Drogas

Casa de unos amigos y akiToxicología Especial José Edgar Aguilar Cruz Juan Gilberto Cabrera Molina Este trabajo, siendo un resumen del apartado de toxicología Especial del Libro de Gisbert Calabuig de Medicina Legal y Toxicología; en este, buscamos plantear una idea en base a la Criminalística para poder así tomarlo como base para nuestros trabajos posteriores, tomando los datos actuales de nuestro país, planteando una idea más actual y mas en acuerdo con nuestra sociedad. Colegio Libre de Estudios Universitarios Toxicología Forense Q.B. Judith Lucas Terán 7 ³H´ 04/01/2010 CONTENIDO SUSTANCIAS IRRITANTES Y CÁUSTICAS: LÍQUIDOS, SÓLIDOS, GASES Y VAPORES CÁUSTICOS LÍQUIDOS Y SÓLIDOS CÁUSTICOS ÁCIDOS CÁUSTICOS ALCALINOS G ASES Y V APORES IRRITANTES Y CÁUSTICOS TÓXICOS VOLÁTILES ALCOHOL ETÍLICO INTOXICACIÓN CIANHÍDRICA MONÓXIDO DE CARBONO METALES PESADOS INTOXICACIÓN POR PLOMO INTOXICACIÓN POR ARSÉNICO INTOXICACIÓN POR MERCURIO INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS DROGAS DE ABUSO OPIO Y DERIVADOS HEROÍNA COCAÍNA ANFETAMINAS DROGAS DE DISEÑO. DERIVADOS DE LA CANNABIS ALUCINÓGENOS FENCICLIDINA LSD ALUCINÓGENOS COMO DROGAS DE ABUSO T ABACO DROGAS Y DELINCUENCIA BIBLIOGRAFÍA 2 2 5 10 13 16 16 36 44 54 54 67 81 93 93 95 112 114 116 120 123 126 131 133 136 137 138 138 143 147 1 t últi v i t li t i H l li l i i it t t í ti ti i i ió , l z q í i , i fí i i . D l t vi t ló i i i l i t , h i l i z l i ; t , j t l t ió , l vi i l ti q t t t l t ji i , í l ti q i h t t , l q t i l v l l i q i i . Ot f t i t t q t l i t i l, t l líq i , l i il l ll í t , , v Il é ti ; t í l .A q i . Cáusticos Líquidos Y Sólidos Etiología Fue tes de intoxicación Las sustancias habitual nt comprometi as en estas intoxicaciones son: 1. Álcalis. Aunque se emplean en la industria, su venta indiscriminada para uso doméstico los convierte en los productos más peli rosos, los principales son: a. Lejía concentrada: es una disolución de cloro en agua con hidróxido sódico, obteniéndose una disolución de un pH 13, altamente cáustico, a lo que se une la acción oxidante del hipoclorito que con el pH ácido del estómago forma ácido hipocloroso. b. Amoniacales: son soluciones de amoníaco, cuyo pH asciende a 12 cuando se disocia el amoníaco. c. Sosas: su presentación habitual es en granulados sólidos de carbonato sódico; al disolverse en agua o en la saliva por hidrólisis generan una sal débil y una base fuerte, que puede llegar a u pH 12 al formarse n iones hidroxilo. d. Jabón sosa: es hidróxido sódico al disolverse puede llegar a pH 14. muy caustico. e. Desatascadores y desíncrustadores de hornos. Su presentación es granular y variada, pero su composición suele ajustarse a hidróxido sódico, hidróxido potásico y partículas metálicas de aluminio y cinc;al disolverse, la solución altamente alcalina (pH 14) ataca a los metales con gran desprendimiento de hidrógeno y calor, ya que la reacciónes muy exotérmica.  ©¨ §¦¥ i l q l q ú l tí i t it i t ll it i i l lq i ió t i it t £ t Susta as Irr ta tes Y Cáusticas: Líquidos, Sólidos, Gases Y Va ores   ¢ ¢ ¡  t l ti 2 ¤ . Á ido . Los ácidos clásicos nítrico, sulf rico, clor ídrico, fluor ídrico, etc. se usan sobre todo en industrias y laboratorios. Los productos ácidos de uso dom stico son: a. Salfumán comercial: es una soluci n de ácido clor ídrico, con un p 0 y ue desprende apores a temperatura ambiente, su olor es fuertemente irritante. b. Ácido ac tico comercial: tiene un p - . y efecto irritan te, pero no llega a cauteri ar. c. Limpiadores de inodoros: suelen contener un componente de cloro, un espumante y sales de ácido fuerte y base d bil Las sales se idroli an al disol erse y el p de la disoluci n es muy ácido , se libera Cl acti o en gran cantidad y C con efer escencia. Algunas de las sustancias mencionadas, como los preparados para desatascar tuberías» o con los jabones en escamas, o detergentes, son de naturale a s lida , sin embargo, su acci n irritante o cáu stica la ejercen al disol erse en agua o en la sali a, si ingresan por ía oral, por lo ue podemos agruparlos para su estudio con los lí uidos . Al margen de los productos mencionados estudiamos a uí bre emente el erbicida llamado para uat Gramoxone muy difundido en el medio rural y agrícola, el cual lesiona por contacto la piel y mucosas con serias causticaciones, aun ue en las sucesi as fases teng a un mecanismo de acci n sist mico. Dosis tóxicas Los Factores ue inter ienen en su peligrosidad son: . Naturaleza del acido. El p es un determinante de la acci n corrosi a, ue ocurre a alores de p por debajo de . Pero este factor está a su e condicionado por la concentraci n, la molaridad y la afinidad con los idroxiliones. Estas condiciones tienen una proporcionalidad directa con la capacidad de corrosi n. . Cantidad ingerida. Vol menes mayores aumentan la ona afectada de la mucosa digesti a, pero, además, predisponen a los mitos, ue uel en a exponer el tejido gastrointestinal a un nue o ata ue por el cáustico. . Tiempo de contacto. En a uellas onas del tubo digesti o en ue se retrasa el paso de lo ingerido, aumenta el daño corrosi o. Por otra parte, los incrementos en iscosidad y en el peso específico reducen el tiempo de contacto con el es fago, pero aumentan la permanencia del t xico en el est mago, con el consiguiente incremento en el daño ístico. . Contenido gástrico. La presencia de lí uidos diluye el cáustico, con lo ue disminuye su concentraci n. Asimismo, a mayor olumen de contenido gástrico Concentraci n molar, es el n mero de moles de soluto por cada litro de disoluci n. Por ejemplo, si se disuel en 0,5 moles de soluto en 000 mL de disoluci n, se tiene una concentraci n de ese soluto de 0,5 M 0,5 molar . Para preparar una disoluci n de esta concentraci n abitualmente se disuel e primero el soluto en un olumen menor, por ejemplo 00 mL, y se traslada esa disoluci n a un matra aforado, para despu s enrasarlo con más disol ente asta los 000 mL.     × Es el m todo más com n de expresar la concentraci n en uímica, sobre todo cuando se trabaja con reacciones uímicas y relaciones este uiom tricas. Sin embargo, este proceso tiene el incon eniente de ue el olumen cambia con la temperatura. Se representa tambi n como: M = n / V, en donde "n" son los moles de soluto y "V" es el olumen de la disoluci n expresado en litros.   '   1 ( 0 1 # ! &  "  2  1 1 ) 0 ! ( $  $    2 3 ( % 2  la mucosa resulta protegida y los efectos corrosivos son más difusos y superficiales. . Es as ilóric . Dificulta el vaciamiento gástrico, con lo que se prolonga el tiempo de acción del tóxico. Modos de producirse la intoxicación El mecanismo intencional u homicida es excepcional ya que su olor y fuerte sabor os l delata. La literatura médico legal recoge algún caso de muerte del recién nacido por este procedimiento, o de obligar a beber el cáustico a una persona en estado de embriaguez o bajo amenaza, etc. on más frecuencia se ha descrito su utilización ocasional para producir lesiones sobre piel y mucosas de zonas visibles con la finalidad de desfigurar estéticamente el rostro arrojando elproducto sobre la persona, habitualmente una mujer ( abla 1), o en zona genital de ni as con la intención de anular su futura vida sexual, sobre todo en culturas queesclavizan a la mujer. Emili atti La paquistaní Asociación de ujeres Progresistas ha documentado desde 1994 mas de 78 casos de mujeres quemadas o atacadas con ácido en el area deIslamabad. Los atacantes suelen ser novios, maridos, pretendientes rechazados e incluso familiares. Solo un 2% de estos casos se saldo con una condena a los agresores. La siguiente galería, de Emilio orenatti, pone caras al problema. 2 http://blogs.tampabay.com/photo/2 9/11/terrorism-thats-personal.html 7 6 88 5 3 54 3 Tabla 4 Estos productos se utilizan como medio suicida, sobre todo en el medio rural, y en función de su fácil accesibilidad, y en mujeres que padecen psicopatología grave del tipo depresión mayor; éstos son los casos habitualmente mortales, ya que la intencionalidad lleva a la ingestión de una cantidad importante en un solo rago, con t suficiente efecto necrotizante como para producir la muerte de forma inmediata o por las complicaciones posteriores. El mecanismo accidental es, con mucha diferencia, el más frecuente; las víctimas se acumulan en las edades extremas de la vida, los ni os que se sienten atraídos por los vistosos envases; y en los adultos mayores, en los que el problema surge por las confusiones, al envasarse estos productos en botellas no rotuladas o pertenecientes primitivamente a bebidas o refrescos; otro mecanismo accidental doméstico está en su uso cuando no se tienen las suficientes precauciones, el salfumán esparcido sobre el suelo para su limpie el amoníaco sobre la cocina aún za, caliente, etc. dan lugar a un intenso desprendimiento de gases que se aspiran, con la consiguiente irritación de mucosas y vías aéreas. ambién son importantes los accidentes en el personal que maneja álcalis y ácidos e los laboratorios, y en n concreto se han producido algunos accidentes en unidades hospitalarias de esterilización por escape de óxido d etileno, que ha actuado como gas irritante. Los e accidentes más peligrosos por ten un carácter colectivo son los ocurri os a nivel er d industrial, en la fabricación de estos productos, su transporte o su manejo. uando se trata de líquidos o sólidos la vía habitual de entrada es la digestiva, localizándose allí las lesiones. Cáusticos Ácidos Su mecanismo de acción es de índole química, ya que el hidrógeno produce la lisis de las proteínas y el cloro se une a los metales de los tejidos produciendo sales Otro . mecanismo lesivo es la coagulación de las proteínas por el calor que se desprende en las reacciones exotérmicas a que est s productos dan lugar. odo ello conduce a la o necrosis3 celular seca con gran penetración tisular, que puede llegar hasta la capa muscular; el ácido en su contacto y transformación de los tejidos experimenta un fenómeno de «agotamiento», de forma que las lesiones son proporcionales a su pH y a la cantidad del producto. Sin embargo, cuando un producto ácido está en cantidad suficiente como para llegar al estómago, al encontrar en el mismo un pH ácido se refuerza su actividad pudiendo originar lesiones en esófago inferior, cardias, cavidad gástrica, e incluso en intestino; esto no es habitual con los álcalis, puesto que se neutralizan en el estómago. Si los ácidos llegan al estómago, éste se afecta en todos los casos, mientras que el esófago queda libre de lesiones en el 1 % de los casos y el duodeno en el 2 %. uando se trata de ingestión de productos concentrados la Del griego: . (Pronunciación aproximada: nekrós. Significado: muerte) es la muerte patológica de un conjunto de células o de cualquier tejido del organismo, provocada por un agente nocivo que causa una lesión tan grave que no se puede reparar o curar. Por ejemplo, el aporte insuficiente de sangre al tejido o isquemia, un traumatismo, la exposición a la radiación ionizante, la acción de sustancias químicas o tóxicos, una infección, o el desarrollo de una enfermedad autoinmune o de otro tipo. Una vez que se ha producido y desarrollado, la necrosis es irreversible. Es una de las dos expresiones morfológicas reconocidas de muerte celular dentro de un tejido vivo. 3 BA @9 Il tració 5 mortalidad es muy alta, supera el 5 %, y sucede por los efectos inmedi atos y en las primeras 0 oras. Las uemaduras uímicas acidas producen unas escaras características formadas por el tejido necrosado. Las cuales limitan la penetraci n del cáustico en los tejidos subyacentes; son negras u oscurecidas , duras, secas y con forma. Por el contrario , las escaras de los álcalis son blan uecinas, blandas y untuosas, y mal definidas, esto se debe a ue los álcalis ejercen un mecanismo de acci n uímica oxidante, y sus lesiones se originan por la disoluci n de las proteínas y la saponificaci n de las grasas, por ello siguen actuando acia la continuidad tisular debido a la naturale a alcalina del albuminat o alcalino formado. La actuaci n cáustica se desarrolla en tres fases: . Fose inflamatoria aguda. Dura a días. La trombosis ascular y la necrosis celular alcan an su máximo a las . tiempo en ue se produce la destrucci n del epitelio de la s ubmucosa y de la capa muscular de las mucosas digesti as. La mucosa necrosada se elimi na acia el tercer o cuarto día , dando lugar a una lcera. . Fase de granulaci n latente. La formaci n del tejido fibroso cicatri al se inicia a mediados de la primera semana y un tejido de granulaci n jo en cubre el área en ue se elimin la mucosa necrosada. El colágeno 5 empie a a sustituir el tejido de granulaci n acia el final de la primera semana. La probabilidad de ue se produ can perforaciones alcan a su máximo en este período, ue se prolonga durante semanas desde el comien o del cuadro. . Fase de cicatrizaci n. En esta fase pueden producirse estenosis 6 por la formaci n de un exceso de tejido cicatri al en la submucosa y en la capa muscular. El tejido fibroso denso se inicia acia las o semanas y la elocidad de progresi n es muy ariable. El tratamiento debo dirigirse a reducir el alcance de esta complicaci n. Sintom to o Desde el momento de la ingesti n se inician atroces dolores cuyo punto de partida son las distintas mucosas afectadas. Siguen los mitos, iniciando alimenticios y despu s emorrágicos , si bien su color es pardo por la transformaci n de la emoglobina en ematina acida. En ocasiones, aun ue en períodos más a an ados, los mitos contienen porciones de la mucosa digesti a esfacelada, ue llegan a asumir la forma de largos colgajos. Los mitos, los eructos y los intentos de degluci n desencadenan dolores ta les ue el sujeto llega a colapsarse . ay enfriamiento de las extremidades y pulso frecuente, Formaci n de coágulos en los a sos sanguíneos Mol cula proteica ue forma fibras, las fibras colágenas. Estas se encuentran en todos los animales pluricelulares. Son secretadas por las c lulas del tejido conjunti o como los fibroblastos, así como por otros tipos celulares. Es el componente más abundante de la piel y de los uesos, cubriendo un 5% de la masa total de proteínas en los mamíferos. 6 En medicina, estenosis o estegnosis del gr. , "contraído" es un t rmino utili ado para denotar la estrec e o el estrec amiento patol gico de la lu de un orificio o conducto, tanto de origen ad uirido como cong nito. Colapso. Postraci n de fuer as itales en forma repentina. a T S a ` ` Y R T X XV T S a W R aV U U V T 5 C I S D P D 6 EH G F E R Q b 8 débil e irregular, y pueden producirse convulsiones, lipotimias y aun un colapso cardíaco mortal. Si el cáustico alcanza la laringe, bien durante la deglución o bien con los vómitos, se produce un edema de glotis (Ilustración 3), así como del tejido celular que rodea la epiglotis, que amenaza con la asfixia. La obstrucción de las vías aéreas altas por el edema da lugar a taquipnea9, disnea1 , estridor inspiratorio11 y cianosis12. La aspiración del cáustico y del tejido de necrosis produce una neumonitis grave13. Pero, en cualquier caso, la mayor parle de los ácidos minerales son irritantes respiratorios y producen grados variables de Il tració traqueobronquitis y, a fuertes concentraciones, un síndrome de distrés respiratorio (14). En esta fase de la intoxicación puede ocurrir también la perforación gástrica y, excepcionalmente, esofágica, a partir de una escara perforación cuyo momento de , producirse se marca clínicamente por un aumento brutal de los dolores y por la cesación de los vómitos. Según la localización de la perforación se producen ciertas 14 complicaciones: si ocurre en el esófago, mediastinitis y enfisema mediastínico1 y 1 subcutáneo; si se produce en el estómago, peritonitis y presencia de aire en la cavidad peritoneal, en especial de localización subdiafragmática. eneralmente se trata de un desmayo o desvanecimiento pasajero. Es la pérdida de consciencia breve, superficial y transitoria debida a una disminución brusca del flujo sanguíneo cerebral. Puede estar causada por fatiga, hambre, emoción repentina, lugar poco ventilado, calor, etc. La piel de la cara se vuelve pálida y, generalmente, la víctima nota que se desmaya. odo desvanecimiento o desmayo conlleva, como respuesta del mecanismo autónomo de defensa, a una caída; con ello, el encéfalo, pretende asegurar su aporte de sangre, favoreciendo el riego, ante la posible disminución de la presión sanguínea. 9 onsiste en un aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales. Se considera normal en adultos en reposo una frecuencia respiratoria de entre 1 y 2 ventilaciones por minuto, mientras que en ni os suele ser mayor (alrededor de 4 ), dónde ventilación se entiende como el complejo inspiración -espiración. 1 Es una experiencia subjetiva de malestar ocasionado por la respiración que engloba sensaciones cualitativas distintas que varían en intensidad. Esta experiencia se origina a partir de interacciones entre factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales múltiples, que pueden a su vez inducir respuesta fisiológicas comportamientos secundarios 11 Se caracteriza por un aumento del ruido" inspiratorio a nivel de la laringe, debido a la Aducción de las uerdas Vocales. 12 Es la coloración azulada de la piel, mucosas y lechos ungueales, usualmente debida a la existencia de por lo menos, g. de hemoglobina reducida en la sangre circulante o de pigmentos hemoglobínicos anómalos ( metahemoglobina o sulfohemoglobina) en los hematíes o glóbulos rojos. 13 Es una inflamación de los pulmones o dificultad respiratoria causada por la inhalación de vapores químicos o por aspirar (inhalar o ahogarse) ácido gástrico del estómago, vaselina líquida, gasolina u otros químicos dañinos. 14 Es la hinchazón e irritación (inflamación) del área entre los pulmones (mediastino). Esta área contiene el corazón, los vasos sanguíneos, la tráquea, el esófago, la glándula del timo, los ganglios linfáticos y los tejidos conectivos. 1 Presencia de aire en el espacio entre los pulmones en medio del tórax (mediastino). 1 Es la inflamación aguda o crónica del peritoneo, la membrana serosa que recubre parte de la cavidad abdominal y las vísceras allí contenidas. 8 d p p i c e q s i yx h wv 7 f h r u t g Otra peligrosa complicación es la corrosión de un vaso importante, capaz de desencadenar una copiosa hemorragia, que puede ser mortal. uando se han vencido estos peligros, surgen otros nuevos por la persistencia de los efectos cáusticos en tramos intestinales sucesivos. Se origin así diarreas líquidas, mezcladas con sangre an y a veces, con fragmentos de mucosa intestinal. En este momento existe una an ria u refleja, que, unida a la deshidratación y a las alteraciones humorales (acidosis, hemolisis, hiponatremia17), hace entrar al intoxicado en coma, en el que puede fallecer por un fallo cardíaco. Si el sujeto sobrevive, tienen lugar modificaciones reacciónales de las escaras: 1. Una reacción inflamatoria perilesional puede conducir a la eliminación de los tejidos esfacelados, con producción de amplias úlceras y aun de perforaciones. 