EPIDEMIOLOGIA CLINICA: RIESGOProf. Dr. Juan Fernando Gómez Rinesi En medicina, se denomina Riesgo a la probabilidad que tiene un individuo de presentar un determinado evento o fenómeno. El evento o fenómeno puede ser una patología, la curación con determinado tratamiento, etc. Para calcular el riesgo es necesario saber cuantos individuos de una población conocida presentan dicho evento(nE). Conocido este número y el total de individuos de la población susceptible de presentarlo(nP), el riesgo es: riesgo ! nE nP , es decir : número de individuos que presentan el evento / total de individuos de la población susceptible de presentarlo. Cualquier tipo de probabilidad se expresa siempre por un número que va de 0 a 1, pero en medicina se ha adoptado referir al riesgo en términos de porcentaje y es por eso que la fórmula de riesgo aplicada es: riesgo ! nE .100 nP (ecuación 1) y esto, entonces, significa : cuantos individuos de cada 100 padecerán el evento. Conceptuelmente, éste es el riesgo absoluto de la población. RELACION DEL RIESGO ENTRE DOS POBLACIONES El valor del riesgo calculado anteriormente no es suficiente, puesto que lo que habitualmente deseamos saber es si aplicando tal o cual procedimiento conseguiremos o no beneficiar al paciente, o bien desde el punto de vista epidemiológico, si la presencia de una determinada situación favorece o evita la aparición del evento patológico. Para resolver esta situación es necesario comparar el riesgo de, por lo menos, dos poblaciones, una a la que se aplica un procedimiento o en la que está presente una determinada situación y otra en la que estos no están presentes: Denominamos población expuesta a aquella en la que se aplica el procedimiento terapéutico o está presente la situación en estudio y población no expuesta a aquella en la que estos no están presentes. Para calcular como influye el tratamiento o una situación determinada sobre el evento patológico se debe comparar el riesgo de la población expuesta con el de la población no expuesta. La comparación de riesgo puede ser planteada en los siguientes términos: 1.- RIESGO RELATIVO: es la proporción entre del riesgo de la población expuesta con respecto a la población no expuesta. Esta medida generalmente se aplica en los casos en los que se desea estimar el incremento o reducción de la probabilidad de padecer el evento en presencia de una situación que se supone (hipótesis) es capaz de modificarla. RR ! Donde : Re 100 Rne (Ecuación 2) RR: Riesgo relativo Re : Riesgo en la población expuesta Rne: Riesgo en la población no expuesta Recordar que para calcular el riesgo en las respectivas poblaciones se aplicará la fórmula de riesgo de la ecuación 1. Ejemplo : Supóngase que se desea saber cómo se modifica la probabilidad de que ocurra el evento A cuando está presente el factor F (que, se supone, modifica la probabilidad de que ocurra dicho evento). Resolvemos de la siguiente manera: solamente 8 sufren dicho evento.Re Ejemplo: En una rama estudio SOLVD destinado a evaluar los efectos del Enalapril sobre la mortalidad por insuficiencia cardíaca sintomática. Cuando se trata de evaluar tratamientos.2% = 4. cociente entre el riesgo absoluto de la población expuesta y la no expuesta. en los que se supone que el mismo reducirá las probabilidades de que un determinado evento patológico suceda. es la Población Expuesta. prácticamente.75 4 aplicando porcentajes : 375% Esto significa que cuando un individuo tiene presente el factor F la probabilidad de padecer el evento A .2% Calculando la Reducción Absoluta del Riesgo ( RAR = Rne ± Re) RAR = 39.5%.7% ± 35.7% Población expuesta ( recibieron tratamiento con enalapril) Re = 452/1285 x 100 = 35.Seleccionamos un grupo de individuos susceptibles a padecer el evento A en los que está presente el factor F. fallecieron 510 de los 1284 pacientes(pts) . también denominada ³riesgo atribuible´ Esta es una medida de mucha utilidad cuando se pretende comparar tratamientos o evaluar la eficacia de un tratamiento y la fórmula que se aplica es la siguiente: RAR = Rne .) reducirá la probabilidad de que aparezca el evento ¡ ¢ ¢¢ ¢ ne ! . Observamos. mientras que en el segundo grupo (población no expuesta) de 200 individuos.4 meses los resultados fueron los siguientes: En la Población no expuesta.