Esporotricosis

www.medigraphic.org.mx Esporotricosis: Avances recientes en el diagnóstico de laboratorio, histopatología y la epidemiología en México Palabras clave: Especies del Sporothrix, tipos clínicos, epidemiología, diagnóstico de laboratorio, técnicas del ADN-molecular. Key words: Sporothrix species, clinical types, epidemiology, laboratory diagnosis, DNA-molecular techniques. Recibido: 20/03/2012 Aceptado: 24/05/2012 Teodoro Carrada Bravo* * Sporotrichosis Research Unit. Tropical Medicine Research Center. Correspondencia: Teodoro Carrada Bravo Calzada de los Rincones 694, Las Plazas 36620 Irapuato, Guanajuato, México. E-mail: [email protected] Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/ patologiaclinica 147 Resumen Abstract La esporotricosis es una infección subaguda o crónica, causada por especies distintas del grupo Sporothrix. La infección se adquiere generalmente por inoculación cutánea. La lesión inicial suele ser una pápula, nódulo o placa verrucosa presente en el sitio de la inoculación; a veces evoluciona a la forma pustular y se ulcera (esporotricosis fija). La variedad linfocutánea se caracteriza por una cadena ascendente de nódulos a lo largo de los canales linfáticos. Rara vez son afectados otros tejidos por la diseminación hematógena; cuando se observa, afecta principalmente personas inmunocomprometidas (1.5% de los casos). El diagnóstico de laboratorio definitivo requiere el aislamiento del Sporothrix schenckii en los medios de cultivo. Los hallazgos histopatológicos son: granulomas supurantes con neutrófilos, histiocitos y células gigantes, rodeadas por linfocitos y plasmocitos; así como demostración de «cuerpos asteroides» o levaduras en la biopsia, y análisis molecular del ADN por restricción enzimática, método utilizado en la investigación epidemiológica. Este trabajo presenta la revisión crítica de los métodos de laboratorio disponibles, con la descripción actualizada del agente etiológico y la epidemiología de la esporotricosis en México. Sporotrichosis is a sub acute or chronic infection caused by multiple distinct species of Sporothrix. Infection is usually acquired by cutaneous inoculation, an initial papule, nodule or verrucous lesion forms at the site of skin inoculation, and it becomes pustular and ulcerates (fixed type). In the lymphocutaneous form, an ascending chain of nodules develops along skin lymphatic channels. Rarely other tissues are involved by hematogenous dissemination particularly in inmunocompromised hosts (1.5% of cases). Definite laboratory diagnosis requires the isolation of Sporothrix schenckii in culture. The histologic findings are: a suppurating granuloma with neutrophils, histiocytes and giant cells surrounded by lymphocytes and plasma cell, «asteroid bodies» or yeast forms can be demonstrated in the biopsy samples. Antibody measurement techniques are also available, as well as molecular DNA-restriction-analysis, used as epidemiology research tools. This paper presents an up-date critical review of laboratory diagnostic methods and techniques available, with a full recent description of the etiologic agent, and the epidemiology, of sporotrichosis in Mexico. www.medigraphic.org.mx Rev Latinoamer Patol Clin, Vol. 59, Núm. 3, pp 147-171 • Julio - Septiembre, 2012 Carrada BT. Esporotricosis Introducción L 148 a esporotricosis es una infección micótica subaguda o crónica, causada por el hongo dimórfico Sporothrix schenckii presente en los suelos.1,2 Clásicamente, se había identificado una sola especie, pero con la revolución molecularfilogenética se ha podido reconocer cuando menos cinco clases diferentes, distribuidas por regiones geográficas diversas, tales son: S. schenckii sensu strictu, S. brasiliensis y S. globosa, capaces de causar enfermedad humana y animal; las otras dos son S. mexicana y S. albicana no asociadas con ninguna enfermedad.3-5 Los casos clínicos son causados por la inoculación traumática de los hongos existentes en la materia orgánica y los suelos ricos en humus vegetales, o por astillas de madera de la corteza de los eucaliptus y pinos que penetran la piel; a veces las lesiones se propagan por los vasos linfáticos regionales, aunque la diseminación hematógena ha sido infrecuente.6 Ocasionalmente, el agente es inhalado o llega a la conjuntiva, generando neumonías o blefaroconjuntivitis. Las personas inmunodeprimidas suelen sufrir lesiones extensas y múltiples; el alcoholismo crónico y la diabetes mellitus descontrolada parecerían ser los factores de riesgo en la forma osteoarticular.7 Las formas clínicas La esporotricosis cutánea es una enfermedad polimorfa con tres formas de manifestaciones clínicas y algunas variantes morfopatológicas8 (cuadro I). La cutánea linfática o linfagítica, predomina en extremidades superiores (antebrazo y manos) y en la cara de los niños. El traumatismo frecuentemente pasa inadvertido y, después de un periodo de incubación promedio de tres semanas (rango: cinco días a seis meses), sobre el dedo inoculado comienza un proceso inflamatorio localizado de aspecto banal: aumento de volumen, enrojecimiento, ulceración y costras, los bordes levantados y el color rosado a violeta, es el llamado chancro esporotricósico (figura 1). La lesión inicial suele ser poco dolorosa y no involuciona con los medicamentos antibacterianos habituales. Persiste así por semanas o meses, y puede dejar cicatrices residuales. Con mayor frecuencia, después de dos a tres semanas, sobre el dorso de la mano aparece otra lesión semejante (figura 2). Luego, otras más siguen el trayecto de los linfáticos en forma escalonada; se ulceran cubriéndose de costras, en ocasiones confluyen y se profundizan por necrosis, alcanzando incluso el tejido óseo subyacente, es la esporotricosis gomosa hiperérgica (figura 3). Los ganglios linfáticos son atacados rara vez. Los niños sufren arañazos sobre la cara al estar jugando en los matorrales espinosos; de este modo se producen lesiones sobre la punta de la nariz, Cuadro I. Tipos clínicos de la esporotricosis. A. Cutáneas* Linfocutánea Fija o localizada** - Nodulopapular - Ulcerosa (chancro) - Verrucosa (placa) - Furunculoide B. Mucosas Ocular*** Nasal Laringea Otras C. Extracutáneas Osteoarticular y tendinosa Pulmonar Meníngea Diseminada**** D. Esporotricosis-infección, sin lesiones aparentes * Las fuentes de la infección son las plantas espinosas (rosales, bugambilias), el contacto con el musgo Esfagnum o la paja mohosa y los arañazos o mordeduras de gatos infectados. ** Los enfermos habrían tenido contacto previo con los antígenos fúngicos, por ello desarrollaron inmunidad celular protectora (prueba de la esporotricina positiva). *** La variante palpebraconjuntival se ha observado en niños de las regiones hiperendémicas. **** Lesiones múltiples, curso clínico acelerado y gran cantidad de levaduras en las úlceras, particularmente en aquellos sujetos inmunodeficientes debido al VIH. www.medigraphic.org.mx Rev Latinoamer Patol Clin, Vol. 59, Núm. 3, pp 147-171 • Julio - Septiembre, 2012 Imágenes en color en: www. registrado en ama de casa quien se espinó al cultivar los rosales. México.com/patologiaclinica Rev Latinoamer Patol Clin. sin propagación distal. Esporotricosis Figura 1. Mujer de 42 años con diabetes mellitus tipo 2 descontrolada. Figura 6.Septiembre. 2012 . aparecen luego dos cadenas bilaterales de linfáticos lineales e hinchados sobre las mejillas. registrado después de un microtraumatismo causado por un carrizo seco. Se observa la placa verrugosa única y fisurada. Figura 4.medigraphic. La señora vendía y manejaba tierra para macetas. seguida por dos nódulos rojovioláceos no ulcerados. el hongo se recuperó por cultivo de las escamas y costras. Al estar jugando fuera del hogar. los niños se arañan la nariz (lesión primaria). porción distal. Esporotricosis linfagítica del dedo índice derecho. 3. Esporotricosis gomosa hiperérgica del brazo. Núm. Figura 5. El S. detectada en un jardinero joven. 149 Figura 2. Los microtraumatismos repetidos confieren inmunidad residual protectora.mx Figura 3. Esporotricosis fija (localizada). Obsérvense las lesiones ulcerosas y profundas con bordes levantados y violáceos. schenckii se cultivó a partir de las escamas y el pus enviados al laboratorio. 