ENMT Monografia Guia Agentes Quimicos

COORDINADOR DE LA PUBLICACIÓN Jorge Pascual del Río Licenciado en Ciencias Químicas. Técnico Superior en Prevención de Riesgos Laborales. Servicio de Prevención de Riesgos Laborales del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. AUTORES (POR ORDEN ALFABÉTICO) Daniel Arana Belloso Ingeniero Agrónomo. Técnico Superior en Prevención de Riesgos Laborales. Servicio de Prevención de Riesgos Laborales del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Carlos Blanco Guerra Jefe del Servicio de Alergia. Hospital de La Princesa. Madrid. Alberto Caldés Casas Licenciado en Ciencias Físicas. Técnico Superior en Prevención de Riesgos Laborales. Servicio de Prevención de Riesgos Laborales del Servei de Salut del Govern de les Illes Balears. Eva Gallego Piñol Doctora en Ciencias Ambientales Laboratori del Centre de Medi Ambient. Universitat Politécnica de Catalunya. Francisco Javier Gómez Pérez Licenciado en Ciencias Químicas. Técnico Superior en Prevención de Riesgos Laborales. Servicio de Prevención de Riesgos Laborales del Servei de Salut del Govern de les Illes Balears. Pablo Martín Lancharro Licenciado en Ciencias Químicas. Técnico Superior en Prevención de Riesgos Laborales. Unidad de Prevención de Riesgos Laborales. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Maria José Méndez Liz Licenciada en Ciencias Químicas. Técnico Superior en Prevención de Riesgos Laborales. Servicio de Prevención del Hospital Clínic de Barcelona. Ángeles Mendoza Rodríguez Licenciada en Ciencias Químicas. Técnico Superior en Prevención de Riesgos Laborales. Servicio Prevención de Riesgos Laborales Hospital Universitario de Fuenlabrada. Rosa Maria Orriols Ramos Licenciada en Ingenieria Química. Técnico Superior en Prevención de Riesgos Laborales. Institut Català de la Salut - Hospital Universitari de Bellvitge. Jorge Pascual del Río Licenciado en Ciencias Químicas. Técnico Superior en Prevención de Riesgos Laborales. Servicio de Prevención de Riesgos Laborales del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Santiago Quirce Gancedo Jefe del Servicio de Alergia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Maria Gracia Rosell Farràs Ingeniero Técnico Químico. Centro Nacional de Condiciones de Trabajo. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Álvaro Sada Muruzábal Ingeniero Técnico Industrial. Técnico Superior en Prevención de Riesgos Laborales. Servicio de Prevención de Riesgos Laborales del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Susana Torrado Rey Licenciada en Ciencias Químicas. Centro Nacional de Condiciones de Trabajo. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 3 Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario RESUMEN DEL CONTENIDO 1. 2. 3. AGENTES ANESTÉSICOS INHALATORIOS AGENTES CITOSTÁTICOS DESINFECTANTES Y ESTERILIZANTES 3.0. 3.1. 3.2. 3.3. INTRODUCCIÓN ÓXIDO DE ETILENO GLUTARALDEHÍDO ÁCIDO PERACÉTICO 3.4. PERÓXIDO DE HIDRÓGENO 3.5. 4. 5. 6. 7. 8. 9. OTROS DESINFECTANTES Y ESTERILIZANTES FORMALDEHÍDO HUMOS QUIRÚRGICOS LÁTEX MERCURIO METACRILATO DE METILO XILENOS 4 Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario ÍNDICE RESUMEN DEL CONTENIDO .......................................................................... ÍNDICE .......................................................................................................... PRESENTACIÓN ............................................................................................ INTRODUCCIÓN ........................................................................................... 1. AGENTES ANESTÉSICOS INHALATORIOS ................................................. 1. DESCRIPCIÓN .............................................................................. 1.1. 1.2. Usos .................................................................................. Clasificación y propiedades .................................................... 4 5 16 17 18 18 18 18 21 21 22 22 23 23 24 24 24 25 26 27 27 27 28 28 29 29 29 30 31 31 31 31 31 31 31 32 32 32 35 36 38 5 2. TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL ÁMBITO SANITARIO...................... 3. LUGARES DONDE SE UTILIZA EN EL ÁMBITO SANITARIO.................... 4. EFECTOS PARA LA SALUD ............................................................... 4.1. 4.2. Exposiciones agudas............................................................. Exposiciones crónicas ............................................................ División celular. Médula ósea ........................................... Hígado ....................................................................... Riñón .......................................................................... Efectos neurológicos. Disminución de la síntesis de timidina ..... Sistema nervioso ........................................................... Carcinogenicidad ......................................................... Efectos desfavorables en el embarazo ................................ Efectos desfavorables en el desarrollo del feto ...................... Toxicidad para la reproducción......................................... Sistema inmunitario ........................................................ Conclusiones ................................................................ 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 4.2.4. 4.2.5. 4.2.6. 4.2.7 . 4.2.8. 4.2.9. 4.2.10. 4.2.11. 5. TOXICOCINÉTICA Y METABOLISMO ............................................... 5.1. Vías de penetración ............................................................... 5.2. Distribución y eliminación ....................................................... 5.3. Patogenia/toxicidad ............................................................. 6. EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN ................................................... 6.1.1. Métodos ambientales ...................................................... 6.1. Métodos de toma de muestra y análisis .............................................. 6.1.1.1. Métodos de lectura directa ........................................ 6.1.1.2. Métodos de lectura indirecta ..................................... 6.1.1.2.1. Captación pasiva .......................................... 6.1.1.2.1. Captación activa ........................................... 6.1.2. Métodos biológicos ....................................................... 6.2. Límites de exposición profesional .............................................. Valores ambientales ....................................................... Valores biológicos ......................................................... 6.2.1. 6.2.2. 7 . 7 .1. LA ESTACIÓN DE ANESTESIA .......................................................... Sistema de aporte de gases frescos ........................................... ...5..... Según la presencia de absorbedores de CO2 ............. 7 ............ ÁREAS DE EXPOSICIÓN ......... 9..................... Vaporizadores ..1....3...2................ 7 .............................................................1............................ 7 ...........4... Formación e información ....... Según el flujo de gas fresco (FGF) utilizado ...................... 9.................3.................. Actuaciones sobre el medio de propagación ................................... FACTORES DE EXPOSICIÓN ....................4... 2......3...... Concentraciones en aire ........ superficies de trabajo y guantes ........ 7 ........................ 7 ... 1................... 5............ MEDIDAS PREVENTIVAS .......2................ 6.............................................1...................... 3..... 6........................... 38 39 39 40 40 40 40 41 41 42 43 43 44 45 45 45 46 46 46 47 47 47 47 47 47 49 54 54 54 54 55 56 56 57 57 58 58 58 58 59 59 60 61 62 62 62 62 63 6 ....................2....4.....................4..... Procedimientos de trabajo ...........Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 7 ............. 7 ................1.. 7 ..................... 6..... AGENTES CITOSTÁTICOS ........... Guantes ............ Según el circuito de respiración utilizado ..... 7 ...................3...................................... Recomendaciones generales ............... 2.............................................................4................................ 7 ............ Ventiladores ............................................. 9............3... Elementos del circuito de anestesia ..2........................................4......... 7 ....... Protección individual ................................... 7 . 1............. 9... EFECTOS PARA LA SALUD ..........3...................................2........1............ 9.......................1... 5........ Clasificación ....................2. Circuitos de anestesia ................1..1........ Protección personal .................. TOXICOCINÉTICA Y METABOLISMO ..........................................1.............. 7 ........................ Clasificación de los circuitos de anestesia ............ PRIMEROS AUXILIOS ................. 6... 8.............2.. Recepción y almacenamiento . 9..........................................................................................................1................ Suministro de gases . Medición ambiental ......... Vías de entrada ...... 6............ Actuaciones sobre el foco emisor ..............2............................................................1.................. Antecedentes ...2.... 9............ MEDIDAS PREVENTIVAS ..................1.....3...........2............. 7 ..4.....1.....................................2.. EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN .................................2............ 9........................................................................ 9.......................1..................... 9.2. Sistemas de eliminación de gases residuales .............................................1. 6.3...............3... Valoración de la exposición ambiental. Eliminación .......................... 5...2............................ 4........................ BIBLIOGRAFÍA .................. Estimación de la exposición .... 7 ............................................................................................... Actuaciones sobre el individuo ............. FACTORES DE EXPOSICIÓN ..........................................................1........................ Vigilancia de la salud . Conexiones con la vía respiratoria del paciente ...............1.......................................... 1................................ Medidas organizativas ......................2............2. 9.................................. DESCRIPCIÓN ......2................. 7 . 7 ......... Formación e información ..3.....................2.................. 10..... Control del flujo ..... Concentraciones en superficies de recipientes (viales) ....................................3.................................................. Mantenimiento preventivo ...............1... 7 .............................................2....2.... Concentraciones en suelos.................. ................................. 7 .............4............. ........ AGENTES UTILIZADOS PARA LA DESINFECCIÓN O ESTERILIZACIÓN........ Normas para la utilización de la CSB ...........1.... 2...5... Proceso de esterilización con óxido de etileno .................. RIESGOS GENÉRICOS ............... 7 ........................................................... Cabinas de seguridad biológica ............ 3...................2.... 3............................................3...... 7 .............................................................. Presentación y clasificación .......... Calzas o calzado específico para la sala de preparación.......................... Identificación ...... BIBLIOGRAFÍA..... Preparación ...............5................ Dispositivos cerrados para la preparación y administración de . ÓXIDO DE ETILENO .... Normas para la instalación de la CSB ..............................................................0.......................................... 7 .3..........................................4................ 7 .................................. Área de preparación............ GESTIÓN DE RESIDUOS CITOSTÁTICOS ............................... 7 ................4.... Excretas de los pacientes ......................................... Fase de acondicionamiento de la carga .............2........................ Aisladores ..................Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 7 .......... DESCRIPCIÓN ...................2..............................5............................ Descripción general de la actividad con óxido de etileno en las unidades o servicios de esterilización .................... Mascarilla .... 7 ................. Exposición accidental .................................5.1............. Cabinas de seguridad biológica clase III....................... 3...............9......... 7 ....... Transporte de citostáticos. BIBLIOGRAFÍA. 3.....10..................... 1.....3............................................................................ Derrames ...... Criterios de selección y utilización de CSB ............ 7 ..................2.... 3.....2..5...... MEDIDAS PREVENTIVAS GENÉRICAS .......................... 1... Controles .............1............. Técnica de reconstitución-preparación ............ 7 ................................10. 7 ......... 7 ..............................5........................................... Tratamiento de derrames y exposiciones accidentales ....6...............................................................5...................... Cabinas de seguridad biológica clase I ...... 3....................3....................4.............2.................5........ Cabinas de seguridad biológica clase II ................4.................2........4.....3...........4...4.. 7 .......................3.... ESTERILIZANTES Y DESINFECTANTES .. USOS EN EL ÁMBITO SANITARIO.... Normas generales de trabajo en la CSB . 7 .................. 9.........2.............1....1......................1..................................... 7 .......2........3.............. 7 .......... Administración........ INTRODUCCIÓN ................ Normas generales de limpieza y desinfección de la CSB ..........4.............. 64 64 64 64 64 65 65 66 67 67 69 69 70 70 71 72 72 73 74 75 77 78 79 79 80 80 81 82 86 88 88 88 89 89 90 91 92 92 92 92 93 94 94 94 96 97 7 7 .. 1..... Bata ...............8........ 2.......2.........5............3....................................2...... 7 ...7 citostáticos ............ 7 ....... 7 .5................5.......................... VIGILANCIA DE LA SALUD .......................... 7 ..5................. 1............................ Gorro ................................................6........ 7 .......................... 3......... 8.1.. 3........................... Propiedades físico-químicas .........5...................2.5......................... 4...........................1................................ Gafas .................. 7 .........10....... 7 ........................ 1.....3............................. ÁREAS DE EXPOSICIÓN ... ANEXO 1 .......................................... CONCEPTOS BÁSICOS ...... ............................................... 6..............1... EFECTOS PARA LA SALUD ....................................................... Almacenamiento de cartuchos de óxido de etileno . Señalización ......................... ....2..............................3.... Exposiciones crónicas......................................... Fase de esterilización ...................................1........ 8...................1....................4................. Adecuado diseño de la central de esterilización.............................. ACTUACIONES EN CASO DE EMERGENCIA ...... 10........................4...1......... 1.... 5................ 8......................... PRIMEROS AUXILIOS ... 8......... 8....... Ubicación del equipo ........1...2.................. Procedimientos de trabajo ... 3..... GLUTARALDEHÍDO ............... Calidad de los equipos de esterilización ........ 8... 3.. Límites de exposición profesional ..... 6................................................................................... 7 ....... Exposiciones agudas ......... 8...................3.... ............3... Sustitución ..................................3.... ........ 8............... EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN .. 8.....................4. USOS EN EL ÁMBITO SANITARIO ..............4......5......................................... Extracciones localizadas ....................................................................................................................2...................Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 3................................... Fase de aireación ........................................1....................... Vías de penetración ....................2...................... 8..................................3........5. 1...................3......... 7 ............... MECANISMOS DE ACCIÓN .................................. Patogenia/toxicidad . Métodos de toma de muestra y análisis ....... 2...2.............2............................. 8........1........... 7 ........2..................... 8....................................... Distribución y eliminación .... Propiedades físico-químicas .. Métodos de lectura directa ................................... 9........ 7 8................................2........ 8.......... Presentación y clasificación .... 8............2.. 5....3.2.....3........ Equipos de protección individual ................... 8....... 5........................ Medidas organizativas ..............................3..2..2......................... Vigilancia de la salud ...........4............................ 1....... Métodos de lectura indirecta........ 5..............4..4........4............................... 1...........................................1....... 8........ Detectores automáticos ........... Valoración de la exposición ambiental ... MEDIDAS PREVENTIVAS...4.............................5..1.........................................2............. 97 97 97 98 99 99 99 99 100 100 100 101 101 101 102 102 103 104 104 104 105 106 106 106 106 106 107 107 107 108 108 109 109 109 109 110 110 110 111 114 114 114 114 115 116 116 8 Actuaciones sobre el individuo .5...... 3............................1.................... 8.................................... 4.................. Control sobre el medio de propagación .3..................3............. DESCRIPCIÓN .... 8................... Ventilación por dilución ........ 7 ................................ Mantenimiento preventivo ............2. 3...................1.. ÁREAS DE EXPOSICIÓN .............................2................2.............. Fase de extracción del gas ................................................................. Selección adecuada de los materiales a esterilizar ..........5........... Identificación .......................................... Formación e información .. 8....... 8...................... Actuaciones sobre el foco emisor .................................................................. BIBLIOGRAFÍA ............................1............. 6.................................................................. FACTORES DE EXPOSICIÓN Y PERSONAL EXPUESTO ..2.......... ...............1......2......... Medidas organizativas .. IDENTIFICACIÓN ........ FACTORES DE EXPOSICIÓN ......5.................................... 116 116 117 118 118 119 119 120 120 120 120 120 121 122 122 122 123 123 123 123 123 124 124 124 124 124 125 126 126 126 127 127 128 129 129 130 131 132 132 132 133 133 133 134 134 9.....2................................. 6........ 1........... 8............. 4.............................................. Inconvenientes .................... USOS EN EL ÁMBITO SANITARIO ...3................................ TOXICOCINÉTICA Y METABOLISMO .... ® 4................... Riesgos ..... 9... 4...... 9..................................... 4....... Equipos de protección individual (EPI) .................... Presentación y clasificación ..3.............. EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN .... 9...... 2................... Esterilización automática ................................... 7 ............3.. 9.........1............1...........2........2......................................... 4.. 9 ... 5......................1.....................................1..............1...1........1......................... Vigilancia de la salud ........................... 4...... Sistema Steris System ....................................................................................................................2..................... Limpieza de superficies en zonas de alto riesgo ... 9..................... 9...............2...5..... EFECTOS PARA LA SALUD .................. PERSONAL EXPUESTO .................. Sistema Olympus ETD3® ..................... Ventajas ...... Principio de funcionamiento ...................... 8...........4..2...... 4................. TM 4........ 4........ Pera Safe (DuPont) ........ 8....................................... 4........................................2........................3.........................1.........................2...............................2........1................................................. PRIMEROS AUXILIOS ....................2.............................. Anatomía patológica..... BIBLIOGRAFÍA.................... Métodos de toma de muestra y análisis ........... Propiedades fisico-químicas ............... Métodos de lectura indirecta ..... 9................................ 9................ 4........1... 4..............1..................2.................................... 8.... 1...4.............. 10.........3..................... Formación e información.................3..... radiología y dermatología ...... Métodos de lectura directa ..................1.......... Procedimientos de trabajo ......... Actuaciones sobre el medio de propagación ........................... Sustitución .. Principio de funcionamiento ........................1........................ 3.....4..............1................ 8..1....................5................................2.......... Límites de exposición profesional ................... ÁCIDO PERACÉTICO ....... 9.1..2......2........................3....1..... MEDIDAS PREVENTIVAS: . 4...................... 3....................... Actuaciones sobre el foco emisor.......... 9..2....... Esterilización de endoscopios ......5..4........ 4...............2...2. Mantenimiento y revisiones ...........................................................2............................................ Desinfección por inmersión . Actuaciones sobre el individuo .... 1................ Instrunet Anyoxide 1000 (Laboratorios Inibsa) ......... 9....... Valoración de la exposición ambiental ... EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN ..............1....................................... FACTORES DE EXPOSICIÓN Y MEDIDAS PREVENTIVAS .................................................................................... 8.............. Niveles de contaminación ......................................................... 4..................................Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 4.......................................4...........1. ......... Método OSHA ........... 1......................... USOS EN EL ÁMBITO SANITARIO ......................................................2...1.... Riesgos ..................1. 6.........................2................ 6.......................... Inconvenientes .................. Generalidades ................................................................1.......... IDENTIFICACIÓN ..... Alcohol etílico (etanol) ....2..............3. ALCOHOLES .......5........ 1....................... Generalidades ....... 2........................................................... 4. Método del INRS ...........1............... YODO Y YODÓFOROS ......................................................................... Ventajas ................................. 5................................2... 2............4. Ventajas .............. BIBLIOGRAFÍA ......................... 3.....................1.1.........2...... Métodos de lectura directa ..... Esterilización por vapor de peróxido de hidrógeno ....................................... PERÓXIDO DE HIDRÓGENO ............................................................... 1......................... 6.. Propiedades fisico-químicas .........................1.......... 2.....4.................4.....3........................................... LÍMITES DE EXPOSICIÓN PROFESIONAL ............. ® 134 134 135 136 137 137 137 138 138 139 140 140 140 140 141 141 141 142 142 142 142 142 143 144 144 144 146 147 148 148 148 149 149 150 151 151 152 152 153 154 155 155 156 157 6.............1................................................................................ 1.......... COMPUESTOS DE AMONIO CUATERNARIO ........2.....................2................1............ Riesgos .. OTROS DESINFECTANTES Y ESTERILIZANTES ......................................... ALDEHÍDOS ........ 6.........1........................ 2...2..................................... 5.....2.....2................................................ Hipoclorito sódico ............. 5............................. 6........ Ciclo de esterilización ................. 6. COMPUESTOS FENÓLICOS .. 4............ Métodos con sales de titanio ....................... Alcohol isopropílico (isopropanol) ......................... 1........ 3..............................................................2............................................... 1.... Desinfección manual ...2...................................1..............3...................................................... Esterilización por gas-plasma de peróxido de hidrógeno ........ Medidas preventivas ...................... RIESGOS PARA LA SALUD ...... BISGUANIDAS....... 3............... CLORHEXIDINA .......1...... Principio de funcionamiento (Sterrad ) .......................................2........................................Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 4.....................................2.... 5....................... FACTORES DE EXPOSICIÓN Y MEDIDAS PREVENTIVAS ...................................... 5.....1......................... 6..1.................4......2... 10 ....2............... 6.........................................2........... Inconvenientes .......................................................... 4.......... Esterilización automática . 1............ 6... 1............... 4........1... 5............1....2.... 6........................................................ DERIVADOS CLORADOS ..................... Presentación y clasificación .......... 7 ..2........................................................... 5...........2....... BIBLIOGRAFÍA .............................................. MÉTODOS DE MEDICIÓN ....... Cloramina T (Cloramicida) ...........................................2.2............1......... 4.............. 3..................2...........5....... Medidas preventivas ................ 4.......3........ Métodos de toma de muestra y posterior análisis ...... ...........2...............................8.........................10..... 9.........................2.................. 5........2...................... 9....... Límites de exposición profesional ............................... Lavados y perfusiones ............... 9............................................................... Manipulaciones de formol .................... 6........3........................................... Formación e información ......1........................... 9.......................... EFECTOS PARA LA SALUD ....... Otras medidas preventivas ..........4..2.............................................................2.... NIVELES DE EXPOSICIÓN ....Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 8......................... 1.................. 9.. Sustitución ...1............ Ventilación ...................................3..........2.. Otros efectos ........... 10...... DESCRIPCIÓN ....... FORMALDEHÍDO............. 2................ Métodos de captación pasiva .6.....................1............................................................................ 7 ................ Efectos alérgicos . Diseño del laboratorio .................. 1............................................. Presentación y clasificación .............................. ACTUACIONES EN CASO DE DERRAME ...................... Propiedades físico-químicas .................... 4...................... 3.................. 5................................................................3................................................... ÁREAS DE EXPOSICIÓN .............................. 9.......................................... Vigilancia de la salud ............ 8..................... 5......................... 8................... 8............................. 9...........................2.................................1.. 9........... 4........ Métodos de lectura directa .................. GESTIÓN DE RESIDUOS ................... Equipos de protección individual ...............2.... ........2................... 1... Estudio macroscópico y tallado de biopsias ..................................12........2.... 8............2............... 9......2...........2... Procedimientos de trabajo ................4........................... USOS EN EL ÁMBITO SANITARIO ................................................3..........................................2................................................... 11................................3..... Medidas de protección sobre el individuo ................ 9...........................................1.... Mantenimiento y revisiones ........ Efectos irritantes ..............................1... PRIMEROS AUXILIOS ...................9..................... Dotación de medios y equipos de seguridad .............................1........................................................ 8............. 9........... Almacenamiento .. 12......3.................1... TOXICOCINÉTICA Y METABOLISMO .7 Gestión de residuos .....1.... FACTORES DE EXPOSICIÓN...................................2.................. 11 .............5................. Medidas de protección colectiva y organizativas ................... Métodos de captación activa ... 9.....2............ Recipientes y envases .......................1................................ 9........ Protección colectiva e individual ......2.......... 9.................................................................... Transvases ..... Efectos cancerígenos ............ 9.........................2.....3.................................... 9............................. 9................2..... Sustitución ................................ MEDIDAS PREVENTIVAS ............................. 158 158 158 158 160 161 161 161 161 162 163 163 163 165 165 166 166 168 169 170 171 171 171 172 172 172 173 173 174 174 176 177 178 179 180 180 180 181 181 181 181 182 182 182 183 183 184 184 185 BIBLIOGRAFÍA ....3......... 8............................ 1...................................................... Identificación .............. 9................... 5..................2........................ 8........................................... 9........................3.................. BIBLIOGRAFÍA...................... 8.................... 5.... 8.................. Métodos de medición ...1............ MEDIDAS PREVENTIVAS ......... EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN ....11........................3....................... ....2............................................................... Hev b 6: proheveína y sus fragmentos derivados: dominio heveína y dominio C ..................2...... 4.............. 2. Alérgenos del látex ..............................................4............ Alergia a los aditivos del látex . NIVELES DE EXPOSICIÓN Y LÍMITES DE EXPOSICIÓN PROFESIONAL .................................................. Equipos de protección individual (EPI) ......3....... Actuaciones sobre el medio de propagación ............. Hev b 12: proteína de transferencia de lípidos ... MEDIDAS PREVENTIVAS......................................4.......... Otros efectos ...... Estimación de la exposición ambiental ............................ 3................................................. 3..............1..1............. Frenadores o inhibidores ....... ÁREAS DE EXPOSICIÓN Y PERSONAL EXPUESTO ..... 4........3..............................................................................1................................ 5....1.................. Dermatitis irritativa no alérgica ........................... HUMOS QUIRÚRGICOS ..............................1... 4....1..1....................1........................... 4........................2........................................................... Conclusiones............3-glucanasa ................ 4.... Formación e información .....2.......................... 4..5..................... 4.... Hev b 7: patatina .................. 1.......Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 5............1.......... EFECTOS PARA LA SALUD .... Antioxidantes o antiozonizantes .................. 6............................. 6. LÁTEX .................................................. EFECTOS PARA LA SALUD ....1. 4............ Reforzadores y rellenos ............................................................ 5. Hev b 11: quitinasa clase 1 . Identificación ................1............7 ...................... 4....... USOS EN EL ÁMBITO SANITARIO...............................2..3.........2.............................................1............................... 4....................... Hev b 4: componente de Microhélice...... 4.. 3...2...................................... 6......................... Composición ................................................................................................. MÉTODOS DE MEDICIÓN .... ÁREAS DE EXPOSICIÓN Y PERSONAL EXPUESTO ..........13.... Actuaciones sobre el individuo ...............................................................................................10....... 3.......................................... BIBLIOGRAFÍA.................................. 2.............................. Conclusiones . 4........... 1.......................... Irritación respiratoria ........ Hev b 2: β-1.1. 4.. Hev b 5: proteína ácida ..............1..........5....................4..............................3......... 1.... 1................................ 3................. 4. 5................................. Riesgo biológico .4..............1...... 6........ Hev b 10: superóxido dismutasa ...................................................2................................. 4.......................... DESCRIPCIÓN .......... 4........ 3........6.................................3................ Hev b 8: profilina........ 4.1... 4............. 4........................................ 4.......................................... Hev b 13: esterasa ....11......... 6..........2.... 4...14......................................1....1............1... 4.............. Actuaciones sobre el foco emisor .......................12. 187 187 187 187 189 189 189 189 190 190 190 191 191 191 193 194 194 194 196 197 197 198 198 198 199 199 199 199 199 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 201 201 203 204 204 205 205 206 208 208 12 6......................... Aceleradores de la vulcanización .................................. Hev b 9: enolasa ................ 6..........1.............................................. Carcinogenidad . Hev b 3: homólogo del factor de elongación .............8......... Hev b 1: factor de elongación del caucho ............................. 4..1..................3........ Otros ..........1............................2.... 4...............2. ......9.....3....2....... DESCRIPCIÓN ................................................................... ESTIMACIÓN DE LA EXPOSICIÓN ...... 4........................... ... USOS EN EL ÁMBITO SANITARIO Y PERSONAL EXPUESTO ................................4. 7 .................................................. Sustitución ...................... 7 ..............2....... 6........................................................................1.............. 3.................... 1........1. Clasificación .... Métodos biológicos ................................................1.......................... 7 ..... TOXICOCINÉTICA Y METABOLISMO .........................1.............................3.........2............................................ 7 ......................1. Uso racional del guante ...1......... 6.......................................................................................... 5. MERCURIO ................................................................................ Métodos de lectura indirecta (activa y pasiva) ........................................ 4.......... PRESENTACIÓN DE LOS CEMENTOS ÓSEOS ............................ Métodos inmunológicos .................................................................................................... 6.......................... 1...... 11.....................1...........................1..... 6......................................................................................... BIBLIOGRAFÍA..2... Métodos químicos....... Medidas organizativas ................................... 9............................. ................... Toxicidad crónica .............................1...................... 1.............. USOS EN EL ÁMBITO SANITARIO .............. PERSONAL EXPUESTO PROFESIONALMENTE ...........................................................3.................... Métodos de toma de muestra y análisis ....... 6......1.....2..........4.....................................................3......................... 6............ 1....... 8..... 10.. Actuaciones sobre el individuo ................ Sustitución ....................... 3.... 4..1.......................... 8.........................................................2............... 2........ ............................ EFECTOS PARA LA SALUD ............................................... 7 .. BIBLIOGRAFÍA...................... 7.................................... Minimización de los alérgenos en guantes ................... Estimación de alérgenos en objetos ....................... 6........2.... 8.... 8............. Identificación ... DESCRIPCIÓN ..........................2......................... 210 210 211 211 211 212 213 213 213 214 214 214 215 217 217 217 217 217 218 218 219 219 219 220 222 222 222 222 222 223 223 223 224 224 227 227 227 228 230 232 232 232 232 233 233 234 13 5............ 7 EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN .............................2.............2......... 5................ NIVELES ESTIMADOS DE EXPOSICIÓN ..... FACTORES DE EXPOSICIÓN .................. Propiedades físico-químicas ........ 6..... 6.................2........1..... Mantenimiento de instalaciones ....................................1............2................................ 2............ 4........ DESCRIPCIÓN ...................... 6........ 1. MEDIDAS PREVENTIVAS ........1.................................. Límites de exposición profesional ..... 1.... Métodos ambientales ...............2................... PRIMEROS AUXILIOS ...............Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 5.. Toxicidad aguda y subaguda ........ Medidas preventivas generales ........3............................... Propiedades físico-químicas ...............3.........1.................. 1.............................................................. METACRILATO DE METILO . 7 ..3... Medición de alérgenos del látex ..... ACTUACIONES EN CASO DE DERRAME ......... Métodos de lectura directa .......... Identificación ......... Zonas libres de látex .....................................................................................2........................................1.............. GESTIÓN DE RESIDUOS ...................................3............................ MEDIDAS PREVENTIVAS.......................................... 4..................... .......................................... Métodos de toma de muestra y análisis .......................... Identificación ............................ Eliminación .................. Metacrilato de metilo .............. Valoración de la exposición ambiental ...............4.........................1........................... 6.......... 7 ........... 7 .......................... Métodos de lectura indirecta ................ Métodos de lectura directa .................................Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 4............ Medidas a tomar en caso de derrame accidental .................................................4........................4...................... EFECTOS PARA LA SALUD ......................... 7 ......................... TOXICOCINÉTICA Y METABOLISMO . 6..................2................................. 1................... 5..4...................... 5...................1............................................. Toxicidad aguda .................... Niveles de contaminación .... 4..... 6...............................................2............ 2............ 5.. Biotransformación ...........................................1............................................... Aplicación en sistema cerrado ......................................... 4....... 6.................. 7 .....1.....................................3............. Medidas organizativas .... Métodos biológicos ..................1.......................................... 7 ..... 6.............................. 4....................................... USOS ............ Formación e información ..................3...................................... XILENOS .....................1................................ 1........................................ 6........................... Peróxido de benzoilo ....3..........1.... BIBLIOGRAFÍA ...............................3......... 5........ Distribución ...... 4........... EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN ............ ÁREAS Y FACTORES DE EXPOSICIÓN ...... 7 .................................................1...............................2..... DESCRIPCIÓN . RIESGOS ASOCIADOS A LA PREPARACIÓN DE CEMENTOS ÓSEOS ....... Límites de exposición profesional .. 5... Hidroquinona ............ 5............. Presentación y clasificación ........................ 7 ..................2....... Procedimientos de trabajo ..... 4................ 1.........3... Métodos de toma de muestra y análisis ..................... 7 ............................................................. 6.. Recipientes con sistemas de evacuación de gases ........ 6............................................. 7 ................ EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN .......... Límites de exposición profesional ...............................1............. 6.......1..................................1.........................5............... 7 ......................... 14 .4........................................... 3.........2...................3...........................................3.................... MEDIDAS PREVENTIVAS ...... 5.......................................................... 7 .........1..................1....1....... Recipiente abierto.....2........... 6....3................................................................. Equipos de protección individual (EPI) ..... Toxicidad crónica .......................... Actuaciones sobre el foco emisor ........... 7 ........2....2...............1.........2.... Métodos ambientales ..........................................2........ 5......................................2...... 1................ Propiedades físico-químicas ............ Absorción .......1................. Vigilancia de la salud ... 235 236 236 237 237 237 238 238 238 238 239 240 241 241 242 242 243 243 243 243 243 243 244 244 245 246 246 246 246 248 248 248 250 250 251 252 252 252 252 253 254 254 254 254 254 255 MEDIDAS PREVENTIVAS .........3........ Actuaciones sobre el individuo ..........................2........ Actuación sobre el medio de propagación ......... 5........... 6...... 9.......... Recipiente mezclador con espátula ................. .....................................................3.... 9.... 255 256 257 258 258 258 260 15 ................ ACTUACIONES EN CASO DE DERRAME ............ Sustitución ....... BIBLIOGRAFÍA .................................... 10...........................1................................................... Medidas de protección sobre el individuo .................. GESTIÓN DE RESIDUOS .......... Medidas de protección colectiva y organizativas ..................................................2.............. 8............ 7 ............ PRIMEROS AUXILIOS ..... 7 ....................................Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 7 .................................. Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario PRESENTACIÓN ANMTAS, es una Asociación Científica que aglutina a expertos en Prevención de Riesgos Laborales, entre los que se incluyen Médicos/as del Trabajo, Enfermeros/as del Trabajo y Técnicos/as en Prevención de Riesgos Laborales pertenecientes al medio sanitario hospitalario y extrahospitalario, tanto del sector público como privado. La filosofía de ANMTAS es fomentar el desarrollo, desde la perspectiva científica, de la salud y la seguridad en el trabajo en todos los aspectos relacionados con el ámbito sanitario. Por ello, desde nuestra Asociación hemos impulsado la elaboración y edición de guías y publicaciones específicas que puedan servir de referencia y ayuda a todos los profesionales implicados en la prevención de riesgos laborales. En la actualidad, existe abundante información disponible en castellano relacionada con los agentes químicos presentes en los lugares de trabajo, los sistemas para su captación y análisis o las medidas preventivas a adoptar para proteger a los trabajadores. No obstante, son escasas las fuentes que tratan específicamente sobre los agentes químicos presentes en el ámbito sanitario, lo cual representa una dificultad importante para los profesionales relacionados con la Prevención de Riesgos Laborales que trabajan en este sector. Conscientes de esta carencia, desde ANMTAS se ha visto la necesidad de elaborar una publicación que trate de forma específica los agentes químicos presentes en el medio sanitario, pero con la profundidad y rigor que demandan los profesionales que actualmente se dedican a la prevención de riesgos laborales en nuestro sector. Esta publicación ha visto la luz gracias a un grupo de profesionales de distintas entidades, que han colaborado con gran ilusión aportando sus conocimientos en esta materia. Quiero agradecer a los autores, que han participado en la coordinación y elaboración de este documento, por el excelente trabajo realizado, así como al Instituto de Salud Carlos III, sin cuyo apoyo la edición de esta publicación no hubiese sido posible. Nieves Sagüés Sarasa Presidenta de la Asociación Nacional de Medicina del Trabajo del Ámbito Sanitario (ANMTAS) 16 Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario INTRODUCCIÓN El ámbito sanitario es un entorno de trabajo complejo, que abarca multitud de tareas, actividades y procesos con riesgos muy diversos. Como resultado de esta complejidad, el profesional que desarrolla su trabajo en éste ámbito se expone a diferentes agentes químicos, de forma directa o indirecta, a lo largo de su vida profesional. A través de esta publicación queremos ofrecer una visión profunda de los principales agentes químicos presentes en el ámbito sanitario, recopilando la información obtenida de diferentes fuentes de reconocido prestigio, así como las medidas preventivas que se muestran más eficaces en la actualidad para evitar los riesgos asociados a esta exposición. Los agentes químicos están ordenados alfabéticamente y la estructura de cada capítulo sigue un esquema similar, con el fin de facilitar la comprensión global del texto y la búsqueda de información. En el caso de los agentes químicos que están implicados en procesos, se ha incluido la descripción de estos, ya que una buena comprensión de los procesos de utilización de los agentes químicos es una condición imprescindible para que el profesional de la Prevención sepa detectar posibles riesgos y sea capaz de orientar en la adopción de medidas preventivas eficaces. Es necesario advertir que esta relación en ningún modo tiene un carácter cerrado: se han incluido los agentes químicos que por su frecuencia de uso, especificidad o peligrosidad se considera que, con carácter general, pueden estar presentes en los establecimientos sanitarios, especialmente en los centros hospitalarios. Por tanto, es preciso señalar que durante la evaluación de riesgos, es obligado contemplar otros agentes químicos que no se han recogido en el documento pero que también pueden existir en cada centro, por ejemplo debido a la especificidad de las actividades que se desarrollen. Por último, se debe tener presente que durante la evaluación de riesgos también deben considerarse los posibles riesgos emergentes en los que exista exposición a agentes químicos y los trabajadores especialmente sensibles frente a ciertos agentes químicos, incluidos los no contemplados en esta publicación. Jorge Pascual de Río Coordinador de la publicación 17 Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 1. AGENTES ANESTÉSICOS INHALATORIOS Ángeles Mendoza Rodríguez Jorge Pascual del Río 1. DESCRIPCIÓN Los agentes anestésicos inhalatorios (AAI) son una familia de agentes químicos, muy volátiles, depresores del Sistema Nervioso Central que producen pérdida de conciencia, de sensibilidad, de motilidad y de actividad refleja. 1.1. USoS Los gases anestésicos se utilizan en algunos procedimientos quirúrgicos tanto sobre humanos como sobre animales para aumentar el umbral de sensibilidad al dolor y eliminar el estado de vigilia. En la década entre 1840 y 1850 (1) comenzaron a emplearse los gases anestésicos por vía inhalatoria. Los primeros en utilizarse fueron el éter dietílico, el óxido de dinitrógeno (protóxido de nitrógeno) y el cloroformo. Casi cien años más tarde, hacia 1930 se introdujeron como gases anestésicos el ciclopropano y el tricloroetileno y ya, en la década entre 1950 y 1960 se empezaron a utilizar el fluoroxeno, halotano y metoxiflurano; a finales de los años 60 se introdujo el enfluorano, posteriormente en la década de los 80 el isoflurano y en la década de los 90 el desflurano. Ya a finales del siglo XX, se empezó a utilizar el sevoflurano, que es considerado actualmente el anestésico inhalatorio ideal. Todos estos gases anestésicos, a excepción del protóxido de nitrógeno, que es un gas, son líquidos que se aplican por vaporización. Las cantidades y mezclas aplicadas a cada paciente, dependen de la patología y naturaleza de cada uno de ellos, del tipo de anestesia que se quiera obtener y de los hábitos de cada anestesista. El hecho de que se usen cada vez con mayor frecuencia los agentes intravenosos (anestesia farmacológica) permite que las concentraciones utilizadas de anestésicos inhalatorios sean progresivamente más bajas. Los gases anestésicos más utilizados actualmente son el Protóxido de Nitrógeno y el Sevoflurano y en menor medida el Isoflurano y el Enflurano. El cloruro de etilo se utiliza todavía en forma de spray para anestesiar localmente la piel en algunos casos (inserción de anillos y pendientes, biopsia cutánea, tratamiento de contusiones, electrodepilación y en mucosa oral como preparación a la infiltración anestésica). 1.2. ClaSIfICaCIÓN y PRoPIEDaDES Los anestésicos inhalatorios se suelen clasificar en dos grupos (2), líquidos volátiles y gases. En la siguiente tabla se pueden ver las diferentes subclasificaciones y ejemplos. 18 Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Agentes químicos en el ámbito sanitario Tabla 1: clasificación de agentes anestésicos inhalatorios Tabla 1: Clasificación de agentes anestésicos inhalatorios Líquidos volátiles Otros hidrocarburos Éteres halogenados Simples Éter etílico Óxido de etilo Gases Inorgánicos Protóxido de nitrógeno Orgánicos Fluorados Metoxiflurano (pentrane) Isoflurano (forane) Desflurano Sevoflurano Enflurano (Ethrane) Simples Cloroformo Cloruro de etilo Tricloroetileno Fluorados Halotano (fluothane) Ciclopropano Trimetileno Tabla 2: química, peso molecular y características fisicoquímicas de los La estructuraCaracterísticas fisicoquímicas de los anestésicos (5). agentes inhalatorios capaces de producir anestesia son muy variadas de unos a otros. Sus propiedades físico químicas Halotano Isoflurano Metoxiflurano Sevoflurano Óxido de y Desflurano Enflurano determinan su potencia, absorción, distribución eliminación. La(Desflurane, (Enflurane. (Halothane, (Isoflurance, (Methoxyflurane (Sevorane, dinitrógreno diversidad estructural de estos compuestos sugiere que no interaccionan directamente con un único receptor específico. Sin embargo, laSevofrane) (Nitrous la correlación entre Suprane) Éthrane) Fluothane) Forane) Penthrane) potencia de los anestésicos y sus propiedades físico químicas (existe unaoxide) relación directa entre Fórmula química laCpotencia 3F4OCI2H2 C2y4CIH solubilidad en 2OCI2H4 C3F5OCIH2 C3F lípidos), indica 3que existe un C4F6OH N2O 3F4OCIH3 C anestésica F su mecanismo de 57041-67-5 13838-16-9 151-67-7estos fármacos. Esto demuestra que el efecto acción general común de 26675-46-7 Nº CAS 76-38-0 28523-86-6 10024-97-2 anestésico no está relacionado con una cierta184.0 estructura 165.0 o grupo químico determinado Peso molecular 168.0 184.5 197.4 200.1 44.0 y que los anestésicos actúan en un medio hidrofóbico (3,4). Punto de 22.8 56.5 50.2 104.7 58.6 -88,51 características físico químicas de los 48.5 compuestos más utilizados actualmente se muestran en la1.47 siguiente tabla (5). Densidad 1.52 1.86 1.5 1.41 1.52 1,53 Las ebullición Presión de vapor a 20°C Olor Coeficientes de partición Sangre/gas Cerebro/gas Grasa/gas Hígado/gas Músculo/gas Aceite/gas Agua/gas Goma/gas Metabolización(%) 667 175.0 243.0 250.0 25.0 Agradable, afrutado 13.0 22.1 890.0 24.8 20.0 930.0 4.5 630.0 50 157 39000 Inodoro Agradable, Agradable, Agradable, a éter dulce picante 1.9 2.6 105.0 3.8 3.0 98.5 0.8 74.0 2,4 2.3 4.1 185.0 7.2 6.0 224.0 0.7 120.0 15-20 1.40 3.65 94.50 3.50 5.60 97.8 0.61 0.62 0,20 Agradable, a Agradable, éter dulce 0.63 0.47 0.50 1.22 0.38 0.54 50 0.36 14 3 1.4 0.47 1.2 - 0.42 18.7 0.23 0,02 Agentes anestésicos inhalatorios Página 1 de 5 19 Sevoflurano Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario (Ethrane) Enflurano Tabla 2: Características fisicoquímicas de los anestésicos (5). Tabla 2: Características fisicoquímicas de los anestésicos (5). Desflurano Enflurano Halotano Isoflurano Metoxiflurano Sevoflurano (Desflurane, (Enflurane. (Halothane, (Isoflurance, (Methoxyflurane (Sevorane, Suprane) Fórmula química Nº CAS Peso molecular Punto de ebullición Densidad Presión de vapor a 20°C Olor Coeficientes de partición Sangre/gas Cerebro/gas Grasa/gas Hígado/gas Músculo/gas Aceite/gas Agua/gas Goma/gas Metabolización(%) 18.7 0.23 0,02 2.6 105.0 3.8 3.0 98.5 0.8 74.0 2,4 4.1 185.0 7.2 6.0 224.0 0.7 120.0 15-20 3.65 94.50 3.50 5.60 97.8 0.61 0.62 0,20 22.1 890.0 24.8 20.0 930.0 4.5 630.0 50 50 0.36 14 3 0.50 1.22 0.38 0.54 1.4 0.47 1.2 0.42 1.9 2.3 1.40 13.0 0.63 0.47 Éthrane) Fluothane) Forane) C3F5OCIH2 184.0 48.5 1.5 250.0 Penthrane) C3F2OCI2H4 76-38-0 165.0 104.7 1.41 25.0 Agradable, afrutado Sevofrane) C4F6OH3 200.1 58.6 1.52 157 Óxido de dinitrógreno (Nitrous oxide) N2O 44.0 -88,51 1,53 39000 C3F4OCIH3 C3F4OCI2H2 C2F4CIH 168.0 22.8 1.47 667 184.5 56.5 1.52 175.0 197.4 50.2 1.86 243.0 57041-67-5 13838-16-9 151-67-7 26675-46-7 28523-86-6 10024-97-2 Inodoro Agradable, Agradable, Agradable, a éter dulce picante Agradable, a Agradable, éter dulce La presión inhalatorios Agentes anestésicosde vapor de un gas anestésico inhalatorio indica la medida de 5 la Página 1 de tendencia que tiene ese anestésico para pasar de su forma líquida a su forma gaseosa. Agentes con alta presión de vapor como el desfluorano, el halotano o el isofluorano se evaporan fácilmente. El coeficiente de partición sangre:gas representa la solubilidad de los gases anestésicos en los tejidos, condicionando ésta la rapidez de acción de dichos gases. El coeficiente de partición sangre:gas es la diferencia de distribución del anestésico entre la sangre y la fase gas del organismo. Así, un coeficiente sangre:gas bajo implica que el gas anestésico es poco soluble en sangre lo que implica una gran rapidez de inducción y de recuperación. Por ejemplo el sevoflurano, que tiene un bajo coeficiente indica que este agente no se pierde en la sangre y en los tejidos, yendo directamente al cerebro de manera más rápida. Sin embargo, una alta solubilidad indica que el anestésico se difunde en sangre y tejidos, tardando en llegar a nivel suficiente al cerebro; cuando está saturado el anestésico actúa y después cuando bajan los niveles en sangre sale el anestésico de la grasa y los músculos y va alargando la recuperación. 20 en este sentido determina la potencia de un anestésico contabilizándose como dosis o concentración en % que tiene el gas inhalatorio respecto al otro gas que lo vehiculiza. los grupos de trabajo contenidos en la siguiente lista. siempre que no haya sistemas adecuados de extracción de gases o ventilación. dentro del ámbito sanitario. Médicos especialistas quirúrgicos. Enfermeras y auxiliares de enfermería de quirófano. Personal que trabajen laboratorios de investigación que utilicen animales vivos. la exposición profesional a agentes anestésicos inhalatorios depende cuantitativamente de la utilización de sistemas adecuados de extracción de gases junto con sistemas de ventilación que produzcan un número suficiente de renovaciones. Personal sanitario de salas de exploración donde se trabaje con anestesia general (endoscopias. determinadas exploraciones radiológicas. CPRE). Personal sanitario y no sanitario que trabaje en centros quirúrgicos de cualquier tipo o en laboratorio de investigación que utilicen animales vivos y en las dependencias cercanas a las salas anteriormente descritas en los que se usen anestésicos inhalatorios y no se apliquen sistemas de extracción de gases o de ventilación adecuados. Pueden considerarse expuestos. incluyendo veterinarios y dentales. Auxiliares de quirófano veterinarios. 21 . donde es probable la exposición a agentes anestésicos inhalatorios son: — Quirófanos. Personal sanitario que trabaje en salas de reanimación. debe considerarse como personal expuesto a gases anestésicos inhalatorios al personal que realiza su trabajo en dependencias cercanas a aquellas en las que se utilizan dichas sustancias. aunque debe considerarse una lista orientativa y no cerrada: — — — — — — — — — — — — Médicos anestesistas.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario La concentración alveolar mínima (CAM) es la concentración más baja a la que el 50% de una población no responde a un estímulo doloroso. dentro del ámbito sanitario. — Criocirugía (con la utilización de óxido nitroso). Odontólogos y estomatólogos. TRaBaJaDoRES EXPUESToS EN El ÁMBITo SaNITaRIo Se considera trabajador expuesto a aquellos trabajadores que desempeñen su trabajo en lugares donde estén presentes agentes anestésicos inhalatorios (2). No obstante. 3. lUGaRES DoNDE SE UTIlIZa EN El ÁMBITo SaNITaRIo Los lugares de trabajo. 2. Personal sanitario auxiliar de cirugía odontológica. que se cifra en un mínimo de 10 intercambios de aire por hora en la sala de operaciones. Cirujanos veterinarios. Por este motivo. Personal sanitario que trabaje en salas de partos donde se utilice anestesia general o mezcla de óxido nitroso-oxígeno como alternativa a la anestesia epidural. disminución de la resistencia al alcohol e incluso se observó una alta incidencia de abortos espontáneos entre las mujeres anestesistas. y exposiciones crónicas. — Dependencias próximas a quirófanos o laboratorios de investigación con animales vivos en los que se usan anestésicos inhalatorios y no se aplican sistemas de extracción de gases. Se pueden distinguir dos tipos de efectos: exposiciones agudas. pero no fue hasta 1967. — Laboratorios de investigación con animales vivos. por inhalación de estos compuestos en pequeñas cantidades durante periodos de tiempo continuados. Ya en 1974 se elaboró el Comité de la Sociedad Americana de Anestesiología junto con el NIOSH elaboró un informe (12). En 1968 se publicó en Estados Unidos un estudio retrospectivo de Bruce y colaboradores (10) sobre las causas de muerte de los anestesistas americanos entre 1947 y 1966. en el que se concluía una incidencia mayor de lesiones malignas. EfECToS PaRa la SalUD Existe bibliografía sobre la posible peligrosidad de los agentes anestésicos inhalatorios (AAI) desde finales del siglo XIX (6). dentistas. especialmente del tejido linfoide y del SRE y un mayor número de suicidios que en la población general. Posteriormente Bruce y sus colaboradores realizaron otro estudio retrospectivo. entre 1967 y 1971 (11). endoscopias. El estudio consistió en una encuesta a nivel nacional en las que se comparaban 49585 personas que realizaban su trabajo en quirófano con 23911 cuyo trabajo no se desarrollaba en quirófano. en el que se valoraban los efectos sobre la salud del personal expuesto en quirófanos a los gases anestésicos. La utilización de los gases anestésicos inhalatorios está incluida en el cuadro de enfermedades profesionales. cuando Vaismann (7) publicó el primer estudio epidemiológico acerca de 303 anestesistas soviéticos. mayor incidencia de enfermedades hepáticas y renales. 4. — Salas de parto. pérdida de apetito. algo que se corroboró en estudios de Cohen (8) y Knill-Jones (9).Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — Salas de reanimación. sobre las causas de muerte de 211 anestesistas y a excepción de mayor índice de suicidios el resto de síntomas no pudo demostrarse. trastornos de sueño. mayor frecuencia de cáncer y aumento de las malformaciones congénitas entre los hijos de mujeres que no trabajaban en los quirófanos pero sí lo hacían sus maridos. mayor número de anomalías congénitas en mujeres expuestas (5-9%) que en no expuestas (3-7%). Los resultados fueron concluyentes: se demostró mayor índice de abortos en mujeres expuestas (20%) que en no expuestas (10%).1. — Salas de exploraciones en las que se aplica agentes anestésicos (hematología. RMN). aumento de irritabilidad. en las fichas Internacionales de seguridad química (FISQ) (13) están descritas las siguientes: en gases halogenados están 22 . EXPoSICIoNES aGUDaS En cuanto a las intoxicaciones agudas. porque el estudio puso de manifiesto la asociación entre exposición a anestésicos y cefaleas. 4. generalmente producidas por accidentes que genera escapes importantes de estos gases. Fue el punto de partida para la investigación de la toxicidad de los AAI. puede causar congelación grave. vértigo.1. Se de descrito incrementos inhalatorios sobre la división celular aparecieron en los años 50 cuando Gormsen temporales de transaminasas. acciones conducta. observaron que los niveles altos de exposición (por encima de 25 ppm de óxido No volátiles) pero no los bajos (por debajo de dichos Carcinogenicidad nitroso y de 2 ppm de anestésicosestá demostrada. Sistema inmunitario Hay depresión de la respuesta inmunológica tras la sugiere anestésicos. vértigo. su inhalación puede causar excitación. A conclusiones similares se había llegado en estudios anteriores liderados por Hoerauf (21. somnolencia e incoordinación y en altas concentraciones puede causar asfixia y muerte por falta de oxígeno. 15. Ninguno está clasificado. Wiesner (20) demostrada. Efectos demostrados en humanos por exposición a bajas concentraciones (trazas) de EXPoSICIoNES CRÓNICaS gases anestésicos La patología relacionada Trastornos exposición crónica a agentes habilidad con la de percepción. nausea y somnolencia por inhalación. acciones neuropsíquicas.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario descritos efectos de confusión. Sevoflurano: no hay Sobre el hígado pruebas de hepatotoxicidad y N O tiene escasa (17) y Lassen (18) dieron a conocer casos de aplasia medular 2(desaparición de las capacidad. cognoscitivos y de anestésicos motora habiéndose descrito desde acciones sobre la inhalatorios es muy amplia y dispersa de significación estadística discutible. sequedad y enrojecimiento por contacto con piel y mucosas y ojo rojo por contacto con los ojos. En las exposiciones agudas podemos encontrar en el ámbito sanitario los siguientes Agentes químicos efectos: Tabla 3: efectos en exposiciones agudas (5) Tabla 3: efectos en exposiciones agudas (5) Vía de Entrada N2O Excitación.2. Frío o licuado.2. somnolencia incoordinación >50% produce anestesia A altas concentraciones pueden causar asfixia por falta de oxigeno Frío o licuado. (14. 16). Médula anestesia que que esto la influencia de losexpuesto. valores) se asociaban con un aumento del daño cromosómico. situación corroborada Sobre el riñón experimentalmente por Green disminuye embargo esyevidente efectos renales.22) Número CAS AGENTE QUÍMICO LÍMITES ADOPTADOS ppm VLA-ED® ppm mg/m3 VLA-EC® mg/m3 10024-97-2 13838-16-9 151-67-7 Óxido de dinitrógeno Enflurano Halotano 50 75 50 92 575 410 23 . Iso y Sevoflurano 4. En cuanto a la exposición por óxido de nitrógeno. Sin rápidamente no hay que esta patología puede deberse a exposiciones con las concentraciones ambientales en los quirófanos fluorados son nefrotóxicos No está suficientemente y sus colaboradores estudiaron sino que se necesita dosis muy superiores. ósea pero es dudoso suceda al personal Los primeros informes documentados sobre los efectos hanlos agentes anestésicos Ciertos cambios funcionales. la producción de la sangre) en enfermos con células encargadas en la médula ósea de El Sevo se desfluora en alta proporción pero tiene baja tétanos generalizado que habíansolubilidad sangre/gas y se elimina rápido por lo que [ F-] sido sedados con óxido nitroso. El contacto con piel y ojos en frío causa congelación. División celular. Sí probable un Toxicidad para la determinando micronúcleos en linfocitosaltas dosis. 4. puede causar congelación grave Sevoflurano e Isoflurano Confusión Vértigo Náuseas Somnolencia Inhalación Contacto con la piel y mucosas Contacto con los Ojos Sequedad Enrojecimiento Produce ojo rojo Tabla4: Resumen de exposiciones subagudas o crónicas para N2O. A Generales concentraciones bajas no se producen efectos sobre la división celular. carcinógenas y acciones sobre la gestación. vértigo. acciones hepáticas y renales. sobre todo reproducción aumento de aborto espontáneo a de sangre periférica y la genotoxicidad Halotano y aumento de infertilidad con protoxido. Los no (19). 2. la correlación entre dosis e índice de respuesta urinario apoya la idea de que el sevoflurano pueda influir en la función de riñón cuando se utilizan los circuitos abiertos. aunque los resultados no han podido ser reproducidos (47-49). Sin embargo. 4.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Numerosos estudios desde los años 90 han investigados en este apartado. estudios llevados a cabo por Bruce y colaboradores (44-46). un estudio de Cohen (38) y colaboradores observaron una frecuencia mayor de enfermedades hepáticas en el personal femenino de quirófanos y en dentistas que utilizaban anestesia general durante al menos 3 horas semanales.2. Disminución de la síntesis de timidina En cuanto a las acciones neuropsíquicas. derivado del metabolismo del halotano.37). Riñón En cuanto a las acciones renales. Por este motivo se utiliza cada vez menos. desde tres puntos de vista: determinación de micronúcleos. cambios en las cromátidas hermanas y aberraciones cromosómicas (23-35). En EEUU. algunos estudios epidemiológicos concluyen que existe una mayor frecuencia de enfermedad renal entre anestesistas. En estudios desarrollados en Inglaterra también se ha observado un aumento de la frecuencia de enfermedades hepáticas entre los anestesistas (39). 4. Los mismos parámetros biológicos se evaluaron en 43 personas no expuestas.2.3. 4. posiblemente por mecanismo de formación de haptenos. Efectos neurológicos.38. no existen efectos relevantes sobre el riñón. Hígado Desde la introducción del halotano en 1956 se han descrito casos esporádicos de necrosis hepática tras su empleo como anestésico (36.4. La inhalación continua de algunos anestésicos a dosis bajas originan inducción enzimática aumentando el metabolismo de los mismos con aumento del retículo endoplásmico en células hepáticas. Se ha descubierto que los anticuerpos de enfermos con hepatotoxicídad por halotano reconocen los antígenos que contienen triflúoracetilo.2. cognoscitivos y de habilidad motora.28 ppm para sevoflurano). en personal expuesto durante largo tiempo a óxido nitroso neuropatías. Sin embargo. ya que el óxido nitroso reacciona con la vitamina B12 y oxida el cobalto de la misma inactivando el 24 .3 ppm para protóxido de nitrógeno y 0. evaluó parámetros biológicos en 61 trabajadores expuestos a sevoflurano y protóxido de nitrógeno en áreas quirúrgicas. Un estudio más reciente (43) publicado en 2003. 25 trabajaban con sistemas abiertos y los 36 restantes con circuitos semi-cerrados. Es una hepatotoxicidad rara e impredecible y algunos pacientes pueden tener predisposición por producir niveles elevados de metabolitos tóxicos o por respuesta inmunológica. De esos 61 trabajadores. También se han descrito. debido al difícil diagnóstico de las enfermedades hepáticas no se puede a la luz de los estudios afirmar si estas enfermedades constituyen un riesgo sanitario relacionado con la anestesia. Las acciones hepatotóxicas de los anestesistas podrían tener lugar a través de sus metabolitos directamente o bien por reacciones de sensibilización en individuos susceptibles. 40-42). sobre todo mujeres (10. con voluntarios expuestos a trazas de gases anestésicos se describen trastornos de percepción. El halotano puede asociarse a hepatotoxicidad leve (temprana) o grave y a menudo fatal (tardía). Las conclusiones del estudio fueron que para los niveles existentes en las áreas de trabajo de los trabajadores evaluados (31. En 1997 realizó un estudio multicentro con 112 trabajadores expuestos frente a 135 controles con test similar a los estudios anteriores. Malhotra (52) examinó 24 residentes anestesistas en tres situaciones diferentes: como grupo control. Se han encontrado anomalías neuropsíquicas en adultos con déficit de cobalamina (51). también analizan los efectos neurológicos de la exposición a los gases anestésicos. En un estudio del año 96 examinó un grupo de 30 personas trabajadoras de quirófano con test neurológicos durante anestesia gaseosa versus anestesia no gaseosa. La conclusión del estudio fue que aquellos trabajadores expuestos mostraba un más pobre calidad de equilibrio. particularmente con los ojos cerrados. 54) fueron un poco más allá. En el año 2004 un estudio de Ratzon (56) fue muy interesante ya que evaluó 40 niños entre 5 y 13 años cuyas madres eran anestesistas o enfermeras de quirófano expuestas a gases anestésicos y 40 niños cuyas madres eran sanitarias pero que durante el embarazo no estuvieron expuestos a gases anestésicos.5. No obtuvo resultados muy contundentes. Vouriot (57) en 2004 realizó un estudio entre 53 trabajadores expuestos a gases anestésicos y 53 trabajadores no expuestos.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario enzima metionina sintetasa que precisa B12 como coenzima. Concluyeron que la exposición ocupacional a gases anestésicos podía ser un factor de riesgo para deficits neurológicos en niños nacidos de madres expuestos pero concluyeron que se necesitaba más estudios para confirmar estas hipótesis. tras haber estado expuesto a protóxido de nitrógeno durante 3-4 horas y tras haber estado expuesto a halotano durante 3-4 horas. Estudios más recientes de los años 90. No se dieron valores fiables de la concentración de los gases anestésicos en la zona de exposición. Se sabe que los defectos congénitos del metabolismo de la vitamina B12 y las deficiencias nutricionales dan lugar a una función anormal del sistema nervioso 25 .2. frente a los 27% y 45% de los expuestos a halotano frente a los casos control. Se les realizaron test psicológicos sobre el sistema motor y sobre la memoria. Sistema nervioso El óxido nitroso puede alterar la funcionalidad de la vitamina B 12 o cobalamina. Finalmente. 4. Isolani (55) realizó estudios similares en 1997 realizando los test el primer y último día de la semana laboral. Los resultados se comparan con un grupo control de 20 trabajadores. En un primer estudio en 1995 realizó extensas baterias de test a personal expuesto y mostró que el tiempo de reacción aumentaba considerablemente el último día de la semana de trabajo en el personal expuesto frente a los trabajadores no expuestos. No consiguió obtener cambios significativos entre los trabajadores expuestos y no expuestos. tanto estático como dinámico. La metionina sintetasa cataliza la formación de tetrahidrofolato y de la metionina y la falta de ambos produce disminución de la síntesis de timidina indispensable en la formación de ADN y por lo tanto conduce a una deficiencia en el proceso de multiplicación celular (50).14%. Las conclusiones fueron que los expuestos a protóxido de nitrógeno sufren deficiencias a las cualidades motoras en un 5. Al final de la semana mediante los test demostró que aquellos trabajadores expuestos a anestesia gaseosa tenían un incremento en el tiempo de reacción frente a los trabajadores de anestesia no gaseosa y al grupo control. Los estudios de Lucchini (14. Mediante el test se intentó medir su capacidad de atención.15% y de memoria en un 17. 53. por exposición a trazas de gases anestésicos. 2A. Actualmente: — No aparecen incluidos por la IARC en ninguno de sus cinco Grupos 1. pero sus resultados no han sido confirmados (68). 4. Las deficiencias dietéticas y los defectos genéticos que causan alteraciones psicomotoras indican que la cobalamina es esencial para el desarrollo normal del cerebro humano.1 % de halotano no hay efectos sobre la conducta.61). Carcinogenicidad En cuanto al efecto carcinogénico se puede indicar que ciertos agentes anestésicos inhalatorios tienen estructuras químicas parecidas a las de los cancerígenos conocidos. Otro parámetro importante es la tasa de suicidios. Hoy parece evidente que con concentraciones menores del 8-12% de óxido nitroso y del 0. Tomlin si la observa. Además la degradación metabólica de los anestésicos da lugar a compuestos en los que cabe sospechar una actividad carcinógena y también ha podido comprobarse que la asociación de anestésicos y radiaciones aumenta el poder cancerígeno (62). También se ha sugerido la posibilidad de que los gases anestésicos actúen como carcinógenos trasplacentarios. Además la falta de metionina produce daños en el tejido nervioso. alrededor de un 15% mayor entre los médicos que en la población general. Halotano y Enflurano . En esos sujetos.6. Con todos estos datos el riesgo carcinogénico parece improbable aunque no debe ser totalmente excluido. especialmente en los cordones posteriores de la médula espinal.los califica como del Grupo A4: No Clasificable como carcinógeno en humanos: agentes que preocupa puedan ser carcinógenos en los humanos pero no pueden evaluarse de forma concluyente por ausencia de datos. Se han encontrado anomalías neuropsíquicas en adultos con déficit de cobalamina.2.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario central y periférico en humanos. la administración de vitamina B12 produce mejora en sus alteraciones psiquiátricas. y tres veces mayor entre los anestesistas que en el grupo control (58). de significación estadística discutible. hay trastornos neuroconductuales y neuroendocrinos en expuestos a más de 500 ppm de óxido nitroso y más de 15 ppm de halotano y enflurano. el halotano es un alquilhaluro como el metilyoduro. Bruce y colaboradores (10) observaron un exceso de muertes por tumores linfoides y reticulendoteliales entre anestesistas que en posteriores estudios no se confirmaron (11). Se han observado trastornos de percepción. cognoscitivos y de habilidad motora. — La ACGIH (2005) al N2O. Los estudios in vitro o en animales no 26 . el butilbromuro y el butilcloruro que son cancerigenos en animales. si bien en los estudios de Knill-Jones (66) y Pharaoh y colaboradores (67) no se observa mayor incidencia de cancer que la esperada en hijos de mujeres anestesistas de Inglaterra y Gales. Cohen y colaboradores observaron una mayor frecuencia de cáncer en mujeres anestesistas (41) pero no observaron grandes diferencias entre expuestos/ no expuestos en el estudio de dentistas (38). clorometileter y bis-alfa-cloroetileter. El estudio de Lew (59) estudió las causas de muerte de los miembros de la Sociedad Americana de Anestesiología y lo consideró como el principal problema de salud de los anestesistas menores de 55 años (60. siendo muy cuestionados los resultados de estos estudios (63-65). 2B. Según un estudio del Instituto de Salud Ocupacional de Brescia (Italia) en 1996. El enfluorano e isoflurano son alfa-haloéteres al igual que los carcinógenos bisclorometiléter. 3 o 4 de sus listados de agentes cancerígenos. Estos resultados han sido refrendados por otros estudios pero cuestionados en otros tantos. Paraoh y colaboradores (67). ya que pusieron de manifiesto numerosos errores metodológicos y apuntan la necesidad de realizar estudios prospectivos adecuadamente diseñados para determinar si la exposición a trazas de gases anestésicos supone riesgos de aborto y malformaciones congénitas. se ha demostrado la presencia de infertilidad en trabajadores de consultas de odontología expuestas a latas concentraciones de N2O 27 .8. ya que no hallaron alteraciones en la morfología ni en la concentración de los espermatozoides de anestesistas de tres hospitales de San Francisco. Efectos desfavorables en el desarrollo del feto Existen diversos estudios (41. Efectos desfavorables en el embarazo Tras los resultados ya comentados del estudio de Vaisman en los que se observaba una elevada frecuencia de aborto espontáneo en mujeres que trabajaban en quirófano. 4. 4. 68. 76-79) que refieren un mayor riesgo de malformaciones congénitas en niños nacidos de mujeres expuestas a gases anestésicos durante la gestación. Tomlin (68) observó mayor frecuencia de malformaciones del sistema nervioso central y del sistema musculoesquelético. Toxicidad para la reproducción En un estudio de Andrews (83). — Tampoco aparecen clasificados como carcinogénicos en la lista de Límites de Exposición Profesionales española (2009). Burm (75) en su artículo indica que la evidencia disponible de riesgos para la salud y problemas de reproducción es débil y que vienen de estudios epidemiológicos bastante criticados. 