ESCUELADEENFERMERÍA“FLORENCIANIGHTINGALE” INCORPORADA A LA UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS Con Reconocimiento de Validez Oficial de Estudios MSP1707. 38 IZTACCIHUATL N ° 1 ESQ. RIO PANUCO, FRACC. LOS VOLCANES. CUERNAVACA, MORELOS UNIDAD DE APRENDIZAJE: ENFERMERIA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE PROFESORA: L.E. DIANA URIBE HERNÁNDEZ SEMESTRE: 6 GRUPO: A LICENCIATURA TEMA: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL RECIEN NACIDO PREMATURO ALUMNA: MARINA NATHALY CATALÁN DORANTES FECHA: Junio 2013 1 2. 2 Contenido Introducción ....................................................................................................................... 3 Justificación ....................................................................................................................... 5 Objetivos ............................................................................................................................ 6 Objetivo general ............................................................................................................. 6 Objetivos específicos ..................................................................................................... 6 Marco teórico. .................................................................................................................... 7 El Recién Nacido Pretermino o Prematuro .................................................................... 7 Características del recién nacido Prematuro ............................................................ 8 Factores que propician la prematurez en el recién nacido pretermino. ................. 11 Modelo de valoración................................................................................................. 12 Valoración de Margory Gordon .............................................................................. 12 Historia natural de la enfermedad .................................................................................... 18 Valoración Clínica. .......................................................................................................... 19 Aspectos a considerar en la valoración del Recién Nacido Prematuro. ....................... 19 Valoración por aparatos y sistemas ........................................................................ 20 Valoración de enfermería. ......................................................................................... 21 Diagnósticos de enfermería ............................................................................................. 24 Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados: ........................................................... 25 Recién Nacido Prematuro. ............................................................................................... 25 Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados: ........................................................... 27 Recién Nacido Prematuro. ............................................................................................... 27 Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados: ........................................................... 30 Recién Nacido Prematuro. ............................................................................................... 30 Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados: ........................................................... 32 Recién Nacido Prematuro. ............................................................................................... 32 Conclusiones .................................................................................................................... 34 Bibliografía ...................................................................................................................... 35 3. 3 Introducción La adaptación del recién nacido a la vida extrauterina es un proceso fisiológico complejo que ocurre después del parto. El recién nacido cambia de su ambiente intrauterino a la vida extrauterina por lo general sin dificultad. Para la mayoría de los recién nacidos esta transición es apacible, de corta duración y sin complicaciones. En tan sólo unos pocos se prolonga o se complica. Dentro del útero, muchas de las funciones orgánicas del feto, como respiración, provisión de nutrientes, metabolismo, excreción y defensa contra la infección, son realizadas en gran medida por la placenta y la madre. La transición obliga a una serie de cambios en el funcionamiento de órganos y sistemas (Hernández Rodríguez, 1994). Pero al hablar de un recién nacido pretérmino (RNPT) o prematuro (menor de las 37 SEG), el periodo de transición representa las horas que requieren de mayor atención, ya que como consecuencia del menor tiempo de desarrollo intrauterino, el recién nacido prematuro presenta una serie de desventajas fisiológicas que lo hacen más vulnerable que el recién nacido a término. Razón por la cual, el profesional de enfermería debe de contar con una preparación eficiente y competente que le permita brindar cuidados de calidad al paciente. Los planes de cuidados estandarizados de enfermería (PLACEs) son protocolos debido a su falta de desarrollo intrauterino. Lograr el mantenimiento de las funciones vitales en el Recién Nacido Prematuro.que se elaboran para servir de guía o norma en la práctica profesional. Objetivos específicos Detectar factores de riesgo en el embarazo que propicien la prematurez. con el fin de ayudar a la adaptación extrauterina y al mejoramiento de su salud. las taxonomías de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). y la Clasificación de Intervenciones de Enfermería o Nursing Interventions Classification (NIC). así como también al diagnostico precoz y al manejo temprano de las condiciones que van surgiendo. el conjunto de competencias. es decir. Brindar por medio de un plan de cuidados estandarizados una atención oportuna y de calidad. el pronóstico se ensombrece). 