imunologiaELETROFORESE DE PROTEÍNAS E IMUNOFIXAÇÃO 1. INTRODUÇÃO 1.1. Conceitos básicos: Eletroforese é um termo amplo que se refere à migração de todos os solutos ou partículas carregadas em um meio líquido sob a influência de um campo elétrico. As proteínas possuem cargas positivas e negativas, sendo sua mobilidade eletroforética diretamente proporcional à carga da partícula e inversamente proporcional à viscosidade do meio (1,2). 1.2. Tipos de eletroforese: I. Eletroforese de zona: Técnica tradicionalmente utilizada na qual ocorre a migração das partículas como zonas, usualmente em um meio de suporte poroso como acetato de celulose, gel de agarose ou poliacrilamida, após a amostra ser misturada com uma solução tampão. Isto gera um eletroforetograma que dispõe as zonas de proteínas com limites precisos. As zonas de proteínas são visualizadas quando o meio de suporte é corado. A seguir, o meio de suporte é secado e as proteínas quantificadas em um densitômetro, que converte o padrão de bandas em picos. A agarose é um polissacarídeo complexo, em geral, livre de grupos ionizados. Apresenta as vantagens de pouca afinidade por proteínas e clareza após a secagem, permitindo excelente densitometria e eletroforese de alta resolução (1,3). II. Eletroforese capilar: É o mais recente método de separação baseado no fluxo através de um tubo capilar confeccionado para diferenciar diversas moléculas de acordo com o seu tamanho e outras propriedades físico-químicas. O método é similar à HPLC (Cromatografia Líquida de Alta Performance) e utiliza uma coluna com propriedades semelhantes à agarose, o que fornece resultados comparáveis à eletroforese em gel de agarose. Permite análise automatizada que detecta e quantifica as bandas de proteínas sem a necessidade de densitometria (4). Devido à sua alta resolução, a eletroforese capilar, permite a separação dos picos de Beta1 (transferrina e hemopexina) e Beta2 (Complemento C3), o que resulta em um padrão de seis bandas. Essa característica permite ganho adicional na avaliação de pacientes com gamopatias monoclonais (2,5). Estudos clínicos em pacientes com proteínas monoclonais mostram ser a sensibilidade da eletroforese capilar (93 a 95%) superior ao gel de agarose (86 a 91%) e ao acetato de celulose (74%). Quando se compara a eletroforese capilar com gel de agarose, observa-se que a primeira é mais eficaz em detectar pequenas concentrações de componentes monoclonais, especialmente IgA ou cadeias leves, que estão escondidas na eletroforese em gel agarose devido à co-migração com a transferrina e C3 (6, 7, 8, 9,10,11). Deve-se citar que a eletroforese capilar apresenta a particularidade de não detectar o fibrinogênio (11). O aumento de sensibilidade obtido com a eletroforese capilar permite ainda uma maior taxa de detecção de bisalbuminemia (12,13). A eletroforese capilar de proteínas está estabelecida, na literatura médica, como um método que permite aumento de sensibilidade, melhor quantificação, análise em amostras menores, com operação simples e rápida (5,11,14,15,16). 2. USO CLÍNICO DA ELETROFORESE DE PROTEÍNAS SÉRICAS: A eletroforese de proteína é utilizada no diagnóstico de processos inflamatórios, gamopatias e disproteinemias há mais de 50 anos. A realização da eletroforese de proteínas tem utilidade nas seguintes situações clínicas (11,14): 1 Albumina: Normalmente é a proteína mais abundante no plasma. presença de lesões osteolíticas ou hipercalcemia. A figura 2 mostra a posição das principais proteínas em uma eletroforese normal em gel de agarose. identifica-se seis bandas: albumina. sendo o mesmo padrão válido para a eletroforese capilar (17). Níveis elevados podem ocorrer na desidratação aguda sem significado clínico. presença de osteoporose. Diminuição dos níveis é encontrada em algumas condições: analbuminemia. enteropatia