drogas vasoativas 1

March 17, 2018 | Author: Fabiola Lima | Category: Dopamine, Shock (Circulatory), Medical Specialties, Medicine, Clinical Medicine


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Drogas VasoativasDr Eduardo Hecht PSI-HRAS Brasília, 26 de julho de 2012 www.paulomargotto.com.br Drogas Vasoativas  Ocorreu grande progresso nas ultimas 3 décadas no tratamento da criança gravemente enferma com sinais de má perfusão e colapso cardiocirculatório. Fatores a favor: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Reposição volêmica agressiva Novos antimicrobianos Transfusão de hemoderivados Métodos complementares de diagnóstico Sistematização de manobras de ressuscitação (ABC/CAB da ressuscitação) ◦ Surgimento de fármacos com ação sobre o sistema cardiocirculatório no intuito de equilibrar a oferta e o consumo de oxigênio aos tecidos, normalizar a pré e pós carga e a contratilidade do miocárdio= DROGAS VASOATIVAS(DVA)  O uso de DVA varia não somente em função da enfermidade,mas também da experiência clinica do médico. Poucos são os estudos controlados e a maior parte da modalidade terapêutica baseia-se em experiência pessoal durante prática clinica. JPED VOL78 JUL2002 Drogas Vasoativas Aminas Simpaticomiméticas:  Estimulam 3 receptores  ◦ α : Vasoconstricção de pele, mucosa, esplâncnica, coronária e renal ◦ ß-1: Aumento da FC e da Contratilidade cardíaca. ◦ ß-2: Vasodilatação dos músculos esqueléticos e pele ◦ Δ: Vasodilatação da circulação esplâncnica e renal ◦ α agonista: estimulam receptores α ◦ Β agonista:estimulam receptores β JPED, VOL 76, 2002 ◦ α ou β bloqueadores: deprimem estes oferecendo-se mais volume . O que ela faz  Com a melhora da capacitância venosa. aumenta-se o DC. Ao mesmo tempo. mais volume pode existir de maneira mais equilibrada tanto no VD e VE a uma PA mais baixa. melhora-se a pré-carga. mantendo níveis tensionais adequados com consequente diminuição da FC .Droga vasoativa . ◦ Noradrenalina ◦ Dopamina  Catecolaminas sinteticas: ◦ Dobutamina ◦ Isoproterenol  Em grande maioria elas têm ação alfa e/ou beta-agonista.Aminas Simpaticomiméticas  Catecolaminas naturais: ◦ Adrenalina. de acordo com a dose . (doses beta mal tituladas e monitorizadas) Vômitos. Insuficiência renal Necrose tecidual em caso de extravasamento. Hipertensão. Não misturar com Bicarbonato de Sódio  Inibe a liberação de TSH  .Dopamina Catecolamina natural  Principais indicações:  ◦ Choque distributivo principalmente  Ações: ◦ α-adrenérgico: Aumenta a RVS ◦ β1-adrenérgica: Aumento da FC e da contratilidade ◦ β2-adrenérgica:Redução da RVS (Vasodilatação da musculatura lisa). Vasoconstriçcão periférica. Reduzem a pós carga e melhoram a capacitância vascular) ◦ Dopaminérgica: Vasodilatação esplâncnica e renal  Efeitos adversos:       Taquiarritmias. mantém efeito β1 e desaparecimento do efeito β2  Dose acima de 15 mcg/kg/min.DOPAMINA  Dose de 2 a 5 mcg/kg/min ◦ Efeito Δ=melhora da perfusão esplâncnica e renal ◦ Discreto efeito β1 e β2  Dose de 5-15 mcg/kg/min ◦ Efeito β1. Ainda discreto efeito Δ ◦ Efeito α com aumento na RVS. .Moderado efeito inotrópico e cronotrópico ◦ Efeito β2 com moderada vasodilatação periférica na musculatura esquelética. portanto seu uso em menores de 6 meses pode ser menos eficaz em razão da imaturidade dos receptores noradrenérgicos nesta faixa etária  Situações que resultam na depleção de Noradrenalina no miocárdio como na ICC e a própria duração prolongada da infusão diminuem seus efeitos e a colocam em desvantagem em relação a outras drogas como a Adrenalina e a Dobutamina que agem diretamente sobre os receptores  . menor em adultos. pelo aumento da FC. contratilidade e redução na pós carga. Acredita-se em uma maior depuração plasmática dela em crianças de 6 meses a 2 anos. e RN já mostram efeitos alfa em doses baixas.