Epidemiología y Nutrición

Epidemiología y NutriciónEpidemiología y Nutrición Anabella Zanini Celeste Concilio Librería AKADIA Editorial 2011 Paraguay 2078 (1121) Buenos Aires. Argentina E-mail: [email protected]. Esta publicación no puede ser reproducida. 160 p. Printed in Argentina . 2011. Título CDD 617 ISBN: 978-987-570-146-5 Todos los derechos reservados. mecánicos.723 Impreso en Argentina. Nutrición.Zanini Anabella y Concilio Celeste Epidemiología y nutrición . Epidemiología III. Buenos Aires: Librería Akadia Editorial. Argentina Paraguay 2065 (1121) Buenos Aires. ISBN: 978-987-570-146-5 1. sin el permiso previo de los editores que deberá solicitarse por escrito. sea por medios electrónicos.com http://www. archivada o transmitida en forma total ni parcial.com. II.. fotocopiado o grabado. © by Librería AKADIA Editorial.1a ed. 18 x 26 cm.ar Hecho el depósito que marca la ley 11. Agustina y Lisa… . y a nuestra mejor creación: …Zoe.Dedicamos este libro a nuestros “Martines” . Auditora de Campo de la Dirección de Desarrollo Social (Auditoría General de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires). INTA. Licenciatura en Nutrición. Diplomada en promoción de la salud. Piñero”. Piñero”. Instituto Nacional de Epidemiología. Universidad Abierta Interamericana. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (GCBA). M. Ex residente de Nutrición del Hospital General de Agudos “P. Celeste Concilio Licenciada en Nutrición (UBA). Docente de la Cátedra de Educación en Nutrición de la Escuela de Nutrición. Licenciatura en Nutrición. Licenciatura en Nutrición. Fundación ISALUD. Responsable de proyectos en ONG internacionales. Hospital General de Agudos “P. Ex residente y Jefe de Residentes de Nutrición del Hospital General de Agudos “P. Docente de Epidemiología y de Nutrición en Salud Pública. Fundación ISALUD. GCBA.Sobre las autoras Anabella Zanini Licenciada en Nutrición (UBA). Facultad de Medicina (UBA). Facultad de Medicina (UBA). Universidad de Chile. Especialización en Epidemiología y control de Enfermedades transmitidas por alimentos. Dirección de Capacitación. Piñero”. GCBA. Docente de Seminarios de Integración. Docente de la Cátedra de Educación en Nutrición de la Escuela de Nutrición. Nutricionista del Àrea Programática. Diseño de Tapa: Paula Terrel . Docente de Epidemiología. Dirección de Capacitación. Coautora de investigaciones científicas relacionadas con la Atención Primaria de la Salud. ................................Pasos de una investigación epidemiológica ......................... Epidemiología y salud .................................................................Estudios Analíticos experimentales: ensayos clínicos.......................... ............................ ..........................................................Concepto de transición epidemiológica .............. ..Evolución histórica de la epidemiología nutricional ................ ..................Estudios transversales o de prevalencia .El origen de la Epidemiología como ciencia ............ causa suficiente ...................................... .........Estudios prospectivos y retrospectivos ...................................................................................................................Clasificación de los estudios epidemiológicos ..........................Guías Alimentarias para la población infantil ...................................... Epidemiología nutricional .............................. La investigación de brote ...... .....Construcción del concepto de multicausalidad ...... ................Usos de la epidemiología .. ...............................Ejercitación capítulo 3 .................................................................Epidemiología y prevención............................................................................................................................................................................................................................. Desencadenantes.............................. ...............................Causa necesaria....................................El método científico ..................................... ................................Análisis de situación de salud ..... ..................................................Guías Alimentarias para la población argentina ............ Comunicación e Información de un brote .....................Estudios de cohorte .......Características básicas de una relación causal .............................Estudio de un caso o serie de casos .. ..Gráficas de guías alimentarias de distintos países de América Latina ................................... comunitarios y de campo . ............I N D I C E Capítulo 1.............................. ............... ...................Brotes y epidemias relacionadas con la alimentación ........................................Epidemiología descriptiva y analítica ............................................................................... ......................................................................... políticas sanitarias y servicios de salud ......... ............................................................. ............Epidemiología analítica: el concepto de grupo control .........Ejercitación capítulo 4 .............Concepto de endemia y pandemia ... Evolución histórica ......................Estudios exploratorios ............ . 31 31 32 33 33 33 34 37 Capítulo 4... ........... ......................Estudios de casos y controles .............. Facilitadores.................................................................................................................Ejercitación capítulo 1 ....................................Notificación....................................... ....Epidemiología..... ................................................................... ........................................................Definición de brote y epidemia ...................................................................Ejercitación capítulo 2 ..................................................................... Multicausalidad en salud y nutrición .............................Concepto de Epidemiología y salud.... diseños de investigación ............ La investigación epidemiológica en la nutrición ............... .....................................................................La investigación cualitativa ............... .......... ......... 59 59 59 60 61 63 ................ ........ niveles de prevención ............ Potenciadores .................................................. ..................................................................... ...................................... 