59.medigraphic. Obsérvese la úlcera distal. en un alfarero quien había manejado el zacate seco para empaque por más de 15 años. Esporotricosis diseminada ulcerosa. La esporotricosis facial es prevalente en las regiones endémicas de Jalisco y Puebla. Las levaduras se demostraron en la biopsia. www.org.Carrada BT. Chancro esporotricósico ulceroso del dedo anular derecho. pp 147-171 • Julio . Vol. La lesión osteoarticular se diagnostica sólo cuando el clínico es alerta y cuidadoso.org. 3. supurantes. Vol. se forman placas de color rojo violáceo. linfoma. la blastomicosis. Hoy en día se considera una enfermedad no rara.mx Rev Latinoamer Patol Clin. La forma diseminada ha sido la menos frecuente de todas (2%). el micetoma y otras micosis (cuadro II). con artritis destructiva y osteolítica. la coccidiodomicosis. India. con lesiones satelitales más pequeñas. es donde la población ha sufrido la infección inaparente y se ha sensibilizado frente a los antígenos del S. tuberculosis y nevo verrugoso. pp 147-171 • Julio . radio-cúbito. 59. Costa Rica. Guatemala y los Estados Unidos de Norteamérica.Carrada BT. en Asia son Japón. Colombia. En general. principalmente los párpados. las levaduras fueron más abundantes en los casos con esporotricosis extracutánea. 80% tuvieron lesiones óseas. principalmente en los huesecillos del carpo. Se ha descrito también la variedad micetomatoide con lesiones fistulosas. Australia en Oceanía. schenckii (prueba de la esporotricina positiva). coccidiodomicosis y blastomicosis.10 En el diagnóstico diferencial del síndrome linfocutáneo se deben considerar la tuberculosis y las micobacteriosis. que suelen extenderse por la órbita. Organismos causantes del síndrome cutanlinfangitis nodular A) Causas frecuentes Sporothrix schenckii Nocardia brasiliensis Mycobacterium marinum Leishmania brasiliensis B) Causas poco frecuentes Nocardia asteroides Mycobacterias atípicas Francisella tularenses Blastomyces dermatitides Coccidioides immitis Cryptococcus neoformas Histoplasma capsulatum Streptococcus aureus Pseudomonas pseudomallei Bacillus anthracis Virus del cowpox lesiones nodogomosas o las placas verrucostrosas múltiples se distribuyen sobre la piel (figura 6). 2012 .16 la conjuntiva y el aparato lacrimal (70% de los casos publicados). o uso de medicamentos inmunosupresores. Las Cuadro II.medigraphic. Núm. se ha registrado principalmente en las personas inmunodeprimidas con SIDA. La esporotricosis pulmonar es causada por la inhalación de las esporas. Los enfermos se quejaban por dolor. chancro único o placa escamoverrucosa con los bordes bien limitados11 (figura 5). Ecología y epidemiología La esporotricosis es cosmopolita: en América.12 diabetes mellitus descontrolada. En www. Se ha diagnosticado principalmente en los hospitales urbanos que tienen la fortuna de contar con un laboratorista capacitado en micología clínica. metacarpo (figura 7) y tibia. Esporotricosis 150 seguidas por dos cadenas nodulares sobre ambos lados de la cara9 (figura 4). China oriental y Corea del Sur. A veces. La punción permitió obtener un exudado serosanguinolento.Septiembre. México. los huesos y otros órganos. fémur y costillas. el cual se aprovechó para ser inoculado en los medios de cultivo apropiados. El diagnóstico diferencial debe hacerse con leishmaniasis. hinchazón articular y limitación progresiva de la movilidad articular.13 sinovitis o periostitis.15 Los ojos han sido atacados con frecuencia baja. la tularemia. cromomicosis. Uruguay. histoplasmosis. pleuritis y lesiones cavitadas de pared delgada14 (figura 8). con lesiones ulcerosas o gomosas. rico en proteínas y leucocitos.17 los países con mayor número de casos publicados son: Brasil. Perú. En una revisión de 30 casos extracutáneos. paracoccidiodomicosis.2 La forma cutánea fija es más frecuente en las regiones geográficas hiperendémicas. En esta variedad no hay diseminación. Venezuela. capaz de producir neumonitis lobar.1. la lesión inicial permanece como nódulo. En África sólo la República de África del Sur. y aumento de volumen regional. En el diagnóstico diferencial deberá considerarse tuberculosis. Centro Dermatológico Pascua. Esporotricosis osteoarticular dolorosa de la muñeca y los dedos de la mano. centro-occidente y regiones costeras con clima templado o tropical lluvioso. Chihuahua.mx Jalisco Michoacán Puebla Guerrero Veracruz Oaxaca Rev Latinoamer Patol Clin. 151 .medigraphic. El hongo se cultivó a partir del exudado sinovial. Vol.Septiembre. y en Monterrey. Se han registrado brotes epidémicos pequeños en Ciudad Juárez. Figura 8.F. pp 147-171 • Julio . principalmente en los estados del centro. Cd. 3. Nuevo León. obtenido por punción. 2012 Mexicana. Esporotricosis pulmonar observada en un carpintero.org.Carrada BT. situadas en los lóbulos superiores. schenckii se cultivó en las muestras obtenidas por endoscopia bronquial. Núm. En la placa simple del tórax se ven dos lesiones cavitadas con pared delgada. D. el S. Los frotis y cultivos para Mycobacterium sp fueron repetidamente negativos. originados por la importación de cerámica envuelta en zacate seco de Jalisco. Cortesía del Profesor Pedro Lavalle. registrada en un joven de 27 años VIH positivo. 59. México. La esporotricosis Chihuahua Este documento es elaborado por Medigraphic es endémica en la República Monterrey Yucatán www. Esporotricosis Figura 7. Juárez Figura 9. 25. Tienen riesgo importante también las amas de casa (25%). temperatura media anual que no rebasa 39 oC e invierno frío (2 a 10 oC) con heladas y granizadas ocasionales. Xicotepec de Juárez). y Ciudad Juárez.19 y Jalisco. siempre y cuando la humedad relativa no cayera por debajo de 92%. ardillas. Núm. Necaxa. madederos. en la época invernal seca. el 14 de febrero día del amor y la amistad. la península de Baja California. habiéndosele aislado incluso a partir de las carnes refrigeradas. Guerrero. No se ha podido establecer una relación clara de la incidencia según meses del año. las flores y las rosas y las artesanías de barro hechas a mano.21 seguidos por Guanajuato (Acámbaro y Dolores Hidalgo).20. En el laboratorio el desarrollo óptimo del Sporothrix schenckii se da entre 25 y 27 oC. Distrito Federal.28 No hay estudios suficientes para juzgar la importancia de la endemia en el sureste tropical y selvático.22 Otro foco endémico principal se encuentra en la Sierra Norte de Puebla (Huachinango.26 además del Estado de México. en donde se han registrado algunas epi- demias «de los alfareros». Oaxaca. floricultores. cafetaleros y trabajadores de los viveros. después del micetoma. Sinaloa27 y Yucatán. Jalisco. produciéndose lesiones faciales y de los miembros superiores. estas últimas se producen en Tlaquepaque y Tonalá. México es la tierra del maíz. iguanas o las picaduras de insectos. San Luis Potosí. 59. España y las Islas Británicas. particularmente a comienzos de noviembre.10 En México ocupa el segundo lugar entre las micosis subcutáneas. y durante las festividades navideñas. pero en el Centro Dermatológico Pascua. la esporotricosis es más prevalente en las comunidades rurales con nivel socioeconómico bajo. la doctora Kwong-Chung observó que las capas termotolerantes. Los roedores mantenidos entre 2 y 5 oC presentaban lesiones miliares abundantes en las vísceras y músculos de las plantas traseras.30 La esporotricosis es dermatosis ocupacional propia de los campesinos (25%). Michoacán. bugambilias y cactáceas espinosos. en la Ciudad de México. la paja mohosa del trigo y los zacates diversos. pepenadores. Esporotricosis 152 Europa se conocen focos endémicos pequeños en Italia del Sur. Nayarit. usados también para rellenar los huacales con frutas tropicales. 2012 . rosales.22 La venta de rosas y adornos florales se dispara también el 12 de diciembre con la fiesta de la Virgen Guadalupana patrona de México. carpinteros. porque los enfermos acuden a los servicios de salud tardíamente. a 13-17 oC los animales www. en contacto diario con la tierra. En general. plantadores de árboles. y se acostumbra empacarlas con zacate seco para su exportación a Monterrey. esperando el regreso anual de los familiares fallecidos. la leña. a 37 oC se multiplicaban en los órganos internos de las ratas y ratones inoculados. otros oficios de riesgo alto son los desempeñados por albañiles. y trabajadores de la construcción. rara vez sufren las mordeduras y arañazos de ratas. el hongo parecería ser resistente al frío. gatos domésticos. tejones.Septiembre. Experimentalmente.mx Rev Latinoamer Patol Clin. Los menores de 15 años (29%) se infectan al jugar entre los matorrales secos y espinosos. pp 147-171 • Julio . sin embargo.medigraphic. Las regiones endémicas reconocidas tienen como características: clima subtropical o templado con lluvias abundantes en verano.29. se registró una afluencia mayor a fines del otoño cuando se ha levantado la cosecha del maíz-rastrojo y. Vol. las acacias.Carrada BT. al cultivar y mantener gran variedad de plantas de ornato. pero crecían mejor y más rápidamente en los testículos. Brown y colaboradores demostraron que el hongo crecía bien sobre las maderas usadas en los andamios de las minas (26-28 oC). 