República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la Educación Superior Aldea Universitaria “Doña Barbará” Programa Nacional de Formación de Enfermería Misión Sucre San Félix - Estado Bolívar Tutora: Bachiller: Licda. Gladys Zacarías. Carla Dona. C.I:13.782.753 Ciudad Guayana; Noviembre 2014 Índice. Pág. Introducción…………………………………………………………………….. 3 Objetivos Generales y Específicos……………………………………………4 Cuadro Fisiopatológico……………………………………………………….....5 Marco Conceptual…………………………………………………………….....6 Identificación del Paciente………………………………………………..........8 Resumen de Ingreso………………………………………………………….…8 Antecedentes Personales……………………………………………………....8 Antecedentes Familiares…………………………………………………….....9 Tratamientos……………………………………………………………………..9 Laboratorios de Ingreso…………………………………………………………10 Control de laboratorios……………………………………………………….….11 Valoración de los patrones funcionales de Maryori Gordon………………..12 Valoración por sistema………………………………………………………….15 Listas de problemas y necesidades…………………………………………...17 Diagnósticos de Enfermería……………………………………………………..18 Cuadro Analítico………………………………………………………………….19 Plan de Cuidados…………………………………………………………...……20 Conclusión……………………….…………………………………………….….23 Recomendaciones………………………………………………………………..24 Referencias………………………………………………………………………..25 Anexos……………………………………………………………………………..26 Introducción. El propósito de la enfermería consiste en ayudar a que las personas conserven su salud y que pueda desempeñar sus actividades, para ello aplica sus conocimientos con precisión, rapidez, cortesía y seguridad. Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo como finalidad la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería en un(a) usuario de 32 años de edad que ingreso en el hospital Dr. Raúl Leoni con Diagnostico Medico Desprendimiento de Placenta, cabe destacar que el proceso de Enfermería en un proceso intelectual, compuesto de distintas etapas ordenadas lógicamente que nos va a permitir recoger las informaciones adecuadas y la evolución con sus respectivos resultados. En la etapa de la valoración se aplicaron dos técnicas: en primer lugar un instrumento de recolección de datos (Entrevista/ datos subjetivos aportados por el paciente y un familiar) y segundo lugar, se realizó un examen físico (datos subjetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulación de los Diagnósticos de Enfermería luego de detectados los problemas presentes y los posibles problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarios contribuir al mejoramiento del estado del usuario. Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió con la evaluación, que no es más que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso. Por tanto, fue necesario establecer una interacción con la paciente para que así, trabajando conjuntamente con el personal de enfermería se pudieran lograr los objetivos propuestos. Objetivos. Objetivo General. Aplicar el proceso de Enfermería a Paciente Femenina con Diagnostico Medico Desprendimiento de Placenta, Hospitalizada en el Área Pre-Partos del Hospital Dr. Raúl Leoni Otero. Objetivos Específicos. Valorar la paciente a través de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos. Formular diagnósticos de Enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados. Planificar acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados. Ejecutar las acciones de enfermería planificadas. Evaluar el proceso y determinar que las acciones hayan arrojado los resultados esperados. CUADRO FISIOPATOLÓGICO. DEFINICIÓN ETIOLOGÍA El desprendimien- Las causas que producen desprendimiento to de placenta, el prematuro de placenta consiste en la son desconocidas, pero separación de la existen varios factores placenta de la asociados, tales como: 1 los estados hipertenpared uterina, sivos del embarazo parcial o total- (incluyendo toxemia del mente, antes o embarazo