2. Se producen también infecciones secundarias de las escaras, que supuran persistentemente, uando tiene lugar la cicatrización, hay una acusada tendencia a la retracción 3. cicatrizal con subsiguiente estenosis, localizada en el esófago o en el estómago; su localización más frecuente está en la proximidad de orificio l cardial y, más a menudo, del pilórico, ya que el paso de tóxico se reali za siguiendo la curvatura menor sin mezclarse con el contenido gástri o. El , c proceso retráctil posee una gran repercusión en el pronóstico, ya que las graves estenosis digestivas llegan a imposibilitar por completo el paso de los alimentos, pudiendo producir la muerte por inanición si no se corrigen quirúrgicamente. omo manifestaciones clínicas que se deben tener en cuenta y sintetizando lo anterior tenemos: el shock18, ya que la alteración hemodinámica suele estar presente habitual niente, e inicialmente es de carácter hipovolémico. a menudo se correlaciona con insuficiencia renal, La acidosis metabólica, en relación con las lesiones y el carácter del tóxico. Hemolisis y anemia, que aparecen en los cuadros graves y son, por tanto, indicadores de gravedad. 19 omo complicaciones secundarias hay que mencionar las dispepsias , vómitos, 2 enteralgia , estreñimiento, etc., que a menudo obligan también a recurrirá la cirugía . 8 Anato ía patológica El examen exterior del cadáver revela las huellas del ácido en la boca y parte inferior de la cara. onsisten en escaras en forma de placas y rayas, que parten de las Se define como una concentración de sodio en sangr por debajo de 13 mmol/l. Se e considera un trastorno fisiológicamente significativo cuando indica un estado de hipo osmolaridad y una tendencia del agua a ir desde el espacio vascular al intracelular. 18 Es una grave condición médica en la que la perfusióndel tejido fino es insuficiente para cubrir la demanda de oxígeno y nutrientes. 19 omprende todo trastorno de la secreción, motilidad o sensibilidad gástricas que perturben la digestión; designa cualquier alteración funcional asociada alaparato digestivo. 2 Dolor intestinal agudo. 17 ˆ‡ ‚ †… Il tració €  ƒ „ comisuras bucales y alcanzan el mentón y parte inferior del maxilar( abla 1). En lo cavidad bucal se aprecia tumefacción21 y escaras mucosas formando placas. En las visceras digestivas se encuentran las lesiones más características Su aspecto . y profundidad varían con relación a la cantidad y concentración del cáustico. ambién es variable el cuadro lesional de acuerdo con la sobrevivencia del intoxicado. La mayor intensidad la alcanza el estómago. Se trata, siempre, de escaras de forma irregular, discretamente endurecidas, que engruesan las paredes, las cuales se ven opacas. En las fases iníciales suele haber un edema considerable; más adelante se produce el desprendimiento de la escara, con lo que el fondo aparece denudado y hemorrágico; en momentos avanzados el proceso cicatrizal conduce a las estenosis viscerales. En los casos más frecuentes, esto es, cuando la muerte tuvo lugar precozmente, el estómago aparece retraído hasta alcanzar el tamaño de un puño; sus paredes se aprecian gruesas y Il tració espesadas, y la red vascular se dibuja claramente en forma rayas inyectadas y negruzcas, en cuyo interior la sangre está negra, solidificada y quebradiza; la hemoglobina está transformada en hematina acida (Ilustración 4). Abierta la víscera, se ve en sus partes declives un líquido negro, color poso de café, en el que hay colgajos epiteliales de distinto tamaño y, a menudo, coágulos de sangre. La superficie interna forma numerosos pliegues, de color amarillento negruzco, y también aquí se dibuja claramente la red vascular. En zonas aisladas se ven escaras grisáceas y opacas. La mucosa gástrica, en su totalidad o sólo en el fondo y región pilóríca, está uando la muy friable22, por lo que se desprende fácilmente al ser trotada. concentración del ácido es considerable, las lesiones invaden las demás túnicas de las visceras y determinan una perforación, que, al reconocer extoriormente el estómago, apenas es visible, pero que se hace muy aparente, una vez abierto. omo la acción cáustica de los ácidos sigue ejerciéndose aún después de la muerte. las perforaciones del estómago, y aun de ot os segmentos digestivos, pueden haber r tenido lugar post mortem, caso en que el orificio de perforación carece de signos de reacción vital. El líquido cáustico se derrama entonces a la cavidad y actúa sobre las visceras abdominales (bazo, hígado, riñon), a las que cauteriza en su superficie , donde se aprecia un color blanco gris una consistencia seca y un aspecto como, , cocido, sin fenómenos reacciónales peritoníticos. Las perforaciones vitales del estómago o intestinos dan lugar a la lesión del peritoneo y demás visceras abdominales. El peritoneo aparece turbio y revestido de sangre coagulada, mientras que en la superficie de los demás órganos hay escaras localizadas sobre un fondo inflamatorio evidente. 21 22 Inflamación o hinchazón. Propiedad de ser fácilmente desmenuzable ”“ ’‘ 9 ‰ Cuando el intoxicado sobre i e alg n tiempo a la into xicaci n, puedo aber lesiones de nefritis y asta se an señalado adiposis iscerales y musculares. Las estenosis y retracciones cicatri ales solamente se obser an en los caso s de prolongadas super i encias. Características diferenciales de les escaras acidas 1. Escaras acidas y escaras alcalinas. Las escaras acidas, atendiendo al mecanismo uímico por el ue act an tienen el siguiente aspecto macrosc pico: ennegrecidas, duras , secas y con forma irregular. Por el contrario, las escaras de los álcalis, son bl an uecinas, blandas, untuosas y mal definidas, y con capacidad penetrante, lo ue conlle a cierto grado de peligrosidad de las lesiones. Las escaras seg n algunos ácidos específicos. Las escaras producidas por los distintos ácidos presentan ciertas diferen cias ue permiten ordinariamente su distinci n, aun dentro de unos caracteres comunes; escaras secas, duras y opacas. . Investigación toxicológica Carece de sentido en esta i ntoxicaci n. Tan s lo es posible en los mitos, o en el contenido gástrico en los c asos de muerte muy rápida, comprobar la fuerte reacci n acida y reconocer el ani n correspondiente al ácido. Transcurrido alg n tiempo, el ácido a sido neutrali ado y no existe la posibilidad da identificarlo. Tratamiento y y y Evacuante Neutrali ante Sintomático Cáusticos Alcalinos Fisiopatología Como ocurre con los ácidos, las propiedades cáusticas de las bases están relacionadas con diversos parámetros Dosis tóxicas . Cuando los factores anteriores son suficientes, los álcalis atacan los tejidos a los ue corroen, al mismo tiempo ue se combinan con las alb minas, formando combinaciones parcialmente solu bles en el agua y, sobre todo, saponifican las grasas. Esta acci n corrosiva a sido denominada necrosis de licuefacci n y conduce a la formaci n de escaras muy características: blandos, untuosas y transl cidas . Estas escaras carecen del efecto protector ue tenían las de los ácidos, por lo ue sus efectos se extienden considerablemente en profundidad, lesionando diferentes capas de los rganos afectados, al mismo tiempo ue extienden la trombosis vascular y la necrosis . A Inflamaci n del riñ n. Es una reacci n uímica entre un ácido graso o un lípido saponificable, portador de residuos de ácidos grasos y una base o álcali, en la ue se obtiene como principal producto la sal de dic o ácido y de dic a base. Estos compuestos tienen la particularidad de ser anfipáticos, es decir tienen una parte polar y otra apolar o no polar , con lo cual pueden interactuar con sustancias de propiedades dispares. Por ejemplo, los jabones son sales de ácidos grasos y metales alcalinos ue se obtienen mediante este proceso. i h g h ˜— e j g ie g e –• 10 j f™ d™ consecuencia de ello, las secuelas (estenosis cicatrizales) suelen s r de mayor e gravedad que con los ácidos. Sintomatología Puede superponerse a la debida a los cáusticos áci os. omo en éstos, evoluciona en d tres fases, que responden a las mismas denomina ciones; 1. 2. 3. ase inflamatoria aguda (los primeros 3 días), -4 ase de granulación latente (4-14 días). ase de cicatrización (desde varias semanas a años). La primera fase corresponde a los efectos corrosivos del álcali sobre las mucosas digestivas con las que se pone en contacto. Inmediatamente después de la ingestión, el paciente experimenta agudos dolores y sensación de quemadura. Los labios y la lengua están blanquecinos y edematosos, y la aparece orofaringe2 fuertemente eritematosa y en su superficie se distinguen ulceraciones2 más o menos extensas. Siguen casi en seguida los vómitos, cuyo contenido es fuertemente alcalino, de color pardo amarillento por la presencia de sangre, en la que la Il tració hemoglobina se ha transformado en hematina alcalina; a menudo estos vómitos arrastran fragmentos de mucosa esofágica o gástrica. La deglución se hace difícil y dolorosa, lo que viene aun agravado por la abundante salivacón que i tiene el enfermo y que se ve obligado a dejar fluir por la boca. En esta fase suele producirse la muerte si la cantidad y concentración del cáustico son elevadas. En unas ocasiones interviene el edema de glotis(Ilustración 3), por haber alcanzado el álcali la larin ge. ás frecuente es que se instaure un estado de shock con sudores fríos, descenso progresivo de la temperatura, pulso débil e irregular, mal estado general y postración extrema, que conduce al colapso circulatorio. Si el sujeto sobrevive, aparecen los síntomas propios de la segunda fase. Se caracteriza por la evolución de las escaras cáusticas, en la que amenazan dos peligros; la perforación con las consiguientes complicaciones de vecindad Porción bucal de la faringe o garganta, es una región anatómica que yace en la porción más posterior de la boca, desde el paladar blando hasta el hueso hioides e incluye el tercio posterior de la lengua. En su cara anterior, la orofaringe limita con la cavidad bucal por medio de los pilares palatinos anteriores y posteriores y a cada lado con lasamígdalas palatinas. 2 Es toda lesión abierta de la piel o membrana mucosa con forma crateriforme (con forma de un cráter, al perderse parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea. 2 l k 11 rq po m n (mediastinitis y peritonitis) y las infecciones, primero locales y después generalizadas. Se observan diarreas, a menudo sanguinolentas, y hemorragias gastrointestinales. Puede observante también la obstrucción de as vías aéreas superiores cuando ha l habido aspiración del álcali. inalmente, la tercera fase de esta intoxicación corresponde al período cicatrizal, con la producción de estrecheces, que, como se ha señalado son más intensas y , extensas que las debidas a la cauterización por ácidos, debido a la mayor capacidad de difusión de los álcalis. Puede afirmarse que todo individuo que ha ingerido un cáustico alcalino en solución bastante concentrada para producir vivos dolores fatalmente sufrirá estrechez de esófago y, posiblemente, de estómago. Estas atresias27 son muy precoces y, de ordinario, tan densas y completas que oc asionan la muerte por inanición28. Anatomía patológica Las lesiones que se encuentran en los cadáveres de los sujetos que han sufrido una intoxicación cáustica por álcalis son similares a las debidas a los ácidos, con ciertas diferencias muy significativas. Pero el aspecto de tales lesiones difiere según el momento en que se haya producido la muerto. Si ocurrió durante la primera fase, predominan, con todos sus caracteres específicos, las lesiones corrosivas de las mucosas digestivas; en la segunda fase se observan lesiones consecutivas a la perforación de las escaras y complicaciones infecciosas (tan en el caso de los ácidos to Il tració como en el de los álcalis, se h an encontrado focos bronconeumónicos debidos a regurgitación y aspiración del líquido gástrico cáustico); en los casos tardíos, el cadáver aparece enfla quecido como resultado de la inanición, y se demuestran en la autopsia las lesiones atresicas. La descripción que ha dado Vib de las lesiones halladas en los casos de muerte ert inmediata es inmejorable: «La boca y Ia laringe están salpicadas de manchas de color blanco sucio» constituidas por el epitelio n ecrosado, que a menudo se desprende en 29 colgajos; la mucosa, en todo su contorno, está tumefacta y ofrece los signos de una inflamación que puede extenderse a toda la cavidad bucal. Las mismas esiones, sólo l que más acentuadas en su tercio inferior, presenta el esófago. El estómago está contraído generalmente; la mucosa y submucosa, muy engrosadas, forman voluminosos pliegues; la mucosa aparece reblandecida, como gelatinosa, de un rojo moreno, con escaras blandas y negruzcas en las regione sobre las que el cáustico s estuvo en contado por más tiempo. En otras regiones, especialmente en el ápice de los pliegues, puede comprobarse la transparencia y untuosidad de los tejidos. En el estomagó se encuentra casi siempre una cantidad de mucus claro. La perforación de este órgano no es frecuente, tan sólo cuando el veneno ha sido ingeridoen gran cantidad y muy concentrado; se produce, más generalmente,post mortem. En ciertos casos, el cáustico, sin perforar el estómago, trasuda a través de sus par des y va a e cauterizar la superficie de los órganos vecinos, que presentan entonces, de manera 12 Es la falta de perforación ó la presencia de oclusión de un o rificio o conducto normal del cuerpo humano. Podemos llamar atresia también al proceso de degeneración o muerte programada (apoptosis) propia de las células en cualquier fase de la foliculogénesis. 28 onsecuencia de la prolongada insuficiencia dealimentación. Se caracteriza por pérdida extrema de peso, disminución de la tasa metabólica y debilidad extrema. 29 Dicho de una parte del cuerpo humano, que tiene hinchazón. 27 wv ut s muy visible, la tumefacción, el reblandecimiento y la transparencia característicos de la acción de los álcalis. »La cauterización puede observarse, también, sobre la mucosa del intestino delgado, seguida, después, de inflamación. La cauterización, a medida que se aleja del estómago, es cada vez menos marcada: luego desaparece, en tanto que la inflamación se propaga a may distancia. A partir de cierto grado de dilución, la or potasa y la sosa dejan de ser cáusticas, aunque aúnpersiste una acción irritante.» uando el sujeto ha tenido una larga supervivencia las lesiones ofrecen otros , caracteres; las escaras se han desprendido, quedando ulceraciones, a veces sangrantes, más rara vez perforadas, con la reacción peritoneal consiguiente. Por último, las muertes tardías se caracterizan, desde el punto de vista lesional, por la caquexia3 extrema del sujeto y las estenosis cicatrizales, por lo general muy profundas y cuya localización suele recaer en el esófago, sobre todo en las proximidades del cardias. Tratamiento El tratamiento de las intoxicaciones por cáusticos alcalinos se superponeexactamente al ya descrito para los cáusticos ácidos (Trata iento). Debe recordarse la contraindicación absoluta de la administración de vomitivos y que el lavado gástrico sólo es útil cuando se realiza dentro de la primera hora después de la ingestión. La dilución del tóxico debe realizarse en todo caso con agua o leche, que, por su elevado contenido en proteínas y grasas, se combina con los álcalis singenerar reacciones exotérmicas. Gases y Vapores Irritantes y Cáusticos Las sustancias que penetran por vía respiratoria en forma de gases, vapores o pequeñas partículas, son muy numerosas . En relación con sus propiedades químicas, pueden producir una acción irritante de diferente gravedad. La irritación es una reacción que se produce en la piel y en las mucosas externas y de las vías respiratorias en la que se asocian alteraciones en el reparto de los humores31 y en la estructura del tejido. En síntesis, Il tració se produce: vasodilatación, con el correspondiente enrojecimiento, congestión y edema, acompañándose todo ello de extravasación de diferentes componentes hemóticos y de secreción, elementos que se Estado de extrema desnutrición producido por enfermedades consuntivas, como la tuberculosis, las supuraciones, el cáncer, etc. 31 Antiguamente, cada uno de los líquidos de un organismo vivo. 3 y ~} |{ x 1 z acumulan en la ona afectada. La compresi n de los file tes nerviosos aporta el síntoma del dolor. Estos signos constituyen en su conjunto un impedimento para el paso del aire cuando su acumulo se produce en vías de escaso calibre, y será más grave cuando la acci n irritante sea más intensa y más duradera, alcan ando incluso el grado de causticaci n y necrosis* Cuando la sustancia uímica ejerce su acci n a niveles más profundos se afectan las vías respiratorias bajas dando manifestaciones clínicas muy gr aves: 1. Síndrome de distr s respiratorio del adulto SDRA : na forma de edema pulmonar no idrostático ue representa la vía final com n de respuesta d e los pulmones a la lesi n alveolar difusa aguda po r una amplia variedad de causas . . Daño alveolar difuso. Designa una secuencia patol gica ue sigue a la lesi n pulmonar aguda causada, entre otros, por agentes t xicos , tanto end genos como ex genos. La sucesi n patol gica suele ser la producci n del daño alveolar difuso desencadena un proceso caracteri ado por: y y ue Fase I. Etapa exudativa aguda con edema inflamatorio intersticial con ensanc amiento del tabi ue y edema in tracelular de los neumocitos tipo I . Fase II Etapa reparadora con proliferaci n de neumocitos tipo I I . La evoluci n puede ser acia la curaci n con aclaramie nto del exudado y restituci n celular o acia una fibrosis pulmonar progresiva con nefastas consecuencias. La gravedad de las les iones depende, fundamentalmente, de; 1. . La locali aci n de la acci n irritante. La intensidad de esta acci n. En estos factores interviene la naturale a uímica d e la sustancia y su solubilidad. Cuando las sustancias son muy solubles afectan a las mucosas externas y a las vías respiratorias altas, con manifestaciones de con juntivitis 5, lagrimeo, rinitis 6, faringitis y laringitis. Cuando su solubilidad es intermedia afectan a todo el árbol respiratorio produciendo bron uitis y bronco neumonías, y cuando son poco sol ubles afectan al Que ocupa las endiduras o espacios, por lo com n pe ueños, ue media entre dos cuerpos o entre dos partes de un mismo cuerpo. recubren el 5% de la superficie Alveolar, poseen escaso citoplasma y este es de característica fina, lo ue permite la difusi n gaseosa. Entre los tipo I ay uniones ocluyentes o tig t junctions lo ue ayuda a evitar la difusi n de li uido desde la sangre y los estaciones intercelulares acia la lu alveolar. Recubren el 5 % de la superficie alveolar pero son más abundantes ue los tipo I y poseen mayor cantidad de organelas y son más desarrollados. Estos pueden sufrir mitosis y regenerar los neumocitos tipo I y contienen una características de extrema importancia y es la ue ace ue estas C lulas resalten mas, y esta característica son los Cuerpos Laminares ue no son mas ue estructuras formadas de bicapas lípidica alrededor del centro dando el aspecto de cebolla y los cuales son los precursores del surfactante pulmonar. Estos cuerpos laminares son la características morfol gica primordial de los Neumocitos tipo II, poseen de a . m de diámetro constituyendo así el 18%- % del citoplasma celular. 