El Proceso de Duelo Por Muerte

Eva Moreno LaraISEP: Máster en psicología clínica y de la salud, intensivo 2009-2010 Tutor: Oscar Asorey Barcelona, 22/12/2010 EL PROCESO DE DUELO  POR MUERTE  Estado de la cuestión y revisión de la  intervención psicoterapéutica  1 ÍNDICE 0. INTRODUCCIÓN PERSONAL: MOTIVACIÓN POR EL TEMA……………………………3 PRIMERA PARTE: INTRODUCCIÓN 1. Revisión conceptual: 1.1 La pérdida……………………………………………..……………………………………………………6 1.2 El duelo………………………………………………..…………………………………………………..10 1.3 Factores socioculturales: visiones de la muerte………………………………………..13 2. Marcos teóricos sobre el duelo: 2.1 Marco psicoanalítico…………………………………………………………………………………17 2.2 Marco cognitivo (conductual)……………………………………………………………………20 2.3 Marco mixto o biopsicosocial……………………………………………………………………22 2.4 Marco psicosocial……………………………………………………………………………………..25 2.5 Marco sociológico o sociocultural……………………………………………………………..27 SEGUNDA PARTE: ASPECTOS CLÍNICOS 3. El duelo por muerte: 3.1 Duelo normal……………………………………………………………………………………………29 - Sintomatología……………………………………………………………………………………………..30 - Fases…………………………………………………………………………………………………………….32 - Diagnóstico según DSM-IV-TR y CIE-10…………………………………………………………39 - Pronóstico……………………………………………………………………………………………………42 - Resolución del proceso de duelo………………………………………………………………….46 3.2 Duelo complicado……………………………………………………………………..……………..47 4. Diagnóstico diferencial: 4.1 Duelo vs. Depresión…………….……………………………………………………………………53 4.2 Otros diagnósticos diferenciales……………………………………………………………….57 5. Comorbilidad: 5.1 Trastornos de personalidad………………………………………………………………………65 5.2 Otras patologías concomitantes……………………………………………………………….68 2 6. Procesos y herramientas diagnósticas: 6.1 Evaluación clínica………………………………………………………………………………………70 6.2 Herramientas psicométricas……………………………………………………………………..75 TERCERA PARTE: INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO 7. Abordaje terapéutico………………………………………………………………………………….76 7.1 Intervención y población…………………………………………………………………………..78 7.2 Contexto terapéutico………………………………………………………………………………..81 7.3 Terapia individual……………………………………………………………………………………..84 7.3.1 Técnicas de intervención cognitivo-conductual……………………………………..87 7.3.2 Técnicas de intervención constructivistas………………………………………………92 7.4 Terapia grupal………………………………………………………………………………………….98 7.5 Terapia farmacológica…………………………………………………………………………….101 CUARTA PARTE: CONCLUSIONES, BIBLIOGRAFÍA Y ANEXOS 8. Reflexiones finales, conclusiones………………………………………………………………103 9. Bibliografía…………………………………………………………………………………………..….107 10. Anexos……………………………………………………………………………………………………116 - Inventario de duelo complicado………………………………………………………..……….117 - Inventario de experiencias en duelo…………………………………………………………..128 -Inventario Texas revisado del duelo…………………………………………………………….129 - Documento de voluntades anticipadas……………………………………………………….135 3 0. INTRODUCCIÓN PERSONAL: MOTIVACIÓN POR EL TEMA En el mes de octubre de 2009, expectantes y con algunas dudas, llegamos un grupo de chicas a un aula en el centro Isep de Barcelona. Con ilusiones, con ganas de aprender, y con muchas preguntas acerca de nuestro futuro, tanto personal como profesional. Fue el primer día de aquel máster, el cuál pretendo concluir con este trabajo, cuando nos plantearon el método de evaluación del curso, entre exámenes y otros quehaceres nos presentaron éste. Una tesina. Muchas, por no pecar de osada y decir todas, fuimos asaltadas por mil dudas, ya que la mayoría no se había enfrentado nunca a tal empresa. Trabajos se hacen miles, desde los primeros años de colegio hasta la facultad, pero nunca, hasta ahora, de esta envergadura. En cualquier caso, el hecho de tener que investigar, leer y escribir sobre el tema que nosotras eligiéramos ya hacía más atractiva la idea. Cualquiera podía buscar entre sus vocaciones y curiosidades el tema y argumento de esta tesina. Podría separar las motivaciones de mis compañeras y las mías propias en dos grupos:  Las que nos interesan realmente, sin importar lo mucho o poco que han sido estudiadas, lo mucho o poco que vamos a encontrarlas en el mundo laboral, etc.  Las que más nos vamos a encontrar el día en el que tengamos pacientes, y éstos nos presenten sus demandas. En mi caso opté por la vía práctica, por estudiar algo que sabía con toda seguridad que iba a encontrar, EL DUELO. En seguida me di cuenta de algo. Así cómo lo cierto de mi primer pensamiento, caí en la cuenta de que el duelo abunda en las consultas, pero no de forma gratuita. Y es que al ser algo tan demandado es porque las posibilidades y causas de éste son innumerables. Cómo se verá a lo largo de la tesina, el duelo es un proceso que 4 acompaña a infinidad de sucesos en nuestra vida diaria. Desde el perder un trabajo, una ruptura sentimental hasta la muerte, pasando por muchas otras causas. Así que al plantearme el tema del duelo tuve que hilar fino y centrarlo en un aspecto más concreto, de no ser así la tesina sería interminable, y opté por indagar en los procesos de duelo por las rupturas sentimentales. Al empezar a buscar artículos y publicaciones sobre el tema me encontré con que no estaba demasiado trabajado, los artículos que encontraba eran mayoritariamente sobre el duelo por muerte, enfermedad y tópicos relacionados. Así que la frustración no tardó en llegar. Empecé a leer sobre el duelo por muerte, al menos para empezar a conocer el tema, y tener una idea sustentada en estudios científicos con la esperanza de encontrar más material y poder ir centrándome en aquello que quería investigar desde un principio. Y al ir estudiándolo captó mi interés en muy poco tiempo. Empezaron las dudas sobre el tema a centrarme. Pero cómo se dice que no existen las casualidades, una llamada telefónica puso fin a las dudas y me dirigió hacia lo que hoy es mi tema de investigación para esta tesina: EL DUELO POR MUERTE. Esa llamada de teléfono era de un amigo que trabaja en una funeraria, es tanatopractor. El motivo de su llamada fue de lo más sorprendente, me comentó que había fundado el Instituto Español de Tanatopraxia (IET), que estaban organizando cursos para tanatopractores y buscaba una psicóloga para que explicara la psicología del duelo. Pareció caído del cielo, cómo una señal divina. Así que le comenté que no tenía experiencia, que me veía poco preparada para llevarlo a cabo pero que estaba preparando una tesina sobre el tema, y ahí fue cuando no tuve que buscar más. Este chico decidió introducirme en el IET con el argumento de que una persona elaborando una tesina sobre el tema era la más indicada para hacer ese trabajo. No hubo más que pensar. Deseché la idea de las rupturas sentimentales y me centré en el estudio de la muerte y el duelo que ella conlleva. Al ir leyendo artículos y libros me iba dando cuenta de lo 5 interesante que me resultaba, así que a día de hoy me alegro de aquella llamada de teléfono. A parte de lo comentado anteriormente, hay más motivos, el hecho de lo desconocido de la muerte, de lo fóbico que resulta en esta sociedad, del empeño en no querer hablarlo, verlo o vivirlo. No hay muerte sin vida ni vida sin muerte, por lo tanto resulta absurdo el querer esconderlo y hacer cómo si no existiera, cuando no hay nada más certero que la muerte en esta vida. Ahondando en el tema y al ver que mi interés y curiosidad crecía sobre él, en seguida me planteé el dedicarme profesionalmente. ¿Qué mejor que ir a lo práctico y conocer el tratamiento que se está llevando a cabo por parte de los profesionales de la psicología? Y cómo una tesina debe incluir una implicación personal, decidí hacer una revisión de los tratamientos que más se utilizan, poder aportar mis opiniones sobre ellos para intentar mejorarlos. Así, lo que aquí se va a encontrar es una revisión del concepto de duelo, para tener unas nociones y poder entenderlo, con todos los conceptos subyacentes que conlleva, además de revisar los tratamientos, y dar mi humilde opinión intentando optimizar los recursos que hasta ahora se vienen utilizando para intervenir en personas que pasan por un proceso de duelo. Sin más empieza ésta, mi aportación a la psicología del duelo ante la muerte, a su intervención y tratamiento. 6 PRIMERA PARTE: INTRODUCCIÓN 1. Revisión conceptual. 1.1 La pérdida La acción de perder algo nos sucede al cabo del día a todos los seres de este planeta. Cada día nos enfrentamos a pérdidas, sean de la índole que sean. Perdemos el autobús, el metro, perdemos las ganas de hacer algo. Perdemos dinero, oportunidades. Perdemos la vergüenza, perdemos las llaves, el móvil, amigos, parejas, familiares, la virginidad. Perdemos el trabajo (pérdida más popular últimamente). Una de las pérdidas que más estrés provoca, consensuado por la mayoría de autores, es la muerte de un ser querido, es por esto la necesidad de explicar y dar este espacio al concepto de pérdida. Uno de los autores más importantes que han estudiado el tema ha sido Robert A. Neimeyer, en sus palabras, la pérdida se entiende como quedar privado de algo que se ha tenido (por ejemplo amistades), fracasar en el mantenimiento de una cosa que valoramos (por ejemplo, cuando nos roban), reducir alguna sustancia o proceso (por ejemplo, pérdida de habilidades físicas) o destruir o arruinar (por ejemplo, las pérdidas causadas por una guerra), (Neimeyer, 2.002). En cualquier pérdida, aquello perdido, puede tener un valor u otro, he aquí la diferencia en lo que nos va a afectar dicha pérdida o no. Respecto a esto, Nomen refleja que la concepción de la pérdida, es decir, la afectación de la persona tras una pérdida, dependerá del significado que le otorguemos a la misma (Nomen, 2.007). A esto, se me ocurre un factor que debería ser añadido a la explicación. De la misma manera que se explicará más adelante el cómo se percibe una pérdida por muerte, dependiendo de la forma en la que ésta se da, las circunstancias en las que sucede esa pérdida van a determinar el proceso de aceptación y 7 superación de la pérdida. Con esto me refiero, por ejemplo a la pérdida de un objeto personal, por ejemplo un reloj, el cual suponemos que tiene un valor simbólico determinado, ya que de no ser así, la afectación tampoco sería cómo para tenerla en cuenta. Quiero referirme a lo siguiente, tenemos un reloj, el cual tiene un valor sentimental importante, es por ejemplo, una herencia familiar, un regalo de un ser muy querido, etc. En cuanto a su pérdida, damos por hecho que nos va a afectar, pero quiero poner énfasis en el modo del suceso. Creo que uno no va a sentirse igual si ese reloj se pierde por habérsenos caído de un bolsillo sin darnos cuenta, si le hemos dado un golpe y ha quedado del todo irrecuperable, o si nos han atracado por la calle y nos lo han quitado a la fuerza. Y con esto quiero introducir el concepto de culpa en las pérdidas. Lo cual va a depender de la responsabilidad que sintamos como propia en el hecho de haber perdido el objeto querido, (o la persona, la situación, etc.). Con referencia a esto, Botella y Herrero, cómo colaboradores de Neimeyer en un artículo exponen la posibilidad y necesidad de analizar las pérdidas en niveles: 1. El objeto que se pierde 2. La pérdida de roles establecidos, vivencias, etc. ( Botella, Herrero y Neimeyer, 2.006) Y yo añadiría al objeto en sí, y a los roles establecidos, es decir, el significado que tiene y que a la vez conforma el objeto en la vida de la persona, a la forma de pérdida, evaluando si ha sido fortuita, si ha sido responsabilidad de uno, o de alguien ajeno. Si ha sido una situación traumática, etc. Todos estos aspectos me parecen muy significativos, y necesarios para analizar la pérdida en sí. Nomen comenta la temprana vivencia de las pérdidas: empezamos a entender las pérdidas desde la primera infancia, en la que se nos priva de diferentes estímulos para favorecer nuestro aprendizaje; es pues, una situación intrínseca en la naturaleza humana (Nomen, 2.007). Con lo cual estoy de acuerdo, menos por lo 8 de que se nos priva de diferentes estímulos para favorecer nuestro aprendizaje, ya que no necesariamente hay una privación causada por alguien, y tampoco se da por el mero hecho de llevar un aprendizaje, a menos que se refiera a lo que es la madurez evolutiva, en tal caso, sí que me uniría a la afirmación. En cuanto a tipos de pérdidas se podría hacer una lista realmente extensa, a pesar de que cada autor puede postularlo de una manera u otra. Pero precisamente por el hecho de haber tantos tipos de pérdidas, Tizón plantea de forma pragmática el organizar estos tipos de pérdidas en cuatro grandes bloques, los cuales me han parecido acertados para poder empezar un esquema básico organizado antes que enumerar un listado de ejemplos que, de esta manera podemos sintetizar: 1. Pérdidas relacionales: son aquel tipo de pérdidas relacionadas con “el otro”, es decir, con las personas que nos rodean y que son un pilar en nuestras vidas. Incluye el fallecimiento de personas cercanas, el fin de relaciones –separaciones y divorcios-, los abandonos, las privaciones afectivas y los abusos. 2. Pérdidas intrapersonales: son todas las pérdidas que tienen que ver con nosotros mismos y con nuestro cuerpo, es decir, pérdidas de capacidades intelectuales y/o físicas. 3. Pérdidas materiales: se dan cuando perdemos objetos o posesiones que nos pertenecen. 4. Pérdidas evolutivas: las fases de nuestro ciclo vital –infancia, adolescencia, juventud, adultez y vejez- suponen una serie de cambios que conllevan diferentes pérdidas. (Tizón, 2.004) Encontramos, tal y cómo resume Nomen, los diferentes cambios evolutivos que suceden a las personas a lo largo de la vida, los cuales van a conllevar un proceso de duelo de forma inevitable, son cambios que normalmente sufrimos todos. A grandes rasgos éstos serían: Infancia:  Pérdida o separación de los padres. 9  Pérdida del contacto con el medio familiar.  Si hay un cambio de domicilio: pérdida de amigos (iguales). Adolescencia:  Separación de padres, hogar y escuela.  Pérdida del cuerpo infantil (pubertad). Juventud:  Primera pareja.  Nido vacío (salir de casa e inaugurar nueva familia). Adultez:  Posibles pérdidas de trabajo, de progenitores, etc.  Emigración o cambios de residencia, etc. Vejez:  Jubilación.  Pérdida de funciones físicas.  Duelo por familiares o allegados.  Pérdida del ambiente familiar.  Enfermedades o incapacidades en la familia o propias. Teniendo en cuenta que tras una pérdida (o también cualquier cambio) pasamos a realizar un proceso de duelo, introduzco el concepto a continuación. 10 1.2 El duelo Solo para hacer una revisión conceptual de forma breve, ya que el concepto en sí puede convertirse en inacabable, expongo de forma escueta lo que representaría en concepto de duelo. Continuando con lo aportado por Tizón, éste postula que el proceso de duelo “se define como el conjunto de procesos psicológicos y psicosociales que siguen a la pérdida de una persona con la que el sujeto en deudo estaba psicosocialmente vinculado”. (Tizón, 2.004). El duelo está relacionado etimológicamente con dolus (latín: dolor) y hay referencias a la vez de asociarlo con duellum (latín: guerra, combate y desafío). Ambos conceptos que pueden encontrarse en muchos medios populares tales como la conocida Wikipedia. Lo que he encontrado es que muchos autores, artículos, libros y demás publicaciones, al hablar del duelo lo asocian directamente a una pérdida humana por muerte, cómo es el caso de Tizón comentado unas líneas arriba, o cómo mucho también se puede encontrar asociado a un proceso de enfermedad. Pero durante la investigación sobre el tema, incluso antes de ello, cuando he asistido a cursos en dónde se exponía el tema del duelo, lo primero en aprender resulta que el duelo es un proceso que sigue a una pérdida (o cambio) de cualquier índole, siempre que haya una vinculación afectiva hacia aquello que se pierde. Por lo tanto, un proceso de duelo puede venir dado por varios factores, básicamente sería por una pérdida, la cual implica un cambio siempre. A veces nos enfrentamos a cambios en nuestra vida que no necesariamente nos van a hacer contemplar que han supuesto una pérdida, y quizá en estos casos el duelo puede ser más llevadero, aunque como veremos más adelante el duelo es un concepto único para cada persona, a pesar de ser totalmente universal. El duelo implica un proceso, éste se podía definir cómo un conjunto de cambios psicológicos y psicosociales, fundamentalmente emocionales, por los que se elabora la pérdida. He aquí la carga emocional tan intensa que veremos más adelante. 11 Y la elaboración de ese proceso implica un trabajo psicológico, es decir, activo por parte del doliente, que supone la superación de las reacciones emocionales hacia lo perdido, la reorientación de la actividad mental y social y la recomposición del mundo interno y externo. Para ilustrar un poco más lo que sería un proceso de duelo, reproduzco las palabras de Poch y Herrero: a) Es un proceso: cuando una persona sufre una pérdida suele tener la sensación de que el mundo se paraliza y de que se va a quedar de esa forma en adelante. No obstante, sabemos que el duelo es un proceso que evoluciona a través del tiempo y del espacio. b) Normal: el proceso de duelo es algo que nos ocurre a todos frente a una pérdida significativa, aunque las formas de afrontarlo sean diferentes. Aunque sintamos, pensemos o hagamos cosas distintas, es normal reaccionar ante una pérdida. c) Dinámico: la persona experimentará cambios a lo largo del tiempo, como oscilaciones del humor y de la sensación de bienestar-malestar. Esto implica que la persona que lo experimenta tendrá “idas y venidas”. d) Que depende del reconocimiento social: cuando una persona sufre una pérdida, son ésta y su entorno quienes reciben el impacto, por lo que la persona iniciará un proceso individual pero también colectivo. e) Intimo…: el componente individual de la pérdida le confiere la posibilidad de desarrollar reacciones diferentes frente a situaciones similares, de modo que cada persona reaccionará ante una pérdida como ha aprendido o como pueda. f) …y a la vez social: las pérdidas pueden conllevar rituales culturales como, por ejemplo, los diferentes protocolos funerarios que se dan en el mundo. g) Activo: la persona tendrá un papel activo en la elaboración de su propia pérdida, porque es quien deberá hacer sus propias elecciones y otorgarles significado. (Poch y Herrero, 2.003) En cualquier caso, y a mi modo de ver, se plantea el proceso de duelo como una manera de cicatrización y curación mental a una lesión causada por una pérdida 12 significativa, de la misma manera que el cuerpo cicatriza un corte en la piel. Recojo una cita que me parece preciosa y muy ilustrativa al respecto: «El duelo es tan natural como llorar cuando te lastimas, dormir cuando estás cansado, comer cuando tienes hambre o estornudar cuando te pica la nariz. Es la manera en que la naturaleza sana un corazón roto.» Doug Manning En la segunda parte de esta tesina se encuentra el desarrollo del duelo y sus procesos asociados a pérdidas por muerte. 13 1.3 Factores socioculturales: visiones de la muerte La visión de cualquier aspecto de la vida de las personas va a ser definitivamente influido por la zona geográfica dónde nos encontremos, incluso en el mismo lugar esa visión se torna diferente dependiendo del momento temporal, histórico, en el que se esté revisando. Así cómo tan diferentes y numerosas culturas conviven en el mismo planeta, sería demasiado osado el pretender querer hacer un acopio de todas ellas, por eso he querido hacer una pequeña revisión sociocultural acerca de la visión de la muerte en la cultura más occidental. La muerte ha sido un concepto que ha ido variando su significado a lo largo de la historia de múltiples formas. Según muchos autores los últimos cambios más significativos han ido fraguándose de forma paralela y gracias a la revolución industrial, lo que se traduciría en una evolución contradictoria y en “retroprogreso” (Paniker, 1984) que ha alcanzado todos los tejidos sociales, viviendo en la actualidad en una sociedad tanatofóbica, en la que paradójicamente, hasta los profesionales sanitarios, presos de su propio entorno cultural, tienen también miedo a la muerte, a veces más que los propios enfermos (Raja, 2.001). Así podemos encontrar en la historia dos visiones diferenciadas de la muerte, una previa a la institucionalización de la misma, que se sitúa hasta los años 20, en la cual la muerte no infunde miedo porque ésta es aceptada como parte del proceso natural de la existencia (Aries, 1974), y por otra parte a partir de 1930 cuando debido al desarrollo y extensión de las primeras estructuras hospitalarias comienza a ser una institución. El hospital, el lugar reservado para morir (Aries, 1975). Remontándonos a la Grecia clásica, al mundo romano, paleocristiano y a la Edad Media, vemos como el fenómeno de la muerte es percibido como algo lógico, asumible, tolerable y no desesperanzador. Uno de los principales cambios se ha dado en la consciencia e información sobre la propia muerte. Antaño el enfermo era el primero en saber que iba a morir, hoy impera la tónica de ocultarle la gravedad de su enfermedad y no hablarle de la 14 muerte. Todo lo contrario que se recoge en el Libro del Buen Morir, que dice que si el enfermo no advertía la llegada de sus últimos momentos, esperaba que los demás se lo advirtieran para poder preparar todos sus asuntos tanto personales, como sociales y religiosos (Gómez, 1998). Hasta mediados del siglo XX la muerte solía afrontarse en el domicilio familiar y esto hacía que hasta los niños la vivenciaran como algo normal dentro del proceso vital. La muerte era vista como la parte terminal de la vida, no como algo amenazador y extraño (Caracuel, 1983). Así hemos comenzado a alejar e incluso ocultar la muerte construyendo tanatorios que sustituyen los antiguos velatorios del hogar, sin darnos cuenta de que la muerte implica vida y al suprimir un término languidece el otro, se enfatiza la vida y se oculta lo que hoy certificamos como la sinrazón o el absurdo de la muerte, olvidando que una no se puede entender sin la otra (Catedra, 1990). La discreción es la versión moderna de la dignidad: la muerte debe ser silenciosa y no debe crear problemas a los supervivientes. El ideal es desaparecer de puntillas, sin que nadie lo note. Esta es la actual dulce muerte del hombre masa moderno (Vico, 1995). Las claves de este cambio de visión, de este retroprogreso, se sintetizan sin ser exhaustivas ni excluyentes en (Gala et al, 2.002):  Una menor tolerancia a la frustración: de modo que pocos admitirían hoy la concepción del mundo o la vida como “un valle de lágrimas” y el decir, cuando alguien muere, que “pasó a mejor vida” no deja de ser una frase hecha, una ironía o una nueva boutade para la mayoría de la gente. En esta clave se imbrica el ansia de consumismo y confort, hablándosenos del bienestar (aquí y ahora) y admitiendo, tal y como hace el DSM IV como un indicio psicopatológico de una vivencia o de un estado afectivo su mera carga de disconfort, que hay que evitar a toda costa (incluso repartiendo ansiolíticos en los velatorios, porque somos incapaces de digerir solos y “a pelo” el sufrimiento, intrínsecamente humano, de la muerte de un ser querido). Lejos quedan las palabras de 15 Kraepelin cuando nos advertía que “todo ser humano ha de gozar sus gozos y sufrir sus sufrimientos” (Kraepelin, 1904).  