CCuurrssoo E Eppiiddeem miioollooggííaa ddee C Cllíínniiccaa ÁÁrreeaa ddee SSaalluudd PPúúbblliiccaa FFaaccuullttaadd ddee C Ciieenncciiaass M Mééddiiccaass U n i v e r s i d a d N a c i o n a l d Universidad Nacional dee C Cuuyyoo AAññoo 22000055 Indice Presentación y Programa 3a 9 Epidemiología Clínica 11 a 15 Diagnóstico 16 a 48 Riesgo 47 a 60 Pronóstico 61 a 76 Intervención terapéutica 77 a 97 Medicina Basada en la Evidencia 98 a 131 Revisiones sistemáticas y metaanálisis 132 a 150 Investigación Clínica y Glosario 151 a 163 2 Presentación El presente manual es una recopilación de artículos de varios autores y material de estudio elaborado por los docentes que dictan el presente curso de Epidemiología Clínica. Pretende ser sólo una guía para facilitar la lectura y aprendizaje de los diferentes temas que veremos a lo largo del curso. Su lectura debe complementarse con la consulta de los diferentes temas del programa en los textos sugeridos en la Bibliografía y las explicaciones de los docentes en clase. El Curso tendrá una duración de 38 horas, se cursa de Agosto a Diciembre, los días Miércoles de 14 a 16 horas en las aulas del Edificio Central de la Facultad de Ciencias Médicas. 1. Objetivos generales del curso Al término del curso el estudiante estará en capacidad de: Conocer las herramientas que brinda la Epidemiología Clínica para el estudio del diagnóstico, factores de riesgo, pronóstico y tratamiento de los problemas de salud. Mejorar su capacidad para juzgar la validez de la información en base a la cual se toman las decisiones respecto a los pacientes o comunidades, para guiar el manejo de problemas en los mismos. Objetivos Específicos Los alumnos que completen satisfactoriamente el curso de Epidemiología Clínica, podrán desarrollar un mínimo de conocimientos, actitudes y habilidades, que se resumen a continuación. Conocimientos Tópicos de la Epidemiología Clínica, lo que incluye metodología de la investigación clínica, diseños de investigación clínica y epidemiológica, aplicación de principios de metodología epidemiológica a la práctica clínica. Apreciación crítica de la evidencia científica. Habilidades clínicas susceptibles de verificación científica. Adquirir destrezas en el diseño de estrategias de búsqueda de la evidencia científica existente, Emplear internet para la búsqueda de la información científicas. Actitudes Durante su entrenamiento el estudiante desarrollará: 3 3 Diagnóstico Sensibilidad y especificidad de una prueba. 2. Contenidos 2. Principales críticas al criterio estadístico. Metodología usada para el estudio de la medición del riesgo en medicina Evaluación del riego y actuaciones para mantener la salud. Interrelación entre sensibilidad y especificidad. los desafíos de la medicina actual y la epidemiología como apoyo a la decisión médica. expresión médica Proceso salud enfermedad Distribución normal.7 Medicina Basada en la evidencia Concepto. bien sea que esta información provenga de pacientes. 2. Valor predictivo positivo. Razón de probabilidades. concepto. Efecto placebo y efecto Hawthorne Búsqueda de la mejor evidencia sobre tratamiento en la literatura médica y su lectura crítica.4 Riesgo Definición y concepto. 4 . Importancia del conocimiento de pronóstico en medicina. Incorporación de una actitud científica en el ejercicio de su futura profesión clínica. 2. Valor predictivo negativo. Factores de riesgo. Actitud crítica hacia la evidencia en base a la cual se toman decisiones en atención en salud. Criterios de normalidad. Eficacia y efectividad. Introducción. Factores pronóstico. Análisis univariado y multivariado. Historia y desarrollo actual. Curvas de Kaplan . Tasa de falsos negativos.1 Epidemiología Clínica.5 Pronóstico Definición. Punto de corte. Expresión estadística. Estimación de la sobrevida. 2. de pruebas complementarias o de investigación. Pasos de la práctica de la MBE.. Utilidad. 2. usos. Parámetros de interés pronóstico. medición de la variación.2 Anormalidad Determinaciones clínicas. Relación de la prevalencia con el valor predictivo. Definición de epidemiología clínica. Metodología de la epidemiología clínica para determinar factores pronóstico. Diseño de ensayos clínicos. Diferencias con la Epidemiología general.6 Intervenciones terapéuticas Consideraciones generales. Valoración del impacto del tratamiento. Lectura crítica de los estudios sobre pronóstico en medicina.Meier. 2. Cociente de probabilidades. Pruebas en serie. Tasa de falsos positivos. Curvas ROC. Tipos de riesgo en la comprensión del proceso salud enfermedad. Apreciación crítica de un artículo sobre diagnóstico 2. Variación. Prevención. 2° Edición. estudio de casos y problemas. métodos del meta análisis. 3.Formulación de preguntas.9 Revisiones sistemáticas y Meta análisis en Medicina Definición y objetivos de las revisiones sistemáticas y del meta análisis. Jenicek M. Barcelona 2000. 3. Interpretación de resultados Ventajas y limitaciones. Editorial Médica Panamericana. 2. Procedimientos. revisiones. 5 . Sacket. Harcourt. Epidemiología. Medicina Interna. D y cols. Uso de Internet en Medicina. 2 Edición. Búsqueda de la evidencia: libros. 5.Bibliografía 1. 1994. Guías utilizadas para las lecturas de los distintos tipos de artículos: diagnóstico. base de datos. Haber cursado el 100% de las actividades curriculares del Plan de estudio. Massson. Epidemiología clínica Ciencia básica para la epidemiología clínica. 1998. tratamiento. La lógica de la medicina moderna. Dicha evaluación de proceso significará el 30% de la nota final. Tipos de preguntas. uso de computadoras siguiendo la técnica de aprendizaje basado en problemas. 3. revistas. Fletcher Robert y cols. discusiones de pequeños grupos. Metodología docente: La metodología docente incluye fundamentalmente métodos activos de aprendizaje: clases expositivas de responsabilidad de los docentes. 2. 1996. Disponibilidad de fuentes de datos en nuestra Facultad 2. pronóstico. La nota final resultará de la suma del puntaje obtenido de la evaluación de proceso (30%) y del examen final (70%). Haber aprobado las cuatro rotaciones según la modalidad adoptada por el profesor a cargo de la misma. 4. lectura crítica. Farreras Rozman. 4. Masson Williams & Wilkins. Evaluación REQUISITOS PARA APROBAR EL CURSO: 1.8 Lectura crítica de la literatura científica Concepto e importancia de la lectura sistemática de literatura científica y su valoración. etc. La Colaboración Cochrane uso de la base de revisiones sistemáticas. Haber aprobado un Examen escrito final con el 60%. Epidemiología clínica Aspectos fundamentales. 2. Arguimón Pallas. Dichos teóricos se realizarán los días 27 de julio. J. 3 y 10 de Agosto. Clínica y epidemiológica. Fundamentos de Epidemiología Clínica. Coordinador: Dr. Como practicar y enseñar la MBE. Sackett. Madrid. según la distribución exhibida en el avisador. Rodríguez. año 1998 *. W. D. 2 Edición 1991.. Manuel García-Caballero. WEB. Diumenjo Cronograma de actividades Los alumnos del curso concurrirán a los teóricos en grupos de 40.. Hartcourt. Agustín Gómez de la Cámara. uno práctico y una evaluación a definir por el docente de dicha rotación. Hospital Universitario Doce de Octubre. y cols. Editorial síntesis. Elementos para su desarrollo y aplicaciones de Atención primaria. Medicina Basada en la Evidencia. 2ª edición Barcelona año 2001* * solicitar para consulta a Dra. 6 . W and Haynes. Rafael Burgos. Straus Sh. Posteriormente para la práctica se los dividirá el curso en 4 comisiones de 25 alumnos cada una. * 7.5. Harcourt. B. Rosenberg. Metodología de Investigación y Escritura científica en clínica. Del Rey Calero J. 9. 10.* 8. Métodos de investigación. 6. 1996. Richardson. que irán rotando por 4 temáticas diferentes que a su vez tendrán un momento teórico. y cols. Universidad de málaga. Manual de Medicina basada en la evidencia. Guías de práctica Clínica en la Asistencia Médica Diaria. Medicina Basada en la evidencia. Ramírez Dra. Adrián Salvatore Teórico/práctico Dra. Adrián Salvatore Dr. Características Curso Tipo Julio Teórico Docente Dr. Carrió Dr Chamorro 7 . A Salvattore Octubre Idem Evaluación 12 Tratamiento Idem Teórico/práctico 19 Idem Teórico/práctico Dra. Silvina Fiore Idem Teórico/práctico Idem Idem Teórico/práctico Idem 17 Diagnóstico 24 31 Septiembre 7 Idem Evaluación Riesgo y Pronóstico Teórico/práctico 21 Idem Teórico/práctico Idem 28 Idem Teórico/práctico Idem 5 Idem 14 Idem Dra. C Mollar Dra. Diumenjo Agosto 3 Comisiones AyB 10 Comisiones CyD La búsqueda de la evidencia Preguntas clínicas y Búsqueda en Internet La búsqueda de la evidencia Preguntas clínicas y Búsqueda en Internet Teórico Teórico Dr. M Guajardo Lic A de Facci Dr. M. C. C Diumenjo Dr.Epidemiología clínica 2005 CRONOGRAMA GENERAL Fecha Tema 27 Clase inaugural Epidemiología clínica. JJ Barboza Dra. G Magistocchi Dra.26 Idem Idem Teórico/práctico Noviembre Idem 2 Idem Evaluación Normalidad y metanálisis 9 Teórico/práctico Profesor J Barboza Dra. Silvina Nahman Teórico/práctico Idem Teórico/práctico Idem Evaluación Idem Idem 16 Idem 23 30 Idem Diciembre 7 Evaluación final escrita Docentes Curso 8 . La relación medico . En una segunda fase. cuando está en plena posesión de sus facultades mentales. Se pretende algo mas que la información y la persuasión. No sobrepasar los límites de la acción terapéutica. 3. hacia los años sesenta. llegándose en este modelo conductista a “culpabilizar a la víctima” y son importantes las creencias en salud. Fundamentos de Epidemiología Clínica.paciente se ha convertido en un servicio con obligación de resultados. Ref : Juan del Rey Calero. para cuya evaluación la epidemiología aporta herramientas útiles.: OMS. La Epidemiología como apoya a la toma de decisión médica. El estimar la utilidad esperada de cada proceso es decir la probabilidad de que suceda un hecho por su utilidad. 2. tras una encuesta epidemiológica en terreno para comprender mejor así las circunstancias familiar y social. es una guía epidemiológica que ayuda a decidir si merece la pena o no la intervención. Ref. donde es fundamental la herramienta epidemiología.Epidemiología Clínica Introducción. evitando el encarnizamiento terapéutico. Rigurosa seguridad sobre la técnica o procedimiento a emplear. Recordemos la definición de Epidemiología que vimos en el curso de 2° año: “ Estudio de la distribución y los determinantes de salud y enfermedad de la población humana a fin de asegurar una racional planificación de los servicios de salud. La epidemiología ayuda a una ponderación pronostica de las decisiones. la labor del profesional es la de un orientador para obtener un consentimiento tras la información de una decisión asumida. se destacan los “estilos de vida” en la morbimortalidad. Manila 1981 Ahora veamos que es Epidemiología Clínica En 1938 John Paul utilizó la terminología Epidemiología Clínica para referirse a los términos epidemiológicos en el área clínica. establece el modelo participativo orientado a la comunidad activamente para el cambio social que suponga mejoras para la salud. El planteamiento de la intervención médica. la comunicación es individualizada y de tipos persuasivo. 9 . y para ello hay que plantearse la situación sanitaria. siempre con el máximo respeto a la vida requiere de unos principios: 1. de los pacientes. Respeto profundo por las decisiones del paciente. a partir de los ochenta.. Una tercera fase. sin embargo este término no se utilizó en el sentido que hoy la usamos hasta la década del setenta. la vigilancia de la enfermedad y la ejecución de los programas de prevención y control”. En esta relación se distingue una primera fase hipocrática o tradicional en la que el modelo es paternalista de tipo prescriptivo. etc. como es la participación activa y responsable de la comunidad. Debería recomendarse una angiografía cerebral y. que consulta al médico por haber presentado 2 horas antes pérdida de la fuerza muscular en el hemicuerpo izquierdo de aproximadamente 5 minutos de duración. 10 . la epidemiología clínica aporta los conocimientos necesarios para poder efectuar un "análisis crítico" de la literatura científica. por lo tanto. incrementar la capacidad investigativa de los médicos y otros profesionales de la salud. "Epidemiología clínica" es un término que la mayoría de los médicos no escuchan durante su formación profesional y que comienza a ser más necesaria cuando tenemos la responsabilidad de la atención y toma de decisión con los pacientes. posteriormente. Se realiza un doppler carotídeo donde se observa aumento de la resistencia vascular al flujo cerca del origen de la carótida interna derecha. El examen neurológico es normal y en la TAC solamente se observan signos de atrofia cerebral. no hacemos referencia solamente al médico internista sino que puede ser aplicada por cualquier especialidad médica u otro personal de la salud. y profundizar en aspectos relacionados con las ciencias sociales y la economía en salud. tienen que ser expresados como probabilidades.La medicina clínica y la epidemiología comenzaron juntas desde la antigüedad y los fundadores de la epidemiología fueron en su mayoría clínicos. de no realizarse la intervención quirúrgica? • ¿Cuál es la probabilidad de que la intervención quirúrgica mejore la calidad de vida del enfermo y evite nuevos síntomas? Es indiscutible que en este paciente y en muchas de las situaciones clínicas. Además de los aspectos de diagnóstico. Su propósito fundamental es desarrollar y aplicar métodos de observación clínica que lleven a conclusiones clínicas válidas y a una toma de decisión más apropiada. qué complicaciones pueden presentarse. las observaciones clínicas son efectuadas por médicos con variables destrezas y pueden estar influidas por una variedad de errores sistemáticos que pueden distorsionar la verdadera naturaleza de las afecciones y crear confusión. utilicemos el ejemplo de un paciente masculino de 50 años de edad. así como entrenamientos y revistas diferentes. el diagnóstico. Para mejor comprensión de lo expresado anteriormente. Además. Cuando decimos "clínica". La epidemiología clínica constituye un puente entre la epidemiología y la clínica y puede definirse como una ciencia en la cual se "aplican principios y métodos epidemiológicos" a los problemas encontrados en la medicina clínica. pronóstico y los resultados de un tratamiento para un paciente son inciertos y. fumador. intervención quirúrgica para eliminar la estenosis? El médico se enfrenta a una situación compleja en la cual debe responder a un grupo de interrogantes antes de dar esa recomendación: • ¿Cuál es la probabilidad de que la angiografía detecte estenosis sintomática. ha existido una tendencia en las últimas décadas a crear escuelas separadas. qué porcentaje de falsos positivos o falsos negativos se esperan? • ¿Qué probabilidad tiene el enfermo de presentar un nuevo proceso isquémico cerebral y cuál es la expectativa de vida. Sin embargo. sin antecedentes patológicos. pronóstico y tratamiento relacionado con un enfermo particular. para un mayor número de personas. Dr. investigaciones de factores de riesgo y factores pronósticos. Ediciones Masson. la Epidemiología Clínica es útil y necesaria para el médico clínico y otros profesionales de la salud. En la atención primaria. a su vez.La epidemiología clínica. Cubana Med. análisis de factores pronósticos. “Es la ciencia y el método de estudiar las decisiones óptimas en la medicina clínica. Fletcher. utilizando métodos científicos sólidos para los estudios de grupos de pacientes a fin de garantizar que las predicciones sean precisas. A continuación les ofrecemos dos definiciones de Epidemiología Clínica extraídas de los textos de Epidemiología Clínica de Fletcher y de Jeniceck: “ Es la ciencia que realiza predicciones sobre pacientes individuales mediante el recuento de acontecimientos clínicos en pacientes similares. Objetivos prácticos de la epidemiología clínica: 11 . la patología que le concierne y los factores y maniobras a que el paciente se ve expuesto en su ambiente clínico. que se pueden aplicar más efectivamente sólo si se conoce la frecuencia y distribución de la enfermedad de la población. en especial las acciones médicas. Esta es la utilización en lo que se conoce como gestión sanitaria y gestión clínica y que verás en el curso del internado. por mencionar algunos. También permite efectuar predicciones más exactas y poder decidir cuál de esos recursos escasos es el mejor y.36(2):81-83 Otra consideración muy interesante para los países en vías desarrollo es que existe una necesidad creciente de los estudios de epidemiología clínica ya que hay recursos disponibles muy limitados para los servicios de salud. teniendo en cuenta las características epidemiológicas del paciente y su ambiente clínico externo. Esta ciencia puede ser aplicada en cualquiera de los niveles de atención del sistema de salud. efectuar estudio de causalidad.” Ref. desarrollo de las investigaciones científicas.: Epidemiología clínica. Rh y cols. toma de decisiones más apropiadas y solución de los principales problemas de salud de la comunidad. Esto contribuiría a profundizar en el proceso salud-enfermedad y los factores involucrados. toma de decisión con respecto al tratamiento más efectivo. sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas. valores predictivos y estimación de riesgos. aplicando los términos de normalidad / anormalidad. Rev. Nelson Gómez Viera . y su aplicación trae consigo un incremento de la calidad de la atención médica y una mejor preparación profesional. adiestra al médico para efectuar estudios de incidencia y prevalencia. 1998.. Ref. En la atención médica de mayor complejidad facilita la evaluación de las pruebas diagnósticas. Magister en Epidemiología Clínica Epidemiología Clínica. 1997. Editorial. En conclusión. así como pruebas de pesquizaje. permite al médico realizar una mejor decisión y utilizar la alternativa del tratamiento más efectiva para el paciente. análisis crítico de la literatura médica y estudios de evaluación económica en salud. 1992.• • • Optimizar la práctica clínica diaria y sus decisiones inherentes Organizar. M. económicos. mesas redondas. En el siguiente cuadro se pueden apreciar las diferencias que existen en cuanto al objeto de estudio. Objetivo Investigación etiológica Finalidad Contenido Epidemiología clínica Adecuación diagnóstica. la lógica de la medicina moderna. y otros medios. organización y evaluación de la Epidemiología general y la Epidemiología Clínica. Descripción Hipótesis epidemiológica Información analizada Objetivos – plan/programa Control /erradicación Trabajo en equipo interdisciplinario Auto-responsabilidad Evaluar el impacto de intervención sobre sujetos 12 . artículos. finalidad. Ref.: Epidemiología. del medio ambiente. pronostica y terapéutica del enfermo Causas involucradas en la enfermedad Criterios para la actividad clínico asistencial Anamnesis Exploración Diagnóstico Pronóstico Tratamiento Curación / muerte Organización Práctica /ensayos clínicos Participación Verificación Pasiva del sujeto Mejorar procedimientos diagnóstico y tratamiento (control de calidad) Epidemiología general Estudio de la enfermedad en la comunidad Factores de riesgo(FR) en la comunidad Actuación preventiva sobre los factores de riesgo Antecedentes sociales. validez y relevancia de la experiencia médica compartiéndola a través de publicaciones médicas. Jeniceck. estructurar y racionalizar mejor la investigación clínica en su orientación hacia el proceso de toma de decisiones Comprender mejor la calidad. Editorial Masson. Actividad: Resolución de problemas. Razón de probabilidades. 2. Valor predictivo negativo. Editorial Masson.Canada. Medicina basada en la evidencia. 4º encuentro: 2ª Apreciación crítica de un artículo sobre diagnóstico. la literatura médica disponible y la experiencia para saber cómo organizar esa información. Actividades programadas 1º encuentro: Evaluación diagnóstica. Otario. Si bien hacerlo significa utilizar el buen juicio clínico. Actividad: Búsqueda en Internet de un artículo específico y su lectura crítica aplicando y discutiendo en grupos la Guía específica. cuando se trata de interpretar las llamadas “pruebas diagnósticas” existen algunos principios básicos a tener en cuenta.Pruebas diagnósticas Coordinación temática y recopilación de material: Dra. ELEMENTOS DEL RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO “Establecer un diagnostico constituye un proceso imperfecto que da lugar más a una serie de probabilidades que a una certeza” Robert Fletcher Los médicos dedicamos mucho tiempo a la tarea de determinar el diagnóstico que corresponde a las molestias que aquejan a nuestros pacientes. 1. María Cristina Marsano. Fletcher y col. 1.Hamilton. Relación de la prevalencia con el valor predictivo. Cociente de probabilidades. Epidemiología clínica. Valor predictivo positivo. 13 . Pruebas en serie. Medicina basada en la evidencia. Sackett y col. 1. Evaluación formativa. Sensibilidad y especificidad. 3º encuentro: 1ª Apreciación crítica de un artículo sobre diagnóstico. Actividad: Resolución de problemas. Editorial Harcourt 3. 2º encuentro: Interrelación entre sensibilidad y especificidad. Taller de Trabajo . Tasa de falsos negativos. Tasa de falsos positivos.CºRosarino de Estudios Perinatales basado en el similar dictado en McMaster University. Punto de corte. Actividad: Búsqueda en hemeroteca de la Facultad de un artículo específico y su lectura crítica aplicando y discutiendo en grupos la Guía específica. de Mollar Bibliografía sugerida: 1. Curvas ROC. Consideramos como tales no sólo a las obtenidas de las pruebas de laboratorio sino también a las que aporta la historia clínica, la exploración física, otras técnicas de diagnóstico (imágenes, patología, etc.) y aún también las brindadas por un conjunto de hallazgos. Por ejemplo, cuando frente a determinados signos neurológicos prodrómicos tales como cefalea, náuseas y vómitos diagnosticamos una migraña; o cuando frente a hemoptisis y pérdida de peso pensamos en cáncer de pulmón. Además, los estudios diagnósticos no sólo se utilizan para diagnosticar una enfermedad sino también para evaluar un tratamiento o para efectuar un pronóstico. Los médicos afrontan dilemas regularmente cuando ordenan e interpretan pruebas diagnósticas. La proliferación de tecnología médica hace cada vez más importante la habilidad para evaluar los artículos sobre pruebas diagnósticas. Por esta razón intentaremos discutir los principios de una evaluación eficiente de estos estudios y el uso óptimo de la información que ellos proporcionan. Una vez que se decide que un artículo sobre el tema es potencialmente relevante, es decir que el título y el resumen sugieren que la información es aplicable al problema del paciente que se está tratando, deben plantearse las siguientes tres preguntas básicas: 123- ¿Son válidos los resultados de este estudio? ¿Cuáles fueron los resultados? ¿Los resultados me ayudarán en la atención de mis pacientes? Generalmente el médico tiene pocos datos de los pacientes antes de conocerlos. Al recibirlos por primera vez cuenta con la edad, el sexo y la procedencia. Con estos datos puede ir ya delineando ciertas posibilidades diagnósticas basándose en la prevalencia de las enfermedades. Recordemos que prevalencia es la proporción de individuos que presentan la enfermedad en cuestión, en un tiempo y lugar determinados. Cuando se efectúan hipótesis diagnósticas, se establece, en relación directa con la prevalencia, una probabilidad (P) de que el paciente tenga o no la enfermedad considerada. A esta P se la denomina probabilidad previa o probabilidad pre-prueba, pre-test o anclaje. (estos términos se consideran sinónimos). El médico puede visualizar mejor el nivel de certeza de una hipótesis diagnóstica sobre una escala de probabilidades. De esta manera, la probabilidad surge como un camino que disminuye la incertidumbre, ya que a cada valor numérico de probabilidad equivale un grado cualitativo de incertidumbre. 14 Siempre que se establece una presunción diagnóstica, se puede establecer también una probabilidad numérica. Para establecer esta probabilidad pre-prueba, el médico se basa en conocimientos que tenga sobre la enfermedad en cuestión a partir de la literatura médica, del conocimiento de la prevalencia local y de su experiencia personal. Así, la P pre-prueba cuantifica también la posibilidad de que el paciente no tenga la enfermedad. Para evaluar las características de un estudio diagnóstico, es necesario que éste pueda seleccionar personas enfermas entre las sanas. Mediante un estudio que se denomina patrón de referencia, patrón oro o gold standard se establece quiénes son los enfermos y quiénes los sanos. El gold standard es el mejor estudio que existe para una determinada enfermedad. Existen resultados normales y anormales, aunque la normalidad se puede observar desde diferentes parámetros: el Gaussiano cuando existe una media y una desviación estándar que al graficarse presentan una distribución normal y significa que todos los casos anormales tienen la misma frecuencia; el percentil cuando hay un intervalo, por ejemplo: de 5-9%; el Cultural siendo lo culturalmente deseable lo preferido por la sociedad; etc. Recordemos que el valor normal según el parámetro gaussiano de un estudio se determina a partir de sucesivas mediciones realizadas en un gran número de personas consideradas sanas. Al graficar los resultados obtenidos en un eje cartesiano la mayoría de las mediciones tienden a agruparse alrededor de un valor medio o promedio, adoptando la curva la forma aproximada de campana de Gauss. Se considera valor normal del estudio al comprendido entre la media (x) y dos desvíos estandar (2DS), lo cual representa al 95% de la población sana. Un 2,5% de resultados que quedarán a la izquierda, por fuera de los 2DS, y que serán anormalmente bajos aunque los sujetos estén sanos. De igual manera, un 2,5% de los resultados quedarán ubicados a la derecha, por fuera del área de los 2DS, y resultarán anormalmente altos aunque los individuos también estén sanos. El valor normal de un estudio, por convención, incluye sólo al 95% de la población sana. Pero ¿qué sucede cuando se piden estudios a personas sanas, cómo ocurre en un “chequeo de salud”?. De acuerdo a lo enunciado hasta el momento, si el médico solicita sólo un estudio, la probabilidad (P) de obtener un resultado falso será: P resultado erróneo = [ 1 – P resultado correcto] P resultado erróneo = [ 1 – 0,95] 15 P resultado erróneo = 0,05 Ahora bien, si el médico pide tres estudios diferentes ( ej.: uremia, glucemia y calcemia) con las probabilidades ya señaladas ( resultado normal = P de 0,95 (N) y resultado falso = P de 0,05 (F), resultarán las siguientes combinaciones posibles: 16 2. han sido determinados independientemente unos de otros.95]3 P por lo menos de un resultado erróneo = 0.95 x 0.95 x 0. existen ocho combinaciones posibles de resultados N y F cuya sumatoria es igual a 1.05 x 0.045125 0.95 x 0.95 = 0. que los encargados de determinar el resultado no tenían conocimiento del resultado de la otra prueba ( a doble o triple ciego).96% ¡¡¡ casi el 50%!!!! Regresemos a los ESTUDIOS DIAGNOSTICOS: En una prueba diagnóstica existen dos importantes propiedades: 1.002375 0.05 = 0. Precisión: un estudio es preciso cuando al repetirlo da siempre el mismo valor.5% Es decir que.857375 Como se observa en la tabla.95 = 0. el de referencia y el en estudio.002375 0.05 x 0. 17 . por ejemplo una rutina que se le pida a un paciente para un ingreso laboral.95 = 0.95 12 = 45. Ya dijimos que para ello es importante asegurarse que ha sido aplicado a todos los pacientes un patrón de referencia apropiado. se aplica la siguiente fórmula: P por lo menos de un resultado erróneo = [ 1 – P resultado correcto ]3 P por lo menos de un resultado erróneo = [ 1 –0.Test 1 F F F N F N N N Test 2 F F N F N F N N Test 3 F N F F N N F N Probabilidad 0.5%. es decir. junto con la prueba en investigación.05 x 0.05 x 0. pidiendo sólo un estudio la P de que un paciente sano tenga un resultado falso es del 5% y con tres estudios puede ascender al 12.95 = 0. Para calcular la P de que al menos uno de los tres estudios solicitados. Exactitud: un estudio es exacto cuando mide correctamente la variable en estudio.05 x 0.045125 0. En una batería de 12 estudios.045125 0. De igual modo es necesario averiguar si los resultados de ambos métodos diagnósticos. arroje un resultado falso.95 x 0.002375 0.95 x 0. La precisión es el grado en que un instrumento de medida o un estadístico produce los mismos resultados al aplicarse sobre la misma magnitud (instrumentos) o población (estadísticos).05 x 0.95 x 0.95 x 0.000125 0.05 x 0. asumiendo que cada componente tiene una tasa de resultados falsos de 5%. La mejor forma de determinar la precisión de una prueba diagnóstica es compararla con la “verdad”.05 = 0.125 = 12.05 x 0. la probabilidad de que por lo menos un resultado sea falso es: 1 – 0.05 = 0. La precisión de un estadístico se estima por el intervalo de confianza.05 = 0.95 x 0. con la razón de máxima probabilidad o cociente de probabilidad y con la curva de características operativas para el receptor ( ROC). Las propiedades de una prueba diagnóstica se distorsionan si sus resultados influyen en la decisión de someter a los pacientes a la confirmación de un patrón de referencia. Este “sesgo de verificación” o “sesgo de elaboración” sucede. CARACTERISTICAS OPERATIVAS DE LOS ESTUDIOS DIAGNOSTICOS 18 . Error Aleatorio: todo estudio se basa en medir variables aleatorias. La validez interna de las pruebas diagnósticas se relacionan con la sensibilidad.). Se refiere a la solidez. Casi todas las pruebas distinguen el estado de salud de un afección severa.El grado de error sistemático es la validez Una prueba diagnóstica es realmente útil en la medida que distinga la enfermedad estudiada. Un estudio es válido si el modo en que ha sido diseñado y realizado hace que los resultados no estén sesgados.La exactitud con que un instrumento o una prueba mide lo que se quiere medir se relaciona con la validez. 2. sesgo de confusión. eficacia clínica. Es muy importante medir con un mínimo de error. con el proceso de obtención de la información ( sesgo de selección. que existen dos grandes grupos de errores: 1. es decir.. La ausencia de error aleatorio es la precisión. Su validez externa es el grado en que los resultados de un estudio son generalizables a otros individuos.. o rigor. por ejemplo cuando a pacientes con alta sospecha de padecer una coronariopatía y con una ergometría positiva. Error Sistemático o Sesgo: se relaciona con la forma de selección de los individuos de la muestra. En verdad el valor de una prueba se establece sólo en un estudio que refleje lo que sucede en la práctica clínica en que pacientes en distintos estadios de su enfermedad deberán ser diagnosticados. tienen más posibilidades de que se les indique una angiografía ( patrón de referencia) que los que tienen una ergometría negativa. etc. la especificidad y los valores predictivos del estudio. de nuestro paso por el Curso de “Epidemiología” . es decir determinadas por fenómenos aleatorios. Recordemos. nos da una 'verdadera' estimación de la La validez de una prueba diagnóstica es el grado en que sus resultados se aproximan al 'verdadero' diagnóstico. Este error se disminuye con el aumento de tamaño de la muestra. sesgo de medición. Su validez interna: es el grado en que los resultados de un estudio se aproximan a la 'verdad' en la población estudiada. Es por esto muy importante que la muestra de pacientes en que se estudie una eventual prueba diagnóstica incluya un espectro apropiado de enfermos. en relación con el grado de aproximación a la 'verdad' de sus resultados. Tener un resultado negativo (celdilla d) = son Verdaderos negativos (VN) Sanos SI Estudio + Estudio - (b) FP (d) VN 19 . 2.Existen dos características propias de los estudios diagnósticos: 1.Especificidad La especificidad de un estudio sirve para confirmar a los sanos que tienen un resultado negativo. Ante un estudio diagnóstico un paciente sano puede tener dos posibilidades: 1.Sensibilidad La sensibilidad de un estudio sirve para detectar a los enfermos que tienen un estudio positivo. Tener un resultado positivo (celdilla a) = son Verdaderos positivos (VP) Tener un resultado negativo (celdilla c) = son Falsos negativos (FN) Enfermos SI Estudio + Estudio - (a) VP (c) FN La sensibilidad se define por la siguiente fórmula: Sensibilidad = es decir a__ a+c = VP____ = VP + FN VP___ enfermos Por lo tanto. Ante un estudio diagnóstico un paciente enfermo puede tener dos posibilidades: 1. 1. 2. la sensibilidad detecta a los enfermos que tienen resultados positivos 2. Tener un resultado positivo (celdilla b) = son Falsos positivos (FP) 2. también se pueden informar como: 20 .La especificidad se define por la siguiente fórmula: Especificidad = ___d___ b+d = __ VN____ = VN + FP VN___ sanos Por lo tanto. la especificidad detecta a los sanos que tienen resultados negativos. En la siguiente tabla 2 x 2 se detallan las ecuaciones vistas hasta acá. TFP = FP___ VN + FP = FP___ sanos Al ser recíprocas. 1. 2. Tasa de Falsos Positivos (TFP) como la proporción de pacientes sanos con un resultado positivo. Enfermedad SI Estudio (a)VP + Estudio (c)FN Sensibilidad = VP / VP+FN NO (b)FP (d)VN Especificidad = VN / VN+FP También se pueden definir las tasas recíprocas de la sensibilidad y la especificidad: 1. TFN = FN FN + VP = FN___ enfermos 2. Tasa de Falsos Negativos (TFN) como la proporción de pacientes enfermos con resultado negativo. un resultado negativo. Para hacer un estudio en un paciente con una muy baja prevalencia de enfermedad. aunque mucho más A B C 21 . lo que representa al 95% de la población sana. Punto de corte Ya dijimos que el valor normal de un estudio está representado por la media más ó menos dos desvíos standards. asumiendo una distribución gaussiana. especificidad. tasa de falsos positivos y negativos. se prefiere utilizar estudios muy específicos porque la posibilidad de rotular a pacientes sanos como enfermos aumenta. Cuanto más específico es un estudio la TFP disminuye. descarta el diagnóstico. Para una variable cuantitativa continua. Las características de sensibilidad. se utilizan los términos SnNout cuando una prueba tiene una alta sensibilidad por lo que su resultado negativo nos indica que el sujeto no es enfermo (regla out) para dicha prueba y SpPins para las pruebas de alta especificidad. en cambio un estudio altamente específico es muy importante cuando el resultado es positivo (confirma la enfermedad) Actualmente. se utilizan como constantes aunque muchos factores influyen para que no lo sean. Es un hallazgo diagnóstico cuya Especificidad es tan alta que un resultado positivo SpPin Absoluto confirma el diagnóstico. SnOut Absoluto Es un hallazgo diagnóstico cuya Sensibilidad es tan alta que. Un estudio altamente sensible es muy importante cuando el resultado es negativo ( descarta la enfermedad). los valores del estudio en una población enferma adoptan también una distribución gaussiana. Es el caso de aspectos como la experiencia del observador. es decir que si el resultado es positivo se hace el diagnóstico ( regla in) por dicha prueba.De manera que manera que: Cuanto más sensible es un estudio la TFN disminuye. el grado de discriminación del instrumento que se usa y el estadio de la enfermedad que se estudia. aumenta la sensibilidad y disminuye la especificidad del método. si el punto de corte se corre hacia la derecha. A la inversa. Este valor recibe el nombre de punto de corte. dado que la población de enfermos es menor. Si consideramos como punto de corte a 100mg/100ml se pasará por alto al 11% de los enfermos (falsos negativos) y alarmaríamos inútilmente a un 30% de personas sanas que quedarían rotuladas como enfermas ( falsos positivos). existirán valores que serán comunes a las dos poblaciones. La magnitud de esta superposición de valores tendrá relación tanto con la especificidad como con la sensibilidad del método y ambas dependerán del valor límite por encima del cual se considere anormal un resultado. 2. Si el punto de corte se corre hacia la izquierda. aumenta la especificidad y disminuye la sensibilidad. Relacionar la Sensibilidad y la TFP de un estudio. La curva ROC representa en un sistema de coordenadas los distintos valores de Sensibilidad ( eje de las y) y la respectiva tasas de falsos positivos ( eje de las x) correspondientes a distintos puntos de corte de un estudio. 3. CURVA DE CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS RECEPTORAS ( CURVA ROC) Una curva ROC se utiliza para: 1. Determinar la perfomance o rendimiento del mismo. Como puede observarse. 22 . Comparar distintos estudios.pequeña. 04 0. 0. Para mejor comprender este punto.15 0. Generalmente el mejor punto de corte se encuentra en el “hombro” de la curva ROC y allí se agrupan las pruebas que mejor diferencian entre sanos y enfermos.98 0. económicos y psicológicos). Las pruebas que rinden menos. apenas se pierde especificidad. Observemos que también disminuye la TFP ( 1 – especificidad).Si ahora el punto de corte se sube a 120 mg/100 ml.5 mm Mayor 1 mm Mayor 1. A simple vista se observa que. analicemos el trabajo de Diamond y Forrester publicado en 1981 en la revista Circulation.20 Especificidad 0. Esta diagonal muestra la relación entre las tasas de verdaderos positivos y falsos positivos que se produciría para una prueba que no aportase ninguna información es decir. Allí se evaluaron la sensibilidad y especificidad de la ergometría (EG) para diferentes puntos de corte: 0. la seguridad y eficacia del tratamiento y la probabilidad pre-test también influyen para cada decisión. Con una curva ROC el médico puede determinar el punto de corte óptimo para un estudio en particular.995 T. a medida que el punto de corte se corre a la derecha aumenta la especificidad y disminuye la sensibilidad.5 mm de desnivel del segmento ST.33 0.96 0.5 – 1 – 1.85 0. Los costos netos ( de salud.62 0. pasaremos de alto a casi el 30% de los enfermos ( falsos negativos) pero se incluiría tan sólo a menos del 10% de sanos como enfermos ( falsos positivos).5 mm Mayor 2 mm Mayor 2.86 0. Los médicos pueden elegir las características de un estudio en base a la importancia relativa que le atribuyan a no perder pacientes enfermos ( estudio muy sensible) o no tener tantos falsos positivos (muy específico).F. Criterio Mayor 5. No existe un punto de corte mejor que otro.65 0. como si el médico dejara echado al azar el resultado. se sitúan más cerca de la diagonal que une el extremo inferior izquierdo con el superior derecho. a medida que la sensibilidad aumenta progresivamente (al bajar el punto de corte).02 0.38 0.42 0.5 mm Sensibilidad 0. Para estas pruebas.5 –2 y 2.005 23 .P. En cambio. que fuma y es hipertenso es más probable que se trate de un VP en tanto que si es mujer. COEFICIENTE DE PROBABILIDAD La utilidad clínica de una prueba diagnóstica se determina fundamentalmente por la exactitud con la que ella identifica la enfermedad en estudio. Por ejemplo. la probabilidad de ser un FP es mayor. puede diagnosticarse una enfermedad coronaria porque el resultado de una ergometría de esfuerzo ( sensibilidad= 80% . probabilidad pre-prueba o prevalencia inicial llevándola a una nueva probabilidad denominada probabilidad post-prueba. Existe un concepto que hace muy importante al Valor Predictivo y es que modifica el anclaje. especificidad. Este concepto es el que más se utiliza en la práctica clínica con el paciente individual. 