19 19 20 22 23 26 27 29 Capítulo 3...................................................................................................... ........... 39 39 40 40 42 43 43 44 44 45 45 45 46 47 49 50 53 Capítulo 5.................Objetivos y usos de la epidemiología nutricional .El método epidemiológico.....................................................Guías Alimentarias en América Latina ...................................Factores Predisponentes..Criterios de Causalidad para enfermedades no infecciosas ......................................... .........................Tipos de estudio para brotes epidémicos .......................... ......................Estudios Ecológicos ...................................................... ................. ......... .. ...................... .................................................................... .................................................. .. ............................................................. .................................................................... 11 11 12 12 13 14 15 17 Capítulo 2............... .........................Etapas para la organización de un sistema de vigilancia ....................CELESTE CONCILIO Tipo de infección....................................................... ....... .......Ejercitación capítulo 8 ................................................................................................................................. definición .....................................................Medidas de efecto.............................Ejercitación capitulo 7 ..............Indicadores de salud de uso frecuente en epidemiología ..........................Sesgo y error en la medición epidemiológica ...................... ....... ........................ Medidas de frecuencia .................Odds Ratio ..............................Evolución histórica de la vigilancia en Salud ......................... Ejercitación capítulo 5 ............................................................ ...... 63 64 66 68 Capítulo 6.................. .........................................................................................................Elementos para una lectura crítica ..Tasas.... contagiosidad........ de efecto o asociación) .......................................................Ejercitación capitulo 6 ...............Operacionalización de variables.......................................Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional ............ Vigilancia alimentaria y nutricional ..............................................................................................................................Selección de literatura científica ....................Riesgo Atribuible ............................................................ .......................................................................................................................Escalas de medición de variables: nominal................. 101 101 102 104 105 108 Capítulo 9..................... .................................................... ..............................................................................Aspectos básicos del armado de un protocolo..................Definición de indicador .............................................................................. 136 Ejercicios Resueltos ...... ...............................Cifras absolutas y cifras relativas ...............Concepto de medición y definición de variable ..... 83 83 83 86 87 88 89 90 93 99 Capítulo 8...........................Métodos de muestreo (probabilísticos y no probabilísticos) . tipo de fuente................ tasa de ataque y tasa de ataque secundaria ................................................ tasa de incidencia acumulada...... 127 127 Integración Temática .............. densidad de incidencia) ...... ...................................................... ...............................................Riesgo Relativo ................................. ..........Indicadores del estado de nutrición y de seguridad alimentaria .......................... ............................... ........................................................................ .......... Vigilancia en Salud............ ..................................... razones y proporciones ............. un informe final y un resumen de Investigación ..........Concepto de Vigilancia Epidemiológica ..................................................... ................ 111 111 111 112 113 120 124 126 Capítulo 10......................................................... .. ............ ........................ .............................................................................................. ......... ............ ordinal y numérica ......................................... Corredor endémico e índice Epidémico . ............................................ . .................... 139 - 128 130 134 ...............Ejercitación capítulo 10 .. .. Indicadores de salud y nutrición.............................Planificación de la Vigilancia en Salud ............... ............................................................Concepto de prevalencia (prevalencia puntual y de período) .................................................................................Clasificación de variables: variable dependiente e independiente ..... Impacto de un brote epidemiológico ...........................................................Fuentes de datos (fuentes primarias y secundarias) ........................................................ ............Anexos del capítulo ............. Lectura crítica de investigaciones en nutrición ..................................................................................................................................................... ....................................... Indicadores de salud y nutrición: Medidas de efecto o asociación ........................10 - ANABELLA ZANINI ..Concepto de incidencia (incidencia acumulada..................................... ................................... curva epidémica...................................................Ejercitación capítulo 9 ............. 71 71 72 73 74 74 75 77 79 Capítulo 7............ .... concepto ................................................ ¿Medir en Epidemiología? ...........Tipos de medidas (de frecuencia....................... Si tenemos en cuenta que desde la Epidemiología se describen enfermedades en la población y se realiza su vigilancia. 