Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Galí Navarro.Enterobacterias. Antibioticoterapia Dra. Zuleica del Carmen Galí Navarro. APUA MARZO 2010 1 Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Galí Navarro. 2 se han hecho resistentes incluso a las cefalosporinas de tercera generación debido al desarrollo de Betalactamasas de Espectro Ampliado además del desarrollo de resistencia a quinolonas es cada vez más preocupante y está relacionado con el consumo indiscriminado de estos antibióticos en el ámbito extrahospitalario. Dentro de los microorganismos problemáticos que se han convertido ya en habituales en nuestros hospitales están las enterobacterias resistentes a fluoroquinolonas y las Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido. Antibioticoterapia. fundamentalmente la Echerichia Coli. los monobactámicos son muy activos frente a las enterobacterias y se utilizan en general para el tratamiento de infecciones hospitalarias 3 . sí. El tratamiento empírico de la bacteriemia por bacilos gram negativos dependerá de múltiples factores. Zuleica del Carmen Galí Navarro. las cefalosporinas son antibióticos bactericidas frente a las Enterobacterias. Estudios recientes llegan a la conclusión de que en infecciones respiratorias o bacteriemias por Echerichia Coli productor de Betalactamasa de Espectro Extendido el coste del tratamiento definitivo aumenta entre dos y cinco veces y la estancia en las Unidad de Terapia Intensiva se prolonga significativamente y aunque autores reportan que no se incrementa la mortalidad en adultos. Dra. En los últimos años un porcentaje cada vez mayor de estas bacterias. Las Enterobacterias son una familia heterogénea y amplia de bacilos gram negativos que residen en el colon del hombre sin causar enfermedad aunque con frecuencia son causantes de un número considerable de infecciones. Los carbapenemicos son las drogas preferidas para el tratamiento de este tipo de infecciones. especialmente Klebsiella spp. y Enterobacter spp. En sentido general. RESUMEN Las enfermedades infecciosas han influido de forma determinante en la evolución de la historia del hombre y son actualmente la principal causa de morbimortalidad en el mundo a pesar del descubrimiento de cientos de agentes antimicrobianos cada vez más potentes y efectivos. en niños.Enterobacterias. al igual que los graves. 7 4 . A ello se añade el uso intensivo de antimicrobianos de muy amplio espectro que conlleva a una microbiota multirresistente. en España cerca del 20% y un porcentaje aún mayor. 4 La bacteriemia ocupa un segundo lugar con el 11% como motivo principal de ingreso y 25% como infección adquirida dentro del nosocomio y la infección urinaria vinculada a la sonda vesical. neumonía.42% y es la principal infección adquirida en UCI. El Laboratorio de Microbiología juega un papel fundamental a la hora de brindar un diagnostico etiológico. INTRODUCCIÓN: Las enfermedades infecciosas han influido de forma determinante en la evolución de la historia del hombre y son actualmente la principal causa de morbimortalidad en el mundo a pesar del descubrimiento de cientos de agentes antimicrobianos cada vez más potentes y efectivos. se 6 estima que en los Estados Unidos ocurren alrededor de 200. además ayuda y orienta en la terapéutica con los estudios de los patrones de resistencia de las cepas aisladas.2 Un porcentaje considerable de pacientes ingresan en Unidades de Cuidados Intensivos siendo portadores de una infección. infección urinaria. 3. 5 infecciones intrahospitalarias ocurre en la Terapia Intensiva. bronquitis. Una cuarta parte de las ingresados en un hospital. una vez ingresados allí. entre 2 y 10 veces mayor que en otros grupos de pacientes Se cita que a pesar de la disponibilidad de nuevos antibióticos. etc. Antibioticoterapia. septicemias.000 casos de septicemia al año con un 20 a 50% de letalidad. sonda vesical y respirador artificial. Estos procedimientos generan el riesgo de adquirir infecciones hospitalarias: bacteriemias.4. 4 La infección respiratoria constituye la principal localización en el paciente crítico. estudios muestran hasta un 41 . debido a que en estas unidades los pacientes son invadidos por diferentes dispositivos: catéteres vasculares. flebitis. endocarditis. desarrolla infecciones relacionadas con las terapias invasivas características de estas Unidades. 1 Las infecciones constituyen uno de los problemas fundamentales en el paciente crítico.2. Dra. Zuleica del Carmen Galí Navarro. con una prevalencia entre el 40 y el 50%. la que también aparecen en segundo lugar.Enterobacterias. Como motivo principal de ingreso. tromboflebitis supurada. fundamentalmente la Echerichia Coli. Echerichia Coli y Stafilococo Aureus son los microorganismos más frecuentes en la infección en el paciente crítico. especialmente las del tracto gastrointestinal y urinario. las Enterobacterias son las responsables de una tercera parte de los aislamientos en las bacteriemias. Dra. Antibioticoterapia. equipos de respiración mecánica. catéteres. 