilicación y el reconocimienIo de ros- Iros lamiliares. Además, permiIe valorar la idenIilicación de lugares repre- senIaIivos y de personajes lamosos de carácIer general. º ßìrmìnghum Objcct Rcccgnìtìcn ßuttcry c ßORß (RìJJcch y Humphrcyx, 1993): permiIe evaluar la percepción del Iamano y se puede valorar a Iravés © EUOC ºP0º}80548}002º4 27 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... de algunas pruebas en las que se le pide al pacienIe que juzgue si varias líneas, objeIos, liguras o dibujos son iguales o dilerenIes de Iamano. © EUOC ºP0º}80548}002º4 28 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... 5. ¥aIorac¡ón deI mov¡m¡ento voIuntar¡o o grax¡ax TradicionalmenIe, esIas capacidades se evaluan soliciIando al pacienIe que desarrolle gesIos o acciones como respuesIa a órdenes verbales, por imiIación o a Iravés de la uIilización de objeIos coIidianos. De modo genérico, podemos senalar algunas pruebas esIandarizadas dirigidas a la valoración de las praxias, enIre ellas podemos ciIar las siguienIes: º Test de evaluacIón de praxIas de FlorIda (RothI y HeIlman, 1º84): esIe IesI esIá lormado por dilerenIes pruebas en las que el sujeIo debe realizar una serie de gesIos a la orden y por imiIación. º Test de dIscrImInacIón de gestos (HeIlman +, 1º82): esIá dirigido a valorar la discriminación enIre gesIos correcIos e incorrecIos y la com- prensión e idenIilicación de los gesIos realizados por el examinador. º Test de comprensIón de gestos (Lennox +, 1º88) y prueba de re- conocImIento de pantomImas de Benton (Benton +, 1º83): ambas pruebas permiIen valorar la idenIilicación del gesIo realizado por el evaluador. Además, exisIen oIro Iipo de pruebas que, aunque no esIán esIandarizadas, permiIen realizar una valoración objeIiva de las habilidades práxicas. Con el lin de mosIrar una organización clara, consideramos que es inIeresanIe hacer una clasilicación de las praxias junIo con la valoración más adecuada de cada una de ellas: 1) PraxIa gestual: implica la capacidad para ejecuIar gesIos IransiIivos o in- IransiIivos, concenIrados o no sobre el propio cuerpo (Bérubé, 1ºº1). Fodemos dilerenciar dos Iipos, la praxìa ìJeomotora y praxìa ìJeatìva. º PraxIa Ideomotora: la praxia ideomoIora se relaciona con el gesIo simple. Los problemas se evidencian en la ejecución de acIos moIores volun- Iarios, sobre Iodo cuando se le pide al sujeIo que realice la acción sin el objeIo presenIe. El pacienIe apráxico muesIra diliculIad para llevar a cabo correcIamenIe el movimienIo requerido, para plasmar el gesIo deseado en un programa moIor preciso, aunque el plan ideaIivo de las acIividades complejas se encuenIra conservado. Las acIividades sólo esIán alIeradas en el ámbiIo de los lragmenIos, no en la harmonía de la IoIalidad. Fara su valoración exisIe un IesI especílico, el test Je evaluacìon Je apraxìas Je llorìJa (RoIhi y Heilman, 1º84), que inIegra pruebas de gesIos a la orden y por imiIación. OIras pruebas no esIandarizadas consisIen en gesIos sim- bólicos Iradicionales (senal de la cruz, saludo miliIar, gesIo de despedida), © EUOC ºP0º}80548}002º4 2º EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... gesIos expresivos (amenaza, sensación de lrío), gesIos descripIivos sobre el propio cuerpo (peinarse, lumar), gesIos descripIivos de uIilización de un objeIo (alilar un lápiz, encender una cerilla, marIillo) o gesIos con las manos (Luria, 1º73). º PraxIa IdeatIva: se relaciona con la ejecución de movimienIos proposiIi- Ios, de acIos complejos. El pacienIe apráxico parece Iener el plan ideaIorio desordenado, mienIras que los movimienIos aislados se encuenIran inIac- Ios. MuesIra diliculIad para realizar correcIamenIe una secuencia de mo- vimienIos y Iiene alIerada la capacidad para hilar movimienIos, aunque conozca el correcIo orden. Implica imposibilidad para usar objeIos, con la aparición de gesIos inapropiados, incoherenIes y desorganizados (Alexan- der, Eriedman, Loverso y Eisher, 1ºº2, Azcoaga, EainsIein, Eerreres et al., 1º83). El pacienIe sabe y describe correcIamenIe el uso de un deIerminado objeIo, pero Iiene diliculIad al hacerlo. For ejemplo, en los movimienIos necesarios para beber calé de una Iaza, desde servir azucar hasIa llevarse la Iaza a los labios, el pacienIe puede realizar los movimienIos de lorma individual, pero el orden no es el adecuado. EnIre las pruebas desIinadas a valorar esIa capacidad podemos ciIar el IesI de discriminación de ges- Ios (Heilman, Weisbuch, Blair y Gral, 1º82), que permiIe valorar la discri- minación enIre movimienIos correcIos o incorrecIos y la comprensión e idenIilicación del gesIo realizado por el examinador. OIra prueba inIere- sanIe es el IesI de comprensión de gesIos (Lennox, Lowe, Morrell, Landon y Mayer, 1º88), que permiIe valorar la comprensión del gesIo realizado por el examinador. También cabe ciIar la prueba de reconocimienIo de panIomimas de BenIon (BenIon, Hamsler, Varney y Spreen, 1º78). EnIre las pruebas no esIandarizadas podemos sugerir la uIilización de un objeIo en inIeracción con el propio cuerpo (peinarse, lavarse los dienIes), la uIilización de un objeIo sin relación con el propio cuerpo (doblar un papel, moler calé), la uIilización conjunIa de dos objeIos (clavar un clavo, encender una cerilla), acIos que necesiIan la asocia- ción de movimienIos más complejos respecIo a Ires o más objeIos (llenar un vaso de agua de una boIella Iaponada, encender un cigarro) o una descripción deIallada de acIos más complejos (poner un coche en marcha, preparar una IorIilla). Una prueba que se puede uIilizar para valorar IanIo uno como oIro Iipo de praxis gesIual es el IesI cuanIilicable de apraxia ideomoIora e ideaIoria (modilicado de WesIern Apraxia BaIIery, KerIesz y Foole, 1º74). 2) PraxIa constructIva: implica la capacidad para planilicar los gesIos que permiIen obIener un producIo a parIir de elemenIos de disIinIa naIuraleza. El pacienIe apráxico presenIa una desinIegración de los gesIos normales implicados en dibujar un objeIo (esponIáneamenIe o ajusIándose a un modelo), en consIruir cubos con palillos, en consIruir rompecabezas o modelar con barro (Barraquer Bordas, 1º74). La apraxia consIrucIiva es la lorma más lrecuenIe de apraxia. Hay dilerenIes grados: enlenIecimienIo, diliculIad para reproducir un dibujo en perspecIiva (Ires dimensiones) junIo con una buena ejecución © EUOC ºP0º}80548}002º4 30 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... de dibujos planos, diliculIad en acIividades consIrucIivas que exigen cierIa elaboración (dibujo esponIáneo o reproducción de liguras sencillas), lracaso en la ejecución de liguras sencillas, incapacidad para Irazar la menor lorma (no se inIenIa nada o se garabaIea IorpemenIe). Fara su valoración podemos echar mano del IesI gesIálIico visuomoIor de Bender (Bender, 1º38), el IesI de la ligura compleja de Rey (OsIerrieIh, 1º44), la prueba de realización de dibujos a la orden y la copia del programa inIegrado de exploración neuropsicoló- gica, TBR, la subescala de cubos del WAIS-III o la subescala de rompecabezas del WAIS-III. 3) PraxIas electIvas: son capacidades práxicas relacionadas con una modalidad especílica, enIre las que se incluyen la praxia del vesIido, la praxia de la marcha, la praxia de la mirada y la praxia bucolacial. Fara valorarlas podemos uIilizar la subescala de praxias orales presenIes en la baIería Luria-ChrisIensen (ChrisIensen, 1º87). © EUOC ºP0º}80548}002º4 31 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... ó. Extrateg¡ax generaIex de rehab¡I¡tac¡ón de Iax aIterac¡onex gercegt¡vax ¶ motorax Fara esIimular la resIauración de las diliculIades de percepción y movimienIo es convenienIe Iener en cuenIa lo siguienIe: º La uIilización gradual de la complejidad de los esIímulos, al empezar con esIímulos muy simples y e ir aumenIando su complejidad y canIidad. º FosIeriormenIe los esIímulos deberán ser menos lamiliares y cambiar las caracIerísIicas de los colores y Iener posiciones inusuales, por ejemplo. º Con relación a las praxias consIrucIivas y con la linalidad de modelar la acción del sujeIo, inicialmenIe se puede realizar las acciones por imiIación o el IerapeuIa puede guiar en la acción para posIeriormenIe pasar a guiar verbalmenIe, lo que minimiza las ayudas hasIa que se logre la auIonomía de la acción. º LenIilicar o aumenIar el Iiempo de exposición de los esIímulos segun los objeIivos que se preIendan conseguir y segun la capacidad del pacienIe, lo que es lundamenIal relacionado con la ejecución de Iareas o acciones complejas donde es posible dividirla en pasos más simples. TanIo para mo- Iivar al pacienIe y que la Iarea no sea ni lo sulicienIemenIe lácil ni lo suli- cienIemenIe dilícil, así como desarrollar una ejecución lo sulicienIemenIe elicaz. º Degradar la inlormación sensorial, al eliminar caracIerísIicas del objeIo para hacer más dilícil el reconocimienIo. º Reducción de la canIidad de inlormación, ya que puede ser un obsIáculo el exceso de inlormación, por lo que se recomiendan esIímulos simples e incremenIar poco a poco la diliculIad. For eso, se recomienda simplilicar y jerarquizar la inlormación con la que se quiera Irabajar © EUOC ºP0º}80548}002º4 32 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... 7. E]erc¡c¡ox gráct¡cox de ext¡muIac¡ón ¶ rehab¡I¡tac¡ón de Iax gnox¡ax Dividiremos esIe aparIado en dos parIes. For un lado, abordaremos los problemas percepIivo-aIencionales y visuoespaciales y, por el oIro lado, los problemas visopercepIivos. LstImulacIón de la atencIón y de las capacIdades vIsuoespacIales En esIe aparIado nos cenIraremos en las Iareas encaminadas a ejerciIar la per- cepción medianIe esIímulos visuales de carácIer audiIivo y corporal. Las Iareas Iienen como objeIivo discriminar e idenIilicar los esIímulos presenIados me- dianIe la esIimulación direcIa o medianIe el empeno de alguna esIraIegia. No es posible separar la aIención de la percepción, por lo que muchas de las Iareas aquí descriIas ejerciIan la aIención y, en ocasiones, oIras capacidades cogniIi- vas, dada la esIrecha relación exisIenIe enIre Iodos los procesos cogniIivos. 1. Rastreo vIsual medIante la lectura de números MaterIal: lámina con doce casillas numeradas del uno al doce. InstruccIones: se presenIa la planIilla al pacienIe y se le dan las siguienIes insIrucciones "EíjaIe bien en esIa lámina, deberás ir conIando siguiendo el orden numérico de menor a mayor, es decir, del uno hasIa el doce". © EUOC ºP0º}80548}002º4 33 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... VarIantes: º Los esIímulos pueden ser leIras o esIímulos de cualquier oIra modalidad (como animales, lruIas o lormas geoméIricas), en lugar de numeros. º Fodemos diliculIar el ejercicio con un mayor numero de cuadriculas y, por lo IanIo, de esIímulos. 2. Rastreo vIsual MaterIal: lámina con doce leIras, en la que esIán repeIidas Iodas ellas dos o Ires veces como máximo. InstruccIones: se muesIra la lámina al pacienIe y se le dan como insIrucciones "Senala en la lámina dónde hay una leIra ele igual a la que esIa senalada en rojo". Hay que realizar esIa insIrucción con Iodas las leIras. L¡emplo: VarIantes: º Es posible graduar la diliculIad de la Iarea aumenIando el numero de esIí- mulos en la planIilla. © EUOC ºP0º}80548}002º4 34 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... º De nuevo, los esIímulos pueden ser de dilerenIe Iipo, como numeros, lormas geoméIricas o dibujos de animales. De hecho, incluso puede IraIarse de objeIos reales colocados sobre una mesa. 3. Trazado de l¡neas MaterIal: lámina con una línea verIical a la izquierda y un punIo o una cruz a la derecha. InstruccIones: una vez se ha dado la lámina al pacienIe, se le dan las como insIrucciones "En esIe ejercicio Iu Iarea consisIe en Irazar líneas desde el signo (+) hasIa la línea de la izquierda, de la manera más recIa posible". El prolesional puede realizar la primera línea a modo de ejemplo si lo considera necesario. Con esIa Iarea Iambién esIimulamos, en cierIa medida, las praxias. L¡emplo: 4. LocalIzacIón espacIal MaterIal: dos láminas con una cuadrícula, en una de ellas la cuadricula esIá numerada del uno al IreinIa y en la oIra aparece un numero deIerminado de punIos (cuanIos más punIos haya más dilícil será la Iarea). InstruccIones: se presenIa la lámina en la que aparecen los punIos y se dan como insIrucciones "Te voy a ensenar una cuadricula en la que aparece un punIo (dos, Ires, eIc.). EíjaIe bien e inIenIa recordar el lugar en el que esIá". © EUOC ºP0º}80548}002º4 35 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... FosIeriormenIe se le presenIa la cuadrícula numerada, sin reIirarle la primera lámina, y se le pregunIa "Ahora quiero que me digas qué numero esIá en la casilla que corresponde al punIo". L¡emplo: VarIantes: º DiliculIar la Iarea con mayor canIidad de punIos. © EUOC ºP0º}80548}002º4 3ó EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... º Si se le reIira la lámina de punIos anIes de mosIrarle la de numeros, se converIirá en una Iarea de memoria. 5. Conceptos espacIales MaterIal: láminas con símbolos u objeIos localizados en dilerenIes posiciones. InstruccIones: se muesIra la lámina y se dan como insIrucciones "En esIa Iarea deberás indicar la posición en la que se encuenIra el punIo azul. Debes uIilizar Iérminos como arriba, abajo, izquierda, derecha, eIc.". L¡emplo: VarIantes: º Es posible llevar a cabo esIe ejercicio en ámbiIos más ecológicos y con dilerenIes objeIos: habiIación, en la calle, sobre el propio cuerpo, eIc. ó. LaberIntos MaterIal: lámina de respuesIa con un laberinIo y un lapicero para la realiza- ción de la Iarea. InstruccIones: "Debes inIenIar llegar hasIa el cenIro del laberinIo, comenzando en el lugar donde indica la llecha negra. No podrás aIravesar las líneas con- Iinuas. TraIa de no equivocarIe de camino para no Iener que reIroceder". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º4 37 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... VarIantes: º AumenIo en la complejidad y numero de líneas del laberinIo. º Si hacemos hincapié en la planilicación previa del recorrido del laberinIo esIaremos poIenciando, además de la percepción y la praxia, la memoria operaIiva y las lunciones ejecuIivas. 7. CopIa de IIguras MaterIal: lámina con liguras y espacios en blanco en los cuales se copiarán. InstruccIones: se da la lámina al sujeIo y se le dice "Si Ie lijas en la siguienIe lámina aparecen una serie de liguras. Tu Iarea consisIe en copiar Iodas las liguras debajo del modelo y de la lorma más exacIa posible". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º4 38 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... 8. ComparacIón de Iormas geométrIcas MaterIal: lámina de ensayo y respuesIa con liguras geoméIricas y un lapicero para conIesIar. InstruccIones: Iras proporcionarle la lámina se le dan las siguienIes insIruc- ciones "Observa las dos primeras columnas de la izquierda, hay dos liguras en cada lila. Quiero que compruebes si alguna de las dos liguras esIá en la línea de la derecha. Si es así, debes rodear el sí, pero si ninguna de las dos liguras esIá en la línea de la derecha, debes rodear el no". L¡emplo: VarIantes: © EUOC ºP0º}80548}002º4 3º EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... º Graduar la diliculIad de las Iareas aumenIando el numero de esIímulos, la similiIud de los mismos y reduciendo el Iiempo de ejecución (por ejemplo, realizar la Iarea en IreinIa segundos). º. ComparacIón de IIguras geométrIcas MaterIal: láminas en las que aparecen dos liguras geoméIricas, en ocasiones iguales y en ocasiones dilerenIes. InstruccIones: Iras presenIar la lámina al pacienIe se le dice "En la siguienIes láminas aparecerán dos liguras geoméIricas. Tu Iarea consisIe en decirme lo más rápidamenIe posible si son iguales o dilerenIes". L¡emplo: VarIantes: º Fodemos diliculIar la Iarea con liguras geoméIricas más complejas, con presión del Iiempo o aumenIando la similiIud. © EUOC ºP0º}80548}002º4 40 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... º Los esIímulos pueden ser loIogralías o dibujos de objeIos o cualquier oIro esIímulo dilerenIe de lormas geoméIricas. LstImulacIón del reconocImIento de ob¡etos y caras Una vez que se han descarIado los problemas percepIivos debidos a alIeracio- nes de la aIención y los problemas visuoespaciales, podemos pasar a esIimu- lar el reconocimienIo de objeIos, dibujos o rosIros. La percepción puede ser esIimulada medianIe esIímulos visuales, audiIivos, ollaIivos o corporales y lo más lrecuenIe es hacerlo con los primeros, dada la relevancia de la percepción visual en los humanos. EnIre las Iareas que se pueden realizar con el lin de esIimular y rehabiliIar las capacidades visuopercepIivas podemos senalar las siguienIes: º AsocIacIón ob¡eto~Imagen: para las personas que presenIan déliciIs en el reconocimienIo de objeIos pero no imágenes o al conIrario. º ReconocImIento por deduccIón: reconocimienIo a parIir del análisis de las caracIerísIicas esenciales del objeIo. El IerapeuIa ayudará al pacienIe a Iravés de claves. º CategorIzacIón vIsual: el pacienIe deberá asignar cada uno de los objeIos a una caIegoría semánIica concreIa. Además, se puede llevar a cabo a Ira- vés de imaginería visual, por la que el sujeIo debe imaginarse el objeIo en lugar de idenIilicar un objeIo presenIe. Cuando exisIe una diliculIad para imaginar los objeIos, la imaginería debe complemenIarse con descripcio- nes verbales aporIadas por el prolesional. º ConstancIa perceptIva: reconocimienIo del mismo esIímulo presenIado en dilerenIes posiciones, variaciones o de manera incompleIa. º VelocIdad de reconocImIento: se deben disenar Iareas con el lin de au- menIar la velocidad de la Ioma de decisiones percepIivas. º AsocIacIón ob¡eto~color: se puede realizar a Iravés de la clasilicación o del coloreado de objeIos. º ReconocImIento de rostros: se puede esIimular el reconocimienIo de ros- Iros a Iravés del análisis de rasgos, del análisis visual de caricaIuras y loIo- gralías, de la descripción de caracIerísIicas lamiliares, de la inIerpreIación de la mímica lacial o del procesamienIo de loIogralías lamiliares, enIre oIros. a) L¡ercIcIos espec¡IIcos de reconocImIento de ob¡etos © EUOC ºP0º}80548}002º4 41 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... 10. DescrIpcIón de una escena MaterIal: dilerenIes loIogralías en las que se represenIan dilerenIes escenas. InstruccIones: se presenIa la loIogralía al sujeIo y se le dan como insIrucciones "InIenIa describirme esIa imagen de la lorma más exacIa posible, deIalla Iodo lo que ves en esIa loIogralía". El prolesional puede lormular pregunIas al sujeIo con el lin de esIimular la respuesIa. For ejemplo, le dice ¡dónde puede esIar hecha7 ¡CuánIas personas salen7 L¡emplo: VarIantes: º UIilizar espacios reales como, por ejemplo, una habiIación, la calle, el supermercado. º UIilizar espacios desde muy lamiliares hasIa poco lamiliares o desconoci- dos. 11. IdentIIIcacIón de ob¡etos por orden verbal MaterIal: lámina con dibujos o loIogralías de objeIos. InstruccIones: "Voy a nombrar una serie de objeIos, algunos esIán en la lá- mina que Ie muesIro y oIros no. Quiero que me indiques los que esIán en la loIogralía. Silla, ¡esIá en la lámina7, galas, plaIo, piedra, eIc.". © EUOC ºP0º}80548}002º4 42 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... L¡emplo: VarIantes: º Como en oIros muchos casos, se puede realizar la Iarea en lugares más ecológicos: en el salón de casa, en el despacho o en un parque, enIre oIros. 12. IdentIIIcacIón vIsual de ob¡etos MaterIal: objeIos reales y loIogralías de los mismos objeIos reales. InstruccIones: colocar los objeIos en un lado de la mesa y las loIos exIendi- das en oIro lado de la mesa. Se dan como insIrucciones "En la mesa Iienes dilerenIes objeIos. También puedes ver una serie de loIogralías de objeIos. Tu Iarea consisIe en ir cogiendo cada uno de los objeIos y decirme si aparece en alguna de las loIogralías". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º4 43 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... VarIantes: º Graduar la complejidad de la insIrucción: "Te voy a mosIrar una serie de objeIos, algunos esIán en la loIogralía y oIros no. Los que esIén en alguna loIo Iendrás que cogerlos". º Fodemos diliculIar la Iarea poniendo objeIos que cumplen la misma lun- ción pero que poseen un aspecIo lísico dilerenIe, por ejemplo, dos roIu- ladores de dilerenIe lorma y color, dos Iazas de calé dilerenIes o, como podéis ver en el ejemplo, relojes con dilerenIe lormaIo o en dilerenIe po- sición. L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º4 44 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... 13. DescrIpcIón de detalles de los ob¡etos MaterIal: lámina con una loIogralía o dibujo de un objeIo. InstruccIones: "Observa la siguienIe loIogralía. Describe lo que ves lo más de- IalladamenIe posible". Se puede ayudar al pacienIe realizando pregunIas orien- IaIivas como ¡qué caracIerísIicas Iiene7 ¡Fara qué puede servir7 ¡Qué crees que es7 L¡emplo: VarIantes: º Se pueden emplear objeIos reales en lugar de loIogralías o dibujos. º UIilizar objeIos desde muy lamiliares hasIa poco lamiliares para graduar, así, la diliculIad de la Iarea. 14. ConstancIa perceptIva. ReconocImIento de ob¡etos en posIcIones Inu- suales MaterIal: láminas con dilerenIes loIogralías de un mismo objeIo desde dile- renIes perspecIivas. © EUOC ºP0º}80548}002º4 45 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... InstruccIones: se muesIran al sujeIo las loIogralías y se le dan como insIruc- ciones "Te voy a presenIar un objeIo en dilerenIes posiciones, algunas poco habiIuales. Cuando sepas de qué objeIo se IraIa dímelo." L¡emplo: VarIantes: º De nuevo, la Iarea se puede realizar con objeIos coIidianos reales colocados en posiciones inusuales. 15. ReconocImIento de ob¡etos degradados © EUOC ºP0º}80548}002º4 4ó EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... MaterIal: láminas con loIogralías o dibujos de objeIos con dilerenIe grado de niIidez o deIalle. InstruccIones: se muesIran al pacienIe las loIogralías, comenzando por la más degradada, y se le dan como insIrucciones "EíjaIe en las loIogralías que verás a conIinuación. Todas represenIan el mismo objeIo. En cuanIo reconozcas de qué se IraIa dímelo". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º4 47 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... b) ReconocImIento de rostros 1ó. DescrIpcIón de caracter¡stIcas especIIIcas de un rostro MaterIal: láminas con loIogralías de rosIros. InstruccIones: mosIrándole las loIogralías al pacienIe se le dice "EíjaIe en los rosIros que verás a conIinuación. Quiero que analices Iodos los deIalles y que los vayas describiendo uno por uno. Cómo Iiene el pelo, los ojos, la nariz, eIc.". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º4 48 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... VarIantes: º Se puede realizar la Iarea con caracIerísIicas especiales de parienIes, amigos, conocidos o personas lamosas para que el pacienIe Ienga más moIi- vación. 17. ReconocImIento de rostros MaterIal: láminas con las loIogralías de la Iarea anIerior y loIogralías nuevas. InstruccIones: "Ahora Ie voy a presenIar cuaIro rosIros dilerenIes, Iendrás que indicarme cuál de los cuaIro rosIros has visIo en el ejercicio anIerior". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º4 4º EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... VarIantes: º Se puede llevar a cabo la Iarea con personas reales, de manera que el sujeIo deba idenIilicar un rosIro enIre un conjunIo de personas. © EUOC ºP0º}80548}002º4 50 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... 8. E]erc¡c¡ox gráct¡cox de ext¡muIac¡ón de Iax grax¡ax En esIe aparIado veremos una serie de acIividades desIinadas a esIimular y rehabiliIar dilerenIes habilidades moIoras. El objeIivo principal es opIimizar la moIricidad lina (como requisiIo previo para la moIricidad inIencional), lavorecer la producción de acIos moIores volunIarios, manIener la mecánica de la escriIura y lavorecer las habilidades visoconsIrucIivas. A conIinuación veremos las posibles Iareas ordenadas en lunción de la alIeración a la que se dirigen. ApraxIa Ideomotora e IdeatorIa º Reluerzo del esquema corporal medianIe esIimulación propiocepIiva y so- mesIésica. º ReconocimienIo de objeIos, su uIilidad y manipulación de ellos con un lin. º ImiIación o ejecución a la orden de gesIos lamiliares, Iales como saludar, lavarse los dienIes o beber de un vaso. º Verbalización de acIos complejos que se deben llevar a cabo anIe dilerenIes siIuaciones, con la separación verbal de los movimienIos que se deben realizar. º Organización de la secuencia lógica de movimienIos a parIir de IarjeIas en las que aparezcan descriIos los dilerenIes movimienIos que lorman la secuencia. La descripción puede ser verbal o en lorma de dibujos o loIo- gralías. º RepresenIación de acciones coIidianas, con objeIos y sin ellos, en la que se van senalando cada uno de los pasos. ApraxIa constructIva º ConsIrucción de puzzles de dilerenIe complejidad en dos y Ires dimensiones. º Realización de dibujos de dilerenIe complejidad medianIe copia y de manera esponIánea. º Empleo de mapas y planos en los que se ubiquen lugares y se Iracen caminos. º ConsIrucción de liguras con piezas de dos y Ires dimensiones. ApraxIa para la marcha º ReconocimienIo de velocidades dilerenIes en marcha. º SeguimienIo e imiIación de riImos simples. º SeguimienIo de riImos con dilerenIes parIes del cuerpo. © EUOC ºP0º}80548}002º4 51 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... ApraxIa bucoIacIal º AcIividades de movimienIos orales no elocuIivos. º EsIimulación de la planilicación moIora lonéIica simple. º Ejercicios de relajación para la mecánica lonoarIiculaIoria. º Ejercicios moIores lrenIe a un espejo imiIando al IerapeuIa. º ArIiculación de vocales y lonemas mosIrando loIogralías en las que se re- presenIe la posición bucolacial necesaria para ellos. º ArIiculación de palabras imiIando al IerapeuIa direcIamenIe, medianIe un espejo, con la palabra escriIa o con una ilusIración que represenIe la arIi- culación moIora. º Ejercicios de lenguaje auIomáIico, Iales como los meses del ano, los días de la semana, el abecedario o una canción popular. º ImiIación de sonidos realizados por del IerapeuIa o ejecución de sonidos caracIerísIicas de animales u objeIos (sonido de un león, sonido del Ielé- lono, eIc.). º Ejercicios en los que se vaya variando la duración, el Iono o la inIensidad de la emisión. º MovimienIos con la lengua hacia arriba, abajo, derecha, izquierda, hacia luera, Iocarse la nariz, eIc. ApraxIa constructIva 1. CopIa de patrones MaterIal: láminas punIeadas en una de las cuales aparezca un paIrón, de mayor o menor complejidad, y en la oIra sólo aparezca el punIeado. InstruccIones: "EíjaIe bien en el dibujo de la lámina de la izquierda. Quiero que inIenIes dibujarla igual en el cuadrado de la derecha. AyudaIe de los pun- Ios de la lámina". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º4 52 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... VarIantes: º Fuede haber una mayor disIancia enIe los punIos y un mayor o menor numero de punIos. º En lugar de láminas punIeadas se puede realizar la Iarea con una Iabla de madera con clavos en la que el pacienIe debe hacer el dibujo con una cuerdeciIa. º Los paIrones pueden ser de carácIer más complejo. L¡emplo: 2. DIbu¡o de patrones y seguImIento numérIco © EUOC ºP0º}80548}002º4 53 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... MaterIal: lámina en la que aparezcan una serie de punIos con un numero asociado a cada uno de ellos. InstruccIones: "En la siguienIe lámina deberás unir los numeros a Iravés de líneas recIas. Los numeros deberán ir ordenados de lorma crecienIe." L¡emplo: VarIantes: º ExisIen pasaIiempos en los que se debe realizar un dibujo siguiendo la numeración de lorma ascendenIe. Dependiendo del numero de punIos que haya que unir, de la complejidad del dibujo y de si se proporcionan o no pisIas exIernas, la diliculIad de la Iarea varía en gran medida. L¡emplo para la poblacIón InIantIl: © EUOC ºP0º}80548}002º4 54 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... luenLe: hLLp:}}juegosinfanLiles.chiquipedia.com}images}acLividades-infanLiles-une-punLos-2.gif © EUOC ºP0º}80548}002º4 55 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... Rexumen Qué deber¡aIs saber El propósiIo de esIe módulo ha sido comprender en qué consisIe algo, en principio Ian obvio, como percibir (en nuesIro caso nos hemos cenIrado en la per- cepción visual, dada la imporIancia que revisIe la visión para los seres humanos) y movernos por el mundo en el que vivimos. Comenzamos con una expli- cación de la complejidad del procesamienIo percepIivo, caracIerizado por un conjunIo de niveles de análisis, que comienza por la adquisición de inlorma- ción por los recepIores y Iermina con la inIerpreIación realizada en los cenIros superiores del cerebro. La consIiIución del complejo proceso percepIivo esIá deIerminada por nuesIra capacidad de reconocer los esIímulos del ambienIe y, por lo IanIo, esIá relacionada con el conocimienIo previo del mundo. En esIe senIido, vemos que IanIo la percepción como la acción volunIaria esIán deIerminadas por nuesIras inIenciones y expecIaIivas, sin las cuales es dilícil comprender el comporIamienIo humano. TanIo los esIudios lisiológicos como los psicológicos son necesarios para dar una explicación compleIa de los procesos percepIivos y moIores y la Ieoría de la inlormación, la neuropsicología y la psicología cogniIiva son las ciencias que han impulsado en los ulIimos anos un gran avance en el desarrollo de Ieorías que arrojan cada vez más luz sobre el luncionamienIo del cerebro y las disIinIas capacidades cogniIivas. Gracias a esIos avances, no sólo podemos dar una explicación de esIos lenómenos, sino que Iambién nos permiIen realizar adecuadas inIervenciones en las personas que presenIan déliciIs debidos a un dano cerebral. El objeIivo principal de esIe módulo es que adquiráis los conocimienIos Ieó- ricos y prácIicos sulicienIes para poder llevar a cabo una inIervención elicaz encaminada a la esIimulación y rehabiliIación de las alIeraciones percepIivas y moIoras que pueden surgir por diversos moIivos (algunos de ellos los veréis en el módulo "Campos de aplicación"). For ese moIivo, además de prolundizar en los modelos Ieóricos, la neuroanaIomía y la evaluación de las lunciones, se incluye un aparIado de rehabiliIación de las agnosias y apraxias, de gran imporIancia a la hora de comprender algunas de las principales diliculIades de los pacienIes con relación a las acIividades de la vida diaria. De manera general se senalan Ires grandes mecanismos para ayudar a la recuperación de una habilidad perdida: la resIauración de la lunción, la reorganización de los sisIemas luncionales preservados y la compensación de los déliciIs medianIe ayudas exIernas. Además, en la parIe linal del módulo proporcionamos Iareas especílicas para esIimular y resIaurar las lunciones deIerioradas, que espera- mos que os sirvan de esIímulo para desarrollar acIividades nuevas y creaIivas. © EUOC ºP0º}80548}002º4 57 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... E]erc¡c¡ox de autoevaIuac¡ón 1. ¡For qué se puede explicar el cerebro como un ordenador7 a) Forque la inlormación no depende del conIenido. b) Forque las neuronas procesan el mismo Iipo de inlormación que un ordenador. c) Forque el cerebro es como un ordenador pero mejor. d) Ninguna de las opciones anIeriores es válida. 2. ¡En qué consisIe el proceso percepIivo7 a) En recibir la inlormación a Iravés de los senIidos. b) En recibir la inlormación por los senIidos y percibir las lormas. c) En ver un esIímulo y reconocerlo. d) Todas las opciones anIeriores en conjunIo. 3. ¡Cuáles son los aspecIos necesarios para enIender la acción moIora volunIaria7 a) Flanilicar, pensar y acIuar. b) Flanilicar, programar y realizar la acción moIora. c) RepresenIar, programar y acIuar. d) RepresenIar, planilicar, programar y realizar la acción. 4. ¡Cómo sería la experiencia de una persona que no luera capaz de percibir7 a) No vería nada pero podría acIuar en el mundo. b) No percibiría pero Iendría algun Iipo de conocimienIo. c) Viviría aislada del mundo y no Iendría ningun Iipo de conocimienIo. d) Tendría oIros senIidos dilerenIes al de la visIa con el que poder conocer el mundo. S. ¡Qué razones se pueden Iener para esIudiar la percepción7 a) Tener cocimienIo para ayudar a las personas que sulran diliculIades percepIivas y moIrices. b) Fara labricar mejores ordenadores y ayudar a las personas que sulran problemas percepIi- vos y de la acción moIora. c) Fara saber y Iener conocimienIo. d) Forque puede ser muy enIreIenido. o. ¡Qué dilerencia hay enIre percepción y reconocimienIo7 a) Fercibir no requiere Iener conocimienIo. b) Fercibir y reconocer son lo mismo. c) El reconocimienIo requiere percibir y conocer. d) Todas las opciones anIeriores son lalsas. 7. ¡De qué manera el reconocimienIo depende del conocimienIo7 a) Forque el conocimienIo depende del reconocimienIo. b) Forque para reconocer algo primero requiere aprenderlo. c) Forque el conocimienIo es la base de la percepción. d) Todas las opciones anIeriores son verdaderas. 8. Conducir un coche, como muchas Iareas coIidianas de la vida, ¡qué Iipo de procesamienIo requiere, de arriba-abajo o de abajo-arriba7 a) Sólo de arriba-abajo porque son necesarios aspecIos de conIrol superior. b) Sólo de abajo-arriba porque es algo auIomáIico que no requiere un procesamienIo superior. c) TanIo de arriba-abajo como de abajo-arriba porque, aunque sea auIomáIico, Iambién requiere procesos de conIrol, como el reconocimienIo de las senales de Iralico o el de las reglas de circulación. d) Todas las opciones anIeriores son verdaderas. º. ¡Qué imporIancia Iiene la aIención en los procesos percepIivos7 a) RealmenIe no es imporIanIe para la percepción. b) Es indispensable para ser conscienIe de los objeIos. c) Sin aIención no podemos percibir. d) La aIención es un proceso dilerenIe al de la percepción y no inlluye de una manera de- IerminanIe en la percepción. 10. ¡Qué dos principales ruIas visuales se describen7 a) La ruIa del qué y la del movimienIo. b) La ruIa del qué y la del cómo. c) La ruIa del color y la del dónde. d) La ruIa del qué y la del dónde. © EUOC ºP0º}80548}002º4 58 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... 11. ¡Cuáles son las áreas corIicales del lóbulo lronIal implicadas en el movimienIo7 a) La corIeza moIora primaria y el área moIora suplemenIaria. b) La corIeza moIora primaria, la corIeza moIora secundaria y el área moIora suplemenIaria. c) La corIeza moIora, la corIeza somaIosensorial y el lóbulo lronIal. d) La corIeza moIora primaria, la corIeza somaIosensorial y la corIeza moIora suplemenIaria. 