4.Verificar en la realidad si esa hipótesis se confirma o se rechaza. se hace necesario contar con un procedimiento adecuado y basado en el método científico para recolectar y producir información. 3. Repasando… USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA NUTRICIONAL Descripción de las enfermedades que se dan por carencias o excesos de nutrientes específicos.. Investigación de tóxicos alimentarios. Analítica Observacional .. demostrar una relación de causa-efecto entre el fenómeno o enfermedad en estudio y los factores condicionantes o de riesgo.Intentar.Epidemiología Descriptiva . Para esto cuenta con tres métodos bien diferenciados: . agrícolas y fisiológicos). culturales. Para cumplir con estos objetivos. Desde el abordaje epidemiológico cada uno de los métodos realiza una aproximación a estos pasos. Evaluación de eficacia/efectividad de los programas alimentarios. El método científico sigue una serie de pasos tales como: 1. hecho que determina que esta ciencia se interrelacione con otras ciencias de la salud en forma muy estrecha. 2. Descripción de estado nutricional de la población. Investigación de las relaciones entre el consumo o no de determinados alimentos y la aparición de determinadas enfermedades. Estudio de los condicionantes del acto alimentario (factores económicos.E. Estudio del rol de la nutrición y alimentación en la etiopatogenia o la evolución de las enfermedades. se analizan sus determinantes..C A P Í T U L O 4 Capítulo 1 LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN LA NUTRICIÓN EPIDEMIOLOGÍA Y SALUD Como se presentó en los dos primeros capítulos de este libro.. se buscan sus causas y tratamientos.E. tal como se aprecia en el siguiente cuadro: . entre otras cosas. la Epidemiología utiliza como herramienta básica a la investigación. si es posible. se proponen líneas de acción y se evalúa el impacto de su implementación. no caben dudas de que esta ciencia se conforma como una de las ciencias básicas de Salud Pública. los usos y aplicaciones de la Epidemiología en la actualidad son amplios.Formular una hipótesis explicativa para el mismo. Así entonces. Este capítulo se propone profundizar en los tipos de estudio y los diseños de investigación afines a cada uno de estos métodos.Observar un fenómeno. Analítica Experimental. Evaluación de los instrumentos de valoración en la ingesta alimentaria. Sólo utiliza los dos primeros pasos del Método científico. en donde el investigador interviene activamente.CELESTE CONCILIO Método Científico Método Epidemiológico 1º Observación de un fenómeno Epidemiología Descriptiva 2º Formulación de Hipótesis Formulación de Hipótesis 3º 4º Verificación de la hipótesis mediante la observación de la realidad Verificación de la hipótesis modificando voluntariamente las condiciones de la observación Conclusiones Epidemiología Analítica Epidemiología Experimental Conclusiones Así. Se podrán relacionar o no los hallazgos encontrados elaborando una hipótesis. ya sea este observacional o experimental . Pero para ponerla a prueba es necesario un diseño analítico. Es decir. Por ejemplo. en el cual se trabaje con grupos de comparación o grupos control. Analítica Observacional esto se hace sin intervenir sobre la realidad en forma directa. pudiendo generar hipótesis al respecto. siendo la base para futuras investigaciones La Epidemiología Analítica va más allá de la simple descripción del fenómeno e intenta analizar las posibles razones o causas que determinan su ocurrencia. intenta caracterizar el fenómeno en estudio en términos de la ocurrencia y distribución de ese fenómeno en la población.40 Etapas ANABELLA ZANINI . un estudio descriptivo puede dar cuenta del consumo promedio de ácido fólico en mujeres embarazadas y de la tasa de incidencia de niños que nacen con defectos del tubo neural en una población. a diferencia del método experimental. la Epidemiología descriptiva. Desde la E. intentando demostrar la relación entre un factor de riesgo o exposición con un evento de salud o enfermedad. modificando alguna variable para demostrar esta asociación causal. pone a prueba las hipótesis. asociados a esta deficiencia. . se deben seguir una serie de pasos cronológicos o etapas. En relación a los tipos de estudios o de diseños epidemiológicos. un estudio descriptivo difícilmente sea el adecuado. cabe aclarar que no existe una única clasificación. debido a varios motivos: en primer lugar a que la ciencia de la nutrición es relativamente nueva y ligado a esto los conocimientos sobre alimentación y nutrición son aún recientes. en cambio. lo que origina un número cada vez más creciente de investigaciones relacionadas con la alimentación humana. es cada vez mayor el interés puesto desde diversos actores acerca de estudiar las relaciones entre alimentos y salud. para el objetivo de “Identificar si el aporte proteico aumentado en el período prequirúrgico previene las complicaciones de la cicatrización de las heridas”. y aunque distintos autores postulen clasificaciones diversas. el diseño a elegir seguramente será descriptivo. estas nunca son excluyentes sino una forma diferente de abordaje al tema. Este material pretende brindar una concepción amplia del tema. las variables nutricionales son difíciles de medir y están sujetas a un sinfín de condicionantes. El tipo de estudio a realizar en una investigación siempre va a depender del problema en estudio y de los objetivos planteados. Por otro lado. si el objetivo de un trabajo es “Describir el estado nutricional de los niños/as que asisten a escuelas primarias públicas y privadas de la Ciudad de Bs. As”. se deberá optar por un diseño analítico. Tenemos que tener siempre presente que las investigaciones que involucran la nutrición y alimentación humana y de poblaciones siempre tienen una gran complejidad. por ejemplo. ya que la investigación debe entenderse como un PROCESO. haciendo mención de cada uno de ellos y retomando los tres métodos anteriormente planteados. Los objetivos de una investigación nos orientan claramente en la selección de un diseño. muy vinculadas entre si y necesarias para dar validez al trabajo.EPIDEMIOLOGÍA Y NUTRICIÓN 41 Para llevar a cabo una investigación científica que pretenda producir nuevos conocimientos. Esto convierte a la investigación orientada a la alimentación y nutrición en un terreno con grandes perspectivas y nuevas posibilidades de desarrollo. Así. Sin ir más lejos. según el alcance que se pretenda lograr en los resultados. tomando una de las formas de categorizar los diferentes diseños existentes. Debido a que en este último caso se plantea demostrar una relación entre variables. 