24 . El valor predictivo positivo (VPP) es la probabilidad de que un paciente con un resultado positivo tenga la enfermedad. El valor predictivo negativo (VPN) es la probabilidad de que un paciente con un resultado negativo no tenga la enfermedad. que es un número que se establece al relacionar las características operativas de los estudios ( sensibilidad. Es importante conocer los valores predictivos y éstos son variables porque dependen de la prevalencia. No sirve de nada que un paciente tenga una ergometría anormal si no se conoce quién es el paciente. Si la prevalencia es muy baja o muy alta. los valores predictivos positivos y negativos cambiarán mucho ya sea para confirmar o descartar la enfermedad. si la probabilidad pre-prueba es intermedia (entre 40 y 70%). tiene 25 años y no fuma. Si un médico no conoce la prevalencia no puede interpretar el resultado de las pruebas. Lo que debe conocer el médico para ser efectivo es la prevalencia de las enfermedades y las características de las pruebas. Pero ¿ cómo saber qué probabilidades tiene ese paciente de ser un VP o un FP? Indudablemente si el paciente es un varón de 60 años. tasa de falsos positivos y tasa de falsos negativos) en pacientes con la enfermedad y sin la enfermedad. la ganancia de información luego de realizar una prueba diagnóstica será escasa. qué factores de riesgo coronarios tiene y por qué se le solicitó el estudio.VALOR PREDICTIVO El valor predictivo es la probabilidad de que el resultado de un estudio sea correcto. Un médico debe establecer una probabilidad previa según las características particulares de cada paciente. especificidad del 74%) fue anormal. insistimos sinónimo de la probabilidad previa o pre-prueba. La medida de exactitud en la que nos concentraremos ahora es el coeficiente de probabilidad (CP). CPs mayores que 10 ó menores que 0. mayor será la disminución en probabilidad y menor su valor final. y cuanto menor sea el CP.2 generan cambios moderados en cambio CPs de 1 a 2 ó de 0. CPs de 5 a 10 ó de 0.Especificidad De igual modo CPN = Probabilidad de que el hallazgo esté ausente en personas enfermas Probabilidad de que el hallazgo esté ausente en personas sanas Por lo tanto: CPN = c/a+c d/b+d Tasa de FN_ = Especificidad 1 – Sensibilidad_ Especificidad El CP es independiente de la probabilidad previa y brinda información acerca de cómo interpretar el resultado de un estudio. Recíprocamente. CP mayores que 1 incrementan la probabilidad de que la enfermedad en cuestión esté presente. especificidad.5 a 1 alteran muy poco estas probabilidades. CPs menores que 1. CP = Probabilidad del resultado de una prueba en personas enfermas Probabilidad del resultado de una prueba en personas sanas Existe un coeficiente positivo (CPP) y un coeficiente negativo (CN) CPP = Probabilidad de que el hallazgo esté presente en personas enfermas Probabilidad de que el hallazgo esté presente en personas sanas Por lo tanto: CPP = a /a+c b/b+d Sensibilidad = Tasa de FP Sensibilidad____ 1 . 25 .. Tal como dijimos más arriba indica en cuánto un resultado dado de la prueba aumentará o disminuirá la probabilidad pre-prueba de dicha enfermedad.El CP también es conocido como la Razón de máxima verosimilitud (RMV) o en inglés como el “likelihood ratio” (LR) y representa el incremento ( o decremento) relativo del riesgo en pacientes después de hecho el estudio en relación a los pacientes sanos. TFP y TFN y se considera constante. y cuanto más grande el CP mayor es este incremento. Un CP de 1 significa que la probabilidad post. El CP es un valor que se obtiene a partir de la relación entre la sensibilidad.1 a 0.1 generan amplios y frecuentes cambios de la probabilidad pre-prueba a la post-prueba. disminuyen la probabilidad de la enfermedad en cuestión.prueba es exactamente la misma que la probabilidad pre-prueba. 38 0.67 0.26 4.6 a 1 versus estar sano. 0.65 0.5 mm el paciente tiene 10.20 Especificidad 0.22 0.5 mm CPP ( S / 1 – E) 2.80 Aplicando a este estudio las fórmulas anteriormente mencionadas se obtuvieron los siguientes CPs: Punto de corte a b c d e Criterio Mayor 5.8 Por lo que el punto de corte c tiene un CP de 10.3 10.5 mm Mayor 1 mm Mayor 1. RAZON DE PROBABILIDAD (ODDS) Hasta ahora. La relación de probabilidad (odds) es una manera de expresar la probabilidad previa ( anclaje o probabilidad pre-prueba) de enfermedad.5 mm Mayor 2 mm Mayor 2. Enfermos 4 : 1 Sanos La razón de probabilidad (RP) y la probabilidad (P) guardan la siguiente relación: RP = P___ 1.995 T.5 mm Mayor 1 mm Mayor 1.62 0.P y P = ___RP___ 1+P Ejemplo: 26 .02 0.F.P.96 0.15 0.5 40 CPN (1 – S / E ) 0.33 0.5 mm Mayor 2 mm Mayor 2.5 lo que significa que si la EG es positiva con un desnivel mayor de 1.Al explicar la curva ROC se detallaron las características operativas de los distintos puntos de corte que presenta la ergometría (EG).F.35 0.68 0. Si la prueba es negativa la probabilidad de padecer la enfermedad coronaria es de 0.85 0.98 0.14 0.86 0. 0.41 0.6 0.5 16.005 T.42 0.5 a 1 posibilidades de padecer enfermedad coronaria versus no tenerla.N.5 mm Sensibilidad 0.04 0. Punto de corte a b c d e Criterio Mayor 5.58 0. al hablar de probabilidad se la expresó en porcentaje pero existe otra manera de cuantificar las probabilidades de estar enfermo versus estar sano. Un médico de familia ve un paciente de 58 años con antecedentes de hipertensión arterial que comienza hace dos semanas con precordialgia con el esfuerzo que cede con el reposo.9 1 – 0. Se establece una probabilidad pre-prueba de anemia ferropénica del 60%.6) Usando el concepto de razón de probabilidad el médico debe preguntarse por cada vez que vio una paciente con esas características cuántas tenían realmente anemia ferropénica y cuántas no.6 0.5 probabilidades de estar anémica por 1 probabilidad de que no lo esté.6_ = 1. También en este caso el médico puede emplear el concepto de Razón de Probabiliad (RP): Para eso se debe preguntar por cada vez que vió un paciente con esas características cuántos tenían enfermedad coronaria y cuántos no RP = ___P____ 1–P = 0. Refiere menstruaciones muy abundantes. anclaje o prevalencia ) del 90%. (0. Esp = 99% 27 . RP = __P____ 1–P RP = = __ 0. probabilidad previa. Su presunción diagnóstica le dice que la posibilidad de angor en este paciente es alta por lo que le asignará una P ( probabilidad pre-prueba.5 : 1 Esto es 1. Supongamos que el médico solicita una ferritina sérica cuyas características operativas para valores menores de 12 ng / ml son : Sens = 97% .5 1 – 0.1 9 : = 9 1 P que no tenga enfermedad coronaria Conociendo el CP( likelihood ratio) y la RP (odds) pre-test se puede calcular la RP post prueba utilizando la siguiente fórmula : Veamos otro ejemplo: Una joven mujer consulta por fatiga y cansancio.9 P que tenga enfermedad coronaria = 0.6__ = __0.4 1.9 0. 28 . cercanas al 97%. Esta tabla simplifica todos los cálculos.5 x 97 = 145. El CP representa las características operacionales de la prueba que son constantes. El siguiente nomograma propuesto por Fagan relaciona la probabilidad pre-prueba ( expresada en porcentaje) con el CP y como resultado al extrapolar se obtiene la probabilidad postprueba. 85% y 0.5 = 99% Vemos cómo se ha pasado de una probabilidad pre-prueba del 60% a una nueva probabilidad del 99%.5 Finalmente se puede convertir el valor de RP en P. Sobre este nomograma verifique los resultados del ejercicio anterior uniendo el valor de P = 60% y el del CP de 97% para verificar el valor de la P post prueba. 25% y 0.5__ 146. Afortunadamente existe un camino más fácil. Para saber la RP post-prueba ya vimos que se combina: RP pre-prueba x CP por lo que en este caso es: 1.97___ 0.El resultado obtenido en esta paciente es =8 ng / ml ( es decir que la prueba es positiva para anemia ferropénica por lo que utilizaremos el CPP) CPP = ____Sensibilidad___ TFP = ___0. Lo único que hay que saber es el CP y entonces la P se puede utilizar directamente sin necesidad de pasarla a RP. P = ___RP___ RP + 1 = ___145.5% respectivamente.015% (CPP) se obtiene P post pruebas.01 = 97 Es decir que un resultado positivo para anemia ferropénica sérica < 12ng / ml tiene 97 veces a 1 de que provenga de una paciente con la enfermedad. La RP representa la prevalencia de la enfermedad que es variable. En el cuadro del nomograma vea cómo al trazar una línea desde 25% ( probabilidad preprueba) hasta 100%. H. Para dadores de sangre Resultado de ELISA Anticuerpos anti V.P. 2. en usuarios de drogas. Tenga en cuenta que la sensibilidad de la ELISA es del 95% y la especificidad del 98%.000 usuarios de drogas en los que la prevalencia de infección asciende al 10% (0. Comprender la relación entre prevalencia y valor predictivo.0004) y en una población de 1. Presentes Ausentes Total Positivo Negativo 1.H.H.P. Consigna 1: Con esta información. Ellos quieren hacer un estudio de seroprevalencia de anticuerpos contra el V.000 Total V.10).N. entre ellas. PARTE I: Usted es miembro del equipo de epidemiólogos de la provincia y se le ha solicitado su opinión en relación al diagnóstico de infección por el V. Particularmente está preocupado por el hecho que algunas unidades de sangre siendo positivas a anticuerpos contra el V. 3. construya tablas de 2 x 2 y calcule el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) de la prueba de ELISA en una población hipotética de 1 millón de dadores de sangre entre los que se estima una prevalencia de infección por V.04% (0.= 29 . Además tiene dudas acerca de las pruebas falsas positivas y le preocupa la presión por parte de los dadores que resulten ELISA positivos ya que se requiere la notificación obligatoria de los resultados de las pruebas.I.000. Entender los conceptos y el cálculo de sensibilidad. desde la Comisión de Drogadependencia de la provincia están preocupados porque se ha notado un importante aumento de SIDA entre los pacientes bajo tratamiento del Programa de Uso de Drogas Intravenosas. puedan ser pasadas por alto en el examen.I.= V. de 0. para saber quienes pueden ser dadores de sangre en la provincia.P.I. Por otra parte. el responsable del Programa de Control de los Bancos de Sangre que quiere su asesoramiento por cuanto desea evaluar la prueba de ELISA como examen de tamizaje. Entender la interrelación entre sensibilidad y especificidad.PRUEBAS DE DETECCION (TAMIZAJE o SCREENING) de anticuerpos para el Virus de la Inmunodeficiencia humana OBJETIVOS: 1. especificidad.I.H. valor predictivo positivo y valor predictivo negativo.I. con el propósito de planear y evaluar la factibilidad de usar los resultados de la prueba como parte de la asesoría para la modificación de conductas. Junto a usted están también otras autoridades.H. no es perfecta: siempre existe superposición de la razón de D. ¿Qué le recomendaría al Director del Banco de Sangre respecto a la notificación de los dadores que tuvieron la prueba positiva? 3.N.P. de muestras que son realmente positivas a anticuerpos y aquellas que son verdaderamente negativas a los mismos. ¿Piensa que la prueba de ELISA bien llevada a cabo es suficiente para ser usada en pacientes individuales y aconsejarla en las clínicas de rehabilitación de drogadictos? 4. como la mayoría de las otras pruebas de tamizaje. y el V.000 Total V.P.P.P.H.O.? PARTE II: Los resultados de ELISA se registran como razón de densidad óptica (D.P.) ELISA.N. 30 . En este caso en que la prueba utilizada en ambas situaciones fue la misma la sensibilidad y la especificidad se mantuvo constante sin embargo¿ cómo influyó la variación de la prevalencia sobre el V.P. ¿Piensa que la prueba de ELISA es una buena prueba de tamizaje para los Bancos de Sangre? 2.= Consigna 2: Discuta en su grupo y responda: 1.= V.I.O. Presentes Ausentes Total Positivo Negativo 1.Para usuario de drogas Resultado de ELISA Anticuerpos anti V. I. Por esta razón desea evaluar la prueba de Western Blot como una prueba confirmatoria de los anticuerpos anti V.O.O. Consigna 3: Discuta en su grupo y responda: 1. será positiva. Verdaderamente tienen anticuerpos Verdaderamente sin anticuerpos El punto de corte que diferencia una prueba positiva de una negativa es arbitrario. En términos de sensibilidad y especificidad qué sucede si usted corre el punto de corte de “B” hacia “C”? 3. Nuestro investigador decide. de la ELISA es bajo entre los dadores de sangre por lo que el personal del Banco no puede comunicarle con certeza a aquellas personas que resultan con una prueba positiva sobre la situación real de sus anticuerpos. Por lo que sabe ahora ¿ cuál es la relación entre la sensibilidad y la especificidad en una prueba diagnóstica? 4.Razón de D. mayor que “B” en la figura de arriba. En términos de sensibilidad y especificidad qué sucede si usted corre el punto de corte de “B” hacia “A”? 2. 31 .H. ¿Qué considerarán el Director del Banco de Sangre y el Jefe de la Clínica de Rehabilitación al decidir cuál debe ser el punto de corte para cada uno de sus programas? PARTE III: Pero Usted está preocupado porque el V. inicialmente que la razón de D.P.P. 992 20. ¿Por qué el V.= 3. El Western Blot es considerado el estandar de oro de las pruebas contra V.P.I.I.H.P.H.P. técnicamente difícil de realizar y porque su sensibilidad es de sólo 80%.El examen de Western Blot identifica los anticuerpos a proteinas de bajo peso molecular específico. Presentes Ausentes Total Positivo Negativo 380 19.P.9%.H. de la secuencia ELISA – Western Blot Para dadores de sangre Resultado de ELISA Anticuerpos anti V. se incrementa tanto al agregar una segunda prueba? 32 . en la población de dadores? 2. Los anticuerpos a una proteina específica aparecen como una banda en la prueba de tira reactiva. porque su especificidad es del 99. La prueba es positiva si aparecen las bandas P24 y GP41. ¿Cuál es la prevalencia de anticuerpos anti V.372 Total V.P. Evalúe la prueba de Western Blot como confirmatoria entre aquellos dadores que inicialmente fueron ELISA positivos y calcule el V. Consigna 4: vuelva a la Parte I de este ejercicio y responda: 1.I. La técnica permite la identificación de anticuerpos a determinadas proteinas asociadas con el virus de la inmunodeficiencia humana. Sin embargo no es utilizado como una prueba de tamizaje primario porque es cara.P. 3. el signo es poco sensible el signo es poco específico no hay falsos positivos no hay falsos negativos el signo es 100% específico el signo es 100% sensible la presencia del signo diagnostica la enfermedad 4.7ºC ó más? 1.CARACTERISTICAS OPERATIVAS DE LOS ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EJERCITACION 1. 3. T.N.7 ºC) 1. ¿Cuál es la especificidad de ese termómetro? Calcule las tasa de falsos positivos (TFP) y negativos (TFN) de los siguientes tests: Enfermedad Ulcera gastroduodenal Estenosis de más del 50% del tronco de la coronaria izquierda Test Sens Espec Interrogatorio 95% 30 % Interrogatorio 83 % 39 % TSH 99 % 99 % T4 total 90 % 80 % Examen físico 25 % 90 % Mamografía 75 % 94 % T. 2. la ausencia del signo excluye la enfermedad Cuál es la sensibilidad de un termómetro que siempre marca 37. 2. 4.F. 1.P Hipotiroidismo Cáncer de mama 33 .SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD: Elija la / s opción / es correcta /s : El anillo corneano de Kaiser – Fleischer se encuentra presente sólo en la enfermedad de Wilson La taquicardia está siempre presente en pacientes con hipertiroidismo Usted quiere diagnosticar fiebre ( temperatura mayor de 37.F. como prueba positiva a aquella con valor del VEF1 <80% Se estudiaron 1. Se consideró que la enfermedad estaba presente en todo aquél que presentase tos y expectoración productiva por el término de dos años consecutivos. Determine la sensibilidad y la especificidad del estudio EPOC Presente Ausente Total (+) VEF1 (-) Total 2. Disminuye la sensibilidad 2. Cumplieron criterios clínicos 321 personas. 1. Si este estudio es usado para rastreo en una población de 5000 pacientes de quienes 1% pueden tener cáncer. Aumenta la sensibilidad 34 . Disminuye la especificidad 4. De las personas consideradas sanas por el criterio clínico.864 pacientes. de los que 65 tenían pruebas positivas. Se definió. en forma arbitraria.PUNTOS DE CORTE La PPD es tomada como positiva a partir de 10mm de eritema e induración. Con esta estrategia cuál / les de los siguientes enunciados es/son verdadero/s? 1. Complete los datos en la tabla de 2x2 2. 134 presentaban pruebas positivas. Dado 50 pacientes sanos ¿cuántos tendrán test negativo? 3.1. El Jefe del Servicio de Infectología decide que será positiva a partir de los 12 mm. Aumenta la especificidad 3. Dado 25 pacientes con cáncer ¿ cuántos tendrán test negativo? 2. ¿Cuántos tendrán estudios positivos? Un estudio para detectar cáncer presenta una sensibilidad del 80% y una tasa de falsos positivos del 2% Se efectuó un tamizaje en una población para detectar bronquitis crónica. suponga que el médico le hizo un cultivo cuya sensibilidad es del 73% y especificidad del 96% ¿Cómo quedará una tabla 2 x 2 basada en 1000 pacientes? ¿Cómo interpreta los valores predictivos? b. en pacientes hay? A pesar de tan baja presunción diagnóstica.5 1 Tasa de Falsos positivos ( 1 – Espec.VALOR PREDICTIVO Existe una probabilidad establecida de tener faringitis estreptocóccica (FStr) según los pacientes tengan o no los siguientes hallazgos clínicos Probabilidad (%) de FStr Exudados amigdalinos.5 sensibilidad 0 0. Ahora quien consulta es un joven de 25 años con temperatura de 38. No hay otros territorios 35 . ¿Qué probabilidad previa. El examen físico es normal.A continuación se comparan las curvas ROC correspondientes a dos estudios diagnósticos de enfermedad coronaria: ergometría y perfusión con thalio 21 ¿Cuál es el mejor estudio? ¿Por qué? thalio 1 ergometría 0. exudados faríngeos y adenopatías cervicales anteriores. Un hombre de 46 años consulta por dolor de garganta desde hace 3 días sin otros síntomas. adenopatía cervical 3 14 42 Ningún hallazgo Un hallazgo Tres hallazgos a.) 3.8ºC . fiebre. pre-test o prevalencia de FSt. El médico decide realizar un Examen Mini36 . pre-prueba o prevalencia de FSt. Reconoce haber compartido jeringas en varias oportunidades. Espc 98%). bazo normal y sin petequias palatinas.000) HIV por ELISA = Sens 96% . Ud. Calcule el VPP y el VPN Si el resultado es negativo ¿Cuál es la probabilidad (postest) de que se trate de un verdadero negativo ( que no esté infectado) Si el resultado es positivo ¿Cuál es la probabilidad (postest) de que se trate de un verdadero positivo ( que sí esté infectado) d.Los siguientes signos son 100% específicos para las correspondientes enfermedades: Albuminuria Síndrome nefrótico Uremia Insuficiencia renal Taquicardia Hipertiroidismo En estos casos: ¿Cómo es el valor predictivo negativo? g. Su novia tuvo un cuadro semejante una semana atrás que se le fue sin tratamiento. Hace un año que no se droga. Esta queja es la tercera vez que la presenta. ¿Cuál es la probabilidad previa que tiene este paciente de ser HIV positivo? Complete la tabla 2x2 usando para hacer los cálculos más fácil una prevalencia de 100 en 100.Un paciente de 22 años lo consulta por haber participado de “reuniones” de drogadictos. ¿Qué probabilidad previa. le pide un HIV por ELISA ( recuerde Sens= 96% y Espec = 98%). ¿Cuál es la probabilidad previa que tiene este paciente de ser HIV positivo? Complete la tabla 2x2 usando para hacer los cálculos más fácil 300 y 700 Calcule el VPP y el VPN Si el resultado es negativo ¿Cuál es la probabilidad (postest) de que se trate de un verdadero negativo ( que no esté infectado) Si el resultado es positivo ¿Cuál es la probabilidad (postest) de que se trate de un verdadero positivo ( que sí esté infectado) e.Los siguientes signos son 100% específicos para las correspondientes enfermedades: Tofo en el oído GOTA Anillo de Kaiser Fleischer Enfermedad de Wilson En estos casos : ¿Cómo es el valor predictivo positivo??? f.000.Un paciente de 73 años consulta a su médico por olvidos y disminución de la atención. Asuma que la probabilidad de infección en estas circunstancias es del 30%.1% ( 1/1. en pacientes hay? ¿Cómo quedará ahora la tabla 2 x 2 basada en 1000 pacientes? ¿Cómo interpreta los valores predictivos? Un joven de 17 años sin factores de riesgo para enfermedad alguna lo consulta porque comenzó a ir a un gimnasio y le pidieron un chequeo que incluye HIV.comprometidos. Asuma que la probabilidad que tiene de ser HIV positivo es de 0. Este examen. con un punto de corte de 24 puntos tiene una sensibilidad de 87% y una especificidad de 82%. asignándole una P pre-test de 50% de padecer un deterioro cognitivo. Calcule el VPP y el VPN ¿Qué ocurriría si el punto de corte fuese 20 en lugar de 24? 37 .Mental (MMSE). 3a ¿Los resultados de la prueba evaluada influyeron en la decisión de realizar el patrón de referencia? 3-b ¿Los métodos de ejecución de la prueba fueron descriptos con suficiente detalle como para permitir su reproducción? B.GUIA PARA LA APRECIACIÓN CRITICA DE UN ARTICULO SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS GUIA RESPUESTAS A-¿SON VÁLIDOS LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN? 1-a ¿Hubo comparación de los resultados de la prueba con los de un patrón de referencia confiable? 1.1b ¿Cuán precisas fueron dichas estimaciones? C.1b ¿La comparación fue “a ciegas”? 2.¿LOS RESULTADOS ME AYUDARAN EN LA ATENCIÓN DE MIS PACIENTES? 1-a ¿La prueba será reproducible y su interpretación será satisfactoria en mi lugar de trabajo? 1-b ¿Los resultados son aplicables a mis pacientes? 1-c ¿Los resultados de la prueba modificarán mis decisiones? 1-d ¿Los pacientes se beneficiarán como resultado de la aplicación de la prueba? 38 .¿CUÁLES FUERON LOS RESULTADOS? 1-a ¿Se presentaron los Cocientes de Probabilidades de la prueba o los datos necesarios para calcularlos? 1.2¿La muestra de pacientes incluyó un espectro adecuado de pacientes a los que se le aplicó la prueba? 3. Observe como de dicho artículo deducimos que en el estudio de Goldhaber habían : a.Completar la Guía para la apreciación crítica del artículo.argentina) vol 3 nº 4. No hay cianosis.-Positivos falsos: 96 enfermos c. 4. En el quinto día post-operatorio el paciente presenta disnea moderada de aparición súbita asociada a ligero dolor en hemitórax izquierdo. El signo de Homans negativo. No hay fiebre.-Positivos verdaderos: 42 enfermos b. Consigna: Mientras esperamos el resultado del D-dímero decidimos: 1.27 Sensibilidad 93% Especificidad 25% Prevalencia 26% Valor predictivo positivo 30% Valor predictivo negativo 91% IC 90 a 97 IC 19 a 31 IC 19 a 33 IC 24 a 37 IC 87 a 96 39 . Según la clínica le adjudicamos una Probablidad Pre-test (antes de hacer el D-dímero) de tener un embolismo pulmonar de un 10%. Simons y otros 3.-Negativos verdaderos: 32 enfermos Enfermedad Presente Ausente Test Resultado Nº Nº CP Positivo 42 96 1.ESCENARIO CLÍNICO: POSIBLE EMBOLISMO PULMONAR Paciente de 76 años intervenido por un carcinoma gástrico (gastrectomía total). 2. A la auscultación pulmonar muestra una disminución del murmullo vesicular en ambas bases pulmonares. En el postoperatorio inmediato el enfermo recibe heparina profiláctica cada 12 horas. Radiografia de tórax es normal.Grant.24 Negativo 3 32 0. No hay dolor ni edema en las extremidades inferiores. No le pedimos una gasometría porque hemos recordado haber leido que existe un nuevo test que puede ser útil para el diagnóstico del embolismo pulmonar: el test del DDímero y decidimos pedirle este test a este enfermo.-Negativos falsos: 3 enfermo d.Buscar en Medline la sensibilidad y especificidad de este test en el diagnóstico del embolismo pulmonar. Hallamos el excelente artículo de la Universidad de Harvard cuyo resumen puede encontrar en la otra página de esta guía. 1994) el trabajo “Cuantificación de los valores plasmáticos de dimero D en pacientes en los que se practicó la angiografía pulmonar por sospecha de tromboembolismo pulmonar” de Goldhaber. Se le administra oxígeno mejorando algo la disnea aunque persiste una ligera taquipnea.Buscar en la hemeroteca de la Facultad en el JAMA(ed. 24 30% 12% Negativo 0.debido a elevado número de falsos positivos.3 negativo Extremadamente LR < 0.1 negativo Intermedio bajo Descartar SnNout El test del D-dímero tiene un LR=1. 40 .Con una Probablidad pre-test de un 10% que le habiamos adjudicado a nuestro paciente .27 9% 3% Como podemos observar el Cociente de Probabilidad o likelihood ratio es muy bajo (LR=1.24 por tanto es un test con un escaso impacto diagnóstico.25%.24) La siguiente tabla muestra el IMPACTO DIAGNÓSTICO de un test diagnóstico según 5 niveles de su LR Cociente de probabilidad (LR) Impacto Diagnóstico Muy LR > 10 positivo Moderadamente LR > 3 positivo Neutro LR = 1 Confirmar SpPin Intermedio alto Indeterminado Moderadamente LR < 0.Probabilidad Pre-test 26% Test Result Likelihood Ratio Probabilidad Post-test Probablidad pos-test nuestro paciente Positivo 1.la probabilidad post-test de que el enfermo tenga un embolismo pulmonar es del 12% por lo no estaría justificado someter al riesgo de una anticoagulación terapéutica a un paciente de 76 años.) El laboratorio nos informa que el test del D-dímero es positivo (800 n/mL). Pedimos un eco-doppler venoso de las extremidades inferiores que es negativo Decidimos no anticoagular a este paciente ni pedirle una angiografia pulmonar porque no existe suficiente evidencia para ello. es decir que aunque el laboratorio nos dé un D-dímero alto nos va a ser de poca utilidad para establecer o descartar el diagnóstico de embolismo pulmonar (especificidad muy baja. Llegamos a la conclusión de que ni siquiera deberíamos de haberlo solicitado. El paciente mejoró de su disnea al tercer dia de la oxigenoterapia y fué dado de alta 5 dias mas tarde. Posteriormente fué revisado en Cosulta Externa 1 mes después.El enfermo no sufrió ningun otro episodio de disnea o dolor torácico. 41 . (la ausencia de indicios clínicos de embolismo pulmonar en 35 dias es tan buen "gold standard" para descartar un embolismo pulmonar como puede serlo una angiografia pulmonar negativa). y el punto de corte discriminativo utilizado. Radiology 1994. E. Servicio de Neumología. la metodología distinta.PLASMA MEASUREMENT OF D-DIMER AS DIAGNOSTIC AID IN SUSPECTED VENOUS THROMBOEMBOLISM: AN OVERVIEW. Kwan YL. Otro estudio con menor número de pacientes y utilizando un punto de corte discriminativo inferior en la determinación de DD (220 microgramos/L) encontró que el diagnóstico de TEP se podía establecer en un 20% de los casos con el uso combinado de Eco-Doppler de miembros inferiores y determinación de DD. Bounameaux et al realizan una revisión de la literatura sobre la medición del dímero D como ayuda diagnóstica en la sospecha de TEP. Hospital Virgen del Rocío. 71: 1-6. VPN de 91% y VPP de 30. E 45%. la revisión es completa y repasa todas las limitaciones de la técnica con rigor. el análisis global sobre 908 pacientes determinó una S de 96%. Aunque no es totalmente apropiado combinar resultados de diferentes estudios. Toltzis R.270(23):2819-2822. Remedios Otero. Simons GL. En los restantes pacientes tuvieron que realizarse angiografías para llegar al diagnóstico. Blacklow SC. 42 .3%. pruebas diagnósticas y diseños distintos. especificidad (E) 35%. VPP y VPN en este trabajo. VPP:48%. Sevilla. En estos pacientes el DD estaba por debajo del punto de corte discriminativo (500 ng/mL) utilizado por los autores. especificidad de 25%. Haire WD. Weinberg DS. Doolittle MH. que han utilizado un valor discriminativo para el DD diferentes. previa determinación de DD. E:16%. El estudio con mayor número de pacientes con sospecha de TEP y que además utilizaba la angiografía como patrón diagnóstico de referencia fue el de Goldhaber. En un 20% de los pacientes se podría haber evitado la angiografía. 190(2): 509-511. Los resultados obtenidos con respecto al DD fueron S:100%. Se revisa también el papel del test como "screening" inicial de TVP en pacientes asintomáticos y sometidos a factores de riesgo trombótico. Perrier A . Los autores consideran este porcentaje muy bajo y la ayuda del dímero D limitada en el diagnóstico del TEP. Quinn RJ. Para el diagnóstico de TEP. PULMONARY EMBOLISM IN PATIENTS WITH INTERMEDIATE PROBABILITY LUNGS SCANS: DIAGNOSIS WITH DOPPLER VENOUS US AND D-DIMER MEASUREMENT. Para la TVP el análisis global de los datos aporta una sensibilidad (S) de 97%. Thrombosis and Haemostasis 1994. Bounameaux H. JAMA 1993. Nour R. Travers PL.4%. VPN:100%. valor predictivo negativo (VPN) 95% y valor predictivo positivo (VPP) 44%. Entre ellos el más específico es el Dímero-D (DD) un producto de degradación de la fibrina. Butler SP. Wellings G. Harían falta trabajos de validación del VPN del test como el seguimiento de pacientes sin anticoagular por niveles de DD por debajo del punto de corte. de Moerloose P. La comparación de los distintos trabajos es complicado por el tamaño de la muestra. QUANTITATIVE PLASMA D-DIMER LEVELS AMONG PATIENTS UNDERGOING PULMONARY ANGIOGRAPHY FOR SUSPECTED PULMONARY EMBOLISM. VPN 94% y VPP 50%. Glenn DW. Reber G. Desde la hipótesis de que un nivel de DD tiene un alto valor predictivo negativo para TEP se analizaron los niveles de DD en 173 pacientes. Goldhaber SZ. Elliot CG. pero parece existir ciertos puntos de convergencia: El test es sensible. La sensibilidad fue de 93. el elevado número de pacientes con tromboembolismo pulmonar refrendado por un diagnóstico arteriográfico corrobora los datos de sensibilidad. pero poco específico para el diagnóstico del TEP agudo y su principal problema es el elevado número de falsos positivos. En la última década se han desarrollado diversas técnicas para la medición de marcadores de la activación de la coagulación y fibrinolisis en plasma. A pesar de algunas objecciones metodológicas. Bandolier lee y explica el porqué de la necesidad de nuevos estudios de investigación y de nuevas mentes pensantes. Existían muchos.Buscar en http://www. o derivar.carestudy. además de ser una lectura esencial. y pocas buenas noticias nos da la existente. El problema es que existe poca evidencia en realidad. Queremos saber ahora que tal funciona una prueba o un algoritmo diagnóstico en una situación determinada. El ejemplo principal que utilizan es la enfermedad obstructiva crónica de las vías aéreas (EPOC). Sharon Straus y David Sackett escribieron un tremendo ensayo sobre la necesidad de los estudios prospectivos grandes sobre la exploración física [1].carestudy. un estudio de colaboradores sobre la exactitud y precisión de la exploración física. Nuestras decisiones posteriores sobre tratar o no. 43 . el rango en la exactitud diagnóstica relatado en la literatura era enorme. Sin la evidencia empírica del sesgo en la arquitectura de un estudio.com/ o en buscadores médicos información referida al Ensayo CARE y aplicar al artículo la Guía de apreciación crítica. Una sucesión de historias que comuniquen el hecho de que las pruebas diagnósticas sean inútiles no tiene impacto. dependerán de la exactitud de nuestro diagnóstico. Dos publicaciones recientes comienzan a tener más fundamento y a ofrecer mar abierto en este área tan turbulenta. Los cocientes de probabilidad positivos (likelihood ratios) extendían el rango desde aproximadamente 1 a 10: desde lo inútil a lo altamente predictivo. ¿Pruebas diagnósticas que emergen de la penumbra? Ensayo CARE Niveles de evidencia Sesgos en los estudios de pruebas diagnósticas Comentario Bandolier lleva tiempo buscando la buena evidencia sobre las diferentes pruebas diagnósticas. Finlay McAlister. pero ninguno de dichos signos físicos fue encontrado en más de un tercio de los estudios. Los diseñadores principales responsables de CARE. Una revisión sistemática se centró en la búsqueda de los signos físicos que sirven para diferenciar pacientes con EPOC de los que tienen función pulmonar normal.CONSIGNA 1. La dirección en Internet es: http://www. El ensayo CARE En Bandolier 66 describimos el proyecto CARE (Clinical Assessment of the Reliability of the Examination). Más que ningún otro. estamos condenados en medio de un oleaje gigante. Para cada uno de los cuatro signos usados más frecuentemente. Tenemos la ayuda al alcance de nuestra mano.com/. Queremos confiar en ellas y estar seguros de que un paciente tiene o no una probabilidad alta de tener una enfermedad. Nil desperandum. Está escrito de una forma preciosa y es muy fácil de seguir. Este es un artículo muy importante. Una calidad peor procede de poblaciones inapropiadas y comparaciones no enmascaradas o con diferentes estándares de referencia. y los que había eran de pequeño tamaño. Nivel Criterios 1 Una comparación independiente y ciega con un patrón de referencia en un espectro adecuado de pacientes consecutivos. 44 . o principios básicos. Lo fundamental es que la mejor evidencia que tenemos es la experiencia. Tenemos pocas o no objetivas pruebas sobre la calidad de la exactitud diagnóstica de las exploraciones físicas. pero no aplicándose dicho estándar a todos los pacientes del estudio.También examinaron la cantidad y calidad de la evidencia de las revisiones sistemáticas para una variedad de signos de diferentes condiciones. 5 Opinión de expertos sin una valoración crítica explícita. 4 Estándar de referencia no aplicado ni de forma independiente ni enmascarado. 3 Una comparación independiente y enmascarada con un patrón de referencia con un espectro de pacientes adecuado. Se han utilizado otros estándares para las pruebas diagnósticas. Las claves para una buena calidad en un estudio sobre pruebas diagnósticas son una comparación independiente y enmascarada con un patrón de referencia. basada en la fisiología. Existían pocos estudios de muy buena calidad. como puede verse en Bandolier 26. 2 Una comparación independiente y enmascarada con un patrón de referencia en una población de pacientes no consecutivos o limitadas a una población pequeña. y la utilización de pacientes consecutivos procedentes de una población apropiada. Niveles de evidencia Mostramos al final una de las descripciones usada con más frecuencia. investigación no de buena calidad metodológica. Este conocimiento también va a contribuir a disminuir la incertidumbre en la toma de decisiones médicas y a motivar al médico y al paciente en la aplicación de la medicina Preventiva. depende de la asociación causal que se esté analizando. Adriana Defacci La Epidemiología clínica le aporta al médico un mayor conocimiento del riesgo. Tipos de factores de riesgo A fin de facilitar el análisis podemos agrupar a los factores de riesgo en: • Genéticos • Biológicos • Conductuales o de estilo de vida • Sociales 45 . hipertensión arterial e infarto agudo de miocardio. Dr. Por lo tanto. Los factores de riesgo pueden ser específicos para una enfermedad en particular pero un mismo factor puede ser factor de riesgo para varias enfermedades. Que es el riesgo? El término riesgo hace referencia a la probabilidad de que ocurra algún resultado adverso. Juan José Barboza Lic. Estadísticamente riesgo es la medida de una probabilidad estadística de un suceso futuro .Riesgo Interpretación epidemiológica del riesgo y de los estimadores del riesgo Pofesor. el riesgo mide la probabilidad de desarrollar una enfermedad durante un determinado periodo de tiempo. El riesgo se expresa como una tasa. Es importante tener en cuenta que los factores de riesgo son asociaciones causales entre una característica o factor con una enfermedad específica. Factor de riesgo: son las características que se asocian con el mayor riesgo de contraer una enfermedad. de los factores de riesgo y de la forma de medir su impacto individualmente y en la población. 2. pero si considero a la obesidad factor de riesgo. es decir en este caso la diabetes tiene el doble rol de comportarse como factor de riesgo y como enfermedad.1 En Epidemiología el término riesgo se utiliza para indicar la probabilidad de que los individuos que están expuestos a cierto factor (factores de riesgo) desarrollen ulteriormente una enfermedad determinada. por ejemplo obesidad que es un factor de riesgo para diabetes. por ejemplo diabetes es factor de riesgo para infarto de miocardio . Una característica puede ser tanto un factor de riesgo como una enfermedad. el efecto será la diabetes. y otros. Por ejemplo. El nivel socioeconómico constituye un FR para distintas enfermedades. Conductuales o de estilo de vida Están principalmente relacionados con los hábitos y en el caso de la nutrición. desde la identificación de nuevos genes relacionados con las enfermedades crónicas. otros FR para enfermedades cardiovasculares son el aumento de homocisteína. expresado por familias que están por debajo de la línea de 46 . en el caso de nuestro país. El alto consumo de carnes y sobre todo asadas. en el caso de la diabetes se han encontrado ya tres genes relacionados con la misma. en el año 2000 anunció la finalización del estudio del mapa básico del genoma humano. Biológicos. Otros hábitos son importantes como FR para determinadas patologías nutricionales. es un FR que deriva de hábitos o costumbres propias de nuestra cultura y que favorece la aparición de cáncer en el aparato digestivo. cáncer de colon. Son factores de riesgo (FR) de tipo biológico: la edad. el fibrinógeno la difusión del endotelio.. En obesidad la descripción del gen UCP-3 . en este caso un factor protector . porque lleva a un aumento de colesterol LDL que aumenta el riego de enfermedad coronaria. otro FR es el consumo elevado de purinas para el desarrollo de gota. Socio culturales. En el caso de los FR conductuales o de estilo de vida se debe tener en cuenta que algunos de ellos se encuentran fuertemente asociados a factores culturales. el peso. el estado posmenopáusico. hasta el desarrollo de las terapias y vacunas genéticas. el sexo. alcoholismo y/o consumo de drogas. uno de los últimos es la proteína PC1 vinculada a la resistencia a la insulina. Otro ejemplo es le gen P53 relacionado con la aparición del cáncer. por ejemplo un nivel socioeconómico bajo. Francis Collins. hipercolesterolemia familiar. actualmente es muy importante el índice de masa corporal (BMI) como FR de enfermedad cardiovascular. el carotid IMT 3 y otros. Con anterioridad ya sabíamos la relación entre genes y el desarrollo de hipertensión arterial. como por ejemplo los relacionados con el ejercicio físico. esto es a estilos de vida propios de una cultura. La probabilidad de que una persona sufra un accidente de tránsito. aumenta si la misma tiene como hábito conducir a altos niveles de velocidad. por lo cual este es un FR importante a la hora de analizar la probabilidad de sufrir accidentes de tránsito. los más importantes son los hábitos alimentarios. la raza. se abrió una nueva dimensión en el conocimiento de los factores de riesgo. por ejemplo es un FR la ingesta elevada de comidas grasas saturadas.• Del medio ambiente Desarrollaremos brevemente cada uno de ellos Genéticos: Cuando el Director del Proyecto de Genoma Humano . pobreza constituye un FR para la desnutrición infantil y para la tuberculosis, mucho más cuando a este se adiciona otro FR como es el bajo nivel de instrucción. Este último FR se traduce en muchos casos en falta de comprensión, sobre numerosos aspectos de la realidad, como por ejemplo el reconocimiento de ciertas signos y/o síntomas de enfermedad. Los bajos niveles socioeconómicos, con bajo nivel de instrucción también se encuentran asociados a altas probabilidades de contraer enfermedades infecciosas y respiratorias en niños. Así mismo, las personas que se encuentran en situación de pobreza, ven afectadas sus niveles de alerta ante le enfermedad. Al mismo tiempo, debemos tener en cuenta que un nivel socioeconómico alto es un FR para determinadas patologías como por ejemplo el infarto agudo de miocardio. El tipo de trabajo también es un FR, en este caso asociado al estrés que puede producir, por ejemplo el ser ejecutivo de una empresa es un FR para la hipertensión arterial. El encontrarse posicionado en un extremo u otro de la estructura social, puede implicar la aparición de hipertensión arterial, lo que puede que se modifique son las causas que en un caso u otro lleve a descadenar estrés o lo que lleva a que uno u otro sector fume, consuma ciertos y determinados alimentos. Los problemas en la vida matrimonial, divorcio, muerte de un cónyuge, la falta de contención emocional y social esto es ausencia o debilidad en las redes sociales, la cantidad de integrantes por familia, el tipo de vínculos que se establecen en el ámbito fliar, son FR para las patologías mentales, nutricionales, cardiovasculares, etc. Las diferentes problemáticas asociadas al género que suelen estar acompañadas de altos niveles de discriminación, no dejan de ser un FR importante en los países subdesarrollados, sobre todo en la aparición de enfermedades ginecológicas. La influencia de los medios de comunicación y las diferentes campañas publicitarias que instalan un modelo estético de hombre y mujer. Suelen ser un FR importante, en los adolescentes, para la aparición de la bulimia, la anorexia nerviosa y consumo de diferentes tipos de drogas. En la actualidad después de numerosos estudios científicos podemos asegurar que la violencia, en sus diferentes variantes ( violencia política, violencia intrafamiliar, etc.) es un FR importantísimo para la aparición de patologías mentales. Los medios de comunicación aparecen hoy como un nuevo FR, a ser estudiado, puntualmente el tipo de mensajes y su forma, la información que brindan suele jugar un papel muy importante, debido al alto nivel de confianza, que las personas tienen sobre los mismo. Este FR, puede contribuir a la aparición de trastornos alimentarios, o muchas situaciones de pánico, entre otros. Medio ambiente: Ya Hipócrates mencionaba que distintos factores del medio ambiente constituían FR para la distintas enfermedades 4. 