El aumento de la esperanza de vida: lo que ha traído el colorario de restársele cotidianeidad a la muerte, a lo sumo tan solo mueren los demás (queremos creer). Esta fantasía colectiva ha devenido en una especie de delirio de inmortalidad que hace incluso apartar a los cementerios del medio urbano, en la complicidad de que así la muerte no nos alcanzará (Gómez, 1998).  El culto a la juventud: vivimos en una sociedad olímpica (Gómez, 1998) en la que los medios de comunicación nos bombardean una y otra vez con el paradigma y modelo de gente a imitar: jóvenes y guapos (pese a que demográficamente la población envejece, pero viejos, enfermos y pobres son marginales…anormales). Así nos teñimos el pelo, vestimos como adolescentes (cuando no nos comportamos como ellos) y nos hacemos una y otra operación y estiramiento para parecer jóvenes… en este marco pocas ganas quedan para pensar en algo de “tan mal gusto” como es la muerte, y menos aún la propia.  Una menor mortalidad aparente: en nuestro entorno hemos desterrado a la muerte, ya no hay epidemias mortíferas, no hay hambrunas, la mortalidad infantil casi ha desaparecido, ya no se ven entierros por en medio de las calles de la ciudad, con su ritual pausado y a pie, como hace años. Las personas no mueren en casa y, menos aún, son veladas en ellas… (de hecho para un hombre medio resulta difícil creer el dato de que al día mueren en el mundo unas 500.000 personas…)  Menos trascedentalidad y espiritualidad en el hombre medio: en una época de crisis de valores, de imperio del hedonismo, de pérdida de ética, dominando la cultura del pelotazo, confundiendo la felicidad con el gozar y el ser con el tener, se pierde sentido de la muerte, indefensos ante ella (diversas investigaciones al respecto nos confirman el valor amortiguador ante la muerte de las creencias religiosas y las convicciones espirituales (Lonetto y Templer 1988). 16  Una menor preparación o educación para la muerte: como sumatorio final de todo lo anterior nos encontramos indefensos ante la muerte, faltos de modelos a imitar o seguir huérfanos del necesario aprendizaje social que nos debería modelar para poder afrontar nuestro final… pero esto difícilmente se puede conseguir si, como ya se ha dicho, la muerte y los moribundos se consideran algo vergonzante, oculto y ocultable. Algo de lo que no se puede hablar, que no puede verse en el seno familiar (ya no se muerte rodeado de seres queridos y despidiéndose de ellos) que ha sido desterrado del hogar y catapultado a la fría conveniencia aséptica del hospital convirtiéndose en una muerte “solitaria y deshumanizada” (Kübler-Ross, 1989). 17 2. Marcos teóricos sobre el duelo Así como variadas corrientes teóricas podemos encontrar en psicología clínica, también las encontramos en cuanto a modelos explicativos acerca de los procesos de duelo. He recogido las corrientes que más peso tendrían tanto en la actualidad, como a nivel de autores que trabajan en el tema, y como formas de tratamiento que avanzo, pero que más adelante expondré con más detalle. 2.1 Marco psicoanalítico: El marco psicoanalítico es la base en la que se sustenta por primera vez el concepto de duelo psicológico. Freud acuñó el término como pionero sobre el año 1917, siempre relacionándolo con su concepción de la psicología humana. Tras Freud, otros siguieron su trabajo en cuanto a duelo, como por ejemplo Klein y Abraham. Sin embargo la línea psicodinámica siempre se mueve dentro de los mismos límites. Para los psicoanalistas el duelo se sitúa como una tarea de inhibición del yo. El proceso de duelo se facilitará o dificultará en función de la superación de traumas infantiles. Dos aspectos influirán en nuestra elaboración de la pérdida: la relación con lo perdido (apego) y nuestros duelos anteriores (Nomen, 2.007). Se consideró el duelo como una expresión similar a la melancolía, la actual depresión mayor, con las siguientes características: a) un profundo y doloroso abatimiento; b) una retirada del interés por el mundo externo; c) la pérdida de la capacidad de amar, y d) una inhibición de toda actividad (Tizón, 2.004) Ahondando en las obras completas de Sigmund Freud, he encontrado unos párrafos del todo ilustrativos y explicativos, que en las literales palabras de Freud explican qué entiende él por duelo, por su proceso y demás, en mi opinión es uno de los temas en los que más similitudes veo en cuanto a otros marcos teóricos. A pesar de que las alusiones yoicas y libidinosas sean 18 patrimonio casi exclusivo del padre del psicoanálisis, la asociación duelo y melancolía dice así: “Las múltiples analogías del cuadro general de la melancolía con el duelo justifican un estudio paralelo de ambos estados. El duelo es por lo general la reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivalente: la patria, la libertad, el ideal, etc. Bajo estas mismas influencias, surge en algunas personas, a las que por lo mismo, atribuimos una predisposición morbosa, la melancolía, en lugar del duelo. Es también muy notable que jamás se nos ocurra considerar el duelo como un estado patológico y someter al sujeto afligido a un tratamiento médico, aunque se trata de un estado que le impone considerables desviaciones de su conducta normal. Confiamos, efectivamente, en que al cabo de algún tiempo, desaparecerá por sí solo, y juzgamos inadecuado e incluso perjudicial, perturbarlo.” (Freud, 1917) En mi opinión, a pesar de no identificarme con las corrientes psicoanalíticas, esta visión es reveladora, en cuanto a asociar los mismos síntomas con la depresión, al concepto de pérdida y lamento por ésta, lo que es aceptado en todas las demás corrientes psicológicas. A parte de no patologizar el duelo, lo cual creo muy importante, y no someter al doliente a tratamiento, ya que habría que es un proceso normal y natural. Siempre y cuando se salven algunas circunstancias, ya que como veremos más adelante hay casos en los que se necesita tratamiento. Y acerca de lo inadecuado de perturbarlo, debería abrir una crítica personal, ya que un duelo, a pesar de ser un proceso tan natural, etc., acompañarlo, apoyarlo, e incluso tratarlo de manera preventiva es muy útil para llevarlo a cabo. Freud sigue en su capítulo: Duelo y melancolía: “¿En qué consiste la labor que el duelo lleva a cabo? A mi juicio podemos describirlo en la forma siguiente: el examen de la realidad ha mostrado que 19 el objeto amado no existe ya, y demanda que la libido abandona todas sus relaciones con el mismo. Contra esta demanda surge una resistencia naturalísima, pues sabemos que el hombre no abandona gustoso ninguna de las posiciones su libido, aun cuando les haya encontrado ya una sustitución. Esta resistencia puede ser tan intensa que surjan el apartamiento de la realidad y la conservación del objeto, por medio de una psicosis optativa alucinatoria. Lo normal es que el respeto a la realidad obtenga la victoria. Pero su mandato no puede ser llevado a cabo inmediatamente y solo es realizado de un modo paulatino con gran gasto de tiempo y de energía psíquica, continuando mientras tanto la existencia psíquica del objeto. No nos es fácil indicar porqué la transacción que supone esta lenta y paulatina realización del mandato de la realidad ha de ser tan dolorosa. Tampoco deja de ser singular que el doloroso displacer que trae consigo, nos parezca natural y lógico. Al final de la labor del duelo vuelve a quedar el Yo libre y exento de toda inhibición”. (Freud, 1917) Así Freud, igual que otros autores más contemporáneos y de otras corrientes teóricas, apunta a lo naturalmente doloroso del proceso de duelo, a la posibilidad de una psicosis alucinatoria en cuanto a la negación de la pérdida, y al restablecimiento con el tiempo de la realidad. 20 2.2 Marco cognitivo (conductual) El modelo se denomina cognitivo pero yo he querido añadirle el apellido de conductual porque considero que uno sin el otro queda incompleto. Como hemos comentado anteriormente, ya sea en base a mis opiniones como a las aportaciones de autores citados, concluimos que el proceso de duelo se lleva a cabo mediante procesos mentales, así pues, el marco cognitivo tiene un papel activo en la explicación de los procesos de duelo. Entre los autores más conocidos que trabajan este marco teórico, podríamos destacar a Pollock, Worden, Rando, Cleiren, entre otros. Se postula el duelo como cumplimiento de tareas. Este modelo ve al individuo como alguien activo en su proceso, que deberá superar ciertas pruebas para llegar al final de este (Nomen, 2.007). Tizón recoge las aportaciones de los dos autores más importantes en este campo, Worden y Rando. Los cuales postularon el proceso de duelo como la realización de unas tareas concretas, éstas fueron: Según Worden (1997):  Aceptar la realidad de la pérdida  Trabajar las emociones y el dolor de la pérdida  Adaptarse a un medio donde el difunto está ausente  Recolocar emocionalmente al difunto y continuar viviendo Según Rando (1991, 1993):  Reconocimiento de la pérdida a nivel cognitivo y afectivo  Reacción a las experiencias de pena, de dolor y de otros duelos  Renuncia a esos vínculos y al mundo que significan  Readaptación al nuevo mundo, olvidando el viejo  Reinvestimiento de afectos Mirando ambos conjuntos de tareas observo similitudes, casi tareas idénticas las cuales se postulan bajo otros nombres y conceptos, pero prácticamente resulta lo mismo en uno y otro. Así me encuentro con muchos conceptos, 21 autores y tratamientos que pretenden desmarcarse unos de otros cuando no dejan de decir lo mismo. Lo iremos viendo de aquí en adelante. 22 2.3 Marco mixto o biopsicosocial Este modelo se plantea derivado de las investigaciones que comparan la dinámica de un proceso de duelo con la de un trastorno por estrés postraumático (Nomen 2.007). Más adelante se verá cómo tanto el TEPT cómo el duelo tiene similitudes significativas, al igual que el modelo psicoanalítico comparaba con la melancolía, en términos fuera del psicoanálisis, la depresión. A continuación se repasa los posibles mecanismos neuronales en el proceso de duelo, en concreto, el complicado. 1. El tálamo recoge la información sensorial procedente de estructuras corticales, las cuales modulan la información proveniente del córtex, y por tanto, la huella mnésica que se nos confiere. Establecerá conexiones con el córtex, la amígdala y el hipocampo. 2. El córtex medial prefrontal inhibe la respuesta frente a situaciones angustiosas, mediante sus conexiones con la amígdala. Por tanto, las situaciones estresantes pueden ser controladas y relegadas a la memoria declarativa. Las lesiones en esta conexión pueden dar lugar a pensamientos intrusivos o cogniciones irracionales, que irrumpen en el caso de duelos traumáticos, en incluso a mecanismos de defensa como la disociación. 3. La amígdala es un procesador emocional, en el caso del duelo, de la ansiedad. Durante situaciones de estrés aparece una sobreestimulación de la amígdala debida a los efectos del cortisol, que se segregará en exceso. En consecuencia, se produce una potenciación a largo plazo de los receptores de NMDA de glutamato, los cuales cada vez necesitarán menos estimulación para activarse. A través de este proceso se producirá una asociación entre la estimulación actual –la pérdida desencadenante- y una emocionalidad negativa, que producirán un almacenamiento mnésico emocional (a diferencia de otros procesos que finalizan en la memoria narrativa). 4. El hipocampo se conecta con las estructuras anteriores mediante el cíngulo, implicado en el aprendizaje y la memoria. En experimentación animal, se da un daño en estructuras del hipocampo (CA3), disminución de 23 las ramas dendríticas, alteraciones en la estructura terminal de la sinapsis, pérdida de neuronas e inhibición de la regeneración neuronal (Bremner y cols., 1999), al ser expuestos a estresores. (García de Haro, 2.001) Al parecer, los procesos biológicos están totalmente implicados para explicar todo el proceso de duelo, sus síntomas etcétera, lo cual es lógico y fundamental, pero hay que tener en cuenta, según mi opinión en lo biológico, a pesar de que en condiciones normales todas las personas tienen las mismas estructuras cerebrales, etcétera, sigue habiendo diferencias entre ellas, a muchos niveles, así que incluso en este caso, deberíamos tener en cuenta esas diferencias interindividuales para poder entender y en caso necesario intervenir en duelos. A esto hay críticas que algunos autores ya han añadido en la literatura. Este último modelo se completa con la vertiente psicológica, a pesar de que según Bowlby quedan interrogantes a responder en relación con el proceso de duelo. Hay tres teorías bien conocidas que explican en este sentido la parte psicológica que completa a la biológica. a) La teoría del procesamiento emocional: al producirse una situación de alto contenido emocional, como lo es una pérdida, la persona almacena la información en el cerebro emocional, lo cual provocará una reactivación constante de dicha información (Foa y Kozak, 1986). También estará implicado el mecanismo de relación entre el estado de ánimo y la memoria, por el cual se amplificarían recuerdos negativos y se minimizarán los positivos (Bowen, 1981). b) Teoría del procesamiento de la información: tras una pérdida significativa se elaborará un nuevo patrón cognitivo de interpretación de la realidad, pudiendo estar implicadas las siguientes variables cognitivas: el control percibido sobre la situación (por ejemplo, lo que se piensa sobre lo que se ha podido hacer en el momento de la pérdida); la presencia de señales de seguridad (por ejemplo, el apoyo social); el grado de predictibilidad sobre el hecho (mayor ansiedad cuanto más inesperada es la situación acontecida) –valoración primaria- , y las 24 expectativas de autoeficacia (estrategias de afrontamiento) –valoración secundaria- se percibe una ausencia de habilidades de afrontamiento-, se vivirá la sensación de que la pérdida nos sobrepasa. c) Enfoque comportamental: en la teoría bifactorial de Mowrer (1947), un estímulo incondicional (la pérdida traumática) se relacionará con emociones negativas, lo cual supone una respuesta incondicional. Esta asociación produce que, frente a otros estímulos, se condicione una respuesta similar a la anterior; por lo tanto, se dará un proceso de generalización de respuesta frente a estímulos (por ejemplo, pensar en el fallecido, ir al cementerio), lo que producirá a su vez una refuerzo negativo que impide la habituación y la extinción de la conducta. (Mowrer, 1947). Saliendo un poco de las intervenciones más biológicas, podemos encontrar una serie de autores que apuntan hacia un enfoque más psicosocial. 25 2.4 Marco psicosocial Dentro de éste, encontraríamos autores tan conocidos como Lindemann, Bowlby, Tizón (entre otras aportaciones suyas más cognitivas) y la famosa Dra. Kübler-Ross, quien postuló las cinco fases más conocidas sobre el duelo, las cuales veremos más adelante. Estos autores trabajarían el duelo desde una base clínica, y lo tratarían como un proceso adaptativo, además de verlo como una transición psicosocial. Lindemann observó a cientos de personas que habían perdido a seres queridos en un acontecimiento traumático. La pena de éstos contenía seis elementos: molestias físicas, preocupación o imágenes acerca de la persona desaparecida, culpa alrededor del hecho o de lo perdido, actitudes violentas, pérdida de funciones y capacidades, y tendencia a la identificación con la persona muerta, (Lindemann, 1944). A partir de aquí en adelante, un conjunto de autores empezó a postular teorías sobre fases a seguir en un proceso de duelo, las cuales son similares, y posteriormente fueron criticadas por autores más jóvenes. El nivel social se explica de la siguiente manera: En el seno de la comunidad, el individuo desarrolla una serie de manifestaciones similares de una sociedad a otra, aunque las sociedades se dividen en dos grupos en lo relativo a esta cuestión: las sociedades colectivistas o socio-céntricas (principios de reciprocidad, co-dependencia y co-responsabilidad) y las sociedades individualistas o individuocéntricas dependiendo de dónde nos encontremos nuestro duelo podrá sufrir variaciones (Kajitçibasi y Berry, 1989). Tizón resume los componentes psicológicos básicos implicados en el proceso de duelo:  Ponen en marcha las primeras emociones humanas.  Son una respuesta cognitivizada y socializada de dichas reacciones humanas ante la pérdida y la frustración afectiva.  Son moldeadores del desarrollo y del psiquismo. 26  Son moldeadores de la personalidad y de sus instancias o componentes fundamentales: conciencia moral, tipos de defensas, patrones de reacción.  Contribuyen a mantener en continuo cambio los sistemas neuro- biológicos (y neuro-endocrino-inmunitarios), de personalidad, microgrupales y grupales humanos.  Conforman la reacción dialéctica fundamental de la psicopatología. Los duelos graves y reiterados favorecen la psicopatología y ésta facilita la inmersión en nuevos duelos y pérdidas afectivas por los trastornos relacionales que todo trastorno psicopatológico lleva. (Tizón, 2.004) 27 2.5 Marco sociológico o sociocultural: Este último marco sería en el que habitan las teorías y aportaciones de Robert A. Neimeyer, autor que me ha parecido de los más acertados a la hora de trabajar y escribir sobre el duelo. A pesar de que podemos encontrar a este autor en un marco sociológico o sociocultural por la importancia que da a los rituales, a la red social que proporciona un apoyo vital al doliente, y a lo imprescindible de la sociedad en la elaboración de todo el proceso de duelo. Podríamos encuadrarlo de la misma forma dentro de un marco constructivista y narrativo. Neimeyer explica el duelo introduciendo una serie de conceptos imprescindibles en sus teorías, el “self”, el significado o sentido y la construcción y narración. Estos conceptos implican un significado de la persona que construye a lo largo de su vida, tanto de sí mismo como de su mundo y entorno. Neimeyer habla de un cambio en todos esos conceptos en el momento en el que se sufre una pérdida. Este autor presenta otro grupo de fases de duelo, igual que otros autores, las cuales comentaremos más adelante para compararlas entre sí. Lo que propone Neimeyer para una elaboración saludable del duelo es la introspección del significado del mundo del doliente, y la narración de los conceptos que cambian y que se mantienen en una situación de pérdida. Esto tiene mucho que ver con los roles que cada persona tienen en su vida, el rol de progenitor, de hijo, de hermano, de jefe, de subordinado, de cónyuge etc. Así cuando hay una pérdida estos roles cambian inevitablemente y dejan de ser unos para evolucionar a otros. Lo que propone el autor es la construcción de esos nuevos roles a adoptar en la vida tras la pérdida. En general sus aportaciones a la realización del proceso de duelo son muy similares a la de otros autores, las intervenciones que propone las veremos más adelante. 28 Entre otras aportaciones me ha parecido interesante aportar los 10 pasos que Neimeyer propone como facilitadores a la adaptación a una pérdida: 1. Tomarse en serio pequeñas pérdidas (ej. Como forma de preparar a los niños para futuras pérdidas). 2. Tomarse tiempo para sentir. 3. Encontrar formas saludables de aliviar el estrés. 4. Dar sentido a la pérdida (darse permiso para obsesionarse con ella). 5. Confiar en alguien. 6. Abandonar la necesidad de controlar a los demás. 7. Ritualizar la pérdida de forma significativa. 8. Permitirse cambiar. 9. Cosechar el legado de la pérdida: reevaluar las prioridades, buscar oportunidades en las que aplicar lo que la pérdida nos ha enseñado. 10. Centrarse en las convicciones espirituales (religiosas y/o filosóficas). (Neimeyer, 1998). Tras haber recabado la información correspondiente a la visión del proceso de duelo que se tiene en las diferentes corrientes teóricas, hay un factor que quiero destacar, las teorías más populares y que más profundamente han trabajado el duelo datan de principios de siglo XX con Freud y el psicoanálisis y décadas posteriores con el resto de corrientes. Esto implica que la sociedad de entonces era bastante diferente a lo que es hoy en día, tanto en roles sociales, diferencias entre hombres y mujeres, y un factor, bajo mi punto de vista, con mucho peso a destacar es la visión de la religión. Estos factores han ido evolucionando a lo largo de las décadas, y es de vital importancia para entender el proceso de duelo y el cómo lo lleva cada persona. Todo esto se irá viendo a lo largo de las siguientes partes de esta tesina. 29 SEGUNDA PARTE: ASPECTOS CLÍNICOS 3. El duelo por muerte 3.1 Duelo normal Así cómo todos los autores que trabajan en el duelo por muerte, o cualquier tipo de duelo, hablan de diagnóstico, clínica etc., ya no solo por los autores de las diferentes corrientes teóricas sino el verlo plasmado en el DMS-IV-R, encuentro relativamente contradictorio el hecho de que lo primero que se dice sobre el tema es que no es ningún trastorno. Sino que se trata de un proceso adaptativo totalmente normal y natural en todos los seres humanos. En este caso, si no debemos patologizar el duelo (a menos de que se trate de un duelo complicado en el cual se contemplan síntomas y trastornos concomitantes) no estoy segura de hablar de clínica y de diagnóstico en el caso de que se trate de un duelo normal. Ya que contemplo que puede haber personas que acudan a consulta por un duelo normal, simplemente por buscar apoyo para elaborar el duelo con más facilidad (aunque siendo coherente, no será un gran número). Al mismo tiempo el hecho de que sea un acontecimiento tan altamente estresante para el individuo y la posibilidad de poder dar unas pautas al doliente para ayudar a entender y pasar los síntomas de la mejor manera posible, no deja de ser una intervención psicológica. En cualquier caso he optado por analizar las aportaciones de todos los factores que componen el duelo en relación a los artículos y demás publicaciones que he encontrado. 30 SINTOMATOLOGÍA Los síntomas que presentan las personas en un proceso de duelo son muchos y muy variados. A continuación se detallan los que Worden contempló, pero hay que tener en cuenta que al igual que el proceso de duelo resulta único e irrepetible para cada doliente y para cada pérdida, los síntomas aparecen dependiendo de muchos factores como el tipo de pérdida, la personalidad del doliente, sus estrategias de afrontamiento, entre otros. Además de que no se van a dar todas, y pueden variar en temporalidad, intensidad, etc. Sintomatología característica del duelo normal (Worden, 1997) Síntomas cognitivos:  Incredulidad (“no ha ocurrido”, “debe ser un error”)  Confusión (dificultades para concentrarse y olvidos)  Preocupación (obsesiones sobre lo perdido y cómo recuperarlo)  Sentido de presencia  Alucinaciones visuales o auditivas  No hay pérdida de la autoestima Síntomas conductuales:  Trastornos del sueño (dificultades para dormir y despertar temprano)  Trastornos de la alimentación (pérdida y/o aumento del apetito)  Conducta distraída  Aislamiento social  Soñar con lo perdido  Evitar recordatorios del fallecido  Buscar y llamar en voz alta (conductas de búsqueda)  Suspirar  Hiperactividad sosegada  Atesorar objetos que pertenecían a la persona perdida 31  Visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerdan la pérdida  Llorar Síntomas emocionales:  Tristeza (con lágrimas o sin ellas)  Enfado (por no haber podido hacer nada, por habernos dejado – experiencia regresiva-, con uno mismo o con otros).  