DEFINICON ENDODONCIA (GRUPO 05) Endodoncia es el tratamiento de conductos radiculares, esto corresponde a toda terapia que es practicada en el complejo dentino-pulpar (es decir la pulpa dentaria y su dentina) de un diente. DEFINICIÓN DE la endodoncia Endodoncia es el tratamiento de conductos radiculares, esto corresponde a toda terapia que es practicada en el complejo dentino-pulpar (es decir la pulpa dentaria y su dentina) de un diente (actualmente el término mejor aceptado es órgano dental). Es también la especialidad odontológica reconocida desde 1963 por la Asociación Dental Americana. La terapia endodóntica podría decirse que abarca desde una protección pulpar directa o indirecta, hasta la extirpación total de la pulpa dental Causas que puedan requerir endodoncia Caries dentales muy profundas. Traumatismos o golpes. Si la pieza dental ha sido manipulada en distintos procedimientos odontológicos. Cuando hay una inflamación irreversible del tejido pulpar (pulpitis). Cuando hay una necrosis (muerte) del tejido pulpar Reendodoncia HISTORIA DE LA ENDODONCIA: Hace 2200 años se encontró la primera endodoncia en un diente humano, fue durante el periodo helenístico (200 años a.c.), fue declarada por nombrarse en un periódico de Jerusalén y se informó del hallazgo arqueológico en el Journal of the American Dental Association en el 1987. El tratamiento fue realizado en un incisivo lateral de un guerrero nabateano. La obturación radicular consistía en un alambre de bronce que bloqueaba únicamente la entrada del conducto. La razón de esta técnica se atribuye al hecho de que por aquella época consideraban que la causa de la enfermedad dental era un gusano que entraba en el diente, de manera que si bloqueaban su entrada evitarían el dolor dental. Esta teoría del gusano dental viene del S.XIII a.c. y se encontró en el llamado papiro de Anastasia. Los Chinos se adelantaron al uso de arsenicales para tratar la pulpitis, unos 1500 años y también utilizaron la amalgama desde el año 659 de esta era. En 1750, fue descartada la teoría del gusano por Pierre Fauchard, recomendando la extracción dental para pulpas enfermas. Los inicios de la endodoncia fueron más empíricos que científicos. A continuación revisaremos las diferentes etapas que han marcado la evolución de la endodoncia: ÉPOCA DEL EMPIRISMO (S. I – 1910): Para los árabes la extracción dental era un recurso extremo, por lo que desarrollaron métodos para poder mantener los dientes en boca. -Serapion (S. X): colocación de opio en las cavidades de las caries para eliminar el dolor. -Albucasis (S. XI): Uso del cauterio para las afecciones dentarias. El fin de la endodoncia era eliminar el dolor producido según sus creencias por un castigo divino. De ahí, surgió la creencia en los santos para aliviar y curar enfermedades (Santa Apolonia). La Odontología se quedo atrasada hasta la aparición en el S. XVI, de trabajos de los anatomistas: -Vesalius (1514): Evidenció la presencia de una cavid ad en el interior de un diente extraido. -Leewenhoek (1678): Señalo la presencia de microorganismos en los conductos radiculares. -Ambroise Paré: Aconseja la esencia de clavo como medicamento y ofrece indicaciones para el diagnóstico diferencial entre pulpitis y periodontitis. -Wilhelm Faby: Como precursor del concepto de infección focal, estableció relaciones entre las afecciones dentales y resto del organismo. En el S. XVII, se produce un notorio avance de la odontología y se ve como se va separando de la medicina: -Fauchard: Fundador de la Odontología moderna, recomienda curas de algodón con clavo y eugenol para cavidades de caries profundas con dolor. Y para los abcesos, la introducción de una sonda en el conducto para drenar el pus y eliminar el dolor. Empleando Pb para la obturación posterior de los conductos. -Phillip Pfaff (1756): Mencionó por primera vez los procedimientos operatorios para un recubrimiento pulpar (trozos de Au y Pb). -Bourdet (1757): Uso de Au en hojas para la obturación de conductos. -Hudson: Para intentar conseguir una obturación hermética diseño atacadores especiales. -Spooner (1836): Uso de arsénico para desvitalizar la pulpa. -Maynard (1838): Fabricó el primer instrumento endodóntico con un resorte de reloj y otros para el ensanchamiento y conformación cónica del conducto. En 1839 surge la primera Escuela de Odontología del Mundo en Baltimore (EE.UU). -Hill, A. (1847): Introducción de la gutapercha como material restaurador en odontología, mezclándolo con carbonato de calcio. -Barnum (1864): Empleó por primera vez el dique de goma. Bowman (1867): Uso de los conos de gutapercha para la obturación de conductos. -Magitot (1867): Propuso la corriente electrica como prueba de la vitalidad pulpar. -Black (1870): Ox de Cinc como material de recubrimiento pulpar. -Miller (1890): Demuestra la presencia de bacterias en el conducto y su importancia en la etiología de las enfermedades pulpares y periapicales. Y con ello, el tratamiento de conductos deja de ser sinónimo de obturación. Se intentará buscar un medicamento capaz de destruir todos los microorganismos y resolver el problema de los dientes despulpados e infectados. De este hallazgo surgieron numerosos medicamentos, que tuvieron que irse descartando por la irritación que producían. Destaca entre ellos, uno de los que más aguanto (más de 80 años), el Formocresol de Buckley, introducido en 1904. -Price (1901): Puso en relieve la importacia del uso de los Rayos X en endodoncia (visión de las lesiones periapicales). -Hunter (1910): Criticó la mala odontología que se practicaba. “conservadora de focos de infección”. ÉPOCA DE LA INFECCIÓN FOCAL Y LOCALIZACIÓN ELECTIVA: A pesar de los hallazgos de los últimos años de la época anterior, no fue hasta 1920 cuando llegó la “Teoría de la sepsis oral” a los EEUU, y se estudió clínica y experimentalmente. -Billings (1921): Afirmó que el diente despulpado era un foco de infección y el responsable de enfermedades sistémicas. -Rosenow (1922): Propuso la “Teoría de la localización electiva”: Desvitalizó dientes de perro y provocó una infección artificial y observó que las bacterias de este foco llegaban a sangre, y por una bacteriemia se fijaban en un órgano a elección y de menor resistencia para producirle alteraciones patológicas. Esta teoría de la sepsis oral dió pie a numerosas investigaciones. Determinando una separación entre los que se dedicaban al estudio y la práctica endodóntica, surgiendo básicamente tres grupos: 1) LOS RADICALES: Por temor a la infección focal indicaban la extracción de todos los dientes endodonciados, incluso aquellos en los que el tratamiento estaba bien realizado. 2) LOS CONSERVADORES: Continuaban realizando la endodoncia, pero intentando mejorar la técnica y darle más base científica. 3) LOS INVESTIGADORES: Mostraron la necesidad de un mayor respeto a los tejidos periapicales, iniciándose una moderación en el uso de métodos y medios antibacterianos enérgicos, basándose en principios más biológicos, con lo que surge la era biológica. Este grupo también intenta combatir las ideas de los radicales, iniciándose la tercera época de la historia endodóntica. ÉPOCA DEL RESURGIMIENTO ENDODÓNTICO (1928-1936): En esta época se demostró con pruebas radiológicas: la necesidad de los rayos X para la realización de una buena endodoncia, y como ésta obtenía resultados satisfactorios en la disminución de las lesiones periapicales de los dientes afectados. También se produjeron una serie de pruebas bacteriológicas e histopatológicas, en las que se enfrentaron resultados de bateriólogos e histopatólogos. Y tras numerosos estudios, Fish y Mac Lean, demostraron que las bacterias recogidas en el ápice del alveolo dentario (bacteriemia transitoria), eran llevadas desde las bolsas periodontales hacia aquellas regiones, de igual modo que al interior de los vasos que se rompían durante la extracción del diente. Por todo ello, y tras repetidas experiencias en lo mismo, se invalidaron todas las teorías y trabajos realizados hasta 1936: comprobaron que en realidad no existían bacterias en aquellas zonas. Y con ello se entra en la etapa de la afirmación de la endodoncia. ÉPOCA DE LA AFIRMACIÓN DE LA ENDODONCIA (1936-1976): Fish (1939), no quedó satisfecho con el hecho de que las pruebas radiológicas mostrasen una lesión periapical y que no existieran microorganismos en esa zona, así que dedició realizar nuevos estudios en perros. Tras lo cual definió cuatro zonas: 1) Zona de infección: donde se encontraba el área central de bacterias rodeadas por leucocitos neutrófilos polimorfonucleares. Sede de los microorganismos. 2) Zona de contaminación: Donde no se encontró microorganismos, pero si sus toxinas, que producían la destrucción celular. 3) Zona de irritación: De igual modo que la anterior no presentaba microorganismos pero, a diferencia, sus toxinas se encontraban más diluidas (lisis ósea alrededor de la lesión para impedir su avance). 4) Zona de estimulación: Caracterizada por la presencia de fibroblastos y osteoblastos. Las toxinas estaban tan diluidas aqui, que en lugar de irritación, estimulaban la regeneración ósea por la estimulación de los fibroblastos. Esta información la extrapoló a los dientes depulpados y obtuvo las siguientes conclusiones: -El foco de infección estaba localizado en el interior del conducto. -Las zonas de defensa orgánica se encontraban en la zona periapical (región sagrada por su poder de autorreparación, para laceración de la lesión inicial). Por ello, una vez eliminada la causa de la infección del interior del conducto, se frenará la consecuencia que era la lesión periapical. También vió que en función de la virulencia y número de bacterias aparecían procesos agudos (alto número y virulencia, además de resistencia orgánica baja) o crónicos (bajo numero y virulencia, a la vez que resistencia elevada) en el diente. Esta época también tuvo otras aportaciones a destacar: -Badan (1935): Introducción del cemento para la obturación de conductos (alcafal). -Jasper (1933): Presentó las puntas de plata y conos de gutapercha calibrados en función al diámetro de los instrumentos usados en la preparación del conducto. -Walker (1936): Empleo de hipoclorito de sodio como solución irrigante. -Grossman (1937): Evaluación clínica y radiológica de 2000 pacientes, obteniendo un éxito del 76% de los casos de endodoncia. -Zander (1939): Curación completa de la pulpa protegida con Ca(OH). A finales de este período destacan las mejoras en la radiografía, los anestésicos y los procedimientos, así como por la introducción de nuevos métodos y agentes. Hizo su aparición el hidróxido de calcio como hemos mencionado anteriormente, el ácido etilendiaminotetraacético (etheltenediaminetetraacetic acid, EDTA), para la quelación y muchos medicamentos para el conducto radicular. Durante este mismo período Grossman publica el primer libro de texto importante dedicado a la endodoncia: Root Canal Therapy y nombró la llegada de los instrumentos estandarizados, que posteriormente en el 1956 propondrían Ingle y Levine. En 1962 se aceptó por parte de la Asociación Americana de Endodoncia la propuesta de Ingle en cuanto a estandarización de los instrumentos, dando origen a lo que hoy se conoce como International Standards Organization (ISO). La industria Kerr Manufacturing fue la primera en construir estos nuevos instrumentos, que fueron conocidos como instrumentos tipo K, siendo también los más copiados en el mundo. Incialmente la fabricación de las limas endodónticas se originaba de la torsión de un asta piramidal de acero de carbono, siendo este material sustituido después de 1961 por el acero inoxidable debido a sus mejores propiedades. Otro dato importante en esta época es la aceptación por la Asociación Dental Americana de la Endodoncia como especialidad, en el 1963. Otra gran contribución para el perfeccionamiento y simplificación de la técnica endodóntics fue atribuida a Herbert Schilder, en 1974, en un trabajo publicado en la revista Dental Clinics os North America el cual se transformó en un clásico de la literatura endodóntica. El autor recomendó un nuevo concepto de preparación de conductos radiculares caracterizándolo con dos palabras: Cleaning and Shaping (Limpiado y modelado del conducto radicular). ENDODONCIA CONTEMPORÁNEA: Es difícil establecer una fecha concreta del inicio de este último período en la endodoncia hasta hoy en día. Lo que si es cierto es que es el período de los sistemas rotatorios de níquel - titanio, del estudio de los irrigantes, de los motores de endodoncia, del dique de goma, de los distintos sistemas de obturación, de los distintos selladores de endodoncia, de la gutapercha y el resilon... Civjan en el 1975, fueron los primeros en sugerir que la aleación NiTi (níquel-titanio) se ajustaba bien a los instrumentos endodónticos. Las ligas metálicas de níquel-titanio fueron desarrolladas en el Laboratorio de Artillería Naval de la Marina Americana para la fabricación de instrumentos de propiedades antimagnéticas y resistencia a la corrosión por el agua salada. Recibieron el nombre genérico de Nitinol (Nickel-Titanium Naval Ordance Laboratory). El auge del níquel-titanio se da en la década de los sesenta, al ser utilizado por la NASA, principalmente en la fabricación de antenas de naves y satélites espaciales. Es este material, el que impulsa el desarrollo de los sistemas rotatorios en endodoncia. Walia, Brantly y Gerstein, en la década de los ochenta, refirieron el uso del alambre de ortodoncia de Nitinol para la fabricación de limas endodónticas manuales. . Ellos serán descritos con mayor detalle. pero todas tienen uno común: permitir realizar correctamente la fase posterior. Con la llegada del níquel-titanio fue posible desarrollar de manera práctica otro tipo de instrumento. las empresas fabricantes de instrumentos comienzan a producir las limas manuales de níquel-titanio. que pudiera ser eficaz como instrumento rotatorio en los conductos radiculares. A partir del inicio de la década de los noventa. Mtwo. y el objetivo de todos ellos es aprovechar las cualidades del NiTi para poder realizar nuestros tratamientos de endodoncia. Los pasos son: Anestesia. Quantec y Pow-R. Por las características de los tratamientos radicales y por los objetivos de esta primera parte.. la fisiología y la patología de la pulpa dental. y además busca conseguir el sellado hermético de dicho sistema.tratamientos radicales En el primero de los conjuntos están la protección pulpar indirecta y directa. En poco tiempo.tratamientos conservadores 2. En lo que respecta a los tratamientos radicales la pulpectomia y el tratamiento de dientes con pulpa mortificada. Hero 642. otros instrumentos de níquel-titanio invadieron el mercado como el Sistema Lightspeed. OBJETIVOS DE LA ENDODONCIA La endodoncia en el campo de la odontología que estudia la morfología de la cavidad pulpar. la endodoncia procura conservar los dientes cuya pulpa. GT. Debido a la superelasticidad de estas limas. así como la prevención y el tratamiento de las alteraciones pulpares y de sus repercusiones sobre los tejidos periapicales. FASES DEL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO El tratamiento de elección para la enfermedad periapical es la eliminación de los microorganismos y sus productos del sistema de conductos radicular. que persigue la total eliminación del contenido del sistema de conductos radiculares (bien se trate de pulpa o restos necróticos). que tienen por objetivo primordial conservar la pulpa dental. Dentro de los objetivos de esta obra. o parte de ella... NT Sensor (NT Company USA). semejante a la lima. pues la flexibilidad del nitinol permitía la introducción de los instrumentos ejecutando una rotación de 360° hasta en conductos curvos. además de mayor resistencia a la fractura por torsión. que fue confeccionado en nitinol para facilitar su utilización en canales curvos. se encuentra afectada en la forma irreversible o ha perdido la capacidad de mantenerse con vitalidad. El curetaje pulpar y la pulpotomia. pero en realidad es un tratamiento mucho más complejo. Aislamiento del diente. Endosequence. el Profile. La base teórica del funcionamiento de esta lima está en el condensador de McSpadden.Estas limas. viva y en condiciones de ejercer sus funciones. Consta de varias fases. que se efectúan en esta área de . dejándolo aislado del resto del organismo. poseían dos o tres veces más flexibilidad elástica que las de acero inoxidable. genéricamente. Protaper. no se aconsejó su uso para la exploración de canales o para abrir espacio en dirección apical. surgió la necesidad de imitar el movimiento manual. en dos grupos: 1. Un fallo en cualquiera de ellas provocará el fracaso de la cadena entera. Race. Podríamos entender la pulpectomía como el tratamiento que extirpa la totalidad de la pulpa. que deben llevarse a cabo de forma secuencial. los procedimientos terapéuticos conocimientos pueden ser reunidos. Cada una de ellas tiene unos objetivos específicos que deben ser cumplidos. especialmente los curvos. K3. Luego. Así es como surge el primer conjunto de instrumentos rotatorios fabricados a partir de esta liga. Hoy en día existen muchos sistemas distintos de instrumentos rotatorios. con la forma de conveniencia que cada caso requiera que no admite prejuicio en su diseño y establece la angulación funcional para la preparación de conductos” • CONFORMACIÓN APICAL: La conformación apical ideal consiste en aislar el foramen apical natural. CONICIDAD CONVERGENTE HACIA EL ÁPICE. y vamos aumentándolo progresivamente. o bien mediante unos aparatos que le confieren velocidad de rotación para hacer el procedimiento más rápido. Conductometría. En los procesos patológicos pulpares. El acceso es la eliminación del techo de la cámara pulpar. para que el instrumental se deslice con facilidad y sin forzarlo durante la preparación de los mismos. se introducen en el conducto y la dejamos unos segundos hasta que se humedece. la conformación y ubicación del foramen apical deberá permanecer como su forma original. Cuando la punta alcanza su nivel haremos una radiografía para comprobarlo. Con estas limas se puede trabajar a mano. limpiarlo escrupulosamente y obturarlo en tres dimensiones. sustratos y contaminación. Gracias a un buen • • • . Instrumentación. radiográfica y electrónica (mediante unos aparatos llamados localizadores de ápice). para proporcionar a los instrumentos un acceso sin obstáculos hasta el final de la raíz. con amplias expectativas de éxito. Al acceso lo podemos definir como: “la remoción quirúrgica del techo de la cámara pulpar y pulpa cameral. La apertura cameral consiste en realizar una cavidad en el diente exponiendo la totalidad de la cámara pulpar. CONFORMACIÓN DEL CUERPO: Aunque la conformación ideal para obturar el sistema de conductos radiculares es la continua conicidad. Obturación. tal conformación también debe adecuarse a la estructura radicular externa. las cuales se introducen dentro de los conductos radiculares. Consiste fundamentalmente en eliminar todo el contenido del conducto y dejarlo en condiciones biológicas aceptables para poder ser obturado. Apertura cameral. Existen varias formas de realizarla: manual (con limas manuales). pero deberemos observar la evolución del tratamiento haciendo controles clínicos y radiográficos. por lo que será también preciso eliminar parte de la pared del conducto. La conductometría es el conjunto de maniobras necesarias para determinar la longitud del diente que debe ser trabajada. empezando con limas de diámetro fino. Después seleccionamos la punta de gutapercha que llegue hasta la longitud que hemos trabajado y la introducimos en el conducto (el cual ya tenía forma cónica). Con mucha frecuencia los puntos de salida son transportados interna o externamente. así hasta que salga totalmente seca. Retiramos esa punta e introducimos otra. sino también la dentina (tejido que rodea la pulpa). no sólo se afecta la pulpa. LUZ DEL FORAMEN: con este último principio se completa eficazmente la regla de oro de la endodoncia. La periodicidad de estos controles variará según el caso de que se trate. para así permitir la distorsión de los materiales de obturación al compactarlos con el perímetro asimétrico del foramen. Para cumplir con la regla de oro en endodoncia. es conseguir un acceso cavitario apropiado. Persigue la limpieza del conducto y la conformación del mismo para facilitar la fase de obturación. Una sobre instrumentación puede debilitar la estructura dentaria o perforar la raíz. Esto se lleva a cabo con unas limas de acero cónicas (más estrechas en la parte final de la raíz). Se denomina también apertura cameral o coronal y es la primera etapa del tratamiento de conductos radiculares. La conformación que se desarrolla a este nivel debe tener forma de embudo. que generalmente suele ser toda excepto los 0'5-1 milímetros finales de la raíz. El material de obturación más utilizado hoy día es la gutapercha. PRINCIPIOS DE LA ENDODONCIA • ACCESO: El primer paso hacia la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares. Control. Mientras tanto se debe irrigar el conducto con líquido irrigador y aspirar para evitar que queden restos empaquetados al final del conducto. en forma de puntas o conos. Una vez finalizada la fase de instrumentación se debe secar el conducto con unas puntas de papel del mismo tamaño que las limas que hemos utilizado. Tiene como objetivo primordial la localización de conductos radiculares. Una vez terminado el tratamiento endodóntico obturaremos el diente (la corona) con un material de obturación. Una conformación escasa puede dejar restos de tejidos. Por seguir la forma externa del diente. De acuerdo con Pagano. siempre es única. como consecuencia del depósito de dentina reaccional o secundaria. • REGIÓN APICAL -Conducto dentinario -Conducto cementario -Extremidad pulpar -Límite o región cemento--Dentina-conducto (CDC) -Apice radicular -Cemento radicular -Foramen apical -Forámenes accesorios REGIÓN PERIAPICAL -Membrana o ligamento periodontal -Pared y hueso alveolar . no existe en los unirradiculares. CAVIDAD PULPAR 1. forma similar a la de la raíz. excepto a nivel del foramen o forámenes apicales.conducto (CDC) y otro conducto muy corto o conducto cementario. donde se alojan los cuernos pulpares Pared cervical o piso.4) La cavidad pulpar es el espacio que se encuentra en el interior del diente. donde se localiza la pulpa dentaria. acompaña la forma externa de la corona. En el corte transversal del diente. donde hay continuidad entre la cámara y el conducto radicular. se denomina "Rostrum Canalium". la zona convexa del piso de la cámara pulpar en la que se inician las líneas demarcatorias que entrelazan los orificios de entrada de los conductos radiculares. aunque sí. es la cara opuesta al techo y más o menos paralela a la pared oclusal. Región apical Región periapical conducto dentinario membrana o ligamento periodontal conducto cementario pared y hueso alveolar extremidad pulpar límite o región cemento-dentina-conducto (CDC) ápice radicular cemento radicular foramen apical forámenes accesorios. a altura del cuello dental. por lo general es voluminosa y aloja la pulpa coronaria. nombre correspondiente a las caras del diente hacia donde están orientadas. • 2. incisal o techo: presenta forma cóncava. Denominada cámara pulpar: está situada en el centro de la corona.3.proceso de limpieza y conformación diligente y cuidadoso. codo o zoclo cervical que forma un escalón en la región más profunda de la pared lateral. salidas. (2. distal. PORCIÓN CORONARIA. es posible dividir el conducto radicular en tercios: • El conducto radicular está constituido por dos conos unidos por sus vértices: uno largo o conducto dentinario. vestibular y lingual o palatina. limitado en toda su extensión por dentina. con la forma aproximada del exterior del diente. muestra que el piso de la cámara tiene con frecuencia en la parte media una superficie convexa. lisa y pulida que presenta en sus ángulo. PORCIÓN RADICULAR O CONDUCTOS RADICULARES: Es la parte de la cavidad pulpar correspondiente a la porción radicular de los dientes: en los que presentan más de una raíz se inicia en el piso y termina en el foramen apical. nichos de forma cónica que corresponden a los orificios de entrada a los conductos radiculares. mesial. Paredes laterales circundantes. tiene por límite apical la unión cemento . Está constituida por: • • Pared oclusal. pero lamentablemente sin presentar la misma regularidad. asegurando así la preservación de la anatomía apical. Tiene forma cónica con la base mayor dirigida hacia el piso y el vértice hacia la porción apical. se confirma la luz del foramen. Con fines didácticos y para su descripción. Identificado con facilidad en los dientes birradiculares o trirradiculares.dentina . frecuentemente presentan el espolón. entradas y hendiduras. con la concavidad hacia la cara oclusal o el borde incisal y prominencias dirigidas hacia las puntas de las cúspides. antes de seleccionar un método de tratamiento. del modo más amplio posible. Las radiografías relevan un conducto claramente delineado. No existe evidencia de reabsorción radicular y la lámina dura está intacta En ausencia de otros síntomas y signos indicadores de enfermedad. si el irritante persiste. aunque exagerada. se ha desarrollado un sistema de clasificación clínica. la respuesta cede casi inmediatamente. que persiste después de desaparecer el estimulo La pulpitis irreversible no cursa con dolor espontaneó (no provocado). Pretende ofrecer términos y frases básicos. calcificación y degeneración de la pulpa o el aparato de sostén . basándose en su experiencia clínica. en una pulpa por lo demás sana. La pulpitis reversible se puede diferenciar del irreversible sintomática de dos formas. cuando es estimulada. pueden causar aposición. proliferación. la enfermedad. Sin embargo. La pulpitis reversible causa una respuesta dolorosa momentánea al cambio térmico que cede tan pronto como se elimina el estimulo. Por el contrario. sin extraerla y enviarla para examen. si la pulpa está sana o enferma. sin inflamación. Esta no es una enfermedad si se elimina el irritante se evitan nuevas agresiones mediante el sellado de los túbulos de la dentina que comunican con la pulpa inflamada. y ayudar a que el clínico decida si debe eliminarse. un diente anterior evidenciara un cambio de coloración de la corona. Se basa en los síntomas del paciente y los resultados de las pruebas clínicas. A veces. raspado periodontal. a los estímulos térmicos y eléctricos. de cantidades excesivas de dentina a través del sistema canalicular. la abrasión y el traumatismo. Cualquier irritante capaz de afectar a la pulpa pude causar pulpitis reversible. microfiltraciones y restauraciones inestables. El envejecimiento. La pulpitis irreversible sintomática suele causar dolor espontaneo. Por lo demás. la pulpa permanece asintomática. PULPITIS REVERSIBLE La pulpa esta inflamada hasta el punto de que los estímulos térmicos incluso el frio causan una respuesta de hipersensibilidad rápida. Una clasificación clínica de este tipo no pretende enumerar todas las posibilidades combinaciones de inflamación. las características idiopáticas del paciente. indicativo de calcificación de la cámara. PULPITIS IRREVERSIBLE . El diente y su aparato de sostén no tienen una respuesta dolorosa a la percusión o la palpación. esta recuperara un estado asintomático. entre leve y moderada. alisado radicular. incluyendo caries precoz. que se adelgaza con suavidad hacia el ápice.Por el contrario. el estrés físico de los procedimientos restauradores. la terapia periodontales. en general solo es necesario vigilar esos dientes para detectar posibles cambios indicativos de enfermedad. o hacerse más extensos y conducir a una pulpitis irreversible. su objetivo es sugerir. solo produce una respuesta. la duración y el tipo de exudación hallada en los procesos patológicos ENFERMEDAD PULPAR Dentro de límites normales La pulpa es asintomática y produce una respuesta transitoria. Los términos enumerados en el texto siguiente describen los principales síntomas y signos clínicos de los grados de inflamación o degeneración de la pulpa y los tejidos periapicales. ulceración. la pulpitis irreversible sintomática origina una respuesta dolorosa al cambio de temperatura. Muchas veces detectan calcificación canalicular y reabsorción interna en el examen radiográfico habitual. Por tanto. puesto que la metamorfosis cálcica rara vez conduce a necrosis. Cuando se elimina el estimulo. que puedan utilizar los clínicos para describir la extensión de la enfermedad de la pulpa y periapical.los términos clínicos aplicados a la enfermedad periapical sugieren naturaleza. I. los dientes con calcificación canaliculares se consideran dentro de los límites normales. aguda que cede tan pronto como desaparece el estimulo. los síntomas se pueden prolongar por tiempo indefinido. II.CLASIFICACION CLINICA DE LA PATOLIGA PULPAR Y PERIAPICAL CON FINES ENDODONTICOS (GRUPO06) Existe falta de correlación entre los síntomas y signos clínicos y el estado histológico real de la pulpa. Puesto es imposible determinar el diagnostico histológico de la pulpa. la diferencia clave radica en que la pulpitis reversible es reactiva. la atrición. Sin embargo. y acompañarse de infección o ser estéril. intermitentes o continuos. el frio) causan episodios prolongados de dolor (es decir. El dolor puede aliviarse en algunos pacientes mediante la aplicación de calor o frio. un examen visual completo. puede tener parcial o total. evidencia de recubrimiento pulpa previo. el dolor persiste después de eliminar el estimulo térmico). Si no se identifica. se refiere a una condición histológica originada por una pulpitis irreversible no tratada. En la mayoría de los casos. Los cambios bruscos de temperatura (habitualmente. Cierto cambio del color de la corona . las radiografías no son útiles para establecer el diagnostico. la pulpitis irreversible asintomática puede representar la conversión de la pulpitis irreversible sintomática en un estado latente. En ocasiones. lo que causa interrupciones del sueño. que producen la destrucción de la dentina. metamorfosis cálcica) en la fase avanzada de la pulpitis irreversible sintomática el engrosamiento de la porción apical del ligamento periodontal puede hacerse evidente en las radiografías. que significa muerte de la pulpa. Sin embargo. el proceso destructor se inicia con un traumatismo. La extensión apical de la pulpitis irreversible no se puede determinar clínicamente. puesto que la inflamación permanece confinada a la pulpa. que se puede identificar por al información recogida de la historia dental del paciente y con radiografías correctamente expuestas PULPITIS HIPERPLASICA El crecimiento rojizo. subaguda o crónica. aunque inflamada. Si existe dolor irradiado o referido. En ocasiones. La reabsorción interna se suele identificar con motivo de un examen radiográfico por otros motivos. una lesión traumática o cualquier circunstancia que origine interrupción prologada del suministro de sangre a la pulpa se puede ser parcial o total . y el diente se convierte en sensible a la percusión. A pesar del empleo de varias almohadas para estabilizarse a un nivel postural confortable. representa una variedad de pulpitis irreversible asintomática. Antes de perforar la corona. quizás permitan identificar los dientes causantes (por la presencia de caries profundas. Por esta razón. Durante la transición degenerativa desde la pulpitis hasta la necrosis. pins. originada por la concentración de células osteoclasticas sanguíneas. Solo el tratamiento endodontico precoz para eliminarlas células osteoclasticas prevendrá la destrucción del diente. En muchas ocasiones. La naturaleza proliferativa de esta reacción de la pulpa.Puede ser aguda. radiografías bien expuestas y pruebas térmicas realizadas con cuidado. con forma de coliflor del tejido de la pulpa a través y alrededor de una exposición cariosa. Desde el punto de vista clínico.2 ml de anestesia intraligamentosa en el surco distal del diente correctamente identificado detendrá el dolor de inmediato. la pulpa con inflamación crónica es asintomática en la mayoría de los casos. y los restos de la pulpa se pueden licuar o coagular. restauraciones extensas. sigue respondiendo a la estimulación eléctrica. NECROSIS El termino necrosis. se atribuye a una irritación crónica de grado bajo y a la abundante vascularización hallada típicamente en personas jóvenes. El PPE tiene poco valor para el diagnostico de la pulpitis irreversible sintomática puesto que la pulpa. Esta se puede diagnosticar. El proceso inflamatorio dela pulpitis irreversible sintomática puede hacerse tan intenso que provoque necrosis de la pulpa. el dolo de la pulpitis irreversible sintomática es entre moderado e intenso. de dolor. REABSORCIÓN INTERNA La reabsorción interna es una situación indolora. En general. hasta que el ligamento periodontal se afecta por la cascada de mediadores inflamatorios. Los cambios dinámicos son continuos en la pulpa inflamada irreversiblemente. localizado o referido. mediante la síntesis de la información obtenida con una historia dental concienzuda. la pulpa puede pasar de la cronicidad quiescente al dolor agudo en cuestión de horas Pulpitis irreversible asintomática Aunque infrecuente. la reabsorción interna acabara por perforar la raíz. La necrosis total es asintomática antes de afectar al ligamento periodontal. estos comunican que los cambios de postura (tenderse o inclinarse hacia adelante) provocan dolor. puede ser agudo o romo. pueden seguir experimentando dolor. no existe respuesta a la prueba térmica o eléctrica. la aplicación de 0. puesto que los nervios de la pulpa carecen de función. la reabsorción se puede detectar como una mancha rosada en la zona. los síntomas usuales de la pulpitis irreversible sintomática pueden ceder conforme se produce la necrosis. conocida a veces como pólipo pulpar. PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA La pulpitis irreversible sintomática se caracteriza por paroxismos espontáneos (no provocados). puede causar dolor transitorio leve durante la masticación. Las caries y el traumatismo son las causa más comunes de esta situación. que se ha extendido mas allá de los confines de la lamina cortical. Cuando esta cascada de irritantes sale del conducto radicular. alrededor del ápice. Las toxinas bacterianas (y a veces. que tienen ápices inmaduras o que se han calcificado con la edad la función nerviosa puede disminuir o cesar. las pruebas de percusión y masticación pueden provocar dolor entre ligero y extremo. causan una reacción inflamatoria y producen desmineralización extensa del hueso trabecular y cortical. En ocasiones puede existir hipersensibilidad ligera a ala percusión o a ala palpación o ambas. o el traumatismo de las superficies oclusales provocado por hiperoclusion o bruxismo.puede acompañar a la necrosis pulpar en los dientes anteriores. siguen el tejido de la pulpa a través del agujero apical. dolor moderado o fuerte. Aunque la enfermedad puede ser muy grave. más avanzados. antes de que la radiografía permita detectar la desmineralización. La dificultad para aplicar el término “necrosis” radica en que las pruebas de vitalidad de la pulpa se han limitado hasta ahora a la estimulación eléctrica y térmica de los nervios pulpares. Es posible que el empleo de pruebas más sofisticadas. dado que puede provocar algunos síntomas asociados a ala pulpitis irreversible. pero este signo diagnostico no es fiable. las pruebas térmicas y eléctricas de la pulpa proporcionan el único medio para confirmar la necesidad de tratamiento endondontico. En los dientes que han sufrido un traumatismo. y . Muchas veces el paciente dirá que aunque el diente no le duele lo siente diferente o hueco a la percusión.) PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA En general. Como siempre. el paciente tiene fiebre. Esta puede constituir el resultado de la extensión de una inflamación de la pulpa en el tejido periapical el traumatismo mecánico o químico producido por instrumentos o materiales endodonticos. dolor a la percusión y la palpación y quizás un ligero aumento de la movilidad del diente. las pruebas eléctricas y térmicas de la pulpa confirman su vitalidad aunque los síntomas de este tipo de absceso pueden imitara a los del absceso perirradicular agudo. Los síntomas y signos del absceso perirradicular agudo incluyen comienzo rápido de tumefacción ligera o intensa. Las lesiones apreciadas en las radiografías pueden ser grandes o pequeñas. difusas o circunscritas. pueden aparecer síntomas adicionales conforme la enfermedad avanza a hacia la siguiente fase. El absceso periradicular agudo se puede diferenciar del absceso periodontal lateral y del absceso fénix del modo siguiente: En caso del absceso periodontal lateral. ENFERMEDAD PERIAPICAL PERIODONTITIS APICAL AGUDA Es un proceso inflamatorio agudo localizado alrededor del ápice. puede tener inflamación de la pulpa en un conducto. En los casos. Por ejemplo. es una lesión periapical asintomática que solo se manifiesta en la radiografía . Sin embargo. las bacterias) que producen necrosis pulpas. Un trayecto fistuloso denominado fistula o furúnculo gingival. Si la pulpa a experimentado necrosis y no se trata la periodontitis apical aguada secundaria. en el sentido cronológico) de la infección. hasta alcanzar al ligamento periodontal y provocan una reacción inflamatoria en el periodonto. indica la presencia de supuración franca.las bacterias y sus endotoxinas que alcanzan la región periapical desde la pulpa necrótica. un diente con dos conductos radiculares. La necrosis parcial quizás sea difícil de diagnosticar. el absceso periradicular agudo. Esta inflamación conducirá a engrosamiento del ligamento periodontal y se manifestara como hipersensibilidad a ala percusión y la masticación. y una pulpa necrótica en el otro. Aunque exista periodontitis apical aguada. Si el diente conserva la vitalidad. la necesidad de tratamiento endodoncico solo depende del estado de la pulpa. mientras que la pulpa conserve una irrigación intacta. y del grosor de la lámina cortical. Así pues la confianza excesiva en las pruebas térmicas y eléctricas puede conducir a la eliminación innecesaria de una pulpa desnervada. la lesión se denomina absceso fénix. el simple ajuste de la oclusión suele aliviar el dolor. Puesto que la periodontitis apical aguada puede ocurrir alrededor de dientes con o sin vitalidad. el ligamento periodontal quizás tenga un aspecto dentro delimites normales o solo evidencien un engrosamiento ligero. muchas veces se produce enfermedad periapical. Este absceso constituye el resultado de la exacerbación de la periodontitis apical aguada En una pulpa infectada necrótica. pero lo demás san. ABCESO PERIRRADICULAR AGUDO Este está formado por un exudado purulento (absceso) causante del dolor. en las radiografías previas al tratamiento. (Cuando se parecía una radiotransparencia periapical. Así pues la radiografía periapical puede revelar solo una lamina dura relativamente normal o algo engrosada. Además con solo raras excepciones se encuentra una bolsa periodontal profunda asociada con el absceso periodontal lateral. La extensión y la distribución de la tumefacción dependen de la localización del ápice y las inserciones musculares. Tal hecho se debe al proceso rápido (agudo. el ligamento periodontal apical puede estar dentro de límites normales o mostrar solo un ensanchamiento ligero. como la flujometria DOPPLOR laser o la pulsiometria. Los síntomas del absceso fénix y los del absceso perirradicular agudo son idénticos. permita superar estas limitaciones y proporcione una prueba clínica capaz de identificar de modo más fiable la necrosis de la pulpa. La radiolucencia puede estar causa pro una irritación pulpar de bajo grado. EXAMEN RADIOGRAFICO Aunque la radiografía posiblemente sea el instrumento diagnostico más útil por si solo a disposición del odontólogo. Cuando la presión del pus es aliviada por el drenaje a través de un trayecto fistuloso. Estas tienen varias limitaciones hacer tratamiento alguno. que se asocian a una patología de necrosis pulpar y no a pulpitis reversibles. Por esta razón solo la limpieza completa el remodelado y la obturación del conducto radicular eliminaran la fuente de la enfermedad periapical y crearan un microambiente que permita la remineralizacion de las lesiones periapicales. las cuales se pueden asociar a patologías pulpares reversibles. pero la radiografia revela una radiotransparencia periapical. Debo revisar toda la hemiarcada que le esté molestando al paciente y debo revisar: • • • Restauraciones recientes. Los isntomas y signos del absceso fénix son idénticos a los del absceso perirradicular agudo. Con demasiada frecuencia. le tomo una radiografía a mi paciente y hago un diagnóstico radiográfico ( debo tomar la radiografía que más se ajuste a mis requerimientos para ese caso en especial: periapicales. Cambios de color o pigmentaciones a nivel de la corona. Esta lesión se pude producir si una periodontitis apical supurada crónica empeora. Después de realizar el interrogatorio y las pruebas diagnósticas. No debo dejar ninguna zona de la radiografía sin evaluar. la sombra radiográfica bidimensional es mal interpretada. Las radiografías se leen de mesial a distal y se dividen en tercios para facilitar la observación y evaluación: tercio apical. Una pulpa totalmente necrótica proporciona un refugio seguro para los microoganismos anaerobios y sus aliados nocivos: si no existe vascularización. la radiografia diagnostica solo se debe utilizar después de realizar la historia y el examen clínico. Por esta razón. a un tratamiento incorrecto. Las radiografías solo son un complemento para el diagnostico: una de las piezas del rompecabezas que ayudan a identificar el cuadro completo. por tanto. La ausencia general de síntomas. Ambos procesos son procesos inflamatorios que adopta el organismo para evitar la diseminación del cuadro patológico. ANALISIS CLINICO RADIOGRAFICOS EXAMEN CLINICO Una vez que realicé la indagación a cerca de los síntomas. oclusales. Cuando aumenta otra vez la presión (los k induce hipersensibilidad a la palpación). lo cual está asociado a pulpas necrótica. . la presencia de una radiotransparencia periapical y la comprobación de necrosis de la pulpa confirman el diagnostico de periodontitis apical crónica. no requiere tratamiento endodoncico. debo proceder a indagar a cerca de los signos mediante la realización de un Examen Clínico que debe empezar por el estado general de la cavidad bucal.). también es el que peor suele usarse. panorámicas. El hueso alveolar puede reaccionar de maneras diferentes ante los agentes que están causando lesión en el mismo. aparecerán síntomas idénticos a los encontrados en los casos del absceso perireadicular agudo. lo que puede conducir a errores diagnósticos y. lo cual me indica traumatismos previos. no existen células defensivas. el trayecto fistuloso reaparece. Puesto que la condición es asintomática y benigna. tercio medio y tercio coronal. OSTEOSCLEROSIS PERIAPICAL Se caracteriza por mineralización ósea excesiva alrededor de un diente asintomático Que conserva la vitalidad. Presencia de tumefacción intraoral o presencia de fístulas. En otras ocasiones puede ocurrir una resorción del hueso alveolar que rodea al diente lesionado.la lesión se conoce también como periodontitis apical supurada crónica o absceso apical crónico. sin que exista un trayecto fistuloso para aliviar la presión. es posible que el trayecto se cierre temporalmente. que indica la existencia de enfermedad crónica. etc. ABSCESO FÉNIX Siempre esta precedido por una periodontitis apical crónica. Una de las maneras de reaccionar es densificando y condensando el hueso que rodea a la raíz del diente lesionado y ocasionando lo que se llama una Osteítis condensante. Periodontal. el seno maxilar y la cavidad idiopática de Inle. Examen radiografico la corona compatible con caries. :No existen cambios o posible engrosamiento del lig. Periodontal. térmicas y eléctricas. Examen radiográfico : No presenta cambios PULPITIS IRREVERSIBLE PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA Manifestaciones clínicas : Dolor irradiado. ENFERMEDADES DE LA PULPA PULPA SANA Manifestaciones clínicas : No se observan síntomas de importancia. el agujero mentoniano. Radiolúcida de la corona compatible con caries. fosas nasales. PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA ABIERTA Manifestaciones clínicas : Dolor localizado Dolor leve de corta duración que se aumenta con la masticación. referido en estadíos iniciales de inflamación pulpar. presentar episodios de dolor con los cambios de T° y aumenta con el calor y disminuye al aplicar el frío en estados avanzados.dulce. Dolor leve de corta duración que se aumenta con los . Puede aumentar con cambios posturales El dolor puede ser pulsátil. Examen clínico : Exposición pulpar por caries. Dolor transitorio de leve a moderado provocado por estímulos: frío.calor. Pruebas de sensibilidad (+) con respuesta anormal prolongada. Obturaciones fracturadas o desadaptadas y caries. Imagen Radiopaca compatible con restauraciones profundas. Dolor localizado en estadíos avanzados de inflamación pulpar Dolor espontáneo moderado-severo. Examen clínico : Pruebas de sensibilidad positivas. en ocasiones retardadas. por ejemplo.fractura coronal complicada sin tratamiento. distinguir el agujero nasopalatino. Radiolúcida en CERRADA Manifestaciones clínicas cambios térmicos : Dolor ocasional moderado.Debo distinguir las estructuras anatómicas naturales de las imágenes patológicas. Examen radiográfico : Posible engrosamiento del lig. Examen clínico : Pruebas de sensibilidad positivas térmicas y eléctricas Puede presentar caries o restauraciones extensas profundas y/o desadaptadas Antecedentes de trauma. Silencio clínico Examen clínico Examen radiográfico : Respuesta normal a las pruebas de sensibilidad : No hay cambios Radiográficos periapicales PULPITIS REVERSIBLE Manifestaciones clínicas : No existen antecedentes de dolor espontáneo. constante y/o persistente. De trauma. La lesión no se desplaza al variar la angulación horizontal. recesión radicular vital. Hria. NECROSIS PULPAR Manifestaciones clínicas : Asintomático Examen clínico : Pruebas de sensibilidad(-) puede dar falsos (+) por multirradiculares donde no hay necrosis total de los conductos. Examen clínico : Exposición pulpar por caries o fractura coronal complicada sin tto. definidos. Examen radiográfico :No existen cambios Cavidad abierta con acceso a la cámara pulpar REABSORCÓN INTERNA Manifestaciones clínicas : Asintomático Examen clínico : Pruebas de sensibilidad (+) o retardadas Mancha rosada o puntos rosados en la corona Posible Hria. Pruebas de sensibilidad (+) con respuestas anormal prolongada. Diferencial con reabsorción externa progresiva inflamatoria donde la lesión si se desplaza En estados avanzados la pulpa puede necrosarse. Examen radiográfico :Puede observarse un ligero ensanchamiento del espacio del espacio del ligamento Periodontal Radiolúcido de la corona compatible con caries. Cambio de color coronal a un tono amarillento .fibras C remanentes en apical y estimulación de fibras del periodonto a la prueba eléctrica Cambio de color coronal que puede ser de matiz pardo.recubrimiento pulpar directo. Examen radiográfico : No existen cambios o posible engrosamiento del lig periodontal. ortodoncia.distribución simétrica. Hacer Dx diferencial entre hiperplasia gingival y granuloma piógeno. desarrollar patología periapical o continuar vital y producir perforación lateral. PULPITIS HIPERPLASICA Manifestaciones clinicas : Dolor nulo o leve por presión sobre el pólipo. caries profundas sin exposición pulpar aparente Evolución de pulpitis reversible con persistencia de una agresión de baja intensida y larga duración.así como un aumento al dolor a los estímulos térmicos.Examen clínico : Pruebas de sensibilidad positivas con respuesta anormal prolongada. bruxismo. Pérdida de la anatomía original del conducto. Posible sangrado durante la masticación Puede presentar dolor espontáneo. Imagen Radiopaca compatible con restauraciones o caries profundas.a veces excéntrica. DEGENERACIÓN PULPAR CALCIFICANTE PROGRESIVA :Asintomática Manifestaciones clínicas Examen clínico : Pruebas de sensibilidad (+) con respuesta retardada o muy disminuida. ortodoncia. recubrimiento pulpar directo. De trauma dentoalveolar.márgenes lisos. Examen radiográfico : Imagen en forma de balón Radiolúcida con densidad uniforme. con presencia de un sobrecrecimiento rojizo en forma de coliflor del tejido pulpar a través y alrededor de la exposición.verdoso o gris Presenta pérdida de la translucidez y la opacidad se extiende a la corona Puede presentar movilidad y dolor a la percusión Puede encontrarse el conducto abierto a la cavidad oral En caso de trauma pueden no observarse.restauraciones profundas. se recomienda otra Rx meso o distoradial para Dx. Radiopaco compatible con restauraciones profundas. fracturas verticales. Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. : Disminución del tamaño de la cámara pulpar y reducción o ausencia del ENFERMEDAD PERIAPICAL PERIODONTITIS APICAL AGUDA NO SUPURATIVA : Severo de larga duración Manifestaciones clínicas Dolor localizado persistente y continuo Dolor tan severo que puede interrumpir actividades cotidianas Dolor a la masticación. : Hria. De preparación y/o de obturación de conductos previa Examen radiográfico :Puede o no revelar cambios. PERIODONTITIS APICAL AGUDA SUPURATIVA Puede ser derivada de: NECROSIS PULPAR Manifestaciones clínicas :Dolor espontáneo de moderado-severo de corta evolución Dolor a la masticación y contacto oclusal Examen clínico :Pruebas de sensibilidad (-) Examen radiográfico :Puede o no revelar cambios rx Puede observarse ensanchamiento del espacio del Ligamento Periodontal PERIODONTITIS APICAL CRONICA SUPURATIVA Manifestaciones clínicas : Asintomática Examen clínico : Pruebas de sensibilidad (-) Característica patognomónica: fístula o tracto sinuoso Puede estar asociada a fracaso endodóntico. atricción.percusión y palpación Examen clínico No presenta tumefación intra o extraoral Diente extruído. abrasión. ortodoncia y procedimientos restaurativos extensos Examen radiográfico lumen del conducto radicular. síndrome del diente agrietado.terapia periodontal. .contacto oclusal. De trauma dentoalveolar.Posible Hria. Las Pruebas Diagnósticas se clasifican en: • • Pruebas de Vitalidad: Abarcan las pruebas térmicas. PRUEBAS DE VITALIDAD . Pruebas Diagnósticas: Prueba de percusión y prueba anestésica (la prueba anestésica la hago en casos en los cuales no pueda distinguir certeramente cual es el diente que está ocasionando dolor).C. pruebas eléctricas y pruebas cavitarias. esto es para que el paciente pueda distinguir la sensación en un diente sano.N.S. asociada a molestia muy leve. Examen radiográfico radicular. Los 3 datos más importantes para determinar el carácter de una patología pulpar son: Momento de aparición del dolor. intensidad del dolor y duración del mismo. Examen clínico :Respuesta anormal o (+) a la percusión Sensibilidad ligera a la palpación. si existe compromiso de la tabla ósea vestibular Pruebas de sensibilidad (-). o de la Pulpitis Irreversible Crónica Manifestaciones clínicas : Dependiendo de su etiología puede ser asintomática o asociada con dolor Examen clínico : Puede o no responder a las pruebas de sensibilidad Puede o no ser sensible a la palpación o percusión Examen radiográfico : Característica patognomónica: Presencia de una acomodación difusa concéntrica de radiopacidad alrededor de la raíz del diente. debo realizarla primero en la hemiarcada contraria a la cual el paciente refiere dolor. para yo poder evaluar el umbral de dolor del paciente y para que el paciente pueda identificar el momento de aparición y disminuye la intensidad del dolor.Examen radiográfico radicular Debe tomarse una fistulografía : Zona radiolúcida a nivel periapical compatible con reabsorción osea y/o PERIODONTITIS APICAL CRONICA NO SUPURATIVA Manifestaciones clínicas :Generalmente asintomática. Cualquiera que sea la prueba diagnóstica que vaya a realizar. :Zona radiolúcida a nivel periapical compatible con reabsorción ósea y/o OSTEITIS CONDENSANTE Puede ser clasificada como una variante de la P:A. ANALISIS DE LA VITALIDAD PULPAR (TECNICA DEL ESTIMULO) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. Si el paciente refiere la aparición de dolor cuando mastica. 3. este dispositivo emplea una corriente eléctrica de alta frecuencia y en su cuerpo posee un lector digital que indica la intensidad de corriente generada por el mismo. o prueba cavitaria: Esta es quizá. pudiesen responder o no a esta prueba. agua fría. se lleva a cabo aplicando distintas fuentes de calor con la utilización de una barra de gutapercha. Prueba al frío: Es una prueba que se aplica con mayor regularidad y consiste en colocar frío en o los dientes a examinar. igualmente esta prueba no proporciona ninguna información acerca del aporte vascular pulpar. .PRUEBAS TÉRMICAS Si el paciente refiere aparición de dolor ante temperaturas frías. previamente aislados con vaselina para que no se adhiera es el método más utilizado.5 PRUEBAS DIAGNOSTICAS Prueba de percusión. entonces es la prueba térmica del calor la primera que debo realizar. Consiste en eliminar parte de la dentina con un a fresa en una turbina o micromotor sin el uso de anestesia local para determinar la vitalidad de la pulpa subyacente.3. agua caliente o la aplicación de una copa de goma para pulir con un medio profiláctico. por lo que deben de ser corroboradas mediante otras pruebas y exámenes complementarios.4 Sin embargo la utilidad de dicha prueba se hace necesaria cuando el resto de las pruebas realizadas han sido inconclusas. específicamente las de conducción rápida o mielínicas (A delta) en la unión pulpodentinaria mediante la excitación eléctrica. Para realizar esta prueba. generalmente el paciente expresa que el calor es la causa que provoca el dolor o malestar. El uso de una barra de gutapercha calentada y aplicada en el tercio medio de la cara vestibular del diente o dientes a examinar. La prueba debo hacerla primero digitalmente y si no obtengo un resultado positivo procedo a hacer la prueba con el mango de un instrumento (espejo o explorador). lo mejor es el empleo de una turbina sin refrigeración para producir el mayor calor posible y obtener respuesta de la pulpa. hay que abrir la superficie lingual o palatina en los casos de dientes anteriores y la superficie oclusal en los dientes posteriores. además. Es importante señalar que la respuesta del paciente a la prueba eléctrica no sugiere que la pulpa esté saludable e integra.3 Prueba de estimulación directa a la dentina. entonces la primera prueba que debo realizar es la prueba de percusión vertical u horizontal. La misma puede efectuarse con diferentes fuentes de frío como son: hielo.1. Al igual que las pruebas al frío. esta respuesta indica simplemente que existen fibras sensoriales presentes en la pulpa. Las fibras amielínicas (fibras C). Prueba al calor: Es la prueba menos utilizada y menos confiable. La prueba eléctrica por medio del pulpómetro se realiza para estimular las fibras sensoriales pulpares. el cual. es la verdadera variable para indicar vitalidad pulpar. por el contrario. la primera prueba que debo realizar es la prueba térmica del frío. cloruro de etilo( líquido volátil) y el diclorodiflurometano (DDM) conocido como el Endo Ice®. ésta. estas dos últimas no son utilizadas con frecuencia. el paciente debe de ser informado y se debe tener dientes contra laterales de control. El recurso principal empleado por el clínico para realizar esta prueba es el pulpómetro o pulpovitalómetro. Prueba eléctrica: La prueba eléctrica se basa en las especiales condiciones de conductividad de los tejidos del diente. por lo tanto es la última opción a realizar. Dado que en esta prueba hay que eliminar tejido sano y en muchos casos parte de una restauración. y si refiere que el dolor aparece ante la aplicación de calor. pueden dar falsos positivos o falsos negativos que nos pueden hacer dudar de la prueba. solo se debe utilizar como último recurso. Para realizar éstas cavidades. Si hago la prueba de entrada con el mango del instrumento y mi paciente presenta una periodontitis apical aguda el dolor que voy a causarle va a ser muy intenso. la prueba de vitalidad pulpar más exacta y en muchos casos la más definitiva. dióxido de carbono ( CO2). Si el paciente tiene problemas periodontales va a haber una respuesta a la percusión horizontal de todos los dientes. que revelen normalidad y que persista la presencia del dolor. La odontalgia se define como una condición dolorosa que afecta los dientes. pero en el caso de la odontalgia atípica no hay una causa aparente y se puede especular acerca de desórdenes psicológicos. El Odontólogo puede en este momento clasificar la patología pulpar o periapical como aguda.Antiguamente se decía que cuando un diente respondía a la prueba de percusión vertical. severo o perceptible. Cronología • Aparición: . en el caso de las odontalgias atípicas es muy dolorosa. etc. no hay causa aparente. neurofisiológico que compromete funciones cognoscitivas condicionando la sintomatología a experiencias anteriores. Si el problema está en sus fases iniciales solo obtendré respuesta a la percusión vertical. los dientes incluidos. quistes y neoplasias maxilares. el cual retorna. Es necesario evaluar: Localización • • Lugar donde se percibe el síntoma. Las odontalgias en general tienen por causas las ya mencionadas. trastornos vasculares y lesiones en los nervios. sexo. quemante y ocurre frecuentemente en un molar maxilar o en un diente contiguo a un molar. físicos y químicos. Se ha descrito un cuadro caracterizado al igual que cualquier odontalgia por dolor dental llamado odontalgia atípica pero en este caso la sintomatología es más alarmante. Los niveles de intensidad pueden ser: Leve. tolerante o intolerante. El dolor de la odontalgia atípica ha ocasionado que se efectúen muchos tratamientos dentales lográndose verificar que no hay ningún resultado en la solución del dolor. la enfermedad periodontal.. puede estar asociado o no a estímulos térmicos. se puede mencionar entre estos procesos los que se relacionan con la caries dental la cual clínicamente para generar tal sintomatología estará profundamente avanzada. pero en el caso de la odontalgia atípica. y factores psicológicos. DOLOR Uno de los procedimientos subjetivos para determinar el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulpar y periapical es la evolución del dolor. El diagnóstico de las odontalgias se basa en la observación clínica y eliminación de los posibles desórdenes. las lesiones periapicales o abscesos dentoalveolares. el dolor es continuo. El dolor se puede localizar en un lugar preciso o ser irradiado o referido. moderado. Prueba anestésica. La Prueba Anestésica consiste en inyectar anestesia local a nivel intraligamentosa desde el diente mas posterior hasta la línea media. Actualmente se sabe que la respuesta a la prueba de percusión ya sea horizontal o vertical es indicio del grado o nivel de extensión del problema inflamatorio endodóntico. El dolor es un proceso. pero si ha avanzado en sumo grado voy a obtener respuesta tanto a la percusión vertical como a la horizontal. trauma oclusal. Intensidad • • El dolor puede aumentar o disminuir en forma variable. No es anestesia infiltrativa sino anestesia intraligamentosa en donde la aguja entra en el ligamento periodontal y a presión entra el anestésico local hacia el paquete vasculonervioso pulpar. DOLOR CARACTERISTICAS CLINICAS DEL DOLOR ¿QUÉ SON LAS ODONTALGIAS Y CÓMO DIAGNOSTICARLAS? Las odontalgias son por lo general una consecuencia de otros problemas que pueden bien afectar sólo la estructura dental como tal y sus tejidos de soporte o extenderse desde los tejidos vecinos afectando la sensibilidad dental. y cuando la respuesta a la percusión era horizontal la patología a la cual se le relacionaba era de tipo periodontal. Es una técnica que genera dolor operatorio y postoperatorio en el paciente. el diagnóstico se logrará al descartar todas las posibles causas clínicamente observables y la lectura de exámenes adicionales como radiografías. su dolor puede ser agudo o de carácter crónico. esa respuesta estaba asociada a una patología endodóntica. edad. debo ir anestesiando diente por diente hasta encontrar el diente que una vez anestesiado el paciente refiera cese del dolor. tomografías. Debo disminuir esos niveles de ansiedad para poder aumentar el umbral del dolor del mismo. ya que una vez que conozca la causa certera del dolor en el paciente podré aplicar un tratamiento adecuado al mismo. . lo cual le imparte confianza en el odontólogo al paciente. frío. Para ello nos valdremos de un conjunto de herramientas que nos llevarán a un diagnóstico definitivo. o descritos en términos de dicho daño. El manejo de estos pacientes implica una mayor responsabilidad y una mayor rapidez para solucionar la condición de dolor del paciente. evitar tecnicismos durante la explicación del procedimiento y posibles diagnósticos. Mantener una actitud positiva en todo momento. angustia. modificaciones posturales. intensifican o modifican de alguna manera los estímulos del paciente (calor. dulce. es decir sus causas. ansiedad y disminución del umbral del dolor. Estos aspectos nos permitirán comprender y tratar adecuadamente este problema. Emergencia endodóntica se define como aquella condición de dolor o inflamación. su origen tisular. su tiempo de duración. reactividad. lo mejor en esos casos es no realizar ningún procedimiento y sugerirle que busque solución en otro consultorio en donde si accedan a su petición. • Conocer las técnicas psicológicas adecuadas para lidiar con un paciente que presenta dolor. • • • Si el paciente no está de acuerdo con el procedimiento más adecuado para la lesión indicado por el odontólogo. por ejemplo si el paciente decide hacerse una exodoncia y el diente aún está en condiciones de permanecer en boca. DIAGNÓSTICO Una vez que hemos logrado tranquilizar al paciente y ganado su confianza procedemos a realizar un diagnóstico para averiguar la causa de la molestia y el dolor en el paciente. oclusión. individuales o combinadas.¿Cuándo percibió por primera vez el dolor? ¿Cuánto tiempo ha tenido el problema? ¿Con qué frecuencia? • Duración: ¿El dolor es transitorio o persistente? ¿Continuo o intermitente? ¿Se presenta durante minutos. no se debe ceder a los deseos del paciente por complacerlo. lo define como: Experiencia sensorial o emocional desagradable. HERRAMIENTAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR. Tranquilizar al paciente y hablarle en un lenguaje sencillo. Para abordar el dolor en el ámbito de la odontología en indispensable conocer sus características. cepillado. asociada a daño tisular real o potencial. que puede presentar un paciente y que hace que el mismo deje su rutina cotidiana y se vea forzado a asistir a una consulta odontológica para buscar solución a su problema. ácido. horas o días? ¿El dolor inducido desaparece al retirar el estimulo? ESTÍMULOS Existen factores que inducen. cambios de presión) El Test pulpar se escoge basado en el tipo de estímulo que provoque el dolor. la intensidad y su fisopatología. no se debe ceder a los deseos impulsivos del mismo. ya que el dolor produce alteraciones psicológicas. Escuchar atentamente al paciente cuando refiere el dolor y al intensidad del mismo aunque no presente una sintomatología observable a simple vista. La asociación internacional para el estudio del dolor (IASP). DOLOR EN LAS EMERGENCIAS ENDODÓNTICAS. • • • Dolores de tipo pulsátil se asocian a patologías de pulpas vitales. Dolor Difuso: Un dolor difuso me indica que el dolor está siendo ocasionado por una inflamación de tipo agudo. INTENSIDAD DEL DOLOR. Un paciente que acude por un dolor reciente aparecido de un día para otro. Dolores sordos que son soportables se asocian con inflamaciones crónicas óseas y pulpas necróticas. ya que el mismo puede padecer de enfermedades que lo comprometan sistémicamente. infecciones. TIPO DE DOLOR POR SU LOCALIZACIÓN Si el paciente está recurriendo a la consulta por dolor. Después de haber realizado una Historia Médica adecuada. Solo reaccionan al frío las pulpas vitales y no las pulpas necróticas.HISTORIA CLINICA El primer paso del diagnóstico es la elaboración de una Historia Médica adecuada en donde indagaré a cerca del estado de salud general de mi paciente. La primera característica que debo tomar en cuenta es la localización del dolor: • Dolor Localizado: Un dolor localizado me indica que el proceso es crónico o tiene tiempo con el paciente. ya que la inflamación que estaba en el diente se ha propagado alcanzando las fibras propioceptivas del ligamento periodontal. reciente que no salido del paquete vasculonervioso pulpar y no ha alcanzado espacios del ligamento periodontal y por lo tanto el paciente no puede identificar específicamente cual es el diente que le está ocasionando dolor. FORMAS DEL DOLOR. procedo a realizar una Historia Odontológica en donde voy a evaluar la condición general bucal del paciente y no enfocarme solamente en el diente por el cual mi paciente refiere dolor. ya que ese dolor es producto del cambio de pH que genera el alimento dentro de la cavidad bucal y ocasiona un movimiento de líquidos en los túbulos dentinarios ante el cual el odontoblasto de la pulpa vital reacciona. Si el paciente refiere que al comer dulces se desencadena dolor. Dolores en forma de corrientazo o latigazo se asocian más a pulpas vitales y neuralgias del trigémino. Dolores de leves a moderados se asocian más con pulpas necróticas. FACTORES DESENCADENANTES DEL DOLOR: • • • Si el dolor está desencadenado por temperaturas calientes. es una patología asociada a pulpas vitales. . me indica que estoy en presencia de una inflamación de tipo aguda. de tipo agudo e insoportable. Debo realizar una correcta anamnesia utilizando palabras de fácil comprensión para el paciente. después de revisar la historia médica debo realizar un interrogatorio en donde voy a centrarme en indagar las características de ese dolor. supresión del sistema inmunológico o que el paciente esté consumiendo medicamentos que compitan o hagan antagonismo con alguno de los medicamentos que yo pueda prescribir posterior al tratamiento. tratamientos con radioterapia. • OTRA CARACTERÍSTICA A EVALUAR ES LA CRONOLOGÍA DEL DOLOR: • • Un paciente que soporta dolor por semanas o meses me indica que existe un proceso crónico asociado a pulpas necróticas o a una pulpitis reversible soportable. se asocia más a patologías de pulpas necróticas aunque existen ciertas pulpas vitales que reaccionan de forma dolorosa al calor. • • Dolores severos se asocian más con patologías agudas de pulpas vitales. etc. • Si el paciente refiere dolor ante los cambios de postura o actividad física. oído. . es decir que el origen del dolor en el maxilar superior puede ser un diente en el maxilar inferior o viceversa. Debo también saber identificar el Dolor Referido que es cuando el dolor se refiere de una arcada a la otra. se asocia más a pulpitis reversibles y no a pulpas necróticas. por la cantidad de riego sanguíneo que llega a la zona durante la actividad física. ojos. El Dolor Irradiado es cuando el dolor sale de un diente y se irradia hacia distintas zonas de la cara: temporal. cuello. Corresponden al primer escalón analgésico de la OMS. ¿Qué son los AINE? • Los fármacos antiinflamatorios no esteroides o AINE son medicamentos que se usan para tratar tanto el dolor como la inflamación. Los opiáceos mayores no presentan techo terapéutico. los AINE son antipiréticos.-Analgésico Un analgésico es un medicamento que calma o elimina el dolor. 2. la mayoría sintéticas como el tramadol que imitan.-Antinflamatorios no esteroideos: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo heterogéneo de fármacos. Además de propiedades analgésicas. que aunque no es un AINE propiamente dicho. Etimológicamente procede del prefijo griego a-/an(carencia. los AINEs ayudan a bloquear las acciones de las sustancias químicas del cuerpo que se encargan de mediar la inflamación asociada a muchas formas de artritis. que actúan sobre los receptores opioides de las neuronas del sistema nervioso. Corresponden al segundo escalón analgésico de la OMS. antiinflamatorios y algunos antiagregantes plaquetarios. sustancias mediadoras del dolor.ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS USADOS EN ENDODONCIA(GRUPO 04) 1. • Si se los usa en dosis completas de manera regular. Actúan sobre todo inhibiendo a unas enzimas llamadas ciclooxigenasas. CLASIFICACIÓN DE LOS ANALGÉSICOS: a). por lo que se puede aumentar la dosis según la presencia de dolor y tolerancia del paciente. la acción de los opioides. junto con el paracetamol. cuyo representante más conocido es la Aspirina. de familias químicas diferentes que Antinflamatorios no esteroideos.-Opiáceos menores: Son un grupo de sustancias. sustancias mediadoras del dolor. Además de propiedades analgésicas. unos naturales (opiáceo) como la morfina y otros artificiales (opioide) como el fentanilo. los AINE son antipiréticos. dolor. cruciales en la producción de prostaglandinas. imitando el poder analgésico de los opiáceos endógenos. se incluye en este primer escalón. Tienen el inconveniente de que no se puede superar una dosis de tolerancia o techo terapéutico debido a los graves efectos adversos como es la hemorragia. Aunque se puede usar el término para cualquier sustancia. c). cuyo representante más conocido es la Aspirina. Se pueden asociar y potencian su acción con los AINE. Corresponden al primer escalón analgésico de la OMS. mecanismo que reduzca el dolor.-Antiinflamatorios Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo heterogéneo de fármacos. generalmente se refiere a un conjunto de fármacos. se incluye en este primer escalón. b). Actúan sobre todo inhibiendo a unas enzimas llamadas ciclooxigenasas. cruciales en la producción de prostaglandinas. Presenta el inconveniente de que son sustancias estupefacientes y deprimen el sistema nervioso central en las primeras dosis. y algia. Tienen el inconveniente de que no se puede superar una dosis de tolerancia o techo terapéutico debido a los graves efectos adversos como es la hemorragia. es decir.-Opiáceos mayores: Son un grupo de fármacos. Son los fármacos analgésicos más potentes conocidos y corresponden al tercer escalón analgésico de la OMS. ANALGESICOS MÁS USADOS: . con menor poder analgésico. junto con el paracetamol. negación). que aunque no es un AINE propiamente dicho. pero no es biológicamente correcto asociarlos a opiáceos menores. antiinflamatorios y algunos antiagregantes plaquetarios. Tiene un pH=3. cada 8 ó cada 12 horas. Niños de 4 a 11 años: De 250 a 500 mg (de medio a 1 supositorio infantil) cada 6 ó cada 8 horas. analgésicos no opiáceos. porque sus paredes estan recubiertas por células que le son resistente. pero el hecho de que alguien por desconocimiento lo haga. METAMIZOL Grupo:analgésicos. y se generan lesiones tremendas. Estas lesiones. ante un intento desesperado por calmar el dolor de muelas. sin propiedades antiinflamatorias clínicamente significativas. El metamizol es un fármaco que actúa impidiendo la formación de protaglandinas en el organismo. El Ácido acetilsalicílico se ha preparado desde los laboratorios farmacéuticos. parenteral (intramuscular. como el que se manifiesta tras una intervención quirúrgica. ¿Para qué se utiliza?Dolor agudo. Si la colocamos directamente en un diente. Dosis rectal: Adultos y niños mayores de 12 años: 1000 mg ( 1 supositorio de adultos) cada 6. Las prostaglandinas se producen en respuesta a una lesión. perforaciones que sangran profusamente. por ejemplo.LA ASPIRINA Tiene por nombre químico Ácido 2-(acetiloxi)-benzoico. todas características que deben ser respetadas debido a su Farmacocinética. ya que inhibe a la enzima ciclooxigenasa. Ahora volvamos al pH de la Aspirina. y provocan inflamación y dolor. porque el efecto que causa la Aspirina en la mucosa bucal es algo que la mayoría ignora. para ser ingerido por vía oral (en Argentina). la cual no está preparada fisiológicamente para soportar tal sustancia. no la cambie sin consultar con él o con su farmacéutico. traumático. cápsulas. Pirazolonas. las he visto en la clínica. EL PARACETAMOL: PARACETAMOL o acetaminofén es un fármaco con propiedades analgésicas. La dosis adecuada de metamizol puede ser diferente para cada paciente. soportando perfectamente a ese ácido.) y para dar una comparación. ¿Cómo se utiliza?En España existen comercializadas formas de administración oral (comprimidos. . tiene efectos antipiréticos. Se recomienda un estricto control médico en niños menores de 1 año. el estómago posee un pH= 1 a 3 (dependiendo si hay o no alimentos). la alfombra mas gruesa. Niños de 1 a 3 años: 250 mg (medio supositorio infantil) cada 6 ó cada 8 horas. o mejor conocido como Ácido acetilsalicílico. mediadores celulares responsables de la aparición del dolor. supositorios o gotas de administración oral. Actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas. con sus correspondientes dosis e intervalos de horas y para determinadas afecciones y edades. Dosis oral en adultos y niños mayores de 12 años: De 500 a 575 mg cada 6. Se presenta habitualmente en forma de cápsulas. Dosis inyectable en adultos y niños: Varía en función de la especialidad farmacéutica que se vaya a utilizar y del tipo de dolor. sobres). comprimidos. o a ciertas enfermedades. Pero si su médico le ha indicado otra dosis distinta. y como su nombre lo indica. arriba comentadas. Consulte a su médico. A continuación se indican las dosis más frecuentemente recomendadas. Fiebre. este medicamento toma contacto directo con la mucosa bucal. pero esto no sucede en el estómago. No debe utilizarse en niños lactantes menores de 3 meses o niños de menos de 5 kg de peso. entre otros. dolor cólico o dolor oncológico. cada 8 ó cada 12 horas.6 (aprox. intravenosa) y rectal (supositorios) de metamizol. Además. Con ese pH estomacal se podría hasta perforar. es un ÁCIDO. no entra en discusión. El metamizol reduce la fiebre y el dolor. grageas. tolerancia y síndrome de abstinencia. como suelen hacerlo los narcóticos. como los antiepilépticos (carbamazepina. dolor incidental. utilizado frecuentemente para el alivio sintomático del dolor de cabeza (cefalea). como dolor post-operatorio. molestias de la menstruación (dismenorrea). En adultos. En adultos. Situaciones especiales: El ketorolaco es excretado por la leche materna. El ketorolaco no es un narcótico ni produce hábito. la sobredosis involuntaria de paracetamol en niños raramente tiene como resultado este tipo de toxicidad. IBUPROFENO El ibuprofeno es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE). el ketorolaco se usa junto con un narcótico. incluso con dosis bajas como 4 gramos/día. También se usa para tratar cuadros inflamatorios. tras grandes ingestas de alcohol se recomiendan otros analgésicos como el ibuprofeno o el ácido acetilsalicílico. No se indica en dolores crónicos que ameritan un tratamiento prolongado (dolor por cáncer). Algunas personas son más propensas a la hepatotoxicidad. como los que se presentan en artritis. dolor neurológico de carácter leve. no se asocia con problemas de adicción.400 mg diarios. Sin embargo. El consumo excesivo de alcohol puede afectar la función renal e incrementar la toxicidad del paracetamol. Factores de riesgo: La dosis tóxica de paracetamol es muy variable. Sin embargo. 10 11 El alcoholismo. posiblemente debido a la reducción de las reservas de glutatión del hígado. no provoca euforia ni altera el estado de humor del paciente. aunque dicha relación no está del todo clara. etc) también han sido presentados como factores de riesgo. Su mejor efecto se ve en dolores nociceptivos y con un importante componente inflamatorio. en algunos casos. No se obtiene buen efecto en dolores de origen neuropático. dependiendo de la gravedad del trastorno y de las molestias del paciente. dolor dental (odontalgia). agudizaciones de un dolor crónico. pero que no deberá exceder los 2. barbitúricos.12 El uso en combinación con de otros medicamentos que inducen la síntesis de enzimas CYP. Está bien documentado que el uso en combinación con de inductores del CYP2E1 como la isoniazida potencia la hepatotoxicidad.200 mg diarios. fenitoína. Este medicamento no causa dependencia física o mental. y las dosis letales pueden bajar hasta 6 g/día. Generalmente la dosis diaria recomendada en adultos es de unos 1. dosis de más de 25 gramos son potencialmente letales. Pertenece al grupo de medicamentos llamados analgésicos antiinflamatorios. Este hecho podría atribuirse en parte al sistema del citocromo P-450. dolor muscular o mialgia. que también da como resultado la producción de CYP2E1. también aumenta el riesgo de hepatotoxicidad del paracetamol. En niños es de 5 a 10 mg por kg en un intervalo de tiempo de 6 a 8 horas. También puede darse hepatotoxicidad cuando dosis pequeñas pero múltiples superan dichas cantidades en 24 horas. . dolor por trauma o quemaduras. Indicaciones: El ketorolaco se usa como analgésico en casos de dolores agudos de intensidad moderada a severa. dosis únicas por encima de 10 gramos o 140 mg/kg tienen una probabilidad razonable de causar hepatotoxicidad. Categoría C para su durante embarazo.A diferencia de los analgésicos opioides. El ayuno es un factor de riesgo. Por esta razón. síndrome febril y dolor tras cirugía (postquirúrgicos). o mediante ingesta crónica de pequeñas dosis. con el fin de obtener un alivio superior al que ofrecería cualquier otro medicamento que se use individualmente. artritis reumatoide (AR) y artritis gotosa.1 Efectos adversos • • • • • • Estreñimiento Diarrea Gases o distensión abdominal Mareo y vómito Nerviosismo Zumbidos en los oídos KETOROLACO El ketorolaco se usa para aliviar el dolor. inmaduro aún en los niños. Al igual que los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Contraindicaciones: El ketorolaco se contraindica: • • • • • • • • • • • • • En pacientes con enfermedad ácido péptica. En personas con hipersensibilidad al fármaco. a la aspirina u otros AINE. Adultos mayores de 70 años. El fármaco debe ser usado con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o historia de enfermedad hepática. En pacientes con sangrado cerebrovascular confirmado. diátesis hemorrágica. dispepsia. No se recomienda para uso prolongado en casos de dolor crónico ni para analgesia obstétrica ya que inhibe el sistema prostaglandínico. los AINE pueden causar irritación de la mucosa oral en algunos pacientes: Ventajas de los AINE: • • • • No producen depresión respiratoria No producen dependencia psíquica ni física No desarrollan tolerancia Efecto aditivo con los opiáceos: analgesia balanceada ANTIBIOTICOS EN LA PRÁCTICA ENDODÓNTICA . Precauciones: El tratamiento con ketorolaco no debe rebasar los cinco días. Para administración intratecal o epidural por su contenido de alcohol. por su acción inhibidora sobre las plaquetas En el postoperatorio si el paciente recibió heparina inclusive las de bajo peso molecular. Como profiláctico analgésico antes de cualquier cirugía y durante la cirugía cuando la hemostasis es crítica por incremento del riesgo de sangrado. Efectos neurológicos: somnolencia. En pacientes con reciente sangrado o perforación gastrointestinal. el riesgo de estos efectos adversos aumenta con la duración del tratamiento y la dosis total diaria. • • • Efectos locales: dolor en el sitio de la inyección. En pacientes con insuficiencia renal avanzada o en pacientes con riesgo de insuficiencia renal causada por hipovolemia. mareos. La seguridad y eficacia en niños menores de 16 años no se ha establecido. EN ODONTOLOGÍA: En odontología.(3) Niños menores de 16 años. Efectos gastrointestinales: dolor gastrointestinal. Efectos secundarios: Ver familia de los AINE. En madres en periodo de lactancia por los efectos potenciales adversos de los fármacos inhibidores de prostaglandinas en los neonatos. cefalea. El ketorolaco al igual que los demás AINE está relacionado con ulcera péptica y compromiso renal. los AINE se indican con frecuencia para el alivio del dolor leve o moderado de origen dental y posterior a intervenciones dentales. Aunque muy rara vez producen leucopenia o trombocitopenia. por lo que su uso en niños no es recomendado. Los AINE también pueden prescribirse a pacientes con dolor crónico orofacial como en una sinovitis de la articulación temporomandibular. Está contraindicado el uso concomitante de ketorolaco con probenecid. No deben ser administrados por más de 8 días debido a su nefro y ototoxicidad. alteraciones en el número y/o función de las plaquetas sanguíneas. tiene acción sobre bacilos aerobios gram negativos. ya sea por: 1-Lesión orgánica que lo predispone a un desarrollo bacteriano 2-Incapacidad de resistir una agresión bacteriana AMINOGLUCOSIDOS: De acción bactericida por la inhibición de la síntesis proteínica de la bacteria. Las hay aisladas y actualmente se preparan en forma sintética o semisintética ¿Es necesario tomar antibióticos para realizar una endodoncia? La toma de antibióticos antes de los procedimientos dentales que los pacientes anticipan como complicados o "riesgosos" es una antigua. usados en combinación con antibióticos beta-lactámicos ó clindamicina para tratamiento empírico de infecciones severas. INDICACIONES GENERALES PARA USO DE ANTIBIÓTICOS: El uso terapéutico racional de los antibióticos debe basarse en cuatro consideraciones: 1. Las bacterias involucradas en estos procesos inflamatorios forman parte de una flora anaerobia. enfermedad de Redu Osler. sensible a los antibióticos. Solo serán necesarios los antibióticos en aquellos casos en que el tratamiento lo requiera como ayuda para controlar una infección preexistente en el interior de una pieza dentaria o en los tejidos circundantes o en los casos de pacientes que han tenido fiebre reumática o alguna alteración congénita o adquirida en alguna de las válvulas del corazón (pacientes que poseen soplos no fisiológicos y válvulas cardiacas protésicas). Nunca deben auto administrarse este tipo de medicación ya que pacientes con alteraciones en la coagulación sanguínea (hemofílicos. antes de identificar el agente causal. En la práctica cotidiana el endodoncista se ve enfrentado al tratamiento de lesiones pulpares y periodontales de origen infeccioso. Debe obtenerse una Historia Clínica completa. La acción del antibiótico debe llevarse a cabo sin dañar al huésped. Por lo tanto la medicación habitual en un tratamiento endodóntico será el uso de un analgésico-antiinflamatorio según la prescripción del profesional tratante. detallada para determinar si el paciente ha experimentado alguna reacción adversa previa o si tiene sensibilidad a alguna de las drogas que se le piense indicar. y así como de antigua errónea costumbre de reaccionar. también es importante saber si toma algún medicamento que pueda interactuar con el antibiótico que se le piensa prescribir. minuciosa. y si además se administran estos medicamentos que son de por sí anticoagulantes sanguíneos el riego de problemas de coagulación se multiplica. etc) o pacientes que por alguna causa de origen vascular esta siendo tratado con aticuagulantes como el Sintrón (en España) o Adiro. . 2. Debe determinarse a qué antibiótico es susceptible el microorganismo (antibiograma). Se debe poner especial atención en aquellos pacientes en los cuales no se puede correr un riesgo de un crecimiento bacteriano. El antibiótico debe ser capaz de distribuirse uniformemente a través de todos los tejidos y líquidos del cuerpo y una vez que se ha distribuido deberá permanecer en ellos por períodos largos. CRITERIOS PARA EL USO DE CUALQUIER ANTIBIÓTICO: • • • Debe tener actividad bactericida más que bacteriostática. Debe haber una clara necesidad de la utilización de antibióticos. La antibioterapia en endodoncia tiene pocas indicaciones si el tratamiento radicular fue realizado adecuadamente en todassusfases. 3. para un amplio espectro de microorganismos. El conocimiento de los efectos colaterales es fundamental antes de utilizar cualquier antibiótico. 4. poseen un riesgo elevado de hemorragias difíciles de controlar. No se absorbe por vía oral.Los antibióticos son sustancias orgánicas producidas por microorganismos que tienen la capacidad de destruir o de inhibir el crecimiento de las bacterias. sin llegar a desarrollar cepas resistentes. Comprimidos 1 g. DOSIS Y NOMBRES COMERCIALES: Gentamicina (gentalyn) solución inyectable de 20. 40. INDICACIONES: En odontología para profilaxis y tratamiento de infecciones de la cavidad bucal. además de sinérgica con la penicilina. Los aminoglucósidos y derivados inyectables de la tetraciclina son incompatibles con la ampicilina. 60. PRESENTACIONES: Suspensión 125 mg. PRESENTACION. CEFALOSPORINAS Actúa como inhibidor de la síntesis de la pared celular bacteriana. así como leucemia. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Si el paciente toma anovulatorios. divididos en generaciones. Binotal. aunque parecen ser no teratógenas. No es resistente a la penicilinasa. trastornos introintestinales como vómito. El dolor local es frecuente después de la administración intramuscular. ./día c/8 hrs. Considerado como un antibiótico de amplio espectro. uno de los mejores antibióticos en la práctica odontológica diaria. que predominan después de la instrumentación. disminuye la protección contra el embarazo. Extenso grupo de antibióticos beta-lactámicos. náuseas y diarrea. CONTRAINDICACIONES: Pacientes alérgicos a las penicilinas y sensibles a las cefalosporinas por peligro a una hipersensibilidad cruzada. otras reacciones adversas son prurito. Dosis 3-4 mg. Actúa muy bien sobre los estreptococos. Caps 250 mg. se aconseja en casos de alergias a la penicilina. Son penicilinasarresistentes y beta-lactamasa resistentes (cefalosporinasa). urticaria y anafilaxis. pacientes con mononucleósis infecciosa y otras enfermedades virales. Su seguridad en el embarazo no ha sido establecida. Tabletas 375 mg. IM IV Amikacina (amikin) solución inyectable de 100. eritromicina y tetraciclina.AMPICILINA: Derivado semisintético de la penicilina. Dosis 15 mg/kg/día (3-4 dosis) IM IV. es muy activo sobre la flora endodóntica a pesar de su reducido espectro. 500 mg. La forma parenteral de la droga debe reservarse para infecciones graves y para los pacientes que no la pueden tomar por vía bucal. PENICILINAG: Este es un antibiótico de primera elección para el tratamiento de infecciones periapicales agudas. ELLISON: las considera. 250 mg.. Nombres Comerciales: Pentrexyl. 80 y 120 mg./kg. no por su cronología de aparición sino por su actividad in vitro. La eritromicina ineficaz sobre bacterias anaerobias estrictas de abscesos endodónticos. REACCIONES SECUNDARIAS: Reacciones cutáneas. y 1 g. 250. 500 mg. Frasco ámpula 500/250mg.. con la penicilina./10 ml.La kanamicina en endodoncia ha sido empleada por Grossman quien la recomienda por ser bactericida y poco irritante. No tomar con alimentos simultáneamente ya que reduce la absorción. 