Estética En Periodoncia Y Cirugía Plástica Periodontal

--- . --- -T Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal 11 " I!, :1 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal ''> G. Graduado en Odontología - puc - Campinas Especialista en Periodoncia - APCD - Sao Paulo Residencia en Periodoncia - UCLA - USA Maestría en Periodoncia - UNITAU Doctorado - FCM - UNICAMP Ex profesor, Coordinador y Responsable del Curso de Perfeccionamiento en Periodoncia de la APCD - Sorocaba Ex profesor, Coordinador y Responsable del Curso de Cirugía Periodontal para Especialistas en Periodoncia de la APCD - Santo André Ex profesor, Coordinador y Responsable del Curso de Procedimientos Quirúrgicos Avanzados en Regeneración y Cirugía Plástica Periodontal, para Estudiantes de Especialización en Periodoncia de la ACDC - Campinas Profesor, Coordinador y Responsable de los siguientes cursos: Especialización en Periodoncia -CPO Siío Leopoldo Mandic Perfeccionamiento en Periodoncia - CPO Sao Leopoldo Mandic Perfeccionamiento en Periodoncia - ACDC - Campinas Perfeccionamiento en Periodoncia - APDC - Americana Profesor Responsable de los siguientes cursos: Maestría en Periodoncia - CPO SiíoLeopoldo Mandic Especialización en Periodoncia - ACDC - Campinas Co-traductor al Portugués de las ediciones 7', 8' Y9' del libro PeriodonciaClínica,de Carranza/Newman/Takey Miembro del Consejo Científico de la Revista Brasilera de Cirugía y periodoncia Miembro de la Academia Americana de Periodoncia Miembro de la Sociedad Brasilera de Periodontología - Sobrape Clínica Privada Exclusiva en Periodoncia- Campinas - SP (D AMOLCA Colombia Calle 24 sur No. 12B-16 Telf: (571) 372 9164 Cel: (311) 2301365 e-mail: [email protected] ,--,, ,-,,_.__.__._.._--_..__.,-,--Edición: Amolca @ Copyright2006 @Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica CA- (Amolca.C.A.) Título: Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Autor: Paulo Sérgio Gomes Henriques Traducción: Julio César Maldonado Traducción Cient(fica. Dra. Cristina Pineda Diagramación: Yuri Fonseca - Ornar Vásquez - Amolca.C.A. Diseño original: Reynaldo T. Uezima - Julio César Maldonado - Amolca.C.A. Supervisión Editorial: Ornar Vásquez - Amolca.C.A. 1aEdición, 2006 Publicación autorizada al idioma español: Livraria Santos Editora Ltda. Impreso en Colombia. por Panamericana formas e Impresos S.A. ISBN: 980-6574-53-2 Depósito Legal: Lf50220056l04111 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de la presente publicación puede ser reproducida o copiada por cualquier sistema mecánico y/o electrónico sin autorización previa del Editor. AMOlCA Web: www.amolca.com.ve Venezuela Ira Avenida Sur de Altamira.Edificio Rokaje.Planta 3,.,Urb Altamira Apartado Postal 68772 - 1062-A. Caracas -Venezuela Telfs: (58212) 266 6176 - 266 8601 - Fax: (58 212) 264 4608 e-mail: [email protected] México' Arquitectura 49-10 1, Colonia Copilco Universidad México - D.F. México Telf: 565 80882 - 533 95021 Fax: 565 91998 e-mail:[email protected] Web: www.arnolca.net Argentina Azcuénaga 1277 - PB "DO> Buenos Aires Telf: (54 ll) 48212051 - 4826 9050 e-mail: [email protected] LlBRERIA ODONTOMEDICA AV. PRINCIPAL MZ R.9 SURQUICLO (ALT.21 ANGAMOS ESTE) 272-1779' LUIS AGUILAR Magalhaes Carvalho en Odontología - PUC - MG a en Periodoncia - ACDC - Campinas - SP en Periodoncia - UFMG Co-traductor de la 9aEdición del libro PeriodonciaClínica, de Carranza/Newman/Takey Profesor Asistente del Curso de Especialización en Periodoncia del Centro de Investigaciones Odontológicas - Sao Leopoldo Mandic - Campinas SP Clínica Privada en Periodoncia -Belo Horizonte - MG Antonio Fernando Martorelli de Lima ProfesorTitular- ÁreadePeriodoncia,Facultad de Odontología de Piracicaba - FOP - UNICAMP Luis Fujimoto Profesor Asociado de la Clínica de Postgrados y Director Adjunto de Ortodoncia, Departamento de Postgrados en Periodoncia, División de Diagnóstico, Enfermedades Infecciosas y Promoción de la Salud, Escuela de Odontología de la Universidad de Nueva York. Eduardo Dias de Andrade Profesor Titular - Área de Farmacología, Anestesiología y Terapéutica, Facultad de Odontología de Piracicaba - FOP - UNICAMP Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Especialista en Periodoncia - USP - Ribeir11. OPreto Maestría en Periodoncia - CPO S11.oLeopoldo Mandic Frederic J. Cadier Doctor en Periodoncia - FOUSP José Massayoshi Miyagusko Especialista en Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial Maestría en Implantología - c.P.O. S11.oLeopoldo Mandic Cirujano Bucomaxilofacial del Hospital Israelita Albert Einstein - SP Sérgio Kiyoshi Ishikiriama Maestríaen Periodoncia- Facultad de Odontología de Bauru - USP Profesor Adjunto del Área de Periodoncia de la Universidad Paulista (UNIP)- Campus de Bauru Profesor Asistente deMaestría en Odontología Restauradora de la CPO S11.o Leopoldo Mandic Júlio César Joly Doctor en Clínica Odontológica - Área de Periodoncia - Facultad de Odontología de Piracicaba - FOP - UNICAMP Sérgio Takeji Mitsuda Cirujano-Dentista Médico Especialista en Otorrinolaringología Cirujano Bucomaxilofacial del Hospital IsKioshi Ito raelita Albert Einstein - SP Profesor y Director, Departamento de Periodoncia, Escuela de Odontología de la Universidad de Nihon, Tokio, Japón. Thomas Junge Postgrado y Maestría en Prótesis Periodonta!, Universidad de WashingtonSeattle. Profesor Clínico Asistente, Departamento de Odontología Restauradora y Profesor Adjunto del Departamento de PeriodonciaUniversidad de Washin2:ton. Seattle. Lauro Enrique Souza Lins - Profesor Doctor- Área de Periodoncia de la Facultad de Odontología de Planalto Catarinense '--'---'-' --'-"--"'--,,_, A mi esposa Sylvia, a nuestros hijos Rafael e Isabella y a mi madre Leonilda, Los Quiero Mucho! A todos mis hermanos. A los padres de Sylvia, Vera y Néstor, in memoriam. '-'-'-"'-'" _""_0_"._'_-'--"'-' ,-.-.-.-----.-. Me gustaría expresar mi inmensa gratitud a todos aquellos que participaron en mi formación en la Periodoncia. Igualmente, estoy muy agradecido a todos los diferentes colaboradores en las diversas etapas de este libro, DI. André Moreira Rodrigues, Dr. Antonio Ramacciato, Dra. Ana Amália S.F.Nogueira, Dra. Ana Rosa P. Siqueira, DI. André Pelegrine, DI. Antonio Gomes Henriques, Dra. Carla Otaviani, Dra. Maria Cristina A. Dagnone, DI. Fernando P. Nunes, Dra. Genilene P. de Castro, DI. Goyco Cijvic, Dr. José Mondelli, DI. Júlio C. Gomes Henriques, DI. Marcelo Giannini, DI. Marcelo P. Nunes, Dra. Maria Ángela Marani, DI. Marcos M. Maurício, Dra. Monica M. M. Borghi, Dra Paula B. de Carvalho, Dra. Rosana F. de Souza e Silva, Dra. Rosana Frascati, Dr. Sérgio SiqueiraJr., Sr. Reynaldo T. Uezima, por sus diseños artísticos, a las ACD, Alexandra H.S. Eleotério y Aureli de A. R. Silveira, a la bibliotecaria Sra. Danielle Dantas de Sousa y a la Dra. Sylvia Henriques por la revisión del texto. Este libro es un homenaje especial a mi querido y extrañado padre, Octavio, ejemplo de honestidad y fe en Dios. Agradezco a las Instituciones en las cuales ejerzo mi carrera académica: Asociación de Cirujanos Dentistas de Campinas,ACDC- Asociación Paulista de Cirujanos Dentistas-APCD- Regional de Americana y al Centro de Investigaciones Odontológicas Sao Leopoldo Mandic. De la misma manera hago extensivos mis sinceros agradecimientos al Editor Sr.Rui Santos, quien confió en mi trabajo, a los profesores- colaboradores que engrandecieron mucho este texto con la excelencia de sus capítulos; al Dr. Paulo F. Mesquita de Carvalho, por los casos clínicos referentes a la técnica de Zucchelli &De Sanctis y en especial, al DI. Vinicius Magalhaes de Carvalho, colaborador competente e incansable en esta obra. Para finalizar, mi inmensa gratitud al Prof. DI. Carlos Alberto Dotto, mi eterno maestro y amigo. Me llena de orgullo haber podido contar con todos ustedes. Paulo Gomes --- .. en formato de Atlas. Las recesiones gingivales. problemas rutinarios e inherentes a la práctica periodon tal. biomateriales y equipos. Pero este propósito fundamental no siempre es compatible con la estética. aún cuando se les haya devuelto su salud periodontal. los cuales. Debido a la incesante búsqueda del ser humano en pos de la estética corporal. con sus consiguientes raíces expuestas. nos preguntamos si lafunción y la estética periodontales son posibles después de una terapia. dirigidos a la mejor solución de los difíciles problemas estéticos de los pacientes periodontales. por muy conservador a que sea. La terapia periodontal.-ción L La Periodoncia es una especialidad que se preocupa primordialmente de la función. por medio de nuevas técnicas quirúrgicas de la Cirugía Plástica Periodontal. presento este texto. Con base en ese pensamiento. la Periodoncia Moderna ha desarrollado en las dos últimas décadas el conocimiento científico que permite ahora obtener una Función con Estética. en la mayoría de las veces. dientes elongad os y pérdida de papila interdental con la aparición de "agujeros o triángulos negros" son. aportando una mayor confianza en los resultados de dichos procedimientos. con la certeza de que será útil a la Odontología en general pero principalmente . a la Periodoncia y la Implantología. desagradan a nuestros pacientes. En el marco de las alternativas y posibilidades actuales que permiten la obtención de una mejor estética en la Periodoncia. se torna antiestética a causa de la pérdida de inserción. Paulo Sérgio Gomes Henriques ti I . buscando devolver la salud periodontal. entre otros. Espero que este primer volumen pueda contribuir a tal optimismo. incorporando para tal fin el avance tecnológico de los instrumentos. .~. t-¡- . James T. como del académico. Paulo Sérgio Gomes Henriques va a ser un valioso aporte para el conocimiento de la esencia del tratamiento periodontal. tanto desde el punto de vista didáctico. Esta monumental publicación hecha por el Dr. Mellonig Profesor y Director Departamento dePeriodoncia Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas SanAntonio.L .Este Compendio sobre Cirugía Plástica Periodontal es uno de los más refinados textos disponibles en la actualidad. Texas.. Está extremadamente bien concebido..Prefacio . -"."-'--'-' . .. .-.-". . . -Capítulo 3 Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales .-"-...I ' '.. ..Sumario .I -L~-" -.---------..-.-------.TisularGuiada(RTG~ .~ "t5 :J¡ I Capítulo 9 "w..-. RecubrimienRtoadiculacronRegeneración .Capítulo 7 I Terapia de Recubrimiento Radicular :r:~(TRR) -..>--._~.. ..~ ~>--..Capítulo 4 Instrumentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal I¡ ..ti"t'~I. Reconstrucción de la Papila ... Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal L:: ~..1 l" 69 t 139 i.I-n-te-rd-e-n-tal _.. I .~-.-.._-P¡t 31 j 1~! i" 27 l" 37 i ~1 -1' 571 .Capítulo 8 ..-.. ) .149 .-i~ .. ......Capítulo 2 BasesAnatómicas.--.-...-....-.\).---------."'--'-r-L. .-.. -.. .. .-. .--.:~~~~~~~:~t--'-'.-.---..--.. 233 263 285 -. .-. Capítulo 17 Mantenimiento en Cirugía Plástica Periodontal .-.-. Capítulo 10 Aumento del Reborde Alveolar con Tejido Blando Capítulo 11 Tratamiento del Exceso Gingival: Aumento Estético-funcional de la Corona Clínica Capítulo 12 Optimización de la Estética Periodontal por medio de Prótesis Capítulo 13 Microcirugía Plástica Periodontal Capítulo 14 Otros Procedimientos en Cirugía Plástica Periodontal: -Corrección/Remoción ~e lasManchas Gingivales -Corrección de Frenillo con Inserción Anormal -Ortodonciapara Optimizar la Estética Periodontal Capítulo 15 Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología ''''-'''''-''-'-'''--'-'-'--' Capítulo 16 Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples con Tratamientos No Quirúrgico y Periodontal de Soporte (Mantenimiento) -.-... .--.-. ......--"--"--""-"-"""-" Capítulo 1 Conceptos Generales de Estética Capítulo 2 Bases Anatómicas...-"-"-"--"--".-Eduardo Dias de Andrade Paulo Sérgio Gomes Henriques Capítulo 5 Biológicos y Clínicos de de Tejido Blando Capítulo 6 Aumento del Tejido Vinicius Magalhiíes Carvalho Paulo Sérgio Gomes Henriques Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Paulo Sérgio Gomes Henriques Capítulo 7 Terapia de Recubrimiento Radicular Capítulo 8 Recubrimiento Radicular con Regeneración Tisular Guiada (RTG) -"'"'-'''''''-'''''''''-''' Paulo Sérgio Gomes Henriques Vinicius Magalhiíes Carvalho .--.. Capítulo 11 Tratamiento del Exceso Gingival: Aumento de la Corona Clínica Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Paulo Sérgio Gomes Henriques Capítulo 12 Optimización de la Estética Periodontal medio de Prótesis Tomas Junge Vinicius Magalhiíes Carvalho Otros Procedimientos en Cirugía Plástica Periodontal Sérgio Kiyoshi Ishikiriama Paulo Sérgio Gomes Henriques Capítulo 15 .. Instrumentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal ".-. Emergencias y en Cirugía Plástica Periodontal -""-"--"....-..--.. Julio Cesar Joly Antonio Fernando Martorelli de Lima Lauro Henrique Souza Lins Capítulo 9 Capítulo 10 ¡ Aumento del Reborde Alveolar con ¡ Tejido Blando de la Papila Interdental Vinicius Magalhiíes Carvalho Paulo Sérgio Gomes Henriques .-..Paulo Sérgio Gomes Henriques Magalhiíes Carvalho José Massaioshi Miyagusko Sérgio Takeji Mitsuda Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales Capítulo 4 .--!-'"-".... ..--. Cadier Kazunari Ando Koichi Ito Sendai Murai --..~"-'''--.-.-.-.I 1Periodontal (Mantenimien"to-)"-'-------I Frederic J.-..-....-..-'''-'''''Capítulo 17 Mantenimiento en Cirugía Plástica Periodontal Posición Final del Autor Paulo Sérgio Gomes Henriques Paulo Sérgio Gomes Henriques xv ..Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología I!:--''I---''--'-'-'---'-''-~'-'-'--''-' Capítulo 16 Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples con Tratamientos No Quirúrgico y de Soporte .-.-.-. Conceptos Generales de Estética en Periodoncia "-"." ~ "-".-"._"-" "._"-"_.. "-'--'-'--"--' '".---".._"-~- .. componente esencial de la belleza en la actualidad. la encía esté lo más saludable y armoniosa posible. fundamentales para el éxito de los procedimientos en la plástica periodontal. Los artistas. textura y posición normales de la encía (Figs. puesto que ella misma es el "marco" dé la estética dental.~. El estudio de la estética es una combinación de los aspectos numéricos y psicológicos de la belleza. pero también le otorgan prioridad a la estética: Con base en esta demanda.. Muchos pacientes periodontales se preocupan por la salud bucal. 1-1 y 1-2A YB).I _L I [t~lJ1 I \ Conceptos Generales de Estética en Periodoncia Cuando nos referimos a la Estética en Periodoncia. estamos deseando que por medio de procedimientos clínicos y quirúrgicos. Durante la década de los cincuenta.. En la actualidad. forma. El World Workshop in Periodontics12 definió el término cirugía plástica periodontal como los procedimientos quirúrgicos realizados para prevenir o corregir defectos de la encía.. la especialidad desarrolló nuevos recursos de tratamiento. causados por factores anatómicos.t-. deportistas y modelos son una evidencia clara de esta tendencia y ellos transmiten esa idea. aumentando por ende sus perspectivas personales y profesionales. mucosa alveolar o hueso. contorno. Friedman4 acuñó el término "cirugía mucogingival".Capítulo -. que fue definido como los'''procedimientos quirúrgicos destinados a preservar una encía. Este es un procedimiento que puede proporcionar una mayor autoestima a gran cantidad de personas. Miller6 sugirid que el término cirugía plástica periodontal era más apropiado. fundamental para una "sonrisa perfecta". remover un frenillo o inserciones musculares que presenten anomalías y aumentar la profundidad del vesh1mlo". de desarrollo o traumáticos. consistencia. dichos procedimientos involucran: o Aumento del reborde edéntulo O Remociónde frenillo con inserción anómala O Aumento del área de tejido queratinizado O Cobertura radicular O Corrección de defectos de la mucosa periimplantar O Aumento estético de la corona clínica O Correcciones en la coloración gingival O Reconstrucción de la papila interdental El objetivo de este capítulo es presentar algunos parámetros y conceptos sobre la relación entre los dientes y la encía. el color.l Una .5 Estos deben formar parte del conocimiento del profesional que propone al paciente restablecer la simetría. como si llevara el aval de la firma de quien lo realizó y no simplemente seguir los principios dogmáticos. incorporar también sensibilidad y sentido artístico. además de conocer estas leyes de la naturaleza. 3 .estética dental se da por medio del equilibrio de la composición facial.8 Un trabajo terminado debe ser único. dentofacial.l El profesional que va a realizar procedimientos estéticos en Periodoncia debe. dental y gingivalY Antes de definir un plano de tratamiento estético. debemos considerar las leyes geométricas.en tanto que lamucosa alveolar tiene un aspecto rojizo.l Características Normales de la Encía2 Color: La encía adherida o insertada presenta un colorrosáceo. 1-3). Textura: una encía insertada presenta un aspecto punteado. 1-4C).1. nivel del tejido blando. 1.1o Los incisivos centrales y los caninos superiores se encuentran en la porción distal y los incisivos laterales superiores se hallan en la porción centraP El cénitpuede verse comprometido por restauraciones y prótesis iatrogénicas.Contorno: el contorno varía en función de la forma y alineación de los dientes y sigue la arquitectura ósea subyacente. 1-5 A a D)Y / Fig. que debe coincidir o correr paralela a la curvatura del borde interno del labio inferior (Fig. sin lugar a dudas. forma y desgaste de los dientes. Periodonto normal. el paciente muestra los dientes y el área gingival. 1 El Es el punto más apical de la encía marginal libre en relación con el eje vertical del diente.3A. el paciente muestra parte de los dientes y la encía interproximal (Fig. pero puede ser reintegrado por medio de una excelenteOdontología restauradora 1y principalmente por cirugía plástica periodontal (Fig. el paciente solo muestra el tercio incisal de los dientes (Fig.7-9Cuando es mayor de 3 mm.1 Forma: la forma de la encía interdental está determinada por el contorno de las superficies dentarias proximales y por la localización y forma de las ameias. Consistencia: la encía es firme y resiliente. que puede requerir corrección (Fig.3A. La altura de la encía interdental varía de acuerdo con la localización del contacto proximal. Posición: representa el nivel en el cual la encía marginal se relaciona con el diente. Parámetros Estéticos Línea de la Sonrisa Entre todos los factores que contribuyen a que se presente una sonrisa agradable.1 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Tipos de Sonrisa o Alta: en la sonrisa máxima.1 O Media: en la sonrisa máxima.5 La cantidad de exposición dental y gingival durante una sonrisa depende de varios factores como: grado de contracción de los múscli10s de expresión. la línea de la sonrisa es.1-4A). lo que caracteriza su salud. tenemos una "Sonrisa Gingival". excepto en su margen. Armonía entre los dientes y la encía . uno de los más importantes y puede ser definida como una línea hipotética trazada a lo largo de los bordes incisales de los dientes anteriores superiores. 14B).7-9 O Baja: en la sonrisa máxima. 1-3. 1-4A Fig.l-SA Fig. 1-4C. 1-4C / Fig. 1-2A Fig. l-SD. Fig. 1-4B.Capítulo 1-Conceptos Generales de Estética en Periodoncia Fig. 1-4B Fig. 1-4A. Fig. 1-2B Fig. . Fig. Fig. 1-2AYB. 1-3 Fig. Fig. / Fig. 1-5D. Cénit gingival en incisivos centrales y laterales. 1-5C. Cénit gingival en paciente del sexo masculino. Fig.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal <[ Fig.1-5B. Cénit gingival en incisivos centrales y laterales. . v.. 9.Defining form and position. coincidencia de 13 y 23. v. 11.ll. 70. Dent ClinNorthAm. The aesthetic smile: Diagnosis and treatment.. 2. FRIEDMAN. MORLEY. AHMAD. 6. v. WENNSTRÓM. 18-28. p. EA. p. 5.B. Compend ConÚnEduc Dent. J. 1997.Capítulo 1 -Conceptos Generales de Estética en Periodoncia -/ Fig. p.L Mucogingival therapy. M. J Can Dent Assoc.D. The classification of smile patterns. C.32.1 1 Y21. H. Ann Periodonto/. 1996. Geometric considerations in anterior dental aesthetics: Restorative principIes. Periodonto/2000. 3.. 813-822. 1957. Mucogingival surgery.I.19. 8. PractPeriodonticsAesthet Dent. Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery. 1996. GARBER.3. n. n.1998. MILLER Jr. 1998. 4. Smile design terminology.671-701. Río de Janeiro: Guanabara Koogan. 10. 800-807. v.A.12 Y22. N. 252-254.D.10. Los trazos indican el Cénit gingival. FEIGENBAUM.1. 1990. . PHILLIPS.15. 12. p. p. 9-13.N. p. V.3. v.287-306. 1-5 E.L Aspects of aesthetic smile designoPractPeriodonticsAesthet Dent. p.M. Referencias 1.. v. CARRANZAJr.G.832 p. NOWZARI. Pract PeriodonticsAesthet Dent.75. p.1991. 463-476. Esthetic periodontal therapy.SALAMA.A.65. NEWMAN. Dent Today. Test Dent J.358-362.1999. Periodontia clínica. P. RUFENACHT.J. 1998. Chicago: Quintessence.lO. 1998. v. 1996. TOUATI.6.K Fundamenta/s of esthetics.p. v.p.8<\ ed. 7. E. v. -.- ...-.. Entergencias y Hentostasia en Cirugía Plástica Periodontal '---"--"'--.--Bases Anatónticas...-..-...".. control del sangrado en cualquier tipo de cirugía.4. La hemostasia es la detención. la familiarización con la anatomía de la región. Una buena hemostasia puede incluso evitar complicaciones postoperatorias. siempre es una preocupación e1. la herida puede permanecer abierta. favoreciendo su aplicación de una manera rutinaria en Periodoncia y más recientemente en Implantología.4. lo mismo que el conocimiento técnico de los recursos auxiliares para lograr la hemostasia. que pueden disolver un coágulo antes de que se organice y prolifere el tejido de granulación. sino que por lo general es causada por una lesión de una estructura anatómica -la arteria palatina mayor. No obstante. la lengua. tales como una hemorragia secundaria y la formación de hematoma. Además de eso. lo mismo que su calidad técnica. Hemostasia Tanto en el área médica como en la odontológica. que podría conducir al paciente a un resultado fataU5 La hemostasia en la cavidad bucal se enfrenta a una serie de retos. Por tal motivo. se hace necesaria la correcta selección del paciente. sin la hemostasia. el control efectivo del sangrado en el acto quirúrgico propicia un mejor rendimiento del procedimiento. preservando el equilibrio termodinámico y en consecuencia. tales como: alta vascularización de los tejidos bucales y maxilares. del flujo de sangre que se presenta por rupturas en la integridad vascular. pudiendo llevar a inestabilidad psicoemocionat especialmente en situaciones en . cualquier ruptura en la integridad/ de los tejidos puede llevar a un sangrado. espontánea o inducida. La hemorragia secundaria causa incomodidad postoperatoria.16 Esa complicación hemorrágica no está relacionada necesariamente con una alteración hemorrágica del paciente. Entergencias y Hentostasia en Cirugía Plástica Periodontal Hemostasia en Periodoncia La evolución en las técnicas de la plástica periodontal ha tenido resultados predecibles. tanto a nivel del tejido blando como óseo. estando preparados cuando sea necesario. que es un órgano que tiene la tendencia a tocar la herida quirúrgica. pudiendo incluso promover sangrados secundarios y las enzimas salivares.!3 La hemostasia es uno de los pasos de la técnica quirúrgica que tiene como objetivo principal la prevención de la pérdida excesiva de sangre. entre los reportes de complicaciones relacionadas con las técnicas de injerto gingivallibre e injerto de tejido conjuntivo subepiteliat la más preocupante y común es la hemorragia excesiva o prolongada que puede presentarse en el área palatina donante. la capacidad de transportar oxígeno. dificultad para realizar un taponamiento.16 Todos los profesionales están sujetos a complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica y nuestro deber es evitarlas."-"'-"~r--""'-""-'" Bases Anatónticas. posibilitada por un aspirador de alta potencia. La primera respuesta fisiológica después de una lesión es la contracción severa del vaso. convirtiéndose también en medio de cultivo favoreciendo las infecciones? Fases de la hemostasia La hemostasia es un proceso muy complejo.las que se hace necesaria una nueva intervención para "lahemostasia. que ocurre en una secuencia de eventos implicando diversos factores. desde una lesión vascular hasta la detención del sangrado. ocasionando tensión en los bordes y disminuyendo la vascularización por isquemia. El hematoma hace que el colgajo se expanda. A causa de la estimulación por la exposición de colágeno en el 11 . disminuyendo la pérdida de sangre. normalmente se les . En la anamnesia. historia clínica. a aquellos pacientes que reconocen ser portadores de alteraciones hemorrágicas congénitas y adquiridas crónicas.15 Selección del Paciente La selección del paciente debe ser llevada a cabo de forma académica. En el caso de que exista algún desorden o alteración en la coaguSistema Intrinseco XII ~ XI ~ IX ~ VIIi ~ V PF3 x 1 Lip ideos Ca Protrombina (11) ~ Trombina Cuadro 2-1. removiéndolo a su vez cuando el tejido está completamente reparado. 10mismo que acerca de los riesgos resultantes de la enfermedad. Desde el mismo instante en que finaliza la hemostasia. personalizando el plan de tratamiento y en consecuencia. examen físico y exámenes complementarios. . formando un tapón hemostático. con anamnesia. De lamisma manera.~--. que una vez comenzada involucrará 12 factores de coagulación y calcio. hablando incluso de las preocupaciones por su integridad física. La formación del tapón plaquetario estimula y soporta una cadena de coagulación (Cuadro 2-1). . aumentando sus posibilidades de éxito y reduciendo los riesgos de complicaciones. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal lación que nos contraindique un procedimiento. permitiendo así la identificación de factores de riesgo locales y sistémicos relativos al paciente odontológico. dando como resultado una red de fibrina.15 1995). por medio del difosfato de adenosina. se presenta una adherencia plaquetaria en las paredes del vaso sanguíneo.---.w sitio lesionado del tejido. la anamnesia permite la planificación de medios hemostáticos como medida de contingencia para el acto quirúrgico. otro proceso de importancia equivalente. que establece un límite a la formación de coágulo. promoviendo el soporte del tapón plaquetario y estabilizando el coágulo. se inicia la fibrinólisis. orienta en cuanto a su gravedad. haciendo posible de esta manera el indicar o contraindicar los procedimientos clínicos o quirúrgicos. como historia de antecedentes hemorrágicos.Cadena de la coagulación (Rogerson. es necesario explorar con precaución otras situaciones. uso constante de medicamentos y tratamiento de enfermedades sistémicas. 12 Los pacientes que hacen uso rutinario de medicinas anticoagulantes (heparina y dicumarol).AAS(ácidoacetilsalicílico).en busca de signos que lleven a la sospecha de coagulopatías adquiridas.6 Sistema Extrinseco VII Fibrinógeno (1) ~1 Fibrina 1 Ca + XIII Polimero de Fibrina . deben ser evaluados por sus médicos a fin de definir el grado de interferencia en la coagulación y en caso necesario. En cuanto a enfermedades sistémicas tales como hepatopatía e insuficiencia renal. anticancerígenos y alcohol. estas pueden originar una deficiencia en la síntesis de los factores de coagulación. la posibilidad de la suspensión de los medicamentos.19.23antibióticos. La hipertensión puede conducir a un aumento del sangrado en el intraoperatorio y a un sangrado prolongado en el postoperatorio.3. por medio de la relación costo-beneficio. 5 veces del tiempo del control. reacción que depende de que las plaquetas sean normales cualitativa y cuantitativamente.2. o sea.3y 2.0 para un estado normal de coagulación. defectos vasculares.0 y 3.15 O TiempodeProtrombina(TP): es utilizado para evaluar alteraciones congénitas y adquiridas de factores extrínsecos de la coagulación. Por lo tanto.0.0 se recomiendan precauciones especiales en procedimientos quirúrgicos menores. siendo su valor de referencia entre 2. se hace razonable realizar una exodoncia con un INR de 2. Está compuesto por los siguientes exámenes: o Tiempo deSangrado(TS):esta es una prueba de baja sensibilidad que mide la reacción capilar y plaquetaria a una lesión vascular.24. deficiencias en los factores de coagulación y presencia de inhibidores específicos e inespecíficos de la coagulación.15 Medios Hemostáticos Compresión. El valor de referencia para adultos es de 150.21.2.I Capítulo 2 -Bases Anatómicas. en el control de la anticoagulación oral y como prueba de selección preoperatoria.5 o menos y para tasas superiores a 3. Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal Exámenes de Laboratorio El coagulo grama es un examen utilizado comúnmente para la evaluación inicial de laboratorio de pacientes con desórdenes hemorrágicos y para la evaluación hemostática en el preoperatorio. Este método está siendo sustituido por el método de Ivy. que normalmente deberá estar alrededor de los 12 segundos y el segundo es el tiempo del paciente.25 O TiempodeTromboplastinaParcialActivada(TTPA): esta es una prueba electiva para evaluar la vía intrínseca de la coagulación y monitorear el uso de heparina clásica (no fraccionada). de factores plasmáticos del endotelio y de la contractibilidad capilar.ll. El método de Duke se realiza haciendo con una lanceta estéril una incisión en el lóbulo de la oreja. Este conjunto de pruebas per'mite hacer una evaluación amplia de la hemostasia. que mide el tiempo que se emplea para cesar el sangrado. correspondiente a una tasa TP de entre 1. Los pacientes que hacen uso de anticoagulante oral deben ser monitoreados con TP expresados en INR (Internacional Normalized Ratio).La compresión es un medio eficaz . utilizando un modelo (direccionador) para producir una incisión en le piel con un tamaño y profundidad estandarizados.13.000/ mm3. que para una hemostasia normal no debe ser superior a 1.000 a 450. 18 segundos.13. El TP es dado en forma de dos números. pero no evalúa cualitativamente una función plaquetaria.2.13. siendo el primero el tiempo de control. pudiendo detectar deficiencias plaquetarias cuantitativas y cualitativas.15 O Plaquetas:un recuento de plaquetas proporciona un dato cuantitativo. siendo su valor de referencia de 1 a 3 minutos. que utiliza el calor para causar la fusión del vaso lesionado. se podrá clampear con dos pinzas hemostáticas. seccionándolo enseguida y haciendo una ligadura en ambas extremidades. Técnicamente. para esta situación es necesario clampear con ayuda de una pinza hemostática. además de promover y mantener la hemostasia en el final del acto operatorio. representado muchas veces por chorros de sangre. 2 -lA).La síntesis es normalmente el último paso de la técnica quirúrgica. El calor se aplica a través de una corriente eléctrica. en tanto que para vasos más grandes se requiere muchas veces una compresión de 5 a 10 minutos.7. Esta hace que la sangre se quede en el vaso. el labio. comprendiendo la sutura. El lecho quirúrgico debe estar seco. es importante recordar que en determinadas situaciones existe la necesidad de .La termocoagulación es un medio efectivo y permanente de hemostasia. evitando movimientos de fricción que podrían remover el coágulo que está taponando el vaso. siendo recomendable la remoción de sangre y de fluidos orales para que no se disipe el calor (Fig.para la ayuda y optimización de una hemostasia espontánea o natural. lo mismo que en el postoperatorio. En el caso en que el vaso haya sido identificado antes de ser lesionado.7.'2. se deben tener en cuenta algunas precauciones: hay que colocar un cable a tierra en contacto con el cuerpo del paciente y la terminal activa del electrocauterio debe hacer contacto solamente con el sitio del vaso sanguíneo que se va a cauterizar. Este método se realiza normalmente con una gasa humedecida en suero fisiológico. que tiene como objetivo la posición de un colgajo.13 Clampeado (o Atenazamiento) . Normalmente es suficiente una compresión de 20 a 30 segundos para la hemostasia de vasos pequeños. lo cual evitará su adherencia al coágulo.7. podrá ser complementada con una ligadura o caut~rizació.7. recordando tener cuidado en limpiar la sangre extravasada con una suave compresión de la gasa.15 Cauterización . comprimiendo la herida quirúrgica. con la ayuda de un instrumento metálico.El vaso lesionado es clampleado con una pinza hemostática y luego es rodeado con un hilo de sutura no absorbente y cerrado con un nudo quirúrgico. favoreciendo una hemostasia natural que.13 Ligadura . en caso de que no sea efectiva. como por ejemplo. con lo cual se reiniciaría el sangrado. que por lo general es una pinza hemostática utilizada para clampear.Cuando la lesión del vaso sanguíneo lleva a un sangrado intenso. Cuando se usa esta técnica.15 Sutura . para no comprometer la efectividad de la cauterización.2. Con este procedimiento se detiene el sangrado. lo que favorece la coagulación. evitando la quemadura de tejidos adyacentes al lecho quirúrgico. Celulosa oxidada regenerada Agente Mecánico Cera para hueso El uso de la cera para hueso como agente hemostático fue introducido por primera vez por Hosley en 1892. podría hacerse necesaria una reintervención para remover la cera remanente en ellecho quirúrgico. Se recomienda hacer después una obturación retrógrada. actuando mecánicamente por efectos de taponamiento cuando es introducida con presión moderada. Electrocauterio usado para termocoagulación realizar una sutura intencional para evitar la presencia de un espacio muerto que favorezca la formación de hematoma y en consecuenda. Losagentesvasoconstrictores.2.Colágeno hemostático microfibrilar .9 Este producto se compone de un gran porcentaje de cera de abejas altamente purificada yun agenteacondicionador (isopropylpalmitate). para que toda la cera sea removida antes de sellar. En el caso de que se desarrolle una fístula. siendo eficaz en cuanto a limitar los movimientos del labio y de lamandíbula. Acción intrÍnsecéf . pero también tiene un efecto psicológico al recordar el procedimiento quirúrgico al paciente y a sus acompañantes? Hemostáticos Tópicos Los agentes hemostáticos tópicos o locales son usados como coadyuvantes en la hemostasia y son un importante medio auxiliar para la hemostasia natural (Cuadro 2-1 ). de infecciones?.Gelfoam@ .La compresión aplicada sobre una herida quirúrgica normalmente es una medida efectiva para la hemostasia.15 . Cuando se utiliza en cirugía apical.Sulfato de calcio . debido a la posibilidad de una respuesta inflamatoria y también a una reacción a un cuerpo extraño. exponiendo únicamente el ápice dentario.talescomola adrenalina . limitada a los tejidos del vestíbulo bucal.14 Vendaje compresivo . obstruyendo todas las aberturas vasculares del hueso. El vendaje extraoral puede representar una compresión relativa. Sulfatoférrico O Agentes hemostáticos reabsorvibles .1l. siendo utilizada en la Odontología a partir de la década del 70 para cirugías periapicales. la cera para huesos puede ser introducida rellenando la cavidad después de una remoción parcial.Colágeno absorvible .Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig.Agentes químicos Vasoconstrictores . Agentes mecánicos . Acción extrínseca . pero en la cavidad oral su aplicabilidad tiene ciertas limitaciones. Vasoconstrictores . con el riesgo de masticar la gasa. Agentes químicos. La mordedura de una gasa en el postoperatorio depende de un movimiento voluntario del paciente. Cera para hueso O . 2-1A.Pueden ser clasificados de acuerdo a su mecanismo de acción:9 o Agente mecánico . y la noradrenalina también son recomendados para el control de la hemorragia durante la cirugía y pueden ser aplicados tópicamente.7.15 .2. absorbidos en algodón o esponja. formando taponesque ocluyen los orificios capilares. también es usado como barrera en los procedimientos de regeneración ósea guiada. absorbible. de los defectos óseos antes del cierre.9 Colágeno absorbible El colágeno es un agente hemostático de origen bovino. 2 . por medio de curetaje e irrigación con suero fisiológico. sin demostrar alteración en elproceso de cicatrización.2S0u acción hemostática puede ser potencializada al asociarse con trombina o adrenalina (Figs. La solución de sulfato férrico es conocida por ser citotóxica y causarnecrosis de los tejidos. ya que el coágulo queda aislado del suministro vascular. producida por Ethicon@-Johnson& Johnson. que al entrar en contacto con la sangre se ablanda y promueve la desintegración de las plaquetas. Comercialmente. en un pH ácido de la solución. El mecanismo de acción de la solución de Monsel aún permanece en estudio. Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 1 5 Fig.2. viene presentado enforma de tiras:CollaTape@ y CollaCote@. pero su absorción sistémica no es probable. que deben ser mezclados e introducidos en la cavidad ósea para ser después comprimidos.8 Agentes hemostáticos reabsorbibles Agentes mecánicos Sulfato de calcio El sulfato de calcio también ha sido utilizado en cirugía por más de cien años. logrando un efecto hemostático semejante al de la cera para huesos al obliterar los canalículos óseos. En la actualidad. 1o.o en forma de tapón para el alvéolo dentario: . además de no originar un proceso inflamatorio. liberando tromboplastina y estimulando la formación de trombina en el interior de la esponja. como consecuencia de sus propiedades de biocompatibilidad y reabsorción total en dos a cuatro semanas.Capítulo 2 -Bases Anatómicas.lB.9 Acción intrínseca Gelfoam@ El Gelfoam@es una esponja de gelatina absorbible de origen animal. La aglutinación de las proteínas de la sangre resulta de la reacción de la sangre con los iones férricos y sulfato. 2-1CyD). : Sulfato férrico El sulfato férrico fue usado por primera vez en Medicina en 1857. que poseía sulfato férrico al 20%.como la solución de Monsel. acelerando el proceso de la coagulación. Presentación comercial de la cera para hueso. que promueve la agregación plaquetaria.13.11El sulfato férrico también ha sido utilizado como agente hemostático en cirugías periapicales con recomendación de remoción.9 Laesponja de gelatina forma una especie de malla densa para la formación del coágulo sanguíneo. siendo estabilizado con la ayuda de sutura durante el proceso de coagulación. presentada en forma dura.19 Viene presentado en forma de polvo y líquido. pudiendo ser mantenido bajo presión. de apariencia semejante a la de una esponja de fieltro. 2-1E). obteniendo la hemostasia normalmente entre 2 y 5 minutos (Fig. Este material ha demostrado ser efectivo al obtener la hemostasia rápidamente.13.15 Colágeno hemostático microfibrilar El colágeno microfibrilar es un agente hemostático suave y blanco. Este es un material de fácil manipulación y se aplica en el lecho quirúrgico directamente en el área de sangrado.CollaPlug@. Es preparado de piel bovina y originalmente fue desarrollado en 1967. que se . Actúa atrayendo las plaquetas. . Puede ser colocado dentro del defecto óseo sin que inhiba la cicatrización.18 Dca'''D """ CALaTEK ..9 Sulfato de Calcio Cera para Hueso Celulosa Oxidada Sulfato Férrico ~ Sistemas intrínseco y extrínseco Adrenalina ! {lo> Lesión Vascular Vasoconstricción ~ Función hemostática de las plaquetas ~ Adherencia plaquetaria -< ~ Agregación plaquetaria ~ Taponamiento de las plaquetas ~ Coágulo ~ {lo> < Gelfoam@ Colágeno "" Trombina Productos fibrinolíticos .". Resumen de los eventos de la hemostasia y la acción hemostática tópica.l. 2-1D. Fig.GelfQam' Esponj. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig.. con diferentes grosores..7'"-. 'OMo""'" lÍn x3in 0'... Fig. 2-1C.9. Este material tiene algunas desventajas.AGEN WOlJND DRESSING CJ''!TiNTS... . tiene la propiedad de adherirse a las superficies (guantes e instrumentos) y su costo es bastante alto..2-1E un Acción extrínseca Celulosa oxidada regenerada La celulosa oxidada regenerada es comercializada bajo el nombre de Surgicel@(Johnson&Johnson.t.. 2-1D adhieren a las fibrinas. siseusa en una herida contaminada. agregando las plaquetas al trombo y al intersticio de la masa fibrosa."' COlLATAPb ABSORBABLE mU.'. NJ) y es fabricada de forma seme-jante a un tejido...cil Fig. tales como: es inactivado por el autoclave.."..=-~~ ~ roR".. New Brunswick. Su mecanismo de acción acelera el proceso de la coagulación... puede agravar la infección. aunque Cuadro 2-2. 2-1C Hg. El paladar duro. que más arriba se bifurca y se abre en las fosas nasales. aún no es completamente conocido. que continúa por un canal. En esaregión. Cera para huesos . el esqueleto forma un . New Brunswick. Colágeno . se encuentra el orificio palatino mayor y. que se divide en una parte anterior o paladar duro y otra posterior. En el ángulo formado entre el paladar óseo y el reborde alveolar.Bases Anatómicas.. siguiendo un trayecto para-anterior en dirección a la línea media. Su uso en defectos óseos no es recomendado por su fabricante. bilateralmente en el septo medio. se hallan los orificios palatinos accesorios o posteriores. 2-1F y G).9 La celulosa oxidada regenerada ha demostrado ser un hemostático efectivo en el área donante de tejido conjuntivo subepitelial del paladar (Figs. en la zona de la apófisis piramidal del palatino. está formado por la apófisis palatina de los huesos maxilares y palatinos. NJ). Celulosa oxidada regenerada Va soconstricción O Vendaje compresivo Anatomía del Paladar Anatómicamente. Por el foramen palatino mayor emergen el nervio palatino mayor y la arteria pala tina mayor (rama de la arteria palatina descendente). el paladar comprende el techo de la cavidad bucal.Capítulo 2 . Por detrás de los incisivos centrales se abre la fosa incisiva. 24G. denominada paladar blando. El proceso de absorción por el organismo se lleva a cabo en un periodo que varía de 7 a 14 días y ha demostrado ser un bactericida in vitro para algunos microorganismos Grampositivos y Gramnegativos. como consecuencia de su interferencia en el proceso de la recuperación ósea y por la posibilidad teórica de la formación de quistes. SllrgiCel@ (Johnson&Johnson. Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 17 Fig. 2-1F Fig. 2-1F. Aspecto deJa céllllosáoxidada régenerada. contiguo al borde posterior del paladar y junto al borde distal del último alvéolo.fabricada en forma semejante a un tejido. 2-1G Fig. Presentación cótnercial de la celulosa oxidada regenerada. por donde corren el nervio nasopalatino y las arterias pala tinas anteriores o nasopalatinas.18 Hemostasia en Cirugía Oral Tejido blando o Compresión O Clampeado (pinza hemostática) O Ligadura en Masa O Electrocoagulación O Vasoconstricción O Hemostáticos tópicos O Sutura O Vendaje compresivo O Protectores de la cicatriz quirúrgica Tejido duro O Compresión O Aplastamiento de los canalículos O Hemostáticos tópicos . en su parte esquelética. alojándose en un surco que seextiende en dirección anterior. Fig. cubiertos por tejido conjuntivo suelto. Las glándulas salivares pala tinas ocupan la parte posterior del paladar duro en la región comprendida entre la encía y el septo palatino. mientras que la mucosa presenta una curvatura más o menos suave. formando una capa continua que solo es fragmentada en grupos por las trabéculas conjuntivas extendidas desde el periostio hasta la mucosa (Fig. formando una sección triangular. 2 -lH)Y .ángulo casi recto en la unión del techo del paladar con la superficie medial de la prolongación alveolar. en la cual están alojados los nervios y vasos palatinos mayores. t <. Por lo . Este estudio se logra por medio de un examen físico preciso y detallado. En el paladar superficial. proporcionales a las mediciones de las distancias de los vasos sanguíneos y el nervio palatino mayor. el grosor puede ser determinado durante el procedimiento de la anestesia local. Enla tomografía computarizada. se puede hacer el estudio anatómico en los cortes coronarios y tamFig. 2-11aL).E<té"':. se observó una variación significativa de la profundidad del paladar duro. en donde se presenta una disminución significativa en el grosor. medio y superficial. posibilitando de esta manera conocer de antemano las distancias disponibles. o exostosis. extendiéndose hasta el área de la raíz palatina del primer molar. Esquema que representa la emergencia del nervio palatino mayor en su trayecto hacia la región anterior del paladar.n. la cantidad de tejido conjuntivo es suficiente para una remoción quirúrgica del tejido subepitelial. puede limitar la extensión y el grosor del injerto. Clínicamente. En las reconstrucciones Dentascan es posible hacer mediciones de los puntos anatómicos. Los modelos de estudio en yeso pueden ser usados para diseñar las estructuras anatómicas internas (paquete vasculonervioso) y planificar las incisiones necesarias para la ejecución del procedimiento (Fig. como la distancia de la unión cemento-esmalte (UCE) hasta el manojo vasculonervioso mide alrededor de 7 mm.. sino también para contraindicarla. bién en las reconstnicciones Dentascan. que puede ser complementado con tomografías computarizadas y con los tradicionales modelos de estudio en yeso. en relación con el límite amelocementario de los premolares ymolares superiores. existe el riesgo poteñcial de que se presente hemorragia durante el procedimiento quirúrgico e igualmente en el postoperatorio. con mayores riesgos de complicaciones hemorrágicas.riodon". Secuencia de Acciones para la Hemostasia en el Paladar En las cirugías para obtener tejido conjuntivo subepitelial del paladar. se hace limitada y riesgosa la remoción del injerto. en dirección al foramen nasopalatino.imgi. evaluando la penetración de la aguja en el tejido. común en la región de los molares.14 El conocimiento anatómico es imprescindible para el cirujano. la región con mejor potencial para la donación de tejido conjuntivo subepitelial se localiza entre los caninos y los premolares. proponiéndose una clasificación así: profundo.tiea P'ri~ En un estudio anatómico del paladar.22 El proceso alveolar más grueso. 