47 Por ejemplo vivir en una zona de alta contaminación atmosférica (polución ambiental) es un FR para enfermedades respiratorias y EPOC: Los FR pueden también clasificarse en modificables y no modificables. Hasta ahora factores no modificables son la edad, el sexo, la raza, y los antecedentes genéticos. Factores modificables son lo hábitos y estilos de vida, etc. Por ejemplo son FR modificables para enfermedad coronaria 5, obesidad, aumento de LDL, alto consumo de grasas saturadas, diabetes, hipertensión arterial, fumar, resistencia a la insulina, elevado consumo de alcohol, sedentarismo, alta proporción de la distribución de grasa en abdomen (distribución androide)revelado por el cociente cintura-cadera 6 y otros. Para diabetes tipo 2 son FR no modificables la edad, el sexo y los antecedentes genéticos y son FR modificables 7 obesidad, duración de la obesidad, obesidad abdominal, (visceral), dieta rica en grasas, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, vida sedentaria, Riego sinérgico. Se denomina riesgo sinérgico cuando los factores de riesgo se potencian entre si, es decir actúan como multiplicadores de su acción. Si un paciente tiene 2 o mas factores de riesgo para infarto de miocardio, por ejemplo, hipertensión arterial y diabetes el efecto de cada uno de ellos se potencia siendo mayor que la suma de los efectos de cada uno de ello, es decir multiplican su acción, esto produce un muy alto riesgo para stroke, infarto de miocardio,. Insuficiencia cardiaca y renal. El Síndrome X descripto por Reaven en 1988, constituido por resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, aumento de triglicéridos, dislipidemia e hipertensión arterial, ellos potencian su riesgo individual convirtiéndose en su conjunto en muy alto riesgo para infarto de miocardio. Cuando existen varios FR para el desarrollo de una enfermedad es difícil estimar el peso de cada uno de ellos y más aún el valor de su potenciación sin embargo a través del análisis multivariado podemos aproximarnos a esa realidad Exposición al riesgo Concepto: significa que un individuo antes de iniciar la enfermedad ha estado en contacto con el factor incriminado que la desarrolla. Cuando una persona esta en contacto o ha estado en contacto con un factor de riesgo decimos que ella ha estado expuesta a ese riesgo. Toda persona expuesta a un FR para una enfermedad específica tiene la probabilidad de desarrollar la misma, pero para que ello ocurra es necesario tener en cuenta algunos aspectos importantes de esa exposición al riesgo, destacaremos fundamentalmente la intensidad de la exposición al FR. Intensidad de la exposición al FR Por ejemplo en el caso de la gota la intensidad va a estar dada por la cantidad de alimentos ricos en purinas que ingieren, la intensidad en el caso de consumo de grasas saturadas para el desarrollo de enfermedad coronaria va ha estar dada por la cantidad de dichas grasas que se ingieren. Tiempo y frecuencia de la exposición 48 Es muy importante conocer durante cuanto tiempo se ha estado expuesto al FR por ejemplo durante cuanto tiempo se ha ingerido de una dieta rica en purinas para desarrollar gota. También es necesario considerar la frecuencia con que se ingería esa dieta., diariamente o dos veces por semana, cada 10 días, etc. En las enfermedades nutricionales crónicas es necesario tener en cuenta que al existir un tiempo de latencia prolongado entre la exposición al FR, en ese caso la ingesta de purinas y la iniciación de la enfermedad en este caso gota, el paciente puede olvidar la fecha de la iniciación de la ingesta, la periodicidad y hasta la exposición. Reconocimiento al riesgo En las enfermedades crónicas y debido a un tiempo de latencia prolongado a exposición frecuente a FR, a baja incidencia de la enfermedad, al riesgo pequeño a enfermedades comunes a múltiples causas y efectos, los médicos clínicos y nutricionistas rara vez se encuentran en posición de confirmar asociaciones entre la exposición y la enfermedad a pesar que puedan sospecharla, para una información precisa los médicos deben recurrir a las publicaciones médicas, sobre todo con la metodología de la Medicina Basada en la Evidencia 8, 9. Estudios de estimación del riesgo En este trabajo nos referiremos solo a los Estudios observacionales, denominados así porque el investigador no interviene, solo observa y describe lo que ve. Los estudios observacionales pueden ser descriptivos o analíticos, los descriptivos constituyen la etapa de observación del método científico y describen la ocurrencia de una enfermedad y los factores que están asociados con esa distribución y los factores asociados a su génesis de esa enfermedad, solo establece asociaciones estadísticas y basadas en ellas se pueden formular hipótesis. Los estudios analíticos tienen por finalidad verificar las hipótesis formuladas, con el fin de establecer la existencia de asociaciones causales. Si bien no es el objeto de este trabajo realizar un análisis profundo de causalidad debemos mencionar que existen universalmente criterios y postulados aceptados para definir causalidad, ellos son: Temporalidad: la causa siempre precede al efecto Fuerza de asociación: el riesgo relativo debe ser amplio Gradiente dosis respuesta: a mayor intensidad de la asociación mayor será la intensidad del efecto Reversibilidad: a una disminución de la exposición se asocia una disminución de la enfermedad Consistencia: si es reproducida por diferentes investigadores en lugares circunstancias y tiempos distintos. Credibilidad biológica: Si existe concordancia de la asociación con el conocimiento biológico actual Especificidad: Una causa condice a un efecto. Como he mencionado anteriormente en Medicina un FR puede producir varios efectos (varias enfermedades) y una enfermedad puede ser desarrollada por varios FR. 49 Existen dos tipos de estudios analíticos los estudios de cohortes y los estudio de casos y controles. Estudios de cohorte. Consisten en la observación durante un tiempo determinado de un grupo de personas que tiene o han estado o están expuestos al factor que considero causal (tienen la causa) y espero durante el seguimiento la aparición del efecto (enfermedad) producido por esa cusa. Ese grupo lo comparo con otro que no tiene o no ha estado, ni está expuesto al factor que considero causal, se efectúa el seguimiento durante el mismo tiempo y se observa la aparición del efecto esperado (enfermedad) y posteriormente se compara la aparición del efecto (enfermedad) en los dos grupos. Los grupos en estudio se denominan cohortes, y esa denominación deriva de las cohortes romanas que eran formaciones militares de combate cuyos soldados iban cayendo en la lucha. Esquema del diseño de los estudios de cohortes y las mediciones del riesgo CAUSA EFECTO ( ENFERMEDAD ) Expuestos SI NO TOTAL a b a+b No expuestos c d c+d MEDICION DEL RIESGO Riesgo Absoluto Tasa de incidencia de los expuestos Ie= a / a+b Tasa de incidencia de los no expuestos Ine= c/c+d Riesgo Relativo Tasa de incidencia de los expuestos dividida la tasas de incidencia de los no expuestos Riesgo Atribuible Tasa de incidencia de los expuestos menos la tasa de incidencia de los no expuestos RR = Ie / Ine RA = Ie-ne La información presentada en la tabla nos permite tener una idea clara del procedimiento que se efectúa en los estudios de cohortes para verificar las asociaciones causales. Mediante estos estudios puedo calcular el Riesgo relativo (RR) que es una medida de asociación. Riesgo relativo (RR) Es la relación entre tasa de incidencia de la enfermedad en estudio de las personas expuestas y la tasa de incidencia de la enfermedad en las personas no expuestas y nos indica cuentas veces mas tienen la probabilidad de enfermar las personas expuestas que las no expuestas. Es decir el RR mide el riesgo de desarrollar la enfermedad que tiene los expuestos respecto del riesgo que tienen los no expuestos riesgo de desarrollar la enf en expuestos ( incidencia de los expuestos) RR = ------------------------------------------------------------- 50 es una expresión mas significativa del riesgo para los individuos que el riesgo relativo”. porcentaje de reducción del riesgo. Enfermedad Fumadores Tasa de No fumadores Tasa de Riesgo relativo Riesgo atribuible Riesgo Atribuible 51 . Si el RR es mayor de 1 entonces existe relación causal y mientras mayor sea el riesgo relativo mayor será la fuerza de asociación de esa relación causal. fracción protectora. RA = Ie – Ine Consideremos que a la incidencia total de las personas expuestas sacando todas las otras causas que también pueden producir la enfermedad además del factor causal que nosotros estamos estudiando. Riesgo Atribuible porcentual (RA%) También se lo conoce con los siguientes nombres proporción atribuible en los expuestos. Fletcher menciona que “ En la mayor parte de las situaciones clínicas. Considero que un ejemplo muy didáctico para comprender RA % y su diferencias con el RR y el RA surge del clásico estudio realizado por Doll sobre mortalidad en relación al hábito de fumar. dado que el riesgo atribuible representa la probabilidad adicional real de la enfermedad en los individuos expuestos. fracción etiológica del riesgo 10. Se calcula dividiendo el RA por la incidencia de la enfermedad en los expuestos Incidencia en expuestos – incidencia en no expuestos RA% = __________________________________________________ x 100 Incidencia de los expuestos Cuado se expresa en % su valor oscila entre 0 y 100. fracción atribuible en los expuestos. Como por ejemplo las siguientes: Riesgo atribuible (RA) El RA es la diferencia que existe entre la tasa de incidencia de personas expuestas y la tasa de incidencia de las personas no expuestas y nos indica el peso del factor causal. Según algunos autores no existe un límite estadístico que indique si el riesgo relativo es importante o no lo es. Es el % de riesgo que se puede atribuir a la acción del factor causal estudiado. por lo tanto lo que nos queda es la parte que verdaderamente se puede atribuir al factor causal estudiado debido a la exclusiva exposición al factor causal estudiado.Se usa cuando queremos conocer el efecto de un FR sobre un grupos de personas expuestas y nos indica el % de una enfermedad que puede eliminarse entre los que tienen el FR si se pueden suprimir completamente los efectos del FR. y han elaborado escalas de magnitud de la fuerza de la asociación causal.riesgo de desarrollar la enf en no expuestos (incidencia de los no expuestos) Si el RR es igual a 1 no existe relación causal porque la incidencia de la enfermedad es igual en ambos grupos. sin embargo otros autores consideran que si. es decir si se elimina el FR se produce una reducción de 50% en la enfermedad entre las personas expuestas. por ejemplo de 2 puede originar un riesgo atribuible porcentual de 50%. es decir los fumadores tienen 14 veces mas probabilidades de morir por cáncer de pulmón que los no fumadores.000 10 Porcentual 14 130 92% Como se observa el RR es 14.Cáncer de pulmón mortalidad x 100. significa que de cada 140 fumadores que mueren por cáncer de pulmón. Incidencia en los no expuestos – incidencia en los expuestos F P = -----------------------------------------------------------------------------------------x100 Incidencia en los no expuestos También se puede utilizar la siguiente fórmula: FP = (1-RR) x100 Riego atribuible en la población general (RAP) 52 .000 140 mortalidad x 100.x 100 RR De esta forma podemos establecer por ejemplo las siguientes relaciones Riesgo relativo 1 2 4 10 20 Riesgo atribuible porcentual (%) 0 50 75 90 95 Si analizamos estos valores. En caso que se trate de un factor protector se puede calcular una medida análoga al RA% la llamada fracción preventiva (FP) que representa la proporción de la incidencia de la enfermedad evitada entre los expuestos por la acción del factor protector. vemos que un riesgo relativo pequeño. 130 son debidos al hecho de fumar y el RA% es 92% esto significa que el 92% de los fumadores que mueren por cáncer de pulmón es debido al hábito de fumar. por lo tanto ese mismo % se hubiera evitado si no hubieran fumado. También para el cálculo del riesgo atribuible porcentual se puede utilizar otra fórmula alternativa 11. el RA es de 130. RR .1 RA% = ------------------------------------. Fletcher lo denomina fracción atribuible poblacional. el % de personas con el factor de riesgo en la población y el riesgo atribuible poblacional porcentual (tomado de Riegelman y Hirsch 1992) Riesgo relativo % personas con factor de riesgo Riesgo atribuible poblacional porcentual 2 4 10 20 2 4 10 20 2 4 1% 1% 1% 1% 10% 10% 10% 10% 50% 50% 1% 3% 8% 16% 9% 23% 46% 65% 33% 60% 53 . Constituye una medida del impacto del FR en la población general. Representa el exceso de incidencia de enfermedad que se evitará en la población general si se interrumpiera la exposición al FR. % de personas con el factor de riesgo X (Riesgo relativo –1) Riesgo atribuible poblacional porcentual = --------------------------------------------------------------------------------------.También llamada fracción etiológica en la población. que ha de ser menor que en los expuestos al FR al estar formada la población general por expuestos y no expuestos a dicho factor. Algunos autores (Riegelman y Hirsch) relacionan en una fórmula el riesgo relativo y la estimación del % de personas de la comunidad que posean el FR.X 100 % de personas con el x (riesgo relativo) X (Riesgo relativo –1) + 1 La fórmula anterior permite relacionar el riesgo relativo . Se puede calcular multiplicando el riesgo atribuible por la prevalencia del factor de riesgo en la población general. Es la “proporción de la enfermad que es atribuible a la exposición al factor de riesgo en la población” y representa la proporción de incidencia de la enfermedad que ese evitaría en la población general si se erradicara la exposición al FR. Riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP%) También se llama proporción de riesgo atribuible poblacional. Es la incidencia de la enfermedad que es atribuible a la exposición al factor de riesgo en la población. proporción atribuible en la población. fracción etiológica en la población. esta se denomina Odds ratio. Estudios de casos y controles En estos estudios se parte cuando el efecto ya se ha producido (la enfermedad ya se ha desarrollado) es decir parto de un grupo de personas enfermas. En el grupo control se hace lo mismo. En este caso no podemos calcular las tasa de incidencia. por lo tanto no podemos medir riesgo.10 20 2 4 10 20 50% 50% 10% 100% 100% 100% 82% 90% 50% 70% 90% 95% Estas relaciones nos permiten sacar como conclusión que no podemos considerar los valores de cada uno en forma aislada pues por ejemplo cuando el porcentaje de personas con FR en la población es pequeño. La suma de las RAP% de los diferentes factores de riesgo de una enfermad puede ser superior a 100. pues no tenemos denominadores. El grupo control puede estar formado por personas sanas o personas enfermas con una enfermedad distinta y no relacionada con el FR que investigo. Luego comparo las estructuras porcentuales de los dos grupos y si las estructuras porcentuales son distintas que existe asociación causal y si las estructuras porcentuales son iguales digo que no existe asociación causal. pero podemos calcular una mediad que constituye una buena aproximación al riesgo relativo. razón de productos 54 . También notificaron que el riesgo relativo de desarrollar la enfermedad coronaria de los que padecen esta enfermedad es de 20. e1% el riego relativo debe ser muy alto para que el RAP% sea importante y cuando el FR está muy extendido en la población por ej: el 50% por mas que le riesgo realtivo sea bajo el impacto que provoca en la población general es muy importante. Este estimador de riesgo es muy útil para la formulación de políticas de salud y en programas de medicina preventiva. como lo que calculo son % la suma de ambos debe ser el 100% es decir son complementarios entre ellos. calculando el RAP% podemos ver que la eliminación de la enfermedad coronaria secundaria a la hipelipemia tipo III esta asociada con un riesgo atribuible poblacional de un ciencuentavo de 1% por tanto por el hecho de que la hiperlipemia de tipo III sea un factor de riesgo tan raro. denominado grupo de casos y los comparo con un grupo control formado por personas que no tienen la enfermedad en estudio. En el grupo de caso obtengo el % de los enfermos que han estado expuestos al factor causal y los que no han estado expuestos al factor causal. obtengo el % de las personas que han estado expuestas al factor causal y los que no han estado expuestos al factor causal. no se puede esperar la eliminación de su impacto tenga consecuencias sustanciales sobre la frecuencia global de la enfermedad coronaria. vocablo anglosajón que se ha traducido de diferentes maneras.000 estadounidenses. Unos investigadotes informaron que una forma hereditaria de hipercolesterolemia conocida como hiperlipemia de tipo III aparece en 1 se cada 100. si es 1 indica que ambos enferman de manera similar. Se refiere a una forma de probabilidad cuya traducción más aproximada podría ser ventaja a favor o en contra de la ocurrencia de un evento. lo que ocasiona un sesgo importante por la diferencia en la exactitud de los recuerdos. comparto el criterio de estos autores de usar la palabra desventaja pues en medicina tener un FR es una desventaja frente al que no lo tiene.cruzados o de ventajas. La medición del efecto se hace calculando la razón de los productos cruzados. los cambios en la alimentación a medida que transcurre el tiempo. la mayoría concuerda que estos sesgos son importantes cuando se investigan algunas localizaciones de cáncer relacionadas con la ingesta de ciertos alimentos. valores mayores que la unidad señalan que exposición supone aumento de riesgo de enfermar y los menores de 1 indican que el factor de exposición no se comporta como factor de riesgo sino como factor de protección. axd Odds ratio = ------------------------------bxc Esquema del diseño d los estudios de casos y controles y la estimación de riesgo. en epidemiología se define como probabilidad de que un caso este expuesto dividido por la probabilidad de que un control esté expuesto. Según distintos autores. 12. también se la define como la razón de desventaja del grupo expuesto respecto del grupo no expuesto. El odds ratio sería igual al RR cuando la incidencia de la enfermedad es muy baja. Ya sabemos que en los estudios de CC uno de los principales inconvenientes es que se debe apelar a la memoria de las personas para recordar las fechas de iniciación de la exposición al factor de riesgo. desigualdad relativa. la periodicidad. en los estudios de CC existen numerosos sesgos cuando se evalúan los efectos de las dietas y otros han recomendado no usarlos en estudios sobre dieta y cáncer porque en este caso las asociaciones son débiles y el método de caos y controles no es muy apropiado para estudiar asociaciones débiles. Causa Casos (enfermos) Control (sanos) Expuestos al factor No expuestos al factor a b c d a+c b+d Estimación de riesgo Cálculo Estimación de riesgo Fórmula a/(a+c): c/(a+c) b/(b+d):d/(b+d) axd bxc Total La interpretación del OR es similar a la del RR . 13. Otro factor de sesgo se produce cuando . si bien mencionados que la traducción de Odds es ventaja. No obstante se exigen condiciones para la aproximación OR a RR (excede al objetivo de este trabajo). razón de disparidades. la cantidad. las personas con cáncer tienden a hacer mas cambios 55 . como consecuencia del diagnóstico de la enfermedad o por el tratamiento . Odds significa ventaja. es decir el número de veces que enferma en expuesto en relación con el no enfermo. he considerado conveniente a los fines didácticos realizar una combinación de ellos y agregar el odds ratio. han realizado resúmenes de las medidas de efecto desde distintas perspectivas . Actualmente se están utilizando cada vez más los marcadores biológicos ya que permiten evaluar con mayor exactitud la exposición al FR y el diagnóstico de la enfermedad lo que reduce el error de clasificación por Ej. Tabla resumen de las medidas de efecto Tanto Fletchet como Rey 15. Medida Riesgo relativo Riesgo atribuible Pregunta Significado Cuantas veces mas probable es la enfermedad en las similar personas expuestas en comparación con las personas no expuestas Cual es la incidencia de la enfermedad atribuible a la exposición similar Fórmula RR = Ie:Ine RA = Ie .de dieta que los controles y por lo tanto pueden ser menos precisos al recordar exposiciones pesadas. Jain describió que los casos pero no los controles redujeron su ingesta de casi todos los nutrientes considerados durante el periodo de estudio y luego tendieron a comunicar valores inferiores de su consumo previo cuando fueron interrogados nuevamente. Otro problema está dado e saber si las concentraciones actuales de beta carotenos reflejan adecuadamente las exposiciones anteriores.: en los estudios de CC sobre Beta carotenos y cáncer las dificultades que surgen al medir el contenido de vitamina A en la dieta por medio de una entrevista nutricional quedan reemplazadas por las que introduce el uso de su marcador biológico . Este fenómeno conducirá a una subestimación de las verdaderas asociaciones positivas entre la dieta y el cáncer y podría crear la apariencia errónea de que algunos nutrientes tenían un efecto protector 14. por ej.Ine Riesgo porcentual atribuible RA% = Ie .Ine Proporción de la ----------------x100 enfermedad que es Ie atribuible a exposición al FR Riesgo poblacional atribuible Cual es la incidencia de la enfermedad en una población asociada con la incidencia de un factor de riesgo Proporción de la enfermedad que es RAP = RA x Pe atribuible a exposición al FR en la población Fracción atribuible poblacional o Proporción de riesgo atribuible poblacional RAP% = RAP x 100 ________ It 56 . se estudian en personas sanas. el factor pronóstico en cambio actúa cuando la enfermedad ya se ha iniciado y permite efectuar predicciones sobre el curso que va a seguir la misma . Utilización del riesgo en Medicina Preventiva. El factor de riesgo es anterior a la iniciación de la enfermedad. Del estudio de las asociaciones de los FR con enfermedades han surgido en forma práctica una serie de recomendaciones para ser aplicadas por el médico en su paciente en el consultorio. Diferencias entre factor de riesgo y factor pronóstico. en cambio un factor pronóstico está constituido por las características que predicen el curso clínico de la enfermedad. se estudia en personas que ya tienen la enfermedad. Esto debe constituir hoy un fuerte aval para la práctica de la medicina preventiva. disminuye la incidencia de las complicaciones e incluso existe una regresión de las lesiones.Odds Ratio (para estudios casos y controles) Comparar la proporción de personas expuestas al FR entre los casos OR = axd con proporción de -------------personas expuestas al cxb FR entre los controles . Hemos mencionado que FR es la característica que se asocia con un mayor riesgo de contraer la enfermedad. Analizando los resultados de gran cantidad de trabajos de investigación realizados sobre FR y su asociación con enfermedades llegamos a la conclusión que está plenamente demostrado que disminuyendo o eliminando los FR disminuye la incidencia de la enfermedad en la comunidad o si ya se ha iniciado la enfermedad en la persona. precede a la enfermedad. convirtiéndose en un motivados yn mediador (según los nuevos paradigmas del proceso enseñanza –aprendizaje) para el cambio del estilo de vida y eliminación de los FR en su paciente. Si bien los factores de riesgo y los factores pronóstico son distintos. por parte del médico con su paciente. por ejemplo la hipertensión arterial es un FR para infarto de miocardio por lo tanto es deseable que el paciente tenga una presión arterial más baja. como en el caso de la placa de ateroma. es decir determinan la probabilidad de adquirir una enfermedad. algunas veces son los mismos pero pueden actuar de manera muy diferente. Mencionaré entre ellas la del VI Report of the Joint National Comitee on Detection and Treatment of High Blood Pressure (JNCVI) y el Clinician’s Manual on Total Risk Management of the European Society of Cardiology (año 2000). pero también es un factor pronóstico de infarto de miocardio y en ese caso la hipotensión es un factor de mal pronóstico durante la fase aguda del infarto de miocardio. 57 . extrapolando a partir del pasado y del presente . aunque no debemos olvidar que el establecimiento de un pronóstico se basa en técnicas probabilísticas que. pero se ha impregnado de rigor científico. sobretodo cuando se trata de un pronóstico individual. ya que nos puede permitir descubrir matices muy sutiles que escapan a los análisis matemáticos más complejos. sobretodo los relacionados con el factor tiempo. siguen causando un gran impacto en el entorno del enfermo. Los médicos hipocráticos denominaban progignoskein al conocimiento del pasado. con pleno reconocimiento de sus limitaciones. la metodología de la epidemiología clínica que se utiliza para la ejecución de estudios de pronóstico y a valorar en forma crítica la lectura científica sobre dicho tema. no debemos dejar de lado el arte de la práctica clínica individual. basado casi exclusivamente en sus experiencias pasadas. basado en métodos científicos y reproducibles y con intención de precisión matemática. Por último. En nuestros tiempos el establecimiento del pronóstico es un proceso objetivo. el presente y el futuro del enfermo. 58 . Módulo de Pronóstico en Medicina Objetivos: al finalizar el módulo. Actualmente el establecimiento del pronóstico sigue jugando un papel clave en nuestra relación con el enfermo y su entorno. El pronóstico científico se inicia con la medicina hipocrática. se proponen averiguar el futuro. Hasta no hace muchos años el acierto en el cálculo del tiempo de vida restante provocaba un incremento sustancial de la fama del médico y comportaba que su nombre corriera con asombro de boca en boca. Hasta no hace muchos años el establecimiento del pronóstico era un acto individual del médico. Introducción Desde siempre el éxito del médico ha ido estrechamente ligado a la exactitud en el establecimiento del pronóstico. el alumno habrá comprendido el concepto de pronóstico.Pronóstico Dra. María Cristina Diumenjo de Reynals. no pueden ofrecer una seguridad absoluta. que vamos mejorando progresivamente con la experiencia diaria y que nos es de gran ayuda para establecer el pronóstico. por definición. pero los “aciertos pronósticos”. En nuestros días las cosas han variado un tanto. ¿Cuál sería el concepto actual de pronóstico en medicina? El pronóstico en medicina es una actividad científica practicada por quienes. Un buen conocimiento de los factores pronósticos relacionados con una patología determinada nos permitirá realizar un buen pronóstico.Según Milos Jenicek en su libro “ La lógica de la medicina moderna” a continuación se presentan la definición y el propósito de pronóstico en medicina DEFINICIÓN “Valoración del futuro del paciente basada en la consideración probabilística de varios resultados clínicos beneficiosos y perjudiciales como causales. determinados por otros por factores clínicos. Guardar una estrecha relación con el pronóstico de la enfermedad 2. características biológicas y sociales del paciente y de la misma patología en estudio (curso de la enfermedad)” PROPÓSITO “Prevenir los sucesos no deseables e intervenir precozmente para modificar el curso de la enfermedad y conducirla al mejor de los resultados posibles” Factores pronósticos Como hemos visto el establecimiento de un pronóstico es un acto científico que se basa en el análisis de una serie de variables. o por otra parte. que reciben el nombre de factores pronósticos. A partir de este concepto podemos denominar factores pronósticos (FP) a aquellos datos que suministran información sobre la evolución de una enfermedad con relación a:· Supervivencia o sobrevida global Respuesta terapéutica Intervalo libre de recaída Complicaciones Para poder aplicar a una variable el calificativo de factor pronóstico debe cumplir. La identificación de variables pronósticas nos aportan alguna otra ventaja? 59 .El método utilizado para su definición debe ser totalmente reproducible. como mínimo. Demostrar una información adicional en relación a la que suministran los FP conocidos 3. estos tres requisitos: 1. es predecir la evolución de una enfermedad en un paciente determinado. 69. en España era en 1900 de tan sólo 34. la curva de supervivencia decrece muy poco hasta los 50-60 años. El conocimiento de los FP nos permite poner en marcha acciones preventivas. Ayudan en el momento de la elección de la terapéutica más apropiada para cada enfermo. 60 . En ello han intervenido fundamentalmente las medidas higiénicas que han conducido a una intensa disminución de la mortalidad infantil. el pronóstico y el tratamiento.9 años. Así. con la consiguiente prevención y terapia más eficaces de las enfermedades infecciosas. El conocimiento del pronóstico es una variable fundamental ya que en muchos casos decidirá el tratamiento. Prevención. Clasificación. correspondiente a la mortalidad infantil. Por otra parte. e incluso con los métodos utilizados con mayor frecuencia. Se sabe que tras una leve inflexión inicial. Determinación de factores pronósticos La actividad clínica diaria esta fundamentada en tres elementos: el juicio diagnóstico. Aportan datos que ayudan a conocer los mecanismos íntimos de la enfermedad. para aumentar en 1960 a más del doble. La información acerca de la supervivencia de la población general se puede obtener a partir de las tablas de mortalidad. Estas tres actividades están basadas en estudios probabilísticos. Permiten estratificar a los pacientes en grupos homogéneos. La determinación de un pronóstico es estimar las probabilidades de los diversos modos de evolución.La importancia de los FP radica principalmente en estos cinco puntos: • • • • • Etiopatogenia.8 años. así como la introducción de vacunas y antibióticos. hecho que favorece la comparación de pautas terapéuticas distintas en los ensayos aleatorizados. Terapéutica Facilitan la comparación de resultados terapéuticos entre grupos de pacientes con características pronósticas diferentes. Por un lado está el aspecto poblacional y por otro el estudio del pronóstico para los aspectos del paciente en forma individual. Terapéutica. Ésta se define como la expectativa promedio de supervivencia de un individuo de sexo y edad determinados. 1. Con estos datos se puede determinar la denominada esperanza de vida. es decir. El médico debería estar familiarizado con los conceptos que constituyen la base de los distintos tipos de prospectiva. a partir de los cuales su declinación es ya muy pronunciada. las actividades terapéuticas y preventivas pueden modificar él pronóstico de una enfermedad. la esperanza de vida ha aumentado de modo espectacular a lo largo del siglo que acaba. En los países del mundo occidental. Tras el diagnóstico de una enfermedad se precisa conocer el pronóstico de la misma. puede estimarse sobre la experiencia clínica y la información epidemiológica. a la vez que. Los factores de riesgo son los que condicionan la probabilidad de presentar una enfermedad determinada. cabe hablar de años de vida ajustados por calidad (AVAC). Es posible que con la entrada de la mujer al mundo laboral competitivo y con la adquisición del hábito tabáquico y otros. antes predominantemente masculinos. Otro tipo de análisis realizados en la actualidad se dirigen a determinar la ganancia de la esperanza de vida. tal diferencia parece haberse incrementado en los últimos decenios. la esperanza de vida de la gran mayoría de las poblaciones occidentales se sitúa en torno de los 80 años. dicha diferencia tienda a reducirse. mediante análisis comparativos. La incertidumbre sobre el futuro de una enfermedad. Es evidente que la experiencia clínica individual aún siendo de gran valor. derivada de las intervenciones médicas. Un interesante hecho –no exento de discusiones entre los expertos– es una mayor esperanza de vida en el sexo femenino (82 años) en comparación con el masculino (75 años). habiendo pasado de 4 años en 1950 a los 7 actuales. por si sola es inadecuada ya que esta basada en un conjunto mas o menos limitado de pacientes que no representan la totalidad de los mismos sobre los que se tiene además un seguimiento desigual. La identificación de los factores de riesgo son imprescindibles para la prevención primaria. Ello tiene un gran interés a la hora de la planificación de la política sanitaria. Las curvas de supervivencia de un grupo de pacientes afectos de una enfermedad concreta permiten ilustrar la denominada historia natural de dicha entidad nosológica. los familiares y la sociedad en su conjunto. Dicho pronóstico no siempre cambia con la intervención médica. 2. Diferencia entre riesgo y pronóstico Por otra parte debemos a su vez tener en cuenta la diferencia entre factores de riesgo y factores pronósticos. En los tiempos más recientes se están desarrollando respecto a la esperanza de vida análisis más refinados. ayudan a caracterizar el modelo de mortalidad de la citada afección. aislar diversos datos pronósticos y determinar la eficacia de determinados tratamientos. El curso clínico describe la evolución de la enfermedad que se encuentra bajo atención médica. Por otro lado. 61 . más conocidos como Quality Adjusted Life Years (QALY). Es más.En la época actual. Al lado del término "años de vida ganados". Dichos factores pueden estar presentes en población sana y aumentan el riesgo de tener la enfermedad. que representaría una medida de efectividad de los programas de salud. La historia natural de una enfermedad es la evolución sin intervención médica. El pronóstico depende por tanto de la historia natural de la enfermedad y de su curso clínico. que representan una medida de utilidad para los pacientes. Para la estimación del riesgo el suceso final que se busca es la presencia de una enfermedad específica. •Arritmia ventricular En la práctica clínica diaria es preciso tener un conocimiento del pronóstico de un problema determinado para tomar decisiones respecto a exploraciones. Existen a su vez marcadores de riesgo que son características de las personas que no son modificables (edad. Hay factores de riesgo (edad.) que cuando aparece la enfermedad (cardiopatía isquémica) a su vez son factores pronósticos para la presencia o no de muerte por dicha enfermedad.. la invalidez. raza. Sano inicio del IAM Factores de Riesgo • > Edad •Varón •Hábito tabáquico •Hipertensión • > LDH/ < HDL •Inactividad Resultados Factores Pronósticos • > Edad. las complicaciones .Los factores pronósticos son aquellos que predicen el curso clínico de un padecimiento una vez que la enfermedad esta presente. •Mujer •Hábito tabáquico •Hipotensión •Infarto anterior •Insuficiencia cardiaca congestiva. Tabla 1. Diferencias entre Factores de Riesgo y Pronósticos en el Infarto agudo de miocardio. Parámetros de interés pronóstico Los parámetros de interés pronóstico dependen de la enfermedad que se estudie pero los de uso más frecuente son: 62 . se precisa conocer el curso clínico de la enfermedad para informar al paciente y a sus familiares sobre su futuro. Para la estimación del pronóstico la variable final como elemento de interés para estudio puede ser: la muerte. la recurrencia del proceso. que si no modifican el pronóstico no deberían objetivamente estar justificados.…) y que determinan la probabilidad de presentar una enfermedad. sexo. tratamientos específicos. HTA. Los marcadores de pronóstico son a su vez características no modificables del sujeto que tienen una probabilidad determinada de afectar el curso clínico de la enfermedad. Por otra parte. La identificación de estos factores son de gran interés para la prevención secundaria y terciaria . Tabla 1.. ingresos hospitalarios.. 63 . e. Tasa de respuesta. Porcentaje de pacientes que entran en una fase en la que la enfermedad deja de ser detectable. Realización de estudios: • • • • Revisión de casos. ya sea la de uno mismo o la de un experto. Las estrategias para conocer el pronóstico podrían resumirse en las siguientes posibilidades : Experiencia personal: • • Consultar a otro colega. d. Sesgos de selección de pacientes: El sesgo de selección viene determinado por la dificultad de haber tenido contacto con todos los tipos de pacientes de una determinada enfermedad. c. La experiencia personal.a. Consultar a un "experto" o especialista en el tema. Porcentaje de pacientes con una enfermedad que mueren a causa de ella. Tasa de letalidad. Determinación de los factores pronósticos. El lugar de trabajo condiciona la patología que sé diagnóstica y se trata. sin embargo tiene limitaciones en relación con: a. Porcentaje de pacientes que sobreviven cinco años a partir de algún momento en el curso de la enfermedad. Tasa de supervivencia a los cinco años. 1. b. sin duda es muy valorable en todo el proceso clínico asistencial. Tasa de recurrencia. En la actividad diaria conoceremos el pronóstico de muchos de los pacientes por nuestra formación y experiencia previa. Porcentaje de pacientes que muestran alguna señal de mejoría después de una intervención. Hacer una revisión de la literatura. Porcentaje de pacientes que vuelven a tener la enfermedad después de un período libre de ella. Experiencia personal. Estudios de casos y controles Estudios de cohortes Ensayos clínicos. Tasa de remisiones. b. c. Exposición frecuente al factor de riesgo. Un artículo aisladamente puede estar sesgado o limitado en sus conclusiones. Sesgos de información: El sesgo de información nos lleva a valorar los factores acompañantes de pacientes que han presentado un excelente pronóstico o un fatal pronóstico. Enfermedad frecuente. Causas múltiples de enfermedad. Los epidemiólogos lo consideran una herramienta útil pero que hay que saber utilizar. Falta de precisión: La falta de precisión viene determinada por el tamaño muestral de la casuística que si es reducida puede estar afectada por el azar. Situaciones en las que la experiencia personal es insuficiente para establecer una relación entre una exposición una enfermedad • • • • • • Período de latencia largo entre la exposición y la enfermedad. 2. Tabla 2. concordancias y divergencias sobre diferentes trabajos que nos permitirán una información actualizada sobre el tema. Revisión de la literatura. con una revisión cualitativa y cuantitativa de los resultados de diversos estudios independientes acerca de un mismo tópico". Riesgo pequeño producido por la exposición. Existen riesgos que pueden ser identificados fácilmente entre exposición y enfermedad (traumatismos por accidentes automovilísticos. Los objetivos del metanálisis son fundamentalmente dos: revisar con técnicas cuantitativas la situación actual de un tema que ha sido investigado 64 . El metanálisis ha sido definido por Jenicek como "una integración estructurada. es por ello aconsejable revisar la literatura buscando: a) artículos de revisión b) estudios de metanálisis. intoxicación por sobredosis de fármacos…) pero en la mayoría de las enfermedades crónicas las relaciones entre exposición y enfermedad son menos aparentes. El metanálisis como método ha generado reacciones muy diferentes en el campo de la ciencia médica. Dichas reacciones van desde un rechazo y escepticismo total hasta un ferviente apoyo y entusiasmo. La revisión de la literatura es siempre recomendable. Los artículos de revisión discuten la información sobre el tema teniendo en cuenta aspectos metodológicos. Incidencia baja de la enfermedad. El metanálisis desplazó de la literatura médica a la revisión por un experto. Por otra parte la identificación de factores de riesgo para la presencia de una enfermedad tampoco puede ser producto de la experiencia personal. Las razones por las que la experiencia personal es insuficiente para establecer una relación entre una exposición y una enfermedad se señalan en la tabla 2 . Esta técnica es por tanto muy útil cuando estimamos incidencias o mortalidad de eventos muy poco frecuentes o cuando en un estudio de casos y controles la exposición de interés es muy rara o muy frecuente. no sirven para evaluar o testar la presencia de una asociación estadística. 