12. El acIo moIor volunIario... a) es auIomáIico y no requiere procesamienIo superior. b) es provocado por las vías exIrapiramidales. c) además de auIomáIico requiere regulación y conIrol. d) solamenIe requiere un procesamienIo superior. 13. Si una persona, por diliculIades aIencionales o visoespaciales, no es capaz de idenIilicar correcIamenIe un objeIo, ¡se le puede considerar agnósico7 a) Sí, porque no reconoce los objeIos. b) No, porque puede Iener problemas aIencionales que le impidan reconocer los objeIos. c) Sí, porque aunque Ienga problemas aIencionales, si no reconoce objeIos es un problema percepIivo y Iodo problema percepIivo es una agnosia. d) Todas las opciones anIeriores son lalsas. 14. ¡Qué dilerencia hay enIre la agnosia asociaIiva y la agnosia apercepIiva7 a) Las dos impiden reconocer objeIos. b) Sólo la agnosia asociaIiva impide reconocer objeIos. c) Sólo la agnosia apercepIiva impide reconocer objeIos. d) La agnosia apercepIiva esIá relacionada con percibir las lormas y la asociaIiva, con el conocimienIo de las lormas con su signilicado semánIico. 1S. ¡Qué nombre recibe la capacidad de percibir rosIros7 a) Agnosia asociaIiva. b) Frosopagnosia. c) Agnosia apercepIiva. d) Ninguna de las opciones anIeriores es verdadera. 1o. Si una persona no puede hacer el gesIo de despedida, ¡qué Iipo de apraxia Iiene7 a) IdeomoIora. b) IdeaIiva. c) ConsIrucIiva. d) Ninguna de las opciones anIeriores es verdadera. 17. ¡Qué componenIe se puede disIinguir en Iodo programa moIor a simple visIa7 a) La represenIación menIal. b) La programación. c) El plan. d) El acIo moIor. 18. ¡En qué consisIen los problemas visoespaciales7 a) Son problemas de localización y de busqueda visual. b) Son problemas de busqueda visual solamenIe. c) Son problemas de localización solamenIe. d) Son problemas percepIivos. 1º. ¡Una persona con agnosia apercepIiva Iiene Iambién prosopagnosia7 a) Sí, porque no disIingue ningun Iipo de lorma. b) No, por la modularidad de la menIe. c) Sí, porque la prosopagnosia es una agnosia. d) No, porque la prosopagnosia no es una agnosia. 20. Si una persona Iiene apraxia ideomoIora, ¡le impide esIo conducir un coche7 a) No, porque esIa apraxia alecIa sólo a acIos simples. b) Sí, porque esIa apraxia alecIa sólo a acIos simples. c) No, porque conducir requiere acIos simples, además de complejos. d) Sí, porque esIa apraxia alecIa a acIos complejos. 21. Fara evaluar adecuadamenIe las capacidades percepIivas ¡qué es necesario conocer7 a) En qué consisIe el proceso de la percepción. b) Saber perlecIamenIe la anaIomía del córIex cerebral. © EUOC ºP0º}80548}002º4 5º EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... c) Saber los IesIs que la evaluan. d) Todas las opciones anIeriores son lalsas. 22. ¡Fara qué sirve el IesI de las liguras solapadas7 a) Fara valorar la agnosia apercepIiva. b) Fara valorar la agnosia asociaIiva. c) Fara valorar el reconocimienIo de liguras. d) Fara valorar las capacidades visoespaciales. 23. ¡Cómo se puede evaluar la percepción del espacio7 Si no Iuvierais un IesI para evaluar, ¡cómo lo haríais7 a) Fidiéndole al pacienIe que haga un dibujo. b) Observando cómo se mueve por el despacho. c) Fidiéndole que coja un lapicero de la mesa. d) Todas las opciones anIeriores son verdaderas. 24. ¡Qué principales Ieorías hay para la rehabiliIación de los déliciIs cogniIivos7 a) La resIauración y la compensación. b) La luncionalidad y la resIauración. c) La resIauración, la susIiIución y la compensación. d) La resIauración, la luncionalidad y la compensación. 2S. ¡En cuál de esIas Ieorías de rehabiliIación incluiríais la esIimulación cogniIiva medianIe ejercicios prácIicos7 a) En la susIiIución. b) En la compensación. c) En la resIauración. d) En la luncionalidad. 2o. ¡Cómo harías una Iarea de susIiIución en una persona con prosopagnosia7 a) Que reconozca los rosIros por medio de la voz. b) Que disIinga cada rosIro medianIe una caracIerísIica especial. c) Que observe los rosIros y los reconozca. d) Todas las opciones anIeriores son incorrecIas. © EUOC ºP0º}80548}002º4 ó0 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... SoIuc¡onar¡o E]erc¡c¡ox de autoevaIuac¡ón 1. a 2. d 3. b 4. c 5. a ó. c 7. b 8. c º. c 10. d 11. b 12. c 13. b 14. d 15. b 1ó. a 17. d 18. a 1º. b 20. a 21. a 22. a 23. d 24. c 25. c 2ó. b © EUOC ºP0º}80548}002º4 ó1 EsLimulación cogniLiva y rehabiliLación neuropsicológica de la... B¡bI¡ograI¡a B¡bI¡ograI¡a recomendada De Renzi, E. (1ºº7). VisuospaIial and consIrucIional disorders. En E. T. y E. M. J. (Ed.), Behav Neurol Neuropsychol (pp. 2º7-307). New York: McGraw-Hill. GoldsIein, B. E. (200o). Sensacìon y percepcìon (o.ª ed.). Madrid: Thomson. McCarIhy, R. A. y WarringIon, E. K. (1ºº0). Coçnìtìve neuropsycholoçy. A clìnìcal ìntroJuctìon. London: Academia Fress. Milner, A. D. y Goodale, M. A. (1ººS). The vìsual hraìn ìn actìon. New York: Oxlord UniversiIy Fress. Sacks, O. (2004). Ll homhre que conjunJìo a su mujer con un somhrero. Barcelona. Zihl, J. (2000b). Rehahìlìtatìon oj Vìsual OìsorJers Ajter Braìn lnjury. Hove: Fsychology Fress LId. ReIerenc¡ax b¡bI¡ográI¡cax Alexander, M. 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EsIimulación cogniIiva y rehabiliIación neuropsicológica del lenguaje Ignacio Sánchez Cubillo Nekane Galpasoro Izaguirre F0º}80S48}002ºS © EUOC ºP0º}80548}002º5 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje Nìnçuna parte Je esta puhlìcacìon, ìncluìJo el Jìseño çeneral y la cuhìerta, pueJe ser copìaJa, reproJucìJa, almacenaJa o transmìtìJa Je nìnçuna jorma, nì por nìnçun meJìo, sea este electrìco, químìco, mecanìco, optìco, çrahacìon, jotocopìa, o cualquìer otro, sìn la prevìa autorìzacìon escrìta Je los tìtulares Jel copyrìçht. © EUOC ºP0º}80548}002º5 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje Índ¡ce 1ntroducc¡ón............................................................................................... S Ob]et¡vox....................................................................................................... o 1. OeI¡n¡c¡ón, cIax¡I¡cac¡ón ¶ axgectox IundamentaIex deI Iengua]e................................................................................................. 7 1.1. Comprensión oral ....................................................................... 10 1.2. Expresión oral ............................................................................. 11 1.3. LecIura ......................................................................................... 12 1.4. EscriIura ....................................................................................... 13 2. AIterac¡onex deI Iengua]e................................................................. 14 2.1. Modelo clásico ............................................................................ 14 2.2. El modelo cogniIivo .................................................................... 1o 3. EvaIuac¡ón deI Iengua]e................................................................... 1º 3.1. La evaluación desde la meIodología clásica ............................... 1º 3.2. La evaluación desde la meIodología cogniIiva ........................... 21 3.2.1. BaIería para la evaluación del procesamienIo linguísIico en la alasia: EFLA ........................................ 21 3.2.2. TesI de vocabulario de BosIon ....................................... 22 3.2.3. Token TesI ...................................................................... 23 4. Extrateg¡ax generaIex gara Ia ext¡muIac¡ón deI Iengua]e......... 24 4.1. Recomendaciones prácIicas ......................................................... 24 4.2. MaIerial indicado ........................................................................ 2o 5. E]erc¡c¡ox gráct¡cox gara Ia ext¡muIac¡ón deI Iengua]e............ 28 Rexumen....................................................................................................... 4º E]erc¡c¡ox de autoevaIuac¡ón.................................................................. S1 SoIuc¡onar¡o................................................................................................ S3 B¡bI¡ograI¡a................................................................................................. So © EUOC ºP0º}80548}002º5 5 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje 1ntroducc¡ón DuranIe los ulIimos anos el inIerés por el lenguaje y su paIología ha experi- menIado un gran aumenIo. La complejidad de esIa lunción requiere la parIi- cipación de prolesionales de dilerenIes ámbiIos para un mayor enIendimienIo del proceso linguísIico normal y de su paIología, así como para lograr Iécnicas adecuadas de evaluación y rehabiliIación. En la prácIica, logopedas, psicólo- gos, pedagogos, neurólogos, oIorrinolaringólogos, psiquiaIras y muchos oIros prolesionales son los encargados del esIudio de los casos y del diseno de programas de rehabiliIación y esIimulación del lenguaje. Una de las lunciones más imporIanIes del lenguaje es la comunicación enIre personas inmersas en una sociedad en la que la Iransmisión de conocimienIos se realiza, principalmenIe, a Iravés del lenguaje IanIo oral como escriIo. For lo IanIo, el nivel de compeIencia del lenguaje va a deIerminar en gran medida las posibilidades de desarrollo y aprendizaje en el resIo de áreas, así como su inIegración en una sociedad alIamenIe compeIiIiva. A pesar de que la comu- nicación verbal es la que predomina en las sociedades de hoy en día, no signilica que un buen nivel de lenguaje sea sulicienIe para lograr una capacidad comunicaIiva adecuada. En el conIexIo de la comunicación, el lenguaje inIe- racIua con oIros aspecIos como las inllexiones de voz, el habla, los gesIos y, en IanIo que se da una inIeracción con oIras personas, se deben Iener habilidades sociales y comunicaIivas adapIadas a cada conIexIo. Así pues, el lenguaje es una lunción muy compleja que lorma parIe de oIra aun más compleja: la comunicación. © EUOC ºP0º}80548}002º5 ó EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje Ob]et¡vox El objeIivo general de esIe módulo es proporcionar una visión de conjunIo de los aspecIos relacionados con el lenguaje denIro del conIexIo de la comunica- ción. Los objeIivos especílicos son abordar los concepIos lundamenIales del lenguaje, proporcionar una visión general sobre el luncionamienIo normal y paIológico de esIa capacidad, presenIar los principales méIodos de evaluación y exponer los procedimienIos generales de inIervención, acompanados de ac- Iividades de esIimulación del lenguaje. © EUOC ºP0º}80548}002º5 7 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje 1. OeI¡n¡c¡ón, cIax¡I¡cac¡ón ¶ axgectox IundamentaIex deI Iengua]e Fodemos enconIrar mulIiIud de deliniciones en las que dilerenIes auIores ponen de relieve diversos aspecIos (Belinchón, Igoa y Riviére, 2007). "For lenguaje se enIiende un sisIema de códigos con la ayuda de los cuales se designan los objeIos del mundo exIerior, sus acciones, cualidades y relaciones enIre los mismos." A. R. Luria (1º77). lntroJuccìon evolucìonìsta a la lsìcoloçía. Barcelona: EonIanella. "Un lenguaje es un conjunIo liniIo o inliniIo de oraciones, cada una de ellas de longiIud liniIa y consIruida a parIir de un conjunIo liniIo de elemenIos." Chomsky, N. (1ºS7). Syntactìc Structures. La Haya: MounIon. "El lenguaje es un subconjunIo de procesos en el conjunIo de procedimienIos disponibles para algunos organismos ÷por ejemplo, los humanos÷ en su inIenIo de adapIación a su enIorno psíquico y social." J. SanIacruz (1º87). lsìcoloçía Jel lençuaje. lrocesos. Madrid: UNED. Una de las deliniciones más uIiles para los prolesionales del área y que mejor recoge los dilerenIes aspecIos que inIervienen en esIa compleja lunción es la lormulada por Lecours y LhermiIIe. "El lenguaje es el resulIado de una acIividad nerviosa compleja que permiIe la comuni- cación inIerindividual de esIados psíquicos a Iravés de la maIerialización de signos mul- Iimodales que simbolizan esIos esIados de acuerdo con una convención propia de una comunidad linguísIica." A. R. Lecours y E. LhermiIIe (1º7º). l'aphasìe. Faris: Elammarion. ExIraído de J. Fena |1º88]. Manual Je loçopeJìa. Barcelona: Masson. Los propios auIores comenIan los concepIos que recoge la delinición. º ActIvIdad nervIosa comple¡a: hace relerencia a la base biológica del lenguaje, es decir, a las esIrucIuras neurológicas implicadas en la lunción y cuyas lesiones provocarán las dilerenIes alIeraciones del lenguaje que men- cionaremos en el próximo aparIado. º ComunIcacIón InterIndIvIdual: se reliere al doble papel que Ioman los individuos implicados, el recepIor y el emisor. º Lstados ps¡quIcos: aIiende al manejo IanIo de la inlormación del insIanIe de la comunicación como al de la inlormación previa almacenada en la memoria. © EUOC ºP0º}80548}002º5 8 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje º MaterIalIzacIón: se reliere a la conversión de la inlormación conIenida en la menIe en inlormación con un soporIe lísico, como puede ser el sonido o el gralismo. º SIgnos multImodales: incluye las disIinIas modalidades a las que pueden perIenecer los signos, audiIivos o visuales. º SImbolIzan estos estados: hace relerencia a la lunción simbólica que cumple el lenguaje gracias a su capacidad de represenIar la realidad exIerna e inIerna. º De acuerdo con una convencIón propIa de una comunIdad lIngu¡stIca: Iiene en cuenIa el carácIer social que posee el desarrollo del lenguaje en el hombre y se ajusIa en cada caso a las normas de cada comunidad. Es imporIanIe no idenIilicar el concepIo de lenguaje con el de comunicación, la comunicación es un concepIo más amplio que engloba el de lenguaje. Exis- Ien muchas lormas dilerenIes de comunicación, ya que podemos disIinguir enIre comunicación liguísIica y no linguísIica, en la que no es necesario ser conocedor de ningun lenguaje. EsIa ulIima puede uIilizar códigos visuales (por ejemplo senales de Irálico), gesIuales (como la lengua de signos) o audiIivos (por ejemplo la sirena de una ambulancia). Fara una comunicación linguísIi- ca, en cambio, IanIo el emisor como el recepIor deben ser conocedores de un mismo código linguísIico, que puede ser IanIo oral como escriIo. Gracias a las aporIaciones de Shannon (1º40) se desarrolló la teor¡a de la In- IormacIón, que manIiene que el procesamienIo de la inlormación se lleva a cabo de lorma secuencial (CrysIal, 1ºº3), lo que nos permiIe analizar cualquier acIividad comunicaIiva. Segun CrysIal, el proceso de comunicación sería Ial y como se describe en la ligura siguienIe: © EUOC ºP0º}80548}002º5 º EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje ligura1.Elprocesodecomunicación luenLe:modificadodeCrysLal,1ºº3 El proceso denominado ccJì[ìcucìón es el que da como resulIado la expresión que puede ser IanIo oral como escriIa, mienIras que el proceso denominado JcccJì[ìcucìón Iiene como resulIado la comprensión del mensaje. En la ligura 2 quedan recogidos los posibles modos de comunicación linguísIica, IanIo orales como escriIos. ligura2.1iposdecomunicaciónlinguísLica La neuropsicología cogniIiva desarrolla el esquema de los procesos implicados en la comprensión y expresión de palabras habladas y escriIas siguiendo los siguienIes principios (CueIos, 1ºº8): º ModularIdad: denIro del lenguaje hay varios módulos y cada uno de ellos esIá especializado en una lunción deIerminada. © EUOC ºP0º}80548}002º5 10 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje º IsomorIIsmo: esIá relacionado con la base orgánica de los módulos. Los módulos se corresponden con grupos de neuronas o circuiIos neurales, dependiendo de la Iarea que se realice, se acIivarán zonas cerebrales disIinIas. º FraccIonabIlIdad: los módulos son, en cierIa medida, independienIes, por lo que una lesión puede desIruir algunos módulos y dejar al resIo luncio- nando normalmenIe. º SustractIvIdad: la conducIa paIológica que presenIa el pacienIe después de la lesión es el resulIado del luncionamienIo del sisIema de procesamien- Io linguísIico menos los módulos lesionados. El esquema del procesamienIo del lenguaje normal, segun Ellis y Young (1ºº2), es el siguienIe: ligura3.EsquemadelprocesamienLodellenguajenormal luenLe:modificadodeEllisy¥oung,1ºº2 A conIinuación, abordaremos, de lorma simplilicada, los procesos que inIer- vienen en las lunciones principales del lenguaje. 1.1. Comgrenx¡ón oraI Fara enIender con mayor lacilidad el proceso de comprensión oral, podemos esIrucIurarlo en dilerenIes lases o aparIados: º AnálIsIs audItIvo: se ocupa de exIraer los sonidos del habla de la onda sonora. © EUOC ºP0º}80548}002º5 11 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje º LéxIco audItIvo: en esIa lase se encuenIran represenIadas Iodas las palabras que conocemos oralmenIe para poder, así, idenIilicar cuál es la que corresponde a una secuencia de sonidos deIerminada. Nos permiIe iden- Iilicar las palabras que hemos oído previamenIe. º SIstema semántIco: almacén en el que esIán represenIados los signilica- dos, por lo que es imprescindible para la comprensión del mensaje. En muchas Ieorías cogniIivas esIe almacén se corresponde con la memoria semánIica. ligura4.Esquemadel procesamienLoenla comprensiónoral luenLe:modificadodeEllisy¥oung, 1ºº2 1.2. Exgrex¡ón oraI En la expresión oral, además del sisIema semánIico, inIervienen el léxico lo- nológico y el almacén de lonemas. º LéxIco IonológIco: se IraIa de un almacén de las lormas verbales de los concepIos. EsIas lormas serán acIivadas por el sisIema semánIico. º Almacén de Ionemas: es la represenIación de los sonidos individuales del habla. Guía la producción hablada a Iravés de procesos que acaban en la arIiculación. © EUOC ºP0º}80548}002º5 12 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje ligura5.EsquemadelprocesamienLoenla expresiónoral luenLe:modificadodeEllisy¥oung,1ºº2 1.3. Lectura El proceso de la lecIura es algo más complejo y engloba los siguienIes elemen- Ios: º AnálIsIs vIsual: idenIilica las leIras, las codilica segun su posición denIro de la palabra y las agrupa percepIivamenIe. º LéxIco vIsual: idenIilica la secuencia de leIras (palabras) y, gracias a él, podemos reconocer las palabras visIas con anIerioridad. º ConversIón graIema-Ionema: segmenIación de la palabra en leIras o grupos de leIras y Iraducción en sus correspondienIes secuencias lonémicas. FermiIe el silabeo y la lecIura de palabras desconocidas y pseudopalabras. © EUOC ºP0º}80548}002º5 13 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje liguraó.EsquemadelprocesamienLoenlalecLura luenLe:modificadodeEllisy¥oung,1ºº2 1.4. Excr¡tura For ulIimo, veremos el proceso de escriIura, que Iiene los siguienIes compo- nenIes: º LéxIco ortográIIco: almacén de las lormas orIográlicas de las palabras lamiliares. º Almacén de graIemas: represenIación absIracIa de cada una de las leIras usadas en la lengua. º ConversIón Ionema-graIema: Iranslormación de los sonidos en lormas orIográlicas. ligura7.EsquemadelprocesamienLoenlaescriLura luenLe:modificadodeEllisy¥oung,1ºº2 © EUOC ºP0º}80548}002º5 14 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje 2. AIterac¡onex deI Iengua]e Las alIeraciones de la comunicación debidas a un dano cerebral (independien- IemenIe de la eIiología, como ACV, adquirido o degeneraIivo) pueden ser de dilerenIes Iipos: se puede ver alecIada la voz (dislonías neurológicas), el habla (disarIrias) o el lenguaje (alasias). En esIe módulo, nos cenIraremos en las alIeraciones del lenguaje Ieniendo en cuenIa que puede danarse IanIo su lorma oral como la escriIa. El Iérmino que engloba las alIeraciones del lenguaje de eIiología neu- rológica es la aIasIa, que puede ser delinida como una "alIeración del lenguaje debido a lesiones cerebrales producidas después de la adquisi- ción del lenguaje" (Serón y Aguilar, 1ºº2). En la prácIica clínica Ienemos dos grandes modelos Ieóricos que explican y clasilican las alasias: el modelo clásico y el modelo cogniIivo. 2.1. ModeIo cIáx¡co El enloque de la neuropsIcolog¡a clásIca conIinua siendo hoy en día seguido por muchos prolesionales. EsIe enloque clasilica las alasias en lorma de sín- dromes que relaciona direcIamenIe con la localización de la lesión neurológi- ca. El procedimienIo uIilizado por esIe modelo consIa de una primera valora- ción de los sínIomas que le lleva a clasilicarlos denIro de un síndrome que le permiIe inlerir dónde podría esIar localizada la lesión cerebral subyacenIe. EsIe enloque ha resulIado de gran uIilidad para crear mapas cerebrales con re- lación al lenguaje y para comprender mejor su base neuroanaIómica. Además, ha permiIido crear grupos anáIomo-clínicos de paIologías. En conIraposición, podemos alirmar que esIudios radiológicos acIuales han permiIido deIecIar casos que no se ajusIan a las predicciones realizadas a parIir de la sinIomaIo- logía. Además, el porcenIaje de los pacienIes que pueden ser incluidos denIro de la clasilicación por síndromes sólo esIá enIre el 30% y el o0%. For ulIimo, cabe comenIar que esIe Iipo de clasilicación aporIa poca inlormación y que la que aporIa es de carácIer muy general y poco uIil para el diseno de la rehabi- liIación cogniIiva (CueIos, 1ºº8). La sinIomaIología que con más lrecuencia se presenIa en los cuadros alásicos se recoge con la siguienIe nomenclaIura (Ducarne de RibaucourI, 1º8º): © EUOC ºP0º}80548}002º5 15 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje º SupresIón total del lengua¡e: incapacidad para emiIir sonidos arIiculados. º LstereotIpIa: reducción del lenguaje a emisiones repeIidas de elemenIos silábicos sin signilicado, lormas léxicas o lrases (por ejemplo si, si, si). º AutomatIsmos: lormulaciones auIomaIizadas bien arIiculadas que con- IrasIan con la incapacidad para arIicular oIros elemenIos hablados. (por ejemplo la serie de numeros o días de la semana). º S¡ndrome de desIntegracIón IonétIca: la cualidad lonéIica de los sonidos emiIidos se ve alIerada por una desorganización de la armonía moIriz ar- IiculaIoria con la supresión de algunos lonemas y el deIerioro y la alIera- ción de oIros. º ApraxIa bucoIonatorIa: incapacidad para realizar movimienIos o secuencias moIoras de órganos bucolonaIorios sin que esIa incapacidad pueda explicarse por una parálisis de la musculaIura implicada. º DIsprosodIa: alIeración de la melodía del lenguaje. º AgramatIsmo: diliculIades para las uniones gramaIicales, la conjugación de los verbos y el conjunIo de elemenIos y "pequenas palabras" que dan cohesión a los disIinIos elemenIos de la lrase (por ejemplo, María ir mercado comprar). º AnomIa: diliculIad o incapacidad para evocar los elemenIos linguísIicos correspondienIes al nombre de los objeIos. Se maniliesIa lundamenIal- menIe en los susIanIivos y se produce el elecIo "punIa de la lengua" de manera consIanIe. º PerseveracIones: uIilización repeIiIiva de los elemenIos del lenguaje que el pacienIe acaba de producir. Así, por ejemplo, un sujeIo denomina la imagen de una Iaza correcIamenIe y, al ensenarle la siguienIe imagen que es una cuchara, vuelve a decir taza varias veces. º LcolalIa: el pacienIe, al responder al inIerlocuIor, repiIe la ulIima o ulIi- mas palabras que le han sido dirigidas. Se observa principalmenIe en casos que presenIan una severa reducción del lenguaje esponIáneo. º ParaIasIas: uIilización de lonemas, sílabas o nombres erróneos en lugar de lonemas, sílabas o nombres adecuados. Fodemos disIinguir enIre paralasias lonémicas, que son aquellas en las que han sido susIiIuidos lonemas aislados (hujanja en vez de bulanda), y paralasias semánIicas, en las que se susIiIuye una palabra por oIra con relación semánIica (holíçrajo en vez de lápiz). © EUOC ºP0º}80548}002º5 1ó EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje º JergaIasIa: expresión verbal converIida en ininIeligible debido a una excesiva sobreproducción de paralasias. Se producirá jerga lonémica o se- mánIica en lunción de si las paralasias son lonémicas o verbal-semánIicas. º AnosognosIa: al lenguaje-jerga suele acompanarle la anosognosia, es decir, el pacienIe no es conscienIe de la desorganización de su lenguaje. La producción suele esIar aumenIada (logorrea) y la enIonación conservada. La clasilicación Iradicional de las alasias se basa en el rendimienIo del pacienIe en una serie de variables lundamenIales: lenguaje esponIáneo, comprensión, repeIición y denominación. Se disIinguen los Iipos siguienIes: Afasiade ßroca Afasiade Wernicke Afasiacon- ducción AfasiagIobaI Af.sensoriaI transcorticaI Af.motora transcorticaI Af.mixta transcorticaI Afasia anómica Lenguaje espontáneo nofluenLe fluenLe fluenLe nofluenLe fluenLe nofluenLe nofluenLe fluenLe Compren- sión relaLiva- menLepre- servada alLerada relaLiva- menLepre- servada alLerada alLerada relaLiva- menLepre- servada alLerada relaLivamenLe preservada Repetición alLerada alLerada alLerada alLerada relaLivamenLe preservada relaLiva- menLepre- servada relaLivamenLe preservada relaLivamenLe preservada Denomina- ción alLerada alLerada alLerada alLerada alLerada alLerada alLerada alLerada Compren- siónIectora alLerada alLerada relaLiva- menLepre- servada alLerada alLerada relaLiva- menLepre- servada alLerada relaLivamenLe preservada £scritura alLerada alLerada alLerada alLerada alLerada alLerada alLerada relaLivamenLe preservada LóbuIocere- braIafecta- do fronLal Lemporal parieLal fronLal,Lempo- ralyparieLal Lemporal yoccipiLal fronLal fronLal,Lempo- ralyparieLal Lemporal yparieLal ClasificaciónLradicionaldelasafasiasysuscaracLerísLicas luenLe:modificadodeDeus,1ºº2 La clasilicación basada en síndromes conlleva que denIro del mismo diagnós- Iico podamos enconIrar a sujeIos con gran variabilidad de sínIomas y, en ocasiones, incluso resulIa dilícil clasilicar a un sujeIo denIro de un sólo grupo, ya que puede presenIar una sinIomaIología que corresponde a dilerenIes grupos. 2.2. EI modeIo cogn¡t¡vo Se basa en el procesamienIo linguísIico normal para explicar los sínIomas. EsIe enloque IraIa de relacionar los sínIomas con componenIes concreIos del sis- Iema de procesamienIo linguísIico que puedan esIar danados. De esIa manera no agrupa los sínIomas, sino que los describe de lorma independienIe, por lo que cada sujeIo alásico será unico. © EUOC ºP0º}80548}002º5 17 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje For lo IanIo, desde esIa perspecIiva, el objeIivo principal de la rehabi- liIación será la recuperación del mecanismo danado idenIilicado en la valoración. A lavor de esIe enloque podemos decir que consIiIuye un modelo Ieórico en el que Iienen cabida Iodos los casos parIiculares, esIudia el luncionamienIo normal del lenguaje y aporIa mayor inlormación para la rehabiliIación. En conIraposición, olrece un escaso grado de descripción sobre las operaciones que realizan cada uno de los módulos y se da una imposibilidad de replicar los casos. La clasilicación de las alasias se realiza en lunción del componenIe del proce- samienIo linguísIico que se encuenIra danado (CueIos, 1ºº8). ligura8 EnesLafiguraaparecenreflejadaslasalLeracionesencadaunodelosmódulosdelafigura3,enlaqueserepresenLaba graficamenLeelprocesamienLonormaldellenguajesegunEllisy¥oung,1ºº2. º Sordera verbal: alIeración de la capacidad de comprensión del habla aunque el sujeIo es capaz de disIinguir las voces de las personas lamiliares. ConsIiIuye una alIeración de la percepción del habla con la capacidad de percepción de sonidos ambienIales preservada. º Sordera para la Iorma de la palabra: incapacidad para disIinguir enIre palabras y pseudopalabras, aunque la repeIición es adecuada. Es una alIe- ración de la capacidad de comprensión de palabras orales. © EUOC ºP0º}80548}002º5 18 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje º AIasIa semántIca: alIeración de la comprensión de palabras IanIo orales como escriIas. Fueden exisIir mayores diliculIades en deIerminadas caIe- gorías. º AnomIa: diliculIad en la recuperación de la lorma lonológica de las palabras, aun habiendo llegado al signilicado de la palabra. Froduce un discurso enIrecorIado por lalIa de vocablo, con un habla esponIánea pobre en nombres y una alIa lrecuencia de circunloquios (por ejemplo "sí, esIo es una cosa para... para... ponerse en los... los... aquí" y senala los pies porque Iodo esIo lo dice para relerirse a un zapaIo). º AnomIa a nIvel de Ionema: presencia de paralasias lonológicas. º DIslexIa superIIcIal: alIeración de la capacidad lecIora, con mejor lecIura de palabras regulares que de irregulares. Fresencia de regularizaciones (por ejemplo leer çuìsante en vez de guisanIe). DiliculIades con los Iérminos homólonos (por ejemplo vaca y haca). Disminución de la velocidad lecIora (silabeo). º DIslexIa IonológIca: alIeración de la capacidad lecIora, caracIerizada por mayores diliculIades para leer pseudopalabras y palabras poco lamiliares. Fresencia de lexicalizaciones (por ejemplo leer ventana anIe la palabra es- criIa vanJona) y anIe las pseudopalabras se producen errores como susIi- Iuciones, omisiones, inversiones o adiciones. © EUOC ºP0º}80548}002º5 1º EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje 3. EvaIuac¡ón deI Iengua]e El objeIivo de la valoración inicial es conocer cuáles son los componenIes del lenguaje que se encuenIran alIerados, puesIo que ésIos serán los que esIablez- can qué aspecIos se van a Irabajar en la rehabiliIación. Así mismo, la evalua- ción conIinua resulIa necesaria para valorar en cada momenIo la evolución del pacienIe duranIe el IraIamienIo, lo que ayudará a deIerminar en cada mo- menIo la conIinuación o no del IraIamienIo o el cambio de esIraIegias. Un evaluador experimenIado emplea las pruebas de valoración con llexibilidad, aIiende a las demandas de cada momenIo del proceso y es capaz de crear un ambienIe relajado y de manejar los niveles de lrusIra- ción de la persona con diliculIades. El proceso de evaluación debe comenzar con una enIrevisIa lamiliar en la que se recopilen los daIos de relevancia relerenIes al lenguaje y al resIo de carac- IerísIicas del pacienIe. Así mismo, resulIa de inIerés recoger inlormación de inlormes previos. La evaluación del lenguaje propiamenIe dicha implica la va- loración de las habilidades expresivas y comprensivas, uIilizando la meIodo- logía clásica y la cogniIiva o ambas. En esIa primera valoración decidiremos la necesidad o no de esIimulación o rehabiliIación del lenguaje, los objeIivos en caso de que sea necesaria y la lrecuencia de Irabajo. Las valoraciones sucesivas nos permiIirán revisar esIas mismas decisiones. 3.1. La evaIuac¡ón dexde Ia metodoIog¡a cIáx¡ca Lo más lrecuenIe es la aplicación de una unica baIería para deIerminar la severidad y la Iipología de la alasia. Se obIiene la sinIomaIología revisando las pruebas en las que el sujeIo comeIe errores y la severidad de los mismos. Con esIa inlormación, se clasilica denIro de un síndrome y se deIermina la locali- zación de la lesión. Las baIerías más uIilizadas desde esIa perspecIiva son el IesI de BosIon y el aparIado de lenguaje del IesI Barcelona. El IesI de BosIon (original de Goodglass y Kaplan, 1º72, y adapIado a la po- blación espanola por García-Albea y Sánchez Bernardos, 1º8o) resulIa largo de pasar, aunque olrece mucha inlormación. ConsIa de cinco aparIados y vein- IicuaIro pruebas en IoIal: a) Habla de conversación y exposición © EUOC ºP0º}80548}002º5 20 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje b) Comprensión audiIiva º discriminación de palabras º idenIilicación de parIes del cuerpo º órdenes º maIerial ideaIivo complejo c) Expresión oral º agilidad no verbal º agilidad verbal º secuencias auIomaIizadas º repeIición de palabras º repeIición de lrases º lecIura de palabras º respuesIa de denominación º denominación por conlronIación visual º lecIura de oraciones en voz alIa d) Comprensión del lenguaje escriIo º discriminación de leIras y palabras º asociación lonéIica º emparejar dibujo-palabra º lecIura de oraciones y párralos e) EscriIura º deleIreo al dicIado º denominación por conlronIación escriIa For su parIe, el IesI Barcelona, "programa inIegrado de exploración neuropsi- cológica" (Fena Casanova, 1ºº0), es sencillo y rápido de adminisIrar. Su campo de acIuación es a parIir de los 20 anos y compara los resulIados con sujeIos sanos de la misma edad y nivel educaIivo. ConsIa de 42 subIesIs a Iravés de los cuales obIiene perliles clínicos. El logopeda adminisIra dieciocho pruebas dedicadas a la exploración del lenguaje. ConsIa de los siguienIes íIems: º ITEM 1: Lenguaje esponIáneo. º ITEM 2: Eluencia verbal y conIenido inlormaIivo. º ITEM 3: Frosodia º ITEM o: Lenguaje auIomáIico. º ITEM 7: Fraxis orolonaIoria. º ITEM 8: RepeIición verbal. º ITEM 10: Denominación visuo-verbal. © EUOC ºP0º}80548}002º5 21 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje º ITEM 11: Denominación verbo-verbal. º ITEM 12: Evocación caIegorial. º ITEM 13: Comprensión verbal. º ITEM 14: LecIura-verbalización. º ITEM 1S: Comprensión lecIora. º ITEM 1o: Mecánica de la escriIura. º ITEM 17: EscriIura al dicIado. º ITEM 18: EscriIura esponIánea. 3.2. La evaIuac¡ón dexde Ia metodoIog¡a cogn¡t¡va Comienza con una primera observación en la que se consIruyen una serie de hipóIesis sobre las diliculIades y sus causas. En lunción de las sospechas se seleccionan diversas pruebas, incluso se elaboran pruebas especílicas para el sujeIo si es necesario. Tal y como hemos comenIado anIes, esIe enloque IraIa de explicar los sínIomas basándose en el procesamienIo linguísIico normal y deIerminando en qué componenIes de Iodo el procesamienIo linguísIico se haya la lesión. De esIa manera idenIilica el mecanismo danado que debe ser rehabiliIado. La evaluación desde el modelo cogniIivo requiere mucha experiencia y un alIo conocimienIo del procesamienIo linguísIico, ya que se IraIa de un "Irabajo deIecIivesco". La baIería más comunmenIe uIilizada para Ial lin es el EFLA, junIo con oIra serie de pruebas como el IesI de vocabulario BosIon, el Token TesI y dilerenIes pruebas de lluidez. 