Drogas VasoativasDr Eduardo Hecht PSI-HRAS Brasília, 26 de julho de 2012 www.paulomargotto.com.br Drogas Vasoativas Ocorreu grande progresso nas ultimas 3 décadas no tratamento da criança gravemente enferma com sinais de má perfusão e colapso cardiocirculatório. Fatores a favor: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Reposição volêmica agressiva Novos antimicrobianos Transfusão de hemoderivados Métodos complementares de diagnóstico Sistematização de manobras de ressuscitação (ABC/CAB da ressuscitação) ◦ Surgimento de fármacos com ação sobre o sistema cardiocirculatório no intuito de equilibrar a oferta e o consumo de oxigênio aos tecidos, normalizar a pré e pós carga e a contratilidade do miocárdio= DROGAS VASOATIVAS(DVA) O uso de DVA varia não somente em função da enfermidade,mas também da experiência clinica do médico. Poucos são os estudos controlados e a maior parte da modalidade terapêutica baseia-se em experiência pessoal durante prática clinica. JPED VOL78 JUL2002 Drogas Vasoativas Aminas Simpaticomiméticas: Estimulam 3 receptores ◦ α : Vasoconstricção de pele, mucosa, esplâncnica, coronária e renal ◦ ß-1: Aumento da FC e da Contratilidade cardíaca. ◦ ß-2: Vasodilatação dos músculos esqueléticos e pele ◦ Δ: Vasodilatação da circulação esplâncnica e renal ◦ α agonista: estimulam receptores α ◦ Β agonista:estimulam receptores β JPED, VOL 76, 2002 ◦ α ou β bloqueadores: deprimem estes oferecendo-se mais volume . O que ela faz Com a melhora da capacitância venosa. aumenta-se o DC. Ao mesmo tempo. mais volume pode existir de maneira mais equilibrada tanto no VD e VE a uma PA mais baixa. melhora-se a pré-carga. mantendo níveis tensionais adequados com consequente diminuição da FC .Droga vasoativa . ◦ Noradrenalina ◦ Dopamina Catecolaminas sinteticas: ◦ Dobutamina ◦ Isoproterenol Em grande maioria elas têm ação alfa e/ou beta-agonista.Aminas Simpaticomiméticas Catecolaminas naturais: ◦ Adrenalina. de acordo com a dose . (doses beta mal tituladas e monitorizadas) Vômitos. Insuficiência renal Necrose tecidual em caso de extravasamento. Hipertensão. Não misturar com Bicarbonato de Sódio Inibe a liberação de TSH .Dopamina Catecolamina natural Principais indicações: ◦ Choque distributivo principalmente Ações: ◦ α-adrenérgico: Aumenta a RVS ◦ β1-adrenérgica: Aumento da FC e da contratilidade ◦ β2-adrenérgica:Redução da RVS (Vasodilatação da musculatura lisa). Vasoconstriçcão periférica. Reduzem a pós carga e melhoram a capacitância vascular) ◦ Dopaminérgica: Vasodilatação esplâncnica e renal Efeitos adversos: Taquiarritmias. mantém efeito β1 e desaparecimento do efeito β2 Dose acima de 15 mcg/kg/min.DOPAMINA Dose de 2 a 5 mcg/kg/min ◦ Efeito Δ=melhora da perfusão esplâncnica e renal ◦ Discreto efeito β1 e β2 Dose de 5-15 mcg/kg/min ◦ Efeito β1. Ainda discreto efeito Δ ◦ Efeito α com aumento na RVS. .Moderado efeito inotrópico e cronotrópico ◦ Efeito β2 com moderada vasodilatação periférica na musculatura esquelética. portanto seu uso em menores de 6 meses pode ser menos eficaz em razão da imaturidade dos receptores noradrenérgicos nesta faixa etária Situações que resultam na depleção de Noradrenalina no miocárdio como na ICC e a própria duração prolongada da infusão diminuem seus efeitos e a colocam em desvantagem em relação a outras drogas como a Adrenalina e a Dobutamina que agem diretamente sobre os receptores . menor em adultos. pelo aumento da FC. contratilidade e redução na pós carga. Acredita-se em uma maior depuração plasmática dela em crianças de 6 meses a 2 anos. e RN já mostram efeitos alfa em doses baixas.