INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL CECYT 6 ³MIGUEL OTHON DE MENDIZABAL´³ENFERMEDADES RELACIONADAS A LA COAGULACIÓN´ Alumnos: González Rivera Carolina Martínez Meza Isabel Stephanie Pérez Mendoza Keren Sharon Reyes Hernández Rubén Darío Torres Jiménez Guadalupe 6103 Clínicos SEMINARIO DE TITULACIÓN Biólogo. Aarón Ávila Zamarripa México, DF.28-Abril-2010 JUSTIFICACIÓN Nuestra investigación se basa en la inquietud de ampliar nuestros conocimientos en el tema de anomalías de la coagulación, ya que nos interesa conocer las repercusiones físicas que causan en las personas que padecen dichos trastornos, además de conocer las causas por las cuales se producen este tipo de padecimientos y algunos de los métodos de diagnostico por los que se pueden detectar estas enfermedades, así como el tratamiento que deben seguir estas personas. Otro punto por el cual elaboramos este trabajo es para que la población reconozca oportunamente los síntomas de estas anoma lías y pueda detectarlas a tiempo y consultar inmediatamente a un médico. HIPOTESIS Un mal funcionamiento plaquetario o déficit de los factores de coagulación producen anomalías en la coagulación y por ende enfermedades. OBJETIVO GENERAL Establecer el funcionamiento plaquetario y de los factores de coagulación con la intención de detectar problemas en su funcionamiento. OBJETIVOS PARTICULARES 1. Establecer algunas de las anomalías de la coagulación sanguínea desde un enfoque informativo y veraz. 2. Dar a conocer algunas de las anomalías plaquetarias que producen trastornos de la coagulación. 3. Informar acerca del desarrollo y consecuencias de la trombocitopenia, trombosis, hemofilias y Enfermedad de Von Willebrand 4. Divulgar acerca de como un mal funcionamiento plaquetario o déficit de los factores de coagulación producen anomalías en la coagulación y por ende enfermedades de la misma. 6. Indicar las causas de las anomalías de la coagulación. 7. Indicar las consecuencias de las anomalías de la coagulación. ENFERMEDADES RELACIONADAS A LA COAGULACIÓN Las plaquetas o trombocitos (fig. 2) Las plaquetas son corpúsculos pequeños, irregulares y carentes de núcleo, con medida de 2-3 µm de diámetro, que derivan de la fragmentación de los megacariocitos precursores; su vida media es de entre 8 y 12 días. Las plaquetas juegan un papel fundamental en la hemostasia y son una fuente natural de factores de crecimiento. Estas circulan en la sangre de todos los mamíferos y están involucradas en la hemostasia, iniciando la formación de coágulos o trombos. Las plaquetas contienen gránulos alfa y gránulos densos. Las plaquetas activadas excretan el contenido de estos gránulos dentro de sus sistemas canaliculares y en la sangre circundante. Existen dos tipos de gránulos: · Gránulos densos (contienen ADP o ATP, calcio, y serotonina) · Granulos- (contienen factor 4 plaquetario, factor de crecimiento transformante beta 1 (TGF beta 1), factor de crecimiento derivado de plaquetas, fibronectina, B-tromboglobulina, FvW, fibrinógeno, y factores de coagulación factor V y XIII). Los órganelos tienen una importante participación en el funcionamiento celular, al propiciar la interacción entre plaquetas, de ahí que la cantidad de gránulos alfa (como promedio 35-40) determina el valor funcional de la célula. También participan en la interacción con otras células a través de la liberación de su contenido Los gránulos alfa contienen una amplia variedad de péptidos y proteí nas, Investigaciones recientes indican la existencia de dos tipos de gránulos alfa: gránulos alfa proangiogénicos y gránulos alfa antiangiogénicos. Ambos parecen liberar sus componentes como respuesta a estímulos de diferentes receptores. Los gránulos alfa angiogénicos contienen Factor de Crecimiento Plaquetario que desempeña un papel fundamental en la proliferación de las células musculares lisas dentro del vaso sanguíneo. Otras sustancias presentes en estos gránulos y estimulantes de la formación de vasos (angiogénesis) son el Factor de Crecimiento del Endotelio Vascular, Fac tor de Crecimiento básico de los fibroblastos (Factor de Crecimiento Epidérmico). Los gránulos alfa antiangiogénicos contienen endostatina, Factor Plaquetario 4, trombospondina-1, alfa-2 macroglobulina, inhi bidor del activador del plasminógeno, y angiostatina. La liberación de sustancias de estos gránulos es activada por diferentes receptores: mientras la activación de PAR-1 en la membrana plaquetaria activa la liberación de sustancias de los gránulos proangiogénicos, la activación de Par-4 activa la liberación de las substancias de los gránulos antiangiogénicos en un equilibro necesario para mantener la homeostasis. 10) Sobre la membrana de las plaquetas se forma un complejo constituido por los factores IX a. Quininógeno de alto peso molecular (HMWK) y los factores XII y XI y no requiere de iones calcio. y la activación del receptor. trombospondina.Adhesión y agregación La agregación plaquetaria. y las plaquetas son eliminadas por fagocitosis. y factor de von Willebrand (FvW). formando el complejo de iniciación. en presencia de iones Ca 2+ el factor XIa cataliza la ruptura de una unión peptídica en la molécula del factor IX para f ormar un glucopéptido de 10 KDa y liberar por otro lado al factor IX a. plasmina. Formación del factor X a (fig. se trata de un receptor para el fibrinógeno dependiente del calcio. Estos cuatro factores se absorben sobre la superficie cargada negativamente. al colágeno expuesto por el daño epitelial. Se da cuando el factor IX que es una proenzima. ETAPAS DE LA CASCADA DE COAGULACIÓN La cascada de coagulación se divide en tres vías: · · · La vía intrínseca. La vía extrínseca La vía común. X y VIII. usa el fibrinógeno y el FvW¹ como agentes conectores. tromboxano. fibronectina. vitronectina. 8) en que actúan cuatro proteínas: Precalicreína. El receptor de agregación plaquetaria más abundante es la glicoproteína IIb/IIIa . El coágulo obstruyente es lentamente disuelto por la enzima fibrinolítica. vía glicoproteína (GP). Los residuos gamma-carboxiglutamato de los factores IXa y X actúan como quelantes del ión Ca 2+. Formación del factor IX a (fig.2. La ausencia del componente antihemofílico causa hemofilia A. La agregación plaquetaria es estimulada por el ADP. La Vía intrínseca Esta vía se desencadena cuando la sangre entra en contacto con una superficie diferente al endotelio vascular. Y esta vía es posible subdividirla en tres pasos: Formación del factor XI a (fig. Las plaquetas activadas se adherirán.9). El complejo formado por los factores IX a-X-VIII-Fosfolípidos y Ca 2+ actúa sobre . La agregación y adhesión actúan juntos para formar el tapón plaquetario. permitiendo que estos componentes formen un complejo unido por medio de puentes de iones calcio y ayudando a que el complejo se ancle a los fosfolípidos de membrana. 12) Llegando al punto en que se activa el factor X. En este punto concluye la vía intrínseca. se cumple en apenas unos segundos y comprende dos pasos: Formación del factor VII a (fig. cerebro y placenta y se encuentra normalmente "secuestrado" en el interior de las células endoteliales y es secretado en respuesta a una lesión. que se encuentra en equilibrio con la forma monomérica de la molécula. Entrecruzamiento de la fibrina (fig. Formación del factor X a El complejo VIIa-III-Ca2+ actúa sobre el factor X convirtiéndolo en la proteasa activa X a. La Regulación y modulación de la cascada se necesita debido a que la cascada de coagulación consiste en una serie de reacciones que van amplificándose y acelerándose en cada paso.el factor X para convertirlo en X a. La vía común termina con la conversión de fibrinógeno en fibrina. arrastra a los factores activados. Varios mecanismos intervienen en la regulación de la cascada de reacciones: ·El flujo sanguíneo normal. ya que de progresar sin contro l en pocos minutos podría provocar un taponamiento masivo de los vasos sanguíneos. y debe existir algún mecanismo de regulación. . diluyendo su . utilizando iones Ca 2+ como puentes. Este complejo provoca la activación del factor VII a. La vía extrínseca es muy rápida. y el posterior entrecruzamiento de la misma estabilizando el coágulo. aunque es especialmente abundante en pulmón. La trombina se activa luego de que la proteasa X a hidroliza dos uniones peptídicas de la protrombina.13) Los haces paralelos de fibrina polimerizada forman una asociación laxa. por lo que sería imposible que cumplieran su p apel de formar un coágulo estable sin reforzar esta estructura por medio de enlaces covalentes entre hebras vecinas. Ca 2+ y tromboplastina (llamada también factor III o factor tisular). o bajo el efecto de algunas citoquinas tales como el Factor de Necrosis Tumoral (TNF). ambas vías confluyen en la llamada vía común que implica t res etapas: Formación de trombina La trombina (también llamada factor II a) es una proteasa generada por la ruptura de la cadena proteica de la proenzima protrombina (factor II). En este punto termina la vía extrínseca y se inicia la vía común Vía común (fig. Vía extrínseca En este caso la activación de la proenzima X es mediada por un complejo formado por factor VII. El factor tisular es una lipoproteína sintetizada en el endotelio de los vasos sanguíneos de todos los tejidos.11) El factor VII se une a la porción fosfolipídica del factor tisular gracias a sus residuos gamma-carboxiglutamato. Existen además algunas proteasas que degradan específicamente a ciertos factores activados. Enfermedad de von Willebrand. entre ellos están las anomalías hereditarias y las adquiridas como por ejemplo: hemofilias . ·El hígado actúa como un filtro quitando de la sangre en circulación los factores activados e inactivándolos. en este trabajo hablaremos profundamente acerca de estas. Existen trastornos de la coagulación. trombosis entre muchas otras. trombocitopenia. y otras que ejercen acciones inhi bitorias sobre factores activos.acción e impidiéndole s acelerarse. . Aunque en la trombocitopenia leve se puede presentar sin síntomas. La trombocitopenia severa se manifiesta por sangramiento cutáneo bajo la forma de equimosis y particularmente de petequias espontáneas. gingival. Los trastornos que involucran la descomposición de las plaquetas abarcan: y y y y y y Coagulación intravascular diseminada (CID) Trombocitopenia no inmunitaria inducida por medicam entos Trombocitopenia inmunitaria inducida por medicamentos Hiperesplenismo Púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI) Púrpura trombocitopénica trombótica Los principales síntomas de estos trastornos son la aparición de hematomas . Hay tres causas principales de bajo número de plaquetas: y y y Producción baja de plaquetas en la médula ósea Incremento en la descomposición de las plaquetas en el torrente sanguíneo (llamada intravascular) Incremento en la descomposición de las plaquetas en el bazo o en el hígado (llamada extravascular) Hay algunos principales trastornos que involucran la producción baja de plaquetas en la médula ósea como: y y y y y Anemia aplásica Cáncer en la médula ósea Deficiencia de folato Mielodisplasia Deficiencia de vitamina B12 El uso de ciertos fármacos también puede llevar a una producción baja de plaquetas en la médula ósea. hemorragias nasales o sangrado en la boca y las encías o erupciones cutáneas (pequeñas manchas rojas llamadas petequias). En los casos más severos.TROMBOCITOPENIA Es cualquier trastorno en el cual hay una cantidad anormalmente baja de plaquetas. En algunas variantes (por ejemplo trombocitopenia inducida por drogas) puede haber verdaderas ampollas hemorrágicas en la cavidad bucal. con contajes plaquetarios usualmente por debajo de 50. .000 plaquetas por mm³ hay hemorragias nasal. menorragia o inclusive sangramiento urinario o gastrointestinal. como es el tratamiento con quimioterapia. 1) Hay un sin número de estados patológicos en los cuales hay un aumento en el consumo de plaquetas sin que necesariamente haya trombocitopenia (trombocitolisis compensada). El examen siguiente es el de la médula ósea. Esto permite clasificar la trombocitopenia en dos grandes categorías: I. Con plaquetas marcadas con isótopos radioactivos se puede determinar la sobrevida plaqueta ria y el sitio de destrucción. orientando el diagnóstico del cual la trombocitopenia es sólo una parte. leucemia etc. Trombocitopenia amegacariocítica II. Aspiración de médula ósea o biopsia Anticuerpos asociados a las plaquetas La evaluación es simple y consiste además del contaje plaquetario de la determinación del tiempo de sangría (a veces con contajes muy bajos puede haber un tiempo de sangría normal) y del estudio del extendido de sangre periférica. Esto ocurre por ejemplo en injertos valvulares y arteriales. Se determinará si hay un número bajo o ausente de megacariocitos o por el contrario éste se encuentra normal o aumentado. Los estudios de coagulación ( PTT y PT) son normales.El sangrado profuso (hemorragia) es la principal complicación y puede abarcar: y y y Sangrado en el cerebro (hemorragia intracraneal) Sangrado gastrointestinal (vómitos con sangre o sangre en las heces) Hemorragia nasal Los exámenes más comunes que se realizan para detectar estas afecciones son: y y y y Un conteo sanguíneo completo (CSC) muestra bajo número de plaquetas. Hay distintos tipos de trombocitopenia usando la clasificación propuesta por Aster en Williams . Trombocitopenia megacariocítica. En trombocitopenias inmunológicas hay técnicas para detectar los anticuerpos antiplaquetarios. En otros casos el examen del extendido de sangre permite un diagnóstic o primario como anemia hemolítica microangiopática. aneurisma de la aorta y en algunos de los casos de coagulopatía de consumo. En la trombocitopenia pura sobre todo de tipo inmunológico se encuentran en el extendido megatrombocitos o plaquetas gigantes que son plaquetas jóvenes y se comprueba la trombocitopenia. En el primer caso hay un defecto en la producción y en el segundo bien un aumento en la destrucción (lo más frecuente) o una trombopoyésis defectuosa. hereditarias en su transmisión y con producción anormal de plaquetas. Otros síndromes son el de la anomalía de May-Hegglin y el síndrome de Alport (asociado con sordera y nefritis). Finalmente en los estados pre leucémico aunque puede haber un número adecuado de megacariocitos éstos son tan displásicos que la producción de plaquetas es defectuosa y ello se refleja en trombocitopenia. En el cuadro clásico hay pancitopenia con trombocitopenia de grado mayor o menor. No Inmunológica Se incluyen en esta categoría las siguientes entidades: Eritoblastosis fetalis Prematuridad Trombosis de la vena renal Infecciones Cateterización de la vena umbilical Síndrome de Kassabach -Merritt Trombocitopenia por aumento en la destrucción Congénita . pero esto es raro. En las deficiencias de vitamina B -12. Puede haber aplasia selectiva de los megacariocitos. de hierro y de ácido fólico el trastorno en la miolopoyésis si es de grado severo es causa de trombocitopenia. TROMBOCITOPENIA DEBIDA A AUMENTO EN LA DESTRUCCION Congénita 1.TROMBOCITOPENIA POR DEFECTO EN LA PRODUCCION Congénita En ciertos trastornos congénitos como el Síndrome de Fanconi (Aplasta medular congénita) y otros de asociación de malformaciones congénitas con trombocitopenia hay marcada reducción o ausencia de los megacariocitos. probablemente autoinmune. Hay varias sustancias que inhiben la trombopoyésis. Uno de estos síndromes es el TAR (Trombocitopenia con ausencia de los radios). El síndrome de Wiskott -Aldrich es unido al sexo en su transmisión y en él se conjugan trombocitopenia y trastornos inmunológicos. Este grupo incluye los estrógenos. Hay casos de trombocitopenia con presencia de plaquetas gigantes. el alcohol y las tiazidas. La irritación y las drogas citostáticas en dosis suficientes pueden causar aplasia medular y trombocitopenia. Los diuréticos de la familia de las tiazidas pueden cruzar la barrera placentaria e inducir en el feto una depresión megacariocítica y por ende trombocitopenia que se demuestra al nacer. Adquirida En la aplasia medular total hay marcada disminución o ausencia de los megacariocitos. hemangiomas gigantes y hematoma esplénico. enfermedad valvular aórtica. La lista de drogas que causan. De manera similar la madre inmunizada contra el antígeno plaqueta rio puede llevar el feto anticuerpos que causan trombocitópenia isoinmune. Infecciones de todo tipo y sobretodo virales son causa de trombocitopenia. como ya se mencionó. quinidina. 