Universidad de San Carlos de GuatemalaFacultad de Ciencias Médicas Unidad didáctica de Salud Pública III Dra. Karin Casasola Estilos de vida saludable INTRODUCCIÓN Con la transición epidemiológica y demográfica, y el consecuente incremento de las enfermedades crónicas como causas de morbilidad y mortalidad en nuestra sociedad; el estudio e intervenciones que promuevan “estilos de vida saludable” representan una prioridad de salud pública. Según la OMS, “estilo de vida” es una forma general de vida basada en la interacción entre las condiciones de vida en un sentido amplio y los patrones individuales de conducta determinados por factores socioculturales y características personales”. El estilo de vida relacionado con la salud (también llamado estilo de vida saludable) es un conjunto de patrones de conductas relacionados con la salud, determinado por las elecciones que hacen las personas de las opciones disponibles acordes con las oportunidades que les ofrece su propia vida 1 De esta forma, el estilo de vida puede entenderse como una conducta relacionada con la salud que está posibilitada o limitada por la situación social de una persona y sus condiciones de vida. Está favorecido por los hábitos, costumbres, modas y valores existentes y dominantes en cada momento en cada comunidad, teniendo todos estos factores como característica en común, que son aprendidos y por tanto, modificables a lo largo de toda la vida. El estilo de vida relacionado con la salud está caracterizado por: 2 Poseer una naturaleza conductual y observable. Desde este punto de vista, las actitudes, valores y motivaciones no forman parte del mismo, aunque pueden ser sus determinantes. Continuidad de estas conductas en el tiempo, persistencia, “hábito”. Asociación y combinación entre conductas de forma consistente. 1 Cockerham WC. New directions in health lifestyle research. International Journal of Public Health. [Editorial Material]. 2007;52(6):327-8. 2 Elliot E. Health-enhancing and health-compromising lifestyles. In: Millstein S, Petersen A, Nightingale E, editors. Promoting the health of adolescents New directions for the twenty-first century. Oxford: Oxford University Press; 1993. p. 119-45. 1 Entre los dominios que integran el estilo de vida se incluye: Tipo de alimentación, actividad física, consumo de alcohol, tabaco u otras drogas, actividades recreativas, relaciones interpersonales, prácticas sexuales, actividades laborales y patrones de consumo. Tomando en cuenta su amplitud y diversidad se abordarán en este documento, algunos de los anteriores, por su relación con las ECNT y por su abordaje dentro de las estrategias de prevención así como de promoción de estilos de vida saludable. A pesar de la dificultad para modificar durante la edad adulta los hábitos adquiridos, la OMS recomienda que se adopte un estilo de vida saludable a lo largo de todo el ciclo vital. No obstante, es importante promoverlo a edades tempranas: en la infancia, niñez y adolescencia, puesto que es en estas edades donde se conforman los rasgos principales del aprendizaje y el comportamiento, en las que puede lograrse una mayor respuesta. 3 Por tanto, es importante implementar medidas para evitar la aparición de estas enfermedades así como para evitar recurrencias o complicaciones en las personas que ya las padecen. MEDIDAS DE PREVENCIÓN PRIMARIA: Son aquellas medidas que tienen como objetivo evitar la aparición o incidencia de la enfermedad. Se suelen plantear dos tipos de estrategias: Estrategias de Población y Estrategia de Riesgo Elevado. Estrategias de Población: Están orientadas a la comunidad, interviniendo en factores socioeconómicos, y hacia los cambios ambientales, legislativos y de comportamiento para promover estilos de vida saludable y modificar aquellos que no lo son idealmente desde la infancia y la niñez. Por ejemplo: » Medidas legislativas sobre la publicidad del tabaco y la prohibición de fumar en centros sanitarios, educativos y lugares públicos o sobre la rotulación y etiquetado de los alimentos, que permita al usuario poseer la información necesaria sobre el contenido de los mismos. » » Medidas sobre la producción agrícola e industrial de alimentos cardiosaludables. » La promoción de la actividad física también debe implicar a distintos sectores como el educativo, el urbanístico y el informativo. 4 Educación sanitaria a través de campañas informativas sobre los efectos del tabaco y determinados hábitos alimentarios o interviniendo en los contenidos educativos en los colegios mediante modificaciones del contenido curricular. 