Eficacia del tratamiento para la afasia deWernicke en pacientes con sintomatología grave Effective treatment for Wernicke's aphasia in patients with severe symptomatology Natalia Martín de la Huerga a, Faustino Diéguez-Vide b, Roig Rovirac , Judith Ejarque Grau c, Teresa a Grupo Neurofuncionalidad y Lenguaje, IMIM Hospital del Mar Medical Research Institute, Barcelona, España b Departament de Lingüística General, Universitat de Barcelona, Barcelona, España c Institut Guttmann, Institut Universitari de Neurorehabilitació, UAB, Badalona, Barcelona, España Palabras Clave Afasia de Wernicke. Rehabilitación. Sintomatología grave. Tratamiento. Keywords Wernicke's aphasia. Rehabilitation. Severe symptomatology. Treatment. Resumen Introducción La afasia es un trastorno del lenguaje que en la mayoría de los casos provoca una incapacidad para la comunicación, lo que implica un hándicap no solo para el paciente sino para el entorno familiar. La rehabilitación del paciente se considera, entonces, vital para suplir esta disfunción comunicativa. La terapia logopédica convencional es útil, pero en casos de afasias con graves alteraciones es lenta. Para subsanar este problema, en el ámbito de la afasia de Wernicke se desarrolló el «tratamiento para la afasia de Wernicke» (TAW), que se mostró efectivo en un conjunto específico de candidatos. Objetivo Valorar el TAW en pacientes diagnosticados con afasia de Wernicke y que presentan una sintomatología grave, aunque no sean candidatos específicos al tratamiento original. Método Se realizaron 12 sesiones del TAW con un paciente afectado por afasia de Wernicke y se comparó la actuación pre y postratamiento de este paciente con un grupo de pacientes con afasia de Wernicke (uno de ellos con igual etiología y localización) y otro grupo de pacientes con afasia sensorial transcortical (afasia de Wernicke tipo ii). Resultados Los resultados muestran, en casi todos los ámbitos verbales analizados, una mejora mayor en el paciente que realizó el TAW respecto al resto de pacientes que siguieron una terapia logopédica convencional. Conclusiones A partir de los resultados obtenidos se concluye que el TAW es un tratamiento terapéutico útil para toda clase de pacientes con afasia de Wernicke, y no solo para los candidatos propuestos en la rehabilitación inicial. Abstract Introduction Aphasia is a language disorder which causes, in most cases, an inability to communicate, which implies a handicap not only for the patient but also for the family environment. Patient rehabilitation is considered vital to redress this communicative dysfunction. Conventional speech therapy is useful, but for cases of aphasia with severe disturbances it is too slow. To solve this problem, in the field of the Wernicke's aphasia was developed the Treatment for the Wernicke's aphasia (TWA), which it is showed effective in a specific set of candidates. Objective To assess TWA in Wernicke's aphasia patients who had severe symptoms, although they were not candidates for the original conventional treatment. Method 12 sessions of TWA were performed with a Wernicke's patient, and pre- and post-treatment results of the patient were compared with a group of Wernicke's patients (one with the same etiology and location) and with a group of transcortical sensory aphasia's patients (Wernicke aphasia type ii). jerga. la denominación y los componentes asociados a la lectoescritura completa el cuadro (Junqué y Barroso. Diez años después de Broca. neologismos. tanto por los problemas de comprensión como por la sintomatología observada en la producción. 2014)). 1979). 1874). 1995. En los 3 tipos de afasia de Wernicke —y en particular en los tipos i y ii— existe. 2012). aunque no solo en el ámbito de esta afasia. in almost all the analyzed verbal areas. la repetición y la denominación. en el terreno de la comprensión. a una dificultad en la evaluación de los pacientes (sobre todo en casos donde existe anosognosia). en ocasiones. ii y iii. una alteración en la repetición. La descripción actual muestra una afectación tanto del componente de comprensión como de la propia producción oral con la presencia de una sintomatología asociada a una extrema fluidez (logorrea. parafasias).Results The results show. Además. (Geranmayeh et al. Artículo Introducción La afasia se define como la pérdida del lenguaje a consecuencia de una lesión cerebral. de la comprensión oral o auditiva (Wernicke. y si bien la mitad de los pacientes recuperan su capacidad verbal notablemente. Estas alteraciones se unen. Su etiología principal es el accidente cerebrovascular (AVC). manteniendo preservada la comprensión escrita: se denominan afasias de Wernicke de vertiente auditiva. el tipo ii se relaciona con las afasias sensoriales transcorticales que poseen como característica patognomónica la preservación de la repetición en un cuadro de alteración grave de la comprensión. Por último. El tipo iii presenta el patrón contrario: afasias de Wernicke de vertiente visual. Si bien la terapia conductual ha recibido apoyos en la actualidad (Brady et . una alta incapacidad. es decir. Conclusions From the results obtained in this study it can be concluded that the TWA is an useful therapeutic treatment for all classes of patients with Wernicke's aphasia.. el neuropsiquiatra alemán Karl Wernicke describió una forma de afasia con afectación del componente sensorial. y desde (Lecours y Lhermite. conocidas como tipo i. son muchos aún los que deben someterse a terapia (un millón en Estados Unidos y un cuarto de millón en Inglaterra. El tipo i son pacientes con una grave alteración de la comprensión oral. razón por la cual se han ido modificando las diversas aproximaciones en el terreno de la rehabilitación. se conocen 3 tipos de afasias de Wernicke. desde el punto de vista comunicativo. and not just for the candidates in initial rehabilitation. a greater improvement in the patient who completed the TWA compared to patients who followed conventional speech therapy. situándose su incidencia alrededor del 30%. Diéguez-Vide y Peña-Casanova. . Estos problemas en la comprensión llevan a postular (Marshall. 