2) La droga o antígeno se fija a la plaqueta y contra los dos reacciona el anticuerpo. . Básicamente hay dos tipos de reacción inmunológica: 1) En la cual el antígeno (la droga) se une al anticuerpo formando un complejo antígeno-anticuerpo el cual reacciona con la plaqueta que en sí es víctima inocente. Trombocitopenia por aumento en la destrucción Adquirida: No inmunológica Una de las causas genéricas más comunes de trombocitopenia es la Coagulación Intravascular Diseminada (CID) que incluye un sin número de entidades nosológicas y que se discute en otro artículo de esta serie. trombocitopenia es muy extensa e incluye quinina. Se encuentran al análisis de los órganos múltiples trombos constituidos por plaquetas. hay varias drogas que causan trombocitopeni a por depresión medular.2. Se caracteriza por un cuadro febril con trastornos neurológicos y trombocitopenia. Puede ser de naturaleza inmunológica y ha habido mejorías con esplenectomía. hipertensión pulmonar primaria. Aunque. Se acompaña con un cuadro de anemia hemolítica microangiopática. Una enfermedad no bien definida en su etiopatogénesis es la púrpura trombocitopénica trombótica. Trombocitopenia por aumento en la destrucción Adquirida: Inmunológica En ciertos casos de administración de globulina antilinfocíti ca se ha producido trombocitopenia. La madre con púrpura trombocitopénica autoinmune pue de tener hijos con trombocitopeni a. rechazo de transplante renal.-Inmunológica La madre inmunizada contra ciertas drogas como quinina. embolismo graso. sedormina y digitoxina. En algunos casos el mecanismo puede ser el de CID. Otras causas dentro de esta categoría incluyen quemaduras. En ambos casos se produce destrucción plaquetaria. y disminución en la producción de plaquetas hay otras que lo hacen por mecanismos inmunológicos. quinidina puede transmitirle esta sensibilidad al feto. . por mecanismos inmunológicos. Similar a la anemia hemolítica por incompatibilidad RH hay púrpura posttransfusional cuando un paciente que carece del antígeno plaquetario (P1 -A1) es transfundido con sangre que sí lo posee.El tratamiento consiste primordialmente en descontinuar la droga. En algunos casos se usan corticoesteroides. La heparina se ha demostrado que causa trombocitopenia en muchos casos. Debe descartarse una enfermedad inmunológica como el lupus eritematoso y solamente entonces decir que se trata de una enfermedad primaria (aunque el lupus puede aparecer tardíamente). Coagulación Intravascular Diseminada (CID) Es un trastorno grave en el cual las proteínas que controlan la coagulación de la sangre se vuelven anormalmente activas. Últimamente se han usado el Danasol y la IgG. Esto a menudo ocurre debido a inflamación. El tratamiento se hace con corticoesteroides (Prednisona 1 mgm/kg de peso) por 4-6 semanas. Algunos de estos coágulos pueden taponar los vasos y cortar el suministro de sangre a diversos órganos. El tiempo de sangría puede estar prolongado. estas prote ínas se vuelven anormalmente activas. en las personas con coagulación intravascular diseminada. los cuales luego dejarán de funcionar. ciertas proteínas en la sangre se activan y viajan al sitio de la lesión para ayudar a detener el sangrado. linfoma. Solo excepcionalmente hay esplenomegalia y de encontrarse debe descartarse con más ahinco una causa primaria (lupus. Cuando uno se lesiona. Hay abundantes megacariocitos en la médula ósea que es por lo demás normal. infección o cáncer. Cuando esto sucede. Fuera de las manifestaciones hematológicas el examen físico es negativo. Para los po cos casos "refractarios" se reservan la Vincristina (Oncovin) o Vinblastina (Velban). las proteínas de la coagulación se "agotan". Sin embargo. Los coágulos sanguíneos pequeños también pueden desintegrar glóbulos rojos sanos. Con el tiempo.PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA (PTI). en su mayoría mujeres y cursa de manera variable. . La sobrevida plaquetaria es corta y se demuestran anticuerpos antiplaquetarios. El extendido de la sangre muestra solamente trombocitopeni a y megatrombocitos. Se forman pequeños coágulos de sangre dentro de los vasos sanguíneos. como el hígado o el riñón. Si no hay respuesta o si la dosis de mantenimiento es muy alta se procede con esplenectomía. Pueden o no usarse corticoesteroides. la persona está entonces en riesgo de sangrado serio incluso a raíz de una lesión menor. leucemia). Muchas veces en su comienzo puede tener una trayectoria crónica e indolente. Si todavía no hay respuesta o ésta es solamente parcial se usan de nuevo corticoesteroides. usualmente se presenta después de una infección viral y en lo general remite espontáneamente. Hay dos grandes variantes de esta púrpura inmunológica: aguda y crónica. La forma aguda ocurre más frecuentemente en niños. La forma crónica ocurre de manera predilecta en gentes jóvenes. Existen dos tipos de este tipo de trombocitopenia: . Los factores de riesgo para la CID abarcan: y y y y y y y Reacción a transfusión de sangre Cáncer. Los factores de coagulación de la sangre se pueden reponer con transfus iones de plasma. especialmente ciertos tipos de leucemia Infección en la sangre por bacterias u hongos Complicaciones del embarazo (como retención de placenta después del parto) Cirugía o anestesia recientes Enfermedad hepática grave Lesión tisular grave (como en quemaduras y traumatismo craneal) Los principales síntomas son: y y y y Sangrado. un medicamento utilizado para prevenir la coagulación. con mayor frecuencia. posiblemente de múltiples sitios en el cuerpo Coágulos de sangre Caída en la presión arterial Hematoma súbito Se pueden llevar a cabo los siguientes exámenes: y y y y y y Análisis de una muestra de sangre bajo el microscopio Productos de degradación de la fibrina (alto) Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) alto Conteo de plaquetas bajo Tiempo de protrombina (TP) alto Fibrinógeno en suero bajo Tratamiento: El objetivo es determinar y tratar la causa subyacente de la CID. el cual puede ser grave. Algunas veces.El trastorno puede provocar coágulos o. TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR FÁRMACOS Cuando las drogas o medicamentos son las causas de un bajo conteo de plaquetas. sangrado. La trombocitopenia inducida por fármacos ocurre cuando ciertos fármacos o medicamentos destruyen las plaquetas (las células que ayudan a coagular la sangre) o interfieren con la capacidad del cuerpo para producir sufici ente cantidad de ellas. se denomina trombocitopenia farmacógena o inducida por fármacos. se utiliza heparina. y y Inmunitaria No inmunitaria Si un fármaco provoca que el cuerpo produzca anticuerpos. Una mujer embarazada que tenga anticuerpos contra las plaquetas puede pasarle dichos anticuerpos al bebé en el útero. los cuales buscan y destruyen las plaquetas. Para las personas que tienen sangrado potencialmente mortal. . probablemente es la causa más común de este tipo de trombocitopenia. la afección se denomina trombocitopenia inmunitar ia inducida por fármacos. un anticoagulante. Otras drogas que causan trombocitopenia inducida por fármacos abarcan: y y y y y y y y y Fármacos orales para la diabetes Antinflamatorios no esteroides (AINES) Penicilina Quinidina Quinina Ranitidina Algunos fármaco usados para tratar trastornos artríticos Sulfamidas Diuréticos La disminución en las plaquetas puede causar: y y y y Sangrado cuando usted se cepilla los dientes Tendencia a formar hematomas Manchas rojas puntiformes en la piel ( petequias) Otro sangrado anormal El primer paso para tratar este tipo de conteo bajo de plaquetas es dejar de usar el fármaco que puede estar causando el problema. los tratamientos pueden abarcar: y y y Terapia de inmunoglobulina por vía intravenosa (IGIV) Intercambio del plasma (plasmaféresis) Transfusiones de plaquetas El sangrado puede ser mortal si ocurre en el cerebro u otros órg anos. Los fármacos para quimioterapia y un anticonvulsivo como el ácido valproico pueden llevar a que se presente este problema. Si un medicamento impide que la médula ósea produzca suficientes plaquetas. La heparina. la afección se denomina trombocitopenia no inmunitari a inducida por fármacos. HIPERESPLENISMO Es una afección en la cual el bazo está demasiado activo. con mayor frecuencia es una enfermedad crónica (a largo plazo) y puede seguir a una infección viral. Las personas con la enfermedad tienen muy pocas plaquetas en la sangre. Los principales síntomas puedes ser: y y y Menstruación anormalmente abundante Sangrado en la piel que causa una erupción cutánea característica llamada erupción petequial o pequeñas manchas rojas Tendencia a la formación de hematoma . PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA (ITP) Es un trastorno hemorrágico en el cual el sistema inmunitario destruye las plaquetas. Esta enfermedad algunas veces se denomina púrpura trombocitopénica inmunitaria. La púrpura trombocitopénica idiopática ocurre cuando ciertas células del sistema inmunitario producen anticuerpos antiplaquetarios. algunas veces. Los anticuerpos se fijan a las plaquetas y el bazo destruye las plaquetas que llevan los anticuerpos. En los niños. embarazo o un trastorno inmunitario. En los adultos. afecta por igual a ambos sexos. Las plaquetas ayudan a que la sangre se coagule aglutinándose para taponar pequeños agujeros en los vasos sanguíneos dañados. consumo de ciertos fármacos. la enfermedad se presenta después de una infección viral. La púrpura trombocitopénica idiopática afecta con más fre cuencia a mujeres que a hombres y es más común en niños que en adultos. El hiperesplenismo puede ser causado por: y y y y y Cirrosis Linfoma Malaria Tuberculosis Diversas enfermedades inflamatorias y del tejido conectivo Y los principales síntomas son: y y y y Esplenomegalia Nivel bajo de uno o más tipos de célula s sanguíneas Sensación prematura de llenura después de comer Dolor de estómago en el lado izquierdo . que son necesarias para la coagulación normal de la sangre. Si la enfermedad no mejora con prednisona. algunos pueden necesitarlo. ya que estos fármacos interfieren con la función de las plaquetas y la coagulación de la sangre. hay menos cantidad de ellas disponibles en la sangre en otras partes del cuerpo para ayudar con la coagulación. en lugar de esto. Los adultos generalmente comienzan con un medicamento antinflamatorio llamado prednisona. la enfermedad desaparece sin tratamiento. el trastorno se transmite de padres a hijos (hereditario) y también puede estar relacionado con: y y y y y Trasplante de médula ósea Cáncer Quimioterapia Infección por VIH Terapia de reemplazo hormonal y estrógenos . sin embargo. se recomienda la ci rugía para extirpar el bazo ( esplenectomía). otros tratamientos pueden abarcar: y y y y y Un medicamento llamado danazol (Danocrine) oral Inyecciones con dosis altas de gammaglobulina (un factor inmunita rio) Fármacos que inhiben el sistema inmunitario Filtración de anticuerpos fuera del torrente sanguíneo Terapia anti-RhD para personas con ciertos tipos de sangre Las personas con púrpura trombocitopénica idiopática no deben tomar ácido acetilsalicílico (aspirin ). generalmente se recomiendan otros tratamientos farmacológicos. En algunos casos. El hecho de no tener suficiente cantidad de esta enzima provoca la coagulación. Sin embargo. Esta enfermedad puede ser causada por la falta de una enzima (un tipo de proteína) que está involucrada en la coagulación de sangre. Esto puede ayudar a incrementar el conteo de plaquetas en aproximadamente el 50% de los pacientes. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA Es un trastorno de la sangre que provoca la formación de coág ulos de sangre en pequeños vasos sanguíneos alrededor del cuerpo y lleva a un bajo conteo plaquetario (trombocitopenia).y Sangrado nasal o bucal Tratamiento En los niños. A medida que las plaquetas se agrupan en es tos coágulos. ibuprofeno y warfarina. Esto puede llevar a sangrado bajo la piel y manchas de color violeta llamadas púrpura. y puede haber sangrado. con frecuencia. En muchos casos. La porción de plasma de la sangre se pasa a través de un separador celular. clopidogrel y ciclosporina A) Los principales síntomas son: y y y y y y y y y y y y y Sangrado en la piel o membranas mucosas Cambios en el estado de conciencia Confusión Fatiga fácil Fiebre Dolor de cabeza Frecuencia cardíaca sobre 100 latidos por minuto Palidez Manchas purpurinas en la piel producidas por pequeños vasos sangrantes cerca de la superficie cutánea ( púrpura) Dificultad respiratoria al esforzarse Cambios en el habla Debilidad Color amarillento de la piel ( ictericia) Los exámenes que se realizan son: y y y y y y y y Bilirrubina Frotis de sangre CSC Nivel de creatinina Nivel de deshidrogenasa láctica ( DHL) Biopsia de la membrana mucosa Conteo de plaquetas Análisis de orina Para el tratamiento se utiliza el intercambio de plasma (plasmaféresis) para remover los anticuerpos anormales de la sangre y reponer la enzima faltante. Se gua rda la porción restante de la sangre. . se le agrega plasma y se le retorna a usted a través de una transfusión sanguínea.y Muchos medicaciones comúnmente usados (incluyendo ticlopidina. Primero. Las personas que no responden a este tratamie nto o que presentan recurrencias frecuentes pueden requerir una cirugía para extirparles el bazo o pueden necesitar que les den medicamentos para inhibir el sistema inmunitario (como los corticosteroides). se le sacará la sangre como si usted estuviera donándola. Este tratamiento se repite diariamente hasta que los exámenes de sangre muestren mejoría. en especial si no se detecta inmediatamente. algunas personas pueden morir a causa de esta enfermedad. la afección puede volverse prolongada ( crónica).El intercambio de plasma ha mejorado el pronóstico de esta enfermedad y la mayoría de los pacientes ahora se recupera por completo. Sin embargo. . En las personas que no se recuperan. el análisis del gen del FvW se complica todavía más por la presencia en el cromosoma 22 de una copia parcial pseudogénica de los exones 23 al 34 de la secuencia del cromosoma 12. El gen abarca 178 kb de ADN y comprende 52 exones de ~9 kb que codifican al ARNm. el doctor Erik von Willebrand. Este remanente evolutivo no funcional muestra una divergencia de secuencia de 3% del gen del cromosoma 12 y parece haber sido generado más o menos durante la época en la que los primates de orden mayor se diferenciaron de los monos. en el archipiélago Åland. En estos estudios iniciales. publicó el primer manuscrito describiendo un trastorno hemorrágico hereditario con características que indicaban que era diferente a la hemofilia. Subsecuentemente. Los estudios del doctor von Willebrand empezaron con la evaluación de una familia que vivía en la isla de Föglö. cuando cuatro grupos independientes de investigadores caracterizaron al gen del FvW. Gen del factor Von Willebrand La proteína del FvW es codificada por un gen del brazo corto del cromosoma humano 12. el doctor von Willebrand notó que los pacientes tenían un tiempo de sangría prolon gado a pesar de presentar un conteo plaquetario normal y mostraban un modo de transmisión del problema hemorrágico autosómico dominante. mediante el uso de pruebas inmunológicas.ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND La Perspectiva histórica de la enfermedad von Willebrand En 1926. En 1971. Este descubrimiento también fue acompañado por una nueva estrategia de laboratorio que usaba ristocetina para e valuar la función plaquetaria en este padecimiento. El propósito de esta familia fue una mujer que sangró hasta morir durante su adolescencia debido a su periodo menstrual y otros cuatro miembros de la familia también murieron antes que ella como resultado de hemorragias no controladas. un medico finlandés. La naturaleza diferente del FvW quedó definitivamente demostrada en 1985. dos grupos de investigadores lograron un importante avance al demostrar. que el factor VIII (FVIII) y el factor von Willebrand (FvW) eran proteínas distintas. Además de su gran tamaño y complejidad genómica. Durante los años 50 y principios de los 60 quedó demostrado que este trastorno también estaba generalmente relacionado con un nivel reducido de la actividad procoagulante del factor VIII (FVIII:C) y que esta deficiencia podía compensarse mediante la infusión de plasma o fracciones de plasma. Ciencia básica de la enfermedad von Willebrand La característica central de todas las formas de EvW es la presencia de cantidades reducidas de FvW o de formas anormales del FvW en el torrente sanguíneo. este descubrimiento ha llev ado a una mejor comprensión de la base genética de la enfermedad von Willebrand (EvW) y a la posibilidad de desarrollar nuevos enfoques terapéuticos para el tratamiento de este trastorno. del Mar Báltico. Este trastorno es ahora conocido con el nombre de su descubr idor. por primera vez. . También hay varios elementos transcripcionales represivos en la secuencia ascendente del gen. en el subendotelio (colágeno) y en el torrente sangu íneo (FVIII). cada monómero de FvW posee dominios que permiten a la proteína unirse a ligandos de las plaquetas (GpIb/IX y GpIIb/IIIa). para generar multímeros de FvW. D¶ y D3 participan en la regulación del proceso de formación de multímeros. son modificados para producir una subunidad de FvW maduro de 2. y las regiones D¶ y D3 también median la unión con el factor VIII. Una vez que se ha realizado la síntesis. La estructura primaria de la proteína del FvW está formada por varios dominios repetidos designados desde la A hasta la D . en la región N -terminal. y el desarrollo de polímeros (multímeros) de la subunidad madura de FvW. mientras que en las células endoteliales la proteína es desviada a los cuerpos Weibel Palade. la glicosilación ligada a N y a O. que pueden alcanzar pesos moleculares de ~20 millones de Daltons. En el megacariocito (y la plaqueta) el FvW totalmente multimerizado se almacena en gránulos alfa. incluyendo trombina. La estructura polipéptida primaria del FvW contiene una secuencia pre -(péptido señal) de 22 aminoácidos y el propép tido de 741 aminoácidos. El FvW comparte estos sitios de almacenamiento con varias otras proteínas y las proteí nas se liberan en respuesta a una variedad de estímulos fisiológicos y farmacológicos. Los sitios donde el FvW se une a las plaquetas son: en el dominio A1 al receptor plaquetario de glicop roteína Ib/IX y en el dominio C2 al receptor de glicoproteína IIb/IIIa. El protómero de FvW maduro secretado contiene 2. incluyendo las proteínas GATA y ETS. Proteína del factor von Willebrand La proteína del FvW naciente comprende 2. Tanto el dominio A1 como el A3 poseen propiedades de unión al colágeno. Este último evento inicialmente se logra mediante la formación de puent es disulfuro entre las subunidades en el extremo carboxi terminal de la proteína para formar dímeros de FvW y subsecuentemente mediante otros enlaces disulfuro entre las subunidades. Funciones biológicas del factor von Willebrand La estructura del FvW indica que su principal papel funcional consiste en su unión con diversos ligandos en el torrente sanguíneo y la pared del vaso . Por ende.050 AA (con peso molecular de ~260 kDa) que es secretada de la célula de síntesis. 14) Muy importante para este proceso biosintético es la remoción de los dominios pre y pro péptido de la proteína precursora.050 aminoácidos y cuenta con sitios de unión para el FVIII. para los receptores plaquetarios de glicoproteína GpIb y GpIIb/IIIa y para colágeno subendotelial. D2. La transcripción del gen está regulada por una combinación de factores de transcripción ubicuos y específicos al tipo de célula.El gen del FvW se expresa exclusivamente en dos tipos de células: endotelio vascular y megacariocitos. Los dominios D1. (fig. mediante una serie de complejos eventos post-translacionales. en el citosol.813 aminoácidos (AA) que. el FvW es secretado a través de una de dos rutas distintas: una ruta de liberación constitutiva o liberación regulada de los sitios de almacenamiento intracelular. ³shear stress´ y desmopresina. en el que los niveles de FVIII son casi siempre <0. hemorragias prolongadas debidas a laceraciones y propensión a hematomas son frecuentes en la EvW. El trastorno presenta una distribución mundial y también es común en otras especies animales. En contraste. la elaboración de un cuestionario formal sobre hemorragias podría resultar un medio eficaz y consistente para identificar pacientes que presentan un incremento en hemorragias. Diagnóstico de la enfermedad von Willebrand El diagnóstico de la EvW requiere atención a tres componentes clínicos y de laboratorio: 1) un historial personal de hemorragias mucocutáneas excesiv as 2) un historial familiar de hemorragias excesivas y 3) una evaluación de laboratorio que sea consistent e con un defecto cuantitativo y/o cualitativo del FvW. así como unirse al FVIII y protegerlo de su degradación proteolítica en el torrente sanguíneo. facilitar la agregación plaquetaria por medio de su unión al receptor p laquetario glicoproteína IIb/IIIa. pocas veces se manifiestan en la EvW. El valor de . incluyendo perros y cerdos. Actualmente se desconoce cuál es la prevalencia de la EvW que se presenta con síntomas hemorrágicos a médicos que suministran cuidados básicos. particularmente en el ámbito de la atención básica. hematomas musculares y hemartrosis. Debido a que muchos de los sí ntomas hemorrágicos de la EvW también ocurren con frecuencia en la población normal. Su prevalencia en la población humana varía dependiendo del enfoque que se tome para definir el diagnóstico. tales como amigdalectomías y extracciones dentales. En por lo menos dos grandes estudios epidemiológicos prospectivos. En contraste.10 U/mL. Epistaxis recurrentes. no sorprende que las tres funciones fisiológicas de la proteína sean: mediar la adhesión de las plaquetas a los sitios de lesión vascular por medio de su unión al receptor plaquetario glicoproteína Ib/IX y al colágeno en el subendotelio vascular. Características clínicas y epidemiología de la enfermedad von Willebrand La EvW es el trastorno de la coagulación hereditari o más común en los seres humanos. mientras que el número de caso sintomáticos de EvW referidos a centros médicos de atención terciarios de aproximadamente 10 a 30 por millón en la población . en varios países diferentes se ha calculado que la prevalencia de la EvW severa tipo 3 es de entre 1 y 3 por millón. se ha encontrado que hasta 1% de una población predominantemente pediátrica manifiesta síntomas y signos de laboratorio de la EvW . Por ende. Evaluación clínica de la enfermedad von Willebrand La evaluación clínica de la EvW se basa principalmente en la acumulación de un historial personal objetivo de hemorragias mucocutáneas excesivas. hemorragias gingivales. Una hemorragia prolongada y excesiva a menudo se documenta después de intervenciones quirúrgicas orales.dañado. con excepción del tipo 3 del padecimiento. Dado que la única manifestación de hemorragias excesivas en mujeres con EvW pudiera ser la menorragia. es particularmente importante que se realice una evaluación detallada del historial menstrual de la paciente. las hemorragias en tejidos blandos. por ende. las investigaciones más útiles para el diagnóstico son: una prueb a inmunológica para la proteína del FvW. Deberán establecerse los r angos normales locales para estas pruebas y. también en este caso es posible que no exista un historial familiar. este aspecto se complica considerablemente debido al hecho de que la mayoría d e las formas de la enfermedad muestran penetración incompleta del fenotipo y expresividad variable de los síntomas hemorrág icos en el seno de las familias. así como gamopatías monoclonales de significado indeterminada. la prueba del cofactor de ristocetina (FvW:CoR). el tipo 2 de la EvW. Pueden observarse bajos niveles de FvW/FVIII relacionados con hipotiroidismo. el tipo 3 de la enfermedad muestra un patrón hereditario recesivo con padres que por lo general no manifiestan síntomas clínicos. el PFA100®. una prueba funcional para el FvW. Sigue siendo controvertido el hecho si los resultados necesiten ser informados en comparación con plasma ABO patrón. el tipo 2B de la EvW frecuentemente está acompañado de una leve trombocitopenia crónica. En contraste. Por último. en el que se presentan aisladamente bajos niveles de FVIII. puede haber una deficiencia de hierro o anemia concomitante. las pruebas deberán repetirse por lo menos dos veces antes de confirmar o excluir un diagnóstico de EvW. Historial familiar en la enfermedad von Willebrand La mayoría de los tipos de EvW son heredados como rasgos autosómicos dominantes. los componentes críticos del diagnóstico de la EvW incluyen la medición cuantitativa y cualitativa del FvW y del FVIII. y una prueba para la función procoagulante del FVIII (FVIII:C). Además de estas pruebas de detección de laboratorio. Otros trastornos en los que la EvW se adquiere a través de la generación de anticuerpo s contra el propio FvW incluyen una variedad de enfermedades linfoproliferativas y mieloproliferativas. Pruebas de laboratorio para la enfermedad von Willebrand En el laboratorio de hemostasis. Por último. En los casos en los que las pruebas de FvW y FVIII muestran una reducción por debajo del rango normal. para el diagnóstico de la EvW todavía no se ha resuelto. deben realizarse estudios adicionales a fin de . El efecto del grupo sanguíneo ABO en los niveles de FvW y FVIII es ahora bien reconocido: las personas del grupo sanguíneo ³O´ tienen niveles de 20 a 25% menores que los observados en personas de grupos sanguín eos ³no O´. debido a la considerable variabilidad temporal de los valores del FvW y del FVIII. Si el paciente tiene un historial crónico de pérdida de sangre. El efecto de los estrógenos en la elevación de los niveles de FvW y FVIII debe teners e en cuenta durante el embarazo y en el caso de pacientes que toman anticonceptivos orales. al evaluar estos estudios es necesario tomar en cuenta varios factores ³ambientales´ y adquiridos. y el papel exacto del analizador de la función plaquetaria. No obstante. también muestra un patrón hereditario recesivo y. El tiempo de sangría no debe ser usado como prueba de detección habitual para la EvW. por lo que puede haber evidencia de un historial familiar de hemorragias excesivas. la prueba del antígeno del FvW (FvW:Ag).una evaluación detallada como ésta en el ámbito de la atención especializada es menos evidente. Aproximadamente 80% de los pacientes presentarán el tipo 1 de la enfermedad.determinar el tipo de la enfermedad.5 U/mL. Estos pacientes manifiestan un espectro de síntomas de hemorragias mucocutáneas cuya gravedad por lo general está correlacionada con el nivel de su deficiencia de FvW. Debe efectuarse la aglutinación de plaquetas inducida por ristocetina con el objeto de definir la presencia de los tipos 2A. consolidar un diagnóstico del tipo 2B ó 2M de la enfermedad por medio del estudio de las secuencias del exón 28. existe una posibilidad considerable para el tipo 2 de la enfermedad y deberá realizarse un análisis del perfil de multímeros del FvW.0 U/mL). Si bien parece haber muchas mutaciones diferentes causantes de la enfermedad. Estudios iniciales de la base molecular genética de la EvW tipo 1 indican qu e muchas mutaciones sustitutivas diferentes del FvW podrían dar por resultado este fenotipo y todavía no está claro si cualquier estrategia de genética molecular podría mejorar las pruebas de diagnóstico actualmente disponibles. El Trastorno es transmitido como rasgo autosómico dominante con penetración incompleta. la mutación de tirosina a cisteína en el codón 1584. El FvW es normal desde el punto de vista funcional.5-2. deben realizarse estudios de unión al FVIII y/o de genotipo del FvW. En esta clasificación. y el nivel plasmático de FVIII:C se reduce en proporción al nivel de FvW. en el que se presenta una reducción cuantitativa de leve a moderada del nivel normal de FvW (niveles de FvW entre 0. En los casos en los que un bajo nivel aislado de FVIII indica la presencia del tipo 2N de la enfermedad. Rango normal: 0.05 y 0. La prueba de enlace al colágeno también se ha utilizado para caracterizar a las variantes del tipo 2 de la enfermedad. la EvW es considerada como un rasgo ya sea cuantitativo (tipos 1 y 3) o cualitativo (tipo 2) Enfermedad von Willebrand tipo 1 Esta es la forma más común de la EvW y representa cerca del 80% de todos los casos. posiblemente. por lo menos una.45-0. la realización de estas pruebas no son provechosas para el diagnóstico habitual. el papel actual de las pruebas de genética molecular para el diagnóstico de la EvW sigue siendo limitado. Por último.05 U/mL) en los niveles plasmáticos de FvW:Ag y FvW:CoR. La enferme dad tipo 1 se caracteriza por una reducción de leve a moderada (0. Los estudios de genética molecular iniciales de la enfermedad tipo 1 indican que la mayoría de los casos parecen deberse a mutaciones sustitutivas en el gen del FvW. se encuentra en 10 a 20% de los pacientes en América del Norte y Europa . al igual que el rango de multímeros de FvW plasmático. Cuando la relación entre el FvW:CoR y el FvW:Ag es consistentemente <0.6. Además de confirmar un diagnóstico del tipo 2N de la enfermedad mediante la identificación de mutaciones en los exones 18-24 y. 2B ó 2M de la enfermedad (ilustración 4). Clasificación de la enfer medad von Willebrand La última vez en la que la Sociedad Internacional sobre Trombosis y Hemostasia publicó sus recomendaciones respecto a la clasificación de la EvW fue en 1994. En muestras de sangre. se necesitan ya sea pruebas para la aglutinación inducida por ristocetina de las plaquetas lavadas del paciente y mezcladas con plasma normal (que mostrará una mayor reactividad en el caso de EvW tipo plaquetario. 2M y 2N. Las mutaciones sustitutivas que causan el tipo 2A de la enfermedad han sido ubicadas en los dominios D2. 