2-1H. pero el estudio anatómico del paciente.~ p. Enlos paladares medio y profundo. que actualmente sehan difundido ampliamente enimplantología y cirugía oral y bucomaxilofacial. 14 En lo relacionado al grosor de la mucosa. presentando una variación entre 7y 17mm. en forma personalizada e individualizada es fundamental no solo para indicar la técnica a seguir. preservando los límites anatómicos de seguridad y evitando lesionar el paquete vasculonervioso. instrumentos y hemostáticos necesarios para la solución del problema. O Sutura en uno o más puntos en la región proximal del sitio de sangrado (entre el sitio de sangrado y el foramen palatino mayor). aplicando presión por cerca de 5 minutos. o sea. trate de seguir la siguiente secuencia de acciones: o Compresión digital inmediata con gasa humedecida en suero fisiológico en el área proximal de la arteria palatina. O Una infiltración de anestésico con vasoconstrictor en la región puede ser de ayuda al promover la vasoconstricción. además de tener listos todos los materiales. . Si durante el acto quirúrgico se presenta sangrado de la arteria palatina mayor. siguiendo un rígido protocolo de procedimientos. es importante estar preparado.anterior. la región posterior o distal del área incisada. saliva y fluido oral. con el objetivo de conseguir que se calme. de ser necesario con la ayuda de una cureta. De esta forma es posible visualizar y localizar el sangrado. como auxiliares en el control del sangrado. 2-1M a P). pudiendo presentarse sangrado secundario. se origina de una ramaarterial específica. el odontólogo debe considerar la posibilidad de remitir su paciente a una unidad hospitalaria para que. potencializado por la succión continua del paciente y por el hecho de que este escupe con frecuencia. con elevación subperióstica. el cirujano debe prepararse para una revisión quirúrgica de la hemostasia. colágeno. Durante ese periodo el área queda vulnerable a sufrir algún traumatismo local. La cavidad bucal debe ser limpiada por medio de irrigación con suero fisiológico y aspirada para remover toda la sangre. con el auxilio de unhematólogo y exámenes de laboratorio adicionales. Seguidamente. se pueda evaluar si posee un defecto hemostático más grave.Capítulo 2 -Bases Anatómicas. O Para que un vaso sanguíneo pueda ser visualizado y ligado en masa. La cicatriz quirúrgica debe ser cubierta con una gasa y comprimida por presión digital durante 5minutos. De no lograrse la hemostasia con ese conjunto de medidas. retardando el proceso. El sitio deberá ser anestesiado y el sangrado podrá incluso ser controlado temporalmente por medio de la vasoconstricción resultante. placa de Hawley modificada con el acrílico cubriendo el . En el caso de que la compresión de 5 minutos no sea suficiente para contener la hemorragia. Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 1 9 o Se recomienda el uso de hemostáticos tópicos. Tratamiento de la Hemorragia Secundaria En el consultorio. deberá comenzar por el aislamiento del paciente de sus familiares y amigos. que igual que en la hemorragia primaria. en caso necesario. pudiendo. En ese momento se deben emplear los medios hemostáticos. tales como: sulfato férrico. Protección del Lecho Donante El proceso de cicatrización tarda de dos a cuatro semanas. auxiliarse conhemostáticos tópicos complementando con una sutura compreSlva. se remueve toda la sutura promoviendo la exposición del lecho quirúrgico y con un aspirador potente y una adecuada iluminación se limpia todo el coágulo. el tratamiento de una hemorragia secundaria causada por la remoción de tejido conjuntiva subepitelial. (Fig. Por lo general. La literatura cita algunos métodos para proteger el área donante y para evitar lesiones en el paladar duro: protección con cemento quirúrgico fijo. este procedimiento es suficiente para contener el sangrado que con frecuencia se desarrolla de un traumatismo secundario. en vez de permanecer comprimiendo el área local. esponja de gelatina y la celulosa oxidada regenerada. puede hacerse necesaria la elevación de todo el grosor de la mucosa. si fuese necesario. reduce el dolor y es acelerador del proceso de cicatrización. con descripción de algunas ventajas como: fácil aplicación.2-1U y V). evitando también la irritación química y térmica. pero tiene la desventaja de que se debe elaborar previamente en el laboratorio (Fig.5 El cemento quirúrgico e igualmente los auxiliares de fijación. esos atributos también han sido basados en hallazgos clínicos y subjetivos (Fig. O Respetar los límites anatómicos y los de la técnica empleada. es de vital importancia que tome las debidas precauciones preventivas y que también esté preparado. con conocimiento técnico y científico. lo mismo que para hacer frente a las emergencias. nbutil cianoacrilato. La placa de acrílico con cobertura total del paladar presenta como ventajas la estabilidad y protección efectiva del lecho donante. agravada por la constante manipulación de la lengua. También se ha utilizado experimentalmente en cirugía periodontal el adhesivo biológico quirúrgico.5 Prevención Para que el profesional tenga éxito en el tratamiento y minimice los riesgos de complicacionés y fracaso. permitiendo incluso la masticación de alimentos sólidos. presentan dificultades para 'su estabilización debido a la propia falta de retención del paladar. .paladar y pegamento biológico. agente hemostático. Aún así. O Conocer las técnicas quirúrgicas. para manejar adecuadamente las eventualidades del tratamiento. O Estar adecuadamente equipado y provisto de los materiales necesarios para el procedimiento. O Poseer un conocimiento y dominio total de las estructuras y accidentes anatómicos. 2-1Qa T). El profesional debe: o Estar conciente de la necesidad de estudios adecuados con formación profesional especializada. no interfiere con el uso de prótesis removibles. 2-1L. Obsérvese la profundidad del paladar en el nivel de los segundos molares y la posibilidad de demarcar el trayecto del paquete vasculonervioso. . con compresión de la arteria palatina.2-1M Fig. 2-1M. obsérvese el ángulo formado en la unión del techo del paladar con la superficie medial de la prolongación alveolar. Fig. Fig. 2-1K. 2-11. Tomografía computarizada en corte coronal. Obsérvese la posibilidad de mediciones de las estructuras anatómicas. 2-1K Fig. Fig. 2-1L Fig. Fig. Vista parcial del modelo de estudio en yeso. 2-1J Fig. Obsérvese la transferencia de la demarcación del modelo de estudio en yeso al paladar del paciente.I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. Representación esquemática de una maniobra quirúrgica hemostática. 2-1J. Emergencias y Hemostasia en Cirugía Plástica Periodontal 2 1 Fig. 2-1N Fig.Capítulo 2 -Bases Anatómicas. 2-10 Fig.2-1P . 2-15 Fig. 2-lT Fig.2-1U Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 2-lR Fig. resor- . 2-1Q Fig. en gel.2-1V con cobertura del de tejido el maxilar.Fig. A comparative evalution . LEMON..ao e tratamento das complicac. et al. WG. B.G.J. 13.G. Surgery. J. 44-56. p. 11. SIMONE. v.16.Left in situ far maximum exposure. PETERSON. v. Prevenc. BOYCE. 1975 5.v.. 11.Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan.LANGER.J. BOGGS. p.D.Koogan. n.. 45-47. 31. p.156174. V. Ferric sulfate hemostasis: Effect on osseous wound healing.v.MAR. Hemostais in endodontic microsurgery. In: PETERSON. 8.R. B. B. CirurgiaOrale MaxilofacialContemporánea. 49. RR Ferric sulfate hemostasis: effect on osseous wound healiang. Terapeutica medicamentosa. Rev Paul Odont. 274-277. Oral Med Oral Med Oral Pathol. 2. 7.M. 56.WJ.v. REES. et al. 240-56.. 131. n. p. FURTADO. p.2000.19. 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En la planeación de las cirugías plásticas periodontales -independientemente de la técnica empleada. O la expectativa de una respuesta inflamatoria más intensa. que complican la enfermedad periodontal o que interfieren con el éxito del tratamiento. en BrasilIa mayoría de los odontólogo s aún experimenta cierta inseguridad en el empleo de los ansiolíticos. dificultando o impidiendo su ejecución. pueden presentar un alto grado de ansiedad durante la intervención.el cirujano debe preocuparse de tres problemas diferentes: o el comportamiento emocional de su paciente durante la cirugía. como "conversar más tiempo con el paciente" y se ha demostrado que la combinación de estas técnicas parece ser efectiva en el control de la ansiedad y el miedo. La mayoría de los odontólogos americanos e ingleses dice que la ansiedad y el miedo se convierten en un problema importante y aún son una barrera para que la población reciba un tratamiento dental adecuado. Entretanto. que refleja una respuesta inflamatoria al traumatismo quirúrgico. posibilita al profesional para intervenir con una menor tensión emocional. que de no ser controlados pueden interferir con el curso de la intervención. aumentando su productividad final. se definen como procedimientosquirúrgicosplásticospara corregir la relación entre la encía y la mucosa. O la posibilidad de que en la región intervenida se presente infección postoperatoria. en función del estado de ansiedad.2 Otra preocupación importante asociada a las cirugías plásticas periodontales se refiere a la expectativa de dolor o edema inflamatorio en el periodo postoperatorio. caracterizada por la presencia de dolor y edema en el periodo postoperatorio. un 30% de estos profesionales dice que han estado empleando varios métodos de sedación farmacológica. debido probablemente a falta de conocimiento de algunos aspectos relacionados a la farmacocinética y a los mecanismos de acción de estas drogas. Friedman introdujo el término cirugía mucogingival para designar las intervenciones indicadas en la corrección de problemas asociados con la pérdida de inserción gingival.4.s Al mismo tiempo. los individuos "valientes" y/o confiados en la capacidad del profesional. generalmente de grado leve a moderado. miedo y aún fobia al tratamiento propuesto. Esta respuesta puede eventualmente ser más pronunciada de lo necesario para atender las .Protocolo Far~acológjco para las Cirugías Plásticas Periodontales En 1957. parece estar bien establecido que el control adecuado. con la intención de modular esta reacción del organismo. Esto se puede obtener por medio del uso de medicamentos que prevengan la hiperalgesia (sensibilizando las terminaciones nerviosas libres) y posean una actividad antiexudante. En estas situaciones. aunque no inhibitorio de la respuesta inflamatoria. resulta en una mejor evolución del proceso de cicatrización tisular.exigencias de los procesos de reparación tisular. 27 . 000 ó O Articaína al 4% con adrenalina 1: 200.2 comprimidos (Fig.5 mg 010 mg (Valium@5 mg) -1 02 comprimidos (Fig. 33). pues la felipresina.6) Betametasona 2mg (Celestone~ mg) . como medicación antihipertensiva o para tratamiento de jaqueca. Tomar 1 hora antes de la intervención.12% (p. 3-4). O Inmediatamente antes de la anestesia local. durante 1minuto (Fig.000 (Fig. O Articaína al 4% con adrenalina 1:100. 3 .000 (anestésico de acción prolongada. se propone el siguiente protocolo farmacológico para las cirugías plásticas periodontales. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal J de pacientes que cuidados especiales O Asmáticos (dependientes de corticosteroides). Elección de la Solución Anestésica Local Pacientes en Condiciones Normales de Salud O Lidocaína a12%con adrenalina 1:100.000 (Fig. O Alérgicos a los sulfitos (bisulfito o metabisulfito de sodio). O Optar por Prilocaína@ al 3% con 0.4 mI de la solución anestésica elegida (equivalente al contenido de 3 tubos o cárpulas anestésicas). buscando una mejor calidad de los cursos trans y postoperatorios en este tipo de intervenciones.~ Con base en estas consideraciones.: Periogard@). O Individuos que hacen uso continuo de beta-bloqueadores no selectivos (Propranolol@. Paraintervenciones más invasivas del maxilar inferior O Bupivacaína al 5% con adrenalina 1:200. Pacientes hipertensos. O Mepivacaína a12% con adrenalina 1:100.03 DI/mI de . como la imipramina (Tofranil@)o amitriptilina (Tryptanol@). Medicación Preoperatoria o Prescribir: Diazepam.3-1). no promueve el mismo grado de vasoconstricción que la adrenalina. 3-5). 3. En éste caso. por actuar en el lado venoso de la red vascular sanguínea.03 DI/ ml de felipresina (Fig. 3. O Prilocaína al 3%con 0.8). el cirujano debe programarse para intervenir en un campo quirúrgico con mayor sangrado.7).000 (Fig. O Individuos que hacen uso de antidepresivos tricíclicos.ej. 3-2). con enfel"lliedad controlada O Lidocaína al 2% con adrenalina 1:100. que propicia una anestesia de los tejidos blandos por un periodo promedio de 6 a 7 horas) (Fig. diabéticos o cardiópatas. Inderal@). en dosis única.000 ó Nota: No sobrepasar el volumen de 5. que el paciente haga gargarismos vigorosos con una solución acuosa de digluconato de clorexidina al 0. Medicación Postoperatoria Prescribir: O Dipirona. 3-9 A YB).felipresina. 750mg (Tylenol@)(Figs. por un periodo de 7 días.13). 3-14AyB). 3-10 A YB). O Tomar una primera dosis al terminar los efectos de la anestesia local. Medicinas alternativas al protocolo original Al diazepam: O Alprazolam 0. por un periodo máximo de 24 horas. O Solución acuosa de digluconato de clorexidina al 0. en caso de que el dolor aún persista. Nota: Seguir la misma posología -Tomar 1 hora antes de la intervención en dosis única. 3 .1 comprimido (Fig. 3 .ó O Paracetamol comprimidos.1 comprimido.75mg (Frontal@)-1 comprimido (Fig. comprimidos. O Etoricoxibe 120 mg (Arcoxia@).12% (Periogard@) Hacer gargarismos con 15 mI de solución. durante1 minuto. O Celecoxib 200mg (Celebra@)-1 comprimido (Figs. (Fig. repitiendo el procedimiento cada 4 horas (dipirona) o 6 horas (paracetamol). A la betametasona: O Dexametasona 4 mg (Decadrón@ 4 mg) .12) O Meloxicam 15mg (Movatec@15mg) -1 comprimido. o solución en" gotas" (Novalgina@)20 a 35 gotas (500 a 800 mg)(Figs. cada 12 horas. Entre paréntesis se encuentran los nombres comerciales de las drogas en referencia. .5 el0. 3 -11). 3-10A Fig. 3-1 Fig. 3-10B . 3-6 Fig. 3-7 Fig. Anestésicos y medicamentos usados en Cirugía Plástica Periodontal. 3-5 Fig. 3-3 Fig. 3-8 Fig. 3-2 Fig. Fig. 3-1 a 3-14B.Capítulo 3 -Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales Fig.3-9A Figs. 3-4 Fig. 3-9B Fig. dentro de las cuales se encuentran las exodoncias de terceros molares incluidos y las cirugías plásticas periodontales. Frontale . si se siguieran detalladamente las medidas.5mg CONTtM g) 20 comprimidos ~~. Profilaxis antibiótica La profilaxis antibiótica implica la administración de antimicrobianos a pacientes que no presentan Fig.9 Además.. ya que son raros los trabajos bien realizados que comprueben la eficacia en esta conducta. 3-13 Fig.':""..Alp"w"m COmpclmld" ""'""""". en este último caso.." Fig.~"'~"~'"~'".I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal .'~. de asepsia y antisepsia.".:. se estima que entre el 6 y 7% de los pacientes medicados con antibióticos experimentan algún tipo de reacción adversa. 3-14A Uso de Antibióticos en las Cirugías Plásticas Periodontales Eluso de antibióticos para la prevención de infecciones locales aún es una práctica común en cirugía oral y los profesionales argumentan que l/yolos usoy nunca he tenido problemas ". 3-14B evidencia de infecciones. sin usar los antibióticos de manera profiláctica. 3-11 Fig.. hecho este que debe ser considerado cuando se hace la evaluación riesgo / beneficio para el empleo de estas drogas.. 3-12 ----Fig. como acontece con las cirugías limpias contaminadas.''"''' O. será que va a aumentar la incidencia de infecciones postoperatorias en su consultorio?" El empleo de antibióticos en la clínica odontológica está indicado en dos situaciones completamente diferentes: en la profilaxis de las infecciones ó en el tratamiento de infecciones ya establecidas.:. Tal vez sea pertinente hacerles la siguiente pregunta: ¿ "y si usted sigue al pie de la letra el protocolo quirúrgico. ". Existe una gran controversia en cuanto al empleo de antibiótico s en la profilaxis de infecciones posibles de presentarse en la misma región operada. a menos que el sistema inmunológico del paciente esté comprometido o haya historia de enfermedades sistémicas u otras con~iciones de riesgo.1 Quizás la única intervención odontológica en la que podría estar justificado el uso profiláctico de .. La profilaxis antibiótica parecería no estar indicada en estas situaciones. con el fin de prevenir la colonización de bacterias y sus complicaciones en el periodo postoperatorio. como complemento de los procedimientos clínicos que tienen como objetivo la remoción de la causa.. antibióticos en pacientes saludables (ASA 1). sea la . La profilaxis antibiótica también puede estar indicada en pacientes con alteraciones metabólicas importantes.Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales cirugía para la colocación de implantes dentales? En este sentido. Tratamiento de infecciones ya establecidas Se presenta infección de la herida después de cirugía plástica periodontal.Capítulo 3 . en el caso de que usted piense incluir la profilaxisantibiótica en el protocolode las cirugías plásticasperiodontales( en pacientes saludablesoen pacientes enriesgode infeccionesa distancia). se sugiere que se siga elrégimen modelorecomendadoen 1997 por laAmerican HeartAssociation (Cuadro 3 . sa en un periodo bastante corto cuando se obtiene un buen acceso al foco.1). no haciendo posible que se establezca una evolución o un curso "patrón" para los mismos. Por esta razón la dinámica de tales procesos infecciosos es algo compleja. no existe aún un consenso en relación al uso profiláctico de antibióticos en las intervenciones odontológicas que causan un grado importante de bacteremia. oenfermedad renal en estado terminal. parece estar bien establecido que el uso profiláctico de antibióticos para prevenir infecciones a distancia es necesario en individuos que presentan condiciones de riesgo.2 a 7 días . se acredita que no es necesaria la profilaxis antibiótica prolongada para las cirugías de colocación de implantes dentales. como es el caso de pacientes aquejados de ciertas cardiopatías que predisporen a una endocarditis infecciosa o los portadores de prótesis ortopédicas voluminosas o. administrada 1hora antes de la intervención. Una posible infección en el área puede limitar los resultados esperados e incluso empeorar la condición en la que se encontraba el paciente. como en el caso de diabetes no controlada. en la cual participan microorganismos facultativos y anaerobios estrictos. con la consiguiente remoción de . es el hecho de que el área que va a ser operada compromete muchas veces la estética del paciente. aquellos individuos con un sistema inmunológico comprometido. Protocolo utilizado para la profilaxis antibiótica.8 Analizando este tema desde otro ángulo. en pacientes esplenoctomizados (que han sufrido remoción quirúrgica del bazo). De hecho. ¿Qué hacer? La infección orofacial bacteriana típica es considerada como una infección mixta. las causadas por un solo microorganismo. siendo muy raras las monoinfecciones. Las infecciones orofaciales agudas tienen un proceso evolutivo muy rápido y una duración relativamente corta . vía oral. Otro aspecto relevante relacionado con el uso de la profilaxis antibiótica en las cirugías plásticas periodontales.particularmente si se trata o elimina el foco de la infección. además. sugiriéndose una dosis única de 2 g de penicilina. o sea. se ha observado que la cura de las infecciones orofaciales se proceCuadro 3 -1. Por lo tanto. Por otra parte. señales indicadoras de que las defensas inmunológicas de la persona no están logrando controlar la infección. los antibióticos. creando las condiciones para que el organismo pueda eliminar los agentes causantes de una manera más rápida y eficaz. deben ser considerados solo como auxiliares en la terapéutica de las infecciones. .ra antes deLprocedimiento P¿¡cieI1tesAlérgicos a las Pen.os. trismos mandibular. Régimen Estándar Amoxicilina Adultos' 2 g Ni. Todo lo contrario. como complemento de la terapéutica clínica. Por tanto. No obstante. infarto ganglionar.20¡ng/kg de peso corporal VJ'¿¡oral. 2.la mayor parte del material necrosado. por medio de sus mecanismos inmunológicos de defensa. taquicardia.l hora antes del procedimiento Ó Clindamicina Adultos + 600 mg Ni. falta de apetito o malestar general. se relaciona con la presencia o la ausencia de señales de diseminación y/o manifestaciones sistémicas de proceso infeccioso. en la actualidad se acepta que la terapia antibiótica es una conducta importante en el momento en que el paciente presenta señales como edema pronunciado (celulitis).ños +SO¡ng/kg de peso corporal Vía oral.l. por sí solos.icilinas Azitromicina Adultos + 500¡ng J:\]'i:i'í.lJ:w. Las dosis pediátricas no deben exceder a las de los adultos. destruyendo los microorgarusmos o impidiendo su reproducción. aún persiste en la Odontología ~l concepto errado de que los antibióticos. Las cefalosporinas no deben ser usadas en individuos con historia de reacciones alérgicas inmediatas a las penicilinas.hora.:i'í. pueden erradicar completamente el foco infeccioso y proporcionar la cura. El principal criterio para decidir acerca del uso de antibióticos. antes del procedimiento Observaciones importantes: 1. fiebre.os+X:{:5mg/kg de peso corporal Vía oral. ~~J:. determinada por la intensidad de los signos y síntomas. dándole preferencia a la amoxicilina.azitromicina y claritromicina . pero no eliminados". debiendo reservarse el uso de esta asociación para aquellos casos en los cuales haya presencia de bacterias productoras de penicilanasas (betalactamasas). particularmente si se erradicó .15 a 3 . los antibióticos de primera elección son las penicilinas. No obstante. 3 . En los casos de pacientes con historia de alergia a las penicilinas. puesto que un agente antimicrobiano no puede afectar microorganismos resistentes a sí mismo -por la propia definición de resistencia microbiana. Ahora se sabe que las infecciones bacterianas orales difícilmente reinciden. o'tra opción sería el empleo de la asociación de amoxicilina con clavulanato de potasio (Clavulin@). basado en el argumento de que el tratamiento prolongado con antibióticos elimina las bacterias resistentes. Duración del tratamiento Uno de los conceptos más erróneos es que" el empleo de antibióticos requiere un cicloo curso completo" (generalmente de 7 a 10 días). aún en presencia de alimentos y por mantener niveles séricos un poco más prolongados. esta es una contradicción. la elección debe hacerse usando una asociación de metronidazol con amoxicHina. por su mejor y más rápida absorción.6 Sin embargo. los protocolos más usados incluyen la clindamicina y los nuevos macrólidos .que ofrecen el beneficio de ser regímenes terapéuticos que permiten la administración de dosis únicas ó de dos dosis diarias (Fig.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Elección de: antibiótico La escogencia del antibiótico se realiza de acuerdo a la gravedad de la infección. esta última no debe ser una práctica común en Odontología.19). Aún en esos casos. se sugiere la Tabla 3 -1. En infecciones más severas. puesto que prácticamente establecen un "cerco" contra las bacterias anaerobias Gramnegativas implicadas en las infecciones bucales. En el caso de infecciones de grado leve a moderado. ya que los microorganismos son suprimidos. de forma aislada o asociada con el metronidazol. que no responden al tratamiento con amoxicilina. en caso de que usted quiera incluir los protocolos para el tratamiento de infecciones postoperatorias (Tabla 3 . lo cual permite un intervalo mayor entre las dosis (cada 8 horas). Otra afirmación bastante común es que "la terapia antimicrobiana prolongada es necesaria para evitar las infecciones reincidentes.~ . no habiendo por tanto ninguna medicina "base" que sirva para todas las infecciones y todos los pacientes. pero que aún se pueden tratar a nivel ambulatorio. tratadas a nivel ambulatorio.1).y el uso prolongado de antibióticos solamente sirve para seleccionar esas especies resistentes. Por las anteriores razones. Por lo tanto. se estará contribuyendo a una menor incidencia de los efectos Tabla 3 -1. Con ese proceder. Con base en los conceptos de Palasch6 y en el hecho de que las infecciones bucales agudas tienen inicio rápido y una duración relativamente corta. lo cual se consigue por medio de la remoción del tejido necrosado. la duración ideal de la terapia antibiótica debe ser la menor posible y que el único parámetro práctico para determinar el tiempo del tratamiento es la remisión de los síntomas de la infección.rápidamente la fuente de la infección. sus dosis respectivas de mantenimiento e intervalos entre las mis mas. + Amoxicilina + Antibiótico Clin~aI»¿i~i1\1lFíl Azitromicina Intervalo entre las dosis 500 mg 24 h . Antibiótico Amoxicilina Dosis de Mantenimiento 8h 500 mg Pacientes con historia de alergia a las penicilinas Dosis de Mantenimiento Intervalo entre las dosis Amox:ic~linq. Antibióticos indicados en el tratamiento de complicaciones infecciosas después de cirugías plásticas periodontales. lo que puede ocurrir después de un periodo de 3 a 6 días. así como de los "clásicos" 7 días. se puede entonces decir que una vez erradicada la fuente de la infección. el profesional debe monitorear diariamente el curso del cuadro infeccioso y se deberá interrumpir la administración del antibiótico cuando haya evidencias clínicas de que las defensas del organismo lograron controlar la infección. In: ANORAOE. JOral Maxillofac Surg. A.110.Chicago.166.19. Long term antibiotic prophylaxis is not necessary for placement of dental implants.107-138.l13.e. v. 3-16 Fig. v.734-736. N. adversos de los antibióticos. JAm Dent Assoc. 5. TONG. 6. 1998.p.J. EOMUNOS. v.. Antibioticoterapia aplicada a Cirugía Plástica Periodontal. 9. 1997. p. Adverse reactions / associated with the use of oral penicillins and \ cephalosporins. PALLASCH.H.B. 3-17B í .Terapeutica medicamentoesamodontologiaS.O. Periodontol 2000.253-25.e. W. Chicago.76. R. CORAH. O. ROSEN. dificultando la selección de bacterias resistentes y reduciendo el costo del tratamiento (Tabla 3 -1). PETERSON. p.J. Rio de Janeiro:Guanabara-Koogan.R.p.p.131.MATTOSFILHO. p. AYER.ao do estres se ao trata mento odontológico.65-374. Mar.-E. ""'FlagrP' Mel:rDnidaZDI 250 mg COMPRI1ot1DD5 -~.R.EA. 2000.Capítulo 3 .8 ed. Med Clin North Am. . T. 7. 1996.T. Management of anxiety in dental practice in the UK.'e l .CARRANZAJR.O.43. n. Referencias y ALANIS.1989. aoPaulo:Artes Médicas.A importancia da redw. Antibiotic prophylaxis and the medically compromissed patient. L. May 1985. p..5.10. n. M. 1996. JAm DentAssoc. Periodontol 2000.L. ANORAOE..511. 3-15 Fig. 3-19 4. v. O'SHEA. v.7. 832p.. NEWMAN. SLOTS.. ROTHWELL. 2.Pharmacokinetic principIes of antimicrobialtherapy.v. ~ -. London..v. I CONTEM 20 comprimidos I Fig. 1996.3. AJ. Apr.67. Br Dent J.15 a 3. 3.Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations.M.E.3-17A Fig. 1983. O. Periodontia Clínica. 3-18 Figs. p.54.A. 3 . M. WEINSTEIN. .n.10. Oentist's management of patient's fear and anxiety. Fig.Protocolo Farmacológico para las Cirugías Plásticas Periodontales Fig.J. 8. .- .-"......B"...--..--.Instrulllentos Utilizados en CirugíaPlástica Periodontal .-.-......--.-.-.-.--...1I 1I 11 ..-...-.1 --. [ ....... lo mismo que para trans y postoperatorios seguros e indoloros para el paciente. 4 .Fox 11.2 cm/6"SP20 Hu-Friedy@ (Figs.2) Micro Mango de Bisturí SHB G.15) Tijeras Goldman .Fox 12. Hartzell & Son@ (Fig. requieren de instrumentos altamente específicos. 4 .6) Elevador de Perióstio P 24 G Hu-Friedy@ (Figs. extremadamente delicadas y menos invasivas. sin pretender descalificar o contraindicar otras marcas excelentes que también se encuentran disponibles.5 A Y B) Microhoja de Bisturí nOS67 y 69 Prudent@ (Fig. 4 . describimos una lista de instrumentos que son utilizados con preferencia.13) Porta aguja Castroviejo 13 cm/5"NCCSR G. En este capítulo. precisos y cada vez más pequeños y livianos. incluyendo marcas comerciales. los instrumentos deben ser de excelente calidad y su uso debe seguir las normas protocolarias de Bioseguridad. basada en la literatura1.12) Portaaguja Castroviejo 14 cm/51/Z"NH .7 a 4 .10) Elevador de Perióstio Molt M4 Hu-Friedy@ (Figs.3 Los adelantos tecnológicos e industriales ofrecen al periodoncista instrumentos con diseño y corte adecuados. facilitando el procedimiento operatorio.11 Y 4 . Las técnicas quirúrgicas se han perfeccionado y hoy.16SC Hu-Friedy@ (Fig.2 y en evidencia clínica (Cuadros 4-1 y 42). Hartzell & Son@ (Figs.5 cm/41/Z"ISGFCS G..AquaFix IS G. 37 In sf'rurnenfo s y. 4 . 4 . Hartzell & Son@ (Fig..7 a 4 . 4 . 4 .¡su sE specifica.Instrulllentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal Para obtener buenos resultados en Cirugía Plástica Periodontal. La cirugía plástica periodontal necesita de instrumentos diferentes para cada paso quirúrgico que se ejecute. 4 -17) . 15C Swann Morton@ (Fig.5020 Hu-Friedy@ (Fig.4) Microhoja de Bisturí nOS38-6366 . Hartzell & Son@ (Figs. 4 .5 cm/5"S. Instrumentos utilizados en Cirugía Plástica Periodontal. Hartzell & Son@ (Fig.3) j Hoja qe Bisturí nO.7 a 4 -10) Pinza para Tejido De Bakey 15 cm/6"TP-5090 Hu-Friedy@ (Figs. 4 .cioes Nombre Comercial % Sonda Periodontal CP-12 Hu-Friedy@ Fresas Multilaminadas Komit@ Fresas Perio-Set Intensiv@ (Figs.14 a 416) Irrigador para Suero Fisiológico . Indicamos las especificaciones de los materiales. 4 . contribuyendo al mismo tiempo a mejores resultados con una menor fatiga del cirujano.5082 Hu-Friedy@ (Fig.14) Tijeras Goldman .38-6962 Surgistar@ (Figs.4 .1 A Y B) Mango de Bisturí Bard Parker nO3 Hu-Friedy@ (Fig. Cuadro 4 -1.13) Portaaguja Microvascular 15 cm / 6"NH . 4 .10) Elevador de Colgajo Shanelec PMS3 G. 4 .11 Y 4 . 4 .12) Pinza de Sutura Corn 15. 4 . 4 . 1. 4-2.O JP 105.5cm Hilo de Sutura .Vicry13 .Johnson & Johnson@ Aguja .5 cm' .G ETHICON .3cm Hilo de Sutura .Vicryl4 . lVIaleriales y su. Fig.G ETHICON .1. 4-5A. 4-5A Fig.Johnson & Johnson@ Aguja .Johnson & Johnson@ Aguja . Hilos de Sutura utilizados en Cirugía Plástica Periodontal.Vicryl 6 .I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Cuadro 4-2. 4-2 §urg~tar rhe Cutting Edge 01 Tomorrow'M MICROSURGICAL BLADES/KNIVES @ Fig. Fig.sEspecificacioI1es Nombre Comercial Hilo de Sutura . 4-3 Fig.Johnson & Johnson@ Aguja . 4-4.4-1B Fig.5 cm solo deben ser utilizados en caso de hemorragia.O J 332' ETHICON .Prolene 6 . Fig.Vicry15 . 4-4 Fig. 4-3. Fig.O JP 492 ETHICON . Fig.1. .G ETHICON .1.2.5 cm Hilo de Sutura.O JP 507 . 4-1A-B.5 cm Hilo de Sutura . 4-1A Fig.Johnson & Johnson@ Aguja .O JP 106 . *El hilo de sutura J332 Yla aguja de 2. 4-7 Fig. Fig. 4-5B. 4-10 Fig. 4. Microhoja de bisturí n° 38-6962. 4-8 Fig. 4-6. Fig. Elevadores de periostio.. 4-5B Fig. Elevadores de periostio. Microhoja de bisturÍ.. Elevadores de periostio. 4-10. 4-7. Fig.9. 4-6 Fig. Fig. 4-9 Fig. Elevadores de periostio. . Fig.Capítulo 4 -Instrumentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal 39 Fig. 4-8. 4-14. 4-17. Jeringa Aqua-Fix@ para suero fisiológico.16 Fig. 4-15. Fig. Fig. Fig. Portaagujas. Tijeras para sutura. 4-18.. 4-14 Fig. Fig. Fig.? Peri~~l. Portaagujas. Hilo de sutura . Pinzas para tejido y sutura. 4-17 Fig.tl" periodOn~ . 4.~~tl" ~. Pinzas para tejido y sutura.O.. Tijeras para sutura. Fig. 4-15 Fig. Fig. 4-11. 4-16. Fig. 4-13 Fig. 4-18 . 4-13. 4-12. 4-12 Fig.4-11 Fig.ETHICON 3 .~___~__m~'_"~" Fig. Sao Paulo: Santos. 4-20. KARRING. Fig. Copenhagen: Munksgaard. 4-21 Fig.. Instrumenta~iio em Periodontia:Orienta~iioClínica. PATTISON. Sao Paulo: Editora Médica Panamericana. A. Biosseguram. 1997..L. sutura VICRYL-ETHICON 5OY6-0 Ytijeras para sutura. Tetraciclina Hidroclorada .PATTISON. LlNDHE. . Campo quirúrgico montado con los diversos instrumentos utilizados en cirugía plástica periodontal. J. Fig. 4-20 Fig. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 4-21.G.4-19. 1998. Brasil. T. Referencias 2. 3.I Capítulo 4 -Instrumentos Utilizados en Cirugía Plástica Periodontal Fig. N. 2001. LANG.. GUIMARÁESJr. Portaagujas Castroviejo. 1. J.P.ae controlede infec~iiocruzada em consultórios odontológicos.HCL en vaso dappen estéril y fresas diamantadas Perio-Set.M. 4-19 Fig. '=T . Principios Biológicos y Clínicos de los Injertos de Tejido Blando '-~~ \ . 5-2 y 5-3) O Halógenos: . Clasificación de los Injertos de Tejido Blando o Autógenicos: . ej.que comprometan el proceso de cicatrización¡ como la diabetes.ITCSE(Injerto de Tejido Conjuntivo Subepitelial) (Fig. O Cobertura de membranas durante el proceso cicatrizante de procedimientos de regeneración. O Identificar estructuras que puedan representar riesgo de complicaciones quirúrgicas (Fig.IGL (Injerto Gingival Libre) e IMMP (Injerto de Mucosa Masticatoria Palatina) (Figs. O Limitaciones estéticas (p.ALLODERM@) (Fig. O Reconstrucción de reborde alveolar edéntulo.26 45 . Contraindicaciones O Factores anatómicos (pérdida de tejido periodontal de la región donante¡ tipo de paladar¡ incompatibilidad de la cantidad de tejido de la región donante y la necesidad del área receptora. ej. IGL). En este capítulo abordaremos algunos aspectos de las bases biológicas de esos injertos¡ así como las consideraciones clínicas implicadas. 5 -1) .que contraindiquen cualquier procedimiento quirúrgico¡ por ejemplo¡ coagulopatía.4) Utilización de los Injertos de Tejido Blando Indicaciones O Aumento o formación de encía insertada alrededor de dientes o implantes. . O Factores de comportamiento (p. 5-5).5 Principios Biológicos y Clínicos de los Injertos de Tejido Blando "La cirugía plástica periodontal involucra diferentes técnicas para el tratamiento de deformidades o deficiencias mucogingivales y periimplantares y muchas veces¡ estos procedimientos requieren del uso de injertos de tejido blando. tabaquismo). \ o Reconstrucción de papilas interdentales. O Correcciones en la forma y/ o en la coloración del complejo mucogingival.MDA (Matriz Dérrnica Acelular . Obtención del Injerto de Tejido Conjuntivo Subepitelial (ITCSE) Impo}1Itancia O Determinar la cantidad y calidad de tejido disponible en los diferentes tipos de paladar. O Cobertura de exposiciones radiculares. 5 . O Factores sistémicos: . Fig. 5. Injerto de tejido conjuntivo subepitelial. 5-5."gf:. Obsérvense sus ramificaciones.I~__. 5 . Injerto gingivallibre removido de la cara vestibular. 5-2. 5 . 5 .Plá'"" P'riO~?~'~ Fig. Fig. Fig. 5 -2 11 -:-1 Fig.LCi. . 5-4.3 Fig. 5-3.5 E't~~P'riodon'~. Matriz dérmica acelular ~ Alloderm@. Fig.5 Fig. Diseño esquemático de paladar evidenciando la arteria palatina mayor emerg iendo de su foramen.1 Fig. Injerto de mucosa masticatoria palatina. 5-1. Fig. Ese plexo continúa anteriormente por una depresión palpable en el área más posterior. hasta tocar el hueso. Dicha depresión limita la extensión apical de la incisión. con elevador de periostio o bisturí (Fig. O Sesugiere hacer un sondaje del área escogida. a 1 mm apicalmente del margen gingival de los dientes posteriores.9).1O O Incisión horizontal. después de anestesia local. Diferentes técnicas para la ~emoción del ITCSE del paladar O Incisión en bisel interno horizontal. para determinar el grosor del tejido. Mayor grosor: en la región que se extiende desde distal de los caninos hasta mesial de los primeros molares (Fig. Segunda incisión paralela la 2mm coronalmente respecto a la primera. Mayor anchura (coronoapical): paladares profundos (Fig. . Referencia: unión amelocementaria de los premolares. Incisiones verticales en las extremidades de la incisión horizontal con una hoja de bisturí. . paralela a lo largo del eje del diente.7) .durante lá eliminación de la pared blanda de la bolsa periodontal). O El tejido más próximo a la UCE (unión cementoesmalte).i~pio~iológi'o.P. 4 a 5mm del margen gingival. O Paladares medios: 12 mm (Fig. o Utilización de bisturí con hoja o cuchilla doble. 5 ... 22 O Dos incisiones distantes 2 mm una de otra en sentido anteroposterior y convergiendo próximas al hueso. 5 . y Cl~o' de lo.11 O Incisión primaria perpendicular a lo largo del eje del diente. Localización del plexo 1eurovascular (media en mm) o Paladares llanos o planos: 7 mm (Fig. Remoción del tejido conjuntivo hasta el hueso.ej. 5 . estando como mínimo a 1 mm del margen gingival. distante 2 a 3mm del margen gingival. en forma de cuña. 5 -11).pitulo ::. O Técnica de obtención por incisión única: 19 Incisión .17.12). Mayor longitud (mesodistal): arcadas grandes (Fig. Injert~~e Tejido Bl~~ ----.8). 1 a 2 mm apicalmente a la primera. --Sonsideraciones sobre el injerto o Sepuede obtener: .20 O Remoción del tejido conjuntivo a partir del adelgazamiento de un colgajo palatino de grosor total (p.6).25Eltejido conjuntivo presenta forma de curva.LC. deberá ser removido. con la misma aguja. similar a una incisión semilunar. O Elplexo vasculonervioso emerge del foramen palatino a una distancia media de 5 mm de la UCE del tercer molar.5 .10) O Paladares profundos: 17mm (Fig. con una franja de epitelio.18. tiene una mayor cantidad de tejido conjuntivo (lámina propia) y el más próximo a la línea media palatina posee una mayor cantidad de submucosa. El tejido presenta una excelente uniformidad. 5 . Segunda incisión. 5 . 5 .2.6). Si el epitelio no va a quedar expuesto en el área receptora. Remoción del tejido conjuntivo con elevador de periosti03 (Fig. Los injertos pequeños tienden a sufrir de necrosis por ofrecer una red vascular pequeña que interactúa con el lecho receptor. debi- . usando elevadores Molt ó Buser (Hu-Friedy@) (Figs.7 mm. O Los tejidos deben ser manipulados con delicadeza. proporcionando mayor "sustentación" al área injertada y por ende. 2 a 3 mm apicalmente al margen gingival. O En la sutura se debe ejercer una tensión mínima. 5-13A a E). favorece su integración al lecho receptor. O La base del colgajo debe ser lo más larga posible. O Las incisiones verticales largas comprometen la vascularización. Elevación del tejido conjuntivo con periostio. iniciada en la parte interna de la primera incisión. 5 -14A a C). en el aumento del reborde alveolar edéntulo (Figs. está más indicado para los procedimientos de reconstrucción de papila y cuando está disponible en cantidad y forma adecuadas. técnica de doble hoja). hasta el hueso. O Las incisiones horizontales pueden resultar en necrosis superficial de la enCÍa. Remoción de !ejldo coTljuntivo de la tuberosidad La tuberosidad proporciona un injerto más grueso. Incisión paralela al paladar. para permitir su vascularización y cicatrización. dejando un grosor adecuado en el colgajo palatino para que no se necrose. variando de 5. O En la región apical se origina un mayor suministro sanguíneo. Es también un tejido más fibroso. en cuanto se compara con el paladar.perpendicular al paladar. Consideraciones Clínicas o Extensión del injerto: los injertos mayores requieren un lecho receptor adecuado a su tamaño.4 a 5.29 El tamaño de éste injerto es limitado por la anchura del tejido queratinizado disponible en el área. O Tanto el injerto como el colgajo de cobertura deben quedar sin tensión. lo mismo que estables. O El papel del periostio en los injertos puede ser fundamental en los tratamientos de recesiones. O La cobertura del injerto para colgajos (en el caso de ITCSE. 5-6 Fig.. RemoCÍón de ITCSE... 5-8 >. 5-9 Fig.1 Fig. 5-8.. Fig. Fig. 5-7 Fig. Fig.. 5-12 Fig. 5-9.~ Fig.. Fig. con tejido blando grueso. Fig.. 5-12. 5-11 Fig.. 5-6. .. .... por la técnica de Brund... 5-11.. Fig. Fig. 5-7... 5-10. esquemático de remoción de ITCSE.-.. 5-10 I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I . de los lo.""'" de Tejid~~Fig. S-13E. Fig. para liberado.. Fig.Lpilulo 5 -Principio. S-14C Incisiones para remover el injerto de la región tuberosa (paInjerto siendo removido. Remoción de tejido epitelial. S-13C Vista del tejido conjuntiva que va a ser removido. Elevación del tejido conjuntiva. S-13B a -l I Fig. S-14A Fig. 49 1 \ Fig. S-14B r ~ . Fig." . 'Incisión paralela al paladar. Fig.K"".". Fig.'""""i Fig. Fig. ralela distal). Incisiones verticales realizadas y finalización con una incisión horizontal en la base del tejido conjuntiva. S-13A. S-13D Fig. Fig. S-14C . Biol"'. S-14B. S-13D. Remoción de ITCSE por la técnica de incisión única (Lorenzana y Allen19):incisión inicial. S-14A. Fig.S-13A Fig. y Clini. perpendicular al paladar hasta tocar el tejido óseo. S-13B.-~ i<~ """ -. S-13E . S-13C J Fig.". 12 Durante el periodo de cicatrización de los injertos epitelizados. lo cual favorecería el proceso de cicatrización. O Es importante evitar la infiltración de vasoconstrictores en el injerto o en el lecho receptor. se observa la unión fibrosa del injerto con el lecho y la vascularización de aspecto normal. Con el transcurso de los días. lo que' permite la penetración de los vasos. Además de poder formar una barrera contra la migración epitelial en dirección a la raíz. O Se debe evitar cualquier tipo de traumatismo mecánico en la herida. La exudación. lo cual deberá ser hecho a distancia. 4. Entre el injerto y el periostio y entre el injerto y el colgajo de cobertura (en el caso de la técnica de dos hojas). los vasos se hallan en neoformación de manera "libre". presenta un mayor número de capilares.15. El ITCSE. con crestas epiteliales y papilas conjuntivas. conllevando a una maduración más rápida y menos traumática? Vascularización y Nutrición del Injerto En los primeros 2 a 3 días. O Las áreas inflamadas o infectadas deben ser tratadas con anterioridad al uso de los injertos. se presentará necrosis superficial y pérdida de epitelio transplantado. A pesar de que todo el tejido circunyacente está compuesto por mucosa alveolar. tiene mayor capacidad para restablecer la red vascular. Por tanto. habrá queratinización del área receptora. en cuanto se compara con el IMMP.9. los vasos no consiguen penetrarlos. se organiza el coágulo de fibrina.9. pues en esta situación.16 Al pasar dos semanas del postoperatorio.6 Estética en Periodoncia Cirugía Plástica Periodontal Las características histoclínicas del tejido se mantienen iguales a las de la región donante. El plexo subepitelial está ya organizado. puesto que se obtiene de una región más profunda del paladar.19 O Es fundamental eliminar las áreas con hematomas alrededor ae los illjertos.endo estar volteado hacia la superficie radicular. se presenta una reducción gradual en el número de vasos.23 Hacia el séptimo día hay una red densa de vasos menores y más voluminosos.5. se presenta anastamosis: fase de "germinación capilar". Entre los vasos del lecho receptor (plexo periodonta~ supraperiostio y colgajo de cobertura) y los vasos preexistentes en el injerto. que se difunde del lecho del periostio. suministra la nutrición celular. Se sugiere que la especificidad del epitelio está determinada genéticamente y la histodiferenciación es inducida . el injerto sobrevive por "circulación plasmática" avascular.21. es posible que pueda ser una fuente de BMP (Proteínas morfogenéticas del hueso). Se presentan pocos cambios importantes en la vascularización.8 A partir del cuarto día. O En pacientes fumadores se deben evitar los injertos de tejidos blandos. 13. Se debe dejar el material por 5 minutos en la primera. se ha utilizado en cirugía plástica. fenol. la matriz dérmica acelular Alloderm@. El fabricante contraindica el uso del material en las siguientes circunstancias: O Enfermedades autoinmunes. . El material estará hidratado cuando se vuelva maleable. hasta que se desprenda el revestimiento protector (Fig.14 Utilización de la Matriz Dérmica Acelular En los últimos años. El fab~icante también advierte que en el crecimiento y diferenciación celular. muconazol. exámenes de sangre. el tejido se somete a prueba~. se seca y congela el tejido. enseguida se hace una solubilización celular. deberán ser reutilizados.Luego se transfiere el Alloderm@ a la segunda cubeta. sulfato de polimixina b. pruebas histológicas y microbiológicas. Los teji- . El material deberá tener utilización única para cada paciente.ha ido surgiendo en la odontología como una alternativa para los injertos de origen palatino o de otras áreas donantes autógenas. su uso permitió nuevas perspectivas de tratamiento para las víctimas de quemaduras. algunos productos pueden causar interferencia. O Áreas contaminadas o con poca vascularización. peróxido de carbamida. Ellos son: benzocaína. Desde entonces. Una vez aprobado. bajo ninguna circunstancia. alcohol. 5 -15). Los fragmentos deberán ser desechados y nunca. en la cual son removidas las células dérmicas. 