3 Colomer-Revuelta C, Colomer-Revuelta J, Mercer R, Peiró-Pérez R, Rajmil L. La salud en la infancia. Gaceta Sanitaria. 2004;18(Sup 1):39-46. 4 The seventh report of the Joint national Committee of Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. May 2003 2 Estrategias de Riesgo Elevado: Dirigida a grupos de mayor riesgo. La detección de personas de riesgo se puede realizar a través de exámenes de salud a determinados grupos de población o a pacientes que acuden por otra patología a los servicios de salud y/o a personas que tienen mayor probabilidad de padecer alguna ECNT por presentar factores de riesgo (por ejemplo: por sus antecedentes familiares, presencia de sobrepeso/obesidad, sedentarismo, hiperglicemia etc.). La accesibilidad y amplia cobertura a los servicios de salud es importante para la viabilidad de estas estrategias. MEDIDAS DE PREVENCIÓN SECUNDARIA Y TERCIARIA: Dirigidas a evitar recurrencias o complicaciones en los sujetos que ya padecen estas enfermedades a través de la detección precoz y de la administración del tratamiento adecuado y oportuno. Su objetivo es disminuir la alta mortalidad o letalidad de estas enfermedades y aumentar la calidad de vida de los enfermos. Situaciones como la alta letalidad de pacientes con enfermedad cardiaca isquémica dentro de los 28 días del inicio de los síntomas y el hecho de que dos tercios de ellos fallecen antes de llegar a un hospital, remarcan la importancia de la prevención. Tanto las medidas de prevención primaria, como secundaria y terciaria deben desarrollarse y fomentarse de forma simultánea, siendo las más efectivas las medidas de prevención primaria a través de estrategias poblacionales. MEDIDAS ESPECIFICAS PARA LA PROMOCIÓN DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLE Actividad Física / Ejercicio Se considera actividad física cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que exija gasto de energía. La “actividad física” no debe confundirse con el “ejercicio”. El ejercicio es una variedad de actividad física planificada, estructurada, repetitiva y realizada con un objetivo relacionado con la mejora o el mantenimiento de uno o más componentes de la aptitud física. La actividad física abarca el ejercicio, pero también otras actividades que entrañan movimiento corporal y se realizan como parte de los momentos de juego, del trabajo, de formas de transporte activas, de las tareas domésticas y de actividades recreativas. Un nivel adecuado de actividad física regular en los adultos reduce el riesgo de hipertensión, cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular, diabetes, cáncer de mama y de colon, depresión y caídas; mejora la salud ósea y funcional, y es un determinante clave del gasto energético, y es por tanto fundamental para el equilibrio calórico y el control del peso. La OMS ha elaborado unas Recomendaciones mundiales sobre la actividad física para la salud y la prevención de las enfermedades no transmisibles 5 - Para los niños y jóvenes de 5 a 17 años, se recomienda un mínimo de 60 minutos diarios de actividad física de intensidad moderada a vigorosa, en su mayor parte, aeróbica. La actividad física consiste en juegos, 5 OMS.Recomendaciones mundiales sobre la actividad física para la salud http://www.who.int/dietphysicalactivity/pa/es/index.html 3 deportes, desplazamientos, actividades recreativas, educación física o ejercicios programados, en el contexto de la familia, la escuela o las actividades comunitarias. - Para los adultos de 18 a 64 años, se recomienda como mínimo 150 minutos semanales a la práctica de actividad física aeróbica de intensidad moderada, o bien 75 minutos de actividad física aeróbica vigorosa por semana, o una combinación equivalente de actividades moderadas y vigorosas. La actividad física consiste en actividades recreativas o de ocio, desplazamientos (por ejemplo, paseos a pie o en bicicleta), actividades ocupacionales (de trabajo), tareas domésticas, juegos, deportes o ejercicios programados en el contexto de las actividades diarias, familiares y comunitarias. Con el fin de mejorar las funciones cardiorrespiratorias y musculares y la salud ósea y de reducir el riesgo de ENT y depresión, se recomienda que: la actividad aeróbica se practicará en sesiones de 10 minutos de duración, como mínimo. - Para los adultos mayores de 65 años, la actividad física consiste en actividades recreativas o de ocio, desplazamientos (por ejemplo, paseos caminando o en bicicleta), actividades ocupacionales (cuando la persona todavía desempeña actividad laboral), tareas domésticas, juegos, deportes o