DUREREA ABDOMINALĂ ACUTĂLA COPIL Etiologia durerilor abdominale acute la copil în funcţie de vârstă (după Lieh-Lai, 2002, Kliegman, 2003) Nou-născut obstrucţie morfologică la diferite nivele: duplicaţiile intestinale, atrezie, stenoze. obstrucţie funcţională: achalazie -stenoza pilorica megacolon congenital ileus meconial (frecvent ca manifestare precoce a fibroza chistică de pancreas) enterocolita ulceronecrotică (premature, hipoxie la naştere + infecţie) malrotaţie intestinală cu volvulus -invaginaţie intestinală idiopatică sau prin medicamente (indometacin-închidere PCA, steroizi)—pot induce perforaţii intestinale traumatisme abdominale in timpul travaliului si a asistentei la naştere Sugar gastroenterită acută -apendicita -diverticul Meckel refluxul gastroesofagian -esofagită malrotaţie cu volvulus intestinal -invaginaţie infecţie tract urinar -obstructie uroteropielica traumatism abdominal aerofagie -boala Hirschprung peritonita spontana bacteriana hepatită -tumori colicile nou-născutului şi sugarului mic Copil 2-11 ani -apendicita -gastroenterita - traumatism -purpura Henoch-Schonlein -sindrom hemolitic uremic -hepatita -boala ulceroasa peptica -pneumonie (lob inferior) -faringita/amigdalita -faringita streptococica -tumori abdominale -pielonefrita/cistita -torsiune testicul -hernie incarcerata -diverticulita Meckel -sdr.artere mezenterice superioare -adenita mezenterica -acidocetoza diabetica -idiopatica Adolescent -gastroenterita acută -apendicita -boala ulceroasa peptica -boala inflamatorie pelvină -abces tuboovarian -chist ovarian -boala inflamatorie a intestinului subtire -adenita mezenterică -colecistita + litiaza biliară (anemii hemolitice !) -neoplazii -pancreatita acuta -hepatita -diverse:-dureri abdominale functionale -dismenoree -sarcina ectopica -pielonefrita -litiaza urinara -traumatism torsiune de ovar, testicul -acidocetoza diabetica -idiopatică Cauze sistemice de dureri abdominale (Kliegman, 2003) Metabolice / hematologice porfirie acută edem angioneurotic ereditar criza de sicklemie leucemii hemolize acute acidocetoza diabetică boala Addison hiperparatiroidism/hipercalcemie cu producere de litiază urinară sindrom hemolitic-uremic Uremie Tulburări electrolitice Hipertrigliceridemie (pancreatita) Neurologice epilepsie abdominala (diagnostic de excludere, EEG, eficacitate terapie anticomitiala) migrena abdominala tumori cerebrale Scleroza multipla radiculopatii neuropatii herpes Zoster disautonomie(Sdr.Riley Day) Musculoscheletice artrita/discopatii osteomielita disfuncţii la nivelul rădăcinilor nervoase traumatism hernie abces/hemoragie/psoas Cauze sistemice de dureri abdominale(2) Medicamente/toxice Intoxicaţii cu metale grele(Pb, As, Hg) Intoxicaţii ciuperci Oprire narcotice Inţepătura insecte (văduva neagră) Inflamaţii/Infecţii RAA Mononucleoza infecţioasă febra patată a Munţilor Stâncoşi Rujeola parotidita epidemica pneumonie de lob inferior faringita pericardita epididimita/orhita Purpura Henoch-Schonlein Sindrom hemolitic-uremic LES anafilaxie Endocardita Diverse pneumotorax embolie pulmonara Aerofagie Funcţională 40% din durerile abdominale acute sunt “nespecifice” (Marx Rosen). metale grele. Toracic -Infarct miocardic (rar la copil) -pneumonie -embolie pulmonara -neuralgie 2. Infecţii -faringita streptococica -mononucleoza 5. Sistemică -acidocetoza diabetica -Uremie -porfirie -sicklemie -LES -Vasculite -glaucom -hipertiroidism 6. Perete abdominal -spasm muscular -hematom muscular -herpes Zoster 4. muscatura sarpe . Cauze extra-abdominale de durere abdominală (după J. Genitourinar -torsiune testiculara/ovariana 3.Mosby Philadelphia 2006) 1.A. Toxic -intoxicatie cu methanol. Ed.Marx et al “Rosen’s emergency Medicine”. LEUNG Acute Abdominal Pain in Children AMERICAN FAMILY PHYSICIAN 2003.11:2321-2326 . spleen.K. Causes of acute abdominal pain in children Gastrointestinal causes Genitourinary causes Drugs and toxins Gastroenteritis Urinary tract infection Erythromycin Appendicitis Urinary calculi Salicylates Mesenteric lymphadenitis Dysmenorrhea Lead poisoning Constipation Mittelschmerz Venoms Abdominal trauma Intestinal Pelvic inflammatory disease Pulmonary causes obstruction Threatened abortion Pneumonia Peritonitis Ectopic pregnancy Diaphragmatic pleurisy Food poisoning Ovarian/testicular torsion Miscellaneous Peptic ulcer Meckel’s Endometriosis Infantile colic diverticulum Hematocolpos Functional pain Inflammatory bowel disease Metabolic disorders Pharyngitis Lactose intolerance Diabetic ketoacidosis Angioneurotic edema Liver.C. and Hypoglycemia Familial Mediterranean fever biliary tract disorders Porphyria Hepatitis Acute adrenal insufficiency Cholecystitis Hematologic disorders Cholelithiasis Sickle cell anemia Splenic infarction Henoch-Schönlein purpura Rupture of the spleen Hemolytic uremic syndrome Pancreatitis A. 67. hernie hiatala -obstructie intestinala -apendicita retrocecala -sarcina ectopica.Fitz Hugh-Curtis). neoplazie. I. *intensitate. pericardita) -colecistita. Anamneza (Behrman. neoplazii. calculoza. hemoragie tubovariana. caractere. durata *Iradiere *eventual traumatism II. recrudescenta. calculi in canalul pancreatic sau ampula Valter -traumatism .in Insuficienta cardiaca. hepatita abces. neoplazie. Sediul durerii: sediul durerii abdominale la debut schimbarea sediului / generalizare Cadranul superior drept -pleurezie/pneumonie. infarct pulmonar -abces subdiafragmatic -perihepatita (Sdr. cancer -herpes Zoster -Cardiac: pericardita. *varsta pacientilor la debut *Localizare. infarct/ischemie -Renal: infectie. Marx Rosen) *timpul de la debutul durerii · sub 6 ore. Lieh Lai. de obicei date nespecifice=necesita observare în continuare · între 6 şi 48 ore: mai uşor de găsit o cauza şi a nu întârzia dacă este chirurgicală.litiaza biliara -ulcer duodenal gastric perforat . ruptura -pancreatita.Evaluare copilului cu durere abdominala. congestie hepatica (ex. stenoza pilorica. traumatism. abces sau ruptura -perforatie colica diverticul Meckel. hemoragie tubovariana. abces splenomegalie -perforatie ulcer gastric -pancreatita. neoplazii Cadran inferior drept -apendicita -forma