3.2.1. Bater¡a gara Ia evaIuac¡ón deI grocexam¡ento I¡ngu¡xt¡co en Ia aIax¡a: EPLA La baIería EFLA (evaluación del procesamienIo linguísIico en la alasia, Valle y CueIos, 1ººS) es la Iraducción del FALFA de Max ColIhearI, Janice Kay y RuIh Lesser (1ºº2) y evalua procesos léxicos y de oración. Cada Iarea olrece la media y la desviación Iípica para cada grupo normaIivo, lo que laciliIa la correcIa inIerpreIación. ConsIa de S8 Iareas, organizadas en cuaIro bloques, de las que se seleccionan los íIems segun las hipóIesis previas, ya que no se aplica el IesI en su IoIalidad. Bloque 1: FrocesamienIo lonológico (percepción y reconocimienIo del lenguaje oral) º Discriminación de lonemas. º Decisión léxica audiIiva. º RepeIición de palabras, no palabras y oraciones. º SegmenIación lonológica. º AmpliIud de memoria de dígiIos. º Juicios de riImo. © EUOC ºP0º}80548}002º5 22 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje Bloque 2: LecIura y escriIura º Discriminación e idenIilicación de palabras. º Frocesos percepIivos. º RepresenIación absIracIa de leIras. º Fares de palabras y pseudopalabras. º Asociación del sonido de una leIra a la lorma escriIa. º Decisión léxica visual. º LecIura en voz alIa. º LecIura en voz alIa de no palabras. º LecIura en voz alIa de oraciones. º Delinición de homólonos. Bloque 3: Comprensión de dibujos y palabras (comprensión semánIica) º EmparejamienIo palabra hablada-dibujo. º EmparejamienIo palabra escriIa-dibujo. º Sinonimia oral. º Sinonimia escriIa. º Asociación semánIica. º Denominación de dibujos con disIinIa lrecuencia. º Denominación oral, escriIa, repeIición, lecIura y dicIado. º EmparejamienIo palabra hablada-palabra escriIa. Bloque 4: FrocesamienIo de oraciones º EmparejamienIo oración oral-dibujo. º EmparejamienIo oración escriIa-dibujo. º Comprensión audiIiva de verbos y adjeIivos en oraciones. º Comprensión audiIiva de relaciones locaIivas. º Comprensión escriIa de relaciones locaIivas. º AmpliIud de memoria para secuencias nombre-verbo. 3.2.2. Text de vocabuIar¡o de Boxton El IesI de vocabulario de BosIon (Harold Goodglass y EdiIh Kaplan, adapIación espanola de José E. García-Albea, M. L. Sánchez Bernardos y S. del Viso, 1º8o) valora la capacidad de denominación. ConsIa de sesenIa liguras ordenadas por nivel de complejidad que el sujeIo debe denominar. En caso de que no sea capaz de hacerlo, se le olrece una ayuda semánIica y, si aun no es capaz de denominar la imagen, se le proporciona una ayuda lonológica. La prueba se inIerrumpe después de seis lracasos consecuIivos. Al linalizar la prueba se obIiene el numero de respuesIas correcIas, claves se- mánIicas, respuesIas correcIas después de clave semánIica, claves lonológicas y respuesIas correcIas después de clave lonológica. © EUOC ºP0º}80548}002º5 23 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje 3.2.3. ToRen Text El Token IesI, adapIado del IesI de Renzi y Vignolo (1ºo2) y Boller y Vignolo (1ºoo), evalua la comprensión de órdenes de disIinIa complejidad linguísIica. UIiliza órdenes breves que laciliIan su memorización. ConsIa de un manual para el examinador con 3º órdenes de complejidad crecienIe y veinIe IarjeIas de cinco colores (rojo, blanco, amarillo, azul y verde), de dos Iamanos (pequeno y grande) y de dos lormas (círculo y cuadro). E]emgIo º Toque el círculo amarillo pequeno y el cuadro verde grande. º Toque el cuadro azul pequeno y el círculo verde pequeno. º AnIes de Iocar un círculo amarillo Ioque un cuadrado azul © EUOC ºP0º}80548}002º5 24 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje 4. Extrateg¡ax generaIex gara Ia ext¡muIac¡ón deI Iengua]e "Los procesos danados son los que Ienemos que recuperar y los inIacIos, los que sirven de apoyo para consIruir el programa de IraIamienIo." Carlomagno, Lavarone y Colombo, 1ºº4 4.1. Recomendac¡onex gráct¡cax El objeIivo principal y ulIimo del Irabajo de esIimulación o rehabiliIación será esIablecer un canal de comunIcacIón eIIcaz. Mejorar o recuperar la comuni- cación oral es el principal objeIivo, pero en los casos en los que no es posible, será necesario buscar oIras lormas de comunicación elicaz para el esIilo de vida de la persona alecIada. En caso necesario, se puede recurrir a sisIemas alIerna- Iivos de comunicación, que susIiIuirán la comunicación oral pero abrirán un canal de comunicación elecIivo. DuranIe Iodo el proceso rehabiliIador conviene Iener presenIes algunos aspec- Ios básicos: º Hay que Iener en cuenIa que la alasia se presenIa denIro de un cuadro de diliculIades más amplio y debe ser IraIada por un equipo mulIidisciplinar. º Se debe elaborar un programa de rehabiliIación especílico para cada pa- cienIe, en el que los objeIivos esIén planIeados jerárquicamenIe y de lorma deIallada y consIaIable. º Hay que crear un ambienIe relajado, no aIosigar al pacienIe y eviIar la aparición de lrusIración. Así, se empezará con Iareas que pueda realizar para avanzar progresivamenIe en el nivel de diliculIad. º Hay que adminisIrar Iodas las ayudas necesarias en las Iareas a Iravés de imágenes, esbozo oral, ayudas semánIicas o gesIos. º Hay que asegurarse de que los avances se consolidan anIes de pasar a Ira- bajar oIro objeIivo para eviIar un reIroceso. º La generalización de las adquisiciones es lundamenIal, ya que es lo que doIará al pacienIe de luncionalidad. º El uso de reluerzos y el hecho de que el sujeIo consiga comunicar son aspecIos que le moIivarán a conIinuar el IraIamienIo y que relorzarán su © EUOC ºP0º}80548}002º5 25 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje iniciaIiva comunicaIiva. For la misma razón, es aconsejable Ierminar las sesiones de Irabajo con una acIividad en la que el sujeIo Ienga éxiIo. º Se debe elaborar maIerial adapIado a la edad y caracIerísIicas del usuario, por lo que, en muchos casos, es adecuado el uso de programas inlormáIicos para la rehabiliIación Además de esIas recomendaciones no olvidéis Iener en cuenIa Iodas aquellas que se han expuesIo en el módulo inicial de esIa asignaIura. Así mismo, las personas del enIorno de la persona alásica pueden Iener dili- culIades a la hora de inIeracIuar con él, por eso la proporción de inlormación sobre las diliculIades de su allegado y el esIablecimienIo de pauIas que les ayuden en sus inIeracciones les serán de gran ayuda. Algunas de esIas pauIas en relación con las diliculIades expresivas pueden ser: º Eormularle pregunIas cerradas que deba responder con sí o no. º EomenIar el uso de gesIos por parIe del alásico. º Asegurarse de que la comunicación se compleIa para moIivar al sujeIo a próximos inIenIos y mejorar, así, la lalIa de iniciaIiva. Las pauIas para la inIeracción con una persona con diliculIades de compren- sión pueden ser: º Realizar pregunIas sencillas que expresen una idea cada vez. º EmiIir las oraciones de lorma pausada para asegurarse de que son comprendidas. º Acompanar las emisiones orales con gesIos. TraIar de conIexIualizar las emisiones. A pesar de que el IraIamienIo esIé bien planIeado, exisIen diversos lacIores que pueden inlluir de lorma negaIiva en la evolución de la inIervención, como por ejemplo los problemas lamiliares, moIivacionales, emocionales, psicoló- gicos o neuropsicológicos (como alIeraciones de la aIención, de la memoria o de la conciencia de las diliculIades) y, en el caso de paIologías graves, los Iras- Iornos de salud asociados. Fero Iambién puede haber lacIores que laciliIen el IraIamienIo planIeado, Iales como la recuperación esponIánea, que se produce, sobre Iodo, duranIe los primeros meses después de que se haya producido una lesión cerebral En el caso de las enlermedades degeneraIivas, el objeIivo principal de la esIi- mulación del lenguaje es el manIenimienIo de las capacidades que conserva la persona, así como el enlenIecimienIo del proceso degeneraIivo. © EUOC ºP0º}80548}002º5 2ó EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje OIro aspecIo que debemos Iener en cuenIa es la severidad del problema y la localización de la lesión, puesIo que son lacIores que inlluyen en el pronósIico (CueIos, 1ºº8). Así, º Las lesiones bilaIerales Iienen peor pronósIico que las unilaIerales. º Las lesiones por IraumaIismos craneoencelálicos Iienen mejor pronósIico que las producidas por alIeraciones vasculares. º Un mayor nivel cogniIivo y educaIivo previos ayuda a una mayor recupe- ración. º CuanIo más joven es la persona mayor es la probabilidad de mejora. º En el caso de las alasias, la dominancia cerebral Iambién Iiene inlluencia y los zurdos se recuperan mejor que los diesIros, debido a que poseen un menor nivel de laIeralización del lenguaje. 4.2. Mater¡aI ¡nd¡cado El maIerial uIilizado en la rehabiliIación de las aIasIas y en la esIimulación del lenguaje en general es muy diverso. Uno de los aspecIos más imporIanIes a la hora de escoger o elaborar el maIerial es la adecuación de ésIe a las carac- IerísIicas del pacienIe. Debido a la mayor canIidad y accesibilidad al maIerial educaIivo para ninos es muy lrecuenIe su uso en adulIos, por lo que muchos de ellos lo rechazan. Así mismo, los conIenidos de los ejercicios que le plan- Ieemos deben adapIarse a su conIexIo y lorma de vida (prolesión, aliciones, acIividades lrecuenIes, lamilia). Los resulIados serán mejores si el maIerial le gusIa y si los conIenidos Iienen carga emocional para el alecIado. Los maIeriales uIilizados con más lrecuencia son: º Imágenes de diversas caIegorías semánIicas. En adulIos, se recomienda el uso de loIogralías reales, incluso, si es necesario, el IerapeuIa puede elaborar el maIerial con loIogralías del propio enIorno del sujeIo. º EIiqueIas escriIas de las imágenes anIeriores. º AuIomaIismos: numeros, abecedario, días de la semana y meses en IarjeIas. Grabaciones de canciones. º Eichas para la esIimulación de la lecIoescriIura con Iareas de evocación, de- nominación, corrección de errores, consIrucción de oraciones, compren- sión de IexIos, lecIuras, gralismo. © EUOC ºP0º}80548}002º5 27 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje º Frogramas inlormáIicos especializados y adecuados a la edad. º Espejo. º Grabadora. En el siguienIe aparIado veréis cómo puede emplearse esIe maIerial con ejemplos de Iareas concreIas. © EUOC ºP0º}80548}002º5 28 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje 5. E]erc¡c¡ox gráct¡cox gara Ia ext¡muIac¡ón deI Iengua]e 1. LvocacIón MaterIal: licha y lápiz InstruccIones: se enIrega al pacienIe la licha y se le da como consigna "Debes rellenar la columna con el mayor numero posible de palabras, Ieniendo en cuenIa el criIerio lonológico que Ie indica". L¡emplo: PaIabrasquecomiencenporß PaIabrasqueterminenenN VarIantes: º El criIerio puede ser relerido a una caIegoría semánIica. AnimaIes saIvajes Medios de transporte º EsIa Iarea puede realizarse de lorma oral o escriIa, en lunción de las capacidades conservadas o del objeIivo de la Iarea. 2. DenomInacIón MaterIal: licha con las imágenes del vocabulario que se va a Irabajar y un lápiz. InstruccIones: se presenIa al pacienIe la lámina con las imágenes y se le pide que escriba el nombre de lo que represenIan. L¡emplos: Si el sujeIo muesIra diliculIades, se le puede adminisIrar una ayuda lonológica, dándole la leIra inicial de la palabra que busca. Si las diliculIades persisIen se le puede incluso dar una lrase inacabada en la que lalIe dicha palabra. © EUOC ºP0º}80548}002º5 2º EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje VarIantes: esIa Iarea puede realizarse de lorma oral o escriIa, en lunción de las capacidades conservadas o del objeIivo de la Iarea. © EUOC ºP0º}80548}002º5 30 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje 3. RepetIcIón MaterIal: lisIados de sílabas, palabras y oraciones escogidas segun el objeIivo que se va a Irabajar (por lonemas, por longiIud o por caIegoría semánIica) InstruccIones: se coloca al pacienIe de manera que no pueda ver los labios del IerapeuIa y se le indica "RepiIe lo que yo Ie diga". L¡emplo: 8A vASO HO¥ESLÜNES DE MESA MlCASAESCkANDE MO 8OM8lLLA MlvEClNOESMÜ¥SlMPÁ1lCO kl CAkPE1A EL1ELÉlONODECASAES1ÁSONANDO 1Ü 1OkNlLLO LAO8kADE1EA1kO1ÜvOMÜCHOÉXl1O PkA PAkACÜAS LAPklMADEMlAMlCAvlvEENLONDkES lOk CkAPADOkA AMlSHl|OSLESCÜS1AMÜCHO|ÜCAkAlÚ18OL 4. DIctado MaterIal: lisIados de sílabas, palabras y oraciones escogidas segun el objeIivo que se va a Irabajar (por lonemas, por longiIud o por caIegoría semánIica) InstruccIones: se coloca al pacienIe de manera que no pueda ver los labios del IerapeuIa y se le indica "Escribe lo que yo diga". L¡emplo: 1A 1ACÓN ELCOCHEESkO|O CO PEkkO LA1Ak1AEkADEMASlADODÜLCE ll PAkQÜE ELCÜADkODELCOMEDOkES1A8A1OkClDO SÜ PALA8kA MlKELHACELACAMA1ODASLASMANANAS LE PELlCkO MECÜS1AklAlkAPkACAENNAvlDAD POk 1kOPEZAk LOSPEkkOSDEMl1lOSON8ÜENOSCAZADOkES 1kANS CALENDAklO EL8lZCOCHOMÁSklCOESELDELAA8ÜELA 5. Lengua¡e espontáneo MaterIal: papel y lápiz © EUOC ºP0º}80548}002º5 31 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje InstruccIones: el objeIivo de la Iarea es Irabajar la capacidad de elaboración de un discurso coherenIe y correcIo gramaIicalmenIe. En lunción de la iniciaIiva comunicaIiva que muesIre el sujeIo, le ayudaremos más o menos en la elección del Iema. La máxima ayuda que podríamos olrecerle sería la presenIación de una lámina que debe describir. "Escriba con el máximo deIalle posible lo que ocurre en esIa imagen". L¡emplo: VarIantes: esIa Iarea puede realizarse de lorma oral o escriIa, en lunción de las capacidades conservadas o del objeIivo de la Iarea. ó. AntónImos MaterIal: lisIado de palabras que represenIen concepIos anIónimos. InstruccIones: se muesIra al pacienIe la licha en la que hay dos columnas de palabras. Se le explica que en la segunda columna se encuenIran los anIóni- mos de las palabras escriIas en la primera columna y que debe unirlas. Le indicaremos "Une con una línea las palabras que signiliquen lo conIrario". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º5 32 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje VarIantes: º EsIe ejercicio puede realizarse Iambién usando imágenes para represenIar los concepIos. º Fuede realizarse el ejercicio Iambién con concepIos sinónimos. º Despendiendo del objeIivo que se va a Irabajar y de las diliculIades del sujeIo puede realizarse el ejercicio sin dar opciones. 7. OracIones Inacabadas MaterIal: lichas con un lisIado de oraciones inacabadas creadas en lunción del vocabulario que se preIenda Irabajar. InstruccIones: Se coloca al pacienIe en lrenIe del IerapeuIa para asegurarse de que capIa su aIención. Se le da como consigna "Voy a decir una lrase y Iu la Iienes que Ierminar". En los casos en los que el sujeIo no consigue evocar la palabra, se le puede dar una ayuda lonológica, es decir, el comienzo de la palabra correcIa. L¡emplo: En los casos en los que el sujeIo no logra evocar la palabra se le puede olrecer una ayuda lonológica, Ial y como se ha explicado en casos anIeriores. º Nos lavamos las manos con agua y ............... º Se juega a luIbol con un ..................... º Vemos las noIicias en la ......................... º CorIo el pan con un ............................. º Fara correr me pongo las ....................... © EUOC ºP0º}80548}002º5 33 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje º La persona que arregla las Iubería es un ....................... º Compro la carne en una ........................ VarIantes: º Fueden uIilizarse Iambién lrases hechas, dichos o relranes. º Se puede realizar el ejercicio de lorma escriIa. 8. GraIIsmo MaterIal: planIillas para ejerciIar la moIricidad lina y un roIulador de color visible en la planIilla. InstruccIones: se presenIa la licha al sujeIo y se le explica que el ejercicio le ayudará a Irabajar los movimienIos que posIeriormenIe necesiIará para la escriIura. Le pediremos "Repasa lo mejor que puedas las siguienIes lormas". L¡emplos: © EUOC ºP0º}80548}002º5 34 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje º. CopIa MaterIal: lápiz y papel. InstruccIones: se le presenIa una licha en la que esIán escriIas leIras, numeros, palabras o lrases. Las páginas con guía (líneas o cuadrícula) pueden resulIar de ayuda para Irabajar la calidad del gralismo. Le indicaremos "Copia debajo las siguienIes palabras y lrases". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º5 35 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje 10. CorreccIones MaterIal: licha con un lisIado de palabras escriIas con errores. InstruccIones: se le presenIa la licha y se le dice "En esIa licha enconIrarás palabras que esIán mal escriIas, debes localizar el error y corregirlo". L¡emplo: VarIantes: Fuede realizarse el mismo ejercicio con palabras a las que les lalIan lonemas alIerados en el sujeIo. 11. DesIgnacIón MaterIal: licha con imágenes de las caIegorías que se van a Irabajar InstruccIones: se le muesIra la licha o dilerenIes IarjeIas con imágenes o loIos y se le indica que senale la imagen que se le diga. L¡emplos: El IerapeuIa nombra una de las imágenes. Si el sujeIo no consigue senalar la imagen correcIa se le ayuda dándole inlormación descripIiva de ella. For ejemplo, si se le dice hujanJa y el sujeIo no la senala podemos anadir "prenda que sirve para resguardarnos del lrío". Si sigue mosIrando diliculIades se pueden reducir el numero de imágenes presenIadas. © EUOC ºP0º}80548}002º5 3ó EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje © EUOC ºP0º}80548}002º5 37 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje VarIantes: la comprensión de concepIos que perIenecen a la misma caIegoría conlleva mayor diliculIad. 12. DeIInIcIones MaterIal: licha o IarjeIas con las imágenes a las que se relerirán las deliniciones u oraciones. InstruccIones: se presenIan las imágenes sin nombrarlas. La consigna será "Se- nala la imagen a la que me voy a relerir". L¡emplos: © EUOC ºP0º}80548}002º5 38 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje EruIa de gran Iamano y peso. EruIa que nos gusIa comer con naIa. EruIa que por denIro es blanquecina y Iiene pepiIas. EruIa parecida a la banana. 13. CategorIzacIón MaterIal: IarjeIas de imágenes InstruccIones: se colocan las imágenes y las IarjeIas donde se indican las ca- Iegorías en la mesa. Se da Iiempo al pacienIe para que las observe. Una vez lamiliarizado con las imágenes se le pide que coloque las siguienIes imágenes en el grupo que les corresponde. L¡emplos: © EUOC ºP0º}80548}002º5 3º EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje © EUOC ºP0º}80548}002º5 40 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje © EUOC ºP0º}80548}002º5 41 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje VarIante: puede realizarse el mismo ejercicio con palabras escriIas en vez de imágenes. 14. ComprensIón de textos © EUOC ºP0º}80548}002º5 42 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje MaterIal: oraciones, párralos y IexIos de dilerenIe diliculIad con sus corres- pondienIes pregunIas. InstruccIones: se enIrega el IexIo al pacienIe y se le pide "Lee el siguienIe IexIo y responde a las pregunIas. L¡emplo: El día que a Boni MarIín le regalaron una máquina Iragaperras se convirIió en el nino más lamoso del colegio. Se la compró su madre, aprovechando que el padre andaba de viaje, como de cosIumbre. El senor MarIín viajaba de con- Iinuo porque Ienía negocios en muchas parIes del mundo. Cuando volvía, siempre se enconIraba con la sorpresa de que su mujer había comprado algo luera de lo corrienIe. Vivían en Madrid, en una urbanización en la que Iodos sus habiIanIes eran muy ricos, pero ninguno IanIo como el senor MarIín. El padre de Boni, hiciera lo que hiciera, ganaba dinero. HasIa vendiendo casIa- nas. Mejor dicho, vendiendo casIanas lue como comenzó su lorIuna, había nacido en un pueblo de Salamanca, con muchas casIaneras, pero él Iuvo una idea: en lugar de vender las casIanas crudas, las cocía en leche y miel y que- daban riquísimas. la leyenJa Je Bonì Martín de José Luis Olaizola. Ed. Anaya. 1. ¡For qué Boni se convirIió en el nino más lamoso del colegio7 2. ¡Cuál era la razón por la que el Sr. MarIín viajaba de conIinuo7 3. ¡Dónde vivía la lamilia de Boni7 4. ¡De qué manera el Sr. MarIín comenzó a ganar dinero7 EsIimulación del lenguaje}S. CEFE 15. UnIr palabra-Imagen MaterIal: IarjeIas con imágenes y palabras escriIas. InstruccIones: colocar en la mesa las imágenes y las palabras sin nombrarlas. Se le pide que una cada palabra a la imagen a la que se reliere. L¡emplos: © EUOC ºP0º}80548}002º5 43 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje © EUOC ºP0º}80548}002º5 44 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje 1ó. SerIes automátIcas MaterIal: IarjeIas con los días de la semana, los meses o con numeros InstruccIones: se colocan encima de la mesa once IarjeIas con Iodos los meses del ano excepIo uno. La consigna que se le da al sujeIo es "Aquí Iienes una serie de IarjeIas en las que aparecen Iodos los meses del ano excepIo uno, debes ordenarlas y averiguar cuál es el que lalIa". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º5 45 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje 17. ConstruccIón de oracIones MaterIal: IarjeIas de colores, láminas en las que se represenIan escenas e imá- genes que represenIen sujeIos, verbos y complemenIos. InstruccIones: se colocan las IarjeIas de colores encima de la mesa y se explica al sujeIo lo que represenIa cada una, "Aquí Iienes el modelo de cómo consIruir una oración. Frimero va el sujeIo (color amarillo), luego va la acción que realiza (verde) y después, un complemenIo (rojo)". A conIinuación se muesIran las imágenes indicando que unas represenIan sujeIos, oIras verbos y el resIo complemenIos y se le pide "Debes seleccionar de enIre las imágenes un sujeIo, un verbo y un complemenIo que describa lo que aparece esIa lámina" y se le muesIra la lámina. L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º5 4ó EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje VarIantes: si el pacienIe manIiene la lecIoescriIura puede hacerse con palabras escriIas 18. ComprensIón de órdenes MaterIal: lisIado de órdenes de dilerenIe diliculIad y objeIos que se mencio- nen. © EUOC ºP0º}80548}002º5 47 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje InstruccIones: hay que asegurarse de Iener al alcance Iodos los maIeriales que van a mencionarse en la órdenes anIes de que el sujeIo enIre en la sala. Después se le indica "Le voy a pedir que haga algunas cosas, usIed simplemenIe hágalas para que yo las vea". L¡emplo: º LevanIe la mano. º Senale la venIana. º Déme el libro. º Coja un bolígralo y quíIele el Iapón. º Rompa el papel y Iírelo al suelo. º Agarre el vaso con la mano izquierda. º Vaya a la puerIa, ábrala y apague la luz º Descuelgue el Ielélono con la mano derecha y pulse el numero sieIe. º Diríjase a la venIana, reIire la corIina y vuelva a su asienIo. 1º. Lectura mecánIca MaterIal: lichas con palabras, oraciones, párralos y IexIos de dilerenIe longi- Iud y adapIados al sujeIo. InstruccIones: Fediremos al sujeIo "Lea en voz alIa la siguienIe noIicia". Con- viene Iener en cuenIa IanIo la edad como las aliciones del sujeIo a la hora de escoger los IexIos que se van a Irabajar. L¡emplo: En muchos casos los pacienIes Iienen problemas de visión, por lo que puede ser necesario ampliar la leIra del IexIo. © EUOC ºP0º}80548}002º5 48 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje 20. Ordenar palabras MaterIal: licha con palabras desordenadas. InstruccIones: "Las siguienIes palabras lorman una oración pero esIán desordenadas, debes ordenarlas para que la oración Ienga senIido". L¡emplo: garaje El mi coche en padre esLa el de pescar Mis les del viven y salir mar gusLa a cerca amigos © EUOC ºP0º}80548}002º5 4º EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje Rexumen Qué deber¡aIs saber º Cuál es la dilerencia enIre la comunicación y el lenguaje. º Cuáles son los principales aspecIos que inIervienen en el lenguaje, segun Lecours y LhermiIIe. º Cuál es el procesamienIo del lenguaje normal segun Ellis y Young (1ºº2) y cómo se llevan a cabo los procesos de comprensión y de expresión IanIo oral como escriIa. º Cuáles son las dilerenIes alIeraciones que puede presenIar el lenguaje, Ian- Io desde el modelo clásico como desde el cogniIivo. º Cuáles son los insIrumenIos básicos de valoración para emplear en la eva- luación del lenguaje y ser capaz de seleccionar cada uno en lunción del objeIivo concreIo. º Cuáles son los procedimienIos básicos de inIervención en lunción de la paIología del lenguaje concreIa. © EUOC ºP0º}80548}002º5 51 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje E]erc¡c¡ox de autoevaIuac¡ón 1. ¡En qué consisIen los procesos de codilicación y decodilicación7 2. ¡Cuáles son los dilerenIes Iipos de alIeraciones de la comunicación7 3. Explicad brevemenIe en qué consisIe el IrasIorno del lenguaje denominado alasia. 4. ¡Cuáles son las críIicas al enloque de la neuropsicología clásica con relación al lenguaje7 S. ConsIruid una oración como lo haría un pacienIe con agramaIismo o. ¡Cómo se deline la anomia7 7. Enumerad las caracIerísIicas clínicas principales de la alasia de Wernicke. 8. Enumerad las caracIerísIicas clínicas principales de la alasia de Broca. º. Enumerad las caracIerísIicas clínicas principales de la alasia semánIica. 10. ¡Cuál es el principal y ulIimo objeIivo del proceso rehabiliIador7 11. ¡Cuáles son los aspecIos básicos del proceso rehabiliIador7 12. Describid las pauIas para la inIeracción con personas con diliculIades expresivas. 13. Describid las pauIas para la inIeracción con personas con diliculIades de comprensión. 14. ¡Cuáles son las pruebas más empleadas en la valoración de las alasias7 1S. ¡En qué consisIe el proceso de evaluación desde la meIodología cogniIiva7 1o. Comunicación es sinónimo de lenguaje. a) Verdadero. b) Ealso. 17. Siguiendo el modelo de Ellis y Young (1ºº2), los sisIemas implicados en la comprensión oral son... a) el análisis visual, el léxico lonológico y el sisIema semánIico. b) el análisis audiIivo, el léxico audiIivo y el sisIema semánIico. c) el análisis audiIivo, el léxico lonológico y el sisIema semánIico. 18. Siguiendo el modelo de Ellis y Young (1ºº2), los sisIemas implicados en la expresión oral son... a) el léxico visual, el almacén de lonemas y el habla. b) el léxico lonológico, la conversión acusIico-lonológica, el sisIema semánIico y el habla. c) el sisIema semánIico, el léxico lonológico, el almacén de lonemas y el habla. 1º. Siguiendo el modelo de Ellis y Young (1ºº2), los sisIemas implicados en la lecIura son... a) el análisis visual, la conversión gralema-lonema, el almacén de lonemas y la emisión oral. b) el análisis acusIico, el sisIema semánIico, el léxico lonológico y la emisión oral. c) el análisis visual, el léxico visual, el léxico orIográlico, el almacén de gralemas y la emisión oral. 20. Siguiendo el modelo de Ellis y Young (1ºº2), los sisIemas implicados en la escriIura son... a) el sisIema semánIico, la conversión gralema-lonema, el almacén de gralemas y la escriIura. b) el sisIema semánIico, el léxico orIográlico, el almacén de gralemas y la escriIura. c) el sisIema semánIico, el léxico lonológico, el almacén de lonemas y la escriIura. 21. A la consIanIe repeIición de una palabra anIe cualquier inIenIo de emisión oral se le llama... a) paralasia. b) ecolalia. c) esIereoIipia. 22. Si una persona dice mesa cuando le mosIramos una silla, ha realizado una... a) paralasia semánIica. b) paralasia lonémica. © EUOC ºP0º}80548}002º5 52 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje c) anomia. 23. El numero excesivo de anomias en el discurso provoca la jergalasia. a) Verdadero. b) Ealso. 24. La baIería EFLA evalua... a) la compresión de oraciones desde el modelo clásico. b) los procesos linguísIicos desde el modelo cogniIivo. c) la lluidez verbal. 2S. El IesI de vocabulario BosIon evalua... a) la capacidad de comprensión de palabras. b) la capacidad de compresión y expresión IanIo oral como escriIa. c) la capacidad de denominación. 2o. El Token IesI evalua... a) la capacidad de comprensión de órdenes. b) la capacidad de emparejamienIo palabra hablada-dibujo. c) el lenguaje auIomáIico. © EUOC ºP0º}80548}002º5 53 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje SoIuc¡onar¡o E]erc¡c¡ox de autoevaIuac¡ón 1. El proceso denominado codIIIcacIón es el que da como resulIado la expresión que puede ser IanIo oral como escriIa, mienIras que el proceso denominado decodIIIcacIón Iiene como resulIado la comprensión del mensaje. 2. Las alIeraciones de la comunicación debidas a un dano cerebral (independienIemenIe de la eIiología, como ACV, adquirido o degeneraIivo) pueden ser de dilerenIes Iipos: se puede ver alecIada la voz (dislonías neurológicas), el habla (disarIrias) o el lenguaje (alasias). 3. Se IraIa de la alIeración del lenguaje debido a lesiones cerebrales producidas después de la adquisición del lenguaje. Se puede ver alecIada la expresión y}o la comprensión IanIo oral como escriIa. 4. º EsIudios radiológicos acIuales han permiIido deIecIar casos que no se ajusIan a las predicciones realizadas a parIir de la sinIomaIología delendida por el enloque clásico. º El porcenIaje de los pacienIes que pueden ser incluidos denIro de la clasilicación por síndromes sólo esIá enIre el 30% y el o0%. º EsIe Iipo de clasilicación aporIa poca inlormación y la que aporIa es de carácIer muy general y poco uIil para el diseno de la rehabiliIación cogniIiva. 5. Juan ir playa ó.AnomIa: diliculIad o incapacidad para evocar los elemenIos linguísIicos correspondienIes al nombre de los objeIos. Se maniliesIa, lundamenIalmenIe, en los susIanIivos y se produce el elecIo "punIa de la lengua" de manera consIanIe. 7. AfasladeWernlcke Lenguaje espontáneo lluenLe Comprensión AlLerada Repetición AlLerada Denominación AlLerada Comprensión Iectora AlLerada £scritura AlLerada LóbuIo cerebraI afectado 1emporal 8. AfasladeBroca Lenguaje espontáneo NofluenLe Comprensión kelaLivamenLepreservada Repetición AlLerada Denominación AlLerada Comprensión Iectora AlLerada £scritura AlLerada LóbuIo cerebraI afectado lronLal © EUOC ºP0º}80548}002º5 54 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje º.AIasIa semántIca: alIeración de la comprensión de palabras IanIo orales como escriIas. Fueden exisIir mayores diliculIades en deIerminadas caIegorías. 10. El objeIivo principal y ulIimo del Irabajo de esIimulación o rehabiliIación será esIablecer un canal de comunIcacIón eIIcaz. Mejorar o recuperar la comunicación oral es el principal objeIivo, pero en los casos en los que no es posible, será necesario buscar oIras lormas de comunicación elicaz para el esIilo de vida de la persona alecIada. En caso necesario, se puede recurrir a sisIemas alIernaIivos de comunicación, que susIiIuirán la comunicación oral pero abrirán un canal de comunicación elecIivo. 11. º Hay que Iener en cuenIa que la alasia se presenIa denIro de un cuadro de diliculIades más amplio y debe ser IraIada por un equipo mulIidisciplinar. º Se ha de elaborar un programa de rehabiliIación especílico para cada pacienIe, en el que los objeIivos esIén planIeados jerárquicamenIe y de lorma deIallada y consIaIable. º Hay que crear un ambienIe relajado, no aIosigar al pacienIe y eviIar la aparición de lrus- Iración. Así, se empezará con Iareas que pueda realizar para avanzar progresivamenIe en el nivel de diliculIad. º Hay que adminisIrar Iodas las ayudas necesarias en las Iareas por medio de imágenes, esbozo oral, ayudas semánIicas o gesIos. º Hay que asegurarse de que los avances se consolidan anIes de pasar a Irabajar oIro objeIivo para eviIar un reIroceso. º La generalización de las adquisiciones es lundamenIal, ya que es lo que doIará al pacienIe de luncionalidad. º El uso de reluerzos y el hecho de que el sujeIo consiga comunicar son aspecIos que le moIivarán a conIinuar el IraIamienIo y que relorzarán su iniciaIiva comunicaIiva. For la misma razón, es aconsejable Ierminar las sesiones de Irabajo con una acIividad en la que el sujeIo Ienga éxiIo. º Se debe elaborar maIerial adapIado a la edad y caracIerísIicas del usuario, por lo que, en muchos casos, es adecuado el uso de programas inlormáIicos para la rehabiliIación. 12. º Eormular pregunIas cerradas que deba responder con sí o no. º EomenIar el uso de gesIos por parIe del alásico. º Asegurarse de que la comunicación se compleIa para moIivar al sujeIo a próximos inIen- Ios y mejorar, así, la lalIa de iniciaIiva. 13. Describe las pauIas para la inIeracción con personas con diliculIades de comprensión. º Realizar pregunIas sencillas que expresen una idea cada vez. º EmiIir las oraciones de lorma pausada para asegurarse de que son comprendidas. º Acompanar las emisiones orales con gesIos. TraIar de conIexIualizar las emisiones. 14. Las baIerías más uIilizadas desde la perspecIiva clásica son el IesI de BosIon y el aparIado de lenguaje del IesI Barcelona. La baIería más comunmenIe uIilizada desde la perspecIiva cogniIiva es el EFLA, junIo con oIra serie de pruebas como el IesI de vocabulario BosIon, el Token TesI y dilerenIes pruebas de lluidez. 15. Comienza con una primera observación en la que se consIruyen una serie de hipóIesis sobre las diliculIades y sus causas. En lunción de las sospechas se seleccionan disIinIas pruebas, incluso se elaboran pruebas especílicas para el sujeIo si es necesario. EsIe enloque IraIa de explicar los sínIomas basándose en el procesamienIo linguísIico normal y deIerminando en qué componenIes de Iodo el procesamienIo linguísIico se haya la lesión. De esIa manera, idenIilica el mecanismo danado que debe ser rehabiliIado. Requiere mucha experiencia y un alIo conocimienIo del procesamienIo linguísIico, ya que se IraIa de un "Irabajo deIecIivesco". 1ó. b 17. b 18. c 1º. a 20. b 21. c 22. a 23. b 24. b © EUOC ºP0º}80548}002º5 55 EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje 25. c 2ó. a © EUOC ºP0º}80548}002º5 5ó EsLimulacióncogniLivayrehabiliLaciónneuropsicológicadellenguaje B¡bI¡ograI¡a B¡bI¡ograI¡a recomendada CueIos, E. (1ºº8). Lvaluacìon y rehahìlìtacìon Je las ajasìas. Madrid: Fanamericana. Ellis, A. W. y Young, A. W. (1ºº2). Neuropsìcoloçía coçnìtìva humana. Barcelona: Masson. Finker, S. (1ºº4). Ll ìnstìnto Jel lençuaje. Madrid: Alianza. Russell, J. Love y Wanda, G. Webb (1ººo). Neuroloçía para los especìalìstas Jel hahla y Jel len- çuaje. Madrid: Fanamericana. ReIerenc¡ax b¡bI¡ográI¡cax Belinchón, M., Igoa, J. M., y Riviére, A. (2007). lsìcoloçía Jel lençuaje. lnvestìçacìon y teoría (8.ª ed.). Madrid: TroIIa. Carlomagno, S., Lavarone, A., y Colombo, A. (1ºº4). CogniIive approaches Io wriIing reha- biliIaIion. lrom single case Io group sIudies. En M. J. Riddoch y G. W. Humphreys (Eds.), Coçnìtìve neuropsycholoçy anJ coçnìtìve rehahìlìtatìon. Hove: Lawrence Erlbaum. Chomsky, N. (1ºS7). Syntactìc structures. La Haya: MounIon. (Traducción al casIellano: Chomsky, N. (1º74). Lstructuras sìntactìcas. México: Siglo XXI. ColIhearI, M., Kay, J., y Lesser, R. (1ºº2). lsycholìnçuìstìc Assessments oj lançuaçe lrocessìnç ìn Aphasìa (lAllA). Hove: Lawrence Erlbaum. (Traducción al casIellano: Valle y CueIos (1ººS). Lvaluacìon Jel procesamìento lìnçuístìco en la ajasìa. Spanìsh eJìtìon. Hove: Lawrence Erlbaum) CrysIal, D. (1ºº3). latoloçía Jel lençuaje. Madrid: CáIedra. CueIos, E. (1ºº8). Lvaluacìon y rehahìlìtacìon Je las ajasìas. Madrid: Fanamericana. De Renzi, E. y Vignolo (1ºo2). The Token IesI: A sensiIive IesI Io deIecI disIurbances in ap- hasics. Braìn, 8S, ooS-o78. Ducarne de RibaucourI, B. (1º8º). ReeJucacìon semìoloçìca Je la ajasìa. 