500 mg. 250 y 500 mg/5 ml. c/6 hrs. Niños: de 30-40 mg/kg/día (4 dosis) VO. neumococos y estafilococos. Cefadroxilo (duracef) Presentaciones: Cápsulas 250 y 500 mg. Actúa como inhibidor de la síntesis proteínica de la bacteria. . suspensión 125. suspensión Dosis: Adultos 250 mg. ni al grupo neisseria. por una cubierta ácido resistente. Segunda Generación: Acción contra bacilos gram negativos./kg/día (2 dosis) VO .Son de mediano espectro. de mediano espectro incluye bacterias Gram positivas: estreptococo. beta hemolítico. MOURFIELD: La aplica localmente en cirugía oral. es hepatotóxico y causa problemas renales. INDICACIONES: Empleado en infecciones en las que tengan que sustituir la penicilina por trastornos alérgicos o en las provocadas por estafilococos penicilinorresistentes. PRESENTACIONES: Cápsulas de 250 y 500 mg. No se debe usar durante el embarazo a menos que sea muy necesario. Dosis 500-1000 mg. Cefaclor (Ceclor) Cefuroxima (Zinnat) Tercera Generación: Acción contra bacterias gram negativas incluyendo pseudomonas Ceftriaxona (rocephin) Cefotaxima (claforan) ERITROMICINA Es un antibiótico macrólido. 500 mg/5ml. La eritromicina es destruida por la secreción gástrica. DAL MASO Y MERLINI: Señalan que es muy activa contra los cocos y no produce alergia.. VO Niños 30 mg. No se aconseja su uso en pacientes alérgicos a la penicilina. Se asemeja a la penicilina en su acción antibacteriana. pero no incluye al estreptococo faecalis. y 1 g. ni en pacientes embarazadas. Pantomicina. Su principal efecto colateral es diarrea. 125. por lo tanto es protegida. c/6 hrs. VO Niños 25-50 mg/kg/día (4 dosis) VO. Primera Generación: Acción contra bacterias gram positivas y gram negativas. PINGS Y MORRIS: La consideran muy superior a la penicilina potásica y la emplean en la terapéutica infecciosa bucal. en su forma tópica puede causar hipersensibilidad. También en infecciones de piel y tejidos blandos. . Nombre comercial: Ilosone. c/12 hrs. 250. El tratamiento prolongado con eritromicina trae como consecuencia la aparición de cepas resistentes. REACCIONES ADVERSAS: Provoca importante irritación gástrica. Dosis 500 mg. tabletas 1 g. suspensión 125 y 250 mg/5 ml. CONTRAINDICACIONES: Pacientes con hipersensibilidad conocida a la eritromicina y pacientes que toman astemizol. Cephalexina (keflex) presentaciones: Cápsulas 250 mg Tabletas 500 mg. espectro medio. Dosis: 500 mg. IM.. INDICACIONES: En infecciones odontológicas. después de 10 días o más de tratamiento.EFECTOS ADVERSOS: Todos los antibióticos tienen cierto potencial tóxico. Puede aparecer una superinfección por cándida albicans. PRESENTACIONES: Cápsulas 500 mg. En general los efectos adversos son gastrointestinales.. /kg/día (3 dosis) VO. frasco ámpula 250 y 500 mg. La amoxicilina es estable en presencia del ácido gástrico y puede darse una dosis bucal antes o después de los elementos. Si se llegan a presentar son rash cutáneo. los niveles séricos indican que se absorbe el 90% de una dosis bucal. REACCIONES ADVERSAS La mayoría se debe a hipersensibilidad. CLINDAMICINA: Derivado semisintético de la limcomicina. De los antibióticos. c/8 hrs. ERNEST Y COLS: observaron que la clindamicina fue el antibiótico más efectivo contra los anaerobios obligados obtenidos de conductos radiculares infectados. mientras que otros efectos adversos incluyen daño hepático y renal son más comunes con la administración parenteral. Es un análogo semisintético de amplio espectro de la ampicilina. REACCIONES ADVERSAS: Colitis pseudomembranosa. y 500 ml/5 ml. Las reacciones alérgicas se ven con poca frecuencia y por lo general son leves y de naturaleza dermatológica. las penicilinas son frecuentes causas de reacciones alérgicas.. La droga es bien absorbida. principalmente por su mas amplio espectro y su prolongada acción. PRESENTACIONES: . La clindomicina es útil en odontología para el tratamiento de las infecciones provocadas por microorganismos susceptibles que son resistentes a otros tratamientos con antibióticos y en pacientes que son hipersensibles a la penicilina. Penamox. Niños: 40 mg. urticaria. tabletas lg. CONTRAINDICACIONES: El uso de la amoxicilina está contraindicado en pacientes con reacciones alérgicas a la penicilina. náuseas. particularmente cuando se administran por vía parenteral.. VO. suspensión 250 mg/5ml. Puede ser bacteriostático o bactericida dependiendo de la sensibilidad del microorganismo y la concentración de la droga. Hoy en día disponemos de penicilinas de mayor gramaje y también de penicilinas asociadas a otros compuestos que la hacen un fármaco mas completo en cuadros de resistencia. cuando se administran por vía bucal. La seguridad de su uso durante el embarazo no ha sido establecida. La clindamicina parece ser un antibiótico más potente que la lincomicina y su absorción intestinal es más completa. AMOXICILINA: Amoxicilina: Es recomendada por algunos autores más que la penicilina G. Nombres comerciales: Amoxil. tejidos blandos y cuando hay involucración del seno maxilar. La incidencia de reacciones es más baja que con al ampicilina. vómito y diarrea. el conocimiento de sus propiedades farmacológicas. un buen número de pacientes rehuyen la consulta por miedo al dolor. Su acción principal es en infecciones que se sabe o se cree que son debidas a estafilococos productores de penicilinasa.. mecanismo de acción. intra o extraoral CARACTERISTICAS: Son sales. Los anestésicos locales son fármacos esenciales ampliamente usados en la práctica moderna de la Odontología. en 1897 fue el precursor del uso de la anestesia general. solución pediátrica 75 mg/5ml. Odontólogo. VO IM. IM. III.Cápsulas de 300 mg. Infiltrativa. INDICACIONES: En infecciones provocadas por estafilococos resistentes a las formas previamente disponibles de penicilina. efectos secundarios. Troncular o regional. etc. niños: 25mg/kg/día (4 dosis) VO. Permiten actuar con cautela y elegir adecuadamente aprovechando sus beneficios y limitando sus riesgos ANESTESIA LOCAL Puede ser: I. Nombres comerciales: Posipen. IV. generalmente clorhidratos. c/6 hrs. El manejo y perfeccionamiento de los anestésicos son históricos en nuestra profesión: Horace Wells. suspensión de 125 mg/5ml. La dicloxacilina ha producido depresión reversible de las funciones de la médula ósea. es de frecuente descuido. las reacciones son improbables. Tópica.. un alto porcentaje de los procedimientos clínicos y quirúrgicos requieren de ella. II. Tiene acción sobre el estafilococo dorado y se utiliza en osteomielitis. Solución inyectable 150 mg/ml. VO. semisintéticas. Esto determina que los anestésicos de uso local sean los fármacos más usados y quizás menos conocidos. a pesar de su importancia. PRESENTACIONES: Cápsulas de 250 y 500 mg. IV. ANESTESIA EN ODONTOLOGIA El control del dolor. toxicidad. debe ser la labor principal dentro de la práctica Odontológica. Cuando son aplicadas localmente en los nervios en concentraciones . Dosis: 300 mg. interacciones. Brispen. IM. REACCIONES ADVERSAS: Excepto en pacientes que son hipersensibles. ampolletas 500 mg/4ml dosis 500 mg. Pueden producirse síntomas gastrointestinales menores como náuseas y molestias epigástricas.c/6 hrs. reacciones adversas. La anestesia es una práctica diaria en Odontología. no se considera de primera opción en infecciones odontogénicas. IV Niños: de 15 a 40 mg/kg/día (4 dosis) VO IM IV Nombre comercial: Dalacín C DICLOXACILINA: Son penicilinas de reducido espectro. . ganglios nerviosos. existe un aumento del tiempo de latencia (tiempo que transcurre desde la punción hasta que se logra el efecto anestésico) y ocurre un bajo efecto anestésico. etc. • Las fibras motoras se caracterizan por ser más gruesas y poseen más mielina. entonces. Altera la lipofilidad de la molécula de anestésico provocando el bloqueo de la aferencia sensitiva. Actúan en un complejo de receptores específicos de la membrana provocando una disminución de la permeabilidad de los canales de sodio. 2 dolor. 4 tactiles (propiosepción) 5 presión y 6 motoras. vascularización de la zona inyectada. capacidad de difusión de las moléculas del anestésico. permite la interacción de los dos radicales. Al disociarse el anestésico el catión (parte ácida) va hacia la cara interna de la membrana para impedir el paso del sodio (Na) requiriendo para ello de un pH tisular fisiológico. Si el pH tisular se alcaliniza. alteran de forma reversible la permeabilidad y excitabilidad de la membrana y la depolarización eléctrica del potencial de acción. Todo anestésico local posee una estructura común que consiste en: . 3 térmicas: frío y calor. es decir un equilibrio ácido-base a fin de que en la zona interna de la membrana se produzca el bloqueo del paso del sodio y se dé un AUMENTO DEL PERÍODO REFRACTARIO. la solución se difunde pero con menor posibilidad de acción anestésica.Cadena intermedia alifática que es un alcohol tipo éster o amida.adecuadas. ideal 7.Un grupo amino que es hidrofílico o hidrosoluble. en tanto que medidas físicas como el enfriamiento por hielo o químicas como el uso del alcohol causan un bloqueo irreversible al producir daño de los filetes nerviosos. • Los tejidos inflamados o infectados poseen mayor grado de acidez. MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES: Existen 3 teorías que explican el mecanismo exacto: a. Actividad anestésica: La actividad anestésica depende a más del sitio de punción de otros factores como: volumen inyectado y concentración del fármaco. hay zonas y tejidos más laxos. poseen un amplio margen terapéutico. b. técnica anestésica. con sus filetes terminales Simpáticos y Parasimpáticos inerva los vasos sanguíneos. hay muy poca actividad anestésica. máximo 7. . permite la difusión en los tejidos. vasodilatación • Las terminaciones nerviosas que más rápidamente se anestesian son las que carecen de vaina de mielina y las más delgadas. fluido extracelular y tendencia de la molécula anestésica a ionizar. liposolubilidad de las moléculas. pH tisular. c. la solución anestésica para producir el efecto deseado requiere de un pH fisiológico. bloquean la generación y conducción de los impulsos nerviosos. estas son las sensitivas y las simpáticas. Los anestésicos son bloqueadores de membrana. por ello se anestesian con mayor dificultad. sitio y flujo de la solución. • En orden secuencial se anestesian las terminaciones periféricas de: 1 Función autónoma. los anestésicos locales actúan bloqueando la musculatura lisa provocando por lo tanto.Un anillo aromático o bencénico que es lipofílico o liposoluble. tipo de tejido. Producen una expansión de la membrana de la célula nerviosa y provocan una disrupción de los canales de sodio alterando la exitabilidad de la membrana y la depolarización eléctrica del potencial de acción. • El Sistema Nervioso Autónomo. factores anatómicos. El retorno de la acción anestésica se efectua en la dirección opuesta. las últimas se caracterizan por ser autónomas y generalmente preganglionares. mielinización y diámetro de las fibras nerviosas. los lípidos son componentes estructurales del tejido nervioso. y por lo tanto pueden producir bloqueos en las membranas suceptibles de otros órganos como el corazón. si el pH es ácido. • Con los anestésicos locales se produce un mejor bloqueo cuando hay mayor frecuencia de estímulo y mayor voltaje debido a que solo bloquean los potenciales de acción y no los de reposo. por lo tanto. .4. Propiedades básicas: . La lidocaína es cuatro veces más efectiva que la procaína y sus derivados. Objetivo: bloquear la conducción sensitiva en el territorio buco máxilo facial. no posee la parte hidrofílica del grupo éster y por ello no se la usa inyectable sino en forma tópica a nivel de mucosas pero no en la piel. Frente a procedimientos clínicos extensos o la cirugía periodontal. es el prototipo de los anestésicos locales tipo amida. Cloroprocaína. Propoxicaína: ofrece demasiadas reacciones adversas y se la usa con poca frecuencia debido a su toxicidad demostrada. fue el primer anestésico local usado en Oftalmología en el año 1885. Procaína:. Es.3%) depende el tiempo de duración del efecto anestésico.000 ha demostrado ser efectivo en el 91 al 100% de las punciones infiltrativas. gran profundidad. la etidocaína o la mepivacaína que poseen efectos más duraderos que la lidocaína. un 4% y consecuentemente se absorbe más en la sangre. posee una concentración mayor que los inyectables. CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS: Existen dos grupos principales de anestésicos: ÉSTERES Y AMIDAS. En solución al 4% añadido un vasoconstrictor ha demostrado superioridad anestésica en el bloqueo mandibular con niveles más bajos de vasoconstrictores o sin ellos. Posee propiedades de baja toxicidad y las reacciones alergizantes son muy poco frecuentes en la dosis y concentración usadas. la punción intramuscular puede provocar cambios degenerativos estructurales del músculo con disturbios en la distribución del calcio a nivel intracelular que pueden ser reversibles y ocacionan trismus funcional temporal.continúa usándose luego de más de 75 años de ser descubierta e introducida en el mercado. de uso descontinuado. Los anestésicos del GRUPO ÉSTERES se caracterizan por ser cuatro veces menos efectivos y de acción más corta. por lo cual resultan ser menos tóxicos. o en pacientes con limitaciones en el uso de los vasoconstrictores es preferible señalar otros agentes anestésicos como la bupivacaína. no es hidrosoluble. es de origen natural. acción muy corta y poco tóxica. Es una . Benzocaína: es de acción corta.6 acetoxilidina. Prilocaína: de menor toxicidad que la lidocaína. Los anestésicos tipo amida son: Lidocaína:Corresponde a Dietilamino 2. Su alta toxicidad ha limitado el uso. En solución al 2% con epinefrina al 1:100. baja toxicidad y alta tolerancia. La tetracaína en solución acuosa o solución alcohólica ha sido usada como tópico anestésico eficiente de la mucosa oral. buena estabilidad que permite almacenamiento y esterilización sin cambios tóxicos o pérdida de potencia. excelente histofilia. Sin embargo la alta frecuencia e incidencia de reacciones alergizantes observadas a través del tiempo. amplia difusión.6% a las proteínas de la membrana. sin duda el anestésico más usado. Aplicación clínica: bloqueo de las aferencias sensitivas y de las eferencias motoras. De la capacidad de unión a las proteínas de la membrana celular (64.Corto periodo de latencia. • Conducción: depolarización eléctrica del potencial de acción (axones). tiempo de acción anestésica suficiente. buena eficacia. Su latencia corta y el tiempo de duración del efecto la convierten en el anestésico preferido por más de 50 años.• Generación: excitabilidad de la membrana (receptores sensitivos). investigado y comparado con otros agentes de acción similar. Los más sobresalientes del grupo ÉSTER son: Cocaína. ha hecho que sea reemplazada en la práctica clínica por nuevos grupos anestésicos. . Tetracaína: acción larga y más tóxica (Eisleb 1927) se une en un 75. es un bloqueo diferencial casi selectivo. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: Principios básicos: • Que se inyecta? No puede ser una rutina. es relativamente tóxica. la distribución nerviosa. con ciertas ventajas potenciales frente a la bupivacaína que por su acción larga puede prescindir de los vasoconstrictores. su inervación. Para lograr anestesia en el procedimiento quirúrgico de los terceros molares impactados y para la cirugía periodontal es la droga de elección inclusive como agente anestésico que debe usarse sin vasoconstrictores añadidos. posee un período de latencia intermedio y se la usa en concentraciones bajas. • A quién se inyecta?. No hay que descartar posibles reacciones adversas o hipersensibilidad por componente afectivo. su acción. su estructura es similar a la de la lidocaína. sus componentes. hay que conocer intrínsecamente el fármaco que se inyecta. La lidocaína y la mepivacaína son drogas anastésicas miotóxicas que producen lesiones que resultan en degeneración y una subsecuente regeneración de relativa importancia en el tejido muscular sin aparecer un deterioro psicomotor con la aplicación de dosis clínicas. además sus posibles reacciones en un paciente determinado. se une a las proteínas de la membrana en un 75%. • Cómo? La técnica escogida debe optimizar el objetivo propuesto. La bupivacaína provoca un importante deterioro de la psicomotricidad hasta cuatro horas después de la inyección lo que debe tomarse en consideración en pacientes ambulatorios y que deben conducir. • Qué hacer en emergencia? Es vital determinar el problema ocurrido y contar con un arsenal terapéutico farmacológico básico para poder superar el problema. Infiltración celular. La bupivacaína y la etidocaína son considerados anestésicos locales de duración larga. brinda un resultado anestésico de una o dos horas de duración y la mepivacaína al 2% añadido a un vasoconstrictor ofrece una anestesia de dos a dos horas y media de duracion. . reacciones adversas y efectos secundarios. el nombre y datos del médico personal del paciente son de enorme utilidad. Mepivacaína con propiedades similares a la lidocaína. Se une en un 95% a las proteínas de la membrana celular. enfermedad actual y medicación que recibe. la solución anestésica y el paciente son tres factores independientes y cada uno juega un rol. frente a pacientes a los que no deben administrarse vasoconstrictores por existir contraindicaciones. etc. Al igual que la bupivacaína disminuye la capacidad psicomotriz lo que sugiere más estudios para valorar su utilidad dentro de la práctica odontológica clínica. Bupivacaína: Es un anestésico derivado de la mepivacaína. con un rango de acción de más de 120 minutos. Consistencia gelatinosa de la fibra muscular. y efecto de toxicidad sistémica menor.8 ml de solución anestésica. su efecto residual analgésico mayor. lo que determina su razonable duracion de acción. no necesariamente es un cartucho completo con 1. Etidocaína: Es un anestésico de acción larga. Dosis ideal: Es la mínima necesaria para lograr el efecto anestésico deseado. La mepivacaína al 3% sin vasoconstrictor añadido. junto con la lidocaína son considerados como anestésicos de efecto mediano con un rango de duración entre 30 y 120 minutos. • Dónde? Debemos conocer el territorio. dura 8 ó 10 horas. es de mayor toxicidad. es más activa en fibras sensitivas que en motoras.buena alternativa. Necrosis celular. Tolicaína: Los anestésicos de más larga duración dentro del grupo amida. se une a las proteínas de la membrana celular en un 90%. es de actividad larga. vascularización. no ha demostrado ser neurotóxica en humanos pero la punción intramuscular provoca miotoxicidad y degeneracion tisular que requiere por lo menos dos semanas para lograr recuperación.. Edema. Depósitos de fibrina. son tóxicos a nivel de células musculares esqueléticas provocando necrosis tisular por alteración de la permeabilidad y distribución del calcio Ca++ a nivel intracelular y otras alteraciones como: Necrosis muscular in situ. Terminado el efecto anestésico queda un efecto residual analgésico muy favorable en el postoperatorio de los procedimientos quirúrgicos dento maxilares y maxilofaciales. Una historia clínica bién desarrollada con antecedentes. La técnica. La ventaja es que provoca una suave y benigna vasoconstricción que permite reducir los niveles o eliminar los vasoconstrictores. Respuesta inflamatoria generalizada. Posee una estructura similar. requieren de la participación hepática para lo cual necesitan difundirse en la sangre. son sales de clorhidrato liposolubles y atraviesan todas las barreras orgánicas por lo cual se difunden hacia otros tejidos. no requieren ni deben pasar al torrente circulatorio. . es decir terminaciones o tronco nervioso.Isquemia local en cirugía. Generalmente no se los encuentra en las soluciones tópicas. en otras membranas susceptibles a su acción de bloqueo. las mucosas permiten el paso tópico de estas sustancias. .Necesidad de menor cantidad y concentración de las soluciones. .Evita efectos que pueden ser tóxicos en otros tejidos. estos factores hacen ver que los anestésicos de tipo amida poseen más duración de efecto que los ésteres. Se deben administrar en formas inyectables. . aumentando su periodo de utilidad. . recibe la inactivación tisular "in situ" o a través de la sangre hidrolizándose por acción enzimática de las esterasas. . pero puede variar.Disminución de las microhemorragias.La dosificación del anestésico: las soluciones tópicas poseen mayores concentraciones 3 ó 4 %. Las ventajas de los vasoconstrictores son: Mantienen la concentración anestésica deseada.Contrarrestar el efecto vasodilatador de los anestésicos locales.Un pH. . o el uso de antihipertensivos como el propranolol.Evitar un aumento de concentración relativa de efecto tóxico. el resultado de la hidrólisis son dos metabolitos: el ácido paraaminobenzoico (PABA) el más importante y el dietilaminoetanol. Los vasoconstrictores ofrecen beneficios pero tienen inconvenientes de orden LOCAL Y GENERAL. su acción es larga. Tópicamente. . por ello su vida media tan corta. además al pasar a la sangre puede provocar efectos no deseados en otros tejidos. Sobre más liposoluble es una solución anestésica. VASOCONSTRICORES: Los vasoconstrictores fueron introducidos por Braun en 1924 para superar la desventaja de la corta duración del bloqueo de la procaína. estos y otros factores aumentan 3 ó 4 veces la vida media de estos fármacos por alteración de su metabolismo. . FACTORES QUE INFLUYEN PARA LA ABSORCIÓN ANESTÉSICA: .Evitar ascenso brusco de niveles sanguíneos. se usan en tejidos mucosos muy irrigados y su paso a la sangre es mayor.Existen zonas y tejidos laxos que favorecen la difusión. Los del grupo Amida. además existen anestésicos sin vasoconstrictores. La insuficiencia hepática aumenta la vida media de la lidocaína.Los anestésicos de más larga duración poseen un enlace más fuerte que les permite ocupar los canales de sodio por más tiempo impidiendo el intercambio iónico en la membrana. se oxidan en el hígado.Aumenta el período de vida útil. pues su gran poder de difusión debe ser considerado. es más capaz de difundirse y actuar en la fibra nerviosa. . la piel no es tejido para administrar estos fármacos. neutro o fisiológico. droga anestésica de uso frecuente en aquella época debido a su alto grado metabólico. al no ser usada en dosis tóxicas. El efecto se obtiene por sus propiedades de liposolubilidad y logra grandes concentraciones a nivel de las proteínas plasmáticas esto influye y determina la vida media tan larga del fármaco. submucoso lo más cercanamente posible al tejido blanco. la barrera placentaria atraviesa en bajas concentraciones y sin producir mayor efecto. o cuando disminuye la circulacion hepática por la insuficiencia cardíaca. Su efecto benéfico radica en el hecho de evitar que la sustancia anestésica se difunda al torrente circulatorio ya que reduce la velocidad de absorción aumentando su concentración en el sitio deseado y por lo tanto. . El grupo Éster.La concentración más frecuente de los inyectables es al 2%. . GENERAL: Se presentan con frecuencia por punciones intravasculares que provocan arritmias. El paciente con hipertiroidismo tiene un aumento del tono adrenérgico y presenta taquicardia frecuente por lo cual es negado el uso de la adrenalina como vasoconstrictor. El hipertenso o de presión arterial inestable. produce vasoconstricción en receptores tipo alfa. especialmente del tipo de la fenilpresina. o por el el uso de antidepresivos tricíclicos o fármacos inhibidores de la MAO. La vasopresina y la fenilpresina se indican en hipertensos pero no en pacientes coronarios porque produce una vasoconstricción coronaria. Inyección lenta. (infarto de miocardio o angina de pecho). maniobra de aspiración previa a la inyeccion usando carpulas de succión. Por ser adrenérgicos o aminoadrenérgicos. se usa generalmente en concentraciones de 1:100. a pesar de la gran controversia que existe alrededor de esto. Al paciente diabético no controlado no se le debe administrar este tipo de vasoconstrictores por riesgo de provocar una hiperglicemia. La concentración de adrenalina al 1:50. es preferible usar sedación farmacológica para prevenir problemas potenciales en pacientes con este tipo de padecimientos. de 1:50. no debe recibir adrenérgicos como vasoconstrictores por peligro de provocar una crisis hipertensiva. hipertensión e hiperglicemia entre otras manifestaciones. La inyección intravascular es considerada la mayor causa de serias complicaciones.000 es muy riesgosa por el stress añadido del paciente. y cardíacos. recabando antecedentes personales y de tratamiento medicamentoso por enfermedad.Isquemia local no deseada en algunos pacientes.000. incluir el nombre y datos del médico personal del paciente para casos de emergencia. Adrenalina. Los niveles de catecolaminas endógenas (adrenalina y noradrenalina) aumentan hasta 40 veces en situaciones de stress. la atención odontológica puede resultar peligrosa por ser considerada como un factor grave de stress de allí la recomendación frecuente de sedar farmacológicamente a pacientes con antecedentes de este tipo de problemas. es necesario esperar por lo menos seis meses luego de haber sido tratado el infarto para el uso de cualquier vasoconstrictor. La concentración usada es de 1:100. La adrenalina tiene la característica de que atraviesa el torrente sanguíneo a pesar de no ser inyectada intravascular y en cierto grado produce un alza de la presion arterial y de la frecuencia cardíaca. RECOMENDACIONES EN PACIENTES ODONTOLÓGICOS CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: . Uso de mínimas concentraciones de vasoconstrictores en los anestésicos locales y no usar adrenalínicos.Evaluación cardíaca previa: Elaborar una historia clínica completa. La adrenalina produce constricción arteriolar y venosa. En el caso de pacientes con antecedentes de infarto del miocardio. FÁRMACOS QUE DEBEN SER TOMADOS EN CUENTA POR INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: • Los fármacos inhibidores de la MAO (monoaminooxidasas) que se utiliza felizmente cada vez en forma menos . además las experiencias con anestesias anteriores o los posibles efectos secundarios experimentados con cualquier medicamento. modificaciones del electrocardiograma.LOCAL: . es un vasoconstrictor amino adrenérgico arterial y venoso. puede provocar taquicardia (receptores beta 1).000 y 1:75. actúa en receptores tipo alfa y beta.000. posibilidad de arritmias cardíacas y desencadenar efectos metabólicos no deseados. . es una catecolamina con efectos vasculares vasoconstrictores. La adrenalina en esa concentración se usa en casos especiales en que se requiere mayor vasoconstricción pero no usar en zonas de mayor vascularización como el piso de boca o la tuberosidad maxilar. Durante el periodo anginoso tampoco se deben usar ningún tipo de vasoconstrictores.Aumentan el metabolismo a nivel tisular por mayor concentración del fármaco.000 y de 1:50. el uso de vasoconstrictores añadido al cartucho anestésico llevan a la hipoxia o necrosis por aumento del consumo de oxígeno a nivel tisular. Sedación farmacológica previa para combatir el stress.000. La Noradrenalina. La concentración máxima permitida es de 0. CONTRAINDICACIONES DE LOS VASOCONSTRICTORES: . la hipocalemia provocada por la deshidratación como en casos de diarrea se puede potenciar con el uso de estos vasoconstrictores. Dentro de los efectos metabólicos. dosis máxima: 4 tubos de 1. actúa a nivel de las arterias coronarias por lo cual se contraindica en pacientes anginosos o con antecedentes de infarto miocárdico. etc. La adrenalina es el vasoconstrictor más usado como componente del cartucho de solución anestésica local.Enfermedad coronaria. obtenida por síntesis. arritmias. • Nordefrina y Levonordefrina.frecuente para el tratamiento de la depresión.Hipertensos bajo medicación. Felipresina: Concentración máxima: 0. es un pariente derivado de la vasopresina. . CONCENTRACIONES DE LOS VASOCONSTRICTORES: Adrenalina: Dosis máxima: 0.03 UI (unidades internacionales).Arterioesclerosis. .34 mg.03 UI.Accidente vascular cerebral reciente. actúan sobre receptores tipo alfa. parecida a la noradrenalina y actúa en los receptores alfa adrenérgicos que producen vasoconstriccion. es un polipéptido que produce vasoconstricción selectiva vascular.Uso de antidepresivos tricíclicos. . . .Cirrosis hepática.Hipertiroidismo no tratado. por lo que resulta importante reconocer la medicación del enfermo ambulatorio. también utilizados para el tratamiento de la depresión. • Fenilefrina.Enfermos tratados con fenotiazina. no usar vasopresina ni fenilpresina. . • La fenilpresina produce constricción del músculo liso y especialmente vascular. o problemas de orden general como hipertensión.Enfermos tratados con inhibidores de la MAO.000. aumentan la síntesis y las concentraciones de catecolaminas endógenas del tipo noradrenalina especialmente. . parientes de la Noradrenalina. requiere de concentraciones mayores por su poca actividad.000. hiperglicemia.8 ml Los anestésicos FORTE de espíritu comercial tienen mayor concentración de vasoconstrictores y pueden producir problemas locales de necrosis tisular "in situ" por aumento del consumo de oxígeno y mayor requerimiento metabólico. .Insuficiencia cardíaca (hipertensión portal). Noradrenalina: Dosis máxima: 0.Infarto reciente. son sintéticos.. PATOLOGÍAS FRECUENTES QUE DEBEN SER CONSIDERADAS EN EL USO DE LOS VASOCONSTRICTORES: . producen mayores concentraciones de adrenalina y noradrenalina a nivel cerebral y estos pacientes de tipo ambulatorio tienen mayores cantidades de noradrenalina en sus terminaciones nerviosas a nivel periférico. . es decir 5 tubos de 1:75. . es decir 5 tubos de 1:50. • Los fármacos antidepresivos tricíclicos. . • Felipresina.Hipertensión arterial.2 mg. .Afinidad con las proteínas de la membrana.Insuficiencia renal (hipertensión). . .Mala indicación. .8 cc de solución anestésica en volumen. El metabisulfito sódico. . . CRITERIOS PARA LA ELECCIÓN DE UN ANESTÉSICO: . . Un cartucho de anestesia contiene: • 1.Epilepsia. prefieren que el tratamiento dental sea realizado durante el segundo trimestre del embarazo.Poder de difusión. Fracasos: ..Incorrecta ejecución de la técnica.Vehículo. .Histeria. . . Sus componentes son: . .Toxicidad. Manteniéndose al mínimo dichos procedimientos durante el primer y tercer trimestre de la gestación .Tiempo de latencia. El metilparabeno es un estabilizador del anestésico local que posee cierto poder bactericida y fungicida. . . . Embarazo y Anestesia Local La mayoría de los Obstetras y Odontólogos.Solución anestésica inadecuada.El mayor éxito o fracaso está en las manos del operador. Debe poseer características de isotonicidad y ausencia de pirógenos como toda solución inyectable.Metilparabeno.Actividad anestésica. como componente del cartucho anestésico.Anestésico.Metabisulfito sódico. . evita que se oxide y aumenta por lo tanto la vida media de la solución preparada. • 36 mg de anestesia en contenido.ClNa.Antecedentes alérgicos.Vasoconstrictor asociado. . si es posible.Vasoconstrictor. . es un agente estabilizante y antioxidante del vasoconstrictor. Se debe evitar la práctica de procedimientos dentales en el primer trimestre del embarazo. se deben disminuir al mínimo los riesgos potenciales . independientemente de la seguridad del medicamento. y aunque el tratamiento dental no puede necesariamente dañar estos órganos. 5 Durante la preparación biomecánica. probablemente no afectaran al feto independientemente del trimestre del embarazo Existe literatura que reporta que los agentes anestésicos locales exhiben un inicio de acción más rápido y duración más prolongada en el embarazo Generalmente la lidocaína tiene efecto en 2 . Sin embargo. Para mayor seguridad y por la dificultad para la obtención de información sobre la teratogenicidad de los fármacos la Food and Drug Adm (FDA) estableció cinco categorías (A. De tal manera. El útero grávido tiene una mayor sensibilidad a las propiedades vasoconstrictoras de la adrenalina. se deben seleccionar los medicamentos en las categorías A y B. estas soluciones siembre debe estar presentes mientras utilicemos cualquier tipo de instrumentos (limas o fresas) dentro de ellos. el colocar la espalda en la silla dental durante este período del embarazo. ya que es el período de la organogénesis. conos de papel. logrando así una mejor efectividad en el trabajo de nuestras endodoncias. y los medicamentos pertenecientes a las categorías restantes deben evitarse Los anestésicos locales inyectados a la gestante pueden cruzar la barrera placentaria. si no es imprescindible. luego de instrumentar las paredes del conducto se forma la capa de desecho. se debe disminuir los procedimientos dentales. sin embargo esto parece no tener efectos deletéreos en el feto . Importancia de la Irrigación en la terapia endodóntica La irrigación del sistema de conductos juega un rol bien importante en la limpieza y desinfección del mismo. Las soluciones irrigadotas en la práctica endodóntica cumplen una función esencial porque son un elemento coadyudante en la debridación de nuestro sistema de conductos radiculares. procesos odontoblásticos. y la aspiración de su contenido con rollos de algodón. así como dificultad para respirar. Afortunadamente. ya que además de ser muy incómodo para la paciente. no están contraindicados durante el embarazo. removiendo microorganismos. que se traducirían en hipotensión (producto de la posición materna y no por efecto del medicamento). su uso durante la administración de anestesia local para tratamientos odontológicos no estaría contraindicado.2 horas dependiendo de la dosis. que está compuesta de depósitos de partículas orgánicas e inorgánicas de tejido calcificado aunado a diversos elementos orgánicos como tejido pulpar desbridado. el útero puede aumentar la presión sobre la vena cava inferior. especialmente. las cuales detallaremos más adelante. D. gasas o aparatos de succión. lo que impide la acumulación de los mismos en el tercio apical. y no se han encontrado una mayor incidencia de malformaciones congénitas Igualmente durante el tercer trimestre de la gestación. y es una parte integral del procedimiento de preparación del conducto. productos asociados de degeneración tisular y restos orgánicos e inorgánicos. se debe permitir que la paciente cambie de posición cada 3 a 7 minutos Como regla general lo mejor es no utilizar ningún fármaco durante el embarazo. la gama comprende actualmente tres. esta sensibilidad disminuye en el embarazo tardío . que otros órganos. La adrenalina es usada rutinariamente en la anestesia de cualquier tipo en obstetricia sin complicaciones. C. B. durante el primer trimestre. la mayoría de los medicamentos empleados en odontología.5 minutos y es efectiva por 1 . microorganismos y células . sin embargo se deben administrar en el curso de tratamientos necesarios. X). produciendo alteraciones hemodinámicas al binomio madre-feto. Los agentes adrenérgicos comprometen el flujo sanguíneo uterino . sin embargo la lidocaína parece ser segura en la paciente embarazada. Por ende. de cada paciente y de otras variables El uso de vasoconstrictores con anestésicos locales durante el embarazo es todavía controversial. del método de la administración. 4 La solución irrigadora tiene como efecto principal actuar como lubricante y agente de limpieza durante la preparación biomecánica. ya que las dosis pequeñas de lidocaína empleados en odontología. cuando el odontólogo se encuentre en la disyuntiva de prescribir o no un medicamento a una paciente embarazada. Por tanto. Existen estudios donde se analizan la exposición a anestésicos locales en la embarazada. para poder elegir la más adecuada en nuestro desempeño clínico. si en última instancia el tratamiento debe ser practicado en este período. garantizando la eliminación de dentina contaminada y la permeabilidad del conducto desde el orificio coronario hasta el agujero apical. y fundamentalmente la segunda mitad de éste. sin embargo se debe evitar las inyecciones intravasculares SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA En endodoncia se entiende por irrigación el lavado de las paredes del conducto con una o más soluciones antisépticas. A veces. que indican el potencial de una droga para causar defectos fetales. Otros refieren que su remoción reduce la microfllora e incrementa la permeabilidad dentinaria. 5 Objetivos de la irrigación del sistema de conductos: 10 1.2 De acuerdo a la mayoría de los autores. por lo tanto. acción rápida y sostenida. Baja toxicidad. al trabajarlas mas lubricadas. FUNCIONES: 1-Eliminar mecánicamente restos pulpares vivos y necróticos y detritus propios de la preparación biomecánica. debe actuar contra hongos y esporas. algunos autores apoyan su presencia debido a que actúa como una barrera impidiendo la penetración de bacterias en los túbulos dentinarios. no debe ser agresivo para los tejidos periradiculares. sirviendo de medio de lubricación para la instrumentación del conducto radicular. La irrigación del conducto radicular tiene una función física. Acción antiséptica o desinfectante.-Soluciones quelantes: EDTA . de agentes orgánicos e inorgánicos del conducto radicular.-Aumentar la capacidad de corte de las limas endodonticas. 2. Es importante también mencionar las propiedades que debe tener una solución irrigadora ideal: 20 a. d. Disolución. CLASIFICACIÓN DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS 1-Compuestos halogenados: hipoclorito de sodio al 1%. desinfectantes y materiales de obturación. mejora la penetración de medicamentos . 2-Reducción del número de bacterias y toxinas en conductos infectados. necróticos (capacidad de diluir) y detritus adherido 4. Ser bactericida o bacteriostático. costo moderado.-Soluciones detergentes: detergentes aniónicos y catiónicos 4. c. Lubricante g.-Soluciones hemostáticas: adrenalina y noradrenalina 3. 3.sanguíneas compactadas al interior de los túbulos dentinarios.5% 5% 2. 1. 3. Baja tensión superficial. incluyendo la capa de desecho que se produce en la superficie de la dentina por la acción de los instrumentos y se compacta al interior de los túbulos dentinarios. esta capa debe ser retirada mediante las sustancias irrigadoras. 5 Existe controversia de opiniones en cuanto a la conveniencia de la presencia o ausencia de la capa de desecho en las paredes del sistema de conductos radiculares. b. 4. debido a la presencia de oxígeno naciente. mediante acción mecánica y química como agente bactericida. Solvente de tejidos o residuos orgánicos e inorgánicos. 2. Otros factores: aplicación simple.-Remoción química de restos pulpares vivos. e. Arrastre. fácil almacenaje. tiempo de vida adecuado. 5. retirando los restos de dentina para evitar el taponamiento del conducto radicular. Esa capa de desecho puede llegar a obturar parte del conducto y ser a su vez una fuente de reinfección del conducto radicular. Acción blanqueante. Eliminar la capa de desecho dentinario. química y biológica. Lubricante. f. 5% Es bien tolerado por el tejido vital Debe cambiarse continuamente en los conductos para que mantenga sus propiedades Después de terminada su utilización debe secarse adecuadamente el conducto para impedir que sus sales obstruyan el conducto Tiene acción física y química sobre los instrumentos de acero y puntas de plata.-no es cáustico ni fétido 5. principalmente lubrica A veces sirve para controlar hemorragias en los conductos. sobre todo con los tejidos peri apicales. donde actúa arrastrando los detritus de la instrumentación y humecta las paredes dentinarias. FUNCION: No es desinfectar. por esto pueden destruir tanto bacterias como células del organismo. sangre y posibles restos de materiales extraños.-Amplia biocompatibilidad con los tejidos peri apicales 4. restos de alimentos Bactericida: El cloro y el oxígeno actúan de manera no selectiva. formando compuestos que interfieren con su metabolismo celular PROPIEDADES VENTAJOSAS PARA SU UTILIZACION EN NECROPULPECTOMIAS: PH alcalino (9 a 11): neutraliza la acidez del tejido necrótico descompuesto o infectado.-Soluciones diversas: solución fisiológica (solución salina 0. Utilizando esta combinación se mejora el intercambio de las sustancias en el conducto. clorhexidina. .9%).-Concentraciones más usadas 1.-Actividad antimicrobial residual amplia. 5. transforma el medio en impropio para el desarrollo bacteriano y disminuye el mal olor de algunos conductos Disolvente de material orgánico: Deshidrata y solubiliza las sustancias proteicas como bacterias.-Los estudios demuestran que la actividad antimicrobial es extremadamente alta y que sigue actuando 48 a 72 horas después de ser extraído del conducto radicular Uso del ultrasonido: El uso del hipoclorito de sodio combinado con el ultrasonido o un sistema de vibración de ondas es el medio de irrigación que mayor efecto antibacterial presenta. es el irrigante de elección en biopulpectomías. por lo que debe emplearse con cuidado para no lesionar tejidos periapicales. se eliminan restos dentinarios y parte de la capa de desecho.2 y 2% 3. peróxido de urea HIPOCLORITO DE SODIO: TIENE ACCIÓN ANTIBACTERIANA A TRAVES DE LOS SIGUIENTES MECANISMOS: Clorinación de la materia orgánica: el cloro reemplaza al H de los aminoácidos formando cloraminas que son sustancias altamente bactericidas Transformación del NaOCL en anhídrido hipocloroso. agua oxigenada cuaternarios. agua destilada.-Bajo poder de disolución de los tejidos orgánicos 6. logrando así un mayor efecto de limpieza. sino limpiar y eliminar saliva. FACTORES A CONSIDERAR EN EL USO DEL NAOCL: Por sus propiedades bactericidas y solventes de materia orgánica el NaOCL es la solución de elección en piezas no vitales La concentración ideal es de 2. toxinas. después del lavado y secado de los conductos 2.-Se prefiere una concentración del 2% ya que posee una mayor actividad antimicrobial pero la disponibilidad de esta es más baja 7. produciendo corrosión. permite un calentamiento de la sustancia irrigadora. GLUCONATO DE CLORHEXIDINA PROPIEDADES: 1.9% COMPATIBILIDAD BIOLOGICA Buena. el cual libera cloro y oxígeno que se combina con proteínas de membrana de las bacterias o con la capa mas externa de las esporas de esta. por otro lado los instrumentos de acero inoxidable y níquel titanio no son atacados por el NaOCL SUERO FISIOLOGICO COMPOSICION: Agua bidestilada y cloruro de sodio al 0. La dentina de la raíz debe reblandecerse químicamente. el conducto debe ser irrigado con hipoclorito de sodio y una lima de pequeño calibre para asegurar la penetración del hipoclorito de sodio e inactivar la acción del agente quelante. recomiendan el uso de 10 ml de EGTA al 17% ( ethylene glycol-bis tetraacetic acid) combinado con 10 ml de NaOCl al 5.): El RC-Prep fue desarrollado por Stewart en 1969. Con esta solución se logra reducir a siete el grado de dureza Knoop de la dentina. ésta tenga un mayor efecto. Esta combinación resulta ser muy efectiva para la eliminación de la capa de desecho. Se ha recomendado aplicar el EDTA al 17% en un período de tiempo menor a 2 min. El cetavlon posee acción antibacteriana y reduce la tensión superficial de la dentina.84 g de cetavlon. lo cual facilita la preparación de los conductos estrechos y/o calcificados. 5 Se ha demostrado que el RC-Prep no remueve completamente la capa de desecho.25 ml de 5/N hidróxido sódico y 100 ml de agua destilada. Ellos notaron que uno de los principales problemas de este agente irrigante es su bajo pH. que al terminar la sesión. que están en la capacidad de unirse a los iones de calcio provenientes de la dentina.3 a 7. al contacto con tejido óseo reacciona en forma similar al de la dentina. por lo que se pudiera considerar un quelante alternativo para la remoción de la capa de desecho. o más. 11 Sal disódica del ácido etilendiaminotetraacético con cetavlon o bromuro de cetil-trimetril-amonio (EDTAC) : Está compuesta por: 17 g de EDTA. Agentes quelantes: Las sustancias quelantes son desde el punto de vista químico moléculas grandes de forma compleja. aunque realizando este método se ha observado erosión de los túbulos dentinarios. Se emplea en una concentración del 10 al 17%. posiblemente por su bajo pH. o en menor volumen o cantidad. y tiene un alto efecto antimicótico 10. Ácido cítrico: Yamaguchi y cols. Produce una reacción inflamatoria leve al contacto con tejido blando. 