5 Inflamaci n de la membrana mucosa muy fina ue tapi a interiormente los párpados se extiende a la parte anterior del globo del ojo, reduci ndose al pasar sobre la c rnea a una tenue capa epitelial. 6 Inflamaci n de la mucosa de las fosas nasales.  € … ‡   ‡  ‚ 14 ‰ ‡ … ‡  ‡ Š † Œ ‡ ‡ ‰ ‰ Ž Š ‰ ‡ … ‡ ˆ … Œ ‰ ‰ ‡ … „ƒ ƒƒ ‹ƒ ƒ ƒ ‡ alveolo y par n uima pulmonar produciendo e dema, neumonitis daño alveolar y fibrosis* tros factores ue influyen en su toxicidad son: 1. . . . 5. Concentraci n, A altas concentraciones pueden p roducir edema pulmonar. Propiedades uímicas específicas. Exposiciones repetidas pueden originar tolerancia específica o cru ada y pueden producir reacciones agudas. Fen menos de interacci n. En ocasiones el gas irritante se absorb e junto a partículas inertes como el carb n, presentes en el ambiento de trabajo, lo cual facilita la adsorci n de ste y unas mayores concentraciones en las onas de absorci n. Los umos constituyen tambi n un elemento en el ue interaccionan varios de sus componentes. tros factores de índole anat mica, fisiol gica y gen tica, el trabajo en reposo o en esfuer o, deficiencia s en imáticas, etc. pueden influir imponiendo diferencias do sensibilidad individual. Los productos uímicos ue abitualmente están implicados en estas lesiones son: 1. Gases irritantes. Su mecanismo de acci n es la irrita ci n-inflamaci ncausticaci n por contacto. Se clasifican en: a. Irritantes primarios, cuando ejercen esencialmente una acci n local. b. Irritantes secundarios, cuando a la acci n irritante local se une una acci n general o sist mica. . Vapores ue se desprenden de sustancias lí uidas o incluso s li das, ue deben su acci n irritante a su naturale a oxidante, acida o alcalina. . Sustancias volátiles cuya naturale a uímica les confiere una acci n irritante de vías respiratorias o en algunos c asos sensibili ante con una respuesta broncoconstrictora. Entr e ellas están numerosos metales y sus compuestos , idrocarburos y sus derivados, etc. Etiología Intoxicaciones Profesionales Riesgo ue supone para los trabajadores la fabricaci n , manipulaci n, transporte , etc. En estos casos los cuadros pueden producirse como intoxicaciones agudas por absorciones accidentales en casos de escapes, roturas de dep sitos , envasado y almacenamiento, etc., o como intoxicaciones cr nicas por absorci n de bajas cantidades de sustancia, pero continuadas en el tiempo. Intoxicaciones domésticas En este medio son muy numerosos los productos utili ados para la limpie a, como desengrasantes, desatascadores , etc. ue tienen intensa acci n irritante, La intoxicaci n afecta , generalmente, al ama de casa o a los niños, y se produc e como un caso agudo de escape gaseoso ue irrita los ojos, la piel o las mucosas y ue no suele revestir gravedad pero sí produce intensa alarma. Los productos implicados con más Tejido constituido por c lulas de forma aproximadamente esf rica o c bica y con espacios de separaci n. 8 Pulmonía  ” “  “ 8 emorrágicas, 15 • ’‘ ‘ frecuencia son el amoníaco, el salf mán, las mezclas de lejía con algún ácid fuerte, u o etc. Into icaciones colectivas Son muy frecuentes y se producen a partir de escapes industriales o de accidentes en la manipulación o por accidentes de tráfico de los vehículos que los transportan, ya que la naturaleza gaseosa de estos produc facilita la formación de nubes tóxicas de tos fácil difusión. Tóxicos Volátiles Alcohol Etílico En éxico, más de 32 millones de años de edad personas entre los 12 y consumen bebidas alcohólicas. 19.1 millones son hombres y 13.3 son mujeres. En éxico, de acuerdo con datos del gobierno federal (Secretaría de Salud y onsejo acional ontra las Adicciones), prácticamente ocho de cada diez hombres Il tració (79%) y cinco de cada diez mujeres ( 3%) han consumido alcohol alguna vez en su vida. En el país hay más de 32 millones de años de edad que son bebedores. Son 19.1 millones de personas entre 12 y hombres y 13.3 millones de mujeres. Pero el problema no es ése, es éste: tres de cada diez hombres (31%) y % de las mujeres beben cantidades excesivas (mínimo cinco copas en cada ocasión). Son más de 14 millones de personas (14.2 millones) que beben alcohol "bajo patrones que ponen en riesgo su salud y la de terceros". De esa cifra, más de tres millones de mexicanos beben excesivamente al menos una vez por semana. Y lo más grave: otros 3.3 millones de mexicanos presentan "dependencia severa" del alcohol. Del total de adictos, más de millón y medio requieren no sólo "tratamiento ambulatorio" (por ejemplo, juntas de Alcohólicos Anónimos), sino "tratamiento residencial" (internamientos en clínicas para desintoxicación y rehabilitación), ya que su adicción de "alto grado" les provoca una enorme "disfunción social". œ› ™ ˜— Il tració š™ ˜— – 1 Atenderlos representaría para el Estado mexicano s lo tres de cada die personas alco licas recibe trata miento externo o interno un costo de mil 00 millones de pesos anuales. Es decir, cien millones de pesos mensuales, . millones de pesos al día. Este problema de salud p blica tiene severas consecuencias econ micas y sanitarias: no de cada die pesos ue gasta el sector salud en el país se destina a tratar padecimientos asociados con el abuso del alco ol, como cirrosis epática, lesiones por accidentes en ve ículos, dependencia, y omicidios. % lo an ec o  Cuatro de cada die personas ue an intentado suicidarse % la bajo el influjo del alco ol. En siete de cada die suicidios consumados víctima estaba intoxicada con alco ol.  La principal causa de violencia contra las mujeres es el exceso del co nsumo de alco ol: en seis de cada die casos de mujeres Ilustraci n 11 violentadas, su pareja, l, o ambos, estaban alco oli ados.  En cinco de cada die omicidios la víctima estaba alco oli ada. no de cada die mexicanos afirma tener problemas laborales debido a su  consumo de alco ol. De ec o, en 10% de los fallecimientos por accidentes de trabajo el afectado abía ingerido alco ol.  La primera causa en M xico de los llamados Días Vividos con Discapacidad DALY'S, siglas en ingl s , de acuerdo con la MS, es el abuso del alco ol 6. % de los casos . Le siguen la ipertensi n arterial y el taba uismo.  En M xico se reporta cada año un promedio de 00 mil accidentes de tránsito rgani aci n Panamericana de la Salud, PS , mil 5 cada día, 5 cada ora, al menos uno cada 1.8 minutos.  Seis de cada die accidentes de tránsito mortales 60% están relacionados con el abuso del alco ol: las víctimas tenían altos índices del lí uido en la sangre. 5 % de estos percances ocurrieron jueves, viernes y sábado.  Los accidentes, ue an crecido 600% en 15 años, representan la cuarta causa de muerte nacional: 6 mil personas muertas al año, 8 al día, cuatro cada ora, una cada 15 minutos.  Por cada muerto, más de dos personas adicionales uedan discapacitadas MS : 0 mil al año, 6 por día, die cada ora, uno cada .5 minutos. 5% de los accidentes de tránsito con lesiones graves tambi n es ocasionado  por el exceso de alco ol. % de los lesionados tarda asta un año en volver a trabajar.  En nueve de cada die accidentes donde está n involucradas personas alco oli adas, ay alg n tipo de daño físico para los afectados: piloto, copiloto, pasajeros, o terceros, tales como conductores de otros ve ículos y peatones Instituto Nacional de Salud P blica .  -Las p rdidas por c o ues represen tan asta % del Producto Interno Bruto.  -El costo ospitalario para atender a las víctimas de estos 00 mil c o ues anuales es de seis mil 600 millones de pesos al año, 18 millones de peso cada día, 5 mil pesos por ora. 5% en la vía p blica sin contar los  Cuatro de cada die accidentes ve iculares tienen relaci n con personas bajo el influjo del alco ol.   17  Una de cada cinco personas (21%) que ingresa a los servicios de urgencia en el país tiene alcohol en la sangre, prácticamente el doble que en Est ados Unidos (11%). Entre los que llegaron a los nosocomios por traumatismos y lesiones, el 27% de los hombres y el 4% de las mujeres tenían alcohol en la sangre. omo ejemplo, en el Distrito ederal, de acuerdo con el Servicio édico orense, 848 personas murieron en 2 bajo "intoxicación etílica". ueron dos pers onas al día, una cada 12 horas. ¿P r q é m ri ron? En primer lugar, por accidentes de tránsito (32.7%).  En segundo, por homicidio (riñas, asaltos, venganzas, 23.2%). En cuarto lugar, por suicidio (13.7%).  En el tercer lugar hubo 1 muertes "naturales" (18. %) donde las personas estaban bajo efectos de "intoxicación etílica u otras sustancias". Es decir, se presume que murieron... de una borrachera o de un pasón. rece personas al mes murieron así. res cada semana. 18 El alcohol etílico o etanol es un líquido aromático y combustible que procede de la fermentación de sustancias azucaradas, del almidón y de la celulosa. onstituye el elemento activo (unido, a veces, a otros principios también tóxicos) de las bebidas espirituosas o alcohólicas. El alcohol etílico puede dar lugar a: La intoxicación común es el resultado de la ingestión de bebidas alcohólicas en cantidad variable, bien de forma esporádica o bien de forma habitual; puede dar lugar a accidentes tóxicos agudos, en el primer caso, o crónicos, en el segundo. ¡  Ÿž Il tración Las intoxicaciones agudas presentan formas leves, habitualmente conocidas como ebriedad o embriaguez, de escaso interés clínico, pero con una extraordinaria importancia criminalística y médico-legal. Las formas graves de la intoxicación alcohólica aguda son excepcionales, si bien en algunos casos pueden co stituir n directamente la causa de la muerte. Las intoxicaciones crónicas poseen una gran resonancia clínica y psiquiátrica, dando 39 origen a síntomas somáticos de gran trascendencia (gastritis, dispepsias , miocarditis, cirrosis4 , etc.), así como a cuadros psíquicos de variada entidad (delírium trémens41, alucinosis alcohólica42, celotipia43, demencia44, etc.). Su estudio encuentra un lugar más apropiado en la Patología médica y en la Psiquiatría, respectivamente. La intoxicación profesional es debida a la inhalación de vapores de alcohol en ambientes de trabajo (refinerías, bodegas y fábricas de sombreros de fieltro, de seda artificial y de pólvora). Los cuadros clínicos, superponibles a los de intoxicación común, pueden ser asimismo agudos, en general de eve entidad, o crónicos, de l mayor trascendencia clínica y social. Importancia Médico-Legal de la Embriaguez La embriaguez, o conjunto de fenómenos psíquicos y somáticos de la intoxicación aguda, posee una extraordinaria importancia sociológica, criminológica y médico-legal. La trascendencia social del alcoholismo, en sus diversas manifestaciones, está demostrada por múltiples estadísticas que señalan sus repercusiones económicas, profesionales, Il tración familiares y de toda índole. Sin embargo, intervienen aquí intereses de amplios sectores na cionales que impiden adop tar medidas prohibitivas de su consumo. Está comprobado que los llamados ³días criminales´, corresponden precisamente a los días de intemperancia en el c onsumo de bebidas alcohólicas. D modo paralelo, e aquellas regiones de un país, aquellas ciudades o aquellos distritos de una población, en que el consumo de alcohol es mayor, poseen igualmente un mayor índice de criminalidad. Enfermedad crónica caracterizada por la digestión laboriosa e imperfecta. Enfermedad caracterizada por una lesión que se desenvuelve en las vísceras,especialmente en el hígado, y consiste en la induración de los elementos conjuntivos y atrofia de los demás. 41 Delirio caracterizado por una gran agitación y alucinaciones, que sufren los alcohólicos crónicos. 42 Es una percepción de un objeto o fenómeno qu no está presente en el momento de la e vivencia, debido al exceso en el consumo de alcohol. En este tipo de alteración, los pacientes se percatan de la irrealidad de la situación que experimentan. Las causas más comunes de estos síntomas están relacionadas con la supresión brusca del alcohol en los bebedores excesivos, generalmente dependientes del alcohol. 43 (Del lat. zelotyp a, y este del gr. , de , celoso). Pasión de los celos. 44 Deterioro progresivo e irreversible de las facultades men tales que causa graves trastornos de conducta. 4 39 ©¨ §¦ ¥ ¤ ¢ 19 £ Pero, sin duda, la mayor importancia desde el punto de vista numérico,así como por la gravedad de las consecuencias, corresponde al papel del alcohol en los llamados delitos de circulación o accidentes de tráfico. El gran número de éstos y la responsabilidad que incumbe en su producción al alcoholi smo, tanto del conductor como de la víctima, han obligado en todos los países a dictar medidas legislativas especiales, tendentes a su profilaxis y represión. Desde el punto de vista estrictamente médico-legal la importancia de la embriaguez surge de la especial resonancia jurídica que este estado tiene, motivada por la variada y completa legislación que abarca los distintos campos del Derecho, Fuentes De La Intoxicación Alcohólica Las fuentes de la intoxicación alcohólica están constituidas por las bebidas espirituosas o alcohólicas que, según su grado de concen tración en alcohol, se dividen en tres grupos: 1) Bebidas débilmente alcohólicas. El porcentaje de alcohol oscila entre el 1 y el 8 %. Resultan de la fermentación de jugos vegetales que contienen almidones o azúcares poco fermentables: cerveza y sidra. 2) Bebidas medianamente alcohólicas. El grado de alcohol oscila entre el 1 y el 2 %, Proceden de la fermentación d los mostos de uva, cuyo alto e contenido en glucosa les hace fermentar fá cilmente, Según la técnica de la vinificación y el tiempo de fermentación y de envejecimiento, residían tipos distintos de vinos, con graduación etílica diferente, desde la de los v inos ordinarios de mesa (1 -12°) hasta la de los vinos generosos (je rez, oporto, vermut, málaga), que oscila entre 1 y 2 °. . 3) Bebidas fuertemente alcohólicas En la obtención de estas bebidas se suceden dos fases, una primera de fermentación, seguida de una destilación del producto de la fermentación, con lo que se enriquece considerablemente la concentración alcohólica. Se parte d jugos vegetales e muy diversos obteniéndose así: coñac, anís, ron, whisky, vodka, aguardientes, cremas, etc. El grado alcohólico alcanza hasta el 4 -50 %. Aunque los distintos tipos de bebidas puedan contener otros elementos responsable s de sus caracteres organolépticos, en condiciones ordinarias la embriaguez se debe de modo exclusivo al alcohol etílico. ­¬ «ª Il tración El alcohol engendra de modo específico determinados delitos, cuya frecuencia experimenta unos incrementos acusados en los días de consumo alcohólico. Entre estos delitos merecen mencionarse: las riñas y altercados, las alteraciones del o rden público, las lesiones y los homicidios, los insultos, la rebelión y la desobediencia. Lugar destacado merecen los delitos sexuales, en cuya génesis tiene el alcohol un papel desencadenante, demostrado tanto casuística como estadísticamente. 2 Dosis Toxicas Las dosis tóxicas del alcohol etílico son variables con las circunstancias individuales y, más especialmente, con el acostumbramiento del sujeto, o obstante, la experimentación y la clínica permiten conocer los valores medios de su toxicidad, aun cuando sólo sea a título de orientación. La ingestión de 1,20 o 1,50 g de alcohol por kilogramo de peso produce embriaguez en las tres cuartas partes de los sujetos. Superadas estas cifras la embriaguez es la , regla, pero si la cantidad ingerida llega a 5 g/kg de peso, la intoxicación puede ser -6 mortal. Precisando más diremos que la ingestión de 0,75 g de alcohol absoluto por kilogramo de peso induce trastornos de la conducta, cuando se trata de funciones delicadas; cantidades de 1,50 a 2,35 g de alcohol por kilogramo de peso provocan un cierto grado de embriaguez, sobre todo e los individuos no acostumbrado dosis n s; superiores a 2,35 g/kg de peso provocan fenómenos de ebriedad en todos los sujetos. Los dosis mortales son siempre superiores a 4 g/kg de peso, excepto en las niños que poseen una mayor sensibilidad. eniendo en cuenta la concentración alcohólica de las distintas bebidas, puede calcularse la cantidad de éstas que corresponde a los datos expuestos : 21 Fisiopatología Metabolismo del alcohol etílico Absorción 1. Vía digestiva. La mayoría de las intoxicaciones por el alcoho se producen por l esta vía. El alcohol se absorbe en un 20-30 % en el estómago y el resto, en el intestino delgado (duodeno principalmente). odo el alcohol que se ingiere es absorbido, no encontrándose nada del mismo en las heces. 45 El mecanismo de absorción se realiza por difusión pasiva , siguiendo la ley de ick46. ² 45 onsiste en el paso de una sustancia a través de la membrana biológica en función del gradiente de concentración; es decir, pasando de la zona de mayor concentración a la de ±° ¯® Il tración El alco ol pasa a la sangre ²a través de la porta² y desde a uí por el cora n derec o se incorpora a la circulaci n general Todo el alco ol ingerido pasa a la sangro entre 0 y 60 min después de la ingesti n; aun ue en algunas oras. circunstancias puede retrasarse asta un máximo de Los factores ue condicionan la velocidad do absorci n son de dos rdenes : los ue modifican la evacuaci n gástrica y los ue modifican la velocidad de difusi n, en funci n de la ley de Fick: Ecuaci n 1 Donde S es la superficie d e absorci n disponible; C 1 la concentraci n de alco ol en el aparato digestivo; C , la concentraci n en la sangre, y d. el grosor o la densidad do la membrana. La constante K influye poco en este caso. Modificadores de la evacuaci n gástrica; y Los procesos ue aceleran la evacuaci n gástrica favorecen la absorci n: pueden citarse finiré ellos, las gastrectomías , ciertas gastritis, dispepsias iperesténicas , etc. y Cuando el est mago está vacío, la absorci n os mayor, al aumentar la superficie de mucosa gástrica disponible; por el cont rario, la presencia de alimentos en e l est mago, en especial de proteínas, retrasa la absorci n. y El grado alco lico y, por tanto, la concentraci n de alco ol favorecen la absorci n: las bebidas fuertemente alco licas s e absorben con mayor rapide ue las débiles: ello puede ser modificado cuando las bebidas muy alco licas producen un espasmo del píloro y retrasan la evacuaci n gástrica. La máxima velocidad de difusi n se alcan a con bebidas ue tienen alrededor del 0 % d e alco ol. y También influye el gro sor de la membrana: la velocidad es inversamente proporcional al grosor de la membrana. Así, una gastritis ipertr fica 8 puede retrasar la absorci n , mientras ue una atrofia de la mucosa la facilitará. menor concentraci n. La velocidad de difusi n de una sustancia a través de una membrana viene determinada por la Ley de Fick. 6 La velocidad de difusi n es directamente proporcional a una constante K , a la superficie de absorci n A y al gradiente de concentraci n C1-C , e inversamente proporcional al grosor de la membrana d . La constante de difusi n "K", depende a su ve de varios factores: y Tamaño o peso molecular. y Forma. y Grado de ioni aci n. y Liposolubilidad. Extirpaci n total o parcial del estomago. 