42 ANABELLA ZANINI .CELESTE CONCILIO Clasificación de estudios epidemiológicos: El presente cuadro resume la clasificación propuesta de los tipos de estudio ANALITICOS EXPERIMENTALES ANALITICOS OBSERVACIONALES EN POBLACIONES Características Análisis de situación de salud o diagnósticos de salud (ASIS) Estudio de un caso EN INDIVIDUOS DESCRIPTIVOS TIPOS DE ESTUDIOS Estudios Ecológicos Serie de casos No utilizan grupo control SIN INTERVENCIÓN DEL INVESTIGADOR Estudios transversales o de prevalencia Estudios exploratorios Estudio de casos y controles Estudios de cohorte Ensayo clínico Ensayo comunitario Ensayo de campo Utilizan grupo control CON INTERVENCIÓN DEL INVESTIGADOR . de buena calidad. ambientales. que implica transpolar este hallazgo poblacional al plano individual sin considerar que existen diferencias regionales importantes. sino que emplean datos ya disponibles de una población total para realizar una correlación.buenosaires. se los puede encontrar también mencionados como “estudios de correlación o de conglomerados”. sumado al aporte de aceite de oliva y otras características típicas de la llamada dieta mediterránea. estudia los aspectos demográficos. sería correlacionar el consumo per cápita de carne con la tasa de incidencia de cáncer gastrointestinal. así como sus determinantes. Además facilitan la identificación de necesidades y prioridades en salud. La Paradoja francesa es el nombre que se le da a un hecho nutricional que se da en Francia y que no encaja con la teoría clásica. En este país la incidencia de enfermedades cardiovasculares es mucho menor que en el resto. sociales. Su objetivo es describir y analizar la situación de salud de poblaciones particulares y especificar los recursos existentes para dar respuesta a sus problemas. Por otro lado. El ASIS intenta proporcionar una explicación de los fenómenos de salud-enfermedad desde esta multiplicidad de factores.pdf . una de sus principales limitaciones consiste en la “falacia ecológica”. Estos diseños. Diversos estudios epidemiológicos concluyeron que esto se daba por un consumo moderado de alcohol. así como los recursos existentes para afrontar los distintos escenarios. incluyendo los daños y problemas de salud. culturales. medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de una población. Por este motivo. El siguiente link remite al ASIS de la Ciudad de Buenos Aires del año 2006 http://estatico. así como la identificación de intervenciones y programas apropiados y la evaluación de su impacto en salud. Los ASIS permiten caracterizar.EPIDEMIOLOGÍA Y NUTRICIÓN 43 ESTUDIOS DESCRIPTIVOS POBLACIONALES: Estudios ecológicos Los estudios ecológicos abordan áreas geográficas o grupos poblacionales analizando comparativamente indicadores ambientales o socioeconómicos con indicadores de salud. Entre las principales ventajas. económicos. pudiendo ser la base para estudiar esta asociación con otro tipo de diseño más apropiado en el futuro (nos da la idea de una posible asociación entre un factor y una enfermedad).ar/areas/salud/epidemiologia/archivos/asis/Asis%20 2006%20n3. Un ejemplo. especialmente de vino. aunque se registra una dieta que podría considerarse como “de riesgo” (consumo per cápita de alcohol y grasas más alto).gov. No utilizan información de un individuo en forma aislada. Así se podría ver hipotéticamente que en países con mayor consumo de carne aumenta la tasa de cáncer gastrointestinal. como todos los descriptivos. Análisis de situación de salud (ASIS) El análisis de situación de salud (ASIS) puede considerarse un tipo de estudio poblacional o (desde el enfoque de algunos autores) más que un diseño particular consiste en un “proceso” de estudio de una población que abarca diversos tipos de análisis. se encuentra que son estudios que se realizan en forma rápida y sin costo económico ya que utilizan información ya disponible. Un estudio ecológico plantea un abordaje “macro” de una situación haciendo una aproximación comparativa. Dentro de las condiciones de vida. no tienen el poder de testear hipótesis. sin realizar un seguimiento de cada caso. 5 Otras denominaciones o equivalentes en inglés son: cross-sectional study. de corte transversal o de prevalencia son sin duda los más utilizados5.44 ANABELLA ZANINI . no tiene la capacidad para poder poner a prueba las hipótesis generadas ya que no disponen de un grupo control. se estudia a cada individuo del estudio en un momento de su vida. como todos los estudios descriptivos sirven para formular hipótesis etiológicas que son la base para futuras investigaciones analíticas que las comprueben. Como todos los estudios descriptivos. Además. en donde a menudo no se dispone de información validada en forma suficiente y tampoco es posible reunir un gran número de casos. Es por esto que son también llamados estudios de prevalencia. estos estudios se abocan a comentar la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes o casos con un diagnóstico similar. Estos estudios analizan descriptivamente distintos datos en un grupo de personas. Esta medición simultánea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposición precedió a la enfermedad o viceversa. pero se estudian en forma simultánea en la población establecida. realizando un seguimiento de la misma. siendo importante para valorar el estado de salud de una comunidad y determinar sus necesidades. Los estudios transversales son relativamente fáciles de realizar y económicos. Se utilizan cuando se trata de casos o enfermedades raras o nuevas. Por este motivo son de gran utilidad para generar nuevas hipótesis o ideas y proporcionar evidencia para el manejo de estos casos por parte de otros profesionales en el futuro. . Estudio Longitudinal: Se estudia a una población a lo largo de un periodo de tiempo. estudio de morbilidad o encuesta de salud. Las variables a estudiar (factores de riesgo y enfermedades) se relacionarán siempre con los objetivos de la investigación. Un ejemplo podría ser el estudio de un caso de alergia alimentaria a un colorante específico utilizado en la industria alimentaria. Se consideran de corte transversal ya que se realiza “un corte en el tiempo”. ya que representan la prevalencia del problema en ese grupo de población en un momento dado. Estudios transversales o de prevalencia Dentro de los diseños descriptivos. ALGUNOS CONCEPTOS… ¿Transversal o longitudinal? Estudio Transversal: Se estudia lo que ocurre en una población en un momento dado. El reporte de estos casos atípicos es además una estrategia para mantener una vigilancia del problema. aquí y ahora.CELESTE CONCILIO INDIVIDUALES: Estudio de un caso o serie de casos Sin ir más allá de la descripción pero resultando en hipótesis y conclusiones de