1978. La otra línea. la TEP o Terapia de Entonación Melódica (Albert et al. el PPSA o Programa de Producción Sintáctica para la Afasia (Helm-Estabrooks. 2013). .. En este sentido. Así. 1973). también ha recibido críticas centradas sobre todo en las pocas horas de prácticas y en el conjunto de prolongados —y en ocasiones tediosos— ejercicios (Geranmayeh et al.al. 2011. Pero tampoco han proporcionado evidencia suficiente las terapias farmacológicas (Berthier et al. 2001) que cualquier programa terapéutico en estos pacientes debe enfatizar la mejora en la interacción comunicativa en las actividades de la vida diaria. la escritura y el cálculo a un afásico sensorial permitiría reaprender el lenguaje oral.. 2005)) desarrollaron el «tratamiento de la afasia de Wernicke» (TAW). Aunque algunos de estos programas también se utilizan en afásicos con alteraciones en la comprensión oral.. (Ulatowska y Richardson. los estímulos escritos se incorporaron en diferentes contextos: secuenciar oraciones. Este tratamiento combina el uso de estímulos visuales o escritos y la repetición (entendida esta como una reaudición). una línea de programas se centra en el uso preservado respecto a las pantomimas. 2013). en un afásico de Wernicke tipo i. 1981) o la TAV o Terapia de Acción Visual (Helm y Benson. En esta misma línea.. observaron una mejora clara en la comprensión. 1980). 2014). como la TAV. 1948) cuando apuntaron que la enseñanza de la lectura. e incorpora la utilización de señales manuales o gestos corporales. la mayoría de aproximaciones terapéuticas se han focalizado en las capacidades preservadas en estos pacientes. Utilizando este tratamiento. Elsner et al. en los afásicos sometidos al programa. citado en (Helm-Estabrooks y Albert. 1987). consiste en dirigir el proceso terapéutico al uso de varios modos de comunicación utilizando de forma simultánea al menos 2 modalidades comunicativas (Martin.. En concreto.. el CVPI o Control Voluntario de Producciones Involuntarias (Helm y Barresi. Centrándonos en la rehabilitación de pacientes afectados por afasia de Wernicke. apenas existen programas terapéuticos que intenten mejorar la producción en afásicos fluidos y con alteraciones en la comprensión. en consonancia con la preservación de la comprensión lectora en afásicos de Wernicke tipo iii.. Las palabras que se leen correctamente se usan. identificación de palabras aisladas en el contexto de oraciones. La primera aproximación en este sentido la realizaron (Nielson et al. Desde la perspectiva conductual. Helm-Estabrooks y Fritzpatrick (citado en (Helm-Estabrooks y Albert. identificación con instrucción oral. se han realizado técnicas que evalúan a los pacientes a partir de la interpretación de patrones de gestos co-verbales (Carlomagno et al. respuesta a preguntas sobre las oraciones y descripción oral de los dibujos. existen en la actualidad numerosas técnicas para la rehabilitación de afasias no-fluentes: el PVP o Programa de Vuelta a la Pizarra (Morgan y Helm-Estabrooks. emparejamiento con dibujos. 1981). identificación de dibujos asociados a oraciones. 1974) pusieron en práctica esta idea. 2011) o las técnicas de estimulación cortical (Hamilton et al. 2012). tanto oral como escrita. 2005)). utilizando estímulos escritos como representación estable para reaprender estímulos orales. Es un programa que se basa en que el uso de la comprensión lectora debe permitir la estimulación de la lectura oral. ) que el 6 de junio de 2013 sufrió un AVC hemorrágico.M. Estas condiciones impiden realizar la terapia a un grupo importante de afásicos de Wernicke. 1993).. el 28 de julio de 2013 acudió al Institut Guttmann para rehabilitación. MétodoSujetos Paciente varón de 57 años (A.C. De igual forma. En la Tabla 1 se muestran los datos biográficos de A. Prins et al. se realizaron todas las sesiones. finalmente. Es por esta razón que en este trabajo se intenta evidenciar si el TAW es o no efectivo en cualquier afásico de Wernicke. . tras recuperarse. Cierta habilidad para leer en voz alta palabras concretas y representables gráficamente. muestra desorientación y lenguaje incoherente. 1977. 1995): 1. con características biográficas y etiológicas similares. La evolución del postoperatorio mostró una mejoría de la hemiparesia derecha y se diagnosticó como afasia de Wernicke. producción parafásica con pobre comprensión auditiva y problemas en la repetición). en una tarea de repetición para.entonces. Preservación relativa de la comprensión lectora de palabras evidenciada por una puntuación mayor o igual al percentil 50 en los test de afasia. Diagnóstico de afasia de Wernicke grave (fluente. Tras el período hospitalario. divididos estos en 2 grupos: pacientes con diagnóstico de afasia de Wernicke y pacientes con diagnóstico de afasia sensorial transcortical (afasia de Wernicke tipo ii).M. 3.C. y de los sujetos controles. Ingresa con pérdida de conocimiento (Glasgow 6-7) y. Se realizó una craneotomía parietal izquierda y evacuación del hematoma. 