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EsIimulación y rehabiliIación de las lunciones ejecuIivas Javier Tirapu UsIárroz F0º}80S48}002ºo © EUOC ºP0º}80548}002ºó EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas Nìnçuna parte Je esta puhlìcacìon, ìncluìJo el Jìseño çeneral y la cuhìerta, pueJe ser copìaJa, reproJucìJa, almacenaJa o transmìtìJa Je nìnçuna jorma, nì por nìnçun meJìo, sea este electrìco, químìco, mecanìco, optìco, çrahacìon, jotocopìa, o cualquìer otro, sìn la prevìa autorìzacìon escrìta Je los tìtulares Jel copyrìçht. © EUOC ºP0º}80548}002ºó EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas Índ¡ce 1ntroducc¡ón............................................................................................... S Ob]et¡vox....................................................................................................... o 1. OeI¡n¡c¡ón ¶ axgectox IundamentaIex de Iax Iunc¡onex e]ecut¡vax.............................................................................................. º 2. AIterac¡onex de Iax Iunc¡onex e]ecut¡vax...................................... 12 3. Baxex neuroanatóm¡cax de Iax Iunc¡onex e]ecut¡vax................. 14 4. ModeIox de Iunc¡onex e]ecut¡vax ¶ xux ¡mgI¡cac¡onex gara Ia rehab¡I¡tac¡ón................................................................................. 18 4.1. Modelos de memoria de Irabajo ................................................. 18 4.2. Modelos de Cohen y Gralman ................................................... 1º 4.3. Modelo de Norman y Shallice .................................................... 20 4.4. HipóIesis del marcador somáIico ................................................ 24 5. EvaIuac¡ón de Iax Iunc¡onex e]ecut¡vax........................................ 2o ó. La rehab¡I¡tac¡ón de Iax Iunc¡onex e]ecut¡vax: conx¡derac¡onex generaIex................................................................ 2º 7. Programax de rehab¡I¡tac¡ón de Iax Iunc¡onex e]ecut¡vax....... 34 7.1. El programa de rehabiliIación de las lunciones ejecuIivas de Sohlberg y MaIeer ....................................................................... 34 7.2. Técnicas y programas para el IraIamienIo de los déliciI ejecuIivos y resolución de problemas ......................................... 3º 7.2.1. El programa de resolución de problemas y lunciones ejecuIivas de Von Cramon y Von Cramon .................... 41 8. EIect¡v¡dad de Ia rehab¡I¡tac¡ón de Iax Iunc¡onex e]ecut¡vax.. 4o 9. E]erc¡c¡ox gráct¡cox gara Ia ext¡muIac¡ón ¶ Ia rehab¡I¡tac¡ón de Iax Iunc¡onex e]ecut¡vax.................................. 47 1û. ConcIux¡onex........................................................................................ o3 Rexumen....................................................................................................... oo E]erc¡c¡ox de autoevaIuac¡ón.................................................................. o7 © EUOC ºP0º}80548}002ºó EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas SoIuc¡onar¡o................................................................................................ o8 B¡bI¡ograI¡a................................................................................................. oº © EUOC ºP0º}80548}002ºó 5 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas 1ntroducc¡ón El especIacular avance de las neurociencias en general y de la neuropsicología en parIicular ha ido acompanado de un crecienIe inIerés por comprender las lunciones y los susIraIos neurales de los procesos cogniIivos más complejos. En esIa línea, podemos alirmar que en los ulIimos anos los invesIigadores han roIo con el dualismo carIesiano que ha inundado la invesIigación duranIe siglos para senIar una premisa lundamenIal: Iodo lo que somos y hacemos responde a pauIas de acIividad cerebral. Así, la invesIigación se ha embarcado en la busqueda de "el Dorado", de aquello que nos hace más radicalmenIe humanos y que relleja más nuesIra especilicidad, del susIraIo neural y la manera de operar de aspecIos Ian complejos como el razonamienIo, el juicio social y éIico o la conciencia. Una persona auIónoma es aquella que Iiene la capacidad de auIogobernarse, de escoger, de decidir por sí misma. Fara lograr Ial auIonomía, el individuo debe ser capaz de conIrolar y coordinar, de lorma conscienIe, sus pensamienIos, acciones y emociones. Las habilidades cogniIivas que permiIen al individuo modular las operaciones de varios subprocesos cogniIivos, y de esIe modo la dinámica de los aspecIos más complejos de la cognición humana, reciben el nombre de lunciones ejecuIivas. Si bien en las ulIimas Ires décadas la psicolo- gía cogniIiva ha progresado de manera considerable, desarrollando solisIica- das Ieorías y modelos acerca de dominios cogniIivos especílicos (Iales como la percepción visual y el reconocimienIo de palabras o verbos), no disponemos de un modelo Ieórico unico y esIable que nos permiIa explicar cómo los procesos cogniIivos especílicos son conIrolados y coordinados duranIe la ejecu- ción de Iareas cogniIivas complejas. © EUOC ºP0º}80548}002ºó ó EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas Ob]et¡vox El objeIivo general del módulo sobre esIimulación cogniIiva y rehabiliIación neuropsicológica de lunciones ejecuIivas es idenIilicar las posibles alIeracio- nes de las lunciones cogniIivas reguladas por la corIeza prelronIal, así como las necesidades de IraIamienIo que Iienen las personas alecIadas por dichas alIeraciones, para conIribuir a laciliIar la máxima independencia lísica, inIe- lecIual y emocional que sea posible para cada persona en su ambienIe parIi- cular y permiIir, así, el mayor grado de auIonomía, la reinserción sociolaboral y el aumenIo de la calidad de vida del pacienIe y de su lamilia. DenIro de las lunciones cogniIivas de alIo nivel, una de las que más prolusión de Irabajos ha generado son las lunciones ejecuIivas. En Iérminos generales, esIas lunciones hacen relerencia a una consIelación de capacidades cogniIivas implicadas en la resolución de siIuaciones novedosas, como son la lormula- ción de objeIivos, la planilicación de esIraIegias, las habilidades implicadas en la ejecución de los planes y el reconocimienIo del logro}no logro. Sin embargo, aunque son muchos los arIículos que versan sobre la delinición del Iérmino y sobre la alecIación de esIas lunciones en diversas paIologías, son pocos los Irabajos que se han ocupado de la posibilidad de recuperación de esIas lunciones y de la elaboración de programas concreIos de rehabiliIación cogniIiva. EsIe módulo Iiene como propósiIo realizar una revisión de los principales programas de rehabiliIación de las lunciones ejecuIivas que conocemos y que hemos modilicado para adapIarlos a nuesIra culIura y enIorno, desde una pers- pecIiva Ieórico-prácIica. Aunque consideramos uIiles esIos programas, relle- xionaremos sobre algunas limiIaciones de los mismos, como puede ser la escasa preocupación de Irabajar sobre los aspecIos emocionales implicados en la Ioma de decisiones. Asimismo, se senalan posibles nuevas direcciones que debe Iomar la invesIigación en esIe campo derivadas de los nuevos modelos de luncionamienIo del córIex prelronIal. Fara Ierminar, revisaremos los esIudios sobre elicacia y elecIividad de esIe Iipo de inIervención. En la rehabiliIación de las lunciones ejecuIivas, esIablecemos una declaración de principios generales que guían esIe módulo y que emergen de las hipóIesis acIuales sobre el luncionamienIo de los lóbulos lronIales: 1) aplicación de una esIraIegia IDEAL (I: idenIilicar, D: delinir, E: elegir, A: aplicar y L: ver el logro), 2) inIervención sobre las variables cogniIivas relacionadas con un buen lun- cionamienIo ejecuIivo (memoria de Irabajo, aIención dividida, habilidades pragmáIicas, moIivación), © EUOC ºP0º}80548}002ºó 7 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas 3) uso de Iécnicas de modilicación de la conducIa para incidir sobre comporIa- mienIos relacionados con esIe síndrome (especialmenIe la disIracción, la impulsividad, la desinhibición y la perseveración), 4) empleo de Iécnicas de reluerzo dilerencial (preleriblemenIe el cosIe de res- puesIa), S) las variables de siIuación deben Ienerse en cuenIa en un buen programa rehabiliIador (como las inIernas de la acIividad, la presenIación de disIracIores exIernos o la velocidad de presenIación de los esIímulos) y o) los programas de rehabiliIación deben ser ecológicos, por lo que deben con- Iener esIraIegias especílicas de generalización. © EUOC ºP0º}80548}002ºó º EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas 1. OeI¡n¡c¡ón ¶ axgectox IundamentaIex de Iax Iunc¡onex e]ecut¡vax DenIro de las lunciones cogniIivas de alIo nivel o lunciones corIicales superiores en la Ierminología de LurIa (1º74) una de las que más prolusión de ar- Iículos e invesIigación ha generado son las denominadas lunciones ejecuIivas. Las IuncIones e¡ecutIvas se han delinido como los procesos que asocian ideas, movimienIos y acciones simples y los orienIan hacia la resolución de siIuaciones complejas (Shallice, 1º88). LezaR (1º82,1º87), considerada como la primera auIora que acunó esIe con- cepIo, delinió las lunciones ejecuIivas como las capacidades para llevar a cabo una conducIa elicaz, creaIiva y socialmenIe acepIada. A su vez, Sholberg y Mateer (1º8º) consideran que las lunciones ejecuIivas (EEEE) abarcan una serie de procesos cogniIivos enIre los que desIacan: º la anIicipación, º la elección de objeIivos, º la planilicación, º la selección de la conducIa, º la auIorregulación, º el auIoconIrol y el uso de la reIroalimenIación (jeeJhacl). MaIeer, en esIa misma línea cogniIivisIa, reliere los siguienIes componenIes de la lunción ejecuIiva: º dirección de la aIención, º reconocimienIo de los paIrones de prioridad, º lormulación de la inIención, º plan de consecución o logro, º ejecución del plan y reconocimienIo del logro (ciIado por Junqué y Barro- so, 1ºº4). © EUOC ºP0º}80548}002ºó 10 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas El Iérmino EEEE se uIiliza para hacer relerencia a un amplio conjunIo de habilidades cogniIivas que permiIen la anIicipación y el esIablecimien- Io de meIas, la lormación de planes, el inicio de las acIividades, su au- Iorregulación y la habilidad de llevarlas a cabo elicienIemenIe. De lorma sinIéIica podemos concebir las EEEE como un conjunIo de procesos cogniIivos que acIuan en aras de la resolución de siIuaciones novedosas para las que no Ienemos un plan previo de resolución. AnaIómicamenIe, las EEEE se han vinculado al luncionamienIo de los lóbu- los Irontales, más concreIamenIe al del córtex preIrontal. El córIex prelron- Ial realiza un conIrol supramodular, a Iravés de las EEEE, sobre las lunciones menIales básicas localizadas en esIrucIuras basales o reIrorrolándicas (Tirapu- UsIárroz, Munoz-Céspedes y Felegrín, 2002). No obsIanIe, las EEEE no esIán unicamenIe relacionadas con el córIex prelronIal. Los avances en el campo de las técnIcas de neuroImagen nos han olrecido la posibilidad de "observar direcIamenIe" las bases neuronales de los procesos ejecuIivos y muesIran que esIos procesos son asumidos por circuiIos o redes neuronales disIribuidos más que por esIrucIuras cerebrales discreIas. Asimismo, los esIudios de neuroimagen han permiIido vincular dilerenIes componenIes de las EEEE con disIinIas áreas cerebrales, incluso denIro del cór- Iex prelronIal, por lo que la equivalencia enIre EEEE y córIex prelronIal precisa una revisión a londo. Así pues, en Iérminos generales, las EEEE hacen relerencia a una consIelación de capacidades cogniIivas implicadas en la resolución de siIuaciones novedosas, imprevisIas o cambianIes y que de lorma consensuada pueden agruparse en una serie de componenIes: º Las capacidades necesarias para lormular meIas. º Las laculIades implicadas en la planilicación de los procesos y las esIraIe- gias para lograr los objeIivos. º Las habilidades implicadas en la ejecución de los planes. º El reconocimienIo del logro}no logro y de la necesidad de alIerar el nivel de acIividad, deIenerla y generar nuevos planes de acción. De hecho, nos enconIramos con nuevos concepIos que, aunque lormulados en un "lenguaje más cibernéIico", no se alejan demasiado de viejas deliniciones como la proIoIípica de la psicología cogniIivo-conducIual cuando se re- lería a las Iécnicas de resolución de problemas 1 . Asimismo, parece que en la acIualidad Iodos los prolesionales que se dedican a Iemas como la discapacidad inIelecIual esIán de acuerdo en delinir la inIeligencia como "la capacidad (1) º Definirelproblema. º PlanLearposiblesalLernaLivas. º Aplicarelplan. º valorarelresulLado. º lnLroduciralLernaLivascorrecLo- rassielresulLadonoesadecua- do. © EUOC ºP0º}80548}002ºó 11 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas para resolver siIuaciones novedosas de lorma adapIaIiva", con lo que se han disIanciado deliniIivamenIe de la clásica relación enIre nivel culIural e inIeli- gencia y acercan mucho más esIe concepIo al de lunciones ejecuIivas. EinalmenIe, cuando se hace relerencia a las lunciones ejecuIivas resulIa obligado hablar de auIores como LezaR (1º82), Baddeley (1ºº7), ShallIce y Burgess (1ºº1), Stuss y Benson (1º8o), CummIngs (1ºº3) o DamasIo (1ºº4) puesIo que nadie puede dudar de las valiosísimas aporIaciones de esIos auIores al en- riquecimienIo y a la clarilicación del concepIo ejecutìvo, aunque no es menos cierIo que el Iérmino precisa de una unilicación de las aporIaciones de los di- lerenIes auIores que nos permiIa no perder excesivo Iiempo en delinir qué son las EEEE, sino planIear cómo opera esIe solisIicadísimo mecanismo cerebral con el lin de llegar a un discurso comun enIre Iodos los invesIigadores dedicados a esIe campo (acabar con la sensación ínIima de que, cuando conversamos con colegas sobre esIe asunIo, no parezca que esIemos hablando de lo mismo). EsIos aspecIos resulIan relevanIes en relación con los programas de inIerven- ción porque, si esIas aseveraciones son cierIas, lo que se planIea es que el ob- jeIivo linal de la rehabiliIación de las EEEE es mejorar la capacidad de resolver problemas para los que una persona no Iiene un programa prelijado y que vamos a inIenIar mejorar su inIeligencia jluìJa (dilerenciada de una inIeligencia crisIalizada que dependería más de la memoria semánIica |Goldberg, 2002]). © EUOC ºP0º}80548}002ºó 12 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas 2. AIterac¡onex de Iax Iunc¡onex e]ecut¡vax Los déliciIs ejecuIivos son responsables de algunos de los obsIáculos más im- porIanIes que impiden a los sujeIos que los sulren enlrenIarse a siIuaciones novedosas o reincorporarse a una acIividad ocupacional o laboral, aunque para precisar más esIa relación resulIa adecuado esIablecer qué elemenIos del luncionamienIo ejecuIivo se relacionan con alIeraciones concreIas en el lun- cionamienIo coIidiano (ved la Iabla 1): Funclón e[ecutlva Alteraclones observadas Atención sostenida º DisminucióndelrendimienLo º lmpersisLencia tnhibición de interferencias º DisLracLibilidad º lragmenLación º DesorganizacióndelaconducLa º ConducLadeuLilización PIanificación º lmpulsividad º ComporLamienLoerraLico Supervisión y controI de Ia conducta º Desinhibición º Escasacorreccióndeerrores fIexibiIidad conceptuaI º Perseveración º kigidez º lracasoanLeLareasnovedosas 1abla1.ElemenLosdelfuncionamienLoejecuLivoyalLeracionesobservadasenlaclínica luenLe:MuñozCéspedesy1irapu,2001 En el conIexIo clínico se ha acunado el Iérmino s¡ndrome dIse¡ecutIvo para delinir una consIelación de alIeraciones cogniIivo-conducIuales relacionadas con la alecIación de las EEEE y que comprende los siguienIes elemenIos (Bad- deley y Wilson, 1º88): º DiliculIad para cenIrarse en una Iarea y linalizarla sin un conIrol ambien- Ial exIerno. º Fresencia de un comporIamienIo rígido y perseveranIe, en ocasiones con conducIas esIereoIipadas. º DiliculIades en el esIablecimienIo de nuevos reperIorios conducIuales uni- das a una lalIa de capacidad para uIilizar esIraIegias operaIivas. º LimiIaciones en la producIividad y creaIividad con lalIa de llexibilidad cogniIiva. © EUOC ºP0º}80548}002ºó 13 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas For ulIimo, la conducIa de las personas alecIadas por alIeraciones en el luncio- namienIo ejecuIivo pone de maniliesIo una incapacidad para la absIracción y diliculIades para anIicipar las consecuencias de su comporIamienIo. O¡I¡cuItad en Ia concegtuaI¡zac¡ón de Iax FFEE Como veis, hay demasiada mulIiplicidad de manilesIaciones clínicas, demasiada conlu- sión enIre manilesIaciones cogniIivas y conducIuales, en deliniIiva, hay una conlusión concepIual. Dicho de oIro modo, es obligado reconocer que, cuando nos relerimos a las lunciones ejecuIivas (y en la acIualidad nos relerimos a ellas cuando se habla de prácIi- camenIe Iodas las paIologías que alecIan al SNC), cuando preIendemos esIablecer una relación clara y diálana enIre esIrucIura, lunción, cognición y conducIa, no poseemos un modelo sólido, unico y lirme, es decir, una descripción "IransparenIe" y comparIida por Iodos los esIudiosos que se relieren al concepIo (noIad, por ejemplo, que cuando se hace relerencia a una alasia de Broca Iodos sabemos que nuesIro inIerlocuIor nos comprende) (Tirapu, Munoz Céspedes y Felegrín, 2002). For ello se puede alirmar que el concepIo de lunción ejecuIiva no resulIa un buen marcaJor neuropsìcoloçìco, algo así como ocurre con la seroIonina y los modelos psicopaIológicos provenienIes de la psiquiaIría biológica. Son numerosas las paIologías neurológicas y los IrasIornos menIales y del com- porIamienIo en los que han sido descriIas alIeraciones en alguno o en Iodos los componenIes del sisIema ejecuIivo. EnIre las primeras podemos desIacar los Iumores cerebrales, los IraumaIismos craneoencelálicos, los accidenIes ce- rebrovasculares, la enlermedad de Farkinson, la esclerosis mulIiple o el síndro- me de Gilles de la ToureIIe. RespecIo a los IrasIornos menIales, se han deIalla- do alIeraciones de las EEEE en la esquizolrenia, en el IrasIorno obsesivo com- pulsivo, en el IrasIorno anIisocial de la personalidad y en el IrasIorno por déli- ciI de aIención o auIismo. EsIe hecho nos debe conducir a una doble rellexión. For un lado, debemos ser cauIos y no conlundir causa con consecuencia (¡la alecIación de las EEEE es una causa o una consecuencia de la esquizolrenia7). For oIro lado, puede ser que esIe Iérmino resulIe excesivamenIe genérico en su preIensión de describir lunciones meIacogniIivas de auIorregulación de la conducIa. Así, debemos planIearnos que el conIenido de las EEEE sugiere que no nos hallamos anIe un sisIema uniIario y modular, sino anIe un sisIema de alIa complejidad, supramodular y de procesamienIo mulIiple. © EUOC ºP0º}80548}002ºó 14 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas 3. Baxex neuroanatóm¡cax de Iax Iunc¡onex e]ecut¡vax Son mulIiples los Irabajos en los que se ha sugerido el papel del córtex pre- Irontal y sus conexiones en el luncionamienIo ejecuIivo. La bibliogralía sobre neuropsicología converge en la idea de que las EEEE, o más en concreIo la ejecución en pruebas que hipoIéIicamenIe miden esIas lunciones, dependen críIicamenIe del córIex lronIal y uIilizan de lorma casi indisIinIa EEEE y lunciones lronIales. No obsIanIe, debemos senalar que esIe punIo de visIa resulIa un IanIo simplisIa, ya que cierIas regiones subcorIicales Iambién parecen esIar implicadas en el luncionamienIo ejecuIivo. E]emgIo For ejemplo, déliciI neuropsicológicos en pacienIes con la enlermedad de Farkinson sugieren que esIrucIuras esIriaIales desempenan algun papel en la mediación de procesos ejecuIivos. Fese a que las EEEE no dependen exclusivamenIe del córIex prelronIal, esIa región cerebral desempena un papel crucial en el luncionamienIo ejecuIivo. º En primer lugar, el córIex prelronIal Iiene conexIones corIico-corIicales con prácIicamenIe Iodo Iipo de córIex asociaIivo sensorial y paralímbico. Asimismo, posee una rica red de conexiones neuronales con regiones sub- corIicales (principalmenIe ganglios basales, Iálamo e hipocampo). Tam- bién Iiene conexiones con nucleos reIiculares localizados a escala proIu- berancial y mesencelálica. EsIa exIensa red de conexiones permiIe que el córIex prelronIal moniIorice la inlormación a dilerenIes niveles de complejidad con el lin de conIrolar y regular nuesIros comporIamienIos. º En segundo lugar, el córIex prelronIal es metamodal, recibe el ìnput di- recIo de oIras áreas de asociación heIeromodal y esIá incluso preparado para acIuar sobre inlormación que ya ha sido procesada por niveles de in- Iegración más básicos. EsIa naIuraleza inIegradora Iambién Iiene lugar a escala celular, ya que grupos selecIivos de neuronas lronIales incremenIan su acIividad como respuesIa a la acIividad combinada de áreas moIoras y sensoriales. Además, los paIrones de luncionamienIo neuronal pueden ser modilicados alIerando o manipulando el valor moIivacional de los es- Iímulos ambienIales. º En Iercer lugar, el córIex prelronIal recibe InIormacIón del sIstema l¡m- bIco, lo que le permiIe inIegrar la inlormación cogniIiva con las valencias emocionales y las moIivaciones inIernas del individuo (Royall et al., 2002). © EUOC ºP0º}80548}002ºó 15 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas ligura1 PeseaquelasllEEnodependenexclusivamenLedelcórLexprefronLal,esLaregióncerebraldesempeñaunpapel crucialenelfuncionamienLoejecuLivo.A: córLex orbiLofronLal, ß: córLex dorsolaLeral, C: córLex venLromedial y D: cingulado anLerior. Así pues, el córIex prelronIal consIiIuye una región clave para la adquisición de senales y de inlormación: º Recibe senales procedenIes de Iodas las regiones sensoriales en las que se lorman las imágenes que consIiIuyen nuesIros pensamienIos, incluidas las represenIaciones de esIados corporales pasados y acIuales consIiIuidas en el córIex somaIosensorial. º Recibe senales desde diversos secIores biorreguladores del cerebro, enIre los que desIacan los nucleos neuroIransmisores del Ironco cerebral y del prosencélalo basal, así como la amígdala, el cingulado anIerior y el hipo- Iálamo. Así, las zonas de convergencia localizadas en el córIex prelronIal son el depósiIo de represenIaciones disposicionales para las conIingencias adecuadamenIe caIegorizadas y unicas de nuesIra experiencia viIal (Da- masio, 1ºº4). ExisIen cinco cIrcuItos Ironto-subcortIcales organizados de lorma paralela y segregados, IanIo desde el punIo de visIa luncional como esIrucIural. Tres de esIos circuiIos resulIan parIicularmenIe relevanIes para el conIrol ejecuIivo: el prelronIal dorsolaIeral, el orbiIolronIal y el cingulado anIerior (Bechara, Damasio y Damasio, 2000, Cummings, 1ºº3). © EUOCº P0º}80548}002ºó 1ó EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas ligura 2. CircuiLos fronLo-subcorLicales relevanLes en el conLrol ejecuLivo GP = globo palido SN = susLancia negra luenLe: Cummings, 2003 1) El cIrcuIto dorsolateral se ha relacionado con acIividades puramenIe cog- niIivas, como la memoria de Irabajo espacial y verbal, la planilicación, la se- cuenciación, la generación de criIerios cogniIivos y la llexibilidad cogniIiva. De hecho, se han esIablecido relaciones enIre esIa área cerebral y los IesIs eje- cuIivos clásicos, especialmenIe con el IesI de clasilicación de IarjeIas de Wis- consin (WCST), no obsIanIe, dicha relación puede ser discuIible. Anderson, Damasio, Jones y Tranel (1ºº1), Iras examinar a º1 pacienIes con lesiones cerebrales (4º lronIales, 24 no lronIales y 18 con lesiones dilusas), no hallaron dilerencias signilicaIivas enIre los grupos en la ejecución del WCST. Tales re- sulIados han sido inIerpreIados como una evidencia que corrobora la lalacia de la solidez de la relación exisIenIe enIre la ejecución en los IesIs neuropsi- cológicos y la localización lesional. La acIividad del secIor dorsolaIeral se ha vinculado en mayor medida con la ejecución en los IesIs y las Iareas clásicas que se uIilizan para la evaluación de las EEEE (por ejemplo la Iorre de Hanoi, el IesI de SIroop o la clasilicación de carIas de Wisconsin) que, en cambio, no se han mosIrados sensibles para capIar alIeraciones de la región orbiIolronIal y sus conexiones. 2) El cIrcuIto orbItoIrontal parece esIar parIicularmenIe implicado en el pro- cesamienIo de las senales emocionales que guían nuesIra Ioma de decisiones hacia objeIivos basados en el juicio social y éIico, así como en procesos de inhibición en las Iareas ço}no ço. La alecIación de esIas áreas Iambién produce síndrome de dependencia ambienIal y conducIas de uIilización. 3) For ulIimo, el cIngulado anterIor parece implicado en la moniIorización de la conducIa y en la corrección de los errores, por lo que se ha relacionado con las Iareas de Iipo paradigma SIroop. Tareas / Las Lareas go}no go son Lareas de inhibición de funciones mo- Loras, por lo que nuesLra pro- puesLa se basa en la explora- ción que planLea Luria en su diagnósLico neuropsicológico, por ejemplo, "cuando yo le- vanLe el dedo usLed levanLe el puño y cuando yo levanLe el puño usLed, el dedo" o "cuando yo dé dos golpes en la mesa usLed dara uno y cuando yo dé uno usLed dara dos". © EUOCº P0º}80548}002ºó 17 EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas En deliniIiva, la red lormada por el córIex prelronIal y sus mulIiples conexiones córIico-corIicales y córIico-subcorIicales nos permiIe inIegrar inlormación provenienIe de senales moIivacionales, emocionales, am- nésicas y somaIosensoriales y unilicarlas para guiar nuesIra conducIa hacia la resolución de siIuaciones novedosas. © EUOCº P0º}80548}002ºó 18 EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas 4. ModeIox de Iunc¡onex e]ecut¡vax ¶ xux ¡mgI¡cac¡onex gara Ia rehab¡I¡tac¡ón Son muchos los modelos que se han planIeado sobre el luncionamienIo eje- cuIivo como lunción cogniIiva y el córIex prelronIal como esIrucIura que sus- IenIa dicha lunción. Vamos a desarrollar brevemenIe algunos de esIos modelos y sus implicaciones para la rehabiliIación. 4.1. ModeIox de memor¡a de traba]o Fara PetrIdes (1ºº4), la región lronIal medial-dorsolaIeral (áreas º y 4o de Brodmann) conlorma un sisIema cerebral en el que la inlormación puede ser manIenida on lìne para moniIorizar y manipular el esIímulo, enIendiendo por moniIorizar el proceso, considerar dilerenIes alIernaIivas de elección. EsIe sis- Iema permiIe la evaluación y la supervisión de opciones auIogeneradas y la respuesIa anIe la presencia de aconIecimienIos. La región venIrolaIeral medial desempena un papel desIacado en el manIenimienIo de la inlormación en la memoria de Irabajo, así como en la codilicación explíciIa y en la recuperación de la inlormación de la memoria a largo plazo. EsIa disociación enIre super- visión y manipulación, por un lado, y manIenimienIo por el oIro es apoya- da por los daIos obIenidos en pruebas adminisIradas a pacienIes con lesiones lronIales. En esIa línea, para Goldman-RaRIc (1ººS y 1ºº8) la corIeza prelronIal es, en esencia, un sisIema de memoria operaIiva que permiIe lormar asociaciones enIre esIímulos del ambienIe, conocimienIo almacenado y meIas propuesIas. La principal lunción de las ruIas neuronales de la corIeza prelronIal es acIua- lizar los modelos inIernos de la realidad para rellejar las cambianIes demandas ambienIales y la inlormación que va llegando, por lo que así guía la memoria a corIo plazo y el comporIamienIo inmediaIo. Al acIuar de inIermediario enIre la memoria y la acción, permiIe explicar por qué una lesión en dicha región puede preservar el conocimienIo sobre el mundo exIerno y alIerar a la vez la capacidad del organismo para Iraer a la menIe esIe conocimienIo almacenado y uIilizarlo. Cada subsisIema de la memoria de Irabajo depende de redes neurales corIicales independienIes: red de asociación sensorial (Iemporal y parie- Ial), área premoIora (área del cingulado) y sisIema límbico. EsIa visión con- IrasIa con las Ieorías que disIribuyen las lunciones cogniIivas y conducIuales en dilerenIes regiones ciIoarquiIecIónicas del córIex prelronIal. El sisIema eje- cuIivo cenIral coacIivaría procesos de dominio especílico siIuados en el córIex prelronIal pero inIerconecIados con las regiones posIeriores del córIex. Las principales implicaciones para la esIimulación y la rehabiliIación de esIe modelo son las siguienIes: © EUOCº P0º}80548}002ºó 1º EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas º Los sujeIos pueden presenIar diliculIades a la hora de manIener on lìne varios elemenIos al mismo Iiempo. º Fueden exisIir diliculIades para seleccionar y comparar dilerenIes esIímu- los. º La imporIancia de los circuiIos dopaminérgicos. º Se debe considerar la inIervención psicolarmacológica. º La necesidad de insIrucciones simples y méIodos básicos de relorzamienIo. 4.2. ModeIox de Cohen ¶ GraIman La Ieoría propuesIa por Cohen ct ul. posIula que dilerenIes procesos cogniIi- vos (como la aIención, la memoria de Irabajo o la inhibición) implicados en el conIrol cogniIivo son en realidad el rellejo de un unico mecanismo que opera bajo condiciones dilerenIes. Así, en siIuaciones de compeIencia enIre esIímu- los (por ejemplo en el IesI de SIroop), cuando una Iendencia de respuesIa debe ser vencida para emiIir el comporIamienIo apropiado, las represenIaciones inIernas del conIexIo inhiben la inlormación no relevanIe (procesos rellejos o auIomáIicos) en lavor de oIros esIímulos menos habiIuales. For oIro lado, cuando hay una demora enIre la inlormación relevanIe a una respuesIa y su ejecución, la memoria de Irabajo manIiene dicha inlormación duranIe el Iiempo que sea necesario. Al igual que sucede en las siIuaciones descriIas, el paIrón de ejecución de los pacienIes con lesiones prelronIales en el Wìsconsìn CarJ Sortìnç Test (WCST) sería, segun esIos auIores, consecuencia de su diliculIad o incapacidad para uIilizar la inlormación conIexIual e inhibir respuesIas que previamenIe eran adecuadas. EsIa diliculIad para dejar de responder a una dimensión previamenIe relevanIe ocasionaría un signo clínico "Iípico" de la lesión lronIal: la perseverancIa. En 1ººo, Cohen et al. posIulan que el sisIema dopaminérgico regula el acceso de represenIaciones inIernas al córIex prelronIal y realiza al mismo Iiempo lunciones de proIección lrenIe a posibles inIerlerencias. Segun esIos auIores, en la esquizolrenia se produciría una disminución de la acIividad dopaminér- gica, lo cual comporIa una enIrada de inlormación al córIex prelronIal deli- cienIe (la inlormación irrelevanIe no sería suprimida) así como una diliculIad para manIener represenIaciones inIernas del conIexIo. La Ieoría represenIacional de GraIman (1ººS) se esIrucIura en Iorno al cons- IrucIo aconIecimienIo complejo esIrucIurado (SEC, del inglés structureJ event complex). Un SEC es un conjunIo de aconIecimienIos esIrucIurados en una secuencia parIicular de acIividad que por lo general es orienIada hacia un objeIivo. © EUOCº P0º}80548}002ºó 20 EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas E]emgIo Así, por ejemplo, una conducIa compleja y esIrucIurada, como es ir a un resIauranIe con un amigo, podría incluir la siguienIe secuencia de aconIecimienIos: salir de casa, desplazarse en coche hasIa el domicilio de nuesIro amigo, conducir hasIa el resIauranIe, pedir la carIa, comer, pagar la cuenIa y salir del resIauranIe. Los SEC almacenados en el córIex prelronIal conIienen la inlormación necesaria para solucionar un problema concreIo o lograr un deIerminado objeIi- vo. Los SEC no son lragmenIos de conducIas colocados al azar, sino secuencias de aconIecimienIos esIrucIurados con un comienzo y un linal, y algunos Iienen una esIrucIura alIamenIe organizada, por lo que es necesaria la ejecu- ción de una serie de acciones concreIas para la consecución del objeIivo. El procesamienIo de un SEC alIamenIe esIrucIurado permiIe al individuo predecir la secuencia lormada por los acIos que lo componen. Lesiones en el cór- Iex prelronIal limiIarían la capacidad para recuperar un SEC o lragmenIos del mismo, lo que provocaría la alIeración de una conducIa concreIa. OIros SEC se caracIerizan por una escasa esIrucIuración, en Iales circunsIancias el sujeIo necesiIa adapIarse a los acIos imprevisIos recurriendo a SEC episódicos con caracIerísIicas similares o bien a SEC absIracIos o independienIes de conIexIo que, gracias a su esIrucIura, pueden ser aplicados a siIuaciones novedosas para las cuales no exisIe un SEC especílico. Así, los SEC absIracIos e independienIes de conIexIo permiIen al individuo adapIarse de lorma saIislacIoria a enIornos compeIiIivos, puesIo que laciliIan el desarrollo de esIraIegias para la resolu- ción de siIuaciones novedosas para las que no disponemos de SEC episódicos o dependienIes de conIexIo. Las implicaciones de esIos modelos para la reha- biliIación son las siguienIes: a) DilerenIes sínIomas pueden Iener una misma causa (Cohen). b) El IraIamienIo ayudaría a mejorar en un amplio rango de siIuaciones. c) DéliciIs iguales pueden provenir de dilerenIes causas (Gralman). d) Los resulIados de la rehabiliIación van a ser más resIricIivos (cada siIuación requeriría ser IraIada por separado). e) Aplicación del programa de Alderman: º Mejorar la capacidad para aIender sucesos mulIiples y reducir la conducIa indeseada uIilizando esIraIegias operanIes. º Línea base. º AuIomoniIorización esponIánea. º AuIomoniIorización guiada. º AuIomoniIorización independienIe y recompensa. º AuIomoniIorización independienIe y reducción de la conducIa objeIivo de cambio. 