ElectrofisiologiaOcular Electrorretinograma Introducción Las diferentes técnicas electrofisiológicas nos permiten hacer un estudio selectivo de los distintos elementos neuronales que componen la vía visual. Entre estos elementos encontramos: Electrooculograma epitelio pigmentario. (EOG): funcionalidad del complejo Potencial evocado visual (PEV): registra la actividad eléctrica generada en la corteza occipital en respuesta a un estímulo visual. Electrorretinograma (ERG) . ERG patrón (PERG): exploración de las células ganglionares.Electrorretinograma DEFINICION Encontramos 3 tipos: ERG difuso (ERG): valoramos la funcionalidad de fotorreceptores y células bipolares. registros de actividad global de la retina ERG multifocal (EFGm): ha permitido realizar un mapa de respuestas eléctricas de la retina central de los mismos elementos neuronales que el ERG difuso. la respuesta de fotorreceptores y células bipolares. Según las características del estímulo (intensidad y frecuencia) y las condiciones de adaptación del paciente (oscuridad o luz brillante) El ERG difuso traduce actividad global de la retina. Explora selectivamente los 2 tipos celulares de fotorreceptores: conos y bastones. Fundamentalmente. (ERG) Registro de la actividad eléctrica de la retina tras un estímulo luminoso.Electrorretinograma de campo difuso o flash. . Afecciones sectoriales como las maculopatías no producen alteraciones en el registro. Características del registro (ERG): El registro básico del ERG consta de una onda negativa inicial «onda a» seguida de una onda positiva de mayor amplitud «onda b». Onda “a”: traduce la hiperpolarización fotorreceptores tras el estímulo luminoso. Respuesta de bastones (arriba) y máxima (abajo) . Trazado normal ERG. de los Onda “b”: se produce por la despolarización de la célula de Müller que sigue a la estimulación de la célula bipolar Potenciales oscilatorios: oscilaciones en la pendiente de la onda b que tienen su origen en capas medias de la retina (células amacrinas) muy sensibles a la hipoxia. Respuesta de bastones. La ISCEV ha establecido un protocolo clínico que consta de 5 pasos: 1. . 2. Respuesta flicker. Potenciales oscilatorios.Técnica de registro(ERG): Colocación de los electrodos ERG de campo difuso idéntico mERG Se utilizan electrodos activos a nivel corneal y de referencia en los cantos externos. tal como recomienda la ISCEV. Antes de iniciar la prueba se requiere una adaptación a la oscuridad de 20 minutos de duración Se necesita de dilatación pupilar máxima. Respuesta de conos a flash único 5. 3. 4. Respuesta combinada. El estímulo se presenta utilizando la cúpula de Ganzfeld como sistema de difusión. con el electrodo neutro sobre la frente. Fase escotópica: comienza con la adaptación del paciente a la oscuridad durante al menos 20 minutos. En estas condiciones. Permite aislar todavía más la respuesta de los conos (3). . la onda a queda enmascarada.1.2. 2. 2.2. En estas condiciones conseguimos suprimir la actividad de los bastones. Con flash de alta intensidad y alta frecuencia. Respuesta de bastones: Con flash de baja intensidad y baja frecuencia que estimula selectivamente a los bastones. 2.3. Potenciales oscilatorios: en las mismas condiciones que la respuesta mixta pero usando un filtro de frecuencias que magnifica las oscilaciones de la pendiente de la onda b. Fase fotópica: comienza con la adaptación del paciente durante 10 minutos a la luz. Respuesta flicker. En estas condiciones se realizan 3 registros: 1.3. obteniendo un registro exclusivo de los conos. 1. Respuesta de conos: con flash de alta intensidad y baja frecuencia.Técnica de registro(ERG): 1. Obtenemos la respuesta sumada de bastones y conos. siendo por tanto el registro con mayores amplitudes 1. Respuesta máxima combinada: Con flash de alta intensidad y baja frecuencia. en DR parciales y en algunas formas de ceguera nocturna estacionaria congénita (CNEC). La disminución de amplitudes es proporcional a la superficie de retina dañada. Registro negativo: Con disminución de amplitud de la onda b con onda a normal. 