2B. En este rasgo hereditario dominante. un fenómeno que no ocurre con el FvW normal. Una prueba importante más para confirmar la presencia del tipo 2B de la enfermedad es la demostración del incremento en la capacidad de aglutinación plaquetaria inducida por la ristocetina (RIPA por sus siglas en inglés). esta interacción puede observarse como acumulación de las plaquetas y esta misma anormalidad con frecuencia produce trombocitopenia crónica leve. .6. Las manifestaciones clínicas de las variantes del tipo 2 de la EvW son similares a las del tipo 1. El trastorno es el resultado de una variedad de mutaciones sustitutivas dominantes en la región de unión de la glicoproteína Ib en el dominio A1 del FvW. A1 y A2 del gen del FvW. Estas mutaciones realzan la capacidad de adherencia del FvW para este receptor plaquetario y causan inte racciones espontáneas entre FvW y plaquetas en el torrente sanguíneo. Existe ya sea una incapacidad biosintética para producir estos multímeros o bien son producidos. En otras pruebas la relación entre FvW:CoR y FvW:Ag a menudo será <0.6). Este conjunto de descubrimientos clínicos y de laboratorio también puede observarse en un trastorno plaquetario hereditario poco común.Enfermedad von Willebrand tipo 2 La actual clasificación de la EvW reconoce cuatro distintas formas cualitativas del padecimiento: los tipos 2A. Enfermedad von Willebrand tipo 2A Este padecimiento se caracteriza por una pérdida de la función del FvW dependiente de las plaquetas debida a la ausencia de formas de la proteína con alto peso molecular. usando plasma rico en plaquetas del paciente y concentra ciones de ristocetina de <0. la pseudo EvW o EvW tipo plaquetario. las muta ciones sustitutivas de ganancia de función se encuentra n en el gen de la glicoproteína Ib plaquetaria y causan un incremento en la afinidad de adhesión al dominio A1 del FvW. Enfermedad von Willebrand tipo 2B Este subtipo de la EvW representa un clásico rasgo genético de ganancia de función. Para poder diferenciar el tipo 2B de la EvW del tipo plaquetario de la misma. y hay un déficit de multímeros de FvW de alto peso molecular en el plasma porque éstos se han ligado a las plaquetas (ilustración 5).6 mg/mL. La característica típica de la enfermedad tipo 2A es una baja relación entre el FvW:CoR y el FvW:Ag (<0. segregados y subsiguientemente degradados de manera prematura en el plasma. con ausencia de multímeros de FvW de alto peso molecular y afectación de la capacidad de aglutinación plaquetaria inducida por la ristocetina (RIPA por sus siglas en inglés). pero no en el tipo 2B) o el análisis de los genes del FvW y de la GpIb . La EvW tipo 2N es uno de los diagnósticos diferenciales para un nivel bajo aislado. Dado que el FvW es un reactante de fase aguda. La confirmación del tipo 2N de la EvW requiere ya sea de demostración directa de la reducción en la capacidad de unión del FVIII o la documentación de un genotipo correspondiente a la EvW tipo 2N. su síntesis se incrementa durante todo el embarazo para llegar a niveles de . síntomas hemorrágicos. así como frecuentes hemorragias musculoesqueléticas y en tejidos blandos. de FVIII. si el tratamiento no es adecuado.10 y 0. de leve a moderado. Enfermedad von Willebrand durante el embarazo El embarazo en mujeres con EvW presenta un desafío clínico especial que merece una breve discusión. aunque en algunos lugares donde los matrimonios consanguíneos son frecuentes la prevalencia es considerablemente mayor. la terapia con desmopresina no es eficaz y algunos pacientes desarrollarán aloanticuerpos contra el FvW de los concentrados terapéuticos.Enfermedad von Willebrand tipo 2M Este subtipo de la EvW está caracterizado por la pérdida de función equivalente al tipo 2B de la enfermedad. Enfermedad von Willebrand tipo 3 La EvW tipo 3 tiene una prevalencia de 1 a 3 personas por millón en la mayoría de las poblaciones. Su patrón de herencia es autosómico re cesivo y frecuentemente la única anormalidad de laboratorio es un nivel plasmático reducido de FVIII (por lo general entre 0. Enfermedad von Willebrand tipo 2N Esta última forma mutante cualitativa de la EvW es diferente de todas las anteriores en varios aspectos. heterocigocidad compuesta para dos mutaciones diferentes de unión al FVIII. pero las características que la diferencian del tipo 2B incluyen la ausencia de acumulación de plaquetas (y por ende de trombocitopenia) y la presencia de un patrón normal de multímeros en el plasma. Dado que la mayoría de estos pacientes no sintetizan FvW intrínseco alguno. la condición de portadora de hemofilia A. Estos pacientes manifiestan graves hemorragias mucocutáneas recurrentes. Otras posibilidades incluyen hemofilia A moderada o. en mujeres. La mayoría de las mutaciones sustitutivas que causan el tipo 2M de la EvW también han sido localizadas en el domino A1 del FvW. se presenta daño musculoesquelético crónico y los pacientes de edad mediana con enfermedad tipo 3 podrían requerir cirugía de reemplazo articula r. si no es que nulos. Con el transcurso del tiempo. Las mutaciones responsables de este fenotipo se agrupan en la región del gen del FvW que codifica al dominio D¶ que une al FVIII (exones 18 al 24) y todas las personas afectadas muestran uno de tres patrones de la mutación: homocigocidad para una mutación sustitutiva de unión al FVIII. o la herencia conjunta de la mutación de unión al FVIII y una mutación de FvW nulo. la relación entre el FvW:CoR y el FvW:Ag es también de <0. En la enfermedad tipo 2M. El trastorno se hereda como rasgo autosómico recesivo y la mayoría de los padres de pacientes con enfermedad tipo 3 muestran pocos.40 U/mL).6. elevando los niveles de FvW y FVIII) con frecuencia aporta beneficios clínicos considerables. Taquicardia ligera. particularmente en circunstancias tales como cirugías menores e intervenciones dentales. el incremento en la síntesis de la proteína con la mutación de ganancia de función exacerba todavía más la reactividad plaquetaria y la trombocitopen ia empeora conforme se acerca el fin del embarazo. en el tipo 1 de la EvW los niveles de la proteína con frecuencia se elevarán hasta estar dentro del rango normal y permitirán la administración segura de un anestésico y un parto normal. tales como ácido tranexámico y ácido epsilón amino-caproico. Prevención y tratamiento de hemorragias en la enfermedad von Willebrand En términos generales. Uso de desmopresina en la enfermedad von Willebrand La desmopresina (1-deamino-8-D-arginina vasopresina [DDAVP]) es un análogo sintético de la hormona antidiurética vasopresina. subcutánea e intranasal han sido ampliamente utilizadas. Estas terapias incluyen el uso de agentes antifibrinolíticos. se inicia una ruta secretoria mediada por AMPc. Si bien los niveles no se incrementan tanto como en sujetos normales. son de naturaleza transitoria y menor. e xisten dos métodos ampliamente utilizados: la administración parenteral o nasal de desmopresina y la infusión intravenosa de concentrados de FvW/FVIII derivados de plasma.>3. Para incrementar de manera aguda los niveles de FvW y FVIII en pacientes con EvW. En la actualidad se cuenta con más de 25 años de experiencia clínica en el uso de la desmopresina para el tratamiento de la EvW y todas las vías de administración: intravenosa. en los sitios de hemorragia expuestos. en la gran mayoría de los casos. Si bien todavía quedan por determinar los detalles precisos de su mecanismo de acción para elevar los niveles plasmáticos de FvW y FVIII. De manera interesante y como puede preverse para el tipo2B de la enfermedad. Los efectos secundarios de la desmopresina han sido bien des critos y.0 U/mL al término del mismo. en una mujer normal. por lo menos parcialmente. el tratamiento de la EvW puede dividirse en dos tipos: diversas terapias coadyuvantes para proporcionar un beneficio hemostático indirecto y varios tratamientos que incrementan los niveles plasmáticos de FvW y FVIII Terapias coadyuvantes Varias terapias coadyuvantes pueden usarse con importantes beneficios para el tratamiento de la EvW. Después del parto. En mujeres con menorragia. la administración de estrógenos (que funcionan. una vez unida a este receptor en las células endoteliales. y la aplicación de preparaciones hemostáticas tópicas. los niveles de FvW caen rápidamente y a todas las mujeres con EvW debe advertírseles de la posibilidad de desarrollar una hemorragia post -parto considerable entre 5 y 10 días después del parto. tales como goma de fibrina. cefalea y enrojecimiento facial son la desmopresina . así como para el tratamiento de la menorragia. existen pruebas de que la molécula es un agonista específico del receptor de la vasopresina V2 y que. Es muy poco probable que los pacientes con EvW tipo 3 se beneficien con el uso de la desmopresina y en los pacientes con EvW tipo 2B el agente podría exacerbar la trombocitopenia relacionada con el padecimiento. Si inicialmente se documenta un beneficio hemostáti co adecuado (incremento de más de tres veces en el FvW:CoR y el FvW:Ag a niveles de >0. con un incremento promedio de FvW/FVIII de 3 a 5 veces por arriba de los niveles basales. Se ha demostrado que estos productos están libres de agentes infec ciosos transmitidos por medio de transfusiones (fuera del poco común parvovirus B19). los niveles de FvW y FVIII pueden restablecerse mediante la infusión de concentrados de estas proteínas derivados de plasma. es muy probable que los tratamientos subsecuentes den por resultado respuestas reducidas (aproximadamente 70% de los incrementos iniciales de FvW y FVIII) . o en casos en los que se anticip a que el riesgo de hemorragia es elevado. 2M y 2N. pero esta complicación también es poco frecuente. 2A. se ha sugerido que niveles de FVIII superiores a los normales han desempeñado un papel patogénico en dichos episodios. La incapacidad para eliminar virus del crioprecipitado (el hemoderivado que anteriormente se prefería para el tratamiento de la EvW) y la falta de cualquier concentrado de FvW recombinante aprobado ha generado el extenso uso de varios productos de FvW/FVIII derivados de plasma.5 y 1 hora después de su administración. este método de tratamiento podría utilizarse para la prevención de hemorragias relacionadas con cirugías menores e intervenciones dentales. Si se necesitaran dosis repetidas de desmopresina.desempeña un papel en la prevención o tratamiento de episodios hemorrágicos en algunos pacientes con EvW tipo 1. Aunque hay pruebas de que el nivel plasmático de FVIII:C es el principal determinante de la hemostasia durante una cirugía.3 g/kg) ocurre entre 0. Uso de concentrados de FvW/FVIII en la enfermedad von Willeb rand Para aquéllos pacientes con EvW en quienes la desmopresina no sea eficaz o esté contraindicada.30 U/mL). El efecto hemostático pico de la dosis normal de desmopresina (0. si . todos los pacientes con EvW deberían someterse a una prueba de administración terapéutica a fin de determinar su nivel de respuesta individual. Dada la actualmente impredecible naturaleza de la respuesta a la desmopresina. Cuando se han documentado episodios trombóticos venosos. Los principales aspectos que todavía no han sido resueltos respecto a la administración de estos concentrados se refieren a la programación de las dosis adecuadas y la identificación de pruebas de laboratorio que mejor reflejen los beneficios clínicos de estos productos. La potencia de estos concentrados tiene ahora designaciones variables de acuerdo con su contenido de FVIII:C y FvW:CoR. éstas no deberían administrarse más de una vez al día y. Hay una creciente inquietud respecto al potencial de estos productos para causar trombosis venosa. aun así. así como para el tratamiento de hemorragias menstruales graves. un estudio prospectivo de gran escala sobre la respuesta biológica a la desmopresina ha demostrado que sólo 27% de los pacientes con EvW tipo 1 y 18% de los pacientes con EvW tipo 2 mostraron un incremento factorio en los niveles de FvW y una disminución en el tiempo de sangría. De manera similar. el papel para determinar la dosificación del concentrado con base en las unidades de FvW:CoR está menos claro. No obstante. . Si bien los tratamientos actuales para la EvW son tanto eficaces como seguros en la mayoría de los casos.bien la medición de los niveles de FVIII:C durante periodos preoperatorios ofrece cierto nivel de confianza en cuanto a la respuesta hemostática. es claro que existen oportunidades para avances terapéuticos adicionales. Éstos podrían incluir el uso futuro de inte rleuquina-11 como complemento en la administración de desmopresina y la producción de un concentrado de FVIII/FvW recombinante. no hay indicios de que el tiempo de sangría brinde ninguna evaluación útil de la eficacia del tratamiento. demostró que esta enfermedad sólo se manifestaba en los varones relacionados por vía materna y que. sangra porque se corta un capilar o un vaso sanguíneo. cesa la pérdida de sangre y comienza la renovación del tejido En la sangre están siempre presentes los elementos necesarios (plaquetas y fibrina) para la coagulación. se estrecha. no se produce la coagulación o se retrasa mucho. Los factores de coagulación son un grupo de proteínas responsables de activar el proceso de coagulación. Se forma una fina red de fibrina.HEMOFILIA Cuando una persona se hace una herida. El análisis de los árboles familiares o genealogías en familias con afectados de hemofilia A o B. de manera que fluye menos sangre.. Hay identificados 13 factores (I.. La hemofilia es una enfermedad hereditaria caracterizada por la aparición de hemorragias internas y externas debido a la deficiencia total o parcial de una proteína coagulante denominada globulina antihemofílica (factor de coagulación). Los cromosomas vienen en pares. El cromosoma X contiene muchos genes que . por lo que tenemos dos copias de todos nuestros genes. II.. Cuando un vaso se daña. uno activa al siguiente. la sangre tarda más tiempo en formar el coágulo y. El sexo femenino está determinado por dos cromosomas X y el sexo masculino tiene un cromosoma X y un Y. debería co nsistir en una anomalía hereditaria que se producía por algún defecto en el cromosoma X. aunque llegue a formarse. Sin embargo. Estas instrucciones se encuentran contenidas en pequeñas formaciones que se llaman genes. no es consistente y no se forma un buen tapón para detener la hemorragia. En condiciones normales el organismo pone en acción sus mecanismos de coagulación y la herida se cierra pronto. constituidos de ADN y son la estructura básica de la vida En cada célula hay 46 cromosomas: la mitad la recibimos como herencia de la madre y la otra mitad del padre. Pero hay una excepc ión. Cuando hay carencia o déficit de algún factor de coagulación. haya o no haya heridas. creando un parche. las plaquetas que hay en la sangre se unen y forman una especie de muro que cierra la herida. los cromosomas sexuales: X. Y. Los cromosomas contienen las instrucciones necesarias para ordenar a las células cómo fabricar las proteínas que el organismo requiere para su funcionamiento. por tanto.XIII). la cicatrización sólo se producirá cuando exista una orden para que las plaquetas y la fibrina hagan su y los factores de coagulación son los mecanismos clave para que ocurra. es decir. luego. si se es deficitario de un factor. si hay algún daño en algún gen o un cromosoma. Es una enfermedad genética que se transmite de padres a hijos. hay una copia de respaldo de ese gen o cromosoma que podrá cumplir las funciones normalmente. Los factores de coagulación actúan en cascada. es el único gen que recibe y no tiene información de re spaldo y no podrá producir ese factor de coagulación. y Lengua. en España la incidencia de personas nacidas con hemofilia es uno de cada 15. Actualmente. Por mutación de tipo genético y sin antecedentes en las familias en un 40%. y Garganta. estado socioeconómico.000 nacimientos El principal síntoma es la hemorragia. La mujer se comportará como portadora de la enfermedad y el hombre la padece (y transmite a la descendencia). Este porcentaje en la actualidad está cambiando como consecuencia de los avances científicos que permiten la elección del sexo de los bebés. que pue de ser externa o interna. aunque ellas generalmente no la padecen y en muchas ocasiones no saben que son portadoras.son comunes a ambos sexos. La epidemiología es la ciencia que estudia los patrones de la enfermedad a nivel de variaciones geográficas. y Riñones. Si el varón hereda un cromosoma