3. Ello en la práctica es raramente factible. Por tanto. permite aislar diversos datos pronósticos y determinar la eficacia de determinados tratamientos. Realización de estudios. tiempo que dura la eficacia de una intervención. como puede ser tiempo de recurrencia.previamente en múltiples o diversos trabajos. el tamaño muestral de dicha tabla se incrementará y por tanto también lo hará nuestro poder estadístico para detectar diferencias. El termino supervivencia se debe a que las primeras aplicaciones de este método de análisis utilizaba como evento la muerte de un paciente. En estos estudios los sesgos de selección son muy frecuentes y no es aconsejable utilizarlos para hacer inferencias sobre el pronóstico. En definitiva la precisión del estudio mejora y la posibilidad de cometer errores de tipo II o beta (no detectar diferencias cuando realmente las hay) disminuye. a la vez que. Esta revisión cuantitativa permitiría resumir los resultados de todos los estudios previos. 65 . La presencia de una asociación puede ser un hecho fortuito. Estudio de casos y controles: ver capítulo anterior c. habría que observar todo el grupo en estudio hasta que falleciese el último enfermo. fallo. Estos estudios aunque son muy útiles para formular hipótesis. Revisión de casos: Permiten reconstruir retrospectivamente el curso clínico de una enfermedad. mediante análisis comparativos. Estudios de cohorte: ver capítulo anterior 1. sino a situaciones en las que se mide el tiempo que transcurre hasta que sucede el evento de interés. Los datos proporcionados por los estudios clínicos se expresan en múltiples ocasiones en términos de supervivencia. Ensayos clínicos: Este tipo de estudios permiten estudiar las modificaciones del curso clínico de la enfermedad como respuesta a nuevas intervenciones terapéuticas. La gran limitación de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control. Para trazar las curvas citadas con la máxima fiabilidad. muerte. Habíamos dicho que las curvas de supervivencia de un grupo de pacientes afectos de una enfermedad concreta permiten ilustrar la denominada historia natural de dicha entidad nosológica y que ayudan a caracterizar el modelo de mortalidad de la citada afección. Claramente si podemos reunir en una misma tabla de contingencia diferentes estudios. Este término no queda limitado a los términos de vida o muerte. En segundo lugar el metanálisis nos permite incrementar el poder estadístico para detectar diferencias entre variables. tiempo de un aprendizaje determinado etc. la supervivencia es una medida de tiempo a una respuesta. recaída o desarrollo de una determinada enfermedad o evento. Existen diferentes diseños de investigación para conocer la historia natural y el curso clínico de la enfermedad: a. b. .) de un grupo de individuos. etc. y la supervivencia mediana aplicando la fórmula 0. es decir. la función de riesgo no se modifique a lo largo de la curva.y se tardaría mucho tiempo en obtener la información requerida. Una de las más frecuentemente analizadas con estas técnicas es la respuesta al tratamiento. De ellos. También existen técnicas (método de Mantel-Byar) que permiten analizar la influencia que ejercen sobre la supervivencia las denominadas variables dependientes del tiempo. A partir del análisis de tales curvas cabe obtener una idea acerca de la función de riesgo. en el supuesto de que hayan entrado en dicho intervalo sin haber sufrido el suceso en estudio (fallecimiento o cualquier otro). como probabilidad de permanecer en remisión. En el caso de que la mortalidad sea constante y. supervivencia mediana y función de riesgo (l). es decir. las que no se hallan presentes en el individuo al inicio de la observación. La supervivencia media se obtiene calculando la inversa de l (1/l). Este fenómeno del riesgo constante se demuestra mejor si la curva de supervivencia se representa en una escala semilogarítmica. Por último. Tal tipo de representación gráfica permite obtener de modo aproximado una información acerca de las variaciones de la función de riesgo a lo largo de la observación de un grupo de individuos. que permiten estimar la probabilidad de supervivencia (o de otro parámetro que se quiera analizar. cabe mencionar métodos estadísticos que permiten comparar la supervivencia real de un grupo de pacientes con respecto a la teórica de la población general que sería de esperar si la distribución del sexo y de la edad fuera superponible. entre diversos grupos de edad o entre grupos con características clínicas diferentes. sino que aparecen en el transcurso de la evolución. 66 .). pero otros son incluidos en el análisis antes de que termine por completo su observación. sin que en la práctica clínica habitual se requiera trazar directamente la misma función de riesgo. en los dos ejemplos anteriores). Ésta se define como la proporción de pacientes que sufren la muerte (u otro suceso que se pueda estar estudiando mediante este método) en un intervalo o unidad de tiempo. Se han desarrollado métodos matemáticos mediante los cuales se puede determinar si existe diferencia significativa entre dos o más curvas de supervivencia (p. ej. Cuando la función de riesgo es constante a lo largo de todo el estudio. el más conocido es el logrank test. entre pacientes de sexo masculino y femenino. entre los cuales algunos son observados hasta que se produce el suceso objeto de estudio (muerte o recaída. de tipo exponencial. El cálculo de la supervivencia actuarial y su representación gráfica (curva de supervivencia) tienen gran utilidad en la caracterización del pronóstico global de una entidad nosológica pues permiten obtener una serie de datos tanto cuantitativos como cualitativos. cabe establecer relaciones matemáticas entre los tres parámetros implicados: supervivencia media. etc. Tales técnicas son útiles para determinar hasta qué punto una afección determinada reduce la supervivencia esperada. Para obviar estos inconvenientes se recurre a los métodos actuariales (los más conocidos son el de Kaplan y Meier y el denominado de "tablas de vida"). en la cual el decrecimiento exponencial aparece como una línea recta. por tanto. se obtiene una curva con una pendiente progresivamente menor.693 (constante de decrecimiento exponencial)/l. El más importante en la práctica clínica es el pronóstico individual, es decir, la prospectiva que se refiere a un individuo aislado, y que se analizará brevemente con respecto a la supervivencia. En el caso de que el cuadro clínico no ofrezca particularidad alguna que pueda influir, en el sentido de mejorar o empeorar el pronóstico, se puede formular diciendo que los pacientes afectos de la entidad nosológica que se presenta sobreviven por término medio el tiempo expresado por la supervivencia mediana del grupo global. No obstante, con respecto a numerosas enfermedades se dispone actualmente de parámetros pronósticos conocidos que permiten precisar mejor la probabilidad de evolución de cada individuo concreto afecto de aquella enfermedad. Como ejemplos más destacados cabe citar las afecciones oncológicas, que son las que más comprometen el pronóstico vital y en las que, por tal razón, más interesa la predicción evolutiva. El sistema TNM (T = tumor, N = nódulo o adenopatía y M = metástasis) se ha extendido a numerosas neoplasias sólidas y es de gran utilidad clínica. Así, es bien sabido, por ejemplo, que el pronóstico del cáncer de mama depende enormemente no sólo de la presencia o ausencia de metástasis ganglionares en la axila, sino incluso del número de linfadenopatías regionales que albergan el tumor. Asimismo, la presencia o ausencia de adenopatías mediastínicas o de metástasis condicionará el tipo de terapéutica que se ha de indicar en un caso concreto de cáncer broncopulmonar. El sistema de clasificación por estadios clínicos comenzó a aplicarse en el pronóstico de la enfermedad de Hodgkin, para extenderse después eficazmente a diversas hemopatías malignas, como los linfomas malignos no hodgkinianos, la leucemia linfoide crónica, el mieloma múltiple, así como a diversas neoplasias sólidas y variadas afecciones de diversos capítulos de la nosología. Estos métodos pronósticos se van introduciendo progresivamente en la práctica de numerosas afecciones, no sólo con respecto a la supervivencia, sino también en relación con otros sucesos cuya predecibilidad pueda tener interés clínico. Los métodos de clasificación pronóstica se han diseñado siguiendo diversos procedimientos. Algunos han surgido de modo relativamente impresionístico, por extrapolación a partir de las observaciones clínicas pasadas. En la actualidad se tienden a obtener por procedimientos considerados más ortodoxos desde el punto de vista científico. Mediante estudios comparativos de las curvas de supervivencia con respecto a diversos datos clínicos (p. ej., en un grupo de pacientes con una enfermedad concreta, determinando si viven más los varones que las mujeres), se aíslan diversas variables pronósticas individuales (en el ejemplo anterior, el sexo sería una variable pronóstica si se demostrase una diferencia significativa en la supervivencia comparando varones con mujeres). Una vez aisladas las variables pronósticas individuales, se procede a averiguar, mediante métodos multivariantes (técnicas de regresión múltiple, análisis de partición repetitiva, análisis discriminante, análisis factoriales, análisis de componentes principales o análisis mediante redes neuronales), cuáles son las variables de mayor peso y cuáles, por el contrario, aportan una información únicamente redundante. A la vez, dichas técnicas permiten determinar cuantitativamente la importancia pronóstica de cada variable o aislar aquellas variables que en su conjunto caracterizan a grupos pronósticos concretos. Mediante tales técnicas cabe obtener modelos matemáticos que, una vez comprobada su validez en series distintas a aquellas de las que se han derivado los citados modelos, puedan ser aplicados con eficacia y precisión cada vez mayores en el pronóstico individual. 67 La estimación de la supervivencia de una cohorte de pacientes se determina por técnicas paramétricas (distribución exponencial, Weibul, lognormal) o no parametricas (Kaplan-Meier, logrank, regresión de Cox). El método Kaplan-Meier calcula la supervivencia cada vez que un paciente muere (o se produce el evento de interés) (Fig 1). La característica distintiva del análisis con este método es que la proporción acumulada que sobrevive, se calcula para el tiempo de supervivencia individual de cada paciente y no se agrupan los tiempos de supervivencia en intervalos . En los estudios de seguimiento no todos los pacientes presentan el evento tras un tiempo de seguimiento (observaciones censuradas). La técnica ideada por Cox (modelo de riesgo proporcional o regresión de Cox) es la proporcionada para realizar el análisis cuando hay observaciones censuradas que dependen del tiempo. Este modelo utiliza como variable dependiente el tiempo de supervivencia del paciente y como covariables variables independientes que se modifican con el tiempo. Los coeficientes de regresión de Cox pueden usarse para determinar el riesgo relativo entre cada variable independiente y la variable respuesta, ajustado por el efecto de las demás variables en la ecuación . Errores frecuentes en el estudio del curso clínico Los errores más frecuentes en los estudios sobre el curso clínico de enfermedades, vienen determinados por los sesgos (estimaciones equivocadas del riesgo): de selección, de pérdidas de seguimiento, y de errores en la medición . a) Sesgo de selección: Este tipo de sesgo puede presentarse en cualquiera de los diseños previamente señalados y es muy frecuente. Los pacientes que acuden a centros hospitalarios, los candidatos a cirugía, son diferentes de los que no ingresan o no se operan por razones diferentes. Por tanto las conclusiones que se deriven del estudio de un grupo de ellos, no son representativas de todos los pacientes que tengan la enfermedad. 68 Si no se dispone del seguimiento del paciente desde el inicio de la enfermedad o evento, el resultado sobre su pronóstico puede ser impredecible. Pueden fácilmente presentarse sesgos de supervivencia selectiva ya que aquellos que fallecieron antes o siguen vivos ahora (en el momento que se incorporan al estudio) son diferentes. Es por ello fundamental incorporar al estudio casos incidentes desde el inicio de la enfermedad o evento de interés. b) Sesgo por perdidas de seguimiento: Las pérdidas de seguimiento son frecuentes e los estudios de cohortes y ensayos clínicos. Si las perdidas son aleatorias y no se asocian con el evento de interés no se produce un sesgo. Debe ser un objetivo prioritario reducir al mínimo las perdidas con un cuidadoso seguimiento de todos los pacientes ya que de lo contrario pueden tener un efecto impredecible e invalidar las conclusiones del estudio. c) Sesgo por errores de medición: Se produce una estimación equivocada del riesgo por errores en la medición, siendo las fuentes más frecuentes de sesgo: un instrumento no adecuado de medida, un diagnóstico incorrecto, omisiones, imprecisiones, vigilancia desigual en expuestos y no expuestos, procedimientos de encuesta no validos, encuestadores no entrenados o conocedores de las hipótesis del estudio. Este tipo de sesgos pueden reducirse si se tienen en cuenta los siguientes conceptos básicos: a) los observadores (encargados de la medición o evaluación) deben ser ciegos al tipo de tratamiento que recibe el enfermo, b) las mediciones del proceso de interés han de desarrollarse en condiciones similares en ambos grupos con el mismo instrumento de medida y en los mismos momentos de seguimiento, y c) los criterios diagnósticos que señalen la presencia del evento de interés deben estar claramente definidos. Es evidente que la actividad pronóstica se basa actualmente en técnicas científicas con intentos de precisión matemática. Pero no hay que olvidar que se trata de técnicas probabilísticas, es decir, métodos que no ofrecen una seguridad absoluta, pues ello es inherente a cualquier modalidad de prospectiva. Hay que tener en cuenta, por último, que también en esta faceta sigue siendo importante el arte clínico derivado de una prolongada experiencia, pues en ocasiones permitirá, sobre todo al establecer un pronóstico individual, descubrir matices de importancia que hayan podido escapar a análisis matemáticos más complejos. Si los factores pronósticos son aquellos que predicen el curso clínico de un padecimiento una vez que la enfermedad esta presente. Cabe preguntarse qué sucede y cómo pueden influir los factores sociales a la hora de predecir el curso de una enfermedad. Es numerosa la bibliografía e investigaciones que atienden el tema del pronóstico desde lo netamente biológico y con rigor matemático, pero aún hay una situación de precariedad en estudios que estudien la participación de lo social en el pronóstico. Si bien las Ciencias Sociales, por su objeto, no pueden tener el rigor de las matemáticas, no es menos cierto, que las metodologías cualitativas, aportan interesantes 69 Concepto. Utilidad del estudio de riesgo. 4º encuentro: Evaluación: Actividad: Presentación de Búsqueda en Internet de un artículo de riesgo o pronóstico y su lectura crítica aplicando la Guía específica. Explicación del trabajo para aprobar la rotación (pag. Actividad: Identificación de factores de riesgo discusión 2º encuentro: Pronóstico concepto. sus vínculos y no menos importante la conformación de redes. El estudio de riesgo a nivel individual y comunitario. 3º encuentro: Búsqueda de la evidencia para estudios de riesgo y su aplicación en acciones de prevención. a la sobrevivencia del paciente. Los pacientes que padecen enfermedades como el SIDA. Tipos de estudios para medir el riesgo. Curvas de sobrevida y su interpretación. Tipos de riesgo. Actividad: Búsquedas por Internet en el laboratorio de Informática. días) suman estos elementos. con fundamento científico. carecen de cifras que nos digan cuanto tiempo (horas.perspectivas a la hora de pensar las posibilidades de sobrevida del paciente.124. ya que el impacto final puede traducirse en mejoras en la calidad de vida del paciente. pueden mejorar sus posibilidades de sobrevida. Lectura crítica de un estudio de pronóstico. 70 . cada uno de estos aspectos son factores sociales. es indispensable la contención del paciente. Usos de la guías y Web de las Task Force de Canadá y Estados Unidos. En las enfermedades mentales. en la medida que los niveles de discriminación sedan. Tipos de estudios para medir el pronóstico. lo cual no debe tomarse como menos importante . Los ejemplo anteriormente dados. Actividad: Planificación de un estudio de riesgo y otro de pronóstico. Variables a estudiar. que se cuente con redes sociales y familiares contenedoras y se evite en la medida de lo posible la hospitalización. 74). Programa del módulo 1º encuentro: Riesgo. Lectura crítica de la literatura científica de la pag. que su ausencia o presencia puede tener un valor insoslayable sobre el pronóstico del paciente. Práctica de Riesgo y Pronóstico Lea con atención reflexione y comente con el grupo. Guía para la lectura crítica de trabajos sobre pronóstico ¿Son válidos los resultados? Preguntas "de eliminación" 1 ¿Fue una muestra representativa y bien definida de pacientes en un momento similar en el curso de la enfermedad? PISTAS: ¿De qué ámbito son los pacientes: primaria o especializada? ¿En qué punto de su curso clínico se incluyen en el estudio? 2 ¿Fue el seguimiento lo suficientemente prolongado y completo? PISTAS: El intervalo temporal entre un factor pronóstico y un resultado es variable y puede ser muy largo ¿Se pierden pacientes? ¿Se investigan sus características? ¿Merece la pena continuar? SI NO SE PUEDE SABER NO SI NO SE PUEDE SABER NO Preguntas detalladas 3 ¿Se utilizaron criterios objetivos y no sesgados para los resultados? SI 71 . Presente por escrito la descripción de la búsqueda solicitada y los resultados de la misma 5. Salvattore.Guía para el desarrollo del trabajo práctico del cursado de “Pronóstico en Medicina” 1. Para ello utilice los conceptos dados en el apunte y el teórico del Dr. Prepare para exponer en la última clase la lectura crítica de 1 (un) artículo científico que conteste a las preguntas que se hizo sobre riesgo / pronóstico. Lea y reflexione el punto anterior referido a la “lectura crítica de la literatura científica” 2. Para ello use la siguiente guía. Elija una patología sobre la cual quiera investigar sobre riesgo o pronóstico. Realice una búsqueda de evidencia científica sobre el tema. 4. 3. e.e. muerte) otras no tanto (p. Si se hizo esto ¿se controlaron por otros factores? B: ¿Cuáles son los resultados? NO 5 ¿Cuál es la probabilidad del(los) evento(s) en un periodo de tiempo determinado? PISTA: La probabilidad varía en el tiempo ¿Se presentan "curvas de supervivencia"? ¿Se presentan para los distintos factores pronósticos? 6 ¿Cuán precisas son las estimaciones? PISTA: ¿Se dan los intervalos de confianza? C: ¿Son los resultados aplicables en tu medio? 7 ¿Son los pacientes del estudio similares a los míos? SI NO SE PUEDE SABER PISTA: Considera si Los pacientes del estudio pueden ser suficientemente diferentes de los de tú Area tu medio parece ser muy diferente al del estudio 8 ¿Conducen los resultados a seleccionar o a evitar un tratamiento? NO SI NO SE PUEDE SABER NO 72 .PISTAS: Los resultados a veces son objetivos (p. calidad de vida). ¿Se valoraron de modo "ciego"? 4 ¿Se hizo un ajuste por los factores pronósticos importantes? NO SE PUEDE SABER NO SI NO SE PUEDE SABER PISTA: En muchos estudios de pronóstico al grupo de pacientes se le divide en subgrupos de factores pronósticos (o tratamientos) sospechados. W. Medicina Interna Farreras Rozman 14° Edición . Barcelona: Salvat. en los que el factor pronóstico de interés es una intervención terapéutica. M.9 ¿Son útiles los resultados para tranquilizar o aconsejar a los pacientes? SI NO BIBLIOGRAFÍA 1. Diumenjo María Cristina. 1989. lo que conducirá a conclusiones equivocas sobre los 73 . ambos difieren en solidez científica y viabilidad. 1985. Entre éstas. El principal inconveniente es la probabilidad de que existan diferencias sistemáticas entre los grupos de tratamiento (aparte las del propio tratamiento).. Fletcher S. Lo que se ha descrito sobre los estudios de cohortes también es válido para los estudios observacionales sobre el tratamiento. 2. La principal ventaja de estos estudios observacionales es que son viables. 1998.. se encuentran los esfuerzos para prevenir las enfermedades en los pacientes individuales (consejo y detección precoz). la intervención en comunidades y los cambios de la organización y financiación de la asistencia sanitaria. fármacos. R. 1987. los principios mediante los cuales se juzga como superior o no a sus alternativas son los mismos.H. Principios de la práctica médica. Epidemiología clínica Aspectos fundamentales. Fletcher. Existen dos métodos generales para establecer los efectos del tratamiento de la enfermedad: estudios observacionales y estudios experimentales. Intervención terapéutica Tomado del libro de Fletcher Robert y cols. 5. ESTUDIOS SOBRE LOS EFECTOS DEL TRATAMIENTO Habitualmente. la pregunta siguiente es: ¿cuál es la conducta indicada? ¿Existe un tratamiento que mejore el resultado de la enfermedad? Este capítulo describe las evidencias utilizadas para decidir si un tratamiento bien intencionado es efectivo. dieta y ejercicio.H. Con independencia de la naturaleza bien intencionada de una intervención. Cleroux R. Barcelona. España. 1997 4. Factores pronósticos en los linfomas no Hodgkin. Rozman Ciril. Barcelona: Ediciones Consulta. Los estudios observacionales sobre el tratamiento constituyen un caso especial de estudios sobre pronóstico en general. Epidemiología clínica. Principios-Técnicas-Aplicaciones. Tesis doctoral Universidad Central de Barcelona. Epidemiología. Masson Williams & Wilkins. 3. Jenicek.. Wagner E. 2 Edición. se considera que el tratamiento es lo que los médicos prescriben para los pacientes con una enfermedad establecida: cirugía. Una vez que se ha establecido la naturaleza de la enfermedad del paciente y el curso previsto de ésta. Sin embargo. existen muchas otras formas de intervenir para mejorar la salud. Después se observa el curso clínico de ambos grupos y cualquier diferencia de los resultados se atribuye a la intervención. Estructura de un ensayo clínico.efectos del tratamiento. naturaleza de las intervenciones tratamiento durante el seguimiento y medición de los resultados) son especificadas por el investigador con el objetivo de establecer comparaciones no sesgadas. denominado grupo de comparación o control. La validez del ensayo clínico depende de que se origine como consecuencia una distribución idéntica de todos los determinantes del pronóstico. El otro grupo. En la descripción siguiente expondremos el diseño e interpretación detallados de los ensayos clínicos con una referencia a la figura 2. en los cuales las condiciones del estudio (selección de los grupos de tratamiento. Los pacientes del estudio se seleccionan primero a partir de un número más elevado de pacientes con el proceso en cuestión. Han asumido la misión (con el consentimiento de sus pacientes) de aislar para el estudio la contribución exclusiva de un factor manteniendo constantes. 1. otros nombres de los ensayos clínicos son estudios experimentales y de intervención. Los ensayos clínicos son mucho mas controlado que los estudios de cohortes. Después se dividen. Un grupo denominado experimental o grupo tratado se expone a una intervención que se considera de posible utilidad. Los ensayos clínicos son un tipo especial de estudios de cohortes. Los ensayos aleatorizados controlados son el patrón de oro de los estudios científicos sobre los efectos del tratamiento ENSAYOS ALEATORIZADOS CONTROLADOS En la figura 1 se muestra la estructura de un ensayo clínico. en dos grupos de pronóstico comparable. Los investigadores llevan a cabo un experimento análogo a los realizados en el laboratorio. Por ese motivo. hasta el mayor grado posible. La principal razón para estructurar los ensayos clínicos de esta forma es evitar el sesgo (error sistemático) cuando se compara el valor respectivo de los dos o más tipos de tratamiento. todos los demás determinantes de los resultados. utilizando la aleatorización. aparte la que se está evaluando. se trata de la misma forma a excepción de que los miembros de éste no están expuestos a la intervención. en los pacientes tratados y en los pacientes control. Intervención experimental Población de pacientes con el proceso muestra resultados 74 . Fig. Algunos criterios de exclusión comunes son una enfermedad atípica. porque las características que excluyen a los pacientes. Los pacientes con contraindicaciones a uno de los tratamientos también son excluidos por razones obvias. tres explican la mayor parte de las exclusiones: los pacientes no cumplen los criterios específicos de inclusión. 75 . rechazan participar o no cooperan con la realización del ensayo. la generalización de los resultados es más precisa porque se sabe exactamente a quién se aplican. existe una oportunidad menor para observar diferencias de los resultados que no mantengan relación con el propio tratamiento. otras enfermedades. Cuando la heterogeneidad se limita de esta forma. mejora la validez interna del estudio. Además.Mejoría Sin mejoría tiempo Mejoría Sin mejoría Intervención de comparación Muestreo Los tipos de pacientes que son incluidos en un ensayo determinan el grado hasta el cual pueden generalizarse las conclusiones a otros pacientes. pretende limitar la heterogeneidad de los pacientes en el ensayo. se observan entre los individuos visitados habitualmente en la práctica clínica. en general. De las numerosas razones por las que los pacientes con el proceso en cuestión pueden no formar parte de un ensayo. La primera. un pronóstico inusitadamente malo (que puede provocar como consecuencia que los pacientes abandonen el grupo asignado de tratamiento) y pruebas con falta de fiabilidad. los criterios de inclusión. pero las exclusiones originan como consecuencia una disminución del ámbito de la generalizabilidad. para quienes precisamente más necesaria es la información. lo que limita la generalizabilidad a estos pacIentes. En tercer lugar.Figura 2. Pueden negarse a un tipo determinado de tratamiento. Por estas razones. En primer lugar. desear que su asistencia médica se decida a cara o cruz o que les trate alguien diferente de su propio médico. son excluidos los pacientes que son considerados poco fidedignos durante las primeras fases del ensayo. Intervención La intervención en sí misma puede describirse en relación con las tres características generales: generalizabilidad. ¿tiene la intervención en cuestión probabilidades de ser llevada a cabo en la práctica clínica habitual? En su empeño por estandarizar el tratamiento de modo que pueda describirse y reproducirse fácilmente en otros contextos. Los pacientes que rechazan participar suelen ser sistemáticamente diferentes -con respecto a su posición socioeconómica. algunos investigadores acaban estudiando tratamientos que son tan diferentes de los de la 76 . Esto evita esfuerzos inútiles y la disminución de la validez interna que se produciría si los pacientes entraran y salieran de los grupos de tratamiento o abandonaran el ensayo. los pacientes pueden rechazar participar en un ensayo. Debido al elevado grado de selección en los ensayos. frecuentemente se requiere una considerable fe para generalizar los resultados de los ensayos clínicos a los contextos habituales de la práctica clínica. sesgada. la gravedad de su enfermedad. los pacientes de los ensayos clínicos suelen ser una muestra muy seleccionada. otros problemas relacionados con la salud y en otros aspectos de los individuos que están de acuerdo en ser incluidos en el ensayo. de todos los pacientes con el proceso en cuestión. complejidad y consistencia. Sesgos en los ensayos clínicos Tratado muestra Resultados asignación control Resultados Población muestreada Otras poblaciones Análisis estadísticos Generalización En segundo lugar. tienen interés para la ciencia tan metódica porque pueden describirse de forma precisa y aplicarse de forma reproducible. Muestreo para un ensayo clínico. Reduction in lower extremity clinical abnormalities in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus A randomized controlled trial Ann Internal Med 1993 119: 36-41 Porcentaje de pacientes Población muestreada Pacientes con diabetes mellitus no insulino dependiente en un Hospital 100 24 Criterios de inclusión Edad > 40 años Diabetes diagnosticada después de los 30 años de edad Necesita tratamiento farmacológico para la hiperglucemia. D et al. En segundo lugar. Durante los dos años siguientes. El programa incluyó una exploración detallada. Ejemplo. Sin embargo. Litzelman. Planea permanecer en la consulta más de dos años.práctica habitual que los resultados del ensayo no son útiles. muy específicas. responden a una variedad de causas y tienden a recidivar. discapacidad. Las intervenciones con facetas múltiples pueden someterse a una evaluación cuidadosa siempre que pueda comunicarse su esencia y reproducirse en otros contextos. en el grupo de intervención se produjeron un menor número de caídas. se dieron recomendaciones terapéuticas al médico de atención primaria de los pacientes. Los individuos ancianos de un centro de asistencia crónica fueron asignados aleatoriamente -después de una caída. Elegibles No cooperadores Rechazan participar No acuden a las citas para visitas 77 . etc. Las caídas constituyen un problema importante en los ancianos. los clínicos habitualmente efectúan elecciones entre tratamientos alternativos que incluyen muchos elementos. pruebas de laboratorio y una evaluación ambiental. el 26 % menos de hospitalizaciones y una disminución del 52 % de los días de estancia hospitalaria comparado con el grupo control. las intervenciones únicas.a un programa especial o a la asistencia habitual. Otras enfermedades. (4) estudiaron los efectos de un programa para prevenir las caídas en los ancianos. Figura 3. Rubenstein y cols. Los resultados entre los pacientes que reciben un tratamiento experimental pueden medirse frente a uno o más tipos de comparación. Grupos de comparación El valor del tratamiento sólo puede evaluarse comparando sus resultados con los de algún curso de acción alternativo. tanto específicos como inespecíficos. el tratamiento del hipertiroidismo mediante ablación con isótopos radiactivos o la cirugía). La cuestión no es si se utiliza un punto de comparación sino lo apropiado que éste sea. ¿es la intervención en cuestión tan diferente de los tratamientos alternativos como para que sea razonable esperar alguna variación del resultado? El curso de algunas enfermedades puede ser invertido tratando simplemente una causa dominante (p. Si la conclusión de un ensayo que evalúa dichas intervenciones es que el tratamiento nuevo no es efectivo no resultará en absoluto sorprendente. Observación 78 . No se puede prever que las intervenciones que solo cambian uno de esos factores y solo en un grado insignificante pongan de manifiesto efectos convincentes del tratamiento.Aleatorizados 13 Abandonos Muerte Cambio de residencia Enfermedad. No intervención ¿Terminan por encontrarse mejor los pacientes que reciben el tratamiento experimental que los que no reciben ningún tratamiento? La comparación entre la aplicación del tratamiento y la ausencia de éste determina los efectos totales de la asistencia sanitaria. pero la mayor parte de enfermedades se originan a partir de una combinación de factores que actúan de manera concertada . etc Completan el estudio 12 En tercer lugar.. ej. placebo. El efecto placebo tiene un significado diferente para los investigadores y los clínicos. Los dos fármacos activos y el placebo presentaron una efectividad similar y depararon resultados mucho mejores que ningún tratamiento. administrados con convicción. No obstante. Muchas intervenciones clínicas poseen efectos tanto específicos como inespecíficos (fig. Consideran el efecto placebo el efecto basal frente al cual medir los efectos específicos. los efectos que son coherentes con las teorías actuales sobre las causas de las enfermedades. 28. 46 pacientes fueron tratados en orden aleatorio con ClH de ciproheptadina. Asimismo. los clínicos deberían alegrarse del efecto placebo y tratar de maximizar éste o cualquier otro medio de ayudar a los pacientes. 4). lo que constituye un fenómeno llamado efecto Hawthorne. 35. Las puntuaciones de prurito para los diversos tratamientos fueron las siguientes: ClH de ciproheptadina. una intervención que pretende ser indistinguible del tratamiento activo en aspecto físico.río. En un ensayo sobre fármacos antipruriginosos. Ejemplo. se incluyó a pacientes con un prurito intenso. con independencia de la naturaleza específica del tratamiento que puedan estar recibiendo. sabor y olor. color. Los investigadores probablemente están más interesados en establecer efectos específicos. 30. de modo que se puedan evitar 79 . Se ha puesto de manifiesto que los placebos. Se estableció un período de descanso de una semana.habría ocurrido en el curso de la enfermedad sin un tratamiento. Los pacientes están ansiosos por complacer a sus médicos y hacer que se sientan eficaces.¿Se encuentran mejor los pacientes tratados que los otros pacientes simplemente observados? En los ensayos clínicos se presta una atención especial a los pacientes y éstos son conscientes de ello. Por tanto. Tratamiento placebo ¿Se encuentran mejor los pacientes tratados que los pacientes similares a los que se administra un placebo. constituyendo un fenómeno denominado efecto placebo. Los resultados se evaluaron sin conocer la medicación tomada por cada paciente y se expresaron como «puntuaciones de prurito”. Los individuos tienen tendencia a cambiar su conducta porque son el centro de un interés y una atención especiales en un estudio. cuanto mayor era la puntuación peor era el resultado al tratamiento. Las razones de este cambio de conducta no están claras. los pacientes que se ofrecen como voluntarios para los ensayos desean contribuir a que se obtengan unos "buenos" resultados. Durante 3 semanas. la comparación del tratamiento con una simple observación determina el efecto que tiene el tratamiento más allá del efecto Hawthorne. tartrato de trimepracina. las náuseas y el prurito) aproximadamente de un tercio de pacientes. crónico. pero que carece de un mecanismo específico conocido de acción? Ejemplos de placebos son los comprimidos de glucosa y las inyecciones de suero fisiológico. también es útil saber cuál es la parte específica del efecto total y cuál la inespecífica. introducido aleatoriamente en la secuencia. tartrato de trimepracina o placebo. alivian síntomas graves y desagradables (como el dolor postoperatorio. Lo que es importante para los médicos y sus pacientes es el efecto total de la intervención por encima de lo que -de lo contra. Asimismo. 50. en el cual no se administraron los tratamientos. y ningún tratamiento. las respuestas inespecíficas y los efectos de íos tratamientos específicos 80 . 1: 40-48 Acción Ejemplos Mayormente específica farmacológica narcóticos antidepresivos Mixta Mayormente inespecífica antimicrobianos antimetabolitos placebo Antipruriginosos Inyección en “puntos gatillo” Es preferible la asignación aleatoria de los pacientes a otros métodos de asignación. Figura 5. la mejor forma es asignar a los pacientes a los grupos de tratamiento por medio de una aleatorización o asignación aleatoria. Tratamiento habitual ¿Se encuentran mejor los pacientes a los que se administra el tratamiento experimental que los que reciben el tratamiento habitual? Ésta es la única pregunta significativa (y ética) si ya se sabe que el tratamiento habitual es eficaz. Asignación del tratamiento Para estudiar los efectos de una intervención clínica libre de otros efectos. Los pacientes reciben un tratamiento experimental o control mediante diversas técnicas controladas -análogas a lanzar una moneda.intervenciones peligrosas. desagradables o de coste elevado cuando apenas puede atribuirse un efecto a sus acciones específicas.: Los efectos de los fármacos son parcialmente atribuibles al efecto placebo. Fam Med Rev. puesto que la aleatorización asigna a los pacientes a los grupos sin sesgo. Los efectos totales del tratamiento son la suma de la mejoría espontánea.con lo cual cada paciente tiene la misma posibilidad (al menos conocida) de ser asignado a cualquiera de los grupos de tratamiento. 1983. Figura 4. es mejor asegurarse que como mínimo algunas de las características conocidas por asociarse estrechamente con el resultado aparecen de manera idéntica tanto en el grupo tratado como en el grupo control. los autores de los ensayos controlados aleatorizados frecuentemente presentan una tabla que compara la frecuencia de una serie de características en el grupo tratado con los de grupo control. especialmente cuando el número de pacientes aleatorizados es pequeño. Para evaluar si ha tenido lugar este tipo de “mala suerte”. tienen pocas probabilidades de ser amplia y puede tratarse matemáticamente después de la recogida de datos. En este caso los grupos son totalmente comparables. Es tranquilizador observar que las características importantes se han distribuido casi por igual en los grupos comparados. es posible evaluar cuáles son las diferencias y tratar de controlarlas en el análisis. con un número elevado de pacientes en el ensayo. Algunas diferencias entre los grupos pueden surgir sólo por azar. al menos según las características que se utilizaron para crear los estratos. No obstante. la asignación aleatoria no garantiza que los grupos sean similares. Esto sucede para todos los factores relacionados con el pronóstico. los resultados pueden serIo.Efectos M e j o r í a Tratamiento específico Placebo Efecto Hawthorne Historia natural Es decir. Algunos investigadores consideran que antes de la aleatorización. Sugieren que los pacientes se reúnan primero en grupos (estratos) de pronóstico similar y después sean asignados aliatoriamente por separado dentro de cada estrato. especialmente las conocidas por guardar relación con el resultado. Otros investigadores consideran que cualquier diferencia que surja por mala suerte. la aleatorización habitualmente funciona como se ha descrito previamente. para disminuir el riesgo de “mala suerte”. 81 . los pacientes de un grupo tienen como media las mismas probabilidades de poseer una determinada característica que los pacientes de otro grupo. De lo contrario. Aunque el proceso de asignación aleatoria es no sesgado. sean éstos conocidos o no antes que tenga lugar el estudio A la larga. un proceso denominado aliatorización estratificada. incluso su vida puede depender de éstas. Cumplimiento El cumplimiento es el grado en que los pacientes siguen los consejos médicos. Pacientes que no padecen la enfermedad Puede ser necesario decidir que tratamiento administrar (en un ensayo clínico o en la práctica) antes de tener la seguridad de que el paciente padece realmente la enfermedad para la que se designa el tratamiento. es preciso estudiar a un mayor número de paciente para observar el efecto. El cumplimiento es especialmente importante en la asistencia médica extrahospitalaria. El estudio de pacientes adicionales que podrían no beneficiarse de la acción específica del tratamiento disminuye la eficiencia del ensayo. Se encuentran en un entorno extraño. confundir diversas preparaciones del mismo fármaco o carecer de dinero o seguro para pagar los fármacos. hay que pagar un precio. El cumplimiento es otra característica de los pacientes que puede surgir tras la aleatorización. Esto disminuye las posibilidades. para un número determinados de pacientes del ensayo. Aunque la falta de cumplimiento sugiere una falta de aprecio deliberada de los buenos consejos. el tamaño del efecto disminuye en comparación con un ensayo que solo incluye a pacientes con la enfermedad. Considerado desde otra perspectiva. no toman la medicación. Los pacientes hospitalizados. Y lo que es más importante todavía. quedarse sin las medicaciones prescritas. enfermeras y 82 . Cuando más tarde se pone de manifiesto que los pacientes con indicios de la enfermedad específica no son portadores de ésta. de algún modo obtienen otro tratamiento diferente al del estudio. Algunos investigadores prefieren el término adherencia porque connota una relación menos servil entre el paciente y el médico. en general. son retiradas del ensayo debido a efectos adversos o a otras enfermedades o. Juntas. de observar un efecto. muchos factores actúan forzando la conducta de los pacientes con lo que cumplen mejor con el tratamiento. en medicina también contribuyen otros factores. El resultado es la comparación de grupos de tratamientos que pudieron ser comparables exactamente después de la aleatorización. están más enfermos y asustados. dependen para todo de las capacidades y la atención del personal. pero que han llegado a ser menos comparables en el momento de contabilizar los resultados. Algunos no desarrollan la enfermedad que se consideraba que padecían cuando fueron incluios en el ensayo.Diferencias originadas después de la aleatorización No todos los pacientes de un ensayo clínico participan en el tal y como se planificó originalmente. estas circunstancias pueden limitar la utilidad de los tratamientos que han demostrado ser beneficiosos en condiciones especialmente favorables. En el hospital. médicos. Los pacientes pueden malinterpretar los fármacos y dosis que se pretenden investigar. Otros abandonan el ensayo. puesto que los pacientes que experimentan el efecto específico están mezclados con otros que no lo experimentan. comparada con el 24. La comparación de las respuestas .1 % para los pacientes que tomaron la mayor parte de dosis de placebo y del 28. donde se encuentran la mayor parte de pacientes y médicos. se identificó una asociación entre el hecho de tomar el fármaco y el pronóstico que no guardó relación con el fármaco activo en sí mismo. y donde seguir los consejos de los c!