e hipertensión arterial crónica), la edad durante el parto. materna avanzada, Este fenómeno se multiparidad, el consumo produce, aproxi- de cocaína o tabaco, mecánicos madamente en factores (traumatismo uno de cada 120 directo, cordón embarazos, y pro- umbilical corto, pérdida amniótico), voca una hemo- de líquido causas de útero sobre rragia debida a la distendido (incluyendo rotura de los gestación vasos sanguíneos múltiple), nutrición inadecuada e infecciones. que conectan placenta y útero. SIGNOS Y SÍNTOMAS -Sangrado vaginal. COMPLICACIONES La pérdida excesiva de Se sangre -Contracciones puede TRATAMIENTO puede necesitar provocar una cesárea de emergencia. o choque (shock El tratamiento puede incluir administración de líquidos a calambres hipovolémico) y la posible través de una vena (vía constantes. muerte de la madre o el intravenosa) y transfusiones de sangre. Igualmente, se feto. Si el sangrado se hará un control cuidadoso de -Dolor abdominal presenta después del parto la madre en búsqueda de síntomas de shock. Se o de espalda. y la pérdida de sangre no vigilará al feto en busca de se puede controlar de otras signos de sufrimiento fetal, que incluye frecuencia -Disminución en el formas, la madre puede cardíaca anormal. movimiento del necesitar feto. una histerectomía (extirpación del útero). -Náusea o vómito. Marco Conceptual. Modelo Teórico de Virginia Henderson. Nació en 1897 en Kansas y falleció el 19 de marzo de 1996 a la edad de 98 años. Desarrolló su interés por enfermería a partir de la Mundial. Es ahí donde se destacó por asistir a sus semejantes. Estudió en Washington D. C. en 1918 a la edad de 21 años inicia sus estudios de enfermería en la Escuela de enfermería del ejército y Se graduó en 1921 y trabajó en Henry Street Visiting Nurse Service de Nueva York como enfermera visitadora. Interesada en la docencia e investigación profesional, realizó un máster y luego la especialización. Recibe nueve títulos doctorales honoríficos de las siguientes. En 1955 revisó un libro de enfermería escrito por Bertha Harmer que había definido la enfermería en 1922 diciendo que la enfermería estaba para ayudar a la humanidad. Es en este año que Virginia Henderson Formuló una definición propia de la Enfermería. Esta definición fue un punto de partida esencial para que surgiera la enfermería como una Disciplina separada de la medicina. Es decir Trabajó en definir la profesión y qué eran los cuidados de enfermería. Función propia de la enfermería. Para ella la enfermería es: “Ayudar al individuo sano o enfermo en la realización de actividades que contribuyan a su salud, recuperación o a lograr una muerte digna. Actividades que realizaría por sí mismo si tuviera la fuerza, voluntad y conocimientos necesarios. Hacerle que ayude a lograr su independencia a la mayor brevedad posible”. La prioridad de la Enfermera es ayudar a las personas y sus familiares (que ella consideraba como una unidad). Por lo tanto la enfermera es dueña de la atención. En los postulados que sostienen el modelo, descubrimos el punto de vista del paciente que recibe los cuidados de la enfermera. Tendencia y modelo. Para Henderson, la enfermería es una profesión independiente cuya función principal es ayudar, pero esa labor no la hace en solitario sino formando parte del equipo sanitario. Es una profesión que precisa y posee conocimientos biológicos y en ciencias sociales. La enfermera también sabe hacer frente a las nuevas necesidades de salud pública y sabe evaluar las necesidades humanas. Necesidades básicas. 1. Respiración y circulación. 2. Nutrición e hidratación. 3. Eliminación de los productos de desecho del organismo. 4. Moverse y mantener una postura adecuada. 5. Sueño y descanso. 6. Vestirse y desvestirse. Usar prendas de vestir adecuadas. 7. Termorregulación. Ser capaz de mantener el calor corporal modificando las prendas de vestir y el entorno. 