16 En conductos curvos el EDTA debe ser usado solo después de la preparación porque este puede aumentar la transportación del conducto. ensanchar y descombrar los conductos más estrechos. 19 Weine 10 afirma que tiene mayores propiedades germicidas y es más irritante que la sal disódica del ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) para los tejidos periodontales. pero no induce erosión en los túbulos dentinarios.4. 5 Se ha demostrado que el método más efectivo para remover la capa de desecho es irrigar el sistema de conductos con 10 ml de 17 % de EDTA seguido de 10 ml de 5% de NaOCL.25% ya que éste es un quelante menos fuerte que el EDTA el cual es efectivo en la remoción de la capa de desecho aunque en el tercio apical no es tan efectivo.Cameron 8 en 1987. Es una sustancia fluida con un pH neutro de 7. esta solución contiene 15% EDTA asociado con 10% de peróxido de urea y glicol como base. 9 Weine 10 recomienda. refiere que al usar el NaOCl al 4% o más con ultrasonido durante 3 min. Hasta el momento no se ha comprobado el hecho de que si una sustancia quelante permanece en un conducto radicular por más tiempo. El EDTA y el ácido cítrico han sido usados frecuentemente para la irrigación final. en consistencia jabonosa. en el 2000. así logrando lubricar.3. Actúa como antiséptico y al ser espumosa tiene una efervescencia natural que es aumentada al combinarla con el hipoclorito de sodio. lo que lo hace más ácido y biológicamente . Posee un pequeño efecto antibacterial sobre ciertas especies bacterianas como Streptococcus alfa-hemolíticos y Staphylococcus aureus. 5 Sal disódica del ácido etilendiaminotetraacético (EDTA): Fue presentada por Nygaard-Ostby en 1957. que normalmente tiene una dureza de cuarenta y dos cerca de la luz del conducto no tratado. incluso en un estudio realizado por Calt y cols. Se utiliza en una concentración al 15% y tiene un pH entre 7. se logra remover completa la capa de desecho. en 1996 propusieron al ácido cítrico como un irrigante sustituto del EDTA. 18 Sal disódica del ácido etilendiaminotetraacético con peróxido de urea ( RC-Prep. 9. 15 El tiempo de trabajo necesario para obtener la completa remoción de la capa de desecho es de 2-3 min. 8. lo cual provoca el aumento de la capacidad de penetración del hipoclorito de sodio cuando se utilizan ambas soluciones combinadas EDTAC y NaOCl. 2%(70%). 17 Di Lenarda y cols. 5. hasta 72 horas con la concentración de 0. y sugieren que el ácido cítrico puede ser usado como una solución irrigante para los conductos alternándolo con hipoclorito de sodio.menos aceptable. así como también.10 La acción solvente del agua oxigenada en tejidos orgánicos es mucho menor que el hipoclorito de sodio. 10 La mezcla de las soluciones irrigadoras de H2O2 al 3% y de NaOCl al 5. su efecto antibacteriano y el grado de disolución de los tejidos es leve.0%. La liberación de oxígeno destruye los microorganismos anaerobios estrictos y el burbujeo de la solución cuando entra en contacto con los tejidos y ciertas sustancias químicas. Peróxido de hidrógeno( H2O2): El peróxido de hidrógeno es un ácido débil. es necesario valernos de otros métodos para completar la limpieza de los conductos. 19 La última irrigación debe realizarse con NaOCl.5%( 59. combinarla con quelantes u otras soluciones irrigadoras. posee excelentes propiedades antibacterianas como el hipoclorito de sodio al 5. Ellos concluyeron que todas las concentraciones de ácido cítrico( 0. por lo que ha sido recomendada usarla durante el tratamiento para la irrigación de dientes que han permanecido abiertos al medio bucal con el fin de favorecer la eliminación de partículas de alimento.12% y por más de 72 horas con la concentración al 2. buena estabilidad química si es usado correctamente alternándolo con NaOCl. expulsa restos tisulares fuera del conducto. produce liberación de oxígeno libre. La efectividad del ácido cítrico se reduce al disminuir la concentración y tiempos de aplicación de este agente. 1 y 2 M.25% propuesta por Grossman en 1943. sin embargo no es superior al uso único del NaOCl. donde al utilizar soluciones más irritantes. mientras que el EDTA tiene un pH neutro. que al usarla. 27 en 1997. o en dientes con perforaciones.12% o 2%. e igualmente puede ser utilizada en dientes con ápices abiertos o inmaduros. y una formación profusa de espuma lo que facilita la eliminación de restos dentinales y restos de tejidos 5.25% e incluso tiene mejor efecto residual que el hipoclorito de sodio a las 24 horas. instrumental rotatorio o valernos de vibración ultrasónica.6%) cuando se comparó con el uso individual del NaOCl al 2. 14 Debido a que la clorhexidina carece de efecto disolvente de tejido. 16 en el 2000.5 ml de NaOCl al 2. ya que el peróxido de hidrógeno puede seguir liberando oxígeno naciente después de cerrar la cavidad de acceso y elevar la presión interna desencadenando dolor e inflamación. debemos tener presente. y sugieren que este irrigante es conveniente debido a su bajo costo. En un estudio realizado por Kuruvilla y col. pueden provocar inflamaciones severas al sobrepasar el . pero más fuerte que el Peróxido de hidrógeno. restos que puedan estar alojados en los conductos. 5 Esta mezcla parece ser efectiva para la limpieza del sistema de conductos. 20 Peróxido de urea: Este medio de irrigación contiene peróxido de urea al 10% en una base de glicerol ( Gly-Oxide).) mostraron buenos efectos antibacterianos y ser buenos quelantes (elimina la capa de desechos).12 En un estudio realizado por White y col.5 ml de gluconato de clorhexidina al 0.5% con 1. 13 La clorhexidina por su baja toxicidad es recomendada como irrigante en pacientes alérgicos al hipoclorito. por lo que no es benéfica. Los tejidos lo toleran mejor que al hipoclorito de sodio.4%) o el gluconato de clorhexidina al 0. como irrigante endodóntico es utilizado al 0. acerca del efecto residual de la clorhexidina sobre la dentina a dos concentraciones distintas. llegan a la conclusión que la acción del ácido cítrico es comparable a la acción del EDTA. utilizada como medicamento intraconducto entre citas para controlar la infección. luego de instrumentar e irrigar conductos de dientes monorradiculares recién extraídos. por lo tanto es un irrigador excelente para el tratamiento de conductos con ápices abiertos. Entre otras soluciones irrigantes podemos nombrar: Clorhexidina: La clorhexidina es un compuesto catiónico antibacteriano. lo que confirma que puede ser utilizada como irrigante en la terapia endodóntica y más aún. obtuvieron resultados excelentes en cuanto a la inhibición de crecimiento bacteriano. y su efectividad aún con una aplicación corta de tiempo (20 seg). en endodoncia es usado al 3% (H2O2 al 3%) debido a sus propiedades desinfectantes y a su acción efervescente. pero no tiene la capacidad de disolver tejido pulpar. como por ejemplo. encontraron que al alternar el uso de 1.5.2% resultó en una gran reducción de la flora microbiana (84. 19 Senia y cols. 21 Marais en su estudio. A diferencia de las sustancias quelantes. compara el NaOCl y el agua activada electroquímicamente en los efectos de limpieza en las paredes del sistema de conductos. Además . Sólo se utiliza una cantidad pequeña de alcohol (1 a 2 ml por conducto). citados por Lasala 19. El efecto antimicrobiano y su disolución de tejido es mínima si se compara con el H2O2 ó con NaOCl. que tienden a eliminar detritus del conducto radicular. por lo que no es posible con el peróxido de urea la eliminación de la capa de desecho 10. La principal indicación es para la preparación de conductos estrechos y curvos en los que se puede aprovechar el efecto lubricante del glicerol. Más investigaciones de soluciones ECA deben ser realizadas. recomiendan como irrigador una solución de saturación de hidróxido cálcico en agua. referido en Weine 10. por lo cual ha sido recomendada en dientes con ápices abiertos. la cual denominan lechada de cal. como el Gly-Oxide es más viscoso y tiene mayor tensión superficial. puede utilizarse como único o alternado con otros. y que podría alternarse con el agua oxigenada. 5 Alcoholes (Alcohol isopropílico o etílico): Las soluciones concentradas de alcohol al 70 a 90% se utilizan como irrigantes finales para secar el conducto y eliminar restos de otros químicos. La irrigación con soluciones activadas electroquímicamente proporcionan una eficiente limpieza de las paredes del conducto y puede ser una alternativa al hipoclorito de sodio en el tratamiento de conducto convencional. Hidróxido de calcio en agua ( Agua de cal): Maisto y Amadeo.5 Soluciones activadas electroquímicamente (ECA): Estas soluciones ECA son producidas de agua del grifo y soluciones con una baja concentración de sal. Su efecto principal radica en secar el conducto radicular. La tecnología ECA representa un nuevo paradigma científico desarrollado por científicos rusos. que por su alcalinidad. momento en el que recomiendan cambiar al hipoclorito de sodio. Solución salina: Es el irrigador más biocompatible que existe. Sin embargo. incompatible con la vida bacteriana. aseguran que el hipoclorito de sodio no puede llegar al ápice de los conductos más pequeños si antes no se ensanchan hasta el tamaño 20 o superior. Los Signos Vitales son: • • • • Respiración Pulso Reflejo Pupilar Temperatura . a las señales o reacciones que presenta un ser humano con vida que revelan las funciones básicas del organismo. Está basada en el proceso de transferir líquidos a una vía por medio de una acción electroquímica unipolar ( ánodo o cátodo) a través del uso de un elemento reactor. no tiene ninguna acción sobre la dentina radicular. SIGNOS VITALES Se denominan signos vitales.ápice. él concluyó que el agua activada electroquímicamente produjo superficies más limpias que el NaOCl y removió la capa de desechos en grandes áreas por lo que el ECA fue considerada ser superior al NaOCl. 5 Solución anestésica: Se ha recomendado el uso de anestésico local como medio de irrigación para el tratamiento de los conductos con restos de pulpa vital o con sangrado profuso por pulpitis aguda. 20 Debido a su baja tensión superficial presenta buena difusión. favorecería la reparación apical. como último cuando se desea eliminar el remanente del líquido anterior 19. puede introducirse en conductos muy pequeños hasta alcanzar el tamaño 20. empleando como último irrigador la lechada de cal. aunque no hay evidencias científicas que sustenten este medio. el peróxido de urea luego de ser irrigado con el hipoclorito de sodio desprende grandes cantidades de oxígeno naciente en forma de finas burbujas. Ahora le colocas el manguito del tensiómetro entre el hombro y el codo. no tenes que apretarla fuerte solo sostenerla. Con la mano que té queda libre ( porque con la otra estas sosteniendo la campana) toma la perita y comienza a insuflar hasta llegar a 180 aproximadamente. una vez que tu oído se acostumbro a reconocerlos te va a resultar mucho más fácil. tus oídos y mucha paciencia. decile que coloque la palma de la mano hacia arriba. 1 estetoscopio. ¿Qué materiales necesitas para poder controlarla? Aparte de la colaboración de amigo. A la altura del pliegue del codo traza una linea (imaginaria) a lo largo del brazo. intervienen la contracción de los músculos del tórax y los movimientos de las costillas. Una vez ubicado le pedis permiso a tu colaborador y le hacer una pequeña crucita con una lapicera. No es difícil solo tenes que tener paciencia para poder escuchar los ruiditos. acostado Manguito bien ajustado de cubrir las 2/3 parte del brazo Tomarla en ambos brazos De cubito dorsal (acostado). esta te sirve para separar el brazo en dos. • Cifras normales de la respiración .) son: · · · · · Reposo de 3 a 5 minutos. • La respiración consta de dos fases: La inspiración y la espiración Durante la inspiración se introduce el oxigeno a los pulmones proveniente de la atmósfera y en la espiración se elimina bióxido de carbono. interna es la que queda hacia el cuerpo (de tu colaborador). y al desaparecer él ultimo es la presión mínima.A. hace sentar a tu colaborador y que estire un brazo sobre la mesa. no te desesperes que es fácil. ¿Cómo se hace? Las primeras veces te conviene primero ubicar el pulso de la arteria humeral. vos sentate de frente a el. mamá o un abuelo 1 tensiómetro. papá. luego afloja la tuerquita de la perita en forma muy lenta. Cuando empieces a sentir los primeros ruiditos esa es la presión máxima. la parte que esta a tu izquierda si es el brazo izquierdo de tu colaborador o derecha si es el brazo derecho. vos vas a trabajar con la parte interna. lo mas alto posible. es este momento esta ubicado en la región por donde pasa la arteria humeral. Por eso en caso de lesiones a este nivel. sentado y en ortostatismo En forma palpatoria (con el pulso) y auscultatoria (con un estetoscopio) En forma palpatoria (con el pulso) y auscultatoria (con un estetoscopio) SISTOLICA NORMAL NORMAL-ALTA <130 130-139 DIASTOLICA <85 85-89 ¿Qué es la Presión Arterial? Es la fuerza con que el corazón expulsa la sangre hacia las arterias. la crucecita debe quedar entre las dos mangueritas.Presión Arterial Los requisitos para una correcta toma de la presión arterial (P. es indispensable el control de este signo vital. luego te colocas el estetoscopio él los oídos y la campana sobre la crucecita. Ahora pones dos dedos atravesados por encima del pliegue (siempre en la cara interna). En la respiración además de los órganos del aparato respiratorio. acá es donde tenes que buscar e pulso. o si estas sentado de frente a el. entre ellas: • · • • El ejercicio. siendo el más importante la edad. Afloja las prendas de vestir. Bebés de meses Niños Adultos Adultos mayores 130 a 140 Pulsaciones por minuto 80 A 100 Pulsaciones por minuto 72 A 80 Pulsaciones por minuto 60 o menos pulsaciones por minuto Sitios para tomar el pulso El pulso se puede tomar en cualquier arteria superficial que pueda comprimirse contra un hueso. El sexo. para que el lesionado no se de cuenta y evitar así que cambie el ritmo de la respiración. tomar el pulso es un método rápido y sencillo para valorar el estado de un lesionado. Cifras normales del pulso El pulso normal varía de acuerdo a diferentes factores. la persona la frecuencia respiratoria tiende a disminuir. producida por el paso de la sangre bombeada por el corazón. la actividad muscular produce un aumento temporal de la frecuencia respiratoria. Los sitios donde se puede tomar el pulso son: • • • • • • En la sien (temporal) En el cuello (carotídeo) Parte interna del brazo (humeral) En la muñeca (radial) Parte interna del pliegue del codo (cubital) En la ingle (femoral) . • • • • • Coloca al lesionado en posición cómoda (acostada) en caso de vómito con la cabeza hacia un lado. debes contar los movimientos respiratorios. Cuenta las respiraciones por minuto utilizando un reloj con segundero. El pulso se controla para determinar el funcionamiento del corazón.Hay factores que hacen variar el número de respiraciones. Anota la cifra para verificar los cambios y dar estos datos cuando lleves al lesionado a un centro asistencial o llegue el médico. en la mujer la respiración tiende a ser más rápida que en el hombre La hemorragia. El pulso sufre modificaciones cuando el volumen de sangre bombeada por el corazón disminuye o cuando hay cambios en la elasticidad de las arterias. Inicia el control de la respiración observando el tórax y el abdomen. aumenta la respiración La edad. tú como auxiliador. a medida que se desarrolla. de preferencia después de haber tomado el pulso. tomando la inspiración y la espiración como una sola respiración. Pulso Es la expansión rítmica de una arteria. Cifras normales son: Niños de meses Niños hasta seis años Adultos Ancianos 30 a 40 respiraciones por minuto 26 a 30 respiraciones por minuto 16 a 20 respiraciones por minuto menos de 16 respiraciones por minuto Procedimiento para controlar la respiración Para controlar la respiración. La Temperatura . Si ambas pupilas están más grandes de lo normal (dilatadas). Si ambas pupilas están más pequeñas de lo normal (contraídas). abre rápidamente el párpado superior y observa la misma reacción. medio y anular. Este tipo de pulso se toma en niños pequeños (bebés). inmediatamente arriba en la base del dedo pulgar Coloca tus dedos (índice. porque no se percibe adecuadamente Controla el pulso en un minuto en un reloj de segundero Anota las cifras para verificar los cambios. Cuenta el pulso en un minuto Manera de tomar el pulso apical Se denomina así el pulso que se toma directamente en la punta del corazón. Si las pupilas no son de igual tamaño. la lesión o enfermedad puede indicar shock. porque el pulso de este dedo es más perceptible y se confunde con el tuyo. sospecha de una herida en la cabeza o una parálisis. No palpes con tu dedo pulgar. agotamiento por calor. No realices esta maniobra si hay señales de heridas u objetos extraños dentro de los ojos. No ejerzas presión excesiva. pudiera haber daño neurológico serio. o drogas tales como cocaína o anfetaminas. Recomendaciones para tomar el pulso • • • • Palpa la arteria con tus dedos índice. Si no cuentas con una lamparita.• • • En el dorso del pie (pedio) En la tetilla izquierda de bebes (pulso apical) Los más comunes son el pulso radial y el carotídeo. alumbra con el haz de luz el ojo y observa como la pupila se contrae. • • • Coloca tus dedos sobre la tetilla izquierda Presiona ligeramente para sentir el pulso Cuenta el pulso en un minuto Reflejo Pupilar • • Normalmente las pupilas se contraen al estímulo de la luz. Manera de tomar el pulso carotídeo En primeros auxilios se toma este pulso porque es el de más fácil localización y por ser el que pulsa con más intensidad. Manera de tomar el reflejo pupilar • • • Si tienes una lamparita pequeña. Si no hay contracción de una o de ninguna de las dos pupilas. hemorragia severa. pero a veces en caso de accidente se hace imperceptible: • • • Palpa la arteria radial. para localizarlo has lo siguiente: • • • • Localiza la manzana de Adán Desliza tus dedos hacia el lado de la tráquea Presiona ligeramente para sentir el pulso Cuenta el pulso por minuto Manera de tomar el pulso radial Este pulso es de mayor acceso. la causa puede ser una insolación o el uso de drogas tales como narcóticos. medio y anular) haciendo ligera presión sobre la arteria. La arteria carotídea se encuentra en el cuello al lado de la tráquea. que está localizada en la muñeca. Observar que la columna descienda por debajo de 34ºC 3. Se recomienda la permanencia del fármaco en el conducto por periodos breves. esto significa que el valor que obtuvimos es falso. se producen en presencia de agua la ionización del hidróxido de calcio y por consiguiente la alcalinización del medio. Al llegar al interior de los tubos dentinarios. · Rectal: solo la utiliza el médico. por lo tanto es necesario considerar: • • • Cantidad: se debe precisar la cantidad y concentración del fármaco para ejercer el efecto deseado sin lesionar los tejidos circundantes.algunos de los medicamentos pierden sus propiedades en presencia del material orgánico. inferiores a 7 días. los iones hidróxido modifican el PH de la dentina.5ºC MEDICACIÓN EN CONDUCTOMETRIA La medicación intraconducto se caracteriza por la colocación de un fármaco en el interior de la cavidad pulpar entre las sesiones necesarias para la conclusión de tratamiento endodontico. determinando el ciclo circadiano de la temperatura. La temperatura corporal se mide con el termómetro así: 1. para confirmar infecciones en el abdomen. Secar la axila 4. De lo cual se produce una variación que fluctúa entre 0. Dejar el termómetro el tiempo suficiente (5 minutos) Temperatura corporal normal: 36-37. · Oral: no es un valor para tener en cuenta.La temperatura normal varía de un paciente a otro y en un mismo individuo varía durante el día.5º C. como sangre. • Sustancias utilizadas: Asociación corticoide-antibioticos: Los corticoides son los antiinflamatorios más eficaces de los que se disponen en la actualidad. exudado y pus.5 a 1. Cada uno tiene un tiempo de vida útil. después del cual su efecto se reduce o desaparece . La presencia de antibióticos en la formula se justifica por la necesidad de combatir una eventual contaminación bacteriana producida durante la preparación. . lo que provoca la destrucción de la membrana celular de las bacterias y de sus estructuras proteicas. Tiempo de aplicación: es preciso conocer el tiempo que la sustancia permanece activa. La lección de una medicación intraconducto entre sesiones requiere de las mismas consideraciones de la aplicación de cualquier fármaco en otra región del organismo humano. DIA NOCHE DIA 7 AM • • • • • • • • • • • 7PM 7AM La temperatura corporal se puede medir en: · Axila: esta es la que utilizaremos nosotros. Por sus propiedades está indicado como medicación temporaria en las pulpectomias. Hidróxido de calcio: Se utiliza en diversas situaciones clínicas por su poder antiséptico y su propiedad de estimular condiciones laborales para una condición física. porque si estamos resfriados respiramos por la boca y el aire que entra esta frío. en procura de reducir la intensidad de la inflamación del muñón apical y de los tejidos periapicales. Bajar la columna de mercurio sacudiéndolo varias veces 2. Localizaciones: indispensable tener en cuenta el mecanismo de acción de la sustancia para determinar la forma apropiada para su colocación. Al colocarse en el interior del conducto radicular en contacto directo con las paredes dentinarias. favorece la reducción de los factores de agresión contenidos en el conducto. La aplicación en la cámara pulpar. con ele se asocia. también recomendada para ese propósito el paromonoclorofenol alcanforado es una alternativa en conductos estrechos. que acumula las actividades antimicrobianas del cresol y del formol. lo que minimiza el riesgo de secuelas después de la instrumentación. Como características desfavorables se incluyen su acción básicamente por contacto y la neutralización de su efecto en presencia de materia orgánica. El poder de acción a distancia.Hasta el momento no hay evidencias concluyentes de que la pasta de hidróxido de calcio. disminuye la acción irritante del derivado fenolico. usad en el interior del conducto radicular. El alcanfor. proporcionado por el desprendimiento de vapores. en donde es difícil aplicar la pasta alcalina o cuando la permanencia de la medicación temporaria fuese inferior a siete días. intervenga en forma directa en la neoformacion tisular necesaria para la reparación de los tejidos periapicales Paramonoclorofenol: Presenta doble acción antiséptica. liberado con lentitud durante el uso. constituido por una mescla de cresoles – derivados del fenol – y formol (formaldehido) se utilizo tradicionalmente como antiséptico. de lo cual resulta un fármaco con bajo con poder de agresión a los tejidos vivos. . El compuesto. además de servir como vehículo. posee también según la literatura medica la capacidad de neutralizar las toxinas presentes en le conducto radicular. en pequeñas cantidades. basada en la función fenolica y en la presencia del ion cloro. desde que fuera popularizado por buckley a principios del siglo XX. permite controlar su reconocida agresividad para los tejidos. constituye una opción uso de la pasta de hidróxido de calcio. Tricresol formalina: Este fármaco. Indicado como medicación intraconducto temporaria en el tratamiento de dientes con pulpa mortificada. tiempo en que el hidróxido de calcio no muestra eficacia total. en pacientes que precisen de profilaxis antimicrobiana. o aquellos pacientes que no tengan la capacidad de ponerse en posición de Trendelenburg. preferiblemente. d) Pacientes con antecedente de cardiopatía reumática y cualquier otra disfunción valvular.SELECCIÓN DE CASOS Y PLANES DE TRATAMIENTO (GRUPO 03) EVALUACIÓN DEL PACIENTE 1. el estado psicológico del paciente. incluidas las prótesis biológicas y los hemoinjertos. lo que puede prevenirse con la menor cantidad de sesiones de tratamiento o. preferiblemente. Por lo tanto. debido a que resulta incómodo tener que tomar estas precauciones cada vez que deba asistir a una sesión de tratamiento. e) Pacientes con miocardiopatía hipertrófica y prolapso mitral. En los pacientes que reciben tratamiento con corticosteroides que necesiten ajustar la dosis de éstos antes de cada sesión endodóncica y en los pacientes que requieren de tratamiento anticoagulante que. Existen factores psicológicos que dificultan la adaptación del paciente a la consulta y pueden. psicosedación y control del dolor y la ansiedad. c) Pacientes con malformaciones cardíacas congénitas. se recomienda que las sesiones no deben durar más de una hora y el tratamiento de conductos debe ser realizado. Los pacientes altamente alérgicos serán más propensos a las molestias endodóncicas entre una sesión y otra. resulta ventajoso completar un procedimiento endodóncico en una sesión cuando se realiza este procedimiento en un paciente bajo anestesia general. Sin embargo. pueden convertirse en casos difíciles. si no se puede realizar el tratamiento de conductos radiculares en poco tiempo. Evaluación Psicológica Del Paciente: El número de sesiones del tratamiento de conductos depende de cada situación clínica y de cada paciente en particular. con premedicación antihistamínica. en algunos casos. particularmente en: a) pacientes con discapacidades físicas. por lo que será preferible emplear múltiples sesiones para no hacer este tratamiento incómodo. . se requiere más tiempo para la realización del tratamiento de conductos. Se recomienda el tratamiento de conductos radiculares en una sola sesión para evitar la premedicación repetida. Por lo general. se emplearán varias sesiones cortas de tratamiento de manera de reducir el estrés y la ansiedad. Una sesión prolongada. la cual debe ser rápida y corta. en su defecto. Evaluación Física Del Paciente: Se debe individualizar la terapia endodóncica considerando el estado físico y sistémico de cada paciente Los pacientes con discapacidades físicas.En los pacientes hipertensos. frecuentemente. ya sea en el consultorio o a nivel hospitalario. influir en la determinación del número de sesiones del tratamiento de conductos por parte del clínico. en horas de la mañana. el miedo a los odontólogos y a los procedimientos dentales. b) Pacientes con antecedentes de endocarditis bacteriana. 2. la ansiedad. Por lo tanto. es conveniente realizar el tratamiento de conductos radiculares en una sesión. quizás canse e incomode más a estos pacientes los cuales podrían necesitar un cuidado especial durante la terapia endodóncica. Entre algunos de éstos se encuentran. b) Pacientes médicamente comprometidos que requieren regímenes repetidos de profilaxis antibiótica c) Pacientes que estén bajo medicación con corticoesteroides o tratamiento con anticoagulantes d) Pacientes que requieren sedación o tratamiento en quirófano. la aprehensión y otros factores que influyen en la percepción del dolor del paciente y en el umbral de reacción al dolor. debe considerarse el tratamiento de conductos en una sola sesión en los casos de: a) Pacientes que físicamente están comprometidos y para quienes volver a otra sesión del tratamiento es un grave problema. como trastornos temporomandibulares con limitación de apertura o que no les permitan mantener la boca abierta por mucho tiempo. Estos pacientes deben ser tratados. el profesional debe individualizar el tratamiento endodóncico considerando. como trastornos temporomandibulares y b) pacientes con enfermedades cardiovasculares que requieran varias sesiones cortas de tratamiento. Será necesario planificar el tratamiento de conductos radiculares en varias sesiones en aquellos pacientes con enfermedades mentales en quienes se dificulta mantener la boca abierta un tiempo suficiente como para realizar el procedimiento endodóncico completo en una misma sesión. De igual manera. Igualmente. deben llevar control de las pruebas de coagulación. se considerará el tratamiento de conductos en múltiples sesiones. también. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares deben tratarse con un protocolo de estrés que incluya sesiones cortas. como son los casos de: a) Pacientes que portan prótesis valvulares cardíacas. Igualmente. en una sola sesión. los incisivos y caninos de ambas arcadas. debido a la constante aposición de dentina en las paredes camerales a medida que va aumentando la edad del paciente. las experiencias previas de traumatismos dentarios. se encuentra la misma diferencia en el techo cameral. pero invertida. la base desaparece completamente y se transforma en el orificio de entrada del conducto radicular con solucion de continuidad. el miedo al dolor o a las agujas. plantea que a pesar de que el tratamiento de conductos radiculares en una sesión es técnicamente practicable y preferible. la ignorancia ante el procedimiento. con 6 caras: • Mesial • Distal • Vestibula • Palatino lingual • Techo • Suelo Las caras no son planas. y ello se debe a los continuos cambios fisiológicos de la dentina. adoptan una disposición triangular. y en otros (dientes anteriores) la concavidad de las paredes borra totalmente su contexto geometrico. Sin embargo. afirman que el tratamiento endodóncico en una sola sesión brinda la ventaja de conseguir la minimización del miedo y la ansiedad en los pacientes aprehensivos. modifica constantemente el volumen. La claustrofobia. Por otra parte las convexidades y concavidades no son constantes y dependen del grado de calcificacion del diente. No posee colaterales y esta recubierta totalmente por dentina. . en algunos casos. A) Forma La cámara pulpar esta situada en el centro de la corona y tiende a producirse groseramente la superficie externa del diente. incrementar la incidencia de dolor. sin que halla limite anatomico entre una y otra cara. B) Volumen El volumen de la cámara pulpar no es constante. sino que generalmente son convexas o cóncavas. En los dientes monorradiculares. Mulhern refiere que la terapia endodóncica en una sesión resulta menos estresante para los pacientes ansiosos. al variar las formas de las paredes. Así. Por lo tanto. en constante evolucion. De esta forma. por ejemplo. en observacion con los observados en edad temprana. siguiendo la conformación de las paredes externas. si no que en algunos casos la convexidad de las paredes proporciona aristas mas marcadas de lo normal. Incluso los tratamientos más sencillos. entre otros. En los dientes del grupo anterior. Según Oliet. el antecedente social o cultural del paciente. También. EVALUACIÓN DEL DIENTE CÁMARA PULPAR La cámara pulpar es el espacio interno del diente que se encuentra en su zona coronaria. donde queda transformado. ya sea en una o en múltiples sesiones. deberían de evaluarse cuidadosamente estos factores para poder determinar apropiadamente el número de sesiones requeridas para realizar el tratamiento de conductos radiculares.Además. Se relaciona únicamente con los conductos radiculares mediante los orificios que constituyen la entrada a los mismos. pueden convertirse en un problema cuando tratamos a pacientes que exhiben una personalidad difícil. Con respecto a lo anterior. Dorn y Gartner. No obstante los angulos diedros y las aristas que forman dichas caras en ningun caso pueden considerarse desde un punto de vista geometrico. el estrés. como tal. esta dentina que configura las formas de las paredes de la camara varia según la edad de cada diente y de los estimulos externos a los que esta sometida. el miedo a las radiaciones. Puede considerarse de forma cubica. debe existir una aceptación positiva por parte del paciente. es decir el inicio del conducto y el fin de la camara pulpar no tiene una base. el volumen cameral en dientes jóvenes es mucho mayor que en dientes adultos. para ejecutar un tratamiento de conductos radiculares. pueden empeorar la capacidad del paciente para comportarse debidamente en la consulta odontológica. Selden. por lo tanto. donde la anatomía externa transforma la cara oclusal en borde incisal. Se ha asignado forma cubica a la camara pulpar para tener un concepto claro y didactico de su configuracion. en ves de ser de forma cuadrangular. por lo tanto. La dentina es un tejido vivo y. así mismo la cara mesial y distal. se determinará el número de sesiones en función de la adaptación y colaboración del paciente durante el tratamiento endodóncico. que. por lo que se han utilizado estrategias de conducta para ayudar al paciente a combatir más efectivamente el dolor relacionado al tratamiento y alcanzar mayor éxito en los procedimientos realizados en una sesión. podrían reducir la tolerancia del paciente a la molestia y. se piensa que pudiera inducir dolor postoperatorio. puede observarse una mayor convexidad en dientes en edad adulta. que se consideran pequeñas prolongaciones hacia la superficie externa del diente. c) El deposito de dentina en las paredes de la cámara. y en el asta pulpar mesial alcanza alrededor de 1. que es la prominencia central de piso cameral. tanto en una o en otra dimensión. Las paredes vestibular y palatinolingual de la camara pulpar en todos los dientes suelen ser de forma cuadrangular y ligeramente concavos . Este tiene tambien una forma cuadrangualar y es convexo hacia el centro de la camara pulpar. b) El depósito fisiológico de dentina persiste durante toda la vida. Las paredes laterales de la cámara pulpar aumentan de espesor en la siguiente proporción: • En los molares es casi de 1 mm. • En los premolares es de 0. se evidencia tambien en la pared pulpar una concavidad o diverticulo que se corresponde con el mismo. Wagner. Las paredes mesial y distal tambien adoptan una forma semejante a las caras externas con que se relacionan. Ademas de la entrada de los conductos. establece que el tamaño de la cavidad cambia con al edad. Tal disposicion de continuidad anatomica presenta en los dientes monorradiculares cambia completamente su disposicion morfologica en los plurirradiculares. La compleja disposicion de conductos multiples ha creado una profusa nomenclatura con la consiguiente confusion entre los investigadores. En algunas ocaciones se aprecian conductillos. • Los incisivos es de 0. aunque en algunas esta concavidad se transforma en convexidad por aposicion dentaria.2 mm. con la convexidad dirigida hacia dentro de la cámara pulpar. en la región cervical. etc. es mas importante que en la vecindad de la superficie oclusal y es mayor en dirección longitudinal. E) Paredes Laterales Para su denominacion reciben el mismo nombre de la pared externa del diente con que se relacionan. En la cara palatina de los dientes del grupo anterior. Un aspecto importante del techo cameral y de gran interés clínico son las astas pulpares. mientras mas viejo es un diente. disminuye en mayor proporción con la edad. D) Suelo Cameral Se presenta en todos los dienetes que poseen mas de un conducto radicular y.5 mm. C) Techo Cameral En los dientes con superficies oclusales el techo es cuadrangular. por su parte. CONDUCTOS RADICULARES Es la comunicación entre camara pulpar y periodonto que se dispone a lo largo de la zona media de la raiz.3 a 0. En estos. La forma del suelo cameral varia en relacion con el numero de conducto radiculares que de el derivan. más gruesas eran sus paredes. cuya anatomia externa el cingulo se presenta en forma de convexidad sobre la misma. la unica diferencia entre camara y conducto puede constatarse ligeramente atraves de una pequeña estrechez que forman las paredes laterales y que en la mayoria de los casos se corresponderia con el cuello anatomico del diente. en los molares es mas pronunciada.5 mm.También se observa una retracción del techo cameral en aquellos dientes cuyas cúspides presentan contactos prematuros en oclusión o en bruxistas. Los autores que se han ocupado de la anatomia interna del organo dental no han realizado . en el grupo incisivo canino se transforma en triangular por el cambio que se observa en la anatomia externa de la cara oclusal al borde incisal. si nos mas bien con angulos redondeados. Se encuentra en igual cantidad que el número de cúspides que presenta cada diente. es decir. que tiene borde incisal. En cuanto a la altura de la cámara. Su relacion con las paredes contiguas(mesial y distal) no se realiza de forma clara. el techo cameral se transforma en una línea y se denomina borde incisal. con una arista definida. desaparece en los monorradiculares. apareciendo el suelo cameral. Esta convexidad muy incrementada puede interceptar el eje del conducto radicular y dificultar su localizacion.4 mm. • En caninos asciende a 1. que son comunicaciones entre el suelo cameral y el espacio periodontal situado en la zona interradicular. en los dientes del grupo anterior. tambien como accidentes anatomicos en el suelo cameral se aprecia el rostrum canalium. Si bien el grupo bicuspide molar presenta una forma cuadrangular de las mismas. por consiguiente. Los estudios llevados acabó en este sentido por Trueb han puesto de relieve las siguientes características: a) El depósito fisiológico de dentina en las paredes camerales no guarda los mismos valores en las direcciones longitudinales ni transversales. lo que en casos extremos puede deberse a reabsorciones dentinarias internas. 3. sino que presenta estrecheces esporádicas en determinadas zonas. las diferentes aposiciones dentinarias disminuyen la luz del mismo. Raices simples. A) PERMEABILIDAD DENTARIA La pared interna de la dentina es permeable debido a la presencia de los túbulos dentinarios. debido ala incompleta formación radicular. En dientes jóvenes. cuando la raíz no ha terminado su formación. puede observarse el fenómeno inverso cuando el conducto aparecen ensanchamientos en ves de estrecheces. a medida que transcurre por la región radicular. 2. de tal forma que pueden llegarse a encontrar conductos completamente obliterados por las diferentes capas superpuestas de dentina. Paredes divergentes. Las raices de los dientes se presentan de 3 formas fundamentales: 1. es decir. desde 1 a 2 mm hasta alcanzar el límite cementodentinario. De esta forma se consideran que pueden presentarse 3 disposiciones: 1. . Tambien denominadas divididas. y según Seo y Park pueden observarse diferentes configuraciones que pueden conformar hasta 2 conductos independientes. • • Paredes laterales. los incisivos centrales y los caninos superiores. Estas aposiciones dentinarias explican también los diferentes cambios de volumen que algunas veces se encuentran en un mismo conducto radicular. 2. D) DIRECCIÓN En general el conducto radicular de cada raíz discurre por el centro de la misma. se va estrechando progresivamente hasta llegar al ápice radicular. B) CALIBRE Cabe indicar 2 aspectos referentes al calibre longitudinal. sin embargo. Su longitud es variable. Raices bifurcadas. Forma En C: se da especialmente en las raíces mesiales de los molares mandibulares. esta forma aparece en el 32. se presentan variaciones que pueden esquematizarse de la siguiente forma: • Paredes convergentes hacia el ápice. por ejemplo. el diámetro mayor del conducto se observa siempre en el suelo cameral y. Es la más frecuente. Arciforme: sigue la forma de la raíz. el conducto es extremadamente ancho. pero recuerda la forma de la raíz que lo contiene. como se apuntaba en el calibre longitudinal. 3. Recta: sigue el eje longitudinal de la raíz. Asimismo. siguiendo el eje que ella le traza. pero esta presenta una forma curvada sin ningún tipo de angulaciones. El calibre transversal no es constante y se relaciona con la edad del paciente. Forma Circular: se presenta aproximadamente en las raíces que son asimismo circulares. 2. Es la union de 2 o mas raices que se fusionan en un solo cuerpo tomando como base esta clasificacion. A partir de estas bases pueden considerarse lo siquientes puntos: 1. que este no sigue una disminución progresiva de su diámetro a lo largo de la raíz. derivan de las raices diferenciadas de los dientes tipo y se representan total o parcialmente bifurcadas. C) FORMA La forma del conducto en sección es muy variable.una clasificacion sistematica que permita establecer denominaiones comunes para llegar aun reciproco entendimiento.7 % de los casos. Corresponden a los dientes monorradiculares o plurirradiculaes que tengan sus raices bien diferenciadas. que tiene la misma forma. Su presencia es independiente de la existencia o ausencia de otros tipos de accidentes. se encuentra en las raíces cuyos diámetros son muy diferentes o en la fusión total de dos raíces. se da en la raíz mesial de los molares inferiores. Raices fusionadas. como. A medida que el diente va envejeciendo. en general. Forma Elíptica: aplanada. ya que en los casos que podría llamarse de fusión parcial generalmente se encuentran 2 conductos redondeados de la misma. con un mayor diámetro apical que cervical. Curvatura Total. Afecta a la totalidad de la raíz. se habla de conductos paralelos. se unen en ángulo agudo para constituir un solo conducto. Asimismo. Generalmente las aposiciones dentinarias son concéntricas y configuran una pared lisa. En el piso cameral se originan 2 conductos. estas alteraciones de forma pueden darse sin que haya una relación especial con la raíz. o cuando se origina mas de una. en determinado momento de su trayectoria. Según el estudio de Schafer y Cols. Estas se refieren a las diferentes formas que pueden adoptar el conducto principal al transformase en mas de un conducto. Tras un recorrido que admite amplias variaciones de longitud y durante el cual se mantienen separados. Conducto Bifurcado Y Luego Fusionado Con Nueva Bifurcación: es igual que el caso anterior. los conductos radiculares normalmente son curvos (84 %) y el 9 % presenta una angulación superior a 35 º. Conductos Fusionados Con Posterior Bifurcación. c. Los dos brazos siguen un recorrido arciforme. Esta forma de presentación puede constituirse con conductos de igual o diferente calibre. Acodamiento en ángulo agudo. siguiendo trayectorias . los dos conductos terminan separados en la superficie del cemento y pueden permanecer independiente. cuando la aposición dentinaria en las paredes de las raíces es de dentina amorfa puede aparecer una dentina rugosa que dificulta los tratamientos dentales. De la cámara pulpar se pueden originar uno. se esta en presencia de una anomalía en disposición.3. que pueden ser de igual o distinto calibre. Afecta al tercio apical. Acodamiento. CUANDO ORIGINA 2 CONDUCTOS: Conductos Paralelos Independientes. Tanto las unas como las otras pueden clasificarse en: Dilaceración. que impide realizar un intento formal de clasificación. El calibre también es mayor que cualquiera de los dos que lo formaron. los dos brazos quedan orientados en sentido vestibular o bucal. b. CUANDO SE ORIGINA 1 SOLO CONDUCTO: Acodadura Parcial. La fusión puede ocurrir en cualquier punto de la longitud radicular. van a terminar en distintos forámenes. La longitud de ambas raíces puede ser recta o arciforme. dos o mas conductos. Curvatura muy marcada. CUANDO SE ORIGINAN MAS DE 2 CONDUCTOS: Caos: En este grupo se incluyen todos los casos en que la disposición de los conductos es tan complicada. de tal forma que cuando se observa el diente por proximal se observa entre ambos un islote de dentina en forma de hueso. que ya es una forma patológica. el de mayor grosor se denomina principal. Más de 2 conductos por raíz. Cuando en el piso de la cámara pulpar se origina 2 conductos y. secundario. después de un trayecto de longitud variable. Conductos Fusionados. Pero modificado por la aparición de interconductos. E) PAREDES La propia pared que configura el conducto radicular puede adoptar 2 formas muy diferentes: lisa y rugosa. presenta una bifurcación que se traduce en la aparición de 2 conductos de menor calibre que el que les dio origen y que se oriente siempre en sentido de las caras libres. Igual que el caso anterior. siguiendo separados a lo largo de la raíz. Conductos Paralelos Comunicados. con un radio inferior a 13 mm. al que se le agrega una nueva bifurcación es una forma poco frecuente que parece exclusiva de los premolares inferiores. de un trayecto de longitud variable. y se pueden considerar las siguientes posibilidades a. Conducto Bifurcado Y Luego Fusionado: el conducto presenta una bifurcación por lo general por encima de la mitad de la longitud radicular. sin embargo. F) ACCIDENTES DE DISPOSICIÓN Cuando en una raíz hay mas de un conducto. se unen para terminar en el mismo foramen. confluyendo y originado otro conducto que prosigue su trayectoria hasta llegar al cemento. conectarse mediante interconductos y presentar accidentes colaterales. Luego este conducto presenta una bifurcación. La longitud de esta nueva porción también es variable. Conducto Bifurcado: el conducto único. y el otro. Acodado: cuando se presenta una curvatura en la raíz de ángulo muy marcado y el conducto igual aproximadamente la misma dirección. pero con una dirección convergente. Ocasiona graves problemas en los tratamientos radiculares. La bifurcación puede presentarse en cualquier punto de la longitud radicular. Se trata de 2 conductos que se originan independientemente en el piso de la cámara pulpar y que. son ramificaciones del conducto radicular. La dirección es la característica que determina su clasificación. llegan hasta el periodonto.caprichosas. Desde el punto de vista practico. a. G) ACCIDENTES COLATERALES Se origina en un conducto principal o secundario. configuran la disposición de los conductos en estos casos. Pineda. etc. Accidentes Que Se Abren Al Exterior: también llamados canalículos de Meyer. Puesto que suelen ser abundantes en pleno tercio medio. . Se dividen en: Colateral transverso: Se desprende del conducto originario formando un ángulo recto con respecto al eje del mismo. Varios autores-Hess.Blanco. para el endodoncista lo importante es el conocimiento estadístico de los posibles conductos que pueden encontrarse en una raíz.han realizado diversos estudios sobre el tema. con variantes en cuanto a longitud. Se distinguen 2 grupos: Los que terminan en la superficie del diente Y los que hacen en su interior. tanto si se unen a manera de puentes o si se originan y terminan en el mismo conducto. fusiones y bifurcaciones o plurifurcaciones alejadas de toda sistematización. dirección. o ciegos en la dentina y cemento. trayecto y situación. Moreno. el conocimiento de este detalle adquiere enorme importancia para explicar el fracaso de algunos tratamientos de conductos y aun más de apicectomías. los hay de todo tipo. para no tener sorpresas en el momento de buscarlos durante la terapéutica endodontica. Dentro de la poca frecuencia observada de estos conductos recurrentes. Colateral oblicuo: forma un ángulo agudo inclinado hacia apical. Según el conducto en que se originan. el eje mayor del diente siempre sigue el plano laminar que forma el conducto. Esta exclusivamente labrado en dentina. Muy frecuentemente se observa que un conducto de cualquiera de estos tres tipos citados se fusiona entre conductos situados en distintos planos. c) En s itálica: posee una doble curvatura (cóncava y convexa) en su recorrido entre los 2 conductos que une. Por su trayectoria se distinguen: a) En arco: por su convexidad se pueden dirigirse hacia apical o corona. Por su calibre pueden ser: a) b) Simples: cuando su sección es más o menos circular. Secundarios: cuando uno de sus orígenes se encuentra en un conducto secundario y se anastomosa con otro secundario o colateral. 