EMORRAGIE DIGESTIVECLASSIFICAZIONE A) IN BASE ALL'ASPETTO DEL SANGUE ED ALLA SUA VIA DI USCITA Via orale Ematemesi: vomito di materiale ematico causato da un sanguinameno abbondante (* 1 L), alto (a monte del legamento del Treitz); il sangue emesso può avere due principali aspetti: * rosso vivo se l'emorragia è stata importante e rapida * caffeano se è stata importante ma lenta (e ha permesso quindi la digestione da parte dei succhi gastrici) Via anale Melena: emissione di feci nere , contenenti cioè sangue i cui pigmenti sono stati trasformati dall' azione dei succhi digestivi e dalla flora batterica intestinale; anche se tale segno è più frequentemente associato ad una emorragia medio-alta (a monte della valvola ileo-cecale), può tuttavia associarsi a sanguinamento localizzato in qualunque punto del tubo digerente tra la bocca ed il sigma distale se si verificano le seguenti condizioni: * il sangue soggiorna nel lume intestinale per un certo intervallo di tempo * il sanguinamento non è stato così importante e rapido da aver indotto uno stimolo peristaltogeno, tale che anche una emorragia alta viene a manifestarsi sottoforma di enterorragia e non di melena a causa del più rapido transito intestinale. Nonostante che la melena sia in genere espressione di sanguinamento non eccessivo, occorre però che non sia nemmeno così modesto da non manifestarsi affatto come melena ma come sangue occulto nelle feci (cioè non visibile all'esame ispettivo): deve cioè superare il valore di 50100 mL. Altra caratteristica della melena è che un piccolo sanguinamento di durata circoscritta può dar luogo a feci nerastre anche per 5 giorni. Sangue occulto nelle feci: emissione cronica di un piccolo quantitativo di sangue (* 50100 mL) commisto a feci, rilevabile solo attraverso indagini di laboratorio. Enterorragia o ematocrezia o proctorragia: emissione di sangue rosso vivo, che tende a coagulare, espressione dei seguenti tipi di eventi: * espressione di una lesione bassa, a valle del legamento del Treitz ed in genere di origine colica; poichè la maggior parte di tali sanguinamenti deriva dalla regione ano-rettale, in presenza di sangue rosso vivo emesso con le feci, si parla in senso lato di proctorragia * ma anche di una emorragia più alta se si verificano le condizioni opposte a quelle già esposte nel caso della melena L'enterorragia può assumere valenze diverse a seconda dei rapporti che si vengono a creare tra feci, sangue e altro materiale intestinale: * enterorragia + diarrea = probabile sanguinamento importante * enterorragia + diarrea + muco e pus = probabile malattia infiammatoria cronica intestinale (colite ulcerosa o morbo di Crohn) * sangue frammisto alle feci = probabile sanguinamento a livello o a monte dell'ampolla rettale * sangue sulla superficie delle feci o emesso al termine della defecazione per gocciolamento = probabile sanguinamento ano-rettale a valle dell'ampolla * enterorragia indipendente dalla defecazione emesso in seguito a tenesmo = probabile rapido accumulo di sangue in ampolla per sanguinamento rettale importante attiniche. di ematemesi + melena o di sangue occulto. sottoforma di ematemesi. sottoforma di enterorragia.perivateriani esofagite diverticoli esofagei e duodenali ernia iatale S.esofagei. di Crohn. idiopatiche) angiodisplasia Cause meno frequenti infarto mesenterico tumori del tenue diverticolo di Meckel ulcere peptiche del tenue (s. La maggiorparte di tali sanguinamenti deriva dal grosso intestino. di Zollinger-Ellison) . accompagnate da anemia sideropenica. Cause più frequenti: ulcera duodenale e ulcera gastrica varici esofagee gastrite acuta erosiva-emorragica S. C) IN BASE ALLA SEDE Alte: a monte del legamento del Treitz. di Mallory-Weiss Cause meno frequenti: tumori orofaringei. di Boerhave emobilia pancreatite ingestione di caustici fistola aorto-duodenale aneurismatica