acuta a bolii Crohn -abces psoas -sarcina ectopica. -pleurezie/pneumonie.Cadranul superior stg. hemoragie tubovariana. calculoza -diverticulita (la unghiul splenic).pielonefrita. perforatie colica -sarcina ectopica.infarct pulmonar cu sediul stg. boala inflamatorie intestinala -hernie inghinala strangulata -renal: calculoza. -ruptura/infarct splenic.abces sau ruptura -boala inflamatorie pelvina -diverticulita cecala. neoplazii. abces sau ruptura -perforatie carcinom sigmoidian -perforatie ulcer gastric. pielonefrita. obstructie cecala -cancer colon (perforatie) -pancreatita acuta / pseudochist -perforatie ulcer duodenal -colecistita -hernie inghinala strangulata -diverticul Meckel -traumatism Cadran inferior stang -diverticulita sigmoidiana.angina pectorala -ruptura anevrism Ao -calculoza renala / ureterala. obstructie intestinala -boala inflamatorie pelvina -sarcina ectopica. perforarea cecului.neoplazie -anevrism disecant Ao . hemoragie tubovariana. abces sau ruptura -perforatie colica (carcinom) -zona Zoster -infarct miocardic. pleurezie. debut apendicita -suferinta cardiaca: pericardita.litiaza biliara -pancreatita -obstructie inalta intestin subtire. torsiune ovar/chist.endometrioza -cistita.obstructie evacuare gastrica. uremie -traumatism Suprapubian -obstructie/gangrena intestinala -diverticulita -apendicita -aparat genital: sarcina ectopica. salpingita. Alte sedii ale durerii abdominale (Marx Rosen) Epigastric -boala ulceroasa peptica. ischemie miocardica Periombilical -obstructie/gangrena intestin subtire -debut apendicita -tromboza mezenterica -anevrism disecant de Ao -pancreatita -acidocetoza diabetica. mittelschmerz. pneumotorax -abces subfrenic -anevrism disecant de Ao. duodenita -colecistita. infarct miocardic/angina(rare la copil) -pulmonar: pneumonie lob inferior.ulcer gastric -boala ulceroasa duodenala. ruptura vezica urinara (traumatism) -traumatism Difuza Gastroenterita obstructie intestin subtire peritonita ischemie mezenterica boala inflamatorie intestinala acidocetoza diabetica porfirie uremie hipocalcemie criza de siklemie vasculita intoxicatii metale grele intoxicatii diverse oprire opiacee familiala angioedem ereditar . . acasa. 2003) Perforatie intestinala boala ulceroasa peptica apendicita diverticulita Ocluzie luminala litiaza urinara/biliara hernie strangulata Ocluzie vasculara -valvulus intestin subtire -embolie -endocardita -hernie strangulata -torsiune ovar/testicul Hemoragie intraabdominala -sarcina ectopica -anevrism disecant Ao abdominala -ruptura splenica Cauze de durere abdominala amenintatoare de viata -ruptura sarcina ectopica -obstructie intestinala -ruptura anevrism Ao -perforatie viscerala -ischemie infarct mesenteric -pancreatita acuta -peritonita . ) -durere permanenta/intermitenta (intermitent copilul acuza colici abdominale si flecteaza coapsele pe abdomen.III. ambele situatii. senzatie de arsura -conditii de aparitie( scoala. ca in invaginatia intestinala) Durere abdominala deosebit de intense si debut supraacut (Kliegman. Caracterele durerii in general greu de precizat de catre copil la varstele mici -colici. crampe. etc) . V. Antecedente familiale şi personale patologice: -asociere de afecţiuni virale intrafamiliale -intoxicaţii alimentare la mai multi membri ai familiei -boli cu transmisie genetică (siclemie.febră. diabet zaharat. Semne gastrointestinale Diferentiere afectiuni tub digestive/afectiuni intraabdominale dar extradigestive: -greturi. Nivelul activităţii copilului: influienţa durerii asupra activităţilor copilului Durerile importante pot perturba activitatea zilnica constituind un marker al severităţii acesteia.IV.varsaturi -diaree -constipatie VI. Minkowski Chauffard. cefalee→orientare spre cauze extra- abdominale. Activitatea este cel mai adesea pereturbata de durerea de cauza organică. Asociere durere abdominala-febra: -infectie tract urinar -faringita -gastroenterita -limfadenita mezenterica -pneumonie -boala inflamatorie pelvina Hematurie:-calculoza renala -traumatism renal -infectie tract urinar VII. aprecierea dacă mişcarile copilului au efecte asupra intensităţii durerii. Semne sistemice: ex. abces hepatic ± pneumonie bazala dreapta. hipotensiune arterială · respirator: tuse. iritabilitate. Examenul clinic •Semne generale: febră. . ascultaţie cu orientare spre pneumonie •semne abdominale:. -palpare: formatiuni abdominale. Sdr.distensie abdominala -zgomote intestinale prezente/absente -varsaturi sanguinolente -hematochezie -prezenta de sange nemodificat in scaun/ melena (boala inflamatorie intestinala. tahipnee.durere abdominala acuta . gastroenterita ) -cautarea unor semne de precipitare a durerii: miscarea pentru durerea parietala. pierdere ponderală •Alte semne: tahicardie. sub marginea costala + inspir profund: durere in caz de colecistita acuta =semne de inflamatie importanta in abdomen.contractura musculara . semne de insuficienăţ respiratorie acută. cel mai frecvent in colecistite. purpura Henoch-Schonlein. anexe Palparea initial trebuie sa fie superficiala si ulterior profunda pentru evidentierea unor mase abdominale sau visceromegalie.hemolitic uremic. aparitia dupa o varsatura posibil sediul in intestinul subtire proximal -semnul Murphy present: palpare in patratul abdominal superior drept. regiunea inghinala.localizarea durerii(sediul)la palpare . in caz de apendicita. deseori intensă.colicativa sau sub forma de crampe · durere in abdomenul superior: stomac/duoden/ficat/pancreas · durere in abdomenul mediu: intestin subtire. In general este localizată. Durerea parietală prin afectarea peritoneului parietal = in general prin procese inflamatorii / infectie. prost localizata.