(dose de 5-15 mcg/kg/min) Existe grande variação da farmacocinética de indivíduo para indivíduo e de acordo com a faixa etária.DOPAMINA Promove aumento do DC e da PAM.portanto: Efeitos inotrópicos na criança=5-15 mcg/kg Sua ação inotrópica está relacionada com a indução pela droga de secreção de Noradrenalina pelas terminações sinápticas. Principal indicação Choque séptico com DC baixo e RVS alta . hipotensão. com pouca alteração na FC e na RVS e pulmonar. ◦ Estimula os receptores β1 (efeito predominante): Aumento da FC(pouco efeito) e da Contratilidade miocárdica.(menos taquicardia que a Dopamina) ◦ Estímulo β2 Vasodilatação de musculatura lisa esquelética principalmente. Melhora o DC. ◦ Efeitos adversos: cefaléia.DOBUTAMINA Catecolamina sintética. aumentando o risco de hipotensão pela vasodilatação. ◦ Aumento de consumo de oxigênio pelo miocárdio ◦ Não misturar com Bicarbonato de Sódio Exerce efeitos independente da liberação de Noradrenalina pelo miocárdio. tontura. taquiarritmias. Redução da RVS ◦ Efeito bloqueadores α-adrenérgicos intrínsecos. mucosite. pois não necessita de sua secreção para obter boa resposta hemodinâmica. mielossupressão e necrose tecidual se extravasar. o volume de ejeção e a PA. . vômitos. Portanto em casos com DC e contratilidade reduzida e baixa RVS uma dose de 3-15 mcg/kg/ de Dobutamina tem sido aplicada junto com a Noradrenalina para normalizar a função hemodinâmica .Dobutamina Em lactentes e neonatos seu efeito β2 pode predominar produzindo hipotensão pela vasodilatação intensa. MONITORIZAR FC E PA. Além disto eles necessitam doses maiores que as usuais para atingir o mesmo efeito terapêutico. 3-0. AESP. broncodilatação. contratilidade. vasodilatação das arteríolas da musculatura esquelética e cutânea. PA.05-0. coadjuvante na FV e TV sem pulso A resposta é dependente da dose. PA. mas tem grande variação individual MONITORIZAR: OXIMETRIA.3 mcg/kg/min=efeito β1 e β2 > efeito α ◦ (Aumento da FC. Bradicardia.5 mcg/kg/min=efeito α > efeito β(aumento da RVS) ◦ >0. Assistolia.3 Aumento da FC. queda da RVS e da PAD) ◦ 0. FC E MONITOR CARDÍACO . DC e contratilidade mesmo em doses baixas. Cuidado: Vasoconstrição renal em RN e lactentes Droga de escolha na anafilaxia.Adrenalina(Epinefrina) Potente catecolamina endógena com ação alfa e beta agonista: ◦ 0.5 mcg/kg/min predomínio efeito α Crianças mais velhas podem obter efeito α com taxas < 0. JP Terapia int em ped 2002 . cefaléia Taquiarritmias Vasconstricção renal severa Aumento de consumo de oxigênio pelo miocárdio Aumento da glicemia(Estímulo da gliconeogênese e inibição da insulina) Hemorragia intracraniana Hipertensão Hipocalemia A Adrenalina pode ser útil na fase inicial do choque séptico.Adrenalina Efeitos colaterais: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Tremores. com má resposta a Dopa e Dobuta. podendo ser associada a estas e/ou a um vasodilatador Doses altas podem produzir vasoconstricção que pode comprometer a perfusão orgânica Em caso de anafilaxia dados demonstram que a melhor absorção ocorre pela injeção na coxa em vez de no músculo deltóide Piva. ansiedade. quando existem queda na RVS e hipotensão. 