Enfermedades No Transmisibles

Manual de Atención PrimariaDirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Capitulo 1 Enfermedades No Transmisibles Dr. Leonardo Reche 15 Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Índice Temático Capítulo 1 Enfermedades No Transmisibles Pag. 15. 1. Introducción Epidemiológica de las Enfermedades No Transmisibles 1.1 Situación Epidemiológica en la República 16. Argentina 16. Tabla 1. República Argentina, principales causas de muerte 16. 16. 17. 17. 18. 1.2 Situación Epidemiológica en la Provincia de Buenos Aires Tablas 2 y 3. Provincia de Buenos Aires, principales causas de muerte Tabla 4. AVPP por grupo de edad y área de residencia Tabla 5. Espectativa de vida al nacer Gráfico 1. Peso relativo de los AVPP, según causas-Prov. Bs. As. 19. 2. Que factores producen las Enfermedades Crónicas No Transmisibles 21. Gráfico 2. Relación entre los Factores de Riesgo, enfermedades y desenlaces comunes de enfermedad 23. 3. Síndrome Metabólico 3.1 Impacto Epidemiológico del Síndrome Metabólico 24. 3.2 Identificación clínica del Sídrome Metabólico 25. 25. 25. 26. Tabla 6. Parámetros propuestos por la OMS para diagnóstico de Síndrome Metabólico Tabla 7. Algoritmo para diagnóstico del Síndrome Metabólico - Guías de ILIB-LA Tabla 8. Factores de Riesgo 27. 3.3 Indicadores predictivos del Síndrome Metabólico 28. 4. Diabetes 4.1 Tipos de Diabetes: Clasificación etiológica 28. 29. Gráfico 3. Etapas de la alteración de la Glucemia, Tipos etiológicos y estadíos 29. 29. 4.2 Criterios diagnósticos para los trastornos de la regulación de la glucosa Tabla 9. Criterios diagnósticos 30. 31. 31. 4.3 4.4 Criterio diagnóstico de Diabetes Sospecha de Diabetes Tipo 2 Gráfico 4. Sospecha de Diabetes Tipo 2 32. 32. 32. 4.5 Objetivos Terapéuticos en Diabetes Tipo 2 Tabla 10. Parámetros de control glucémico Tabla 11. Parámetros de control nutricional, lipídico y de Tensión Arterial 33. 33. 34. 4.6 Secuencia Terapéutica en Diabetes Mellitus Tipo 2 4.7 Insulinoterapia Gráfico 5. Secuencia Terapéutica 34. 35. 36. 4.8 Educación terapéutica diabetológica Gráfico 6. Estrategias didácticas Gráfico 7. Variables 16 Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires 37. 37. 37. 37. 38. 38. 39. 39. Tabla 12. Comprimidos hipoglucemiantes Tabla 13. Insulinas humanas Tabla 14. Autocontrol y descartables 4.9.1 Medicamentos por vía de excepción 4.9.2 Requisitos para la entrega de medicamentos e insumos 4.9.3 Instructivo de gestión de tratamiento con comprimidos 4.9.4 Instructivo de gestión de tratamiento insulínico 4.9 Medicamentos Prodiaba 40. 40. 40. 40. 41. 4.10 Factores de Riesgo Macrovascular Asociados 4.10.1 4.10.2 4.10.3 4.10.4 Hipertensión Arterial Dislipemia La aspirina Tabaquismo 42. 42. 43. 43. 44. 45. 4.11 Evaluación inicial y seguimiento periódico de los Pacientes Tabla 15. Anamnesis Tabla 16. Examen fisico Tabla 17. Educación diabetológica Tabla 18. Laboratorio Tabla 19. Interconsultas 46. 46. 4.12 Mujeres diabéticas en edad fértil Tabla 20. Programación del Embarazo 48. .48. 50. 50. 51. 4.13 Situaciones que pueden requerir internación Tabla 21. Situaciones que pueden requerir internación 4.14 Examen de los pies Tabla 22. Complicaciones Tabla 23. Niveles de riesgo (simplificado de Wagner) 52. 52. 52. 4.15 Retinopatía Diabética 4.16 Diabetes Gestacional Tabla 24. Clasificación y predicción de evolución de lesiones retinales Tabla 25. Esquema de controles Tabla 26. Diabetes Gestacional Gráfico 8. Algoritmo de Diagnóstico de Diabetes Gestacional – Prodiaba 53. 53. 54. 55. 5. Hipertensión Arterial 5.1 Definiciones 55. 5.2 Lesiones por la Hipertensión 55. 5.3 Clasificación 55. 56. Tabla 27. Clasificación de la Presión Arterial para adultos de 18 y más años 57. 57. 58. 58. 59. 5.4 Recomendaciones para la medición de la Presión Arterial 5.4.1 Técnica de la medición 5.4.2 Conductas luego de las mediciones iniciales de laTA 5.4.3 Causas de error en la medición de la TA Tabla 28. Recomendaciones acerca de la evaluación y el tratamiento, basadas en las mediciones iniciales de PA (Primera ocasión) 59. 59. 59. 60. 60. 62. 5.5 Evaluación del Hipertenso 5.5.1 5.5.2 5.5.3 5.5.4 Tabla 29. Recomendaciones para los hipertensos que ingieren antihipertensivos Anamnesis Examen físico Estudios complementarios mínimos Sospecha de HTA secundaria 17 62. 5.6 Terapéutica 71. 64.3 Individualización de la terapéutica 5. 67.1 Principios del tratamiento farmacológico ideal 5. 5. 65. Periodicidad de las visitas cuando la PA está descendiendo 5. 5. 68.8 Tratamiento farmacológico 5. 6.8. Tratamiento de las urgencias y emergencias hipertensivas Tabla 34. 5.1 Periodicidad de las visitas Tabla 33. 5. Bibliografía 18 .7 Modificaciones Saludables en el estilo de vida (MSEV) 5.10.10 Seguimiento 5.13 Prevención primaria del incremento de la presión arterial con la edad y de la Hipertensión arterial 77. 72. 72.8. Nivel de atención 76.10. 66. 65. Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Tabla 30. 64. 74.2 En cada visita 5.12 Crisis hipertensiva.10.4 Hipertensión refractaria 73. 71.8.9 Situaciones especiales en el tratamiento de la Hipertensión Arterial 5.2 Elección del antihipertensivo 5. Interacciones medicamentosas 69.3 Criterios para la consulta con un nivel superior 5.8.Manual de Atención Primaria 63. Fármacos para el tratamiento inicial de las urgencias y emergencias hipertensivas en el 1er. 72. 71. 76.11 Hipertensión en la embarazada 5. Estratificación del riesgo para cuantificar el pronóstico 63. Fármacos antihipertensivos Tabla 32.10.4 Sustituciones Tabla 31. accidentes y otras enfermedades tales como diabetes. En la mayor parte del mundo desarrollado. osteoporosis y algunos desórdenes músculo-esqueléticos. cardiopatía. cáncer. sin distinción de región o clase social. depresión y cáncer serán las enfermedades que aporten el mayor número de casos. Los países con bajos o medianos ingresos dieron origen al 85% de la carga de enfermedad por ENT. 19 . Los ejemplos incluyen las enfermedades cardiovasculares (la enfermedad del corazón y ACV). estos países experimentan el gran impacto de las enfermedades crónicas. también están entre los más evitables. accidentes cerebrovasculares. En China o India solamente. Las enfermedades no transmisibles representan la mayor carga de salud en los países industrializados y un problema que crece rápidamente en los países subdesarrollados. § § En el año 2000. Introducción Epidemiológica de las Enfermedades No Transmisibles Las enfermedades crónicas no transmisibles se caracterizan típicamente por: a) b) c) d) e) f) ausencia de microorganismo causal factores de riesgo múltiples latencia prolongada larga duración con períodos de remisión y recurrencia importancia de factores del estilo de vida y del ambiente físico y social consecuencias a largo plazo (minusvalías físicas y mentales) Aunque las enfermedades crónicas no transmisibles están entre los problemas de salud más comunes y costosos. desnutrición y la salud materna. diabetes. Esta carga aumentará a un 69% en el año 2020.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires 1. Las enfermedades no transmisibles tradicionales se pueden considerar como un ejemplo de este crecimiento exponencial. Los países de ingresos bajos y medianos son los que cuentan con el mayor aumento de las enfermedades no transmisibles en la carga de morbilidad. cáncer. En el 2000. asma. hipertensión. enfermedad respiratoria crónica. siguen prestando atención de salud a las enfermedades infecciosas agudas. el 77% del total de las muertes atribuibles por ENT ocurrió en los países en desarrollo. sin embargo. artritis. Lamentablemente. las enfermedades no transmisibles y los trastornos mentales representaron el 60% de la mortalidad total en el mundo y el 43% de la carga global de morbilidad. tres de cada cuatro muertes se deben a enfermedades cardiovasculares. como principales problemas. hay más defunciones atribuidas a las enfermedades cardiovasculares que en todos los países industrializados combinados. y enfermedad mental. Las enfermedades crónicas están aumentando en todo el mundo. 67 B 264.0 249.75 Defunciones Causas de Muerte TOTAL Enf. las enfermedades cardiovasculares y los tumores constituyen las dos primeras causas de muerte.32 CE A 50.33 TLD A 243.1 Situación epidemiológica en la República Argentina En la República Argentina.1 59.17 TUM A 147.420 31294 21894 10757 8775 7757 Tasa 798.27 Fuente: Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.2 Situación epidemiológica en la Provincia de Buenos Aires La provincia de Buenos Aires.9 73. Principales causas de muerte Defunciones Causas de Muerte TOTAL Enf.26 267. ocupan el tercer lugar. las cinco principales causas de muerte para el total de las edades ("Lista Argentina IV" modificada) fueron: Tablas 2 y 3 – Provincia de Buenos Aires.8 148. presenta un patrón epidemiológico mixto.55 150.1 48. las causas externas (traumáticas).7 18.48 10757 49.19 73.59 255.5 6. Cerebrovascular Causas externas Nº 117. infección respiratoria aguda y tuberculosis. En el año 2002. 2005 1. Buenos Aires. Infecciosas Enf. Infecciosas Causas externas Todas las demás Tasa bruta Tasa ajustada % 100.09 B 52.06 A 257. especialmente enfermedad diarreica aguda. Principales causas de muerte CV JURISDICCION Total País Buenos Aires B 287.6 20 .6 9. con aumento permanente de muertes por enfermedad crónica. Del corazón Tumores Enf.99 B 160. Cardiovasculares Tumores Enf. Luego de las enfermedades infecciosas.0 26.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires 1. Organización Panamericana de la Salud. Europa Oriental y varios países asiáticos. Indicadores 2005. pero con persistencia de una alto número de muertes por causa infecciosa. también no transmisibles.7 52.99 234.3 212.24 145.7 % 100. Tabla1 – República Argentina. al igual que el país. Este patrón es compartido con América Latina.2 7. 53 75.405 30. Luego de las enfermedades infecciosas.36 Conurbano 72.Provincia de Buenos Aires.67 69.43 La expectativa de vida de los bonaerenses es de 72. 21 . La sobremortalidad registrada en el conurbano es evidenciable también a través de otro indicador: Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP.563 Promedio 22.93 Mujeres 76. asociadas a las estructuras sociodemográficas de estas áreas.98 Resto 73.489 356. arroja también diferencias notorias: Tabla 5 – Expectativa de Vida al Nacer Provincia de Buenos Aires Año 2002 Área Total Varones Provincia 72. Tabla 4 – AVPP por grupo de edad y área de residencia . Por otra parte.974 17. siempre crecientes de la atención del daño. manteniéndose la diferencia entre sexos. Las dos principales causas de muerte en nuestra provincia son las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos.89 años y ha aumentado 0.816 1. Como puede observarse en el cuadro siguiente.057. representan un importante problema en cuanto a los AVPP (años de vida potenciales perdidos) que producen. Año 2002 Residencia Provincia Conurbano Resto AVPP Defunciones AVPP Defunciones AVPP Defunciones AVPP Total 47. En conjunto las cuatro causas corresponden al 60% de la mortalidad global.74 20. sobre el total de AVPP por grupo de edad de la provincia. Todas ellas involucran fuertemente a los factores de riesgo determinados por los estilos de vida. como así también por los costos. riesgo que es estadísticamente significativo en el grupo de menores de 1 año y desde los 20 hasta los 34 años. Los habitantes del Gran Buenos Aires tienen un riesgo relativo superior de morir que los del interior provincial. Con respecto a la desagregación por áreas de residencia.64 Las enfermedades del corazón tienen mayor frecuencia en el conurbano y los tumores y enfermedades cerebrovasculares en el interior de la provincia.77 77. el mayor peso corresponde al conurbano y el promedio es superior en más de dos años.80 años entre 1991 y 2001.35 68. las causas restantes entre las cinco primeras también corresponden a enfermedades no transmisibles.327 689.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Las enfermedades no transmisibles constituyen la principal causa de morbimortalidad en la Provincia de Buenos Aires.) que mide los años que han dejado de vivir los individuos fallecidos prematuramente.89 69.11 22. respecto al interior provincial. 2) Tumores.Año 2002 19% 15% 6% 22% 12% 4% 11% 11% TUMORES CORAZON CONGENITAS CAUSAS EXTERNAS CEREBROVASCULAR RESTO INFECCIOSAS PERINATALES 22 .Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires El mayor porcentaje de Años de Vida Potencial Perdidos corresponde a las siguientes causas: 1) Causas Externas. según causas Provincia de Buenos Aires. los promedios más elevados de AVPP corresponden a causas externas (35%). dentro de este grupo de causas. todas ellas incluidas en las 5 principales causas de defunción. 3) Enfermedades del corazón. Es importante observar también que. debido al importante número de muertes por esta causa entre los jóvenes. Gráfico1 – Peso relativo de los AVPP. ). o de producir una evolución más desfavorable de dicho daño. religión. dónde éstas viven. originados en las condiciones de vida (situación socioeconómica. no siendo. etc. determinados por la interacción entre las características personales individuales.). calidad. sino que están sujetos a cambio. pueden ejercer un efecto profundo en la salud de un individuo y en la de otros. Estos modelos de comportamiento están continuamente sometidos a interpretación y a prueba en distintas situaciones sociales. la OMS dedicó el Informe de Salud en el Mundo a la promoción de la salud y la reducción de los riesgos.) o determinados por el ambiente físico natural o construido por el hombre. 23 . ocupación. Las condiciones de vida son el entorno cotidiano de las personas. grupo étnico. un ¨factor de riesgo¨ es una circunstancia detectable en los individuos. Por lo tanto. La investigación ha involucrado grandes estudios epidemiológicos poblacionales.) En las últimas décadas se han llevado a cabo numerosas investigaciones que nos han enseñado acerca de las causas y los mecanismos de estas enfermedades no transmisibles. En otras palabras. Qué factores producen las enfermedades crónicas no transmisibles Los principales Factores de Riesgo. adicciones. y ciertos elementos del sistema sociocultural. en los comportamientos individuales o estilos de vida (hábitos alimentarios. vivienda. los grupos o el ambiente. escolaridad. actúan y trabajan. por lo tanto. sino también a las condiciones sociales de vida que interactúan para producir y mantener estos patrones de comportamiento. pueden ser propios de la condición biológica de cada persona (edad. En este texto: El riesgo se define como la probabilidad de un resultado sanitario adverso o un factor que aumenta esa probabilidad. etc. sexo. fijos. que aumenta la probabilidad de padecer un daño a la salud.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires 2. Los factores de riesgo. etc. estudios en animales y de bioquímica básica. las interacciones sociales y las condiciones de vida socioeconómicas y ambientales. En el año 2002. entre los cuales se cuenta el propio sistema de atención de salud (accesibilidad. Los estilos de vida individuales. la acción debe ir dirigida no solamente al individuo. etc. estudios de intervención y estudios preventivos basados en la comunidad a gran escala. Esta investigación ha demostrado claramente que las enfermedades no transmisibles o los eventos que llevan a ellas tienen sus raíces en estilos de vida no saludables o entornos sociales y físicos adversos. El estilo de vida es una forma de vida que se basa en patrones de comportamiento identificables. Por sobre todos los otros niveles están las condiciones económicas. dotados de edad. que. sexo y factores genéticos que indudablemente influyen en su potencial final de salud. desde el individuo a las comunidades. todo lo cual puede ejercer impacto en la salud. En esta capa. Los individuos están en el centro del cuadro. Según el Informe de Salud Mundial 2002.