-durere abdominala localizata la nivelul fosei iliace drepte dupa ridicarea rapida a mainii=semn de iritatie peritoneala.dr. iar când şi peritoneul este afectat durerea este în cadranul inferior drept = sediul apendicelui. dar şi discreta. . Durerea viscerala este consecinta stimularii sistemului nervos autonom de la nivelul peritoneului ce acopera viscerele(Marx Rosen).colon proximal. De obicei este difuza. întinderea peritoneului parietal.apendice=sediul periombilical · abdomenul inferior: colonul distal/tractul genitourinary Deseori durerea este maximă in altă parte decât sediul leziunii: precoce în apendicită durerea are sediul periombilical. pot sugera un apendice retrocecal inflamat/ruptura de apendice/abces ileopsoas Cauza medicală cea mai frecventă: gastroenterita în timp ce apendicita acută este cauza chirurgicală cea mai importanta. Stimulii: distensia de organ. **Testul ileopsoasului pozitiv sau testul obturatorului (rotatia membrului inferior drept flectat). consecinta apendicitei(semnul Blomberg) -durere la palpare: deseori semn orientativ pentru etiologie: **Semnul Rowsing: presiunea din pătratul inferior stg. La organe cu peristaltica: durerea este intermitenta. iar mişcarile pacientului sau tusea o pot exacerba. împinge coloana gazoasă colică şi induce durere ăn patratul inf. * articulatia coxofemurala si regiunea pelvina:ex. miocardita. spatiul retroperitoneal. osteumielita. *regiunea subscapulara in colecistita *in umar in cazul lezarii splinei *la nivel testicular. Durerea abdominala proiectata sau iradiata: principalele cauze (Kliegman): **Afectiuni extraabdominale cu durere reflectata la nivelul abdomenului. orbita. referred) de sediul leziunii=radacinile nervilor diferitelor viscere sunt situate alaturi de fibre nociceptive de la alte localizari. Durerea iradiază adesea în zona aceluiaşi dermatom. dermatomul T9 are distributie şi la toracele inferior şi abdomen. inghinal sau portiunea superioara a coapsei in calculoza ureterala in spate in caz de pancreatita . prostatita. epididemita. *angina/infarct miocardic(rar copil). *coloana vertebrala-traumatism. boala inflamatorie pelvina).artrite.durerea in umar din prezenta sangelui in peritoneu care irita diafragmul. torsiune testiculara. Ambele tipuri viscerala si parietala pot avea asemenea proiectie = ex. pelvis) **Durere abdominala iradiata. pancreas. ceea ce explică uneori durerile abdominale intense dintr-o pneumonie bazală.Durerea la distanta (proectata. Ex. vase mari. uretere. *hematom in teaca dreptilor abdominali. pericardita **Afectiuni intra abdominale dar extraperitoneale: rinichi. A. LEUNG Acute Abdominal Pain in Children AMERICAN FAMILY PHYSICIAN 2003.C.K. 67.11:2321-2326 . boala ulceroasa peptica →modificari ale culorii scaunelor(sanghinolente sau acolice) sau ale frecventei lor →secretii vaginale abundente →crestere VSH →anemie →date specifice: hepatomegalie *absenta zgomotelor intestinale *sensibilitate la palparea anexelor *sensibilitate difuza sau focala *tuseu rectal pozitiv *afectiuni perineale *aparare musculara . fetus (sarcina sau mase anormale intraabdominale.diabet).4 sugereaza pneumonie. flatulenta (prin aerofagie sau obstructie). 2003) →varsta sub 4 ani →durere localizata situata in alta zona decat periombilical →iradierea durerii →durerea trezeste pacientul din somn →debut brusc al durerii chinuitoare →durerea cu intensificare progresiva →uneori agravare brusca a durerii →febra >39. chiste). fluide (prin ascita.tumori) →disurie →varsaturi(mai ales bilioase) →anorexie →pierdere ponderala →anamneza familiala pentru tulburari metabolice (ex. hidronefroza. mai mult decat perforatie sau abces →aparitia icterului →distensie abdominala de etiologie diversa: grasime. colangita. dizenterie.Argumente pentru etiologia organica a durerii abdominale (Kliegman.ex. pielonefrita. materii fecale. tuseul rectal de asemenea nu mai este obligator •Primul lucru care trebuie cercetat in anamneza si examenul fizic: elemente care sugereaza necesitatea unui examen chirurgical de urgenta . -Tuseul trebuie sa fie ultima manevra a examenului fizic si sa fie efectuat doar o singura data -copilul trebuie sa fie relaxat si sa i se explice manevra. tuseul rectal nu mai este necesar -daca s-a putut efectua in bune conditii examenul ecografic si/sau endoscopia digestiva.• Tuşeul rectal: -Tuseul trebuie efectuat cu mare blandete si dupa o buna lubrefiere a manusii. Poate evidentia: *durere *formatiuni *prezenta de materii fecale in rect (± prezenta de sange in scaun sau pe degetul manusii: invaginatie?) -daca diagnosticul este cert. 2002.Necesitatea consultului chirurgical (Pomeranz A. Kliegman. aparare involuntara rigiditate a peretelui abdominal rebound a sensibilitatii la palpare rebound a durerii dupa relaxarea palparii distensie abdominala marcata cu timpanism difuz semne de pierdere de sange/fluide in abdomen traumatism abdominal sever suspectarea unei cause chirurgicale durere abdominala fara obiectivarea etiologiei . 2003) debut brusc a durerii durere deosebit de intensa sensibilitate la palpare localizata sau difuza Durere abdominala severa cu deteriorare progresiva a starii generale varsaturi bilioase/fecaloide aparare musculara abdominala. A. LEUNG Acute Abdominal Pain in Children AMERICAN FAMILY PHYSICIAN 2003.K. 67.C.11:2321-2326 . 11:2321-2326 .A.K.C. 67. LEUNG Acute Abdominal Pain in Children AMERICAN FAMILY PHYSICIAN 2003. etc. aspect) -tulburari mictionale . torsiune de organe →insidios: apendicita. Sunt incluse in aceasta categorie : obstructia/perforatia intestinala Tumori Leziuni traumatice Leziuni ischemice gastrointestinale(ex.± semne extraabdominale . Marx Rosen.etc.nefrolitiaza **factori de agravare sau ameliorare a durerii **Semne clinice asociate: -varsaturi -modificari ale scaunelor(ritm evacuare. Kliegman. volvulus. EUN) Infectii cu sau fara peritonita ( fie primitiva ca in sdr. 2003) Abdomenul acut: grup de afectiuni ce constituie o urgenţă majoră şi cu un prognostic vital şi la care durerea abdominala reprezinta simptomul major. fie secundare unor abcese intraabdominale sau perforatii viscerale-ex.nefrotic sau septicemii.invaginatie.) Elemente utile pentru diagnostic: **antecedente personale. familiale **Tipul debutului →acut: ex. **Caracterele durerii: deosebit de intensa → continui=apendicita → intermitent=invaginatie → colicativ: obstructie.ulcer gastric. Abdomenul acut (dupa Lieh Lai. vezicula biliara.etc. Etiologie abdomen acut la copil · non chirurgical —abdomen acut medical -boala inflamatorie pelvina -suntul ventriculoperitoneal -infectie de cateter in dializa peritoneala -enterocolita ulceronecrotica-in faza preperforatie -litiaza urinara/infectie urinara -pancreatita -traumatisme ale organelor solide intraabdominale.tumori -post traumatic. stabil hemodinamic(pancreas.) . fara tulburari hemodinamice -gastroenterite -acidocetoza diabetica -adenita mezenterica --sicklemie -sdr.dureros abdominal · urgenta chirurgicala imediata -volvulus -hernie strangulata -invaginatie nonreductibila (irigografie!) -obstructie totala intestin subtire (ocluzie intestinala) -torsiune de gonade -sarcina ectopica -enterocolita ulceronecrotica perforata -traumatism abdominal instabil hemodinamic -perforatie de organ · urgenta chirurgicala intirziata -atrezie intestinala -apendicita -obstructie partiala intestin subtire -mase abdominale: abcese. Volume 25. 