4.3. ModeIo de Norman ¶ ShaII¡ce Norman y ShallIce presenIan, en 1º8o, un modelo Ieórico de la aIención en el conIexIo de la acción, donde el comporIamienIo humano se mediaIiza por cierIos esquemas mentales que especilican la inIerpreIación de las enIradas © EUOCº P0º}80548}002ºó 21 EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas o ìnputs exIernos y la subsiguienIe acción o respuesIa. Fara ello proponen un sisIema esIrucIurado en Iorno a un conjunIo de esquemas organizados en lun- ción de secuencias de acción que se hallan preparadas a la espera de que se den las circunsIancias necesarias para acIuar. DisIinguen además enIre procesamIento automátIco y controlado. ErenIe a las conducIas auIomáIicas e involunIarias enconIramos aquellas que requieren de un conIrol deliberado y conscienIe, como son: a) planear y Iomar decisiones, b) buscar soluciones a un problema cuando no hay una solución conocida, c) secuencias de acción mal aprendidas o que conIienen nuevos elemenIos, d) siIuaciones de alIa complejidad y e) siIuaciones que precisan superar un hábiIo sobreaprendido. Así esIe modelo, denominado de atencìon en el contexto Je la accìon, se compone de cuaIro elemenIos: º UnIdades cognItIvas: se localizan en el córIex posIerior y son lunciones asociadas a sisIemas anaIómicos especílicos (por ejemplo, leer una palabra o reconocer un objeIo). º Lsquemas: son conducIas ruIinarias y auIomáIicas producIo del aprendizaje y de la prácIica dirigidas a un lin. EsIos esquemas pueden enconIrarse en Ires esIados posibles, desacIivados, acIivados o seleccionados. El esquema seleccionado deIermina el Iipo de acción que se lleva a cabo y se en- cuenIra deIerminado por el grado de acIivación presenIe en un momenIo dado. º Ll dIrImIdor de conIlIctos o DC (en Inglés, ccntcntìcn xchcJulìng): el DC evalua la imporIancia relaIiva de disIinIas acciones y ajusIa el com- porIamienIo ruIinario con arreglo a ellas, ya que esIe sisIema de bajo nivel puede realizar acciones de ruIina complejas. Así, cada conducIa puede desencadenarse por un esIímulo ambienIal y, medianIe un sisIema de in- hibición recíproca, la acción más acIivada "gana", es decir, se lleva a cabo mienIras el resIo se suprimen IemporalmenIe. For sí mismo, un sisIema de esIe Iipo sólo es capaz de realizar conducIas eliciIadas por un esIímu- lo, en ausencia de senales ambienIales, el sisIema se manIendrá inacIivo o perseverará. Sin embargo, esIe sisIema resulIa muy uIil para llevar a cabo acciones ruIinarias, aunque sean complejas, en la medida que esIén lo basIanIe especilicadas por el ambienIe. © EUOCº P0º}80548}002ºó 22 EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas º Ll sIstema atencIonal supervIsor (SAS): esIe mecanismo modula, desde un nivel superior, el dirimidor de conllicIos. El SAS se acIiva anIe Iareas novedosas donde no exisIe una solución conocida, cuando hay que planilicar y Iomar decisiones o si es preciso inhibir una respuesIa habiIual, es decir, son Iareas en las que la selección ruIinaria de operaciones no resulIa elicaz. EsIe sisIema puede impedir una conducIa perseveranIe, suprimir las respuesIas a los esIímulos y generar acciones nuevas en siIuaciones donde no se desencadena ninguna acción ruIinaria. ModeIo de Norman ¶ ShaII¡ce El SAS se encargaría, pues, de responder anIe siIuaciones nuevas o alIa- menIe complejas, donde la selección de esquemas no es sulicienIe para saIislacer las demandas de la Iarea. EsIe segundo proceso de selección requeriría, además, la presencia de un mecanismo de reIroalimenIación encargado de proporcionar inlormación al sis- Iema sobre la adecuación de los esquemas a las demandas de la Iarea y que garanIizara la realización de ajusIes en caso necesario, procesos de moniIori- zación y compensación de errores. De esIe modo, y pese a que las versiones iniciales del modelo planIeaban el SAS como una enIidad unica, los auIores han indicado recienIemenIe que dicho sisIema supervisor parIiciparía en al menos ocho procesos dilerenIes, enIre los que se incluirían la memoria ope- raIiva, la moniIorización, el rechazo de esquemas inapropiados, la generación esponIánea de esquemas, la adopción de modos de procesamienIo alIernaIi- vos, el esIablecimienIo de meIas, la recuperación de inlormación de la memoria episódica y el marcador para la realización de inIenciones demoradas. ligura 3. kepresenLación grafica del modelo de Norman y Shallice (1º8ó) Las implicaciones de esIe modelo para la esIimulación y rehabiliIación de las lunciones ejecuIivas son: © EUOCº P0º}80548}002ºó 23 EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas a) Fara cada eIapa del proceso de solución de problemas, se requieren procesos cognosciIivos básicos coordinados como los siguienIes: º Habilidades aIencionales para "percibir" que un problema exisIe. º Memoria episódica y semánIica para acceder al almacén de relerencia de acciones poIenciales. º Memoria de Irabajo para manIener en menIe y evaluar soluciones alIer- naIivas. b) Deben Ienerse en cuenIa los lacIores moIivacionales y emocionales. c) En la rehabiliIación esIarían implicados los cuaIro procesos siguienIes: º Supervisión en línea o conciencia de la exisIencia de un problema. º Supervisión}evaluación de la puesIa en prácIica del plan. º Desarrollo de un plan de acción. º Iniciación y puesIa en prácIica de la acción o Iraducción de la inIención en acción. d) El sujeIo puede presenIar incapacidad para uIilizar habilidades cogniIivas básicas con pérdida de conIrol sobre la conducIa y el pensamienIo. e) La conducIa esIá bajo el conIrol del primer impulso que viene a la menIe o de esquemas que ya han sido acIivados. I) Fuede exisIir una carencia de moniIorización por lallo del SAS y el output de un sisIema acIivado no puede ser inhibido. g) Incapacidad para anIicipar las consecuencias. h) Debemos asegurar que el pacienIe no se implique en siIuaciones en las que esquemas inapropiados puedan ser acIivados. I) Al principio debemos reIirarle de circunsIancias en las que debe poner en marcha el SAS. ¡) Uno de los objeIivos de la esIimulación es incremenIar la elecIividad del SAS o lograr que las siIuaciones se resuelvan con el dirimidor de conllicIos (aumenIar las ruIinas conducIuales). © EUOCº P0º}80548}002ºó 24 EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas 4.4. H¡gótex¡x deI marcador xomát¡co La hipóIesis del marcador somáIico posIulada por DamasIo IraIa de explicar la implicación de algunas regiones del córIex prelronIal en el proceso de ra- zonamienIo y Ioma de decisiones. EsIa hipóIesis se desarrolló buscando dar respuesIa a una serie de observaciones clínicas en pacienIes neurológicos alec- Iados de dano lronIal local. EsIe grupo parIicular de pacienIes no presenIa delecIos en el razonamienIo, la Ioma de decisiones, la capacidad inIelecIual, el lenguaje, la memoria de Irabajo o la aIención básica, sin embargo, sus dili- culIades en el luncionamienIo coIidiano son obvias, ya que presenIan severas diliculIades en el dominio personal y social. La hipóIesis del marcador somáIico debe ser enIendida como una Ieoría que IraIa de explicar el papel de las emociones en el razonamienIo y la Ioma de decisiones. Las observaciones de esIe auIor senalan que pacienIes con dano adquirido en la corIeza prelronIal venIromedial realizaban adecuadamenIe los IesIs neurop- sicológicos de laboraIorio, pero Ienían compromeIida su habilidad para expresar emociones. Si, anIe un perlil cogniIivo conservado, el sujeIo presenIa diliculIades en la Ioma de decisiones, debe deducirse que el problema no sólo compeIe al procesamienIo de la inlormación, sino que deben exisIir oIros as- pecIos o lacIores que esIán incidiendo en el problema. Cuando nos relerimos a la Ioma de decisiones, se presupone que quien decide posee conocimienIos sobre la siIuación que requiere la decisión, sobre las disIinIas opciones de acción y sobre las consecuencias inmediaIas y luIuras de cada una de las opciones. En esIe senIido, el marcador somáIico lorzaría la aIención hacia las consecuencias de una acción deIerminada y luncionaría como una senal de alarma auIomáIica anIe lo inadecuado de algunas decisiones. EsIa senal, básicamenIe emocional, puede llevar a rechazar inmediaIamenIe el curso de acción y guiar hacia oIras alIernaIivas. Los marcadores somáIicos se cruzan con las lunciones ejecuIivas en el campo de la deliberación, ya que resulIan lundamenIales para Iomar decisiones y resalIar unas opciones sobre oIras. Desde la perspecIiva de Damasio pueden planIearse algunas rellexiones para un acercamienIo más adecuado al esIudio de la volunIad y la moIivación: algunas lesiones que alecIan a la corIeza prelronIal se hallan asociadas de manera consisIenIe con alIeraciones en el razonamienIo-Ioma de decisiones y con la emoción-senIimienIo, cuando el deIerioro en el razonamienIo-Ioma de decisiones y en la emoción-senIimienIo desIacan sobre un perlil neuropsico- lógico conservado, el dominio personal y social es el más alecIado. ExisIe una relación ínIima enIre razonamienIo (cerebro) y emoción (cuerpo), ya que el organismo consIiIuido por la asociación cerebro-cuerpo inIeracIua con el am- © EUOCº P0º}80548}002ºó 25 EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas bienIe como un Iodo. Es probable que los dilerenIes campos de conocimienIo se represenIen en secIores prelronIales dilerenciados, así, el dominio biorre- gulador y social parece Iener mayor vinculación con los sisIemas de la zona venIromedial. Así pues, para la adquisición de senales de marcadores somáIi- cos, el sisIema neural críIico se halla en la corIeza prelronIal. Desde esIe modelo, las implicaciones para la inIervención serían las siguienIes: º Se debería llevar a cabo un enIrenamienIo en la Ioma de decisiones. º Es necesaria la disIinción enIre procesos lríos (puramenIe cogniIivos) y calienIes (dependienIes del razonamienIo y las emociones). º La imporIancia de la inIegración emoción-cognición. º ¡Se pueden rehabiliIar las emociones7 © EUOCº P0º}80548}002ºó 2ó EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas 5. EvaIuac¡ón de Iax Iunc¡onex e]ecut¡vax Son mulIiples las pruebas cuya ejecución se ha relacionado con el córIex pre- lronIal como esIrucIura y el conIrol ejecuIivo como lunción y varios han sido los inIenIos de esIablecer relaciones enIre la ejecución en esIas pruebas neu- ropsicológicas y relacionarla con áreas especílicas del córIex prelronIal. En esIe senIido debemos senalar que uno de los inIenIos más inIeresanIes procede de los Irabajos de SIuss et al., en los que se esIablecen asociaciones enIre dileren- Ies esIrucIuras del córIex prelronIal, procesos cogniIivos y pruebas neuropsi- cológicas (ved la Iabla 2). Reglones prefrontales Proceso cognltlvo Pruebas neuropslcológlcas DorsoIateraI izquierdo º ProcesamienLo verbal º AcLivación º lniciación º AlLernancia º lluidez verbal º Wisconsin (WCS1) º Denominación color SLroop º keconocimenLo de lisLa de palabras º Truìl Mukìng Tc:t º lluencia semanLica DorsoIateraI derecho º AlLernancia º ALención sosLenida º MoniLorización º lnhibición º WCS1 º Truìl Mukìng Tc:t º lluencia semanLica MediaI inferior º ManLenimienLo º lnhibición º Memoria explíciLa º keconocimenLo de lisLa de palabras º lluencia semanLica MediaI superior º AcLivación º lniciación º AlLernancia º ManLenimienLo º lluidez verbal º WCS1 º lnLerferencia SLroop º Truìl Mukìng Tc:t º lluencia semanLica 1abla 2. kelación enLre procesos cogniLivos y regiones prefronLales luenLe: SLuss, 2002 OIros Irabajos han inIenIado planIear proIocolos de exploración de las EEEE basándose en las pruebas clásicas y relacionando su ejecución con disIinIas áreas cerebrales a parIir de la revisión de los Irabajos publicados en la biblio- gralía. En la Iabla 3 recogemos la propuesIa realizada por Tirapu-UsIárroz, Mu- noz-Céspedes, Felegrín y Albéniz (200S). Funclón Prueba Reglón cerebral ßucIe fonoIógico de memoria de trabajo dígiLos (escala de memoria de Wechsler) parieLal posLerior Agenda visuoespaciaI de memoria de trabajo localización espacial (escala de memoria de Wechsler) Lemporal izquierdo 1abla 3. PropuesLa de proLocolo para la exploración de las funciones ejecuLivas © EUOCº P0º}80548}002ºó 27 EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas Codificación/mantenimiento paradigma SLernberg prefronLal dorsolaLeral Mantenimiento/ac- tuaIización paradigma n-buck prefronLal dorsolaLeral y venLrolaLeral Mantenimiento/ma- nipuIación leLras y numeros (escala de memoria de Wechsler) prefronLal dorsolaLeral £jecución duaI copia figura de key fluencia verbal (animales) prefronLal dorsolaLeral tnhibición SLroop Lareas go}no go orbiLal y cingulado Sistema ejecutivo centraI (S£C) o sistema atencionaI supervisor (SAS) AIternancia de cognitivos LesL de clasificación de LarjeLas de Wisconsin (WCS1) giro fronLal inferior, el córLex cingulado an- Lerior y el giro supramarginal PIanificación Lorre de Hanoi mapa del zoo (8ADS) prefronLal, ganglios basales y cerebelo Toma de decisiones gumblìng tu:k fronLal venLromedial y orbiLofronLal 1abla 3. PropuesLa de proLocolo para la exploración de las funciones ejecuLivas For oIro lado, en la exploración de las EEEE podemos disIinguir dos Iipos de medidas: las direcIas y las indirecIas. Las medIdas de evaluacIón IndIrectas son las IradicionalmenIe uIilizadas, esIo es, las pruebas neuropsicológicas, mienIras que las medidas direcIas son aquellas que permiIen valorar el impacIo de la dislunción cerebral y los déliciIs neuropsicológicos sobre la capacidad de independencia luncional y la adap- Iación psicosocial. La evaluación indirecIa permiIe explorar las dimensiones cogniIivas que subyacen en los procesos que gobiernan el comporIamienIo y, si bien resulIa imprescindible para conocer la naIuraleza de los déliciIs cogni- Iivos y esIablecer un programa de rehabiliIación, lo cierIo es que no resulIa sulicienIe para predecir con exacIiIud el luncionamienIo en conIexIos reales. En la busqueda de indicadores de resulIado, como por ejemplo en esIudios de elecIividad, esIas valoraciones necesiIan ser complemenIadas con el uso de medIdas dIrectas del impacIo de las inIervenciones sobre las limiIaciones luncionales del pacienIe. Tales medidas permiIen explorar la repercusión de los déliciIs ejecuIivos en las siIuaciones coIidianas, al valorar la capacidad de auIonomía del pacienIe y la disminución de la carga lamiliar, a Iravés de la observación del comporIamienIo del individuo en dilerenIes acIividades y si- Iuaciones coIidianas. OIro concepIo relevanIe en la exploración de las EEEE es el de valIdez ecoló- gIca. © EUOCº P0º}80548}002ºó 28 EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas La validez ecológica de un insIrumenIo esIá relacionada con el grado de represenIaIividad del proceso valorado respecIo a las acIividades que normalmenIe desarrolla la persona en su medio naIural. En esIe senIido, se deben buscar pruebas que permiIan esIablecer una relación luncional y predicIiva con la conducIa coIidiana. For lo IanIo, las pruebas que seleccionemos deberán aIender, en la medida de lo posible, a dos criIerios: la verosImIlItud (grado en el que las demandas del IesI se relacionan con las demandas de la vida coIidiana) y la verIIIcabIlIdad (grado en el que el IesI se relaciona con las medidas de luncionamienIo diario). Además, una prueba neuropsicológica debe permiIirnos aIender a las demandas idiosincrásicas de cada sujeIo. La valldez ecológlca 1ener presenLe esLa variable (la validez ecológica) eviLara llevar a cabo aLribuciones erróneas y ser cauLos en la inLerpreLación de los resulLados obLenidos por el pacienLe en las pruebas. Hay que Lener en cuenLa que las condiciones de adminisLra- ción de algunas pruebas neu- ropsicológicas son Lan arLificia- les que los resulLados obLeni- dos no permiLen hacer inferen- cias sobre la capacidad real de los sujeLos para desenvolverse en las Lareas y acLividades coLi- dianas. © EUOCº P0º}80548}002ºó 2º EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas ó. La rehab¡I¡tac¡ón de Iax Iunc¡onex e]ecut¡vax: conx¡derac¡onex generaIex JunIo a la alIa prevalencia de esIe Iipo de problemas, el inIerés por esIe campo de la neuropsicología se ve aumenIado porque el esIudio de las capacidades ejecuIivas es esencial en relación con los objeIivos de la rehabiliIación neu- ropsicológica. Con las lunciones ejecuIivas inIacIas una persona puede sulrir dilerenIes Iipos de alIeraciones sensoriales, moIoras o cogniIivas y, aun así, ser capaz de manIener la dirección de su propia vida. Sin embargo, la reduc- ción o pérdida de esIas lunciones compromeIe la capacidad del individuo para manIener una vida independienIe, consIrucIiva y socialmenIe producIiva. Ya hemos senalado cómo las personas con deIerioro en el luncionamienIo eje- cuIivo presenIan graves diliculIades para organizar y uIilizar de lorma elicien- Ie las capacidades conservadas, cómo muesIran un comporIamienIo inconsis- IenIe y cómo resulIa dilícil conliar en una rápida y adecuada generalización de los aprendizajes. For lo IanIo, no debe exIranar que las alIeraciones ejecuIi- vas consIiIuyan un objeIivo esencial de cualquier programa de rehabiliIación neuropsicológica, puesIo que, Ial y como hemos senalado anIeriormenIe, esIe Iipo de déliciIs son los responsables de algunos de los obsIáculos más impor- IanIes que presenIan los individuos (Munoz Céspedes y Tirapu, 2001). En el conIexIo de la rehabiliIación, la inIervención sobre las lunciones ejecu- Iivas implica la mejora de la capacidad para organizar las secuencias de la con- ducIa y orienIarla hacia la consecución de los objeIivos deseados. La rehabiliIa- ción de las EEEE es un reIo parIicularmenIe complejo, puesIo que la alIeración de esIas lunciones alecIa a la capacidad del individuo para gobernar su vida y aIender a las necesidades de su enIorno (Munoz-Céspedes y Tirapu-UsIárroz, 2004). For ello, no debe exIranarnos que los déliciIs ejecuIivos consIiIuyan un objeIivo esencial de cualquier programa de rehabiliIación neuropsicológica. La inIervención sobre las EEEE Iiene como objeIivo alcanzar la mejor adapIación posible del individuo a la vida coIidiana a parIir de la opIi- mización de los procesos cogniIivos que permiIen el conIrol y la regu- lación de la conducIa. La diversidad de déliciIs asociados a la alIeración de esIas lunciones condiciona la necesidad de uIilizar dilerenIes Iécnicas, que pueden clasilicarse en Ires caIegorías principales: modilicación del enIorno, Iécnicas de resIauración y esIraIegias compensaIorias (MaIeer, 1ººº, Sohlberg y MaIeer, 2001). EsIas esIraIegias IerapéuIicas no Iienen por qué ser muIuamenIe excluyenIes y se © EUOCº P0º}80548}002ºó 30 EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas pueden combinar a lo largo del proceso rehabiliIador. Si bien los medios uIi- lizados en cada una de ellas son disIinIos, el objeIivo perseguido es el mismo: incremenIar la auIonomía del individuo y aumenIar su calidad de vida. º ModIIIcacIón del entorno: esIá especialmenIe indicada cuando los déli- ciIs ejecuIivos limiIan de lorma susIancial la capacidad del sujeIo para responder a las exigencias del medio que le rodea. EsIa adapIación persigue incremenIar la auIonomía del individuo, al enIender que la adecuación del enIorno debe permiIir aumenIar la capacidad luncional del sujeIo. Aun- que cuando hablamos de modilicación del enIorno acosIumbramos a re- lerirnos al enIorno lísico, Iambién incluiríamos Iodos aquellos esluerzos dirigidos a modilicar el enIorno social en el que esIá inmerso el individuo. ExisIen mulIiples ejemplos de acciones dirigidas a modilicar el enIorno (Mu- noz-Céspedes y Tirapu-UsIárroz, 2004): E]emgIo Ordenar la ropa en los armarios, organizar la comida en disIinIos esIanIes o armarios, uIilizar un Iablón de anuncios para los recados y mensajes, designar un lugar para los objeIos que no pueden ordenarse en oIros espacios, manIener ordenados los espacios de uso coIidiano, esIablecer un sisIema adecuado y operaIivo para el pago de las lacIuras, uIilizar pegaIinas en lugares esIraIégicos que laciliIen el recuerdo de los objeIos necesarios para una acIividad concreIa, elaborar menus y receIas o elaborar noIas recordaIorias de procedimienIos e insIrucciones para el manejo de elecIrodomésIicos, enIre oIros. º TécnIcas de restauracIón: buscan mejorar los aspecIos ejecuIivos delici- Iarios medianIe la acIuación direcIa sobre ellos. EsIa esIraIegia IerapéuIica parIe de la base de que se esIimulan y mejoran las capacidades cogniIivas alIeradas medianIe el ejercicio y la prácIica repeIiIiva de Iareas cogniIivas adminisIradas medianIe papel y lápiz o bien de lorma inlormaIizada. Si bien mulIiples esIudios han mosIrado que la adminisIración de ejercicios mejora el rendimienIo en las lunciones ejerciIadas (Chen, Thomas, Gluec- kaul y Bracy, 1ºº7), apenas exisIen daIos que avalen la generalización de las mejoras logradas en las acIividades de la vida diaria. º LstrategIas compensatorIas: se cenIran en ensenar o enIrenar a la persona a uIilizar esIraIegias alIernaIivas o ayudas exIernas que le permiIan realizar las acIividades de la vida diaria y eviIar de esIa manera las diliculIades que podrían surgir como consecuencia de los déliciIs ejecuIivos. A conIinuación se recogen algunas propuesIas para laciliIar al individuo con déliciIs ejecuIivos la realización de acIividades que requieren de conIrol eje- cuIivo (Fowell, 1ºº4, Munoz-Céspedes y Tirapu-UsIárroz, 2004): º Escoger las lormas menos complejas de la acIividad que se va a realizar. º Simplilicar la acIividad condensando o eliminando pasos que no sean im- prescindibles. © EUOCº P0º}80548}002ºó 31 EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas º EsIablecer meIas bien delinidas. º UIilizar ayudas exIernas que permiIan reconocer y compleIar cada uno de los pasos que componen una Iarea deIerminada (por ejemplo, lisIas). º EsIrucIurar aquellas siIuaciones que no lo esIán. EsIablecer objeIivos y des- pués desglosar una serie de acIividades que sirvan para alcanzar dichos objeIivos. º Elaborar horarios que ayuden a organizar el Iiempo. º UIilizar agendas para planilicar las acIividades diarias. º Dividir la Iarea en sus dilerenIes componenIes y presenIarlos de uno en uno. º Froporcionar insIrucciones simples y claras que ayuden a esIrucIurar y eje- cuIar la Iarea (repiIiéndolas cuando sea convenienIe). La selección de las Iécnicas y esIraIegias IerapéuIicas más apropiadas depende- rá, enIre oIras variables, de la naIuraleza y gravedad de los déliciIs ejecuIivos así como de la capacidad del sujeIo para percibir la magniIud y repercusiones de Iales déliciIs en su vida coIidiana. Aquellas personas que se caracIerizan por mosIrar una escasa habilidad para guiar su conducIa y que no son conscienIes de los déliciIs que presenIan acosIumbran a responder mejor a IraIamienIos basados en la modilicación del enIorno y el enIrenamienIo en ruIinas. Fara los individuos con mayor capacidad de iniciaIiva y auIorregulación, el enIrena- mienIo en esIraIegias compensaIorias y la aplicación de Iécnicas resIauradoras suele ser más elecIivo (MaIeer, 1ººº). El nivel de conocimienIo que el sujeIo Iiene de los déliciIs ejecuIivos que pre- senIa, así como de las limiIaciones luncionales derivadas de Iales déliciIs, incide direcIamenIe en el Iipo de esIraIegia empleada. Si un sujeIo no es capaz de percibir que Iiene las capacidades cogniIivas mermadas, su nivel de implica- ción en el proceso rehabiliIador será muy limiIado y puede llegar incluso a ser nulo. En esIa siIuación, ensenar al pacienIe esIraIegias compensaIorias, o bien realizar acIividades con el lin de mejorar una capacidad cogniIiva concreIa, resulIa poco apropiado. Cuando el sujeIo Ioma conciencia de los déliciIs que presenIa, así como de las implicaciones que ésIos Iienen para su vida diaria, el nivel de moIivación e implicación en el proceso rehabiliIador aumenIa consi- derablemenIe. En esIos casos el enIrenamienIo en esIraIegias compensaIorias esIá especialmenIe indicado. © EUOCº P0º}80548}002ºó 32 EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas En Iérminos generales, la esIimulación y rehabiliIación de las EEEE debe ser concebida como un conIinuo, en el cual el plan IerapéuIico es adap- Iado y modilicado en lunción de la evolución del pacienIe, así como de sus necesidades. En numerosos casos es uIil iniciar el IraIamienIo uIilizando esIraIegias de ca- rácIer exIerno (por ejemplo la modilicación del enIorno) y progresivamenIe aplicar esIraIegias de Iipo inIerno (como esIraIegias compensaIorias) a medida que el pacienIe adquiera mayor capacidad de iniciaIiva, llexibilidad cogniIiva y auIorregulación. Fese a que el pacienIe es el acIor principal del proceso de recuperación, la lamilia y las personas allegadas Iambién desempenan un papel desIacado en esIe proceso. Tal y como senalan Munoz-Céspedes y Tirapu-UsIárroz (2001), con- Iar con los lamiliares como agenIes involucrados en el proceso rehabiliIador resulIa imprescindible para garanIizar el éxiIo de los programas de rehabiliIa- ción. Al comparIir con los pacienIes un mayor numero de horas se encuen- Iran en una posición unica para lomenIar en el individuo el uso de esIraIegias compensaIorias o acIuar como conIrol exIerno, así como para lavorecer la ge- neralización de los aprendizajes adquiridos en las sesiones de rehabiliIación. For oIro lado, las aproximaciones basadas en la resIauración de lunciones incluyen una variedad de ejercicios esIrucIurados que susciIan mulIiples opor- Iunidades para que el sujeIo inicie, planilique y lleve a cabo acIividades orien- Iadas a la consecución de un objeIivo concreIo. Fara esIe Iipo de inIervención la planilicación de las acIividades y del Iiempo se halla ÷al menos en las lases iniciales÷ bajo el conIrol del IerapeuIa. Así, ésIe decidirá qué Iipo de acIivida- des debe llevar a cabo cada pacienIe, cuál será la duración de cada acIividad y en qué orden de diliculIad serán graduadas las Iareas. Como consejos generales para esIe Iipo de abordaje se pueden senalar los siguienIes: a) Graduar la complejidad de las Iareas. b) Dividir la Iarea en sus dilerenIes componenIes. c) ImparIir insIrucciones sencillas y claras que ayuden a esIrucIurar y ejecuIar la Iarea. d) EomenIar el empleo de esIraIegias inIernas para siIuaciones especílicas (por ejemplo, auIoinsIrucciones como "piensa anIes de acIuar" o "hazlo más despacio"). © EUOCº P0º}80548}002ºó 33 EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas e) Acudir a oIras esIraIegias inIernas cuando el pacienIe sea capaz de anIicipar problemas a los que debe hacer lrenIe (por ejemplo, planilicar el conIenido de una conversación Ielelónica). I) UIilizar recursos que sean más accesibles para el pacienIe (por ejemplo, consulIar el iIinerario de un auIobus puede ser más sencillo realizando una llamada Ielelónica que consulIando un mapa de ruIas). g) Tener en cuenIa las habilidades premórbidas del sujeIo y planIear acIivi- dades que puedan llevarse a cabo en su conIexIo naIural (generalización de los aprendizajes e inIervención ecológica). En cuanIo a la inIervención anIe los problemas que implican dislunciones en el sisIema ejecuIivo es imporIanIe Iomar como relerencia las siguienIes líneas maesIras: el pacienIe debe esIar moIivado y manIener la aIención, debe analizar los daIos y componenIes del problema, Iiene que esIablecer una esIraIegia o plan de acción, debe ejecuIar el plan de acción de lorma conIrolada y nece- siIa evaluar el resulIado linal, es decir, comparar el resulIado obIenido con los objeIivos iniciales. © EUOCº P0º}80548}002ºó 34 EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas 7. Programax de rehab¡I¡tac¡ón de Iax Iunc¡onex e]ecut¡vax 7.1. EI grograma de rehab¡I¡tac¡ón de Iax Iunc¡onex e]ecut¡vax de SohIberg ¶ Mateer EsIos auIores han presenIado en dilerenIes obras (1º8º, 1ºº3, 1ººº y 2001) un programa de rehabiliIación para el síndrome disejecuIivo a parIir de un modelo que incide en Ires grandes áreas: º La selección y ejecución de planes cogniIivos. º El conIrol del Iiempo. º La auIorregulación conducIual. 1) SeleccIón y e¡ecucIón de planes cognItIvos Hace relerencia al comporIamienIo requerido para elegir, llevar a cabo y com- pleIar una acIividad dirigida a la consecución de un objeIivo. Comprende el conocimienIo de los pasos que requiere seguir una acIividad compleja, el es- IablecimienIo de la secuencia de lases, el inicio de la acIividad dirigida al ob- jeIivo, las habilidades de organización de los objeIivos, la revisión del plan e inIroducción de mecanismos correcIores y la velocidad de la ejecución. Fara ello se esIablecen dilerenIes niveles de diliculIad en lunción del nivel de ayuda olrecida y de la complejidad de las Iareas. En una primera eIapa se olrece al pacienIe una acIividad anIe la que debe indicar los pasos para llevarla a cabo sin Iener en cuenIa el orden de los mismos (por ejemplo, poner la mesa, asearse, hacer la compra, cambiar una ciIa con el denIisIa, soliciIar una IarjeIa de crédiIo, lavar el coche o enconIrar un piso de alquiler). A conIinuación se le pide ordenar los pasos anIeriormenIe enu- merados y, más Iarde, se le soliciIa que enumere direcIamenIe y en el orden correcIo los pasos necesarios para la consecución de las disIinIas acIividades soliciIadas. Después se realiza el mismo proceso pero con un lisIado de recados (por ejemplo, averiguar el horario de una línea de auIobuses, planIearse qué regalaría a un amigo o conseguir lolleIos para organizar sus vacaciones). For ulIimo, en la Iercera lase se soliciIa al pacienIe que planilique una acIividad en grupo (por ejemplo, una excursión o liesIa de cumpleanos) y se inIroducen dilicul- Iades que obliguen al pacienIe a modilicar el plan inicial y a buscar soluciones alIernaIivas. © EUOCº P0º}80548}002ºó 35 EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas 2) Control del tIempo Hace relerencia a la habilidad para juzgar de lorma adecuada el Iiempo que lleva la realización de dilerenIes acIividades y regular la conducIa Ieniendo en cuenIa las resIricciones Iemporales. Implica calcular de lorma aproximada el Iiempo necesario para llevar a cabo el plan, crear horarios, ejecuIar el plan conlorme al inIervalo Iemporal esIablecido y revisar conIinuamenIe el Iiempo que se va invirIiendo en la ejecución. En las Iareas de esIimación del Iiempo se soliciIa al pacienIe que avise cuando crea que ha Iranscurrido un deIerminado periodo (por ejemplo un minuIo y medio o quince minuIos). Se regisIra y se adminisIra inlormación sobre el resulIado de la ejecución. Las acIividades se pueden realizar sin disIracIores o con disIracIores (realizar una prueba neuropsicológica que exija recursos aIen- cionales) y en el conIexIo de la consulIa o en el enIorno naIural (minuIos que Iarda en acudir de casa a la unidad de rehabiliIación, Iiempo que lleva en el supermercado). En las Iareas de programación de acIividades se presenIa al pacienIe un lisIado de acIividades coIidianas, como el aseo maIuIino o la realización de las compras diarias, o menos habiIuales, como la preparación de una liesIa de cumpleanos, que debe realizar en un deIerminado Iiempo. Se le pide que organice en qué orden va a llevarlas a cabo y por qué ha elegido ese orden, que calcu- le el Iiempo que precisa la realización de cada una de las Iareas, que lleve a cabo las acIividades programadas y, en la eIapa linal, se inIroducen cambios en su ruIina habiIual (por ejemplo, la necesidad de una revisión médica o la visiIa a un lamiliar enlermo) que obliguen al reajusIe de la disIribución de las acIividades. Cosas que ten- go que hacer Tiempo que IIeva Ia actividad NiveI de dificuItad* NiveI de urgencia** Orden para Ia reaIización 1abla 4. Hoja de regisLro para ejercicios de esLablecimienLo de prioridades * Nivel de dificulLad: + facil, ++ medio y +++ difícil ** Nivel de urgencia: * urgenLe, ** en el día y *** en la semana 3) AutorregulacIón de la conducta De acuerdo con el programa de esIas auIoras, la auIorregulación de la conduc- Ia Iiene como componenIes el conocimienIo de la propia conducIa y la de los demás, la capacidad de conIrol de los impulsos que aumenIa la capacidad rellexiva, la eliminación de conducIas inapropiadas y repeIiIivas y la habilidad para exhibir conducIas consisIenIes, apropiadas y auIónomas con respecIo al ambienIe. Fara ello hay que seguir los siguienIes pasos: º Elegir una conducIa inadecuada del pacienIe (delinir de lorma operaIiva). © EUOCº P0º}80548}002ºó 3ó EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas º Explicar de lorma comprensible, esIrucIurada y especílica la adecuación- inadecuación de dicho comporIamienIo (adecuación e inadecuación hace relerencia a mulIiples variables del conIexIo que hay que expliciIar y concreIar en lo posible). º Observar la aparición de la conducIa objeIo de cambio, inlormar al individuo de su presencia y explicar las razones por las que ese comporIamienIo es inapropiado en ese momenIo y siIuación. º EnIregar una hoja de regisIro para dicha conducIa e insIruir al pacienIe para que regisIre cuándo ocurre dicho comporIamienIo en un periodo de Iiempo prelijado. º AnoIar las caracIerísIicas de esa conducIa en una hoja de regisIro similar a la del pacienIe y comparar ambos regisIros. º AdiesIrar al pacienIe en alIernaIivas conducIuales adecuadas (explicando por qué la nueva conducIa es más adapIada que la anIerior). En el ano 2001, Sohlberg y MaIeer proponen un modelo de alronIamienIo de los sínIomas disejecuIivos que comprende los siguienIes aspecIos: º Desarrollo de una buena relación IerapéuIica. º Manipulación del ambienIe o enIorno. º AdiesIramienIo en esIraIegias para Iareas ruIinarias especílicas. º EnIrenamienIo en selección y ejecución de planes cogniIivos. º EsIraIegias meIacogniIivas y enIrenamienIo en auIoinsIrucciones. Las principales dilerencias respecIo al primer modelo descriIo por esIas auIoras radica en el valor que se oIorga a la alianza IerapéuIica enIre IerapeuIa-pacien- Ie-lamilia, así como a la imporIancia de unos hábiIos de vida adecuados (pau- Ias de alimenIación saludables, higiene del sueno apropiada, manIenimienIo de un grado de acIividad adecuado o una correcIa adhesión a las pauIas de medicación) como lacIores que pueden condicionar la consecución de los ob- jeIivos IerapéuIicos. a) Desarrollo de una buena relacIón terapéutIca Fara ello resulIa imprescindible: º EsIablecer una alianza IerapéuIica basada en consensuar objeIivos con el pacienIe y su lamilia. º ManIener una disIancia emocional hacia las conducIas desadapIadas para relorzar las conducIas adapIaIivas. © EUOCº P0º}80548}002ºó 37 EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas º EaciliIar la comunicación y la empaIía uIilizando IanIo el lenguaje verbal como el gesIual. b) ManIpulacIón del ambIente o entorno º Organización del espacio lísico. Incluye, enIre oIros, ordenar la ropa en los armarios, organizar la comida en disIinIos esIanIes o armarios, uIilizar un Iablón de anuncios para recados y mensajes, designar un lugar para obje- Ios que no pueden ser ordenados en oIros espacios, manIener ordenados espacios de uso coIidiano, uIilizar calendarios de planilicación (del Iipo que exisIen en los hospiIales), esIablecer un sisIema adecuado y operaIivo para el pago de lacIuras, uIilizar pegaIinas en lugares esIraIégicos que la- ciliIen el recuerdo de objeIos necesarios para una acIividad concreIa, elaborar menus y receIas, elaborar noIas recordaIorias de procedimienIos e insIrucciones para el manejo de elecIrodomésIicos o crear inciIadores de la inIeracción social como álbumes de loIos, películas o noIicias del pe- riódico. º Cuidado de variables que inIervienen en la salud. Incluye pauIas de ali- menIación saludables, higiene de los ciclos sueno-vigilia, manIenimienIo de un nivel de acIividad adecuado y adherencia a las pauIas de