3. b) Rectos: en cuanto a sus dirección. b. b. Accidentes Que Permanecen En El Interior Del Diente Denominadas divertículos por Meyer. existe menor riesgo de fracaso en los tratamientos radiculares en el casos de no obliteración de los mismos. pero no en cuanto al eje del diente.3 Conductos Ciegos: Tiene poca importancia y no son muy frecuentes. b. se llama conducto recurrente. que se originan en un conducto único. paralelo o secundario en las ramas de bifurcación o en la resultante de la fusión de cualquiera de los elementos precipitados.2 Conducto Recurrente: Cuando un conducto accesorio tiene su origen y fin en el mismo conducto. y ocurre lo contrario de lo que apuntábamos en el casos de los canalículos. Laminares: cuando su sección es ovoidea. pero predominan los que se dirigen hacia apical. Por lo común la parte final es de dirección bastante paralela al conducto de origen. b. principal. con un diámetro extremadamente mayor al otro. APICE RADICULAR . • En el mismo conducto que los origino (conducto recurrente). Tienen menor importancia clínica. ya que pueden encontrarse horizontalmente u oblicuos respecto al mismo. Secundarios.1 Anastomosis interconducto: unen entre si dos conductos que están incluidos completamente en dentina. con interacción entre ellos de interconductos secundarios. • En otro conducto: anastomosis. además. ya que quedan estancados en la dentina e incluso pueden llegar al cemento pero no al periodonto. origina la aparición de verdaderos plexos a los cuales pueden agregarse algún accidente colateral de otro tipo. que presentan bifurcaciones y fusiones. Son accidentes colaterales que pueden clasificarse exactamente igual que los canalículos. d) En plexo: la coexistencia de varios interconductos. ya que al no existir una relación pulpoperiodontal. Tanto su número como su localización y disposición son variables. Colateral acodado: son entre los accidentes de este tipo los menos frecuentes. para experimentar luego un cambio de trayectoria en forma de ángulo o arco. Por su origen pueden ser: a) b) Primarios: cuando uno de los orígenes se encuentra en un conducto radicular. con la gran diferencia de que estos no llegan a periodonto. Pueden comenzar siendo transversales u oblicuos. los accidentes de este tipo pueden clasificarse en: • • Primarios. • Conducto ciego en la dentina o el cemento. son los canalículos que no llegan hasta el periodonto y pueden terminar de la siguiente manera. en un interconducto o en un recurrente. se encuentran más en las piezas monoradiculares. El diámetro mayor se encuentra en sentido cervicooclusal. que se originan en un colateral primario o en un delta apical. y esta arborizacion se crea a partir del mismo. el calibre del conducto radicular va disminuyendo paulatinamente hasta llegar al foramen. y recorre el riesgo de despreciar los demas conductos laterles que parten de el. es la zona apical donde el conducto presenta un mayor numero de ramificaciones y. • Ápices aplanados. en la que el cemento rodea toda la dentina. rara vez se observa una terminacion tan simple.La complicada trama radicular que acabamos de describir desemboca en el extremo de la raíz. • Ápices punteagudos. c. se observa preferentemente en dientes ue no han terminado completamente su calcificacion y el cemento no ha terminado de modelar el extremo radicular. B) Disposicion Canalicular El conducto radicular termina en el apice. sin embargo. y los conos dentinario y cementario estan unidos por la base menor. D) Relacion Cementodentinaria La disposicion de los tejidos duros dentarios en el foramen apical permite la distincion de los siguientes casos: a) La propia dentina esta en contacto con el periodonto. Es el que se observa con mayor frecuencia en el adulto. Sin embargo. que se denomina ápice. Se observa en dientes jovenes. A) Morfología Apical Podría considerarse que el ápice ideal es la terminación radicular rectilínea. • Ápice curvo. También podemos considerar alas anomalías de forma: • Ápices romos. c. completamente paralelo al eje de la raíz y que se estrecha gradualmente hasta formar el agujero que comunica con el periodonto y se denomina foramen. Aparece una trama arborizada al llegar al apice . en cambio tenemos: • Ápice recto. en forma de conducto unico. este puede presentarde 3 formas distintas: c. que sigue la dirección del eje mayor del diente. sino todo lo contrario.2 Arborizacion Sin Desaparicion Del Conducto. C) Paredes Del Conducto En el caso del delta apical sin desaparicion del conducto principal. en forma de semicírculo. b) Existe una capa de cemento que circunada la dentina y la aisla del periodonto. En la región apical lo normal es la irregularidad.3 Paredes Divergentes. aparece un conducto con un lumen uniforme alo largo de toda la porcion apical. Sin embargo este ápice es el menos frecuente y casi inexistente en la práctica. c) Esta capa cementaria presenta una invaginacion hacia la luz del conducto. en donde se presenta una doble conicidad en la linea cementodentinaria. En los casos de lesiones periapicales se forma una película en la superficie del ápice repleto de bacterias y resistente a los agentes antimicrobianos. desaparece practicamente. Se pueden diferenciar 2 tipos de delta apicales: b. Importancia clinica: los instrumentos recorren todo el conducto principal. Se les denomina apice en trabuco. que sigue la curvatura gradual de la raíz. El conducto principal al llegar al apice radicular.1 Paredes Convergentes. E) Foramenes Y Foraminas . en forma de s itálica. • Ápice incurvado. Puede observarse tambien en el adulto. b. que son en la mayoría de los casos los responsables de los fracasos endodonticos. y en ellos se observahabitualmente un tejido de caracteristicas periodontales que tiende a obliterar esa apertura. Importancia clinica: el endodoncista sabe que no ha llegado al periapice y debe planear el tratamiento utilizando otros recursos terapeuticos . en ocasiones se forma un delta apical. transformandose en una parte de colaterales terminales donde no se puede distinguir en lo absoluto el primitivo conduto principal.1 Arborizacion Con Desaparicion Del Conducto.2 Paredes Paralelas. la inconstancia y la multiplicidad. por lo que aparece una capa de cemento que esta en contacto con el periodonto. pero el conducto principal no desaparece si no continua diferenciado. y con un conducto único. que dan un sondaje generalmente de base ancha. hasta alcanzar el máximo. La disposicion anatomica es de dificil clasificacion. La endodoncia debería realizarse sólo en base a un plan de tratamiento completo para el diente a tratar (y mejor aun. Un tratamiento de endodoncia no será de ningún valor si quiere hacerse una restauración viable en un diente excesivamente lesionado. El examen periodontal en endodoncia tiene varios objetivos: Primer Objetivo Uno es establecer. El éxito de una restauración extensa va depender de la disponibilidad de un diente estratégico. que progresivamente hay aumento del sondaje en una cara del diente. un núcleo muñón y un perno. una fractura radicular. y ello debe incluir. Frente a estas bolsas de base estrecha tendríamos las bolsas periodontales. en ocasiones esta indicada la extracción de un diente con numerosas lesiones. un tratamiento de ortodoncia o bien extraer la pieza. como ya hemos dicho. EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO RESTAURADOR Antes de proceder al tratamiento de endodoncia es necesario determinar si el diente es tributario de una endodoncia o no de una restauración. para que se respete el espacio biológico marginal. Las foraminas son los diferentes orificios que se encuentran alrededor del foramen y que permiten la desembocadura de los diversos conductillos que forman el delta apical. Es importante descubrir esa situación antes de iniciar el tratamiento. profundizar mucho en un punto. la restauración del mismo. que puede considerarse como la terminacion del conducto principal. para el sistema estomatognático en su conjunto). Situaciones tales como: un drenaje de una lesión apical de origen pulpar a través del ligamento periodontal. realizar una buena restauración del diente. e inmediatamente después volver a valores homogéneos. la posición de la cresta ósea frente a los límites cervicales de las lesiones de los tejidos duros del diente. primero debe hacerse un tratamiento periodontal. para. es decir.Se denominan foramen al orifio apical de tamaño considerable. sino imposible. Segundo objetivo Establecer la existencia de bolsas (o pseudobolsas) de origen endodóncico. el riesgo de aparición de una fractura radicular aumenta según la cantidad de estructura dental ausente en la corona o a nivel radicular interno. o un surco palatogingival. En los dientes con importancia estratégica para el plan de tratamiento global deben realizarse procedimientos de endodoncia y restauración que alarguen al máximo su vida. un diente que se quiera conservar debe ser capaz de resistir bien a las fuerzas funcionales que habrán de soportar después de la reconstrucción. Así mismo. Entre ambas estructuras deben existir un mínimo de 2. será difícil. al dentista referidor. antes de proceder a cualquier tipo de tratamiento definitivo es necesario valorar la restauración. Por lo tanto. para advertir al paciente del problema. y luego disminuir poco a poco. EL EXAMEN PERIODONTAL BÁSICO (EPB) . pues presenta todas las formas inimaginables.Por lo tanto. Esas situaciones tienen en común la existencia de un sondaje de base estrecha.67 mm. 1. Se ha demostrado que esta abrazadera o ferrule (una banda que rodea la zona externa del diente residual lo mismo que las bandas metálicas que circundan un tonel) reduce significativamente la incidencia de fracturas en le diente sometido a un tratamiento del conducto radicular. Antes de incluirlos en le plan de tratamiento final. al sondar. Si ese mínimo no se da. a veces unos dientes mutilados no. fracturas. también debe determinarse la importancia estratégica del diente. a causa de caries. Por otro lado. Así. es necesario disponer de una cierta cantidad de dentina coronal solida que quede incluida en la restauración final. relativamente frecuente en los incisivos laterales superiores. y. El sondaje de base estrecha implica que. La estructura dental ausente puede sustituirse mediante una restauración tipo colado. Para que el diente restaurado tenga integridad estructural. en su caso. Si no se dispone de una cantidad suficiente de estructura dental solida para conseguir la adaptación circunferencial de la restauración. de repente. y. sobre todo. sabemos que existirán muchas dificultades para el buen aislamiento. ESTADO PERIODONTAL El estado periodontal del diente debe determinarse antes de iniciar el tratamiento de endodoncia. Sin embargo. necesariamente. Justifican la realización de un tratamiento extenso si se dispone de unos dientes sanos adyacentes que pueden servir como pilares o si bien están indicados los implantes dentales. obtenemos un valor más o menos constante. también deben tenerse en cuenta la fiabilidad y el pronostico del diente. restauraciones previas o enfermedad periodontal. el diente más distal de un cuadrante puede tener una importancia fundamental para evitar la colocación de una prótesis parcial removible con extensión distal. Antes de planificar un examen de tratamiento final. Se examinan todos los dientes de cada sextante. Las fracturas radiculares. El código se le da al sextante en que haya una pérdida de inserción de 7 mm o más. sondaje. El sondaje periodontal recorriendo el surco gingival se debe a hacer para determinar el estado periodontal marginal. Tan pronto como se registre el código 4 o * en un diente de un sextante. por un lado. el examinador pasa el siguiente sextante. y por otro lado. junto con las radiografías. Si no se detecta código 4. entonces es necesario examinar todos los dientes para asegurarse de que el código más alto es registrado antes de pasar al siguiente sextante. El asterisco denota que se requiere un examen periodontal completo. no hay cálculo. Los seis sextantes incluyen. hábitos parafuncionales. o obturaciones desbordantes y no hay sangrado tras el sondaje.La EPB divide la dentición completa en sextantes. Código 0 se da al sextante cuando no hay bolsas que excedan de 4 mm de profundidad. Se debe realizar una minuciosa inspección visual de los tejidos blandos alrededor del diente en cuestión. cualquier cambio o variación de lo normal se anota en la historia clínica. Evaluar la presencia o no de fístula. por lo tanto no se juzgará el éxito y el fracaso de un tratamiento endodontico solo con la inspección radiográfica. sino también por pérdida de inserción apical (Ej: Periodontitis apical crónica). La movilidad estará aumentada no solo por pérdida de inserción marginal. para evaluar su color. La pérdida de inserción horizontal con bolsas periodontales continuas en un mismo diente. independientemente de la evaluación EPB El código 4 se da al sextante en el que uno o más dientes tienen una profundidad de sondaje de 6 mm ó más. percusión . Siempre que se determine la presencia de una fístula se debe tomar una radiografía periapical con un cono de gutapercha que servirá de medio de contraste para verificar el origen y trayecto que sigue la fistulización. La evaluación clínica para estos casos incluye: Inspección visual. bruxismo crónico traumas reciente y los tratamientos ortodónticos pueden producir aumento en la movilidad dentaria. palpación.movilidad. La transiluminación y el acuñamiento y tinción con algún colorante ayuda a determinar la presencia de líneas de fractura en la corona o la raíz. que indica la comunicación de una inflamación o infección periapical con la mucosa masticatoria o de revestimiento. La percusión vertical y horizontal del diente implicado y la comparación con sus vecinos a homólogos. EVALUACION RADIOGRAFICA La radiografía es una ayuda diagnóstica.1. El método es. transiluminación. dos grupos de dientes con los caninos e incisivos de cada maxilar. El registro de los códigos EPB debería realizarse en cada exploración rutinaria. firmeza. podría indicar un tracto fistuloso a través del ligamento periodontal. La movilidad indica el estado de integridad del aparato de inserción. Además. dará información de la presencia o no de inflamación en el ligamento periodontal apical y/o lateral. se aprecia cálculo dental u otros factores de retención de placa como obturaciones desbordantes Código 1 se da al sextante cuando no hay bolsas que superen 4 mm de profundidad y no hay cálculo o obturaciones desbordantes pero aparece sangrado tras el sondaje. mientras que una bolsa periodontal con pérdida ósea vertical aislada en un solo punto. Se debe comparar con los dientes adyacentes y homólogos para determinar si la movilidad es de significancia clínica. su interpretación puede ser muy variable entre un observador y otro sin embargo es muy versátil de fácil acceso y rápida de obtener. indica un problema periodontal. Las observaciones realizadas en un solo diente se incluyen en el registro del sextante adyacente. Código 3 se da al sextante en el que la máxima profundidad de sondaje en uno o más es entre 4-6 mm. pruebas de acuñamiento y tinción. La radiografía tiene algunas limitantes como: mostrar dos dimensiones de un sitio anatómico de tres dimensiones. nunca se considera como elemento único de diagnóstico. . cuatro grupos de dientes con los dientes molares (excluyendo el tercer molar) y premolares de cada lado en cada maxilar. Código 2 se asigna al sextante si no hay bolsas que excedan 4 mm de profundidad. o si existe afectación de furca grado 2 ó 3. práctico para la valoración adicional durante el examen del estado de salud oral del paciente. o una fractura radicular vertical. textura. EVALUACION CLINICA El clínico debe conocer los procedimientos diagnósticos y de evaluación clínica en endodoncia para poder diferenciar lo normal de lo anormal. El resultado se introduce en un gráfico como este: Un sextante cualificado para el registro deberá contener al menos dos dientes. 1. ej. la cirugía apical se suele realizar cuando existe un conducto completamente calcificado o bloqueado (p. que debe incluir todas las especialidades odontológicas. En tales casos. la cirugía apical representa un intento secundario para solucionar el tratamiento endodóncico fracasado. ej. Una vez que ha entrado en un conducto. La instrumentación parcial (es decir. La pérdida prematura de un diente anterior puede conducir a una mala oclusión. bien sea para la realización de fases o de la totalidad del tratamiento. reducen la presión dentro de la pulpa. CIRUGÍA ENDODÓNCICA La cirugía endodóncica se puede realizar como un procedimiento inicial o de re endodoncia. A la hora de diseñar el mismo es esencial establecer: Si va a ser posible reconstruir el diente una vez completado el tratamiento endodóncico. Si periodontalmente el diente va a poder ser conservado. predisponer a malos hábitos linguales. la continuidad de la lámina dura. si la causa del fracaso es una restauración coronal con filtración. Si el diente es o no importante para la salud dental del paciente. La razón primaria para la . con persistencia de restos tisulares) puede dejar al paciente con más dolor del que tenía al comienzo del tratamiento. si es que éste va a realizarse. Hay que evitar la inclusión de un problema potencialmente crónico en un nuevo plan de tratamiento. la presencia de lesión ósea apical o lateral. Si no concurren en el paciente factores generales que desaconsejen la realización de un tratamiento de conductos (factores físicos o sociales). probablemente la cirugía apical fracasará. restauración defectuosa) (Figs. Los dientes se deben obturar entre las visitas. Se debe desarrollar un plan de re endodoncia cuando el clínico ha determinado la causa del fracaso y sopesado otros factores que puedan afectar al pronóstico (p. el clínico debe eliminar todo el tejido.Por lo anterior se debe ser cuidadoso en la observación y ser un conocedor de la anatomía para disminuir la posibilidad de errores de interpretación. Dientes Inmaduros Los dientes temporales y los permanentes inmaduros pueden sufrir una enfermedad pulpar causada por caries o traumatismo. o inclusive si ha aparecido cuando inicialmente no existía. La ausencia o resolución de una lesión apical indica el éxito del tratamiento. como al proyecto global para el diente concreto a tratar.. el tratamiento endodóncico carece de sentido. 4-8 a 4-10). Los casos agudos con vitalidad conservada se controlan mejor con una metodología basada en la biología. La realización de una pulpotomía profunda. Y no nos referimos tanto a la planificación del tratamiento de conductos. alterar la estética y dañar la autoestima del paciente. un poste unido). Se ha demostrado que el desbridamiento simple de la cámara de la pulpa es un método altamente predecible para proporcionar alivio del dolor. La remisión al especialista puede ser útil cuando se planea el tratamiento para los casos complejos. Para obtener información radiográfica para ayudar a determinar el éxito o fracaso de un tratamiento endodóntico se evalúa: La longitud y densidad de la obturación. Cuando esté indicado. Es necesario saber transmitir al paciente la necesidad de recurrir a otros profesionales de la salud bien sea para ayudar en el diagnóstico. Los casos de re endodoncia pueden requerir una endodoncia quirúrgica en combinación con un retratamiento no quirúrgico. siempre y cuando clínicamente se encuentre normal y el paciente no reporte sintomatología de ningún tipo PLANES DE TRATAMIENTO 3. Evaluar radiografías del tratamiento inicial sería ideal ya que se puede comparar con las imágenes actuales. Por ejemplo. el objetivo consiste en descomprimir los tejidos perirradiculares mediante la limpieza concienzuda y el remodelado del conducto (o los conductos). Como un método de re endodoncia. Si no es así. Antes de iniciar el tratamiento actual. Si el caso a tratar entra dentro de los límites marcados por la habilidad clínica del profesional. Como modalidad primaria de tratamiento. fractura de raíz. la conservación de esos dientes jóvenes es esencial.1 PLAN DE TRATAMIENTO Un adecuado diagnóstico exigirá la realización de un plan de tratamiento para el caso concreto al que nos enfrentemos. el alivio de la oclusión constituye un componente crítico de la visita urgente. Cuando la sensibilidad a la percusión es un problema.. El diente sin vitalidad con un proceso agudo puede ser extremadamente doloroso debido a que el dolor procede del tejido perirradicular y está causado por el tejido necrótico y la flora bacteriana del conducto radicular. la amplitud de l espacio del ligamento periodontal. con el establecimiento del control de la longitud y la instrumentación completa del conducto radicular. el odontólogo debe considerar la medida más prudente para prevenir la recidiva del problema. para determinar si las lesiones han aumentado o disminuido. se puede proceder a la incisión y el drenaje junto con la instrumentación del conducto. En años recientes se han producido cambios importantes en las técnicas y los materiales usados para la resolución quirúrgica de casos complejos. no es fácil conseguir una anestesia profunda. pero no podemos creerle cuando nos diga que el diente que le duele es uno en concreto. en parte debido a la patología. Lógicamente descartaremos los dientes endodonciados. pues el dolor que provoquemos al paciente podría llegar a ser muy intenso.2. puede provocar una dislaceración del mismo que llegue incluso a provocar un empeoramiento de la sintomatología. aquellas urgencias que suceden entre diferentes visitas en caso de que la endodoncia no se haga una visita: • Molestias térmicas • Absceso periapical agudo • Periodontitis apical aguda c. superiores e inferiores. en el que con frecuencia. El dolor en esta entidad patológica es por lo general reflejo.2 TRATAMIENTO DE URGENCIA Se define urgencia endodóncica al dolor o inflamación de origen pulpo-periapical que impide al paciente realizar vida normal. que persiste después de eliminar el estímulo. Aunque su uso puede facilitar la eliminación . Dado que en esta entidad el tejido causante generalmente se encuentra circunscrito en la cámara pulpar. En estos casos la primera dificultad que se nos plantea es la identificación del diente responsable. Hay autores que recomiendan la eliminación de la pulpa en estos casos mediante un tiranervios. ya que suele ser un paciente no programado. antes bien. ya que la pulpa dental en estos casos es vital. nuestro tratamiento irá encaminado a eliminar este tejido: En dientes anteriores el tratamiento de elección será la pulpectomía total. Las pruebas a realizar se llevarán a cabo tal como hemos comentado en el capítulo de diagnóstico. A la percusión responde de forma normal.cirugía apical consiste en mejorar la calidad del sellado apical. en parte fruto de lo anterior. y. El dolor espontáneo (no provocado) es también característico de la pulpitis irreversible. con dolor muy intenso. dejando para una cita posterior la conclusión del tratamiento. dependerá del grado de presión intrapulpar y de la viabilidad de las fibras nerviosas.2.1. El tratamiento en este caso va encaminado a eliminar el dolor del paciente. Durante del tratamiento. pero todos los demás dientes con pulpa aparentemente vital pueden ser los responsables de la urgencia. se desarrollan de forma asintomática y muchas veces no es posible evidenciar el grado de enfermedad que posee la pulpa. aunque en ocasiones puede hacerlo de forma normal. Después del tratamiento. Las pruebas de vitalidad deben hacerse en todo caso con cautela. En esta situación el diente causante generalmente responderá a las pruebas de vitalidad de forma aumentada. pero responderá. en la mayoría de los casos. aquellas urgencias que suceden sin que se haya iniciado ningún tratamiento de conductos radiculares: Pulpitis aguda Pulpitis aguda con periodontitis apical aguda Absceso periapical agudo b. En ocasiones el paciente puede no tener dolor en el momento de la consulta. Deberemos explorar todos los dientes de la hemiarcada donde el paciente experimente dolor. Estas urgencias son un reto para el profesional. La intensidad de los síntomas clínicos varía según va aumentando la respuesta inflamatoria. En esta entidad el dolor se exacerba con los cambios térmicos. 3. pues nos encontramos con un paciente por lo general muy estresado.1 Pulpitis aguda (pulpitis irreversible sintomática) Clínica: Los pacientes que padecen una pulpitis irreversible. Podemos dividir las urgencias que acudirán a la clínica dental en función del momento del dolor respecto a la actuación de un profesional de la odontología: a. El tratamiento de urgencia debe ser un tratamiento que nos lleve el menor tiempo posible (aunque tanto como sea necesario).1 ANTES DEL TRATAMIENTO 3. aquellas que suceden una vez se ha finalizado la endodoncia: • Molestias térmicas • Dolor a la percusión • Tumefacción 3. pero sí haber padecido episodios de dolor intenso minutos antes. El paciente identifica el lado que le duele. La sintomatología aparece cuando el cuadro inflamatorio crónico se vuelve subagudo. lo que implica que tenemos que instrumentar como mínimo hasta un calibre 25 ó 30 quedarse en calibres inferiores no garantiza la eliminación de la totalidad del tejido pulpar. Se hace necesario explicar al paciente que la única forma de identificar con certeza el diente responsable es reproduciendo el dolor. Antes del tratamiento.La pulpitis irreversible puede ocasionar un dolor agudo con la aplicación de estímulos térmicos. sin descartar ninguna opción hasta evaluarlos todos. En segundo lugar. para de esta manera evitar el cierre de la vía de drenaje. pulpa radicular. impidiendo el drenaje. En estos casos la percusión será dolorosa ya que existe inflamación aguda a nivel periapical. pulsátil intenso y continuo.1. La pulpectomía consiste en la eliminación de la pulpa cameral y radicular. El dolor que percibe el paciente se suele describir como insoportable. En dientes posteriores tanto la pulpotomía como la pulpectomía cumplen el objetivo de eliminar o atenuar el dolor. y en ocasiones no le permite dormir. Según otros autores el algodón se puede colocar seco ya que el hecho de poner un medicamento sedante no aumenta la probabilidad de disminución del dolor.1. Estos dientes. 3. Por tanto en estos casos no es suficiente realizar una pulpotomía ya que de esta manera dejaríamos parte del tejido causante del dolor. en caso de disponer de tiempo. . Alemania). la periodontitis apical. no responderána las pruebas de vitalidad. y el paciente quiere). no se deben dejar los conductos abiertos al medio oral. Posteriormente podremos colocar un algodón ligeramente empapado con paramonoclorofenol alcanforado. La pulpotomía consiste en la eliminación de la pulpa cameral. y se procederá a la limpieza y conformación del conducto dentro de la misma visita. Si disponemos de poco tiempo y el paciente presenta una inflamación localizada y fluctuante realizaremos un drenaje a través del tejido mediante una incisión en el absceso. que se efectuará mientras se realiza la apertura cameral. Seefeld. En este caso no se debe irrigar con hipoclorito de sodio porque este espesa el exudado. Si se produce el drenaje esperaremos a que éste cese. palatino en superiores o distal en inferiores. Si realizamos la pulpectomía del conducto mayor se debe mantener contacto telefónico con el paciente ya que si el dolor no disminuye.1. Se pueden prescribir analgésicos como el paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos tales como ácido acetilsalicílico o ibuprofeno. El diente responderá a las pruebas de vitalidad ya que la pulpa es vital. El tratamiento que realizaremos si disponemos de tiempo es la pulpectomía completa. Si conseguimos el drenaje. una parte dentro del tejido y otra fuera. Se realiza la apertura cameral y se coloca el dique de goma. Absceso Periapical Agudo: Cuando la colección de exudado purulento ha perforado el periostio podremos observar una inflamación localizada o difusa. Si nos enfrentamos con un molar la conducta a seguir dependerá del tiempo del que dispongamos. suele cursar con dolor agudo. se deberá concertar una visita cuanto antes para realizar la pulpectomía completa. 2. ya que así nos aseguramos de eliminar todo el posible tejido causante del dolor. esperamos a que éste cese. En dientes anteriores procederemos de igual manera que en casos de pulpitis aguda. En estos casos lo primero que tenemos que solucionar es la inflamación ya que es lo que provoca las molestias al paciente. no evita que además realicemos esa instrumentación hasta un calibre 25 ó 30. La pulpectomía presenta la ventaja de obtener una reducción mayor del dolor que la pulpotomía. Si no finalizamos el tratamiento pondremos rellenar el conducto con hidróxido de calcio. no está indicado pautar antibióticos.2. Luego colocaremos un trozo de dique de goma en forma de H. Los conductos tratados se deben rellenar con hidróxido de calcio. colocar una bolita de algodón seca en la cámara pulpar y obturar de forma provisional. Si no consigue el drenaje sobrepasamos con una lima de pequeño calibre el foramen. En casos donde la inflamación no sea localizada se le aconseja la paciente enjuagues con agua caliente para intentar localizar el proceso y poder localizar el drenaje en otra visita. Si disponemos de tiempo se intentará el drenaje a través del diente. Cuando se lleva a cabo una pulpectomía se debe instrumentar el conducto ya que si sólo se permeabiliza con una lima del 10 ó 15 la reducción del dolor es inferior a si realizásemos únicamente la pulpotomía. pero tiene el inconveniente el necesitar más tiempo para ser realizarla. 3. en casos donde el dolor es provocado por el tejido que se encuentra en los conductos mesiales inferiores o vestibulares superiores.3. un algodón en la cámara pulpar y un material de restauración provisional como el Cavit (3M Espe. sin eliminar. Nos decidiremos por una u otra en función del tiempo disponible. como son necróticos. Si disponemos de poco tiempo realizaremos la pulpectomía del tejido del conducto mayor. Se pueden prescribir analgésicos como el paracetamol o AINES como AAS o ibuprofeno.1. la pulpa radicular también está afectada. hemos de desinfectar el interior del sistema de conductos. Posteriormente se coloca una obturación provisional. ya que lo más probable es que sea el conducto palatino o el distal inferior el que provoque el dolor (ya que estos conductos albergan mayor cantidad de tejido). Pulpitis Aguda Con Periodontitis Apical Aguda Clínicamente. A diferencia del caso anterior el tejido causante del dolor no se encuentra únicamente circunscrito a la pulpa cameral. Tras alcanzar este calibre a longitud de trabajo podemos optar por proseguir el tratamiento hasta su finalización (si tenemos tiempo. pulpar. El procedimiento es el siguiente: 1. Se le prescribirán al paciente AINEs como el ibuprofeno.3. Para ellos es preciso levantar un pequeño colgajo y trepanara la cortical a la altura del ápice del diente. DURANTE EL TRATAMIENTO 3.3. pero que todavía no ha perforado el periostio. Hay que hacer una buena anamnesis del dolor para descartar que el origen de las molestias sea en verdad por cambios térmicos. Si bien hay descritas situaciones de conductos no tratados que puedan dar lugar a dichas molestias. Molestias térmicas Cuando esto sucede lo primero que tenemos que pensar es que se trata de otro diente diferente al que hemos empezado la endodoncia. incluso dolor. Dolor a la percusión Después de una endodoncia es normal que el diente tratado presente molestias. 3. • El paciente presenta sintomatología general. en caso de existir drenaje de exudado purulento nos encontraremos ante un caso de absceso periapical agudo. 5. Si no se consigue el drenaje se realizará la limpieza y conformación.1. se drenará ele exudado a través de los tejidos blandos.1. Buscamos con esto identificar al diente en el que se siente dolor. como las periodontitis apicales crónicas sin fístula o los retratamientos. Es extraño.1. a la percusión. Cuando nos encontramos ante esta situación lo primero que se debe hacer un punto de contacto prematuro. Si no existe drenaje algunos autores proponen colocar una pasta que contiene antibiótico y corticoides. Si no es problema oclusal retiraremos la obturación provisional.2. Molestias térmicas La actuación a seguir es idéntica a cuando el paciente presenta molestias térmicas durante el tratamiento. 4. Es infrecuente que un diente al cual se le ha realizado una pulpectomía presente dolor o molestias a los cambio térmicos. Periodontitis apical aguda: La sobreinstrumentación. ya que de esta manera se extruirán menos cantidad de bacterias y detritus a los tejidos periapicales. Lo primero que realizaremos serán las pruebas térmicas utilizando frío o calor. como los casos de celulitis.2. La prescripción de antibióticos no está indicada en todos los casos sino cuando se da alguna de las siguientes circunstancias: • No se consigue drenaje.3.2. pueden existir casos en que sea preciso intentar un drenaje a través del hueso. En caso que el dren aje a través del diente no cese en menos de una hora dejaremos el diente abierto.1. Es el único caso en que está justificado dejar el diente abierto. o cualquiera que fuera el estímulo que le provoca dolor al paciente.1. que un diente presente molestias a los cambios térmicos. Si bien el drenaje más habitual es el que realizamos a través de los tejidos blandos. . Obturamos con algodón y Cavit. 6. un conducto lingual no detectado en sector anteroinferior o un segundo conducto en premolares superiores. Absceso periapical agudo: Los abscesos periapicales se pueden dar en casos donde los conductos radiculares albergan gran cantidad de bacterias y no hay vía de drenaje para el exudado purulento. y luego. • Pacientes inmunodeprimidos. la medicación intraconducto más allá del foramen y la extrusión de detritus o bacterias que se producen en casos de periodontitis apicales crónicas sin fístula predisponen a la periodontitis periapical aguda. El protocolo de actuación es el mismo que se ha explicado anteriormente para un absceso periapical agudo.3. un segundo conducto distal en molares inferiores. De ser así ajustaremos la oclusión. Se comienza la limpieza y conformación de sistema de conductos una vez haya finalizado el drenaje. por ejemplo fiebre. Cuando sucede debemos pensar en que hay algún conducto sin tratar como mesiopalatino en molares superiores.1. Para evitar esta situación es importante realizar una preparación coronoapical. Las molestias térmicas prácticamente descartan que el diente causal sea el tratado. de producirse sería un caso excepcional.1. 3. como las utilizadas por los otorrinolaringólogos. de todas maneras.2. aun cuando haya un conducto sin tratar. Colocamos el hidróxido de calcio en el interior de los conductos o finalizamos la endodoncia. DESPUÉS DEL TRATAMIENTO 3. 3. en los casos sin vitalidad y periodontitis apical.La endocarditis infecciosa).3.3. se deberá descartar otras posibles causas de fra caso. El número de raíces. es decir. Si no es posible el drenaje se prescribirán antibióticos (ver anexo 2) En estos casos no se puede intentar el drenaje a través del diente ya que los conductos están obturados. el tiempo disponible y las capacidades del odontólogo también son factores clave a tener en cuenta. son candidatos ideales para la endodoncia en una sola visita. PREMEDICACIÓN Los antibióticos solo deben administrarse cuando haya certeza de una infección. Contraindicaciones Algunos estudios sugieren una tasa de éxito más baja en una sola visita. y el tratamiento es defectuoso se realizará la reendodoncia. Se ha postulado que el uso de un preparado antimicrobiano entre las visitas es un factor esencial para erradicar la infección del conducto radicular. Estudios recientes han ampliado nuestra comprensión del dolor postoperatorio relacionado con cada estrategia. Por ejemplo. Dolor con tumefacción Se intentará el drenaje a través de los tejidos si el absceso está maduro. que actuará como sustrato a las bacterias que se encuentran en el interior del conducto radicular. las complicaciones anatómicas o periodontales pueden modificar el plan de tratamiento. más que una irritación de los materiales de obturación a los tejidos periapicales. o después del retratamiento el paciente continúa presentando molestias. . que no se pueden dejar bien sellados entre las visitas.15'17. TRATAMIENTO EN UNA CITA (Comparación Entre Tratamiento En Una Y En Varias Visitas) Se ha debatido mucho sobre el tratamiento endodóncico realizado en una o en varias visitas. cuando sea probable que responda al antibiótico. Los casos de re endodoncia forman otro grupo que se puede beneficiar con la metodología de múltiples visitas. Los dientes asintomáticos con vitalidad. un caso con vitalidad se puede tratar en una sola visita. Si la endodoncia es correcta. Como es natural. y que con su uso podamos prevenir una infección grave ( ej . comparada con varias visitas. Existen indicaciones y contraindicaciones para ambas opciones. que no sea vírica. más de 2 semanas. Si la causa fuera un punto de contacto prematuro se ajusta la oclusión. Algunos estudios demuestran que incluso con síntomas. también han ampliado nuestros conocimientos sobre las tasas de éxito relativas 6-9. Indicaciones El caso con vitalidad es candidato frecuentemente al tratamiento en una sola visita. un diente anterior fracturado en el margen gingival se trata frecuentemente en una sola visita. Este insuficiente sellado permite el paso de líquido tisular. que sea lo suficientemente grave para justificar el tratamiento. Si observamos que las mole3stias se prolongan en el tiempo. 3. Si la causa de las molestias es un problema endodóntico se considerará la posibilidad de realizar una cirugía periapical. Aunque la endodoncia esté sobreextendida se intentará el retratamiento porque la causa más probable del dolor es un sellado pobre a nivel apical. inflamación. si no tiene tiempo para extirpar todo el tejido pulpar. resultan importantes para determinar cuál sería la conducta a seguir ante el fracaso de un tratamiento endodontico convencional Los casos de re endodoncia conllevan dificultades mecánicas particulares. Rosenberg y Goodis aconsejan un método que permite al clínico evaluar a cada paciente para determinar el nivel de dificultad anticipada e identificar los casos que deben ser remitidos para recibir atención especializada. Los signos y síntomas que sugieren el compromiso sistémico o su progresión son la fiebre. REGIMEN PROFILÁCTICO PARA PROCEDIMIENTOS DENTALES • Profilaxis standard: AMOXICILINA 2g vía oral 1 hora antes del procedimiento. la morfología dentaria. una buena instrumentación y obturación del sistema de conductos radiculares. arrojando en la mayoría de los casos resultados favorables. perforaciones o postes que compliquen el tratamiento y alteren el pronóstico. Pueden existir rebordes. el conocimiento de la anatomía y de los principios biológicos implicados en el tratamiento de los tejidos duros y blandos. Las variables más importantes para determinar la remisión al especialista son las capacidades del clínico y la complejidad del caso. angioedema. se debe planear tiempo suficiente para poder completar el procedimiento sin estrés. fístula persistente y radiográficamente no existan hallazgos significativos. el trismus. dada la probabilidad de que esos restos causen dolor y estén predispuestos a la infección. incluyendo la posibilidad de que el paciente tenga que ser remitido a un especialista. RETRATAMIENTO VS CIRUGÍA PERIODONTAL La terapia de conductos radiculares es el tratamiento de elección en el momento de preservar un órgano dentario.3. Sin embargo. IM o IV 30 minutos antes del procedimiento. . • Imposibilidad vía oral: AMPICILINA 2g IM ó IV 30 minutos antes del procedimiento. • Las cefalosporinas no deben ser administradas en pacientes con hipersensibilidad a las penicilinas (urticaria. anafilaxis). el edema. ni el adecuado drenaje de los tejidos blandos. • Alérgicos a Penicilina: CLINDAMICINA 500 mg. raíz única y no complicados pueden ser adecuados para el tratamiento en una visita. diseminación y sin signos de una posible resolución espontánea. El retratamiento endodontico es un éxito cuando el diente tratado desempeña correctamente su función y no presenta signos y síntomas como dolor. El odontólogo debe reconocer esos problemas potenciales y tener la capacidad para identificarlos e incorporarlos en las decisiones sobre el pronóstico del diente. así como de los principios implicados en la cicatrización. La terapia antibiótica no sustituye el tratamiento endodóntico. • Imposibilidad vía oral: CEFAZOLIN 1 gr IM o IV 30 minutos antes del procedimiento. no es biológicamente aconsejable instrumentar de modo incompleto y dejar restos de pulpa inflamada en el conducto. Estas recomendaciones tienen una base biológica. Los dientes con vitalidad. El clínico quizá no deba comenzar la instrumentación del conducto.Los antibióticos se deben administrar para tratar infecciones con efectos sistémicos. • Alérgicos a penicilina: CLINDAMICINA 600 mg vía oral1 hora antes del procedimiento ó • CEFALEXINA o CEFADROXILO 2 g vía oral 1 hora antes del procedimiento ó • AZITROMICINA o CLARITROMICINA 500 mg vía oral 1 hora antes del procedimiento. la inflamación que se extiende a los espacios aponeuróticos. Para los dientes que no pueden ser adecuadamente tratados mediante tratamientos endodónticos convencionales la cirugia Periodontal es el tratamiento de eleccion. existe una elevada incidencia de fracasos debido al desconocimiento de muchos de los aspectos básicos y primordiales como son el diagnóstico. 