3. Registro abolido o no detectable: No se distingue ninguna respuesta sobre la línea de base del registro con ningún estímulo. Este registro es típico de patología vascular del sistema de la arteria y vena central de la retina. También es diagnóstico en la retinosquisis ligada al X por afectación selectiva de la célula de Müller y en algunos tipos de CNEC en los que se produce un defecto congénito de la neurotransmisión a nivel de la plexiforme externa (4). distinguimos unos patrones de afectación: 1. Este tipo de registro es típico de distrofias de fotorreceptores como la retinosis pigmentaria en estadíos avanzados. del que dependen las células bipolares y no los fotorreceptores. . desprendimientos de retina (DR) totales y en la obstrucción de arteria oftálmica. Encontramos este patrón en coriorretinitis extensas. 2. Traduce la afectación de la retina en toda su extensión y con afectación de fotorreceptores y células bipolares. en formas incipientes de retinosis pigmentaria. .Interpretación (ERG) Mediremos la amplitud de las ondas a y b expresada en microvoltios y distinguiremos entre los tiempos de latencia y culminación en milisegundos. Registro disminuido: Con reducción de amplitud de onda a y b. Informa sobre una afectación selectiva de la célula bipolar o la célula de Müller con actividad normal de fotorreceptor. Encontramos este registro en la distrofia progresiva de conos y en el monocromatismo de bastones . Registro escotópico anormal con fotópico normal: Traduce una afectación selectiva del sistema de bastones con función de conos conservada. Es un registro típico de la forma más frecuente de inicio de la retinosis pigmentaria con afectación bastones-conos. 5.Interpretación 4. Registro fotópico anormal con escotópico normal: Informa sobre anomalías en el sistema de conos con actividad de bastones normal. ERG negativo positivo: ERG negativo: onda b disminuida (encima de la isolínea) ERG no detectable: ondas a y b ausentes. ERG Minimo: ERG supernormal: ondas a y b aumentadas.Interpretación ERG normal: ondas a y b normales. . ERG subnormal: ondas a y b disminuidas. ERG negativo negativo: onda b disminuida (debajo de la isolínea). antecedentes oftalmológicos de enfermedades o traumatismos que nos hagan dudar de la viabilidad retiniana o en casos de pacientes que no colaboran para pruebas psicofísicas como agudeza visual. . 2. campimetría o test de colores. 4. Detección precoz de retinopatías tóxicas (5). Diagnóstico de confirmación de enfermedades hereditarias de la retina como la retinosis pigmentaria. 3. Estudio de la pérdida de agudeza visual inexplicable.Aplicaciones clínicas: Podemos considerar el ERG difuso como un indicador fiable de actividad retiniana que nos será de utilidad en casos de opacidad de medios. Evaluar presencia o ausencia de actividad retiniana. Podemos resumir las indicaciones del ERG: 1. CNEC y disfunción de conos. El ERGm nos ofrece un mapa de respuestas eléctricas de la retina central hasta los 25º paracentrales con trazados asignados a cada sector que presentan los mismos componentes del ERG difuso. ERGm Es la prueba de EFO (electrofisiologia ocular) que se ha incorporado más recientemente a la práctica clínica. ELECTRORRETINOGRAM A MULTIFOCAL. . La utilidad clínica fundamental es el diagnóstico y seguimiento de patología macular (6). Características del registro Se utiliza como estímulo una malla de elementos hexagonales blancos y negros que se proyectan en un monitor y que aumentan de tamaño según su excentricidad. 