3. Zacatecas y Querétaro (figura 9). La esporotricosis ha sido muy rara o inexistente en los estados áridos de la frontera norte. Dos entidades federativas han registrado el mayor número de casos confirmados: la Ciudad de México18. Chihuahua.org.22-24 extendiéndose por los valles y cañadas de la Sierra Madre Oriental por Hidalgo y Veracruz (las Huastecas). cuando tiene lugar la fiesta de los Fieles Difuntos: los mexicanos desde tiempos prehispánicos celebran la muerte preparando bellas ofrendas florales y guirnaldas. Nuevo León. Para los laboratoristas con menor entrenamiento micológico. formaba también blastoconidias y cuerpos escleróticos muriformes (con septación interna). triangulares o en «navette» (S. En 1969.42%). Los microconidios hialinos examinados al detalle suelen ser globosos (S. pudiera confundirse con los cuerpos encontrados en los tejidos de quienes sufren la cromoblastomicosis.53 Más recientemente. Apurinac. En la práctica clínica. teñidas de color azul lactofenol50-52 (figura 13). tal es el caso de Abancay. poseía conidios más grandes hasta 10 m. Ajello y Kaplan reportaron otra especie llamada S. seguido por los adolescentes y adultos jóvenes de 16 a 45 años (32.48 Antes de 1962. francamente ovoides y de un tamaño más grande (S.06%). se registró poca diferencia en la distribución según géneros 1: 1. Núm. el profesor F. por la presencia de melaninas50 (figura 11). el grupo más afectado fue el de niños menores de 15 años (30%). localidades en la cuenca hidrológica de los grandes ríos Ganges y Bramaputra. mexicana) (figura 12). Esporotricosis mostraban lesiones sólo en las plantas posteriores. los dedos y dorso de las manos.55 www. solitarios o agrupados «en racimo» color café oscuro. brasiliensis y S. compuesta por varios pueblos y rancherías indígenas del norte montañoso en Puebla. En México. el doctor Pedro Lavalle identificó como una zona «rural e hiperendémica».Carrada BT. Hasta hace muy poco. en los 822 casos clínicos de Jalisco: punta de la nariz. La esporotricosis endémica es muy rara en las regiones geográficas áridas o desérticas del mundo.11%). pero al examinar las edades.57%). separado por el conocimiento de las secuencias de tres genes: la quitina sintetasa. las muñecas y los brazos (45. en los Andes peruanos. En el noroeste de la India se ha descrito otro foco en Himachal-Pradesh. schenckii: a) micelio tubular fino y ramificado hialino.61%). extendiéndose hacia el noroeste por Manipur. párpados y mejillas de los niños (15. 59. he preparado un esquema simplificado para reconocer con seguridad al S.20-47 En las series clínicas publicadas en México. situado dentro del cinturón lluvioso del sub-Himalaya. el hongo suele formar «cuerpos asteroides» y granulomas mixtos con presencia de levaduras redondas (figura 10) y en «navette» (puro habanero). por el contrario. y c) conidias ovoides y sésiles solitarias (radulosporas). 2012 153 . se han descrito ciertas regiones hiperendémicas situadas en lugares montañosos lluviosos y húmedos con inviernos fríos.mx Rev Latinoamer Patol Clin. 3. con micelio pigmentado y. y las propiedades antifúngicas medidas in vitro contra varios medicamentos de uso clínico en humanos y animales. Assam y Bengala occidental. schenckii var lurei. pero a 31 oC no se desarrollaba ninguna lesión. diseminada (1.45%). 1900) era una especie única.4 El primer caso fue aislado de una lesión osteolítica en la cabeza de un hombre sudafricano. y ocasionalmente filamentos tisulares. pp 147-171 • Julio . Mariat había observado la gran variedad morfológica de 10 cepas mexicanas y la virulencia desigual para los ratones y los cricetos (hámster). beta-tubulina y calmodulina.53 el segundo caso se reportó en Italia. b) conidias en «flor de durazno» (simpodiales) agrupadas sobre un talluelo (conidióforo) en ángulo recto.Septiembre. tronco (7. y los adultos mayores 46 a 61 o más (28. schenckii sensu stricto).3.22%) y sin determinar (7.62%). basándose sólo en el examen histopatológico54 y el tercer caso se diagnosticó en la India. El cuadro III muestra las propiedades fisiológicas diferenciales más recomendadas para separar las cinco clases principales incluidas dentro del grupo Sporothrix schenckii.org. schenckii. la esporotricosis cutánea ha mostrado predilección por las partes más frías y expuestas del cuerpo humano. globosa). se creía que el Sporothrix schenckii (Hektoen y Perkins.49 Algunas cepas mexicanas virulentas forman microconidios triangulares de paredes gruesas. Hoy sabemos que existen cuando menos cinco clases distintas dentro del complejo molecular. en esta última especie.medigraphic. Marimon y colaboradores han presentado argumentos para considerarlo como especie totalmente separada del complejo S. Vol. las porciones distales de las extremidades inferiores (23. se registró otro morfopatrón «en cascara» y concéntrico. schenckii sensu stricto Presencia de colonias sésiles pigmentadas Colonias en ADP a 30 oC con diámetro < 50 mm Crecimiento a 37 oC Sacarosa Rafinosa No Sí Sí Sí Sí Sí No No Sí No Sí Sí No Sí Sí (+) (-) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (+) (+) Asimilación de carbohidratos • De las 127 cepas estudiadas. El género Ophiostoma stenoceras no es el telemorfo (fase sexuada) del S. así se demostró que S. colocándolo dentro de un tubo de ensayo. El examen micológico intensivo y más productivo se realizó por microscopia «en fresco». tomadas con bisturí de hoja fija. con máximo beneficio para el enfermo. Vol. con aumento medio 200X. A veces. Con la búsqueda sistemática de CAS en fresco. Las muestras deben ser transportadas y procesadas rápidamente en el laboratorio. aunque en los laboratorios clínicos se usa el agar-glucosado de Saboureaud con antibióticos. 2012 . schenckii. pp 147-171 • Julio . schenckii. que simulaba una pared gruesa alrededor de la levadura única. redondeada por clavas radiales.56-58 www. demostró la importancia de desechar el pus que surgía a la digitopresión primaria mediante la limpieza con grasa estéril y lavado suave con suero fisiológico. albicans.mx Rev Latinoamer Patol Clin. eficiente. Núm. • Agar-dextrosa-papa. en el segundo caso. 3. comprimiendo nuevamente hasta obtener pus y exudado serosanguinolento mezclados. recuperándolas en una caja de Petri o portaobjetos limpios. Diferenciación fenotípica de cinco especies propuestas dentro del complejo-grupo filogenético del hongo Sporothrix schenckii.Septiembre. se logró observar levaduras alargadas en «puro habanero» intracelulares. S. con longitud desde muy pequeñas hasta dos o tres veces el diámetro de la levadura. para quitar las bacterias contaminantes superficiales. debe hacerse la limpieza de la piel con una torunda impregnada con alcohol al 70%. el médico tratante y la institución. Las lesiones exudativas se toman con hisopo estéril y humedecido. La calidad de la toma. lurei son especies muy diferentes al S. Especie propuesta S. En un grupo de 48 pacientes se logró demostrar los «cuerpos asteroides» (CAS) extracelulares que están formados por una levadura central única o monobrotante. se acortó el plazo del diagnóstico. Al teñir con Gram o PAS. El gene nuclear de la calmodulina es un buen marcador de todas las especies. Esporotricosis Cuadro III. mexicana S. Diagnóstico por laboratorio 154 En el laboratorio clínico pueden recibirse los productos biológicos siguientes: a) pus. la limpieza y la experiencia-preparación y meticulosidad del laboratorista son vitales para evitar los desperdicios y malos diagnósticos. siendo un método práctico. El profesor Elbio Gezuele del Instituto de Higiene en Uruguay. inflata y S. albicans S. se recubren con otro portaobjetos y se envuelven con la hoja de papel. brasiliensis S. o escamas de lesiones cutáneas.medigraphic. barato y al alcance de los laboratorios pequeños con laboratoristas deseosos de hacer bien su trabajo. procedentes de los granulomas más profundos. con formas aciculares o triangulares más groseras. colocándolos debajo del área afectada. encontradas principalmente en las etapas más tempranas de la infección (figuras 14 y 15). en pocos casos. anotando los datos del enfermo. con un máximo de dos-cinco laminillas/caso y con observación microscópica «meticulosa y dedicada». Antes de tomar la muestra.Carrada BT.org. todas crecieron entre 20-30 oC y ninguna se desarrolló a los 40 oC. entre lámina y laminilla. 