utilidad. lo que no implica que no sean de utilidad. los estudios transversales. y se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor o factores de riesgo en una población. en una población y en un momento determinado del tiempo (tienen en cuenta los tres pilares fundamentales epidemiológicos: TIEMPO-PERSONA-LUGAR). . y el término “exploratorio” por ende. que se conforma en función al tipo de estudio. es que cuando se menciona que se realiza un “corte en el tiempo”. Un estudio transversal puede llevar años. el evento ya ocurrió y el investigador planea reconstruir lo ocurrido en el pasado utilizando registros o encuestando a las personas. Estudios exploratorios Muchas veces se considera dentro de los diseños descriptivos a un tipo de estudio particular llamado exploratorio. por ejemplo) se realiza una sola vez en cada unidad de observación o sujeto en estudio. cuando sobre un tema no se encuentra bibliografía de base suficiente como para completar un marco teórico que sirva de base a una investigación. expuestos o tratados). el grupo control se conformará con personas en proporción de igual sexo. Si al inicio del estudio. para comenzar a investigar sobre el mismo. se considera que el estudio es retrospectivo. intentando que la única diferencia sea únicamente de la variable que se intenta estudiar. En cambio. ESTUDIOS ANALÍTICOS Recordar: Estos estudios siempre intentan demostrar una asociación entre un factor de riesgo o exposición y un evento de salud o enfermedad!! La diferencia principal reside en la forma en que se seleccionan los grupos de estudio y de comparación El concepto de Grupo control: como mencionamos anteriormente. Es decir. Un ejemplo: estudio que evalúe la adecuación del consumo de calcio en embarazadas durante la gestación. Así. y este se registra durante el estudio a medida que ocurre. pero a cada uno en un momento único de su vida. se estudian muchos sujetos. el diseño se considera de tipo prospectivo. Pero básicamente es un grupo de personas que poseen similares características al grupo principal en estudio (ya sean casos. Los estudios suelen clasificarse en función a un criterio de temporalidad en la ocurrencia del evento estudiado diferenciándolos en PROSPECTIVOS Y RETROSPECTIVOS. implica una primera aproximación al tema. lo cual puede llevar mucho tiempo. pero lo que da cuenta del corte transversal es que la medición (por medio de una encuesta. Se denomina así. ESTUDIOS ANALÍTICOS OBSERVACIONALES Son estudios en los que el investigador no ejerce ningún tipo de modificación al objeto de estudio. edad y atendiendo a otras variables que pueden llevar a la confusión o al error en el estudio. si al iniciar el estudio aún no ha ocurrido el evento.EPIDEMIOLOGÍA Y NUTRICIÓN 45 Una aclaración al respecto de estos estudios. esto no significa que estas investigaciones se realicen en un solo día. los diseños analíticos utilizan un grupo control. CELESTE CONCILIO Estudios de Casos y Controles Como su nombre lo indica. enfermos y no enfermos). Cabe señalar también. que estos estudios van desde el efecto hacia la causa. Entonces los grupos se conforman en “expuestos” y “no expuestos”. es el sesgo de memoria o recuerdo que pueden tener los participantes. en este tipo de estudio se compara un grupo de enfermos (casos) con otro grupo de población sana que no padece de la enfermedad (controles o testigos)6. Este tipo de estudio es de gran utilidad para identificar hábitos o factores de riesgo o de protección ante enfermedades o eventos de salud. Ambos grupos están libres de la enfermedad al comienzo del estudio y se realiza un segui- 6 Equivalente en inglés: case control.Incidence study o Estudio Longitudinal .Follow-up study o Estudio de incidencia . Son especialmente útiles cuando: • la enfermedad en estudio es rara.Prospective study o Estudio de Seguimiento . cuya incidencia es baja • cuando se quieren explorar en simultáneo varios factores Estudios de Cohorte En los estudios de cohorte o de seguimiento7.Longitudinal study 7 . el grupo control se construye por “apareamiento” (logrando que cualquier factor que pueda afectar el resultado o modificarlo quede igualmente representado en ambos grupos. intentando que ambos grupos sean lo más homogéneos posible en el resto de las variables. o retrospective study Equivalente en inglés: cohort study Estudio prospectivo . Es decir. aunque uno de los principales riesgos que se corre al elegir este diseño. Una vez conformados los grupos se compara la frecuencia de exposición en el pasado a un determinado factor o a varios factores en ambos grupos.46 ANABELLA ZANINI . que este tipo de estudios no sirve para determinar a incidencia de una enfermedad. Además son de bajo costo y relativamente simples de realizar. a través por ejemplo de una encuesta. los grupos se conforman según la presencia o ausencia de exposición a algún factor que será estudiado como posible causa de una enfermedad o evento de salud. En general. permitiendo indagar sobre varios factores a la vez. por lo que son siempre retrospectivos.study. realizar un seguimiento con un menor riesgo de presentar sesgos de memoria o recuerdo por parte de los participantes. . lo que puede afectar la validez de los resultados. Si se plantea un estudio de cohorte. En ambos grupos se deberá indagar en sus madres el consumo de ácido fólico (alimentario y con suplementos) para medir la prevalencia de deficiencia de esta vitamina. Se puede ver claramente como se va desde el efecto (DTN) hacia la causa estudiada (Deficiencia de ácido fólico). debido a que algunos sujetos no participen más de la investigación o no concurran a los controles. Permiten calcular la incidencia y al ser prospectivos. Si bien existen estudios de cohorte retrospectivos (cohortes históricas. Mediante un seguimiento durante el embarazo se observaría el consumo y luego se mediría la incidencia de niños que nacen con DTN. Por otro lado. evento o enfermedad en estudio). Desde un estudio de casos y controles se debería estudiar un grupo de niños/as que presentaron DTN y otro grupo con similares características pero sin DTN. La deficiencia de folato sería el factor de riesgo para la los DTN (daño. En este caso se parte de la exposición y en forma prospectiva se observa el efecto o enfermedad. en donde se analiza la ocurrencia del evento en estudio. estudios de seguimiento retrospectivos) las cohortes suelen ser por lo general prospectivas. Seria esperable que haya menos casos de DTN entre las que no hayan presentado deficiencia. se analiza desde la causa hacia el efecto. En este caso. suelen ser más largos y costosos. En ninguno de los dos casos se realiza una