Ecografia de Las Masas Renales

March 23, 2018 | Author: Antonio Romero Chumpitaz | Category: Kidney, Medical Ultrasound, Cancer, Metastasis, Breast


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787CLÍNICAS RADIOLÓGICAS DE NORTEAMÉRICA Radiol Clin N Am 44 (2006) 787-803 Ecografía en las masas renales benignas y malignas Raj Mohan Paspulati, MDa,*, y Shweta Bhatt, MDb Anatomía ecográfica normal del riñón Técnica ecográfica Seudolesiones renales Joroba de dromedario Lobulación fetal persistente Columna de Bertin prominente (hipertrofia) Defecto parenquimatoso de la unión Seno renal hipoecoico Masas inflamatorias Tumores renales benignos Angiomiolipoma Adenoma renal Oncocitoma Leiomioma Hemangioma Tumor yuxtaglomerular (reninoma) Hemangiopericitoma Carcinoma renal Carcinoma renal hereditario Cuadro clínico del carcinoma renal Estrategias de imagen en el carcinoma renal Características ecográficas del carcinoma renal Tumores uroepiteliales malignos del sistema colector renal Carcinoma de células transicionales de la pelvis renal Carcinoma epidermoide y adenocarcinoma Metástasis renales Linfoma renal Resumen Bibliografía La ecografía representa muchas veces la modalidad inicial en el estudio por imagen de los riñones, aunque la tomografía computarizada (TC) con contraste es la técnica de imagen consolidada en el diagnóstico de los tumores renales. A pesar de sus limitaciones técnicas, la ecografía permite caracterizar un porcentaje elevado de tumores renales. Las masas quísticas y sólidas del parénquima renal pueden diferenciarse bien mediante ecografía. Los avances técnicos en la ecografía en escala de grises y la ecografía Doppler de flujo en color (DFC) han mejorado la sensibilidad en la detección de tumores renales pequeños. La ecografía en escala de grises y DFC pueden poner de manifiesto la inva- sión vascular en determinados grupos de pacientes con carcinomas renales (CR). La ecografía Doppler con contraste se muestra prometedora como técnica de imagen incruenta y rentable en la caracterización y el seguimiento de masas renales indeterminadas. Dado que la cirugía con conservación de las nefronas se utiliza con una frecuencia cada vez mayor en el tratamiento de los CR pequeños, la ecografía intraoperatoria se ha convertido en un instrumento útil para guiar al cirujano. En este artículo se revisan las características ecográficas en escala de grises y DFC de las masas renales benignas y malignas que se encuentran en la práctica radiológica. Este artículo se publicó originalmente en Ultrasound Clinics 1:1, enero de 2006. a Department of Radiology, University Hospitals of Cleveland, Case Western Reserve University, 11100 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44106, USA b Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, 601 Elmwood Avenue, Box 648, Rochester, NY 14642, USA * Autor para correspondencia. Dirección electrónica: [email protected] (R. M. Paspulati). la médula y el complejo sinusal central [fig. El hígado y la flexura hepática del colon se encuentran situados anteriores al riñón derecho. En la ecografía de un riñón normal se aprecia una buena diferenciación de la cápsula renal. La determinación del volumen renal constituye una manera más eficaz de evaluar el tamaño renal. pero es iso o hipoecoica en comparación con el parénquima hepático o esplénico normal. . 1. 1].788 Paspulati y Bhatt Anatomía ecográfica normal del riñón Los riñones son órganos retroperitoneales en forma de judía. El seno central consta de grasa. El riñón adulto normal mide de 10 a 12 cm de longitud. tejido fibroso. El parénquima renal está constituido por una corteza externa y una médula interna (pirámides). vasos renales y vasos linfáticos. La corteza renal es ecógena con respecto a la médula.5 a 3 cm de espesor. Técnica ecográfica En condiciones ideales. hígado. La orientación normal de los riñones es tal que el polo superior se encuentra medial y anterior al polo inferior. y su tamaño aumenta con la edad de la persona. y sus superficies mediales discurren paralelas al borde lateral de los músculos psoas adyacentes. si bien en el desempeño habitual la medición de la longitud renal resulta más práctica [1]. Ecografía en escala de grises longitudinal (A) y transversal (B) del riñón derecho normal (los calibradores muestran la dimensión longitudinal máxima del riñón). H. El tamaño renal varía con la edad. la evaluación ecográfica del riñón derecho se lleva a cabo desde un abordaje oblicuo anterior utilizando el hígado como ventana H H Corteza Pirámide medular Columna renal (de Bertin) Arteria renal Vena renal Pelvis renal Cálices Uréter Fig. El bazo presenta una ubicación anterosuperior con respecto al riñón izquierdo. La extensión de la corteza renal hacia el seno renal entre las pirámides renales forma las columnas de Bertin. de 4 a 5 cm de anchura y de 2. y el resto de este último se relaciona ante- riormente con el colon. Es la estructura con la ecogenicidad más alta debido al tejido adiposo. Riñón normal. la corteza. La posición del riñón derecho es de 1 a 2 cm inferior a la del izquierdo debido a la localización del hígado por encima del riñón derecho. Una discrepancia mayor de 2 cm entre las longitudes de ambos riñones se considera significativa y requiere una evaluación más detallada. La cápsula renal es visible como una línea ecógena debido a la interfase existente entre la grasa perirrenal ecógena y la corteza renal. el sexo y el hábito corporal. (C) Representación esquemática de un corte sagital del riñón. 