o protesica emopatie terapia anticoagulante Basse: a valle del legamento del Treitz. o enterorragia. accompagnate da segni di instabilità emodinamica fino allo shock conclamato. Cause più frequenti: neoplasie colon (benigne e maligne) malattia diverticolare patologia anorettale (emorroidi e ragadi) malattie infiammatorie intestinali (infettive. sottoforma di sangue occulto nelle feci o di melena. poliposi familiari).gastrici.B) IN BASE ALL'ENTITA' DEL SANGUINAMENTO Emorragie massive acute. ma è importante notare che le emorragie del piccolo intestino assumono maggior importanza in età pediatrica (diverticolo di Meckel ed invaginazioni) e nei giovani (M. di melena (più raramente enterorragia). de melena o di sangue occulto. sottoforma di ematemesi. Emorragie croniche. eventualmente. in caso di materiale ematico emesso per via anale. per.strozzamento intestinale (volvolo. Quindi. per scegliere gli esami strumentali più adeguati. o si trova confuso con altri materiali organici. se possibile pressione venosa centrale). Con il progredire della deplezione di volume compaiono la tachicardia e gli altri segni di iperincrezione catecolaminergica e da ultimo compare l'ipotensione anche in posizione clinostatica. con il duplice scopo di ricercare una eventuale patologia ano-rettale e di verificare le caratteristiche delle feci e del sanguinamento (che in quel momento può essere venuto meno). parametri di funzionalitè epatica. l'ispezione della regione anale e l'esplorazione rettale. invaginamento) ulcera solitaria del retto invaginazioni emopatie terapia anticoagulante VALUTAZIONE-ITER DIAGNOSTICO A) DI PRIMO LIVELLO Scopo della valutazione di primo livello è quello di capire l'entità del sanguinamento. parametri della cogulazione. Il primo segno di ipovolemia è quello dell'ipotensione ortostatica (calo della PA > di 20 mm hg o aumento della frequenza cardiaca > di 20 pulsazioni/min dopo 2 minuti ortostatismo). E' importante inoltre la valutazione ispettiva delle stesse feci e/o del materiale emesso con il vomito. elettroliti) -posizionamento di catetere vescicale e di accesso venoso almeno periferico -posizionamento di sondino naso-gastrico 1) Valutazione dell'entità del sanguinamento E' improbabile che si possa dedurre l'entità del sanguinamento valutando esclusivamente l'entità del materiale ematico emesso in quanto può essere stato perduto. diuresi oraria. I mezzi necessari per questa prima valutazione sono i seguenti: -clinica: assume particolare importanza. emocromocitometrico. Caratteristiche del sanguinamento * se c'e ematemesi----sanguinamento abbondante (>1 litro) + ulteriore perdita di liquidi * se l'ematemesi è rosso viva----sanguinamento abbondante e rapido * se c'e melena----l'emorragia può essere anche scarsa (50cc) ed avvenuta anche 5 giorni prima * se è presente anche diarrea----probabile sanguinamento abbondante e rapido capace di promuovere la peristalsi + ulteriore perdita di liquidi. frequenza cardiaca. -sfingomanometro -esami di laboratorio di base (es. ristabilire l'equilibrio emodinamico. . percui è necessario ricorrere a segni indiretti: Parametri vitali (PA. con i segni dello shock conclamato. quello di escludere condizioni di emorragia a carico delle vie aeree e di cause che simulano la colorazione ematica delle feci ed infine quello di ipotizzare la probabile sede e causa di sanguinamento (o almeno di capire se si tratta di emorragia alta o bassa). allo scopo di valutare le funzioni vitali è necessario: * controllo ripetuto della frequenza cardiaca e della PA in clino.ed orto-statismo * posizionamento di catetere vescicale Inoltre è utile posizionare al più presto un accesso venoso (perlomeno periferico) per avere sempre una via infusionale a disposizione. o condizioni che possono simulare una emorragia digestiva (l'ingestione di ferro. 