02 mcg/kg/min a 1.Noradrenalina Catecolamina endógena com ações alfa e beta agonistas Vasopressor potente que redireciona o fluxo sanguineo do músculo esquelético para a circulação esplâncnica Ação cronotrópica e inotrópica positiva. com elevação da PA e do DC e potente ação vasoconstritora já em baixas doses Retornou a ser utilizada a partir da melhora dos métodos de monitorização e melhor proveito da sua ação vasoconstritora e aumentar a pressão arterial e reduzir a pressão de pulso Doses de 0.0 mcg/kg/min . Noradrenalina Vários estudos têm descrito a habilidade da Noradrenalina em estabilizar hemodinamicamente pacientes adequademente tratados com volume mas não responsivos a Dopamina Seu uso evita preocupações com a insensibilidade da Dopamina em relação à idade Complicações secundárias à sua potente vasoconstrição podem ser evitadas com fornecimento de reposição volêmica adequada . Ação das aminas nos receptores Agentes Dopa baixa Dopa média Doses(mc g/kg/min 2.3 0.05-0.5 +++ + +++ ++++ +++ ++++ +++ +++ +++ + ++ ++++ 0 ++ ++ 0 0 0 0 0 PIVA. JP TERAPIA INTENSIVA EM PED 2002 .3-0.5-5 5-15 Beta 1(FC) Beta1(Contr Alfa ) 0 ++ + ++ 0 + Beta 2 + ++ Delta ++++ ++ Dopa alta Dobutamina Adrenalina baixa Adrenalina alta 15 2.5-15 0. ◦ Para serem utilizados necessita-se haver função renal e hepática adequadas. o volume de ejeção. o DC e em menor grau a FC. ◦ Milrinona e Inamrinone ◦ São usados preferencialmente no choque cardiogênico pois reduzem a RVS e RVP. Podem ser utilizados como coadjuvantes ou segunda escolha em choques refratários em situações em que os receptores adrenérgicos estiverem saturados em pacientes com DC e contratilidade reduzida e alta RVS ◦ Vasodilatação da musculatura lisa. com diminuição na RVS e RVP ◦ Dilatação dos vasos coronários ◦ Aumentam a contratilidade cardíaca.(fazer fluidoterapia agressiva) arritmias. hipocalemia e trombocitopenia.melhora a contratilidade sem induzir consumo excessivo de oxigênio pelo miocárdio ◦ Usados também em ICC pós-cirurgia cardíaca ◦ Efeitos adversos:Hipotensão. vômitos ◦ Hepatoxicidade. Inodilatadores (Inibidores da Fosfodiesterase) . Inibidores da FDE(Inodilatadores) Milrinona Possuem meia vida longa.0.Aceita-se fazer dose de ataque de 50 mcg/kg em 30 min para obter nível sérico mais rápido . pode levar horas para atingir níveis séricos estáveis Dose: 0.2.8 mcg/kg/min. resultando em pós-carga menor e em um débito cardíaco elevado sem afetar a contratilidade ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Nitroprussiato de Sódio: Rápido início de ação Rápida reversibilidade quando descontinuada Ação específica na musculatura lisa vascular Diminui tanto a RVS quanto a RV pulmonar. aumentando o volume de ejeção e o DC Dose de 0. . hipoxemia.5 mcg/kg/min a 10 mcg/kg/min. sempre associada em quadros de choque a uma amina simpaticomimética Efeito colateral: Hipotensão. intoxicação pelo cianeto(monitorizar o nível de tiocianato após 72 h de uso da droga Descontinuar gradativamente para evitar efeito rebote(aumento na RVS e RVP e queda do DC) Deve ser protegido da luz e trocado a cada 24 horas. Reduzem a resitência arterial.Vasodilatadores Em situações de choque séptico ou cardiogênico com baixo DC e RVS aumentada refratária a terapêutica inicial. Titular a Vasopressina até se atingir reposta positiva e em seguida reduzir Nad Efeitos colaterais: Hiponatremia. sem efeito sob a contratilidade cardíaca.Aumento do cálcio intracelular. contração do músculo liso e vasoconstrição V2. isquemia coronária e cutânea Antagoniza os mecanismos de vasodilatação mediada pela sepse e atua sinergicamente com as catecolaminas endógenas ou exógenas na estabilização da PA. elevando o tônus da circulação arterial Vasopressina(Encrise®) Sua ação também é mediada por receptores V1.Ação antidiurética V3 –Ação hipófise anteror Útil em choques refratário a Noradrenalina(Quando voce já está usando doses > 1mcg/kg/min).Vasopressor Aumentam a RVS. SAVP 2006 . . Ausculta cardiopulmonar