5 y 5 MHz. es posible que las posiciones de decúbito lateral y prono. La lobulación fetal persistente puede diferenciarse de los riñones con cicatrices por la localización de las muescas en la superficie renal. La mejor forma de observar el polo superior del riñón izquierdo suele ser mediante un abordaje intercostal utilizando el bazo como ventana. que no recubren las pirámides medulares –como sí sucede en la cicatrización renal real [4]– sino el espacio situado entre ellas [fig. Columna de Bertin prominente (hipertrofia) La columna de Bertin prominente consiste en la presencia de tejido cortical prominente entre las pirámides que se proyecta hacia el seno renal [fig. Joroba de dromedario. La ecografía en escala de grises longitudinal del riñón izquierdo revela una joroba de dromedario (flecha). 4]. Tabla 1: Seudotumores renales Seudotumor Variantes normales congénitas Joroba de dromedario Lobulación fetal persistente Columna de Bertin prominente Defecto parenquimatoso de la unión B Fig. La médula subyacente y la corteza son normales. Además del decúbito supino. mientras que el izquierdo se estudia mediante un abordaje oblicuo posterior. Lobulación fetal persistente La lobulación fetal persistente es otra variante renal habitual que puede confundirse con una cicatriz renal debida a un proceso infeccioso crónico de los riñones. Han de evaluarse los riñones y las regiones perirrenales en busca de anomalías. En la exploración ecográfica de los riñones se incluirán proyecciones en el eje largo y transversal de los polos superiores. El parénquima renal de un riñón adulto normal es hipoecoico con respecto al hígado y al bazo. El DFC y el DP revelarán una perfusión parecida a la del parénquima renal adyacente. 2. Se diferencia con facilidad de una masa renal por su ecotextura semejante a la del parénquima renal adyacente en la ecografía en escala de grises. bazo. Datos de imagen diagnósticos Prominencia focal en el contorno lateral del riñón izquierdo con ecotextura semejante a la del parénquima renal Muescas en la superficie renal que recubren el espacio situado entre las pirámides Continuidad con la corteza normal. en función del hábito corporal. con evaluación de la corteza y el seno central. así como en bipedestación. Ha de utilizarse una frecuencia del transductor adecuada. Se registrará una medición máxima de la longitud de ambos riñones [2]. Seudolesiones renales Existen diversas variantes evolutivas del riñón que es necesario identificar en la ecografía para evitar su diagnóstico erróneo como neoplasia renal u otro tipo de enfermedad renal [tabla 1]. El polo inferior del riñón derecho puede visualizarse con un abordaje más posterior. El DFC y el Doppler potenciado (DP) se utilizan para diferenciar estructuras vasculares de las no vasculares. que oscila entre 2. Joroba de dromedario La joroba de dromedario es una variación renal frecuente que suele observarse como una prominencia focal en el borde lateral del riñón izquierdo [fig. La ecogenicidad renal debe compararse con la del hígado y la del bazo [2]. La compensación de la ganancia variable en el tiempo y el ajuste de otros parámetros de estudio permiten obtener un patrón acústico uniforme en toda la imagen [3].Ecografía en las masas renales benignas y malignas 789 acústica. de las porciones medias y de los polos inferiores. 3]. B. 2]. aporten mejores imágenes de los riñones [2]. ecotextura y perfusión vascular parecidas a las de la corteza normal Localización característica en la superficie anterosuperior y posteroinferior del riñón y demostración de continuidad con el seno central Ausencia de un borde bien definido y vasos normales que atraviesan el seno Diagnóstico basado en el contexto clínico oportuno Seno renal hipoecoico Lesiones inflamatorias Nefritis bacteriana focal Absceso renal . y se debe a la adaptación de la superficie renal al bazo adyacente. 3. El estudio mediante DFC y DP también pone de manifiesto un patrón vascular parecido al del tejido renal normal [5. (D) Representación esquemática de una columna de Bertin prominente. Corteza Pirámide medular Columna renal (de Bertin) Arteria renal Vena renal Pelvis renal Columna prominente (de Bertin) Cálices Uréter Fig. 4. Columna de Bertin prominente. Se realizó RM para confirmar los datos ecográficos. Lobulaciones fetales persistentes. . hígado.6]. Si no se identifica como una variante normal es posible confundirlo con un tumor intrarrenal. Aspecto esquemático (B) de las lobulaciones fetales persistentes (obsérvese que las lobulaciones fetales pueden ser únicas o múltiples).790 Paspulati y Bhatt Corteza Pirámide medular Columna renal (de Bertin) Arteria renal Vena renal H Pelvis renal Lobulaciones fetales persistentes Uréter Cálices Fig. H. Imágenes de RM con saturación grasa en T1 (B) y con contraste de gadolinio (C) de los riñones que ponen de manifiesto una columna de Bertin prominente (flechas) en continuidad con la corteza renal. Las columnas de Bertin prominentes suelen observarse en el tercio medio del riñón y son más frecuentes en el lado izquierdo [5]. La ecografía puede identificarlo con exactitud al visualizar su continuidad con la corteza renal y un patrón de ecos semejante al del parénquima renal. La ecografía