4 . Louie.”Essential Diagnosis of Abdominal Emergencies in the First Year of Life” Emergency Medicine Clinics of North America – 2007.Jeffrey P. 2003) Afectarea peritoneului induce aparitia unor semne clinice particulare.insuficienta adrenala . traumatica) -peritonita spontana -peritonita secundara (apendicita. care trebuie sa atraga atentia asupra stadiului avansat al procesului patologic: -durere severa -privire anxioasa a pacientului in timpul examinarii -pacient mai putin mobil -absenta zgomotelor intestinale -aparare musculara voluntara la palpare usoara -sensibilitate extrema la palpare sau percutie -aparare musculara involuntara: ” abdomen de lemn” -durere accentuata de miscare sau tuse Asocierea socului ridica suspiciunea de: -pancreatita severa -hemoragie intraabdominala severa -ruptura splenica (mononucleoza. Semne de afectare a peritoneului in cadrul abdomenului acut chirurgical(Kliegman.ulcer perforat) -sepsis cu punct de plecare aparatul urinar -asociere de hemoragie gastrointestinala severa -sarcina ectopica cu ruptura trompei -embolie pulmonara -disectie de Ao -volvulus -child abuse -criza adissoniana .invaginatie. DUREREA ABDOMINALA ACUTA LA COPIL Date de laborator si paraclinice Teste curente pentru diagnostic (dupa Lieh-Lai) Hemoleucograma→ anemia→ hemoragie/hemoliza -. gama GT) Rx. post- chirurgical.sicklemie(?) ex.abdominal si toracic (afectiuni pulmonare:pneumonie lob inferior. vezica biliara.urina (urocultura!) leucocitoza=infectie mai ales cand apar granulatii toxice in PN ± test de sarcina electroliti. chiste ovariene sau inflamatie periapendiculara .anomalii metabolice: hipokaliemiei). lipaza teste hepatice(transaminaze.: utilitate redusa in evaluarea de rutina a durerii abdominale. abdominala. Utila pentru evidentierea: -calculoza renala (ureterala).calciu amilaza. pleurezie) Rx. Radiologic: multiple nivele hidroaerice ecografia abdominala : utila in urgenta mai ales pentru cauze ginecologice de tipul torsiune de ovar. -fecaloame calcificate -suspectare a obstructiei sau perforatiei unui viscer -perforatie intestinala=pneumo-peritoneu -ileus: diminuarea peristaltica in absenta obstructiei intestinale (infectie. →vizualizarea peretelui abdominal posterior. Ex. adenopatii. abcese tuboovariene -sarcina ectopica -torsiune ovariana *purpura Henoch-Schonlein (ingrosarea peretelui intestinal prin inflamatie si hemoragii intramurale. ex. muschiul psoas si vasele iliace: *Poate fi vizualizat apendicele normal dar si cel anormal (N <6mm si compresibil. scaun: hemoragii oculte. invaginatie) *obstructie intestinala *boala inflamatorie intestinala (intestin subtire/colon) de tipul bolii Crohn. Apendicele nu mai este evidentiat cand a perforat si poate fi evidentiata o masa sau un abces. coprocitograma.oua paraziti CT scan (mai ales cand excesul de gaze din intestin nu permit ecografia). coprocultura. Alte afectiuni abdominale care pot beneficia de examinarea ecografica: *Adenita mezenterica: diagnostic de excludere: evidentierea adenopatiei in cadranul corespunzator in absenta unei alte patologii * Invaginatia *chist de duplicatie *diverticul Meckel * infarct mezenteric *tulburari ale tractusului urinar:-calculoza -infectie tract urinar -infectie uracă *Tulburari ginecologice: -hematometrocolpos (la adolescente la pubertate cu amenoree primara si dureri abdominale sau pelvine ciclice ± dilatarea uterului) -hematocalpos -chisturi/rupturi de chisturi (ovariene). . Eco Doppler: cresterea fluxului indica inflamatia. ileita cu yersinia. neoplasme ovariene. colita ulceroasa sau pseudomembranoasa. apendicita: > 7mm si noncompresibil).etc. lichid liber intraperitoneal. Utilizare eco in diagnosticul apendicitei:exercitarea unei bune compresii in cadranul inferior dr. cefoxitin±metronidazole alternative: betalactamice+antagonisti de betalactamaza (ampicilin/ sulbactam. Marx Rosen). *anticolinergice orale(Donnatal)= colici abdominale. . -aspiratie nazogastrica daca este suspectata obstructia intestinala -antiemetrice: *droperidol *prochlorperazina *promethasine *trimethobenzamida pentru varsaturi incoercibile (dezavantaj: sunt sedative/neuroplegice). Alte antiemetice nonsedative(antagonisti 5HT3):*Granisetron *Ondasetron -infectii abdominale: antibiotice cefalosporine generatia a II-a=cefamandole. minimalizare a durerii si altor semne (greata. cefotetan.analgezice: usoara calmare a durerii poate facilita diagnosticul chirurgical: *analgezice opioide *antagonisti receptori H2 pentru durerile din aciditatea gastrica.varsaturi). DUREREA ABDOMINALA ACUTA LA COPIL Tratament Nu trebuie administrate analgezice pana la precizarea cauzei=ar putea interfera cu diagnosticul si evaluarea. Uneori totusi analgezia usoara este necesara pentru a permite o mai buna cooperare a pacientului (Lieh Lai.meropenem)sau cefopime . consultatie. Scopul principal a tratamentului: stabilizare fiziologica. ticarcilin/clavulanat) · bacterii gram negative rezistente (mutante) cu activitate betalactamazica neantagonizata de acidul clavulanic sau sulbactam→ carbapenem (imipenen. Durerea abdominală cronică/recurentă la copil . Definitia durerii abdominale cronice/recurente: Dureri abdominale recurente (dupa Apley si Naish 1950): cel putin 3 episoade de dureri abdominale suficient de severe pentru a perturba activitatea intr-o perioada de 3 luni cel putin = referire doar