4. baja calificación de Apgar y enfermedades asociadas. es esencial para mejorar la supervivencia. 5 Justificación El recién nacido pretermino o prematuro es aquel neonato que nace antes de las 37 semanas de gestación presenta una alta morbilidad y mortalidad debido a la inmadurez de sus diferentes órganos y sistemas. los resultados enfermeros o Nursing Outcomes Classification (NOC). Ejecutar los planes de cuidados y determinar la eficacia de los mismos para comprobar que la ejecución de estos es favorable para el tratamiento y recuperación del paciente. 6. preparación específica o habilidades profesionales que pueden utilizarse como referente para el desempeño de una actividad (Lopez. peso bajo para la edad gestacional. Entre los factores de riesgo que favorecen que el recién nacido prematuro se enferme destacan: edad gestacional (entre menor sea la edad gestacional. son elementos indispensables para la realización del PLACE. 6 Objetivos Objetivo general Brindar cuidados de enfermería mediante la aplicación de un plan de cuidados estandarizados al recién nacido pretermino o prematuro durante su estancia hospitalaria. La calidad de atención al nacimiento y durante el primer mes de vida influyen en la morbilidad y mortalidad de los recién nacidos prematuros. 2003). 4 Los diferentes modelos de valoración como el sistema propuesto por Margory Gordon por patrones funcionales. Realizar diagnósticos de enfermería. la morbilidad y las secuelas de estos niños. Detectar patrones alterados en el paciente pediátrico. Valorar el estado del paciente conforme a los 11 patrones funcionales de Margory Gordon. El mantenimiento de las funciones vitales que regulan su homeostasis es la clave para lograr finalmente. En el presente trabajo se presentara la valoración al Recién Nacido Pretermino o prematuro por medio de los Patrones Funcionales propuestos por Margory Gordon y se aplicaran los diagnósticos de enfermería de la North American Nursing Diagnosis Association con el fin de detectar los principales problemas del RNPT o Prematuro y colaborar con la atención brindada por el equipo de salud. 2002). los cuales no están preparados para responder a las exigencias de la vida extrauterina . Por ello el nacimiento de un recién nacido prematuro es un gran reto para los profesionales y el sistema de salud. destrezas. disminuir la mortalidad. Realizar diagnósticos reales y de riesgo para el Recién Nacido Prematuro. 2009). Toda actividad del personal de salud encargado de la atención del recién nacido prematuro debe estar orientada a la prevención de los problema que surgen al nacimiento. 5. La cualificación de las enfermeras que trabajan en la unidad de cuidados intensivos neonatales. que un recién nacido prematuro tenga una mejor calidad de vida (Godoy Ramírez. . Elaborar planes de cuidados estandarizados que ayuden a la mejoría del estado de salud del paciente y brinden una atención oportuna y de calidad. La utilización de los PLACEs permite programar las intervenciones de la practica enfermera en los pacientes cuyas respuestas humanas son previsibles y están relacionados con un diagnostico clínicomedico (Mora Martínez. pueden presentar déficit de surfactante pulmonar. El neonato pretermino debe seguir las mismas vías complejas e interconectadas desde la vida intrauterina hasta la extrauterina que el recién nacido de termino. Características digestivas: La capacidad gástrica de los prematuros está reducida. Termorregulación: Los prematuros nacen con escasa grasa parda productora de calor. Si el nivel de humedad ambiental es bajo aumentan aún más ha pérdidas insensibles de agua. Los prematuros tienen tendencia a la hipotensión (la tensión arterial aumenta con el peso y la edad gestacional). lo que se traduce en un tono muscular bajo y en una postura como de «muñeco de trapo». Olds. El grado de inmadurez depende de la duración de la gestación. que se define como la repetición de pausas respiratorias breves. El problema principal del neonato de pretermino es la inmadurez variable de sus sistemas. se recomienda que el aporte de líquidos a los . con las extremidades en extensión. y pueden tener alterado el patrón de vigilia-sueño. 8. inferiores a 20 segundos. que representan al rango normal del peso de cada edad gestacional. 7. Sin embargo debido a su falta de madurez el recién nacido de termino no logra efectuar esta transición fácilmente (B. L. una lenta velocidad del tránsito intestinal y un deficiente desarrollo enzimático. lanugo abundante. 1995). London. los prematuros suelen llorar más que el recién nacido a término. por la que pierden calor. y existe tendencia al reflujo gastroesofágico (que predispone a la aspiración lamentaría). de 510 segundos de duración. En general. cabeza proporcionalmente grande en relación al cuerpo.Debido a su inmadurez hepática. de respiración normal. Líquidos y electrólitos: Los prematuros muy pequeños pierden mucha agua a través de su piel. Comparando su peso al nacer con las curvas de crecimiento intrauterino. 9 Desarrollo neurológico: La mielinización de las vías motoras es pobre. pequeño para la edad gestacional (por debajo del percentil 10). & W. Características cardiocirculatorias: La frecuencia cardíaca normal en el prematuro es más alta que en el recién nacido a término (oscila entre 110-170 lpm). lo que explica que en ellos la ictericia sea más frecuente y de mayor intensidad que en los recién nacidos a término. piel lisa y brillante con venas muy visibles. respiratoria. 