8 Aumento del tamaño de un rgano cuando se debe al aumento correlativo en el tamaño de las células ue lo forman; de esta manera el rgano ipertrofiado tiene células mayores, y no nuevas. Disminuci n en el tamaño o n mero, o en ambas cosas a la ve , de uno o varios tejidos de los ue forman un rgano, con la consiguiente minoraci n del volumen, peso y actividad funcional, a causa de escase o retardo en el proceso nutritivo. ¸· ¶µ ¼ » ¾ ¹ ¼½ Á ³ ¾ » ¹ ¹ ´ 22 ¹ à ¹ ¾ · ¹ ¾ ¹ ¹ ¼ » ¹ ¹ ¼ » ¹ ¹ À ¹ À º ¿º º º 2. 3. inalmente, influye también al modo de ingerir la be bida. La misma cantidad de alcohol ingerida en una sola vez producirá unaalcoholemia mayor que si se ingiera en varias libaciones separadas entresi en el tiempo, Vía pulmonar. El alcohol puede penetrar fácilmente por vía pulmonar y atravesar la membrana alveolo-capilar por difusión. Esta vía tiene interés en exposiciones profesionales (bodegueros, perfumistas, etc.) y, más recientemente, en drogadictos, Vía cutánea. eóricamente el alcohol puede penetrar po esta vía, se trata, sin r embargo, de una posibildad excepcional; podría tener interés en casos de i friegas de alcohol en extensas superficies en los niños. y Distribución Una vez que el alcohol es distribuido por todo el organismo, se establece un proceso de difusión hística que vendrá regulado por dos fa ctores: la concentración de agua y la de alcohol con respecto a la sangre. El proceso de reparto se realiza a velocidades muy distintas y no siempre la concentración de alcohol responde a la que teóricamente le debería corresponder en función de su rqueza en agua. Este hecho es de sumo i interés médico-legal cuando se analiza el alcohol en distintos fluidos e incluso en el mismo fluido (caso de la sangre, según que ésta sea arterial o venosa), La concentración de alcohol en esta fase de distribución depender de la fase en que se á encuentre el proceso: 1. Absorción: Dependerá, como se ha visto, de muchos factores y, entre ellos, de modo principal, el número de libaciones. En el supuesto de una única libación a estómago vacío, a los 60 min todo el alcohol ha pasado a la sangre. La pendiente de la recta será más o menos empinada en función de la v elocidad de difusión. Equilibrio de difusión. Una vez que el alcohol llega a la sangre, difund a los e tejidos en función de la riqueza en agua d los líquidos extra e intracelulares. e Llega un momento en que se produce un punto de equilibrio, que puede ser un vértice o una meseta. Será un vértice cuando el alcohol que pase de la sangre a los tejidos sufra inmediatamente el proceso de catabolismo. La perdida de alcohol en los tejidos se repone con une nueva situación de equilibrio con la sangre y una caída de la concentración de alcohol en ésta. El resultado es una curva descendente cuya pendiente dependerá de la velocidad del catabolismo hístico. Será una meseta cuando la fase de absorción no se ha concluido y la cantidad de alcohol que llega del tubo digestivo se equilibra con la que difunde a los tejidos, es decir, se metaboliza la misma cantidad que se absorbe. Este hecho es más teórico que real, Eliminación, El 95 % del alcohol se metaboliza por oxidación y un 5 % s e elimina sin modificar por distintos órganos y aparatos. 23 2. 3. La curva de alcoholemia que aparece en la Ilustración 16, sintetiza los procesos indicados, lleno un gran interés médi o-legal, porque representa la e c volución de la concentración del alcohol en la sangre en el período de tiempo qu sigue a la e ingestión, hasta su catabolización50 total. En función del equilibrio de difusión que se alcanza entre la sangre y los tejidos es posible conocer la concentración del alcohol en sangre en un tiempo cero después de establecido el equilibrio de una dosis única de alcohol, lo que puedo calcu larse según la fórmula: En la cual es la concentración de alcohol en sangre; A, la dosis de alcohol ingerida; p. el peso del sujeto, y r, un coeficiente de reparto que relaciona la concentración de alcohol en los tejidos y la alcoholemia ( abla 2) Según Widmark, este coeficiente sería de 0.68 ± 0,085 para el varón y de 0,55 ± 0,055 para la mujer. Sangre erebro orazón úsculo Hígado edia de los tejidos corporales 1 0.847 0.61 0.54 0.38 0,67 (gr. kata, "hacia abajo") es la parte del metabolismo que consiste en la transformación de biomoléculas complejas en moléculas sencillas y en el almacenamiento de la energía química desprendida en forma de enlaces de fosfato y de moléculas de A P, mediante la destr cción u de las moléculas que contienen gran cantidad de energía en los enlaces covalentes que la forman, en reacciones químicas exotérmicas. El catabolismo es el proceso inverso del anabolismo. 50 É È Tabla È Ecuación ÇÆ ÅÄ Il tración 24 Excreción Eliminación pulmonar Esta vía de excreción, posible gracias a la volatil idad del alcohol, sigue un proceso inverso al de la absorción. omo mecanismo de eliminación tiene escaso interés, pues sólo un 2-3 % del alcohol ingerido se elimina por es vía. Pero desde ta el punto de vista analítico y judicial es de gran importancia, pues los métodos de análisis incruentos se basan en este Ilustración principio: determinación del alcohol presente en el aire espirado. Se ha calculado que el alcohol presente en 2. 00 ml de aire espirado 0 equivale al que hay en 1 ml desangre arterial. Eliminación por la saliva El alcohol se elimina por la saliva, aunque la cantidad excretada por esta vía es ínfima; con todo, dado el volumen de secreción salival, tiene el mismo interés analítico qu la e orina. La concentración en saliva es ligeramente superior a la de la sangre, 1 ,10. Eliminación por la leche El alcohol se elimina asimismo por esta secreción, lo que debe ser tenido en cuenta por las madres lactantes. Catabolismo del alcohol Del 90 al 95 % del alcohol presente en el organismo se meta boliza por un proceso de oxidación. Esta oxidación es uniforme paro c ada individuo y no se ve modificada por el trabajo muscular, la temperatura ambiente ni la concentración del alcohol présen en te ese momento en los tejidos. Ello ha permitido calcular un coeficiente de etil-oxidación ( ) que expresa la cantidad de alcohol oxidado por minuto y kilogramo de peso. Este coeficiente es individual y puede variar de unos sujetos a otros hasta en un 20 %, pero, como término medio y para uso estadístico, se puede admitir con Widmark que el varón metaboliza 0,0025 g/kg/rnin, lo que supone 150 mg/l/h (± 0,00056). En la mujer este valor es de 0.0026 g/kg/min (± 0.00037). En los alcohólicos crónicos la eliminación es más rápida, pudiendo alcanzar hasta 270 mg/l/h, con rangos según lotier entre 160 y 430 mg/I/h. La fructosa, la glicina y la alanina pueden aumentar ese cociente de oxidación al favorecer Ios mecanismos de oxidorreducción mitocondrial. El catabolismo exudativo del alcohol se puede realizar por varias rutas metabólicas, conduciendo todas a la produ cción de acetaldehído; esto es metabolizado a acetato, que es integrado en diversas vías metabólicas, según el siguiente esquema. ÌÊ Eliminación urinaria El alcohol difunde a través del glomérulo y no sufre proceso de reabsorción tubular. La concentración de alcohol en la orina dependerá de la alcoholemia, pero ésta cambia continuamente y la de la orina no lo hace; la correlación alcoholemia/alcoholuria no es de 1, sino inferior. Ilustración ËÊ 25 Mecanismo de acción El alcohol es uno de los agentes t xicos que actúa por mecanismos mixtos. Entre ellos ó se pueden destacar los siguientes: 1. Alteración de la composición y fluidez de la membrana.El alcohol tiene un efecto bifásico: primero aumenta la fluidez de la membrana al incrementa la r 51 concentración de fosfoglicéridos , para elevar después la rigidez de la misma al acrecentar la concentración de colesterol. Por otra parte, el alcohol altera los receptores de membrana e inhibe la A P-asa52. eneración de hipoxia. El metabolismo del alcohol exige un aumento del aporte de O2, lo que acentúa la hipoxia que se produce normalmente en la zona centrolobulillar hepática. AI mismo tiempo se produce un engrosamiento de los hepatocitos por un doble mecanismo: depósito de grasas y de proteínas, El resultado es que, por un problema de continente/contenido, los sinusoides se ven estrangulados y la vascularización, dificultada, con lo que 2. En los organismos vivos tiene función estructural puesto queson uno de los principales componentes de las bicapas de las membranas celulares y subcelulares. 52 Subconjunto de enzimas que son capaces de producir la hidrólisis del adenosín trifosfato (A P) en adenosín difosfato (ADP) y un ión de fósforo (ión fosfato) libre. Esta reacción es exergónica ya que libera energía. Esta energía resultante es utilizada en la mayoría de los casos para poder llevar a cabo otra reacción química que se acopla a la reacción descrita. El proceso que efectúa una A Pasa sobre una molécula de A P es llamado también desfosforilación. 51 Ï ÎÍ Ilustración 26 Ï Ï 3. 4. se agrava la hipoxia. El resultado es un incremento en el daño del hepatocito, cerrándose el circulo patológico. Deficiencia de metabolitos esenciales o inhibición de enzimas. Ya han sido 53 expuestos los derivados de la alteración del cociente ADH + H+ y del ciclo 54 de Krebs . eneración de intermedios reactivos: a) A través del acetaldehído. Los valores de acetaldehído oscilan aumentados en los alcohólicos, probablemente por inhibición de ALDH. lo que tiene graves consecuencias para la célula. b) A través de la fracción que se metaboliza en el sistema microsomal. Clínica de la embriaguez Prescindiremos de los efectos clínicos de a lcohol sobre la digestión, circulación, respiración» etc. para limitarnos a sus efectos sobre el sistema nervioso central, a los que pertenecen las repercusiones en la conducta. Las manifestaciones clínicas aparecen en un orden secuencia!, como resultadode la impregnación sucesiva de los centros nerviosos. En primer lugar, se produce la depresión de los centros más superiores de la vida psíquica, esto es, los centros que regulan la conducta, el juicio y la autocrítica, Afecta después, progresivamente, los centros do un origen evolutivo más primitivo, hasta alcanzar los centros motores medulares, y termina, finalmente, afectando los centros vitales protuberanciales. Desde un punto de vista más módico-legal que clínico, podemos distinguir cuatro fases en la evolución de la embriaguez: 1. Esta primera fase es, sobre todo, un estado de excitación y euforia que induce a imprudencias, favorecidas por un notable grado de indiferencia frente a los resultados de las propias acciones, lo que implica una pérdida del autocontrol. La articulación de la palabra, las emociones y las actitudes están menos afectadas. Es imp ortante constatar la existencia de un enternecimiento en la respuesta a los estímulos sensoriales o, como se tiende hoy a decir, que el sujeto no dispone de sus reacciones de manejo de la situación. Se suman, además, alteraciones visuales de gran trascendencia, tales como lo interferencia en la visión binocular que dificulta la percepción conecta de las distancias y velocidades , así como el defecto de acomodar la visión a los cambios de luz, por lo que deja un momento de ceguera cuando el ojo pasa de un estmulo luminoso intenso a í una relativa oscuridad (fenómeno d deslumbramiento). Por todo ello, en esta e fase so acentúa considerablemente el riesgo de los accidentes de circulación y , La ADH deshidrogenasa, ADH:ubiquinona oxidorreductasa (EC 1.6.5.3) o complejo I es un gran complejo multienzimático que cataliza la transferencia de electrones del ADH al + , coenzima en la cadena respiratoria.( dinucleótido de nicotinamida adenina abreviada AD en su forma oxidada y ADH en su forma reducida) 54 El ciclo de Krebs (también llamado ciclo del ácido cítrico o ciclo de los ácidos tricarboxílicos ) es una ruta metabólica, es decir, una sucesión de reacciones químicas, que forma parte de la respiración celular en todas las células aerobicas. En organismos aeróbicos, el ciclo de Krebs es parte de la vía catabólica que realiza la oxidación de glúcidos, ácidos grasos y aminoácidos hasta producir CO2, liberando energía en forma utilizable (poder reductor y P). 27 Ð Ð ÓÒ Ð Ð Ñ Ð 53 ÕÔ Ilustración ello aun cuando el sujeto no esté embriagado en el sentido habitual de la palabra. 2. Esta segunda fase se caracteriza por anularse la acción inhibitoria de los centros superiores como consecuencia de lo cual se produce una alteración de la conducta de los individuos, que en esta fase obedecen a los dictados de sus emociones y deseos inconscientes, Hay una liberación de impulsos primitivos y se producen trastornos de la afectividad, en el sentido de la irritabilidad y de la excitabilidad, y en Ilustración un primer plano, una exaltación del erotismo. Según la personalidad subyacente, el sujeto se vuelve malhumorado gruñón, irritable, excitable, , pendenciero o soñoliento, La autocrítica está abolida y la agresividad es muchas veces manifiesta. El tiempo de reacción está claramente alargado y se aprecia una cierta falta de garbo y una incoordinación de los movimientos más finos y diestros, lo que se exterioriza en ligeras alteraciones de la palabra y de los movimientos más finos de los dedos. Es la fas de los delitos contra las e personas incluidos los atentados contra el pudor. 3. En esta fase se hacen notorios los síntomas Ilustración narcóticos: las funciones sensitivas y motoras están profundamente afectadas. Las percepciones sensoriales se ven muy disminuidas y alteradas; la marcha está considerablemente interferida. lo que hace tambalearse al sujeto y provoca su caída; la 55 palabra se hace gruesa y farfullante . Hay somnolencia que se convierte a menudo, en , profundo sopor56. Según el grado de afectación se pueden producir en esta fase diversos tipos de infracciones, si bien predominan, sobre todo en los casos más avanzados, los escándalos, la desobediencia , en general, los y abandonos de las obligaciones. 4. Se trata de un estado en el que la narcosis alcanza la totalidad del sistema nervioso, entrando el sujeto en coma con la respiración estertorosa, lo que , indica la iniciación de la parálisis del centro respiratorio. SÍ la evolución va a ser favorable, el coma se transforma poco a poco en un sueño profundo del quo so recupera espontáneamente el sujeto en 8 a 10 h. Al despertar existen irritación gastrointestinal y usualmente náuseas, vómitos y violentas cefaloas. 55 56 Pronunciación confusa, lenta o atropellada Condición en la que una persona parece estar durmiendo. Existen dos tipos: y superficial, si al estimularlo despierta, pero no se logra que llegue ala lucidez y actúa desorientado (como si estuviera obnubilado), respondiendo escuetamente preguntas simples. Al dejarlo tranquilo, la persona vuelve a dormirse. y profundo, si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa). ×Ö ÖÖ 28 Si el coma se prolonga más de 10 h, el pronóstico se hace sombrfo y puede terminar con la vida del intoxicado. Alcohol y Accidentes de Tráfico Los accidentes de tránsito representan el 9º lugar en la carga de enfermedad en el mundo, con 1.26 millones de muertes y 50 millones de lesionados anuales. Bajo la tendencia actual, este factor pasará al 3er. lugar para 2020 (aumento de 65%, actualmente con un costo del 1.5% del P B en países de ingreso medio). undial de la De acuerdo con la Organización Salud (Reporte undial de la O S en 2004, con motivo del Día undial de la Salud), la conducción de vehículos cuando hay presencia de alcohol en el organismo, es señalada como una de las 5 principales causas de accidentes, con decesos y lesiones resultantes. El intento de controlar este tipo de conducta por medio de sanciones en leyes o reglamentos, se debe al claro efecto del alcohol sobre el organismo Ilustración del conductor, que altera sus aptitudes de manejo. En ciertos países de América esta combinación es considerada un delito porque puede tener consecuencias mortales (uso d instrumento letal que constituye el vehículo). el Anualmente fallecen en éxico aproximadamente 17,000 personas como consecuencia de lesiones generadas en accidentes de tráfico (representan la cuarta causa de muerte de personas en edad productiva y laprimera causa de mortalidad en jóvenes). La experiencia nacional e internacional identifica como uno de los principales factores de riesgo en la ocurrencia de accidentes de vehículos de tráfico de motor la conducción bajo los efectos de alcohol. Se estimaque hasta en un 60% de lo casos de accidentes con víctimas mortales estuvo presente la ingesta de alcohol o fármacos previamente. Los estudios más recientes indican, que por cada muerte ocurrida en accidentes de tráfico, en éxico hay otros 45 individuos q ue requieren de hospitalización por lesiones diversas de gravedad, muchas veces con secuelas de discapacidad temporal o permanente. En nuestro país, los ingresos a salas de urgencia por accidentes con niveles positivos de alcohol en sangre son más elevados que en Estados Unidos, a pesar de que se bebe menos. Los pacientes de urgencias traumáticas tienen alrededor de cuatro veces más probabilidades de presentar niveles elevados de alcohol en la sangre y alrededor de 2.5 más probabilidades de reportar consumo de alcohol seis horas antes. Además de los accidentes de tránsito, hay un elevado porcentaje de ingresos hospitalarios por secuelas del abuso de alcohol y se presenta un alto porcentaje de casos de asociación del consumo de alcohol con actos de violencia. Dado el impacto psicológico, económico y social que generan este tipo de accidentes, es indudable la urgencia de establecer medidas efectivas que, sustentadas en 29 ÙØ evidencia científica, permitan contrarrestar el problema de salud pública que representan. Diagnóstico Médico-legal de la Embriaguez Para responder a las diversas exigencias judiciales respecto a la embriaguez,el perito debe establecer no sólo la naturaleza del cuadro clínico y su profundidad sino también , su origen. Dispone para ello de métodos clínicos y bioquímicos. Métodos clínicos Varias dificultades se oponen al diagnóstico clínico de la embriaguez. Ante todo, no existe ningún síntoma aislado que sea pecu liar del alcohol. Por otra parte, la resistencia individual frente al tóxico es muy va riable, por lo que el juicio, en cada caso concreto, debo ser prudente y nunca generalizador. Según la British edical Association, a los efectos médico -legales debo considerarse embriagada la persona que se encuentra bajo la influencia del alcohol engrado (al que haya llegado a perder el control de sus facultades, de modo que resulte incapaz de ejecutar con acierto su ocupación habitual. Para establecer dicha influencia deben , aplicarse pruebas clínicas que determinen los siguientes puntos: 1. 