pentru cazurile fara o etiologie organica. Astazi: · termenul nu trebuie considerat un diagnostic ci doar o descriere. ecografia abdominala va detecta anomalii in peste 10% din cazuri. vezica biliara. Ecografia abdominala poate determina modificari renale. . apendice. pancreas. Durerea abdominala cronică/recurentă la copil Prevalenta: 2-4% din consultatiile pediatrice din ambulator Importanta problemei: Academia Americana de pediatrie si Societatea Nord Americana de Gastroenterologie. ficat. uter. intestin. ovare. Dureri abdominale functionale: dureri abdominale produse in absenta unor anomalii anatomice. De asemenea prezenta unor modificari ecografice nu trebuie obligatoriu sa constituie o legatura cauzala cu durerea abdominala. Hepatologie si Nutritie: comisie pentru stabilirea de ghiduri pentru evaluare şi tratament (Raport tehnic 2004). dureri de spate sau in flancuri sau anomalii abdominale gasite la examenul clinic. anomaliile gasite sunt sub 1%. · trebuie incluse si cazurile datorate unor afectiuni organice. inflamatie sau lezare tisulara. dar cand este efectuata pentru dureri recurente fara semne de alarma. semne urinare. In prezenta unor semne atipice ca icter. in the preceding 12 mo. these criteria apply to IBS. functional dyspepsia. severe enough to affect activities RAPA common abbreviation for recurrent abdominal pain that has been used in the literature to depict recurrent abdominal pain as defined by Apley and Naish. Currently Used Definitions to Describe Childhood Abdominal Pain Recurrent abdominal pain as defined by Apley and Naish: 3 episodes of abdominal pain. and functional abdominal pain Functional abdominal pain: Abdominal pain that occurs in the absence of anatomic abnormality. over a period of 3 mo. many physicians incorrectly use this term to imply functional abdominal pain Chronic abdominal pain: Abdominal pain with a minimum duration of 3 mo. or tissue damage Nonorganic abdominal pain: A term that is often used interchangeably with functional abdominal pain Psychogenic abdominal pain: A term that is often used interchangeably with functional abdominal pain . which need not be consecutive. some clinicians believe that pain lasting >1–2 mo is chronic Rome II criteria for abdominal pain: Abdominal pain for at least 12 wk. inflammation. anatomical.M A Benninga “Chronic abdominal pain in children”BMJ 2007. metabolic. occurs for at least three episodes within three months. without objective evidence of an underlying organic disorder Rome III criteria. no evidence of an inflammatory.997-1002 . or neoplastic process that explains symptoms(*): Persistent or recurrent pain or discomfort centred in the upper abdomen (above the umbilicus) Not relieved by defecation or associated with the onset of a change in stool frequency or stool form Irritable bowel syndrome Must include all of the following(*): Abdominal discomfort (uncomfortable sensation not described as pain) or pain associated with two or more of the following at least 25% of the time: Improved with defecation Onset associated with a change in frequency of stool Onset associated with a change in form (appearance) of stool M Y Berger. 2005 Chronic abdominal pain: *Longstanding intermittent or constant abdominal pain *Functional in most children—that is. M J Gieteling. 2006 Functional dyspepsia Must include all of the following. 1958 Recurrent abdominal pain: Abdominal pain that waxes and wanes. Classification systems for abdominal pain in children Apley and Naish.334. and is severe enough to affect a child’s activities Subcommittee on chronic abdominal pain. acute periumbilical pain that lasts for one or more hours Intervening periods of usual health lasting weeks to months The pain interferes with normal activities The pain is associated with two or more of the following: Anorexia Nausea Vomiting Headache Photophobia Pallor *Criteria fulfilled at least once a week for at least two months before diagnosis **Criteria fulfilled two or more times in the preceding 12 months respectively M Y Berger. limb pain. Classification systems for abdominal pain in children(2): Functional abdominal pain Must include all of the following(*): Episodic or continuous abdominal pain Insufficient criteria for other functional gastrointestinal disorders Functional abdominal pain syndrome Must include functional abdominal pain at least 25% of the time and one or more of the following(*): Some loss of daily functioning Additional somatic symptoms: headache.M A Benninga “Chronic abdominal pain in children”BMJ 2007. anatomical.997-1002 .334. or difficulty in sleeping Abdominal migraine Must include all of the following. or neoplastic process that explains symptoms (**): Paroxysmal episodes of intense. M J Gieteling.no evidence of an inflammatory. metabolic. Child.3%. Anxietatea parintilor poate modela raspunsul copilului sau sa amplifice prezentarea si recurenta simptomelor copilului.“Early parental and child predictors of Recurent Abdominal Pain at scholl age: results of a large population-based stage” J.6: 729-736.8% *anxietate materna si paterna in primul an de viata *asociere deseori cu simptome materne somatice de tip durere.De aceea incercarile de a reduce anxietatea copilului ar putea fi un beneficiu pentru durerile abdominale recurente.Am.45.G. Absenta anxietatii parentale: dureri abdominale recurente 11. Este necesar la copiii cu dureri abdominale recurente neexplicate sa existe si colaborarea pediatru/psihiatru pentru prevenire si interventie precoce la nivel familial.Riscul de dureri abdominale recurente la vârsta şcolară: apreciat la varsta de 1 an pe un lot de 8272 copii. Prevalenta durerilor abdominale recurente la varsta de 6 1/2 ani a fost 11. Aspecte ale modificarilor temperamentale la copil la 1 an: · La copil scala ritmicitatii la varsta de 1 an arata o neregularitate a functiilor biologice de tip alimentatie si somn. Asemenea dureri abdominale recurente pot fi reflectarea predispozitiei pentru anxietate a copilului. Anxietate ambii parinti: dureri la 22. *temperamentul copilului in primul an de viata: alimentatia neregulata si somnul.Psychiatry 2006. · Sunt in general copii hiperactivi.6%. Anxietate parentala la 1 parinte: durerile la 14. .