8 Características del recién nacido Prematuro Entre las principales características propias y necesidades propias del recién nacido prematuro destacan: Características morfológicas: Los recién nacidos prematuros tiene unas características físicas especificas: aspecto delgado de la piel por la escasez de panículo adiposo. renal o digestiva. El Recién Nacido Pretermino o Prematuro Se considera recién nacido pretermino o prematuro a cualquier recién nacido con menos de 37 semanas de edad gestacional. 9. los prematuros tienen menor capacidad de conjugación de la bilirrubina. podemos clasificar al prematuro como adecuado para la edad gestacional (entre el percentil 10 y 90). poco panículo adiposo y una mayor superficie corporal en relación con el peso. en caso de mujeres labios mayores verificar que estos no cubran los menores y en los niños no se palpan los testículos. lo que explica que tengan un riesgo impórtame de hipotermia. Los prematuros. En cuanto a los patrones de conducta. que puede ocasionar afectación cerebral. El primer día las necesidades de líquidos son de 60-70 ml/kg/día en los que pesan más de 1500 g y de 100 ml/ kg/día en los menores de 1000 g. la conservación del neonato a pretermino cae dentro de parámetros fisiológicos estrechos. Los reflejos propios del recién nacido están disminuidos y abolidos. cartílago de la oreja muy flexionaba. Ladewing. 7 Marco teórico. que ocasionará la enfermedad de la membrana hialina o distraes respiratorio tipo 1. No va acompañada de cianosis ni de bradicardia. escasez de los surcos palmoplantares. que dificulta la digestión y absorción de los nutrientes. El grado de inmadurez también tiene problemas de tratamiento. por su inmadurez. Características del aparato respiratorio: En el recién nacido prematuro es frecuente la respiración periódica. En los días siguientes las necesidades de líquidos varían en función de las circunstancias individuales. separadas por intervalos cortos. y tiene que ser alimentados por sonda nasogástrica. Los que nacen antes de las 32 – 34 semanas no coordinan bien la succión y la deglución. Trauma uterino. aproximadamente. 10 Inmadurez del sistema renal: Los prematuros no pueden ahorrar agua. La hipoproteinemia que presentan estos niños favorece la producción de edemas. en este caso la valoración se realizara mediante la valoración de los “Patronees funcionales de Salud” de Marjory Gordon. Primípara. o como consecuencia de la alimentación parenteral. Inmadurez inmunológica: El sistema inmunitario es muy inmaduro. 2006). Se requiere información sobre (1) el desarrollo de cada patrón funcional y el crecimiento anatómico. También puede presentar plaquetopenia. después aumenta a 130 ml/día más). la posibilidad de inhibición farmacológica. 12. Después de ser recabados los datos es necesario organizar la información. o en caso de duda con algún familiar cercano. Es frecuente en ellos la anemia.recién nacidos prematuros sea de 150-200 mL/kg/día. la entrevista y el examen físico al que es sometido el usuario. Sangrado en el tercer trimestre. Anemia. La etiología del parto prematuro usualmente se desconoce y la mayoría de las veces es de origen multifactorial. siempre desde un punto de vista integral de salud (Gordon. corren peligro de sufrir una deshidratación. Malnutrición materna Drogadicción durante la gestación. Hacia el tercer o quinto día de vida comienza aumentar la excreción de sodio. por su inmadurez renal y probablemente por una escasa respuesta a la hormona antidiurética. 40 ml/kg. si no se aportan las cantidades necesarias de líquidos. También pueden presentar hiperglucemia en situaciones de estrés. la probabilidad de maduración fetal (corticoesteroides) y la atención al recién nacido prematuro. que puede requerir transfusión sanguínea. Al acortarse la gestación. Para su prevención. Características hematológicas: Por su inmadurez hepática. Factores de riesgo Pregestacionales Antecedentes de Prenatales parto Actividad materna intensa/estrés. Por ello. Edad materna menor de Aumento ponderal escaso durante el 16 o mayor de 35 años Enfermedad crónica Estrés embarazo Ciertas infecciones (principalmente genitourinarias). prematuro Drogadicción Asistencia prenatal escasa o nula. 11 Factores que propician la prematurez en el recién nacido pretermino. Nivel Enfermedades crónicas o inducidas por el socioeconómico bajo embarazo. Cuando se añada un lactante o niño pequeño a la carga de trabajo de la enfermera. Malformación uterina Embarazos muy cercanos. Polihidramnios. (2) los patrones de salud actual. Valoración de Margory Gordon La valoración por Patrones Funcionales es un marco construido con una visión integral de la salud que aborda aspectos sociales y culturales además de lo biológico o psicológico. Pérdida perinatal previa Estimación cerrada de la edad gestacional. Por todo ello. manejo y atención es necesario tener en cuenta la evaluación de los factores de riesgo. 12 Modelo de valoración La valoración es una de las etapas de proceso de atención de enfermería la cual consiste en verificar los datos obtenidos mediante la observación. Mediante esta se corroboran los datos subjetivos y los objetivos los cuales solo pueden validarse con el paciente. hipernatremica. Características metabólicas: Los niños prematuros tienen tendencia a la hipoglucemia e hipocalcemia. La diuresis es elevada (el primer día. Tabaquismo materno Gestación múltiple. también tiene tendencia a la hiperpotasemia. el paso transplacentario de IgG materna es menor que en el recién nacido a término. para ello se utiliza un modelo de valoración. 