Ioma de medicación. c) AdIestramIento en estrategIas para tareas rutInarIas concretas Se cenIra en la prácIica y mejora de acIividades diarias ruIinarias, Iales como el aseo, el vesIido, el uso del IransporIe publico, las Iareas domésIicas, escribir carIas, hacer soliIarios, escribir correos elecIrónicos, realizar llamadas Ielelóni- cas o desarrollar aliciones que impliquen Iareas secuenciales (como jardinería o pinIura). En esIa línea de enIrenamienIo en Iareas especílicas, MarIelli (1ººº) propone una serie de consideraciones generales de Iipo prácIico y que deberían ilumi- nar cualquier inIervención en esIa área. Nos relerimos a las siguienIes: dividir la Iarea en secuencias o eIapas que llevan a su consecución, uIilizar un regisIro que sirva al pacienIe a modo de guía para conocer en qué eIapa de la Iarea se encuenIra en ese momenIo, y proporcionar sulicienIe prácIica para cada eIa- pa uIilizando el aprendizaje sin errores y empleando el relorzamienIo posiIi- vo. NosoIros anadiríamos la conveniencia de uIilizar la Iécnica del encadena- mienIo hacia aIrás en aquellos pacienIes que presenIan mayores diliculIades en la realización de algunas Iareas. Todas esIas Iareas ruIinarias quedan incluidas por parIe de Sholberg y MaIeer en su programa para los sínIomas disejecuIivos aunque, en principio, parece que rutìnarìo y ejecutìvo son concepIos excluyenIes, ya que esIas lunciones es- Ián bien delimiIadas por el ambienIe, por lo que siguiendo el modelo de Sha- llice (1º8º) sería sulicienIe con una memoria de Irabajo adecuada y la parIici- © EUOCº P0º}80548}002ºó 38 EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas pación del dirimidor o gesIor de conllicIos (contentìon scheJulìnç) para llevarlas a cabo de lorma elicaz. Sin embargo, esIa necesidad de acIivación o moIiva- ción del individuo parece Iener más relación con la alecIación conducIual del síndrome apáIico, como alIeración de la conducIa relacionada con el cíngulo anIerior (Marin, 1ºº7, Alexander y SIuss 2000, Anderson 1ººº), que con las lunciones ejecuIivas como proceso cogniIivo de alIo nivel. d) LntrenamIento en la seleccIón y e¡ecucIón de planes cognItIvos º Flanilicación: esIablecimienIo de las lases esenciales que componen un plan complejo, ordenación de las lases y organización elicaz de la conducIa (esIablecimienIo de prioridades anIe dilerenIes acIividades). º Ejercicios para el cumplimienIo de las Iareas: denIro del ámbiIo hospiIala- rio (como ir a la caleIería o pregunIar en ConIrol sobre algun pacienIe), en la comunidad (como soliciIar un menu y su precio, conseguir un bonobus o un horario de auIobuses), Iareas que requieren planilicación compleja en el ámbiIo comuniIario (como la IramiIación de documenIación o la IramiIación de la soliciIud de un présIamo). º Manejo del Iiempo: delinir subobjeIivos del plan, cálculo del Iiempo para cada eIapa del plan, cálculo del paso del Iiempo con o sin disIracIores. e) LstrategIas metacognItIvas y entrenamIento en autoInstruccIones El objeIivo esIaría cenIrado en la reducción de la impulsividad, la disminución de déliciI en la planilicación y la mejora de la capacidad para la llexibilidad conducIual. º EsIraIegias meIacogniIivas (idenIilicar, seleccionar, aplicar y comprobar). º AuIomoniIorización y uIilización de reIroalimenIación exIerna. RecienIe- menIe, Manly y colaboradores (2002) han propuesIo un sisIema de aler- Ias audiIivas periódicas como sisIema de aviso para laciliIar el proceso de comprobación del nivel de cumplimienIo de los objeIivos. º Mediación verbal: auIoinsIrucciones. º Froceso de resolución de problemas (ved el programa IDEAL). º Froceso de cumplimenIación de Iareas: enIrenamienIo en el manejo de objeIivos como parar, delinir, lisIa de pasos, aprender los pasos, ejecuIar la Iarea y comprobar. Fodéis consulIar una versión acIualizada de esIe Iipo de inIervenciones en Levine y colaboradores (2000). © EUOCº P0º}80548}002ºó 3º EsLimulación y rehabiliLación de las funciones ejecuLivas RecienIemenIe Gordon, CanIor, Ashman y Brown (200o) han publicado el Lxecutìve llus MoJel, un programa disenado para el IraIamienIo de los déliciIs ejecuIivos en pacienIes con IraumaIismo craneoencelálico. EsIos auIores consideran que un buen conIrol ejecuIivo esIá condicionado por un correcIo lun- cionamienIo de la aIención, enIienden que si el pacienIe carece de un nivel aIencional adecuado no es posible que se benelicie del IraIamienIo. For ello, incorporan al Lxecutìve llus MoJel una adapIación del Attentìon lrocess Traìnìnç ÷ ll o AFT-II (Sohlberg, Johnson, Faule, Raskin y MaIeer, 2001), que es una herramienIa dirigida a la rehabiliIación de la aIención. El programa de rehabiliIación de las EEEE propiamenIe dicho consisIe en el enIrenamienIo en un programa de resolución de problemas y auIorregulación emocional, similar al desarrollado por D'Zurilla y Goldlried. El enIrenamienIo en Iécnicas de regulación emocional consIa de Ires parIes: º Observación de las conducIas, emociones, pensamienIos y manilesIacio- nes lisiológicas que se desencadenan como respuesIa a siIuaciones proble- máIicas y cómo inIerlieren en la resolución de problemas. º Análisis de los precursores que condicionan conducIas maladapIaIivas en siIuaciones problemáIicas. º EnIrenamienIo en esIraIegias de auIorregulación emocional. Los méIodos de IraIamienIo descriIos en esIe aparIado requieren de la parIi- cipación acIiva del individuo IanIo para la adquisición como para la genera- lización. Así pues, es imprescindible que el individuo sea conscienIe de los déliciIs ejecuIivos que presenIa y de la repercusión de los mismos en su vida coIidiana. No olvidemos que, en ulIima insIancia, la elicacia de una inIerven- ción dependerá de su nivel de adecuación a las necesidades del individuo: ésIe uIilizará las Iécnicas enIrenadas siempre y cuando perciba que mejoran su capacidad para realizar las acIividades coIidianas. Si logramos IransmiIir al individuo la idea de que las Iécnicas son uIiles, el nivel de adhesión al IraIamienIo será elevado. Fara conseguir unos resulIados ópIimos el sujeIo debe, desde el primer momenIo, parIicipar acIivamenIe en el proceso rehabiliIador, no sólo aprendiendo a uIilizar las Iécnicas o esIraIegias ensenadas, sino Iambién en- Iendiendo el propósiIo y la razón de las mismas. El individuo no debe uIilizar las esIraIegias aprendidas a modo de receIas, sino ser capaz de reconocer la siIuación apropiada en la que debe aplicar las Iécnicas aprendidas. 7.2. Técn¡cax ¶ grogramax gara eI tratam¡ento de Iox déI¡c¡t e]ecut¡vox ¶ rexoIuc¡ón de grobIemax Con lrecuencia los individuos que presenIan alIeraciones en las EEEE acIuan de lorma impulsiva e ignoran inlormación relevanIe para la acIividad que deben realizar. Asimismo, muesIran diliculIades para enconIrar soluciones alIer- naIivas cuando no logran el objeIivo deseado y en algunos casos son incapa- © EUOC ºP0º}80548}002ºó 40 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas ces de dar cuenIa de los errores comeIidos o de anIicipar las consecuencias de sus acciones. Tales alIeraciones condicionan que esIos individuos muesIren diliculIades para resolver siIuaciones especílicas y que exigen respuesIas adap- IaIivas. EsIo explica por qué enIre las Iécnicas más uIilizadas en la rehabiliIa- ción de las EEEE desIacan especialmenIe los programas dirigidos a idenIilicar medios elecIivos para la resolución de problemas (Eox y MarIella, 1º8º, Webb y Glueckaul, 1ºº4). Gran parIe de los programas de resolución de problemas uIilizados acIualmen- Ie en el IraIamienIo de los déliciIs ejecuIivos esIán basados en los planIea- mienIos desarrollados por D'ZurIlla y GoldIrIed a principios de la década de 1º70 (D'Zurilla y Goldlried, 1º71, RaIh, Simon, Langenbahn, Sherr y Diller, 2003). Segun esIos auIores, en el alronIamienIo de un problema podemos dilerenciar dos componenIes principales: 1) la orienIación hacia el problema, enIendida como la acIiIud o disposición general con la que el sujeIo enloca una siIuación problemáIica, y 2) las habilidades para resolver el problema, es decir, las capacidades cogniIivas implicadas en la resolución de una siIuación problemáIica. El enIrenamienIo en la orienIación hacia el problema busca que la persona localice su aIención en el esIado emocional evocado por la siIuación y uIilice esIas reacciones como índice para idenIilicar la exisIencia de una siIuación problemáIica. Fara ello lo más adecuado es IraIar de idenIilicar las siIuacio- nes problemáIicas cuando aparecen, inhibir la IenIación de responder impul- sivamenIe y buscar posibles soluciones. BásicamenIe, el objeIivo es cambiar la lorma como uno se aproxima a las siIuaciones problemáIicas. RespecIo a las habilidades necesarias para resolver un problema, D'Zurilla y Goldlried proponen seguir los siguienIes pasos: º OrienIación hacia el problema. º Delinición y lormulación del problema: idenIilicación y descripción del problema de lorma clara y precisa. º Generación de alIernaIivas: análisis de las disIinIas alIernaIivas de respues- Ia para decidir el camino que vamos a Iomar en la resolución del problema. º Toma de decisiones: elección de los pasos que se van realizar y ejecución de los mismos. º Verilicación: evaluación de los resulIados obIenidos, si no son los deseados, será necesario replanIearse de nuevo el problema. © EUOC ºP0º}80548}002ºó 41 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas Fara abordar problemas vinculados a la auIorregulación de la conducIa, esIas auIoras proponen seguir los siguienIes pasos: º Seleccionar una conducIa inadecuada. º Explicar de lorma comprensible la adecuación o inadecuación de dicho comporIamienIo. º Realizar un análisis de dicha conducIa. º AdiesIrar al sujeIo en alIernaIivas conducIuales adecuadas (explicar por qué la nueva conducIa resulIa más adapIaIiva que la anIerior). 7.2.1. EI grograma de rexoIuc¡ón de grobIemax ¶ Iunc¡onex e]ecut¡vax de ¥on Cramon ¶ ¥on Cramon EsIos auIores (Von Cramon y Von Cramon, 1ºº1 y 1ºº2) disenaron un programa de IraIamienIo desIinado especialmenIe a pacienIes con dano cerebral adquirido con las siguienIes caracIerísIicas: º AcIuan de lorma impulsiva, sin rellexión previa. º Ignoran inlormación relevanIe para enlrenIarse a las Iareas. º Son incapaces de anIicipar las consecuencias de sus acciones. º Tienen diliculIades para enconIrar soluciones alIernaIivas cuando lraca- san. º No son conscienIes de sus errores o no los corrigen cuando se dan cuenIa de los mismos. El modelo de rehabiliIación elaborado inIegra e incorpora muchas de las ideas y descubrimienIos de invesIigaciones recienIes sobre los procesos implicados en la resolución de problemas e incluye la puesIa en marcha de habilidades de razonamienIo, producción de ideas, esIraIegias de solución y comprensión y juicio social: a) RazonamIento º Habilidades lundamenIales de secuenciación y clasilicación. º RazonamienIo deducIivo. º RazonamienIo inducIivo. º RazonamienIo convergenIe. b) ProduccIón de Ideas º FensamienIo divergenIe. º Capacidad de absIracción. © EUOC ºP0º}80548}002ºó 42 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas c) LstrategIas de solucIón º Selección de esIraIegias (idenIilicación del problema y creación de hipó- Iesis de solución). º Aplicación de esIraIegias. º Evaluación del resulIado. d) ComprensIón y ¡uIcIo socIal A principios de la década de 1ºº0, el programa desarrollado por D'Zurilla y Goldlried es adapIado y modilicado por Von Cramon y Von Cramon para el IraIamienIo especílico de los déliciIs ejecuIivos asociados a las lesiones cerebrales (Von Cramon y Von Cramon, 1ºº1, 1ºº2 y 1ºº4, Von Cramon eI al., 1ºº2). El programa propuesIo por esIos auIores se esIrucIura en cuaIro lases: º Fase 1. Eormulación del problema: delinición del objeIivo de la Iarea. º Fase 2. Generación de soluciones. º Fase 3. Selección de la solución más adecuada enIre las diversas opciones disponibles. º Fase 4. Verilicación del resulIado (reconocimienIo de errores y corrección). Fara lograr resolver una siIuación problemáIica es necesario idenIilicar inlor- mación relevanIe y separarla de aquella no relevanIe. La uIilización de ejercicios en los que el sujeIo debe exIraer la inlormación más imporIanIe de un IexIo puede ser de gran uIilidad. OIra opción es soliciIarle que seleccione las ideas más imporIanIes de un IexIo para seguidamenIe redacIar un Ielegrama o un anuncio por palabras. AcIividades como el compleIado de hisIorias inacabadas o la discusión de los pros y los conIras sobre Iemas concreIos son ac- Iividades uIiles para lomenIar la generación de ideas (soluciones). La mejora de la capacidad de moniIorización puede ser enIrenada medianIe ejercicios en los que el sujeIo deba esIar pendienIe de los errores, las irregularidades y los lallos de un companero duranIe la ejecución de una Iarea deIerminada. AuIores como Lvans o Robertson han desarrollado programas de resolución de problemas parIiendo de los Irabajos de Von Cramon y Von Cramon. El programa planIeado por Evans inIerviene sobre los siguienIes procesos: 1) capacidad de percibir la exisIencia del problema, moniIorizar e implemenIar la solu- ción (moniIorización on lìne), 2) desarrollo del plan de acción (planilicación) y 3) iniciación de la acción (Iraspasar la inIención a acción) (Evans, 2001). For su parIe, RoberIson (1ººo, Levine et al., 2000), basándose en el modelo de EEEE propuesIo por Duncan et al. (1º8o y 1ººo), disena un programa lormado por los siguienIes pasos: º Paso 1: ¡STOF! ÷ orienIación. El pacienIe es enIrenado para ser capaz de valorar el esIado acIual de la cuesIión y Iomar conciencia del objeIivo de la Iarea. © EUOC ºP0º}80548}002ºó 43 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas º Paso 2: idenIilicación y selección de los objeIivos. º Paso 3: lracionamienIo de los objeIivos en subobjeIivos. º Paso 4: inIeriorización de los objeIivos, subobjeIivos e inIenciones de la Iarea. º Paso 5: verilicación, comparación de los resulIados obIenidos con los ob- jeIivos marcados previamenIe. OIra Iécnica ampliamenIe uIilizada en la rehabiliIación de las EEEE es el en- trenamIento en autoInstruccIones (Cicerone y Giacino, 1ºº2, Cicerone y Wood, 1º87, Hux, Reid y LugerI, 1ºº4, Lawson y Rice, 1º8º), que Ioma como marco Ieórico las hipóIesis de Luria sobre la lunción reguladora del lenguaje. Segun esIe auIor, la capacidad del lenguaje para modular la conducIa se adquiere a Iravés de Ires esIadios. InicialmenIe las palabras del adulIo dirigen al nino acIuando como esIímulos condicionados y sirviendo de conIrol exIerno para iniciar o deIener una acción. En una eIapa siguienIe, el nino desarrolla el habla auIodirigida, denIro de un sisIema analíIico de conexiones signilicaIi- vas, que le permiIe conIrolar su propia conducIa. EinalmenIe el lenguaje dirigido a sí mismo se convierIe en auIoinsIrucciones subvocales encubierIas que permiIen al nino auIorregular su conducIa (el lenguaje encubierIo o inIerno asume un papel de auIogobierno) (Luria, 1º80). FarIiendo de los supuesIos de Luria, Meichenbaum y Goodman (1º71) disenan un programa de enIrenamienIo en auIoinsIrucciones que comprende cinco pasos: º Modelado cognItIvo: a lin de resolver un deIerminado problema el Iera- peuIa realiza la Iarea proporcionándose a sí mismo insIrucciones en voz alIa. º Gu¡a externa: el sujeIo desarrolla la misma Iarea siguiendo las insIruccio- nes dadas por el IerapeuIa. º Autogu¡a manIIIesta: el sujeIo realiza la Iarea dándose insIrucciones en voz alIa. º Autogu¡a manIIIesta atenuada: el sujeIo ejecuIa la Iarea susurrando las auIoinsIrucciones. º AutoInstruccIón encubIerta: el sujeIo uIiliza el lenguaje inIerno para guiar su propia conducIa. © EUOC ºP0º}80548}002ºó 44 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas TanIo el enIrenamienIo en auIoinsIrucciones como los programas de resolu- ción de problemas Iienen como linalidad lomenIar el auIoconIrol de la con- ducIa y la capacidad rellexiva del sujeIo con déliciI ejecuIivo. En ambos casos, el objeIivo no es ensenar al individuo qué Iiene que pensar, sino cómo debe hacerlo. JunIo a las dos Iécnicas descriIas en los aparIados anIeriores, el enIrenamien- Io en la uIilización de ayudas exIernas Iambién ha mosIrado ser uIil en el IraIamienIo de los déliciIs ejecuIivos (Burke, Zencius, Wesolowski y Double- day, 1ºº1, Delazer, Bodner y Benke, 1ºº8, Evans, Emslie y Wilson, 1ºº8, Manly, Hawkins, Evans, WoldI y RoberIson, 2002, Sohlberg, Sprunk y MeIze- laar, 1º88). En esIe conIexIo es adecuado emplear las ayudas exIernas uIiliza- das en la rehabiliIación de la memoria (previa modilicación de la linalidad para la que son empleadas). MienIras en la rehabiliIación de la memoria Ia- les ayudas buscan compensar los déliciIs amnésicos, en el IraIamienIo de los déliciIs ejecuIivos el objeIivo principal es ayudar al sujeIo a organizar sus ac- Iividades coIidianas y guiarle en la ejecución de las mismas. La elaboración de lisIas en las que se recogen los pasos necesarios para realizar con éxiIo una acIividad (por ejemplo el aseo personal o cocinar) laciliIa la moniIorización de la misma (es aconsejable que una vez realizado cada uno de los pasos ésIe sea Iachado de la lisIa). Los soporIes exIernos Iipo agenda o calendario posibiliIan la planilicación de acIividades de lorma racional y ordenada, a la vez que ayudan a priorizar Iareas al idenIilicar las acIividades más imporIanIes. Asimismo, es una lorma elicaz de gesIionar el Iiempo: con demasiada lrecuencia las personas con déliciIs ejecuIivos sobreesIiman el Iiempo que van a necesiIar para realizar deIerminadas acIividades. La uIilización de ayudas exIernas para compensar las limiIaciones luncionales causadas por los déliciIs ejecuIivos incremenIa la sensación de auIonomía y lavorece la auIoesIima del individuo. Si bien en un primer momenIo ésIe puede ser reIicenIe a uIilizar ayudas exIernas, es imporIanIe IrasmiIir la idea de que, gracias a ellas, su capacidad de organización y ejecución de Iareas me- jorará susIancialmenIe, lo cual reverIirá direcIamenIe en su vida coIidiana. RecienIemenIe Evans (2001) ha publicado un modelo de rehabiliIación en la resolución de problemas que Ioma como base el lormaIo propuesIo por Von Cramon en un marco de inIervención grupal que se reune dos veces por semana duranIe ocho o diez semanas y en el que se sigue un marco de planilicación y resolución de problemas. En concreIo se sigue un proceso que implica la Io- ma de conciencia del problema, la moniIorización, la evaluación, el desarrollo de un plan y el inicio de la acción dirigido a su resolución. © EUOC ºP0º}80548}002ºó 45 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas ligura4.Marcoparalaplanificaciónysolucióndeproblemas luenLe:Evans,2001 For ulIimo, oIros auIores como RoberIson (1ººo) y Burgess y RoberIson (2002) vienen insisIiendo desde hace anos en esIa idea, por lo que planIean una serie de siIuaciones para mejorar la capacidad de resolución de problemas y que pueden ser uIilizadas como maIerial básico con esIe propósiIo. En Iodas ellas se lamiliariza al pacienIe con la uIilización de un proceso de razonamienIo que podemos denominar con las siglas IDEAL, donde cada una de esIas leIras designa un aspecIo de la acIividad que se debe llevar a cabo y que Iiene relevancia en cualquier proceso cogniIivo de resolución de problemas. I = idenIilicación del problema D = delinición y represenIación del problema L = elección de posibles esIraIegias A = acIuación basada en una esIraIegia L = logros, evaluación de los resulIados © EUOC ºP0º}80548}002ºó 4ó EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas 8. EIect¡v¡dad de Ia rehab¡I¡tac¡ón de Iax Iunc¡onex e]ecut¡vax ExisIe un alIo grado de acuerdo enIre los dilerenIes esIudios de revisión en cuanIo a que, hoy en día, ninguna de las Iécnicas revisadas acumula evidencias sulicienIes para poder esIablecer una recomendación de primer órden en la rehabiliIación de las lunciones ejecuIivas. El enIrenamienIo en esIraIegias lor- males de solución de problemas es probablemenIe elecIivo para mejorar el es- Iilo de alronIamienIo anIe siIuaciones complejas (menos impulsivo) así como el luncionamienIo psicosocial, especialmenIe cuando se aplica a siIuaciones de la vida coIidiana. No obsIanIe, los pacienIes más graves pueden no bene- liciarse de esIos procedimienIos. For oIra parIe, las inIervenciones orienIadas a promover esIraIegias inIernas de auIorregulación, generalmenIe medianIe auIoinsIrucciones y la supervisión de la conducIa, son posiblemenIe elecIivas para mejorar el luncionamienIo ejecuIivo en siIuaciones de la vida coIidiana. Técnicas como las auIoinsIrucciones son Iambién uIiles en la rehabiliIación de problemas aIencionales, visoespaciales o de memoria. Hay además evidencias de que lavorecen la reducción de conducIas inadecuadas e incremenIan la capacidad de auIorregular las emociones, especialmenIe cuando se combinan con procedimienIos de modilicación de la conducIa. En cuanIo a las inIerven- ciones orienIadas a mejorar la conciencia de los déliciIs, el reducido numero de esIudios con sujeIos conIrol, así como la heIerogeneidad de los méIodos empleados, no permiIen, por el momenIo, esIablecer recomendaciones espe- cílicas. A pesar de la imporIancia que se aIribuye a la conciencia de los déliciIs como mediador de los resulIados de la rehabiliIación, siguen siendo pocos los esIudios que abordan las inIervenciones en esIa área. A pesar de las evidencias a lavor del uso de esIraIegias de solución de problemas o de Iécnicas de auIorregulación conducIual, un imporIanIe numero de pacienIes queda luera del alcance de esIas inIervenciones, bien por padecer mulIiples problemas cogniIivos o por presenIar alIeraciones severas en su lun- cionamienIo ejecuIivo. Sin embargo, algunos de esIos pacienIes pueden bene- liciarse de la esIrucIuración del enIorno y del uso consisIenIe de ayudas ex- Iernas para mejorar de lorma discreIa en algunas habilidades o conducIas. Va- rios esIudios apoyan esIe punIo y sugieren que las ayudas exIernas y la modi- licación del enIorno consIiIuyen un panorama promeIedor para los pacienIes más graves. © EUOC ºP0º}80548}002ºó 47 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas 9. E]erc¡c¡ox gráct¡cox gara Ia ext¡muIac¡ón ¶ Ia rehab¡I¡tac¡ón de Iax Iunc¡onex e]ecut¡vax 1. SeleccIón y e¡ecucIón de planes cognItIvos MaterIal: una lámina para el prolesional en la que aparecen acIividades de la vida coIidiana de dilerenIe complejidad. InstruccIones: se dice al pacienIe "Ahora Ie voy a decir acIividades de la vida diaria y quiero que me expliques qué es lo que haces para llevarlas a cabo y cómo resuelves los problemas que puedan surgir. For ejemplo, ¡qué haces para preparar calé7 |...] ¡Qué harías si has preparado una comida para celebrar Iu cumpleanos y uno de los inviIados es alérgico a ella7". L¡emplos: a) ConocimienIo de los pasos requeridos para una acIividad compleja º Freparar un calé. º Elaborar un menu. º SoliciIar una IarjeIa de crédiIo. º Limpiar el coche. º Cambiar la rueda de un coche. b) Habilidades de organización de objeIivos º Ir a una Iienda y apunIar los horarios. º Comprar sellos para dilerenIes desIinos. º Elegir la companía Ielelónica más baraIa. º SoliciIar inlormación sobre el horario de auIobuses a una ciudad. c) Flanilicación de acIividades en grupo º EiesIa de cumpleanos. º Organización de una comida campesIre. d) Revisión de los planes º Alguien es alérgico a la comida preparada para la liesIa. º Hay huelga de auIobuses. º Llueve el día de la comida campesIre. 2. RazonamIento socIal © EUOC ºP0º}80548}002ºó 48 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas MaterIal: una lámina para el prolesional en la que aparecen dilerenIes siIua- ciones cuya resolución implica dilerenIe grado de razonamienIo social. InstruccIones: se dice al pacienIe "Ahora Ie voy a decir una serie de siIuaciones y me debes conIesIar algunas pregunIas con respecIo a ellas. For ejemplo, ¡qué deberías hacer si se Ie avería el coche en la auIopisIa7 |...] ¡For qué crees que la genIe se Iapa la boca cuando esIornuda7". L¡emplos: a) ¡Qué deberías hacer... º si el inodoro de Iu casa no va bien y cuando Iiras de la cadena se vierIe agua7 º cuando vas a pagar unas compras y Ie das cuenIa de que no has cogido la carIera7 º si se avería el coche en una auIopisIa7 b) Senala algunas razones por las cuales la mayoría de la genIe... º se cubre la boca cuando esIornuda. º hace regalos a sus lamiliares y amigos por su cumpleanos. º enciende las luces cuando conduce con niebla. º no luma o le gusIaría dejar de lumar. º se cubre las heridas abierIas. º duerme un mínimo de sieIe horas. º lleva zapaIos de suela de goma en invierno. º responde al Ielélono cuando suena. º mira el menu anIes de pedir la comida en un resIauranIe. º no Iiene varias parejas al mismo Iiempo. º se asegura de que los logones esIán apagados cuando ha Ierminado de cocinar. c) ¡Que cosas dilerenIes serían probables que Ie ocurrieran si... º bebes demasiado en una liesIa y vuelves conduciendo a casa7 º Ie salIas un semáloro en rojo7 º Ie olvidas de hacer la compra7 º Ie irriIas y griIas demasiado en un grupo7 º llegas a una ciIa una hora Iarde7 º esIás lumando mienIras preparas la comida7 d) ¡Cuándo sería socialmenIe apropiado y socialmenIe inapropiado que... º dieras un consejo7 º griIaras o lloraras7 º hicieras una llamada a cobro reverIido7 © EUOC ºP0º}80548}002ºó 4º EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas º Ie quiIases los zapaIos7 º Iomaras a alguien una loIo con Iu cámara7 º cancelases una ciIa para ir a cenar7 e) ¡Que sería lo apropiado cuando... º un amigo Ie dice que su padre acaba de lallecer7 º Iienes planeado salir con un amigo y surge un imprevisIo7 º un vendedor Ie insisIe en que le compres algo7 º no vienen a cobrarIe en un resIauranIe y Iienes prisa7 3. PensamIento InIerencIal MaterIal: una lámina en la que aparecen una serie de pregunIas inlerenciales de dilerenIe complejidad a las que el pacienIe debe responder. InstruccIones: se da la lámina al pacienIe y se acompana de las siguienIes ins- Irucciones "Aquí Iienes unas pregunIas que debes conIesIar. Escribe la respues- Ia en la línea que hay dibujada para Ial lin". Si es necesario se puede planIear una pregunIa de ejemplo para laciliIar la comprensión del pacienIe, por ejemplo, "La peloIa se meIió en el hoyo, ¡A qué deporIe jugaba7 _______________". L¡emplos: 1) Es un día maravilloso para ir de picnic. ¡Qué Iiempo hace7 ______________________ 2) Coge cacahueIes con la Irompa. ¡De qué animal se IraIa7 _______________________ 3) Tiene en cada mano un palo y lleva el riImo de maravilla. ¡Qué insIru- menIo Ioca7_____________________________ 4) Sacó helado y un plaIo. ¡En qué habiIación esIá7 _____________________________ 5) Se abrocha la cazadora y se pone guanIes y bulanda. ¡Qué Iiempo ha- ce7_______________________________ ó) El coche Iiene luces rojas arriba, una sirena y una emisora de radio. ¡De qué coche se IraIa7__________________________ 7) Las hojas secas se mueven con el vienIo. ¡Qué época del ano es7__________________________ © EUOC ºP0º}80548}002ºó 50 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas 8) Después de ponerse los paIines, se coloca el proIecIor de la cara, coge el palo y se coloca en su siIio en la pisIa de hielo. ¡Qué juego esIá pracIican- do7 ________________ º) Le escuecen los ojos y se le caen las lágrimas por las mejillas mienIras corIa. ¡Qué esIá corIando7 ____________________________ 10) Una IosIada, un boIe de mermelada y una caja de cereales en la mesa. ¡Qué comida del día acaba de hacerse7 ____________________________ 11) Ella va del garaje a la puerIa Irasera de su casa y abre el bolso para coger algo. ¡Qué esIá buscando7 _________________________________________ 12) Se pone el delanIal, calienIa el horno, saca el recipienIe. ¡Qué va a ha- cer7____________ 13) Coge la peloIa, la pasa al base y encesIa una canasIa de Ires punIos. ¡Qué juego es7____________________________ 14) La lluvia en _______________ es pura maravilla. ¡De qué ciudad se IraIa7 15) Alquila un esmoquin para esIa noche. ¡Adónde crees que va7__________________ 1ó) Cuando se abre la puerIa, dos personas salen y un hombre enIra. Luego la puerIa se cierra y el hombre pulsa el boIón numero Ires. ¡Dónde esIá7 _________________________ 17) Hay muchas planIas y llores secas alrededor a la venIa, pero Iu esIás buscando una orquídea. ¡Dónde esIás7____________________________ 18) MeIes la llave en el conIacIo y Ie abrochas el cinIurón. ¡Dónde es- Iás7_____________________________________ 1º) EsIás senIado en las gradas, hay mucha genIe. EsIás viendo a hombres con Irajes de colores y un balón en el campo. ¡A qué esIán jugando7 __________________________ 20) Lanza la peloIa con el palo numero Ires para llegar al çreen, allí la meIe en el hoyo con dos golpes corIos. ¡Qué hace7_____________________________ 4. Nombrar ob¡etos con caracter¡stIcas sImIlares MaterIal: una lámina para el prolesional con ejemplos de caracIerísIicas de objeIos. © EUOC ºP0º}80548}002ºó 51 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas InstruccIones: "Ahora Ie voy a decir una caracIerísIica y Iu me debes decir Ires objeIos que la cumplan. For ejemplo, dime Ires jugueIes a los que se Iiene que dar cuerda". L¡emplos: 1) JugueIes a los que das cuerda. 2) Cosas blancas que absorban. 3) Comida que se enrolla. 4) Cosas hechas de lana que guardan calor. 5) Nombres de ríos de Espana. ó) Lugares soliIarios que son lríos. 7) DeporIes en los que no se usa un balón. 8) Cosas que sean de oro y que no sean joyas. º) Cosas que crecen bajo Iierra. 10) Cosas ruidosas que desIruyen. 11) AparaIos elécIricos con conIador de Iiempo. 12) Cosas que soplas y no son insIrumenIos musicales. 13) Vehículos que no Iienen moIor. 14) Cosas que son redondas y giran. 15) FarIes de comida cocinada que Iu no comes. 1ó) Cosas que son líquidas y blancas. 17) Cosas que suben y monIas en ellas. 18) Cosas que cambian de color. 1º) Cosas que miras por la noche. 20) Tamanos de palabras relacionadas con pequeño. 21) Cosas raras y brillanIes. 22) Exploradores, conquisIadores lamosos. 23) Lugares lamosos de Espana. 24) Tipos de bailes. 25) Animales grandes con moIas. 2ó) Cosas inanimadas que Iengan arrugas. 27) Sierras del mundo. 28) Ropas que vienen en parejas. 2º) Tipos peligrosos de Iiempo. 30) Cosas arIiliciales que bebes. 31) Cosas peligrosas asociadas con deporIes. 32) Cosas que se ponen junIas anIes de poder usarlas. 33) Cosas que Iienes que romper anIes de usar. 34) Tipos de insIrumenIos con Ieclados. 35) Cosas que se quiebran cuando se hacen viejas. 3ó) Direcciones relacionadas con un mapa. 37) Cosas que pulverizas en la boca. 38) Tipo de genIe relacionada con los Iribunales. 3º) Cosas que son ásperas y redondas. 40) Cosas domésIicas con Iapa. © EUOC ºP0º}80548}002ºó 52 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas 5. ResolucIón de problemas IuncIonales MaterIal: una lámina para el prolesional en la que aparecen una serie de problemas luncionales. InstruccIones: se indica al pacienIe "Dime exacIamenIe qué harías para solucionar los siguienIes problemas". L¡emplos: 1) Recibes unos cheques que Iu no has expedido y que Iienen lalsilicada Iu lirma. 2) Tienes una lamilia numerosa y no Ie puedes permiIir comprarles regalos a Iodos. 3) Tienes que elegir enIre dos Irabajos, uno en el que Ie pagan bien y oIro en el que haces lo que Ie gusIa. 4) MienIras conduces escuchas en la radio un inlorme meIereológico exIre- madamenIe malo (huracanes, venIiscas y luerIes IormenIas de lluvia). 5) Tienes un accidenIe de coche con el auIomóvil de un amigo. ó) El luego de la barbacoa es demasiado luerIe y hace que algo prenda luego. 7) No Iienes más remedio que comparIir el despacho con un companero que no Ie gusIa en absoluIo. 8) Un amigo y companero IraIa de conseguir Irabajo. º) TanIo Iu como Iu mujer Irabajáis y vuesIro hijo se pone enlermo cuando esIá en el colegio. 10) Tienes que IrasladarIe, pero no puedes vender Iu casa. 11) ExploIa la caldera. 12) Decides inverIir Iu dinero, pero no sabes por dónde empezar. 13) Un parienIe cercano se pone gravemenIe enlermo, pero Iu no puedes cui- darle. 14) Te olrecen un Irabajo nuevo, pero Ie sienIes compromeIido con Iu jele, que es Iambién Iu amigo. 15) Se cae alguien y sospechas que se ha roIo el cuello. 1ó) Heredas una gran canIidad de dinero, pero no sabes qué hacer con ella. 17) Eres IesIigo de un robo o accidenIe y Ie amenazan para que no des inlor- mación a la policía. 18) Recibes cinco lacIuras al mismo Iiempo y no puedes pagarlas Iodas. 1º) No Ie conceden un crédiIo que necesiIas. 20) Tu jele espera que Iu hagas Iodo el Irabajo mienIras él se lleva Iodo el mériIo. 21) Cuando conduces el coche de oIra persona, Ie dan un golpe por deIrás. 22) La olicina de Hacienda Ie noIilica que Ie esIán revisando los impuesIos. 23) No esIás asIislecho con las reparaciones que le han hecho a Iu coche. 24) Un amigo obeso se queja de su dieIa consIanIemenIe, sin embargo se pasa el día comiendo dulces. 25) Algun alimenIo que has adquirido en el supermercado esIaba esIropeado cuando lo has abierIo. © EUOC ºP0º}80548}002ºó 53 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas 2ó) AccidenIalmenIe echas calé sobre los panIalones nuevos de alguien. 27) Cuando el lonIanero se va de Iu casa Ie das cuenIa de que Ie lalIa dinero. 