perdedora de proteínas. Principais proteínas encontradas nas bandas eletroforéticas A interpretação clínica da eletroforese é baseada nas variações das frações e na detecção de paraproteínas.1. quadros de anemia e hepatoesplenomegalia. utilizando técnica sensível como a eletroforese capilar. doença inflamatória intestinal. uso de corticóide. Bisalbuminemia familiar é uma anormalidade rara. níveis diminuem até oitava semana e retornam ao normal oito semanas após o parto. beta2 e gama (vide figura 1). linfomas. presença de proteína de Bence Jones. infecciosos severos e traumas. podendo ser congênita ou adquirida. hipertireoidismo. Em um soro normal. quadros de infecções recorrentes. beta1.imunologia Suspeita de mieloma múltiplo. insuficiência cardíaca refratária. Em quadros agudos. amiloidose ou outras gamopatias. sendo sua função principal a manutenção da pressão coloidosmótica. 2. neuropatia periférica inexplicável. a diminuição da albumina se inicia com 12 a 36h. síndrome nefrótica. inflamação aguda ou crônica. quadros de má-absorção em maiores de 50 anos. avaliação de doença hepática crônica. dorsalgia em maiores de 50 anos. desnutrição protéica. alfa2. A bisalbuminemia é uma anormalidade caracterizada pela presença de dupla banda de albumina à eletroforese. É sintetizada pelas células do parênquima hepático e apresenta meia vida de 15 a 19 dias. sem conseqüências patológicas ou necessidade de tratamento. elevação da creatinina. a 2 . Figura 1 Alb. alfa1. leucemia. doença hepática. pacientes com VHS elevado. I. Na gravidez. glomerulopatias. lesão tubular. apresentando queda máxima em 5 dias (18). Ao contrário. α1 α2 β1 β2 γ Descreve-se a seguir as principais proteínas constituintes das bandas eletroforéticas e a interpretação de suas alterações. Doença de Hodgkin. Aumento de intensidade da interzona albumina/alfa1-globulina ocorre em casos de alcoolismo crônico e gravidez. C3. C1inh = complemento Cer = ceruloplasmina CRP = proteína C reativa Fibr = fibrinogênio IgA. C1r. IgG. hepatites e inflamações (19). corticóides e 3 . Figura 2 A Ib α 1 α 2 β β 1 2 γ Gc AT3 Hpt PI C1q CRP α Lp α1 α1At IaT I Pre A Ac α 2M Tf C4 C3 Fibr α1Ag C1Lnh C1s β Lp Hpx IgM C5 IgA IgD (E) Cer Alb C1r FB IgG Nota: Pre A = pré-Albumina Alb = albumina α1 Ac = alfa1-Antiquimiotripsina α1 Ag = alfa1-glicoproteína ácida α1 At = alfa1-antitripsina α2M = alfa2-macroglobulina αLp = alfa-lipoproteína Pl = plasminogênio Hpx = hemopexina Hpt = haptoglobina AT3 = antitrombina III β Lp = beta-lipoproteína C1q. C1s. IgE. colite ulcerativa. cirrose. C4. disproteinemia familiar idiopática.13). IgM = imunoglobulinas Tf = transferrina FB = fator B II. carcinomatose metastática. A diminuição dessa pode ocorrer em quadros de cirrose. O restante (10%) se deve à alfa1-glicoproteína ácida. IgD. alfa-fetoproteína e certas proteínas carreadoras. uso de estrógenos. C5. Incrementos desta zona são encontrados nas seguintes situações: reação de fase aguda. enteropatia perdedora de proteína.imunologia detecção de bisalbuminemia adquirida pode significar uso de antibióticos ou a presença de ascite e pseudocisto pancreático (12. Alfa1-globulinas: Esta banda é principalmente composta por alfa1-antitripsina. úlcera péptica. gravidez. estresse. Esta área eletroforética raramente está deprimida (hepatite viral aguda. A alfa1-antitripsina. Diminuição da interzona Alfa2/Beta1 pode ocorrer no diabete melito. é o mais importante inibidor da elastase leucocitária no processo de fagocitose dos polimorfonucleados. monoclonal ou oligoclonal (vide figura 3). Podem ocorrer deficiências genéticas. podendo estar aumentada nas reações de fase aguda. hipohaptoglobulinemia congênita. carcinomatose metastática. Picos policlonais decorrem da produção heterogênea de anticorpos que produzem elevação difusa das gamaglobulinas na resposta a