3. una postura adecuada para cada procedimiento. ósea la boca del paciente. etc) La contaminación después de su inicio se disemina muy rápido y las posibilidades de contaminar a un número mayor de personas es enorme. BIOSEGURIDAD EN ODONTOLOGÍA: Según Hoefel & Schneider (1997). desde la planificación de las instalaciones de su consultorio (planificación de áreas de circulación de material. OSHA (Occupational Safety Health Administration) la adoptó como norma reglamento. como por el control de la infección cruzada en el consultorio odontológico.20 m. por el equipo odontológico y por los fómites a otros pacientes. llamadas infecciones recurrentes. equiparándose en grado de contaminación al tracto gastrointestinal. recomendaciones para la atención odontológica. pues es uno de los nichos más contaminados del organismo. con el título “Práctica para control de infección para cirujano dentistas”. como su nombre lo dice. Bioseguridad. según Hoefel & Schneider (1997) se refiere a el. El hecho que en la cavidad oral se alojan más de 600 especies microbianas. Sin embargo. Así de acuerdo con Berbeding & Schecter (1991). la primera publicación del CDC en 1986. Es importante recordar en este momento los conceptos que se refieren a los términos recomendación y reglamento norma. auxiliares. ya admiten el peligro. fueron estudiadas. recepcionista. es la mayor fuente de infección en el consultorio odontológico. fue sólo en 1986 que se presentó la primera recomendación para dentistas. en 1986. en virtud de que son las mejores armas para evitar la transmisión y la diseminación de las infecciones. por eso hay que realizar el control de infección en el consultorio odontológico. son actitudes. . Debe continuar trabajando con bioseguridad siempre. La infección cruzada. La capacidad que los microorganismos tienen de permanecer viables por periodo prolongado de tiempo en los fómites (equipos) y en el ambiente. de manera que el ambiente no sea propicio a la retención de microorganismos). la de “bloquear lo invisible”. pues. Existen algunos factores que colaboran para que la atención odontológica sea una actividad de gran riesgo para el surgimiento de infecciones cruzadas y entre ellos están: El campo de trabajo del cirujano dentista. En consecuencia comprenden que es necesario trabajar con bioseguridad como un término muy amplio. sus pacientes y auxiliares. como un conjunto de normas y procedimientos que se usan para mantener la salud de las personas que desempeñan actividades en las que hay riesgo de contraer enfermedades. En 1983. Esos documentos destacaban la necesidad de que los profesionales del área de salud considerasen todos los pacientes como posibles fuentes de infección. porque tiene como objetivo evitar la infección cruzada que es la peor iatrogenia que un cirujano dentista pueda cometer. áreas de circulación de aire. “design” del equipo odontológico. son los responsables por su salud. Las conductas de bioseguridad. ósea la distancia entre el profesional y el paciente es de apenas 0. jeringa triple y ultrasonido). Es la posición que todos los profesionales deberían tener. prisión o hasta de revocación de la licencia profesional. El control de la infección es de vital importancia. El cirujano dentista comienza a trabajar con bioseguridad. Gran parte de los procedimientos originan la formación de aerosoles contaminados (alta velocidad. su equipo y además pacientes. bioseguridad es el conjunto de normas y procedimientos usados para mantener la salud de las personas con actividades en las que hay riesgo de adquirir enfermedades. estaremos ante una dificultad. dengue y el cólera. se refiere a la infección transmitida directa o indirectamente por el paciente. que el profesional consciente y responsable tiene con relación a su trabajo diario en el consultorio. y al equipo odontológico (dentista. en realidad es un estilo de vida. De acuerdo con Miller y Palenik (1994). entre ellos los cirujanos dentistas. los profesionales de la salud. modificadas y perfeccionadas. el Ministerio de Salud presentó por primera vez normas para el cuidado de pacientes infectados por el virus HIV. por la contaminación directa que se produjo en el ambiente y por los fómites. Los procedimientos odontológicos se realizan de manera que el cirujano dentista y el paciente ocupan el llamado espacio íntimo. A todo esto se suma el hecho de que la saliva es transparente y que el microorganismo no se puede ver a simple vista. En la misma publicación presentó en el ítem B. fue en forma de recomendación y de aplicación voluntaria.PREPARACIÓN PARA EL TRATAMIENTO(GRUPO 01) CONTROL DE LA INFECCIÓN: BIOSEGURIDAD En una época en que surgen nuevas enfermedades infectocontagiosas como el SIDA. En Brasil. Los microorganismos de los aerosoles directamente transportan pueden contaminar al cirujano dentista y a su equipo y/o indirectamente al cirujano dentista. el Center for Disease Control (CDC) presentó por primera vez un plan de control de infección especialmente dirigido al cirujano dentista. material de acabado. neumonía asiática y otras que reaparecen como la tuberculosis.60 a 1. tanto con aplicación de la ergonomía en su trabajo que preconiza entre otras cosas. evaluadas. antavirosis. por la salud de sus pacientes y de su equipo de colaboradores. y solo en 1991. reconocen el riesgo laboral al que se exponen y al que se someten continuamente. que incluyen o que serán manipulados por estas personas. recomendaciones son creadas por individuos sin autoridad para obligar a cumplirlos bajo pena de multa. El ambiente ventilado disminuye mucho el grado de contaminación. Otro ejemplo sería el de las bacterias esporuladas. el grado de humedad y sobretodo el movimiento del aire. El contagio directo puede producirse por contacto . que presentan acentuada resistencia a las condiciones disgenésicas. fómites. papel aluminio. Las barreras se clasifican de la siguiente forma: Barreras que protegen las superficies. está directamente relacionada con su virulencia. por medio de gotículas de Flügge o por aerosoles – entre dos o más individuos. desinfectantes. Los primeros tienen un mayor interés para la odontología. El biofilm se compone de una microbiota sésil. constituyendo de esa manera un “núcleo” infectante. hongos y virus. bolsas de plástico. La red hidráulica del equipo odontológico está formada por tuberías que se conectan a alta velocidad. Barreras que protegen a los profesionales . la cadena de infección se compone de tres eslabones fundamentales: el agente etiológico. los lentes y pantallas transparentes. controlar infección significa interferir en la cadena de infección. agua. papel aluminio u otro material impermeable. el gorro. accionamiento automático de los grifos de agua.EPI: guantes. la mascarilla. el protector de alta revolución. El contagio directo puede ocurrir por medio de aerosoles. que puede formarse sobre diferentes sustratos. Sin embargo. Este generalmente se forma en respuesta a diferentes condiciones ambientales disgenésicas. Los vectores pueden ser mecánicos o biológicos. el origen y fuente de infección es difícil de identificar y la eficacia de los productos y procedimientos para este control son difíciles de evaluar. Una vez formado. entre otros.Neidle (1994) destacó la necesidad de realizar el control de la infección. las cucarachas y las hormigas. es decir. Entre los factores extrínsecos pueden mencionarse. Como ejemplo de barreras citamos: el chaleco. mientras que la microbiota planctónica está formada por microorganismos libres. equipamientos. Peters & MCGraw 1996). mando de sillón a pedal. sean antisépticos. el pH.superposiciones de superficies y a distancia. Se recomienda cubrir y recubrir todo lo que sea posible con película PVC (policloruro de vinilo). La capacidad que tienen los microorganismos de sobrevivir en los vectores depende de factores intrínsecos y extrínsecos. la temperatura ambiente. visto que los pacientes vienen a la clínica muy bien informados e interesados en comprobar cómo el clínico y su equipo actúan en el control de infección durante la atención. fluctuantes. Gotículas de Flügge son partículas mayores a 50um. fijos a la superficie. porque entre ellos están las moscas caseras. el biofilm sirve como reservorio de microorganismos y en el caso del biofilm manguera. uso del sistema flush. alcanzar la meta de controlar la infección en el consultorio odontológico no es fácil. puede ocurrir por contagio directo o indirecto. BARRERAS QUE PROTEGEN LAS SUPERFICIES Este tipo de barreras es el medio más eficaz para prevenir la infección cruzada vía superficies. El agente etiológico (primer eslabón) comprende bacterias. fácilmente decantadas o sedimentadas. De acuerdo con Shearer (1996) los microorganismos sésiles presentan algunas ventajas sobre los planctónicos. Otra fuente importante de infección es el biofilm. . no adheridos. Los factores intrínsecos son los inherentes a los microorganismos y por lo tanto se relaciona con su morfología. jabón antiséptico líquido. utilización de la técnica de camino único. microorganismos adheridos. CADENA DE INFECCIÓN: Para Miller y Palenik (1994). la transmisibilidad y el hospedero susceptible. Barreras que impiden la contaminación de puntos específicos: toallas desechables. le otorga a esta bacteria elevada resistencia en condiciones adversas. por lo tanto. La trasmisión (segundo eslabón) desde la fuente hacia el susceptible. a la jeringa triple y al ultrasonido. mientras que los aerosoles son partículas menores de 50um. realización de antisepsia antes de procedimientos que generan aerosoles. instrumentos. Williams 1995. también conocidas como coberturas: película de PVC. los guantes. se desprenden de la tubería y se vuelve planctónicos contaminando el agua que va a la boca del paciente (Shearer 1996. con la carga microbiana inoculada y con el número de inoculaciones ocurridas. entre otros. lentes. La capacidad que un agente etiológico tiene de causar enfermedad. BARRERAS: Son recursos de naturaleza física que se interponen entre la fuente y el susceptible. las coberturas de la superficie. pues. A su vez cada uno de estos eslabones está formado por otros eslabones (sub eslabones). no solo en razón de la cápsula sino también por la abundancia de las sales y ausencia de agua libre. entre otros. medicamentos. o sea el desarrollo del biofilm resulta una estrategia universal usada por los microorganisos para optimizar la supervivencia y la perpetuación de la especie. delantal. campo quirúrgico. Un ejemplo sería la pared celular del Mycobacterium tuberculosis. De acuerdo con Molinari (1994). gorro. quimioterápicos o antibióticos. Los pacientes tienen miedo de contraer enfermedades en el consultorio odontológico y los dentistas temen adquirir el virus HIV de sus pacientes. entre ellas una mayor resistencia a agentes antimicrobianos. aparatos. citología y metabolismo. La parte interna de esta red hidráulica es rápidamente colocada por diferentes microorganismos que se adhieren y multiplican formando el biofilm manguera. entre otros. superficies y vectores entre otros. el campo quirúrgico. los microorganismos de la superficie son arrastrados por la acción del flujo de agua. que por tener ácido micólico. los microorganismos no son visibles a simple vista. mascarilla. Barreras que reducen el número de microorganismos en los aerosoles: uso de succionadores de alta potencia. capaces de quedar flotando en el aire por largo periodo de tiempo. plásticos apropiados para acondicionar instrumental para ir al autoclave. deben descartarse después de atender cada paciente. bacilo de la tuberculosis). Existen pantallas transparentes que cubren el rostro desde la frente hasta el mentón. sin embargo. protege tanto a los profesionales y su equipo como al paciente y fómites. que a su vez podrán contaminar el campo operatorio del paciente siguiente. utilizados para acondicionar el instrumental que será esterilizado. barato y eficaz. por contacto con el borde de la manga. Además las mangas cortas facilitan la antisepsia de las manos y de los antebrazos. El consultorio odontológico es un local donde se generan constantemente los aerosoles. Spaulding clasificó los agentes químicos en tres grados diferentes. los no esporulados. Delantal o mandil: Se recomienda siempre el uso del mandil. además de que pueden descantar en el rostro del paciente. Es importante destacar que los guantes son una indumentaria desechable. Así la desinfección se realiza generalmente por agentes químicos. así como la de los equipamientos auxiliares pueden forrarse con bolsas de plástico del tipo “tubo” de esos que se utilizan para congelar jugos caseros. la cual debe utilizarse en asociación a éste. también los protege de los aerosoles que son importante fuente de contaminación en el consultorio odontológico. aunque termina siendo la parte más crítica para la diseminación de infección cruzada. Por eso es importante tener presente que “no se debe desinfectar lo que se puede esterilizar”. ósea. no es un procedimiento absoluto. Lentes y pantallas de protección: Durante el procedimiento. En lo referente a la longitud de la manga. BARRERAS QUE PROTEGEN A LOS PROFESIONALES . La desinfección al contrario de la esterilización. Las protecciones de superficie deben colocarse inmediatamente antes del primer paciente y después del último paciente del día. aunque para procedimientos no quirúrgicos y no invasivos se admite el uso de guantes de látex o de vinil no este rilizados pero sí desinfectados. Gorro: El gorro debería ser de uso obligatorio para cualquier procedimiento que genere aerosoles. causada por las bacterias que se multiplican dentro de los guantes. y si es posible que los mandiles no tengan bolsillo. sobre o bolsas de papel. Para las piezas de mano de alta velocidad existen en el comercio protectores específicos. Virus (medio sin envoltura lipídica y pequeño con envoltura lipídica) y Hongos. Entre ellas tenemos: Guantes: Hay varios tipos de guantes disponibles en el comercio. pueden contaminar el cabello.Las mangueras o tuberías del equipo odontológico. Cuando se usan estos aparatos los fluidos orales que se generan constantemente. Esto mantiene bajo el número de microorganismos y en consecuencia ayuda a reducir la irritación de la piel. para evitar introducir las manos u objetos contaminados. solamente los vegetativos. Los guantes no sustituyen el lavado de las manos ni su asepsia. El tipo de guante que se va usar depende del procedimiento que se realizará. como saliva y sangre. entre pacientes. pues. en razón de proximidad física ya comentada anteriormente. pues no elimina todos los microorganismos. También puede ser consideradas barreras de superficies todo lo que se utiliza para conservar el material esterilizado como: cajas metálicas. DESINFECCIÓN: Es la tentativa de eliminar microorganismos patógenos de seres inanimados. Una buena recomendación sería el uso de delantales demanga corta con el uso de mangas desechables o reutilizables. Es preciso subrayar que el uso de barreras no elimina la desinfección de las superficies antes de colocarlas y después de retirarlas. pues la manga larga protege más. Deben usarse lentes protectores no sólo para prevenir injurias físicas y químicas y actuar como barrera contra la radiación. Entre los tipos de guantes esterilizados se pueden citar los de látex (quirúrgico y de examen) y los de vinil y entre los no esterilizados los de látex. partículas de saliva pueden ser eyectadas y alcanzar el rostro y los ojos del dentista. Los guantes de látex o de vinil esterilizados de usan para procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos. papel grado quirúrgico. copolímero. etc. de tamaños variables. práctico. esterilizados o sin esterilizar. Estos procedimientos deben realizarse antes y después de retirar los guantes. Mascarilla: Los dentistas y sus auxiliares deben usar siempre mascarilla. pueden ser atomizados y proyectados fuera de la boca y pueden de esta forma contaminar gran extensión del consultorio y principalmente al Dentista y su auxiliar.EPI: Este tipo de barrera así como las demás. que puede ser fácilmente incorporado a la rutina diaria del consultorio odontológico. No es necesario que el cambio de gorro se realice después de cada paciente. plástico. hay controversias. vinil. Los guantes de neopreme y de polinitritos son útiles para manipular artículos contaminados y también durante su lavado y desinfección. de acuerdo con la eficacia de su acción sobre: Las bacterias (vegetativa/espora. El uso de barreras es un procedimiento sencillo. De acuerdo a Cottone en 1972. . se clasifican como barreras que protegen a los profesionales. sea por el uso de puntas ultrasonido. pero esto no sustituye el uso de la mascarilla. pues protege tanto al profesional como al paciente de una contaminación directa de uno al otro. sino también usar contra la infección. ya que los aerosoles y salpicaduras durante la atención a una paciente pueden contaminar el paciente siguiente. porque son específicamente ellos que las usan. Pueden modificar el color de ciertas superficies. se recomiendan los glutaraldehídos. Desinfectantes y Desinfecció Ventajas antisépticos utilizados en n/antisepsia odontología Acción anti microbiana Fenoles sintéticos Grado Tanto para desinfección de intermedio. Puntas de alta y baja velocidad. No tiene término medio. Se inactivan con el agua dura. Requieren disolución diaria. Se inactivan con materia orgánica. Son irritantes para la piel y los ojos. Compuestos clorados Grado intermedio Alcohol Grado intermedio Acción antimicrobiana rápida. Embalajes. entre otros. deben limpiarse y desinfectarse frecuentemente. no hay grado de esterilización. Son eficaces aunque estén diluidos. Son corrosivos. Es absoluta. y también el flameado que se realiza con un mechero con alcohol. pero la temperatura recomendada es de 170 ºC durante una hora. también por medios físico – químicos. Ésta generalmente se realiza por medio de agentes físicos como: calor seco (honro de Pasteur. plásticos individuales pueden utilizarse en recipientes portaresiduos y se recogen y sustituyen después de cada sesión. Presentan amplio espectro de acción. mismo diluidos. hasta llegar a la incandescencia pero que abrevia la vida útil de los instrumentos. Pueden irritar la piel y los ojos. plasma de microondas. los productos más indicados son aquellos a base de fenoles sintéticos por tener acción residual. como para inmersión. Puede aplicarse sobre metales. el tiempo recomendable es de 20 minutos a 121 ºC bajo presión de 15 libras. radiación. comercializado con el nombre de estufa que llega a una temperatura máxima de 300 ºC.) Presentan amplio espectro de acción. jeringas triples así como toda parte del equipo que se toquen con frecuencia. calor húmedo (mediante el autoclave. Entre los agentes químicos utilizados para la desinfección por inmersión. un ejemplo es el esterilizador a óxido de etileno o por medios químicos como el glutaraldehído (puede utilizarse para esterilizar durante 10 horas o para desinfectar durante 30 minutos. . Son activos. Recubrir las puntas y las áreas de toque frecuente con forros plásticos (barreras) impermeables a los fluídos y desechables. motores y contraángulo de los sistemas rotatorios. superficie. Presentan olor desagradable. su ventaja que es la presencia de humedad lo que le permite mayor penetración además de catalizar la coagulación de proteínas microbianas. Desventajas Requiere disolución diaria. E inactivan con detergentes aniónicos. Con el tiempo se acumulan en superficies formando película.Existen dos tipos de desinfección: por inmersión y de superficie. BIOSEGURIDAD EN ENDODONCIA: Protocolo de bioseguridad: antes de la atención al paciente Lavarse las manos. la desinfección es por inmersión. Inestables en altas temperaturas. Presentan sustantividad. Presentan sustantividad. gomas y plásticos. Cuidados personales.). Inestables bajo la acción de la luz. Su acción antimicrobiana disminuye con la presencia de materia orgánica. Compuesto cuaternario de Bajo grado Presentan baja toxicidad. Dañan telas de algodón. No presentan acción residual. Pueden causar reacción de hipersensibilidad. Presentan amplio espectro de acción. destruyendo así los microorganismos. Yodóforos Grado Actividad antimicrobiana intermedio rápida (5 a 10 min. en consecuencia. Para la desinfección de superficie. solo con Gram positivos) ESTERILIZACIÓN: Es la destrucción de todas las formas de vida. amonio (bactericida Tienen olor agradable. Son económicos Son económicos Acción antimicrobiana rápida. aunque todo el ciclo de esterilización demora cerca de 90 minutos) . como el uso de barreras. Otro factor perjudicial es el ruido. Si la exposición aumenta por encima de los 90. con gorro. suele ocurrir por acto reflejo tanto del clínico como del auxiliar. se debe realizar el protocolo de young para su cuidado. Se recomienda que el material de consumo semicriticos y no críticos como algodón no esterilizado. debe permanecer dentro de cajas. Cuando sea necesario atender llamadas. espaciadores digitales. después de las soluciones irrigantes. y delantales de plomo para la toma radiográfica. cementos.que los pacientes deberán ser capaces de comprender Además al odontólogo le resultara útil un conjunto de ilustraciones que ayuden a explicar el procedimiento el endoboard. debe efectuarse con puntas de papel esterilizadas. cálculo. Desinfectar el sillón. limas. entre ellas. aparato de rayos X. se colocará una barrera de servilletas de tela cortadas a tamaño del dique y perforadas en el mismo lugar donde se colocará el clamp. hipoclorito de sodio al 5. taburete. cuba.25% y yodoformos. presentase fallas. hilo dental. Descartar agujas e instrumentos perfurocortantes. buscar orientación en un servicio de salud y notificar medidas de emergencia. Después del uso de turbinas de alta y baja. Nunca colocar el capuchón de las agujas de forma manual.Campos. letes de protección. se recomienda el uso de guantes de vinil. Remoción. Para prevenir posibles reacciones alérgicas o de hipersensibilidad entre el dique de goma y la mucosa.la AAE también ofrece formularios especiales para la presentación del caso con varias copias destinadas a registro y uso por el paciente. Durante la atención del paciente: Se recomienda el trabajo con un personal auxiliar. baberos de doble capa. Cada pregunta va acompañada de un ejemplo de la explicación . En la composición de la mesa clínica. facilita una excelente presentación del caso . que permite visualizar varios tipo de de problemas endodóncicos y opciones terapéuticas. los grados de ruido en una simple conversación varían de 55 a 75 decibeles. algodón y puntas de papel deben esterilizarse a calor húmedo. puntas de papel. Instrumental y material termo sensible. aunque esto está demás. Después de atender al paciente: Descartar los residuos de material de consumo. se recomienda el uso de la placa petri conteniendo soluciones para desinfectar puntas de gutapercha. La parte activa de las limas endodóncicas nunca debe tener contacto manual directo mientras se utilizan. se colocará el aislamiento absoluto. Si el dique durante el aislamiento. Después del procedimiento de anestesia. El aerosol y el exceso de agua producidos por el equipo deben ser aspirados por medio de bombas de vacío. placa. Higienización previa de la boca del paciente con enjuague y cepillado de soluciones antisépticas como el gluconato de clorhexidina al 0. llenar fichas o tocar superficies fuera del campo operatorio. salivadera. Caries. En caso de accidente de perforación. descarte de todas las barreras plásticas. algodón. dos veces por día. se organizen antes de sacar el material esterilizado. o si hubiese pérdida de una o más paredes de la cámara coronal. leds. Entre sesiones descartar y retirar la vestimenta. fresas Gate Glidden. Recoger el instrumental contaminado para iniciar el ciclo de limpieza y esterilización. el riesgo de accidentes con instrumental perforante aumenta por el uso intensivo de instrumentos clínicos como agujas de irrigación. ene endodoncia. Todo instrumento esterilizado. deben ser rigurosamente removidas del diente a tratar. guantes y otros se elimina en bolsas que digan “contaminado” y mantenerla lejos de perros o roedores hasta que sean recogidos por un servicio especializado. mesa. La vestimenta del paciente. Por eso se recomienda el uso de protectores auditivos que dan suficiente seguridad a los operadores. de adaptación al diente. . con la finalidad de disminuir la formación de aerosol contaminado en el ambiente. No se justifica realizar el acceso coronario sin utilizar este recurso. El material desechable utilizado (gasa.12% o el agua oxigenada a 10 vol. puede originar estrés. equipo. aspiradores. etc) seguir las instrucciones de los fabricantes con relación a la protección ocular del paciente y del equipo de trabajo. puntas de gutapercha. Se recomienda el uso de dispositivos tipo Flexobend para su precurbado. se justifica el uso de cemento policarboxilato de zinc. gasa. PREPARACIÓN DEL PACIENTE PRESENTACIÓN DEL CASO La ADA y la American Association of Endodontists(AAE) publican folletos para ayudar a que los pacientes comprendan el tratamiento del conducto radicular se deben ofrecer este tipo de ayudas útiles para la instrucción antes o inmediatamente después d la presentación del caso tan información contesta las preguntas más frecuentes sobre el tratamiento endodóncico. Para fuentes de luz de alta intensidad (laser. El secado de los conductos radiculares. solución de clorhexidina al 2%. (si es necesario). Esta censurado el recoger del piso instrumental que haya caído por accidente. un tablero de dibujos borrable forrado con plástico. películas radiográficas. para evitar la contaminación de los conductos radiculares de la región apical y periapical. Utilizar organizadores de limas endodóncicas por ejemplo tipo Twin block (casa Dentsply/maillefer). La limpieza de limas. fresas e instrumental después de la sesión. hasta ser utilizado. se esteriliza químicamente. transmite una sensación de empatía e interés hacia el paciente y fortalece la relación médico – paciente. esquemas. Los conductos radiculares se limpian. debido a que han sido restaurados con empastes coloreados o con amalgamas que han desprendido iones de plata . las molestias son ligeras y transitorias.dependiendo de las peculiaridades especificas de cada caso . ¿Cambiara el color del diente después del tratamiento endodoncico? Si el tratamiento se hace correctamente . El paciente debe recibir información adicional después del tratamiento .¿Qué es un tratamiento endodóncico (del conducto radicular)? La endodoncia es una especialidad de la odontología dedicada a la prevención. la enfermedad de la pulpa no produce síntomas. ensancha y remodela de modo que se pueda llenar o sellar de forma adecuada al final de la visita. el diagnostico y el tratamiento de las enfermedades o lesiones de la pulpa dental.y que sin una buena higiene oral y la restauración adecuada después de la endodoncia . Los pasos siguientes describen los aspectos técnicos del tratamiento (se deben usar ilustraciones. la administración profiláctica de esos fármacos antes de que el paciente abandone la clínica ayudara a reducir las molestias postoperatorias. ¿Qué síntomas produce una pulpa enferma? Los síntomas pueden variar desde la molestia momentánea y ligera hasta el dolor prolongado e intenso. En ciertos casos. el numero de raíces y complejidad del caso .algunos dientes sometidos a tratamiento endodóncico tiene alteraciones de color .durante las citas. y es el causante del desarrollo dental. este procedimiento se repite en cada visita Se perfora una abertura a través de la parte superior del diente para obtener entrada al conducto radicular El tejido de la pulpa se elimina en forma indolora. dependiendo del diagnostico.se pueden emplear el blanqueamiento con calor o productos químicos para tratar los dientes con coloración anómala . ¿A qué se debe la enfermedad o la muerte de la pulpa? Cuando la pulpa de un diente se ha lesionada o está enferma es incapaz de repararse a sí misma. La pulpa a la que llaman algunas personas “nervio”. se inflama y acaba por morir. que evita la contaminación con saliva y protege el paciente. Sin tratamiento endodóncico. El conducto radicular se limpia. para cerrarla entre las citas.puede aumentar la probabilidad de fracaso . Cuando la pulpa entra en contacto con las bacterias procedentes de la caries o la saliva se puede infectar el interior del diente y en ausencia de tratamiento la infección se puede acumular en la punta de la raíz para formar un absceso. ¿Qué con lleva el tratamiento del conducto radicular? El tratamiento puede requerir entre una y tres visitas. radiografías e imágenes digitales. es un tejido blando existente dentro del diente. De hecho. En la visita final se sella el conducto para protegerlo frente a la contaminación La restauración permanente del diente se obtiene después de contemplar el tratamiento del conducto radicular. el traumatismo. así como de la importancia de la conservación del diente en la arcada dentaria. en el último término habrá que extraer el diente.es posible que se produzca dolor tras la terapia. En la mayoría de los casos. pero muchas veces está indicada la colocación de coronas o fundas. CONSENTIMIENTO INFORMADO Antes de iniciar el tratamiento el paciente deberá recibir información en forma clara y simple sobre los procedimientos que se realizaran. como complementos para determinar o comprobar la longitud. se pueden utilizar localizadores electrónicos del ápice. Con el paso del tiempo el hueso el hueso que proporciona soporte al diente se destruye y es frecuente que la infección se acompañe de dolor y tumefacción. Se deben tomar radiografías o imágenes digitales periódicas para comprobar que la penetración de estos instrumentos corresponde a la longitud exacta de la raíz.rara vez cambia el color del dente . Se informara al paciente de que el examen radiográfico puede demostrara o no las anomalías del diente. las causas más frecuentes de la muerte de la pulpa son las caries extensas. el hecho de entregar al paciente una receta de algún analgésico más fuerte para lo que lo use “si es necesario”. En estos casos se puede sustituir el empaste. y asegurar la eliminación de todo el tejido. Es conveniente . ensanchan y sellan para prevenir la nueva contaminación del sistema de conductos radiculares. ya que proporciona concentraciones sanguíneas terapéuticas del fármaco antes de desvanecerse el efecto de la anestesia local. que contiene nervios y los vasos sanguíneos.se debe resultar la necesidad de seguimiento periódico para evaluar el estado a largo plazo del diente y de los tejidos periradiculares. Se coloca un empaste temporal en la apertura de la corona.Además lo pacientes deben comprender que el pronóstico puede variar . como ayudas a la presentación): Se suele administra anestesia local El diente es aislado con u dique de goma. ¿Cuál es el porcentaje de éxitos del tratamiento del conducto radicular? La endodoncia es uno de los procedimientos que tiene un pronóstico predecible si se realiza correctamente. con instrumentos especiales llamados limas. diversos estudios indican que el tratamiento del conducto radicular suele tener éxito en el 90%-95%de los casos.los fracasos pueden seguir siendo asequibles a la reendodoncia o el tratamiento quirúrgico para salvar el diente aunque no se puede garantizar el éxito de ninguna forma de terapia . y generalmente se pueden controlar con un analgésico o antiinflamatorio de venta libre. El tratamiento del conducto radicular proporciona un método seguro y eficaz para salvar dientes que en otros casos e perderían. con la exposición al calor o el frio y a masticar o morder . A veces se colocan medicamentos en la apertura. El clínico debe también dejar en claro que a veces se encuentra evidencia radiográfica de enfermedad pulpar y periradicular sin que exista dolor.en algunos casos. los empastes profundos. el clínico elimina el tejido pulpar lesionado o enfermo. la fractura del diente. la enfermedad periodontal o de la encía. para prevenir la infección entre las citas. como aspirina o ibuprofeno. la validez del consentimiento exige que sea dado con libertad: que se expliquen al paciente todos los aspectos con palabras que pueda entender y que el consentimiento sea “informado”. taquicardia. Para que el consentimiento sea informado.interiorizarlo del tiempo necesario para la concreción del tratamiento. es referible que el paciente firme un formulario de consentimiento informado válido. su objetivo. podrá servir para minimizar o dirimir futuros cuestionamientos. el individuo estará en mejores condiciones para aceptar el tratamiento Existe mucha controversia respecto a los aspectos legales del consentimiento informado. y estas deben responderse Para favorecer una buena relación médico-paciente. etc. que significan un costo y riesgos anexos. Una vez finalizado el tratamiento. ventajas. una síntesis de sus enfermedades sistémicas y los antecedentes odontológicos de interés para el profesional. dependiendo de la complejidad y compromiso infeccioso del diente. en ficha adecuada. En casos excepcionales es necesario dar prioridad a la atención. complicaciones y alternativas de tratamiento ya fueron informados y sólo su consentimiento verbal sería necesario.. y el profesional que me ha atendido me ha permitido realizar todas las consultas para aclarar todas las dudas que le he planteado. y lo transforman de temeroso en colaborador En ese momento también es fundamentar alertar sobre la posibilidad de que el tratamiento a realizar no sea exitoso. Le agradecemos su colaboración. perforaciones dentarias. calcificación de conductos. como cuando los pacientes llegan al consultorio con dolor. El uso de dibujos puede ayudar en grado significativo para facilitar la comprensión. trizaduras dentarias u otras situaciones complejas de prever. (Esto incluye el pronóstico en ausencia de tratamiento. Sin embargo. Se me ha explicado que la única alternativa a este tratamiento de conductos es la extracción dentaria. nuestro sistema legal hace necesario que usted lea este documento y firme la última página.. hinchazón de la cara. que generalmente se alivian con analgésicos. la explicación al paciente debe incluir los puntos siguientes: Descripción del procedimiento y el pronóstico. limpieza y desinfección y relleno del interior del mismo. existe un porcentaje de dientes que sufren accidentes como fractura de instrumentos. como procedimientos de cirugía bucal.. el pronóstico del diente. He comprendido claramente las explicaciones que se me han entregado. y la planificación inicial pudiendo ser necesaria la extracción dentaria.Después de terminado el tratamiento puede producirse cambio de coloración del diente. tiene importancia comprender que “la cantidad de información y de detalles nunca es excesiva” CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENDODONCIA (Tratamiento de Conducto) (La explicación del tratamiento.Debido al debilitamiento que sufre un diente bajo tratamiento de conducto. y su costo es independiente del tratamiento endodoncico. 2. etc.. antiinflamatorios y/o antibióticos. variaciones anatómicas. 5. sin embargo siempre tendré la oportunidad de decidir la continuidad del tratamiento. consúltenos) Yo _______________________________________ DNI________________________ Domiciliado en _________________________________________________________ Declaro: Se me ha informado sobre la necesidad y conveniencia de realizar una endodoncia en una o más de mis piezas dentarias. Si esa información se registra como se debe. Con el aumento continuo de litigios relacionados con la odontología. paso de material más allá de la raíz. Estas aclaraciones tranquilizan al paciente. compromiso infeccioso del hueso. 3.) Alternativas al tratamiento recomendado y sus respectivos pronósticos Descripción de los riesgos previsibles El paciente debe tener la oportunidad de hacer las preguntas que desee. Se realiza generalmente con anestesia local en una o más sesiones de larga duración. Sin dolor. De acuerdo con el concepto actual de los tribunales. Una ficha completada de manera correcta es un documento odontológico legal. lo que obliga a un tratamiento correctivo estético anexo. con el o los siguiente diagnósticos: ______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________y con el respectivo pronóstico del tratamiento: ____________________________________ ______________________________________________________________________ Se me ha explicado que una endodoncia (tratamiento de conducto) consiste en la apertura de un diente. fracturas dentarias u otras lo que puede modificar el costo del tratamiento. Durante la entrevista que precede a la atención es importante registrar. el diente requerirá una nueva obturación o una nueva corona.. cualquier duda. Posibles Complicaciones: 1. Entre una sesión y otra se deja una obturación provisoria para proteger el diente en tratamiento. 4. Esta rehabilitación o restauración definitiva es de mi exclusiva responsabilidad y es fundamental que sea realizada dentro del menor tiempo posible con el fin de sellar el tratamiento y asegurar el buen resultado.Ocasionalmente el diente puede requerir tratamientos adicionales.Después de la atención y entre una sesión y otra pueden aparecer o aumentar síntomas del proceso infeccioso: aumento del dolor. En caso de urgencia: . Comprendo los riesgos y beneficios del tratamiento y en tales condiciones autorizo que se me realice el(los) tratamiento(s) de endodoncia respectivo(s).Hay pacientes que responden de manera inesperada a la anestesia local: alergia. la infección podría reagudizarse o bien crear una resistencia bacteriana al antibiótico. etc. son esenciales para mantener la estabilidad de la película y obtener radiografías de calidad diagnostica. debió a que producen mayor cantidad de radiación dispersa.5 cm de longitud.con el fin de proteger tanto al paciente como al personal odontológico. debo ser cuidadoso. circulares o rectangulares. siempre puede tener algún efecto perjudicial. la colimación reduce el tamaño de haz de rayos X mediante un diafragma de plomo.el principio de ALARA implica también el concepto de que la radiación. el clínico debe colocarse detrás de una protección.5-40. 5-3). Sin embargo. por consiguiente... 4. Los cilindros recubiertos de plomo. de 20 cm). 5-5). Si no existe barrera. una zona separada del paciente por lo menos 1..aunque el grado de radiación durante la radiografía endodoncica puede ser entre cien y mil veces menor que el necesario para provocar lesiones. el principio ALARA se debe aplicar del modo más estricto posible.Evitar aplicar fuerzas desmedidas a la pieza en tratamiento (alimentos pegajosos excesivamente duros o hábitos como comerse las uñas. Los sistemas radiográficos especializados (con radiográfica intraoral digital directa o indirecta) conllevan la digitalización de la radiación ionizante para producir una imagen. ilegales en algunos estados. el cilindro rectangular universal también colima el haz de rayos X.Si mi tratamiento ha requerido algún medicamento (anti.se tendrían que hacer 25 series de la boca completa (es decir 450 exposiciones)dentro de un periodo de tiempo muy corto para aumentar significativamente el riesgo de cáncer cutáneo. 2. conocidos como dispositivos indicados de posición (position-indicating devices o PID). mas alta la dosis en la piel del paciente.Ante cualquiera de las complicaciones antes mencionadas o bien para otras consultas que no hayan sido respondidas en su cita. con técnicas destinadas a reducir la exposición a la radiación recibida tanto por el paciente como por el personal sanitario . que conllevan distancias fuente-película mas cortas. con sensibilidad alta). La colimación también reduce el grado de exposición. un bloque de hormigón ligero y al menos 7 cm de mampostería. la exposición total a la radiación.. especialmente si se trata de antibióticos. El paciente debe protegerse con un delantal de plomo y un collar tiroideo durante cada exposición (fig. Si el concepto .). frecuencia y días de ingesta incluso si todos los síntomas han desparecido. disminuyendo aun mas su tamaño y el área de la superficie cutánea expuesta a la radiación X. para así evitar un posible daño inadvertido a mi labio. incluso si todos los síntomas han desaparecido. el clínico se debe colocar e un área con radiación dispersa mínima. Los conos puntiagudos. puesto que los cortos (p. claridad y capacidad diagnostica de la película E comparada con la D.El odontólogo debe informarle de que los beneficios de la radiografía son muy superiores a los riesgos de recibir dosis menores de radiación ionizante . Todo el personal de la clínica posiblemente expuesto a la radiación debe usar dosímetros de película para registrar la exposición. Las unidades que funcionan a 70KVp o más deben tener una filtración equivalente a 2. solo con solicitarlo.inflamatorio y/o antibiótico). más adelante en el capitulo). no dude en contactarnos. de forma que el haz no supere los 7 cm de diámetro en la superficie de la piel del paciente. deben medir por lo menos 30. hielo.Hasta que la anestesia haya desaparecido. Lo ideal es usar 90KVp. no se deben usar. El procesamiento de la película E también es más sensible. ayudan a dirigir el haz hacia la diana (fig. Cuando mas bajo el kilo voltaje. Los dispositivos para sostener la película (que se discuten más adelante en el capitulo). ultrarrápida (U) o E. En esencia. Aunque la película E permite reducir la exposición a la radiación aproximadamente un 50%. los estudios sobre preferencias de los observadores han proporcionado resultados mixtos en cuanto a calidad. Firma Profesional Firma Paciente o Apoderado SEGURIDAD CONTRA LA RADIACION Una parte critica de la presentación del caso y el consentimiento informado consiste en instruir al paciente sobre los detalles de las radiografías utilizadas durante el tratamiento . debo seguir exactamente las indicaciones de la prescripción en cuanto a dosis. Se pueden utilizar dos analogías simples para ayudar a que el paciente comprenda el pequeño riesgo impuesto por las radiografías dentales. proporcionan la protección necesaria contra la radiación producida por las unidades dentales.Entiendo que puedo solicitar que se me repitan las explicaciones sobre este tratamiento en todas las fases de mi asistencia. Las unidades odontológicas se deben usar con al menos 70 KVp. por pequeña que sea la dosis.. y menos del 1% que la originada por un estudio intestinal de bario. de extremo abierto.en tanto que la técnica y las precauciones necesarias se apliquen correctamente . en comparación con la película D. Una revisión de la boca completa suministra menos de la mitad de la cantidad de radiación producida por una sola radiografía de tórax. de la que se puede disponer inmediatamente después de la exposición (ver sección “Digitalizacion de las radiaciones ionizantes”. PRINCIPIOS DE ALARA Para la radiografía endodoncica se debe emplear película rápida (es decir. 