10 Habitualmente colonizan las diferentes mucosas. En cuanto a la repercusión de estos microorganismos resistentes en la evolución del paciente crítico. sueros. 9 Como grupo. etc.Enterobacterias. Desde el punto de vista etiológico la Pseudomona Aeruginosa. por lo que las infecciones suceden a partir de estas localizaciones. DESARROLLO Las Enterobacterias son una familia heterogénea y amplia de bacilos gram negativos que residen en el colon del hombre sin causar enfermedad aunque con frecuencia son causantes de un número considerable de infecciones. tanto en pacientes con inmunidad conservada como en inmunodeprimidos ya que en el paciente hospitalizado las enterobacterias colonizan el tubo digestivo. el aparato genitourinario y la piel mientras que en el ambiente hospitalario pueden aislarse del agua. sí. Dentro de los microorganismos problemáticos que se han convertido ya en habituales en nuestros hospitales están las enterobacterias resistentes a fluoroquinolonas y las Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido. siendo causa frecuente de infecciones nosocomiales. la orofaringe.. antisépticos. 8 5 . de dos tercios de los aislamientos en gastroenteritis. Zuleica del Carmen Galí Navarro. en niños. nichos ambientales con los que pueden entrar en contacto los pacientes hospitalizados y debido a su ubicuidad dentro y fuera del cuerpo a menudo causan infecciones oportunistas. sondas. y de tres cuartas partes de los aislamientos en infecciones del tracto urinario. estudios recientes llegan a la conclusión de que en infecciones respiratorias o bacteriemias por Echerichia Coli productor de Betalactamasa de Espectro Extendido el coste del tratamiento definitivo aumenta entre dos y cinco veces y la estancia en las Unidad de Terapia Intensiva se prolonga significativamente y aunque autores reportan que no se incrementa la mortalidad en adultos. muestran negatividad a la prueba de la oxidasa. Antibioticoterapia. ciertas enfermedades predisponentes como enfermedades hematológicas. la hemodiálisis y en general cualquier prueba o tratamiento invasivos). que es una característica propia de las cepas patógenas de este grupo. 11 Como la casi totalidad de las bacterias gram negativas disponen en su superficie de centenares de fimbrias. 10. la procedencia de una residencia asistida. el haber nacido con bajo peso. diabetes y en los neonatos. el uso cada vez mayor de técnicas diagnósticas y terapéuticas agresivas (catéteres intravasculares. el empleo de potentes inmunosupresores. Son organismos gram negativos que poseen una membrana interna (citoplasmática).Enterobacterias. urinarios. Dra. neoplasias. desde el punto de vista microbiológico por ser bacterias no esporuladas con crecimiento en aerobiosis y anaerobiosis ósea. dentro de ellas está la hemolisina que potencia la acción de las fimbrias. Poseen además una serie de factores de virulencia que son esenciales para la producción de los diferentes síndromes clínicos. la intubación orotraqueal y la ventilación mecánica. no aumenta su crecimiento en un medio hipertónico y pueden ser móviles. dependiendo de la presencia o no de flagelos perítricos. la malnutrición. la duración de la hospitalización y de la estancia en la UCI. Zuleica del Carmen Galí Navarro. una cubierta de peptidoglicano que la rodea. o inmóviles. las estancias hospitalarias prolongadas. y una compleja membrana externa (pared celular) que comprende la cápsula y que contiene lipopolisacáridos y porinas (canales para la penetración de antibióticos y nutrientes). insuficiencia renal crónica. una amplia 6 . 11. el desarrollo de úlceras por presión. Diferentes factores han contribuido al incremento de las enterobacterias en nuestros hospitales. infecciones por Entre los factores de riesgo que se estima pueden tener influencia en la colonización y/o infección se encuentran: la edad y la gravedad del paciente. 12 Se caracterizan. son anaerobios facultativos. que fermentan la glucosa con o sin formación de gas. de gastrostomía o yeyunostomía. la nutrición parenteral total. 10. endoscopias. organelas indispensables para poder adherirse a las superficies mucosas y para la colonización bacteriana. cirrosis. que reducen los nitratos a nitritos salvo algunas excepciones. Otro factor de virulencia en las enterobacterias es su capacidad de producir toxinas. 