(dose de 5-15 mcg/kg/min)  Existe grande variação da farmacocinética de indivíduo para indivíduo e de acordo com a faixa etária.DOPAMINA Promove aumento do DC e da PAM.portanto:  Efeitos inotrópicos na criança=5-15 mcg/kg  Sua ação inotrópica está relacionada com a indução pela droga de secreção de Noradrenalina pelas terminações sinápticas. Principal indicação  Choque séptico com DC baixo e RVS alta . hipotensão. com pouca alteração na FC e na RVS e pulmonar. ◦ Estimula os receptores β1 (efeito predominante):  Aumento da FC(pouco efeito) e da Contratilidade miocárdica.(menos taquicardia que a Dopamina) ◦ Estímulo β2  Vasodilatação de musculatura lisa esquelética principalmente. Melhora o DC. ◦ Efeitos adversos: cefaléia.DOBUTAMINA  Catecolamina sintética. aumentando o risco de hipotensão pela vasodilatação. ◦ Aumento de consumo de oxigênio pelo miocárdio ◦ Não misturar com Bicarbonato de Sódio  Exerce efeitos independente da liberação de Noradrenalina pelo miocárdio. tontura. taquiarritmias. Redução da RVS ◦ Efeito bloqueadores α-adrenérgicos intrínsecos. mucosite. pois não necessita de sua secreção para obter boa resposta hemodinâmica. mielossupressão e necrose tecidual se extravasar. o volume de ejeção e a PA. . vômitos. Portanto em casos com DC e contratilidade reduzida e baixa RVS uma dose de 3-15 mcg/kg/ de Dobutamina tem sido aplicada junto com a Noradrenalina para normalizar a função hemodinâmica .Dobutamina   Em lactentes e neonatos seu efeito β2 pode predominar produzindo hipotensão pela vasodilatação intensa. MONITORIZAR FC E PA. Além disto eles necessitam doses maiores que as usuais para atingir o mesmo efeito terapêutico. 3-0. AESP. broncodilatação. contratilidade. vasodilatação das arteríolas da musculatura esquelética e cutânea. PA.05-0. coadjuvante na FV e TV sem pulso A resposta é dependente da dose. PA. mas tem grande variação individual MONITORIZAR: OXIMETRIA.3 mcg/kg/min=efeito β1 e β2 > efeito α ◦ (Aumento da FC. Bradicardia.5 mcg/kg/min=efeito α > efeito β(aumento da RVS) ◦ >0. Assistolia.3 Aumento da FC. queda da RVS e da PAD) ◦ 0. FC E MONITOR CARDÍACO . DC e contratilidade mesmo em doses baixas. Cuidado: Vasoconstrição renal em RN e lactentes Droga de escolha na anafilaxia.Adrenalina(Epinefrina)  Potente catecolamina endógena com ação alfa e beta agonista: ◦ 0.5 mcg/kg/min predomínio efeito α       Crianças mais velhas podem obter efeito α com taxas < 0. JP Terapia int em ped 2002 . cefaléia Taquiarritmias Vasconstricção renal severa Aumento de consumo de oxigênio pelo miocárdio Aumento da glicemia(Estímulo da gliconeogênese e inibição da insulina) Hemorragia intracraniana Hipertensão Hipocalemia A Adrenalina pode ser útil na fase inicial do choque séptico.Adrenalina  Efeitos colaterais: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Tremores. com má resposta a Dopa e Dobuta. podendo ser associada a estas e/ou a um vasodilatador  Doses altas podem produzir vasoconstricção que pode comprometer a perfusão orgânica  Em caso de anafilaxia dados demonstram que a melhor absorção ocorre pela injeção na coxa em vez de no músculo deltóide  Piva. ansiedade. quando existem queda na RVS e hipotensão. 