intervención puntual por parte del investigador. sino que solo se observa la realidad con diferencias desde lo temporal. pudiendo medir la incidencia de la enfermedad. Otra limitación consiste en la pérdida de casos durante el estudio. A modo de ejemplo… Si se quisiera estudiar la relación entre la deficiencia de ácido fólico en mujeres embarazadas y los defectos de tubo neural (DTN) en sus niños (asociación ya ampliamente demostrada) se podría plantear desde los dos diseños antes vistos. tal como se grafica en el cuadro siguiente: Son útiles para estudiar varios efectos (o enfermedades) a partir de una única exposición y pueden emplearse cuando se trata de exposiciones raras.EPIDEMIOLOGÍA Y NUTRICIÓN 47 miento durante un período de tiempo. se debería estudiar también a dos grupos: uno de mujeres embarazadas con un consumo adecuado de folato (no expuestas) y otro con un consumo deficiente (expuestas). Aleatoriedad: cuando el investigador asigna a las personas que formarán parte del grupo experimental o testigo totalmente al azar. En este caso. por lo que siempre deben ser evaluados por . Suelen ser también costosos y de larga duración. La exposición no se da naturalmente. tales como: . disminuyendo sesgos o errores. Queda claro en este ejemplo. La intervención activa del investigador permite ejercer un control más adecuado de todas las etapas de la investigación. por lo que son considerados como generadores de gran evidencia científica. pero constituyen el método más poderoso disponible para probar hipótesis de causa-efecto. ya sea por administrar algo potencialmente beneficioso como por no darlo al otro grupo. y asignaría a uno de los dos (grupo experimental) un suplemento de ácido fólico y al otro un placebo (grupo testigo o control). se observaría la incidencia de casos de DTN en los niños. Si volvemos al ejemplo anterior.48 ANABELLA ZANINI . . La “intervención” está dada porque es el investigador quien “decide” en este caso la exposición. que se deben tener muchas consideraciones éticas al intervenir con la población. si bien hay que tener muy en cuenta todas las cuestiones éticas y morales en su implementación. el investigador partiría de dos grupos de embarazadas con un consumo similar bajo de folato. Se utilizan para evaluar la eficacia de determinadas terapias o tratamientos sobre una enfermedad o bien la eficacia de actividades preventivas ante la misma. podríamos aplicarlo para un diseño experimental. A continuación se grafica el diseño de un estudio experimental básico: Para que un estudio experimental revista mayor validez debe presentar ciertas características. Luego del seguimiento durante el embarazo de este consumo.Doble ciego: cuando tanto el investigador que tiene contacto con los pacientes como los propios participantes no conocen a qué grupo pertenecen (experimental o testigo).CELESTE CONCILIO ESTUDIOS ANALÍTICOS EXPERIMENTALES En este tipo de estudios es el investigador el que interviene activamente en las condiciones de la investigación. en donde se combinan y analizan los resultados de los mismos a fin de llegar a una conclusión válida sobre el tema. como podrían ser diferentes tipos de dietas con efectos terapéuticos diversos.ahora bien…¿Qué es una INVESTIGACIÒN CUALITATIVA? La investigación cualitativa es un tipo de investigación cuya finalidad es la búsqueda de respuestas a fondo acerca de lo que las personas sienten y piensan. a través de las cuáles se obtiene información objetiva a partir de la participación activa durante todo el proceso de investigación de grupos pequeños de personas. Resumiendo: Tipo de estudio GRUPO EN ESTUDIO GRUPO CONTROL O TESTIGO CASOS Y CONTROLES Enfermos No enfermos COHORTE Expuestos No expuestos EXPERIMENTALES Tratados (droga) o C/intervención No tratados (placebo) o S/ intervención Todas las clasificaciones estudiadas se refieren a estudios cuantitativos …. Ensayo comunitario Se trabaja con comunidades en las que en una parte de la comunidad se realiza una intervención y en la otra no. que sean utilizadas más frecuentemente por las ciencias sociales.EPIDEMIOLOGÍA Y NUTRICIÓN 49 un Comité de ética en forma previa a su realización y conllevan protocolos muy estrictos. ya que no son aleatorizados. En general se consideran cuasiexperimentales. META-ANALISIS… Si bien no es un diseño particular ni una investigación original. en los que se evalúan medidas preventivas hacia distintas enfermedades. Un ejemplo sería una intervención de educación alimentaria y sus efectos en el cambio de hábitos alimentarios y sus consecuencias en términos de prevención. También es necesario contar con un consentimiento debidamente informado por parte del paciente o sujeto en estudio. Ensayo de campo Se realiza con sujetos sanos. De allí. como pueden ser por ejemplo la vacunación o el seguimiento de algún tipo de dieta. Ensayo clínico Es el tipo de estudio experimental más utilizado. Se realiza con pacientes enfermos en los que se prueban y analizan determinados tratamientos. Se trata de un estudio que se realiza haciendo un análisis retrospectivo de varios ensayos clínicos. . Con esta información se realiza un análisis interpretativo cuya meta es la transformación de la realidad. actualmente se utiliza como una fuente de evidencia científica para tomar decisiones en salud. Utilizan diferentes técnicas especializadas. Metodología de investigación. Se caracteriza por el uso de las observaciones. Investigación cualitativa. En cualquiera de estas opciones la observación trata de registrar. A través de la investigación-acción se logran transformaciones ideológico-políticas. Estudios analíticos observacionales. la investigación etnográfica. No hace énfasis en probar o medir en qué grado se expresa una cierta cualidad en un cierto acontecimiento dado. El fin último es la búsqueda de cambios en la comunidad o población para mejorar las condiciones de vida 2. De esta manera se pretende vincular aquello necesario para la construcción de la teoría. la investigación participativa. . Se utilizan con mayor frecuencia técnicas cualitativas de recolección de datos. lo que sucede en el lugar estudiado. tiene semejanzas a la mencionada en el ítem 1. por ello algunos autores con bastante frecuencia la definen como investigación – acción .50 ANABELLA ZANINI . ATENCIÓN!! • • • • • • Investigación epidemiológica. Estudios descriptivos. sino de descubrir tantas cualidades como sea posible. 