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Las condiciones de vida son producto de las circunstancias sociales y económicas. Igualmente. como el estado económico del país y las condiciones del mercado de trabajo. así como los hábitos de comida y bebida. producen presión sobre cada una de las otras capas. el modelo de Dahlgren y Whitehead (7) explica cómo las desigualdades sociales en salud son el resultado de interacciones entre diferentes niveles de condiciones causales. desde la epidemiología social. se ha invocado la necesidad de evitar la “culpabilización” de la víctima. tienen menos prestaciones sociales y facilidades para la actividad de la comunidad. En este marco. Recientemente. y también deben afrontar barreras financieras mayores para escoger un estilo de vida más saludable. El modelo de vida alcanzado por una sociedad. Estas condiciones. los factores de riesgo mayores para las enfermedades no transmisibles incluyen principalmente: • • • • • • • tabaco alcohol tensión arterial inactividad física colesterol sobrepeso dieta no saludable 24 . la exposición a condiciones de trabajo más peligrosas o estresantes y el limitado acceso a los servicios crean los riesgos diferenciales para los menos beneficiados socialmente. culturales y medioambientales prevalecientes en la sociedad en conjunto. las condiciones habitacionales más pobres. Yendo hacia el exterior del centro. En el próximo nivel. y al nivel de políticas de salud nacionales. Las personas en circunstancias con carencias tienden a exhibir una prevalencia superior de factores conductuales como tabaquismo y mala alimentación. Las influencias sociales y comunitarias se representan en la próxima capa. la próxima capa representa conductas personales y estilos de vida. por ejemplo. provisión de alimentos y acceso a los servicios esenciales. las creencias culturales sobre el lugar de la mujer en la sociedad o las actitudes con respecto a las comunidades étnicas minoritarias pueden influir sobre su patrón de vida y posición socio-económica. estando en gran medida fuera del control inmediato del individuo. a su vez. puede influir en la elección individual de vivienda. encontramos factores relacionados con las condiciones de vida y trabajo. Los indicadores de la organización de la comunidad registran menos redes y sistemas de apoyo para las personas en la base de la escala social. y del entorno físico. encuadrando los estilos de vida en planos de determinación más amplios (condiciones de vida) en relación con la inequidad social (6). La acción de la Carta de Ottawa destinada a crear ambientes favorables para la salud se centra en gran medida en la necesidad de mejorar y cambiar las condiciones de vida para apoyar la salud. Estas interacciones sociales y las presiones de los pares influyen en las conductas personales en la capa debajo. trabajo e interacciones sociales. normas y valores. como la pobreza. y desenlaces comunes de Gráfico 2 . como las prácticas. y La urbanización que influye en la vivienda y el acceso a los productos y servicios. En las comunidades. Factores de riesgo comportamentales: fumar. diabetes. Integrated approach to chronic disease. y Factores de riesgo intermedios: nivel de colesterol sérico. nivel de educación y la composición genética. dieta no saludable. enfermedades enfermedad Condiciones intermedias Factores de riesgo no modificables Desenlaces mórbidos § Enfermedad cardiovascular § § Hipertensión Lipidemia Obesidad/ sobrepeso Intolerancia a la glucosa Factores de riesgo comportamentales Condiciones culturales y ambientales § § § Diabetes § Múltiples cánceres Fuente: Canada. 2003. hipertensión y obesidad/sobrepeso. podemos clasificar los factores de riesgo como: · · · Factores de riesgo antecedentes: edad. la composición familiar. como el clima. el empleo. los factores principales que pueden impactar en la salud incluyen: · Las enfermedades sociales y económicas. 25 . La cultura. la contaminación atmosférica.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires El Centro para la Prevención y Control de las Enfermedades Crónicas del Ministerio de Salud de Canadá los agrupa de la siguiente manera: En los individuos. · · · El ambiente físico. sexo. Centre for Cronic Disease Prevention and Control (CCDPC). Public Health Agency.Relación entre los factores de riesgo. inactividad física. y composición genética.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Las enfermedades crónicas no transmisibles comparten factores de riesgo comunes. como los biológicos. como edad. intolerancia a la glucosa e hiperlipidemia. muchos factores de riesgo comportamentales pueden modificarse. Mientras algunos factores de riesgo. Las enfermedades sociales. 26 . sexo. no pueden cambiarse. económicas. así como varios factores intermedios biológicos incluyendo hipertensión. sobrepeso. y físicas influyen y determinan la conducta. e indirectamente afectan a otros factores. existen en esta enfermedad dos o más componentes que se nombran a continuación: tensión arterial elevada. fue también llamado síndrome X plus. Es decir: que la glucosa no puede ser utilizada de manera correcta para sus funciones en los tejidos del organismo por parte de la insulina a pesar de estar en valores elevadísimos. obesidad y un incremento de la morbi mortalidad de origen arteriosclerótico. 27 . Indudablemente hay una predisposición genética a padecerlo. Además. en donde se exponen los componentes fundamentales del Síndrome Metabólico: • • • • • • Resistencia a la captación de glucosa mediada por acción de la insulina Intolerancia a la glucosa Hiperinsulinemia Aumento de los triglicéridos de las VLDL Disminución del colesterol HDL Hipertensión arterial Podríamos definir al Síndrome metabólico cómo la regulación alterada de la glucosa y/o resistencia a la insulina. sal e hidratos de carbono) y la falta de actividad física conllevan al incremento de la grasa corporal (fundamentalmente la abdominal). las numerosas denominaciones surgieron a medida que aparecían nuevos componentes que aportaban datos en relación a esta enfermedad. obesidad central. la dieta rica en grasas e hidratos de carbonos y pobre en fibras vegetales. La mala alimentación (exceso de grasa. 37: 1595-607). HDL bajo. la hipertensión arterial y la dislipemia.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires 3. Síndrome Metabólico Fue descripto ya a principios del pasado siglo por Hanefeld en Alemania y posteriormente redefinido por Reaven hace más de 15 años como Síndrome X. asociados a trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono y los lípidos. en el Síndrome Metabólico existe una constelación de factores lipídicos y no lipídicos que se manifiestan en un mismo individuo en forma secuencial y simultánea como consecuencia de un estado de resistencia a la acción de la insulina. es decir la incapacidad de una cantidad conocida de insulina de incrementar la entrada y utilización de la glucosa por parte de los tejidos tales como el hígado. En definitiva. pero se conoce que en esta confluencia de factores aparece una entidad independiente llamada Síndrome Metabólico cuyo componente patogénico fundamental es la insulino-resistencia. triglicéridos plasmáticos elevados y/o colesterol. En el año 1988 aparece publicado "Role of insulin resitance in Human disease" (Diabetes 1988. Así fue que el síndrome X. cuarteto mortífero. cifras elevadas de tensión arterial. micro albuminuria (mínimas pérdidas de albúmina en la orina) etc. síndrome pluri-metabólico. el músculo y el tejido adiposo. síndrome de insulino-resistencia y finalmente Síndrome Metabólico. el sedentarismo. no obstante aquí se produce una fuerte unión entre lo genético y lo ambiental. Además de la susceptibilidad genética se asocia a factores ambientales como la Obesidad central o abdominal. es decir todo aquello que está relacionado con el estilo de vida que llevamos. Existen desde hace muchos años una serie de asociaciones entre diversas situaciones clínicas como: la diabetes. De los pacientes pediátricos con Síndrome metabólico un 50% tiene obesidad.3 a 4 veces mayor al resto de la población. Su presencia se relaciona con un aumento significativo de riesgo de diabetes. Int Med 1999 245. mientras que el riesgo de ACV (accidente cerebrovascular) sube tres veces más.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires 3. Se establece que la posibilidad de padecer diabetes por causa de Síndrome Metabólico es de 2. El principal escollo para incluir la Insulino-resistencia en el diagnóstico de SM es la dificultad de practicar la prueba del clamp Hiperinsulinémico-euglucémico. Se sabe que la mortalidad por causas cardiovasculares es 5 veces mayor en presencia de este síndrome. Los diabéticos que poseen Síndrome Metabólico tienen mayor predominio de microalbuminuria o macroalbuminuria. La insulino resistencia de los pacientes con Síndrome Metabólico aumenta el riesgo de enfermedad arterial coronaria tanto la asintomática como la sintomática (Atheroscler Thromb Vasc Biol. La OMS propone que se considere insulino-resistente a todo aquel que tenga una captación de glucosa por debajo del último cuartil de la población local. x Glucemia gr/litro dividido 4. Las últimas publicaciones indican un impacto del 24% de Síndrome metabólico en poblaciones sanas (J. enfermedad coronaria y enfermedad cerebro vascular. El modelo homeostático (HOMA). (manifestación de daño renal) como también neuropatía distal. 163-174).1 Impacto epidemiológico del Síndrome Metabólico . 21: 2051-8). consiste en calcular la relación insulinemia/glucemia en condiciones basales ajustadas por una constante y ha adquirido popularidad por su sencillez y exactitud. 28 . con respecto a diabéticos que no padecen Síndrome Metabólico hay un incremento de complicaciones crónicas de la diabetes. La fórmula original para países anglófonos puede ser matemáticamente extrapolada de modo sencillo: Insulinemia mUI/ml. mucho más fácil de llevar a la práctica. Tal y como se expresara anteriormente confluyen en el síndrome Metabólico una serie de patologías que conforman a su vez una entidad independiente: el Síndrome Metabólico. Consecuentemente la mortalidad cardiaca se incrementa notablemente. 2001. Se Considera el diagnostico si existe al menos uno de los principales y al menos dos de los demás. Para diagnosticar el SM se requiere la suma de tres o más puntos que se basan en la presencia de los siguientes factores. Factor Alteración de la Glucemia Hipertensión Arterial Hipertrigliceridemia Colesterol HDL Bajo Obesidad de Predominio Abdominal Definición Glucemia Ayunas 3110 mg/dl o 2 horas post carga de glucosa 3140 mg/dl) Tensión Arterial > 130/85 mmHg Triglicéridos > 150mg/dl cHDL < 40 mg/dl en hombres o > 50ml/dl en mujeres.2 Identificación clínica del Síndrome metabólico Tabla 6 .9/0.85 en H/M y/o IMC > 30 kg/m2 Excresión en primera orina 320 mg/g creatinina Definición Glucemia Ayuno 3110 Mg/dl y/o2 hr post-carga 140mg/d Captación de glucosa por debajo del percentil 25 en clamp euglicémico hiperinsulémico 3 Obesidad Microalbuminuria Tabla 7 . ha considerado al Síndrome metabólico 29 . Parámetros Principales Alteración de lo regulación de la glucosa. del Programa Nacional de Educación del Colesterol (NCEP ATP III) de los EEUU.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires 3.Parámetros propuestos por la OMS para el diagnostico del Síndrome Metabólico. Resistencia insulina eventualmente reemplazable por HOMA-IR>2 Otros Parámetros Hipertensión Arterial Dislipemia TA 3140/90 mmHg Triglicéridos 3150 mg/dl y/o colesterol HDL <35/39 mg/dl en H/M Indice cintura/cadera >0.85 en mujeres o índice de masa corporal >30 kg/m2 Puntaje 2 1 1 1 1 El Grupo de expertos en el tratamiento del adulto.Algoritmo para el diagnostico del síndrome metabólico propuesto por las Guías de ILIB-LA.9 en hombres y > 0. Relación cintura/cadera > 0. por lo que se puede concluir que la atención del Síndrome Metabólico comprende dos objetivos fundamentales: 1. 30 . el CDC (Centro para el control de prevención de enfermedades) ha recomendado el uso de la identificación clínica del Síndrome Metabólico desarrollado por el NCEP ATPIII. considera innecesario demostrar directamente la existencia de la resistencia a la acción de la insulina. en el que el laboratorio de análisis clínicos tiene un aporte crucial. En definitiva. Reducir las causas subyacentes como inactividad física y obesidad 2. Se considera que actúa como detonador al empeorar la resistencia. El papel de la obesidad todavía se discute. Un diagnóstico precoz. cómo es bastante difícil evaluar la resistencia a la insulina. los lípidos y de controlar la glucemia como tratamiento para Síndrome Metabólico.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires como una entidad separada que a través de factores de riesgo puede ser diagnosticada fácilmente. Así el diagnóstico para SM se haría fácilmente cuando están presentes tres o más factores de riesgo abajo descriptos. La importancia fundamental de prevenir y tratar estos pacientes radica en evitar las complicaciones subsecuentes. en mujeres > 150 mg% < 40 mg% en hombres y < de 50 mg% en mujeres > 130/85 mmHg > 110 mg. fundamentalmente las cardiovasculares. Este grupo a diferencia de lo que estableció el grupo consultor de la OMS. Esto mejora la sensibilidad a la insulina y reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular. en hombres y > 88 cm. Tratar los factores de riesgo lipidicos y no lipidicos asociados Se han observado los grandes beneficios de disminuir la presión arterial. especialmente cuando es a predominio abdominal. Tabla 8 – Factores de Riesgo Factor de riesgo Obesidad abdominal Triglicéridos altos Colesterol HDL bajo Hipertensión arterial Hiperglucemia en ayunas Definición Circunferencia abdominal > 102 cm. es determinante en la contención de esta enfermedad que se ha dado a llamar: la epidemia del siglo XXI. Ellos incluyen: • • • • . Antecedentes familiares de DBT Diabetes gestacional previa Antecedentes obstétricos: macrosomía fetal. morbi mortalidad neonatal.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires 3. polihdramnios. abortos a repetición.3 Indicadores predictivos del Síndrome Metabólico En ciertas personas. el interrogatorio de sus antecedentes familiares y personales suele permitir identificar una serie de indicadores del riesgo de SM. Antecedentes familiares o personales de enfermedad vascular obstructiva en personas menores de 45 años. 31 . instalada generalmente sobre una insulinorresistencia previa. Solo el 5 % de los casos se diagnostica con glucemia de ayuno. especialmente en las embarazadas consideradas de mayor riesgo. riñones. Reconoce en la mayoría de los casos. Otros tipos específicos Defectos genéticos en la función de la célula. post-carga. La hiperglucemia crónica se asocia a largo plazo con daño. Los criterios diagnósticos difieren de los de la población no embarazada. Puede abarcar desde una insulinorresistencia predominante con deficiencia de insulina relativa. infecciones. enfermedades del páncreas exócrino. nervios.