Culpa o autorreproche (algo que ocurrió o que se pasó por alto)  Ansiedad (“no podré sobrevivir”)  Soledad (emocional y social)  Fatiga (apatía o indiferencia, “por la mañana soy incapaz de salir de la cama”)  Impotencia  Shock  Emancipación  Alivio (en largas o dolorosas enfermedades, o cuando se ha mantenido una relación ambigua, difícil y prolongada)  Insensibilidad Síntomas orgánicos:  Vacío en el estómago  Opresión en el pecho  Opresión en la garganta  Hipersensibilidad al ruido  Sensación de despersonalización  Falta de aire  Debilidad muscular  Falta de energía  Sequedad de boca Es por este cúmulo de posible sintomatología, muy frecuente en otros trastornos, que se puede confundir, que podemos hacer un diagnóstico diferencial más acertado. 32 FASES: Prácticamente todos los autores que han estudiado y trabajado los procesos del duelo han postulado una serie de fases por las cuales pasa el doliente a lo largo de todo ese proceso. Los modelos basados en fases cómo comento son la mayoría de aquellos más conocidos y publicados. Esas fases son indiscutibles, y si se han postulado de esta manera ha sido mediante la observación de los infinitos casos de duelo que se pueden observar a diario, a pesar de que cada autor ha optado por postular las suyas, todas tienen los mismos rasgos o principios básicos en común. Están entre las 3 y las 5 fases dependiendo del autor, pero en todas aparecen prácticamente las mismas características, al final acaba siendo muy parecido por no decir que las fases son las mismas cambiando pequeños matices o los nombres de las mismas. Estas fases son comunes a todas aquellas personas que se encuentran en estado de duelo. Se pueden presentar de forma simultánea o por separado. Puede predominar una sobre otra y/o persistir algunos síntomas o fenómenos correspondientes a otra fase por un tiempo más prolongado y que pueden interferir o continuar en la siguiente o siguientes fases del duelo. Esto a su vez puede verse salpicado de oleadas de angustia aguda y/o fenómenos de aniversario (o fechas significativas) que producirán la sensación de un “retroceso” en el curso del duelo. El modelo de fases ayuda a entender el duelo como un proceso y no como un hecho. Si se contempla entonces cómo tal, el conocer por anticipado “lo que ha de suceder” (grosso modo, sin detalles finos) con cierta certeza, permitirá a la persona (de forma semejante a como sucede con la aflicción anticipatoria) estar preparada y “tener a mano” estrategias adecuadas para controlar en la medida de lo posible la situación. Estas fases no son en forma de escalones verticales, en los que se da “un paso a paso”; más bien son horizontales y la persona puede estar en la primera fase con un pie entre la primera y la segunda y así. Se avanza sin la necesidad u 33 obligación de tener que resolver por completo todos los elementos de una fase anterior para poder pasar a la siguiente. (Montoya Carrasquilla, 1.991). Las fases más populares del proceso de duelo son las siguientes: Modelo de fases según Bowlby (Bowlby, 1961) 1ª FASE: Embotamiento. Sentimiento de irrealidad 2ª FASE: Anhelo y búsqueda de la figura perdida. - Movimiento incesante por el entorno y búsqueda con la mirada - Pensar intensamente en la persona perdida - Especial atención a cualquier estímulo que sugiera la presencia del fallecido - Llamar a la persona perdida 3ª FASE: Desorganización y desesperación 4ª FASE: Reorganización Modelo de estadios según Engel (Engel, 1964) 1er ESTADIO: Conmoción inicial e incredulidad 2º ESTADIO: Conocimiento y cólera 3er ESTADIO: Aceptación Modelo de fases según Parkes (Parkes, 1970) 1ª FASE: Insensibilidad 2ª FASE: Anhelo 3ª FASE: Desesperación 4ª FASE: Conducta reorganizada 34 Modelo de fases según Kübler-Ross (Kübler-Ross, 1969) Fue la primera autora que popularizó una forma de concebir la adaptación emocional a la pérdida basada en la investigación sobre separación de Bowlby que introdujo un “modelo de tres fases” del duelo: 1ª FASE: Negación y aislamiento 2ª FASE: Cólera, ira 3ª FASE: Negociación (regateo) 4ª FASE: Depresión 5ª FASE: Aceptación A pesar de haber sido publicado en 1969, sigue siendo el más influyente a la hora de entender la pérdida en Europa y Norteamérica, impregnando tanto las descripciones populares como profesionales del duelo. Modelo de etapas según Davidson (1979) 1ª ETAPA: Incapacidad de sentir 2ª ETAPA: Búsqueda del otro anhelo 3ª ETAPA: Desorientación, confusión, pérdida de referentes 4ª ETAPA: Reorganización Las fases vistas hasta ahora se podrían reducir a un primer momento de incredulidad, de no poder creer que la pérdida haya sucedido realmente, lo que se traduce en una negación del hecho. Tras esto, cuando la pérdida se asume cómo real, aparecen unos sentimientos de ira y cólera, que llevan a un estado de pérdida de control. Lo que da paso a los sentimientos de tristeza que se asocian a la fase más larga y popular del duelo, un estado depresivo que anula en cierto modo al doliente en su vida cotidiana. Y por último, la fase readaptativa y reorganizativa, en la cual hay una 35 aceptación de la pérdida, y una búsqueda de posición, rol y control que hasta ese momento se había perdido. Esto no implica la resolución total, pueden seguir apareciendo síntomas, además de lo comentado anteriormente sobre los retrocesos que pueden haber a otras fases, de todos modos al llegar a la última fase se entiende que el proceso de duelo está llegando a su conclusión. Según el doctor J. Montoya Carrasquilla, las fases del duelo son parecidas al proceso que cualquier herida lleva hacia la cicatrización. Son fases que explica de una manera más sencilla a mi entender, cada una con sus características: FASES DEL DUELO (Montoya, 1991) 1. AFLICCIÓN AGUDA Se inicia en el momento del fallecimiento y tiene prácticamente todos los elementos de un estado de shock emocional. Sin ser rígidos en la duración de este período, pues cada persona lo hará según su propio tiempo y estilo, su duración aproximada es de uno a tres meses (en algunos puede tardarse más según las circunstancias) Sus características más sobresalientes son: Incredulidad Anulación psíquica Confusión e inquietud Oleadas de angustia aguda Pensamientos obsesivos Despersonalización-desrealización Síntomas físicos 2. CONCIENCIA DE LA PÉRDIDA A medida que los síntomas y reacciones iniciales pierden su intensidad (en particular la angustia), y la persona acepta intelectualmente la nueva situación, comienza esta segunda fase del duelo. Cuando el funeral termina, y los amigos y 36 conocidos reanudan sus vidas normales, el verdadero significado de la pérdida golpea con fuerza al superviviente. Es un período caracterizado por una notable desorganización emocional, con la constante sensación de estar al borde de una crisis nerviosa y enloquecer. Al disminuir el nivel de angustia inicial, el dolor comienza a sentirse con mayor intensidad; en una palabra, la persona se siente peor. Sus características más importantes son: Ansiedad de separación Estrés prolongado Culpa Rabia, agresividad e intolerancia Comportamiento de búsqueda o de espera. Sintiendo la presencia del muerto Ensoñación 3. CONSERVACIÓN-AISLAMIENTO Esta fase es experimentada por muchos como "el peor período de todo el proceso del duelo", pues es durante ésta que la aflicción se asemeja más a una depresión (ya como trastorno psiquiátrico) o a una enfermedad general. De forma muy característica, y relacionado en parte con el desconocimiento general del proceso del duelo, la relación muerte-aflicción al final del año se pierde, y la mayoría de las personas no relacionan una cosa con la otra. Por ello, esa “nueva” sensación de tristeza es vivida por muchos como un cuadro depresivo aislado. Sin olvidar que cada persona elabora su pena según su propio tiempo y estilo, este momento se presenta, en promedio, al cabo de 8-10 meses. Sus características más importantes son: Aislamiento 37 Impaciencia Repaso obsesivo Apoyo social disminuido Necesidad de sueño Estas tres primeras etapas configuran lo que muchos teóricos del duelo llaman la “fase aguda” de la aflicción (la cual abarca, en general, el primer año). Hasta este momento, lo que el deudo debe hacer, desde la óptica del trabajo de congoja, es expresar lo que siente, trabajar con la emoción más que con la razón, y resolver problemas prácticos instrumentales (domiciliarios, legales, personales). No es el momento de reconstruir, sólo de sentir. Hasta este momento la vida del doliente es "dominada" por el muerto (su vida gira en torno suyo), no obstante, en algún lugar determinado de ese doloroso viaje de la aflicción, el doliente retoma la postura de pensar primero en él desde todos los ángulos o dimensiones de su vivir, piensa ya en términos de reconstrucción, de gobernar su propia vida. Se inicia pues la “fase crónica” de la aflicción, con los siguientes dos períodos del proceso. 4. CICATRIZACIÓN Este período de cicatrización significa aceptación intelectual y emocional de la pérdida, y un cambio en la visión del mundo de forma que sea compatible con la nueva realidad y permita a la persona desarrollar nuevas actividades y madurar. Esto no implica que el doliente no vuelva a sentir dolor; por el contrario, podrá vivirlo, pero de forma diferente, sin tanta angustia como al principio, si bien, con períodos de agudización que le recordarán épocas anteriores. Sus características más sobresalientes son: Reconstruir la forma de ser Retomar el control de la propia vida Abandono de roles anteriores 38 Búsqueda de un significado Cerrando el círculo Perdonar y olvidar 5. RENOVACIÓN Una vez que el doliente ha realizado los cambios necesarios en su realidad, sentido y estilo de vida, que ha recuperado su forma de verse a sí misma y a su mundo con un sentido positivo, y que ha logrado encontrar sustitutos y reemplazos para la persona u objeto perdido (éstos pueden ser cualquier cosa que interese al individuo o le dé un sentido y propósito, no necesariamente un rol sustituto), se mueven hacia la fase final del duelo. Sus características más importantes son: Viviendo para sí mismo Aprendiendo a vivir sin él/ella Reacciones de aniversario 39 DIAGNÓSTICO (según DMS-IV y CIE-10): En la última edición del Manual diagnóstico de los trastornos mentales (DSM-IV-R), el duelo está clasificado dentro del apartado Problemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica, junto con el incumplimiento terapéutico, la simulación, el comportamiento antisocial del adulto, el comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia, la capacidad intelectual límite, el deterioro cognoscitivo relacionado con la edad, el problema académico, el problema laboral, el problema de identidad, el problema religioso o espiritual, el problema de aculturación y el problema biográfico. Estos problemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica no se consideran verdaderos trastornos mentales, sino problemas que en algún momento hacen que la persona entre en contacto con el sistema de salud mental. Se codifican en el eje I. La diferencia que haría entre el duelo y el resto de problemas que recoge en el mismo apartado sería que el duelo es algo inherente al ser humano, que por lo general nadie pasa su vida sin pasar por un proceso de duelo, menos en casos especiales en los que por alguna patología o trastorno mental diferente el individuo esté incapacitado para poder sentir y llevar a cabo dicho proceso. Aún y así, a pesar de que el DSM, bajo mi punto de vista, de forma acertada, no contempla el Duelo como un trastorno, sí que lo reduce a una reacción a una muerte de alguien significativo del entorno del individuo. Lo que me hace pensar, en que si se trata de un proceso de duelo por una ruptura sentimental, o cualquier otro tipo de pérdida, no se contempla, y no lo veo correcto. Porque el proceso se dará igual, incluso puede conllevar una sintomatología y unas características más acusadas que en un proceso de duelo por muerte. Según el DSM-IV, la categoría diagnóstica “duelo” puede usarse cuando el objeto de atención clínica es una reacción a la pérdida de una persona querida. Como parte de su reacción de pérdida, algunos individuos afligidos presentan síntomas característicos de un episodio de depresión mayor (por ejemplo, sentimientos de tristeza y síntomas asociados como insomnio, anorexia y pérdida de peso). El diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor no está indicado a menos que los síntomas se mantengan 2 meses después de la pérdida. Sin embargo, la presencia de ciertos síntomas que no son 40 característicos de una reacción de duelo normal puede ser útil para diferenciar el duelo de un episodio depresivo mayor. (Raya, 2.003-DSM-IV-R) Entre ellos se incluyen: 1. Culpa por las cosas, más que por las acciones recibidas o no por el superviviente en el momento de morir la persona querida. 2. Pensamientos de muerte más que voluntad de vivir. 3. Preocupación mórbida con sentimientos de inutilidad. 4. Enlentecimiento psicomotor acusado. 5. Deterioro funcional acusado y prolongado. 6. Experiencias alucinatorias, distintas de las de pensar que escucha la voz o ve la imagen fugaz, de la persona fallecida. (DSM-IV-R, 1995) A la hora de determinar qué diferencia la depresión mayor del duelo, por las características sintomáticas que ambos comparten, el DSM-IV-R aclara que los síntomas deben mantenerse dos meses después de la pérdida, lo cual resulta un tanto incongruente a mi parecer ya que los procesos de duelo tienen una duración completamente variable dependiendo de muchos factores. Esto implica, que la fase en la cual aparecen los síntomas propios de un estado depresivo, sea o no mayor, se puede alargar en el tiempo, más de dos meses, esto no va a implicar una depresión mayor ni siquiera vamos a poder dilucidar un duelo complicado, ya que las fases pueden alargarse de forma natural y poder llegar a una resolución sana. En cuanto al CIE-10, no se contempla la categoría de duelo, cómo los autores siempre comentan, no se trata de ninguna patología, lo cual nos lleva a pensar que no hay que clasificarlo en ningún manual de trastornos o enfermedades mentales. Pero al tener una cantidad importante de síntomas sí sería conveniente poder reflejarlo cómo hace el DSM en cuanto a problemas que pueden presentarse. Cuanto menos para tener en cuenta un posible diagnóstico diferencial. 41 CIE-10 – En la décima edición de la clasificación internacional de las enfermedades (CIE-10) no existe la categoría de duelo. Las reacciones normales de duelo, apropiadas a la cultura del individuo y que no excedan los 6 meses, se considerarán como:  Z63.4 Desaparición o fallecimiento de un miembro de la familia.  Z71.9 Consejo  Z73.3 Estrés no clasificado en otra parte. Cuando las reacciones de duelo a causa de su contenido o forma se consideran anormales o cuando exceden los 6 meses, se codificarán como Trastorno de Adaptación (F43.2) (CIE-10, 2000) El hecho de que el CIE-10 hable de que no se exceda de 6 meses los síntomas parece a su vez también incongruente, ya que en ese tiempo es bastante improbable que se pueda finalizar un proceso de duelo. 42 PRONÓSTICO El pronóstico del duelo es complicado de vaticinar, primero porque no es un trastorno, si sigue un curso normal se va a pasar por las fases ya comentadas y va a tener una resolución que dependerá de factores inherentes al individuo además de otros determinantes los cuales normalmente coinciden con otros autores. Los determinantes del duelo pueden ser según Worden: - Quién era la persona fallecida (tipo de relación con el difunto, parentesco…) - La naturaleza del apego (fuerza, seguridad, ambivalencia de la relación, existencia de conflictos) - Tipos de muerte (orden cronológico de la muerte, como hijos antes que los padres, lugar geográfico, cuando hay distancia por un accidente en viaje, etc., MS –muerte súbita-, NASH –lo traumático de la muerte por la forma de ésta: natural, accidente, suicidio, homicidio-) - Antecedentes históricos (otras pérdidas y copings, cómo las haya afrontado el sujeto, además de la historia de salud mental) - Variables de personalidad (edad, sexo, trastorno límite de la personalidad, trastorno narcisista de la personalidad, trastorno dependiente de la personalidad y trastorno de la personalidad por evitación, estrategias de afrontamiento, expresión de sentimientos…) - Variables sociales (culturales, red de apoyo social, religión…) - Otros factores estresantes (desorganización familiar, económica…)(Worden, 1997) Bowlby simplificó mucho más la explicación pero al fin y al cabo se podrían encuadrar las unas en las otras: - Identidad y rol de la persona perdida - Edad y sexo de la persona que sufrió la pérdida - Causas y circunstancias de la pérdida (Bowlby, 1990) 43 Y según Tizón, que se centra en el tipo de pérdidas que van a ser más difíciles de asumir: - Las súbitas o inesperadas. - Las precedidas por otras pérdidas recientes (sobre todo en los nueve meses antes) - Las ocasionadas por desapariciones - Las prematuras (en especial de la madre antes de los 11 años) - Las precedidas por un tiempo prolongado de cuidado de las persona fallecida. - Las precedidas por deformaciones o mutilaciones de la persona fallecida. - Las que comporten informaciones catastróficas. - Las precedidas por relaciones pasionales intensas con el sujeto en las semanas anteriores. - Las que presenten un exceso de culpa (persecutoria) ante el hecho. - Las derivadas de muerte por suicidio (multiplica por siete el riesgo de suicidio en familiares) - Las derivadas de muertes por homicidio. - Las que sean resultado de catástrofes naturales, bélicas o de accidentes. - Las indeclarables o inconfesables. - Las múltiples.(Tizón, 2004) Los determinantes del duelo según Worden comentados anteriormente facilitan el entender qué pronóstico tendrá un proceso de duelo cuando el doliente tiene ciertas características ya sean de personalidad, de antecedentes históricos, variables sociales, etc. Así cómo las circunstancias que rodean a la relación con el fallecido y a la vez el tipo de muerte, cómo haya ocurrido y demás. Así pues una persona que haya tenido otros procesos de duelo que se hayan llevado a cabo de una manera sana no implican que posteriores duelos vayan a llevarse de la misma manera ya que la muerte o la pérdida pueden ser muy diferentes, la relación con el difunto etc. 44 En cuanto a quién era la persona fallecida, la importancia no se la doy tanto al parentesco que el doliente tuviera con el difunto sino al tipo de relación. Podemos entender que la muerte de un padre o de una madre puede afectar más que la de un vecino, pero si tenemos en cuenta que quizá el vecino es quién cuidó al doliente y que el progenitor se marchó de casa cuando su hijo era pequeño cortando así vínculos y relación, se invertirían los papeles y por lo tanto los sentimientos y emociones en el proceso de duelo. Que vendría a ser el siguiente punto en cuanto a la naturaleza del apego. En cuanto al tipo de muerte, es evidente que el orden cronológico y el lugar geográfico pueden facilitar o dificultar el proceso de duelo. Pero en cuanto al tipo de muerte, personalmente las siglas NASH (tipo de muerte: natural, accidente, suicidio y homicidio) se relacionarían con los conceptos de responsabilidad y el sentimiento de culpa. Si la muerte se ha producido por causas naturales o por un accidente fortuito (en el que no haya un claro culpable) se pueden disipar algunas culpas, pero en cuanto al suicidio, el responsable ha sido el difunto, además de ser algo totalmente voluntario, la familia de éste se va a quedar con una serie de dudas, incógnitas de si pudieran haber hecho algo al respecto, de si por su culpa el difunto decidió por acabar con su vida. Y la rabia se hará patente con mayor fuerza hacia la persona que falleció. Por último cuando hay un homicidio, más si ha sido voluntario, la culpa ha sido de otra persona, viéndose inmersos en una frustración por una muerte sin sentido, además de llevar procesos judiciales que van a entorpecer y encrudecer más aún los sentimientos de la familia además de dificultar el proceso de duelo, y aumentar la rabia hacia un responsable último y directo de la muerte. En cuanto a las variables de personalidad, las edades muy tempranas o muy avanzadas van a ser más problemáticas a la hora de llevar a cabo un duelo por las estrategias de afrontamiento, la educación y otros procesos. (Poch y Herrero, 2003) El sexo va a ser muy influyente por el mantenimiento de los roles sociales que se espera de uno y otro género. El hombre conlleva en sí un sentimiento de deber de protección del resto, de fortaleza, de no permitir que se expresen sentimientos, de racionalizar y expresar mediante rabia los sentimientos enmascarados de tristeza o 45 desesperación. La mujer en ese sentido tiene más licencias para poder expresar sus sentimientos (no está mal visto que una mujer llore y sienta pena, tanto como le pasa al hombre). La mujer es más proclive a buscar apoyos externos más que el hombre, aunque éste lo necesite. Estudios llevados a cabo por Schuchter y Zisook han comprobado que los hombres tienden hacia conductas adictivas (consumo de alcohol) tras un año o más de experimentar una pérdida, y que rehacen su vida con otra pareja, en el caso de haberse quedado viudos, durante ese primer año.(Schuchter y Zisook, 1993). Esto se puede deber al estereotipo de la necesidad del hombre de tener a una mujer al lado por la dependencia a la hora de tareas domésticas, lo cual sigue siendo un lastre social, de la misma manera que está peor visto que una mujer tenga más relaciones sentimentales, así pues la mujer podría verse cohibida a rehacer su vida por un sentimiento de pertenencia al anterior marido. Estos son características y rasgos que aún están vigentes de una educación patriarcal y machista que evoluciona pero no ha desaparecido totalmente en la actualidad. Los trastornos de personalidad explican de forma lógica el pronóstico de un duelo, siendo más dificultoso ante un trastorno límite de la personalidad, por lo que el trastorno conlleva en sí de ambivalencias en las relaciones interpersonales, conductas de riesgo para la persona, la inestabilidad afectiva, y los ataques de ira que pueden presentar, entre otros rasgos. El trastorno de personalidad dependiente, en el caso en el que el difunto sea en quien se apoyara va a quedar más desprotegido y desorientado a la hora de depender de alguien. Y el trastorno de personalidad por evitación, va a hacer claramente que la persona evite los síntomas y rasgos propios del proceso de duelo, de ser así, el duelo va a llegar a cronificarse. La red cultural va a determinar los roles que comentábamos anteriormente, además de ser la base y la red de apoyo del doliente. Dependiendo de ésta el proceso de duelo será más o menos llevadero por las ayudas que pueda recibir el doliente del entorno. El tipo de muerte va a determinar en gran parte el sentimiento de culpa por parte de los dolientes, éste va a ser vital para el proceso de duelo ya que si el doliente se siente muy culpable y responsable de la muerte va a ser mucho más difícil llevar el proceso de duelo de forma más saludable. 