ínicos puede resultar mucho más difícil. Los pacientes incluidos en ensayos aleatorizados en ocasiones intercambian los fármacos que se están estudiando en el ensayo (los investigadores denominan “contaminación” al intercambio de regímenes de tratamiento entre los participan en un estudio) u obtienen fármacos que no 83 .para estudiar la efectividad del tratamiento se han visto entorpecidos por la ruptura de los procedimientos habituales de los ensayos aleatorizados porque los pacientes tratan de maximizar sus posibilidades de supervivencia.3 % para los pacientes que no lo tomaron (p < 10-5). la mortalidad a los 5 años fue del 15.6% para los pacientes menos cooperadores (p < 10-5). Los autores advirtieron que constituye un error evaluar los efectos de un tratamiento en subgrupos determinados por las respuestas de los pacientes al protocolo del tratamiento después de la aleatorización. Ejemplo. el hecho de tomar el fármaco prescrito también se relacionó con tasas de mortalidad menores entre los pacientes tratados con el placebo.9% para el grupo del placebo. Durante un amplio estudio sobre varios fármacos hipolipidemiantes en el tratamiento de la coronariopatía. Cointervenclones Después de la aleatorización. síntomas. Se puso de manifiesto que no todos los pacientes tomaron la medicación. puede introducir diferencias sistemáticas (sesgos) entre los grupos comparados. 1. Entre los pacientes tratados con clofibrato. Como consecuencia. Por consiguiente.entre pacientes cumplidores y no cumplidores en un ensayo aleatorizado puede inducir a error. la mortalidad a los 5 años para los pacientes que tomaron la mayor parte de dosis del fármaco prescripto fue del 15% .789 varones fueron tratados con placebo.farmacéuticos han desarrollado un sistema bien organizado para cerciorarse de que los pacientes reciben lo que se les prescribe. El tratamiento del SIDA es emocional en parte porque afecta a adultos jóvenes y es universalmente mortal al cabo de pocos años de inicio de los. ¿Fue eficaz el clofibrato en los pacientes que en realidad tomaron el fármaco? La respuesta al parecer fue afirmativa. la experiencia clínica y la bibliografía médica desarrollada en las salas hospitalarias pueden subestimar la importancia del cumplimiento fuera del hospital. lo que indicó que el fármaco no era efectivo. No obstante. Si esto se produce de forma no idéntica en ambos grupos y afecta los resultados. Los esfuerzos . Ejemplo. La tasa de mortalidad a los 5 años fue del 20 % para el grupo del clofibrato y del 20. los pacientes pueden recibir una serie de intervenciones diferentes de las que se están estudiando.103 varones fueron tratados con clofibrato y 2. Para éstos. los médicos que asisten a los pacientes en el estudio no deben conocer qué tratamiento se ha administrado a cada paciente. de modo que dicho conocimiento no afecte a su voluntad de incluir a los pacientes en el ensayo o de incluirlos en el orden de llegada. y efectos adversos de los fármacos. estar sesgados) si conocen qué pacientes reciben qué tratamiento. Naturalmente. un intento de que los diversos participantes de un estudio no conozcan qué tratamiento se ha administrado a los pacientes. puesto que el contraste entre el tratamiento del grupo tratado y el grupo de comparación está disminuído.forman parte del ensayo a través de clubes de fármacos. el término «enmascaramiento» es una metáfora más apropiada. Comparación de los individuos que responden con los que no responden al tratamiento En algunos ensayos clínicos. Estudio a ciegas Los participantes en un ensayo pueden modificar su conducta de manera sistemática (es decir. pero el término consagrado por el tiempo es el de estudio a ciegas (blinding). no los tratarán. no puede tenerse en cuenta en el estudio. En tercer lugar. por tanto. El estudio a ciegas en un ensayo clínico presenta cuatro aspectos importantes. y existencia de otras enfermedades. En realidad. cumplimiento. Una forma de minimizar este efecto es el enmascaramiento o estudio a ciegas. quizá inconscientemente. con lo que se afectaría la validez interna del estudio. los individuos que responden tendrían un mejor resultado con independencia de que recibieran el tratamiento experimental o no. . especialmente los ensayos sobre el cáncer los resultados de los pacientes que inicialmente mejorar después del tratamiento ( (individuos que responden) se comparan con los resultados de los individuos que no mejoran. Habitualmente. El resultado es un sesgo del estudio hacia la no observación de efecto alguno. tienen menos probabilidades de modificar su cumplimiento o de mencionar síntomas debidos a esta información. los pacientes no deben conocer qué tratamiento están siguiendo. Este enfoque no es válido desde un punto de vista científico e induce a error porque la respuesta y la falta de respuesta pueden asociarse con muchas características relacionadas con el resultado final: estadio de la enfermedad. de este modo. En segundo lugar. ritmo de la progresión. de modo que este conocimiento no provoque que actúen de forma diferente.(individuos que no responden) La implicación es que de esta forma se puede aprender: algo sobre la eficacia del tratamiento. En primer lugar. de este modo. los responsables de asignar a los pacientes a los grupos de tratamiento no deben conocer qué tratamiento se asignará a continuación. 84 . Si ningún paciente mejoró realmente gracias al tratamiento y los pacientes estaban destinados a seguir varios cursos clínicos por otras razones. algunos pacientes ( los individuos que casualmente se encuentran bien) se denominarían individuos que responden y los otros pacientes ( los que presentan una mala evolución) se considerarían individuos que no responden . dosis. de forma diferente. la información sobre esta conducta no es compartida con los investigadores y. Ejemplo. la flatulencia y sensación de plenitud (27% frente al 16 %) y las náuseas (16 frente al 8%). pero antes del desenmascaramiento. no se pudo dilucidar cómo lo adivinaron los pacientes. dicho conocimiento no podrá afectar a sus mediciones. los efectos fisiológicos. para muchas importantes cuestiones clínicas. Cuando es posible utilizar el estudio a ciegas. la pirosis (27 frente al 10 %). En la conclusión del ensayo. Así. Es preferible describir simplemente lo que se hizo. como los efectos de la cirugía. la radioterapia. se utilizó un placebo casi perfecto.. Un ensayo en el cual no se efectúa el estudio a ciegas se denomina ensayo abierto. En ocasiones. Los nuevos síntomas podrían haber propiciado que los pacientes adivinaran qué fármaco estaban tomando. hicieron lo propio con el placebo. se pusieron de manifiesto tasas mucho más elevadas en el grupo experimental (colestiramina) que en el grupo control para el estreñimiento (39 frente al 10%). los efectos adversos fueron sustancialmente más frecuentes en el grupo tratado con colestiramina. En el ensayo Lipids Research Clinics (8) sobre prevención primaria de enfermedades cardiovasculares. Al término del primer año del ensayo. Ejemplo. olor y sabor. pero su significado es ambiguo. el 79. Los médicos y el personal clínico fueron igualmente exactos. 85 . existen pruebas objetivas de que los pacientes y médicos en algunos estudios a ciegas pueden adivinar quién recibió qué tratamiento. No obstante. principalmente para comprobar los efectos de los fármacos éste suele llevarse a cabo mediante un placebo. se utilizan los términos simple ciego (sólo los pacientes desconocen el tratamiento que están siguiendo) y doble ciego (pacientes e investigadores desconocen qué tratamientos siguen los pacientes). si los investigadores que evalúan los resultados no pueden distinguir los grupos de tratamiento. Asimismo. Algunos individuos fueron tratados con colestiramina y otros con unos polvos con el mismo aspecto. no es posible aplicar este tipo de estudio a los pacientes por parte de los médicos que llevan a cabo el ensayo. La observación de la frecuencia cardíaca pareció contribuir a que el personal clínico adivinara la asignación. doble ciego. para investigar si el propranolol podría prevenir otro infarto de miocardio en pacientes que ya lo habían sufrido previamente (9). los síntomas pueden constituir un indicio de lo que está tomando cada paciente. como la disminución de la frecuencia del pulso con un bloqueador beta o la depresión de la médula ósea con quimioterapia antineoplásica constituyen características habituales de algunos fármacos. Se llevó a cabo un ensayo aleatorizarizado. No obstante. En el caso de los pacientes.9 % adivinaron correctamente que fue el propranolol y el 57. la dieta o la organización de la asistencia médica. por ejemplo. se solicitó a los pacientes y al personal clínico que adivinaran la asignación de cada paciente al grupo de tratamiento. Asimismo.Por último. Incluso cuando el estudio a ciegas parece posible. es algo a lo que se aspira mas que una realidad.2 %. Se ha sugerido que la expresión más importante desde un punto de vista clínico es el número que es necesario tratar (NNT). Resumen de los efectos del tratamiento Definición Tasa de resultado control –tasa de resultados tratados Tasa de resultados controles Tasa de resultado control . cuando los resultados se deciden según la opinión de uno de los participantes. No obstante. utilizando criterios explícitos cuando se ha producido un resultado y mediante el estudio a ciegas. Como se describe en el capítulo 1. como continuar vivo o muerto. a pesar de que el hecho de la muerte habitualmente es claro. Existen diversas opciones para resumir los efectos relativos de los dos tratamientos (tabla 1).Evaluación de los resultados Cuando el resultado de un ensayo se mide en términos inequívocos. las náuseas o la depresión. es poco probable que los pacientes sean clasificados erróneamente. Esta evaluación puede estar influida por los conocimientos de los sucesos previos incluyendo los tratamientos administrados. Medida resumen Disminución del riesgo relativo Disminución del riesgo absoluto Número que es necesario Tabla 1. se ha puesto de manifiesto que los recuentos de los CD4+ son un marcador imperfecto del efecto del tratamiento clínico. Por ejemplo.tasa de resultados tratados 1 tasa de resultado control – tasa de resultados tratados 86 . existe una posibilidad mucho mayor de sesgo. Muchos individuos fallecen por una combinación de razones o por razones oscuras. %) y las náuseas (16 frente ala %). o el número de pacientes que es preciso tratar para prevenir un resultado. la práctica de sustituir los parámetros clínicos por parámetros biológicos en los estudios que pretenden orientar la asistencia a los pacientes sólo puede defenderse si se sabe que la medida sustituta en sí misma se relaciona estrechamente con el parámetro clínico. fácilmente mensurables. El sesgo en la evaluación de los resultados se evita mediante la búsqueda de manifestación de resultados de manera igual en todos los pacientes. en los ensayos clínicos sobre el tratamiento de la infección por VIH ha sido frecuente tomar como principales parámetros las pruebas biológicas que reflejan la extensión de la infección (como los recuentos de CD4+ y el antígeno P32) más que la progresión clínica de la enfermedad (infecciones oportunistas y la muerte). Los nuevos síntomas Podrían haber propiciado . lo que permite cierto margen pacientes para la evaluación de la asignación de las causas de la muerte. Las posibilidades para que se produzcan sesgos son incluso mayores cuando se evalúan síntomas como el dolor. pueden sustituir a los efectos clínicos. Además. de modo que es posible acelerar el ritmo para completar y publicar los ensayos. Los resultados a corto plazo. Por ejemplo. a menudo su causa no lo es. para comprender y comunicar los efectos del tratamiento. su probabilidad de fallecer. Vive solo desde que falleció su esposa hace tres años. ¿Qué conocimientos quisiera tener para atender mejor a este paciente? Desde su función. Empezaremos con un ejemplo: Paciente de 77 años. los pacientes a quienes se indica su probabilidad de supervivencia consideran que tienen una mejor probabilidad que los pacientes a quienes se indica el complemento. Ramírez La práctica de la MBE incluye cuatro pasos: PASO 1: Convertir la necesidad de información. que a su vez parecen más amplios que las valoraciones del número que es necesario tratar. decaimiento. ver si los datos son válidos. pido Rx de Torax. sus valores y sus circunstancias exclusivas. tanto por los pacientes como por los clínicos.tratar El número que es necesario tratar es la recíproca de la disminución del riesgo absoluto. es necesario evaluar de diversas formas los principales resultados de un ensayo. si alguien no lo ha hecho por nosotros. Hemograma y comienzo antibioticoterapia. Es discutible cuál es el parámetro estadístico correcto. Escriba las tres primeras preguntas que se le ocurran. febrícula. PASO 2 : Rastrear las mejores evidencias para contestar esta pregunta. En general. FORMULANDO PREGUNTAS CONTESTABLES. dudas o preguntas que surgen en nuestro consultorio. los efectos mencionados como riesgos relativos parecen más amplios que los mismos efectos descritos como riesgos atribuibles. Es hipertenso bien controlado con diuréticos. PASO 3 : Evaluar de forma crítica esa evidencia . PASO 4 : Integrar la valoración critica con nuestra especialización y con los datos biológicos de nuestro paciente. útiles y aplicables. FR23 x m. Asimismo. está influida por la forma de describir el efecto. En los últimos cuatro días ha tenido riñera.. . Ante el diagnóstico presuntivo de Neumonía. rales crepitantes en la base del pulmón izquierdo. La percepción de la magnitud de un efecto del tratamiento. en una pregunta con respuesta.Tº38. Por consiguiente. Su estado general es bueno. consulta por tos y disnea. FC 108 x m. Dras: C. 87 . Carrió y P. como de primera línea. . Si una situación ante un paciente requiere conocimientos que ya poseemos. De acuerdo con la afección tendremos necesidades tanto de conocimientos básicos. publishing group y por el American Colllege of Phisicians. Que no podamos articular bien la pregunta.I. ¿QUÉ PROBLEMAS PODEMOS TENER AL CONSTRUIR PREGUNTAS? . salvo que sean libros que tienen revisiones actualizadas y basadas en Evidencia. Luego por lo más interesante. Espacio negativo. teniendo en cuenta la siguiente estructura: • • • • PACIENTE. Pero si la enfermedad del paciente requiere un conocimiento que no poseemos tenemos respuestas mentales y emocionales.Reconocer nuestra necesidad y utilizarla para motivar nuestro aprendizaje. convirtiendo el espacio en positivo. ¿DÓNDE BUSCAMOS LAS RESPUESTAS? EXPERTOS: no se confie LIBROS: Cuando se editaron? Qué tiempo lleva la información allí guardada?. llamadas “Disonancia Cognitiva”y esto puede ser un motivador muy poderoso a dos cosas: . Son útiles solo para las preguntas básicas.html www. Luego por lo que le servirá más para su práctica.com 88 . Revise el método clínico.M. Sus direcciones son: www. culpa o ansiedad. Que tengamos más preguntas que tiempo. Que nuestro paciente nos confunda tanto que no sepamos por donde empezar.Intentar esconder nuestro déficit a nosotros mismos y reaccionar con vergüenza. se pueden consultar en libros. .TIPOS DE PREGUNTAS Preguntas de fondo o Básicas: Se refieren a conocimientos generales. el pronóstico o tratamiento de un paciente. Las preguntas surgen de todas las etapas del Método Clínico que aplicamos desde que el paciente ingresa por la puerta del consultorio.PROBLEMA INTERVENCIÓN: una prueba diagnóstica. Por ahora solo cumplen ese requisito: Clinical Evidence de 1999.acponline. experimentamos un refuerzo mental y una respuesta mental que denominamos “Resonancia Cognitiva”y se pueden tomar decisiones rápidas. Tienen una raíz y un verbo: ¿cuál es la causa? y un trastorno o aspecto de un trastorno: hipoxemia.bmjjpgg. . Preguntas de Primera Línea: Se refieren a conocimientos específicos y es muy importante saber armarlas. por B.cianosis. Siga por lo más fácil de encontrar. Empiece por lo más relevante para su paciente. EVOLUCIÓN CLÍNICA Es de hacer notar que nadie es tan experto que no tenga preguntas básicas. Use el esquema y comparta con un colega su dificultad. ni nadie tan novato que no tenga preguntas de primera línea. COMPARACIÓN : si corresponde.com /index. . Para Medicina General existe en CD: Uptodate. seleccionados a partir de todas las revistas de relevancia clínica Todas estas revistas están en la página web de la Universidad de ARIZONA: www. donde se sintetiza la mejor evidencia de alta calidad.arizona..cochrane. BASE DE DATOS: Imaginemos los océanos de nuestro mundo. REVISTAS BASADAS EN EVIDENCIA :Estas publicaciones ya han revisado el material que publican: ACP JOURNAL EVIDENCE BASED MEDICINE EVIDENCE BASED MENTAL HEALTH EVIDENCE BASED NURSING EVIDENCE BASED HEALTH CARE POLICY AND PRACTICE EVIDENCE BASED CARDIOVASCULAR MEDICINE Todas ellas están dirigidas a médicos de Atención Primaria. como el FAMILY PRACTICE JOURNAL CLUB. www.absl. la señora le comenta que leyó en una revista que tomar vitamina E y betacarotenos reduce el riesgo de cardiopatía isquémica.ovid. que reúne más de 100 journal seleccionados por merito científico y relevancia clínica. lo que prueba que en los países desarrollados la APS es realmente importante y valorada.http http://cochrane.br/ El Mediterráneo. 89 .. Ellos le preguntan si es así. profundidad y producción. que agrupan distintas disciplinas de AP..Otro proyecto es Evidence Based on call. que se actualiza cada 4 meses. Harrison en su formato de CD tiene actualizaciones y también en Evidence – based Cardiology. elaborado por egresados de Oxford. dentro de ellos hay mares de distintos colores.com Y Medline que es tan grande como el mar del Norte con más de 10 millones de referencias.bireme.Best Evidence.. La Cochrane Library y Best Evidence son relativamente fáciles de usar y consiguen información clínicamente útil. Existen también CLUBES DE REVISTAS.. el mejor: EVIDENCE BASED MEDICINE REVIEWS (EBMR) contiene varias bases de datos electronicas: Cochrane Database of Systematic Reviews Evidence-Based Mental Health Cancerlit Se puede acceder a través de: www.com Otro: el Conhrane Library: update. porque no saben como tomarlo y ya lo compraron. Existen muchos mares..acponline.. el es hipertenso y fumador.uk.co.edu Le proponemos un ejercicio para el próximo encuentro: Don Espejo consulta con su esposa. Carrió. su ausencia del análisis llevaría a una sobrestimación de la eficacia del 90 . teniendo en cuenta las recomendaciones para determinar su validez. Si los pacientes presentaron efectos adversos con el tratamiento experimental abandonan el estudio. También en nuestra búsqueda encontraremos otros tipos de artículos como los análisis de decisión clínica y los análisis breves o económicos. Si el estudio no es aleatorizado le sugerimos que lo deje y pase al próximo artículo de la búsqueda. ¿ Los pacientes eran designados a un tratamiento aleatorizado?. por ser el resultado de un solo estudio. Si todos los pacientes incluidos en el ensayo se contabilizaron en la conclusión. Si la distribución fuera irregular podríamos exagerar. Ramírez. 2.Léctura crítica de artículos terapéuticos Dra. Chamorro Tipos de artículos terapéuticos Vamos a evaluar la evidencia sobre terapia que nos ofrecen los artículos individuales (no son la mejor evidencia que hay sobre los efectos de la terapia. ¿Y fue oculta la lista de aleatorización?. es que comenzamos conociendo el ensayo individual. Dra. La aleatorización equilibra los grupos de tratamiento para estos factores. Se utilizó un método análogo al de lanzar la moneda para asignar a los pacientes a los grupos de tratamiento? La razón por la que debemos insistir en una asignación al azar es que nos permite desde el comienzo del estudio trabajar con grupos idénticos en sus riesgos y factores pronósticos para el evento que esperamos prevenir. ¿Fue el seguimiento de los pacientes los bastante largo y completo?. Por eso sugerimos que nuestra búsqueda de literatura comience por las revisiones sistemáticas. Dr. por ej. Artículos de estudios individuales ¿Son válidos los resultados de este estudio individual? 1.). son mejores los ensayos aleatorizados. abolir o neutralizar los efectos de la terapia. Pero debido a que las revisiones sistemáticas evalúan sus ensayos de forma individual y por que es mas probable que encontremos ensayos individuales que revisiones sistemáticas. Si no se enmascara correctamente se puede alterar el efecto del tratamiento haciendo que parezca mas beneficioso o mas perjudicial de los que realmente es. Si les fue oculta la lista tanto el médico como el paciente no sabrán cual es el tratamiento y serán incapaces consciente o inconscientemente de alterar el equilibrio de los grupos que estamos comparando. de nuestro paciente? Debemos determinar nuevamente el NNT y el NND. ¿Es nuestro paciente tan diferente de aquellos en el estudio para que su resultado no pueda aplicarse? Si las características sociodemográficas y biopatológicas son muy diferentes entre el grupo de estudio y nuestro paciente. Si tiene la mitad de riesgo f será 0. o sea el Riesgo de evento adverso. donde todos lo pacientes se analizan en su grupo sin tener en cuenta si recibieron el tratamiento. por ej. hay que aceptar la eficacia del tratamiento. b. ESTOS SON LOS TRES CRITERIOS DE VALIDEZ MAYOR a. También hay que asegurarse que el seguimiento sea lo bastante largo como para obtener un efecto clínicamente importante. asignándolo. ¿Cuáles son los beneficios y daños potenciales de la terapia. Ejemplo: si mi paciente tiene el doble de riesgo que los controles del ensayo f será 2. Esto es muy difícil que suceda. 3.tratamiento. 91 . pueden permitirse pagar el tratamiento. c. ésta medida me indica que evolución va a tener mi paciente si permanece sin tratamiento. por que se ha visto que tanto los toman y no toman la medicación tienen resultados muy distintos.5 La ecuación a realizar es NNT/ f También puedo calcular el NND / f . Podemos considerar como una pérdida aceptable hasta un 20% de los pacientes en estudio. d. Puedo utilizar mi experiencia clínica para darle un valor a f. Utilizamos aquí el "Riesgo Medio del paciente control" o f . ¿Cuáles son los valores y expectativas de nuestro paciente sobre el resultado que estamos intentando prevenir. como el mejor punto de partida para estimar la eficacia en nuestro paciente individual. y el tratamiento que estamos ofreciendo? . solo entonces podemos descartar el estudio y reanudar la búsqueda. su administración y seguimiento necesario. Determinar si nuestro paciente y el sistema sanitario. De lo contrario. Varios meses o idealmente uno o varios años. ¿Se analizaron todo los pacientes en los grupos en los que fueron aleatorizados? Todos los pacientes deben ser analizados en los grupos que fueron asignados. ¿Es el tratamiento factible en nuestro medio?. Para conservar el valor de la aleatorización debemos exigir un “análisis según la intención de tratar. ¿Cuál es la magnitud del efecto del tratamiento? Es decir. Describimos los eventos de la enfermedad y del tratamiento en forma tradicional. 6. si tiene dificultad para hacer la comparación podemos ofrecerle una escala de puntuación cuyos extremos son fijos. cuanto es de grande o de pequeño el beneficio o el daño que provocará el tratamiento. que nos explique que es peor para el y de qué forma. el 1 es la salud completa 0.¿Desconocían los pacientes y los médicos el tratamiento? Es necesario el método doble ciego para que no se afecten los verdaderos resultados del tratamiento. PAD = I / NNT x f x s frente a I/NND x f Algunos puntos menos importantes: 4.95/0. el 0 es la muerte.05= 19 veces peor la recaída de la enfermedad que los efectos adversos del tratamiento.¿Eran los grupos similares al comienzo del ensayo? Debemos verificar que todos los grupos sean similares en sus variables pronosticas excepto el tratamiento al comienzo de ensayo.Debemos obtener la preferencia del paciente pidiéndole que haga un juicio de valor sobre los efectos nocivos que esperamos prevenir con la terapia y los efectos adversos que podemos causar con ella. a parte de la terapia experimental? Es importante que tanto el médico como el paciente no añadan ningún tratamiento adicional al tratamiento experimental. SON IMPORTANTES LOS RESULTADOS VÁLIDOS DE ESTE ENSAYO INDIVIDUAL La importancia de un tratamiento está dada por cuán beneficioso o perjudicial es. Lo determinamos a través de los siguientes indicadores : 92 .¿Se trataron los grupos equitativamente. lo discutimos con el paciente y su familia y luego le damos la oportunidad al paciente para que exprese su opinión. 1. para éste paciente. PAD = 1/ NNT frente a 1 /NND Si agregamos f y f estamos incorporando los riesgos individuales del paciente y si agregamos s (valores de paciente) estamos agregando las preferencias del paciente. . lo repetimos todas la veces que sea necesario. 5. Se puede combinar el NNT y el NND en un índice total que es el PAD o Probabilidad de ser Ayudado frente a ser Dañado. Estos resultados se le informan al paciente y el decide que hacer. Necesitamos integrar los valores del paciente a la probabilidad (PAD). APLICABLES A NUESTROS PACIENTES? 1 Para aplicar esto. más amplio será su intervalo de confianza. debemos integrar: la evidencia hallada. . IMPORTANTES. Así el NNT y el NND nos dan una buena medida del esfuerzo: que nosotros y nuestros pacientes tenemos que hacer para prevenir o causar un resultado peor. esto se mide con el INTERVALO DE CONFIANZA del 95%. AAR: Aumento absoluto del riesgo.lEC: Indice de evento control lEE: lndice del evento experimental RRR: Reducción del riesgo relativo (no refleja el riesgo del evento sin la terapia en el Lec. Es una medida mas significativa de los efectos del tratamiento . a fin de prevenir un mal resultado. 2. Cuanto más pequeño sea el N° de pacientes en el estudio que generó el NNT. Podemos describir los efectos adversos de un tratamiento de forma análoga: 1/ AAR nos da el NND que es el número necesario de pacientes que deben recibir tratamiento para ser dañados. riesgo basal ) RAR: Reducción absoluta del riesgo (lEC-lEE). 93 . Refleja la diferencia entre el riesgo basal y el experimental. La RAR es un número difícil de recordar y mas si es negativo.¿Cuán exacta es esta estimación del efecto del tratamiento? Debemos declarar los límites dentro de los cuales estará con seguridad el verdadero NNT el 95 % del tiempo. VALIDOS. por lo tanto se usa el inverso de la RAR 1IRAR que nos da un número entero y además nos dice el número de pacientes necesarios de tratar (NNT) con el tratamiento experimental para la duración del ensayo. Los valores preferencias de nuestro paciente. Nuestra experiencia clínica. El NNT y el NND no captan las posibilidades individuales de beneficios o daños del paciente ¿SON ESTOS RESULTADOS. Entre las muchas iniciativas que ha promovido en la investigación médica canadiense se incluye la Task Force on Periodic Health Examinations de amplia repercusión mundial al resaltar el énfasis en la prevención basada en la evidencia 2-3 . Con autorización Dra. Zulma Ortiz. David Sackett. Este médico estadounidense procedente de un pequeño pueblo rural al oeste de Chicago. Canadá. A los 49 años. Ontario. Esta referencia es de suma importancia pues lo novedoso de la propuesta educativa que esta Universidad ha comenzado a desarrollar a fines de la década del '60. interdisciplinaria y con aprendizaje basado en problemas. debemos diferenciar entre sus bases filosóficas. el aprendizaje en pequeños grupos y la introducción de múltiples evaluaciones para planear correcciones en cualquier momento del proceso educativo. al decir de sus entusiastas promotores. que fueron calificados como escépticos post-revolucionarios de París de mediados del siglo XIX como Bichat. Ortíz INTRODUCCIÓN Historia de la Medicina Basada en la Evidencia Al tratar de establecer un orden cronológico con los antecedentes de lo que hoy se conoce como Medicina Basada en la Evidencia. Respecto de la historia más reciente debemos hacer referencia a la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Hamilton.MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Dra. es su orientación comunitaria centrada en las personas. Marcelo García Dieguez. y su reciente desarrollo. Enrique Laffaire Publicación del Boletín de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires. Sackett decidió entrenarse en Medicina General para poder aplicar sus predicas a la practica diaria y actualmente se desempeña como consultor general del Hospital John Radcliff y 94 . Posteriormente graduado con honores en la Escuela de Salud Pública de Harvard fue convocado por John Evans en 1967 a McMaster para comenzar a desarrollar el Departamento de Epidemiología y Bioestadística. Más adelante veremos la estructura de la Medicina Basada en la Evidencia y podremos compararla con la del aprendizaje basado en problemas. la búsqueda de información y la resolución del problema. de comunicación. Año 2000. Dr. el aprendizaje de las ciencias básicas y clínicas en un mismo tiempo. Louis y Magendie 1 . y preocupación comunitaria. bioestadística y ética. Este tipo de aprendizaje intenta que el profesional a partir de la problemática del caso rastree los elementos de conocimiento necesarios para comprenderlo en el contexto en que se presentan en la realidad. Poco es lo que se conoce de sus orígenes. el desarrollo de habilidades clínicas. el aprendizaje de conceptos de epidemiología clínica. que recibió su primer entrenamiento en la Universidad de Illinois y comenzó su carrera como investigador clínico y básico en nefrología detectó la importancia de la epidemiología y las estadísticas mientras servía en las fuerzas armadas durante la crisis de los misiles en Cuba. El aprendizaje basado en problemas se estructura en tres estadios: la identificación del problema. La creación de esta Escuela de Medicina nos acerca a uno de los pioneros en el aprendizaje y práctica de la Medicina Basada Evidencia. Esta reforma en educación médica pone énfasis en perspectivas poco exploradas en los modelos clásicos como son la exposición temprana a problemas clínicos. minimizar el sesgo. Sus acciones se basan en ciertos principios claves que incluyen la colaboración. el análisis y la aplicación de la evidencia. aún la información de alta calidad ha ganado en complejidad. Los ensayos clínicos controlados utilizan herramientas de mayor sofisticación. la Medicina Basada en la Evidencia sistematiza la búsqueda. Lain Chalmers entre otros. La abundancia de información no impide. Medicina Basada en la Evidencia ha sido definida como un proceso que consiste en la incorporación de la mejor evidencia dentro de la práctica médica diaria. Sus ideas guiaron a un grupo de investigadores de Oxford. ¿Qué es Medicina Basada en la Evidencia? La Medicina Basada en la Evidencia ha sido definida como el uso consciente. actualiza. muchos profesionales ponen en practica ésta conducta desde hace largo tiempo. poniendo el acento en el aspecto docente y en la difusión de éstas sistemáticas. Este esfuerzo se terminaría convirtiendo en la Colaboración Cochrane 4 fundada en 1992. Sin embargo. basar su desarrollo en el entusiasmo individual. explícito y prudente de la mejor evidencia médica disponible para la toma de decisiones acerca de la atención médica de pacientes individuales 7 . pero quizás favorece. promover la actualización permanente. promueve y facilita el acceso a las revisiones sistemáticas sobre intervenciones en salud. publicaciones de laboratorios medicinales. La aparición de nuevos tipos de evidencia (meta95 . La apabullante cantidad de información que recibe el médico es una característica de nuestra época. Esta organización prepara. Así en 1989 se publicó el libro “Effective Care in Pregnacy and Childbirth”. La Colaboración Cochrane inicialmente con base en Oxford es una organización internacional que busca ayudar a quienes necesitan tomar decisiones bien informadas en atención de salud. En 1978 escribió sobre su preocupación por la falta de resúmenes o revisiones que agrupen este tipo de trabajos. Revistas médicas. la desactualización progresiva. hacer un marcado esfuerzo en producir material relevante. fallecido en 1988.Director del Centro para la Medicina Basada en la Evidencia del Instituto Nacional de la Salud Ingles en Oxford. Por otro lado. Ciertamente. promover un amplio acceso y asegurar la calidad permaneciendo abiertos y sensibles a las críticas. Estos esfuerzos han llevado a una expansión en el desarrollo de meta-análisis en los últimos 10 años 6 . evitar la Duplicación de esfuerzos. obra de edición periódica en soporte electrónico que contiene el trabajo de grupos de revisores. Con Centros diseminados por el mundo ha dado a luz a The Cochrane Library 5 . para trabajar desde fines de la década del’70 en la construcción de una base de datos con revisiones sistemáticas de trabajos controlados y randomizados. quien preocupado desde la década del ’70 al reconocer que los recursos de salud son siempre limitados sugirió que la efectividad de las prácticas relacionadas a la salud debe ser juzgada sobre la base de las pruebas procedentes de trabajos controlados. información provista a través de Internet se agolpa frente al médico. así como a una intensa difusión vía Internet. En la búsqueda de la mejor evidencia se debe mencionar al entusiasta epidemiólogo Archie Cochrane. Los conceptos incluidos en esta definición pueden aparecer como poco novedosos para algunas personas. análisis. se constata que la practica clínica con mucha frecuencia esta distanciada de lo que se considera la mejor evidencia disponible. Thomas Kuhn definió un paradigma como una visión del mundo que comprende los problemas considerados y la evidencia aceptable para resolverlos. y al estudio de los mecanismos básicos de la enfermedad. pero interpreta con cautela la información derivada de las observaciones clínicas no sistemáticas. Numerosas publicaciones y el ejercicio cotidiano de la medicina confirman este hecho. por el contrario la considera imprescindible para llevar a cabo sus postulados. Debe existir un vinculo entre la evidencia publicada y el paciente concreto. Y este vinculo es el sentido común y la experiencia del medico. en este sentido constituye "un cambio de paradigma". El paradigma tradicional esta basado fundamentalmente en la autoridad. Confrontado a una decisión clínica. Se le atribuye gran importancia a las observaciones clínicas no sistemáticas (la llamada "experiencia personal"). Si bien en ocasiones las medidas de mayor efectividad clínica comprobada tienen un costo menor que otras más difundidas. si los resultados de un ensayo clínico son aplicables a su paciente concreto. Algunos han identificado estos polos como el arte y la ciencia en el ejercicio de la medicina. Los programas de 96 . por ejemplo. La educación médica de pregrado se basa. “la opinión de los expertos”. El "nuevo paradigma" le atribuye un alto valor a la experiencia clínica. frecuentemente la situación es opuesta. Este "nuevo paradigma" considera también que la comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad es una guía insuficiente para la practica clínica. A pesar de la difusión creciente de la Medicina Basada en la Evidencia y su racionalidad evidente. Los médicos que practican la Medicina Basada en la Evidencia intentarán aplicar las medidas de mayor efectividad clínica en beneficio de sus pacientes. Este patrón no ayuda a desarrollar la habilidad de juzgar el conocimiento nuevo. Una concepción errónea acerca de la Medicina Basada en la Evidencia es que se trata de un medio utilizado por los administradores de salud para la reducción de costos. La Medicina Basada en la Evidencia a través de la sistematización de métodos para buscar y analizar la información recibida permite afrontar el desafío de la actualización medica de manera exitosa. Se ha considerado que existen barreras para la aplicación de la Medicina Basada en la Evidencia. Es él quien conoce los valores y preferencias de su paciente y puede decidir acerca los beneficios y riesgos para él. La difusión de la Medicina Basada en la Evidencia encarna un cambio trascendente en la practica medica. La Medicina Basada en la Evidencia no pretende reemplazar la utilidad de la experiencia médica. evaluaciones económicas) requiere de un entrenamiento particular para su comprensión. La Medicina Basada en la Evidencia. aún en gran parte en un principio de autoridad. el médico es quien debe juzgar. algunas de estas "barreras" son: • Desconocimiento: La ignorancia por parte del médico de la existencia de evidencia acerca de determinadas intervenciones depende en parte de fallas en la educación médica. Se puede apreciar la similitud que existe entre éste proceso y la estructura del aprendizaje basado en la resolución de problemas. 1) debe existir la necesidad de obtener información y esa necesidad debe ser transformada en una pregunta. Puede manifestarse como exceso o carencia de intervenciones médicas. además de la experiencia personal y el conocimiento de la patología. Sin embargo. el afán de lucro puede influir en las decisiones medicas y alejar la practica clínica de la evidencia disponible. 3) se debe apreciar críticamente la bibliografía encontrada. de manera tal que permita determinar su validez y utilidad y 4) se deben aplicar los resultados de este proceso en la práctica diaria. La calidad de los estudios. Esto es una realidad en países como Canadá 8 . Estrategias de la Medicina Basada en la Evidencia: En la actualidad hay una gran difusión de actividades educativas en torno a la Medicina Basada en la Evidencia y estas han comenzado a trascender el terreno de la practica individual y a ser considerada una herramienta fundamental para la toma de decisiones por parte de los gobiernos y aquellos que toman decisiones sanitarias. Inadecuado control por los pares y la sociedad: Programas de certificación y recertificación adecuados funcionarían seguramente como estímulo en la formación del médico. es necesario que el profesional esté motivado y venza ciertas dificultades como son la falta de tiempo. Ambos buscan transformar el problema en una pregunta y rastrear la mejor evidencia externa (publicaciones) que ayude a resolver la situación planteada. de un espacio y material adecuado 11 . pueden ser evaluadas siguiendo algunas estrategias que han sido propuestas y publicadas por los promotores de Medicina Basada en la Evidencia 10 . es decir su validez y utilidad. Holanda 9 y en Gran Bretaña donde. debe existir una integración entre una línea de pensamiento epidemiológica y bioestadística. Intereses personales: En algunos sistemas de salud. 97 . por ejemplo. Limitaciones económicas: En algunos contextos es frecuente que limitaciones económicas (falta o insuficiencia de cobertura médica) generen groseras diferencias entre la ciencia médica y la práctica clínica. sólo la lectura de este material no es suficiente.