3.junto con el uso de la película correcta y la posición adecuada del cabezal del tubo. lengua o mejilla que estarán insensibles por un par de horas.8 m y situada a entre 90 y 135 grados del haz. o conos. A pesar de todo. causan mas divergencia del haz y aumentan la exposición del paciente. Al exponer las placas.5 mm de aluminio para eliminar la irradiación difusa de baja energía antes de que el paciente los absorba. También se debe aplicar un programa de control de calidad para el procesamiento de las placas con el fin de asegurar un revelado correcto. La técnica radiográfica meticulosa ayuda a reducir el número de placas repetidas y.ej. La escayola. De lo contrario. Cuidados e instrucciones post-_operatorios: 1. con lo que reduce la carga de radiación en aproximadamente un 50% Estos PID.. Si esto ocurriera fuera de los horarios habituales de consulta el número de teléfono de contacto es:…………………. es preferible mantener en el mínimo posible la dosis de la radiación ionizante . morder lápices. O i. En 1997. como artritis reumatoide. Aunque se ha comprobado que la incidencia de bacteriemia relacionada con el tratamiento no quirúrgico del conducto radicular es prácticamente desdeñable. ni para la mayoría de los odontológicos con sustituciones articulares totales. En cualquier caso. todos los profesionales que administren radiación ionizante tienen la responsabilidad de consultar las normas estatales aplicables de control de la radiación. y que es necesario modificar los fármacos y las dosis utilizados para la profilaxis. orales y del tracto respiratorio superior. y evitar cualquier exposición innecesaria.v. cardiopatías congénitas cianóticas complejas y derivaciones construidas quirúrgicamente entre la circulación pulmonar y la sistémica. Los antibióticos de elección son la cefalexina. Para las personas alérgicas a la penicilina o la cefalosporina. la profilaxis se recomienda para los individuos incluidos en las categorías de riesgo alto y moderado.o. una hora antes del procedimiento). Las normas aconsejadas solo representa un compendio de recomendaciones. la ADA y la AAOS (American Academy of Orthopedic Surgeons) publicaron una exposición consultiva sobre pre medicación antimicrobiana para pacientes odontológicos con sustitución articular completa. comprende cirugía previa de hypass arterial coronario. anestesia local intraligamentosa. infecciones previas de articulaciones protésicas). 50 mSv anuales en todo el cuerpo). Aunque no exista una recomendación estatal para la exposición máxima del paciente. El fármaco profiláctico estándar recomendado actualmente para todos los procedimientos odontológicos. puesto que la anatomía. Una hora antes de la intervención odontológica. basado en el resultado potencial de producir endocarditis. ya no se recomiendan dosis posteriores. puesto que existe evidencia limitada sobre el riesgo elevado de ciertos procedimiento odontológicos (p. ha existido mucha controversia sobre si es necesaria o no la profilaxis sistemática. es la amoxicilina. De acuerdo con las guías de la AHA. Se recomienda administrar cefazolina (1g) o ampicilina (2g) i m. en tanto que los instrumentos endodóncico no traspasen el conducto radicular. y no pretende ser una regla estándar. una hora antes del procedimiento). La categoría de riesgo desdeñable (es decir. La utilización de antibióticos profilácticos en estos sujetos evita que los microorganismos transportados por la sangre se alojen en las derivaciones o prótesis o que se multipliquen dentro de un huésped inmunodeprimido. ej. ej. Las modificaciones principales comprende reconocimiento y subrayado de que la mayoría de las casos de endocarditis no son consecuencias de un procedimiento invasivo. placas y tornillos. también aceptaron que la analogía entre infecciones articulares protésicas tardías y endocarditis infecciosa era invalida. el antibiótico recomendado es la clilndamicina (600 mg v. moderado y desdeñable. la AHA reviso sus recomendaciones para la prevención de la endocarditis bacteriana después de procedimientos invasivos. para obtener información sobre las leyes actuales. a los pacientes no alérgicos a la penicilina. En caso de alergias a la penicilina e imposibilidad de tomar medicación oral. cirugía endodóncica. prolapso de la válvula mitral sin regurgitación valvular. inmunodepresión. la American Heart Association (AHA) recomienda la cobertura antibiótica profiláctica para los pacientes con prótesis. LA ADA y la AAOS concluyeron que la profilaxis antibiótica no estaba indicada para los pacientes con clavos. y no se debe confundir con la exposición del paciente durante procedimientos radiológicos. Una hora antes del procedimiento odontológico). ya que es imposible hacer recomendaciones para todas las situaciones clínicas en las que pudieran ocurrir infecciones tardía en las prótesis articulares completas.ALARA se aplica de forma estricta. fiebre reumática previa sin disfunción valvular y marcapasos cardiacos (tanto extravascular como epicardicos). instrumentación endodóncica “más allá del ápice”) y sobre el peligro de infecciones hematógenas en algunos pacientes medicamentes comprometidos con sustituciones articulares totales(p. historia previa de endocarditis. la enfermedad cardiaca reumática. o iv. Sobre las bases de estas nuevas guías. Los expertos en enfermedad articular reconociendo la falta de acuerdo sobre la evidencia científica a favor de la profilaxis antibiótica para prevenir la infección metastasica en pacientes con prótesis articulares completas. la mi cardiopatía hipertrófica y el prolapso de la válvula mitral con insuficiencia valvular y/o valvas engrosadas. se recomienda la clindamicina (600 mg i. La AHA ha diseñado un régimen antibiótico profiláctico estándar para los pacientes con riesgo y un conjunto de pautas alternativas destinadas a aquellos que no pueden tomar medicación oral. la irrigación. la Nuclear Regulatory Commision limita la dosis de radiación del feto a 0. artropatías inflamatorias.m. PREMEDICACION ANTIBIÓTICA La cobertura profiláctica con antibióticos u otros fármacos anti infecciosos está indicada para los pacientes susceptibles a enfermedades sistémicas en caso de bacteriemia. Las condiciones de riesgo moderado comprenden la mayoría de las demás malformaciones cardiacas congénitas. Sin embargo.. La profilaxis también se debe recomendar durante los dos primeros años después de la sustitución articular. Los pacientes con riesgo alto son los que tienen válvulas cardiacas protésicas. los alérgicos alos antibióticos habituales y los no candidatos por cualquier razón al régimen estándar. se debe considerar la conveniencia de un régimen antibiótico. se debe hacer cuanto sea posible para mantener la radiación en un mínimo. . extracciones. pero incapaces de tomar medicación oral. la cefradina o la amoxicilina (2 g v.. con diabetes dependientes de insulina.o. ningún miembro del equipo odontológico debe recibir dosis próximas a la máxima dosis permisible (máximum permisible doce. riesgo no superior al de la población general). En 1997. hemofilia. derivaciones o ciertas enfermedades. que las anomalías cardiacas predisponentes se pueden estratificar en categorías de riesgo alto. Es importante señalar que la MPD se especifica como exposición laboral. Los clínicos deben usar su propio juicio para decidir si la profilaxis es necesaria o no en un determinado paciente. para la que no se recomienda la profilaxis. En el caso de mujeres con embarazo “declarado”. Los pacientes con ciertas enfermedades son candidatos ala cobertura antibiótica para prevenir la endocarditis bacteriana subaguada. En lo que respecta a la premedicación de los pacientes odontológicos con sustituciones articulares completas. los tipos de microorganismos participantes y los mecanismos de infecciones eran diferentes.5 mSv durante el periodo de gestación. MPD) (es decir. tal recomendación se basa en que la amoxicilina se absorbe mejor en el tracto gastro intestinal. El pH de los tejidos inflamados disminuye hasta situarse por debajo del pH de los tejidos “normales”. Así. por los cambios que ocurren en los tejidos periapicales.ej. actividad vasodilatadora intrínseca). A nivel intracelular existen entonces menos moléculas de RNH+. puede ocurrir la aparición de un reequilibrio entre las formas iónicas RNH+ y RN. la proporción relativa de las formas iónicas RN y RNH dependerá del pH de la solución anestésica.las recomendaciones oficiales de la AHA para los regímenes antibióticos profilácticos no especifican todas las situaciones clínicas que pueden imponer algún riesgo para los pacientes. el aumento de la absorción del anestésico local fuera del lugar de la administración (secundariamente a una hiperemia localizada) y la sensibilización de los nervios periféricos SOLUCIONES. Puesto que el pKa es constante. El anestésico local débilmente alcalino y poco hidrosoluble se combina con acido clorhídrico para formar una sal clorhidratada (ejemplo: clorhidrato de lodacaína). CONTROL DEL DOLOR Aunque en los tratamientos de endodoncia no es difícil conseguir un control adecuado del dolor. y proporciona concentraciones séricas mas elevadas y mantenidas que la penicilina. es más probable que se consiga un control más adecuado del dolor mediante la inyección del anestésico en una zona alejada del diente afecto (puesto que allí los tejidos son normales). que es muy hidrosoluble y ligeramente ácida. un 99% de anestésico local con un pKa de 7. los anestésicos locales se encuentran en dos formas: un anión sin carga (RN). La eritromicina se ha eliminado como fármaco recomendado para los alérgicos a la penicilina. por lo tanto. y por lo tanto. La ausencia relativa de iones RN ocasiona que un menor número de moléculas de anestésico entren en la vaina y lleguen a la membrana nerviosa. Anestésicos locales: modos de acción Los anestésicos locales inyectables son sales ácidas. y un catión de carga positiva (RNH +). El pKa es el valor del pH en que la solución del anestésico local contiene un 50% de cada forma iónica. así se liberaría un mayor número de moléculas de RN.. donde el pH intracelular sigue siendo 7. El pKa de un anestésico local determinado es una constante (ver tabla 20-5). En cambio.9% se encontrará en la forma iónica de RNH+ (incapaz de migrar a través de la vaina nerviosa). el PK y la liposolubilidad) y la fijación del anestésico local en el receptor (p. la difusión a través de la vaina nerviosa sería también mayor. Así pues.4 y. la base racional de este cambio consiste en que la amoxicilina proporciona una concentración plasmática suficientemente elevada y prolongada para prevenir la endocarditis. En presencia de esta reducción del pH. En solución. al menos en parte. Las proporciones relativas de cada forma iónica dependen del pH de la solución anestésica de los tejidos así como del pKa de cada anestésico local. Los factores adicionales que pueden participar en la dificultad de conseguir una anestesia pulpar adecuada son el aumento de la dilución local en el lugar de la inyección. La principal modificación incluida en el nuevo régimen es la eliminación de las dosis post operatorias.Un método para conseguir una anestesia más intensa en una zona de infección sería inyectar en ella un mayor volumen de anestésico. Entre estos destacan: la difusión del anestésico local a través de la vaina nerviosa rica en lípidos (p. para el control del dolor de los dientes con afectación pulpas es importante la anestesia del bloqueo nervioso regional. En consecuencia.ej. los anestésicos locales con un pKa bajo (más formas iónicas de RN) tienen un inicio de acción más rápido que los anestésicos con un pKa alto. El diente con afectación pulpar La dificultad del control del dolor durante la endodoncia puede explicarse. aumentaría la probabilidad de conseguir un control adecuado del dolor. lo que disminuye la posibilidad de aparición de una anestesia completa. la disociación del anestésico local favorece la transformación de una mayor proporción de la forma iónica RNH+ en la forma RN. difusibilidad en el tejido no nervioso. debido a la incidencia elevada de molestias gastrointestinales y a la variabilidad de la farmacocinética de los diversos preparados de la eritromicina. ¿Por qué se dan tantos fracasos de la anestesia en endodoncia? Lo más probable es que en la endodoncia existen alteraciones histológicas que aparecen a menudo en dientes con afectación pulpar y en los tejidos adyacentes. el clínico tiene la responsabilidad de usar su propio juicio o consultar con el medico del paciente antes de administrar el tratamiento. existen demasiados casos en que al odontólogo se le escapa un resultado satisfactorio. fijación a las proteínas. Anestésicos locales: fármacos Entre ellos tenemos: Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Bupivacaína Etidocaína Articaína . Clínicamente. Los factores causantes del perfil anestésico final de un anestésico local son varios. no se aconseja a causa de la posibilidad de diseminación de la infección hacia una zona previamente no contaminada. Aunque este procedimiento es efectivo. la infección o el dolor (agudo o crónico) ocasionan una disminución de la duración teórica de la acción del anestésico. Para un control adecuado del dolor basta con administrar 0. este tipo de variaciones también pueden observarse en el maxilar superior. La precisión en la administración del anestésico Mediante la inyección de la anestésica cerca del nervio se consigue una profundidad y duración de la anestesia mucho mayores que si la inyección se hace a distancia del nervio que quiere bloquearse. La precisión en la administración del anestésico El estado de los tejidos en el lugar donde se inyecta el anestésico (p. La variación individual en respuesta al anestésico administrado. la inflamación. Estas clases se diferencian por el tipo de enlace que une las dos terminaciones de la molécula. pero si el hueso alveolar es más denso de lo normal proporciona una anestesia inadecuada o bien más breve de lo esperado. la infiltración supraperiostica es muy efectiva para conseguir la anestesia pulpar en los dientes del maxilar superior. Ello es más evidente en la mandíbula (la altura del orificio mandibular. Las variaciones anatómicas Esto varía de una persona a otra. si ya se han solucionado la infección y la inflamación. y de esta manera e consigue que las pequeñas terminaciones nerviosas allí existentes sean incapaces de transmitir los impulsos nerviosos. la administración de una dosis superior no aumenta la duración de la anestesia. Mientras que los primeros anestésicos locales eran ésteres (cocaína y procaína) la mayor parte de los anestésicos locales aparecidos desde mediados de la década de 1940 son amidas.Hay que recordar que algunos están asociados a vasoconstrictores y otros no. la anestesia por infiltración puede ser aún efectiva en las visitas de seguimiento posteriores A causa de la incapacidad del anestésico para atravesar la densa placa cortical del hueso. muy a menudo el paciente de endodoncia presenta infección. colocación de dique de goma) han de dejarse pasar aprox.6 ml del anestésico. La mayoría de los pacientes (aproximadamente. en cambio. En los dientes permanentes de la mandíbula debe aplicarse la anestesia por bloqueo nervioso regional o bien con otras técnicas accesorias. ej. Existen factores que afectan tanto la profundidad como la duración de un anestésico.. . Así. Con ello se pretende tener en cuenta los factores antes mencionados y que influyen sobre la acción del anestésico.ej. intermedia y prolongada. De 3-5 minutos. Antes de iniciar el procedimiento (p. Anestésicos locales: técnicas Inyección supraperióstica (infiltración local) Se describe como una técnica en la que el anestésico se inyecta en el área de tratamiento. la zona donde ha de inyectarse el anestésico es el ápice del diente a tratar. el aumento de la vascularización en el lugar de la inyección produce también una absorción más rápida. Existen dos clases principales de anestésicos locales inyectables: los ésteres y las amidas. por ejemplo 40-60 minutos. El tipo de inyección administrada La administración de un volumen de anestésico inferior al recomendado disminuye la duración del mismo. A pesar de todo y siempre y cuando se haya conseguido una limpieza y remodelado adecuado de los conductos radiculares. Según la duración teórica de la anestesia de la pulpa dental. el 70 %) responden de una manera predecible a las acciones de un anestésicos. según las características del paciente Duración de la anestesia: consideraciones La duración de la anestesia pulpar (tejidos duros) y de los tejidos blandos (total) conseguida mediante los fármacos que se estudian a continuación es tan sólo aproximada.vascularización. . Sin embrago. en ausencia de infección mediante esta técnica se consigue un control efectivo del dolor en los procedimientos de endodoncia. la anestesia por infiltración raramente es efectiva en los dientes de la mandíbula de los adultos.ej. A causa de la capacidad de la solución anestésica para difundir a través del periostio así como del hueso esponjoso relativamente delgado del maxilar superior. En la anestesia por infiltración. éstos son: La variación individual en respuesta al anestésico administrado. ya sea en el sentido de prolongarla o de disminuirla. como la inyección en el ligamento periodontal o la inyección interósea. en cuyo caso la infiltración es inefectiva y debe probarse ya de entrada otras técnicas anestésicas. Las contraindicaciones al anestésico o vasoconstrictor seleccionados. Es muy frecuente y se representa mediante la llamada curva de distribución normal o “en campana”. 40 a 60 min). El estado de los tejidos en el lugar donde se inyecta el anestésico Se supone que en el lugar donde se inyecta una anestesia existen tejidos normales y sanos. Por el contrario. los preparados de anestésicos locales disponibles en odontología pueden clasificarse a grandes rasgos en anestésicos de acción corta. la amplitud de la rama mandibular). Por regla general. La selección el anestésico local que se va a utilizar en un procedimiento odontológico deberá basarse en los siguientes criterios: La duración del procedimiento odontológico La necesidad de la hemostasia La necesidad de conseguir un control postquirúrgico. La anestesia por infiltración es muy utilizada en los dientes del maxilar superior. pH) Las variaciones anatómicas El tipo de inyección administrada La duración de la anestesia (pulpas y de los tejidos blandos) se conoce como intervalo (p. y los molares de la mandíbula. En odontología existen diversos bloqueos nerviosos efectivos. canino y premolares así como al hueso anterior al orificio mentoniano. En cambio. Inyección del ligamento periodontal Se utiliza con frecuencia cuando existen zonas aisladas de anestesia inadecuada. mediante el bloqueo del nervio dentario inferior se consigue una anestesia adecuada en el 85-90% de los casos. también puede emplearse para conseguir una anestesia pulpar breve y profunda en un solo diente. la anestesia por infiltración tiene poco valor. presionando con el dedo en el lugar de inyección durante un tiempo mínimo de un minuto (mejor 2 minutos) para asegurar la entrada del anestésico en el interior del agujero mentoniano y el conducto mandibular.Bloqueo nervioso regional Si la anestesia por infiltración no es efectiva se recomienda esta técnica de anestesia. Se introduce en la zona que se va a anestesiar una aguja de calibre 27. donde se puede inyectar 1ml del anestésico en el pliegue mucobucal (en el ápice del diente). inyección intraseptal. hasta hace poco se utilizaba más a menudo la inyección intraseptal.9 ml del anestésico en la cara lingual de la mandíbula puede conseguir una anestesia con éxito. el porcentaje de éxitos disminuye en presencia de la enfermedad peri apical. Para realizar el bloqueo del nervio bucal. en una zona donde el pH de los tejidos y otros factores se encuentran más cerca de la normalidad). las inyecciones en que el ligamento periodontal e intraseptal son modificaciones de la verdadera anestesia intra ósea. Se coloca el anestésico fuera del orificio mentoniano. Inyección Intraseptal Es una variación de la técnica intra ósea.5 ml de anestésico. nervio alveolar supero posterior. Puede definirse como un método destinado a conseguir la anestesia regional mediante la inyección de una cantidad adecuada de anestésico local cerca de un tronco nervioso principal. dentario inferior. Asimismo. por su parte. El sistema esta formado por un perforador. impidiendo de este modo que los impulsos nerviosos aferentes se desplacen hacia el sistema nervioso central. Se anestesia en la cara lateral del cuello del cóndilo por debajo de la inserción del músculo pterigoideo lateral. Anestesia por infiltración Puede ser efectiva en el incisivo lateral. lingual y milohioideo). traumatismos o trismo. Su importancia radica sobre todo en los molares de la mandíbula (cuando no resulta efectiva ninguna técnica de bloqueo). . Bloqueo del nervio incisivo Los nervios incisivo y mentoniano son las ramas del nervio dentario inferior del agujero mentoniano. En ausencia de enfermedad pulpar o peri apical. y una aguja larga de 8 mm y calibre 27 que se introduce en el interior de este agujero pre fresado para administrar el anestésico. Bloqueo mandibular: técnica de la boca cerrada Esta técnica está indicada principalmente cuando la abertura de la mandíbula está limitada a causa de infecciones. Según el lugar de la inyección intra ósea se puede conseguir la anestesia de uno o de varios dientes de un cuadrante. A pesar de todo. la misma aguja utilizada en el bloqueo del nervio dentario inferior se coloca en el pliegue bucal (en relación dista y bucal respecto al último molar del cuadrante de la mandíbula) y se inyectan los restantes 0. Es probable que la anestesia por bloqueo nervioso probablemente sea más efectiva en los casos en que ha fracasado la infiltración.3ml de anestésico. una aguja sólida que perfora la lámina cortical del hueso mediante un contraángulo y de velocidad lenta. Aunque no tiene tanto éxito como la inyección intra ósea. existen otros bloqueos nerviosos y técnicas alternativas que en ocasiones tienen éxito cuando se utilizan en la mandíbula. nervio palatino mayor y nervio naso palatino. inyección intra ósea y la inyección intrapulpar. dientes en los que la inyección de 0. entre ellos tenemos: Anestesia del maxilar superior Los nervios del maxilar superior que pueden anestesiarse y que son importantes en los procedimientos de endodoncia son: nervio maxilar. Debido a la densidad ósea de la mandíbula de los adultos.rápida convencional. el nervio incisivo permanece en el interior del conducto mandibular y proporciona inervación sensorial a las pulpas dentales de los incisivos. tras múltiples aspiraciones negativas se inyectan 1. El nervio mentoniano sale por el agujero mentoniano y proporciona inervación sensorial a la piel del labio inferior. a las regiones del mentón y a la mucosa que recubre el labio inferior. Si el bloqueo del nervio dentario inferior resulta inefectivo quedan pocas alternativas. puesto que con este método se provoca el bloqueo del nervio a una cierta distancia del tejido infectado o inflamado (es decir. Bloqueo mandibular: técnica de Gow Gates Mediante el bloqueo mandibular de Gow-Gates es posible conseguir una auténtica inyección de bloqueo mandibular que anestesia de forma adecuada todas las porciones sensoriales del nervio mandibular (nervios bucal. Otras técnicas de anestesia local: Entre ellas tenemos: la inyección del ligamento periodontal. nervio alveolar supero anterior. Anestesia de la mandíbula Bloqueo del nervio dentario inferior Se recomienda la utilización de una aguja larga calibre 25 o 27. Anestesia Intra ósea En realidad. acupuntura. La más frecuente es el miedo al dolor. Una relación relajada entre el odontólogo y el paciente influye de forma favorable sobre la acción de los fármacos sedantes. Tratamiento de la ansiedad En odontología. Se introduce una aguja corta de calibre 27 en la cavidad pulpar o en un conducto radicular determinado (según sea el caso). Se recomienda diazepam. Son técnicas que exigen la administración de fármacos. Sedación por inhalación La sedación por inhalación de oxido nitroso más oxigeno es una técnica de farmacosedación muy controlable que utilizan aproximadamente un 35 % de los odontólogos de Estados Unidos Sedación intravenosa El objetivo de la administración de cualquier fármaco es alcanzar una concentración terapéutica del mismo en la sangre. RELACION DE LA RADIOLOGIA Y LA ENDODONCIA FUNCIONES.Una de sus grandes ventajas es su gran efectividad para anestesiar la pulpa dental de un molar sintomático de la mandíbula. debe tomar un sedante oral una hora antes de la visita programada. y para localizar los conductos y las curvaturas radiculares. Asimismo. sino que se sientan en la silla. es precisamente en endodoncia donde tiene más importancia el control del dolor. respiratorios. El efecto de una ansiedad no identificada ni tratada en los pacientes con trastornos médicos tiene aún una mayor importancia. muchos pacientes sienten una aprensión inhabitual cuando necesitan someterse a un tratamiento de endodoncia. Muchos adultos no admiten abiertamente sus miedos ante el médico. suele asociarse su uso con la amnesia. electro anestesia y la fundamental “sedación producida por el propio odontólogo. entre todas las especialidades odontológicas. midazolam y oxazepam. aguantan el tratamiento odontológico y sufren en silencio. en ocasiones el grado de ansiedad que presentan muchos pacientes es demasiado alto como para permitir la realización de un tratamiento odontológico sin realizar una intervención de tipo farmacológico. Sedación intramuscular Carece de un grado óptimo de control. estas técnicas son denominadas “posibilidades de control del dolor y la ansiedad”. junto a la infiltración local o la anestesia por bloqueo.” FARMACOSEDACIÓN. Debe ser por ello leve o moderada. IATROSEDACIÓN. debe tomar un sedante oral una hora antes de acostarse. Si el paciente presenta una ansiedad intensa el mismo día de la intervención. Existen dos principales tipos de sedación: IATROSEDACIÓN. En conjunto. por suerte existen varias técnicas efectivas para favorecer la relajación del enfermo aprensivo.en lo que respecta al diagnostico. Se recomienda triazolam y flurazepam. A causa del miedo. lo cual es ventajoso. Inyección intrapulpar Cuando la cavidad pulpar de un diente se encuentra expuesta patológicamente o bien se expone al hacer una abertura quirúrgica. REQUERIMIENTOS Y LIMITACIONES DE RADIOGRAFIA EN ENDODONCIA La radiografía principal en endodoncia es la periapical . La supresión de estas ansiedades no siempre es inocua. muchas veces es útil tomar radiografías adicionales con diferentes ángulos horizontales o verticales. Así. a través de su conducta. y el riesgo aumente durante los tratamientos odontológicos si sienten aprensión o dolor. Puesto que la radiografía proporciona una imagen bidimensional (lo que supone una limitación fundamental). para conseguir el control adecuado del dolor en el paciente puede aplicarse una inyección intrapulpar. CONTROL DE LA ANSIEDAD En odontología existen muchas causas de ansiedad. Se ha demostrado que el sedante intramuscular más efectivo es el midazepam una benzodiacepina hidrosoluble. También. Sedación oral Es la vía utilizada más frecuentemente. Estas radiografías suplementarias facilitan la visualización y evaluación de la estructura tridimensional del . neurológicos y metabólicos presentan intolerancia al estrés. Las radiografías adicionales también son útiles en los dientes con raíces fuertemente curvadas . Son técnicas que no exigen la administración de fármacos para controlar la ansiedad (hipnosis. Aunque la iatrosedación es el punto de partida de todos los procedimientos de sedación que se llevan a cabo en la consulta odontológica. existen diversas técnicas para el manejo de la ansiedad. se considera que los sujetos con trastornos cardiovasculares. Existen dos usos recomendados para la sedación consciente del paciente por vía oral: Si el paciente presenta una ansiedad intensa en la noche antes de la intervención. También se emplean para determinar el número de raíces y conductos. FARMACOSEDACIÓN. La idea es que la aguja quede calzada firmemente en el interior de la cavidad pulpar o en el conducto radicular. cuando se están tratando dientes con múltiples conductos y raíces. estas placas se usan para identificar las condiciones anormales de la pulpa y los tejidos perirradiculares. De este modo solo se dirigen hacia la placa y los dientes los rayos mas centrales y paralelos.En el caso de los molares superiores . Si se emplea correctamente. el clínico necesita también un conocimiento crítico de las limitaciones de la radiografía. La perfección técnica resulta aun mas critica.Para conseguir esta orientación paralela. La información suministrada es esencial y no se puede obtener por ningún otro medio. Una de las limitaciones principales de las radiografías es su incapacidad para detectar la destrucción o la enfermedad del hueso. la exploración clínica y las diversas pruebas de la pulpa. la imagen por elongación o acortamiento puede conducir a errores de interpretación durante el diagnostico y el tratamiento. la técnica paralela reduce la posibilidad de los dientes superiores frecuente en las placas sobre los ápices de los dientes superiores. El clínico con experiencia sabe que la interpretación radiográfica precisa es indudablemente. la instrumentación biomecánica. y es frecuente que las aletas del clamp dificulte la colocación exacta de la placa. y el haz central se dirige en Angulo recto a la placa y alineado a través del ápice radicular . la inflamación y la reabsorción de las láminas corticales deben ser suficientemente extensas par que una lesión pueda verse en las radiografías. para fines endodóncicos. superposición mínima y máxima claridad. Aunque esta orientación introduce un pequeño grado de acortamiento. la estructura radicular se encuentra anatómicamente próxima la hueso cortical y .Un Angulo vertical no superior a 15 grados suele proyectar la apófisis cigomática por encima y separada de las raíces de los molares . en especial cuando el clamp del dique de goma está en posición. . debido a su colocación paralela. La técnica proporciona una reproducción mas exacta de la dimensiones del diente. Además. Una vez completo el procesamiento del conducto radicular. con lo que mejora la visualización de la longitud del diente y su relación con las estructuras anatómicas adyacentes. cuando las anomalías se limitan al hueso trabéculas.Esto puede contribuir a determinar las posibilidades de la restauración del diente. Durante el tratamiento. abobamientos del paladar o raíces extremadamente largas). hacia el centro de la cavidad oral.Para contribuir a la consecución de ese objetivo se puede utilizar una técnica paralela modificada que aumenta en angulación vertical en 10-20 grados. A pesar de todo. Normalmente. pero que la radiografía constituye solo u instrumento complementario y puedes conducir a error. cualquier aumento de la angulación vertical incrementa la probabilidad de las superposición de la apófisis cigomática sobre las raíces bucales . La visibilidad esta disminuida. La placa de aleta mordible también indica la relación de la estructura dental restante con la altura de la cresta ósea . y siempre se debe integrar con la información proporcionada por la historia médica y dental. la técnica paralela produce la radiografía perirradicular mas exacta. Se ha comprobado que las radio transparencias no suelen aparecer hasta que exista erosión interna o externa de la lamina cortical. Con distorsión longitudinal mínima . se debe hace r una radiografía para determinar la calidad del relleno y la obturación del conducto radicular . se deben ver al menos 3 mm de hueso más allá del ápice del diente . las radiografías de alta calidad son imprescindibles durante la fase de tratamiento. proporciona imágenes mejoradas. La colocación consistente de las placas en esta posición minimizara los errores de interpretación. Por último. puesto que estas radiografías se hacen con el dique de goma colocado. PRINCIPIOS DE LA RADIOGRAFÍA ENDODÓNCICA COLOCACIÓN DE LA PLACA Y ANGULACIÓN DEL CONO Para fines endodóncicos. o la presencia de nauseas. se pueden ver lesiones radiotransparentes cuando aun no existe destrucción significativa de la lamina cortical. Las variaciones del tamaño y la forma de las estructuras orales (bóveda palatina poco profunda. los conductos y los detalles anatómicos (cambiando la angulación del cono). profundidad de las restauraciones existentes y cualquier indicio de tratamiento previo de la pulpa.diente. la placa se puede colocar de modo que diverja hasta 20 grados respecto al eje del diente. Conocida también como técnica de cono largo o Angulo recto. la distorsión de la imagen es menor en esta placa. con lo que se disminuye la distorsión del tamaño. La información recogida mediante la inspección correcta de la radiografía puede no tener valor absoluto. El dispositivo con cono largo(es decir.En la mayoría de los casos . y la adaptación del cono maestro. Para compensar las dificultades de posición. interpretación incorrecta de la extensión apical de una raíz o elección equivocada de la longitud de las limas par la limpieza y el remodelado del conducto. La radiografía de aleta de mordida puede ser útil como una placa complementaria. muchas ve ceses necesario colocar la placa separad del diente. Tal información comprende extensión anatómica de la cámara e la pulpa. y este tipo de radiografía proporciona información crítica sobre la corona anatómica del diente. como las obtenidas con la técnica de la bisectriz del Angulo. Además de su valor diagnostico. Este hecho se debe tener en cuenta para la evaluación de dientes que producen síntomas pero sin cambios radiográficos . si la lamina es especialmente fina . aumenta la definición perirradicular en la problemática región maxilar posterior. existencia de cálculos o calcificaciones palpares. sin embargo. caries recurrente. las radiografías perirradiculares se usan para determinar la longitud de trabajo del conducto. puede conducir a error diagnostico. Desde el punto de vista técnico. puesto que el centro de las placas es la zona con menor distorsión de la imagen radiográfica. El uso de la radiografía requiere el conocimiento profundo de sus limitaciones y ventajas . Además. frecuente en las placas más anguladas. de 37-51 cm) se utiliza en la técnica paralela para aumentar la distancia entre el punto focal y el objeto. pueden hacer que resulte imposible una colocación de la palca realmente paralela. una de las fuentes de información más valiosas par el diagnostico y el tratamiento endodóncico. una radiografía debe mostrar el diente en el centro de la placa. la técnica paralela proporciona placas con menos distorsión. La placa se coloca paralela al eje al eje largo de los dientes.El hecho de no incluir esa zona ósea. la localización de objetos superpuestos.Las radiografías repetidas con ángulos similares facilitan la evaluación del éxito o el fracaso del tratamiento.Las ventajas son obvias: la radiografía proporciona una imagen del interior de la arcada. ha sido adaptado para la técnica modificada. Si el haz se dirige perpendicular al eje largo del diente (es decir la imágenes estar alargada). Es frecuente pasar por alto áreas pequeñas de reabsorción. la imagen estará acortada). la manipulación de la película y el cumplimiento de los parámetros de tiempo y temperatura del revelado desempeñan funciones importantes para la obtención de placas de alta calidad. PROCESAMIENTO La organización correcta del cuarto oscuro. se debe usar una técnica de tiempo y temperatura controlados para obtener las calidades deseadas en las radiografías previas al tratamiento. conductos o raíces extras. Desde el punto de vista anatómico la lámina dura es una capa de hueso compacto. pero tienden a variar en cuanto a la vida en el almacén. las que deben conservarse como registro permanente del paciente. pérdida de tiempo o gastos extras. Entre las estructuras anatómicas interpretadas de forma errónea con más frecuencia se incluyen el agujero mentoniano y el agujero incisivo. Cualquiera que sea el método empleado para las radiografías de trabajo. Las radiotransparencias no asociadas con el ápice radicular se moverán o proyectaran separadas del ápice al variar la angulación. hasta la madura o más radiopaca. Así pues. una portaplaca y dispositivo de dirección diseñado originalmente par la técnica de la bisectriz del ángulo. Entre las demás radiotransparencias anatómicas que se tienen que diferenciar de las lesiones pulpoperirradiculares se incluye el seno maxilar. Un examen radiográfico concienzudo puede evitar o al menos anticipar problemas durante el tratamiento.El fundamento de esta técnica en colocar la placa directamente contar los dientes . il). y distinguir entre objetos superpuestos y diferenciar entre varios tipos de reabsorción. El desarrollo de esta anomalía puede seguir desde su fase precoz. una radiografía angulada en sentido distal(es decir. si el haz central se dirige perpendicular a una línea imaginaria que bisecciona el ángulo entre el diente y la película. la imagen formada en la película será más corta que el diente real(es decir . La técnica de bisectriz del Angulo no es muy adecuado para la radiografía endodóncica.Eso causa distorsión. El haz de los rayos X que pasa tangencialmente a través del alveolo debe atravesar muchas veces el ancho del alveolo adyacente y es atenuado por este grosor mayor del hueso lo que produce la característica línea blanca. después. La técnica utilizada para identificar relación espacial de un objeto se denomina regla de desviación del tubo o el cono. de la lámina dura. Estas radio transparencias se pueden diferenciar de condiciones patológicas mediante exposiciones con ángulos diferentes y utilizando las pruebas de la pulpa. la fosa nasal. Las zonas radiotransparentes originadas por trabeculación escasa también pueden simular lesiones radiotransparente. Las pruebas de la pulpa y los exámenes radiográficos de seguimiento evitaran la confusión diagnostica con una lesión pulpoperirradicular. y se obtienen en menos tiempo y con menos molestia para el paciente. E n conjunción con esta técnica. líneas de fracturas diminutas. mas radiotransparente. la placa se lava durante 20 minutos y se seca. con 10 a 20 grados de desviación horizontal del cono. La técnica . Sin embargo . que permiten producir placas relativamente buenas en menos de 1 o 2 minutos aunque el contraste es menor cuando se utilizan sustancias químicas para u revelado rápido que con las técnicas convencionales. En el comercio se dispone de soluciones de procesamiento rápido. INTERPRETACIÓN DE LAS RADIOGRAFÍAS EN ENDODONCIA: Examen de interpretación diferencial: La interpretación no consistes estrictamente en la identificación de un problema y el establecimiento de un diagnóstico. sin deformar la película . cuando no se puede utilizar una técnica paralela modificada . conductos curvos o calcificados. esmalte invaginado. la longitud de la imagen del diente en la placa debe ser igual que la longitud real del diente. vida en el tanque y calidad de las placas producidas. Gilberts. Para acelerar la obtención de radiografías de trabajo en endodoncia. En tales casos las áreas correspondientes se deben diferenciar de la lámina dura y el espacio del ligamento periodontal. la estructura de los dientes hace que con la placa en esta posición exista un Angulo obvio entre el plano de la película y el eje largo de los dientes . Regla del objeto bucal desviación del cono: En el tratamiento endodóncico es importante que el operador conozca la relación espacial o buco lingual de un objeto dentro del diente o el alveolo. Muchas estructuras anatómicas y lesiones osteolíticas se pueden confundir con anomalías pulporradiculares. con el haz dirigido hacia lado mesial) tiende a proyectar las raíces bucales en apófisis cigomática en el lado mesial. se recomienda devolver la placa al fijador durante 10 minutos más. Lámina Dura Uno de los temas más importante es la interpretación radiográfica endodóncica es la identificación de la integridad o la falta de integridad. El odontólogo debe leer las radiografías cuidadosamente con un ojo en el diagnostico y el tratamiento. las radiografías tienen calidad diagnóstica suficiente para usarlas durante el tratamiento. Los productos nocivos procedentes del conducto radicular pueden originar un cambio de estas estructuras visibles en las radiografías. Una lesión osteolítica interpretada erróneamente es la displasia del cemento periapical o cementoma. quizá no exista posibilidad de elección a causa de la configuración anatómica difícil o los problemas terapéuticos del pacientes . Con el fin de conservar la imagen radiográfica para documentación. los conductos nutricios. y la fosa lateral o submandibular. especialmente su relación con la salud de la pulpa. puesto que el diente no está paralelo a la placa si el haz de rayos x se dirige en ángulo recto a la placa .Sin embargo. una vez evaluada la imagen. se emplean métodos de procesamiento rápido. con lo que aumenta la claridad anatómica.El Dunvale Snapex System (Dunvale Corporation. y por consiguiente problemas potenciales que puedan crear durante el tratamiento. La aplicación apropiada de la técnica permite al odontólogo localizar conductos o raíces adicionales. almacenamiento. que la digitaliza y almacena en el ordenador. al cambiar el ángulo de proyección con el que se toma la imagen. para el control de la infección se usan fundas de plástico desechables. 5-24. un convertidor analógico-digital. pero la información radiográfica se puede aumentar con las capacidades de tratamiento electrónico de la imagen. recuperar y transmitir con facilidad los datos del paciente. . La digitalización de las radiaciones ionizantes se convirtió en una realidad a finales de los años ochenta. Ese sistema evoluciono hasta el RVGui (Trex Trophy. El tercer componente del Sistema digital directo es el “grafico”. incluyendo intensificación. los dispositivos de posicionamiento especializados y los registros de mordida ayudan a emparejar las imágenes. existen ligeras variaciones de la longitud. TX) (Fig. El segundo componente de un sistema digital directo. Los inconvenientes principales de los sistemas de imagen digital son su coste inicial elevado y la posible disminución de la calidad de imagen. utilizan una placa similar a la película. El sensor está protegido frente a la degradación de los rayos X por un escudo de fibras ópticas y se puede esterilizar en frio. Para generar una imagen solo es necesario un tiempo de exposición del orden de centésimas de segundo. 