1978). Para garantizar esta efectividad se realizó el TAW a un paciente con afasia de Wernicke y se utilizaron otros 2 pacientes como controles. El TAW se diseñó para un conjunto específico de sujetos que debían cumplir las condiciones siguientes (Pérez-Pamies et al. y a los que no se le aplicó el TAW (otros 2 pacientes con afasia de Wernicke tipo ii se utilizaron también como controles por la preservación que muestran en la capacidad de repetición). antes de 6 meses para que las posibles repercusiones de una recuperación espontánea no influyeran de forma significativa en los resultados (Ludlow. usarlas nuevamente en una tarea de comprensión auditiva basada en el emparejamiento con dibujos. Una TC craneal mostró un hematoma intraparenquimatoso parietal izquierdo con efecto de masa que condicionaba herniación subfacial y uncal ipsilateral. pues solo algunos cumplen completamente las 3 condiciones expuestas. con todos los sujetos.. En esta comparativa se elimina uno de los problemas principales en la mayoría de estudios de caso: la inexistencia de control experimental (Strauss Hough. 2. F./N.A. Como se puede apreciar en las Tabla 1.L.M. pero en M./N.T. Datos biográficos de los sujetos Paciente Sexo Edad Lengua materna Escolaridad a A. Tabla 2.M.M. AW Sujeto control: AW M.. Hombre 57 Castellano Media Dominancia manual Derecha Hombre 51 Castellano Superior Derecha Hombre/Mujer 43/57 Catalán/Catalán Básica/Media Derecha/Derecha Hombre/Mujer 42/53 Castellano/Catalán Básica/Básica Derecha/Derecha a La escolaridad se refiere al nivel escolar alcanzado con independencia de los años realizados.F. AW: afasia de Wernicke.L.M. VL: ventrículo lateral. Grupo control ii: AST/AST P./D.H.A.C.R .Tabla 1. Grupo control i: AW/AW L.T. AST: afasia sensorial transcortical. Está claro que la principal comparación de A.R.M.C.A. y los pacientes que actúan como sujeto control sea lo más equiparable posible.C.M. Datos etiológicos y de localización de los sujetos Paciente Diagnóstic Etiología o A. Grupo control i: L. Grupo control ii: P.M./D. es superior) y etiológicos.A.M.M. se realizará con el sujeto control M. Topografía lesional Tiempo Tiempo de lesiónrehabilitació rehabilitació n n AVC hemorrágico Parietal izquierdo 52 días 145 días AVC hemorrágico Parietal izquierdo 68 días 133 días AVC ACM isquémico/AVC izquierda/ACM isquémico izquierda 17 días/18 días 40 días/219 días VL Meningioma/AV 116 días/36 281 días/155 izquierdo/Tempora C hemorrágico días días l izquierda ACM: arteria cerebral media.H. Tabla 2.C. la Tabla 2 muestra los datos etiológicos de los sujetos. se ha intentado que la relación entre A. Por su parte.C. Sujeto control: M. pues son coincidentes prácticamente todos los datos biográficos (salvo la escolaridad.A.M. .C.A. Por medio de palabras.M. Se ofrecen diversos estímulos a los sujetos para que los lea. En concreto. pseudopalabras. en el que ambos pacientes. órdenes y material verbal complejo (el primero y tercero con tiempo) se evalúa la capacidad de comprensión oral que poseen los sujetos. Denominación. palabras y frases. se caracterizan por una preservación de la repetición. . 6.M. y de M.C. entonces. con tiempo). 2.A. En ambos casos se trata de afasias de Wernicke graves que se han tomado como referencia para verificar si una biografía y etiología diferentes afectan igual a la rehabilitación. por lo que se valoraron diversos componentes verbales. Se evalúa la capacidad de ambas manos para escribir. órdenes y frases (el emparejamiento de imágenes y las frases con tiempo). a pesar de una etiología y localización cerebral diferentes. 5. Se dictan letras. Producción oral. números. Se evalúa la repetición de sílabas. Como en el test 4. palabras y texto (todos. Mecánica de la escritura. Repetición. En esta prueba se valora también el tiempo que tarda el individuo en dar con la respuesta. la adecuación gramatical y el contenido informativo de las emisiones de los pacientes. 3. Lo mismo sucede en el grupo control ii. Esta valoración permite puntuar la fluencia. formado por 2 pacientes diagnosticados como afasia de Wernicke.C. 1991). en concreto. se evalúa la capacidad de comprensión.M. palabras y frases. pseudopalabras. En todos los casos se realizó una primera evaluación al ingreso y otra posterior en el momento del alta. (cfr. letras. Metodología A todos los pacientes se les administró una batería de test en 2 momentos evolutivos: antes y después del período de rehabilitación. La batería que permitió valorar la evolución antes y después del tratamiento fue el Perfil de Afasias del Test Barcelona-II (Peña Casanova. Existe una valoración visuoverbal de imágenes y verboverbal (con contextos). Comprensión verbal u oral. 8. números. una comparación de la actuación de A. Dictado.Se realizará. se evaluaron las siguientes conductas: 1. 7. Lectura. Se evalúa el lenguaje espontáneo del paciente por medio de una narración temática y de la descripción de una lámina. infra). Comprensión lectora. pero ahora con estímulos escritos que constan de imágenes. con el grupo control i. 4. menos el texto. siendo esta una de las variables trabajadas en las sesiones con A. Se trata de evaluar la escritura en colaboración con la comprensión oral. poseía o no esa característica (en el apartado «Resultados» se mostrarán los datos numéricos en el pretest antes de la terapia): 1.M. se administró el Test de Pirámides y Palmeras (Howard y Patterson.M.C. Cuetos. Diéguez-Vide y PeñaCasanova. pues la actuación es nula. en las pruebas de repetición antes del tratamiento era nula.M. la imaginabilidad y la complejidad morfológica (subtest de Decisión Léxica del EPLA de (Valle y Cuetos. incluso con palabras. Alguna capacidad para leer en voz alta unas pocas palabras con una especial carga emotiva: tampoco en esta ocasión A.C. El tratamiento de A.C. antes y después del tratamiento se determinó el estado del léxico de entrada —implicado en tareas de comprensión oral— por medio de una prueba de decisión léxica auditiva. sino exclusivamente fonológico (Ellis y Young. se realizó igualmente para ver si era efectivo en casos de afasias de Wernicke más graves.. 