8. Mantenimiento de la higiene personal y protección de la piel. 9. Evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás (Seguridad). 10. Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones. 11. Creencias y valores personales. 12. Trabajar y sentirse realizado. 13. Participar en actividades recreativas. 14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad. Definición de la función de enfermería: “Asistir al individuo, sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperación(o a una muerte serena), actividades que realizaría por él mismo si tuviera la fuerza, conocimiento o voluntad necesaria, Todo esto de manera que le ayude a ganar independencia de la forma más rápida posible”. Identificación del paciente. Nombre Y Apellido: KS C.I: 15.884.902. Edad: 32 AÑOS. Sexo: FEMENINO. Fecha De Nacimiento: 18/ 2/ 1992. Dirección: Sector Pinto Salina Casa N4-A. Estado Civil: Casada. Grado De Instrucción: TSU En Administración. Profesión: Administradora. Motivo De Ingreso: Perdida De Líquido Amniótico, Acompañado Con Sangrado Vaginal. Diagnostico Medico: Desprendimiento De La Placenta. Resumen de ingreso. Se trata a segunda gesta con 36 semanas más cuatro días de gestación, de 32 años de edad, procedente de esta localidad, quien acude a este centro de salud, por perdida de líquido amniótico y sangrado vaginal al momento de la revisión medica por tal motivo fue evaluada por médicos especialistas de guardias que deciden su ingreso, con diagnóstico de desprendimiento de placenta quedando hospitalizada, en el servicio de sala de parto del hospital Dr. Raúl Leoni Otero, para realizar una cesárea. Antecedentes personales: Paciente refiere ser operada (Cesárea) niega enfermedades: Sarampión, rubeola, parotiditis, diabetes, hipertensión arterial, y asma. Refiere no ser alérgica a ningún medicamento. Niega hábitos de alcoholismo y tabaquismo. Antecedentes familiares: Padres vivos, y aparentemente sanos. 3 Hermanos aparentemente sanos. 1 Hijo aparentemente sano. Tratamiento. HP1500 ml de sol, 0.9% de 500cc más 20 Unas de Oxitócina. A razón de 21 gotas x’ V.E. Cefalotina 1g 1 Amp C/12 Hrs. E.V Profenid 100 mg V.E. C/8/ Hrs. E.V Irtopan 2mg/ 2ml. V.E. C/12 Hrs. SOS Vomito. E.V Dipirona 1 gr / 2ml. SOS Fiebre. E.V Cyklokapron 1 Amp. 5ml/500mg. Diluida en 100cc de sol 0.9%O.D. E.V. Omeprazol. 40 mg 1 amp diluida en 20cc de sol 0.9% E.V. Intaferfol. 357 mg tabletas. V.O. OD. Laboratorio de Ingreso. Resultado Valores normales. WBC: 12.2 x 10*3/ul WBC: 4-10 x 10*3/ul RBC:2.79x 10*106/ul RBC:3.50-5.50 x 10*106/ul HGB:11.4 HGB:12,0- 16,0 HCT:35.4 HCT:36.1 a 44.3 MCV:92.5 MCV:80- 95 MCH:31.0 MCH:31- 35 gr/dl MCHC:32.8 MCHC:31 - 35 RDW:13.3 RDW:11- 14 PLAQUETAS:278 x10*3/ul PLAQUETAS:100- 300x 10*3/ul MPV:8.2 MPV:7.5- 11.5 CREATININA:0.73 mg/dl CREATININA:0- 1.20 mg/dl UREA: 49 mg/dl UREA:10- 50mg/dl NEUT: 57% NEUT:50- 70 LYMPH:33% LYMPH:20- 40 TEST DE GLUCOSA: 90 TEST DE GLUCOSA:70- 105 mg/dl VDRL: NO REACTIVO. VDRL HIV: NEGATIVO. HIV Tipiaje de Sangre: GRUPO “O” Tipiaje de Sangre: FACTOR RH+ Control de laboratorios. Resultado Valores normales. WBC: 6.6 x 10*3/ul WBC: 4-10 x 10*3/ul HTC: 32.5 HTC: 36.1 a 44.3 % HGB: 8.5 HGB:12,0- 16,0 Valoración De Los Patrones Funcionales De Maryori Gordon Datos Subjetivos: 1- Patrón De Manejo Y Percepción De Salud: La usuaria confiere considerarse una persona sana e incluso en su primer embarazo hasta que empezó a sentir este malestar. Manifiesta que se realiza sus citologías anualmente y si le prescriben tratamiento los cumple. 2- Patrón Nutricional Metabólico: Refiere que su alimentación diaria es a base de dieta, consume abundante líquidos (Jugos naturales, agua). Los métodos de cocción son asados, hipo sódico y bajo en grasas. 3- Patrón De Eliminación: Evacuaciones normales con una frecuencia diaria sin ayuda. Desde su hospitalización presenta dificultad para evacuar debido a su tratamiento y stress. Vesical: refiere realizar de 4-6 emisiones diarias sin dificultad. 