Universidad del Mar Facultad de MedicinaPatología Nasosinusal Dr. Vicente Carrillo Andrades Anatomía y Fisiología Embriología Evaluación de la función nasal Radiografías Sinusitis aguda y crónica Rinitis alérgica Anatomía La nariz es una pirámide triangular situada en la zona media de la cara. Está constituida por una armazón osteocartilaginosa: huesos propios, cartílagos triangulares y cuadrangular y cartílagos alares. En el interior de la nariz dividido por el tabique (cartílago cuadrangular, lámina perpendicular del etmoides y vómer) se distinguen el vestíbulo nasal y las fosas nasales. El vestíbulo nasal presenta las narinas revestidas de piel (con vibrisas o pequeños pelos y glándulas sudoríparas y sebáceas). Luego se continúa con una zona de transición. La válvula corresponde a un ángulo formado por la unión de ambos cartílagos laterales con el tabique. Las fosas nasales están tapizadas desde la válvula hasta las coanas de una mucosa de un espesor de 1 a 3 mm de consistencia blanda y colores rojo vivo. Se denomina pituitaria. El epitelio es de tipo columnar ciliado seudoestratificado que descansa sobre una submucosa laxa. La irrigación está dada por las arterias etmoidales anteriores y posteriores (ramas de la arteria oftálmica), por la esfenopalatina y la palatina descendente (ramas de la arteria maxilar interna) y la arteria del subtabique, rama de la a. facial. En la parte anterior del tabique se encuentra un área de confluencia de vasos llamada plexo de Kiesselbach o de Little. En las paredes laterales se distinguen tres cornetes. Los dos superiores forman parte del hueso etmoidal. El cornete inferior es un hueso independiente. Los cornetes se caracterizan por un corion espeso, cuyas venas se dilatan y forman un tejido de tipo cavernoso. Los cornetes cubren un espacio que limita con la pared externa y se denominan meatos. Los senos perinasales son cavidades neumáticas anexas a las fosas nasales que se desarrollan a partir de la pared lateral de la nariz, en forma de divertículo. Al meato superior drenan los senos etmoidal posterior y esfenoidal. Al meato medio el seno maxilar, etmoidal anterior y frontal. En el meato inferior se observa el orificio del conducto lacrimonasal. A: seno frontal B: seno esfenoidal C: cornete superior D: cornete medio E: cornete inferior F: Trompa de Eustaquio en el techo de las fosas nasales. pterigopalatino y palatino anterior. proporcionan la sensibilidad a la mayor parte de las fosas nasales.El órgano del olfato se encuentra en las fosas nasales. nasopalatino. La parte anterior de las fosas está inervada por el nervio nasal interno. por sus ramas nasales superiores. El nervio olfatorio cubre con sus filetes de origen la parte superior de las paredes externa e interna de las fosas nasales. El nervio esfenopalatino. Embriología Etapas del desarrollo del seno maxilar y frontal . en la denominada pituitaria amarilla. La pérdida de aire por la nariz durante la fonación. Síntomas de las enfermedades nasales Rinolalia La obstrucción nasal provoca rinolalia cerrada. como ocurre en la insuficiencia velopalatina. En casos severos puede ocurrir regurgitación de alimentos hacia la nariz. La voz gangosa se produce por modificación del timbre caracterizado por una impresión de voz más aguda. da lugar a una rinolalia abierta. Se usan igualmente los términos hiporrinolalia o hiporrinofonía. La nasalidad se refiere a la modificación del timbre caracterizado por agravación de la voz. Acústicamente. una imparte importante de la energía se sitúa sobre los 2000 Hz. . En el análisis acústico las frecuencias agudas están atenuadas en beneficio de la zona situada bajo los 1000 Hz.Funciones de la nariz: olfacción calentamiento del aire depuración del aire humidificación regulación y modificación de la captación de oxígeno de los pulmones actúa como órgano de resonancia en la fonación expulsa las substancias extrañas que trae el aire creación de la diferencia de presión entre los pulmones y las aberturas externas participa en la ventilación del oído regula la temperatura corporal estimula los nervios craneales en la mucosa nasal mejora el rendimiento del sueño con el ciclo nasal (movimientos de la cabeza). Asimismo se altera el olfato y subsecuentemente el gusto. y cuando es de origen naso-sinusal generalmente se acompaña de otros síntomas. rinolalia y roncopatía. etc. El prurito o picazón es un síntoma acompañante frecuente. pólipos. alternante.) o posterior (adenoides hipertróficos. Puede ser uni o bilateral. pólipos. parcial o total. Puede ser serosa. rinitis. tumores del cavum. en la sinusitis etmoidal. Desde el punto de vista de su origen pueden clasificarse asimismo en congénita (atresia de coanas) y adquirida (hipertrofia de adenoides. pero puede ser unilateral por ejemplo en presencia de cuerpo extraño (rinorrea mucopurulenta unilateral