ejercicios programados en el contexto de las actividades diarias, familiares y comunitarias. La intensidad de la actividad física refleja la velocidad a la que se realiza la actividad, o la magnitud del esfuerzo requerido para realizar un ejercicio o actividad y varía de una persona a otra. Por consiguiente, los ejemplos siguientes son orientativos y variarán de una persona a otra. Actividad física moderada (aproximadamente 3-6 MET *) Requiere un esfuerzo moderado, que acelera de forma perceptible el ritmo cardiaco. Por ejemplo: caminar a paso rápido, bailar, jardinería, tareas domésticas, caza y participación activa en juegos y deportes con niños y paseos con animales domésticos, trabajos de construcción generales (por ejemplo: hacer tejados, pintar, etc.), desplazamiento de cargas moderadas (< 20 kg). Actividad física intensa (aproximadamente > 6 MET *) Requiere un mayor esfuerzo y provoca una respiración rápida y un aumento sustancial de la frecuencia cardíaca. Por ejemplo: ascender a paso rápido o trepar por una ladera, desplazamientos rápidos en bicicleta, aeróbicos, natación rápida, deportes y juegos competitivos (como: fútbol, voleibol, hockey, baloncesto), trabajo intenso con pala o excavación de zanjas, desplazamiento de cargas pesadas (> 20 kg). A menudo se utilizan los equivalentes metabólicos (MET) para expresar la intensidad de las actividades físicas. Los MET son la razón entre el metabolismo de una persona durante la realización de un trabajo y su metabolismo basal. Un MET se define como el costo energético de estar sentado tranquilamente y es equivalente a un consumo de 1 kcal/kg/h. Se calcula que, en comparación con esta situación, el consumo calórico es unas 3 a 6 veces mayor (3-6 MET) cuando se realiza una actividad de intensidad moderada, y más de 6 veces mayor (> 6 MET) cuando se realiza una actividad vigorosa. Reducción del peso y obesidad abdominal Si existe sobrepeso u obesidad se debe reducir el peso corporal hasta valores de IMC entre 18.5 a 24.9. Esta reducción debe ser progresiva y en base principalmente a cambios en la dieta y la actividad física. La 4 reducción de peso disminuye la presión arterial, con un promedio de reducción de 5-20 mmHg en la presión sistólica por cada 10 kg de peso perdidos, también mejora la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa. La meta de IMC para lograr un grado óptimo de salud determinada por la consulta de expertos de la OMS en 1997 y ratificada en el 2003, se refiere a un IMC de 21-23 kg/m² para la población adulta, mientras que la meta individual debería ser mantener el IMC en el intervalo 18.5-24.9 kg/m². En el estudio EPICNorfolk se determinó que la reducción de 5 centímetros de la circunferencia abdominal disminuye 11% el riesgo cardiovascular en hombres y 15% en mujeres. Además la reducción de 1 kilogramo de peso contribuye a la disminución de 1 centímetro de la circunferencia abdominal. 6 Recomendaciones Nutricionales La restricción del consumo de ácidos grasos hidrogenados (trans) y grasa saturada reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular. Por otro lado, el consumo de ácidos grasos monoinsaturados que se encuentran en alimentos como el pescado y el aceite de oliva favorecen la formación del colesterol-HDL y la disminución del colesterol-LDL, por lo constituyen también un factor protector sobre la formación de la placa de ateroma. Los ácidos grasos poliinsaturados en los aceites de semillas (girasol, maíz o soya) y del pescado tienen una acción reductora del colesterol total, por aumentar la fracción del colesterol que se une a la lipoproteína de alta densidad (HDL-colesterol), y por producir sustancias antiagregantes plaquetarias.7 El aceite de Canola de origen vegetal, posee ácidos grasos monoinsaturados y ácidos grasos poliinsaturados y combina los efectos benéficos de ambos. FAO recomienda un aporte de grasas no mayor del 30% del total de calorías de la dieta, un 15% de calorías provenientes de proteína y el 50-60% provenientes de hidratos de carbono. El perfil lipídico debe mantenerse en la siguiente proporción del total de calorías de la dieta: » » » Ácidos grasos saturados: 7-10%. Ácidos grasos poliinsaturados: 5-10%. Ácidos grasos monoinsaturados: 12-20%. Recomendaciones específicas en el consumo de grasas de la dieta Reducir el consumo de colesterol a 300 mg/día. Consumir grasas de origen vegetal, que no contienen colesterol y compuestas en su mayor parte por ácidos grasos poliinsaturados como los aceites de maíz, girasol, soya; y monoinsaturados como el aceite de oliva. También se recomienda el consumo de aceite de Canola, de origen vegetal, que posee ambos tipos de ácidos grasos: poliinsaturados y monoinsaturados. Consumir de preferencia aceite de oliva por su riqueza en ácidos grasos monoinsaturados y sus cualidades antioxidantes, sin embargo no se recomienda su calentamiento ni utilización para frituras ya que se reducen sus propiedades antioxidantes y transforma en grasas saturadas. 