ANATOMIA DEL CUELLOEl cuello es la región del cuerpo comprendida entre la cabeza y el tórax. Es un punto de transición entre la cabeza, el tórax y los miembros superiores. Es la vía de paso de elementos vasculares, viscerales y nerviosos. Su forma es cilíndrica. Posee un tallo osteoarticular: la columna cervical. Su morfología varía con la edad, sexo, obesidad, etc. Su longitud varia de un individuo a otro: 8 cm en el hombre y 7 cm en la mujer como término medio. LIMITES DEL CUELLO: SUPERFICIALES SUPERIORES borde inferior horizontal de la mandíbula borde posterior de rama ascendente mandibular línea horizontal desde articulación temporomaxilar hasta protuberancia occipital externa línea curva occipital superior SUPERFICIALES INFERIORES borde superior del manubrio esternal cara superior de ambas clavículas línea horizontal que une ambas articulaciones acromioclaviculares pasando por apófisis C7. Límites superficiales del cuello OTORRINOLARINGOLOGIA-UNIANDES 1 Límites profundos del cuello PROFUNDOS base del cráneo entre apófisis SUPERIORES pterigoides, apófisis estiloides , protuberancia occipital externa y borde posterior de rama ascendente de la mandíbula. PROFUNDOS plano oblicuo que pasa por el disco INFERIORES intervertebral entre C7 y DI, cara superior de la 1a costilla borde superior del manubrio esternal. Estos límites corresponden al vértice del tórax. El cuello se continúa con el mediastino por su parte inferior, con la porción anteroinferior de la cara por su parte anterosuperior y con regiones comunes a ambos como son la faringe y la región pterigomaxilar. Por esta razón sus límites profundos son poco definidos. REGIONES DEL CUELLO Topográficamente el cuello se divide en dos regiones: 1- POSTERIOR O NUCA 2- ANTERIOR: - Región Superficial o hioidea - Región Profunda o prevertebral - Regiones laterales Región anterior superficial del cuello OTORRINOLARINGOLOGIA-UNIANDES 2 HUESO HIOIDES Hueso impar, mediano y simétrico. Ubicado transversalmente en la parte anterior y superior del cuello. Arriba de la laringe, debajo de la lengua y abajo y atrás de la mandíbula. Es muy móvil, no posee articulación con otros huesos. Está unido a la laringe por ligamentos y músculos y al proceso estiloideo del hueso temporal. Tiene forma semicircular, cuerpo arciforme, cuernos laterales mayores y menores. 1- CUERPO CARA ANTERIOR: mediano y transversal. Tiene una cresta transversal cruzada por una cresta media. Se forman así 4 depresiones: dos superiores para los músculos geniglosos y dos inferiores para los músculos infrahioideos. En el entrecruzamiento de las dos crestas, se encuentra el tubérculo hioideo para la inserción del septo lingual, fibroso del centro de la lengua. CARA POSTERIOR; cóncava, tiene conexiones con el cartílago tiroideo por medio de membrana y músculos tiroideos. Enfrenta a la cara anterior del cartílago de la epiglotis. BORDE INTERIOR: inserción del músculo estrnocleidohioideo. 3 BORDE SUPERIOR: mira a la base de la lengua. 2 2- CUERNOS MAYORES Dirigidos hacia atrás, afuera y arriba. Tienen el extremo posterior engrosado. Prestan inserción a los músculos: 1 hipogloso mayor constrictor de la faringe estilohioideo polea para la deflexión del digástrico membrana y músculo tiroideo Se encuentran en la unión de los cuernos mayores y el cuerpo. Se sueldan durante crecimiento. Da inserción al ligamento estilohioideo. OTORRINOLARINGOLOGIA-UNIANDES 3 El resto desde la 2º a 8º raíz cervical. Desde apófisis espinosa del-axis a apófisis transversa LA CABEZA del atlas. TERCERO TRANSVERSO DEL desde DI .DI asciende hasta la línea nucal superior y mastoides. En relación con Arteria Vertebral OBLICUO MENOR superior. En contacto con CABEZA el contralateral OBLICUO MAYOR DE inferior.C7 y DI — D5. prevertebrales o flexores (incluyen los músculos que se insertan en el hioides) MUSCULOS DE LA NUCA PLANO MUSCULO INSERCIONES PRIMERO ESPLENIO Desde la apófisis espinosa de C7 .C7 y en vértice y borde mastoideo. POSTERIOR DE LA CABEZA RECTO MENOR triangular ascendente.D5 hasta tubérculos posteriores de apófisis CUELLO transversas de C3 -C7. Desde apófisis transversas de C4 . Cubre la membrana tectoria. . COMPLEXO o músculo larguísimo de la cabeza. Se MENOR inserta en tubérculos posteriores de apófisis transversas de C4 . Se clasifican en: Músculos posteriores dorsales extensores (de la nuca) Músculos laterales rotadores o flexores laterales Músculos anteriores ventrales. Cubre la membrana tectoria. VASCULARIZACION: Arteria Occipital que es rama de la Arteria Carótida Externa OTORRINOLARINGOLOGIA-UNIANDES 4 . MUSCULOS DEL CUELLO Aseguran el movimiento de la cabeza y el raquis cervical. El plano profundo recibe el 1º y 2º nervios Cervicales (Nervio suboccipital de Arnold). Vertical y lateral. hasta la línea nucal superior e inferior. También se inserta en apófisis transversas de Cl a C3 SEGUNDO COMPLEXO o semiespinal de la cabeza. Desde POSTERIOR DE LA tubérculo posterior del atlas a la línea nucal inferior. CABEZA INERVACIÓN: cada músculo recibe una o varias ramas de las raíces posteriores de los nervios cervicales. RECTO MAYOR une el axis (apófisis espinosa) al occipital (línea nucal inferior). Desde apófisis transversa del atlas hasta línea nucal DE LA inferior. Ocupa toda la nuca a ambos lados MAYOR de la línea media. hendidura bucal y mentón. Haz clavicular: MASTOIDEO inserta entercio medio de clavícula. Haz esternal: en manubrio esternal. Une mastoides y occipital al cuello. Apófisis mastoides y línea nucal superior. OTORRINOLARINGOLOGIA-UNIANDES 5 .MUSCULOS DE LA REGION LATERAL DEL CUELLO PLANO MUSCULO INSERCIONES SUPERFICIAL 1. Nervio Facial. se cruza con el opuesto.CUTANEO DEL CUELLO Ancho y delgado. Inserción superior. acromial y deltoidea hasta mandíbula. Desde tejido subcutáneo de región infraclavicular. Lámina delgada entre piel y aponeurosis superficial. Ambos se unen arriba. excede límites del cuello. Desciende labio inferior y piel del mentón 2-ESTERNOCLEIDO. fibras cruzadas. Masa cónica desde apófisis transversas de MEDIO Y POSTERIOR vértebras cervicales hasta dos primeras costillas. 1 2 PROFUNDO ESCALENO ANTERIOR. Limitan espacio triangular por donde pasan Arteria y Vena Vertebral REGIÓN PREVERTEVRAL DEL CUELLO Los límites de la región prevertebral son: arriba la apófisis basilar. uno anterior y otro posterior. Por delante de Arteria vertebral INTERTANSVERSOS En cada espacio intertransverso hay dos músculos. Anterior: desde C3 – C6 hasta tubérculo de Lisfranc de la 1º costilla Medio: desde C2 – C7. Inervados por plexo cervical RECTO LATERAL DE LA 1º músculo intertransverso del cuello. Desde el borde inferior de la apófisis de la apófisis transversa al borde superior del apófisis transversa de la vértebra subyacente. Detrás de los anteriores. abajo el disco intervertebral entre C7 y T1 y a los lados apófisis transversas de vértebras cervicales. Detrás del anterior Posterior: desde C4 – C6 hasta 2º costilla. OTORRINOLARINGOLOGIA-UNIANDES 6 . hasta 1º costilla. Desde apófisis CABEZA transversa del atlas hasta apófisis yugular del occipital. con dos músculos cada uno LIMITES DE LA REGIÓN SUPRAHIOIDEA Arriba Borde inferior de la mandíbula Abajo Línea horizontal que atraviesa el hioides A los lados Borde anterior del esternocleidomastoideo En profundidad El músculo milohioihdeo la separa de la boca OTORRINOLARINGOLOGIA-UNIANDES 7 . Flexiona la CUELLO columna cervical. Es un triángulo de base en el hioides y vértice en el mentón. Movimiento de lateralización de la cabeza. Posee dos planos musculares. El hueso hioides la divide en dos regiones: la suprahioidea y la infrahioidea. REGION SUPRAHIOIDEA Región anterior y superior del cuello. impar y simétrica. Músculos de la región lateral y prevertebral del cuello REGIÓN HIOIDEA Región media.MUSCULO INSERCIONES RECTO ANTERIOR MAYOR Desde apófisis basilar delante del agujero magno del occipital hasta DE LA CABEZA el tubérculo anterior de las apófisis transversas de C3 – C6 Flexiona y rota la cabeza LARGO DEL Debajo del anterior. Ubicada en porción anterior del cuello. Está oculto detrás de la mandíbula cuando la cabeza está en posición normal. Une C1 y C2 a T1 y T3. Eleva hioides. Eleva el hueso hioides. Desde apófisis estiloides hasta base del cuerno mayor del hioides. Forma el piso de la cavidad bucal cuando se reúne con el del lado opuesto.MUSCULOS SUPRAHIOIDEOS PLANO MUSCULO INSERCIONES PRIMERO DIGÁSTRICO Desde apófisis mastoides hasta maxilar inferior. Tendón forma ojal para hioides. Nervio Facial. Arteria y Nervio Milohioideo. Eleva el hioides. Vientre anterior: se inserta en fosita digástrica por fuera de la sínfisis del mentón. Nervio milohioideo Vientre posterior: nace de la ranura digástrica de la mastoides. Arteria lingual y sublingual. VII y IX par Tendón intermedio: une ambos