2. 3. Si la persona de referencia ha consumido alcohol recientemente. Si la misma está bajo la influencia del alcohol en tal grado que haya perdido el control de sus facultades. Si este estado puede ser debido, total o parcialmente, a una condición patológica que origine síntomas aná-lugos o similares a los de la intoxicación alcohólica. 3 Pruebas de consumo reciente de alcohol La única prueba práctica a este respecto es el olor a líquidos alcohólicosen el aliento y g en las materias vomitadas en su caso. iene, sin embar o, las siguientes salvedades; 1. El olor que exhalan los alcohólicos no dependo del et nol, sino de los otros a componentes de las bebidas y de los me tabolitos de oxidación del alcohol etílico. La intensidad del olor variaría mucho con la naturaleza del líquido consumido, así como con el tiempo transcurrido desde la ingestión. Algunas sustancias pueden desfigurar atenuar o intensificar tal olor , Por último, dicha percepción dependa de la sensibilidad olfatoria de quien lo explora. 2. 3. 4. Pruebas de la pérdida de control de las facultades 1. Lengua seca, saburral57 o, alternativamente, salivación excesiva. 2. Conducta general: irregularidades tales como insolencia, lenguaje injurioso, locuacidad, excitación o indiferencia. 3. Estado de los vestidos: especialmente el desorden y suciedad de los mismos, en contraste con las costumbres y estado social del examinado. 4. Apariencia de la conjuntiva: irritación y su fusión conjuntiva. 57 Lengua recubierta de una capa de color blanco 5. 6. 7. 8. 9. 10. Estado de las pupilas y su reactividad: las pupilas pueden variar desde la más extrema dilatación a la máxima contracción; pueden aparecer isocóricas58 o anisocóricas59; en cambio, es excepcional que se mantengan normales. Cuando se ha ingerido alcohol en cantidad tóxica, está ausente el reflejo pupilar a la luz ordinaria, pero es capaz de contraerse la pupila ante una luz muy fuerte. permaneciendo contraída un tiempo anormalmente largo. Es frecuente la presencia de nistagmos60. Carácter de la palabra: voz vacilante y ronca con la articulación dificultada. emoria: pérdida o confusión de la memoria, especialmente de os l hechos recientes, interesando sobre todo la apreciación del tiempo, que es lo más afectado. orma do andar, girar sobro sí mismo, sentarse y levantarle, o recoger un lápiz o monedas del suelo. emblor, así como errores de la coordinación y orientación. Caracteres de la respiración y, especialmente, presencia de hipo. Estados patológicos capaces de simular una intoxicación alcohólica Son muchos los procesos que pueden remedar una intoxicación alcohólica, dado que la acción aguda del alcohol sobre el sist ma nervioso central no os específica; otros e agentes: microbianos, tóxicos, mecánicos y aun psíquicos, pueden producir los mismos efectos bifásicos sobre el cerebro: aparente excitación y luego inhibición. Así puede suceder con procesos febriles, metabólic s. tóxicos, traumáticos y algunas o enfermedades psíquicas. El diagnóstico deberá hacerse a través de una anamnesis minuciosa, la exploración física completa de los principales sistemas orgánicos, con las pruebas funcionales pertinentes, y los exámenes complementarios de laboratorio. 31 Métodos bioquímicos Métodos incruentos Tienen por objeto eliminar las objeciones que se han planteado a la extracción de la muestra de sangre y la imposibilidad de obtenerla si no s cuenta con el e consentimiento del sujeto. Estos métodos recaen en la orina la saliva y el aire , espirado. La determinación del alcohol en al aire espirado se basa en los siguientes principios A . partir de 15 min después de haber ingerido una bebida alcohólica, la concentración de alcohol en el aire espirado refleja la concentración alcohólica de la sangre circulante a través de los pulmones. Dos litros de aire alveolar, con una concentración de a nhídrido 58 59 Cuando ambas presentan el mismo tamaño. Cuando tienen tamaño diferentes 60 ovimiento involuntario e incontrolable de los ojos. El movimiento puede ser horizontal, vertical, rotatorio, oblicuo o una combinación de estos.El nistagmo está asociado a un mal funcionamiento en las áreas cerebrales que se encargan de controlar el movimiento, pero no se comprende muy bien la naturaleza exacta de estas anomalías.Los pacientes con nistagmo a menudo ponen la cabeza en una posición no normal para mejorar su visión, anulando lo más posible el efecto que produce el movimiento de los ojos. Ú carbónico igual a 190 mg. contienen exactamente la misma cantidad de alcohol que 1 ml de sangre. Se determina la cantidad de alcohol que existe en un volumen medido de aire (o que corresponde a una cantidad determinada de anhídrido carbónico), con lo cual se puede calcular la concentración alcohólica de la sangre. Métodos cruentos El análisis recae sobre la sangre. Según la cantidad necesara de ésta se distinguen i macrométodos (10 ml), semi-micrométodos (2 ml) y micrométodos (décimas de mililitro). Somos partidarios de los semi-micrométodos, ya que con cantidades relativamente pequeñas de sangre se obtienen resultados d gran precisión. e En cualquier caso, para la extracción de la sangre, la desinfección se hará siempre con líquidos no alcohólicos. En cuanto al envasado se hará en frascos adecuados al volumen de la muestra; para que no haya cámara de aire, se le añadirán unos cristales de fluoruro sódico como anticoagulante, y se conservará en frigorífico si se retrasa algo el envío. Método de Truhaut-Boudéne Basado en la reducción de un reactivo nitrocrómico por el alcohol destilado de la sangre; la reducción tiene lugar en frío, lo que permite que se desarrolle d manera e uniforme. Método espectrofotométrico Difiere del anterior, en lo esencial, en q la determinación cuantitativa se hace por ue colorimetría, con la ayuda de un espectro fotómetro. Método de la NAD-ADH Este método enzimático, basado en el siguiente principio: el ferm ento específico alcohol-deshidrogenasa (Al)H) actúa como catalizador en una reacción de transporte de H, durante la cual el alcohol etílico se transforma por deshidrogenación en aldehído acético, mientras se hidrogena simultáneamente un aceptor específico, el DP (di fosfopiridi-nucleótido). Terminada la reacción, se puede medir fotométricamente Ia cantidad de forma hidrogenada del aceptor específico, gracias a su fuerte poder absorbente de la luz de 340 y 385 nm El método es de ejecución delicada, a pesar de . haberse comercializado en kits con todos los reactivos necesarios para la determinación. Cromatografía gaseosa La rapidez, especificidad y sencillez de la técnica cromatografía de partición en fase gaseoso justifican que este método se haya impuesto en la dosificación de! alcohol etílico en sangre. Consiste en volatilizar el alcohol en el espacio libre de un vial, y la aguja del cromatógrafo lo pincha y lo inyecta de modo automático. 32 Valoración Médico-Legal de la Alcoholemia Aunque existe una correlación entre niveles de alcohol en cerebro y síntomas clínicos, a la hora de tener una expresión en forma de conducta puede admitir grandes variantes, sobre todo en unas tasas de alcoholemia comprendidas entre 0,6 y 2 g/1.000 mi, dependiendo de los acostumbramiento, patología previa, etc. individuos: susceptibilidad, grado de El perito debe informar al juez de que a partir de ciertas cifras de alcoholemia, independientemente de las individualidades, la conducción se hace sumamente peligrosa; este nivel debo establecerse en 1 g/1.000 m Pero para cifras menores, o l. en ausencia de datos bioquímicos, la exploración clínica y psicotécnica realizada por facultativos puede ser suficiente y/o necesaria para establecer esa situación de conducir bajo Ia influencia del alcohol. El otro nivel de discusión debe establecerse para defnir la embriaguez plena como i causa eximente de responsabilidad criminal. Podríamos fijar este nivel, sin riesgo de cometer graves errores, en 2 g/1.000 ml. Con esta cifra hay una grave perturbación de las funciones psíquicas, pero como medida complementara siempre debería ir i acompañada de una exploración clínica. A modo meramente indicativo se puede decir que: 1. Con 1 g/1.000 ml, el 10 % de la población presenta síntomas y signos clínicos de embriaguez. 2. Con 1,2 g/1.000 ml. los presenta el 20 % de la población. 3. Con 1,5 g/l .000 ml, los presenta el 50 % de la población. 4. Con 1,75 g/1.000 ml, los presenta el 75 % de la población. 5. Con 2 g/1.000 ml, los presentan el 100 % de la población* 6. Con cifras de alcoholemia de 4 g/1.000 m el coma tóxico es constante, l. 7. Cifras superiores a 5 g/1.000 ml justifican el diagnóstico de muerte por embriaguez aguda. 33 Problemas médico-legales de la intoxicación alcohólica Los problemas médico-legales que la intoxicación alcohólica puede plantear son d e varios órdenes, aunque siempre importantes, en función de nuestro ordenamiento jurídico en el que el alcohol tiene un tratamiento variado, como se ha visto. He aquí los más frecuentes; El diagnóstico de la intoxicación alcohólica en el cadáver 1. luido que hay que analizar y lugar de la toma. Como se ha expuesto reiteradamente, en el proceso metabólico del alcohol hay tres fases que se pueden expresar gráficamente en una curva denominada de alcoholemia: ase de absorción, que dura de 30-60 min y que estará concluida a) con toda certeza a las 3 h. b) ase de equilibrio, en la que se alcanza la máxima concentración de alcohol en sangre. ormalmente este momento es instantáneo, aunque puede ser una meseta cuando absorción -difusión y metabolismo-eliminación están en equilibrio ase descendente o do desintoxicación, que desde Widma se rk c) entendió que era una línea recia y uniforme, lo que permitiría realizar cálculos retrospectiv os. Una vez alcanzada la fase de equilibrio, las concentraciones de alcohol en sangre y en los tejidos dependerán de sus concentraciones en agua, pero también de la riqueza en enzimas catalizadoras. De ahí que la concentración de alcohol en hígado son menor de lo que teóricamente le corresponde en 61 función de su contenido en agua dada su riqueza en ADH . En el sujeto vivo se puede saber con mayor o menor exactitud en qué fase de la curva nos encontramos; generalmente. En el cadáver no ocurre esto. En la mesa de autopsianos encontramos con un cadáver que pudo morir cuando aún estaba en el período de absorción con lo , que las cifras de alcohol en la sangre no reflejarían las de otras estructuras; es más, como ya hemos visto, muchas veces ni siquiera hay homogeneidad en el aparato vascular. En ausencia de sangre, cuando las concentraciones son menores de 0.50 g %, el líquido cefalorraquídeo y el humor vítreo pueden ser igualmente útiles para calcular la alcoholemia, de acuerdo con la fórmula antes expuesta. El humor vítreo tiene importantes ventajas: es fácil de obtener, sufre una menor contaminación bacteriana y el alcohol os bastante estable y tiene una excelente correlación con la sangre (r 0.93) y un cociente humorvítreo/sangre de 1,19. Cuando la concentración de alcohol en el estómago es mayor de 0,50 g%, será mejor utilizar la bilis que igualmente es fácil de extraer y tiene una correlación de 0,96 con un cociente bilis/sangre de 0,96.Para un cálculo teórico de 1. Anderson y Prouty (1988) han estudiado la distrib ución del alcohol en corazón y vena femoral en 59 cadáveres: el cociente medio alcohol en corazón/alcohol femoral fue de 0.96 con rangos de 0,78 a 1,10. 2. uerte por intoxicación alcohólica. En la experiencia de cualquier toxicólogo se pueden encontrar casos particulares de gran tolerancia al alcohol frente a otros de gran sensibilidad: personas que con alcohóle mias de 3.5 g/1.000 mi entran por su pie en el hospital o pueden conducir un vehículo, mientras que otras con alcoholemias bajas (inferiores a 1, g/l.OOO mi) presentan una embriaguez 2 clínica franca, En nuestro medio la muerte por sobredosis de alcohol es un fenómeno muy poco frecuente, excepto que se añadan otras circunstancias que favorezcan la muerte. Durante los inviernos es frecuente que se pr duzca la muerte de los o alcohólicos crónicos, abandonados y vagabundos. En ellos se encuentran múltiples alteraciones orgánicas debidas al alcohol. Cuando el patólogo forense toma la sangre del cadáver, ignora la dinámica del suceso. Puedo ocurrir que el in dividuo en vida tuviese una dosis letal (por encima de 4 g/1.000 mi), pero con una sobrevivencia en coma de varias horas la alcoholemia podría bajar a cifras no letales. En estos casos, la concentración del alcohol en el humor vítreo será mayor, reflejando la máxima concentración de alcohol en el cerebro, cifra ésta de la que depende la muerte. 34 Variaciones post mortem del alcohol 1. Difusión pasiva. Está suficientemente probado que el alcohol puede difundir pasivamente post mortem desde el estómago y el intestino a los órganos y tejidos circundantes. 2. Alteración post mortem. La alcoholemia real del individuo, es decir, aquella que refleja la cantidad de alcohol absorbido, puede sufrir diversos procesos que conducen a una alteración de la concentración y, por ta nto, a un error en el 61 Hormona anti diurética análisis. Se pueden presentar dos situaciones: pérdida de alco ol y ganancia de alco ol. a Pérdida do alco ol. La pérdida puede tener un mecanismo físico: la evaporaci n. Se produce cuando el almacenamiento no es correcto y se deja un espacio libre entre el nivel de la sangre en el tubo y el tap n. También se puede perder por oxidaci n microbiana, tanto aerobia como anaerobia, aun ue es mayor en el primer caso. Por todo ello, en los viales ue contienen el alco ol para su remisi n al lab oratorio no se debe dejar ninguna cámara de aire y añadir un in ibidor microbiano. b Ganancia da alco ol. El alco ol producido post mortemt denominado end geno, es alco ol etílico idéntico al de origen ex geno. El alco ol end geno se forma por los microorganismos, a partir de la glucosa fundamentalmente. Por el contrario, la orina y el umor vítreo tienen poca glucosa y la contaminaci n bacteriana es escasa. Por todo lo anterior, un método válido para reconocer el origen end geno del alco ol es comp arar los niveles de é ste en los tres compartimentos. . Preservaci n de la muestra. La muestra de sangre debe ser recogida en un envase de vidrio, con agujas y material estériles; se llenaré el envase por completo y se adicionará fluoruro s dico y un anticoag ulante oxalato . Deducciones médico-legales de la curva de alcoholemia Cálculo retrospectivo. El cálculo retrospectivo basad o en el coeficiente de etil a sido criticado por muc os autores. oxidaci n Su aplicaci n se basa en la aceptaci n de ue la fa se de oxidaci n-eliminaci n del alco ol etílico sigue una línea recta de ra n 0. Esto no es rigurosamente cierto cuando existen en sangre concentraciones extremas de alco ol o muy bajas o muy elevadas . 35 Interacciones con otras drogas El alco ol etílico p uede interferir con el metabolismo de otros xenobi ticos por diversos mecanismos. El resultado más desfavorable es una potenciaci n de los efectos de esas sustancias, bien por prolongar su vida media o bien por su maci n de efectos. El alco ol puede modificar: 1. . La absorci n de otras sustancias al alterar el p gástrico. La metaboli aci n, al competir en los procesos oxida tivos consumiendo NAD o favoreciendo la metaboli aci n. al estimular la proliferaci n del retículo endoplásmico y la formaci n del ci tocromo P 50. Sumaci n de efectos. Todas las sustancias depresoras del sistema nervioso central tendrían un efecto sinérgico con el alco ol. Producci n de reacciones adversas efecto antab s . . . En las intoxicaciones cr nicas aumenta la tolerancia al alco ol y a otras drogas ue son rápidamente metab oli adas. Ello tiene efectos positivos y negativos, como ya expusimos en su momento. Û Los antidepresivos tricíclicos son potenciados por el alcohol, al igual que las benzodiacepinas, barbitúricos y otros sedantes e hipnóticos. Los antihistamínicos lo son igualmente en sus efectos secundari s, como la somnolencia. Las an o fetaminas aunque teóricamente pueden contrarrestar los efect s depresores, suelen producir o efectos paradójicos y se ha visto cómo la conducta se altera gravemente cuando sí; consumen de forma conjunta. Intoxicación Cianhídrica Etiología Propiedades fisicoquímicas El ácido cianhídrico, ácido prúsico o nitrilo fórmico (CNH), es un líquido límpido62, altamente volátil (temperatura de ebullición, 26° C), hasta el extremo de ser muy difícil y costoso manejarlo p uro. Su densidad es reducida (p. ej. 0,70), Posee una elevada tensión de vapor. Es muy soluble en agua y alcohol, tiene un fuerte y característico olor a almendras amargas. Al estado puro únicamente se maneja adsorbido a sustancias irritantes, líquidas (Zyklon A) o sólidas (Zylclon B63), utilizadas como insecticidas y parasiticidas. Pero existen una serie de sustancias que tanto in vitro como in vivo, las producen , fácilmente, dando origen a intoxicaciones tan rápidas que han justificado el nombre de veneno fulminante. Es por ello que la intoxicación cianhídrica se produce en la mayoría de los casos por la ingestión de sust ncias que en el organismo dan origen a CNH a naciente: las sales cianuradas y los glucósidos cianogenéticos. Del lat. Limp dus; Limpio, terso, puro, sin mancha. arca registrada de un insecticida a base de cianuro que se usó en la Alemania Nazi durante arben, el Holocausto, para asesinar a millones de personas, era fabricado por la compañía I que era la unión de la farmacéutica Bayer y otras 2 compañías alemanas. También co nocido como yclon B, consistía en ácido cianhídrico (áci o rúsico), además de un estabilizador y un odorante de advertencia. Con este se impregnaban pequeñas bolas absorbentes, discos de fibra, o tierra de diatomeas. Se almacenaba en envases herméticos;al contacto con el aire, producía cianuro de hidrógeno gaseoso (HCN). El Zyklon B todavía se produce en la República Checa bajo la marca registrada Uragan D2 para exterminar insectos y roedores. 