en escala de grises longitudinal (A) del riñón derecho revela una lobulación fetal persistente (flecha). (A) La ecografía en escala de grises longitudinal del riñón izquierdo revela una columna de Bertin prominente (flechas) que simula una masa renal isoecoica. que se diferencian de las lesiones patológicas por su localización característica y porque presentan continuidad con el seno central mediante una línea ecógena denominada tabique interrenicular [7-9]. La presencia de nódulos subependimarios y astrocitomas de células gigantes es una condición absolutamente necesaria de ET. un borde hipoecoico y los cambios quísticos intratumorales son algunas de las características ecográficas que han resultado útiles a la hora de diferenciar un AML de un CR.15]. La demostración de grasa intratumoral en la TC confirma el diagnóstico de AML. Los afectados por ET presentan AML a una edad mucho más joven. El 80% de los AML son de aparición esporádica. La ausencia de un borde bien definido y la demostración mediante DFC de vasos normales que atraviesan el seno renal ayudan a diferenciar un seno renal hipoecoico de una masa [10]. Un seno renal hipoecoico puede remedar una masa [10]. Se debe a extensiones normales del seno renal en la unión de los renúnculos embrionarios.18]. Masas inflamatorias La nefritis bacteriana focal aguda y el absceso renal pueden manifestarse como masas renales indistinguibles de un tumor renal mediante ecografía o TC con contraste. El cuadro clínico contribuirá a diferenciar estos seudotumores inflamatorios de un CR [11-13]. Seno renal hipoecoico La ecogenicidad del seno renal puede variar entre ecógena y anecoica. El aspecto ecográfico característico de los AML es una masa hiperecoica bien definida [fig. En el 10% de los pacientes se identifica una hemorragia retroperitoneal masiva a partir del AML. las diversas interfases. 7] [22-24]. en el 80% de los pacientes con ET aparecen AML [14. El DP de AML puede revelar un flujo intratumoral focal y un patrón de flujo penetrante [25]. la arquitectura celular heterogénea y los múltiples vasos presentes en el interior del tumor [20. Se ha comunicado la presencia de receptores de estrógenos y progesterona en angiolipomas. La sombra acústica. pero no de AML. H. . 5]. y éstos tienden a ser múltiples. lo que también se conoce como síndrome de Wunderlich. Esta mayor ecogenicidad se atribuye al contenido graso. El DPU es una estructura hiperecoica lineal o triangular en la superficie anterosuperior o posteroinferior del riñón [fig. El aspecto de un AML en la TC también depende de la proporción H Fig. Los AML mayores de 4 cm son sintomáticos y conllevan un mayor riesgo de hemorragia espontánea [16. Los CR pequeños pueden ser hiperecoicos e indistinguibles de un AML en la ecografía.16]. en tanto que la sombra acústica se aprecia en caso de AML [fig. Los AML pequeños son asintomáticos y representan hallazgos accidentales en un estudio de imagen. El borde hipoecoico y los cambios quísticos intratumorales se observan únicamente en el CR. existe un notable solapamiento entre los datos de imagen de AML y CR. Sin embargo.21]. Defecto parenquimatoso de la unión. Los AML de los pacientes con ET tienen más probabilidades de crecer y tornarse sintomáticos [15. y estos AML son más frecuentes en las mujeres y en la ET. de músculo liso y de vasos sanguíneos de pared gruesa. (A) La ecografía en escala de grises longitudinal del riñón derecho revela una escotadura en el borde lateral (flecha).Ecografía en las masas renales benignas y malignas 791 Defecto parenquimatoso de la unión El defecto parenquimatoso de la unión (DPU) es otra variante que a menudo se confunde con una cicatriz cortical o un tumor renal hiperecógeno. 5. Tumores renales benignos Angiomiolipoma El angiomiolipoma (AML) es un hamartoma y posee cantidades variables de tejido adiposo maduro. bilaterales y de mayor tamaño que en los casos esporádicos. (B) La TC con contraste de los riñones en otro paciente pone de manifiesto un defecto parenquimatoso de la unión (flecha).19]. 6]. Estos AML tienden a crecer durante el embarazo y se manifiestan con hemorragia [17. y el 20% de ellos se asocian a esclerosis tu- berosa (ET). Por otra parte. hígado. aunque la naturaleza real y el potencial de este tumor son objeto de un intenso debate. los cuales tendrán una atenuación alta en una TC sin contraste. [33] han descrito una tasa elevada de recidivas de los AML tras su embolización en los pacientes con ET y recomiendan su vigilancia a largo plazo después de la embolización. (B) La TC correspondiente (fase excretora) confirma que esta lesión se trata de un angiomiolipoma. Se ha descrito que los AML mayores de 4 cm y los que presentan microaneurismas superiores a 5 mm entrañan un mayor riesgo de rotura espontánea [16. necrosis lipídica o metaplasia ósea [26]. El criterio de tamaño que utilizan muchos anatomopatólogos para diferenciar un adenoma de un CR se fundamenta en la observación inicial de Bell según la cual los tumores glandulares de la corteza renal menores de 3 cm rara vez metastatizan [34.28]. CR. El riesgo de rotura espontánea y hemorragia de un AML guarda relación con el tamaño del tumor y de los microaneurismas. Los CR rara vez presentan una atenuación grasa provocada por atrapamiento de la grasa perirrenal o del seno renal.30. El oncocitoma renal es un tumor benigno de origen