5-24. comparada con la radiografía convencional en película. NY)(Fig. utilizando la misma señal de video. El componente “radio” consiste en un sensor de alta resolución. Danbury CT). En endodoncia. F). suelen tardar más tiempo en presentar la imagen visible. en comparación con la película de rapidez D). Los sistemas digitales directos tienen tres componentes: (1) el componente “radio”. Al sustraer todas las estructuras anatómicas que no han cambiado entre los dos exámenes radiográficos. proporcionar una reducción significativa del tiempo de exposición (disminución del 80 al 90%. Si existe un cambio. York. La unidad amplía la imagen para la visualización inmediata en el monitor de video. también puede producir imágenes en colores. aumento del contraste e inversión. Los sistemas de imagen digital requieren un sensor o detector electrónico. Sin embargo. la radiografía con sustracción digital puede ser especialmente útil para evaluar la cicatrización ósea después del tratamiento. 5-25) han permitido la incorporación de algoritmos para corregir las variaciones de la exposición y la geometría de la proyección. CA) y el Computed Dental Radiography (CDR) (Schick Tecnologies. La imagen sustraída es una composición de las dos imágenes originales que representa sus variaciones de densidad. Estos sistemas parecen ser muy prometedores para la endodoncia y la odontología general. como el Digora (Soredex-Finndent. y permitir una visualización rápida de la imagen. Recientemente. Entre los demás sistemas disponibles se incluyen el Dexis Digital X-Ray (Provision Dental Systems. La regla objeto-bucal relaciona la forma como cambia la posición relativa de las imágenes radiográficas de los objetos separados. Aunque estos sistemas indirectos también disminuyen la exposición a la radiación y permiten manipular la imagen. En un estudio se demostró que la resolución radiográfica digital era ligeramente inferior a la proporcionada por emulsiones de película de haluro de plata. asi como la intensificación. un video impresora de alta resolución que proporciona una copia permanente de la imagen de la pantalla. incluyendo una serie de la boca completa. lo que permite almacenar. Conroe. que será explorada con un láser para digitalizarla antes de verla en el ordenador. y es capaz de mostrar múltiples imágenes al mismo tiempo. 524). PA). recuperación y transmisión de las imágenes en un formato digital. tanto directa como indirecta. para cubrir el sensor durante el uso. la anchura y el grosor. Se dispone de múltiples tipos de por sensores especialmente diseñados. (Fig. Esta placa registra la imagen. la radiografía con sustracción requiere dos imágenes de geometría casi idéntica. reutilizable y sin cables (Fig. B y D). los cambios de la información diagnóstica se pueden interpretar con más facilidad. comparada con la radiografía convencional. la porción “visión”. localizar cuerpos extraños y situar los detalles anatómicos. aparece en la imagen resultante sobre un fondo gris neutro. en la misma pantalla. La digitalización de la imagen hace posible su manipulación. La radiografía son sustracción digital es un método sensible para detectar cambios de la densidad radiográfica a lo largo del tiempo. en la mayoría de los sistemas se puede integrar una cámara digital intraoral. La imagen se transmite a la unidad de procesamiento. y como una ayuda para el diagnóstico. Además. Por deinición. E) y el DenOptix Digital Imaging System (Dentsplay/Gendex. con el desarrollo del primer sistema Radio-VisioGrphy (RGV) por Francis Mouyen.también ayuda al clínico a determinar la posición la posición de las fracturas y perforaciones. Los sistemas de imagen digital indirectos o “sin cable”. un ordenador y un monitor o una impresora para visualización de la imagen. 5-24. con un área activa de tamaño similar al de la película convencional. dependiendo del sistema respectivo (Fig. los avances en la tecnología del ordenador. Digitalización de las radiaciones ionizantes La evolución de la tecnología informática aplicada a la radiografía ha permitido la adquisición casi instantánea de imágenes. Las ventajas de la radiografía digital. Long Island City. consiste en un monitor de video y una unidad de procesamiento-visualización. son numerosas. Las ventajas principales de la radiografía digital en endodoncia consisten en la obtención inmediata de las imágenes y la disminución de la exposición a la radiación en un 50-90%. También se dispone de una función de zoom para aumentar una parte de la imagen hasta el tamaño de la pantalla completa. Todos estos sistemas han sido aprobados por la Food and Drug Administration. Palo Alto. Prácticamente todos estos sistemas se pueden conectar con unidades de registro electrónico. (2) el componente “visión” y (3) el componente “grafico”. pero las principales consisten en eliminar la película radiográfica estándar y los productos químicos empleados para el revelado. En la protección pulpar directa se realiza un recubrimiento de un área minúscula de pulpa expuesta que presenta una pequeña exposición pulpar. ya que no se puede saber a ciencia cierta el grado de contaminación pulpar porque un gran numero de microorganismos pueden estar presentes en la pulpa y estimular una respuesta inflamatoria irreversible. Ausencia de luxaciones concomitantes: En los casos de exposiciones traumáticas se puede producir un rompimiento vascular. o parte de ella. que le devolverá las condiciones anatómicas inciales (enclaustrada en un compartimiento revestido por dentina). la superficie del tejido pulpar remanente será cubierta con un material que le proporcione las condiciones para elaborar una capa de dentina. como el hidróxido de calcio o un adhesivo dentinario. y permitir su cicatrización y reparación. casi siempre ulterior a una preparación cavitaria o a un traumatismo. La pulpotomía también se recomienda para el tratamiento de pulpas que evidencien alteraciones reversibles. viva y en condiciones de ejercer sus funciones. El propósito de este tratamiento es preservar la vitalidad pulpar y facilitar la neoformación de una capa mineralizada más conocida como puente dentinal. Los procedimientos terapeuticos que se efectuan en esta area de conocimientos pueden ser reunidos. como consecuencia de la preparación de una cavidad o de una fractura coronaria. En ambos tratamientos. TERAPÉUTICA ENCAMINADA A PRESERVAR Y REGENERAR LA PULPA En la protección pulpar indirecta se hace un recubrimiento de la dentina expuesta. como consecuencia de procedimientos operatorios o traumatismos. se eliminarán partes lesionadas o infectadas del tejido pulpar. asi como la prevencion y el tratamiento de las alteraciones pulpares y de sus repercusiones sobre los tejidos periapicales. En caso de una pequeña exposición accidental en dientes con pulpa sana está indicada la protección pulpar directa del tejido expuesto. Diversos estudios clínicos demuestran que un diámetro de 1. genericamente. en la pulpotomía se hace el corte y la remoción de toda la pulpa cameral. En este caso tendría la ventaja sobre el curetaje de que. FACTORES A TENER EN CUENTA PARA LA REALIZACIÓN DE UNA PROTECCIÓN PULPAR DIRECTA En ciertos tipos específicos de exposiciones pulpares ya sean traumáticas o mecánicas. Edad del diente: Este punto es controversial ya que aparentemente un diente maduro con un diámetro pulpar pequeño. con la remoción de toda la pulpa coronaria. Inflamación pulpar: La presencia de una pulpa sana es un requisito esencial para lograr un mayor éxito al realizar una PPD. para protegerla de lesiones adicionales.5 mm es el limite máximo para tener un éxito razonable en el tratamiento. manteniendo la integridad del (de los) filete (s) de pulpa radicular. pero antes de realizarla se deben tomar en cuenta los siguientes puntos: Tiempo de la exposición: Mientras más tiempo transcurra entre el momento de la exposición y el tratamiento. lo que puede comprometer el aporte nutricional de la pulpa y producir una necrosis pulpar. y le permitirá la supervivencia y la funcionalidad. en dos grupos: Tratamiento conservadores Tratamientos radicales En el primero de los conjuntos están la protección pulpar indirecta y directa. y a mostrar cuando sea oportunia características que destacaquen a una u otra. que tienen por objetivo primordial conservar la pulpa dental. La semejanza entre el curetaje y la pulpotomía nos llevó a presentarlas en forma simultanea. Estado pulpar previo a la exposición: El potencial de cicatrización se encuentra disminuido en una pulpa que presente traumas previos y/o lesiones cariosas extensas. Diámetro de la exposición: Mientras mayor sea el diámetro de la exposición se aumenta el grado de inflamación pulpar y por ende las posibilidades de la formación de un puente dentinal disminuyen. curetaje pulpar y la pulpotomia. REQUISITOS PARA UNA PROTECCIÓN PULPAR DIRECTA (PPD) Estos tratamientos tienen una alta probabilidad de éxito si se reúnen varias condiciones. la fisiología y la patología de la pulpa dental. la endodoncia procura conservar los dientes cuya pulpa. lo nque aumenta la probabilidad de rparación del tejido remanente. se encuentra afectada de forma irreversible o ha perdido la capacidad de mantenerse con vitalidad. El curetaje pulpar implica el corte y la remoción de la porción más superficial de la pulpa expuesta. se reducen las posibilidades de una cicatrización porque una mayor cantidad de bacterias pueden penetrar hacia la pulpa y provocar una reacción inflamatoria irreversible. En lo que respecta a los tratamientos radicales. en forma accidental. DEFINICIÓN DE PROTECCIÓN PULPAR DIRECTA (PPD) La Protección pulpar directa es un procedimiento por el cual la pulpa dental expuesta se cubre con un material protector o cemento. éste . puede formar un puente dentinal a pesar de que la circulación sanguínea este disminuida. Ambos procedimientos estan en particular indicados para los dientes que presentan exposicion pulpar accidental amplia. Mientras que algunos estudios sugieren que la PPD de pulpas inflamadas pueda ser acertada. la pulpectomía y el tratamiento de dientes con pulpa mortificada.TRATAMIENTOS ENDODONTICOS POSIBLES (GRUPO 02) La endodoncia es el campo de la odontologia que estudia la morfologia de la cavidad pulpar. la protección pulpar directa es el tratamiento indicado. Desarrollo radicular: Las posibilidades de éxito son mayores si el diente presenta el ápice abierto ya que el aporte sanguíneo es mayor. más allá del tipo de restauración o de su naturaleza. Si vemos agenesias. de Ultradent) para pulpotomías en dientes deciduos. El tratamiento pulpar de elección es la PULPOTOMIA. hay peligro de fractura y a veces es mejor realizar la extracción. debemos intentar conservar la pieza temporal. lave copiosamente la pulpa expuesta. la calidad del selle para prevenir la microfiltración bacteriana es probablemente el factor más crítico en el éxito o pronóstico de una PPD. Contrariamente. Sin embargo. 1.1 Anestesia al paciente La intervención en la pulpa es extremadamente dolorosa. cuando hay destrucción coronaria y mucho tejido desorganizado. Una vez concluida con la remoción de dentina. de Ultradent) también se ha descrito como un agente eficaz para el control de la hemorragia.1. es difícil drenar el pus en los dientes primarios. En este momento procede a la irrigación abundante con el suero fisiológico.25%. utilizando cualquier tipo de material. o 5.1. Lave el diente. La remoción de los dentritos y de la sangre permitirá la evaluación de sus consistencia del tejido. además de ser un agente antimicrobiano. si la pulpa expuesta se sella con eficacia contra las bacterias. Varios estudios han mostrado el uso de hipoclorito del sodio. La pulpotomía está indicada cuando la pulpa presenta una inflamación mínima y reversible. Solo un silencio operatorio completo permitirá intervenir con tranquilidad. o algún otro agente. Una pulpa despedazada no permite la evaluación de sus consistencia. La contaminación bacteriana de la pulpa puede ser causada por bacterias que se encontraban en la caries o en el medio oral. en concentraciones de 2. Si el sitio de la exposición pulpar no se encuentra saludable. En otros casos es mejor siempre intentar conservar la pieza dentaria. 1. La clorhexidina (ejemplo Consepsis. la técnica de pulpotomía parcial debe ser considerada en el caso de dientes con formación radicular incompleta. por ser una solución biocompatible y eficaz para la hemostasia antes del recubrimiento pulpar. Si vemos que la raíz no existe. ya que disminuye la capacidad de formación de un puente dentinario. En algunos casos. 1. se ha comprobado que la exposición pulpar mecánica al medio oral hasta por 24 horas puede no causar efectos adversos. cuando hay bastante destrucción coronaria y cuando estimamos que podemos provocar una exposición pulpar al remover la dentina careada. Además. Es imprescindible. la preparación de la corona dentro de las normas específicas para cada caso. Se han utilizado varios métodos para alcanzar una hemostasia pulpar. existe evidencia que el sulfato férrico causa coagulación excesiva del tejido. es mejor realizar la extracción del diente. 3%. Procure no dilacerar el tejido de la pulpa . el uso del sulfato férrico en protecciones pulpares directas en dientes permanentes maduros no se ha investigado a fondo.2 Aislamiento del diente El aislamiento absoluto bien realizado mantendrá alejados de la cavidad pulpar a los microorganismos de la boca. Grandes infecciones causadas por la necrosis y gangrena pulpares. sin importar el material que se utilice para el recubrimiento. conviene realizar una limpieza de la corona antes del aislamiento. o empapada en solución salina o en peróxido de hidrógeno. Se basa en extirpar la pulpa vital inflamada de la cámara pulpar y aplicación de medicamentos en ella con el objetivo de fijar o momificar la pulpa vital radicular. siempre y cuando esté dando problemas.1 PRIMERA SESIÓN 1. Se ha descrito el uso de agentes hemostáticos como el sulfato férrico (ejemplo Astringedent. Sellado hermético: Junto con el estado pulpar previo.3 Preparación de la corona El diente sometido a un tratamiento conservador deberá restaurarse de inmediato después de su conclusión. incluyendo la presión mecánica con una torunda del algodón seca y estéril. por lo tanto no se recomienda el uso del sulfato férrico en protección pulpar directa. ya que la colonización de bacterias en la pulpa durante la fase de cicatrización puede causar el fracaso de la terapia. está afectación pulpar hace que se presenta a veces con dolor y otras veces son indoloras y aparecen los abscesos por necrosis pulpar. Afectación de la furca en caso de molares temporales.1. Deje la remoción de la dentina cariada profunda para cuando la corona este prácticamente limpia.5%.4 Remoción de la dentina que recubre la pulpa Con cuidado y usando fresas esféricas elimine la dentina que recubre la porción coronaria de la pulpa. . Se usa formocresol o hidróxido cálcico y más actual el glutaraldehído. Se obtienen mayores éxitos con el formocresol que con el hidróxido de calcio.tratamiento proporciona un índice de éxito inferior. mejor será la posibilidadde evaluar sus condiciones clínicas. La conservación de la pieza dentaria depende de varios factores: Tamaño de la raíz remanente para ver si el diente va a ser exfoliado de forma rápida o aún va a tardar. La contaminación es una de las causas primordiales del fracaso de los tratamientos conservadores. 1. el diente presenta movilidad y el permanente está a punto de erupcionar. PULPOTOMIA as caries sino son tratadas van avanzando y llegan a afectar la pulpa dentaria. aunque la cicatrización tarda más. En estudios realizados en animales.1. Presencia de los dientes permanentes. Control de la hemorragia: El control apropiado de la hemorragia es crítico para el éxito de una PPD. considerando que la pulpa puede resistir cierto grado de contaminación. se puede lograr una reparación exitosa con la formación de una barrera física por medio del puente dentinario. este efecto puede ser perjudicial para la pulpa expuesta. 1.1.5 Remocion de la pulpa cameral Siempre que sea posible, el corte de la pulpa en la entrada del conducto debe realizarse con cucharetas afiladas. La excisión ejecutada con este instrumento aporta superficies de cortes uniformes y limpias. Si consideramos la intensidad del traumatismo quirúrgico tiene repercusiones sobre el comportamiento futuro de la pulpa, es muy importante el uso de un instrumento afilado, que corte y no dilacere el tejido remanente. La cureta debe llevarse desde el centro hacia las paredes dentarias, que ofrecerán la resistencia necesarias paraqué el corte sea eficiente. 1.1.6 Hemostasia Como es previsible, después del corte de la pulpa habrá una hemorragia localizada y casi siempre, perfectamente controlable. Una hemorragia intensa y duradera es señal de que la pulpa no reúne las condiciones para ser conservada. Irrigue en forma abundante la cámara pulpar con Duero fisiológico. Esto ayudara con la limpieza y la hemostasia. Repita la irrigación hasta observar la cámara pulpar limpia y una hemorragia discreta. Aplique sobre el remanente pulpar con suave presión una bolita de algodón estéril humedecidos en suero fisiológico. Cambie el algodón si lo ve embebido en sangre. Repita este procedimiento varias veces hasta constatar la hemostasia. 1.1.7 Colocación de la obturación temporaria entre sesiones La pulpotomía se realiza en una o dos sesiones. El porcentaje de éxitos de estas dos conductas son muy similares. La mayoría de escuelas enodónticas recomiendan realizarla en una sesión ya que el tratamiento en una sesión evita el estrés de una nueva anestesia, reduce el riesgo de una contaminación a través de la restauración temporaria y acelera la reconstrucción definitiva. Para hacer un tratamiento donde la mayoría de los pacientes son niños, algunos prefieren hacerlos en dos sesiones. De esta forma pueden hacerse con más tranquilidad y sin preocupaciones por el cansancio y la inquietud del paciente. Además de este aspecto, el uso de un antiinflamatorio sobre el remanente pulpar puede contribuir para minimizar la reacción inflamatoria de la pulpa después del traumatismo quirúrgico. 1.1.8 Restauración provisoria Sobre el algodón con anti inflamatorio coloque una lámina con gutapercha y restaure el diente en forma provisional. Esta restauración es fundamental para el éxito del tratamiento. De producirse una filtración, la contaminación determinara el fracaso. La lámina de gutapercha aplicada sobre el antiinflamatorio impedirá que los fragmentos del material utilizado para la restauración caigan sobre el remanente pulpar 1.1.9 Recomendación final de la primera sesión El paciente o sus responsables deben recibir información sobre el tratamiento que se realiza, sobre la posibilidad de dolor y, sobre todo acerca de la necesidad de proteger la restauración provisoria evitando la masticación de alimentos muy duros. 1.2 SEGUNDA SESIÓN 1.2.1 Anestesia, aislamiento, remoción de la restauración provisoria, retiro de la lámina de gutapercha y de la bolita de algodón Al inicio de la segunda sesión debe prestarse especial atención a la integridad de la restauración provisoria. Toda fractura, fisura o rotura del material sellador posibilitara la contaminación, y reduce en forma extraordinaria el porcentaje del éxito, por ello la posibilidad de concluir con el tratamiento debe reevaluarse. Después de la remoción del algodón irrigue de forma copiosamente la cámara pulpar con suero fisiológico. Si el caso fue seleccionado de manera correcta y la técnica operatoria fue bien ejecutada, los filetes radiculares tendrán un aspecto normal y estarán aptos d recibir material de recubrimiento. 1.2.2 Colocación del material de recubrimiento La idea de la preparación después de la pulpotomía, incluye la formación de una barrera de tejido calcificado sobre la pulpa expuesta, que le devuelve su condición anatómica normal. Utilizando en una forma de pasta bien espesa en un vehículo de suero fisiológico o propilenglicol, el hidróxido de calcio produce resultados clínicos e histológicos altamente satisfactorios. Con una espátula u otro material que juzgue el operador como adecuado, llévese a la cámara pulpar pequeñas cantidades de la pasta de hidróxido de calcio. Déjela reposar sobre el tejido pulpar y con la ayuda de bolitas de algodón o de un atacador forme con cuidado una capa de hidróxido de calcio sobre el tejido pulpar. Debe ser suficiente que el hidróxido de calcio entre en contacto con el tejido pulpar y no debe exagerarse, para que el material no sea impulsado al interior del tejido lo que podría generar dolor y retrasar la reparación. En caso de multirradiculares, el material debe cubrir todo el piso. Los excesos junto a las paredes laterales deben eliminarse. 1.2.3 Restauración Es aconsejable aplicar sobre la pasta de hidróxido de calcio un cemento del mismo material y restaurar el diente de inmediato siempre que sea posible, si se toma en consideración que la barrera de tejido de mineralización presenta imperfecciones es importante que las restauraciones definitivas impida la filtración y como consecuencia la contaminación de remanentes radiculares. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS Es un procedimiento dental para remover bacterias y tejido nervioso muerto o en descomposición del interior de un diente. Descripción Un odontólogo utiliza una aguja para aplicar medicamento insensibilizador (anestésico) alrededor del diente afectado. La persona puede sentir un pinchazo ligero cuando se inserta la aguja. Luego, el odontólogo utiliza una pequeña fresa para remover la parte superior del diente y exponer la pulpa, la cual está compuesta de nervios, vasos sanguíneos y tejido conectivo. La pulpa se encuentra dentro del diente, va hasta el hueso mandibular, suministra sangre al diente y permite que la persona perciba sensaciones como la temperatura. La pulpa infectada se remueve con herramientas especiales llamadas limas y se limpian los conductos (canales diminutos dentro del diente). Se pueden aplicar medicamentos dentro del área para garantizar la eliminación de todos los gérmenes y prevenir una infección posterior. El área limpia del diente se sella con un material temporal suave. Una vez que se llena el diente, se le puede colocar una corona permanente en la parte de arriba. Se pueden administrar antibióticos para tratar y prevenir una infección. Indicaciones Un tratamiento de conductos se lleva a cabo si la persona presenta una infección que afecta el nervio en la raíz de un diente. Generalmente, se presenta dolor e hinchazón en el área. La infección puede ser el resultado de ruptura, caries o lesión en el diente. Este tipo de tratamiento puede salvar el diente. Sin tratamiento, el diente puede llegar a estar tan dañado que tiene que ser extraído. Convalecencia Se puede presentar algo de dolor e inflamación después del procedimiento. Un medicamento antinflamatorio, como ibuprofeno o naproxeno, puede ayudar a aliviar la molestia. La mayoría de las personas pueden retornar a sus rutinas normales al día siguiente. Hasta que el diente esté permanentemente lleno o cubierto con una corona, la persona debe evitar el masticado tosco en el área. RETRATAMIENTO DE CONDUCTOS En ocasiones el diente no cura, cicatriza y recupera después de un primer tratamiento de conductos. Esto puede ocurrir por varias razones: No curación debido a que el conducto principal se encuentra bloqueado Conductos estrechos y curvos no permeabilizados en el primer intento. Compleja anatomía interna que complica la localización de todos los conductos. No curación debido a caries recurrente o filtración recurrente después de un primer tratamiento de conductos Corona o restauración no colocada en el tiempo debido que causa una contaminación del relleno del conducto Nueva caries que expone el material de relleno causando una nueva infección dentro del conducto. En ocasiones el diente no cura, cicatriza y recupera después de un primer tratamiento de conductos. Esto puede ocurrir por varias razones: No curación debido a que el conducto prinicipal se encuentra bloqueado Conductos estrchos y curvos no permeabilizados en el primer intento. Compleja anatomía interna que complica la localización de todos los conductos. No curación debido a caries recurrente o filtración recurrente después de un primer tratamiento de conductos Corona o restauración no colacada en el tiempo debido que causa una contaminación del relleno del conducto Nueva caries que expone el material de relleno causando una nueva infección dentro del conducto. CIRUGIA ENDODONTICA La cirugía endodóntica ha sido una importante modalidad de tratamiento en la odontología moderna. Su evolución y desarrollo se ha basado en el manejo de técnicas, conceptos y materiales de retroobturación que fueron defendidos sin soporte de evidencia científica. Algunas técnicas y conceptos tanto de cirugía periodontal como de cirugía maxilofacial son asumidas para cirugía endodóntica. Pero la evidencia ahora sugiere que ciertos procedimientos adoptados de otras especialidades no son indicados para cirugía endodóntica, y en efecto pueden ser contraproducentes. Cada paso del procedimiento, desde el manejo de los tejidos blandos y duros, pasando por la manipulación periradicular e intraradicular, el selle y estabilización del sitio quirúrgico debe ser cuidadosamente planeado y analizado. El propósito de este artículo es realizar una revisión bibliográfica a cerca de las generalidades y consideraciones tener en cuenta al realizar una cirugía endodóntica. Para lograr un resultado satisfactorio en la cirugía endodóntica se requiere de un buen acceso quirúrgico, que depende de la selección de un diseño de colgajo adecuado. (2) Durante el acceso, los tejidos mucoperiosticos se someten a dos tipos de agresión quirúrgica: la herida incisional que es realizada con un bisturí delimitando el perímetro del colgajo y la herida diseccional que es realizada con un elevador de periostio separando el tejido mucoperióstico del hueso cortical. El primer paso que se realiza en una cirugía endodóntica es la elección del diseño y elevación del colgajo, el cirujano puede escoger entre una amplia gama de diseños de colgajo, todos ellos con sus ventajas e inconvenientes. No existe un diseño de colgajo que sirva para todos los casos quirúrgicos. El entendimiento de las ventajas y desventajas de cada colgajo permite cirujano seleccionar el más apropiado para cada caso. En la planeación del tratamiento estas ventajas y desventajas son aplicadas a las condiciones intraorales en el sitio quirúrgico. esto incluye la profundidad del vestíbulo, el ancho de la encía adherida, la salud de los tejidos blandos y duros, restauraciones coronales, la localización en el arco dental, ausencia de dientes, contorno óseo, etc. Excepto algunos casos la elección del diseño del colgajo en cirugía endodóntica es entre el colgajo triangular o rectangular y los diseños de colgajo limitados como el submarginal. Para el colgajo triangular que es el más utilizado se realiza una incisión intrasulcular horizontal seguida por una incisión vertical, uno o dos dientes mesial o distal al sitio quirúrgico, la cual es realizada entre las concavidades óseas. Esta incisión se extiende hasta uno o dos milímetros por debajo del pliegue mucobucal y deberá ser distal o mesial al ángulo lineal del diente seleccionado. La incisión sulcular debe ser firme contra el hueso liberando los tejidos gingivales incluyendo la papila. Por esta razón la ventaja principal de este diseño de colgajo es promover una rápida reparación como resultado de una lesión mínima en el suplemento vascular y un fácil reposicionamiento de este. La principal desventaja es el acceso quirúrgico que es de alguna manera limitado por la incisión relajante única. Por su gran potencial de reparación este diseño de colgajo esta indicado, tantas veces sea posible su uso. El colgajo rectangular está constituído por una incisión horizontal intrasulcular y dos incisiones relajantes verticales. La ventaja de este tipo de colgajo es el acceso quirúrgico. La principal desventaja es el reposicionamiento de este, ya que la reaproximación y estabilización posquirúrgica es más difícil que un diseño de colgajo triangular. Su uso es cuestionado debido a la disminución del aporte sanguíneo del colgajo por las dos incisiones relajantes, lo que puede conllevar a isquemia del tejido. En casos que se comprometa la estética del paciente por presencia de prótesis parcial fija está indicado el colgajo submarginal, el cual está formado por una incisión horizontal en encía adherida y relajante vertical. Una de sus ventajas se basa en que no involucra la encía marginal interdental y no expone la cresta ósea. La principal desventaja consiste en la lesión de los vasos supraperiósticos los cuales se orientan verticalmente retardando el proceso de cicatrización. OSTEOTOMÍA Este procedimiento es el siguiente paso a realizar durante la cirugía endodóntica, el cual involucra la remoción de la cortical para exponer el ápice radicular. El primer paso es tomar radiografías perpendiculares a las raíces desde dos ángulos diferentes, con el fin de determinar la longitud de las raíces, presencia de curvaturas, posición de los ápices, y número de raíces. Así como la proximidad de ápices a ápices de dientes adyacentes y a estructuras anatómicas. Para asegurar la posición exacta del ápice el cirujano debe realizar una marca en la probable posición de este en la cortical teniendo como guía una radiografía. Realizando una indentación de 1mm de profundidad con una fresa redonda y colocando en esta una pequeña cantidad de material radiopaco como la gutapercha. Posteriormente debe tomar una radiografía para verificar la relación del material con el ápice. Una vez el cirujano esta seguro de la localización exacta del ápice, el hueso cortical es removido lenta y cuidadosamente con una buena irrigación para prevenir el calor friccional y consecuentemente una necrosis ósea. Al momento de llegar a la raíz, esta se observara de color amarillo oscuro y es una superficie dura, comparada con el hueso que es blanco, blando y sangra al contacto. Cuando la raíz no es fácil de encintrar se puede utilizar azul de metileno, el cual tiñe preferencialmente el ligamento periodontal. (4,5) En casos de raíces largas o de ápices que estén en íntima relación con estructuras anatómicas como el piso de las fosas nasales, nervio montonero, nervio dentario inferior, seno maxilar y arteria palatina, es necesario la remoción de hueso de 3-4mm coronal a la longitud estimada de la localización del ápice, seguido por una remoción lenta apicalmente para exponer el ápice radicular. CURETAJE El curetaje apical es una parte del tratamiento de la cirugía endodóntica. Tiene como propósito la remoción del tejido periradicular patológico para facilitar el acceso y visibilidad del conducto, o algunas veces la remoción de materiales extraños presentes en esta área. Las lesiones periradiculares inflamatorias (granuloma y quiste) son las respuestas del tejido periradicular a los irritantes provenientes del conducto. Histológicamente, la lesión periradicular inflamatoria es similar al tejido de granulación, el cual esta compuesto de células las cuáles tienen capacidad de defensa inmunológica natural y específica y cooperan junto con las citoquinas para aumentar los mecanismos de protección del huésped. Algunos autores sugieren que los tejidos blandos inflamados presentes en la región periradicular deben ser removidos completamente durante la cirugía endodóntica. (4) Controversialmente, otros autores indican que el tejido blando inflamado el cual ocupa la cavidad ósea reabsorbida en la región periradicular no debe ser completamente removido especialmente si esta remoción compromete la vitalidad en los dientes adyacentes u otras estructuras vitales tan importantes como fibras neurovasculares. De igual manera se han reportado otras neoplasias en las raíces o cerca de ellas que parecen lesiones de granulación o quísticas, tal es el caso del queratoquiste odontogénico el cual se manifiesta como una radiolucidez que puede aparecer en cualquier lugar del maxilar o de la mandíbula, incluyendo el área periradicular, y por lo tanto se puede enmascarar como una lesión de origen endodóntico. El granuloma de células gigantes es una lesión ideopática claramente no derivada de una patología pulpar, pero se manifiesta alrededor de la raíces de los dientes creando un difícil diagnostico. El ameloblastoma, el hemangioma y el fibroma central odontogénico son patologías a considerar. Por esta razón, siempre es prudente conservar el tejido recuperado y enviarlo para un exámen histológico. APICECTOMIA El término de apicectomia se refiere especialmente a la remoción de la porción apical de la raíz. El propósito y las indicaciones para este procedimiento son variables y la razón para su uso reside en cada caso individual. El objetivo de la apicectomia es la remoción de procesos patológicos que incluye reabsorción radicular apical y remoción de cemento potencialmente infectado, remoción de variaciones anatómicas comúnmente identificadas como canales accesorios, deltas apicales y calcificaciones, eliminación de errores del operador como escalones, zips, perforaciones e instrumentos fracturados, acceso al conducto para la realización de la cavidad y posterior obturación retrograda. La técnica de apicectomia usa un bisel de lingual a vestibular angulado con respecto a el aspecto coronal del diente. Esto es diseñado para el acceso quirúrgico y la visibilidad. Se ha sugerido que los ángulos de los biseles radiculares se realicen en un rango de 30- 45° en la línea de visión, aunque las variables para cada caso particular determinarán el grado exacto del corte. Estos ángulos y su uso también serán determinados de acuerdo a la inclinación de las raíces y su curvatura, el número de raíces, el grosor del hueso y la posición de la raíz en el hueso y el arco. La determinación de la cantidad de raíz que debe ser eliminada depende de la incidencia de conductos laterales y de ramificaciones en el final de la raíz. Se ha examinado la anatomía radicular apical, concluyendo que la apicectomia a 1mm del ápice reduce en un 52% las ramificaciones apicales y en un 40% conductos laterales; a 2mm reduce estas estructuras en un 78% y 86% respectivamente; y a 3mm del ápice radicular se redujeron los conductos laterales en un 93% y las ramificaciones apicales en un 98% , demostrando que la apicectomia a esta distancia del ápice (3mm) y sin angulación elimina la mayoría de las entidades anatómicas que son una causa potencial en el fracaso endodóntico. PREAPARACION DE LA CAVIDAD DE OBTURACION RETROGRADA Después de realizar la apicectomia, una cavidad es preparada al final de la raíz para recibir un material de relleno. Muchas técnicas han sido utilizadas para la preparación de la cavidad radicular con variaciones basadas en el acceso, anatomía radicular, equipos y experiencia del cirujano. Las cavidades se pueden clasificar en : tipo I, preparada a través de eje longitudinal de la raíz, Tipo II en forma de ocho, Tipo III en forma de ranura para dientes de difícil acceso o presencia de istmos. La técnica convencional para la preparación de cavidades de obturación retrograda es aquella realizada con fresa redonda pequeña o cono invertido, pero recientemente, instrumentos sónicos y ultrasónicos que se basan en la emisión de ondas acústicas emitidas han sido introducidos para este fin. Dentro de las ventajas que ofrecen las puntas ultrasónicas se encuentra su tamaño reducido ya que pueden ser introducidas fácilmente en la cavidad ósea y además ubicarse en el eje longitudinal del diente, aún en áreas inaccesibles. Produce cavidades conservadoras y definidas de 2 a 3 mm dentro de la raíz con paredes paralelas similar a la realidad anatómica del conducto y así disminuye la posibilidad de perforación en esta zona. Sin embargo, una de las posibles desventajas con puntas ultrasónicas es la formación de cracks en las paredes en la paredes de la cavidad de obturación retrograda comparado con aquellas realizadas con fresa convencional. Estudios han evaluado la integridad de las superficies dentinarias después de la preparación de cavidades de obturación retrograda con ultrasonido con bajas y altas frecuencias. Se reportó que la preparación ultrasónica con alta frecuencia producía significativamente más cracks que aquella realizada con baja frecuencia. Sin embargo había aún un 30% de cavidades con cracks observadas después de la preparación ultrasónica de baja frecuencia. Otro estudio demostró que las cavidades realizadas con pieza de alta velocidad convencional fueron más superficiales en sentido apico-coronal, no lograban paralelismo con el eje longitudinal del diente, y contenía más detritus, con aquellas realizadas con puntas ultrasónicas. Por lo tanto esta últimas ayudan al cirujano a realizar cavidades más limpias y profundas y contribuye a una tasa de éxito mayor en la terapia quirúrgica. OBTURACION RETROGRADA El propósito de la obturación retrograda es establecer un selle hermético de la zona apical del diente, desde el ambiente oral a los tejidos periradiculares. El material ideal de obturación retrograda debe ser fácil de manipular, radiopaco, dimensionalmente estable, no reabsorbible y no afectarse en presencia de fluidos. Este también debe adherirse a las paredes de la cavidad y sellar el conducto, no tóxico, tolerado por los tejidos periapicales y promover la reparación. A través de la historia una gran variedad de materiales han sido utilizados para obturación retrograda, sin embargo ningún material ha demostrado llenar con todas o por lo menos con la mayoría de las propiedades de un material ideal. La amalgama ha sido el material de obturación retrograda más popular desde el último siglo. Es fácil de manipular, bien tolerado por los tejidos, radiopaco, e inicialmente provee un selle apical. Sin embargo sus desventajas son significativas: es dimensionalmente inestable, corrosión y pigmenta los tejidos adyacentes causando tatuajes. Otros materiales tales como el IRM, Super EBA o MTA han reemplazado a la amalgama. Más recientemente el MTA ha mostrado ser una gran promesa como material de obturación retrograda. Al exámen histológico el MTA muestra marcada regeneración ósea no vista con otros materiales. El paso final de la cirugía endodóntica comprende el cierre de la herida y el manejo del paciente durante el periodo post quirúrgico donde los eventos de reparación son críticos. El cierre de la herida involucra la reaproximación, compresión, y estabilización de los tejidos blandos retraídos. Mientras la estabilización del tejido a través de la suturas previene su desalojo, esta infortunadamente impide a su vez la cicatrización de la herida. Las suturas crean tractos tisulares los cuales son heridas secundarias superimpuestas sobre las heridas quirúrgicas primarias, y son sitios potenciales para la penetración microbiana y la formación de placa dentro de los tejidos quirúrgicamente lesionados. Aunque el cierre de la herida es esencial para una rápida cicatrización y las suturas pueden impedir este e. RADIOLOGÍA EN ENDODONCIA Específicamente. Las técnicas que utilizan ese recurso. Reconocimiento de la anatomía dental. Otros autores aconsejan dejar la sutura durante cuatro días para permitir el aumento del contenido de colágeno del tejido de granulación y garantizar la fijación del colgajo a la base ósea. La finalidad de esta fase es la transformación del fibrinógeno en fibrina y el establecimiento de condiciones para las fases de cicatrización segunda y tercera en los que tienen lugar la reparación del tejido epitelial y conectivo. Bramante & Berbert y de Heckel Almeida es de fundamental importancia saber cual fue el ángulo de incidencia horizontal usado. dentro de la Endodoncia. destacandose la tecnica de Le Master y la de Heckel Almeida. VARIACION DEL ÁNGULO HORIZONTAL La radiografía periapical puede hacerse con incidencia de los rayos X. Después de esto la presencia de suturas impide la cicatrización de la herida y debe ser evitada. o para facilitar alguna etapa del tratamiento. La variacion del angulo vertical se hace necesaria en algunas situaciones especiales. etc. • Técnica de Heckel Almeida. Puntas de las cúspides. la cirugía endodóntica puede minimizar estos efectos deletéreos mediante la remoción de la sutura en el menor tiempo posible y biológicamente aceptable. como por ejemplo. 3. Superposición de las raíces del molar superior. frontal al diente observado (ortorradial). que es muy útil en la Endodoncia. en las que se modificó la incidencia del ángulo horizontal como en la técnica de Clark.A pesar de que permite identificar la presencia de perforaciones. la radiografía se utiliza en las siguientes etapas: 1. reabsorciones radiculares.También llamada dictomografía. • Técnica de Clark. La barrera epitelial posterior se hace evidente después de 36 a 42 horas. Aleta de la grapa del dique de goma. Planificación del tratamiento. lo que es muy común en la endodoncia. mesial con lingual. Superposiución de los puntos de contacto. La variación del ángulo horizontal tiene la finalidad de disociar imágenes. 2. mesial con vestibular. Uso del contraste en endodoncia . b. permitiendo observar objetos que se presentan superpuestos en la incidencia ortorradial. Obturación del conducto radicular 4.. c. La elección se hace en función del diente y del problema que se desea observar y puede utilizarse una. curvaturas. De esa forma se puede visualizar adecuadamente un objeto localizado del lado vestibular o lingual. Nitidez de las imágenes. no permite localizarlas cuando hay combinaciones de caras. d. además las otras que se comentarán a continuación. Instrumentación propiamente dicha. La formación del sellado epitelial tarda unas 28 horas en los seres humanos.. Control pos operatorio («Flow-up») TECNICAS RADIOGRAFICAS INTERESANTES PARA LA ENDODONCIA Cuando se hace una radiografía con la técnica radiográfica periapical se puede recurrir a la variación del ángulo horizontal y vertical. Tratamiento endodóntico a. dos o hasta las tres incidencias. técnica que consiste en obtener en una misma película. Conductometría c. b. (2) Durante la fase de cicatrización del epitelio el sellado epitelial se forma en primer lugar sobre la superficie del coágulo sellador de fibrina. Los eventos posteriores a la estabilización del colgajo consta de: la fase de cicatrización. Esto puede realizarse en las siguientes circunstancias: • Técnica de Le Master • Visualización de ápices radiculares • Fracturas radiculares transversales • Presencia de pernos en los conductos • Radiografía de molar inferior con grapa Identificación del ángulo de incidencia horizontal utilizado Al interpretar las radiografías. Ubicadas hacia lado vestibular y/o lingual. Selección del cono de gutapercha (o resinoso) principal. Diagnóstico. fase de coagulación e inflamación en donde los mecanismos de coagulación extrínsecos e intrínsecos se desencadenan en los minutos siguientes a la manipulación quirúrgica.• Técnica del rastreo radiográfico triangular de Bramante & Berbet. con incidencia por el lado mesial (mesiorradial o mesializadaI) o también con incidencia por el lado distal (distorradial o distalizada). d. e. son las de Clark.proceso. Si otro profesional tomó la radiografía o si el profesional que realizó la toma no se acuerda o si el profesional que realizó la toma no se acuerda del ángulo. los siguientes factores pueden utilizarse: a. el rastreo radiografico triangular de Bramante & Bernbert y también la dictomografía de Heckel Almeida. dos imágenes radiográficas con los ángulos y vertical diferentes Variación del ángulo vertical A veces es necesario variar el ángulo vertical para dilucidar dudas de diagnostico. Contraste líquido Como obtener buenas radiografías? A. Contraste solido b. Posicionar correctamente el haz central F. Encuadrar correctamente el área deseada B. a. los líquidos y los pastosos. Revelar. Ajustar el ángulo horizontal E. Ajustar el ángulo vertical D.Durante el mdiagnostico y el tratamiento endodontico utilizar algunos medios de contraste: Entre ellos se destacan los medios sólidos. fijar y lavar correctamente . Tiempo de exposición adecuado G. Posicionar correctamente la película C. Contraste pastoso c.