con un gen dañado del factor VIII. En la mayoría de los casos hay antecedentes hereditarios conocidos en la familia. provocada o espontánea. y Hemorragias digestivas y genitales. cosa muy poco pro bable. y Ojo. La hemartrosis es la manifestación clínica más frecuente en los hemofílicos. . Las hemorragias más graves son las que se producen en: y Articulaciones. Los epidemiólogos estudian la relación entre estos factores así como los patrones de migración y contribuyen a un mayor conocimiento de la enfermedad. demográficas. edad y causas infecciosas. Consiste en un sangrado inter articular que se origina por un trauma o de manera espontánea. y Cerebro. relacionado con la coagulación sanguínea. el codo o el tobillo. La mujer tiene dos copias de esos genes específicos mientras que los varones sólo uno. La mujer para manifestar la enfermedad necesitaría dos copias defectuosas. genética. Los varones heredan la hemofilia de sus madres. La incidencia de esta enfermedad es: Aproximadamente de forma hereditaria en un 60%. como los genes para la producción del factor VIII y el factor IX. Sólo se afectan las articulaciones de un solo eje como la rodilla. la calidad y expectativa de vida de los pacientes es prácticamente igual que la de los sanos. de los niveles de los diferentes factores. La investigación científica sigue su curso. en: y y y Hemofilia A o ³Hemofilia Clásica´: deficiencia del Factor VIII Hemofilia B o ³Enfermedad de Christmas´: deficiencia del Factor IX Hemofilia C: deficiencia del Factor XI Del total de pacientes hemofílicos. a través de pruebas especiales de coagulación. gracias a la ingeniería genética. En la mayoría de los casos hay antecedentes hereditarios conocidos en la familia. moderadas o severas. Los varones heredan la hemofilia de sus madres. Las hemofilias se clasifican. actitudes viciosas y atrofias musculares (artropatía hemofílica). El diagnóstico del tipo de hemofilia y su grado de gravedad se hace mediante la historia clínica y un análisis de sangre para la medición. en los ancianos. gracias a los modern os tratamientos de concentrados antihemofílicos de factor VIII y IX y las medidas preventivas. De acuerdo con ello. con algunas drogas y. como se verá más adelante. las hemofilias se clasifican en leves. En la actualidad. y se espera poder lleg ar a encontrar un tratamiento y cura eficaz. el 14% a la hemofilia B y el 1% a la hemofilia C. se decidirá el tratamiento más adecuado a seguir. el 85% corresponde a la hemofilia A. aunque ellas generalmente no la padecen y en muchas ocasiones no saben que son portadoras. Según sea el nivel de Factor VIII. 4. tales como la coagulopatía de Consumo y las hemofilias adquiridas por form ación de inhibidores. en un plazo no muy lejano. Existen coagulopatías que pueden y deben ser d escartadas. se originan deformidades. ocasionalmente. según el factor deficiente.Si se produce una hemartrosis en repetidas ocasiones en una articulación. El objetivo es establecer el diagnóstico y la severidad de la enfermedad. IX u XI presente en el organismo.1 Hemofilia A . sin motivo aparente. en el laboratorio. que se presenta en algunos casos en el postparto. clasificados así: 811 hemofílicos A. moderada o severa.2 Hemofilia B Deficiencia del Factor IX de la coagulación. que se clasifica de acuerdo con las concentraciones de factores VIII.500 . se clasifica en leve.182 pacientes (datos a 30 de marzo de 2003).000 varones. por tener dos cromosomas X.3 Hemofilia C Deficiencia del Factor XI de la coagulación. 4. estos casos severos son los que presentan la gran mayoría de los episodios hemorrágicos y sus complicaciones. leve.4 Severidad Para el manejo del paciente hemofílico es necesario considerar la severidad de la hemofilia. IX y XI en la sangre.10. es decir. 2 hemofílicos C. IX y XI varía desde 50% hasta 150%. así: a) Severa: Menos del 2% de nivel de actividad del Factor VIII. se encuentran las lesiones articulares severas. De los anteriores pacientes.Deficiencia de la fracción procoagulante del Factor VIII de la coagulación. mu chas de las cuales requieren reemplazo articular. 189 sin clasificar. pero que las manifestaciones se presentan principalmente en el varón. por lo cual se considera que estadísticamente existen en el país alrededor de 2. que se transmite con carácter recesivo ligado al cromosoma sexual X. 180 hemofílicos B. De acuerdo con la concentración del factor def iciente. que se transmite con carácter recesivo ligado al cromosoma sexual X. 4. es portadora. 296 son hemofílicos A severos y 55 son hemofílicos B severos. su clasificación es similar a la de la Hemofilia A. Entre las complicaciones más costosas en términos humanos y económicos. IX u XI c) Leve: De 5% a 50% de nivel de actividad del Factor VIII. IX u XI b) Moderada: De 2% a 5% de actividad del Factor VIII. de los cuales hay afiliados a la Liga Colombiana de Hemofílicos 1. Las lesiones articulares y los episodios hemorrágicos frecuentes hacen que en la actualidad un gran porcentaje de los hemofílicos .000 hemofílicos. moderada o severa. 4. Estas lesiones se ven casi siempre en adultos cuyas hemartrosis no han sido prevenidas ni tratadas adecuadamente. De acuerdo a la concentración del Factor deficiente su clasificación es similar a la de las hemofilias A y B. De acuerdo a la concentración del Factor deficiente. IX u XI El porcentaje normal de fa ctores VIII. Igualmente se transmite con carácter autosómico recesivo ligado al cromosoma IV. Con ello se entiende que la mujer. especialmente de rodilla. Se sabe que nace un hemofílico por cada 7. Las medidas a adoptar consisten en: y Poner factor.5 Portadoras Las portadoras son las mujeres que pueden transmitir la hemofilia a sus hijos. cuando son hijas de madres portadoras y padres hemofílicos. Ocasionalmente pueden cursar con menorragias.adultos terminen siendo individuos discapacitados. el factor VIII o el IX. que podrían representar una amenaza para los que utilizan productos derivados del plasma humano. El diagnóstico de las portadoras se confirma cuando presentan un factor por debajo del 50%. se clasifican igual que los varones en leves. transformándolos en productos mucho más seguros. cuando no reciben manejo apropiado. como cirugía o extracciones dentales. Actualmente. 8 Son portadoras obligadas las hijas de los hemofílicos y las madres de los hemofílicos. como los priones. Los hijos varones de una hemofílica siempre serán hemofílicos y las hijas portadoras. para quienes es difícil manejar un empleo que les permita atender a su sustento y el de sus familias. pero no se puede descartar cuando es mayor el ni vel de factor. 8 Tratamiento No hay en la actualidad ningún tratamiento curativo disponible y lo único que se puede hacer es corregir la tendencia hemorrágica administrando el factor de coagulación que falta. . 5. A mediados de la década de los 80 se introdujeron los primeros métodos de inactivación viral en los concentrados liofilizados. son pacientes hemofílicas. El tratamiento sustitutivo supuso un avance importantísimo tanto para la calidad de vida como para la supervivencia de los pacientes. 5. aun si tienen brillantes capacidades. moderadas o severas. Estas mujeres pueden estar en riesgo de una hemostasia anormal en determinadas situaciones. los concentrados liofilizados de doble inactivación viral constituyen los derivados de l plasma más seguros. Según el resultado de la titulación de los factores. deben ser tratadas. pues heredan un cromosoma X con la información de carácter recesivo por parte de la madre portadora. Se ha encontrado que algunas mujeres. por lo cual pueden llegar a ser parásitos sociales. Hemartrosis La Hemartrosis es una acumulación de sangre extravasada en una articulación. se están evaluando e introduciendo constantemente tecnología punta en estos productos que permitan inactivar nuevos virus y otros agentes infecciosos. como tales. y un cromosoma X con la información de carácter recesivo por parte del padre hemofílico. Se confirma con pruebas de ADN. Frecuentemente tienen actividad de factor VIII o IX por debajo del nivel normal. 4. y. Determinadas circunstancias personales o condici ones locales por proximidad a un centro especializado. y Reposo En caso de traumatismo craneal Si lo hemos presenciado y es importante: Poner factor. Tratamiento kinesiterápico: consiste en corregir las actitudes viciosas y tonificar los músculos atrofiados. El tratamiento de la hemartrosis incluye : Tratamiento médico: hay que compensar el déficit de factor VIII o IX mediante el aporte de factores antihemofílicos. utilizando geles de conducción antiinflamatoria. nu nca aspirina. pueden modificar la posibilidad de . somnolencia.Observar si hay pérdida de con ocimiento.y y y y y Reposo en caso de dolor y limitación de movimiento. Tratamiento quirúrgico: en caso de hemorragia articular repetitiva en la que se lesiona el cartílago provocando una artropatía. dar un suave masaje con un gel antiinflamatorio. aplicación de ultrasonidos. Analgésico tipo paracetamol. En caso de heridas abiertas pequeñas Lavar bien con agua y jabón. Tapar con tirita o gasa estéril Si persiste el sangrado habrá que poner factor teniendo en cuenta el tamaño y tipo de herida y donde se encuentr e. Inmovilización con un vendaje compresivo. Masajes suaves con cubitos de hielo. sin demasiada presión para no dificultar el retorno sanguíneo. electroterapia. Cuando el dolor vaya cediendo. Si es muy voluminosa hay que realizar una punción en la articulación y aspirar. Hielo en toda la zona.. Tratamiento fisioterapéutico: en la fase aguda se asocia tratamiento médico junto a crioterapia (frío). Desinfectar. Reposo relativo y tratamiento fisioterapéutico adecuado. Hematuria La hematuria es la presencia de sa ngre en orina. En este caso hay que: y Dar de beber agua en abundancia para aumentar la eliminación de orina. Situaciones que requieren asistir al hospital Es importante saber cuándo se debe ir al hospital y con quién se puede contactar para consultar acerca de un problema de hemorragia antes de que se presente. vómitos. respecto al tratamiento de lesione s. la madre de un caso esporádico. actúa sobre la inflamación. Dolor abdominal inexplicable. Por otra parte. es aconsejar y programar actividades físicas y deportes con riesgos mínimos. disminuye el dolor y recupera la función perdida. hijas u otras mujeres de ascendencia materna. Fisioterapia El objetivo de la fisioterapia en el tratamiento de la hemofilia. Hay dos tipos de mujeres portadoras : Portadoras obligadas: Son hijas de hemofílico o han tenido un hijo hemofílico y existe en su familia un paciente afectado. Sangre en la orina o en las heces. No esperar a que la hinchazón sea visible. Hemorragia o hinchazón en la zona alrededor del cuello. Hemorragia externa que no puede ser detenida o que recurre después de un tratamiento de primeros auxilios. pero de ningún modo impositivo. Lo ideal es realizar este asesoramiento antes de que cualquier mujer con riesgo de la familia se platee tener descendencia. procurando evitar o disminuir las secuelas. cómo se hereda. Portadoras probables: Las hijas de una portadora obligada. Vacunación . pero todas estas situaciones son precisan una consulta rápida y un tratamiento inmediato: las que Dolor en articulaciones o músculo s. o si existe dolor de cabeza o náuseas y vómitos prolongados sin causa justificada. El asesoramiento debe considerar dos aspectos: Datos que indican la gravedad de las manifestaciones hemorrágicas.esqueléticas consecutivas a una deficiente condición física. Prevención En las familias en las que algún miembro se encuentre afectado es importante detectar las mujeres con riesgo de ser portadoras y realizar el asesoramiento genético. La familia debe conocer las implicacione s de la enfermedad. pues una proporción de los mismos corresponde a nuevas mutaciones. Aquí también se incluye a las hermanas. como profilaxis. Después de una caída con golpe en la cabeza u otra lesión en la cabeza. la probabilidad de que vuelva a suceder y las alternativas que existen. la fisioterapia colabora en la resolución del episodio hemorrágico.obtener asistencia hospitalaria. El conocimiento de que las mujeres de una familia con pacientes hemofílicos son portadoras de la enfermedad. que prevengan la aparición de lesiones músculo . El asesoramiento genético debe ser un proceso educativo e informativo. La aplicación de un paquete de hielo en el lugar de la inyección puede evitar la contusión y reducir el riesgo de hemorragia. Los niños deben ser vacunados contra la hepatitis B y llevar una placa que indique el tipo de hemofilia que padece.Los padres deben seguir las pautas que le marquen en su centro médico con respecto a las vacunas y si recomiendan el reemplazo del facto r antes de que se dé la vacunación. TROMBOSIS . Al crecer el trombo puede obstruir el vaso sanguíneo y producir la muerte de los tejidos irrigados normalmente por este vaso . A contin uación se produce la activación de la cascada de la coagulación. Si sobrepasa a los inhibidores naturales el trombo aumenta de tamaño. está constituido principalmente por capas de plaquetas y fibrina. Los trombos pueden desarrollarse en venas. a esta obstrucción se llama embolia o tromboembolia. El coágulo está constituido por una masa de fibrina. Se piensa que las células endoteliales se lesionan y luego se separan de las áreas de las placas. Formación del trombo Arterial Se forman en vasos sanguíneos en los cuales el flujo sanguíneo es rápido.Se produce trombosis cuando el sistema hemostático se activa de manera inapropiada al grado de que los procesos anticoagulantes naturales se superan y se permite la formación de un coágulo dentro de un vaso sanguíneo (fig. Venosa La trombosis venosa se produce en los vasos sanguíneos en los que el flujo sanguíneo es lento. Además puede romperse una porción del trombo. sin embargo el laboratorio clín ico interviene en análisis de la coagulación con la regulación de fármacos terapéuticos usados para prevenir o tratar la trombosis. llamada émbolo y desplazarse a vasos sanguíneos más pequeños y puede alojarse en éste por lo tanto obstruye el vaso. entre las cuales quedan atrapados unos cuantos leucocitos y eritrocitos. 15). la contracción de las células endoteliales produzca brechas entre ellas. Entonces se forma el agregado plaquetario y éste crece. Las plaquetas pueden entonces llenar éstos espacio s para adherirse al endotelio lesionado y activarse la cascada de coagulación. El tratamiento incluye varios fármacos inhibidores de las plaquetas como la aspirina y tromboembolíticos. Clínicamente el resultado de la oclusión de vasos por trombos es la disminución de la velocidad de flujo sanguíneo en un área particular ( isquemia) y la muerte del tejido o necrosis. es probable que debido al abastecimiento menor de oxígeno a la pared del propio vaso. El trombo . de los cuáles se hablará posteriormente. arterias y capilares. El diagnóstico de trombosis frecuentemente es difícil y en gran parte es tarea del radiólogo y del clínico: No hay un grupo de pruebas de laboratorio específicas que puedan detectar la trombosis. el tabaquismo. estos trombos son de color blanco y se inicia por la interacción del endotelio lesionado y las plaquetas. hipertensión y diabetes entre otras. plaquetas y células atrapadas. uso de anticonceptivos orales. lo que da lugar a la exposición de las plaquetas a las estructuras subendoteliales. Los factores que aumentan la probabilidad de la producción de trombos arteriales incluyen las dietas ricas en colesterol. ataques cardiacos e infarto cerebral y pulmonar. este trasto rno se llama tromboflebitis. 