• • • educación de postgrado en algunos casos repiten este defecto y otros intentan técnicas nuevas que han mostrado escasa eficacia. 2) se debe realizar una búsqueda la bibliográfica siguiendo una estrategia. Para lograr una Medicina Basada en la Evidencia. Dentro del proceso de Medicina Basada en la Evidencia se reconocen al menos 4 pasos que aseguran su logro. el Centro para la Medicina Basada en la Evidencia de Oxford con soporte gubernamental sostiene un programa de aprendizaje de habilidades en apreciación critica para quienes toman decisiones. la revista Evidencia 17 (Fundación para el desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria). Por otro lado. cuando la realidad muestra que la mayoría de los pacientes requiere de más de una droga.Otras barreras descriptas son aspectos vinculados a valores culturales y al juicio clínico. no todo problema se resuelve con una búsqueda exhaustiva. es un paso importante del proceso. 12 Sackett y col. ateneos bibliográficas. Estos problemas se refieren al mayor énfasis que se pone en los estudios randomizados y meta-análisis. ateneos de exámenes complementarios. Para resumir. base de datos con información de una población de pacientes. han sugerido que se logra una Medicina Basada en la Evidencia 1. cuando: 1) Las decisiones deben estar fundadas en información precisa obtenida de paciente/s. Pacientes ancianos. sin remarcar que la calidad de estos estudios también puede verse limitada por los errores sistemáticos o sesgos cometidos en el diseño de los mismos 13-14 . información excesiva. 2) Aprender y diseñar estrategias de búsqueda bibliográfica. base de datos con Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis (Cochrane Collaboration Database disponible en CD e Internet). ateneos clínicos. apoyar a 98 . restricciones económicas y educación médica. una revisión recientemente publicada mostró que más de la mitad de los artículos no cumplían con los estándares metodológicos básicos que aseguran la calidad científica 15 . radiografías. 4) Aprender a criticar un artículo. 5) Mantener una actitud de educador y educando. Otro ejemplo lo constituye el hecho de no poder recibir drogas durante el ensayo clínico. invitar a expertos en determinadas áreas. organizar puestas al día. la revista del Colegio Americano de Médicos (ACP Journal). uno podría lograr una Medicina Basada en la Evidencia si pudiera: 1) Desarrollar la capacidad de autoaprendizaje. etc. o bien información sobre métodos auxiliares de diagnóstico tales como análisis de laboratorio. Ahora bien. que distan de aquellos pacientes habitualmente vistos en la consulta 16 . 3) Las conclusiones de la búsqueda y apreciación crítica son válidas sólo cuando son traducidas en acciones que pueden ayudar a los pacientes. Cuando se trata de estudios observacionales diseñados para evaluar tests diagnósticos la calidad científica tampoco está asegurada. pero es necesario que se cumplan todos para poder lograr una Medicina Basada en la Evidencia. club de lectores. Es importante destacar que apreciación crítica de la literatura no es sinónimo de Medicina Basada en la Evidencia. existen los que algunos autores han definido como “problemas” en la evidencia de la Medicina Basada en la Evidencia 9 . 2) El problema determina la naturaleza y la fuente de la evidencia a ser buscada. muchos de los estudios randomizados incluyen pacientes con alta probabilidad de responder al tratamiento. uso de evidencia inapropiada. con enfermedades concomitantes o estados fisiológicos para la edad habitualmente son excluídos de los estudios. falta de evidencia. 3) Acceder a la bibliografía y en especial a resúmenes generados por otros (revista Evidence Based Medicine. evitar el contacto con “vendedores”. Utilidades De la MBE Aspectos que se pueden abordar con la metodología MBE: • • • Hallazgos clínicos: cómo recoger e interpretar hallazgos a partir de la historia clínica y exploración física. 12 Laffaire E. I. 15 Reid et al. Ross E. Medicina Basada sobre la Evidencia. 158: 210-212. Control Clin Trials 1995. practice and the Cochrane Collaboration. The Cochrane Collaboration. 17(3): 330-334. In: The Cochrane Library [database on disk and CDROM]. Section 4. NEJM 1987. Dinant G. 0: 1 -2.137: 1-4. ¿Por qué utilizarla en terapia intensiva?. and Rosenberg W. JAMA 1995. 10 Oxman A. Ed. 11 Covell D. Use of methodological standards in diagnostic test research. 312: 71-2. 103: 596-599. 5 Mulrow CD. 152: 883-9. y a distancia. J Public Health Medicine 1995. On the needs for evidence-based medicine. Evidencia 1997. postgrado. Haynes RB.. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 1991. 16: 62-73. Evidence based medicine: What it is and what it isn't. 6 Egger M. 2ª. Guyatt GH. Smith GD Meta-Analysis. Buenos Aires 1997 13 Moher D et al. 1997. HaynesRB. Can Med Assoc J 1998. 154: 388-90. 3 Cohen L. Can Med Assoc J 1998.17 17 Rubinstein F. Uman G and Manning P.PROATI. Canada needs an evidence based decision-making trade show. Lomas J. Consideración de distintas posibilidades o combinaciones. Scott Richardson W. 316: 450-455. User's guides to the medical literature. Meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine based evidence. BMJ 1997. Muir Gray JA. BMJ 1996. Formulating the problem.315: 1 -3. Valoración de la certeza y precisión de pruebas diagnósticas. Oxman AD (eds). Can Med Assoc J 1995. Naylor CD. Research. 8 Lewis S. o educación médica continua. Editorial Médica Panamericana. Cochrane Collaboration Handbook [updated September 1997]. 4 Robinson A. 9 MacLeodSM. 7 Sackett D. Epidemiología clínica: ciencia básica para la medicina clínica. issue 4. and Guyat G. de Vlieger D. Menon D. a prerequisite for evidence based medicine. 158: 213-214. Evidence –based rationing: Dutch pragmatism or government insensitivity?. 2 Sackett D. JAMA 1993. 274: 645-651. 16 Knottnerus J.. BMJ 1997. Oxford: Update Software. Diagnóstico: utilización de distintas pruebas o baterías de ellas. Information needs in office practice: are they being met? Ann Int Med 1985. 14 Sacks et al. Sackett D.los sistemas que deseen formar gente tanto de pregrado. Battista R. Tugwell P. Etiología: cómo identificar las causas de algunas enfermedades. Referencias 1 Sackett DL. McMaster's pioneer in evidence-based medicine now spreading his message in England. 99 . Evidencia en atención primaria: es necesario?. How to get started. Can Med Assoc J 1996. Bienenstock J. Assessing the quality of randomized controlled trials: an annotated bibliography of sacles and checklists. 315. 270: 2093-2095. Champagne F. Potentials and promise. Rosenberg WMC. 100 . Cómo realizar el diagnóstico precoz. En palabras de sus precursores "es la utilización concienzuda..Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a la práctica 1. Formular la Pregunta Las preguntas o interrogantes clínicas proceden de la tarea diaria exploración..Evaluación crítica de la literatura médica o pruebas 4. Pronóstico: cómo calcular la probable evolución clínica de un paciente.Localizar las pruebas disponibles en la literatura 3. identificando y modificando factores de riesgo. y anticipar las posibles complicaciones de su enfermedad.• • • • Diagnóstico diferencial: cómo clasificar las posibles causas de una enfermedad en función de su probabilidad. juiciosa y explícita de las mejores pruebas disponibles. pruebas diagnósticas. en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes".Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente 2. Tratamiento: cómo elegir los tratamientos que producen mayores beneficios y seguridad. causas.. diagnóstico diferencial. (historia y tratamiento. ¿Cómo se practica la Medicina Basada en la Evidencia? Requiere de estos pasos consecutivos: 1. que tiene la "evidence" inglesa).. gravedad y susceptibilidad de tratamiento. Prevención: cómo reducir la posibilidad de que se produzcan enfermedades. Valoración de su coste beneficio. Poder de marcadores pronósticos. es la manera de abordar los problemas clínicos. utilizando para solucionarlos los resultados originados en la investigación científica. ¿CÓMO PRACTICAMOS REALMENTE LA MBE? Los Pasos de la Medicina Basada en la Evidencia La medicina basada la evidencia o en pruebas (en español la palabra evidencia no tiene el significado de prueba o indicio. Aunque algunas se responden directamente.resultado clínico que se valora Ejemplos Caso clínico: En un centro de salud se realiza una auditoría de las historias clínicas de los diabéticos atendidos en el centro. ¿Qué es formular una pregunta ? Formular una pregunta es reducirla a términos claros y precisos. a saber: 1. y sobre todo para facilitarnos la búsqueda de las "evidencias" o pruebas. El primer paso es convertir el problema o caso clínico en una pregunta susceptible de ser respondida. etc. como el incumplimiento en la recolección de la orina de 24 horas.). las dificultades que pone el laboratorio de referencia. Aunque pueden surgir varias interrogantes dentro de un “caso clínico” se debe elegir la pregunta más relevante.prevención. seguir una sistemática. etc. ¿Cómo formular preguntas? Se debe descomponer en cuatros elementos. otras necesitan que hagamos un enfoque sistematizado para responderlas.paciente o problema de interés 2. Los resultados se exponen en una sesión informativa y enseguida se abre un debate sobre la baja tasa de detección de nefropatía diabética mediante la determinación de microalbuminuria en los pacientes diabéticos tipo II. En una “tormenta de ideas” sobre las posibles causas surgen varias. Se concluye que la causa más importante son las restricciones impuestas por el laboratorio de referencia y se propone la realización de determinaciones previa de microalbuminuria con una tiras reactivas que recientemente se nos han ofertado. el ejercicio de escribir y descomponerla en sus componentes es útil para simplificarlas y aclararlas. la necesidad de repetir la determinación. básicamente consiste en dividirla en sus elementos principales. que una vez elegida.intervención con la que comparar 4. se debe formular.intervención que se va a considerar 3. 101 . DÓNDE.. • VERBO • ENFERMEDAD O ASPECTO DE UNA ENFERMEDAD 102 . Es posible responderlas consultando con libros de texto generales de medicina. Se pueden formular dos tipos de preguntas a.Pregunta El rendimiento diagnóstico de la detección de microalbuminuria mediante tiras reactivas es suficiente. Elementos de la Pregunta Paciente o problema de interés En pacientes diabéticos tipo II atendidos en un centro de atención primaria Intervención a considerar la determinación previa de microalbuminuria con tiras reactivas Intervención con la que comparar frente a la determinación estándar de microalbuminuria a todos los pacientes Resultado clínico que se valora es suficientemente positiva para la detección de nefropatía diabética. CÓMO. como para incluirlo en el seguimiento habitual e nuestros pacientes diabéticos. preguntas de tipo general. CUÁNDO. básicas o background Son aquellas que se plantean para obtener un conocimiento general sobre una enfermedad.. COMPONENTES DE UN PREGUNTA GENERAL • PARTÍCULA PRERROGATIVA: QUIÉN. POR QUÉ. de fondo. QUÉ. CUÁL. para la página Web de la Facultad. elegir la fuente de información más apropiada. donde también puedes consultarlo cuando hagas búsquedas. 103 . Para este punto te presentamos el tutorial que ha elaborado el Dr.Ejemplo Cual es el tratamiento del TEP? b. Habitualmente precisa la consulta de base a datos Problema / paciente Intervención / comparación Varón de 50 años que sufre un ictus no embolia antecedentes de HTA Aspirina Comparación Outcome VS Muerte aspirina +dipiridamol Ictus Hemorragia 2. Este tema se aborda en un teórico al inicio del curso pero durante todo el curso debes practicar las búsquedas para los diferentes tópicos que se tratan en cada rotación. Preguntas de tipo específico de primera línea o foreground: Es una pregunta sobre un aspecto específico de la enfermedad en un paciente determinado. Búsqueda de la evidencia Para localizar las evidencias de forma eficaz es recomendable en primer lugar. y teniendo en cuenta las características de cada recurso comenzar la búsqueda. a partir de ésta. Adrian Salvattore. una vez seleccionada(s) se debe diseñar la estrategia de búsqueda. Salvatore Médico internista Informática Médica FCM UNC BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA Las búsquedas bibiográficas en la actualidad son más fáciles de realizar. Ensayos clínicos que de sustancias que son probadas contra el SIDA. Actualmente se están publicando libros de texto en formato digital en internet y muchos de sus capítulos se encuentran ligados por links a las citas de revistas de publicación periódica. Estas bases de datos son rápidamente exploradas por poderosos motores de búsqueda de las computadoras a partir de los datos que nosotros le indicamos. audiovisuales y software de la NLM. Citas bibliográficas de todo tipo de documentos sobre temas realcionados al SIDA (desde 1980). con actualización mensual. actualización bimestral. También algunas asociaciones médicas publican consensos.TUTORIAL DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA Dr. Catálogo de material educativo. La National Library of Medicine (NLM) le permite acceder bajo la misma tecnología como lo es motor de búsqueda de Internet Grateful Med a muchas de estas bases de datos. Citas bibliográficas sobre ética y política pública en la salud y en la investigación biomédica (desde 1973). No considere por completa a una búsqueda bibliográfica realizada solamente en MEDLINE dado que existe un listado muy grande de bases de datos. infección por HIV y enfermedades por gérmenes oportunistas. el inconveniente es que muchas citas se encuentran en más de una de ellas. Diccionario de químicos. 104 . Se obtiene en forma de archivo desde el Locator Plus. y su resultado es más completo gracias a la introducción de las citas bibliográficas en bases de datos. OTRAS BASES DE DATOS EN INTERNET Las bases de datos de la lista se hallan disponibles desde internet. por ejemplo desde nuestra casa. Algunas bases de datos se encuentran disponibles en forma gratuita y otras a través del pago de una cuota anual. pero no olvide las otras posibilidades citadas en el próximo punto. AIDSDRUGS AIDSLINE AIDSTRIALS AVLINE (Locator plus) BIOETHICSLINE CANCERLIT CHEMID Citas bibliográficas sobre sustancias que son probadas en difenrentes ensayos clínicos en el tratamiento del SIDA. actualización trimestral. Adrián J. Citas bibliográficas de artículos referentes al cáncer (desde 1976). Para aprender sobre búsqueda bibliográfica utilizaremos MEDLINE por que es de uso gratuito y es una de las bases de datos más completas y complejas. guías clínicas y recomendaciones para los pacientes en formato digital. por lo tanto al realizar la búsqueda en varias nos encontramos con artículos repetidos. De todas las bases de datos de referencias bibliográficas en biomedicina el MEDLINE es la más completa y compleja y está disponible en forma gratuita a través de internet o del correo electrónico. actualización quincenal. actualización semanal. SDILINE SERLINE (Locator plus) Contiene los catálogos de las series de colecciones de la NLM. Citas bibliográficas de los artículos de los "journals" biomédicos MEDLINE (desde 1966). OLDMEDLINE Contiene información sobre genética. actualización semanal. actualización mensual. TOXNET OTRAS BASES DE DATOS En su página de BIREME ofrece otras bases de datos de literatura CLINIWEB DIRLINE 105 . actualización semanal. al planeamiento POPLINE familiar y salud materno infantil (desde 1970). programas y servicios) y no clínicas (enfatizan administración y planeamiento en salud). GENBANK Base de datos del mapeo del genoma humano. puede obtenerla desde el Locator Plus en forma de archivo de texto. GENOME DATABASE Base de datos de literatura Latinoamericana y del Caribe en LILACS Ciencias de la Salud LOCATOR-plus Buscador dentro de la NLM que permite localizar catálogos de libros. OMIM Citas bibliográficas referentes a la población. actualización trimestral. Es la base de datos de la Excerpta Médica. Contiene las citas que se incluyeron en el último mes en MEDLINE. farmacológicos. HSRPROJ tecnología y desarrollo de lineamientos en la práctica clínica. Citas bibliográficas de las ciencias de la vida en el espacio (desde SPACELINE 1961). con actualización trimestral. de journal. TOXILINE bioquímicos y psicológicos de las drogas y otros químicos. con más de 4000 EMBASE revistas indexadas desde 1974 a la actualidad y más de 8 millones de citas bibliográficas. Citas bibliográficas sobre los efectos toxicológicos. momento en el cual no podrá acceder a PubMed ni a IGM. Sin actualización. Citas bibliográficas clínicas (enfatizan en los resultados de HEALTHSTAR tratamientos. actualización mensual. Contiene las citas que están por ser indexadas en el MEDLINE PREMEDLINE antes de su corrección. Sistemas de bases de datos orientadas a toxicología. actualización los viernes por la manaña.Es un índice sobre información médica que se publica en internet. THE COCHRANE LIBRARY Es la base de datos de revisiones sistemáticas y actualizadas de la literatura en temas de salud y ensayos clínicos. cubriendo áreas similares a MEDLINE. efectividad de procedimientos. de audiovisuales y servicios. Guía de recusrsos que ofrece información sobre servicios. Citas bibliográficas sobre historia de la Medicina y ciencias HISTLINE relacionadas (desde 1964). Está dividida en dos base una de 1975 al 89 y otra de 1990 a la actualidad. Similar al MEDLINE pero de los años 1960-65. Descripción de proyectos de investigación sobre servicios de salud. que se actualizan semanalmente. Base de datos de secuencias genéticas. farmacología. MEDLINE por Realiza búsquedas en MEDLINE. Cada vez más los pacientes están realizando búsquedas de MEDLINE. Desde el 26 de junio de 1997 la NLM le ofrece la posibilidad de realizar gratuitamente las búsquedas usted mismo o solicitar por correo electrónico que sus bibliotecarios la realicen y el resultado sea enviado a su casilla de correo electrónico. salud y ciencias básicas.LATINOAMERICANAS biomédica latinoamericana además de LILCAS. ACCESO Puede acceder acercándose a una biblioteca que preste servicio de búsqueda bibliográfica. También se pueden leer los resúmenes de una publicación periódica que no recibe en su lugar de trabajo pero que MEDLINE indexa en su base de datos. odontología. Hay que conocer la sintaxis del e-mail para solicitar la búsqueda correctamente ver debajo. Se actualiza semanalmente y cubre los campos de medicina. En 1879 JOHN SHAW BILIINGS quien estaba a cargo de la dirección de la National Library of Medicine (NLM) de los Estados Unidos creo una publicación mensual llamada Index Medicus. MEDLINE Es una base de datos que contiene información a modo de índice de referencias o citas bibliográficas de más de 4000 publicaciones periódicas ("journals") biomédicas desde 1966 a la actualidad. El MEDLINE se halla disponible en CD-ROM. Luego con la aparición de la sistematización de la información en los años 60 se crea MEDLARS (Medical Literature Analysis and Retrieval System). permitiendo realizar búsquedas de citas bibliográficas a través de temas o autores. GENBANK y HEALTHSTAR. La NLM le ofrece dos motores de búsqueda diferentes: PubMed Opera con una sola pantalla que le permite realizar búsquedas sencillas y avanzadas. que hasta entonces era manual y en 1989 comenzó a comercializarse el MEDLINE que proviene de Medlars On Line. GENBANK y PREMEDLINE. enfrentándonos a los médicos con la necesidad de estar actualizados. principalmente en el afán de encontrar tratamientos nuevos. A través de MEDLINE se puede acceder a búsquedas bibliográficas sobre temas que nos interesan ya sea por un planteo clínico o de investigación biomédica. Debemos recalcarle a los pacientes que este tipo de búsquedas carece de un analisis adecuado y que tal vez muchos de los resultados de las citas aún no estén validados clínicamente o estén en fase experimental. Estaba construida con un formato tipo índice de un libro. enfermería. COMPLETE GENOMA. Generalmente el bibliotecario le ofrece el servicio de realizar la búsqueda a partir de las claves que usted le indique y tiene un costo fijo por búsqueda. El 80% de las citas están publicadas en inglés y continenen el abstract. nutrición. en DVD u online a través de internet (desde 1997) y es el equivalente al Index Medicus. que facilitaba la realización de la búsqueda de datos en las bases de literatura biomédica. Permite buscar en PREMEDLINE. e-mail 106 . veterinaria. USOS Su utilidad no es sólo para los médicos sino para todo el personal de salud y de investigación biomédica. Por ejemplo: "cerebrovascular accident" Las búsquedas a partir de los apellidos de las personas se truncarán automáticamente al 107 . TOXLINE. para lo cual deberá buscar el término MESH más adecuado para colocar en los casilleros en blanco. Usted podrá realizar las búsquedas a partir de texto libre. Esto significa que el término más importante a explorar debe ir más a la izquierda y luego encadenar las órdenes que lo limiten.Otras empresas que ofrecen la posibilidad de realizar búsquedas gratuitas en MEDLINE son: AVICENNA Requiere registrarse. Su secuencia de escritura de izquierda a derecha es la secuencia de órdenes que realiza el buscador por eso es importante el orden en el que usted las escriba. así la búsqueda la realizará sobre las palabras que comiencen con dicha raíz. etc. MEDSCAPE Requiere registrarse. Se puede usar un comodín (*) para truncar las palabras. obteniendo un resultado más específico. Esta estrategia trae las primeras 150 variantes y no se puede utilizar con frases. Si quiero obligar al buscador a buscar una frase tendré que usar comillas (" ") para encerrarla. Las otras empresas o aquellos lugares que lo reciben en CDROM o DVD lo actualizan mensual o trimestralmente. HEALTHGATE Ofrece una pantalla de búsqueda sencilla y otra para la avanzada ambas desde 1990. INTRAMED Permita realizar búsquedas con una pantalla sencilla y el sitio es en español. Debe tener en cuenta que la NLM actualiza el MEDLINE semanalmente y le ofrece el PREMEDLINE con las futuras citas. enterococccus. El formulario es sencillo pero no da opciones avanzadas de búsqueda. DRUGS. No da muchas opcines de bpusqueda avanzada. CANCERLIT y HEALTHSTAR. Permite búsqueda en otras bases como: AIDSLINE. enterococo. AIDSDRUGS. para lo cual colocará el término a buscar dentro de los casilleros en blanco del buscador el resultado es menos específico que utilizando el método de búsqueda a partir de términos MESH. Las palabras a colocar en los campos de búsqueda deben ser escritas en inglés preferentemente. BIOETHICSLINE. el buscador es de manejo sencillo. COMO BUSCAR Primero daré un detalle general que se aplica a casi todos los buscadores de MEDLINE y otras bases de datos. Por ejemplo: Si coloco la palabra: entero* traerá: entero. AIDSTRIALS. de lo contrario por cada espacio en blanco que separe las palabras de la frase interpretará un "AND". BIOMEDNET Requiere registrarse. permite además buscar en otras bases como AIDSLINE. en las bases de SIDA que encontrará más adelante y "Outlines in Clinical Medicine". permite buscar en MEDLINE desde 1990. HELIX Permite la búsqueda en una pantalla sencilla con algunas opciones de búsqueda avanzada. INFOTRIEVE Tiene un motor de búsqueda sencillo y muy completo para búsquedas avanzadas. enterotoxina. permite búsquedas en otras bases de datos y ofrece servicio de obtención de artículo completo pagando su costo. Para obtener un mejor resultado en la búsqueda conviene revisar los términos que emplearemos en el Tesauro o MESH Browser: que es un vocabulario de más de 18. Con esta estrategia traerá aquellas citas sobre asma de que contengan la palabra tratamiento. Así obtendremos una búsqueda más sensible o sea con mayor número de citas. Por ejemplo: • • • si necesito dar respuesta a un paciente sobre un tratamiento la búsqueda debe ser específica y actualizada. según el interés con el que uno la realiza. para reducir el número de citas al mínimo indispensable que haga factible su lectura en el tiempo apropiado si la búsqueda es mi primer paso para comenzar una investigación tendrá que ser más sensible que específica.finalizar el apellido aunque usted escriba las iniciales del nombre (smith jd). "OR" y "NOT".000 términos biomédicos (Medical Subject Headings) oragnizado por los indexadores de la NLM para uniformar y dar consistencia al indexar las citas. El MESH también incluye los grupos etáreos. de esa manera juntar un número de citas importante que me permita una visión global del tema y favorezca la generación de nuevas hipótesis. Cuando uno realiza una búsqueda desea que esta sea más sensible o más específica. si busco sobre un tema infrecuente deberá ser más sensible que específica. para poder traer la mayor cantidad de artículos posibles. Un simple ejemplo de conjuntos nos permite entender su funcionamiento (el resultado de nuestras búsquedas está representado por el área de color celeste): Al usar "AND" el resultado de nuestra búsqueda es más específico que si usaramos solo la palabra asma. Habitualmente los buscadores de MEDLINE hacen la búsqueda por defecto en forma expandida por lo tanto incluyen los subheadings. 108 . dado que probablemente el número de citas indexadas sea bajo Una forma sencilla de jugar con la sensibilidad y especificidad de la búsqueda es usar los operadores lógicos o booleanos término con el que son conocidas las conjunciones "AND". Podemos de esta manera expandir o focalizar nuestra búsqueda. Los términos están organizados en una estructura jerárquica con forma de arbol. reduciendo así el número de citas para leer. Es útil también cuando nuestro primer intento de búsqueda trae pocas citas. Para saber más sobre los términos MESH. en cuanto al número y calidad de citas que traiga. Al usar "OR" estamos tratando de ampliar nuestra búsqueda escribiendo sinónimos de nuestra palabra clave o abreviaturas. Si coloca comillas entonces lo interpretará como una frase ("smith jd"). por lo tanto podemos tomar un término madre como raíz y luego subencabezados (Subheadings) que lo califiquen. Las personas encargadas de indexar las citas eligen entre 5 y 15 términos MESH por cada artículo. El vocabulario MESH es revisado anualmente. Por último la forma más avanzada de realizar una búsqueda booleana incluye el conocimiento del nombre o etiqueta de los campos de búsqueda. Tipo de artículo Importante según nuestro interés en la búsqueda dado que nos puede permitir elegir las cartas. Las abreviaturas de las etiquetas que es lo que nosotros escribiremos se corresponden habitualmente con las iniciales o primeras letras del nombre de las etiquetas de los campos. o los "clinical trials". ISSUE] Todos los campos Número de edición de la revista donde el artículo 109 . Sexo Filtra las publicaciones según el sexo de la pobalción estudiada. AFFL] Dirección y afiliación institucional del primer autor All Fields-Todos los campos [ALL] Author name-Autor [AU. útil a la hora de seguir una publicación periódica en particular o seleccionar realizar la búsqueda en un "subset" de revistas. En la siguiente tabla encontrará una lista de estas etiquetas. Journal Permite seleccionar una revista en especial. los "randomized contoled trials" en el caso de hacer búsquedas sobre tratamiento. guías clínicas o revisiones. Reducimos el número de citas y hacemos más específica nuestra búsqueda. no por el idioma del abstract. ó Smith SJ) Issue-Edición [IP. Lenguaje Este filtro limita la búsqueda por el idioma vernáculo del artículo. o para buscar una cita que sabemos que fue publicada entre un determinado rango de años. Otra forma de hacer más específica la búsqueda es usar los filtros de límites que brindan los distintos buscadores. Todos los campos Habitualmente es el modo por defecto donde el término que colocamos es buscado en todos los campos. de esta manera uno puede ser más detallado en cuanto a la exploración o búsqueda de cada término en cada campo de la base de datos. algunos más eficaces o con mayor número de opciones que otros. Texto Permite traer citas que contengan ese término en el texto. Nombre del Campo Abreviatura El buscador buscará en Affiliation-Dirección [AD. AUTH] Nombre de autor (Ej: Smith. Género Nos permite limitar los trabajos según hallan sido realizados en aninales o humanos. Título Permite traer citas que contengan esa término en el título. los editoriales. Dentro de los límites encontramos: Fecha Útil a la hora de reducir nuestra búsqueda a citas actualizadas en el tema. Edad Habitualmente aparece un menú de rangos etáreos aplicables a la población estudiada. También nos permite traer artículos originales.Al usar "NOT" estamos excluyendo un grupo de citas del grupo general en el cual estamos buscando. Autor Permite traer citas del autor cuyo apellido hemos colocado en la casilla de búsqueda. El 75% de los artículos en MEDLINE están en inglés. WORD] Las palabras contenidas en casi todos los campos Title Words-Palabras del título [TI. Subset-Subgrupos [SB] Un componente de la base de datos (MEDLINE. Publication Type-Tipo de publicación [PT. Terminada la búsqueda. LANG] Idioma vernáculo del artículo MESH Major Topic-Tópico MESH principal [MAJR] El término MESH que sea el tópico principal del artículo MESH Terms-Términos MESH [MH. MESH] Término MESH Page-Página [PG. TITL] Las palabras contenidas en el título Volume-Volumen El número de volumen de publicación del del artículo [VI. las citas apareceran en una nueva página en número de 20 citas por página. JOUR] Título de la publicación. Si hubiera colocado. penumonia [majr] AND english [la] AND 1995 [dp] Aquí buscará los artículos en los que neumonía sea el tópico principal y el idioma vernáculo del artículo sea inglés en el año 1995. preMEDLINE.fue publicado Journ Name-Título de la publicación [TA. PTYP] Según el tipo de artículo (Ej: Clinical trials.AND 1995:1999 [dp] buscaría entre los años 1995 y 1999. Text Words-Palabras del texto [TW. VOL] Resumiendo las etiqueta utilizadas con más frecuencia son: [all] [au] [la] [ta] [majr] [mh] [pt] [sh] [ti] [tw] En una búsqueda booleana avanzada los nombres o etiquetas de los campos deben colocarse entre corchetes y separados por un espacio en blanco después de la palabra clave que colocamos (usaré negritas en el texto solo con fines descriptivos): • • • pneumonia [mh] AND mortality [tw] Aquí buscará neumonía como término mesh (lo expandirá automáticamente) y mortalidad dentro de las palabras del texto. desde la cual podremos optar por bajar la o las citas seleccionadas. review. donde cada letra corresponde a un dígito. PAGE] El número de la primera hoja del artículo Publication Date-Fecha de publicación [DP.. con o sin abstract. SUBS] El nombre químico de la substancia. PDAT] La fecha en que se publicó el artículo. abreviatura de éste o ISSN Language-Idioma del artículo [LA. pneumonia [mh] AND mortality [sh:noexp] Aquí buscará neumonía como término mesh (lo expandirá automáticamente) y mortalidad como subencabezados pero tiene inhibida la autoexpansión. publisher o aids) Substance Name-Nombre de la substancia [NM.) Subheadings-Subencabezado [SH] Subencabezados para focalizar los términos MESH. 110 .. formato aaaa/mm/dd ó aaaa/mm. etc. Las opciones para colocar fechas son los siguientes formatos: aaaa/mm/dd ó aaaa/mm ó aaaa . .1 format (formato usado para programadores de software) "b" Abstract format (cita. términos de indexación) "u" PubMed Unique Identifiers (número de identificación de las citas) En la última línea elegiremos lo que nos convenga: DISPMAX especifica el número de citas que queremos que nos envíen (por defecto el número es 200) HTML para recibirlo en formato WEB PATH para que nos envíen la búsqueda a otro correo electrónico 111 . resumen) "d" Entrez document summary format (muestra solo el título) "l" MEDLINE format (muestra todos los campos precedidos de la sigla indicadora de campo.....nih..tútulo. título.... MEDLINE POR E-mail Para la búsqueda por E-mail el mensaje debe tener la dirección query@ncbi... DB Corresponde a la base de datos donde queremos realizar la búsqueda MEDLINE o dentro del GENBANK: "m" MEDLINE "n" nucleótidos "p" proteínas "s" nucleótido o proteína "t" estructuras 3D TERM Corresponde a los téminos a buscar... resumen.. OR...... DOPT .... NOT) y si queremos colocar entre corchetes campos específicos de búsqueda para cada término (abstract.. etc... podemos usar los operadores lógicos colocándolos en mayúsculas (AND. "q" Cantidad de citas encontradas "r" Standard report format (cita.. DOPT Permite elegir en formato de presentación de los resultados: "a" ASN.. En el caso de bajar la cita con los términos MESH éstos aparecerán debajo del abstract y los subencabezados tendrán un * a su derecha.gov y el Asunto o Tema del mensaje debe estar en blanco. título.. TERM .. Este mecanismo es útil para realizar búsquedas cuando no tenemos internet o cuando no tenemos tiempo...con o sin los términos MESH. autor.... Sino se especifica un campo la búqueda se realiza en todos en forma automática... Debemos colocarlos en inglés.. por lo tanto nos prermite su importación a otras bases de datos de usos personal como los programas de manejo de referencias bibliográficas) "m" Muestra artículos relacionados con una cita específica....nlm.....).. solo hay que familiarizarse con las siguientes instrucciones... DISPMAX o HTML o PATH . La sintaxis debe seguir el siguiente orden (se colocó en negritas aquello que forma parte del mensaje pero no es necesario que usted envíe el mensaje en negritas): DB ..... Otra posibilidad es explorar los términos en el MESH Browser (PubMed o IGM). Si la realiza en el IGM puede presionar "Details of sarch" para obsevar a que altura de la búsqueda se reduce significativamente el número de citas. Si obtuvo pocas citas y no le satisface agregue más sinónimos a través del OR para ampliar su búsqueda o use un término MESH más general. artículos o libros. tal vez le convenga comenzar su búqueda desde esta interfase. por lo tanto muchas veces puede ser más fácil encontrar un resultado más acotado y específico recurriendo a una base de datos más pequeña y específica al tema. También puede ampliar su número de citas explorando los artículos relacionados "Related Articles" de alguna cita que le parezca importante. Si es posible busque los términos correctos para realizar la búsqueda a través de diccionarios médicos.ar Buscará neumonía y sepsis en el título y que sean del autor Smith.Veamos dos ejemplos: DB m TERM pneumonia DOPT r DISPMAX 100 Buscará en neumonía en MEDLINE y enviará las primeras 100 citas en formato standard.edu. Comience la búsqueda combinando los términos a través de los operadores lógicos (AND. haciendo clic sobre él aparecerán los "Subheadings" y la opción de poder jerarquizar el término MESH como MAJOR TOPIC que sería el tópico principal que trata el artículo. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Tal vez esto sea lo más difícil de aprender pero uno debe tomarlo como un juego de inteligencia utilizando las herramientas presentadas previamente. 2.uncu. 3. Eventualmente encontrará una palabra madre más general que tal vez englobe un subencabezado más preciso. Utilice las etiquetas de campo que vimos arriba para especificar más aún la búsqueda. NOT). Si busca una cita en particular utilice el Juornal Browser (PubMed). DB m TERM (pneumonia[tit] AND sepsis[tit] AND smith[au]) DOPT b PATH adrian@fmed2. agregue más términos usando operadores lógicos como AND o NOT. aplique límites de campos que ya estén estipulados en el buscador de MEDLINE que haya escogido. OR. En caso de no tener clara la ortografía recuerde la opción que le ofrece PubMed en la búsqueda avanzada llamada "List Terms". Si su término no está dentro de los MESH piense en un sinónimo seguramente hallará uno en la vecindad alfabética de la lista ofrecida por el Browser. 4. Si obtuvo demasiadas citas. Defina claramente el interrogante antes de conectar su computadora a internet para evitar mayores costos en la búsqueda. 1. También podrá limitar su búsqueda a artículos con absract 112 . 5. Una vez encontrado el o los términos MESH. MEDLINE es una de las bases de datos sobre citas bibliográficas más completa y compleja. lo enviará en formato de resumen al e-mail que le escribimos. Si su búsqueda está orientada a algunos aspectos clínicos como los de los filtros metodológicos que ofrece Clinical Queries (PubMed). 271-280. Sackett DL. Rosemberg W. 1: 447-58. Para estudios de Tratamiento clinical trial [pt] randomized controlled trial [pt] OR drug therapy [pt] OR therapeutic use [sh]OR random [tw] Para estudios de Pronóstico exp cohort studies incidence OR exp mortality OR follow-up studies OR mortality [sh] OR prognosis [tw]OR predict [tw] OR course [tw] Para estudios de Etiología risk exp cohort studies OR exp risk OR odds AND ratio [tw] OR relative AND risk [tw] OR case AND control [tw] Para estudios de Diagnóstico diagnosis& [pe] exp sensitivity and specificity OR diagnosis& [pe] OR diagnostic use OR sensitivity [tw] OR specificity [tw] 7. Sino existen servicios (algunos mencionados anteriormente) que realizan la búsqueda y entrega de artículos completos a un costo fijo que oscila entre los 10 y 20 dólares. Wilczinski N. BIBLIOGRAFÍA 1. 1997. Guyatt GH. Haynes RB. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. Hshies RCJ. J Am Med Inform Assoc 1994. 37-78. Una vez de acuerdo con el número de citas lo conveniente es bajarlas al disco rígido o diskette en un formato que contenga los abstracts para leerlas o imprimirlas luego de desconectarnos de internet. New York Eds: Churchill Livingstone. 113 . 6. Recuerde revisar bien las citas porque pueden tener dirección electrónica de algunos artículos o el e-mail de sus autores para solicitarles una copia. Si su búsqueda tiene un interés clínico o crítico podrá introducir filtros metodológicos como los que usa el Clinical Queries o podría empezar su búsqueda en éste que ya tiene las estrategias planteadas como filtros con un simple click y evitar escribir las siguientes estrategias. 1994. 4. p. Tugwell P. McKibbon KA. Searching for the best evidence In: Evidence-Based Medicine: How to Practice & Teach EBM.únicamente o la opción de realizar la búqueda en un subset de revistas como por ej: AIM (Abriged Index Medicus). Haynes RB. En: Internet Telemática y Salud Olivieri N. 1997. Walker CJ. Bases de Datos y Literatura Biomédica. Richardson WS. Sinclair JC. Sackett DL. Developing optimal search strategies for detecting clinincally sound studies in MEDLINE. 2. Búsqueda de Evidencia para solucionar problemas clínicos En: Epidemiología clínica: Ciencia básica para la medicina clínica (2 Edición). Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. p. Haynes RB. p. Gamboa C. 337-349 3. Sosa Iudicissa M. Información publicada para los usuarios en los sitios de IGM y PubMed. Haynes RB. 1: 285-95. Johnston ME. J Am Med Inform Assoc 1994. Willian AR. Performancce of 27 MEDLINE system tested by searches on clinical questions. 6. McKibbon KA. Walker CJ. 114 .5. Anualmente son miles las publicaciones y cientos de miles los artículos. monitorear procesos y evaluar las intervenciones. A su vez la investigación debe justificar y depurar hipótesis.Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a la práctica Estamos aquí Una vez que has encontrado el artículo. estadística o análisis de decisiones que incluye el acervo profesional médico. o metanalisis que contesta tu pregunta debes evaluar la validez del mismo. En todas estas actividades centrales. Por lo tanto digerir la información disponible de manera provechosa requiere de una estrategia clara y decidida de búsqueda. Evaluación crítica de la literatura médica Lectura crítica de la literatura científica La práctica clínica es un proceso permanente de toma de decisiones sobre el estado de salud de un individuo cuyo sustrato es la información clínica. en el ejercicio y la práctica de la medicina la información desempeña un papel capital. influyendo de manera errática o no válida en la práctica. trabajos o comunicaciones que afluyen al ámbito del ejercicio de la medicina.. La información médica se produce y renueva permanentemente de manera inabarcable. señalar variables secundarias. detectar errores y defectos previos. valoración y síntesis. La enseñanza organizada de métodos para la valoración crítica (cursos. sesiones. a los pocos conocimientos sobre metodología de investigación epidemiológica clínica.. efectos diferidos o posibles y proponer alternativas. seminarios) mejoran objetivamente dicha habilidad tal como se ha puesto de manifiesto en algunos trabajos y ensayos publicados.. 