vientres y atraviesa por un ojal del tendón del estilohoideo Depresor de la mandíbula. Arteria Occipital. Nervio hipogloso mayor. Fonación GENIHIOIDEO Encima del milihioideo. Depresor de mandíbula. Desde las apófisis geni inferiores hasta la cara anterior del hioides. Eleva el hioides ESTILOHIOIDEO o Ramillete de Riolano. Deglución. hacia atrás las ramas anteriores forman le rafe medio y las posteriores se insertan en hioides. SEGUNDO MILIHIOIDEO Aplanado y cuadrilátero. Arteria Auricular posterior y lingual. OTORRINOLARINGOLOGIA-UNIANDES 8 . Desde línea oblicua interna de la mandíbula. Deprime el maxilar inferior. Arteria submentoniana. Músculos profundos suprahioideos OTORRINOLARINGOLOGIA-UNIANDES 9 . Nervio Hipogloso mayor Depresor del hioides OMOHIOIDEO Es digástrico. Es un triángulo de base en el hioides entre ambos esternocleidomastoideos y el hioides.REGION INFRAHIOIDEA Región media e impar anterior e inferior del cuello. Posee dos planos musculares. Nervio Hipogloso mayor Depresor de la laringe TIROHIOIDEO Corto y aplanado. con dos músculos cada uno. Desde cara posterior del manubrio esternal y cara posterior HIOIDEO de extremo interno de clavícula. Se inserta abajo en horquilla y manubrio esternal y 1º HIOIDEO cartílago costal. Asciende hasta cara anterior y externa del cartílago tiroides. faringe. glándulas paratiriodes. OTORRINOLARINGOLOGIA-UNIANDES 10 . laringe. Desde el borde superior del omóplato hasta el huesos hioides. Elevador de la laringe. Vientre anterior: en región supraclavicular Vientre posterior: en región infrahioidea. tráquea cervical. LIMITES DE LA REGIÓN INFRAHIOIDEA Abajo Manubrio esternal Arriba Línea horizontal que atraviesa el hioides A los lados Borde anterior del esternocleidomastoideo En profundidad Hasta región prevertebral MUSCULOS INFRAHIOIDEOS PLANO MUSCULO INSERCIONES PRIMERO ESTERNOCLEIDO. Arteria Tiroidea. Arteria lingual y tiroidea. glándula tiroides. Nervio hipogloso mayor. asciende vertical hasta borde inferior del hioides. Continúa hacia arriba el esternocleidotiroideo. Arteria Tiroidea. Nervio Hipogloso mayor Depresor del hioides SEGUNDO ESTERNOTIRO. Con un tendón intermedio. Debajo de los músculos contiene: esófago cervical. Desde cara anterior del cartílago tiroideo hasta el hueso hioides. Arteria Tiroidea. Músculos suprahioideos e infrahioideos Acciones de músculos suprahioideos e infrahioideos OTORRINOLARINGOLOGIA-UNIANDES 11 . REGIÓN LATERAL DEL CUELLO TRIÁNGULOS DE LA REGIÓN LATERAL DEL CUELLO OTORRINOLARINGOLOGIA-UNIANDES 12 . Acción secretora Facial: extraglandular e intraglandular OTORRINOLARINGOLOGIA-UNIANDES 13 . En su interior se ubica la glándula parótida LIMITES DE LA REGION PAROTÍDEA Adelante Borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior Atrás Apófisis mastoides y borde anterior del esternocleidomastoideo Arriba Conducto auditivo externo. penetra la glándula parótida y llega al Externa cuello del cóndilo del maxilar inferior en donde se divide en sus dos ramas terminales Arteria temporal superficial Arteria Maxilar Interna Vena Yugular Externa Nace en el cuello del cóndilo por la confluencia de las venas temporal superficial y maxilar interna Nervios Aurículo-temporal: acompaña a la Arteria Maxilar Interna. parte posterior de apófisis cigomática Abajo Línea horizontal desde el ángulo de la mandíbula hasta el borde anterior del esternocleidomastoideo CELDA PAROTÍDEA: Formación osteofibrosa en forma de pirámide cuadrangular truncada de base externa. VASOS Y NERVIOS Arteria Carótida Ingresa por la parte anterointerna. REGIÓN PAROTÍDEA Región ubicada en la parte lateral y superior del cuello. LINFATICOS SUPERFICIALES Extraglandulares. luego de perforar el músculo risorio. a nivel del 2o molar superior. Se encuentra interrumpida por el ojal estilopterigoideo de Faure que es por donde la celda se comunica con el espacio laterofaríngeo. Se ubica detrás de la rama ascendente del maxilar inferior. en la celda parotídea. oído medio y velo del paladar Ambos drenan en la cadena de la Vena Yugular Interna APONEUROSIS PAROTIDEA PROFUNDA: Es una dependencia de la aponeurosis superficial. Se fija arriba en la base del cráneo y abajo en la cintilla maxilar. Son colectores de las fosas nasales. Son colectores de la región temporal y de la cara PROFUNDOS Intraglandulares. Pesa entre 20 y 40 g. Cubre las paredes anterior y posterior. Descarga la saliva en la boca por el conducto de Stenon. GLÁNDULA PARÓTIDA: (Significa cerca de la oreja) Es la glándula salival más voluminosa. OTORRINOLARINGOLOGIA-UNIANDES 14 . Grisácea y de forma variable. REGION CAROTIDEA Ocupa la parte lateral del cuello. detrás de la región hioidea y parotídea. encima de la región supraclavicular. Desde parte superior del tórax a la parte inferior de la mandíbula. Nervio Facial y plexo cervical.CUTANEO DEL En región anterolateral del cuello. LIMITES Adelante Borde anterior del esternocleidomastoideo Atrás Borde posterior del esternocleidomastoideo Arriba Línea que une la apófisis mastoides y el ángulo de la mandíbula Abajo Clavícula y horquilla esternal En profundidad Se extiende hasta columna vertebral MUSCULOS DE LA REGION CAROTIDEA MUSCULO INSERCIONES 1. Las Arterias Carótidas Externa e Interna recorren esta región y el músculo esternocleidomastoideo es su satélite. Desciende labio inferior y piel del mentón OTORRINOLARINGOLOGIA-UNIANDES 15 . encima del CUELLO esternocleidomastoideo.debajo de la piel. Su contractura provoca tortícolis. cleidooccipital y cleidomastodeo La cara superficial está cubierta por el cutáneo del cuello y cruzada por la vena yugular externa. tiroidea media e inferior Inervación: Motora. Músculo potente. rama externa del nervio espinal (XI par). MASTOIDEO Oblicuo hacia arriba y atrás. arriba se une a la mandíbula donde asienta la parótida Borde posterior con el borde anterior del trapecio limitan la región supraclavicular Vascularización: Arteria occipital. Une mastoides y occipital al cuello. se anastomosa con el 2º nervio del plexo cervical profundo (sensitivo) Flexiona la cabeza hacia delante. Músculos de la región OTORRINOLARINGOLOGIA-UNIANDES 16 . relacionada con el paquete vasculonervioso del cuello. esternooccpital. Borde anterior limita la región infrahioidea.2-ESTERNOCLEIDO. Cuatro haces: esternomastoideo. La cara profunda forma la pared lateral de la región carotídea. auricular posterior Carótida Interna Desde el borde superior del cartílago tiroides se dirige oblicua hacia la faringe donde se hace vertical. 12cm por 8mm. La izquierda nace del cayado de la aorta. recorre el seno cavernoso junto con el VI par hasta las apófisis clinoides donde da sus terminales: Cerebral media y anterior. lingual. pasa por el agujero carotideo del peñasco. coroidea anterior (Polígono de Willis) OTORRINOLARINGOLOGIA-UNIANDES 17 . No dan colaterales. Oblicuas hacia arriba y luego verticales hasta el borde superior del cartílago tiroides. VASOS Y NERVIOS Arteria Carótida Primitiva – Vena Yugular Interna – Nervio Neumogástrico Forman el paquete vasculonervioso del cuello. envueltos en tejido conectivo laxo. comunicante posterior. y por fuera se encuentra el hipogloso mayor (simpático) Arteria Carótida Arterias más voluminosas del cuello. Carótida Externa Desde el borde superior del cartílago tiroides hacia arriba llega al ángulo del maxilar inferior. al cuello del cóndilo donde da sus terminales: arteria temporal superior y maxilar interna Colaterales: tiroidea. facial. donde se divide en sus ramas terminales: carótida interna y carótida externa. occipital. La derecha nace Primitiva en la base del cuello (articulación esternoclavicular) desde el tronco arterial braquiocefálico. Cayado aórtico y sus ramas OTORRINOLARINGOLOGIA-UNIANDES 18 . cabeza y parte anterior del cuello. temporomaxilar. (Paquete vasculonervioso) Es la única colectora de sangre encefálica. VASOS Y NERVIOS Vena yugular interna Es continuación del seno venoso lateral. sale del cráneo por el agujero rasgado posterior. baja con la carótida interna y luego la primitiva. Ubicado en el ángulo diedro hacia atrás que forman la carótida y la yugular. Inerva todos los músculos infrahioideos. Termina en el tronco venoso braquiocefálico derecho e izquierdo. Nervio Hipogloso Mayor XII par. Afluentes: Tronco aurículo – occipital. Tirolinguofaringofacial Nervio Neumogástrico X par. Corre por detrás del paquete vasculonervioso del cuello Vasos y nervios del cuello OTORRINOLARINGOLOGIA-UNIANDES 19 . OTORRINOLARINGOLOGIA-UNIANDES 20 . detrás del esternocleidomastoideo y delante de la nuca. Cuyo vértice está formado por la confluencia del borde anterior del trapecio y el borde posterior del esternocleidomastoideo. entrando en la región supraclavicular. mediastino y miembro superior. encima de la clavícula. LIMITES Adelante Borde posterior del esternocleidomastoideo Atrás Borde anterior del trapecio Arriba Reunión del trapecio y el esternocleidomastoideo Abajo Parte media del cuerpo de la clavícula En profundidad Se extiende hasta columna vertebral MUSCULOS DE LA REGION SUPRACLAVICULAR En un plano profundo encontramos los músculos escalenos anterior. REGIÓN SUPRACLAVICULAR Zona de transición entre el cuello. medio y posterior y el recto lateral de la cabeza. Es un triángulo. CONTEN IDO DE LA REGION SUPRACLAVICULAR El vértice del pulmón rebasa el orificio superior del tórax en 1 ó 2 cm. Es la parte lateral del cuello. Región de paso para nervios y elementos vasculares. VENAS Vena Subclavia Región Supraclavicular OTORRINOLARINGOLOGIA-UNIANDES 21 . VASOS Y NERVIOS NERVIOS Rama externa del Nervio Espinal Plexo cervical y frénico 1º tronco del plexo braquial Nervio neumogástrico Nervio recurrente ARTERIAS Arteria Subclavia. • Se ha reportado un patrón hereditario autosómico dominante. 