en un niño). Es importante señalar que al obstruirse la nariz. Habitualmente es bilateral.Obstrucción nasal La obstrucción nasal es un síntoma común a varias afecciones nasosinusales. Si la obstrucción nasal se inicia en la niñez. La cefalea puede ser de muy diferentes etiologías. Ello da lugar a molestias faríngeas. Estornudos Síntoma que acompaña al resfrío común y a la rinitis alérgica. etc. Dolor El dolor es nasofrontal en las afecciones nasales. Trastornos del olfato . etc. puede causar cambios morfológicos en el desarrollo facial y complicaciones otológicas por inflamación e hipoacusia Rinorrea La rinorrea o descarga nasal puede ser anterior o posterior. especialmente en aerosol. mucosa o purulenta. En la sinusitis maxilar el dolor se presenta en la mejilla o dientes. sequedad de boca.).). rinitis hipertrófica. Puede clasificarse en anterior (traumatismos. En esta última se caracteriza por presentarse en salvas. el paciente respira por la boca. En la sinusitis esfenoidal el dolor es en el centro del cráneo. En la rinitis alérgica y vasomotora puede haber hiperreactividad nasal. produciéndose congestión con los cambios de temperatura y por susbtancias irritantes. Generalmente se le pide al paciente que se suene primero. que es la exacerbación del olfato se observa en trastornos siquiátricos y en el embarazo. Las fosas nasales pueden ser examinadas con endoscopio rígido o fibroscopio. Si el compromiso es total se habla de anosmia. La hiperosmia. que puede ser causa periférica o central. hipertrofia de cornetes. pudiendo ser útil hacerlo respirar sobre un espejo u objeto metálico (espejo de Glatzell). pólipos y adenoides hipertróficos). El examen de los senos paranasales se limita a la palpación buscando puntos dolorosos. Se observan sucesivamente el piso. y es completamente imposible examinar la superficie interior sin exámenes complementarios. como tumores o pólipos nasales. luego la forma de respirar del paciente. La rinoscopia consiste en el examen con espéculos bivalvos y por lo general muestra la parte anterior de la nariz: la cabeza y tercio medio del cornete inferior. la parte posterior de las fosas nasales mediante un espejo. el cornete inferior y el cornete medio La vasoconstricción permite un examen un poco más detallado. el cornete medio y el tabique o septum. el tabique. El examen de la nariz y las fosas nasales comienza por la inspección de la pirámide. La permeabilidad nasal puede estar comprometida por la hipertrofia o congestión de los cornetes. La cacosmia es la sensación de mal olor como ocurre en la Métodos de estudio de la patología nasosinusal La nariz es un espacio muy estrecho. La parosmia es la percepción errónea del olfato y puede aparecer en tumores centrales. La anosmia puede ser transitoria en infecciones. El niño puede ser examinado en sus fosas nasales con un otoscopio. o masas intranasales. Puede ser útil también la transiluminación para los senos anteriores . desviación septal. La rinoscopía posterior consiste en observar por la boca.Se presenta hiposmia. Ambos exámenes pueden igualmente realizarse con endoscopios. es decir disminución del olfato en la obstrucción nasal (rinitis alérgica. Estudios de la función nasal Endoscopía naso-sinusal Consiste en el examen de las fosas nasales mediante ópticas rígidas de diferentes incidencias (0°. 30° y 70°) pudiendo observar directamente regiones profundas de las fosas nasales. y por lo tanto produce una respuesta en la ausencia de olfacción. Pueden inclusive examinarse los senos maxilares mediante punción por el meato inferior o la fosa canina. Es útil como examen preoperatorio. El amoníaco estimula las terminaciones del trigémino. Estudio del olfato El sentido del olfato rara vez se examina debido a la dificultad de cuantificar objetivamente las respuestas. vainilla) y evaluar la capacidad del paciente para identificarlo. substancias que se hacen oler por el paciente y de acuerdo al puntaje se establece la normalidad o la alteración del olfato. • • • Anosmia: ausencia de olfato Hiposmia: disminución Cacosmia: sensación de mal olor en la nariz Rinomanometría Es un examen que permite medir el flujo de aire nasal en forma cuantitativa midiendo la caída de la presión entre la región anterior y .La disponibilidad de endoscopios permite una mejor evaluación visual directa del meato medio y los senos maxilares. que tiene menos resolución pero permite examinar regiones más inaccesibles. por lo que es útil para distinguir la verdadera anosmia de los simuladores Se puede explorar con exámenes especiales. pero se pueden utilizar olores comunes (limón. café. Asimismo la nariz puede examinarse con endoscopio flexible. La velocidad de transporte ciliar es de 0. Anormalidades radiológicas comunes Nivel hidro-aéreo sugiere proceso agudo Opacificación: secreción. pólipos Etmoides aparece más