1. nitrato de plata. gluconato de clorexidina. se hace su procesamiento en tres etapas: primera.27 Este aloinjerto es producido a partir de piel humana. En la medicina. hipoclorito de sodio y nitrato de zinc. Inicialmente. Se sugiere el uso de dos cubetas con 50 ml de suero en cada una de ellas. O Individuos con alergia a los antibióticos utilizados en el producto (p. finalmente.16). neurocirugía y varias especialidades más. clindamicina). En ningún caso deberá ser esterilizado. como el mapeado del donante. ej. El producto deberá ser hidratado por un mínimo de 10 minutos y un máximo de 4 horas (Fig. hidrocortisona. 5. sulfato de neomicina.por factores intrínsecos al tejido conjuntivo subyacente. la remoción de la epidermis. su epitelización ocurrirá por la migración celular del tejido circunyacente. Alser expuesta. la falta de vitalidad de la matriz incapacitó el direccionamiento de la citodiferenciación del epitelio de cobertura y el microambiente epitelio tejido conjuntivo en el área receptora influenció la diferenciación epiteliat lo cual es crítico en los injertos de MDA. Prueba para comprobar el lado que se va a utilizar: O Después de hidratado.cicatrización de primera intención). después de la colocación quirúrgica del producto habrá revascularización y repoblación celular de la matriz.Capítulo 5 -Principios Biológicos y Clínicos de los Injertos de Tejido Blando dos más gruesos pueden demorarse hasta 40 minutos para su hidratación. Tejido autógenico . el resto de la matriz no mostró revitalización. La matriz no demostró inserción en el cemento. Cicatrización del Alloderm@ Deacuerdo al fabricante. Mayor confort en el lecho donante (área no sangrante . El contacto debe establecerse entre el lecho receptory el lado dérmico. Remoción de la película protectora del Alloderm@. . Apariencia rosada: lado basal (Fig. Enun estudio histológico/2los autores señalaron las siguientes conclusiones histológicas con respecto a la matriz: el tejido resultante fue cicatrizante (fibroso). No obstante. 5-15. A los cuatro meses. Ventajas de los Injertos o ITCSE . agregue sangre a los dos lados y observe los siguientes aspectos: . en el mejor de los casos. Mayor número de v asos. puede representar sustitución de la matriz por tejido conjuntivo y / o necrosis del material en el margen cervical. por sí pola. presentó mejores resultados estéticos que el IGL. No necesita sitio quirúrgico donante . pero sí aposición de tejido fibroso. 5 -17) . El tamaño de la matriz se redujo en casi 1/310 cuat según los autores. Concluyeron que la MDA no es tan predecible como elIGLpara el aumento del tejido queratinizado. . Richardson y Maynard@ realizaron un estudio histológico de recubrimiento radicular con Alloderm@. Matriz dérmica acelular (Alloderm@)siendo hidratada. Tejido autógenico . O IMMPIIGL . Fig. 5 . Remoción superficial OMDA .5-16.18). de una matriz. debido a la calidad inconsistente del tejido y a la considerablecontracción.31realizaron un estudio del Alloderm@ usado para el aumento de encía insertada y sugirieronque la matriz dérmica acelular (MDA). Weiy colab. Hipotetizaron que la MDA tenía una función de "vendaje biológico" o. Enel momento se dispone de pocos estudios histológicosen humanos. Apariencia sangrante: lado dérmico (Fig . tuvo poca influencia en la diferenciación epitelial. células y fibras. Posibilita la obtención de grandes can tidades de tejido Fig. 5-16 Fig. Fig. Fig. 5-15 Fig. 5-18. VistadecaradelAlloderm@ empapado en sangre (lado dérmico). Vista del lado basal del [email protected]. 5-17 Fig. 5-18 .5-17. puede estar relacionado a dos factores33: la exposición. Dos sitios quirúrgicos Estética . El aumento de tejido queratinizado relacionado a procedimientos regenerativos para cobertura radicular. . ya que las células derivadas del ligamento periodontal y del tejido gingival determinarán un epitelio queratinizado. derivado del ligamento periodontal. de tejido de granulación que estaba soportado por la membrana y al nuevo tejido formado cubriendo la raíz. Datos de investigaciones con cultivos de células derivadas del paladar sugieren que la especificidad epitelial no reside solamente en el tejido conjuntivo.11 --Desventajas de los Injertos o ITCSE .diferencia en la coloración..2s.. 3O Diferenciación inducida del epitelio gingival El mecanismo de la especificidad tisular parece hallarse en el tejido conjuntivo. OMDA . a corto plazo disminución de la anchura del tejido queratinizado. Enseguida se discuten algunos determinantes biológicos que están relacionados con alteración de la dimensión gingival después de cirugías plásticas periodontales. El creeping attachment {traslado de la inserción).34 Esos resultados parecen sustentar la hipótesis de la regresión de la unión mucogingival hacia una posición . observado en algunos procedimientos como el de aumento de la dimensión gingival. Dos sitios quirúrgicos O IMMP/IGL . principalmente los de cobertura radicular. han mostrado. durante la cicatrización. puede ser explicado en parte por la participación en el proceso de cicatrización del tejido de granulación. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Especialización intrínseca mantenida en las células de la capa basal del epitelio Esta capa puede mantener su vitalidad después del transplante de IMMP y contribuir a la reepitelización del injerto. No autógenico Costo Aumento del Tejido Queratinizado después de Cirugía Plástica Periodontal Algunos cambios topográfico s en la relación entre la mucosa alveolar y la encía están normalmente asociados a los procedimientos mucogingivales. en tanto que a largo plazo se observó aumento del mismo. cuando se han combinado injertos de tejido conjuntivo con colgajos posicionados coronalmente. Mayor incomodidad/ área sangrante . Puede presentarse un aumento en la franja de tejido queratinizado. Reversión postquirúrgica de la unión mucogingival a su localización determinada genéticamente Estudios de la dimensión gingival después de procedimientos de colgajos movidos coronalmente. Riesgo anatómico . w. 352-358. 11. 52. JPeriodontoI. et al.1994. BROOME.A. J PeriodontoI.Connective tissue graft technique assuring wide root coverage. . CALURA. Ultra structural observations on the healing of free gingival connective tissue autografts with and without epithelium in humansoInt JPeriodontRestDent. 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Los aspectos que determinan la selección del procedimiento quirúrgico son la configuración del defecto. o la ausencia de tejido queratinizado. de los implantes dentales. la disponibilidad de tejido donante y las consideraciones estéticas del paciente. que presentaban un patrón higiénico óptimo y clínicamente mostraban ausencia de la cantidad mínima de tejido queratinizado . ¿Una franja estrecha. se requiere una anchura apicocoronal de la encía.13E.28.1O.l1. .25 Mucho se ha discutido desde la década del 50 sobre una franja adecuada de tejido queratinizado alrededor de los dientes y más recientemente. en los cuales se trataron áreas con indicación para aumento gingival. realizado en 1996. otros estudios longitudinales sugirieron falta de relación entre la franja de tejido queratinizado y el desarrollo de recesiones tisulares cuando los pacientes mantenían un adecuado control de la placa.9.36se define como cirugía plástica periodontal los procedimientos quirúrgicos realizados para corregir o eliminar deformidades de la encía o de la mucosa alveolar. Frente a este asunto cabe preguntarnos: ¿Es necesaria una determinada cantidad de tejido queratinizado para mantener la salud periodontal? (Figs. Estudios basados en parámetros clínicos visuales de inflamación gingival trataron de establecer una extensión coronoapical gingival mínima que proporcionase hemostasia al periodonto. lo cual se asoció a recesión adicional del margen tisular.6 Auntento del Tejido Queratinizado De acuerdo con el World Workshop ín Períodontíes. un examen de pacientes por un periodo de 5 años.2n1tretanto. son prerrequisito para que ocurra recesión del margen gingival? ¿Cuál es el momento de realizar el aumento del tejido queratinizado? El desarrollo inicial de la cirugía mucogingival se . sugiriendo dimensiones que iban desde menos de 1.7 En los años 70 y 80.1O. una vez controlada la inflamación. Todos fracasaron en demostrar una interrelación positiva entre la salud gingival y la anchura del tejido queratinizado pues.21.35 La confirmación de dichos hallazgos se hizo efectiva por un estudio longitudinal realizado en un grupo de 39 estudiantes de odontología. se publicaron numerosos trabajos con respaldo longitudinal. 6-1A yB). uno de los trabajos. por medio de injerto gingivallibre en uno de los lados y detartraje y alisamiento radicular como control en el lado opuesto.0 mm. 17 de los 39 miembros de la muestra inicial confirmaron después de 18 años.« 3. pueden permanecer estables por un largo periodo.12 Se observó histológicamente la pato génesis de recesiones gingivales en ratones y el proceso estuvo relacionado con la proyección y la unión de las crestas epiteliales.0 mm/TQ [tejido queratinizado] y -1. en ausencia de inflamación gingival. como en las observaciones anteriores que. tanto del epitelio oral como de los epite57 .0 mm/EA [encía insertada]) y después de 4 años de seguimiento no se observaron alteraciones importancia estadística en los defectos mucogingivales no tratados. las áreas con pequeñas cantidades de encía queratinizada o ausencia de la misma. 26Dieciocho participantes fueron reevaluados al terminar 10años de seguimiento y más recientemente. 8. prominentes en la arcada. son hallazgos comunes . Fig.. favoreciendo el establecimiento de placa subgingival.33.34 Ello ocurre debido al hecho de que un tejido gingival más delgado en el sentido vestibulolingual hace más visible el sistema vascular. aún en superficies sin placa bacteriana. 6-1B lios de unión y. no son factores de" predisposición pero. sin embargo. el surco gingival. no justifica el aumento gingival.las cuales variaron en áreas con diferentes dimensiones de tejido queratinizado. el solo hecho de que el individuo presente una cantidad mínima o ausencia de tejido quera.tinizado. del margen tisular. Los autores reportaron que los límites de la inflamación gingival eran semejantes. 5 La presencia de una cortical ósea alveolar delgada. las áreas con menos de 2. los fenómenos inflamatorios quedaban enmascarados en lós sitios en los cuales había presencia de tejido queratinizado. Se ha sugerido que un margen gingival móvil podría facilitar el ingreso de microorganismos en el surco gingival. el grosor del tejido conjuntivo y por consiguiente. Esas correlaciones pueden contribuir a que la región se haga susceptible al desarrollo de recesiones tisulares. ya s~a por el margen de"las restauraciones protésicas o por presencia de cálculo o microorganismos. en diéntes desalineados. o sometidos a tratamiento ortodóntico en el cual el movimiento llevó a la dislocación del elemento dentario hacia afuera y sobre el proceso alveolar. 29 Por el contrario. Después de tratamiento periodontal. pueden hacerse susceptibles al desarrollo de recesiones tisulares.2 ' En estudios histoclínicos en perros se trató de determinar la extensión de la infiltración inflamatoria y la protección del periodonto. Franja adecuada de tejido queratinizado. La proyección de las crestas ocurrió en función del estímulo inflamatorio y la unión de las mismas llevó a la formación enmarañados epiteliales que se descarnaron.6 Diversos estudios demostraron una falta de"relación entre cantidades mínimas de tejido queratinizado o ausencia del mismo y la recesión del margen tisular. lo que explica las observaciones19 de que. un tejido gingival grueso puede responder a la irritaGión con hiperplasia y tiende a regresar a su forma y dimensión originales. de difícil remoción por medio del cepillado . como se observó en áreas de dehiscencias y/o fenestraciones. formando grietas gingivales que progresaron hasta la aparición clínica de las recesiones. 6-1B.0mm de tejido queratinizado siempre presentaban señales clínicas de inflamación. De esa manera. en asociación con determinadas condiciones clínicas. o su ausencia total."gia~Fig.~-~-~. 6-1A .15 Siendo así.36 .E'~tica. En muchas ocasiones se presenta recesión después de "una lesion traumática o quirúrgica. Fig.n~~onci'YCi. Fig. 6-1A. una encía delgada tiende a debilitarse al recibir una fuente de irritación. Franjaestrecha de tejido queratinizado. 0 mm. sugiriendo que la encía insertada y la estabilidad del margen tisular no son determinantes . (ii) ausencia de encía insertada. en tanto que en ambos grupos sepresentó pérdida de inserción y recesión tisular. se trató con gingivectomía a pacientes con enfermedad periodontal avanzada y durante el tratamiento periodontal de soporte se hizo una comparación entre las áreas de "riesgo"y de "no riesgo".convencional. Tres criterios determinaron las áreas de riesgo: (i) anchura del tejido queratinizado < 1. en un estudio longitudinal de 5 años. Al comparar los resultados de las áreas consideradas como" sin riesgo".19 Esta afirmación se enfrenta a los hallazgos que re¡::>ortaronuna mínima pérdida de inserción en grupos de dientes que presentaban poca enda insertada. haciendo los tejidos periodontales más vulnerables a su destrucción. se comprobó que la profundidad de sondaje permaneció inalterada. (iii) movilidad del margen gingival.28 Sin embargo. 36 Injerto Gingival Libre (IGL) Históricamente. puesto que pacientes que fueron sometidos al tratamiento de enfermedad periodontal y que se encontraban en un programa de mantenimiento. o En asociación con prótesis fijas o removibles cuando haya dimensión gingival insuficiente y los márgenes de las restauraciones sean colocados en el surco gingival o cuando los conectores invadan la mucosa marginal. siendo utilizado inicialmente para aumentar la cantidad de tejido queratinizado y profundizar la región del vestíbulo.22En este mismo periodo se describieron los principios biológicos requeridos para . en un esfuerzo por ejecutar su higiene bucal de manera adecuada. se deben considerar las siguientes indicaciones para la realización de aumento del tejido queratinizado: O Dondequiera que se presente movimiento dentario.. O Cuando los cambios en la morfología alrededor de dientes o implantes puedan facilitar el control del biofilme (placa bacteriana) y/o mejorar el bienestar del paciente. Los primeros relatos de este procedimiento se hicieron en los años 60. ejercían fuerza excesiva en el cepillado. que resulte en dehiscencia del hueso alveolar. en la cual pacientes que se sometieron a tratamiento quirúrgico resectivo de la enfermedad periQdontal.18 Wennstrom.3. Áreas con recesión tisular y sin encía insertada que durante 5 años permanecieron sin seguimiento.16 Con base en las evidencias.17. sobrepasando el umbral de soporte de los tejidos periodontales. comprobó durante esas evaluaciones de seguimiento que los sitios que presentaban progresión de la recesión y pérdida de inserción. exhibieron inflamación gingival asociada a recesión adi. cional. fueron monitoreados para evaluación de las condiciones mucogingivales. O Para interrumpir una recesión progresiva del margen tisular.35 utilizando esta misma metodología. ya no se presentó ninguna pérdida adicional. 6-1C a E).Capítulo 6 -Aumento del Tejido Queratinizado para el comienzo o la evolución de la enfermedad periodontal. determinando con ello la ocurrencia o recurrencia de recesión tisular. se presentaron solamente en unindividuo cuyas superficies estuvieron libres de placa bacteriana durante los 5 años del seguimiento y tras realizar una corrección en su técnica de cepillado.lo que no se observó en aquellas áreas de prueba que previamente recibieron injerto de tejido gingival libre . Debemos hacer una salvedad. tanto por erupción natural como por terapéutica ortodóntica. tanto en el lado de prueba como en el de control. hasta los años 80 el injerto gingival libre fue si ninguna duda el procedimiento más descrito en la literatura entre las numerosas técnicas de cirugía mucogingival (Figs. tras un periodo de cicatrización y tratamiento periodontal de soporte. 15Pero debido al hecho de que existen varios procedimientos quirúrgicos dirigidos a la terapia de reclÍbrimiento radicular (TRR) y que posibilitan también la obtención de un tejido gingival queratinizado. en situaciones que implican áreas estéticas o en las cuales la causa o queja principal son las recesiones tisulares. 6-1D Fig. Numerosos trabajos demostraron la capacidad de este procedimiento para crear o aumentar la cantidad de tejido queratinizado. Injerto gingivallibre (IGL).31 Debido a la relativa facilidad de ejecución y a los resultados. su uso con el objetivo de recubrir superficies radiculares expuestas es tema de controversias y resultados. Fig. lo mismo que sus indicaciones para el tratamiento de recesiones tisulares. debemos dar prioridad a las técnicas bilaminares. desde el punto de vista estético. Al mismo tiempo. dando como resultado un tejido gingival grueso e insertado. 30. Con todo. pues la mayoría de las veces la coloración y la morfología observadas después del periodo de cicatrización evidenciaban una disparidad con el tejido gingival adyacente. Fig.tener éxito en el procedimiento. 6-1C a E. 6-1E . tanto variables como impredecibles. el injerto gingivallibre producía resultados antiestéticos. la técnica se consagró como la terapia mucogingival de elección para aumentar la franja de tejido queratinizado. 6-1C Fig. se debe evitar la prominencia radicular y en el más proximal. inserción anormal de frenillos y/o bridas musculares y alteraciones en la profundidad del vesh1mlo localizadas en la misma área.Hc. convirtiéndola en una región compuesta por un tejido gingival con características histomorfológicas de encía insertada. se extiende hasta la porción central radicular.!étic. midiendo de 1.0 mm en su base.24Se propusieron variaciones a la técnica. tales como: superficies radiculares expuestas. de ser necesario se hacen pequeñas incisiones en la base del colgajo para liberar el periostio.5 a 2. En el aspecto más distal. Algunas técnicas quirúrgicas realizadas con colgajos pediculados utilizan esta región como tejido donante. 6-1F a 6-2H). El éxito de este procedimiento está directamente relacionado a la selección rigurosa de los casos indicados y a la habilidad del cirujano. O Luego comienza a hacerse la disección del colgado de grosor parcial. se realizan dos incisiones verticales incluyendo la papila interdental y teniéndolo como punto de referencia. La introducción de los colgajos papilares se inició con un relato sobre el colgajo oblicuo rotado.1revisaron algunas limitaciones de los procedimientos citados con anterioridad. el defecto mucogingival. cuando haya necesidad de generar o aumentar la cantidad de tejido queratinizado utilizándose el injerto gingivallibre. penetrando en la mucosa alveolar y de ser necesario. E.. proponiendo modificaciones tendientes a optimizar los resultados y las denominaron colgajotransposicional. permitiendo que sean tratadas concomitantemente (Figs. siendo denominados colgajospapilares. presenta un tejido gingival formado por tejido conjuntivo recubierto por epitelio queratinizado e insertado firmemente en el hueso alveolar y cemento radicular por medio de un gran número de fibras colágenas. adyacente al defecto. su indicación debe limitarse a aquellas regiones" sin compromiso estético". el riesgo de ocurrencia de recesiones en el sitio donante es prácticamente nulo. se encuentra una papila con dimensiones favorables. Colgajos Papilares Colgajo transposicional La papila interdental es una región que en condiciones normales. Bahat y colab. pudiendo estar o no asociado a determinadas situaciones clínicas. y Cirugía m. Esa técnica está indicada en elementos dentales unitarios y debe observarse que.Siendo así.23 Entretanto. extenderse a través de la mucosa labial. tanto para recubrimiento radicular como para aumentar la franja de tejido queratinizado.2O. Una ventaja importante es que. debido a que el tejido donante está situado en el espacio interdental. eo Periodonei. las cuales pueden ser realizadas . Técnica quirúrgica o Inicialmente. Una vez que se ha alcanzado la longitud ideal. PeriOdOO~ o Esas incisiones deben sobrepasar la línea mucogingival. posicionándola en la región de la papila del sitio re. O Se verifica la estabilidad del colgajo por medio de manipulación labial en la región y de ser necesario. O Seprepara el sitio receptor por medio de la desepitelización de la papila y la mucosa alveolar de la otra porción adyacente al defecto. porción desnuda adyacente. O En caso necesario. O Durante 5minutos se hace una compresión del área. la superficie radicular y suturada seguidamente en el área desepitelizada. microhematomas y espacio muerto. . Inicialmente.1 Colgajo multipapilar Hattler14promulgó esta otra técnica quirúrgica que utiliza la región de las papilas interdentales para formar o aumentar el tejido queratinizado por medio de un posicionamiento apicolateral. promoviendo un contacto íntimo entre los tejidos. La segunda sutura debe asegurar el colgajo alrededor del cuello del diente.. comenzando por la porción distoapical y en caso de que se requiera otra.en ángulos de aproximadamente 100 grados. su indicación clásica fue para fomentar la formación de encía insertada en la superficie vestibular de un grupo consecutivo de dientes desprovistos de dicha característica. que pudo ser excisado entre 3y 4 semanas después del procedimiento inicial. comprometiendo la vascularización. . con el fin de reducir la incidencia de sangrado. Los autores1 reportaron la formación de un frenillo o brida debido a la tensión en la base del colgajo.0 mm mesialmente de la . O Las suturas deben aproximar los márgenes del pedículo a los bordes de la herida quirúrgica. la remoción de las suturas se debe hacer entre los 7 y 14 días. O Se lleva hacia delante la papila del pedículo. teniendo cuidado de no perforar o comprimir en exceso los tejidos. Corn7 describió la técnica en detalle y la llamó injerto multipapilar. . l . en la porción mesoapical. evitando la formación de coágulos espesos que puedan comprometer el proceso de la cicatrización.ceptor a no menos de 2. se deberá complementar con una sutura perióstica continua (tipo Cornick). de forma pasiva. realizando sólo una incisión relajante en forma de "C" en la porción mesial. se debe complementar con una sutura de periostio (tipo Cornick).1_9'P'tul~~~nto delTej:~. O Se verifica la estabilidad del colgajo por medio de manipulación labial de la región y de ser necesario. con el máximo grosor posible.Tintiy calab. O Después de haber hecho el colgajo de grosor parcial en toda la extensión.32 propusieron algunas alteraciones en el diseño del colgajo. La presencia de un surco papilar profund032 y papilas estrechas4. en la porción más distal del colgajo se puede hacer extensión o remoción de exceso de tejido. O Para facilitar su adaptación y sutura. son algunas limitaciones anatómicas que pueden reducir el pronóstico o contraindicar el tratamiento. . posibilitando así la corrección simultánea de los tejidos óseo y gingival. O En caso necesario. La división del colgajo debe iniciarse en el tejido interdental.0 mm de longitud y anchura.0 a 5.27. deberá hacerse debridamiento. extendiéndose hasta la línea o unión mucogingival. O Las papilas son posicionadas ligeramente coronales a la cresta ósea. se sigue dividiendo el tejido gingival en la porción vestibular por medio de una incisión intrasurcular. esta técnica puede ser utilizada junto a cirugía de aumento de la corona clínica. 'osteotomía y/u osteoplastia y de requerirse. RAI y ricectomía. que presenta una mayor cantidad de tejido que las regiones de nudillos.32y delgadas. es colocado lateral y apicalmente a partir del instante en que la porción papilar esté situada. permitiendo al colgajo una movilidad adecuada. O Enseguida. Nota: en caso de realizar esta técnica junto a cirugía ósea resectiva. eliminación de cráteres y/o bolsas por medio de cirugía ósea resectiva. odontosección. evitando perforaciones o dehiscencias en el colgajo. Esos autores32 demostraron que. la remoción de las suturas debe hacerse entre los 7 y 14 días. sugiriendo la colocación de un injerto gingivallibre para proteger la región desnuda.~e~atiniza~~. en la superficie vestibular del diente adyacente. Durante aproxi61 madamente 5 minutos se debe hacer una compresión de la región con una gasa húmeda. además de la indicación clásica. O Se realiza una incisión relajante en forma de "C" en la porción mesial de la papila más próxima a la línea media.0mm del ápice. por el hecho de estar situado en una región de fosa. manteniendo entre 4. en donde se hacen suturas verticales periósticas tipo colchonero. Técnica quirúrgica o Secomienza con un colgajo de grosor parcial en la región de las papilas por medio de una incisión en bisel interno (Hoja 15-C) en sentido coronal hasta aproximadamente 2. . cuando la necesidad de aumento del tejido queratinizado se conjuga con la oportunidad de recubrimiento radicular. trayendo estabilidad y mantenimiento a la salud de los tejidos periodontales. Básicamente. las cuales pueden ser utilizadas también en terapia de recubrimiento en superficies radiculares expuestas (Ver Cap. formando un tejido queratinizado con una base genética del tejido conjuntivo injertado. De esta manera. que por medio de renovaciones celulares sucesivas (turnover) llegan hasta la capa epitelial. los procedimientos bilaminares promueven aumento del grosor gingival. sin ninguna pérdida ósea residual y se forma una nueva encía adherida o insertada. las técnicas de elección pueden ser las bilaminares.. el proceso de cicatrización en las regiones interproximales ocurre por segunda intención. estos procedimientos consisten en un injerto de tejido conjuntivo subepitelial posicionado sobre la superficie radicular expuesta. siendo entonces recubierto por el colgajo confeccionado en la región receptora (Figs. Cuando no hay exposición ósea. 6-3A al). 32 Procedimientos Bilaminares En la actualidad existen varias técnicas quirúrgicas empleadas con el objetivo de formar o aumentar la franja de tejido queratinizado. Estas técnicas promueven una diferenciación celular originada en la capa basal del tejido conjuntivo nuevo. 7). Además de lo anterior. hecho de extrema importancia para prevenir la recidiva de la recesión del margen tisular y proporcionar un excelente control de la placa bacteriana. 'l' J " . 6-2F Fig.( -/ . 6-2E.4 -. Fig. Oetartraje y alisado radicular. 6-2C. Fig.f. 6-20. 6-2G..:1.resultado l/antiestético".6-1H. Fig.11 r ~" . 6-2A.). Fig.6-2A Fig. ti 1111 I ~ í r"~~" ~ !I ra ~ . Vista inicial 4t. 6-lF.~ 62 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal i p .11... Fig. Incisione$ en el área receptora deLIGL. Coloración I/antiestétical/ del IGL en relación con los tejidos adyacentes. Fig. 6-1H lID'"'' ~r~ ¡ I . 6-2E Fig. Postoperatorio inicial. 6-2F. 6-2B. 6-2G '~ . 6-1G.. Fig. Fig.tl y 3./ Fig. Movimiento ortodóntico. Fig. 6-2B Fig..Impredictibilidad d e cobertura radicular.. IGL en posición. IGL removido del paladar y suturado en el lecho receptor. 6-2C Fig. Fig. 6-1G Fig. 6-20 Fig. IG!" con. 6-1F Fig. Colgajo de grosor parcial posicionado apicalmente.Clase IV de Miller. Fig. ~"....¡.... 6~2H " .:...Capítulo 6 -Aumento del Tejido Queratinizado Fig... Fig. 6-2A . 6-3G Fig. Remoción dellTCSE. 6-3A. 6-3G. 6-3C. 6-3E. ITCSE posicionado. 6-3H. 6-3F Fig. 6-3E Fig. Clase ID de Miller.42. Planeación: apertura quirúrgica para posterior ITCSE. Fig. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal . 6-3B Fig. Fig. Vista inicial # 44.. Resultado final Fig. Fig.43. 6~3F. Fig..64 t. Suturas de estabilización y de coadaptación del injerto y del colgajo. 6-3D Fig. Hg. Detartraje y alisadotadiculat. Incisión en el área donante palatina. 6-3C . Fig. buscando el aumento del tejido queratinizado. 6-3H . Fig. Fig. 6-3D. 6-3B. 6-3A Fig.Impredictibilidad de cobertura radicular. Fig. con el ob jetivo de propiciar una adecuada higiene. i. 6-31 . Obsérvese el aumento de tejido queratinizado.I Capítulo 6 -Aumento del Tejido Queratinizado . 6-3L Resultado final.tOI 11 (j () 1} ~ a (/ ~ &' !J Cii' l' ~ ij'&J . Fig.1-o '" ~~ ".. 6-3A \ Fig.~ Fig. 'llltll1II ~ It.T. e. 6.0. v. . H..A. 14. ed.. et aLA lO-year Longitudinal study of untreated mucogingival defects.J.24. J.22..J.654-657. 1. H. 1982. 387-417. 1980. 1963.13.B.. 1976. 2002.G.E. 8. J. v.. BERNIMOULlN.381-393. SEYMOUR. CORTI. D.~ 66 -". p. M.274-278.E. Ahistological study of induced recession in the ratoJClin Periodontol. Int JPeriodontRest Dent. DORFMAN. JPeriodontol. HOLBROOK. Influence of free gingival grafts on the health of the marginal gingivaL JClin Periodontol. JClin Periodontol. Periodontol 2000. SHANLEY. v. v. 1980.e.N. CLAFFEY. p. Relationship of gingival thickness and bleeding to loss of probing attachment in shallow sites following nonsurgical periodontal therapy.53. TISOT. v..ROSENBERG.L.7. 2001. Longitudinal evaluation of free autogenous gingival grafts.E. KENNEDY.n-96. BORGHETTI. 1992. Free transplantation of gingival propria. Reconstructive mucogingival surgery. (eds). p.684. v. E.KENNEDY.. p. 15. CORN.G.BIRD. 5. 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II¡ I Terapia de Recubrintiento Radicular (TRR) 1. lo mismo que las metodologías para el recubrimiento radicular por medio del uso del injerto gingivallibre (IGL)43y las técnicas mixtas.1 .. dehiscencia del hueso alveolar.67que busca no solo el reestablecimiento del margen tisular en su posición normal.fll -.52.7o O Inserción muscular alta y tracción del margen gingival por el frenillo. fuerza. O Malposicionamiento dental. Los avances biotecnológicos en la periodoncia aplicados a la terapia de recubrimiento radicular (TRR).-" '1 ' I ' .57.1..". mínima de encía queratinizada.virap6 Mecánicos o Abrasión por cepillad027.45 vestibulolingual .. En 1956.25 Diversas técnicas más recientes.30. Historia Los informes en la literatura periodontal referer\tes a las técnicas quirúrgicas desarrolladas para el cubrimiento de raíces expuestas. dureza de las cerdas)..55 Factores Asociados al Desarrollo de las Recesiones del Tejido Marginal lnflamatorios o Enfermedadperiodontaldestructiva: .-"" -"""""--.6. Norberg46 propuso un colgajo pedicular posicionado coronalmente con el propósito de recubrir superficies radiculares.58y la aplicación clínica de la ingeniería tisular.I .21. que promulgan el uso de tejido conjuntivo subepiteliaI.-1 I I ¡ I --.47.24..7. Otro enfoque en la terapia de recubrimiento radicular se relaciona al uso de los principios de la regeneración tisular guiada (RTG).z. sino también la posible regeneración del periodonto..44.45 O Cantidad. 7o. habiendo controlado de inme69 .52 O Movimiento ortodóntico.y apicoronal (como factores de predisposición).15. O Factores iatrogénicos relacionados o no a tratamientos quirúrgicos restauradores.7° O Trauma oclusal.7° O Traumatismos mecánicos (hábitos nocivos). Después de esta etapa.52 Para la solución del problema mucogingival es primordial un diagnóstico concienzudo de esos factores. O Posibilidad de reconstruir el tejido periodontal perdido. retracción.40. El éxito terapéutico en la cobertura radicular debe satisfacer los siguientes criterios:21. 32 debido al gran riesgo de traumatismo que esa técnica proporciona. O Debe haber una adecuada franja de tejido querati) nizado. abrasión y erosión. Cuadro 7 . Después de la TRK se debe instruir al paciente con relación a la técnica de cepillado. Complicaciones de las exposiciones radiculares e indicaciones para la TRR ii I I Idealmente. O Patrón de comportamiento del paciente (tipo de higiene oral personal y colaboración en el tratamiento periodontal de soporte). En el capítulo 6 se abordó la importancia de la banda de tejido queratinizado en el mantenimiento de la salud periodontal y en la progresión o no de las recesiones. O Eltejido formado debe estar firmemente adherido al diente. la formación de un epitelio de unión largo y aceptable40 es más predecible. con cepillos ae cerdas extra suaves y crema dental de baja abrasión. O Condición restauradora del (los) dientes(s): prótesis o dental. O No debe haber sensibilidad. Clasificación de las Recesiones del Tejido Marginal .40 O En las recesiones Clases I y 11de Miller.diato los factores.71 O Deseos del paciente.0 P. la naturaleza de la adherencia entre el tejido insertado y la superficie radicular debe propender por la regeneración o una nueva inserción del tejido conjuntivo. El procedimiento quirúrgico periodontal está "limitado" a reconstruir el tejido blando hasta la región de la unión cemento-esmalte (UCE) 2::"ti" . O La profundidad de sondaje del surco no debe ser menor de 2 mm. Sin embargo.1.ri?1~oda~mgia p". asegurando el éxito a corto y largo plazo (Cuadro 7-1). Se debe prestar especial atención a las condiciones que llevan a la pérdida de estructura dental asociada a la recesión del tejido marginat o sea. evitando la "técnica de BASSff. que en muchas ocasion~s se encuentra coronal a su posición original.ti" P'riOdO~~ y no hasta el límite del esmalte de la lesión presente. en la decisión clínica de recubrir o no las recesiones del tejido marginat es importante considerar los siguientes puntos:5. el periodoncista podrá optar por el procedimiento más apropiado. Se puede indicar la técnica de Stillman modificada. O No debe presentarse sangrado al sondaje. O Debe haber buena semejanza en el color de los tejidos. el margen tisular debe estar en la unión cemento-esmalte. no obstante. hasta que en 1985.2o. Hay pérdida de tejido interdental y el límite coronal de las papilas está apical a la UCE. Previsión del 100% de cobertura radicular (Fig. debi .Favorecimiento del control de la placa do a discrepanc ia del margen gingivat pudien.'lespa. O Clase 111:el margen de la recesión se extiende hasta la unión mucogingival o la sobrepasa. No hay pérdida de tejido periodontal interdental (hueso o tejido blando). Previsión del 100% de cobertura radicular (Fig. superficiales anchas.ra laT RR. Esa clasificación era muy limitada. profundas estrechas y profundas anchas.ic'lcio]. por tanto coronal al Comp licaciones de lasExposici()JlesRad.7O Preocupaciones estéticas Exigencias estéticas Hipersensibilidad por la exposición radicular Resolución de la sensibilidad Predisposición a caries radiculares Tratamiento de caries superficiales Dificultad en el control de placa localizada. O Clase 11:el margen de la recesión alcanza o sobrepasa la unión mucogingival.2A). Miller36presentó la siguiente clasificación. .Restauración del tejido periodontal perdido do contribuir a la inflamación del tejido marginal (reparación o nueva inserción) Impactación alimentaria Detenimiento de la progresión de la recesión Aumento de la banda de tejido queratiniza do Antes de procedimientos restauradores y or todónticos.2o¡7o b. 7 lA). 7 .'td.Sullivan & Atkins63 clasificaron las recesiones en cuatro categorías: superficiales estrechas.icq'lt¡es. que debe ser la referencia para la previsibilidad en cuanto a cobertura radicular: O Clase 1: el margen de la recesión no llega a la unión mucogingival. D Detartraje y alisamiento radicular inadecuados( D Mal acondicionamiento radicular. (Fig. 7 -4A). D Adaptación o sutura incorrectas del injerto. Se puede prever una cobertura de tejido interdental adyacente. ..38 D Omisión en el control previo de la inflamación. Sin embargo.'. No se puede prever cobertura radicular (Fig. 7-5 B) fisiológico. D Clase IV: el margen de la recesión alcanza o sobrepasa la unión mucogingival.. Estas condiciones limitan el alcance de la cobertura radicular. Cuadro 7 .Solución Saturada . Biomodificación de la Superficie Radicular Existe evidencia que demuestra que no hay diferencia en el recubrimiento radicular después del uso de agentes modificadores (ácido cítrico o tetraciclina). . 7-5A) . D Trauma durante la cicatrización (masticación. D Preparación impropia del área receptora.HCL. D Deshidratación del tejido donante. Tetraciclina Hidroclorada . Hay mal posicionamiento dental (Fig. D Preparación inadecuada del tejido donante.Efecto anticolagenoso. por un period o total de 3 minutos. D Preparación incorrecta del injerto. Cambios morfológicos en la superficie de la raÍZ.cambiándolas 5 o 6veces."0 q. Irrigar con suero fisiológico después de la aplicación..70 Biomodificaciónde la superficie radicular Química . Biomodificación de la superficie radicular..Efecto antimicrobiano significativo.: . que pueden interferir en el proceso de la cicatrización.Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) 71 límite apical de la recesión.Capítulo 7 .2).'.250mg .Remover la capa de smear [ayer (N.2.. Concentración/ Aplicación 50 mg/ml: diluir 1 cápsula en 5 mI de suero (Fig. Empapar bolitas de algodón en la solución.29 D Continuidad del trauma oclusal. traumatismos). Factores Asociados al Fracaso de la Cobertura Radicular D No seguir correctamente la clasificación de Miller 36. D Presión excesiva o prolongada._. Acido Cítrico Anlúdro . del T. D Fumar 10 o más cigarrillos por día.3A). al hablar. Hay pérdida de tejido interdental en un nivel correspondiente al límite apical de la recesión. abrasión u otros factores etiológicos. D Alteraciones sistémicas. como diabetes. la modificación de la raíz puede interferir en la naturaleza de la inserción del tejido nuevo (Cuadro 7 . Malposicionamiento severo del diente. puliendo la superficie radicular. 7. D Grosor o tamaño inadecuados del injerto.2. D Mala estabilización del injerto. D Tamaño inadecuado de la papila interdental en el área receptora. . . .cálculo residual.pH=l como en el texto original en Portugués) producida en la instrumentación mecánica. Irrigar con suero fisiológico después de la aplicación. No está asociado a reabsorciones radiculares. Concentración/ Aplicación Concentración: pH = 1 Gel en jeringa o con bolitas estériles de algodón empapadas en la solución y movimientos de pulimento por 3 minutos. sin alcanzar los tejidos adyacentes.Acción antimicrobiana. . elimina endotoxinas y puede promover la desmineralización del .No acarrea dafto s pulpares. . I Clase 11de Miller la Clase IV de Miller .. 7-3A. 7-2A. Diseño esquemático de Fig...~1'' Fig. 7-1A.7-1A Fig. \.. 7-4A. Fig. Diseño esquemático de Clase 1de Miller Clase III de Miller... Diseño esquemático de Estética ~n Plástica Periodontal ! Fig. 7-4A Fig.'J.7-3A I ~ A """ k'.7-2A Fig. Diseño esquemático de ~..~ ~ Fig. ~ "J .diente 11.7-2B.7-2e. 7-3C --¡ Fig.radiografía del diente 11. Clase III de Miller . Fig. i " 1 .. Fig. 7-3C Fig. ¡. Fig. 7-4B ] Fig.~ I ~ ~ 1t i -'Fig.diente 13 Fig. Fig.diente 41. Fig. . Clase III de Miller .radiografía del diente 13. Clase IV de Miller . Clase TIde Miller . Fig.7-4B.7-3e.I Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig.7-3B.7-1B Fig. 7-1 C _1 Fig. 7-1 B. ClaseII de Miller -radiografía del diente 41.7-3B Fig. Clase 1de Miller . j" . 7-1 C.7-2B = . Clase 1de Miller . !I!! 1 L'/ : 1 .7-4C ..diente 13.radiografía del diente 13.7-4e.J. Fig. Clase IV de Miller . 1O.37pero también encontraron resultados positivos sin el uso de dichas sustancias.2 La cobertura mínima del injerto por el colgajo debe ser de 2/3/0 con una extensión apical de 5 mm y lateral de 3 mm. Solución de tetraciclina .42. . Recesiones más severas requieren de injertos más anchos2.38 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal . utilizamos tetraciclina .37. 26. De esa forma.5 a 2. Algunos estudios reportan resultados prometedores con el uso de tetraciclina21.22o con ácido cítrico. en el caso de un tejido gingival muy delgado.21. el grosor ideal del injerto debe ser de 1. evitando su necrosis.HCL. 7-5B. Aplicación de tetraciclina . comprometiendo la vascularización. ya que la misma participará enel proceso de reinserción a la cual se adaptará el colgajo.Fig. Principios Generales y Consideraciones Técnicas Por medio de la modificación mecánica.4O En el momento del tratamiento mecánico. lo cual podría crear un espacio muerto. La parte más vascularizada del injerto se encuentra en su región más profunda. se puede optar por la disección obtusa del colgajo.HCL. pues el ácido coagula la sangre en los vasos.16En este trabajo. Caffesse9demostró que no hay diferencia en la cicatrización de los injertos sobre el periostio o sobre el hueso alveolar. 7-5A. que requerían de biomodificación de la superficie radicular.0 mm.19 El tejido conjuntiva debe ser adaptado con su lado del periostio vuelto hacia la raíz. 14.2.45En los casos clínicos aquí presentados.39 El injerto no debe ser posicionado sobre la UCE.44 El controvertido tema de la biomodificación radicular sugiere que cada clínico tenga que tomar una decisión con relación al uso de dichas sustancias. Para evitar su necrosis. se debe evita dejar la superficie irregular. el autor sugiere que esta posición favorece una mejor obtención de la inserción.28.38lo cual compromete su adaptación. menor será la obtención de cobertura radicular.2 Cuanto mayor seala tensión del colgajo.{ Fig.E37n la realidad.54 Durante la preparación del injerto.2. .30. sin profundizar el detartraje enestaárea.37. es importante asegurarse de la posición de la inserción conjuntiva. comprometiendo la nutrición del mismo. La mayor parte de los autores considera la profundidad y anchura de las recesiones como factores de complicación.HCL (50 mg/ ml) en la mayoría de las intervenciones.60 Antes de preparar el lecho receptor se debe hacer uso de los acondicionadores radiculares. sin embargo ninguna de esasrazonesjustifica una reducción radicular excesiva. se puede disminuir la concavidad de la raíz. mejorando la adaptación del injerto y disminuyendo el área radicular que será cubierta por el mismo. 7.Algunos autores sugieren el uso de cemento quirúrgico durante 1 semana. ventajas y desventajas: Cuadro 7. Procedimientos Quirúrgicos o Clasificación: Cuadro7.48S. .5in7 embargo.47.2. Se prescriben gargarismos con clorexidina al 0. Miller4° cuestiona su uso a causa de su inestabilidad.12% durante 1 minuto.4. Sugiere el uso de un trozo de Surgicel@ sobre el sitio quirúrgico. cada 12 horas. contraindicaciones.22.5. pudiendo tener un efecto negativo por la movilidad y retención de placa bacteriana. durante las dos semanas del postoperatorio. O Indicaciones. sellándolo con cianoacrilato (Isoden~) en un área más distante de la herida quirúrgica. localízadas. localizadas o generalizadas. Cuadro7-3. Enseguida resumimos los resultados de las investigaciones realizadas en humanos con ITCSE (Cuadro 7 . se asoció Emdogain@ al ITCSE. con necesidad de crear tejido queratinizado o aumentar la anchura y/o grosor con ITCSE: Brun07 Resultados Histológicos de la TRR En la literatura se encuentran pocos trabajos relacionados a la naturaleza histológica de la cicatrizaciónperiodonta1despuésdeprocedllrrientosdec obe~ tura radicular.14. EUL:Epitelio de Unión Largo.13. Tratamiento de recesiones del margen gingival con ITCSE: resumen de e studios histológicos en humanos *Medias de las medidas de las recesiones en milímetros. profundidad de sondaje (PS). es importante que los factores etiológicos sean controlados. ***En este estudio. oclusales.3). registrando: índices de placa (IP) y de sangrado (IS). . NC: Nuevo Cemento.32. queremos indicar las siguientes: o Recesiones superficiales. COIlanchura y grosor adecuados de la encía apical a la recesión: Tarnow66 O Recesiones superficiales o extensas. localizadas o generalizadas. como para los de tejido conjuntivo. que requieren solamente de un área quirúrgica: Zuchelli &De Sanctis73 O Recesiones superficiales. localizadas o generalizadas. COIlnecesidad de crear tejido queratinizado o aumento en la anchura y/ o grosor con ITCSE:Raetzke57 O Recesiones superficiales. obtenida de los casos real izados. Estabilidad de las Coberturas Radiculares a Largo Plazo Gran parte de los estudios presentan controles a corto y mediano plazo. Los datos proporcionados por algunos estudios a largo plazo indican un mantenimiento de las coberturas por 4 a 5 años.I Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) 75 Entre las diferentes técnicas disponibles actualmente en la literatura. Se debe hacer el tratamiento periodontal necesario y el control de los factores etiológicos.34 Para el desempeño de dichos procedimientos a largo plazo. Mantenimiento O Visitas periódicas. pérdida de adherencia o inserción (PI).72 O Recesiones extensas. ortodónticos. O Traumatismos mecánicos. O Ausencia de mantenimiento. tanto para injertos epitelizados. con necesidad de crear tejido queratinizado o aumentar la aIlchura y/o grosor con ITCSE:Zabalegui y colab. Riesgo de nuevas recesiones O Enfermedad periodontal inflamatoria. **Medidas no disponibles. localizadas o generalizadas. O Cepillado perjudicial. 16 Goldstein y colab.25* 6 SIM** SIM** NO NO Bruno&Bowers 8.24 0.0-5.NLP: Nuevo Ligamento Periodontal.6 14 1.0 6 SIM** 3.04 0.87 0. óEUL (rnm) de tejido NH) biopsia (mm) conjuntivo (rnm) 'Fe (meses) (mm) Pasquineli49 6.6 0. Recesión TielIlPo Histológico Antes Después para la Inserción Adaptación Nueva Regeneración (rnm) (rnm).7 NO 0.0 2.0 10.0 Harris23 2.7 3.16 5.9 .96 0. NLP.0 1.0 ND 0.33 2.4 4.0 Rasperine y colab. NH: Nuevo Hueso.0 0.58*** 6.5-1.38 1.0 6 1.5 2. realización Autor de la epitelial conjuntival inserción (NC.75* 0.6 1.87 Majzoub y colab.5* 0.0 0.0 4.25* 11 3. Patur & Glickman (1958)50 . Cohen &Ross(1968)1l . (1990)4 . Langer & Langer (1985)30 Injerto previo de tejido bla ndo+ . Nabers (1966t3 .