Superintendencia de EPSEl Sistema Integrado de Transacciones Electrónicas de Datos en Salud Eco. Luis Torres Seguín [email protected] Farmacia . se verifica si el afiliado puede atenderse mediante el SITEDS Cliente Solicita autorización EPS Genera Código de Autorización Autorizaciones Tanto en la EV y en la EPS. su estado. sus coberturas y sus copagos Autorizaciones SITEDS FACTURA (TEDEF) Información de la atención: .Consulta .Exámenes Auxiliares Trama TEDEF Recepción de Trama y Expediente Expediente Verificación Auditoria Medica y Calculo .Diagrama de contexto del SITEDS y TEDEF ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD ENTIDAD VINCULADA SITEDS AUTORIZA Paciente acude a atenderse Base de Datos Server En Admisión. simultáneamente se graba la información del afiliado. Procesos de Negocio Ínter organizacionales EMPLEADORES IAC RE IÓN CL AM OS P4 . ÓN ACI IÓN E NC TE IENT .HCFA: Asegurados P3. se pronosticó. AF IL P1 . FACTURACIÓN Y RECHAZO Información SEPS EPS Clínicas Laboratorios Centros Médicos Farmacia .A P2 PAC L DE I AFIL En EEUU 1993. P1. que para un periodo de 5 años se generarían ahorros entre 22 y 24 billones de dólares. el ahorro esta relacionado a las principales transacciones en salud. Dato: Health Care Finance Administration . • Impresión Estándar de la Hoja de Beneficios. el sistema de salud. • Autorización Automática de las Prestaciones de Salud Ambulatorias. Dato: EEUU 1993. Coberturas y Beneficios. . tan solo por la transacción de consulta de elegibilidad el ahorro superaba los 300 millones de dólares. en un periodo de un año.SITEDS y el Proceso de Atención del Paciente Logros: • Consulta de Elegibilidad. SITEDS y el Proceso de Atención del Paciente Proyecciones: 1. Estandarizar las Autorizaciones (Cartas de Garantía) por: • Hospitalizaciones • Procedimientos Especiales. La identificación del Paciente debe ser única (DNI) . 4. Disminuir los tiempos de aprobación de las CG. Permitir a la EV la consulta de sus autorizaciones 3. 2. latencia. Establecer Conceptos.SITEDS y el Proceso de Atención del Paciente TECNOL OGÍA DE LA ENTID AD VINCULADA CONTENIDOS Y MED IOS CONECTIVIDAD SITE DS ATENCIÓN RÁP IDA CONOCIMIENTO DEL PACIENTE PERSONAL DE ADMISIÓN EN EV CLIE NTE SATISFECHO INFORMACIÓN CONFIABLE Copago Vigencia Planes de Salud Unicidad de Asegurados Coberturas Desafíos: 1. carencia. observaciones. 4. Disminuir Reclamos 3.). . Disminuir los Rechazos de facturación 2. preexistencias. La Cobertura de Salud debe ser veraz y completa (restricciones. MDB Graba Autorización en SEPS lta u ns Co eP d ión c a riz o ut A y Graba Autorización a tes n cie PS E a al ico N g ó l o Ó ecn GRACI T o i E r ena la INT c s E de a n e i t .SITEDS y el Proceso de Atención del Paciente EPS Actualización de Tablas Tipo 421 / 422 Tablas Estándares Siteds Cliente. demostró que por cada transacción de liquidación o facturación. Dato: La Organización de Administración de la Salud – HMO de EEUU. Si esta utilizaba un formato electrónico X12N 837 el costo se reduce a $0.24. . el costo basado en papel fue de $ 0.SITEDS y el Proceso de Facturación y Rechazo Logros: • Primer tramo de la Estandarización de las tramas de facturas • Consulta del Estado de las Facturas recibidas.001. Para un hospital promedio se estimó que el ahorro diario es de aproximadamente de $ 1200 por día debido al cambio de tecnología de papel al formato electrónico estándar. Estandarizar un conjunto de datos básicos prestacionales y administrativas.SITEDS y el Proceso de Facturación y Rechazo PERSPECTIVA B PERSPECTIVA A Proceso de provisión de datos para el ANÁLISIS del comportamiento del Sistema Necesario: Estandarización Necesario: Facturar la ATENCIÓN Consignar detalles prestacionales completos e integrados PROCESO DE FACTURACIÓN Proceso de provisión de datos para el pago de las prestaciones realizadas Estandarización: Conveniente pero no imprescindible Facturar la PRESTACIÓN Consignar detalles prestacionales mínimos necesarios para el pago Cumplimiento del Rol en el Sistema Complementario de Seguridad Social en Salud Proyección: Proceso de provisión de datos para el pago de las prestaciones realizadas y para el ANÁLISIS del comportamiento del Sistema / Estandarización de un conjunto de variables básicas 1. Permitir a la EV la consulta del estado de sus facturas 3. Disminuir Costos administrativos en el proceso de facturación GERENCIA DE RIESGOS EN SALUD . 2. El esfuerzo de generación de tramas en la EV debe ser único 2. Exámenes auxiliares Necesitamos cuantificar el perfil de enfermedad (Riesgo) de nuestros afiliados para identificar las causas del incremento del siniestro (Gastos) . Aportes + Copagos (plan salud) - Gasto morbilidad (Siniestro) + Qué aumento: .Cambio en la forma de tratamiento Administrativo Qué costo subió: .El Riesgo en Salud y los Datos Básicos de Análisis Prestacional En el momento que afiliamos sabemos cuanto recibiremos como aportes pero no cuanto gastaremos en la atención médica de la población.Hospitalizaciones .El número de enfermos .Medicamentos .Cambio en la forma de diagnostica .La severidad .Emergencias .Consultas .El número de episodios . El Riesgo en Salud y los Datos Básicos de Análisis Implementación de estándares Indicadores Gasto morbilidad (Siniestro) + Aportes + Copagos (plan salud) - Modelo de Control de Riesgo Enfoque de la Auditoria Médica Modelo de Gestión de la Atención Necesitamos cuantificar el perfil de enfermedad (Riesgo) de nuestros afiliados para identificar las causas del incremento del siniestro (Gastos) . gob.seps.Que Datos mínimos necesitamos para un Modelo de Gestión de la Atención en Salud ? Son los datos mínimos para conocer el costo del riesgo o enfermedad El Diagnóstico (Dx) Perfil Epidemiológico Identificación del Asegurado Coberturas Tipo De Prestación El Proveedor Mecanismo de Pago Perfil Demográfico El Procedimiento (Px) El Tratamiento (Tx) Necesitamos controlar el costo del siniestro pero sin sacrificar cobertura y la satisfacción de nuestros usuarios http://www.pe:8011/HistoriaClinica . gob.Gracias Intendencia de Regulación y Desarrollo SEPS Eco.pe . Luis Torres Seguín ltorres@seps. pe .gob.Superintendencia de EPS Aplicación del SITEDS al SIS Eco. Luis Torres Seguín ltorres@seps. Superintendencia de EPS Proyecciones: • Cobertura a Nivel Nacional http://portal.pe/maps/ • Información “Online” • Identificación única del Paciente (DNI) •Actualización del centro de salud y Personal Asistencial.gob.seps. •Reducción de Tiempo y Costos. . pe:8010/historiaclinica/ .Superintendencia de EPS Proyecciones: Historia Clínica Electrónica http://www.seps.gob. pe . Luis Torres Seguín [email protected] Intendencia de Regulación y Desarrollo SEPS Eco.
Report "El Siteds Seps - Sistema Integrado de Transacciones Electrónicas"