22 . El quiste del conducto tirogloso se presenta clásicamente en la línea media cervical. • El quiste tirogloso es la alteración más común del desarrollo tiroideo. • Frecuente en niños. Debemos recordar que la glándula tiroides empieza su desarrollo al final de la tercera semana de vida intrauterina como una proliferación endodérmica del piso ventral de la faringe. Presentación Clínica Se presenta como una masa en la línea media no dolorosa con movilidad a la deglución o con protrusión de la lengua. • 65% Infrahioideos • 20% suprahioideos • 15% Yuxtahioideos Se diagnostican más frecuentemente en niños y adultos jóvenes. y es la masa congénita más frecuente de la línea media. en cualquier sitio desde el foramen cecum en la base de la lengua hasta el manubrio esternal. pudiendo estar en cualquier zona entre el agujero ciego hasta la horquilla esternal. la mayoría en la primera década de la vida. punto que posteriormente será el agujero ciego. El descenso tiroideo ocurre entre la octava y decima semana de gestación hasta su posición final por abajo del cricoides. Se generan por la persistencia y falta de obstrucción del tracto tirogloso. también es frecuente que se presente como una fistula cutánea. • Representa el 70%del total de las alteraciones congénitas. LESIONES CONGENITAS DEL CUELLO En la línea media QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO La glándula se origina como un divertículo ventral en la line media del piso de la faringe. entre el tubérculo impar y la lengua en desarrollo. con más frecuencia en niñas. Diagnósticos diferenciales • Tiroides ectópica • Carcinoma del conducto tirogloso • Quiste dermoide • Lipoma • Adenopatía cervical • Sarcoma sinovial Tratamiento El tratamiento consiste en su remoción quirúrgica con técnica de Sistrunk. • BAAF para carcinoma oculto • Ultrasonido es útil dado su contenido quístico. con índice de recurrencia del 2-7%. • Se realiza también TAC pero su utilidad es limitada. • Fistulografía para evaluar trayecto. • Pruebas de función tiroidea no útiles. pudiendo aparecer fístulas de forma espontánea por extravasación del quiste o secundaria a la propia infección. que incluye la resección de la porción media del hueso hioides y el seguimiento del trayecto hacia la base de la lengua. 23 . • Abcesos Protocolo Diagnóstico • La evaluación preoperatoria incluye realización de gammagrama tiroideo para descartar la posibilidad de tiroides ectópica que daría hipotiroidismo postoperatorio. • La complicación más frecuente del quiste del conducto tirogloso es la infección recurrente. Generalmente se diagnostican en niños. caracterizados por un predominio del componente ectodérmico. Se consideran la forma más común de tumores del desarrollo en la región de la cabeza y el cuello. DERMOIDES Son tumores benignos del desarrollo compuestos de diferentes capas germinales. Se ubican: • Región periorbitaria • Cuello • Localización submental • Piso de la boca • Supraesternal • Nasal • Oído Diagnóstico • Dependiendo de la localización. pudiendo contener variablemente diversos derivados dérmicos como folículos. glándulas y tejido fibroadiposo. en la línea media de fusión del primero y segundo arcos branquiales. • Grupo 2: Se localizan sobre el dorso nasal. se considera que se desarrollan durante la osificación de la placa frontonasal al retraerse el tracto neuroectodérmico y persistir sus inserciones dérmicas. con edad media de 2 años. desde el nacimiento hasta los 18 años. • Grupo 4: situados en la línea media dorsal y ventral de las regiones supraesternal. Tratamiento El tratamiento es quirúrgico 24 . Se presentan como tumores de crecimiento lento en algún sitio de la línea media o paramedia. se realiza un ultrasonido. el 60% se registran en niñas. • La BAAF puede ser útil (Biopsia por Aspiración con Aguja Fina) Clasificación: 4 grupos • Grupo 1: Quistes periorbitarios: aparecen a lo largo de la hendidura naso-óptica entre los procesos maxilar y mandibular durante la fusión embrionaria. que se distingue por epitelio escamoso y queratina abundante. TAC y resonancia magnética. • Grupo 3: ubicados en el cuello en las regiones submental y el piso de la boca. y mesodermo. tiroidea y suboccipital. pueden observarse calcificaciones en rastreos por CT o MRI en los teratomas.5% de todos los teratomas. Por lo general. los teratomas quizá causen afección respiratoria debido a la compresión traqueal o disfagia consecutiva a compresión del esófago e interrupción de la deglución. El método de tratamiento más exitoso es la resección quirúrgica. Cuando son suficientemente grandes. TERATOMAS Los Teratomas de cabeza y cuello comprenden alrededor del 3. Hay una incidencia vinculada de 20% de polihidramnios materno. los teratomas se presentan como tumoraciones firmes en el cuello y se notan con mayor frecuencia al nacimiento o durante el primer año de vida. Su origen se debe a las células pluripotenciales y. Además de parecer heterogéneos. contienen elementos de las tres capas germinales. por definición. 25 . aun que pueden tener un tracto fibroso. los senos por la persistencia de la apertura externa. Fistula La fistula consiste en un tracto cubierto por epitelio que comunica la piel con la faringe y que representa la persistencia tanto de la hendidura como de la bolsa correspondiente. el segundo arco branquial crece y se fusiona con la protuberancia precardial formando el seno cervical. cuando no existe una comunicación externa. Las fistulas generalmente se manifiestan durante la infancia como una abertura pequeña delante del músculo esternocleidomastoideo. por lo que se consideran fistulas parciales. senos y quistes branquiales. Senos o Hendiduras Los senos son tractos epitelizados que generalmente tienen una abertura externa sin abertura interna. Alteraciones de la región Lateral ALTERACIONES BRANQUIALES A la sexta semana del desarrollo. Las alteraciones branquiales aparecen por anomalías en el desarrollo del aparato y se presentan como remanentes de estas estructuras se clasifican de acuerdo a la hendidura o bolsa de origen y a su complejidad. QUISTES BRANQUIALES Los quistes no tienen una abertura externa o interna. aparecen los quistes branquiales. 26 . suelen estar recubiertos por epitelio escamoso. Las fistulas branquiales se forman por la persistencia de la apertura externa e interna del seno cervical. incluyen fistulas. malformaciones otoauriculares y alteraciones renales. pues representan el 90-95% de las anormalidades de los arcos branquiales. atraviesen la glándula parótida. Es clásico que estas lesiones se presenten debajo del ángulo de la mandíbula. Son muy poco comunes las alteraciones bilaterales. Los quistes branquiales se manifiestan generalmente en adolescentes o adultos jóvenes como una masa blanda no dolorosa de crecimiento lento en la región. Clasificación: Alteraciones del primer Arco Braquial Estas alteraciones comprenden menos del 1% de todas las afecciones branquiogenas y casi siempre aparecen en la cara o cerca del pabellón auricular. en la unión ósea cartilaginosa.Un quiste Branquial aparece como una masa inflamatoria hipersensible localizada en el borde anterior del musculo esternocleidomastoideo. Alteraciones del Segundo Arco Branquial Son las más comunes. próximas al nervio facial. Pueden pasar hacia la glándula parótida y cerca del nervio facial. En algunos casos se asocia a Síndrome oto-braquio-renal (síndrome de Melnick-Fraser) con hipoacusia. Quistes del segundo Arco Branquial 27 . • Tipo II: Las anomalías de este tipo pueden abarcar tejidos derivados de ectodermo y mesodermo. y terminen en sentido inferior al conducto auditivo externo o dentro del conducto. Este síndrome se presenta con prevalencia de 1/40000 y se considera que es responsable del 2% de los casos de niños con hipoacusia congénita. Hay dos tipos de anomalías de primera