67. menor tamaño del recién nacido y mayor frecuencia de nacidos muertos mientras que Balizar (80) no halló diferencias. observaron malformaciones del sistema cardiovascular. Estudios de Rowland. aunque esta teoría no ha sido validada en estudios posteriores de Wyrobek (69).Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario indican carcinogenidad suficiente para clasificar al agente en cualquiera de las otras categorías.2. se han realizado numerosos estudios que confirmaban esta tendencia en EEUU y Canadá (41).2. Olfert (74) en su estudio en dentistas demuestra que hay evidencia limitada entre la exposición a protóxido de nitrógeno y abortos espontáneos e infertilidad. 4. Estas conclusiones hacen pensar que los gases anestésicos produzcan un deterioro en la espermatogénesis.9.7.2. Las conclusiones de estos estudios retrospectivos y realizados mediante cuestionario postal han sido duramente criticados por Axelsson y Rylander (81) y Tannenbaum y Goldberg (82). La excepción puede ser la exposición a protóxido de nitrógeno ya que en algunos estudios se ha observado que es teratógeno en ratas expuestas a altas concentraciones. Boivin y Gauger (70-73) demuestran descenso de fertilidad y un importante aumento del riesgo de aborto espontáneo en trabajadores expuestos. También estudios de Cohen y colaboradores (38) comprobaron que la tasa de abortos entre mujeres de anestesistas que utilizaban anestesia al menos 3 horas semanales era superior a la de mujeres de anestesistas que utilizaban anestesia local (18% frente a 9%). Bargellini (85) examinó a 51 anestesistas o 20 personas no Excitación. o licuado. sobre todo Halotano y aumento de infertilidad con protoxido. puede Produce ojo rojo Ojos causar congelación grave pueden causar asfixia por 4.2. A Generales concentraciones bajas no se producen efectos sobre la conducta. El número 21 expuestos de leucocitos y linfocitos fue inferior en los trabajadores expuestos. 88) en 1991 testeó afalta de oxigeno versus 35 casos control. El Sevo se desfluora en alta proporción pero tiene baja solubilidad sangre/gas y se elimina rápido por lo que [ F-] Sobre el riñón disminuye rápidamente y no hay efectos renales. Ciertos cambios funcionales. el número de leucocitos fueron superiores en trabajadores piel y mucosas causar congelación grave. Se han descrito incrementos temporales de transaminasas. Sistema inmunitario Agentes químicos en el ámbito sanitario En cuanto a los efectos inmunológicos Atallah (84) obtuvo muestras de 25 trabajadores expuestos y 20 casos control. Número CASComité internacional de la AISS para la LÍMITES ADOPTADOS AGENTE QUÍMICO Según el prevención de los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales del sector sanitario. lo Sevof rano e que hace a lasíapersonas a más susceptibles a infecciones. Sevoflurano: no hay Sobre el hígado pruebas de hepatotoxicidad y N2O tiene escasa capacidad. cuando VLA-EC® las condiciones VLA-ED® 3 de trabajo son desfavorables. vértigo. Los fluorados son nefrotóxicos No está suficientemente demostrada. Iso y Sevoflurano Efectos demostrados en humanos por exposición a bajas concentraciones (trazas) de gases anestésicos Trastornos de percepción. Enrojecimiento expuestos mientras que en los linfocitos no hubo diferencia. algo que no había tenido en cuenta.10.2. Sistema inmunitario Hay depresión de la respuesta inmunológica tras la anestesia que sugiere la influencia de los anestésicos. Se han descrito casos aislados 13838-16-9 151-67-7 26675-46-7 Enflurano Halotano Isoflurano 75 50 50 575 410 383 28 Tabla5: Valores límite de exposición profesional por países . cognoscitivos y de habilidad motora de significación estadística discutible.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario al compararlas con otras no expuestas o expuestas en presencia de N2O pero con sistemas de extracción de gases. expuestas sin observar un incremento en linfocitos pero si un descenso en el somnolencia Confusión porcentaje de células T(CD3) y un incremento en células NK(CD16+CD3-). Después de 3-4 Contacto con la Frío o licuado. puede Sequedad semanas de vacaciones. Somnolencia Peric (87. Tres años más tarde reanalizó su estudio y concluyó que la edad. 4. IgA). luprocesos malignos y V de Entrad N2O Isofluran y diseminación tumoral. Carcinogenicidad No está demostrada. Contacto con los Frío podía ser un factor determinante. IgG. Sí probable un Toxicidad para la reproducción aumento de aborto espontáneo a altas dosis. pero es dudoso que esto suceda al personal expuesto. Ninguno está clasificado. Karakaya incoordinación (86) no encontró diferencias >50% produce anestesia en las concentraciones de Vértigo inmunoglobulinas entre Inhalación Náuseas A altas concentraciones expuestos y no expuestos. Iso y Sevoflurano Tabla 4: Resumen de exposiciones subagudas o crónicas para N2o. el personal expuesto a agentes anestésicos inhalatorios ppm mg/m ppm mg/m3 puede presentar principalmente efectos en el SNC tales como trastornos del humor y 10024-97-2 Óxido de dinitrógeno 50 92 déficit de las funciones neurológicas y psicomotrices. Conclusiones Tabla4: Resumen de exposiciones subagudas o crónicas para N2O.El personal expuesto mostró un incremento Tabla 3: efectos en linfocitos totales y un descenso enen exposiciones agudas (5) niveles de inmunoglobulina (IgM.11. riñones.2. La mayoría de los gases anestésicos sufren una degradación biológica total o parcial. Los otros cinco compuestos son líquidos orgánicos volátiles. especialmente en el caso del Halotano. en que se señala que no existe ninguna evidencia de daño importante clínico o patológico al hígado. DISTRIBUCIÓN y ElIMINaCIÓN Los gases anestésicos inhalatorios empleados en la actualidad son: Óxido nitroso. Previamente ya se habían descrito dermatitis de contacto (92. según los casos y sus metabolitos son eliminados por otras vías además de la respiratoria. Halotano (casi en desuso). enflurano y oxido nitroso y que presumiblemente esto es también cierto para el sevoflurano y el desflurano (89). Cuando se cumple con los VLA. aunque de forma minoritaria existen otras como la digestiva. estos estudios no han confirmado este dato. halotano. como la hepatitis debida al Halotano. Sin embargo. Isoflurano. ToXICoCINETICa y METaBolISMo VíaS DE PENETRaCIÓN La vía inhalatoria es la única relevante como modo de entrada. 5. Es importante la conclusión de la última revisión del American Society of Anesthesiologists (ASA) de 1999. es improbable que el riesgo de cáncer se incremente por la exposición profesional a agentes anestésicos inhalatorios. basándose en los datos disponibles. Sólo el óxido nitroso es un gas a temperatura y presión ambientales. Puede considerarse probable un aumento de la frecuencia de abortos espontáneos resultantes de la exposición profesional a agentes anestésicos inhalatorios cuando las condiciones de trabajo no cumplen los requisitos preventivos mínimos (cuando la exposición es claramente superior a los VLA). 5. asma bronquial debida al Enflurano y eczema alérgico de contacto debido al Halotano e Isoflurano. mientras que es relativamente poco probable que exista un incremento en la tasa de malformaciones. Recientemente se ha publicado el primer estudio en el que se describen asma ocupacional y rinitis en personal expuesto a sevoflurano e isoflurano (91). Desflurano. Sevoflurano y Enflurano. la dérmica o la parenteral. es también probable que una exposición profesional elevada a N2O produzca una reducción en la fertilidad. La fracción metabolizada de los anestésicos volátiles o gaseosos oscila 29 .Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario de enfermedades profesionales. gónadas o a los otros órganos para el isoflurano.93). Algunos estudios también han destacado los efectos genotóxicos de la exposición profesional a ciertos agentes anestésicos inhalatorios mediante la monitorización biológica de los linfocitos. Por el contrario. De forma similar. 5.1. se puede considerar que no existen trastornos del estado de ánimo o sensación de malestar y no debe temerse ningún riesgo para el personal expuesto o efectos desfavorables para el embarazo. b) Formación de haptenos que pueden iniciar reacciones de hipersensibilidad o reacciones inmunitarias (es decir.02% del que es inhalado se recupera en forma de metabolitos (ácido trifluoroacético sobre todo). el 50% sufre biotransformación y el resto es eliminado por otras vías. caracteres adquiridos. Las pequeñas cantidades de ion flúor y ácido trifluoroacético que se generan en esta degradación son insuficientes para causar daño celular. Pequeñas cantidades se eliminan durante varios días/semanas. De la fracción no exhalada. protóxido de nitrógeno. — Isoflurano (Forane) sólo se metaboliza el 0. Ocurre igual que isoflurano con ión flúor. La biotransformación tiene lugar en el hígado por oxidación y por reducción. ya que se ha observado que el metabolismo en animales no es el mismo que en humanos. género. Además los fluoruros inorganicos no pueden ser considerados como indicadores de exposición laboral porque su porción metabolizada es muy pequeña. — Óxido nitroso (monóxido de dinitrógeno. 5. ya que algunos metabolitos producidos pueden ser causa de daño celular y otros pueden servir como marcadores biológicos. situaciones de stress. especies estudiadas. El 2-10% del restante se metaboliza en hígado.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario entre el 4 y el 21% del total inhalado. porque la concentración en sangre puede estar influida por la dieta y los hábitos de higiene y porque no todos los fluoruros recién formados se eliminan por el riñón ya que algunos se incorporan a la médula ósea. Se han identificado difluorometoxidifluoroacetato e ion flúor como sus metabolitos. N2O) se elimina rápidamente en el aire espirado y una pequeña cantidad difunde a través de la piel. Tras la administración de sevoflurano se incrementan los niveles de flúor en plasma y riñón pero raramente se relaciona con daño hepático o renal. — Desflurano es biológicamente muy estable de modo que sólo un 0. — Halotano: aproximadamente el 60-80% del halotano absorbido es eliminado sin metabolizarse en el aire espirado en las primeras 24 horas tras su administración. unión covalente del compuesto con proteínas tisulares formando complejos potencialmente alergénicos).2%. — Enfluorano: el 80% se elimina intacto en el aire espirado.3. etc. — Sevoflurano sólo un 3% del sevoflurano administrado se metaboliza (principalmente como hexafluoroisopropanol). 30 . siendo los metabolitos finales el ácido trifluoroacético y el bromo. exposición a radiaciones. PaToGENIa/ToXICIDaD Dejando aparte posibles errores congénitos del metabolismo. características genéticas. Su metabolismo se modifica en función de muchas variables: contenido de oxígeno de los tejidos. A continuación se da una brevísima descripción de los procesos de metabolización y eliminación de cada uno. se describen tres mecanismos generales de toxicidad que pueden estar implicados en la lesión tisular por AAI: a) Acumulación intracelular de intermediarios reactivos en cantidades tóxicas. 1.4 mm de diámetro.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario c) Producción de metabolitos durante el metabolismo de los gases anestésicos inhalatorios. CAPTACióN ACTivA Método de determinación en aire de isoflurano. isoflurano y sevoflurano. El análisis posterior se lleva a cabo de forma idéntica a los métodos de captación activa que se describirán posteriormente.1. se calcula la concentración ambiental mediante las constantes específicas del muestreador pasivo utilizado.2. Método de captación para isoflurano.1.2.1.05 litros por minuto con tubos Anasorb CMS (150/75 mg por sección) o Anasorb 747 31 . En este método la muestra personal se capta con un muestreador pasivo que consisten en tubos de acero inoxidable de 89 mm de longitud y 6. 6. a partir de este valor.2. En este método la muestra personal se capta con un muestreador pasivo SKC. Estos intermediarios pueden unirse a elementos celulares y alterar su función o bien puede tratarse de radicales libres que. en la primera el contaminante se desorbe térmicamente en su totalidad y es retenido en una trampa fría. desflurano. En la segunda se produce una elevación instantánea de la temperatura de la trampa. 500 mg. halotano.1.1. Métodos de lectura directa Método de lectura directa MIRAN SapphIRe (94). 6. causan sobre todo reacciones de oxidación que lesionan los tejidos. Los analizadores portátiles MIRAN SapphIRe permiten determinar. Este método utiliza como elemento de captación una bomba de muestreo tarada a un caudal de 0. de forma directa. Método MTA/MA-027/A95 (95).1. rellenos con 150 mg de Chromosorb 106 de 60/80 mallas. EValUaCIÓN DE la EXPoSICIÓN 6. la concentración de protóxido de nitrógeno. CAPTACióN PASivA Método de captación para isoflurano con muestreadotes pasivos por difusión. serie 575 validado por NIOSH que consisten en tubos con absorbente Anasorb 747. Mediante el área del pico de isoflurano se determina la cantidad del mismo presente en la muestra y. producidos durante el metabolismo. (97). 6.1.1. usando espectroscopia infrarroja. desorción térmica/Cromatografía de gases. enflurano y halotano con posterior análisis a través de cromatografía de gases. MéToDoS DE ToMa DE MUESTRa y aNÁlISIS Las características de los métodos recogidos por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) para la medición de gases anestésicos son las siguientes (5): 6.2.1. que se expone durante un periodo de tiempo determinado a los vapores orgánicos presentes en el aire. desflurano y sevoflurano con muestreadotes pasivos por difusión.1.1. Métodos ambientales 6. deserción térmica/Cromatografía de gases (96). El procedimiento de análisis consta de dos etapas. Métodos de lectura indirecta 6. reproduciendo así el efecto de una inyección directa al cromatógrafo de gases equipado con un detector de ionización de llama.1. provistas de cierre y apertura séptum mediante una bomba personal provista de un dispositivo impulsor u otro método equivalente.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario (140/70 mg por sección) para un volumen máximo de 12 litros de muestra y posterior análisis por cromatografía de gases con FID. consiste en tomar las muestras antes y después de la exposición y se analizan por cromatografía de gases mediante la técnica del espacio de cabeza. halotano). Método de determinación de gases anestésicos (desfluano. Métodos biológicos Método de determinación de isoflurano en aire exhalado-Método de captación en tubo adsorbente.2. (98). Método propuesto MTA/118(1)/P00 (102). Método de determinación en aire de desflurano con posterior análisis a través de cromatografía de gases. Método MTA/MA-046/A00 (99). 6. Método MTA/ MB-021/A92 (101). Este método utiliza como elemento de captación una bomba de muestreo tarada a un caudal de 0.Método de adsorción en carbón/Cromatografía de gases. líMITES DE EXPoSICIÓN PRofESIoNal Valores ambientales Los valores límite ambientales de exposición profesional adoptados por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo establecidos en el año 2009 para los diferentes agentes anestésicos inhalatorios son los siguientes (103): 32 .2. isoflurano.1. Este método consiste en que la muestra se recoge llenando una bolsa de muestreo de 5 capas y 5 litros de capacidad. 6. deserción térmica/Cromatografía de gases.Método de captación en bolsas inertes/Cromatografía de gases. Método de determinación de óxido de dinitrógeno. propuesto por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo y hasta la fecha no aceptado. sevoflurano. Método MTA/MA-020/A91 (100). La captación se realiza mediante un sistema que permite la selección de la fracción final del aire exhalado reteniéndose los vapores presentes en un tubo adsorbente relleno de Chromosorb 106 para su análisis posterior mediante deserción térmica y cromatografía de gases. Este método describe el procedimiento a seguir y el equipo necesario para la captación y el análisis de vapores de isoflurano en aire exhalado. 6. Este método no está validado para el sevoflurano pero los datos sobre la información de toma de muestras de productos químicos editada por OSHA toma y sigue las pautas de este método para su detección.1. Mediante una válvula o jeringa de gases se introduce la muestra en un cromatógrafo de gases equipado con un detector de captura de electrones. Método de determinación de óxido de dinitrógeno en orina.05 litros por minuto con tubos Anasorb 747 (140/70 mg por sección) para un volumen máximo de 31 litros de muestra y posterior análisis por cromatografía de gases con FID. Este método utiliza como elemento de captación una bomba de muestreo tarada a un caudal de 0. Este método.2.05 litros por minuto con tubos Anasorb 747 (140/70 mg por sección) o tubos de carbón activo (100/50 mg por sección) para un volumen máximo de 12 litros de muestra y posterior análisis por cromatografía de gases con FID. Ninguno está clasificado. Suiza tiene un VLA-ED para el Sevoflurano de 20 ppm y VLA-EC de 10 ppm. El TLV para el enflurano se ha fijado asumiendo que es un anestésico más seguro que el halotano y que no se conocen efectos adversos a concentraciones subanestésicas (5). En otros países cambian estos valores (ver tablas) existiendo también valores para corta exposición. 33 .fluorados son nefrotóxicos No está suficientemente demostrada. No existen valores en la lista europea para ningún AAI. Número CAS AGENTE QUÍMICO LÍMITES ADOPTADOS VLA-ED® ppm mg/m3 ppm VLA-EC® mg/m3 10024-97-2 13838-16-9 151-67-7 26675-46-7 Óxido de dinitrógeno Enflurano Halotano Isoflurano 50 75 50 50 92 575 410 383 Debe tenerse en Valores límitelos exposición profesional por países Tabla5: cuenta que de valores para el halotano y enflurano están probablemente tomados de los TLV der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung) (Fuente: Institut für Arbeitsschutz de la American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH. sobre todo Halotano y aumento de infertilidad con protoxido. Sí probable un Toxicidad para la reproducción aumento de aborto espontáneo a altas dosis. USA) y en la documentación de los mismos se indica que el del halotano está fijado por comparación con la toxicidad y los valores Agentes al tricloroetileno Página UE) asignadosanestésicos inhalatorios (clasificado como cancerígeno de categoría 2 en la 2 de 5 y cloroformo. Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Carcinogenicidad No está demostrada. Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario (fuente: Institut für arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung) Tabla5: Valores límite de exposición profesional por países Óxido nitroso TWA o equivalente (ppm) 100 100 50 50 50 50 100 100 100 100 Agentes químicos en el ámbito sanitario País u organización Alemania Austria Bélgica Canadá (Québec) Dinamarca España Hungría Reino Unido Suecia Suiza STEL o equivalente (ppm) 200 400 100 400 500 200 Isoflurano País u organización Austria España Reino Unido Suecia Suiza TWA o equivalente (ppm) 10 50 50 10 10 Halotano País u organización Alemania Austria Bélgica Canadá (Québec) Dinamarca España Hungría Polonia Reino Unido Suecia Suiza TWA o equivalente (ppm) 5 5 50 50 5 50 5 5 10 5 5 STEL o equivalente (ppm) 40 20 10 20 12 10 40 STEL o equivalente (ppm) 20 20 80 Agentes anestésicos inhalatorios Página 3 de 5 34 . fluoroxeno y enflurano un valor límite recomendado (REL) de 2 ppm como valor techo durante 60 minutos. Estos valores REL propuestos por NIOSH estaban basados en la más baja concentración capaz de ser detectada utilizando los procedimientos descritos para la toma de muestras y análisis y son aplicables a cualquier anestésico halogenado cuando se utiliza solo. (5) 6. tricloroetileno.2. Por todo ello no se recomienda su utilización de forma sistemática. 6. en 1977. recogida al final de la exposición de 3. Estudios de control ambiental llevados a cabo en quirófanos por el NIOSH y por INSHT. TLV y REL. respectivamente) hasta el momento.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario El NIOSH tiene un valor REL para el N2O (TWA) de 25 ppm (46 mg/m3) para la exposición a gases anestésicos residuales. el Nacional Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). — Halotano en orina: Se ha observado una buena correlación entre las concentraciones ambientales y las urinarias. No obstante. El isoflurano. — Halotano: Se han propuesto 3 indicadores (104): — Ácido trifluoroacético en sangre: Se toma como límite oficial por el Deutsche Forschungsgemeinschaft un nivel máximo de 2. desflurano e isoflurano. estableció para los agentes anestésicos como cloroformo. 35 . han demostrado que cuando los gases halogenados son suministrados junto con el óxido de dinitrógeno en las proporciones habituales en anestesia.5ppm.8 mg/l en orina con 2 ppm y 10.2. Tampoco la Occupational Safety and Health Administration (OSHA) ni la ACGIH. las concentraciones de los gases halogenados que les acompañan se mantienen por debajo de las 0. existen estudios para poder llegar a establecer VLB relacionados con los VLA (5). No están establecidos por el INSHT valores límites ambientales para el sevoflurano. pero. que los datos que se tienen sobre exposición a estos gases en humanos y animales son insuficientes para establecer un valor límite seguro. ni la NIOSH tienen valores límite para estos compuestos (PEL. Los gases anestésicos halogenados no suelen aplicarse solos. halotano.7 mg/l se corresponde con una concentración ambiental de 0. 6 con 50 ppm. durante el tiempo que dure la exposición. Valores biológicos Los indicadores biológicos de la exposición a agentes anestésicos estudiados hasta el momento no presentan una especificidad y sensibilidad suficientes para que sean operativos. se utiliza el valor de 50 ppm.5 mg/l (en una muestra tomada al final de la exposición laboral. También podrían utilizarse las tasas de eliminación urinaria de fluor y bromo para la determinación biológica de la exposición profesional pero en la práctica no se emplean. Sin embargo. desflurano y sevoflurano. pero dada la similitud química con el resto de agentes anestésicos que sí tienen VLA-ED. metoxiflurano. El INSHT y la ACGIH no tienen asignados VLB ni BEI para ningún agente anestésico. Una concentración en orina. Esta estrategia derivada de los valores REL para los gases anestésicos es debido a que NIOSH reconoce que pueden ocurrir efectos adversos en trabajadores expuestos.5 ppm. sino que muchas veces se suministran con el óxido de dinitrógeno. al final de la semana de trabajo). fueron incluidos posteriormente en esta recomendación. a concentraciones ambientales del óxido de nitrógeno por debajo de los 25 ppm. recogida tras 4 horas de exposición (104): — 13 µg/l correspondiente a una exposición ambiental de 25 ppm.5 ppm (correspondiente a la exposición ambiental de 5 ppm). hábitos personales de higiene. ya que los productos de su biotransformación no pueden ser identificados. — Protóxido de nitrógeno: La única posibilidad es la determinación del óxido nitroso. También pueden determinarse sus metabolitos (clorotrifluoroetano y clorodifluoretileno) aunque no es frecuente hacerlo. Lo que también se hace comúnmente es la determinación de las transaminasas.2 mg/l.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — Halotano en aire alveolar: Se ha propuesto por el Nacional Institute for Occupational Safety and Health un nivel de 0. la concentración en sangre puede estar influida por otros factores como la dieta. — 55 µg/l correspondiente a una exposición ambiental de 100 ppm. — Isoflurano (104): La exposición a isoflurano en dosis anestésicas produce un aumento en la concentración de fluoruros inorgánicos en sangre. También se ha planteado la posibilidad de investigar anticuerpos circulantes en los trabajadores expuestos que se quejen de episodios repetidos de fiebre inexplicada o de alteraciones digestivas. correspondiente a un límite ambiental de 2 ppm. y además no todos los fluoruros recién formados son eliminados por el riñón ya que algunos se incorporan a la matriz ósea. Dado que todas estas sustancias tienen un bajo grado de solubilidad. sistema. Se ha establecido un valor límite de 6. etc. correspondiente a un valor ambiental de 100 ppm en muestras de sangre venosa recogidas al final de la exposición (2). — Enflurano(104) : Ocurre exactamente lo mismo que en el caso del isoflurano.7 mg/l. Se ha establecido un valor límite de 5. correspondiente a un límite ambiental de 2 ppm. la ESTaCIÓN DE aNESTESIa Se denomina genéricamente estación. 7. tanto en ventilación espontánea como 36 . equipo. determinadas en el área respiratoria y las concentraciones del propio producto en la orina. La muestra de orina debería en las mismas condiciones que para la valoración del isoflurano. exposición reciente o muy reciente y no pueden proporcionar información sobre exposiciones pasadas. aparato o torres de anestesia al conjunto de elementos que sirven para administrar los gases medicinales y anestésicos al paciente durante la anestesia. puede considerarse que la concentración del producto en muestras de orina puede ser un buen método de valoración biológica. pero los fluoruros inorgánicos no pueden ser considerados como indicadores de la exposición profesional por varios motivos: su porción metabolizada es muy pequeña. La muestra de orina debería recogerse al final de la exposición de 4 horas en sujetos con la vejiga vacía al comienzo de la exposición. en cualquier caso. Se han propuesto los siguientes indicadores: — Óxido nitroso en sangre: 45 ppm. — Óxido nitroso en orina. — 27 µg/l correspondiente a una exposición ambiental de 50 ppm.. Dicho esto y teniendo en cuanta que se ha observado una buena correlación entre las concentraciones promedio ambientales. los indicadores biológicos reflejan. Existen diferentes normas que establecen los requisitos que deben cumplir estos equipos. Desde el punto de vista de la seguridad. sin aplicación del apartado 4 de dicho anexo. puesta en funcionamiento y utilización. de 16 de octubre. Las condiciones para la colocación del marcado CE para los productos de la clase IIb (artículo 13) son las siguientes: — Declaración CE de conformidad (sistema completo de garantía de calidad) a que se refiere el anexo II. e incluye un sistema completo de garantía de calidad (Calidad Total). Conexiones con la vía respiratoria del paciente. así como los procedimientos de evaluación de la conformidad que les sean de aplicación (105). Aunque las características entre los equipos son totalmente diferentes. — Con la declaración CE de conformidad (garantía de calidad del producto) a que se refiere en el anexo VI. por el que se regulan los productos sanitarios. Además los productos de esta categoría deben contar con control de calidad efectuado por un organismo notificado en lo relativo al diseño de los productos y su fabricación. En base a esta legislación. — Examen CE de tipo a que se refiere el anexo III en combinación: — Con la verificación CE a que se refiere el anexo IV. o bien. — Con la declaración CE de conformidad (garantía de calidad de la producción) a que se refiere el anexo V. Sistemas de eliminación de gases residuales. artículo 11. El Real Decreto 1591/2009. destaca la UNE-EN 60601-2-13:2007 «Equipos electromédicos. en todos ellos podemos encontrar una estructura común con los siguientes componentes (106): — — — — — Sistemas de aporte de gases frescos. permiten la reutilización de los gases espirados. establece las condiciones que deben reunir los productos sanitarios y sus accesorios para su distribución. Parte 2-13: requisitos particulares para la seguridad y funcionamiento esencial de los sistemas de anestesia». Circuitos de anestesia. las estaciones de anestesia se clasifican como productos sanitarios de categoría IIb. Para este tipo de productos el marcado debe ir acompañado con cuatro dígitos que indican el organismo notificado responsable de la certificación.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario controlada. En general. 37 . Ventiladores. cuyo circuito de ventilación no permite la reinhalación de los gases espirados. pueden distinguirse dos tipos de estaciones de anestesia: — Ventiladores o respiradores. o bien. Los accesorios de los productos sanitarios reciben el mismo tratamiento que los propios productos. su función principal es el acondicionamiento de las mezclas gaseosas con el fin de conseguir la ventilación adecuada del paciente y la administración de los gases anestésicos. y según los criterios establecidos en el anexo IX. — Ventiladores o respiradores con circuitos circulares con absorbedor de CO2 que además de poder funcionar como los anteriores. En este sentido. Por este motivo deben contar con marcado de conformidad CE (artículo 12). Normalmente.com/ aporte de gases medicinales Fuente: sistema centralizado de que transporta estos gases desde depósitos o bloques de botellas hasta las zonas donde se utilizan.gehealthcare.1. en estas zonas existen tomas de gases de pared o tomas “rápidas”.gehealthcare.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario foto 1: Estación de anestesia fuente: http://www.gehealthcare.com/ El aparato de anestesia recibe el gas comprimido desde una fuente de suministro y. donde se acoplan las mangueras o caudalímetros para la utilización de los gases.1. SISTEMa DE aPoRTE DE GaSES fRESCoS Fuente: http://www. Esta pasa a través de un vaporizador. para el hipotético caso de un fallo en el suministro de la fuente o conducciones de gases: 38 Agentes anestésicos inhalatorios Página 4 de 5 . Todas las estaciones de anestesia deben tener unos mínimos sistemas de seguridad. Llamamos flujo de gas fresco (FGF) al volumen por minuto de gas final que se aporta al circuito anestésico y que todavía no ha sido utilizado por el paciente.com/ Agentes químicos en el ámbito sanitario Estación de anestesia A continuación se describen cada uno de estos componentes.1. 7. mediante los caudalímetros o flujómetros crea una mezcla de gas de volumen y composición conocida. El gas resultante penetra en el circuito anestésico. 7. o en ocasiones N2O. habitualmente es una mezcla de oxígeno y/o aire medicinal. al que se puede añadir o no gases anestésicos inhalatorios. donde incorpora un porcentaje exacto de gas anestésico volátil. Suministro de gases Vaporizador Todos los hospitales tienen unhttp://www. la cual determinará la proporción del agente en el flujo total de gases que entran en el vaporizador.1. evitando el daño de las conexiones de la máquina que son muy peligrosas a altas presiones. Básicamente.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — Balas de reserva: los respiradores deberán estar equipadas con pequeñas balas de reserva. que la reduzca y la mantenga constante y estable a un valor de 4 atmósferas.3. de forma que se precisa una válvula reguladora de control de presión. un tubo de vidrio con luz cónica. de paleta y electrónicos. un émbolo y una escala en centímetros cúbicos o en litros. Esto es muy importante ya que evita por una parte. En el caso de que el aparato no la llevará sería recomendable tener en el quirófano una bala de O2 con la mayor capacidad posible. Existen tres métodos de vaporización: de burbujas. consisten en unos recipientes en los que se introduce el agente anestésico inhalatorio líquido y mediante aporte de calor. 7. 7. giratorios y de flujo continuo. óxido nitroso y otros gases medicinales administrados por el aparato de anestesia así como el flujo de esa mezcla de gases son ajustados por el caudalímetro o flujómetro. existen tres tipos de caudalímetros o flujómetros: de flotador. el flujo retrógrado de gases a la atmósfera y por otra parte evita también. En esencia.2. Existen dispositivos DISS. Los utilizados actualmente son los de flujo continuo y en ellos la concentración de vapor en el gas está determinada por la posición del dial en el vaporizador. Vaporizadores Los vaporizadores son utilizados para introducir los agentes anestésicos inhalatorios líquidos en el flujo de gas inhalado. Control del flujo Como ya hemos comentado anteriormente. un manómetro. estar haciendo continuos ajustes al flujómetro cuando la presión decae. proporcionando un control cuantitativo del gas producido (107).1. se consigue vaporizar de forma controlada. — Reguladores: La presión interna de las fuentes de suministros de gases es muy alta (entre 50 y 140 atmósferas según el gas). Constan de una válvula de aguja. — Código de forma y color para cada gas: Cada gas está clasificado según un código de color y conectado al equipo con un cierre hermético que asegura un flujo unidireccional de gases al interior del aparato. las proporciones (flujo de gas en la unidad de tiempo) de oxígeno. 39 . que hacen imposibles el intercambio de conexiones de gases ya que cada conexión de gas tiene su propio diámetro y no puede ser ajustado a conexiones para otro gas. 40 .gehealthcare. readministrarlos de nuevo con el fin de mantener las funciones vitales y de la anestesia del paciente. esto es. — Bajo flujo: El flujo de gas fresco se sitúa en rangos de 25 a 60 mI por Kg. 7. Según el circuito de respiración utilizado Se clasifican en: — Abierto (SA): Consiste en que el paciente inhala gases atmosféricos.2.com/ foto 2: Vaporizador fuente: http://www. no hay reutilización de la mezcla espiratoria saliendo al medio ambiente. Las estaciones de anestesia poseen en general dos circuitos: uno auxiliar. en su caso.1. — Flujos intermedios: El flujo de gas fresco se sitúa en rangos de 60 a 150 mI por Kg.1. 7.gehealthcare. por ejemplo vertiendo éter en una cánula nasal. A continuación se relacionan alguno de ellos. y el principal que contiene un sistema automático para aplicar y controlar la ventilación con presión positiva intermitente (IPPV).2.com/ 7.1.com/ Vaporizador Fuente: http://www. Según el flujo de gas fresco (FGF) utilizado Se clasifican en: — Circuito cerrado: El flujo de gas fresco es inferior a 25 mI por Kg. Clasificación de los circuitos de anestesia Agentes anestésicos inhalatorios Página 4 de 5 Existen multitud de criterios de clasificación de los circuitos de anestesia.1.2. — Flujos altos: El flujo de gas fresco es superior a 150 mI por Kg. CIRCUIToS DE aNESTESIa Los circuitos de anestesia (CA) son los sistemas que permiten conducir la mezcla de gas fresco necesario hasta el sistema respiratorio de paciente y evacuar los gases espirados o.2. generalmente no tienen bolsas reservoria o balón de acumulación. que se utiliza principalmente como sistema de ventilación manual y espontáneo.2.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Estación de anestesia Fuente: http://www. 7. No tiene reinhalación.gehealthcare. Incluyen el semicerrado y el cerrado. al agotarse la capacidad de absorción. preservan el calor y la humedad de la mezcla de gases.1.3. Utilizan flujos altos. en menor medida que los totalmente cerrados y poseen válvulas unidireccionales (normalmente). El recipiente debe estar construido de material transparente.2. de 3 a 6 mm. Elementos del circuito de anestesia En la descripción de los diferentes sistemas se han comentado algunos elementos adjuntos a los circuitos de los que es conveniente profundizar algo más. Ambos incluyen el abierto y el semiabierto. todos los demás sistemas disponen de un reservorio de gas en forma de bolsa respiratoria. tienen válvulas inspiratorias o expiratorias y son más complejos. — Semicerrado (SSC): Poseen reinhalación parcial contando con absorbedores de CO2. de diámetro se ajusta para obtener la mayor eficacia en la absorción y a la vez la menor resistencia al flujo de gas. ya que la demanda en la respiración no es constante. El absorbedor de CO2 está colocado en posición vertical y los 41 . disminuyen la contaminación de las salas. precisamente para evitar la reinhalación de CO2.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — Semiabierto (SSA): No posee reinhalación pero tiene un reservorio con salida de gases. — Cerrado (C): Poseen reinhalación total. Su colocación en el circuito es clave ya que colocado en la rama inspiratoria que lo atraviesa (mezcla de gas fresco y espirado) contiene menos CO2 que cuando se sitúa en la rama espiratoria (gas espirado). Tiene una triple función: permite amortiguar los cambios de presión dentro del circuito. — Balón de acumulación o bolsas reservorias. ya que la cal sodada contiene un indicador coloreado (violeta de etilo) que a medida que disminuye el pH. Son los modelos Mapleson. Según la presencia de absorbedores de CO2 Se clasifican en: — Sin reinhalación: — Con reinhalación que no cuentan con sistemas de absorción de CO2. — Absorbente de CO2. por lo que se aumentan los costos y la contaminación del quirófano. no tienen válvulas inspiratorias o expiratorias y son muy sencillos en su funcionamiento. Como ya hemos comentado anteriormente. lo que aumenta la duración de absorbente. Esto se consigue haciéndolos pasar por un recipiente relleno de cal sodada o baritada en forma de gránulos cuyo tamaño. exceptuando los sistemas de anestesia abiertos. Al emplear sistemas de reinhalación de gases se debe eliminar el CO2 espirado. — Con reinhalación y absorción de CO2. 7. similar al semicerrado pero con menor contaminación.2. generalmente 2-3 veces el volumen por minuto. Es un reservorio de aire que se llena de aire espiratorio y gas fresco. T de Ayre y Magill.2. 7. hace que el color varíe de blanco a violeta y así el material transparente permite observar los cambios de color del absorbente. sirve de indicador visual de la respiración espontánea del paciente y puede utilizarse para maniobras de respiración artificial. Bain. También conocidas como circuitos circulares. ofrecen baja resistencia y no conserva la mezcla espirada existiendo pérdida de humedad de los gases. En el sistema de circuito cerrado o semicerrado se encuentran las válvulas direccionales. En forma similar funciona la válvula inspiratoria. Estas válvulas poseen un disco de plástico pegado.3. la cual contiene dióxido de carbono. hacia el absorbedor de CO2 o la bolsa reservoria. Cuando el paciente comienza la espiración. 42 . según la ubicación de ésta.gehealthcare. Mascarillas Reutilizables Mascarillas un solo uso Cuando un paciente con ventilación espontánea exhala. VENTIlaDoRES Los ventiladores (106) se acoplan al circuito de anestesia para la aplicación de la ventilación controlada. Existen válvulas inspiratorias y espiratorias. una tapa transparente o cúpula y una lámina de mica que es la válvula propiamente dicha y sólo permiten que el caudal de gases respiratorios circule en un sentido determinado. foto 3: absorbedor de gas fuente: http://www. el ventilador propiamente dicho y el módulo de control.com/ Agentes químicos en el ámbito sanitario Absorbedor de gas Fuente: gases y válvulas direccionales. Están colocadas cerca del paciente y tienen especial interés para la respiración para la respiración espontánea. 7. el cual debe tener el menor peso posible para evitar un aumento del trabajo respiratorio del paciente. La absorción del CO2 se consigue mediante la neutralización del ácido carbónico por la base hidróxido cálcico. En los sistemas — Válvulas sin retorno de http://www.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario gases circulan en sentido ascendente a través de él. estos gases espirados levantan el disco de plástico de la válvula espiratoria y envían la mezcla exhalada. Su duración depende del circuito utilizado así como del flujo de gas fresco ajustado durante la anestesia. Constan de una caja de válvula.gehealthcare. El ventilador consta de dos unidades básicas.com/ semiabiertos las válvulas sin retorno de gases deben impedir que se produzca un retorno de los gases espirados (alta concentración de CO2). la presión dentro de la rama espiratoria disminuye y el disco es empujado hacia debajo de esta forma se evita que el paciente reinhale la mezcla espirada. se llena de aire para evitar el desplazamiento de la misma. la conexión de la vía respiratoria del paciente con la estación puede realizarse de tres formas (107): — Mascarilla: Existen diversos tamaños y tipos según el paciente (adulto. SISTEMaS DE ElIMINaCIÓN DE GaSES RESIDUalES Los sistemas de eliminación de gases residuales. Los sistemas activos requieren unas medidas de protección para que la respiración del paciente no se vea afectada por la succión o por un aumento de presión positiva en el circuito. 7.gehealthcare.4. Pueden ser activos (con succión) o pasivos (los gases residuales circulan a través del tubo hacia la salida por difusión pasiva). A su vez pueden serde gas reutilizables o desechables. Existen estudios que indican que utilizando los medios adecuados esto no ocurre.org/ 43 Agentes anestésicos inhalatorios Página 5 de 5 .aibarra.eccpn.org/ Fuente: http://www. que insufla gas cíclicamente. poco traumática y segura. neonato). Agentes químicos en el ámbito sanitario Otra diferencia importante son los dispositivos de extracción: pueden ser abiertos (directamente a la atmósfera) o cerrados (los gases dentro del dispositivo pueden comunicarse con la atmósfera solo a través de válvulas. se pueden utilizar tanto para los circuitos semiabiertos como para los semicerrados. fuente: http://www. La máscara debe descansar sobre la nariz y el maxilar superior y parte de la mandíbula. Los ventiladores pueden ser de dos tipos según readministren o no los gases espirados. Permite comunicar la vía aérea con el exterior para ventilar al paciente de una forma bastante exitosa.com/ material flexible que termina en una especie de mascarilla inflable que.eccpn. Mascarillas Reutilizables Mascarillas un solo uso foto 4: mascarilla laríngea. 7.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario El ventilador posee un generador de presión. Absorbedor — Mascarilla laríngea: la mascarilla laríngea está formada por un tubo de Fuente: http://www. Los diferentes tipos de dispositivos tienen implicaciones clínicas. Lo sistemas pasivos solo requieren que el paciente está protegido por un aumento de presión positiva en el circuito.aibarra. lo más habitual). siendo los parámetros ajustados en el módulo de presión. Como inconveniente encontramos que no aísla por completo la vía aérea por lo que puede haber fugas de anestésico al exterior.5. CoNEXIoNES CoN la Vía RESPIRaToRIa DEl PaCIENTE Por último. una vez colocada. pediátrico. Los dispositivos abiertos son más seguros para el paciente. etc. — Características del lugar de trabajo: En quirófanos grandes y no sectorizados las concentraciones de gas son inferiores a las encontradas en quirófanos más pequeños. es determinante. aunque existen sin manguito o balón hinchable. el mantenimiento y control de todos los equipos son factores determinantes. En aquellos pacientes en que no se intuba al paciente. ya que puede producir lesiones isquémicas.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — Tubo endotraqueal: El objetivo de dicho tubo es permeabilizar la vía aérea de una forma más segura. las emisiones al ambiente de los gases exhalados es superior. — Tipos de intervenciones: La duración de las intervenciones. con un ángulo de 45 grados. El tubo debe tener un radio de curvatura de 14 centímetros. El sistema de ventilación general del quirófano y su adecuado control es también un factor a tener en cuenta. Normalmente disponen de un manguito hinchable. válvulas. sistemas de conexión) son más importantes que los escapes de los circuitos de media y baja presión (caudalímetros. segundas etapas. — Concentración de gas anestésico empleado: este factor es muy importante en intervenciones de larga duración. los horarios de trabajo. facilitando la ventilación del paciente y la administración de gases anestésicos. Por ejemplo la criocirugía con N2O emite una alta concentración de gas por vaporización directa del gas. Los escapes de los circuitos de alta presión (Terminal de la conducción central de gases. 8. vaporizadores y salidas de gas). El hecho de intubar o no al paciente o la forma de administración con mascarilla. el tiempo transcurrido entre unas y otras en el mismo quirófano. sirve para sellar escapes que puedan quedar entre la pared traqueal y el tubo. la porción que se inserta en la tráquea debe ser biselada. faCToRES DE EXPoSICIÓN Los factores principales que pueden afectar más directamente a la presencia de gases anestésicos residuales en el ambiente de los quirófanos son los siguientes: — Tipo de anestesia: El tipo de anestesia utilizado es el factor más importante. Se debe tener especial cuidado en no ejercer demasiada presión sobre la tráquea. tubos. reductores de presión. mascarilla laríngea. una vez lleno. — Proximidad al foco de emisión: Normalmente los anestesistas son los trabajadores con una exposición superior al resto de profesionales debido principalmente a su proximidad al punto de emisión de gases. Otro ejemplo de alta exposición es la realización de bypass cardiopulmonar. — Tipo de circuito: Si son circuitos cerrados o con recirculación total o parcial la emisión sea inferior que en otros tipos. El mango o balón inflable. 44 . normalmente en pediatría o en intervenciones odontológicas o laringológicas. usados principalmente en pediatría para no dañar al paciente (cartílago cricoides). las características propias de la intervención son factores importantes. — Factores organizacionales: La formación de los profesionales. teniendo en cuenta que no afecten al sistema general de ventilación ni a la sobrepresión del quirófano. que nunca se debe recircular aire del quirófano por otras zonas del hospital (108). Existen diferentes recomendaciones y normativa al respecto: — La Occupational Safety and Health Administration americana (OSHA) recomienda para quirófanos una ventilación de 15 renovaciones por hora con un mínimo de 3 cambios de aire exterior por hora. «Instalaciones con fines especiales. Requisitos particulares para la instalación eléctrica en quirófanos y salas de intervención» del Reglamento Electrotécnico para baja tensión aprobado por el Real Decreto 842/2002 se indica que para quirófanos o salas de intervenciones en los que se empleen mezclas anestésicas o agentes desinfectantes inflamables debe asegurarse una ventilación de 15 renovaciones de aire por hora (Medidas contra el riesgo de incendio o explosión) (109). aCTUaCIoNES SoBRE El MEDIo DE PRoPaGaCIÓN La ventilación general del quirófano debe estar perfectamente regulada. además.1. 45 . En aquellos casos en los que por las características propias de la intervención no pueda utilizarse una estación de anestesia. m2) aunque la recomendación es que todo el aire proceda del exterior y el caudal mínimo debe ser 1200 m3/h (110). MEDIDaS PREVENTIVaS Las acciones preventivas básicas para una reducción efectiva de la exposición profesional a gases anestésicos residuales se pueden resumir en las siguientes: 9.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 9. se deberá utilizar extracción localizada cerca del foco de emisión. 9. que estén en buen estado y que dispongan de sistemas eficaces de evacuación de gases exhalados. — En la Instrucción Técnica Complementaria para baja tensión ITC-BT-38. Para las zonas de reanimación recomienda 6 renovaciones por hora con un mínimo de 2 cambios de aire exterior por hora. aCTUaCIoNES SoBRE El foCo EMISoR Una de las principales medidas preventivas para evitar la contaminación por AAI consiste en disponer de estaciones de anestesia con marcado CE. Instalaciones de acondicionamiento de aire en hospitales. lo cual contribuirá a la evacuación de los AAI residuales. indica que el caudal mínimo de aire exterior debe ser 15 m3/(h. — La norma UNE 100713:2005. Indica.2. Aquellos equipos que por su diseño y tecnología no den unas garantías adecuadas deberían ser sustituidos lo antes posible ya que suponen un riesgo evidente para los profesionales. En el caso de tubos endotraqueales sin manguito. y siempre que se cuente con aparatos adecuados y con la monitorización exigida por la legislación vigente.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 9. Llenar el vaporizador antes o después de la intervención quirúrgica. — No poner en marcha el suministro de gases anestésicos inhalatorios mientras no esté conectado el paciente al circuito. Valorar si la carga puede hacerse en una vitrina. No utilizar nunca sistemas abiertos. Procedimientos de trabajo Se deben seguir unos procedimientos de trabajo adecuados que eviten la exposición innecesaria a gases anestésicos. — Revisar antes y después de utilizar la estación de anestesia que las conexiones están integras y que el sistema de evacuación funciona correctamente.3. — En aquellas intervenciones donde no se pueda utilizar el sistema de extracción de la estación de anestesia (pediatría. Se recomienda emplear el menor flujo posible teniendo en cuenta el correcto funcionamiento de la anestesia y la seguridad del paciente. elegir un tamaño de tubo que genere pocas fugas.2. Administrar oxígeno el mayor tiempo posible al final de la anestesia y antes de la extubación o retirada de la máscara. — Evitar el vertido de gases anestésicos líquidos en el llenado del vaporizador (1cm3 se vaporiza en 200 cm3). a criterio del anestesista.3. Garantizar el correcto ajuste. — Cerrar el aporte de gases anestésicos inhalatorios de la estación y la válvula de la conexión a la red de suministro de N2O. — Utilizar anestesia intravenosa cuando sea posible. Este aspecto es crítico para evitar la contaminación por AAI. MEDIDaS oRGaNIZaTIVaS 9. — Emplear bajos flujos (< 1L/min) o flujos mínimos (<0. para ello las estaciones de anestesia deben ser exclusivamente utilizadas por personal formado para el uso correcto y concienciado para adoptar códigos de buenas prácticas que eviten la contaminación ambiental. Mantenimiento preventivo Debe existir un control preventivo que incluya las revisiones periódicas de los respiradores. — Interrumpir el suministro de gas anestésico y vaciar la bolsa reservorio antes de la aspiración o la intubación. 9. — Utilizar tubos endotraqueales con manguito cuando sea posible. siempre que sea posible.3. mascarilla o tubo endotraqueal sin manguito. — Asegurarse que existe un buen ajuste de la mascarilla. — Eliminar los gases residuales del sistema de evacuación de gases tan pronto como sea posible antes de desconectar al paciente de la estación de respiración.5 L/min).1. frente a mascarilla laríngea. — Verificar que está conectado el sistema de extracción de gases residuales a la salida de los mismos y a la toma de vacío. neonatos y ORL) existen algunos sistemas alternativos de aspiración como por ejemplo mascarillas de doble capa. La verificación de la ausencia de emisión de gases al ambiente debe formar parte del protocolo establecido para la puesta en marcha y comprobación de 46 . Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario su adecuado funcionamiento desde el punto de vista de la seguridad del paciente. Se debe comprobar el buen estado del circuito de anestesia, mediante la búsqueda de fugas, sustitución periódica de filtros y comprobación de válvulas de seguridad. Es muy interesante disponer de detectores de fugas de gases anestésicos. 9.3.3. Valoración de la exposición ambiental Dado que la mayoría de los AAI disponen de valores límites de exposición profesional, se hace necesario el establecimiento de una estrategia de evaluación y control de la exposición ambiental que deberá cumplir con lo establecido en la normativa de prevención de riesgos laborales. Si se sospecha que hay una fuga debe realizarse una medición ambiental inmediatamente. 9.4. 9.4.1. aCTUaCIoNES SoBRE El INDIVIDUo formación e información Todos los trabajadores potencialmente expuestos deben estar formados e informados de los riesgos que conlleva la exposición a gases anestésicos y de las medidas necesarias que se deben adoptar para la disminución o eliminación de dichos riesgos, de manera que los propios trabajadores estén en condiciones de asegurar que se toman las medidas adecuadas. Esta medida es imprescindible para lograr una eficaz reducción de la exposición laboral. 9.4.2. Protección individual Por lo general y en condiciones de trabajo normales no se considera necesario el uso de equipos de protección individual (EPIS) de las vías respiratorias, salvo en el caso de escape de consideración o mal funcionamiento de algunos de los sistemas de control. Siempre su uso debe ser provisional. En caso de ser necesario se debe utilizar protección respiratoria con filtro químico para vapores orgánicos. Determinados agentes anestésicos tiene un punto de ebullición inferior a 65º C. Para estos casos deben elegirse filtros tipo AX (vapores orgánicos de punto de ebullición inferior a 65º C). Se debe utilizar guantes para las operaciones de llenado del vaporizador con anestésicos líquidos. Todos aquellos EPIS que sean necesarios deben disponer de marcado CE. 9.4.3. Vigilancia de la salud Los trabajadores expuestos a gases anestésicos deberán ser sometidos periódicamente a reconocimientos médicos específicos y debe existir un protocolo específico de valoración de riesgo en el embarazo. 10. PRIMERoS aUXIlIoS Evitar los derrames de anestésicos líquidos. En caso de producirse, eliminarlos inmediatamente y confinar el material de absorción contaminado en una bolsa para evitar que se evapore el agente anestésico y pase al ambiente de trabajo. 47 Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario En caso de inhalación y manifestación de síntomas tales como somnolencia, vértigo, mareo, etc., trasladar a una zona con aire limpio y mantener en reposo. Proporcionar asistencia médica. En caso de contacto con la piel aclarar con agua abundante. Proporcionar asistencia médica. En caso de contacto con los ojos enjuagar con agua abundante durante varios minutos (quitar las lentes de contacto si puede hacerse con facilidad), después proporcionar asistencia médica. 48 Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario BIBLIOGRAFÍA 1. 2. HERNÁNDEZ CALLEJA, A., GUARDINO SOLÁ, X. Gases anestésicos. En: Condiciones de trabajo en centros sanitarios. Barcelona: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 2000; p.49-60. 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En: Gestal Otero. sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo. aunque este capítulo trata de los fármacos citostáticos. a algunos de estos fármacos. que podría traducirse como “Fármacos peligrosos”. Este daño no es selectivo para las células tumorales. el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) perteneciente al Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recoge un término más amplio: “Hazardous drugs”. AGENTES CITOSTÁTICOS Pablo Martín Lancharro Jorge Pascual del Río 1. genotoxicidad y si hay similitud estructural y tóxica de nuevos fármacos respecto a otros ya conocidos. ClaSIfICaCIÓN El Real Decreto 665/1997. sobre todo en pequeñas cantidades. Este concepto mucho más amplio resulta necesario para realizar una correcta gestión de los riesgos laborales derivados de la exposición a productos farmacológicos. 1. toxicidad para la reproducción. Los fármacos son clasificados como peligrosos si la exposición a estos fármacos muestran uno o más de los siguientes seis efectos: cancerígenos. DESCRIPCIÓN aNTECEDENTES Los agentes citostáticos son sustancias citotóxicas diseñadas y utilizadas para causar disfunción celular. El estudio de Falck et al. sino que afecta a todas las células del organismo. Este término lo utilizó por primera vez la Sociedad Americana de Farmacéuticos Hospitalarios (American Society of Health-system Pharmacist) [ASHP 1990] y en la actualidad también es utilizado por la Occupational Safety and Health Administration (OSHA). lo que propició la utilización de mostazas nitrogenadas en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin.1. acerca de la acción mutágena en la orina de enfermeras que administraban productos citostáticos. daño a órganos a bajas concentraciones.2. teratogénicos. 1. inhibiendo el crecimiento de las células cancerosas mediante la alteración del metabolismo y el bloqueo de la división y la reproducción celular. 54 . Es conveniente indicar que. resultando efectos tóxicos adversos. puso en evidencia la existencia de riesgos para la salud en casos de exposición crónica. es aplicable a la gran mayoría de los fármacos citostáticos empleados fundamentalmente en el tratamiento del cáncer. Su uso se inició en 1943 tras la observación de aplasias medulares en militares expuestos a gas mostaza durante la segunda guerra mundial.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 2. muchas veces reconocido por organismos científicos de distintos países. la información necesaria para una correcta identificación deberá obtenerse. Asimismo los reglamentos citados tampoco se aplican al transporte de mercancías peligrosas por ferrocarril. 55 — — — — . los residuos peligrosos. los productos alimenticios. como es el caso de los medicamentos de uso humano o veterinario. En estos casos. como es el caso de los citostáticos. ÁREaS DE EXPoSICIÓN La exposición a citostáticos se da fundamentalmente en: — Servicios de Farmacia (preparación). en todos estos casos también deberá aplicarse el presente Real Decreto siempre que en una posible exposición laboral a los mismos alguno de sus componentes cumpla los criterios de clasificación como cancerígeno o mutágeno de categoría 1ª o 2ª y su concentración individual expresada en porcentaje en peso sea mayor o igual al 0. — Grupo 4: «El agente es probablemente no carcinogénico en humanos». — Plantas de hospitalización donde se administren (Oncología.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario La Guía Técnica para la evaluación y prevención de los riesgos relacionados con la exposición durante el trabajo a agentes cancerígenos o mutágenos hace referencia a las sustancias y preparados afectadas por regulaciones específicas. Según este organismo existen las siguientes categorías de cancerígenos: Grupo 1. «El agente es posiblemente carcinogeno en humanos». incluyendo su modo de acción y su clasificación. objeto de regulaciones específicas. los preparados que contienen sustancias radiactivas y los productos sanitarios que sean invasivos o se apliquen en contacto directo con el cuerpo humano. siempre que su legislación específica establezca para esas sustancias o preparados peligrosos normas de clasificación y etiquetado que garanticen el mismo nivel de información y de protección que el Real Decreto 255/2003. al no estar éste sometido al etiquetado y acompañamiento de fichas de datos de seguridad que establecen los Reales Decretos anteriormente citados” En el Anexo 1 de este capítulo. al amparo del artículo 41 de la LPRL. Se incluye la clasificación como cancerígenos por la International Agency for Research on Cancer (IARC). carretera o vía navegable interior. marítima o aérea. 2. ya que dicho organismo no ha evaluados todos los agentes citostáticos. La no clasificación como cancerígenos por la IARC no implica directamente que no presenten este efecto. se muestra un listado no exhaustivo de los principales fármacos citostáticos. que están exentos de las disposiciones de los Reales Decretos 363/1995 y 255/2003. de la forma siguiente: “Existen sustancias y preparados. «El agente es probablemente carcinógeno en humanos». ni a los productos en tránsito bajo control aduanero siempre que no sufran tratamiento ni transformación en el territorio nacional. los alimentos para animales. del fabricante. No obstante. los productos cosméticos. Hematología y otras en menor medida).1% u otro valor indicado en el Anexo I del Real Decreto 363/1995. Grupo 2A. «El agente es carcinógeno en humanos». Grupo 3: «El agente no puede ser clasificado respecto a su carcinogenidad en humanos». Grupo 2B. suministrador o generador del producto en cuestión. Además. Preparación de una dosis a partir de una presentación comercial. Recogida/Eliminación de los residuos procedentes de las actuaciones antes mencionadas. limpieza y mantenimiento de la cabina. intravesical (Mitomycin-C). hepatotoxicidad. b. Esto no quiere decir que todos los citostáticos produzcan estas reacciones. sino que cada uno puede producir alguno o varios de los efectos que se han descrito. Reumatología. lavados. debido a las nuevas aplicaciones que se descubren para estos fármacos. Podemos encontrar citostáticos en aplicaciones de forma local. cardiotoxicidad.). También se emplean en menor medida en otras áreas.). EfECToS PaRa la SalUD Las más importantes acciones tóxicas de estos medicamentos son: a.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — Hospitales de día (Oncohematología. b. estos fármacos presentan efectos adversos como alteración corneal. Estos usos cada vez se extienden más. transporte. almacenamiento. c. 4. La exposición potencial a citostáticos en cada una de estas actividades dependerá del conjunto de medidas preventivas que se adopten. También es posible la exposición en la eliminación de excretas de pacientes en tratamiento con citostáticos o aseo de los pacientes (ropa de cama. nefrotoxicidad. transporte y almacenamiento de este tipo de medicamentos. c. etc. hemorragias. ya que el sudor puede contener citostáticos como la ciclofosfamida). tanto en Centros Sanitarios Hospitalarios como no Hospitalarios. intraarterial. Carcinógeno. así como el encargado de la recepción. además de la oral. reacciones de hipersensibilidad inmediata y de anafilaxia 56 . como la administración ambulatoria subcutánea (Metotrexato). intratecal. intraocular. Tóxico para la reproducción. Mutágeno. Hay que considerar cualquier actuación que implique un potencial contacto directo con el medicamento (limpieza de derrames. por lo que la posible exposición y su grado deberán establecerse en base a la evaluación de riesgos que se realice en cada caso concreto. faCToRES DE EXPoSICIÓN Principalmente se entiende por manejo o manipulación de citostáticos el siguiente conjunto de operaciones: a. aunque esta última presenta un riesgo menor. en terapia intraperitoneal. El Protocolo de Vigilancia Sanitaria Específica de Agentes Citostáticos establece que el término “manipulador de citostáticos” se aplicaría al personal que realice cualquiera de las actividades mencionadas anteriormente. etc. Administración al paciente de tal dosis. vesicante. 3. intratumoral (Gliadel) e incluso administración tópica. La toxicidad más manifiesta para quienes preparan estos medicamentos son las cutáneas o mucosas. irritante de piel y mucosas y emetizante (produce vómitos). afectando al tracto respiratorio. se han documentado casos de abortos espontáneos y malformaciones. 5. Se ha determinado la existencia de una gran variedad de aberraciones cromosómicas (como marcadores): intercambios entre cromátidas hermanas. c) Metabolitos urinarios: existen también estudios en los que se comunica la existencia de cisplatino. al purgar el sistema. de la susceptibilidad individual y del uso correcto o no de medidas de protección. este factor va a influir en el resultado de las pruebas de mutagenicidad. translocaciones) y micronúcleos en linfocitos de sangre periférica. además. en el ámbito de la preparación de citostáticos en salas limpias. etc. tal y como se recoge en las tablas 1 al 6 del anexo IV del Protocolo de vigilancia sanitaria específica para agentes citostáticos. hay que señalar que para la valoración de los resultados se debe considerar el hecho de que si el trabajador es fumador y/o está permitido el fumar en la sala de trabajo. 5. Se ha constatado también un descenso de tal efecto cuando mejoran las prácticas de manejo de citostáticos. En lo referente a efectos citogenéticos. ToXICoCINéTICa y METaBolISMo VíaS DE ENTRaDa Las vías de penetración en el organismo de estas sustancias son: a) Inhalación de los aerosoles y micro gotas que se desprenden durante la preparación de las soluciones de citostáticos y durante su administración. b) Tioéteres urinarios: se trata de metabolitos de agentes alquilantes.1. Por otro lado. del nivel de exposición. En cuanto a efectos reproductivos. o por rotura de ampollas. carga física por posturas mantenidas o forzadas. Es destacable también el hecho de que se ha observado una mayor tasa de mutagenicidad en trabajadores que usan cámaras de flujo laminar horizontal que los que emplean cámaras de flujo laminar vertical. roturas. alteraciones en la menstruación e infertilidad. etc. más incidencia de infecciones urinarias por disponer de menos ocasiones para ingerir líquidos o para acudir al baño. monotonía por no disponer de estímulos como compañía o trabajar en recintos cerrados. Existen. 57 . Se ha observado un aumento de sus niveles en manipuladores de citostáticos. los trabajadores pueden estar afectados por otros riesgos específicos de esta actividad como por ejemplo el disconfort térmico por el elevado aislamiento del atuendo. puesto que dependen en gran medida del tipo de medicamento. aberraciones estructurales («gaps». éstos resultan difíciles de valorar. ciclofosfamida y pentamidina en orina de trabajadores que manejan estos medicamentos.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario sistémica y las debidas a inhalación de aerosoles de tales productos. evidencias biológicas de la existencia de absorción sistémica de algunos de estos compuestos: a) Mutagenicidad urinaria: se ha observado la existencia de mutagenicidad en la orina tanto de personal de enfermería que maneja medicamentos citostáticos como de técnicos de farmacia que los preparan. En cualquier caso. Este efecto se incrementa a medida que avanza la semana laboral y disminuye si dejan de manipularlos. guantes y viales. — No existen.1. recoge toda una serie de referencias bibliográficas que muestran la existencia de contaminación por fármacos citostáticos en aire. cuando se indica «<» (inferior a). cigarrillos contaminados. 5. por penetración del medicamento a través de la piel o de las mucosas. La nota técnica de prevención (NTP) 740: Exposición laboral a citostáticos en el ámbito sanitario.2. duración de la terapia. significa que no se ha detectado y el valor numérico es el límite de detección o cuantificación de la técnica analítica. En consecuencia. parenteral y digestiva. manuales de procedimiento y en los últimos años han mejorado de manera importante las medidas preventivas y de protección. vía de administración y función hepática y renal. 6. suelos.2. Es la vía menos frecuente. incluso de carácter accidental. c) Por vía oral: ingestión de alimentos. bebidas. Cuando en las tablas se indica «ND» (no 58 . Existen estudios que indican que la vía dérmica tiene bastante importancia tanto en el personal que prepara como en el que administra. ESTIMaCIÓN DE la EXPoSICIÓN Aunque existen numerosos protocolos de actuación. EValUaCIÓN DE la EXPoSICIÓN MEDICIÓN aMBIENTal Para los fármacos citostáticos la medición ambiental no es una técnica de evaluación abordable sistemáticamente debido a que: — No existen valores de referencia para establecer situaciones seguras. La eliminación de los medicamentos citostáticos depende del medicamento administrado. d) Por vía parenteral: por introducción directa del medicamento a través de pinchazos accidentales o cortes producidos por rotura de ampollas. 6. superficies de trabajo. métodos reglados para definir las técnicas de muestreo y análisis. En las tablas de resultados que se muestran. se ha podido constatar la presencia de citostáticos en superficies de trabajo y en el aire o en la orina de trabajadores expuestos. las posibles mediciones de concentraciones ambientales que queramos realizar serán útiles si lo que pretendemos es realizar comparaciones entre diversas situaciones. con carácter general. ElIMINaCIÓN La mayoría de los medicamentos citostáticos y sus metabolitos son eliminados del organismo por excreción renal o heces como metabolitos activos o inactivos. — En la exposición al agente citostático existe posibilidad de penetración vía dérmica. evidenciar la presencia de agentes y controlar la difusión de agentes a otras zonas.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario b) Por contacto directo. la dosis. determinar la eficacia de extracción de cabinas. 6. las cuales vamos a exponer a continuación. Algunos son también excretados en saliva y sudor. 21 mg 19 mg .8-88 <0. Niveles de citostáticos en guantes (por par). presentan guantes.9 mg <0.2 ND .8 mg ND .1. Se resumen en la Tabla 1. significa que no se indica cuál es y no se aporta suficiente información para determinarlo.49.930 mg < 1.009-0. sanitario La utilización de guantes es una práctica obligada en la preparación y utilización de citostáticos.9 ng .1-11 0.2.1 ND-0.6 mg < 1 ng .87 mg <6 mg . . Tabla 1.8 ng .009-6.1. factor de aleatoriedad 9 mg 7 Ifosfamida 5-Fluorouracilo Metotrexato 23 Platino Ciclofosfamida Ifosfamida Metotrexato 22 Ciclofosfamida 5-Fluorouracilo Metotrexato 21 Ciclofosfamida 5-Fluorouracilo Metotrexato < 0.1 mg .05 11-19 (superficie total) ND-190 <0.01 Tabla 1. Referencia Cantidad resultados muy variables. Concentraciones en aire La presencia en el aire de trabajo sería la primera causa directa de exposición por vía inhalatoria. 6. por guantes no deberían presentar contaminación.2.6 mg < 4 mg . Exposición laboral suelos y superficies el ámbito Fuente NTP 740:Niveles de citostáticos ena citostáticos en de trabajo.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario detectado). dado el Ciclofosfamida < 0. En este sentido.9-8.36 mg ND-11.760 mg <11 mg -1. excepto en caso de contactos accidentales.1 ND-0.9.009 ng -existente.6 <0. la NTP 740 indica que existen estudios donde se han detectado concentraciones en aire que oscilan entre <1-195 ng/m3 y < 30-104 ng/m3.85 <1.49 mg 59 Tabla 2.2. Niveles de citostáticos en suelos y superficies de trabajo.6 10-4-0. Concentraciones en suelos.009 ng .1. superficies de trabajo y guantes Los estudios sobre la presencia de residuos de estos productos en suelos y superficies de trabajo son más numerosos y los márgenes de concentraciones obtenidos muy amplios. fuente NTP 740: Exposición laboral a citostáticos en el ámbito sanitario Referencia 7 Citostático Ciclofosfamida Ifosfamida 5-Fluorouracilo Metotrexato 23 Platino Ciclofosfamida Ifosfamida Metotrexato 14 21 19 Ciclofosfamida 5-Fluorouracilo Ciclofosfamida ng/cm2 <0. Nunca740: Exposición laboral a citostáticos los el ámbito sanitariolo que los Fuente NTP debe haber contacto directo con en citostáticos. Los estudios sobre su presencia enCitostático que se resumen en la Tabla 2. 6.359 mg < 0.3 ng < 80 ng . 60 .14 21 Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 19 Ciclofosfamida 5-Fluorouracilo Ciclofosfamida ND-190 <0.49. transporte y almacenamiento. pero también deben considerarse todas las medidas necesarias de protección a lo largo de toda la cadena de envasado.009 ng .49 mg 6.930 mg < 1. Este hecho implica un imprescindible lavado.760 mg <11 mg -1.9 ng .1-11 0.009 ng .8 mg ND .3.6 mg < 1 ng . Niveles laboral a citostáticos en el ámbito sanitario Fuente NTP 740: Exposiciónde citostáticos en guantes (por par). Son importantes los estudios llevados a cabo para determinar la presencia del citostático en la parte exterior del envase.6 mg < 4 mg . evaporación del citostático.1 mg . en pocos casos.8 ng .21 mg 19 mg .1.9. fuente NTP 740: Exposición laboral a citostáticos en el ámbito sanitario Referencia 7 Citostático Ciclofosfamida Ifosfamida 5-Fluorouracilo Metotrexato 23 Platino Ciclofosfamida Ifosfamida Metotrexato 22 Ciclofosfamida 5-Fluorouracilo Metotrexato 21 Ciclofosfamida 5-Fluorouracilo Metotrexato Cantidad < 0.3 ng < 80 ng . En la tabla 3 se resumen resultados presentados en distintos trabajos que muestran la presencia de citostáticos en la parte exterior de los recipientes de preparados provenientes de distintos fabricantes.2. ya que se trata de una contaminación ajena a nuestros procedimientos de trabajo.9 mg < 0. Tabla 2.359 mg < 0.9 mg <0. Niveles de citostáticos en guantes (por par). superficies y guantes podría quedar justificada por salpicaduras.36 mg ND-11. previo a su manipulación.1.2 ND . Concentraciones en superficies de recipientes (viales) La presencia de citostáticos en aire.87 mg <6 mg . vertidos o.01 Tabla 2. de los frascos. 5-3. MEDIDaS PREVENTIVaS Esquema de una sala de preparación de citostáticos.2 0. al enfermo y al medio. Fuente NTP 740: Exposición laboral a citostáticos en el ámbito sanitario fuente NTP 740: Exposición laboral a citostáticos en el ámbito sanitario Referencia 16 Viales Tapones 11 Viales Citostático Cisplatino Cisplatino Etopósido 5-Fluorouracilo Ifosfamida Ciclofosfamida Doxorubicina Envase exterior 15 Viales 5-Fluorouracilo Etopósido Carboplatino Cisplatino Ciclofosfamida Ifosfamida Metotrexato 12 Envase exterior Ciclofosfamida Ifosfamida Ciclofosfamida Ifosfamida Ciclofosfamida Ciclofosfamida ng/cm2 0. cuando todo el personal de enfermería reconstituía estos fármacos en las plantas de hospitalización para su posterior administración.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Tabla 3.9-18.6-24 (en total) 0.3 0. hay que considerar tanto los aspectos de protección del producto (asepsia) como la minimización de los riesgos que afectan al personal que los manipula.001 Viales 20 Viales 19 Viales Tapones Envase exterior 7. y no como sucedía tiempo atrás. especialmente en la preparación. al igual que en otras actividades del ámbito sanitario. 61 .5 ND 7-251 (en total) ND-9 (en total) ND-39 (en total) ND-344 (en total) ND-18 (en total) 0. como norma general. Además.5 2.001-0.5-2.1 <0. con las tres zonas diferenciadas. En el caso de la exposición laboral. Fuente NTP 740: Exposición laboral a citostáticos en el ámbito sanitario.004-0.2 (en total) ND-10 (en total) 13-19 (en total) 1.89 0.5 <0.2-99 (en total) 0.1-0.1 <0. la combinación de medidas de protección colectiva con equipos de protección individual es la mejor forma de protección frente a diferentes posibilidades de contaminación.1-0. Figura 1 En la manipulación de citostáticos. debe reducirse al máximo el número de personas que manejan citostáticos. Tabla 3.1 <0.6-21 (en total) 2.5-15. Niveles en superficies de viales. Niveles en superficies de viales. 7. sin olvidar las condiciones especiales de almacenamiento. Por ello. se establecerá un programa de formación continuada que cubra aspectos como: riesgos potenciales de estos medicamentos. 62 . RECoMENDaCIoNES GENERalES En las áreas de trabajo donde pueda haber exposición a citostáticos: — No se permitirá comer. 7. Esta formación debe implicar a todo el personal en posible contacto con fármacos citostáticos. con conocimiento de los riesgos que corre si se expone sin la protección adecuada a estos medicamentos. masticar chicle ni almacenar alimentos — Se aconseja no utilizar maquillaje ni otros productos cosméticos que puedan provocar una exposición prolongada en caso de contaminación.1. normas de manipulación. — El contenedor debe indicar la naturaleza de su contenido citotóxico e incorporar instrucciones sobre precauciones y medidas a adoptar en caso de accidente.4. — El lugar de almacenamiento debe ser adecuado para evitar posibles caídas y roturas de envases. De ser posible. — Los fabricantes deben garantizar que el envío se realiza en las condiciones adecuadas para evitar contaminaciones y accidentes. Se recomienda no utilizar lentillas. PRoTECCIÓN PERSoNal El trabajador expuesto a citostáticos deberá estar cualificado. foRMaCIÓN E INfoRMaCIÓN La formación del personal que trabaja con citostáticos es un aspecto clave para evitar los riesgos laborales y garantizar la seguridad del paciente al limitar los posibles errores de medicación. así como una conservación adecuada del producto. medidas de prevención y protección y actuación ante contaminaciones accidentales. sería conveniente su almacenamiento en una zona independiente y señalizada. así como de las condiciones que se exigen para la seguridad del paciente.2.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 7.3. — Los guantes deben evitar su contacto con áreas susceptibles de contaminarse y en particular con la cara. RECEPCIÓN y alMaCENaMIENTo En los pedidos que incluyan citostáticos: — La recepción se debe realizar en sitio único y controlado por personal con conocimiento del producto que maneja. — Se debe disponer de un protocolo en el que se contemple el uso obligatorio de medios de protección personal. 7. beber. así como el lugar específico destinado al almacenamiento del producto y el procedimiento de actuación en caso de rotura o vertido. puesto que son permeables a ciertos preparados.1. según lo indicado en Real Decreto 1591/2009. pero testando los guantes frente a una batería de diferentes citostáticos de uso habitual. Los guantes deberán cambiarse aproximadamente cada media hora cuando se trabaja continuamente con citostáticos. también existe una función de protección para el trabajador. En este tipo de guantes existe una función de protección del paciente durante su uso.4. La permeabilidad del guante depende del tipo de medicamento. 63 . Con citostáticos muy lipofílicos se cambiarán inmediatamente después de la preparación. — La administración de tratamientos citostáticos. Guantes Se utilizarán guantes en: — La preparación de medicamentos citostáticos. utilizando la norma UNE-EN 455: Guantes médicos para un solo uso. material e integridad del guante.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario En general. que regula los productos sanitarios. Se recomienda utilizar guantes sintéticos (nitrilo o neopreno por ejemplo) o guantes de látex con buena resistencia mecánica. Se deberá realizar la higiene de manos con agua y jabón o con solución hidroalcohólica antes de ponerse los guantes e inmediatamente después de quitárselos. que regula los productos sanitarios. tiempo de contacto y del grosor. Algunos fabricantes también realizan ensayos de permeación a los productos químicos en base a esta norma. Por otro lado. No se deben utilizar guantes de cloruro de polivinilo. contempla la posibilidad de que un producto sanitario también cumpla con los requisitos esenciales de seguridad y salud del Real Decreto 1407/1992 de equipos de protección individual (EPI). de 16 de octubre. La norma utilizada es la serie UNE-EN 374. Indicar que el Real Decreto 1591/2009. Ningún material es completamente impermeable a todos los citostáticos debido a su distinta composición química y sus características de permeabilidad. e inmediatamente cuando se contaminen con algún citostático o cuando se rompan. el material de protección personal que debe utilizarse (según la tarea) es: 7. Los guantes se retirarán inmediatamente después de finalizar la sesión de trabajo. Se deben utilizar guantes sin polvo (ya que pueden atraer partículas de citostáticos o dispersarlas). — La manipulación de excretas de enfermos que reciben tratamiento citostático. — La manipulación de los contenedores de residuos. de 16 de octubre. — La limpieza de la zona de preparación de citostáticos — La preparación y reenvasado de dosis orales de medicamentos citostáticos. por lo que los guantes deberán estar certificados como equipos de protección individual (EPI). — Recogida y tratamiento de derrames. especialmente los que se excreten por el sudor como la ciclofosfamida. por lo que deberán estar certificados como producto sanitario. — El aseo y cambio de la ropa de cama de pacientes en tratamientos con citostáticos. según lo establecido en la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales y en el Real Decreto 773/1997 sobre equipos de protección individual. para guantes de protección contra los productos químicos y los microorganismos. Mascarilla En general. Siempre que exista riesgo de salpicadura deberá utilizarse gafas panorámicas con campo de uso 3 (protección frente a gotas) o. — Manipulación de excretas de enfermos que reciben tratamiento citostático. utilización de sistemas cerrados. durante las operaciones de limpieza de la zona de preparación e interior de la CSB y en la administración de citostáticos cuando exista un riesgo razonable de salpicadura. en menor medida. Gorro En las salas «limpias» su uso es obligatorio.4. de baja permeabilidad. con la parte delantera reforzada y cerrada. con abertura en la parte trasera. No obstante.4.4. Las mascarillas que se deben usar serán aquellas que protejan contra aerosoles y partículas y con la mayor capacidad de retención.3.5. Las mascarillas quirúrgicas no ofrecen protección respiratoria frente a los aerosoles citostáticos. Para estas actividades no son necesarias las mismas características de bata que para la preparación de la medicación.