28) Un periodisIa escribe algo lalso sobre Ii. 2º) No puedes cerrar el grilo de la cocina y Ie Iienes que marchar de casa. 30) Cuando una noche esIás conduciendo hacia casa Ie quedas sin las luces del coche. ó. Mane¡o de InIormacIón IndependIente MaterIal: una lámina para el prolesional en la que aparecen acIividades de la vida coIidiana de dilerenIe complejidad. InstruccIones: se dice al pacienIe "Te voy a planIear unas pregunIas y quiero que conIesIes a ellas Ian concreIamenIe como puedas". L¡emplos: 1) ¡For qué se lorman los sindicaIos7 2) ¡For qué se lijan los impuesIos7 3) ¡Cómo enconIrarías una dirección sin pregunIar a nadie7 4) ¡Dónde enconIrarías ayuda para desaIascar el desague7 5) ¡Es una milla lo mismo que un kilómeIro7 ó) ¡Cuáles son algunas de las provincias más pequenas7 7) ¡Qué hace que la comida se esIropee7 8) ¡Qué es la Copa del Rey7 º) ¡Qué es only you7 10) ¡Cuáles son algunas de las cordilleras que exisIen en nuesIro país7 11) ¡For qué se hacen reservas7 12) ¡For qué es lamosa La Rioja7 13) ¡Cómo se cocina la langosIa7 14) ¡Cómo puedes saber si una persona que esIá inconscienIe respira7 15) ¡Cuáles son algunos de los símbolos de nuesIro país7 1ó) ¡For qué es lamoso MonIecarlo7 17) ¡For qué los producIos comprados en grandes canIidades son más baraIos7 18) ¡For qué se uIiliza la levadura en el pan y en los pasIeles7 1º) ¡Cuál es el circuiIo de carreras más lamoso de esIe país7 20) ¡Qué es un chow-chow7 21) ¡Qué clase de libra es el nailon7 22) ¡Qué provincia se corresponde con la maIrícula CC7 23) ¡For qué hay dilerenIes Iipos de billeIes7 24) ¡Qué signilica quemar calorías7 25) ¡Cuáles son algunas de las provincias en las que hace más calor7 2ó) ¡For qué la genIe uIiliza cajas luerIes7 27) ¡For qué hay semáloros7 28) ¡Qué países mandaron exploradores a América7 2º) ¡Cuáles son algunos de los producIos que se labrican con la madera7 30) ¡Cuál es la dilerencia enIre una Iorcedura y un moraIón7 © EUOC ºP0º}80548}002ºó 54 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas 31) ¡Quién gobierna el país7 32) ¡Cuáles son algunos de los edilicios lamosos en la capiIal de la nación7 33) ¡Cómo cambia el agua de lorma7 34) ¡Cuál es la dilerencia enIre una lurgoneIa y un auIobus7 7. Procesos de InhIbIcIón MaterIal: unas láminas para el prolesional en las que aparecen dilerenIes lrases incompleIas. InstruccIones: Parte A. InIcIacIón. Completado normal El sujeIo recibe las siguienIes insIrucciones: "Yo le voy a decir una serie de oraciones en las que lalIa siempre la ulIima palabra. Le voy a pedir que me escuche aIenIamenIe y, cuando yo Iermine de decirle la oración, usIed me dirá la palabra que a su criIerio la compleIa mejor. Debe decirme sólo una palabra y en el menor Iiempo posible. Las oraciones no son dilíciles y en general es sencillo enconIrar la palabra que lalIa. De Iodas maneras, pracIicaremos con algunos ejemplos". Se leerán dos oraciones de ejemplo para que los sujeIos pracIiquen. Una vez compleIados los ejemplos, se propondrá lo siguienIe: "Las oraciones serán similares a las de los ejemplos. Es imporIanIe la velocidad con la que responda. EnIonces, cuando escuche cada oración, su Iarea consisIirá en decir la palabra adecuada de la manera más rápida posible". Si el sujeIo no logra cumplir con la Iarea, pueden darse explicaciones suplemenIarias. Se leerán las oraciones a un riImo de lecIura normal. La duración del Iiempo de respuesIa, medida por el examinador, comienza una vez pronunciada la ulIima palabra de la oración y se Iermina en el momenIo en el que el sujeIo comienza a emiIir su respuesIa. L¡emplos: a) UnIó las IosIadas con... b) Las Iasas de criminalidad aumenIaron esIe... 1) Juan saludó a Laura con un... 2) Caminamos un par de... 3) El bebé no paró de llorar en Ioda la... 4) Tres personas han resulIado gravemenIe heridas en un... 5) A la mayoría de los gaIos les gusIa Iomar... ó) El IenisIa logró el Iorneo más imporIanIe de su... 7) La IorIa lue puesIa en la... 8) Todas las mananas, María lleva a su hijo a la... º) ¡Qué debe hacer el gobierno para deIener la...7 10) EsIe ano se inlecIaron casi dos millones de... 11) El huracán desIruyó cinco... © EUOC ºP0º}80548}002ºó 55 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas 12) Toda la ciudad se había reunido para ver al gobernador dar un... 13) Cerró las venIanas para que no enIraran... 14) Corrieron para alcanzar el... 15) Los docenIes de Iodo el país dieron su... Parte B. SupresIón de la respuesta habItual. Completado anormal La parIe B se elecIua inmediaIamenIe después de la parIe A. AnIes de comenzar, el examinador le dice al sujeIo: "EsIa Iarea es algo dilerenIe a la primera. Le voy a leer oraciones en las que, Ial como ocurría anIes, lalIa la ulIima palabra pero, en esIe caso, usIed debe decir una palabra que no Ienga nada que ver con el conIenido de la oración. No es lácil al principio. Comenzaremos con algunos ejemplos". Se leerán dos oraciones de ejemplo para que los sujeIos pracIiquen. Si el sujeIo responde con una palabra cercana desde el punIo de visIa semánIico, se le pedirá que inIenIe producir oIra un poco más lejana. Si no es capaz de enconIrar una, el examinador puede sugerir una que no Ienga ninguna relación con los ejemplos. Si, duranIe el Iranscurso de la prueba, se observa que el sujeIo compleIa la oración con palabras ligadas al conIexIo, el examinador puede suspender y repeIir la consigna de la Iarea. En la prácIica, con algunos sujeIos es necesario repeIir redundanIemenIe la consigna después de cada oración. Si el sujeIo no puede producir una respuesIa anIes de los se- senIa segundos, el ensayo se da por Ierminado y se especilica que superó el Iiempo esIipulado. L¡emplos: a) Juan guardó los bombones en la... b) Sonrió con calidez y me Iendió la... 1) Su Irabajo es sencillo la mayor parIe del... 2) El árbiIro dio por linalizado el... 3) En el primer renglón escriba su... 4) El capiIán quiso hundirse con su... 5) El médico le diagnosIicó una grave... ó) Era una obra pensada para los... 7) Las veredas se habían llenado de... 8) La mayoría de los Iiburones aIacan cerca de la... º) El marIes, la ciudad se quedó sin... 10) Colgó el cuadro en la mejor... 11) Muchos hombres se encuenIran sin... 12) El perro persiguió por Ioda la casa a nuesIro... 13) Llamó por Ielélono al hermano de su... 14) Sólo algunos pasaron el... 15) La renuncia del minisIro sorprendió a Iodos sus... 8. CognIcIón socIal © EUOC ºP0º}80548}002ºó 5ó EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas MaterIal: unas láminas con dilerenIes hisoIrias y pregunIas asociadas a cada una de ellas. InstruccIones: "Ahora Ie voy a leer una hisIoria y después Ie haré una pregunIa sobre ella. Escucha aIenIamenIe". Fuede ser el propio pacienIe el que lea la hisIoria en voz alIa o baja. L¡emplos: ToM 1 Fedro es un gran menIiroso. Su hermano Luis sabe de sobra que Fedro nunca dice la verdad. Ayer Fedro cogió la pala de ping-pong de Luis y Luis sabe que Fedro la escondió en alguna parIe, por eso no logra enconIrarla. EsIá muy enladado. Así que va hacia Fedro y le pregunIa "¡dónde esIá mi pala de ping- pong7 La debes de haber escondido en el armario o debajo de Iu cama porque he mirado por Iodos los demás rincones. Dime, ¡dónde esIá7 ¡En el armario o debajo de Iu cama7" Fedro le dice que la pala esIá debajo de su cama. ¡For que irá Luis a buscar la pala en el armario7 ToM 2 DuranIe la guerra, el ejérciIo rojo capIura a un miembro del ejérciIo azul. Quie- re que les diga dónde Iiene su ejerciIo escondidos los Ianques, si en el mar o en la monIana. Los rojos saben que el prisionero no les va a decir la verdad para proIeger a los suyos, así que piensan que va a menIir en su respuesIa. Fero el prisionero es muy asIuIo y lisIo y no permiIirá que sus enemigos encuen- Iren los Ianques. En realidad los Ianques esIán en la monIana. Cuando los del bando conIrario le pregunIan dónde esIán los Ianques, él responde "esIán en la monIana". ¡For qué responde eso el prisionero7 ToM 3 Alex siempre Iiene hambre. Hoy en el colegio Ioca su comida lavoriIa, hamburguesa con paIaIas. El es un chico muy avaricioso y le gusIaría que le pu- sieran más hamburguesas que a los demás, aun sabiendo que su madre Iiene preparada una buena cena para cuando él llegue a casa. Fero a cada nino le corresponde una sola hamburguesa y no más. Cuando le llega el Iurno, Alex dice "por lavor, ¡podrían ponerme dos hamburguesas7, es que hoy no voy a Iener nada para cenar en casa". ¡For qué Alex dice eso7 © EUOC ºP0º}80548}002ºó 57 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas ToM 4 Julia quería comprarse un gaIiIo, así que lue a ver a la senora Alonso, que Ienía muchos gaIiIos que no quería. La senora Alonso amaba a los gaIiIos y era incapaz de hacerles ningun dano, pero no podía manIenerlos a Iodos. Cuando Julia lue a visiIarla no esIuvo muy segura de querer uno de los gaIiIos de la senora Alonso porque Iodos los que Ienía eran machos y ella siempre había querido una hembra. Fero la senora Alonso le dijo "si nadie compra los gaIiIos no Iendré mas remedio que ahogarlos". ¡For qué dijo eso la senora Alonso7 ToM 5 Hoy Iía Amelia ha venido a visiIar a Fedro. Fedro quiere mucho a su Iía pero hoy lleva un nuevo peinado que Fedro encuenIra muy leo. Fedro cree que su Iía esIá horrorosa con ese pelo y que le quedaba mucho mejor el que llevaba anIes. Fero cuando Iía Amelia le pregunIa a Fedro "¡qué Ie parece mi nuevo peinado7" Fedro conIesIa "¡oh! ¡esIás muy guapa!". ¡For qué le dice eso Fedro7 ToM ó Elena esIuvo Iodo el ano deseando que llegaran las Navidades porque sabía que en Navidad podría pedir un conejo a sus padres. Elena esIaba loca por Iener un conejo. EinalmenIe llegó el día de Navidad y Elena corrió a desenvolver la gran caja que sus padres le habían regalado. Ella esIaba segura de que sería un conejiIo en una jaula. Fero cuando abrió el paqueIe, con Ioda la lamilia a su alrededor, se dio cuenIa de que su regalo era una aburrida enciclopedia que ella no quería en absoluIo. Aun así, cuando los padres de Elena le pregunIaron si le había gusIado su regalo de Navidad ella dijo "es precioso, gracias. Es jusIo lo que quería". ¡For qué dijo eso7 ToM 7 Una noche la senora García se dirige hacia su casa. No le gusIa caminar sola en la oscuridad porque siempre Ieme que alguien la aIraque. Es una persona muy miedosa. De repenIe, aparece la sombra de un hombre. EsIe Iiene la inIención de pedirle la hora a la senora García, así que se dirige hacia ella. Cuando ella ve que un hombre se le acerca, empieza a Iemblar y dice "Iome mi monedero, pero no me haga dano por lavor". ¡For qué le dice eso7 © EUOC ºP0º}80548}002ºó 58 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas ToM 8 Un ladrón sale corriendo después de robar en una Iienda. MienIras corre, un policía que esIá de servicio observa que se le cae un guanIe. El no sabe que ese hombre es un ladrón, sólo quiere avisarle de que ha perdido el guanIe. Fero cuando el policía griIa "oiga, usIed, ¡pare!", el ladrón se da la vuelIa, ve al policía y se enIrega. LevanIa las manos y reconoce que acaba de robar en la Iienda. ¡For qué hace eso el ladrón7 º. CognIcIón socIal y dIlemas étIcos Impersonales MaterIal: unas láminas en las que esIán descriIos dilerenIes problemas morales y no morales. InstruccIones: "Te voy a leer dilerenIes siIuaciones hipoIéIicas y luego Ie haré alguna pregunIa sobre ellas. Escucha aIenIamenIe cada una de las siIuaciones". L¡emplos: DIlemas no morales 1) MedicamenIo genérico Te duele la cabeza. Vas a la larmacia con la inIención de comprar un medica- menIo con un nombre comercial deIerminado. Cuando llegas a la larmacia Ie dicen que ese medicamenIo esIá agoIado. El larmacéuIico, al que conoces desde hace Iiempo y en el que Iienes conlianza, Ie olrece un medicamenIo genérico que Iiene en la larmacia que es, segun sus propias palabras, "exacIa- menIe el mismo" que el que Iu querías comprar. ¡Crees apropiado comprar el medicamenIo genérico que Ie olrece el larma- céuIico en lugar de buscar en oIras larmacias el medicamenIo que habías ido a comprar7 2) Ordenador EsIás pensando en comprarIe un ordenador nuevo. En esIe momenIo el ordenador que Ie gusIa cuesIa 1.000 euros. Un amigo que conoce el mercado de los ordenadores Ie dice que el próximo mes cosIará S00 euros. Si esperas hasIa el mes que viene para comprar el ordenador Iendrás que usar el viejo duran- Ie unas semanas más de lo que querías en un principio, pero eso no impide que hagas Iodo lo que Ienías que hacer porque puedes hacerlo con el viejo ordenador. © EUOC ºP0º}80548}002ºó 5º EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas ¡Crees apropiado usar Iu viejo ordenador unas pocas semanas más para ahorrar S00 euros en la compra del nuevo ordenador7 3) RuIa Un viejo amigo Ie ha inviIado a pasar el lin de semana con él en su casa de verano. Quieres ir a su casa en coche y hay dos caminos para llegar: la auIopisIa y la carreIera de la cosIa. La auIopisIa Ie llevará a casa de Iu amigo en Ires horas, pero el paisaje a lo largo del viaje es muy aburrido. La carreIera que va por la cosIa Ie llevará en Ires horas y cuarIo y el paisaje duranIe el IrayecIo es impresionanIe. ¡Crees apropiado coger la carreIera cosIera para dislruIar del boniIo paisaje mienIras conduces7 4) lootìnç EsIa Iarde quieres hacer dos cosas: ir a hacer jootìnç y Irabajar un poco en casa. NormalmenIe Ie gusIa dejar el Irabajo Ierminado anIes de ir a hacer ejercicio. Ahora hace buen Iiempo, pero has oído en la previsión meIeorológica que lloverá denIro de dos horas. No Ie gusIa correr con lluvia y no Ie imporIa qué Iiempo hace cuando esIás Irabajando en casa. ¡Crees apropiado Irabajar ahora en casa con la inIención de ir a correr en un par de horas para Iener hecho el Irabajo anIes de pracIicar ejercicio7 5) Freparando la comida Vas a comer pasIa con verduras y decides en qué orden preparar la receIa. Tienes mucha prisa. Ahora Ie apeIece corIar verduras. Si empiezas primero por poner el agua a hervir y enIonces corIas las verduras se hará en 20 minuIos. Si corIas las verduras y después pones el agua a hervir se hará en 40 minuIos. ¡Crees apropiado corIar las verduras primero y después poner el agua a hervir sólo porque Ie apeIece corIar las verduras ahora7 DIlemas morales Impersonales 1) El Iren EsIás en la cabina de un Iren que rápidamenIe se acerca a una bilurcación de las vías. En la vía de la izquierda hay un grupo de cinco Irabajadores. En las vías de la derecha hay un solo Irabajador. © EUOC ºP0º}80548}002ºó ó0 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas Si no haces nada el Iren irá hacia la izquierda y causará la muerIe de cinco Irabajadores. La unica manera de eviIarlo es girando un boIón del panel de mando que hará que el Iren vaya hacia la derecha y causará la muerIe de un Irabajador. ¡Crees apropiado girar el boIón para eviIar la muerIe de cinco personas7 2) Humo Eres el vigilanIe nocIurno de un hospiIal. Debido a un incendio en el edilicio de al lado, esIá llegando por el sisIema de venIilación un humo que puede ser morIal. En una habiIación del hospiIal hay Ires pacienIes. En oIra, hay sólo uno. Si no haces nada, el humo enIrará en la habiIación de los Ires pacienIes y causará la muerIe de los Ires. La unica manera de eviIarlo es Iocando un boIón que hará que el humo llegue a la habiIación donde hay un pacienIe, al que le provocará la muerIe. ¡Crees apropiado Iocar el boIón para eviIar la muerIe de Ires pacienIes7 3) Currículum Tienes un amigo que esIá buscando Irabajo sin mucho éxiIo. Tu amigo cree que será más lácil que le conIraIen si Iiene un currículum mejor. Decide anadir cierIa inlormación lalsa en el currículum para mejorarlo. De esIe modo, consigue un conIraIo, pero pasando por delanIe de varios candidaIos que esIaban realmenIe mejor preparados para el puesIo que él. ¡Crees que es apropiado que Iu amigo ponga inlormación lalsa en el currícu- lum para conseguir Irabajo7 4) Comida ilegal Eres un abogado que esIá Irabajando en un caso. El juez que presidirá la sala es alguien que Iu conoces de la universidad. Los dos erais buenos amigos enIon- ces, pero décadas después, él apenas Ie recuerda. EsIás seguro de que, si le invi- Iases a comer, podrías relrescarle la memoria y que Ie empezase a ver como un viejo amigo, lo que Ie beneliciaría en el caso en el que Irabajas. Es ilegal que los jueces y abogados que Irabajan en el mismo caso Iengan encuenIros sociales. ¡Crees apropiado quedar con el juez para ayudarIe a ganar el caso7 5) CarIera perdida © EUOC ºP0º}80548}002ºó ó1 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas EsIás caminando por la calle cuando Ie encuenIras un monedero Iirado en la acera. Abres el monedero y ves que conIiene varios cienIos de euros en billeIes y el carné de conducir del propieIario. Viendo las IarjeIas de crédiIo y oIras cosas que hay en el monedero, llegas a la conclusión de que el dueno del monedero esIá lorrado. Tu has Ienido unos pagos recienIemenIe y Ie vendría bien algo de dinero exIra. Consideras la posibilidad de mandar por correo al propieIario el monedero sin el dinero, que Ie lo habrás quedado Iu. ¡Crees apropiado quedarIe con el dinero que enconIrasIe en el monedero para Iener algo de dinero para Ii7 10. CognIcIón socIal y dIlemas étIcos MaterIal: unas láminas en las que esIán descriIos dilerenIes problemas éIicos. InstruccIones: "Te voy a leer dilerenIes siIuaciones hipoIéIicas y luego Ie haré alguna pregunIa sobre ellas. Escucha aIenIamenIe cada una de las siIuaciones". L¡emplos: 1) TrasplanIe Eres médico. Tienes cinco pacienIes y Iodos esIán a punIo de morir, cada uno por el lallo de un órgano disIinIo. Tienes oIro pacienIe que esIá sano. La unica manera que Iienes de salvar las vidas de los cinco pacienIes es IrasplanIando cinco de los órganos de ese chico joven (en conIra de su volunIad) a los cuerpos de los oIros cinco pacienIes. Si lo haces, el chico joven morirá, pero vivirán esos cinco pacienIes. ¡Crees apropiado llevar a cabo ese IrasplanIe para salvar a cinco pacienIes7 2) FuenIe Un Iren se acerca a la vía donde hay cinco hombres Irabajando, que serán arrollados si el Iren sigue su IrayecIo. EsIás en un puenIe que pasa por encima de las vías, enIre el Iren que se acerca y los cinco Irabajadores. Cerca de Ii, en ese puenIe, hay un exIrano que es muy alIo. La unica manera de salvar las vidas de los cinco Irabajadores es empujando a ese exIrano del puenIe y Iirándolo a las vías, ya que al ser Ian alIo el maquinisIa lo verá y parará el Iren. El exIrano morirá arrollado si haces eso, pero los cinco Irabajadores se salvarán. ¡Crees apropiado empujar al exIrano a las vías para salvar a los cinco Irabaja- dores7 3) Aslixia por dinero © EUOC ºP0º}80548}002ºó ó2 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas EsIás en la sala de esIar de un hospiIal esperando a visiIar a un amigo que esIá ingresado. Un hombre joven que esIá senIado a Iu lado Ie explica que su padre esIá muy enlermo. Los médicos creen que vivirá como mucho una semana. Te explica además que su padre Iiene una póliza de un seguro de vida millonaria que linaliza a medianoche. Si el padre muere anIes de la medianoche, esIe hombre recibirá una gran canIidad de dinero. Dice que el dinero sería un gran alivio para él, no IanIo como que su padre viviese unos pocos días más. Te olrece medio millón de euros si vas a la habiIación de su padre y lo aslixias con la almohada. ¡Crees apropiado maIar al padre de ese hombre para conseguir dinero para Ii y para su hijo7 4) Bebé que llora Los soldados enemigos han Iomado Iu ciudad. Tienen órdenes de maIar a Io- dos los habiIanIes. Tu y algunos de los habiIanIes de la ciudad esIáis relugia- dos en el sóIano de una casa. Aluera oyes las voces de los soldados que han enIrado en la casa para buscar objeIos de valor. Tu bebé empieza a llorar luerIe. Le cubres la boca con la mano para amorIiguar el ruido. Si le quiIas la mano de la boca, el llanIo llamará la aIención de los soldados y Ie maIarán a Ii y al resIo de las personas que esIáis escondidas en el sóIano. Fara salvarIe a Ii y a los demás debes aslixiar a Iu hijo hasIa que muera. ¡Crees apropiado aslixiar a Iu hijo para salvar Iu vida y la de los demás que esIán escondidos conIigo7 5) Submarino Eres el capiIán de un submarino miliIar que viaja bajo un gran iceberg. Una explosión a bordo ha causado una gran pérdida del suplemenIo de oxígeno y ha herido a un hombre de Iu Iripulación, que esIá perdiendo mucha sangre. El IripulanIe herido va a morir por las heridas Iarde o Iemprano. El oxígeno que lalIa no es sulicienIe para Ioda la Iripulación hasIa volver a la superlicie. La unica manera de salvar a los demás miembros de la Iripulación es disparando a maIar al herido para que Iengáis oxígeno sulicienIe el resIo de la Iripulación. ¡Crees apropiado maIar al IripulanIe gravemenIe herido para salvar al resIo de miembros de la Iripulación7 © EUOC ºP0º}80548}002ºó ó3 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas 1û. ConcIux¡onex En la rehabiliIación de las lunciones ejecuIivas podemos esIablecer una decla- ración de principios generales para la rehabiliIación que emerge de las hipó- Iesis acIuales sobre el luncionamienIo de los lóbulos lronIales: º Aplicación de una esIraIegia de resolución de problemas IDEAL (I = iden- Iilicar, D = delinir, E = elegir, A = aplicar, L = ver logro). º InIervención sobre las variables cogniIivas relacionadas con un buen lun- cionamienIo ejecuIivo (memoria de Irabajo, aIención dividida, habilidades pragmáIicas, moIivación). º UIilización de Iécnicas de modilicación de la conducIa para modilicar con- ducIas relacionadas con el síndrome disejecuIivo (especialmenIe la disIrac- Iibilidad, la impulsividad, la desinhibición y la perseveración). º Empleo de Iécnicas de relorzamienIo dilerencial, preleriblemenIe el cosIe de respuesIa (Alderman, Ery y Youngson, 1ººS). º Las variables siIuacionales deben ser Ienidas en cuenIa en un buen programa rehabiliIador (como el inIerés de la acIividad, la presencia de disIrac- Iores exIernos o la velocidad de presenIación de los esIímulos). º Los programas de rehabiliIación deben ser ecológicos, por lo que deben conIener esIraIegias especílicas de generalización. Conviene reconocer que, aun cuando se han realizado esluerzos imporIanIes en los ulIimos anos, son escasos Iodavía los programas de rehabiliIación basados en lormulaciones Ieóricas y que olrezcan esIraIegias de inIervención dilerenciadas para cada uno de los componenIes y de los dilerenIes síndromes que han sido explicados anIeriormenIe. For lo IanIo, se precisan nuevas inves- Iigaciones que nos ayuden a deIerminar la elecIividad dilerencial de algunas Iécnicas y programas en disIinIos grupos de pacienIes con alIeraciones en el luncionamienIo ejecuIivo. No obsIanIe, los resulIados iniciales de algunos es- Iudios recienIes en esIa dirección son promeIedores (Tirapu, MarIínez Sarasa, Casi, Albéniz, Munoz Céspedes, 1ººº). Aunque en la bibliogralía es lácil enconIrar numerosos Irabajos sobre las lunciones ejecuIivas, la inmensa mayoría de esIos Irabajos se cenIra en la delini- ción del concepIo y, sobre Iodo, en la evaluación de las alIeraciones del lun- cionamienIo ejecuIivo en las enlermedades neurológicas y en los IrasIornos menIales. Así, son pocos los arIículos o capíIulos que se cenIran en la rehabi- liIación de dichas lunciones y además casi Iodos planIean exclusivamenIe el © EUOC ºP0º}80548}002ºó ó4 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas objeIivo que se debe rehabiliIar (lo que queda delimiIado por la propia deli- nición) y pocos son los que planIean cómo se debe rehabiliIar. De alguna manera y uIilizando Iérminos ejecuIivos, podemos alirmar que se conoce y que se ha operaIivizado la "misión" de nuesIra empresa, pero se sabe menos sobre el plan esIraIégico para lograrla. En esIe senIido es imprescindible planIear que un buen luncionamienIo ejecu- Iivo esIá condicionado por el adecuado luncionamienIo de sisIemas de los que depende esIe sisIema cogniIivo de alIo nivel. ResulIa dilícil concebir un lun- cionamienIo ejecuIivo saIislacIorio sin un elicienIe sisIema aIencional, una buena memoria operaIiva, una adecuada moIivación y unas emociones que nos guíen adecuadamenIe en la Ioma de decisiones. EsIa división de las lunciones ejecuIivas y la propuesIa de inIervenir sobre cada una de ellas no ga- ranIiza el éxiIo, ya que las lunciones ejecuIivas precisan, posiblemenIe, de un buen luncionamienIo de esIos sisIemas "esclavos", aunque el resulIado no es la simple suma de dichas lunciones sino una realidad emergenIe (como la unión de áIomos de hidrógeno y oxígeno produce agua pero el agua posee propiedades que no pueden ser explicadas por la suma de las propiedades de ambos elemenIos químicos). En esIa línea de argumenIación se debe desIacar que el síndrome disejecuIi- vo debe ser enIendido como una consIelación de sínIomas delinidos IanIo en el concepIo de lunciones ejecuIivas (déliciI en esIas lunciones) como en el concepIo de síndrome disejecuIivo (aparición de esIas alIeraciones), por lo que parece lógico que cada individuo debe ser enIendido como un caso unico donde debe acIuarse sobre el sínIoma. De hecho, es muy dilerenIe que un pacienIe padezca un síndrome disejecuIivo por lalIa de inhibición de respues- Ias irrelevanIes, por emiIir conducIas impulsivas, por un problema de lalIa de generación de planes alIernaIivos o por una lalIa de conducIa auIoiniciada. Si logramos delinir en Iérminos operaIivos el sínIoma disejecuIivo, nuesIra labor rehabiliIadora será más elecIiva, aunque desde la perspecIiva concepIual esIo nos genere alguna pregunIa ¡cuál es la heIerogeneidad de los sínIomas disejecuIivos7 ¡ExisIe un sínIoma disejecuIivo paIognomónico y el resIo son lenocopias de ese sínIoma7 ¡Responde cada sínIoma disejecuIivo a senales cerebrales dilerenciadas7 En deliniIiva, en lo que a las lunciones ejecuIivas se reliere, podemos alirmar que sólo hemos comenzado la andadura de un largo camino, en el que nos enconIramos en la lase ejecuIiva de la delinición del problema, por lo que nos queda un largo camino por recorrer. Algunos aspecIos resenables para orienIar ese camino en el luIuro serían los siguienIes: º Consensuar una delinición sobre las lunciones ejecuIivas y lo que dichas lunciones conIienen y cómo operan. © EUOC ºP0º}80548}002ºó ó5 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas º Mejorar los insIrumenIos de evaluación (sensibilidad y especilicidad) (Le- zak, 1ºº2) y, sobre Iodo, mejorar la validez ecológica de dichos insIrumen- Ios (Burgess,1ºº8). º Llegar a acuerdos enIre los prolesionales sobre proIocolos de evaluación. º InvesIigar sobre méIodos de evaluación de las capacidades ejecuIivas pre- mórbidas del pacienIe (las lunciones ejecuIivas Iienen una naIuraleza di- mensional, por lo que Iodos poseemos un umbral disejecuIivo). º EsIablecer proIocolos de rehabiliIación que, aunque individualizados, Ien- gan en cuenIa más la naIuraleza del sínIoma que la caIegorización del sín- drome. º Disenar esIraIegias especílicas de generalización de los programas de reha- biliIación. º Eormalizar criIerios consensuados enIre la comunidad cienIílica sobre la elecIividad de los programas de rehabiliIación (por ejemplo, sobre la uIili- zación de grupos de conIrol o medidas de evaluación sensibles a los cambios), que lavorezcan la realización de esIudios de carácIer mulIicénIrico. º Frolundizar en el diseno y la aplicación de Iécnicas conducIuales, cogni- Iivas y larmacológicas para las alIeraciones emocionales y conducIuales asociadas (sobre Iodo para el síndrome apáIico). © EUOC ºP0º}80548}002ºó óó EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas Rexumen Qué deber¡aIs saber Las lunciones ejecuIivas se conciben como un conjunIo de habilidades cogni- Iivas que permiIen la anIicipación y el esIablecimienIo de meIas, el diseno de planes y programas, el inicio de las acIividades y de las operaciones menIales, la auIorregularización y moniIorización de las Iareas, la llexibilidad en el Ira- bajo cogniIivo y su organización en el Iiempo y en el espacio. EsIe es un con- cepIo lundamenIal que debéis dominar, así como es necesario que conozcáis cómo se pueden evaluar las posibles alIeraciones que se produzcan en las lunciones ejecuIivas y cuáles son las alIernaIivas para su rehabiliIación y mejora. Además, es necesario que conozcáis las bases neuroanaIómicas que subyacen a esIas lunciones y los modelos Ieóricos explicaIivos de las mismas. En esIe módulo se analizan los programas de rehabiliIación de las lunciones ejecuIivas de Sohlberg y MaIeer con sus Ires módulos de inIervención (selec- ción y ejecución de planes cogniIivos, conIrol del Iiempo y auIorregulación conducIual) y su modelo posIerior en el que esIablecen como objeIivos: 1) el desarrollo de una buena relación IerapéuIica, 2) la manipulación del ambien- Ie o enIorno, 3) el adiesIramienIo en esIraIegias para Iareas ruIinarias especí- licas, 4) el enIrenamienIo en selección y ejecución de planes cogniIivos y S) las esIraIegias meIacogniIivas y el enIrenamienIo en auIoinsIrucciones. OIros pograrmas que debéis conocer son el programa de resolución de problemas elaborado por Von Cramon y Von Cramon y el Goal ManagemenI Training de Levine. El objeIivo linal de la adquisición de Iodo esIe conocimienIo es que seáis capaces de disenar, elaborar y aplicar un programa de esIimulación cogniIiva y rehabiliIación neuropsicológica de las lunciones ejecuIivas que sea creaIivo, moIivador y elicienIe. © EUOC ºP0º}80548}002ºó ó7 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas E]erc¡c¡ox de autoevaIuac¡ón 1. Describe brevemenIe qué son las lunciones ejecuIivas. 2. CiIa cinco pruebas a Iravés de las cuales se mide el luncionamienIo del sisIema ejecuIivo cenIral (SEC) o el sisIema aIencional supervisor (SAS). 3. Fon dos ejemplo de Iareas ço } no ço. 4. ¡Cuáles son las Ires caIegorías principales en las que pueden clasilicarse las Iécnicas uIili- zadas en la rehabiliIación de las lunciones ejecuIivas7 Explica, brevemenIe, en qué consisIen. S. De acuerdo con el modelo de Shallice sobre la exisIencia de un sisIema aIencional supervisor (SAS), la perseveración se explica como... a) un lallo en la inhibición de esquemas parásiIos. b) un lallo en la inhibición de esquemas dominanIes. c) la diliculIad que surge anIe siIuaciones novedosas o imprevisIas. d) el resulIado de la capacidad limiIada del sisIema de procesamienIo conIrolado. e) un lallo en la realización de acciones ruIinarias. o. El programa de rehabiliIación del síndrome disejecuIivo de Sohlberg y MaIeer se basa en el enIrenamienIo en Ires módulos. ¡Cuáles son7 a) La selección y ejecución de planes ejecuIivos, el conIrol del Iiempo y la auIorregulación conducIual. b) La selección y ejecución de planes ejecuIivos, el conIrol del Iiempo y el razonamienIo social. c) La organización del Iiempo, la programación de acIividades y el esIablecimienIo de obje- Iivos. d) La programación de acIividades, el esIablecimienIo de objeIivos y la creaIividad. e) La elaboración de horarios, la auIorregulación conducIual y la planilicación. 7. ¡Cuál de las siguienIes manilesIaciones clínicas es caracIerísIica del síndrome orbiIolron- Ial7 a) Las anomalías en la programación moIora. b) La presencia de un comporIamienIo desinhibido junIo con una lalIa de juicio social. c) La lalIa de iniciaIiva, inIereses e imaginación. d) La disminución de la lluidez verbal. e) La disminución de la moIivación. 8. El programa de rehabiliIación neuropsicológica elaborado por Von Cramon y Von Cramon Iiene como objeIivo lundamenIal... a) el conIrol de la impulsividad. b) el IraIamienIo de los problemas de aIención dividida. c) la auIorregulación de la conducIa. d) el esIablecimienIo de prioridades Ieniendo en cuenIa resIricciones Iemporales. e) la mejoría de la capacidad de resolución de problemas. º. ¡En qué pasos se basa el programa Goal ManagemenI Training7 a) Farar, delinir, lisIa de pasos, aprender pasos, ejecuIar Iarea y comprobar. b) AnIicipar las consecuencias de la acción. c) Flanilicar conducIas ruIinarias. d) Organización del Iiempo. e) Todas las opciones anIeriores son cierIas. 10. La hipóIesis del marcador somáIico se debe a... a) Baddeley. b) Damasio. c) Shallice. d) Gralman. e) Burgess. © EUOC ºP0º}80548}002ºó ó8 EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas SoIuc¡onar¡o E]erc¡c¡ox de autoevaIuac¡ón 1. AparIado 1 ("Delinición y aspecIos lundamenIales de las lunciones ejecuIivas"). 2. AparIado S ("Evaluación de las lunciones ejecuIivas"). 3. AparIado 2 ("Bases neuroanaIómicas de las lunciones ejecuIivas"). 4. AparIado S ("La rehabiliIación de las lunciones ejecuIivas: consideraciones generales"). 5. b ó. a 7. b 8. e º. a 10. b © EUOC ºP0º}80548}002ºó óº EsLimulaciónyrehabiliLacióndelasfuncionesejecuLivas B¡bI¡ograI¡a B¡bI¡ograI¡a recomendada CarIer, R. (1ºº8). Ll nuevo mapa Jel cerehro. InIegral. Damasio, A. R. (1ºº8). Ll error Je Oescartes. Barcelona: CríIica ("DrakonIos"). Ellis, A. W. y Young, A. W. (1ºº2). Neuropsìcoloçía coçnìtìva humana. Masson. Eeinberg, T. E. y Earah, M. J. (1ºº7). Behavìoral neuroloçy anJ neuropsycholoçy. Mc Graw Hill. Gill, R. Neuropsìcoloçía. Masson. Goldberg, E. (2002). Ll cerehro ejecutìvo. Barcelona: CríIica ("DrakonIos"). Halligan, F. W. y Wade, D. T. (200o). Ljjectìveness oj rehahìlìtatìon jor coçnìtìve Jejìcìts. Oxlord: Oxlord UniversiIy Fress. 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EsIimulación cogniIiva por ordenador Begona González Rodríguez Elena Munoz Marrón F0º}80S48}002º7 © EUOC ºP0º}80548}002º7 EsLimulacióncogniLivaporordenador Nìnçuna parte Je esta puhlìcacìon, ìncluìJo el Jìseño çeneral y la cuhìerta, pueJe ser copìaJa, reproJucìJa, almacenaJa o transmìtìJa Je nìnçuna jorma, nì por nìnçun meJìo, sea este electrìco, químìco, mecanìco, optìco, çrahacìon, jotocopìa, o cualquìer otro, sìn la prevìa autorìzacìon escrìta Je los tìtulares Jel copyrìçht. © EUOC ºP0º}80548}002º7 EsLimulacióncogniLivaporordenador Índ¡ce 1ntroducc¡ón............................................................................................... S Ob]et¡vox....................................................................................................... º 1. Rev¡x¡ón de grogramax de rehab¡I¡tac¡ón gor ordenador....... 11 1.1. Frograma Aire-Gradior (Eranco y Orihuela, 1ºº8, Eranco, Orihuela, Bueno y Cid, 2000) ..................................................... 11 1.2. Frograma Rehacom (HASOMED GmbH, 1ººo) .......................... 12 1.3. Frograma de esIimulación cogniIiva SmarIbrain (educamigos) ............................................................................... 13 1.4. Frograma MindliI, gimnasio de la menIe (CogniliI, mìnJ jìtness solutìons) ........................................................................... 14 1.S. OIros programas .......................................................................... 14 2. O¡xeno ¶ eIaborac¡ón de act¡v¡dadex a travéx deI ordenador.. 1o 3. E]emgIox de tareax d¡xenadax med¡ante recurxox ¡nIormát¡cox........................................................................................ 1º Rexumen....................................................................................................... 