hendidura branquial: De Tipo I y Tipo II • Tipo I: Los quistes de primera hendidura branquial tipo I son trastornos por duplicación del conducto externo y están compuestas por tejido derivado del ectodermo. frecuentemente después de una infección de vías respiratorias. de crecimiento lento. no deben aspirarse por completo ya que ello dificulta su remoción quirúrgica. por delante del esternocleidomastoideo y por arriba del omohioideo. En la infancia pueden causar compromiso de la vía aérea. • Tipo IV: que se presenta como quistes en la orofaringe. Se manifiestan de manera más frecuente en las primeras dos décadas de la vida. para evitar recidivas.Son el tipo más común de anormalidades de las hendiduras branquiales. Tratamiento El tratamiento es quirúrgico con remoción del quiste y. que tiene un curso entre la carótida interna y externa y superior al nervio hipogloso. El estudio incluye evaluación clínica y TAC. que se reportan en el 3% de los pacientes. cuando está presente. que habitualmente muestra una lesión quística de paredes delgadas profunda al esternocleidomastoideo y adyacente a la vaina carotídea. Su tratamiento consiste en la recesión quirúrgica por abordaje cervical. protegiendo al nervio laríngeo recurrente. Pueden manifestarse como infecciones cervicales recurrentes. • Tipo III: Con un tracto que pasa entre la bifurcación de la carótida hacia la fosa amigdalina. como un aumento de volumen cervical anterior. Se sitúan lateralmente en el cuello como masas quísticas que se han clasificado en 4 tipos: • Tipo I: con localización subplatismal en el margen anterior del tercio medio del musculo esternocleidomastoideo. 28 . no doloroso. La biopsia por aspiración confirma el contenido quístico y excluye lesiones neoplásicas e inflamatorias. Los quistes tienes una presentación similar a la del segundo arco branquial. del tracto. Alteraciones del tercer Arco Branquial Estas anomalías son raras se da solo en un 2%. • Tipo II: (más frecuente) adyacente a la vaina carotídea. generalmente aparecen las primeras 6 semanas y al primer año ya están presentes. por debajo del arco aórtico y asciende al cuello por detrás de la carótida. Alteraciones del Cuarto Arco Branquial Son las más raras. Presentación Clínica • Se observan como tumores de color violáceo. 29 . que se incrementa hasta 10% en infantes de hasta 1 año de edad. Epidemiología Tienen una incidencia de 0. compresibles. Los hemangiomas representan la anomalía congénita más frecuente.3-2% al nacimiento. con llenado inmediato. HEMANGIOMAS Los hemangiomas son tumores que surgen por un desarrollo vascular anormal. presentándose en un 23% de los neonatos de menos de 1000g. Son el tumor más común de la infancia en el área de Cabeza y Cuello. que es más frecuente. • Sólo un tercio de los hemangiomas están presentes al nacimiento. Su incidencia aumenta en prematuros. son de bajo flujo molecular sanguíneo. blandos. Frecuentemente se asocian a un quiste cervical. cuando se presentan se manifiestan típicamente en la infancia. • Más comunes en niñas. El tracto sigue un trayecto diferente de en cada lado del cuello: En el derecho pasa por debajo de la arteria subclavia En el izquierdo. En algunos casos sin respuesta a esteroides se utiliza interferón. Localización La mayoría de los hemangiomas son tumores de localización local única en regiones de fusión embrionaria. El propanolol es un tratamiento prometedor. Tratamiento En la mayoría de los casos. debido al requerimiento de tratamiento prolongado y a su toxicidad. El Diagnóstico es clínico raramente se necesita de una laringoscopia. eventualmente el 3-5% de los casos necesitan tratamiento quirúrgico. solo el 40-60% responden. 30 . el manejo es inicialmente médico: se administra esteroides (prednisona 2mg/kg/día) para evitar alteraciones cosméticas. el tratamiento es la observación. que se reserva para casos que pongan en peligro la vida. • Muestran un crecimiento progresivo y rápido en la infancia temprana hasta aproximadamente los 2 años de edad. ya que tienen un curso autolimitado Cuando se requiere un tratamiento por complicaciones o involucramiento de estructuras vitales. LINFANGIOMAS Los linfangiomas son malformaciones congénitas de los conductos linfáticos. Estas masas pueden transiluminarse de manera característica. Tratamiento La resección quirúrgica es la piedra angular del tratamiento. El rastreo por CT y MRI es importante para definir la extensión de la enfermedad y cualquier anormalidad potencial vinculada. masuda. suave. insensible y compresible. la extirpación quirúrgica completa quizá sea imposible sin dañar estructuras vitales. En estos casos la resección de la mayor parte de la tumoración es apropiada y logra los objetivos de mejorar la apariencia estética y el alivio sintomático mientras preserva las estructuras anatómicas normales críticas. la tumoración es blanda. Surgen debido a la falla de los espacios linfáticos para conectarse con el sistema linfático restante. Patología Infecciosa e Inflamatoria del Cuello ADENITIS 31 . Debido a la naturaleza infiltrante de estas lesiones. Por lo regular. También son patológicos los ganglios pétreos o de superficie irregular.El término adenopatía hace referencia a alteraciones del tamaño y/o la consistencia de los ganglios linfáticos. Se consideran de evolución aguda los casos de menos de 7-21 días de evolución según los autores. Cuando aparecen signos inflamatorios locales hablamos de adenitis. En la edad pediátrica la mayoría de las adenopatías son reactivas a infecciones respiratorias. principalmente en localización laterocervical. ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN Muy variada y habitualmente benigna (Tabla I). EPIDEMIOLOGÍA Se calcula que existen adenopatías cervicales en el 55% de los niños que consultan por otro motivo. Los casos subagudos/crónicos evolucionan durante semanas/meses. aquellos en los que existe ulceración cutánea o fijación a planos profundos. principalmente de etiología vírica y suelen regresar en unas semanas. 32 . Clásicamente se han dividido los casos de linfadenitis cervical en tres grupos: • aguda bilateral (la más frecuente) • aguda unilateral • subaguda-crónica. Se consideran aumentados de tamaño los ganglios cervicales mayores de 1 centímetro (0. La incidencia real de la adenitis cervical no se conoce pues la mayoría de los casos aparecen en el contexto de infecciones respiratorias altas y son autolimitados.5 cm en neonatos). faringitis y conjuntivitis. La fiebre faringoconjuntival asociada a infecciones por adenovirus se caracteriza por fiebre.5 y 2. roseola (herpes 6) e infecciones por Coxsackie. Su tamaño varía entre 0. úlceras orales.CLÍNICA Adenitis aguda bilateral Forma más frecuente debida. En la rubéola suelen aparecer las adenopatías antes del exantema característico. aunque en algunos casos pueden persistir durante semanas. Las adenopatías reactivas a estas infecciones suelen ser pequeñas y sin signos inflamatorios. en la mayoría de los casos. La gingivoestomatitis por VHS cursa con fiebre. no supuran y tienen un curso autolimitado. Son más frecuentes las adenopatías cervicales que las preauriculares y muchos casos presentan hepatoesplenomegalia. La adenitis cervical bilateral aguda también aparece en el 25-50% de los niños con rubéola.5 cm y se afectan con más frecuencia los ganglios cervicales posteriores. a virus respiratorios. Adenitis aguda unilateral 33 . mientras que la hepatoesplenomegalia y el exantema se asocian principalmente a CMV. eritema gingival y adenopatías laterocervicales y submandibulares dolorosas. Las adenopatías cervicales aparecen en el 95% de las infecciones por VEB y el 75% de las causadas por CMV. La faringoamigdalitis es más frecuente en la infección por VEB. Las infecciones por anaerobios suelen aparecer en niños mayores con patología dentaria. mientras que en mayores de 5 años aumenta la frecuencia de anaerobios. Forma de comienzo. 