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 7. 7.4. Calzas o calzado específico para la sala de preparación Es también un requisito de las salas «limpias». — Tratamiento de derrames. Esta prenda normalmente está certificada como producto sanitario. En el caso de que se utilice calzado 64 . Debe ser desechable y debe colocarse antes que la bata. En los siguientes casos también se empleará una bata de baja permeabilidad: — Administración de tratamientos citostáticos con riesgo de salpicaduras. 7. Cuando se trabaja fuera de una cabina de seguridad biológica y existe riesgo de generación de aerosoles es obligatoria la utilización de mascarillas de protección respiratoria. una pantalla de protección facial cuyo marcado incluya campo de uso 3 (salpicaduras de líquidos).4. 7. la evaluación de riesgos determinará si se precisa utilizar este equipo de protección en función de las condiciones de trabajo (idoneidad de la CSB. volumen de preparaciones.6.4. Sí es necesaria la utilización de protección respiratoria en las operaciones de limpieza interior de la CSB. — Limpieza de la zona de preparación de citostáticos — Preparación y reenvasado de dosis orales de medicamentos citostáticos. Según la norma EN 149:2001 el tipo que se debe utilizar es la FFP3.2 Bata Se utilizará bata en la preparación de medicamentos citostáticos. Si se trabaja en una cabina de seguridad biológica (CSB) no es imprescindible utilizar mascarilla de protección respiratoria. mangas largas y puños elásticos ajustados. Con ello se limita además la salida de posible contaminación hacia zonas externas. características del local de preparación. etc). La bata de protección debe ser de un solo uso. 7. utilizará mascarilla todo el personal que trabaje en el área de preparación. Gafas Sólo son necesarias para protegerse en el tratamiento de derrames fuera de la CSB. así como una mejora en la calidad y seguridad tanto en la preparación del producto como para el paciente. — — — — — 65 . Dotada con cabina de seguridad biológica. y deberá establecerse una sistemática de limpieza periódica. el personal debe colocarse el material de protección cuando vaya a entrar en la zona de preparación y retirárselo cuando circule hacia la antesala. Área de preparación Debe ser un área o zona aislada físicamente del resto del Servicio en la que no se realicen otras operaciones. Es en este proceso donde se encuentran los mayores riesgos de inhalación del producto. Antesala destinada al almacenamiento y acondicionamiento del material. 3. que actúa de barrera frente a la contaminación (exclusa). Constará de al menos dos locales. 7. Zona de paso. exclusivamente por personal cualificado y teniendo en cuenta la forma farmacéutica con la que se presenta el citostático. Separada y con presión negativa. conectados entre sí por una zona de paso. Sala de preparación dotada con cabina de seguridad biológica.5. 2. En la zona de paso. Acceso limitado únicamente al personal autorizado. Se limpiará con una fregona de uso exclusivo y producto de limpieza especificado en los procedimientos de limpieza del centro. También pueden utilizarse calzas desechables que recubran el calzado habitual de forma que se minimice la salida o entrada de contaminación.5. Dispondrá de mecanismos que impidan la apertura simultánea de las 2 puertas de la zona de paso (ver fig. Sin recirculación de aire ambiental o climatizado.1.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario específico éste debe ser lavable y esterilizable. Se recomienda la centralización de la preparación de medicamentos citostáticos en los servicios de farmacia hospitalaria con el fin de garantizar una mayor seguridad para el trabajador y el medio ambiente. preparación o mezcla de citostáticos en las condiciones adecuadas para su administración al paciente. La preparación debe realizarse conforme al protocolo establecido a tal efecto por el Servicio de Farmacia. 1). El suelo del recinto donde se encuentra ubicada la cabina no se barrerá. La distribución de estos elementos es la siguiente: 1. de transferencia de materiales y personas. 7. PREPaRaCIÓN Se puede definir el proceso de preparación de citostáticos como el proceso en el que a partir del fármaco que se recibe en la Farmacia se obtiene la disolución. 19 Viales Tapones Ciclofosfamida 0.2. No obstante. Son imprescindibles para aislar al trabajador del medicamento y están dotadas de un sistema de impulsión de aire filtrado que consigue que la zona de trabajo tenga un nivel de asepsia adecuado. Según la norma UNE-EN 12469. Criterios de funcionamiento para las cabinas de seguridad microbiológica”. las CSB se clasifican en tres clases: Clase I. 66 . La circulación del aire deberá ser de la zona de exigencia de limpieza más elevada a la zona de menor exigencia y para ello habrá una diferencia de presión entre salas de diferente clasificación. Cabinas de seguridad biológica La preparación de formas de administración de fármacos citostáticos debe realizarse en cabina de seguridad biológica (CSB). de 10 Pa. como por ejemplo la DIN 12980: 2006 (DIN 12980 Laboratory furniture . Las CSB deberán estar certificadas y contar con marcado CE. Fuente Esquema deNTP 740: Exposición laboral a citostáticos en ellas tres zonas diferenciadas. Si tiene la consideración de «zona limpia» es necesario que el aire de impulsión pase a través de un filtro HEPA (filtros para partículas de alta eficacia). Existe también la serie de normas UNE-EN 141175 para vitrinas de gases.001-0. Existen otras normas específicas para Cabinas de trabajo con citostáticos.004-0. Las CSB utilizan filtros HEPA (High Eficiencia Particulate Absorbing): estos filtros retienen aerosoles y partículas pero no sustancias en estado vapor. La norma usualmente utilizada para la construcción de CSB es la UNE-EN 12469: 2000 “Biotecnología. Algunos estudios demuestran que hay citostáticos como la ifosfamida y la ciclofosfamida que pueden pasar al medio en condiciones ambientales habituales.001 Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Envase exterior Figura 1 figura 1 Esquema de una sala de preparación de citostáticos. una sala de preparación de citostáticos. con ámbito sanitario. El control de la dirección de los flujos de aire se puede visualizar mediante tubos generadores de humo o barómetros de aguja. además de ser un flujo laminar lo que significa que se evitan turbulencias. con las tres zonas diferenciadas. fuente: NTP 740: Exposición laboral a citostáticos en el ámbito sanitario. A continuación se describen cada una de estas clases. La norma indica que las Cabinas de Seguridad Biológica tienen como objetivo principal la protección del usuario y el ambiente.5. ya que puede contener vapores de citostáticos provenientes de aerosoles generados durante la manipulación de los fármacos o de derrames accidentales.1 <0. con las puertas cerradas. 7. Por este motivo el aire extraído por la CSB se debe expulsar al exterior. esta norma solo contempla la protección contra agentes biológicos.5 <0.Safety cabinets for handling cytotoxic substances). II y III. Estas cabinas proporcionan protección ambiental. Fuente Condiciones de trabajo 2. Cabinas que al interior de la CSB directamente del recinto donde se encuentra la sanitarios. INSHT fuente: Condiciones de trabajo en centros sanitarios. Anexo 7. CSB clase sanitarios. parte de nuevo a la zona de trabajo. CSB clase I. anexo 7. al aire entra Figura 2. es impulsado. Esta porción de aire que se elimina al exterior es la responsable de que en la zona de trabajo se cree una presión negativa. al exterior. CSB clase II. CSB clase II.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 7. Anexo 7. Cabinas de seguridad biológica 4. garantizando la máxima protección del operador.2.5. No existe Cabina de flujo laminar horizontal por tanto recirculación interior Cabina de flujo laminar vertical con reciclaje parcial o total del aire. Anexo 7.5. INSHT 67 . figura en centros I. pero no del producto. a citostáticos en el ámbito sanitario fuente: Condiciones de trabajo en centros sanitarios. anexo 7. Anexo 7.2. Figura 3. 7. Es una cabina parcialmente abierta en la parte delantera y presenta en su diseño un solo filtro HEPA situado en la salida de aire solo protegen Elproducto. El aire expulsado pasa a través de un filtro HEPA antes de ser expulsado. Anexo 7. INSHT Fuente Condiciones de trabajo en centros cabina. por lo que no está filtrado y puede contaminar el producto. INSHT Cabina de flujo laminar horizontal Cabina de flujo laminar vertical con reciclaje parcial o Figura 3. al manipulador y al producto. Fuente Condiciones de trabajo en centros sanitarios. mantiene el recinto bajo presión negativa.2. Figura 4. CSB clase I. INSHT Figura clase clase II. Cabinas de seguridad biológica clase I Son cabinas diseñadas para la protección del manipulador y del ambiente. a través de la abertura frontal. CSB II Fuente Condiciones de trabajo en centros sanitarios. Fuente Condiciones de trabajo en centros sanitarios. y parte fuera de la cabina. INSHT y NTP 740: Exposició laboral figura 3.1. INSHT y NTP 740: Exposición laboral a citostáticos en el es el sanitario El funcionamiento de este tipo de cabinas ámbitosiguiente: el flujo de aire vertical se filtra a través de un filtro HEPA y alcanza la superficie de trabajo de la cabina. que se compensará con la entrada de aire del ambiente. La cortina de aire del exterior. mediante un ventilador. tras lo cual pasa a través de un filtro HEPA y. introducido a través del frontal de la mesa de trabajo. por lo que se emplea a menudo como referencia en el ámbito sanitario. previo paso por un filtro HEPA. existen cabinas de Clase II que de Claseestán certificadas B1frente a la norma DIN 12980: 2006 (DIN 12980 Laboratory furniture . — Tipo B2: expulsan el 100% del aire circulante. previo paso por un filtro HEPA. cabinas de Clase II que también están certificadas for handlingha comentado. El aire introducido procede del recinto. — En el año 2002 se revisó la norma NSF/ANSI 49 cambiando la clasificación de las Como se esta nueva revisión se clasifican las cabinas también II en Tipo A1. Figura 4: Esquema de funcionamiento de CSB certificada según DINDIN 12980 figura 4: Esquema de funcionamiento de CSB certificada según 12980 Fuente: Telstar fuente: Telstar 7 3 4 3 5 1 6 1 2 3 4 5 6 2 7 Entrada de aire de la habitación Filtro HEPA H-14 de recogida de citostaticos Ventiladores de alta eficiencia Filtro HEPA H-14 de extracción Filtro HEPA H-14 de flujo laminar Flujo laminar estéril clase 10 Flujo de extracción estéril Los filtros adicionales situados debajo de la zona de trabajo se pueden cambiar con la cabina en funcionamiento. sin poner en riesgo el personal de mantenimiento y al ambiente. cabinas. siendo impulsado por 49 cambiando la clasificación de las En el año 2002 se revisó la norma NSF/ANSIla parte superior un 60% (que crea el flujo laminar). En ha comentado. Tipo B3: Recicla el 70% del aire y extrae el 30% al exterior del recinto.Safety cabinets for zona de trabajo que permite retener aerosoles o posibles derrames de medicamentos handling cytotoxic substances). penetra por la abertura clasifican la cabinas B1 y B2. es la de aplicación en Europa y no establece subdivisiones para la Clase II.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Existe una clasificación para las Cabinas de Seguridad Biológica de Clase II en base a la norma estadounidense NSF/ANSI 49 que se cita en numerosas fuentes bibliográficas. existen Estas cabinas disponen de un tercer filtro bajo la frente a la norma DIN 12980: 2006 (DIN 12980 Laboratory furniture . A2. la norma EN 12469:2000 que se menciona anteriormente. En esta nueva revisión sefrontal de las cabina. al propio recinto en el que está instalado la cabina. aunque esta subdivisión está muy extendida. diluyéndose en la atmósfera. Estas cabinas disponen de un tercer filtro bajo la zona de citostáticos. mientras el 40% restante cabinas. A título indicativo. de Clase II en Tipo A1. No obstante es importante señalar que. A2.Safety cabinets y B2. Esta división de cabinas de Clase II aparece recogida en el Protocolo de Vigilancia de la Salud para agentes citostáticos. 68 . Agentes químicos en ámbito sanitario — Tipo B1: recicla el 30% del aire circulante y expulsa el 70% al elexterior. Como se cytotoxic substances). trabajo que permite retener aerosoles o posibles derrames de medicamentos citostáticos. la división que se indica en el Protocolo de Vigilancia de la Salud en base a la norma NSF/ANSI 49 es la siguiente: — Tipo A: reciclan el 70% del aire circulante y expulsan el 30% restante. — Tipo B: En este tipo de cabinas el aire extraído se vierte al exterior del recinto. anexo 7. Cabinas de seguridad biológica clase III.com/es/tecnologias/sistemas+de+flujo+laminar/cabinas+de+seguridad+biologica/cytoultra+. Criterios de selección y utilización de CSB Fuente http://www.2. CSB clase III. CSB clase II según DIN 12980:06. no obstante. Presenta la ventaja respecto a las cabinas clase II. El aire se introduce a través de filtros HEPA y se extrae generalmente mediante una doble filtración HEPA.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Los filtros adicionales situados debajo de la zona de trabajo se pueden cambiar con la cabina en funcionamiento. Existen modelos que incorporan trajes herméticos de goma de medio cuerpo que permiten que el manipulador se introduzca en el área de trabajo. Aisladores Estas cabinas proporcionan una zona de trabajo totalmente cerrada y estanca. fuente: Condiciones de trabajo en centros sanitarios. CSB en centros sanitarios.htm 69 . de no requerir un área de trabajo limpia para su ubicación.5. figura 5.3.2. Figura 5. 7. No se requiere flujo laminar. Dentro de las cabinas de Clase II son preferibles las homologadas frente a la norma DIN 12980:06. Anexo 7. para que el usuario se encuentre totalmente separado del producto por una barrera física. hermética a gases. ya que no protegen al producto que se manipula en su interior. específica para el trabajo con medicamentos citostáticos. La manipulación de los objetos introducidos en la cabina se realiza mediante unos guantes de goma unidos a la cabina. cuando se manipulan medicamentos citostáticos se recomienda hacerla bajo presión negativa. INSHT 7. Para la manipulación de citostáticos no se recomienda la utilización de Cabinas de Seguridad Biológica de Clase I. lifesciences.telstar- Figura 6.4. sin poner en riesgo el personal de mantenimiento y al ambiente. Las cabinas recomendadas son las CSB de Clase II o de Clase III. La cabina se puede mantener bajo presión negativa o positiva. INSHT Fuente Condiciones de trabajo clase III.5. 1 Normas para preparación que puedan flujo laminar de la cabina. Normaspara lala utilizaciónla CSB CSB 7. anexo 7.1. 7. INSHT Cabina de flujo laminar horizontal Cabina de flujo laminar vertical con reciclaje parcial o total 7. Cabinas que solo protegen al producto.5. deben descartarse las cabinas de flujo laminar cuyo objetivo es proteger exclusivamente el producto que se prepara cabinas de flujo Para la manipulación de citostáticos. deben descartarse las en su interior.telstarlifesciences.com/es/tecnologias/sistemas+de+flujo+laminar/cabinas+de+seguridad+biologica/cytoultra+. manteniéndolo en un es proteger exclusivamente el producto que se prepara en su interior.5. Por este motivo.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Agentes químicos en el ámbito sanitario Figura 6.3 Normas para instalación de de la Cuando se trabaja con CSB se deben evitar las corrientes de aire y los movimientos bruscos en las áreas de la instalación de la CSB provocar turbulencias y alterar el 7.5.5. figura 7.3. INSHT fuente: Condiciones de trabajo en centros sanitarios.3. Por este motivo.htm figura 6. es imprescindible disponer de un emplazamiento adecuado para la CSB. es imprescindible disponer de un — Zonas próximas a puertas y/o ventanas Agentes citostáticos Página 6 de 7 70 . laminar cuyo objetivoambiente estéril.evitar el fin de evitar turbulencias de aire en el con las corrientes de aire y los movimientos Cuando se trabaja con CSB se deben frente de las mismas y por ello deberá evitarse su localización en: bruscos en las áreas de preparación que puedan provocar turbulencias y alterar el flujo — Zonas de paso de personal laminar de de influencia de sistemas de renovación-acondicionamiento de aire — Zonas la cabina. Anexo Fuente Condiciones de trabajo ensolo protegen al producto. Fuente http://www.3. manteniéndolo en un ambiente estéril. CSB clase II según DIN 12980:06. Normas para la utilización de la CSB 7. Figura 7. Cabinas que centros sanitarios. fuente: Telstar Para la manipulación de citostáticos. CSB clase II según DIN 12980:06. ubicación óptima de una CSB.5 m 1. El paño se cambiará después de cada sesión de trabajo o cuando se produzca un derrame. Dentro de la cabina solamente puede estar el material necesario para la manipulación y elaboración de citostáticos. d. por la parte dede 7 arriba Agentes citostáticos Página 7 absorbente y por abajo plastificado para recoger los posibles vertidos accidentales que pudieran producirse. uso de cosméticos…). su forma de uso y sus limitaciones. beber. e. figura 8. se indica un ejemplo de dimensiones recomendadas para la ubicación Cabina Cabina Cabina Cabina Cabina Cabina 30 cm 1m 1. se esperará al menos entre 20 y 30 minutos desde el inicio de su funcionamiento antes de realizar en ella cualquier manipulación. 71 . Ubicación una CSB. Se debería utilizar exclusivamente para el manejo de medicamentos citostáticos. Fuente: Figura 8. Ubicación óptima deóptima de una CSB.5 m Cabina Cabina Cabina Cabina Cabina Cabina 1m 1. La cabina permanecerá en funcionamiento durante toda la jornada laboral. El personal manipulador debe conocer las características de la cabina. Telstar fuente: Telstar En la figura 8. Se limpiará cuidadosamente todo el material necesario para el trabajo con solución antiséptica (alcohol 70°) antes de su introducción en la cabina.3.5 m 7. La superficie de trabajo se cubrirá con un paño estéril.• • Zonas de influencia de sistemas de renovación-acondicionamiento de aire Zonas próximas a puertas y/o ventanas Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario En la figura 8. f. prohibición de comer.5 m Cabina Cabina 1m 0. se indica un ejemplo de dimensiones recomendadas para la óptima de una CBS. b.5. Normas generales de trabajo en la CSB a. En el caso de desconectarse accidentalmente. c. Se seguirán las normas de higiene habitualmente establecidas en áreas de trabajo estériles (ausencia de joyas.2.45 m Cabina 2.72 m 2. 7. 72 . c. que no cedan partículas ni fibras. Normas generales de limpieza y desinfección de la CSB a. Se recomienda no trabajar ni colocar objetos a menos de 8 cm de los laterales y a 10 cm del frente de la cabina.5. Se efectuará una limpieza con agua jabonosa y seguidamente se aplicará un desinfectante (alcohol 70°): d. f. No ha de bloquearse la entrada o salida de aire con papel u objetos. Se deben utilizar tejidos estériles de un solo uso. ligeramente humedecidos con solución desinfectante (alcohol 70°). — en caso de producirse derrames. colocándose en el centro los estériles y los no estériles en la parte más externa.3. No debe mojarse el filtro HEPA mientras se limpia la cabina. Los productos a manipular deben guardar una distancia entre ellos con objeto de mantener una corriente de flujo relativa. l. características mecánicas y eléctricas) por empresa certificada. Periódicamente se debe evaluar esta zona pues variaciones en su localización pueden ser indicativas de problemas en la cabina. Es recomendable trabajar dentro de esta zona para aumentar la protección del operador. h. Todo el material estará dentro de la cabina antes de empezar el trabajo y se esperarán de 2 a 3 minutos para restablecer las condiciones de flujo. Todo el material utilizado en la limpieza deberá considerarse residuo contaminado. Primeramente. k. filtros HEPA. Los movimientos de los brazos del operador. siendo específica de cada cabina. deber ser mínimos y suaves para mantener la integridad de la presión negativa frente al operador.3. Controles Validación de la protección ofrecida por la cabina de flujo laminar vertical y revisiones de la cabina como de los sistemas de filtración (flujo de aire. No han de colocarse objetos en la parte superior de la cabina j. i. Se localiza fácilmente utilizando un generador de humo. las paredes laterales de arriba hacia abajo y posteriormente la superficie de trabajo desde el fondo al exterior.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario g. e. — antes de realizar un test de control mecánico o biológico en la zona de trabajo. Con una gasa estéril y guantes se realizará el arrastre siguiendo el sentido del flujo del aire y desde las áreas de menor a mayor contaminación. Estas revisiones no deben sustituir a las revisiones generales de la cabina. dentro y fuera de la cabina. El ventilador de la cabina estará funcionando b. 7. sino limpiar con la ayuda de trapos húmedos.4.3. La limpieza y desinfección deberá realizarse en los siguientes casos: — antes de comenzar cualquier trabajo en la cabina. — una vez finalizado el trabajo en la cabina. — siempre que cambie el programa de trabajo. Para efectuar la limpieza no se debe verter agua ni otros líquidos directamente en la zona de trabajo.5. La manipulación debe realizarse en la zona de Smoke split» o «zona de partición de humo»: se llama así a la zona de la cabina donde el aire se divide en 2 direcciones. se invierte el vial. — Contenedor de líquidos. 7.5. sujetando cuidadosamente vial. A continuación se detallan las normas de manipulación de medicamentos citostáticos intravenosos y orales: Si el citostático se presenta en vial: — Desinfección del tapón con alcohol 70° dejándolo evaporar. se extrae líquido del vial procurando que no entre aire. etiquetado y con cierre hermético para deshecho de restos citostáticos. cuando no se dispone de sistemas cerrados comercializados por ciertas firmas (ver apartado siguiente): — Jeringas: de mayor capacidad que el volumen de líquido a inyectar con objeto de mantener siempre en el vial una presión negativa. extrayendo después de cada una de ellas un poco de aire del vial. jeringa y aguja. — Gasas y paños estériles junto con papel absorbente. Técnica de reconstitución-preparación La reconstitución de citostáticos requiere los siguientes materiales. o la eliminación de las burbujas de aire. en caso de perfusión intravenosa. — Bolsa impermeable para los residuos. — Filtros de venteo hidrofóbicos: evitan la creación de presión positiva en los viales durante la preparación. extrayendo a continuación la aguja y la jeringa de una sola vez. — No se saca la aguja ni se separa de la jeringa. Una vez extraído el líquido. — Contenedores para jeringas y agujas usadas. reteniendo las partículas de líquidos. A continuación se coloca la aguja en un ángulo de 90° y se introduce en el vial. En el caso de no poder usar filtros de venteo para equilibrar presiones se seguirá la siguiente técnica para evitar la formación de aerosoles: — Aguja: se introduce con el bisel hacía arriba en un ángulo de 45° hasta la mitad del bisel. 73 .22 micras. La colocación del equipo de administración. — Agujas: se deben usar aquellas que eviten dañar el sello del vial. — La agitación se hace con el vial vertical de forma circular y suavemente. determinando en dichas revisiones los cambios necesarios de filtros según su integridad.4. debe realizarse antes de adicionar el citostático. colocándolo boca abajo. — Líquido reconstituyente: se inyecta manteniendo el vial de pie. polvos y aerosoles superiores al mismo. a pequeñas emboladas. — Equipos Intravenosos: las jeringas y los equipos Intravenosos deben ser de cono luer-lock. El tamaño de las jeringas debe ser el adecuado para no ocupar más de las 3/4 partes de su capacidad.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario La periodicidad de las revisiones serán normalmente anuales y por empresa certificada. — Extraer líquido del vial: se extrae un poco de aire. se elimina el aire y se ajusta la dosis. El diámetro del poro es de 0. — Seguir las indicaciones descritas anteriormente para evitar la formación de aerosoles. b. Cuando se manipulen formas orales de medicamentos citostáticos: — Deben usarse guantes estériles para manipular comprimidos y cápsulas de medicamentos citostáticos. — Cuando se disuelve el polvo liofilizado contenido en ampollas. d. no fraccionarlos ni triturarlos. No se debe utilizar la máquina reenvasadora de sólidos. 74 .Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Si el citostático se presenta en ampollas: — La apertura se realizará tras asegurarse que no queda producto en el cuello ni en la cabeza de la ampolla. — Hay que limpiar adecuadamente tanto el área como los útiles usados. Es necesario que los citostáticos lleguen preparados requiriendo la mínima manipulación posible. — Los citostáticos orales deben ser reenvasados manualmente. También se pueden reenvasar manteniendo la protección del blister. Todas las jeringas y equipos de administración conteniendo citostáticos deben haber sido purgados durante la preparación y antes de administrar el compuesto. Para la administración de citostáticos se deberán utilizar guantes. — Tanto el material usado para la limpieza como el resto de preparaciones no utilizado se consideran residuo citostático. Evitar las extravasaciones siguiendo una técnica de administración adecuada.6. se administra utilizando un vaso o con jeringa. — Utilizar una gasa estéril empapada en alcohol 70º que cubra el cuello de la ampolla para evitar posibles heridas y salpicaduras y disminuir la aerosolización. El riesgo de exposición durante el proceso de administración se origina cuando el fármaco contamina el medio ambiente como resultado de una sobrepresión. deberán utilizar bata y gafas cerradas. c. debe realizarse en la cabina de seguridad biológica e introducirlos previamente en una bolsa de plástico para evitar la formación de polvo y su dispersión. En caso de técnicas que impliquen o puedan implicar salpicaduras. para que no sea necesario realizar ninguna conexión o desconexión durante la administración y no se originen desconexiones accidentales. el diluyente debe ser introducido lentamente por la pared de la ampolla para humedecer lentamente el polvo y minimizar su aerosolización. Se recomienda la aplicación de sistemas cerrados de administración. En aquellos casos donde se puedan generar aerosoles también se utilizará mascarilla. — Abrir la ampolla en dirección contraria al operador. aDMINISTRaCIÓN El procedimiento de administración debe considerar tanto los aspectos de protección ambiental y del manipulador. en los procesos de conexión o desconexión de fármacos o como resultado de un derrame. — Si se presenta en forma de suspensión oral. Es necesario aplicar las siguientes medidas para controlar el riesgo: a. como la seguridad del paciente. 7. El personal que lleva a cabo la administración debe estar instruido en el manejo de citostáticos e informado de sus riesgos. con varios puntos de conexión y que las jeringas tengan el cono luer-lock. En caso necesario. — Deben tomarse enteros. h. y en el apartado 3 que cuando técnicamente no sea posible emplear sistemas cerrados se garantizará que el nivel de exposición sea el más bajo posible. Tras la administración. Este sistema se basa en su conector Clave® para la preparación o la reconstitución en vial. 75 . se emplea para los fármacos vía infusión intravenosa (IV) a través de equipos de bombeo. Braun. paños. Si fuera necesario partir comprimidos. apartado 2 que cuando no sea técnicamente posible sustituir el agente cancerígeno. el hecho de trabajar correctamente en CSB garantiza la ausencia de contaminación en el exterior de la misma. bajo la vía de administración. no extraer los sistemas de infusión de los frascos o bolsas sino eliminarlos juntos. Los residuos generados en la administración deben disponerse en los contenedores cerrados identificados adecuadamente. que mediante su válvula Safsite® y su disposición en cascada permitía la administración de varios fármacos con un único sistema y su preparación en CSB. con objeto de evitar que se contamine la ropa de cama o el sillón de administración. Posteriormente apareció el sistema Chemoset® de la casa Hospira. un paño absorbente por su cara superior e impermeable por la inferior. Según la NTP 740. Su uso está justificado por el Real Decreto 665/1997. Todo el material contaminado durante el proceso de aplicación (gasas. en lo referente a la reconstitución.7. b) Disminución del número de operaciones en campana. sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo. A través de un sistema de administración en árbol. Disponer. mediante un fuelle de silicona y conector de cyrex que cierra el paso del fármaco antes de su desconexión. debería hacerse en bolsas de plástico o cualquier otro sistema que evite la exposición a partículas.) se tratará como un residuo. si se produce algún derrame. Las mejoras que se obtienen son: a) Empleo de un sistema que evita la generación de aerosoles. el cual establece en su artículo 5. El primero en aparecer en España fue el Cyto-set® de la casa B. sin contacto con el exterior. se garantizará su empleo mediante sistemas cerrados. tanto en el proceso de reconstitución como de administración. Para perforar una solución preparada se deben utilizar sistemas sin aguja hipodérmica.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario e. La tendencia actual se orienta a la utilización de este tipo de sistemas. algodones. etc. Es en el proceso de aplicación cuando estos equipos «estancos» adquieren mayor relevancia. La filosofía de los sistemas cerrados es conseguir que el citostático esté en todas sus fases lo más confinado físicamente posible. aunque diferentes publicaciones no concuerdan con esta afirmación. g. Existen diferentes sistemas en el mercado que se basan en este concepto. DISPoSITIVoS CERRaDoS PaRa la PREPaRaCIÓN y aDMINISTRaCIÓN DE CIToSTÁTICoS Existen en el mercado distintos dispositivos encaminados a lograr una manipulación de los citostáticos (y de otros medicamentos cuando sea el caso) estanca. 7. ya que la purga de los sistemas pasa de 2 metros a 30 centímetros. f. garantizando así el mantenimiento de la presión negativa y la circulación adecuada del flujo de extracción en la “zona de partición de humo” (smoke split). 76 . f) Disminución del número de manipulaciones de fármacos. El sistema Phaseal® se basa en una doble membrana y en una cámara de aire donde se retienen los aerosoles que se generan por sobrepresión en la carga del fármaco desde el vial a la jeringa. d) Empleo de válvulas antirreflujo y filtros hidrófobos. Posteriormente añadieron dispositivos para mejorar la administración IV. por lo que resultaba especialmente indicado en la administración vía bolus (jeringa con un volumen de fármaco que es administrado manualmente por el personal de enfermería). que mejoran la purga y administración del fármaco. que es la vía principal para la mayoría de los pacientes. fuente: HoSPIRa Prácticamente en un mismo periodo de tiempo estuvo disponible el sistema Phaseal® de la casa Carmel Pharma y comercializado por Grifols.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario c) Sistemas sin aguja y con conexiones Luer-lock. Este sistema constituye un sistema cerrado que respondía inicialmente a la preparación de fármacos en cabina. centralizando la administración en un único árbol con un solo sistema de bomba y. por tanto. Sistema Chemoset® con administración por bomba de infusión. figura 7. e) Disminución del riesgo de derrames en los procesos de conexión y desconexión de los sistemas IV. generando una menor cantidad de residuos citotóxicos. salpicaduras y sobrepresiones. que protegen frente a pinchazos. 77 . Sistema Phaseal®. ® 7. EXCRETaS DE loS PaCIENTES La manipulación de excretas (básicamente orina y heces) de los pacientes constituye también una situación de riesgo para los trabajadores. Dicho riesgo está en función de la semivida del agente en el organismo (que puede depender de la vía y modo de administración) y de la vía principal de eliminación. se suele recomendar el empleo de equipos de protección para su manipulación durante un periodo de 48 horas.asp figura 8. Fuente http://www.com/concept.com/concept.icumed.com/Oncology.carmelpharma.carmelpharma. Sistema Existen otros sistemasPhaseal surgieron con posterioridad como Smartsite® más que .html Figura 8. Como norma general. Sistema Chemoset® con administración por bomba de infusión. En la siguiente tabla se listan medicamentos con su periodo de precaución para el manejo de las excretas de los pacientes tras ser sometidos al tratamiento quimioterápico. fuente http://www.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Figura 7.8. que han aportado una variedad importante de dispositivos para la administración cada vez más segura de los fármacos citostáticos. Siempre se debe acudir a la información suministrada por el laboratorio fabricante del citostático. Fuente http://www.html TexiumTM de la casa CareFusion y productos de otras casas como Tevadaptor® de Teva medical. y administración (fecha. condiciones de conservación y caducidad. — También se prestará atención a la manipulación de fluidos biológicos a la hora de la realización de determinaciones analíticas para estos pacientes. La etiqueta debe contener información básica acerca de la identificación del paciente. agentes citostáticos vigilancia sanitaria específica para fuente: Protocolo de vigilancia sanitaria específica para agentes citostáticos Se deben seguir las siguientes recomendaciones generales: — El personal deberá ir protegido con guantes y bata. — La lencería de estos pacientes. Periodo de precaución en excretas. — Resistencia mecánica a los golpes y a la presión. preparación (fecha y hora). será desechable.9. vía.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Tabla 4. contenido (solución intravenosa. Fuente Protocolo de Tabla 4. si es posible. 7. dosis). duración). medicamento. En caso contrario. TRaNSPoRTE DE CIToSTÁTICoS Las condiciones que debe reunir un envase adecuado para el transporte de las preparaciones de citostáticos serían: — Los envases deben diseñarse y utilizarse para contener únicamente productos citostáticos. Periodo de precaución en excretas. es recomendable introducirla en unas bolsas para hacer un prelavado antes de juntarlo con el resto de la ropa. — Perfecta identificación de la preparación. 78 . — Posibilidad de contener los derrames que se produzcan desde el envase primario. Marcar las bolsas. — Cubrir el colchón de la cama del paciente con una funda. Dado que la actuación ante un derrame debe ser inmediata. siempre de las zonas menos contaminadas a la más contaminada. — La superficie seca debe limpiarse después con celulosa empapada de alcohol 70%. Bata impermeable.10. transporte de las dosis en contenedores rígidos. purgado con soluciones limpias. 7. Deberá realizarse de forma que se eviten roturas o derrames. cuya ubicación deber ser comunicada al personal implicado. — Todos los residuos recogidos. Calzas. etc. Cuanto menor sea el recorrido de los preparados. 79 . Mascarilla FFP3. la puesta en marcha del procedimiento de tratamiento de derrames será necesaria en muy pocas ocasiones.1. TRaTaMIENTo DE DERRaMES y EXPoSICIoNES aCCIDENTalES Es muy importante aplicar los métodos descritos anteriormente para prevenir los derrames: envases a prueba de rotura. así como el material empleado. calzas y 2 pares de guantes. uso de paños protectores en la preparación y la administración. Dos pares de guantes. Dichos equipos ó “kits” pueden contener los siguientes elementos: — — — — — — Protocolo de derrames. se utilizará además mascarilla de protección respiratoria tipo FFP3. El transporte de los citostáticos preparados hasta el lugar de administración se llevará a cabo a través de un circuito independiente. se recomienda disponer de «Kits para actuación en caso de derrames». Si existen restos de cristales nunca se recogerán con la mano sino con la ayuda de unas pinzas (o cepillo) y un recogedor desechable. Se lavará la zona tres veces con agua y jabón aclarando finalmente con abundante agua. se procederá a aislar la zona. — Se protegerá con bata impermeable. Gafas desechables con protección lateral. Derrames — Es necesario disponer de un Protocolo de actuación en caso de derrame o vertido accidental de un fármaco citostático que se encuentre a disposición de aquellos trabajadores implicados y donde se expliciten los pasos a seguir como: — En el caso de que se trate de un derrame de gran volumen. Con ello.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — Color opaco si los fármacos citostáticos son fotorreactivos. se tratarán como material contaminado a la hora de su eliminación. — Se empapará el derrame con celulosa o un paño absorbente (seco si se trata de líquidos y húmedo si es un polvo seco) antes de proceder a su limpieza. 7. El personal encargado deberá conocer las medidas a llevar a cabo en caso de que se produzca un accidente. En el caso de que el derrame se haya producido en el exterior de la CSB. menores son los riesgos de errores y de incidentes.10. especialmente la preparación y administración. — Bolsas para los residuos citostáticos (rotuladas convenientemente). — Los restos de medicamentos citostáticos generados en la preparación y administración. GESTIÓN DE RESIDUoS CIToSTÁTICoS Se consideran residuos citostáticos los siguientes. o pinzas para recoger los fragmentos de vidrio. — El material procedente del tratamiento de derrames accidentales. 80 . ni los requisitos para su gestión dentro y fuera de los centros productores. Exposición accidental Cuando se produzca una contaminación del equipo de protección sin llegarse a poner en contacto con la piel del manipulador. frascos. tanto dentro como fuera del centro generador. durante unos 10 minutos.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — Paños absorbentes en cantidad suficiente. — El material de protección de los manipuladores (ropa protectora desechable. Se procederá de la manera siguiente: — Los contenedores no se deben situar en lugares de paso dentro de las unidades y se retirarán cada 12-24 horas. Si el agente citostático contacta directamente con la piel: se lavará inmediatamente la zona afectada con agua y jabón. jeringas. 7. — Señalización de peligro o bandas de balizamiento. Si la piel se encontraba irritada. lavar las manos y sustituirlos inmediatamente.2. Estarán perfectamente identificados. bolsas y sistemas de infusión). Se debe realizar un seguimiento médico postexposición. Así como en la Ley 10/1998 de Residuos no se abordan los residuos citostáticos de forma específica. Si el agente citostático salpica los ojos: enjuagar el ojo afectado con agua o solución isotónica durante al menos 15 minutos y luego acudir al especialista. — El material utilizado en la preparación y administración (agujas. En caso de ingestión accidental. — El material utilizado en la limpieza de las zonas donde se lleva a cabo la manipulación. es necesario reemplazar inmediatamente los guantes y/o prendas contaminadas. las diferentes Comunidades Autónomas han publicado Guías relativas al tratamiento de los residuos sanitarios en las que sí se tienen en cuenta este tipo de residuos que se clasifican como residuos especiales del grupo III y que están sujetos a requerimientos especiales desde el punto de vista higiénico y medioambiental. guantes y mascarillas). 8. se requieren contenedores rígidos específicos normalmente de color azul y con cierre hermético.10. Para la eliminación de los residuos citostáticos. deberá ser examinada por un especialista. — Recogedor desechable y cepillo. es necesario acudir inmediatamente al médico. 81 . serán valorados según criterio médico. aprobado en su reunión del 11 de noviembre de 2003. — Durante todo el proceso de recogida y traslado de las bolsas y contenedores. — Personal en el que se sospeche daño genético. se realizarán reconocimientos iniciales. ofrecerle un puesto de trabajo alternativo. — Mujeres con historia de abortos en edad fértil y con voluntad de reproducción. — Se desaconseja la inactivación química al ser un proceso complejo. por lo que se deberá contar con los medios de protección adecuados. No apto temporal: las embarazadas y madres lactantes y cualquier persona que presente otra condición de susceptibilidad particular de carácter temporal.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — El almacenamiento final se hará de forma independiente del resto de residuos. (el personal que trabaja regularmente con citostáticos no debe ser expuesto a radiaciones ionizantes que excedan los 15 mSv por año). Los criterios de valoración son los siguientes: Apto: se considerará trabajador apto aquel que una vez realizado el examen de salud específico basado en este protocolo. — Inmunodeprimidos. tras exposiciones accidentales agudas. Según éste. tras ausencia prolongada del trabajo y en el momento de dejar el trabajo de manipulación. — Personas que trabajen con radiaciones ionizantes. no presenta ninguna patología o circunstancia que contraindique la incorporación a dicho puesto de trabajo. Debe tenerse en cuenta que se trata mayoritariamente de sustancias cancerígenas y/o mutágenas y que existe la correspondiente reglamentación a aplicar (RD 665/97). No apto permanente: — Alérgicos/as a los agentes citostáticos y/o con patología dermatológica importante. periódicos (según el criterio médico). y aquel cuyos parámetros biológicos les descarten para este tipo de trabajo. en lugar ventilado y a ser posible refrigerado. — La eliminación de estos residuos se realizará mediante la recogida de los mismos por una empresa autorizada para ello y su posterior tratamiento por incineración. es necesario que se asegure el mínimo contacto del personal con el contenido de estos recipientes. VIGIlaNCIa DE la SalUD Existe un Protocolo de Vigilancia Sanitaria Específica para los trabajadores expuestos a Agentes Citostáticos aprobado por la Comisión Delegada del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. — Personal que previamente haya recibido tratamientos citostáticos o inmunosupresores. 9. Se recomienda informar adecuadamente al personal especialmente sensible para que basándose en su situación concreta. Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario ANEXO 1 Anexo 1 Clasificación de los principales compuestos citostáticos y productos relacionados. fuente NTP 740: Exposición laboClasificación de los principales compuestos citostáticos y productos relacionados. Fuente NTP 740: ral a citostáticos en el ámbito sanitario ámbito sanitario Exposición laboral a citostáticos en el Nº CAS 50-76-0 25316-40-9 110942-02-4 216503-57-0 645-05-6 125-84-8 51264-14-3 120511-73-1 9015-68-3 320-67-2 115-02-6 446-86-6 216974-75-3 153559-49-0 90357-06-5 11056-06-7 67763-87-5 9041-93-4 179324-69-7 57982-77-1 55-98-1 154361-50-9 41575-94-4 154-93-8 205923-56-4 50-18-0 6055-19-2 59865-13-3 15663-27-1 147-94-4 4291-63-8 4291-63-8 305-03-3 56-75-7 494-03-1 126-85-2 54749-90-5 4342-03-4 20830-81-3 Actinomicina Adriamicina Aldesleukina Alemtuzumab Altretamina Aminoglutetimida Amsacrina Anastrozol Asparaginasa Azacitidina Azaserina Azatioprina Bevacizumab Bexaroteno Bicalutamida Bleomicina Bleomicina HCI Bleomicina Sulfato Bortezomib Buserelina Busulfán Capecitabina Carboplatino Carmustina Cetuximab Ciclofosfamida anhidra Ciclofosfamida monhidrato Ciclosporina Cisplatino Citarabina Cladribina Cladribina Clorambucilo Cloranfenicol Clornafacina Clorometina-n-óxido Clorozotocina Dacarbacina Daunomicina Nombre Modo de acción Antibiótico Antibiótico Inmunosupresor Anticuerpo monoclonal Inhibidor crecimiento celular Inhibidor de aromatasa Inhibidor de la toposiomerasa Inhibidor de aromatasa Inhibidor de asparagina Antimetabolito Antimetabolito Inmunosupresor Anticuerpo monoclonal Inhibidor crecimiento celular Antiandrógeno Antibiótico Antibiótico Antibiótico Inhibidor del proteasoma Inhibidor de gonadotropina Agente alquilante Antimetabolito Agente alquilante Agente alquilante Anticuerpo monoclonal Agente alquilante Agente alquilante Inmunosupresor Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular ( ) Clasificación IARC 3 2A 2B 2A 2B 1 2B 2B 2B 1 2A 1 1 2A * Inmunosupresor Agente alquilante Antibiótico Agente alquilante Agente alquilante Agente alquilante Agente alquilante Agente alquilante 1 2B 2A 2B 2B 1 82 . . Agonista Antimetabolito Anticuerpo monoclonal Antibiótico Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Inhibidor de la topoisomerasa I Inhibidor crecimiento celular Inhibidor de la aromatasa Hormonal 3 3 3 ** 9008-11-1 ) 97682-44-5 75706-12-6 112809-51-5 74381-53 83 .Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Nº CAS 23541-50-6 173146-27-5 56-53-1 114977-28-5 23214-92-8 56420-45-2 56390-09-1 183321-74-6 2998-57-4 18883-66-4 1954-28-5 33419-42-0 117091-64-2 Nombre Daunorubicina HCI Denileukina Dietilestilbestrol Docetaxel Doxorubicina Epirubicina Epirubicina HCI Erlotinib Estramustina Estreptozotocina Etoglucido Etopósido Etopósido Fosfato Etopósido + Cis-platino + Bleomicina Modo de acción Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Hormonal Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Antibiótico Antibiótico Inhibidor de la tirosina quinasa Agente alquilante Antimetabolito Agente alquilante Inhibidor de la toposiomerasa Inhibidor de la toposiomerasa Clasificación IARC 1 2B 3 2A 2A 1 107868-30-4 50-91-9 75607-67-9 51-21-8 13311-84-7 50-28-2 82410-32-0 184475-35-2 122111-03-9 220578-59-6 70280-59-0 127-07-1 206181-63-7 58957-92-9 3778-73-2 152459-95-5 220127-57-1 76543-88-9 99210-65-8 74899-72-2 ( Exemestano Floxuridina Fludarabina 5-Fluorouracilo Flutamida Fulvestrant Ganciclovir Gefitinib Gemcitabina Gemtuzumab Goserelina Hidroxiurea Ibritumomab tiuxetan Idarubicina Ifosfamida Imatinib Imatinib mesilato Interferon alfa-2a Interferon alfa-2b Interferon alfa-n1 Interferon alfa-n3 Irinotecan Leflunomida Letrozol Leuprorelina Acetato (Leuprolida) Hormonal Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Antimetabolito Hormonal Hormonal Antiviral Inhibidor de la tirosina quinasa Inhibidor crecimiento celular Anticuerpo monoclonal r. Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Nº CAS 13010-47-4 50264-69-2 576-68-1 551-74-6 51-75-2 55-86-7 13045-94-8 520-85-4 595-33-5 148-82-3 50-44-2 6112-76-1 59-05-2 531-76-0 24280-93-1 50-07-7 53-19-0 65271-80-9 70476-82-3 302-70-5 66-75-1 63612-50-0 61825-94-3 33069-62-4 130167-69-0 150399-23-8 140-64-7 53910-25-1 54-91-1 18378-89-7 29069-24-7 366-70-1 112887-68-0 36791-04-5 174722-31-7 13909-09-6 53123-88-9 104987-11-3 10540-29-1 85622-93-1 29767-20-2 968-93-4 Lomustina Lonidamida Manomustina Nombre Modo de acción Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Agente alquilante Agente alquilante Agente alquilante Agente alquilante Agente alquilante Hormonal Hormonal Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Antimetabolito Agente alquilante Inmunosupresor Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Inhibidor de la toposiomerasa Inhibidor crecimiento celular Agente alquilante Agente alquilante Hormonal Inhibidor crecimiento celular Inhibidor de microtúbulos Inhibidor crecimiento celular Inhibidor crecimiento celular Antibiótico Antimetabolito Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Agente alquilante Agente alquilante Inhibidor de timidilato sintasa Antiviral Anticuerpo monoclonal Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Inmunosupresor Antiestrógeno Agente alquilante Inhibidor de la toposiomerasa Inhibidor crecimiento celular Clasificación IARC 2A 3 3 2A 2A 3 Manomustina HCl Mecloretamina Mecloretamina HCI Medfalan Medroxiprogesterona Megestrol acetato Melfalán Mercaptopurina anhidra Mercaptopurina monohidrato Metotrexato Merfalan Micofenolato Mitomicina C Mitotano Mitoxantron Mitoxantron diHCI Óxido de mecloretamina HCI Mostaza Uracilo Nilutamida Oxaliplatino Paclitaxel Pegaspargasa Pemetrexed Pentamidina Pentostatin Pipobroman Plicamicina Prednimustina Procarbacina HCl Raltitrexed Ribavirina Rituximab Semustina Sirolimus Tacrolimus Tamoxifeno Temozolomida Teniposide Testolactona 1 3 3 2B 2B 2B 2B 2B 2B 3 2A 1 1 2A 84 . La no clasificación como cancerígeno en esta lista no implica necesariamente que no presente este carácter.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Nº CAS 58-22-1 51-18-3 154-42-7 52-24-4 123948-87-8 119413-54-6 89778-26-7 89778-27-8 192391-48-3 180288-69-1 299-75-2 68-76-8 817-09-4 57773-63-4 66-75-1 56124-62-0 143-67-9 2068-78-2 53643-48-4 71486-22-1 NOTAS: Testosterona Tetramina Tioguanina Tiotepa Topotecan Topotecan HCI Toremifeno Nombre Modo de acción Hormonal Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Agente alquilante Inhibidor de la toposiomerasa Inhibidor de la toposiomerasa Hormonal Hormonal Anticuerpo monoclonal Anticuerpo monoclonal Agente alquilante Agente alquilante Agente alquilante Hormonal Agente alquilante Inhibidor crecimiento celular Inhibidor de los microtúbulos Inhibidor de los microtúbulos Inhibidor de los microtúbulos Inhibidor crecimiento celular Clasificación IARC 2A 3 1 Toremifeno citrato Tositumomab Trastuzumab Treosulfán Triaziquon Triclormetina Triptorelina Uramustina Valrubicina Vinblastina sulfato Vincristina sulfato Vindesina Vinorelbina 1 3 2B 2B 3 3 En la lista se incluyen los compuestos citostáticos y relacionados obtenidos en una revisión sistemática de los tratamientos aplicados en quimioterapia en distintos países Agentes de la lista. no clasificados como cancerígenos por la IARC. ) ** El CAS 9008-11-1 se utiliza como número de registro genérico para el interferón alfa. 85 . ( ) ( * Inhibidor de la ribonucleotidoreductasa y ADN polimerasa a. son considerados como tales por la legislación de algunos países como USA y Canadá. sino que no consta su clasificación como tal según la Agencia. La inhibición del crecimiento celular puede tener lugar por distintos mecanismos. J. Epidemiology 18(1):112-9.. S.354-365 CRAUSTE-MANCIET. 11. CONNOR TH. P. SESSINK PJM ET AL. (2003). Instituto nacional de seguridad e higiene en el trabajo. Occupational exposure and health risks. . VOLOCH A.. 13. BAKER. Utrecht: Utrecht University. UITTERHOEVE R ET AL. Manejo de productos citostáticos. STOLL. ROMMELT H. Occup Environ Med 51:229-233. 1979. JF (2003). Int Arch Occup Environ Health 80(5):396-403. (2007) Inhalation and dermal exposure to eight antineoplastic drugs in an industrial laundry facility. France. KROMHOUT H. 4. España. 9. 8. PJM. (2000). Y. B. External contamination of vials containing cytotoxic agents supplied by pharmaceutical manufacturers. IQBAL. DAAN H. 6. 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Measurement of surface contamination by certain antineoplasic drugs using high-performance liquid chromatography: applications in occupational hygiene investigations in hospital environments. HERBER RFM. ZIEGLER. SCHREIBER C. 28. Part I: monitoring of urinary con centrations. Using a closed-system protective device to reduce personnel exposure to antineoplastic agents.76(1):11-6. ANZION. INTRoDUCCIÓN Daniel Arana Belloso Jorge Pascual del Río 1. tanto de materiales como de instrumental (1). Se pueden distinguir tres tipos de operaciones que proporcionan distintos grados de descontaminación (3. TBC (Mycobacterium tuberculosis) entre ellas. físicos o químicos (desinfectantes) que son contrarios a su vida o desarrollo. que los procedimientos utilizados para la descontaminación sólo pueden inhibir momentáneamente la multiplicación de una fracción de la población bacteriana en unas condiciones bien definidas. Se entiende por descontaminación la aplicación de cualquier procedimiento. ESTERILIZANTES Y DESINFECTANTES Daniel Arana Belloso Ángeles Mendoza Rodríguez Jorge Pascual del Río 3. No destruye micobacterias (TBC). Higiene o Limpieza: eliminación física de restos y de suciedad.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 3.0. es decir. Actividad esporicida media-baja. 88 . — Medio nivel: destruye todas las formas bacterianas. CoNCEPToS BÁSICoS Una de las operaciones básicas comunes a todo el sector sanitario es la descontaminación. El objetivo final de la descontaminación es proteger del posible contagio de enfermedades causadas por microorganismos a los trabajadores y enfermos que se ven obligados a entrar en contacto con objetos y materiales médicos (2. virus de tamaño medio y pequeño (lipídicos y no lipídicos) y virus de la Hepatitis B. 3). Sólo son destruidos los microorganismos presentes durante esta operación. esporas ni pequeños virus lipídicos. La descontaminación es parcialmente bacteriostática. por los distintos medios mecánicos. físico o químico. Desinfección: destrucción de los microorganismos patógenos y no patógenos en todos los ambientes. — Bajo nivel: destruye gran parte de las formas bacterianas. Los niveles de desinfección son los siguientes: — Alto nivel: destruye todos los microorganismos vivos y algunas formas esporuladas. hongos y la mayoría de VIH. que tiene por fin eliminar. matar o inhibir los microorganismos indeseables en función de unos objetivos fijados. 2. 4): 1. materias o partes en que pueden ser nocivos. la mayor parte de los hongos y virus de tamaño medio. No implica la destrucción total de todas las formas esporuladas. 3. y en el caso de los agentes líquidos. — Radiaciones ionizantes Gamma B. — la temperatura. Se puede establecer una división en dos grupos. 5): — la concentración del agente. Agentes Químicos — Agentes químicos en estado gaseoso: óxido de etileno. servicios de esterilización. — la presencia de productos orgánicos como sangre. Estas dos características son las que confieren a los agentes químicos desinfectantes y esterilizantes su potencial peligrosidad. también puede tener relevancia la vía dérmica. 2. La descontaminación puede llevarse a cabo empleando diferentes agentes. RIESGoS GENéRICoS Las características principales de estos agentes químicos son. alcoholes. etc. A continuación se relacionan de manera no exhaustiva cada uno de ellos. — Líquidos en fase Plasma: peróxido de hidrógeno o ácido peracético. En el caso de los agentes gaseosos. puede estar expuestos a ellos cualquier profesional sanitario que los utilice o que trabaje en zonas donde se empleen. — la resistencia específica del microorganismo al agente. — Agentes químicos en forma líquida: ácido peracético.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 3. agentes físicos y agentes químicos. 89 . compuestos halogenados. una alta actividad de reacción y una buena capacidad de penetración. formaldehído. A. plantas de hospitalización. laboratorios. servicios de urgencias. glutaraldehído. Agentes Físicos — Calor seco. centros de salud. incluidas las esporas. en material e instrumental. peróxido de hidrógeno. Dado que los agentes desinfectantes y esterilizantes se utilizan en múltiples ámbitos de la actividad sanitaria. — Calor húmedo: Vapor de agua a 120/135ºC. etc. formaldehído. secreciones. siendo la mayoría irritantes para la piel y las mucosas. Esterilización: destrucción total de toda forma de vida microbiológica. aGENTES UTIlIZaDoS PaRa la DESINfECCIÓN o ESTERIlIZaCIÓN No todos los agentes desinfectantes y esterilizantes son igual de efectivos contra los diversos microorganismos frente a los que tienen que actuar. amonios cuaternarios. — el pH. para que el agente llegue a todos los puntos del objeto o material que puedan estar contaminados. la vía respiratoria. y esta eficacia depende de varios factores (4. es la vía de entrada más relevante. tales como quirófanos. consultas de especialidades. ). deben seguirse tanto las instrucciones del fabricante como las que cualquier otro agente autorizado (proveedor. si el líquido emana vapores que puedan producir efectos para la salud. la medida preventiva más eficaz para evitar los riesgos asociados a su uso es la correcta manipulación de los mismos. para bajas concentraciones. y siempre antes de la utilización de esta protección individual. se recomienda que éstos ocupen salas aisladas con un buen sistema de ventilación general. llegando incluso. Estas medidas pueden ir desde la ventilación general. Para la correcta manipulación siempre es recomendable la utilización de guantes y gafas certificados como equipos de protección individual (EPI). Además. En estos casos. instituciones de reconocido prestigio. es la utilización de sistemas cerrados. hasta las extracciones localizadas cuando las concentraciones son mayores. etc. incluyendo las medidas preventivas específicas para cada uno de ellos. es recomendable la utilización de protección respiratoria específica. En este caso. En cuanto a los desinfectantes líquidos. al confinamiento del proceso dentro de vitrinas de gases. por lo que un buen mantenimiento preventivo de los mismos es indispensable. 90 . Para ello. deberán tomarse medidas para evitar la concentración de esos vapores en el local. en los cuales el proceso de descontaminación se realiza aislado del entorno. Además. la mejor medida preventiva es el correcto funcionamiento de los equipos.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 4. según las indicaciones de la Ficha de Datos de Seguridad de la sustancia o mezcla. MEDIDaS PREVENTIVaS GENéRICaS La principal medida preventiva para evitar los riesgos asociados a los agentes gaseosos o en forma de plasma. para evitar cualquier contaminación proveniente de un mal funcionamiento de los equipos. En los siguientes capítulos se van a desarrollar los agentes químicos más utilizados en los procesos de desinfección y esterilización. Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario BIBLIOGRAFÍA 1.86:143-9. Riesgos laborales del personal sanitario. Steris España DT. Arch Mal Prof. 3.ª ed. GESTAL OTERO JJ. et al. ET AL. Condiciones de Trabajo en Centros Sanitarios. Martin P. RIHN BH. GIRARD S. Effects secondaires à l´utilisation en milieu hospitalier d´un détergent. aux détergents. In: Prof.A.º ed. productos antisépti. 1993. Doc Med Trav. Madrid 2003. Virus. 2. 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ÓXIDo DE ETIlENo Ángeles Mendoza Rodríguez Jorge Pascual del Río 1.49 g/cm3 Límite inferior: 3% Límite superior: 100% 430-560ºC(aire-gas puro) Es soluble en disolventes orgánicos y miscible con agua en cualquier proporción. ÓXIDO DE ETILENO Fórmula química Fórmula química desarrollada C2H4O Peso molecular Punto de fusión Punto de ebullición Punto de inflamación (flash point) Densidad (20ºC) Límite de explosividad (% vol en aire) Temperatura de autoignición 44. más pesado que el aire y sólo en concentraciones elevadas. ETO. IDENTIfICaCIÓN El óxido de etileno es. Oxidoetano. Oxido de dimetileno.4ºC -18ºC 1. EtO. PRoPIEDaDES fíSICo-qUíMICaS Agentes químicos en el ámbito sanitario En la siguiente tabla se resumen los parámetros físicos y químicos más característicos del óxido de etileno.2-Epoxietano.5° C) es un líquido incoloro.1.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 3. 1. Como sinónimos en la bibliografía podemos encontrar: Dihidrooxireno.2. Oxaciclopropan. presión y temperaturas altas) un compuesto estable: el etilenglicol. dímero del óxido de etileno y diéter cíclico del etilenglicol. 93 . etc. alcoholes. algo que actualmente está prohibido. mercurio. metano. hidrógeno y carbono. alcoholes y oxidantes fuertes. cloruros catalíticos. La reacción es fuertemente exotérmica y puede ser explosiva. plata. R36/37/38: Irrita los ojos. ácido clorhídrico. Puede formar mezclas explosivas con el aire a partir de un 3% de volumen en aire. provocando reacciones exotérmicas. incluso en pequeñas cantidades. Es incompatible con ácidos. acetaldehído. aminas y ciertos productos oxidantes. óxido de carbono. aluminio y estaño. A temperatura ambiente polimeriza también fácilmente. anhídridos de hierro. provocando desprendimiento de calor. óxidos de hierro y aluminio.) formando compuestos derivados del alcohol etílico. como freón o hidrocarburos fluorados.3. propano e hidrógeno. también de forma explosiva. También está clasificado como cancerígeno y mutagénico de categoría 2 (Sustancias que pueden considerarse como carcinogénicas para el ser humano. Similarmente puede reaccionar vigorosamente en amoníaco. amoníaco. alcoholes. Tiene asignadas las siguientes frases de riesgo: — — — — — R12: Extremadamente inflamable. magnesio y sus compuestos. pudiendo acelerarse dicha reacción por la acción de la luz. pudiendo producir explosiones e incluso se puede descomponer espontáneamente. como por ejemplo cobre. la piel y las vías respiratorias. Su descomposición térmica puede dar lugar a la formación de diversos compuestos: ceteno. motivo por el cual antiguamente se utilizaba mezclado con otros gases inertes. R45: Puede causar cáncer. óxido de carbono. formando metano. con desprendimiento de calor con todas las sustancias que poseen un átomo de hidrógeno libre. Es una sustancia altamente inflamable a temperaturas superiores a 33ºC. R23: Tóxico por inhalación.4 dioxano. agua. Se dispone de suficientes elementos para suponer que la exposición del ser humano a tales sustancias puede producir cáncer).Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario En forma de gas es muy inflamable cuando se le expone a fuentes de ignición en presencia de oxígeno. como comentaremos posteriormente. Algunos metales actúan como catalizadores de descomposición del óxido de etileno. Adiciona muchas sustancias (hidrógeno. En estado líquido polimeriza fácilmente. R46: Puede causar alteraciones genéticas hereditarias. 1. el calor o en presencia de catalizadores como óxidos y sales metálicas. Con catalizadores se obtiene 1. PRESENTaCIÓN y ClaSIfICaCIÓN El óxido de etileno está clasificado como tóxico y extremadamente inflamable. etano. y pueden dar origen a explosiones. etano. Es un compuesto extremadamente reactivo. Su punto de inflamación es -18ºC y su temperatura de autoinflamación es 419ºC. que se emplea como disolvente de muchos compuestos orgánicos e inorgánicos. 1. estableciéndose una comunicación mediante dos circuitos. sustituye un átomo de hidrógeno por un grupo alquilo. DESCRIPCIÓN GENERal DE la aCTIVIDaD CoN ÓXIDo DE ETIlENo EN laS UNIDaDES o SERVICIoS DE ESTERIlIZaCIÓN (55) La unidad de esterilización es responsable de la limpieza y descontaminación del material. La central de esterilización debe estar ubicada en un lugar de fácil acceso a todos los servicios del hospital. 2. el óxido de etileno se utiliza para esterilización de material que es sensible al calor. y el procesamiento del mismo para ser esterilizado. como son la lentitud de la acción esterilizante frente a otros métodos y la retención del gas en los materiales porosos (2). como por ejemplo: — Dióxido de carbono al 90% en peso. 3. para esterilizar líquidos. El mecanismo de acción como esterilizante se basa en la capacidad de alterar la estructura de proteínas y ácidos nucleicos de los microorganismos por alquilación. uno para el material sucio comunicado con la zona de lavado y otro para el material estéril comunicado con el almacén del material esterilizado. Las ventajas de utilizar este gas son su alta eficacia de acción como esterilizante. su buena difusión a través de los materiales y su utilización a temperaturas bajas (máximo 55ºC). 3. y modificaciones y órdenes complementarias posteriores. es decir. El óxido de etileno también se utiliza en forma líquida en concentraciones del 1 al 5%. Se presenta en balas y está prácticamente en desuso en nuestro país. Actualmente también en desuso por la tendencia a la eliminación de la fabricación de fluorocarbonos por la protección de la capa de ozono. por el que se imponen limitaciones a la comercialización y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos. 94 . con la consecuente interrupción del metabolismo celular y muerte de la célula.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Esta sustancia tiene establecidas limitaciones a la comercialización y al uso en el Real Decreto 1406/1989. instrumental y textil. — Hidroclorofluorocarbonos (HCFC-124). USoS EN El ÁMBITo SaNITaRIo En el ámbito hospitalario. que es altamente tóxico para ellos. principalmente del bloque quirúrgico. que no puede ser sometido a temperatura elevada). En el ámbito sanitario el óxido de etileno puede utilizarse en forma pura o bien mezclado con otros gases diluyentes. adicionándolo directamente y calentando la mezcla a 37ºC para que se evapore el óxido de etileno. ÁREaS DE EXPoSICIÓN El óxido de etileno se utiliza en el ámbito sanitario en los Servicios de Esterilización como agente esterilizante del material médico-quirúrgico (sobre todo el termosensible. Tiene algunas desventajas. b. desde donde se envía a la central de esterilización el material limpio. Algunos tienen dos puertas. la central de esterilización dispone de zona de lavado. pueden disponer de puerta de salida a esta zona. Área de esterilizadores. En ella se encuentran los distintos equipos de esterilización. Esta área debe estar separada del resto de la central de esterilización. Zona sucia: es el área de recepción del material y lavado de material sucio. Almacén de material estéril: es el área donde se almacenan los artículos esterilizados hasta su entrega. La distribución y características de las cuales está en función de si son instalaciones antiguas. 2. d. En algunos hospitales. La evacuación del óxido de etileno de la cámara de esterilización pasa a través de un recipiente con agua antes de la evacuación por el desagüe general. deberá estar en una sala independiente. una para carga y otra para descarga. Se realiza la recepción del material que necesita ser esterilizado procedente del área quirúrgica y de las distintas áreas del hospital. esté separada del resto de material. donde se realizan procesos de lavado y desinfección. seco y clasificado. para su revisión y comprobación. poseen características que las diferencian notablemente de las modernas. Área de clasificación y empaquetado de material. Esta área debe estar separada del resto de la central de esterilización. por lo que dispondrán de todo el aparataje y material necesario para la realización de estas actividades. En otros. Debe estar comunicado con el área de entrega de material esterilizado. Zona estéril: es el área donde se realiza la extracción del material esterilizado. b. b. siguiendo circuitos establecidos. de si se han realizado mejoras o son unidades de esterilización de reciente construcción: 1. c. 95 . En ella se realiza la clasificación y empaquetado de todo el material. a. 3. Las unidades de esterilización con óxido de etileno antiguas. 4. Zona limpia: dividida en las siguientes áreas a. con puerta de acceso para el material a esterilizar y con presión negativa. dispondrá de un sistema de renovación de aire independiente del resto de la central de esterilización. Así mismo. las primeras se distinguen por: a. El autoclave está en la misma zona de trabajo junto a los esterilizadores de vapor.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Las unidades de esterilización están normalmente divididas en cuatro áreas de trabajo. Es aconsejable que la zona de preparación de material textil. estas actividades se realizan en dependencias del bloque quirúrgico y unidades clínicas. Los esterilizadores deberán contar con aireador incorporado. El óxido de etileno se suministra a través de botellas de gas. La ubicación de los esterilizadores de óxido de etileno. Los autoclaves del material esterilizado. Deberá contar con detectores ambientales con alarmas acústicas y óptimas. El ciclo de esterilización incluye la aireación del material. para la extracción del gas residual. El equipo trabaja en presión negativa. 3. que se presenta en cartuchos monodosis. Es el más utilizado actualmente. 96 . para el proceso de esterilización. El recinto donde se halla el autoclave está en depresión con respecto a las zonas de trabajo adyacentes. extracción del gas (1 hora). La concentración del gas en la cámara. El ingrediente activo es óxido de etileno al 10% en peso y el ingrediente inerte es el dióxido de carbono al 90% en peso. que en total duran unas 15 horas: — — — — acondicionamiento y preparación de la carga (1 hora). la concentración. f. Los parámetros fundamentales que inciden en el proceso de esterilización por gas son cuatro: la temperatura. b. El óxido de etileno se suministra en cartuchos de una sola dosis. una vez finalizado el ciclo. PRoCESo DE ESTERIlIZaCIÓN CoN ÓXIDo DE ETIlENo. se evacua al exterior directamente o previo tratamiento siguiendo las instrucciones del fabricante. la humedad relativa y el tiempo. esterilización (1 hora). en cámaras de un determinado tamaño y en ciclos subatmosféricos que garantizan que la concentración de óxido de etileno que pueda salir al exterior de la cámara nunca superará un 3% del aire. utilizándose siempre en circuito cerrado. las unidades modernas se caracterizan por lo siguiente: a. El óxido de etileno. c.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario e. En cambio. En el medio hospitalario el óxido de etileno se usa fundamentalmente para la esterilización a baja temperatura. El ciclo de esterilización no incluye la aireación del material. d. El desequilibrio o descontrol de algunos de estos parámetros rompería el círculo de garantía de calidad y seguridad en el proceso. — Mezclado con gases diluyentes que disminuyan estos efectos. g. El autoclave está aislado físicamente del área habitual de trabajo. entre 37 y 55 ºC. e. como son: — CO2. La esterilización de diversos materiales de uso hospitalario se deberá abordar con criterios de efectividad y seguridad de acuerdo con el desarrollo tecnológico de nuestros hospitales. Se puede utilizar: — Puro al 100%. h.2. Un ciclo de esterilización consta de cuatro fases bien diferenciadas. aireación (12 horas). Se presenta en balas y está prácticamente en desuso en nuestro país. — Hidroclorofluorocarbonos (HCFC-124). Actualmente también en desuso por la tendencia a la eliminación de la fabricación de fluorocarbonos por la protección de la capa de ozono. Poseen un sistema de extracción localizada situada en la parte superior del autoclave. es de 800 mg/L aproximadamente. Tienen sólo una puerta. 2. si se combina con cloruros y preferentemente en medio ácido. los materiales que se esterilizan mediante este sistema. El proceso está favorecido por la temperatura (se realiza a la misma de la esterilización) y el tiempo. Una vez los materiales están limpios y secos deben ser embolsados en papel mixto (plástico y papel) o en contenedores metálicos. Las bolsas serán colocadas verticalmente en cestas de alambre de manera holgada. Esta aireación también se puede 97 .2. fase de esterilización La esterilización se realiza mediante la inyección del óxido de etileno gaseoso hasta alcanzar la presión del ciclo. debido a su capacidad absorbente.1. con el fin de favorecer la difusión del gas hasta los materiales que se van a esterilizar. Se realiza a través de esporas inoculadas. Esta fase comienza con un vacío (caída de presión) para la extracción del aire de la cámara de esterilización del autoclave. Al finalizar se igualan las presiones para que se pueda abrir la puerta del esterilizador. Durante el proceso de esterilización se llevan a cabo una serie de controles que permiten comprobar el correcto funcionamiento del autoclave y del proceso de esterilización: — Control físico del autoclave a través de los gráficos y manómetros del autoclave.2. — Control biológico de la eficacia de esterilización. El material debe estar totalmente seco ya que el óxido de etileno en presencia de agua se hidroliza rápidamente formando etilenglicol. 3. sustancia muy tóxica que no se elimina en el proceso de la aireación. que está condicionado al tipo de material.2. debido a los residuos tóxicos que se producen. para retirar cualquier residuo del proceso de limpieza. 3. fase de acondicionamiento de la carga El material debe someterse a una limpieza minuciosa para eliminar todos los restos de materia orgánica. han de ser convenientemente aireados. se hidroliza a 2-cloroetanol (etilenclorhidrina).3. Es una fase muy importante dentro del proceso de esterilización por óxido de etileno. Por eso.2. fase de aireación En esta fase se renueva continuamente el aire de la cámara para eliminar los productos residuales del material esterilizado. Esto incluye un aclarado abundante de los materiales una vez limpios empleando agua. de modo que siempre esté en contacto papel plástico. fase de extracción del gas Durante esta fase se produce la desgasificación de la cámara mediante la introducción de aire y la generación de vacío sucesivamente.4. — Control químico del proceso de esterilización a través de tiras colorimétricas de las que se coloca una en cada paquete. 3. La concentración es mantenida durante el tiempo de esterilización.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario A continuación se describen cada una de las fases con más detalle. antes de ser entregados para su uso. 3. Además. con el fin de que el agente esterilizante llegue a todas las zonas de la carga. También el sistema comprueba que la distribución de la temperatura sea homogénea. nunca en textil. que la ventilación funciona y que el grado de humedad es adecuado. un puestos de trabajo con riesgo de exposición es aquel en el que se pueda producir exposición al óxido de etileno. A fin de clasificar de forma correcta al personal. por motivos relacionados con la actividad laboral. 4. no se incluye como personal expuesto profesionalmente a aquellas personas que. faCToRES DE EXPoSICIÓN y PERSoNal EXPUESTo La exposición de los trabajadores a óxido de etileno puede tener lugar principalmente durante las siguientes operaciones o situaciones: 1. Según el Protocolo de Vigilancia Sanitaria Específica para Óxido de Etileno (4). — Tamaño de los paquetes y tipo de material (capacidad de absorción de gas). dado que el material de uso hospitalario requiere una rotación adecuada. En las posibles situaciones de emergencia o accidente que pueda ocurrir. especialmente si ésta no ha sido previamente aireada. Por todas estas circunstancias es prácticamente imposible la recomendación de tiempos estandarizados de aireación pero. El tiempo de aireación depende de varios factores: — Concentración del gas. abertura y manipulación de las botellas de gas (si es éste el sistema utilizado). Al sacar la carga una vez finalizado el ciclo. tratando de que el grupo de expuestos sea el más homogéneo posible. 3. espesor del material y del tipo de envasado. o en el pinchazo del cartucho monodosis si existen fugas (muy improbable). Antes de su entrega se comprobará que los controles químicos y biológicos hayan proporcionado un resultado correcto. desempeñen puestos de trabajo con riesgo de exposición. se considera como personal con riesgo de exposición profesional a aquellas personas que trabajan en puestos con riesgo de exposición. por inhalación o vía dérmica. En la zona del almacenamiento del material esterilizado por la desorción de óxido de etileno residual del material esterilizado. diseño. Transcurrido el período de aireación. Ambos métodos funcionan a temperaturas controladas de entre 50 y 60 ºC (se usa la misma temperatura para la aireación que se haya usado para la esterilización) con una tasa de renovaciones de aire de 4 volúmenes por minuto. — Características de las cabinas de aireación. En la conexión. 2. a cualquier cantidad o concentración y en cualquier forma del producto 98 . 4. se coloca el material en la zona estéril listo para ser utilizado.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario realizar en cámaras de aireación específicas si no se dispone de esterilizadores con aireación incorporada. cada unidad de esterilización tendrá unos tiempos mínimos establecidos en función del tipo de material y de las recomendaciones de los fabricantes de esterilizadores-aireadores. peso. Según el Protocolo. — Composición. Si no se cumplen estos tiempos mínimos de aireación nunca se entregará el material para su uso. de forma temporal y durante menos de 2 meses. Exposición a óxido de etileno significa presencia de óxido de etileno en el lugar de trabajo que implica el contacto de éste con el trabajador. temperatura y tiempo de esterilización. Los estudios en estos mismos animales. pulmón/bronquio. Es rápidamente absorbido por vía inhalatoria. siendo su excreción principalmente por orina. el óxido de etileno ha mostrado una gran capacidad de inducción de un amplio número de tumores en diversas localizaciones. VíaS DE PENETRaCIÓN La vía inhalatoria es la única relevante como modo de entrada. que son la mayoría de las moléculas orgánicas (anillo de nitrógeno de las purinas y pirimidinas y con los grupos amino de los aminoácidos y de las proteinas). Se distribuye en el organismo con gran celeridad. RNA y lípidos de los microorganismos.1. ya que es un gas a temperatura ambiente. etc. produciéndose la muerte de la célula de ahí su uso como esterilizante y desinfectante. no muestran tanta concordancia en cuanto a sus efectos teratogénicos. en forma de metabolitos no específicos. Esta acción se ejerce sobre aquellas moléculas susceptibles de alquilación. tumores del SNC. linfomas. modificando la estructura molecular de las proteínas. cuando está en estado líquido a temperatura igual o inferior a 10°C. teóricamente puede estar expuesto a trazas de este agente en el caso de que los paquetes no se hayan aireado adecuadamente.2-etanodiol y la conjugación con glutatión. mucho menos importante y no cuantificable. leucemias. Se considera exposición no sólo el contacto con los productos químicos en los que el óxido de etileno esté presente sino también el contacto con sustancias u objetos que lo puedan vehiculizar.3. 5. puesto que se bloquean puntos moleculares críticos que incapacitan a las moléculas para intervenir en los procesos metabólicos y reproductores. aunque éstos se han observado 99 . El personal de quirófanos que manipula y realiza la apertura de los paquetes esterilizados con óxido de etileno. la hidrólisis a 1. tumores de estómago. aunque de forma minoritaria existen otras como la digestiva. 5. Otra vía de entrada. en disolución o en mezcla de cualquier tipo).Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario (pura. MECaNISMoS DE aCCIÓN 5. DISTRIBUCIÓN y ElIMINaCIÓN El óxido de etileno es muy soluble en sangre (4). La alquilación representa la sustitución de un átomo de hidrógeno por un radical hidroxietileno. es la cutánea. la dérmica o la parenteral. Se han identificado dos vías de metabolización. mesoteliomas. PaToGENIa/ToXICIDaD En estudios experimentales sobre ratas y ratones (4). 