( P.4%. Ramchandani et al.Adolesc.prezenta de colici(mai rar gastroenterite).Cel mai adesea starea de anxietate a copilului precede debutul durerilor abdominale.Acad. 2003) Aspecte etiologice in funcţie de vârstă Sub 2 ani: • colici • hernie inghinala • malabsorbtie • alergie la laptele de vaca • boala Hirschprung • fibroza chistica de pancreas • malrotatie intestinala • malformatii • esofagita 2-11 ani: • constipatie • dureri functionale • giardiaza • boala ulceroasa peptica • intoxicatii cu Pb • Pancreatita • parazitoze intestinale • mase/tumori abdominale • migrena abdominala • osteomielita/discopatii • diabet zaharat • volvulus • abces intraabdominal • chist coledocian (hepatic. subfrenic. pelvis. psoas.etc. pancreatic) Adolescent 12-19 ani • Sindromul colonului iritabil • factori psihogenici • dismenoree • Mittelschmerz • boala peptica ulceroasa • colecistita/calculoza • Boala inflamatorie pelvina • malignitati • giardiaza • chist ovarian • diabet zaharat • Serozita (LES. Dureri abdominale cronice/recurente la copil (Kliegman.) • abcese intraabdominale • angioedem ereditar . renal. dispepsie functionala post infectioasa si dureri abdominale functionale postinfectioase. Semne de alarma pentru o etiologie organica a durerilor abdominale cronice sau recurente durerea nocturna disfagie hematemeza pierdere ponderala involuntara reducerea curbei de crestere pierderi de sange gastrointestinale varsaturi importante. cefalee.intestin iritabil postinfectios. algii musculare.traumatism intestinal sau alergie. tulburari ale motilitatii. . persistente diaree cronica severa febra inexplicata durere persistenta in cadranul superior si inferior drept anamneza familiala de boala intestinala inflamatorie cronica prezenta de sange in scaun artrita intarziere in crestere sau pubertara anamneza familiala de boala inflamatorie intestinala cronica Deseori tulburarile functionale sunt precedate de gastroenterite = durerile abdominale functionale ar rezulta dintr-o hipersensibilitate viscerala a gazdei consecinta unor infectii inflamatorii precedente. Cei cu un nivel ridicat de stress si tulburari ale sanatatii mentale au sanse crescute de dezvoltare a sdr. Dupa gastroenterite pot apare post infectios sindrom de colon iritabil (la 7-31% din cazuri post gastroenterite). Stress-ul este adesea asociat cu dezvoltarea unor semne somatice de tipul durerilor abdominale. Mult mai rar ar influenta situatii particulare / conflictuale intrafamiliale. Copiii cu dureri abdominale recurente au riscul de semne emotionale (anxietate. Problemele familiale: parintii acestor copii au mai frecvent anxietate. nu permit o diferentiere intre durerile functionale si alte cause -stress-ul negativ repetat si intens: creste frecventa durerilor abdominale (comparativ cu copiii care nu au asemenea stress-uri). desi copiii cu dureri abdominale sunt mai anxiosi. Nici anxietatea. tulburarile de comportament. chiar frecvente.Cercetarea anamnezei psihologice a copilului este deosebit de utila si permite: **evidentierea unor evenimente stresante din viata **semne emotionale de comportament **probleme familiale Datele obtinute necesita o interpretare prudenta: -evenimentele negative. . depresie) si tulburari psihiatrice mai tarziu. au depresii sau tulburari de comportament. depresia nu pot confirma caracterul functional a durerii abdominale. depresie sau somatizare a unor tulburari functionale. gastrointestinal (urmarire pe 24 ore) Endoscopie digestiva →agravare sau reducere prin alimentatie:-esofagita -boala de reflux gastroesofagian -boala ulceroasa peptica -dispepsie nonulceroasa -pancreatita →meteorism abdominal ±scaune nelegate/diaree: -sdr.mase abdominale).intestin iritabil -boala ulceroasa peptica -malrotatie cu volvulus intermitent/alte anomalii congenitale intestinale (Malrotatia intestinala: Rx. iar durerea este localizata in zone in afara celei periombilicale si cu iradiere perturband adesea somnul pacientlui →pierdere ponderala:-boala inflamatorie cronica. -hidronefroza/obstructie ale jonctiunii ureteropielice . evidentiereade sange in scaun. electroforeza Rx. ureter Rx. reactanti de faza acuta. date anormale la examenul fizic abdominal (ex. 2003): febra. G.intestinala cu substanta de contrast. cu urmarirea pasajului la nivelul intestinului subtire.intestin iritabil -boala inflamatorie cronica -intoleranta la carbohidrati(lactoza in principal) -pancreatita -infestare masiva cu giardia →Asociere cu ciclul menstrual: -dismenoree -mittelschmerz (durere ciclica menstruala) legata de ovulatie( ore.: renal. semne articulare. Elemente(semne asociate) de orientare etiologica in durerile abdominale cronice (Pomeranz. varsaturi-mai ales bilioase sau sanguinolente.2-3 zile0 -hematocalpos -endometrioza -constipatie -sdr. hemoragii oculte. neoplazie Necesare: hemoleucograma.biliar. pierdere ponderala sau incetinirea cresterii. bowel pattern. spleen and renal size. erythrocyte sedimentation rate • Urinalysis and urine culture • Laboratory tests individualized according to indication --Stool testing and culture for polymorphonuclear leukocytes. Components of the Evaluation of Children with Abdominal Pain History • Location. flank pain • Perianal findings: rectal and pelvic examinations. cultures for sexually transmitted diseases --Breath hydrogen test: lactose. growth or pubertal delay. time of day or night that pain occurs • Appetite. reduced juice intake • Trial of peptic management A. rash • Medications and nutritional interventions • Family history. colonoscopy. laparoscopy Empiric interventions • Patient and parent education • Symptom diary of pain. abdominal computed tomography • Upper endoscopy. mass. including adjusted fiber intake. amylase level --Pregnancy test. growth velocity. rebound. fructose --Serologic testing for amebae. satiety. blood pressure • Complete physical examination • Objective abdominal findings: location. M. response to intervention • Constipation investigated as a factor • Dietary interventions. ascites. parasites. peer relations and