34 . toxoplasmosis. tiempo de evolución y velocidad de crecimiento: aumento rápido en infecciones bacterianas y tumores. Adenitis subaguda/crónica Aparece con más frecuencia en escolares y adolescentes y suele estar en relación con infecciones por VEB. unilateral en micobacterias no tuberculosas y enfermedad por arañazo de gato y variable en tuberculosis. CMV. Dentro de la patología infecciosa. En lactantes menores de 3 meses hay que considerar la posibilidad de síndrome celulitis-adenitis por Streptococcus agalactiae. aureus y S. Interrogar también sobre contacto con enfermos de TBC. La complicación más frecuente es la abscesificación. presentando signos inflamatorios locales en la mayoría de los casos. Tratamiento farmacológico habitual: existen fármacos que pueden producir adenitis (véase tabla I). que aparece en el 10-25% de los casos. Streptococcus pyogenes y micobacterias atípicas. agalactiae y requiere estudio completo de sepsis incluyendo punción lumbar. aureus. brucelosis y tularemia (fiebre de conejos). Habitualmente son adenopatías de tamaño mayor a 2-3 centímetros y curso agudo (generalmente 5 días o menos). Infecciones recientes: principalmente del tracto respiratorio superior. La afectación habitualmente es bilateral en VIH y toxoplasmosis. Vacunación: ver si calendario completo y vacunación reciente. micobacterias atípicas. por la alta incidencia de adenopatías reactivas. Considerar enfermedad por arañazo de gato. secundarias a foco infeccioso orofaríngeo o cutáneo. que cursa con fiebre. tuberculosis y enfermedad por arañazo de gato. principalmente en los debidos a S. Contacto con animales. como la histoplasmosis. en menores de 4 años destacan Staphylococcus aureus. pyogenes. infecciones respiratorias. infección por Yersinia pestis o tripanosomiasis africana. VEB. Las infecciones por estas bacterias son más frecuentes en preescolares. triple vírica y varicela pueden ser causa de adenopatías. Más del 80% de los casos se deben a S. Las vacunas BCG. toxoplasmosis. Viajes recientes: valorar otras causas de linfadenitis que no aparecen en nuestro medio. afectación del estado general e inflamación cervical con celulitis de la piel suprayacente. Este síndrome se considera una forma de sepsis tardía por S. dolorosas a la palpación.Relacionada principalmente con infecciones bacterianas. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Anamnesis Edad: las adenopatías en niños pequeños se deben mayoritariamente a procesos infecciosos. tuberculosis y enfermedad por arañazo de gato. La región submandibular es la más frecuentemente afectada. mientras que la frecuencia de tumores aumenta en adolescentes. adheridas a planos profundos. Episodios previos similares. • Visceromegalias: valorar síndrome mononucleósico. • Presencia de conjuntivitis. especialmente si están situadas en región supraclavicular. de diámetro mayor de 3 centímetros y curso rápidamente progresivo. TBC o enfermedad reumatológica. • Examinar las cadenas ganglionares accesibles a la palpación. astenia. pérdida de peso. • Exploración de articulaciones: considerar brucelosis y conectivopatías en casos con afectación articular. Tratamiento antibiótico previo: en las adenopatías que no evolucionen bien con tratamiento antibiótico considerar abscesificación u otras posibilidades diagnósticas (especialmente virus y micobacterias atípicas). tularemia y adenovirus) o enfermedad de Kawasaki. área otorrinolaringológica y dentaria. dolor a la palpación.Sintomatología asociada: anorexia. lesiones cutáneas. • Alteraciones cutáneas (exantema. movilidad. • La inyección conjuntival puede indicar síndrome oculoglandular de Parinaud (asociado a enfermedad por arañazo de gato. artralgias y diátesis hemorrágicas. infección por adenovirus o etiología tumoral. La clínica constitucional sugiere neoplasia. ictericia. opsoclono-mioclono. 35 . palpación tiroidea. valorando si se trata de una adenitis regional o generalizada. fístulas cutáneas y signos inflamatorios locales. Adenopatías generalizadas o confluentes. Signos de alarma Masas duras. Descartar inmunodeficiencia en casos recurrentes. • Datos sugestivos de malignidad: síndrome de Horner. fiebre. consistencia. • Otras causas menos frecuentes son la infección por VIH y la brucelosis. púrpura y lesiones cutáneas próximas a la adenopatía). Exploración física • Adenopatía: tamaño (medir con regla). se recomienda ingreso para tratamiento intravenoso. Otras alternativas son clindamicina (30 mg/kg/día en 3 ó 4 dosis). principalmente las adenitis bilaterales agudas. Valorar VIH según sospecha clínica. fiebre > 1 semana. tos. bioquímica con función hepática. ictericia y síndrome hemorrágico. disfagia. En casos que no mejoran tras 48 horas de tratamiento antibiótico correcto. Los casos con fluctuación. pyogenes (también anaerobios si patología dentaria). CMV y Toxoplasma. Mantoux y serologías para VEB. fistulización o datos de abscesificación en la ecografía deben ser valorados por el cirujano. sudoración nocturna. MANEJO Adenitis aguda bilateral: no suelen precisar pruebas complementarias ni tratamiento. Sospecha de adenitis bacteriana: tratamiento antibiótico cubriendo S. 30 mg/kg/día en 2 dosis).axetilo. se recomienda realizar ecografía para descartar la presencia de absesificación y puede valorarse PAAF para intentar aislar la bacteria responsable. Se emplean como fármacos de elección cloxacilina (50-75 mg/kg/día en 3 ó 4 dosis) o amoxicilina-clavulánico (40 mg/kg/día en 3 dosis).Clínica constitucional (pérdida de peso. púrpura. cefalosporinas de primera (cefadroxilo 30 mg/kg/día en 2 dosis) o segunda generación (cefuroxima. progre sivos o persistentes (> 8 semanas) se recomienda realizar hemograma. hemocultivo. artromialgias). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Valorar según hallazgos de historia clínica y exploración física. 36 . palidez. No se necesitan pruebas complementarias en todos los casos. aureus y S. disnea. El tratamiento antibiótico debe mantenerse 10-14 días. En aquellos casos que no hay datos de abscesificación pero sigue existiendo clínica de adenitis aguda pese al tratamiento antibiótico oral. son benignas y autolimitadas. hepatoesplenomegalia dura. ya que la mayoría. PCR. En casos severos. debe valorarse la realización de PAAF para descartar otras etiologías. una neoplasia benigna o una alteración congénita.. Adenitis por micobacterias no tuberculosas: el tratamiento de elección es la exéresis quirúrgica. no tolerancia oral. En caso de no mejoría en 2 ó 3 días. etambutol (si no se conoce la sensibilidad de la cepa). Si hay supuración. El fármaco de elección en este caso es amoxicilina-clavulánico 100 mg/kg/día cada 8 horas i. que debe realizarse lo más precozmente posible. El tratamiento médico suele conseguir la curación. la punción aspirativa puede disminuir el dolor. tratamiento farmacológico durante 3-6 meses (claritromicina o azitromicina + etambutol. En casos recurrentes o no subsidiaros de cirugía.Otras indicaciones de ingreso hospitalario son: pacientes menores de 3 meses. Toxoplasmosis e infecciones virales no precisan tratamiento específico salvo en pacientes inmunodeprimidos.v. rifampicina. Tratamiento de adenitis infecciosas subagudas y crónicas: Enfermedad por arañazo de gato: suele curar espontáneamente en 1-3 meses. Adenitis tuberculosa: tratamiento con isoniazida. 37 . pirazinamida durante 2 meses seguido de isoniazida y rifampicina 4 meses. una lesión neoplásica maligna secundaria o primaria.o. afectación del estado general. gran tamaño y malas condiciones sociofamiliares. durante 5 días en pacientes con clínica sistémica. siendo excepcional la necesidad de cirugía. ¿Dónde Buscar? EVALUACION DE UNA MASA EN EL CUELLO INTRODUCCION: La masa en el cuello es una condición relativamente frecuente. Valorar tratamiento con azitromicina 10 mg/kg/24 horas v. rifabutina Ciprofloxacino). aunque pueden persistir adenopatías residuales durante meses o años. lactantes con fiebre elevada. puede tratarse de una patología inflamatoria. EDAD TIPO DE PATOLOGIA PEDIATRICA (0-15 AÑOS) BENIGNO 84-90% INFLAMATORIO>CONGENITA<NEOPLASICO MALIGNO>NEOPLASICO BENIGNO ADULTO JOVEN(16-40 AÑOS) BENIGNO CONGENITO.4% de tumores primarios de cabeza y cuello se presentan como una masa cervical. lateral o supraclavicular puede ser útil para distinguir el tipo de patología y su origen. en la edad pediátrica son mas comunes las lesiones inflamatorias. La masa en cuello más comúnmente encontrada es un ganglio linfático agrandado por inflamación. La localización central o línea media. El interrogatorio que incluye antecedentes y la exploración física completa que contempla endoscopia de vía Aero digestiva son las que diagnostican correctamente la mayoría de masas cervicales. TERATOMA PARAGANGLIOMA CAROTIDEO LINFOMA TIROIDES ECTOPICA SCHWANNOMA METASTASIS PRIMARIO DISTANTE 38 . CENTRAL LATERAL SUPRACLAVICULAR QUISTES DE ARCOS QUISTE TIROGLOSO BRAQUIALES TUBERCULOSIS DERMOIDE. EDAD: La edad es importante por la frecuencia con que se presenta en cada una de ellas. en ek 50-67% de ellos en la evaluación clínica inicial se identifica el sitio del tumor primario. en adolescentes las lesiones congénitas e inflamatorias y en adultos las neoplasias malignas de origen epidermoide. Debemos diferenciar las estructuras normales del cuello.es importante determinar si vienes de una estructura normal o no.NEOPLASICO BENIGNO>NEOPLASICO MALIGNO ADULTO(>40 AÑOS) MALIGNO 50-80% NEOPLASICO MALIGNO>NEOPLASICO BENIGNO>INFLAMATORIO>CONGENITO LOCALIZACION: El desarrollo embriológico de las estructuras cervicales determina el origen de algunas alteraciones que aparecen como aumento de volumen. especialmente