5. útero. DNA. riñón y pulmón. La acción específica del óxido de etileno sobre materiales biológicos se debe a que es un agente alquilante particularmente activo.2. mama. En el ámbito hospitalario se pueden considerar como expuestos el personal que trabaja en unidades de esterilización con esterilizadores de óxido de etileno. sarcomas. así como en el conejo. siendo su vida media de 9-10 minutos y encontrándose las mayores concentraciones en hígado. así como un mayor índice de depresiones y ansiedad (23). Las primeras referencias a la acción bactericida del óxido de etileno se remontan a 1929 y fue en 1962 cuando se introdujo como agente esterilizante para material quirúrgico en los procesos de esterilización en frío. La exposición al óxido de etileno se produce por contacto cutáneo y por inhalación. el óxido de etileno es un irritante cutáneo-mucoso y está descrito. 6.17). como son nauseas y vómitos (15). Los síntomas más graves son alteraciones respiratorias. 6. debilidad. Se ha sugerido en algunos estudios el aumento de tasas de alteraciones neuropsicológicas (disfunciones del SNC y daños cognitivos) (22). Se han descrito también sensibilizaciones alérgicas (13) por contacto repetido. así como irritación ocular. como encefalopatías y polineuritis. EXPoSICIoNES CRÓNICaS a) Efectos teratogénicos. cianosis y edema pulmonar (16).10). así como alteraciones anafilácticas y hematológicas (18. con sintomatología de irritación de membranas mucosas y de piel (14). Los síntomas más benignos encontrados son alteraciones gastrointestinales. desde finales de los años 40 que su exposición puede producir lesiones irritativas (5-8).12).2. nasal y de garganta. somnolencia. inyección intravenosa de óxido de etileno).1. EXPoSICIoNES aGUDaS A nivel local. Con respecto a este último aspecto se ha observado la correlación inversa entre índice de exposición a óxido de etileno y tasas de leucocitos. incoordinación.25). pudiendo hablarse en ambos casos de efectos locales o generales. el óxido de etileno puede ocasionar cuadros de intoxicación aguda dependiendo la gravedad de la intensidad. en cuanto a concentración de óxido de etileno existente. ausencias y episodios anóxicos cerebrales (16. quemaduras corneales (9. convulsiones. conjuntivitis.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario en condiciones muy extremas (altísimas concentraciones ambientales en el momento de la fecundación. Se han descrito alteraciones neurológicas. como disneas. 6. como cefaleas. A nivel general. Sí se ha 100 . Es una característica muy representativa la existencia de un periodo de latencia de unas horas entre la exposición y la aparición de efectos. agudos y crónicos. También se han descrito alteraciones electrocardiográficas y neurológicas. así como alteraciones neurovegetativas (21). linfocitos y polimorfonucleares (12) y una correlación directa entre índice de exposición y aumento de eosinófilos (20).19). EfECToS PaRa la SalUD El uso de óxido de etileno comenzó en la década de los años veinte como insecticida y fungicida. opacidades de córnea y cataratas (11. No se ha podido comprobar de momento sus efectos teratógenos en seres humanos y los estudios en animales son más que contradictorios (24. algo que unido a que la percepción del gas por el olor no sucede hasta concentraciones elevadas superiores a 470 ppm hace dificultosa la detección precoz de la intoxicación. Las conclusiones de dicha reunión se publicarán en el volumen 97. Métodos de lectura directa Método de lectura directa EO SELF SCAN (44. Tras la toma de muestras no se requiere el análisis posterior en un laboratorio sino que puede realizarse en el mismo servicio mediante la utilización de la sustancia reveladora y de un lector. 45). Hay un monitor para exposiciones diarias y otro monitor para exposiciones de corta duración. 25 científicos de 8 países se reunieron en Lyon para debatir acerca de la carcinogenicidad del óxido de etileno (41).2 a 3. pero que pueden ser susceptibles de una concentración elevada de óxido de etileno. 27.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario señalado en diferentes estudios que cuando se ha estado expuesto a óxido de etileno durante la gestación.1. llevaron a la IARC a clasificar al óxido de etileno como cancerígeno del grupo 1 en el año 1994 (40). Un estudio epidemiológico llevado a cabo en 18000 trabajadores de 14 industrias donde se utilizaba el óxido de etileno como esterilizante demostró que no había un incremento en el riesgo de mortalidad por linfoma de no-Hodgkin o mieloma múltiple.1. Análisis internos sí mostraban asociaciones entre exposiciones acumulativas y mortalidad por tumores linfoides en hombres (33). este aspecto comenzó a estudiarse a finales de la década de los 70. 32) observaron en ese momento un aumento de la mortalidad general y por tumores. el amplio número de datos toxicológicos que demuestran el aumento de las alteraciones genéticas debidas a exposiciones a óxido de etileno. c) Efectos cancerígenos. El intervalo de aplicación es de 0. principalmente leucemias.1. 7.5 ppm. con doble riesgo entre mujeres con exposiciones acumulativas más altas. por lo que no necesitan bombas de muestreo adicionales. Respecto al poder carcinogénico del óxido de etileno en humanos. 30) así como un aumento en la frecuencia de anomalías cromosómicas y cromatínicas en los linfocitos de personas expuestas crónicamente. 26. de las monografías de la IARC. Se ha conseguido demostrar su poder mutagénico en humanos debido a que es una sustancia alquilante (29. Aunque la evidencia epidemiológica es limitada. EValUaCIÓN DE la EXPoSICIÓN 7. b) Efectos mutagénicos. 28). En Junio de 2007. incluso a bajo nivel. MéToDoS DE ToMa DE MUESTRa y aNÁlISIS Las características de los métodos recomendados por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) para la medición de óxido de etileno son las siguientes (43): 7. Sin embargo resultados de otros estudios de cohortes siguen sin ser concluyentes (35-39). se pueden producir partos prematuros y abortos (16. Estudios como los de Hogdstedt (31. 101 . Un análisis interno realizado a 7500 mujeres (34) mostró una significante relación entre exposición a óxido de etileno e incidencia a cancer de mama. que está en preparación (42). Son equipos de muestreo que utilizan el principio de difusión pasiva para captar el óxido de etileno existente en el ambiente. 52). puede representar un menor coste. que es analizado por cromatografía de gases con un detector de captura de electrones. directamente con una jeringa o por recolección de muestras de aire en bolsas llenadas a un flujo entre 0. lo que simplifica la toma de muestra y. el carbón activo químicamente tratado que contiene el muestreador pasivo 3M-3551.2. El método no permite la determinación de concentraciones puntuales del óxido y.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Método por cromatografía de gases portátil con detector de fotoionización mediante captación de aire ambiente. 102 . 49). Sin embargo. 51.1. 48. Posteriormente este compuesto se extrae con una solución de 10% (v/v) de cloruro de metileno en metanol durante 30 minutos y a continuación se diluye 10 veces con una solución de 50% (v/v) de acetonitrilo en tolueno y se analiza la disolución resultante en un cromatógrafo de gases equipado con detector de captura de electrones. Tiene la ventaja de poder hacer las mediciones a tiempo real y de corta duración. 7. Métodos de lectura indirecta Los sistemas pasivos presentan la ventaja de que no requieren bombas de muestreo ya que actúan por difusión. El intervalo de concentración permitido es de 2 microgramos a 3200 microgramos. Este método puede utilizar como elemento de captación jeringas o una bomba de muestreo tarada a un caudal entre 0. formado de la transformación del óxido de etileno en reacción con ácido bromhídrico. Este método utiliza como elemento de captación el muestreador pasivo 3M-3551 en el que tiene lugar la formación de 2-bromoetanol. Método de muestreadores pasivos por difusión y posterior cromatografía de gases (47. Este método utiliza como elemento de captación una bomba de muestreo tarada a un caudal de 0. en consecuencia.02 y 4 l/ mn (46). 7. presentan la desventaja de que no pueden utilizarse para la detección de concentraciones pico ni en exposiciones cortas. Este método utiliza como elemento de captación una bomba de muestreo tarada a un caudal de 0. no es útil para medir exposiciones de corta duración. convierte el óxido de etileno a 2-bromoetanol. Método por cromatografía de gases mediante captación activa con tubo de carbón activo JXC(R) (53). líMITES DE EXPoSICIÓN PRofESIoNal En el documento “Límites de exposición profesional para agentes químicos en España” del año 2009 se establece un VLA . en el caso de tomar pocas muestras.1 litros por minuto con un tubo de carbón activo (100/50) tratado con ácido hidrobrómico y posterior análisis por cromatografía de gases con detector de captura electrónica. Método por cromatografía de gases mediante captación activa con tubo de carbón activo (100/50) impregnado con ácido bromhídrico (50.2.02 y 4 litros por minuto y posterior análisis por cromatografía de gases portátil con detector de fotoionización. Elimina los problemas de estabilidad de las muestras durante su transporte y almacenamiento.1 litros por minuto con dos tubos de carbón activo (400/200) conectados en serie durante 15 minutos y posterior análisis por cromatografía de gases con FID.8 mg/m3) para el óxido de etileno (54). El fundamento del método es que.ED de 1 ppm (1. Suecia… disponen de un límite de exposición laboral para 8 horas/día. por lo tanto.8 mg/m3). así como tener un procedimiento de actuación para casos de emergencia. — La mayoría de los países europeos como Francia. no existe un método simple para esta determinación biológica. El óxido de etileno se une a la histidina. tanto durante su almacenamiento como su uso. producido por el propio organismo a partir del etileno. MEDIDaS PREVENTIVaS El óxido de etileno es un gas extremadamente inflamable (3) y tóxico. Otros criterios de reconocido prestigio internacional. Sin embargo. de 1 ppm. Respecto al control biológico el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo no contempla ningún valor BEI para el óxido de etileno. usándose para la detección biológica de la exposición del personal. a considerar son: — La ACGIH establece un valor TLV-TWA (Threshold Limit Values/ Time-Weighted Average) de 1 ppm (1. que relativiza su uso como marcador biológico y obliga a deslindar el efecto de la exposición al óxido de etileno del debido al tabaco. el valor referido de 1 ppm puede aceptarse como adecuado para el cumplimiento del Real Decreto 665/1997. 8. Lo clasifica como A2: carcinógeno con sospecha de serlo en humano (evidencia limitada en humanos y evidencia suficiente en los animales de experimentación).de 12 de Mayo relativo a la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo. en consecuencia. — El valor PEL propuesto por OSHA es de 1 ppm para 8 horas diarias de exposición con un límite de excursión de 5 ppm. valina y cisteina de la hemoglobina formando compuestos de estos aminoácidos. estos aductos se utilizan en vigilancia de la salud como un parámetro de control. en su producción influyen muchos factores como son: los hereditarios. En cualquier caso. si bien se garantizará que el nivel de exposición de los trabajadores se reduzca a un valor tan bajo como sea técnicamente posible. En Gran Bretaña el valor adoptado es 5 ppm. 103 . la composición de la flora intestinal etc.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Según el Protocolo de Vigilancia Sanitaria Específica para los trabajadores expuestos a óxido de etileno. Los formados por la valina y la histidina están siendo utilizados como biomarcadores de la acción. como claros marcadores de su acción cancerígena. El Protocolo de Vigilancia Sanitaria Específica para los trabajadores expuestos a óxido de etileno indica que se debe de tener en cuenta en la evaluación el óxido de etileno endógeno. diversos estudios se dirigen a la aplicación de métodos basados en la reactividad del óxido de etileno con aminoácidos. habrá que tomar todas las precauciones necesarias. cuando menos mutagénica o genotóxica del óxido de etileno y. ya en los últimos años. las dietas pobres en selenio y ricas en grasas saturadas. No obstante. empleando técnicas de análisis por cromatografía de gas y espectrometría de masas o por radioinmunoensayo. Dinamarca. existe un clara correlación entre estos aductos de hemoglobina y el hábito tabáquico. incluso si hay corte de tensión. Las nuevas generaciones de esterilizadores ofrecen equipos con aireación incorporada. las unidades de esterilización antiguas. el ciclo no comienza. la manilla de la puerta en posición y el sistema de enclavamiento activado. desde el punto de vista técnico. En otras partes de este capítulo se describen algunos de estos sistemas. mecanismos de enclavamiento. 8. Así pues. — Sistema de enclavamiento de puerta: de tal manera que si la puerta no está cerrada. se han puesto a punto diversos sistemas de esterilización que utilizan otros agentes químicos esterilizantes. contra un funcionamiento mecánico defectuoso o un error humano. haciendo que el vacío impida que la puerta se abra durante el ciclo.1. en general.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Las acciones preventivas para reducir al máximo la exposición a óxido de etileno se indican a continuación.2. 8. Los nuevos equipos disponen de protecciones adicionales. se emplean equipos para esterilización por óxido de etileno modernos.2. Como ya se ha comentado anteriormente. aCTUaCIoNES SoBRE El foCo EMISoR 8. No obstante. Actualmente puede observarse una clara disminución del riesgo en los centros sanitarios ya que. que disponen de las siguientes medidas de seguridad: — El equipo está homologado para trabajar con atmósferas explosivas y dispone de elementos de seguridad para controlar este tipo de riesgo.1. deberían ser sustituidos lo antes posible ya que suponen un riesgo evidente para los profesionales. como son la esterilización con peróxido de hidrógeno o ácido peracético. Aquellos equipos que por su diseño y tecnología no garanticen la estanqueidad del sistema. Calidad de los equipos de esterilización Un equipo de calidad deberá garantizar la estanqueidad durante el proceso y la eliminación total del gas al finalizar el ciclo de trabajo del esterilizador. sobre sustitución de agentes cancerígenos y siendo éste un principio básico de la acción preventiva. no es posible a día de hoy. aplicándolo solamente a aquellos materiales no esterilizables por otros métodos. 104 . la sustitución completa del óxido de etileno como esterilizante a baja temperatura de material médico quirúrgico. SUSTITUCIÓN Atendiendo a lo establecido en el Real Decreto 665/1997. La cámara de esterilización se encuentra en depresión para que no existan fugas de óxido de etileno hacia el exterior del equipo. evitando el trasiego innecesario del material. — Los equipos son cerrados y están aislados del ambiente de trabajo. debe llevarse a cabo una política de minimización y racionalización en el uso del óxido de etileno. La presión negativa a lo largo de todo el ciclo minimiza la probabilidad de que el gas salga de la cámara si falla una válvula o una junta. poseen características que las diferencian notablemente de las modernas. 2. 8. temperatura del evaporador de agua y gas.2. Además. Estos sistemas. el equipo comprueba si el cartucho de gas está completamente vacío. Si el vacío no es el adecuado. en la válvula de seguridad. lejos de ventanas y tomas de aire hacia el interior del edificio. temperatura de esterilización. el mecanismo de perforación no funcionará y se interrumpirá el ciclo. los cartuchos monodosis contienen óxido de etileno puro al 100% mientras que las botellas contienen mezclas de óxido de etileno y HCFC con la problemática ambiental que esto supone por la destrucción de la capa de ozono. nivel de humedad y nivel de gas en cámara. en el punto de descarga de la purga de gas. junto con el conducto de extracción de la cámara de aireación. El diseño electrónico de los componentes proporciona exactitud y seguridad durante el funcionamiento. Si se detectan errores en las mediciones. — Exactitud y seguridad de funcionamiento: el propio equipo controla el nivel de presión. deberán formar un circuito independiente con vertido directo a la calle. se realiza el vaciado del cartucho. — Aireación automática: la aireación es automática cuando termina el ciclo de esterilización y así se evita el riesgo de exposición por tener que transferir artículos a un aireador separado. sino que el vacío existente en la cámara es el que realmente proporciona la fuerza necesaria para la perforación. 105 . el controlador electrónico detienen automáticamente el ciclo mostrando un código de error. con el fin de evacuar el óxido de etileno residual que pueda haber en el interior de la cámara cuando se abre la puerta después del ciclo de esterilización.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — Se utilizan cartuchos de óxido de etileno monodosis. Los equipos de esterilización modernos también disponen de extracción localizada sobre la parte superior de la puerta. y antes de desenclavar la puerta. Los equipos que trabajan a presión negativa disponen de una línea de ventilación independiente al exterior para el gas de la purga. — Sensor de flujo en el equipo que detecta que si no hay unas renovaciones / hora determinadas en la sala no arranca el ciclo. según los modelos. Extracciones localizadas Aún disponiendo de equipos de calidad. — Interrupción manual del ciclo: si hay que interrumpir manualmente un ciclo. es recomendable la instalación de sistemas de extracción localizada en los puntos de generación del gas para su control y. en especial. en las operaciones de descarga de material. de óxido de etileno en una botella de mezcla. La utilización de cartuchos monodosis supone unas garantías de seguridad muy altas: la cantidad de óxido de etileno presente en un cartucho es pequeña en comparación con los sistemas de botella: 100 gramos de óxido de etileno en un cartucho convencional frente a 5-8 kg. — Perforación del cartucho controlada por vacío: el sistema no sólo controla el nivel de vacío antes de perforar el cartucho de gas. en el cambio de botella y. lavado con aire y aireación antes de que la puerta se desenclave. 3.3. Ventilación por dilución La ventilación por dilución es útil para reducir los niveles de óxido de etileno proveniente de fugas. También es conveniente señalizar la obligatoriedad de utilización de guantes en la descarga del esterilizador. CoNTRol SoBRE El MEDIo DE PRoPaGaCIÓN 8.3. una vez instalados. se indica la necesidad de utilizar los métodos de medición más adecuados.4. Señalización Se debe señalizar la zona donde se ubique el equipo de esterilización para restringir el acceso al personal no autorizado. 8. que garanticen el correcto funcionamiento del sistema.2. de entre las que se relacionan en el citado apartado. temperatura. en especial los que sólo tienen una puerta. Detectores automáticos El Real Decreto 665/1997 establece en su artículo 5.3.3. Posteriormente se realizarán revisiones periódicas. En concreto. apartado 5 que.1. y el aireador se ubiquen en una sala independiente. ya que solo se accederá a la sala para la introducción y extracción del material.3. adecuado diseño de la central de esterilización.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Todos los sistemas de extracción. según las indicaciones del Real Decreto 485/1997 de señalización de lugares de trabajo. 106 . Las condiciones climáticas de humedad. De esta forma es posible reducir el número de personas expuestas y el tiempo de exposición. una buena ubicación del esterilizador correspondería a una zona próxima al punto de extracción del aire y dentro de la corriente de barrido de la sala. siempre que se utilice un agente cancerígeno o mutágeno. en particular para una detección inmediata de exposiciones anormales debidas a imprevistos o accidentes. según las indicaciones del fabricante. por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo. Para nuevas instalaciones o cambios en las ya existentes es recomendable que el esterilizador. Esta sala debe estar en depresión con respecto a la de permanencia de los trabajadores. También existe la posibilidad de instalar sistemas de accionamiento a distancia. debería tenerse muy en cuenta la situación relativa del esterilizador con respecto a los puntos de impulsión y extracción del sistema de renovación general de aire dentro del local. En términos generales. 8. Ubicación del equipo Para conseguir un adecuado ambiente en la sala. La verificación de las corrientes de aire en el interior de la sala evitará la colocación del esterilizador en zonas muertas de ventilación. pero debe considerarse como un complemento a los sistemas de extracción localizada porque sólo controla el gas desprendido en tareas puntuales (extracción y transporte de material) o escapes accidentales (circuito de alimentación o purga y cambio de bala). 8. 8. deberán ser comprobados para verificar su eficacia. renovaciones de aire e iluminación en la central de esterilización deberán cumplir lo establecido en el Real Decreto 486/1997. el empresario aplicará todas las medidas que sean necesarias. reduciendo la permanencia de los operadores en la sala del esterilizador. eligiendo la zona donde se podría generar una fuga con mayor probabilidad. El logro de los objetivos marcados se alcanzará reduciendo el número de fallos del sistema y detectando de manera precoz aquellos que se produzcan. la SEGURIDAD. ya que ciertos detectores presentan interferencias importantes frente a los compuestos orgánicos volátiles. Se pueden distinguir tres tipos de mantenimiento en función de la persona responsable de la ejecución: las tareas que se han de realizar por el servicio de esterilización.2. de acuerdo con los requisitos del proyecto. La ficha de mantenimiento deberá ser detallada y estará en poder de los servicios de mantenimiento y de esterilización. rapidez y seguridad y deben estar escritas en procedimientos e instrucciones de trabajo. según las instrucciones del fabricante. que es garantía de funcionamiento de los equipos e instalaciones. evitando repetición de ciclos y fallos en la esterilización. 107 . como por ejemplo los alcoholes. así como las revisiones periódicas. las tareas que se han de realizar por el servicio de mantenimiento y las tareas que se han de realizar por el servicio técnico autorizado por el fabricante. En estos programas se debe incluir el propio equipo de esterilización y las instalaciones auxiliares. deben entregar un manual de uso y mantenimiento específico en castellano.1. El fabricante o comercializador. Mantenimiento preventivo Es importante disponer de programas de mantenimiento preventivo de los esterilizadores que permitan garantizar el adecuado funcionamiento de los mismos. Los principales objetivos que se pretende conseguir con el programa de mantenimiento preventivo son la FIABILIDAD. que supone el funcionamiento correcto de los dispositivos de seguridad y hermeticidad de los circuitos y cámaras y la ECONOMÍA.4. Procedimientos de trabajo Todo el proceso de trabajo y aquellas operaciones que puedan suponer más riesgo deben estar programas con criterios de eficacia. que activan una alarma óptica y acústica cuando detectan una concentración que supera el límite de exposición.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Existen en el mercado detectores automáticos para el control ambiental del óxido de etileno. Es imprescindible la elaboración de un plan de mantenimiento preventivo que contemple las revisiones necesarias y la periodicidad de las mismas. El seguimiento y cumplimiento de las instrucciones reflejadas en el mismo será la primera norma de mantenimiento preventivo.4. MEDIDaS oRGaNIZaTIVaS 8. Además se debería disponer de un listado de piezas de recambio y el calendario de reposición según las indicaciones del fabricante.4. que comporta la consecución de una esterilización idónea a un precio razonable. También es preciso considerar las posibles interferencias del detector con los agentes químicos que puedan estar presentes en el servicio de esterilización. 8. Cada esterilizador y aireador debería disponer de una ficha de mantenimiento en la que se reflejen los fallos y reparaciones efectuadas. 8. La selección de la ubicación del detector debe realizarse con cuidado. con la instalación de un equipo de esterilización. estando firmadas por la persona que las realiza. se recomienda almacenar la mínima cantidad posible de cartuchos. celulosas). Las intervenciones del personal de mantenimiento y limpieza se deben hacer en condiciones de mínimo riesgo (máquinas paradas. Es necesario disponer de instrucciones detalladas por escrito de los pasos a seguir en caso de emergencia (fuga. El material dentro de la cesta debe colocarse verticalmente y siempre de modo que coincida papel con plástico para facilitar la aireación. 108 . El manejo de los equipos de esterilización se realizará exclusivamente por personal adiestrado para su correcto uso siguiendo siempre las instrucciones del fabricante. 8. etc. ya que ello depende de la naturaleza y composición química de los materiales. preferiblemente.4. Se debe prohibir comer. Es recomendable ubicarlos en un lugar protegido de golpes o caídas. ya que el propio equipo realiza una aireación del mismo. aditivos. gases o productos sólidos que puedan cambiar su composición química por acción del óxido de etileno. es recomendable que se consideren trabajos con autorización. cuanto tiempo se debe airear y la cantidad de óxido de etileno que no ha sido capaz de desorber. temperatura del proceso de esterilización. Se deben emplear carros para el transporte del material tras la esterilización y tirar de ellos o empujarlos lateralmente de forma que el posible gas residual no se dirija a las vías respiratorias del trabajador. por lo que puede eliminarse como residuo urbano. beber y fumar en toda el área de trabajo. alejados de focos de ignición y de calor y. 8. Se recomienda no usar lentes de contacto. Los materiales que nunca deben esterilizarse en autoclave de óxido de etileno son: — Líquidos. en un armario para inflamables. El cartucho vacío que se extrae del equipo de esterilización no contiene residuos de óxido de etileno. cantidad de material colocado en el autoclave y características propias del autoclave. — Materiales plásticos impregnados con agua. De manera general.).3. almacenamiento de cartuchos de óxido de etileno Debido a la inflamabilidad del óxido de etileno. días libres) y siempre después de haberles informado y dado los equipos de protección personal adecuados. incendios.4. Se deben respetar siempre los tiempos de aireación recomendados para cada tipo de material y alargarlos en la medida de lo posible. Si se observa algún cartucho defectuoso se devolverá al suministrador. porosidad. Selección adecuada de los materiales a esterilizar No se pueden establecer criterios generales en cuanto a que tipos de materiales se pueden esterilizar y reesterilizar. lubricantes u otras sustancias químicas.4.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario No se debe sobrecargar de material los equipos ni las cestas para que la aireación sea lo más efectiva posible. — Materiales muy absorbentes (textiles. por existir riesgo de formación de clorhidrina. es aconsejable utilizar guantes para extraer la carga del esterilizador. Zn o Sn ya que se deterioran con el óxido de etileno. formación e información Todos los trabajadores potencialmente expuestos deben estar formados e informados de los riesgos que conlleva la exposición a óxido de etileno y de las medidas necesarias que se deben adoptar para la disminución o eliminación de dichos riesgos.5. Se deberán utilizar guantes certificados para protección contra agentes químicos. Equipos de Protección Individual A pesar de que el contacto es poco probable. aCTUaCIoNES SoBRE El INDIVIDUo 8.5. 8. — Nylon y papel de aluminio (que tampoco deben utilizarse para envolver o empaquetar otros materiales).4. — De manera general. de manera que los propios trabajadores estén en condiciones de asegurar que se toman las medidas adecuadas.5. se recomienda no reesterilizar con óxido de etileno materiales de PVC previamente esterilizados con rayos gamma.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — Materiales envueltos con gasas u otros textiles. salvo en el caso de escape de consideración o mal funcionamiento de algunos de los sistemas de control. debido al carácter irritante del óxido de etileno. Si se sospecha que hay una fuga debe realizarse una medición ambiental inmediatamente.2. 8. — Gafas de protección estancas. — Buzo certificado para protección contra agentes químicos. 8. Valoración de la exposición ambiental Dado que el óxido de etileno es un agente químico cancerígeno. — El metacrilato y caucho porque retienen altas cantidades de óxido de etileno. Todos los EPI deben disponer de marcado CE. En condiciones de trabajo normales no se considera necesario el uso de equipos de protección individual de las vías respiratorias. tipo AX. se hace necesario el establecimiento de una estrategia de evaluación y control de la exposición ambiental que deberá cumplir con lo establecido en la normativa de prevención de riesgos laborales.1. — Materiales que estén fabricados con Mg. — Guantes certificados para protección contra agentes químicos. Y los adecuados para intervenciones en caso de escape son: — Protección respiratoria con filtro químico para vapores orgánicos de punto de ebullición inferior a 65º C.5. 109 . Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 8. las medidas de primeros auxilios son las siguientes (56): — Inhalación: Si la victima está consciente llevarla a un área no contaminada. No emplear agua caliente. Vigilancia de la Salud Los trabajadores expuestos a óxido de etileno deberán se sometidos periódicamente a reconocimientos médicos específicos y debe existir un protocolo específico de valoración de riesgo en el embarazo. mantenerla caliente y reclinada. PRIMERoS aUXIlIoS Según la ficha de datos de seguridad. — Cierre todas las puertas. guantes y equipos de protección respiratoria para vapores orgánicos AX. — Antes de volver a entrar en la zona compruebe el nivel con un medidor de óxido de etileno adecuado. incluyendo calentadores de agua y sus pilotos de encendido. si se puede hacer sin riesgo. Si se produce quemadura profunda debe ser visto por médico especialista. aCTUaCIoNES EN CaSo DE EMERGENCIa En caso de escape o fuga de óxido de etileno: — Evacue inmediatamente a todo el personal de la zona. — Avise a la persona de seguridad designada que debe: — Ventilar la zona incrementando la extracción para diluir la concentración de óxido de etileno en aire. — Contacto con los ojos: Lavar los ojos contaminados con mucho agua y mantener los párpados abiertos para asegurar lavado completo durante 15 minutos. — Utilizar EPIS adecuados: buzo de protección. — Si hay personal afectado. 9. — Contacto con la piel: Retirar la ropa contaminada y lavar las áreas afectadas con agua tibia. Si continúa la irritación repetir los lavados periódicamente. Solicitar asistencia médica. 110 . gafas de seguridad.5. Las personas inconscientes deben ser retiradas a un área descontaminada dando respiración asistida y suplemento de oxígeno.3. debido a que el óxido de etileno está clasificado como mutagénico. — Apague todas las llamas que estén activadas. darle a beber agua caliente en cantidades adecuadas para purgar el estómago de la contaminación de óxido de etileno. se debe prestar asistencia médica urgente. 10. En el caso de una exposición severa personal profesionalmente entrenado debe suministrar oxígeno. 20. R. H. LEPORT. Ind. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. 2003. LH. 29:978-983. Condiciones de trabajo en centros sanitarios. 4. Ind. BORGMANN. Mater. MCGUNNIGLE. 12. BARROS DIOS. Is it safe?. 21. 9:101-106. SASICH. Med. Occup. LAURENT. EH. Soc. Chemical burns of teh human cormea. JACOBSON. Drug Intell. JAMA.. DS. Am. L.. NOGUé. BECKER. JACKSON. 17. Brit. ROSELL. M. Arch. 28:21-28. AR. La toxicité de l’oxide d’ethyléne revue de la littérature.. Pharmacol.. 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OSHA. desnaturalizándolas por Unfallversicherung) grupos amino de las für Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichenreducción química. PRESIÓN DE VAPOR A 20 °C PRoPIEDaDES fíSICo-qUíMICaS DENSIDAD VAPOR/AIRE El glutaraldehído es un producto muy reactivo. que polimeriza en agua. aspecto que puede incrementarse con la adición de productos g/mL específicos como metanol. 2) 0. aldehído glutárico y glutaral (1.1 187-189 °C 2.3 kPa 3.7 (Fuente: Institut proteínas. el hierro galvanizado.1 GLUTARALDEHÍDO 0.3 kPa 3. 1-5 pentanodial. En esteDENSIDAD RELATIVA (AGUA =1) ambiente.05 0. Características fisicoquímicas del glutaraldehído (2.05 TWA o equivalente 0. Son sinónimos del glutaraldehido las siguientes denominaciones: pentanodial.1.1 (1.2) equivalente (ppm) 0.2 Tabla 1.1 1.06 alcalino. En medio DENSIDAD 1.7 PRESIÓN Canadá (Québec) DE VAPOR A 20 °C Dinamarca España DENSIDAD VAPOR/AIRE PUNTO DE FUSIÓN DENSIDAD 0.2 - Estados Unidos (ACGIH) DENSIDAD RELATIVA (AGUA =1) Francia - (Fuente: Institut für Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung) Reino Unido Suecia País u organización Suiza 0. poco volátil y miscible en agua.5 -14 ºC 1.2 0. el aluminio. 3) Alemania Austria PESO MOLECULAR PUNTO DE EBULLICIÓN 100. 1. reacciona rápidamente con los medio. la reactividad es más alta.2.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 3.2.05 (3) 0.1 (3) 0. DESCRIPCIÓN IDENTIfICaCIÓN El glutaraldehído (C5H8O2) es un dialdehído que a temperatura ambiente se presenta como un líquido incoloro. a temperatura 0.1 114 .1 0.06 g/mL 0.05 STEL o (0. El glutaraldehído y sus soluciones acuosas GLUTARALDEHÍDO corroen numerosos materiales como el acero. el estaño y el zinc.1 0.05 (ppm) 0. Las características fisicoquímicas más relevantes se describen en la STEL o TWA o equivalente tabla 1. pudiendo llegar a ser violenta a pH elevado. PUNTO DE EBULLICIÓN 187-189 °C 2. País u organización (ppm) 0. Agentes químicos en el ámbito sanitario figura 1: fórmula desarrollada del glutaraldehído (3) Su número CAS es 11-30-8.05 equivalente (ppm) 0. 2). razón Agentes químicos en el ámbito sanitario por la cual se utiliza como antiséptico. Las PUNTO DE FUSIÓN soluciones acuosas ligeramente ácidas son-14 ºC relativamente estables. GlUTaRalDEHíDo Daniel Arana Belloso Jorge Pascual del Río 1. Su número EINECS es 203-856-5.5 PESO MOLECULAR 100. en cambio. Además tiene asociadas las siguientes frases S: — S 26: En caso de contacto con los ojos. — Disolución de concentración comprendida entre 0. — R 43: posibilidad de sensibilización en contacto con la piel. — R 42/43: posibilidad de sensibilización por inhalación y por contacto con la piel. vías respiratorias y piel. Esta clasificación de riesgo asignada al glutaraldehído como sustancia pura varía cuando está en disolución en función de su concentración. y tiene asociadas las frases de riesgo: — R 36/37/38: irrita los ojos. — S 36/37/39: Úsense indumentaria y guantes adecuados y protección para los ojos/la cara. El glutaraldehído está clasificado como una sustancia tóxica y nociva para el medio ambiente. — R 37/38: irrita las vías respiratorias y la piel.5% y 1%: está clasificada como sustancia irritante. — R 42/43 posibilidad de sensibilización por inhalación y en contacto con la piel — Disolución de concentración mayor del 1% y menor del 2%: está clasificada como sustancia nociva. 25 y 2%. Tiene asociadas las siguientes frases de riesgo: — R 23/25: tóxico por inhalación y por ingestión. 50. Recábense instrucciones específicas de la ficha de datos de seguridad. acúdase inmediatamente al médico (si es posible. 115 . — R 42/43: posibilidad de sensibilización por inhalación y en contacto con la piel. y tiene asociadas las frases de riesgo: — R 36/37/38: irrita los ojos. para su uso como antiséptico. — R 50: muy tóxico para los organismos acuáticos. — S 61: Evítese su liberación al medio ambiente. — S 45: En caso de accidente o malestar. siendo esta última la empleada para fines hospitalarios. y tiene asociadas las frases de riesgo: — R 20/22: nocivo por inhalación y por ingestión. A continuación se detallan la clasificación y frases de riesgo asociadas a las disoluciones de los diferentes niveles de concentración que son más usuales en el ámbito hospitalario (3): — Disolución de concentración mayor o igual al 2% y menor del 25%: está clasificada como sustancia nociva. vías respiratorias y piel.3. muéstrele la etiqueta).Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 1. se presenta en disoluciones acuosas. asociado con otro aldehído (glutaraldehído + formaldehído). Las disoluciones acuosas son de diferentes concentraciones. PRESENTaCIÓN y ClaSIfICaCIÓN Comercialmente. — R 34: provoca quemaduras. lávense inmediata y abundantemente con agua y acúdase a un médico. con dos aldehídos (glutaraldehído + formaldehído + glioxal) y con otros principios activos como sales de amonio cuaternario y fenol (fenolatos). Servicios de urgencias. su uso está en claro retroceso debido a los riesgos para la salud que implica su utilización. especialmente cuando se aplica sobre superficies. entre otros. puede existir exposición a glutaraldehído en las siguientes áreas: Quirófanos (desinfectante de superficies o de material). ÁREaS DE EXPoSICIÓN (3) La exposición a glutaraldehído se produce principalmente en aquellas zonas donde se utiliza como desinfectante. Por último. etc. procedente de las disoluciones que se utilizan para el revelado en húmedo de placas radiográficas. 116 . se puede utilizar como esterilizante.1. también se utiliza dentro del ámbito sanitario. Endoscopia (desinfectante de material). armarios y mesas. Finalmente. 4. donde se utilice el glutaraldehído como fijador de muestras de tejido y en las consultas donde se emplee para el tratamiento de verrugas. VHB y el Mycobacterium Tuberculosis. desinfección y esterilización de superficies. pero en los últimos años. Mayoritariamente. en quirófanos y zonas de alto riesgo. También se emplea en limpieza. en aplicaciones de 10 a 12 horas. broncoscopios. también puede existir exposición en los laboratorios de Anatomía Patológica o similares.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 2. estas áreas se encuentran en los Servicios de Radiología. como suelos. El glutaraldehido diluido (lo más habitual es un 2%). faCToRES DE EXPoSICIÓN (3. Unidades de Cuidados Intensivos (desinfectante de superficies o de material). al calor o a otros tratamientos eficaces frente a algunos agentes biológicos como el VIH. consultas médicas hospitalarias y no hospitalarias (desinfectante de material). También puede existir exposición ambiental. 3. se utiliza como desinfectante de alto nivel para material medico-quirúrgico. ya que estas actividades son las más susceptibles de emitir glutaraldehído al ambiente de trabajo. como componente en algunas de las disoluciones empleadas para el revelado en húmedo de placas radiográficas y para el tratamiento de verrugas. 6) ESTERIlIZaCIÓN DE ENDoSCoPIoS — — — — La esterilización de endoscopios se puede realizar de dos formas: por inmersión en una disolución o en lavadoras automáticas. Con carácter no exhaustivo. paredes. USoS EN El ÁMBITo SaNITaRIo (3-6) El glutaraldehído es un desinfectante de alto nivel muy extendido en el ámbito sanitario. 4. como fijador de muestras de tejidos.) y de otros aparatos o materiales delicados no resistentes al hipoclorito sódico. Se utiliza principalmente en la esterilización del material destinado a endoscopias (colonoscopios. normalmente consultas de Dermatología. La solución de glutaraldehído al 2% aplicada durante 30 minutos es efectiva como desinfectante y. en aquellas zonas donde se ubican las reveladoras automáticas o manuales de placas radiográficas. formando parte de productos comerciales. La esterilización automática se lleva a cabo utilizando una lavadora automática. al concluir la actividad diaria. Una vez transcurrido el tiempo fijado. Generalmente consistente en las siguientes acciones (3): 1. tratamiento con glutaraldehído y aclarado de forma automática. En estas unidades se pueden encontrar niveles de exposición a glutaraldehído elevados debido al tipo de trabajo y a las concentraciones utilizadas. así como la duración de la inmersión dependen del nivel de desinfección o esterilización pretendido. 4. En los quirófanos se realizan dos niveles de limpieza. los objetos son extraídos y lavados con agua antes de su aplicación a otro paciente. detergente y lejía (100 ml 117 . normalmente prolongado. Solamente existe riesgo a la hora de manipular los bidones de las disoluciones desinfectantes que se conectan a la lavadora. pudiendo irritarla. por lo que la emisión de glutaraldehído es mucho menor que en el caso de utilizar sistemas manuales y el contacto del desinfectante con la piel es prácticamente inexistente. Unidad de Cuidados Intensivos. 1:8 ó 1:15. El recipiente empleado suele ser de material plástico con tapa. viéndose ello favorecido por su aplicación extendida a grandes superficies.2. también. urgencias. por un periodo nunca menor a 20 minutos (7). destinados principalmente a evitar la evaporación o la formación de aerosoles mediante el control de la agitación. Durante la operación de inmersión y extracción del material a esterilizar en la solución de glutaraldehído. Ello ocurre si no se observan unos procedimientos de trabajo adecuados. Para evitar este contacto deben observarse unas buenas prácticas de manipulación y deben utilizarse equipos de protección individual tal y como se describe más adelante en este capítulo. que se suele llamar limpieza terminal o final. lIMPIEZa DE SUPERfICIES EN ZoNaS DE alTo RIESGo En la limpieza de superficies de zonas de alto riesgo séptico para pacientes (quirófanos. se hace una primera limpieza con agua. hemodiálisis. Estas bolsas se cierran con doble nudo y se evacuan para su eliminación según el plan de gestión de residuos sanitarios del centro.) se suelen emplear las mezclas de glutaraldehído con otros aldehídos o sales de amonio cuaternario diluidos al 1%. El nivel de dilución. En este caso hay que tener en cuenta que el glutaraldehído aplicado acabará evaporándose. Cierre del quirófano durante un tiempo para que el aire quede en reposo. aunque normalmente no es de cierre hermético. la ausencia de movimientos bruscos y manteniendo abiertos los recipientes el menor tiempo posible y. 3. con el fin de que puedan sedimentar las partículas en suspensión. diluida y con agitación.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario La esterilización por inmersión es una operación manual y consiste en introducir el endoscopio en un recipiente que contiene una disolución al 2% de glutaraldehído activada con bicarbonato sódico. pus u otros líquidos orgánicos. Vaciado de los contenedores de residuos en las bolsas de plástico utilizadas. 2. Si en el suelo del quirófano hay manchas de sangre. Este equipo realiza la operación de lavado. etc. si no se dispone de un sistema de extracción localizada para evitar que el glutaraldehído pase al aire ambiente del local y de una ventilación general adecuada. existe el riesgo de que la disolución entre en contacto con la piel. una entre intervención e intervención y otra más a fondo. existe la posibilidad de contacto con la sustancia. atendiendo a los usos del mismo. de tal manera que al iniciar una nueva limpieza se utilice siempre agua y solución totalmente limpias. Además de los ya mencionados y. Una vez eliminadas estas manchas se tira el agua y se aclara el cubo con agua limpia. en el revelado de radiografías y en el tratamiento de verrugas. por lo que debe ser manipulado con precaución para evitar el contacto con la piel por salpicaduras o vertidos. las paredes. RaDIoloGía y DERMaToloGía Como se ha indicado. Sin embargo. por lo que deberá evitarse el contacto con la piel. por lo que la exposición por vía inhalatoria previsiblemente es muy baja. el producto.3. siempre de arriba abajo. 4. que es el más directamente afectado y a quien deben ir dirigidos los mayores esfuerzos para controlar y reducir al máximo la posibilidad de exposición. el revelado digital está imponiéndose al revelado en húmedo. en la práctica. Actualmente.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario de lejía en 10 L de agua). Al igual que en las tareas anteriormente descritas. 4. Posteriormente. por lo que el glutaraldehído tiende a desaparecer de estas áreas. mesas auxiliares e instrumental). En cuanto a los otros dos usos. Limpieza del mobiliario con la solución de aldehídos a la concentración que se indique el protocolo específico (normalmente suele ser del 1%). siguiendo las mismas medidas preventivas que se indican en la esterilización por inmersión. 5. cuando se utiliza glutaraldehído para la limpieza de superficies. la de las verticales del mobiliario y. A continuación sigue la de las superficies horizontales (mesa de operaciones. existe exposición por el glutaraldehído que se evapora y pasa al ambiente. finalmente. pueden estar expuestos los técnicos de rayos encargados del revelado de radiografías o personal 118 . se vierte en un depósito de la reveladora junto a otros reactivos. existe exposición para la persona que realiza la actividad. 6. Durante las operaciones descritas en el cuarto punto. aNaToMía PaTolÓGICa. Para el fijado de las radiografías. PERSoNal EXPUESTo El colectivo de trabajadores expuestos profesionalmente a glutaraldehído está encabezado por el personal encargado de las labores de limpieza de locales y de instrumental. la cantidad empleada de glutaraldehído no es grande y se realiza de forma que la evaporación de esta sustancia es baja. que se comercializa en bidones. Una vez concluida la limpieza de mobiliario y paredes se inicia el fregado y desinfección de suelos. tanto por inhalación como por contacto con la piel. el número de trabajadores potenciales expuestos es elevado ya que abarca la práctica totalidad de los que desarrollan su actividad en alguna de las áreas citadas anteriormente. Al finalizar la limpieza se tira el agua del aclarado de la gamuza y la solución utilizada para la limpieza. 5. el glutaraldehído también se utiliza como fijador en histopatología. sensibilización a concentraciones inferiores a 0. sinusitis. Concentraciones superiores entrañan riesgo de lesión de la córnea si no se lavan los ojos con abundante agua inmediatamente después del contacto (5). y entre estos se encuentra el glutaraldehído. no se han descrito efectos irritantes a concentraciones inferiores al 0. dolores de cabeza y sensibilización cutánea (3.1%. el glutaraldehído se considera un producto irritante. En exposiciones de corta duración y aun a bajas concentraciones (0. tampoco. personal de laboratorios de anatomía patológica y personal sanitario de los servicios de Dermatología.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario de mantenimiento que interviene en estos equipos. irritaciones de mucosas. En contacto con los ojos. vómitos. carcinogenicidad y toxicidad reproductiva no han mostrado resultados positivos. También puede producir sensibilización por inhalación (asma. 7. lagrimeo y enrojecimiento ocular.2 ppm). conjuntivitis. No existe acuerdo sobre si la inhalación prologada y repetida puede producir asma. 119 . ToXICoCINETICa y METaBolISMo Como en el caso de otros aldehídos. edema pulmonar.5% ni. asma. por el cual se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la seguridad social recoge.3 ppm. irritación gastrointestinal. urticaria-angioedema. Carece de toxicidad sistémica.). Actualmente el RD 1299/2006. Por lo que se refiere al contacto dérmico con soluciones conteniendo glutaraldehído. El contacto prolongado o repetido con la piel a concentraciones más elevadas puede producir dermatitis y sensibilización. (12). Su olor se percibe a partir de 0. mucosas y vías respiratorias superiores. Se han descrito casos de dermatitis de contacto.04 ppm. lo más probable es que existan dos vías metabólicas (13): — Oxidación por las aldehidodeshidrogenasas.. dermatosis de contacto. ni en toxicología experimental ni en estudios epidemiológicos realizados en trabajadores de hospitales (11). aquellas enfermedades profesionales causadas por agentes químicos. 8-10).. EfECToS PaRa la SalUD A las concentraciones de trabajo que se emplean habitualmente en el ámbito sanitario. que transformarían este dialdehído en ácido mono o dicarboxílico. puede dar lugar a síntomas respiratorios (obstrucción y catarro nasal y obstrucción respiratoria) y cefalea. 6. — Conjugación con glutatión (tripéptido con función antioxidante). en concentraciones inferiores al 5% produce irritación. náuseas. etc. como agente relacionado con diversos síntomas y patologías laborales: rinitis. El único efecto a largo plazo por exposiciones crónicas prolongadas que se conoce es la sensibilización (5). La inhalación de vapores en concentraciones superiores a 0. en el grupo 1. Por otro lado. los estudios sobre genotoxicidad. produce irritación de ojos. 05 ppm (0. que dispone de un sensor por célula electroquímica. Estos filtros no están comercializados y las instrucciones para su preparación están detalladas en el método. Análisis con cromatografía líquida de alta resolución con detección UV. Estos aparatos son capaces de detectar bajas concentraciones de las sustancias químicas (entre 0. propanol y butanol. 1985) (modificado): captación con Tubo adsorbente de silica gel impregnado con hidroclorhidrato de 2. La precisión de estos equipos es de ± 2 ppm o 10% de la lectura en concentraciones menores a 2000 ppm y de ± 20% de la lectura en concentraciones mayores de 2000 ppm. Métodos de lectura indirecta A continuación se indican los principales métodos de toma de muestra y posterior análisis para determinación de glutaraldehído en aire. 8. 300 mg/150 mg. 8. Esto produce una señal eléctrica directamente proporcional al nivel de glutaraldehído que hay en la atmósfera. Método NIOSH 2532: captación con silica gel impregnado con hidroclorhidrato de 2.4-dinitrofenilhidracina.2 ppm. etanol.1. Chem. 300 mg/150 mg.1. et al.2..2. Técnica: cromatografía de gases con detectores FID y EM. Existen diferentes equipos de lectura directa para medición de glutaraldehído. Método de Levin J.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 8..O.1 y 10.03 ppm a 4 ppm. (Anal. El vapor de glutaraldehído cuando pasa a través de la célula electroquímica sufre una oxidación catalítica al contactar con la superficie de platino. 57. Método cualitativo. Análisis: cromatografía líquida de alta resolución con detección UV Método NIOSH 2539 “screening” de aldehídos. 120 mg/ 60 mg impregnados 10% 2-(hidroximetil) piperidina. Análisis con cromatografía líquida de alta resolución con detección UV. líMITES DE EXPoSICIÓN PRofESIoNal En el documento “Límites de exposición profesional para Agentes Químicos en España” del año 2009 (14) se asigna al glutaraldehído. Intervalo de aplicación: 0.1.000 ppm).4-dinitrofenilhidracina y ácido fosfórico. EValUaCIÓN DE la EXPoSICIÓN MéToDoS DE ToMa DE MUESTRa y aNÁlISIS Métodos de lectura directa 8. Precisión: 10% a valores de 0. para el glutaraldehído es de 0. Entre ellos están los detectores de fotoionización (PID) para detectar Compuestos Orgánicos Volátiles (VOCs). 1032.05 ppm como TLV-C (valor techo) con la propuesta de notación SEN (sustancia sensibilizante por contacto dérmico o inhalación) y A4 (no clasificable como cancerígeno 120 . Método OSHA 64: captación con filtros de fibra de vidrio impregnados con 2. Un medidor específico es el Glutaraldemeter 3.4-dinitrofenilhidracina. un valor límite ambiental para exposiciones cortas (VLA-EC) de 0. Interferencias: fenol. Captación: Tubo adsorbente XAD-2. El valor límite ambiental (TLV) propuesto en 2005 por la ACGIH.2 mg/m3) con la notación SEN (Sensibilizante).1. 8. 2 0.2 0.3 kPa lectura directa) que dicha concentración no debe sobrepasarse en promedio en periodos 3.83 mg/gm³) should not be exceeded.2 0.05 0.1 0.3.5 ppb. PUNTO indican A continuación se DE FUSIÓN los valores -14 ºC límites de exposición profesional para el glutaraldehído enDENSIDAD países.5 de 15 minutos. NIVElES DE CoNTaMINaCIÓN Estudios realizados por el INSHT en distintos hospitales han permitido conocer los márgenes de concentraciones de glutaraldehído presentes en el aire ambiente de las unidades de endoscopia.1 0.1 (3) 0.1 (1. En la 121 .05 (0.1 humano) (6). (3) Ceiling value 8.05 TWA o equivalente (ppm) 0.06 g/mL DENSIDAD 2: Valores límite de exposición profesional por países Tabla RELATIVA (AGUA =1) 0.7 (fuente: Institut für arbeitsschutzder Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung) (Fuente: Institut für Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung) GLUTARALDEHÍDO País u organización Alemania Austria Canadá (Québec) Dinamarca España Estados Unidos (ACGIH) Francia Reino Unido Suecia Suiza 0. Los márgenes de concentraciones observados de 1 final de muestras ambientales en el departamento de endoscopia fueron de 0.1 0.2 ml/m³ (0. En quirófanos las concentraciones determinadas fueron en todos los casos inferiores a 0. quirófanos y zonas de alto riesgo.05 STEL o equivalente (ppm) 0.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 100. Se tomaron muestras personales y ambientales en unidades de endoscopias cerca de las cubetas de desinfección y en los quirófanos durante la operación de limpieza Página 1 para de Glutaraldehído jornada laboral.05 0.05 (3) 0. En la práctica se admite la jornada PUNTO DE EBULLICIÓN (por la dificultad de disponer de medidas “instantáneas” si no es con un sistema de PRESIÓN DE VAPOR A 20 °C 2.2) 0. La PESO MOLECULAR clasificación como valor techo implica que dicha concentración no debe ser superada en ningún momento de 187-189 °C laboral.04 ppm y de 0. así como corroborar la influencia de diversos factores en estas concentraciones.5 ppb a 0.06 ppm para muestras personales de 15 min.5 ppb a 0. 2) 0.1 (1) STV 15 minutes average value (2) A momentary value of 0. lo DENSIDAD VAPOR/AIRE cual hace equivalente este valor límite al anterior. varios 1. Las concentraciones ambientales determinadas se correlacionan claramente con el caudal de aire de renovación.).14 ppm en los procedimientos de trabajo manuales y entre 2 ppb y 0. debe priorizarse en primer lugar la sustitución del glutaraldehído para este tipo de aplicaciones. Si se realiza el lavado manual. etc. 9. preferiblemente mediante sistemas herméticos.1.04 ppm. Cuando se realizan lavados frecuentes. aCTUaCIoNES SoBRE El foCo EMISoR En el caso de la limpieza de material. 9. que entre otros agentes 122 .045 ppm para los automáticos. sin posibilidad de evitarla por ningún procedimiento. También se deberá tener en cuenta los tanques o bidones que contienen los líquidos residuales utilizados en el revelado. En el caso de la desinfección de material. la evaporación y consiguiente contaminación del aire ambiente está asegurada. los recipientes que contienen glutaraldehído deberán permanecer cerrados. Servicios Médicos. ya que como se ha explicado. A la hora de plantear la sustitución del glutaraldehído. por lo que es imprescindible tener en cuenta los criterios de los profesionales que son responsables de esta área (Medicina Preventiva. se debe valorar la utilización de una vitrina de gases para realizar las operaciones de inmersión en glutaraldehído. siempre que sea razonable desde el punto de vista técnico y de eficacia.2. es necesario recordar que el fin último de la desinfección es la seguridad del paciente. 9. se deberá garantizar que la conexión de las ventilaciones que poseen las reveladoras automáticas es adecuada y conduce los vapores al exterior.03 ppm. Desde el punto de vista preventivo. En el caso de la desinfección de superficies se están empleando como sustitutos. MEDIDaS PREVENTIVaS: SUSTITUCIÓN Actualmente existen en el mercado diversas alternativas para la sustitución del glutaraldehído como desinfectante. En la desinfección de superficies las concentraciones descritas son de 0.5% y de 0. se está utilizando con éxito el ácido peracético como sustituto del glutaraldehído (ver capítulo específico). la disponibilidad de sistemas de extracción localizada y el sistema de limpieza (manual o automático). En el caso de las disoluciones para revelado en húmedo de placas radiográficas. Estos líquidos.5 ppm cuando la solución utilizada es del 3%. La existencia y el cumplimiento de protocolos estrictos de trabajo es otro factor determinante en la existencia de exposiciones ambientales de a glutaraldehído. se deberán utilizar sistemas automatizados de lavado. diferentes compuestos de amonio cuaternario.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario limpieza exhaustiva de superficies en zonas de riesgo séptico se han determinado concentraciones en muestras personales de hasta 0. cuando se utiliza una solución de glutaraldehído del 0. En la bibliografía se exponen valores de 2 ppb a 0. tanto de forma manual como automática. 4. aCTUaCIoNES SoBRE El MEDIo DE PRoPaGaCIÓN En las zonas donde se utilice glutaraldehído es necesario disponer de una ventilación general suficiente y adecuada a las necesidades de asepsia de la zona. Valoración de la exposición ambiental Dado que el glutaraldehído dispone de valores límites de exposición profesional. se almacenan para posteriormente ser gestionados. entre otras cuestiones. por lo que es recomendable seguir sus indicaciones. se hace necesario el establecimiento de una estrategia de evaluación y control de la exposición ambiental que deberá cumplir con lo establecido en la normativa de prevención de riesgos laborales. Estos procedimientos deberán indicar. Al desecharlos. También es necesario realizar un adecuado mantenimiento de los sistemas de climatización de las zonas donde se utilice este agente químico. también deberán cerrarse. 9. 123 . 9. 9. como por ejemplo en los laboratorios de Anatomía Patológica. así como de las extracciones que están conectadas a los mismos o que se utilicen en zonas donde se manipula este agente químico. de manera común a todas las actividades. se deberán establecer procedimientos para el correcto manejo de los bidones que contienen las disoluciones de glutaraldehído. los envases de las disoluciones que contienen glutaraldehído deberán estar cerrados cuando no se utilicen. Por ello es conveniente que estos tanques se encuentren en zonas sin personal y cerrados herméticamente para evitar la evaporación.4. Procedimientos de trabajo Se deberán establecer procedimientos de trabajo adecuados que eviten la exposición innecesaria a glutaraldehído en las actividades donde se utilice de forma manual. La norma UNE 100713:2005.3.3.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario químicos contiene glutaraldehído. MEDIDaS oRGaNIZaTIVaS Mantenimiento y revisiones Es importante disponer de programas de mantenimiento preventivo de los equipos que utilicen glutaraldehído. el glutaraldehído se debe manejar en una vitrina de gases. 9. En el caso de las lavadoras automáticas y las reveladoras de placas radiográficas. 9. el correcto manejo de las disoluciones. En el caso de la utilización de glutaraldehído concentrado. indica los requisitos mínimos en esta materia. especialmente si se emplea como desinfectante de superficies. Por último.4. Instalaciones de acondicionamiento de aire en hospitales. También deberá indicar las medidas a adoptar en caso de derrame o contacto accidental. para evitar derrames en las operaciones de rellenado de depósitos o cambio de bidones en estos equipos y en la gestión de los residuos. para evitar su evaporación.2. la dilución exacta a emplear y los equipos de protección individual a emplear.4.1. de manera que los propios trabajadores estén en condiciones de asegurar que se toman las medidas adecuadas. como por ejemplo el vertido de las disoluciones de revelado de placas radiográficas en los depósitos de las reveladoras automáticas. 124 . Equipos de protección individual (EPI) (3.1. enjuagar con agua abundante durante varios minutos (quitar las lentes de contacto si puede hacerse con facilidad). Si el riesgo de salpicaduras es alto.5. Proporcionar asistencia médica.2. En caso de contacto con los ojos. Proporcionar asistencia médica. 10. En caso de contacto con la piel. aCTUaCIoNES SoBRE El INDIVIDUo formación e información Todos los trabajadores que manipulen disoluciones que contienen glutaraldehído deben estar formados e informados de los riesgos que conlleva la exposición a este agente químico.3. 9. Los EPI indicados para el manejo de glutaraldehído son guantes de nitrilo o de butilo a ser posible de puño largo (puede usarse látex. En el caso de locales con insuficiente ventilación o cuando se realicen operaciones que puedan implicar una emisión importante.5. 6) La utilización de equipos de protección individual se realizará según lo indicado en los procedimientos de trabajos establecidos. 9. PRIMERoS aUXIlIoS En caso de inhalación de cantidades importantes. trasladar a una zona con aire limpio y mantener en reposo. ya que estos materiales no son impermeables al glutaraldehído) y gafas de protección contra salpicaduras. se recomienda utilizar mascaras con filtro para vapores orgánicos con punto de ebullición superior a 65 ºC (tipo A). especialmente en lo relacionado con la vía dérmica. 9.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 9. es recomendable utilizar delantales y máscara de protección facial. después proporcionar asistencia médica. pero no se recomiendan guantes de neopreno o cloruro de polivinilo.5. Vigilancia de la salud Los trabajadores expuestos a glutaraldehído deberán ser sometidos periódicamente a reconocimientos médicos específicos y debe existir un protocolo específico de valoración de riesgo en el embarazo. lavar con agua abundante y jabón. como en operaciones de rellenado de recipiente o de recogida de vertidos. así como de las medidas necesarias que se deben adoptar para la disminución o eliminación de dichos riesgos.5. Genetic toxicology studies with glutaraldehyde. 1988. Glutaral (disolución al 50%).Enero 2007. GONZÁLEZ M.º 171. ÁLVAREZ ERVITI S. Indoor and built environment. Glutaral.57(11):752–9. Manual de prevención de riesgos laborales para los trabajadores del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Fiche Toxicologique.5:325-7. B. Resumen de la revisión de las opciones de esterilización a baja temperatura existentes. Glutaral. Asthma and rhinitis after exposure to glutaraldehyde in endopscopy units. 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GUARDINO SOLÁ X. Agentes químicos. CORRADO OJEA. PACENTI M. 1994. ET AL. Skin and respiratory symptoms from exposure to alkaline glutaraldehyde in medical services Scand J Work Environ Health. Y BALLANTYNE. 3. NTP 506: Prevención de la exposición a glutaraldehído en hospitales. 2009. AL. Límites de Exposición Profesional para Agentes Químicos 2009. Propiedades fisicoquímicas El ácido peracético es un agente oxidante fuerte que reacciona de forma violenta. entre otros. éteres. exista riesgo de Ácido peracético explosión. que resulta de la reacción entre el ácido IDENTIfICaCIÓN El ácido peracético es hidrógeno incoloro. potasio.3. También de que.432 1.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 3. Son sinónimos ácido peroxiacético.06 105 ºC 1. en las soluciones concentradas. ≤ 0 ºC 76. Características fisicoquímicas del ácido peracético (2. con Tabla 1. éteres. 1. potasio. por lo DENSIDAD RELATIVA (AGUA =1) 1. que resulta de la reacción entre el ácido acético y el peróxido de hidrógeno (1). entre el ácido acético y el peróxido de hidrógeno (1).1. El ácido peracético es un agente oxidante fuerte que reacciona de forma violenta. alquenos. en las explosión. etanoperoxoico o hidroperóxido de acetilo. Figura 1 (1) 1. éteres.15 combustible líquido y los gases que se producen en su combustión son peligrosos. calcio y con materia orgánica (2). 126 Su alta reactividad hace que. También es un Página 2 de 16 . ácido etanoperoxoico o hidroperóxido de acetilo.15 kPa ≤ 0 ºC 3) PESO MOLECULAR PUNTO DE INFLAMACIÓN PUNTO DE EBULLICIÓN TEMPERATURA DE AUTOINFLAMACIÓN PRESIÓN DE VAPOR (AGUA DENSIDAD RELATIVA A 20 °C =1) PUNTO DE FUSIÓN Su alta reactividad hace que.5 ºC Su alta por lo que debe transportarse y almacenarse diluido. 3) entre otros. Daniel Arana Belloso 1.1. que resulta de la reacción ácido acético y el peróxido de un líquido(1). 1.5 ºC 105 ºC 200 ºC 1. El ácido peracético es un líquido incoloro.06 40. figura 1 (1) Figura 1 (1) Su número CAS es 79-21-0 y su número EINECS es 201-186-8. tipo del cloruro de el anhídrido acético. Propiedades fisicoquímicas Su y su número EINECS es 201-186-8. calcio y con materia orgánica (2). También es un y los gases que se producen en su combustión son peligrosos. Características fisico-químicas del ácido peracético (2. Características fisicoquímicas del ácido peracético (2. potasio. explosión. calcio y con la materia orgánica (2). PUNTO DE EBULLICIÓN PRESIÓN DE VAPOR A 20 °C PUNTO DE FUSIÓN 76. sales del tipo del cloruro de 1. sales del tipo del cloruro de sodio. ácido peracéticofISICo-qUíMICaS PRoPIEDaDES es un entre otros. reactividad haceAUTOINFLAMACIÓN soluciones concentradas. sales del 3) PESO MOLECULAR sodio. alquenos. en las soluciones concentradas.Jorge Pascual del Río IDENTIFICACIÓN etanoperoxoico o hidroperóxido de acetilo. exista riesgo de PUNTO DE INFLAMACIÓN 40. Son sinónimos ácido peroxiacético. con el anhídrido acético.1. El número CAS es 79-21-0 agente oxidante fuerte que reacciona de forma violenta. ácido 1. por lo que debe transportarse y almacenarse diluido. con el anhídrido acético. Tabla 1.432 kPa Tabla 1. sodio. exista riesgo es un TEMPERATURA DE 200 ºC combustible líquido que debe transportarse y almacenarse diluido. Son sinónimos ácido peroxiacético. ÁCIDO PERACÉTICO IDENTIFICACIÓN Agentes químicos en el ámbito sanitario Agentes químicos en el ámbito sanitario El ácido peracético es un líquido incoloro. alquenos. Su número CAS es 79-21-0 y su número EINECS es 201-186-8. por ingestión y en contacto con la piel. de papel.01-0. comburente y peligroso para el medio ambiente. incluyendo las micobacterias y las esporas bacterianas. Las soluciones de ácido peracético al 35%. R35: Provoca quemaduras graves.2% tiene una acción rápida frente a todos los organismos. PRESENTaCIÓN y ClaSIfICaCIÓN El ácido peracético concentrado está clasificado como corrosivo. En combinación con el peróxido de hidrógeno se utiliza en la desinfección de hemodializadores. que se tratan con más detalle en el apartado “Factores de exposición”. se emplean como sustitutas del glutaraldehído en la desinfección de material por inmersión o por lavado en máquina (4). ácidos fuertes y bases fuertes (3).2%. carcinogénico ni mutagénico (2).2. Existen diferentes presentaciones comerciales conteniendo ácido peracético o precursores del mismo. Tiene mayor potencia 127 . R10: Inflamable. R20/21/22: Nocivo por inhalación. metales pesados. que pueden ser diluidas hasta un mínimo del 0. el ácido peracético a concentraciones de 0. — S26: En caso de contacto con los ojos. acúdase inmediatamente al médico (si es posible. 2. El ácido peracético no es sensibilizante. USoS EN El ÁMBITo SaNITaRIo El ácido peracético se utiliza en diferentes sectores: blanqueamiento textil. En cuanto a sus cualidades como desinfectante. — S61: Evítese su liberación al medio ambiente. R50: Muy tóxico para los organismos acuáticos. — S14: Consérvese lejos de materiales incompatibles especificados por el fabricante. aceites. 1.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario El ácido peracético es incompatible con álcalis. sales metálicas. y tiene asignadas las siguientes frases R (2): — — — — — R7: Puede provocar incendios. por lo que se utiliza también en el ámbito sanitario. — S36/37/39: Úsense indumentaria y guantes adecuados y protección y para los ojos/la cara. muéstresele la etiqueta). — S45: En caso de accidente o malestar. También tiene asociadas las siguientes frases S (2): — S3/7: Consérvese el recipiente bien cerrado y en lugar fresco. ceras y almidón. Está considerado como un desinfectante universal de acción rápida. lávense inmediata y abundantemente con agua y acúdase a un médico. Recábense instrucciones específicas de la ficha de datos de seguridad. como bactericida y fungicida en el procesamiento de alimentos y como catalizador de resinas epoxis. en el en el documento “Évaluation des expositions á agente químico lors d´opérations de ambiente de trabajo en el que se utiliza estel´acide peracétiquese pueden detectar el propio ácido peracético. y en el peróxido de hidrógeno y de ácido peracético y otro.el documento. figura 2: Contribución del ácido peracético. para la determinación de la documento se utiliza acético. enzimas y otros metabolitos. y en escontribución la fórmulaacético es inferiorlaalvaloración lo que se propone medir el idéntico a del ácido empleada para documento se utiliza de hidrógeno y ácido peracético. para la determinación de la contaminantes. Se ha sugerido que altera la función de las lipoproteínas de las membranas produciendo la ruptura de la pared celular. cada contaminante respecto la para estimar la influencia de únicamente peróxido contaminación ambiental y a su efecto irritante. Existen de la normalizados de captación y análisis para el ácido acético y para el peróxido de cantidad hidrógeno de cada una deel ácido peracético. por lo que deben Existe un método de muestreo desarrollado por el Institut National de Reserche de ácido peracético y otro. En el estudio del INRS (1). Su acción para desnaturalizar proteínas puede explicar su capacidad esporicida (6). que la 10% por de efectos aditivos. Su efectividad se basa en la capacidad para oxidar los enlaces sulfhidrilos y sulfuros de las proteínas. pero no para las sustancias mediante un solo muestreo. incluso hay estudios que indican que es mayor que el formol y el glutaraldehído (5). Así el tienen en cuenta los VLA del al índice de contaminación (1) VLA-ED del peróxido de hidrógeno es de 1 ppm y el VLA-ED del ácido acético es de Actualmente ningún país tiene asignado un Valor Límite Ambiental (VLA) para el ácido peracético. ácido et yde Sécurité (INRS) para valorar conjuntamente los tres concentración de que está reflejado en el documento “Évaluation des expositions á l´acide peracétique lors acético. no es posible realizar una En este documento también se utiliza un “índice de contaminación”. Es activo frente a un amplio espectro de microorganismos incluso a bajas concentraciones y bajas temperaturas. Existe un métodoDE la EXPoSICIÓN EValUaCIÓN de muestreo desarrollado por el Institut National de Reserche et de Debido a la reacción para la formación del ácido peracético (ver Figura 1). En de contaminación”. para determinarlo. concentración de ácidopara estimar la influencia de cada contaminante respecto la contaminación ambiental y a suse utiliza un “índice el estudio se verificaEste índice En este documento también efecto irritante. del peróxido de hidrógeno y del ácido acético al índice de contaminación (1) Sécurité (INRS) para valorar conjuntamente los tres contaminantes.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario antimicrobiana que el peróxido de hidrógeno. en primer lugar se acético ácido acético y del peróxido de hidrógeno. Según ácido acético y peróxido de hidrógeno. Según el documento. En el estudio se verifica que la contribución del ácido acético es inferior al 10% por lo que se propone medir únicamente peróxido de hidrógeno y ácido peracético. y en presencia de materia orgánica. Agentes químicos en el ámbito sanitario 3. en primer lugar se tienen en cuenta los VLA del ácido acético y del peróxido de hidrógeno. Su actividad biocida es considerable y no deja residuos peligrosos. Este índice es determinación de la cantidad de cada una de las sustancias mediante un solo muestreo. En el estudio del INRS (1). no es posible realizar una determinaciónmétodos désinfection” (1). del peróxido de hidrógeno y del ácido ácido peracético. que está reflejado hacerse dos. d´opérations de désinfection” (1). uno para valoración de efectos la concentración de idéntico a la fórmula empleada para la la determinación de aditivos. por lo que deben hacerse dos. Así el VLA-ED del 128 . uno para la determinación de la concentración de peróxido de hidrógeno Actualmente ningún país tiene asignado un Valor Límite Ambiental (VLA) para el Figura 2: Contribución del ácido peracético. por lo que es compatible con material termosensible. para determinarlo. según las instrucciones del fabricante. por lo que la emisión de ácido peracético al ambiente es muy baja. 4. garantizando que el producto esté en contacto con la superficie del objeto a la temperatura y tiempo predeterminados. De la misma forma las medidas preventivas para evitar la exposición del operario que deben adoptarse. 129 .5 ppm respectivamente. en un local sin ventilación). las soluciones de peracético al 35% se utilizan en lavadoras automáticas o en esterilizadores cerrados.5 ppm. 5) Se seca el material utilizando paños estériles y garantizando la asepsia en todas las acciones del procedimiento. en la desinfección manual se detectaron valores inferiores a 0.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 10 ppm. faCToRES DE EXPoSICIÓN y MEDIDaS PREVENTIVaS Antes de estudiar los diferentes sistemas y presentaciones en los que se utiliza el ácido peracético. Y según el estudio realizado por el INRS citado anteriormente. DESINfECCIÓN PoR INMERSIÓN Este método se utiliza para la esterilización manual de material que puede sumergirse. Así. esa exposición aumenta cuando el método elegido es el de inmersión. con un VLA-EC de 15 ppm. 2) Se deposita la solución en una cubeta provista de tapa.1.1 ppm de peróxido de hidrógeno (hasta un máximo de 0. utilizando guantes estériles. principalmente. se debe resaltar que la exposición del personal que realiza la desinfección depende. 4. En cambio. tal y como se ha dicho antes. Así.2 micras de calidad probada. previamente esterilizada. dependerán. 3) Se sumerge el material limpio.04 ppm de ácido peracético e inferiores a 0. del método de desinfección elegido.7 ppm y 0. Actualmente. ya que el operario debe manipular las disoluciones de ácido peracético e incluso. abierto y desmontado en el líquido esterilizante.2 ppm y VLA-EC: 0. 4) Se extrae el material de la solución desinfectante y se aclara con agua estéril. debe preparar dichas disoluciones. El procedimiento a seguir es el siguiente: 1) Se prepara la solución con el producto desinfectante. Además tienen en cuenta los resultados del “Estudio para la estimación de la irritación sensorial de los agentes químicos ambientales” (7). en algunos casos. del sistema utilizado y de la presentación de la sustancia. la exposición durante la esterilización con lavadoras automáticas es muy baja. en gran medida. Si no se dispone de bidones de agua estéril ésta se obtiene filtrando a través de filtros de 0. el INRS propone unos valores límite ambientales para el ácido peracético de VLA-ED: 0. se comercializan diferentes preparados 4. activador. únicamente indica que un local con la ventana abierta es preferible para evitar el olor característico de las soluciones de peracético (9). se comercializan diferentes preparados Para conseguir una esterilización máxima deben mantenerse las condiciones describen concentración de esterilizante. unTM (DuPont) aniónico y un inhibidor de corrosión. Tiene asociadas las siguientes frases R: El producto en polvo está clasificado como irritante.1. Para usos en desinfección por inmersión.de concentración de esterilizante. Tiene asociadas las siguientes TM — R36: frases R: Irritante para los ojos. un ácido orgánico. sin indicar de qué grado de protección debe ser. Es un producto en polvo que contiene perborato sódico (NaBO3). en la proporción que indica el fabricante. productos aditivos blanqueadores y pastillas de jabón lavavajillas.26%. los resultados fueron menores a 0. un Pera Safe detergente Es un producto en polvo que contiene perborato sódico (NaBO ). La protección para ojos debe llevarse para manipular la disolución. 3 El perborato sódico es un componente importante en numerosos detergentes en polvo.1. se forman iones peracetato equivalentes a una a una concentración peracético del 0. En un estudio realizado por el INSHT en el año 2000 para determinar la emisión de peróxido de hidrógeno (VLA-ED= 1. como antiséptico. 0. A continuación se 4. Esta solución tiene tiene una vida útil de 24 figura 3: Preparación de la solución de Pera SafeTM (8) Figura 3: Preparación de la solución de Pera Safe (8) El producto en polvo está clasificado como irritante.1. un detergente aniónico y un inhibidor de corrosión. forman iones peracetato equivalentes concentración de ácidode ácido peracético del productos aditivos blanqueadores y pastillas de jabón lavavajillas. horas. — S26: En caso de las siguientes los S: Además tiene asociadas contacto confrasesojos. en prevención de salpicaduras. También se emplea como blanqueador dental en pastas de dientes. En 130 .11 mg/m3 dos horas después y 0. Al disolver el producto en agua. temperatura y tiempo de actuación óptimas de dos de ellos. para evitar la inhalación de polvo ya que este puede producir irritación de las vías respiratorias. aunque la disolución no es irritante para los ojos y la piel. Pera SafeTM (DuPont) comerciales que generan iones peracético de forma controlada. como desodorante o polvo. desodorante o como agente reactivo en ciertos procesos industriales. aclarar inmediatamente con agua abundante y solicitar consejo médico. A continuación se describen dos de ellos. ya que el producto está clasificado como irritante Página 7 piel y para de 16 Ácido peracético ojos. comerciales que generan iones peracético de forma controlada.26%. — S22: No respirar el polvo. temperatura y tiempo de actuación recomendados Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario por el fabricante.02 mg/m3 a las veinticuatro horas. un activador. en la proporción que indica el fabricante. - Además tiene asociadas las siguientes frases S: R36: Irritante para los ojos. No recomienda extracción localizada u otras precauciones especiales.4 mg/m3) en una solución preparada de Perasafe en agua a 35 ºC. Esta solución una vida útil de 24 horas. También recomienda utilizar una mascarilla sencilla. También se emplea Al disolver el producto en agua. Para usos en desinfección por inmersión. como como agente reactivo en ciertos procesos industriales. recomendados por el fabricante. El perborato sódico es un componente importante en numerosos detergentes en como blanqueador dental en pastas de dientes. se 0.01 mg/m3 durante la preparación. un ácido orgánico.1. El fabricante indica que para preparar la solución hay que llevar guantes de látex y protección para ojos. como antiséptico. etc. Es un producto líquido de dos componentes: un generador y un activador. 