ESPACIO SUPRAMESOCOLICOVamos a ver el día de hoy una materia que es netamente topografica. Se refiere a una materia que ustedes ya han visto en parte, porque nos vamos a referir a espacios y a vísceras que están en un espacio especial del peritoneo. Por lo tanto es una descripción más topográfica de órganos que por separado Uds. ya conocen. En términos generales, se refiere al piso que está sobre el mesocolon transverso. Está adosado al peritoneo, a la pared abdominal posterior y al colon transverso. Vamos a ver hoy día los elementos que componen este espacio supracólico. Tenemos entonces que esta hoja parietal y visceral del peritoneo se encuentran íntimamente adosadas entre sí, fabricando una cavidad virtual que tiene una presión positiva de 20 cms. de agua. Esta cavidad virtual, que está cerrada. Puede aumentar de volumen como ya cuando hay un aumento del líquido peritoneal en las ascitis o derrames peritoneales. En el hombre se encuentra completamente cerrada y en la mujer se encuentra comunicada con el exterior a través de las trompas y a través del cuello uterino y vagina hacia el exterior. Los ovarios están tapizados por peritoneo, pero libres en la cavidad peritoneal, tapizados por peritoneo visceral. Acuérdense que los órganos retroperitoneales se refiere a aquellos que están tapizados por el peritoneo parietal posterior, que están adosados a la pared abdominal posterior. Las fimbrias recogen el óvulo y de ahí migra por el oviducto. Por lo tanto aquí clinicamente se establece una relación importante ya que una infección genital externa o una infección bulbar vaginal puede migrar por el cuello del útero al interior del útero y de ahí a través de las trompas uterinas puede migrar hacia la cavidad peritoneal, produciendo en la mujer una pelvisperitonitis, o sea, hay una infección uterina, que también puede ser post-parto. Al estar de pie, el punto más declive corresponde al fondo de saco rectovesical en el hombre y al fondo de saco rectovaginal en la mujer. Ambos corresponden al fondo de saco de Douglas. Está al alcance del dedo a través del tacto rectal. Por ejemplo, cuando hay operaciones de peritonitis aguda se prefiere colocar al paciente en una posición tal que los líquidos de la cavidad peritoneal migren a este fondo de saco para hacer aquí lavado y aspirado. Se refiere entonces a una posición de Fowler en la cual la cabeza está más levantada. Las camillas éstas tienen unas manivelas en las cuáles se puede levantar la plataforma de la cabeza o la de los pies. Entonces, si se levanta la cabeza los líquidos migran hacia el fondo de saco de Douglas. La posición contraria, cuando se elevan los pies, se llama posición de Trendelemburg. La peritonitis consiste en una inflamación de esta capa del peritoneo. Se caracteriza porque clínicamente el paciente presenta dolor abdominal a la palpación, se puede encontrar un vientre endurecido, un abdomen duro en tabla, con un ritmo abdominotorácico paradójico, o sea, en la inspiración ,en lugar de deprimirse, puede aumentar de volumen. No sigue los mismos ritmos respiratorios que en el sujeto normal o sano. El signo de Blumberg se refiere a que cuando se palpa la pared abdominal en el sitio de dolor y se retira la mano bruscamente, el paciente siente más dolor que cuando se comprime la cavidad abdominal. Puede ser postivo en 1,2 o 3 cruces (+) según la intensidad. El peritoneo es una serosa que tapiza toda la cavidad abdominopélvica. Tiene una extensión aprox. De 1700 cm2. Comprende una porción parietal que envuelve las paredes abdominales anterior, lateral, posterior y una porción visceral que envuelve las vísceras. Cuando el peritoneo envuelve las vísceras es bastante inervado por lo tanto cualquier inflamación va a doler al palpar la víscera abdominal. El peritoneo parietal cubre la cara profunda de la pared abdominal, es bastante delgado a nivel del ombligo y la línea blanca y es mucho más grueso en la región lumbar y en las fosas iliacas. Bajo esta capa de tejido peritoneal está el tejido subperitoneal que permite a su vez deslizar este peritoneo parietal sobre