para las lesiones congénitas.INFLAMATORIO. El 12.EVALUACION CLINICA: En muchos casos la masa es un hallazgo sin síntomas asociados. LARINGOCELE TERATOMA TUMOR GLANDULA SALIVAL TIEMPON DE EVOLUCION: Las lesiones benignas generalmente se presentan con duración de meses o años. REGLA DE LOS 8 Y 80: 8 dias INFLAMATORIO 8 meses NEOPLASICOS 8 años CONGENITO MAYORES DE 40 AÑOS 80% MALIGNO 80% METASTASIS CARCINOMA EXPLORACION Y CARACTERISTICAS DE LA LESION: Las lesiones congénitas pueden se quística o multiquisticas. Las lesiones inflamatorias pueden se dolorosas. En las lesiones pulsátiles o localizadas en el triangulo carotideo debe considerarse su vascularización y relación con vasos cervicales. NEOPLASIA TIROIDEA METASTASIS GANGLIONAR LIPOMA LINFADENOPATIA TB GANGLIOMAR LINFANGIOMA ALTERACION DEL TIMO LINFANGIOMA. inflitrar tejidoy estar adheriada a planos. bimanual de la pared faríngea lateral y de las glándulas salivales. Broncoscopia . de la base de la lengua. mostrar eritema y fluctuación Las lesiones malignas pueden ser firmes. mientras que las malignas tienen duración de semanas a meses. incluyendo inspección de la mucosa de todas las cavidades y de la piel de la región. Nasolaringofaringoscopia . La exploración física requiere una evaluación otorrinolaringológica completa. visualización de asimetría y palapacion de todas las cadenas ganglionares. Esofagoscopia 39 . Debe realizarse triple endoscopia: . solitarios y no dolorosos son debidos a metástasis. Cuando resulta afectada multiples cadenas ganglionares es un signo de enfermedad sistémica como linfoma. de otros nervios craneales y si hay compromiso aéreo. tuberculosis o mononucleosis. mientras que los ubicados en la parte superior habitualmente son debido a patología de cabeza y cuello. glandular o vascular. Las superficies mucosas y de la piel de la región de la cabeza tienen un drenaje linfático especifico y predecible por lo que en base al sitio o sitios de adenopatías involucradas se puede inferir el sitio primario de tumor o el origen de la infección. Las características de los ganglios pueden ser útiles para determinar su etiología: Los ganglios blandos o dolorosos generalmente son inflamatorios. También con estas evaluaciones podemos identificar alteraciones regionales relacionadas como parálisis de cuerda vocal. del hipogloso. La exploración ayuda a delimitar la localización precisa y su extensión y a determinar si son de origen ganglionar. 40 .Nos va ayudar a ubicar el sitio de tumores primarios ocultos en nasofaringe y es importante llevar a cabo por alta incidencia de un segundo sitio de tumor primario en la via aerodigestiva (bronquial o esofágica) entre 12 y 20%. gastrointestinal o genitourinaria. Los firmes. Los ganglios localizados en regiones cervicales bajas generalmente están relacionados con patologías de tiroides o de sitios primarios distantes a la via respiratoria inferior. DRENAJE LINFATICO CERVICAL El sistema linatico consiste en una serie de cadenas ganglionares interconectadas que corren paralelamente a las estructuras neurovasculares de cabeza y cuello. USG (ULTRASONIDO): diferencia las lesiones quísticas de las solidas. El estudio citológico puede revelar el tipo histológico de la lesión y si corresponde a una neoplasia benigna o maligna con sensibilidad del 90-95%. si son solidas o quísticas. . Resuñlta muy útil para confirmar la naturaleza quística de una lesión. PET(TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES):detecta tumores primarios ocultos y es útil para estadificación de enfermedad metastasica. Una BAAF no finaliza el protocolo de estudio ni descarta un carcinoma. especialmente si envuelven a la arteria carótida. Los estudios mas útiles para evaluar tumores son: . su vascularidad y relación con vasos cervicales. PRUEBA TERAPEUTICA: Con sospecha de ganglios reactivos por una infección viral o bacteriana.14 dias. TC: es de elección para neoplasias solidas. . Se puede requerir biopsias repetidas o guiadas por USG O TC. si las desplazan o las infiltran. En niños en la mayoría de casos solo se requiere evaluación clínica repetida. . además del estudio citológico convencional. homogéneas o heterogéneas. GAMMAGRAFIA: valuación de patología tiroidea y glándulas salivales. .Los ganglios relacionados a enfermedad granulomatosa suelen afectar el triangulo porterior y las cadenas laterales y raramente son centrales. BAAF (BIOPSIA POR ASPIRACION CON AGUJA FINA) Es el estudio mas importante de la evaluación de una masa en cuello. excepto que no es recomendado en neoplasias vasculares. 41 . ESTUDIOS DE IMAGEN: Son importantes para determinar las características de las masas. su relación con las estructuras adyacentes. con o sin calcificación. . la presencia de adenopatías regional en caso de tumores primarios. ANGIORESONANCIA . ANGIOGRAFIA: evaluación de tumores vascularizados. se puede dar un curso de tratamiento empírico con antiinflamatorios y antibiótico durante 10. RM: es mejor para identificar interfase entre tejidos blandos. No tiene contraindicaciones ni riesgo. La biopsia excisional es necesaria para la estadificacion del linfoma.BIOPSIA EXCISIONAL No se realiza hasta después de haber agotado el estudio clínico. adenocarcinoma(suprahioidea) o melanoma debe practicarse diseccion de cuello para no alterar el drenaje linfático y empeorar el pronostico por metástasis distante. sin que se confirme algún diagnostico. de crecimiento progresivo. sino que se realiza un estudio histopatológico transoperatorio y si reporta metástasis de carcinoma epidermoide. TUMORES NEOPLASICOS BENIGNOS MALIGNOS 42 . recurrencias y necrosis. En niños debe considerarse en casos de ganglios solitarios. Puede ser diagnostica y terapéutica de enfermedades granulomatosas. de localización supraclavicular o con riesgo de malignidad. Cuando se lleve a cabo esta biopsia no se debe efectuar como estudio aislado. de imagen y citológico por BAAF. panendoscopico. BIOPSIA INCISIONAL: Puede estar indicada en pacientes no candidatos a una cirugía mayor en los que la BAAF no fue diagnostica y en pocos casos en neoplasias inoperables. 43 . Puede causar deformidad estética por compresión.salivales Paratiroides Seudotumor LIPOMA DE CABEZA Y CUELLO Son tumores benignos mas frecuentes de tejidos blandos de cabeza y cuello. La mayoría tiene lugar en el triangulo anterior o región occipital. PRESENTACION CLINICA: Se presentan como un tumor blando no doloroso. de crecimiento lento. Adenoma tiroides PRIMARIO SECUNDARIO Glándula salivales Linfoma Metástasis Lipoma Hodking 1mario en cabeza o cuello o distante infra clavicular. No hodking Paragangliomas Sarcoma Schwannomas Tiroides Neurofibromas G. 44 . DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Incluye quistes de arcos branquiales. región supraclavicular. quistes tirogloso y tumores de glándulas salivales. Es rara su transformación a maligna.En localización profunda son raros y se han reportado en triangulo posterior. podrian observarse algunas lesiones pequeñas asintomaticas sin demostrar crecimiento. muy raramente puede ocurrir osificación se denomina LIPOMA OSCIFICANTE. separado por trabéculas fibrosas finas. nasofaringe y espacio parafaringeo y retrofaringeo. para las lesiones profundas puede ser útil la resonancia magnética para delimitar su extensión. EVALUACION: En conjunto con la evaluación clínica . los estudioos de imagen pueden determinar considerablemente su origen de tejido graso.linfangiomas. Muestran cambios histológicos: cuando la cantidad de tejido fibroso es considerable se denomina FIBROLIPOMA. HISTOPATOLOGIA Los lipomas están conformados por tejido adiposo maduro organizado en un patrón lobular. TRATAMIENTO El tratamiento es quirurgico. PARAGANGLIOMAS DE CABEZA Y CUELLO Tambien llamados quimodectomas son neoplasias que surgen de los paraganglios o cuerpos glomicos extraadrenales. Se ha utilizado el ultrasonido y la tomografía las cuales demuestran lesiones hipodensas. TRATAMIENTO: El tratamiento es quirúrgico.11%IX. La mayoría se diagnostica en la cuarta o quinta década de vida y son raros antes de los 20 años. El 14% son asintomáticos. previa embolizacion con angiografía. es mas común a nivel del ganglio inferior en el cuello o en el espacio parafaringeo postestiloideo. timpánico 5-10% en el promotorio del oído medio. En cabeza y cuello se originan mas frecuentemente del cuerpo carotideo 65-70% en la bifurcación de la carótida. Pueden ser bilaterales ( en su mayoría carotideos) o multicentricos.15%XI. LOCALIZACION: La mayoría de los quimiodectomas se localizan en la glandula suprarrenal del 10-15% son extraadrenales(12%toraccicos y 3% cuello y cabeza). en la mayoría de casos con la clasificación Shambling III se requiere resección de la carótida interna y reconstrucción con injerto de vena safena. O de la cadena simpática cervical 5% y el 15% rodea la carótida. PRESENTACION CLINICA: Los paragangliomas pueden provocar déficit de nervios craneales: 28% X.5 a 5 años. y se requiere seguimiento de por vida por desar4rollar un segundo tumor. En elado derecho se presenta el 60% y en el izquierdo el 40%.6%V. En cabeza y cuello los síntomas tienen duración promedio de 2. LA ANGIORESONANCIA Y RESONANCIA muestran la extensión intracraneal de yugulares y vagales. multicentridad y la relación con estructuras vasculares. o vagal 5% relacionados al X par en cualquier parte de su trayecto. 