46 RESOLUCIÓN DEL PROCESO DE DUELO El poner un final a un proceso de duelo es muy complejo por todo lo comentado anteriormente. Es evidente que el proceso de duelo va a variar de forma inter e intrapersonal. Así que es casi imposible poner una fecha o un periodo a esa resolución. Para poder hablar de una resolución o de un final en un proceso de duelo, se va a tener en cuenta que el doliente ha pasado por las fases comentadas (aunque no siempre se vayan a dar todas) y haya experimentado ese dolor que inevitablemente comporta el proceso de duelo en sí, teniendo en cuenta que cada persona puede expresarlo de una manera totalmente diferente. Así cuando se habla de finalización de un proceso de duelo hablamos de la capacidad del doliente de pensar en el fallecido sin sentir un dolor incapacitante como ha podido estar sucediendo a lo largo del proceso. Puede haber unos sentimientos de tristeza y pena pero nunca con la misma intensidad. Se puede hablar de un periodo que oscila entre los 6 meses y los 2 o 3 años para una readaptación total. Pero hay que tener en cuenta que el primer año es crucial, ya que cuando se presenten aniversarios (primeras vacaciones, primeras navidades, primer aniversario de muerte) van a ser momentos de retroceso en el proceso y duros para el doliente. 47 3.2 Duelo complicado El duelo complicado se conoce también como duelo patológico, cursa como un duelo normal, pero se caracteriza por la dificultad de aceptar la pérdida y por una reacción desmedida. La tristeza es igual o mayor que en el proceso normal pero se agrega la insistencia de pesadillas y sueños de contenido traumático cuyo sentido manifiesto tiene referencia permanente al objeto perdido. (Chapot y Mingorance, 2005) Explicado de una forma sencilla, encontraríamos un duelo normal con síntomas más intensos y variados además de una prolongación en el tiempo. Es posible que el duelo se haya enmascarado o pospuesto, o simplemente se haya evitado. Cuando no hay ningún tipo de reacción emocional, y el sujeto se comporta como si no hubiera pasado nada, podemos sospechar que las estrategias de afrontamiento no son adecuadas, incluso pueden ser inexistentes. Estas reacciones van a llevar casi con seguridad a la complicación en el proceso de duelo. Hay de un 10 a un 15% de personas en duelo que se van a convertir en dolientes con procesos intensos y crónicos. Además hay unos predictores del desorden de duelo prolongado (prolonged grief disorder) como pueden ser la vivencia de experiencias tales como la muerte prematura de los padres o bien divorcios mal llevados. En el caso de los adultos, la pérdida de un familiar en primer grado, inesperada o violenta muerte de algún ser querido y altos niveles de dependencia en el otro para sentirse bien. Se asocian varios riesgos específicos de salud en personas con duelos complicados, como los problemas sueño, abuso de substancias, funciones inmunes comprometidas, hipertensión, fallos cardíacos, cáncer y suicidio. Las personas que luchan con un duelo largo reportan mayor número de visitas al médico y frecuentes hospitalizaciones más que otras personas que pasan por duelos menos profundos y complicados, estos efectos se han observado durante 4-9 años después de la muerte. (Neimeyer, 2006) 48 Podemos encontrar algunos ejemplos claros en personas que se han quedado estancadas en un duelo complicado cómo es el fenómeno de la momificación (Gorer, 1965), que consiste en dejarlo todo exactamente cómo estaba antes de que la persona querida falleciera, por ejemplo, la habitación de un hijo con los juguetes, libros, ropa, cama, armario etc. todo intacto, se trata como de hacer un santuario que recuerda a la persona fallecida. Hay varios perfiles de duelo complicado cómo son (Worden, 1997): Duelo crónico: su duración es excesiva y la persona es consciente de que no puede pasar página. Sin embargo, las reacciones de celebración de aniversarios u otras fechas significativas son normales durante diez años o más y, por sí solas, no indican un duelo crónico. Duelo retrasado: la reacción emocional en el momento de la pérdida no fue suficiente y surge tiempo después. Duelo exagerado: la persona experimenta síntomas con una intensidad excesiva e incapacitante. Son los duelos en los que aparecen síntomas clínicos frecuentes (depresivos, ansiosos, etcétera). Duelo enmascarado: la persona no es consciente de que lo que sucede tiene que ver con la pérdida. Así, pueden presentarse síntomas físicos (dolor de cabeza, de estómago, problemas dermatológicos, alergias, etc.) o conductas desadaptativas. (Worden, 1997) Se han postulado criterios y premisas para diagnosticar un duelo complicado, como por ejemplo las que consideró Lazare: 1. La persona no puede hablar de la pérdida sin experimentar un dolor intenso y reciente. 2. Un acontecimiento aparentemente poco importante desencadena una intensa reacción emocional. 3. En la sesión aparecen temas de pérdidas en el pasado (en terapia). 49 4. La persona superviviente no puede (no quiere) desprenderse de posesiones de la persona fallecida. 5. Presencia de síntomas físicos parecidos a los que experimentó el fallecido antes de morir. 6. Cambios radicales de estilo de vida, y evitación del grupo de amigos/familia, y/o actividades asociadas al fallecido. 7. Experimentar lo opuesto de lo que uno suele ser o experimentar. 8. Imitar a la persona muerta, identificándose de forma excesiva con lo perdido. 9. Impulsos destructivos. 10. Tristeza inexplicable que se produce cada año en una determinada época. 11. El desarrollo de una fobia a la enfermedad o a la muerte relacionada con la enfermedad que sufrió el fallecido. 12. Conocer las circunstancias que rodearon una muerte y cómo fue para nuestro cliente aquel momento. (Lazare, 1979) A esto, Prigerson y Jacobs (2001) plantearon una serie de criterios para saber si en consulta nos hallamos ante un duelo con una evolución dificultosa: Criterios (revisados) diagnósticos de duelo complicado: Criterio A: 1. Haberse producido la muerte de alguien significativo para esa persona. 2. Estrés por la separación del ser querido que ha muerto. Presentar, por lo menos cada día o en grado acusado, cuatro de los ocho síntomas siguientes: a) Pensamientos intrusos (que entran en la mente sin control) sobre el fallecido. b) Añoranza (recordar con pena su ausencia) del fallecido. 50 c) Búsqueda (aún a sabiendas de que está muerto) del fallecido. d) Soledad como resultado del fallecimiento. Criterio B. Estrés por el trauma psíquico que supone la muerte. Presentar como consecuencia del fallecimiento, por lo menos cada día o en grado acusado, cuatro de los ocho síntomas siguientes: 1. Falta de metas y/o sentimientos de inutilidad con respecto al futuro. 2. Sensación subjetiva de frialdad, indiferencia y/o ausencia de respuesta emocional. 3. Dificultades para aceptar la muerte (por ejemplo, no terminar de creérselo). 4. Sentir la vida vacía y/o sin sentido. 5. Sentir que se ha muerto una parte de sí mismo. 6. Tener hecho pedazos el modo de ver y entender el mundo (por ejemplo, perder la sensación de seguridad, la confianza, el control…). 7. Asumir síntomas y/o conductas perjudiciales del fallecido o relacionadas con él. 8. Irritabilidad, amargura y/o enfado con relación a la muerte. Criterio C La duración del trastorno (los síntomas arriba indicados) es de al menos seis meses. Criterio D El trastorno causa un importante deterioro en la vida social, laboral u otras actividades significativas de la personas en duelo. , (Prigerson y Jacobs, 2001) Cómo ya he comentado anteriormente, y ya que el proceso de duelo no se puede encuadrar en un trastorno, por lo tanto se encuentra un poco en los límites ambiguos de algunos manuales, los criterios se sostienen con dificultad. 51 Los síntomas que se plantean como criterios para diagnosticar un duelo complicado se presentan en la mayoría de los casos en cualquier proceso de duelo normal. Además ese periodo de seis meses que se plantean Prigerson y Jacobs entre otros, sigue pareciéndome desacertado ya que, teniendo en cuanta que un proceso de duelo normal puede esperarse que se prolongue hasta los dos o tres años, ¿cómo se puede considerar el patologizar ese duelo si los síntomas se presentan durante seis meses?. Es complejo el poner fechas, tanto para discriminar el diagnóstico cómo para decidir la finalización de un proceso de duelo normal, pero aún y así, no se debería asegurar con firmeza sino dejarlo en recomendaciones y flexibilizarlo. Con lo comentado hasta ahora, se pueden agrupar ciertos sectores poblacionales que tienen un mayor riesgo de tener un duelo complicado: 1. Familias en la que ha fallecido un progenitor o un hijo. 2. Aquellas que reconocen su necesidad de ayuda. 3. De forma preventiva, cuando tras la pérdida detectamos: - Alto nivel de falta de apoyo percibido en la respuesta de la red social durante la crisis. - Nivel moderado de falta de apoyo percibido en la respuesta de la red social y con circunstancias “traumáticas” de la muerte. - Relación marital previa muy ambivalente con el fallecido, circunstancias traumáticas de la muerte y necesidades no cubiertas. - Presencia de una crisis vital al mismo tiempo. Si no hay una red social para el doliente o bien la hay pero falla, es decir, no aporta al sujeto el apoyo y la ayuda que éste necesita, el proceso de duelo irá mal, convirtiéndose en un proceso de duelo complicado, incluso a pesar de que el doliente tenga unas buenas estrategias de afrontamiento, sin el apoyo y la compañía de sus iguales la tarea se va a dificultar de una manera importante. 52 En el caso de que el doliente no tenga estrategias de afrontamiento, y además no tenga ningún tipo de red social que lo apoye, el duelo va a ser complicado casi con toda certeza además de la posibilidad de que puedan aparecer otras patologías relacionadas. 53 4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 4.1 Duelo vs. Depresión Para hacer el diagnóstico diferencial del duelo podemos compararlo con varias patologías conocidas con las que comparte muchos síntomas. En cualquier caso hay una característica primordial para separar uno de los demás, que es el fallecimiento de una persona significativa en los meses anteriores al momento de la consulta o el diagnóstico. Aún y así habrá que tener en cuenta que un proceso de duelo, que puede aparecer en cualquier momento de la vida de una persona, se puede dar a la vez con otros trastornos que previamente ya existían en el doliente. Hablaríamos de comorbilidad con otros trastornos, lo cual, con lo que hemos visto hasta ahora añadirían, una dificultad al proceso. Por coincidencias en la sintomatología, el diagnóstico diferencial más importante a hacer sería el del proceso de duelo con el trastorno por depresión. CARACTERÍSTICAS DUELO DEPRESIÓN Desencadenantes Hay una pérdida conocida (difunto) Se puede identificar o no con una pérdida Esquemas cognitivos Centrado en la pérdida. Preocupación por el fallecido, por las implicaciones por la pérdida y por el futuro. Curso lento del pensamiento que está centrado en uno mismo. Percepciones de uno mismo persistentes y con carácter negativo. Pérdida de autoestima. Déficit de concentración, memoria y atención. Sueños, fantasía e imaginación Sueños claros, vívidos y con frecuencia relacionados con la pérdida. Imaginación negativa que contribuye al pensamiento negativo y 54 a una respuesta física intensificada. Pérdida de iniciativa No Sí Espiritual Se siente una conexión con algo superior y permite cuestionarse creencias que se tenían sobre el sentido de la vida y prioridades de ésta. No se encuentran respuestas a las preguntas planteadas. No hay un diálogo interno, más bien un monólogo centrado en lo negativo y sensación de que “mi vida no tiene sentido alguno” Estados emocionales Estado de ánimo oscilante, pasando del enfado a la tristeza con facilidad. Estado de ánimo fijo de rechazo, desesperanza y tristeza (como estar en un pozo negro) Respuestas Responde al afecto, al contacto físico y a las palabras tranquilizadoras. Responde a las promesas o a la estimulación o no responde a estímulos externos. Conductas de apego Le tranquiliza la presencia de amigos íntimos o de alguien que escuche la historia. Retraimiento social pero aumento de la relación familiar. Pérdida de conexión con el mundo externo. Aislamiento social y familiar. Ideas suicidas Ideas suicidas infrecuentes Ideas suicidas frecuentes Sentimientos de Ausencia de sentimientos Sentimientos de 55 Sentimientos de desvalorización Ausencia de sentimientos generalizados de desvalorización Sentimientos de desvalorización Otros sentimientos Genera empatía y comprensión Genera fastidio o irritación en los demás Tiempo de superación Con el tiempo, los síntomas ceden. La reacción es autolimitada y suele desaparecer entre seis meses y un año. Los síntomas no ceden y pueden empeorar. A veces persisten al cabo de los años. Características somáticas Susceptible a enfermedades físicas. Susceptible a enfermedades físicas. Alteración de la vida relacional Responde a la transmisión de confianza y los contactos sociales. No hay respuesta y rechaza los actos sociales. Placer Restricción variable Restricción permanente Medicación Medicación antidepresiva no eficaz Medicación antidepresiva eficaz (Horowitz y cols., 1993, 1997) En el caso del duelo retrasado es posible que haya una confusión con un diagnóstico de depresión ya que al no haber realizado el duelo correctamente en el momento de la pérdida, los síntomas se asemejarían mucho a dicho trastorno lo que a la vez supone una distancia en el tiempo con la pérdida y podría haber un diagnóstico erróneo. Esto se solucionará con la exploración de la biografía del paciente, se debería preguntar si ha habido algún hecho significativo en la vida del individuo, lo más probable es que el sujeto no pase por alto dicha pérdida, lo que sucederá es que no piense que haya una relación directa. 56 Algo similar pasaría con el duelo enmascarado, ya que los síntomas que presentara el paciente no los relacionaría con la pérdida. 57 4.2 Otros diagnósticos diferenciales Es vital la exploración del paciente, contemplar que haya habido una pérdida nos va a dar una pista fundamental para discriminar si la posible patología se puede tratar de un duelo no resuelto. Hay otros trastornos con los cuales el duelo se puede confundir. A pesar de no encontrarlos plasmados, hay otros diagnósticos diferenciales posibles entre el duelo y otros trastornos. Esto sucede por la existencia de los muchos síntomas que acompañan un proceso de duelo y que son compartidos por muchos otros trastornos. Otro caso en el que los síntomas del duelo se pueden confundir con otro trastorno sería el caso de los trastornos de ansiedad. En este caso, solo quiero remarcar los síntomas que comparten y las diferencias más claras entre un trastorno de ansiedad y un proceso de duelo. En el caso de la ansiedad, o los trastornos por ansiedad, cabría destacar unos síntomas muy similares que comparten con el duelo. - En primer lugar los síntomas fisiológicos clásicos de los trastornos de ansiedad suelen aparecer casi siempre en las reacciones de un proceso de duelo. La opresión en el pecho y la garganta, la falta de aire, la debilidad muscular, la sequedad de boca, el nerviosismo en general. Por otra parte los trastornos de sueño, de alimentación, ya sean por exceso o por defecto. Los sentimientos de culpa que llevan a los sueños con la pérdida o con el elemento perdido. Cierta hiperactividad, el llanto, no tanto por tintes depresivos de tristeza sino también por rabia, nerviosismo o impotencia. Y la percepción de falta de control que puede aparecer en los momentos críticos de reciente muerte. En cuanto a los criterios diagnósticos que aparecen en el DSM sobre los trastornos de ansiedad, al ser un ámbito tan amplio hay que tomar como referencia los dos trastornos más similares a un proceso de duelo por muerte, como son el trastorno por estrés post-traumático o el de estrés agudo: 58 Criterios para el diagnóstico de: F43.1 Trastorno por estrés postraumático (309.81) A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2: 1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás 2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas: 1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma 2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible 3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico 4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático 5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático 59 C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas: 1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático 2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma 3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma 4. reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas 5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás 6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor) 7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal) D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: 1. dificultades para conciliar o mantener el sueño 2. irritabilidad o ataques de ira 3. dificultades para concentrarse 4. hipervigilancia 5. respuestas exageradas de sobresalto E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes. F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. 60 Especificar si: Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más. Especificar si: De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses. (DSM-IV-R, 1995) En este caso del TEPT coinciden muchos elementos, cabe destacar que quizá el individuo no haya presenciado la muerte y no haya un temor o un horror muy intensos. También remarcaría que la sensación de revivir el suceso no es tan frecuente como en el TEPT, como los flashbacks. Es posible que aparezcan en algunos casos, pero no es tan obligatorio como en el TEPT. En el caso de trastorno por estrés agudo: Criterios para el diagnóstico de: F43.0 Trastorno por estrés agudo (308.3) A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2: 1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás 2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos B. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos: 1. sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional 2. reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido) 3. desrealización 61 4. despersonalización 5. amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma) C. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático. D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas). E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora). F. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumático a los miembros de su familia. G. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático. H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve. En consonancia con el TEPT tampoco se contempla esa presencia en el suceso ni ese horror intenso. Tampoco se encontrarían esos síntomas tan disociativos con tanta frecuencia, aunque en fases agudas del proceso y en según qué características del sujeto podrían aparecer. 62 En cualquier caso, entiendo que los síntomas que más prevalecen y los más característicos en un proceso de duelo que suelen ser los relacionados con trastornos depresivos, no son muy representativos en cuanto a los trastornos de ansiedad. Hay otros síntomas que acompañan a los procesos de duelo, los cuales podemos encontrar en otros trastornos a pesar de que son solo pequeñas señales y que el diagnóstico diferencial no sería necesario porque es difícil poder confundir el proceso de duelo con éstos trastornos (habiendo hecho una exploración correcta de otras áreas). Un proceso de duelo se puede comparar a los trastornos adaptativos, los criterios que componen los mismos reflejados en el DSM-IV-R explican muy bien el trastorno, aunque uno de los criterios ya lo descarta explícitamente. Criterios para el diagnóstico de Trastornos adaptativos - A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante. - B. Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente del siguiente modo: - 1. malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante - 2. deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica) - C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico y no constituye una simple exacerbación de un trastorno preexistente. - D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo. - E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten más de 6 meses. - Especificar si: - Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses. - Crónico: si la alteración dura 6 meses o más. (DMS-IV-R, 1995) 63 En cuanto a los trastornos adaptativos, el punto 1 del criterio B es algo ambiguo al aplicarlo a los procesos de duelo. Esto es porque las reacciones de éstos no se pueden medir, cada persona reacciona a su manera además de que se entienden que las situaciones son realmente estresantes. El hecho de que los síntomas no persistan más de seis meses no se podría extrapolar a las reacciones de un proceso de duelo por muerte, pero en cualquier caso también existe el criterio D que descarta ese diagnóstico al especificar que los síntomas no responden a una reacción de duelo. Por último quería comentar unos síntomas relativamente frecuentes que pueden aparecer en los momentos más agudos de un proceso de duelo por muerte. A pesar de que no siempre aparecen en todas las personas, me ha parecido interesante destacarlos porque son unos síntomas un tanto desconcertantes. Son aquellos que comparten con los trastornos psicóticos. En el DSM aparece cómo criterios diagnósticos de trastornos psicóticos, los síntomas principales de estos trastornos, por resumir y remarcar los más frecuentes podríamos destacar en el caso de la esquizofrenia: Criterios para el diagnóstico de F20.xx Esquizofrenia (…) 1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) 4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado 5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia Las ideas delirantes y las alucinaciones (visuales y auditivas) son frecuentes en algunas personas en procesos de duelo, el lenguaje desorganizado podría aparecer en algunos casos y también los síntomas negativos que aparecen también en trastornos 64 depresivos pero los comportamientos catatónicos o gravemente desorganizados no serían demasiado frecuentes. Debido a lo comentado hasta ahora, los síntomas en los procesos de duelo por muerte son muchos y muy variados. Además de depender de cada individuo y sus circunstancias tanto de personalidad, como personales, así como las del suceso de la muerte, cómo también he comentado en otros apartados. Así se entiende, debido al número de síntomas, que se pueda relacionar con tantos trastornos. Aunque ha quedado patente el hecho de que las características de un proceso de duelo son muy concretas y se pueden diferenciar de una forma relativamente sencilla del resto de trastornos. 