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires 4. otros síndromes genéticos asociados ocasionalmente con diabetes. el resto requiere efectuar 1 o 2 pruebas de sobrecarga con glucosa (Criterio OMS por factibilidad en primer nivel de atención) a partir del quinto mes de gestación. Diabetes Gestacional (DMG): Diabetes que aparece o se diagnostica en el curso de un embarazo. corazón y vasos sanguíneos. 32 . inducida por tóxicos o agentes químicos. Diabetes tipo I Causada por destrucción de las células B. II. La alteración del metabolismo hidrocarbonado es un proceso más o menos rápido según el tipo de diabetes. defectos genéticos de la acción de la insulina. hasta un defecto secretorio predominante con insulinorresistencia. Diabetes tipo 2 Se debe a una deficiencia progresiva de la secreción de insulina. Diabetes La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia crónica. endocrinopatías. 4. III. Son inferiores tanto los valores de glucemia de ayuno como los valores a las 2 hs. debida a defectos en la secreción y/o acción de la insulina. disfunción y falla de varios órganos. Las personas con cualquier tipo de diabetes pueden requerir tratamiento insulínico en algún momento de su enfermedad. formas no comunes de diabetes inmunomediada. especialmente retinas. que generalmente conduce a un déficit absoluto de insulina.1 Tipos de diabetes: Clasificación etiológica I. una etiología autoinmune. Este tratamiento por si mismo no clasifica al paciente. IV. a valores comprendidos entre 100 y 125 mg/dl. *La Asociación Americana de Diabetes considera glucemias normales a las inferiores a 100 mg/dl y alteración de la glucemia de ayuno.2 Criterios diagnósticos para los trastornos de la regulación de la glucosa Tabla 9 – Criterios diagnósticos (Los valores están en mg/dl y se utiliza plasma o suero venoso) Normal GAA TGA DIABETES Ayuno < 110* 110-125* No aplica >o = 126 2 hs post-carga < 140 No aplica 140-199 >o = 200 Tanto la Glucemia de Ayuno alterada (GAA) como la intolerancia a la glucosa (TGA) representan factores de riesgo y marcadores para desarrollar Diabetes y enfermedad cardiovascular. La TGA es más frecuente que la GAA. TIPOS ETIOLÓGICOS Y ESTADIOS Estadios Tipos NORMOGLUCEMIA Regulación normal de la glucosa HIPERGLUCEMIA DIABETES PREDIABETES Tolerancia a la glucosa alterada o Glucemia de ayuno alterada (TGA o GAA) Tipo 1 No requiere insulina Requiere insulina para su control Requiere insulina para sobrevivir X Tipo 2 X X X X X X X X X X X X X X Otros X DMG X 4. reduce el riesgo de progresar a Diabetes en las persona con TGA. existe en los 5 años previos TGA o GAA. La intervención sobre la alimentación (Perdida de peso entre 5/10%) y la actividad física regular (media hora diaria de caminata a paso ligero). 33 .Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Gráfico 3 – Etapas de la alteración de la glucemia ETAPAS DE LA ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA. En el 60% de las personas que desarrollan diabetes. Existe en la población adulta. en la cual se gestan los factores de riesgo que originarán la Diabetes y Enfermedades cardiovasculares. En el primer nivel de atención. Carga oral de: 75 gr. facilitándose de esta manera el curso inexorable hacia la enfermedad. especialmente del sexo masculino. diabéticos.0 mmol/L). Glucosa plasmática > 200 mg/dl 2 horas después de una carga de glucosa (PTOG) La prueba debe hacerse como la describe la OMS.3 Criterio diagnóstico de diabetes Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Tres son las posibilidades de arribar al diagnóstico de Diabetes. perímetro de cintura.I mmol/L). dislipémicos) que denuncian como tales su predisposición genética. No fumar ni caminar Detección en sujetos asintomáticos sin diagnóstico: La detección de Diabetes Tipo 2 es efectiva si se realiza con profesionales del sector sanitario y si como resultado puede brindarse a las personas diagnosticadas un tratamiento efectivo. * Prueba diagnóstica de tolerancia oral (OMS): Requisitos previos Últimos 30 días: sin patología infecciosa Últimos 3 días: dieta rica en hidratos de carbono Evitar en lo posible medicación asociada que pueda interferir los resultados (corticoides. que incluya: § el acceso a una atención interdisciplinaria. 2. Al azar significa en cualquier momento del día sin considerar el tiempo transcurrido desde la última ingesta. drogas depresoras de potasio. polidipsia y pérdida de peso sin motivo aparente. Glucosa Plasmática en Ayunas (GPA) > 126 mg/dl (7. salicilatos) Ayuno: no menor a 10 hs. Los síntomas clásicos de la diabetes incluyen poliuria. de agua acidulada con jugo de limón Extracción: basal y a los 120 minutos Recomendaciones: realizar la prueba en ambiente templado. lípidos) 34 . Sería un objetivo de medicina preventiva. circunstancias que se encuentran contempladas en la Ley Provincial de Diabetes 11620 La metodología sugerida para detectar la mayoría de los casos es a través de la glucemia de ayuno por la relación costo-beneficio y la aceptación por parte de los pacientes. TA.Manual de Atención Primaria 4. Cualquiera de ellas debe reconfirmarse en días subsiguientes. Se define como ayuno la ausencia de ingesta calórica durante por lo menos 8 horas previas. 3. glucemia. Síntomas de diabetes más valores de glucosa plasmática obtenidas al azar > 200 mg/dl (I I. una etapa de falta de control médico especialmente entre los 20 y los 40 años. Esto no invalida continuar con la prueba de sobrecarga con glucosa según criterio médico. los profesionales habitualmente asisten personas ya enfermas (hipertensos. ni mayor a 16 hs. De glucosa en 375 cc. donde el asesoramiento nutricional resulta indispensable § acceso a los controles periódicos y al tratamiento ambulatorio. 1. citar a los familiares descendientes de los mismos para advertirlos sobre la necesidad de tener estilos de vida saludables con el objeto de disminuir sus riesgos futuros y realizar en ellos una evaluación periódica (IMC. por tanto no tratados y expuestos a la hiperglucemia. la diabetes Tipo 2 puede no presentar síntomas. Visión borrosa. En ellos se deben evaluar y eventualmente tratar otros factores de riesgo cardiovascular. Piodermitis a repetición Disfunción eréctil Mononeuritis. Otras manifestaciones Infecciones genitales (balanopostitis. Gráfico 4 – Sospecha de Diabetes Tipo 2 Datos clínicos positivos Datos de Laboratorio Presencia de Patologías que se asocian a Diabetes Psoriasis Enfermedad de Dupuytren Síndrome de Peyronée Síndrome del túnel carpiano Endocrinopatías (Hipo e hipertiroidismo) Presencia de factores de Riesgo* Síntomas de hiperglucemia: Polidipsia Poliuria Polifagia. un alto porcentaje se encuentra ya con complicaciones. Acantosis Nigricans Hígado graso Farmacoterapia corticoidea GAA TGA previa Hipertrigliceridemia Colesterol HDL bajo Glucosuria Familiar de primer grado diabético Sobrepeso/Obesidad: especialmente central ( IMC > 27 Kg/m2 perímetro de cintura ♀: > 88 cm ♂: > 102 cm) Sedentarismo Hipertensión (> 140/90 mm/ Hg) Mujeres con antecedentes de hijos nacidos con más de 4500 g. Al diagnóstico. con riesgo de desarrollar micro y macrovasculopatías.4 Sospecha de diabetes tipo 2 Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires En población asintomática. Enfermedad periodontal crónica Forunculosis. especialmente en las personas con IMC > a 25. o diagnóstico previo de diabetes gestacional Mujeres con poliquistosis ovárica Entre un 30 y un 50 % de los diabéticos Tipo 2 se encuentran no diagnosticados. debe detectarse diabetes cada 3 años a partir de los 45.Manual de Atención Primaria 4. sin olvidar el tabaquismo. Micosis interdigitales. vulvovaginitis). casi todos los días). 35 . En sus etapas iniciales. Las personas con prediabetes deben recibir tratamiento nutricional que les permita una pérdida moderada de peso (5 a 10 % del peso inicial) y realizar actividad física regular (media hora de caminata a paso ligero. Los intervalos de evaluación de los objetivos deben ser entre uno y tres meses. Procurar obtener los objetivos terapéuticos metabólicos y de Tensión arterial que han demostrado disminuir la incidencia o progresión de las complicaciones crónicas micromacrovasculares. Toda vez que no se logren los objetivos. debe promoverse en primer lugar el refuerzo de los recursos no farmacológicos. más alto Moderado 25 /< a 27 <200 100-129 35-40 150 /199 <140 <90 Alto 27 o más 200 o más 130 o más <35 200 o más 140 o más 90 o más 36 . lipídico y de Tensión Arterial Riesgo de complicaciones crónicas Bajo IMC (kg/m2) 19 /< a 25 Colesterol Total mg/dl <180 Colesterol LDL mg/dl <100 Colesterol HDL mg/dl* >40 Triglicéridos <150 Tensión Arterial Sistólica (mmHg) <130 Tensión Arterial Diastólica (mmHg) <80 *En mujeres se sugiere un HDL 10 mg/dl.5 Objetivos Terapéuticos en Diabetes Tipo 2 Lograr que el paciente se encuentre libre de síntomas.9%) Seguimiento media 10 años Reduce significativamente un 25% Complicación microvascular 24% Extracción de cataratas 23% Albuminuria a 12 años 21% Retinopatía a 12 años 16% Infarto de miocardio Tabla 10 – Parámetros de control glucémico Nivel Riesgo de complicaciones Glucemia de ayuno mg/dl Glucemia 1-2 hs postprandial mg/dl HbA1c* Normal < 110 <140 <6 Adecuado bajo <126 <180 <7 Admisible moderado 126-140 <180 7-8 Inadecuado alto >140 >180 >8 *Referida a un rango no diabético entre 4 y 6 % Tabla 11 – Parámetros de control nutricional. alterando sólo lo indispensable sus costumbres.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires 4. * UKPDS Estudio del Reino Unido que demostró que el tratamiento intensificado de DM Tipo 2 (HbA1c=7% versus HbA1c=7. Esto permitirá mantener el mismo contenido diario de hidratos de carbono por comida. Tratamiento no farmacológico. en tanto se alcancen los objetivos propuestos y los pacientes no se encuentren cursando intercurrencia infecciosa o complicaciones de la enfermedad.7 Insulinoterapia Adecuada a los horarios de las comidas principales. debe coincidir con la máxima elevación glucémica postprandial. de HdC cada una. recordando que el pico máximo de acción. Mejoría de los estilos de vida · Educación diabetológica · Nutrición · Actividad física · Cesación tabáquica Puede ser única opción terapéutica. Tiazolidindionas (Rosi y Pioglitazona) Drogas insulino-secretagogas: con riesgo de originar hipoglucemias Sulfonilureas (Glibenclamida-Glimepirida-Gliclazida-Glipizida) Metglitinidas (Nateglinida-Repaglinida) 4. Biguanidas (Metformina). haciendo predecibles los picos máximos postprandiales de la glucosa sanguínea y por ende más o menos estables las dosis de insulina.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires 4. Plazo razonable de espera : 1/3 meses 2. independientemente del alimento elegido. estableciendo porciones de los mismos con contenidos de 10 grs. Cuando se efectúa tratamiento insulínico se debe adecuar la selección de alimentos. Es ideal manejar mezclas de insulina NPH y Corriente sirviendo la primera para mantener un nivel basal de insulinemia y la segunda para anticiparse a las elevaciones glucémicas prandiales y corregir glucemias >a 150 mg/dl evidenciadas por el automonitoreo preprandial (Dosis total de corriente: suma de la dosis para comer más la de corregir). reforzando con metodologías educativas sencillas el reconocimiento de alimentos que suben la glucemia. El automonitoreo diario y los controles clínicos y de laboratorio evidencian el grado de control metabólico y por tanto la necesidad de permanecer o avanzar con la siguiente secuencia terapéutica. Tratamiento farmacológico Drogas no insulino-secretagogas: sin riesgo de originar hipoglucemias Acarbosa.6 Secuencia terapéutica en Diabetes Mellitus tipo 2 1. 37 . la nutricionista y el psicólogo. 38 . las opciones que existen para lograrlos y los controles periódicos necesarios con el equipo de salud. como así también sobre las frustraciones que se producen por diversos motivos. es la misión del equipo profesional interviniente acompañarlo en un proceso de Aprendizaje Diabetológico que lo capacite y lo fortalezca para ser parte activa en el tratamiento. es ideal realizarla con la participación de por lo menos cuatro disciplinas que deben estar presentes en la Atención Primaria de la Salud: el médico tratante.8 Educación Terapéutica Diabetológica Al momento del ingreso del paciente.Manual de Atención Primaria Gráfico 5 – Secuencia Terapéutica más Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires y/o más más · · Adecuación Nutricional Aumento de actividad física Cesación tabaquica · Monoterapia Obesos: Metformina No obesos: Glibenclamida · Farmacoterapia combinada Farmacoterapia de los FRCV asociados Insulina · · · NPH Corriente Mezcla de ambas · Farmacoterapia de los FRCV asociados EDUCACION TERAPEUTICA DIABETOLOGICA PERMANENTE La Diabetes Tipo 2 es una enfermedad progresiva 4. Este acompañamiento educativo. comenzando a dar sentido a las mismas. La Educación Terapéutica. ya que facilita la construcción de conocimientos a través de la interacción con los demás. La persona con diabetes debe conocer en forma progresiva los motivos y la evolución de su enfermedad. Los enfermos crónicos suelen promover también en los equipos tratantes dosis muy altas de frustración. por lo que se deberá generar también acciones intra-equipos que funcionen como factores protectores de la tarea. reconocer los síntomas asociados al descontrol metabólico. en el que comenzará apoyándose en búsqueda de los objetivos terapéuticos acordados. debería otorgarle herramientas para lograr una mayor calidad de vida y es ideal realizarlo con la reunión grupal de las personas afectadas. funcionando en esta primera instancia como sostén. Debemos esperar que a través de esta intervención el paciente encuentre la respuesta a las distintas circunstancias que su enfermedad le plantea día a día y pueda internalizar nuevas conductas que le permitan lograr una vida más saludable. sus propios objetivos de tratamiento. circunstancia que permite reflexionar sobre los propios problemas al verlos desde los otros. la enfermera. confrontación. internalización nueva conducta Revisión grupal. reformulación.Estrategias didácticas 1 Problemas del paciente derivado de su nueva situación de salud Capacidad de resolución desde los propios conocimientos 3 Nueva capacidad de resolución “informada”. Percepción de necesidades de ampliar conocimientos Aportes educativos teóricos: Contenidos habituales 1: Estrategia de problematización inicial 2: Estrategia para promover procesos de análisis 3: Estrategia para promover procesos de síntesis 2 Revisión de las explicaciones iniciales a partir de esta nueva información 39 . debe guiarnos el circuito de “resolución de problemas” sustentado en tres núcleos que corresponden a los tres momentos de aproximación de las personas que aprenden un nuevo objeto de conocimiento: Gráfico 6 .Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Como estrategias didácticas. ocasionalmente. ocasionalmente.Manual de Atención Primaria Gráfico 7 .Variables Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires VARIABLES A EVALUAR QUE INCIDEN EN LOS RESULTADOS Eje Social Ocupación-Nivel de escolaridad-Distancia de vivienda al centro asistencial-Ayuda alimentaria-Comedores comunitarios Resulta ideal la intervención del trabajador social porque puede establecer lazos intersectoriales que permitan dar respuestas a las situaciones sociales problemáticas.etc Talla.Peso. Auto/evaluación de sensibilidad táctil Clínica: síntomas de descompensación Nicturia.IMC -TA Bioquímica: HbA1c-Perfil lipídico Terapéutica: Adecuación de dosis de medicamentos Clínica Bioquímica Terapéutica Antes del inicio del programa Periódicamente con posterioridad al mismo 40 . Identificación de psicopatologías o Conductas obstaculizadoras Depresión –Ansiedad –Trasgresión – Hiperdemanda Ej: (Test: Bender-HTP entrevista psicológica c/ genograma trigeneracional) Deserción habitual Ej: Representación grafica de su diabetes Eje Emocional Resulta indispensable la participación de un psicólogo I N T E R V E N C I O N E D U C A T I V A Conductas De autocontrol: Técnica y frecuencia. nunca. Nº de comidas diarias Actividad Física: Laboral-Domestica-Recreativa Diaria. …días por semana?.Respuestas ante Resultados Alimentarias: Selección Cuali-Cuantitativa de alimentos convenientes e inconvenientes: Frecuencia de ingesta de los mismos: diaria. … días por semana?. boca seca Complicaciones: visión borrosa-dolores nocturnos en las piernasClaudicación. sed. nunca Hábitos tóxicos: alcohol y tabaco Toma de medicamentos: dosis-horario-adecuación de dosis en caso de insulinoterapia-abandono Respuesta en emergencias: alerta y capacidad de corregir situaciones en forma ambulatorias Concurrencia a controles estipulados: Cuidados de los pies: calzados-medias-higiene-uñas: corte y micosis-micosis interdigital-callosidades plantares. 5 a 2 U cada 10 grs de Hidratos por comida *Para corregir: ídem cada 50 mg de glucemia por encima de los 150 mg/dl del monitoreo Comenzar con dosis mínimas Tabla 14 Autocontrol y descartables Tiras para determinación de glucemia capilar por comparación en escala de colores Punzores Jeringas U 100 Agujas Para pacientes Tipo 2: rango de lectura 0/250 mg/dl Para pacientes Tipo 1: rango de lectura 20/800 mg/dl 50 por año 48 por año 240 por año 41 . antes de comidas principales Tabla 13 Insulinas Humanas Pico máximo NPH 100 U /cc Corriente 100 U /cc 6-12 hs 2-5 hs Duración de acción 18 hs 6 hs Dosis diaria total (0.Manual de Atención Primaria 4.9 Medicamentos PRODIABA Tabla 12 Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Comprimidos Hipoglucemiantes Droga Metformina Glibenclamida Presentación 500 mg 5 mg Dosis habitual 1 a 4 comp 1 a 3 comp Duración de acción 6 hs 10-12 hs Administración Con las comidas 15 min.2 a 2 U /Kg de peso ) Comenzar con dosis mínima 50-70 % de la dosis total 2 o 3 dosis pre : desayuno -almuerzo – cena 30-50% de la dosis total *Para comer: 0. úlcera gastroduodenal o enfermedad crónica intestinal Los glucómetros digitales. y sets de elementos para automonitoreo por glucómetro. complicaciones obstétricas y/o perinatales o imposibilidad de control metabólico adecuado aún habiendo recibido educación diabetológica y llevando a cabo plan de insulinoterapia intensificado con automonitoreos frecuentes (al menos 4 por día) 4. Insulina Ultrarrápida Análoga. aún habiendo implementado un plan de insulinoterapia humana intensificado. Las condiciones exigidas (documentadas) para la dación de Insulinas Glargina y Análoga Ultra-Rápida en diabéticos tipo1 son: 1. Se estudia la dación en forma de comodato de bombas de infusión de Insulina (para su utilización sólo durante el embarazo) a diabéticas embarazadas que documenten previos abortos. tiras reactivas y demás elementos para su uso están siendo progresivamente otorgados a diabéticos tipo 1 menores de 16 años. el PRODIABA contempla la entrega de Insulina Glargina.620) a) Residencia con dos (2) años de antigüedad en la provincia de Buenos Aires b) No contar con cobertura de salud c) No poseer recursos e ingresos que permitan al paciente costear los gastos derivados del control y tratamiento de su enfermedad.2 Requisitos para la entrega de medicamentos e insumos (Ley Provincial 11.9. gastritis) o antecedente de gastritis crónica.1 Medicamentos por vía de excepción Para pacientes que se ajusten a normas estrictamente preestablecidas y como caso de excepción. Descompensaciones Agudas Frecuentes (más de 4 en un año) que hayan requerido internación o atención ambulatoria urgente por Unidad Móvil 2. 3. Las mismas para el otorgamiento de Rosiglitazona en pacientes tipo 2 son: 1. Pacientes con indicación médica de bomba de infusión.9. No lograr glucemias estables por automonitoreo (al menos 4 por día) o niveles aceptables de HbA1c (Inferiores a un 20 % por encima del valor referencial máximo para el método empleado). 42 . 4.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires 4. Haber realizado un Curso de Educación Diabetológica. Indicación Médica previa de Metformina con intolerancia digestiva severa a esta droga (diarrea crónica no neuropática. y Rosiglitazona. teniendo presente los requisitos preestablecidos por la Ley 11.El profesional actuante completará la ficha con datos médicos y la planilla tendrá una validez de 2 años. tiras reactivas. Allí el Trabajador Social completará la Encuesta Social.9. 4.4 Instructivo de gestión de tratamiento insulínico 1.3 Instructivo de gestión de tratamiento con comprimidos 1. hipoglucemiantes orales.Las posteriores entregas se realizan por trimestre y contra entrega de prescripción en recetarios solamente y ante el responsable intrahospitalario de gestión.El paciente iniciará su gestión en el Área de Servicio Social del Hospital Provincial o Municipal de la Provincia de Buenos Aires más cercano a su domicilio. 5. Vencido el plazo de regestión (2 años mas 3 meses) el paciente será dado de baja. 4-Tiras reactivas: 100 tiras por 0/250 mg/dl para 200 determinaciones por año. 2. 2. 4.Con las Encuestas Social y Médica completas y la prescripción en el recetario del tipo de insulina y número de frascos. Como así también las tiras reactivas de control glucémico previstas por normas. 43 . junto con las Encuestas. material descartable) en el orden nacional. teniéndolos.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires d) No contar con parientes que estén legalmente obligados a prestación de asistencia ó que.620).Una vez vencido el plazo de Regestión (1 año + 3 meses). el paciente concurrirá ante el responsable intrahospitalario de gestión quien registrará el pedido en las planillas estipuladas y lo elevará a la Sede de la Región Sanitaria correspondiente. El profesional actuante estimará la cantidad de frascos de insulina NPH U100 y corriente U100 que el paciente necesita para tres (3) meses de tratamiento. Esta Encuesta tendrá validez anual. Este completará la Planilla Médica de validez anual que deberá incluir interconsulta oftalmológica. municipal ú otorgados por el subsector privado.Periódicamente el profesional reevaluará la cantidad de comprimidos que con receta solicitará al Responsable Prodiaba que corresponda. Este responsable de gestión citará al paciente para la fecha estimada de recepción del producto y le hará firmar la planilla (en calidad de conforme) contra la entrega de la insulina e insumos.El paciente concurrirá a su centro habitual de asistencia y en el formulario que entrega la Región Sanitaria a los distintos municipios firmará la declaración jurada que justifica su pertenencia a los requisitos previstos en la Ley. e) No gozar de los beneficios previstos en la Ley (insulinas.9. el paciente será dado de baja (Ley11. no se encuentren en condiciones de proporcionarla en forma total o parcial. 3.Encontrándose el paciente en condiciones de obtener el beneficio. provincial. 4. la gestión continuará ante su médico habitual de consulta.620.( 200 tiras 20/800 para 400 determinaciones año) 3. · Acido nicotínico: Especialmente indicado en pacientes con HDL bajo. claudicación y/ angor). Evitar asociar estatinas y fibratos (especialmente Gemfibrozil) 4. *controlar periódicamente TGO/TGP/CPK. Dislipemia Bajar el LDL colesterol. ACV.10. priles) § Antagonistas del receptor de la Angiotensina II (artanes) § Diuréticos a dosis bajas: Tiazídicos: con filtrado > a 30 ml/min.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires 4. Son válidas como única opción de tratamiento si en breve plazo (1 a 3 meses) se alcanzan los objetivos propuestos y si no existe lesión cardiovascular previa. en pacientes con lesión vascular (IAM.3.2. aumentar el HDL colesterol y reducir los triglicéridos. 4. Hipertensión arterial: Drogas de elección § Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina II (IECA.HDL Colesterol) es mayor a 130 mg/dl.10 Factores de Riesgo Macrovascular Asociados Tratamiento no farmacológico La adecuación nutricional y la adhesión a una actividad física aeróbica regular son indispensables para obtener buena respuesta terapéutica. Es frecuente la necesidad de asociar medicamentos con distintos mecanismos de acción para lograra las cifras tensionales buscadas. La hipertensión favorece el progreso de retino y nefropatía y aumenta el riesgo de eventos macrovasculares.10. especialmente en aquellos que tuvieron eventos cardiovasculares previos. Es recomendable también el uso de aspirina como estrategia de prevención primaria en individuos mayores de 30 años con factores de riesgo asociados.1.La aspirina En prevención secundaria: 75 / 162 mg/día. 4. reduce la enfermedad macrovascular y la mortalidad en pacientes con DM Tipo 2. También cuando con cifras adecuadas de LDL Colesterol. (Dosis recomendada 75-162 mg/día) 44 . § betabloqueantes § Bloqueantes alfa § * * Controlar periódicamente la función renal y el K sérico. accidentes isquémicos . by pass. · Fibratos*: Especialmente indicados en dislipemias con predominio de hipertrigliceridemia y HDL bajo. Fursemida: con filtrado < a 30 ml/ min § bloqueantes cálcicos. Drogas de elección · Estatinas *: Especialmente indicadas para la dislipemia con predominio de colesterol LDL elevado.10. el Colesterol No HDL (Colesterol Total. Evaluar el nivel de motivación: Piensa dejar de fumar en los próximos 6 meses? NO: Precontemplación SI: Piensa dejar de fumar en el próximo mes? NO: contemplación SI: preparación : tiempo de actuar No preparados para dejar de fumar: Promueva la reflexión focalizando los beneficios Elaborar programa terapeutico: fecha de abandono.4 Tabaquismo Intervenciones breves: Registrar la condición de fumador en la HC Realizar consejo antitabaquico claro . con tendencia al sangrado. intervención psicosocial. 4.10.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Contraindicada en: personas con alergia a la aspirina. fármacos Elaborar un plan de seguimiento c/ 45 . en medicados con anticoagulantes y en los que presentan úlcera gastroduodenal. gastritis y enfermedad hepática activa. ) 46 . Contracepción. ap. pies. exceso de sal. laboral. bajo consumo de lácteos (inferior a 3 vasos diarios de leche y/o yogur en adultos) Bajo consumo de verduras y frutas frescas de estación (déficit de fibra). Enfermedades familiares: Síndrome metabólico-Nefropatías-HTA-Afecciones cardiovasculares Edad al diagnóstico: A mayor antigüedad mayor posibilidad de complicaciones clínicas y subclínicas Síntomas de : · · · mal control metabólico complicaciones Otros Alimentación: n° y horario de comidas Identificación de errores nutricionales cuali/cuantitativos: exceso de alimentos hipercalóricos (grasas naturales y artificiales “trans”). frecuencia y valores Respuesta del paciente ante descontrol metabólico. genitourinario. alteraciones visuales.11 Evaluación inicial y seguimiento periódico de los pacientes Tabla 15 Anamnesis Ingreso Nivel de Escolaridad Puede su paciente interpretar indicaciones escritas? Trimestralmente Hábitos Nutricionales De actividad física Tóxicos Ocupación: horario Le permite su ocupación respetar el número de ingestas saludables? Es su trabajo de intenso gasto calórico? Todo lo contrario? Anualmente Actualización de datos que lo requieran Automonitoreo: Evaluar: técnica. claudicación. angor. de azúcares simples. Terapia hormonal de reemplazo en menopausicas Intercurrencias Antecedentes de gestaciones Infecciones previas o actuales en: piel. Consumo habitual de alcohol Infecciones actuales y desde último control Medicación: Tolerancia Adhesión en horario y dosis Actividad física cotidiana: doméstica.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires 4. bajo consumo de carnes rojas (déficit de hierro biodisponible). recreativa Hábito tabáquico Medicación: Actual y previa. impotencia. encías o dentales Inmunizaciones Controles ginecológicos o urológicos acorde a edad Síntomas: · de mal control metabólico · de complicaciones (Hipoglucemias. etc. SíntomasAutocontrol-Nutrición-Actividad Física-Tratamientos farmacológicos Complicaciones. fiebre.terapéutica Contenidos : Establecer un cronograma de recreación de conocimientos a cerca de: Causas de DM. (Si se detecta retinopatía se deriva a nivel de mayor complejidad) Ver pagina (31) Si existe posibilidad en consultorio: Detección de Proteinuria y microalbuminuria (si proteinuria negativa) con tiras reactivas ** Técnica: en orina matinal (no necesariamente la primera) y descartando cetonuria. ejercicio físico intenso. infección urinaria.Manual de Atención Primaria Tabla 16 Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Examen Físico Ingreso Control de Talla y peso: Control de TA: Medición Cintura-cadera Auscultación cardiaca Pulsos carotídeos Examen de abdomen: Puntos dolorosos-organomegalias Examen de pies: Ver pagina (30) Trimestralmente · · · Si hay patología Anualmente Se repite control de inicio Palpación tiroidea Examen de cavidad bucal Fondo de ojo: en caso de contar con oftalmoscopio y capacitación previa. contaminación con flujo vaginal o sangre Ver algoritmo pagina (33) En caso de pié en riesgo Si hay patología Si hay patología Repetir si microalbuminuria + Tabla Tabla 17 Ingreso Educación Diabetológica Trimestralmente Evaluación de conductas individuales: % de logros sobre objetivos acordados Establecer necesidad de Refuerzos Anualmente Evaluación de conductas individuales Refuerzos Nuevos contenidos Acordar objetivos terapéuticos individuales Evaluación social-emocional-conductas-clínicabioquímica . HTA descompensada.Emergencias.Controles periódicos Los espacios de aprendizaje pueden ser individuales y / o compartidos con pares 47 . 33 0.016 Albuminuria a 12 a.029 Microvascular 25 0. ejercicio físico intenso. HTA descompensada. en dosis crecientes hasta lograr valores en rango de normalidad Evoluciona hacia nefropatía clínica en 5/10 años Predice en el 80% de los casos IRC en 20 años 48 . contaminación con flujo vaginal o sangre + Nefropatía clínica Microalbuminuria + Repetir en 3 meses Repetir al año + Cuantificar en Laboratorio en orina de 24 hs: < 1 gr: Reducir ingesta proteica IECA aún en normotensos en dosis creciente hasta lograr valores en rango de normalidad. Albuminuria 24 hs.046 Retinopatía a 12 a. Evoluciona hacia la IRC a razón de una disminución de 12 ml/min/año el filtrado >1 gr: derivar a nefrologia - Nefropatía incipiente IECA aun en normotensos.9%) Reducción p % * Valor de HbA1c 14 13 13 11 10 9 8 7 6 Cualquier evento 12 0. infección urinaria.000054 El descenso de un punto de la HbA1c. Creatininemia Clearence de creatinina Ionograma TSH Trimestralmente Reevaluar los estudios que hubieran resultado patológicos Solo si Proteinuria negativa Solo si proteinuria positiva Si HTA En sospecha de hipotiroidismo Promedio de Glucemias de 2 meses previos 415 mg/dl 380 mg/dl 345 mg/dl 310 mg/dl 275 mg/dl 240 mg/dl 205 mg/dl 170 mg/dl 135 mg/dl Anualmente · · · · · * UKPDS Estudio del Reino Unido: reducción de riesgos en DM Tipo 2 con tratamiento Intensificado (HbA1c= 7% versus HbA1c=7.0099 IAM 16 0. con tiras reactivas Descartando cetonuria. fiebre.052 Cirugía de cataratas 24 0. 