4)Ipotizzare la causa dal punto di vista clinico Anamnesi familiare: . allontanando l'agente etiologico nel caso di patologie peptiche. Il sondino n. talora schiumoso. all'inizio i parametri ematici sono di solito nella norma. * diagnosi di anemia cronica in base al riscontro di anemia sideropenica microcitemica ipocromica. epistassi). abolendo quindi l'eventuale vomito e l'eventuale aspirazione.g quindi permette di capire se l'origine del sanguinamento è alto o basso ed inoltre ha altre funzioni: detende lo stomaco. contribuendo quindi a guidare la terapia. Comunque risulta utile eseguire l'esame anche nelle prime ore in modo da avere a disposizione i parametri ematici da cui parte il paziente. per esempio dal punto di vista etiopatogenetico (screening della coagulazione. o di carbone vegetale provoca l'espulsione di feci color buno scuro. valutabile solo dopo 24-72 h dall'emorragia in quanto. di solito di origine colon-rettale (ma attenzione alle eccezioni) * sangue frammisto alle feci----->lesione a monte dell'ampolla rettale * sangue sopra le feci od emesso per gocciolamento dopo il loro passaggio----->a valle dell'ampolla rettale * sangue emesso al di fuori della defecazione durante episodi di tenesmo ----->lesione rettale Probabile causa (vedi sotto) Caratteristiche del contenuto gastrico drenato dal sondino naso-gastrico è importante notare che l'assenza di un ristagno ematico non esclude che il sanguinamento sia sostenuto da una lesione post-pilorica che non si accompagna a reflusso duodeno-gastrico. poichè vengono persi sia eritrociti che plasma. solo il reperto di un ristagno biliare gastrico esclude che al momento della valutazione sia in atto un sanguinamento alto. drena all'esterno le secrezioni gastriche. Naturalmente anche gli altri esami ematochimici di routine saranno utili per l'inquadramento del paziente. mentre una dieta molto ricca di bietole è causa di feci di color rosso più o meno acceso): * anamnesi * ispezione della regione oro-rino-faringea * il sanguinamento dalle vie respiratorie si presenta in genere di color rosso vivo (sangue ossigenato).Esami di laboratorio di base * grado di anemia acuta. dopo questo intervallo di tempo il grado di anemizzazione può essere valutato in base al principio che ogni unità di Ht scesa corrisponde a 100 ml di sangue perduto. indici di funzionalità epatica). in associazione con tosse 3)Ipotizzare la sede del sanguinamneto dal punto di vista clinico Caratteristiche del sanguinamento * ematemesi----->lesione a monte del Treitz * enterorragia----->lesione a valle del leg. permette il lavaggio dello stomaco con fisiologica la somministrazione intra-gastrica di anti-acidi ed il monitoraggio del PH. 2)Escludere cause di sanguinamento extra-digestivo (emottisi. permette di capire se il sanguinamento è in atto (sangue rosso vivo) o pregresso (sangue digerito). del Treitz. emorragie. cortisonici. patologia intra-cranica -ripetuti episodi di vomito (pensare alla S. shock. di Peutz. le malattie infiammatorie intestinali (infettive. anticoagulanti -cause di "stress": sepsi. le poliposi familiari. o al carcinoma del moncone) -farmaci: FANS. 1)Una volta ipotizzato.interventi chirurgici. interventi di gastroresezione (pensare ad un ulcera recidiva.duodenale). spider nevi. Invece nell'età anziana prevale la patologia neoplastica e diverticolare. idiopatiche). pigmentazioni periorali (nella S. il trauma può causare emorragia digestiva anche con quello dell'emobilia -ingestione di caustici Esame obiettivo: -addominale -muco-cutaneo:porpora. traumi. . -abitudini di vita: alcool. di Mallory-Weiss) -trauma: oltre che con il meccanismo della gastrite acuta emorragica (di tipo ischemico). ustioni. la prima indagine diagnostica di secondo livello è l'esofago-gastro-duodenoscopia.