oscuro que órbitas . La medición de anticuerpos tiene el inconveniente del alto costo. en llegar a la rinofaringe.6 a 0. lo que permite precisar la resistencia de las fosas nasales. Se puede por lo tanto objetivar el grado de obstrucción nasal. En forma más objetiva se utiliza métodos radioactivos.posterior de la nariz. lo que da una respuesta que se puede medir. Test de alergia Clásicamente se pueden realizar test cutáneos por inyección intradérmica o por escarificación (prick test) de un alérgeno.7 mm por minuto. Es útil en el seguimiento de la terapia médica y/o quirúrgica. Clearence muco-ciliar La función ciliar puede estudiarse mediante un test muy simple: midiendo el tiempo que demora una gota de colorante (azul de metileno) colocada en el cornete inferior. Asimismo pueden medirse los anticuerpos en la sangre (IgE específicas o RAST). También puede utilizarse sacarina. Las radiografías simples más utilizadas son la incidencia de perfil y de huesos propios en el caso de traumatismos de la nariz (huesos propios). Los primeros tienen el inconveniente de realizarse en el brazo o la espalda del paciente con las consiguientes molestias y además el resultado depende de la persona que lo realiza. midiendo en este caso el tiempo que demora el paciente en sentir el sabor. Imagenología Radiografía convencional Su uso es cuestionable en pacientes con síntomas obvios y parecen innecesarias en fracturas nasales. las incidencias anteroposteriores nariz-mentón (Waters) y nariz-frontal (Caldwell) y la axial (Hirtz). - Engrosamiento de la mucosa sugiere inflamación crónica Quistes maxilares de retención: frecuentes. inofensivos a menos que den síntomas Mucocele frontal: obstrucción del conducto (fractura?) Water: lo mejor para seno maxilar (etmoides y frontal están muy lejos) Caldwell: lo mejor para etmoides y seno frontal . Las “vías . la laringe y las estructuras relacionadas. la faringe.Lateral: esfenoides. Muy útil igualmente en traumatismo del tercio medio de la cara. así como las lesiones intrasinusales. por excluir el tejido óseo se prefiere usar TAC en patología naso-sinusal. Patología nasal Las “vías aéreas superiores” (VAS) están formadas por la nariz. rinofaringe Submentovertical: etmoides. En sinusitis crónica permite evaluar el grado de compromiso del infundíbulo. Resonancia magnética nuclear Siendo de gran utilidad en el estudio de partes blandas. sin embargo es de gran importancia en el caso de los tumores. maxilar. frontal. puede aparecer fluido en seno maxilar Tomografía axial computarizada Es un examen de gran utilidad para estudio de patología nasal y sinusal. Se usan cortes coronales. axiales y reconstrucciones sagitales. están constituidas por las VAS y la cavidad oral (VADS). Las patologías inflamatorias de las VAS se encuentran entre las más comunes y generalmente son más una molestia que una amenaza. oximetazolina) por tiempo corto. Hemophilus y Moraxella catarrhalis. clindamicina más rifampicina o cotrimoxazol. edema periorbitario. Irrigación nasal (Maniobra de Proetz) . pero no menos de 5. sistémico: Pseudoefedrina con antihistamínico.e. levofloxacino o moxifloxacino (en adultos). cefpodoxima o doxiciclina (en adultos) Los antibióticos deben cubrir: Estreptococos neumonía. clásicamente se tratan entre 7 a10 días. cefpodoxima o cefdinir. doxiciclina (adultos). ceftriaxona. dolor que aumenta con la palpación/percusión.aerodigestivas superiores”. Antihistamínicos: La mayor parte de los preparados para tratar el resfrío son combinaciones de descongestionantes y antihistamínicos sedantes con la idea que se contrarresten los efectos colaterales de excitación y somnolencia. El tiempo de tratamiento es controvertido. Sinusitis aguda El dolor de los senos paranasales se ubica generalmente en el seno afectado Síntomas: Rinorrea purulenta. En casos moderados o severos o previamente tratados o con sospecha de bacterias resistentes: amoxicilina con ácido clavulánico. Nebulizaciones/humidificadores – para mejorar drenaje de secreciones Descongestionantes: Tópico (p. dientes o encías sensibles (irritación de las raíces dentarias) Tratamiento: Antibióticos: amoxicilina en dosis alta con o sin ácido clavulánico. Sinusitis Crónica Sinusitis La sinusitis o inflamación de los senos paranasales es una enfermedad frecuente. tumores o pólipos). Opciones para el seno maxilar: Canulación del ostium.Drenaje quirúrgico (raramente utilizado): en caso de dolor muy intenso o para tratar una infección que no responde a tratamiento médico. Existen dos tipos de sinusitis: la sinusitis aguda y la sinusitis crónica. Punción por la pared anterior (bajo el labio superior). Existen factores predisponentes de causa local como los problemas estructurales de la nariz (desviación septal. aumentando sus posibilidades de desarrollar sinusitis bacteriana secundaria. Esta inflamación