59. globosa S. B: cuerpo asteroide con microclavas periféricas radiales observadas en los tejidos del hámster inoculado. Objetivo de inversión 1. Imágenes en color en: www.medigraphic. sésiles y solitarios o bien agrupadas en racimos (simpo diales). 2012 Figura 12.mx Rev Latinoamer Patol Clin. pp 147-171 • Julio . Núm. Se ven las hifas ramificadas y tubulares (1-2 m de diámetro). brasiliensis S.org.Septiembre.417X. A D S. mexicana 155 S. sostenidos por un conidióforo corto. 3. Vol. 1. globosa B Figura 11. (flecha) dentro de microárea necrótica.Carrada BT. schenckii S. PAS. 200X. Esporotricosis A B Figura 10. 59.medigraphic. . El tamaño medido y la forma de los microconidios son criterios útiles para lograr una taxonomía de mejor calidad y consistencia diagnóstica. schenckii E www.com/patologiaclinica C S. recargadas con microconidos en forma de un «matraz invertido y triangular». A: levadura redondeada de color rojo brillante. 2012 . teñidas de color rojo carmín intenso. Núm. La periferia es de color más oscuro. las radulosporas (conidios) abundantes. Examen microscópico «en fresco» del líquido serohemático en esporotricosis.200X. Microestructuras características y diagnósticas del complejo Sporothrix schenckii. Sporothrix schenckii colonia negra 156 Agar Saboureaud a 20°C Figura 14.medigraphic.medigraphic.Carrada BT.000X. Se ve un cuerpo asteroide con la levadura única en el centro y las clavas radiadas periféricas. por medio de pedículos muy pequeños. La punta del señalador muestra dos varas «simpodulosporas en flor de durazno». 1.mx Figura 15.5 semanas) color marrón. Figura 17. Examen microscópico del micelio ramificado. A: Colonia joven del Sporothrix schenckii (cinco días) húmeda y cremosa. Uruguay. Tinción azul-algodonoso de lactofenol.org. 59. Figura 18. 3.200X. Frotis teñido del líquido serohemático en la esporotricosis temprana. en el centro se ven manchones de micelio blanco. pp 147-171 • Julio . Tinción de PAS. 1.Septiembre. B: Colonia madura (2. B Figura 16. Micelio con azul de lactofenol 800X www. con pliegues longitudinales y cráter central. Imágenes en color en: www. Medio papa-dextrosa-agar con cliclohexamida a 25 oC. 1.com/patologiaclinica Rev Latinoamer Patol Clin. Esporotricosis Conidia en flor A Micelio fino Conidia solitarias Figura 13. Colonia membranosa. Vol. En el centro se ven dos levaduras alargadas «en puro». Cortesía del Instituto de Higiene de Montevideo. miden 2 x 3 a 2 x 6 μm y se unen en «camisa» sobre las hifas. 59 La fase levaduriforme se obtiene a 37 oC sembrando el micelio en medios enriquecidos como agar-sangre. dentro del granuloma.medigraphic. La primera es más útil para valorar la respuesta inflamatoria piogranulomatosa con pequeños cúmulos de polimorfonucleares neutrófilos. la levadura única y central. por inclusión en parafina y cortes seriados60 múltiples (cuando menos 20). En tales casos. el hongo se demuestra con el uso selectivo de los anticuerpos marcados con fluoresceína o avidina-peroxidasa (figura 24).mx Histopatología La biopsia-punch de la lesión se parte en dos fragmentos: la mitad se usa para el cultivo. naviculares o en «puro habanero»65. Vol.50. resulta mejor cuando el patólogo examina meticulosamente muchos cortes.67. probablemente funcionan como factores de la virulencia fúngica. y ya no es posible realizar el cultivo. rodeada por un material eosinofílico. y la Rev Latinoamer Patol Clin. características de los cuerpos asteroides63 (figura 22). la coloración es sólo sectorial y el centro umbilicado con estriaciones del centro a la periferia. de color blanco o cremoso que a los pocos días toman color marrón claro o negro (figuras 16 y 17) a veces. principalmente sobre la cabeza y patas delanteras (figura 25). aunque la colonia sea negra las hifas (micelio) son hialinas. el líquido sinovial o el material de biopsia obtenido por punch 3-5 mm a partir de una lesión dura y elevada.61 En la epidermis hay una hiperplasia pseudoepiteliomatosa (figura 19) con hiperqueratosis y paraqueratosis. Los granulomas suelen ser tuberculoides. El método es rápido.Carrada BT.68 Los gatos domésticos afectados por la esporotricosis suelen presentar lesiones ulcerosas diseminadas. Es conveniente mantener los tubos en observación por días a tres semanas. y cuando se les incuba a 35-37 oC. pero nunca son flocosas. El S. con diámetro colonial promedio 3-4 cm a las dos semanas (figura 18). y la II con peso molecular de 39 mil (semejante a catepsina). Se acostumbra extender el pus o el material de biopsia molido en mortero estéril sobre la superficie del agar de Saboureaud. Microscópicamente se ven las levaduras (blastoconidias) 2-4 x 3-6 m. se detiene o se anula el crecimiento del hongo. periódica-ácido de Schiff (PAS) y metenamina-plata de Gomori (GG). agar-infusión-cerebro-corazón. muestran miríadas enormes www.Septiembre. De ese modo. 59.org. el crecimiento aparece entre tres y cinco días: colonias cremosas. con microabscesos intraepidérmicos57. con clavas periféricas. después de teñirlo con Gram o Giemsa. Esporotricosis Cultivos El aislamiento del hongo se consigue al sembrar el pus. Núm. ni agodonosas. En tales condiciones.59 Las colonias filamentosas jóvenes son húmedas. bien teñidos y con técnicas adecuadas: hematoxilina-eosina. En otros cortes es posible observar. 2012 157 . al ser examinado en preparaciones microscópicas de frotis delgados. capaces ambas de hidrolizar el estrato córneo. El raspado de tales lesiones. linfocitos y células gigantes multinucleadas. 3.62 (figuras 20 y 21). húmedas y blanquecinas de aspecto bacteriano. El estudio histológico permite demostrar las levaduras: redondeadas. septadas y ramificadas «en haz». puede confirmarse el diagnóstico etiológico con gran seguridad y rapidez. añadido con productos antibacterianos (cloranfenicol). Para mantener las características coloniales es ventajoso liofilizarlas. las colágenas y la elastina.66 (figura 23). otra porción se fija en formaldehído al 10% para ser procesada en el laboratorio de histología. histiocíticos o supurativos (mixtos). < 3 m de diámetro.64 Se acostumbra inocular en el testículo de un cobayo o ratón las cepas aisladas en el laboratorio. rodeados por células epitelioides. pp 147-171 • Julio . ovales o subglobosas con brotes múltiples. schenckii es resistente a la ciclohexamida y crece en los medios micológicos sólidos a 25-30 oC. A veces el patólogo recibe la biopsia previamente fijada. realmente son depósitos de complejos inmunes depositados y acumulados sobre la superficie vellosa-antigénica de la levadura. la levadura genera dos proteinasas: la I con peso molecular (pm) de 36 mil 500 (semejante a quimiotripsina). naviculares y de un «puro habanero». La flecha señala una levadura única.medigraphic. se ven granulomas con neutrófilos. 216X. rodeados por hileras como palizadas de células epitelioides y linfocitos. 158 Figura 20. con dos brotes (flechas).medigraphic. El diagnóstico: granuloma micótico inespecífico. Esporotricosis localizada. 2012 . Se usaron los anticuerpos específicos. la presencia de un cuerpo asteroide eosinofílico. 1. la de abajo. Las levaduras tomaron el color verde-amarillo (como estrellas brillantes).Septiembre.350X.com/patologiaclinica Rev Latinoamer Patol Clin. Tinción HE. Figura 22. www. Imágenes en color en: www. muy prominente.Carrada BT. Esporotricosis linfagítica. 59. Hiperplasia pseudoepiteliomatosa epidérmica. En la dermis alta. es redondeada. Diagnóstico: Esporotricosis granulomatosa. ovoides. rodeada por un halo birrefringente. en la dermis alta. supurativos (neutrófilos. Se ven levaduras abundantes. la pared celular del hongo se tiñe más intensamente de rojo. Tinción PAS. teñidas de color rojo magenta con múltiples formas: redondeadas. 