2. con la participación de los sujetos investigados.social. La investigación etnográfica estudia los hechos tal como ocurren en el contexto. A continuación. Esto es debido a que pretende hablar de “entendimiento en profundidad” en lugar de exactitud: se trata de obtener un entendimiento del objeto de estudio lo más profundo posible.acción. Por lo que plantea una relación estrecha con la ciencia para la transformación y la liberación social. para que luego sea efectiva como guía de acción y de producción de conocimiento científico. en su proceso histórico. dentro de lo posible. La investigación participativa.participativa. es una forma que se combina las unidades de análisis y el campo de estudio seleccionado por el investigador. La metodología de investigación cualitativa tiene como objetivo la descripción de las cualidades de un fenómeno. sea participante o no. 3. en donde cobran relevancia las funciones y los papeles de los miembros de una comunidad o población. Estudios experimentales. La investigación – acción. la investigación. 3. haciendo uso de instrumentos para completar la información que se obtiene.CELESTE CONCILIO Las más reconocidas de las investigaciones cualitativas son: 1. se caracteriza a cada una de ellas: 1. “ 16. Hernandez Chavarria. los grupos que se conforman sean de estudio o control: ¿Qué características presentan que se deben identificar para de esa forma no confundir de que tipo de estudio se habla? 9. (2007). Conceptos básicos. Costa de Robert. n. Boletin Epidemiológico OPS. p. Salud pública Méx. Martinez Gonzàlez M. España 11.L. 63. Ed. 6.EPIDEMIOLOGÍA Y NUTRICIÓN 51 PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION 1. 144-154. Tipos de estudios Epidemiología nutricional 2ª Edición Mason. 4. BIBLIOGRAFIA 1. F. Fernàndez Muñoz E.A y Irala J (2005).¿Qué diferencia a la investigación cuantitativa de la cualitativa ?. Canales F (1994). (2007). manual para el desarrollo de personal de salud. 4. DuPont Pharma. 349-358 14. En: Tratado de Epidemiología Clínica.A. Nordness Robert. 2. Análisis de situación de salud. Pineda E.. p. y col.42. pp. Washington DC. Diseño y análisis de estudios. Diseños de Investigación. (2005). 15. 3. Bortam Marcelo. Edición Mason. Editorial Panamericana. J. Editorial Panamericana. EUNED. Editorial La Prensa Médica Argentina. 5. Guerrero. Fundamentos de Epidemiología: El arte detectivesco de la investigación epidemiológica. Buenos Aires. Nutrición y Salud Pública: Métodos. (marzo-abril de 2000). Hernandez Avila Mauricio y col. Ed. 6° Edición. Segunda Edición. Anales de la Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 2. 18. Juan José. 7. y La Vecchia C. 7. Capítulo 11. bases científicas y aplicaciones. vol. “Unidad VI. bases científicas y aplicaciones. Capítulos IV al VIII. servicios de salud y política sanitaria En: Epidemiología Básica. La Estadística en la investigación epidemiológica. Universidad de Alicante. OPS. OPS/OMS. bases científicas y aplicaciones. Estudios de casos y controles en nutriciòn. Alvarado E.42. 8. Ministerio de Salud de la Nación. Capítulo 7. Iberoamericana. 12. 6. En: Metodología de la investigación en ciencias de la salud. vol. Epidemiología. Hernández Avila. Bonita Ruth. (2002). Epidemiología. Argentina. En los estudios observacionales y los experimentales. Madrid. ¿ Cómo se la puede clasificar?. Nutrición y Salud Pública: Métodos.4. Kjellstrom Tord (1996) Capítulo 3 : ¿Qué es la epidemiología y Capítulo 10: Epidemiología. (1995). Capítulo 8. 10. Pita Fernández. Epidemiología. Hernández Avila. Ortiz Zulma (2001) Modulo II: Introducción a la Epidemiología En: Módulos de Epidemiología Básica y Vigilancia de la Salud. (1986). Vol. 9. Doreste Alonso J. Nutrición y Salud Pública: Métodos. Ustaran Joseba y Milic Aldo (1981) Capítulo: 4. Diseño y análisis de estudios. Beaglehole Robert. Esandi M. Capítulo 12. (2006) Epidemiología y bioestadística. Edición Mason. nro 3. nº2. 1999. vol. Addison. Urquijo Carlos A. Elsevier Mosby. Editorial Universitaria de Buenos Aires. Estudios clínicos experimentales. Método Epidemiológico En: Nociones Básicas de Epidemiología general Buenos Aires. En: Revista Salud pública de méxico. ¿Qué es investigación cualitativa? 10. Diseño Metodológico” En: Metodología de la investigación. Diseño de Estudios Epidemiológicos. estudio de casos y controles. 13. Bullón Luz. 5. Sara. (2005). Rodrigo. Eugenia. nro 2. Estudios de cohortes en nutriciòn. (2000). Serra Majem L. 20. Calva Mercado. Capítulo II Diseño de estudios epidemiológicos. (2002). S. 17. módulo 1. 25-47 3. Epidemiología. S.“ . ¿Cuál es el procedimiento para la investigación epidemiológica? ¿Cuáles son los pasos de la investigación epidemiológica? ¿Qué características posee el método científico y el método epidemiológico? ¿Qué es lo que determina la selección de un diseño de investigación? ¿Cómo se clasifican los tipos de estudios según el texto y en función de qué? ¿Qué significa que un estudio es transversal y qué significa que sea longitudinal? ¿Qué características tiene que tener un estudio experimental para ser considerado válido o uno que no es experimental? 8. Wesley. Capítulo 9. (1994). Estudios transversales en nutrición. y Serra Majem L. Edición Mason. Estudios experimentales en nutriciòn. Ramòn (2005). Edición Mason. (2005).“ 22. Modulo III Momentos del proceso de investigación. 20. bases científicas y aplicaciones. Nutrición y Salud Pública: Métodos.“ 21. Estudios ecológicos en nutrición. bases científicas y aplicaciones. Capítulo 13.52 ANABELLA ZANINI .M. Metodologías de la investigación. Capítulo 10.CELESTE CONCILIO 19. Pineda Elia Beatriz. Nutrición y Salud Pública: Métodos. (2005). Arija V. Nutrición y Salud Pública: Métodos. Ribas Barba L. bases científicas y aplicaciones. Torrell J. Luz de Alvarado Eva y Hernández de Canales Francisca. Edición Mason. Tresseras Gaju R y Fèrnàndez Muñoz E. . Serie Paltex para Ejecutores de Programas de Salud nª 35. complete el siguiente cuadro resaltando las ventajas y desventajas de cada uno Ventajas Estudios ecológicos Estudio de un caso/serie Estudios transversales Estudios de casos y controles Estudios de cohorte Estudios experimentales Desventajas . Según los diseños presentados.EPIDEMIOLOGÍA Y NUTRICIÓN 53 Ejercitación 1. c.¿Cuáles son los pasos que aparecen como partes de la investigación en cuestión? b.CELESTE CONCILIO 2.¿Le parece adecuado el diseño elegido en función al objetivo del trabajo?. A partir de los siguientes RESÚMENES DE INVESTIGACIÓN identificar: a.54 ANABELLA ZANINI . Completar el cuadro sinóptico con los distintos diseños epidemiológicos 3.