62 63 ßÞ åã Fuentes de la into icación En los casos en que el ácido cianhídrico puro ha ocasionado intoxicaciones, éstas se han originado por inhalación de sus vapores en el momento de su obtención, como ocurre en los suplicios (cámaras de gas en ciertos estados de Norteamérica, campos de exterminio nazis durante la Segunda uerra undial), en las operaciones de desinsectación y desratización , en laboratorios químicos o industriales, etc. â á äã Ilustración 36 Ü Ilustración à Ý Sales cianuradas Son el cianuro potásico y el cianuro sódico, sales blancas, solubles en el agua, de reacción alcalina y que reaccionan con los ácidos (como el ácido clorhídrico del jugo gástrico) desprendiendo ácido cianhídrico. Tienen 64 usos industriales tales como la galvanoplastia , el dorado y la fotografía. A partir de estas sales se provoca el desprendimiento de ácido cianhídrico para la práctica de la desinsectación de locales o vehículos. A igualdad de peso el cianuro sódico desprende más ácido cianhídrico por la diferencia de pesos atómicos entre ambos cationes, lo que le hace preferible en el p lano Ilustración 6 industrial, pero le confiere una mayor toxicidad. La dosis mortal se calcula en 15 a 20 cg de cianuro potásico puro. El cianuro calcico es menos utilizado que los anteriores, aunque entra en la composición de ciertos insecticidas agrícolas, pues en pr sencia de la humedad se e descompone lentamente desprendiendo CNH. También son origen de intoxicaciones el cianuro de mercurio y el oxicianuro de mercurio, que pueden actuar por un dobl mecanismo: como sal cianurada, e susceptible de dar nacimiento a ácido cianhídrico, y como sal mercurial Debe señalarse que estas sales son mu estables y resisten la acción de los ácidos y minerales diluidos, por lo que pueden absorberse en sustancia sin descomponerse en el estómago, pero todos los cuerpos capaces de precipitar el mercurio las descomponen liberando el ácido cianhídrico y produciendo una intoxicación cianhídrica. La dosis mortal es similar a la de los cianuros alcalinos. Las sales complejas, como el ferrocianuro. el ferricianuro y el sulfocianuro, son muy estables y carecen prácticamente de toxicidad ciánica. Debe citarse también la acetona cianhídrica, utilizada para la fabricación de plexiglás, que ha dado origen a intoxicaciones de origen industrial;es un líquido poco volátil, pero que se absorbe bien a través de la piel. Glucósidos cianogenéticos Están contenidos en algunos vegetales: almendras amargas y semillas del melocotón, del albaricoque, de la cereza, de los nísperos y de la ciruela, el laurel cerezo, plantas exóticas como el manioc y ciertas hab ichuelas tropicales (Phaseolus lunatus), etc. Estos glucósidos, por la acción de fermentos espaciales contenidos habitualmente en los mismos elementos vegetales, se hidrolizan, descomponiéndose en glucosa, ácido cianhídrico y aldehído benzoico (este último elemento no se produce en todos los glucósidos cianogenéticos) Basta, generalmente, la trituración mecánica de| vegetal . para que se pongan en contacto el glucósido y el fermento, y entren en reacción; en cambio, mientras están separados por las paredes c elulares, el glucósido no se descompone y carece de toxicidad. 64 Recubrimiento, por depósito electrolítico, de un cuerpo sólido con una capa metálica. æ 37 Entre los muchos glucósidos cianogenóticos conocidos pueden citarse: la amigdalina (en las almendras amargas), la prulaurasina (en el laurel cerezo), la faseo lunatina (en las habichuelas tropicales), etc. El más importante entre nosotros es la amigdalina, presente en las almendras amargas y en los huesos de otros muchos frutos (melocotones, cerezas, albaricoques, peras, nísperos, etc.). Su fórmula empírica es: C20H27NO11 es un cuerpo blanco, cristalizable, soluble en el agua caliente y en el alcohol, de fuerte sabor amargo característico. El fermento hidrolizante específico de la amigdalina recibo el nombre de emulsinat la cual en un medio idóneo la descompone con liberación de una molécula de ácido cianhídrico. La dosis tóxica de los vegetales cianogenéticos depende del contenido en glucósido del fruto y de la sensibilidad individual Etiología médico-legal Criminal El envenenamiento criminal es raro por lo difícil que resulta enmascarar el sabor amargo de los productos cianogénicos. Pese a todo, las crónicas judiciales dan a conocer algunos casos, debido a la pequeña cantidad de tóxico que es necesaria para matar, lo que pe rmite combinarlo con diferentes líquidos que enmascaran, al menos parcialmente, dicho carácter organoléptico. Accidental Con las anteriores, constituyen las intoxicaciones cianhídricas más frecuentes En . cuanto a sus orígenes es posible distinguir cuatro grupos: 1. Intoxicaciones alimentarías: por consumir vegetales que contienen glucósidos trianogenéticos o por beber licores obtenidos mediante la destilación de los correspondientes frutos (kirsch65, pérsico66, marrasquino67). 2. Intoxicaciones edicamentosas: actualmente son excepcionales, ya que los preparados galénicos que con-tienen ácido cianhídrico (agua de laurel cerezo, ácido cianhídrico oficinal al 1 %) han caído por completo en desuso. 3. Intoxicaciones casuales: tienen lugar, generalmente, como accidentes en las prácticas de desinfección de viviendas por el procedimiento de la cianhidrización. El desprendimiento del CNH se provoca atacan con ácido do Aguardiente de cerezas. Árbol frutal de la familia de las Rosáceas, originario de Persia y cultivado en varias provincias de España. Tiene las hojas aovadas y aserradas, las flores de color de rosa claro y el fruto es una drupa con el hueso lleno de arrugas asurcadas. 67 Licor hecho con zumo de cierta variedad de cerezas amargas y gran cantidad de azúcar. 66 65 éç Suicida Ha sido muy frecuente por la facilidad que existe en adquirir las sales cianuradas y el conocimiento de lo rápido de sus efectos. De ordinario, se recurre al cianuro potásico o sódico, de venta en las droguerías por sus empleos industriales. En la historia de la Segunda uerra undial se citan los suicidios de altas jerarquías del III Reich alemán a raíz de la derrota. èç Ilustración 38 Ilustración sulfúrico moldes de, cianuro sódico o potásico; los encargados de esta operación cierran herméticamente todas las posibles salidas al exterior del gas antes de comenzar el ataque por el ácido de la sal de cianuro. Es posible que, por accidente, pase el gas a viviendas próximas, pero la fuente de accidentes más corriente es su absorción en grandes proporciones por ropas, colchones y aun el cemento de las paredes, donde queda fijado fuertemente, por lo que ni incluso la prolongada Ilustración ventilación lo desprende. Así, ha sucedido que al volver a habitar la vivienda se vaya liberando lentamente el gas, produciendo intoxicaciones. Este peligro ha llevado a aconsejar que en tales operaciones de cianhid rización de viviendas se adicione al ácido cianhídrico un cuerpo lacrimógeno (bromacetato de bencilo), como indicador de no haberse eliminado totalmente el cianhídrico. También se pueden producir intoxicaciones en casos de incendios en lugares donde haya cantidades importantes de plásticos . 4. Intoxicaciones profesionales: han adquirido gran importancia al extenderse el uso industrial del cianhídrico y sus derivados. Los trabajadores de empresas de cianhidrízación, para locales de vivienda, transportes públicos y árboles frutales, están expuestos a este riesgo . Durante las operaciones industriales es posible el desprendimiento de vapores cianhídricos y, además, las aguas residuales ricas en cianuros pued en ser atacadas por ácidos, dando lugar a emanaciones tóxicas. Bélica Durante la Primera uerra undial de 1914-1918, se empleó el ácido cianhídrico como agresivo bélico. Suplicio Recordaremos, para terminar, que la intoxicación por el ácido cianhídrico constituye el procedimiento oficial de ejecución de la pena capital en algunos estados de Norteamérica. ue. Asimismo, ampliamente utilizada en los ca mpos de concentración y exterminio durante la Segunda uerra undial Ilustración 1 como medio de ejecuciones en masa. La ejecución tiene lugar en las cámarasde gas, o habitaciones herméticamente cerradas, en las que. de un modo mecánico, se vierte ácido sulfúrico en una cápsula que contiene una sal cianurada. Se utilizan con este fin los zyklones, el cianuro sódico, etc. íì ëê 39 Ilustración ì Patogenia Absorción y formación en el organismo del CNH El ácido cianhídrico al estado gaseoso se absorbe por vía respiratoria, pasando inmediatamente a la circulación, difundiéndose por todo el organismo. Las sales cianuradas se absorben de ordinario por vía digestiva. Al llegar al estómago son atacadas por el ácido clorhídrico desprendiendo el CNH al estado naciente, , dotado de gran actividad, que se absorbe con rapidez y se difunde por vía sanguínea. Los glucósidos cianogenéticos, a su vez, liberan el CNH a través de un mecanismo enzimático. Es decir, la acción mecánica triturante de la masticación y la química de la digestión ponen en libertad la emulsina y la amigdalina de las almendras amargas, hidrolizándose la última. Antiguas experiencias han demost ado que esta reacción tiene lugar tanto en el r aparato digestivo como en la sangre o en los tejidos, y ello aun administrando la amigdalina y la emulsina por vías distintas. Ahora bien, cuando la emulsina se administra por vía digestiva y la amigdalina. por vía parenteral, no tiene lugar la intoxicación, pues el fermento .se inactiva a un pH ácido, como el gástrico. Este hecho tiene importancia en un tratamiento precoz de la intoxicación por glucósidos cianogenóticos. Metabolismo Una parte del CNH es exhalada sin modificar por vía respiratoria. El resto es rnetabolizado a radical sulfociánico (SCN-), combinándose con el hiposulfito endógeno gracias a la transferasa sulfúrica (rhodanasa) de los tejidos. Los sul focianuros se distribuyen inalterados por todos lo s líquidos corporales, permaneciendo en el compartimento extracelular; se eliminan en su mayor parte por el riñón, aunque en proporciones irregulares. La transformación del CNH en SCN está condicionada a la existencia de reservas endógenas de hiposulfito lo que explica las diferencias , individuales que se observan en la sensibilidad al CNH y justifica el empleo terapéutico de los compuestos azufrados. Mecanismo de acción El ácido cianhídrico es un tóxico anoxiante cuya acción se ejerce directamente sobre , las células a las que mata sin desorganizarlas, por inhibir funcionalmentesus procesos metabólicos y fundamentalmente la respiración celular El conocimiento de esta acción . parte de la experiencia fundamental de Warburg quien demostró que el tejido muscu lar adicionado de ácido cianhídrico ya no fijaba el oxígeno. Posteriormente, el mismo Warburg demostró que la cantidad de CNH necesaria para suprimir la fijación del oxígeno es sensiblemente proporcional a la cantidad de hierro catalizador presente en el tejido, lo que hacía suponer que su acción tenía que realizarse por intermedio de algún cuerpo que tuviera hierro en su molécula. Los estudios subsiguientes, junto con un mejor conocimiento do los procesos íntimos de la respiración celular, en sus dos fase anaerobia y aerobia, así como de las s, enzimas que los catalizan y de los elementos intermediarios que intervienen en las distintas reacciones, han permitido demostrar que el ácido cianhídrico interfiere en la respiración celular entrando en combinación c on los elementos metálicos de los 40 fermentos catalizadores, a los que inactiva. De este modo, quedan los elementos celulares privados de utilizar el oxígeno, muriendo por anoxia, aun cuando a la intimidad de los tejidos siga llegando abundante sangre oxigen ada. Pero su acción de interferencia es selectiva Es decir, de la fase anaerobia o de . deshidrogenaron respeta por completo sus elementos participantes, tanto enzimas como aceptaros. En cambio, anula completamente la fase aerobia, y ello, ante todo, por inhibir el fermento respiratorio de Warburg o citocromooxidasa. La acción íntima del ácido cianhídrico consiste, en realidad, en un bloqueo del e rmento respiratorio de f Warburg, por formar un complejo cianhídrico con el hierro trivalente orgánico present e en la enzima, que es una hemina. El fermento respira torio, aun permaneciendo capaz de activar y de captar el oxígeno, ya no lo es de cederlo al citocromo reducido, Así, queda bloqueado y las próximas aportaciones de oxígeno ya no pueden abandonar la sangre por falta de aprovechamiento: se arterializa la sangre venosa. Siendo la fase aerobia oxidativa la más eficaz en la respiración celular, su inhibición es origen de una anoxia aguda (asfixia) de los tejidos, lo que se traduce en una baja brutal del potencial redox. Los cianuros pueden actuar, también, sobre otros fermentos: entre ellos, el citocromo y las catalasas, es decir, fundamentalmente aquellos que tienen hierro en su molécula como elemento activo. Pero una tal acción sobre estos otros fermentos exige una concentración diez a cien veces superior a la que se necesita pura bloquear la respiración hística, por lo que no interviene de ordinario en las intoxicaciones Como consecuencia de la súbita anoxia celular, se produce la muerte de los elementos celulares; esto tiene lugar en todos los tejidos, pero esmás precoz en aquellos elementos más nobles y diferenciados cuyas exigencias en oxígeno son más perentorias, mientras se produce con mayor lentitud en los elementos de sostén que pueden tener una vida vegetativa. Por ello, los síntomas primeros y más dram áticos son la expresión de la deficiencia funcional del sistema nervioso explicándose las , muertes fulminantes por la brutal inhibición de las células bulbares y los síntomas agudos por excitación (irritación anóxica), seguida de depresión, de grupos funci onales nerviosos: centros respiratorio, cardíaco, vasopresores, de corteza, etc. El hecho de que la fase anaerobia no sea afectada permite que los tejidos puedan conservar en esta intoxicación una cierta actividad respiratoria (respiración residual ). Esta respiración residual estaría en relación directa con la riqueza de los teji dos en 68 lactoflavina (vitamina B2: ) y sería la explicación de la reversibilidad de algunos comas cianurados. justificando, por otra parte, la diversa sensibilidadindividual frente a este tóxico. Diferencias individuales como dependientes de la capacidad del organismo para transformar el ácido cianhídrico en tiocianatos, que es el mecanismo normal de detoxicación. 41 Acción local A los anteriores efectos generales se añaden en las intoxicaciones cianuradas, , acciones locales a nivel de la puerta de entrada del tóxico. Dicha acción puede ser 68 Es el pigmento amarillo que contiene la vitamina B2 o Riboflavina. simplemente irritativa y se observa en las mucosas ocular, faríngea y de las vías aéreas superiores, con las que el CNH al estado de gas se pone en contacto. Cuando se trata de las sales cianuradas, se demuestra una acción cáustica propiamente dicha sobre la mucosa del estómago, debida a la reacción alcalina d los cianuros sódico y e potásico comerciales que van siempre impurificados con álcalis cáusti cos, Sintomatología No hay diferencias en el cuadro clínico, tanto si se inhalan los vapores del ácido cianhídrico como si se ingieren las sales o los glucósidos cianogenéticos, salvo la mayor rapidez con que se instaura el cuadro en el primer supuesto. D acuerdo con la e dosis absorbida y, consecuentemente con la gravedad del cuadro, se distinguen tres , formas clínicas. Forma sobreaguda Recibe, también, el nombre de ful inante, por su evolución. A los pocos instantes de haber ingerido o inhalado el tóxico, el sujeto experimenta un grave malestar y acto 69 seguido pierde el conocimiento y cae de forma brusca, como en un ataque epiléptico , incluso a veces con el grito inicial de éste. El intoxicado queda rígido, con la respiración dificultada, dilatación pupila y exoftalmía70; sufre algunas crisis r convulsivas; su pulso se hace filiforme o irregular, y fallece por parálisis respiratoria en un tiempo que no suele exceder do 2 o 3 min. Forma aguda Evoluciona algo más lentamente, lo que permite distinguir en su curso varias fases, según el predominio de unos síntomas u otros. El pronóstico es tan sombrío como en la forma anterior. La sintomatología comienza con cefalea, pesadez, congestión cefálica, vértigos y, a voces, vómitos. Se nota luego la constricción de garganta, angustia precordial y palpitaciones. Al final de este período de comienzo puede producirse la pérdida de conciencia con caída al suelo. Sigue una fase en la que domina en el cuadro clínico la disnea, con un ritmo respiratorio lento y con pausas intercaladas. En los casos más graves s instaura un e ritmo de Cheyne-Stokes, o bien se trata de espiraciones muy largas y profundas, convulsivas y seguidas de una pausa espasmódica. Si antes no había ocurrido, se produce la pérdida de conciencia, con carac teres análogos a los de la forma fulminante. Sigue después un período de convulsiones, en algunos casos bruscas y generalizadas, y en otros más espaciadas. Suele haber espuma en los labios. idriasis intensa. El cuadro convulsivo puede ser muy violento, c si brutal, o quedar a 71 reducido a resaltes convulsivos y trismos . La fase terminal consiste en un coma flácido, por haber remitido las convulsiones, con la respiración lenta y superficial, y enfriamiento progresivo del cuerpo El pulso es lento . Se deben a una descarga repentina de impulsos eléctricos desorganizados en el cerebro. (Del gr. , fuera, y , ojo). Situación saliente del globo ocular. 71 Contracción tetánica de los músculos maseteros, que produce la imposibilidad de abrir la boca. 70 69 î 42 y blando, aunque se acelera algo al final. La muerte ocurre entre los 30 y los 50 min desde el comienzo del cuadro clínico, por parálisis respiratoria. Si el sujeto sobrevive, el coma se prolonga varias horas, recuperándose paulatinamente, si bien, cuando se inicia a curación, progresa con rapidez Cuando el l . coma ha sido profundo y persistente, suel n quedar secuelas neurológicas, resultantes e de lesiones focales por la anoxia en los centros nerviosos: cuadros de parkinsonismo, parálisis, etc. El intoxicado presenta un llamativo color rosado, debido a la intensa oxigenación de la hemoglobina sanguínea. Forma leve Cuando la dosis absorbida es escasa, se instaura un cuadro clínico depronóstico leve con los mismos síntomas, aunque atenuados, de la forma anterior:cefalea, vértigos, sensación de debilidad, respiración difícil u oprimida, angustia precordial y, no raramente, convulsiones que pueden persistir durante unas horas. También se conocen secuelas neurológicas después de esta forma clínica de la intoxicación. Cualquiera que sea la entidad del cuadro clínico, constituye un indicio para el diagnóstico el olor a almendras amargas del aliento en el intoxicado. Into icación crónica Entre los trabajadores que manejan el cianuro se comprobaría cefalea, faringitis, salivación abundante, vértigos, trastornos de la marcha y alteraciones cutáneas (dermatitis, eccema72, acné). Hay vómitos, pérdida de apetito y otras alteraciones digestivas que hacen adelgazar al intoxicado. Anatomía Patológica En general, puede decirse que es inespecífica, aunque en ocasiones, por el conjunto del cuadro cadavérico, puede ser significativa. En el exa e n externo del cadáver (siempre que la putrefacción no haya comenzado ), llama ante todo la atención el color rojo claro e la iel, en cierto modo análogo al que presentan los intoxicados por el óxido de carbono, que imprime al cadáver un aspecto de vida. Por otra parte, es frecuente observar livi e ces ara ójicas, localizadas en territorios no declives, que ostentan igualmente un color rosado* Los fenómenos cadavéricos evolucionan como normalmente, con la única excepción de la rigi e z, que suele ser precoz e intensa, anomalía es debida a las inte nsas convulsiones que suelen darse en el cuadro clínico. Al abrir el cadáver, llama la atención un lucirte olor a almendras amargas, se toma el cerebro o el contenido intestinal y se introduce en un frasco que se cierra enseguida herméticamente; se guarda así un rato y al destaparlo se percibirá con seguridad el olor por haberse enriquecido en vapores c ianhídricos el aire del frasco. 