15. ciertas especies de Citrobacter. Zuleica del Carmen Galí Navarro. que son unidades de ADN extracromosómico que se autorreplican y que transportan su propia estructura de replicación. el principal mecanismo de resistencia a betalactámicos en Enterobacterias es el enzimático. La mayoría de las enterobacterias poseen plásmidos. Enterobacter. Dicha resistencia puede estar mediada por plásmidos o ser cromosómica. inducida por la presencia de algunos betalactámicos. y Enterobacter spp. 14 En los últimos años un porcentaje cada vez mayor de estas bacterias. En estos casos se observa una disminución de la permeabilidad asociada a una hiperproducción de la betalactamasa cromosómica en el primero y a una betalactamasa plasmídica de clase C en los otros dos. expresión de bombas de eliminación activa).Enterobacterias. Las enterobacterias tienen la capacidad de adquirir rápidamente resistencia a los antibióticos. 13. 16 Por supuesto. Escherichia Coli y Klebsiella Pneumoniae con sensibilidad disminuida o resistencia a carbapenemasas. presumiblemente. variedad de citotoxinas (entre ellas la toxina enteropatogénica) y de enterotoxinas causantes de los diferentes síndromes diarreicos. 7 . Antibioticoterapia. 10 Aunque la resistencia a los betalactámicos está definida por distintos mecanismos (producción de enzimas. se han hecho resistentes incluso a las cefalosporinas de tercera generación debido al desarrollo de Betalactamasas de Espectro Ampliado. especialmente Klebsiella spp. los plásmidos R tienen un papel fundamental en la resistencia antibiótica de las enterobacterias y aunque la multirresistencia antibiótica de estos microorganismos es con frecuencia mediada por plásmidos. Proteus indolpositivo. Dra. la adquisición de multirresistencia puede llevar a la ineficacia de la mayoría de los antimicrobianos utilizados en la práctica clínica. alteración de la diana y. Un ejemplo de esta última situación lo constituyen las cepas de Enterobacter. por producción de las betalactamasas aunque debe considerarse también que en algunos casos la resistencia obedece a la asociación de distintos mecanismos de resistencia. el desarrollo de resistencia a quinolonas es cada vez más preocupante y está relacionado con el consumo indiscriminado de estos antibióticos en el ámbito extrahospitalario. Providencia o Serratia poseen un gen cromosómico que codifica una Betalactamasa de Amplio Espectro. Por otro lado. alteraciones de la permeabilidad. Enterobacter. Enterobacter. Antibioticoterapia. Enterobacter Cloacae Serratia Klebsiella. delirio o agitación. Klebsiella. Erwinia. malestar general. 17 Las manifestaciones producidas por la bacteriemia debida a estos microorganismos son muy similares entre unos y otros. Morganella. Dra. Salmonella. náuseas y vómitos. cefalea. Edwardsiella. Serratia. taquipnea y taquicardia. Enterobacter. Citrobacter Foco de origen de 10 la Bacterias gramnegativos más frecuentes Escherichia Coli. Enterobacter. Proteus. Klebsiella. La bacteriemia puede ser transitorias y acontecer tras diferentes manipulaciones (por ejemplo de las vías urinarias) o por factores locales predisponentes (por ejemplo diverticulitis. Zuleica del Carmen Galí Navarro. Serratia. enfermedad prostática) la cual puede confundirse con un síndrome gripal y puede no tener mayor trascendencia o ser más prolongada dando lugar incluso a una sepsis por gram negativos con un cuadro clínico mucho más grave acompañándose de fiebre que puede llegar a 41 °C (que puede faltar en los ancianos y en los pacientes urémicos o tratados con glucocorticoides). Proteus bacteriemia Vías urinarias Tubo digestivo Vías biliares Aparato genital femenino Aparato circulatorio Piel y tejidos blandos Aparato respiratorio Escherichia Coli. Serratia Las formas clínicas dependen del contexto epidemiológico en que se produce cada infección. Posteriormente es posible que se presenten signos de hipoperfusión de otros órganos. estupor. En ocasiones las primeras manifestaciones de la bacteriemia o sepsis por enterobacterias pueden consistir en ansiedad. Klebsiella. Enterobacter. En contraste con el plazo relativamente 8 . Serratia. Providencia. Fuera de las UCI y en los casos esporádicos tanto intra como extrahospitalarios. En los ancianos no es raro que la bacteriemia por gram negativos se manifieste sobre todo por confusión mental. Hafnia. Shigella. La familia Enterobacteriaceae consta de varios géneros: Escherichia. Yersinia.Enterobacterias. Klebsiella. shock séptico y falla multiorganica. Salmonella Escherichia Coli. producen fundamentalmente infecciones urinarias y de las heridas quirúrgicas. artromialgias. Serratia Escherichia Coli Serratia. oliguria y finalmente hipotensión. trastornos hidroelectroliticos y del equilibrio acido/ base. después de un primer episodio. orina) suele ser suficiente para hacer el diagnóstico etiológico. postoperatorio de