16). sentarse con las piernas cruzadas o usar prendas muy apretadas y las que requieren reposo en cama por tiemp o prolongado causan estasis venosa (estancamiento). Padecimientos que predisponen a la trombosis Principalmente en estados de hipercoagulabilidad y trastorno protrombótico. Otros defectos coexistentes de la coagulación pueden produc irse con el factor .venosos a diferencia del arterial es rojo (fig. La hinchazón y la distensión de las venas causadas por la obstrucción de la luz de la vena puede acompañarse con inflamación que causa dolor. El término protrombótico se usa para aquellos tra stornos en los cuales hay una gran probabilidad de producción de trombosis. plasminógeno. mientras que dos copias del gen aumentan el riesgo 80 veces. El estado de hipercoagulabilidad como un trastorno en el cual hay alteraciones medibles definidas de las pruebas de laboratorio que indican un desplazamiento del equilibrio homeostático hacia la trombosis. En su mayor parte los trombos se forman en las venas profundas de los músculos de las pantorrillas y se lisan por los procesos naturales sin causas síntomas. ya que hay demasiados eritrocitos atrapados en las redes de fibrina ya que el flujo de sangre es lento. Una copia del gen del factor V Leiden aumenta el riesgo de trombosis venosa de 4 a 8 veces. Las personas que tienen mayor posibilidad de padecer trombosis venosa son las que permanecen sentadas por mucho tiempo. Esto provoca que permanezca más tiempo en la circulación. El factor V es uno de los factores normales de coagulación sanguínea. Factor V Leiden El factor de riesgo genético más frecuente para la trombosis venosa es el factor V Leiden. Los émbolos procedentes de las venas profundas en los miembros inferiores se desplazan a través de vena cada vez más grandes hasta el lado derecho del corazón y finalmente alcanzan la circulación pulmonar y obstruyen los vasos de los pulmones causando embolia pulmonar. proteína S. l o que produce una posible obstrucción. proteína C. presente en el 5 por ciento de la población general. la sangre sigue coagulándose. Causan entre 50 000 y 100 000 muertes por año. enrojecimiento y calor local. produciendo un estado de hipercoagulación. hipersensibilidad. La trombosis sintomática clínicamente significativa se denomina trombosis venosa profunda. factor XII y disfibrinogenemia. El factor V Leiden es una forma cambiada o "mutada" del factor V que se inactiva diez veces más lentamente que el factor V normal. Estados de hipercoagulabilidad medibles Se han descrito deficiencias hereditarias de antitrombina III. En otras palabras. Se produce deficiencia adquirida de proteína S en el embarazo. en el síndrome nefrótico y en la trombosis aguda. VIII a y del activador de plasminógeno tipo I. L a proteína C es un inhibidor de los factores Va. La incidencia de la deficiencia de la antitrombina III es aproximadamente 1 en 500.8 a 1. Cuando es deficiente se altera el equilibrio delicado del sistema hemostático. el riesgo de trombosis aumenta en los pacientes que tienen más de un defecto genético. La actividad funcional de la antitrombina III se puede medir en analizadore s automáticos en presencia de un exceso de heparina con el empleo de una cantidad conocida de trombina y la medición de la trombina residual después de la reacción. sus valores normales son de 4. factores de la coagulación y productos de la degradación de la fibrina son normales. La deficiencia la antitrombina III puede dar lugar a una inactivación insuficiente de estos componentes activados de la hemostasia y conducir a la formación de fibrina dentro de los vasos sanguíneos. en general. Los pacientes con deficiencia de antitrombina III pueden tratarse profilácticamente con anticoagulantes del tipo warfarina como la cumarina. de manera tal que hay una disminución en el control de la formación de la fibrina y posiblemente menos fibrinólisis. . el factor Xa y la plasmita. Las p ruebas de laboratorio para plaquetas. Deficiencia de la antitrombina III La antitrombina III actúa como un inhibidor de todas las serinas proteasas incluso la trombina. Deficiencia de proteína S Ésta es una proteína dependiente de la vitamina K y actúa como un cofactor para aumentar la actividad de la proteína C en la inactivación de los factores Va y VIIIa El valor normal de la proteína S es aproximadamente de 34 U/ml o de 61 a 134%. La medición del laboratorio de la proteína S se realiza mediante diversos análisis inmunológicos que pueden medir la proteína S total o la proteína S libre. Las personas afectadas muestran cerca de la mitad de ésta a ctividad o de 17 a 65%. y se sospecha en individuos que tienen antecedentes médicos de trombosis venosa o en familias en las que existe una alta incidencia de trombosis venosa. Para medir la proteína C en el laboratorio existen aná lisis inmunológicos que detectan las moléculas normales así como las funcionales y otros análisis miden la actividad de la proteína. pero la actividad de la antitrombina III está disminuida.V Leiden y. L os síntomas se presentan en el segundo o tercer decenio de vida. Deficiencia de la proteína C La trombosis venosa es la expresión clínica de la deficiencia de la proteína C.0 U/ml. con el uso de anticonceptivos orales. Cerca del 2 % a 5% de los pacientes con trombosis venosa profunda tiene ésta deficiencia. La mutación del factor V Leiden está implicada en el 20 -40 por ciento de los casos de trombosis venosa. El diagnóstico es difícil cuando los síntomas son leves. El uso de anticonceptivos orales y la terapeútica con estrógeno para las enfermedades arteriales y el cáncer de próstata se vinculan con una diversidad de síntomas trombóticos tanto venosos como arteriales. la esplenectomía por anemia hemolítica. situaciones que conducen a menor fibrinólisis.Disfibrinogenemia La causa puede implicar la resistencia anormal de la fibrina a la lisis por la plasmita o la disminución de la activación del fibrinógeno. una técnica que mide el volumen venoso o la ultrasonografía Doppler que utiliza los ultrasonidos p ara "ver" el interior de las venas. incluyendo pruebas de hipercoagulabilidad. trombocitosis persistente. a nemia de células falciformes. los procedimientos de diagnóstico para la trombosis incluyen análisis de sangre adicionales. Entre las pruebas de laboratorio recomendadas por la actividad fibrinolíticas se encuentra la de la lisis de euglobulina para la actividad del PAI -1. 70 % de los pacientes inmovilizados d e edad avanzada desarrolla trombosis. o no se manifiestan. Los padecimientos que conducen a estasis venosa se vinculan con tromboembolia. La mayoría de los pacientes tiene valores grandes del inhibidor del activador del plasminógeno el cuál inhibe al activador del plasminógeno y por lo tanto disminuye la lisis del coágulo. Defectos en la fibrinólisis. Después de cirugía. Los métodos más utilizados para diagnosticar trombosis venosa o arterial consisten en inyectar un medio de contraste que es opaco a los rayos X y visualizar radiológicamente la vena o arteria afectada. La estasis interfiere con la dilución de los factores activados en el flujo sanguíneo y conduce a hipoxia y acidosis. Además de una historia médica completa y un examen físico. Un diagnóstico certero se realiza por medio de una exploración con ultrasonido de las venas de las piernas o del lugar donde se tengan las molestias. Hay muchos padecimientos hemáticos que predisponen a la trombosis por ejemplo trastornos mieloproliferativos. entre otras. Otros padecimientos que predisponen a la trombosis Los hemangiomas cavernosos gigantes del sistema vascular constituidos por múltiples vasos de paredes delgadas con endotelio anormal. Cuando no son posibles los méto dos radiológicos (por ejemplo durante el embarazo) se utiliza la pletismografia. Las pruebas para confirmar el diagnóstico de la Trombosis Venosa Profunda (TVP) incluyen estudios de imagen y análisis de sangre: y Ultrasonografía venosa y Flebografía y Controles dímero-D . las cuales promueven la coagulación. Una opción de prueba diagnóstica relacionada. incapacidad para distinguir entre un coágulo antiguo y uno nuevo). No obstante. Las pruebas para el dímero -D son incluso menos específicas en pacientes hospitalizados. No obstante. pero algunos tienen una alta sensibilidad. el examen físico y los resultados básicos de laboratorio. Mediciones del dímero-D El dímero-D es un fragmento de proteína producido por la degradación del coágulo. se necesita un técnico. en pacientes sintomáticos. Por esta razón. Esta prueba segura y no invasiva implica la toma de imágenes y la compresión de las venas femorales hacia las venas más proximales de la pantorrilla (fig. la ultrasonografía se considera aceptable cuando se combina con una cifra de probabilidad basada en variables clínicas. Esta prueba detecta la TVP de la pantorrilla y trombos más proximales. se puede hacer al mismo tiempo que la angiografía pulmonar por TC. Se forma cuando la plasmina disuelve las fibras de fibrina que mantienen compacto el coágulo de sangre. ej. A pesar de algunas limitaciones (p. Por esta razón. 18) La flebografía se considera la prueba de referencia para el diagnóstico. En consecuencia.Ultrasonografía venosa La ultrasonografía venosa (también llamada ultrasonografía de compresión) es el método más utilizado para la evaluación de una posible TVP. . falta de sensibilidad en pacientes con edema u obesidad importante.17). La TVP se diagnostica cuando una vena no se puede comprimir totalmente o la prueba detecta una ausencia de flujo sanguíneo o un trombo visible. el estudio se suele reservar para situaciones en los que la sospecha de TVP no se ha podido confirmar mediante ultrasonografía. es necesario utilizar una técnica de imagen objetiva para confirmar o descartar una TVP en pacientes con una alta probabilidad clínica. con sensibilidad y especificidad comparables a los ultrasonidos. La cifra de probabilidad clínica más habitualmente utilizada para la TVP ha sido descrita por Wells y cols. Ninguno es específico. la flebografía tiene los inconvenientes de ser invasiva. 43 Los análisis de sangre para el dímero-D varían en precisión. en postoperatorio y en ancianos. no existe probabilidad de TVP). la valoración clínica de sempeña una función crítica en el diagnóstico de la TVP. la flebografía por tomografía computarizada (TC). una cifra de probabilidad no es una necesidad absoluta. dolorosa y cara. No obstante. Flebografía (fig. Esta herramienta cuantifica la probabilidad de que un paciente individual presente TVP de acuerdo con su historial. siempre se utiliza una prueba para el dímero D de alta sensibilidad para descartar la TVP (si los resultados son negativos. Éstos fármacos no disuelven los coágulos ya formados. con los factores XIIa. Los fármacos pertenecen a tres categorías: 1) fármacos usados para prevenir el inicio o la extensión de la trombosis venosa. IXa. Se encuentra disponible comercialmente como soluciones acuosas de 1000 a 40 000 U/mL. Fármacos utilizados para evitar el inicio o la extensión de la trombosis veno sa profunda Los medicamentos usados para prevenir el inicio y la extensión del de la trombosis venosa son la heparina y los anticoagulantes orales. Xa. Heparina La heparina es el anticoagulante usado con mayor frecuencia en la actualidad para tratar la trombosis.Tratamiento Terapéutica anticoagulante Los pacientes con enfermedades trombóticas se tratan con fármacos que inhiben la formación de coágulos sanguíneos ósea anticoagulantes o que eliminan los coágulos ya formados (trombolíticos). . la cuál es un anticoagulante natural e inhibe la formación de la fibrina al eliminar la serina proteasas activadas de la coagulación. pero actúa directamente al fortalecer el efecto de la antitrombina III. 2) Fármacos antiplaquetas que previenen la reincidencia de la enfermedad tromboembólica areterial. pero evitan que aumente el tamaño mientras el sistema fibrinólitico propio del paciente actúa para retirarlos. . La heparina no tiene efecto directo sobre la coagulación de la sangre.Mecanismo de acción Hay varios pasos en la cascada de la coagulación afectados por la presencia de la heparina. . Debido a la respuesta individual a estos medicamentos no hay una dosis estándar que sea segura y eficaz para todos los pacientes. Los fármacos interfieren con la hemostasia normal y pueden causar potencialmente hemorragia grave si se administra en exceso. XIa. Éste es proceso es sumamente lento bajo condiciones normales pero aumenta notablemente con la presencia de heparina. L a antitrombina III se combina. 3) Trombolíticos que causan la disolución del coágulo establecido.Uso clínico La heparina se cuantifica en unidades definidas por estándares internacionales: un miligramo de heparina contiene aproximadame nte 150 unidades. para inactivar las serinas proteasas. Su principal mecanismo de acción es a través de su interacción con la antitrombina III. La reacción al medica mento varía de persona a persona y en momentos distintos dentro del mismo paciente. Ce rca del 25% de los pacientes quienes reciben terapéutica a dosis completa desarrolla una trombocitopenia leve. y Como anticoagulante para muestra de sangre en ciertas pruebas de laboratorio. Debe practicarse un conteo de plaquetas antes de la terapéutica con heparina y cinco días después de que ésta se inicie para identificar a los pacientes con riesgo de trombocitopenia. La dosis ordinaria es de 5000 unidades. inyectadas cada 8 a 12 horas. En los pacientes bajo terapéutica con heparina son posibles e impredecibles dos tipos de trombocitopenia. 