72 Afección cutánea caracterizada por vesículas rojizas y exudativas, que dan lugar a costras y escamas. ñ ò ñ ò ñ ð ñ ï 43 La inspección de las vísceras y tejidos cadavéricos demuestra un color sonrosado de todos los tejidos que se hace muy llamativo también en la sangre. Este carác ter cromático se debe a que la sangre ha quedado fuertemente oxigena da. Cuando la intoxicación ha sido causada por las sales (cianuro potásico o sódico), e s encuentran lesiones cáusticas en esófago y estómago; las escaras son blandas y untuosas, y se deben a los álcalis que impurifican la sal. Son translúcidas y su color e s rojizo moreno, pues la sangre que las embebe está hematinizad por el álcali. Esas a lesiones cáusticas pueden ocupar la boca e incluso las vías respiratorias por aspiración de productos vomitados. También se encuentra en el cadáver el cuadro Iesional inespecífico de las muertes por asfixia aguda; equimosis superficiales y profundas, viscerales y serosas, sobre todo en los órganos torácicos y craneales; congestión visceral generalizada, y fluidez de la sangre, en la que no se encuentran coágulos. Tratamiento y Tratamiento profiláctico. y Tratamiento evacuante. y Tratamiento neutralizante. y Tratamiento antidótico. y Tratamiento sintomático. Monóxido de carbono ETIOLOGÍA Propiedades fisicoquímicas El monóxido de carbono (CO) es un gas incoloro e inodoro al estado puro, aunque en mezcla con otros gases puede tener un olor característico. En el primer caso Ilustración es origen de gran número de intoxicaciones accidentales, al no darse cuenta la víctima del peligro que le amenaza. Tiene una densidad de 0,07, con poca diferencia de la del aire, por lo que se difund e con gran facilidad en la atmósfera de los ambientes cerrados, donde el gas alcanza concentraciones tóxicas casi simultáneamente en todos sus niveles. El óxido de carbono arde con llama azul uniéndose a un átomo de oxígeno, con !o que se forma anhídrido carbónico y pierde su toxicidad. Es soluble en agua, dando soluciones estabilizadas. 44 Fuentes de into icación Combustiones incompletas La combustión de la materia orgánica da lugar a la formación de anhídrido carbónico, gracias a la oxidación del carbono: õô ó Pero sucede a veces que el aporte de oxígeno es insuficiente para oxidar por completo el carbono (combustión incompleta), con lo que se forma monóxido de carbono; Las principales materias carbonosas, origen de monóxido de carbono al arder con un aporte insuficiente de oxígeno, son las siguientes: 1. 2. 3. 4. Combustibles sólidos: carbón mineral y vegetal, madera, leña,aserrín etc., Combustibles líquidos: hidrocarburos derivados del petróleo: gasolina, fueloil, gas-oil, gas natural, gases licuados (propano o butano),etc., Explosivos, Tabaco, Aunque la combustión del tabaco no contribuye de forma apreciable a aumentar la concentración de CO en la atmósfera, los grandes fumadores están gravemente expuestos a los efectos tóxicos del gas. Gas natural Este gas en realidad carece de efectos tóxicos, aunque por su combustión en precarias condiciones de oxigenación genera monóxido de carbono, con su toxicidad propia. Otras fuentes Diversas operaciones industriales generan asimismo cantidades elevadas de óxido de carbono, por lo que pueden ser origen d intoxicaciones profesionales: fabricación de e metanol sintético y de otros compuestos orgánicos a partir del CO; manufactura de carburos; pirolisis73 y oxidación de lubricantes en compresores de aire, etc. Etiología médico-legal Criminal Los envenenamientos criminales por monóxido de carbono so muy raros. Tan sólo se n conocen algunos casos bajo la forma de suicidios colectivos, en los que el criminal induce a otra u otras personas a provocarse la muerte en grupo, o mando el, sin t 73 Descomposición de un compuesto químico por acción del calor. øø Ilustración Otras veces se produce la reducción del a nhídrido carbónico procedente de la combustión completa del carbono, perdiendo un átomo do oxígeno. Tal ocurre cuando los gases de la combustión inciden sobre una superficie amplia y fría, o cuando entra en combustión una gruesa capa de combustible (p. ej. carbón), de modo que los gases desprendidos en la capa inferior pasan por las capas superiores, calientes, pero no en combustión. ÷ Ecuación ö Ecuación 45 embargo, sus precauciones para resistir los efectos del tóxico hasta la llegada de los salvadores. El riesgo que ello représenla explica su rareza. Durante la Segunda uerra undial fue utilizado en algunos campos de concentración nazis como medio de exterminio. Suicida La intoxicación suicida por este gas ha sido, y .sig siendo, muy frecuente, Se recurre ue a cualquiera de las fuentes de producción del óxido de carbono fundamentalmente a; 1. 2. Los braseros encendidos de forma incompleta y dejados dentro de la habitación, Los motores de explosión; lo más habitual es poner en marcha el motor del automóvil dentro del recinto cerrado en que suele guardarse (cabinas), aunque ha habido algún caso en que se ha llevado a cabo al aire libre, acostándose bajo el coche y respirando directamente los gases deltubo de escape. Accidental Es, con mucho la variedad más frecuente de la intoxicación oxicarbonada. Las circunstancias en que ocurre son muy diversas y pueden estar en relación con las fuentes de desprendimiento del gas tóxico, 1. Como resultado de una combustión incompleta. Ocurre cuando los medios de calefacción caseros (estufas, braseros, chimeneas) tienen un tiro defectuoso por cualquier razón En los incendios, gran parte de las víctimas fallecen por esta intoxicación. En los hornos de cal y yeso se producen todos los años varias intoxicaciones mortales entre los vagabundos. Los gases de escape de los motores de Ilustración explosión contienen de un 5 a un 15 % de CO, por lo que son posibles las intoxicaciones, sobre todoen garajes pequeños y sin ventilación Los accidentes por el gas doméstico son frecuentes por imprudencias o descuidos y por averías en los conductores o en las instalaciones caseras. El mal funcionamiento de los aparatos alimentados con este combustible (cocinas, estufas, calentadores), así como con otros gases licuados . 46 2. úù Profesional Así sucede para los mineros cuando la intoxicación se debe a los gases producidos en las explosiones de grisú74. Son profesiones en las que este riesgo adquiere particular relieve las siguientes: chóferes de camiones, fogoneros de locomotoras y navíos; trabajadores que deben permanecer gran número de horas en túneles por los que circulan trenes o automóviles; bomberos; trabajadores de altos hornos; cocineras, etc. Dosis tóxica No puede hablarse, con rigor, de dosis tóxicas absolutas, pues, tratándose de la inhalación de un gas que se encuentra mezclado con el aire que se respira, los efectos tóxicos dependerán de dos variables: la concentración que alcanza en el ambiente y el tiempo durante el cual se respira en esta atmósfera contaminada. órmula para establecer la dosis tóxica o peligrosidad de una atmósfera: × Expresando el tiempo en horas y la concentración en partes de CO por 10.000. Cuando el producto es inferior a 3, no produce efectos apreciables; cuando se llega hasta 6, se ocasionan cefalea y laxitud; un resultado de 9 ya se traduce en vómitos; si llega a 15. existe peligro para la vida, y cuando se sobrepasa esta cifra, la intoxicación es, de ordinario, mortal. Estos resultados, por otra parte, deben aún ponerse en relación con el ejercicio que realiza el sujeto, ya que al aumentar éste se incrementan las necesidades respiratorias y el volumen de aire/minuto y, por ende, la inhalación de CO es mayor, con lo que aumenta proporcionalmente el grado de la intoxicación. PATOGENIA El óxido de carbono es, ante todo, un veneno sanguíneo que ac tua combinándose con la hemoglobina, con la que forma un compuesto estable, la carboxibemoglobina, que no es apta para la función respiratoria; la hemoglobina queda bloqueada por el CO y ya no puede cumplir su función de transporte del oxigeno desde los alveolos pulmonares a la intimidad de los tejidos* El monóxido de carbono tiene una Ilustración afinidad para la hemoglobina unas 250 veces mayor que la del oxígeno, por lo que aun débiles concentraciones de CO llegan ü 74 etano desprendido de las minas de hulla que al mezclarse con el aire se haceinflamable y produce violentas explosiones. þý û Ecuación 47 a blo uear una proporci n considerable de emoglobina si el sujeto respira en dic o ambiento suficiente tiempo. Sintomatología Intoxicación aguda Aun ue no frecuente, ay una forma sobreaguda o fulminante debida a una in alaci n masiva del gas por rotura de dep sitos, o en los mecánicos ue aspiran violentamente del tubo del gas para vencer obstrucciones . En estos casos el cuadro evoluciona con extrema rapide : la víctima cae al suelo, tiene algunas convulsiones y fallece de modo inmediato, Se piensa ue en estas formas interviene un mecanismo in ibitorio por estímulo de las terminaciones laríngeas del vago. En los casos corrientes la evoluci n es más lenta y se observa una divisi n en tr es períodos: El primero, o período precomatoso, se caracteri a por fen menos irritativos corticales; ay cefaleas, latidos en las temporales, calor, náuseas, malestar y vómitos. Es muy característica la debilidad o parálisis de las extremidades inferiores, u e impido al intoxicado salir de la abitación. S e dan después somnolencia y escotomas o acufenos 5, y se va acentuando la insensibilidad, como paso previo al coma. El período comatoso evoluciona en un coma profundo con abolición tot al de los reflejos y con una respiración débil o con pausas . Puede aber también convulsiones y una acentuada midriasis. Por la superficie corpora l se extienden manc as rosadas . Se an comprobado alteraciones electro cardiográficas ue se interpretan como prueba do una lesión específica del miocardio o, más bien, como resultado de pe ueñas emorragias y focos de necrosis. De la misma manera, el elec troencefalograma demuestra el sufrimiento asfíctico del encéfalo . tras alteraciones generales consisten asta de 0,000 y 0 000 leucocitos por mm con ligera en una leucocitosis desviación a la i uierda y un trastorno del metabolismo idrocarbonado ue se traduce en aumento de la glucemia y de la glucorra uia 6. El coma dura de a días; si los sobrepasa, el pronóstico empeora y se produce la muerte, aun ue se recupere el conocim iento. También son de mu y mal pronóstico los comas ipertérmicos. La muerte se produce por agotamiento gradual y acentuación de los trastornos respiratorios y circulatorios; la parálisis respiratoria ocurre siempre antes ue la circulatoria. Si el sujeto sobrevive, pasa paulatinamente al período poscomatoso, durante el ue se va recuperando poco a poco, por lo ue en alg n tiempo uedan residuos de la intoxicación: cefalalgia, confusión mental con amnesia, debilidad muscular, fatiga, uebrantamiento, etc. No es raro ue la curación uede limitada por ciertas secuelas, algunas de ellas permanentes, ue interesan diversos sistemas orgánicos:   Fenómeno perceptivo ue consiste en notar golpes o pitidos en el oído, ue no proceden de ninguna fuente externa. Puede ser provocado por gran n mero de causas, generalmente traumáticas. 6 Tasa de glucosa en lí uido cefalorra uídeo. ¢ £ ¢ ¢ ¢ 5 ÿ ÿ 48 ¡ ¡ 1. 2. 3. 4. 77 En la piel un edema duro, de color rojo y doloroso, exantemas diversos y alteraciones tróficas. En los pulmones, congestión de bases, neumonías y edema agudo de pulmón. En el sistema nervioso, neuritis periféricas y también lesiones centrales que dan lugar a síndromes variadas: parálisis de los pares craneales, hemiplejías, parkinsonismo, corea78, alteraciones cerebelosas, etc. Las posibilidades de secuelas psíquicas son igualmente numerosas: formas confusionales. estuporosas o delirantes, crisis de agitación psicomotriz, así como la puesta en marcha de una genuina psicosis endógena. En el sistema endocrino se ha descrito la aparición consecutiva a esta intoxicación de hipertiroidismo basedowiano79, diabetes, etc.; suele haber una hiper-amilasemia, pero son excepcionales las manifestacio nes clínicas de la pancreatitis. Todas estas secuelas obligan a ser prudentes en el pronóstico, sobre todo en sus repercusiones médico -legales y laborales. Into icación crónica El síndrome crónico resulta de la inhalación durante períodos d tiempo prolongadas e de dosis reducidas de CO. Se caracteriza por la siguiente tríada sintomática: cefaleas, é vértigos y astenia80, a la que se añaden a menudo manifestaciones disp pticas y poliglobulia81.La máxima concentración tolerable en los ambientes de trabajo es de 50 ppm. En las intoxicaciones crónicas se encuentran en la sangre valores de C superiores a o 3 0,5 cm %, que es el límite máximo normal; generalmente las cifras son sensiblemente más altas. Anatomía Patológica En el examen externo del cadáver llama la atención la coloración rosada de la piel que imprime al cadáver un aspecto, como de vida. Las livideces, que son muy extensas, tienen igualmente una coloración más viva, rojo cereza; algunas veces se comprueban livideces paradójicas, que asientan en partes no declives. ¦ Las lesiones presentes en el examen interno de los cadáveres de sujetos fallecidos por 77 Erupción de la piel, de color rojo más o menos subido, que desaparece momentáneamente con la presión del dedo, va acompañada o precedida de calentura, y termina por descamación; como el sarampión, la escarlatina y otras enfermedade s. 78 Enfermedad crónica o aguda del sistema nervioso central, que ataca principalmente a los niños y se manifiesta por movimientos desordenados, involuntarios, bruscos, de amplitud desmesurada, que afectan a los miembros y a la cabeza y en los casos gravesa todo el cuerpo. 79 Tiroiditis autoinmune de etiología desconocida, que estimula la glándula tiroides, y es la causa de tirotoxicosis más común. Se caracteriza por hiperplasia difusa de la glándula tiroides resultando en un bocio e hiperfunción de la glándula o hipertiroidismo. 80 alta o decaimiento de fuerzas caracterizado por apatía, fatiga física o ausencia de iniciativa. 81 Aumento del volumen total de hematíes en sangre ¤ 49 Ilustración 6 ¥ una intoxicación oxicarbonada aguda son las generales a todas las asfixias, a las que se añaden algunos rasgos más peculiares: 1. La sangre aparece con una fluidez superior a la normal y, sobre todo, con una coloración roja carmín, muy viva, Dicha coloración es debida a la carboxihemoglobina y. por consiguiente, es tanto más acusada cuanto mayor sea la proporción do ésta. Debido a esta coloración sanguínea todos los órganos presentan un tinte rojizo acarminado, que le da al cadáver un aspecto muy característico, 2. Este carácter cromático se aprecia en las mucosas ocular y bucal, y en las mucosas digestivas, una vez abierto el cadáver, así como en los más diversos tejidos, y tanto más cuanto más vascular sea el órgano. En el te jido muscular suele ser muy llamativo y también en meninges, hígado,riñones, etc. En los órganos internos se encuentran, además, las siguientes lesiones. En los pulmones puede observarse la expresión anatómica de las complicaciones citadas en el cuadro clínico. Ilustración Lacassagne llamó la atención sobre un signo que denominó edema acarminado y que, en realidad, es un edema de pulmón por un fracaso circulatorio agudo, pues, si se escinde un fragmento de tejido pulmonar y se exprime entre los dedos, o si se secciona el paré nquima y se comprime, se ve manar una espuma sanguinolenta, cuyo color es r jo carmín por la sangre carboxihemoglobínica o que contiene. Por último, en el sistema nervioso central s pueden e observar hemorragias puntiformes, unas veces visibles macroscópicamente y olías de dimensiones microscópicas. Su localización es variable; a veces tienen forma anular, rodeando un vaso. También se observan focos de reblandecimiento. La localización de estas lesiones explica, cuando la muerte es tardía los síntomas neurológicos. SÍ la muerte es más rápida, el cuadro anatomopatológico queda reducido a una congestión notable de meninges y encéfalo, y a un edema cerebral más o menos acusado. ©§ Investigación Toxicológica Tiene como fin demostrar la presencia de carboxihemo-globina en la sangre. § Ilustración ¨§ Ilustración 50 Reacciones de orientación Reacciones químicas Constituyen un dato de probabilidad acerca de la presencia do CO en la sangre Se . trata la sangre por agentes hernatinizantes o metahemoglobinizantes cuando la sangre contiene oxihemoglobina, s produce un cambio de color a pardo achocolatado, e formándose grumos a veces, Por el contrario, la sangre que tiene carboxihemoglobina no cambia de color o lo hace con lentitud. Espectroscopia Los espectros de absorción de la oxihemoglobina y de la carboxihemoglobina observados con un espectroscopio de visión directa están formados por dos bandas oscuras situadas entre el amarillo y el verde, de dimensiones y local ización muy similares, aunque la primera banda de la carboxihemoglobina está algo desplazada hacia la derecha. Sin embargo, ambos espectros se comportan de modo diferent e cuando las respectivas soluciones son tratadas por un reductor, ya que la , oxihemoglobina pasa a hemoglobina reduci a, cuyo espectro está constituido por una d banda única, ancha, que ocupa tanto espaciocomo las dos anteriores juntas mientras que el espectro de la carboxihemoglobina no se modifica por la adición del reductor (Ilustración 40). Como reductores puedan emplearse el sulfhíd rato amónico o bien el hidrosulfito sódico en solución alcalina. 51 Métodos cuantitativos Método espectrofotométrico de Heilmeyer Está basado en la distinta localización de los máximos y mínimos de absorción de las dos bandas correspondientes a los espectros de absorción de la oxihemoglobina y carboxihemoglobina (Ilustración 41). El valor del cociente de las absorbencias correspondientes a las longitudes de onda de 570 y 560 nm indica directamente el porcentaje de carboxihemoglobina de la sangre ( abla 3). T  Ilustración 52 Ilustración 1 Curry ha modificado la técnica de Heilmeyer midiendo la absorbancia en tres longitudes de onda (541, 560 y 576 nm), con las que obti ene dos cocientes, e interpolando estos valores en la gráfica (Ilustración 42Tabla 3) que da directamente el porcentaje de carboxihemoglobina de la sangre analizada. El método es simple y rápido, y resulta útil para screenings en grupos, Pero sólo es válido para determinaciones en sangre fresca, recién extraída de un sujeto vivo y analizada en el plazo máximo de una hora desde la extracción. Método cuantitativo por microdifusión Se basa en la microdifusión en células de Conway utilizando como reactivo el cloruro de paladio. Es un método sólo adecuado para la determinación de altos valores de carboxihemoglobina, ya que, cuando los valores están por debajo del 10 % esta técnica no permite una estimación válida.  