6 st Després JP, Arsenault BJ, Coté M, Cartier A, Lemieux I. Abdominal obesity: the cholesterol of the 21 century. Can J Cardiol 2008; (24): 7D-12D. Para población Latinoamericana se recomienda mantener una circunferencia abdominal menor de 90 cm en hombres y menor de 80 cm en mujeres. 7 Texas Heart Institute. Factores de riesgo cerebrovascular. http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/HSmart/riskspan.cfm 5 Evitar el consumo de los llamados aceites tropicales (de palma, palmiste y coco), a pesar de ser vegetales, están formados principalmente por grasas saturadas. Reducir al mínimo o suprimir el consumo de margarinas, que a pesar de ser grasas vegetales, contienen grasas hidrogenadas con ácidos grasos “trans”, que se comportan en el cuerpo como grasas saturadas. Utilizar la mínima grasa posible, prefiriendo la cocción, el asado o la plancha a la fritura. Consumir al menos 400 g/día de frutas y verduras variadas o bien, 5 porciones diarias de frutas o verduras, cereales integrales y legumbres. 8 Reducción del Consumo de Sal Dada la repercusión nociva que el consumo excesivo de sal tiene en la salud, y en particular en la presión arterial y las enfermedades cardiovasculares, se debe reducir el consumo alimentario de sal en toda la población. Esto implica la reducción de la ingesta total de sodio procedente de todas las fuentes alimentarias (incluyendo aditivos como el glutamato monosódico y los conservantes). El contenido de sodio es elevado en los alimentos procesados como el pan (aproximadamente 250 mg/100 g), las carnes procesadas como el tocino (aproximadamente 1500 mg/100 g), palomitas de maíz (aproximadamente 1500 mg/100 g), la salsa de soya (aproximadamente 7000 mg/100 g) y los cubos de caldo de carne (aproximadamente 20 000 mg/100 g). 9 La OMS recomienda a los adultos consumir menos de 5 gramos de sal al día (menos de 2000 mg de sodio/día, ó menos de 87 mmol /día o menos de de 0.87 cucharadita de sal al día) 10, 11 Según un artículo publicado en The Lancet por Asaria y cols. (2007), una reducción de 15% del consumo de sal en 23 países de ingresos bajos y medianos (como consecuencia de la colaboración con la industria y campañas mediáticas) se traduciría en un desembolso financiero de US$0,04 a 0,32 (por persona al año), con un efecto sanitario de 8,5 millones de defunciones evitadas en el lapso de 10 años. Las investigaciones sobre el consumo de alimentos ricos en potasio y la disminución de la tensión arterial 12 han sido considerados por la OMS, que recomienda el consumo de por lo menos 3510 mg de potasio por día para los adultos. Los alimentos ricos en potasio son: frijoles y guisantes (aproximadamente 1300 mg de potasio por cada 100 g), frutos secos (aproximadamente 600 mg/100 g), verduras como las espinacas, las coles o el perejil (aproximadamente 550 mg/100 g) y frutas como el banano, la papaya o los dátiles (aproximadamente 300 mg/100 g). El procesamiento reduce la cantidad de potasio de muchos productos alimentarios. 8 OMS, Serie de Informes Técnicos 916 DIETA, NUTRICIÓN Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Ginebra 2003 dhttp://whqlibdoc.who.int/trs/who_trs_916_spa.pdf 9 Global atlason cardiovascular disease prevention and control. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2011. 10 Asamblea Mundial de la Salud. Estrategias para reducir el uso nocivo del alcohol: proyecto de estrategia mundial. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2010 (WHA 63.13) (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R13-en.pdf). 11 Organización Mundial de la Salud, Guideline: Sodium intake for adults and children. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2012. 12 Organización Mundial de la Salud, Guideline: Potassium intake for adults and children. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2012. 6 Consumo de Fibra Alimentaria La fibra alimentaria está contenida en las partes comestibles de plantas o carbohidratos análogos que son resistentes a la digestión y a la absorción en el intestino delgado humano, con fermentación completa o parcial en el intestino grueso. Incluye los polisacáridos, oligosacáridos, lignina y sustancias asociadas de las plantas. Tradicionalmente, se ha clasificado la fibra de acuerdo a su solubilidad y propiedades en “soluble” y “no soluble”, aunque se ha propuesto otra clasificación: fibras “viscosas” y fibras “fermentables” atendiendo a sus características más significativas en beneficio de la salud. 