Lo que No se Dice Sobre los Diagnósticos en Salud MentalDurante los últimos meses han circulado por las redes sociales informaciones distorsionadas respecto a la presunta ruptura entre el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (NIMH) y la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), organismo que edita el DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales). Este conflicto entre instituciones ha sido tomado por muchos como un descrédito de los diagnósticos psiquiátricos del DSM-5, con objetivos ligados más a una agenda propia que a la difusión científica. Dado que operamos con dichos diagnósticos en la práctica clínica, este tipo de comunicados generan alarma tanto en los profesionales como en los pacientes y sus familias. Esto nos ha movido desde la Fundación ETCI a difundir la información que sigue, con la intención de clarificar el estado actual de la situación. 1. La situación real del “conflicto” NIMH – APA Un mes antes de que la APA lanzara la quinta edición del DSM, el NIMH anunció que dejaría de financiar investigaciones que utilizaran los criterios DSM. Esto fue visto como un golpe para la APA y repercutió de inmediato en la prensa internacional. Sin embargo, es necesario aclarar que el NIMH recomendó que el DSM 5 continuara siendo el parámetro para la comunicación clínica. La propuesta del NIMH: • • Reconoce que los criterios DSM son la mejor herramienta de diagnóstico disponible en el presente para su uso clínico. Propone destinar los fondos de investigaciones a trabajos que sigan parámetros que contemplen bases biológicas y ejes sintomáticos (no categoriales). Las razones por las cuales la NIMH llega a la conclusión de que hay que ir más allá del DSM son bien diferentes a las esgrimidas por sus más frecuentes detractores. El principal problema que la NIMH ve en el DSM es el fracaso, tras medio siglo de intentos, en identificar marcadores biológicos (a través de pruebas de laboratorio) subyacentes a los cuadros clínicos, lo que parecería atentar contra la validez de los mismos. Es decir, el NIMH quiere lograr identificar las bases biológicas (genéticas, moleculares y fisiológicas) y los factores ambientales asociados a estas, que están tras la aparición de determinados clúster de síntomas. Es ir más allá del DSM, no dejarlo de lado. El NIMH ha propuesto un sistema de clasificación de síntomas llamado RDOC (Research Domain Criteria), de uso netamente experimental, que se divide en cinco áreas en las que puede observarse la fuerte impronta de los avances en psicología básica y la neuropsicología. Ellos son: 1. Sistemas de Valencia Negativa: hace referencia a los sistemas de procesamiento humano asociados con síntomas como el miedo, la ansiedad, la pérdida y frustración. Este conjunto de síntomas asociados con el concepto de emoción negativa es tomado hoy por hoy por teorías que abogan por un trabajo transdiagnóstico. 2. Sistema de Valencia Positiva: se centra en la capacidad de las personas para responder a refuerzos positivos, la predisposición positiva a las tareas, la motivación, etc. 3. Sistemas Cognitivos tales como percepción, control esforzado y la memoria de trabajo. Se trata de los procesos básicos que están tras el funcionamiento cognitivo de las personas desde una óptica centrada en la salud mental y no en el desempeño cognitivo de procesos básicos. 4. Procesamiento Social: centrado justamente en todos aquellos procesos que implican razonamiento social, empatía, vinculación con los otros, etc. 5. Autorregulación: comprendiendo en un sentido amplio todos los mecanismos implicados en el control de impulsos, sobre todo desde una óptica centrada en la autorregulación emocional. El NIMH está dispuesto a financiar investigaciones que intenten dar cuenta de estos dominios desde alguna de las siguientes perspectivas: • • • • • • • Genes, moléculas, células, fisiología, conducta, autorreportes y paradigmas teóricos. La propuesta de la NIMH es que RDOC sea una agenda de investigación que crezca mientras el DSM se sigue utilizando como una herramienta de uso clínico y que progresivamente, versiones subsiguientes del DSM puedan nutrirse de los hallazgos que el trabajo sobre los diferentes dominios permita. 2. Qué Cambió en el Nuevo DSM? Contrariamente a lo que algunas personas esperaban, las modificaciones del DSM-5 marcan una continuidad con el DSM-IV e intentan dar cuenta de las investigaciones recientes y mejorar la aplicabilidad de los criterios al tiempo que evitan cambios radicales. El DSM 5 plantea ciertos cambios estructurales, (eliminación de los ejes, cambios de categoría de algunos cuadros y el reordenamiento de los capítulos). Pero manteniendo la lógica interna de la mayor parte de las secciones. Si bien efectivamente se han creado nuevas clasificaciones de los trastornos, esto no significa que se hayan creado más trastonos en las personas. En todos los casos los nuevos diagnósticos simplemente hacen el diagnóstico más sutil, pero no habilitan a diagnosticar a personas que antes hubieran sido consideradas “sanas”. Dos ejemplos: • Un niño con fuertes explosiones de ira y ánimo decaído e irritable de forma constante antes debía ser catalogado como padeciendo un “Trastorno del Humor no especificado” y ahora puede diagnosticarse con un “Trastorno Disruptivo de Afecto”. Un adulto que acumulaba objetos sin sentido hasta el punto de limitar su bienestar, solía ser clasificacdo como padeciendo un Trastorno Obsesivo Compulsivo y hoy se los clasificaría