115 . la actualización profesional decae con el tiempo y la formación médica continuada no alcanza a cumplir con esta función..Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente 2.Recordemos nuevamente los pasos que seguimos en la MBE 1. Es difícil el acceso y seguimiento de toda esta información. o revisión.Localizar las pruebas disponibles en la literatura 3. Es imposible analizar semejante cantidad de información. Lee con atención el siguiente artículo y reflexiona al respecto. Por su parte los servicios de salud necesitan información sensible y exhaustiva para desarrollar políticas sanitarias.Evaluación crítica de la literatura médica o pruebas 4. y pretenden corregir la nula atención que se ha venido prestando a la calidad de los datos presentados en artículos. diseñar escenarios de trabajo. casos. Niveles de evidencia 1 ++ 1+ Meta-análisis de alta calidad. propósito y razonamiento de estudio.análisis. SIGN publication nº 50. Se ofrece a continuación una clasificación de los niveles de evidencia. en los capítulos de diagnóstico. Estas recomendaciones se basan en una valoración crítica de la literatura científica. Existen muchos tipos diferentes de diseño de estudios: meta. 2001. series de casos sin grupo control. cohortes. SIGN 50: A guideline developers' handbook (Section 6: Forming guideline recommendations).controles. ¾ Cuidadoso y concienzudo examen de los métodos ¾ Análisis de los datos y forma de presentación ¾ Juicio sobre las conclusiones y relevancia de los objetivos del estudio ¾ Consideraciones sobre errores y sesgos. existe una gradación. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Un sistema de revisión de un artículo debe incluir lo siguiente: ¾ Determinar los objetivos. ensayos clínicos aleatorios. revisiones sistemáticas de 116 . En la lectura crítica de artículos existe una fuente de conocimientos como es la ingente producción bibliográfica actual y dos grandes abordajes: por un lado.Por valoración crítica entendemos. Niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones: En los programas de actividades preventivas y en las guías de práctica clínica se ofrecen una serie de recomendaciones para la realización o no de determinadas intervenciones. así como maneras en las que el estudio podría haberse mejorado. pronósticos y tratamiento tienes las que corresponden a ese tipo de artículos. las revisiones organizadas que van más allá de las posibilidades individuales y que culminan en las revisiones sistemáticas y el metanálisis. estudios descriptivos…No todos los diseños tienen el mismo poder para recomendar o no una determinada intervención. Existen guías para hacer más fácil y ordenada la lectura crítica. revisiones sistemáticas de ensayos controlados y aleatorizados (ECA) o ECA con riesgo de sesgos muy bajo. la capacidad de verificar la validez y aplicabilidad de las evidencias publicadas con el fin de poder incorporarlas al cuidado de los pacientes. la revisión espontánea individual que realiza el médico para buscar información y por otro. Meta-análisis bien realizados. Los diferentes tipos de estudios se pueden clasificar según la calidad de evidencia que ofrecen. revisiones sistemáticas de ECA. 1- Meta-análisis. 2+ Estudios de cohortes y casos-controles bien realizados y con riesgo de sesgos bajo y probabilidad moderada de que la relación sea causal. C Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2+. 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o casos-controles. B Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2++.ECA. 3 Estudios no analíticos ( Ej. directamente aplicables a la población diana.Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a la práctica La toma de decisiones en la práctica asistencial y sanitaria es un proceso complejo en el que participan las características propias del profesional así como las del paciente y sus preferencias. D Evidencia de nivel 3 ó 4. legales. o evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 1+. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 1++ o 1+. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+. directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados. directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados. directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados. revisión sistemática de ECA. o ECA con riesgo de sesgos alto. o ECA de nivel 1++. 4.. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2++. Serie de casos. Fuerza de las recomendaciones A Al menos un meta-análisis. 4 Opinión de expertos. 2- Estudios de cohortes y casos-controles con riesgo de sesgos alto y riesgo significativo de que la relación no sea causal. Estudios de cohortes o casoscontroles con riesgo de sesgos muy bajo y alta probabilidad de que la relación sea causal. o ECA con riesgo de sesgos bajo. los aspectos éticos. económicos y sociales que circunscriben la 117 . la Medicina y Atención Sanitaria Basada en la Evidencia se han constituido en herramientas de gran importancia. El análisis de decisión aborda precisamente tales situaciones. las características de los pacientes. También ha sido definición como un “ derivado de acciones de investigación y teoría del juego que abarca la identificación de todas las opciones posibles y resultados potenciales de cada una. el aprendizaje de ciertas competencias esenciales para el manejo de la literatura biomédica y la aplicación de la información relevante a la práctica asistencial y sanitaria. Conceptualmente. Deberíamos prohibir fumar a un paciente? ¿ Que tratamiento deberíamos elegir para controlar el dolor de la migraña?. todo cambia. los recursos disponibles. la decisión médica representa la elección de la mejor opción al evaluar el riesgo ( decisiones explicativas). lleva al desarrollo de diversas estrategias que pretenden que los profesionales de salud puedan adquirir nuevas competencias que les permitan identificar y aplicar aquella información que es relevante en el cuidado de sus pacientes o sus poblaciones. ya que promueve. si están implicadas decisiones de tratamiento. No hay medicina sin decisiones.paciente y las políticas sanitarias. la exposición a diversos factores. Es una aproximación metódica a la toma de decisiones bajo condiciones de incertidumbre. La toma de decisiones médicas es un proceso mediante el cual se llega a una decisión médica concreta. como último resultado o punto final de dicho proceso. en una serie de decisiones que se han de tomar en medicina “ sobre 118 . al tratar los pacientes (decisiones de gestión) o al pronosticar (ambas explicativas y de gestión). Se toman a todos los niveles del trabajo clínico. las prioridades sanitarias y la evidencia científica. En este sentido. ¿ Se debería operar una hernia asintomática o es mejor hacerlo más tarde o nada de ello?. El incremento continuo y exponencial de la evidencia científica.relación médico. a través de la aplicación de sus principios fundamentales. así como la experiencia clínica. tales decisiones se toman con un variado grado de incertidumbre: la información y los datos clínicos están ausentes o son incompletos. sus posibles resultados o la comorbilidad del paciente. ¿Mejorará la actividad física. los tratamientos. después del infarto de miocardio el pronóstico del paciente ?. La mayoría de las veces. el análisis clínico de decisión. Por ejemplo en un momento de tensión dos personas pueden tener una discusión.aspectos del cuidado del paciente ( procedimientos diagnósticos..).. se considera como una “ aplicación del análisis de decisión en un contexto clínico. En cada momento de la decisión aparecen tres opciones: • se disculpan y todo queda en nada. Esto se utiliza en cualquier actividad: • Para sistematizar (organizar) la toma de decisiones • Para clarificar la toma de decisiones.”. los cuadrados son puntos de decisión y los círculos posibles desenlaces de anteriores decisiones. . Alguno de ellos quizá quiera hablar para mejorar la situación (hacer las paces) o no quiere hablar. lo que hará que empeoren las cosas ( conflicto violento). o quizás alguno de ellos quiera hablar más tarde. Como se mencionó anteriormente y en un sentido más amplio. • la tensión continúa como antes o • la cosa empeorará con un conflicto inmediato. con objeto de aplicar datos epidemiológicos o de otro tipo para la probabilidad de resultados cuando se han de tomar decisiones alternativas. expectativas pronosticas. Esta situación se puede graficar en lo que se llama “árbol de decisión” El árbol se hace y lee de izquierda a derecha. políticas terapéuticas.... sus resultados y las valoraciones de estos últimos son parte de la vida diaria. Las decisiones. El objetivo evidente del análisis de decisión es encontrar entre todas las opciones de una situación clínica la decisión o camino que sean más beneficiosos para el paciente. 119 . Los datos epidemiológicos juegan un importante papel en la determinación de las probabilidades de los resultados que siguen a cada opción que haya de llevarse a cabo... infarto mesentérico.. También puede decidir observar al paciente durante algún tiempo. Ed. Barcelona... invaginación. traumatismo u otra fuente de hemorragia intrabdominal como un embarazo ectópico. se ilustra el caso de un paciente que presenta un abdomen agudo en un servicio de urgencias.. .Decisión propuesta. 1996...Fase de desarrollo.. En la próxima figura tomada del libro “La lógica de la Medicina Moderna ” de Milos Jenicek.. rotura de aneurisma...armonía Decisión inmediata Hablar conflicto tensión armonía No hablar tensión conflicto Esperar 15 minutos y discutir más tarde Las cosas mejoran Hablar No hay cambio Hablar La situación empeora No No hablar Hablar No hablar armonía tensión conflicto armonía tensión conflicto Decisión inmediata. 120 . como con frecuencia ocurre en tales situaciones. El médico que lo atiende puede decidir a hacer directamente una intervención exploratoria y buscar una apendicitis.... hacer más exploraciones ( análisis de laboratorio.... etc. etc. Masson.) y más tarde operar o no.. vólvulo...Resultado Esta situación tiene un paralelismo más serio en medicina.. ¿Cual es la pregunta que el análisis de decisión debería responder? ( plantar la semilla) 3.. Reconocer el punto de partida de la decisión..... Definir el problema 2. 121 ..... Estructurar el problema en el tiempo y espacio (cultivar el árbol de decisión)....Resultado Observen como aquí también se puede aplicar una estructura organizada para tratar de encontrar la mejor solución Fases del análisis de decisión 1.... ..Restablecimiento Laparotomía exploradora Decidir ahora Complicación Muerte Restablecimiento No intervenir Complicación Muerte laparotomía Observar y revaluar en unas horas El paciente mejora No intervenir laparotomía No hay cambio Restablecimiento Complicación Muerte No intervenir El paciente empeora laparotomía Restablecimiento Complicación Muerte No intervenir Decisión inmediata..Fase de desarrollo....Decisión propuesta. El siguiente elemento o secuencia del proceso es una lista de lo que ocurriría al paciente si se toma una u otra decisión. Cada suceso (desenlace de una enfermedad que sigue a una decisión precedente tiene una probabilidad que va del 0. por ej. Las ramas son excluyentes. cuando las decisiones resultantes de decisiones iniciales engendran otras decisiones subsidiarias. 7. Analizar el problema ( ir a través de las ramas del árbol) Escoger el mejor camino a través de las rutas de decisión disponibles. 4. etc.Elegir la decisión o ruta que se desee. en cualquier punto de la secuencia de decisiones y resultados que se han de decidir. representados por los nodos de decisión del árbol de decisión (convencionalmente representados pro cuadrados). pero no una combinación de las anteriores y al suma de sus probabilidades ha de ser igual al total. Evaluar la sensibilidad de su decisión preferida (ruta) como quedará sí las condiciones de decisión cambiasen? 6. un paciente después de la cirugía mejora. Resolver el problema( escoger que recoger). 5. es decir 1. El árbol de decisión es una imagen o representación gráfica del proceso de decisión. Obteniendo los datos mejores y más objetivos. Actuar de acuerdo con los resultados del análisis (disfute de la cosecha). tiene una complicación o muere. que reflejen las valoraciones( “utilidades”) en términos del vocabulario de la toma de decisiones) de cada posible resultado pertinente.0. 122 . Es una representación temporo-espacial de una apropiada secuencia se opciones clínicas que se le presentan al médico en determinados momentos del trabajo clínico.0 a 1.0.Realizar una revisión de las posibles opciones de la decisión (alternativas) y sus resultados. por ej. Tales resultados u opciones son representados gráficamente por círculos como posibilidades o nodos de probabilidad. Dar dimensión a todos los componentes relevantes del problema (permitirle al árbol que florezca y heche hojas) Obteniendo la información disponible para calcular las probabilidades de Cada resultado. Eliminar opciones irreales técnica y éticamente por extrañas y/o imposibles o no pertinentes (podar el árbol). Establecer una secuencia témporoespacial si están involucradas más de un par de decisiones–opciones. La diferencia entre un árbol de decisión y el diagrama de flujo es que éstos no son abiertos como aquellos y en lugar de contemplar todas las posibilidades nos están dando una serie de sugerencias u órdenes de cómo comenzar. seguir y terminar ante una determinada enfermedad. Veamos ahora. Son un ejemplo los algoritmos clínicos. que son esquemas escritos paso a paso para la gestión sanitaria.. solo te damos una idea general y si quieres avanzar más debes consultar los textos recomendados. 123 . si se plantea el control de la enfermedad.- Las herramientas para la toma de decisiones Una vez que se han encontrado las mejores opciones (y decisiones) éstas se deben organizar en un conjunto de etapas óptimas para que nos lleven hacia el mejor resultado y beneficio para el paciente o la población. estos pasos y en este orden. Consisten en una descripción explicita de los pasos a seguir para la atención a un paciente en una situación determinada.. Por ejemplo ante un paciente con un convulsiones neonatales siga Uds. La forma gráfica más extendida de los algoritmos son los diagramas de flujo.Hemos explicado en forma muy resumida este tema. * ado de Convulsiones neonatales: diagnóstico y manejo *Ledia Troncoso A. afirmaciones o recomendaciones. Marta Hernández Ch. Rev.72 n. pediatr.Ejemplo: Algoritmo del tratamiento de las convulsiones neonatales.1. Servicio de Neuropsiquiatría Infantil.1.3 Santiago. Santiago. v. 124 . Hospital Clínico San Borja Arriarán. mayo 2001 Un paso más avanzado o elaborado son las Guías de Practica Clínica (GPC) (Practice Guidelines) conjunto de instrucciones. Médico.1. 1. chil. sobre la modalidad de asistencia sanitaria apropiada para unas circunstancias clínicas específicas. Pedro Menéndez G. desarrolladas de forma sistemática cuyo propósito es ayudar a médicos y a pacientes a tomar decisiones. directrices. El término se emplea cada vez más para describir una amplia gama de documentos-guía no todos de calidad equivalente. y a las circunstancias locales.Las GPC no son estándares que establecen reglas rígidas para el cuidado de los pacientes. basándose 125 . o niveles de excelencia de la práctica clínica o de resultados ó rangos aceptables en niveles de práctica clínica o resultados Se utilizan para mejorar de la calidad de la atención sanitaria que reciben los pacientes mediante la reducción de la variabilidad no justificada en la práctica clínica y en los resultados de las intervenciones y el fomento de la utilización de puntos de buena práctica: excelencia clínica. auditor médico). las preferencias de clínicos y pacientes. Pueden también utilizarse como fuentes de información para actividades de formación continuada y como sistemas de referencia en actividades de control de la calidad asistencial (por ejemplo. Menos frecuente es mencionar entre los objetivos la resolución de problemas éticos o legales. Entendemos como estándares de calidad. Las GPC deben ser mas bien flexibles. aunque alguna sociedad ha desarrollado guías con la intención de ayudar manejar los riesgos de la mala práctica y a reducir las primas de las compañías de seguros por mala práctica. directrices reconocidas sobre los niveles mínimos aceptables de práctica clínica o resultados. de manera que puedan acomodarse a las características individuales de los pacientes. Por eso es necesario examinar las GPC utilizando criterios de calidad preestablecidos antes de adoptarlas para su uso clínico. De forma secundaria la inmensa mayoría pretenden además controlar los costos. La definición del Institute of Medicine ha sido muy útil para enfatizar la necesidad de Elaborar GPC rigurosas y racionales. en un intento de clarificar la definición del Institute of Medicine. La UE ha financiado un proyecto para elaborar criterios de evaluación de las GPC. Los objetivos primarios de la casi totalidad de las organizaciones que desarrollan GPC son mejorar la efectividad clínica y la calidad de la asistencia. org. http://www.nzgg.nz/ .icsi.org/pubs. GPC Networks: .en: -metas de política sanitaria. GPC basadas en el consenso.htm . http://www.ac. http://www.ucsf.cma/cpgs/index.Nacional Library of Medicine's MEDLINE plus.nlm.asp . http://www.gov/medlineplus/ -CCHEnet. Dónde están las Guías de Práctica Clínica (GPC)? Podemos encontrarlas en: -Medline(GRATEFULMED y PUBMED -Networks & Clearinghouses (Internet: La casa de las GPC). -nivel de la toma de decisiones.htm .GPC Infobase (Canadá).guidelines.gov/ftrs/dbaccess/ahcpr . http://pc47.National Guideline Clearinghouse.nih.Health Services /Technology Assesment http://text.cee.ICSI Health Care Guidelines & Technology Assessments.http://www.SIGN .edu/resources/guidelines 126 .gov/index.uk/sign/graphic.nih.nlm.htm .Index. GPC basadas en la evidencia.Primary Care Clinical Practice Guidelines .cche. http://www.net/ebm/userguid/ .hw. -nivel de elaboración del documento. A este respecto existen diferentes tipos de guías dependiendo del método utilizado para desarrollarlas: GPC basadas en la opinión de expertos.New Zealand Guidelines Group. http://medicine.Scottish Intercollegiate Guidelines Network. dio su discurso en el congreso anual. Antecedentes de las revisiones sistemáticas . ¿Pero es este el origen del meta-análisis o existen otras experiencias? En realidad. Glass. Para este importante evento. Ante el creciente número de publicaciones que sobrepasa las posibilidades de mantenerse actualizado y que ha sido definida como “explosión de 127 . Escuela de Salud Pública de Harvard y Hospital Italiano 1. este tipo de investigación no tenía nombre. quedó sin aliento por esto.. En los ’80.. 80 experimentos que examinaban la potencia de las instrucciones morales en la modificación de conductas fueron revisados sistemáticamente 2 . había trabajado y agonizado entre papeles por dos años.. Fue Glass. nos encontramos frente a un escenario en el que aparecen 17. quien se describía como una persona altamente competitiva.3 Para mantenerse actualizado un médico necesitaría leer en promedio 17 artículos originales cada día 4 . ingeniosa y persuasiva conferencia. como presidente de la Asociación Americana de Investigación en Educación. y la gente estaba espantada. La publicación del discurso fue juzgada como un quiebre total aplicable a todas las ciencias 1 . Hubo gran excitación. con un incremento anual de un 7%. las bases estadísticas del meta-análisis datan del siglo XVII. realizado ese año en el Hotel St. se paró insolentemente en el podium y con apariencia de seguridad dio una lúcida. quien había trabajado con él en la preparación del trabajo sobre meta-análisis. quien acuñó el término meta-análisis. En 1904. Glass. a lo que se refirió como “fui un cesto de papeles”. llamaba la atención sobre el hecho que la gente que deseaba tomar decisiones con fundamentos no tenía acceso a revisiones confiables de la evidencia disponible. Karl Pearson fue el probablemente el primero en reportar el uso de técnicas para la combinación de datos de diferentes estudios. recuerda Mary Lee Smith su esposa. estuvo terriblemente temerosos que los miles de personas que constituirían su audiencia pudieran distraerse. y cuidados perinatales). él decidió destacar un nuevo y elevado nivel de análisis científico al cual le dio el nombre de “meta-análisis”. oncología. Sin embargo pasaron muchos años hasta que esta técnica volvió a usarse y no fue precisamente en medicina.000 libros y unas 30. sino en ciencias sociales y de la educación que se utilizó. Actualmente. Pero Glass. o ridiculizar sus ideas. Desde entonces hasta 1976. UBA. en la mitad de sus treinta y completamente seguro del potencial y la importancia del tópico. La audiencia.¿QUÉ SON LAS REVISIONES SISTEMATICAS? Con autorización de la autora Zulma Ortiz Coordinadora del Centro Argentino de la Colaboración Cochrane Iberomaericana Miembro del Consejo Directivo del Programa de Efectividad Clínica. Para el momento de su presentación. Francis. Tres años más tarde Cochrane un epidemiólogo británico. los meta-análisis se hicieron populares en varias disciplinas (cardiología.En Abril de 1976. en San Francisco. dormitarse. En 1930. cuando en astronomía y geodesia la intuición y experiencia sugirieron que la combinación de datos podía ser mejor que intentar elegir entre ellos 2 .000 revistas biomédicos nuevas cada año.. información”. A su vez dentro de la revisión sistemática existen dos formas: “cuantitativa o metaanálisis” y “cualitativa u overview” . 4. La diferencia entre revisión sistemática y no sistemática está dada porque en esta última falta un protocolo que defina los pasos que siguió el revisor para actualizar el tópico. 2. que permiten la combinación y análisis cuantitativos de los resultados obtenidos en cada estudio. ese antídoto es el metaanálisis 1 . cómo se hizo la selección de estudios a ser incluidos en la revisión y/o qué métodos se usaron para determinar la validez de los mismos?. 128 . 2. Dentro del concepto de meta-análisis se engloban una serie de técnicas para la realización de una revisión sistemática y un análisis cuantitativo de la literatura. Ha sido definido como “el análisis estadístico de una colección amplia de resultados de estudios individuales con el propósito de integrar sus hallazgos”. Proveer la revisión de una compleja literatura para poder guiar decisiones y dirigir futuras investigaciones. Un meta-análisis es una revisión sistemática en el cual se combinan los resultados de varios estudios que examinan la misma pregunta 5 . En este y los próximos módulos presentaremos de una manera crítica los atributos de las revisiones sistemáticas y específicamente del meta-análisis. en el meta-análisis. Investigar la presencia y el tamaño del sesgo de publicación. se ha generado la necesidad de lo que algunos llaman un “antídoto”. Facilitar una apreciación más objetiva de la evidencia que las revisiones narrativas y contribuir a resolver la incertidumbre cuando investigaciones originales. Se reconocen diversos objetivos que un investigador persigue al realizar un revisión sistemática o un meta-análisis: 1. Es una disciplina que revisa la literatura críticamente y combina estadísticamente los resultados de estudios previos. Analizar los resultados que no fueron parte de los objetivos del trabajo original. Se trata de resumir en un valor numérico toda la evidencia relacionada a un tópico específico. para el caótico incremento de las investigaciones contemporáneas. Por ejemplo. Tipos de revisiones Dentro de la investigación por revisión de publicaciones se reconocen dos tipos diferentes: sistemática y no sistemática o “revisión narrativa”.análisis: 3 a. 3. revisiones y editoriales no acuerdan 3. Se trata de resolver los conflictos generados por diferentes resultados en varios estudios publicados. Definición y objetivos. ¿qué estrategia se utilizó para la búsqueda bibliográfica?. No es infrecuente la falta de consenso o acuerdo respecto a un tratamiento en momentos en que el marketing ejerce fuerte presión en algunos profesionales de la salud al momento de la toma de decisiones. Las diferencias están dadas fundamentalmente por el uso de métodos estadísticos. Meta. Actualmente los profesionales de la salud no cuentan con recursos de tiempo y material adecuados para mantenerse actualizados o poder definir los objetivos de una investigación y encuentran en el meta-análisis una síntesis basada en la mejor evidencia que lo ayuda a definir conductas. Por ejemplo. 7. • A través de la combinación de los estudios incrementa la potencia estadística. • Da un resultado global que representa el tamaño del efecto de un tratamiento la tendencia en su efecto protector o de riesgo. • Ilustra el carácter de la relación entre las variables • Detecta y explora las contradicciones aparentes en los resultados. • El meta-análisis puede ser muy sensible frente a algunas decisiones metodológicas en la realización de la revisión. • Entre los ensayos clínicos controlados aleatorizados publicados. lo que significa que más probablemente serán identificados e incluidos en revisiones. resultados. Esto determina que los resultados de los meta-análisis pueden estar influenciados por el sesgo de publicación y es necesario ver si esto tiene importancia cuando el meta-análisis muestra diferencias significativas entre los grupos de tratamientos. Investigar la importancia y las fuentes de heterogeneidad. por ejemplo. el tamaño de la muestra 2. Es sabido que los estudios “negativos” o que no muestran diferencias significativas son más difíciles de publicar que los estudios positivos o que muestran resultados con diferencias estadísticamente positivas. 3 b. • Varios factores pueden contribuir a establecer una conclusión errónea si no son estrictamente evaluados y comparados. 129 . • Hay numerosas formas por las cuales se pueden introducir sesgos en las revisiones y meta-análisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados. la intervención o resultados medidos. Investigar variaciones en el tratamiento en distintas situaciones en diferentes subgrupos. 8. categorizaciones. mas probabilidad de ser citados. • La heterogeneidad o variabilidad de los estudios es considerada por algunos autores como una limitación 12 . aquellos con resultados significativos tienen mas probabilidad de ser publicados en ingles.5. la metodología utilizada para el análisis estadístico. poblaciones e intervenciones al sumar diferentes datos. Pueden reflejar sesgos de publicación 10-11 . éste podrá mejorar la precisión en la estimación del tamaño del efecto. de ser publicados mas de una vez. la selección de las variables que se van a utilizar para medir los resultados. 6. la población. Estimar resultados durante un análisis de costo-efectividad. esto es que los resultados finales que han sido obtenidos pueden cambiar si sólo se consideran aquellos estudios con ciertas y determinadas características. Si es apropiado hacer un meta-análisis. Ventajas y limitaciones de un meta-análisis Algunas ventajas del meta-análisis son 6-7 que: • Obliga a pensar sistemáticamente acerca de los métodos. el tipo de diseño de estudios. mejora la precisión en la estimación de la magnitud del efecto. • Facilita las decisiones menos subjetivas y reduce sesgos atribuibles al investigador Entre las limitaciones figuran 8-9 que: • La calidad del meta-análisis estaría determinada por la calidad de los estudios incluidos en el análisis. los mismos deberían ser usados para proporcionar equitativamente aquellas formas de atención sanitaria que hubiesen demostrado ser efectivas en evaluaciones diseñadas apropiadamente. que sea válida y útil a las necesidades del investigador frente a la toma de decisiones 13 . entendiendo por tal. Un estudio con un número pequeño de participantes puede no tener la fuerza suficiente como para arribar a un resultado válido. Impacto de las revisiones sistemáticas en la práctica médica y la salud pública. La toma de una decisión siempre está acompañada de cierto grado de incertidumbre. los financiadores de sistemas de salud y los responsables por establecer políticas de salud deberían desarrollar estrategias y planes para lograr una medicina y salud pública basada en la mejor evidencia. Tal y como lo expresara. así como los responsables de la dirección y la docencia de profesionales. mantienen o mejoran el estado de salud de la comunidad. La salud pública es “la” instancia decisoria por excelencia en lo que respecta a salud a nivel comunitario. el tamaño de la muestra. conocido fundamentalmente por su influyente libro Efectividad y Eficiencia: reflexiones al azar sobre los Servicios de Salud 14 . publicado en 1972 en sus principios clarividentes. Los países en desarrollo. Archie Cochrane. La salud pública..” Cochrane subrayó que las revisiones sistemáticas de los ensayos clínicos controlados son la piedra fundamental para tomar decisiones sanitarias que deben mantenerse actualizadas a fin de incorporar nuevas evidencias. “. donde la falta de recursos económicos.debido a que los recursos siempre serán limitados.2 Si tomamos por ejemplo. aumentando el tamaño de la muestra al combinar varios estudios. la falta de educación y la enfermedad hacen imperativo que la Salud Pública adquiera una presencia fuerte y con fundamentación contundente en la toma de decisiones. La situación no es fácil: hay pocos recursos y una población particularmente vulnerable. Actualmente existe un permanente reconocimiento de la necesidad de contar con información sistemáticamente recolectada. Si bien un metaanálisis puede reducir el error por azar en el muestreo.. no se identificarán precozmente efectos importantes de la atención sanitaria (beneficiosos y 130 . podría ocurrir que el número total de sujetos no sea suficiente para determinar la validez del meta-análisis.. Si esto no se hace. por lo que su validez externa puede ser escasa o nula.. de manera de asegurar que los escasos recursos disponibles se administren juiciosamente para garantizar que se haga bien aquello que es correcto en todos los casos. Todo profesional dedicado a la investigación o práctica asistencial. las actividades que desarrolla el gobierno que restauran. y por lo tanto debe ser una protagonista destacada y fundamental. es una variable que con frecuencia se asocia con la posibilidad de error sistemático o bias. El conocimiento y manejo de la metodología adecuada frente a cada situación en salud permitirá resolver la problemática y lograr alcanzar la excelencia clínica y la equidad sanitaria. 4. en la aplicación de la evidencia en la toma de decisiones. Tanto la intuición como la experiencia clínica fueron durante mucho tiempo los elementos que los investigadores aplicaban para contrarrestar el incierto. no queda al margen de esta dificultad ante la toma de decisión. ... London:BMJ. 131 . and Wilson A. no es el que se pretende. Bibliografía 1 Hunt M. Boletín Academia Nacional de Medicina 1997. Las revisiones sistemáticas pueden servir como base para un consenso disminuyendo las críticas habituales de falta de un marco objetivo de recolección y revisión de la evidencia. p. 310:1085-1086. afiliación política o partidaria. voluntad de aceptar innovaciones y aceptar la incertidumbre. J Rheumatol 1989. los tiempos. meta-análisis como Método Básico en la Investigación Científica y en la Práctica Diaria.. How science takes stock. Where is the wisdom.perjudiciales). hipótesis previa.. falta de interés de los investigadores y la falta de disponibilidad de revisiones sistemáticas. la cultura. Smith G.. A su vez el impacto que podrían tener actualmente las revisiones sistemáticas sobre las decisiones.. medios de comunicación. Otro ejemplo. 4 Davidoff F. Sackett D. Meta-analysis. edited by Egger M. es el del Colegio Americano de Médicos que utiliza las revisiones sistemáticas como base para la confección de guías de práctica clínica o análisis económicos.? BMJ 1991. Meta-analysis of Controlled Clinical Trials. 2001. Med J of Australia 1992. Meta-analysis. organizaciones profesionales Claridad de los contenidos: como está presentada la información.. and Rourke K. Contexto: rol del que toma la decisión. Med J of Australia 1992. 3-19. 5 Ortiz Z. 7 Thacker ma un enfoque cuanti 8 Henry D. 3 Smith R. el lobby de algunas organizaciones. Esto podría ser explicado por la falta de difusión respecto a los atributos de las revisiones sistemáticas. Evidence based medicine. 156: 173-87. 16 (4): 424-26. Probablemente esto pueda explicarse por los distintos factores que influyen en los que toman decisiones 16 : Fuente de Información: amigos. and Wilson A. and Smith R. The story of meta-analysis. antecedentes socioeconómicos. Light y Pillemer 15 describieron como las revisiones sistemáticas han sido utilizadas por decisores de políticas para responder a sus preguntas. En general las Oficinas destinadas a la Evaluación de Tecnologías incluyen las revisiones sistemáticas como parte de la evaluación de eficacia clínica de algunas tecnologías. la validez y relevancia percibida. Russell Sage Foundation 1997. de decisión o evaluación del riesgo. In: Systematic Reviewsin Health Care. 2 Egger M. 6 Naylor D. potentials and promise of systematic reviews. limitaciones administrativas. creencias y preferencias personales: aspectos éticos. Smith G. 469-475. Rationale.. and Altman D. Part 2: assessing the quality of published meta-analyses. falta de capacidad para interpretar los resultados de los meta-análisis. Part 1: an assessment of its validity and reliability.. de manera que la población usuaria de los servicios sanitarios será atendida inadecuadamente. financieras o políticas Si bien la información juega un papel limitado al momento de la decisión existen razones para pensar que las revisiones sistemáticas pueden tener un rol importante ya que permite en una publicación en la que se resumen de manera objetiva los hallazgos de varios estudios se puede encontrar una solución a conflictos generados por resultados controversiales. Meta-analysis in context. educación y experiencias previas. 75. 9 Henry D. BMJ 1995. 303:798-799. 1-210. el impacto del mensaje Valores. Existe poca bibliografía acerca del impacto que tienen las revisiones sistemáticas sobre quienes toman decisiones en salud. Haynes B. 156: 31-38. 1997. Pillemer D. Non-random reflections on health services research: on the 25th anniversary of Archie Cochrane´s. 1ª ed. The existence of publication bias and risks factors for its occurence. y para cuantificar la incidencia de efectos indeseados. para calcular cuántos pacientes sería necesario incluir en futuros ensayos clínicos sobre un problema determinado. 263 (10): 1385-1389. 11 Dickersin K. y en la actualidad son muy frecuentes los artículos que describen resultados de metaanálisis en publicaciones médicas. Fue inicialmente aplicado en ciencias sociales y psicología. Quantitative procedures. En medicina el metaanálisis se aplica sobre todo en las siguientes situaciones: • • • • • para comprobar la consistencia de los ensayos en los que se ha evaluado una intervención determinada y generar un estimador del efecto. J Clin Epidemiol 1995.10 Dickersin K. por ser baja.. requiere un número elevado de pacientes. __________________________________________________________________ METAANÁLISIS DE ENSAYOS CLÍNICOS Tomado de PRINCIPIOS BÁSICOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA Joan-Ramon Laporte El término metaanálisis fue empleado por primera vez por GV Glass en 1976. BMJ 1994. 13 Chalmers I. Estados Unidos Harvard University Press. 309: 1351-5. Applying overviews and meta-analysis at the bedside: Discussion. and Chalmers I. para comprobar la consistencia de los resultados de diferentes ensayos clínicos sobre una misma intervención en una misma patología. 267(3): 374-78. 48 (1): 67-70. con la finalidad de evaluarlos de manera conjunta. y ha permitido grandes avances en el conocimiento de la historia natural de numerosas patologías y de sus posibles tratamientos. para referirse al análisis estadístico del conjunto de resultados obtenidos en diferentes ensayos clínicos sobre una misma cuestión. Factors influencing publication of research results. JAMA 1992. en 132 . 15 Light R. 1984: 50-103. Follow-up of applications submitted to two institutional review boards. Effectiveness and efficiency. London:BMJ Publishing Group. 303 pages. and Meinert C. Summing Up. 14 Maynard A. JAMA 1990. La Colaboración Cochrane (véase Colaboración Cochrane en el Glosario) desarrolla una labor de recopilación y análisis de ensayos clínicos tan imprescindible como ejemplar. que. 12 Thompson S. Min Yuan-I.1 A partir de la década de los ochenta se comenzó a aplicar de manera creciente en medicina. que en principio debe tener mayor poder estadístico que el obtenido en cada ensayo por separado. para identificar con mayor precisión los subgrupos de pacientes con posibilidades de responder de manera diferente del promedio a una determinada intervención.2 La idea de agregar los datos de diferentes ensayos para examinar este tipo de problemas es sugerente. y en su web se puede encontrar amplia información sobre sus métodos de trabajo y una extraordinaria base de datos. Why sources of heterogeneity in mta-analysis should be investigated?. Selección de los ensayos y sesgo de publicación Los dos principales problemas metodológicos de los metaanálisis son la posible heterogeneidad de los ensayos clínicos agregados y el llamado sesgo de publicación. también pusieran de manifiesto su voluntad de participar de manera activa en este tipo de iniciativas. porque los resultados "negativos" no suelen ser noticia. 