-poliposi familiari -coagulopatie ereditarie Anamnesi fisiologica: -età: specialmente nel caso delle emorragie inferiori è molto utile considerare l'età del paziente in quanto le cause più frequenti nei bambini e nei giovani sono: il diverticolo di Meckel. che l'emorragia è a partenza dal tratto superiore del tubo digerente. le invaginazioni.Jeghers). della coagulazione o manifestazioni suggestive di queste patologie -pregressi interventi chirurgici: aneurismectomia (pensare a fistola protesico. -esplorazione rettale ed ispezione ano-perianale -ispezione regione oro-rino-faringea -ispezione feci e/o materiale emesso con il vomito B) DI SECONDO LIVELLO Suo scopo è quello di arrivare ad una conclusione diagnostica univoca in modo da permettere una adeguata decisione terapeutica. in base ai criteri descritti in precedenza. Anamnesi patologica: -pregresse malattie a carico dell'apparato digerente. fumo. in base ai mezzi di primo livello. la patologia responsabile è concentrata.Se questa è discriminante non sono necessarie altre indagini se non. specialmente nel caso delle proctorragie. o necessità di trasfusioni continue per mantenere l'omeostasi del circolo). 1)Una volta ipotizzato. l'esame angiografico può seguire immediatamente così come nel caso che il comportamento clinico (persistenza di ipotensione. ma senza dubbio è di esecuzione non semplice a causa del sanguinamento attivo ed inoltre . non necessita di particolari preparazioni (la colonscopia implica invece l'attuazione di misure idonee a ripulire il colon) ed inoltre. 2)Se questa non è diagnostica (per esempio a causa di sanguinamento massivo) e l'emorragia persiste massiva. può risultare utile l'esame scintigrafico con emazie marcate. uno studio angiografico con analisi del ritorno venoso portale in caso di sanguinamento di varici esofagee. pericolo di risanguinamento eccessivo). sia in contrasto con il dato endoscopico. 3)Un secondo esame endoscopico può essere indicato nelle recidive emorragiche . L'uso della colonscopia durante la fase acuta è un problema ancora dibattuto anche alla luce dei nuovi strumenti endoscopici con ampi canali di aspirazione e di irrigazione. è attualmente accettato che la prima indagine diagnostica è la rettoscopia (ma oggi sono a disposizione anche sigmoidoscopi flessibili che permetteno di cogliere lesioni al di fuori della portata dei rettoscopi) E' questo l'esame di prima scelta perchè è facilmente eseguibile . a distanza. ma che non va mai disgiunto da valutazioni cliniche ripetute). Nelle condizioni in cui l'emorragia è attiva ma la velocità di sanguinamento è scarsa (* 0. 2)Se l'emorragia è massiva e persistente (1500mL di sangue trasfuso nelle 24 h possono essere un utile parametro. nella porzione affatto distale del tubo digerente. o prima della scelta di una terapia chirurgica in caso di sospetta inadeguatezza del primo esame endoscopico. o se durante il primo esame non era stata biopsiata una lesione ulcerativa per motivi tecnici (sanguinamento importante in corso.5 mL/min). con alta frequenza. l'angiografia immediata può essere diagnostica. che l'emorragia è bassa. Naturalmente la patologia di base dovrà andare in contro ad evntuali ulteriori valutazioni ed ulteriori approcci terapeutici. TERAPIA La finalità della terapia delle emorragie digestive è quella di arrestare in maniera rapida e definitiva il sanguinamento. è la colonscopia in eventuale associazione con il clisma opaco a doppio contrasto (infatti alcuni considerano i due esami come complementari. 