2.C. 1999.M. con estímulos en los que se trabajaban variables como la frecuencia de uso.C. existen 5 criterios para ser un buen candidato a este tratamiento. Afasia de Wernicke entre moderada e intensa: A.M. De acuerdo con los autores citados. presentaba una comprensión auditiva de alrededor del 50% de éxito. Aunque existen algunos problemas con alguno de los criterios para ser un «buen» candidato al TAW. se pidió autorización a un familiar de A. Una relativa preservación de la comprensión lectora de palabras aisladas: este criterio no lo satisface A. 1995)).Para A. y se inició utilizando la comprensión lectora como estímulo de la lectura oral. Alteración en la comprensión auditiva de moderada a importante. 1992).M. Tratamiento Antes de iniciar el tratamiento.C. con la descripción de si A. se realizó el método conocido como «tratamiento de la afasia de Wernicke» (TAW) en A. incluso para palabras aisladas: A. se evaluó el léxico de salida —implicado en tareas de producción oral— por medio del Test de Denominación de Boston (Kaplan et al. sintagmas y oraciones: la actuación de A. Así. presenta una afasia de Wernicke intensa. 4. y disminuía cuando se trataba de material complejo. y para determinar que no existe un déficit semántico. Estos son los siguientes.C.C. duró 10 sesiones (de entre 45 y 60 min.M. con lo que se trata de una semiología que presenta una alteración intensa.M. 3. 1988. De igual forma. 2005)). se determinó valorar algunos componentes verbales de acuerdo con la literatura afasiológica.. 2001). Un trastorno de leve a intenso en la capacidad para repetir palabras aisladas.M. A pesar de no cumplir todos los criterios concretos descritos en Helm-Estabrooks y Fritzpatrick (citado en (Helm-Estabrooks y Albert. 2012).M. 5. .C.C. Por último. de forma semanal). cumple el criterio. y se firmó un documento de consentimiento. Los estímulos se añadieron de forma similar a los utilizados en el Control Voluntario de Expresiones Involuntarias (Helm y Barresi.M. ResultadosEvaluación previa al tratamiento La Tabla 3 muestra los resultados que se obtuvieron con todos los pacientes en la administración del test Barcelona antes del tratamiento (la segunda columna corresponde a A. tanto aquellos diagnosticados con afasia de Wernicke como con afasia sensorial transcortical (Wernicke tipo ii) realizaron un tratamiento alternativo en el que se combinaba una serie de ejercicios: bucofaciales. 0/8 0/6 0/8 0/6 0/8 0/6 2/8 2/6 3/8 3/6 0/8 0/6 . Así..C. 1980) hasta que el paciente era capaz de retener pares mínimos de palabras. pero ahora el emparejamiento se realiza tras oír oralmente la palabra. M. Resultados del perfil de afasias del Test Barcelona antes del tratamiento en todos los pacientes Lenguaje espontáneo Narración temática Descripción A. de fonación. un cerdo. • Paso 2 (lectura en voz alta).C. los pacientes del grupo control. en concreto. Leer en voz alta los estímulos correspondientes a las palabras anteriores.F. un perro. • Paso 3 (repetición).M. Por su parte.C.A. de respiración.Las palabras leídas correctamente en voz alta se presentaron de forma verbal así el paciente las repetía. L. • Paso 4 (comprensión auditiva).R.: de 10 a 12 sesiones.M. Igual que en el paso 1. P.M. un gallo. D. Tabla 3. N. se pide al paciente que los repita después de pronunciarlos el examinador. y finalmente se estimuló la comprensión auditiva mediante tareas de señalar dibujos.L. se le enseñan al paciente 6 dibujos (por ejemplo. de la tercera a la quinta son los sujetos del grupo control i. fueron los siguientes: • Paso 1 (comprensión lectora). las 2 últimas representan los pacientes del grupo control ii). Con los mismos estímulos. de comprensión auditiva. Emparejar una palabra escrita en letras minúsculas con su representación pictórica presentada en una disposición de 6 dibujos (uno correcto y 5 como distractores).T. un pato.H. un gato y un cordero) y se le proporciona por escrito una palabra (correspondiente a uno de los dibujos) para que realice el emparejamiento.C. Los pasos del tratamiento. No obstante.A. el tiempo de tratamiento fue igual o superior al de A.M. de ejecución de órdenes simples y de comprensión visuoverbal. Fluencia y gramática Contenido informativo 1/10 1/10 9/10 0/10 3/10 0/10 0/10 0/10 10/10 2/10 7/10 2/10 Repetición Sílabas Palabras Frases 0/8 0/10 0/60 4/8 0/10 0/60 2/8 3/10 2/60 0/8 0/10 0/60 8/8 10/10 55/60 7/8 10/10 16/60 1/14 (3/42) 0/14 (0/42) 0/14 (0/42) 0/14 (0/42) 1/14 (3/42) 0/14 (0/42) 0/6 (0/18) 0/6 0/6 (0/18) (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 1/6 (1/18) 0/12 (0/36) 0/16 0/12 (0/36) 1/16 0/9 0/9 (0/27) (0/27) 0/12 (0/36) 0/16 0/9 (0/27) 1/12 (3/36) 2/16 2/9 (5/27) 1/12 (1/36) 2/16 0/9 (0/27) 0/6 (0/18) 0/6 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) (0/18) 0/6 0/6 (0/16) 0/6 (0/16) (0/16) 0/6 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) (0/18) 0/56 0/56 0/56 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/16) 0/6 (0/18) 0/56 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/16) 0/6 (0/18) 0/56 0/6 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/16) 0/6 (0/18) 0/56 0/6 0/6 (0/18) 0/12 0/12 0/12 0/8 0/8 (0/24) 0/8 (0/24) (0/24) 0/6 (0/18) 0/12 0/8 (0/24) 0/6 (0/18) 0/12 0/8 (0/24) 0/6 (0/18) 0/12 0/8 (0/24) Denominación visuoverbal Imágenes (tiempo) Denominación verboverbal Respuesta denominado 0/6 (0/18) (tiempo) Completamiento denominado 0/6 (0/18) (tiempo) Comprensión verbal 5/12 Palabras (tiempo) (15/36) Órdenes 3/16 Material verbal complejo 0/9 (0/27) (tiempo) 0/6 (0/18) Lectura Letras (tiempo) Números (tiempo) Pseudopalabras (tiempo) Palabras (tiempo) Texto 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) Comprensión lectora Palabras-imagen (tiempo) Órdenes escritas Frases/texto (tiempo) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) . existe comprensión oral (se