6.3 Una vez se ha formulado la pregunta y se ha considerado su pertinencia. En estos casos. de manera inadvertida. No obstante. borre los sesgos de un ensayo simplemente compensándolos con los de sentido contrario de otro ensayo (véase Heterogeneidad en el Glosario). Esto es más frecuente cuando el resultado del ensayo es "negativo". con la ayuda de bases de datos bibliográficos o. es también conveniente recabar la colaboración de los laboratorios fabricantes. cuando no se demuestran diferencias significativas entre los grupos comparados o bien cuando es desfavorable a un nuevo fármaco del patrocinador. Sería de desear que las administraciones públicas. Cualquier persona que haya participado en un proyecto de investigación clínica sabe cómo pueden variar los resultados obtenidos y la interpretación que de ellos se hace. para solicitarles información sobre la posible existencia de otros ensayos y otros estudios relevantes. publicados o no. sin embargo. la agregación de datos de múltiples ensayos clínicos debe potenciar la precisión y la exactitud de cualquier resultado agregado. de manera más fiable. sobre numerosísimos aspectos de la terapéutica farmacológica y de otras intervenciones preventivas y educativas en salud. Como todo método epidemiológico. sólo con ligeras variaciones (inapreciables a primera vista) en el protocolo del estudio.5 Cuando se analizan efectos de medicamentos o de productos sanitarios. el metaanálisis puede generar resultados equívocos porque ignore una heterogeneidad real entre los estudios. Por lo tanto. es decir. de las dos maneras a la vez. el metaanálisis tiene limitaciones que se comentarán a continuación. los directores de revistas médicas (periodistas al fin y al cabo) tienen más tendencia a rechazar su publicación. Es bien sabido que muchos ensayos terminados no llegan a publicarse. Por otra parte. Además. y en el diseño del estudio y su calidad metodológica general. y. combinar datos implica presuponer que las diferencias entre estudios se deben al azar. En teoría. es muy conveniente mantener comunicación con los investigadores conocidos sobre el problema de interés. Esto se puede hacer de manera artesanal. que en algunos países son los únicos organismos que pueden conocer de manera completa los ensayos clínicos en curso.4. en la definición y la medición de las variables estudiadas. También se ha comprobado que los ensayos clínicos en los que no se hallan diferencias tardan más tiempo en ser publicados. cuando en realidad se deben a otros factores.7 Por estos motivos. el investigador y el patrocinador (generalmente una compañía farmacéutica) suelen tener menos interés en preparar un artículo para publicar. como diferencias más o menos sutiles en las poblaciones participantes.forma de metaanálisis. el paso siguiente en un metaanálisis consiste en identificar de manera exhaustiva y sistemática todos los ensayos realizados sobre la cuestión objeto del estudio. los metaanálisis que sólo incluyen los ensayos clínicos publicados sobre la cuestión objeto de estudio tienden a dar un resultado sesgado. También puede ocurrir que 133 . entre los ensayos pequeños (en los que hay mayor probabilidad de que se alteren los resultados por azar) se tendería a publicar los que mostraran diferencias. que favorece la tendencia de los resultados de los ensayos que han sido objeto de publicación duplicada (véase la tabla 7). estas comparaciones no han confirmado totalmente la utilidad de este tipo de evaluación del sesgo de publicación. en una comparación entre dos opciones terapéuticas. es muy difícil impedir el sesgo de publicación.15-17 y se ha visto que la proporción de ensayos "negativos" es mayor en lenguas no inglesas.17 Dada su naturaleza. y calcular el número de ensayos clínicos negativos realizados y no publicados que debería haber para modificar el sentido de una eventual conclusión "positiva"obtenida con un metaanálisis (véase Análisis de sensibilidad en el Glosario). la validez de este método ha sido evaluada en comparaciones de los resultados de metaanálisis sobre problemas concretos con los de grandes ensayos clínicos sobre el mismo problema. de modo que si se representara una gráfica que en el eje de ordenadas indique el número de pacientes en cada ensayo y en el de abscisas la magnitud del riesgo relativo.18-22 Se han propuesto por lo menos dos maneras de explorar la posibilidad y la cuantía del sesgo de publicación. los diferentes ensayos clínicos realizados sobre una misma cuestión deberían producir unos estimadores de diferencias (en forma de razón de ventajas o de riesgo relativo) para cada ensayo que se agruparían alrededor de un estimador central (el "verdadero"estimador).24 134 . y se acepta la existencia de las diferencias entre dos tratamientos sugeridas por el metaanálisis. porque los ensayos de pequeño tamaño tenderían a disponerse hacia la parte derecha respecto al estimador central.un mismo ensayo haya sido publicado más de una vez. Inversamente.taría "deformada" y el embudo perdería su simetría. Si hubiera sesgo de publicación en el sentido descrito anteriormente (de los ensayos pequeños.8-14 Además. Se parte del supuesto de que los ensayos que tendrían mayor probabilidad de no ser publicados serían los que no muestran diferencias (ensayos "negativos"). si hubiera sesgo de publicación.19 De lo dicho se deduce que la principal debilidad de este razonamiento es que no se sabe qué tiende a ocurrir cuando el resultado de un ensayo clínico de pequeño tamaño sugiere que el nuevo tratamiento es peor que el de referencia. tanto más si eran de pequeño tamaño. en formas aparentemente diferentes. También se puede examinar la posibilidad de sesgo de publicación con el método conocido como el gráfico en embudo (funnel plot)23 (véase este término en el Glosario). Por otra parte. se ha comprobado que en una proporción de metaanálisis se ignoran los ensayos clínicos publicados en idiomas distintos del inglés. se considera que la probabilidad de que el sesgo de publicación haya modificado sustancialmente los resultados es baja. y mostrarían tanta mayor dispersión alrededor de este valor cuanto más pequeño fuera su tamaño. se tendería a haber publicado los que hubieran mostrado diferencias favorables al tratamiento evaluado). En principio. la nube de puntos resul. la nube de puntos se distribuiría en forma de embudo al revés (con la base hacia abajo). La más simple consiste en hacer un análisis de sensibilidad. o por lo menos hacerse una idea de su magnitud. la publicación duplicada también puede introducir un sesgo. Si este número es muy elevado. 28.Dado que el sesgo de publicación es difícil de identificar y de cuantificar.29 esta opción no se ha materializado.25-27 A pesar de su simplicidad conceptual. y de que se han puesto en marcha varios registros de este tipo.30 Evaluación cualitativa de los ensayos incluidos 135 . se ha propuesto que se evitaría su aparición si se pudiera acceder a bases de datos en las que se incluyan los ensayos clínicos en curso aprobados por los Comités Éticos de Investigación Clínica. probablemente debido a las dificultades organizativas para la coordinación entre los diferentes comités y a la heterogeneidad entre los objetivos y los contenidos de los diferentes registros actualmente en marcha. 31 La evaluación de la calidad de cada uno de los ensayos considerados debe realizarse a ciegas. el número de acontecimientos esperados (E) en el grupo experimental si se cumpliera la hipótesis nula (es decir. se resta este número de esperados del número de los realmente observados (O) (véase la figura 10). en un metaanálisis se deben predefinir los criterios de inclusión de los ensayos clínicos. lo que implica que se deben "enmascarar" los artículos. pero no se pueden comparar los participantes de un ensayo con los de otro. sino que además debe tener en cuenta el tamaño de la muestra de cada ensayo y su heterogeneidad. Como ya se ha dicho. Análisis estadístico El método ideal de análisis de los resultados de un metaanálisis no sólo tiene que permitir la obtención de un valor agregado. A continuación. Naturalmente. que se denomina gran total (véase la figura 11). pero permite aplicar a los mismos una prueba estadística de heterogeneidad. etc. de manera que no se pueda reconocer en qué revista han sido publicados. representatividad de la población participante.. En primer lugar. La premisa básica en la que se sustentan los métodos de análisis es que sólo se pueden realizar comparaciones directas entre los participantes del grupo experimental de un ensayo y los del grupo control del mismo ensayo. se puede calcular un estadígrafo (y su varianza). Dado que en cada ensayo clínico se aplican criterios diferentes.Las técnicas estadísticas aplicadas en los metaanálisis presuponen que la importancia de la contribución de cada ensayo clínico depende directamente del número de pacientes incluidos. pues sus componentes no sólo deben depender de criterios intrínsecos de calidad (por ej. La de Mantel y Haenszel modificada por Peto33 combina los valores de razones de ventajas (odds ratio) de los ensayos incluidos. el estimador 136 .). la calidad puede ser variable. fotocopias o documentos electrónicos examinados. de modo que siempre podrá haber ensayos excluidos. A tal fin. se calcula. calidad de la técnica de asignación aleatoria. calidad del enmascaramiento. Por este motivo.32 El acceso electrónico a un número creciente de publicaciones médicas y la posibilidad de modificar automáticamente su formato pueden facilitar extraordinariamente esta labor. El interés de estas escalas es muy relativo. se han desarrollado numerosas escalas de puntuación de la "calidad" de los ensayos. para cada ensayo. sino también de la hipótesis examinada en cada caso. se han propuesto métodos que ajusten el peso de la contribución de cada ensayo según su calidad metodológica. Se asume que existe homogeneidad entre los diferentes estratos. si la tasa fuera la misma que en el grupo de control). y por lo tanto utiliza una escala multiplicativa de la medida de los efectos. entre los que cumplen los criterios de inclusión. de modo que los ensayos con mayor número de pacientes contribuyen más al resultado final del metaanálisis que los de pequeño tamaño. su rigor metodológico también será diferente. Las técnicas estadísticas más empleadas son dos. No obstante. Si se suman las diferencias (O-E) de cada ensayo y las varianzas de estas diferencias. Si el intervalo de confianza incluye la unidad. con indicación de su intervalo de confianza (generalmente al 95%.empleado es la razón de ventajas (OR). si no la incluye. pero no es raro que se presente al 99%. cuando el poder estadístico es elevado).33 137 . se concluye que no se puede rechazar la hipótesis nula. ésta es rechazada. que suele acompañarse de un intervalo de confianza estrecho.34 Cuando se realiza un metaanálisis. Otra desventaja es que conceden un peso excesivo a los estudios pequeños. la fiabilidad de los resultados de metaanálisis mejora mucho cuando los resultados se examinan con datos individualizados de todos y cada uno de los pacientes que han participado en los ensayos clínicos incluidos. el valor agregado para los de prevención de patología vascular cerebral. que permita una interpretación sencilla y rápida.35-38 Con los modelos de efectos al azar los intervalos de confianza calculados resultan más amplios que con los modelos de efectos fijos.39 pero raramente se ha podido reunir toda esta información en una misma base de datos. En este tipo de gráfico cada ensayo está representado por un cuadrado negro. y que la heterogeneidad entre los ensayos puede ser representada por una sola varianza. En el eje de abscisas se representan los valores de OR. de tamaño proporcional al tamaño de la muestra del ensayo.35 Naturalmente.40-43 138 . comparándolos con los resultados de grandes ensayos clínicos sobre la misma cuestión. Los valores de los resultados agregados se muestran con un rombo blanco. es preferible aplicar un modelo de efectos al azar o un modelo de efectos mixtos. un ensayo con un número elevado de pacientes se representa con un cuadrado de gran tamaño. y asigna mayor variabilidad al estimador. Así. el intervalo de confianza del estimador está representado por la línea horizontal. Se indican los resultados de cada uno de los ensayos incluidos en el metaanálisis. lo que suele traducirse en intervalos de confianza más amplios. es muy útil examinar los resultados de cada ensayo incluido y los globales en una forma gráfica.El método de DerSimonian y Laird asume la existencia de heterogeneidad. es apropiado aplicar un modelo estadístico de efectos fijos (véanse Modelo de efectos al azar. Validez del metaanálisis: comparación con el ensayo clínico Diversos trabajos han explorado la validez de los resultados de metaanálisis de ensayos clínicos. y el del estimador obtenido se representa en forma de línea vertical discontinua. uno para la variabilidad dentro de cada estudio y otro para la heterogeneidad entre estudios. de infarto de miocardio y de angina inestable. además de un valor agregado global para todos los ensayos clínicos incluidos en el metaanálisis. El valor correspondiente a la hipótesis nula (OR=1) se representa por una línea vertical continua. estos modelos parten de la suposición de que los verdaderos efectos de cada ensayo se sitúan al azar alrededor del mismo valor central. tanto más ancho cuanto mayor es su intervalo de confianza. Una limitación de los modelos de efectos al azar es que se asume que los estudios incluidos son representativos de una población hipotética de estudios. Véase un ejemplo en la figura 12: en ella se muestran los resultados resumidos y agregados de ensayos clínicos sobre prevención secundaria de la cardiopatía isquémica con antiagregantes plaquetarios.35 Los modelos estadísticos que tienen dos términos de error estándar de la variabilidad por azar. se denominan modelos de efectos al azar. Cuando se observa que los resultados de cada ensayo son homogéneos. Modelo de efectos fijos y Modelo de efectos mixtos en el Glosario). pero si se encuentra heterogeneidad estadística y metodológica. 000 pacientes) sobre la misma cuestión. se encontró una coincidencia de 80% a 90% en la dirección de los resultados. y que la aparente discrepancia se debía a la heterogeneidad de los ensayos clínicos incluidos en el metaanálisis. pero en ocasiones ocurren discrepancias.44 139 .En un estudio se revisaron 30 metaanálisis de ensayos clínicos de pequeño tamaño sobre intervenciones en perinatología. similares a las incluidas en el citado ensayo. pero la concordancia sobre la significación estadística de uno y otro fue menor. cinco podían atribuirse a diferencias en el pronóstico del grupo control. Así por ejemplo. cuando estos fueron diferenciados entre los que incluyeron a pacientes de alto riesgo y los que las incluyeron de bajo riesgo. pero en las de bajo riesgo. En un 80% de los casos la dirección de los resultados coincidió. no obstante. incluso si se consideran las diferencias de diseño entre ensayos grandes y pequeños. 42 Una comparación de 12 ensayos clínicos de gran tamaño con 19 metaanálisis previos sobre problemas de diversas especialidades médicas llegó a conclusiones más pesimistas: a pesar de que se encontró congruencia en la dirección del efecto en un 80% de los casos. se observó que los suplementos de calcio tienen un importante efecto beneficioso en las de riesgo elevado. De 15 desacuerdos identificados con el modelo de efectos al azar. se concluyó que los resultados del metaanálisis eran compatibles con los del ensayo clínico. el calcio no mostraba efecto protector. y sus resultados fueron comparados con los de un ensayo único con una muestra grande (de más de 1. y uno a un posible sesgo de publicación. es raro encontrar diferencias clínicamente importantes sin explicación. Se halló el doble de desacuerdos si se aplicaban modelos de análisis estadístico de efectos fijos. cuatro a diferencias en el protocolo. dos de los otros cinco desacuerdos eran clínicamente irrelevantes.43 Cuando existen. Los autores concluyeron que generalmente los resultados de estudios pequeños son compatibles con los de estudios grandes. Así. un metaanálisis concluyó que los suplementos de calcio durante la gestación son muy efectivos para prevenir la preeclampsia.41 En otra revisión de 79 metaanálisis de intervenciones en perinatología realizados por la Colaboración Cochrane. Se pudo comprobar que había una importante heterogeneidad entre las pacientes incluidas en los ensayos. pero un gran ensayo clínico ulterior no confirmó estos resultados. los resultados del metaanálisis hubieran conducido a la adopción de un tratamiento inefectivo en un 32% de los casos y a rechazar un tratamiento efectivo en un 33%. las discrepancias entre resultados de metaanálisis de ensayos pequeños y los de grandes ensayos clínicos sobre la misma cuestión suelen explicarse por la heterogeneidad de las poblaciones comparadas. asegurar que no se deja de incluir ningún ensayo (evitar sobre todo los sesgos de publicación). lo más importante de los resultados de un metaanálisis no debe ser la magnitud del estimador obtenido. Es preciso definir cuidadosamente las preguntas. expresar los resultados de los diferentes estudios en una escala común. es conveniente que participe un clínico.Un metaanálisis es riguroso si cumple una serie de condiciones: en primer lugar. la comparabilidad de los estudios incluidos y las posibles razones que expliquen las diferencias de resultados entre ellos. con la participación de un bioestadístico. la mayor parte de las revisiones no ponen en duda la validez de los ensayos clínicos incluidos. En segundo lugar. sino la dirección del efecto. y atribuyen las discrepancias a fallos o errores metodológicos en la realización del metaanálisis. En cualquier caso. para no perder de vista la significación de lo que se examina.45 140 . evaluar la calidad de cada uno de los ensayos incluidos y examinar detalladamente cada uno de los estudios por separado. aplicar criterios de inclusión estrictos y cuidadosamente definidos (de modo que finalmente puede que se llegue a incluir sólo un 10% de las publicaciones identificadas). es preciso asegurar la calidad del análisis. En términos generales. 141 . Jowett S. introducción. Aliment Pharmacol Ther 1988. Hyde CJ. Derderian F. Buckingham L.2S:9-26. Lancet 1996. Moore RA. Oxman AD. 8. Berlin J. Meta-analysis and the meta-epidemiology of clinical research. 14.36:429-32. Willan A. N Engl J Med 1995. 10. Naylor CD. 333: 449-50. Reitman D. Nagallingam R. la evaluación de su validez interna. Rennie D. 9. McManus RJ.En general. Fair conduct and fair reporting of clinical trials. BMJ 1997.282:1766-8. Guyatt GH. resultados y discusión de un artículo sobre metaanálisis. Kassirer JP. Gotzsche PC. JAMA 1998.315:635-40. cabe preguntarse cuánta incertidumbre debe añadir el lector a la que ya indican los intervalos de confianza. Clifton J. Chalmers TC.36:429-32 13. and the integrity of medical research. 12. 7. Eur J Clin Pharmacol 1989. Tramèr MR. Publicaciones de metaanálisis Análogamente a las directrices para la publicación de ensayos clínicos (véase el último apartado del Capítulo III). Multiple publication of reports of drug trials. Grégoire G. Cook DJ.315:640-5.279:281-6. 3. Simes RJ. Redundancy.347:1024-6. Should unpublished data be included in meta-analyses? Current convictions and controversies. métodos. Berrier J. Está organizada en 21 entradas y subentradas referentes a la búsqueda. Review of the usefulness of contacting other experts when conducting a literature search for systematic reviews. BMJ 1998. 15.315:617-9. Eur J Clin Pharmacol 1989. se han publicado recomendaciones sobre la publicación de resultados de metaanálisis. Le Lorier J. Moher D. 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Gotzsche PC. coherencia o relevancia46 (véanse CONSORT y QUORUM en el Glosario). las características de los ensayos incluidos. Selecting the language of the publications included in a metaanalysis: is there a tower of babel bias? PDS 1995. Lancet 1992. BMJ 1997.340:1102-3. 11. Stern JM.47 Bibliografía 1. Impact of cover duplicate publication on metaanalysis: a case study. 4. Tobias RS. Las recomendaciones del grupo QUORUM (Quality of Reporting of Meta-Analyses) son una lista de comprobación para evaluar más la mecánica de la realización de un metaanálisis que su pertinencia. 142 . cuando se usa sólo una de estas dos herramientas metodológicas. Meta-analysis of randomized controlled trials as a method of estimating rare complications of non-steroidal antiinflammatory drug therapy. Angell M. JAMA 1993. 2. Fitzmaurice DA. Huston P. McQuay HJ. Haugh MC. Reynolds DJM. 5. y con el fin de mejorar su calidad y facilitar su interpretación. Boissel J-P. Leizorovicz A. Hewitt P. 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Su material clínico suele estar concentrado y 145 . es sin duda una subespecialidad. además. aproximadamente. Así. Hong Kong. ni está limitada a países tecnológicamente avanzados. no suele caer en la tentación de saltar de flor en flor y su campo de investigación queda acotado como mínimo por los límites de la subespecialidad. siempre que tenga una adecuada motivación. además. El economista Robert Solow. del desarrollo económico del país. Su información bibliográfica y sus contactos a través de las reuniones científicas se establecen fácil y prontamente.1 al 1. Pero. pues los intentos de acercarse a la verdad honran al ser humano. es la búsqueda de la verdad”. En dos décadas han aumentado su inversión en I + D del 0. Un ejemplo notable es el de los países recientemente industrializados de Asia (Corea. conseguir nuevos conocimientos tiene utilidad productiva. al objeto de proporcionarle una vida más larga y mejor. Pero la relación causal entre los fondos invertidos en investigación y desarrollo (I + D) y el desarrollo económico no es una peculiaridad de Estados Unidos. Pero. Para que tenga la seriedad y profundidad necesarias. los países que incrementan su inversión en investigación y desarrollo. más espontánea. Sin investigación no hay universidad. Y ello tiene un gran valor intrínseco. la unidad de investigación más natural. Malasia. ¿Cuál es el papel del internista en la investigación? Todo profesional de medicina interna que ejerza en la universidad está obligado a investigar. cada vez más frecuente en el mundo actual" (Sols). Dentro del departamento de medicina interna. al cabo de pocos años reciben el beneficio de un crecimiento de su PIB.Investigación clínica Introducción “El objetivo de la investigación es descubrir nuevos conocimientos. Singapur y Taiwán). El objetivo primario de la investigación biomédica debe favorecer el interés del enfermo. "el cultivo serio de la investigación tiene el valor de asegurar un capital de mentes preparadas para hacer frente al desafío de lo inesperado. Los países que no poseen petróleo ni otras fuentes de riqueza natural deben producir más en el campo de la investigación. Uno de los descubrimientos recientes más notables e inesperados de las ciencias económicas de los Estados Unidos es que el crecimiento económico depende en una importante proporción de los avances científicos y tecnológicos. Cumplir adecuadamente la tarea investigadora no le es excesivamente difícil al internista subespecializado. En suma. al objeto de asegurar su desarrollo. dicho autor pudo concluir que desde la segunda guerra mundial los descubrimientos científicos y tecnológicos fueron responsables de la mitad. no es propicia a la investigación. La información procedente de los congresos y de la bibliografía es asimismo muy amplia. no ordenados por el diagnóstico. se ha sostenido que la propia mentalidad del internista general. como por ejemplo. Si los argumentos de asistencia y docencia especializada no fuesen suficientes. su campo de investigación no queda delimitado. quien debe integrar con gran criterio sólo los conocimientos más fundamentales de la medicina interna. mezclados. Hay numerosos internistas generales que son investigadores prestigiosos en campos bien delimitados tales como LES. En aquellos departamentos de medicina interna en los que se ha fortalecido el desarrollo de las subespecialidades. ofrezcan la formación en diversos aspectos básicos. 4) Que el internista general también investigue. Por último.a mano y. Considero que la solución idónea es la última y ello se puede conseguir perfectamente. sin ningún tipo de concentración preestablecida. 2) Eliminar al internista general de los departamentos de medicina interna. y. enfermedades musculares. Su accesibilidad a los laboratorios o gabinetes de exploración es menor. 146 . 3) Y. al lado de la capacitación antes señalada. 2) Programas que. en general ha mejorado pronto la producción investigadora auténtica. le es facilitada la investigación por la accesibilidad a los gabinetes de exploración complementaria y a los laboratorios relacionados con su subespecialidad. la mayor facilidad en el cumplimiento de la tarea investigadora constituiría una razón adicional para que se favorezca la estructuración de las subespecialidades en los departamentos de medicina interna. El sistema de residencia norteamericano está ensayando la puesta en marcha de programas específicos al objeto de generar distintos subtipos de internistas: 1) Programa de capacitación clínica. por tanto. Las dificultades que encuentra el internista general en la investigación son numerosas. al objeto de formar profesionales con capacidad de actuar principalmente como consultores. sida y otros. Por añadidura. algunos grandes maestros han defendido la idea de que no se puede ser un buen internista general si se profundiza en exceso en alguna área especial de la medicina interna. Así. Sus pacientes son de tipo general. vasculitis. ¿Y cuáles son los problemas del internista general universitario respecto a la investigación? Su situación es más difícil y de ello se resiente no rara vez su currículum. HTA. 3) Liberar al internista general de las tareas investigadoras. programas que. su material clínico tampoco facilita la investigación. al lado de la capacitación clínica. Para solventar las dificultades que encuentra el internista general en el desempeño de su función investigadora se han sugerido cuatro posibles soluciones: 1) Que el internista general dirija la investigación sin realizarla personalmente. no rara vez. por último. la biología molecular. confieran la formación en investigación clínica y epidemiológica. 14ª edición. H1 : grupo 1 =grupo 2 HP. es altamente probable que. Está compuesta por enunciados teóricos probables. la gestión sanitaria parece constituir una amenaza para la investigación. estableciéndose numerosos conflictos de intereses. la única opción auténticamente eficaz sea la constitución de equipos multidisciplinarios que coordinen sus esfuerzos a diferentes niveles. H0 : grupo 1 = grupo 2 El valor de p es entonces la medida de la evidencia contra la H0. en el futuro. Glosario. el número de profesionales que se dedican a la investigación clínica se va reduciendo cada vez más. desde los más clínicos hasta los más básicos. En el campo de la investigación. Dada la complejidad creciente de la investigación. Medicina Interna. o sea que no existen diferencias entre dos o más grupos o muestras.1 Práctica médica en el siglo XXI.CAP. Nula: es lo contrario de la anterior. a saber: • • HP. En conjunto. supone soluciones probables al problema de estudio. como cabe deducir de algunas experiencias al respecto. Alterna o Científica: es la HP que pretende comprobar el investigador en su muestra de pacientes. 2) por otro lado. la hipótesis. referentes a variables o relaciones entre ellas. mientras que va creciendo la fracción de investigadores básicos.En los tiempos recientes se ha llamado la atención al hecho de que están reduciéndose los recursos dedicados a la investigación clínica. es fundamental no perder de vista que el objetivo último de la actividad investigadora en este campo debe ser el beneficio de nuestros enfermos. aceptando a la HP Científica como verdadera. Básicamente significa que la media de una característica o propiedad de un grupo es diferente a la media del otro grupo o grupos. las prioridades comerciales pueden ocasionar sesgos a la hora de la planificación. van siendo costeados cada vez con mayor frecuencia por la industria farmacéutica. la citada investigación. Se ha hablado de que la "investigación clínica es una ciencia en peligro". Existen dos tipos de HP. seguimiento. 147 . Año 2000 SEC.1° Actividad investigadora. menor será la posibilidad de que la HP nula sea cierta. Cuanto menor sea el valor de p. para conseguir auténticos progresos en las ciencias biomédicas. Con todo. por lo cual se rechazará. Farreras Rozman. El proceso estadístico se basa en la comprobación de hipótesis (HP). Hipótesis en Investigación: Hipótesis significa literalmente “lo que se supone”. En ello intervienen dos factores fundamentales: 1) por un lado. o que la distribución y frecuencia de un evento en un grupo es diferente del otro. 1 1. esencialmente los ensayos clínicos. En efecto. análisis y publicación de los resultados. O sea que p es la probabilidad en el sentido de la significación estadística. Por lo tanto p es la probabilidad de error al comparar dos o más muestras o grupos cuando aseguramos que ambos son diferentes. es significativo. se basa en la consideración de la probabilidad de que las diferencias halladas se deban o no al azar. las conclusiones pueden ser extensibles a la población de la cual derivó la muestra. sino a factores específicos. (valor de p< 0.05). si un valor o resultado obtenido de una muestra.05 significa que tenemos un 5% de probabilidades de error en las conclusiones. Esto significa también que los resultados se encuentran presentes en el 95% de los casos estudiados (intervalo de confianza del 95% de la media) y que se pueden generalizar a la población a la cual pertenecen. siempre se puede incurrir en errores. dando el basamento de rechazo de la hipótesis nula. de modo que no puede explicarse por las fluctuaciones propias de esa muestra en cuestión. Este margen de error significa que las observaciones o resultados derivados de la investigación en curso. hace referencia a la cuestión de determinar estadísticamente. al estudiar distribución de frecuencias. en la estadística. Error tipo Beta: o tipo II. El método utilizado para hallar la significación estadística. suceso o valor. es poco probable. En otras palabras. Existen dos tipos de errores en los cuales se puede caer en la inferencia estadística: Error tipo Alfa: o tipo I. Obtener una p < 0. etc. seguramente no se debe al azar. • Error tipo Alfa y tipo Beta En el campo de la investigación en ciencias biológicas. En este caso. cuando es poco probable y por lo tanto. pueden deberse al azar en hasta un 5% de los casos. Como el investigador no cuenta con los datos de toda la población. 148 . La decisión de un investigador de rechazar o no una HP Nula. es aceptar una HP Nula falsa. o el área bajo una determinada curva. se dice que un evento. Es necesario crear una unidad de medida de significación estadísticas para lo cual se usa el valor de p.• SIGNIFICACION ESTADISTICA Este concepto es una forma de expresar matemáticamente si dos grupos son o no diferentes dentro de una muestra o si dos variables tienen diferencias dentro de un mismo grupo y esas diferencias no son debidas a factores aleatorios. o el estudio de las colas de las distribuciones. De forma más estricta. un margen de error de hasta un 5% es aceptable desde el punto de vista estadístico. es un tipo especial de método matemático que se llama análisis estadístico. por lo cual la probabilidad de equivocarnos es baja. es rechazar una HP Nula verdadera. significación estadística. • Intervalo de confianza: margen o recorrido comprendido entre dos valores extremos (el límite inferior y superior) entre los que cabe esperar el valor medio real de la población. Si el trabajo no presenta IC es un trabajo de dudosa validez o quien lo realizó no sabe0 mucho de estadística. SD. pero para llegar a ese punto primero se debe describir las variables o datos que se recogieron durante el estudio.. bivariado y multivariado. busca siempre cual es el intervalo de confianza (IC) y si contiene al 1(uno) por ejemplo OR: 2. También se lo llama estadística descriptiva. es el promedio aritmético de la v. etc. El histograma representa la frecuencia de pacientes. en cuestión. con respecto a la variable dependiente. Da la idea de la tendencia central de esa v. ANALISIS ESTADISTICO El análisis estadístico se divide en tres grandes tipos : univariado. Análisis Univariado de Variables Numéricas El análisis de los datos tiene como objetivo el responder a las preguntas que se hicieron los investigadores. numérica. El intervalo de confianza al 95% de un determinado valor indica que.90) esto quiere decir que ese resultado no es confiable. 85 . si fuera posible repetir el experimento varias veces en condiciones idénticas en 95 de cada 100 experimentos la estimación central se encontraría en el intervalo de confianza.4 e IC (0. por lo tanto si lees un artículo con estudios de cohorte o de casos y controles donde aparecen estas medidas de asociación. • Para riesgo relativo y Odds ratio como recordarán. Para describir una variable numérica se la puede ordenar de mayor a menor y observar cuantos pacientes corresponden a cada cifra (histograma).1 e IC (0. 149 .1. encontrar su media.90 -1. • • • En el análisis univariado se describen las características de una variable por vez. un valor de 1 se interpreta como ausencia de asociación causal entre la exposición y el evento estudiado. por vez. dentro de determinados rangos de la v numérica. dependiendo de cada estudio en particular.5) o un RR de 3. por ejemplo puede ser por que la muestra estudiada es muy pequeña. junto o no a una o mas variables asociadas (covariables o cofactores) sobre una o más variables dependientes. valores mínimos y máximos. Esto se denomina distribución de frecuencias. En el análisis multivariado se investiga la influencia de dos o mas variables independientes. En el análisis bivariado se investiga la influencia de una variable que es independiente. Simplemente se divide 27/100 y se obtiene 27% de mortalidad. denominándose distribución asimétrica o simplemente anormal. la distribución de la Edad se acerca a la distribución normal o Gaussiana lo cual se denomina distribución de t. y fallecen 27. Como se observa en la figura. Distribución normal.Histograma de Frecuencias de la Variable Edad en una muestra de 125 pacientes de UTI. tal como se observa la distribución no es igual a la anterior. Por ejemplo en un periodo determinado se siguen 100 pacientes. Análisis Univariado de Variables Categóricas Variables Categóricas Dicotómicas: El ejemplo mas común en la investigación medica es la evolución (sobrevida o no sobrevida (SV-NS)) como tipo de variable categórica dicotómica. La representación gráfica 150 . La figura representa el histograma de la estadía en UTI de la misma muestra. n = 100 Variables categóricas nominales y ordinales: como en el caso anterior se calcula los porcentajes de cada grupo en particular acompañándolo de los n correspondientes. por separado.de este porcentaje puede hacerse en barras o sectores (tortas). de tipo de ATB. tenemos una muestra en donde queremos analizar el tipo y dosis de ATB administrado a 150 pacientes con faringitis para observar su curación. Por ejemplo. dosis y curación. en una tabla : 151 . Siempre debe escribirse al lado del porcentaje el n de la muestra. Primero haremos un análisis univariado o descriptivo. Gráfico que muestra la frecuencia de patología de ingreso a sala en pacientes críticos . ANALISIS BIVARIADO El análisis bivariado enfrenta a cada una de las variables independientes con la dependiente. 05. En nuestro ejemplo compararíamos la dosis media de Amoxicilina en los pacientes con curación si y no. Veamos la siguiente tabla para una mejor comprensión: Tipo de Variable Distribución Prueba a usar Numérica Simétrica t Student / ANOVA Numérica Asimétrica U Mann – Withney Kruskal – Wallys Categórica Binomial Prueba Chi Cuadrado Riesgo Relativo / Odds En caso de v. De esta manera cada ATB se convierte en v.Luego debemos saber si el índice de curación fue mejor con alguno de estos ATB por lo cual le aplicamos el análisis bivariado correspondiente. numéricas. dependiente. se debe elegir entre las pruebas paramétricas y no paramétricas para aplicar. nos habla de que solo en el 5% de los casos las variaciones 152 . Luego procederíamos de la misma forma para la peni y ampi. Si la distribución es normal. se aplican pruebas paramétricas. Si la dosis de amoxi posee una distribución normal se puede usar la prueba de t student y si por ejemplo la dosis de peni y ampi describen distribuciones asimétricas o anormales. independiente frente a la curación que es la v. deberíamos utilizar la prueba de U de MannWithney. De lo contrario (distribución anormal). Esto es un análisis bivariado. Las pruebas nos arrojarán un valor de resultado (valor de t o valor de U) que si corresponde a una p <0. Lo mismo haremos con la dosis de cada ATB. como ocurre en las variables categóricas. lo que se hace es comparar la media de un grupo con respecto a la media del otro grupo. Tomamos primero a un numero de pacientes con y sin Amoxicilina y la enfrentamos a la curación y así sucesivamente con la Ampicilina y penicilina por separado. se utilizan pruebas no parametricas. como ocurre habitualmente en muchas variables numéricas. De acuerdo a la distribución y tipo de variable en juego ( sea numérica o discreta). Habitualmente se analiza el efecto durante el tiempo de una variable independiente. a analizar sean categóricas se debe usar tablas de contingencia en las cuales se colocan las categorías de una de las variables en las columnas y las categorías de la otra en las filas ANALISIS MULTIVARIADO El análisis multivariado posee la propiedad de poder enfrentar a diferentes variables o factores independientes. (asociadas o no a covariables) con una o más v. Análisis Discriminante: discrimina la pertenencia a diferentes grupos dentro de una muestra. pero la diferencia es que se estudia la relación entre dos o mas v. Análisis actuarial Se denomina análisis actuarial a un grupo especial de estudios estadísticos que tienen en cuenta el tiempo como factor primordial. Regresión Logística: la R logística posee una formula logarítmica que calcula la relación entre una o mas v. Se utiliza mucho para investigar a variables predictivas de un evento determinado en la población y para la confección de modelos de scores de probabilidad.de las dosis en los grupos citados se deben al azar. generalmente dicotómica. Las pruebas multivariadas poseen formulas mucho mas complejas y difíciles de comprender para el medico. juntas. sobre una variable dependiente. como por ejemplo la evolución. Análisis Multivariado de Varianza (Manova): utiliza la metodología del Anova con modificaciones que le permiten analizar el efecto producido por varios factores independientes sobre una o más variables dependientes categóricas. independientes con una v. En caso de que las v. • • • • Regresión Lineal Múltiple: el fundamento es el de la regresión lineal simple. dependientes. que puede denominarse factor. En este caso concluiríamos que los antibióticos influenciaron benéficamente en la curación. Existen varios tipos de métodos multivariados. lo cual es significativo para la medicina. dependiente categórica nominal u ordinal generalmente. vamos a describir sintéticamente el fundamento de los mas usados. dependiente categórica dicotómica. estableciéndose así un modelo predictivo lineal. dependientes. deben ser manejadas por individuos con experiencia ya que pueden reproducir resultados ficticios al igual que cualquier prueba estadística mal utilizada. asignándole diferentes pesos a cada variable independiente analizada y estableciendo su relación con una v. independientes con una o más v. 153 . También existen métodos como la Regresión de Cox que permiten efectuar un análisis de tipo actuarial multivariado.05. permite enfrentar a una variable independiente numérica. 154 . El Análisis de Curvas de Kaplan Meier. en donde se observa la sobrevida en pacientes con y sin DMO hasta los 60 días de evolución en UTI ( p < 0.Existen varias pruebas actuariales. dicotómica. Un valor de Log Rank elevado presenta una correspondencia con una p < 0. Este método mide la interacción entre dos o más variables o factores independientes sobre por ejemplo la evolución en el tiempo. En este gráfico podemos observar claramente que la sobrevida del grupo con DMO es significativamente menor en relación a la estadía en UTI. En este caso estamos ante la presencia de un análisis actuarial bivariado.001 ). nominal u ordinal a otra variable dependiente dicotómica. lo cual indica que la diferencia de sobrevida de los dos grupos estudiados no se debe al azar o es estadísticamente significativa. pero las mas difundidas son la de Kaplan Meier y la Regresión de Riesgos Proporcionales de Cox. El método actuarial permite computar el valor de un estadístico denominado Log Rank y observar su grado de significación. veamos un ejemplo: Curva de Kaplan Meier efectuada por SPSS. 1994. Y cols. categórica dependiente. Masson Williams & Wilkins. Sacket. 1996. observamos su interacción y calculamos la sobrevida para esa interacción. aplicando regresión de Cox en donde se analiza la sobrevida a 60 días de UTI para pacientes con interacción Sepsis – Shock y DMO. Estamos enfrentando tres v. Medicina Interna. que se determina de antemano. Epidemiología clínica Ciencia básica para la epidemiología clínica. Fundamentos de Epidemiología Clínica. 2 Edición. los cuales se denominan casos censurados. Jenicek M. 1996. Farreras Rozman. 1998. Epidemiología clínica Aspectos fundamentales. de individuos que presentaron el fenómeno problema. Barcelona 2000. El análisis actuarial se basa en la observación en el tiempo de estudio. Bibliografía Fletcher Robert y cols. A partir de ahí y según la prueba utilizada se aplican formulas estadísticas que permiten determinar si las diferencias en los grupos estudiados se deben o no al azar. D y cols. independientes categóricas a otra v. En este caso estamos efectuando una análisis actuarial multivariado. La lógica de la medicina moderna. por ejemplo mortalidad y los que no lo presentaron. Harcourt. Editorial Médica Panamericana.Gráfico generado con SPSS. Epidemiología . Massson. 2° Edición.Editorial síntesis. 155 . tomamos a cada variable independiente. Del Rey Calero J. Coordinador: Dr Agustín Gomez de la Cámara. Como practicar y enseñar la MBE. Rosenberg. B. Métodos de investigación. y cols. J. Richardson. 2ª edición Barcelona año 2001* 156 . año 1998 Sackett. Metodología de Investigación y Escritura científica en clínica. 2 Edición 1991. W and Haynes.. Harcourt. Rafael Burgos. Arguimón Pallas. Hospital Universitario Doce de Octubre.. Elementos para su desarrollo y aplicaciones de Atención Primaria.Rodríguez. Madrid. W. Manual de Medicina basada en la evidencia. Clínica y epidemiológica. Medicina Basada en la Evidencia. Straus Sh. D. Hartcourt.