4- Patrón Actividad Y Ejercicio: Usuaria refiere no realizar ningún tipo de ejercicio por el embarazo, y actualmente se siente incómoda, porque no puede moverse libremente para ella realizar su propio cuidado de higiene personal, por su inmovilización en cama. 5- Patrón Sueño Y Descanso: Manifiesta no tener problemas para dormir, a raíz de su estadía en el hospital ha venido presentado dificultad para descansar, por otras pacientes que están recluidas en la misma habitación. (Hablan mucho y duro) por eso me cuesta dormirme temprano. 6Patrón Percepción Sensorial Conocimiento Y Comunicación: Refiere tener conocimiento de su enfermedad, no presenta problemas de audición, ni visión, memoria. Recuerda situaciones pasadas y actuales, reconoce olores, distingue sabores y tacto conservados. 7- Patrón Rol E Interrelación: Manifiesta vivir en su casa con esposo e hijo, mantiene buena relación con ellos, con sus vecinos y compañeros de trabajo. No pertenece a ningún grupo social y “tengo muchos, muchos amigos” que son excelentes personas. 8- Patrón Sexualidad Y Reproducción: Dice tener (1) hijo varón planificado, desea que sea una bella persona y un gran profesional. Refirió menarquia a los 14 años de edad, su periodo menstrual es de 28 días con dolor y abundante sangrado, actualmente cuanta con una gesta de 36 semanas más cuatro días de gestación y dice no tener relación sexual por que le da miedo con su bebe. 9- Patrón Tolerancia Al Stress. Paciente dice tener conocimiento del stress,” soy una mujer que a pesar de mi estado no me estreso rápido, aunque desde que estoy en el hospital si”, refiere que cuando siente stress respira profundo y luego realiza lo que tenga que hacer. 10- Auto Percepción Y Concepción: Se percibe con alta autoestima, refirió que en ocasiones se deprime cuando se encuentra sola, porque pienso en mi bebe que llevo dentro, pero de pronto viene en mi mente mi otro ojo y es lo que me fortalece para seguir luchando. 11- Patrón Valores Y Creencias: Refiere ser católica y mi enfermedad ha hecho que mi familia y yo nos acerquemos más a dios y valorarnos cada día más. Valoración por sistema. Datos Objetivos: Este se inicia con el control de signos vitales en los que se obtiene información del estado general del paciente a través de la observación, palpación, auscultación, y percusión en general. Signos vitales: Tensión Arterial. 130/80mmhg Pulso. 46 x´ Frecuencia respiratoria. 28x´ Temperatura. 37 °C Peso. 65.700 Kg Talla. 1.64 cm Cabeza: Normo cefálica, sin tumoración ni dolor a la palpación cabellos bien implantados de color negro, no se presenció pediculosis, ni seborrea. Cara: piel hidratada, pigmentación bien rosada, ovalada, frente amplia, cejas pobladas, no se observó ninguna lesión o cicatriz. Ojos: simétricos de color marrón, pupilas medias, pestañas alargadas, facilidad para abrir y cerrar. Refiere buena visualización. Oídos: pabellones auriculares bien implantados sin deformaciones, no se observaron secreciones. Nariz: perfilada, bien implantada, fosas nasales sin lesiones, ni secreciones, presencia de vellos olfativos, tabique nasal sin desviación. Boca: labios bien implantados, lengua centrada, dentadura completa, en ambos arcadas, reflejo nauseosos presentes. Cuello: móvil, tráquea centrada, ganglio linfático y glándula tiroidea normales, sin tumoraciones, ni dolor a la palpación. Sistema neurológico: A la inspección: paciente luce en condiciones orientada en sus tres planos, utilizando un lenguaje coherente, hidratada, ansiosa e inquieta, con facies de dolor. Tórax: simétricos a la palpación, sin tumoraciones, no dolorosos a la percusión resonantes y a la auscultación, no se observaron ruidos. Sistema Respiratorio: A la inspección: expansión torácica normal 28X Frecuencia