10. estos niños presentan una deficitaria síntesis de los factores de coagulación con mayor riesgo de hemorragia. el prematuro tiene un riesgo elevado de infección. de modo que es necesario extremar las medidas de asepsia y el cuidado integridad de su piel. favoreciendo por la extracción de sangre para controles analíticos y el déficit de eritropoyetina. se hace una valoración general para establecer la base de datos para valorar el desarrollo y para los diagnósticos y tratamiento enfermeros. y (3) la salud familiar y el entorno . Valoración del lactante y niño pequeño. Indicación médica. Estos son once Patrones Funcionales que sintetizan los procesos vitales. 11. Tabaquismo materno durante la gestación. ¿tienen algún problema? -En su función intestinal hay limitaciones para convertir los aminoácidos. Recién Nacido Prematuro. ¿tipo?. etc. Seguimiento de los controles de salud habituales del lactante/niño e inmunizaciones. uso del WC. dónde y qué tipo de jabón usan)? ¿Cuáles son los hábitos de vestido (ropa que lleva. Muestras de signos de infección: fiebre. Recién Nacido Prematuro. 13. A. Patrón de eliminación. Reflejos del recién nacido disminuido y no reactivo durante varios días después del nacimiento. Los padres (sobre sí mismos). en brazos. Chorro (fuerte. Valorar si los padres tienen hábitos de higiene: cambio de pañal al Recién nacido si procede. ¿Cuál es su patrón de eliminación?. lesiones. Informe de los padres sobre el lactante/niño. cuántas horas pasa en la cuna. goteo). agitado?. irritabilidad. hipocalcemia e hiperbilirrubinemia. ¿número aproximado de horas? ¿Está inquieto. ¿conflictos con la comida? ¿Cuál fue su peso al nacer?. 2. cambio de ropa para el interior y el exterior)? ¿Cuál es su actividad diaria típica (p. ¿tareas domésticas? Bajo tono muscular y en postura como de “muñeco de trapo” con las extremidades en extensión. arreglo personal)? ¿Cuál es el patrón de actividad. Los padres (sobre sí mismos). ¿Cuáles son los hábitos de baño (cuándo. ¿Tiene exceso de sudoración? ¿Olor? a. -Menor capacidad de absorber las grasas saturadas por la reducción de sales biliares y lipasa pancreática.doméstico donde se desarrolla el lactante o niño. llanto. baño. . 1. ejercicio y tiempo libre? ¿Cuidado de los niños?. Recién Nacido Prematuro. ¿su peso actual? Problemas cutáneos: ¿erupciones. 15. Patrón de reposo-sueño Informe de los padres sobre el lactante/niño. alimentación. etc. ¿Cuál es su patrón de eliminación intestinal? (describirlo). ¿Cuál es su patrón de sueño?. patrón nutricional-metabólico Informe de los padres sobre el lactante/niño. ¿Cuál es su patrón de eliminación urinaria? (describirlo). Los padres sobre sí mismos. ¿Cuál es. Patrón de actividad-ejercicio.. E. Si procede: Preguntar si los padres siguen las indicaciones del médico o la enfermera. ¿Toma lactancia materna o biberón?. cómo. vestido. ¿frecuencia?. Recién Nacido Prematuro. ¿tiene pesadillas?. 13 Las preguntas o temas que aparecen a continuación pueden usarse como guía para una historia general de salud del progenitor-niño o utilizarse selectivamente para la detección de problemas. la historia y examen físico de la enfermera al ingreso deben cribar los problemas de mayor incidencia (Gordon. -Los riñones del recién nacido no concentran adecuadamente la orina ni la excretan en forma idónea. ¿cuál es el aporte (estimado)?.Número de pañales mojados por día (cantidad aproximada). ¿preferencias alimentarias?. ¿la succión es potente? ¿Tiene apetito?. Informe de los padres sobre el lactante/niño. tratamiento y pronóstico. Los padres (sobre sí mismos). Historia del embarazo. -El RNPT solo puede digerir y absorber los azucares simples. preparto y parto de la madre (de éste y de los otros hijos). ¿malestar? ¿Cambio de pañales? (describiré el habitual). ¿malestar al comer? ¿Cuál es el aporte de nutrientes en 24 horas?. Como mínimo. ej. 4. Estado de salud del niño desde su nacimiento C. D. su capacidad de respuesta? ¿Cómo responde a la voz?. Patrón cognitivo-perceptual Informe de los padres sobre el lactante/niño. ¿tienen algún problema? Los RNPT tienen tendencia a sufrir complicaciones como hipoglucemia. Si procede: Problema médico del niño. otros? ¿Cuál es el estado nutricional de los padres/familia?. 15 5. jugando. Los padres (sobre sí mismos). Si procede: Acciones que emprendieron los padres cuando percibieron los signos o síntomas. ¿movimientos corporales? ¿Cuál es su patrón de sueño? Mayor desorganización en su ciclo de vigilia y sueño 6. 14. ¿Cuáles son las habilidades de autocuidado del niño (baño. Recién nacido Prematuro. ¿nicturia? ¿Qué posición adopta para dormir?. tipo de juguetes usados)? ¿Cuál es su nivel de actividad general?. 14 3. en general. Patrón de percepción-manejo de la salud Informe de los padres sobre el hijo(a). Estado de salud de la familia Factores de riesgo que dieron lugar a prematurez. («Fuerte» o «frágil»)? . B. Los padres (sobre sí mismos). Recién nacido Prematuro. ¿cómo lo tolera? ¿Qué percepción tienen de la fortaleza del lactante/niño. 2006). ¿toma suplementos? ¿Cuál es su conducta alimentaria?. Historia natural de la enfermedad Huésped: Neonato que nace antes de las 37 SEG. -Toxicomanías. malestar)? ¿Tienen problemas de visión. frustraciones o cólera? Sufren agentes estresantes en la vida cotidiana?. sus compromisos? ¿Qué cosas consideran importantes en la vida (valores. apnea. Los padres (sobre sí mimos. 16. identidad. espiritualidad)?. Problemas o agentes estresantes familiares. ¿cómo es su adaptación escolar? ¿Cuál es su compromiso con el rol?. En las niñas los labios mayores no cubren aún los menores. Contacto visual. Estructura familiar o del entorno doméstico. dolor. identidad. audición. ¿es difícil «ser bueno»?). Informe de los padres sobre el niño. Patrón de valores y creencias. -Nivel socio-económico bajo. Recién Nacido Prematuro ¿Qué le provoca estrés? ¿Cuál es su nivel de tolerancia al estrés? ¿Cuál es su patrón de manejo de los problemas. Informe de los padres sobre el lactante/niño Los padres (sobre sí mismos). audición._ Patrón de rol-relaciones Informe de los padres sobre. subdesarrollados23 y los testículos sin descenso. 