impide que las cavidades sinusales aireen y se limpien de bacterias. la rinitis alérgica y los traumatismos (entrada forzada de agua en . La sinusitis llamada subaguda puede durar entre 3 semanas a 2 meses. Las personas alérgicas son aún más susceptibles a hacer sinusitis por la congestión crónica. La causa más común de la sinusitis aguda es el resfrío común. la rinitis aguda. Punción de la pared intersinusonasal bajo el cornete inferior. etmoides anterior y maxilar. La infección prolongada o recurrente determina daños en la mucosa con hiperplasia de la mucosa. migraña o artritis de la articulación temporo-mandibular. Trata la obstrucción del complejo osteo-meatal. Frecuentemente precipitada por aire frío o al comer. En este caso la rinorrea es profusa. La sinusitis crónica es aquella que dura más de tres meses. la alergia asociada y la poliposis nasal (corticoides locales) Tratamiento quirúrgico: Cirugía endoscópica sinusal Es una cirugía que emplea ópticas que pueden acoplarse a una cámara e instrumental especialmente diseñado para operar en la nariz a través de los orificios nasales. Tratamiento médico: Deben tratarse los episodios agudos. En su etiopatogenia concurren tres factores: compromiso del complejo osteomeatal (meato medio). Cuando no es posible asegurar la permeabilidad del seno frontal. se realiza una trefinación por . La sinusitis produce rinorrea posterior que causa irritación de la garganta y ronquera. Por último puede abordarse el seno frontal.). un área donde drenan los senos frontales. barotrauma en despegue o aterrizaje en aviones. etc.las piscinas. La sinusitis crónica debe estudiarse siempre con Scanner para determinar el grado de compromiso de cada seno y estudiar la anatomía en caso de programar una cirugía. Se asocia frecuentemente con alergia. Diagnostico: Diagnóstico diferencial con cefalea tensional. El tratamiento es con bromuro de ipatropium nasal. Puede confundirse con una rinitis vasomotora. la ectasia de secreciones y su infección y la alteración del movimiento ciliar. También puede realizarse la etmoidectomía posterior por esta última vía y la abertura del esfenoides. Los procedimientos más comunes son la meatotomía media que es el agrandamiento del ostium maxilar con uncinectomía. La disminución de las defensas por enfermedades y enfriamientos constituye causas generales. agua helada. Es de gran utilidad realizar una endoscopía preoperatoria con ópticas rígidas o con fibroscopio. la etmoidectomía anterior por abertura de la bulla etmoidal. el tratamiento más preciso de la poliposis nasal. la descompresión del nervio óptico y el tratamiento de la exoftalmia en la Enfermedad de Graves entre otros. la sinusitis micótica o los tumores. pero como se ha demostrado claramente. La cirugía endoscópica permite realizar otras intervenciones como abertura del saco lagrimal para tratar la obstrucción. Ventana nasonatral Es la comunicación entre el seno maxilar y la cavidad nasal bajo el cornete inferior. las fístulas anteriores de LCR. el abordaje de tumores nasales. Operación de Caldwell-Luc Abordaje del seno maxilar por una incisión sublabial y abertura de la pared anterior del seno maxilar.vía externa. Sin embargo se utiliza a . las desviaciones septales. fracturas). que es la abertura con una incisión sobre la ceja y el fresado del hueso para acceder al seno frontal por ambas vías. sin embargo los estudios fisiológicos y los buenos resultados de la cirugía endoscópica relegaron este procedimiento a situaciones excepcionales como la presencia de cuerpos extraños o secuestros óseos (dientes. Esto se puede realizar por vía endoscópica o con microscopio quirúrgico. el flujo ciliar lleva las secreciones al ostium. de manera que este procedimiento ha quedado igualmente relegado en pro de la meatotomía media que es fisiológica. la cirugía de la hipófisis por vía transesfenoidal. el tratamiento de la hipertrofia de los cornetes. lo que evita incisiones externas poco estéticas. Hasta hace algunos años era el procedimiento de elección para tratar la sinusitis maxilar. Antes se realizaba este procedimiento con la idea que sirviera de drenaje y de ventilación del seno. el tratamiento de la epistaxis incoercible mediante el abordaje de la arteria esfenopalatina. recurrente o secretora. Se clasifican en agudas o crónicas según su duración de más o menos de 14 días. . Complicaciones de la sinusitis Quiste de retención. Vacum sinus o barotrauma por cambios bruscos de la presión atmosférica con dolor severo Rinitis Clasificación Existen varias clasificaciones.veces para acceder a un pólipo y para evitar la vía anterior. Generalmente se cierra en uno o dos años. se extrae la mucosa y se oblitera el seno disfuncionalizádolo. abcesos. trombosis del seno cavernoso Otitis media aguda. generalmente en el piso del seno maxilar Osteomielitis Mucocele (sinusitis