cirugía abdominal. La puerta de entrada más común es la urinaria. Klebsiella. que casi siempre cursa con trombopenia. La aparición de shock conduce a la insuficiencia renal por necrosis tubular. el aislamiento de estas bacterias en muestras válidas (sangre. Los estudios de hemoquímica traducirán afectación en cada órgano disfuncional o en falla. largo de varios días que precede al shock de otras infecciones. por ejemplo en una úlcera por presión. Dra. pero no es la única que permite el acceso de este germen a la circulación. como aumento de bilirrubina sérica y de las enzimas hepáticas. En el contexto clínico de una infección grave. sin que haya signos aparentes de infección intra o perilesional y donde puede ser un mero contaminante. entre otras. reduce de forma sustancial las frecuentes recidivas de esta infección en la cirrosis hepática. Serratia y Citrobacter cuya presencia conlleva a una elevada morbimortalidad en nuestros pacientes. Antibioticoterapia. En presencia de hepatopatía crónica se producen una serie de anastomosis portosistémicas que permiten su acceso a la circulación general sin pasar por el filtro hepático. Más problemático resulta el aislamiento de un microorganismo BLEE (+) en una herida. 10 En la bacteriemia por enterobacterias puede producirse tanto leucocitosis como leucopenia. • Infecciones por Escherichia Coli: La Echerichia Coli es un comensal normal del tubo digestivo pero puede causar infecciones en determinadas circunstancias. el de la sepsis por gram negativos suele presentarse al cabo de sólo 4-10 h de las manifestaciones iniciales. pacientes con catéteres intravenosos) hay que extraer precozmente hemocultivos. Zuleica del Carmen Galí Navarro. Enterobacter. 17 Nos vamos a referir aquí a las Enterobacterias más frecuentes en nuestra práctica clínica: Echerichia Coli. otra vía es alcanzar el pulmón desde la 9 . lo que puede originar una bacteriemia y facilita el desarrollo de peritonitis espontánea del cirrótico aunque la quimioprofilaxis diaria con fluorquinolonas. evidencia de injuria pulmonar en la gasometría. esputo. En todos los pacientes con sospecha de infección bacteriémica por bacilos gram negativos y especialmente en aquellos con enfermedades predisponentes (enfermedad hematológica.Enterobacterias. abscesos cerebrales. Echerichia Coli está considerada como la causa más frecuente de gastroenteritis bacteriana asociada con los viajes a países de riesgo (diarrea del viajero). La Echerichia Coli es una de las etiologías más frecuentes de las infecciones de la vía biliar. madres y personal de las guarderías. Así mismo ocasiona de forma excepcional un gran número de infecciones como artritis sépticas. 13. 19 Es el agente causal más frecuente de las infecciones desarrolladas durante la estancia hospitalaria de los enfermos. aunque son muchos los síndromes clínicos que pueden estar causados por ella. prostatitis. sinusitis y tromboflebitis séptica.Enterobacterias. faringe. endoftalmitis. osteomielitis. por endoscopia o cirugía. son los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de las infecciones a dicho nivel. La existencia de litiasis en el árbol biliar o las manipulaciones previas del mismo. que se produce por el paso del microorganismo a la zona periuretral y con posterioridad a la vejiga a través de la uretra. En los últimos años. endocarditis. tiroiditis supurativa. La forma habitual de contagio es la fecal. a isquemia arterial de las extremidades inferiores o a lesiones repetidas por inyecciones subcutáneas. Dra. No son infrecuentes a nivel del tejido celular subcutáneo secundarios a la infección de las heridas operatorias. Absceso hepático por Echerichia Coli 10 . colangitis o incluso abscesos hepáticos múltiples por colonización ascendente. mediante microaspiraciones de secreciones. Puede producir abscesos en cualquier localización. aunque en infecciones hospitalarias puede existir una transmisión a través de los fómites. son los que transmiten la enfermedad en la mayoría de los casos de diarreas infantiles en estos centros. Los portadores sintomáticos o asintomáticos. Las infecciones más frecuentes debidas a Echerichia Coli son las urinarias. Zuleica del Carmen Galí Navarro. 18. Antibioticoterapia. ocasionando episodios de colecistitis. aunque su uso no 11 .Enterobacterias. gastrointestinal o respiratorio. en general. se producen como consecuencia de microaspiraciones de secreciones faríngeas que están colonizadas por este microorganismo. son frecuentemente bacteriémicas y acarrea una elevada mortalidad. Antibioticoterapia. en menor grado. de adquisición nosocomial aunque también pueden afectar a pacientes diabéticos.13. 