reitera que A. salvo la repetición: P. mientras que N. se decidió valorar más a fondo las capacidades léxicas y semánticas de A. los pacientes del grupo control ii son afasias de Wernicke tipo ii (afasias sensoriales transcorticales) y mostraban. muestra.M. repetía correctamente todos los estímulos. Dados los problemas observados en las tareas de comprensión oral y escrita.C.. Por último.A. de un caso grave diagnosticado como afasia de Wernicke.M. Los otros 2 pacientes del grupo i muestran cuadros aún más graves. antes del tratamiento. Como se puede apreciar en la Tabla 3. Son casos que se diagnosticaron como afasia de Wernicke muy graves y que serían «fronterizos» con el diagnóstico de afasia global. pero esto no significa que sea correcto.. A.M.M. son parecidos.Mecánica de la escritura Izquierda Derecha 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Dictado Letras Números Pseudopalabras Palabras Frases 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 Las ejecuciones entre paréntesis corresponden a la actuación de los pacientes controlando el tiempo de la respuesta. así.C. Antes de iniciar el tratamiento.M.C.A. hacía lo propio salvo en el caso de frases donde la actuación era pobre.L. Los resultados se muestran en la Tabla 4. posee una ligera comprensión de palabras aisladas).C . Se trata. una pobreza en la producción oral —aunque con un habla fluida— y una alteración en todas las conductas verbales. un sujeto del grupo control i con afasia de Wernicke de la misma etiología y localización que A. el léxico de salida (Test de Denominación de Boston) y la semántica (Test de Pirámides y Palmeras) antes del tratamiento en A.T. antes del tratamiento. y segundo. no es posible clasificarla como tipo i o tipo iii (no es tipo ii porque no existe la conducta de repetición). una actuación deficitaria en todos los ámbitos verbales.M.M. Los datos respecto a M. No existe apenas ninguna conducta y se diferencia de A. como lo demuestra el contenido informativo. Resultados de diversas pruebas para evaluar el léxico de entrada (subtests del EPLA). En ambos casos no existe apenas producción (es cercana al mutismo) y no se observa ninguna conducta preservada. en 2 aspectos: primero.F.C. y solo posee una ligera comprensión verbal ante palabras aisladas.C. su lenguaje es fluido. Tabla 4. M. En el apartado anterior se mencionaron los pasos que se dieron en el tratamiento con el paciente.C. pues tanto en las pruebas de decisión léxica como en el test de denominación las puntuaciones son bajas. en la elección de palabras cuando se presentan pseudopalabras y en el patrón contrario. como sugiere la literatura afasiológica. Existiría solo una ligera-moderada alteración en las respuestas dadas incorrectamente ante palabras y pseudopalabras. es decir. como indica la literatura especializada. En la Tabla 5 se presentan los resultados obtenidos en todas las sesiones. estaría bastante preservado. Tabla 5.5% éxito) 13/20 (35% éxito) 3/30 (10% éxito) 14/30 (53.33% éxito) 4 1 1 2 2 7 38 (73. Resultados de la actuación de A.Prueba Decisión léxica auditiva Palabras (controlando imaginabilidad y frecuencia) Respuesta incorrecta ante palabra Palabras con morfología Respuesta incorrecta ante pseudopalabra Test de Denominación de Boston Número de respuestas correctas espontáneamente Número de pistas semánticas dadas Número de respuestas correctas tras la pista semántica Número de pistas fonémicas Número de respuestas correctas tras la pista fonémica Puntuación total Pirámides y Palmeras Resultados 3/40 (7.C.07% éxito) Como se puede apreciar. siendo bastante exitosa la actuación ante el Test de Pirámides y Palmeras. el componente semántico. No obstante. Tratamiento de A. en las 10 sesiones que duró el tratamiento Comprensión lectora Sesión 1 0 Sesión 2 0 Sesión 3 0 Sesión 4 0 Sesión 5 0 Sesión 6 0 Sesión 7 0 Sesión 8 0 Sesión 9 1 Sesión 10 2 Total 3/100 Lectura en voz alta 0 1 0 0 0 2 0 3 3 5 14/100 Repetición 2 2 2 3 4 5 8 6 8 9 49/100 Comprensión auditiva 7 6 9 8 9 9 10 10 10 10 88/100 .M. existe una importante alteración léxica. M. Resultados del perfil de afasias del Test Barcelona después del tratamiento en todos los pacientes A.F. comprende un estímulo en la sesión 9. la repetición muestra. el aspecto más sobresaliente es que se produce una evolución significativa.M.H. Lenguaje espontáneo Narración temática Descripción Fluencia y gramática Contenido informativo 3/8 3/6 8/10 5/10 0/8 0/6 9/10 0/10 0/8 1/6 3/10 1/10 0/8 0/6 0/10 0/10 3/8 3/6 8/10 3/10 3/8 3/6 7/10 3/10 Repetición Sílabas 3/8 7/8 7/8 0/8 8/8 8/8 . la comprensión lectora muestran resultados muy bajos (14/100 en el primer caso y solo 3/100 en el segundo).M.C. Evolución de la actuación de A.C. sobre todo.M.. ha sido correcta. es posible observar que A.M. la inicial). la última en administrarse. La Tabla 6 muestra los resultados que se obtuvieron con todos los pacientes en la administración del test Barcelona después del tratamiento (la segunda columna corresponde a A.M. N. las 2 últimas representan los pacientes del grupo control ii). P. una actuación alrededor del 50% Una vez más.C.L.C. M. desde la repetición de 2 palabras al inicio de la rehabilitación hasta 9 al final. en las 4 fases del tratamiento.A. Tanto la lectura como. las últimas 4 sesiones han sido correctas al 100% La Figura 1 muestra gráficamente esta evolución. Estas repeticiones se han producido en la sesión 3 (3 sílabas) y en las sesiones 4. Por su parte. la tarea de comprensión oral. A partir de las sesiones realizadas.A. D.T. globalmente. Por último.En la tarea de repetición no se han contabilizado las respuestas en las que el paciente repite solo una sílaba correctamente (normalmente.C. L. con una actuación global del 88% Si bien en las primeras sesiones la actuación oscilaba entre 6 y 10 aciertos. mientras que es capaz de leer 3. 