(1992t Colgajo posicionado coronalmente .7O Injertos Pediculados Injertos Libres de Tejido Blando Injertos Combinados Colgajos Rotativos Epitelizados Una Etapa Colgajo posicionado Injerto gingivallibre Injerto de tejido conjuntivo + lateralmente Injerto pediculado . Sumner (1969)65 . Allen (1994)2 (1970)25 . Zuchelli &De Sanctis (2000f3 Colgajo semilunar . Mlinek y colab. Tarnow (1986)66 .(1965t . Harris (1992)21 . Clasificación de los procedimientos para cobertura radicular. Harvey (1965t . Leis & Leis (1978t . (195)53 Colgajo posicionado oblicuamente o girado Injerto de tejido conjuntivo o subepitelial Dos Etapas . RTG con membrana no biodegradable Zabalegui y colab.II~I 7_. Tinti Y colab. Sullivan & Atkins (1968)63. Grupe & Warren (1956f .Oliver (1987)47 .(1999)7 2 + injerto pediculado .64 . Robinson (1964)59 RTG con membrana biodegradable+ . Raetzke (1 985t . Tinti & Parma-Benfenati (1996)68 . Bruno (1994f . Shanelec & Tibbets (1996)61 Colgajos Avanzados . Bahat y colab.Grupe (1966)18 injerto pedi culado .6.(1973)41 . Miller(1988)39 NoEpitelializados . Pini Prato et al. Corn (1964)12 . Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I Cuadro 7-4.Nelson (1987t colgajoposicionadocoronalmente Colgajo de papila doble .Pennel y colab.Norberg (1926)46 . Recesiones .Resultados .Requieren mayor O .Requiere de un en el área p -Papila con grosor perforada durante la área quirúrgica donante E y anchura preparación del D adecuadas injerto 1 C Colgajo de Papila .Resultados .Depresión en la favorables .Cuando hay .7 . ditmento i'i Colgajo .Papila con .Ausencia de tejido .Estética .Parece haber .Recesiones estéticos superficiales: 23mm Injerto Gingival -Recubrimientos .Bajo índice de U Doble unitarias inadecuado estéticos previsibilidad L .Papilas con tamaño .Dos áreas (ITCSE) receptora favorable quirúrgicas R .Ausencia de E "queloide" .Ausencia de tejido .Recubrimientos .Dudosa Posicionadp se indica queratinizado sencilla previsibilidad Coronalmente aisladamente .Mínima en el área donante incomodidad Colgajo .Desigualdad de lo s Libre unitarios o exigencias estéticas cobertura con el tejidos donante y (IGL) múltiples (coloración aumento de la receptor incompatible con los banda de tejido .Resultado más .Resultados .Mayor dificultad 1 Conjuntivo unitarios o incompatible con la previsibilidad técnica B Subepitelial múltiples necesidad del área .Requieren de limitada D adecuadas papila área quirúrgica .Depresiones favorables .Bajo índice de (CPL) adecuada procedimiento más tejido previsibilidad (anchura.Se indica en pocos Posicionado unitarias inadecuada estéticos casos Oblicuamente .Recesiones .Incomodidad postoperatoria (cicatrización por segunda intención) L Injerto de Tejido -Recubrimientos . Indicaciones. contraindicaciones.Área donante . ventajas y desventajas de los proc edimientos para TRR.No aumenta la (CPC) banda de tejido queratinizado Colgajo Semilunar .Indicaciones Posicionado unitarios o queratinizado sencilla limitadas Coronalmente múltiples .Dos áreas tejidos circunvecinos) Queratinizado quirúrgicas ...Area donante .Area donante .Áreas en las que habilidad técnica S no hay tejido donante para colgajos posicionados lateral u oblicuamente Colgajo -Actualmente no .Utilidad muy A anchura y altura profundas en la .Recesiones . que puede ser .Area donante -Alta .Técnica .Riesgo de recesión (CPO) adecuada papila.Situaciones Posicionado unitarias deficiente armónico limitadas Lateralmente -Área donante .de Recubrimiento Radicular ----Cuadro 7-5.Hay otro (color) con el . altura predecible adyacente ..Técnica .Riesgo de recesión y grosor) . Continúa. Doble suministro sanguíneo .Cicatrización por primera intención .S . Dos tiempos quirúrgicos en caso de membrana no reabsorbible . ventajas y desventajas de los pr ocedim~entos para TRR Procedimiento Indicaciones Contraindicaciones Ventajas Desventajas Injerto . .If ~ Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Cuadro 7 .Estética Gingival unitarios exigencias estéticas que el colgajo desfavorable Libre + Colgajo (color incompatible) posicionado .Limitaciones .Mayor dificultad técnica .Aumentar la .Riesgo de RTG delgado del periodonto exposición y S "contaminación"d e la membrana.Posibilidad de .o los procedimientos M Injerto . contraindicaciones.Costo O Pediculado + localizadas queratinizado o muy regeneración .Más predecible .Costo e e Posicionado coronal mente incomodidad de O Coronalmente aislad.Áreas con radicular ausencia de N tejido A queratinizado D Injerto .5.Dos áreas B Pediculado unitarios o anatómicas del área previsibilidad quirúrgicas + múltiples donante para ITCSE de cobertura 1 ITCSE .Ausencia de tejido . Indicaciones.Recubrimientos .Cuando hay .Recubrimientos .Areas . 7-7D.7-7C.7-7 A.# 16 .7-7B. Fig. Fig. Recesión Clase II .Colgajo posicionado lateralmente. Fig.7-6A. Preparación del colgajo.7-6D. Preparación del lecho receptor y del colgajo de grosor parcial. Fig. Resultado final. Resultado final. .7-6C.7-7D Fig.7-7C " ]1 . 7-7A Fig. Fig. Fig.7-6A Fig.7-6B Fig.7-6D Fig.Colgajo posicionado coronalmente. Posicionamiento lateral y sutura.7-6C Fig.. Recesión Clase 1 .I C:T". Fig.'¡~7 -T~ia ~e¡¡~brimiento ""<liculo<(TJ<R) 11 ~ Fig. Fig.# 23 .7-6B. Posicionamiento coronal y sutura. !I Fig.*~PeriodOn~Cirué'_Plástkaperioo.7-8B Fig. 7-8G Fig.E. Fig. 7-8D . 7-8F Fig. 7-8C ~ .d.7-8A Fig. 7-8Ft Fig. Fig. Portaguja Castroviejo e hilo de sutura de politetrafluoretileno (e-PTFE). 7-8K Fig. 7-8M Fig.7-8M: Movilización corona! ría.7-8J.7-8H Fig. Fig. 7-8L. tales. Fig.7-8K. Fig. 7-81 Fig.7-8J Fig. 78N .7-81. Fig.I Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular Fig. Fig. Resultado final (vista lado derecho). Vista de la sutura en el lado izquierdo.7-8V Fig. Fig.7-8T Fig. Fig.7-8T.7-8PyQ. 7-8S.7-8R Fig. 7-8 P Figs. m'11 I~ Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. Fig. ViSta inicial. 7-8 U . Fig. 7-8U. Fig.7-8V. Postoperatorio inicial.7-8R. Resultado final (vista frontal). Fig. Evolución de la cicatrización.7-80 Figs. Resultado final (vista lado izquierdo).7-80."':11 . 7-8Q Fig. 7 ... Sutu~a del colgajo. . ltadofinal. 7-9F.7-9F Fig.7-9E . Clase 1. Fig. Incisiones intrasurculares.7-9D. Fig.diente 13. 7-9B .. Fig. 7-9E.~ Fig. Colgajo de grosor total elevado.7-9D Fig.~.7-9A Fig. ~~esu.. Fig. Incisiones iniciales-técnica de Zucchelli&De Sanctis73.7-9C.7-9A..7-9B.de Recubrimiento Radicular Fig. Fig. Fig. 7-l0E Fig.7-100 Fig. Fig. Fig.7-lOA Fig.7-11E .7-l0E.7-lOA. Sutura del colgajo.técnica de Zucchelli &De Sanctis73. Fig. Colgajo de grosor total elevado.7-l0ByC. Fig. Fig.7-110 Fig.7-l00.7-lOF Fig.recesiones Clase 1 dientes 42.7-l0B Fig. Incisiones iniciales . 7-l1A Vista inicial.7-1OF. Incisiones intrasurculares.7-l0C Fig. 32 Y33. 41.7':l1C Fig. Fig.Estética en Periodontal Fig.7-11B Fig. 31. 7-llF.de Recubrimiento Radicular Fig. Resultado final. Comienzo de la cicatrización. If:! ]# Fig. 7-llF .7 . 7-14D.7-13B Fig. Resultado final Fig.7-12B Fig. Vista inicial. Fig.. 7-12e. 7-12A Fig. Fig.7 -12A.7-14F .dientes 15 y 14.. 7-13B.7-14C " r . Fig.tica periodont~ Fig. encía insertada. Fig.7-12B.7-14E Fig. Fig.7-14B.recesiones Clase 1 . L .. 7-12C j Fig.Estética ~ Periodoncia y Cirugía PIá. Fig.7-14A Fig.Cicatrización inicial. 7-14A:~ diente 22. 7-13A Fig. Vista inicial.7-14E.7-14e. Fig. 7-14 D Fig.7-13A. Resultado final: caso realizado con la técnica de Zucchelli & De Sanctis73. (opcional). Fig. Fig.dientes 14 y 13. 7 -14 B Fig.7-14F. Tarnow66 y sutura Fig. Fig.recesiones Clase 1. Sutura del colgajo. I 0.7-14G 1.11 ltI< . 7-14G. ~ 111 i'.I a GI ".iI!'JIra. 11 '1 " "'D D r r .Resultado final al comienzo de la cicatrización.¡ -1/" d ¡:¡ 1./. iP >11] " t. . ~ I Fig. 1 {i ¡.Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) 87 Fig. lj IJ B ~ l . -"'" u .1 tJ (J ~ -I . ./ . . Incisión semilunar inicial ~fécnica de Tarnow. estabilización sin sutura.diente 11. 7-15A.. '~~~~~~""""'" Fig. 7-15B Fig.1. Fig.1. llevada a cabo con presión digital por 5 minutos. .7-15C . Vista inicial . Aplicación de tetraciclina hidroclorada .7-15C. Fig.7-15D I'k.66 Fig.7-15G Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal .. ~ Fig. Fig.88 ( ..7-l5F..HCL.7-15A ~ . Fig. Detartraje y alisa miento radicular. Colgajo semilunar dividido y posicionado coronalmente. Postoperatorio.7-15E.7-15B. ..recesión Clase l .1 Fig.7-15G.7-15F . Resultado final.. Fig. Fig.. Fig. lIRf ~r.7-15D. . Fig. Fig.Debe ser realizada solamente en recesiones superficiales (de 1.7-17 Fig. ¡-7 Atención a la técnica de Tamow :66 .recesión Clase 1. (opcional). Colgajo semilunar en recesiones generalizadas: obsérvese la ejecución del colgajo de grosor parcial con micro.7 . Fig.17). 7-16B. Vista inicial. Fig.7-16C.Debe haber una franja adecuada de encía adherida La incisión inicial debe ser hech a "ligeramente" coronal a la unión mucogingival y no debe tocar el hueso (disminución de la ocurrencia de queloide).posicionamientocoronaly sutura Postoperatorio inicial.7-16A Fig.diente 11. La conexión del pedículo con el tejido gingival adyacente debe ser lo más larga posible (ver Fig. \ .0 mm) .. . Incisiónsemilunar (Tamow). 7-17. .bisturí.7-16B Fig.7-16A. .7-16D. Resultado final.7-16C Fig.7-16D Fig. 7 .de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. Fig.0 a 3. Vista inicial.7-19E Fig.7-19A.7-19D. se utilizó microbisturí para realizar el colgajo de grosor parcial.recesiones generalizadas. . Diseño esquemático de la técnica de Raetzke57: Partiendo de una incisión intra surcular.recesión Clase 1.7-19D Fig.ITCSE (normalme nte. Remoción del injerto de tejido conjuntivo subepitelial. Vista inicial. Fig. Fig. ~ Fig. Técnica de Raetzke57: Preparación del lecho receptor (colgajo en "Sobre") . Fig. . 7-19B.diente 13.7-19B Fig. 7-19 F Fig. Fig. Las papilas son mantenidas intactas.diente 13.7-18 1 '1 I ! Fig.Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Fig. Radiografía .7-18. la remoción del injerto se lleva a cabo después de la preparacian del lecho receptor).7-19F.7-19C. se divide todo el tejido circunyacente a la recesión. Fig. Sutura del área donante.7-19A Fig.7-19E.7-19C Fig. En éste caso. Fig. Fig.7-19H .7-19K.7-19L Fig.7-19K Fig.7-19G Fig.7-191 Fig.Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig.7-19J I Fig.7-19J. Fig. Fig.7-19G. ~ .Capítulo 7 .7-19H. .7-20C Fig..7-20A Fig.7-20C. Fig..preparación del lecho receptor. Fig.7-20E Fig. 7-20D . . Técnica de Raetzke57.. . Resultado final.. Vista inicial. Fig.. ". . Sutura del área donante. adaptación y sutura del ITCSE. Fig.J . ¿-20A. nótese también el aumento de la franja de tejido queratinizado. 7-20E.7-20B.7-20B Fig.".Estética en Plástica Periodontal "1"""1 . Fig. 11 Fig. Postoperatorio inicial.diente 31.recesión Clase II .7-20D.. 7 .7-21H Fig.7-21C. Fig.7-21D. 7-21 F Fig.7-21F. Fig.7-21C Fig.7-21E.7-21A. Fig. Fig.7-21D Fig.7-21A Fig.de Recubrimiento Radicular 11 Fig.7-218 Fig. Fig.7-21B. Fig. 7-21 G .7-21E Fig. 7-22B Fig. 7-22D 11: ." J -~. 7-22H 11 líi# Fig. 7-22F .Fig.7-22E Fig. 7-22A Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig.J Fig. 7-221 ."1 Fig. 7-22C Fig. Capítulo 7 .7-22K .Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Resultado final. 7~22J Fig. " --::tIIL Fig. Fig. .. a1 1\1 I Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. Fig. Fig.96 r. Fig.. 7-23 E l' n .7-23D. . Fig. Fig.. Instrumento rotatorio disminuyendo la convexidad radicuFig.7-23G. . .. Aplicación de tetraciclina hidroclorada .HCL..7-231 -.7-23A ( .~ ~~ ( F Fig.7-23E.r .7-23C.diente 23.7-23F lIi Vista inicial.7-23G & ~ .. rrCSE posicionado y suturado (sutura suspensoria cruzada).7-23A.. 7-23H. lar.¡ l1li 111II1II .7-23B. l' ) f j. ""'1 .''''''-Fig.7-23C ] ~ 1=. r Fig.7-23F. ~ I ~ 1 I Fig.recesión Clase 1. Sutura del área donante. ¡.. ( ~ . Radiografía del diente 23.7-23D L I!I ~~ \. Fig. ~~ Fig.. t Fig. ~"11 -. Fig.7-23H .23B i~' . Técnica de Raetzke57: preparación en sobre del área receptora. 7. Fig. Postoperatorio inicial.. Vista inicial de perfil.Fig. .7-231. 7~23J .de Recubrimiento RadicuIar --intactas las papilas. Fig.l 7 . 7-24J Fig.7-24K .7-24E Fig.7-24B Fig.7-24C Fig.7-24A Fig.7-241 Fig.7-24D Fig.7-24F Ver Fig.7-24H Fig.Estética en Periodoncia Cirugía Plástica Periodontal ~~Fig. 7-24L. 7-24L !Ir " " gm 11:1 a " ~ D Fig..' . 7-24M.J ti 11 '" ti 11 ~~ 1( Fig. Fig. Vista inicial. Resultado final. t¡.Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. GI 111 ~ "" lO! iI!I 111 e ~ . 7-24M .. 7-250.~ ~~ ..I'.~ lI< ~ J-~~ 1 Fig. Remoción del ITCSE por la técnica de Lorenzana y Allen (ver Capítulo 5). Fig. 'i . Fig.i'Im .'" !\.7-25F.. "III~ I t. ". Vista inicial.11R . ' Fig. .7-25C r=. Fig.. lp. Suturas concluidas.7-250 Fig.:. Fig.. ~ a ..) 'fj a .J 1'1' Fig. Aplicación de tetraciclina hidroclorada .100 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal [] 111'111 ~ ~ fJ f w '1 " ~ .i~'. Fig..7-25G. introduciendo el ITCSE en la porción mesial (ver flecha)...7-25E..11 . Fig. Fig... Técnica de Harris21: en este caso hubo modificación de pedículo doble a pedículo único."Ii¡\.....~. Postoperatorioinicial. Radiografía del diente 23.7-25G ".diente 23.7-25H. Fig. Vistainicial-recesión Clase III.7-25C..7-25A.7-25H ..7-25E r. ..7-25A Fig. "''''ií. . UlEiI" ".7-25B Fig.HCL. Fig.7-25B..... '~"'''' . y r' r. Fig. Fig.Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) 101 Fig. Resultado final.I Capítulo 7 ..7-25H I . 7-251.7-251 . 7-27C.Fig. '!Pj.7-26E.7-27A F11 11 ... )..7-26A Fig. 1111 I!II 111 I . Fig..7-27C III II1II' . Fig.recesión Clase TI.-¡ 11'-+ -.diente 23.7-26E rJ 11 .7-27A.. ~ ~I \ ! ~ Fig. Fig.7-27B . Fig. IP IIIIp q. Fig. Fig.»j ¡ Fig...7-26B.diente 43.102 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal . --i Fig.~ . ..7-26C I . .7-260. Postoperatorio iniciaL Resultado finaL Vista iniciaI.7-260 ~ -..... <~ ~ ...... t II! Fig..recesión Clase 1lI. Fig. .\~ . . 1 . .. .. r .. ~ ~ I ) i g 111.. .7-26B Fig.7-27B. Resultado final con inicio de la cicatrización.< '" ".. Técnica de Harris21 y suturas de estabilización del Alloderm@. Fig. Diente 23. .~-. Adaptación del colgajo y suturas de coadaptación.b .7-26C... Fig.7-26A.~ .... Vista inicial .. 7-28B.7-28A.7-28A Fig. Diseño esquemático ilustrando la sutura inicial y el posicionamiento del injerto.I Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular Fig.7-28B "e Fig. Fig. Diseño esquemático de la técnica de AIlen2 (sobre supraperióstico): partiendo ede una incisión intrasurcuIar alrededor de las recesiones y haciendo un colgajo de grosor parcial. . Fig.r).7-29D ~-(// 11 Fig. Fig..A.rio i. Remoción del ITCSE. Fig.7-29F 111 11 111 ~ 111" Fig. 1\ ~ . ITCSE.7-29C Fig:7-29A. Vista inicial-"tecesión Clase 1.diente 24.icial.7-29E.7-29F. Fig. Adaptación y sutura del ITCSE entre el colgajo y el periós:postoperato. Sutura del área donante.7-29E 111 I!' ~ Fig.7-29G Fig.7-29G..7-29B. Colgajo de grosor parcial (Técnica de Allen2).7-29A .7-29D. . Fig.7-29C. Fig. Fig. ~ Fig. tico..7-29B Fig.104 rEstética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal ~ ~r~ I!I '" . Fig.7-29A Fig.Capítulo 7 . Resultado final. 7-29H.7-29H .Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. (Técnica de Allen2). 7-30H Fig. gival. del volumen del tejido ginFig. Fig.7-30B. Fig. 7-301. Fig.7-30D.7-30B Fig.7-301 .106 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig.7-30C. Fig. 7-30C Fig. Fig. 7-30H. 7-30F Fig. Fig.7-30A. Fig.7-30E. 7-30A Fig.7-30F. Fig.7-3OG. 7-30E Fig. con micro-hoja.7-30D Fig. 7-30}.de Recubrimiento Radicular Fig. 7-30} .I Capítulo 7 . Resultado final l1li a liI El Fig. 7-30A Fig. 7-31G -.7-31F .7-31H Fig. 7-311 IIIJ IJ Fig.7-31C Fig.7-31D Fig.7-31A Fig.J Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Fig.7-31B '" Fig. ) Fig.7-31E 111 11 '1' IJ 1:5 Fig. Resultado final (22 meses).Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) -Fig. .I Capítulo 7 . Fig.-31J.7.7-31J . 7-32C.~~nciayCirngíaP2á'~ I Fig. Fig. 7-32B. Diseño esquemático de la técnica de Bruno7: incisiones horizontales. Diseño esquemático de la técnica de Bruno?: colgajo de grosor parcial. Diseño esquemático de la técnica de Bruno7: suturas para la estabilización del injerto. 7-32A. . Fig. 7-33G.7-33E. 7-33F rf Fig. 7-33F. 7-33E Fig. 7-33J Fig. 7-33B Fig.I Capítulo 7 . Fig. Fig. 7-33D Fig. 7-331. 7-33C. Fig. 7-33D. Fig. . 7-33H.7-33A Fig. 7-33A. Fig. Fig.de Recubrimiento Radicular (TRR) :'1. Fig: 7-33J. Fig. 7-33C Fig. 7-33B. Fig. 7-331 . Fig. 7-33H Fig. Fig. I Fig. 7-34 E Fig.7-34H Fig.7-340 . 7-34C Fig.. 7-34B Fig.7-34F .7-34A Fig. 7-341 Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Fig. Fig... Fig.7-34J . Fig.diente 24. Optimización de la estética .7 . 7-34J. Resultado final (2 años).de Recubrimiento Radicular 113 . 7-34 H Fig.. Suturas para la cobertura del injerto.diente 33 (ínalposicionamiento dentario). Fig. Vista inicial.7-35G.7-35D.7-35B.7-35C.7-35C '11: Eg. 7-35E "1 Fig. Fig. 7-35D Eg. Vista inicial.7-35E. Aplicación de tetraciclina hidroclorada . 7-35H.7-35A. Fig. Fig. Fig.7-35G Eg.7-35F. Remoción del ITCSE.HCL. 7-35A Eg. Postoperatorio inicial (7 días). Fig. ITCSE.recesión Clase m .Estética en Periodoncia Plástica Periodontal I Fig. . 7-35B Eg. Técnica de Bruno7: posicionamiento del injerto. 7-35H' Fig. Fig. . Resultado final. 7-351..::.. "tJ r.. "'. ~ a Q !J .~ ~ ~ Fig... 7-351." a!J ~ 1'1 a ~ ~ ~'1 f! . además de la cobertura radicular.Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) ---Fig.. . ..I Capítulo 7 . ~ -. Obsérvese.. .. el aumento en la banda de tejido queratinizado. =Fig. 7-36F. Fig. Radiografía del diente 31. .. Fig.. Fig. . 7-36F r .~eriodontal I Fig. 7-36 H . 7-36G. Vista inicial. 7-36G . Fig. 7-36B. 7-36D Estética en Periodoncia .. Postoperatorio inicial (30 días). Fig. . Fig.diente 31. Fig.--Fig. 7-36C.. Vista inicial. 7-36H. Postoperatorio inicial (7 días). Sutura del área receptora. Fig.7-36D.. Fig. 7-36C Fig. Preparación del área receptora.recesión Clase II.7-36A. 7-36E. . Fig... 7-36B l Pl.. 7-36E ~ Fig.. Posicionamiepto del Alloderm@ en el lecho receptor. --1 . 7-36A r Fig. 7-361 .~ ..deRecu~~~~~~----Fig. Vista inicial. 7-36 H .. 7-36H.. Fig. 7-361. " Fig... Fig. Resultado final (11 meses).LcaPitulO2:~. Nótese la reversión de la mucosa alveolar en dirección al fórnix vestibular. dientes Fig. 7-37F Clases 1YII. 7-37 K . 7-37G Fig. 7-37H Fig. 7-37E Fig. 7-371 Fig. 7-37D Fig.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 7-37J Fig. 7-37 A Fig. 7-37C Fig. 7-37B Fig. iII '!III.) u Fig. Las flechas indican las áreas de cobertura. 7-37L .de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. a 11 Fi!" l1li 11".G al[! rJrIIII .radicular WbJ .'Il'''" f:! m aJIQ lfII 1. Resultado final. . 7-37L.7 . Instrumento rotatorio. 7-38C. 7-38F.-(1 I!I foil r G ~ Fig. Postoperatorio inicial. 7-38K . 7-38J Fig.~>. Fig.. ~ iE ¡' \. ~ ~ .0'5fi!i!!!. 7-38E Fig. Fig...7-38H. 7-381. 7-38H I 111 . 7 38J. RadiograHa de los dientes 23 y 24. 7-38B. 7-38C '" I Fig. Detartraje y alÜ:¡amiento radicular. Preparación del lecho receptor. Suturas de coadaptación del colgajo. 7-38D J Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Period. 7-38G. ~~~ Fig. ~ . 7-38E. 7-38D. Fig. Alloderm@ hidratado. Fig.dientes 23y 24. Fig. Fig.HCL.?ntal Fig. Fig. 7-38A t Fig. Vista inicial:recesión Clase 1. Fig. Suturas de estabilización del injerto. Fig. Fig. 7-38A. 7-38F \ '" a Fig. Aplicación de tetraciclina hidroclorada . Fig. 7-38B ~ ti Fig. 7-381 r . . 7-38L . '" -M . 7-38F Fig. ti. 7-38L. Resultado final.-Fig..de Recubrimiento Radicular (TRR) -. >fQJ 101 I 11 Fig. 7-39F. Fig. 7-398. 7-39F Estética en Periodoncia Plástica Periodontal I ~'": ___adll Fig.7-39D. Fig. 7-39C. 7-39C Fig. Fig. 7-39A. . Fig. 7-39E Fig. Fig.7-39A Fig. 7-39B Fig.Fig. 7-39E. 7-39D Fig. 7-39G. 7-39F Fig. 7-39F.Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. Resultado final 1DI' El Fig. Fig. 7-39G . Vista inicial. Suturas de coadaptación del colgajo. 7-40B Fig. 7-40A.recesión Clase 11. Fig. Fig. Fase 1.1124 . 7-40A Fig. Fig. Preparación del lecho receptor.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I '9' Fig. 7-40G . 7-40D " " yo I Fig..7-40E. Postoperatorio inicial. Fig. 7-40F Fig. Fig. Fig. 7-40F.7-40C.control de la placa.diente 41. Fig. 7-40E Fig. 7-40B. Alloderm@ posicionado con suturas de estabilización. Vista inicial. Vista inicial.7-40D. 7-40C Fig.. 7-40G. 7-40H . Resultado final Fig.Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. 7-40G Fig. 7-40H. 7-41G r. 7 .7 . . Sutura del área donante.y.41E. .diente 13. Vistainicial. Fig..-. Fig. 7-411 l . 7 . 1. ~ i-L. ~ Fig.1 l J rt. 11 .41H.41F.7...-.-r r""\ [~ ~ -.41C.411. 7 . Fig. Fig.7-41E Fig.i Fig. Suturas de coadaptación del colgajo.7 . 7 . '" \ ~ . '" \ I~. Fig.. r ~ EPtiL I ~ a f Fig. .Nótese la pérdida ósea en la cara distal del diente 13. 7-41C II:J'Q .41G.a 11-~ .¡ I~. 7 . "" . -( l Fig.41B. . 7-41A " Fig. Fig. Colgajo de grosor parcial..( ~ \\. ITCSEposicionado sobre el lecho receptor. Fig. 7-41D a 11 'lO I! r¡:. Postoperatorio inicial (7 días)..41A. Postoperatorio inicial (30 ciías)..41D. 7-41B Fig. 7 .recesión Clase llI. ". 7-41H ~ ( \ Fig. Radiografía cieldiente 13. . Fig. Vista inicial. 7-41F Fig.__E~ J en Periodoncia y Cirugía P!ástic: P~~do~l I..\ L Fig. 7-41A ( l L Fig.7-41J. Resultado final (18 meses) Fig.Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. 7-41J . 7-42D f t ~ ~. 7-42A Fig.. Fig.Estética en Periodoncia y <. 7-42A. Aplicación de tetraciclina hidroclorada . Colgajo de grosor parcial. Remoción del ITCSE.~ Fig. Vista inicial ~recesi6n Clase III. 7-421. 7-42C.::irugíaPlástica Periodontal rTjfJ 8iI I L~ Fig. 7-42J -q .. 7-42F. 7-42J. ITCSE posicionado. 7-42C ~'~ Fig. 7-42H [:¡.. Fig. ~tJ I J ~ L " "" ~ /~" Fig. Radiografía del diente 24. r o"!:I e Fig.-.. 7-421 T. Fig. Fig.HCL. Fig. 7-42E.. Fig. 7-42F Fig. 7-42B Fig. Postoperatorio del área donante (21 días). 7-42K . 7-42K.. 'i " I'1 Fig. Preparación del lecho receptor. Fig.. 7-42H.7-42G ~ ~ Fig. Fig. Postoperatorio inicial (21 días). Fig. Fig. 7-42D. 7-42B.diente 24. Sutura del área donante con una colocación de Hemostop@. Fig. 7-42G. Postoperatorio del área donante (15 meses). 7-42E " ~ ]1 f I I ~-~~~ Fig. Fig. 7-42L Fig: 7-42M . ResultadoÜIlal (15 meses). Fig. 7-42M.Capítulo 7 -Terapia de Recubrimiento Radicular (TRR) -. Vista inicial.--Fig.7-42L. 7-43H . Remoción del ITCSE: incisión paralela al paladar. 7-43A Fig.72:colgajo de grosor parcial alrededor de todas las recesiones. Fig. Fig. Fig. 7-43Bl. Remoción del ITCSE: Incisión apical para liberar el injerto.Estética en Periodoncia Plástica \ " Fig. 7-43B2. Fig. 7-43E J Fig. Fig. Remoción del ITCSE: Elevación del injerto. Radiografía de los dientes 13 y 12. 7-43D Fig.recesiones Clase III. Fig. 7-43A. 7-43D. 7-43C Fig. Fig. Evaluación de la tensión del colgajo. 7-43H. Radiografía de los dientes 12 y 11. 12 Y11. 7-43G Fig. Aplicación de tetraciclina hidroclorada . 7-43F Fig. 7-43G. 7-43Bl Fig.HCL. 7-43B2 Fig. 7-43E. Técnica de Zabalegui et al. Fig. 7-43C.dientes 13. Vista inicial. Fig. 7-43F. 7-43K. 7-43J Fig.7-43M Fig. Fig..7 . . 7-43L Fig. Fig.de Recubrimiento Radicular (TRR) -~--Fig. Fig. 7-43L. . Fig. 7-43N. Postoperatorio inicial (7 días). 7-431.. 7-43K Fig. 7-43P Fig. Resultado final (6 meses). 7-43P. Fig.. Obsérvese la uniformidad en el grosor del injerto.7-43Q. Fig. Postoperatorio inicial (30 días).. 7-43N \ \I ! J ¡ Fig. 7-43Q . 7-430 Fig. 7-43M. Sutura del área donante. Dimensiones del injerto en longitud y altura..7-430. Fig.i. .HIII!!J}\II""." ""-'''~' . 7-43J. Vista inicial. Suturas del área receptora. 7-431 .. Fig. Fig. Fig. La sutura ayuda a la tracción del injerto a través del "túnel". recesión Clase III . Fig.7-44H. Fig. 7-44F Fig. Injerto posicionado y suturado.~ -. 7-44D.72. Vista ~nicial. 7-44C Fig.colgajo de grosor Remoción dellTCSE. Fig. 7-441 . 7-44E. parcial. y 21 (giroverRadiografía de los dientes 11 y 21. Fig. 7-441.dientes sión). Vista inicial. 7-44B Plástica Periodontal Fig. Postoperatorio inicial (21 días). Postoperatorio del área donante (21 días). 7-44H t r-. Fig. 7-44C.~ " Fig. 7-44A Estética en Periodonda Fig.. Fig. Fig. Fig. Técnica de "túnel"de Zabalegui et al. 7-44D Fig. Fig. Postoperatorio (6 meses). 7-44F. 7-44G. 7-41E Fig.7-44A. I Fig. 7-44B. ResuHado final Fig.7. 7-44J.de Recubrimiento Radicular (TRR) Fig. 7-44J . MA Atualizafiío naClínicaOdontológica: a prática da clínicageral. RG. 1990. A fouryear reporto JPeriodontol.217-27.22. BOTINO. v. Int JPeriodont Rest Dent.349-52. CAFFESSE. p.127-37. . ROSS.3. COHEN.. 4. 7. 1995. 1994.vA. Res Asoc Odontol Argent. v. 6. A L. v. Ultra structural observations on the healing of free gingival connective tissue autografts with and without epithelium in humans.a comparative clinicalevaluation. RG. 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''-~''"-.'. ~ :SI .""" .' ~ ~ q r \.".'''' * ....¡¡p ~II ~. '.. ...... 15. 17. no antihigiénicas e incapaces de inducir respuesta inflamatoria. sensibilidad radicular y aumento de susceptibilidad a caries dentap50curre debido a la presencia de inflamación asociada a enfermedad periodontal o a traumatismo por cepillado.34 Siempre que la recesión no esté progresando más y se pueda mantener la salud del tejido gingival.c2o1mo medios efectivos para el recubrimiento de superficies radiculares expuestas. 9 El uso de la regeneración tisular guiada (RTG).4 Los estudios iniciales se enfocaban en el uso de barreras no reabsorbibles. con la consiguiente exposición de la superficie radicular.13 El recubrimiento de las superficies radiculares expuestas se ha convertido en uno de los objetivos importantes del tratamiento periodontaPS Se ha descrito una variedad de procedimientos quirúrgicos. está directamente relacionada con el grado de rigidez de la barrera. principalmente de politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) para el tratamiento de las recesiones gingivales. deben ser biocompatibles. Estas técnicas proporcionan cicatrización por la formación de epitelio de unión largo. tales como los colgajos posicionados lateral y coronalmenteY1 injertos gingivallibre y de tejido conjuntiVO.2. 19 Las barreras indicadas para ser usadas en la técnica de la RTG pueden ser construidas de diferentes materiales. los problemas . osteoblastos y fibroblastos. que debe actuar como una malla densa para la formación de los nuevos tejidos. permitiendo que las células provenientes del ligamento periodontal remanente del endóstio adyacente repueblen el coágulo para formar cemento.1cSonllevando a compromiso estético. las barreras deben poseer una configuración específica para cada aplicación clínica. la indicación de recubrimiento radicular es una decisión que debe considerar la reparación de las estructuras perdidas y los deseos estéticos del paciente. desarrollando el proceso de regenéración. Además.27La capacidad para retener el coágulo proveniente del proceso de curación dentro del espacio definido y protegido por la barrera. presupone el uso de una barrera física para impedir que células provenientes de los tejidos gingivales entren en contacto con la superficie radicular tratada. ligamento periodontal y hueso alveolar nuevos.5. pero sin ninguna formación de hueso coronal a la cresta alveolar. Todas las barreras deben presentar seguridad en su uso. atóxicas.9. con inserción mínima de tejido conjuntivo en la parte apical de la lesión. Entretanto.22Esas células son capaces de transformarse en cementoblastos. tomando en consideración la morfología del defecto óseo a ser tratado.8 Recubrintiento Radicular con Regeneración Tisular Guiada (RTG) La recesión gingival es el resultado del desplazamiento apical del margen gingival. Los defectos fueron recubiertos con colgajo posicionado lateralmente en el grupo 139 .surgidos a raíz de la manipulación de los tejidos en la segunda intervención para remover la barrera y la posible pérdida de los tejidos neoformados.26.10 Una de las dificultades para la utilización de las barreras biodegradables es la respuesta inflamatoria que se presenta durante su degradación o su reabsorción. La exposición al medio bucal puede impedir que la barrera sea mantenida durante un periodo de tiempo suficiente para la regeneración de los tejidos periodontales. también ha sido posible la regeneración periodontal en superficies radiculares expuestas.30. generaron algunos estudios hacia la utilización de barreras reabsorbibles a base de colágeno y ácidos poliláctico Ypoliglicólico. 14.3..29.C33ortellini y calab.20 Siguiendo los principios de la RTG. formaron recesiones quirúrgicas vestibulares en caninos superiores de perros. 29crearon espacio realizando una concavidad en la superficie radicular con curetas e instrumentos rotatorios. En un incisivo lateral inferior humano. Las mediciones histológicas mostraron 3. se propuso el uso de una estructura metálica de oro sutura da a la barrera. Tinti y Vincenzi31 aumentaron el refuerzo usando tiras flexibles de titanio en la barrera. con 8 mm de recesión y con indicación ortodóntica para exodoncia. En un intento por minimizar ese problema. el uso de la barrera favoreció la formación de inserción conjuntiva. se observó la regeneración periodontal en el tratamiento de recesión gingival.3OLa ausencia del componente óseo angular facilita el colapso de la membrana con la superficie radicular.. que podrá ser regenerado sobre la barrera.. es un factor fundamental para el éxito del tratamiento.8mm de nuevo hueso? Uno de los principales problemas en el tratamiento de recesión gingival utilizando RTG. con 2.6 mm de nueva inserción de tejido conjuntivo..32 La recesión gingival y la consiguiente exposición de la barrera pueden ser causadas por la manipulación incorreda del colgajo durante la cirugía. Los resultados clínicos mostraron una cantidad similar de recubrimiento radicular en ambos grupos pero. por lo tanto. Tinti y colab. por el .32. sin comprometer la vascularización del colgajo.3o Pini Prato y colab. es la formación y mantenimiento de suficiente espacio para permitir la formación del coágulo sanguíneo fundamental para definir el volumen óseo. Se colocó la membrana sobre la superficie radicular apoyada en la cresta ósea. Los autores reportaron disminución en la recesión gingival y aumento de la encía queratinizada. el recubrimiento integral de la barrera para la prevención de recesión gingival en el postoperatorio inmediato. desde el punto de vista histológico. respectivamente.5 mm de formación de nuevo cemento y 1. a pesar de la reducción de la recesión y a la obtención de inserción clínica.32 Se propusieron varios sistemas capaces de soportar la membrana. para permitir el mantenimiento del espacio.35Si la membrana es colocada en contacto directo con la superficie radicular. Esa técnica mostró que el espacio creado fue mínimo. 72% y 83% de recubrimiento radicular.26evaluaron el mantenimiento del espacio sobre la barrera con la técnica de sutura específica y obtuvieron.23y Roccuzzo y colab. Los resultados clínicos mostraron 4 mm de recubrimiento radicular y 3mm de ganancia de tejido queratinizado. Otro factor que influye en la aplicación de la RTG en el tratamiento de recesiones gingivales es el posible posicionamiento apical del colgajo y la consiguiente exposición de la barrera.8. no habrá espacio suficiente para la formación del coágulo. La facilidad del uso de este material proporciona gran flexibilidad para la adaptación de la barrera al defecto.Estética en Periodoncia Plástica Periodontal de control y con colgajo posicionado lateralmente asociado a barrera de e-PTFE en el grupo de prueba. la evaluación de neoformación ósea tampoco ha sido demostrada en estudios clínicos. Hubo diferencia significativa en la ganancia ósea del grupo de prueba. Entretanto. .. mostraron que esta técnica no ofrece ventajas en cuanto se compara con otros procedimientos plásticos periodontales.grosor del tejido. en tanto que en el grupo de control tratado con colgajo posicionado coronalmente..33 reportaron exposición de la barrera en 23 de 24 casos tratados.la ganancia media fue de 0.16 obtuvieron cobertura integral de la barrera después de su colocación en 10 casos. no obstante.. En el grupo de prueba tratado con RTG se presentó ganancia ósea media de 1mm.3mm. la evaluación del porcentaje de recubrimiento radicular y la resolución estética de los casos tratados con RTG. Las evidencias de los estudios con RTG mostraron nueva inserción de tejido conjuntivo con formación de cemento y hueso alveolar nuevos. en las cuatro semanas iniciales del postoperatorio se presentó exposición de todas las barreras. En el 70% de los casos tratados con RTG habrá colonización bacteriana en la cara interna de la barrera expuesta y en la superficie radicularP Trombelli y colab.De la misma manera. sugiriendo que este procedimiento podrá favorecer más estabilidad del tejido marginal. por lo tanto. morfología dental y acumulación de placa bacteriana. Lins y colab. Lins y colab. su indicación para el tratamiento de recesión gingival debe considerar las relaciones costo y riesgo /beneficio. .16 realizaron cirugía de reentrada 6 meses después del procedimiento quirúrgico. complementada por dos incisiones horizontales en medio de las papilas mesial y distal del defecto. Aspecto clínico inicial de defecto de recesión gingival Clase I de Miller. Eg. a la altura de la DCE.Recubrimiento Radicular con Tisular Guiada (RTG) \ Eg.~ .8 . Eg. 8-lD. 8-lA ~ Eg. Eg. 8-lC Eg. Realización de dos incisiones oblicuas relajantes. 8-lA. 8-lD Fig. Se realizó incisión perióstica para el recubrimiento integral de la barrera. localizado en canino superior.8-lE. . iniciándolas al final de las incisiones horiiontales y hasta la mucosa alveolar.. Incisión intrasurcular en la cara vestibular. 8-1e. 8-lB Fig. Adaptación y estabilización de la barrera de e-PTFE reforzada con titanío con sutura suspensoria. Elevación del colgajo trapezoide de grosor total. 8-lB. Colgajo posicionado coronalmente y suturado recubriendo la barrera. Eg. 8-lE Eg. Obsérvese el recubrimiento radicular completo.. 8-11 .~.. . Obsérvese el mantenimiento de la posición original de la barrera.Incisión intrasurcular complementada por dos incisiones oblicuas relajantes.. 8-11. Fig.. Fig. Fig.Iótese el tejido neoformado. Fig. SegundoprocediIniento quirúrgico.8-1F Estética en Periodoncia Plástica Periodontal I ~ 1 Fig. l Fig. 8-1H.\ II! . 8-1J Fig. 8-1H Fig. Seis semanas después delacirugía.. JJ>. 8--'1G.~-. Fig. 8-1F. Barrera removida. Seis meses después del procedimiento quirúrgico. 8-1G Fig. Nótes~Ja discreta exposición de la barrera. Seguimiento clípico de tres años. 8-1J. Capítulo 8 -Recubrimiento Radicular con Tisular Guiada (RTG) f t , ~.~ , .A Fig. 8-2A Fig. 8-2B Fig. 8-2C " , A - ,J " Fig. 8-2D Fig. 8-2E Fig. 8-2F :'lo Fig.8-2A. Aspecto clínico inicial de defecto de recesión gingiVal Clasel de Miller, localizado ell.elprimerpremolar superior. Fig. 8-2B. Elevación del colgajo trapeioide de grosor total. Fig. 8-2e. Adaptación y estabiliiacióp.de la barrera de e-PTFE reforzada con titanio, cop. sutura suspensoria. Fig. 8-2D. Colgajo posicionado coronalmepte y sutura do recubriendo la barrera. Fig. 8-2E. barrera. Fig. 8~2F. Barrera removida. Obsérvese el. tejidoll.eoformado. Fig. 8-2G. Tres meses después del procedimiento quirúrgico. Fig. 8-2H. Seguimiepto clínico de 6 meses. Obsé.I:'vese la presencia de una discreta recesión gingiva1 residual. I I ... , .. " D '" 111 .-.J " Seis semanas después de la cirugía. Nóteselá exposición de la Fig. 8-2G \J ~ lIfi1 i 'Iff 't t r t Ir" 1 j i1f!JFig. 8-2H Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Referencias 1. ALLEN, E.P; MILLER, Po. Jr. Coronal positining of existing gingiva: Short term results in the treatment of shallow marginal tissue recession. JPeriodont,v. 60, p. 316-19, 1989. . Use of the supraperiostal envelope in soft tissue grafting for root coverage. n. Clinical results. Int JPeriodontRest Dent, v.14, p. 303-15, 1994. 3. BECHER,W.et al.Aprospective multi-center study evaluating periodontal regeneration for class n furcation invasions and intrabony defects after treatment with a bioabsorbable barrier membrane: 1 year results. JPeriodont, v. 67, p. 64149,1996. 4. CAFFESSE,RG.; BECKER,W.PrincipIes and technique of guided tissue regeneration. Dent Clin North Am, v. 35, p. 470-74, 1991. 5. CATON, J. et al. Synthetic bioabsorbable barrier for regenerations in human periodontal defects. 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Anatomía e Histología del Área Interdental El espacio interdental está compuesto por el área decontacto, la tronera (N. del T: embrasura en el original) interproximal y la encía interdental (Fig. 9 - 3). Biológicamente, no es necesaria la subdivisión de encía en: libre, insertada e interdental y posiblemente está mal utilizada y de la misma manera el término encía queratinizada es redundante, ya que por definición la superficie oral de la encía está revestida por epitelio queratinizado.28 La encía interdental está constituida por la papila vestibular, la papila lingual y un área de interconexión llamada col.33El col tiene una forma prismática, con la base apical correspondiente al septum alveolar interdental y una cresta cóncava en posición coronal, que se extiende hasta las dos puntas papilares. En el sentido molares- incisivos, disminuye la distancia entre las puntas papilares (Figs. 9-3 y 9-4).13 En el caso en que haya recesión gingival interproximal o en ausencia del punto de contacto, tampoco habrá col.Estará cubierto por un epitelio fino no queratinizado, con un grosor de dos a tres capas y normalmente, sin presentar proyecciones papilares cuando no está inflamado. El epitelio del coles el mismo epitelio del surco gingival, ya que este es sencillamente el surco de dos dientes adyacentes que están haciendo contacto uno con otro. El tejido conjuntivo que se encuentra por debajo del epitelio contiene las fibras gingivales y transeptales, que ayudan a mantener la integridad de la encía alrededor del diente (Figs. 9-3 y 9-4).28 El área interdental es el sitio anatómico más susceptible a enfermedad periodontal, hecho que se asocia a: anatomía del área, ausencia de queratinización, dificultades de higiene bucal, lesión iatrogénica y susceptibilidad del col. El epitelio desempeña un papel importante como barrera, protegiendo el tejido conjuntivo subyacente contra agentes exógenos nocivos. es efectiva en las etapas iniciales de la enfermedad periodontal y es responsable por la inhibición o minimización de su desarrollo. pudiendo llevar a reducción en la profundidad del sondaje y aumento de la eficiencia del detartraje yalisamiento radicular .14 149 .La proliferación y queratinización del epitelio gingival papilar. inducida por medio de cepillado interdental. . (LP) Ligamento periodontal. (PIV) Papila interdental vestibular. (6) Fibras interpapilares.. (D) Dentina.. (PIL) Papila interdentallingual. (UMG) Unión mucogingival.. (4) Fibras sernicirculares. F . (PI) Papila interdental. 9-1A Y B.. 9-3. (ES) Esmalte.. ~ r. Fig.. 9-2A. (8) Fibras intercirculares. Siglas en la figuras 9-3 y 9-4: (1) Fibras dentogingivales. Diseño esquemático de la anatomía del área interdental. I D ~L \'\ ) . 9-2B. (9) Fibras transseptales. (EML) Encía marginal libre. . r. Fig... (3) Fibras alveologingivales.. 9-3 Fig. Pérdida localizada de papila interdental entre los dientes 11 y 2I. 9-1B '!> '11IIIIIIII ~ ~~ =' ~ :J lb...-.. (El) Encía insertada. (SG) Surco gingival..I t ~ m ~ 1 "'" '-. Pérdida localizada de papila interdental entre los dientes 12 y 1I.\ ' PI 4-/8.. (5) Fibras intergingivales.-I I . .. (CA) Cemento acelular. I I I JMG MA --7 Fig.Fig. 9-1A Fig. 9-2A Fig.'J ( Fig. 9-2B ... .. Fig. Normalidad en la papila interdental. (2) Fibras dentoperiós ticas. D ~ '~ ::. (7) Fibras gingivoperiósticas.~ca en Periodoncia y Cirugía Plástica Peri~ J .'. (MA) Mucosa alveolar." :d '.. (EU) Epitelio de unión.150 --.----' 'GI . 36y uso de estructuras de titanio en el área interproximal. Normal: La papila interdental ocupa el espacio de la tronera a partir del área o punto de contacto.9 . Otras variables referentes a la presencia o no de papila interdental son: inflamación del tejido interdental.29procedimiento de aproximación por elpaladar.15.23 Apesar de que estos procedimientos buscan la preservación estética. profundidad de sondaje de los dientes adyacentes.ll colgajo k>implificado de preservación de la papila.31cuidado en la localización de cicatrizantes o provisionales24. cirugías resectivas convencionales. naturaleza fibrosa o edematosa del tejido.34 técnica de preservación de la papila modificada. cuales son la eliminación de la enfermedad periodontal y la creación de una unidad dentogingival estable.23 Diversas técnicas de cirugía periodontal tratan la preservación del tejido interdental y el mantenirnien~ to de la estética: procedimientos de papila interdental retenida. El sistema26utiliza tres puntos de referencia anatómica: el punto de contacto interproximal.22 uso de diferentes incisiones y colgajos/. Consideraciones sobre Mantenimiento. dentición espaciada. restauraciones iatrogénicas. exodoncias. defectos congénitos. dientes posteriores versusdientes anteriores.8. 9-4. ENAP (procedimiento de excisión de nuevainserción)y colgajode Widman modificado. el punto vestibular más apical de la unión cemento-esmalte (UCE) y la extensión interproximal más coronal de la UCE (Fig.Reconstrucción de la InterdentaL Fig. Pérdida y Reconstrucción de la Papila Interdental La pérdida de tejido interdental ocurre como resultado de daños traumáticos. Cuadro 9-1.16 técnica de preservación de la papila interdental.9-5). se deben considerar los principales objetivos del tratamiento periodontal. Influencia del punto de contacto en la presencia de papila interdental .18 -""~"-"" "_'_'M_'_~ PIV 8 7 Los hallazgos del estudio de Tarnow30.32mostraron una dependencia íntima de la presencia de la papila en relación a la distancia entre la cresta ósea y el punto de contacto (Cuadro 9-1).19. Diseño esquemático de la anatomía del área interdental. historia previa de tratamiento quirúrgico o nó y presencia o ausencia de restauraciones proximales. como la aplicación de regeneración tisular guiada (RTG)Yla cirugía plástica periodontal. enfermedad periodontal crónica o agresiva. cepillado inadecuado. cirugía periodontal de colgajo con retenciónde fibras.12 técnica para remoción de diente en la regiónanterior. Enla literatura se pueden encontrar algunas aproximaciones estéticas del tejido periimplantar.1O.17. 30 ES ES D D PIL LP Pistancia entre la cresta ósea y Presencia de la papila el punto de contacto interdental (%) 5mm 98 6mm 56 7mmómás 27 .Datos del estudio de Tanww y colab. Anchura i1. La mayoría de las técnicas de reconstrucción de papilas se ve limitada por la falta de suministro sanguíneo para el injerto. La unión de esos dientes permite la compresión de la encía.e.--8 . Para hacer la clasificación más detallada se debe incluir en milímetros la dimensión del triángulo negro (base del punto de contacto a la punta de la papila)..Nivel óseo:UCE interproximal a la cresta ósea.3O Técnicas No Quirúrgicas para la Formación de PapüaInterdental \ Procedimientos ortodónticos o Erupción forzada para la corrección estética de deformaciones gingivales.'-.. considerando incluso que en el área del colno hay queratinización...21 O Formación de papila en.. lográndose una formación de papila por creeping (desplazamiento) de la encía.Q--..casos de diastemas o de dos dientes adyacentes sin contacto. Clase 1:la punta de la papila está entre la extensión interproximal más coronal de la UCE y el punto de contacto interproximal..... se requiere efectuar una terapéutica ortodóntica ideal...1terdental:UCE interproximal de un diente a la UCE interproximal de otro diente.. tanto para injertos libres como para los pediculados.lo. 9-5.Fig.... El movimiento coronal leve y continuo del diente altera las estructuras de soporte. Plá"i~ Pe~don~l. modificando el nivel óseo y el contorno gingival... influyen en los procedimientos de aumento de la papila.. El área receptora es pequeña y limitada.:'~erio~ond' J Gmgi. Factores tales como la cantidad de hueso interdental y la anchura del espacio interdental. pudiendo dificultar la higiene bucal.. cerrando el espacio interdental por medio de un contactOoclusoapical más largo..8. (2) Extensión interproximal más coronal de la UCE.té"~..... .. aumentando la información: ' .2o .J Cl -111 3. Clase II: la punta de la papila está en el nivelo apical a la extensión interproximal más coronal de la UCE y por tanto coronal al punto vestibular más apical de la unión esmalte-cemento..Cl-I 1.. ....-..--8. ClaseIII: la punta de la papila está en el nivelo apical al punto vestibular más apical de la UCE. (3) Punto vestibular más apical de la UCE..2o La corrección quirúrgica de la papila puede llevar a aumento en la profundidad del sondaje.-CL-U 2.. De este modo se puede observar la radiografía del área.. Diseño esquemático de la clasificación de Nordland y Tamow 26:(1) Punto o área de contacto.-__E... pudiendo de esa manera formar una nueva papila. Para ello.-.. . se usa un póntico provisional para promover la formación de un tejido con aspecto de papila 15(ver Cap.1 O Técnica para la r~construcción de la papila en la mucosa periimplantar (Palacci y colab. la epítesiso Técnicas Quirúrgicas para la Reconstrucción de la Papila Interdental O Técnica para la reconstrucción de la papila interdental (Beagle.10 O Uso de papilas de porcelana rosada en el área de los pónticos en prótesis fijas y en casos severos. 