family dynamics Physical examination • Weight. Giardia antigen --Serum chemistry profile. Helicobacter pylori Imaging studies individualized according to indication • Abdominal and pelvic sonography • Upper gastrointestinal contrast study with small bowel testing. nausea. diet. travel • Interference with school. psoas sign • Liver. pubertal stage. diet and associated features. reduced lactose intake. height. reflux. completeness of evacuation • Review of systems: weight loss. emesis • Stool pattern. consistency. stool testing for occult blood Laboratory tests • Complete blood count with differential. Lake “Chronic Abdominal Pain in Childhood: Diagnosis and Management”Amer Familly Physician 1999 . play. intensity. fever. character and duration of pain. Incidenta 5-10% din scolari si adolescenti. balonare sau greturi -uneori cele doua aspecte nu sunt prezente.nedureros la nivelul abdomenului superior poate fi simptomul principal asociind uneori senzatie de satietate precoce. antiacide sau antisecretoare si sunt mai intense inaintea mesei.de colon iritabil). Criteriile Rome II: -cel putin 12 saptamani (nu obligatoriu consecutive) in cele 12 luni anterioare -absenta unei afectiuni organice precizate (excludere si prin endoscopie digestiva superioara) declansatoare a suferintei digestive -absenta asocierii a debutului simptomatologiei cu defecatie sau debutul modificarilor frecventei/formei scaunelor(in asemenea situatii nu gandim la un sdr. suferinta digestiva fiind nespecifica.Criteriile Rome II pentru tulburari intestinale functionale asociate cu dureri abdominale cronice/recurente la copil xx Dispepsia funcţională la copilul mare: durere abdominala timp de 12 saptamani (non consecutive) in anul precedent -durere persistenta sau recurenta in abdomenul superior (supraombilical) -lipsa unei afectiuni organice (exclusa endoscopic) -dispepsia nu este usurata exclusiv prin defecatie sau asociata cu schimbarea frecventei sau aspectelor scaunelor Dispepsia functionala= durere recurenta sau persistenta sau discomfort localizat in principal in abdomenul superior. Aspecte particulare: -unele semne sunt similare cu cele din ulcer: situate in abdomenul superior. . asociate cu senzatia de foame si pot perturba somnul pacientului -senzatia de disconfort . sunt calmate de alimentatie. etc. dar cel mai bine inhibitori receptori H2 (cimetidine. famotidine) · inhibitorii de pompa protonica (Omeprazol) in caz de esec · cei care asociaza si varsaturi: metoclopramid. Pylori. buspirone. ranitidine. slabiciune · uneori eficace tegaserode ( antagonist receptori 5-HT4 ) cu proprietati prokinetice →tratamentul afectiunii cauzale: ex. dar are efecte multiple adverse: iritabilitate.infectarea H. alergica. mai ales daca simptomele sunt persistente sau revin dupa oprirea unei terapii empirice. excludere/limitare alimente ce pot agrava suferinta (cofeina. Tratament →tratament empiric: · excludere medicatie agresiva (ex.Pylori →ca si in sindromul colonului iritabil pot fi utile doze mici de antidepresive triciclice (mai ales daca asociaza si dureri si varsaturi) si evaluarea pentru factori psihosociala adjuvanti.) · scaderea secretiei gastrice acide la cei ce au si dureri epigastrice: antacIde. peptica) -afectiuni ale vezicii biliare -boli hepatice/pancreatice Pentru toate este obligatorie endoscopia digestiva superioara. sumatriptan. →acomodarea gastrica dificila la cantitatea alimentelor ingerate poate induce o saturare precoce → pentru ameliorarea acomodarii gastrice poate fi utila clonidina.colonului iritabil. Peste 30% din cazuri asociaza si sdr.In precizarea diagnosticului de dispepsie functionala este necesara o atentie deosebita pentru diferentierea de afectiuni inflamatorii gastrointestinale(adesea asociaza si varsaturi si durata<1 an) La adolescent numeroase afecţiuni se asociaza cu dispepsia: -refluxul gastroesofagian ± esofagita peptica -esofagita infectioasa sau indusa de medicamente (tetraciclina) -gastrita medicamentoasa (AINS) sau din infectia cu H. alergica. Absenta acestor afectiuni = dispepsie functionala.AINS). grasimi. peptica. . boala Crohn. boala Crohn -ulcer gastric sau duodenal -duodenita (infectioasa. Semne orientative pentru afectiune: frecventa anomalie a scaunelor >3 defecatii/zi sau < 3/saptamana modificarea frecventei scaunelor sau modificarea formei scaunelor. Criteriile Rome II: 12 saptamani de dureri abdominale ce pot sa nu fie consecutive in timp de12 luni . durerea are 2 din 3 din caractere: ameliorare prin defecatie debut asociat cu schimbarea frecventei scaunelor sau schimbarea aspectelor scaunelor Nu exista anomalii structurale sau metabolice care sa explice simptomele. pana la aspect apos pasaj anormal al scaunului: urgenta evacuarii/evacuare incompleta prezenta de mucus in scaun distensie abdominala(balonare) durerea cedeaza dupa defecatie scaune cu mucus balonare si distensie abdominala diaree sau constipatie fara cauze structurale sau metabolice care sa explice simptomatologia . cand apare durerea.xx Sindromul intestinului iritabil are in definitie: dureri abdominale recurente associate cu tulburari ale defecatiei in absenta unei boli demonstrabile. 2-0. •ulei de menta in capsule enterice pH dependente •medicatie pentru anomaliile senzoriale/motorii din sindrom: antagonisti de 5 HT3=alosetron sau tagasetron (antagonist 5 HT4) la cei cu constipatie •consilierea psihologica: deseori esentiala. evitare cafea si glucide care se obsorb dificil. Intermitent poate fi administrat polietilenglicolul 3350 (Mira Lax). Diareea usoara: loperamida.4mg/kg mai ales la culcare). . •medicatie: anticolinergice. Amitriptilina: sedativ si anticolinergic preferat fata de imipramina si mai ales la cei cu diaree si tulburari de somn.xx Sindromul intestinului iritabil(2) Caractere scaun: -frecventa anormala: peste 3 scaune/zi sau mai putin 3 scaune/saptamana -aspect anormal a scaunului (bine legat→apos) -pasaj anormal a scaunelor (evacuare de urgenta sau incompleta evacuare) -pasaj de mucus -balonare/distensie abdominala Diferentiere de:•boala inflamatorie intestinala (Crohn) •boala celiaca Terapie •educatie pacient •modificare