5 y 9 (una sílaba). Tabla 6. de la tercera a la quinta son los sujetos del grupo control i. presenta una actuación diferenciada en relación con la tarea demandada. 3 y 5 estímulos en las sesiones de la 8 a la 10. pero se produce un incremento significativo en las sesiones finales: finalmente. Figura 1. y 2 estímulos en la 10.R. Palabras Frases 4/10 0/60 0/10 0/60 3/10 4/60 0/10 0/60 10/10 58/60 10/10 35/60 5/14 (10/42) 0/14 (0/42) 0/14 (0/42) 0/14 (0/42) 1/14 (3/42) 1/14 (3/42) Denominación verboverbal Respuesta denominado 0/6 3/6 (1/18) 0/6 (0/18) 0/6/0/18) (tiempo) (0/18) Completamiento 0/6 1/6 (3/18) 0/6 (0/18) 1/6 (3/18) denominado (tiempo) (0/18) 3/6 (9/18) 3/6 (9/18) Denominación visuoverbal Imágenes (tiempo) 0/6 (0/18) 2/6 (4/18) Comprensión verbal Palabras (tiempo) Órdenes Material verbal complejo (tiempo) 7/12 (20/36) 12/16 4/12 (12/36) 1/16 3/12 (7/36) 3/16 0/12 (0/36) 0/16 0/9 0/9 (0/27) 0/9 (0/27) 0/9 (0/27) (0/27) 1/12 (3/36) 3/16 2/9 (2/27) 5/12 (10/36) 3/16 0/6 (0/18) 0/6 1/6 (1/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) (0/18) 0/6 0/6 (0/16) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16) (0/16) 0/6 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) (0/18) 0/56 0/56 0/56 0/56 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/16) 0/6 (0/18) 0/56 0/6 (0/18) 0/12 0/12 9/12 0/12 0/8 0/8 (0/24) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24) (0/24) 0/6 (0/18) 0/12 0/8 (0/24) 0 4 0 4 0 1 0 0 0 0 0 2 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/9 (0/27) Lectura Letras (tiempo) Números (tiempo) Pseudopalabras (tiempo) Palabras (tiempo) Texto 1/6 (2/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/16) 0/6 (0/18) 0/56 Comprensión lectora Palabras-imagen (tiempo) Órdenes escritas Frases/texto (tiempo) Mecánica de la escritura Izquierda Derecha Dictado Letras Números 2/6 (4/18) 5/6 (8/18) 1/6 (2/18) 2/6 (5/18) 0/12 0/8 (0/24) . muestra una leve mejora en la comprensión.C. Sí existe una ligera mejora en la comprensión oral. sobre todo escrita para órdenes (75% de éxito). Las conductas de lectura y escritura están igualmente afectadas. Existe un ligero aumento en la repetición de sílabas. Las únicas conductas en las que no se observa una evolución positiva son las relacionadas con la lectura y la escritura. pero continúa sin poder repetir ni palabras ni frases. Los datos respecto a M. sobre todo con contexto (respuesta denominando). siendo del 50% la adecuación del contenido.25% en órdenes (es nula en material complejo). El segundo paciente de este grupo. También se observa una actuación mejor en la denominación. salvo la escritura espontánea con la mano derecha y una mínima comprensión lectora de palabras. pero no para el resto de estímulos. diagnosticados como afasia sensorial transcortical (afasia de Wernicke tipo ii). pues la fluencia y la gramática de la producción se sitúan en torno al 80%.M.M. En P. No se observa tampoco ninguna mejora en la denominación.M. pero muestra una alta lentitud en la evocación léxica de las respuestas. los 2 pacientes del grupo de control i con diferente etiología y localización que A. con 2 excepciones: es capaz de usar la mano derecha para escribir espontáneamente y ha mejorado mucho la comprensión lectora de palabras (pero no de órdenes o frases). La actuación de A.M. después de sesiones de rehabilitación. son significativos.. así como diagnóstico. muestran. aunque los resultados no son aún buenos (la actuación ante la repetición de frases sigue siendo nula).: alrededor del 33% de éxito con palabras y del 6.C.C. situándose en torno al 58% en palabras y al 75% en órdenes (sigue nula la comprensión de material verbal complejo). que mostraba una actuación nula en todas las conductas.C.F. El resto de conductas son similares a la evaluación inicial. Por su parte. continúa. pero muy por debajo de la que presentaba A. y muestra un pequeño avance en el uso de la mano derecha para escribir espontáneamente.M.M. después del tratamiento ha experimentado una mejoría considerable. que estaba algo preservada antes del tratamiento.. siendo nula. se mantiene (y mejora en frases) la repetición. con una actuación nula en todas las conductas. pero en la producción y la comprensión orales no se observa un cambio significativo. siguen mostrando cuadros semiológicos graves en los que no se observa apenas ninguna mejora. como lo demuestra la puntuación de cero en el contenido informativo. manteniéndose . una ligera mejoría en algunas conductas. los sujetos del grupo control ii. L. No se observa ninguna mejora en la producción oral: continúa existiendo un lenguaje fluido pero ininteligible.A. muestra ahora un aumento.A. La repetición de sílabas y palabras también mejora algo. La comprensión oral. igual que A.C. apenas muestra mejoría en 3 aspectos: es capaz de repetir sílabas con relativo éxito (pero no palabras o frases). Existe una mejora significativa en la producción oral. Por último. de quien ya se ha señalado la misma etiología y localización.Pseudopalabras Palabras Frases 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 0/6 Las ejecuciones entre paréntesis corresponden a la actuación de los pacientes controlando el tiempo de la respuesta. 