2acetilcaprolactama y n-acetilhexanolactama como fuentes de iones peracético. por lo que no está clasificado como peligroso según la legislación vigente.Benzotriazoly y excipientes. Instrunet Anyoxide etc.1. No fumar. (Laboratorios Inibsa) técnica de trabajo.5 y el 10%. también Este sistema está patentado como sistema Phera®. 1000(10). El generador contiene 3% de peróxido de hidrógeno el activador contiene generador contiene un un 3% de peróxido de hidrógeno yy el activador contiene acetilcaprolactama y n-acetilhexanolactama como fuentes de iones peracético. S26: En caso de contacto con los ojos. 2-propanol. figura 4: Reacción de generación iones peracético. acúdase inmediatamente al médico y muéstresele la etiqueta o el envase. Tiene asociadas las siguientes frases S: S2: Manténgase fuera del alcance de los niños. — S16: Conservar alejado de toda llama o fuente de chispas. mezclar ambos componentes se obtiene Al mezclar ambos componentes se propanol. lávense inmediata y abundantemente con agua y acúdase a un médico. lávense inmediata y abundantemente con agua y acúdase a un médico. S24/25: Evítese el contacto con los ojos y la piel. ventilación.3. — — — — Además tiene asociadas las siguientes frases S: — S2: Manténgase fuera del alcance de los niños.3. — S46: En caso de ingestión. 1.2.11 mg/m3 dos horas después y 0. utilizable durante ha agotado Dispone Dispone también de tiras indicadoras para verificar que no se catorce días.2. una disolución de peracético de 1500 ppm. (10). 131 .Benzotriazol excipientes.2. 4. En el informe se Agentesindica que estas Sanitario Químicos en el Ámbito concentraciones pueden variar dependiendo de la técnica de trabajo. S3: Consérvese en lugar fresco. — S26: En caso de contacto con los ojos. Tiene asociadas las siguientes frases R: — — — — R10: R22: R36: R67: Inflamable Nocivo por ingestión Irrita los ojos La inhalación de vapores puede provocar somnolencia y vértigo. el informe se indica que estas concentraciones pueden variar dependiendo de la 4. fuente: Inibsa laboratorios El componente generador tiene peróxido de hidrógeno en una concentración Ácido peracético Página 8 de 16 entre el 2. y utiliza la acetilcaprolactama y el peróxido de hidrógeno para la generación del ácido peracético.2. Al obtiene una disolución de peracético de 1500 ppm. ventilación. — S37: Úsense guantes adecuados.1. el ácido peracético. y utiliza la acetilcaprolactama y el peróxido de hidrógeno para la generación del ácido peracético.02 mg/m3 a las veinticuatro horas. utilizable durante catorce días. Este sistema está patentado como sistema Phera®. de tiras indicadoras para verificar que no se ha agotado el ácido peracético. 1. El componente activador está clasificado como nocivo. El Instrunet anyoxide 1000 (laboratorios Inibsa) Es un producto líquido de dos componentes: un generador y un activador.0. cables de fibra de vidrio y endoscopios flexibles (cámaras. durante la inmersión de los materiales a esterilizar y en su extracción. 132 .2. Principio de funcionamiento Es un sistema de esterilización compatible con el material termosensible (previamente limpio) que pueda sumergirse totalmente en ácido peracético a temperatura inferior a 56º C. — Cerrar el frasco vacío de solución activadora con su tapón. La duración total del proceso varía entre 20 y 30 minutos.).. 4.. Es recomendable la utilización de gafas protectoras en prevención de posibles salpicaduras. la exposición del trabajador es mínima.2. retirar el tapón y verter el contenido a la garrafa. deben realizarse en lugares ventilados para evitar la acumulación de gases provenientes de la reacción de generación del ácido peracético o de los vapores de la disolución estabilizada. — Cerrar la garrafa con su tapón y agitar suavemente la mezcla. tanto para la preparación como para la manipulación del ácido peracético. a ser posible hermética. Si la mezcla del activador y del generador se realiza tal y como se ha indicado en este mismo capítulo. deben utilizarse guantes de protección. por lo que no es necesario utilizar máscara de protección respiratoria.1. por ejemplo endoscopios rígidos. accesorios. Sistema Steris System® 4. que pueden ser de nitrilo o neopreno. acúdase inmediatamente al médico y muéstresele la etiqueta o el envase. A continuación se describen dos de ellos. en función de la temperatura inicial. pinzas. ópticas. es necesario adoptar una serie de medidas preventivas durante la preparación de la solución desinfectante para minimizar el riesgo durante su manipulación. En cambio. Permite la esterilización ‘in situ’ de material que no puede ser procesado por falta de tiempo con un método habitual de esterilización. — S46: En caso de ingestión. ESTERIlIZaCIÓN aUToMÁTICa Para la esterilización automática de endoscopios existen diferentes sistemas que utilizan soluciones de ácido peracético concentrado.2. separadores. la presión del agua estéril (necesaria para diluir el ácido peracético y para aclarar el material esterilizado) y el estado del filtro del agua. Es incompatible con el material de aluminio. trocares.1.. La secuencia más conveniente a seguir es la siguiente: — Retirar el tapón de la garrafa con la solución generadora. Dado que el componente activador está clasificado como peligroso. — Coger el frasco con solución activadora. Tanto para la preparación de la disolución como para su manipulación. 4.1.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — S37: Úsense guantes adecuados. para evitar que pasen al ambiente del local los vapores de la disolución. Las cubetas donde se realiza la esterilización deben tener tapa. y se obtiene mediante del 35% en volumen. debe utilizarse después de la esterilización. Inconvenientes — — — — — Sólo sirve para material sumergible. Utilización descentralizada y al momento. Ventajas Figura 6: Lavadora y cartucho.para diluir el ácido peracético y para aclarar el material esterilizado) y el estado del filtro del agua. cartuchos de un solo uso. Fuente: Steris (6) Ciclo rápido entre 20-30 minutos. para así destruir microorganismos y eliminar residuos.2.2. exponiendo canales. componentes a la "dilución de uso".1. un 6. Seguridad para el operador: •  No Ácido peracéticorequiere ventilación o aireación especial Página 11 de 16 •  Envase de un solo uso (contacto mínimo con el agente químico) •  Procesador con sistema cerrado y dilución de uso no tóxica •  Aclarado automático con agua estéril filtrada al finalizar la fase de exposición 4. para así destruir microorganismos y «dilución médicos sumergibles.5% de peróxido de hidrógeno y un 1% de ácido sulfúrico y sal trisódica del ácido de peróxido de hidrógeno y un 1% de ácido sulfúrico y sal trisódica del ácido nitrilotriacético monohidratada y molibdato de sodio en unos porcentajes por masa nitrilotriacético monohidratada y molibdato de sodio en unos porcentajes por masa entre 1 y el 10%. El sistema es cerrado y hace fluir el dispositivos médicos sumergibles. El cartucho también contiene un 40% de ácido acético.1. Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario La concentración de ácido peracético utilizada es del 0. no quedan restos de agentes químicos peligrosos en los objetos esterilizados.2%. que contienen ácido peracético a una concentración inicial El sistema es cerrado y hace fluir el agente esterilizante líquido por todos los todos los componentes deladispositivos de uso».cartucho tambiénácido peracético de ácido acético. 4.3. y se obtiene mediante La concentración de ácido peracético utilizada es del 0.2. exponiendo todos los lúmenes y superficies a eliminar residuos. en principio. De aplicación en endoscopia y microcirugía.2%. ya que no se utiliza envoltorio. fuente: Steris (6) 4. — El material esterilizado por este sistema no puede almacenarse. Riesgos Dado que tras el proceso se realiza un lavado de la disolución esterilizante.1.2. entre elel 1 yel 10%. El que contienen contiene un 40% a una concentración inicial cartuchos de un solo uso. figura 6: lavadora y cartucho.5% del 35% en volumen. 133 . un 6. lúmenes y superficies de agente esterilizante líquido por todos los canales.4. La reducción de la temperatura de proceso hace que los tiempos de los ciclos de esterilización sean más cortos. El contenido de los cartuchos. Ventajas — Ciclo rápido. •  Un activador que se mezcla con el esterilizante para asegurar la completa compatibilidad entre materias. Este sistema utiliza 3 productos para la generación de la solución esterilizante: •  Ácido peracético como esterilizante. — Seguridad para el operador: •  No requiere ventilación o aireación especial •  Procesador con sistema cerrado y dilución de uso no tóxica •  Aclarado automático con agua estéril filtrada al finalizar la fase de exposición. que no debe ser manipulado.2.2. 4. Inconvenientes — Sólo sirve para material sumergible. corrosivo y peligroso para el medio ambiente.2.2. se puede emplear para material termosensible (previamente limpio) que pueda sumergirse totalmente en ácido peracético ya que la temperatura del proceso es de 35º C. Este sistema se utiliza normalmente para la esterilización de los endoscopios flexibles. •  Un detergente en base de alcohol graso etoxilado y etanolaminas en concentraciones entre 5 y 10% respectivamente. debe utilizarse después de la esterilización. — El material esterilizado por este sistema no puede almacenarse. Este sistema también tiene la posibilidad de realizar un proceso llamado “Termal” para la limpieza y desinfección de los endoscopios rígidos.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Únicamente podría haber contacto en caso accidental por rotura de alguno de los cartuchos. 4.3. Estos tres productos se presentan en garrafas individuales que se conectan a la lavadora mediante un sistema de dosificación. que se encuentra en una concentración entre el 2 y el 5%. está en una disolución en la que además hay peróxido de hidrógeno entre un 10 y un 20% y ácido acético entre el 5 y el 10%.2. inflamable. Sistema olympus ETD3® 4.2. está clasificado como oxidante. nocivo. Este activador es una disolución de hidróxido de sodio en una concentración que oscila entre el 2 y el 5%. ya que no se utiliza envoltorio.2. debido a que no se debe esperar al calentamiento previo del agua.1. Principio de funcionamiento Al igual que el sistema anterior. desarrolladas anteriormente en este capítulo.2. En caso de derrame accidental se deberían adoptar las precauciones de recogida de cualquier corrosivo. El peracético. Las frases R y S que tiene asignadas son las mismas que las del ácido peracético concentrado. optimizado para temperaturas bajas. 4. 134 . previo a su autoclavado. — Solo es utilizable para endoscopios de la marca Olympus.2. 2.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — La presentación de los líquidos que forman la solución esterilizante deben ser manipulados. S36/37/39 y S45. Para evitar posibles salpicaduras. hace que el riesgo al que están expuestos sea muy bajo. La solución esterilizante es una mezcla de ácido peracético. A pesar de la peligrosidad de los productos. sobre todo. En este sistema. 4. La solución activadora es una disolución de hidróxido sódico.2. es recomendable la utilización de gafas protectoras. igual que la solución esterilizante. por lo que los riesgos están asociados a la manipulación de los mismos. en principio. lávense inmediata y abundantemente con agua y acúdase a un médico.4. El detergente es una disolución de alcohol graso etoxilado y etanolaminas y no está clasificado como peligroso por la normativa vigente. destape e introducción del tubo dosificador). A pesar de ello. — S26: En caso de contacto con los ojos. — R34: Provoca quemaduras. clasificada como corrosiva. — S45: En caso de accidente o malestar. y está clasificada como corrosiva. muéstresele la etiqueta). ácido acético y peróxido de hidrógeno. no quedan restos de agentes químicos peligrosos en los objetos esterilizados. Las frases S que tiene asociadas son: — S2: Manténgase fuera del alcance de los niños. que pueden ser de nitrilo o neopreno. Además tiene asignadas las siguientes frases R (11-13) — R22: Nocivo por ingestión. la baja manipulación que el usuario ha de hacer de ellas (traslado de la garrafa. Riesgos Dado que tras el proceso se realiza un lavado de la disolución esterilizante. — S36/37/39: Úsense indumentaria y guantes adecuados y protección y para los ojos/la cara. acúdase inmediatamente al médico (si es posible. 135 . podría haber contacto durante el cambio de bidones de los preparados. S26. es recomendable la utilización de guantes de protección. — R37: Irrita las vías respiratorias. Además tiene asociada la frase R34 y las frases S2. su presentación en garrafas individuales y. Ficha de datos de seguridad Olympus Endoact. 2005. 10. ND 2274-208-07 Institut National de Reserche et de Sécurité). Annual Book os ASTM Standards. DuPont.http://www2. Valoración de la actividad desinfectante de Perasafe sobre cepas de referencia. Información Técnica del Producto PERAsafe (ácido peracético). Steris España DT. San Sebastián de los Reyes: AMSCO/FINN-AQUA. Right to Know Program.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario BIBLIOGRAFÍA 1. 1996.º 239. Solución eterilizante. 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Standard test method for estimating sensory irritancy os airborne chemicals. La Esterilización Hospitalaria. 136 . S. IDENTIFICACIÓN ambiente es un líquido incoloro.65 1.65 Peróxido de hidrógeno Página 2 de 16 137 Peróxido de hidrógeno Página 2 de 16 . comúnmentebibliografía oxigenada. Este producto es un oxidante sufrir algunos productos orgánicos. El peróxido que se citan en la llamado agua son hidroperóxido Otras denominacionesde hidrógeno. Propiedades fisicoquímicasEINECS es 231-765-0 PRoPIEDaDES fISICo-qUíMICaS Su número CAS 7722-84-1 es y el Este producto un un oxidante lo que confiere le confiere un alto poder Este producto es es oxidante fuerte.099 kPa DENSIDAD RELATIVA (AGUA =1)=1) (CONCENTRACIÓN 50 100%) DENSIDAD RELATIVA (AGUA (CONCENTRACIÓN %) 1. amargo y soluble en agua en todas las proporciones.099 kPa 1.44 DENSIDAD RELATIVA (AGUA =1) (CONCENTRACIÓN 50 %) pH pH 11. como acetonas o alcoholes. comúnmente llamado agua oxigenada. productos 1. sufrir alteraciones. como acetonas o alcoholes. IDENTIFICACIÓN Daniel Arana Belloso Jorge Pascual del Río 1.4. Características fisicoquímicas del peróxido de hidrógeno (1.2 °C 114 °C PUNTO DE EBULLICIÓN (CONCENTRACIÓN 50 %) PUNTO DE EBULLICIÓN (CONCENTRACIÓN 50 %) PUNTO DE FUSIÓN (CONCENTRACIÓN 100%) PUNTO DE FUSIÓN (CONCENTRACIÓN 100%) PUNTO DE FUSIÓN (CONCENTRACIÓN 50 %) PUNTO DE FUSIÓN (CONCENTRACIÓN 50 %) -0. de desinfección. a temperatura y perhidrol. a temperatura 1. fuerte. PERÓXIDO DE HIDRÓGENO Agentes químicos en el ámbito sanitario 1.1. a temperatura ambiente es un líquido incoloro. Agentes químicos en el Otras denominaciones que se citan en la bibliografía son hidroperóxidoámbitoperhidrol.1. amargo y soluble en agua en todas las proporciones. Esta reactividad hace que reaccione violentamente con algunos Tabla orgánicos.369 kPa PRESIÓN DE VAPOR A 30 °C (CONCENTRACIÓN 50 %) DENSIDAD RELATIVA (AGUA =1) (CONCENTRACIÓN 100%) 0. 1.20 1. 2) PUNTO DE EBULLICIÓN (CONCENTRACIÓN 100%) PUNTO DE EBULLICIÓN (CONCENTRACIÓN 100%) PESO MOLECULAR 34. IDENTIfICaCIÓN El peróxido de hidrógeno.2 °C 114 °C °C °C 150. existen muy pocas sustancias sustancias orgánicas que puedan él sin con él sin alteraciones. Otras denominaciones que se citan en la bibliografía son hidroperóxido y perhidrol. amargo y soluble en agua en todas las proporciones.0147 150.pocas sustancias orgánicas que puedan mezclarse con él sin como acetonas o alcoholes.0147 Tabla 1. figura 1: fórmula química del peróxido de hidrógeno Figura 1: Fórmula química del peróxido de hidrógeno Su número CAS 7722-84-1 es y el EINECS es 231-765-0 Figura 1: es y el EINECS es 231-765-0 Su número CAS 7722-84-1 Fórmula química del peróxido de hidrógeno 1.44 PRESIÓN DE VAPOR A 30 °C 100% PRESIÓN DE VAPOR A 30 °C 100% PRESIÓN DE VAPOR A 30 °C (CONCENTRACIÓN 50 %) 0. 2) PESO MOLECULAR 34. Esta fuerte. existen muy productos orgánicos.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 3.4 °C -51 °C -51 0.20 11.lelo que un alto poder de desinfección. comúnmente llamado agua oxigenada. hecho. 1. Características fisicoquímicas del peróxido de hidrógeno (1. lo que le confiere que violentamente con algunos reactividad reaccione poder de desinfección. Esta reactividad hace que hace un alto reaccione violentamente con sufrir alteraciones. De hecho. existen muy pocasorgánicas que puedan mezclarse con mezclarse De Propiedades fisicoquímicas De hecho. 2) Tabla 1. Características fisicoquímicas del peróxido de hidrógeno (1.1.369 kPa 0. y sanitario El peróxido de hidrógeno. ambiente es un líquido incoloro.4 -0. ). 2. — R8: Peligro de fuego en contacto con materias combustibles. a concentraciones entre el 5% y el 8%. el pH (las soluciones ácidas son más estables que las alcalinas siendo el pH óptimo entre 3. — R34: Provoca quemaduras. muéstresele la etiqueta). el hierro y el manganeso. Las frases R que tiene asignadas para soluciones al 70% o mayores son (1): — R5: Peligro de explosión en caso de calentamiento. etc.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Las disoluciones comerciales. con válvula de seguridad y resistentes al fuego. En caso de incendio debe utilizarse agua como agente extintor y el personal encargado de la extinción deberá llevar traje de protección completo y equipo de respiración autónomo. enzimas. — S45: En caso de accidente o malestar. 138 .5 y 4. ya que pueden dar a una descomposición tan rápida que cause ignición y provoque un incendio. aun en estado de trazas (metales pesados. está clasificado como irritante para los ojos. lávense inmediata y abundantemente con agua y acúdase a un médico. Por encima del 50% también está clasificado como comburente. aceites. plomo. El peróxido de hidrógeno es un compuesto que. y menores al 70% está clasificado como nocivo. A concentraciones superiores al 8%.5) y las radiaciones tanto ultravioletas como ionizantes.2. como con metales pesados como el cobre. En caso de derrame debe recubrirse con un agente reductor como el tiosulfato sódico o diluirse en grandes cantidades de agua (3). USoS EN El ÁMBITo SaNITaRIo Las propiedades oxidantes del peróxido de hidrógeno hacen que se utilice en el blanqueamiento textil. níquel. Estas mismas soluciones tienen asignadas las siguientes frases S: — S17: Manténgase lejos de materias combustibles. — S28: En caso de contacto con la piel. es decir. lávese inmediata y abundantemente con los productos especificados por el fabricante. de pasta de papel y papel reciclado y de pulpa de madera. — S26: En caso de contacto con los ojos. — S36/37/39: Úsense indumentaria y guantes adecuados y protección y para los ojos/la cara. PRESENTaCIÓN y ClaSIfICaCIÓN El peróxido de hidrógeno se presenta comercialmente en disoluciones que varían entre el 3 y el 90%. Estas disoluciones normalmente llevan incorporadas sustancias estabilizantes para evitar la descomposición catalítica del producto. cromo. Su fuerte carácter oxidante hace que deba evitarse contacto del peróxido de hidrógeno concentrado tanto con materiales orgánicos. 1. acúdase inmediatamente al médico (si es posible. cobalto. se descomponen muy fácilmente en agua y oxígeno produciendo calor. influenciadas por la presencia de catalizadores. También debe evitarse cualquier contacto con productos inflamables y con fuentes de ignición. Por encima del 70% está clasificado como corrosivo y comburente. aunque están estabilizadas. por lo que deben almacenarse en lugares frescos y en recipientes idóneos. cuando se trata de procedimientos que implican la generación de fase vapor. 3. La ingestión de soluciones diluidas de peróxido de hidrógeno puede inducir vómitos. hongos. Otros usos son: componente de productos capilares (coloración del cabello. RIESGoS PaRa la SalUD El peróxido de hidrógeno puede ser peligroso si se ingiere. En la industria farmacéutica se utiliza como blanqueante y desinfectante. etc. industria metálica. 4. debido a la liberación de radicales libres OH que destruyen las membranas celulares. Inhalar vapores de las soluciones concentradas (más del 10%) puede producir grave irritación pulmonar. ácido peracético. Inhalar el producto para uso doméstico (3%) puede producir irritación de las vías respiratorias. Ingerir soluciones de 10-20% de concentración produce síntomas similares. los tejidos expuestos pueden también sufrir quemaduras. a concentraciones ambientales no inferiores a 1-2 mg/L. Este agente no está clasificado como mutágeno. virus. Se emplea en soluciones acuosas en concentraciones del orden del 3 al 6% para desinfecciones de uso tópico y del orden del 35% para sistemas de esterilización automáticos o también. tratamiento de aguas residuales. leve irritación gastrointestinal. principalmente peróxidos orgánicos. erosiones o embolismo (bloqueo de los vasos sanguíneos por burbujas de aire) gastrointestinal. El gran poder de desinfección que posee el peróxido de hidrógeno. Es activo frente a bacterias vegetativas. sin embargo. puede también producir rápida pérdida del conocimiento seguido de parálisis respiratoria. El contacto de una solución del 3% de peróxido de hidrógeno con los ojos puede causar dolor e irritación leve. 5). si se inhala o por contacto con la piel o los ojos. La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) ha determinado que el peróxido de hidrógeno no es clasificable en cuanto a su carcinogenidad en seres humanos. y en raras ocasiones. La exposición a soluciones más concentradas puede producir ulceración o perforación de la córnea. los ácidos nucleicos y otros componentes celulares esenciales. peróxidos minerales como perborato y percarbonato sódico. sin embargo las lesiones graves son raras. por ejemplo para lentes de contacto.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario También es utilizado en la síntesis de muchos productos químicos orgánicos y minerales. hace que se use en la desinfección y esterilización sanitaria y se use muchas veces como sustituto del glutaraldehído. además de lo mencionado anteriormente. metalúrgica y electrónica y en laboratorios (1). Ingerir soluciones aun más concentradas. y en la industria alimentaria como desinfectante de embalajes o materiales. ni cancerígeno ni teratógeno (1. El contacto con soluciones concentradas puede causar graves quemaduras de la piel y ampollas. plastificantes. distensión gástrica. El contacto con la piel puede producir irritación y descoloramiento pasajero de la piel y el cabello. micobacterias y esporas según la concentración (6). 139 . 2. domesticas e industriales. propulsión de aviones y cohetes. fijador de permanentes). 1. un valor límite ambiental STEL o equivalente (ppm) 0.1. Métodos con sales de titanio (7) Se basan en laen la captación del peróxido de hidrógeno una sal de una sal de la Se basan captación del peróxido de hidrógeno mediante mediante titanio para titanio para la formación del complejo cuyo máximo de absorción de radiación electromagnética formación del complejo cuyo máximo de absorción de radiación electromagnética se se presenta en la zona visible (410 nm).5 2 2 - 5.5 2 (2) Agentes químicos en el ámbito sanitario 0. realizándose un muestreo de 100 L de 140 . En DE EXPoSICIÓN PRofESIoNal líMITES el documento “Límites de exposición profesional para Agentes Químicos en En el documento “Límites de exposición profesional para Agentes Químicos en para exposiciones diarias (VLA-ED) de 1 ppm (1.5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0. Valores límite de exposición profesional por países Tabla 2.4 mg/m3) siendo los valores límite diarias (VLA-ED) siguiente tabla: en otros países los que aparecen en la siguiente tabla: Tabla 2. MéToDoS DE ToMa DE MUESTRa y PoSTERIoR aNÁlISIS Métodos con sales de titanio (7) Métodos de toma de muestra y posterior análisis 5.1.06 a 3 mg de H2O2/m3 para una muestra ambiental de 100 L de aire. que corresponden a concentraciones de 0. presenta en la zona visible (410 nm). El aire a muestrear es bombeado a través de la solución captadora a un caudal de 0.1.06 a 3 mg de H2O2/m3 para una muestra ambiental de 100 L de aire. 5. MéToDoS DE MEDICIÓN 5.5 L/minuto. 5.1. un valor límite ambiental otros países para exposiciones los que aparecen en la de 1 ppm (1.4 mg/m3) siendo los valores límite en España” del año 2009 se asigna al peróxido de hidrógeno.1. MÉTODOS DE MEDICIÓN 5. El aire a muestrear es bombeado a Estos métodos pueden ser utilizados en un intervalo comprendido entre 2 µg y 100 µg de H2O2.5 España” del año 2009 se asigna al peróxido de hidrógeno.Agentes químicos en el ámbito sanitario Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 4. que corresponden a concentraciones de 0. Peróxido de hidrógeno Página 6 de 16 figura 2: fórmula de la reacción del H2o2 y la sal de titanio captadora (Ti(OH)2) +2 + H2O2 Incoloro (Ti(O2)(OH)) + +2 H2O Amarillo Figura 2: Fórmula de la reacción del H2O2 y la sal de titanio captadora Estos métodos pueden ser utilizados en un intervalo comprendido entre 2 µg y 100 µg de H2O2. Valores límite de exposición profesional por países (fuente: Institut für arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung) (Fuente: Institut für Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung) PEROXIDO DE HIDRÓGENO (H2O2) País u organización Alemania Austria Bélgica Canadá (Québec) Dinamarca España Estados Unidos (OSHA) Francia Reino Unido Suecia Suiza TWA o equivalente (ppm) 0. LÍMITES DE EXPOSICIÓN PROFESIONAL 4. 1 y 3 ppm.1.5 y 2 ppm y del 5% para concentraciones del 4 al 10 ppm. realizándose un muestreo de 100 L de aire. analiza el complejo coloreado por espectrofotometría visible a 410 nm (10).1 y 10 ppm. y la variación del color va del blanco al amarillo. pero no el que se encuentra en forma de aerosol.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario través de la solución captadora a un caudal de 0. Hydrogen peroxide 0. es analizado por polarografía diferencial con la ayuda de un electrodo con gota de mercurio. Estos métodos presentan muy pocas interferencias. NO2. o por un cassette portafiltro que contiene dos filtros de fibra de cuarzo impregnados en oxisulfato de titanio (por si se da el caso. MéToDoS DE lECTURa DIRECTa La lectura directa del peróxido de hidrógeno presente en el ambiente se puede realizar mediante tubos colorimétricos. Método del INRS En este caso al aire del ambiente de estudio se le hace pasar a través de un cartucho para la extracción en fase sólida que contiene un gel de sílice impregnado en oxisulfato de titanio.3. de que la sustancia se presenta en forma de aerosol). En la Fiche Toxicologique FT 123 del Institut National de Recherche et de Sécurité. Los compuestos indicados no interfieren si no están presentes en las concentraciones superiores a: • EDTA: 5 mg/L • NTA: 1.2. (11. El complejo coloreado formado. Ti-H2O2. Ti-H2O2. ioduro potásico. Con los tubos colorimétricos sólo se puede valorar el peróxido de hidrógeno vapor. 5. Existen varios fabricantes que los comercializan. El rango de detección se encuentra entre 5 y 100 µg (9). que con la base del citado anteriormente. TiOSO4. es analizado por espectrofotometría visible a 410-415 nm (8). Se precisan 20 emboladas de accionamiento de una bomba mecánica de fuelle. El tubo contiene un lecho sólido de color blanco con el reactivo. 5. Hydrogen peroxide nº 32: tiene un rango de medición entre 0. El complejo coloreado formado.1/a: tiene un rango de medición entre 0. La variación en los resultados es del 10% en concentraciones entre 0. Método OSHA En este método se hace pasar el aire por un borboteador con una disolución de oxisulfato de titanio. que vira a marrón en presencia del contaminante por la liberación de iodo como consecuencia de la reacción. El número de emboladas a realizar es de 5. a continuación se indican dos de ellos: • Dräger. Con estos tubos es imposible medir peróxido de hidrógeno en presencia de cloro o de dióxido de nitrógeno.5 mg/L 5.5 mg/L • Ortofosfato (como fósforo): 50 mg/L • Fluoruro: 0.1. por ejemplo.5 L/minuto. El reactivo es sulfato de titanio. se referencia otro método. con un recorrido de 100 cm3 de aire. Existen interferencias con concentraciones de 50 ppm o superiores de acetaldehído dejando un frente de medición poco 141 . 12) • Gastec.2. que ejerce la acción biocida.2. al menos teóricamente. tanto por inhalación como por contacto en los ojos. ya que existen materiales termosensibles que no pueden ser esterilizados con este sistema. También tiene la aprobación como método de esterilización para ser comercializados en Europa. Como inconveniente hay que decir que tiene una limitada penetración en el interior de objetos con canales largos y estrechos.2. Como ya se ha indicado anteriormente.1. El Sterrad 100. 142 . 6. son oxígeno y agua. Este sistema posee actividad esporicida y no deja residuos tóxicos ya que los productos finales de la descomposición. Con concentraciones iguales o superiores a 10 ppm de formaldehído no es posible medir la concentración. son irritaciones leves. El grado de penetración de este tipo de esterilizadores es cada día mayor. Principio de funcionamiento (Sterrad®)(14) Es un proceso de esterilización a baja temperatura que consiste en la difusión de peróxido de hidrógeno en fase plasma. por lo que se especula con la posibilidad de que esta técnica. no corroe los metales y no es preciso airear el material esterilizado. por lo que se explica a continuación con más detalle. los efectos de la exposición a estas concentraciones. Por ello. 6. El proceso se produce en cámaras a una temperatura máxima de 45 ºC durante un tiempo máximo de 75 minutos. Australia y Japón. especialmente para la esterilización de material termosensible (resistente a temperaturas < 60ºC) e instrumental de superficies lisas. la utilización de gafas protectoras.2. sustituirá al óxido de etileno. faCToRES DE EXPoSICIÓN y MEDIDaS PREVENTIVaS DESINfECCIÓN MaNUal Para la desinfección manual con peróxido de hidrógeno se utilizan soluciones con una concentración entre el 3 y el 6 %. Las principales ventajas de este sistema son que puede aplicarse a material termosensible.1. Su utilización como desinfectante de uso tópico está ampliamente extendida.1. ESTERIlIZaCIÓN aUToMÁTICa Esterilización por gas-plasma de peróxido de hidrógeno El gas plasma es un estado de la materia entre líquido y gas que se obtiene al aplicar ondas electromagnéticas a vapor de peróxido de hidrógeno. (13) 6. El más extendido es el sistema Sterrad® de Johnson and Jonson. El ciclo de esterilización dura entre 54 y 75 minutos. es recomendable la utilización de guantes de protección y para evitar posibles salpicaduras. 6. 50 y 100S están validados por la FDA para su comercialización dentro de los Estados Unidos.1. Otros autores consideran que es un método complementario. Existen varios fabricantes que comercializan este sistema.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario claro. a medida que se vayan corrigiendo las limitaciones actuales de la misma (volumen de tratamiento reducido). 6. momento en el cual deja de actuar. Por ello se activa nuevamente la bomba de vacío para reducir la presión hasta 0.56 MHz) entre los electrodos existentes en el interior de la cámara. Fase 4ª. a lo largo de toda la cámara (ver esquema). va a procesar. Ciclo de esterilización Figura 3. el denominado plasma primario .2. se produce el llamado plasma secundario. Los equipos constan de una cámara de esterilización en la que se dispone el material 6. y Japón.2.Otros autores consideran que es un método complementario. En el espacio comprendido entre ambos electrodos se genera.6 mg/l) en el interior de la cámara de esterilización. 143 . tras la aplicación de esta radiación.2 mm de columna de mercurio. ya que existen materiales termosensibles que no pueden ser esterilizados con este sistema. Fase 3ª.1. Fase 5ª. FaseEl proceso de una vez cargado ellaequipo con los material a esterilizar y cuando 1ª. un generador para la emisión de radiofrecuencias (RF) y de plasma ® se concreta en seis peróxido de Sterrad recipiente que contiene elfases (14): hidrógeno en solución acuosa. se inicia la fase de vacío.2. Generación de Plasma: alcanzada esta presión se genera un plasma de baja temperatura mediante la aplicación de radiofrecuencias (13. figura 3. Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario El Sterrad 100. un generador para la emisión de radiofrecuencias (RF) que se Ciclo de esterilización y un recipiente que contiene el cámara de esterilización en la que solución acuosa. para lo cual una bomba se concreta en seis fases (14): procede a la extracción del aire de la cámara de esterilización pasando la presión en el interior de la cámara desde 760 mm hasta 0.1. 6. Fuente Johnson and Johnson. Esterilizador tipo Sterrad®. 50 y 100S están validados por la FDA para su comercialización dentro de los Estados Unidos. Vacío: esterilización mediante utilización de el equipos de plasma Sterrad® la puerta se encuentra cerrada. En el resto de la cámara. llegando esta hasta 14 mm de columna de mercurio. Esta presión es demasiado elevada para posibilitar la formación del plasma a baja temperatura. uno de ellos coincidente con el exterior de la misma y el segundo consistente en un cilindro perforado que se sitúa paralelo al anterior. Esterilizador tipo Sterrad®. Los equipos constan de una peróxido de hidrógeno en se dispone el material que se de esterilización mediante la utilización de los equipos un El procesova a procesar. Página 10 de 16 FasePeróxidoInyección: cuando se ha alcanzado la presión de vacío (0. que es la zona donde se sitúan los materiales a esterilizar. Difusión del H2O2: el peróxido de hidrógeno inyectado dentro de la cámara se volatiliza rápidamente difundiéndose.2. También tiene la aprobación como método de esterilización para ser comercializados en Europa.2 mm) se 2ª. de hidrógeno inicia la inyección de peróxido de hidrógeno al 58% (mínimo 0. Reducción de la Presión: como consecuencia de la inyección del peróxido de hidrógeno se produce un incremento de la presión.5 mm de columna. Australia fuente: Johnson and Johnson. No pueden usarse envoltorios de lino. Localización de electrodos en el sistema Sterrad® 100. Baja temperatura (entre 24ºC y 50ºC según el ciclo) 6. En el resto de la cámara. Para prevenir exposiciones accidentales. se producen una serie de reacciones que dan origen a la formación de radicales libres y otras especies muy reactivas químicamente. El material con lúmenes de longitud superior a 31 cm y diámetros inferiores a 6 mm requiere el uso de un sistema de esterilización diferente. •  No puede utilizarse con celulosa ni ropa. El reactivo no se manipula. •  Para que la esterilización se lleve a cabo. Inconvenientes •  Requiere envoltorios especiales de polipropileno. •  •  •  •  •  Ciclo rápido (45-72 minutos). además de los compuestos anteriormente indicados. facilita la generación 11 de 16radicales de peróxido de libres y otras especies químicamente reactivas. •  No puede esterilizarse instrumental articulado. tras la aplicación de esta radiación. Durante esta fase en la que el vapor de peróxido de hidrógeno a baja presión se Fuente Johnson and Johnson. sitúan los materiales a esterilizar.1. fuente: produce el llamado plasma secundario.4. El agua presente en la cámara.electrodos existentes en el interior de la cámara. uno de ellos coincidente con el exterior de la misma y el segundo consistente en un cilindro perforado que se sitúa Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario paralelo al anterior.2.3. No obstante. Útil para material termosensible.1. algodón y tejido sin tejer. radicales libres y efectos físicos. Al terminar la fase de plasma. 6. predominando el H2O y O2.5.1. a lo largo de toda la cámara (ver esquema) En el espacio comprendido entre ambos electrodos se genera. Riesgos El sistema de esterilización con plasma de peróxido de hidrógeno ha sido diseñado para evitar el contacto del personal con este agente químico tanto en su estado líquido como en su fase vapor. dado que la presencia de materia orgánica y humedad detiene el ciclo. 6.2. la 144 .2. localización de electrodos en el sistema Sterrad® 100. Fase 6ª. que es la zona donde se figura 4. Aireación: Al final de la fase de plasma la energía de radiofrecuencia se desconecta produciendo un final abrupto al plasma e iones reactivos. Ventajas Figura 4. proveniente de la Página solución Peróxido de hidrógeno de hidrógeno inyectada. Realmente lo que tiene lugar en el interior de la cámara es una descomposición completa del H2O2. es esperable la presencia de peróxido de hidrógeno. las especies reactivas comienzan a recombinarse en especies químicas estables. dado que absorberían el H2O2. somete a la acción de las radiofrecuencias. Con este final la cámara regresa a la presión atmosférica. el denominado plasma primario . el material debe estar perfectamente limpio y seco. ni material con cabo ciego. se Johnson and Johnson. Sencilla utilización. 145 . El generador de radio frecuencia opera a una frecuencia aprobada por la Comisión de Comunicación Federal (FCC) para aplicaciones industriales. minimiza la presencia del contaminante. Este indicador químico es visible a través de un empaque plástico transparente que protege al personal de la manipulación aún en el caso de un derrame ínfimo. debido al carácter oxidante del peróxido de hidrógeno. lo que no reviste ningún peligro para los pacientes ni para el personal que opera con el equipo. teóricamente. ya que se ha demostrado que la concentración atmosférica durante las 8 horas de trabajo es menor a 0. que las condiciones normales de trabajo. es aconsejable utilizar guantes para extraer la carga. según el fabricante. todos los componentes reactivos se combinan formando oxígeno y agua. No obstante.1 mg/m3 en zonas con ventilación continua. Además la unidad está diseñada para cumplir con los estándares clase A de interferencia de emisión electromagnética.4 y 0. además de los compuestos anteriormente indicados. ni para el personal ni para los artículos esterilizados con este sistema. por las emisiones del peróxido adsorbido en la superficie del mismo. no se requiere de ningún tipo de monitorización. Una vez que el cassette ha sido insertado en el esterilizador. la potencial presencia de peróxido de hidrógeno se circunscribe a las fases inmediatamente posteriores a la apertura de la cámara una vez finalizada la esterilización y posteriormente. La exposición se encuentra entre 0. una vez extraído el material esterilizado.02 ppm. es automáticamente avanzado por el equipo eliminando cualquier peligro de exposición al peróxido de hidrógeno líquido. Después de la fase de plasma. A pesar de que el contacto es poco probable. no existe riesgo que las especies reactivas presentes en el plasma salgan fuera del esterilizador al área de trabajo.4 mg/m3 ). Durante la fase de esterilización y dado que el proceso se ejecuta a una presión negativa. como se ha comentado anteriormente.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario solución de peróxido de hidrógeno al 58% requerida para el proceso de esterilización. en el proceso de esterilización mediante plasma. que el generador de plasma del sistema sólo puede ser activado cuando la puerta está cerrada y la cámara está bajo vacío. al menos. En caso de fuga este indicador químico cambia de amarillo a rojo.7 mg/m3 en zonas sin aspiración y es menor a 0. El cassette patentado contiene un indicador químico de fuga en cada lado del paquete. El sistema también cumple con los estándares IECCISPR para emisiones de radiofrecuencia. Finalmente. No obstante. En un estudio realizado por el INSHT (7) en varios hospitales se concluye que: •  Los niveles de concentración obtenidos en todos los muestreos son inferiores al VLA-ED (1. está dentro de un cassette sellado. •  Las condiciones de muestreo establecidas (número de ciclos y situación de los captadores) son notablemente más exigentes. que puede generar irritación o blanqueamiento de la piel. es esperable la presencia de peróxido de hidrógeno. •  La instalación de una aspiración localizada. indicar respecto al riesgo por exposición a radiaciones no ionizantes. Por este motivo. •  La concentración más elevada se genera por la emisión de peróxido de hidrógeno adsorbido en el material esterilizado. que son perforados automáticamente por el esterilizador. válidos para 15 ciclos. Esta tecnología está patentada por Steris.2. lávense inmediata y abundantemente con agua y acúdase a un médico. por lo que el contacto con el peróxido de hidrógeno solo se produciría en caso de rotura accidental de alguno de los cartuchos. — S28: En caso de contacto con la piel. — S36/37/39: Úsense indumentaria y guantes adecuados y protección y para los ojos/la cara. Las frases S asignadas son: — S1/2: Consérvese bajo llave y manténgase fuera del alcance de los niños.2. y responde a la denominación VHP®. En teoría tampoco deja residuos tóxicos. acúdase inmediatamente al médico (si es posible. Las frases R que tiene asignadas son (16): — R22: Nocivo por ingestión. emplea este sistema y utiliza cartuchos que contienen peróxido de hidrógeno en concentraciones del 35%. — S26: En caso de contacto con los ojos. muéstresele la etiqueta). el peróxido de hidrógeno se descompone en vapor de agua y oxígeno. es incompatible con materiales celulósicos. 146 . En cambio. nylon y con líquidos. la piel y las vías respiratorias — R41: Riesgo de lesiones oculares graves. Con este sistema se puede realizar una esterilización rápida a 38 ºC y a bajas concentraciones. lávese inmediata y abundantemente con los productos especificados por el fabricante. — S17: Manténgase lejos de materias combustibles.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 6. La disolución de peróxido de hidrógeno que contienen los cartuchos está clasificada como nociva. Este sistema es un importante complemento de otros desinfectantes y esterilizantes y es muy aplicado en la industria (15). — R36/37/38: Irrita los ojos. este proceso no es corrosivo ni daña las ópticas de las cámaras. ya que al igual que en el sistema de gas plasma. El esterilizador Amsco® V-PROTM 1. — S45: En caso de accidente o malestar. Según el fabricante. Esterilización por vapor de peróxido de hidrógeno Este actúa mediante la vaporización del peróxido de hidrógeno. FALCY M. Antisépticos y desinfectantes. San Sebastián de los Reyes: AMSCO / FINN-AQUA. Métrologie des polluants. 15. 1988. FALCY M. Determinación de concentraciones de H2O2 en aire. 1978. Dräger. OSHA. 147 . 3ª ed. 2002. 2003. 2.A. 1997. INSR. BONNARD N. JARGOT D. méthode partiellement validée nº VI-6. BLOCK SS. CORPORATION G. 11. INSHT. Desinfection. Hydrogen peroxide. Hydrogen peroxide. 11 ed 1998. 2000. Madrid 2003. Fiche 047 (Peroxyde d´hydrogène). ATSDR. Peroxyde d´hydrogene et solutions aqueuses. Métodos de medición de H2O2. 8. generadas por esterilizadores de plasma. GESTAL OTERO JJ. Fiche Toxicologique FT 123. 4. Limpieza. 13. 7. 2008. 6. ed. JOHNSON AND JOHNSON. Base de données Métropol. Sistema de esterilización Sterrad.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario BIBLIOGRAFÍA 1. Métrologie des polluants. sterilization and preservation. 14. 4ª ed. Fiche Toxicologique FT 123. STERIS. 1978. desinfección y esterilización. Sampling and Analytical Methods nº ID-126-SG. DOLARA IZAR DE LA FUENTE JE. 12. JARGOT D. 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N-duopropenido.1. alCoHolES GENERalIDaDES Los alcoholes son los desinfectantes de uso tópico más conocidos y universalmente aplicados. En presencia de agua y como disolventes orgánicos que son. Se emplean disueltos en agua a diferentes concentraciones (60. Aunque se incluyen las medidas preventivas específicas que deben tomarse durante la utilización de cada uno de ellos.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 3. 70 ó 98%) aunque su concentración bactericida óptima es del 70% (2). Son sustancias inflamables. favorecen la penetración de alérgenos y. Pueden utilizarse solos o unidos. y virus con envoltura. son irritantes y desecan la piel (3). por lo que tienen asignada la frase R11: Fácilmente inflamable. por lo que se les considera desinfectantes de bajo nivel. cuya actividad potencian (1). incluyendo Mycobacterium tuberculosis. Por ejemplo. amonios cuaternarios y etilsulfato. Además se emplean para la desinfección superficial de termómetros. 148 . especialmente para desinfección de la piel y son especialmente eficaces cuando a continuación se aplica un yodóforo. generalmente. desinfectantes o esterilizantes que se utilizan en el ámbito sanitario. Poseen una rápida acción bactericida y son eficaces frente a forma vegetativas de las bacterias Gram positivas y Gram negativas. al final del capítulo se exponen una serie de medidas preventivas genéricas que son aplicables a la manipulación de cualquier agente químico desinfectante y esterilizante que entrañe riesgos para la salud.5. En este apartado se tratan los agentes desinfectantes y esterilizantes que más se emplean en la actualidad. 1. a otros antisépticos o desinfectantes como la clorhexidina. existen muchas sustancias y mezclas con propiedades antisépticas. mientras que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se inactiva a soluciones de alcohol etílico de 70º en periodos de tiempo que oscilan entre 1 y 15 minutos. Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 1.2. alCoHol ETílICo (ETaNol) Su número CAS es 64-17-5 y su número EINECS es 200-578-6. Se emplea a diferentes concentraciones disuelto en agua, especialmente, para la desinfección de la piel (4). Su poder alergizante es extremadamente bajo. En aplicaciones repetitivas tiene un efecto desecante en la piel. En caso de vaporización puede ser irritante de las mucosas (5-8) Tiene asociadas las siguientes frases S: • S7: Manténgase el recipiente bien cerrado. • S16: Conservar alejado de toda llama o fuente de chispas. No fumar. Tiene un VLA-ED (2009) de 1.000 ppm (1.910 mg/m3). En la siguiente tabla se Agentes químicos el ámbito sanitario indican los valores límite de diferentes países. Algunos de ellos entienen asignados valores de corta exposición. Tabla1. Valores límite de exposición profesional por países: etanol Tabla 1. Valores límite de der Deutschen Gesetzlichen países: etanol (Fuente: Institut für Arbeitsschutz exposición profesional por Unfallversicherung) ALCOHOL ETÍLICO País u organización Alemania Austria Bélgica Canadá (Québec) Dinamarca España Estados Unidos (OSHA) Francia Reino Unido Suecia Suiza TWA o equivalente (ppm) 500 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 500 500 STEL o equivalente (ppm) 1000 2000 2000 5000 1000 1000 Fuente: Institut für Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung 1.3. alCoHol ISoPRoPílICo (ISoPRoPaNol) 1.3. Alcohol isopropílico (isopropanol) Su número CAS es 67-63-0 su número EINECS es 200-661-7. Su número CAS es 67-63-0yy su número EINECS es 200-661-7. Es utilizado también como antiséptico de uso en concentraciones del 70% en Es utilizado también comoantiséptico de uso tópicotópico en concentraciones del 70% agua, con una efectividad equivalente a la del etanol, aunque conlleva más riesgos en agua, con una efectividad equivalente a la del etanol, aunque conlleva más riesgos para la salud.la salud. También se halla presentecomocomponente en algunos desinfectantes para También se halla presente como componente en algunos desinfectantes de superficies (2, 4).(2, 4). de superficies Su VLA-ED (2009) es de 400 ppm (998 mg/m3) y VLA-EC de 500 ppm (1250 mg/m3). En la siguiente tabla se indican los valores límite de diferentes países. 149 Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Su VLA-ED (2009) es de 400 ppm (998 mg/m3) y VLA-EC de 500 ppm (1250 mg/m3). Agentes químicos en el ámbito sanitario En la siguiente tabla se indican los valores límite de diferentes países. Tabla2. Valores límite de exposición profesional por países: isopropanol Tabla 2. Valores límite de exposición profesional por países: isopropanol fuente: Institut für arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung) (Fuente: Institut für Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung ALCOHOL ISOPROPÍLICO País u organización Alemania Austria Bélgica Canadá (Québec) Dinamarca España Estados Unidos (OSHA) Francia Reino Unido Suecia Suiza TWA o equivalente (ppm) 200 200 400 400 200 400 400 400 150 200 STEL o equivalente (ppm) 400 800 500 500 400 500 400 500 250 400 Puede causar irritación de los ojos y de las mucosas y, el contacto con la piel, puede dar lugar a erupciones cutáneas. También es una sustancia y, el contacto y, además puede frase R11 Puede causar irritación de los ojos y de las mucosas inflamable con la piel, de la (Fácilmente inflamable), tienecutáneas. También es una sustancia inflamable y, además de asignadas las siguientes frases R: dar lugar a erupciones • R36: Irrita los ojos. inflamable), tiene asignadas las siguientes frases R: la frase R11 (Fácilmente • R67: La inhalación de vapores puede provocar somnolencia y vértigo R36: Irrita los ojos. A su vez tiene asociadas las siguientes frases S: • S7: Manténgase el recipiente bien cerrado. A su vez tiene asociadas las siguientes frases S: • S16: Conservar alejado de toda llama o fuente de chispas. No fumar. S7: Manténgase el recipiente bien cerrado. R67: La inhalación de vapores puede provocar somnolencia y vértigo 1.4. MEDIDaSS16: Conservar alejado 3) toda llama o fuente de chispas. No fumar. PREVENTIVaS (1, de • Tras el contacto del alcohol isopropílico con la piel, se debe proceder al lavado Medidas preventivas (1, 3) con agua y se debe quitar la ropa humedecida con el desinfectante. 1.4. • Informar de los riesgos de la sustancia a los trabajadores que las utilizan. Tras el contacto del alcohol isopropílico con la piel, se debe proceder al lavado • En determinadas operaciones es recomendable la utilización de equipos de con agua y se debe quitar la ropa humedecida con el desinfectante. protección individual como guantes y gafas o pantallas de protección (frente al riesgo de salpicaduras). Otros desinfectantes y esterilizantes Página 5 de 20 • Los recipientes con alcoholes deben almacenarse conforme a las normas de los productos inflamables, manteniéndose en recipientes cerrados evitando la exposición al sol y a fuentes de calor (1). 150 los productos inflamables, manteniéndose en recipientes cerrados evitando la exposición al sol y a fuentes de calor (1). Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario en la desinfección del campo quirúrgico, debe dejarse secar Si se emplean completamente antes de utilizar el bisturí eléctrico (1). • Si se emplean en la desinfección del campo quirúrgico, debe dejarse secar 2. COMPUESTOS FENÓLICOS completamente antes de utilizar el bisturí eléctrico (1). 2. 2.1. CoMPUESToS fENÓlICoS 2.1. Generalidades GENERalIDaDES Los compuestos fenólicos son un grupo muy extendido y heterogéneo de Los compuestos fenólicos son un grupo muy extendido y heterogéneo de desinfectantes que las propiedades germicidas, tóxicas, farmacológicas y desinfectantes en el en el que las propiedades germicidas, tóxicas, farmacológicas y químicas químicas ampliamente (1). varían varían ampliamente (1). Hoy en el el fenol (hidroxibenceno), dada su elevada toxicidad (las disoluciones en Hoy en día día fenol (hidroxibenceno), dada su elevada toxicidad (las disoluciones en concentraciones superiores al 5% sese clasifican tóxicas),tóxicas), ya no se utiliza. concentraciones superiores al 5% clasifican como como ya no se utiliza. figura 5.1.: fórmula desarrollada del fenol (hidroxibenceno) Figura 5.1: fórmula desarrollada del Fenol No obstante, diferentes compuestos fenólicos(hidroxibenceno) la base de muchos constituyen desinfectantes corrientes, empleándose a veces para sustituir a los hipocloritos. Son utilizados en la desinfección de superficies y material no poroso (1). No obstante, diferentes compuestos fenólicos constituyen la base de muchos Los aril-fenoles halogenados o no halogenados sustituir aunahipocloritos. Sonactividad desinfectantes corrientes, empleándose a veces para tienen los muy buena bactericida o bacteriostática, perosuperficies y material no poroso (1). su actividad fungicida es muy discreta y su acción utilizados en la desinfección de virucida es discutida. Algunos ejemplos son el cresol, resorcinol, clorocresol, hexaclorofeno, triclosan, esteres del ácido parahidroxibenzoico, paraclorofenol, el Otros desinfectantes y N-hexil-resorcinol, etc.esterilizantes utilizados en el ámbito hospitalarioPágina 6 deortofenilfenol Los más son el 20 y el ortobenzilparaclorofenol. Su mecanismo de acción consiste en alterar la permeabilidad de la membrana citoplasmática por la desnaturalización irreversible de las proteínas. Su actividad aumenta con la temperatura y con la disminución del pH. (2). El fenol y sus derivados son irritantes para la piel y mucosas respiratorias y oculares. Tienen efecto alergénico y fotosensibilizante, pueden provocar aparición de pulso irregular, respiración estertórea, convulsiones, coma e incluso la muerte (3). Estos son los motivos por el que incluso algunos, como el hexaclorofeno, se han retirado del mercado. Los compuestos fenólicos son asimilados por los materiales porosos y pueden causar irritación tisular aun después de un minucioso aclarado. No se aconseja su utilización en la desinfección de superficies en habitaciones de pediatría, en la desinfección de cunas e incubadoras ni para desinfectar el aire cuando hay presencia humana (1, 2). Por todo esto, su utilización ha ido decayendo en los últimos años. 151 En determinadas operaciones es recomendable la utilización de equipos de protección individual como guantes y gafas o pantallas de protección (frente al Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario riesgo de salpicaduras). Los productos fenólicos son biodegradados y eliminados del ambiente por medios biológicos naturales, por lo que no presentan problemas de acumulación ni 3. ALDEHÍDOS significativos riesgos ambientales (1). 2.2. MEDIDaS PREVENTIVaS (3) En este grupo se encuentran sustancias como el glioxal, el succinaldehído o el • Sistemas de ventilación general forzada y extracciones localizadas en algunas operaciones. ortoftalaldehído, pero los más utilizados son el formaldehído y el glutaraldehído. Para • Tras el contacto con la piel, se debe proceder al lavado con jabón o detergentes profundizar más sobre estas sustancias, pueden consultarse sus capítulos específicos. suaves y se debe quitar la ropa humedecida con el desinfectante. • Informar de los riesgos de la sustancia a los trabajadores que las utilizan. • En determinadas operaciones es recomendable la utilización de equipos de La actividad de los aldehídos, está ligada a la y gafas o pantallas de las proteínas y de protección individual como guantes desnaturalización de protección (frente los ácidos al riesgo de salpicaduras).sus grupos aminos. Los aldehídos destruyen muy nucleicos por la unión a eficazmente las bacterias, los hongos microscópicos y tienen también una excelente 3. alDEHíDoS acción virucida (9). Se emplean para desinfectar superficies, aparatos e instrumentos. En este grupo se encuentran sustancias como el glioxal, el succinaldehído o el ortoftalaldehído, pero los más utilizados son el formaldehído y el glutaraldehído. Para profundizar más sobre estas sustancias, pueden consultarse sus capítulos Actualmente el RD 1299/2006, por el cual se aprueba el cuadro de enfermedades específicos. La actividad sistema de la seguridad social recoge, en el grupo 1, aquellas profesionales en el de los aldehídos, está ligada a la desnaturalización de las proteínas y de los ácidos nucleicos por la unión a sus grupos aminos. Los aldehídos destruyen enfermedades profesionales causadas por agentes químicos, y entre estos se muy eficazmente las bacterias, los hongos microscópicos y tienen también una excelente grupo virucida de Se aldehídos, concretamente dentro de aparatos e encuentra el acción genérico (9). los emplean para desinfectar superficies, este grupo instrumentos. está recogida su actividad 07 de código 1G0107 “Utilización como desinfectantes”. Actualmente el RD 1299/2006, por el cual se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la seguridad social recoge, en el grupo 1, aquellas enfermedades profesionales causadas por agentes químicos, y entre estos se encuentra el grupo glutaraldehído y formaldehído, que dada su amplia utilización se recogida Además delgenérico de los aldehídos, concretamente dentro de este grupo estátratan en su actividad 07 de código 1G0107 “Utilización como desinfectantes”. capítulos específicos, cabe destacar de este grupo al ortoftalaldehído u ortoftaldehído Además del glutaraldehído y formaldehído, que dada su amplia utilización se tratan (OPA)capítulosse utiliza encabe destacar de este grupo al ortoftalaldehído u ortoftaldehído ya que específicos, bajas concentraciones como sustituto del glutaraldehído en en (OPA) ya que se utiliza en Su número es CAS como sustituto del glutaraldehído en la desinfección de alto nivel. bajas concentraciones643-79-8 y su número EINECS 211la desinfección de alto nivel. Su número es CAS 643-79-8 y su número EINECS 211-402402-2. Aunque esta sustancia es peligrosa en estado puro, baja concentración a 2. Aunque esta sustancia es peligrosa en estado puro, debido a la debido a la baja que se utiliza, los se utiliza, no preparados no suelen como peligrosos como concentración a que preparados los suelen estar clasificados estar clasificadospara la salud. No existen Valores Límites Ambientales para esta sustancia. peligrosos para la salud. No existen Valores Límites Ambientales para esta sustancia. figura 5.2.: fórmula desarrollada del ortoftalaldehído Figura 5.2: fórmula desarrollada de Ortoftalaldehído Otros desinfectantes y esterilizantes Página 8 de 20 152 Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Como ejemplo de preparado, tenemos la solución comercial CIDEX® OPA Solución. Se utiliza en la desinfección de endoscopios, con tiempos de actuación de 12 minutos a 20 ºC. Si la temperatura puede elevarse suficientemente el tiempo se reduce a 5 minutos, pero no en lavadoras automáticas (10). El preparado contiene una concentración del 0,55% de OPA, y únicamente está clasificado como peligroso para el medioambiente, asignándole la frase R52/53: Nocivo para los organismos acuáticos, puede provocar a largo plazo, efectos negativos en el medio ambiente acuático. Tiñe las proteínas, con lo que puede manchar la piel o la ropa. Aunque no esté clasificado como peligroso, el vapor es irritante de ojos, nariz y garganta y, por ello, tiene asignadas las siguientes frases S: • S24/25: Evite el contacto con los ojos. y la piel. • S61: Evítese su liberación al medio ambiente. Recábense instrucciones específicas de la ficha de datos de seguridad. Según las fichas de datos de seguridad, no es necesario vigilancia ambiental pero sí utilizarlo en zonas bien ventiladas utilizando guantes y gafas de protección. 4. DERIVaDoS CloRaDoS El cloro es el desinfectante universal activo frente a todos los microorganismos. Se trata de un enérgico agente oxidante, corrosivo para los metales y es totalmente miscible en agua. El número CAS del cloro es el 7782-50-5 y el número EINECS es el 231-959-5. Además de como desinfectante, posee una amplia gama de usos como por ejemplo el tratamiento de aguas, tanto para beber como para el agua de piscinas, el blanqueamiento textil o de pasta de papel o como materia prima en la síntesis de numerosos compuestos orgánicos y minerales. Tiene un extenso espectro de actividad (bactericida, virucida y esporicida, pero variable frente a las micobacterias) según la concentración de uso. El mecanismo de acción sobre los microorganismos no es bien conocido, pero se cree que actúa inhibiendo las reacciones enzimáticas y desnaturalizando las proteínas e interrumpiendo los procesos de germinación de esporas. Su acción contra los virus (poliovirus) consiste en la inactivación del ARN de los mismos impidiendo su unión a las células (2, 3, 9). Es altamente reactivo con amoniaco, con el que provoca la formación de cloraminas y ácidos, y con ácidos fuertes, con los que provoca la liberación de cloro gaseoso que es muy irritante de las mucosas y del aparato respiratorio, produciendo hiperreactividad bronquial en individuos susceptibles. También puede ser sofocante, pudiendo producir edema pulmonar. En las mucosas húmedas forma ácido clorhídrico e hipocloroso que atacan los tejidos. También tiene un efecto ligeramente paralizante del SNC. Tampoco debe mezclarse con formaldehído ya que la combinación es altamente cancerígena (1, 2, 11). El cloro en España no tiene asignado ningún VLA-ED, aunque en otros países como Alemania se asigna un VLA-ED de 0,5 ppm. En cambio sí que posee VLA-EC que es de 0,5 ppm. 153 aunque normalmente suele estar entorno a los 50 g de cloro por litro (5. los hipocloritos se pueden presentar en forma líquida como una disolución de hipoclorito sódico. tos. es el desinfectante de rutina de pavimentos. La hipercloración del sistema de distribución de agua ha demostrado ser un método muy eficaz para la prevención y en el tratamiento de brotes de Legionella spp (2).Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 4. goteo nasal y otros problemas respiratorios leves. Por ello se deben tener en cuenta las siguientes medidas preventivas: 154 . al contrario de lo que ocurre en la mayoría de países de la Unión Europea. se ha comprobado que las soluciones de lejía doméstica al 10% son eficaces para la desinfección general. • S50: No mezclar con los productos especificados por el fabricante. acúdase inmediatamente al médico (si es posible. que son relativamente inestables. lavabos. • S45: En caso de accidente o malestar. Pero ha de tenerse en cuenta que deterioran los metales. Como desinfectante general. HIPoCloRITo SÓDICo En general. Unido a un detergente no iónico en una concentración del 0. Las frases S que tiene asignadas son: • S28: En caso de contacto con la piel. También se utiliza en la desinfección de aparatos de diálisis o en el tratamiento de aguas.7% es un buen desinfectante (3. que implican la necesidad de tener un especial cuidado en su manejo. con diversas concentraciones de cloro libre. • R34: Provoca quemaduras. no debe hacer olvidar sus características de peligrosidad. lávese inmediata y abundantemente con los productos especificados por el fabricante. no siempre se indica la cantidad de cloro libre que contiene. En la lejía de uso doméstico.25%). Debe señalarse aquí que el uso extensivo en nuestro país del hipoclorito sódico (lejía) como producto doméstico. El hipoclorito sódico en disolución tiene asignadas las siguientes frases R: • R31: En contacto con ácidos libera gases tóxicos. La forma más común de presentación es el hipoclorito sódico que tiene un número CAS 7681-52-9 y un número EINECS 231-668-3. concentración necesaria para destruir las micobacterias.1.000 ppm) de cloro libre. Los hipocloritos son baratos y de acción rápida. se utiliza a una concentración de 1 g/l (1000 ppm) de cloro libre. se recurre a una solución más concentrada de 10 g/l (10. o en forma sólida como hipoclorito cálcico o dicloroisocianurato sódico. Se recomienda utilizar soluciones preparadas en el día (4). aseos o zonas de preparación de alimentos. En caso de salpicaduras de sangre o en presencia de materia orgánica en cantidad apreciable. Estas diluciones se deben realizar con agua a temperatura ambiente y en recipientes cerrados de plástico opaco.5 ppm puede producirse una irritación leve de las mucosas. A concentraciones de 0. 4). Comúnmente llamado lejía. que se inactivan fácilmente con la materia orgánica. Las soluciones de hipoclorito sódico que contienen concentraciones de cloro libre superiores al 10% deben considerarse como corrosivas. Cuando no se dispone de este dato. estornudos. muéstresele la etiqueta). por lo que han de mantenerse tapados y su eficacia se ve afectada por el pH. la piel y las vías respiratorias. el bromuro de cetrimonio. debe etiquetarse correctamente el mismo. Estos compuestos son considerados desinfectantes de bajo nivel y se utilizan para la desinfección de superficies y de instrumentos. actúa 155 . • El personal que trabaja con este producto debe estar bien informado de los riesgos del producto y de las incompatibilidades del mismo. incrementando la permeabilidad de la membrana con la consecuente pérdida de los componentes citoplasmáticos. El espectro de actividad de estos productos es bastante elevado frente a bacterias grampositivas pero no así frente a las gramnegativas. • Utilizar guantes de protección. • S15: Conservar alejado del calor. Los compuestos de amonio cuaternario actúan a nivel de la superficie celular. oftalmológicos y como conservante de productos cosméticos (12). 4. Contiene un 25% de cloro disponible. Si llegase a formarse polvo. • En caso de que el envase utilizado en un trasvase de la sustancia. • Las personas que padecen asma o bronquitis crónica deben abstenerse de cualquier contacto con el cloro. debe manipularse en lugares ventilados y con guantes y gafas de protección. el cloruro de dodecildimetilamonio o el cloruro de etilbenzilo. Las concentraciones de uso son del 0. También tiene asignadas las frases S: • S7: Manténgase el recipiente bien cerrado. CloRaMINa T (CloRaMICIDa) Este derivado del cloro tiene un número CAS 7080-50-4 y un número EINECS 204-854-7. disminuyendo su actividad. debería usarse una máscara o mascarilla de protección respiratoria con filtro. pero su actividad bactericida se mantiene durante más tiempo que en el caso de los hipocloritos. el cloruro de benzalconio. La concentración del 2% puede utilizarse en la desinfección del agua de beber. del tipo P2. Son compuestos de esta familia el amoniaco. • Es recomendable utilizar gafas de protección contra las salpicaduras. Se inactiva en presencia de materia orgánica. Son solubles en agua y en alcohol y poseen propiedades tensioactivas. CoMPUESToS DE aMoNIo CUaTERNaRIo(4) Este conjunto de compuestos (conocidos como “quats”) representan una familia de compuestos antimicrobianos en los cuales las cuatro valencias del átomo de nitrógeno están ocupadas por grupos tipo alquilo de complejidad variable. 5. amoniaco o formaldehído.2. Debido a la irritabilidad. En contacto con el aire pierde cloro.6%.4 al 1. Esta sustancia está clasificada como irritante y tiene asignada la frase R: 36/37/38: Irrita los ojos. Además poseen un fuerte poder detergente y potencian la actividad de los aldehídos (12). al menos. de antiséptico de la piel e igualmente dentro de medicamentos para las vías respiratorias superiores. el bromuro de laurildimetilbenzalmonio. No emplear con agua caliente.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario • No mezclar con productos incompatibles como ácidos fuertes. por ejemplo para su dilución. En estado puro es un sólido que está clasificado 156 . utilizado como desinfectante de superficies. Esta bacteria puede crecer. Los yodóforos pueden diluirse en alcohol etílico para el lavado de manos o como esporicida (4). llegando a inactivarse por la presencia de sustancias orgánicas. son tóxicos. Las superficies limpias pueden tratarse adecuadamente con soluciones que contengan 75 ppm de yodo libre. por lo que no deben utilizarse para desinfectar el agua de los sifones de vaciado. 4). bromuro de cetrimonio. pero su efecto es escaso frente a virus sin envoltura y casi nula frente a micobacterias y esporas (2). deben manipularse con guantes de protección y es recomendable utilizar gafas o máscara de protección para protegerse de eventuales salpicaduras.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario bien contra hongos y virus con envoltura. Es necesario remarcar que hay microorganismos. en cloruro de benzalconio que. porque se emplean en diluciones muy elevadas (1). rica en sales (4). cloruro de benzalconio. 3). ha sido la causa de inesperadas infecciones en hospitales (3. Con las precauciones y normas de manejo habituales la probabilidad de que se produzcan estos efectos es remota. La acción de estos desinfectantes es parecida a la del hipoclorito. Son bactericidas de potencia intermedia. algunos.1 % son irritantes para la piel por su capacidad de solubilizar las membranas lipídicas. yoDo y yoDÓfoRoS Un yodóforo es una combinación de yodo y una sustancia solubilizante. como el cloruro de benzalconio (13). formando así un complejo que libera lentamente yodo orgánico. como pseudomonas. Los compuestos de amonio cuaternario de primera generación son inactivos frente a las aguas duras. A una concentración del 0. causan la muerte si se administran internamente y grave irritación cutánea u ocular si se aplican externamente. su actividad se reduce en presencia de sustancias alcalinas y materia orgánica. Sin embargo. pero tienen eficacia moderada frente a las esporas y escasa frente a micobacterias. la temperatura o la presencia de restos proteicos. Estos compuestos en soluciones concentradas del 10% y mayores. Debido a estos riesgos. por ejemplo. que en algunos amonios cuaternarios encuentran un medio de cultivo en el que se multiplican perfectamente. como por ejemplo el pH. Tiene asignado un VLA-EC de 0. destruyendo las proteínas.1 ppm. El número CAS del yodo es el 7553-56-2 y su número EINECS es el 231-442-4. Su actividad está muy influenciada por las propiedades del medio. El yodo penetra fácilmente en los microorganismos a través de sus membranas celulares. cloruro de dodecilmetilamonio) y también asma. Son activos frente a virus con y sin envoltura. producen dermatitis profesional y sensibilización cutánea (bromuro de laurildimetilbenzalmonio. En cambio los de segunda (por ejemplo el cloruro de etilbenzilo) y tercera generación (por ejemplo el cloruro de dodecildimetilamonio) permanecen activos con este tipo de aguas (2). 6. poseen actividad frente a bacterias grampositivas y gramnegativas. También son corrosivos para los metales (2. conAgentes9-12 % el ámbito sanitario un químicos en de yodo disponible. tiene más efectividad sobre la piel y de las mucosas (3). desprenden humos CLORHEXIDINA (14). El La acción contra el bacilo de la tuberculosis es mínima y no es de la membrana efecto antimicrobiano de la clorhexidina es causado por disrupción fungicida. Durante su uso como antiséptico por vía tópica y sólo muy raramente ha sido asociado con algún efecto adverso durante su uso normal. Debe extremarse la precaución en caso de incendio. (o gases) tóxicos 7. Es de uso terapéutico en aplicaciones tópicas como desinfectante. ya que se Su eficacia es debida a su acción directa e irreversible contra los aminoácidos (9).2%. Si bien esta molécula es de amplio espectro. En este caso esTopionic.2% al 2%. Comercialmente se conoce bajo distintos nombres: recomendable utilizar guantes con la piel puede producir dermatitis. El contacto prolongado o repetido con la piel puede producir dermatitis. espumante) (12). Dentro de estos desinfectantes existen muchos compuestos como el pero la clorhexidinaperola más utilizada como más utilizada como antiséptico. Si bien esta molécula es de amplio espectro. de protección. abreviado povidona o PVP) con yodo. y se poliaminopropil. no es fungicida. y se presenta en diversas presenta en como formulaciones como acetato o el diacetato. dolores de cabeza y dificultad de respiración. bacterias grampositivas que para gramnegativas. Debe extremarse la precaución en caso de incendio. figura 4: fórmula desarrollada de la clorhexidina Figura 4: Fórmula clorhexidina es clorhexidina El efecto antimicrobiano de ladesarrollada de lacausado por disrupción de la membrana de la célula. La Povidona-Yodada (complejo de Polivinipirrolidona con yodo) es el yodóforo más conocido. Se compone de un polímero de 1.pirrolidona (polivinilpirrolidona. La clorhexidina se utiliza como desinfectante de la piel y de las mucosas (3). accidental están asociados solamente a Los efectos agudos por ingestión o inyección por lo que bacterias pertenecientes a grupo como las pseudomonas. La clorhexidina se utiliza como desinfectante de de la célula. sinérgico) y asociado a tensioactivos (detergente y espumante) (12). Betadine e lsodine.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario como nocivo. tiene más efectividad sobre bacterias grampositivas que para gramnegativas. desprenden humos (o gases) tóxicos e (14).2% al. Son inactivadas por muchos materiales. Son inactivadas por muchos materiales. el el digluconato. BISGUANIDAS.vinil . Se utiliza en concentraciones de 0. Así es tóxica cuando se la instila en el oído medio y La acción daño de córnea cuando se la instila en los ojos (1). puede causar irritación de ojos y mucosas. el acetato o el diacetato. ya que se 7.2 . BISGUaNIDaS. en disoluciones formulaciones diversas el digluconato. pueden crecer en este compuesto. En este caso es recomendable utilizar guantes de protección. 157 . produce esteconcentraciones altas. entre otros. CloRHEXIDINa Dentro de estos desinfectantes existen muchos compuestos como el poliaminopropil. es la clorhexidina es la antiséptico. pueden crecer en este compuesto. en disoluciones alcohólicas (efecto sinérgico) y asociado a tensioactivos (detergente y alcohólicas (efecto Se utiliza en concentraciones de 0. contra el bacilo de la tuberculosis es mínima. Se utiliza en forma de solución. por lo que bacterias pertenecientes a este grupo como las pseudomonas. es de color amarillo pardo y olor característico. deben observarse medidas de prevención generales y deben seguirse las instrucciones de uso indicadas por el fabricante. mantener los recipientes tapados y en zonas ventiladas. PRoTECCIÓN ColECTIVa E INDIVIDUal • Puesto que los mayores riesgos son la irritación de la piel o el eczema alérgico de contacto. por el intestino o por la piel. si no se quitan inmediatamente. • En la desinfección por inmersión o en baños de ultrasonidos. Los trabajadores no deben utilizar lentes de contacto cuando trabajen en áreas con riesgo de exposición (especialmente de la cara y los ojos). • En general se recomienda utilizarlos en zonas ventiladas. MEDIDaS PREVENTIVaS (15) SUSTITUCIÓN Siempre que se utilice un agente químico peligroso deberá estudiarse la posibilidad de la sustitución del mismo por otro menos peligroso. Si se trata de formas pulverulentas. Por este motivo. utilizar filtros de protección para partículas. o es despreciable. ya que es más fácil dispersar el producto y generar una alta concentración de contaminantes. siempre que sea técnicamente posible. Cuando lo establezca la Ficha de Datos de Seguridad.1. 8. agua oxigenada o amonios cuaternarios. 8. 158 . cada vez con más frecuencia se evita el uso de aldehídos optando por ácido peracético. Se han reportado casos de urticaria y dermatitis aguda generalizada y también se han comunicado casos de urticaria-angioedema y de anafilaxia por clorhexidina en la literatura. limpieza manual. • Evitar la aplicación en forma de pulverización. estos productos se deben utilizar siempre con guantes. Es necesario verificar con el fabricante la compatibilidad química de los guantes que se utilicen.3. Generalmente se recomienda utilizar guantes de nitrilo. También se utiliza el acetato de bisguanida en soluciones para inmersión (Perfektan) junto con amonios cuaternarios. respetar siempre las instrucciones del fabricante. 8. Dada la baja peligrosidad de los preparados comerciales más utilizados. ya que las lentes de contacto. de glutaraldehído tipo A). Actualmente se está optando por la sustitución de los desinfectantes más problemáticos desde el punto de vista de daños a la salud de los usuarios. pueden potenciar el efecto nocivo de estas sustancias y hacer que los lavados oculares sean menos eficaces. especialmente con el fenol. se deberá utilizar protección respiratoria (por ejemplo para derrames de peracético un filtro tipo B.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario No se produce absorción. 8. reparación). sobre todo en el caso de irritantes para las vías respiratorias. En concentraciones del 1% es bien tolerada por la piel. También es recomendable la utilización de guantes de protección y gafas de protección para evitar las salpicaduras. • Deberán utilizarse gafas panorámicas con campo de uso 3 en caso de que exista riesgo de recibir salpicaduras en los ojos de estas sustancias (vertido. oTRaS MEDIDaS PREVENTIVaS • Al realizar las diluciones.2. Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario • Siempre que sea posible. 159 . En caso de producirse. • Evitar los derrames. • Procedimentar y establecer criterios claros para el uso de los desinfectantes. para poder detectar posibles fuentes de exposición profesional. para evitar la sobreutilización o su aplicación por personal no autorizado y formado. optar por procesos de limpieza automáticos. • Establecer un procedimiento para garantizar que se revisa la composición de los desinfectantes que se adquieren. eliminarlos inmediatamente según lo indicado en las Fichas de Datos de Seguridad por el fabricante. • Es conveniente realizar la vigilancia de la salud específica al personal que manipula habitualmente desinfectantes y esterilizantes. 3ª ed. 13. 2007. Condiciones de Trabajo en Centros Sanitarios. 8. Antiseptiques. Ficha internacional de seguridad química. 2000.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario BIBLIOGRAFÍA 1. Dermatoses dues aux antiseptiques. CREPY MN. 2. desinfección y esterilización. Resumen de la revisión de las opciones de esterilización a baja temperatura existentes. VERDUN-ESQUER C. CHOBIN N. TRATTLER B. 3M Esterilización. 1993. ET AL. 2002. Riesgos laborales del personal sanitario. Madrid 2003. RIHN BH.54(4):343-9. ICSC: 1471.infectants et détergents en milieu hospitaler. 11. GESTAL OTERO JJ. INSTITUT NATIONAL DE RECHERCHE ET DE SéCURITé. aux détergents. Chlore. (Virus.Enero 2007.73(6):423-7. Centro de Recursos Docentes de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona:(Available from: http://clon.uab. MAZIN C. Virus. Barcelona 2000. Arch Mal Prof.asp?clau=’0000001163’ 3. produits utilisés. productos antisépti.61(8):588-96. 1996. Normativa y sus límites). 14. prevention. Quaternary ammonium compounds and occupational asthma. Arch Mal Prof. 10. DOUCOMBS G. ET AL.es/recursos/descargar. 2001. ISSA INTERNATIONAL SECTION ON THE PREVENTION OF OCCUPATIONAL RISKS IN HEALTH SERVICES. (cited 2009. 5. AUSINA RUIZ V. 15. 2000. Dermatoses profesionnelles aux antiseptiques et desinfectants. aspectspratiques. La norme et ses limites. Pathologie en rapport avec les produits dés. Doc Med Trav. Hamburg Germany: International Social Security Association. ET AL. Int Arch Occup Environ Health. PVPIODINE. Doc Med Trav. Les antiseptiques et les désinfectants. savons. Nancy: Groupe d´Etudes et de Reserches den DermatoAllergologie 1998. Desinfectantes: características y usos mas frecuentes. MARTIN P.85:83-90. DE ARQUER PULGAR MI. Limpieza. Fiche Toxicologique nº 51. 12.86:143-9. Safety in the Use of Disinfectants in the Health Services. Notas Técnicas de Prevención. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo 2003. Antisépticos y desinfectantes. Paris 1994. 4. 2001. ET AL. aux aldéhydes. PUROHIT A. produits antiseptiques et désinfectants. ET AL. 160 . Utilisation en milieu hospitalier. 2008. MARTÍ SOLé MC. détergents et surfactans. NTP 429. 7. ET AL. DAUPHIN A. INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY.cos y desinfectantes. 9. 6. 