¿A qué tipo de diseño de estudio considera que corresponde el resumen según los datos que presenta? Resalte en el texto los datos claves que le sirvieron para identificarlo. ¿Qué otras opciones podría considerar? . . MSc EpidemiolI. Nutr. La frecuencia del consumo de verduras no aumentó. Lucia Yalile Dubeibe-Blanco. Setenta y tres familias en doce HC sirvieron como grupo control. La evaluación se realizó en dos niveles. TIPO DE ESTUDIO Analizar y justificar …………. Oscar F.II. FUENTE (adaptado de): http://www. CONCLUSIONES: En poblaciones pobres puede lograrse un incremento en el consumo de frutas a través de estrategias de tipo educativo..3-1. familiar y HC. (IC 0. Gloria Esperanza Prada.. el acceso limitado a equipos de transformación y conservación de alimentos es determinante del resultado final. MATERIAL Y MÉTODOS: Durante diez meses se realizó un estudio ………… donde 66 familias usuarias de 14 hogares comunitarios (HC) recibieron una intervención alimentaria basada en estrategias educativas. Santander. n= 26). Herrán.org/scielo. Martha Herrera-Anaya. NutrI.II. NutrIII.3 veces por semana en el primer grupo..33. Colombia.scielosp.… RESULTADOS: La frecuencia de consumo de frutas aumentó en promedio 1. Sin embargo. Esto se logró cuando la probabilidad de contar con una licuadora fue mayor de 75% (R2 para el modelo 0. NutrIII OBJETIVO: Evaluar el impacto de una intervención alimentaria sobre la frecuencia de consumo de frutas y verduras (FV) en el municipio de Girón.8) (p= 0.EPIDEMIOLOGÍA Y NUTRICIÓN 55 RESUMEN Número 1 Evaluación del impacto de una intervención alimentaria sobre el PASOS consumo de frutas y verduras en Colombia ………………. La frecuencia del consumo de FV fue evaluada en mediciones repetidas con un cuestionario de frecuencia de consumo. Un modelo de regresión lineal múltiple permitió evaluar el efecto de la intervención sobre la frecuencia de consumo de FV ajustado por variables sociodemográficas.php?script=sci_arttext&pid=S003636342007000100003&lng=pt ..040). La circunferencia de cintura se encontró aumentada en un 47.. Los promedios de edades fueron 58. Objetivos Determinar: 1) la prevalencia de HTA.ar/areas/salud/dircap/res/trabajos Trabajo realizado por Residentes de Nutrición del GCBA... Los datos se obtuvieron a partir de las historias clínicas. La ingesta promedio de ácido fólico fue de 459.. diabetes mellitus) como Emergentes (por ej.. Física y el 24% eran diabéticos. Circunferencia de la cintura aumentada.. Introducción: en la cardiopatía isquémica influyen tanto factores de riesgo (FR) clásicos (hipertensión arterial.9.. TIPO DE ESTUDIO Analizar y justificar . La ingesta de AF fue insuficiente con respecto al requerimiento diario en un 28% y deficiente con respecto a la recomendación en un 44%..10 y 57.. obesidad. tabaquismo.. El déficit de Acido fólico).. Se estudiaron 10 mujeres y 40 hombres.5%..gov.9% presentó un Col.CELESTE CONCILIO RESUMEN Número 2 Factores de riesgo cardiovascular clásicos y la evaluación de ingesta de ácido fólico como factor de riesgo emergente en pacientes con enfermedad coronria isquémica PASOS . Coronaria en el período enero-marzo 2004. tabaquismo.7 +/... falta de act... Ferreira ML. Autores. 2) el promedio de ingesta de ácido fólico (folato natural en los alimentos y sintético)..... Física. un 67% Col LDL alto. Lic. se estudió una muestra de 50 pacientes con enf. Ferragut MB. El 52% presentó sobrepeso y el 38% obesidad.5% un Col HDL bajo y un 57% TG elevados... dislipemia y diabetes en los pacientes con enfermedad cardiovascular.. el 66% no realizaba act....8 respectivamente. Material y métodos: el estudio fue…………. El 46... FUENTE (adaptado de): http://www.. Un 90% presentó riesgo patológico. Hospital Argerich. sobrepeso y obesidad... Total alto.1+/. Conclusión: se halló una elevada prevalencia de FR clásicos y el FR emergente estudiado se observó casi en la mitad de los pacientes estudiados...... Año 2004 . El 88% eran hipertensos.. falta de actividad física.. todos ellos factibles de ser modificados.buenosaires.25 ug.. Lic.. el 46% fumadores.... un 67.56 ANABELLA ZANINI . dislipemias.. un cuestionario y una frecuencia de consumo. Estos fueron volcados en una base de datos (tipo Excel) Resultados:. No se encontró asociación de la desnutrición con el sexo.cu/revistas/ali/vol12_2_98/ali02298.1 Jorge Larramendy Pita2 y José Rubio PASOS ………. accidentes... a la incultura y al analfabetismo.sld. Analizar y justificar Material y métodos: Se tomaron 64 niños menores de 1 año de edad con …………….……. ignorancia.Batista3 Introducción: El crecimiento y el desarrollo constituyen indicadores de la salud y la nutrición de una población. hábito de fumar de la madre y tener médico de familia. FUENTE (adaptado de): http://bvs. Resultados: Se encontraron asociadas con la desnutrición las variables siguientes: otras enfermedades concomitantes. madre sin pareja estable. madre menor de 19 años de edad. madre no trabajadora... TIPO DE El objetivo del estudio es identificar posibles factores de riesgo de ESTUDIO. todos ellos ingresados en el Hospital Pediátrico Provincial “Mártires de Las Tunas”. Se consideraron como variables protectoras la lactancia materna exclusiva a los 4 meses de edad y un nivel de escolaridad mayor de 9º grado. privación.… diagnóstico de desnutrición y se compararon con 64 niños eutróficos. a la injusticia social. En la desnutrición se reconocen distintos factores y su alta prevalencia en una comunidad determinada está íntimamente ligada al subdesarrollo económico. desnutrición proteico-energética. ingreso per cápita inferior a 60 pesos por mes. bajo peso al nacer. Muchas adversidades como las carencias alimentarias. Se evaluaron diversas variables como posibles factores de riesgo.. repercuten sobre el estado nutricional.EPIDEMIOLOGÍA Y NUTRICIÓN 57 RESUMEN Número 3 Factores de riesgo de desnutrición proteico-energética en niños menores de 1 año de edad Hospital Pediátrico Provincial Docente “Mártires de las Tunas” Alicia Velázquez Pérez.htm . A partir de los siguientes objetivos. para así realizar una lectura más crítica de la bibliografía científica. . mencionando como lo llevaría a cabo Objetivo 1: Evaluar la eficacia del consumo diario de un suplemento de fitoesteroles en la disminución del colesterol plasmático Objetivo 2: Determinar la prevalencia de anemia y desnutrición en niños menores de 2 años que asisten a jardines maternales del GCBA Objetivo 3: Estudiar la relación entre la circunferencia de cintura aumentada con el infarto agudo de miocardio en hombres mayores de 30 años.CELESTE CONCILIO 4. Después de esta ejercitación proponemos buscar otros resúmenes de su interés relacionados con la nutrición e intentar hacer un análisis a fin de mejorar la comprensión del tema y evidenciar diferencias en los distintos diseños de investigación. proponga un diseño de investigación que considere adecuado para su cumplimiento.58 ANABELLA ZANINI .