18. La mortalidad puede superar el 50% debido a la gravedad de las enfermedades de base de los pacientes afectados. a menudo durante su estancia en el hospital. Zuleica del Carmen Galí Navarro. en forma de catéteres endovenosos o tubos endotraqueales. las primeras a la que hacíamos referencia son consideradas como oportunistas y se observan sobre todo en pacientes debilitados o inmunodeprimidos. o los tractos urogenital. siendo sus focos primarios el material protésico. alcohólicos o bronquíticos crónicos a nivel comunitario. Los pacientes granulocitopénicos graves por quimioterapia. 19 La Echerichia Coli es uno de los microorganismos más frecuentes de bacteriemia. por un mecanismo denominado de translocación bacteriana. Absceso renal por Echerichia Coli Neumonía por Echerichia Coli Las neumonías son. los sometidos a ventilación mecánica en las unidades de vigilancia intensiva y. los cirróticos tienen un riesgo elevado de presentar bacteriemias primarias por Echerichia Coli y otras bacterias entéricas de origen en el tracto gastrointestinal sin evidencia de infección a dicho nivel. La utilización de pautas de descontaminación selectiva con antibióticos orales no absorbibles se ha encaminado a reducir estas bacteriemias nosocomiales. Dra. con un cuadro clínico-radiológico que se corresponde por lo general con una bronconeumonía de lóbulos inferiores y que ocasionalmente se complica con empiema. Zuleica del Carmen Galí Navarro. como gentamicina o tobramicina. es preciso utilizar antibióticos parenterales. La mayoría de estas infecciones son nosocomiales y generalmente se observan en pacientes debilitados por enfermedades crónicas. Los aminoglucósidos. 10. La transmisión de 12 . 18. Antibioticoterapia. la endocarditis por Echerichia Coli es muy rara. 18. es generalizado y su eficacia no está absolutamente demostrada. en las infecciones urinarias bajas no complicadas pueden usarse diferentes antibióticos por vía oral (cefalosporinas de primera o segunda generación. especialmente si cursan con bacteriemia. Dra. cotrimoxazol. debido a su posible toxicidad se reservan para la terapia de infecciones en pacientes neutropénicos o en casos de neumonías graves. 19 El tratamiento antibiótico de las infecciones por Echerichia Coli depende de su localización. siempre en asociación con un betalactámico. En la diarrea infecciosa la rehidratación y el aporte de electrolitos es la terapéutica de elección. frente a la monoterapia con un betalactámico. respiratorias y síndrome de sepsis. En comparación con la frecuencia con la que se observa bacteriemia por este microorganismo. En cuanto a la gastroenteritis por este germen casi nunca precisa de tratamiento antibiótico y en general sólo es necesaria una adecuada hidratación. 19 Infecciones producidas por Klebsiella: El género Klebsiella está formado por un grupo de bacterias con dos especies que producen enfermedades en el hombre la pneumoniae y la oxytoca las cuales colonizan el tracto gastrointestinal del hombre y son responsables de infecciones de las vías urinarias. si los mismos están disponibles. no ha sido demostrada. 10. se reservan para los casos de duración prolongada de la sintomatología o para aquellos pacientes con cuadros graves de la enfermedad. Como la gran mayoría de las cepas de Echerichia Coli son actualmente resistentes a la ampicilina es necesario el uso de aminoglucósidos o cefalosporinas de segunda o tercera generación ya que la resistencia cada vez mayor a quinolonas puede dificultar en el futuro empleo de estos fármacos. La mayor eficacia de esta combinación. fundamentalmente las quinolonas. de su gravedad y de los resultados de las pruebas de sensibilidad de la cepa aislada.Enterobacterias. amoxicilina-ácido clavulánico. 14. lo cual es debido a la baja capacidad de adherencia a las válvulas cardiacas. 14. quinolonas) durante cinco a siete días pero en las infecciones urinarias complicadas y pielonefritis. Los antibióticos. En ocasiones. pudiendo evolucionar a la cavitación. puede ser marrón oscuro o sanguinolento. las secreciones son tan espesas que obstruyen los bronquios y producen atelectasias. El esputo. La Klebsiella Pneumoniae puede ocasionar hasta un 10% de las infecciones urinarias. fundamentalmente en pacientes con obstrucción de las vías urinarias. Antibioticoterapia. grave afectación del estado general. Afecta predominantemente al lóbulo superior derecho. La mortalidad en esta afección puede ser elevada. presente en todas sus especies. 