103 ó 241) varía la capacidad discriminativa del test para detectar defectos focales. sin embargo. no se denominan onda a y b por no ser exactamente equiparables (7). El trazado del ERGm presenta. Cada hexágono se ilumina según una secuencia predeterminada. Malla de hexágonos para estimulación en ERGm . estimulando un sector de retina concreto. Al terminar la prueba el sistema de análisis utiliza un algoritmo decodificador de secuencias que permite aislar la actividad concreta de cada zona retiniana. Así distinguimos: Onda negativa precoz N1 está producida al igual que la onda a por los fotorreceptores Onda positiva P1 está formada básicamente por las células bipolares. dos ondas predominantes que. al igual que la onda b y parte de los potenciales oscilatorios Onda negativa tardía N2. Dependiendo del número de hexágonos utilizados (61. como el difuso. situando al paciente frente al monitor de estimulación a una distancia de unos 30 cm. El registro se realiza con dilatación pupilar máxima. . Además. Los resultados se muestran en un mapa de señales eléctricas correspondientes a cada sector y en gráficos a color con la densidad de respuesta en 2 ó 3 dimensiones. se coloca la refracción adecuada para la distancia importante que la imagen llegue nítida a la retina Se utilizan electrodos que no interfieran en la visión. 4). el equipo nos ofrece los datos numéricos de amplitud y latencia agrupados por anillos de excentricidad y por cuadrantes (fig.Técnica de registro ERGm normal. Máxima colaboración del paciente manteniendo la fijación central durante toda la prueba. Los resultados se pueden presentar como un mapa de ondas en el que cada onda representa la actividad de un área del polo posterior. que pueden ser anillos concéntricos alrededor de la fóvea o cuadrantes o bien como una fi gura tridimensional. Existen unos componentes de segundo y tercer orden (kernel K2 y K3) no lineales. . además de las amplitudes y latencias de la onda obtenemos la densidad de la respuesta retiniana de cada hexágono expresada en nanovoltios por grado al cuadrado. por grupos. con contribución de las células ganglionares y que habitualmente no se estudian18.19.20. producidos principalmente por las capas más internas de la retina. Al tratarse de una prueba topográfi ca. esta última es de utilidad descriptiva pero no puede ser usada como único método de análisis18. sobretodo asociado al estudio de los PEV. Aplicaciones clínicas Encontramos distintos patrones de afectación del ERGm dependiendo del mecanismo patológico de la enfermedad a diagnosticar (8): 1. 3. Daño en la célula bipolar: Originan registros con onda P1 retrasada y disminuida de amplitud y una onda N1 normal. Valorar la función macular. Se ha postulado que la variación nasotemporal observada en el ERGm normal (con menores amplitudes en el sector nasal). Muy útil en pacientes con DMAE. Cuando predomina afectación de bastones vemos normalidad en anillos centrales con profunda alteración paracentral y al contrario en la afectación de los conos. Como complemento al ERG difuso. Diagnóstico de enfermedades hereditarias de la retina. Podríamos decir que las indicaciones fundamentales del ERGm serían (9): 1. edema macular o diabetes 3. Especialmente útil en los casos de pérdida de visión inexplicable. Se estudia su utilidad en el diagnóstico precoz del daño glaucomatoso. sería una contribución de la célula ganglionar. 2. 2. Daño en la retina interna. como se ve en las formas completas de CNEC y en la retinopatía asociada a melanoma. . Diagnóstico y seguimiento de patología macular. Daño en los fotorreceptores: Respuesta disminuida y retrasada en retinosis pigmentaria o en la enfermedad de Stargardt (anomalías del segmento externo) y con respuesta retrasada pero de amplitud normal en defectos de transmisión en la plexiforme externa como en la distrofia de conos. Este cambio en las características del estímulo permite el registro de la actividad de las células ganglionares. además. Por una parte el PERG es un excelente indicador de función macular. siendo especialmente valioso en el diagnóstico precoz del daño glaucomatoso. estudia selectivamente la retina interna que no está representada en el ERG difuso. PERG Se define como la respuesta eléctrica de la