1. Diagnóstico: Esporotricosis granulomatosa piógena. Figura 23. Tinción HE. pp 147-171 • Julio .org. Corte histológico de un testículo de ratón. Diagnóstico: Esporotricosis. con granulomas mixtos. se ve un granuloma con abundantes neutrófilos. Esporotricosis localizada en la dermis alta. 208X. Corte de piel prefijado en formaldehído.350X.mx Figura 21. Corte microscópico seriado del caso 20. preparados en los conejos de laboratorio y marbetados con fluoresceína. inoculado con Sporothrix schenckii. característico. macrófagos y linfocitos-activados). Vol. Esporotricosis Figura 19. ovoide con un brote único. Con la tinción de PAS se encontraron dos levaduras: la de arriba. biopsia de piel. 200X. Núm. Tinción HE. 3. células epitelioides abundantes y linfocitos. Inmunohistotinción. Figura 24. 69-71 Pruebas inmunológicas La intradermorreacción con esporotricina micelial (IRE) se efectúa usando la fracción química del complejo molecular péptido-polisacárido.Carrada BT. schenckii. Brasil73 y la India Cuadro IV.Septiembre. Esta prueba novedosa ha servido incluso para confirmar el diagnóstico en algunas lesiones fijas y pequeñas. la infección se contagia también a los perros del vecindario.medigraphic. El hongo se ha encontrado también en las uñas. En Río de Janeiro. las cadenas O-glicosídicas poseían ciertos determinantes antigénicos del ácido-Dglucurónico mono y disubstituido por manosa terminal (L. veterinarios).mx Oligosacárido Trisacárido Tetrasacárido Pentasacárido Tri+pentasacárido Porcentaje de inhibición 28 63 82 95 * Modificado: por cortesía de L Travasos y L Lópes-Alvares. las ramnomananas no reaccionaban con la concavalina-A en pruebas de precipitación y doble difusión. Rev Latinoamer Patol Clin. por tales razones. considerándose positiva cuando la induración es de 5 mm o mayor (esa dosis corresponde aproximadamente a 5 X 107 células/mL). todos ellos con cultivo positivo. pudieron haber sido expuestos a los antígenos del S. sin embargo. campesinos. pero en México. schenckii (figura 27). incluso al manejarlos descuidadamente. 1994). los felinos son sumamente contagiosos y pueden pasar la infección con facilidad a las amas de casa. Núm. al haberse probado contra los sueros de 92 humanos enfermos. con lesiones diseminadas. schenckii por la ocupación (jardineros. ácido D-glucourónico. subclínica y silenciosa con IRE positiva.1 mL del antígeno péptido polisacárido crudo y la lectura se hace a las 48 horas. la cavidad oral y en las secreciones respiratorias de los gatos atacados por el S. La presencia adicional de D-manopiranósido 2-O sustituido con otro residuo de manosa terminal no reductora explicaría la reacción con la lectina A. residuos de L-ramnosa. Brasil. los científicos hicieron factible la preparación de un antígeno purificado y altamente específico para uso clínico (serodiagnóstico). Las cadenas de oligosacáridos O-ligadas tenían hasta cinco monosacáridos y se logró individualizarlos químicamente: D-manosa. Con tal estruc- tura elaborada. Inhibición máxima (%) del péptido ramnomanoso por inmunoprecipitación contra diferentes o-ligados. El antígeno (Ag) no está disponible comercialmente. cuando son manejados sin precaución. que no pudieron ser confirmadas con otros métodos micológicos. rasguños o mordeduras de los felinos enfermos. Además.* www. la infección suele transmitirse también por arañazos. la fracción glicopéptido (péptino-ramnomananas) sí reaccionó con lectina A. a veces. Las personas sanas habitantes de las áreas endémicas pueden haber tenido una infección previa. o bien. Lópes Alves. desatada principalmente en las favelas urbanas más pobres. oligosacáridos (a la concentración de μmol/).72 La prueba IRE puede ser diagnosticada con algunos pocos resultados negativos. Vol. Esporotricosis de levaduras intra y extracelulares (figura 26). En la piel se inyecta 0. trabajadores de los viveros. por ello la IRE se ha usado también en las encuestas epidemiológicas. debe aclararse que el pentámero de ramnomananas con ácido glucurónico no ha sido encontrado en ninguna otra especie de hongo patógeno conocida (cuadro IV). aunque no exista ningún antecedente de traumatismo cutáneo previo. Brasil. los niños y los veterinarios. por tal razón. 59. constituido por ramnomananas (penta y tetrasacáridos) específicos del S. En Brasil se encuentra en desarrollo final un método de ELISA con sensibilidad de 90%. se ha descrito una epizootia felina brutal y galopante con muchas víctimas humanas. Experimentalmente.org. Sao Paulo. 3. en donde existe una población humana y hacinada en convivencia diaria con gatos callejeros infectados y. principalmente en los enfermos inmunodeprimidos (SIDA). 2012 159 . pp 147-171 • Julio . una rata le infligió varias mordeduras en la cara.medigraphic. publicaron dos casos de esporotricosis linfocutánea.7%).8%. de ellos. 3. El animal excava madrigueras y túneles en la tierra y los rellena con zacate en el que el doctor Mackinnon aisló el hongo.Carrada BT. aunque se han descrito reacciones inespecíficas en el rango bajo 1:4 a 1:8.Septiembre. Nosotros comparamos el uso del polisacárido precipitado contra el antígeno levaduriforme completo en 359 enfermos respiratorios: los que reaccionaron con el polisacárido fueron 33 (9. otro por el arañazo de un gato y. 25 correspondieron a niños. cinco de éstos fueron infectados por mordeduras o lesiones ocasionadas por animales: tres por mordedura de ardillas. contra sólo 12% en 40 niños no expuestos a los traumatismos causado por las plantas y leños espinosos. Esporotricosis 160 ha sido aplicada sin efectos adversos.org. Dos semanas después presentó www. considerándose positivos aquéllos de 1:4 o más como evidencia presuntiva de la esporotricosis. los títulos crecientes o un titulo alto y sostenido son valiosos para afianzar la sospecha del clínico astuto. de los cuales 238 (29%) fueron en niños menores de 15 años. En todas las series publicadas se ha demostrado la importancia de la ocupación como un factor de riesgo. 59. Vol. rica en material vegetal (tierra para macetas). la madre lo acostó en el piso sobre un petate y.75 Estos resultados apoyaron la hipótesis de la esporotricosis endémica y subclínica existentes en los lugares geográficos favorables al desarrollo y la penetración del hongo. Algunos pocos laboratorios acostumbran titular los sueros de los enfermos con formas cutáneas diseminadas. académicos de la Escola Paulista de Medicina. Se investigó la prevalencia de los reactores positivos a la esporotricina en otros 59 niños sanos y alumnos de las dos escuelas.1. aunque sólo es positiva en 80% de los casos. por lo que la gente se resiste a ser inyectada o no acude a la lectura del resultado.82 En México. así como en quienes manejan zacates secos para empaque.83 En el Estado de Jalisco. González Ochoa facilitaron la obtención de reactivos de laboratorio. en un lapso de 37 años se diagnosticaron 822 casos nuevos.6 años. al dejarle solo. Generalmente se obtienen títulos en los rangos de 1:4 a 1:512. lesiones osteoarticulares. la desventaja principal es el dolor local. con edades promedio de 13. se ha usado la prueba de inmunodifusión. Rotberg A y Abram Z. 2012 . tienen un riesgo considerablemente mayor. pp 147-171 • Julio . se confirmó repetidamente la incidencia estacional restringida de la esporotricosis humana asociada a la captura y cacería del armadillo Dasypus septemcinctus o «mulitas» (figura 30). principalmente en los campesinos y jardineros (figura 29) que trabajan en contacto diario con la tierra fértil y húmeda. observadas en la Secundaria del Seminario de Sao Paulo.1%) y frente al Ag levaduriforme 139 (38. en el lapso de 1994-2004.20 mientras que en el Servicio de Dermatología del Hospital General de la Ciudad de México. utilizando la prueba de aglutinación con partículas de látex sensibilizado (AL). hubo 112 casos confirmados y. Núm. habiendo desarrollado la esporotricosis linfagítica bilateral (figura 31). sólo uno por la mordedura de rata. con reactividad cutánea promedio de 28. fue tratado con antibióticos sin mejoría.83 En 1992.78. el mayor porcentaje de reacciones cruzadas se dio con Histoplasma capsulatum.mx Rev Latinoamer Patol Clin. en un subgrupo de 19 escolares que acostumbraban jugar entre los matorrales espinosos del traspatio fue 63. el enfermo más joven fue un recién nacido. útiles para explorar la inmunidad celular en la esporotricosis endemica32.77 La nueva epidemiología molecular Los trabajos del profesor A.74 En 1963. rosales paja mohosa o musgo esfagno de jardinería almacenado. un veterinario guanajuatense presentó lesión ulcerosa sobre el dorso del dedo índice de la mano izquierda (figura 32).81. pero en la esporotricosis pulmonar. Sin embargo.80 En la República del Uruguay.76 En Venezuela. México. enfermedad pulmonar o meningitis (líquido cefalorraquídeo).79 (figura 28).1%. medigraphic. Figura 30. Brasil. rodeadas por un halo birrefringente. situadas sobre la cabeza y las patas delanteras del animal enfermo. con esporotricosis. 