como Trastorno por Acumulación (haciendo así la comunicación más clara, y diferenciando dos cuadros que antes figuraban como una misma entidad) • En un gran porcentaje de los casos los ajustes fueron menores, cambiando el número de criterios requeridos, aumentando las explicaciones y ejemplos sobre los síntomas o modificando criterios de exclusión. Existe sí un intento tímido de dotar de mayor dimensionalidad al manual. Ello se limita a agregar especificadores de severidad en la mayoría de los diagnósticos y a ordenar los cuadros clínicos en grupos frecuentemente atribuidos al mismo espectro. Sin embargo está lejos de la idea de diagnóstico dimensional “puro”, que presenta virtudes y desventajas (que fueron objeto también de numerosos artículos). El nuevo DSM es criticable asi como los son todas las clasificaciones que se han realizado en Salud Mental. Muchas personas consideran algunos cambios del DSM 5 como negativos: ven en la eliminación de algunos cuadros una sobre-simplificación o que la creación de cuadros nuevos complican innecesariamente el diagnóstico. Los cambios no dejan de ser “ajustes” basados en las investigaciones de los últimos 20 años. Aquellos que consideraban el DSM-IV como fuertemente deficitario, pueden decir lo propio de este manual, mientras que aquellos que lo utilizaban con naturalidad quizás encuentren algunos pequeños cambios más o menos deseables. 3. El fantasma del sobrediagnóstico Es riesgoso hablar de sobre diagnóstico, sobre todo si no se tienen datos concretos, existen grupos de profesionales que desde hace tiempo vienen denunciando lo que ellos ven como un incremento desmedido de los diagnósticos, sobre todo en niños. Advierten sobre la “patologización de la infancia”, supuesto proceso por el cual, aparentemente, bajo el ala de la industria farmacéutica se diagnostica a niños con problemas inexistentes. También acusan a los profesionales de realizar diagnósticos de forma ligera a través de escalas, aumentando la prevalencia de los cuadros y abogan por un abandono de este tipo de diagnósticos. Estas afirmaciones son falaces y peligrosas, por lo que vale la pena rebatirlas. Los diagnósticos no son ni nuevos ni modas Aunque es cierto que cada vez se toma más conciencia sobre la prevalencia de determinados cuadros en la infancia, la mayoría de los cuadros supuestamente “controversiales” no son nuevos. Por ejemplo: o o o Kraepelin describió la enfermedad maniaco- depresiva (hoy Trastorno Bipolar) con inicio temprano en el siglo XIX; la descripción del autismo fue hecha por Kanner hace 70 años y la primera descripción de niños con problemas de atención e hiperactividad (ADHD) fue hecha por Still en 1902. El uso de diagnósticos permite que quienes sufren puedan acceder a tratamientos. • • • Hace que los sistemas de medicos tengan la obligación de cubrir los tratamientos de sus pacientes Garantiza que las escuelas tengan la obligación de realizar adaptaciones curriculares pertinentes. Habilita en casos severos a las familias a obtener un certificado de discapacidad, con el cual garantizan el 100% de cobertura de sus tratamientos, igualando las oportunidades independientemente de las clases sociales. La existencia de diagnósticos permite el desarrollo de tratamientos específicos, que: • en muchos casos no incluyen farmacoterapia, • mejoran sustantivamente la calidad de vida de niños que de no mediar dichos abordajes sufrirían una serie de problemas que van desde el aislamiento social y el fracaso escolar, hasta conductas delincuenciales o internaciones psiquiátricas. Los diagnósticos no son a través de escalas • • ningún manual, asociación de profesionales o marco teórico sugiere la realización de diagnósticos a través de escalas sino que las mismas auxilian en la recolección de datos. El diagnóstico idóneo se basa en observación del paciente y el diálogo con el mismo y con su entorno. Sólo utiliza como un complemento las pruebas psicométricas. 4. Lo que No se Dice del DSM 5 Asi como se ha difundido la controversia con el NIMH, se ha obviado la coincidencia con la Organización Mundial de la Salud (OMS). En el año 2015, la OMS publicará su CIE-11, la misma respetará la estructura del DSM-5 aunque con diferencias, del mismo modo que el DSM-IV lo hizo con la CIE-10. Por su parte, otros sistemas clasificatorios locales de diversos países, también han realizado nosografías propias que, con variaciones locales, tienen formatos similares. No hay ninguna clasificación moderna reconocida que siga otro tipo de paradigma, por lo que si decidiéramos que el DSM-5 no es útil ¿Cuál sería una opción alternativa? La propuesta de la NIMH es un intento de respuesta a esa pregunta, pero sus frutos pueden tardar en llegar. El uso responsable y a conciencia de los manuales de los que disponemos actualmente es indispensable para poder elegir los tratamientos en función de un criterio objetivo, garantizar la comunicación entre pares y, finalmente, cumplir con los requisitos legales vigentes, que requieren el uso de diagnósticos avalados por la OMS en el proceso clínico y su oportuna comunicación a los pacientes a través de un consentimiento informado. Desde Fundación ETCI (Equipo de Terapia Cognitiva Infanto Juvenil) esperamos que este comunicado arroje un poco de luz a las vanalizaciones que pueden realizarse desde las redes sociales. Lic. Mariano Scandar, Dr. Eduardo Bunge, Lic. Javier Mandil, Lic. Martin Gomar y Lic. Gabriela Carrea. Fundación Equipo de Terapia Cognitiva Infanto Juvenil