e saturação. É importante esta avaliação física e dos sinais de melhora na perfusão. para decidir a necessidade de titular a dose. ou mesmo suspendê-la ou associar com outra droga. Diurese. Sensório. PA (Choque hipotensivos são de pior prognóstico) Enchimento capilar.Escolha da melhor droga. Associação ideal? Uma droga pode ser mais ou menos eficaz que outra dependendo da situação clinica em que ela é empregada Se uma resposta clínica não é obtida com doses adequadas de uma amina simpaticomimética. FC. uma outra droga ou combinações de agentes inotrópicos e vasoativos podem ser usadas IMPORTANTE: Após iniciada infusão da droga você deve monitorizar rigorosamente a criança a cada hora. . vigiar possíveis efeitos adversos e decisão de mudança de terapêutica.LEMBRE-SE Avaliar o estado fisiológico: ◦ Choque séptico? (Normotenso/Hipotenso/Hipertenso) ◦ Choque cardiogênico/Cardiopatia/ICC? ◦ Choque pós parada? ◦ Lembrar que após decisão da DVA a ser infundida deve-se manter constante monitorização para titulação da mesma. mas todas as drogas. em uma emergência.Posso usar em acesso venoso periférico? Idealmente seu uso é indicado em acesso venoso central. mas os principais fatores são a concentração da droga e o tempo de duração da infiltração antes de ser descoberta Tratamento: infusão local de Fentolamina 1-5 mg diluída em SF 5 ml . de maneira heróica podem ser utilizadas em acesso venoso periférico ou IO até um acesso central ser obtido Não existe diferença significativa em relação aos danos comparando uma droga com outra. Novas drogas Novos inibidores da fosfodiesterases Enoximone Levosimendan Maiores efeitos inotrópicos mais potente em beta 1 com menores riscos de hipotensão Usados em choque cardiogênico refratário . Cálcio. Administre oxigênio Suporte ventilatório Estabeleça Acesso vascular IV ou IO Considere Gasometria.4 ou mais bolos conforme resposta do paciente Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Glicose. . Lactato. 3.Choque séptico .Tratamento: Primeira hora Reconheça alteração na perfusão.Antecipe a necessidade de uso de Hidrocortisona em dose para estresse. Administre a primeira dose de antimicrobiano após coleta da(s) cultura(s). Culturas e Hemograma Expansão volêmica de 20ml/kg de SF. 5mcg/kg/min) Choque hipotensivo com vasoconstrição (frio): EPINEFRINA (0. perfusão inadequada. 2)Drogas Vasoativas: Normotenso: DOPAMINA (5-10 mcg/kg/min) Choque hipotensivo vasodilatado (quente):NOREPINEFRINA (0. considere o estabelecimento de acesso venoso central.3 mcg/kg/min) 3)Administre bolos de fluidos adicionais de 20 ml/kg de cristalóide 4)Concentrado de hemácias se Hg<10 g/dl .050.TRATAMENTO APÓS PRIMEIRA HORA(Choque séptico) Responsivo aos fluidos?(normalização da PA ou Perfusão) NÃO:(Choque refratário a fluidos) 1)Considere Hidrocortisona dose de estresse 2mg/kg Inicie tratamento com DVA e titule até corrigir hipotensão.05-0. Choque refratário Choque quente refratário a Norepinefrina Considere uso de Vasopressina ou Epinefrina Choque frio refratário a Epinefrina Considere uso de Dobutamina e Norepinefrina Normotenso refratário a Dopamina Considere uso de Epinefrina ou Norepinefrina SAVP. 2006 . choque quente SvO₂ < 70%. PA baixa. PA baixa. perfusão inadequada SvO₂ < 70%. perfusão inadequada. 2006 . choque frio Bolus de fluidos adicionais Norepinefrina e/ou Vasopressina Transfusão se Hb<10 Bolus de fluidos adicionais Considere Milrinona ou Nitroprussiato Considere Dobutamina Transfusão se Hg< 10 Bolus de fluidos adicionais Considere Epinefrina ou Dobutamina e Norepinefrina SAVP.