66% éxito) 9/30 (70% éxito) 9 3 3 7 6 18 49 (94.C. siendo la producción.A. ha mejorado considerablemente: aunque ya presentaba el paciente una actuación bastante correcta antes del tratamiento. se realizó también un análisis de las conductas léxicas y semánticas en A. En relación con N.T. sino .M. Resultados de las pruebas que evalúan componentes léxicos y semánticos después del tratamiento en A. no en palabras..23% de éxito. mientras que en otros no. Además del Test Barcelona.M.F.en la primera conducta una fluidez.M. al igual que P. aunque sobre todo en palabras donde la tasa de éxito se sitúa cerca del 40%. La Tabla 7 muestra estos resultados. pero solo en órdenes y material verbal complejo. Lo mismo puede advertirse respecto a la denominación (evaluada con el Test de Denominación de Boston). mejorando no solo el número de respuestas correctas espontáneamente. El conocimiento semántico de A. No existen cambios significativos en la producción oral y en la denominación. siendo nulas todas. para ver si existía o no mejora después del tratamiento.C Prueba Decisión léxica auditiva Palabras (controlando imaginabilidad y frecuencia) Respuesta incorrecta ante palabra Palabras con morfología Respuesta incorrecta ante pseudopalabra Test de Denominación de Boston Número de respuestas correctas espontáneamente Número de pistas semánticas dadas Número de respuestas correctas tras la pista semántica Número de pistas fonémicas Número de respuestas correctas tras la pista fonémica Puntuación total Pirámides y Palmeras Resultados 2/40 (5% éxito) 6/20 (70% éxito) 2/30 (6. Se produce también una mejora en la denominación. La comprensión oral muestra porcentajes ligeramente mayores tras la rehabilitación. la actuación posterior es claramente positiva. situándose en el 94. pero se sitúa cerca del 60%. evaluado por medio del Test de Pirámides y Palmeras.23% éxito) Como se puede apreciar en la Tabla 7. De una puntuación total de 7 estímulos correctos se ha pasado a una de 18. la semiología es similar. Tabla 7..C.L. La repetición es perfecta y mejora en frases. En la conductas de lectura y escritura no existe ningún cambio. existen algunos ámbitos en los que se observa una clara mejoría. fluida. la actuación en lectura y escritura sigue siendo nula. A pesar de que comprende 2 palabras escritas y que mejora la mecánica de la escritura con la mano derecha.. ante una palabra.C. Por último. la evaluación del léxico de entrada oral (por medio de los subtests de decisión léxica del EPLA) muestra 2 aspectos.) respecto a los otros pacientes. porque su etiología era muy diferente. Por un lado.M. con 2 grupos de sujetos controles: un primer grupo de pacientes con el mismo diagnóstico (y en el caso de un sujeto con la misma localización y etiología) y un grupo de pacientes con diagnóstico de afasia de Wernicke tipo ii (con repetición). Los resultados del trabajo muestran que existe una importante mejora en diversos campos verbales en el paciente que realizó la TAW (A. y pese a una actuación algo pobre en las tareas de comprensión oral y lectura en voz alta. sobre todo ante contexto. también se observa un aumento. En el grupo control ii el período para un sujeto se acomoda a lo comentado. Discusión En este trabajo se ha intentado demostrar la validez del tratamiento de la afasia de Wernicke (TAW) de Helm-Estabrooks y Fritzpatrick en pacientes diagnosticados como afasia de Wernicke y que presentan un cuadro grave. una respuesta como pseudopalabras. lo que fortalece la fiabilidad del tratamiento realizado. El período de tiempo entre la lesión y el inicio de la rehabilitación fue. es decir. Aunque existe controversia en relación con la heterogeneidad de los pacientes respecto a su recuperación. pero no en otro sujeto. en relación con la fluencia y la gramática y en relación con el contenido informativo ha aumentado considerablemente. el paciente se equivoca menos dando. que mostraba una ligera actuación. en la capacidad para repetir sílabas y palabras. Para ello se han comparado las actuaciones de un paciente a quien se le han realizado un conjunto de sesiones siguiendo los pasos propuestos en el TAW. y a la inversa. la reevaluación mostró las siguientes mejoras: la producción oral.M. pero se producen algunas respuestas más. hay un cierto consenso en cuanto a que.A. en estos casos.C. sabiendo que una recuperación espontánea aparece entre las 4 y las 8 semanas en casos de AVC hemorrágico (paciente A. y entre la primera y la segunda semana en casos de AVC isquémico (pacientes del grupo control i) (Sinanović et al. mayor mejora se observa en las capacidades cognitivas. la comprensión oral. se mantiene alterada la capacidad de decidir si un estímulo es o no una palabra (la actuación es similar a la observada antes del tratamiento). y paciente M. aunque existe mejoría.M. Es por esta razón que en los casos diagnosticados como afasia de Wernicke se realizó la rehabilitación en el tiempo más corto. aunque muy moderado. 2011). para todos los pacientes afectados por afasia de Wernicke y no solo los candidatos propuestos por los autores. en estos 2 grupos se siguieron las rutinas terapéuticas habituales y se realizaron el mismo número de sesiones. No obstante. pre y postratamiento. la actuación no puede considerarse exitosa. a menor tiempo de espera para la rehabilitación.también el número de respuestas con ayuda. la denominación no mejora considerablemente (como también se apreció por medio del Test de Denominación de Boston). la tasa de éxito ante las respuestas incorrectas ha mejorado algo.. es decir. también aumenta el éxito en la actuación ante palabras y . control). es necesario notar que. sin embargo. Tras las sesiones realizadas. por otro lado. inferior al tiempo de la recuperación espontánea. M.M. y no mejoran ni la repetición ni la denominación.. No es este el trabajo para defender una u otra propuesta.M. y que la diferencia respecto al menor (P.R. es significativa.M. El resto de pacientes muestran patrones similares: existe una cierta mejoría en algunas conductas pero.M. repetición.A.M.A. lo que provoca una inhibición recíproca en todo el tejido preservado del hemisferio izquierdo. En otros estudios (Geranmayeh et al. aunque podría postularse como un factor negativo la escolaridad básica de 3 sujetos con puntuaciones que no mejoran.C. en todos los casos. el aumento en la tasa de éxito es menor en comparación con A.A.C. 2011). menor pronóstico favorable (Sinanović et al. pues la lengua de él y M. el tercer mecanismo —denominado la «hipótesis de la desinhibición»— propone que la actividad en el hemisferio derecho es producto de la pérdida de la inhibición transcallosa. La comprensión oral sí presenta una cierta mejoría. al trabajar un conjunto elaborado de estímulos en diversas sesiones. Una posibilidad. 