1995).4 O Técnica quirúrgica para la reconstrucción de la papila periimplantar (Azzi y colab.ra la obtención de papila periimplantar (Tinti &Parma-Be1)fenati.25 Procedimientos restauradores o Utilización del concepto del contorno cervical por medio de segmentos de restauraciones proximales (resina compuesta directa o microcarillas de cerámica) 8 o rehabilitación de la dentición anterior con coronas de porcelana. 1996). alterando la posición del contacto me sial de esos dientes.. 1994). 1994). 1998).2 O Técnica quirúrgica para la reconstrucción de la papila interdental (Azzi y colab.20 O Técnica quirúrgica para la reconstrucción de la papila interdental (Azzi y colab.. se puede utilizar un injerto de tejido conjuntivo para el aumento del reborde..27 O Técnica quirúrgica para la reconstrucción de la papila interdental (Han & Takei. uso de una máscara gingival removible. 2001). . nuestro protocolo se ha convertido en el siguiente: O Pérdidas localizadas entre dientes con coro~ nas o implantes (Aúbert y colab.s localizadas o generalizadas entre dientes hígidos (Azzi y colab.. 1992).9 . 1999). 12). 2002). 2002). en las cuales el reborde edéntulo se encuentra atrofiado y en las que la opción de tratamiento será la rehabilitación con prótesis fija. desplazándola hacia una posición más apical y disminuyendo el espacio de la tronera.35 Ante las diferentes técnicas quirúrgicas descritas en la literatura actual.6 O Colgajo de tejido conjuntivo girado (Aubert y colab. 1999). o Corrección de la posición de los incisivos centrales con raíces anguladas hacia distal..1 CJPérdidas discretéJ. 1998)...3 O Técnica quirúrgica para -la reconstrucción de la papila interdental (Azzi y colab.l~zadas entre dientes hígidos (Azzi y colab.Reconstrucción de la Interdental..5 O Técnica de sutura combinada con procedimiento quirúrgico pa.2 CJPérdidas severas localizadas o genera. En la fase de cicatrización.3 Técnicas Periodontoprotésicas Combinadas para la Formación y Reconstrucción de la Papila Interdental En áreas anteriores. en la microcirugía. Tomando los anteriores factores como norma y sabiendo cuándo y cómo relacionados. en el caso indicado y con posibilidades de éxito altamente favorables en la reconstrucción de la papila interdental. O localización del punto de contacto.Igualmente se pueden utilizar injertos de tejido conjuntivo en las áreas interdentales. O presencia y situación de restauraciones interproximales. combinados con colgajos posicionados coronalmente. 24 Una planificación que tenga como objetivo el tratamiento de la papila interdental. . carillas o coronas. el periodoncista podrá ejecutar la técnica correcta. O proximidad de las raíces dentales. Se hace necesario estar atentos a determinados aspectos como: o historia pasada o actual de enfermedad periodontal. podrá implicar otras especialidades como la Odontología Operatoria.7 El futuro de los métodos quirúrgicos para la reconstrucción de la papila deberá involucrar las técnicas modernas del aumento de hueso para que sean completamente exitosos. basándose en el hecho de que el contorno gingival sigue a la cresta ósea y que la presencia de la papila interdental depende de la distancia entre el punto de contacto y la cresta ósea. O remanente óseo interproximal. Después de la cicatrización. se hace la rehabilitación con coronas de porcelana. Prótesis y Ortodoncia. en la ingeniería tisular. O tipo de enfermedad periodontal. nos permitirá alcanzar resultados más predecibles en los procedimientos de reconstrucción de tejido blando periodontal y periimplantar. O angulación de los dientes.10 Un mayor desarrollo en las técnicas quirúrgicas. en los factores de crecimiento y en los materiales dentales y de implantes. 9-6H. 9-6C. 9-6E Fig.lturado. . II).tal evideI).cial de lapapila. ¡. Pedículo de tejido conj1. Cierre del lecho donante por. Elevación de}apapila interdental en colgajo de grosor parcial.lntivosubepitelialdisecado y girado hacia el áreainterdental. Técnica de Aubert et al.llculares enrnesial del diente 12 y distal del diente 11. Fig. 9-6F Fig. Vista oclusal del área. 9-61 Fig. Fig. 9-61. 9-6E.tras1.cisiónjnicial en el paladar hasta el tejido óseo extendiéndose suficientemente en dirección distal para prornover eLtamaño adecuado del pedículo de tejido cOnjuntivo. 9-6F. Fig. VistafroJ:). Vista~hicialdel área interdeI). Radiografía dejos dientes 12 y 11. 9-6H Fig.lniendo los ángulos mesopalatino y distopalatino de los dientes 12 yll. Fig.. sobre el colgajo de grosor pa. Fig.l Incisiones iniciales: lI). 9-6D .. 9-6A Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig.Fig.ciando la pérdida de papila (Clase 11).ig.¡.tal~ dientes 12y 11.. 9~6B Fig. 9-6A. Incisión de grosorparcial1. primera intención.----Fig.en el área irlterdental. 9-6C Fig. Injerto adaptado y s1. 9-6D. 9-6G. Fig. 9-6B. Fig. Resultado final. 9-6K. 9-6J Fig. papilar. aún con la prótesis provisional.1 Fig. . Vista inicial. Obsérvese el aumento del volumen Postoperatorio inicial (7 dias). Diseño esquemático de la técnica de Azzi y colab12: Incisión vestibular a través de la papila que va a ser reconstruida en el nivel de la UCE.I Capítulo 9 . Fig. f Fig.Reconstrucción de la Papila Interdental. 9-6J.II~ . Fig. ~ ----111 11. 9-6M Fig. dejando la papila sujeta al colgajo palatino. T f Fig. Postoperatorio inmediato. 9-6L. 9-6K d'" I. 9-7 Fig. Fig. 9-6L Fig.' ]. 9-7. 9-6M. 9-8E.riodnnda y CimgiaP'.n P. Adaptación del ITCSE en sobre. 9-8G. por vestibular y palatino. Fig. 9-8H 'iII rP r:1 Fig. Fig.té6= .. 9-8B. 9-81. junto con el tejido Fig. Fig. por la técnica de Azzi y colab... 9-7). 9-8A Fig. Remoción del ITCSE. Incisión inicial (ver Fig. Fig. 9-8C Fig. 9-8D Fig. Clase 1. Fig. Fig. 9-8F. Colgajo de grosor parcial en la papila en dirección palatina. 9-8A. 9-8C. 9-8G Postoperatorio inicial (7 días). 9-8E Fig. Fig.E. conjuntivo. Sutura de los colgajos palatino y vestibular. 9-8D. 9-8H. 9-8B Fig. 9-8F Fig. 9-81 . Fig. Fig. Radiografía de los dientes 11 y 21.dientes 11y 21. Vista inicial de la papila a ser reconstruida.2 Colgajo de grosor parcial.6= p''¡nd~ Fig. 9-8J . rI ~ Fig.. Fig. Inicio de la cicatrización. Resultado final...I Capítulo 9 -Reconstrucción de la Interdental. 9-8A f"P .. 157 Fig. 9-8J. Postoperatorio inicial del área donante. Fig. J '" ( . .pérdida de papila interdental Clase II . Fig. Fig.'r ~ 1 . 9-9C.1 --=Fig.¡I -~ \11 Fig. 9-9D. 9-9F [ . 9-9E. Fig. U rI" (\ fe'" ¿f> ~L ~ . 'IIII .. 9-9B.. 9-9C [ fA' -Fig. Y11. 9-9B l1li I Fig.. ) . ~ L .. " l " = . . 9-9E ~ ti 11 Fig.2 Colgajo de grosor parcial. 9-9A Fig. Remoción del ITCSE de la región retromolar. 9-9G . Vista inicial.ricialpor la técníca de Azzi y colab.dientes 12 Incisión i1. Fig. Fig. '... Adaptación del injerto y sutura. 9-9A." 'iII ..""" .¡ Fig.. 9-9G. 9-9D " Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal ~. 9-9F.. Vi?ta inicial preqp~ratoria. Fig... 159 Fig. . 9-9H. .l. Posibilidad de mejoría con una segunda intervención. . Fig. Resultado final. Capítulo 9 -Reconstrucción de la Papila Interdental. 9-9H . 2 Colgajo de grosor parcial. 9.oJ . 9-1. Injerto de tejido blando. Incisión inicial por la técnica de Azzi y colab.oA Estética en Periodoncia Plástica Periodontal If . Fig.oC. 9-¡DA._.9-1. 9-1. Aplicación de tetraciclina hidroclorada .1.oE Fig.oE. 9-1. 9-1.oH -Fig. Pérdida de la papila interdental.dientes 11 y 21.oD Fig.9-¡.oB Fig.01 Fig. Fig. Fig. Fig.oG.. 9-1.Clase II .011.oD. Fig.oF. 9-.oJ. 9-1. Fig. Fig.1. 9-1. 9-. 9-1. Fig. Fig. Fig. 9-1. Fig. 9-1.o]3. Radiografía de los dientes 11 y 21. 9-1. que tendrá su epitelio removido.oI. 9-1. 9-1. Adaptación del injerto sobre los colgajos Fig.oC Fig. Vista del área donante. Vista inicial.1. División del tejido interdental con mirohoja de bisturí.HCL.oF Fig. / .9-10M Fig. . .. -..Capítulo 9 -Reconstrucción de la Papila Interdental.. _// . / . 9-10N ------. Fig. 9-10L Fig. 9-11 . 9-10K Fig.Fig. //1 ". --. espacio entre la cresta ósea y el tejido blando. al hacer tracción ala sutura'iil injerto se acomodará en. Sutura pasaf\do por elwjerto. 942A.próxi. 942E. La aguja penetra por el espacio entre los colgajos vestibulares.. 9-121.el espacio interdental.¡na a Su ef\trada inicial. . Vistapalatina de las if\ciSiones intrasurculares.Fig. 9-12C. Fig. Fig.inoJnverso.P". Fig. Fig. 9-12F '.é'l:rinicial alrededor del contorno de los dientes 12. Fig.~ -Fig. levantando corof\almente toda la unidad dentogingival. 9-12J . Fig. Luego se hace el nudo de la suturé'lpor pillatif\o. 9-121 Fig. 21 Y22. 9-12G. 9-120. en la forma de colgajo de grosor pa:rcial.ti" p~'¡odont~ rJ J . $aliendo del tejido conjuntivo para el epitelio en la cara pé). COf\ello se crea un.lrJ. Fig. 9-12B Fig.cisióf\ segtilunar ef\la uf\ión mucogingival.". extendiéf\dose S mm al interior del vestíbulo. y Cimgi. La$uturahaceel call1. 9-12J. Remoción. 9-12C ¡. 9-12D 1 . Fig.dell'J:.-'*---~ Fig. 9-12H -Fig. . 942H. 11. 9-12E Fig. 9-12B. Fig.-.n P. Con ello. 9-12F. Injerto "enlazado". In. Incisión.riodond..Jatina.9-12G Fig. Fig.cisiÓf\ intrasurcuJ. 9-12A _E~~ .final (veJ'de)if\iciada en la incisión semilunar en dirección alhueso.CSE en la tllberosidad. Levantap:lief\to dejos colgajos. ka aguja atraviesa eJtejido interdentalpalatino (desde el epitelio hasta el tejido conjtmtiVo)$é'lIWndo por el espacio vestibular (entre los l:olgajos). Fig. i 1 j Fig.. I I f ia!"".i. ..:':.¡. sirven de apo yo para las suturas horizontales en colchonero. Por tanto.. . la extensión de las incisiones realizadas permitiría también la reconstrucción de las papilas entre los di entes 12 y 11. ~ . .. -~~~'T -1/ j' ~~! '" $ .. . . se sutura el ma rgen de la mucosa alveolar en la unión mucogingival. la reconstrucc ión de la papila interdental con ITCSE se hizo únicamente en la región entre los dientes 11 y 21. I '~.. como también 21 Y22. Los puntos de contacto previamente sellados con resina.. ATENqÓN: Como esta demostración en modelo se hizo con un fin didáctico. -Fig. t¡. -.ó-n.9-12K.I -C-a-pítulo 9 -Re-construc-ci. realizadas en la base de las papilas.¡. 9-12K . 't: . B' ._-de--la Papila Interdental. " Fig. . Finalmente. 9-13B..~ :~ástica Period~n~ I ~ I I!J¡ f. " Fig. Fig.:ug.".i -. Fig. .. Fig.9-13E. 9-13C ~ Fig. . 9-13E Fig. 9-13A. 9-13D.Clase II . . '". 9-13C.'\ ~ '" . Fig.-. J ~ Fig. 9-13B ot>' ). .3: incisiones iniciales. Remoción del ITCSE en la tuberosidad. 9-13D Fig.. 9-13A ." .Esté~~ Perio~o~cia y Ci.entre los dientes 11 y 21. Técnica de Azzi y colab. Radiografía de los dientes 11 y 21. Vista inicial de la pérdida de papila inte!dental... Suturas realizadas.' f Fig. ea donartte (7 días). 9-13F." 9 . Fig._~-- . Sonrisa final. 9-13F Fig. 9-131.Reconstrucción de la lnterdental. 9-13H Fig. Fig. ~"". 9-13G Fig. Fig. Resultado final con optimización Odontológica estética. La cicatriz quirúrgica puede ser corregida por I)1edio de una cirugía plástica. Fig. 9-131 Fig. 9-13G.}?ostoperatorio inicial del á¡. 9-13H.Fostoperatorioil1icial (7 días). . 9-14A r.. Fig. se hace el levantamiento del colgajo de grosor total.-"" .. 9-14B rHg.g.W I Fig. 9-14C r~ . Fig.166 ~. Pérdida de papila interdental Clase III. 9-14D . . realizada después de detartraje y alisado radicular meticulosos. Aplicaciónde tetraciclinahidroclorada ~ HCL.. Fig. ~ . \ -.'~III .. 9-14C. Incisión semilunar..rt Fig. 9-14D Y E. . 9-14G --= ~ 'Y \.---.J "-~ Fig. 9-14G.. Radiografía de los dientes 12 y 1I. Fig. "" . Vista inicial..I Fig.¡"' .1 Fig..:!I -~~ J. . Después de la tercera incisión en dirección al hueso. 9-14E .9-141 I Estética en Periodoncia Ciru~a_Plástica Periodontal Fig../ '-. Fig.e . . I L ¡. 9-14A. Se libera tanto tejido palatino como sea posible. 9-14H. .'11 P' " 11 \ IP \. 9-14F. 9-14H ""1~ '111 \. f) \¡ <l"" . Fig. 9-14F Fig.. Fig.J] Fig.dientes 12y 1I. 9-14B..'"---. Incisiones intrasurculares.\":~ . 1. .Fig. Se lleva a cabo el posicionamiento coronal con ayuda de una gasa empapada en suero fisiológico. 9-141. lncisión inicial en el átea donante. Fig. _. . Hg. 9-14J .Capítulo 9 -Reconstrucción de la Papila Interdental. --. 9~14J.. 9-14N. . 9-14N Fig. Fig. Fig. 9-14M. 9-14R Fig. Postoperatorio inicial (14 días).9-14P. 9-14L Fig. Postoperatorio inicial (7 días). Fig. 9-14M Fig.9-14L. Fig. Postoperatorio del área donante (14 días). Fig. 9-14K Fig. 9-140 Fig. Resultado final (18meses). Vista inicial. 9-14R. 9-14P Fig. 9-14Q. Fig. Fig.Estética en Periodoncia Plástica Fig. Suturas finalizadas. ITCSE a ser removido.azado" ttraccionado en el área interdental. Injerto "en). 9-14K. 9-140. 9-145.9 . 9-14T . Sonrisa final. Resultado final. Fig. Fig. 9-145 ---~" . 9-14T.Reconstrucción de la InterdentaL Fig."Fig. 19. H. 8. 43.1992. WARDLE. 18. etal. 22.et al. 1995. Dent Cadmos. 11.R Reconstruction of the lost interproximal papilla presentation of surgical and nonsurgical approaches. .5. Int JPeriodontRestDent.v. V.B. et al. 111113. ETIENNE. v. w. Loss of anterior interdental tissue: periodontal and prosthodontic . BICHACHO. p.J.19. 1989. AZZI.. p. HÜRZELER. 9.W. E Surgical reconstruction of the interdental papilla. Clinicaland morphologicresponse to interdental brushing therapy. v..L. 75-78. . v. 145-151. Root coverage and papilla reconstruction using autogenous osseous and connective tissue grafts. p. 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R. la Papila Int"donIaI.. 10~ AUlllento del Reborde Alveolar con Tejido Blando . fracturas o perforaciones radiculares. mostró que 91. prótesis mal adaptadas y principalmente. en la anatomía del proceso alveolar. con menor intensidad en el sentido coronoapical.24 Se propusieron dos clasificaciones (Cuadros 10-1 y 10-2) con el fin de permitir una estandarización de las deformidades y facilitar su entendimiento. ya que con frecuencia la reposición de elementos dentales perdidos se torna difícil a consecuencia de alteraciones morfológicas que atacan los procesos alveolares. constituyendo en un reto para el odontólogo la ejecución de prótesis con una estética adecuada. en la calidad ósea y en la velocidad de la reabsorción.31 Las deformidades del reborde pueden ser atribuidas a muy diversas causas. tales como: enfermedad periodontal avanzada. justificando inicialmente de esa manera. Un estudio realizado para evaluar la incidencia de las deformidades del reborde en la región anterior de pacientes parcialmente edéntulos. fracasos endodónticos. es decir. Anatómicamente. una reabsorción acentuada en el sentido vestíbulo-palatino y posteriormente. tales diferencias se presentan en el origen embrionario. el reborde maxilar está compuesto por una tabla ósea delgada en la cara vestibular y gruesa en la cara palatina. Uno de los objetivos de este capítulo es plantear a los profesionales de especialidades afines la importancia del mantenimiento de la función y estética del reborde. de su volumen. Por ejemplo. lo mismo que sin pérdida de grosor en el sentido vestíbulo-palatino /lingual. entre otras. Las técnicas quirúrgicas propuestas en la actualidad buscan. defectos de desarrollo. cirugías paraendodónticas. formación de abscesos periodontales o endodónticos. al corregir estas deformaciones. La deformación que acontece en el reborde alveolar está directamente relacionada al volumen de la estructura radicular y asociada a la cantidad de hueso ausente o destruido.20.9% .Capítulo 101II1 AUl1lento del Reborde Alveolar con Tejido Blando LOsavances en la Odontología y las prometedoras posibilidades en la cirugía plástica periodontal han ofrecido nuevas perspectivas en relación al tratamiento de defectos del reborde alveolar. Se analizaron esos defectos de acuerdo con sus características morfológicas y se concluyó que 55. Entre los procesos alveolares maxilar y mandibular se observan innumerables diferencias. neoplasias. fracasos en implantes. quistes. traumatismo del proceso alveolar causado por accidentes o exodoncias realizadas sin los debidos cuidados.21.2% de ellos presentó algún tipo de defecto en el reborde residual. La asociación de todas esas características determina los cambios morfológicos más acentuados que tienen lugar en el maxilar con posterioridad a los fenómenos de la reabsorción. propiciar un futuro trabajo protésico-rehabilitador con mejores resultados estéticos. sin pérdida de altura en el sentido coronoapical. que formaban prótesis con sobrecontorno. seguidos por 32.9.4% con Clase I y 2.15. pero al mismo tiempo no ofrecían un resultado estético aceptable.de los casos observados presentaron una deformidad Clase III. 29 175 . Los resultados clínicos eran pónticos gruesos y alargados.15 bordes que simulaban el tejido óseo / gingival perdido. esas deformidades del reborde eran sustituidas con materiales protésicos en un esfuerzo por restaurar el contorno maxilar.36 Esos artificios tenían como propósito el tratar de solucionar o minimizar las dificultades morfológicas presentes. epítesis o presencia de espacios negros (black spaces).9% con Clase IF En el pasado. logró la minimización de las deformidades.'.3. Esos casos. como por ej emplo: Tipo A/Leve. empleando técnicas que usan injertos de tejido blando como material de relleno. perfil de emergencia y relación oclusal. Nosotros vamos a dirigir este capítulo hacia el tratamiento de defectos del reborde alveolar.S.: los defectos son clasificados asociando las dos características.23 ']. .jp()de '.3l Con base en estas informaciones.17Con todo.13.-----.29.3. espacio de la tronera. en la mayoría de las veces están asociados a rehabilitaciones protésicas fijas localizadas en la región maxilar anterior. se hace entonces el diagnóstico de la deformidad del reborde. Clasificación de las deformidades del reborde. debemos resaltar que las técnicas aquí descritas también pueden ser aplicadas en el tratamiento con implantes. Clase I Pérdida de tejido en grosor (vestíbulopalatino) y altura no rmal (apicocoronal) (Fig. deberá ser una réplica exacta en todos los aspectos de lo que se espera de la restauración protésica definitiva. se hace fundamental la comunicación entre los diferentes profesionales implicados en el tratamiento. se requiere elaborar un cuidadoso plan preprotésico / prequirúrgico y para el desarrollo de la terapéutica y el logro del resultado final deseado. La confección de una prótesis provisional. Inicialmente se debe hacer un examen clínico y radio gráfico minucioso de toda la cavidad bucal y de presentarse problemas periodontales. Clase II Pérdida de tejido en altura (apicocoronal) y grosor normal . Entre ellas podemos destacar los injertos óseos autógenos (inlay y onlay). por medio de membranas y biomateriales. estos deberán ser tratados antes de la cirugía plástica periodontal y/o de la restauración estética. inclinación axial. las técnicas de expansión de los tejidos blandos 4 y la distracción osteogénica. Para solucionar el problema. Clasificación de las deformidades del reborde. esos procedimientos se llevan a cabo con el objetivo principal del tratamiento con implantes oseointegrados. endodónticos. El advenimiento de los procedimientos de regeneración ósea guiada (ROG). En la literatura encontramos innumerables técnicas reconstructivas que incorporaron los principios de la ROG y que fueron apareciendo con el objetivo de reconstruir las deformidades maxilares. lesiones cariosas o cualquier otro tipo de alteraciones. con el formato de los dientes. Aún así.1l. seguidos del encerado diagnóstico de los elementos dentales y de los tejidos periodontales perdidos. proporcionando una optimización del resultado estético.23 CuadrolO-2.ls Será necesario hacer modelos de estudio y de trabajo. lO-lA).3 Obs. de acuerdo con las clasificaciones propuestas (Cuadros 101 Y10-2).Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Cuadro 10-1. desarrollando una nueva visión para la preservación de los rebordes. .gicas ' '.0 Moderada 3.(vestibulopalatino) (Fig.. Clase III Pérdida de tejido. "" ! Tipo A Pérdida apicocoronal Tipo B Pérdida vestibulopalatina Tipo e Pérdida en ambos sentidos (apicocoronal y vestibulopalatino) ProfUndidad del defeCto i' [ Leve < 3. tanto en altura como en grosor (apicocor 0nal y vestibulopalatino) (Fig.0 a 6.. 10-1C) Tio de deteCto }:4:ta(:tg:ríT$tic:asJIt.o1Sfofó. lO-lB).0 ..0 Avanzada > 6. lo cual puede hacerse por medio de una hoja de bisturí. La porción Blando desepitelizada del pedículo es doblada y colocada en su nueva posición por medio de sutura en colchonero vertical. O la selección del (las) área(s) del tejido donante. ' Esta técnica deja expuestos tejido óseo o una fina .2 La técnica original propone inicialmente la preparación de la región donante por medio de la remoción del epitelio del tejido gingivallocalizado en la porción palatina adyacente al defecto. El formato del colgajo debe ser trapezoide y de ser posible la dimensión de la preparación debe ser mayor (aproximadamente 30%) que la cantidad de tejido que se va a aument~r en la región vestibular del reborde. O el número de procedimientos necesarios (único o múltiples). de ser necesario se hacen suturas simples adicionales para unir el colgajo a los bordes de la he~ rida. para que la relación entre el tejido gingival y el póntico/implante proporcione un perfil de emergencia protésico lo más natural posible. se determina la longitud del pedículo. Técnicas Quirúrgicas para la Preservación y Reconstrucción del Reborde con Injertos de Tejido Blando Técnica en "rollo" En los años 80 se promulgó la realización de este procedimiento de inserción. O la(s) técnica(s) quirúrgica(s) elegida(s) para el caso. Una vez confirmada la estabilidad del injerto. Elpedículo es rotado de palatino hacia vestibular. basándose en la utilización de la porción palatina del área receptora como tejido donante para aumentar el volumen gingival de la superficie vestib'ular en rebordes que presentaban alteraciones morfológicas (Cuadro 10-3). del instrumento de Kirkland o con fresas diamantadas en alta rotación.Aumento del Reborde Alveolar con En este momento se deberá determinar: o el volumen necesario para reconstruir los tejidos perdidos. Esos procedimientos quirúrgicos tienen como objetivo alcanzar la mejoría o el restablecimiento de las dimensiones originales del reborde alveolar. De acuerdo con la dimensión de la eminencia radicular que existe a ambos lados del defecto.1. en donde se crea un espacio en el tejido conjuntivo supraperióstico para recibir el injerto.Capítulo 10 . 31 La divulsión y elevación del tejido donante palatino deberán ser hechas por medio de la obtención de un pedículo de grosor parcial o total. para compensar la contracción que ocurre en el injerto después del periodo de cicatrización y remo delación. la opción dependerá del grosor tisular de esta región y de la cantidad de tejido que necesita el área receptora para alcanzar un contorno adecuado. que proporcionará el aumento en el sentido apicocoronal. ::.. que pueden ser protegidos inicialmente con cemento quirúrgico.../ ..22 El grosor del tejido epitelial gingival es de aproximadamente 0.pequeñas o moderadas. como para evaluar prequirúrgicamente si ese espesor es suficiente para llenar el defecto. ... Bajo costo.. preservando el epitelio. la región palatina expuesta es recubierta por el pedículo de tejido epitelial remanente (Figs. No se favorece una correlación adicional de otros defectos mucogingivales. .... 33 La técnica en "rollo" está indicada en deformidades del reborde (Clase 1).. ya que posteriormente ocurrirá su relleno con tejido de granulación seguido de la epitelización y cicatrización de la herida (Fig. Coloración y textura de los tejidos compat ibles con áreas adyacentes Eliminación de un segundo lecho quirúrgico (donante)..capa de tejido conjuntivo en la región donante. Nivel medio de dificultad.."..6 mm.. Pequeño o moderado volumen del tejido d 0nante... Alta previsibilidad del resultado. favoreciendo la optimización del resultado estético... . Ventajas y desventajas de la técnica en "rollo". Las contraindicaciones se determinan cuando el tejido gingival palatino es fino ( 2. Extensión limitada del área receptora. Cuadro 10-3. 10-2A aL). En un intento por minimizar o eliminar este problema.0 mm)36y en defectos avanzados debido a la limitada cantidad de tejido donante. lo cual nos sirve de referencia tanto para saber la cantidad de tejido que debemos disecar. de preferencia envolviendo el área proporcional a uno o dos dientes en una región de implantes. Ventajas _.. Nutrición favorable (pediculado). 10-3A a J). Por la técnica de "la trampilla" se obtiene el pedículo de tejido conjuntivo y después de que este es posicionado en la porción vestibular.. Incomodidad en el área donante. ... se sugirió la disección del colgajo palatino.. ..Clase lI. ""... " \.Clase III. Diseño esquemático . lO-le. Diseño esquemático . ~ """--Fig. Fig.'-.Clase I.. \t ./ CiruÉ!!á=tica ~eriodontal J . lO-lA. lO-lB. Diseño esquemático . " Fig./ '-. .::. 10-2B Fig. " " ~ "". Fig. 10-21 ~".... ¡¡.'0 ¡." Fig. 10-2E Fig. 10-2K Fig. 10-2L Fig. Fig. . 10-2A Fig.1 II1II ~ IIJ" 111 ~ IIJI .. .J .. 10-2A. 10-2E.". . I ~ lB Fig. ". -1!!i!JJ!i. Fig.I\.. " " "' .¡.de Al~a~n Tejido '''ndo .-. .. 10-2H Fig.".~ .¡ .¡s. vestibular. Fig.. " ..-.. 10-2D.. ".~ .~ I~"""'" . Fig.10-2B. ~ ] --w.. 10-2D Fig. 10-2C Fig.. 10-2F . 10-2J Fig..¡¡ ~r .--..'0 .[ ~ ---~ I ~ . 10-2G Fig." -. ~ ¡. 111 ~ ~(." . ~~ ~Reb".. .JI1P' 'o'." . r ~ I f "..b*. II~ ~"'C' ~ 1::1 '"'' "'~' ~ IZI~' n=JI .'L Cap~o. 10-2C. 10-2L. Fig.vista pala tina (7 dias). Fig. Técnica en "Rollo" .vista palatina. después de que el tejido conjuntivo fue "enrollado" de palatino hacia Sutura. Resultado final. Postoperatorio inicial. 10-2J. 10-21. Vista inicial. Postbperatorio inicial. Sutura . Nueva conformidad del reborde. " . Vista inicial. Obsérvese que se preservaron las papilas.Reborde Clase 1. Vista inicial. Postoperatorio final (3 meses).vista vestibular ( 7 dias). Fig.vista vestibular.Fig. 10-2F. Colocación de cemento quirúrgico Coe-Pak@ para proteger el área donante. Fig. 10-2H. Fig. Fig. 10-2K.Incisiones iniciales.Reborde Clase 1. 10-2G. Fig. 10-3J. 10-3A.-:-1 Fig. Obsérvese la cobertura del área donante por tejido epitelial. 10-31 . Resultado quirúrgico final. Incisiones iniciales . Fig. 10-3H . Postoperatorio inicial. El tejido conjuntivo será" enrollado" de palatino para vestibuFig. lar.vista palatina. Fig.vista vestibular. Fig. 10-3E. 10-3H. 10-3B. 10-3A Fig. 10-3C. Vista inicial. lO-3D. 10-3B Fig. Fig. 10-3G. 10-3F. Vista inicial.reborde Clase 1. no manteniendo así una región sangrante.Estética en Periodoncia Plástica Periodontal I Fig. Tejido conjuntivo ya adelgazado y mantenido en su pedículo. lO-3D Fig. Suturas . Suturas . 10-31. Fig.vista vestibular. 10-3C Fig.vista palatina. Fig. Fig. 10-3F Fig. Fig. Incisiones iniciales . 10-3E Fig. 12.Aumento del Reborde Alveolar con Tejido Blando Técnica de injerto conjuntil'o subepitelial En 198015se describió por primera vez la utilización de un injerto compuesto exclusivamente por tejido conjuntivo como material de relleno en el tratamiento de defectos de reborde.Capítulo 10 .16 Las variaciones en la técnica están relacionadas a las incisiones en el lecho receptor. En los defectos moderados a grandes. preservando las papilas.1O. Otra consideración a tener en cuenta se relaciona con la cantidad de tejido necesaria para aumentar el volumen. se debe hacer una disección extensa del colgajo para promover la movilidad de los tejidos.15. que puede ser removido del paladar. Esta va acompañada por dos incisiones relajantes paralelas que se extienden próximas o más adelante de la unión mucogingival.D35espués de la remoción del injerto. para que las papilas no sean incorporadas en el colgajo. Se crea un espacio en la porción vestibular del defecto. sugiriéndose la realización de una incisión horizontal de 10 a 15mm de longitud localizada más palatinamente en relación a la cresta del reborde. que es suturado seguidamente para promover la estabilidad (Figs. se realiza el colgajo de grosor parcial hasta el ápice de la cresta. siendo indicada para defectos de Clase 1a III. que en defectos más extensos podría requerir de más de un procedimiento.21. en donde será adherido el injerto. mientras que en la porción vestibular se obtiene de grosor total. se hace la preparación del lecho receptor por medio de una incisión lineal ejecutada en la cresta del reborde que se extiende en dirección a las superficies proximales de los dientes adyacentes al defecto. se preservan las papilas haciendo un colgajo en sobre. disminuyendo la posibilidad de cicatrices y aumentando la nutrición de los tejidos. debiendo ser hechos en intervalos de 3 meses6. Se recomendó hacer incisiones bilaterales relajantes conectadas a la incisión horizontal para dar movilidad al colgajo.32 Este procedimiento está indicado para defectos Clase 1de pequeños a grandes. se hace una incisión horizontal localizada en la porción palatina. propiciando así un espacio para la inserción del injerto. junto con las incisiones intrasurculares en los elementos adyacentes al defecto. dado que la estabilidad de la cicatrización .30. De esa manera. El procedimiento descrito originalmente se inicia por la obtención de un injerto libre de tejido conjuntivo.14 En la actualidad. que no presenta incisiones relajantes. que es confeccionado en grosor parcial. con el objetivo de mejorar la relación póntico / tejido gingival por medio del reestablecimiento del contorno de la porción vestibular afectada por el problema (Cuadro 10-4). sin tocarlas. facilitando el recubrimiento del injerto. Se coloca en posición el injerto libre de tejido conjuntivo y se recubre por el colgajo. 10-4A a 10-6G). En la porción palatina. de la tuberosidad o en cirugías de eliminación de bolsas periodontales localizadas en la porción pala tina. ocurre en un periodo de aproximadamente 2 meses. También se ha propuesto en la actualidad la utilización de una matriz dérmica acelular (Alloderm@) como material de injerto, demostrando un aumento considerable del volumen en defecfos del reborde. Este producto es una alternativa, eliminando la necesidad de una segunda área donante para obtener el injerto de tejido conjuntivo. Además de la anterior ventaja, el material presenta otras como: coloración y cantidad ilimitada de tejidoS (Figs. 10-7A a 10-7R). Cuadro 10-4. Ventajas y desventajas de la técnica del ITCSE. ¡ El primer reporte bien documentado de esta técrÜca fue descrito en 1979, cuando se corrigió una deformidad del reborde en un área estética para la posterior confección de una prótesis fija.19 Algunos años más tarde, se propuso la reconstrucción de defectos Clase 11utilizando injertos gruesos de epitelio conjuntivo, como veremos a continuación. 23 Después de la administración de anestesia local, se recomienda la preparación del lecho receptor por medio de la remoción del epitelio de toda la región que va a ser aumentada, creando un lecho de tejido conjuntivo con superficies vasculares expuestas para recibir el injerto. Por lo tanto, se debe evaluar con cautela el uso de la solución anestésica para causar vasoVentajas .Coloración y textura de los tejidos com pati. bles con áreas ad yacentes. .Nutrición favorable (pediculado). Posibilidad de tratam iento en áreas extensas. .Posibilidad de corrección adicional de otros .defectos mucogingivales. Alta previsibilidad del resultado. .Bajo costo. Desventajas ..Necesidad de dos áreas quirúrgicas. Incomodidad postoperatoria en el l echo donante. .Avanzado grado de dificultad. constricción local y de ser posible, se debe realizar a distancia para no comprometer el suministro sanguíneo. La remoción del epitelio debe ser hecha siguiendo las técnicas expuestas con anterioridad o por la secuencia de incisiones paralelas con aproximadamente 2,0mm de distancia, perpendiculares a la cresta (vestíbulopalatina), penetrando al máximo en el tejido conjuntivo.38 En caso de que el defecto no contenga las papilas me sial y distal, se aconseja preservar las mismas sin desepitelización o incisiones debido a la nobleza estética de estas regiones. La cantidad requerida para realizar el injerto se determina por el volumen coronoapical necesario para llenar la extensión mesodistal del área. En determinadas situaciones de defectos avanzados, de ser necesario, se repite el procedimiento en intervalos de 2 a 3 meses.29 Los injertos gingivales onlay son variaciones del injerto gingivallibre, con mayor grosor, removidos de forma parcial o total de la región del paladar.29 Se debe evaluar previamente el volumen del tejido, determinando la cantidad disponible para ser utilizada y el número probable de procedimientos. Si el tejido es delgado, la técnica no será viable. Al contrario de lo que sucede con el injerto gingivallibre, el tejido adiposo puede ser adicionado al injerto onlay para aumentar su volumen y favorecer por tanto el resultado. 36 Una vez obtenido el injerto, se debe adaptar el mismo en la forma más íntima posible al tejido conjuntivo del área receptora. El tejido debe tener el tamaño exacto del área receptora, por lo que podrían necesitarse algunos ajustes en los márgenes, para una adaptación adecuada. La estabilización e inmovilización del injerto, combinando técnicas de sutura horizontal tipo colchonero y suturas periósticas, permite también disminuir el espacio entre los tejidos, eliminando o reduciendo la formación de coágulos que podrían retardar o perjudicar el proceso de cicatrización. Esta técnica está indicada para las deformidades del reborde Clase 11.Su posible contraindicación está relacionada a la insuficiencia de tejido donante (Cuadro 10-5). Al observarse en algunas situaciones que determinadas deformidades presentaban una reabsorción acentuada, no solo en la porción vestibular, sino también en la cresta del reborde, se sugirió la inserción de un injerto de tejido conjuntivo con una banda de epitelio (Cuadro 10-6).25 El área receptora puede ser preparada tanto en "sobre" como por un colgajo trapezoide con incisiones relajantes.31 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Cuadro 10-5. Ventajas y desventajas del injerto onlay. Cuadro 10-6. Ventajas y desventajas del injerto interposicional. Siempre que sea posible, deberá optarse por la técnica del" sobre", comenzando por una incisión localizada ligeramente pala tina a la cresta del reborde y que se extiende a los dientes adyacentes al defecto. Seguidamente, se hacen incisiones intrasurculares en la porción vestibular de esos dientes, para facilitar la elevación del colgajo, que puede ser de grosor parcial o total. Se delimita la extensión y el volumen del injerto que, inmediatamente después de ser obtenid07,16es insertado en el espacio creado, de manera que la porción de tejido conjuntivo permanezca interna en el "sobre" y la porción del epitelio quede expuesta al medio bucal, con sus márgenes adaptados a los márgenes del colgajo. En el caso de que la necesidad de aumento de volumen sea solo vestibulopalatina, el injerto deberá ser suturado al nivel de los márgenes del colgajo, pero sise presentara también una pérdida pequeña o moderada en el sentido coronoapical, el injerto deberá mantenerse encima del tejido epitelial adyacente.25.28 Ventajas ..Considerable ganancia de volumen. Posibilita la corrección de defectos adicionales en la misma intervención. .Buen pronóstico. .Bajo costo. Desventajas .Coloración diferente de los tejidos adyacentes. ..Posibilidad de necrosis del injerto. Necesidad de dos áreas quirúrgicas. ..Incomod idad postoperatoria. Grado medio de dificultad. Ventajas ..Considerable ganancia de volumen. Posibilita la corrección de defectos adiciona. les en la misma interven.ción. Alta previsibilidad de re.sultados. ..Nutrición favor able (pediculado). Bajo costo. Desventajas .Coloración y morfología de los tejidos adyacentes eventualmente insatisfactoria (necesi. dad de corrección). Grado avanzado de dificultad. ..Necesidad de dos áreas quirúrgicas . Incomodidad postoperatoria en el lecho donante. Capítulo 10 -Aumento del Reborde Alveolar con Blando Esta técnica está indicada en defectos pequeños a moderados Clase I y Clase n. Técnicas asociadas: interpuest%nlay A consecuencia de la complejidad en el tratamiento de las deformidades avanzadas del reborde, se desarrolló una asociación de las técnicas de los injertos interposicional y onlay.20.30 Se hace una incisión horizontal localizada ligeramente en dirección vestibular con relación a la cresta del reborde y se extiende a los dientes adyacentes al defecto, conectada a incisiones relajante s unilaterales o bilaterales, para dar movilidad al colgajo confeccionado con grosor parcial. El colgajo puede o no envolver las papilas interproximales, dependiendo de la extensión y necesidad del tejido que se va a aumentar. El epitelio remanente sobre la cresta y una porción del paladar son removidos para exponer un lecho de tejido conjuntivo sangrante, de la misma manera que en el procedimiento de injerto onlay. Se determinan el volumen y el diseño de injerto necesarios y se inicia su obtención en la región de escogencia que, en esta situación, generalmente se localiza en la región del paladar'entre los premolares y el primer molar, debido al volumen de tejido conjuntivo presente en esta área. Se aconseja la utilización de guías confeccionadas después de la preparación del lecho receptor. El injerto debe presentar una porción con solo tejido conjuntivo y otra con tejidos conjuntivo y epitelial, de acuerdo con la necesidad del volumen que va a ser reestablecido, pero con un grosor adecuado. Se coloca el injerto en el lecho receptor, adaptando el tejido a los márgenes del colgajo, en donde será estabilizado por suturassimples y periósticas.2O Se han propuesto alteraciones en el lecho receptor, tales como la confección de un colgajo en sobre sin incisiones relajantes, incluyendo las papilas.31 Siempre que sea posible, esa forma de colgajo debe ser la de elección, debido a las ventajas descritas anteriormente. Las indicaciones para esta técnica son defectos severos Clase n y Clase III. Sus indicaciones posibles están relacionadas con una insuficiencia de tejido donante. Condicionamiento de los Tejidos Gingivales Usualmente, al paciente que va a ser sometido a cualquier intervención quirúrgica para el aumento del reborde, se le coloca previamente una prótesis provisional, que en la mayoría de los casos, por motivos estéticos, se encuentra sobrecontomeada y alargada en la región del (los) póntico(s). Inmediatamente después de la realización del procedimiento, el reborde presenta un contorno nuevo, obtenido debido al injerto y al edema local, no permitiendo la adaptación de la prótesis provisional. En ese instante, se debe realizar un desgaste en la región cervical del póntico, hasta que el mismo toque ligeramente el tejido gingival. Si se presentara la necesidad de rebase utilizando resina acrílica, después del rebase y la remodelación, la región cervical del póntico deberá tener una forma ovoide, con aspecto de "punta de bala" y con una superficie extremadamente pulida. Esas características de los pónticos, además de favorecer la estética, disminuyen la acumulación de placa bacteriana y permiten al individuo mantener una higiene adecuada. El primer contacto entre el póntico y el tejido gingival inicia el desarrollo de una nueva configuración del área o áreas edéntulas. Como el proceso de cicatrización está en evolución, será necesario hacer rebases sucesivos del provisional, de acuerdo con las necesidades, causando la compresión de los tejidos periodontales, moldeando la forma del reborde de acuerdo con el contorno requerido.34 Histológicamente, se observó que en las áreas en donde los pónticos ejercen presión sobre los tejidos, se presenta una capa de epitelio más fina, aunque no haya alteración alguna del tejido conjuntivo.37 Esto puede explicar el hecho de que en estos sitios encontremos un tejido rojizo, dado que la presencia de una capa delgada de epitelio hace que el sistema vascular sea más visible. Conclusión Los procedimientos quirúrgicos descritos en este capítulo tienen como objetivo lograr la mejoría o el reestablecimiento de las dimensiones originales del reborde alveolar, para que la relación entre el tejido gingival y póntico/implante proporcione un perfil de emergencia protésico lo más natural posible. En la actualidad, la demanda estética requerida por los pacientes nos lleva a la necesidad de corregir tales deformidades antes de la realización de las prótesis, ya sean estas fijas o sobre implantes. Aunque en la literatura no existen estudios longitudinales, se siguen desarrollando y presentando innumerables técnicas, mostrando resultados generalmente previsibles y proporcionando el soporte para que sean ejecutadas clínicamente. -- -- Estética en Periodoncia Cimg¡:!!"'~a~od , '11 - _.~ T~~~Fig. 10-4A Fig. 10-4B Fig. 10-4C ---,r 11 ..\ , ~, Fig. 10-4D Fig. 10-4E Fig. 10-4F .~:-- ~.o;;¡ --, lIS I ~ ~! ":~~ . '" Fig. 10-4G ~Fig. 10-4A. Fig. 10-4B. Fig. 10-4C. Fig. 10-4D. Fig. 10-4E. Fig. 10-4F. Fig. 10-4G. Fig.10-4H. Fig. 10-41. Vista inicial - reborde Clase 11- dientes 13 a 21. Vista palatina. Incisiones iniciales. ITCSE removido del área edéntula adyacente y posicionado. ITCSE siendo colocado en su posición. ITCSE en su posición. ITCSE en posición y suturado. Sutura del área receptora. Suturas de las áreas donante y receptora. \. Fig.10-4H. Fig. 10-41 [" 10 - Aumento del Reborde Alveolar con Fig. 10-4J Fig. 10-4K Blando .w -~.~~ Fig. 10-4L Fig. 10-4DM Fig. 10-4N Fig. 10-40 Fig. 10-4P Fig. 10-4J. Cirugía finalizada. Fig. 10-4K. Confección de la prótesis provisional. Fig. lO-4L. Prótesis provisional. Fig. 10-4M. Prótesis provisional. Fig. 10-4N. Rebase. de los pónticos para unafo.l'ma ovoIde. Fig. 10-40. Prótesis provisional instalada. Fig. 10-4P. Vista inicial. Fig. 10-4Q Y R. Resultado final. Fig. 10-4R 10-SF.Estética en Periodoncia y Plástica Periodontal . 10-SG. 10-SC Fig.reborde Clase III. ITCSE posicionado. 10-SD Fig. Fig. 10-SD. les. Primer estadío quirúrgico ..dientes 21 al 23. Fig. 10-SF Fig. A Fig.t ~I . 10-SA Fig.incisiones iniciaFig. ID-Se. 10-SA. ITCSE. ID-SI. ID-SE. ID-SE Fig. 10-SG Fig. 10-SB. Primer estadío quirúrgico . Fig. 10-SH Fig. lO-SIl. Fig. Postoperatorio inicial del área donante. VistainiciaI~ el paciente presentaba esta prótesis. les.incisiones iniciaÁrea donante. Fig.inicial'. Fig. Fig. Fig.dientes 13 a 11. ID-SI . Vista . Suturas ell el área receptora. Fig. Elevación del colgajo. Fig. 10-5L. 10-5M Fig. ITCSE removido. Fig. Fig. Suturas. 10-5K. Injerto posicionado. Fig. Fig. 10-50 --.Capítulo 10 . Vista inicial. 10-50. Remoción deLtejido epitelial. 10-5N Fig. Fig. Colgajo dividido.10-5P Fig.l0-5P y Q. 10-5J Fig. Incisiones en el área donante. 10-5N. Fig. 10-5R . 10-5M. 10-5Q Fig. 10-5R. 10-5J. Fig.Aumento del Reborde Alveolar con Teiido Blando Fig. 10-5L Fig. 10-5X 8 i¡ . Fig. Fig.-.:. Resultado final. !:II ~~ m .. '" 11 . Fig. Fig. .. Vista oclusal. 10-5V ~ rb ~ . 10-5Y .-. Fig.d....... Fig. 10-5Y. lO-SS Fig.. Resultado final.. Fig. l1li a ~ w ~ ""'""'. lO-SS.c. Vista inicial.""j Fig. 10-5W. 10-5T YU...--. con pónticos ovoides. . Vista lateral después de la colocación de una nueva prótesis provisional. \. 10-5W III~ ~!tIIJ . . Resultado final entre los dientes 13 y 23..J ~~ a 111 111 t Fig. e ti! . j Fig. 'O Fig.:¡ .. . :. 10-5X..vista oclusal.. 10-5V... 10-5Z.. Resultado final. lO-SU ... 10-5T Fig.iIj a 111 ~ Fig. 10-6F.Aumento del Reborde Alveolar con Blando mFi1g0. Vista inicial. Fig. Resultado final-. Fig. Vista inicial. 10-6D. 10-6G. . -6A Fig.vista oclusal. Resultado final con provisionales . 10-6F Fig. 10-6C Fig. 10-6E Fig. Resultado final con provisionales . Fig. Fig. 10-6D T Fig.vista oclusal. Fig. 10-6E. 10-6A YB.10-6B Fig. Obsérvese el reborde del diente 12. 10-6G Fig. Resultado final ~vista vestibtilar. 10-6C.vista vestibular.10 . 10-7D. 10-7E Fig. Fig. 10-7F Fig. 10-7E. Postoperatorio inicial. Alloderm@ en posición. Obsérvese que se preservaron las papilas. 10-71 Fig. Fig. 10-7C. 10-7H. Fig. Manipulación del colgajo de grosor parcial. Fig. Visfainiciatde paciente con su antigua prótesis instalada y las deformidades del reborde.7A. Fig. Fig. Vista laferal de los provisionales. 10"71. Fig. 10-7G Fig. 10-7G. en esta ocasión sobre la cresta del reborde y cUfvada hacia palatino. 10-78. Incisión inicial. Incisiones verticales y colgajo de grosor parcial. Fig.10. 10-7D Fig. . 10-7F. Vista inicial . 10-7A Estética en Plástica Periodontal Fig. Suturas realizadas. 10-7C Fig.reborde Clase n.Fig. 10-78 Fig. reborde Clase I.J.Fig1. Fig. taL Fig. 10-7L.-. Fig. 10-7Q. Incisiones y desprendimiento del colgajo. Fig.vista fronPostoperatorio con nueva prótesis provisional . 10-7R. 10-7L Fig.dientes 22 Fig. a25.dientes 14 Postoperatorio con nueva prótesis provisional . Fig. 10-7R .. t' Fig. 10-70 Fig. 10-7J.Capítulo 10 -Aumento del Reborde Alveolar con Teiido Blando --_c. 10-7P. 10-7N. al1.0-7J Fig. AHoderm@siendo colocado en posición. 10-7P ~ r . 10-7K. Fig. Vista inicial . 10-7M. Fig. 10-7M Fig. Postoperatorio con nueva prótesis provisional. Vista inicial de la'prótesis mal adaptada.. Fig. 10-70.10-7K Fig. 10-7N Fig. . Suturas realizadas. Incisiones iniciales. H. p.1982. Managernent of soft tissue ridge deforrnities with aceIlular derrnal rnatrix. 9. L. LANGER. Cirurgia PlásticaPeriodontal.Periodontol 2000.CALAGNA. 14. Int JOral MaxillofacImplants.Sao Paulo:Artrned. JProsthet Dent.36571. 16.205-14. 2002. JPeriodontol. 2002. 