tubular renal (las células del epitelio tubular renal también se denominan oncocitos).32]. Presenta un predominio masculino y una incidencia de edad parecida a la del CR. Se ha descrito que la demostración de micro o macroaneurismas en una angiografía es característica de un AML [29]. Oncocitoma Fig. Estos AML con mínima cantidad de grasa son isoecoicos con el parénquima renal en la ecografía [25]. Kothary et al. (A) La ecografía en escala de grises longitudinal del riñón derecho revela una masa ecógena (flecha) con sombra acústica posterior (cabezas de flecha). embolización y nefrectomía parcial o total.31. histoquímicas. Este dato se ha atribuido a un contenido graso mínimo o a tejido graso inmaduro [25. No existen características histopatológicas.27]. Entre las opciones terapéuticas de los AML figuran observación. 6.35]. La ecografía en escala de grises longitudinal del riñón izquierdo revela una masa hiperecoica (M) que se origina en el polo inferior y tiene zonas de cambios quísticos intratumorales (asterisco). Estos AML con bajo contenido graso presentan una captación homogénea y prolongada del contraste en los estudios contrastados. relativa de los componentes muscular liso y vascular del tumor. La mayor parte de los anatomopatólogos consideran que estos tumores pequeños de la corteza renal son premalignos o potencialmente malignos y creen que el tamaño del tumor no es un criterio diferenciador válido [37]. Angiomiolipoma. La grasa intratumoral característica no puede detectarse en el 4. El uso generalizado de la ecografía y de la TC ha supuesto la detección accidental de estos tumores.5% de los AML.792 Paspulati y Bhatt Fig. 7. Se ha comunicado que la embolización transcatéter preventiva de los AML mayores de 4 cm evita el crecimiento tumoral y la rotura espontánea [19. inmunológicas ni de imagen que distingan un adenoma benigno de un CR [36]. Los oncocitomas son asintomáticos . lo que sirve para diferenciarlos de un CR [25.31]. que se observa como una lesión con atenuación grasa (flecha) y con –8 unidades Hounsfield. Adenoma renal El adenoma renal se considera la contrapartida benigna del CR. Se ha comunicado que la resonancia magnética (RM) es superior a la TC y a la ecografía en lo que se refiere a la identificación de los datos de imagen de un tumor pequeño [42]. iso o hiperecoicos con respecto al parénquima renal en la ecografía. Son más frecuentes en las mujeres entre el segundo y el quinto decenio de vida. Este tumor es hipo o hiperecoico en la ecografía y aparece como una masa sólida. La obtención de muestras de las venas renales pone de manifiesto concentraciones elevadas de renina en los reninomas. Representa el 2% de todas las neoplasias malignas. la presencia de una masa renal. Se trata de tumores bien definidos e indistinguibles del CR en el estudio por imagen. La diferenciación preoperatoria entre oncocitomas y CR tiene un valor inestimable.58]. La angiografía puede revelar una masa hipo o hipervascular [57.56]. Las lesiones de mayor tamaño pueden provocar un desplazamiento de los vasos renales y del sistema colector. si bien a menudo resulta difícil por el solapamiento de los datos de imagen. Un oncocitoma renal y un CR pueden coexistir en el mismo riñón o en riñones contralaterales [45. Las lesiones centrales ejercen un efecto de masa sobre el sistema colector y la vasculatura renal. Esta tendencia se ha atribuido a la mejora de las técnicas de imagen y al diagnóstico precoz. si bien en ocasiones se presentan en forma de masas voluminosas [54]. La resección quirúrgica del tumor conlleva la corrección de la hipertensión arterial y de la hipopotasemia [60-62].44]. hipodensa y bien definida en una TC con contraste. La hipoglucemia de origen tumoral es característica del hemangiopericitoma y se ha atribuido a la producción de factores de crecimiento insulinoides por parte del tumor. aunque la renina también se eleva en caso de estenosis de las arterias renales. Las lesiones periféricas pueden extenderse al retroperitoneo y remedar sarcomas retroperitoneales primarios. Los leiomiomas renales presentan un aspecto variable en los estudios de imagen: desde una lesión totalmente sólida a otra totalmente quística. Los leiomiomas renales aparecen como masas sólidas hipoecoicas bien definidas en la ecografía. La biopsia guiada por imagen de los tumores renales se encuentra indicada siempre que exista sospecha radiológica de oncocitoma [48-50]. Entre las características radiológicas útiles para diferenciar un oncocitoma de un CR cabe señalar bordes bien definidos. Hay pocos casos de oncocitomas bilaterales y multicéntricos [43. calcificación o necrosis. de concentraciones séricas elevadas de renina y de hipopotasemia debe plantear la sospecha de un reninoma. La angiografía revela una masa hipovascular con arterias renales normales. Smith et al. Dechet et al.Ecografía en las masas renales benignas y malignas 793 y se descubren como hallazgos accidentales en un estudio de imagen [38]. Leiomioma El leiomioma renal es un tumor benigno raro de origen muscular liso. En su mayoría son menores de 1 cm. Los oncocitomas pueden ser hipo. La ecografía en escala de grises pone de manifiesto una masa sólida inespecífica y la TC demuestra una masa de baja densidad y bien definida sin captación de contraste significativa [55. [47] han constatado CR coexistentes en el 10% de un total