quadros infecciosos e inflamatórios crônicos. sendo usualmente normal em heterozigóticos. sendo produzida pelas células do parênquima hepático. Níveis baixos são encontrados na reação de fase aguda. irreversivelmente à hemoglobina após sua hemólise. colite ulcerativa e uso de corticóides (18. O aumento dos níveis de imunoglobulinas pode ocorrer de forma policlonal. mixedema. úlcera péptica. síndrome nefrótica. mieloma múltiplo de cadeia leve). Gamaglobulinas: Esta zona é predominantemente composta de imunoglobulinas do tipo IgG.20). A Alfa2-macroglobulina é o principal inibidor das proteinases plasmáticas. secundárias ao seu consumo sejam mais comuns: doenças infecciosas e inflamatórias agudas e crônicas (18. esta zona é melhor avaliada de forma separada: Beta1 (transferrina. doença hepática. A Haptoglobina é uma glicoproteína de síntese hepática que se liga. O Complemento C3 é um reator de fase aguda fraco e tardio. desnutrição protéico-calórica e na perda de proteínas (síndrome nefrótica. síndrome nefrótica e no jejum prolongado (18. pneumonia. Doença de Hodgkin. sarcoidose. hemólise intravascular) uma vez que a diminuição de um componente geralmente é mascarada pelos demais. especialmente nas inflamações gastrointestinais e neoplasias malignas (18). desnutrição. A Alfa1-glicoproteína ácida. cirrose. meningite. A Transferrina é a principal proteína de transporte do ferro. estresse.20). infecção aguda. 4 . Níveis diminuídos ocorrem na doença de Wilson. IgD e IgE se sobrepõem à junção Beta-Gama. senilidade. síndrome nefrótica e enteropatia perdedora de proteínas (20). infarto agudo do miocárdio. analbuminemia. contém alta percentagem de carboidratos. leucemia linfocítica crônica. Aumenta na reação inflamatória de fase aguda. III. poliarterite nodosa. artrite reumatóide.19. IgM. Diminuição dessa banda ocorre na Hepatite viral aguda. disproteinemia familiar idiopática. má-absorção. linfomas. Beta-globulinas: Conforme exposto anteriormente. Alfa2-macroglobulina e Ceruloplasmina. A eletroforese geralmente detecta apenas os indivíduos homozigóticos com deficiência de alfa1-antitripsina. osteomielite. hipoalbuminemia. que podem ser primárias ou secundárias (uso de corticóides. embora as deficiências adquiridas. Também se eleva na obstrução biliar. glomerulonefrite. enteropatias perdedoras) (18). também conhecida como orosomucóide. embora esteja menos saturada. formando um complexo grande o suficiente para reduzir a perda de hemoglobina e a lesão renal.imunologia antiinflamatórios. síndrome nefrótica. Valores baixos de haptoglobina são os indicadores mais sensíveis de hemólise.19). neoplasias. Encontra-se aumentada nas seguintes condições: febre reumática. É um reator fraco e tardio da reação de fase aguda. sintetizada no fígado. A Ceruloplasmina contém 95% do cobre sérico. Alfa2-globulinas: Inclui a Haptoglobina. Sua deficiência está associada a quadro de enfisema pulmonar precoce. enfisema pulmonar. As imunoglobulinas IgA. infecções. IV. processos inflamatórios e pancreatite. doenças hepáticas e neoplasias. enteropatia perdedora de proteína. Nos casos de anemia ferropriva seus níveis estão elevados. diabetes. hemopexina) e Beta2 (Complemento C3). Diminuição dessa banda ocorre na Hipogamaglobulinemia e Agamaglobulinemia. V. Diminuição da mobilidade da alfa1 -antitripsina ocorre quando se liga a grupo tiol. ↑ Alfa1+ ↑ Alfa2: sugere uma reação de fase aguda. ausência de bandas ou mobilidade diferente podem ocorrer por variantes genéticas. Bandas intensamente coradas das regiões alfa à gama. elevação da proteína C reativa pode levar a banda na região gama. α1 α2 β1 β2 γ Alb. em áreas que normalmente não contêm proteínas. O quadro 2 mostra alterações à eletroforese de proteínas em pacientes com quadros clínicos diversos em gel de agarose. salicilatos ou quantidades aumentadas de