•Conseguindo acesso venoso central -Colher gasometria venosa Se permanecer refratário a droga iniciada SvO₂ > 70%. PA normal. 1-1 mcg/kg/min) SAVP 2006 .3 mcg/kg/min) Ou Milrinona(ataque de 50 mcg/kg e infusão de 0.1 -1 mcg/kg/min) e/ou Dopamina em doses mais altas(10-20 mcg/kg/min) e/ou Norepinefrina(0.5 a 0.05-0.Choque pós parada Medir PA Choque normotenso Fluidos Dobutamina(2-20 mcg/kg/min) e/ou Dopamina(2-20 mcg/kg/min) e/ou Baixas doses de Epinefrina(0.75 mcg/kg/min) Choque hipotensivo Fluidos Epinefrina(0. E agora.. Sempre em Bomba de Infusão De preferência em acesso venoso central. .. como prescrever. 1 mcg/kg/min Formulação < 15 kg Dose terapêutica 30x Peso(kg)=mg da 2-20 mcg/kg/min droga em 50 ml de Diluição minina de 5 SF ou SG.6xPeso(kg)-mg da droga em 100 ml de SG. 1ml/h = 1 mcg/kg/min 6xPeso(kg) = mg da droga em 100ml de SF ou SG.6xPeso(kg)-mg da droga em 100 ml de SG.1 mcg/kg/min 0.05-1.5 mg) Dopamina (1ml= 5 mg) Formulação> 15 kg 6xPeso(kg)=mg da droga em 100 ml de SF ou SG. 1 ml/hora=0. 1ml/h = 1 mcg/kg/min 0.6xPeso(kg)-mg da droga em 100 ml de SG.03 (dose beta)mcg/kg/min > 0.05-0.6xPeso(kg)-mg da droga em 100 ml de SG.0 mcg/kg/min . 1ml/hora=10mcg/kg/ min 0.1 mcg/kg/min 2-20 mcg/kg/min Diluição mínima de 3 mg/ml Epinefrina (1ml=1mg) 0. 1 ml/hora=0. 1 ml/hora=0. 1 ml/hora=0. 1ml/hora mg/ml =10 mcg/kg/min 30xPeso(kg)=mg da droga em 50 ml de SF ou SG.Droga Dobutamina (1ml=12.03 = dose alfa Norepinefrina (1ml=1mg) 0.1 mcg/kg/min 0. Fórmula básica Calculo do volume(em ml) a ser infundido em 24 h Peso x dose desejada(em mcg/kg/min)x1440 Concentração da droga (em mcg) Concentração Dopamina = 5000 Concentração Dobutamina=12500 Concentração Adrenalina=1000 Concentração Noradrenalina= 1000 ....OU . Exemplo .0x1440 = 20.Dopa Criança de 10 kg. Voce deseja infundir a 7.1 ml 5000 20ml para correr em 24 h Ideal é diluir em montante múltiplo de 24(24-48-72) Neste caso: 20 ml Dopa + 28 ml de SF(48 no total) a 2 ml/h .0 mcg/kg/min 10x7. ... EV a 2ml/h .2 ml SF 28 ml (x41%) + 11. Levando em consideração 20 ml que ficam no equipo Calcular a porcentagem de 20 ml do total a ser infundido acrescentando esse volume(neste caso 48 ml) 20 ml equivale a 41% de 48 ml Dopamina 20 ml(x 41%)= + 8.Mas.8 ml Dopamina 28 ml+SF 40 ml. Qualquer recém-nascido hipotenso com síndrome da resposta inflamatória sistêmica secundária a sepse (choque séptico) ou outra causa de injúria com enterocolite necrosante. que caracteristicamente ocorre nas primeiras 24 horas de vida .Nota do Editor do site www. Dr. Margotto Consultem também: Instabilidade hemodinâmica no prematuro e recémnascido a termo Autor(es): Alexandre Peixoto Serafim. particularmente o do prematuro. Juliana Duarte Diniz O equilíbrio hemodinâmico do recém-nascido.br . Cada um deles deve ser abordado de acordo com suas particularidades. São eles: -A instabilidade do prematuro com muito baixo peso.O recém-nascido hipotenso prematuro ou a termo com depressão perinatal -O prematuro hipotenso com insuficiência adrenal relativa e resistência a vasopressores/inotrópicos .paulomargotto. é complexo e envolve a interação de uma série de fatores: Miocárdio imaturo ou doente Volume Intravascular Alteração sistêmica da pós-carga Alteração da pós-carga pulmonar Shunts da circulação sistêmica Perda do tônus vascular Interações respiratórias e ventilatórias Existem vários cenários diferentes caracterizados pela instabilidade hemodinâmica no recém-nascido.O prematuro com muito baixo peso com persistência do canal arterial (PCA) com repercussões hemodinâmicas . .com.Paulo R. Choque no recém-nascido .