65 5. COMORBILIDAD Ya ha aparecido este tema anteriormente en cuanto al pronóstico de los procesos de duelo. Es lógico pensar que cualquier problema que surja en la vida de un individuo, si coexiste con otro trastorno, va a dificultar el cambio o la curación de uno y otro. Hay diversos trastornos que afectarían directamente a un proceso de duelo en el caso en el que aparecieran concomitantes. 5.1 Trastornos de personalidad Al encontrarnos con una persona que tenga un trastorno de personalidad y se enfrente a un proceso de duelo debemos tener un especial cuidado, más aun dependiendo de qué tipo de trastorno de personalidad tenga. Pérez, Hernangómez y Santiago hicieron un acopio de los trastornos de personalidad que se encontraron en una terapia grupal para ayudar en procesos de duelo y encontraron las siguientes características. - Personalidades muy narcisistas: no aceptación de la muerte. Esta es vivida, ante todo, como un fallo personal irreparable, como una herida por no haber sido capaz de detectar los avisos del posible suicidio o la posible enfermedad y las vivencias de culpa asociadas al abandono. (dificultades: creérselo, permitirse sentirlo). - Personalidades rumiadoras y autofocalizantes: hipocondría mental: cada pequeña emoción o sentimiento es magnificado y se convierte en un problema. Intelectualización y recreación en el dolor sin profundizar realmente en él mismo. (dificultades: permitirse sentirlo). - Personalidades obsesivas (u obsesivo paranoides): proyección externa de la rabia en procesos de litigio y búsqueda de culpables soslayando los auténticos sentimientos del duelo (dificultades: permitirse sentirlo). - Personalidades sumisas y dependientes: incapacidad para reestructurar la vida cotidiana tras el fallecimiento y de recuperar el nivel previo de funcionamiento psicosocial. (dificultades: asumir roles, reorganizar). 66 - Personalidades depresivas o con tendencia al pesimismo: carencia de fuerza interior o motivación para cualquier cambio en general (dificultades: asumir roles, reorganizar). - Personalidades histriónicas: incapacidad de asumir roles más sanos. La pérdida se convierte en el factor identificador. El estigma es motivo de atención y cuidado permanente bien por la familia, bien para los grupos sociales significativos (barrio, grupos de pertenencia…). Las indicaciones externas de mejoría son el preludio de seguras recaídas. - Personalidades simbióticas: incapacidad para la individualización. “Devil-a- deux). Estructuras de pareja o familiares conflictivas previamente al fallecimiento y en las que el duelo se convierte en el factor que hoy y aquí las une y les da sentido. Sin duelo la pareja no tendría sentido y no puede haber separación precisamente en honor del fallecido. El duelo en consecuencia deviene irresoluble. - Duelo discordante con la normatividad social: cuando a éste se asocian sentimientos de dolor y rechazo contra el fallecido que no pueden ser expresados de modo abierto a los demás y que son vividos y no resueltos en privado. (Pérez, Hernangómez, Santiago, 2003) A pesar de que en las personalidades simbióticas habría una semejanza, me ha parecido correcto señalar el caso de las personas con un trastorno de personalidad dependiente: estas personas se encontrarían, en el caso que muriera la persona de la que dependían con un doble problema. El hacer el duelo por la persona tan cercana y por otro lado el no tener a quién acudir para realizar el proceso de duelo (totalmente necesaria para hacer cualquier otra tarea en la vida, de quien dependen), esto los llevaría con gran seguridad a un duelo complicado, además de una agravación de su patología previa. Es posible que busque enérgicamente substituir la figura de la que dependían y que han perdido en otra persona. Quizá aventurándose en una relación sentimental que de seguro no podrá funcionar bajo estas características. Otro caso a remarcar serían los trastornos de personalidad evitativa. Después de ver las características de un duelo, y saber que el proceso es inevitable, se 67 ha de aceptar y sufrir para poder superarlo, es evidente la problemática que pueden presentar las personas con este TP. Son personas que, igual que hacen con el resto de sucesos estresantes en su vida, van a evitar el proceso de duelo, van a ignorar lo que ha sucedido, incluso haciendo ver que no ha pasado nada. Esto, como ya hemos visto anteriormente, va a resultar de igual forma en un duelo complicado. En cualquier caso, las personas que tienen un TP no les surge de un día para el otro, y a menudo estas personas conocen sus problemas, o cuanto menos sus características de personalidad. Con suerte habrán pasado por terapia en algún momento para poder encontrar soluciones o cuanto menos, herramientas para sobrellevar estas limitaciones que les dificultan la vida. En ese caso si la persona está en terapia, se va a tratar de manera simultánea ya que al trabajar los esquemas mentales del paciente se van a dar a la vez herramientas de trabajo tanto para esos esquemas como para aquello a lo que se ha de enfrentar por la pérdida. En el caso de que llegue a terapia por primera vez por el malestar que le puede generar un proceso de duelo que no pueden realizar de una forma sana, tendremos especial cuidado a la hora de la exploración, para poder recabar toda esa información y poder tener claras las patologías concomitantes que pueden haber previas a la pérdida y al proceso de duelo. 68 5.2 Otras patologías concomitantes Hay otras patologías, que no necesariamente han de ser características de la personalidad del individuo, que pueden hacer que un proceso de duelo se complique. La diferencia entre las primeras y las demás radica en que los TP son una característica inherente de la personalidad del individuo, y el resto son trastornos que en el mejor de los casos pueden ser reactivos a algún suceso (es decir, con mejor pronóstico que un trastorno más cronificado). Lo importante en cualquier caso es poder diferenciar entre ambos, y aislarlos. En cuanto un paciente llega a consulta para buscar ayuda en un proceso de duelo, si no es él mismo el que nos comenta que anterior a la pérdida ya padecía algún tipo de dificultad o trastorno (que haya estado previamente diagnosticado) debemos hacer una buena exploración, cómo he comentado anteriormente, para descartar otras patologías previas a la pérdida. Las más importantes a mi parecer son las siguientes: - Depresión: al tener tantos síntomas en común con el duelo tenemos por una parte que se agrega cierta sintomatología diferente al proceso, pero además, se agrava la ya existente. Lo que conlleva unos síntomas de tristeza y desesperación, de visión nefasta del futuro próximo, mucho más graves que en un proceso de duelo normal. También cabe contemplar que la apatía y desconexión subyacente a un trastorno depresivo puede hacer que el individuo no viva la realidad de la pérdida y no realice el proceso de duelo. - Ansiedad: la pérdida de un ser querido es una de las vivencias más estresantes que existe (Neimeyer, 2000). Es por este motivo por el cual las reacciones al proceso van a llevar al doliente a un estado de estrés y cómo consecuencia de ansiedad importantes. Los síntomas de ansiedad, ya sean fisiológicos o cognitivos que acompañan a un proceso de duelo, suelen ser un tanto desadaptativos, pero si tenemos en cuenta que el doliente ya lleva un bagaje de ansiedad anterior a la pérdida como en el caso de la depresión, se agravará la sintomatología. 69 - Trastornos de la alimentación: en un proceso de duelo, cómo he comentado, tan estresante, con síntomas ansiosos y depresivos, van a aparecer también síntomas relacionados con el apetito y la ingesta. Pueden aparecer tanto por defecto como por exceso. En este caso, tener en cuenta un proceso de duelo en los trastornos de la alimentación, ya que puede agravar el trastorno ya existente. Además de las demás características que acompañan al trastorno: las negaciones, la distorsión de la realidad, la culpa y los actos autolíticos. - Abuso de substancias: en cuanto a los dolientes que ya tienen un trastorno de abuso de substancias anterior a la pérdida, aparte de hacer la exploración pertinente y de contemplar en qué estado se encuentra. Se deberá tener en cuenta el hecho de que la persona con este problema va a tener más difícil el poder realizar el proceso de duelo. El beber o el tomar substancias psicoactivas puede ser un indicador de que el doliente está haciendo una conducta de evitación, lo que se traduce en complicación del duelo. Se debe establecer un patrón de consumo a controlar, porque la pérdida puede agravar también el consumo y los síntomas concomitantes. Tener en cuenta, por ejemplo, el estudio que ha comprobado que los hombres tienden más hacia conductas adictivas (consumo de alcohol) tras un año o más de experimentar una pérdida. Con lo visto hasta ahora es evidente que un proceso de duelo con una patología concomitante, sea la que sea, va a hacer que el proceso en sí se alargue o no se realice de una forma sana. Lo que va a conllevar un casi seguro duelo patologizado. Pero también hay que tener en cuenta que el proceso puede invertirse. Hay fuertes evidencias que indican que un diagnóstico de duelo prolongado a los seis o doce meses tras la pérdida, predice el consecuente desarrollo de una depresión mayor, un trastorno de estrés postraumático (TEPT) y un trastorno de ansiedad generalizado (TAG), (Neimeyer, 2000). Y añadiría, el desarrollo de trastornos de la alimentación, el sueño, los estados de ánimo, e incluso de algunos psicóticos, dependiendo la gravedad del proceso de duelo y su no-resolución. 70 6. PROCESOS Y HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS 6.1 Evaluación clínica En cuanto a la evaluación clínica que hay que seguir para no perder detalle y poder diagnosticar con toda la información necesaria, tenemos un psicopatograma del duelo que plantea Nomen: a) Apariencia, comportamiento durante la entrevista y conciencia de la situación: los tres elementos se pueden ver alterados en un doliente. La apariencia se abandona durante los primeros meses después de la pérdida. El comportamiento durante la entrevista suele ser colaborador, aunque puede existir un déficit a la hora de transmitir información por dificultades en la concentración y atención, o bien a nivel de procesamiento cognitivo. La conciencia suele ser nula o parcial en los primeros momentos después de la pérdida. b) Conciencia, alerta, orientación y atención: una persona en duelo puede experimentar una disminución de estos elementos, por el desbordamiento emocional que ocasiona la pérdida, o un exceso, en búsqueda de la figura de apego. c) Memoria: suele aparecer un olvido selectivo y una deformación catatímica del recuerdo, es decir, la mente del doliente modula la información para que ésta pueda ser procesada. Las emociones producen un procesamiento de la información del momento de la pérdida en la memoria emocional, y no en la declarativa o narrativa, de modo que el recuerdo será emocional. d) Percepción e imágenes mentales: se pueden desarrollar imágenes mentales sobre lo que se pierde, sobre lo que se podría haber hecho para evitarlo, etc. e) Forma de pensamiento: pueden darse formas de pensamiento variadas, desde la confusión hasta la sensación de presencia del ausente. f) Lenguaje y habla: aparece, en ocasiones, disminución en el ritmo del habla. g) Afectos y emociones: es muy frecuente la labilidad emocional, es decir, pasar de un estado de ánimo normal a un estado de ánimo bajo. Existe un desbordamiento emocional, ya que irán apareciendo a lo largo del proceso muchas sensaciones diferentes. h) Actividad motora y conducta intencional: se observan signos de apatía y disminución de conducta intencional acusados. i) Funciones fisiológicas: los trastornos del sueño son muy habituales, tanto por hiposomnia o hipersomnia, como en cuanto a los contenidos de los sueños. j) Inteligencia: no se ve afectada generalmente. k) Área social y relaciones interpersonales: suele crearse un aislamiento de la persona en duelo respecto al resto del mundo, incluso en cuanto al cuidado de los hijos. (Nomen, 2007) 71 En la última pauta, a mi entender se debería explorar a diferentes niveles. No es lo mismo el tener que relacionarse con amistades o compañeros de trabajo, que con familia que con la pareja. Dependiendo del vínculo que se tenga con según qué personas o qué grupos, podrá significar diferentes cosas si se mantienen las relaciones o se evitan. En cuanto a explorar la relación más estrecha, como por ejemplo con el cónyuge, sería interesante explorarlo a todos los niveles, incluyendo las relaciones sexuales, para ver cómo las ve el doliente, ya que puede ser que las vea como una vía de escape, distorsionando la finalidad de éstas y alterando su proceso de duelo, cómo puede hacerse con un consumo abusivo de substancias. Nomen también propone una guía genérica para la evaluación del duelo, en la cual se observan las herramientas psicométricas que pueden ser utilizadas durante el proceso para cada esfera a evaluar, así como las necesarias para poder llevar a cabo un correcto diagnóstico diferencial, si sospechamos del mismo. Propuesta de guía genérica para la evaluación del duelo (Nomen, 2007) Orientación diagnóstica: Structural Clinical Interview for DSM III (SCID-I) (Spitzer y cols. 1990) Mini entrevista neuropsiquiátrica Internacional (MINI) (Sheehan, Lecrubier, Harnett- Sheehan, Javans, Weiller, Bonora, Keskiner, Shinka, Knapp, Sheehan y Dunbar, 1997). Trastornos de personalidad: Structural Clinical Interview for DSM III (SCID-I) (Spitzer y cols. 1990) Examen internacional de los trastornos de personalidad (IPDE) (Loranger, Sartorius, Andreoli, Berger, Bucheim, Channabasavanna y cols., 1994) Estado clínico global: Escala de Impresión clínica Global (ICG) (Guy, 1976) Calidad de vida: Cuestionario SF-36 sobre el Estado de Salud (Short Form, SF-36) (Ware y Sherbourne, 1992) Diagnóstico diferencial: Trastornos del estado de ánimo:  Inventario de depresión de Beck (BDI) (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961)  Escala de Hamilton para la depresión (HDRS) (Hamilton, 1960) 72 Comportamiento suicida:  Escala de riesgo suicida de Plutchik (RS) (Plutchik, Van Praga, Conte y Picard, 1989)  Escala de intencionalidad suicida (SIS) (Beck, Schuyler y Herman, 1974). Ansiedad:  Escala de Hamilton para la ansiedad (HARS) (Hamilton, 1959) Ansiedad generalizada  Escala de detección de TAG (Carroll y Davidson, 2004) Pánico:  Escala de pánico y Agorafobia (PAS) (Bandelow, 1995) TEPT  Escala TEPT administrada por el clínico (CAPS) (Blake, Weathers, Nagy, Kaloupek, Klauminzer, Charney y Keane, 1990)  Cuestionario para experiencias traumáticas (TQ) (Davidson, Hughes y Blazer, 1990) Somatización  Test de Othmer y DeSouza para la detección del trastorno de somatización (Othmer y DeSouza, 1985). Las escalas presentadas y cualquier medida psicométrica para poder evaluar un proceso de duelo deben seguir unas pautas como el resto de test y cuestionarios para el resto de trastornos, aún y así, Bayés formuló una serie de requisitos indispensables para toda aquella herramienta que pretenda medir un proceso de duelo: a) Ser adecuado para medir aspectos subjetivos. b) Ser fácilmente comprensible. c) Especificar un período de tiempo concreto de evaluación. d) No ser invasivo ni plantear o sugerir a los enfermos nuevos problemas. e) Ser sencillo, fácil y rápido de administrar en la práctica. f) Poderse aplicar repetidamente. (Bayés, 2001) 73 Por último, para concretar todo el proceso de evaluación, he encontrado la GAP, la Guía del proceso de evaluación en el proceso de duelo adaptado de Fernández- Ballesteros y cols., 2003: COMIENZO DEL PROCESO: la persona acude al profesional por problemas en la elaboración del proceso de duelo, o bien una institución plantea al evaluador la necesidad de explorar a la persona en duelo. CONDICIONES PREVIAS: El evaluador analizará sus propias capacidades para satisfacer la demanda y plantear el proceso a partir de los principios del código deontológico. 1. ANALISIS DEL CASO (EVALUACIÓN DESCRIPTIVA): 1.1 Análisis de las demandas, quejas y metas: hay que investigar si el proceso de duelo de la persona se está desarrollando de forma adaptativa o no. Hay que explorar otros problemas que puedan interferir en éste; por ejemplo, si se producen trastornos comórbidos o situaciones de estrés psicosocial. 1.2 Formulación de hipótesis de evaluación contrastables: hay que encontrar las palabras técnicas para definir el malestar significativo del sujeto y decidir cómo explicar lo que le pasa a la persona. 1.3 Recogida de la información: hay que planificar las técnicas que utilizaremos para la evaluación inicial. 1.4 Procesamiento de la información: hay que analizar los datos y formular conclusiones que determinarán la intervención posterior, puesto que es diferente asesorar en un proceso de duelo cuando éste es normal que intervenir en el mismo si se trata de un duelo complicado o psicopatológico. 2. ORGANIZACIÓN E INFORMACIÓN DE LOS RESULTADOS: 2.1 Integración de los resultados. 2.2 Informe (fácil de entender). 2.3 Discusión y toma de decisiones. 3. PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN: 3.1 Elección de hipótesis específicas para la intervención. 4. VALORACIÓN Y SEGUIMIENTO: 4.1 Recogida de datos sobre los efectos de la intervención y análisis de los resultados. Se evaluará la eficacia de la intervención a partir de indicadores de bienestar personal, calidad de vida, estabilidad emocional y buen análisis cognitivo – racional. 74 4.2 Seguimiento: es importante realizar un seguimiento al mes, a los tres y seis meses y al año, pues son habituales las recaídas. FIN DEL PROCESO DE EVALUACIÓN (e intervención): el proceso de evaluación finaliza cuando el evaluador termina su relación profesional. 75 6.2 Herramientas psicométricas: Hay ciertas herramientas diagnósticas que se han creado para poder comprobar si hay un proceso de duelo complicado, o si se puede llegar a complicar de alguna manera. De éstas, podemos destacar las subjetivas, como son los autorregistros y similares, y las psicométricas como son algunos cuestionarios y test. De medidas psicométricas hay varias, de ellas he adjuntado solamente tres en los anexos, adjuntarlas todas serían demasiadas. Para hacernos una idea de lo que se puede medir con ellas, he querido hacer una pequeña reseña de algunas. - Inventario de experiencias del duelo (IED) (Sanders y cols., 1977): instrumento autoadministrado con 135 ítems dicotómicos (en el anexado se recoge solo una parte), que exploran las áreas somáticas, emocionales y relacionales implicadas en los procesos de duelo, a través de 18 escalas. - Inventario de Texas Revisado de duelo (ITRD) (Faschingbauer y cols., 1977, 1981): inventario para la evaluación del duelo en la muerte del cónyuge, con 21 ítems tipo Likert, explorando los sentimientos hacia el fallecido en los momentos posteriores a su muerte, y los sentimientos actuales. - Inventario de duelo complicado-revisado. Entrevista clínica estructurada para el profesional (IDC-R-ECEP) (Prigerson, Kasl y Jacobs, 2001): en formato de entrevista, presenta los criterios diagnósticos para un duelo complicado. - Escala de miedo a la muerte (Tomás- Sábado J, Limonero JT, Abdel-Khalek AM. Spanish adaptation of the Collett-Lester fear of death scale. Death Stud. 2007.): Instrumento multidimensional clásico, evalúa la actitud ante la muerte y es el único que distingue ante la muerte y el proceso de morir, tanto con respecto a la muerte propia como a la ajena. Contiene 4 subescalas específicas independientes. - Escala de Ansiedad ante la muerte de Templer (DAS), en su versión española, compuesta por 15 ítems con respuesta verdadero o falso. Tras estas medidas psicométricas, se pueden tomar en cuenta algunos autorregistros que el terapeuta puede crear para que los dolientes en terapia completen en su casa. Pueden contemplar los niveles de ansiedad, de desesperanza, de tristeza y otros síntomas. 76 TERCERA PARTE: INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO 7. Abordaje terapéutico La intervención en los procesos de duelo puede compartir muchas similitudes con las intervenciones que se pueden dar en otros trastornos mentales, pero al considerar los procesos de duelo como algo normal, es decir, no como un trastorno, esto puede presentar algunas peculiaridades. Hay dos inconvenientes en este ámbito. Los pacientes con trastornos mentales tienen unas características, hay una prevalencia determinada de los trastornos en la población, pero en el caso de los procesos de duelo todo cambia. Todos los seres humanos pasan por duelos a lo largo de la vida repetidas veces, los terapeutas también, y es algo que a pesar de lo natural y prevalente, sigue siendo un tabú y la gran mayoría de la gente lo pretende esconder u obviar porque resulta muy desagradable. Luego, como psicólogos no podemos obviar ni tampoco ignorar esos procesos y lo que conllevan porque van a dificultar nuestras capacidades y habilidades para ayudar a otros a pasar sus procesos de duelo. A parte de esto, nosotros como terapeutas debemos considerar nuestras propias pérdidas, ya que hay que tener en cuenta las contratransferencias que se pueden dar en el contexto terapéutico. “Cada uno de nosotros siente la necesidad de eludir este tema, y no obstante cada uno de nosotros tendrá que afrontarlo tarde o temprano. Si todos nosotros pudiéramos empezar a considerar la posibilidad de nuestra propia muerte, podríamos conseguir muchas cosas, la más importante de las cuales sería el bienestar de nuestros pacientes, de nuestras familias (Kübler-Ross, 1972). Al contrario a la mayoría de las psicoterapias, las intervenciones en duelo son a menudo más practicadas como ayuda preventiva que como tratamiento, como sucede en otros trastornos claramente definidos u otros problemas específicos de la vida. Así, mientras que la meta del tratamiento en duelo es reducir la futura probabilidad de desarrollar problemas psicológicos, las intervenciones y tratamientos apuntan al inmediato alivio de esas dificultades (Neimeyer, 2002). 77 Por lo tanto tendremos en cuenta para las intervenciones en los procesos de duelo varias características. La primera, quién es el doliente que llega a consulta demandando (o no) ayuda terapéutica en su proceso de duelo. Qué características de personalidad, otros trastornos concomitantes, qué tipo de pérdida, en qué fase del duelo se encuentra, entre otras. La segunda, qué tipo de intervención necesita, ya que nos podemos encontrar a alguien que no haya sufrido ninguna pérdida en ese momento pero piense que le va a suceder en breve (por una enfermedad terminal en su entorno), y pida consejo de cómo afrontarla en el momento necesario. También debemos plantearnos qué técnicas son las más adecuadas a cada caso, y cuáles vamos a utilizar en cada momento del proceso. Y por último, plantearnos si la persona a la cual ayudamos en su proceso de duelo es candidata idónea a participar en una terapia de grupo. A continuación se exponen las diferentes características de las intervenciones terapéuticas en los procesos de duelo y lo que ellas conllevan. 