21 0.Manual de Atención Primaria Tabla 18 Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Laboratorio Ingreso HbA1c * Perfil Lipoproteico Evaluación renal Proteinuria 24 hs. reduce un 35 % la aparición de complicaciones ** Detección de Proteinuria en orina matinal . ECG basal anormal 3. Macroproteinuria: >1gr. Personas con intención de iniciar actividad física intensiva Fondo de ojos con dilatación pupilar * Nefrología si : 1. 2. Creatininemia >1.Manual de Atención Primaria Tabla 19 Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Interconsultas Ingreso ECG basal Ergometria si: 1.7 Odontológica Otras según situación individual (Ej con psicología o salud mental si nota síntomas o signos de depresión. deterioro cognitivo etc) Trimestralmente Según criterio medico ante controles patológicos Anualmente * * * Planificación familiar 49 . 3. trastornos de conducta alimentaria. Síntomas cardiacos típicos o atípicos 2. Filtrado glomerular < 50 ml/min. Enfermedad arterial carotídea o periférica 4. angustia. Cubrir los requerimientos de ácido fólico desde la programación del embarazo hasta el tercer mes de gestación Discontinuar tratamientos previos con: Hipoglucemiantes orales (insulinizar) hipolipemiantes . obstétricos. Modificación de hábitos perjudiciales y tóxicos: consumo de alcohol. Examen tocoginecológico. mortalidad fetal intrauterina etc. principalmente gastrointestinal y cardiovascular) Fondo de ojo y evaluación oftalmológica. Evaluación tiroidea: TSH – anticuerpos antitiroideos. IECA o artanes.12 Mujeres diabéticas en edad fértil Tabla 20 – Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Programación del Embarazo Objetivos · · · · Concientizar a la paciente y a su pareja sobre la importancia de programar el embarazo por los riesgos maternos. examen del sistema cardiovascular y de miembros inferiores. enfermedades cardiovasculares y renales. Heredofamiliares. Intercurrencias . tabaco. Obstétricos: Antecedentes de neonato macrosómico. Aconsejar métodos de anticoncepción hasta lograr un óptimo control metabólico. Control de presión arterial. etc. hipertensión arterial. Peso – talla – IMC: estado nutricional. PAP. buscando mejor peso posible. Hb Glicosilada y/o Fructosamina. Medicación actual – inmunizaciones – PAP. dislipemias. Examen neurológico (descartar neuropatía autonómica. automedicación. Prevenir las complicaciones maternas y fetoneonatales. Perfil lipídico.Manual de Atención Primaria 4. Antecedentes · · · · · Examen físico · · · · · Laboratorio · · · · · · · · Programación 50 . Función renal. dietas hipercalóricas o hipergrasas. Indicar plan alimentario adecuado a estado nutricional. fetales y neonatales. Hábitos perjudiciales y/o tóxicos. Evitar la evolución desfavorable de las patologías preexistentes en la madre. ó creatinemia > de 2 mg %. fueron menores de 7%* o dentro del valor normal. 51 . y posteriormente en la semana 33 se incorporará el neonatólogo. Retinopatía proliferativa. Aumentan el riesgo de mortalidad materno/fetal · · · · · · Enfermedad coronaria. La paciente tenga conciencia de la importancia de tomar medidas para prevenir complicaciones maternofetoplacentarias y neonatológicas (MORBIMORTALIDAD PERINATAL) Y se encuentra en condiciones de: realizar frecuentes controles metabólicos. · * Para un valor normal máximo de 6% Se debe contar con equipo interdisciplinario · Integrado por obstetras. en por lo menos dos determinaciones seguidas. Que no mejora con medicación. nutricionistas entrenados en embarazos complicados por diabetes. de estar dispuesta a internarse por cualquier intercurrencia y de iniciar insulinización cuando se indicara.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Aconsejar concepción cuando: · · · · la pareja esté psicológicamente preparada las hemoglobinas glicosiladas. Proteinuria masiva. clearence creatinina < de 50 ml/min. según el método. Insuficiencia renal. Hipertensión arterial > de 140/90 mm Hg. Los resultados de la evaluación realizada determine que la paciente se encuentra en condiciones óptimas para cursar un embarazo. de adecuar el plan alimentario. Gastroenteropatía severa. de concurrir a las consultas del equipo de atención. Iniciar terapia con hidratación lenta e internar urgente! 52 . Cetonuria negativa. convulsiones. Glucemia > 600 mg! Deshidratación severa. sudoración fría. perdida de conocimiento. Asegurarse ni bien despierte y degluta una ingesta de H de C complejos y proteínas.Controlar glucemia y cetonuria con tiras reactivas a las 2 hs y repetir si cuerpos cetónicos positivos.epigastralgia. vómitos. Si el cuadro lleva varias horas de evolución. taquipnea.13 Situaciones que pueden requerir internación Tabla 21 Descompensaciones Agudas Metabólicas De la Diabetes · Cetoacidosis Diabética Generalmente en pacientes con Diabetes Tipo 1 Glucemia > 300 mg/dl. solo comenzar hidratación parenteral: Internación urgente! · Hipoglucemia Severa Antecedentes de insulinoterapia ó Terapia con sulfonilureas. temblores. taquicardia. debilidad. Si solo hiperglucemia: insulina Cte ( 10 % de la dosis diaria total) Identificar causa de descompensación e intervenir. no se puede rehidratar por vía oral. Iniciar terapia: si puede tragar. 3 cucharadas de azúcar diluidas en agua.5 mEq/L no comenzar con la insulina. en las primeras 2 horas con insulina Cte (20 % de la dosis diaria total) . En pacientes Tipo 2 solo durante severas situaciones de stress ( cirugías . se sospecha K< de 3. cetonemia /cetonuria positiva y diuresis osmótica. La Hipovolemia es el problema dominante. Iniciar terapia con hidratación oral ( si se tolera) 1 a 2 l.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires 4.Infecciones etc) Nauseas. Agregar 3 galletitas o 2 rebanadas de pan. administrar dextrosa hipertónica endovenosa. Síntomas: Confusión. · Estado Hiperglucémico Hiperosmolar no cetósico Más frecuente en diabéticos Tipo 2 añosos que viven solos o con mal cuidado con frecuente patología cardiovascular o respiratoria asociada (precaución). Estado de conciencia alterado. Deshidratación moderada a severa. Si no puede tragar. Letargo La deshidratación y la acidosis son el problema dominante. neoplasia. malnutrición Elementos clínicos: Taquipnea > 30 x´ Hipotensión arterial = o < 90/60 Mala mecánica respiratoria Trastorno del sensorio Elementos del laboratorio: Blancos > 30.000 Urea ó creatinina elevados Hematocrito < 30% Alteraciones radiológicas: Afectación de más de un lóbulo Lesiones bilaterales Derrame pleural. Cavitación Aumento de volumen del filtrado de más de 50% en las últimas 48 horas.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Severas Complicaciones Crónicas de la Diabetes y Factores de Riesgo asociados · · · · · · · · · Pié Diabético complicado Cardiopatías descompensadas Crisis Hipertensivas Enfermedad vascular coronaria o periférica ACV IAM Nefropatía complicada Infecciones severas con Descompensación Hiperglucémica Pielonefritis Neumopatía Adquirida de la Comunidad con factores de riesgo agregados a la DBT: Edad > 60 años Otra patología crónica acompañante: EPOC. insuficiencia cardiaca o hepática.000 ó < 4. Complicaciones en el Embarazo 53 . sexo masculino. parestesias. asociado a edema sin antecedente de traumatismo (Pié de Charcot) Uña encarnada.Manual de Atención Primaria 4. Hiperqueratosis plantar. Vibratoria: (diapasón) – Disminución o ausencia de reflejo aquiliano Atrofia muscular. Autonómicos: piel seca por anhidrosis Motores: debilidad muscular. Disminución del vello. claudicación intermitente. cambio rápido e indoloro en la forma del pié. Pié cavo. úlcera Calor y rubor. Signos Palidez. Estrato socioeconómico bajo y bajo nivel de educación Consumo de alcohol – tabaquismo – vivir solo. dedos en garra. disminución de la temperatura. rubor. diabetes de larga data Uso de calzado y medias inadecuados.14 Examen de los pies Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Componentes que conducen al pié diabético Personales Sociales Edad avanzada. supuración Micosis interdigitales y/o ungueales Neurológicos Sensitivos: disestesias. Tabla 22 – Complicaciones Síntomas Vasculares Pies fríos. Ausencia de pulso pedio y tibial posterior. dolor en reposo. movilidad articular limitada. calambres Alteración biomecánica del pié Trauma Infección Disestesias por aparición de callos Disminución o ausencia del dolor debido a la neuropatía Disminución o ausencia del dolor debido a la neuropatía 54 . anestesias. acrocianosis ó gangrena. Cambios tróficos en uñas Pérdida de la sensibilidad táctil (evaluada con monofilamento o torunda de algodón) y termoalgésica: fío/calor (metal/plástico) – elemento punzante. callos. Falta de higiene. Úlcera profunda. autoexamen del pie. osteomielitis si se asocia a vasculopatía Derivar a mayor complejidad 55 . cirugía en deformidades rígidas. Aumentado 0/1 a 0/3 de Wagner Alteración ortopédica. necrosis Absceso. antiagregantes. Habitual 0-0 de Wagner Controles Control 1 o 2 veces por año Tratamientos Control: DBT/FCRCV Prohibido fumar – corregir calzado – Control podológico Plantillas de descarga.Manual de Atención Primaria Tabla 23- Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Niveles de riesgo (simplificados de Wagner) 1. Vasculopatía. por neuropatía. amputación previa Control Semestral Control Trimestral Control Mensual Con lesión establecida 1 a 5 de Wagner 3. úlcera curada. revascularización Cultivo de lesión hasta que intervenga mayor complejidad Por DBT Personales y sociales 2. Mal apoyo. con mayor beneficio en tipo 2 A veces 5.1% tipo 1 -1% tipo 2 8. urgente A veces 35% ceguera en 2 años si severa Estadios terminales con ceguera Edema Macular inmediato 1-2 meses ¿Vitrectomía? Imposible Láser focal si localizado Vitrectomía a veces Siempre Tabla 25 – Esquema de Controles Edad diagnóstico 0-30 >31 Embarazo Primer examen 5años después del diagnóstico No hay retinopatía prepuberal Con el diagnóstico Primer trimestre anuales Controles anuales Cada 3 meses o más frecuente .Clasificación y predicción de evolución de lesiones retinales Global Diabetic Retinopathy Project Group.Manual de Atención Primaria 4. Ophthalmology 2003 Sep Estudio con fondo de ojo dilatado Estadio Retinopatía Diabética Descripción Control Láser RFG RDP 1 año 1. No Proliferativa moderada 4. No Proliferativa leve 3. No Proliferativa Severa (preproliferativa) · Sin anormalidades · Solo algunos microaneurismas >que leve y <que severa · Hemorragia retinal · Exudado duro/algodonoso · Rosario o IRMA leves Uno o + de los siguientes: · 20 o + hemorragias en 4 cuadrantes · Rosario venoso definido en 2 cuadrantes · IRMA prominente en 1 o + cuadrantes Uno de los siguientes · Neovascularización definida de retina · Hemorragia vítrea o prerretinal · Hemorragia masiva · Desprendimiento de retina · Glaucoma neovascular · Cualquier edema que amenace o incluya la fóvea · Puede encontrarse en cualquier estadio 12 meses 12 meses 2-6 meses No No A veces A veces -1% 4.15 Retinopatía Diabética Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Tabla 24 . Proliferativa (con neovasos) 1 mes Todos. 56 . Sin retinopatía aparente 2.2% tipo 2 52% A veces No 2-4 meses Todos.1% tipo 1 1. · Obesidad (IMC mayor de 27) · Diabetes gestacional en embarazos anteriores. Se realizará la Prueba Diagnóstica según OMS. · Fondo de ojo · Evaluación cardiológica · Evaluación odontológica Automonitoreo glucémico. · Trastornos previos oligomenorreicos – poliquistosis ovárica. debe iniciarse cuando los controles glucémicos superan los 120 mg/dl. En dos oportunidades ó Glucemia 2 hs.PAP . Advertir del riesgo aumentado de presentar diabetes gestacional en nuevas embarazos o diabetes clínica o enfermedades cardiovasculares posparto. Ver algoritmo de detección y diagnóstico. · Edad materna mayor de 30 años. Estrategias terapéuticas – controles Objetivos Metabólicos Laboratorio Estudios Complementarios (Mínimo una vez durante el embarazo. En el embarazo. Sugerimos derivación a mayor complejidad. · Educación diabetológica indispensable. 57 · Tratamiento Reclasificación postparto .Manual de Atención Primaria 4./dl. · Mortalidad perinatal (recién nacido muerto entre las 28º semanas de edad gestacinal y los 7 días de posparto). Para evitar complicaciones maternofetoplacentarias es necesario obtener normoglucemias durante las 24 hs. · Insulinoterapia: única medicación recomendable como hipoglucemiante. de 100 mg/dl · Rango deseable de glucemias : 70 a 120 mg/dl · Cetonurias negativas desde el inicio del embarazo. · Hipertensión en embarazos anteriores. · Plan alimentario: ver paginas (34/35) · Actividad física: la caminata programada es lo más recomendado. 3 o 4 veces/día: preprandial y posprandial. · Antecedentes de macrosomía fetal (recién nacido de más de 4500 gr). · Controles obstétricos habituales . Postcarga > 140 mg.inmunizaciones A partir de la sexta semana post natal. mientras continúa el seguimiento obstétrico. la evaluación metabólica del corto plazo es muy importante Hemoglobinas glicosiladas: sobre todo al ingreso · Sedimentos urinarios y urocultivos de rutina para descartar infecciones urinarias asintomáticas · Función renal. (Autocontrol con tiras reactivas) · Indicador de glicosilación : Fructosamina mensual (evalúa tres semanas previas). Glucemia de ayuno > 105 mg/dl.16 Diabetes Gestacional Tabla 26 Detección Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Diagnóstico Se enfatizará la detección de diabetes gestacional en embarazadas con factores de riesgo predisponentes: · Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado. Metas deseables: · Glucemias promedio 24 hs. destacando la importancia del buen control metabólico para prevenir complicaciones maternofetales. Solo a embarazadas con factores de riesgo: A partir de semana 24 Prueba Diagnóstica Criterio OMS. 75 gr de glucosa en 375 cc de agua* Valor 2 hs. Post-carga 5% de los casos Diabetes Gestacional Mayor o igual a 140 mg/dl Menor a 140 mg/dl Se descarta Diabetes Gestacional 65% de los casos Repetir al mes de la anterior 30% de los casos Mayor o igual a 140 mg/dl Menor a 140 mg/dl 58 . A veces: carga con 75 gr.Prodiaba A toda mujer embarazada Mayor o igual a 105 mg/dl Glucemia de ayuno por laboratorio al comienzo de cada trimestre Menor a 105 mg/dl Sin factores de riesgo Confirmar: Repetir a la semana glucemia de ayuno.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Algoritmo de Diagnóstico de Diabetes Gestacional . los promedios de dos o más mediciones de la PA obtenidas en cada oportunidad. en algunas circunstancias. Atribuidas al aumento de la HTA .1 Definiciones Un adulto padece HTA cuando.Infarto lacunar cerebral .Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires 5.Anemia hemolítica microangiopática Atribuidas a la facilitación del desarrollo aterogénico Manifestaciones dependientes de ateroesclerosis en los territorios arteriales cerebral.Nefroesclerosis benigna y maligna . luego de la entrevista inicial. Hipertensión arterial 5. 59 . La presencia de fondo de ojo grados III-IV define a la hipertensión aceleradamaligna. por lo menos en dos visitas separadas por una semana. 