02 mcg/kg/min a 1.Noradrenalina      Catecolamina endógena com ações alfa e beta agonistas Vasopressor potente que redireciona o fluxo sanguineo do músculo esquelético para a circulação esplâncnica Ação cronotrópica e inotrópica positiva. com elevação da PA e do DC e potente ação vasoconstritora já em baixas doses Retornou a ser utilizada a partir da melhora dos métodos de monitorização e melhor proveito da sua ação vasoconstritora e aumentar a pressão arterial e reduzir a pressão de pulso Doses de 0.0 mcg/kg/min . Noradrenalina Vários estudos têm descrito a habilidade da Noradrenalina em estabilizar hemodinamicamente pacientes adequademente tratados com volume mas não responsivos a Dopamina  Seu uso evita preocupações com a insensibilidade da Dopamina em relação à idade  Complicações secundárias à sua potente vasoconstrição podem ser evitadas com fornecimento de reposição volêmica adequada  . Ação das aminas nos receptores Agentes Dopa baixa Dopa média Doses(mc g/kg/min 2.3 0.05-0.5 +++ + +++ ++++ +++ ++++ +++ +++ +++ + ++ ++++ 0 ++ ++ 0 0 0 0 0 PIVA. JP TERAPIA INTENSIVA EM PED 2002 .3-0.5-5 5-15 Beta 1(FC) Beta1(Contr Alfa ) 0 ++ + ++ 0 + Beta 2 + ++ Delta ++++ ++ Dopa alta Dobutamina Adrenalina baixa Adrenalina alta 15 2.5-15 0. ◦ Para serem utilizados necessita-se haver função renal e hepática adequadas. o volume de ejeção. o DC e em menor grau a FC. ◦ Milrinona e Inamrinone ◦ São usados preferencialmente no choque cardiogênico pois reduzem a RVS e RVP. Podem ser utilizados como coadjuvantes ou segunda escolha em choques refratários em situações em que os receptores adrenérgicos estiverem saturados em pacientes com DC e contratilidade reduzida e alta RVS ◦ Vasodilatação da musculatura lisa. com diminuição na RVS e RVP ◦ Dilatação dos vasos coronários ◦ Aumentam a contratilidade cardíaca.(fazer fluidoterapia agressiva) arritmias. hipocalemia e trombocitopenia.melhora a contratilidade sem induzir consumo excessivo de oxigênio pelo miocárdio ◦ Usados também em ICC pós-cirurgia cardíaca ◦ Efeitos adversos:Hipotensão. vômitos ◦ Hepatoxicidade. Inodilatadores (Inibidores da Fosfodiesterase) . Inibidores da FDE(Inodilatadores) Milrinona  Possuem meia vida longa.0.Aceita-se fazer dose de ataque de 50 mcg/kg em 30 min para obter nível sérico mais rápido  . pode levar horas para atingir níveis séricos estáveis  Dose: 0.2.8 mcg/kg/min. resultando em pós-carga menor e em um débito cardíaco elevado sem afetar a contratilidade ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Nitroprussiato de Sódio: Rápido início de ação Rápida reversibilidade quando descontinuada Ação específica na musculatura lisa vascular Diminui tanto a RVS quanto a RV pulmonar. aumentando o volume de ejeção e o DC Dose de 0. . hipoxemia.5 mcg/kg/min a 10 mcg/kg/min. sempre associada em quadros de choque a uma amina simpaticomimética Efeito colateral: Hipotensão. intoxicação pelo cianeto(monitorizar o nível de tiocianato após 72 h de uso da droga Descontinuar gradativamente para evitar efeito rebote(aumento na RVS e RVP e queda do DC) Deve ser protegido da luz e trocado a cada 24 horas. Reduzem a resitência arterial.Vasodilatadores  Em situações de choque séptico ou cardiogênico com baixo DC e RVS aumentada refratária a terapêutica inicial. Titular a Vasopressina até se atingir reposta positiva e em seguida reduzir Nad Efeitos colaterais: Hiponatremia. sem efeito sob a contratilidade cardíaca.Aumento do cálcio intracelular. contração do músculo liso e vasoconstrição V2. isquemia coronária e cutânea Antagoniza os mecanismos de vasodilatação mediada pela sepse e atua sinergicamente com as catecolaminas endógenas ou exógenas na estabilização da PA. elevando o tônus da circulação arterial Vasopressina(Encrise®) Sua ação também é mediada por receptores V1.Ação antidiurética V3 –Ação hipófise anteror Útil em choques refratário a Noradrenalina(Quando voce já está usando doses > 1mcg/kg/min).Vasopressor          Aumentam a RVS. SAVP 2006 . . Ausculta cardiopulmonar e saturação. É importante esta avaliação física e dos sinais de melhora na perfusão. para decidir a necessidade de titular a dose. ou mesmo suspendê-la ou associar com outra droga. Diurese. Sensório. PA (Choque hipotensivos são de pior prognóstico) Enchimento capilar.Escolha da melhor droga. Associação ideal?          