2. AB.p. p. Anterior rnaxillary alveolar distraction osteogenesis: A prospective 5-year clinical study. A case report with 3year follow-up. p.1998. T.19197.28.J. J Clin Periodontol. LANGER. CABRERA.et al. Irnprove technique for localized ridge augrnentation. E. v. 13. KAPLAN. 4. p. O.P. Clínical approach and outcorne after 6 rnonths of treatrnent.E et al. The subepithelial connective tissue graft. L.O. 12. 1994. Connective tissue grafting: an option in reconstructive periodontal surgery. V.F. 6. J. NOVAESJr. Pocket elirnination surgery with sirnultaneous connective tissue graft. BATISTAJr. Controlled tissue expansion in reconstructive periodontal surgery.265-73.. CompendContEducDent. B.l. 5.33-47.72. CASTELLANI. v. U.127-37. 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Gli innesti "onlay" a spessore totale nella correzione delle deformita delle selle edentule parziali.Cap~tulo 10 -Aumento del Reborde A~:o~r c. P.. Adjustment of localized alveolar ridge defects by soft tissue transplantation to improve mucogingival esthetics: Aproposal for clinical classification and an evaluation of procedures. STUDER.10. The thickness of masticatory mucosa in the human hard palate and tuberosity as potential donor sites for ridge augmentation procedures. p. SEIBERT. S.. v.21-30. et al.28. ' R " J 't m Q 111 '" ~" . ...Capítulo 11 TrataIniento del Exceso Gingival: AUInento Estético-funcional de la Corona Clínica at~'~ ~ Im . 6. De la misma manera. el surco gingiv~l o el epitelio de unión están aún sobre el esmalte y la corona clínica corresponde a aproximadamente 2/3 de la corona . A medida que esto ocurre. preservando así la dimensión vertical de la dentición. a lo largo de los años de desgaste dental. el complejo gingival acompañará la erupción activa y no habrá exposición radicular. es una erupción pasiva alterada. relacionada a los procedimientos periodontales. la velocidad o cantidad de la erupción activa debe acompañar el desgaste oclusal.lo.14 Es prioritario un diagnóstico rápido de la etiología de la sonrisa gingival (ver Cuadro 11-1). o sea.1.5 De esa manera. Esto pue_de ocurrir debido a que el margen gingival está localizado en una región que no está protegida por el recorrido de los alimentos a causa de la convexidad de la corona. La principal causa de este problema. como la protección disminuida del traumatismo de la función masticatoria o su colaboración con una enfermedad gingival. que irán a colaborar en el mantenimiento del proceso inflamatorio.2. también denominada retrasadao retardada. ocurre posicionamiento del hueso en la cresta y del cemento y hueso en el ápice y la bifurcación de los dientes. en muchas ocasiones el exceso gingival puede dar lugar a la formación de seudo-bolsas (bolsas giri. emergiendo de su cripta en la encía. Es fundamental la importancia del impacto gingival en este contexto. tanto pacientes como odontólogos muestran un interés creciente en la estética de la sonrisa. El exceso gingival no solo causa problemas estéticos.11 Tratallliento del Exceso Gingival: AUlllento Estético-funcional de la Corona Clínica Tratamiento de la Sonrisa Gingival If Con mayor frecuencia cada día.givales). Cuando los dientes alcanzan sus antagonistas durante la erupción activa. como la exposición radicular. Una vez que los dientes entran en contacto oclusal. se mantiene constante la distancia entre la base del epitelio de unión y el ápice de la cresta alveolar. sino también funcionales. aumenta el tamaño de la corona clínica. Por ello. que presenta indicaciones precisas. Durante ese proceso. la erupción activa podrá ser continua y será regida por la atrición. vamos a hacer una breve revisión conceptual del proceso eruptivo.7. l1 El tratamiento de la sonrisa gingival. En teoría.s. Un error en esta etapa podría causar resultados insatisfactorios y en algunos casos pudiera causar complicaciones graves. Erupción pasiva:se caracteriza por el desplazamiento apical de la unión dentogingival. desgaste o extrusión.s Erupciónactiva:movimiento oclusal del diente. también ha sido ejecutado exitosamente por la cirugía plástica periodontal. anatómica. la erupción pasiva fue dividida en cuatro estadíos5: I. La unión dentogingival está localizada tanto en el esmalte como en el cemento. III.ente hasta la unión cemento-esmalte. . n. La unión dentogingival está localizada en el esmalte. Este estadía p¡uede ser considerado como patológico y no como fisiológico. Históricamente. extendiéndose coronalrri. IV.aún después de la fase adulta. La unión dentogingival está localizada completa mente en el cemento.4 Cuando la unión dentogingival permanece en el estadía 1. ocurre un fenómeno denominado "erupción pasiva retrasada" (Cuadro 11-2). La unión dentogingival está en el cemento y hay exposición radicular como resultadüde una migración continua de la unión dentogingival hacia apical. .Localización de la UCE en relación a la cresta ósea normal .Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Cuadro 11-1.5.Hueso al nivel de la UCE .1-2 mm de ES.Variación. Tratamiento . anatómica (dientes pequeños) "' Empción pasiva atrasada TipoI Tipo II A B A B Gingi vectomía Colgajo apical trasladado Osteotomia Osteotomia . Tamaño normal del labio superior (18-21mm) Sobrecrecimiento maxilar o Aspectos clínicos Longitud de la corona clínica normal superior ¡ Discrepancia del margen gingival por malposición dental lZéstaurarincisal Diagnóstico . .3-4 mm de P.UCE no detectable .Desgaste incisal (dientes localizados) . Sonrisa gingival: diagnóstico y tratamiento. haremos una revisión de algunos parámetros de la sonrisa:13. En los incisivos laterales. los márgenes gingivales de los incisivos centrales y caninos superiores deben tocar el borde bermellón del labio superior. 11-2) Proporción del alargamiento: anchura =10:8mm Coincidencia de la línea gingival (cénit) con el bermellón del labio Considerando una línea del labio medio. está en el centro.3 A continuación. O Posicióny forma de los márgenesgingivales: el punto más alto del contorno gingival está en el ángulo distal de los incisivos centrales y caninos. 1 a 2mm más coronal que en los incisivos centrales y caninos (Fig. se convierte en una constante. 112).11-1). ideal del diente Las directrices siguientes son útiles al clínico que pretende alterar la longitud de los dientes anteriores': Establecimiento de la posición del ángulo incisal Coincide con el bermellón del labio inferior cuando el paciente está sonriendo.I Capítulo 11.Tratamiento del Exces-o-Gi-ngival: Aumento Estético-funcional de la C orona Clínica -Cuadro 11-2. .Medio: borde bermellón del labio en la línea gingivalo próximo a ella (considerado ideal). . . diente a diente. En su sonrisa total. Incisivos centrales y caninos: 11 a 13 m m (Fig. Una vez desgastado.16 O Línea gingival: una tangente que corre a través de los pónticos gingivales (márgenes) más altos (apicales) de los incisivos centrales y caninos superiores. deberá estar paralela a la línea bipupilar y a los ángulos incisivos. Analizar el tamaño medio de los dientes . los márgenes gingivales deberán estar proporcionales. O Tipo de sonrisa: . Analizar posibles desgastes.Alto: exceso gingival.. la mayoría de los pacientes muestra hasta los primeros molares. Una vez determinada la posición incisal de los dientes. molar a molar. el rehabilitador deberá efectuar una planeación de la posición ideal del margen gingival. Por lo tanto. pudiera haber ocurrido una erupción activa y la unión cementoesmalte (UCE) podría estar más coronal que en un diente en el que no hubo desgaste. Clasificación de la erupción pasiva retrasada. para que haya una sonrisa armoniosa. O Línea del labioo líneade lasonrisa:se evalúa cuando el paciente está con su sonrisa máxima. Posición de la UCE En casos de rehabilitación del área anterior con coronas o carillas. Incisivos laterales: 9 a 11 mm (Fig. . Consideraciones determinación. Idealmente.Bajo: el labio cubre parte de los dientes superiores. La posición del margen gingival se hace gradualmente más coronal de premolares a molares. Tipo 1 . 12). Cresta alveolar casi al nivel de la hasta la unión mucogingival unión cemento-esmalte dentro del parámetro normal .haciendo un estudio en articulador para determinar la posición correcta de la incisal con relación a la estética y la función (guía y dimensión vertical). podremos determinar cuál es el ~ratamiento indicado para una sonrisa gingival. En resumen. Por medio de un encerado de diagnóstico.Dimensión ápico-coronal de la A. puede obtener los provisionales para el paciente.Dimensión del margen gingival B. que servirán como simuladores del resultado final y también como guía quirúrgica para el periodoncista (ver Cap. 11-3 y 11-4). Planeación del Aumento Estético de la Corona Clínica Utilizando el esquema presentado anteriormente (Cuadro 11-1). Distancia de la cresta alveolar a la encía mayor que lo normal unión cemento-esmalte 2mm Tipo 11. los dientes con corona clínica corta y profundidad de sondaje mayor o igual a 3 mm pueden presentar una indicación para cirugía plástica periodontal (Figs. . transfiriendo las anotaciones para la ficha. o Sondajecon anestesia local (2° Sondaje) En esta etapa. ~ . De ahí la importancia del sondaje sin anestesia. podemos utilizar una sonda periodonta!.¡'~" "'. 11-2. cuando la cresta ósea está prácticamente en su nivel.-Fig. segunda.1 =~.~~~tic:. ". Ejemplo A: .0. Tamaño medio de los dientes anteriores.'.-=:. determinando una posible necesidad de osteotomía o de cuánto se debe remover.. 11-3 y 11-4) O Sondaje del surco gingival: sin anestesia. de forma suave. 'II! . " 0. Secuencia del examen. Fig... cuando su suavidad hace imperceptible su identificación táctil. 11-3. es importante localizar primero la UCE. en una encía sana. Esta pudiera no ser visible o fácilmente discemible en dos circunstancias: la primera. ~ . diagnóstico y planijicación o Identificacíónde lasonrisagingival (Figs. no pudiendo distinguir la transición entre la corona clínica y la raíz. en tres puntos vestibulares (1er sondaje) El objetivo del procedimiento quirúrgico es la exposición de toda(s) la(s) corona(s) anatómica(s) del (los) diente(s). Sonrisa gingival: coronas clínicas cortas y exposición de banda gingival excesiva. deteniéndose en la unión o inserción conjuntiva (que ocurre en la raíz). además de identificar el nivel de la cresta ósea. 11-1.. el sondaje pudiera forzar un aumento mayor de lo real.. cuando la segunda condición previamente mencionada coincide con una cresta ósea más apical. la sonda penetrará en el surco y epitelio de unión. De esta manera. . Sin embargo. 11-4. . haciendo una anotación de las medidas de los dientes que van a ser aumentados. En esas condiciones.-A~ . manteniendo el margen gingival en el nivel o ligeramente coronal a la UCE.:': Fig. El marcado representa el punto más alto de la encía (Cénit). Sonrisa gingival: coronas clínicas cortas y exposición excesiva de banda gingival Cuando la cresta ósea está en el nivel de la UCE. siendo éste el límite real del aumento. I f!J'¡. a.e_n Pe~odo~cia y Cirugía Plástica Periodontal rl 11 Fig. el sondaje suministrará el posible aumento real. . .1er Sondaje =3 mm 2° Sondaje = 5 mm (sin necesidad de cirugía ósea). Opción: encerado de las carillas en los límites establecidos y prensado con acrílico incoloro.12. Se hace el encerado de las carillas¡ de acuerdo con los límites establecidos¡ unidas por las caras oclusal y palatina.final simulado.11. 11-5. O Incisión primaria¡ contorneando la guía quirúrgical utilizando una hoja nueva para cada dos dientes. Opción: placa de acetato al vacío (1 mm)¡ recortada en los límites preestablecidos (desventaja: el recorte de la placa no es muy preciso¡ pudiendo comprometer la incisión primaria). Obs. Fig. O Incisión en bisel interno¡ a partir de la marcación¡ hasta el tejido óseo. Estético-funcional de la Corona Clínica 3". ya que el sondaje muestra un surco normal.: esta incisión no es profunda. O Incisión intrasurcular y remoción de los" collares" gingivales.9. 2". solo se marca el contorno. Opción: se toma el color de los dientes del paciente. Sondaje = 3 mm (probable osteotomía de 2 mm) o Toma de radiografías periapicales de la región Con el fin de evaluar el nivel óseo¡ es importante hacer un estudio comparativo de los sondajes con las radiografías. De esta manera el paciente podrá dar su consentimiento final para la realización de la cirugía. A pesar de las limitaciones de las radiografías¡ estas ayudarán a determinar si la osteotomía es necesaria o no. . Fase de laboratorio para la obtención de la guía quirúrgica la. El paciente presenta sonrisa gingival: en éste caso¡ no se indica el aumento de la corona. Se debe resaltar la importancia de que el paciente visualice en la fase prequirúrgica el resultado . Y esto se puede lograr por la primera opción de laboratorio.15 Técnica Quirúrgica o Posicionamiento de la guía quirúrgica. O Incisión mesodistal biselada en las bases de las papilas.Tratamiento del Exceso Ejemplo B: 1er Sondaje =3 mm 2°. o Obtención de modelo en yeso del arco que va a ser trabajado Transferencia de los datos obtenidos para el modelo Se debe marcar el nuevo cénit gingivat que será el sitio de las incisiones primarias y utilizar las tres medidas del primer sondaje de cada diente¡ para hacer un contorno elíptico¡ obedeciendo los principios de la forma y posición del margen gingival y preservando la región de las papilas. Se prensan las facetas en el color de los dientes (se aprovecha para que el paciente vea el tamaño y aspecto final de los dientes). 11-6A a 11-9F). Dar el contorno correcto a la cresta¡'acompañando la UCE. Crear el espacio necesario para la inserción conjuntiva y epitelial (2 mm de la UCE hasta la cresta ósea). Suspensorias¡ligeramente coronales a la unión mucogingivat en la región central de los dientes (Figs. O Sutura: colchonero vertical en las extremidades del colgajo con las papilas. O Osteotomía¡ utilizando instrumentos de rotación¡ finalizando con cinceles y curetas. ~ .O Elevación del colgajo de grosor total. Hacer los posibles acabados. Cuando esta no está presente¡ como en el caso de preparación para corona totat utilizar la guía para acompañar el contorno de la misma. O Adaptación del colgajo¡ y con una sonda sobre el mismo¡ darle el espacio de 3 mm (1 mm para el surco gingival). Cirugía concluida. 11-6C a E. 1l~6A. Fig. Il-6)3'.11-6G. 11-6G Fig. 11-6H Estética en Periodoncia Plá. 11-6D Fig. Postoperatorio ipieial. Vista ipic¡alde la sonrisa gingival. 11-6B. Fig.'11-6H. Sonrisa gingi\lal: dientes cortos y exceso de altura gingival. Indsiones. Fig. Fig. 11-6E Fig.¡piciales.Fig.stica Periodontal Fig. Fig. Vista inicial. . 11- Tratamiento del Exceso Aumento Estético-funcional de la Corona Clínica Hg. 11-61. Resultado final, comienzo de la cicatrización. '" o '=" 11 Fig. 11-61 '\ ) liI 111 111 11 a d/iI \, . / el IJI la I aB " ~léti" !nP~od~day Cirugía P¡"'!f" ~odoota¡ -J 204 - -Fig.11-7A Fig. 11-67-B Fig. 11-7D' i Fig. 11-7C Fig. 11-7E a .. ,.l8Ij r; 11 ,1 Fig. 11-7G Fig. 11-7F t:J,.p", .q ~ rfJ ~r,~~ o Fig. 11-7A. Vista inicial del exceso gingival- diente 21. Obsérvese la diferencia en el cénit gingival. Fig. 11-7B. Sondaje para evaluar la posición del nivel óseo. Fig. 11-7C. Radiografía del diente 21. Fig. 11-7D. Colgajo elevado y espacio biológico establecido. Fig. 11-7E. Cirugía concluida. Fig. 11-7F. Postoperatorio inicial. Fig. 11-7G. Vista inicial. Capítulo 11- Tratamiento del Exceso Gingival: Aumento Estético-funcional de la Coron a Clínica Fig.11-7H. Resultado final con armonía en las dimensiones dentales. ~ Fig. 11-7H Estética en Periodonda Plástica Periodontal Figo l1-SA Figo l1-SB Figo l1-SC I,~ ~ Figol1-SD Fig. l1-SE Fig. l1-SF Figo l1-SG Fig. l1-SA. Vistai1}icial del exceso gingival=dientes 15, 14, 13, 12, 1I. Fig. 11-SB. Obsérvese el exceso gingival - diente 11, que fue sometido a tratamiento ortodóntico. Fig. l1-Se. Exceso gingival- dientes 22, 23, 24. Figo l1-SDo Guía ql.linírgicaposicionada. Fig. l1-SE. Incisiones iniciales marcando la nueva posición del margen gingival. Fig. l1-SF. Fig. l1-SG. Fig. l1-SH. Fig. l1-SI. Remoción del exceso gingival. Elevación del colgajo de grosor total. Osteotomía para restablecer el espacio biológico. Sondaje para verificar las nuevas dimensiones establecidas. Fig. 11-S1 L Capíhtl~11-Tr~T~1 ~xcesoGi~~~aI:Aum:~~o:fu,?~~~,! de I~Cor~,:.,,~,,_~ Fig. 11-8} Fig. 11-8K Fig. 11-8L Fig.11-8M Fig. 11-8N Fig. 11-80 Fig. 11-8P Figs. 11-8} a Lo Suturas rea:1Ízadas: cokhonero vertical interno entre los dientes 11 y 21 Ysutura s suspensorias en los demás dientes. Figs. 11-8M a O. PostoperatOl:io inicial. Figs. 11-8P a R. Resultado final. Fig. 11-8Q Fig. 11-8R - - - _&~, en P~¡o~n~' LC!..rngi,P¡;,".:', Ped'Cdoot'~ .1 t~~ ~ ~ 111 Fig. 11-9A Fig. 11-9B Fig. 11-89C r, ~,,~ 11 ~ Fig. 11-9D Fig. 11-9E .. . ... ~f" ~1Ir' IJ l1li ,~rerfj D 11 Fig. 11-9F Figs. 11-9A a C. Vista inicial. Exceso gingival- dientes 13, 12, 11, 21, 22 Y 23. Figs. 11-9D a F. Resultado final, con inicio de cicatrización. Nótese el aumento de la corona clínica. 11- Tratamiento del Exceso Referencias 1. BENSIMON, G.C Surgical crown-lengthening procedure to enhance esthetics. Int JPeriodontics RestorativeDent, v.19,n. 4, p. 332-341,1999. 2. CARRANZA, FA; NEWMAN, M.e. ClinicalPeriodontology. Philadelphia: Saunders, 1996. 3. COSLET,re.; VANARSDALL,R; WEISGOLD,A Diagnosis and classification of delayed passive eruption of the dentogingival junction in the adulto AlphaOmegan,v. 70, n. 3, p. 24-28, 1977. 4. DOLT III, AH.; ROBBINS, J.w. Altered passive eruption: an etiology of short clinical crowns. QuintessenceInt, v. 28, p.363-372, 1997. 5. 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Uno de sus principales objetivos es también la prevención y la reconstrucción de la arquitectura delos tejidos blandos adyacentes. En muchos casos, existe la necesidad de un tratamiento multidisciplinario que combine varios procedimientos, para alcanzar un resultado altamente estético en la región anterior del maxilar. Cirugías de Aumento de la Corona Clínica con Fines Estéticos Históricamente, se pensaba que la finalidad de las cirugías óseas era la remoción de tejido óseo necrotizado o infectado, hasta que en 1935,Kronfeld19afirmó que todo hueso es sano. Desde entonces, algunos autores como Goldman,12 Schluger,2s Friedman,lO Prichard, 24 y Ochsenbein21,22,revolucionaron la odontología al establecer parámetros de terminología y procedimientos quirúrgicos utilizados hasta hoy. Las técnicas quirúrgicas con fines protésicos evolucionaron enormemente en la última década. En la actualidad, gran parte de las cirugías de aumento de corona, tienen como finalidad mejorar no solamente el resultado funcional, sino principalmente el aspecto estético del tratamiento protésico, devolviendo la armonía y la simetría gingival.1,3,5,3o,31Algunosde estos procedimientos son altamente previsibles, mientras que otros aún están en su etapa de desarrollo. Las cirugías de aumento de la corona clínica pueden variar desde un simple colgajo resectivo hasta un tratamiento más complejo, implicando extrusión ortodóntica13seguida de osteotomía con elevación de colgajo en un diente que requiere tratamiento endodóntico. Uno de los principales factores para alcanzar un resultado estéticamente satisfactorio es la visualización del resultado final antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento, es decir, en la fase misma de la planificación. 23,27El primer paso será determinar si los dientes anteriores superiores están largos o cortos en referencia al resto de la composición dentofacial.17 La posición labial de reposo34y el labio inferior durante la dinámica de la sonrisa37, sirven de guía para establecer la longitud de los dientes. Después de haber determinado la posición incisal de los dientes superiores, se establecen los nuevos niveles gingivales, aplicando los conocimientos del tamaño dentaP La cantidad de tejido óseo que va a ser removido durante la cirugía, se basará en la suma del tamaño del complejo dentogingival con la nueva longitud del diente. 15Sin embargo, en lo referente al aspecto interproximal, se requieren técnicas quirúrgicas adecuadas para prevenir una posible e indeseable pérdida de papila. La pérdida de papila interdental en la región premaxilar puede causar problemas funcionales, fonéticos y principalmente, estéticos. Se han descrito varias técnicas con el objeto de evitar un resultp.do desastroso de pérdida de papila, en las cuales la papila sigue conectada al colgajo elevado, tanto en el aspecto vesti-' bular como en el palatino, o simplemente en uno de e1l0s.6,S,9.1S,3C1u-a3n3do se hace necesaria una cirugía en la región estética, se deben considerar otros factores, tales como la forma, la longitud y angulación de las raíces, la distancia interradicular y las bolsas periodontales. Tarnow35 demostró que la presencia de papila depende de la distancia entre la cresta ósea interproximal y la base del punto de contacto de los dientes ad213 yacentes. Idealmente, esta distancia no debe ser mayor de 5 mm. En consecuencia, se puede concluir que existe una relación entre la anatomía de los contornos proximales de los dientes y la presencia de papila interdental. Cuando el tratamiento protésico se planea con carillas o coronas de porcelana, siempre se podrá mover el punto de contacto interproximal, pero en sentido apical, cerrando de esa manera el volumen de la ameia que será ocupado por la papila. Con el objetivo de mantener la salud del periodonto, se debe tener extremo cuidado en la preparación de los dientes, evitando una invasión del espacio biológico16. Igual atención se debe dar a los contornos y a la adaptación marginal de los provisionales. En esta fase se debe reevaluar el aspecto estético y funcional de la rehabilitación provisional y se deberán hacer las alteraciones necesarias, puesto que servirán de matriz o base para la prótesis definitiva.39 Los Pónticos Ovoides y la Papila Interdental Uno de los mayores retos de las cirugías periodon-- tales está representado aún por la reconstrucción predecible de las papilas interdentales, debido probablemente a su limitada irrigación sanguínea.4 En la literatura existe poca evidencia científica de técnicas quirúrgicas predecibles que logren ese objetivo con un índice alto de éxito a largo plazo. A causa de esta dificultad quirúrgica, para el éxito estético de la prótesis es de extrema importancia la preservación de la papila durante la remoción de un diente. Ese objetivo se puede alcanzar por medio de la confección de pónticos ovoides. Aún en situaciones en las cuales ya ha habido exodoncia, este tipo de póntico también posibilita la reconstrucción de la papila. El póntico ovoide fue descrito inicialmente por Dewey y Zugsmith7 en 1993,pero solo en la última década fue considerado clínicamente aceptable. Hubo mucha controversia sin base científica en cuanto a la respuesta del tejido gingival en contacto con estos pónticos. En 1990, Tripodakis y Constantinides36 demostraron histológicamente que no había presencia de inflamación en el tejido gingival sobre pónticos convexos, lo que comprobaron también por medio de la aplicación de presión de los mismos sobre el reborde. Como este tipo de póntico posee un perfil de emerEstética en Periodoncia Cirugía Plástica Periodontal gencia más natural, favorece y facilita la higiene, además de la obtención de un resultado estético más satisfactorio, en cuanto se compara con otros tipos de pónticos.20,38,1l,14 Una de las características de los pónticos ovoides es el soporte interproximal de la papila que ellos ofrecen. La papila, de forma triangular, está contenida por tres paredes, a saber: la cresta ósea como base y la superficie interproximal de los dientes adyacentes, incluyendo parte de la corona y parte de la raíz. Cuando se remueve un diente, se pierde una de las paredes que soportan la papila. En consecuencia, el extremo coronal de la papila migra en sentido apical, quedando con un aspecto menor, cuando se compara con las papilas adyacentes. Otra gran ventaja de estos pónticos es la posible migración de la papila en sentido coronal. La papila puede ser manipulada de la misma forma que un líquido contenido en una bolsa, cambiando su forma sin alterar su volumen. Cuando el póntico ejerce presión sobre el reborde, tanto durante la fase provisional como en el acto de colocación de la prótesis definitiva, la encía es forzada hacia los lados, haciendo quela papila migre en sentido coronal, sellando la ameia. Es el mismo tipo de manipulación tisular que realizamos en el tratamiento con implantes dentales, cuando alteramos el perfil de emergencia de las coronas clínicas sobre los implantes. Diversos factores pueden influir en el resultado de un póntico estético, como la evaluación del reborde alveolar, la preparación de la región que va a recibir el póntico, los procedimientos de laboratorio, la fase de los provisionales y la reevaluación poco antes de la cementación de la prótesis definitiva. La evaluación del reborde incluye análisis del tamaño, forma y tipo de tejido presente.25 En algunos casos, habrá necesidad de injerto gingival para aumentar el reborde, en sentido vertical y/o vestibular.29 De la misma manera, se recomienda el injerto en caso de que haya poco tejido gingival queratinizado. También es bueno recordar que el grosor de la encía sobre el reborde óseo debe ser de aproximadamente 3 mm. Esto se puede evaluar radiográfica o clínicamente bajo anestesia, insertando una sonda periodontal a través de la encía hasta la cresta ósea. Es esencial que la base convexa del póntico que va a estar en contacto íntimo con el reborde sea extremadamente pulida, facilitando así la higiene. El extremo más apical del póntico no deberá quedar más cerca que 2 mmdel reborde óseo. '. Recolocación de los provisionales iIun. La concavidad gillgival receptora del póntico ovoide puede ser obtenida por medio de preparación con fresa. Fig. 12-3 Fig. 12-6A YB. con el fin de aUmentar el reborde. 12-6B fx Fig. Fig.Capítulo 12 . Fig. 12-2 Fig. 12-4. Obsérvese la necesidad de desgaste del tercio cervical de los pónticos provisionales. Vista frontal preoperatoria de las prótesis adhesivas para la reposición de los incisivos laterales superiores 12 y. tanto en sentido vertical como vestibular. 12-4 Fig. Vista frontal del resultado obtenido después de la remoción de los brackets ortodónticos antes de la cirugía periodontal de injerto con tejido conjuntivo. 12-3. Fig. Rebase de los pónticos provisionales después del periodo de cicatrización.Optimización de la Estética Periodontal por Medio de Prótesis Fig.12-2. Tratamiento ortodóntico realizado con la finalidad de alinear el incisivo central superior izquierdo 21 y redistribuir los espacios dentales. comprimiendo gradualmente el provisional sobre la encía. 12-5. 12-7B . como preparación para corona total enJos caninos y cantilever para los incisivos laterales. Nótese la presencia de las papilas proximales. 12-7A YB. Fig.ediatamellte después de la cirugía de injerto gingival de tejido conjuntivo. Colocación de los provisionales.22. 12-1. 12-5 Fig. a ambos lados. 12-6A Fig. Fig. 12-1 Fig. Fig. 12-13 Fig. 12-10 Fig. 12-12 Fig. 12-15 - . 12-8 Fig.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 12-14 Fig. 12-16 Fig. 12-9 Fig. Fig. pudiendo iniciar ahora la elaboración deja prótesis definitiva. 12-25.de la Estética Periodontal Medio de Prótesis . Con los provisionales en posición. 12-19 Fig. pero esta desaparece en unos cuantos minutos. se puede observar la nueva armonía gingival por medio de alargamientos similares de las coronas. Fig. obteniéndose una forma similar a la extremidad más redonda de un huevo. 12-17. Durante la fase de la cicatrización es extremadamente importante una buena adaptación de los provisionales. Fig. 12-25 . 12-24. Nótese el desgaste del tercio cervical del póntico provisional. 12-21. Vista oclusal de la región incisiva preoperatoria con colapso del reborde alveolar en sentido vestibulopalatino. Los contornos gingivales revelan la presencia de papilas interdental es obtenidas en la fase provisional.12 Fig. Fig. Por medio de la presión ejercida por el póntico. se aumenta el acrílico en la región cervical del mismo. 12-21 Fig. Fig. 12-22 Fig. 12-18.póntico ovoide de la prótesis definitiva. 12-22. Fig. 12-23. la papila gingival migra en sentido coronal. Los contornos del póntico en la región cervical siguen la anatomía del reborde alveolar y deben ser modificados en la confección de pónticos ovoides. 12-23 Fig. 12-24 Fig. La superficie que va a estar en contacto íntimo con la encía debe ser regular y extremadamente pulida. deberá ser regular y extremadamente pulida. después del injerto de tejido conjuntivo y restablecimiento de los contornos del reborde alveolar en sentido vestibulopalatino. 12-20 Fig. En un comienzo hay isquemia gingival. 12-19. Fig. El provisional es presionado en posición hasta que ocurra un asentamiento completo. En la elaboración del póntico ovoide.. Fig. 12-20. la superficie del. Igual que con los provisionales. Fig. Vista oclusal de la región incisiva postoperatoria. Fig. Vista frontal postoperatoria de la prótesis definitiva. con el póntico ovoide devolviendo la simetría gingival. Greggory A. Aspecto gingival inmediatamente después del postoperatorio.. en lugar de modelar el reborde con los pónticos ovoides en la fase provisional. Después de la remoción de la prótesis existente. 12-26. Después de ejercer presión con la prótesis definitiva sobre el reborde. esculpiendo la concavidad receptora del póntico. DDS. Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Fig. La prótesis definitiva puede ser cementada provisionalmente.. En éste caso. MSD. Fig. Fig. 12-27 Fig. Sonrisa final después del tratamiento. Fig. El modelo de yeso es esculpido en la región de los pónticos. Sonrisa preoperatoria. 12-34 . Fig. 12-31 Fig. concavidad que será ocupada por la porcelana. Fig. debido aja presencia de blackspacey márgenes de coronas expuestas. Kinzer.. (Cortesía delDr. 12-29 Fig."". Fig. 12-34. 12-30 Fig.) Fig. 12-29. 12-32 Fig.-. Vista oclusal antes de la cementación definitiva de la prótesis. se eligió elaborar los pónticos ovoides solo en la prótesis definitiva. Aspecto gingival de las concavidades receptoras de los pónticos ovoides después de 4 semanas. formando una pequeña. 12-28 Fig. 12-30. como en casos presentados previamente. ~2-32. 12-31. la encía demarcada es preparada con una fresa esférica diamantada. 12-27. 12-26 Fig. Fig. se puede observar la forma plana deLreborde alveolar. Vista frontal de la prótesis existente con estética comprometida. 12-28. 12-33. Se hace visible la irregularidad del reborde." . pudiendo observar la presencia de papila interproximal. 12-42 Fig.) ~ . Fig. 12-39 Eg. 12-42. después de la remoción de la prótesis.o. debiendo ser modificados para la elaboración de los pónticos ovoides.. . ""<''f! "".p~til~ización de la Estética Periodontal Medio de Prótesis . Eg. 12-35. Fig... 12-40. Fig. 12-41.'~L. Vista lateral preoperatoria con la presencia de los black spaces... 12-36. ' . Vista oclusal de la prótesis definitiva ell posición.""''" '. Fig. 12-43."". Fig.DDS. creando la ilusión de presencia de papilas. '~ .I C~. Fig." . MSD. 12-35 r.!. .. ' . . Eg. Sonrisa final después del tratamiento. Sonrisa preoperatoria. 12-43 Fig. !r . ' . con los pónticos ovoides en posición. Después del rebase del provisional. Vista lateral postoperatoria. 12-36 Fig. 12-37 Eg. (Cortesía del DI. 12-38. Tal Moor. Elaboración de los provisionales en contacto íntimo con el reborde. 12-40 Eg. Eg... 12-39.) Fig. Prótesis existente de canino a canino para la reposición de los incisivos superiores con aspecto estético comprometido. 12-41 Fig.. '. 12-37....i. Vista frontal de la prótesis definitiva.rítulo 12 .. " . los contornos de los pónticos en la región cervical siguen la anatomía del reborde alveolar. .. 12-38 Eg...1 ]!i!!! I ~ '"' 11!1~ '. Nótese la isquemia gingival en la región de los pónticos. 1 . Prótesis definitiva con pónticos ovoides. después del incremento del acrílico.. ~ I ~Q"" iIiII lIiII '1!I. 12-51.1a¡ . usando para ello una sonda periodontal. 12-50 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I """ ~I Fig. Superficies convexas pulidas de los pónticos ovoides. Recolocación del provisional bajo presión. La convexidad gingival receptora de los pónticos es obtenida por medio de la combinación de la técnica de compresión del reborde. 12-46. 11 .12-51 Fig.. Cuando la región está bajo el efecto de la anestesia. 12-50. 12-45. Fig. 12-48 Fig.. 12-49. Después de la cicatrización gingival. Fig. 't Fig. '==:P I:I~ Fig. Fig.. Fig. Fig. 12-49 I lI!i H"':1. se puede observar la formación de papilas interproximales en el reborde inicialmente plano. 1:1 . 12-47.p I . lista para ser cementada. 12-45 Fig. La distancia del extremo convexo del póntico hasta la cresta del reborde óseo no deberá ser menos de 2 mm. La región que va a ser restaurada está lista para el modelado final. 12-51 . 12-52. con la ayuda de la preparación general con fresa diamantada en forma de pera... Provisionales con los pónticos ovoides en posición.. Fig. IPr7.~ ~ ~~ Fig.. 12-44. 12-48. 12-44 Fig. Fig.. Fig. 12-46 f. La obtención de esta información es crítica. Fig. Aumento del acrílico en los provisionales para la formación de los pónticos ovoides. se debe medir el grosor de la encía hasta la cresta del reborde alveolar. 12-47 .-. Fig. . 12-60 mesial del diente la E. Fig. 12-54 Fig. 12-59 Fig. 12-58 Fig. 12-61 . 12-56 Fig. 12-53 Fig. 12-55 Fig. 12-57 Fig.~tu1012 -Opti~~dón de Fig.lélka ~alE: Me~~e l'Iót"l. Fig. Prótesis definitiva en el modelo de trabajo. debido al defecto en el reborde. en el cual se demarca el contorno vestibular del póntico. Fig.". Radiográficamente. Fig. ~ .!IrFig. 12-65. Después de la preparación de los dientes adyacentes. 12-67. 12-69. Fig. acompañando la línea demarcada y creando una fosa regular. los dientes serían extremadamente largos. los incisivos laterales están listos para ser extraídos. 12-71 Fig. Se debe tallar la concavidad. Fig. ( . Sin la extrusión ortodóntica. El provisional con los pónticos ovoides es rebasado inmediatamente después de la remoción de los incisivos laterales. 12-63. 12-62. j Fig.. 12-65 Fig. 12-70 Fig.12-64. Colocación de la prótesis definitiva reposicionando los incisivos laterales por medio de los pónticos ovoides. 12-68 Fig..12-66.l I I J Fig. 12-72. Fig. como consecuencia de las exodoncias. 12-63 Fig. Prótesis definitiva en posición. Nótese la línea demarcada por el contorno vestibular del encerado y la irregularidad de la concavidad receptora del póntico ovoide. .. se puede observar la eliminación del defecto óseo vertical previamente existente en la cara mesial del incisivo lateral. 12-70. Fig. 12-66 Fig. 12-69 Fig.~v~1 " Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. Sonrisa final después del tratamiento. Radiografía periapical de la región del póntico ovoide reposicionando el diente 22. Se realiza el encerado de la prótesis definitiva en el modelo de trabajo. Fig. 12-72 . 12-64 Fig. 12-71. 12-68. ""1. 12-67 (<1~y~l: ~ "t' ~~ . después de la extrusión ortodóntica. Fig. Nótense los niveles gingivales de los incisivos laterales en relación a los centrales. Fig. . ~ ~ ~ . 12-62 I l. Obsérvese cómo los contornos óseos acompañan los contornos de la guía quirúrgica.alongitud adecuada a las coronas. Vista frontal de la guía estética enposicióIl. 12-73 Fig. se puede obtener una visión aproximada del resultado final que se va a lograr. 12-78. Fig. Fig.~. Nótese que hasta esta fase del diagnóstico.ecesidad de preparar o desgastar los dientes para la colocación de ésta guía.L_~!. COIl.. 12-78 Fig.risapreoperatoria. 12-76. Fig. el modelo de yeso. SOIl."IO 12 . Asimetría del plano incisivo con sonrisa gingival y desgaste excesivo de los dientes anteriores. 12-74. no se realizó ningún procedimiento irreversible.Fig.la guía estética en posición. 12-73. de la Estética Periodonta! Medio de Prótesis . En la región vestibular. COIl.devolviepdo UIl. 12-74 Fig. Se realiza el encerado para la elaboración de la guía estética.. 12-77 Fig. pero solo será removido después de la fase de cicatrización. Se obtiene la guía estética en acrílico. base en el encerado diagnóstico. 12-79. Guía ~n posición antes de la osteotomía. Fig. Fig. La guía estética sirve como guía quirúrgica en la cirugía periodoptal de aumento de la corona clínica. 12-76 Fig. Fig.CÍa. 12-75 Fig. sin efectuar desgaste de los dientes eIl. 12-79 Fig. Guía en posición después de la osteotomía. la cera cubre parcialmente la eIl. . 12-75. El diente 22 está condenado debido a fractura longitudinal. La diferencia entre esta guía estética y el provisional es que no hay Il. 12"77. Fig.Estética en Periodoncia Pl'". Fig. Encerado para la elaboración del provisional con póntico ovoide.. 12-83. Vista frontal después de la osteotomía obtenida cOn la ayuda de la guía quirúrgica. Fig. Finalmente. Vista frontal postoperatoria. Fig. con el póntico ovoide elaborado inmediatamente después de la exodoncia. 12-84 Fig. 12-89 . 12-87. Inmediatamente después de la remoción del diente provisional. Fig. De esta manera.. Provisional cementado en posición. 12-81. 12-81 Fig. el diente 22 está listo para ser removido. reproduciendo la anatomía radicular. 12-84.l 1 Fig. Fig. 12-86 Fig. Nótese la cicatrización adecuada de las papilas alrededor del diente 22. evitando así la necesidad de un futuro injerto gingival. 12-88. después del desgaste del exceso de acrílico. 12-89. P. 12-83 Fig. se consigue preservar las papilas interproximales. Fig. Vista frontal con el colgajo elevado o debridado antes de la osteotomía. Fig. después de la remoción deLdiente 22. Vista frontal preoperatoria. 12-85 Fig.. 12-85. Fig. después de la preparación de los dientes adyacentes. 12-80. 12-86. Fig. 12-82. Aspecto del provisional con el póntico ovoide. 12-82 Fig. Durante el rebase del provisional se inyecta acrílico dentro del alvéolo del diente removido.. 12-87 Fig. se hace el rebase del provisional. 12-80 Fig.odont. 12-94 Fig. Es de suma importancia respetar el espacio biológico cuaj.rtigía pe¡. Fig. Fig. 12-93. 12-91. 12-96 Fig. 12796.iodontal de aumento de la corona clínica. 12-95. después del aumento de la corona clínica. 12-93 Fig. Fig. 12-95 Fig.de la Estética Periodontal Medio de Prótesis Fig. Coronas clínicas cortas debido a desgaste dental excesivo. La guía quirúrgica en posicióllayuda en la incisión. 12-97. Coronas clínicas más largas después dela ci. Vista frontal después dela osteotomía. Fig. Fig.ldo se está hacieúdo la preparación de los dientes. 12-90 Fig. Fig. Vista frontal preoperatoria. Vista lateral de los dientes preparados. 12-97 . 12-92. Colgajo elevado antes de la osteotomía. como consecuencia de bruxismo. 12-90. Fig. 12-92 Fig.12 .lte Una curva de Spee acentuada. 12-94. Fig. 12-91 Fig. En esta vistalateral es ev¡dej. Fig.. I . 12-102 Fig. 12-98 Fig. con la curva de Spee elimin ada. Provisionales listos para ser cementados después del rebase y desgaste de los excesos. .) ~1c:A:. La obtención de este plano oclusal solo fue posible debido a la cirugía de aumento de la corona clínica. 12-100. 12-101 Fig. Se preserva la salud gingival por medio de la meticulosa adaptación de los provisionales. ~r I~ '(. bajo microscopio con aumento de lOx.226 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal e QIII I IDP p¡¿ :. Fig. Fig. Los provisionales en posición sirven como matriz para el resultado fin al de la rehabilitación. Sonrisa antes del tratamiento. . . 12-99. Vista lateral de la rehabilitación final. Fig. 12-98. ya .o¡¡ . Fig. Sonrisa después de la rehabilitación. 12-101.. 12-100 Fig. 12-99 / Fig. Nótese la eliminación de la acentuada curva de Spee y la simetría y armonía de los niveles gingi vales.~ I .. \. 12-102."'. 12-108 Fig.I Capítulo 12 -Optimización de la Estética Periodontal Medio de Prótesis -Fig. 12-107 Fig. 12-111 . 12-109 Fig. 12-105 Fig. 12-103 Fig. 12-104 Fig. 12-106 Fig. p. PRATO.v. CORTELLINI. ! Dent Res v.. pA16-25. Int! PeriodonticsRestorativeDent. p. n.5: Retained interdental papilla procedure for maintaining anterior estheties. KW. E. Part 1: Biologic variables.212-23.C Altering gingivallevels: the restorative connection. KOIS. ! Periodontol.1.R Reconstrution of the lost interproximal papilla presentation of surgieal and nonsurgieal approaches. EVIAN.Periodontics and its influence on aesthetieso Ann R Australas Coll Dent Surg. 15.332-41. 1993.6. HURZELER. Philadelphia: WBSaunder.19.5. The edentulous ridge in fixed prosthodontics.--IT Referencias 1. N.M.P. Dent Clin North Am. 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BRUNDO. 37.5. .-.Microcirugía Plástica Periodontal "---..--...-. ..--. 111 .-.. la magnificación se encuentra principalmente en las lupas o lentes de aumento. funcional. En realidad. es necesaria una integración entre las diferentes especialidades. la ansiedad de los pacientes aumentó. la encía es responsable por la extensión cérvico-incisiva de la corona dental aparente y cuando se presenta recesión de este tejido marginal. y del colgajo preservado durante la preparación del área receptora. El microscopio operatorio también ha sido utilizado continuamente como instrumento . como caries radiculares y sensibilidad dentinal. proveniente del periostio que reposa sobre el hueso que circunda la raíz. Con la llegada de los injertos de tejido conjuntiv07 retirados del paladar. El objetivo clínico de las cirugías plásticas periodontales es producir un mínimo de traumatismo a los tejidos blandos. alcanzando un resultado predecible.6.1a2ra el recubrimiento completo de las raíces expuestas al medio bucal.1 El uso del microscopio 0peratorio como instrumento auxiliar para la magnificación puede mejorar de sobremanera la ergonomía y calidad de los procedimientos quirúrgicos. en un intento por restablecer la estructura dental perdida de la manera más natural posible. ha sido reportado desde 1800. De esta manera. sino también la estética. se desarrollaron diversas técnicas quirúrgicas1. Históricamente. el aumento de la porción visible del diente puede perjudicar la estética de la sonrisa. semejante a las áreas adyacentes a la recesión gingival. 13-1A).10.1lp. . confortable y estéticamente aceptable para el paciente. permitiendo la incorporación de detalles solamente vistos con mayores aumentos visuales y resultando en una mayor eficiencia en el trabajo. Los dientes con recesión aparentan ser más largos y pierden las características del diente joven. acarreando otros problemas. puesto que la medida enfatizaba la posibilidad del reestablecimiento de la sonrisa perfecta. Sin embargo.7. En la actualidad. Aún.14 Microscopio Operatorio versus Lupas Eluso de la magnificación en la odontología para mejorar la calidad de los procedimientos operatorios.Microcirugía Plástica Periodontal Introducción Para alcanzar resultados estéticos en los tratamientos dentales. predominaba la preocupación inicial referente a la previsibilidad de la técnica quirúrgica en términos del recubrimiento completo de la raíz. resultando en una cicatrización más rápida y con menos contracción. obtenida por la ausencia de cicatrices y coloración cicatriz al del injerto. independientemente de la apariencia de la corona. La odontología actual se caracteriza por los avances estéticos en los materiales restauradores. utilizadas frecuentemente por los odontólogos en las actividades clínicas y de laboratorio (Fig. la previsibilidad de esas cirugías aumentó debido a la doble nutrición que fortalece el injerto. se desea no solo el recubrimiento completo de la raíz. sustituto de la lupa o lente de aumento.auxiliar. 13-1B2).15la "micro-odontología" puede ser definida como un "refinamiento de la técnica operatoria en el cual la calidad visual se mejora por medio del uso de la magnificación óptica". pero solo en 1978 fue introducido en la odontología2 (Fig. Según Shanelec. el aparato no permite la visualización de los objetos a nivel microscópico.14. 13-1B1). A pesar de su denominación como microscopio. en diversas especialidades médicas desde hace varias décadas. sino en un aumento que puede variar de 3 a 20 veces (Fig. 233 . como una mayor distancia del objeto. que provoca fatiga ocular con su uso prolongado. Pero las lupas con mayor aumento se hacen demasiado pesadas y en procedimientos más largos pueden incomodar al odontólogo y provocar vibraciones o temblores en el cuello. las lupas ofrecen un aumento de una a tres veces y presentan beneficios ergonómicos. El uso de las lupas es mucho más común entre los profesionales.Existen muchas diferencias entre las lupas y el microscopio operatorio.8 La luz transmitida por fibra óptica favorece la iluminación del campo y no se recalienta. Para la Periodoncia.14. cada uno con sus respectivas ventajas y limitaciones. el microscopio operatorio proporciona al cirujano un campo con magnificación óptica regulable y una iluminación enfocada superior. proporcionando al operario una postura más erecta. específicamente.14. en las paredes o en el techo. compuesta y prismática. para evitar que el Estética en Periodoncia Plástica Periodontal cirujaÍlO contamine el microscopio y los guantes durante . ej. el peso de los sistemas de aumento no afecta la estabilidad del campo de la visión. Los microscopios utilizados en procedimientos quirúrgicos deben ser preferiblemente electrónicos. se requiere que se acople al microscopio una lente de gran profundidad de foco (p.8.15 A pesar de que las compuestas y prismáticas ofrecen una imagen de mejor calidad. los procedimientos odontológicos no requieren que ese aumento sea mayor de 20 veces. Para evitar este problema. Tanto la magnificación como el foco del campo de visión pueden ser regulados manual o electrónicamente. pudiendo estar colocado en el suelo. Por lo general. A pesar de que algunos microscopios proporcionan aumentos mayores. Por el hecho de que el microscopio tiene una base de estabilización.2 Cabe resaltar que los grandes aumentos proporcionados por los microscopios pueden generar dificultades para la estabilización del foco y cuanto mayor es el aumento. que observa solamente la punta de los instrumentos. Debido a su alta intensidad y posición.15La magnificación proporcionada por el microscopio operatorio debe tener un rango ideal de 3 a 20 veces. ya que su costo es menor y hay una gran variedad disponible en el mercado. El peso de una lupa con aumento de tres o cuatro veces es soportado con facilidad por la mayoría de los profesionales. pero la magnificación es limitada. 