serosa a seno cerrado) Quiste maxilar Neumosinus dilatans Neumocele orbitario Celulitis orbitaria (más frecuente en niños pequeños) Flegmones orbitarios Infecciones por hongos: aspergillosis y mucormicosis Complicaciones craneales: meningitis. Obliteración del seno frontal Cuando no puede ser tratada la sinusitis frontal. La infección se puede extender a la nasofaringe. edematosa y roja. En su parte anterior se encuentran los vestíbulos y su parte posterior las coanas. En la mayoría de los casos es provocada por virus: rinovirus. VRS. Rinitis Vestibular La nariz está constituida por las cavidades nasales separadas por el tabique. adenovirus. Provocan una descarga nasal profusa en la que la mucosa nasal aparece engrosada. Las cavidades nasales se obstruyen y los cornetes se agrandan. la faringe y la laringe. rinitis atrófica. rinitis vestibular y rinitis agudas específicas. H. coronavirus. La infección secundaria bacteriana produce un exudado mucopurulento o supurado (neumococo. Rinitis no infecciosa: Rinitis eosinofílica no alérgica. Los vestíbulos nasales están recubiertos por piel con numerosos pelos o vibrisas y glándulas sebáceas. rinitis no alérgica no eosinofílica.Influenzae. estáfilococo) El tratamiento es sintomático y solo se tratan con antibióticos las sobreinfecciones. Rinitis Alérgica Anomalías estructurales Rinitis Infecciosa Resfrío Común La rinitis infecciosa o resfrío común es una patología común que según el dicho popular se resuelve en una semana si se trata y 7 días si se ignora. .Según etiología se clasifican en: Rinitis No Alérgica .Rinitis infecciosa: Resfrío común. influenza y parainfluenza. rinitiss granulomatosa. poliposis nasal. La patología del vestíbulo nasal es por lo tanto dermatológica y puede extenderse a la punta nasal o el labio superior. Se desarrolla más en niños. rinorrea y descarga posterior. Se deben descostrar las lesiones. es precipitado por irritantes inespecíficos. tratarlas con cremas antibióticas y penicilina oral o inyectable (eritromicina en alérgicos y cloxacilina es presencia de estafilococos). donde el escurrimiento permanente de material purulento termina por infectar el vestíbulo nasal. Al examen se observan vesículas o pústulas que se recubren de costras amarillas. El eccema puede ser seco o húmedo. Mejora con esteroides. pólipos y asma bronquial). impétigo y eccema. Al examen se observa sobre un fondo eritematoso lesiones vesiculares y costrosas. provoca prurito intenso que favorece la sobreinfección por gratage (eccema impetiginizado). No presenta una historia familiar. Frecuentemente se asocia a asma bronquial e intolerancia a AINES principalmente acido acetilsalicílico (triada ASA aspirina. Se considera equivalente al asma intrínseco. Todas estas lesiones tienden a ser recidivantes Pueden presentarse en pacientes diabéticos y urémicos. Se debe tratar la infección y la inflamación subyacente que puede ser alérgica. forunculosis. Rinitis No Infecciosa Rinitis eosinofílica no alérgica (NARES) Es una rinitis perenne de causa inmunológica y que presenta eosinofilia en el exudado nasal. Examen físico: no hay características exclusivas . Se caracteriza por congestión. Pueden ser la consecuencia de rinorreas crónicas. El 70% comienza después de los 20 años.La vestibulitis nasal se presenta en diferentes formas: foliculitis. poliposis nasosinusal o hiperplasia de mucosas de senos paranasales. El impétigo nasal (vulgar) s una dermoepidermitis vesículopustulosa originada por estreptococo piógenes y también por estafilococo. lo que provocaría una estimulación sobre vasos sanguíneos y glándulas nasales dando origen a la sintomatología (rinorrea). La obstrución es alternante. Laboratorio: Recuento de Eosinofilos normal. IgE total y especifica normal Tratamiento: El esquema de tratamiento medicamentoso es similar al de rinitis alérgica. Se puede desencadenar por cambios de temperatura. Rinitis Alérgica La rinitis alérgica se produce por la exposición de pacientes sensibilizados a antígenos generalmente inhalados y mediada inmunológicamente por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I. obstrucción y prurito nasal y rinorrea mucosa.Laboratorio: Recuento de Eosinofilos Aumentado. Se caracteriza por estornudos en salvas. Se reconoce un desbalance en la regulación del sistema nervioso autónomo. como por ejemplo el bromuro de ipatropio en forma tópica (Atrovent) 20 mcg. tomando mayor importancia el uso de corticoides tópicos. Se presenta más en el adulto y adulto mayor. Examen físico: es inespecífico. Un porcentaje de estos pacientes desarrollan asma (manifestación de un proceso inflamatorio sistémico). o incluso el uso de antihistamínicos. dosis adulto 2 pulverizaciones cada 8 a 6 hrs. Prick Test (-). Rinitis no eosinofílica no alérgica Es de causa desconocida.. ótico y/o del velo del paladar. Si es fija