2. PRoPIEDaDES fíSICo-qUíMICaS La Tabla 1 presenta las principales propiedades físico-químicas del el ámbito sanitario Agentes químicos en formaldehído. metanal. Propiedades físico-químicas del formaldehído Tabla 1 fuente: Institut National de Recherche et de Sécurité Fórmula química Fórmula química desarrollada HCHO Masa molecular Densidad Densidad de vapor (aire = 1) Tensión de vapor Punto de ebullición Punto de fusión Temperatura de autoignición Límites de explosividad en aire . DESCRIPCIÓN IDENTIfICaCIÓN El formaldehído. En solución acuosa se denomina formol o formalina.04 – 1. aldehído metílico.06 517 – 519 kPa a 25 ºC -19 ºC -92 ºC 424 ºC 7% 73 % 83 ºC 50 ºC 0. 1. es un aldehído que se presenta a temperatura ambiente en forma de gas incoloro de olor acre y sofocante.sin metanol .límite inferior .816 g/cm3 a -20 ºC 1. Como sinónimos en la bibliografía podemos encontrar los siguientes: aldehído fórmico.00 ppm Tabla 2 Concentración (% peso) 161 Símbolo Identificación de peligro Pictograma Frases R .15 % de metanol Umbral olfativo 30.05 – 1. llamado metanal o aldehído fórmico.03 g/mol 0. 1.1. Su número CAS es 50-00-0 y su número EINECS 200-001-8. FORMALDEHÍDO Alberto Caldés Casas Francisco Javier Gómez Pérez Jorge Pascual del Río 1. Tabla 1.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 4.límite superior Punto de inflamación de soluciones acuosas al 37 % de formaldehído . tradicionalmente. 816 g/cm3 a -20 ºC 1. es muy inflamable y puede formar atmósferas explosivas a determinadas concentraciones. se Límites de explosividad en aire utilizan disoluciones con un 3. Tabla 1 Reacciona vigorosamente con los oxidantes fuertes. la acción del formaldehído sobre el cloruro de HCHO Fórmula química desarrollada de (bis)clorometileno. especialmente. 162 Formaldehído Página 1 de 6 . En ciertas condiciones de química Fórmula temperatura y humedad. un poderoso cancerígeno. 37 83 y En la Tabla 2 sin metanol se resumen la clasificación ºC las características de peligrosidad del 50 .3. en envases de polietileno. .04 – 1. Se polimeriza fácilmente.5 % de metanol.05 – 1. Umbral olfativo 0.1. particularmente en frío o en presencia de trazas de impurezas polares (ácidos. hidrógeno puede originar óxido Por último. habitualmente. De la oxidación completa se obtiene dióxido de carbono y agua. Agentes químicos en el ámbito sanitario El formaldehído se oxida lentamente con el aire formando ácido fórmico. 43 Posibilidad de sensibilización en contacto con la piel. En el ámbito sanitario. 40 Posibles efectos cancerígenos.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario El formaldehído es un compuesto muy reactivo e higroscópico.5 .15 % de metanol formaldehído y sus distintas disoluciones en ºC agua.00 ppm Factores de conversión ppm = 1. 23/24/25 Tóxico por inhalación. la piel y las vías respiratorios. Clasificación de peligrosidad de distintas disoluciones de formaldehído en agua mg/m3 = 0. -19 formol o Punto de ebullición concentraciones que ºC formalina. a temperatura ambiente.80 x ppm fuente: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo Tabla 2 Concentración Identificación Símbolo Pictograma Frases R (% peso) de peligro 23/24/25 > 25 % T Tóxico -34-40-43 20/21/225%≤ C < 25% Xn Nocivo 36/37/38 -40-43 1% ≤ C < 5% 40-43 Xn Nocivo 0. con el fin de autoigniciónla polimerización ºC éste.15 %.7 . en contacto con la piel y por ingestión.límite inferior 7% .06 Tensión de vaporse comercializa como 517 – 519 kPa a 25 ºC recibiendo el nombre de El formaldehído solución acuosa. Masa molecular 30.% de formaldehído materiales galvanizados y. PRESENTaCIÓN y ClaSIfICaCIÓN Densidad de vapor (aire = 1) 1. por ingestión y en contacto con la piel. 36/37/38 Irrita los ojos.2% ≤ C < 1 % Xi Irritante 43 Significado de las frases R: 20/21/22 Nocivo por inhalación. los ácidos y las bases. alcalinos) o agua. El metanol y ciertos estabilizantes permiten ralentizar o inhibir esta polimerización. se presenta bajo la forma de hidrato y de poliglicoles.límite superior 73 Las disoluciones de formaldehído se % distribuyen en recipientes de acero Punto de inflamación de soluciones acuosas al inoxidable.4 % de formaldehído y un 0.24 x mg/m3 Tabla 2. En el agua. la disolución contiene metanol de inhibir de Temperatura 424 en una concentración en peso del 0. Punto de fusión -92 ºC Además.5 . en varían entre el 30 y el 55 % en peso.03 g/mol Densidad 0. 34 Provoca quemaduras. que se han obtenido en intervenciones quirúrgicas durante el tratamiento de una enfermedad o en una autopsia. 4. quirófanos y centros de salud. Las biopsias pueden ser de tipos y tamaños muy diversos. por tanto. es un buen conservante. faCToRES DE EXPoSICIÓN En los servicios de anatomía patológica es donde se procesan todas las muestras (biopsias) recogidas en las diferentes consultas y gabinetes de especialidades. también se utiliza para conservar las muestras de tejidos. se utiliza. Las de menor tamaño consisten en pequeñas porciones de tejido. En menor medida. La fijación de tejidos consiste en la interrupción de los procesos de degradación que aparecen tras la muerte celular. en autoclaves específicos y como desinfectante de alto nivel en limpiezas superficiales. Una biopsia es una muestra de tejido tomada de un paciente. también se utiliza en: — Centros de Salud y Ambulatorios. — Genética (disoluciones al 1% de formaldehído). etc. por ejemplo obtenidas mediante punción. esquirlas de hueso. El formaldehído. Aquí es. aunque estos dos usos no son habituales en los servicios de salud. USoS EN El ÁMBITo SaNITaRIo El formol se utiliza principalmente para fijación de muestras de tejidos. junto con otros aldehídos.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 2. en su forma gaseosa. El primer paso para realizar el estudio anatomopatológico de una biopsia es la descripción macroscópica y la selección de las áreas sobre las que se van a realizar 163 . pero de tal forma que se conserve la arquitectura y composición del tejido tal y como se encontraba en el organismo vivo. — Consultas o gabinetes de especialidades donde se obtienen muestras que precisan conservación en formol (dermatología. por lo que además de fijar. — Quirófanos y Salas de Partos. etc. denominados también piezas quirúrgicas. De esta forma. El formol.). Las muestras de mayor tamaño consisten en órganos enteros. órganos o incluso cadáveres. como esterilizante de cabinas de seguridad biológica. — Esterilización (disoluciones al 2 % de formaldehído). No obstante. donde existe una mayor probabilidad de exposición al formaldehído. ginecología. también se utiliza como esterilizante. porciones de piel o mucosa. cuerdas vocales. se puede estudiar el tejido y realizar diagnósticos empleando técnicas de anatomía patológica. esta actividad se realiza habitualmente por personal de mantenimiento externo. Además. debido a sus propiedades desinfectantes. 3. ÁREaS DE EXPoSICIÓN El formol se utiliza principalmente en: — Servicios de Anatomía Patológica. con fines diagnósticos. la mesa de tallado es una superficie de trabajo (habitualmente es suficiente con un área de 1 m de largo por 0. Actualmente. En esta operación se inspecciona la pieza. etc.. dictáfonos. Normalmente se realiza en fregadero. fregaderos. iluminación. proceso comúnmente conocido como “tallado”. Básicamente. estanterías. aunque también se siguen empleando encimeras de materiales pétreos.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario el estudio microscópico. cuando se trabaja sobre biopsias conservadas en formol. cámaras. Además. foto 1: mesa de tallado fuente: Grupo Taper La descripción macroscópica y el “tallado” de las biopsias requiere precisión y agudeza visual. — Vertido. el tallado de biopsias conlleva una serie de tareas conexas y elementos que pueden contribuir a la emisión de formaldehído. lo que obliga al patólogo a adoptar una posición muy próxima a la muestra. El tallado genera abundantes lixiviados que contienen gran proporción de formol cuando se trabaja con biopsias conservadas en formol. las mesas de tallado que se utilizan son de acero inoxidable. tales como: — Lavado de piezas quirúrgicas con agua para retirar el exceso de formol. 164 . Por ello. existe un riesgo importante de inhalación de formaldehído. que facilitan el tallado. se realizan disecciones completas de la pieza. Dependiendo del modelo. Esta tarea se realiza en un mesa de tallado (en ocasiones denominado también banco de tallado o campana de tallado). — Gasas o papeles impregnados en formol utilizados para secar las biopsias que se mantienen en la mesa de tallado. la mesa está provista de una serie de elementos como extracción localizada. y se realizan incisiones y cortes para seleccionar las zonas de interés. manteniendo la biopsia en un recipiente y abriendo el grifo para que rebose el agua o bien sumergiendo la biopsia en agua y manteniéndola durante un periodo de tiempo en el que se cambia el agua varias veces. acompañadas de un minucioso examen de toda su estructura. vaciado o trasvase del contenido de los recipientes que contienen las biopsias con formol. sistema de dispensación de formol.5 m de ancho) que está acondicionada para que los líquidos y fluidos desprendidos durante el proceso de tallado se evacuen (ver Foto 1). En el caso de las piezas quirúrgicas. etc). el formaldehído está presente de forma natural en pequeñas cantidades en el organismo al producirse durante el metabolismo normal. — Derrames y salpicaduras de formol dentro y fuera de la mesa de tallado que no se recogen inmediatamente. también existe riesgo por contacto. se utiliza formaldehído al 2 % en esterilizadores con sistema de aireación.). otros.13 y 0. etc. En el aire interior de las viviendas se encuentran trazas de 0.06 mg/m3 de formaldehído. la principal vía de exposición es la inhalatoria.02 mg/m3 en zonas urbanas). 5. para evitar su desecación. principalmente en las superiores.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — Residuos de formol en el exterior de recipientes. En los quirófanos. Al utilizarse en disolución acuosa. reportan efectos 165 . la exposición puede llegar a ser importante por el hecho de transvasar grandes cantidades de formol. gasas. 5.45 ppm. — Evaporación de formaldehído desde el recipiente con formol donde se almacenan las muestras una vez talladas. En algunos casos. emisiones de algunas bacterias. — Derrames y/o salpicaduras en trasvases realizados desde los bidones o depósitos de almacenamiento de formol. existe riesgo de exposición durante el llenado de contenedores donde se colocan las piezas que se envían a anatomía patológica.1. el principal factor de exposición es la manipulación de recipientes con formol. En el medio laboral. Algún autor relata quejas de trabajadores (irritación de ojos y lacrimación) a concentraciones entre 0. algas y vegetales. Además. — Restos de formol que quedan en los platos de las básculas donde se pesan las biopsias conservadas en formol. EfECToS PaRa la SalUD El formaldehído es una sustancia omnipresente en el medio ambiente como resultado de procesos naturales y artificiales (oxidación fotoquímica de compuestos orgánicos volátiles en la troposfera. EfECToS IRRITaNTES A bajas concentraciones en el ambiente. al igual que en los quirófanos. guantes. envases. etc). producidos al extraer las biopsias de los mismos. por ejemplo en intervenciones de pacientes con obesidad mórbida. primeros estadios de descomposición. En esterilización. ya que la sustancia es muy volátil y se deposita fácilmente en las vías respiratorias. cierre incorrecto. — Retirada de residuos empapados o contaminados con formol que se arrojan a la basura (servilletas de papel. — Evaporación de formaldehído desde los recipientes de biopsias conservadas en formol (por falta de estanqueidad.02 a 0. pero la absorción cutánea es reducida. combustiones de carburantes. del tracto respiratorio y de la piel. el formaldehído provoca irritación ocular. así como en el aire exterior (por debajo de 0. En el resto de áreas.001 mg/m3 en zonas no urbanas alejadas y 0. por lo que las posibles fuentes de exposición son accidentales durante las descargas del material esterilizado. Por ello.3 ppm con picos de 0. pinturas. etc).Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario tales como escozor ocular. EfECToS aléRGICoS Se han descrito irritaciones primarias de piel y dermatitis de tipo alérgico. A partir de una exposición de 4-5 ppm la irritación se agrava y llega hasta la tráquea y los bronquios. Ciertos estudios realizados en grupos de trabajadores. muestra un aumento de los cánceres nasofaríngeos (aunque en un bajo número de casos) en un grupo de 166 . para casos de exposiciones de corta duración. otros estudios sitúan el nivel sin efecto adverso observado (no observed adverse effect level: NOAEL) para irritaciones oculares objetivas y subjetivas en 0. A partir de 10 ppm la severidad de los síntomas provoca dificultades respiratorias. EfECToS CaNCERíGENoS Se han realizado numerosos estudios sobre la aparición de cáncer en trabajadores expuestos a formaldehído. los efectos tóxicos se observan en las zonas de contacto. No obstante. la concentración actualmente cuantificada como peligrosa para la vida y la salud (IDHL) es de 20 ppm. de lesiones en las mucosas nasales y una asociación con ciertos síntomas (tos. Esta exposición normalmente no se tolera de forma prolongada. Respecto a las exposiciones periódicas. se han descrito alergias cutáneas de origen profesional (industria de la madera. Se han descrito efectos crónicos. llegando a provocar incluso la muerte. Estas alergias son desencadenadas por un contacto directo con formaldehído. como edema pulmonar y neumonitis e incluso alguna alteración cardiaca. se han reportado graves úlceras en el aparato digestivo tras la ingestión de formaldehído al 37 %.6 ppm. Por otro lado.6 ppm. para una exposición continua y en 0. existe una gran variabilidad individual. rinitis. personal sanitario y peluqueros).9 y 1. los efectos irritantes de los vapores de formaldehído sobre las vías respiratorias son sospechosos de favorecer el desarrollo del asma. 5.5 ppm. 5. incluso shock anafiláctico. Se estima que entre el 3 % y 6 % de la población es susceptible de tener esta alergia de contacto que puede manifestarse en las personas sensibilizadas a partir de concentraciones de 30 ppm a 60 ppm. dolor de pecho). Estos casos son principalmente de origen doméstico (contacto con cosméticos.2. En humanos. Tras el contacto. No obstante. y que en general no se producen quejas de trabajadores expuestos a niveles por debajo de 2-3 ppm. Las alergias se manifiestan normalmente por un eczema de contacto localizado pero también pueden producirse reacciones generalizadas. Aun así. perturbaciones del sueño y sed a concentraciones entre 0. la experiencia de numerosos investigadores parece demostrar el desarrollo de tolerancia a concentraciones del orden de 1-2 ppm. molestias en la garganta. el formaldehído se une a una proteína que lo reconoce y este compuesto es el que genera la reacción alérgica. mencionan una disminución de la capacidad pulmonar. Uno de las más importantes. no se puede asegurar la relación directa de estos signos con el formaldehído. Sin embargo. La inhalación de formaldehído a muy altas concentraciones (se puede considerar que por encima de 20 ppm) provoca severa irritación del tracto respiratorio. industria textil.3. Criterios de clasificación 1: mesa efectos carcinogénicos del formaldehído Foto de los de tallado Tabla fuente: Work3Safe BC Organización Clasificación Descripción Carcinógenos con sospecha de serlo en el humano. Aun así. Por esta razón. The International Agency for Research on Cancer (IARC) clasificó el formaldehído en el grupo 1 de los agentes cancerígenos. Los tumores se han observado a partir de 5 . Hay algunas pruebas procedentes de análisis con animales. Los estudios epidemiológicos disponibles son conflictivos o insuficientes para confirmar un aumento del riesgo en los humanos expuestos. El agente es carcinogénico en los animales de experimentación a niveles de dosis. pero no una prueba suficiente de la leucemia. Hoet P. y pruebas limitadas de cáncer sinusoidal. ruta(s) de administración.6 ppm en la rata y los datos experimentales indican que la aparición es secundaria a la irritación crónica debida al formaldehído. donde se observan los primeros signos Agentes químicos en el ámbito sanitario a 2 ppm. Basándose en estos datos. La capacidad del formaldehído de unirse al ADN y dañar el material genético parece igualmente intervenir en el proceso.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario trabajadores americanos empleados en las fábricas de producción de formaldehído durante 30 años. pero que resultan insuficientes para incluirlas en la segunda categoría. Carcinogénico para el ser humano. IARC 1 Pruebas suficientes de que el formaldehído provoca cáncer nasofaríngeo. ciertas organizaciones y un estudio reciente (Duhayon S. pero de la que no se dispone de información suficiente para realizar una Unión Europea 3 evaluación satisfactoria. puntos de tipo histológico o por ACGIH A2 mecanismos que se consideran importantes en la exposición de los trabajadores. Lison D) ponen en duda la clasificación de la IARC. La relación entre la exposición al formaldehído y la aparición de estos cánceres se ha confirmado por otros estudios sobre humanos y por la observación de tumores nasales en ratas expuestas. Sustancia cuyo posible efecto carcinogénico en el hombre es preocupante. Tabla 3. Se muestra en la Tabla 3 los grados de clasificación del formaldehído en distintas organizaciones de referencia: IARC. Formaldehído Página 2 de 6 167 . es muy probable que este aumento del número de casos de cánceres pueda ser explicado por factores de confusión o de sesgo en los estudios realizados. Existen pruebas suficientes de carcinogenicidad en humanos y en animales de experimentación. en el año 2004. ACGIH (American Conference of Governmental Industrial Hygienists) y la Unión Europea. Van Maele-Fabry G. entre ellos técnicos de laboratorios de anatomía patológica y citología. tiene asignadas dos notas: — Sensibilizante. En la actualidad. Respecto a la asociación entre cáncer seno-nasal y exposición a formaldehído.3 ppm.” El principal argumento para encuadrar el formaldehído en este grupo es que no existe una evidencia clara del efecto carcinogénico y genotóxico sistémicos y. Ciertos estudios en humanos han demostrados un aumento de casos de leucemia principalmente mieloide. establece 4 grupos de carcinógenos. el formaldehído está clasificado como cancerígeno de categoría 3. — Reclasificado. a efectos de establecer un valor límite de exposición profesional. El Scientific Committee on Occupational Exposure Limits (SCOEL) de la Unión Europea. tras la reclasificación de la IARC. Hay que tener en cuenta que esta asignación es independiente de la clasificación formal de cancerígenos de la Unión Europea. dolor de cabeza y alteraciones del sueño referidos por personas que vivían en casas prefabricadas en las que la concentración de formaldehído superaba los 0. por este motivo no es de aplicación la directiva relativa a la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes carcinógenos o mutágenos durante el trabajo (2004/37/CE). la IARC indica que los datos epidemiológicos no soportan la relación causal. en España. oTRoS EfECToS Otros efectos relacionados con la exposición a formaldehído son: — Fatiga. recientemente.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario En la Unión Europea. No obstante. La ausencia en dosis-respuesta y el resultado negativo en algunos sectores industriales no evidencia una relación causal entre la leucemia y la exposición profesional. el documento “Límites de Exposición Profesional para Agentes Químicos en España” del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) no clasifica al formaldehído como cancerígeno. en el año 2007 ha modificado su legislación de forma que se aplica al formaldehído la consideración de cancerígeno. la IARC indica que solamente hay evidencias epidemiológicas limitadas. 168 . que la proliferación celular derivada de una irritación crónica es necesaria para la formación del tumor.4. faringe. Los límites de exposición profesional basados en la salud se pueden fundamentar en la existencia de un NOAEL. así como de servicios funerarios. reconociendo que la clasificación todavía no se ha modificado porque es una cuestión que se está discutiendo a nivel europeo. El formaldehído está incluido en el grupo C: “un agente cancerígeno para el que se puede sustentar un umbral práctico en los estudios de mecanismos y/o toxicocinética. Francia. Finalmente. laringe. en cuanto a otros tipos de cánceres que se han asociado en varios estudios formales a la exposición al formaldehído (cavidad oral. directiva transpuesta al derecho español a través del Real Decreto 665/1997. por la International Agency for Research on Cancer (IARC) de grupo 2A (probablemente carcinogénico en humanos) a grupo 1 (carcinogénico en humanos). páncreas. 5. pulmón y cerebro). Esto explica en parte. los lípidos o los ácidos nucleicos (componentes de los cromosomas). El formaldehído reacciona rápidamente y casi por completo con los diferentes compuestos orgánicos de las células con los que entra en contacto. debido a la gran reactividad del formaldehído y de su rápida transformación. Ocurre lo mismo en el caso de la orina: el formiato (especie que resulta del metabolismo del formaldehído) encontrado en individuos no expuestos. hace que existan grandes variaciones individuales de eliminación de formiatos por lo que la correlación entre el parámetro y la exposición es pobre. alimentos o tabaco). Por todo ello. las concentraciones de ácido fórmico urinarias. con grandes variaciones individuales o entre individuos.5 mg/L. las dosis urinarias y sanguíneas son limitadas para el seguimiento de la exposición ocupacional. o puede integrarse a macromoléculas biológicas. tanto con las proteínas. a ciertos medicamentos. recogidas tras finalizar la jornada de trabajo. por lo que no es posible correlacionar las dosis sanguíneas de éste con la concentración atmosférica. disminución de la destreza. — Los efectos estudiados en el formaldehído sobre la reproducción o el embarazo hasta la fecha no son consistentes. La relativa vida media plasmática del formaldehído es muy corta (alrededor de un minuto). sino totalmente. pérdida de equilibrio. La baja especificidad del parámetro (metabolismo de los aminoácidos endógenos. fundamentalmente. una cantidad muy pequeña de formaldehído libre se distribuye por el organismo y existen estudios que muestran que la exposición por inhalación a dosis moderadas no entraña un aumento de la concentración sanguínea normal en formaldehído.5 ppm durante 3 semanas. Finalmente. Los estudios realizados en animales no pueden demostrar claramente los efectos sobre humanos.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — Otros efectos neurológicos (vértigo. exposición a metanol. Más del 90 % del formaldehído inhalado se absorbe en el tracto respiratorio superior. 6. 169 . pueden ser utilizadas para evaluar la exposición de los trabajadores expuestos. Estas dosis son únicamente utilizadas en intoxicaciones agudas. a la acetona. La eliminación de formaldehído en ratas se produce.39 %) queda en el tejido para incorporarse al metabolismo. La exposición a formaldehído por vía inhalatoria no incrementa este valor. No se observan cambios en el formiato urinario en individuos expuestos a 0. los efectos negativos provocados por esta sustancia. Una gran parte (35 . Esta observación pone en duda la posibilidad de efectos alejados del lugar de contacto. es de 12. El formaldehído absorbido puede oxidarse a formiato –que se incorpora al metabolismo– y dióxido de carbono. Por otro lado. por expiración en forma de dióxido de carbono (40 %) y por excreción urinaria de formiato (17 %) tras la inhalación. ToXICoCINéTICa y METaBolISMo La concentración endógena de formaldehído en sangre humana es de 2-3 mg/L. pero el formaldehído no se ha identificado claramente como el origen de estos efectos. que son lesiones locales en el lugar de contacto. falta de concentración) se han observado en técnicos de laboratorios de histología. Niveles de exposición a formaldehído en servicios de anatomía Todo Vaciado de los residuos de las contaminación residual de laboratorios o áreas de ello se traduce en una muestras y soluciones 0.94 0.3 – 0.10 – 1.22 – 0. el lugar donde más se utiliza.20 1. desde los recipientes o contenedores de >2 conservación Manipulaciones de muestras durante etapa macroscópica < 0.3 – 0. Manipulación de residuos – Almacenamiento Formaldehído Página 3 de 6 170 . tales como la realización de biopsias. son los Santé et en de anatomía operaciones realizadas con las piezas. Las resto de dependencias.75 que concurren. especialmente si se recogen piezas de gran tamaño 1–2 o incluso Inserción de casetes en procesador de muestras cadáveres.62 – 0. Preparación de soluciones al contaminante en el desarrollo de 1 – 2 Se producen exposiciones de formaldehído tareas tales como transvases del formaldehído.01 0. lavados Concentración Fuentes de exposición o perfusiones.36 0.08 – 0. en áreas de intenso trabajo con Mantenimiento máquina reciclado 0.90 0.33 – 0.3 – >2 trabajo. 75 medidas preventivas deficientes.02 – 0.04 En el ámbito sanitario. dosificaciones. Por otra parte.3 – 0.75 que alcanzan 1 ppm.38 – 2.7 – > 2 áreas o salas dedicadas al efecto. sin embargo.08 – 6.de residuos de a su carácter manual y a la diversidad de circunstancias que debido formaldehído en máquina reciclaje Decantación 0. NIVElES DE EXPoSICIÓN En la Tabla 4 se presentan resultados obtenidos en diversos estudios realizados por el INSHT en distintos ambientes de trabajo.60 0.19 0. suponen una emisión del contaminante que afecta directamente la (ppm) atmósferaManipulación de formaldehído respiratoria del operador. como mínimo.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 7. Resultados obtenidos de concentración de formaldehído en aire en distintos estudios ambientales fuente: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo Tabla 4 Actividad/Empresa Oficinas (decoración) Edificios (reformas) Hospitales Limpieza/Desinfección Hospitales Anatomía patológica (Laboratorio) Hospitales Anatomía patológica (Archivo muestras) Hospitales Endoscopias Hospitales Autopsias (Sala) Hospitales Autopsias (Archivo muestras) Prácticas disección de cadáveres Aire urbano Concentración (ppm) 0. se llegan a apreciar niveles de contaminación residual Almacenamiento 0. Habitualmente se Mantenimiento procesador de muestras 1–>2 detectan indicios del contaminante. de muestras En laCubo residuos de muestras distintos niveles de contaminación > 2 Tabla 5 se presentan obtenidos en las distintas operaciones realizadas en los servicios de anatomía patológica.3 – de piezas es muy frecuente que se produzcan escapes de vapores que afectan las Actividades no realizadas bajo campana extractora 0. suponen niveles de aporte del contaminante al ambiente de muy Manipulación de muestras diverso orden.01 0. Tabla 5. y a donde llegan las muestras patológica recogidas en el(Fuente: Institut de Recherche Robert-Sauvé enservicios Sécurité du Travail) patológica. molestias para el personal. Agentes químicos en el ámbito sanitario Tabla 4.60 – 1.07– 8. introduciendo.40 1. lavados de material y otras–manipulaciones Rellenado de botes 1 2 con las disoluciones. Las dimensiones de los locales. aplicando técnicas espectrofotométricas y cromatográficas.7 – > 2 1–2 0.60 0.1.1. el control de la exposición se basa en la determinación de formaldehído en aire.75 < 0.5-dihidroxinalftaleno 2. 75 0. El número de puestos de trabajo en el mismo local. Basado en el método del National Institute for Occupational Safety and Health 171 . Tipo de ventilación general y eficacia. Niveles de exposición a formaldehído en servicios de anatomía patológica patológica fuente: Institut dede Recherche Robert-Sauvé en Santé etet en Sécurité du Travai (Fuente: Institut Recherche Robert-Sauvé en Santé en Sécurité du Travail) Fuentes de exposición Manipulación de formaldehído Preparación de soluciones de formaldehído Rellenado de botes Decantación de residuos de formaldehído en máquina reciclaje Manipulación de muestras Manipulaciones de muestras durante etapa macroscópica Actividades no realizadas bajo campana extractora Inserción de casetes en procesador de muestras Manipulación de residuos – Almacenamiento Vaciado de los residuos de las muestras y soluciones Mantenimiento procesador de muestras Mantenimiento máquina reciclado Almacenamiento de muestras Cubo residuos de muestras Concentración (ppm) 1–2 1–2 0. A continuación se describen las características de los métodos más utilizados. Métodos de captación activa — Método colorimétrico. Método espectrofotométrico mediante la sal disódica del ácido 4. Tamaño y número de las piezas a procesar.75 >2 La exposición de los trabajadores de los laboratorios de anatomía patológica es pues variable.10 – 1.3 – >2 1–>2 0. 8.94 0. Niveles de exposición a formaldehído en servicios de anatomía Tabla 5.Hospitales Autopsias (Archivo muestras) Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 1. Estos estudios de campo han permitido identificar ciertos factores determinantes de la exposición como: Formaldehído Página 3 de 6 — — — — — — — — 8.02 – 0.3 – >2 0. EValUaCIÓN DE la EXPoSICIÓN MéToDoS DE MEDICIÓN Como es habitual en higiene industrial.38 – 2. Métodos de trabajo empleados. Número de puestos de tallado en la misma sala.3 – 0. La concentración de la disolución de formol utilizada.3 – 0.3 – 0. Existen distintos procedimientos para ello: métodos de toma de muestra y análisis activos y pasivos.1.04 Prácticas disección de cadáveres Aire urbano Tabla 5.7-disulfónico (ácido cromotrópico). La presencia y eficacia de las campanas de extracción. 8. 172 .3. se utilizan una combinación de los tres. líMITES DE EXPoSICIÓN PRofESIoNal Existe una gran discordancia entre los límites de exposición profesional a formaldehído propuestos internacionalmente. Método NIOSH 2016. Se presenta en la Tabla 6 los límites de exposición profesional para el formaldehído en distintos países.5-dihidroxinaftaleno 2. Monitor 3M Formaldehído Modelo 3721. — Método de cromatografía de gases. (Formaldemeter 400. Gastec). o para verificaciones rápidas.2-0.4-dinitrofenilhidrazina-filtro de fibra de vidrio. — Lectura directa.3 mg/m3. valores de exposición limitada a corto plazo (STEL o equivalente). Métodos de lectura directa — Tubos colorimétricos. — Método de cromatografía líquida.1. 8.4-dinitrofenilhidracina. Método NIOSH 2541.2. Método de cromatografía de gases con detección de ionización de llama mediante captación activa con tubo absorbente conteniendo 10 % de 2-hidroximetilpiperidina en XAD-2. Métodos de captación pasiva — Método colorimétrico. Método no recomendado para muestreos de corta exposición (VLA-EC). Existen en el mercado diversos monitores de lectura directa basados en diferentes sistemas de medición.1. Método no recomendado para muestreos de corta exposición (VLA-EC). 8. — Método de cromatografía líquida. Se pueden utilizar como medida aproximada.2. etc. ACGIH y NIOSH.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario (NIOSH) 3500 (filtro de membrana de PTFE y dos impingers con solución de bisulfito sódico al 1 % y espectrometría de absorción visible). Método de Occupational Safety and Health Administration (OSHA) ID-205. Método de cromatografía líquida de alta resolución con detección ultravioleta mediante captación activa con silica gel impregnado con hidroclorhidrato de 2. ya que su nivel de precisión es del 25-35 %. incluso entre distintas jurisdicciones de Canadá y organizaciones de referencia de Estados Unidos: OSHA. Método de cromatografía líquida de alta resolución con detección ultravioleta mediante captación pasiva (por difusión) con 2. Su sensibilidad es del orden de 0. Método aceptado del INSHT (MTA/MA-018/A89). 8.7-disulfónico (ácido cromotrópico). En algunos casos. Actualmente el proceso de examen de los límites de exposición se basa en valores de exposición diario o ponderado a una jornada de 8 horas (TWA o equivalente).). MIRAN® SapphIRe Analyzer. valores techo o límite (C). Método no recomendado para muestreos de corta exposición (VLA-EC). Método MDSH 78 Health Safety Executive (HSE). MSA. Método espectrofotométrico mediante captación pasiva (por difusión) mediante la sal disódica del ácido 4. Existen tubos de lectura directa de varias marcas y rangos de medición (Draeger. SCOEL recomienda un valor TWA de 0.3 0. Valores límite de exposición profesional por países (Fuente: Institut für Valores límite der exposición Gesetzlichen por países Tabla 6. Sinmesas cerradas valores demesa de tallado cerrada embargo. 9. Por último.3 0. Formaldehído 9.6 0. Respecto a la naturaleza irritante del formaldehído.4 ppm. exposición parcialmente crónica superiores a los 2 ppm pueden convertirse en un factor de riesgo principal. indicar que no existen Valores Biológicos de Exposición debido a la gran reactividad del formaldehído y a que el análisis de ácido fórmico en orina no aporta datos fiables.1 0.5 0.5 0.3 2 1 0.016 0. el 173 . se toleran valores de exposición superiores a 2 ppm. Varios de los organismos de referencia indican que.3 0. las últimas revisiones de la literatura científica evidencia que con niveles inferiores a 1 ppm se evita la irritación de los ojos en la mayoría de los sujetos. ya que puede generarse por multitud de factores Página 4 de 6 y exposiciones.4 0.75 0. Se puede comprobar como.12 0.8 2 0.3 STEL o equivalente (ppm) 0. Arbeitsschutz de Deutschen profesional Unfallversicherung) (fuente: Institut für arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung) TWA o País u organización Alemania Austria Bélgica Canadá (Québec) Dinamarca España Estados Unidos (OSHA) Estados Unidos (ACGIH) Estados Unidos (NIOSH) Francia Holanda Hungría Japón Polonia Reino Unido Suecia Suiza equivalente (ppm) 0.5 0.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Agentes químicos en el ámbito sanitario Tabla 6. MEDIDaS PREVENTIVaS SUSTITUCIÓN La principal medida preventiva es la sustitución del formaldehído por otro agente químico cuyos efectos para la salud sean menos nocivos. En este sentido. En la actualidad.4 2 0.3 0.5 0. en ningún caso.6 1 2 0. los efectos tóxicos del formaldehído en el material genético Foto 2: mesa Foto 4: Foto 3: de tallado (efecto genotóxico) sólode tallado abierta juega un papel mínimo.5 0. en dosis inferiores a 1 ppm.1 1 C (ppm) La determinación de los límites de exposición está ligada a las características carcinogénicas e irritantes del formaldehído y a los estudios realizados hasta la fecha. y si se mantienen las concentraciones de formaldehído por debajo de 2 ppm se evita la irritación nasal.3 0.5 0.2 ppm y STEL de 0.1. 3 Bélgica patólogos en número suficiente. Además.3 0.6 Foto 2: mesa de tallado abierta Foto 3: mesas de tallad parcialmente cerradas 174 . el hecho de contar con un cerramiento frontal ofrece una protección 0.5 Austria 0.016 - La medida preventiva para evitar la inhalación de formaldehído durante el tallado Francia 0.4 eficacia.5 reduciendo así la exposición a formaldehído.3 diferentes operaciones en las que está presente el formol con el fin de minimizar la Estados Unidos (OSHA) 0. Estados Unidos (ACGIH) 9. ya que se establece Reino el trabajador y la fuente de emisión2de los vapores de 2 una barrera física entre Unido formaldehído.5 de biopsias es utilizar una mesa de tallado dotada de extracción localizada.12 abiertas (ver Foto 2).8 superior a las mesas de tallado que no cuentan con este elemento. Valores límite de exposición profesional por p (Fuente: Institut für Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallve formaldehído se utiliza con gran profusión como fijador porque combina unas buenas cualidades desde el punto de vista del proceso de fijación tisular. Como contrapartida. como por ejemplo los peróxidos de etil-metil cetona y de metil-isobutil cetona o mezclas de (ppm) (ppm) los mismos. por ejemplo. Aunque no hay un consenso sobre un posible sustituto. A continuación se analizan las 2 operaciones más relevantes y las medidas preventivas a adoptar. la captación del contaminante se realiza con más Polonia 0. en Estados Alemania 0. País u organización equivalente equivalente Canadá (Québec) - - 9.3 España Cuando no sea posible la sustitución o eliminación se deberá actuar sobre las 0.5 Hungría 0. Suecia Suiza 0. además de tener que disponer de 0.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Tabla 6. es un medio óptimo TWA o STEL o para la conservación de las muestras y tiene un bajo precio. similares 0.6 Unidos se está utilizando con éxito el glioxal. ya que a mayor grado de0.2.75 emisión de formaldehído al ambiente de trabajo.5 a las vitrinas de gases usadas en laboratorios.5 - foto 2: mesa de tallado abierta fuente: Grupo Taper 0. En el 1 mercado existen diferentes modelos con extracción localizada incorporada: entre Holanda ellos podemos encontrar desde mesas de tallado totalmente 0.2.1 confinamiento de la Japón fuente de emisión de formaldehído. protegiendo además contra posibles salpicaduras de formol. En la bibliografía se citan muchos posibles sustitutos del formaldehído.1. esto puede suponer un riesgo de exposición a agentes biológicos. En algunos laboratorios se manejan muestras frescas.3 0. 0. 0. Estudio macroscópico y tallado de biopsias Estados Unidos (NIOSH) 0. Dinamarca MEDIDaS DE PRoTECCIÓN ColECTIVa y oRGaNIZaTIVaS 0. esta última es la mesa de tallado ideal.3 0. Desde el punto de vista preventivo. placentas.4 parcialmente cerradas (ver Foto 3) o casi totalmente cerradas (ver Foto 4). desde el punto de vista preventivo. Este sistema solamente debería utilizarse cuando no sea posible instalar una extracción al exterior. ya que los filtros pueden saturarse y perder eficacia.75 m/s.3 0.8 foto 3: mesa de tallado parcialmente cerrada fuente: Grupo Taper 1 foto 4: mesa de tallado cerrada fuente: Grupo Taper Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 2 2 0.30 a 0. etc (ver Foto 5). Se recomienda un valor superior a 1300 m3/h por cada m2 de abertura y una velocidad frontal de 0. el diseño debería incluir los fregaderos necesarios para el lavado de las piezas. 175 . la mesa de tallado debe estar dimensionada y equipada para poder realizar en su interior todas las operaciones conexas al tallado que emiten formaldehído al ambiente. es importante tener en cuenta los siguientes aspectos: — El caudal de extracción debe garantizar que el formaldehído emitido se capta con eficacia. espacio para recipientes de conservación de muestras talladas. existen dos modalidades de mesas parcialmente cerradas de tallado: las que evacuan la totalidad del aire aspirado al exterior y las que expulsan el aire a la propia sala. por la ubicación de la mesa de tallado. previa filtración química para retener el formaldehído. requisitos de seguridad y métodos de ensayo. sistema de dosificación y retirada de formol. Es decir. Para las dimensiones generales de la mesa pueden utilizarse los criterios reflejados en la norma UNE-EN 13150: 2001 Mesas de laboratorio: Dimensiones. con la consiguiente contaminación del ambiente.4 0.5 0.0. báscula. por ejemplo. foto 5: interior de una Página 4tallado mesa de de 6 fuente: Grupo Taper Respecto a las características técnicas que debe cumplir la mesa de tallado. — Se debe poder trabajar con comodidad tanto de pie como sentado.6 abierta Foto 4: mesa de tallado cerrada Foto 3: mesas de tallado Respecto al sistema de extracción empleado. Igualmente. el recipiente para residuos. — La mesa de tallado se puede considerar como un producto afectado por la Directiva de productos sanitarios para diagnóstico in vitro (Directiva 98/79/ CE) por lo que debe contar con marcado CE. 176 .Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — Es importante tener en cuenta la posición del cerramiento frontal. Parte 2: Requisitos de seguridad y de funcionamiento. declaración CE de conformidad y manual de instrucciones. con el fin de no provocar interferencias en la concentración que requiere el tallado ni en la grabación sonora que normalmente se realiza de la descripción macroscópica. Los criterios pueden ser los mismos que los expuestos en el punto anterior. técnicos de anatomía patológica. 9. al menos. puesto que el tallado exige que el patólogo se aproxime a la pieza. — El tallado de biopsias se puede considerar como una tarea de exigencias visuales muy altas. Todas estas técnicas en las que se manipulan cantidades importantes de formol requerirán asimismo un cerramiento equipado con sistemas de extracción localizada. por ejemplo.2. indicar que en el mercado existen alfombrillas absorbentes que contienen en su composición un neutralizante de formaldehído. necesitan ser perfundidas con formol para que el proceso de fijación se realice correctamente. Como medida complementaria a la mesa de tallado con extracción. medidos en la superficie de trabajo. Estas alfombrillas pueden utilizarse como superficie de tallado o pueden colocarse en zonas donde previsiblemente se produzcan derrames. en castellano. Algunas piezas quirúrgicas.2.). — La emisión de ruido del sistema de extracción debe ser inferior a 60 dBA medido en la posición de trabajo del anatomopatólogo. — Las tomas de corriente y demás instalaciones no deben presentar riesgos para los usuarios. como por ejemplo en las salas de autopsias. como las encimeras o el plato de la báscula. por ejemplo los pulmones. — Debe existir espacio suficiente para el número de personas que deben utilizar la mesa (anatomopatólogos. etc. cuando funciona a su máxima potencia de extracción. Para este tipo de tareas el Real Decreto 486/1997. Además. de Lugares de Trabajo. Un diseño inadecuado puede obligar a introducir la cabeza en el interior de la mesa de tallado para poder realizar la operación. lavados y perfusiones En ocasiones. el lavado de las piezas se realiza en zonas diferentes a la mesa de tallado. Se recomienda que cumplan con la norma UNE-EN 14175-2: 2003 Vitrinas de gases. se deben cumplir las condiciones establecidas en esta norma en cuanto a distribución y otras características. recomienda un nivel mínimo de iluminación de 1000 lux. Foto 6: fregadero dotado de extracción localizada Foto 6: fregadero dotado de extracción localizada foto 7: ejemplo de recipiente para biopsias foto 8: ejemplo de contenedor para formol conservadas en formol Foto 7: ejemplo de recipiente para biopsias conservadas en formol Foto 8: ejemplo de contenedor para formol Formaldehído Página 5 de 6 Los contenedores pesados deben incorporar asas que faciliten su movimiento.3. que se encuentran habitualmente en unidades dedicadas a la Foto 7: ejemplo de recipiente para biopsias biopsias Foto 7: ejemplo de recipiente para conservadas en formol formol conservadas en Foto 8: ejemplo de contenedor para formol formol Foto 8: ejemplo de contenedor para 177 Formaldehído Formaldehído Página 5 de 6 Página 5 de 6 . con el fin de evitar aperturas de la tapa o roturas del recipiente en caso de caídas. Recipientes y envases Los envases. — Hermeticidad y robustez. — Estabilidad. golpes o vuelcos. tanto del cuerpo como de la tapa. para evitar que por su forma vuelquen con facilidad.2.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Agentes químicos en el ámbito sanitario Agentes químicos en el ámbito sanitario foto 6: fregadero dotado de extracción localizada Foto 5: interior deGrupo mesa de tallado fuente: una Taper Foto interior de una mesa de tallado tallado 6: fregadero dotado de extracción de Foto 5: Foto 5: interior de una mesa localizada 9. — Estanqueidad con el fin de evitar que los vapores de formaldehído salgan al exterior. Un caso especial lo constituyen los tanques fijos en los que se conservan cadáveres o grandes piezas. recipientes o contenedores de biopsias conservadas en formol deben reunir las siguientes características: — Resistencia química frente al formol. Se recomienda transportarlos en carros con el fin de evitar incidentes que se traducirán en derrames de grandes volúmenes. Si no es posible.2. En caso de acumular recipientes fuera de la zona de almacenamiento. el almacén deberá estar en depresión respecto de esta última y ésta en depresión respecto a los locales contiguos. Agentes químicos en el ámbito sanitario foto 9: almacenamiento Foto 9: almacenamiento Existen unidades portátiles de extracción que aspiran el aire a través de unos filtros impregnados con permanganato potasio que fija químicamente el formaldehído. máximas capacidades unitarias y marcado de la normativa aplicable al Transporte de Mercancías Peligrosas por Carretera. el almacenamiento puede estar afectado por lo establecido en el “Reglamento de almacenamiento de productos químicos” (R. pruebas. Las medidas técnicas de control del contaminante incluirán rendijas de captación dispuestas perimetralmente a los tanques. se recomienda su ubicación en un armario dotado de extracción conectada a la ventilación general. Cuando se utilizan depósitos centralizados de almacenamiento. Ha de recordarse la necesidad de cumplir con el etiquetado según el Reglamento sobre clasificación. el almacén deberá disponer de un sistema de extracción del aire directamente al exterior que garantice una renovación suficiente para así asegurar la evacuación de los vapores de formaldehído. desde los que se suministra el formol a través de una red. Estas unidades son especialmente útiles para eliminarlo en salas de almacenaje de piezas pequeñas fijadas con formaldehído. almacenamiento El almacén de recipientes con muestras conservadas en formol se recomienda que esté separado de cualquier zona anexa a dependencias ocupadas por el personal. 379/2001). En cualquier caso.4.D. en su Instrucción Técnica Complementaria ITC MIE APQ 7: “Almacenamiento de líquidos 178 . se recomienda que cumplan con las condiciones constructivas. además de las características indicadas para los contenedores de biopsias.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario enseñanza. envasado y etiquetado de sustancias y preparados peligrosos. Respecto a los bidones utilizados para almacenar formol. 9. se obtiene según la fórmula siguiente: Q = 2. En todos los recipientes. esta operación puede integrarse dentro de la mesa de tallado dotada de extracción. existen en el mercado recipientes de diversos tamaños ya preparados con formol (ver foto 7). inaceptable desde el punto de visto económico. se deben centralizar todos los transvases en una zona determinada que. 179 .2. contando con las características de la tarea. se transvasan cantidades de formol hasta recipientes manejables de 1 a 5 litros generalmente. Transvases La conservación de biopsias implica la utilización de grandes cantidades de formol y la realización de numerosos transvases. Si bien esta medida puede parecer. Esta medida puede ser factible en determinadas áreas. Las tareas de transvase provocan la emisión de formaldehído a la atmósfera de trabajo. el formol se adquiere ya preparado. Cuando se utilizan envases de capacidades superior a los cinco litros o en el caso de los depósitos centralizados. L: longitud de la rendija en metros. lo que permite evitar la tarea de transvasar. El caudal que debe proporcionar el extractor con el fin de obtener la velocidad de captación requerida.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario tóxicos”. depósitos y conducciones de formol es necesario cumplir con el etiquetado según lo dispuesto en el Real Decreto 485/97 sobre disposiciones mínimas en materia de señalización de seguridad y salud en el trabajo. en concreto por lo indicado en su Sección 2ª: “Almacenamiento en recipientes fijos”. a priori. 9. Como se ha comentado anteriormente. que superen los 600 litros deben cumplir con esta normativa. En esta sección se indica que los almacenamientos que contengan o puedan contener líquidos tóxicos clasificados como nocivos. Lógicamente. como centros de salud o consultas y gabinetes hospitalarios. Actualmente. La velocidad de captación recomendada para efectuar una captación eficaz. dotada de extracción al exterior. es importante demostrar mediante un análisis del coste-beneficio la justificación de adoptar esta medida y reducir. así. v: velocidad de captación (en este caso 1 m/s). deseablemente. eliminando así el riesgo de exposición.5. Además. será de 1 metro por segundo en la zona operativa. este almacenamiento deberá situarse en una zona separada y no ocupada.8 · L · v · d · 3600 Donde: Q: caudal en metros cúbicos hora. deben realizarse bajo la influencia de extracción localizada. o bien directamente a los recipientes donde se conserva la muestra. Tal y como se ha comentado. como es el caso del formol. o bien en cisternas que se descargan en depósitos centralizados. la exposición a formaldehído. en este caso al grifo de salida del recipiente desde el que se pretende transvasar o de la red de suministro. Otro sistema adecuado consiste en la disposición de una rendija inmediatamente próxima al foco de emisión. d: distancia en metros desde la rendija hasta el punto de transvase. tanto por inhalación como por contacto. será un área de escaso movimiento de personal. así pues. en envases de capacidad variable. las salas destinadas a acoger contenedores de conservación en las que pudieran realizarse movimientos de piezas grandes deben tener previsto un sistema que proporcione retiradas y aportes de aire suplementarios. El número de estas renovaciones/hora vendrá determinado por las características del laboratorio. y que disponga de un equipo extractor acoplado capaz de proporcionar una velocidad de captación en el lado opuesto del orden de 0. ajeno al laboratorio. en ocasiones. sin vaciar su contenido. preparación de nuevas disoluciones.6. teniendo controlada la emisión de contaminantes. disponerlos en altura. El sistema puede ser una rendija extractora. este elemento puede integrarse dentro de la mesa de tallado con extracción. es decir. otras.5 metros por segundo.7. y los procesos que se desarrollen.2. aumentando sensiblemente el número de renovaciones de aire puesto que. Debe tenerse siempre en cuenta el criterio de no reciclar el aire extraído desde un laboratorio. no esté advertido sobre la peligrosidad del agente y las ejecutara como cualquier limpieza rutinaria.. Gestión de residuos Los contenedores de residuos de formol deberán estar cerrados y bajo la acción de una extracción localizada. situada lateral o frontalmente en la pila de lavado. Como se ha comentado.2. como dosificaciones. En la utilización de vitrinas o mesas de tallado cuya evacuación del aire no se efectúe directamente al exterior y con el fin de prevenir la recirculación del aire que no haya sido correctamente filtrado y el consiguiente aumento de los niveles ambientales como consecuencia de un mantenimiento preventivo inadecuado o avería. El área de trabajo debe tratarse mediante extracción localizada. se recomienda la instalación de una extracción sobre la salida del aire de esas vitrinas o mesas de tallado. Ahora bien. Ventilación La ventilación general de los locales donde se trabaje con formol debe proporcionar un adecuado número de renovaciones/hora del ambiente. 9. 9. conducida directamente al exterior.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 9. Mención especial merecen los trabajos de limpieza de material de vidrio o envases contaminados con formaldehído. se producirán considerables emisiones de contaminante que será preciso evacuar con rapidez para evitar contaminaciones residuales y de áreas próximas. Los recipientes de muestras que ya han sido procesadas y no necesitan almacenarse se desecharán. 180 . deben desterrarse los pipeteos libres y otras operaciones indebidas. pipeteos.8. puede partirse de la base de proporcionar a un laboratorio de tipo medio del orden de 50 metros cúbicos de aire por persona y hora para lograr un adecuado ambiente. Disponiendo de sistemas adecuados de extracción localizada. en algún caso. etc. Obviamente. exigirán una serie de precauciones y.2. nuevamente sistemas de extracción localizada. perfectamente cerrados. etc. evitando así una innecesaria exposición a formaldehído. y desde luego las tareas no deben ser desarrolladas por personal que. como pueden ser el abandono de recipientes sin cerrar o sin etiquetar. o de la zona de trabajo. Manipulaciones de formol Aparte de las recién consideradas tareas de transvase. a fin de facilitar la instalación de los conductos de extracción. Mantenimiento y revisiones Las instalaciones de control a base de extracciones localizadas sufren el lógico deterioro que se traduce en una pérdida de eficacia a causa del descenso en las velocidades de captación.2. en número suficiente y ubicación adecuada.2. 9. que deberán ser de acceso restringido. aprobación por el responsable jerárquico y posterior implantación de procedimientos de trabajo y normas preventivas. En la fase de diseño de un laboratorio. por ejemplo utilizando tubos colorimétricos u otros sistemas de lectura directa. Diseño del laboratorio La dispersión de los trabajos plantea serios inconvenientes a la hora de aplicar medidas correctoras. Procedimientos de trabajo La elaboración. En el caso de las mesas de tallado que expulsan el aire a la propia sala. es necesario verificar periódicamente que el aire extraído no contiene formaldehído. permite minimizar los factores de exposición. actuaciones en caso de derrame y gestión de residuos. transvases. Si la unidad dispone de varias dependencias separadas. Conviene disponer de un suministro de agua templada al objeto de que sea posible mantener la zona ocular bajo la acción del agua durante un tiempo prolongado. en dos o más áreas contiguas.9. la participación activa de los profesionales sanitarios. 9. consensuado con los trabajadores y adaptado a las condiciones reales del trabajo realizado. dificultando proyectos técnicos y encareciendo el coste de las instalaciones. 9. Las superficies de los laboratorios deberán ser de un material no absorbente de manera que cualquier salpicadura o derrame pueda ser fácilmente limpiado y evitar así contaminaciones residuales. Dotación de medios y equipos de seguridad Los laboratorios o unidades deben contar con fuentes lavaojos. equipos de protección individual.11. etc.10. previa filtración química para retener el formaldehído. en una zona o área concreta. mantenimiento y servicio de prevención permite confeccionar los puestos de trabajo que reúnen las condiciones óptimas en materia de seguridad y salud. de modo que el personal ajeno a estos trabajos no tenga que circular o atravesar las áreas en cuestión. El área o áreas elegidas deberán tener comunicaciones con el exterior.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 9. Así. 181 . almacenamiento. dicho procedimiento debe contemplar todas y cada una de las tareas que se pueden llevar a cabo y que impliquen una posible exposición a formaldehído: recepción de muestras. o si el volumen de trabajo lo requiere.12.2. equilibrados. y respetar rigurosamente la periodicidad de cambio de filtros indicada por el fabricante. con el fin de comprobar su estado y proceder a limpiezas. los trabajos se realizarán en una de ellas. con el fin de permitir una descontaminación rápida y eficaz de los ojos de la persona accidentada. Por ello es imprescindible centralizar los trabajos que supongan un aporte de formaldehído al ambiente.2. Es por ello necesario que periódicamente se proceda a una revisión de conductos y extractores. tallado de muestras. manguitos. realizar los trabajos sin verse sometido a la acción del contaminante. La utilización de guantes y gafas es preceptiva siempre que exista la posibilidad real o potencial de entrar en contacto con el formol. tanto si son trabajadores propios como de empresas externas. 9. 182 . etc). roturas de envases. así como el conocimiento de los protocolos de actuación y las medidas a seguir en caso de accidente. manguitos. y en su caso. son: guantes de nitrilo. Así. La formación del personal es un aspecto imprescindible en el marco preventivo. etc. Equipos de protección individual Los trabajadores deberán utilizar los equipos de protección individual (EPI) según lo indicado en los procedimientos de trabajos establecidos. derrames.) con buena resistencia a la permeación frente a formaldehído y máscaras con filtros específicos para formaldehído. En las tareas en las que existe riesgo de salpicaduras y proyecciones. Por último. Seguramente. han llevado al trabajador del sector a aceptar la presencia del contaminante en el ambiente como algo inherente al trabajo. la larga tradición en los trabajos y la ineludibilidad en la utilización del formaldehído como conservante. o utilizando los materiales adecuados. batas. limpieza. Por otra parte. perfusiones. neopreno o butilo. en la práctica.2.. Es necesario incluir en la formación e información a todos los colectivos que puedan realizar trabajos en estas zonas (mantenimiento. se exigirá que ciertas tareas se realicen sistemáticamente bajo los sistemas de control implantados. además de los equipos de protección individual necesarios en cada caso. merece destacarse aquí el hecho constatado en numerosos estudios sobre la aceptación del riesgo de exposición al formaldehído por parte del personal de estas unidades. Desde un punto de vista preventivo tal asunción del riesgo es inaceptable.1. Los EPI recomendados para formaldehído. se deberán utilizar además. deben adquirirse mediante sesiones formativas certificadas.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 9. ropa de protección química o ropa de protección parcial (mandiles. vertidos accidentales. ya que priva del primer impulso que habitualmente conduce a adoptar medidas correctoras. así como el cumplimiento estricto de los protocolos de trabajo mencionados. se elaborarán procedimientos de actuación en caso de accidentes. MEDIDaS DE PRoTECCIÓN SoBRE El INDIVIDUo formación e información Los distintos trabajos y tareas que utilicen el formaldehído. deben realizarse bajo condiciones y procedimientos elaborados teniendo en cuenta no sólo las exigencias técnicas que aseguren la calidad del trabajo. vapores y gotas de líquidos. ropa de protección parcial (mandiles. la peligrosidad de la sustancia. de modo que el personal sepa actuar correctamente en cualquier situación. etc. El conocimiento de los riesgos que implica el manejo de formaldehído y la ejecución de los diferentes trabajos. etc. pantallas faciales. Es necesario que el personal adquiera conciencia de que es factible. tales como vertidos o trasvases importantes. batas.3.) con buena resistencia a la permeación frente a formaldehído. asimismo. adoptando las medidas preventivas y correctoras propuestas. gafas de protección panorámicas estancas con protección frente a gases. sino.3. en función de la tarea. etc.3. 9.. En caso de ingestión. en el que de una forma más concreta se recomienda el uso de filtros de tipo B2P2. además. En caso de contacto con los ojos enjuagar con agua abundante o solución salina durante 15 minutos (quitar las lentes de contacto si puede hacerse con facilidad). Cuando se trabaja con formol. el tratamiento se basa en mitigar los síntomas. se establecerá una vigilancia periódica de los trabajadores profesionalmente expuestos. es conveniente verificar su idoneidad. Si se emplea este filtro. además de la protección frente a formaldehído indicada. El formaldehído es un compuesto orgánico con un punto de ebullición inferior a 65 °C. 9.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario La protección respiratoria es necesaria en tareas en las que se manejen cantidades apreciables de formol y/o no exista extracción localizada.3. En caso de contacto con la piel. Por ello. Vigilancia de la salud Con la finalidad de identificar problemas de salud derivados de la exposición a formaldehído y evaluar las intervenciones preventivas. No obstante.3. pero además cumple también los requisitos de un ensayo especial para formaldehído de NIOSH (NIOSH TC-23C-697). Respecto a la selección de los filtros. presenta un comportamiento similar al de un compuesto inorgánico. lavar con agua abundante durante un mínimo de 15 minutos. 10. trasladar a una zona con aire limpio y mantener en reposo. es necesario tener en cuenta algunas consideraciones. si la concentración de vapores de metanol presente en el lugar de trabajo indicase la necesidad de emplear equipos de protección respiratoria lo más adecuado sería utilizar un filtro que. En cualquier caso. PRIMERoS aUXIlIoS Al no existir un antídoto contra los efectos del formaldehído. por lo que. proporcionar asistencia médica. acudiendo a la información sobre las limitaciones de uso que indique el fabricante según las condiciones de trabajo. también es recomendable usar filtros de tipo B (para vapores inorgánicos) que puede considerarse avalada. ofreciera protección frente a vapores orgánicos con punto de ebullición inferior a 65 °C. cumple la norma europea y está clasificado como A1. ISSA Prevention Series Nº 20242. Por otra parte. no es esperable la presencia de vapores de metanol con una concentración superior al valor límite ambiental. En todos los casos. el formaldehído es un compuesto orgánico polar por lo que. podría llegarse a la conclusión de que lo adecuado sería emplear un filtro de tipo AX. considerando sólo la clasificación que se hace en la norma europea para filtros contra gases. el filtro específico 3M 6075. 183 . de acuerdo con los protocolos y directrices de vigilancia de la salud. ya que en general no se recomiendan su uso cuando la concentración en el aire es superior a 10 veces el valor límite ambiental. por las indicaciones sobre las medidas de protección individual que se hacen en el documento Safety in the Use of Disinfectants in the Health Services. desde el punto de vista de su retención en filtros de protección respiratoria. En caso de inhalación de cantidades importantes. no se debe inducir al vómito ni realizar un lavado gástrico. especialmente la protección respiratoria. sin segregar el formol de la muestra biológica. Los diferentes residuos generados son: — Formol. Se desecharán perfectamente cerrados en contenedores específicos. aCTUaCIoNES EN CaSo DE DERRaME Los vertidos y salpicaduras producidos en pequeñas cantidades. se deberá cumplir con la normativa vigente en cada Comunidad Autónoma. — Material sólido usado en la recogida y absorción de derrames o salpicaduras. Una vez retirado el residuo. cubrir la zona afectada con bisulfito sódico adicionando una pequeña cantidad de agua y mezclando. que debe eliminarse en un bidón específico para residuos de disolventes orgánicos no halogenados. 12. hacer uso de los equipos de protección individual recomendados. 184 . Se gestionarán como el producto objeto del vertido colocándolo en otro contenedor específico. Si se producen vertidos de gran volumen. Los residuos generados en el tratamiento del derrame se gestionarán según lo dispuesto en el apartado anterior. se procederá a efectuar la sustitución del filtro ante la eventualidad de que pueda estar saturado. GESTIÓN DE RESIDUoS Los distintos tipos de residuos generados durante los trabajos con formol deberán gestionarse de manera separada en contenedores específicos etiquetados según normativa sobre residuos peligrosos. — Recipientes que contienen piezas anatómicas incluidas en formol. En cualquier caso.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 11. se deberá evacuar al personal y ventilar la zona. Si el derrame se ha producido en una vitrina o mesa de tallado. pueden absorberse directamente mediante papel o alfombrillas absorbentes. la zona contaminada puede tratarse con agua jabonosa. — Envases vacíos o con pequeños restos de formaldehído. También puede utilizarse un absorbente sólido inerte. Editorial Interamericana. JUAN MUñOZ A. 18(1): 23-29. Institut de Recherche Robert-Sauvé en Santé et en Sécurité du Travail. BOLT HM. Asociación Española de Normalización y Certificación (AENOR). 1994. 1-tert-butoxy-2-propanol. 8. 2-Butoxyethanol. Embalming. AMORÓS MUNAR B.P. 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Barakaldo: INSHT. Utah: OSHA. Occupational Safety & Health Administration. Toma de muestras de formaldehído. National Institute for Occupational Safety and Health. NTP 248. acroleína. y nos referimos al término aerosol o vapor cuando se utilice el escalpelo armónico. además de la exposición a agentes químicos. HUMOS QUIRÚRGICOS Eva Gallego Piñol Rosa Maria Orriols Ramos Maria Gracia Rosell Farràs Susana Torrado Rey 1.(1) los estudios de investigación han confirmado que los humos quirúrgicos pueden contener gases y vapores tóxicos como. bioaerosoles con material celular vivo y muerto (incluyendo partículas sanguíneas) y virus. con lo que subyace el riesgo de exposición a agentes biológicos. contienen bio-aerosoles con material celular viable y no viable. energía aplicada. “HUMOS QUIRURGICOS”.1. Específicamente los humos son generados cuando se transfiere energía a los tejidos durante procedimientos quirúrgicos utilizando bisturí láser. benceno. duración de la intervención. La energía aportada en la zona de contacto es tan grande que parte de los tejidos y el líquido que contienen se vaporizan o pasan al ambiente en forma de aerosol. 1. etc. — Células viables: sobre todo están presentes en aerosoles al usar el láser de baja energía en periodos cortos. patología tratada. 187 . La composición varía en función de multitud de variables: tipo de tejido cauterizado. dispositivo utilizado. 1. estado inmunológico del paciente. papiloma humano y tuberculosis. generalmente. bisturí eléctrico o electrocauterio y bisturí ultrasónico también llamado escalpelo armónico. producidos con o sin un proceso de calor.2. Estos humos quirúrgicos. y se pueden agrupar en cuatro tipos de riesgo diferentes: — Agentes químicos peligrosos. monóxido de carbono. hidrocarburos aromáticos policíclicos. DESCRIPCIÓN IDENTIfICaCIÓN Son los agentes volátiles producidos durante la electrocauterización. — Virus viables: hepatitis C y B. Para ser rigurosos con la literatura médica hablaremos de humo quirúrgico cuando se utiliza el láser o la electrocauterización. HIV. CoMPoSICIÓN El humo quirúrgico contiene principalmente vapor de agua y otros agentes potencialmente peligrosos para la salud. Según NIOSH. cianuro de hidrógeno y formaldehído.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 5. cirugía láser o bisturí ultrasónico y que se denominan. acroleína.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — Partículas no viables: presentan problema por su pequeño tamaño. También se han aislado células viables y agentes patógenos como virus o bacterias.Metilbutenal Etilbenceno Etileno Etinilbenceno Metano 6 .31 micras) y el bisturí ultrasónico genera las de mayor con el menor diámetro aerodinámico (0. incluyendo benceno. como se puede observar en la siguiente tabla. a la influencia del bisturí utilizado. el bisturí paciente. monóxido de carbono y cianuro de hidrógeno. mientras que las grandes tienen importancia desde la perspectiva del riesgo biológico.Metilfurano 4 – Metilfenol Formaldehído 3 . No necesita equipos eléctricos. PRINCIPALES AGENTES QUIMICOS DETECTADOS EN EL HUMO QUIRURGICO Acroleína Acetonitrilo Acrilonitrilo Buteno 3 – Butenonitrilo Disulfuro de carbono Acetileno Monóxido de carbono Alquibencenos Benzaldehído Cresoles 1 – Deceno Furfural Ácido hexadecanoico Benceno 2.Metilpropanol Luer-lock al Respeto Utilizando la sobrepresión del peritoneo del eléctrico genera lasel humo quirúrgico trocar.Undeceno Xileno Piridina Metilpiracina 2 . Bacteriófagos.Metilindol 2 . 188 . El humo quirúrgico generado por bisturí láser contiene numerosos compuestos.5 a 5 micras. formaldehído. El humo quirúrgico generado por bisturí eléctrico contiene grandes cantidades de hidrocarburos.35 a 6. retrovirus y esporas bacterianas. mientras que el bisturí láser crea tamaño (0. evacua partículas filtrándolo antes de que salga al exterior.5 micras). de 0. ácidos grasos y fenoles. nitrilos. se han detectado una gran variedad de compuestos orgánicos (2. plantean un riesgo ya que penetran en las zonas más profundas del pulmón. Respecto a los agentes químicos.3). En general las partículas pequeñas tienen importancia desde el punto de vista químico.07 micras).3 Dihidroindeno Cianuro de Hidrogeno Benzonitrilo Butadieno Fenol Pirrol Etano Eteno Propano Estireno Indol Isobuteno 2-propileno nitrilo Tolueno 1 . partículas más grandes (0. El colectivo de trabajadores expuestos profesionalmente a humo quirúrgico son. principalmente los cirujanos. Se ha observado que el ARN del VIH puede permanecer intacto hasta 14 días en el humo generado por un láser de CO2 (4).Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Respecto al humo quirúrgico generado por el bisturí ultrasónico. a altas concentraciones los humos quirúrgicos causan irritación ocular y del tracto respiratorio. EfECToS PaRa la SalUD IRRITaCIÓN RESPIRaToRIa Muchos agentes químicos resultantes de la pirolisis de los tejidos son irritantes (2). VIB. Específicamente se observa congestión alveolar. enfermera. se han encontrado gran cantidad de restos celulares. ya que es donde se utilizan los bisturís que generan el humo quirúrgico. bronquiolitis y enfisema. También se ha visto que los cirujanos que trabajan con láser de CO2 muestran una elevada incidencia de lesiones nasofaríngeas y que la inhalación de la estela del láser aumenta el riesgo de padecer verrugas nasofaríngeas por inhalación de papilomavirus humanos viables (4). ÁREaS DE EXPoSICIÓN y PERSoNal EXPUESTo El área donde existe mayor exposición son los Quirófanos. instrumentistas y el resto de personal sanitario de quirófano presente durante las intervenciones en las que se emite este contaminante (anestesista. Los humos quirúrgicos tienen olores desagradables. papilomavirus) (4).5) 189 . Según NIOSH.2. 3. RIESGo BIolÓGICo El humo quirúrgico también puede contener virus viables (VIH. en particular después del tratamiento de las verrugas venéreas. junto con el personal sanitario presente durante esta intervención. Ambulatorios. neumonía intersticial. Aunque estas infecciones no están totalmente documentadas. 2. donde se realice cirugía menor empleando bisturís eléctricos. cefaleas y crean problemas visuales del campo quirúrgico.1. (4. auxiliares) o el médico que utilice el bisturí eléctrico en centros no hospitalarios. Esto implica que al tratarse de aerosoles no calientes. etc. La experimentación con ratas ha demostrado que estas desarrollan congestión pulmonar y otras patologías pulmonares cuando están expuestas a humo quirúrgico. se puede afirmar que se generan fragmentos víricos infecciosos. 3. La concentración de gotas (sangre o suero) también es importante. que pueden producir malestar. sino “vapor” en un proceso que han descrito como vaporización en baja temperatura. en general existe una posibilidad mayor de transmitir infecciones y material viable que en el caso de los aerosoles generados por alta temperatura (2). Los fabricantes indican que no se produce humo quirúrgico. En menor medida se puede dar el caso de exposición a humo quirúrgico en Centros de Atención Primaria. 3. acroleína e hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP). fatiga. oTRoS EfECToS El monóxido de carbono es uno de los componentes más abundantes en el humo quirúrgico. La exposición a monóxido de carbono puede causar una gran variedad de síntomas como dolor de cabeza. es por ello que se recomienda utilizar otras metodologías de evaluación. — cianuro de hidrógeno: VLA-EC=4.7 ppm. La exposición a HPV-DNA se supone que es otra causa de riesgo (6). Varios estudios reflejan que este nivel se ha visto superado en intervenciones quirúrgicas. La información sobre la duración de empleos anteriores en quirófanos se recogió en 1984. 3. considerando como tiempo de exposición el tiempo que llevan trabajando en un quirófano. Los investigadores han sugerido que los humos quirúrgicos pueden actuar como un vector de las células cancerosas que puede ser inhalado por el personal expuesto (6). y se les realizó un seguimiento para cáncer de pulmón confirmado. De los resultados se concluye que la exposición crónica a los humos generados por la cirugía láser y la electrocauterización no parece aumentar el riesgo de cáncer de pulmón en este colectivo. Esto es una limitación que refleja el estudio. En la bibliografía. — acrilonitrilo: VLA-ED=2 ppm. 4. Recientemente se ha realizado un estudio de cohorte sobre 86. nauseas. que se encuentran en la composición de los humos quirúrgicos se detallan a continuación: — monóxido de carbono (VLA-ED= 25 ppm). En el estudio se admite que la exposición a humos quirúrgicos puede incrementar el riesgo de enfermedades crónicas de pulmón como por ejemplo.4. vómitos y arritmias. Uno de los supuestos es que el benceno. 190 . Tampoco se considera el efecto simultáneo de la exposición a gases anestésicos y otros agentes químicos. Las condiciones ambientales del quirófano y los niveles de ventilación exigibles por normativa de diseño hacen que sea difícil alcanzar estos valores en el ambiente de quirófano. — formaldehído: VLA-EC= 0. ya que no es una forma exacta de cuantificar la exposición. Se han encontrado niveles de 1-1. y sostienen que podría deberse a la contaminación con partículas víricas procedentes de uno de sus pacientes (4). — benceno: VLA-EC = 1 ppm.6 ppm en personal expuesto. que forma parte del humo quirúrgico.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Existe una publicación que refiere un caso de una papilomatosis laríngea en un cirujano que trabajaba con bisturí láser. es el responsable del efecto mutagénico (6). NIVElES DE EXPoSICIÓN y líMITES DE EXPoSICIÓN PRofESIoNal Los valores límites de exposición profesional para compuestos como el benceno. CaRCINoGENIDaD La carcinogenidad del humo de quirófano es multifactorial y tanto puede ser química como biológica.3 ppm.147 enfermeras de USA (7). al humo quirúrgico se le confiere una peligrosidad mutagénica por la presencia de este agente químico.3. 3. asma o neumonía y es necesario investigar más. 11]. ya que los filtros HEPA filtran partículas y aerosoles pero no vapores [12]. El report nº 19 de Comisión Europea sobre calidad de aire interior y su impacto sobre la especie humana titulado “Total Volatile Organic Compounds (TOVC) in Indoor Air Quality Investigations“ establece diferentes niveles de confort dependiendo de las concentraciones de TVOC presentes en ambientes interiores. basándose en los estudios de Molhave 1990. 6.2 mg/m3). y muestra de ello es los diferentes estudios que comparan la inhalación del humo generado con la quema de un gramo de tejido con el consumo de tres a seis cigarrillos desde el punto de vista de potencial mutagénico. MEDIDaS PREVENTIVaS Actualmente no existe ninguna normativa que obligue a la evacuación de humos quirúrgicos.16]. los humos quirúrgicos no sean peligrosos. Este autor surgiere unos rangos de concentración crecientes (medidos por cromatografía de gases con detector FID y calibrado con Tolueno). Una vez en el laboratorio. 5.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Por ello es mejor abordar el problema de los humos quirúrgicos desde la perspectiva de la calidad de aire interior. con el fin de evaluar la contaminación de COV que se introduce desde el exterior. MéToDoS DE MEDICIÓN El estudio para la determinación de humos quirúrgicos se aborda desde la medición de COV’s. Rango de disconfort (0. La toma de muestra se realiza con tubos multilecho (Carbotrap 20/40. el estudio de determinación se basa en establecer diferencias de concentración entre el aire ambiente interior del quirófano y la zona de exposición del trabajador. Association of Operating Nurses (AORN) indican que existe un potencial riesgo para la salud de los trabajadores de quirófano [14]. 6.2-3 mg/m3).9. Rango de confort (<0. 100 mg y Carboxen 569 20/45. se extraen mediante desorción térmica y se analizan por la técnica de Cromatografía de Gases/Espectrometría de Masas (CG/EM).15. En estos casos es conveniente tomar muestras de aire exterior en el punto donde se capta el aire que se introduce al sistema de ventilación. realizando una comparativa entre el aire exterior y el aire en el lugar de trabajo. sin embargo diferentes instituciones profesionales como American National Standards Institute (ANSI). son compuestos que también pueden encontrarse en el aire exterior. Rango de exposición multifactorial (0. aCTUaCIoNES SoBRE El foCo EMISoR La medida más aconsejable para evitar la propagación del humo quirúrgico desde el punto donde se origina es la utilización de sistemas de extracción localizada [14. Desde este punto de vista existen diferentes valores de referencia. Rango tóxico (>25mg/m3) [8]. Los COV’s determinados en aire ambiente de quirófano [2. 90 mg) mediante captación activa con bombas de aspiración de aire. Carbopack X 40/60.10.2·-25 mg/m3). No quiere decir que el hecho de no alcanzar los niveles limites de exposición profesional. 70 mg. 13]. Las sustancias químicas mutagénicas procedentes de 1 gramo de tejido equivalen a fumar 3 cigarrillos si la emisión proviene del uso del láser y a 6 cigarrillos si la praxis es con electrocirugía [2. 191 .1. Acroleína Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Buteno 3 – Butenonitrilo Disulfuro de Etilbenceno Metano Acetonitrilo Acrilonitrilo Acrilonitrilo Disulfuro de carbono Etileno Etinilbenceno 6 - Metilindol 2- NIOSH recomienda que el humo quirúrgico se filtre mediante un sistema de Acetileno carbono Monóxido de Formaldehído evacuación de humos lo más cercano posible al lugar de cirugía y que los trabajadores lleven equipo protector cuando no se utilizan aparatos carbono o estos son insuficientes. de control Acetileno Monóxido de - Metilbutenal Esta medida también la recomienda la AORN (AssociationFormaldehído Room3Nurses). of Operating carbono También la Agencia Europea para el Instrumental Médico (MDA) ha elaborado una Cresoles Furfural guía sobre la seguridad Alquibencenos del láser en medicina, donde recomienda el uso de un sistema eficiente de evacuación por filtración, especialmente donde hay posibilidad de Alquibencenos Cresoles Furfural 2 - Metilfurano diseminación de virus y partículas carcinogénicas.