14 Los dientes que deben ser visualizados en tres dimensiones.: 200 mm). en aumentos grandes tienden a quedar fuera de foco.15 Existen tres tipos de lupas: común. lo que dificulta los procedimientos por parte del operario. Los microscopios operatorios utilizan un sistema combinado de lupa con regulación de la magnificación en un sistema binocular. los tres tipos utilizan un sistema de visión convergente. menor será el campo de visión. La visión paralela resultante evita la fatiga de los ojos. no provoca la formación de sombras. lo que no ocurre con las lupas que utilizan visión convergente. prótesis yactividades de laboratorio. Por lo tanto.8 Así pues. la microcirugía no encaja en ese modo de aprendizaje que dice "vea una. Con la lupa ya mencionada. o en odontología restauradora. Otra ventaja del microscopio es la posición del cirujano.el ajuste del aparato.Como los pequeños temblores son aumentados con la utilización del microscopio. se recomiendan sillas con .15cirugías que a simple vista parecen haber sido cuidadosamente ejecutadas.14. menor dolor postquirúrgico y ausencia de cicatrices y dehiscencias. a pesar de que existen campos esterilizables para la protección del microscopio. apoyos especiales para los codos. el operario se coloca con la columna recta. enseñe una". haga una. 13-3A YB). se obtienen ventajas. Los microscopios utilizados en procedimientos que no involucran cirugía pueden ser manuales. con procedimientos menos traumáticos para los tejidos blandos y duros. no es una cirugía específica que pretenda sustituir las cirugías periodontales tradicionales.8 Dentro de las desventajas de los microscopios operatorios se destacan los costos de los mismos y de los microinstrumentos utilizados en los procedimientos quirúrgicos y la dificultad de uso inicial. 14 Según Tibbetts &Shanelec. requiriendo entrenamientos para perfeccionar los movimientos empleados en magnificaciones grandes. Los controles electrónicos. que se coloca con su columna vertebral y cuello rectos. con menor traumatismo operatorio y mejor adaptación de los tejidos. Como resultado. Para la realÍzación de la microcirugía se necesita un conjunto de microinstrumentos específicos y un microscopio operatorio (Fig. La microcirugía plástica periodontal es un mejoramiento natural de las técnicas y principios ya existentes. como es eJ caso en tratamientos endondónticos no quirúrgicos.15Bajo magnificación se pueden evaluar de manera crítica los trabajos anteriores y se puede corregir y mejorar las deficiencias técnicas. resultando en un mejor rendimiento del trabajo. como una cicatrización más rápida.15 Microcirugía Plástica Periodontal La ejecución de cirugía periodontal bajo magnificación de microscopio operatorio posibilita una cirugía menos invasiva. 13-2A YB). al ser magnificadas aparecen repletas de laceraciones y aplastamiento tisular. permiten durante la cirugía un mejor control de las pequeñas variaciones de foco y aumento de la imagen. favoreciendo la cicatrización por primera intención.So- .14. situados en un pedal. pero su cabeza debe ser dirigida al campo de trabajo (Fig. que parte una de las cuatro esquinas de la cuchilla15(Fig. 13-1B Fig. será posible aplicar los conceptos de la microcirugía. ya que las microsuturas son realizadas con hilos y agujas muy frágiles (8-0). el cual agarra en su extremidad parte de una cuchilla (tipo Gillette).Capítulo 13 . 13-1A Fig. 13-3C). las puntas de los instrumentos no perturban el campo visual. obtenida por el mismo instrumento. . de preferencia. Se hace necesaria la delicadeza del portaagujas tipo Castroviejo. cada cuchilla puede ser esterilizada y utilizada cuatro veces. un mango con corte circular s (Fig. 13-2B lamente con ese instrumental específico. utilizando microcuchillas con extremidades redondeadas en lugar de la cuchilla de acero inoxidable-carbono. Para la incisión inicial se utiliza el instrumento denominado quiebrahoja o cuchilla Castroviejo (Hartzel & Son). utilizado bajo magnificación. 13-3D). 13-3A). La microcirugía periodontal es especialmente valiosa para el recubrimiento de raíces expuestas. Así. 133B). El aprendizaje de la microcirugía requiere del desarrollo de la coordinación conjunta de los ojos. Así. las cuales se pueden romper si se agarran con portaagujas convencionale~ (Fig. manos y mente. 13-1C Fig. Por esta razón. Así. Muchos de los micro'instrumentos utilizados son comunes a las cirugías oftálmicas. que puede favorecer la perforación accidental del colgajo (Fig. permitiendo su manipulación con un traumatismo mínimo a los tejidos periodontales. los movimientos utilizados en la microcirugía deben ser de rotación de los instrumentos en la punta de los dedos y no de rotación del puño. los instrumentos deberán tener. junto con otros resultados obtenidos mediante la misma técnica operatoria. En este capítulo presentaremos una modificación de la técnica propuesta por Shanelec13 para el recubrimiento radicular. s Es importante destacar que el microscopio restringe el campo visual de trabajo en la punta de los instrumentos. que representan un gran problema estético que frecuentemente conlleva a dificultades para devolver la apariencia normal con predictibilidad. obteniendo los beneficios señalados con anterioridad. de acero inoxidable-carbono esterilizada. llevada a cabo bajo la magnificación del microscopio operatorio. 13-2A Fig. caracterizados por la delicadeza de sus extremos. La preparación del lecho receptor se hace con un colgajo de grosor parcial. . como en las cirugías convencionales.Microcirugía Plástica Periodontal Fig. como también el entendimiento de técnicas y principios específicos. se elabora un colgajo de grosor parcial alrededor de . 13-3C Fig.236 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal :r. en la misma inclinación (Fig. o porque el acondicionamiento ácido deje una capa muy fina de dentina radicular. 15. deberá ser descontaminada. 15C y la micra-cuchilla. Fig. si es demasiado profundo. La hoja debe penetrar el tejido en un ángulo de 90°para evitar que los bordes del colgajo queden biselados y delgados. aproximando la superficie externa de la raíz a la pulpa. 13-3B ~ Fig. usando para ello ácido fosfórico al 37% o ácido cítrico pH 1. 13-3D FJgs. 13-4C a E). Fig. 6961). para que esta raíz se haga biológicamente compatible para recibir el injerto. 1 mm corrida hacia apical. 13-3e. Por lo tanto. Comparación entre los hilos de sutura: seda trenzada 4-0 y Vicryl 8-0. Técnica Quirúrgica para Recubrimiento Radicular Preparación de la raíz Es importante destacar que la superficie radicular receptora del injerto de tejido conjuntivo subepitelial está expuesta al medio bucal. El desgaste radicular con fresas multihojas debe ser superficial. la incisión inicial deberá hacerse más corrida hacia apical. que es extremadamente contaminado. dificultando las microsuturas. 13-3A1 Fig. Preparación del lecho receptor Con la ayuda de una microhoja (Surgistar. Incisiones Las incisiones deben ser hechas con la ayuda de la hoja de acero inoxidable-carbono. fresas multihojas. antes de la incisión inicial.! . pues los residuos de ácido pueden perjudicar la adhesión del injerto. con la misma hoja. La primera incisión se hace a la altura de la unión cementoesmalte (UCE) del diente que presenta la recesión gingival. Quiebra-cuchilla Castroviejo. 134B). La segunda incisión se hace paralela a la primera. Instrumentalt1ñlizadoenI11icrdCirugÍ<f. que es más fina qúe la de bisturí y produce una incisión con traumatismo mínimo a los tejidos (Figs. La preparación radicular para este fin se hace de manera secuencial con curetas. con 12 y 30 hojas y con acondicionamiento ácido por 3 minutos.0 (Fig. Comparación entre las hojas Nos. Si hubiera pérdida del volumen de estas papilas. 13-3B. ref. 13-3B. El desgaste acentuado puede generar problemas pulpares por el traumatismo al mismo. Es importante analizar el volumen de la papila interproximal lateral a la recesión. Es importante un lavado abundante de esta superficie con suero fisiológico. Fig. Fig. 13-3Al YA2. 13-3D. 13-3A2 Fig. con el objetivo de encontrar una superficie lisa y dura. En esta papila serán ancladas las microsuturas para la aproximación de los bordes del colgajo. en la unión cemento-esmalte del diente adyacente. 13-4E). sea halado 1 mm hacia coronal. 13-4H). que se fijará con una menor porción expuesta sobre la raíz (originalmente el sitio de la recesión).3 También se pueden utilizar otros materiales con resultados satisfactorios en algunos casos. Esto permitirá que el colgajo. para asegurar que esta cubra el injerto yno provoque tensión en las micra sutura s (Fig. Cuanto más uniforme sea el periostio. Posteriormente se eliminará la franja de encía que queda entre las dos incisiones. debe ser colocado sobre el lecho receptor lo más rápido posible para minimizar la contracción y muerte celular. En aumentos mayores. ya que las áreas subgingivales serán tratadas después de la elevación del colgajo. Esto permite una excelente adaptación y una consiguiente buena nutrición del injerto. por ejemplo. ref. Esta remoción del epitelio debe hacerse en forma biselada para favorecer la estética después de la cicatrización y la adaptación del colgajo en la base de las papilas remanentes. Con unas microtijeras o bisturí se remueve la franja intermedia de encía de 1 mm (Fig. 13-4J). después de ser removido del paladar y tener su porción epitelial excisada. ya que este puede extravasarse hacia áreas periféricas de la raíz. Es evidente que. es posible preservar un periostio fino y uniforme sobre el hueso que circunda la raíz. La primera consiste en la estabilización e inmovilización del conjunto colgajo / injerto. no se utiliza ácido. pudiendo perjudicar parcialmente la nutrición y cicatrización del injerto.Suturas Las suturas se hacen en dos etapas. favoreciendo la nutrición del injerto. cuanto menor sea la porción expuesta del injerto. USA) (Fig. en el momento de la sutura y coadaptación. En esta nueva porción expuesta. La división del colgajo debe sobrepasar apicalmente la unión mucogingival. mejor será el pronóstico del recubrimiento. El injerto debe ser colocado a la altura de la primera incisión. La descontaminación inicial de la raíz se lleva a cabo solo en la porción expuesta al medio bucal. Colocación del Injerto El injerto que se usa con mayor frecuencia es el de tejido conjuntiva subepitelial retirado del paladar. En esta área solo se utilizan curetas y fresas multihojas. en una única penetración de la . la Matriz dérmica acelular5 (Alloderm@. incluso provocando pequeñas dilaceraciones en ésta franja de 1mm (Fig.Lifecore.El injerto. mejor será la nutrición suministrada al injerto.L 13 . 13-4F). 13-4G).Plástica Periodontal la raíz expuesta. JI05). . pudiéndose apoyar la microhoja. La división del colgajo comienza a partir de la segunda incisión (más apical). sin provocar tensión en las microsuturas. ya que pequeñas capas de coágulo entre el injerto y el periostio pueden perjudicar la nutrición y favorecer la contracción. las cuales varían en la forma y tamaño de la punta activa. Existen diversos tipos de microhojas. Con hilo Vicry16-0 (Johnson & Johnson. Estas depresiones desfavorecen la adaptación del injerto. para no lesionar el órgano pulpar (Figs. se aproximan los márgenes del colgajo a la base de la papila preservada. pues permite la formación de hemidesmosomas sobre su superficie en contacto con el injerto. en prevención de recidivas. totalizando 3 suturas por papila (Fig. el cual es antimicrobiano. principalmente en aquellos casos en los que el diente presenta una tabla ósea vestibular delgada. se debe cambiar el cemento quirúrgico. después de 6 días se remueve el cemento quirúrgico y se deja descubierta el área entera. 13-5 y 13-6). en los cuales el diente en cuestión se encuentra prominente hacia vestibular. se hace una micra-sutura a cada lado de la sutura con hilo 6-0. Cuando la superficie radicular presenta alguna depresión mayor de 1mm de profundidad. ref. 13-6B y 13-7B).aguja en el centro de la papila. Este debe ser colocado cuidadosamente. La segunda etapa consiste en la coadaptación de los bordes del colgajo con hilos de sutura más finos y con agujas más delgadas (Vicryl 8-0. Es muy importante el diagnóstico previo de la causa de la recesión gingival. además de ser nichos bacterianosque pueden provocar una recidiva de la recesión. para no desplazar el injerto en sentido apical y no provocar tensión en las suturas. Nuevamente. Después de 6 días. 13-3D). la recesión gingival obliga al protesista a llevar el extremo cervical de la preparación dental hasta el nivel . pues en este periodo ocurre la l1layor liberación de flúor. asociada a una estrecha franja de encía insertada. Se recomienda el uso de cemento quirúrgico sobre el área operada.4 En casos que involucran coronas protésicas. J547g) (Fig. La recesión gingival puede estar asociada a movimientos ortodónticos de expansión vestibular. Por lo general. quedando en manos del paciente el mantenimiento de la misma sin placa bacteriana. se debe realizar con cautela el desgaste compensatorio sobre la raíz. El material restaurador de elección debe ser el ionómero de vidrio. estabilizando todo el conjunto a la altura deseada. 13-4K). se recomienda una restauración previa con ionómero de vidrio (Figs. sea o no esta una lesión cariosa. teniendo el mismo cuidado y las suturas deben ser removidas. Lo ideal es que la cirugía sea realizada 24 horas después de la restauración. En estos casos. Johnson & Johnson. Esta debe ser removida o controlada antes de cualquier intervención quirúrgica. 13-4L). a no ser que sean reabsorbibles (Fig. para protección y comodidad del paciente. 13-4J Fig.Estética Fig. 13-4F Fig. 13-4D Fig.. 13-41 en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. 13-4K . 13-4B Fig. 13-4E Fig. 13-4A ~~L Fig. 13-4C Fig. 13-4H Fig. 13-4M. Fig. 13-4L. Fig. Control a los 3 meses.I Capítulo 13 -Microcirugía Plástica Periodontal -Fig. Control a los 6 días del postoperatorio. 134M I ~ ) "1 -<' \ ~ -.~ J . 13-4L Fig. . 13-60. Nótese la depresión en la región cervical. Vista de perfil del diente 23. Fig. I! Fig. 13-6C \ ~ ~ " ~. 13-6A Fig. . Fig.. . 13-50 ~ --. a partir deláincÍsión apical. Fig. control de 18 meses. Fig.. Fig. Aspecto inicial del diente 23 con recesión gingival causada por movimiento ortodóntico de expansión vestibular. Fig. 13-6B. 13-5A ~ Fig. Aspecto vestibular del diente 23.iq:ohoja.!nienfó orfódónticó de expansión vesfibular (misma paciente). 13-6B Fig~J3-61\. Fig. control de 18 meses. Vista de perfil del diente 33.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal .. 13-50. Fig..t\$pectoip~cial del diente3p coprecesiqn gmgival causada pórinovi. Nótese la restauración con ionómero de vidrio expuesta en la región cervical. cap rp. 13-6C. 13-5B Fig. Fig. Aspecto vestibular del diente 33 . lo que requiere restauración previa. 13-5C Fig. 13-5A. Co)1liepzo deJa divi$ióp dgl c()lgajo. yosubepite~ial Fig..control de 12 meses.13-60 ~ j. Aspecto final de la microcirugía con injerto de tejido conjunti. 13-5B. 13-5C.-. 13-8A-F). 13-7 A a D). por medio de desplazamiento del término protésico de la corona en un nivel más coronal y con las cirugías de recubrimiento radicular cubriendo esta nueva porción expuesta a propósito (Figs. 13-7D . 13-7A). 13-8D).!o 13 . unido a las técnicas de micr?cirugía. las cirugías que utilizan los injertos de tejido conjuntivo subepitelial promueven aumento de la franja de mucosa insertada. 13-8C).Micrudrogíap"'~. sobre un campo de visión que permite al cirujano percibir detalles solamente vistos en grandes aumentos. 13-7A Fig. cualquier tratamiento dental. En estos casos. principalmente cuando las coronas protésicas o las restauraciones son llevadas hasta el nivel subgingival. el recubrimiento está limitado a un nivel apical en la porción más coronal de la papila. 13-7B Fig. se sugiere hacer una incisión en la parte superior del injerto (Fig.9 siendo posible obtener buenos resultados aún en algunos casos de Clase III (Figs.Lap". clínico o de laboratorio. En estos casos. iluminación y precisión. es la altura en que se encuentra la papila lo que determinará la cantidad de recubrimiento radicular posible en la cara vestibular. hace que los recubrimientos radiculares completos (100%) sean completamente predecibles en casos Clases 1y 11de Miller. Además de la ventaja estética del recubrimiento radicular. más apicalmente deberá ser realizada la incisión. El injerto de tejido conjuntivo subepitelial modificado es posicionado sobre el lecho receptor y el pedículo es girado hacia la región de la papila. el muy pequeño número de trabajos científicos que muestren los beneficios reales del microscopio. o sea. cuanto menos sea la papila.15el diagnóstico correcto. junto con una excelente iluminación.lo que resulta en el alargamiento inevitable de la corona (Fig. Fig. lo que es una gran ventaja. 13-7C Fig. Según Shanelec. en otras palabras. Conclusión Desafortunadamente. en los cuales se presenta pérdida de altura de la papila interproximal. se expone parte de esta raíz. El injerto es posicionado en la primera incisión y esta depende de la cantidad de papila presente. En estos casos. dificulta la difusión de este nuevo adelanto en el tratamiento periodontal. para formar un pedículo. La preservación de una cantidad muy pequeña de papila imposibilita la colocación de las suturas. en los cuales parte del injerto será responsable por la formación de nueva papila. es posible ejecutar con mayor precisión y calidad.'~'!i~ontal --subgingival. De acuerdo a Belcher.2 el microscopio presenta una tría da: magnificación. lo que puede comprometer el resultado de la cirugía. siendo suturado en esta posición (Fig. p. v. Histology ofahuman biopsy section following the placement of a subepithelial connective tissue graft. Int J Periodont Rest Dent. 13-SB. DRAGOO.63. Ir. 13-SE Fig. A. p. Fig. 6. 13-SB \ !:I Fig.J.5. v. JPeriodontol.Aperspective on periodontal microsurgery. 5. 51-60. 8. p. Aspecto inicial de diente 41.21.Human clinical and histologic wound healing responses in specific periodontallesions. . . p.n.EL..1. Fig.F. Fig. Remoción con micro tijeras de la franja de 1 mm de encía. v. R. Control a los 12 meses. 1985.n. 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Int JPeriodontRestDent. después del cierre de diastema con resina compuesta.J.R.. con recesión tipo Clase III de Miller.. p.D.J. Int JPeriodontRestDent.5.1985.v. A Classification of Marginal Tissue Recession. 13-SC . 2. Fig. 13-Se. 4.p. p. 75-87. n. Aspecto del injerto de tejido conjuntivo subepitelial modificado.BOWERS. M.Clinical results. R. a los 45 días.v.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I ~ \ Fig. 13-SF Fig. B.2.1. 1992.225-31. 13-SF. p. Use of periosteal envelope in soft tissue for root coverage 11. HARRlS. 13-SA.n. 9. 2001.2. v. TIBBETTS. p. n. 1987. The Subpedicle Connective Tissue Graft..1979. Covering localized areas of root exposure employing the "envelope" technique. .SHANELEC.. v.56.S. 15.p.ABilaminar Reconstructive Procedure for the Coverage of Denuded Root Surfaces...187-93.JPeriodontol. 12. PASSANEZI. RUBEN. NELSON.F. 13. 1985. 397-402. Periodontol. In Vídeo: SHANELEC. p. J.L. E..JANSON.10.v. TIBBETTS. J Periodontol.w. 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También se ha descrito la técnica del Injerto Gingival Libre (IGL). pero para ella se requieren aparatos e instrumentos diferentes.22 Cuando se usa con precaución.ls El láser de CO2también puede lograr un buen resultado en la eliminación de la pigmentación melánica. no buscan soluciones. Sustancias químicas. O el reducido tiempo quirúrgico. aceptan las opciones quirúrgicas. pero desconocedores o desinformados acerca de las posibilidades terapéuticas. Corrección del Pigmento Melánico La pigmentación melánica o melanínica es una condición frecuente y fisiológica encontrada en un gran grupo de la población.l El láser Nd:YAG tiene una afinidad particular para la melanina y otros pigmentos oscuros. debido a la posibilidad de presentar una coloración diferente.14-1A a 14-4F). aunque también se ha descrito repigmentación. principalmente cuando los pacientes presentan sonrisa gingival. 5.15 Esta condición puede comprometer la estética.s Para la remoción de la pigmentación melánica se han utilizado varios métodos. 21 El láser de Nd:YAG produce una luz invisible. .4. que puede ocasionar consecuencias como pérdida de la cresta ósea alveo lar y el hecho de que la despigmentación no es permanente. fueron utilizadas en el pasado. causando problemas psicosociales.16 Los casos clínicos que se presentan a continuación (Figs. a causa de las lesiones a los tejidos blandos. lo mismo que para promover la despigmentación de la piel. Una vez están concientes de que estos pigmentos oscuros (particularmente en la cara vestibular) pueden ser removidos. Otra opción es la despigmentación por criocirugía.pero no se usa en el momento.13pero esta técnica no es de elección en la actualidad.1 Otros Procedilllientos en Cirugía Plástica Periodontal . La mayoría de los individuos se sienten incómodos con el pigmento. combinados.12. causada por un depósito excesivo de melanina. mejorando la estética de la sonrisa. utilizaron fresas diamantadas en motor de alta rotación. 1910mismo que la gingivectomía. tales como fenol al 90% y alcohol al 95%. en aplicaciones que no exceden los 15 minutos. Este tipo de láser es utilizado para eliminar diversos tipos de lesiones por hiperpigmentación en cirugía dermatológica. se evitan lesiones a las superficies dentales y a otros tejidos adyacentes. O el confort del paciente en los trans y postoperatorios. En la literatura se describe repigmentación después de tres años. en 6 de 8pacientes operados en un periodo variable de 33 a 120 días. O los resultados satisfactorios. O el bajo costo de los instrumentos y aparatos. La repigmentación.410 mismo 245 . con datos limitados y poco conclusivos. es una duda frecuente en la literatura. En tres de ellos se presentó repigmentación. es decir. Tal y colab. la recidiva de la pigmentación por melanina.O el poco sangrado.ls no observaron repigmentación 20 meses después de despigmentación usando crioterapia (criocirugía) en cuatro pacientes. Hirschifeld y Hirschifeld13 usaron fenol al 90% y alcohol al 95% para remover las áreas de hiperpigmentación en 20 pacientes. Dummet &Bolden6 reportaron una recurrencia de la hiperpigmentación gingival después de gingivectomía. El frenillo tiene la función de adherir la mucosa labial y la mejilla al periostio y al hueso alveolar adyacentes. ~.~~-----que ninguna repigmentación melánica después de 13meses2y tampoco ocho años después de la corrección quirúrgica. Posteriormente. bandas melánicas de coronas protésicas que se destacan en un tejido gingival excesivamente delgado. al desfavorecer la acumulación de placa bacteriana en esta estructura. una operación que a veces puede extenderse hasta el paladar. Corrección/Remoción de Manchas Gingivales Las manchas gingivales. 14-5A a 14-5X).!!:c~'=~ J En el pasado.. con una remoción parcial del frenillo. lo mismo que por componentes metálicos de implantes dentales que se proyectan antiestéticamente. el procedimiento quirúrgico efectuado con mayor frecuencia en este tipo de situaciones era la frenectomía. podemos citar la frenectomía y la frenotomía (Figs."" enP~ná..14-7G). manteniéndolo posicionado únicamente hacia corona!. pueden recibir la terapia plástica periodontal por medio de ITCSE (Figs. 14 La eliminación total o parcial del frenillo busca facilitar la higiene. a una distancia de 3 a 4 mm del margen gingivaPO La técnica de la frenotomía representa una cirugía más sencilla. por medio de sutura. ocasionando perjuicio estétiCO. La frenectomía consiste en la remoción total del frenillo.14 Las frenotomías presentan una buena cicatrización de los tejidos y también han sido indicadas más específicamente en el maxilar.7 consiste en efectuar una incisión en V a lo largo de los bordes del frenillo y posteriormente un colgajo de grosor parcial en cercanías de estas incisiones para liberar las inserciones musculares y exponer el periostio. manteniendo de esta manera sus estructuras en funcionamiento adecuado. Mientras tanto. . es posible una indeseable pérdida de papila interdental. pudiendo presentar mejores resultados estétiCOS. Corrección de Frenillo con Insercion Anormal En la literatura también se han relatado desde hace muchas décadas cirugías relacionadas al frenillo con inserción o adherencia anormal o adelantada.. cuando . La frenotomía consiste en la preservación parcial o total del frenillo. que no haya ninguna interferencia con relación al margen gingival. entre los incisivos superiores y en ocasiones en el maxilar inferior. 14-6A él.23 .a.17.9 Entre las técnicas preconizadas. incluyendo sus estructuras musculareslO. o sea.14 La técnica de la frenotomía descrita por Edwards. solo colocándolo más apical. originadas por tatuajes causados por amalgamas. yCirngi. el frenillo es reposicionado apicalmente. . Ortodoncia para Optimizar la Estética Periodontal La terapia ortodóntica también puede ayudar en casos de difícil solución en cirugía plástica periodontal. lo mismo que disminuyendo compromisos estéticos indeseables en áreas que requieren de extracción dental al realizar movimientos de extrusión dental. por medio del cierre de diastemas con la consiguiente mejoría en el área interpapilar.hay una inserción o adherencia marcada del frenillo en una encía delgada.14 . que contribuyan a minimizar las deformidades del reborde (Figs.14-8A a 14-9F). 11. 14-lA Fig. 25.14 . Fig. . 14-lC Fig. 14. Remocióndel tejido epitelial y delpigmento melánico .loción del tejido epitelial y del pigmento melánico -dientes 15. Fig. 14-lD. 14-lB Fig.14-lE. 21. Remoción deltejido epitelial y del pigmento JJ. 14-lB. Fig. 14-lA.lantacfá de alta rotación y en posición.dientes 23. 14-lD Fig. 22. 13 Y12.22. 24.Otros Procedimientos en Plástica Periodontal Fig. 14~lCReJJ.lelánico"'"dientes 12.21.11. 14-lE Fig.lelánico dieIltes 12.Fresa esférica diaJJ. Vista inicial del pigmento JJ. Fig. .....L. ' . Figs. 14-lF Fig. '(J Fig. 1 Fig. 14-1J Figs. 14-1G ".. Resultado final.. ~ . Postoperatorio inicial (10 días). '" ..~---.. ""~!I! . 'r8i '" " ". 14-1H Fig. D g Da y.~~ Periodonda yCi'ngi~t~e~onta2-1 I11II:I lIItI a ICII ~ ~" I~ ~('I ""''' Fig. . 14-11 "" l1li a r¡< . 1411 y J. 141F a H... .." . 1 delpigmentQ..Otros Procedimientos en Plástica Periodontal -I ""IIIIf"" . 14-2C Fig.área sangrante. ~ Fig. 14-2A. 14-2A Fig. Resultado final. eJ. 14-ZC. Fig. Fresa. 14-2D Fig.14 .. . 14~2!l.RemocióJ.1posicióll' Fig.14-2D. Fig. Vista inicial de pigmento $elánicoen la región anteroinferior. 14-2B Fig. Remoción del pigmento melánico. 14-3B Fig.Estética--en Periodoncia PIá'~~ P~riod~n. Vista inicial del pigmento melánico en la región anteroinferior. Fresa esférica en posición. Fig. Fig. 14-3C Fig. 14-3B. 14-3A Fig. 14-3A. . Fresa en forma de rueda (opcional) en posición. 14-3D.1 Fig.--. 14-3C. 14-3D Fig.:'_. Fig. 14-3G 1 ~. ".14 -Otros Procedimientos en Plástica Periodontal Fig. 14-3F Fig. 14-3H . 14-3E Fig. Fig.. Colocación del cemento quirúrgico Coe-Pak@. 14-4B. 14-4F Fig. 14-4D..r~ Á ).. Resultado final de la batería anteroinferior. Vista inicial. " \ " .. 14-4E 11 11 a I!:I 111 . 14-4F.~ ~ lIiI Fig.. . 14-4C. Fig. . .. Fig.. 14-3A. "J 11 111 Fig..252 E~tética en Periodo.. 14-4A. Fig. !!: =-:~ ~ Fig.. 14-4E. 14-4A Fig. Fig..?cia y Cirugía Plástica Periodontal . Resultado final de las arcadas superior e inferior del paciente presentadas en la Fig. 14-4B Fig. Remoción del pigmento melánico.1 " . Fig. 14-4D Fig. 14-4C ~ ~. Vista inicial del pigmento melánico en la región antera-inferior. Fig. Papilas en formación . Remoción de la prótesis. 14-5F Fig. 14-51. 14-5C Fig.vista vestibular. Fig. Vista inicial. 14-5G. Obsérvese en el diente 13 vestibular la mancha gingival y el reborde plano. Prótesis provisional. Fig. 14-5H. 14-5F. Papilas en formación. 14':5C. Fig. Nueva prótesis provisional elaborada con pónticos ovoides. Fig. Vista oclusal de la conformación del reborde. 14-5E Fig. 14-5D Fig. Obsérvese el comienzo de la formación de las papilas después de la compresión del reborde por los pónticos. 14-5B Fig. Fig. Obsérvese la prótesis mal adaptada. 14-51 . Papilas en formación . 14-5B. 14-5D.vista oclusal. 14-5E. 14-5A Fig. Fig. Fig. Fig. 14-5H Fig.Capítulo 14 -Otros Procedimientos en Plástica Periodontal Fig. 14-5G Fig. 14-5A. 14"SQ. Fig. 14-SP. 14-SR. ITCSE posicionado y suturado para eliminar la mancha gingival. Postoperatorio ipicial (7 días). 14-SK. 14-SN. Nótese que la mancha gingival no aparece más. . ITCSE removido. Fig.. 14-SQ Fig. 14-SK ': Fig. .Fig... '1 1i1\t1 I -~-.n P'rin~~~gí'O!t~ti« !"!?d~~ Fig. I-Fig. 14-SJ ~!\I . Postoperatorio del área receptora (14 días). 14-SP E.. Postoperatorio del área donante (14 días). Postoperatorio inicial (7 días) del área donante.~-. 14-S0 ~~~ ... " Fig. Fig.1 J ~'~ ~1 I . Fig. 14-SM. Fig. Fig. 14-SL -~ Fig...14-SM .. Fig. 14-SL. ~ Fig. Vista de la compresión de los pónticos sobre el reborde.-. Fig.téti« . 14-SN Fig. .-. ( 111 . Remoción del ITCSE y área donante suturada.. ~ Fig. . 14-SJ.-I I .. u-so. Obsérvese la mancha gingival en el diente 13 vestibular. 14-SR .~1111 ~. " '!II" I ~ .. Fig.Resultado final del caso clínico)' quirúrgico con una nueVa estética en la región anterior. Prótesis inicial. 14-5X Fig. 14-55. Eg. 14-5V. U-5U. .Capítulo 14 . Prótesis con mejor acabado siendo higieniza.da con SUPERFLOSS@. Resultado final. Fig. 14-5X. 14-5W. Fig.Otros Procedimientos en Cirugía Plástica Periodontal Fig. Vista inicial. Fig. 14-5T. Resultado final con la remoción deJa mancba gingival y aumento del teji do queratinizado. 14-5T . 14-55 ~ Fig. 14-5V Eg. 14-5W -IIJ D Eg. 14-5U Fig. Fig. 14-6E Fig. 14-6C.vista palatina.vista vestibular. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal 11 Fig. Fig.. techo labial. 14-6F.. Fig..:. Suturas. 14-6B.. Postoperatorio . Vista inicial del frenillo. ~ " 11 I . '1 Fig. 14-6F Fig.. 14-6A. Fig. Fig.. Frenectomía realizada.":11 Fig. Postoperatorio .. Fig. .. 14-60. 14-6B ~~III :\. 14-6A Fig. 14-6C '11 ~ !:) D . Vista del frenillo en perfil. . 14-6E. Fig. Vista inicial de frenillo inferior.Capítulo 14 . Sutura realizada. Fig. . 14-7C Fig.Otros Procedimientos en Cirugía Plástica Periodontal ~ I ~ r1 Fig.14-7G Fig. Fig. U-7A.14-7F. ~ Fig. Resultado final. Colgajo de grosor parcial. 14-7E Fig. 14-7B. 14-7D Fig. 14-7C. Protección del área con cernento qUirÚrgico Coe~Pa.k:@. 14-7B Fig. 14-7G. Fig. Fig.14-7E.14-7D. Fig. 14-7F I . Incisiones iniciales.14-7A Fig. Sutura delperiostio. . 14-SC Fig. Fig. 14-SA Fig. 14-SE Fig. 14-SF. por posible compromiso estético.~o~ I Fig. Jerome Vitale)."'té"" en Periodo"d.. Fig. 14-SC. Fig. Luis Fujimoto y prótesis del DI.-. Final del movimiento ortodóntico con la extrusión deseada. (Cortesía del Dr. Resultado final después de la ortodoncia y la prótesis colocada. 14-SD Fig. . Nótese la imposibilidad de realizar un aumento de la corona clínica. 14-SB. 14-SD. 14-SB Fig. 14-SE. 14-SA. Fig. Fig. Activación del movimiento dental (extrusión) porla aplicación de aparato ortodóntico fijo. Vista inicial del diente 22 que necesita aumento de la corona clínica. Resultado final del caso.'1<.y CirugíaPl. 14-SF Fig. et al..O.p. p. v. MISERTENDINOCS. v.532and 355nm. 1990.T. 274-83. Fig. Buenos Aires: Bibliográfica Omeba. v. 1974. 14-9C. WHITE. Saunders Company. p. Terapia Periodontal.14 . comprometiendo la estética. 14-9F Fig.Report of 4 cases.O. 10. 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Obsérvese la diferencia en el cénit gingival en los dient es 11y 21 Yel absceso period~ntal en el diente 11. Fin de la extrusión ortodóntica. ANDERSON. Fig. B. 14-9D 'ili'___ili'_ili_"_""_"'-'-"-'-""--Fig.. et.E.M.O. Resultado final después de la Ortodoncia y Odontología restauradora. 7. v.PICK. Fig. Am JOrthod. 1. 199-216. p. The diastema. 14-9A Fig. Melain Repigmentation after gingivectomy: A 5 year clinical and transmission electron microscopic study in humans. Ala JMedScí.switched. 14-9B. 315-21.R. COLDMAN. Vista aproximada del final del movimiento ortodóntico. James H. 14-9D. A. 85-92. Fig. 14-9F. 1962. Vista inicial.Barcelona:W. CLICKMAN. Radiografía del caso. et al. 489-508. (Ed. 5. (Cor tesía del Dr. 16. 31319. FARNOOSH. 28-32.. the frenum.1977. 4.BOLDEN. the frenectomy: A clinical study. Oral tissue color changes.C. 16. C. In. DUMMET. JPeriodontol.Postsurgical clinical repigmentation of the gingivae. 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Estética puede considerarse la armonía de formas y colores.l orientaron el uso correcto de los implantes. los criterios de éxito propuestos por Albrektsson y colab. es preciso que definamos lo que es la estética.15 Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Intplantología LOsimplantes oseointegrados promovieron. No basta con presentar más recursos que mejoren las condiciones del tejido blando. Para poder discutir los tratamientos capaces de mejorar la estética bucal.3 Los elementos que contribuyen a la estética de la región anterior. la incapacidad del paciente para adaptarse al resultado estético es suficiente para considerar el tratamiento como un fracaso. dependen de la disposición. La reconstrucción parcial constituye un reto técnico mayor. cuando Espósito y colab} publicaron una nueva clasificación de fracasos: según los autores. provocó un aumento en la demanda de los implantes. un cambio radical en los paradigmas de la odontología. obtener niveles óseos estables y ofrecer confort al paciente. enfrentamos dos tipos de situaciones clínicas: las reconstrucciones parciales y totales de la región anterior. la reconstrucción total implica un trabajo subjetivo: realizar un trabajo estético que el paciente considere bonito. forma. A consecuencia de esto. Es preciso realizar un trabajo multidisciplinario que permita alterar la posición de los dientes (ortodoncia) y modificar su forma y color (restauradora y prótesis). Por otra parte. Una buena estética no necesariamente satisface las exigencias de la belleza. es necesario restaurar el área basándose en el patrón natural de los dientes y del periodonto adyacente. . Desde 1986 hasta fines de los años 90.. gracias a su alto índice de éxito. La posibilidad de sustituir prótesis totales y removibles porprótesis soportadas por implantes. Para obtener una buena estética. Más que estético. El Plan de Tratamiento Para elaborar el plan de tratamiento es necesario considerar dos aspectos: el grado de alteración de los tejidos óseos y la mucosa y el perfil psicológico del paciente. En la actualidad. ya que lo bello es una sensación y no una idea. Las alteraciones tisulares están directamente relacionadas con las causas de la pérdida dental: la pe. e igualmente establecieron parámetros más exigentes para la evaluación de los resultados clínicos. Este cambio se pudo observar en 1998. el resultado tiene que ser bello a los ojos del paciente.. En este punto es donde se encuentra la dificultad del tratamiento. el mercado se hizo más exigente: ya no es suficiente con restablecer una función masticatoria adecuada. En este capítulo presentaremos casos clínicos de reconstrucción parcial de la región anterior. color y arquitectura del tejido gingival y de los dientes. contorno. Ahora s'e precisa satisfacer exigencias estéticas. La altura ideal del hueso puede ser delimitada por una línea imaginaria que une los dientes adyacentes al espacio edéntulo. sin solución en muchos casos. El grosor del hueso debe ser suficiente para posibilitar la colocación 263 . el contorno y la arquitectura del tejido blando. la función del tejido óseo es determinar. pasando por el límite amelocementario de las caras proximales (Figs. 15-1A y B). las fracturas radiculares y las avulsiones traumáticas pueden dejar secuelas estéticas. Desde el punto de vista puramente estético.riodontitis. El tratamiento de las áreas con pérdida ósea debe incluir injertos capaces de devolver la altura y el grosor necesarios para dar soporte a la mucosa. con su volumen y topografía. 15-1F). la papila mostró una neoformación total en el 100% de los casos. Papila entre implante y diente Choquet y colab. . 15-1C y D). 15-1E Hg. La estabilidad de la mucosa en la cara vestibular depende del hueso subyacente. Cuando esta distancia era igualo menor que 5 mm. Una capa de hueso demasiado delgada. 15-1F diente 23. 15-1A Fig.-del implante en una posición que favorezca un perfil de emergencia natural para la prótesis. En el caso de áreas con implantes. con su plataforma 2 mm apical al hueso proximal de los dientes adyacentes (Fig. 15-1D Fig. Está determinada por el nivel óseo proximal. asociada a un implante vestibularizado. 15-lE). exponiendo el metal del implante. cuando tenemos implanFig. 15-1C Hg. Se hace evidente la dificultad para obtener una armonía de la arquitectura gingival. 15-1A Fig. La mucosa La queja más frecuente de los pacientes con alteración gingival es el compromiso estético ocasionado por el desplazamiento de la posición del margen gingival. Es posible la neoformación de papila en la ameia en áreas con implantes. Los autores demostraron la existencia de una relación directa entre la distancia de la cresta ósea hasta la base del punto de contacto y la neoformación de papila. predispone a retracción del margen de la mucosa (Fig. Papila entre dos implantes Para que ocurra formación de papila entre dos implantes.2evaluaron la existencia de papila junto a implantes unitarios. por el punto de contacto entre las coEstética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I ronas y por la distancia implante/ diente o implante/ implante. Es importante destacar la necesidad de evaluar el nivel de la inserción de la cara proximal del diente adyacente al área edéntula: la pérdida de inserción en esta área implica dificultad o imposibilidad-para neoformar papila. la mucosa puede presentar dos tipos de problemas: ausencia parcial o total de papila y retracción de la mucosa en la cara vestibular. La posición ideal del implante es 2 mm más palatino que la posición original de la raíz perdida (Figs. la distancia entre la cresta ósea y el punto de contacto tendrá que ser igualo menor que 3 mm. de C-irugía P-lá-stica -Periodo-ntal Ap-licados -a Implan -tología -tes adyacentes en áreas con dientes remanentes: la papila junto a los dientes puede llenar ameias de hasta 5 mm de altura. interfiriendo en la neoformación de la papila.5mm o se corre el riesgo de provocar alteración en el nivel de la inserción junto al diente. mientras que entre implantes la papila no tendrá una altura mayor a 3 mm.4 mm. Los autores concluyeron que la pérdida en la altura de la cresta ósea es mayor cuando la distancia entre los implantes es menor o igual a 3 mm (1. . Los implantes de dos fases presentan. sería necesario tener en el implante un contorno cervical que imitase el límite amelocementario del diente.45 mm cuando los implantes están distantes más de 3 mm). O la distancia entre el diente y el implante no puede ser menor de 1. para evitar el efecto antiestético de las ameias abiertas.15 -C-onceptos.4mm de pérdida contra 0. a su vez. para determinar si el nivel de la cresta ósea puede ser afectado por la distancia entre los implantes. Podemos concluir que la distancia entre implante y diente debe tener un mínimo de 1.5mm. O la distancia entre los implantes no puede ser menor de 3 mm. el protesista deberá alterar la posición del punto de contacto de las coronas.I C-apítulo. lo mismo que entre implantes.5 a 2 mm hacia apica1. De suceder esto. con los niveles proximales más coronales que los niveles vestibulares y linguales. Alrededor de los dientes. La distancia entre el implante y el diente.punto de contacto no puede ser mayor de 5mm. la posición de la mucosa refleja la posición del hueso subyacente que acompaña la plataforma cervical del implante. Para que tengamos neoformación de papila entre dos implantes: O la distancia entre la cresta ósea y la base del punto de contacto no puede ser mayor de 3 mm. Para favorecer la formación de papila alrededor del implante. acompañan el límite amelocementario. después de la re apertura. La pérdida ósea lateral alrededor de un implante es de aproximadamente 1. la posición del margen gingival refleja el nivel de la inserción de las fibras del ligamento periodontal que. una reabsorción ósea cervical de 1. puede provocar pérdida en la altura de la cresta ósea. Para que tengamos una neoformación total de la papila entre diente e implante: O la distancia entre-la cresta ósea y la base del . Esta situación posibilitaría la formación de cresta ósea proximal semejante a la encontrada en el área interdental.4 Tarnow y colab..7 midieron la pérdida ósea lateral en el nivel de la conexión implante intermedio. Alrededor del implante. capaz de dar sus tentación a la papila. Pel:fil psicológico del paciente La siguiente es una pregunta que rara vez se hace y nunca se responde: ¿cuál es el perfil psicológico del . aumentando de esa manera el volumen de la mucosa de la cara vestibular (Figs. Para insertar el implante. aún cuando el mismo haya sido un éxito técnico. Se hizo la reapertura del implante 6 meses después de su colocación: incisión sobre el reborde desplazada hacia palatino (Fig. G6teborg. pueden no estar preparados para someterse a este tipo de tratamiento. para que el desplazamiento coronal del colgajo posibilitara el recubrimiento simultáneo de las áreas con exposición radicular (Fig. Uno de los aspectos más importantes a considerar es ia expectativa del paciente con relación al resultado: trate de saber lo que el paciente espera de un tratamiento con implantes. con superficie maquinada (excepto el caso clínico 6). Niveles óseos proximales preservados. 15-2B). las papilas están completamente neoformadas (Fig. Presencia de recesiones múltiples del margen gingival (Fig. 15-2D). * Nobel Biocare. para establecer el perfil de emergencia adecuado y los puntos de contacto proximales. Caso clínico 1 Paciente con canino deciduo superior izquierdo indicado para extracción.15-2H). Sweden . La corona provisional fue colocada 7 días después de la reapertura. La corrección de las recesiones de los márgenes gingivafes de los dientes adyacentes mejoró el resultado estético final (Fig.paciente que no debe recibir implantes? Muchos pacientes con una excelente indicación para implantes (cantidad y calidad ósea ideal. La presencia de crestas óseas proximales íntegras. 15-2E y F). en la cara mesial del diente 22 y en la distal del diente 24. Se hicieron incisiones relajantes verticales. Recursos Quirúrgicos Usados para Mejorar la Estética Casos Clínicos Todos los implantes usados en los tratamientos descritos en este capítulo son del sistema Branemark*. Lo que le podemos ofrecer quizás no satisfaga sus deseos. es necesario elevar apicalmente el colgajo vestibular. seguida de la colocación inmediata del implante (Fig. 15-21). Seis meses después de la reapertura. Veintiún días después de la reapertura. 15-2C). . con espacio interoclusal e interproximal preservados). Un paciente que no está preparado psicológicamente podrá considerar su tratamiento como un fracaso. 15-2G). con puntos de contacto mesial y distal a una distancia menor de 5 mm. posibilitó la neoformación total de las papilas. las ameias todavía estaban abiertas (Fig. Se realizó la exodoncia. 15-2A). 15-2A Fig. 15-2C Fig.¡ Fig. 15-2B. Incisión sobre el reborde movida haciapalatino. Fig.indicado para extracción. Los dientes 22 y 24. Reapertura del implante 6 meses después de su colocación. con eLfin de aumentar la cantidad de mucosa vestibular. 15-2B Fig. El posicionamterlto coronal del colgajo vesfibular posibilita la corrección de las recesiones del margen gingival delos dientes 22 y 24. Extracción del canino deciduo con colocación inmediata del implante.presentan recesión d~l margen gingival. 15-2C. Vista oclusal destacando al aumento del volumen de la mucosa vestibular después de la colocación del cicatrizante. 15-21\.Estética en Periodoncia Plástica Fig. 15-2E. Fig. 15-2D Fig. . Fig. 15-2D. Canino deciduo COnreabsorción radicular. 15-2E Fig. Vista vestibular destacando el aumento del volumen de la mucosa vestibtilar después de la colocación del cicatrizante. 