y unilateral debe descartarse un vicio anatómico. La rinitis alérgica es mediada por una respuesta IgE. Prick Test (-). se describe clásicamente que la mucosa es más violácea. Puede asociarse a prurito ocular. difícil de evidenciar en la práctica clínica. Esto no invalida el uso de corticoides tópicos. IgE total y especifica normal Tratamiento: En este caso toman mayor valor el uso de anticolinérgicos. . Epidemiología Prevalencia: 15-20%. en ella un linfocito B es estimulado y produce IgE que es específica para un alérgeno determinado. Niños > niñas. éste se adosa a la IgE que está sobre la superficie de los mastocitos. conjuntivitis alérgica y otitis media con efusión. estos se degranulan liberándose histamina y otros mediadores de la inflamación ( PgD2. Los mecanismos de inflamación son similares tanto en etiología alérgica como infecciosa. en respuesta a alergenos inocuos del medio ambiente. Fisiopatología En la reacción alérgica existe primero una fase de sensibilización a un alérgeno. Atopia: tendencia anormal a desarrollar IgE. específica. Esta IgE se une a los basófilos de la secreción nasal y a la superficie de los mastocitos en la mucosa nasal.Los alergenos son partículas aéreas medioambientales o intradomiciliarios. TAM esterasa y leucotrienios C4 y D4) que se encuentran ya formados y son responsables de la reacción alérgica inmediata que actúa hasta dos horas de producida la reacción. Se liberan también otros mediadores que se comienzan a formar a partir de este momento y son responsables de la reacción alérgica tardía. Afecta la calidad de vida en forma importante. Posteriormente al entrar en contacto nuevamente el alérgeno con la mucosa nasal. . kininas. Esta reacción comienza entre 4 y 24 horas después del contacto con el alérgeno. Puede complicarse con rinosinusitis. Edad pediátrica: 42%. Tiende a producir más complicaciones sinusales. Actualmente se prefiere hablar de: Intermitente (75 %): por inhalación de pólenes que dura menos de 4 días a la semana con menos de 4 semanas al año. El síntoma principal es la obstrucción nasal. Pruebas sanguíneas: Ig E total y específicas son de bajo rendimiento (Rast). Grados de severidad: Leve – Moderada . tabaquismo materno durante el primer año de vida. Persistente: por ácaros (polvo doméstico) y epitelios de animales que dura más de 4 días a la semana por más de 4 semanas al año. El síntoma principal es el estornudo en salva. polución medio ambiental.Historia familiar: Factor de riesgo mayor para rinitis alérgica (13% v/s 29 y 47%) Factores asociados Historia familiar. También se produce por esporas de hongos (Alternaria y Cladosporium). Clasificación Estacional y Perenne (y ocupacional). Eosinófilos nasales: pueden estar presentes Test de provocación Rinomanometría Radiografías . nivel socioeconómico alto.Severa Diagnóstico Pruebas cutáneas: Test cutáneo (prick test) es el más importante en rendimiento. nacer en una estación polínica. alergenos intradomiciliarios. Se deben limpiar prolijamente los dormitorios. No usar plumeros. Evitar ventiladores que levantan el polvo. La exposición al polvo de habitación en la infancia potencia el desarrollo de alergia al polvo. Riesgo de anafilaxia. rinorrea posterior (goteo) (congestion faríngea) Tratamiento Evitar el alergeno. preferir paño húmedo para quitar el polvo. Inmunoterapia (“vacunas”): inyección repetida de alergenos a intervalos regulares. rinorrea acuosa. Cambiar los filtros de aire acondicionado con frecuencia. cromoglicato. antileucotrienios. prurito de ojos y paladar. Se deben lavar las sábanas en agua caliente cada dos semanas. Puede ser útil usar forros plásticos en colchones y almohadas. Medidas locales. Se deben usar almohadas de polyester. Duración prolongada (3 años). Las alfombras son el mayor problema. limpiar estantes de libros. congestión nasal. Las persianas son preferibles a las cortinas. congestión de oídos. Mascotas: deben estar fuera de la casa . No usar sillas tapizadas eliminar alfombras viejas. Puede ser de mayor utilidad en polen. anticolinérgicos. Si es necesario usara mascarillas durante la limpieza de la casa.Síntomas: Sorbeteo (síntoma muy característico de alergia). ácaros y epitelio de animales. Otros: descongestionantes. Antihistamínicos Corticoides sistémicos y tópicos. Se está empleando recientemente la inmunoterapia oral. Tendrá poco efecto en la congestión nasal. Medicamentos Antihistamínicos . No-sedantes : Loratadina 10 mg y desloratadina 5 mg. edema persistente de los cornetes= rinitis medicamentosa) . cetirizina.para los estornudos. Sedantes : Todos causan sedación. Puede tomar 2 años "adquirir" nuevas alergias cuando las personas se desplazan Los niños superan sus alergias. prurito de garganta. Descongestionante tópico: pueden producir rinitis medicamentosa si se abusa de ellos (vasoconstricción. fexofenadina. los