bilirrubinas e ácidos graxos. infecções respiratórias e de pele).: cirrose. Fusão das bandas beta e gama sugerem um aumento na IgA (ex. grávidas. enzimas ou proteínas de Bence Jones. Quadro 1 ↓ Albumina + ↓ Gamaglobulinas + ↑ Alfa2 sugere perda seletiva de proteínas.imunologia Bandas oligoclonais (dois ou mais picos monoclonais) estão presentes ocasionalmente na hepatite aguda fulminante. O significado e estudo das proteínas monoclonais será discutido adiante (18. infecções bacterianas e imunodeficiências. Bandas múltiplas.20). reação de fase aguda com hemólise. Uma linha fina pode aparecer interzona na albumina/alfa1 quando há aumento de 100 vezes da alfafetoproteína. Os picos monoclonais são resultado de uma única classe ou subclasse de imunoglobulinas produzidas por uma única linhagem de plasmócitos ou linfócitos B. infecções virais crônicas.2. ↑ Alfa2 predominante: encontrado em doenças auto-imunes. Padrões de alterações típicas de eletroforese de proteínas O quadro 1 mostra alterações na eletroforese de proteínas em situações clínicas comuns (20). Da mesma forma. sugerem imunoglobulinas monoclonais. 5 . ↑ Alfa1 único: hepatite crônica. Uma determinada proteína pode ter sua concentração elevada a um ponto que pode ser observada. α1 α2 β1 β2 γ Pico Monoclonal de Gamaglobulinas Pico Policlonal de Gamaglobulinas 2. Aumento de mobilidade da albumina ocorre quando se liga à penicilinas. Figura 3 Alb. uso de estrógeno. 6 . ↑ Indica aumento em relação aos valores de referência. mas dentro dos valores de referência.imunologia Quadro 2 Adulto (normal) Padrão Proteínas TP Alb AAT AAG Hp AMG TRF C3 C4 IgA IgM IgG PCR Concentração 6800 – 8300 3500 – 5000 100 – 200 50 – 150 30 – 215 125 – 140 200 – 350 70 – 150 10 – 40 40 – 390 25 – 210 525 – 1650 <2 Gamopatia monoclonal igg (benigna) Padrão Proteínas Concentração TP 6900 Alb 4380 AAT 200 AAG 50 Hp 75 AMG 220 TRF 270 C3 122 C4 24 IgA 70 IgM 170 IgG 1330 PCR <1 Gamopatia monoclonal iga (mieloma) Padrão Proteínas Concentração TP 9100 ↑ Alb 2170 ↓ AAT 250 AAG 63 Hp 97 AMG 170 TRF 150 C3 90 C4 20 IgA 5800 ↑ IgM 24 ↓ IgG 200 ↓ PCR <1 Padrão Síndrome nefrótica Proteínas Concentração TP 2900 ↓ Alb 680 ↓ AAT 150 AAG 35 Hp 370 AMG 460 ↑ TRF 101 ↓ C3 125 C4 22 IgA 250 IgM 93 IgG 440 ↓ PCR <1 Padrão Criança (normal) Proteínas Concentração TP 6900 Alb 4390 AAT 240 AAG 59 Hp 65 AMG 490 TRF 300 C3 127 C4 27 IgA 180 IgM 140 IgG 870 PCR <1 Doença renal crônica Proteínas Concentração TP 2300 ↓ Alb 1110 ↓ AAT 260 AAG 72 Hp 101 AMG 180 TRF 81 C3 71 C4 14 IgA 67 IgM 47 IgG 200 ↓ PCR <1 Padrão NOTA: Indica tendência à queda. ↓ Indica diminuição em relação aos valores de referência. mas dentro dos valores de referência. Indica tendência à elevação. Indica tendência à elevação. mas dentro dos valores de referência.1 ↑ Padrão Doença Hepática Crônica Proteínas Concentração TP 6300 Alb 2240 ↓ AAT 97 AAG 19 Hp <1 AMG 290 TRF 129 ↓ C3 53 C4 4 IgA 480 ↑ IgM 620 IgG 2370 ↑ PCR <1 Hemólise crônica + deficiência ferro Padrão Proteínas Concentração TP 6300 Alb 4010 AAT 190 AAG 43 Hp <1↓ AMG 400 TRF 390 C3 134 C4 14 IgA 180 IgM 170 IgG 700 PCR <1 NOTA: Indica tendência à queda.imunologia Quadro 2 (continuação) Inflamação aguda Proteínas Concentração TP 5700 Alb 2470 ↓ AAT 400 ↑ AAG 170 ↑ Hp 340 ↑ AMG 210 TRF 71 C3 120 C4 17 IgA 270 IgM 137 IgG 1440 PCR 9. ↓ Indica diminuição em relação aos valores de referência.8 ↑ Padrão Artrite Reumatóide Proteínas Concentração TP 6300 Alb 2840 AAT 400 ↑ AAG 150 ↑ Hp 290 ↑ AMG 148 TRF 220 C3 90 C4 13 IgA 260 IgM 880 ↑ IgG 930 PCR 6. ↑ Indica aumento em relação aos valores de referência. mas dentro dos valores de referência.8 ↑ Deficiência de ferro Proteínas Concentração TP 6800 Alb 4770 AAT 280 AAG 44 Hp 101 AMG 220 TRF 530 ↑ C3 136 C4 22 IgA 150 IgM 82 IgG 880 PCR <1 Padrão Padrão Lúpus Eritematoso Sistêmico Padrão Proteínas Concentração TP 7800 Alb 3390 AAT 230 AAG 43 Hp 111 AMG 240 TRF 310 C3 94 C4 12 IgA 650 ↑ IgM 170 IgG 2480 ↑ PCR 7. 