cardiaca de 28 x´, mamas bien implantadas, tórax simétrico. A la palpación: No se palpan tumoraciones. Ala auscultación: Murmullos vesicular en ambos campos presentes. Sistema cardiovascular. A la inspección: Tórax simétrico, mamas de aspecto normales A la palpación: Tórax sin tumoraciones, mamas no dolorosas a la palpación, sin secreciones, y sensibilidad conservadas, pulso de 46x´. A la auscultación: Ruidos cardiacos presentes, sin galope, ni soplo. T.A= 130/80mmhg Sistema Gastrointestinal. A la inspección: Abdomen globoso. A la auscultación: Ruidos fetales, hidroaereos presentes. A la palpación: Al tacto doloroso. A la Percusión: Sonido mate. Se observa cicatriz en el hipogastrio. Sistema Genito Urinario. A la inspección: Se observa sangrado genital, sonda vesicular, micción con exceso de volumen de color amarillo, evidenciado en bolsas de recolector de orina. Sistema musculo esquelético. Miembros superiores simétricos, flexión y extensión, no dolorosos, pulso periférico radial y braquial, presencia de jelco en antebrazo izquierdo. Miembros inferiores. Flexión y extensión no dolorosa, músculos conservados, pulso presentes (femoral, tibia y pedía), sensibilidad conservada. Sistema pegumentario. Piel hidratada, a febril, uñas limpias, sin lesión. Lista de problemas y necesidades. Problema. Tipo. Necesidad. Dificultad para dormir. Fisiológico. Recuperar el patrón de sueño. Higiene personal. Fisiológico. Mejorar su comodidad y confort. Riesgo de Infección. Fisiológico. Recuperar el patrón del metabolismo. Diagnóstico De Enfermería. Real: 1-Alteracion del patrón de sueño R/C la hospitalización M/P, insomnio. 2-Deficit de autocuidado, baño/higiene R/C, reposo absoluto en cama E/P, inmovilización. Potencial: 3- Riesgo de infección, R/C sangrado vaginal. CUADRO ANALITICO. Datos subjetivos. Datos objetivos. Patrón disfuncional. Diagnóstico de enfermería. Paciente refiere no dormir bien a causa del ruido provocado por las otras pacientes que se encuentran en la habitación. Inspección, se observa demacrada con signos de agotamiento Descanso y sueño. Alteración del patrón de sueño R/C la hospitalización M/P, insomnio. Paciente refiere sentirse incomoda por que no puede realizar su higiene personal y se siente cansada de estar tanto acostada. En la inspección se observa a la paciente que se le dificulta moverse libremente, para realizar su higiene personal y cuidado propio. Actividad y ejercicio. Déficit de autocuidado, baño/higiene R/C, reposo absoluto en cama E/P, inmovilización. Paciente refiere sentirse débil y en ocasiones sentirse mareada. En la inspección se observa palidez cutánea acompañado de sangrado vaginal abundante. Patrón Nutricional Riesgo de infección, Metabólico. R/C sangrado vaginal Plan De Cuidados. Diagnóstico: Alteración del hospitalización M/P, insomnio. Diagnóstico de enfermería. 1-Alteracion del patrón de sueño R/C la hospitalizació n M/P, insomnio. Objetivo. patrón Actividades de enfermería. Disminuirá la -Interacción paciente alteración del enfermera. sueño en un lapso de 24 horas. -Control de signos vitales. -Crear un ambiente libre de ruidos y stress. -Organizar los procedimientos para provocar el menor ruido posible de molestia durante el periodo de sueño. de sueño R/C Razonamiento científico. -Para que la paciente sienta seguridad. -Para evitar alteraciones. -De esa manera la paciente tendrá un mejor descanso. - El descanso ayuda a una mejor recuperación de la paciente. la Evaluación. Paciente disminuyo y pudo mejorar el sueño a mediano plazo. Plan De Cuidados. Diagnóstico: Déficit de autocuidado, baño/higiene R/C, reposo absoluto en cama E/P, inmovilización. Diagnóstico de enfermería. 