5.Hipertrofia ventricular izquierda .Retinopatía grados III y IV .Aneurisma aórtico disecante . Dicha situación puede. rápido deterioro de la función renal y encefalopatía hipertensiva.Insuficiencia cardíaca . Está afectado de hipertensión sistólica cuando la tensión arterial diastólica (HAD) es menor de 90 y la tensión arterial sistólica (HAS) igual o superior a 140 mm Hg.2. son iguales o superiores a 140 mm Hg de sistólica y/o iguales o superiores a 90 mm Hg de diastólica.2 Lesiones por la Hipertensión Pueden deberse directamente al incremento de la presión arterial o ser consecuencia de su efecto favorecedor de la aterogénesis.3 Clasificación Adoptaremos la clasificación de la HTA propuesta por las Guías de Tratamiento de la Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión Sociedad Europea de Cardiología del 2003. asociarse con anemia hemolítica microangiopática. coronario. Etiología Más del 90 % de los hipertensos padece la variedad esencial y el resto alguna de las formas secundarias que se detallan. 5. renal y de los miembros inferiores. Puede verse en el punto 5.Hemorragia cerebral .Encefalopatía hipertensiva . Habitualmente la PAD es superior a 130 mm Hg. vasculitis. Tóxico-medicamentosa Anticonceptivos orales. Hipertensión en el embarazo 5. Carbenoxolona sódica. compresiones extrínsecas.M.O. ***Basada en el promedio de dos o más lecturas efectuadas en dos o más visitas luego de la primera entrevista. pielonefritis crónica.A. 4.: glomerulopatías crónicas. Cocaína. la mayor es la que clasifica a la htA. etc. Renal Por enfermedad parenquimatosa bilateral (cursa habitualmente con insuficiencia renal) o unilateral. Etiología de la hipertensión secundaria 1. Hipertensión renovascular por estenosis ateroesclerótica o fibromuscular de la arteria renal. Eritropoyetina. Deben especificarse los factores de riesgo adicionales y las lesiones en los órganos blanco. Coartación aórtica 60 . I.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Tabla 27 Clasificación de la hipertensión arterial para adultos de 18 y más años* CATEGORÍA SISTÓLICA Mm Hg DIASTÓLICA mm Hg ÓPTIMA** NORMAL NORMAL ALTA HIPERTENSIÓN*** Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Hipertensión sistólica aislada <120 <130 130-139 140-159 160-179 ³180 ³140 <80 <85 85-89 90-99 100-109 ³110 < 90 *Sin tomar antihipertensivos ni padecer enfermedad aguda. 2. **La tensión arterial óptima en relación al riesgo cardiovascular es menor de 120/80 mm Hg. Simpaticomiméticos. Cuando las presiones sistólica y diastólica caen en diferentes categorías. Tumor de células del aparato yuxtaglomerular (hemangiopericitoma). Ej. Saturnismo. Suprarrenal Enfermedad de Cushing Hiperaldosteronismo primario Feocromocitoma Hiperplasia suprarrenal congénita 3. poliquistosis renal. Ciclosporina. Corticoesteroides. puede realizarse la medición en el antebrazo de los obesos y consignar este hecho. En virtud de la dificultad existente para conseguir cámaras de dimensiones adecuadas. 5. al final de la entrevista. en la TAS o la TAD. El borde inferior del manguito se ubicará 3 cm por encima del pliegue del codo. El brazalete estará bien ajustado. Se descarta con las mediciones domiciliarias de la TA o con el monitoreo ambulatorio (MATA) de 24 horas obtenido durante condiciones habituales de vida. La medición debe repetirse no antes de los 2 minutos tomando. los anaeroides deberán calibrarse periódicamente. por lo menos.N. en supinación y apoyado a la altura del corazón. en una segunda ocasión. supera 5 mm Hg se debe realizar una tercera medición e incorporarla a las otras 2 para efectuar el promedio. El miembro superior estará descubierto. Luego se desinsuflará lentamente a razón de 2 a 3 mm Hg por segundo. 7.C. hipertiroidismo. 5 minutos de reposo. por él mismo o por un familiar.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires 6.4. La medición debe hacerse después de. El paciente deberá abstenerse de fumar. Si resultara elevada será necesario registrarla en posición de pie y.4 Recomendaciones para la medición de la tensión arterial Utilizar de preferencia los esfigmomanómetros de mercurio. La membrana del estetoscopio se colocará en el pliegue del codo sobre el pulso humeral. tomar café y bebidas alcohólicas o realizar ejercicios en los 30 minutos previos. en el brazo con los valores más altos. Se insuflará rápidamente hasta 20 o 30 mm Hg por encima de la cifra en que desapareció el pulso radial. 5. si la diferencia entre las 2 mediciones. En los obesos la medición de la PA con cámaras comunes puede sobreestimar los valores reales. acromegalia. La TAS es la que se lee en el momento del primer ruido audible y la TAD es la que coincide con el último ruido. Lesiones del S. En 61 . Misceláneas: hiperparatiroidismo primario. Alrededor de un 20 % de los individuos con TA moderadamente aumentada cuando la registra el médico en su consultorio tiene cifras normales cuando la medición se efectúa en el domicilio. de no ser así deberá consignarse. como PA el promedio de ambas tomas. fístulas arteriovenosas postcirugía cardíaca. insuficiencia aórtica. La cámara inflable debe cubrir al menos 2/3 de la longitud del brazo y 80 % de su circunferencia. El estetoscopio debe ser de buena calidad y encontrarse en condiciones adecuadas para su uso. porfiria intermitente aguda. Esto se ha llamado "hipertensión del guardapolvo blanco" y se atribuye a una respuesta simpática. Los registros domiciliarios obtenidos con equipos controlados y técnica correcta de medición proporcionan resultados comparables a los obtenidos con monitoreo ambulatorio de la TA (MATA) con un costo muy inferior.1Técnica de la medición En ocasión de la primera entrevista se medirá la PA en ambos brazos y en posición de sentado. Es conveniente que mida su presión en varias ocasiones. Tanto luego de las mediciones de la TA en la primera ocasión como en el seguimiento de los hipertensos bajo tratamiento. Colocación inadecuada de la cámara b. el médico deberá indicar al paciente la toma de la TA fuera del consultorio con la técnica descripta. hora y cifras de la TA. Cámara pequeña para el diámetro del brazo b. Variaciones producidas por arritmias d. se muestran en la tabla 5. 5.2 Conductas luego de las mediciones iniciales de la TA Para evitar diagnósticos falsos de HTA.4. Lectura inexacta a. basados en elevaciones transitorias de la TA. Equipo inadecuado a. pero sí adoptar cambios saludables en el estilo de vida y controlar su HA una vez por año.Error por "pozo auscultatorio" .Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires los casos en los que no exista seguridad sobre las condiciones en las que se obtuvieron los registros fuera del consultorio debería considerarse la posibilidad de realizar un MATA. por lo menos 2 veces y promediando los valores. Uso de valores erróneos . Por lo tanto. 62 . se la debe medir dos o más veces al menos en dos ocasiones.Asignar la TAD a la atenuación de los ruidos c. Los individuos con HA del guardapolvo blanco no deben recibir medicación. luego de la entrevista inicial. 5. Brazo sin apoyo 3. los pacientes con valores muy elevados de TA raramente tendrán en una 2ª visita valores normales y están expuestos a sufrir complicaciones en un plazo más breve.4. Brazo a distinto nivel del corazón e. Manómetro inexacto 2.3 Causas de error en la medición de la TA 1. Sin embargo. Redondeo de las cifras Las recomendaciones para los individuos bajo tratamiento antihipertensivo farmacológico con indudables antecedentes de múltiples mediciones de la TA con cifras elevadas y/o lesiones objetivas en los órganos blanco. recomendamos la conducta basada en las mediciones iniciales de la TA que se muestra en la Tabla 28. en horarios diferentes. y que anote día. Tabla 29 .Paroxismos hipertensivos con taquicardia. Normal normal alta Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 2 años 1 año < 2 meses en 1 mes 7 días o antes + + + + + + + + *Se pueden modificar de acuerdo a información confiable sobre mediciones previas de la TA. Evaluar.Antigüedad del diagnóstico y cifras máximas de TA halladas.Recomendaciones para los hipertensos que ingieren antihipertensivos Presión arterial Situaciones asociadas que desaconsejan la droga o hacen preferible otra Recomendación <140/90 <140/90 ³140/90 ³140/90 + + no innovar Sustituir adecuar tratamiento Sustituir 5. cuando corresponda. Detectar una hipertensión secundaria.5 Evaluación del hipertenso Se debe realizar una evaluación clínica exhaustiva. 5.1 Anamnesis. adopte la más exigente. Tiene como objetivos: 1.Recomendaciones acerca de la evaluación y el tratamiento basadas en las mediciones iniciales de la ta (primera ocasión)* Presión arterial** Control en Comenzar evaluación Tratamiento no farmacol. el examen físico y los estudios complementarios. Se deberá indagar acerca de: . 6. sudoración y palpitaciones. . Farmacol . otros factores de riesgo cardiovascular o la existencia de lesiones en los órganos blanco. Investigar otros factores de riesgo cardiovascular (FRC) 4. Determinar el estadio de la enfermedad.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Tabla 28 . Diagnosticar enfermedades asociadas. 3.5. Averiguar si existen lesiones en los órganos blanco (LOB) 2. 63 . la respuesta al tratamiento Para alcanzar esos objetivos se cuenta con los resultados de la anamnesis. ** Si a las PAS y PAD le corresponden conductas diferentes. 5. . glucemia. intolerancia a la glucosa. efectos adversos. circunstancia que de comprobarse los ubicaría en un grupo de mayor riesgo.3 Estudios complementarios mínimos. IMAO. . . un choque de punta de intensidad aumentada y duración prolongada indica habitualmente hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI).Búsqueda de edema. El MAPA se usa comúnmente para descartar la hipertensión del guardapolvo blanco. creatininemia. orina (proteinuria y sedimento). .Ingestión de drogas que puedan elevar la TA o interferir la acción de los antihipertensivos. pedio y tibial posterior. v.Trastornos sexuales.[1/5 triglicéridos (mg%) + HDL colesterol (mg%)]. respuesta.En el abdomen investigar: nefromegalia. poplíteo. 5. cocaína.Examen del cuello: tiroides. cardiopatía isquémica y ACV. El LDL colesterol puede calcularse con la fórmula: LDL colesterol (mg%) = colesterol total (mg%) . a un costo menor. turgencia yugular. fondo de ojo. dislipemia. . .5. resistencia aparente a la 64 . Aunque su indicación no está definida.Mediciones de la TA (ver recomendaciones para la medición de la TA). sedentarismo y estrés. no omitir investigar el contenido de los productos homeopáticos . descongestivos nasales. antiinflamatorios no esteroideos. Si cabe.Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.Examen del choque de punta: se realizará en decúbito dorsal y en decúbito lateral izquierdo. Incluyen hematocrito. eritropoyetina.Tratamientos realizados para la HA. pulsos y soplos carotídeos. esteroides. las mediciones domiciliarias de la TA. 5. . La ecocardiografía es más sensible y específica para definir hipertrofia del VI. gota.Antecedentes de HA durante el embarazo.Alcoholismo. ECG.Evaluación neurológica.Tabaquismo. similar utilidad pueden prestar. También está indicado en los pacientes con diabetes mellitus. . uricemia. triglicéridos. cerebrovascular o renal. . . . dilatación aórtica y presencia de soplos. la presencia de un cuarto ruido. . antidepresivos tricíclicos.Consumo de sal. detectable con la campana del estetoscopio en el foco de la punta y antecediendo al primer ruido.Frecuencia cardíaca. kalemia.También deben investigarse la presencia de soplos. ciclosporina. causas del abandono (si lo hubo). altura y circunferencia de la cintura. .2 Examen físico.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires .g. anorexígenos. evidencia la disminución de la distensibilidad del VI que se encuentra en la hipertrofia. . . Debe incluir: . anticonceptivos orales. colesterol HDL.Peso. posición ésta última en la que se suelen apreciar mejor sus características.5. podría estar justificada en aquellos pacientes en los que los estudios de rutina (incluido ECG) no han demostrado hipertrofia del VI. Asimismo.Examen de pulsos periféricos: femoral. .Antecedentes familiares de HA. colesterol total. R3 y arritmias. C. Sospecha de HA secundaria: 65 . Los umbrales aceptados para definir hipertensión son 125-80 mm Hg (promedio de las 24 h) cuando se utiliza MAPA y 135-85 mm Hg con las mediciones domiciliarias. Otras situaciones Embarazo Deportistas Otras 11. síntomas de hipotensión. Repercusión en F. antes de los 55 años en los varones y de 65 años en las mujeres 7.O. Repercusión vascular periférica Claudicación intermitente Oclusión arterial Aneurisma disecante 6. hermanos de: ACV Enfermedad coronaria 10.N. Drogas Antihipertensivas Otras 8. Estadio de HA 1: 2: 3: 12. Factores de riesgo cardiovascular asociados Sexo masculino Mujer > 55 años Varón > 65 años Tabaquismo Hipercolesterolemia Diabetes Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura. Repercusión S. Repercusión cardíaca HVI Insuficiencia cardíaca Cardiopatía isquémica Angina de pecho Revascularización miocárdica previa IAM previo 2. Para resumir los hallazgos recomendamos la ficha siguiente: Nº DE FICHA: APELLIDO Y NOMBRE: EDAD: SEXO: DOMICILIO: LOCALIDAD: OCUPACION: MAXIMO NIVEL DE INSTRUCCION: PA promedio: Consumo de alcohol (g/día): Peso: Talla: IMC: Cintura: Cumple actividad física habitual?: Come con sal?: 1. Normal Grado III Grado IV 5. Antecedentes en padres. Enfermedades asociadas Especificar cuáles: 9. Encefalopatía hipertensiva ACV isquémico-Infartos lacunares ACV hemorrágico 3. Repercusión renal Proteinuria Insuficiencia renal 4. hipertensión episódica y disfunción autonómica.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires medicación. sedentarismo. Soplo abdominal o lumbar g. psíquicas o sociales. 4. 8.6 Terapéutica El objetivo del tratamiento es disminuir la morbimortalidad cardiovascular previniendo las complicaciones generadas por este factor de riesgo. Esto puede alcanzarse mediante la normalización de la HTA (< 140-90 mm Hg) y el control de otros FRC como tabaquismo. Obesidad troncal c. Se evitarán las esperas prolongadas en el consultorio. diabetes. Agravación brusca de una HTA previa bien controlada 5. probablemente.4 Sospecha de HTA secundaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Hacen sospechar la presencia de HTA secundaria cualesquiera de los siguientes: 1. Paroxismos hipertensivos con palpitaciones.5 mEq/l) o inducida por diuréticos (< 3 mEq/l) 5. 2. En ambos casos. Se deberá lograr la comprensión y la colaboración del grupo familiar. Cuando las mediciones de la PA se utilizan para evaluar la respuesta al tratamiento y son realizadas en la casa o con MAPA. para lograr una mayor adhesión del paciente. El obstáculo más importante para alcanzar el objetivo propuesto inicialmente es el abandono del tratamiento. dure toda su vida y que el abandono del tratamiento ocasionará que la HTA se eleve nuevamente. Enfermedad arterial oclusiva en múltiples territorios f.5. Disminución de la amplitud de los pulsos femorales en un sujeto joven e. hipercolesterolemia. 66 . 3. Elementos clínicos que orientan hacia una causa específica: a. transpiración y taquicardia d. y sin provocar otras enfermedades físicas. Comienzo de HTA estadio 3. 5.Manual de Atención Primaria 5. Proteinuria o sedimento patológico i. 6. Refractariedad al tratamiento 4. en una sola toma matinal. Insuficiencia renal j. Hacer conocer al paciente que la hipertensión. Las medidas que tienden a disminuir la deserción son: 1. siempre por el mismo profesional. es necesaria la educación del mismo. Informarle que las complicaciones no aparecerán o no progresarán si efectúa un tratamiento correcto. de ser posible. 