3. por lo que deben manejarse con guantes y mucha precaución.mx Figura 27. Imágenes en color en: www. Los campesinos y los jardineros del Bajío mexicano trabajan durante el verano lluvioso.org. Man  1. Esporotricosis Figura 25.Carrada BT.2  1. Núm. las puntas de rastrojo. pp 147-171 • Julio .4 Epitopes  1. generó trabajos científicos numerosos sobre la epidemiología y el diagnóstico laboratorial de las micosis endémicas. Las ramnomananas constitutivas tienen la capacidad de inducir la síntesis de inmunoglobulinas de las clases IgM. IgG e IgA. La superficie vellosa más externa del Sporothrix schenckii lleva un antígeno muy especifico de péptidos-polisacáridos. 59. Los felinos infectados son muy contagiosos. Frotis de un felino (caso de la figura 25). que se liga con la concavalina A.2  1. 2012 . los zacates y las plantas o matorrales espinosos. algunas están dentro de los macrófagos. El gran investigador y dermatólogo profesor Antonio González Ochoa. Con A Dominios ligados S/T www. Figura 28.2  1.com/patologiaclinica Rev Latinoamer Patol Clin.Septiembre. los carrizos. por donde penetra el hongo. capaces de causarles traumatismos de la piel. Los armadillos sudamericanos llevan el Sporothrix schenckii en las uñas de las patas. Se ven levaduras ovoides y alargadas incontables. trabajó en la clínica y el laboratorio. Gato doméstico con úlceras profundas y supurantes. Vol.medigraphic.2 1 1 S/T Rha GIcA 161 Figura 29. Sao Paulo.2  1. iniciando así el proceso de la esporotricosis cutánea. la leña. Los cazadores se infectan cuando intentan desalojar el animal de la guarida subterránea o al arañarse con las herramientas impregnadas con tierra. Fue el sembrador y forjó así un grupo creciente de interesados en el estudio de los hongos patógenos en México.4  1. en contacto cotidiano con la tierra. Figura 26. subclínica o sintomática. Cortesía del profesor Luis Travassos. Rev Latinoamer Patol Clin. se publicaron ocho instancias de esporotricosis humana adquirida por manejo de gatos enfermos (cuadro V). Marshfiel Lab Microbiology. Wisconsin. En 1992. es decir.92 El doctor Reed hizo uso del método genético molecular de Cooper y Dixon:93. 2012 . finalmente se obtuvieron dos tiras con bandas teñidas (figura 34). Las heridas del animal fueron limpiadas. pp 147-171 • Julio . En otros laboratorios de investigación se han desarrollado técnicas muy finas para analizar la ultraestructura de las levaduras del S. 3.94 el ADN aislado del hongo fue separado en el laboratorio y sometido a proceso de partición enzimática con endonucleasas de restricción. y biopsia del reborde primario ulcerado. arañazo o mordeduras de gatos en los Estados Unidos de Norteamérica. en el cultivo se aisló S. Núm. EUA. en algunos pocos campos microscópicos habían levaduras redondeadas y en «puro habanero». 1982-1991.92 Sin embargo. schenckii.Carrada BT. la siembra en agar micobiótico con cicloheximida se identificó la colonia del Sporothrix schenckii. Casos y brotes de esporotricosis humana adquirida por manejo. a partir de 1998 en las favelas más pobres y marginadas de Río de Janeiro. Número de casos Referencia 84 85 86 87 88 89 90 91 Total Enfermos con antecedentes traumáticos en el sitio infectado Propietarios de gatos Veterinario y/o ayudante n Total Año 4 0 0 1 2 1 1 0 9 2 2 1 2 5 2 0 1 15 0 1 1 1 3 3 0 0 9 6 2 1 3 7 3 1 1 24 1982 1983 1984 1985 1986 1989 1991 1986 www. En los Estados Unidos de Norteamérica en el lapso 1982-1991. se pensó eran consecuencia de la pelea sostenida contra otro gato. macho. los fragmentos resultantes fueron separados por electroforesis en gel de acrilamida. al compararlas visualmente se demostró que los perfiles moleculares de ambos aislamientos eran idénticos.84-91 de los Laboratorios Marshfield.Septiembre. El gato debilitado al extremo sufrió la eutanasia y no se hizo el estudio post mortem. Se afirmaba que la transmisión zoonótica de la esporotricosis era muy rara. schenckii (figuras 35 y 36). Se tomó muestra por aspiración de una lesión dura y no abierta. Tres semanas antes de comenzar el chancro digital.mx Fuente: Cortesía del Dr. en ese momento las úlceras estaban más extendidas por necrosis periférica con exudado purulento abundante (figura 33). el cual tenía ulceras necróticas sobre la cabeza. Vol. se confirmó la hipótesis inicial de que el gato enfermo era la fuente única de la infección ocupacional en el veterinario. Wisconsin. este profesional había manipulado sin precaución al gato enfermo. 30-10 m de diámetro. Kurt D Reed. el veterinario trató a un gato callejero. el doctor Kurt Reed. USA. desbridadas y suturadas.medigraphic. 59. se diagnosticó una epidemia de esporotricosis humana con crecimiento expo- Cuadro V. tuvo la oportunidad de examinar con detalle las cepas aisladas de otro gato enfermo y también los cultivos logrados de un veterinario con lesión facial ulcerada. En la muestra teñida por Giemsa se observaron neutrófilos y macrófagos numerosos. Tres semanas más tarde el gato fue llevado a revisión. Esporotricosis 162 seis nodulaciones escalonadas.org. eritomatovioláceas que seguían el trayecto ascendente de los linfáticos. Brasil. 2012 . el antígeno especifico se «desgrana» y. 14. dispuestas sobre la cabeza. pared celular (PC) con quitina laminar y membrana plasmática (MP). Fue mordido en la cara por una rata y. MET. se induce la síntesis de los anticuerpos y la respuesta inmune celular tardía (asteriscos). La enfermedad se asoció con el manejo descuidado de un gato con úlceras supurantes. Lleva tres cepas externas: Capa vellosa (ZM). Figura 31. registrada en un médico veterinario.P.medigraphic. Cortesía del Dr. Vol. schenckii distinta. En el cultivo se aisló S.C. Perfiles moleculares del ADN generados por la digestión con la enzima Hae-III. 14. Microscopia eléctrica de transmisión. La capa vellosa-granular más externa (punta de flechas-dobles).mx Figura 33. P.com/patologiaclinica Rev Latinoamer Patol Clin. tuvo cicatrices residuales deformantes. schenckii fijada con glutaraldehídopermanganato. Barba-Rubio. 3. Esporotricosis 1 2 3 4 Figura 34. 163 Figura 35. más tarde presentó lesiones nodulares alineadas (variedad linfagítica).000X. lleva el péptido ramnano antigénico del hongo.medigraphic. Cortesía del Laboratorio de Micología Marshfield en Wisconsin. schenckii. Jalisco. M. a pesar del tratamiento. N Figura 36. La columna 1 muestra los marcadores guía producidos por el ADN del fago lambda digerido. Imágenes en color en: www. Este animal infectó al veterinario de la figura 32. Esta levadura tiene un brote único. de este modo. Esporotricosis ulcerosa inicial (chancro). y la columna 4 corresponde a otra cepa del S. 59. Las columnas 2 y 3 muestran los perfiles idénticos de las cepas aisladas del veterinario y del gato enfermo. Núm. se diagnosticó el caso más joven de esporotricosis. Gato con múltiples úlceras necróticas y supurantes. registrado en un neonato de cuatro días.000X.M. Ultraestructura de la levadura dentro de la vacuola fagocítica (N = núcleo del hongo). Z.Septiembre. En Guadalajara. La flecha incurvada corresponde a la pared de vesícula fagocítica del macrófago. La levadura del S. www. Figura 32. pp 147-171 • Julio .Carrada BT.org. cara y patas delanteras. el brote fue causado por una cepa única.101 las levaduras cultivadas se digieren con zimolyasa para romper la pared celular por sonicación y separar el ADN-mtc www. Debo apuntar que la diseminación sistémica del hongo fue facilitada por la coexistencia comunitaria de personas inmunodeficientes como sigue: afectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) hubo 14. Las víctimas eran mujeres muy pobres. Las personas más atacadas eran amas de casa con edad promedio de 40-49 años. aparentemente. En las uñas y también en la cavidad oral de los felinos atacados se pudo recuperar repetidamente al Sporothrix schenckii. mal nutridos y sujetos inmunodeprimidos fue propicio para el crecimiento de la epidemia gatuna-humana. arrolladora y mortífera. pp 147-171 • Julio . ¿Cuál fue la evolución de los enfermos postratamiento seguidos durante tres a seis meses? Al menos 2% tuvieron recaídas y hubo necesidad de un segundo tratamiento.99 El medicamento de elección usado para tratar los humanos fue el itraconazol 100 mg/día (n = 514. los perros. estudiados por los especialistas del Instituto de Investigaciones «Oswaldo Cruz». En total. Algunos gatos lograron morder y contaminar a los perros callejeros criollos (figura 40). tuberculosis pulmonar avanzada tres. 64%). convendrá mantenerse alerta y muy atento.98 sin embargo.Septiembre.99 La epizootia feroz no se ha apagado y continúa presente en Río de Janeiro. El Sporothrix schenckii guarda todavía muchas sorpresas.95. se aplicó sólo en seis enfermos hospitalizados. lepra lepromatosa dos y virus humano T-linfotrópico dos. de tal modo. En la época de celo son frecuentes las peleas entre gatos machos. vivían en condiciones de hacinamiento y mal nutrición crónica. La anfotericina-B. el hongo penetra en la piel de los felinos. De 1985 a 2008 se lograron confirmar 804 casos humanos nuevos con incremento anual neto de 85%. suben también a los árboles y breñales. Vol. por ello.97 La presencia de grupos humanos pobres. 