13 . La neumonía lobar es una manifestación clínica típica de la infección por Klebsiella Pneumoniae. La enfermedad es de inicio agudo y muy grave con fiebre. Zuleica del Carmen Galí Navarro. tos productiva y dolor en punta de costado. escalofríos. Dra. 20 Neumonía de LSD por Klebsiella Pneumoniae. diabéticos o bronquíticos crónicos. A nivel pulmonar se produce una necrosis tisular responsable de la expectoración característica.Enterobacterias. se observa con más frecuencia en personas con alteraciones de los mecanismos defensivos respiratorios como alcohólicos. pegajoso y difícil de expectorar. que es capaz de evitar la fagocitosis y la migración de los leucocitos al área de la infección y la endotoxina propia de las bacterias gram negativas y se diferencia de Enterobacter y de Serratia por ser inmóviles. diabético o con antecedentes de antibioterapia previa no activa frente a este microorganismo. paciente a paciente por medio del contacto con el personal sanitario es el principal mecanismo de diseminación de estas epidemias. a la formación de abscesos y al desarrollo de empiema y adherencias pleurales. Los factores de virulencia de Klebsiella son la cápsula. más frecuente en varones mayores de 40 años y el mecanismo patogénico es la microaspiración de contenido faríngeo colonizado por el germen. En la radiografía de tórax se observa una condensación lobar con aumento del volumen del parénquima pulmonar afectado y abombamiento de la cisura. Enterobacter Agglomerans (anteriormente denominada Erwinia Agglomerans). Dra. sino incluso a cefalosporinas de tercera generación. no sólo a las cefalosporinas de primera y segunda generación. infecciones de vías biliares. Es además el segundo agente causante de bacteriemia nosocomial dentro de los bacilos gram negativos después de Echerichia Coli. al igual que los carbapenems. peritonitis. las vías respiratorias inferiores. Antibioticoterapia. piperazilina) con inhibidores de betalactamasas (ácido clavulánico. en especial si previamente han estado tratados con antibióticos. el tracto biliar. infecciones otorrinolaringológicas. Un buen número de cepas son capaces también de mostrar resistencia a quinolonas. Se encuentran de forma primaria como colonizantes en pacientes hospitalizados. Las combinaciones de betalactámicos (amoxicilina. Enterobacter Cloacae. se consideran patógenos oportunistas que raramente causan infecciones primarias en el hombre. Aunque un gran número de cepas continúan siendo sensibles a los aminoglucósidos. siendo la propagación de estos a través de las manos del personal del hospital o de la 14 10 . El tratamiento actual de las infecciones debidas a Klebsiella es problemático ya que estas especies cada vez son más resistentes a muchos de los antibióticos usados de forma más habitual. 22 Es un microorganismo que se aísla a menudo en infecciones de heridas quirúrgicas. Otros factores de riesgo para su adquisición son los procedimientos invasivos diagnósticos o terapéuticos y la utilización de catéteres. tazobactam) conservan en general su actividad frente a la mayoría de las cepas de Klebsiella. Por lo tanto. Los focos de origen más comunes son el tracto urinario. son frecuentes los brotes epidémicos nosocomiales. Aunque pueden producir infecciones de diversas localizaciones de forma aislada. Enterobacter Gergoviae y Enterobacter Sakazakii. entre otras. la aparición de cepas de Klebsiella productoras de betalactamasas de espectro ampliado ha hecho que cada vez sea más corriente el desarrollo de resistencias de esta bacteria.Enterobacterias. • Infecciones producidas por Enterobacter: En el género Enterobacter se incluyen 5 especies causantes de infecciones en humanos.21. denominadas Enterobacter aerogenes. las infecciones de las heridas operatorias y los catéteres intravasculares. Zuleica del Carmen Galí Navarro. meningitis relacionadas con sistemas de derivación neuroquirúrgicas. abscesos intraabdominales. Dra. Las fluorquinolonas o el cotrimoxazol pueden constituir alternativas terapéuticas para cepas sensibles a estos antibióticos. Antibioticoterapia. Por lo tanto. a diferencia de la mayor parte de las Enterobacterias que colonizan el tracto gastrointestinal. La Serratia. La instrumentación respiratoria. 19 Las infecciones más comunes son las infecciones de heridas quirúrgicas. 18. • 23. neumonías e infecciones urinarias. vascular o urinaria es el principal factor de riesgo de las infecciones por Serratia. No son excepcionales las infecciones de las quemaduras extensas. Se han descrito casos esporádicos de endocarditis en pacientes con prótesis valvulares y de meningitis secundarias a procedimientos neuroquirúrgicos. Zuleica del Carmen Galí Navarro. 