3S E]erc¡c¡ox de autoevaIuac¡ón.................................................................. 37 SoIuc¡onar¡o................................................................................................ 38 B¡bI¡ograI¡a................................................................................................. 3º © EUOC ºP0º}80548}002º7 5 EsLimulacióncogniLivaporordenador 1ntroducc¡ón El gran avance Iecnológico que se esIá produciendo en los ulIimos anos ha dado lugar a la creación de nuevos y mulIiples programas dirigidos a la rehabili- Iación del deIerioro cogniIivo a Iravés del ordenador y se ha esIablecido como uno de los méIodos de IraIamienIo en numerosos cenIros de rehabiliIación. Los programas de rehabiliIación cogniIiva por ordenador Iienen mulIiples venIajas en su aplicación, enIre las que cabe mencionar las siguienIes: º El modo inIeracIivo propicia un proceso de aprendizaje muy dinámico. º ExisIe una gran llexibilidad en la elaboración de programas, lo que reduce la habiIuación y el aprendizaje de los mismos. º FermiIen graduar el Iiempo, el numero de esIímulos y los dilerenIes pará- meIros de esIos (Iamano, color, movimienIo...) en lunción de la necesidad de cada pacienIe. º La adapIación de los esIímulos y el Iipo de Iarea personalizada para cada persona aumenIa la moIivación del sujeIo, en concreIo, para Irabajar con ninos se pueden conleccionar en lormaIos de juego. º El jeeJhacl con relación a los errores y lracasos es inmediaIo y muy rico. º Tienen la capacidad de poder ser repeIidos mulIiples veces. º Olrecen la posibilidad de regisIrar las punIuaciones basándose en acierIos, lallos, omisiones o Iiempo de ejecución. De esIe modo, permiIen un regis- Iro muy liable, consisIenIe y lácil de analizar. º En deIerminados casos, el ordenador puede recibir esIímulos y codilicarlos por disposiIivos periléricos, lo que puede ser uIil para aquellos pacienIes con graves alIeraciones moIoras. For ejemplo, los cambios elécIricos gene- rados por los movimienIos de los ojos pueden servir para inIeracIuar con el ordenador. º FermiIen conIrolar la evolución del rendimienIo, así como presenIar y regisIrar los resulIados Iras cada sesión de rehabiliIación. © EUOC ºP0º}80548}002º7 ó EsLimulacióncogniLivaporordenador Los programas de rehabiliIación cogniIiva por ordenador Iienen mulIi- ples venIajas en su aplicación, Iales como permiIir un aprendizaje más dinámico, la llexibilidad que olrecen, la posibilidad de proporcionar un jeeJhacl inmediaIo, la posibilidad de repeIir el ejercicio mulIiples veces o el regisIro de las punIuaciones. Fero Iambién es imporIanIe conocer las limiIaciones del uso del ordenador en rehabiliIación con el lin de eviIar o minimizar, en la medida de lo posible, las consecuencias negaIivas que pudieran Iener. EnIre los inconvenienIes podemos ciIar el desconocimienIo de su uso en una gran proporción de la pobla- ción (lundamenIalmenIe en la de mayor edad), el olvido o diliculIad de su uso en casos de dano cerebral adquirido (en los que puede producirse una amnesia reIrógrada que alecIe a conocimienIos procedimenIales previos), las diliculIa- des de aprendizaje en el manejo de las nuevas Iecnologías, la gran canIidad de recursos cogniIivos que supone la realización de esIas Iareas, la ausencia de la consideración de variables emocionales (como la lrusIración o el cansancio), la lalIa de conIacIo humano y la pérdida de supervisión y jeeJhacl por parIe de un prolesional del área, y la escasa valoración o el análisis de los procesos, puesIo que hacen mayor hincapié en el producIo linal. For Iodas esIas razones es imprescindible, en el proceso de rehabiliIación cogniIiva, la presencia de un prolesional que supervise y guíe los avances producidos y que esIablezca objeIivos progresivos. EnIre las limiIaciones del uso del ordenador con lines rehabiliIadores podemos ciIar la lalIa de lamiliaridad de algunas personas con dicho soporIe, las diliculIades de aprendizaje de su uso, la ausencia de conIac- Io humano, la inexisIencia de un jeeJhacl cenIrado en el proceso o la lalIa de consideración de variables emocionales. ReIIex¡ón FlanIeamos a la persona una Iarea inlormáIica en la que debe idenIilicar en el menor Iiempo posible la mayor canIidad de esIrellas que se encuenIre en la panIalla del ordenador. Empezamos la Iarea y observamos que la persona comienza a Iachar esIrellas siguiendo un proceso erráIico y sin ningun orden en el rasIreo, además de Iener la dilicul- Iad anadida de omiIir el hemicampo izquierdo, lo que se conoce como heminegligencia. ¡Qué ocurriría si la persona sólo Iiene jeeJhacl respecIo a sus errores7 ¡Qué pasaría si esIa persona comienza a llevar a cabo mulIiples veces el mismo ejercicio sin un jeeJhacl exIerno sobre la ejecución7 ¡Qué Iipo de Iarea sería más beneliciosa en esIe caso, la repeIición del mismo ejercicio o la ensenanza de Iécnicas de rasIreo que permiIan conIrolar su conducIa al enlrenIarse a esIas Iareas7 © EUOC ºP0º}80548}002º7 7 EsLimulacióncogniLivaporordenador El aspecIo más relevanIe de la uIilización del ordenador para la rehabi- liIación no es la posibilidad de repeIir un mismo ejercicio mulIiples veces, sino el hecho de que nos permiIe crear las siIuaciones idóneas para que la persona ponga en marcha las lunciones cogniIivas necesarias para poder resolver la Iarea correcIamenIe. EnIre los criIerios que debería cumplir un programa de ordenador con lines IerapéuIicos esIá, lundamenIalmenIe, la necesidad de basarse en esIudios previos exhausIivos y la supervisión por parIe de un prolesional con conocimien- Ios de las lunciones cogniIivas superiores, los modelos Ieóricos que susIenIan los programas de rehabiliIación neuropsicológica, los elecIos de las lesiones cerebrales y el deIerioro cogniIivo, la evolución del cuadro y las variables que orienIan sobre la recuperación de lunciones, el conocimienIo de la inlluencia de variables emocionales sobre el rendimienIo y el análisis exhausIivo del Iipo de IraIamienIo más adecuado para los déliciI observados (resIauración, com- pensación o susIiIución). OIros criIerios cruciales que se deben conIemplar son los siguienIes: º El diseno personalizado de las acIividades que se van a realizar. º La duración de las Iareas y del IraIamienIo global. º El numero de sesiones semanales. º El Iipo de esIímulos. º Los periodos de descanso. º El Iipo y el Iiempo de presenIación del jeeJhacl posiIivo o negaIivo. º La graduación de la diliculIad. º Los periodos de variabilidad del Iipo de Iareas. º El regisIro de resulIados y el esIudio de la elicacia de la rehabiliIación. Todos esIos criIerios hacen imprescindible la presencia de un neuropsicólogo a la hora de Iomar la decisión de iniciar un programa de rehabiliIación cogniIiva por ordenador o seleccionar oIro Iipo de inIervención más adecuada, así como para realizar el seguimienIo y esIudio de la evolución del pacienIe. MaIeer delinió en 2003 una serie de criIerios que deberían cumplir los programas de rehabiliIación cogniIiva para considerarlos liables y elicaces en su aplicación. Dado que los programas inlormáIicos de rehabiliIación irían dirigidos a los mismos objeIivos, consideramos que es imprescindible Ienerlos en cuenIa Iambién en esIos casos. º La rehabiliIación cogniIiva debe ser individualizada. º El programa de rehabiliIación cogniIiva requiere del Irabajo conjunIo de la persona, los IerapeuIas y los lamiliares bajo objeIivos comunes. © EUOC ºP0º}80548}002º7 8 EsLimulacióncogniLivaporordenador º La rehabiliIación cogniIiva debe basarse en alcanzar meIas relevanIes, en lunción de las capacidades luncionales de la persona y medianIe muIuo acuerdo enIre el pacienIe y el prolesional. º La evaluación de la elicacia de una inIervención debe incorporar cambios en las capacidades luncionales. º Un programa de rehabiliIación debe incorporar varias perspecIivas y diversas aproximaciones. º Un programa de rehabiliIación debe Iener en cuenIa los aspecIos alecIivos y emocionales. º Los programas de rehabiliIación deben Iener un componenIe de evalua- ción consIanIe. © EUOC ºP0º}80548}002º7 º EsLimulacióncogniLivaporordenador Ob]et¡vox En el presenIe módulo IraIaremos de abordar los siguienIes objeIivos: 1. Conocer la uIilidad de las nuevas Iecnologías duranIe los procesos de reha- biliIación. 2. Conocer los insIrumenIos especílicos de rehabiliIación cogniIiva por ordenador exisIenIes en la acIualidad. 3. Conocer los criIerios mínimos que debe Iener un programa para ser elicaz. 4. Ser críIico con el manejo de los ordenadores duranIe la rehabiliIación: venIajas y limiIaciones. 5. Analizar oIras variables ajenas al programa que pueden inlluir en su elicacia, como la paIología o variables personales. ó. Ser capaz de disenar y elaborar acIividades a Iravés del ordenador. © EUOC ºP0º}80548}002º7 11 EsLimulacióncogniLivaporordenador 1. Rev¡x¡ón de grogramax de rehab¡I¡tac¡ón gor ordenador En los ulIimos anos, lundamenIalmenIe gracias al desarrollo de las nuevas Iecnologías y a la posibilidad de esIar al alcance de la población normal, se han desarrollado programas inlormáIicos con lines IanIo de evaluación como de rehabiliIación neuropsicológica. EnIre ellos se encuenIran los que vamos a comenIar a conIinuación en los siguienIes aparIados. 1.1. Programa A¡re-Grad¡or {Franco ¶ Or¡hueIa, 1998, Franco, Or¡hueIa, Bueno ¶ C¡d, 2ûûû} Es un solIware basado en las nuevas Iecnologías mulIimedia que per- miIe el diseno de sesiones de evaluación y rehabiliIación de lorma sis- IemaIizada y personalizada. Desarrollado por la lundación INTRAS e inicialmenIe con el nombre de programa Aire (Eranco y Orihuela, 1ºº8), Iiene el objeIivo de proporcionar al prolesional experIo una herramienIa de evaluación neuropsicológica y la elabo- ración de un programa de enIrenamienIo y esIimulación de las capacidades cogniIivas superiores (aIención, memoria, percepción y cálculo, enIre oIras). EnIre las paIologías a las que va dirigido esIe solIware se encuenIran los procesos demenciales, la esquizolrenia, la parálisis cerebral, el reIraso menIal, el IraumaIismo craneoencelálico y Iodas aquellas que pueden cursar con deIe- rioro cogniIivo. EnIre las principales aporIaciones que el programa Gradior olrece se encuenIra la posibilidad de inIervenir simulIáneamenIe sobre un numero relevanIe de usuarios, lo que olrece una personalización en el IraIamienIo de cada uno de ellos y se inIerviene de lorma especílica sobre los déliciI maniliesIos en cada caso. For oIro lado, permiIe realizar un programa de rehabiliIación sin requerir la inIervención diaria de un prolesional, al incorporar los avances en el proceso de enIrenamienIo de la persona e inIroducir nuevos ejercicios de esIimulación. EsIe ulIimo aspecIo supone uno de los punIos más relevanIes del programa, ya que, al ser un solIware libre de conIenidos, permiIe al prolesional delinir las variables y conIenidos de lorma personalizada y es posible manipular una gran canIidad de ellas, como el numero y el Iipo de esIímulos que se van a uIilizar (por ejemplo, palabras u objeIos), el Iipo y el modo de respuesIa, los Iiempos de respuesIa, las caracIerísIicas de los reluerzos o la duración de la sesión. © EUOC ºP0º}80548}002º7 12 EsLimulacióncogniLivaporordenador El programa esIá lormado por dos módulos dilerenciados, por un lado el ges- tor cl¡nIco, elaborado para lijar las caracIerísIicas especílicas y personalizadas del programa de enIrenamienIo, y por el oIro lado la sesIón. El primer módulo es exclusivo para los prolesionales responsables y permiIe manipular los pará- meIros necesarios y evaluar la progresión del usuario a lo largo del Iiempo. El segundo módulo, la sesión, esIá lormado por Iodo el conjunIo de pruebas que conliguran el programa personalizado de esIimulación y que ha sido previa- menIe seleccionado por el prolesional en lunción de las caracIerísIicas y necesidades de cada usuario. La presenIación de los esIímulos puede realizarse de lorma visual, audiIiva o de ambas lormas, ya que es posible la inIeracción con el ordenador a Iravés de una panIalla IácIil. Además, los avances en el proceso de rehabiliIación a parIir del rendimienIo en las Iareas son almacenados en el archivo personal de cada usuario. 1.2. Programa Rehacom {HASOMEO GmbH, 199ó} El programa Rehacom es un sisIema compuIerizado de rehabiliIación cogniIi- va disenado para el entrenamIento y la estImulacIón de diversas lunciones cogniIivas, Iales como: º la aIención, º la concenIración, º la memoria, º la percepción visual, º el pensamienIo lógico, º la planilicación y la solución de problemas, º las habilidades visuomoIoras, º las habilidades visuoconsIrucIivas. Las Iareas que incluye esIe solIware esIán disenadas con la posibilidad de poder modilicar la duración de las sesiones, el numero de esIímulos, la velocidad de respuesIa, el numero de repeIiciones, los Iipos de reluerzos y la presenIa- ción de las insIrucciones. Todos esIos parámeIros permiIen una gran llexibilidad en el diseno de la Iarea para cada usuario, si bien el inconvenienIe esIriba en la imposibilidad de disenar nuevos programas o dilerenIes esIímulos que eviIen un sobreaprendizaje o auIomaIización de las Iareas. La inIeracción con el ordenador puede realizarse medianIe diversas vías, como son el Ieclado, un Ieclado especial lormado por boIones de mayor Iamano que los de un Ieclado convencional, el raIón, una panIalla IácIil o un comando especial, por lo que se eliminan de esIa lorma las diliculIades de acceso para las personas con déli- ciI sensorio-moIores. Al igual que el programa Gradior, esIe programa permiIe almacenar los resulIados individualizados de cada usuario y olrece un perlil grálico de la evolución a lo largo del Iiempo. Fodéis analizar en la siguienIe Iabla las Iareas incluidas en esIe solIware y las lunciones cogniIivas a las que va dirigido. Web recomendada Fodéis consulIar Ioda la in- lormación relacionada con el programa Gradior en el si- guienIe enlace: <hIIp:}}www.inIras.es} index.php7id=4So> © EUOC ºP0º}80548}002º7 13 EsLimulacióncogniLivaporordenador función cognitiva Tarea Atención, concentración º ALenciónyconcenLración(AÜlM) º ALencióndividida(CEAÜ) º vigilancia(vlCl) Razonamiento Iógico º kazonamienLológico(vE1A) PIanificación y soIución de probIemas º Planificacióndeundía(elPLAN) º Compras(ElNK) Memoria º MemoriaLopológica(NO1A) º Memoriaparalaspalabras(MOS1O) º Memoriadeligural(8lLD) º Memoriaverbal(vEk8O) º MemoriadePhysiognomic(CESl) Comportamiento reactivo º keacLividadacusLica(AKkE) º ComporLamienLodelareacción(kEvE) Capacidades visuomotoras/constructivas º CoordinaciónvisuomoLora(WlSO) º CapacidadesvisuoconsLrucLivas(KONS) Campo visuaI (percepción visuaI) º EnLrenamienLosacadico(SAKA) º Exploración(EXPL) 1.3. Programa de ext¡muIac¡ón cogn¡t¡va Smartbra¡n {educam¡gox} Se IraIa de un sisIema inIeracIivo y mulIimedia, disponible en lormaIo CD y disenado para varias linalidades. For una parIe, permiIe realizar enIrenamien- Io en capacidades cogniIivas básicas (memoria, aIención, orienIación, recono- cimienIo, lenguaje, cálculo y lunciones ejecuIivas) en personas mayores sanas que comienzan a percibir una reducción en el rendimienIo cogniIivo o bien se usa como IraIamienIo de esIimulación cogniIiva en paIologías que cursan con deIerioro cogniIivo, como procesos neurológicos degeneraIivos o dano cerebral sobrevenido. For oIra parIe, el programa esIá lormado por un área IuIorial a parIir de la cual se pueden decidir las caracIerísIicas de la sesión de esIimulación de lorma personalizada y un área de ejecución de los ejercicios, en la que el usuario puede realizar de lorma auIónoma el plan de esIimulación previamenIe delinido. SmarIbrain esIá lormado por más de 14.000 e¡ercIcIos clasilicados en sieIe caIegorías: º Memoria º Lenguaje º Cálculo º OrienIación º AIención º ReconocimienIo º Capacidades ejecuIivas Web recomendada Fodéis consulIar Ioda la in- lormación relacionada con el programa Rehacom en el si- guienIe enlace: <hIIp:}}www.hasomed.de} index.php7id=1S7> © EUOC ºP0º}80548}002º7 14 EsLimulacióncogniLivaporordenador La graduación del nivel de diliculIad se va realizando de lorma auIomáIica en lunción de los progresos que el usuario vaya alcanzando. Además, el Iera- peuIa puede manipular oIros parámeIros, como la duración de las sesiones, la lrecuencia semanal de las mismas o el idioma. La elicacia IerapéuIica del programa ha sido demosIrada en un esIudio piloIo con enlermos de Alzheimer, en los que se observaban mejoras signilicaIivas a lo largo del Iiempo en las escalas MiniMenIal-MMSE y el IesI ADAS CogniIivo, así como en la auIonomía y auIoesIima de los pacienIes (Tárraga et al., 200o). 1.4. Programa M¡ndI¡t, g¡mnax¡o de Ia mente {Cogn¡I¡t, m¡nd j¡tncss so¡ut¡ons} Web recomendada Fodéis consulIar Ioda la in- lormación relacionada con el programa SmarIbrain en el siguienIe enlace: <hIIp:}}www.smarIbrain.neI} smarIbrain}previo_es.hIml> EsIe programa inlormáIico va dirigido a la población adulIa con el lin de en- Irenar diversas lunciones cogniIivas Iales como la coordinación visuomanual, la velocidad de procesamienIo, la percepción visual y espacial, la exploración y el rasIreo visual, la aIención (localizada, sosIenida, selecIiva, dividida y al- IernanIe), la memoria a corIo plazo (audiIiva y visual), la memoria de Irabajo, la esIimación del Iiempo y de la velocidad, la memoria de nombres, la memoria a largo plazo y el aprendizaje, la planilicación y la Ioma de conciencia. Los resulIados sobre la evolución del usuario en las dilerenIes áreas se almacenan en un archivo individualizado que permiIe ir analizando la mejoría o esIabi- lización de los déliciI exisIenIes. 1.5. Otrox grogramax En los ulIimos anos se ha observado un aumenIo del desarrollo de nuevos y originales programas dirigidos a la esIimulación cogniIiva de las personas adulIas. EsIos programas se presenIan en dilerenIes lormaIos de uso, que van desde los solIwares inlormáIicos en lormaIo CD hasIa videojuegos disenados como insIrumenIos elecIrónicos porIáIiles. Algunos ejemplos de esIos programas los consIiIuyen el programa Brain Training o los programas Clic, enIre oIros. El programa Brain Training incluye una variedad de acIividades a parIir de las cuales se valora el rendimienIo de la persona basándose en la edad menIal. El concepIo de edad menIal queda delinido como el rendimienIo inIelecIual al- canzado y equiparado con la media de edad de un grupo deIerminado. De esIa lorma, edad cronológica y edad menIal no son valores equivalenIes, ya que la edad menIal ha podido mosIrar un mayor o menor desarrollo con respecIo a la edad cronológica. El uso del programa puede ser de carácIer individual o mulIijugador, que inIegra la acIividad de varios parIicipanIes. La mejora en el rendimienIo de la persona se maniliesIa en un aumenIo de la velocidad y la exacIiIud de las respuesIas dadas derivado de la prácIica diaria. For su parIe, los programas Clic, además de Iodas las venIajas mencionadas previamenIe, permiIen la elaboración de acIividades por parIe del prolesional responsable. El programa Clic es un solIware libre creado y dilundido por el Web recomendada Fodéis consulIar Ioda la in- lormación relacionada con el programa MindliI en el si- guienIe enlace: <hIIp:}}www.e- mindliIness.com}> © EUOC ºP0º}80548}002º7 15 EsLimulacióncogniLivaporordenador DeparIamenIo de Educación de la GeneraliIaI de CaIaluna. Eue un proyecIo iniciado en 1ºº2 y consIiIuido por una variedad de aplicaciones con el lin de que el prolesional responsable pudiera crear acIividades educaIivas. Si bien esIe programa inicialmenIe lue creado con una linalidad educaIiva para los cursos de primaria y secundaria, la gran llexibilidad en la creación y adapIación de los esIímulos y conIenidos permiIe una generalización a grupos de diversas edades. © EUOC ºP0º}80548}002º7 1ó EsLimulacióncogniLivaporordenador 2. O¡xeno ¶ eIaborac¡ón de act¡v¡dadex a travéx deI ordenador A lo largo del maIerial de esIa asignaIura se han ido presenIando diversas ideas acerca de cómo crear pruebas especílicas de rehabiliIación individualizadas uIilizando diversos Iipos de maIeriales. En esIe módulo daremos algunas suge- rencias de cómo elaborar con ordenador Iareas disenadas de lorma personalizada para el IraIamienIo de un proceso cogniIivo especílico. EnIre las venIajas que proporciona el ordenador a la hora del diseno de las acIividades podemos ciIar: º El diseno individualizado. º La adapIación de los Iiempos de presenIación de los esIímulos. º La adapIación del Iipo y del Iamano de los esIímulos. º La selección de la localización de los esIímulos, con diversos objeIivos como la mejora del rasIreo visual o la heminegligencia. º La selección de los esIímulos, ya sea a parIir de una serie de imágenes predisenadas o bien medianIe la inIroducción de imágenes personalizadas para cada individuo. º La posibilidad de incluir sonidos u oIros esIímulos audiIivos y visuales relorzadores. º La llexibilidad para lijar el nivel de diliculIad de lorma individualizada. A la hora de disenar los ejercicios será imporIanIe Iener en cuenIa disIinIos aspecIos: º El diseno de insIrucciones especílicas. º La adecuación del nivel de diliculIad a los déliciI y a las habilidades preservadas. º La selección de esIímulos en lunción de la edad del pacienIe, el nivel cul- Iural y los inIereses, enIre oIros. º La adapIación del Iamano de los esIímulos y la separación enIre ellos. º La modilicación de la laIencia de presenIación de los esIímulos. © EUOC ºP0º}80548}002º7 17 EsLimulacióncogniLivaporordenador º La proporción de jeeJhacl inmediaIo. A conIinuación os olrecemos algunas orienIaciones básicas para el diseno de Iareas por ordenador. En esIe ejemplo concreIo hemos uIilizado el programa FowerFoinI (Ollice de Windows), pero exisIen oIros muchos programas de presenIación de diaposiIivas como KeynoIe o FresenIaIion, enIre oIros. E]emgIo Ob¡etIvo de la tarea: aumenIar la ampliIud de memoria inmediaIa. Pasos: Faso 1. Abrid el programa FowerFoinI y seleccionad la opción Abrir nueva presenIación. Faso 2. Disenad el lormaIo de presenIación de la Iarea. En esIe caso mosIraremos una serie de imágenes que deberán ser recordadas. Fara llevarlo a cabo, seleccionamos en el boIón InserIar la opción Imagen (preJìseñaJa, para elegir una esIándar, o JesJe archìvo si la imagen la hemos realizado y guardado previamenIe nosoIros). Faso 3. Una vez incluidas Iodas las imágenes, anadid la pregunIa adecuada para el ejercicio. Faso 4. A parIir de los boIones que aparecen en la opción FresenIación (personalizar animación, elecIos de animación y Iransición de diaposiIivas), podréis anadir mulIiIud de elecIos sonoros y la graduación del Iiempo de exposición. © EUOC ºP0º}80548}002º7 18 EsLimulacióncogniLivaporordenador ReIIex¡ón ExisIen mulIiples programas y juegos inlormáIicos que pueden ser uIiles para Irabajar las lunciones cogniIivas más básicas. En esIe punIo os animamos a rellexionar sobre los clá- sicos juegos de ordenador exisIenIes y las lunciones cogniIivas que se ponen en marcha. Un ejemplo de ello lo podemos observar en el popular juego Buscaminas, cuya ejecución implica las siguienIes lunciones cogniIivas: aIención sosIenida, aIención selecIiva, pla- nilicación, busqueda de soluciones y alIernaIivas de respuesIas. © EUOC ºP0º}80548}002º7 1º EsLimulacióncogniLivaporordenador 3. E]emgIox de tareax d¡xenadax med¡ante recurxox ¡nIormát¡cox 1. Rastreo vIsual MaterIal: una hoja dispuesIa en horizonIal con numeros disIribuidos en lilas y columnas al azar del cero al nueve. En la parIe superior aparece una planIilla con los numeros del cero al nueve en el inIerior de una ligura geoméIrica. InstruccIones: "En la siguienIe hoja verás un lisIado de numeros, líjaIe que en la parIe superior cada numero esIá en el inIerior de una ligura geoméIrica. Tu lunción es realizar en cada numero que encuenIres la ligura que corresponda". L¡emplo: VarIantes: a) Fuede graduarse la diliculIad de la Iarea asignando más o menos numeros objeIivo. b) Se puede cambiar el lormaIo de los numeros seleccionados, de modo que el sujeIo deba poner colores, negriIa, eIc. en lugar de liguras geoméIricas. c) Es posible graduar la diliculIad de la Iarea en lunción del numero de esIí- mulos de la hoja y de la lrecuencia de los esIímulos objeIivo. © EUOC ºP0º}80548}002º7 20 EsLimulacióncogniLivaporordenador 2. Rastreo vIsual y memorIa operatIva MaterIal: presenIación de diaposiIivas. InstruccIones: "En la panIalla aparecerán de lorma secuencial palabras en dis- IinIos lugares. Tu Iarea consisIe en ir leyendo cada una de las palabras que aparezcan y al linal decirme la lrase compleIa. Todas las lrases son de Ires palabras y deberán Iener senIido". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º7 21 EsLimulacióncogniLivaporordenador VarIantes: a) La diliculIad de la Iarea se puede graduar en lunción del numero de palabras que conIenga la lrase. b) Es posible inIroducir elemenIos disIracIores en la panIalla que poIencien el conIrol aIencional y la inhibición de la inIerlerencia. c) Fuede manipularse la velocidad de presenIación de las palabras en la pan- Ialla. d) Es posible presenIar las palabras en el mismo punIo visual de la panIalla. 3. PercepcIón de las dIIerencIas MaterIal: presenIación de diaposiIivas. © EUOC ºP0º}80548}002º7 22 EsLimulacióncogniLivaporordenador InstruccIones: "A conIinuación van a aparecer en la panIalla dos dibujos. De- berás decir si son iguales o dilerenIes y por qué". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º7 23 EsLimulacióncogniLivaporordenador VarIantes: a) Es posible graduar la complejidad de la Iarea en lunción de la complejidad de las liguras. b) Fueden ir anadiéndose progresivamenIe más liguras o esIímulos. 4. MemorIa de ob¡etos MaterIal: presenIación de diaposiIivas. InstruccIones: "A conIinuación se van a presenIar duranIe un Iiempo diversas imágenes que debes inIenIar reIener. Tras esIe Iiempo una ligura será cambiada y Iu Iarea será idenIilicar cuál de ellas ya no aparece de nuevo". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º7 24 EsLimulacióncogniLivaporordenador VarIantes: a) Es posible graduar la complejidad de la Iarea en lunción del numero de esIímulos presenIados. b) Fuede manipularse la velocidad de presenIación de las imágenes en la pan- Ialla. 5. ComprensIón de InstruccIones comple¡as escrItas © EUOC ºP0º}80548}002º7 25 EsLimulacióncogniLivaporordenador MaterIal: presenIación de diaposiIivas. InstruccIones: "A conIinuación verás un cuadro organizado en lilas y columnas con diversas imágenes, leIras y numeros. Tu Iarea consisIe en realizar la Iarea que se Ie proponga en cada caso". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º7 2ó EsLimulacióncogniLivaporordenador VarIantes: a) Es posible graduar la complejidad de la Iarea en lunción del numero de esIímulos presenIados por lilas y columnas. b) La carga en la memoria operaIiva puede variar en lunción de la longiIud de la insIrucción presenIada. c) Se puede graduar el Iiempo en el que se presenIa la insIrucción y posIerior- menIe se deberá responder sin que aparezca la orden que debe realizar. ó. RazonamIento lógIco deductIvo, comprensIón lectora, establecImIento de asocIacIón MaterIal: presenIación de diaposiIivas. InstruccIones: "En la siguienIe Iarea se presenIará un problema que deberás resolver con las pisIas que se dan. Fiénsalo bien anIes de responder y aseguraIe de la respuesIa". L¡emplos: © EUOC ºP0º}80548}002º7 27 EsLimulacióncogniLivaporordenador VarIantes: a) Los problemas pueden variar en diliculIad. b) Se puede manipular la presenIación de las respuesIas posibles (varias alIer- naIivas, verdadero o lalso, respuesIa abierIa...). 7. PlanIIIcacIón © EUOC ºP0º}80548}002º7 28 EsLimulacióncogniLivaporordenador MaterIal: presenIación de diaposiIivas y papel con las insIrucciones de la Iarea y un lisIado de producIos que se deben comprar. InstruccIones: "En la siguienIe imagen aparece el plano de un supermercado. Tu Iarea consisIe en planilicar el recorrido para comprar Iodos los producIos que Ie indico en esIa lisIa: galleIas, chocolaIe, gel, macarrones, aIun, agua mi- neral y judías verdes. Además, deberás cumplir dos normas. a) Empezar en la enIrada y Ierminar en la caja numero cuaIro. b) Sólo puedes pasar una vez por cada pasillo. TanIo las insIrucciones como las normas las Iendrás presenIes duranIe Iodo el ejercicio". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º7 2º EsLimulacióncogniLivaporordenador Fuedes dibujar direcIamenIe sobre la imagen pulsando el boIón derecho del raIón, medianIe las opciones del punIero o con un bolígralo. VarIantes: a) Es posible graduar la diliculIad de la Iarea medianIe el numero de lugares que se deben visiIar, manipulando el Iiempo de ejecución, aumenIando el numero de esIímulos presenIes en el plano, manIeniendo presenIes o no las insIrucciones duranIe la ejecución, eIc. © EUOC ºP0º}80548}002º7 30 EsLimulacióncogniLivaporordenador 8. Rastreo vIsual MaterIal: presenIación de diaposiIivas. InstruccIones: "En el ordenador aparecerá un avión. Tu Iarea consisIe en seguir el rasIro del avión con la mirada, manIeniendo la cabeza siempre recIa. Cuando el avión llegue al linal o dejes de verlo dirás ¡ya!". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º7 31 EsLimulacióncogniLivaporordenador VarIantes a) Se puede graduar la velocidad del avión, el Iipo de esIímulo, el Iamano y el numero de los esIímulos. º. AtencIón dIvIdIda MaterIal: presenIación de diaposiIivas. InstruccIones: las insIrucciones y la aplicación se llevan a cabo en varias lases. Fase 1. "Van a aparecer unas leIras en la panIalla. Cada vez que aparezca una leIra Iu debes decir un numero, el primero que se Ie ocurra. La unica norma es que los numeros deben ser al azar. No es posible que sigan ningun Iipo de orden". L¡emplo: Fase 2. "Ahora aparecerán numeros en la panIalla. Tu Iarea consisIe en decir leIras. Igual que anIes, la unica norma es que deben ser al azar. No es posible que sigan ningun Iipo de orden". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º7 32 EsLimulacióncogniLivaporordenador Fase 3. "Ahora, van a aparecer unos dibujos en la panIalla y Iu debes dar un golpe en la mesa cuando aparezca uno en concreIo, el pergamino. Si el dibujo que aparece no es un pergamino, no debes hacer nada". Fase 4. "For ulIimo, ahora aparecerán Iodos los esIímulos con los que hemos Irabaja- do hasIa esIe momenIo. Deberás hacer con cada uno lo que hemos indicado previamenIe. AnIe un numero dirás una leIra, anIe una leIra dirás un numero y cuando aparezca el dibujo del pergamino darás un golpe en la mesa. Fueden aparecer varios esIímulos a la vez, enIonces deberás hacer las dos o Ires cosas". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º7 33 EsLimulacióncogniLivaporordenador 10. MemorIa vIsual MaterIal: presenIación de diaposiIivas. InstruccIones: "En la panIalla verás varias imágenes. Deberás lijarIe bien en cada una de ellas y en los deIalles de cada una porque luego Ie lormularé algunas pregunIas sobre ellas". L¡emplo: © EUOC ºP0º}80548}002º7 34 EsLimulacióncogniLivaporordenador VarIantes a) Se puede graduar la complejidad en lunción del numero de esIímulos iniciales. b) Las pregunIas pueden ser de respuesIa libre o con alIernaIivas (reconoci- mienIo). c) El Iiempo de exposición de las imágenes puede variar. © EUOC ºP0º}80548}002º7 35 EsLimulacióncogniLivaporordenador Rexumen Qué deber¡aIs saber Hemos visIo la imporIancia que Iienen las nuevas Iecnologías duranIe el proceso de esIimulación o rehabiliIación. Si bien la ligura del neuropsicólogo se hace imprescindible en la planilicación, supervisión y aplicación de los dile- renIes programas, el uso de ordenadores en la rehabiliIación Iiene mulIiples venIajas y algunas limiIaciones que es imporIanIe conocer. De lorma previa a la aplicación de Iodo programa de IraIamienIo (sea inlormáIico o no) es imprescindible delimiIar los déliciIs y las habilidades preservadas de la persona, puesIo que sin ellos no es posible realizar un diseno adecuado del programa de rehabiliIación individual y personalizado. En esIe senIido, el uso de las nuevas Iecnologías posibiliIa disenar un plan de IraIamienIo individualizado, llexible y adapIado a las necesidades e inIereses de cada individuo. ExisIen mulIiples programas inlormáIicos disenados para la esIimulación y rehabiliIación cogniIiva. EnIre los de mayor dilusión se encuenIran el programa Aire-Gradior, Rehacom, el programa MindliI, el gimnasio de la menIe y el programa de esIimulación cogniIiva SmarIbrain. EinalmenIe, queremos hacer hincapié en que la ligura de un prolesional ex- perIo es imprescindible en el diseno, aplicación, supervisión, proporción de jeeJhacl y evaluación conIinua del pacienIe acerca de su ejecución, con el lin de idenIilicar las limiIaciones y guiarle en el aprendizaje de habilidades que le lleven a reesIablecer o compensar la lunción deliciIaria. © EUOC ºP0º}80548}002º7 37 EsLimulacióncogniLivaporordenador E]erc¡c¡ox de autoevaIuac¡ón 1. Las nuevas Iecnologías... a) Iienen mulIiples venIajas. b) Iienen limiIaciones en su aplicación. c) Todas las opciones anIeriores son correcIas. 2. Una de las venIajas más relevanIes del uso del ordenador en los programas de esIimulación es... a) que no hace lalIa que esIé presenIe un prolesional. b) la adapIación de los esIímulos y el Iipo de Iarea personalizada para cada persona, lo que aumenIa la moIivación del sujeIo. c) que cualquier persona puede llevar a cabo el diseno y la aplicación de esIos programas. 3. Senalad la respuesIa correcIa. a) ExisIen mulIiples programas en el mercado acIual que permiIen el diseno personalizado de Iareas. b) El problema de las nuevas Iecnologías es su alIo cosIe y la ausencia de programas acIual- menIe. c) Los programas son rígidos y no hay posibilidad de modilicarlos. 4. EnIre los programas de esIimulación y rehabiliIación más dilundidos se encuenIran... a) Rehacom, Gradior y el programa de esIimulación cogniIiva SmarIbrain. b) el programa Brain Training o los programas Clic. c) Todas las opciones anIeriores son correcIas. S. En relación con el diseno personalizado de Iareas... a) siempre es mejor Irabajar con lápiz y papel. b) es posible disenar Iareas personalizadas en lápiz y papel e inlormaIizadas siempre que lo haga un prolesional, como el neuropsicólogo. c) puede disenarlas cualquier persona, basIa con que Ienga conocimienIos inlormáIicos. o. Las razones de que sea un prolesional el que supervise el proceso de esIimulación o reha- biliIación es debido a que... a) sabe analizar cómo la persona realiza la Iarea y propone un jeeJhacl para su mejoría. b) es quien ha disenado el programa y conoce las respuesIas. c) debe regisIrar los acierIos y lracasos lundamenIalmenIe. © EUOC ºP0º}80548}002º7 38 EsLimulacióncogniLivaporordenador SoIuc¡onar¡o E]erc¡c¡ox de autoevaIuac¡ón 1. c 2. b 3. a 4. c 5. b ó. a © EUOC ºP0º}80548}002º7 3º EsLimulacióncogniLivaporordenador B¡bI¡ograI¡a Eranco, M. A. y Orihuela, T. (1ºº8). lroçrama AlRL. Sìstema multìmeJìa Je evaluacìon y entre- namìento cerehral. Valladolid: EdinIras. Eranco, M. A., Orihuela, T., Bueno, Y., y Cid, T. (2000). lroçrama GraJìor. lroçrama Je evalua- cìon y rehahìlìtacìon coçnìtìva por orJenaJor. Valladolid: EdinIras. MaIeer, C. A. (2003). InIroducción a la rehabiliIación cogniIiva. Avances en lsìcoloçía Clínìca latìnoamerìcana, 21, 11-20. Tárraga, L., Boada, M., Modinos, G., Espinosa, A., Diego, S., Morera, A., et al. (200o). A randomized piloI sIudy Io assess Ihe ellicacy ol an inIeracIive, mulIimedia Iool ol cogniIive sIi- mulaIion in Alzheimer's disease. j Neurol Neurosurç lsychìatry, 77, 111o-1121.

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