17%XII. 45 . dependiendo su localización. La neoplasi es el único trastorno patológico reconocido que afecta al quimiorreceptor. tiene una predominancia en mujeres.Consiste en un tejido neuroectodermico especializado altamente vascularizado derivado embriológicamente de la cresta neural. CLASIFICACION: GRUPO I: tumor pequeño. con minima adhesión a los vasos carotideos. EVALUACION: El estudio de imagen no invasivo inicial consiste en la TOMOGRAFIA COMPUTADA CONTRASTADA que demuestran un tumor hipercaptante. del bulbo de la yugular 15-25%. -Infarto cerebral.. TUMORES BENIGNOS DE NERVIOS CRANEALES EN CABEZA Y CUELLO Estos tumores pueden ser de dos tipos: SCHAWANNOMAS 46 .GRUPO II: tumor que rodea parcialmente los vasos carotideos y con moderada adhesión.-Compromiso de la via aérea asociada a diseccion del espacio parafaringeo. Requiere diseccion cuidadosa..-Lesion de carótida interna con secuelas neurológicas. 4. GRUPO III: Tumores que rodean y están íntimamente adheridos a los vasos.Muerte.-Hemorragia masiva o Hematoma. Diseccion imposible y requiere injerto vascular.Paralisis de pares craneales que requiere rehabilitación en casos de disfagia y aspiración. 3. 6. 2. 5. COMPLICACIONES: 1. Son tumores benignos encapsulados solitarios originados de las células de Shwann de los nervios periféricos motores y sensoriales y de nervios craneales.2 que codifica la proteína neurobromina que tiene un rol supresor. Su Tratamiento es la remoción del nervio de origen para asegurar su eliminación completa. TUMORES DEL ESPACIO PARAGARINGEO ANATOMIA Es un espacio profundo del cuello localizado bilateralmente en la porción bilateral de la faringue Limites del espacio parafaringeo 47 . TRATAMIENTO: Reseccion Quirurgica. NEURFIBROMATOSIS TIPO I:los neurofibromas son causados por la mutacion del cromosoma 17q11. progresivo no doloroso. NEUROFIBROMAS Son tumores benignos no capsulados íntimamente relacionados con el nervio de origen.1. Tomografía computarizada contrastada: Tumores ahusados con vascularización heterogenea. EVALUACION: Incluye estudios de imagen como: Resonancia Magnetica: tumores encapsulados isointensos en T1 e hiperintensos en T2. se evidencia infiltración tisular. espinal que pueden afectar el foramen yugular y la cadena simpática cervical. En el cuello los mas frecuentes son los del VAGO. otros se originan en el hipogloso.pueden ser únicos o multiples. pueden causar paralisis del nervio de origen y alcanzar dimensiones considerables. ubicándose en el espacio parafaringeo del cuello desplazando medialmente la arteria carótida. Los mas frecuentes son localizados en cabeza y cuello. La TC Y RM ayudan a delimitar su extensión. exceoto el óptico y olfatorio que no tienen vaina. NEUROFIBROMATOSIS TIPO II: son provocados por mutacion del cromosoma 22q12. PRESENTACION CLINICA: Se presentan como tumores de crecimiento lento. glosofaringepo. SITIOS DE ORIGEN: Son comunes en cabeza y cuello donde se presenta el 45% de casos por la estructura nerviosa en la región. Anterior ………. El limite anterior es el rafe pterigomandibular y la fasciapterigoidea Posterior………..por las fascies de los musculos prevertebrales y la capa posterior de lan vaina carotidea Medial……..pared lateral de la faringe Lateal……….rama de la mandibula , fascias del musculo pterigodeo medial y fascial ddel lóbulo profundo de la parótida Tiene forma de pirámide invertida con la base superior en la base superior del cráneo en el área de los huesos tenmporales y esfenoides PRESENTACION CLINICA La mayoría de los espacios parafaringeo se presentan en la 4 y 5 decada de la vida como un aumento de volumen asintomático en la pared faríngea lateral que desplaza la amígdala y deben distinguirse de una neoplasia primaria amigdalina o de un abceso periamigdalino Algunos tumores grandes pueden obstruir la via aéreo digestiva causando disfagia y disnea , especialmente en niños, por lo algunos requieren traqueotomía , los adultos pueden presentar apnea obstructiva DIAGNOSTICO Puede ser difícil y se realiza un protocolo de estudio que incluye estudios de imagen e histopatológicos ESTUDIOS DE IMAGEN Tomografía computada contrastada y resonancia magnética ayudan a determinar el sitio de origen y extensión en especial si corresponden al espacio preestiloideo o postestiloideo. Angiografía y Angiorresonancia: son indicadas en lesiones vascularizadas, pueden identificar los vasos nutrientes que pueden ser embolizados preoperatoriamente para facilitar su resección, especialmente en tumores mayores de 3cm. BAFF: paradiagnosticar lesiones inflamatorias y tumores benignos y malignos. Biopsia incisional: solo se recomienda cuando se sospecha linfoma con BAFF no diagnostica,en pacientes no candidatos a cirugía mayor o con tumores irrescables. TRATAMIENTO Se considera en pacientes con tumores benignos como paragangliomas que son malos candidatos quirúrgicos por edad avanzada o enfermedades concomitantes, individuos que requieren sacrificio de carótida que fallan la prueba de oclusión con balón, sujetos con tumores irresecables o que tiernen alto riesgo funcional si ocurre déficit de pares craneales. En pacientes con tumores benignos que cursan con déficit parcial de pares craneales se puede posponer la cirugía 6-12 meses. RADIOTERAPIA 48 Se utiliza después de la cirugía en pacientes con tumores malignos de alto grado o cuando no se puede tener marco quirúrgico. CIRUGIA Es la forma principal de tratamiento de tumores de esta región, dada su localización el acceso para la resección puede ser un reto. Los abordajes quirúrgicos principales son trancervical submandibular y cervico parotideo. PSEUDO TUMORES MIOFIBROSOS EN CABEZA Y CUELLO Son lesiones inflamatorias benignas , proliferativas originadas a partir de tejido mesenquimatoso, de rapido crecimiento que simulan neoplasias. CLASIFICACION: Se clasifican en miofibromatosis : congénita, infantil, juvenil y del adulto (seudotumores), según la edad de presentación. FIBROMATOSIS COLI (SEUDOTUMOR DE ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO DE LA INFANCIA) Representa un tumor solido mas común en el periodo perinatal, generalmente se diagnostica en la 2 y 4 semana hasta los 2 -4 meses de vida. Constituye una proliferación fibroblastica dentro del musculo. Se desconoce su etiología pero se ha atribuido a traumas de parto, con la formación de hematoma y fibrosis subsecuente. 49 CLINICA Se prenta con una umento de volumen firme, no doloroso, fusiforme, en el tercio medio inferior del esternocleidomastoideo, y hasta el 90% de niños tienen flexionado el cuello al lugar de la lesión. Es mas frecuente en hombres y se observa mas a menudo en el lado derecho 75%. TUMORES MIOFIBROSOS INFANTILES Aunque la miofibromatosis infantil solitaria se considera la lesión mas frecuente solo se ha reportado 200 casos. El 70% de casos se diagnostican en la primera década de vida, una edad romedia de 7 años. El sitio de aparición es en orden descendente de cabeza a cuello,tronco y extremidades. MIOFIBROMA JUVENIL Se presenta mas comúnmente como una lesión solitaria. Se observa como una masa firme de bordes mal definidos, de crecimiento rápidamente progresivo, no doloroso. Se ha reportado en el área cervicofacial en la región submandibular, espacio parafaringeo, región orbitaria lateral, parietal, pabellón auricular, malar, lengua, paladar y encia. TRATAMIENTO El tratamiento de eleccionn es quirúrgico, con remoción completa de lesión para evitar recurrencias, con buen pronostico. 50 En casos de cabeza y cuello se realiza cirugía con resección imcompleta debido a su cercanía con estructuras neurovasculares. Se asocian a superficies serosas. Los estudis de imagen son inespecíficos en la mayoría de casos simulan enfermedad granulomatosa o un tumor maligno. En cabeza y cuello suelen ser mas extensos y menos circunscritos. 