12. La transmisión cruzada entre pacientes está ocasionada por el contacto de las manos del personal sanitario. La asociación de un betalactámico más un aminoglucósido pudiera ser el tratamiento de elección de las infecciones más graves. Los pacientes diabéticos o aquellos con granulocitopenia son muy susceptibles para presentar infecciones por este germen. es un comensal de los tractos respiratorios y urinario de pacientes adultos hospitalizados mientras que en neonatos coloniza de forma habitual el tracto digestivo. de la herida operatoria o cutáneas. las del tracto respiratorio. Recientemente ha surgido un incremento en la resistencia de las diferentes cepas de Enterobacter. no es un patógeno primario por lo que se comporta como un microorganismo oportunista que produce infecciones de adquisición intrahospitalaria en forma de bacteriemias.Enterobacterias. lo que obliga al uso de carbapenemes en muchos casos de infección por estos microorganismos. las urinarias y las bacteriemias relacionadas con los catéteres intravenosos. debida a la activación de una betalactamasa cromosómica que inactiva incluso cefalosporinas de tercera generación. aunque la gran mayoría de las infecciones en el hombre están causadas por Serratia Marcescens y de forma infrecuente se diagnostican infecciones por Serratia Liquifaciens. 15 . 24 Infecciones producidas por Serratia: Existen un gran número de especies en este género. 14. sobre todo a los antibióticos betalactámicos. Serratia Rubidaea y Serratia Odorífera. en las infecciones por estos microorganismos es imprescindible el estudio de la sensibilidad antimicrobiana para seleccionar el fármaco más adecuado. administración de fluidos intravenosos contaminados. C. Las nuevas quinolonas fluoradas tienen una buena actividad frente a Serratia y constituyen una terapia alternativa. C. especialmente la amikacina. En general las cefalosporinas de tercera generación y los aminoglucósidos. amalonaticus. 26 • Infecciones producidas por Citrobacter El género Citrobacter tiene tres especies. 25. por lo que pueden llegar a constituir un grave problema terapéutico en algunos hospitales. son activos frente a esta bacteria y la asociación de una cefalosporina de tercera o cuarta generación más un aminoglucósido parece ser la terapéutica de elección en la mayoría de pacientes. Antibioticoterapia. De igual manera que con Enterobacter. Se han descrito casos de endocarditis y bacteriemia nosocomiales en pacientes con importantes enfermedades de base o en el postoperatorio inmediato. como los líquidos de limpieza de instrumentación médica. freundii y producen casi de forma exclusiva infecciones hospitalarias. diversus y C. se han descrito brotes epidémicos de infecciones bacteriémicas relacionadas con el uso de soluciones intravenosas contaminadas o la contaminación de otras soluciones. Neumonía por Serratia. Las especies de Serratia desarrollan con facilidad resistencia frente a numerosos antibióticos. Las neumonías y las infecciones del tracto urinario son las localizaciones más frecuentes aunque en neonatos se han relacionado con meningitis y abscesos cerebrales. Dra.Enterobacterias. Zuleica del Carmen Galí Navarro. En los usuarios de drogas por vía parenteral se producen endocarditis y osteomielitis y se han observado casos de artritis séptica en pacientes con antecedentes de inyecciones intraarticulares con finalidad diagnóstica o terapéutica. 16 . su control constituye un . Zuleica del Carmen Galí Navarro. después de la descripción inicial en 1983. cefalosporinas. La verdadera prevalencia de Betalactamasas de Espectro Extendido es desconocida y probablemente esté subestimada por las dificultades de su detección en el laboratorio pero si queda claro que los microorganismos productores de BLEE están distribuidos mundialmente. 28 CONCLUSIONES: El tratamiento empírico de la bacteriemia por bacilos gram negativos dependerá: a) de la puerta de entrada. 27. las sulfamidas. entre los que se encuentran los betalactámicos (penicilinas. sino alcanzar un efecto sinérgico y 17 índices de 45% para Klebsiella Pneumoniae y 8.Enterobacterias. las quinolonas y los aminoglucósidos. la proliferación de BLEE ha sido notable y su prevalencia en Holanda es alrededor del 1% de las cepas de Echerichia Coli y Klebsiella Pneumoniae.5% para Echerichia Coli. por lo que es usual que la elección del tratamiento se base en los estudios de sensibilidad antimicrobiana. ascendió hasta el 25% de las Enterobacterias y en Latinoamérica hasta desafío. y un aminoglucósido permite no sólo ampliar el espectro antimicrobiano. Se cita por ejemplo que en Europa. lo que a veces permite sospechar cuál es el agente causal. carbapenemes o monobactámicos). ampicilina o amoxicilina. Dra. b) de la flora gramnegativa que más abunda en cada hospital. mientras que en Italia y Francia se observó resistencia a ceftazidima en el 40% de las cepas de Klebsiella Pneumoniae. La resistencia a diversos antibióticos es habitual en las especies de Citrobacter. y c) del porcentaje de resistencia de las enterobacterias a los antibióticos en cada hospital. como cefotaxima o ceftriaxona.28 Las penicilinas