36% tuvieron esporotricosis diseminada y grave. puede diseminarse y a veces los mata. con el interrogatorio cuidadoso se recogió el antecedente de haber sido mordidas o arañadas (68%). su presencia epidémica debe ser motivo de interés para los investigadores y de preocupación para las autoridades sanitarias de todo el mundo. 25% fija-localizada y. São Paulo. Núm. en un lapso de 12 años previos se habían registrado tan sólo 13 casos felinos.Carrada BT. infectándolos. sólo seis fueron hospitalizados y hubo dos defunciones. Entre 19982003 se confirmaron 44 casos de esporotricosis canina en Río de Janeiro. a diferencia de los gatos. Este brote representó un incremento alarmante. sorprendentemente. generaron una forma de esporotricosis con granulomas bien organizados y muy escasas levaduras presentes en los tejidos (figura 41) y no se demostró que los canes con lesiones limitadas pudieran infectar a las personas. 81% se clasificaron como «curados». todas ellas en contacto cercano y cotidiano con gatos enfermos (figura 37). 3. 9% se perdieron sin regresar al hospital.000 mg/día se usó en 184 (23%). El científico Japonés Hiroshi Ishizaki perfeccionó un método para analizar el ADN mitocondrial (mtc) y ribosomal (rib) del hongo:100.mx Rev Latinoamer Patol Clin. Curiosamente hubo 90 enfermos (11%) que se curaron espontáneamente sin ningún medicamento. Con análisis estadístico se estableció la frecuencia de formas clínicas registradas en la esporotricosis epidémica: 66% linfocutánea. 59. 9% tuvieron formas diseminadas97 (figuras 38 y 39). Río Grande do Sul y otros estados de Brasil.org. por ello. En la subpoblación de los enfermos VIH positivos registrados. Las investigaciones moleculares sirvieron para confirmar la identidad de las cepas humanas y felinas. Como es sabido. raspando las cortezas de los vegetales.medigraphic. 2012 . los gatos callejeros tienen la costumbre de afilar las uñas en la tierra humedecida. Esporotricosis 164 nencial. asociada a la presencia de gatos callejeros atacados violentamente por la misma enfermedad. medicamento más toxico.96 De 1998 a 2004 se contabilizaron 759 casos humanos y 1. los gatos enfermos y sanos acarrean en las uñas al Sporothrix schenckii.503 en gatos domésticos o callejeros convivientes. La terbinafina a dosis 500 a 1. En el cultivo se aisló S. Figura 41. schenkii. Esporotricosis por centrifugación a 20 mil y luego se digiere con Hae-III. schenckii se recuperó por cultivo en la pata delantera izquierda y ulcerada del animal y del brazo derecho de la mujer con esporotricosis fija ulcerosa.mx Figura 38. macho. Los canes de Río de Janeiro fueron víctimas también del ataque por gatos con esporotricosis. Imágenes en color en: www. El S. Se prepara en paralelo el ADN ribosomal: las levaduras se suspenden en Tinción PAS 1. Fase levaduriforme Figura 39. algunas con brotes periféricos.Septiembre. Brasil. Este perro tuvo una lesión nasal. linfocitos activados y bandas de colágeno en la periferia. Vol. 165 Figura 40. Núm.medigraphic.8% y se tiñen con bromuro de etidio. Señora (ama de casa) que convivió con un gato blanco de cabeza café.medigraphic. con edad tres años. pero es raro encontrar las levaduras del hongo en las lesiones.000 X.Carrada BT. Fue curado con itraconazol.com/patologiaclinica Rev Latinoamer Patol Clin. Río de Janeiro.org. www. 2012 . los fragmentos de la digestión enzimática se depositan sobre gel de agarosa 0. Figura 37. Esta forma es más frecuente en personas inmunodeprimidas o infectadas por el VIH. Esporotricosis diseminada ulcerosa cutánea. Tinción HE. Se observa la dermis ocupada por levaduras de color rojo abundantes. Cortesía del IPEC. y para visualizarlos se usa la luz ultravioleta (figura 42). limitada a la fosa izquierda. 59. Los perros con esporotricosis cutánea desarrollan granulomas de células epiteloides. de forma redondeada. 240X. Obsérvense las lesiones en la cara anterior y alta del tórax y en las extremidades superiores. Biopsia de piel del caso ilustrado en la figura 38. pp 147-171 • Julio . 3. 27 166 2. tipo 2 en los Estados Unidos de Norteamérica.91 1. Universidad de Kanazawa.95 .38 0. cinco de nueve en Colombia y tres desoxicolato sódico.3 -.6 . el sobrenadante se centrifuga a 19 mil. El ADN se lava con etanol y se disuelve en agua destilada. schenckii obtenidos por la digestión del ADN mitocondrial con la enzima endonucleasa de restricción HaeIII.9 www. Se procede a contar el número de bandas comunes en cada par y. Patrones de los genotipos diversos del S.0 4. España e Italia eran todos del tipo B.83 0. tres de cinco en Guatemala.58 1. Genomapa esquemático del ADN mitocondrial de S.org. Japon.2.Carrada BT.Septiembre.0. China tipo 4. se muelen y se calientan. Cortesía del profesor Hiroshi Ishizaki.2 . Los números arriba indican los tipos con bandas diferentes o semejantes.6 . schenckii.4 1.15 4. Hay dos grupos mayores A y B: el primero es predominante en Sudáfrica y las Américas.98 (kb) 3. En lo referente al grupo B.5. se encontró en Australia el tipo 13.83 Hae III Grupo A Grupo B 18 17 16 19 15 14 22 11 23 1 2 3 4 21 8 20 5 12 6 7 10 9 13 -21(kb) 5.1. 2012 . Hiroshi-Ishizaki. Japón tipos 5 y 4. 3.02 1. Por el contrario. Para digerirlo se han usado tres enzimas de restricción: Hae III.25 . Los investigadores japoneses han reconocido dos categorías grupales principales A y B (figura 43). se calcula el porcentaje de divergencia molecular para construir el árbol filogenético.23 14 S 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 5. 0. 59. del lado derecho se apunta el tamaño relativo del marcador. pp 147-171 • Julio .medigraphic. Japón.75 Figura 43. Vol. Rev Latinoamer Patol Clin. Tailandia.0 1. Corea. y luego se añade alcohol isopropílico. se demostró que 41 de 48 aislamientos en México. Asia y en Europa Mediterránea. tipo 3 en Venezuela y tipo 17 en Sudáfrica.95 0. Universidad de Kanazawa. con ayuda de la computadora. EcoRV y Bgl2. los tipos B se han encontrado en Australia. Cortesía del profesor. los aislamientos procedentes de la India.6 4. Núm. Esporotricosis encontrado una correlación estrecha de ciertos genotipos con el origen geográfico de la cepa aislada como sigue: del grupo A tipo 14 en Costa Rica.mx 10 3.8 Figura 42.25 1.0. habiéndose (kb) 21.1. sin embargo. usando dos iniciadores CLI-CL2 A. la cantidad de biopsias procesadas con técnica de tinción HE. Esporotricosis de cuatro en Brasil pertenecían todos al grupo A. A25 y A14. etcétera. Núm. sobre todo los beneficios y satisfacción obtenidos por los enfermos y los proveedores de servicios (laboratoristas. El análisis se realizó con el Software MEGA-4. coste.101 El ADN purificado de la levadura por extracción con fenol/cloroformo/alcohol isoamílico se usa para secuenciar la calmodulina (CAL)102 nuclear en un medio de MgCl2.org. Hoy en día.megasoftware. 59. las pruebas serológicas efectuadas. 2012 167 . Rev Latinoamer Patol Clin. 3 Sporothrix CBS 39. 4 Sporothrix IPEC 35. médico tratante. en la República Mexicana había una enorme genodiversidad con más de la mitad de los genotipos conocidos presentes en su territorio. en este orden de frecuencia. A28. aplicando la polimerasa del ADN con dos iniciadores: CL1 (5´-GA(GA)T(AT) CAAGGAGGCCTTCTC-3´) y CL2 A (5´-TTTTTGCATCATGAGTTGGAC-3´) a la temperatura de 60 oC para obtener las bandas características de la enzima CAL (figura 44). El análisis filogenético se facilita con el uso de la computadora y el empleo del método de Tamura y colaboradores (http://www.net/) versión MEGA103 (figura 45).Carrada BT. con 1 2 3 un predominio numérico de A13. Obsérvese la cercanía entre S. 3. se hace mayor énfasis en la calidad en términos de rapidez. técnicos del laboratorio.medigraphic. Historia filogenética de seis especies Sporothrix incluidas en cada una de las ramas. 