16 7. sed. -Edad materna de 16 o mayor de 35 años. 11. -Sangrado en el tercer trimestre del embarazo. dirección. el RNPT aumenta la irritabilidad y necesidades fisiológicas.auto concepto Informe de los padres sobre el lactante/niño. maritales? 9. Recién Nacido Prematuro. ¿problemas de disciplina?. tacto u otros sentidos? ¿Tienen dificultades para tomar decisiones?. -Polihidramnios.tolerancia al estrés. competencia? ¿Cómo se perciben a sí mismos como padres? Presencia de los padres. Factores de riesgo Prenatales -Asistencia prenatal escasa o nula. ¿A veces es solitario? ¿Siente miedos (esporádicos/frecuentes)? ¿Cuál es su sentido general de valía personal. sus conductas de elección. SECUELAS COMPLICACIONES CAMBIOS TISULARES PERIODO . ¿Tiene dependencia de ellos? ¿Cuál es el patrón de juegos del niño? ¿Tiene rabietas?.¿al ruido?. ¿al contacto? ¿Sigue los objetos con los ojos?. Estimación errada de la edad gestacional. competencia? Cuál es su estado de ánimo? ¿Tiene muchos amigos?. genitales pequeños. ¿a los objetos?. incoordinación succión/deglución. -Infecciones genitourinarias. ¿su grado de satisfacción? ¿Cómo son sus relaciones laborales. ¿palabras?. Patrón emocional de los padres ante la hospitalización de su hijo. sociales. ¿Cuál es el desarrollo moral del niño. ¿les gusta a los demás? Auto percepción (¿es «bueno» la mayor parte del tiempo?. ¿Tiene sentimientos de masculinidad/feminidad? ¿Hace preguntas sobre la sexualidad?. Respuesta del lactante/niño a la separación. ¿cómo responde a los juguetes que hay en la cuna? ¿Ha habido aprendizaje (cambios que han notado)? ¿Qué le han enseñado? ¿Emite ruidos o vocalizaciones?. jugar. ¿cómo responden los padres? Si procede: historia reproductiva. ¿estrés familiar? ¿Qué estrategia tienen para manejar los problemas?. ¿para emitir juicios? Disminución en los reflejos. Patrón de postura corporal y movimiento. ¿patrón de habla?. riesgo de hemorragia intraventricular. Informe de los padres sobre el niño Los padres (sobre sí mismos). Patrón de afrontamiento. Los padres (sobre sí mismos. Interacciones de los miembros de la familia con el lactante/niño. Agente: -Factores de riesgo pregestacionales: -Antecedente de parto prematuro. MUERTE RECUPERACION Ambiente: Adaptación extrauterina. otras cosas? ¿Cómo es su visión. Patrones de voz y conversación 8. -Malnutrición materna. Informe del niño. patrón de sexualidad reproducción. 18. 17 10. ¿Cuál es su estado de ánimo (irritabilidad)? ¿Tiene sensación de valía personal. ¿frases? ¿Usa la estimulación: hablar. tacto y anestesia? ¿Cuál es su capacidad para decir su nombre. 17. ¿tienen sistemas de soporte? Exposición a constante luz y manipulación durante las actuaciones del cuidado. El niño. Patrón de auto percepción . ¿cuáles son sus deseos para el futuro? Si procede: ¿qué impacto creen que tendrá la enfermedad en sus objetivos? Brindar información a los padres sobre los cuidados que deben de tener con el Recién Nacido Prematuro. Recién Nacidos Prematuros. ¿Se sienten satisfechos sexualmente o tienen problemas? En los varones. Llanto constante. Los padres (sobre sí mismos). número de teléfono? ¿Tiene capacidad para identificar sus necesidades (hambre. Recién Nacido Prematuro. *Identificació n de signos y síntomas. Con cianosis. falta de grasa subcutánea. tamaño de cabeza grande en relación al cuerpo. genitales pequeños sin descenso de los testículos y labios mayores no cubren los menores. desequilibrio hidroelectrolítico. cráneo: huesos plegables fontanela lisa y plana. preeclampsia. presuntivos. posición de rana Llanto: débil Reflejos: debilidad tanto en succión como en deglución y nauseas. Pérdida auditiva neurosensorial. SINGNOS Y Neonato que nace antes de las 37 SEG. Piel: enrojecida. aunque puede haber acrocianosis. falta de grasa subcutánea. fontanela lisa y plana Orejas: cartílago mínimo. Posición de reposo: flácida. *Manejo de la Prematurez implica el diagnóstico y el tratamiento oportunos de la amenaza de parto prematuro. orejas: cartílago mínimo. dobladas. vasos sanguíneos evidentes. El problema principal del neonato de pretermino es la inmadurez variable de sus sistemas. las complicaciones hemorrágicas del embarazo. Dificultad para absorber grasas . uñas: cortas y blandas. El grado de inmadurez depende de la duración de la gestación. letárgico y posición de reposo plana. *Confirmación del embarazo. Menor resistencia vascular pulmonar. Lanugo: abundante y ampliamente distribuido. perdida de la visión. retraso mental PREVENCION ESPECIFICA *Elaboración de historia clínica. defectos del lenguaje. La transición obliga a una serie de cambios en el funcionamiento de órganos y sistemas. Uñas: Blandas y cortas Genitales: pequeños en ocasiones no existe descenso de los testículos y en mujeres los labios mayores aun no cubren los menores. Piel delgada y traslucida. hemorragia intraventricular. DX TEMPRANO *Control Prenatal. retraso del crecimiento intrauterino y otras patologías intercurrentes con el embarazo. excreción y defensa contra la infección. son realizadas en gran medida por la placenta y la madre. apnea. SDR o membrana hialina. Aspectos a considerar en la valoración del Recién Nacido Prematuro. palidez o plétora. provisión de nutrientes. 19 20. presencia de lanugo. sepsis. a la prevención. traslucida. Atención inmediata y de calidad al recién nacido prematuro. Sistema digestivo: Intestinos: Limitación para convertir ciertos aminoácidos esenciales a aminoácidos no esenciales. PERIODO PATOGENICO PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION TERCIARIA TX OPORTUNO Control prenatal debe estar dirigido a la detección y control de factores de riesgo obstétrico. 