78 7.1 Intervención y población Dependiendo de los autores o de las fuentes a consultar, se pueden encontrar diferentes visiones de a quién se dirigen las intervenciones, separando a la población por grupos diana. Según el Institute of Medicine (IOM) las intervenciones en duelo se pueden agrupar en tres amplias categorías que varían en la cantidad de “distress” experimentado por la población diana: Las intervenciones universales encuadran a cualquiera que sufra un duelo y no se distinga en la persona si hay factores de riesgo relacionados con la muerte o bien su funcionamiento previo a la intervención (Scruby & Sloan, 1989). Las intervenciones selectivas están orientadas en particular a los grupos de dolientes que afrontan un riesgo alto de padecer síntomas de “distress” como aquellos que pierden a un niño en una muerte violenta (Murphy et al, 1998). Y por último un tercer grupo de intervenciones indicadas que acotan la selección a aquellos que manifiestan problemas adaptándose a la pérdida, incluidos aquellos síntomas de un trastorno psiquiátrico establecido (depresión mayor Reynolds et al 1999) u otras dificultades clínicamente significativas (sentimientos de ansiedad, culpabilidad e intrusiones relacionadas con la pérdida) (Kleber &Brown, 1987). A mi parecer, el tercer grupo sería el más indicado, se ha de acotar la intervención a las características de cada persona, ya que no se va a intervenir igual a una persona que tenga un trastorno previo, y hay que tener en cuenta también la pérdida y las circunstancias vitales de la persona. Una síntesis entre el primer y el segundo grupo serían lo más adecuado ya que me parece que las intervenciones universales son demasiado ambiguas y generales. Quizá lo reservaría solo para hacer psicoeducaciones, ya que éstas sí me parecen necesarias e indicadas a una población universal. Neimeyer también propuso diferenciar tres grupos de población a los que dirigir tres diferentes tipos de apoyo psicológico en los procesos de duelo. El Bereavement 79 support (apoyo al duelo), el Grief counseling (asesoramiento en el duelo) y la Grief therapy (terapia en el duelo). - Apoyo al duelo: Se trata de grupos de apoyo mutuo informales para personas en procesos de duelo en una comunidad, tales como los ofrecidos por muchas iglesias y sinagogas, así como aquellos afiliados a organizaciones nacionales e internacionales, como AARP’s servicios para viudos y viudas, madre contra los conductores ebrios (MADD) o “The Compassionate Friends” grupos de padres que perdieron a sus hijos. Pero en esta categoría también se podrían incluir servicios coordinados por profesionales de la salud en general y de la salud mental en particular. En estos modelos el apoyo se suele ofrecer a todos los dolientes o aquellos afectados por ciertas clases de pérdida (como aquellos que perdieron hijos, o los que perdieron a un ser querido por asesinato, suicidio o a causa de un accidente por un conductor ebrio), independientemente de su nivel de “distress” o trastorno mental. El apoyo puede adoptar diferentes formas, que van desde la simple provisión de material psicoeducativo o lecturas sobre duelo y trauma, hasta rituales conmemorativos anuales, visitas domiciliarias y grupos de apoyo liderados por miembros veteranos del grupo, normalmente sin la formación profesional. Estos tipos de servicios tienen la ventaja de minimizar los estigmas del duelo y movilizar los recursos comunitarios especialmente en cuanto a la presencia, la comprensión y los consejos prácticos de aquellos que han pasado por lo mismo, habiendo sufrido pérdidas similares y que han afrontado sus circunstancias. - Asesoramiento en el duelo: normalmente trata de servicios ofrecidos o facilitados por profesionales entrenados como pueden ser enfermeras, trabajadores sociales, consejeros y psicólogos. - Terapia de duelo: comparte esas características, pero por lo general se distingue de los otros porque se asume que el cliente o paciente está luchando con una reacción problemática por la pérdida, como un posible diagnóstico de depresión o un trastorno de duelo prolongado. 80 Tras esto, otra importancia a tener en cuenta, construir el contexto terapéutico. 81 7.2 Contexto terapéutico Tomando como referencia a Neimeyer y a su intervención constructivista y narrativa, el contexto terapéutico que propone y la consecuente intervención recuerda a algunos aspectos más psicoanalíticos. Al fin y al cabo lo que propone este autor no deja de ser la narración de los hechos y de la historia vital del paciente, con la salvedad de que en este caso se interviene de forma directa para ayudar al doliente a organizar y estructurar su discurso. Neimeyer, para poder plantearse el inicio de una terapia con un doliente, defiende una pregunta base ante cualquier otra, el “¿por qué?”: - Para establecer el contrato discursivo en psicoterapia y negociar el contexto terapéutico. - Para ayudar al cliente a construir una narración más inteligible del evento crítico, es decir, para elaborar una historia más coherente de la muerte. - Para ayudar al cliente a transformar su discurso dominante de “dolor” a uno “implicado” en sobrevivir. - Y para hacer todo esto en un clima dialéctico que ayude al cliente a encontrar una voz para los rasgos disociados o no asimilados de su experiencia no solo en terapia sino también en las relaciones con amigos y familia relevantes. (Neimeyer, Botella y Herrero, 2006). El psicoterapeuta y el cliente necesitan establecer las reglas de su contrato discursivo. Se lleva a cabo mediante claves de contextualización, esto lo refleja Neimeyer en su libro en colaboración con Botella y Herrero ya que para ilustrarlo lo basan en un caso práctico. Esas claves son: “los signos que permiten a los participantes en la interacción a identificar su contexto, determinar con quién están hablando y en qué tipo de género discursivo están o estarán involucrados” (Maingueneau, 1999). Esto lo hace el terapeuta: - Usando autoridad. - Clarificando posiciones de disparidad. - Marcando asimetría en la relación. 82 - Asumiendo pericia. - Clarificando. - Buscando el consenso. - Invitando o restringiendo elaboraciones temáticas. - Introduciendo términos emocionales. - Autorizando o concediendo permisos. - Solicitando. - Negociando las metas terapéuticas. (Neimeyer, Botella y Herrero, 2006). Pienso que las similitudes con las terapias más psicoanalíticas son claras en cuanto a la asimetría en la relación, a la autoridad, etc. Que serían las cuestiones más formales en cuanto a la actitud del terapeuta hacia el paciente. Aunque las licencias de interacción y negociación se desvían de las teorías dinámicas clásicas. En mi opinión, es acertado plantear este tipo de pautas. El hecho de que un proceso de duelo sea algo tan público (todo el entorno del paciente es consciente y pretende ayudar, a veces de formas erróneas) necesita que la figura del terapeuta no se entienda como un igual, es decir, que haya cierta distancia para poder trabajar bien todos los aspectos, y no confundir con cualquier otra persona que en el entorno del doliente quiera aconsejar etc. Siguiendo la misma línea, en el mismo trabajo se plantea el cómo el terapeuta mejora el discurso del paciente y por lo tanto contribuye a la comprensión. - Cediendo el protagonismo del discurso a la paciente. - Ratificando y ampliando las metáforas. - La internalización de la voz del cliente a través de la ventriloquía, el parafraseo y el reflejo. - Haciendo preguntas: abiertas, cerradas e indirectas. - Participando en producciones conjuntas. - Permitiendo las interrupciones del cliente. - Externalizando. 83 Y en cuanto a cómo el terapeuta construye la terapia como un lugar seguro en el cuál el paciente se puede sentir comprendido: - Reconfortando al paciente. - Empatizando con él. - Resumiendo y comprobando que el cliente se sienta comprendido. - Clarificando posibles malentendidos. - Proporcionando al paciente seguridad en el contexto terapéutico. - Validando y reconociendo el discurso del paciente. - Ofreciéndose al paciente como útil recurso. (Neimeyer, Botella y Herrero, 2006). Así pues, la actitud del terapeuta a la hora de construir un contexto terapéutico es muy importante. La diferencia entre la intervención en un proceso de duelo y la de cualquier otro trastorno se basaría en que en la primera nos encontramos a un terapeuta dispuesto a contener, reconfortar y aportar cierta calidez, que en los demás casos no sería tan adecuado. Pero siempre manteniendo esa disparidad, esa asimetría, ya que los efectos tanto de transferencia como de contratransferencia están siempre presentes y son unos riesgos que debemos evitar. 84 7.3 Terapia individual La terapia individual resulta complicada de evaluar ya que no hay una demanda importante por parte de los dolientes. Aún y así, a pesar de la posibilidad de encontrarnos en consulta con pacientes que estén pasando por todo tipo de procesos de duelo, normalmente los que llegarán más demandando ayuda profesional serán aquellos que no hayan podido realizar el duelo de una forma sana y se haya alargado en el tiempo o complicado en los síntomas. Tras la evaluación previa y el diagnóstico diferencial que se ha expuesto anteriormente, se pasa a la intervención, Nomen propone un esquema sobre la actuación del profesional ante un caso de proceso de duelo en terapia, del inicio al final: Primer paso: contacto La relación que se establezca con el doliente será clave para el desarrollo del proceso terapéutico posterior. “Se debe fomentar una relación de confianza y de respeto, sobre todo del tempo de la persona, ya que en el duelo complicado observaremos niveles de funcionamiento muy variados en los dos primeros años después de la pérdida (Neimeyer, 2002). Segundo paso: evaluación En primer lugar se descartarán enfermedades médicas y trastornos de la personalidad. Se concretará si el proceso de duelo es normal o patológico y se realizará el diagnóstico diferencial. Tercer paso: relato sobre lo que pasó Es necesario iniciar el proceso de conceptuar la pérdida; es decir, empezar a hablar de la misma. Primero se realizará un relato sobre la pérdida, de una forma libre, sin condiciones específicas. Posteriormente se realizará la descripción de los hechos objetivos (¿Qué pasó?), las emociones asociadas (¿Qué sentí?), las cogniciones que aparecieron (¿Qué pensé?), y la conducta (¿Qué hice?). Este relato ayudará a aceptar la realidad de la pérdida. 85 Cuarto paso: expresión emocional Una fase imprescindible es la de poder expresar el conjunto de emociones que se desarrollan tras la pérdida. El primer paso es identificar las emociones, por ejemplo, a través de una carta a las emociones en la que podamos describir qué es lo que sentimos paso por paso, desde la tristeza hasta la rabia, la frustración la impotencia, etc. Otra forma posible es a trav.es de un registro diario de emociones, mostrando a la persona qué tipo de emociones pueden aparecer, haciendo que ésta ponga ejemplos que haya vivido anteriormente y recogiéndolo en el diario. Por ejemplo, hay que tratar las formas en que se ha manifestado la culpa a lo largo de la vida del doliente y tener en cuenta que una de las maneras en que ésta se desarrolla en el duelo es a través del aislamiento social (no salgo porqué sería traicionar al familiar fallecido). Quinto paso: re-situar lo que pasó Resituar a la persona fallecida o cualquier otro tipo de pérdida. Se trata de ver la pérdida desde diferentes puntos de vista: el nuestro propio, el de la persona que hemos perdido y cualquier otro que pueda facilitar el proceso. Sexto paso: reorganización y aceptación Los dolientes deberán concederse los permisos adecuados para trazar una nueva vida, ya que se sienten muy culpables de que la existencia siga adelante sin la persona querida. Séptimo paso: finalización Se finaliza la terapia “cuando el doliente es capaz de pensar en el fallecido sin dolor y ha elaborado todas las tareas del duelo” (Worden, 1997). El proceso terapéutico acaba cuando el doliente es capaz de seguir con su vida de una forma adaptativa, teniendo en cuenta que cada día puede acordarse del fallecido, sin que ello signifique un problema. Se valorarán la prevalencia, la intensidad y la frecuencia de la sintomatología detectada a través de la evaluación. Octavo paso: seguimiento y prevención de recaídas 86 El seguimiento del caso deberá realizarse a lo largo de dos años aproximadamente, tiempo durante el cual la evolución del doliente será variable. Conviene un contacto telefónico o presencial, al cabo de un mes después de la finalización de la terapia; otro a los seis y a los doce meses, y uno más a los dos años. Además, hay que prevenir al doliente sobre el hecho de que esta evolución variable no significa que una recaída sea irremediable. (Nomen, 2007). Este esquema es claro y concreto para poder hacernos una idea de cómo vamos a plantearnos el llevar a un paciente en su proceso de duelo. A esto hay que añadirle las técnicas que vamos a utilizar a cada paso, ya que las vamos a tener que elegir en función de muchas cosas como el doliente en sí mismo, la pérdida, y la fase en la que se encuentre de su proceso. De las que hay, que son muchas, he llegado a la conclusión que cada terapeuta elegirá aquella que más le convenga, le guste, o le sea más útil. A continuación, expongo las técnicas que he encontrado y mejor me han parecido para aplicarlas en el contexto terapéutico. 87 7.3.1 Técnicas de intervención cognitivo-conductuales Técnicas cognitivas: Su objetivo será explorar las creencias de la persona en duelo y asegurarse de la racionalidad de las mismas. Según el modelo de Bowlby, el procesamiento cognitivo de la pérdida influye en la elaboración del duelo (Nomen 2007). El sujeto desarrolla una disociación cognitiva entre lo que describe (cómo fue el hecho, las relaciones con lo perdido, los lazos afectivos, etc.) y las percepciones que se activan durante el proceso (Bowlby, 1980). Ramsay habla de un patrón poro el que el sujeto mantiene un esquema cognitivo de idealización de la persona perdida, y errores cognitivos como la maximización de recuerdos negativos, la minimización de recuerdos positivos, visión catastrofista sobre lo mal que se pasa al recordar la pérdida, la culpa por haber realizado o dejado de hacer ciertas tareas e incluso culpa por haber experimentado ciertos sentimientos negativos (Ramsay, 1977). Las distorsiones que aparecen con más frecuencia en las personas en duelo son:  Fijar la atención en lo negativo (No podré sobrevivir, se acabó la vida para mí)  Descalificar lo positivo (No me queda nada por lo que vivir, solo mis hijos)  Pensamiento radical de “siempre” o “nunca”(Nunca encontraré a alguien que quiera estar conmigo, siempre me quedaré en este estado)  Minimización y amplificación (Mis aciertos son casualidad y mis errores imperdonables).  Razonamiento emocional (Debería haber hecho algo, por eso me siento tan culpable)  Generalización y pensamiento catastrofista (La vida me está castigando, ¿qué más me puede pasar?) (Nomen, 2007). Las técnicas que propone Nomen en terapia cognitiva se basan en identificar y corregir las distorsiones cognitivas tan frecuentes en los procesos de duelo, para posteriormente verlas con claridad y substituirlas por pensamientos más adaptativos y correctos. 88 Principalmente Nomen plantea la reestructuración cognitiva para estos, utilizando los principios y debate de pensamientos automáticos adaptado de Beck y cols., 1985 que plantearon en 1998 Fennell, 1989 y Blackburn 1998: 1. Principio de racionalidad: hay que demostrar científicamente el pensamiento: ¿Cuál es la evidencia acerca de tal pensamiento? 2. Principio de utilidad: hay que pensar si este pensamiento es útil: ¿Te resulta de alguna utilidad pensar así? ¿Qué efecto producen en ti estos pensamientos? 3. Principio de realidad: hay que medir la intensidad y si se corresponde con lo que se piensa: ¿Qué puntos de vista alternativos existen? 4. Principio sobre el lenguaje utilizado: hay que fomentar el uso adecuado de las palabras, excluyendo expresiones limitantes como “debo”, “siempre” y “nunca”. Parada de pensamiento: Plantear que hay un momento para todo pensamiento, pero que cuando éste se repite con demasiada frecuencia y se percibe como egodistónico, hay que hacer que remita. Así, la parada de pensamiento consiste en decirse a uno mismo Basta o Stop, en el momento en que se tome conciencia de la aparición del pensamiento recurrente. Técnicas de saciación cognitiva: De forma paradoxal se pide a la persona que, a través de grabaciones, repita el pensamiento preocupante un par de veces al día. Técnicas de refocalización atencional: Se buscarán formas de distraerse, como por ejemplo recuperando antiguos hobbies o actividades. Programación de quejas (tiempo basura): Se pedirá a la persona que limite el pensamiento recurrente y desadaptativo a un tiempo determinado del día, y posteriormente, que deseche ese pensamiento hasta el día siguiente. 89 Técnicas de imaginación: Se puede focalizar la imaginación para trabajar diferentes aspectos del duelo, y en relación al pensamiento imaginar por ejemplo que la persona nos acompaña en nuestro interior (Gavino y cols., 2006). De estas técnicas cognitivas, en mi opinión, hay dos que veo contraproducentes. Pienso que ante el proceso de duelo y lo que ello conlleva, el doliente debe trabajar sus emociones, las cuales vienen dadas por una serie de pensamientos que inevitablemente suelen ser desadaptativos, esto implica, a mi entender, una exposición a tales pensamientos para poder identificarlos y asociarlos a las emociones que provocan, y poder trabajarlos. Lo cuál es imposible si el doliente detiene esos pensamientos ya que sería una evitación del problema, lo que implicaría el ignorarlos y no trabajarlos. Se quedarían en el paciente y tarde o temprano saldrían a la luz alargando y complicando el proceso. En cuanto a la programación de quejas (tiempo basura) a pesar de no evitar el pensamiento como en el caso de la parada del mismo, se tiende a querer controlar el tiempo en el cual estos pensamientos aparecen. Veo dificultades en la técnica ya que controlar el tiempo en el que aparecen los pensamientos no va a ser fácil, y no se va a poder trabajar si se da permiso durante un momento en el tiempo a esos pensamientos, pero luego se han de parar para al día siguiente volver a retomarlos. Estoy más a favor de las técnicas de saciación cognitiva, está comprobado que la exposición es la técnica más útil y eficaz para poder superar una fobia, etc. Por lo tanto el poder enfrentarse, siempre bajo la ayuda del profesional, a los pensamientos desadaptativos, va a suponer una recuperación más temprana y consciente por parte del doliente. A la par, junto con la exposición o saciación, vamos a poder aplicar las técnicas de refocalización atencional, siempre y cuando se trabajen los pensamientos y emociones y no se eviten, para poder tener ratos de ocio que también fomentarán momentos agradables y una mejora de la autoestima del doliente. Las técnicas de imaginación pueden ser idóneas para poder llevar a cabo la exposición cognitiva y emocional, pero hay que tener cautela con el uso que se le da, ya que el 90 ejemplo que proponen Gavino y cols. sobre imaginar que la persona nos acompaña en nuestro interior, si la persona está teniendo alucinaciones de algún tipo, esperables en algunos procesos de duelo, o bien la persona tiene algún otro trastorno que curse con otras alucinaciones, puede fomentarlas y llegar a ser incluso iatrogénicas. Técnicas conductuales: Cómo ya es sabido, las técnicas conductuales van a intentar transformar las acciones que hace el doliente, que le son desadaptativas en el proceso de duelo. Los autores Ruiz Sánchez y Cano Sánchez proponen un programa de intervención conductual: Métodos de relajación: La relajación es una técnica sencilla y fácil de aplicar. Existen muchos tipos de métodos relajantes como, por ejemplo, la meditación, el yoga, la relajación progresiva de Schultz o la respiración diafragmática, entre otros. Hay muchos procedimientos de relajación y cada persona tiene que encontrar el que se adecue más a su persona. Programación de actividades agradables: Es preciso recuperar actividades agradables para el doliente, ya que éstas suelen interrumpirse y evitarse a raíz de la pérdida. Debe determinarse un listado de actividades agradables y procurar que el doliente pueda darse cuenta, de forma gradual, el permiso para experimentarlas. Exposición simbólica: Conviene exponerse a temores específicos, de forma gradual y pactada con la persona. Por ejemplo, ordenar una habitación como si el paciente viviera los momentos previos a su propia muerte; o imaginarse rodeado de los seres queridos, despidiéndose de cada uno de ellos antes de morir. Juego de roles: Se trata de una representación de escenas y papeles que produzcan conflicto en el doliente respecto a sí mismo, a lo perdido o al entorno. (Ruiz Sánchez y Cano Sánchez, 1999). 91 Las cuatro técnicas me parecen de lo más acertadas, normalmente las técnicas conductuales resultan útiles por su objetivo en sí, pero además, por el hecho de implicar una acción. El doliente, llevando a cabo estas técnicas tiene la impresión de que está realizando un trabajo concreto, una serie de tareas de las cuales es él el único responsable. Como si se hiciera más patente que él se está responsabilizando de la superación del proceso de duelo, con una mayor supervisión y seguridad ya que es un terapeuta profesional quien le va a guiar en los ejercicios y las tareas a hacer. Pero, a esto, también he de añadir, que por muy útiles que me resulten las técnicas conductuales, han de ir acompañadas por técnicas cognitivas. A mi parecer, cognición y acción van unidas, y las unas sin las otras quedan incompletas. Creo que son complementarias, y han de ser empleadas paralelamente para poder llegar a una solución completa y más fácil para el doliente en terapia. Al llevar a cabo una exposición tanto cognitiva como emocional, con la carga que eso supone, es decir, un importante “distress” en el doliente, va a ser necesario enseñar alguna técnica de relajación. Esto va a influir en toda la terapia ya que va a implicar un mejor control de la ansiedad que puede provocar dicha exposición, por lo tanto una mayor predisposición a realizar la exposición, además de poder controlar otros aspectos como es el poder descansar mejor, eliminar los problemas de sueño, etc. La programación de actividades agradables ya la contemplábamos en el apartado de técnicas cognitivas, por buscar maneras de distraerse, así que va a resultar óptimo para la terapia. La exposición simbólica me parece ciertamente acertada, así como los juegos de roles. De hecho ambas técnicas son relativamente similares, el hecho de imaginar una situación estresante y poder llevarla a cabo en un contexto seguro como es el terapéutico va a ser una exposición en sí, totalmente necesaria y eficaz. A mi entender vendría a ser lo mismo una que otra. Siempre y cuando aquello que se represente o se imagine sea útil para aquello a lo que el paciente se deba exponer y trabajar. 