Uma droga pode ser mais ou menos eficaz que outra dependendo da situação clinica em que ela é empregada Se uma resposta clínica não é obtida com doses adequadas de uma amina simpaticomimética. FC. uma outra droga ou combinações de agentes inotrópicos e vasoativos podem ser usadas IMPORTANTE: Após iniciada infusão da droga você deve monitorizar rigorosamente a criança a cada hora. . vigiar possíveis efeitos adversos e decisão de mudança de terapêutica.LEMBRE-SE  Avaliar o estado fisiológico: ◦ Choque séptico? (Normotenso/Hipotenso/Hipertenso) ◦ Choque cardiogênico/Cardiopatia/ICC? ◦ Choque pós parada? ◦ Lembrar que após decisão da DVA a ser infundida deve-se manter constante monitorização para titulação da mesma. mas todas as drogas. em uma emergência.Posso usar em acesso venoso periférico? Idealmente seu uso é indicado em acesso venoso central. mas os principais fatores são a concentração da droga e o tempo de duração da infiltração antes de ser descoberta  Tratamento: infusão local de Fentolamina 1-5 mg diluída em SF 5 ml  . de maneira heróica podem ser utilizadas em acesso venoso periférico ou IO até um acesso central ser obtido  Não existe diferença significativa em relação aos danos comparando uma droga com outra. Novas drogas Novos inibidores da fosfodiesterases  Enoximone  Levosimendan  Maiores efeitos inotrópicos mais potente em beta 1 com menores riscos de hipotensão   Usados em choque cardiogênico refratário . Cálcio. Administre oxigênio Suporte ventilatório Estabeleça Acesso vascular IV ou IO Considere Gasometria.4 ou mais bolos conforme resposta do paciente Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Glicose. . Lactato. 3.Choque séptico .Tratamento: Primeira hora Reconheça alteração na perfusão.Antecipe a necessidade de uso de Hidrocortisona em dose para estresse. Administre a primeira dose de antimicrobiano após coleta da(s) cultura(s). Culturas e Hemograma Expansão volêmica de 20ml/kg de SF. 5mcg/kg/min) Choque hipotensivo com vasoconstrição (frio): EPINEFRINA (0. perfusão inadequada. 2)Drogas Vasoativas: Normotenso: DOPAMINA (5-10 mcg/kg/min) Choque hipotensivo vasodilatado (quente):NOREPINEFRINA (0. considere o estabelecimento de acesso venoso central.3 mcg/kg/min) 3)Administre bolos de fluidos adicionais de 20 ml/kg de cristalóide 4)Concentrado de hemácias se Hg<10 g/dl .050.TRATAMENTO APÓS PRIMEIRA HORA(Choque séptico) Responsivo aos fluidos?(normalização da PA ou Perfusão) NÃO:(Choque refratário a fluidos) 1)Considere Hidrocortisona dose de estresse 2mg/kg Inicie tratamento com DVA e titule até corrigir hipotensão.05-0. Choque refratário Choque quente refratário a Norepinefrina Considere uso de Vasopressina ou Epinefrina Choque frio refratário a Epinefrina Considere uso de Dobutamina e Norepinefrina Normotenso refratário a Dopamina Considere uso de Epinefrina ou Norepinefrina SAVP. 2006 . choque quente SvO₂ < 70%. PA baixa. PA baixa. perfusão inadequada SvO₂ < 70%. perfusão inadequada. 2006 . choque frio Bolus de fluidos adicionais Norepinefrina e/ou Vasopressina Transfusão se Hb<10 Bolus de fluidos adicionais Considere Milrinona ou Nitroprussiato Considere Dobutamina Transfusão se Hg< 10 Bolus de fluidos adicionais Considere Epinefrina ou Dobutamina e Norepinefrina SAVP.