2014) se han incluido como posibles variables para un mejor pronóstico la severidad inicial de la afasia.M.A. el sexo.H. más allá de poder escribir espontáneamente con la mano derecha y tener una mínima comprensión lectora de palabras. pero el aumento es muy inferior al de A. Un aspecto también claro es que ninguno de los datos demográficos o biográficos explica esta mayor recuperación en A. (ambos tienen 57 años). La producción es fluida pero ininteligible. solo hay 6 años de diferencia. El segundo —la denominada «hipótesis del traslado de la lateralidad»— considera que la recuperación se atribuye a un cambio (o traslado) de la función lingüística a la corteza homotópica del hemisferio contralateral.C. Este patrón de mejora de la semiología . para explicar esta heterogeneidad podría deberse a la propia heterogeneidad en los pacientes respecto a la forma de recuperación de las funciones. o la inteligencia y la competencia premórbidas. quizás. con M. La comparación con M. el tamaño de la lesión. En diversas publicaciones recientes (Brownsett et al. 2014) se postula la existencia de 3 mecanismos —hipótesis— que se imbricarían con la recuperación de los pacientes. pero sí se podría intentar apuntar a la posibilidad de que la TAW..A.M. Sí existe una mejoría también en la capacidad de usar la mano derecha para escribir y en la comprensión lectora. (el sujeto control) es la misma y. no obstante. El primero considera que la recuperación es consecuencia de la reconstrucción de los sistemas verbales específicos relacionados con los tejidos cerebrales en las zonas circundantes a la lesión. Lo mismo sucedería con el resto de sujetos. En algunas publicaciones se ha señalado que la única variable importante en relación con la recuperación tiene que ver con la edad: a mayor edad. Geranmayeh et al.M.C. M. Esto tampoco sería aplicable al caso de A. Sí es cierto que A. junto con D. es el mayor de los sujetos (lo que contradice la afirmación anterior). pero solo ante palabras.M.C.M.. comprensión oral. permita recuperar los mecanismos de inhibición necesarios en la mayoría de afasias fluentes. por el contrario.órdenes. 2014. posee más estudios que A. muchas de las pruebas del Test Barcelona no requieren alta escolaridad: producción oral.C. Por último. pero comparando A. siendo una de ellas la de Wernicke.C.F. sobre todo teniendo en cuenta la similitud entre etiología y localización..) es de 15 años.. solo la lectura y la escritura no muestran un avance significativo. por último. 2014). comprobar que siempre existe una evolución positiva cuando se realiza el TAW. En esta línea. Asimismo. Quedaría también por analizar la evolución de toda la muestra —tanto la que se propone para el TAW como la que realizaría la terapia convencional— en relación con aquellos grupos que. traslado de la lateralidad o desinhibición) explicaría mejor los resultados obtenidos. esta muestra de mayor tamaño debería permitir una descripción de. no existen estudios que demuestren resultados nulos. sería necesario verificar los resultados obtenidos con una muestra mayor de pacientes. con un control riguroso en la selección de los pacientes con afasia de Wernicke. al menos. la aplicación de técnicas de neuroimagen pre y postratamiento permitiría observar si han existido cambios importantes en la neuroplasticidad de las áreas afectadas gracias al tratamiento. 1999) para la afasia de Wernicke. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. debería realizarse un estudio longitudinal que ampliara la ventana terapéutica a los 2 años para analizar.. la duración o la frecuencia de la intervención). tanto por el éxito en la aplicación de este tratamiento como por el fracaso en una mejora con la terapia convencional. nuestra gratitud hacia los revisores anónimos del manuscrito por sus valiosos comentarios. por diversas razones.en relación con una mayor activación bilateral lo han propuesto también (Musso et al. la necesidad o no de ampliar las sesiones. En la misma línea de futuro habría que analizar la influencia terapéutica del tratamiento y determinar qué factores podrían influir de forma positiva en los resultados de la intervención (como podrían ser.. este aumento de la muestra. Agradecimientos Los autores desean expresar su agradecimiento a todos los pacientes y familiares por su colaboración y confianza. solo realizan una recuperación espontánea de las funciones. Segundo. es el trabajo que se deviene para el futuro. controlando la posible heterogeneidad de esa muestra. Por supuesto. como apuntan (Geranmayeh et al. al menos en lo que se refiere a la conducta de comprensión auditiva. Sin lugar a dudas. Primero. a partir de los resultados. . Limitaciones y líneas futuras de trabajo El trabajo presentado se ciñe a la metodología del caso único y a la comparación de este con otros pacientes que se utilizan como controles. se podría establecer a partir de los resultados qué mecanismos de los propuestos en la literatura (reconstrucción de los sistemas verbales específicos. 3 aspectos. Por último. por ejemplo. Si bien el estudio del paciente y de los controles es exhaustivo. K. (2013). M. A. (2014). (1987). Enderby...D... (1999). Helm-Estabrooks.. M.L. Weiller. 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