retina tras una estimulación estructurada basada en modificaciones de contraste con luminancia constante. Su utilidad incluye el estudio de enfermedades retinianas y neurológicas. dada la mayor densidad de células ganglionares procedentes de conos y. resultando un complemento perfecto a la información aportada por el ERG difuso.ELECTRORRETINOGRAM A PATRÓN. . Las amplitudes se miden de pico a pico de onda dada la irregularidad de la línea de base (fig. En el trazado típico distinguimos (10): Una onda precoz positiva P50 que depende de la iluminación del estímulo y parcialmente originada por las células que generan el ERG difuso. Cuando la frecuencia temporal es menor o igual a 6 inversiones o menos por segundo obtenemos una respuesta única de componentes medibles que denominamos PERG transitorio. Las características del estímulo van a condicionar la calidad del registro obtenido que es. 5). Trazado normal de P . frecuencia espacial (tamaño) y contraste. más relacionada con el contraste y con los factores específicos del estímulo. de por sí. Suele estar precedida de una pequeña onda inicial N35. 5. Una onda negativa N95. depende de la actividad de la célula ganglionar. de reducida amplitud y son fundamentalmente la frecuencia temporal (velocidad de inversión). Fig. La iluminación media de fondo debe ser constante durante toda la prueba.Características del registro El estímulo más utilizado es el damero de cuadrados blancos y negros de iluminación alternante (PERG reversal). Por eso. usamos electrodos corneales que no interfieran la visión. no se dilata la pupila y se coloca la refracción adecuada para la distancia. Se coloca al paciente a un metro del monitor de estimulación con la mirada dirigida al punto central de fijación. . Técnica de registro La calidad del registro va a depender de la nitidez con que llega el estímulo a la retina. En el diagnóstico precoz del glaucoma. . En el diagnóstico y seguimiento de patología del nervio óptico donde encontramos.Aplicaciones clínicas Factores como la edad. disminuciones de agudeza visual o ametropías no corregidas afectan a la amplitud de las ondas especialmente con frecuencias espaciales altas (cuadros pequeños) que estimulan la región foveal (11).14). En el diagnóstico de enfermedades retinianas con predominio de afectación en la retina interna como la enfermedad de Tay-Sachs o la diabetes. Como prueba objetiva de función macular. 3. 2. El valor más utilizado es la amplitud de onda N95 (13. en términos generales. Predomina la reducción de amplitud de onda P50 con cociente P95/N50 normal. 4. disminución de amplitud de la onda N95 con cociente P95/N50 disminuido. Se investiga sobre su utilidad para distinguir a los pacientes con factores de riesgo (hipertensión ocular) que desarrollarán daño glaucomatoso (12). Su interés se centra en 3 aspectos: 1. Catalá Mora Jaume. Pruebas Electrofisiológicas: Manual de Instrucciones. Electrorretinograma multifocal y degeneración macular asociada a la edad.laboratoriosthea. Marmor MF. Holder G. 7. Easterbrook M et al. 109: 1377. Prog Retin Eye Res 2000. Doc ophthalmol 2004. Available from: http://www. Seeliger M et al. Disponible en: http://www.com.com/studium/studium2006/stud06-1/06a-02. Doc ophthalmol 2003. Recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy.1382. 19: 607-646. 106: 105-115. Hood DC. 80: 395-404. 4. Carr R. [Consultado 20 Noviembre 2015]. Catalá-Mora J. Keating et al.com/archivos/publicaciones/00070.oftalmo. 6.htm 2. Ophthalmology 2002. Assessing retinal function with the multifocal technique. Standard for clinical electroretinography. [cited 29 November 2015]. Berniell-Trota JA.bibliografía Oftalmo. Arch Soc Esp Oftalmol 2005. Marmor MF.Castany-Aregall M. Hood DC. Aplicaciones clínicas de la electrofisiología ocular [Internet]. Guidelines for basic multifocal electroretinography (ERGm). Thea Innovación [Internet]. 3.pdf . 5. 108: 107-114. Castany Aregall Marta. Marmor M.