13 La Tabla 2 a continuación “Ejemplos de la Fibra Alimentaria” incluye ejemplos específicos de fibra, dónde se la encuentra en la dieta y su posible beneficio para la salud. Tabla No. 5 Fuente: Planilla de Datos sobre la Fibra, October 22, 2010 http://www.foodinsight.org/enespanol/Resources/Detail.aspx?topic=Planilla_de_Datos_sobre_la_Fibra_ La ingesta mínima recomendada de fibra en la dieta es de 20 a 35 gramos al día para un adulto sano (por ejemplo, una dieta de 2000 calorías debería incluir 25 gramos de fibra por día). 13 Instituto de Medicina, Panel para la definición de la fibra alimentaria. Ingestas Alimentarias de Referencia: Definición propuesta de la fibra alimentaria. Washington, DC: National Academy Press, 2001. 7 Según los mecanismos propuestos, el consumo de fibra reduce los niveles de colesterol total, triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad (LDL) en sangre. Retarda la absorción de la grasa y los carbohidratos, lo que provoca mayor sensibilidad a la insulina y menores niveles de triglicéridos en circulación 14 Consumir habitualmente fibra disminuye el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y algunos tipos de cáncer, 15 16 17 obesidad, diabetes, hipercolesterolemia y numerosos desórdenes gastrointestinales como: estreñimiento, síndrome de colon irritable, colitis ulcerosa, las hemorroides, la enfermedad de Crohn, la diverticulitis, y el cáncer de colon. Consumo de bebidas alcohólicas En personas del sexo masculino se recomienda limitar el consumo de alcohol a una cantidad de 30 g o menos por día de etanol. En mujeres y hombres de bajo peso: se recomienda un consumo de 15 g o menos por día de etanol. Según la OMS un consumo menor o igual a esta cantidad, puede ser cardioprotector por su acción vasodilatadora y por favorecer la producción de antioxidantes. (1 onza o 30 mL etanol equivale a 24 oz de cerveza, 10 onzas de vino, o 3 oz de whiskey). La recomendación específica de ALAD - Consenso - Prediabetes para la ingesta de alcohol es de máximo 2 bebidas para hombres y una bebida para mujeres por día. Entendiéndose por una bebida la cantidad equivalente a 45cc (3 onzas) de tragos destilados, 150cc (5 onzas) de vino o 360cc (12 onzas) de cerveza. El consumo moderado ha sido relacionado con la mejoría en la sensibilidad a la insulina y presumiblemente en prevención de DM2, sin embargo los datos son inconsistentes. 18 Abandono del consumo de Tabaco En el caso de los no fumadores, se les alentará a que no empiecen a fumar. A quienes consumen tabaco, se les aconsejará que abandonen el hábito. Con el propósito de contribuir a la disminución de la prevalencia del tabaquismo en el país, el Programa nacional para la prevención y control de enfermedades crónicas no transmisibles del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala, elaboraron la “Guía clínicapara la cesación del tabaquismo” 19 la cual provee las herramientas necesarias para el abandono del hábito del tabaco. 14 Instituto de Medicina: Ingestas Alimentarias de Referencia: Energía, Carbohidratos, Fibras, Grasas, Ácidos Grasos, Colesterol, Proteínas y Aminoácidos. “Fibra Alimentaria, Funcional y Total”. Páginas 339 a 421. Washington, DC, National Academies Press, 2002 accesible por http://www.foodinsight.org/enespanol/Resources/Detail.aspx?topic=Planilla_de_Datos_sobre_la_Fibra_, 15 Schatzkin A, Lanza E, Corle D, y otros. Falta de efecto de una dieta con bajo contenido de grasas y alto contenido de fibras en la recurrencia de adenomas colorrectales. Grupo de estudio de ensayo de prevención de pólipos. N Engl J Med. 2000;342(16):1 149-55. 16 Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, y otros. La fibra alimentaria y el riesgo de cáncer colorrectal y adenoma en mujeres. N Engl J Med. 1999;340:169-76. 17 Park Y, Hunter DJ, Spiegelman D, y otros. La ingesta de fibra alimentaria y el riesgo de cáncer colorrectal: análisis común de estudios prospectivos de cohorte. J Am Med Assoc. 18 Consenso de Prediabetes.Documento de Posición de la Asociación Latinoamericana de Diabetes.Editores: Rosas Guzmán J., Calles J. 19 Guía clínica para la cesación del tabaquismo. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala, Programa Nacional de Enfermedades Crónicas no Transmisibles y Cáncer. MSPAS, OPS. 8