7 . 8 .γ.000. As características do mieloma múltiplo estão descritas no quadro 3.22).000 Doenças infiltrativas Amiloidose 2.16). usualmente são cadeias leves (Proteína de Bence Jones). Este método tem grande aplicação na identificação de proteínas M presentes em pequenas quantidades. As proteínas não precipitadas são lavadas e o imunoprecipitado é a seguir corado.imunologia 3.500 Doença do depósito de imunoglobulinas rara Gamopatia monoclonal de significado indeterminado >1. A imunofixação.000 Macroglobulinemia Waldenström 3. sendo fundamental no diagnóstico e monitorização desses casos (10).23). ESTUDO DAS PROTEÍNAS MONOCLONAIS E IMUNOFIXAÇÃO. que são difíceis de detectar por outros métodos. Normalmente. IgM. também chamadas de paraproteínas ou Proteínas M. como o Lúpus Eritematoso Sistêmico (26). polímeros ou monômeros. urina ou líquor. Quando paraproteínas são detectadas na eletroforese de soro.ε. mas raramente cadeias pesadas (11. As moléculas de imunoglobulinas normais consistem de duas cadeias pesadas idênticas (α. Condições clínicas associadas com a presença de proteína M no soro ou urina podem ser agrupadas como plasmáticas. anti-soro (contra IgA. A incidência da maioria dessas desordens está listada na tabela 1. devendo ser determinada em todas as gamopatias monoclonais e especialmente nas doenças das cadeias leves. níveis urinários de CLL urinários são baixos. IgG. linfocíticas. A quantificação de cadeias leves livres (CLL) por nefelometria é mais sensível que a imunofixação para detectar pequenas quantidades de cadeias leves livres monoclonais. O anti-soro deve ser utilizado em diluição ótima para garantir a equivalência antígeno/anticorpo (15. como mieloma de cadeias leves.21. Normalmente. cadeia leve Kappa e Lambda) é colocado sobre as frações separadas. Quando fragmentos. amiloidose primária sistêmica e doença do depósito de cadeias leves. Assim sua presença na urina é provavelmente devido a secreção no trato urinário. Essas imunoglobulinas monoclonais podem ser fragmentos.δ.000 Plasmocitoma solitário Raro A detecção de cadeias leves monoclonais é importante. Em rins saudáveis. a produção da cadeia leve tipo Kappa é duas vezes maior que a do tipo Lambda (20. que substituiu a técnica de imunoeletroforese por ser mais sensível e rápida. Níveis elevados de CLL policlonais podem estar associados a doenças auto-imunes. O quadro 4 mostra aspectos de outras causas de gamopatias monoclonais (11. infiltrativas ou miscelânea. derivam de uma única linhagem de células plasmáticas que podem produzir altas concentrações de um único anticorpo monoclonal que aparece como uma linha estreita na eletroforese. As imunoglobulinas monoclonais. combina as técnicas de eletroforese e imunoprecipitação. Após a separação das proteínas séricas por eletroforese.µ). que definem as classes de imunoglobulinas. células tubulares reabsorvem seletivamente.15.23). devem ser classificadas pela imunofixação. Tabela 1 – Incidência anual de gamopatias monoclonais comuns nos EUA (15) Condição Número de casos Mieloma múltiplo 13. e duas cadeias idênticas de cadeias leves: Kappa (κ) ou Lambda (λ). Na maioria dos casos é rapidamente depurada no plasma. correspondendo a menos de 1% dos mielomas. hipergamaglobulinemia em 60% e hipogamaglobulinemia em 10% (mieloma de cadeia leve). Cerca de 1 a 5% dos pacientes com mieloma não mostram proteínas monoclonais em soro e urina ou cadeias livres (mieloma não secretor). Diagnóstico requer aspirado de medula óssea. anemia.15. Fosfatase alcalina elevada. Redução da hematopoiese (trombocitopenia.imunologia Quadro 3 (11. que é evidenciado como um pico monoclonal na região gama-globulina. Quando o esfregaço não é conclusivo. Hipercalcemia em 30%. ocasionalmente na beta-globulina e raramente na alfa2. Mieloma IgD tem algumas características não usuais. incompleta de proteína de baixo peso conhecida como proteína de Bence Jones. múltiplos aspirados podem ser necessários. Diminuição da síntese de outras imunoglobulinas. ao contrário dos demais tipos de mieloma onde o tipo Kappa predomina (70%). Acrescenta-se que alguns pacientes com mieloma excretam uma forma anormal. proteinúria em 60 a 90%. que usualmente apresenta mais de 20% de plasmócitos. Uma vez que a infiltração medular é irregular. 