92 7.3.2 Técnicas de intervención constructivistas Cómo me he venido refiriendo a lo largo de toda esta tesina, Robert A. Neimeyer ha sido uno de los autores que más ha trabajado y publicado sobre los procesos de duelo proponiendo técnicas de intervención desde un punto de vista constructivista. Pretende construir un mundo de significados que se derrumba tras la pérdida (Nomen 2007). Mahoney plantea tres rasgos básicos compartidos por las diferentes teorías constructivistas: a) La persona participa activamente en la negociación y atribución de significados. b) Existe una base morfogénica que produce cierta determinación nuclear y ordena los significados en subprocesos. c) Esta organización pretende superar la discontinuidad en el discurso y mantener una coherencia generalizada en el proceso. (Mahoney, 1988). Los modelos explicativos que se ajustan a este modelo constructivista de intervención son los de las tareas, cómo plantea Worden, el cometido según él del terapeuta y/o profesional será el de: - Ayudar al superviviente a hacer realidad la pérdida. - Ayudar al doliente a identificar y expresar sentimientos: esto es, ayudar a equilibrar lo positivo y lo negativo, y estimular la tristeza, el llanto y la conciencia de lo que se ha perdido. - Ayudar a vivir sin el fallecido: entrenar en la solución de problemas, en el aprendizaje para la asunción de un rol diferente y en la evitación de toma de decisiones en los momentos iniciales. - Dar tiempo para elaborar el duelo. - Facilitar la recolocación emocional del fallecido: ayudar a comprender que éste nunca podrá ser reemplazado y que no hay nada malo en intentar llenar el vacío para permitir seguir adelante con la propia vida. (Worden, 1997) 93 Según Neimeyer y sus colaboradores, hay unas intervenciones específicas a utilizar, dirigidas a trabajar distintos aspectos relacionados con la pérdida y con el doliente. El profesional puede aplicar su creatividad y realizar propuestas como: Realizar una biografía: Se trata de relatar los recuerdos sobre la persona que ha fallecido. Es un ejercicio narrativo en el que se incluirán los capítulos más destacados en nuestra relación con lo perdido. Por ejemplo, si la relación se inicia durante la juventud hay que incluir recuerdos sobre “lo que me contó de su infancia y adolescencia”, “cómo fueron sus años en la universidad”, “el inicio de nuestra vida en común”, “cómo fue la llegada de los niños”, “qué sucedió cuando éstos se fueron de casa o tras la jubilación”. Normalmente se escogerán momentos de inflexión en la experiencia vital global de la persona. Caracterizar la pérdida: Significa iniciar el proceso de aceptación de las circunstancias que rodearon la misma. Deben analizarse las variables implicadas en la pérdida, a fin y a efecto de conceptualizarla. Escribir cartas que no se envían: Tanto a la persona que se ha perdido, como a las emociones, pensamientos, situación, creencias, etc. Se trata de concluir los temas que quedan pendientes, y por tanto, se abordará justamente el aspecto inconcluso. Las cartas que los dolientes escriben con mayor frecuencia son las que tienen como objetivo “decir adiós”. Construir diarios y/o libros de recuerdos: Con todo lo que se desarrolla antes, durante y después de la pérdida. Así, se podrá analizar las variables implicadas en la pérdida, normalizar los síntomas del duelo, e ir observando la reorganización y aceptación final en el proceso. Recopilar imágenes sobre lo perdido: 94 Ayuda a situarlo en el nuevo mundo que se establecerá tras el hecho. Una de las opciones es realizar una galería de fotografías, reuniendo aquellos momentos gráficos que sean más representativos para el objetivo que pretendamos. Por ejemplo, transmitir el amor al arte del fallecido, sus mejores momentos con sus hijos, para que éstos puedan tener un recuerdo gráfico durante toda su evolución, etc. El criterio de selección de las fotografías o imágenes (reales o simbólicas) deberá elegirlo el doliente. Escribir epitafios: Es decir, dedicar unas últimas palabras, que en su momento no pudimos pronunciar. Elaborar historias, poesías, cuentos, etc.: Sobre aspectos relacionados con la pérdida. Llevar a cabo una lectura reflexiva: Sobre manuales dedicados a dolientes, historias sobre pérdidas, etc. Recopilar objetos de vinculación: Que nos recuerden a lo perdido y ayuden a reestructurar la pérdida. Desarrollar rituales: Que pueden ser de separación o de acercamiento gradual a la persona u objetos perdidos. (Neimeyer, 2002; Poch y Herrero, 2003). Todas las técnicas anteriormente comentadas dentro del marco constructivista que Neimeyer propone llevan a la misma conclusión, el reconstruir la vida del doliente después de una pérdida que ha “roto” la construcción que había realizado hasta el momento. Por lo tanto todo va a ir encaminado hacia ese objetivo. Las técnicas constructivistas, además de ir hacia esa vertiente de construir unos significados nuevos ya que los viejos no se pueden recuperar en modo alguno por la falta del elemento perdido, resultan peculiarmente creativas en comparación con las técnicas cognitivo conductuales también comentadas. Se trata de poner al doliente 95 unas tareas que van a hacer que pueda dar significado a un mundo nuevo. Sus roles van a cambiar desde el momento de la pérdida, y se supone que necesita la ayuda que pide para poder llevarlo a cabo. Se tratan de técnicas muy artísticas, incluso plásticas me atrevería a decir, me resultan realmente interesantes, a pesar de que pueden resultar complejas para algunos dolientes que no estén habituados a hacerlas en su vida diaria. Como por ejemplo, las técnicas narrativas, las cuales son básicas en este marco constructivista. Personas mayores, analfabetas, o con alguna discapacidad, van a encontrarse con dificultades a la hora de escribir una carta, una historia, etc. Por eso, y cómo he comentado a lo largo de todo este trabajo, hay que adecuarlas al paciente, ya que no todas, por interesantes y eficaces que parezcan, van a resultar aplicables a la persona. De este modo, las técnicas narrativas no necesariamente han de ser por escrito, ya que pueden ser de forma oral, como sería el caso de relatar historias, cuentos, etc. No es necesario escribirlas ya que verbalizarlas ya es terapéutico. He de añadir una técnica que apenas se contempla, el uso del dibujo. Esta técnica proyectiva es utilizada para evaluar otros trastornos y rasgos de personalidad como es el caso del test HTP. En el caso del duelo se reserva más el dibujo para las intervenciones en la infancia por las dificultades que pueden presentar los niños a la hora de expresarse mediante la escritura, pero no es demasiado utilizada en adultos. Lo interesante del dibujo es que no deja de ser una técnica creativa de la cual sale mucha información. Podemos explorar de forma diagnóstica los rasgos de personalidad del doliente a la vez que se trabajan los sentimientos con referencia al fallecido si se le pide al doliente que lo dibuje. Otra técnica a resaltar contemplada por la mayoría de autores por su capacidad de expresar y verbalizar todo tipo de emociones y pensamientos es la de la Silla vacía: Sería idónea para tratar de resolver los temas pendientes con el objeto o persona perdidos, además de poder exteriorizar todo aquello que sentimos o quisimos decir pero nunca nos atrevemos o encontramos lugar, sin tener que escribir ni pensar, simplemente haciéndolo de una manera espontánea e improvisada. El procedimiento es el siguiente: se sitúan dos sillas, una frente a la otra, y se propone a la persona que 96 inicie un diálogo con aquella persona que ha perdido. En la etapa de activación, la persona deberá hacer un ejercicio de visualización de aquella persona y trasladarle lo que ocurrió en su ausencia. Posteriormente, se inicia la transmisión de sentimientos elaborados e inconclusos y de todos aquellos aspectos que quedan pendientes. Como conclusión, se intenta otorgar significado a aquello que no queda concluido, intentado buscar una forma de compensar o entender, ponerse en el lugar de la persona que se ha perdido, y ofrecer la posibilidad de despedirse. Es tarea conjunta del doliente y del profesional el análisis posterior de los significados que han ido emergiendo. El inconveniente que puedo encontrar en la técnica de la silla vacía, a pesar de ser muy utilizada y extendida, es que puede cohibir mucho al doliente, quizá más que el resto de técnicas. Hay una diferencia palpable entre escribir una carta en la intimidad de la casa de uno, sin nadie que le moleste, durante el tiempo que necesite, aunque luego la tenga que leer en el contexto terapéutico delante del psicólogo, y el tener que imaginar que tiene delante a la persona que ha perdido, y hablar con ella, explicándole cosas íntimas, sus temores y tristezas, lo cual va a generar “distress”, más aún delante del terapeuta. Pero como he comentado con el resto de técnicas, debemos saber qué tipo de paciente tenemos delante, y si es viable esa técnica para él. Estas son unas cuantas técnicas que se suelen utilizar tanto en un contexto de terapia psicológica como en grupos de ayuda mutua. Todas pueden llegar a ser muy eficaces siempre y cuando se apliquen de forma correcta, siempre se pueden mejorar con detalles que cada terapeuta y su creatividad crean convenientes. Por último, Landa y García publicaron una guía clínica de duelo, en la cual se plantean la mayoría de técnicas que he comentado hasta ahora, pero quería remarcar la importancia que le dan a otras que no han sido explicadas: Anticipación de fechas y situaciones: Algunas fechas (aniversario de la muerte, cumpleaños, Navidades, Todos los Santos, etc.) son especiales y con ellas llegarán nuevos tirones de dolor que sorprenden y desmoralizan al doliente. Por esta razón, conviene tener en cuenta fechas significativas que se avecinan o han pasado, para adelantarse si están por venir, adivinando o 97 imaginando como se vivirán, o averiguar el impacto y la estela que han dejado atrás si ya han ocurrido. Hablar de los sueños y de las presencias: visuales, auditivas, táctiles: Los sueños a veces asustan e inquietan y en otras ocasiones alivian y reparan, producen sosiego. Es conveniente hablar de ellos y del significado que tienen para el doliente. Las presencias “se le ve, se le oye, se le nota, se le huele, se le siente, se le toca” ¿fenómenos normales? ¿Fenómenos paranormales?... lo que diga el doliente, en cualquier caso lo tendremos que normalizar. Animales: En el duelo, los animales domésticos, a veces juegan un papel fundamental, enganchan a la vida, permiten expresar cariño, hablar de cosas de las que probablemente no se hablarían con nadie, recuerdan al fallecido y permiten ponerse triste e incluso desahogar la rabia (gritando), al acariciarles se tiene el calor del contacto físico, y con el paseo (en el caso de los perros) la socialización obligada. En último caso siempre supone un tema de conversación al que recurrir cuando se quieren eludir otras cuestiones. (Landa y García, 2004) La mayoría de éstas técnicas se pueden encontrar tanto en terapia individual como en terapia grupal, la cual se expone a continuación. 98 7.4 Terapia grupal Las técnicas grupales, como comentaba anteriormente, pueden ser muy similares a las que usamos en el contexto terapéutico para un paciente individual. Pero el terapeuta las puede modificar como más le convenga, al fin y al cabo, los objetivos de las técnicas son los mismos, etc. A mi modo de ver, los grupos de duelo pueden ser desde muy útiles y eficaces para el tratamiento y el acompañamiento de un proceso de duelo, a no apropiados, incluso contraproducentes. Es por eso que para crear un grupo de ayuda al duelo los miembros deberían ser bien elegidos, cuidando muchos detalles, y, personalmente opino que, deberían haber pasado primero por una terapia individual (si es que tienen dificultades para llevar a cabo su proceso). Nomen propone un diseño de la intervención grupal, planificando todos los detalles a cuidar para que el grupo sea útil para sus miembros: 1. Tamaño: Se recomienda que el tamaño del grupo sea de 6 a 8 personas, aunque en grupos cerrados este número pudiera ser menor –de 5 a 6- y en abiertos mayor –de 8 a 10-. 2. Edad y género: Estas variables serían importantes solo en niños y adolescentes, siendo en adolescentes mejor separar a sus miembros por género. 3. Grupo abierto o cerrado: Pueden ser abiertos a todos aquellos que hayan sufrido una pérdida de un ser querido, con un mínimo de 3 meses antes (la pérdida de la inclusión en el grupo). 4. Criterios de selección: Se pueden hacer entrevistas individuales para comprobar la adecuación del individuo al grupo. Se buscará una homogeneidad, que hayan padecido pérdidas similares o compartan características personales. 5. Dónde: Espacio amplio con o sin mesa, y disposición de sillas en forma circular. 6. Horario: Se hablará durante la selección de los individuos para concretar qué horarios son los preferentes y adecuarlos al del resto de participantes. 7. Duración: Entre una hora y una hora y media. En mayor duración puede aparecer el efecto fatiga y la desmotivación. 99 8. Frecuencia: puede ser semanal, quincenal o mensual. 9. Duración del grupo: puede ir de dos o tres meses a seis meses o un año. 10. Implicación del profesional: Dependerá del grupo, pero si es terapéutico, sus funciones serán las de: - Asumir y desarrollar el rol de conductor del grupo. - Facilitar la participación y la cohesión de sus miembros. - Destacar las aportaciones del grupo. - Resumir la sesión. - Constituirse como referente del grupo. - Ayudar a superar los conflictos que puedan surgir en el grupo. - Clarificar las dudas que puedan plantearse. 11. Sesiones de supervisión: Deberá concretarse la existencia de un espacio de reflexión y discusión entre profesionales antes o después de iniciar la sesión. 12. Soporte documental: Se puede entregar material de trabajo, aunque no es recomendable que sea excesivamente teórico ya que, en múltiples ocasiones, los participantes relatan que no entienden este material. 13. Observador o co-terapeuta: Si se incluye en el grupo deberán quedar claras sus funciones desde el principio. Y los objetivos de estos grupos serán:  Normalizar la situación de la pérdida, reduciendo la sensación de problema individual y aumentando la de experiencia compartida.  Aumentar las estrategias de afrontamiento de las situaciones cotidianas.  Mejorar el conocimiento de los propios pensamientos, sentimientos y conductas.  Facilitar una explicación viable para lo que se piensa, se siente y se hace, comparándolo con experiencias de otros.  Intercambiar información y recursos para afrontar la situación. 100  Aprender sobre la experiencia grupal (tolerar, participar y respetar al otro). (Nomen, 2007). Como comentaba anteriormente, hay que tener cuidado a la hora de crear un grupo de terapia como estos. En su estudio sobre terapia de grupo en duelo complicado en mujeres viudas, Pérez y cols., llegaron a la conclusión, esta es que las personas viudas que no han pedido pasar por un tratamiento, que están en la etapa de aislamiento, al forzarlas como algo terapéutico a salir y participar en actividades sociales puede promover las culpas, la tristeza, la sensación de extrañamiento, etc. Eso demuestra que bajo ciertas circunstancias las sobreintervenciones sobre el duelo no patológico no solo son útiles sino que pueden resultar iatrogénicas. (Pérez, Hernangómez y Santiago, 2003). Por este motivo, hay que remarcar la importancia de la selección de los miembros del grupo. En cualquier caso, si la selección es correcta, el grupo puede llegar a ser muy terapéutico. Es posible que las personas que asisten no puedan expresar sus sentimientos o pensamientos en su entorno familiar, laboral, etc. Y este espacio que se les va a dar va a significar su momento y lugar para expresarse, desahogarse, llorar o hacer lo que le apetezca. Otra de las características más importantes es la Universalidad del sentimiento de experiencia compartida. El ver que hay más personas que pasan por lo mismo y poder conocer sus estrategias, sus dificultades, sus síntomas, su forma de afrontarlos etc. En sí mismo es terapéutico, además de expresarlo el poder oírlo de otras personas. Y por último quería destacar que el problema que se presentaba en el estudio de Pérez, Hernangómez y Santiago, por la mala elección de los miembros del grupo, en un grupo bien formado es un elemento terapéutico y que puede ayudar mucho: la socialización obligada. El tener que salir de casa para ir a la sesión grupal, el relacionarse en ese espacio con otras personas, ya es terapéutico en sí, porque se lucha contra el aislamiento y la soledad aunque sea solo en ese momento a la semana. Considero tanto los grupos de ayuda mutua como los terapéuticos imprescindibles en la comunidad, ya que ésta no está preparada aún para ayudar a las personas a pasar por sus procesos de duelo. 101 7.5 Terapia farmacológica La terapia farmacológica se entiende (la entiendo) como una ayuda para paliar los síntomas más desagradables que acompañan a un proceso de duelo. Estos serían los síntomas de ansiedad y los de depresión. Pero cómo hemos ido viendo a lo largo de toda mi aportación en esta tesina, los síntomas son necesarios en el proceso y el obviarlos va a hacer que nuestro proceso de duelo se complique. Por lo tanto personalmente, no sería partidaria de la terapia farmacológica en estos términos. Pero sí puedo entender que hay casos en los cuales los síntomas pueden ser tan anuladores que sea necesaria una pequeña intervención, solo en los casos más especiales, y en los cuales me permito decir que debería intervenirse de otras maneras de forma inminente ya que podría sospecharse de otros trastornos o dificultades en el proceso además del duelo en sí. La Asociación Médica Británica (2000) y el comité en seguridad de medicinas (1988) manifiestan que el uso de benzodiacepinas inhibe el proceso de duelo. Que es lo que estamos intentando evitar a toda costa, la inhibición y evitación del proceso. Al parecer los datos muestran que en los años 60 aproximadamente del 25 al 50% de personas que pasaban por un proceso de duelo eran recetadas con benzodiacepinas. El estudio de Warner, Metcalfe y King, sobre la evaluación del uso de benzodiacepinas tras un duelo reciente, llega a la conclusión de que no parece que haya evidencias significativas de que los tratamientos con “bzd” faciliten ni dificulten significativamente el proceso de duelo. Pero sí encontraron evidencias de que aquellos sujetos que recibieron diazepán aparecieron con más dificultades a la hora de resolver problemas de sueño en las semanas posteriores a la pérdida. (Warner, Metcalfe, King, 2001). Según Neimeyer, hay una buena cantidad de literatura emergente que sugiere que las intervenciones farmacológicas pueden tratar algunos de los síntomas complicados del duelo complicado entre adultos de cierta edad. (Neimeyer, 2002) En un estudio de 80 dolientes, ancianos, se encontró que la nortriptilina más intervención individual en un tratamiento remitían con éxito los síntomas de depresión 102 de un 63% de los pacientes aproximadamente. Resultados muy superiores al uso de placebo. En cualquier caso, la nortriptilina parecía tener pequeño impacto en los síntomas de duelo. (Reynolds et al, 1999). Las investigaciones en adultos también aportan evidencias que defienden el uso de antidepresivos tricíclicos para mejorar las actividades de la vida diaria (Oakley, Klin, Parks, Bauer y Sunderland, 2002). Además otros estudios apuntan la eficacia de medicaciones como la paroxetina (Zygmont et al, 1998) y el bupropion (Zisook, Schuster, Pedrelli, Sable y Deacine, 2001). Por lo tanto, aunque el tratamiento farmacológico no parece tratar los síntomas principales de la angustia por la separación y la interrupción de un mundo de significados derivados de un proceso de duelo, parece tener un papel complementario a representar, especialmente cuando los síntomas prominentes de los trastornos de los estados de ánimo pueden complicar el cuadro clínico. En cualquier caso, mi opinión no cambia al respecto, menos aun cuando conocemos los intereses que la industria farmacéutica demuestra. Personalmente pienso que un proceso de duelo es un proceso psicológico y social, el cual hay que pasar irremediablemente sin poder acortarlo y evitarlo. La medicación va a impedir síntomas que en realidad necesitamos para canalizar ciertas emociones, y si eso sucede va a empeorar todo el proceso. Es el psicólogo el que ha de dar las herramientas necesarias para que el proceso sea más llevadero, herramientas cognitivas, conductuales, etc. Pero no el médico el que ha de intervenir, ni el psiquiatra, salvando los casos de comorbilidad y complicaciones ya comentados. Así, es el papel del psicólogo el que ha de hacerse cargo con sus técnicas, y desechar la idea del médico de cabecera y el recetar medicación que flaco favor hace al final al doliente que necesita ayuda. 103 CUARTA PARTE 8. Reflexiones finales y conclusiones Tras arduo trabajo, llega el final del mismo. Y por tanto las conclusiones que aparecen tras haber conocido algo que antes me resultaba desconocido. El tema que elegí, los procesos de duelo por muerte, tiene un papel paradójico y peculiar en la vida de los seres humanos. Cómo ya he comentado a lo largo de esta tesina, además de ser obvio y una máxima absoluta, la muerte es una parte más de la vida, algo que hasta el momento ningún ser humano puede evitar, ninguno sin excepción. Todos, absolutamente todos moriremos en algún momento. Y sin embargo, es un tema que por lo general nadie quiere aceptar, asumir o contemplar. Es posible que sea por desconocimiento, todo aquello que nos es desconocido nos da miedo, quizá sea por lo seguro e inminente del hecho. En cualquier caso es amplio tema como para ser objeto de estudio de antropólogos, sociólogos, psicólogos y demás, por eso se viene estudiando desde mucho tiempo atrás. Sigue pareciéndome asombrosa la visión que nuestra sociedad tiene de la muerte, de los ritos funerarios y de todo lo que rodea ese entorno. En las charlas que he podido mantener con trabajadores del sector funerario, todos coinciden en lo mismo. Su trabajo está mal visto, comentarios como: “les damos mucho reparo”, “la gente no quiere hablar contigo”, “aún se santiguan cuando pasas con el coche fúnebre” o “te dicen al pasar: lagarto! Lagarto!”