7. Los efectos adversos más frecuentes deben informarse al paciente con indicación que consulte de presentarse alguno. Hipertensión acelerada-maligna 3. Se deberá tener en cuenta el financiamiento del tratamiento. antes de los 20 o luego de los 60 años 2. El hipertenso debe ser controlado. Hipokalemia espontánea (< 3. Nefromegalia h. en lo posible. los valores para normotensión son los ya mencionados. Conseguida la normotensión se pondrá este hecho en conocimiento del paciente a fin de estimularlo en el cumplimiento de las indicaciones. La normalización de la HTA puede obtenerse por procedimientos no farmacológicos o mediante la administración de medicamentos. Ingestión de medicamentos que elevan la HTA b. Si son necesarios antihipertensivos se usará el esquema más simple. LOB o DM Condición clínica asociada Riesgo promedio Bajo riesgo agregado Moderado riesgo agregado Alto riesgo agregado Normal alto Riesgo promedio Bajo riesgo agregado Alto riesgo agregado Muy alto riesgo agregado Presión arterial HTA grado 1 Bajo riesgo agegado Moderado riesgo agregado Alto riesgo agregado Muy alto riesgo agregado HTA grado 2 Moderado riesgo agregado Moderado riesgo agregado Alto riesgo agregado Muy alto riesgo agregado HTA grado 3 Alto riesgo agregado Muy alto riesgo agregado Muy alto riesgo agregado Muy alto riesgo agregado Se consideraron los siguientes FRC: · · · · · · · · Niveles de PAS/PAD Varón > 55 años Mujer > 65 años Tabaquismo Dislipidemia (Colesterol > 200 mg/dL o LDLc > 130 mg/dL o HDLc en el varón < 40 mg/dL y en la mujer < 50 mg/dL) Historia familiar de ECV prematura (Varón < 55. los factores de riesgo. pueden normalizar la HTA en algunos y contribuir en otros al descenso de la misma y a mejorar la eficacia antihipertensiva de los fármacos. las lesiones en órgano blanco y las condiciones clínicas asociadas tal como se puede apreciar en la siguiente tabla. DM o CCA Normal Ninguno 1-2 FRC ≥ 3 FRC. Tabla 30 .Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Para las indicaciones terapéuticas recomendamos tener en cuenta el riesgo cardiovascular global que se obtiene evaluando las cifras de la PA.7 modificaciones saludables en el estilo de vida (MSEV) Deben indicarse en todos los hipertensos ya que. por sí solas. mujer > 80 cm) Proteína C reactiva ³ 5 mg/dL 5. modificada de la propuesta por la Sociedad Europea de Hipertensión. mujer < 65 años) Obesidad abdominal (perímetro de la cintura: varón > 94 cm. Estratificación del riesgo para cuantificar el pronóstico 0tros FRC. Importa señalar que las modificaciones saludables propuestas en el estilo de vida apuntan no sólo al descenso de la HTA sino 67 . LOB. Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires también a la corrección de otros factores de riesgo cardiovascular que aceleran el desarrollo de la enfermedad aterotrombótica. Las MSEV incluyen: 1. Normalización del peso en los obesos. Se deberá indicar una dieta hipocalórica. Reducciones modestas del peso, de 4,5 kg, producen disminuciones significativas de la PA en la mayoría de los hipertensos obesos. Reducciones mayores provocan beneficios adicionales. La normalización del peso ocasiona habitualmente mejorías en el perfil lipídico y en la tolerancia a los hidratos de carbono. 2. Conductas dietéticas para detener la hipertensión (DASH). Es un plan de comida que consiste en una dieta rica en frutas, vegetales y en productos lácteos bajos en grasas con un reducido contenido en colesterol dietético así como de grasa saturada y total. Además es rica en potasio y calcio. 3. Restricción moderada de la ingesta de sodio. La dieta no debe contener más de 5 gramos de cloruro de sodio por día. Esto se consigue suprimiendo el agregado de sal a los alimentos y eliminando aquellos con alto contenido, como por ejemplo embutidos, ingredientes para copetín, queso, fiambres, pan, productos enlatados, grandes cantidades de leche y derivados. La restricción de la sal es particularmente útil en aquellos que NO cumplen con un plan de comida como la antedicha. 4. Abandono del tabaquismo. 5. Reducción del consumo de alcohol. Ingestas de alcohol superiores a 30 g diarios en el varón y a 15-20 g en la mujer y en los de bajo peso están asociadas con un incremento de la PA. Esto equivale aproximadamente a 250 cm3 de vino o 500 cm3 de cerveza y a 180 cm3 de vino y 400 cm3 de cerveza, respectivamente. Los bebedores importantes pueden tener crisis de HA durante la abstinencia y menor adherencia al tratamiento. 6. Ejercicios programados. En los hipertensos estadío 1, luego de descartar cardiopatía isquémica, se indicarán ejercicios aeróbicos como caminatas, trote, ciclismo, natación. Se realizarán de manera progresiva, hasta alcanzar 45 a 60 minutos por sesión, 5 o más veces por semana, evitando continuar una vez aparecida la "sed de aire". No se indicarán ejercicios de fuerza o competitivos. Los pacientes con HA estadíos 2-3, los con insuficiencia cardíaca o cardiopatía isquémica, aunque con la medicación tengan una PA normal en reposo, deberán ser evaluados por un cardiólogo en lo atinente a las características del ejercicio más conveniente. 5.8 tratamiento farmacológico Los antihipertensivos no deben emplearse como sustitutos de las MSEV sino como complemento de las mismas. 5.8.1 Principios del tratamiento farmacológico ideal: 1. Debe ser individualizado. 2. Con una sola droga, en la dosis más baja y en una única toma. 3. Por vía oral. 4. Exento de efectos indeseables. 5. De bajo costo. 68 Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires 6. Debe controlar la HTA en decúbito y en ortostatismo, durante el reposo y la actividad. 7. Debe mejorar o no empeorar la calidad de vida. 8. Debe prevenir las LOB y revertirlas. 5.8.2 Elección del antihipertensivo En la Tabla 31 se mencionan las características sobresalientes de los fármacos recomendados para el primer nivel de atención de la HTA. El tratamiento individualizado implica tener en cuenta a las enfermedades o a las situaciones asociadas que hagan preferible la utilización de determinado medicamento. De no estar presentes, y en ausencia de contraindicaciones, se pueden prescribir inicialmente aquellos antihipertensivos que hayan demostrado, en estudios a largo plazo, su capacidad para reducir la morbimortalidad cardiovascular. En estudios comparativos los diuréticos, que son menos costosos, han sido insuperables en la prevención de las complicaciones cardiovasculares de la HA. En un estudio reciente, el ALLHAT, que comprendió 40.000 hipertensos no hubo diferencias en los eventos primarios cardiovasculares o en la mortalidad entre los grupos que recibían clortalidona, lisinopril o amlodipina; la incidencia de insuficiencia cardiaca fue mayor en los tratados con IECA o BC. De no disponer de determinado medicamento se utilizará todo aquel que permita descender las cifras de la PA pues debe recordarse que la meta principal es la normalización de la misma. Esta situación, no ideal, es relativamente frecuente. En la Tabla 32 enumeramos medicamentosas en el tratamiento farmacológico. las principales interacciones 5.8.3 Individualización de la terapéutica Se deberá tener en cuenta el riesgo cardiovascular global, (ver tabla 30.) A los hipertensos grado 1 (PAS 140-159 y/o PAD 90-99 mm Hg) con riesgo bajo se le indicarán MSEV y si, luego de 3-12 meses, continúan hipertensos se agregarán fármacos. En los con riesgo moderado se agregarán fármacos si al cabo de 3 meses continúan hipertensos. Si el riesgo es alto o muy alto se indicará tratamiento farmacológico de entrada. A los hipertensos grado 2 (PAS 160-179 y/o PAD 100-109) con riesgo bajo o moderado se le indicarán MSEV y tratamiento farmacológico de entrada o luego de un lapso variable de monitoreo de acuerdo al criterio clínico según cada caso particular. Si el riesgo es alto o muy alto se indicará tratamiento farmacológico de entrada. A los hipertensos grado 3 (PAS ³ 180 y/o PAD ³ 110 mm Hg) se les indicará tratamiento farmacológico de entrada, preferiblemente combinado. 69 Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Cuando un medicamento no es efectivo para normalizar la PA se deberá adicionar una segunda droga, y usar ambas en dosis medias. La Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan las siguientes combinaciones de fármacos: · · · · · · Diurético + BetaBloqueante Diurético + IECA o ARA II Ddiurético + Bloqueante Cálcico BC (dihidropiridina) + Beta Bloqueante Bloqueante Cálcico + IECA o ARA Bloqueante Alfa + Beta Bloqueante 5.8.4 Sustituciones En los pacientes sin patología asociada los antihipertensivos pueden cambiarse entre sí con las siguientes advertencias: a) Si se sustituye D por IECA debe dejarse un intervalo sin medicación de 72 horas. b) Si se sustituye un BB debe reducirse lentamente su dosis, para eliminarlo en 7 a 10 días. c) Si se cambia una droga de acción central (DAC) no es conveniente hacerlo por BB. 70 5-10 (1) Alfametildopa 250-3000 (1-3) Antagonistas de la A2 (ARA) Losartán Valsartan 25-100 (1-2) 80-320 (1-2) 71 . No usar con FGR < 40 ml/m Usar con FGR < 40 ml/min Hiperkaliemia. Hiponatremia.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Tabla 31. fibrosis retroperitoneal. hiperkalemia. miocarditis Se usa en embarazadas Angioedema (muy raro). rash. hiperkalemia. Puede presentarse severa hipotensión en deplecionados de volumen. hiperplasia gingival. leucopenia. Na y Mg y calcio. Enmascaran la hipoglucemia inducida por insulina. disminución de la líbido.5 – 50 (1) 20 . No utilizar ante probabilidad de embarazo. empeoramiento de la función sistólica. Hipotensión postural.hiperprolactinemia.40 (1-2) Antagonistas cálcicos (BC) Amlodipina De acción central 2. Inducen bradicardia. Oligospermia Broncoespasmo. Ginecomastia. Pueden agravar la neuropatía diabética. Atenolol 25 . hepattitis. Pueden empeorar el perfil lipoproteico Común: tos.Fármacos antihipertensivos (Habitualmente disponibles a nivel asistencial estatal) Droga Rango de dosis (mg/día) (número de administraciones/día) Efectos colaterales y comentarios Diuréticos (D) Hidroclorotiazida Furosemida Espironolactona Betabloqueantes (BB) 12. No utilizar ante posibilidad de embarazo. Si se asocian a ahorradores de K pueden producir hiperkalemia. bradicardia.80 (2-3) 25-300 (1-3) Pueden aumentar el ac úrico y la glucemia.100 (1) Inhibidores de la ECA (IECA) Enalapril 5 . Pérdida de vello. insuficiencia cardíaca. sedación. Disminuyen el K. pseudolupus. Defectos de conducción. depresión. sequedad de mucosas. Raros: ageusia. líbido y potencia. cefalea. Edema. anemia hemolítica. Amenaza de aborto. angioedema. Zumo de uva (algunas dihidropiridinas Cimetina o ranitidina (a los BC con metabolismo hepático). DAINE.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Tabla 32 . DAINE. Betabloqueante Cimetidina. Verapamilo puede disminuir los niveles séricos de litio Calcio antagonistas (BC) 72 .Interacciones medicamentosas Agente Diuréticos (D) Aumentan la eficacia Diuréticos que actúan en diferentes lugares del nefrón Disminuyen la eficacia Resinas bloqueadoras. Aumenta el riesgo de la absorción provocar hiperkalemia si se asocian a los ahorradores de K. fenobarbital). Aumentan el potencial de la angina inducida por cocaína. los ahorradores de K pueden provocar hiperkalemia si se asocian a IECA Propranolol induce las enzimas hepáticas y aumenta la depuración de drogas con similar vía metabólica. s (BB) quinidina en los BB con metabolismo hepático. Esteroides. incluyendo rifampicina y fenobarbital Los niveles de ciclosporina aumentan con diltiazem. abandono de clonidina. verapamilo. Agentes que inducen enzimas hepáticas. Efectos sobre otras drogas Elevan los niveles séricos de litio. mibefradil o nicardipina. Inhibidores de ECA (IECA) Clorpromazi-na o DAINE. Las no dihidropiridinas aumentan los niveles de digoxina. Simpaticomiméticos causan vasoconstricción alfa mediada sin oposición. Pueden elevar los clozapina La ingesta disminuye niveles séricos de litio. Pueden causar bloqueo cardíaco con los BC no dihidropiridínicos. agentes que inducen las enzimas hepáticas (rifampicina. teofilina quinidina y sulfonilureas. Pueden enmascarar y prolongar la hipoglucemia inducida por insulina. antiácidos. En este grupo las recomendaciones para el tratamiento farmacológico antihipertensivo son: . enfermedad cardiovascular y demencia con el empleo de nitrendipina.Comenzar con dosis pequeñas. Los beneficios del tratamiento han sido demostrados aun en los mayores de 80 años. Los BB han estado contraindicados en 73 . Enfermedad coronaria. Si no existen contraindicaciones para su uso. En el caso que esté tomando D.Manual de Atención Primaria Adiciones Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Cuando el paciente no tiene patología asociada y no está tomando D. Un análisis por especialistas de los principales estudios de tratamiento sugiere que es más importante el grado de descenso de la PA que la droga inicial elegida. la adición que recomendamos es D. . Es conocido que la sensibilidad a la sal aumenta con la edad. La PA debe descenderse lentamente. c. Insuficiencia cardíaca. los individuos tratados con clortalidona tuvieron reducciones en la incidencia de ACV (36 %).9 Situaciones especiales en el tratamiento de la hta La existencia de enfermedades y situaciones asociadas o las lesiones en los órganos blanco puede hacer necesaria la selección de un tratamiento farmacológico particular. También. Un estudio reciente mostró reducción de los riesgos de ACV. los BB sin actividad simpaticomimética intrínseca son los fármacos de elección. en mayores de 60 años con hipertensión sistólica. IAM (27 %) y eventos CV totales (32 %) comparados con los que recibían placebo.Individualizar el tratamiento. Si los BB no pueden usarse o no son efectivos. Los IECA están indicados luego del IAM con caída de la fracción de eyección pues disminuyen la incidencia de insuficiencia cardíaca y la mortalidad. labetalol o guanetidina. Merecen mencionarse las siguientes: a.Realizar incrementos muy graduales y espaciados. b. IC (54 %). por lo tanto es esperable que la dieta hiposódica sea efectiva para disminuir la PA en la mayoría de estos pacientes.No usar fármacos capaces de producir hipotensión ortostática como metildopa. . 