leucotrienios y las prostaglandinas se liberan provocando vasodilatación. Las alergias a los alimentos deben diagnosticarse por la historia y las pruebas de dieta en los adultos. Los pacientes superarán el efecto sedante con 2 a 3 semanas de uso regular. prurito en los ojos. isquemia tisular. Antihistamínicos tópicos Descongestionantes: disminuyen congestión y rinorrea La histamina. secan algo las mucosas y pueden causar retención de orina. La clorfenamina en una dosis de 4 mg oral cada 6 horas es una elección económica. Los antihistamínicos no bloquean los leucotrienios y las prostagandinas y por lo tanto se deben usar los descongestionantes.La gente está "más alérgica" durante su temporada de alergias . pero puede tener efecto de secado. liberación de vasodilatadores. vasodilatación de rebote. responden con mayor firmeza a cualquiera de los alérgenos durante el tiempo en que la mucosa nasal se inflama y está llena de mastocitos.es decir. edema de los tejidos y aumentan la secreción de mucus. Hay varios grupos químicos: La difenhidramina (Benadryl) es el más sedante. Los test cutáneos o pruebas RAST debe correlacionarse con los síntomas de la historia. levocetirizina. etc. los adultos rara vez y pueden incluso desarrollar sensibilidad a alérgenos que no les causaban problemas en el pasado. Se puede usar pseudoefedrina. Aprobados para niños sobre 6 años y algunos sobre 2 No hay evidencia de que alteren el crecimiento en los niños. Esteroides tópicos nasales: el tratamiento más efectivo Hace a la mucosa “inhóspita” par a las células cebadas. 30-60 mg oral c/6 horas. Bloquea la síntesis de leukotrienios y prostaglandinas. Pacientes altamente alérgicos deberían llevar antialérgico inyectable de emergencia. Preparaciones: Beclometasona. Uso 1-2 veces al día Indicaciones a los pacientes: No es un " decongestionante instantáneo” Puede parecer irritante la primera semana Requiere 1-2 semanas para un efecto óptimo Indicaciones para esteroides sistémicos = pólipos nasales 30-40 mg de prednisona diario por dos semanas.Sistémicos . previniendo la llegada de neutrófilos.no hay congestión de rebote Se trata de drogas tipo adrenalina y por lo tanto afectan la presión arterial. . fluticasona (mayor potencia) Mometasona Seguridad de los esteroides nasales: Absorción sistémica mínima No suprime eje hipotálamo-hipófisis excepto dexametasona No se encuentran alteraciones en la mucosa nasal en biopsias tomadas después de años de tratamiento. La alergia no parece predisponer al desarrollo de pólipos más que otras formas de inflamación crónica de la mucosa nasal. Se asocian frecuentemente a asma y/0 intolerancia a AINE. pero lo más habitual es que aparezcan aislados. pero es bueno al combinarlo como segunda droga con estos. Mecanismo (?) –elevación de IgG y suppression de Ac IgE. Suelen ser múltiples y bilaterales y tienen gran tendencia a la recidiva. Una forma particular es el pólipo antrocoanal. . Inmunoterapia Desensibilización seminal limitada a algunos alergenos.Cromoglicato Como agente único es menos efectivo que los esteroides. Su diagnóstico requiere biopsia y la detección de anticuerpos Poliposis nasal Los pólipos nasales son formaciones saculares mucosas llenas de líquido edematoso y que generalmente surgen del interior de los senos etmoidales y protruyen a la cavidad nasal a través del meato medio. Puede producir potencialmente reacciones letales y debe ser administrado bajo supervisión médica. más comunmente en edad media y raza blanca. pedunculado. El pólipo es amarillo claro. Afecta a ambos sexos por igual. Se usa con dos puff en cada fosa nasal 2-3 veces al día. Rinitis Granulomatosa La granulomatosis de Wegener es una vasculitis sistémica de vasos pequeños asociada a ANCA (anticuerpo anticitoplasma de los neutrófilos) y se caracteriza por el complejo clínico de vasculitis granulomatosa necrotizante del tracto respiratorio superior e inferior y glomerulonefritis. Son raros en la infancia debiéndose descartar en este caso la fibrosis quística. antialérgicos y antileucotrienios. Se postula un espasmo simpático (disminución sanguínea) entre otros. El tratamiento médico incluye corticoides sistémicos y/o locales. Es rara en países desarrollados y más frecuente en países con nivel socioeconómico bajo. El paciente presenta sensación de obstrucción nasal lo que contrasta con la amplitud de las fosas. imagenología (TAC) y exámenes alérgicos. siendo reemplazada ésta por epitelios escamosos queratinizados. El diagnóstico puede requerir el examen endoscópico de las fosas nasales. siendo el 90 % de origen rural. Los cornetes se observan atróficos. Rinitis atrófica Se considera un proceso degenerativo de la mucosa nasal. El mecanismo etiopatológico no está claro. de las complicaciones o del fracaso de tratamiento médico. costras fétidas. con mucosa sangrante. Aparece en