de 138 casos de oncocitomas. La mayoría de los leiomiomas renales son asintomáticos. Lo más habitual es que sean avasculares o hipovasculares en la angiografía [51-53]. Hemangiopericitoma Los hemangiopericitomas son tumores renales raros con potencial maligno que se originan en los pericitos. y patrón en rueda de radios de realce arterial. Robertson et al. Tumor yuxtaglomerular (reninoma) Los tumores yuxtaglomerulares son neoplasias benignas. productoras de renina. describieron estos tumores por primera vez en 1967 [59].46]. del riñón que surgen en las arteriolas aferentes del glomérulo. Entre 1974 y 1990 se ha producido un aumento continuo de la incidencia de CR del 38% [66]. Hemangioma Los hemangiomas son tumores benignos infrecuentes del riñón que pueden manifestarse con hematuria macroscópica. que pueden alcanzar 20 cm [35]. Los espacios vasculares son pequeños en los hemangiomas capilares y grandes en los cavernosos. con detección accidental en un estudio de imagen diagnóstico practicado por otros motivos. Su incidencia en las mujeres dobla a la de los hombres. Se trata de tumores bien definidos de tamaño variable. [67] han comuni- . Estos tumores son periféricos –surgen en la cápsula renal– o centrales de localización parapélvica. No existen características radiológicas que distingan un hemangiopericitoma de un CR o de otros tumores mesenquimatosos renales [63-65]. Carcinoma renal El CR es la neoplasia maligna primaria más frecuente del riñón. La cicatriz estrellada central característica en el estudio transversal y el patrón de captación de contraste en rueda de radios en una angiografía se observan con poca frecuencia en los oncocitomas y también pueden verse en los CR [39-41]. pasando por una sólida/quística mixta. En un paciente joven con hipertensión arterial. captación de contraste homogénea sin hemorragia. presencia de una cicatriz estrellada central. Se localizan con frecuencia en las pirámides y en la pelvis renal y se clasifican en hemangiomas capilares y cavernosos. Las tasas de supervivencia también han mejorado: del 52% entre 1974 y 1976 al 58% entre 1983 y 1996 [66]. Catalano et al.3% de los tumores tenía 3 cm o menos entre 1974 y 1977. En torno del 20 al 40% se inicia con un síndrome paraneoplásico que comprende anemia. carcinoma papilar. La incidencia del tipo papilar de CR en la PQRA también es mayor que en la población general [70. Cuadro clínico del carcinoma renal La tríada clínica clásica de hematuria. Los CR hereditarios se caracterizan por su herencia autosómica dominante. Cerca del 2% de los pacientes presenta un varicocele izquierdo por afectación de la vena renal [79]. hipertensión arterial. La sensibilidad de la TC y la ecografía para detectar lesiones de 3 cm o menores es del 94 y del 79%. La exactitud de la TC y de la RM en la estadificación del CR oscila entre el 67 y el 96%. La mayor parte de los CR susceptibles de curación quirúrgica mediante nefrectomía parcial o cirugía con conservación de las nefronas se detectan de forma accidental debido al mayor uso de estudios de imagen transversales. La TC y la RM presentan una exactitud prácticamente del 100% en el diagnóstico del CR [81]. Los carcinomas de células claras son el tipo más frecuente y representan el 70% de los CR.794 Paspulati y Bhatt cado que sólo el 5.4% entre 1982 y 1985.5 Tipo de los <1 conductos colectores Carcinoma medular <1 Tumor de bajo grado Tumor agresivo – Tumor agresivo con mal pronóstico Captación escasa de contraste Captación intensa de contraste – Tumor agresivo con mal pronóstico – y frecuente en el rasgo drepanocítico . Los estudios de imagen no pueden diferenciar los distintos tipos histológicos de CR. [82] han comunicado una sensibilidad del 96%. por la presentación a una edad joven (tercer a quinto decenio de vida).69]. Los diferentes tipos de CR hereditario se presentan en la tabla 3. El 96. resulta útil en el cribado y en la detección de CR pequeños [68. fiebre. Este síndrome es una respuesta inflamatoria inducida por el tumor. Los CR se clasifican histológicamente en cuatro tipos principales [tabla 2]: carcinoma de células claras. La ecografía. que es reversible después de su resección [76-78]. los tumores papilares de tipo 2 son más agresivos que los del tipo 1. Estrategias de imagen en el carcinoma renal El objetivo del estudio por imagen es la detección. El carcinoma medular es un subtipo de carcinoma de los conductos colectores más habitual en los pacientes con rasgo drepanocítico. y sólo el 4% de ellos tiene una naturaleza fa- miliar. Se subclasifica en tumores de tipo 1 y 2. que se caracteriza por una colestasis intrahepática no metastásica. en comparación con el 25. El tipo papilar es el segundo tipo en frecuencia y supone del 10 al 15% de los CR. se originan en el epitelio del conducto colector y son los CR más agresivos. una especificidad del 93% y una exactitud del 95% de la TC multidetector (TCMD) en la evaluación del CR en estadio I de Robson. y por la presencia de tumores multifocales y bilaterales [72]. como modalidad de imagen principal de los riñones. La ecografía. hipercalcemia y disfunción hepática [73-75]. Los tumores de células claras y papilares se originan a partir del epitelio tubular proximal. en especial las que no deforman el contorno del riñón. Los carcinomas de los conductos colectores son el tipo menos común. La incidencia de CR