2 control negativo. confiabilidad. pp 147-171 • Julio . Columna 1 ADN 100bp. Gene calmodulina (CAL).mx AM 398393 Sporothrix mexicana Mexico AM 398382 Sporothrix albicans Germany 0. histopatológicos). B27. brasiliensis y S. Vol. schenckii sensu stricto. 4 600 pb Discusión El rendimiento del laboratorio clínico tradicional se medía en función de la productividad bruta: el número de cultivos hechos/día.02 Figura 45. A10.Septiembre.104 Un cierto laboratorio Figura 44. 100 IPEC 27135 Sporothrix glorosa Brazil AM 116908 Sporothrix glorosa Spain 100 AM 11 6899 Sporothrix brasiliensis Brazil 98 AM 117444 Sporothrix schenckil Bolivia www. 7%. halladas casi siempre en la esporotricosis experimental de las ratas y conejos.10. Las generaciones nuevas ganarían mucho con repasar y leer el legado rico de esos tres grandes constructores. Don Pedro fue y es una puerta abierta. sin esperar el resultado del cultivo.7% (con diferencia + 50%). disfrutaba de trabajar en el laboratorio y.25. la presencia de levaduras y cuerpos asteroides en casi 100% de los casos investigados y teñidos con HE y PAS.10 Por el contrario. en nuestra experiencia. He tenido la feliz oportunidad de conocer muy de cerca algunos ejemplos de alta calidad con excelente rendimiento: mi maestro genial. Distrito Federal.19.19. de vida sobria y fructífera. no hacen las estructuras fúngicas más visibles y. 2) Toma de muestra apropiada. del Instituto Pasteur de París. para bien de muchos. el proceso mejorado resultó ser práctico. pp 147-171 • Julio . el doctor P. La histopatología es otro recurso disponible. en el Departamento de Parasitología y Micología del Instituto de Higiene en Montevideo. realizado por observadores previamente capacitados. en las muestras prefijadas en formaldehído o mal manejadas no es posible realizarlo. En Queensland. 59. Uruguay. El rendimiento logrado con el método innovador fue de 93. PAS.31.52 Hoy en día es aconsejable medir la sensibilidad y la especificidad de las pruebas.105 El cultivo en Agar de Saboureaud-glucosado con antibióticos es el estándar de oro. Núm.22. según testimonio escrito del micólogo norteamericano JW Rippon. muchas publicaciones clásicas con gran calidad e innovadoras. informó: «el examen directo no es muy útil para establecer el diagnóstico porque las levaduras no se ven con las tinciones convencionales Gram. Los autores japoneses han introducido la «mejora continua» y el perfeccionamiento de los métodos para lograr el rendimiento óptimo. Francia. Cuatro factores podrían explicar la ganancia lograda: 1) La sospecha clínica temprana de la esporotricosis. con ese resultado rápido y más eficiente. así como profesor distinguido.Carrada BT. se inició el tratamiento. Algunos laboratoristas del viejo cuño eran más bien administradores de oficina y rara vez gustaban de sentarse a trabajar en una muestra de laboratorio. 3) La microscopia en fresco. Es fundamental también calcular el tamaño de las muestras y reforzar el proceso de capacitación y competitividad en los patólogos clínicos.mx Rev Latinoamer Patol Clin.50 sin embargo.medigraphic. Mariat. pero los expertos del Uruguay cambiaron la metodología: a) se desechó el pus inicial y se obtuvo una muestra más profunda y serosanguinolenta. amigo generoso y micólogo ejemplar.60 mientras que con el método tradicional se le ha encontrado rara vez. por cada enfermo estudiado. 4) El ahorro de tiempo y recursos. mediante cortes seriados. Esporotricosis 168 de micología médica de México. y c) observación microscópica meticulosa y exhaustiva del campo total en cada lámina. Sirva este trabajo modesto como un reconocimiento merecido al gran dúo de vuelos altos y tan productivos.65 El segundo caso se dio con el doctor Don Pedro Lavalle. Australia. sin olvidar el cálculo del coste-beneficio. sólo en 1 a 2% de los casos se encontraron las formas «en cigarro».106-112 muestras del talento y del trabajo en equipo y armónico. Don Antonio González Ochoa era dermatólogo-tropicalista y clínico astuto. formador de alumnos y profesionales destacados. b) prefijado máximo de cinco portaobjetos (láminas).6.75% sin ninguna tinción y. Bullpitt estudió 29 biopsias y demostró. Groccott. Giemsa.32 www. más barato y realizable en cualquier laboratorio de micología.org. 2012 . 3. La mancuerna fenomenal arrojó resultados magníficos. La enorme diferencia entre los dos procesos de diagnóstico merece una reflexión profunda: la toma de muestra «tradicional» por compresión digital simple o por hisopado de las lesiones cutáneas dio productividad máxima de 43. con alto rendimiento. hecha por personal motivado y capacitado.Septiembre. abrazó la micología médica y tuvo el gran acierto de asociarse con el profesor F. dermatólogo formado en el prestigiado Centro Dermatológico Pascua. fue investigador creativo. en una muestra de 45 enfermos se pudieron observar los «cuerpos asteroides» en 93. Vol. NY. Puebla. amigo sincero y hombre de bien. Opal S M. Villaca-Neto CM. 303-310. gráficas. los Dres. p. 65: 143-153. 5. 10th ed. 3a ed. Endemic sporotrichosis. 22: 457-461. Montanaro A. mexicana three new Sporothrix species of clinical interest. Datos del Servicio de Micología del Centro Dermatológico Pascua (19562001). el Dr. Bonifaz A. PAC Dermatología-1 Libro 2. 13. J Clin Microbiol 2007. 41: 105-108. Bruce-Coles epidemiólogo de la División de la Field Services Epidemiology Office.com. 8. Levinson W. Enf Inf Microbiol (Mex) 2007. 21: 1145-1147. Este trabajo hubiera sido imposible sin el apoyo y la colaboración abierta de algunos colegas ilustres y generosos: Dra. 179-196. 14. directora de la Biblioteca en la Fundacao Educacional Dom André Arcoverde del Centro de Ensino Superior de Valencia. estudio clínico-epidemiológico (1960-1996). Por ello. globosa and S. 52: 732-734. Latapi F. Pue: Mem VI Cong Mex Dermatol. 14: 145-149. Aislamiento de Sporothrix schenckii en la naturaleza (suelos y plantas). G Ital Dermatol Venerol 2010. En: Micología médica básica. Esporotricosis en Veracruz.org. Mayorga-Rodríguez. Micetomas. 34: 732738. Puebla.Carrada BT. Vol. 9. Estudio de cinco casos. Guarro J. 367-384. Brasil. Rodríguez J.galderma. Kauffman CA. Lecciones de Dermatología. 145: 659-673. Lic. Miguel Iván Olvera Macías. Gené J. Martínez D. 14a ed. Barba-Rubio J. 25. 23. Gené J. Rev Latinoamer Patol Clin. Sporothrix brasiliensis. cromomicosis y esporotricosis en el Estado de Veracruz. 2012 169 . imágenes y tablas con mucho entusiasmo. Epidemiología de la esporotricosis en el municipio de Huauchinango. 29: 231-237. Sporotrichosis. Medicine 1986. Dermatología Rev Mex 2004. p. 21.htm 20. Sirva este trabajo como un testimonio de mi gratitud perene al Instituto Mexicano del Seguro Social. Lavalle P. 17: 9-15. Dennis M. escritas en portugués. Sporotrichosis arthritis. Hester F. Marimon R. Mariat F. Este trabajo es un reconocimiento merecido a mi gentil amigo y profesor distinguido el doctor Don Enrique Navarrete Cadena. Nochebuena-Ramos E. 19. Esporotricosis en el Estado de Jalisco. Lavalle P.mx Referencias 1. Mayorga-Rodríguez J. 17. Mora S. Esporotricosis Agradecimientos Tener amigos honestos. 48: 13-27. Dermatología Rev Mex 1997. Tompkins RB. Campos PE. Miranda H. Med Mycol 2008. 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Sociedad Mexicana de Dermatología. 7. quien participó en el diseño del texto. pp 147-171 • Julio . Munguía-Pérez R. J Am Acad Dermatol 1989. 45: 124-131. Folia Dermatol (Peru) 2006. Wisconsin. Med Cutan Iber Lat Am 1999. Ruiz-Esmenjaud J. Arenas R. DF: Mc Graw-Hill. Marimon R. Serena C. Pluss JL. Macotela-Ruiz E. Gac Med Mex 2006.F. Microbiology and Microbial Infections. dejo testimonio de mi agradecimiento. Informe de 55 casos. 16 new cases. Amado S. 18. Doña Cidalia Oliveira Carvalho de Mello.Septiembre. p. 2005. Sporotrichosis. Vázquez-González D. Méndez P. 22. 2010. London: Hodder-Arnold. leales y bondadosos ha sido el mejor regalo en mi vida personal. Bonifaz A. 26. Dixon director del Laboratory of Mycology National Institute of Health en Maryland. 51: 9-13. que me permitió laborar con mucha felicidad durante más de 30 años. Pulmonary sporotrichosis: Review of treatment and outcome. Dermatología Rev Mex 2007. www. Guarro J. 11. el Dr. 2. Padilla M. Mi colaborador. www. 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