15-2H. 15-21. Fig. 15-2F Fig. 15-21 Hg. Resultado estético final con disminución de las recesiones del margen gingival de los dientes 22 y 24. Seis meses después de la reapertura: papilas totalmente neoformadas. 15-2G Fig. 15-2H Hg. 15-2G. 15-2F.Capítulo 15 -Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología Hg. Fig. Veirlte días después de lareapertura: papilas en fase de neoformación. Hg. . 15-3B Fig. 15-3C. 15-3L) mediante incisión sobre el reborde (Figs. Ocho semanas después de la exodoncia simple (sin injerto óseo). notamos pérdida acentuada del volumen del reborde (Figs. 15-30). Alteración métrica del reborde después de la extracción del diente 11. Fig. Fig. Inc. cirugía de periápice con apicectomía y periodonto con pérdida de inserción avanzada. Prótesis definitiva cementada con papilas totalmente neoformadas y margen vestibular de la mucosa más coronal que el margen gingival del diente 21 (Fig. 15-3C Fig.L. AZ. La recuperación del hueso. 15-3C a E). el diente fue extraído (Fig. 15-3M y N).Vista vestibular. 15-3F). Diente 11después de la extracción. 15-3K). 15-3A. 15-3A). 15-30.Vista oelusa!. para posibilitar la elaboración de la corona con un perfil de emergencia más adecuado (Fig. Fig. 15-3G). Seis meses después del injerto observamos la recuperación del volumen del reborde (Figs. Problema estético causa'do por la alteración del color y del contorno gingivql del diente 11. . 15-3A Fig. La reapertura para la colocación del cicatrizante se hizo seis meses después de la colocación del implante (Fig.2 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Paciente insatisfecho con la estética (Fig. 15-3H a n. Flagstaff. el posicionamiento adecuado del implante y la cantidad adecuada de mucosa. Debido a abscesos endodónticos recurrentes en la región del diente 11después de tratamiento endodóntico. 15-3B). Fig. USA. favorecerán el resultado estético final del caso.Gore & Associates. 15-38. Optamos por la reconstrucción del reborde con injerto autógenico en bloque (área donante: mentón) (Fig. brana GoreTex** no reabsorbible (Fig. El injerto fue recubierto por una mem**W. 15-30 Fig. Alteración volumétrica del reborde después de la extracción del diente 11. El implante fue instalado en la región correspondiente al cíngulo del incisivo central. 15-3E Fig. 15-3K.de Plástica Periodontal a Fig.15-3L. 15-3F. Fig. Seis meses después deLinjE:rto óseo. 15-3J Fig. Fig. 15-3L . Volumen y calidad deJa mucosa enla región del diente 11. 15-3F Fig. Seis meses después del ihjerto óseo. Fig. '15-3G. Fig. 15-3H. 15-3H Fig.llar. 15-3E. Fig.15 . Injerto óseo estabilizado cOn.nte. Fig. 15-31 Fig. Área donante para el injerto óseo en bloque buscando la reconstrucción de la región del diente 11. Fig. Obtención de volumen del reborde.tornillo de acero y recubierfo por. evidenciada después Fig. Obtención de volumen del reborde. Pérdida ósea en la región del dierlte de la elevación del colgajo vestib1. 15-31.membrana de e-PrF]3. seis meses después de la colocaqióndeLimpla. Implante colocado en la región correspondiente al cíngulo del diente 11. 15-3J. 15-3G Fig. Vista vestibular. Vista oclusal. Obtención de volumen del reborde. Vista oclusal con cplgajo Vestibular levantado. Seis meses después del injerto óseo. Corona del implante 11 cementada. Fig. Cicatrizante colocado después de la reapertura. Fig.n Fig. 15-3M.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I ". 15-3N '" . .J 1:1 C::::::I 11 11 'f ~ It ~~. Vista oclusal. 15-30 Fig. 15-3M Fig. 15-3N. }o j. 15-30. Papilas totalmente neoformadas con mejoria del nivel del margen de la mucosa vestibu¡ar. Cicatrizante colocado después de la re apertura del implante. ~ 11>: " P] ~ Fig. Vista vestibular. Raíz del diente 12 después de la extracción.I Capítulo 15 -Con<epto'de C~ P"i~o"t'" Aplkado. Fig. Se levantó un colgajo de grosor total hasta sobrepasar la línea mucogingival (Fig. . evidenciando línea de fractura subgingival. 15-4A Fig. . Impl.ntolog" Caso clínico 3 Diente 12 condenado (Fig. 154L). se realizó la reapertura y colocación del cicatrizante (Fig. Reborde de la región del diente 12. Se hicieron incisiones verticales rela-jantes mesiales y distales a la papila (Fig. seis meses después de la colocación del implante. Fig. Reapertura del implante 12 con la colocación del cicatrizante. Fig. Seis meses después de la colocación del implante (Fig. 15-4C Fig. 15-4D). 90 Y 180 días postoperatorios. Transcurridas diez semanas después de la reapertura notamos defecto estético en la ameia distal a causa de la formación incompleta de la papila (Fig. 15-4D. Incisiones verticales para el desplazamiento coronal del colgajo. 15-4B). Optamos por la realización de un posicionamiento coronal de colgajo. Formación incompleta de la papila distallO semanas después de la reaperturá. 15-4B Fig. Fig. Fig. 15-4B. Se indica la extracción de la raíz del diente 12 debido a fractura de la corona a nivel subgingival. 15-4E Fig. 15-4F Fig. 15-4D Fig. desplazado coronalmente y estabilizado con suturas (Fig. 15-4G). envolviendo apenas la papila distal. Las figuras 15-41a K muestran neoformación progresiva de la papila a 30. 15-4H). 15-4F). 15-4C). La posición inclinada de la hoja posibilita la incisión con bisel largo para mejorar el resultado estético. 15-4A. Finalmente ocurrió neoformación total de la papila 9 meses después de la cirugía mucogingival (Fig. Fig. 15-4E. 15-4E). 15-4A) debido a fractura que involucra la raíz (Fig. 15-4F. La reconstrucción estética de los dientes adyacentes con carillas de cerámica contribuyó a la valorización del resultado final. 15-4C. 15-51y n. Cada 4 días se adicionó una capa de resina fotopolimerizada al póntico (Figs. Sustituimos el póntico por un cilindro provisional atornillado al implante (Figs. 15-41. comprometiendo la estética (Fig. 15-5C). 15-5M). 15-5G y H). 15-4L Caso clínico 4 El diente 11. . Fig. 15-4K. se presentó pérdida de la papila distal. Como consecuencia. 15-50 a F). 15-5K y L). Fig. presenta caries radicular y destrucción de la cresta ósea distal (Fig. sa esférica diamantada. Con la ayuda de una fre***Osteahealth Ca. Al aproximarse el implante' (Fig. notamos neoformación total de la papila distal (Fig. 15-5B). USA. Se extrajo el diente y el alvéolo fue injertado (BioOss***)(Fig. Fig. 15-4H.15-5T). 15-5Q a S). presionando la mucosa en dirección al implante. Fig. 15-4G Fig. 15-5J. 15-50 y P) al cual se le adicionó resina fotopolimerizable para definir el perfil de emergencia ideal de la prótesis (Figs. NY. Fig. Un año después del injerto. 15-4J Fig.Estética en Periodoncia Plástica Periodontal Fig. 15-41 Fig. se realizó un ligero desgaste de la mucosa del reborde. Cuatro meses después de la colocación del implante. Shirley. en baja revolución. condenado. Después de la colocación de la prótesis definitiva. De esta manera pudimos" esculpir" las papilas y llenar las ameias (Figs. Se optó por un abordaje conservador.-. 15-4G. Fig. se usó un "punch" (sacabocado) para tejido blando para exponer el tornillo de cobertura (Fig. 15-4K Fig. se inició la reapertura no quirúrgica. 15-4L. se colocó un implante. 15-5A). 15-4H Fig. 15-5N). en la dirección del implante (Figs. haciendo incisiones relajantes proximales que no envolvieran las papilas (Figs. 15-SA Fig. Fig. Radiografía después de la extracción del diente 11y llenado del alvéolo con injerto (Bio-Oss). un año después de la extracción del diente 11. 15-5D Fig. Vista oclusal del reborde. 15-51 . 15-5G Fig.' Reapertura no quirúrgica. 15-51. 15-5B. Fig. Fig. 15-5F. Fig. Fig. 4 meses después de la colocación del implante en la región del diente 11. Desgaste de la mucosa del reborde. 15-5C. Implante colocado en la posición original de la raíz del diente 11. Incisiones. Pérdida de papila distal del debido a pérdida de la cresta ósea.I 15 . 15-5F Fig. Fig. 15-5E. sin envolver las papilas proximales. Fig. 15-5G. 15-5D. 15-5B Fig. Radiografía del diente 11 evidenciando caries radicular ¡¡sociada a pérdida'de cresta ósea dista!. Formación del póntico en el primer día de la reapertura. 15-5E Fig. Fig. 15-5H. Fig.de Plástica Periodontal a Fig. 15-5A. 15-5C Fig. para la colocación del implante en la región del diente 11. Reapertura no quirúrgica. Vista oclusal del reborde. ino de la reaperturapo quirúrgica delimplanc te. 15-5R / Fig. Plá. Fig. 15-5R. El paciente es remitido al p¡:otesista.ida durante la reapertura. Cilindroprovisionalreves-tido por resina fotopolimerizable con el fin de mantenerla mucosa en la posición defin. Fig. Fig. 15-5J Fig.Final de la reapertura no quirúrgica deLimplante 11. 15-5M Fig. 15c5K. 15-5K Fig. Cilindro provisional usado sobre el implanteJ1para sustituir el póptico de la prótesis provisional.té"" en Perindnnd. Perfil de emergencia de la cotOna del diente 11 definido.1lardeldiente) 1 aptes del inicio de la reapertura. sustitJ!r el póntico de. . 15c5T. usado para expone¡: el tgrnillo de cobertura delimplante 11. y Cirugi.para posibilitarJa re-cementación de1a prótesis provisional. 15-5J. ]?Ol"Jl1. 15-50 Fig. Reapertura no q-uirúrc gica. 15-55.E. 15-5):'. :Fig. no quirúrgica delimplante. Recuperación Fig. 15-5N. 15-55 Fig.1a prótesisprovisiopál. el exceso de tubo del cilindro provisional que permite accesoaltotnillo. 15-5N Fig.atdoelpórtico en el último día de la. Se recorta. Fig.15-5Q. Vista vestib1. "Punch" para tejido blando. Fig. Fig.El tornillo de cobertura del implante está visible. Fig. Prótesis de cerámica del implante 11 cementada. 15-5L Fig.reapertura. CiJ-ipdro provisionaluséldo sobre el implante 11para. Ciltnd¡:o provisional atornillado sobre elimplapte 11. 15c5M."" P"~ Fig.15-5L. 15-50. Vista vestibular del diente después del ténn. Fig. Fig. 15-5T total de la papila distal. 15-6P)." .. se hizo la reapertura.. 15-6S). Para mejorar la calidad y el grosor vestibular de la mucosa. proporcionado por el injerto de tejido blando (Fig.. Flagstaff. realizamos cirugía de injerto de tejido conjuntivo subepitelial removido del paladar (Fig. 15-6L). 15-6A). movida hacia palatino.El resultado a los 40 días después de la reapertura. Podemos observar la obtención adicional de grosor en la mucosa vestibular. ~~ ~ . La figura 15-6F muestra el postoperatorio de 12 días. estabilizado mediante suturas interrumpidas tipo colchonero usadas para cerrar el área quirúrgica (Fig. el diente presentaba pérdida ósea con bolsa periodontal de 12mm en la cara distal (Fig. Veinticuatro meses después del injerto (Fig. Se levantó un colgajo vestibular de grosor total para que el injerto pudiese ser colocado sobre el reborde óseo (Fig. 15-60). 15-6N). 15-6H).. Sesenta días después **W. El objetivo fue permitir la reparación tisular sin exponer el hueso proximal. . Área comprometida estéticamente por la recesión del margen gingival vestibular.USA. 15-6K). Se usaron suturas interrumpidas en las caras mesial y distal para estabilizar los colgajos (Fig. 15-6B)Y reabsorción radicular interna (Fig. siendo extraído antes de la finalización del tratamiento 'ortodóntico (Fig. para aumentar el volumen de la mucosa vestibular..Gore &Associates.L. El tejido dividido fue movido de manera que llenara las caras proximales del cicatrizante (Fig.Seis meses después de la colocación del implante. En el acto de la extracción el área fue llenada con hueso liofilizado calcificado (FDBA-MTF****)y recubierta con membrana no reabsorbible de e-PTFE (GoreTex**) (Fig. 15-6C). evidencia la mejoría del contorno del margen de la mucosa vestibular. El diente presentó signos de anquilosis. Ine. El paciente se sometió a tratamiento ortodóntico. Después de 20 años. La neoformación parcial de papilas es consecuencia de la pérdida de hueso en la altura de las caras proximales de los dientes 21 y 12 (Fig. 15-6R). Después de la colocación del cicatrizante..Capítulo 15 -Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología Caso clínico 5 Paciente con historia de traumatismo en el diente 11 a los 7 años de edad (Fig. el colgajo vestibular fue dividido internamente hacia distal y hacia mesial a partir de su porción media. La extrusión posibilitaría la obtención de altura en los tejidos óseo y gingival. AZ. USA. buscando cerrar el diastema distal y para extruir el diente 11 antes de su extracción. Se hizo una incisión sobre el reborde. 15-6T). . . 15-6M). lo que hizo posible la colocación del implante (Fig. 15-6G) se removió la membrana (Fig. Edison. 15-61y J). v~ . 15-6Q). 15-6E). NJ. ****MusculoskeletalTransplant Foundation. Podemos observar la formación considerable de hueso (Figs. de colocado el implante notamos una obtención significativa de altura del reborde (Fig. . Diente 11 con recesión del tejido marginal vestibular y diastema dista l. Fig.* !"'" r .. . a.. "' ~ t t:.. --. .---..:) T ... 15-6A.it-~ -.\~ ~ ~ .--.. ~. . Fig. Aspecto clínico de la región del diente 11. Hg. Diente 11 con bolsa periodontal distal con 12mm de profundidad Fig. Pérdida importante en la altura del hueso. Alvéolo del diente 11 después de la extracción. 15-61. 15-6E. 15-6D. dos años después de su colocación. 15-6C. Fig.-. 15-6B Fig. 15-6B. 15-6F.--. 15-6H.. 15-61 Hg. dos años después del injerto óseo.Tex. 15-6D Hg. 24 meses después del injerto en la región del diente . Hg. 15-6G.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Fig. Hg. Remoción de la membrana de Gore. 15-6C Fig. Postoperatorio de 12 días después de la extracción del diente 11 e injerto óseo. Alvéolo del diente 11 injertado con hueso liofilizado calcificado. Radiografía del diente 11evidenciando reabsorciónradicular interna y pérdida de cresta ósea dis tal. Hg. Obtención de grosor del hueso.. recubierto por membrana Gore-Tex. Aspecto clínico de la región del diente 11. La obtención de volumen óseo hizo posible el posicionamiento adecuado del implante. Injerto en posición. cuatro meses después del injerto de tejido conjuntivo.de Plástica Periodontal a -'''''-''''_~mm''~ Fig. La mucosa presenta buenas condiciones de volumen. 60 días después de la colocación del implante. Región del implante 11 con los colgajos suturados en posición después del injerto de tejido conjuntivo. Fig. Fig. Formación de hueso. 15-60 Fig. sobre el colgajo vestibular. 15-6K Fig. 15-6J. Fig. altura y color. 15-6Q . 15-60. 15-6J Fig.15 . 15-6M Fig. 15-6P Fig. Fig. Fig. Fig. 15-6L Fig. 60 días después de la colocación del implante. 15-61. Vista vestibular de la región del diente 11. usadas para estabilizar el injerto sobre el colgajo vestibular. 15-6Q. Colocación del implante en la región del diente 11 en el día de la remoción de la membrana Gore-Tex. 15-6K. dos años después del injerto en la región del diente 11. con el objetivo de obtener grosor de la mucosa en la región del diente 11. 15-6N Fig. Suturas tipo colchonero. Tejido conjuntivo del paladar para ser injertado en la región del diente 11. Fig. Fig. 15-6N. 15-6M. 15-6P. Podemos observar una formación significativa en la altura de la mucosa en relación al inicio del tratamiento. Se finalizó el tratamiento con la cementación de una corona de metalcerámica sobre el implante (Fig. Fig. Reapertura del implante 11. 15-7A): diastemas. Fig. La altura dela mucosa vestibularpresentatinalllejoraimportante.periOdOn'~ -Fig. 15-6R Fig. Vale la pena destacar tres aspectos: O el aprovechamiento del implante antiguo.Después de 18meses de movimiento ortodóntic o. Se adaptó una corona provisional.~í. El colgajovestibularfue dtvididointername:p. mejorando la posición y color del diente (Fig. O la mejoría en la estética de la mucosa. 15-7B) Yprótesis con forma y color inadecuadas. 15-7D). Al remover el implante distal. Solo se removió el implante distal (Fig. A pesar de la estabilidad clínica de los dos implantes. O la contribución de la ortodoncia en la solución del caso. O la necesidad de cerrar los di astemas con ortodonCla.tepara posibilitarelrecubrimiento del huesoproximal conlIlticosa. falta de grosor de la mucosa vestibular (Fig. sustituido por dos implantes. se cerraron los diastemas (Fig. . ocasionando problema estético (Fig. NO"". 15-68 Fig. evitando cirugías más traumáticas. 15-7G). ReaperturadeI. se recomendó la remoción de los mismos. La neofbrmación parfial de las papilas es consecuenciadela pérdida dealttira del hueso e1l1as caras proximales de los dientes 12 y 21.!""Ii<ae~iodond.15-6R. el defecto fue rellenado con hueso liofilizado calcificado (FDBA-MTF). Caso clínico Diente 21 fracturado. Cuarenta díasdesptiés de. Fue posible mejorar el contorno de la mucosa con una alteración muy ligeramente del perfil de emergencia de la corona provisional (Fig. La remoción del implante mesial pondría en riesgo la integridad del diente 11 (Fig. 15-7F)Yse suturaron los colgajos (Fig.. 15-71). recesión del margen gingival.. obtenida solo con la manipulación de la corona provisional. 15-7E).La extensión supragingival del implante fue desgastada para obtener una forma cuadrada con el fin de impedir la rotación de la corona después de la cementación. 15-6T..ilIlplanteJL seis meses después de su colocación. 15-68. debido a: O la falta de condiciones para un control adecuado de la placa bacteriana (Fig. 15-7J).lé'lreapertllfadelilllplante 11. Cdlgajossuttirados. 15-7C). 15-7H). 15-6T Fig. 15-7H. 15-7D Fig. Fig. 15-7J ~ . 15-7G. Corona definitiva cementada después de la obtención del patrón estético gingival adecuado. 15-7F Fig. Radiografía que destaca la proximidad entre el implante mesial y la raíz del diente 11. ocasionando el problem a estético. 15-7B. 15-7D. Remoción del implante distal. Vista oclusal sin la presencia del provisional. Fig. Fig. Resultado después de 18 meses de tratamiento ortodóntico. Fig. 15-7C Fig. 'Fig. 15-7A.Capítulo 15 -Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal a Fig. Remoción del implante distal de la región del diente 21. Mediante la alteración del perfil de emergencia de la corona provisional del implante 21. Injerto óseo liofilizado calcificado en el defecto dejado por el implante distal y adaptación de la corona provisional corrigiendo la inclinación del diente 21. 15-71 Fig.osimplantes. 15-7H Fig. Mucosa vestibular del implante 21 con contorno inadecuado. 15-7A Fig. fue posible mejorar el contorno de la mucosa marginal. 15-7E Fig. Fig. 15-7E. La forma y posición de los implantes crean un área semejante a una bifurcación. Implantes usados para sustituir el diente 21. 15-7F. La necesidad del uso de trepanación para la remoción del implante puede comprometer la integridad del diente 11. Mucosa de la región del implante 21 con falta de grosor. Colgajo suturado después de la remoción del implante distal de la región del diente 21. Fig. Imposibilidad de control de la placa bacteriana por parte del paciente en la región de 1. 15-7J. 15-7B Fig. 15-7C. Fig. Dientes alineados. 15-71. 15-8F Fig. el resultado final (Fig. 15-8G Fig. Se colocaron coronas provisionales 7 días después de la reapertura (Fig. 14 Y 15 Y pérdida del volumen del reborde (Fig.. Flagstaff. Se injertó hueso liofilizado calcificado (FDBAMTF****). 15-8E Fig. se optó por la técnica de desplazamiento horizontal de la mucosa del colgajo vestibular6 (Figs. 15-8D Fig. 15-81) corrigió el problema estético presentado antes del tratamiento. USA. 15-8B Fig. En la cara distal del implante 14 no hubo formación de papila: el área no fue envuelta en la manipulación de la mucosa durante la reapertura (Figs. ausencia de los dientes 13.se optó por intentar obtener volumen vestibular del hueso junto a los implantes 12 y 13.Después de 6 meses. NI. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal Para hacer viable la presencia de mucosa entre los implantes en el momento de la reapertura. 15-8H Fig. ****MusculoskeletalTransplant Foundation. A pesar de que entre los implantes no se obtuvo altura de papilas semejante a las de las papilas interdentales.Ocho meses después del injerto. 15-81 . estabilizado por medio de membrana de ePTFE (Gore. 15-8B). AZ. se llevó a cabo la reapertura de los implantes. 15-8A). 15-80 y E). Para la colocación de los implantes Fig. Fig. Edison.' 280 Caso clínico 7 Paciente con el diente 12 condenado. Ine. La papila mesial del implante 12 mostró neoformación total por estar localizada junto al diente 11con un nivel óseo más favorable. 15-8A Fig.L Gore & Associates. 15-8F). observamos neoformación parcial de papilas en las caras proximales del implante 13. **W. 158G YH). 15-8C). 15-8C Fig.Tex**). USA. Se observó la obtención de un volumen importante de hueso vestibular (Fig. 15-SA.Desplazami entos horizontales dela . 15-SB. . Fig.Fig. Fig. el resultado permitió la corrección del problema.. Fig. Se obtuvo aumento del grosor del hueso en la cara vestibular de los implantes 12 y 13. La ausencia de los dientes 1. Reapertura 8 meses después del injerto óseo liofilizado calcificado (MTF ****)y membrana Gore-Tex**.3. 15-SA Fig. Implantes colocados el día de la extracción del diente 12. 15-SC. Seis meses después de la colocación de los provisionales observamos neof ormación parcial de las papilas del implante 13 y neoformación total delapapila mesial delirnplante 12. Fig. Diente 12 condenado. Sutura para estabilizar los colgajos después de la apertura. No obstante. Coronas provisionales colocadas 7 días después de la reapertura. 15-SF. Fig.l11ucosa del colgajo vestibular para favorecer la neoformación de papila entre los implante s. estético presentado antes del tratamiento. 15-8H.I Capítulo 15 -Conceptos de Cirugía Plástica Periodontal Aplicados a Implantología -Fig.14 Y 15 provo có pérdida del volumen del reborde. 15-SD. 15-SG.perturasiguiendo la técnica preconi:eé]. Fig.dapOI:'Palacctet a¡6. 15-SE. Fig. Fig. Entre los implante no pudimos obtener altura de papila semejante a l a de las papilas interdentales. Reé1. 15-8A . Vista oclusal de la profundidad del surco periimplantar formado grac ias a la manipulación quirúrgica de la mucosa durante la reapertura. 15-SI. e. v. et al. CHO. p.Cap. MICHAELISMODERNO DIClONÁRIO DA LÍNGUA PORTUGUESA..E. Optimal implant positioning and soft tissue management for the Branemark systemoQuintessencePublishing.-Referencias 1. 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Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal 4. Eur J Oral Sci. Int JOralMaxillofac Impl. Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples con Tratmniento No Quirúrgico y Tratantiento Periodontal de Soporte (Mantenintiento) . Después de transcurridos dos años bajo este tratamiento. se comprobó que la paciente nunca fue fumadora. el índice de placa estaba en el 20% y la paciente fue colocada en tratamiento periodontal de soporte (mantenimiento).Capítulo 16 Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples con Tratanrlento No Quirúrgico y Tratmniento Periodontal de Soporte (Mantenillliento) Reporte de un Caso Este caso clínico es de una paciente de 28 años de edad. El tejido gingival se adhiere firmemente a la superficie radicular y la sonda no penetra sino en el surco normal.7 Esto se denomina creeping attachment e implica la migración postoperatoria de los tejidos del margen gingival en dirección coronal. El creepingattachment también puede ocurrir . Las sesiones iniciales de detartraje y alisado radicular se hicieron con instrumentos manuales y ultrasónicos. Debido a problemas emocionales (nerviosismo exagerado frente al tratamiento periodontal). para cubrir las raíces expuestas. revisando el cepillado y el uso del hilo dental. ni consumía alcohol y tampoco recibió tratamiento ortodóntico ni cirugía periodontal y su oclusión estaba en los límites normales. Durante la evaluación clínica.4. optando por la terapia no quirúrgica. pudiendo cubrir parcial o totalmente la superficie radicular expuesta. Después de esos procedimientos. No se constató movilidad dental excesiva y el índice de placa estaba en el 58%.10 En la consulta inicial se instituyó un programa de higiene con cepillo de cerdas ultrasuaves por lo menos dos veces al día. el nuevo índice de placa fue del 33%. Mediante la anamnesia. Nuevamente se revisó la técnica de cepillado y el cepillo se cambio de cerdas ultrasuaves a suaves y se programaron sesiones mensuales para la realización del índice de placa. que presentaba recesiones gingivales múltiples y severas. Se sugirió tratamiento quirúrgico por medio de cirugía periodontal. siempre bajo las premisas de la THD (Técnica de Higiene Dental). se observó una significativa mejoría en las recesiones gingivales. La formación de tejido de granulación proveniente de las células del ligamento periodontal puede formar tejido conjuntivo similar al original. utilizando una pequeña cantidad de crema dental. Esto se puede explicar por medio de los diversos eventos que ocurrieron durante la cicatrización y madurez del margen gingival. se observó inflamación gingival moderada alrededor del margen gingival y profundidad al sondaje en los molares (4 a 5 mm). con la posibilidad de inducir la queratinización del epitelio de cobertura. la paciente rechazó las cirugías. En esta etapa. lo mismo que profilaxis con copa de caucho y pasta profiláctica sobre las raíces expuestas. Aún así hay informes de éxito en la cobertura radicular de sitios múltiples con terapia no quirúrgica.2 En la mayoría de las veces. 285 . se debe considerar que el movimiento de la topografía del margen gingival facilita la remoción de la placa bacteriana. las indicaciones para el tratamiento de las recesiones gingivales son consideraciones estéticas e hipersensibilidad dentinaria. muchos meses después de los injertos. Dicho esto. En este caso particular. se logró salud periodontal con cobertura radicular. Se han descrito diversos procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de recesiones localizadas o múltiples.en superficies radiculares expuestas. se debe realizar el tratamiento . La encía marginal libre. las recesiones gingivales pueden ser encontradas predominantemente en la cara vestibular6. además de la excelencia en el control de la placa sin fuerza excesiva y el detartraje y alisado radicular periódicos con pulimento coronal. pero como el índice de la placa seguía siendo alto (33%)se recomendó utilizar de nuevo el cepillo blando. se modificó el cepillo de suave a extrasuave. El control de todos los factores anteriores prevendrá las recesiones gingivales o su progreso. ejerciendo la menor presión posible en dirección al margen gingival. todo Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal lo cual pudo crear las condiciones ideales para facilitar el crecimiento del margen tisular alrededor del diente. En el caso clínico de este capítulo.3.En pacientes que presentan una higiene bucal excelente. el alto índice de placa (58%) y la presencia de inflamación llevaron al aumento de la pérdida de inserción y de la profundidad del sondaje. los odontólogos y la THD instituyeron el uso de hilo dental durante la terapia inicial. se mostró una inflamación histórica de leve a moderada.13y están asociadas a. Esto puede sugerir que había gingivitis. con el índice de placa relativamente alto. Cuando se diagnostica una recesión gingival de manera precoz en niños. es más susceptible a la recesión que cuando es gruesa. puede ser la etiología que más causa recesiones. la placa bacteriana que induce a inflamación periodontal. La posición del margen gingival será considerada normal cuando se aproxime a la unión cemento-esmalte (UCE). La presión vigorosa del cepillado también colaboró para las recesiones vestibulares múltiples.14 Los cepillos con cerdas duras tamHién pueden llevar a recesiones. por lo menos dos veces al día. Cuando la paciente desarrolló habilidad con la técnica propuesta. El método de cepillado empleado fue el de "Stilmann modificado".5 No obstante.12 En este caso..Es importante destacar que algunas denticiones son más propensas que otras al desarrollo de recesiones gingivales. En el caso específico de esta paciente y analizando su ficha clínica infantil. con un cepillo de cerdas blandas o suaves. Las recesiones en dientes unirradiculares parecen ser más comunes que en los molares. Esto demuestra cuán difícil es establecer cuál es el mejor cepillo y que este debe ser seleccionado in-divid ualmente. si ya existen. o que posiblemente se había iniciado el proceso de periodontitis y la aparición de las recesiones gingivales múltiples.1 La terapia no quirúrgica elegida para este caso fue bien dirigida.15El traumatismo por cepillado y el malposicionamiento dental también son factores asociados a las recesiones.la presencia de un defecto en forma de cuña en el area surcular de uno o varios dientes. cuando es demasiado delgada. s Una revisión de la literatura reveló que casos como este son raros. Es más coherente reali-zar el injerto antes de la pérdida de in o ma después de que ha comenzado a desarrollarse. En la actualidad. parece ser seguro y predecible llevar tales casos a cirugía plástica periodontal. . especialmente cuando se asocian con problemas estéticos.por medio de injerto gingivallibre para prevenir un mayor avance en este aspecto. 16-3 . 16-1 a 16-3.Capítulo 16 -Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples Figs. 16-1 Fig. son evidentes recesiones gingivales múltiples con medidas que van de 1 a 4 mm (defectos Clase 1 de Miller). 16-2 Fig. Nótese la inflamación de leve a moderada alrededor de casi todo el margen gingival. principalmente en los anteriores y en las caras vestibulares.9 Fig. En la mayoría de los dientes. en el de Recesiones Figs. 16-3 . son evidentes recesiones gingivales múltiples con medidas que van de 1 a 4 mm (defectos Clase 1 de Miller). En la mayoría de los dientes.16 .9 Vestibulares Fig. 16-1 Fig. Nótese la inflamación de leve a moderada alrededor de casi todo el margen gingival. principalmente en los anteriores y en las caras vestibulares. 16-1 a 16-3. 16-2 Fig. con un inicio de disminución de las recesiones. \ . } ~J~ j'¡i. . Fig. 16-6 . . fj'IJ !J g ~ a ~ l. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal .--~~.. Después de dos años. \'1b-J Figs. 16-4 a 16-6.~. 16-4 Fig. hubo una sensible mejoría en la inflamación gingival. 16-5 fI . ~ ~ ~'FD Fig. ~ a 11 "" ... El margen gingival se desplaza hacia una posición más corona!. 16-9 .I Capítulo 16 -Mejora en el Aspecto de Recesiones Gingivales Vestibulares Múltiples Figs. 16-7 Fig. Se estableció una encía sana y se resolvieron los problemas estéticos de la paciente. se observa coberttlra parcial o total de las superficies radiculares expuestas. 16-7 a 16-9. Después de 4 años. Fig. 16-8 Fig. . p.2.Referencias 1.L.652-55. v. 7. ÁNERUD. v. JPeriodontol. MILLER.R.p. GJERMO.JPeriodontol. v.. v. 1967. SAGNES. T.vA.1994. KARRlNG. 1993.T. 13.64. 1990. Carol Stream.WENNSTROM.H. p. Copenhagen. JPeriodontolRes. v. ed.Chicago.Chicago. p. Findings from a clinical examination in Ushiku. et al. 1989. 9.1972. SERINO.ed.OSTERGAARD. n. LOE. Community Dent OralEpidemiolC. Int JPeriodontics RestorativeDent.JClin Periodontol. Philadelphia: Lea & Febiger.E.M.36-51. 12. 11. EA.LOE. Glickman's clinical periodontology. VEKALAHTI.77-83.The rationale for mucogengival therapy in the child and adolescent. Conservation of tissue specificity after heterotopic transplantation of gingival and alveolar mucosa.M.316322. H.1976. 10. 15. CARRANZA JR. Japan.Chicago.560. 1988. 3. 5.60. ed.8-13. MAYNARDJr.21.38.pA89-95. A. Occurrence of gingival recession in adults. 14.1.G.Theplaque controlrecord. 7.57~63.B.294. H.p.D. O'LEARY.P. Philadelphia: WB Saunders.Copenhagen.3. Gingival recession in relation to historyofhard tootbrushuse. 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W. J Periodontol. attachment loss and gingival recession. G.DRAKE. v. Estética en Peiiodoncia y Cirugía Plástica Periodontal 8. GOLDMAN. ~..Mantenintiento en Cirugía Plástica Periodontal T ' .. . 3. O programar consultas de 1 a 6 meses. Los programas de mantenimiento o tratamiento periodontal de soporte buscan el alcance de estos objetivos. de acuerdo con la necesidad individual del caso (perfil de riesgo). O historia anterior o actual de tratamiento ortodóntico. la cual debe ser complementada con visitas al consultorio cada 4 a 5 días para realizar pulimento coronal. en las sesiones de mantenimiento después de terapia de cobertura radicular. O analizar la oclusión y proceder con los ajustes que sean necesarios. lo que puede interferir en el resultado de las cirugías plásticas periodontales. 4 O proceder al pulimento coronario.\ lf7I Mantenintiento en Cirugía Plástica Periodontal Una de las mayores dificultades de la periodoncia es el mantenimiento a largo plazo de la salud periodontal alcanzada durante el tratamiento.6 Por las anteriores razones. abarcando desde la determinación de los programas de regreso. hasta el programa que debe ser realizado en estas consultas. Los procedimientos para el tratamiento periodontal de soporte. haciendd énfasis en el control sobre el hum01 (de cigarrillo) y otros factores de riesgo. La literatura también ha sido pródiga respecto al tema en las últimas décadas.5 Las personas con historia de enfermedad periodontal son susceptibles a una pérdida continua de inserción. O de ser necesario realizar detartraje y alisado radicular. deben seguir el siguiente protocolo: O rehacer la anamnesis. O trauma oclusal. ( O reeducar en cuanto al control de la placa2. O evidenciar la placa bacteriana y registrada con el índice de O'Leart . O excesiva fuerza mecánica del cepillado. Por lo tanto. el mantenimiento debe ser enfatizado y realizado en pacientes que se sometieron a cirugía plástica periodontat pues el éxito logrado solo será mantenido a largo plazo si hay un control riguroso sobre la placa bacteriana. también debemos: O orientar para que en el primer mes del postoperatorio el paciente efectúe la mejor y más suave higiene posible. O dialogar con el ortodoncista sobre terapia ortodóntica. O evaluar si el paciente está haciendo su higiene con la técnica adecuada y sin fuerza excesiva sobre el . Después de las cirugías plásticas y más específicamente cuando se realiza terapia de recubrimiento radicular o cuando se reconstruye la papila interdentat el mantenimiento también debe hacer énfasis en el control de los siguientes factores de predisposición: O enfermedad periodontal inflamatoria progresiva. O reforzar los conceptos de promoción de la salud. por medio de las reconsultas. O evaluar conjuntamente con el ortodoncista si las fuerzas ortodónticas aplicadas al paciente. complementada por el cepillo bitufo o unipenacho haciendo movimientos suaves en el margen gingivat posicionado ahora en dirección coronal. son perjudiciales para el periodonto en lo más mínimo.margen gingivaF En estos sitios se debe evitar la técnica de Bass y propugnar por la de Stilmann modificada. y principalmente en área de tabla ósea delgada. 293 . 17-1B. Teniendo esta visión del proceso de la Cirugía Plástica Periodontal. .-Fig. Fig. El mantenimiento también busca analizar de manera crítica la posición del margen gingival. . corrigiendo los posibles traumas 9clusales por medio de ajuste oclusal y/o colocación de placa interoclusal. Imp\ortancia del control de la placa bacteriana en el preoperatorio de la cirugía plástica periodontal. podremos mantener durante el mayor tiempo posible los resultados alcanzados. 17-1A.Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal o analizar constantemente la oclusión de los pacientes. Importancia del mantenimiento en el postoperatorio de la cobertura r adicular. para mantener el resultado alcanzado. observando el inicio de recesiones o el reinicio de las mismas una vez se haya concluido la terapia de cobertura radicular. 17-3A. 17-3A Fig. 17-3C. 17-30 Fig.---Fig.Capítulo 17. 17-3C Fig. ales sobre Fig. 17-30. 17-20 Fig. 17-3B Fig.Mantenimiento en Cirugía Plástica Periodontal -. maturo" . 17-3E. 17-2B Fig. Fig. 17-2A Fig. Fig. 17-2C Fig. Fig. Fig. 17-3B.--. 17-3E . 17-4A. Fig. con excelente control de la placa bacteriana. 17-4C Fig. Fig. Resultado final.. 17-4D Fig. 17-4B Fig. 17-4C... Fig. Recesión gingival Clase 1 . Fig. después de terapia de cobertura radicular. Paciente recibiendo orientaciones sobre la mejor forma de higiene con un cepillo bitufo o unipenacho extrablando sobre el margen gingival. 174F. Mantenimiento bimestral con reeducación para el uso de la cinta dental.17-4A Fig. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal I Fig. movimientos y fuerza correctos aplicados con cepillo unipenacho o bitufo sobre el margen gingival. 17-4G. 17-4B. 17-4G . Fig.. 17-4D. Pulimento coronal siendo realizado durante el mantenimiento. Fig. 17-4F Fig.17-4E.diente 13. Fig. Posición. Paciente siendo orientado para que no ejerza fuerza excesiva que provoque "isquemias" en el margen gingival. CJERMO. NEVINS. 1989.J.B. 3. Copenhagen.. 1981. JClin Periodontol. LINDHE. Alongitudinal study of periodontal therapy of advanced disease. p.NYMAN. AH. P. Prevalence of oral soft and hard tissue lesions related to mechanical tooth cleaning procedures. 1994.LINDHE. M..67-69.T. T.Capítulo 17. AXELSON.Copenhagen. KARRlNG. LINDHE. 1976. v.. Copenhagen.The effectof plaque control and a surgical pocket elimination on the establishment and maintenance of periodontal health.. Camn¡¡mity Dent Oral Epidemial. 2. vA. p.2.Mantenimiento en Cirugía Plástica Periodontal Referencias 1. v.16.p. J. J. JClinPeriodontol.Copenhagen.J. MELLONIG. p. M. JClin Periodontol. 1998.S.8. 6.The effect of smoking on the response to periodontal treatment. S. Scaling and root planning in shallow pockets. Copenhagen. LISTGARTEN. SAGNES. pA1S. G. 1982. p. v.281. Chicago: Quintessence Books. Comparative longitudinal study of 2 methods of scheduling maintenance visits: 4-year data.9.K. Periodontal therapy.10S-lIS. . 5.A. p.91-97. v. M.77-83.The significance at maintenance care in the treatment of periodontal disease. NYMAN. v.21... JClinPeriodontol. pA8.Copenhagen. JClin Periodontol. 4. 7. 1975. IndlCe .J' . 17 Antibióticos.227 Brackets ortodónticos.20-21. 275 -de Nordland & Tarnow.181. 158. 118 e Cemento quirúrgico.238. 154. 270.150 Epítesis. 128. 149 Colágeno. 3. 74 Black Space.153 Espacio biológico. 124. 116. 175 Aumento del tejido queratinizado.51.59 Cicatrización. 112. 176. 225. 233. 59-61.139 Creeping attachment. 102.216. 27 Dipirona. 236 . 122.fosfórico. 213. 3. 130. 12. 3 Cor gengival. 31. 153.59 . 182 Coagulación. 71. 46. 72. Cirugíamucogengival. 225 Estética -en periodoncia. 38 Alloderm. 126.218.98.59.272 Compresión. 59 Cirugía plástica periodental.164 B Barreira.28 E Epiteliode unión largo. 139. 60 . 277 Cortellini. 52.de espesura total.191.152. 57. 151 -Miller. 12. 139. 223.235. 158. 17. 3.70 Arteria palatina. 19.285 D Dor.301 Arnoxicilina. 27. 71. 93. 132. 75-76. 13.162. 226. 45. 73 -Seibert. 12 Cobertura radicular. 110. 3 Contorno gengival. 236 Agujas de sutura.30-32 Aumento de la corona clínica. 155. 143. 181.50.de espesura parcial. 151. 160.30-32 AnatollÚa -del paladar. 258 Aumento del reborde alveolar con tejido blando. 19. 178.257 .206.108 Azzi. 19 Consistencia gengival.citrico.294 Clasificación -cicatrización. 57.31 Anarnnesia. 52. 71. 140-143 Biofilrn.A Ácido . 120. 18. 27. 215 Bruno.190. 124 Biomodificación radicular. 175. 3 Col. 149. ~Indice 246.213 . 15 Colgajos. 305 . 301 Friedman. 18. 168.254. 126. 111. 117 Fractura . 274. 245 Ligadura en masa.15 Guía quirúrgica. 263-266.de corona. 114. 32. 39. 100 M Manchas gengivales. 222.autógenos. 258. 128. 130. 270-271. 285.78. 275-278. 50-51 Medicación. 21. 223-225.Exámenes de laboratorio. 269. 104. 45 . 21. 254-255 Manuntención. 301 Frenotomía . 45 .233-235.64. 108. 11-16. 19 Hematoma. 206. 14. 62-63. 272-273.236 L Langer & Langer. 183 . 76. 38.215. 112. 47 Fórnix vestibular. 246. 233-235 . 246.90. 13 Excesogengival. 293-294. 164. 227 H HematologÍa.241. 18. 58 Microláminas. 162. 221. 153. 118. Lorenzana. 259 F Foramen -paladar mayor. 77-78. 263 . 280-281 Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal futrumentos -en cirugía plástica periodontal.240-241 Microscópio operatorio. 18 Hemostáticos tópicos. 37 .99. 246.277 -gengivallibre. 278-281 -microcirugía. 14. 37 1 fufección.128 Hilo de sutura. 286 -onlay. 100. 98 Láser. 19 Hemostasia. 11 Hemorragia. 236.96. 201. 27 Microorganismos.237. 12. 256.óseo.187. 59. 27 G Gelfoam. 271 .47-51. 19 Hemostop. 238 Microcirugía.implante. 75.subgengival.92-94. 271 Frenillo.implantología.45. 156.242. 184. 106. 256 Frenectomía 246. 296 Matriz dérmica acelular. 245.77.31 fugertos -alógenos. 38 Hu-Friedy. 186.de tegidoconjuntivosubepitelial-ETCSE.197 Extrusión ortodóntica.11. 181. 143. 165 Odontología restauradora.274 Penicilina.272.213. 70-74.47 Papilainterdental. 50 o Odontología. 240.246. 258-259. 217.241-242 Movimiento ortodóntico. 153. 278 N Nutrición del ingerto.214.267. 153. 47 -profundo.Microinstrumentos. 235 Miller. 3.medio. 198.258-259 p Palacci.32 .281 Paladar . 47 .llano. 149-154. 156. 4 Ortodoncia. 166. 153. 160. 76. 70. 250-252 Póntico . 199 Sonrisagengival. 130. 151-153 Q Quelóide. 249.253.215 Tuberosidades. 293 Terapiaortodóntica.ovoide. 71 Sonrisa alta. 75-76.69. 19 Vasoconstructores. 153 . 114. 155. 149. 215 -definitiva. 246 Tetraciclina.264. 74.226.140. 90. 199.adhesiva. 214 Recubrimientoradicular.259 Zuchelli. 132 Zénitgengival. 69.236 Regeneracióntisularguiada. 28 Prótesis. 70. 3 Profilaxis antibiótica. 76.301 Técnicadeescavación .provisional.Stilrnannmodificada. 153 Tarnow.200. 97 Recesión gengival. 140.224 . 130.14 w Wennstrom.59 z Zabalegui.4.69 Traumatismomecánico. 31 Protocolo fannacológico. 80.88. 217.I ~ Pigmento melánico.47 u Unión cemento-esmalte.provisionales. 221 . 61. 293 .20 Traumaoc1usal.217. 118. 247. 188.139.151. 57.96. 71. 92-94. 185.274 Punto de contacto. 153. 75. 220. 11 Shanelec.69 Tratamientoortodóntico. 13 Plástica Periodontal.200-202.198.70.69. 236 Reconstrucciónde la papilainterdental. 84. 96. 142. 89 R Raetzke.153. 69.253 Plaquetas.220. 86.213.89.222.265.94. 139. 120.139.142. 166 Tinti. 30. 185.83.100.Bass. 75.301 .214-217. 128. 245. 197. media y baja. 233.75-76.223 T Takei.58. 241 Smear Layer.286.86. 4. 47 v Vasocontrucción.140 Tomografíacomputarizada.88.140 s Sangrado.215. Posición Final del Autor . Al realizar cirugía plástica periodontal. O Colgajo semilunar posicionado coronalmente (téc~ nica de Tarnow). con las diferentes técnicas expuestas. O Las cirugías plásticas periodontales solo deben ser realizadas después del final de la fase 1del tratamiento periodontal. pasando por talleres de entrenamiento (workshops) previos (Fig. al tratamiento endodóntico. O Injerto gingivallibre. con años de entrenamiento en técnicas conservadoras. O Se debe establecer un cuidadoso diagnóstico del caso. Posición Final del Autor Con estas garantías. O Cobertura radicular. 3 a 5). O Frenotomía y frenectomía. el cirujano debe estar conciente de que los procedimientos plásticos actualmente están entre las más difíciles de las especialidades. el profesional debe respetar algunos principios fundamentales de la periodoncia: o La función "salud periodontal" debe tener siempre prioridad sobre la estética. esté actualizado en la literatura y adquiera experiencia en periodoncia quirúrgica. pues las técnicas quirúrgicas preconizadas exigen destreza en el manejo de los tejidos periodontales. O La cirugía plástica periodontal debe ser realizada solo cuando esta coincide con los deseos del paciente. e igualmente corregir problemas oclusales. realizar sesiones de detartraje y alisado radicular. proceder a odontología restauradora y si es necesario. resectivas y reconstructivas. En este instante el paciente debe estar llevando a cabo un excelente control de la placa bacteriana y aplicando una fuerza mínima en la higiene. preconizo que las cirugías plásticas sea ejecutadas de las más sencillas a las más complejas. A partir de estos fundamentos. sugiero al periodoncista que antes de iniciarse en la cirugía plástica periodontal. como en la siguiente secuencia: O Remoción del pigmento melánico y de manchas gingivales. O Corrección de hiperplasia gingival O Colgajo adelantado (avanzado) posicionado coronalmente (técnica de Zucchelli & De Sanctis). utilizando Alloderm@ . Esto implicará más optimismo con relación al éxito quirúrgico. 1 Y2). O Aumento del reborde en el tejido blando.. debiendo ser por lo tanto realizadas por especialistas en el área. remover tejidos cariados. El profesional debe motivar al paciente en cuanto al protocolo regular de promoción de la salud bucal. con el pronóstico basado en las clasificaciones sobre la predictibilidad de los resultados. A partir de ello y para una mejor curva de aprendizaje. Aconsejo también que se haga una buena documentación fotográfica (Figs. utilizando Alloderm@. corregir las iatrogenias. O Aumento de corona clínica estético-funcional. utilizando ITCSE. O Reconstrucción de papila interdental perdida utilizando ITCSE. 301 . con las diferentes técnicas descritas. O Cobertura radicular.O Aumento del reborde en el tejido blando. utilizando ITCSE. !!!~\i"~dont~ .Dental Eyen. Para la pr~cción de la documentación fotográfica de este libro. 4..1 Fig.100 Kodak.9rngi~. se usó una película Elite Chrome ..2 Fig.E't~~x. 2.NIKKOR.- .3 ~ l ! Fig. Fig.Fig. Fig.1 ~ Fig. y Fig. se utilizó una cámara Nikon . para laboratorio de entrenamiento en Cirugía Plástica Periodontal.5 Fig. Fig. FILM . Para producir la mayoría de las fotografías de este libro.N 65YLens Medical.4 36 EXP. se utilizó una cámara Yashica . Modelo Sintético (FRASACO\"). Para la producción de la documentación fotográfica de este libro. 5. 3. Mandíbula bovina. 1. para laboratorio de entrenamiento en Cirugía Plástica Periodontal.