es mayor en la poliquistosis renal adquirida (PQRA). La ecografía también es menos exacta que la TC y la RM en la estadificación del CR. el diagnóstico y la estadificación del CR. respectivamente [80]. Carcinoma renal hereditario Los CR son en su mayor parte de aparición esporádica. dolor abdominal y masa abdominal se observa en menos del 10% de los pacientes. carcinoma cromófobo y carcinoma de los conductos colectores. El CR puede acompañarse de un síndrome de Stauffer. la TC y la RM tienen una sensibilidad variable en la detección y en la estadificación del CR.7% de los tumores pequeños de este último grupo se descubrió de manera accidental mediante ecografía y TC. Los sistemas de estadificación de Robson y Tabla 2: Clasificación del carcinoma renal Subtipo Incidencia (%) Grado Tumor de bajo grado Datos de imagen Captación escasa de contraste Carcinoma de 70-80 células claras (convencional) Tipo papilar 10-15 Tipo 1 Tipo 2 Tipo cromófobo 4. Los carcinomas cromófobos representan el 5% de los CR y surgen a partir de las células del túbulo distal. La ecografía es menos sensible para detectar lesiones renales pequeñas.71]. El carcinoma de células claras es el tipo de CR que se asocia con mayor frecuencia a la PQRA. Los CR isoecoicos pequeños y los que se localizan en los polos pueden pasarse por alto en la ecografía [26]. metástasis. La presencia de un borde anecoico provocado por una seudocápsula y cambios quísticos intratumorales ayuda a diferenciar un CR hiperecoico de un AML [24. La ecografía también resulta útil para definir masas renales indeterminadas detectadas mediante TC.85]. como lesiones quísticas atípicas.88]. TNM. ya que revelan una vascularización de los seudotumores semejante a la de la corteza renal normal adyacente [87.5 cm Extensión del tumor a la grasa perirrenal o la glándula suprarrenal Afectación de la vena renal o de la VCI infradiafragmática Afectación de la VCI supradiafragmática Metástasis ganglionares regionales Afectación venosa y metástasis ganglionares Invasión de órganos adyacentes más allá de la fascia de Gerota Metástasis a distancia Estadio TNM II T1 T2 T3a III-A T3b T3c N1-N3 III-B III-C IV-A T4 IV-B VCI. Los CR de 3 cm o menores son en su mayoría hiperecoicos y han de diferenciarse de AML [84. tumor.86]. pero no pueden diferenciar un CR de un AML [87. Una atención cuidadosa a la morfología en la ecografía en escala de grises diferenciará los seudotumores de una masa. ganglios (nodes en inglés). vena cava inferior.5 cm Tumor > 2. lobulaciones fetales persistentes e hipertrofia compensadora. A pesar de estas limitaciones. jorobas de dromedario. Características ecográficas del carcinoma renal El espectro ecográfico de los CR varía de masas sólidas hipoecoicas a hiperecoicas [fig. degeneración quística o fibrosis [24].23]. entre los que cabe citar columnas de Bertin prominentes. Desde Tabla 4: Estadificación del carcinoma renal Estadio de Robson Descripción del tumor I Tumor limitado a la cápsula renal Tumor <2.88]. . Los CR isoecoicos deben diferenciarse de seudotumores. calcificaciones diminutas. hemorragia intratumoral. El Doppler potenciado y la ecografía con contraste pondrán de manifiesto la vascularización de una masa renal. la ecografía sigue siendo la modalidad de imagen inicial para el cribado y la caracterización de masas renales.Ecografía en las masas renales benignas y malignas 795 Tabla 3: Carcinoma renal hereditario Síndrome Von Hippel-Lindau Herencia AD Tumor renal predominante Otras lesiones renales Anomalías asociadas Hemangioblastomas Angiomas retinianos Quistes pancreáticos Tumores neuroendocrinos del páncreas Feocromocitoma Ninguna Leiomiomas cutáneos y uterinos Fibrofoliculomas Quistes pulmonares Neumotórax – Rasgo drepanocítico Carcinoma de células Quistes claras CR papilar hereditario Leiomioma hereditario CR Birt-Hogg-Dubé AD AD AD Papilar de tipo 1 Papilar de tipo 2 Carcinoma cromófobo Oncocitoma Carcinoma medular Ninguna Ninguna Otros tipos de CR Ninguna Ninguna Oncocitoma renal familiar Carcinoma medular – – AD. Se ha comunicado que el aspecto hiperecoico se debe a una arquitectura papilar. Varios investigadores han descrito que la sombra acústica es un signo útil de AML [22. masas sólidas hipovasculares y AML con un componente graso mínimo [83]. El Doppler potenciado y la ecografía con contraste resultan útiles a la hora de diferenciar los seudotumores de masas renales auténticas. TNM (tumor. y es posible que sean consecuencia de una necrosis extensa del tumor o que representen un carcinoma renal quístico primario [89]. 8]. tubular o microquística. autosómica dominante. ganglios y metástasis) del CR se resumen en la tabla 4. En torno al 15% de los CR son de naturaleza quística. Sin embargo. 