la pared abdominal. Pueder formar sacos herniarios. El peritoneo visceral es más delgado que el parietal, es transparente en el estómago. Se engruesa y se vuelve opaco a nivel del hígado que es más firme y a nivel del bazo. El peritoneo visceral se adhiere a los órganos. Los cubre en su totalidad, salvo al hígado y bazo que están separados por una capa celulo-adiposa muy delgada y elástica. Esta cavidad peritoneal es bastante laxa, pero se puede puncionar cuando se hace real si hay líquido en la fosa iliaca izquierda. En cualquier parte es peligroso puncionarla. La menos peligrosa sería ahí, pero en el límite superior ya que en límites más inferiores podemos encontrar el colon sigmoide y si se punciona ahí se puede romper. La cavidad peritoneal presenta numerosas irregularidades y pliegues que tabican y subdividen en cavidades secundarias y ésto permite localizar los procesos peritoneales cuando existen colecciones de líquido o de pus. Existe, entonces, un tabique transverso que está dividiendo este espacio peritoneal en el piso supracolico. Bajo el colon transverso está el espacio infracolico. El mesocolon tiene una inclinacion hacia abajo y hacia adelante. Las relaciones con el piso infracolico varían, ya sea si estamos de pie o en posición horizontal. Si estamos en decúbito supino esto se va hacia arriba. Si estamos de pie el colon transverso desciende bastante, cuelga. El espacio supracólico se ubica entre el diafragma y el mesocolon transverso. Está limitado por: • Delante la pared abdominal anterior en su porción supraumbilical. • Detrás la pared abdominal posterior o dorsolumbar. • Arriba el diafragma por arriba. • Abajo colon transverso y su meso, además de los ligamentos frenocólicos izquierdo y derecho. Contiene el estómago, que está reclinado hacia arriba, el esófago, el bazo, el páncreas, duodeno, hígado y las vías biliares. Tenemos diferentes fosas: hepática y gástrica. Ambas se comunican ampliamente entre sí. La hepática están en relación con el espacio parietocolico derecho y la gástrica con el izquierdo. En la hepatica se presenta el higado que termina en la formacion de dos espacios serosos: suprahepático o subfrénico y subhepático. El suprahepático está comprendido entre el diafragma y el hígado y se divide en 2 espacios derecho e izquierdo. El espacio supracólico en general, desde el punto de vista vascular, corresponde al territorio en que se distribuyen las ramas arteriales del tronco de la arteria mesentérica superior, que está irrigando estómago, hígado, y bazo principalmente. Comprende los recesos suprahepatico, subhepático, la celda gástrica y finalmente la celda esplénica. El receso subhepático derecho se ubica por debajo del lobulo derecho . Está limitado por: • Arriba y delante la cara inferior del lóbulo derecho y la vesícula biliar. • Atrás la glándula suprarrenal derecha, el riñón derecho (extremo superior). • Lateralmente parte descendente del duodeno, cabeza del pancreas. • Abajo ángulo derecho del colon, mesocolon transverso. Presenta un divertículo: el receso hepatorrenal. El receso subhepático izquierdo está situado bajo el lóbulo izquierdo. Está limitado por: • Arriba cara inferior del lóbulo izquierdo. • Atrás el estómago. • Delante la pared abdominal anterior. • Abajo el colon transverso y el ligamento gastrocólico. Comunica con el receso subfrénico y surco paracólico izquierdos. Cualquier infección u hemorragia puede drenar a estos receso subfrenico y surco paracólico izquierdo. La bolsa omental o transcavidad de los epiplones se extiende en forma transversal desde el hiato de Winslow hasta el hilio del bazo y en forma vertical, desde el lóbulo de Spiegel del hígado hasta la parte mas declive del epiplon en el R.N y niño, ya que en el adulto ambas hojas se fusionan y la transcavidad llega hasta el colon transverso nada más. La entrada de la transcavidad de los epiplones es el hiato de Winslow. Este está limitado por: • Atrás la vena cava inferior. • Delante el pedículo hepatico, este sigue el borde externo del epiplón gastrohepático. • Arriba el lóbulo de Spiegel. • Abajo