2-Deficit de autocuidado, baño/higiene R/C, reposo absoluto en cama E/P, inmovilización . Objetivo. Mejorará la comodidad y el confort de la usuaria. Actividades de enfermería. Razonamiento científico. -Interacción paciente enfermera. -Para que la paciente sienta seguridad. -Control de signos vitales. -Para que no haya alteración. -Explicar los procedimientos que se le van a realizar. -Para lograr la confianza de la usuaria. -Proporcionar todo el material necesario al alcance de la mano. -Así la usuaria sentirá confianza en realizar las actividades. -Hacer que la usuaria se lave una parte del cuerpo hasta logar que lo haga correctamente. -Observar la capacidad de colaboración de la usuaria para realizar la higiene y darle un esfuerzo positivo. -Para que la paciente logre seguridad para mejorar su calidad de vida. -Así la paciente tendrá una mayor recuperación. Evaluación. La usuaria realizo y mejoro la actividad del baño al nivel esperado a pesar de las limitaciones. Plan De Cuidados. Diagnóstico: Riesgo de infección, R/C sangrado vaginal. Diagnóstico de enfermería. 3- Riesgo de infección, R/C sangrado vaginal. Objetivo. -Paciente disminuirá el sangrado y evitara infección, por medio de medicamentos prescritos. Actividades de enfermería. Razonamiento científico. -Relación terapéutica enfermera, paciente y familiar. -Permite crear comunicación y confianza. -Medirle y registrarle los signos vitales. -Para que no haya alteración. -Orientarle a la paciente y familiar de los riesgos que puede tener debido a la patología. -Se orienta y se aclara dudas. -Indicarle a la paciente que debe tener reposo absoluto. -Para evitar complicaciones. -Permite eliminarle -Explicarle a la usuaria gérmenes y bacterias que debe realizarse en su cuerpo y en su baño e higiene diario. entorno. -Asesorarle a la usuaria que debe seguir las indicaciones médicas estando en su hogar. -Se educa a la usuaria para evitar riesgo y tenga pronta recuperación. -Administrarle tratamiento según Orden Medica. -Los fármacos por vía venosa disminuye el riesgo de infección y actúan más rápido en el organismo. -Reposición de sangre, -Para reponer los valores normales de si es necesario. sangre. Evaluación. La paciente disminuyo el sangrado vaginal, evitando el riesgo de infección durante su estadía hospitalaria. Conclusión. Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, se ha llegado a la conclusión de que el Proceso del Cuidado de Enfermería constituye una herramienta básica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería, debido a que mediante esta metodología de trabajo con pasos relacionados, el profesional interactúa con el paciente para conseguir los datos necesarios para la formulación de diagnósticos de enfermería que dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el usuario. Cabe resaltar que para la aplicación de este proceso es necesario mantener un elevado grado de interacción con el usuario, y, con el familiar del mismo, como fue el caso de este estudio. La labor de enfermería está orientada no solamente hacia la atención del individuo enfermo que requiere una actividad concreta para el alivio de su padecimiento y la recuperación de la salud del mismo, sino también hacia el individuo sano, en el área de la promoción de salud. Recomendaciones. El profesional de enfermería debe de estar en condiciones de orientar al usuario a que mantenga los siguientes hábitos y así poder evitar una recaída como son: No fumar, ni utilice drogas psicoactivas durante el embarazo. No tome alcohol como cerveza o vino. Igualmente, consiga atención prenatal oportuna y continua. El reconocimiento y manejo de afecciones en la madre como diabetes e hipertensión arterial, también disminuyen el riesgo del desprendimiento prematuro de la placenta. Referencias. es.wikipedia.org/wiki/ Desprendimiento_de _Placenta Lyndall J, Carpenito & otros. Manual de Diagnósticos de enfermería. Novena Edición (2003). Manual Merk de Información Medica para el Hogar (2005 - 2008). www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/plan_ cuidados_hud.pdf