-REDUCCION ABSOLUTA DEL RIESGO (RAR) Cuando se habla de medidas de reducción de riesgo su aplicación. se incluyeron 2569 pts. Cuando la comparación se plantea en términos de diferencia entre los riegos absolutos de ambas poblaciones (expuesta y no expuesta) se obtiene la reducción absoluta del riesgo. 2. En el caso anterior hemos comparado el riesgo entre pobl ciones en términos de a proporcionalidad. Al cabo de una media de seguimiento de 41. procedimiento. está destinada a evaluar tratamientos. Calculando es riesgo absoluto de cada población: a) b) Población no expuesta ( sin tratamiento con enalapril) Rne = 510/1284 x 100 = 39. la administración de enalapril a pts. etc. Calculamos entonces : a) Riesgo en la población expuesta : e ! 15 100 ! 15 % 150 8 100 ! 4% 200 b) Riesgo en la población no expuesta: El Riesgo Relativo resulta entonces (Ecuación 2) : e ! ! ne 15 ! 3.5% Esto significa que la administración de enalapril ha reducido el riesgo de muerte en 4. en tanto que en la población que recibió enalapril (población expuesta) sólo fallecieron 452 de los 1285 pts. Con insuficiencia cardíaca asintomática evita 4. pero en los que no está presente el factor F(Población No Expuesta). que en el primer grupo ( Población expuesta) constituido por 150 individuos. habitualmente.75). también susceptibles. es decir.5 muertes por cada 100 pacientes tratados. de los cuales 1285 (población expuesta) recibieron enalapril además del tratamiento convencional y 1284 pts (población no expuesta) recibieron solamente tratamiento convencional. donde se supone (hipótesis) que la medida aplicada (fármaco. y otro grupo de individuos. se cuadruplica (3. 15 sufren el evento A. En otras palabras. 5 100 ! 11.5%. esto significa que si el riesgo es bajo en la población no tratada.patológico (evento A). De resultar negativo. La diferencia entre la RAR y la RRR radica en que en la primera se mide el número de muertes evitadas por cada 100 pts. Esto significa que en la población que recibió enalapril. el beneficio será alto. los resultados deberían ser positivos1[1].5 % no lo hubiera sufrido si se aplicaba el tratamiento Situación 2: En otro estudio se comprueba que el riesgo de padecer el evento B en la población no tratada es del 4%. significa que la medida es perjudicial. un 37.. mientras que en la tratada es del 2.3% con respecto a la probabilidad de los que no recibieron este tratamiento. Comparando los resultados de estas dos situaciones emerge claramente la ventaja de utilizar la RAR como medida de impacto sobre la población. los valores negativos significan un efecto perjudicial. De esto se deduce que: 1. la RAR es del 15% ( Rne ± Re = 40-25 = 15). también lo será. . si aquél es alto.3% 39. y que de todas la personas no tratadas que sufrieron el evento. un 37. la RRR es de 37.5) 2. Para calcular esta medida de riesgo comparado se utiliza la siguiente fórmula: RRR ! Donde : RAR R ne RRR : Reducción relativa del riesgo RAR : Reducción absoluta del riesgo (Rne -Re ) Rne : Riesgo en la población no expuesta ( población no tratada) Utilizando los valores del ejemplo del SOLVD. tratados.5% (RRR) no lo hubiera sufrido si se aplicaba el tratamiento. para un mismo valor de RRR. la RAR es del 1. mientras que en la población tratada es del 25%.5% (Rne-Re= 4 ± 2.5 = 1.5 / 4 x100 = 37.5% (RRR = RAR / Rne x 100 = 37. Para clarificar lo antes expuesto analicemos dos situaciones: Situación 1: En un estudio se comprueba que el riesgo de padecer el evento A en la población no tratada es del 40%.5) Conclusión: esto significa que de cada 100 personas tratadas se evitarían 15 eventos (RAR).5) Conclusión: esto significa que de cada 100 personas tratadas se evitarían 1. en tanto que la RRR estima el número de éstos en función del riesgo que tiene la población no tratada. Esta es otra medida destinada a la evaluación de terapéuticas o medidas preventivas y.REDUCCION RELATIVA DEL RIESGO (RRR) Otra medida para comparar el riesgo entre poblaciones es la denominada ³reducción relativa del riesgo´ que consiste en establecer en qué proporción se reduce el riesgo de sufrir el evento A en presencia del factor F (generalmente una medida terapéutica) con respecto al riesgo de la población no expuesta. el valor de la reducción relativa del riesgo es: RRR ! 