sintéticas de amplio espectro. La asociación de una cefalosporina de tercera generación. Por tanto. Antibioticoterapia. en Norteamérica. son fármacos de poco coste y con actividad bactericida pero las tasas de resistencia pueden superar el 30% al 50% en las enterobacterias por tanto la asociación de estos antimicrobianos con inhibidores de las betalactamasas (ácido clavulánico o sulbactam) permite recuperar la sensibilidad en gran parte de las enterobacterias.29 Existen diferentes antimicrobianos con actividad frente a las enterobacterias. Su uso está avalado por su resistencia a la hidrólisis por las BLEE. 17 Además. cefotetan) son estructuralmente más estables que otras cefalosporinas a la hidrólisis por BLEE y muchas enterobacterias permanecen susceptibles in vitro. como cotrimoxazol. por lo que constituyen el tratamiento de elección de infecciones nosocomiales o de procesos de adquisición en la comunidad con graves complicaciones. aminoglucósidos y tetraciclinas y el fenómeno de la resistencia cruzada es muy frecuente. Las de primera y segunda generación son de utilidad para el tratamiento de infecciones comunitarias no complicadas producidas por Echerichia Coli. 13. además de su elevado coste y la posibilidad de desarrollar superinfecciones por organismos resistentes condiciona que en la mayoría de los hospitales sean considerados dentro de la categoría de antibióticos de uso restringido. aumentar la acción bactericida. Dra. las cefalosporinas. su excelente actividad in vitro y la eficacia clínica. 16. agrupadas en generaciones según su actividad intrínseca frente a las bacterias gram negativas.clavulánico. 30. Sin embargo. al igual que los los monobactámicos son muy activos frente a las enterobacterias y se utilizan en general para el tratamiento de infecciones hospitalarias graves. Las cefalosporinas de tercera o cuarta generación son muy activas frente a la mayoría de enterobacterias. aunque es posible que el tratamiento con un solo antibiótico (carbapenem. los carbapenemicos son las drogas preferidas para el tratamiento de este tipo de infecciones. el aumento en su utilización. 30 En sentido general. pero desafortunadamente. Antibioticoterapia. 32 Actualmente. los plásmidos que codifican esta resistencia portan genes de resistencia a otros antibióticos. son antibióticos bactericidas frente a las Enterobacterias. incluidas las especies hospitalarias oportunistas que pueden ser resistentes a otros antimicrobianos. especies de Klebsiella y Proteus Mirabilis. piperacilina-tazobactam) resulte también eficaz. Su penetración en el líquido cefalorraquídeo es adecuada para ser utilizadas en la terapéutica de las meningitis. Zuleica del Carmen Galí Navarro. se documentó un incremento en la resistencia de los microorganismos productores de BLEE a estos antibacterianos mediante 18 . se asoció con la emergencia de especies resistentes a los carbapenémicos. Las cefamicinas (cefoxitina. 31.Enterobacterias. debido a que al no ser agentes ß-lactámicos no son afectadas por las BLEE. Las fluoroquinolonas han sido consideradas como alternativas atractivas. amoxicilina. La descontaminación intestinal es una medida cuestionada. Diagn Microbiol Infect Dis 2007. García García I. Sociedad Española de Medicina Preventiva. plásmidos o mutaciones. Cub. Salud Pública e Higiene. General Integral 14(4) 1998 347-67 2. Valverde Romero ED. Sociedad andaluza de enfermedades infecciosas. Algo similar parece ocurrir con los aminoglucósidos. la restricción del uso de cefalosporinas de tercera generación. 33.M: Antibacterianos de acción sistémica Rev. Herrero Hernández A. 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Conviene insistir hasta la saciedad en la trascendencia del adecuado lavado de las manos así como el uso de determinados desinfectantes. 12.tesis presentada en opción al título de master en enfermedades infecciosas. Pérez Grande R. ya que puede seleccionar otros microorganismos multirresistentes. Galí Navarro ZC: Epidemiología de la sepsis por microorganismos en la terapia intensiva de cirugía cardiovascular del Hospital “Hermanos Ameijeiras”de mayo 2006 a mayo 2007.Enterobacterias. así como la reducción en su administración «profiláctica». Fernández Vázquez M. Dra. Med Intensiva 2007. Plan de vigilancia y control de las infecciones nosocomiales en los hospitales del servicio andaluz de salud. 2006. et al: Prevalence of clinical isolates of Escherichia coli and Klebsiella spp. 35. 4. 2294-310 10. Infecciones por enterobacterias. 3385 – 3397 medline 14. [Resumen] [PDF] 12. Mirelis B. 7. 22: 430-436. Eisenstein BI.13:278-8 2 16. Peña C. p. Dra. agosto 2004. 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Report "Enterobacterias y Antibioticoterapia. Dra Zuleica"