individuos jóvenes (15-35). Se ha asociado la Klebsiella Ozaenae. Rinitis hormonales: en el embarazo Rinitis vasomotoras (patergia) Rinitis reactivas a factores ambientales . El tratamiento quirúrgico dependerá de la ubicación y extensión de los pólipos. Puede ser primaria o secundaria (cirugía nasal). Otras formas de rinitis Rinitis medicamentosa: medicamentos que pueden provocar obstrucción nasal y el uso prolongado de vasoconstrictores locales (hipertrofia).El síntoma principal es la obstrucción nasal. Se puede asociar a vicios estructurales y sinusitis. resulta crucial realizar un diagnóstico clínico y anatomopalógico precoz. pero si es bilateral puede causar asfixia al recién nacido. Por ello. Las consecuencias pueden ser estéticas y funcionales. Lo más frecuente es la fractura de los huesos propios con o sin desplazamiento.Rinitis crónicas específicas Afecciones congénitas Atresia de coanas Consiste en la imperforación de una o ambas coanas. Patología de la pirámide nasal Los traumatismos de la nariz son muy frecuentes y particularmente en niños y jóvenes. El diagnóstico diferencial entre un tumor benigno. premaligno y maligno de CPN puede ser difícil. En este caso se produce una deformidad en silla de montar. Cuando el golpe es violento puede provocar además fractura del tabique. Un hematoma a este nivel determinará obstrucción y eventualemnete infección con lisis del cartílago. Tumores: No hay datos seguros de la incidencia global de los tumores benignos nasales y de senos paranasales en la literatura. de estos. ya que los síntomas pueden ser similares y a veces el hallazgo de una lesión maligna sólo puede ser advertido a la histología. Dependiendo de las características del trauma las lesiones pueden ser más o menos complejas. . Si es unilateral puede pasar inadvertida. Generalmente en las maternidades se verifica con una sonda esta eventualidad y de haber estenosis o imperforación el niño debe ser atendido por un especialista inmediatamente. (1 a 2 en 100 mil habitantes al año) Los tumores benignos y malignos de CPN dan cuenta de menos del 3% de los cánceres del tracto aerodigestivo superior y en muchos países de menos del 1% de todos los tumores malignos del cuerpo. que son las aberturas posteriores de las fosas nasales. Por otra parte se sabe que los tumores malignos de CPN son poco frecuentes. pólipo sangrante del tabique. angioma único a nivel de la zona de Kiesselbach. la silla turca.Las fosas nasales y los senos paranasales drenan la linfa hacia los linfonodos retrofaríngeos y cervicales. la fosa craneana anterior. Es decir la base del cráneo con vasos sanguíneos y pares craneanos. compuesto por una proliferación epitelial intensa que penetra al interior del estroma para formar criptas. Ocasionalmente puede originarse directamente de los senos paranasales. la arteria esfenopalatina y las arterias etmoidales anteriores y posteriores. la cavidad bucal. Papiloma Se desarrolla a partir de tejido epitelial y conjuntivo. ya que tiene un comportamiento local agresivo1. Es un tumor benigno originado en la cavidad nasal posterior adyacente al agujero esfenopalatino. Tumores benignos Angiofibroma nasofaríngeo Tumor muy vascularizado que se encuentra de modo exclusivo en varones adolescentes. El PI resulta de la invaginación del epitelio neoplásico hacia el estroma subyacente. Se ubican generalmente en el cornete inferior o piso de la fosa nasal. y la fosa pterigopalatina. sitio de fenómenos inflamatorios. La irrigación de las CPN está dada por la arteria maxilar interna. Provoca obstrucción nasal y epistaxis. Desde un punto de vista histológico se debe distinguir el papiloma exofítico clásico del papiloma invertido. Puede extenderse hacia los senos paranasales adyacentes u otras estructuras vecinas. como la órbita o el sistema nervioso central. Condromas Se observan en el niño grande o adolescente . Las estructuras adyacentes a las CPN son la órbita. Se manifiesta por obstrucción nasal y epistaxis. Adenomas Pequeño tumor de evolución lenta. Papiloma Invertido El papiloma invertido (PI) es un tumor epitelial benigno que se origina principalmente en la pared lateral nasal. Angiomas Angiomatosis múltiple (enfermedad de Rendu-Osler). Melanoma maligno.Gliomas Tumor raro relacionado con la patología del foramen caecum (nasofrontal). masa metastásica). óseo a nivel lateral. carcinomas cilíndricos y cilindromas. Frecuente en China . Quistes Serosos y dermoides a nivel del tabique. Tumores nerviosos malignos. Genoma EBV en carcinoma indiferenciado . Carcinoma Nasofaríngeo Síntomas tempranos (otitis media serosa. Osteomas Tumores malignos Epiteliomas Epidermoides muy o medianamente diferenciados e indiferenciados. En el ala de la nariz se puede encontrar un quiste mucoso de origen congénito. Tumores conjuntivos.
Report "Enfermedades de La Nariz y Senos Paranasales"