9 . a biópsia de medula óssea é utilizada. leucopenia). Cerca de 70% a 80% dos pacientes com mieloma apresentam proteína de Bence Jones na eletroforese de urina. podendo não ser detectada pela eletroforese. 25% IgA e menos de 2% IgD ou IgE. hipoalbuminemia em 50%. A cadeia leve da IgD anormal é do tipo lambda em 90% dos casos. Tipos de proteínas monoclonais encontrados no mieloma múltiplo: 70% são IgG. azotemia em 40 a 55%. A ocorrência de proteinúria de Bence Jones é mais comum no mieloma IgD. VHS aumentado. Cerca de 75 a 80% dos pacientes com mieloma têm secreção de proteína monoclonal com peso e forma típica.16) Mieloma múltiplo Neoplasia maligna de uma linhagem de plasmócitos que produz paraproteínas. Fraturas patológicas (lesões osteolíticas) e infecções por capsulados. Incide principalmente em maiores de 40 anos (pico aos 60 anos). Essa é composta apenas de cadeias leves de imunoglobulinas sendo filtradas no glomérulo. para a propedêutica das paraproteínas (15). em artigo de revisão. Leva à hiperviscosidade. Doenças das cadeias pesadas Raras e associadas à infiltração linfóide. Cerca de 10% excretam proteína de Bence Jones na urina. Amiloidose Pode ser primária. Sarcoidose e SIDA). No quadro 5 encontramos uma adaptação de orientações publicadas por Keren DF e colaboradores. usualmente IgM. Aqueles em tecido ósseo são chamados de mieloma solitário (principalmente coluna) e aqueles em tecido mole são chamados de plasmocitomas extra-medulares (principalmente trato respiratório superior). Mieloma está associado em 20 a 30% desses pacientes. localizada ou senil. mas algumas são monoclonais. tipicamente. mama. Cerca de 20% dos pacientes têm proteína M na eletroforese. Crioglobulinemia Crioglobulina é uma proteína que se precipita a temperaturas abaixo da corporal. Pode acometer o intestino levando à máabsorção. Proteinúria de Bence Jones ocorre em 80% dos casos.16) Plasmocitoma solitário Cerca de 5% dos pacientes com discrasias de plasmócitos têm tumor localizado. IgA ou IgM. O tipo de proteína M excretado pode ser IgG. pulmão). Risco de transformação maligna (mieloma. Tumores linfóides Cerca de 1/5 destes pacientes (linfomas. amiloidose) é de 17% em 10 anos e 33% em 20 anos. A maioria das crioglobulinas gera picos policlonais. proteína M IgG < 20 g/l ou uma proteína M IgA < 10 g/l. familiar. Macroglobulinemia de Waldenström Causado por linfócitos B maduros que produzem paraproteínas IgM.imunologia Quadro 4 (4. Hepatite C.15. associado com imunoglobulinas não suprimidas. Diagnóstico é confirmado com biópsia do tecido afetado. 10 . Doença de Paget. O amilóide da amiloidose primária é derivado da região variável das cadeias leves (mais comum lambda). secundária. aumento de linfonodos e organomegalias. tendo comportamento mais benigno e sintomas tratáveis por hemotransfusão devido à lenta infiltração da medula. usualmente do tipo IgM. Gamopatia monoclonal de significado incerto Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI) é caracterizada pela presença de IgG ou IgA monoclonal sem evidência de mieloma múltiplo. Secundária a desordens não neoplásicas (doenças do colágeno. Acomete 3% dos pacientes com mais 70 anos. Doença de Gaucher. leucemia linfocítica crônica) produzem paraproteínas. infecções crônicas. Pode ser