la primera porción del duodeno. Comunica, por lo tanto, el espacio supracolico con la transcavidad de los epiplones. Se pueden producir las hernias del hiato de Winslow. El cirujano puede introducir su dedo índice a través de este espacio y puede palpar esta transcavidad de los epiplones. Si está con adherencias, con líquido, con pus, al introducir el dedo se rompe el tabicamiento y sale pus, sangre o líquido a la cavidad peritoneal libre porque a veces está tabicado. Entonces, se puede explorar mediante el dedo, especialmente el índice o dedo medio según la costumbre, esta transcavidad de los epiplones a través del hiato de Winslow. La celda gástrica se sitúa a la izquierda del ligamento falciforme, desciende por delante del mesocolon transverso y se extiende hacia la izquierda y abajo del lóbulo izquierdo del hígado. Comprende todo el lugar que ocupa el estómago. El bazo se desarrolla junto al tubo digestivo y comparte con él los vasos sanguineos, pero es un órgano linfoideo. Es toracoabdominal. Sigue el eje de la 10ma costilla. Posee 3 caras: una externa, una anterointerna y una posterointerna o renal. La anterointerna se relaciona con el estómago y aquí ustedes ven el hílio del bazo. Siempre el borde anterior va a tener esta abollonadura o escotadura. Tenemos el polo inferior, el polo posterior, borde anterior, el polo anterior o inferior y el polo posterior o superior. Tiene una cápsula que lo envuelve fibrosa reforzada por el peritoneo visceral, ya que el bazo que es bastante blando y delgado. Esta cápsula es importante porque pueden existir contusiones en el hipocondrio izquierdo y las costillas pueden lesionar y romper el bazo. Pueden producir un desgarro, hematoma o estallido del bazo y estos hematomas se pueden localizar dentro de la cápsula. Pueden ocasionar hemorragias intraperitoneales secundarias en 2 tiempos. Significa que en el primer tiempo la cápsula está conteniendo la hemorragia, pero si ya la hemorragia es muy grande la cápsula se rompe y el contenido de sangre es vaciado a la cavidad peritoneal en un segundo tiempo. El bazo está unido a órganos vecinos mediante el ligamento gastroesplénico, el pancreaticoesplénico y por el frenoesplénico hacia el diafragma y el esplenocólico. Exploración Clínica del Bazo Se puede hacer por palpación o por ecotomografía y ahí se determina la esplenomegalia. Para palparlo acuestan al paciente en decúbito lateral derecho o posición diagonal de Schuster. Se le dice al paciente que inspire. Mediante la inspiración el bazo desciende y se puede palpar el borde del bazo o polo inferior cuando está crecido. Existen enfermedades que producen aumento del bazo. Por ejemplo, si el bazo está infectado por alguna bacteria puede producirse una esplenomegalia. Por ejemplo, si hay un hiperesplenismo por hiperfunción está destruyendo muchos glóbulos rojos. En las anemias perniciosas también crece bastante el bazo. Estos ejemplos son exagerados, pero existen. La punción esplénica: se localiza el 10mo espacio intercostal en espiración, para que el diafragma suba y así se puede realizar la punción. Habitualmente se atraviesa este espacio costodiafragmático izquierdo. Pero el pulmón está arriba y no se alcanza a puncionar y por eso se hace en espiración. Entonces, mediante esta punción esplénica se puede realizar una biopsia y también se puede realizar una inyección de un medio de contraste, realizando el examen de esplenoportografía; se tiñe la vena esplénica, el bazo y el sistema porta. La raíz del mesocolon transverso está cruzando sucesivamente la cara anterior de la cabeza y el borde anterior e inferior del cuerpo del páncreas, quedando dividido así el páncreas en una porción supracólica y una infracólica. Exámen clínico del espacio supracólico Inspección: Así se puede visualizar ,por ejemplo, un aumento de volumen que puede ser generalizado del abdomen o localizado. Pueden ver cambios de coloración en la pared abdominal, en los abscesos, en los hematomas Palpación: Permite localizar aumentos de volumen duros o menos duros y también los sitios de dolor. Percusión y auscultación: Mediante la percusión se puede escuchar la matidez del espacio supracolico o el timpanismo. Cuando se percuten vísceras huecas se percute timpanismo. Si se percute una víscera más sólida se percute matidez o solidez. Y también se puede colocar la campana del fonendoscopio en el espacio supracolico y se pueden escuchar ruidos hidroaéreos o ruidos intestinales. Por ejemplo, si el paciente tiene una paralisis intestinal, un ilio paralítico, se coloca la campana y no se escucha ningún ruido hidroaéreo, sino silencio absoluto. Habitualmente cada cierto tiempo hay pequeños ruidos intestinales, sobre todo si se palpa el abdomen, va a haber movimientos del líquido y ruidos intestinales, pero si el paciente está con un proceso inflamatorio con obstrucción intestinal no hay sonido. Entonces, existe sospecha de ilio paralitico u obstrucción intestinal y se le hace radiografía de abdomen y van a haber niveles hidroaéreos que van a hacer sospechar eso. La palpación se hace percutiendo la mano izquierda. Con la mano derecha y el dedo medio se percute y se escucha un ruido especial. Hay que golpear y retirar de inmediato el dedo. No puede quedar cargado porque o sino no suena. Hay a veces mezclas de matidez y sonoridad cuando hay líquidos. El hígado es mate porque es sólido, el bazo también. Es timpanismo todo el resto de las vísceras. Las costillas también es mate porque son sólidas. Exámenes de laboratorio Radiografía de abdomen simple, sin medio de contraste: serviría para ver niveles hidraéreos, cuando hay una obstrucción intestinal se encuentra un nivel hidroaéreo. Radiografía con medio de contraste: puede ser esófago, estómago y duodeno. Se le da a beber sulfato de bario y estos se tiñen. Ecotomografía abdominal: sirve para estudiar el supracólico. Ultrasonografía Endoscopía digestiva alta (E.D.G): permite ver esófago distal, estómago y porción inicial del duodeno. Test de ureasa: Se saca un trocito de mucosa gástrica y se le hace un test especial que vira a las 48 hrs. Si se tiñe de color rosado significa que hay urea que es liberada por el helicobacter pylori como producto de desecho. El paciente debe hacerse un tratamiento de erradicación mediante antibióticos (omeprazol, claritromicina, amoxicilina) que puede durar una semana. Colecistografía oral: se da a tomar la noche anterior un medio de contraste vía oral, el biloptin, 6 a 8 tabletas, una cada cinco minutos. Se absorben por vía gastrica, luego el sistema porta y, luego, vía biliar. Colecistografía endovenosa: a través del sistema venoso Colecistografía por sonda T: se introduce el medio de contraste por la sonda T, tiñendo principalmente vía biliar, porque esta sonda se aplica una vez que se extirpa vesícula, así que se tiñe directamente el conducto hepático y colédoco Colecistografía transparietohepática: Se introduce el medio de contraste al hilio hepático. Esplenoportografía: Por medio de la punción esplénica. Colangiopancreatoduodeno endoscopia retrogada (C.P.R.E): por vía endoscópica llegamos a la 2da porción del duodeno, se canaliza la ampolla de Vater y se puede canalizar tanto el conducto de Wirsung, como el colédoco. Se puede visualizar, se pueden filmar, fotografiar, se pueden sacar con un canastillo los cálculos que están en el páncreas, conducto pancreático, o en el coledoco. Es un método diagnóstico y a la vez terapeutico. Vía biliar principal: Conducto hepático y colédoco. Vía biliar accesoria: Vesícula biliar y conducto cístico. Esta es la que principalmente se extirpa en la colecistectomía. T.A.C. simple, T.A.C con contraste T.A.C helicoidal de abdomen Resonancia magnética de abdomen Laparoscopía: permite explorar espacio supra e infracolico mediante visión directa, Cirugía laparoscópica: Maniobra de Heimlich: Se comprime este espacio supracólico cuando hay una asfixia por “bolus” o bolo alimenticio, asciende el diafragma, asciende la presión positiva. Se puede realizar de pie o en decúbito. Cuando una persona está sola ésta puede utilizar el respaldo de una silla o lo que tenga a su alcance. En bebés se puede utilizar dedo índice y medio.