5. prazosin. . puede adicionarse cualesquiera de las otras drogas. luego del IAM los BB reducen los riesgos de reinfarto y de muerte súbita. más baja si persiste el dolor. deberían emplearse verapamilo o diltiazem pues reducen levemente la mortalidad luego de los IAM sin insuficiencia cardíaca y sin onda Q. La PA debe controlarse también en posición de pie. Si no existen contraindicaciones deben utilizarse IECA porque son efectivos para reducir la morbimortalidad en estos pacientes. En el estudio SHEP. La meta terapéutica es una PA inferior a 140/90 mm Hg. Ha sistólica aislada en los mayores de 65 años. Los ARA II pueden utilizarse si los IECA están contraindicados o no son tolerados. pueden agregarse diuréticos o emplearse como alternativa. Si la creatinina sérica es mayor de 2. f. Los IECA son las drogas de elección cuando se asocia nefropatía o microalbuminuria pues disminuyen la proteinuria y la tasa de progresión de la insuficiencia renal. en aquellos con HA sistólica aislada y sin nefropatía pueden utilizarse D en bajas dosis y BC dihidropiridínicos de acción prolongada como alternativa al uso de IECA. pueden producir hiperkalemia (sobre todo con creatinina sérica >3 mg/dL) y deberán evaluarse la creatinina y el potasio séricos antes y después de iniciado el tratamiento. d. sal y aumentar la actividad física). diurético y digital. Los D a bajas dosis. para reducir el ritmo de pérdida de la función renal. han demostrado su utilidad pero su empleo debe acordarse con el cardiólogo. proteinuria superior a 1g/día e insuficiencia renal. En vista de los buenos resultados obtenidos en los pacientes diabéticos tipo 1 con nefropatía. en diabéticos con nefropatía incipiente o manifiesta. Si tienen proteinuria mayor de 1 g/día se aconseja una meta aun más exigente. En los diabéticos la meta terapéutica es más exigente y consiste en una PA <130-80 mm Hg. Se debe poner gran énfasis en los cambios saludables del estilo de vida (especialmente en las medidas para normalizar el peso en los obesos y reducir los consumos de grasas saturadas. Con respecto a la prevención de la recurrencia del ACV. Diabetes mellitus. Sin embargo. La meta terapéutica. Los diuréticos en dosis bajas han demostrado que reducen los eventos cardiovasculares en los diabéticos hipertensos. IECA y calcioantagonistas no alteran el perfil lipídico. son de elección los IECA. Enfermedad cerebrovascular.5 mg/dl los IECA pueden producir hiperkalemia. g. en forma similar a los IECA. En definitiva en los diabéticos con o sin nefropatía están indicados los IECA y eventualmente los ARA II. La espironolactona puede producir un beneficio adicional en pacientes con severa disfunción del VI. Estudios recientes muestran que los ARA II son efectivos para retrasar la progresión de los eventos clínicos renales importantes. independientemente del fármaco utilizado. últimamente sin embargo. si es menor emplear furosemida. asociados con IECA.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires la insuficiencia cardíaca. también pueden utilizarse los ARA II. e. A pesar de que los BB descienden el HDL colesterol e incrementan los triglicéridos. Si luego de comenzar con los IECA la creatininemia se incrementa sostenidamente más de 1 mg% se debe: a) controlar la kalemia. La incidencia de ACV se reduce significativamente con el tratamiento de la HA. Dislipidemia. se han observado efectos beneficiosos luego del IAM (reducen la recidiva del IAM y la muerte súbita). ya que los mismos constituyen la primera etapa terapéutica en ambos procesos. colesterol. Los D constituyen drogas alternativas para adicionar o reemplazar a los IECA. Insuficiencia renal. Para alcanzar la meta de PA en la mayoría se necesitará la combinación de fármacos. si el FGR supera 40 ml/m indicar tiazidas. Los ahorradores de potasio están contraindicados. en un reciente estudio se observó que el agregado del D indapamida al IECA perindopril causó una reducción de 43 % en la ocurrencia de un 74 . menos de 125/75 mm Hg. La PA debe controlarse con el paciente sentado y de pie dado que puede presentar hipotensión postural por compromiso del sistema neurovegetativo lo que hace desaconsejable el uso de bloqueantes alfa 1 periféricos. b) suspender el IECA y c) descartar HA renovascular. es una PA menor de 130/80 mm Hg. de los no complicados y de aquellos referidos de otros niveles. Se indicará a los enfermos que concurran a los controles con los envases de los medicamentos que ingieren. un lapso tentativo se muestra en la tabla 9. si en los controles domiciliarios se mantiene la normotensión.10.10 Seguimiento El primer nivel de atención realizará el seguimiento de los hipertensos en estadíos 1-2. y que cumplen estrictamente con las MSEV. h.Periodicidad de las visitas cuando la PA está descendiendo Presión arterial (mm Hg) PAD ³ 110 PAD 100-109 PAD 90-99 PAS ³ 180 PAS 160-179 PAS 140-159 Controlar en cada 7 días cada 15 días cada 30 días cada 7 días cada 15 días cada 30 días Los hipertensos que normalizaron su PA con el tratamiento. Tabla 33 . deberán concurrir cada 6 meses al médico de cabecera. 75 . Disminución de la dosis e interrupción del suministro de drogas En los hipertensos grado 1 que han tenido un satisfactorio control de la PA. 5. Se hará una evaluación clínica completa una vez al año. En este grupo los BB son especialmente útiles si los hipertensos son ansiosos. al menos durante un año.1 Periodicidad de las visitas Mientras la presión está descendiendo el intervalo de los controles estará determinado por las cifras de la PA. En los que realizan actividades deportivas competitivas los BB pueden reducir el rendimiento. tienen taquicardia o circulación hiperquinética. se puede disminuir muy gradualmente la dosis del fármaco hasta su eventual interrupción bajo control periódico cada 4-6 meses.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires nuevo evento. los mayores beneficios se obtuvieron cuando se lograron presiones de 13279 mm Hg. 5. En los pacientes jóvenes la respuesta a los BB es mayor. Cardiopatía isquémica: seguimiento con cardiólogo c. Diabetes mellitus: consulta diabetólogo o endocrinólogo e. Se reforzarán las pautas educativas.10. Fondo de ojo grado IV: consulta con neurólogo g.10.2 En cada visita Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires 1. Sospecha de HA secundaria: consulta con centro especializado en HA i. en el brazo en que registraba los valores más altos. 2. en condiciones similares a las arriba mencionadas. Se evaluará el cumplimiento del tratamiento y los controles de la PA realizados fuera del consultorio. en dosis cercanas a las máximas.4 Hipertensión refractaria Es aquella que no responde al tratamiento con la normalización de la PA.5 mg/dl: consulta con nefrólogo f. Emergencias y urgencias hipertensivas: internación para seguimiento en Servicio Especializado 5. si la diferencia entre los registros supera 5 mm Hg en la sistólica y/o diastólica. 3.Manual de Atención Primaria 5. HA durante el embarazo: internación y/o seguimiento en Centro Especializado en Embarazo de Alto Riesgo k.3 Criterios para la consulta con un nivel superior El primer nivel de atención deberá consultar por el hipertenso que presente cualesquiera de los siguientes hallazgos: a. 2. Se medirá la PA dos veces. Compromiso anterior o actual del SNC: consulta con neurólogo h. Se define HA sistólica refractaria en los gerontes cuando. 5. Tienen hipertensión refractaria los hipertensos que no normalizan su presión con la asociación de MSEV y la administración de tres drogas (una de ellas un diurético). La discordancia entre los comprimidos faltantes y las dosis prescriptas. No llevar los envases de los medicamentos a la consulta. Se interrogará sobre efectos adversos de las drogas. Aneurisma aórtico: consulta con cirujano vascular d. HA refractaria: consulta con centro especializado en HA j. 3. 4. Insuficiencia cardíaca: consulta con cardiólogo b. la PA sistólica no desciende debajo de 160 mmHg. se realizará y agregará una tercera medición para el promedio. Antes de enviar al paciente a un centro de atención más complejo deberá investigarse: 76 . Las faltas repetidas a las visitas concertadas. No recordar los medicamentos ni la dosis indicada. Son indicadores de mal cumplimiento del tratamiento: 1.10. 4. Creatininemia > 1. 11 Hipertensión en la embarazada Se ha establecido que la embarazada es hipertensa cuando tiene PAS ³ 140 mm Hg o PAD ³ 90 mm Hg. .Primiparidad. 2. cefalea. elevación de creatinina y TGP. 2. 3. . ya que se considera una urgencia hipertensiva. en al menos dos ocasiones separadas por 6 horas Presiones diastólicas mayores de 75 mm Hg en el 2do.Proteinuria. 4. sobre todo en los ancianos.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires 1.Ausencia de antecedentes de HA.Excitabilidad. La posible ingestión de medicamentos que eleven la PA o que disminuyen el efecto de los antihipertensivos (ver tabla 2 y anamnesis). trimestre y de 85 mm Hg en el 3er. 5. Hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta. pues se han mostrado eficaces y sin efectos adversos sobre el feto. La sospecha de preeclampsia obliga a considerar la inmediata internación. La hipertensa que se embaraza cursa con un riesgo aumentado de desarrollar preeclampsia o un accidente placentario. Preeclampsia-eclampsia. Se dispone de menor experiencia con los BB y los BC y se han descripto algunos efectos secundarios sobre el útero y el feto. La HA durante el embarazo puede deberse a: 1. Los elementos clínicos que orientan hacia este diagnóstico son: . No deben emplearse dieta hiposódica ni D salvo que se usaran con éxito 77 . por lo que debe ser controlada en un centro especializado en embarazos de alto riesgo. Debe ponerse especial atención. trimestre del embarazo obligan a un seguimiento más estricto de la paciente. . . El estricto cumplimiento del tratamiento. alteraciones de la Las drogas de elección para la hipertensión en el embarazo son metildopa y clonidina. coagulación. Aunque la excreción de sodio está sujeta a gran variabilidad puede evaluarse la natriuresis de 24 horas. Hipertensión transitoria (aparece en el último período del embarazo y desaparece en un plazo menor de 10 días después del parto). . hiperuricemia. visión borrosa. en el control de la restricción de sodio de la dieta. Hipertensión crónica previa.HA luego de la 20ª semana de embarazo. recordando que por cada gramo de cloruro de sodio ingerido se eliminan 17 mEq de sodio en la orina.Epigastralgia. En ausencia de elementos que sugieran este último (déficit de pulsos. El descenso brusco de la PA puede generar isquemia en el corazón. Sin embargo existen situaciones en las que pueden tolerarse presiones mucho mayores (ej: ACV isquémico. o no más del 20 al 30 %. Los IECA y los ARA están especialmente contraindicados. soplo de insuficiencia aórtica) está indicado el uso de nitritos sublinguales según las cifras de la PA.C. Si bien el tratamiento es resorte del especialista. e inyectar 2 cm3 endovenosos por vez. si estaba en 78 .15 mg por hora. Puede tratarse de cardiopatía isquémica o aneurisma disecante de la aorta. En esta circunstancia la PA no debe ser descendida. en ocasiones y hasta lograr la derivación del paciente. se puede iniciar en el primer nivel de atención de acuerdo al siguiente esquema: 1. si la PA no está muy elevada deben usarse nitritos sublinguales asociados a furosemida endovenosa. por el contrario. Si el paciente presenta déficit focal debe sospecharse un ACV isquémico o hemorrágico. En general requieren tratamiento endovenoso con drogas de corta acción y control estricto de la PA. Si el dolor persiste luego de estas medidas debe emplearse cloridrato de morfina 0. en las primeras horas. traumatismo craneoencefálico) o. ACV. el cerebro y los riñones por lo que como norma general se recomienda bajar la PA en no más del 25 % en la primera hora. dolor transfixiante y descendente. a los que puede asociarse 100 mg de aspirina. Tratamiento de las urgencias y emergencias hipertensivas.01 g diluido en 10 cm3. HA asociada con dolor torácico. Ante la fuerte sospecha de aneurisma disecante puede iniciarse un betabloqueo rápido o clonidina oral 0. El término “urgencia” ha llevado frecuentemente a un tratamiento innecesariamente agresivo de la PA. en ausencia de signos focales. salvo que alcance valores extremos. 2.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires antes del embarazo por una HA crónica. por ejemplo captopril 25 mg las veces que sea necesario. edema de papila y. 3. HA asociada con síntomas del S.12 Crisis hipertensiva. Si la PA es alta puede usarse captopril asociado a furosemida. 5. debe sospecharse encefalopatía hipertensiva y la PA debe descenderse gradualmente hasta 160/110. Si la HA se asocia a cefalea. cardiopatía isquémica o HA grado 3. confusión. Si el enfermo tiene tolerancia oral puede medicarse con IECA.N. en especial. requerir bajar la PA lo máximo posible (ej: aneurisma disecante). La mayoría de los pacientes responden a un ajuste de la dosis. Los pacientes con LOB y PA > 180/120 deben ser trasladados con premura a un centro de mayor complejidad y las metas de tratamiento dependen más de la situación específica que de los valores de PA. HA asociada con edema agudo de pulmón: Puede ser causada por miocardiopatía. Si no existe LOB no hay necesidad de bajar la PA rápidamente. Hipertensión acelerada-maligna.: Hipertensión y embarazo. HA severa con cardiopatía isquémica. URGENCIAS HIPERTENSIVAS 1. sin lesión en órgano blanco.SITUACIONES EN LAS QUE HAY QUE DESCENDER LAS CIFRAS DE PA DENTRO DE LAS 24 Hs. Disección aórtica. Hipertensión severa en receptor de transplante renal.SITUACIONES EN LAS QUE HAY QUE DESCENDER LA PA SÓLO SI LLEGA A VALORES EXTREMOS: Hemorragia intracraneal. Infarto cerebral. en quienes el tratamiento no consigue normalizar la PA y es mal tolerado. Otro dato sugestivo es la persistencia en la palpación de la arteria radial una vez que la onda pulsátil ha desaparecido por la insuflación de la cámara del esfigmomanómetro (Maniobra de Osler). epistaxis. tenga o no lesiones en órgano blanco.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires tratamiento. Pseudohipertensión Los ancianos con esclerosis de la arteria humeral pueden tener registros falsamente elevados de la PA. 79 . Debe sospecharse esta situación en ancianos con hipertensión sistólica predominante y sin LOB. Fallo ventricular izquierdo. o al inicio del mismo con dosis moderadas de uno o dos fármacos. En todos los casos debe ser citados dentro de las 24 hs para control y/o ajuste de la medicación. para descartar eclampsia. Clasificación de las crisis hipertensivas EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS 1-SITUACIONES EN LAS QUE HAY QUE DESCENDER LA PA RÁPIDAMENTE: Encefalopatía hipertensiva. ACV sujeto a trombolisis 2. Valores extremos de la PA (> 130 mm Hg de diastólica). Crisis de feocromocitoma. Eclampsia. Las drogas para el uso en las crisis hipertensivas en el primer nivel de atención se muestran en la tabla 34. Se confirma por registro intraarterial de la PA. Un enfoque diferente es el de la crisis hipertensiva en la embarazada la que debe ser internada. severa ansiedad) puede ser tenido en observación unas horas. Si las elevaciones son extremas o el paciente tiene síntomas inespecíficos (ej: cefalea. 0. nivel de atención Droga Captopril Dosis y vía 12.5-50 mg oral Clonidina Furosemida Nitroglicerina 0. Puede repetirse cada hora.15 mg oral.Fármacos para el tratamiento inicial de las urgencias y emergencias hipertensivas en el 1er. 80 .13 Prevención primaria del incremento de la pa con la edad y de la HTA Los cambios saludables en el estilo de vida constituyen eficaces medidas de prevención primaria y deberían implementarse desde temprana edad. Puede producir sedación y enmascarar signos neurológicos. Contraindicado en asmáticos o con bloqueo AV. Puede repetirse en 15-30 minutos. 200 a 800 mg oral Precauciones Si existe gran depleción de volumen (diuréticos) puede ocasionar severa hipotensión. antecedentes familiares de HTA. de manera especial en los individuos con HTA normal alta. Los individuos con HTA normal alta deberían ser controlados en un lapso no mayor de un año y aquellos con HTA normal en un período de dos años. Estas modificaciones saludables en el estilo de vida.3 mg sublingual.Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires Tabla 34 . 40-80 mg endovenosa. especialmente evitar el aumento de peso que se asocia con el de la edad. La asociación con bloqueantes cálcicos puede precipitar severa hipotensión. se han mostrado eficaces para aminorar el incremento de la HTA con el tiempo y la incidencia de HTA. Labetalol 5. obesidad y altos consumos de alcohol y sodio. Rami T. 57:457. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Diabetes Care 21:160. 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