–El evacuador de humo Ácido debería Benzaldehído 1 Deceno disponer de un filtro secundario de carbón activado que elimine olores. Benzaldehído 1 – Deceno Ácido 4 – Metilfenol Los sistemas de extracción localizados pueden estar hexadecanoico bisturís o ser acoplados a los independientes o en el caso de la cirugía laparoscópica, pueden estar conectados al 2,3 Cianuro de pneumoperitoneo.Benceno Benceno DihidroindenoDihidroindenode 2,3 Cianuro Metilpiracina Los extractores suelen tener tres filtros: uno para partículas gruesas, otro HEPA Hidrogeno Hidrogeno y un filtro para gases. Las prácticasBenzonitrilopara utilizar Etano equipos son las siguientes: correctas Benzonitrilo estos Etano Indol 1 - Undeceno Indol Etinilbenceno 2 - Metilpropanol 3- 2 4 hexadecanoico M 1 — Mantener el extractor cerca de la zona de generación de humos. Según Butadieno Eteno Isobuteno Xileno estudios, lo ideal es 1cm. A 2 cm la eficacia baja al 50%. Por eso es Isobuteno preferible Butadieno Eteno los extractores integrados en la herramienta. Fenol Propano 2-propileno nitrilo Piridina — Mantener el extractor activado en todo momento. Fenol Propano 2-propileno nitrilo — Considerar los tubos, filtros, etc desechables como Tolueno biopeligroso. residuo Pirrol Estireno — Instalar filtros y tubos nuevos en cada operación. Pirrol Estireno Tolueno — Revisar periódicamente el extractor para evitar mal funcionamiento o fugas. Luer-lock al trocar. Utilizando la sobrepresión del peritoneo Pall (ver figuras 1 y 2).el humo quirú Un ejemplo de estos dispositivos es el Laparoshield de del paciente, evacua Este dispositivo se que salga al exterior. No necesita equiposse conecta mediante una filtrándolo antes de utiliza para cirugía laparoscópica y eléctricos. Luer-lock al trocar. Utilizando la sobrepresión del peritoneo del conexión Luer-lock al trocar. Utilizando la sobrepresión del peritoneo del paciente, paciente, e evacua el humo quirúrgico filtrándolo antes de que salga al exterior. No necesita equiposfiltrándolo antes de que salga al exterior. No necesita equipos eléctricos. eléctricos. figura 1: filtro laparoShield figura 2: Perfil del filtro laparoShield 192 Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Estos filtros permiten reducir el tiempo de operación, ya que no hay que ir interrumpiendo la praxis para eliminar el humo que se va acumulando. Estos filtros retienen tanto el material químico como biológico y eliminaAgentes químicos en elolor sanitariolos parte del ámbito de humos quirúrgicos (ver figura 3). figura 3: Colocación del filtro en operaciones de laparoscopia. Figura 3: Colocación del filtro en operaciones de laparoscopia. El filtro debe ser compatible con el insuflador y desechable tras la intervención. Este filtro no sólo protege al trabajador, sino según el Emergency Care Res. Institute, también protege al paciente de las partículas contaminantes del CO2 y otros microorganismos patógenos. Se trata de una membrana hidrófoba que retiene los microorganismos, previne el reflujo de fluidos y permite el uso en campo estéril. Permitiendo así prevenir la contaminación cruzada. 6.2. aCTUaCIoNES SoBRE El MEDIo DE PRoPaGaCIÓN La ventilación general del quirófano debe estar perfectamente regulada, lo cual contribuirá a la evacuación de los humos quirúrgicos residuales. Existen diferentes recomendaciones y normativa al respecto: — La Occupational Safety and Health Administration americana (OSHA) recomienda para quirófanos una ventilación de 15 renovaciones por hora con un mínimo de 3 cambios de aire exterior por hora. Para las zonas de reanimación recomienda 6 renovaciones por hora con un mínimo de 2 cambios de aire exterior por hora. Indica, además, que nunca se debe recircular aire del quirófano por otras zonas del hospital. — La norma UNE 100713:2005, Instalaciones de acondicionamiento de aire en hospitales, indica que el caudal mínimo de aire exterior debe ser 15 m3/(h. m2) aunque la recomendación es que todo el aire proceda del exterior y el caudal mínimo debe ser 1200 m3/h. — En la Instrucción Técnica Complementaria para baja tensión ITC-BT-38. Instalaciones con fines especiales. Requisitos particulares para la instalación eléctrica en quirófanos y salas de intervención del Reglamento Electrotécnico para baja tensión aprobado por el Real Decreto 842/2002 se indica que para quirófanos o salas de intervenciones en los que se empleen mezclas anestésicas 193 Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario o agentes desinfectantes inflamables debe asegurarse una ventilación de 15 renovaciones de aire por hora. Debe existir un control preventivo de los sistemas de climatización para garantizar el buen funcionamiento de los mismos. 6.3. 6.3.1. aCTUaCIoNES SoBRE El INDIVIDUo formación e información Todos los trabajadores potencialmente expuestos deben estar formados e informados de los riesgos que conlleva la exposición a humos quirúrgicos y de las medidas necesarias que se deben adoptar para la disminución o eliminación de dichos riesgos, de manera que los propios trabajadores estén en condiciones de asegurar que se toman las medidas adecuadas. Esta medida es imprescindible para lograr una eficaz reducción de la exposición laboral. 6.3.2. Equipos de protección individual (EPI) Cuando no es posible utilizar extracción localizada se recomienda la utilización de mascaras con filtro para vapores orgánicos con punto de ebullición superior a 65ºC y filtro para partículas tipo A2P2, así como de gafas. Las mascarillas quirúrgicas no protegen adecuadamente frente a vapores, aunque son adecuadas para capturar partículas de tamaños superiores a 5 micras. En Estados Unidos OSHAS y AORN han establecido que las mascarillas quirúrgicas son inadecuadas para la protección frente a humos quirúrgicos. En la siguiente tabla pueden observarse el grado de protección de diferentes tipos de mascarillas [19]. 194 Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario PROTECCION DE LOS DIFERENTES TIPOS DE MASCARILLA Tipo de Mascarilla Mascarilla quirúrgica de cono Mascarilla quirúrgica plana con capa de filtración Mascarilla de polvo Mascarilla de neblina de polvo Mascarilla de neblina y humo de polvo Sub-micron Surgical Mascarilla de neblina de polvo Mascarilla de neblina y humo de polvo Mascarilla con filtro HEPA Mascarilla quirúrgica Mascarilla quirúrgica Mascarilla quirúrgica con capa de filtración Mascarilla quirúrgica con capa de filtración Protector total de cara Protector total de cara con sello de 4 mm Mascarilla quirúrgica con capa de filtración Mascarilla quirúrgica con capa de filtración y sistema de fuga 0,9 x 1,8 μm M. luteus 25 % 0,9 x 1,8 μm M. luteus 5% 30 L/min 30 L/min 0,9 x 1,8 μm 0,9 x 1,8 μm M. luteus M. luteus 1% 5% 12,5 L/min 0,9 x 1,8 μm M. luteus 3% 12,5 L/min 0,9 x 1,8 μm M. luteus 5% 12,5 L/min 12,5 L/min 0,9 x 1,8 μm 0,9 x 1,8 μm M. luteus M. luteus 11 % 73 % 28 L/min 0,5 x 2,0 μm M. chelonae 0,01 % 28 L/min 0,5 x 2,0 μm M. chelonae 0,04 % 28 L/min 28 L/min 0,5 x 2,0 μm 0,5 x 2,0 μm M. chelonae M. chelonae 3% 3% 30 L/min 0,3 μm NA 2% 30 L/min 30 L/min 0,3 μm 0,3 μm NA NA 80 % 9% 30 L/min 0,3 μm NA 50 % Flujo 30 L/min Tamaño de la partícula 0,3 μm NA 80 % Organismo Penetración 195 Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 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Disponible en: http://www.ccohs.ca/otherhsinfo/alerts/alert61.txt 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 196 el látex natural es un polímero del 2 metil-1. Esperal) presentes en el látex. también llamado caucho natural. moldeado…) hasta obtener el producto final. El látex natural tiene asignado el número CAS 9006-04-6. el látex contiene otras sustancias químicas en diferentes Tabla 1 cantidades. S. Tras su recolección (mediante una incisión diagonal de la corteza del árbol). LÁTEX Carlos Blanco Guerra Jorge Pascual del Río Santiago Quirce Gancedo 1. aproximadamente.3 butadieno ó Agentes químicos en el ámbito sanitario isopreno (cis-1. Entre estos aditivos se encuentran los aceleradores. el látex sufre diferentes modificaciones (coagulación. pesticidas • • • • Lubrificantes Pinturas Repelentes Industria de la goma (acelerador de la vulcanización • • • • Cremas protección solar Conservantes de alimentos Antimicóticos Vendas quirúrgicas 197 .4-isopreno).Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 6. conservantes. su concentración Fuentes de exposición a Tiuram oscila entre 1 y 3%. germicidas. C. el caucho se encuentra en forma de suspensión acuosa de aspecto lechoso. Algunas provienen • Adhesivos • Jabones y champúes de la degradación y transformación de las proteínas de látex durante su procesado. vulcanización. • componente • Spray quirúrgico (Nobecutan) Otro Antioxidantes importante en el látex son los carbohidratos. DESCRIPCIÓN El látex. antiozonantes y plastificadores. En este procesamiento. Quirce. Antialcohólicos (Antabus. antioxidantes. En estos árboles. Al ser un producto natural. Las proteínas constituyen una parte importante del látex. SEAIC. es procesado. fungicidas. Las principales proteínas desde el punto de vista cuantitativo son Blanco. es un producto vegetal procesado que se obtiene a partir de la savia del árbol tropical Hevea brasiliensis (aunque hay unas 2000 especies de árboles y arbustos de los que puede obtenerse).. insecticidas. 2002 numerosas proteínas y polipéptidos además de estas (más de 200). al látex natural además se le añaden distintas sustancias químicas para mejorar el procesamiento y para dotar al producto final de las características físico-químicas y mecánicas deseadas. En el proceso de producción de los objetos de goma. figura 1: fórmula desarrollada del isopreno. El principal es el quebracitol o 1-metil inositol que representa •entre el 75-95% de los carbohidratos • Desinfectantes. Químicamente. y hevamina (30%). No obstante existen Fuente: la heveína (50%) Alergia al látex. la esterilización pro calor húmedo se abandona y se sustituye por irradiación gamma.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 2. EfECToS PaRa la SalUD El documento “Limites de exposición profesional para agentes químicos en España” del año 2009 clasifica al látex como sensibilizante. ÁREaS DE EXPoSICIÓN y PERSoNal EXPUESTo El látex está presente en todos aquellos lugares donde se utilicen productos que lo contengan y por tanto todo el personal que trabaja en estos lugares está expuesto. de base. tapones de viales. 50%. En segundo lugar. Existen varios factores que lo explican. ambús. pues tienen nueve veces más riesgo de sensibilizarse al látex que los no alérgicos de base. Según la Asociación Española de Alérgicos al Látex. manguitos de tensión. principal elemento mediador en la sensibilización. 7. Durante el tratamiento. Los datos de prevalencia son mayores entre profesionales con una exposición alta al látex en su puesto de trabajo (personal sanitario en general. personas con varias cirugías. La alergia al látex es conocida desde 1927. la prevalencia de sensibilización de la alergia al látex se establece en torno al 0. la sustitución de talco por almidón para evitar problemas de salud asociados al talco.5%). 3-17%. Los cultivos de Hebea Brasilensis se perfeccionaron tanto por técnicas de mejora genética clásica como mediante la aplicación de técnicas biotecnológicas. pero el aumento espectacular de los casos de alergia se produce en los años 80. 5. Se utilizaron tratamientos hormonales para incrementar la producción de látex. el almidón solubilizado se contamina y la 198 . Por último. No obstante la mayoría del caucho que se utiliza en estos ámbitos es de origen artificial. tubos. USoS EN El ÁMBITo SaNITaRIo El látex está presente en multitud de productos del ámbito sanitario como por ejemplo guantes. proporciona un vehículo muy eficaz para la difusión ambiental de los alérgenos. el aumento de la demanda de guantes hizo necesario aumentar la productividad de los fabricantes. sistemas de infusión venosa. 6. en algunos casos se eliminan o reducen los lavados tras la formación del guante. Todos estos cambios hacen que la concentración alergénica de los guantes. se incremente de forma muy importante. presentan o han presentado enfermedades alérgicas. sondas y drenajes. 4. Los trabajadores con mayor riesgo son aquellos que.2%. 6%. 3. En primer lugar el riesgo de contagio de nuevas enfermedades transmisibles hace que el empleo de guantes de látex se generalice.6%) y entre personas que han sufrido múltiples operaciones quirúrgicas (afectados de espina bífida. electrodos… También está presente en multitud de productos fuera de este ámbito. émbolos de jeringas. compresores. personal de quirófano. principalmente neumáticos. personal de enfermería. cirujanos. fonendos. con el consiguiente aumento de la presión alergénica ambiental intrahospitalaria.3-1% para la población general. El proceso productivo se simplifica. el Allergen Nomenclature Sub-committee de la International Union of Immunological Societies recoge 13 alérgenos del látex con nombre sistemático asignado.1. su baja solubilidad en agua. contiene proteínas originarias de la planta de donde proviene (heveína. En los años 90. etc. Los procesos de fabricación se modifican para conseguir guantes con contenidos alergénicos más bajos. Hev b 3: homólogo del factor de elongación Proteína ligada a partículas de caucho de pequeño tamaño. 4. se produce un proceso inverso. Hev b 4: componente de Microhélice Su relevancia clínica parece ser no muy importante. como tapones. La intima asociación a partículas de caucho hace que se probablemente el alérgeno más importante en derivados de látex obtenidos por vía seca. 4.1. 4. Ambas son parte del mismo complejo alergénico. Son enzimas de defensa vegetales.1. hace que su biodisponibilidad por vía inhalatoria sea muy limitada.1. tubos.). Actualmente. Hev b 2: β-1. Así pues tiene mayor riesgo por contacto. aléRGENoS DEl lÁTEX Como se ha comentado. al ser un producto natural. pero sí tiene prevalencia significativa (13-32%) con lo que hay que prestar atención a los productos de látex fabricados por vía seca.4. proheveína. debido a la alarma producida y a la pérdida de mercado.1.3-glucanasa Es la enzima que hidroliza ese enlace glucosídico de las paredes celulares de hongos y bacterias. los alérgenos se incluyen en partículas de almidón junto con las endotoxinas. Hev b 1: factor de elongación del caucho Fue el primero en identificarse. 199 . Estas partículas son probablemente las principales causantes de la sensibilización al látex. No es el alergeno mayoritario en trabajadores hospitalarios alérgicos al látex. éstas pueden producir sensibilización por contacto o por inhalación (por ejemplo cuando se inhalan partículas de látex que son aerotransportadas en el polvo que recubre los guantes).3.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario concentración de endotoxinas bacterianas se eleva. Las principales proteínas del látex con capacidad alergénica han sido identificadas y caracterizadas. el látex. 4.2. El porcentaje de trabajadores que presenta anticuerpos reactivos IgE a la molécula oscila entre el 20 y 61%. etc. 4. presentando un perfil clínico prácticamente coincidente con Hev b 1. Es un alérgeno importante pero no mayoritario. Solamente algunas moléculas alergénicas persisten a niveles significativos en los guantes fabricados en la actualidad. sobre todo en pacientes en los que tiene un íntimo contacto o durante la administración de productos parenterales. Existen alérgenos parecidos en el polen y no se sabe si estos podrían ser en algunos casos los originarios de esta sensibilización. Tras la inmersión del guante y el posterior proceso de secado.1. Debido a que es muy hidrofóbica. Es reconocida por el 80% de los pacientes alérgicos con espina bífida. 1.8. 4. Hev b 7: patatina Es reconocida por aproximadamente el 25% de los trabajadores hospitalarios alérgicos al látex. Generalmente. 4.1. 4.1. Se haya presente en baja concentración y es un alergeno menor en los pacientes del medio hospitalario. Hev b 9: enolasa Es una proteína que presenta homología con las enolasas de los hongos. 4. 4. Su función principal es defensiva. Hev b 8: profilina Es una proteína perteneciente a la familia de las profilinas. 4. La prevalencia a nivel de IgE varía ampliamente y dependiendo del tipo de paciente: profesionalmente expuesto y multioperado. Hev b 11: quitinasa clase 1 Hev b 12: proteína de transferencia de lípidos Hev b 13: esterasa Su relevancia clínica es muy escasa. mientras que Hev b 6 es más relevantes en pacientes hospitalarios. Hev b 10: superóxido dismutasa Se haya presente en muy baja concentración y su relevancia clínica es muy escasa.14.7. aunque no se ha demostrado reactividad cruzada. El 92% de los pacientes alérgicos al látex la reconocen. En un estudio el 63% de trabajadores sensibilizados daba positivo en un prick test cutáneo. Parece ser uno de los alérgenos mayoritarios más relevantes del látex. La heveína tiene dos regiones bien diferenciadas unidas por un enlace peptídico relativamente débil: heveína y dominio C. y que han sido descritas como alérgenos en diversas especies.12.1.1.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 4. 4.1.13.1. Hev b 5: proteína ácida Es una proteína abundante. Durante el procesado industrial se hidroliza y se genera una gran cantidad de heveína y dominio C. La heveína es el alérgeno claramente relevante desde un punto de vista clínico. Su relevancia clínica es muy escasa. El dominio C presenta una baja relevancia clínica.10.6. Hev b 6: proheveína y sus fragmentos derivados: dominio heveína y dominio C Es el conjunto alergénico más complejo y probablemente más relevante desde el punto de vista clínico. 4. No obstante. Conclusiones Se han caracterizado 13 proteínas con actividad alergénica en el látex natural. Hev b 2 y 5 parecen ser relevantes en ambos grupos. proteínas estructurales de los tejidos vegetales.1. 4.5.1.9.11. 200 .1. Hev b 1 y Hev b 3 se asocian principalmente con pacientes con espina bífida. insecticidas.M. Agentes químicos en el ámbito sanitario — T. Se utiliza en la industria por lo general realizando mezclas de uno a más de ellos.M.. También depende su utilización de las diversas industrias y países.M.2.-Tetrametiltiuram-disulfide.D.D.D.-Tetraetiltiuram-disulfide. SEaIC. y muchos de ellos son potentes sensibilizantes. 2002 201 Tabla 1. 2002 • • • • • • • Adhesivos Antioxidantes Desinfectantes. utilizándose no sólo en la industria de la goma. mascarillas…) lo contienen en su composición. — T.alergia al al látex. S. Alergia al látex. Las aplicaciones son muy variadas.1. los que mayor índice de sensibilización presentan. Los productos comerciales que los contienen son múltiples. formado por: — T.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 4. fungicidas. Estos catalizadores se llaman aceleradores. SEAIC.-Tetrametiltiuram-monosulfide. alERGIa a loS aDITIVoS DEl lÁTEX Algunos de los aditivos que se utilizan en el procesado del látex también pueden producir hipersensibilidad retardada (tipo IV) por contacto.T.T. C. — P. aceleradores de la vulcanización Son. en parte porque son muy utilizados y también porque muchos de los productos usados para la protección y que tienen gran capacidad de sensibilización (guantes. En el caso del caucho sintético también se utilizan la mayoría de estos aditivos. aunque los más utilizados son los T. 4.. Alergia látex. Quirce S.T.T.C. por lo general. S.T. Grupo tiuram. germicidas. con el azufre es lenta y requiere temperaturas elevadas que romperían las cadenas poliisoprénicas. 1 Tabla Fuentes de exposición a Tiuram Fuente: Blanco. sino en numerosas industrias y para la confección de productos de uso habitual (tabla 1). SEAIC. pesticidas Lubrificantes Pinturas Repelentes Industria de la goma (acelerador de la vulcanización Tabla 2 Fuentes de exposición a Mercaptobenzotiazol Fuente: Blanco C. quirce. siendo el origen principal de sensibilización a los guantes de goma.M. que pueden producir eczema alérgico de contacto en los individuos que usan el producto de caucho terminado. Esperal) Cremas protección solar Conservantes de alimentos Antimicóticos Vendas quirúrgicas . y T.T.2. por lo que en un producto de goma podremos encontrar uno o varios de estos componentes. fuentes de exposición a Tiuram • • • • • • • Jabones y champúes Spray quirúrgico (Nobecutan) Antialcohólicos (Antabus..D. Quirce.M.M. Por eso se han de utilizar catalizadores de la vulcanización que permiten operar a menos temperatura y durante menos tiempo.D.-Dipentametilenetiuram-disulfide.E. La velocidad de la vulcanización. botas.T. 2002 fuente: Blanco. Es el grupo que mayor índice de sensibilización presenta. en Inglaterra se ha utilizado más el P. con lo que se perdería resistencia y elasticidad. SEaIC.-N-ter-butyl-2-benzothiazyl sulfonamida.T. 2002 • • • • • • • Adhesivos Neumáticos Botas y zapatos Anticongelantes y refrigeradores de agua Pegamentos y adhesivos Detergentes Fungicidas y germicidas • • • Ropa interior (elásticos) Dediles y aros de goma Prótesis ortopédicas • • • • Pinturas Film emulsión de fotografía Acelerador de la goma Medicamentos veterinarios Tabla 2. germicidas. Tabla 2 Fuentes de exposición a Mercaptobenzotiazol Fuente: Blanco C.O.B.B.-2-Mercaptobenzothiazole. y C. Pinturas • Conservantes de alimentos La sensibilización puede deberse a la utilización de objetos de gomas como dediles. quirce S. — Z.S. fungicidas. insecticidas.D. S. se piensa en la posibilidad de sensibilizaciones cruzadas entre ambos grupos. alergia al al látex.R.M. Dentro de la vulcanización de las gomas.T. Alergia látex. Debido a la similitud de las fórmulas químicas con las de los tiuranos. Está formado por los derivados dey benzothiazoles y los de • Antioxidantes • Spray quirúrgico (Nobecutan) sulfonamidas: • A) Benzothiazoles Desinfectantes. • Industria de la goma (acelerador de la • Vendas quirúrgicas — C. Alergia al látex. SEAIC. • Lubrificantes B) Sulfonamidas Repelentes • Antimicóticos — T.T.B. Quirce. 2002 fuente: Blanco Quirce S. Los más utilizados y por ello de mayor incidencia de sensibilización son el M.B. pesticidas • • • — M.. fuentes de exposición a Mercaptobenzotiazol — Z.D.S. se suele utilizar en la fabricación de guantes principalmente. • Antialcohólicos (Antabus.B. SEAIC.S.S.T. C.T.Tabla 1 Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Fuentes de exposición a Tiuram Fuente: Blanco. — Z.B. aros de gomas y en menor medida por guantes.Z. Grupo ditiocarbamatos.-Zinc diethyl dithiocarbamate.-Dibenzothiazyl dissulfide.. Esperal) Cremas protección solar • — M.-Zinc dimethyl dithiocarbamate.B.C. C.-Zinc dibuthyl dithiocarbamate.-Zinc sal de 2-mercaptobenzothiazole. la fuente principal de sensibilización se Látex Página 1 de 4 debe a su presencia en la composición de múltiples pesticidas e insecticidas (tabla 3).B. Aunque se utilizan en la vulcanización.S.E. Son de menor utilización en la industria de las gomas (tabla 2).B. máscaras.C. 202 .-Morpholinyl mercaptobenzothiazole. vulcanización — M. M.D.-N-ciclohexyl-2-benzothiazyl sulfonamida.B. Los principales son: — Z.M. catéteres. 2002 Adhesivos • Jabones champúes Grupo tiazol. Alergia al látex.Agentes químicos en el ámbito sanitario Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Tabla 3 Fuentes de exposición a Carbamatos Fuente: Blanco C. 2002 • Fungicidas Grupo tioureas. C.N’-dibuthylthiourea. 2002 • • • • Antioxidante y anticorrosivo Acabado de gomas • Fajas y rodilleras ortopédicas • Tabla 5 Textil Acelerador del Fuentes de exposición a Aminas antioxidantes neopreno • Papeles de fotocopia Gomas impermeabilizadas: Quirce S. (condones) • Textil Preservativos • Acabado de gomas Son productos de utilización más reciente. Quirce S.T.U. 2002 — D. Quirce S. También se utilizan las Látex • Máquinas de ordeñar Tabla 5 • Cintas de transporte Gomas de aparatos domésticos Gafas de protección Gafas de buceo • • • Textiles Fluidos de corte Vendas ortopédicas Página 2 de 4 • • • 203 . fuentes de exposición a Tioureas Fuente: Blanco fuente: Blanco Quirce S.T.U.P.2. porde aparatos domésticos fisuraciónPortagafas corte el ozono. automóvil antioxidantes o antiozonizantes Fuentes de exposición a Aminas antioxidantes La misión de estas sustancias comprende: la de estabilizar (ropa • Mangueras • Elásticos de gomas el polímero con la Fuente: Blanco C. por lo que su uso se realiza en aplicaciones en las que esta propiedad no sea un inconveniente. C.B. la mayoría se automóvil decoloran y tiñen. fuentes de exposición a Carbamatos Gafas de natación o en general): • Gomas industriales (negrasbuceo Trajes de neopreno • • Neumáticos • Zapatillas deportivas • • Gomas de industria pesada • • Gomas de industria del 4. 2002 • Fajas y SEaIC. SEAIC. Alergia látex.-N. natación. diazo • Patrones de papel 2002 Fuente: Blanco C. retrasando la aparición • Neumáticos • Fluidos de por de grietas. evitar las roturas por flexión. Alergia látex. SEAIC. Alergia al látex.E. Quirce S. quirce S.-Ethylenethiourea. almacenamiento y interior procesado.-N. alergia al al látex. • Antioxidante Guantes de goma y anticorrosivo • Fajas y rodilleras ortopédicas — E. de la vulcanización: Elásticos deC. Una fuente de sensibilización importante • Patrones de papel deportivas. alergia al al látex. Los antiozonizantes gomas (ropa • Mangueras • Elásticos de más importantes desde el punto de vista comercial son los derivados simétricos y asimétricos de la interior parafenilendiamina (sobre todo los derivados alquil-aril). Alergia al látex. Alergia al látex. aquellos que tienen una estructura química tipo amina • Gomas de industria del • Máquinas de ordeñar • Gafas de buceo son generalmente los más efectivos en el caucho y los más utilizados. disminuir la • denominan con elindustria pesada • Gomas de término de antioxidantes y antiozonizantes. quirce S. 2002 finalidad de reducir los efectos del oxígeno durante el secado. 2002 fuente: Blanco Quirce S. industriales vida útil del caucho reduciendo los cambios que provoca la Gomas alargar la (negras en general): • Cintas el transporte • Textiles oxidación con de paso del tiempo.T. SEAIC.N’-diphenylthiourea. rodilleras ortopédicas Zapatillas deportivas C. El caucho es el mayor • Calzados de protección: botas • Gafas de protección • Vendas ortopédicas consumidor de antioxidantes. Está formada por: Tabla 4 • Antioxidante y acelerador Fuentes de exposición a Tioureas — D. SEAIC. Productos de limpieza Fungicidas Portagafas Fajas y rodilleras ortopédicas Calzados de protección: botas Agentes químicos en el ámbito sanitario Tabla 3.-N.U. SEAIC. gafas de han • Gomas impermeabilizadas: sido los utensilios para deporte y submarinismo (zapatillasdiazo Tabla 4 en rodilleras y fajas ortopédicas. SEAIC.N’-diethylthiourea. SEaIC. trajes de submarinismo…). 2002 • • Fungicidas Antioxidante y acelerador de la vulcanización: Elásticos de ropas Guantes de goma Tabla Preservativos (condones) 3 Fuentes de exposición a Carbamatos Conservante de plantas ornamentales Fuente: Blanco C. sus aplicaciones son múltiples (tabla 4) Conservante • Acelerador del neopreno de plantas ornamentales de fotocopia • Papeles por su acción anticorrosiva y antioxidante.2.U. Por ello se provocada • Gomas último. e incluso Productos de limpieza Gafas de natación o buceo • Fuentes de exposición a Tioureas Trajes de neopreno • Fungicidas Tabla 4. Fuente: Blanco ropas — D.T. alergia al al látex.P.2. siendo los más comunes: talcos. Alergia al látex. se encuentran el butihidroxianisol (B. 204 . fuentes de exposición a aminas antioxidantes Su capacidad de sensibilización es muy elevada y se liberan hacia la superficie de la goma con el calor o el roce continuo.2. tierra de diatomeas. tiene importancia porque también se utiliza con frecuencia como antioxidante de alimentos. pero principalmente en gomas industriales (tabla 5) y podemos decir que cualquier goma de color negro va a contener estas aminas en su composición.P. quirce S. arcillas. tioureas y las sales metálicas del ácido ditiocarbámico.A. carbonatos de zinc o bario. 2002 • • Fajas y rodilleras ortopédicas Textil • • Antioxidante y anticorrosivo Acabado de gomas dihidroquinolinas.-N-phenyl-N’-ciclhexyl-p-phenylenediamine.D. SEAIC.Tabla 4 Fuentes de exposición a Tioureas Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Fuente: Blanco C. que pueden ser utilizados en la elaboración de guantes de látex.P. El B. Zapatillas deportivas • Fajas y rodilleras ortopédicas Se encuentran en gran variedad de gomas. cosméticos y agentes tópicos. condones y en productos de neopreno y polietileno. Reforzadores y rellenos Las cargas y rellenos se utilizan para incrementar la masa del producto.P. etc. Alergia látex. pero con capacidad alergénica.D.H. Menos utilizados.-N. Por su alta • Acelerador del neopreno • en las dermatosis por capacidad de sensibilización y gran incidencia Papeles de fotocopia la goma. SEAIC. El inhibidor de la prevulcanización más utilizado es el Nciclohexiltioftalimida. etc. Trajes de neopreno • Fungicidas — D. 5 Tabla Fuentes de exposición a Aminas antioxidantes Fuente: Blanco C. 2002 Gomas industriales (negras en general): • • • • • • • • Neumáticos Gomas de industria pesada Gomas de industria del automóvil Mangueras Cintas de transporte Gomas de aparatos domésticos Gafas de protección Gafas de buceo • • • • Elásticos de gomas (ropa interior Textiles Fluidos de corte Vendas ortopédicas • • • Portagafas Calzados de protección: botas Máquinas de ordeñar Tabla 5. 4. SEaIC. los más importantes son los derivados amínicos: • Patrones de papel diazo • Gomas impermeabilizadas: — I.-N-isoproyl-N-phenyl-p-phenylenediamine.H. Quirce S.P. frenadores o inhibidores Son sustancias que evitan la vulcanización prematura del caucho durante el mezclado.N’diphenyl-p-phenylenediamine.A. C. mientras que el Lowinox 44s36 (marca registrada con una designación numérica específica que identifica una variedad de antioxidantes de potencial alergénico variable) se utiliza en la de zapatos. limpieza Gafas de natación o buceo • Productos de — C. moldeo. gredas.3. 2002 fuente: Blanco Quirce S.D. guantes de exploración.P.4. 4.) y el 4-4’-tiobis (6-ter-butilmetaLátex Página 2 de 4 cresol) (Lowinox). óxido de zinc. 4.2. — Agentes utilizados para el caucho espuma: sustancias que al ser calentadas se descomponen y originan gases. óxido de zinc. Incluso se han podido determinar bajas concentraciones de cromo. 4. mercaptobenzotiazol y tiuram. como el bicarbonato o carbonato de sodio o amónico diaminobenzeno. azocarbonamida y N-Npentametiltetramina. tricresilfosfato. o por una predisposición del trabajador a este tipo de patología. La atopia constituye un factor de riesgo para desarrollar dermatitis irritativa. DERMaTITIS IRRITaTIVa No aléRGICa Por último. la utilización de guantes de látex puede producir dermatitis de tipo irritativo (no alérgico) por el uso continuado. con frecuencia mezclada con hexametilentetramina.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Los reforzadores son sustancias de partículas pequeñas que dan al vulcanizado gran resistencia a la abrasión. activadores. el cual podía estar como contaminante o añadido para dar coloración al producto final. carbonato magnésico y sobre todo. 205 . otros Existen múltiples aditivos y sustancias químicas que pueden estar presentes en la composición del caucho: — Pigmentos: dióxido de titanio. azodicarbonamida. — Emulsificantes. el negro humo. sobre todo la de fenol-formaldehído en polvo. — Plastificantes: dibutil y dioctilftalato. Entre ellos se encuentran la arcilla. pigmentos orgánicos e inorgánicos.3. Las resinas fenólicas se utilizaron durante muchos años como reforzadores.5. suavizantes. etc. SEAIC. Alergia al látex.8 1994 historia.6 0.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Agentes químicos en el ámbito sanitario 4. S.1 NR prurito aislado. 2002 MECANISMO PATOGÉNICO INMUNOLÓGICO Alergia tipo I. alergia al látex. Rinoconjuntivitis . mediada por IgE: Agudas . C. por en a un producto de caucho natural. Asma bronquial . los síntomas pueden progresar gradualmente con los Año guantes de látex sucesivos contactos desde urticaria leve hasta anafilaxia grave. Autor En un paciente dado. sin urticaria. CoNClUSIoNES Tabla 6 Clasificación resumida. SEaIC. especialmente en individuos atópicos. sin que se pueda predecir su 13-208 0. Clasificación de las manifestaciones clínicas de la alergia o intolerancia a productos de látex fuente: Blanco.3-1. cada exposición no tiene porqué ocasionar siempre una reacciónZona con poco uso de alérgica. Urticaria local/general . más 0. S. fase aguda Manifestaciones Dermatitis de contacto (tipo IV) Crónicas Dermatitis proteica (tipo I cronificada) Tabla 7 Dermatitis irritativa cronificada En general las manifestaciones clínicas se deben a zonas de hospital vía cutánea. Los síntomas son ronchas.. Concentración de aeroalérgenos de látex en la exposición. Alergia al látex. C. 2002 menudo difícil pueden transferirse por contacto directo o por vía aérea.4. SEAIC. látex mucosa o parenteral. Anafilaxia NO INMUNOLÓGICO Dermatitis irritativa.. Quirce S. Quirce. habones en la piel. podemos clínicas de la estos tipos de efectos: De forma de las manifestaciones encontrar alergia o intolerancia a productos de látex Tabla 6. Por el contrario.02 NR habituales: 1994 — Urticaria de contacto: la alergia inmediata a los guantes de látex constituye Charous 29-90 1-15 NR un ejemplo típico de urticaria de contacto inmunológica. o permanecer Swanson relativamente estables con el paso del tiempo. el con 5-616 <0. 2002 Fuente: Blanco.9-50 1998 única manifestación clínica de la alergia al látex y se correlaciona fuertemente a látex. que ocasionan picor Por debajo del nivel de Por debajo del nivel de detección de la técnica detección de la técnica 206 Látex Página 3 de 4 . ATarlo continuación se detallan algunos aspectos de las manifestaciones clínicas más 39-311 <0. quirce. no parece ser predictivo de una sensibilización 1998 Almmers o menos intenso. A menudo es la 2000 Guantes con polvo Sussman esta alergia. siendo a distinguir la contribución relativa a los síntomas de uno u otra. relación con la utilización de guantes decuyos antígenos a su vez Fuente: Blanco C. Angioedema . CONCENTRACIÓN AMBIENTAL DE AEROALÉRGENOS DE LÁTEX Guantes sin polvo Dado que el contenido alergénico varía de un producto de látex a otro. lengua. dificultad respiratoria e hipotensión de forma inmediata y en ocasiones fatales tras el contacto con el látex. Además.) Se ha propuesto que la concentración ambiental por encima de la cual presentan síntomas los pacientes sensibilizados es 6ng/m3 (Baur X y cols. de forma contraria a lo que ocurre con el almidón de maíz. oscila entre 0. por lo que facilita el desarrollo de reacciones alérgicas en los individuos sensibilizados. mientras que en zonas hospitalarias en las que no se utilizan guantes con tanta frecuencia. Angioedema: hinchazón de párpados. — Manifestaciones sistémicas: mayormente se trata de reacciones perioperatorias. Suele aparecer por inhalación de las proteínas del látex. que se une al látex de forma inestable.02ng/m3) en zonas hospitalarias donde se utilizan guantes de látex sin polvo. objetivando también como trabajadores sensibilizados pueden permanecer en dichas zonas sin presentar síntomas (Allmers H y cols.). no podría tener el mismo papel como fuente de aeroalérgenos de látex en el ambiente sanitario. al no poder estar en suspensión tanto tiempo como el almidón de maíz. por lo que es difícil su liberación al ambiente. que se utilizaba antiguamente.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — Síntomas respiratorios: el látex es reconocido como un potente aeroalérgeno que causa una importante morbilidad entre los sujetos profesionalmente expuestos (2-10%). Anafilaxia sistémica: estas reacciones se caracterizan por la aparición de picor. el mineral del talco (silicato de magnesio) lo hace más pesado y. Suele aparecer por inhalación o por contacto de las proteínas de látex. Se ha demostrado que la concentración de aeroalérgenos de látex en zonas hospitalarias quirúrgicas varía entre 39 y 311 ng/m3. Si bien aparecen más en reacciones postoperatorias. Cuando se compara con el talco. angioedema. La evolución del asma es desconocida: existen casos que han evolucionado bien tras cesar la exposición y otros que han quedado con daño respiratorio permanente. etc. hay que tenerlas en cuenta en el mundo laboral. labios. que se acompaña muchas veces de conjuntivitis que consiste en lagrimeo e irritación de ojos.3 y 1. Asma: disnea (dificultad para respirar) con sibilancias y opresión en el pecho que desaparecen generalmente al eliminar la exposición.). 207 . Rinitis: secreción y congestión nasal repetida. urticaria. en ocasiones graves. Existen evidencias que indican que la prevalencia de sensibilización al látex aumenta con la exposición en el trabajo y que el asma profesional asociado a la alergia al látex es debido en la mayoría de los casos al uso continuado de guantes.: en ocasiones la urticaria se acompaña de estos síntomas. Por otra parte. por lo que sirven como vehículo para los alérgenos del látex. Se ha podido demostrar que al almidón de maíz usado como lubricante de los guantes. se adhieren partículas de látex y actúa como transporte de éstas. el polvo podría actuar como un irritante que facilitaría la penetración de antígeno de látex. 2. este último es capaz de fijar partículas de látex pero con una unión irreversible. 1. Algunos autores han encontrado niveles indetectables de aeroalérgenos de látex (menores de 0. aunque esta tesis no está probada. Más aún. Suele aparecer por la inhalación de las proteínas de látex. 2. 1.8 ng/m3 (Tarlo SM y cols. el tamaño de dichas partículas está en el rango respirable y es una reserva de aeroalérgenos de látex. tras contactar el paciente con sustancias de elevado contenido proteico a las que se encuentra sensibilizado. y esto. Dermatitis proteica: causada por alergia tipo I a proteínas de látex. es necesario conocer los niveles de aeroalérgenos de látex en el ambiente laboral. pueden producir un daño químico en la piel. Dermatitis irritativa: no mediada por mecanismos inmunológicos. Los alérgenos son polipéptidos hidrosolubles resistentes a las altas temperaturas utilizadas en la vulcanización. que puede acompañarse de lesiones exudativas. carbamatos. Existen tres cuadros diferentes y a veces es complicado diferenciarlos: 1. y establecer los niveles umbrales de sensibilización y para desarrollo de síntomas. ESTIMaCIÓN DE la EXPoSICIÓN ESTIMaCIÓN DE la EXPoSICIÓN aMBIENTal El látex en el medio hospitalario se comporta como un aeroalérgeno muy importante. Hay que tener en cuenta que la hipersensibilidad natural de los individuos atópicos incrementa su reactividad frente a irritantes.ED de 0. seguidos de los carbamatos. caracterizándose por su cronicidad con episodios de intensa reagudización. Es la manifestación más frecuente entre los trabajadores sanitarios por el uso continuado de guantes. puede aumentar el riesgo de sensibilizaciones debido a la pérdida de eficacia de la barrera dérmica. Por lo tanto. Es muy difícil distinguirla de una dermatitis de contacto. De estos productos. a su vez. la propia naturaleza del látex como una mezcla de potentes alérgenos con 208 . expresado como proteínas totales. La cronificación de las lesiones de urticaria. Dermatitis de contacto: ocasionada por hipersensibilidad retardada o tipo IV frente a diversos aditivos del látex de bajo peso molecular (<1000 Da). fenoles. descamación y liquenificación. una aproximación a la determinación de los niveles umbrales de exposición al látex incluye una serie de factores que complican su estudio. cursa como una combinación de una alergia inmediata (tipo I) y una alergia tardía (tipo IV). el asma es una manifestación clínica muy frecuente. 3. El documento “Limites de exposición profesional para agentes químicos en España” del año 2009 asigna al látex un VLA . requiriéndose una exposición repetida a lo largo de semanas y meses para sensibilizarse.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — Dermatitis de contacto el uso continuado de guantes de látex puede dar lugar a lesiones cutáneas distintas de la característica urticaria de contacto mediada por IgE. En primer lugar. de hecho. Influye el contacto prolongado con los productos químicos utilizados como detergentes. 2. mediada por una alergia tipo I a las proteínas del látex. Presentan como lesión común el eritema pruriginoso. puede dar lugar a una dermatitis proteica. Sin embargo. que actúan como haptenos al unirse a proteínas autólogas.001 mg/m3. Está clasificado como sensibilizante y tiene la notación “vía dérmica”. entre los pacientes alérgicos por exposición laboral al látex. los que con mayor frecuencia producen sensibilización son los derivados del tiuram. derivados del benzotiazol y los derivados aminos).1. 5. Desde el punto de vista clínico. Entre estos aditivos se encuentra los aceleradores y antioxidantes (derivados del tiuram. 5. En este estudio no obtienen datos concluyentes sobre el papel de la exposición a niveles de aeroalérgenos de látex y la incidencia de sensibilización. no sólo es responsable de manifestaciones clínicas.6 ng/m3 en el aire ambiental de salas de hospital se asocian con un mayor número de trabajadores sensibilizados y con el desarrollo de síntomas en los pacientes sensibilizados. y cuya contribución a la sensibilización de cada individuo es desconocida. Hay que destacar que los métodos utilizados en los estudios descritos no son equiparables. estos estudios tienen un diseño transversal. por lo que no nos pueden aportar información sobre la asociación real de los niveles de aeroalérgenos de látex y sensibilización al mismo. Los dos principales aspectos relacionados con la importancia de los guantes de látex en el desarrollo de alergia al látex han sido el contenido en proteína del guante y el polvo lubricante. la utilización de guantes de látex en el medio sanitario ha crecido exponencialmente. El único estudio publicado con un diseño longitudinal indica una incidencia de sensibilización al látex entre la población sanitaria del 1% anual. hepatitis. los estudios epidemiológicos de exposición al látex en los trabajadores sanitarios se han centrado en el guante de látex como factor de riesgo de sensibilización. Chaorus propone como nivel umbral de respuesta frente al látex en el medio sanitario una concentración de 10 ng/m3. Baur y cols. la ruta de exposición puede condicionar respuestas con diferentes niveles.. Sin embargo. En este sentido. y hoy se reconoce el papel importante que los guantes de látex tienen en el medio sanitario como fuente y reserva fundamental de aeroalérgenos de látex (ver tabla 7). Por otra parte. se han relacionado con la sensibilización y desarrollo de alergia al látex (Turjanmaa K y Tarlo S y cols. La cantidad y frecuencia de guantes en ciertas zonas del hospital se expresa como la media de pares de guantes/día. Estos hallazgos parecen indicar que el contacto por vía inhalatoria con alérgenos de látex. se han realizado diversos estudios en los cuales mediante recolectores de partículas y métodos inmunológicos se objetivan niveles muy diferentes de aeroalérgenos de látex entre diversas zonas del hospital con rangos entre 1 y 120 ng/m3 (Swanson y cols. etc. sino que podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de sensibilización. 209 .Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario diferente bioestabilidad.). si bien el número de casos de sensibilizados de novo (4 pacientes) es muy bajo para poder obtener conclusiones. y mucho menos para poder establecer niveles ambientales de sensibilización o niveles umbrales para desencadenar síntomas en los pacientes sensibilizados.). el trabajador se expone de forma directa a través de la piel al guante de látex y. En este contexto.). como la tarea laboral y zonas con mayor utilización de guantes de látex (Hunt LW y cols. Además. o la frecuencia de cambio de guantes. encuentran que niveles a partir de 0. en el medio sanitario existe una exposición no despreciable a concentraciones de alérgenos de látex en el ambiente. Por una parte. frente a los de otros materiales (Turjanmaa K). ciertas variables relacionadas con dicha exposición. También se ha encontrado una mayor prevalencia de sensibilización en las zonas de utilización de guantes de látex. Turjanmaa K) el número de horas acumuladas con guantes de látex. Desde la adopción de medidas de protección frente a las enfermedades infecciosas (VIH. 210 . Estos ensayos se utilizan habitualmente en análisis rutinarios para el control de productos manufacturados. 2002 Fuente: Blanco C. alergia al látex.6 <0. Página 3 de 4 5. 2002 CONCENTRACIÓN AMBIENTAL DE AEROALÉRGENOS DE LÁTEX Autor Año Swanson 1994 Tarlo 1994 Charous 2000 Sussman 1998 Almmers 1998 Guantes con polvo 13-208 39-311 29-90 5-616 0.1. NR: no realizado. El resultado que se obtiene es el contenido de proteínas extraíbles de la muestra sin obtener información concreta sobre la proporción de alérgenos presentes en ella. SEaIC. estos métodos vienen reflejados en la UNE-EN 455-3:2007.8 NR NR NR Por debajo del nivel de detección de la técnica Látex Las mediciones de aeroalérgenos de látex se expresan en ng/m3. Concentración de aeroalérgenos de látex en zonas de hospital en relación Concentración de aeroalérgenos de látex en zonas de hospital con la la utilización de guantes en relación con utilización de guantes de látex de látex fuente: Blanco C. por su sencillez y bajo coste y correlación aceptable con la respuesta alergénica. La mayoría de los alérgenos son compuestos de naturaleza proteica por lo que estos métodos analíticos se basan en determinar la cantidad de proteína total. Métodos químicos Los más utilizados son el método de Lowry modificado y el análisis de aminoácidos mediante cromatografía. quirce S. En estos ensayos se asume que la cantidad de proteína detectada se correlaciona con la capacidad del producto de desencadenar una reacción de hipersensibilidad.2.Cró Dermatitis proteica (tipo I cronificada) Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Tabla 7 Tabla 7.9-50 Guantes sin polvo 0. SEAIC. como los guantes de látex. Quirce S.1 Por debajo del nivel de detección de la técnica Zona con poco uso de guantes de látex 0.02 1-15 <0.3-1.2. ESTIMaCIÓN DE aléRGENoS EN oBJEToS Tal y como se indica en el documento” Detección y cuantificación de alérgenos del látex en distintos productos sanitarios” (2009 Asociación Española de Alérgicos al Látex) los métodos analíticos aplicados a la detección y cuantificación de alérgenos en materiales disponibles en la actualidad pueden clasificarse en dos categorías: 5. Alergia al látex. Por ejemplo en el caso de los guantes médicos. El método de Lowry modificado y el análisis de aminoácidos mediante cromatografía se han estandarizado para algunos productos. ) (Yip E. 5. Por el momento. La normalización de estos ensayos inmunológicos es uno de sus mayores retos. ni permite descartar la existencia de alérgenos residuales del látex. 211 . en los centros sanitarios se debe priorizar el uso de materiales que no contengan látex. A pesar de estas limitaciones. se trata de métodos rápidos que. La norma UNE-EN 455-3 Guantes médicos para un solo uso. la aparición de una reacción alérgica ante la exposición a una determinada concentración de antígeno depende exclusivamente del grado de sensibilización del paciente. Además tiene la desventaja de que los reactivos que utilizan pueden resultar costosos.) indican que existen correlación entre la capacidad de sensibilización y la concentración de proteína existente en los guantes. 6. el Comité Europeo de Normalización (CEN) recomienda reducir los niveles en proteínas del látex por debajo de los 50 μg/g para evitar reacciones alérgicas. Con carácter general.2. Solo se debería utilizar elementos con látex cuando no puedan utilizarse otros libres de látex. Y además puede tener interferencias con varios aditivos utilizados en la fabricación de los guantes. aunque no se han establecido valores de referencia.) (Levy DA. No obstante. Por su parte. Métodos inmunológicos Entre los métodos inmunológicos se encuentran los ensayos inmunoenzimáticos.) (Palosuo T. a día de hoy esta medida es muy difícil de adoptar tanto desde el punto de vista técnico como del económico. Al contrario que los métodos químicos. en general. La norma UNE-EN-455 no especifica los niveles de aceptabilidad para las proteínas. Las técnicas inmunológicas se caracterizan por una mayor sensibilidad y especificidad. 6. ya que únicamente es obligatorio indicar la presencia de látex en los guantes médicos. Varios estudios (Beezhold D.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Guantes médicos para un solo uso. Parte 3: Requisitos y ensayos para la evaluación biológica. El Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) indica que un producto con una concentración en antígenos de látex por debajo de los 30 μg/l es poco probable que induzca reacción de sensibilización al látex. MEDIDaS PREVENTIVaS SUSTITUCIÓN La medida más eficaz para evitar la sensibilización al látex es la sustitución completa de este agente químico. Uno de los mayores problemas que existe para la sustitución es la identificación del látex en los productos que lo contienen. en la actualidad la determinación de las proteínas totales es el mejor método disponible para determinar la capacidad alergénica de los guantes. sólo se ha estandarizado el ELISA de inhibición y está en fase de desarrollo la norma correspondiente al IEMA. como se ha comentado. estos procedimientos detectan los alérgenos del látex y no se limitan a la cantidad total de proteína extraíble. También indica. que los métodos no informan del contenido en alérgenos. Además. Parte 3: Requisitos y ensayos para la evaluación biológica. et al. permiten el análisis simultáneo de varias muestras.2. En cualquier caso.1. la inmunoelectroforesis y la inmunodetección en membrana o Western Blot. Si por razones económicas. — manipuladores de alimentos. por comodidad para el usuario o por su efecto de barrera no se realice una sustitución completa de los mismos. También indica que la información podrá adoptar la forma de símbolos que deberán ajustarse a normas armonizadas. pero su precio. son difíciles de igualar. RS). En cualquier caso. por lo que es necesario consultar con el fabricante para garantizar este aspecto siempre que exista una sospecha razonable. El látex tiene una penetración por virus pequeños inferior al polietileno y al vinilo (Kotilainen. Como se ha comentado anteriormente. la norma UNE-EN 455-3 establece un ensayo de proteínas extraíbles que puede orientar en la selección del guante más adecuado. establece en su Anexo I. 212 . una sustitución completa del látex por una alternativa adecuada de protección es posible. las alternativas al látex más admisible son los copolímeros sintéticos (poli-isopreno. 6. elasticidad. especialmente en el ámbito del guante quirúrgico. Además. el Comité de Alergia al látex de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC) o la Academia Española de Dermatología y Venereología. — no utilizar guantes de látex empolvados. Respecto a los guantes. El Real Decreto 1591/2009 de Productos Sanitarios. así como un menor porcentaje de fallos durante la actividad clínica habitual. muchos productos sanitarios no indican su presencia o ausencia en el etiquetado. dado que no existe una obligación expresa. Actualmente. se deberán llevar acabo estas dos actuaciones: — adquirir guantes con bajo contenido en alérgenos. pero presenta varios inconvenientes. No obstante. capacidad para mantener el tacto y duración del látex. Por este motivo parece razonable que los productos que contengan látex vengan acompañados de una advertencia o un símbolo conforme a la norma UNE-EN 980: Símbolos gráficos utilizados en el etiquetado de productos sanitarios. el uso de guantes de materiales sintéticos es siempre indispensable en estos dos casos: — personas con alergia al látex o con sospecha de padecerla. las propiedades de comodidad. Evitando la generación y propagación del polvo se minimiza la dispersión de los alérgenos del látex hasta el ambiente. Estas dos actuaciones están fuertemente recomendadas por varios organismos nacionales e internacionales. MINIMIZaCIÓN DE loS aléRGENoS EN GUaNTES Dado que el guante de látex con polvo es uno de los principales causantes de la sensibilización al látex en el ámbito sanitario.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario establece que en el envase primario de los guantes se debe indicar que el producto contiene látex de caucho natural cuando este sea el material de construcción. nitrilo y neopreno).2. especialmente en el caso del guante quirúrgico. que la etiqueta de los productos sanitarios deberá incluir cualquier advertencia y/o precaución que deba adoptarse. como por ejemplo el NIOSH. La norma también indica que en el etiquetado no debe utilizarse la declaración de “hipoalergenicidad”. ya que pueden transferir partículas de látex a los alimentos y provocar reacciones alérgicas en los sujetos sensibilizados que los ingieran. dificulta su utilización masiva. no deben utilizarse estos guantes en aquellas actividades que supongan un riesgo de contagio. Las principales opciones son: 1.3. entre otras. El procedimiento para liberar de látex un área consiste en retirar todos los productos que contienen látex y sustituirlos por otros que no lo contengan. 213 . a.2: Nitrilo.1: Cirugía: Poliisopreno. se pueden generar zonas libres de látex donde puedan trabajar personas sensibilizadas. MEDIDaS oRGaNIZaTIVaS Uso racional del guante Como se ha indicado. En la construcción de nuevos edificios es muy recomendable exigir al proyectista y posteriormente al constructor. realizar varias limpiezas a fondo para eliminar posibles partículas de látex y establecer los procedimientos para controlar que no se introduzcan nuevamente productos que contengan látex. Este material plástico es el que posee un menor efecto de barrera y. sin duda. elastireno. mediante la edición de pautas claras de utilización y manejo.1: Cloruro de polivinilo (nombre común: vinilo). En los sujetos alérgicos al látex.2. Intervenciones que precisen de guantes estériles: b. por lo tanto.3. es obligada la utilización de guantes de material sintético. Por este motivo. conviene realizar esta exigencia a la hora de realizar el equipamiento del edificio. Muchas de las actividades sanitarias y complementarias no precisan el uso de guantes. las siguientes pautas para el uso racional del guante que pueden servir de orientación: 1.1. que no utilice materiales de construcción que contengan látex. butadieno y otros polímeros plásticos similares que poseen adecuado efecto de barrera y buenas propiedades mecánicas. El Comité de Alergia al Látex de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología propone. 6. Una buena higiene de manos hace innecesario su uso en la mayoría de los casos. 2. es imprescindible promover la utilización correcta y racional de los guantes de látex y de las alternativas que podrían ser válidas para determinadas tareas sanitarias. b. Zonas libres de látex En aquellos Centros donde se utilicen materiales con látex. Posee buen efecto de barrera y se usará en caso de riesgo biológico o manejo de sustancias químicas con propiedades irritantes o tóxicas. el guante de látex es. Igualmente. Intervenciones que precisan guantes no estériles: a.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 6. la principal causa de sensibilización al látex en el ámbito sanitario. que deberán divulgarse entre el personal sanitario.3. La elección del tipo de material estará determinada por el riesgo de transmisión de enfermedades infecto-contagiosas. 2.2: Otras exploraciones: nitrilo estéril 6. isopreno. aCTUaCIoNES SoBRE El INDIVIDUo Se deberá impartir formación e información a los trabajadores potencialmente expuestos a látex para que conozcan y comprendan: — Los riesgos para la salud.4. 214 . por lo que se deberán tener en cuenta. — Los síntomas indicativos de sensibilización. — La importancia de comunicar los mínimos síntomas desde el inicio. 6. esta medida supone un elevado costo y su eficacia frente a las medidas preventivas planteadas anteriormente. Algunas patologías en la piel. historial de múltiples intervenciones quirúrgicas. para poder llevar a cabo un diagnóstico precoz de la enfermedad.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 6. así como la alergia a algunos alimentos (castaña..3. Mantenimiento de instalaciones En todas aquellas zonas donde se manipula látex es especialmente relevante contar con una adecuada ventilación y un buen mantenimiento y limpieza de los sistemas de climatización para garantizar que existe una adecuada renovación del aire y que no se acumulan partículas que pueden transportar los alérgenos. el lavado de manos con jabones que tengan pH neutro y la utilización de crema hidratante al finalizar la jornada. 6. Es muy recomendable establecer pautas para la utilización adecuada de guantes que indique la frecuencia de cambio de guantes. No obstante..4. Medición de alérgenos del látex Determinar la existencia de los alérgenos del látex en los productos manufacturados y en el ambiente aportaría información para identificar áreas de riesgo con presencia de aeroalérgenos o identificar materiales sospechosos de producir una sensibilización.3. Kiwi.3. La vigilancia de la salud de los trabajadores deberá contemplar la detección de posibles sensibilizaciones y su seguimiento. generalmente no está justificada.) pueden facilitar la sensibilización al látex. Potential for sensitization and possible allergic reaction to natural rubber latex gloves and other natural rubber products. Financiado por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Occupational Safety and Health Administration (OSHA). CHAROUS BL.aspx KOTILAINEN RH. Comunicación sobre la necesidad de regulación del guante de látex. Safety and Health Information Bulletin SHIB 01-28-2008. Passive dispersion of latex aeroallergen in a healthcare facility. Comité de Alergia al látex de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC).LISS G. 2006.15 de octubre de 2009. Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV). Correlation of protein levels with skin prick test reactions in patients allergic to latex. Allergy Clin Immunol. SCHUENEMANN PJ. JAMA 1999. 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Su número CAS es 7439-97-6.4ºC y hierve a 357ºC.6. con metales alcalinos. no así con el hierro. Es soluble en ácido nítrico. Por consiguiente. aminas. 1. Cuando el metal de solidifica se vuelve muy dúctil (2).7 nm). El agua no constituye una medida de prevención contra la generación los vapores de mercurio ya que el poco mercurio disuelto en el agua puede evaporarse (aunque a una velocidad menor) (2).2.26 Pa). que procede del latín hidrargirium y que a su vez proviene del griego hydrargyros (hydros = agua y argyros = plata). ClaSIfICaCIÓN En el documento “Límites de Exposición Profesional para Agentes Químicos en España” del año 2009 (8). el mercurio tiene asignado las siguientes frases R: 217 . dióxido de cloro.3. carburo sódico. La concentración del vapor saturado a 20ºC es de 13 mg/m3 (2). Es el único metal que en su forma pura es líquido a temperatura ambiente (1). 1. amoníaco. es incompatible con el ácido nítrico concentrado. inodoro. El mercurio también es llamado azogue. El mercurio es un elemento químico de número atómico 80 y masa atómica 200. el mercurio no puede mojar ninguna superficie con la cual esté en contacto (3). sodio. El mercurio. azidas. de color blanco plateado. acetileno. aunque la capacidad de disolverse en el agua aumenta con la temperatura (2). que se congela por debajo de –38. Su nombre y abreviatura (Hg) deriva del término ya en desuso hidrargirio. MERCURIO Jorge Pascual del Río Álvaro Sada Muruzabal 1 DESCRIPCIÓN IDENTIfICaCIÓN 1. litio. potasio.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 7. bromo.1. Los vapores son más pesados que el aire (densidad relativa de vapor = 6. Es muy poco soluble en agua. en cantidad no despreciable (de 20 a 30 mg/L entre 20º-30ºC). Es un líquido denso. Ataca al cobre y a otros muchos metales formando amalgamas (5) (6) (7). PRoPIEDaDES fíSICo-qUíMICaS El mercurio es un metal pesado que se encuentra en la naturaleza en diversas formas químicas. Pese a tener una baja presión de vapor (0. percloratos y óxido de etileno. Su tensión superficial es seis veces mayor que la del agua en contacto con el aire. a temperatura ambiente emite vapores en cantidad apreciable (4) (pueden ser puestos en evidencia mediante radiación ultravioleta de 253.93) (5). cloro. De esta cantidad. tiene una alta densidad y tensión superficial. USoS EN El ÁMBITo SaNITaRIo El mercurio es un metal cuyo conocimiento data de la antigüedad. lámparas de arco de rayos UVA. acaban en la basura. se utiliza anualmente más de 33 toneladas de mercurio. esfingomanómetros. PERSoNal EXPUESTo PRofESIoNalMENTE En principio. etc. Si no se gestionan correctamente los residuos. pirómetros. y tanto en la antigua Roma como en China. Por ejemplo se utilizaba para dar el color rojo al lacre y la ilustración de textos antiguos.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — R 22: nocivo por ingestión — R 33: peligro de efectos acumulativos — R 50/53: Muy tóxico para los organismos acuáticos. Se estima que en la UE la fabricación de los equipos que contienen mercurio. (11) (12). contaminando el aire. el mercurio se utiliza sobre todo en los termómetros de bulbo para medida de la temperatura de pacientes (contienen unos 2 gramos por termómetro) y en esfingomanómetros de columna. Su utilización ya se recogía en los escritos de Aristóteles (384-322 A. puede pasar al ambiente laboral ya que estos dispositivos se rompen con facilidad. lámparas fluorescentes. hidrómetros.). unas 8 toneladas acaban emitidas al aire y 27 toneladas terminan mezcladas con el flujo de residuos urbanos (13). producción de cloro alcalino. conductividad eléctrica. debido a que es líquido a temperatura ambiente. También está presente en barómetros y termómetros de pared. de las que entre 25 y 30 toneladas es destinada a termómetros. amalgamas o empastes dentales. Por ello lo podremos encontrar en termómetros. barómetros. y aprovechando sus propiedades como: dilatación con el calor (se expande/contrae uniformemente en toda su gama líquida). pinturas. y en los tubos fluorescentes en forma de vapor y en muy pequeñas cantidades. pesticidas. 218 . espejos. y cada vez hay más estudios que demuestran que la inhalación de mercurio en la casa o en el trabajo es una fuente de exposición significativa. baterías (compuestos de mercurio). así como en la fabricación de terciopelo para el gremio de los sombrereros (10). en la extracción de oro y plata (formando amalgamas). Este riesgo afecta especialmente a los niños y a las mujeres en edad fértil (5). Actualmente se emplea en multitud de aplicaciones. puede estar expuesta al mercurio. el agua y el suelo. El mercurio que contienen los termómetros. porque en ciertas técnicas diagnósticas se precisa conocer la temperatura y presión ambiente.C. puede provocar a largo plazo efectos negativos en el medio ambiente acuático 2. quedando restos en los locales de trabajo. En el ámbito sanitario. 3. cualquier persona que trabaje en centros sanitarios que utilicen de forma habitual dispositivos conteniendo mercurio. productos farmacéuticos. interruptores eléctricos. capacidad de alearse con otros metales o su toxicidad. el cinabrio (HgS) fue muy utilizado como colorante natural y por sus supuestas propiedades «mágicas» (9). etc. biocidas en la industria del papel. pilas. problemas digestivos. cefaleas. Fase de absorción o impregnación en la que aparece una sintomatología poco precisa e inespecífica: Anorexia. La intoxicación se presenta en dos fases claramente delimitadas (15): 1.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Existen mayores exposiciones en las plantas de hospitalización. a menudo acompañada de hipertrofia de las glándulas salivares. 219 . Aquí se tratará únicamente del mercurio metálico e inorgánico. cuya característica esencial. Fase de intoxicación propiamente dicha se caracteriza por: 2. estomatitis.1. la ingestión de sales de mercurio entrañan inmediatamente una inflamación conjunta del tracto gastrointestinal. Tiene peligro de efectos acumulativos. Posteriormente aparece gingivitis e incluso ulceraciones en la mucosa bucal. vómitos y diarrea. ingestión y contacto. El mercurio es dañino por inhalación. ToXICIDaD CRÓNICa La enfermedad profesional causada por la exposición a mercurio se llama hidrargirismo o mercurialismo. es su capacidad para formar vapores a temperatura ambiente. Puede absorberse por la piel. desde el punto de vista toxicológico. por ser más ancho. Si embargo. alteración tubular renal moderada. Alteraciones digestivas: nauseas. dolores y parestesias en miembros inferiores y con menor frecuencia en superiores. perdida de peso. por lo que la principal vía de entrada es la inhalatoria (9). El hallazgo más significativo es la denominada «estomatitis mercurial» cuyo principal síntoma es la sialorrea (flujo exagerado de saliva). insomnio. Esta viene derivada de la exposición prolongada a vapores de mercurio y/o a polvos de derivados mercúricos (4). Hay caída prematura de los dientes y el paciente experimenta en ocasiones una sensación de alargamiento de los mismos. En las encías puede aparecer un ribete grisáceo-azulado que se diferencia del que aparece en el saturnismo (intoxicación por plomo). Los vapores del mercurio son tóxicos y corrosivos. La inhalación de vapores de mercurio provoca una irritación de las vías respiratorias y una intoxicación grave cuyos síntomas son la fatiga. ToXICIDaD aGUDa y SUBaGUDa El mercurio metálico no genera intoxicación sistémica en caso de ingestión debido a su débil absorción digestiva (0. 4.01%). 2. vértigos.2. ya que son los lugares donde se utilizan con mucha frecuencia. y a veces erupciones cutáneas (4). gingivitis. hemorragias pulmonares y encefalopatía que puede ser mortal (4) (2) (14). 4. insuficiencia renal aguda. Los dientes pueden adquirir un color parduzco (diente mercurial de Letuelle) y el paciente nota un sabor metálico constante y molesto acompañado de aliento fétido. También es muy irritante para la piel. ojos y vías respiratorias.1. astenia. es conveniente dividir los compuestos mercuriales en orgánicos e inorgánicos. 4. fiebre. EfECToS PaRa la SalUD Desde el punto de vista toxicológico. masticación dolorosa. labios. excesiva timidez. se observa un cuadro denominado micromercurialismo en trabajadores expuestos a niveles bajos de vapores de mercurio. ya que no se absorbe mas del 0. que se ingiere por alimentación y que proviene de la biotransformación del 220 . Alteraciones del Sistema Nervioso: Son las más importantes. En una primera fase aparecen trastornos psíquicos tales como: irritabilidad. 5. — Manifestaciones vegetativas: • Transpiración abundante • Dermografismo (tendencia exagerada a la producción de habones en la piel cuando esta se rasca) • Inestabilidad emocional • Neurosis secretoria estomacal • Neurosis funcional (histérica. debilidad. fatiga. neurasténica) A nivel cutáneo es posible observar reacciones alérgicas (eczema). acompañándose de modificaciones funcionales del aparato cardiovascular. En cambio el metilmercurio. tristeza.2. El gran síntoma del hidrargirismo es el temblor. susceptible de evolucionar hacia una demencia e incluso caquexia (estado de extrema desnutrición. temor. Estos trastornos pueden aparecer en personas con exposiciones bajas y provienen de perturbaciones de los centros corticales del Sistema Nervioso Central.3. y cada vez con mayor frecuencia. Un dato típico es su variabilidad. anorexia). hiperexcitabilidad o depresión. párpados y dedos de las manos en forma de temblor fino de mas de 20 oscilaciones/minuto. urogenital y sistema endocrino. Tiende a ser intencional. Todo ello constituye el denominado «Eretismo Mercurial». por lo que sus efectos tóxicos son prácticamente inexistentes (10) (4). pérdida de memoria. también puede aparecer en la cara produciendo tics. ToXICoCINéTICa y METaBolISMo La absorción del mercurio por vía cutánea puede ser significativa si está finamente dividido. 2. debilidad muscular. Posteriormente se extiende a las manos en forma de temblor rítmico que se interrumpe por contracciones musculares bruscas. — Sensación de pesadez en miembros inferiores. Suele iniciarse en la lengua. atrofia muscular. sueño agitado. lo que le diferencia del temblor de Parkinson que desaparece con el sueño. Actualmente. susceptibilidad emocional. El mercurio metálico (Hg) apenas se absorbe por la vía gastrointestinal (generalmente por ingesta accidental). ansiedad.01%. aparece por ondas y aumenta con la excitación. insomnio. Alteraciones Renales: El efecto nefrotóxico del mercurio elemental y compuestos inorgánicos se manifiesta por daño en el glomérulo y en los túbulos renales. La sintomatología observada es: — Fasciculaciones con predominio en miembros superiores. que puede interrumpirse por una extensión brusca de los dedos.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 2. En ocasiones concurren alteraciones encefalíticas que conducen a un síndrome psico-orgánico definitivo. en donde se aprecia. placentaria (de aquí los efectos teratógenos). y producen encefalopatías graves. Esta se da a través de los alvéolos. En el interior de las células se oxida a ion mercúrico (Hg2+) por la acción de la catalasa. mientras que las inorgánicas se disuelven fácilmente en el plasma. de hasta 69 días. de 23-40 días (10). cerebral. 21 días para la cabeza y 64 días para los riñones. son de muy difícil eliminación. Las especies orgánicas de mercurio son de metabolización intracelular. Por tanto.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario mercurio aportado a los acuíferos. cereales. El mecanismo de acción tóxico del mercurio se debe a la inhibición de las encimas tiol-dependientes y a la alteración del sistema de transporte de los túbulos renales (4).. los iones mercúrico se fijan primero sobre las proteínas y después sobre la cisteína y glutatión intracelulares (4). La presencia del mercurio en la placenta es indicativo de los efectos teratógenos que presenta.5% por la orina y el 9% por la heces en los 3 días siguientes. En la figura. por la gran difusibilidad del mercurio y su gran liposolubilidad (se retiene el 80%). 1. las especies orgánicas R-Hg. sí se absorbe y puede estar presente en pescados. Después de una exposición corta. En el mercurio metal la vida plasmática media es más baja. donde penetran las especies mercuriales orgánicas y producen efectos muy tóxicos. 3. que los sitios de almacenaje preferidos del mercurio. proteína implicada en la reducción de la toxicidad del metal. Además. Las dosis crónicas de mercurio inducen la síntesis de una metalothionina. ya que se unen en el plasma a cisteína. en forma de acetil cisteinato soluble. Esto puede generar el desarrollo de una tolerancia al contaminante (4).. el 2. El mercurio elemental pasa muy fácilmente a través de las membranas pulmonares. Debido a su gran afinidad por los grupos tiol. pueden atravesar la barrera hematoencefálica. La acumulación se da sobre todo en el riñón y en el hígado. Sin embargo. y en el cerebro y placenta. se muestra un esquema completo del proceso LADME del mercurio. formando un complejo plasmático.3 días para la sangre. El paso a la sangre (2/3 en hematíes y 1/3 en plasma) es muy rápido. La vida media biológica medida en voluntarios es de 58 días para el cuerpo entero. el 7% del mercurio se elimina por el aire exhalado. con periodos de semieliminación muy largos. el hígado. Afectan al feto con retardo mental y deficiencias neuromusculares (10). etc. que se elimina por riñón. el pelo. sobre todo el ión mercúrico bivalente. En el intestino puede metilarse por la flora microbiana. donde se une a una metalotioneína de almacenaje. Tras exposiciones prolongadas. 221 . son el hueso. La vía aérea es la más importante. donde la especie inorgánica Hg2+ puede sustituir isomórficamente al Ca2+en la hidroxiapatita. la excreción urinaria iguala a la fecal. son más fáciles de eliminar. las especies inorgánicas. Al nivel del cerebro es de varios años (4). de los eritrocitos.7 días para los pulmones. es el equipo de la firma Tekran. 6.1.1.1 mg/m3. cuando el valor VLA-ED (valor límite de exposición laboral para 8 horas) es de 0.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Fuente: Doadrio Villarejo. representaríadel personal sanitario. 7.025 EValUaCIÓN DE la EXPoSICIÓN análisis instrumental. instrumental. Un termómetro contiene 2 gramos de mercurio. La evaporación de 10 mg de mercurio. Métodos de toma de muestra y análisis 222 Mercurio Página 9 de 22 . Ecotoxicología y acción toxicológica del mercurio.1. Ecotoxicología y acción toxicológica del mercurio. NIVELES ESTIMADOS DE EXPOSICIÓN siguiente: La evaporación de 10 mg de mercurio. laboratorio de 100 m3.1. EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN Métodos ambientales 7. figura 1: metabolismo del mercurio Agentes químicos en el ámbito sanitario Fuente: Doadrio Villarejo. equivalente a un volumen inferior a 1 µl. 7. representaría una concentración ambiental de 0. Un termómetro contiene 2 gramos de mercurio. en Para hacernos una idea de la exposición una concentración señalar lo de 0. AL. AL.025 mg/m3 (16). 7. Una muestra de las opciones existentes.1. El mercurio puede ser muestreado y analizado mediante múltiples técnicas de mg/m3 (16). Métodos de lectura directa El Existen equipos de lectura directa por espectrometría de absorción atómica sin mercurio puede ser muestreado y analizado mediante múltiples técnicas de análisis llama (2). un laboratorio de 100 m3. ambientalsiguiente: cuando el valor VLA-ED (valor límite de exposición laboral para 8 horas) es de 0. MéToDoS DE ToMa DE MUESTRa y aNÁlISIS 7. señalar lo 6.1. equivalente a un volumen inferior a 1 µl.1. NIVElES ESTIMaDoS DE EXPoSICIÓN Para hacernos una idea de la exposición del personal sanitario.1 mg/m3. en un 7. 1. líMITES DE EXPoSICIÓN PRofESIoNal El mercurio tiene asignado un VLA . como mercurio) (8).1ª. Este método permite muestrear el mercurio en todas sus formas (mercurio metálico y compuestos mercuriales). así como Gran Bretaña. 223 . modelo EMP. — Captación activa por absorción mediante Borboteadores o Impingers en soluciones oxidantes (soluciones acuosas de cloruro de yodo.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Model 2537 A o el equipo de la firma Nippon Instruments. — MTA/MB-024/A96 .ED de 0. 7. la espectrofotometría de fluorescencia atómica como los de la casa Mercury Instruments.1 mg/m3 y VLA-EC: 0.02 mg/m3.1. Cu y Co) y espectrofotometría de absorción atómica sin llama (vapor frío) (2) (20) (21).8 mg/m3 (25). incluso de corta duración. No obstante el PEL de la OSHA es de 1 mg/m3 (25).Determinación de mercurio en orina . — También es posible la captación activa del mercurio en tubos adsorbentes de carbón activo (2).2. Otros utilizan también. además de esta técnica. que incluye captadores tipo sniffer (17) (18) . — Monitores pasivos (placas de oro. Otros países tienen diferentes valores. La ACGIH tiene el mismo valor (2005) (24).2.Método del vapor frío con borohidruro de sodio / Espectrofotometría de absorción atómica (23). de ácido nítrico) (2). Métodos de lectura indirecta (activa y pasiva) Entre los métodos de lectura indirecta se destacan los siguientes: — NIOSH 6009: captación activa con tubos adsorbentes de Hopcalita 200mg (mezcla de óxidos de Mn. plata.Método del vapor frío con cloruro de estaño / espectrofotometría de absorción atómica (22). Métodos biológicos Entre los métodos de análisis biológicos establecidos por el INSHT.Determinación de mercurio en orina .025 mg/m3 (Mercurio elemental y compuestos inorgánicos. como por ejemplo Alemania: VLA-ED: 0. 7.1.2. Este método de captación es el menos utilizado debido a que no presenta ninguna comodidad. que también incluye captadores tipo sniffer (19). se encuentran: — MTA/MB-019/A94 . etc. 7. La Unión Europea tiene une valor límite orientativo de 0.) y su posterior determinación mediante mediciones de variaciones de conductividad eléctrica (21). de permanganato de potasio. 8 mg/m3 (25).02 STEL o equivalente (ppm) 0. MEDIDaS PREVENTIVaS SUSTITUCIÓN Desde el punto de vista preventivo. lo antes posible después del final de la última jornada.diferentes valores. Valores límite de exposición profesional por países Tabla 1. BOE núm. der Deutschen exposición profesional por países (Fuente: Institut für Arbeitsschutz Valores límite de Gesetzlichen Unfallversicherung) Fuente: Institut für Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (25). Estos niveles de fondo están considerados en el valor VLB. País u organización Alemania España Estados Unidos (OSHA) Francia Reino Unido Unión Europea TWA o equivalente (ppm) 0. BOE núm. (25). Estos indicadores se acumulan en el organismo durante la semana de trabajo.025 1 0. Final de la semana laboral (Significa después de cuatro o cinco días consecutivos de trabajo con exposición. 8. el mercurio tiene asignado las siguientes notas (8): — Vía dérmica Esta sustancia tiene prohibida su comercialización y uso. Plaguicidas de uso ambiental) o porque ha sido formalmente excluida del Mercurio Página 11 de 22 registro único europeo para Fitosanitarios (Directiva 91/414/CE) y/o del registro único europeo para Biocidas (Directiva 98/8/CE). Antes de la jornada laboral (después de 16 horas sin exposición) — Mercurio inorgánico total en sangre: 15 μg/l.1 0. Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Tabla 1. la medida más adecuada es la sustitución de los termómetros de bulbo por termómetros digitales y los esfingomanómetros de 224 . 37 de 12 de febrero. como por ejemplo Alemania: VLA-ED: 0.8 - En el documento “Límites Exposición Profesional para Agentes Químicos en En el documento “Límites de de Exposición Profesional para Agentes Químicos en España” del año 2009.) Estos VLB tienen asignados la nota siguiente (8): Fondo. dado que los indicadores biológicos se eliminan con vidas medias superiores a las cinco horas.1 mg/m3 y VLA-EC: 0. bien sea de forma •— Vía dérmica expresa por la normativa española (OM de 1/2/1991. Fitosanitarios y OM de 4/2/1994.025 0. 8. 41 de 13 de febrero.05 0. por lo tanto el momento de muestreo es crítico con relación a exposiciones anteriores. el mercurio tiene asignado las siguientes notas (8): España” del año 2009.1. El indicador está generalmente presente en cantidades detectables en personas no expuestas laboralmente. En este documento también aparecen VLB (8): — Mercurio inorgánico total en orina: 35 μg/g creatinina. incluso de corta duración. el punto 14 bis (mercurio).Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario columna por esfingomanómetros digitales o de esfera. — Con arreglo a la Directiva se debe restringir tan solo la comercialización de dispositivos de medición nuevos. adoptada por los estados miembros en el 2005. que se venden al público sobre todo como objetos de decoración.Parte 1 del Real Decreto 1406/1989. que permita a los fabricantes adaptar sus empresas a las restricciones y pasar a producir barómetros sin mercurio. En cuanto a los esfigmomanómetros utilizados en la asistencia sanitaria. reglamentarias y administrativas necesarias para dar cumplimiento a lo establecido en la Directiva a más tardar el 3 de octubre de 2008 y aplicar dichas disposiciones a partir del 3 de abril de 2009. técnica y económicamente viables. 