dieta: cantitate crescuta de fibre alimentare (varsta+5=grame fibre/zi).doze mici de antidepresive triciclice (0. Daca fibrele nu sunt suferinte pentru constipatie→lubrefiere (ulei mineral) sau laxative (lactuloza). menstruatuia.colonului iritabil sau a dispepsiei functionale.depresie. -survine frecvent Sindrom dureros abdominal functional include cazurile in care durerea abdominala functionala de la adolescent nu imbraca caracterele sdr. greturi.oboseala.xx Dureri abdominale funcţionale: Criteriile Rome II: -durere abdominala timp de 12 saptamani durata nonconsecutiva la copilul scolar si adolescent -absenta unor relatii cu alimentatia. specifica care le declanseaza.cefalee.varsaturi. Datele clinice si paraclinice sunt normale. .scolarizare mediocre. Durerea psihogena: -fara substrat organic -survine si in absenta unor stimuli fizici -deseori asociere cu cefalee. Deseori etiologia precisa.dureri musculare. defecatia. este greu de evidentiat. sau alte evenimente bine precizate -uneori perturbari ale activitatii zilnice -durerea nu este simulata -criterii insuficiente pentru alte tulburari gastrointestinale functionale Dureri abdominale functionale sunt induse de: -alterarea motilitatii intestinale -presiune intraluminala crescuta cu distensie sau spasme musculare -colici -mittelschmerz Etiologia disfunctionala este frecventa la copilul cu dureri abdominale recurente. deficit de izomaltoza-sucroza →inflamatorie: boala Crohn.fructoza.psihoterapie. atentie. durerea putand sa nu dispara prea rapid. Diagnostic diferential al durerilor abdominale functionale →infectioase=giardiaza →infectii tract urinar →intoleranta la hidrati de carbon-lactoza. rar imipramina=efecte adverse notabile. abuzul. . boala celiaca. Primul scop al terapeutului trebuie sa fie revenirea adolescentului la o functionalitate zilnica normala. Functiile afective de la nivelul SNC (memorie. Rareori necesari antagonisti serotoninici. Este caracteristica discrepanta intre suferinta uneori dramatica si care poate perturba performantele scolare si absenta unor date obiective si acesta poate face dificila terapia bolii. starea psihologica) contribuie efectiv la experienta durerii unii factori de tipul stresului. Sunt interzise analgezicele. gastroenterita eozinofilica. colita ulceroasa.sorbitol. Foarte utile tratamentele psihologice (cunoastere proprie.xx Dureri abdominale funcţionale(2): Factorii psihosociali joaca un rol important in patogenia acestei manifestari. opioide si mai utile antidepresantele (amitriptilina). pancreatita →functionala: sdr.hipnoterapie). tulburari ale starii de sanatate mentala pot juca un rol direct si induc perceptia durerii care apare si in absenta unor stimuli receptivi din tubul digestiv (diferentiere de celelalte doua forme unde stimulii generatori sunt sensibilitatea viscerala sau motilitatea tubului digestiv).intestinului iritabil Terapie Esential pentru acesti pacienti este obtinerea unei anamneze si a unui examen clinic in detaliu pentru a descoperi factorii psihosociali ce contribuie la geneza suferintei. . varsaturi. dureri articulare. Deseori acest diagnostic este dificil deoarece copiii cu dureri abdominale recurente au mai frecvent cefalee. situate pe linia mediana. cand apar: -trei sau mai multe episoade de dureri abdominale intense. reduce numarul crizelor.25mg x2 ori/zi). periombilical sau localizare dificila: simptomele dispar complet dupa atac.xx Migrena abdominala: durata de minimum 12 sapt. anorexie. slabiciune. necesita inca confirmari. semne senzoriale.cu o severitate ce perturba activitatea la care se asociaza 3 semne: paloare.varsaturi. Eficacitatea pizotifenului (antihistaminic si antagonist al serotoninei H2A-5HT 2A) (Pizotyline. dureri in membre. -Aspecte particulare(cel putin 2): cefalee in timpul puseului cefalee cu sediu fix fotofobie in timpul puseului antecedente familiale de migrena (mai ales materne) posibilitatea unei aure: tulburari vizuale. vertij. febra. Durerea e deseori de tip colicativ. Sandomigran) ) in tratamentul migrenei abdominale. ameteli sau cefalee. SNC) care sa explice simptomatologia. anomalii motorii Unii autori definesc migrena abdominala prin dureri abdominale recurente associate cu greturi. . gaze intestinale excesive.cu o durata 2 ore→ mai multe zile. urmate de perioade de acalmie de saptamani→luni -absenta unor alte cause metabolice sau organice (gastrointestinale. fata de cei ce nu au asemenea dureri. Medicatia este eficienta (0. semne de alterare a functionalitatii intestinale. . Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology. Hepatology. individualised approach. and Nutrition The term recurrent abdominal pain should be retired Diagnosis Diagnostic triage to discriminate functional abdominal pain from organic disorders in young people aged 4 to 18 years with chronic abdominal pain can be carried out by a general practitioner Diagnostic triage should be carried out by means of assessment of alarm symptoms or signs and physical examination Additional diagnostic evaluation is not required in children without alarm symptoms Testing may be carried out to reassure children and their parents Treatment Deal with psychological factors Educate the family (an important part of treatment) Focus on return to normal functioning rather than on the complete disappearance of pain Best prescribe drugs judiciously as part of a multifaceted. to relieve symptoms and disability . 997-1002 . M J Gieteling. Consideraţii finale *Chronic abdominal pain in children is not usually caused by organic disease *Diagnostic triage focuses on the assessment of alarm symptoms by means of history and physical examination *Additional diagnostic evaluation is not required in children without alarm symptoms *Family characteristics rather than patient characteristics influence the chronicity of abdominal pain *A specific intervention cannot be recommended owing to lack of evidence of a beneficial effect *The challenge is to identify children at risk of a prolonged course of pain and its correlated functional disability M Y Berger.334.M A Benninga “Chronic abdominal pain in children”BMJ 2007.