18 19. traslucida. plegables. LIMITACION DEL DAÑO *Prevención de bajo peso en el RN. detección y tratamiento de la anemia. para integrar a la familia al control de la embarazada. plegables dobladas. como respiración. metabolismo. * Promoción para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algún familiar. probables y de certeza del embarazo. también puede verse cianosis. *Medidas de autocuidado de la salud. muchas de las funciones orgánicas del feto. REHABILITACION *Traslado a unidad de cuidados intensivos neonatales. Dentro del útero. 20 Valoración por aparatos y sistemas Aparto respiratorio: Los pulmones no se encuentran suficientemente maduros para iniciar el intercambio de oxigeno con dióxido de carbono. infecciones cérvicovaginales e infecciones urinarias. Reflejos disminuidos. Piel: SINTOMAS enrojecida. Color: generalmente rosado.PREPATOGENICO PREVENCION PRIMARIA PROMOCION Y FOMENTO *Promoción y orientación sobre planificación familiar. ictericia. UCI. vasos sanguíneos evidentes . retinopatía de la prematurez. *Tratamiento de las diferentes complicaciones del recién nacido Pretermino. falta de sustancia tensoactiva es decir liquido surfactante. Tamaño de la cabeza: es grande en relación con el cuerpo Cráneo: huesos plegables. Aparato tegumentario Perdida de calor por escaso tejido subcutáneo. Valoración Clínica. palidez o plétora. movimientos generalizados. Persistencia del conducto arterioso. desequilibrio nutricional. *Establecimien to del diagnóstico integral. trastornos de la termorregulación. Actividad espasmódica. CUIDADOS TERMINALES Cuidados paliativos.. ictericia. así como de la aceleración de la biosíntesis de los factores tensioactivos del pulmón fetal y el manejo adecuado del recién nacido pretérmino (prematuro). Llanto débil. TX PALIATVO Mantenimiento de las funciones vitales del recién nacido pretermino. lo que disminuye la capacidad para concentrar la orina. 23 11. datos característicos de inmadurez del centro respiratorio. 2. Patrón respiratorio ineficaz relacionado a inmadurez neurológica manifestado por disnea. ansiedad. 9. 4. La función renal y pulmonar son inmaduras. Actividad espontánea. cartílago auditivo externo no desarrollado. 8. anemia. Patrón de alimentación ineficaz del lactante relacionado con prematuridad. En mujeres los labios mayores no cubren aún los menores. depresión y síntomas somáticos. lo que puede originar crisis._ Patrón Nutricional y metabólico. 2. escasa cantidad de grasa subcutánea y pelo. 21. Protección ineficaz relacionado trastornos edad extrema manifestada por respuestas desadaptadas al estrés. Puede haber presencia de crisis convulsivas como consecuencia de hemorragia cerebral. y pueden tener alterado el patrón de vigilia-sueño. 6. 23. Mitos y creencias de los padres relacionados con el cuidado del recién nacido. Ictericia neonatal relacionado con el neonato que tiene dificultad para hacer la transición a la vida extrauterina manifestado por piel amarillo anaranjada. no desarrollados es decir aun los testículos no descienden a la bolsa escrotal. El estrés por frío del recién nacido prematuro agota con rapidez las reservas de grasa originando incremento en las necesidades metabólicas. 5. aumentando la probabilidad de retención de líquidos y trastornos electrolíticos. 1. Trastorno del patrón del sueño relacionado con iluminación y ruidos manifestados por insatisfacción del ._ Función y relación. 24. las extremidades no mantienen su posición flexionada. llanto débil y puede presentar taquipnea transitoria. 3. sueño interrumpido por maniobras frecuentes. escasa coordinación de los reflejos de succión y deglución. En esta población se ha observado que la mayoría de padres de prematuros provienen de nivel socioeconómico bajo. los prematuros suelen llorar más que el recién nacido a término. Motilidad gastrointestinal relacionada con prematuridad manifestada por diarrea. Sistema nervioso Los reflejos propios del recién nacido están disminuidos y abolidos. Por lo regular los padres expresan la incapacidad para cuidar al recién nacido. Incapacidad para el manejo de osmolaridad. tono muscular disminuido. 7. presentan fontanelas amplias. Lactancia materna ineficaz relacionada con prematuridad manifestada por falta de continuidad en la succión del pecho. 10._ Patrón de Percepción y control de la salud. 6._ Patrón de Valores y creencias. Sistema urinario Riñones: no concentran la orina. nutrición deficiente. Es frecuente que el estado civil de los padres de neonatos prematuros es la soltería. 7. 22. El recién nacido prematuro tiene piel fina enrojecida. ni la excretan en forma idónea. existe desconocimiento por parte de los padres de las necesidades del recién nacido y cómo atenderlas. En varones genitales pequeños._ Actividad y ejercicio._ Patrón de Reposo y sueño. A nivel respiratorio existe una baja producción de líquido surfactante. Valoración por Patrones Funcionales de Margory Gordon. Disminución del flujo glomerular. de 30 a 90 % de recién nacidos antes del término presentan hipocalcemia e hipoglicemia. así como trastornos respiratorios. 8._ Sexualidad y reproducción. Letargo. El sistema inmunitario es inmaduro. Desarrollan con mayor frecuencia hiperbilirrubinemia. bradicardia. acidosis metabólica.saturadas y azucares complejos._ Patrón de Afrontamiento y tolerancia al estrés. que se manifiesta por conducta inadaptada. manifestado por incapacidad para coordinar la succión. Termorregulación ineficaz relacionada con inmadurez manifestada por fluctuaciones de la temperatura corporal. sobresaltos. y enfermedades infecciosas no tratadas. 24 Diagnósticos de enfermería 1._ Patrón de Auto percepción y autoconcepto. 22 5. hipoxemia e hipoglicemia. por lo tanto las madres carecen de asistencia médica prenatal. 