•Conseguindo acesso venoso central -Colher gasometria venosa Se permanecer refratário a droga iniciada SvO₂ > 70%. PA normal. 1-1 mcg/kg/min) SAVP 2006 .3 mcg/kg/min) Ou Milrinona(ataque de 50 mcg/kg e infusão de 0.1 -1 mcg/kg/min) e/ou Dopamina em doses mais altas(10-20 mcg/kg/min) e/ou Norepinefrina(0.5 a 0.05-0.Choque pós parada Medir PA Choque normotenso Fluidos Dobutamina(2-20 mcg/kg/min) e/ou Dopamina(2-20 mcg/kg/min) e/ou Baixas doses de Epinefrina(0.75 mcg/kg/min) Choque hipotensivo Fluidos Epinefrina(0. E agora.. Sempre em Bomba de Infusão  De preferência em acesso venoso central.  .. como prescrever. 1 mcg/kg/min Formulação < 15 kg Dose terapêutica 30x Peso(kg)=mg da 2-20 mcg/kg/min droga em 50 ml de Diluição minina de 5 SF ou SG.6xPeso(kg)-mg da droga em 100 ml de SG. 1ml/h = 1 mcg/kg/min 6xPeso(kg) = mg da droga em 100ml de SF ou SG.6xPeso(kg)-mg da droga em 100 ml de SG.1 mcg/kg/min 0.05-1.5 mg) Dopamina (1ml= 5 mg) Formulação> 15 kg 6xPeso(kg)=mg da droga em 100 ml de SF ou SG. 1 ml/hora=0. 1ml/h = 1 mcg/kg/min 0.6xPeso(kg)-mg da droga em 100 ml de SG.03 (dose beta)mcg/kg/min > 0.05-0.6xPeso(kg)-mg da droga em 100 ml de SG.0 mcg/kg/min . 1ml/hora=10mcg/kg/ min 0.1 mcg/kg/min 2-20 mcg/kg/min Diluição mínima de 3 mg/ml Epinefrina (1ml=1mg) 0. 1 ml/hora=0. 1 ml/hora=0. 1 ml/hora=0. 1ml/hora mg/ml =10 mcg/kg/min 30xPeso(kg)=mg da droga em 50 ml de SF ou SG.Droga Dobutamina (1ml=12.03 = dose alfa Norepinefrina (1ml=1mg) 0.1 mcg/kg/min 0. Fórmula básica  Calculo do volume(em ml) a ser infundido em 24 h  Peso x dose desejada(em mcg/kg/min)x1440 Concentração da droga (em mcg) Concentração Dopamina = 5000 Concentração Dobutamina=12500 Concentração Adrenalina=1000 Concentração Noradrenalina= 1000 ....OU . Exemplo .0x1440 = 20.Dopa       Criança de 10 kg. Voce deseja infundir a 7.1 ml 5000 20ml para correr em 24 h Ideal é diluir em montante múltiplo de 24(24-48-72) Neste caso: 20 ml Dopa + 28 ml de SF(48 no total) a 2 ml/h .0 mcg/kg/min 10x7. ... EV a 2ml/h .2 ml SF 28 ml (x41%) + 11.       Levando em consideração 20 ml que ficam no equipo Calcular a porcentagem de 20 ml do total a ser infundido acrescentando esse volume(neste caso 48 ml) 20 ml equivale a 41% de 48 ml Dopamina 20 ml(x 41%)= + 8.Mas.8 ml Dopamina 28 ml+SF 40 ml. Qualquer recém-nascido hipotenso com síndrome da resposta inflamatória sistêmica secundária a sepse (choque séptico) ou outra causa de injúria com enterocolite necrosante. que caracteristicamente ocorre nas primeiras 24 horas de vida .Nota do Editor do site www. Dr. Margotto Consultem também: Instabilidade hemodinâmica no prematuro e recémnascido a termo Autor(es): Alexandre Peixoto Serafim. particularmente o do prematuro. Juliana Duarte Diniz O equilíbrio hemodinâmico do recém-nascido.br . Cada um deles deve ser abordado de acordo com suas particularidades. São eles: -A instabilidade do prematuro com muito baixo peso.O recém-nascido hipotenso prematuro ou a termo com depressão perinatal -O prematuro hipotenso com insuficiência adrenal relativa e resistência a vasopressores/inotrópicos .paulomargotto. é complexo e envolve a interação de uma série de fatores: Miocárdio imaturo ou doente Volume Intravascular Alteração sistêmica da pós-carga Alteração da pós-carga pulmonar Shunts da circulação sistêmica Perda do tônus vascular Interações respiratórias e ventilatórias Existem vários cenários diferentes caracterizados pela instabilidade hemodinâmica no recém-nascido.O prematuro com muito baixo peso com persistência do canal arterial (PCA) com repercussões hemodinâmicas .               .com.Paulo R. Choque no recém-nascido .
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