18 000 a 60 000 unidades se inyectan cada 4 o 6 horas y las dosis más grandes se administra por medio de goteo intraven osos continuo. La heparina se administra por inyección. Las dosis bajas de los preparados de heparina estándar se usan para profilaxia en pacientes después de cirug ía o en pacientes limitados a reposo en cama. La dosis se calcula de acuerdo con la respuesta del paciente a una prueba de laboratorio in vitro: tiempo de coagulación de Lee . El TTPa (tiempo de tromboplastina activada) se practica diariamente y la siguiente dosis se ajusta de acuerdo con los resultados previos hasta que se logra el efecto deseado.2 y 0. de 2 a 15 días después de la primera dosis: El segundo tipo de trombocitopenia es raro pero grave. -Complicaciones La hemorragia es una complicación común de la terapeútica con heparina que puede presentarse en 1 a 3 % de los pacientes. Los límites terapéuticos ideales son entre 0. ya sea intravenosa o subcutáneamente. algunos de ellos son: y Tratamiento de trastornos tromboembolíticos. . -Evaluación de laboratorio Se usan pruebas de laboratorio para ayudar a establecer la dosificación apropiada de la heparina.La heparina tiene varios usos en medicina. de ordinario inadvertida.White y el tiempo de coagulación activado.5 unidades de heparina por mL de plasma. Los pacientes quienes desarrollan síntomas hemorrágicos suelen ser aquellos que han recibido grandes dosis de heparina o quienes tienen pruebas de vigilancia significativamente prolongadas. su acción es inmediata cuando penetra en la corriente sanguínea. No se administra por vía oral ya que no es absorbida por el intestino. Las dosis moderadas. y Embolia pulmonar y Profilaxia de los trastornos tromboembolíticos y Prevención de coágulos en la circulaci´0oon extracorporal y en la diálisis renal. No hay cantidad estándar que proporcione protección contra la coagulación y al mismo tiempo seguridad de que no producirá una hemorragia excesiva. las cumarinas se han convertido en las usadas más ampliamente Los dicumaroles actúan demasiado lento y las indenedi onas tienen más efectos adversos. quizá de modo semanal o cada dos semanas. Los factores hemostáticos dependientes de la vitamina K no se carboxilan y circulan en el plasma moléculas no funcionales de la proteína precursora. diazóxido. El tiempo de protrombina es la prueba preferida para la vigilancia de la terapéutica oral debido a la semidesintegración corta del factor VII. tales como antibióticos. Los anticoagulantes orales son de tres tipos: dicumarolas. . mientras que otros disminuyen el efecto de la cumarina. De éstas. Para e l factor VII es de 5 a 6 horas y para el factor II de 48 a 60 horas. que solo se mide por el TP y porque depende de dos de los otros factores afectados. La metabolización depende de la semidesintegración de los factores. el método para administración de anticoagulante consiste en dar primero heparina que actúa inmediatamente. Los fármacos comienzan a tener un efecto in vivo dentro de un plazo de 8 a 10 horas. permite que los factores del grupo protrombina caiga n a los valores apropiados. pero tardan de 4 a 5 días para afectar pruebas de laboratorio. feniramidol. Para determinar la dosis individual requerida del fármaco se practica el tiempo de protrombina. Después del equilibrio de la dosis el TP se verifica periódicamente. en tanto se adm inistra el medicamento. Algunos potencian el efecto del anticoagulante de manera tal que se necesita una dosis menor de la usual. durante el cual se administran ambos fármacos. Existen fármacos que se emplean conjuntamente pueden afectar la respuesta a los anticoagulantes orales. entre otros. pues se requieren unos cuantos días para metabolizar los factores normales que se produjeron antes de iniciar el tratamiento. disulfiram. sulfinpirazona. cumarinas e indanedioneas. El resultado es una deficiencia adquirida de los factores del grupo de la protrombina y de proteína C y proteína S. El efecto de los fármacos cumarínicos no se presentan inmediatamente como es el caso con heparina. Terapéutica combinada con heparina y anticoagulante oral Para los pacientes con trombosis venosa profunda aguda y embolia pul monar. -Evaluación de laboratorio La respuesta a la dosis en los pacientes es muy variable .Anticoagulantes orales Los anticoagulantes orales reciben este nombre debido a que se ad ministra en forma de píldoras por ésta vía.Para alcanz ar eficacia máxima sin hemorragia. el límite es de 2 a 18 mg. Un periodo de superposición de 4 a 5 días. -Mecanismos de acción Los fármacos cumarinicos evitan la generación de trombina al inhibir la vitamina K. entre éstos la aspirina es la más conocida. a diferencia de los fármacos actúan sobre los trombos y émbolos preexistentes para desdoblarlos. El dipiridamol inhibe la función de las plaquetas para producir un incremento del AMP cíclico y aumenta de ésta manera el enlace de calcio intracelular el cual. Fármacos trombolíticos Los fármacos trombolíticos son enzimas que. Los fármacos se inyectan por vía intravenosa y actúan todos para activar el plasminógeno a plasmina que a su vez lisa la fibrina. La a spirina inhibe la síntesis del tromboxano A2 por la plaqueta y evita su agregación. Tienden a ser más eficaces en trombos formados recientemente que en los más antiguos. conduce a una disminución de la adherencia y de la agregación de las plaquetas. Una complicación grave e importante de la terapéutica ya sea con urocinasa o con estreptocinasa es la hemorragia porque lisa el fibrinógeno circulante así como el coágulo de fibrina. Las pruebas de laboratorio no se usan para vigilar la dosis trombolíticos. dos tipos de activador de plasminógeno tisular. Se probaron seis medicamentos: estreptocinasa y urocinasa. La agregación plaquetaria continua anormal hasta que se produzcan plaquetas nuevas a partir de los megacariocitos no afectados. embolias pulmonares y obstrucción arterial. la ticlopidina y la sulfinpirazona. se administran dosis preestablecidas y éstas no cambian por los resultados de las pruebas de laboratorio. a su vez. El tiempo de hemorragia no siempre se prolonga y los estudios de agregación de las plaquetas no se corre lacionan con la dosis del medicamento.Fármacos antiplaquetas El uso de fármacos inhibidores de la plaquetas se utiliza cada vez más. se usan solos o en combinación entre sí o con fármacos tipo warfarina. Los fármacos antiplaquetas pueden interferir con la función de las plaquetas al evitar su adherencia al tejido subendotelial e inhibir la agregación/ liberación de plaquetas o desagregar la trombosis plaquetaria. tombosis venosa profunda. La vigilancia de laboratorio de los fármacos inhibidores de las plaquetas no suele ser necesaria. también pueden afectarse los megacariocitos en la médula ósea. Los fármacos trombolíticos se usan para el tratamiento del infarto agudo al miocardio. . otros son dipiridamol. Prevención y y y y y y No fumar. Las personas hipertensas y las diabéticas deben seguir su dieta de forma estricta y no abandonar la me dicación. no tiende a causar hemorragi a como efecto adverso. Seguir un programa de ejercicios regulares. . no afecta la función plaquetaria y no causa trombocitopenia. Después de una intervención quirúrgica es conveniente poner el cuerpo en movimiento tan pronto como sea posible. La hirudina es la actualidad se prepara con técnicas del DNA recombinante en cantidades suficientes para usarse clínicamente. ya que la trombosis es menos frecuente entre las personas activas o que mantienen un buen estado físico. Tiene ventajas sobre la heparina puesto que puede usarse en los pacientes deficientes en antitrombina III . Las mujeres mayores de 35 años que toman píldoras anticonceptivas deben tomar medidas de prevención. Tratar de mantener el peso adecuado.Hirudina La hirudina inhibe la trombina y puede vigilarse en el laboratorio con el tiempo de trombina. pues los riesgos de la trombosis asociados a la píldora aumenta con la edad. este riesgo se potencia con el consumo de tabaco y el sedentarismo. así como la discrepancia en la intercambiabilidad de los resultados hacen necesario que la confirmación de la sospecha diagnóstica se realice mediante criterios clínicos.. consiguiendo una mejora en la especificidad (99 por 100) y en la sensibilidad (88 por 100). La técnica desarrollada por Kelton et al. deberá plantearse la sospecha diagnóstica de TAH.. en realidad detectan los anticuerpos que en pres encia de heparina inducen la agregación o la activación de las plaquetas normales o bien ambos fenómenos . contrastándose por visualización directa al microscopio de una extensión de sangre periférica.. A pesar de la gran variedad de métodos analíticos que existen en la actualidad. en base a sus resultados con dos métodos analíticos (HIPA y PF4/heparina -ELISA) proponen un método de puntuación basado en siete parámetros clínicos y al introducir el valor de la suma. estudiando la agregación plaquetaria o la liberación de sustancias que se produce tras la activación de las plaquetas. con recuento de plaquetas inferior a [100 -150] 109/l persistente durante dos días consecutivos y obtenido durante la administración de heparina. se consigue un elemento de juicio diagnóstico más fiable. Se han desarrollado pruebas de laboratorio específicas y sensibles que complementan al diagnóstico clínico y permiten ganar tiempo en la detección precoz de esta complicación. La vuelta a la normalidad de las cifras de plaquetas al cabo de tres cinco días de retirar la heparina constituye la confirmación clínica del diagnóstico. 1994 (18). La agregación se produce por la unión de los inmunocomplejos IgG-heparina al receptor del fragmento Fc localizado en la membrana de las plaquetas. así como cifras normales antes de la exposición. Este ensayo presenta como ventajas su manejabilidad y rapidez. la presencia de falsos negativos antes de la exposición a la heparina (pacientes con historia previa de TAH o candidatos a terapia heparínica prolongada) o durante su administración. 1993 . Ensayo de agregación plaquetaria (Platelet Agregometry Assay. valor del hematócrito u otros parámetros de laboratorio Ante una trombopenia sin relación con o tras causas posibles. PAA) Este método detecta la agregación plaquetaria inducida por un suero heparina dependiente procedente de un paciente con sospecha clínica de TAH y mide los cambios que se producen en la transmisión de la luz mediante un agregómetro. plaquetas de donantes sanos y heparina. Chong et al. Todas ellas utilizan suero o plasma del enfermo. siendo el más ampliamente utilizado en la . modifican algunos aspectos de la técnica. mostró una especificidad del 95 por 100 y una sensibilidad del 36 por 100.DIAGNOSTICO CLINICO Y DE LABORATORIO Trombocitopenia En el diagnóstico clínico se deberán descartar otras causas potenciales de trombocitopenia La trombocitopenia no se acompaña de anormalidades en el recuento de células blancas. Greinacher et al. En este caso el recuento plaquetario se hace por métodos electrónicos. 1984 . puesto que el estímulo inmunológico puede inducir fenómenos de activación sin tener lugar los de agregación. su alta especificidad y una sensibilidad mayor que el PAA y similar a la del SRA. el método ha mostrado ser altamente sensible y específico. Utilidad del dímero-D El dímero-D es un producto de degradación de la fibrina que se detecta en la fase aguda de la TVP.. todas ellas de relevancia en la confirmación temprana de la sospecha diagnóstica de TAH (22. Ensayo de activación plaquetaria inducido por heparina (Heparin Induced Platelet Activation. su principal inconveniente es el elevado coste económico. HIPA) Greinacher et al. Entre sus ventajas destacan su rapidez. Mide la liberación de serotonina. pero si tenemos en cuenta q ue a bajas concentraciones de heparina se activa la liberación de serotonina y a valores elevados se inhibe. Destaca por su elevada sensibilidad y especificidad. 23). 1986 (17). 17).actualidad para el diagnóstico de la TAH.C14 en lugar de la agregación plaquetaria. Ensayo de liberación de serotonina -C14 (C14-Serotonin Release Assay.1 U/ml) o elevadas (100 U/ml) de heparin a. Por todo ello. así como por su rapidez. SRA) Este ensayo fue descrito inicialmente por Sheridanet al. sin precisar sustancias radiactivas. algunas enfermedades que cursan con trombocitopenia (PTI) pueden provocar del mismo modo la activación de las plaquetas. TROMBOSIS (pruebas complementarias) Dímero-D: Es un producto de la degradación de la fibrina. tiene un Valor Predictivo Positivo del 44% y un Valor Predictivo Negativo del 9 8%. este inconveniente queda soslayado (9. como alternativa al PAA y presenta mejoras en la sensibilidad. en presencia de concentraciones terapéuticas (0. proponen un método basado en los cambios que se producen en la transparencia de una suspensión de plaquetas activadas por inmunocomplejos IgG-heparina. se halla en la circulación sanguínea tras la lisis de la misma. En la TVP el Dímero -D determinado mediante la técnica de ELISA. cuya actividad enzimática se mide por los cambios producidos en la absorbancia de la muestra. 1991 (21). sus principales inconvenientes son la utilización de sustancias radiactivas y la prolongada duración del ensayo. No obstante. también se usan anticuerpos antihumanos acoplados a la peroxidasa y dirigidos contra las fracciones IgG AM. Por el contrario.. PF4/heparina-ELISA Este método emplea una solución de complejos moleculares PF4 -heparina capaces de unirse específicamente a los anticuerpos generados en la TAH. aunque también puede producirse en otras muchas . así como en TVP sintomáticas localizadas en la pantorrilla (73% -93%) (Qaseem A. En pacientes asintomáticos su sensibilidad desciende considerablemente.enfermedades. La ecografía está recomendada en pacientes con probabilidad pretest moderada o alta de TVP. Además aporta información sobre el flujo sanguíneo y sobre otras estructuras de la pierna. Otros criterios ecográficos son menos fiables y la adición del Doppler color a la ecografía venosa por compresión. Presenta una sensibilidad entre el 89% -96% y una especificidad entre 94% y 99% en el diagnostico de TVP sintomáticas que afectan a venas proximales de la extremidad inferior. las señales de ultrasonidos son traducidas a imágenes presentadas en una escala de grises. con una sensibilidad que puede ser casi tan alta como la de la ecografía venosa. 2000. La sensibilidad global para el diagnóstico de un primer episodio sintomático de TVP está alrededor del 90%. alrededor del 60%2. Permite ver las venas del Sistema Profundo y la respuesta de las mismas a la compresión por la sonda (la falta de compresibilidad de la vena es el criterio diagnóstico de trombosis). De todas formas.5. no parece mejorar su sensibilidad en pacientes sintomáticos2. para descartar la TVP sin necesidad de recurrir a otras técnicas [A] (Rubins JB. Qaseem A. Pacientes con Bajo Riesgo de TVP según el modelo de Wells. En el Eco Doppler convencional. Actualmente. 2007). El principal criterio diagnóstico es la imposibilidad de compresión de la luz de la vena. Mediante esta última técnica se ha mejorado la eficacia del Eco Doppler. como infecciones. esta técnica es insensible a los trombos que no disminuyen significativamente el flujo venoso.5. y es superior en las trombosis proximales y algo inferior en las distales16. y un resultado negativo del Dímero-D determinado por ELISA presentan un valor predictivo negativo suficientemente alto. Pletismografía La pletismografía por impedancia es una técnica no invasiva que puede ser útil para establecer el diagnóstico de la TVP proximal. infarto agudo de miocardio. La sensibilidad es inferior (47%-62%) en pacientes asintomáticos. que se considera la exploración de elección para el diagnóstico no invasivo de la TVP. coagulación intravascular diseminada. mientras que en el Eco-Doppler Color la señal Doppler obtenida es traducida a imágenes usando una escala de colores. ha sido relegada a un segundo plano por la ecografía venosa con Doppler color. accidente cerebrovascular. 2007) Ecografía-Doppler: Es la técnica diagnóstica de elección. neoplasias. insuficiencia cardíaca y renal. como trombos proximales no obstructivos o pequeños trombos distales2. aunque puede ayudar a documentar la presencia de trombos no oclusivos o en la exploración de las venas más distales. Una ventaja adicional es que permite establecer un diagnóstico alternativo en ausencia de TVP . etc. BIBLIOGRAFIA Von Willebrand EA. Hereditar pseudohemofili. Finska Lakarsallskapets Handl. 1926; 67:7-112. John Bernard Henry. El laboratorio en el diagnostico clínico. Editorial marban. 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Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc. Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc. Ferri FF. Ferri¶s Clinical Advisor 2007: Instant Diagnosis and Treatment. 9th ed. Philadelphia, Pa: Mosby; 2007:443. Hoffman R, Benz Jr. EJ, Shattil SJ, et al., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 4th ed. Philladelphia, Pa: Churchill Livingston; 2005:711 -12. Actualizado: 1/12/2009 Versión en inglés revisada por: Todd Gersten, MD, Hematology/Oncology, Palm Beach Cancer Institute, West Palm Beach, FL. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc. Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc. Referencias McMillan R. Hemorrhagic disorders: abnormalities of platelet and vascular function. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 179. Actualizado: 12/12/2008 Versión en inglés revisada por: A.D.A.M. Editorial Team: David Zieve, MD, MHA, Greg Juhn, MTPW, David R. Eltz. Previously reviewed by David C. Dugdale, III, MD, Professor of Medicine, Division of General Medicine, Department of Medicine, University of Washington School of Medicine; and James R. Mason, MD, Oncologist, Director, Blood and Marrow Transplantation Program and Stem Cell Processing Lab, Scripps Clinic, Torrey Pines, California (8/11/2008). http://www.slideshare.net/Allison_Patricia/von -willebrand-presentation http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000544.