225 . la directiva realiza la siguiente exposición de motivos: — Teniendo en cuenta la viabilidad técnica y económica. — Actualmente. el 12 de febrero de 2009 se publicó en el Boletín Oficial del Estado la Orden PRE/222/2009 (27) del 6 de febrero por la que se modifica el anexo I del Real Decreto 1406/1989. con el objetivo de cumplir la Estrategia Comunitaria sobre el Mercurio (26). por el que se imponen limitaciones a la comercialización y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos. La citada orden. de 10 de noviembre. Entre otros aspectos. Por tanto. a todos los termómetros médicos para la fiebre. se ha publicado la Directiva 2007/51/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 25 de septiembre de 2007 por la que se modifica la Directiva 76/769/CEE del Consejo en lo relativo a las restricciones a la comercialización de determinados dispositivos de medición que contienen mercurio. se debe consultar a expertos médicos para garantizar que se tienen debidamente en cuenta las necesidades en materia de diagnóstico y tratamiento de patologías médicas concretas. Debe establecerse un período de eliminación progresiva adicional para la comercialización de esos barómetros. Recientemente. tan solo unas pocas empresas especializadas fabrican barómetros de mercurio. añade al Anexo I . no deben aplicarse restricciones a los que ya estén en uso o se comercialicen en el mercado de segunda mano. — Con objeto de reducir al máximo las emisiones de mercurio en el medio ambiente y de garantizar la eliminación progresiva de los restantes dispositivos de medición que contienen mercurio en usos profesionales e industriales. A consecuencia de lo dispuesto en la Directiva. Así pues. en particular en los esfigmomanómetros utilizados en la asistencia sanitaria. en particular. por el que se imponen limitaciones a la comercialización y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos (dispositivos de medición que contienen mercurio). de 10 de noviembre. la Comisión debe llevar a cabo un estudio sobre la disponibilidad de alternativas fiables más seguras. los estados miembros debían adoptar y publicar las disposiciones legales. la información disponible sobre dispositivos de medición y control indica que únicamente deben aplicarse medidas restrictivas inmediatas a los dispositivos de medición destinados a la venta al público en general y. que figura en el anexo de esta orden con sus correspondientes limitaciones. especialmente los esfingomanómetros portátiles instalados en soportes con ruedas. a partir de la entrada en vigor de la Orden PRE/222/2009 (27) (13 de febrero de 2009). debido a su alta tensión de vapor y su baja solubilidad. ni a los que hayan sido comercializados con anterioridad a esa fecha y se comercialicen con posterioridad en el mercado de segunda mano. en otros dispositivos de medición destinados a la venta al público en general (por ejemplo. Contiene una aleación de Galio. de manera que se vaya eliminando progresivamente el mercurio de los dispositivos de medición según vaya siendo técnica y económicamente viable. Sobre la base de dicho estudio o tan pronto como se disponga de nueva información sobre alternativas fiables más seguras de esfigmomanómetros y otros dispositivos de medición que contengan mercurio. 1) No podrá comercializarse a partir del 3 de abril de 2009: a) b) en termómetros utilizados como productos sanitarios para la medición de la temperatura corporal. 2. no se aplicará a: a) b) Con la siguiente anotación: * Estas limitaciones no se aplicarán a los aparatos de medición que contengan mercurio que estén en uso con anterioridad al 3 de abril de 2009. los dispositivos de medición que tengan más de 50 años de antigüedad el 3 de octubre de 2007. si procede. Por lo tanto.» Respecto a las alternativas existentes en el mercados se destacan las siguientes: 1.º CAS: 7439-97-6. esfigmomanómetros y termómetros no médicos). solos o formando parte de otros dispositivos de medición 226 . manómetros. presentará una propuesta legislativa dirigida a ampliar las restricciones mencionadas en el apartado 1 a los esfigmomanómetros y otros dispositivos de medición destinados a la asistencia sanitaria y a otros usos profesionales e industriales. no se podrán adquirir nuevos termómetros conteniendo mercurio. de esfigmomanómetros que contengan mercurio y otros dispositivos de medición destinados a la asistencia sanitaria y a otros usos profesionales e industriales.Parte 1 del Real Decreto 1406/1989 queda de la siguiente manera: 14. o los barómetros (excepto los mencionados en la letra a)) hasta el 3 de octubre de 2009. la Comisión. La Directiva 2007/51/CE inserta en el anexo I de la Directiva 76/769/CEE (transpuesto al derecho español mediante el RD 1406/1989) el siguiente punto: “A más tardar el 3 de octubre de 2009. técnica y económicamente viables. Los tres tienen efectos para la salud pero no son tóxicos como el mercurio. De igual manejo y utilización que el termómetro de mercurio. El Galio es corrosivo y el Indio y Estaño irritantes.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario El Anexo I . Termómetro de bulbo con Galinstan: termómetro de bulbo construido en vidrio. Mercurio. Indio y Estaño. Termómetros electrónicos: podemos encontrar multitud de termómetros electrónicos en el mercado. bis. la Comisión llevará a cabo un estudio acerca de la disponibilidad de alternativas fiables más seguras. N. 2) La restricción mencionada en el apartado 1. letra b). barómetros. existe la posibilidad de generación de mayor cantidad de vapores de mercurio. ya que aunque la emisión de vapores de mercurio en agua se ralentiza. — El mercurio se considera material incombustible. MEDIDaS PREVENTIVaS GENERalES Las medidas preventivas a adoptar. Evitar el contacto directo con la sustancia.2. retirar el derrame según lo establecido en el procedimiento específico para recogida de derrames de mercurio (ver apartado de Gestión de residuos). En caso de contacto con los ojos. lavar con agua abundante y jabón. hacer beber inmediatamente agua abundante y proporcionar asistencia médica (7). Protección preventiva de la piel con guantes. PRIMERoS aUXIlIoS En caso de contacto con la piel. 9. 10. Eliminar la ropa contaminada y proporcionar asistencia médica. enjuagar con agua abundante durante varios minutos (quitar las lentes de contacto si puede hacerse con facilidad) manteniendo los párpados abiertos. en aquellas zonas donde se trabaje con mercurio son: — Ventilación adecuada de locales. 227 . — Respetar la norma de no comer. y solamente realizarlo tras aplicar una higiene personal estricta. con carácter general. el trabajador deberá ser trasladado a un centro hospitalario para ser examinado (4). Después proporcionar asistencia médica. siendo considerados por la legislación actual como infracción grave (28). — En caso de derrame por rotura del termómetro o esfingomanómetro. GESTIÓN DE RESIDUoS (11) Los residuos de mercurio o los equipos que contienen mercurio deben ser entregados a un gestor autorizado para su gestión. La limpieza con agua no constituye una protección contra la formación de vapores de mercurio. 8. — Manipular con cuidado los elementos que contengan mercurio. Nunca eliminar los residuos a la basura o verterlos a la red de saneamiento. En caso de ingestión. Desde el punto de vista de Prevención de Riesgos Laborales no implican riesgos para el usuario si se utilizan conforme a las indicaciones del fabricante. ni fumar en los lugares de trabajo. pero en caso de existencia de un incendio en sus proximidades. esta evaporación sigue siendo continua (2).Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario o monitorización de parámetros biológicos. En caso de herida o de mancharse con mercurio una herida. beber. Facilitará la evaporación y dispersión del mismo. cobre más hidrosulfato sódico con agua o bien zinc con una disolución de ácido sulfúrico). 2. depositándolas en el bote de orina. Por eso se recomienda el uso de calzas desechables. ya que los dispersará y contaminará la escoba. extenderá el mercurio. cinta adhesiva.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 11. Puede utilizar la cinta adhesiva para no tener que manipularlos. asegúrese usando la linterna ya que pueden llegar a los lugares mas insospechados. de esta forma se dificulta su evaporación. En el bote debe de haber un poquito de agua. 3. — Nunca pise la zona contaminada. aCTUaCIoNES EN CaSo DE DERRaME Para la recogida de derrames se actuará de la siguiente manera: — Deberá ventilarse la sala para evitar la concentración de vapores de mercurio. Quedará atrapado en el bote sifónico o en los codos de las bajantes. — No barra con escoba ni el mercurio ni sus restos. — Nunca aspire el mercurio o los residuos con un aspirador. En caso de vertido importante evacue la sala. una linterna. — Deberá de disponerse de un kit de recogida de mercurio. cerrándolo herméticamente después. póngalos sobre la toallita de papel. contaminando el agua o causando problemas cuando se realicen reparaciones. 4. toallitas de papel. azufre en polvo o productos que creen amalgamas (plata. No debe hacerse: — Tirar el mercurio al desagüe o al inodoro. Pequeños vertidos (por ejemplo un termómetro) en superficie lisa. un recogedor de plástico desechable. Existen productos comerciales al efecto. recoja las gotas de mercurio. En caso necesario. Verá que al unirlos.º Localice todas las gotitas de mercurio del vertido. Con el cartoncillo o el depresor empújelos lentamente. Nunca tocarlo con las manos descubiertas. Dependiendo del tipo de superficie podemos tener varios casos: 1.º Retire todo objeto metálico de sus manos o brazos y póngase los guantes. En los Centros Sanitarios los vertidos son previsiblemente pequeños.º Con la pipeta o cuentagotas. un bote de plástico hermético de boca ancha. que cubra el mercurio. joyas o cualquier elemento metálico que pueda entrar en contacto con el mercurio. 1. — No debe de permanecer en la sala aquella persona que no participe en la limpieza del mercurio. — Quítese relojes. detenga el sistema de climatización. pero se deberá disponer al menos de los siguientes elementos: guantes de nitrilo. contaminará la lavadora y el agua. bolsas de plástico con cierre hermético. calzas para los zapatos. se forman gotas más grandes y fácilmente manejables. — Nunca lave ropas contaminadas con mercurio en lavadora. una pipeta o cuentagotas de plástico desechable. palitos depresores o cartoncillo y un pequeño cepillo recogedor. 228 . dóblela e introdúzcala en la bolsa de basura. sin realizar un tratamiento previo.º Si existen trocitos de cristal retírelos primero con cuidado. 6. e introduzca la contaminada en una bolsa hermética para desecharla como residuo. moquetas. 2. Utilice la pipeta o cuentagotas para aspirar el mercurio. e introdúzcala en la bolsa de basura. metiéndola en una bolsa de basura y ciérrela herméticamente.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 5. que son recortar el trozo contaminado y desecharlo o bien ventilar diariamente y durante varios meses el local. En el caso de las moquetas hay dos alternativas. rojo. 229 . Rotura de un termómetro dentro de un recipiente con agua. en su apartado 5 “Medios de descontaminación”. Para mayor información sobre de reactivos para neutralizar y amalgamar el mercurio. puede usar para ello cinta adhesiva y limpie el polvo con una toallita húmeda o un cartoncillo introduciéndolos en una bolsa de basura. 1. Si necesita aspirar el polvo. 1. 2. o sábanas. sólido y mucho menos volátil). “Le mercure. Prévention de l’hydrargyrisme”. deposítelo en el bote hermético y ciérrelo.º Recoja con cuidado los fragmentos de vidrio. Rotura de lámparas de mercurio o fluorescentes.º Use el azufre en polvo (para formar sulfuro de mercurio. pero no lo almacene en lugar cerrado hasta que lleguen los servicios de limpieza. polisulfuro cálcico.º Póngase guantes de nitrilo. deseche la bolsa del aspirador al terminar. Si su ropa se ha visto contaminada por mercurio cámbiesela de forma inmediata por ropa limpia. Al tratarse de trozos de vidrio es recomendable que se utilice bolsa doble. Superficies como alfombras. caerá parte del mercurio y podrá recogerlo como en el caso de superficie lisa.º Introduzca el tejido en una bolsa de basura y deséchelo como basura normal.º Lave con abundante agua y jabón la zona.º Ventile la habitación durante al menos 15 minutos. Introduzca el residuo en la bolsa de basura. avisando del hecho al personal de limpieza. 2. Utilice el cepillo y el recogedor desechables. u otros productos amalgamantes para recoger aquellas gotitas que no haya podido recoger anteriormente (16). Introdúzcalos en la bolsa de basura.º Pase una toallita húmeda por toda la superficie limpiándola de restos. 4. 3. 7. se recomienda consultar el documento del INRS. sino en el exterior. Si la lámpara o fluorescente se rompe sobre una moqueta o alfombra recoja los pedazos como el paso anterior. 3.º Vuelque sobre una superficie de plástico la tela. Elimine con cuidado toda el agua que pueda sin que se vierta el mercurio o se agite utilizando por ejemplo la pipeta. 3. DOADRIO VILLAREJO AL. In: Trabajo INdSeHee. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo 1989. 6.gov/SLTC/healthguidelines/mercuryvapor/recognition. FUNDACIÓN VIDA SOSTENIBLE. Materiales tóxicos y peligrosos: Limites al uso y comercialización de los equipos que contienen mercurio. Control ambiental y biológico. 2007 (cited 2009/11/25). MC GRAW-HILL INTERAMERICANA DE ESPAñA SAU. 15. GÓMEZ MARTINEZ A.S. Disposal and Site Cleanup (cited. 2007. 2004. 14. DESOILLE H. php MERCURY INSTRUMENTS. FT Nº 55: INRS 1997. GARCÍA ARIñO C. Ficha de datos de seguridad del mercurio. 19.com NIPPON INSTRUMENTS. FISQ: 5-121: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo 1994. Mercury: Spills. mcgraw-hill. 12. 10. Límites de Exposición Profesional del INSHT.vidasostenible.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario BIBLIOGRAFÍA 1. Le mercure.html MARTÍ VECIANA A.osha. Seguridad en el laboratorio: actuación en caso de fugas y vertidos.ª ed. Mercurio inorgánico y metálico: protocolo de vigilancia médica. 16. Tabla periódica. INSTITUT NATIONAL DE RECHERCHE ET DE SéCURITé. Available from: http://www. 2. Barcelona 2001:251-62. Institut National de Recherche et de Sécurité 2003.mercury-instruments. 18. INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY. Mercurio. 2009. MARQUéS MARQUéS F. A6-0044/2006: Informe referente a la estrategia comunitaria sobre el mercurio “2005/2050(INI)”.: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo 1986. GADEA CARRERA E. GADEA CARRERA E. 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Orden PRE/222/2009 de 6 de febrero.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 22. 26. por la que se modifica el anexo I del Real Decreto 1406/1989. 25. Generalitat Valenciana. por el que se imponen limitaciones a la comercialización y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos (dispositivos de medición que contienen mercurio). Available from: http://bgia-online.º 36 de 3M año 1999. 28. Determinación de mercurio en orina . 2005. TLVs Valores Límite para Sustancias Químicas y Agentes Físicos en el Ambiente de Trabajo/BEIs Índices Biológicos de Exposición.hvbg. de metilo se utiliza principalmente en la producción de emulsiones acrílicas y resinas moldeadas y extruídas. de metilo es 80-62-6. entre otros.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 8. DESCRIPCIÓN 1.944 29 Acre. afrutado 0. g/ml. Identificación Agentes químicos en el ámbito sanitario Maria José Méndez Liz Jorge Pascual del Río El metacrilato de metilo es una sustancia química sintética y volátil.2. DESCRIPCIÓN 1. INSHT.1 Líquido incoloro 100 0.1. ambiente se presenta como un líquido incoloro de olor característico. aprestos textiles. Fuente: Nota Técnica de Prevención 811 Propiedades y unidades Fórmula Peso molecular Estado físico Punto ebullición ºC Densidad.2. que a metacrilato de metilo se es una sustancia en la producción y emulsiones acrílicas y ambiente se presenta como un líquido incoloro de olor de metacrilato temperatura resinas moldeadas y extruídas. en adhesivos. Su número CAS también se utilizan en los revestimientos de exteriores. mm Hg a 20ºC Olor Umbral olfativo. IDENTIfICaCIÓN ElEl metacrilato de metilo utiliza principalmentequímica sintética de volátil. a 20 ºC Presión de vapor. Propiedades físico químicas y otras informaciones del metacrilato de metilo Fuente: Nota Técnica de Prevención 811. aprestos textiles. METACRILATO DE METILO 1.2) 232 . Propiedades físico químicas y otras informaciones del metacrilato de metilo Tabla 1. PRoPIEDaDES fISICo-qUíMICaS Las propiedades físicoquímicas del metacrilato de metilo se describen en la Tabla 1 Las propiedades físicoquímicas del metacrilato de metilo se describen en la Tabla 1 Tabla 1.1.049 (0. Propiedades fisicoquímicas 1. que a temperatura 1. El metacrilato prótesis dentales y cementos quirúrgicos. Su número CAS es 80-62-6. entre otros. 1. Los polímeros y copolímeroscaracterístico. prótesis dentales y cementos quirúrgicos. en adhesivos. Los polímeros y copolímeros de metacrilato de metilo también se utilizan en los revestimientos de exteriores. ppm (mg/m3) Valores CH2= C(CH3)-COOCH3 100. en función del tipo de aplicación (Ver figura 1 y figura 2). de rodilla y de hombro. Los cementos de alta viscosidad son preferibles cuando se hace un uso manual del mismo. El cemento óseo se prepara a partir de dos componentes. que comercialmente pueden presentarse en diferentes formatos. un líquido que contiene el monómero y el polímero en polvo. El metacrilato de metilo también se utiliza como reactivo en determinadas técnicas de laboratorio. El personal expuesto a este agente químico es el personal sanitario que está presente en el quirófano cuando se utiliza el cemento óseo. La mayoría de cementos óseos que existen en el mercado tienen una proporción de polvo-líquido de 2:1 Agentes químicos en el ámbito sanitario figura 1. El personal que directamente prepara y aplica el cemento (cirujanos y personal de enfermería ubicados en el campo estéril) presenta la mayor exposición a este agente químico. PRESENTaCIÓN DE loS CEMENToS ÓSEoS En el mercado hay cementos óseos con diferentes presentaciones: formatos de 20g. para llenar los espacios entre el metal de la prótesis y la cavidad que ha sido preparada para su inserción. ampolla de monómero y polvo de polímero Figura 1. mientras que los de baja viscosidad son más utilizados en la aplicación con jeringa. en vertebroplastia y prótesis dental. Ampolla de monómero y polvo de polímero 233 . 50g. etc. Los cementos óseos son una resina acrílica cuya función es asegurar la fijación de la prótesis al tejido óseo receptor. 40g. Su elección dependerá del tipo de aplicación. Son utilizados en operaciones tales como el reemplazo de cadera.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 2. Los cementos más utilizados son los de 40-50g. USoS EN El ÁMBITo SaNITaRIo y PERSoNal EXPUESTo En el ámbito sanitario el metacrilato de metilo se utiliza principalmente para la preparación de “cementos óseos protésicos” (en adelante “cementos óseos”) empleados en ortopedia y odontología. y viscosidades alta. baja o extra-baja. como la técnica del hueso metabólico realizada en laboratorios de Anatomía Patológica. 60g. 3. por ser la actividad realizada con más frecuencia y que conlleva una mayor exposición. En el presente capítulo nos centraremos en la exposición a metacrilato de metilo durante la preparación de los cementos óseos. La viscosidad no influye en los riesgos asociados a su manipulación. 0075%) Óxido de circonio (0-15%) Algunos cementos incorporan antibiótico. En la siguiente tabla se detallan sus componentesAgentes químicos en el ámbito sanitario principales. Polvo y metacrilato en recipiente estanco (Jeringa) La presentación que vemos en la figura1 se utiliza tanto en intervenciones de prótesis de rodilla que vemoscadera. por lo tanto. La aplicación del necesario del mismo. Metacrilato de Página 4 de 18 4. durante este proceso 234 anteriormente (líquido y polvo). altera o retarda la velocidad de reacción (12%) Sulfato de bario: componente que permite la radio-opacidad del cemento (0-10%) siguiente tabla se detallan sus componentes principales. de cementaciónen jeringala intervención. en componente en componente en polvo. Composición del Líquido Metacrilato de metilo monómero (96-98%) Composición del Polvo Polimetil metacrilato: polímero (88-90%) Peróxido de benzoilo: agente catalizador. normalmente sulfato Algunoscementos óseosóseos incorporan normalmente sulfato de gentamicina. Composición el polvo componentes líquido y sólido del del tipoóseo. las que es necesario realizar dos procesos La presentación durante que podemos ver La en la figura del se utiliza habitualmente la propia jeringa donde se haen las que la aplicación 2 cemento se hace con en intervenciones de cadera. Es. En la Tabla del líquido y de de los pueden variar en función cemento de Tabla 2.5%) Hidroquinona: inhibidor de la reacción. La composición 2. en el de gentamicina. 0. 4. . Estabiliza la mezcla (aprox. que es directamente proporcional a la cantidad de monómero utilizado. en aplicación manual. antibiótico. FACTORES DE EXPOSICIÓN faCToRES DE EXPoSICIÓN La preparación del del cemento consisteconsiste en mezclar los dos descritos preparación cemento óseo óseo en mezclar los dos componentes componentes La descritos anteriormente (líquido y polvo). Durante el proceso de polimerización se puede llegar a alcanzar 100ºC en el centro de la masa del polímero. Polvo y metacrilato en recipiente estanco (Jeringa) Figura 2. Composición de de los componentes líquido y sólido del cemento óseo.metiloelpolvo. que es directamente proporcional a la cantidad Durante la mezcla se produce una reacción de polimerización exotérmica con un desprendimiento de calor importante. en aplicación manual. Durante la mezcla se produce una reacción de polimerización exotérmica con un desprendimiento de calor importante. La presentación en jeringa La presentación como de en la figura1 se utiliza tanto en intervenciones de prótesis de que podemos ver en la figura 2 se utiliza habitualmente en intervenciones de cadera.de cemento. La composición del líquido y el polvo pueden variar preparación del tipo cemento se hace con la propia jeringa donde se ha realizado la en función del mismo. realizado es preparación realizar dos procesos de cementación durante la intervención. Metacrilato de butilo Dimetil-p-toluidina: agente acelerador de la reacción necesario para que la mezcla se produzca en un tiempo adecuado (aproximadamente 1. en rodilla como de cadera.5 -2. cemento.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Figura 1. Ampolla de monómero y polvo de polímero figura 2. RECIPIENTE MEZClaDoR CoN ESPÁTUla En esta modalidad de preparación se utiliza un recipiente de plástico abierto y una En esta modalidad de preparación se utiliza un recipiente de plástico abierto y una espátula. cuidadosamente para evitar a metacrilato de metilo. Es. Proceso de preparación de cemento en abierto. 4. Aplicación manual del cemento de Si la aplicación va a ser con4. el cemento se amasa con la mano para darle la forma deseada y aplicarlo. A toda la manipulación cada una de estas modalidades de preparación de A esta modalidad se preparación seuna de impactomodalidades exposición a y una continuación que esta actividad utiliza estas sobre de plástico abierto En cementos óseos yadeanalizan cadatiene gran un recipiente la posible de preparación de cementos óseos ya que esta actividad tiene gran impacto sobre la posible exposición metacrilato de metilo. cuidadosamente para evitar espátula.jeringa el cemento se introduce aun líquido. el polvo y el y el líquido ayuda de la espátula hasta obtener una mezcla homogénea (ver Figura 3). sistemas diseñados para el control de emisiones cuando se realiza la mezcla y el proceso de fraguado yRecipientecerrados que permiten el control de emisiones 4. Una vez ha reposado y sicemento. Figura 4. antes 235 . Proceso de preparación de cementoun abierto. sistemas mezclador con espátula durante continuación se analizan de los componentes.1. figura 3. Figura Aplicación manual del cemento dejarlo en reposo. cuidadosamente para evitarla formación de de burbujas. 4. figura 4. Recipiente abierto. espátula. aplicación manual del la aplicación va a ser manual (ver Figura 4). durante este Agentes químicos en el ámbito sanitario proceso cuando se generan una mayor cantidad de vapores que pueden suponer un riesgo para la salud y que pueden ser inhalados por el instrumentista y por el resto delApersonal de quirófano si no se tomande estas modalidades de preparación de continuación se analizan cada una las medidas adecuadas. el polvo y el líquido con la ayuda de la espátula hasta obtener una mezcla homogénea (ver Figura 3). Si la aplicación va a ser con jeringa el cemento se introduce aun líquido. por lo tanto. La técnica consiste en mezclar en el recipiente. estipulado por el se deja reposar la mezcla durante en tiempo fabricante del cemento óseo. La técnica consiste en mezclar en el recipiente. Recipiente mezclador con espátula Figura 3. obtener una mezcla homogénea (ver Figura 3). la formación de burbujas. Si la aplicación va a ser con jeringa el cemento se introduce aun líquido. el polvo líquido con la con la ayuda de la espátula hasta la formación burbujas. Existen diferentes sistemas para la preparación de estos cementos: recipientes Agentes químicos en el ámbito sanitario abiertos.1. Durante el proceso de polimerización se puede llegar a alcanzar 100ºC en el centro de la masa del polímero. El tiempo de ya que esta actividad tiene de 1 a 3 minutos la posible exposición a cementos óseospolimerización puede ser gran impacto sobrey dependerá del tiempo de mezcla y amasamiento y de la temperatura y humedad del quirófano. RECIPIENTE aBIERTo. Proceso de preparación de cemento en abierto. Una amasa reposado y si para darle la va a serdeseada (ver Posteriormente se deja reposar la mezcla durante un tiempo estipulado por el Figura 4). La técnica consiste en mezclar en el recipiente. el cemento se vez ha con la mano la aplicación forma manual y fabricante del cemento óseo.1.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario de monómero utilizado. metacrilato de metilo. aplicarlo. antes de dejarlo en reposo. Posteriormente se deja reposar la mano durante un tiempo deseada por el fabricante del cemento óseo. antes de dejarlo en reposo. Recipiente abierto. Posteriormente Figura 3. Una vez ha reposado y si la aplicación va a ser manual (ver Figura 4). el cemento se amasa con la mezcla para darle la formaestipulado y aplicarlo. evitando así los vapores Aplicación en sistema quirófano.3. La aplicación del cemento se realiza con el mismo sistema en el que se ha preparado. figura 5. evitando así que 4. Los componentes líquido y sólido del Estos sistemas permiten realizar la que los encuentran precargados en del quirófano. conecta a la son los mismos que se añaden al recipiente. Sistema de preparación en cerrado Figura 6. pasen al ambiente del cerrado mezcla del cemento en cerrado. este se seguir una vez modelos en el mercado. Para favorecer la mezcla el instrumentista agita el recipiente (ver Figura 7). El El sistema de vacío permite evacuar los gases que se producendurante la la mezcla el fraguado. cemento se encuentran precargados en un sistema tipo jeringa. Los mezcla red de vacío. este se cierra con la tapa realizada lacomponentes del cementoen el casomezcla dentro del recipiente accionando la y se conecta a la red de vacío. este sede conexión al vacío sede una tapa con una vacío.2. Sistema que permite la evacuación de gases durante la mezcla 4. del quirófano. evitando así que los vapores pasen al ambienteSistema de preparación en cerrado. Sistema que permite la evacuación de gases durante la mezcla. Los componentes líquido y sólido cemento sevapores pasen al ambienteun sistema tipo jeringa. El cemento se recipiente que Existen de accionando al vacío conecta a esta modalidad. evacuar diferentes manivela que hace girar la pala mezcladora. Los componentes líquido y sólido del figura 6.Agentes químicos en el ámbito sanitario En esta modalidad. pala mezcladora y manivela (Figura 4). Sistema de preparación en cerrado Página 7 de 18 Metacrilato de metilo Página 7 de 18 236 . El cemento se anterior. aPlICaCIÓN EN SISTEMa CERRaDo Estos sistemas permiten realizar la mezcla del cemento en cerrado. Sistema que permite la evacuación de gases durante la mezcla 4. Estos sistemas permiten realizar la mezcla del cemento en cerrado. (Figura 6) del cemento se encuentran precargados en un sistema tipo jeringa (Figura 6). sistema de vacío permite evacuar los la manivela que hace girar la pala mezcladora. (Figura 6) Una intervención sobre la jeringa permite que ambos componentes se mezclen. gases que componentesdurante la mezcla y el fraguado.3. se utiliza un mezcla dentro 4). se utiliza un recipiente que disponeGaSES con la tapa y y RECIPIENTES CoN SISTEMaS DE EVaCUaCIÓN DE cierra Los componentes del cemento se añaden al recipiente. pasos a seguir una una vez realizada la mezcla son los mismos que en el casocaso anterior.3. El y manivela vacío permite Existen los mercado. realizada la mezcla son los mismos que en el anterior. En esta modalidad. Los pasos a cierra con la tapa y se Los se producen del cemento se añaden al recipiente. Metacrilato de metilo Figura 6. Figura 5.dispone diferentes modelos en ely En la red de pala mezcladora y manivela (Figura del recipiente conexión la de una tapa con una pala mezcladora sistema de (Figura 4). El cemento se mezcla dentro del recipiente accionando manivela que hace girar la pala mezcladora. 4. se utiliza un recipiente que dispone de conexión al vacío y de una Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario tapa con unaRecipientes con sistemas de evacuación de gases 4.2. Los Los pasos a seguir vez gases que producen durante mezcla y y el fraguado. Existen diferentes modelos en el mercado. Aplicación en sistema cerrado Figura 5. por lo que también conviene generan mayor cantidad de vapores que pueden suponer un riesgo para la salud del tratarlos en este apartado. y en especial para el instrumentista que es la persona encargada de realizar la preparación del cemento 5. si estos son toxicidad la que se encuentra el peróxido de benzoilo.2. mareos. una reacción exotérmica importante. Aplicación con jeringa. cefaleas y efectos anestésicos. El cemento óseo. Figura 7. Existe posibilidad declasificado como unacontacto con la pielinflamable. aplicación con jeringa. Proceso de preparación de cemento en cerrado (jeringa). teratógenos ni mutagénicos.º CAS 123-31-9) a temperatura ambiente es un sólido que si se encuentra en suspensión en el ambiente puede producir tos y dificultad respiratoria. De entre ellos cabe destacar por sus características y Los vapores de metacrilato de metilo a concentraciones elevadas pueden provocar. Metacrilato de metilo tener una reacción adversa con las lentes de contacto. Durante este proceso de polimerización componentes de metilo. si entra en contacto con los ojos o la piel produce efectos dermatitis de contacto. 237 . Los vapores concentrados de metacrilato de metilo pueden 5. 5. Para favorecer la Ámbito Sanitario Agentes Químicos en elmezcla el instrumentista agita el recipiente (ver Figura 7). La exposición repetida a vapores de metacrilato de metilo puede tener un efecto soporífero. que es producto que a los que el irrita las de quirófano puedey la piel •  R37/38: personal vías respiratorias estar expuesto. frases R: asignan las siguientes No se le conocen efectos cancerígenos. Durante este proceso OSEOS es cuando se generan mayor cantidad de vapores que pueden suponer un riesgo para la salud del personal que se encuentra en el quirófano. si estos son inhalados. figura 7. por lo que también conviene tratarlos en este apartado.Una intervención sobre la jeringa permite que ambos componentes se mezclen.óseo. La aplicación del cemento se realiza con el mismo sistema en el que se ha preparado. además de irritación de las vías respiratorias y la mucosa ocular. METaCRIlaTo DE METIlo El metacrilato de metilo está clasificado como una sustancia irritante e inflamable. 5. durante el proceso de polimerización existe una reacción exotérmica importante.causar toxicidad la hidroquinona y el peróxido de benzoilo. tal y como se refleja en la tabla 2. alcanzándose temperaturas de hasta 100ºC en el centro de la masa A LA PREPARACION DE CEMENTOS de polimerización 5. que es el producto que se encuentra en mayor proporción. y en especial para el instrumentista que es la persona encargada de realizar la preparación del Como ya se ha comentado anteriormente durante el proceso de polimerización existe cemento óseo. El metacrilato de metilo está sensibilización en sustancia irritante e y puede Se le irritantes. RIESGOS ASOCIADOS del polímero. otros componentes •  metilo. En contacto con la piel puede causar dermatitis. y por tanto la más cercana al foco de emisión. •  R43: posibilidad de sensibilización en contacto con la piel En estado líquido. De entre ellos cabe destacar por sus características y personal hidroquinona y en el quirófano.1. Proceso de preparación y aplicación de cemento con sistema cerrado (jeringa). contiene además del metacrilato a los que el personal de quirófano puede estar expuesto. contiene además del metacrilato de R11: fácilmente inflamablese encuentra en mayor proporción.Metacrilato de metilo HIDRoqUINoNa Página 8 de 18 La hidroquinona (n.1. RIESGoS aSoCIaDoS a la PREPaRaCIoN DE CEMENToS oSEoS Como ya se ha comentado anteriormente. tal y como se R: Se le asignan las siguientes frases refleja en la tabla 2. inhalados. y por tanto la más cercana al foco de emisión. otroses cuando se El cemento óseo. alcanzándose temperaturas de hasta 100ºC en el centro de la masa del polímero. 3. EValUaCIÓN DE la EXPoSICIÓN MéToDoS DE ToMa DE MUESTRa y aNÁlISIS Para evaluar la exposición a agentes químicos por vía inhalatoria durante la preparación y manejo de cementos óseos. 5. Se le asignan las siguientes frases R: •  R22: nocivo por ingestión •  R68: posibilidad de efectos irreversibles •  R40: posibles efectos cancerígenos •  R41: riesgo de lesiones oculares graves •  R43: posibilidad de sensibilización en contacto con la piel •  R50: muy tóxico para los organismos acuáticos El contacto prolongado y repetido con la piel puede producir dermatitis y dar lugar a la decoloración de la conjuntiva y la córnea. En la siguiente tabla se indican las características principales de dos de ellos. por lo que podría afectar a los guantes quirúrgicos en caso de que entraran en contacto directo con el componente en polvo. A continuación se indican los métodos de toma de muestra y análisis para este agente químico. 238 . Se le asignan las siguientes frases R: •  R2: riesgo de explosión por choque. PERÓXIDo DE BENZoIlo El peróxido de benzoilo (n. Métodos de lectura directa Existen tubos colorimétricos de lectura directa de diferentes marcas para la determinación ambiental de metacrilato de metilo.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario La hidroquinona está clasificada como nociva y nociva para el medio ambiente. El contacto prolongado puede producir sensibilización de la piel. fuego u otras fuentes de ignición •  R36: irrita los ojos •  R43: posibilidad de sensibilización en contacto con la piel Por inhalación puede producir tos y dolor de garganta. 6.º CAS 94-36-0) está clasificado como explosivo e irritante.1.1.1. 6. fricción. 6. Esta sustancia ataca algunas formas de plástico. y enrojecimiento de la piel y ojos. normalmente se determina la concentración ambiental de metacrilato de metilo ya que este es el componente mayoritario y de mayor volatilidad de los cementos óseos. caucho o algunos recubrimientos. 1 L/embolada Viraje de amarillo a azul 5 minutos por muestreo No descrita No descrito 30.Agentes químicos en el ámbito sanitario Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Tabla 3.2.1.1 L/embolada Viraje de amarillo a azul 3 minutos por embolada Entre ± 25% y ± 35% 1 ppm Doble rango: 10-200 ppm y 200-500 ppm Resina+ Pd-complejo de molibdato 20 emboladas a 0. Ejemplo de tubos colorimétricos de lectura directa para determinación de Tabla 3. Metacrilato de metilo Página 11 de 18 239 . Métodos de lectura indirecta La determinación de la concentración de metacrilato de metilo en aire puede llevarse a cabo mediante técnicas de captación activa con tubos adsorbentes En la siguiente tabla se describen las características de los dos métodos más empleados. Ejemplo de tubos colorimétricos de lectura directa para determinación de metacrilado de metilo en aire metacrilado de metilo en aire Dräger Metacrilato 5/A Marca y referencia Captador Toma de muestra Reacción colorimétrica Tiempo de muestreo Exactitud (%) Límite de detección Rango de medida Gastec nº149 Dicromato potásico y ácido sulfúrico 1 ó 2 emboladas a 0.8 a 615 mg/m3 6. 02 No descrito Tabla 4.01 a 0. de silice fundida 35% difenil-65% dimetil polisiloxano o equivalente de 30m x 0. 240 . Tabla 4. Métodos indirectos para la determinación de metacrilado de metilo en aire Método Captador Toma de muestra Inhibidor Caudal (L/min) Volumen (L min.32 mm DI y 4 µm de espesor de capa 250 300 100 ±5. 3 µm de espesor de capa./max. líMITES DE EXPoSICIÓN PRofESIoNal Los límites de exposición profesional para agentes químicos en España del año 2009 asignan al metacrilato de metilo un VLA-ED de 50 ppm (208 mg/m3) y un VLA-EC de 100 ppm (416 mg/m3) con la notación sen (sensibilizante cutáneo). nº 2537 XAD-2 (400 mg/200 mg).La determinación de la concentración de metacrilato de metilo en aire puede llevarse a Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario cabo mediante técnicas de captación activa con tubos adsorbentes En la siguiente tabla se describen las características de los dos métodos más empleados.01 193 a 725 OSHA. Bomba personal Hielo seco 0.05 1L (100 ppm) / 8 L Sulfuro de carbono CG con FID A Capilar.2.) Desorción Técnica analítica NIOSH.53mm DI. 250 300 100 ± 12. Métodos indirectos para la determinación de metacrilado de metilo en aire Columna Temperatura de Inyección (ºC) Temperatura de Detector (ºC) Temperatura de Columna (ºC) Exactitud (%) Límite de detección (mg) Margen de trabajo mg/m3 A CG con FID.6 0. Metacrilato de metilo Página 12 de 18 En la siguiente tabla se pueden ver los valores asignados en otros países.8 0. nº 94 Carbón activo (coco) Bomba personal 4-ter-butilcatecol Tolueno CG con FID A Capilar SPB-1 de 60m x 0. cromatógrafo de gases equipado con un detector de ionización de llama 6. que se encuentran en una concentración muy inferior a éste. Niveles de contaminación quirófanos de traumatología siguiendo el método analítico NIOSH. n. los límites de exposición profesional para agentes químicos en España del año 2009 asignan a la hidroquinona Respecto a 2 otros dos agentes químicos (sensibilizante los límites al exposición un VLA-ED delos mg/m3.6 ppm) en muestras ambientales alejadas del lugar de la preparación del cemento. este agente químico. Estos resultados indican. cutáneo) yde peróxido de profesional para agentes mg/m3. NIVElES DE CoNTaMINaCIÓNla notación sen (sensibilizante cutáneo). En determinaciones de metacrilato de metilo realizadas por el INSHT en diferentes 6.1 y 0.5 mg/m3 (0. Tabla 5. como es lógico.º 2537 se han determinado concentraciones entre 0. Valores límite de exposición profesional por países (Fuente: Institut für Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung) Fuente: Institut für Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung. con 6. y concentraciones entre 1. que es el tiempo quirófanos de traumatología siguiendo el método analítico NIOSH. nº 2537 se han que dura aproximadamente la preparación del cemento. que la persona que realiza la preparación del cemento es la más expuesta. El tiempo de toma de muestras fue de 15 minutos.4 y 50 ppm) enmetilo realizadas por el INSHT al instrumentista En determinaciones de metacrilato de muestras personales tomadas en diferentes del quirófano. se deben seguir una serie de medidas preventivas que se indican a continuación. con la notación sen (sensibilizante cutáneo) y al peróxido de benzoilo un VLA-ED de 5mg/m3. con la notación sen antes descritos. Tabla 5. Metacrilato de metilo Página 13 de 18 7. en la notación sen (sensibilizante hidroquinona benzoilo un VLA-ED de 5 químicos conEspaña del año 2009 asignan a lacutáneo). Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario En la siguiente tabla se pueden ver los valores asignados en otros países.3. 241 . Respecto a los otros dos agentes químicos antes descritos.3. un VLA-ED de 2mg/m3. MEDIDaS PREVENTIVaS Para prevenir la exposición a metacrilato de metilo así como al resto de componentes del cemento óseo. Valores límite de exposición profesional por países País u organización Alemania Austria Bélgica Canadá (Québec) Dinamarca Estados Unidos (OSHA) Francia Hungría Reino Unido Suecia Suiza TWA o equivalente (ppm) 50 50 100 50 25 100 100 50 50 50 50 STEL o equivalente (ppm) 100 100 50 200 50 100 150 100 No han establecido valores límite de exposición profesional en la en europea para No se se han establecido valores límite de exposición profesionallista la lista europea para este agente químico.100 ppm (416 mg/m3) con la notación sen (sensibilizante cutáneo).5 y 2.50 y 200 mg/m3 (0. por lo que el es posible introducir en esta medida es complicada no adoptar ya que la preparación del punto de vista técnico esa zona elementos que de sean estériles.2. respecto a la Existen solucionestécnica abierta (por ejemplo Stryker este agente químico en un 90 o técnicas que reducen la emisión de Bowl de Stryker Howmedica % Ultramix System. lo cual 7. Existen diferentes recomendaciones y normativa al respecto: La ventilación general del quirófano debe estar perfectamente regulada. de De Puy Orthopaedics). Recogida de residuos Desde el punto de vista preventivo una buena medida consistiría en colocar un sistema de extracción localizada lo más cerca posible de la zona de preparación. Desde el punto de vista preventivo una buena medida consistiría en colocar un sistema Desde el punto de vista técnico esta medida es complicada de adoptar ya que la de extracción localizada lo más cerca posible de la zona de preparación. bolsas cerradas para evitar la evaporación del metacrilato (Figura 9) inmediatamente después de su generación. En el caso de utilizar sistemas abiertos es necesario establecer protocolos de En el caso de utilizar sistemas abiertos es necesario establecer protocolos de trabajo trabajo seguros que minimicen la evaporación del metacrilato. Desde no preparación del cemento se realiza bajo condiciones de asepsia. Por ejemplo durante ylaa en el recipiente primero el polvo preparación líquido. Con el fin de minimizar la exposición a metacrilato de metilo se recomienda utilizar preferentemente sistemas cerrados o recipientes de preparación cerrados. colocándolos en bolsas cerradas para evitar la evaporación del metacrilato (Figura 9) inmediatamente Agentes químicos en el ámbito sanitario También es muy importante realizar una gestión correcta del residuo. Existen diferentes recomendaciones y normativa al respecto: 242 . colocándolos en después de su generación. Por ejemplo durante seguros que minimicen la evaporación la preparación en abierto se debe colocardel metacrilato. Actuaciones sobre el foco emisor 7. por lo que no es posible introducir en 7. (Figura 8) continuación el en abierto se debe colocar en el recipiente primero el polvo y a continuación el líquido. También es muy importante realizar una gestión correcta del residuo. cemento se realiza bajo condiciones de asepsia. Figura 8. Actuación evacuación de los vapores de contribuirá a la sobre el medio de propagación metacrilato de metilo que pasen al ambiente.1. de De Puy (por ejemplo respecto a la técnica abierta Orthopaedics). figura 9. (Figura 8) figura 8. lo cual contribuirá a la evacuación de los vapores de metacrilato de metilo que pasen al ambiente. La ventilación general del quirófano debe estar perfectamente regulada. zona elementos SoBRE El MEDIo DE PRoPaGaCIÓN esa aCTUaCIÓN que no sean estériles.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 7. Existen aCTUaCIoNES SoBRE El foCo EMISoR Con el fin de minimizar la exposición a de este agente químico recomienda soluciones técnicas que reducen la emisión metacrilato de metilo seen un 90 % utilizar preferentemente sistemas cerrados o recipientes de preparación cerrados.1. Recogida de residuos Metacrilato de metilo Página 14 de 18 Figura 9.2. Stryker Bowl de Stryker Howmedica o Ultramix System. se hace necesario el establecimiento de una estrategia de evaluación y control de la exposición ambiental que deberá cumplir con lo establecido en la normativa de prevención de riesgos laborales. 7.4. Valoración de la exposición ambiental Como se ha indicado. Dado que el metacrilato de metilo dispone de valores límites de exposición profesional. Instalaciones de acondicionamiento de aire en hospitales. mascarilla quirúrgica y guantes quirúrgicos. Respecto a los guantes. es el metacrilato de metilo. Equipos de protección individual (EPI) Dado que el cemento óseo se debe preparar con técnica estéril. especialmente en lo relacionado con la correcta preparación del cemento y sobre los riesgos por contacto. 7. el personal que lo manipula directamente ya lleva unas prendas de protección que consisten en la ropa quirúrgica. es recomendable seleccionar unas batas estériles que procuren impermeabilidad. 7.4. MEDIDaS oRGaNIZaTIVaS Procedimientos de trabajo Se deben seguir unos procedimientos de trabajo adecuados que eviten la dispersión del componente en polvo y minimicen la evaporación del metacrilato de metilo que contiene el componente líquido. con el fin de evitar el contacto de la sustancia con la piel. Estos procedimientos deben incluir también las actuaciones a llevar a cabo con los residuos. En caso de que se utilice doble guante de látex. se recomienda cambiar los guantes exteriores una vez realizada la preparación. Para las zonas de reanimación recomienda 6 renovaciones por hora con un mínimo de 2 cambios de aire exterior por hora. indica que el caudal mínimo de aire exterior debe ser 15 m3/(h. 7. el agente químico a controlar en la utilización de cementos óseos. Con el fin de controlar los riesgos asociados a la manipulación del cemento óseo. así como de las medidas preventivas a adoptar para controlar los riesgos. — La norma UNE 100713:2005. Indica. aCTUaCIoNES SoBRE El INDIVIDUo formación e información El personal que manipula cementos protésicos deberá estar formado e informado sobre los riesgos que implica esta actividad.2. además.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — La Occupational Safety and Health Administration americana (OSHA) recomienda para quirófanos una ventilación de 15 renovaciones por hora con un mínimo de 3 cambios de aire exterior por hora.3. 7.1. gorro. 243 .1.4.2. los más recomendables son los de nitrilo.m2) aunque la recomendación es que todo el aire proceda del exterior y el caudal mínimo debe ser 1200 m3/h.3.3. 7. desde el punto de vista de la exposición por vía inhalatoria. los equipos de protección a utilizar y las actuaciones en caso de derrame. que nunca se debe recircular aire del quirófano por otras zonas del hospital. el EPI indicado sería una media máscara con filtro para disolventes orgánicos con punto de ebullición superior a 65 ºC (filtro tipo A). En caso de contacto con la piel y ojos lavar con agua abundante.5. Solicitar asistencia médica si procede.3. En el caso en que los valores ambientales medidos superaran los valores límite establecidos para el metacrilato de metilo sería necesario el uso de protección respiratoria adecuada (filtro tipo A). los valores medidos de metacrilato durante la preparación y colocación de los cementos (tanto a nivel ambiental como personal) suelen estar por debajo (mínimo 10 veces) de los valores límite ambientales establecidos. 2. MEDIDaS a ToMaR EN CaSo DE DERRaME aCCIDENTal 1. 7. Respecto a la protección respiratoria. 3. Absorber inmediatamente la sustancia derramada con material absorbente. Vigilancia de la salud Los trabajadores expuestos a metacrilato de metilo deberán ser sometidos periódicamente a reconocimientos médicos específicos y debe existir un protocolo específico de valoración de riesgo en el embarazo. se recomienda que el personal implicado en la preparación y uso del cemento óseo no las utilice. ya que como se ha indicado. colocar los residuos en una bolsa y cerrarla. Lavar el lugar del derrame con agua y detergente.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario También se recomienda utilizar gafas protectoras. que ofrezcan tanto protección frente a salpicaduras. la preparación y manipulación del cemento óseo requiere técnica estéril. 7. Indicar que cuando las condiciones de ventilación de los quirófanos son las adecuadas y se aplican los procedimientos de trabajo correctamente. 244 . Dado que el metacrilato de metilo puede reaccionar con las lentes de contacto. para evitar la evaporación del metacrilato de metilo.4. para que este equipo se pudiera utilizar debería ser estéril. como a polvo y aerosoles. No obstante. de montura integral. . 2. GOOSSENS A.1990 TOMENSON JA.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario BIBLIOGRAFÍA 1. 3. Journal of Occupational and Environmental Hygiene 2007. 5. Contact Dermatitis. UNGERS. Document 4. Cementos protésicos: riesgos en su utilización y prevención.78(8):603-12. Control of methyl methacrylate during de preparation of orthopedic bone cements. 2001. 3: 351-357 245 . Cementos óseos: prevención de la exposición a sus componentes durante su preparación. 4. LESLIE J. Int Arch Occup Environ Health. NTP 811. 4: 272-280. 2004. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo 2003. Occupational contact allergy to methacrylates.44(3):1539. FISQ: 5-124.2003 OSHA Methyl and ethyl methacrylate. Mª GRàCIA Mª JOSé MéNDEZ LIZ. Comparison of Sampling and Analytical Methods Used During the Preparation of Methyl Methacrylate Bone Cements. 9. et al. GEUKENS S. International Chemical Assesment. 8. 10. 1998. 2004. LESLIE J. PEMBERTON MA. Methyl Methacrylate. UNGERS. NIOSH Methyl and ethyl methacrylate: Method 2537. et al. Analytical Methods Manual. Critical review of the epidemiology literature on the potential cancer risks of methyl methacrylate. Method 94. LLABRES SOLEé R. Santiago de Compostela. Ficha internacional de seguridad química. Journal of Occupational and Environmental Hygiene 2006. INSHT ROSELL FARRàS. 7. Fourth Edicion. Tercer Congreso Internacional de Prevención de Riesgos Laborales ORP. Metacrilato de Metilo. 2005. International Programme on Chemical Safety. CARPENTER AV. Second Edicion. 6. Manual of Analytical Methods. perceptible a concentraciones del orden de 1 ppm. 246 . poco volátiles y prácticamente insolubles en agua pero solubles en la mayoría de los disolventes orgánicos.2. PRoPIEDaDES fíSICo-qUíMICaS Sus propiedades fisicoquímicas se resumen en la siguiente tabla. 1. Son también conocidos por 1.1.4-dimetilbenceno. A temperatura ambiente son unos líquidos incoloros. 10 – 20 % de o-xileno. respectivamente. Su número CAS es 1330-20-7 y su número EINECS 215-535-7. 1. que denominamos genéricamente xileno. El producto comercial.(m-) y para.3-dimetilbenceno y 1. Existen tres isómeros del xileno según la posición relativa de los grupos metilo en el anillo de benceno: orto. DESCRIPCIÓN IDENTIfICaCIÓN Los xilenos o xiloles (isómeros del dimetilbenceno) pertenecen a la familia de los hidrocarburos aromáticos. 10 – 25 % de p-xileno. 6 – 10 % de etilbenceno y pequeñas cantidades de otros hidrocarburos. de olor dulce. aunque estas proporciones pueden variar en función del suministrador.(p-). meta.(o-). XILENOS Alberto Caldés Casas Francisco Javier Gómez Pérez Jorge Pascual del Río 1. es una mezcla de un 60 – 70 % de m-xileno.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 9. 1.2-dimetilbenceno. 33 kPa a 28.4 ºC (para) Temperatura de autoignición Límites de explosividad en aire límite inferior límite superior 460 ºC (orto) 530 ºC (meta y para) 1% 6 % (orto).33 kPa a 31.16 g/mol 0.864 (meta) 0.1 ºC (meta) 138.3 ºC (meta) 1.00 ppm Punto de inflamación Umbral olfativo Xilenos Página 3 de 20 247 .33 kPa a 27. Fórmula química Fórmula química desarrollada C8H10 orto meta para Masa molecular Densidad 106.3 ºC (para) Punto de ebullición 144.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Agentes químicos en el ámbito sanitario Tabla Propiedades físicoquímicas Tabla 1.25 ºC (orto) .4 ºC (meta) 13.861 (para) Densidad de vapor (aire = 1) Tensión de vapor 3.880 (orto) 0. Propiedades físicoquímicas Fuente: Institut National de Recherche et de Sécurité.4 ºC (orto) 139. 1.2 ºC (orto) 1.47.7 1.4 ºC (para) Punto de fusión . 7 % (meta y para) 27 ºC (orto y para) 29 ºC (meta) 1. ÁREaS y faCToRES DE EXPoSICIÓN El xileno se utiliza en el ámbito sanitario principalmente en los Servicios de Anatomía Patológica. El estudio de las muestras procedentes de autopsias y biopsias que llegan a Anatomía Patológica se inicia con la descripción macroscópica o “tallado” (ver capítulo Formaldehído) de las mismas. ceras. tinción y montaje de preparaciones de muestras histológicas y citológicas. Los xilenos pueden generar cargas electrostáticas como resultado de la fricción o agitación. El vidrio se utiliza habitualmente para la manipulación de pequeñas cantidades de xileno. etc ). debido a que el xileno es un buen disolvente de la parafina. Ciertos cauchos y materiales plásticos no son apropiados para el contacto con xileno (caucho natural. En el ámbito sanitario. en productos farmacéuticos. Los metales de uso común no reaccionan con los xilenos. 3. como aditivo de alto octanaje en combustibles de aviones. en la industria del caucho. tinción y montaje de preparaciones de anatomía patológica. pasando éstos a una procesadora de tejidos (ver fotos 1 y 2). los cortes realizados se colocan en unas cápsulas o “cassettes”. en la síntesis de colorantes y en la producción de ácidos y anhídridos ftálicos. inmunohistoquímica e inmunofluorescencia. Son buenos disolventes de las grasas. fabricación de insecticidas. 1. biopsia o citología aplicando técnicas de histoquímica. los xilenos son estables. polietileno. PRESENTaCIÓN y ClaSIfICaCIÓN El almacenamiento de xileno se efectúa habitualmente en recipientes de seguridad de acero o aluminio. El xileno está clasificado como nocivo. las muestras contenidas en los cassettes 248 . nitrilo. Tiene asignadas las siguientes frases R: •  R10: inflamable •  R 20/21: nocivo por inhalación y en contacto con la piel •  R38: irrita la piel 2. etc. resinas. En este equipo.3. Reaccionan violentamente con oxidantes fuertes como el ácido nítrico. en las cuales se utiliza xileno. se utiliza en procesos de inclusión. sobre todo en procesos de inclusión. USoS El xileno se utiliza como diluyente de pinturas y barnices. La utilización de vidrio para su almacenamiento requiere de una carcasa metálica resistente y convenientemente ajustada. policloropreno. butilo. En estos servicios se realiza el diagnóstico sobre muestras de autopsia. Una vez seleccionada la zona de interés.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario En las condiciones normales de uso. Página 5 de 20 Finalizada la tinción. se procede a cubrir las preparaciones mediante un cubreobjetos para garantizar la conservación de la preparación. que consiste en primer lugar en eliminar la parafina de la muestra mediante xileno y posteriormente rehidratar y teñir la muestra. Los cortes obtenidos se colocan sobre portaobjetos y se inicia la fase de tinción.com/ Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario foto 1: procesadora de tejidos automática foto 2: ejemplos de cassettes El objetivo de esta fase es confeccionar bloques de parafina que contienen la muestra muestra y que son lo suficientemente sólidos para que puedan ser procesados y cortados en un microtomo. las muestras contenidas en son deshidratadas (con concentraciones crecientes de alcohol) y aclaradas (con los xileno). haciéndola pasar por una serie de gradaciones decrecientes de etanol y colorantes.thermo. Existen múltiples tipos de tinción en Xilenos función del tejido o del diagnóstico a realizar. Para ello.com/ y que son lo suficientemente sólidos para que puedan ser procesados y cortados en que puede ser automática o manual (ver foto 3). consiguiendo así cortes finos (entre 25 nm y 10 µm).El estudio de las muestras procedentes de autopsias y biopsias que llegan a Anatomía Patológica se inicia con la descripción macroscópica o “tallado” (ver capítulo Formaldehído) de las mismas. todas siguen un patrón similar. Fuente: http://www. Foto 1: Procesadora de tejidos automática Foto 2 : ejemplos de cassettes El objetivo de esta fase es confeccionar bloques de parafina que contienen la Fuente: http://www. que pueden ser observados por microscopía óptica o electrónica. aclaradas (con xileno). los cortes realizados se colocan en unas cápsulas o “cassettes”. cuyo principal componente es el xilol. El montaje se puede realizar de forma manual o automática (ver foto 4). se utiliza un medio de montaje que realiza la función de adhesivo. antes de pasar a la fase de inclusión mediante parafina. Una vez seleccionada la zona de interés. En este equipo. pasando éstos a una procesadora de tejidos (ver fotos 1 y 2). No obstante.thermo. antes de pasar a la fase deconcentraciones crecientes de alcohol) y cassettes son deshidratadas (con inclusión mediante parafina. 249 . cuyo principal componente es el xilol. cefalorraquídeo. la visión y el tiempo de reacción. fatiga. La inmersión de las manos durante 20 minutos provoca una sensación de quemazón y eritema. amniótico.). disnea y. La exposición a 700 ppm durante 60 minutos puede causar cefalea.). náuseas y vómitos. se utiliza un medio de Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario montaje que realiza la función de adhesivo. La toxicidad aguda del xileno es similar a la del benceno y la mayoría de los hidrocarburos líquidos destilados a menos de 300ºC. mareo y náuseas. esputos.Finalizada la tinción. líquido amniótico. Con 300 ppm. en ocasiones. La exposición a concentraciones de 100 ppm durante un máximo de 30 minutos produce una ligera irritación de las vías respiratorias altas. Por inhalación. Los isómeros del xileno tienen similares efectos toxicológicos y ninguno de ellos es significativamente más potente. mareo. etc. líquido En el procesado de las diferentes muestras citológicas (orinas. resultan afectados el equilibrio. EfECToS PaRa la SalUD ToXICIDaD aGUDa 4. temblores. Las proyecciones en ojos pueden causar irritación de la cornea y conjuntiva. Se observa irritación de las mucosas oculares por encima de 200 ppm. únicamente existe riesgo de exposición a xileno durante el aclarado en la batería de tinciones y el montaje deesputos. ya que no se realiza el proceso de inclusión. 250 . algunos estudios indican que por encima de 50 ppm. náuseas. El montaje se puede realizar de forma manual o automática (ver foto 4). La gravedad depende del tiempo de contacto. cefalorraquídeo. ya que no se realiza el proceso de inclusión. 4. vómitos. afecta al sistema nervioso central y los Xilenos Página 6 de 20 síntomas son generalmente reversibles. La ingestión produce: •  Problemas digestivos: dolor abdominal. El xileno es un narcótico. únicamente existe riesgo de exposición a xileno durante el aclarado en la batería de tinciones y el montaje de los cubreobjetos. foto 3: ejemplo de teñidor automático foto 4: ejemplo de montador automático Foto 3: ejemplo de teñidor automático Foto 4: ejemplo de montador automático En el procesado de las diferentes muestras citológicas (orinas. Para ello.1. Los xilenos disuelven los lípidos de la piel y pueden producir dermatitis irritativa. punciones. etc. Los síntomas más frecuentes son cefalea. los cubreobjetos. sensación de borrachera. diarreas. punciones. se procede a cubrir las preparaciones mediante un cubreobjetos para garantizar la conservación de la preparación. un estudio realizado a 125 mujeres.2. pero en concentraciones que son necesariamente tóxicas para la madre. el hígado. Su relación con la exposición a xilenos es difícil de establecer debido a la utilización simultánea con otros disolventes. Existe un estudio (Barlow SM. en los casos más graves puede producirse pérdida de la consciencia. los riñones y el sistema nervioso periférico. los pulmones. Moghtader GK. el corazón y el sistema nervioso. El síndrome psicorgánico (reversible o no). Sullivan FM) que indica que trabajadoras expuestas a xileno en combinación con otros disolventes en concentraciones que sobrepasaban periódicamente los límites de exposición (100ppm).Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario •  Depresión del sistema nervioso central: ebriedad. pero esto estaba basado en estudios en los que el xileno estaba probablemente contaminado con benceno. 251 . No existen estudios u observaciones que prueben la eventual toxicidad de los xilenos sobre el aparato respiratorio.º 77) se asocia un aumento de riesgo de aborto espontáneo y malformaciones congénitas (neurológicas) en los hijos de las madres expuestas a xilenos durante el primer semestre de embarazo. 4. Antiguamente se creía lo contrario. ToXICIDaD CRÓNICa Los xilenos no entrañan en general efectos específicos que los distingan de otros disolventes orgánicos. Combina problemas de memoria y de concentración. disminución de la capacidad intelectual y alteraciones de la personalidad sin signos objetivos. •  Neumopatía por inhalación. Los xilenos no son hematotóxicos. Sin embargo. Los xilenos tienen una acción desecante y desengrasante sobre la piel por contacto y son responsables de dermatosis de irritación crónicas. Estudios en animales indican que la exposición a grandes cantidades de xileno puede producir alteraciones del hígado. Se ha observado efectos sobre el desarrollo en animales. McMartin K. Tampoco que sean genotóxicos ni carcinogénicos. pero no existe certeza de que se pueda atribuir a los xilenos por existir una exposición simultánea a otros agentes químicos y ser pocos los casos estudiados. concluye que es prudente minimizar la exposición a disolventes orgánicos durante el embarazo y la lactancia porque el xileno traspasa fácilmente la barrera placentaria y está presente en la leche materna. incluidas 21 técnicos de laboratorio (Khattak S. et al). de la mala cuantificación de la exposición y de otros problemas metodológicos. tenían problemas menstruales. insomnio. No son alergénicos en estado puro. En diversos estudios (INRS FT n. los riñones. El Centre International de Recherce sur le Cancer (IARC) lo ha estudiado y no lo clasifica como carcinogénico en humanos (incluido en el grupo 3). es el efecto tóxico crónico mayor de los xilenos. Por vía aérea. Tras una exposición de varios días consecutivos. El resto se elimina en aire exhalado. A diferencia del benceno.1. que es conjugado con la glicina para formar ácido metilhipúrico. ToXICoCINéTICa y METaBolISMo 5. 5. aBSoRCIÓN Debido a las propiedades lipofílicas del xileno. El xileno líquido es absorbido por la piel. La concentración sanguínea se multiplica de 2 a 5 veces en el caso de ejercicio físico intermitente. BIoTRaNSfoRMaCIÓN El 95% del xileno absorbido se oxida en el hígado. excepto en los tejidos adiposos que puede ser de varios días.3. es rápidamente absorbido por todas las rutas de exposición. El ejercicio físico modifica la distribución tisular. 252 . DISTRIBUCIÓN El equilibrio de distribución entre la sangre y los tejidos se alcanza en 6 horas. La mayor parte es transformada por oxidación de un grupo metilo en ácido metilbenzóico.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 5. existe una acumulación de xileno en el organismo como lo demuestra una elevación del 20 % de la concentración sanguínea matinal al finalizar una semana de exposición llevada a cabo por voluntarios. Para el m-xileno la absorción es de 2 µg/cm2/min.2. La absorción gastrointestinal no está estudiada. la cantidad de xileno absorbida corresponde aproximadamente al 65 % de la cantidad inhalada. pasados los 10 minutos de exposición. Probablemente será elevada. Esto supone que la inmersión de las dos manos en xileno durante 15 minutos equivale a permanecer en una atmósfera de 100 ppm durante el mismo período de tiempo. Los xilenoles representan menos del 2 % de los xilenos metabolizados. solo una pequeña cantidad sufre una oxidación nuclear. 5. Para una exposición única de 8 horas. Alrededor de 90 – 95 % de los xilenos Los xilenos absorbidos que son eliminados por vía aérea. Estos ácidos son un indicador interesante ya que no se encuentran en el 3-6 %. la eliminación urinaria de los ácido metilhipuricos se efectúa en dos fases. ElIMINaCIÓN Fuente: IARC Monographs Volume 71 La 5. exposición y el 29 % las 16 horas siguientes. Este retraso corresponde a una tienen interferencia con la exposición a otros contaminantes como el etanol. La configuración meta del xileno es preferente sobre las otras dos. distribuye en los tejidos grasos (donde la vida media de eliminación es de unas 60 Xilenos Página 10 de 20 253 . figura 1: metabolismo del xileno Fuente: IARC Monographs Volume 71 5. Alrededor de 90 – 95 % de los xilenos absorbidos son eliminados por la orina en forma de ácido metilhipúrico. La configuración meta del xileno es preferente sobre la otras dos. solo representan entre horas). personas no expuestas. Este retraso corresponde a una liberación del xileno que se distribuye en los tejidos grasos (donde la vida media de eliminación es de Para una exposición única un horas. exposición. La vía de eliminación principal es renal. Tras finalizar la durante el tiempo de exposición. Los xilenoles representan menos del 2 % de los xilenos metabolizados. el 71 % del xileno absorbido es excretado absorbidos durante el tiempo son exposición ypor 29 % las 16 horas siguientes. el 71 % del xileno absorbido es excretado unas 60 horas). la eliminación urinaria de los ácidos metilhipúricos se efectúa en dos fases.4.4 Eliminación vía de eliminación principal es renal. Algunos estudios los proponen como indicadores porque no liberación del xileno que se una rápida y otra lenta. Los xilenos libres en orina representa menos del 0. Estos ácidos son de 8indicador interesante ya que no se encuentran en personas no expuestas.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario Agentes químicos en el ámbito sanitario cantidad sufre una oxidación nuclear. una rápida y otra lenta.005 % de los xilenos absorbidos. Tras finalizar la de eliminados el la orina en forma de ácido metilhipúrico. 2. Muestra recogida al final de la jornada laboral. Determinación de hidrocarburos aromáticos (benceno.1. Método OSHA ID1002. VLB: 1.1.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario 6.2. como de lectura directa. 6. Monitor SKC 575-002. EValUaCIÓN DE la EXPoSICIÓN 6. mandélico. Alemania y Suiza tienen unos valores de VLA-ED de 100 y VLA-EC de 200 ppm. el xileno tiene un VLA . 254 . Por lo que respecta a España. lo antes posible después de que cese la exposición. Basado en Método del National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) 1501 y Occupational Safety and Health Administration (OSHA) 1002. p-xileno. hipúrico y orto y para .1. Determinación de vapores orgánicos en aire .Método de adsorción en carbón activo / Cromatografía de gases. tiene las siguientes notas para los xilenos: — Vía dérmica. — Método de cromatografía de gases. etilbenceno. Método aceptado del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) MTA/MA-030/A92.ED de 50 ppm (221 mg/m3) y un VLA-EC de 100 ppm (442 mg/m3).4-trimetilbenceno) en aire Método de adsorción en carbón activo / Cromatografía de gases. tolueno. puede ser útil en ciertos casos. para evaluar el grado de exposición. — Método de cromatografía líquida de alta resolución (HPLC). — VLB (valor límite biológico): ácidos metilhipúricos en orina. MSA. tanto de toma de muestra y posterior análisis (activos y pasivos). — Método de cromatografía de gases. líMITES DE EXPoSICIÓN PRofESIoNal Se presenta en la Tabla 2 los límites de exposición profesional para el xileno en distintos países.Método de fase reversa con detector de ultravioleta / Cromatografía líquida de alta resolución. 6. Como excepción. — Tubos colorimétricos: existen tubos colorimétricos de lectura directa para xilenos de varias marcas y rangos (Dräeger. — Método de cromatografía de gases.metilhipúrico en orina . Método aceptado del INSHT (MTA/MA-032/A98).1.5 g/g creatinina. Métodos biológicos El control biológico. Método aceptado del INSHT (MTA/MB-022/A95). Determinación de los ácidos fenilglioxílico. El indicador más fiable actualmente es la determinación de ácido metilhipúrico efectuado en la orina recogida al final de la jornada.2. El Documento Límites de exposición profesional para Agentes Químicos en España 2009 del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo. MéToDoS DE ToMa DE MUESTRa y aNÁlISIS 6. En general. se comprueba que los valores límites son inferiores en Europa que en el resto de continentes. Gastec). 1. Método mediante captación pasiva por difusión. Métodos ambientales Existen diferentes métodos de medición. Tabla 2. en general. debe encaminarse hacia su demostrados del xileno. 255 . la primera medida preventiva Dados los efectos nocivos sustitución. la primera medida preventiva debe encaminarse hacia su sustitución. A pesar de no ser de obligado cumplimiento. Los VLI son establecidos por el Scientific Committee on Occupational Exposure Limits que se derivan de los últimos datos científicos disponibles Agentes químicos en el ámbito sanitario sobre el agente químico tratado y se definen como valores umbrales de exposición por debajo de la cual no se esperan. SUSTITUCIÓN Dados los efectos nocivos demostrados del xileno.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario — VLI: Agente químico que tiene establecido un valor límite indicativo por la UE. TWA o País u organización equivalente (ppm) Alemania Austria Bélgica Canadá (Québec) Dinamarca España Estados Unidos (OSHA) Estados Unidos (ACGIH) Estados Unidos (NIOSH) Francia Holanda Hungría Japón Polonia Reino Unido Suecia Suiza Unión Europea 100 50 50 100 25 50 100 100 100 50 50 50 100 23 50 50 100 50 STEL o equivalente (ppm) 200 100 100 150 50 100 150 100 100 100 80 100 100 200 100 7. la Unión Europea deben establecer un valor límite basándose en el VLI. Sustitución 7. Valores límite de de exposición profesional por países países (Fuente: Institut für Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung) Fuente: Institut für Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung. los países miembros de límite basándose en el VLI. Valores límite exposición profesional por Tabla 2. efectos perjudiciales para la salud países miembros de la Unión de corta duración durante la vida cumplimiento. MEDIDAS PREVENTIVAS 7.1. MEDIDaS PREVENTIVaS 7. los tras exposiciones diarias o Europea deben establecer un valor laboral.1. es factible eliminar totalmente el xileno de un laboratorio de Anatomía Patológica.7 % de detergente de lavavajillas calentado a 90 ºC ha sido validado como equivalente desde el punto de vista diagnóstico. tinción y montaje de muestras. antes de pasar a la fase de montaje. siendo los componentes activos principales los basados en aceites vegetales. Es importante valorar si estos sustitutos son aptos para el tipo de tarea. los riesgos en su utilización y el coste económico. elimina el xileno de la fase de tinción. por ejemplo. — los mejores agentes para el aclarado son mezclas alcohólicas de isopropanol y aceites minerales a concentraciones crecientes. isoparafina. Los equipos modernos de inclusión. concluyéndose que: — los aceites vegetales son una pobre alternativa al xileno debido a su elevada viscosidad cinemática e inmiscibilidad con alcoholes. Las técnicas de tinción y montaje manual y el resto de manipulaciones de xileno (llenado de recipientes. etc. — los sustitutos basados en D-limoneno tienen unos efectos sobre la salud tanto o más perjudiciales que el xileno (la American Industrial Hygiene Association ha establecido un valor límite de 30 ppm). los trabajadores pueden mostrarse reacios a incorporarlos.2. No obstante. aceites minerales. MEDIDaS DE PRoTECCIÓN ColECTIVa y oRGaNIZaTIVaS Puesto que la principal vía de entrada al organismo es la inhalatoria. por lo que se requiere de un compromiso por parte del personal del laboratorio para conseguir la implementación de las medidas mencionadas. manejo de cubetas. Por tanto. son menos efectivos desde el punto vista químico y tienen un coste medio superior al xileno. — el secado (a 60 ºC) de las muestras teñidas. — el isopropanol puede ser usado como aclarante. menos tóxicos que los basados en D-limoneno. isopropanol o alcanos (como. debido a la resistencia natural a los cambios. la isoparafina H). es muy importante evitar la presencia de estos compuestos en el aire respirado. etc.) deben llevarse a cabo bajo vitrinas de extracción de gases. — el desparafinado con un 1. — algunas sustancias basadas en alcanos (hidrocarburos alifáticos. Peshkov MV).Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario En el mercado existen multitud de productos comerciales alternativos. 256 . 7. Los componentes son totalmente seguros y su coste muy inferior al del xileno. con un coste inferior al xileno. limoneno. llevan incorporados extracciones localizadas que pueden filtrar el aire contaminado utilizando filtros de carbón activo o evacuar este aire al exterior. Uno de los métodos más importantes para evitar la inhalación excesiva es el uso de sistemas eficaces de extracción localizada. con un coste similar al xileno pero menos efectivos en las tareas de desparafinado y tinción. 750 veces más barato y 4 veces más rápido que el desparafinado con xileno. En un estudio reciente (Buesa RJ. por sí mismo o mezclado con parafina fundida. se analizan los posibles sustitutos del xileno en las diferentes fases.) son efectivas en el procesado de muestras. puede lograrse mediante el uso de prendas protectoras como guantes. máscaras faciales o ropa de protección parcial (mandiles. Se deberá reducir al mínimo posible la cantidad de xilenos almacenados en el laboratorio. Deberá prestarse atención a la compatibilidad química de los materiales que van a estar en contacto con los xilenos. conforme a la norma UNE-EN 1634-1 y deberán llevar una señal visible con la indicación de «Inflamable» y el pictograma de riesgo de inflamable indicado en el Real Decreto 485/1997 de señalización de lugares de trabajo.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario De la misma forma.) con buena resistencia a la permeación frente a xilenos. evitan también la formación de mezclas inflamables en el aire en condiciones normales. de nitrilo. Si la cantidad supera los 50 litros. en concreto por lo indicado en su Sección 3ª: “Almacenamiento en recipientes móviles”. En las áreas donde se utilicen o almacenen estos compuestos se eliminarán todas las llamas y fuentes de ignición. manguitos. Los EPI respiratorios. En los casos de aplicación por pulverización se recomienda un filtro tipo A2P2. la ventilación general de los locales debe proporcionar un adecuado número de renovaciones/hora del ambiente para reducir la concentración residual de xileno y en general de cualquier otro agente químico. la ausencia de medidas de protección colectivas implicará la utilización de medidas de protección individual. una resistencia al fuego RF-15. almacenamiento. en menor medida. los procedimientos de trabajo deberán contemplar las tareas que se deben llevar a cabo. La protección de la segunda vía principal de exposición. Los trabajadores no deben utilizar lentes de contacto cuando 257 . equipos de protección individual. actuaciones en caso de derrame y gestión de residuos. pese a ser eficaces. Los guantes recomendados para la manipulación de xileno son los de alcohol polivinilo (PVA) y. deben utilizarse sólo como una medida adicional (o en casos de emergencia). Se deberá evitar la acumulación de electricidad estática y se prohibirá fumar en el interior de los locales. etc. como mínimo. Por último. Por este motivo. batas. de tipo panorámico con campo de uso 3 para gotas de líquido. la piel. Las precauciones para evitar que se acumulen concentraciones nocivas de vapores en la atmósfera de trabajo. Se deben utilizar máscaras con filtros para vapores orgánicos (filtro A color marrón). MEDIDaS DE PRoTECCIÓN SoBRE El INDIVIDUo Como para cualquier agente químico. 7. el almacenamiento está afectado por lo establecido en el “Reglamento de almacenamiento de productos químicos” (Real Decreto 379/2001). en su Instrucción Técnica Complementaria ITC MIE APQ 1: “Almacenamiento de líquidos inflamables y combustibles”.3. Los recipientes que contienen o han contenido xileno estarán cerrados para evitar su evaporación. transvases. así como las medidas de prevención a adoptar durante la manipulación y/o exposición a xileno: manipulación. El armario deberá tener. los recipientes se deberán almacenar en un armario de seguridad para líquidos inflamables. Deberán utilizarse gafas protectoras en caso de que exista riesgo de recibir salpicaduras en los ojos de estas sustancias. en caso de ingestión. El tratamiento se efectuará según la normativa específica a través de un gestor autorizado. Los vertidos de cantidades importantes se recogerán con materiales absorbentes universales o en su defecto arena o tierra secas y se depositarán en contenedores 258 . durante 10 a 15 minutos. 10. retirar las ropas y lavar la piel sólo con agua durante 15 minutos. Solicitar inmediatamente asistencia médica. lavar inmediatamente con abundante agua. Trasladar a la persona al aire libre. enrojecimiento o incomodidad visual. Se puede administrar solución de carbón activo de uso médico si el sujeto esta consciente. En caso de inhalación importante. a través de la información y formación. no provocar el vómito y no hacerle ingerir leche o materias grasas. tendrán el mismo tratamiento que los propios productos contenidos. Por último. si no se quitan inmediatamente. Acudir a consulta oftalmológica si aparece dolor. aCTUaCIoNES EN CaSo DE DERRaME Los vertidos y salpicaduras producidos en pequeñas cantidades. embalajes y restos de derrames. de las precauciones a observar y de las medidas a tomar en caso de accidente. etiquetados según la normativa sobre residuos peligrosos. de acuerdo con los protocolos y directrices de vigilancia de la salud. GESTIÓN DE RESIDUoS Los distintos tipos de residuos generados durante los trabajos con xileno deberán gestionarse de manera separada en contenedores específicos para residuos de disolventes orgánicos no halogenados. Los envases. con los párpados abiertos. 9. Solicitar inmediatamente asistencia médica. de los riesgos presentes por el xileno. 8. PRIMEROS AUXILIOS En caso de contacto cutáneo. ya que las lentes de contacto. En caso de proyección ocular.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario trabajen en áreas con riesgo de exposición (especialmente de la cara y los ojos). Si la irritación persiste o si la contaminación es generalizada o prolongada. especialmente del personal con especial sensibilidad. retirar al sujeto de la zona contaminada. pueden potenciar el efecto nocivo de estas sustancias y hacer que los lavados oculares sean menos eficaces. pueden absorberse directamente mediante papel o alfombrillas absorbentes específicas para hidrocarburos. El xileno puede recuperarse o destruirse por incineración. Se establecerá una vigilancia periódica de los trabajadores profesionalmente expuestos. Se instruirá al personal. se precisará asistencia médica. gafas y mascarilla con filtro específico). se procederá a efectuar la sustitución del filtro ante la eventualidad de que pueda estar saturado. evacuar el personal y únicamente permitir el acceso a la zona. A continuación se limpiarán los restos con agua abundante.Agentes Químicos en el Ámbito Sanitario para residuos para su posterior eliminación de acuerdo con las normativas vigentes. 259 . a personal entrenado y equipado con los EPIs adecuados (guantes. previa ventilación. Si el derrame es notable. Si el derrame se ha producido en una vitrina. HOIKKALA M. 15. 2. methyl ethyl ketone and formaldehyde. J Occup Med. SCOEL/SUM/19B. GHITTORI S. toluene. Ann Diagn Pathol. BUESA RJ. MCLEAN S. Scientific Committee on Occupational Exposure Limits. Paris: INRS. 260 . Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. 8. Paris: INRS. 47(4): 331-336. 2009. Lab Invest. 2009.78:1-19. 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