8. los CR quísticos son en su mayor parte del tipo de células claras. si los datos de la TC son dudosos se puede utilizar la ecografía como modalidad de imagen complementaria. La exactitud. Se ha descrito que las tasas de supervivencia a los 5 años de los estadios I. del 81 y del 98%. la ecografía resulta útil para detectar la invasión venosa y demostrar la extensión craneal del trom- bo en la vena cava inferior (VCI). CR. respectivamente [96]. Los CR con necrosis extensa son más agresivos que los CR quísticos multiloculares primarios [90. Los CRQM tienen una evolución clínica benigna y pueden beneficiarse de la cirugía con conservación de las nefronas [92]. sino también de diferenciar un tumor de un trombo blando. El pronóstico del CR dependerá del estadio. El DFC pondrá de manifiesto flujo alrededor de un trombo blando y vascularización en el interior de un trombo tumoral. El CR quístico multilocular (CRQM) es un subtipo infrecuente de CR y constituye cerca del 3% de todos los CR. III y IV TNM son del 91. del tipo histológico y del grado del tumor. aunque muestran una captación mínima en la TC o en la RM con contraste [94]. McGahan et al. Se ha comunicado que la ecografía Doppler con contraste mejora la exactitud diagnóstica de las masas renales quísticas malignas al poner de manifiesto la vascularización de los tabiques intraquísticos y de los nódulos murales [95]. La calcificación distrófica y los nódulos murales son menos habituales y el CRQM debería formar parte del diagnóstico diferencial de todas las masas renales quísticas multiloculares en adultos [93]. [97] han descrito una sensibilidad de la ecografía DFC del 100% en la detección de afectación de la vena renal en comparación con el 89% en el caso de afectación de la VCI. del 67 y del 32%. respectivamente [98]. Los CRQM pequeños menores de 3 cm son hiperecoicos en la ecografía y pueden remedar masas sólidas. El trombo tumoral se observa como una masa intraluminal ecógena que provoca distensión de la vena. el punto de vista histológico. La ecografía en escala de grises (A) y el DFC (B) longitudinal del riñón derecho revelan una masa iso a hipoecoica con origen en el polo inferior. II. . En consecuencia. Se ha comunicado que el uso de medios de contraste ecográficos no sólo mejora la exactitud a la hora de demostrar la extensión del trombo. en la evaluación de la extensión venosa del tumor.796 Paspulati y Bhatt Fig. la sensibilidad y la especificidad globales del DFC en lo que se refiere a detectar la afectación tumoral de la vena renal y la VCI son del 93. La TC y la RM son los métodos de imagen de referencia en la estadificación del CR. El estudio por imagen transversal mediante ecografía y TC de un CRQM revela una masa quística multilocular bien definida con tabiques finos. del 74.91]. También se ha comunicado que la presencia de un componente sarcomatoide conlleva un mal pronóstico [99]. que demuestra la presencia de vascularización compatible con un CR. el abuso de analgésicos y las inflamaciones crónicas.110]. La ecografía en escala de grises (A) y el DFC (B) longitudinal del riñón izquierdo revelan un riñón aumentado de tamaño con zonas de calcificación gruesa (flechas) que dejan una sombra acústica posterior (cabezas de flecha). Hay un aumento de la vascularización en la masa con zonas extensas de necrosis (asterisco). entre el 5 y el 10% son carcinomas epidermoides. con o sin pelvicaliectasias. masa intraluminal focal. Estas técnicas de imagen tienen la ventaja de evaluar la totalidad de las vías urinarias. El CCT es una de las diversas manifestaciones extracólicas del cáncer colorrectal no polipósico hereditario (CCNPH)/síndrome de Lynch [103]. 9. Las masas son inicialmente intraluminales e invaden posteriormente la grasa del seno renal y el parénquima renal. La edad media de aparición del CCT es de 68 años.Ecografía en las masas renales benignas y malignas 797 Tumores uroepiteliales malignos del sistema colector renal Los tumores uroepiteliales malignos de la pelvis renal constituyen en torno al 5% de todas las neoplasias de las vías urinarias [100]. Carcinoma de células transicionales de la pelvis renal Los CCT de la pelvis renal tienen características epidemiológicas semejantes a los de la vejiga y los del uréter. . La urografía excretora ha constituido la modalidad de imagen fundamental en el diagnóstico del CCT y está siendo sustituida por la urografía mediante TC o RM [108. en el caucho y en los tintes. La TC coronal con contraste correspondiente (C) confirma la presencia de calcificación (flechas) y necrosis (asteriscos). con una mayor incidencia en los hombres que en las mujeres. Su factor etiológico es una irri- Fig. Carcinoma epidermoide. y menos del 1% son adenocarcinomas [101. Los tumores infiltrantes del parénquima renal tienden a conservar la forma reniforme del riñón [106. 9].102]. lo que resulta esencial en la evaluación del CCT.109]. En el estudio anatomopatológico se confirmó que este tumor era un carcinoma epidermoide. entre ellas. La hematuria indolora es la manifestación clí- nica característica del CCT [104]. Entre los factores de riesgo cabe señalar la exposición a sustancias químicas presentes en el petróleo. engrosamiento mural con estenosis de la luz y masa infiltrante en el seno renal [105-107]. Se han descrito tres formas morfológicas de CCT. El 90% de ellos son carcinomas de células transicionales (CCT). La ecografía revela una masa hipo o hiperecoica mal definida en el seno renal. Carcinoma epidermoide y adenocarcinoma El carcinoma epidermoide es el segundo tumor uroepitelial maligno más frecuente del sistema colector renal [fig. tación crónica del urotelio. La ecografía en escala de grises longitudinal de los riñones derecho (A) e izquierdo (B) revela múltiples masas hiperecoicas (flechas). . H. que origina una metaplasia escamosa o cilíndrica del epitelio de transición. 11. 