51 . SEUDOTUMORES EN CABEZA Y CUELLO El 90% de pacientes son adultos y el 10% pediátricos. Son raros se presentan como lesiones solitarias que pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo. El tratamiento es con esteroides. con resolución a largo palzo. TUMOR FIBROSO SOLITARIO Son tumores poco comunes de origen mesenquimatoso formado por células fusiformes. especialmente de la pleura aunque pocas ocasiones se presenta en sitios extrapleurales en la región de cabeza y cuello. en algunos casos con mayor crecimiento durante cambios hormonales. El diagnostico se confirma con inmunohistoquimica con actina de musculo liso y viemntina. ESTADIFICACION: 52 . son mas frecuentes en hombres que en mujeres pero aumentado debido al alto consumo de tabaquismo en mujeres. CARCINOMA EPIDERMOIDE DE CABEZA Y CUELLO El factor de riesgo mas importante para su desarrollo es el tabaquismo. senos paranasales. cavidad oral. hipofaringe. orofaringe. Los sitio s de localización de tumor primario incluye: laringe. nasofaringe. glándulas salivales y esófago. METASATSIS CERVICAL DE TUMOR PRIMARIO DESCONOCIDO Se define como metástasis cuando se halla una metástasis en ganglios cervicales sin encontrarse por interrogación. localización de neoplasia maligna primaria.TRATAMIENTO En general la cirugía es la forma principal del tratamiento para tumores malignos. exploración y estudios iniciales de la evaluación. El estudio inmunohistologico resulta fundamental para el diagnostico histopatológico de las formas anatómicas especificas. 53 . con gran capacidad de metástasis linfática y hematogeneas a pulmón y SNC. amígdalas . cavidad oral. palpación bimanual de galndulas salivales. Respresenta el 3. La mayoría de pacientes con adenocarcinoma 86% tienen metástasis distantes y el índice de curación no resulta afectado por el tratamiento del cuello por lo que no se debe realizar diseccion. Esta evaluación identifica el tumor hasta en un 50-67% de los casos. pares craneales además endoscopia de nariz. nasofaringe. Si no se detecta el tumor primario y hay varios sitios de metástasis. METASTASIS DE ADENOCARCINOMA Estas metástasis pueden provenir de la tiroides y glándulas salivales en cabeza y cuello. se recomienda un protocolo con quimioterapia y radioterapia.5 % de tumores de piel y es mas común en mujeres que en hombres. 54 . disfagia. Los ganglios de localización alta en el cuello o en el triangulo posterior pueden ser originados por un tumor de la nasofaringe. otalgia. hipofaringe y laringe. El estudio de una metástasis cervical de carcinoma epidermoide oculto incluye una segunda evaluación clínica: enfatizando antecendes como tabaquismo. perdida de peso. síntomas de disfonía. METASTASIS DE MELANOMA Es un tumor cutáneo mas agresivo. base de la lengua. alcoholismo. el tummor primario se encuentra en la cabeza. cadenas ganglionares.METASTASIS DE CACINOMA EPIDERMOIDE El 90% de los casos con metástasis de carcinoma escamoso. La región de la cabeza y el cuello resulta afectada en un 25% y el segundo sitio extranodal afectado es el gastrointestinal. Los tumores no hodking representa la quinta neoplasia maligna mas frecuente y el segundo tumor mailgno mas común de cabeza y cuello en adultos. originados por los linfocitos B 66% y los T 34%. 55 . LINFOMA Son un grupo heterogeo de tumores malignos de estirpe foliculoreticular. 56 . y el LNH agresivo mas frecuente es el difuso de células B. los niños presentan frecuentemente enfermedades extraganglionares en mediastino. cabeza y cuelo. habitualmente yugular 85%. con insidencia pico entre 5-11 años y los 20-34 años (mas frecuente) y otro pico entre los 75-79 años. El mas frecuente LNH indolente es el linfoma folicular. Tiene mayor frecuencia en hombres que en mujeres y su diseminación es por via linfática presentándose como una enfermedad localizada con mejor pronostico. TRATAMIENTO LNH Y LH 57 . abdomen. Afecta sucesivamente a ganglios adyacentes de la cadena cervical formando un conglomerado y extendiéndose a cadenas ganglionares de cuello y mediastino. El LH se presenta como adenopatía mediastinal o cervical de mas de 1cm con crecimiento progresivo. Se presenta en cabeza y cuello con adenopatía cervical no dolorosa. Los linfomas de grado intermedio se puede observar en el anillo de Waldeyer LINFOMA HODKING Tiene una distribución bimodal o trimodal.LINFOMA NO HODKING Tiene un presentación clínica variable que depende del subtipo histológico y localización y extensión de la enfermedad. El linfoma es causa mas habitual de adenopatía cervical que de enfermedad metastasica. Se observa mas común en hombres 56% mujeres 44% entre los 55-65 años. Otros sarcomas menos frecuentes son fibrosarcoma. histiocitoma y sarcoma sinovial. El ams frecuente es el de cuello y cabeza RABDOMIOSARCOMA 40-70% que se presenta en niños seguido por el liposarcoma. leiomiosarcoma. y sarcomas vasculares.25% de todos los tumores malignos de la cabeza y cuello. representa el 1. 58 . SARCOMAS DE CUELLO Y CABEZA Son neoplasias malignas de origen mesenquimatoso. se añade radioterapia como coadyuvante especialmente en tumores con alto grado de malignidad. SARCOMAOSEO DE CABEZA Y CUELLO EN NIÑOS Son raros la mayoría son osteosacrcomas (64.RABDOMIOSARCOMA Es de tipo embrionario mas común en pacientes pediátricos. 59 . Los sitios de localización mas frecuentes son: orbita 25%. nasofaringe 25%.5%) y sarcoma de ewing 25%. SARCOMA DE TEJIDO BLANDO EN CABEZA Y CUELLO DE ADULTOS Estos sarcomas se han reportado en: • Espacio parafaringeo • Cuello • Orbita • Paranasales • Cavidad oral • Parotida El tratamiento es con resección quirúrgica amplia y en algunos casos radioterapia coadyuvante. OTROS SARCOMAS DE TEJIDO BLANDO EN CABEZA Y CUELLO Constituye un grupo heterogéneo de sarcomas malignos que aparecen de manera poco frecuente en cabeza y cuello. Los sitios primarios son : Maxilar 50% Craneo 33% Mandibula 7% Otros 10% El tratamiento primario en especial para osteosarcomas consiste en la resección completa. intraoral. senos paranasales. oído. El diagnostico se confirma con biopsia por la extensión de la enfermedad. Estos tumores se tratan con cirugía y quimioterapia coadyuvante o biopsia con radiación y quimioterapia. Leiomiosarcomas 25% histiocitoma 7% fibrosarcoma 3. parótida 10%. La mayoría de pacientes reciben quimioterapia y radioterapia especialmente en los casos diagnosticados con Edwing. La sobrevida es de 55.5% El tratamiento es multimodal. La mayor parte de los pacientes tienen enfermedad de localización única. cuello.75% con tartamiento exclusivamente cirugía 19%. la cirugía amplia con intento de resección completa es la forma principal de tratamiento y tiene valor pronostico. 60 . 1. Esta eliminación incluye ECM. DISECCION DEL CUELLO: Es la eliminacion sistematica de ganglios linfaticos en esta region.DISECCION RADICAL DE CUELLO Se define como extirpacion en bloque de todos los grupos ganglionares entre mandibula y las clavículas. Se basa en la propension de generar metastasis desde el sitio y tamaño de tumos primario. sirve para erradicar el cancer de ganglios linfaticos y puede ayudar a conocer las necesidades terapeuticas adicionales cuando no se identifican clinicamente ganglios linfaticos. vena yugular interna nervio espinal incluso cuando se disecan las zonas I A IV. vena yugular interna y nervio espinal que abarca las zonas I A IV 2.DISECCION SELECTIVA DE CUELLO Esta diseccion evita por lo menos una de estas tres estructuras: ECM. Las indicaciones para esta diseccion incluyen tratamiento definitivo de cuello en presencia de enfermedad metastasica. . hipofaringe.-DISECCION SUPRAOMOHIOIDEA DE CUELLO: esta diseccion afecta zonas I A III es usual que se realice en casos de tumores de cavidad bucal y enfermedad cervical. 61 .3. y faringe. 2. 1. DISECCION SELECTIVA DE CUELLO Esta abarca la preservación de una o mas zonas que se retiran casi siemore en una diseccion radical de cuello.DISECCION DEL COMPARTIMENTO LATERAL DEL CUELLO: Esta intervención incluye las zonas II A IV se utiliza en conjunto con resecion quirúrgica de tumores de laringe. subglotis. 4.-DISECCION DEL COMPRATIMENTO ANTERIOR DEL CUELLO: comprende zona VI y se emplea en tumores encontrados en laringe.-DISECCION POSTEROLATERAL DEL CUELLO: esta incluye zonas II a IV y abarca ganglios en las regiones retroauricular y suboccipital. 4. nervios. incluye eliminación del lóbulo tiroideo y se necesita para la identificación y preservación de paratiroides.3. COMPLICACIONES 62 . vasos y grupos de ganglios linfáticos de manera que dicte la enfermedad primaria de metástasis. esófago cervical y tiroides.DISECCION RADICAL EXTENDIDA DE CUELLO Abarca la extirpación adicional de musculo. hipolaringe. TRASOPERATORIAS: La rama mandibular del nervio facial puede dañarse en una diseccion submandibular asi como nervios lingual e hipogloso La lesion del nervio vago es poco habitual pero puede provocar paralisis de cuerda vocal. La diseccion en el cuello debajo de la capa Profunda de la fascia cervical causa lesion invertida de nervio frenico. POSTOPERATORIAS Hematoma Infeccion de herida Fistulas quilosas lesion conducto toracico Rotura y exposicion de arteria carotida 63 .