3)In caso di sanguinamento lievemente attivo o francamente cronico l'esame di prima scelta. Se anche questo approccio non da risultati è necessario valutare la possibilità di uno studio del tratto digerente superiore. o nel caso di patologia diverticolare con tendenza ad andare in contro a multipli episodi complicativi). in caso di sanguinamento basso. nei pazienti che arrivano all'intervento non diagnosticati. come in caso di intolleranza del paziente. dopo la rettoscopia. In questa sede mi occuperò esclusivamente della terapia della manifestazione "sanguinamento acuto". o di stenosi non superabile). endoscopia: Numerose modalità emostatiche sono state utilizzate nel controllo delle emorragie: * terapia topica:adesivi tissutali. familiarità positiva). shock.un completo ed attento studio di tutto il colon (mediante endoscopia in associazione o meno alla radiologia) allo scopo di escludere una eventuale patologia neoplastica associata. E' importante sottolineare che.specie nelle categorie a rischio (età > di 50 anni. omeprazolo). è necessario cioè .. Tuttavia tale esame trova un suo spazio naturale (in eventuale associazione con lo studio a doppio contrasto del colon)se l'emorragia si arresta spontaneamente per almeno 24-48h dopo la rettoscopia o.) farmaci: * inibenti/tamponanti le secrezioni cloridro-peptiche (chiaramente con valenza terapeutica solo in caso di patologia peptica): farmaci ad azione antiacida (idrossido di magnesio e/o di alluminio) e ad azione anti-secretiva (H2-antag. altri ricorrono alla radiologia solo se l'endoscopia è problematica. Come seconda scelta è possibile ricorrere allo studio a doppio contrasto del tenue ed alla angiografia. * riducenti il flusso splancnico: somatostatina ed i suoi derivati (octeotride) e la vasopressina. diverticoli).collagene * terapia sclerosante .sussiste un certo rischio di perforazione iatrogena in caso di colite in atto. in fase peroperatoria. l'iter diagnostico non deve fermarsi anche se è stato possibile diagnosticare una comune patologia potenzialmente sanguinante (emorroidi. compreso quello chirurgico in elezione (per esempio nel caso di patologia neoplastica. MEZZI TERAPEUTICI -mezzi non invasivi: eventuale reintegro volemico (fluidi o sangue) correzione fattori predisponenti (farmaci. sepsi etc. permette il lavaggio dello stomaco con fisiologica e la somministrazione intra-gastrica di anti-acidi mezzi radiologici: * infusione selettiva di farmaci capaci di ridurre il flusso splancnico (vasopressina) * embolizazione selettiva * posizionamento di uno stent metallico intraepatico con realizazione di uno shunt tra v. esiste l’indicazione all’intervento se si verifica una recidiva durante lo stesso ricovero. Accanto a tale regola fondamentale è necessario considerare sempre i seguenti concetti: -è ragionevole contare sulla terapia conservativa nel caso che si abbiano a disposizione strutture adeguate (emoteche. sovraepatiche per via trans-giugulare (TIPS). endoscopico ed in alcuni casi quella radiologica precede sempre la scelta chirurgica. TIPO ROTURA DI VARICI ESOFAGEE ULCERA CRONICA GASTRODOUDENALE GASTRITE EROSIVO-EMORAGICA TENDENZA AD AUTOLIMITARSI SCARSA ELEVATA ELEVATA TENDNZA A RECIDIVARE ELEVATA ELEVATA SCARSA . In particolare. La principale indicazione alla chirurgia in urgenza è la seguente: fallimento delle terapie non chirurgiche in paziente con emorragia massiva ed incontrollabile I criteri per definire una emorragia massiva ed incontrollabile sono i seguenti: -presenza di shock emorragico -condizioni emodinamiche instabili. nel caso delle emorragie gastro-duodenalI. Nel caso delle emorragie gastro-duodenali esistono molti studi che pongono indicazione all’intervento in base alla quantità di sangue trasfuso. quello più seguito attualmente è quello che pone l’indicazione se risulta necessario utilizzare più di 4 U/die (= 1 L) nel giovane o più di 2 U/die nell’anziano. drena le secrezioni cloridro-peptiche. che il centro trasfusionale sia provvisto di sangue e che il gruppo sanguigno del paziente non sia talmente raro da creare problemi per quanto riguarda la disponibilità di sangue. Ma è anche vero che alcuni tipi di emorragia digestiva hanno la tendenza a recidivare sia a breve che a più lunga distanza di tempo: in caso di recidive multiple esiste senza dubbio l’indicazione all’approccio chirurgico.porta e vv. sistemi di monitoraggio dei parametri vitali). Yag-laser * tasportazione di lesioni sanguinanti: polipectomia mezzi meccanici: * sondino di Sengstaken-Blakemore (solo nel caso di varici esofagee) * lo stesso sondino naso-gastrico assume valenza terapeutica poichè abolisce il vomito.