10. a la grasa del seno renal y al parénquima renal [112].102. hígado. Metástasis renales Se ha comunicado que la frecuencia de metástasis renales oscila entre el 7 y el 13% a partir de los da- H Fig.798 Paspulati y Bhatt Fig.111]. La ecografía en escala de grises longitudinal de los riñones derecho (A) e izquierdo (B) revela múltiples masas hipoecoicas (flechas) en el parénquima renal compatibles con metástasis. Los carcinomas epidermoides son más agresivos que los CCT y se manifiestan como una masa infiltrante que afecta al sistema colector. El paciente presenta un caso conocido de carcinoma esofágico. Metástasis renales hiperecoicas. Los cálculos renales con hidronefrosis prolongada e inflamación son importantes factores de predisposición al carcinoma epidermoide y al adenocarcinoma de la pelvis renal [101.114]. Metástasis renales hipoecoicas. La imagen de DFC tranversal (C) del riñón derecho pone de manifiesto un aumento de la vascularización. A menudo resulta difícil diferenciar en los estudios de imagen un carcinoma epidermoide de la pelvis renal de una pielonefritis xantogranulomatosa [113. El cuadro clínico varía entre hematuria indolora y dolor en el flanco inespecífico provocado por hidronefrosis [101]. 119]. los cambios quísticos y la calcificación son infrecuentes y suelen ser secundarios al tratamiento previo [127]. las metástasis renales son tres veces más habituales que los tumores renales primarios y suelen ser asintomáticas [115. tos obtenidos en autopsias [115. aunque pueden cursar con lesiones unilaterales y solitarias. Las masas renales son homogéneamente hipoecoicas en la ecografía e hipodensas en una TC con contraste [120. La ecografía en escala de grises longitudinal de los riñones derecho (A) e izquierdo (B) revela un aumento bilateral del tamaño de los riñones (derecho. El linfoma primario es raro. Nielsen MB. Kidney dimensions at sonography: correlation with age. infiltración difusa del parénquima renal. Los tumores que metastatizan con mayor frecuencia al riñón son los carcinomas de pulmón. el riñón derecho también presenta una masa focal (flecha) en un paciente con un linfoma no hodgkiniano conocido. El aspecto ecográfico más frecuente es el de masas corticales hipoecoicas. En la forma infiltrante difusa hay proliferación del linfoma en el intersticio del parénquima renal. En los pacientes con una neoplasia maligna primaria extrarrenal conocida es necesario obtener muestras de tejido para diferenciar las metástasis de un CR primario sincrónico [124].160:83-6. La hemorragia espontánea. 12]. Los avances técnicos en la ecografía en escala de grises han mejorado la detección de CR pequeños. la ecografía intraoperatoria tiene una función clave en la orientación del cirujano.8 cm). Pedersen JF. la detección real mediante estudios de imagen es tan sólo del 3 al 8% [127]. Resumen La TC es la prueba de referencia en la detección y la caracterización de las masas renales y en la estadificación del CR. 14.118]. 11] [121. and habitus in 665 adult volunteers. lo que da lugar a un aumento de tamaño de los riñones con conservación de la forma reniforme [120]. A pesar de sus limitaciones. Se ha descrito que aparece afectación renal bilateral en el 50 al 72% de los linfomas [fig.120].132].116]. En los pacientes con antecedentes conocidos de neoplasias malignas. izquierdo.126]. Las metástasis renales pueden ser masas focales bien definidas o de naturaleza infiltrante [117. Las masas renales múltiples uni o bilaterales representan el tipo más habitual de linfoma renal. Otras manifestaciones consisten en masa renal solitaria.6 cm. 12. AJR Am J Roentgenol 1993. . 15. Bibliografía [1] Emamian SA. La ecografía DFC y Doppler con contraste resultan útiles en la caracterización de los tumores renales y la identificación de seudotumores. La manifestación más habitual consiste en masas renales múltiples y bilaterales. La TC presenta mayor sensibilidad y mayor exactitud que la ecografía en la detección de metástasis renales [121-123].131. et al.122]. Además. El uso más frecuente de estudios de imagen transversales ha supuesto un incremento de la detección de metástasis renales [117. y el melanoma [fig. El riñón se ve afectado con mayor frecuencia por un linfoma no hodgkiniano de estirpe B [128-130]. la ecografía constituye con frecuencia la primera modalidad de imagen de los riñones y desempeña una función importante en el diagnóstico de los tumores renales. de mama y del tubo digestivo.116]. Dado que la cirugía con conservación de las nefronas representa actualmente una técnica consolidada en el tratamiento de los CR pequeños. Aunque la incidencia comunicada de afectación renal en autopsias oscila entre el 30 y el 60%. Linfoma renal El linfoma renal suele ser secundario a la diseminación hematogénea o a la extensión contigua de una enfermedad ganglionar retroperitoneal.Ecografía en las masas renales benignas y malignas 799 Fig. invasión contigua por enfermedad retroperitoneal y masa perirrenal aislada [127]. Linfoma. 10] [115. ya que el riñón carece de tejido linfático [125. El espectro de afectación renal por linfomas es amplio. sex. sin transmisión a su través [fig. [36] Bennington JL. et al. Sonography of the hypertrophied column of Bertin. Melson GL.188:179-82. Spontaneous perinephric hemorrhage: imaging and management. Jennings TA. [13] Soulen MC. J Ultrasound Med 2002. and controversies. [33] Kothary N. et al. et al. Barr LL. 11: 2496-9. Horgan JG. 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