4.5 eventos (RAR) y que de todas las personas no tratadas que sufrieron el evento. como ocurre en el caso de la RAR. la RRR es del 37. la probabilidad de morir se redujo en 11. el beneficio del tratamiento aplicado y. en tanto que en la segu nda se estima que porcentaje de muertes se hubieran evitado si se aplicaba el tratamiento.5%( RRR = RAR / Rne x 100 = 1. a la inversa. De esto se deduce: 1. Para evaluar el impacto final de un tratamiento aplicado a una población resulta de mayor utilidad la estimación de la RAR debido a que ella expresa el número absol uto de individuos de la población que se benefician con el tratamiento. 3.7 . 2. Tugwell P. México D. McGRAW -HILL INTERAMERICANA EDITORES S.5%.B. Buenos Aires. este número corresponde al NNT( número necesario a tratar) De este planteo resulta la fórmula de NNT: NNT ! 1 100 RAR BIBLIOGRAFIA y SackettD.. la aplicación del tratamiento hubiese evitado que el 37. si analizamos los resultados de la RAR. de. México. Guyatt G.5% de los individuos que padecieron el evento.guía para confeccionar y redactar trabajos de investigación. A-Z editora...5 muertes..y Bunge M. Addisson-Wesley Iberoamericana. Ahora bien...2 Esto significa que es necesario tratar 22. Gonzalez C. Medina E.F.... lo que significa que de cada 100 pacientes tratados durante este tiempo se evitarían 4.5% expresa que solamente 1.2 pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática para evitar una muerte.1 muerte Solución: X = 100 / 4. Buenos Aires..Editorial Médica panamericana..P.y Bertranou E.5 muertes x pts tratados evitan . ¿Cuántos pacientes es necesario tratar para evitar una muerte? . Epidemiología clínica. Epistemología. las cosas se verán en forma diferente. 1986 y Polit D. OPS.ciencia básica para la medicina clínica. 2da Edición. Washington. Quinta Edición.Barcelona.. Manual de metodología de la investigación clínica. en el mismo vemos que la RAR de morir que tienen un paciente con insuficiencia cardíaca sintomática al cabo de 41. Wilmington. en tanto que una RAR de 1. hecho que se refleja claramente al atender los resultado de RAR ( 15% vs 1.. Argentina.5%) NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT) El NNT es una medida de la eficiencia clínica de un tratamiento y expresa el número de individuos que deben ser tratados por un determinado período de tiempo para evitar un evento.. A. problema de fácil resolución por regla de tres simples: Planteo 100 pts.1985... H. Edición.Argentina.1995 y Francia Alvaro.1ª.U.E.5 = 22.. A... Para ejemplificar este concepto volvamos a la rama del estudio SOLVD citado anteriormente. Hungler B. que son de 15% para la situación 1 y de 1... Haynes R..... Sin embargo.. Argentina. Metodología de la investigación. 1998 y Pineda E. lo hubiesen padecido..A. Biblioteca Mosaico.- ..5% para la 2.F..Tanto en la situación 1 como en la 2 la RRR es del 37. S.1995 y Guerrero R.1995.. Luz de Alvarado E.F. una RAR de 15% significa que de cada 100 pacientes tratados se benefician 15. Canales F..4 meses ( promedio de seguimiento del estudio) es del 4. tratados evitan. una Introducción a la Epistemología.. AKADIA... Es decir que el tratamiento en la situación 1 beneficia a un porcentaje mayor de personas que lo que beneficia el tratamiento en la situación.5%.4... Epidemiología.. La Investigación Científica....y Klimovsky G.. G.D. Aparentemente el impacto del tratamiento es el mismo en ambas situaciones.Delaware.1994.S.Las Desventuras del conocimiento científico.1997..A..5 individuos de cada 100 tratados se benefician. Editorial Ariel. Investigación científica. lo que significa que en ambas situaciones....