* terapia meccanica:emoclips * terapia termica:elettrocoagulazione. -è sempre necessario considerare il fatto che la maggior parte dei sanguinamenti sia superiori che inferiori va incontro ad un arresto spontaneo. ancore sperimentale mezzi chirurgici INDICAZIONI L'approccio non invasivo. meccanico. le trasfusioni massive possono infatti condurre alla DIC e la rapida infusione di grandi quantità di colloidi e cristalloidi privi di fattori della coagulazione può peggiorare il sanguinamento diluendo il plasma (i colloidi avrebbero anche una influenza diretta sulla coagulazione). mantenute solo a prezzo di continue trasfusioni. Manuale di chirurgia d'urgenza e terapia intensiva chirurgica. 26 -Gallone et al. o il sondino di Sengstaken-Blakemore nel caso di varici esofagee sanguinanti. non si presenti "difficile". cap 8. cap. MALLORY-WEISS ANGIODISPLASIA NEOPLASIE BENIGNE E MALIGNE DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE PATOLOGIA ANO-RETTALE ELEVATA ELEVATA ELEVATA ELEVATA ELEVATA SCARSA ELEVATA ELEVATA ELEVATA ELEVATA -è ragionevole contare sulla terapia conservativa se si hanno a disposizione mezzi terapeutici conservativi efficaci: per esempio i farmaci anti-secretivi ed anti-acidi nel caso della terapia peptica (in associazione. Chirurgia. Semeiotica chirurgica. Patologia peptica -interventi non demolitivi: vagotomia tronculare + sutura diretta della lesione (rafia) in genere mediante pilorotomia + piloroplastica a livello della pilorotomia (in quanto la vagotomia indurrebbe problemi di pervietà a livello del piloro). Nelle condizioni opposte si ricorre invece agli interventi derivativi anche in urgenza..22. 12 -Dionigi.ULCERE ACUTE S. cap. percui sono da preferire a meno che il duodeno. cioè varicosa (transezione) o nella devascolarizzazione delle varici (deconnessione). 1992. seconda edizione (1993) . Emorragie inferiori: -diagnosi di sede-----> resezioni segmentarie -sede non identificata-----> colectomia sub-totale BIBLIOGRAFIA -Staudacher et al.seconda edizione (1993).. -interventi demolitivi: gastroresezione Gli interventi conservativi sono legati ad una minore mortalità (15% contro 20%). Manuale di fisiopatologia chirurgica. TECNICHE CHIRURGICHE In quanto argomento specialistico illustrerò brevemente le tecniche chirurgiche più usate solo per le patologie più frequenti. eventualmente alla terapia endoscopica). Principles of surgery. -è necessario l’approccio chirurgico in caso di patologia neoplastica associata. sesta edizione (1994). -in caso di sanguinamento gastro-duodenale è necessario l’approccio chirurgico se si verifica l’evenienza sanguinamento + perforazione.cap. Varici esofagee: In caso di grave insufficienza epatica con grave encefalopatia (Child c) e/o di trombosi dell'asse spleno-portale si da la precedenza agli interventi diretti. che consistono nella asportazione della mucosa patologica. 19 -Schwartz et al. S. cioè sede di esiti cicatriziali. a livello del quale deve essere confezionata la piloroplastica. 1989.42 -Montorsi et al. di Mallory-Weiss: emostasi chirurgica diretta (sutura). Deve però essere considerato che gli interventi demolitivi sono più efficaci nel controllo dell’emorragia e legati ad un minor rischio di recidiva. W.1993 . Wilmore et al. 127. 186.. Care of the surgical patient. 232.-Layton F. . 129. 61. M. 155. D.XXI Congresso Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza 1992 Pag 50.Comunicazioni e Casi Clinici Selezionati . Rikkers. Esophageal Varices (TIPS vs Sclerotherapy vs Shunt) -American College of Surgeons. 211. 199. D.