primária ou secundária e levar à trombose periférica. Eletroforese detecta pico monoclonal em 50%. Gamopatia monoclonal secundária a outras desordens Secundária a neoplasias (carcinoma colo-retal. linfoma. Imunofixação é anormal em 90%. cirrose. Pacientes com GMSI apresentam. próstata. Nesses casos. naqueles em tratamento de mieloma. a quantificação por nefelometria pode ser mais precisa. cada um a dois meses. Síndrome POEMS (neuropatia periférica. com indicações baseadas em aspectos clínicos. O uso de imunodifusão radial é desencorajado. Orientação 6: níveis de proteína monoclonal no soro ou urina devem ser monitorados periodicamente.imunologia Quadro 5 Orientação 1: eletroforese de soro e urina de alta resolução é indicado para todos os pacientes com suspeita de terem discrasias de plasmócitos. gamopatia monoclonal. a imunofixação pode ser útil. Isso se aplica a quadros sugestivos de mieloma múltiplo. lesões ósseas esclerosantes) e doença das cadeias pesadas. com medidas densitométricas do pico de cadeia leve em um espécime concentrado e imunofixação. macroglobulinemia de Waldenström ou amiloidose. e a cada ano em pacientes com gamopatia monoclonal de significado indeterminado. Orientação 9: técnicas atuais para avaliação das proteínas M consistem de eletroforeses de alta resolução (gel de agarose e eletroforese capilar). Orientação 3: proteína M deve ser acompanhada usando-se quantificação densitométrica. 11 . plasmocitoma solitário. organomegalias. Orientação 7: síndrome de hiperviscosidade requer troca de plasma emergencial. A viscosidade sérica e a eletroforese de proteínas são recomendadas antes da primeira plasmaferese para correlacionar níveis de proteína M com os sintomas. Orientação 8: crioglobulinas devem ser avaliadas em todos os pacientes com proteínas M e sensibilidade ao frio. Orientação 2: imunofixação está indicada para definir o tipo de proteína M. macroglobulinemia de Waldenström. a não ser que níveis baixos de proteína M sejam obscurecidos por outras proteínas. amiloidose e desordens correlatas devem ser investigados para a presença de cadeias leves livres monoclonais. deficiência endócrina. imunofixação com anti-soro contra cadeia leve kappa e lambda pode ser útil para identificar pequenas proteínas M em casos onde há suspeita de discrasias plasmáticas. O nível de proteína M deve ser definido precisamente pela medida densitométrica do seu pico. O uso de imunoeletroforese é desaconselhado. pigmentação da pele. Mesmo em eletroforeses negativas. Isto é melhor realizado pela quantificação na urina de 24h. Macroglobulinemia de Waldenström. Imunofixação não está indicado nos casos óbvios de gamopatia policlonal à eletroforese. Orientação 5: todos os pacientes com mieloma múltiplo. Orientação 4: para todos os pacientes com discrasias dos plasmócitos. amiloidose. medida direta das imunoglobulinas por nefelometria está indicada para definir o nível das imunoglobulinas não envolvidas. Quando há assimetria na elevação policlonal da gamaglobulina. Em suma. nos casos de neuroborreliose. Padrões de alterações da eletroforese de proteínas na urina Proteinúria glomerular (lesão mínima. meningite criptocócica. o que fornece o índice de IgG. pielonefrite. sendo a imunofixação o próximo passo (19. cisticercose e tripanossomíase (3. O restante.24). Também são observadas em quase todos os casos de panencefalite subaguda esclerosante. como a glicoproteína Tamm-Horsfall é derivado do próprio trato urinário. doença renal vascular. Lesão renal resulta em proteinúria. 12 . mas o valor preditivo positivo desses testes é dependente do grau de suspeita clínica (25). ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NA URINA Normalmente a urina não apresenta proteínas. bandas alfa1. Dois terços da proteína filtrada é composta de albumina. A imunofixação. Aumento da síntese intratecal de IgG é refletida no aumento da razão líquor/soro de IgG. A imunoglobulina derivada dessa passagem é corrigida dividindo a razão líquor/soro de IgG pelo índice líquor/soro de albumina. nefropatia diabética): aumento da albumina e bandas alfa1 e beta1. polineuropatia recorrente crônica. carcinomatose meníngea.8. glioblastoma multiforme. alfa2 e beta-globinas.imunologia 4. A eletroforese de urina concentrada pode não detectar cadeias leves por falta de sensibilidade. índice de IgG elevado e a presença de bandas oligoclonais são achados complementares úteis no diagnóstico de esclerose múltipla. 5. definidas como duas ou mais bandas discretas na região gama que estão ausentes ou em menor intensidade em eletroforese de soro concomitante. mielite transversa. Um padrão normal de proteinúria consiste de albumina e ocasionalmente traços de bandas alfa1 e beta. Aumento da razão também pode ser determinado por aumento da passagem de IgG plasmático por quebra da barreira hemato-encefálica. é preferida por fornecer melhor resolução e ter habilidade para identificar bandas de imunoglobulinas específicas. rejeição à transplante): aumento de albumina. proteínas de baixo peso molecular e algumas imunoglobulinas. Eletroforese de proteínas na urina separa as proteínas de acordo com sua carga e permite a classificação do tipo de injúria. em geral.19). linfoma de Burkitt. uma vez que o glomérulo previne a passagem de proteínas (14. ou apenas contém débil banda de albumina e globulina. 40 a 60% dos casos prováveis e 20 a 30% dos casos possíveis. glomerulonefrite.25). cujo limite superior da normalidade é 0. em gel de agarose. neurosífilis. em 25 a 50% das infecções virais do sistema nervoso central. Proteinúria tubular (lesão medicamentosa. O índice de IgG. Doença de Behçet. Presença de banda monoclonal. apresenta uma sensibilidade de 90% no diagnóstico de esclerose múltipla (19. Bandas oligoclonais no líquor têm sido identificadas em 83% a 94% dos pacientes com Esclerose Múltipla estabelecida. Distúrbio misto glomerular e tubular.25). As funções glomerular e tubular normais resultam em excreção de proteína inferior a 150 mg/dia. ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR Eletroforese de proteínas. do líquor é largamente utilizada na procura de bandas oligoclonais. transferrina. Bossuyt X. 5. Capillary Zone electrophoresis in the evaluation of serum protein abnormalities. 10. Keren DF. 2001. 48: 1437-44. 5: 96770. Electrophoresis.11-14. Clark R. 47: 1477-79. 169-76. Katzmann JA. Laboratorie Sebia. 2002. Claeys R. 46: 882-3. Gorus FK. 6. In: Burtis CA. Bogaerts A. Ferreira AW. 110: 503-9. Blanckaert N. Kern LN. Clin Chem. 2 ed. McPherson RA. 1998. Fundamentals of Clinical Chemistry. Schiettakatte. Bogaerts A. Ashwood ER. 2. IgG3. et al. 11. Clin Chem. 4. 1998. 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Le Carrer D.imunologia O Instituto de Patologia Clínica Hermes Pardini disponibiliza: Líquor Eletroforese em gel de agarose com concentração Imunofixação IgG (nefelometria) Índice de IgG Urina Eletroforese em gel de agarose com concentração (Urina 24h) Imunofixação (Urina 24h) Proteínas de Bence Jones (cadeias leves): Precipitação/turvação Soro Eletroforese Capilar Cadeias leves Kappa e Lambda (Nefelometria) Imunofixação IgD (imunodifusão radial) IgA (imunoturbidimetria) IgG (imunoturbidimetria) IgM (imunoturbidimetria) Crioglobulinas (precipitação) Subclasses de IgG: IgG1. 2001. 12. Prospective study of serum protein capillary electrophoresis and immunotyping of monoclonal proteins by immunosubtraction. IgG2. Sanders E. 9. Illustrated interpretations. Improved sensitivity of capillary electrophoresis for detection of bisalbuminemia. In: Henry JB. 1998. Byland C. Am J Clin Pathol. Clin Chem. Clin Chem. 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