. Estos comentarios afectan a muchos de los trabajadores de las funerarias y tanatorios, los cuales desempeñan una labor impagable e imprescindible en nuestra sociedad. Es curioso lo que ha cambiado la impresión y la visión de la muerte a lo largo del tiempo como ya comento en el apartado 1.3 Factores socioculturales: visiones de la muerte. Este retroprogreso, como lo llama Paniker (1974), no solo ha hecho que la muerte se traslade de las casas a los hospitales, sino que las personas deben reponerse de una muerte cercana más rápido, que no deben expresar sus sentimientos en público, que no deben llorar etc. Todo esto significa el inhibir las emociones de un proceso de 104 duelo, es decir, complicarlo y patologizarlo. Así, sin darnos cuenta, lo que nos enseñan desde pequeños es a hacer lo contrario de lo que nos resultaría beneficioso y sano. Está claro que el ser humano lleva fraguando una lucha sin cuartel desde hace mucho tiempo contra el paso del mismo. Se venden cremas antienvejecimiento, la gente se enfrasca en operaciones estéticas peligrosas y se hacen dietas insufribles, ¿por qué? Porque la arruga es vejez, y la vejez nos acerca al final de la vida, es decir a la muerte. Y ¿qué pretende el ser humano en su subconsciente? Engañar a la muerte, cuando el único engañado es sí mismo, ya que todos sabemos que a la muerte no se la puede engañar, igual que al paso del tiempo. Por lo tanto, ¿por qué nos empeñamos en negar lo que con mayor seguridad debemos esperar tarde o temprano? Afortunadamente la mentalidad, aunque despacio, empieza a cambiar. En parte gracias a la conciencia social y a la importancia que está tomando, aunque tarde, la psicología y el bienestar mental, y por otro a los autores que a pesar de los problemas que les ha podido causar, han seguido luchando e investigando sobre la muerte y el duelo. Un ejemplo es la ya fallecida Elisabeth Kübler-Ross, la cual llegó a ver su vida en peligro por vecinos que no aprobaban el tener a alguien cerca que trabajara con moribundos, prendiéndole fuego a su casa, incluso atentando directamente contra su propia vida. En cualquier caso, hablamos de los años 70 y 80 y las cosas han cambiado mucho. Como en muchos aspectos de esta vida, la solución reside en la educación. Si los adultos tienen esa concepción tan terrible y pésima de la muerte, que la quieren negar y esconder a toda costa por encontrarla tan penosa y desagradable, ¿cómo van a tratar el tema con sus hijos? Por supuesto escondiéndolo y apartándolo de su vida como si no existiera. “¡Bastante sufrimiento tendrán que pasar cuando crezcan!”, este comentario lo he tenido que escuchar por parte de muchas personas en mi entorno, mirándome realmente mal, como si quisiera hacerles daño a sus hijos. Eso te hace entender cómo se sentirían aquellos pioneros que trabajando el tema se sintieron perseguidos y estigmatizados por la sociedad. Pero en realidad no se dan cuenta de que lo que consiguen es un efecto contrario, que sus hijos desde pequeños vivan en un 105 mundo irreal y cuando crezcan no tengan las herramientas necesarias para tomar una muerte como algo natural, a pesar de que sea triste y doloroso. Y se convertirán en personas sin recursos ni estrategias de afrontamiento para poder superar esos procesos tan inherentes al ser humano. “El padre volvía de los ritos funerarios. Su hijo de siete años estaba de pie asomado a la ventana, con los ojos muy abiertos y un amuleto dorado colgándole del cuello, lleno de pensamientos demasiado difíciles para su edad. Su padre le cogió en brazos y el niño preguntó: - “¿Dónde está madre?” - “En el cielo” respondió su padre, señalando el firmamento. El niño levantó los ojos al firmamento y lo contempló largamente en silencio. Su cabecita desconcertada lanzó a la noche esta pregunta: - “¿Dónde está el cielo? No hubo respuesta: y las estrellas parecían las lágrimas ardientes de aquella oscuridad ignorante” TAGORE, El fugitivo, 2ª parte, XXI La educación es de vital importancia, un programa educativo en el que se incluyan estos aspectos, en asignaturas como la ética o el civismo, incluso en ciencias de la naturaleza o biología. Sería un comienzo para aceptar que la muerte llega y que hay formas de sobrellevarlo mejores que otras. Eso posibilitaría el poder hablar sin miedos, abiertamente sobre los temores, las dudas, y cualquier otra cuestión que se plantee sobre la muerte. Considero que es una conversación pendiente, igual que aquella que los padres han de dar algún día sobre sexo a sus hijos, pero que no se atreven por lo vergonzoso y violento que les puede resultar. Si desde pequeños pudiéramos expresarnos y conocer más sobre la tan desconocida muerte, quizá no le tendríamos tanto miedo, y por ende, tantos problemas para asumir una pérdida. De esta manera algo tan natural y legítimo como un documento de voluntades anticipadas (anexos) sería más popular y la gente podría decidir en plenas facultades algo que dado el caso, debería decidir su familia (en un estado de salud en el que el paciente no se pudiera manifestar), pudiendo ir en contra de los intereses del paciente. El no hablar de algo no lo hace desaparecer, al contrario, la evitación, ante cualquier trastorno, síntoma o similar, lo empeora. También el querer esconder un tema de conversación tan natural y necesario. 106 A lo largo de todo lo leído y trabajado sobre el tema por mi parte me he encontrado con un inconveniente inevitable. La religión. Algo que suele entorpecer el progreso y la evolución, y cuando interviene en este tipo de temas resulta aún más frustrante. Sí que he podido llegar a una conclusión, las personas que tienen una fuerte fe hacia una religión suelen tener procesos de duelo más fáciles, por el mero hecho de que la concepción de la muerte es algo competencia de ese ser supremo al que adoran. Y la vida se la deben al mismo, lo cual significa que dispone de ella a voluntad. Aunque también se dan muchas crisis de fe, cuando muere un niño o alguien en circunstancias terribles como desastres naturales, atentados o accidentes. Es a lo que se refiere Neimeyer en muchas de sus publicaciones al hablar de pérdida de sentidos y significados del mundo. En conclusión, debemos abrir más la mente a la realidad y dejar de negar que la muerte nos va a llegar, aceptar y asumir que los procesos de duelo son inevitables, que todos pasamos por ellos y que no hay forma de acortarlos o acelerarlos. Simplemente asumir que hay que pasar por el proceso, sentir el dolor y la aflicción, llorar la pena y darnos el tiempo necesario para trabajarlo a nuestro ritmo y superarlo de la manera más sana posible. Rodearnos de quien nos quiere, y de quién pueda ayudarnos. Y a la vez, ayudar y apoyar a aquellos en nuestro entorno que estén pasando por ese proceso. Si llevamos décadas obrando de la forma contraria a nuestros intereses, ¿no va siendo hora de ir hacia el camino correcto? “La muerte sólo será triste para los que no han pensado en ella.” Fénelon (1651-1715) Escritor y teólogo francés. 107 9. Bibliografía: Aries, P. 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ANEXOS 117 INVENTARIO DE DUELO COMPLICADO REVISADO Entrevista clínica estructurada para el profesional (IDC-R-ECEP) Holly Prigerson, Stanislav Kasl y Selby Jacobs (versión original en inglés, 2001) Jesús A García-García, Víctor Landa, Holly Prigerson, Margarita Echeverría, Gonzalo Grandes, Amaia Mauriz e Izaskun Andollo (versión adaptada al español, 2001). INSTRUCCIONES En el cuestionario hay principalmente dos tipos de respuestas. Unas se refieren a la frecuencia con que aparece el sentimiento, emoción, pensamiento, conducta, síntoma, etc. : casi nunca (menos de una vez al mes o nunca), pocas veces (una vez al mes o más, pero menos de una vez a la semana), algunas veces (una vez a la semana o más, pero menos de una vez al día), muchas veces (una vez cada día), y Ns/Nc (no sabe, no contesta). El resto se refieren a la intensidad de su aparición: n o nada, un poco, algo, mucho, muchísimo, y Ns/Nc. Por favor, cuando conteste a las siguientes preguntas piense en cómo se ha sentido desde la muerte y/o pérdida hasta ahora, pero más especialmente durante el último mes. CRITERIO A: Estrés por la separación que conlleva la muerte A1. ¿Ha fallecido recientemente alguien significativo para usted? Sí (1) No (2) Ns/Nc (6) A2.1 ¿En algún momento ha notado que desea con todas sus fuerzas que esté con usted, y con el recuerdo de su ausencia le provoca una enorme y profunda tristeza? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) A2.2 ¿En algún momento se ha sentido atraído/a por los lugares y las cosas relacionadas con el fallecido? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) 118 Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) A2.3 ¿En algún momento se ha sentido solo/a durante el último mes? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) Criterio A: ¿Ha fallecido recientemente alguien significativo (responder Sí en A1) para la persona entrevistada, y ha elegido las respuestas 4 o 5 (muchas veces o siempre) en al menos dos de las tres preguntas A2? Sí No CRITERIO B: Estrés por el trauma que supone la muerte B1. ¿Ha sido la pérdida traumática para usted? No (1) Algo (2) Mucho (3) Ns/Nc (6) B2. ¿En algún momento ha tratado de evitar las cosas, personas, lugares u otras cosas que le recuerdan que (nombre del fallecido) está muerto? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) 119 B3. ¿En algún momento ha tratado de evitar las cosas, personas, lugares u otras cosas que le recuerden a (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B4.a ¿Hay cosas que antes de la muerte de (nombre del fallecido) solía hacer y ahora no hace (o personas que solía ver y ahora no ve)? Sí (1) No (2) Ns/Nc (6) B4.b Si esto es así ¿cuánto le afecta no hacer esas cosas que hacía antes o no ver a esas personas que solía ver? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) B5. ¿Cree que el futuro no tiene sentido, o que todo es inútil sin (nombre del fallecido)? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) 120 B6. ¿En algún momento durante el último mes se ha sentido distante de las personas que le importan o ha tenido la sensación de haber perdido el interés por los demás? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B7. ¿Durante la mayor parte del último mes se ha sentido fría/o insensible, como si no sintiera nada ni nada le conmoviera? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) B8. ¿En algún momento ha sentido que estuviera como “atontado”, aturdido o conmocionado por la muerte de (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B9. ¿En algún momento ha sentido que no se podía creer que (nombre del fallecido) estuviera muerto? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) 121 Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B10. ¿En algún momento ha tenido problemas para aceptar su muerte? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B11. ¿Cree que la vida está vacía o que no tiene sentido sin (nombre del fallecido)? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) B12. ¿En algún momento ha sentido que no se podía imaginar una vida plena sin (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B13. ¿En algún momento ha sentido que una parte de usted mismo/a se ha muerto con (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) 122 Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B14. ¿Cree que la muerte de (nombre del fallecido) ha cambiado su manera de ver y entender el mundo? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) B15. Sitúese en el último mes. ¿Ha sido difícil para usted confiar en los demás? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) B16. Sitúese en el último mes. ¿Cree que ha perdido esa sensación de seguridad o de estar a salvo que tenía antes? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) 123 B17. Sitúese en el último mes ¿Cree que ha perdido esa sensación de control que tenía antes? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) B.18. ¿En algún momento ha tenido los mismos dolores que (nombre del fallecido) o alguno de sus síntomas, o ha asumido algo de su forma de ser o a veces se ha comportado como él/ella lo hacía? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B.19. ¿En algún momento ha sentido rabia o enfado por la muerte de (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B.20. ¿Hasta qué punto está amargado/a por la muerte de (nombre del fallecido)? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) 124 Muchísimo (5) Ns/Nc (6) B.21. A veces las personas que han perdido a un ser querido se sienten mal por seguir adelante con su vida. ¿Es difícil para usted seguir adelante con su vida, por ejemplo hacer nuevos amigos o interesarse por cosas nuevas? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) B.22. ¿Le cuesta o ha tenido en algún momento dificultades para hacer las cosas que hace normalmente porque está pensando demasiado en (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B.23. ¿En algún momento le han afectado y trastornado los recuerdos de (nombre del fallecido)? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B.24. ¿En algún momento ha oído la voz de (nombre del fallecido) que le habla? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) 125 Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B.25 ¿En algún momento ha visto a (nombre del fallecido) como si lo tuviera delante? Casi nunca (menos de una vez al mes) (1) Pocas veces (cada mes) (2) Algunas veces (cada semana) (3) Muchas veces (cada día) (4) Siempre (varias veces al día) (5) Ns/Nc (6) B.26. Sitúese en el último mes, ¿se ha sentido nervioso/a, irritable o asustadizo/a? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) B.27. Sitúese en el último mes, ¿qué tal ha dormido? Bien (1) Un poco mal (2) Algo mal (3) Muy mal (4) Fatal (5) Ns/Nc (6) B.28. ¿Cree que es injusto seguir vivo/a estando (nombre del fallecido) muerto, o se siente culpable por ello? 126 Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) B.29. ¿En algún momento ha sentido envidia de la gente que nunca ha perdido a un ser querido? Nada (1) Un poco (2) Algo (3) Mucho (4) Muchísimo (5) Ns/Nc (6) CRITERIO B: ¿Ha sido la pérdida traumático (responder Algo o Mucho en la pregunta B1) para la persona entrevistada, y ha elegido las respuestas 4 o 5 (muchas veces o siempre, mucho o muchísimo, muy mal o fatal) en al menos 14 de las 28 preguntas B (no se incluye la B4a)? Sí No CRITERIO C: Cronología y curso del proceso de duelo C1. ¿Cuánto tiempo ha pasado desde la muerte de (nombre del fallecido)? Meses y días C2. ¿Cuánto tiempo después de su muerte empezaron estos sentimientos de los que hemos estado hablando? Meses y días C3. ¿Y cuánto tiempo lleva notándolos? Meses y días C4. ¿Ha habido algún momento en el que estos sentimientos hayan desaparecido y luego han vuelto otra vez? Sí (1) No (2) 127 Ns/Nc (6) C5. ¿Puede decir cómo han ido cambiando sus sentimientos desde la muerte de (nombre del fallecido) hasta ahora? CRITERIO C: ¿La duración del trastorno (síntomas referidos en los criterios Ay B es de al menos 6 meses (C3 es mayor o igual a 6 meses)? Sí (1) No (2) Ns/Nc (6) CRITERIO D: Deterioro ¿Cree que, como consecuencia de su dolor, se han deteriorado de una manera importante sus relaciones sociales, su trabajo u otras actividades significativas de su vida? Sí (1) No (2) Ns/Nc (6) DIAGNÓSTICO DE DUELO COMPLICADO ¿Cumple los criterios A, B, C y D? Sí (1) No (2) EVALUACIÓN SUBJETIVA DEL ENTREVISTADOR Después de realizar la entrevista y a su juicio, ¿cree usted que esta persona está aquejada de un diagnóstico de duelo complicado clínicamente significativo? Sí (1) No (2) OBSERVACIONES Claves de corrección El IDC-R. Entrevista clínica estructurada para el profesional es directa, es decir, categoriza si esa persona cumple los criterios para diagnosticar un duelo complicado. Los criterios revisados de duelo complicado (CRDC) en el que se basan son los que se usan para la titulación de cada uno de los apartados. La forma de proseguir es, a través de las preguntas anteriores, determinar si se cumple o no un determinado criterio (A, B, C o D) y decidir si la persona ha desarrollado un duelo complicado. 128 INVENTARIO DE EXPERIENCIAS EN DUELO (IED) Catherine M. Sanders, Paul A. Mauger y Paschal N. Strong Jr. (autores de la versión original inglesa). Jesús A. García-García, Víctor Landa, María Cruz Trigueros, Pilar Calvo e Idoia Gaminde (autores de la versión adaptada al castellano). INSTRUCCIONES Este cuestionario tiene que ver con lo que se siente cuando muere un ser querido. Las frases incluidas en el mismo representan pensamientos y sentimientos comúnmente expresados por las personas que han perdido un pariente o amigo íntimo. Por favor, lea atentamente cada frase y a continuación intente determinar si coincide o no con lo que usted experimentó o experimenta en la actualidad. Si en lo que a usted se refiere la frase es verdadera –o verdadera en su mayor parte- marque la V de verdadero. Si la frase es falsa –o falsa en su mayor parte- marque la F de falso. Si la frase no es aplicable a su caso, déjela en blanco. V F 1. Inmediatamente después de su muerte me sentí agotado/a 2. Tiendo a estar más irritable con los demás. 3. Estoy obsesionado/a con su imagen. 4. Con frecuencia me siento enfadado. 5. Sigo manteniendo relaciones sociales con mis amistades sin dificultades. 6. Siento pesadez en los brazos y en las piernas. 7. Me fijo más de lo normal en todas las cosas relacionadas con la muerte. 8. Me parece que se podría haber hecho más por él/ella. 9. Mostré poco mis emociones en el funeral. 10. Después del fallecimiento sentí una gran necesidad de mantener el ánimo de los demás. 11. Me siento apartado/a y aislado/a. 12. Rara vez tomo aspirinas. 13. Tengo pocas ganas de asistir a reuniones sociales. 14. Cuando me comunicaron su muerte no pude llorar. 15. Me siento culpable porque yo estoy vivo/a y él/ella no. 16. Tengo más necesidad de estar cerca de otras personas. 17. A menudo me siento confuso/a. 18. Me siento perdido/a y desamparado/a. 19. Me consuela pensar que él/ella está en el cielo. 20. Desde su muerte he tenido frecuentes dolores de cabeza. 1985, by Catherine M. Sanders. 1995, Trápaga. Reservados todos los derechos de la versión castellana. 129 INVENTARIO DE TEXAS REVISADO DEL DUELO (ITRD) Thomas R. Faschingbauer, Richard A. Devaul y Sidney Zisook (autores de la versión inglesa). Jesús A. García-García, Víctor Landa, María Cruz Trigueros, Pilar Calvo e Idoia Gaminde (autores de la versión adaptada al castellano). Publica y distribuye Grupo de Trabajo sobre el Duelo. Trápaga, Bizkaia. Copyright 1978, by Thomas R. Faschingbauer, Richard Devaul y Sidney Zisook. All rights reserved. Copyright Trápaga. Reservados todos los derechos de la versión castellana. 130 Parte I: Comportamiento en el pasado Por favor, sitúese mentalmente en la época en que el fallecido murió y responda a las siguientes cuestiones sobre sus sentimientos y su forma de actuar durante ese tiempo. Indique si cada una de estas frases es completamente verdadera, verdadera en su mayor parte, ni verdadera ni falsa, falsa en su mayor parte o completamente falsa. COMPLETAMENT E VERDADERA VERDADER A EN SU MAYOR PARTE NI VERDADER A NI FALSA FALSA EN SU MAYO R PARTE COMPLETAMENT E FALSA 1. Tras su muerte me costaba relacionarme con algunas personas. 2. Tras su muerte me costaba concentrarm e en mi trabajo. 3. Tras su muerte perdí el interés en mi familia, amigos y actividades fuera de casa 4. Tenía la necesidad de hacer las cosas que él/ella había querido hacer. 5. Después de su muerte estaba más irritable de lo normal. 6. En los 6 primeros meses después de su muerte me sentía 131 incapaz de realizar mis actividades habituales. 7. Me sentía furioso/a porque me había abandonado. 8. Tras su muerte me costaba trabajo dormir 132 Parte II: Sentimientos actuales Por favor, responda a las siguientes frases indicando qué siente en la actualidad sobre el fallecido. Por favor no consulte la primera parte. Completamente verdadera Verdadera en su mayor parte Ni verdadera ni falsa Falsa en su mayor parte Completamente falsa 1. Todavía tengo ganas de llorar cuando pienso en él/ella. 2. Todavía me pongo triste cuando pienso en él/ella. 3. No puedo aceptar su muerte. 4. A veces la/le echo mucho de menos. 5. Todavía me resulta doloroso traer a la memoria su recuerdo. 6. A menudo me quedo ensimismado pensando en él/ella. 7. Lloro a escondidas cuando pienso en él/ella. 8. Nadie podrá ocupar jamás el lugar que él/ella ha dejado en mi vida. 9. No puedo dejar de pensar en él/ella. 10. Creo que no es justo que haya muerto. 11. Las cosas y las personas que me rodean todavía me hacen 133 recordarla/le. 12. Soy incapaz de aceptar su muerte. 13. A veces me invade la necesidad de que él/ella esté conmigo. 134 Claves de corrección: Se puntuará las respuestas de la siguiente forma: 5 puntos: Completamente verdadera. 4 puntos: Verdadera en su mayor parte. 3 puntos: Ni verdadera ni falsa. 2 puntos: Falsa en su mayor parte. 1 punto: Completamente falsa Se realizará el sumatorio de los puntos obtenidos en cada una de las partes que incluye el instrumento. La primera parte indica la conducta y sentimientos pasados, con 8 ítems y una puntuación máxima de 40 puntos. La segunda parte hace referencia a sentimientos actuales, con 13 ítems y una puntuación máxima de 65 puntos. 135 DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS Asociación Derecho a Morir Dignamente (DMD) (Registrada en el Ministerio de Interior con el núm. 57.889) Yo, …………………………………………………………………………………………………………….., con DNI …………………………, mayor de edad, con domicilio en ……………………………………………………. …………………………………………………………………..................................................................., en plenitud de mis facultades mentales, libremente y tras prolongada reflexión, DECLARO: Que, si llego a encontrarme en una situación en la que no pueda tomar decisiones sobre mi cuidado médico, a consecuencia de mi deterioro físico y/o mental, por encontrarme en uno de los estados clínicos enumerados en el punto 4 de este documento, y si médicos independientes coinciden en que mi estado es irreversible, mi voluntad inequívoca es la siguiente: 1. Que no se prolongue mi vida por medios artificiales, tales como técnicas de soporte vital, fluidos intravenosos, fármacos o alimentación artificial. 2. Que se me suministren los fármacos necesarios para paliar al máximo mi malestar, sufrimiento psíquico y dolor físicos causados por la enfermedad o por falta de fluidos o alimentación, aun en el caso de que puedan acortar mi vida. 3. Que si me hallo en un estado particularmente deteriorado, se me administren los fármacos necesarios para acabar definitivamente, y de forma rápida e indolora con los padecimientos expresados en el punto 2 de este documento. 4. Los estados clínicos a los que hago mención más arriba son:  Daño cerebral severo e irreversible.  Tumor maligno diseminado en fase avanzada.  Enfermedad degenerativa del sistema nervioso y/o del sistema muscular en fase avanzada, con importante limitación de mi movilidad y falta de respuesta positiva al tratamiento específico si lo hubiere.  Demencias preseniles, seniles o similares.  Enfermedades o situaciones de gravedad comparables a las anteriores.  Otras:………………………………………………………………………………………………………………………… 136 DATOS DE LOS TESTIGOS Y REPRESENTANTES TESTIGOS: 1. Nombre y apellidos………………………………………………………………………………………………………… DNI…………………………………….. FIRMA………………………………………………………………………………… 2. Nombre y apellidos………………………………………………………………………………………………………… DNI…………………………………….. FIRMA…………………………………………………………………………………. 3. Nombre y apellidos………………………………………………………………………………………………………… DNI…………………………………….. FIRMA…………………………………………………………………………………. 4. Nombre y apellidos………………………………………………………………………………………………………… DNI…………………………………….. FIRMA…………………………………………………………………………………. REPRESENTANTES: Designo como mi representante para que vigile el cumplimiento de las instrucciones sobre el final de mi vida expresadas en este documento, y tome las decisiones para tal fin, a: Nombre y apellidos………………………………………………………………………………………………………………. DNI…………………………………………………………. Fecha………………………………………………………………… Firma……………………………………………………… 2º REPRESENTANTE (sustituto) Nombre y apellidos………………………………………………………………………………………………………………. DNI…………………………………………………………. Fecha………………………………………………………………… Firma………………………………………………………