4. deglución y respiración. En cuanto a los patrones de conducta. principalmente en pequeños menores de 34 semanas. consumo de oxígeno. 3. Existe preocupación de los padres y temor para el cuidado del recién nacido prematuro. autoestima baja. 21 Valoración de enfermería._ Patrón de Eliminación._ Patrón Cognoscitivo y perceptual. Clase E: Cardiopulmonar (041502) Ritmo respiratorio. Observar si hay signos de hiperbilirrubinemia Comprobar capacidad de succión del recién nacido en l primera toma de alimento.Realización del test de Apgar al primer minuto y a los 5 minutos después del nacimiento Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice. gruñidos. retracciones. Mantener la temperatura corporal de recién nacido caliente. Clase E: cardiopulmonar. Desviación grave del rango normal(1) Desviación sustancial del rango normal(2) Desviación moderada del rango normal(3) Desviación leve del rango normal(4) Sin deviación del rango normal(5) ( 27 28. Comprobar frecuencia respiratoria y forma de respirar Observar el estado comprobando si hay signos de distres respiratorio: taquipnea. Riesgo del desequilibrio de a temperatura corporal relacionado con edades extremas. Moderadamente comprometido 3.Limpiar vías aéreas de mucosidad inmediatamente después del nacimiento. Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados: Recién Nacido Prematuro. Observar temperatura corporal del recién nacido. Dominio 4: Actividad/reposo. Sustancial (2). 9. 011707 Tolerancia alimentaria. 25 26. sonidos estertores. Resultado: Estado respiratorio(0415) Dominio II : salud fisiológica Resultado: estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402). NANDA Etiqueta: (00043) Protección ineficaz. RESULTADO (NOC) INDICADOR Dominio II: salud fisiológica (041501) Frecuencia respiratoria.Limpiar vías aéreas de mucosidad inmediatamente después del nacimiento. 011706 Coloración cutánea. INTERVENCIONES (NIC): cuidados del recién nacido (6880) Campo 5: familia Clase W: cuidados de un nuevo bebe. Sustancialmente comprometido 2. INTERVENCIONES (NIC): monitorización del recién nacido (6890) Campo 5: familia Clase W: cuidados de un nuevo bebe. Secar inmediatamente al bebe después del nacimiento para evitar pérdidas de calor. Monitorizar ritmo cardiaco del recién nacido. 011720 Interacción con el cuidador. Características definitorias: Respuestas desadaptadas al estrés. Dominio 11: Clase2: Seguridad/protecció Lesión física. Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados: Recién Nacido Prematuro. Clase B: Crecimiento y desarrollo. No comprometido 5. 011705 Termorregulación. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA. Colocar al recen nacido en cuna de calor. PUNTUACIÓN DIANA Desviación grave del rango normal(1) Desviación sustancial del rango normal(2) Desviación moderada del rango normal(3) Desviación leve del rango normal(4) Sin deviación del rango normal(5) (041508) Saturación de oxigeno. ACTIVIDADES . Elevar el cabecero de la cuna para favorecer la . Resultado: Adaptación del prematuro (0117) INDICADOR 011701 Frecuencia cardiaca (120-160 LPM*) 011703 Frecuencia respiratoria(30-60 LPM*) ESCALA DE MEDICION PUNTUACIÓ N DIANA Gravemente comprometido 1. RESULTADO (NOC) Dominio I: Salud Funcional. Leve (4). ACTIVIDADES . INTERVENCIONES (NIC): cuidados del recién nacido (6880) Campo: 5 familia Clase: W cuidados de un nuevo bebe. 27. ACTIVIDADES . DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA. Factores relacionados: Edad extrema. ensanchamiento nasal. Temor relacionado con la hospitalización del recién nacido prematuro manifestado por angustia e inquietud. Responder a las necesidades del recién nacido para desarrollar su confianza. Moderado (3). Levemente comprometido 4. Mantener contacto visual y hablar al bebe mientras se le administran los cuidados. cianosis y disminución de la capacidad vital. 10. Ninguno (5). Realizar cuidado profiláctico. Evaluar reflejos primarios y secundarios en el recién nacido. 25. 011704 Saturación de oxigeno >85%.sueño. (041513) Cianosis. Elevar el cabecero de la cuna para favorecer la función respiratoria. ESCALA DE MEDICION (041515) Disnea de pequeños esfuerzos Grave (1). NANDA Etiqueta: Patrón respiratorio ineficaz (00032) Factores relacionados: Inmadurez neurológica. Riesgo de desequilibrio eléctrico relacionado con disfunción endocrina. n. Características definitorias: Disnea. 11. Observar coloración del recién nacido. Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar. Vigilar la temperatura hasta que se estabilice. Comprobar frecuencia respiratoria y forma de respirar Observar el estado comprobando si hay signos de distres respiratorio: taquipnea. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA.función respiratoria.Mantener permeabilidad de vías aéreas Preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de un sistema celefactado y humidificado. cánula de oxigenación). 30.Vigilar frecuencia ritmo. gasometría arteria) asegurar la colocación del dispositivo de oxigenación (puntas nasales. Dominio 2: nutrición. Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados: Recién Nacido Prematuro. Observar si hay fatiga muscular diafragmática Observar si hay disnea y sucesos que mejoran o empeoran la estabilidad del paciente. Establecer tratamientos de terapia respiratoria. Dominio 11: Protección/seguridad. sonidos estertores.Observar la temperatura corporal del Recién nacido Mantener la temperatura corporal de recién nacido caliente. Instaurar un dispositivo de monitorización de la temperatura corporal Observar color y temperatura corporal Controlar Presión arterial. Monitorizar ritmo cardiaco del recién nacido. Observar si se producen respiraciones ruidosas. ACTIVIDADES . ACTIVIDADES .Comprobar la temperatura del recién nacido prematuro cada 2 horas. Disponer del uso de dispositivos adecuados para la atención del paciente. Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados: Recién Nacido Prematuro. INTERVENCIONES (NIC): Regulación de la temperatura (3900) Campo: 2 fisiológico complejo Clase: 4 termorregulación. NANDA Etiqueta: Termorregulación ineficaz. INTERVENCIONES (NIC): monitorización del recién nacido (6890) Campo: 5 familia Clase: W cuidados de un nuevo bebe.Realización del test de Apgar al primer minuto y a los 5 minutos después del nacimiento Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice. ensanchamiento nasal. ESCALA DE MEDICION Desviación grave del rango normal(1) Desviación sustancial del rango normal(2) Desviación moderada del rango normal(3) Desviación leve del rango normal(4) Sin deviación del rango normal(5) Características definitorias: Fluctuaciones de la temperatura corporal. Secar al bebe inmediatamente después del nacimiento para evitar la perdida de calor Envolver al bebe en un campo seco después del nacimiento para mantener la temperatura corporal Colocar al recién nacido en cuna de calor INTERVENCIONES (NIC): monitorización del recién nacido (6890) ACTIVIDADES . retracciones. gruñidos. 32. INTERVENCIONES (NIC): Cuidados al recién nacido (6880) Campo: 5 familia Clase: W cuidados de un nuevo bebe. INTERVENCIONES (NIC): oxigenoterapia(3320) Campo: 2 fisiológico complejo Clase: K control respiratorio. mirando la simetría. profundidad y esfuerzo de las respiraciones Anotar el movimiento torácico. ACTIVIDADES . Administrar oxigeno suplementario Comprobar la eficiencia de la oxigenoterapia (pulsímetro. Clase: Crecimiento y desarrollo(A) Resultado: Adaptación del recién nacido prematuro 011807 Termorregulación Dominio: salud fisiológica(II) 080116 Inestabilidad de la temperatura 011808 Coloración cutánea. Factores relacionados: Inmadurez RESULTADO (NOC) INDICADOR Dominio: 1 Salud funcional. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA. Clase: Respuesta metabólica(I) Resultado: termorregulación Desviación grave del rango normal(1) Desviación sustancial del rango normal(2) Desviación moderada del rango normal(3) Desviación leve del rango normal(4) Sin deviación del rango normal(5) PUNTUACIÓN DIANA 31. Clase 1: Ingestión. NANDA Etiqueta: Patrón .Vigilar la temperatura del recién nacido Observar la coloración del recién nacido Monitorizar el ritmo cardiaco del recién nacido. ACTIVIDADES . Clase6: Termorregulación. INTERVENCIONES (NIC):monitorización respiratoria(3320) Campo: 2 fisiológico complejo Clase: K control respiratorio ACTIVIDADES . como sonidos estertores. 28 29. utilización de los músculos accesorios y retracción de músculos intercostales y supraclaviculares. pulso y respiración Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia o hipertermia Mantener al temperatura corporal del recién nacido. Manual de diagnósticos enfermeros (Decima Edicion ed. L. J. Hernández Rodríguez. Observar presencia de ruidos intestinales cada 3 horas. España: Elsevier Mosby. R. deglución y respiración. Madrid: Díaz de Santos. Ladewing. Madrid: Díaz de Santos. 34 35. El paradigma de la Educación continua. (2009). Resultado: INDICADOR 100401 Ingestión de nutrientes 100405 Relación peso talla ESCALA DE MEDICION Desviación grave del rango normal(1) Desviación sustancial del rango normal(2) Desviación moderada del rango normal(3) Desviación leve del rango normal(4) Sin deviación del rango normal(5) 100411 Hidratación Estado nutricional(1004) Dominio II: Salud fisiológica. M. P. Aplicación en las organizaciones de enfermería. Considero que el uso de PLACEs en el ejercicio profesional de enfermería es un aspecto teórico muy importante el cual permitirá jerarquizar los necesidades fundamentales del paciente.. RESULTADO (NOC) Dominio II: Salud fisiológica. Clase K: Nutrición. efectiva y de calidad. Madrid: Narcea. Controlar el estado de líquidos y electrolitos 34. Gordon. Resultado: Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. 100804 Ministración de líquidos I. (2003). Sostener al niño y hablar con el durante la alimentación para estimularlo. Mc Graw_ Hill. & W. un concepto integral familiar.de alimentación ineficaz del lactante Factores relacionados: prematuridad Características definitorias: Incapacidad para coordinar la succión. familia y comunidad.85 ed. INTERVENCIONES (NIC): Campo 1: fisiológico básico Clase D: apoyo nutricional ACTIVIDADES . Lopez.Explicar el procedimiento al paciente Insertar la sonda orogastrica Observar si no hay residuos de gástricos en cavidad oral. S.(1008) 100802 ingestión alimentaria por sonda. (1994). ACTIVIDADES .). . Pediatría (Segunda edición ed.). Reto del siglo XXI (84 . Clase K: Nutrición. familia o comunidad y de la misma manera cubrir cada una ellas y brindar una atención cálida. (1995).. Mora Martínez.V. Mexico: Interammericana. Olds. Bibliografía B.Limpiar vías aéreas de mucosidad inmediatamente después del nacimiento. Evaluar reflejo de succión y deglución si se encuentran afectados por prematurez colocar sonda orogastrica si procede. Observar si hay sensación de vomito o nauseas. GUÍA METODOLÓGICA PARA LA GESTIÓN CLÍNICA POR PROCESOS. M. E. Inadecuado 1 Ligeramente adecuado 2 Moderadamente adecuado 3 Sustancialmente adecuado 4 Completamente adecuado 5 PUNTUACIÓN DIANA 33. London. estos nos permiten brindar cuidados de enfermería ya fundamentados y comprobados. los cuales pueden adecuarse a las diferentes estados de salud a los que es sometidos el individuo. (2006). INTERVENCIONES (NIC): cuidados del recién nacido (6880) Campo: 5 familia Clase: W cuidados de un nuevo bebe. Conclusiones El PLACE como herramienta metodológica para la aplicación de cuidados es sumamente importante.). M. Elevar el cabecero de la cuna para favorecer la función respiratoria. Enfermería maternoinfantil.