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000586.htm http://telesalud.ucaldas.edu.co/rmc/articulos/v5e4a5.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000586.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000573.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000556.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001314.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000535.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000552.htm NAVARRO, José; Octavio Rivero et al. Diagnóstico y tratamiento en la práctica Médica. 3ª ed. México, Ed Manual moderno ,2008. 1029 p. Keithstone, C. y Roger Humphries. 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Formación del factor X a (fig.10) Vía extrínseca Formación del factor VII a y Xa (fig.11) . 12) .CASCADA DE COAGULACION COMPLETA (fig. 13) (fig. .14) Un resumen de los cambios post-translacionales que tienen lugar durante la biosíntesis del FvW y su ubicación al interior de la célula de síntesis (RE = retículo endoplásmico).Represe ntación de la molécula de fibrinógeno (fig. .15) Imagen del corte transversal de una vena en la que se aprecia un trombo obstruyendo la misma.(fig. 16) Trombos extraidos de una trombosis en pierna (fig. 17) Ultrasonografia venosa de vena poplítea. Es el método más utilizado para la evaluación de una posible TVP .(fig. (fig. . se considera la prueba de referencia para el diagnóstico. 18) Flebografía. BIOSINTÉTICO: Que está relacionado o producido por biosíntesis . etc. ANTICANCEROSO: Que frena la proliferación de células cancerosas o las destruye. célula. producida por un clon de linfocitos B en respuesta a su estimulación por dicho antígeno concreto. CITOSTATICAS: Fármaco que frena la multiplicación celular. Contiene factor VIII . (agregación plaquetaria). como la conversión de la glucosa a [[almidón. pinzas quirúrgicas. ANTIANGIOGÉNICOS: Se refiere a un agente químico o biológico inhiba o reduzca grandemente la formación de nuevos vasos sanguíneos. C CATETERIZACION: Introducción de un catéter. agenesia. para evidenciar diferentes disfunciones plaquetarias que están asociadas a enfermedades específicas o al monitoreo de algunos fármacos que afectan la función hemostática de las plaquetas. sonda o aguja en el interior de una estructura vascular o cavidad. APLASIA: Desarrollo incompleto o defectuoso de un órgano o tejido. elemen to. los cuales reaccionan ante los aloantígenos del injerto. Un orgánicos reacción llevó a que crea más complejas moléculas a partir de simples moléculas . puede hacerse con la observación directa quirúrgica de un órgano interno (biopsia abierta). CRIOPRECIPITADO: Es la fracción de las proteínas plasmáticas que permanecen insolubles cuando el plasma fresco congelado es descongelado en condiciones apropiadas de temperatura. ALOANTICUERPOS: Anticuerpo que reacciona con un aloantígeno. AUTOSOMICO DOMINANTE: Es un tipo de herencia. Dependiendo de la situación y del órgano. comunicándola con el exterior. CORPÚSCULOS: Cuerpo muy pequeño. Producción de un compuesto químico por la vida organismo . Atrofia. a ciegas. BIOSINTESIS: La construcción de un compuesto químico en el fisiológicos procesos de la vida organismo . CORTICOSTEROIDES: Glucocorticoide sintetizado en la zona fasciculata adrenal. molécula. Ver anticanceroso. se usa el estimulo de diferentes substancias como el colágeno. partícula. ADP. incisiones quirúrgicas. sondas. en la que un alelo de un gen (que determina un carácter biológico) se ubica en uno de los autosomas (cromosoma no determinante del sexo) proveniente de uno de los dos padres y además tiene la característica de dominancia genética.GLOSARIO A AGREGOMETRO: Este es un moderno equipo dedicado al estudio de la función plaquetaria. la epinefrina. después del cortisol. agujas finas o gruesas. con control radiográfico. con la ayuda del instrumento adecuado en cada caso: trócares especiales. ANTICUERPO: Molécula de inmunoglobulina específica de antígeno. B BIOPSIA: Extracción de una muestra de tejido de un organismo vivo para su estudio y análisis microscópico posterior. la ristocetina. El ejemplo más representativo son los aloanticuerpos que se generan en un paciente que ha sufrido un trasplante. Cuantitativamente es el segundo glucocorticoide más importante de la corteza adrenal en el hombre. Se conocen distintos grupos de fármacos que actúan sobre macromoléculas o rutas biosintéticas esenciales para la replicación celular. debida a la realización de cirugía de la zona. 80-120 U). Puede realizarse a causa de la rotura del bazo con hemorragia. fibroma nasofaríngeo) o generales (enfermedad de Rendu -Osler. Produce hinchazón localizada o difusa. El edema es más pronunciado en las partes más declives y donde el tejido subcutáneo es más laxo. por insuficiencia cardiaca. sobre todo el estómago y el páncreas ETIOPATOGÉNESIS: La Etiopatogenia. tumores malignos. 'nacimiento'. pasando por el azul y el verde..(coagulante.). ENDOTELIO: Epitelio plano que tapiza el sistema cardiovascular y las cavidades serosas. que produce una extravasación de sangre en el tejido celular subcutáneo por rotura de los capilares. hemopatías. por una disminución en la presión coloidosmótica por bajo contenido en proteínas (p. hipertensión. por un coágulo u otro cuerpo extraño transportado por el sistema circulatorio. ej. Extravasación hemorrágica de la piel o de la mucosa de extensión mayor que las petequias y menor que el hematoma. que con frecuencia se asocia a una erosión de la parte anterior de la mucosa de la fosa nasal (zona de Kiesselbach).. 'causa') + (path(o)gr. displasia alveolar congénita. craneometafisaria. p. cleidocraneal. La causa del edema suele ser un aumento en la presión hidrostática capilar (p. CRÓNICO: Se aplica a la enfermedad de larga duración o habitual. EPISTAXIS: Sangrado nasal. edemas por insuficiencia o compresión venosa. 'proceso de formación')" es el origen o causa del desarrollo de una patología. EMBOLISMO: Oclusión aguda de la luz de un vaso sanguíneo. rasgos morfológicos anormales que pueden indicar la existencia de procesos preneoplásicos o el grado de anormalidad en relación con el tejido originario. dando a la piel un color que evoluciona en el tiempo por la degradación de la hemoglobina. ej. por enfermedad. D DISPLÁSIA: Desarrollo anormal de un tejido u órgano. factor VIII-Von Whillebrand. como la pleura y el peritoneo.. resultante del acúmulo del componente extravascular del líquido extracelular en un determinado órgano o tejido. Provoca síntomas dependiendo de la magnitud de la falta de aporte sanguíneo y del órgano afectado. ej. edemas relacionados con nefropatías) o por un incremento en la permeabilidad capilar (p. a traumatismo o a necrosis tisular. Cardenal. fibrinógeno (alrededor de 250 mg). generalmente una arteria.. ESPLENECTOMIA: Intervención que consiste en la extirpación del bazo. Otras causas pueden ser locales (traumatismos. etc. etc. así como dolor por desgarro de los filetes nerviosos.). de formación etimológica "(aitigr. 'padecimiento' o 'sentimiento') + (géneiagr. EQUIMOSIS: Lesión resultante de una contusión sin solución de continuidad de la piel. E EDEMA: Aumento patológico del líquido intersticial. ej. por una afe ctación del bazo en linfomas o una afectación del bazo o de sus ganglios por tumores de otros órganos. Referido a los procesos preneoplásicos y neoplásicos. edemas debidos al contacto con irritantes o sustancias tóxicas). La sangre der ramada se infiltra y difunde por el tejido celular subcutáneo. desde el rojo de los primeros momentos hasta el amarillo previo a su desaparición. factor XIII y fibronectina. etc. . en el metabolismo y en la respuesta a los fármacos. secundaria a déficit de factor XI. La clínica de las hemofilias la constituyen hemorragias internas y externas. secundaria a déficit de factor VIII procoagulante (80% de las hemofilias). espontánea. FARMACÓGENA: Estudio de la variación interindividual. FLEBOGRAFIA: Técnica radiográfica que consiste en la introducción de contraste en la porción distal de un territorio vascular venoso. para el estudio de las venas del mismo. HEMOFILIA: Coagulopatía congénita que se caracteriza por una te ndencia hemorrágica patológica. Es un a proteína insoluble en agua destilada EXONES: Bloques (fragmentos) de secuencias de ADN que constituyen a los genes y que codifican para dominios discretos de las proteínas. la más típica de las cuales es la hemartrosis. varios o en todos sus loci. HEMATOMA: Colección hemática de partes blandas o lechos quirúrgicos. Existen tres tipos: 1) hemofilia A. Tienen entre otras funciones el reconocimiento celular cuando están presentes en la superficie de las membranas plasmáticas. FENOTIPO: Propiedad observable en un organismo. herencia autosómica recesiva (también se llama enfermedad de Rosenthal). FOLATO: Dícese de ácido fólico.EUGLOBULINA: Proteína que forma parte de la paraglobulina. formado básicamente por alteración de los vasos sanguíneos. F FAGOCITOSIS: Es un tipo de proceso celular por el cual algunas células (neutrófilos y macrófagos) rodean con su membrana citoplasmática a un antígeno y lo introducen al interior celular. con el fin de obtener imágenes con fines diagnósticos. simples o compuestos. H HEMANGIOMAS: Tumor benigno cutáneo. Ver equimosis. herencia recesiva ligada al sexo. También recibe este nombre el registro del pulso venoso. G GAMOPATÍAS: Todo trastorno provocado por anomalías de las gammaglobulinas. que comienzan en la infancia temprana. se intercalan con regiones que no codifican (intrones) en numerosos genes de células de organismos superiores (los eucariontes). fruto de la interacción entre su genotipo y el ambiente en que este se expresa. HEMODERIVADO: Se aplica a las sustancias derivadas de la sangre o plasma. traumática o postquirúrgica. secundaria a déficit de factor IX. y 3) hemofilia C. GINGIVAL: De las encías o relativo a ellas. determinada genéticamente. herencia recesiva ligada al sexo (también se llama enfermedad de Christmas). 2) hemofilia B. El tratamiento incluye un tratamiento local de las . Se diferencia de la equimosis en que no hay gran infiltración en los tejidos. GLICOPROTEINA: Son moléculas compuestas por una proteína unida a uno o varios hidratos de carbono. Entre las pruebas de laboratorio se encuentra un aumento del tiempo de tromboplastina parcial activado y un déficit del factor correspondiente. GENOTIPO: Conjunto de los alelos de un individuo en uno. sino acúmulo de sangre. venas. Si la hipoxia es importante o prolongada puede dar lugar al infarto de dicho órgano. HOMEOSTASIA: Equilibrio en la composición del medio interno del cuerpo. Suele producirse por una estenosis u obstrucción aterosclerótica de la luz arterial.. habrá que considerar una inmunidad innata o natural y una inmunidad adquirida. por espasmos arteriales. La inmunidad (inmunos. generalmente independientes e identificables según criterios idóneos. mantenido por la rápida captación de los cambios y la respuesta para compensarlos. ej. p. La etiología puede ser muy variada NOSOLÓGIA: ciencia que ²formando parte del cuerpo de conocimientos de la medicina² tiene por objeto describir. HIPERCOAGULABILIDAD: Tendencia a coagular la sangre más rápidamente de lo normal. sin carga) constituye un mecanismo de conservación de la integridad funcional ante sustancias extrañas. con multitud de reacciones. O OCLUSION: Obstrucción. ISOTOPOS: Nucleidos con el mismo número de protones pero distinto número de neutrones. HEMOSTASIA: Es el sistema del organismo para evitar la pérdida de sangre tras una rotura vascular. tanto en forma activa como pasiva. tejidos. enzimas. ISQUEMIA: Falta absoluta o déficit de perfusión hística como consecuencia de una disminución o ausencia del aporte de sangre oxigenada arterial. MUCOCUTÁNEAS: Perteneciente o relativo a la piel y las membranas mucosas. arterias. La carencia de oxígeno determina enfriamiento. Es complejo. N NEFRITIS: Inflamación del riñón. diferenciar y clasificar la amplia variedad de enfermedades y procesos patológicos existentes. A esta última puede inducir una inmunidad activa y una inmunidad pasiva. plasma fresco congelado y crioprecipitados. Los dos sistemas encargados de la homeostasia son el endocrino y el nervioso. vía aérea y tubo digestivo .hemorragias y un tratamiento sustitutivo con concentrados del factor deficitario. palidez. pérdida de volumen y disfunción del órgano afectado. entendiendo estos como entidades clínico -semiológicas. L LAXA: Flojo o que no tiene la tensión que naturalmente de be tener. M MENORRAGIA: Hemorragia menstrual larga y abundante MICROANGIOPÁTIA: Angiopatía que afecta a los vasos de pequeño calibre (arteriolas y capilares). embolismo o compresión arterial extrínseca. taponamiento de una estructura orgánica con flujo líquido o aéreo en su interior. Según se haya desarrollado esta inmunidad. I INMUNIDAD: Estado refractario frente a las infecciones que un organismo desarrolla. Puede presentarse con carácter hereditario o adquirido y su causa puede ser vascular. explicar. secundaria o una alteración de la hemostasia (déficit de inhibidores de la coagulación u otros) o bien puede ser desconocida. Q QUELANTES: Sustancias químicas que provocan que partículas pequeñas se unan entre sí para formar una mayor que precipita con más facilidad. omnipresente.P PANCITOPENIA: Disminución anormal de los elementos celulares de la sangre: hematíes. aumentando la excreción de ión sodio y de agua. PLETISMOGRAFÍA: Determinación de los cambios de volumen mediante un pletismógrafo. Es la línea celular que acaba en la formación de plaquetas sanguíneas y que forma parte de la hematopoyesis al igual que las especializaciones de otras células de la sangre. como cualquiera de las cadenas polipeptídicas en una proteína oligomérica . hasta que se detiene la hemorragia. PROANGIOGÉNICOS: Sustancia que acelera el proceso fisiológico que consiste en la formación de vasos sanguíneos nuevos a partir de los vasos preexistentes. Aumenta en diversas trombocitopenias y trombocitopatías. Hay dos métodos. que actúan sobre el túbulo distal de la nefrona. TROMBOS: Coágulo de sangre en el interior de un vaso. y una posterior incisión de un centímetro de largo y un milímetro de profundidad en la cara anterior del antebrazo. PROTÓMERO: Cualquiera de las subunidades que constituyen una mayor estructura . leucocitos y plaquetas. que requieren pruebas analíticas más específicas para su correcto diagnóstico. La sangre que fluye se recoge con un papel de filtro. TROMBOPOYESIS: Es la línea celular que acaba en la formación de plaquetas sanguíneas y que forma parte de la hematopoyesis al igual que las especializaciones de otras células de la sangre.5 minutos. el de Duke y el de Ivy. TIEMPO DE SANGRIA: Prueba de hemostasia (orientativa) para el diagnóstico de los trastornos hemorrágicos. siendo el último más exacto y reproducible. a una presión constante de 40 mmHg. U UBICUOS: Que está o puede estar presente en varios lugares al mismo tiempo. . S SANGRE PERIFERICA: SERINAS: T TIAZIDAS: Familia de diuréticos ampliamente utilizados. Es la línea celular que acaba en la formación de plaquetas sanguíneas y que forma parte de la hematopoyesis al igual que las especializaciones de otras células de la sangre. PROTEASA: Es una enzima que cataliza la digestión de otras proteínas. También suelen llamarse ³floculantes´. El tiempo que transcurre de la sangría normal es inferior a 9. PSEUDOGÉN: Un segmento de ADN defectuoso que se asemeja a un gen. pero no puede ser transcrito. Se realiza con un esfigmomanómetro en el brazo. PROFILAXIS: Prevención de enfermedades mediante las medidas oportunas.