Tabla 3 Valor-cociente  A5 6 A 560 1, 5 % de C b % de O2H 0 5 10 15 0 5 0 5 dn 5 50 55 60 65 0 5 80 85 90 95 100 100 5 0 85 80 5 0 65 60 55 S 5 0 5 0 5 0 15 10 5 0 1.666 1,611 1,658 1.50 1. 5 1. 10 1. 6 1. 16 1, 1. 1,190 1,15 1,115 1.0 8 1.0 1,00 0.974 0,940 0.908 0.877 5 53 Tratamiento y Evacuación. y Sustitutivos de la hemoglobina y Vasodilatadores y espasmolíticos. y Hibernación y Tratamiento sintomático. Metales Pesados Intoxicación por Plomo Etiología Elemento químico, Pb, número atómico 82 y peso atómico 207.19. El plomo es un metal pesado (densidad relativa, o gravedad específica, de 11.4 s 16ºC (61º )), de color azuloso, que se empaña para adquirir un color gris mate. Es flexible, inelástico, se funde con facilidad,   Ilustración 54 Ilustración se funde a 327.4ºC (621.3º ) y hierve a 1725ºC (3164º ). Las valencias químicas normales son 2 y 4. Es relativamente resistente al ataque de los ácidos sulfúrico y clorhídrico. Pero se disuelve con lentitud en ácido nítrico. El plomo es anfótero, ya que forma sales de plomo de los ácidos, así como sales metálicas del ácido plúmbico. El plomo forma muchas sales, óxidos y compuestos organometálicos. Industrialmente, sus compuestos más importantes son los óxidos de plomo y el tetraetilo de plomo. El plomo forma aleaciones con muchos metales y, en general, se emplea en esta forma en la mayor parte de sus aplicaciones. Todas las aleaciones formadas con estaño, cobre, arsénico, antimonio, bismuto, cadmio y sodio tienen importancia industrial. Los compuestos del plomo son tóxicos y han producido envenenamiento de trabajadores por su uso inadecuado y por una exposición excesiva a los mismos. Sin embargo, en la actualidad el envenenamiento por plomo es raro en virtud e la aplicación industrial de controles modernos, tanto de higiene como relacionados con la ingeniería. El mayor peligro proviene de la inhalación de vapor o de polvo. En el caso de los compuestos organoplúmbicos, la absorción a t avés de r Ilustración la piel puede llegar a ser significativa. Algunos de los síntomas de envenenamiento por plomo son dolores de cabeza, vértigo e insomnio. En los casos agudos, por lo común se presenta estupor, el cual progresa hasta el coma y termina en la muerte. El control médico de los empleados que se encuentren relacionados con el uso de plomo comprende pruebas clínicas de los niveles de este elemento en la sangre y en la orina. Con un control de este tipo y la aplicación apropiada de control de ingeniería, el envenenamiento industrial causado por el plomo puede evitarse por completo. El plomo rara vez se encuentra en su estado elemental, el mineral más común es el sulfuro, la galeana, los otros minerales de importancia comercial son el carbonato, cerusita, y el sulfato, anglesita, que son mucho más raros. También se encuentra plomo en varios minerales de uranio y de torio, ya que proviene directamente de la desintegración radiactiva (decaimiento radiactivo). Los minerales comerciales pueden contener tan poco plo mo como el 3%, pero lo más común es un contenido de poco más o menos el 10%. Los minerales se concentran hasta alcanzar un contenido de plomo de 40% o más antes de fundirse. El uso más amplio del plomo, como tal, se encuentra en la fabricación de acumuladores. Otras aplicaciones importantes son la fabricación de tetraetilplomo, forros para cables, elementos de construcción, pigmentos, soldadura suave y municiones. Se están desarrollando compuestos organoplúmbicos para aplicaciones como son la de catalizadores en la fabricación de espuma de poliuretano, tóxicos para las pinturas  55 navales con el fin de inhibir la incrustación en los cascos, agentes biocidas contra las bacterias grampositivas, protección de la madera contra el ataque de los barrenillos y hongos marinos, preservadores para el algodón contra la descomposición y el moho, agentes molusquicidas, agentes antihelmínticos, agentes reductores del desgaste en los lubricantes e inhibidores de la corrosión para el acero. erced a su excelente resistencia a la corrosión, el plomo encuentra un amplio uso en la construcción, en particular en la industria química. Es resistente al ataque por parte de muchos ácidos, porque forma su propio revestimiento protector de óxido. Como consecuencia de esta característica ventajosa, el plomo se utiliza mucho en la fabricación y el manejo del ácido sulfúrico. Durante mucho tiempo se ha empleado el plomo como pantalla protectora para las máquinas de rayos X. En virtud de las ap licaciones cada vez más amplias de la energía atómica, se han vuelto cada vez más importantes las aplicaciones del plomo como blindaje contra la radiación. Su utilización como forro para cables de teléfono y de televisión sigue siendo una forma de empleo adecuada para el plomo. La ductilidad única del plomo lo hace particularmente apropiado para esta aplicación, porque puede estirarse para formar un forro continuo alrededor de los conductores internos. El uso del plomo en pigmentos ha sido muy importante, p ero está decreciendo en volumen. El pigmento que se utiliza más, en que interviene este elemento, es el blanco de plomo 2PbCO3.Pb(OH)2; otros pigmentos importantes son el sulfato básico de plomo y los cromatos de plomo. Se utilizan una gran variedad de compuestos de plomo, como los silicatos, los carbonatos y sales de ácidos orgánicos, como estabilizadores contra el calor y la luz para los plásticos de cloruro de polivinilo. Se usan silicatos de plomo para la fabricación de fritas de vidrio y de cerámica, as que resultan útiles para introducir l plomo en los acabados del vidrio y de la cerámica. El azuro de plomo, Pb (N)2, es el 3 detonador estándar par los explosivos. Los arsenatos de plomo se emplean en grandes cantidades como insecticidas para la protección de los cultivos. El litargirio (óxido de plomo) se emplea mucho para mejorar las propiedades magnéticas de los imanes de cerámica de ferrita de bario. Asimismo, una mezcla calcinada de zirconato de plomo y de titanato de plomo, conocida como PZT, está ampliando su mercado como un material piezoeléctrico. ! Ilustración 56 Efectos del Plomo sobre la salud El Plomo es un metal blando ue a sido conocido a través de los años por muc as aplicaciones. Este a sido usado ampliamente desde el 5000 antes de Cristo para aplicaciones en productos metálicos, cables y tuberías, pero también en pinturas y pesticidas. El plomo es uno de los cuatro metales ue tienen un mayor efecto dañino sobre la salud umana. Este puede entrar en el cuerpo umano a través de la comida 65% , agua 0% y aire 15% . Las comidas como fruta, vegetales, carnes, granos, mariscos, refrescos y vino pueden contener cantidades significantes de Plomo. El umo de los cigarros también contiene pe ueñas cantidades de plomo. El Plomo puede entrar en el agua potable a través de la corrosión de las tuberías. Esto es más com n ue ocurra cuando el agua es ligeramente ácida. Este es el por ué de los sistemas de tratamiento de aguas p blicas son a ora re ueridos llevar a cabo un ajuste de p en agua ue sirve para el uso del agua potable. Que nosotros sepamos, el Plomo no cumple ninguna función esencial en el cuerpo umano, este puede principalmente acer daño después de ser tomado en la comida, aire o agua. El Plomo puede causar varios efectos no deseados, como son: y y y y y y y y y y Perturbación de la biosíntesis de emoglobina y anemia Incremento de la presión sanguínea Daño a los riñones Abortos y abortos sutíles Perturbación del sistema nervioso Daño al cerebro Disminución de la fertilidad del ombre a través del daño en el e sperma Disminución de las abilidades de aprendi aje de los niños Perturbación en el comportamiento de los niños, como es agresión, comportamiento impulsivo e ipersensibilidad. El Plomo puede entrar en el feto a través de la placenta de la madre. Debid o a esto puede causar serios daños al sistema nervioso y al cerebro de los niños por nacer. 57 Efectos ambientales del Plomo El Plomo ocurre de forma natural en el ambiente, pero las mayores concentraciones ue son encontradas en el ambiente son el resultado de las actividades umanas. Debido a la aplicación del plomo en gasolinas un ciclo no natural del Plomo tiene lugar. En los motores de los coc es el Plomo es uemado, eso genera sales de Plomo cloruros, bromuros, óxidos se originarán. Estas sales de Plomo entran en el ambiente a través de los tubos de escape de los coc es. Las partículas grandes precipitarán en el suelo o la superficie de aguas, las pe ueñas partículas viajarán largas distancias a través del aire y permanecerán en la atmósfera. Parte de este Plomo caerá de nuevo sobre la tierra cuando llueva. Este ciclo del Plomo causado por la producción umana está muc o más extendido ue el ciclo natural del plomo. Este a causad contaminación por Plomo aciéndolo en un tema mundial no sólo la gasolina con Plomo causa concentración de Plomo en el ambiente. Otras actividades humanas, como la combustión del petróleo, procesos industriales, combustión de residuos sólidos, también contribuyen. El Plomo puede terminar en el agua y suelos a través de la corro sión de las tuberías de Plomo en los sistemas de transportes y a través de la corrosión de pinturas que contienen Plomo. No puede ser roto, pero puede convertirse en otros compuestos. El Plomo se acumula en los cuerpos de los organismos acuáticos y organis os del m suelo. Estos experimentarán efectos en su salud por envenenamiento por Plomo. Los efectos sobre la salud de los crustáceos puede tener lugar incluso cuando sólo hay pequeñas concentraciones de Plomo presente. Las funciones en el fitoplancton pueden ser perturbadas cuando interfiere con el Plomo. El fitoplancton es una fuente importante de producción de oxígeno en mares y muchos grandes animales marinos lo comen. Este es el porqué nosotros ahora empezamos a preguntarnos si la contaminación por Plomo puede influir en los balances globales. Las funciones del suelo son perturbadas por la intervención del Plomo, especialmente cerca de las autopistas y tierras de cultivos, donde concentraciones extremas pueden estar presentes. Los organismos del suelo tamb ién sufren envenenamiento por Plomo. El Plomo es un elemento químico particularmente peligroso, y se puede acumular en organismos individuales, pero también entrar en las cadenas alimenticias. FUENTES DE INTOXICACION La fuente de exposición más importante es la fabricación y recuperación de baterías. En nuestro medio, actualmente predomina la recuperación de baterías, lo que implica una doble exposición, tanto durante el desarmado como durante el armado de las baterías. Esta tarea se realiza en el sector informal de la economía, a nivel de viviendas particulares o pequeños talleres. La industria cerámica ya no tiene tanto auge en nuestro país, si bien todavía se puede ver pacientes afectados por haber trabajado años en ese sector, donde el riesgo se encuentra en el proceso del vidriado de la cerámica. La Ilustración 6 fabricación de plásticos hoy día constituye una fuente importante de contaminación, debido al uso desales de plomo para otorgarle propiedades de mayor resistencia al plástico. " 58 Las fuentes de contaminación laborales no sólo afectan a los trabajadores, ya ue el plomo también contamina el ambiente en torno a éstas industrias, exponiendo a las personas ue viven en las áreas perifabriles. En nuestro medio las áreas de mayor contaminación se vinculan a industrias o talleres de recuperación de c atarra o de recuperación de baterías , ya ue el proceso de fundición del plomo ace ue los umos al salir por la c imenea. La recuperación de baterías a menor escala, del sector informal, también puede contaminar el ambiente. tra fuente de exposición al plomo Pb es la estructura sanitaria de edificios , ya ue si bien los colectores ue llevan los residuos están fabricados de acero galvani ado, las uniones o c odos están ec os de Pb. Los trabajadores ue colocan o reparan estas uniones derriten barras de plomo para reali ar este tarea, generalmente en ambientes confinados, por ejemplo, baños, sobre todo en grandes edificios, ospitales, etc. En niños, la presencia de plomo en pinturas viejas , sobre todo en casas antiguas con paredes descascaradas, constituye una fuente de contaminación actualmente la pintura de paredes tiene Pb , descrita en los niños con el ábito de pica ingestión de sustancias no comestibles: tierra, peda os de pintura descascarada, etc. . La combustión de la nafta con plomo es una fuente de contaminación ambiental por este metal. La nafta contiene tetraetilo de plomo , utili ado como antidetonante, ue al uemarse libera plomo metal al ambiente. En nuestro país se a descendido el nivel del Pb en la nafta, pero no se a eliminado completamente. El ec o de ser un país llano, sin montañas, y con alto nivel de vientos, a evitado asta el momento una gran contaminación ambiental con Pb por esta causa. La nafta sin Pb se denomina ecológica´, a pesar de ue es una nafta de mayor octanaje, con niveles más altos de idrocarburos aromáticos, ue son más contaminantes. 59 Formas etnológicas Pueden distinguirse dos formas de desigual importancia: 1. Intoxicaciones voluntarias. Tanto la intoxicación criminal como la suicida son oy excepcionales. En otra época so utili ó el acetato de plomo con fines abortivos. Intoxicaciones accidentales. Son las más frecuentes. Dan lugar tanto a accidenten agudos como a la intoxicación crónica* denominada clásicamente saturnismo. Intoxicación profesional Con toda probabilidad es la enfermedad profesional de índole tóxica más extendida en las naciones industriali adas. ay asta 113 ocupaciones laborales con riesgo de intoxicación por plomo. Aun ue en España las estadísticas relativas a las enfermedades profesionales son poco de fiar, dado ue muc as no se diagnostican y otras no se declaran, en 1984 se produjeron oficialmente 197 casos de esta intoxicación; en 1985, 60 casos, y en 1986.86 casos. Estas cifras deben tomarse con muc a reserva; evidentemente, todas las consignadas lo son, pero muc as intoxicaciones ue lo son no están consignadas. . . La intoxicación por plomo y sus compuestos está considerada como enfermedad profesional desde el primer cuadro clínico publicado por la rden Ministerial de 13 de abril de 1960, modificada después por el Real Decreto, de de mayo de 1978. Éste recoge los trabajos con riesgo de producir la enfermedad, en los ue son obligatorios el seguro y la aplicación de normas de igiene y seguridad, así como los reconocimientos previos y periódicos de los Trabajadores. El Consejo do la Comunidad Económica Europea aprobó el 8 de julio de 1982 una directiva para la protección de los trabajadores expuestos al plomo metálico y sus compuestos iónicos. España como país miembro, adoptó estos acuerdos por rden Ministerial de 9 de abril de 1986. En esta rden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social se aprueba el Reglamento para la prevención de riesgos y protección de la salud de los trabajadores expuestos al plomo y sus compuestos iónicos. Las normas previstas en esta rden son de aplicación para los embajadores ue se dedi uen a tas siguientes actividades: 1. 2. 3. 4. Fundición de plomo y cinc primaria y secundaria . Fabricación y manipulación de arsenito de plomo para pulveri aciones Fabricación de óxidos de plomo. Producción de compuestos de plomo incluyendo la producción de compuestos al uílicos ue conlleve una exposición al plomo metálico y sus compuestos iónicos . Fabricación y utili ación de pinturas, esmaltes, masillas y colorantes ue contienen plomo. Fabricación y reciclaje de acumuladores. Artesanía da estaño y plomo. Fabricación de plomo para soldaduras. Fabricación do munición de plomo, tili ación de municiones de plomo en locales cefrados. Industrias de cristalería, cerámica y alfarería artesanal. Industria de plástico ue utilice aditivos a base de plomo. Trabajos de imprenta en los ue so utilice plomo. Trabajos de demolición, especialmente raspado, uemado y oxicorte de materiales recubiertos con pinturas de plomo, así como demolición de instalaciones en las ue de alguna manera esté presente el plomo. Soldadura con plomo en lugares cerrados. Construcción y reparación de automóviles ue impli uen utili ación o presencia de plomo. Fabricación y templado de aceros con plomo. Revestimiento con plomo. Recuperación de plomo y de residuos metálicos ue lo contengan. 60 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Se exceptúan de la aplicación de este Reglamento: la navegación marítima y aérea, así como las actividades extractivas de minerales con contenido de plomo. Intoxicación extra profesional De origen hídrico a concentración máxima de plomo admitida por la O Sen el agua de bebida es de 50 pg./1 A veces se producen contaminaciones de las aguas de bebida por diversas razones: tuberías de plomo, vasijas de barro esmaltadas o pintadas con compuestos de plomo, etc. Lauwekys ha encontrado hasta 1.200 pg./I en el agu potable de un pueblo de Bélgica. a Estas intoxicaciones son de muy difícil diagnóstico porque el clínico no puede pensar en ella al ser la fuente extraña, como el caso reseñado por Testut y Cois, en el que un ex alcohólico que usó durante mucho tiempo unapipa de agua contrajo una grave intoxicación. 2. Alimenticia, Se estima que la cantidad de plomo que ingresa en el organismo a causa de la contaminación de alimentos oscila entro l OO y 400 pg./día. El origen de este plomo es ambiental. 3. No obstante, hoy cuadros de saturnismo que obedecen a causas muy concretas y deben ser identificadas: a. Consumo habitual de bebidas acidas (jugos de frutas) envasadas en latas y cerradas con soldaduras que contenían plomo. b. Vinos almacenados en vasijas de barro. c. Harinas contaminadas por insecticidas que contienen plomo o por las ruedas del molino cuando han sido reparadas con plomo (sistema en extinción). d. En Andalucía se han descrito casos do intoxicación por el consumo reiterado de aceitunas conservadas en vasijas de alfarería rú stica. e. Siempre existirá riesgo si se almacenan productos que lleven en su composición ácidos (vinagre) en vasijas que se vitrifiquen con galena; el plomo puede irse solubilizando lentamente. f. Cierto tipo de bombones o chucherías que pueden contener plomo procedente de tos embalajes. En 1999, el Departamento de Salud de Oklahoroa descubrió dos tipos de bombones de tamarindo que contenían mayor concentración en plomo que el permitido por la ood and Drug Administration ( DA). 4. Infantiles. Clásicamente se conocen las intoxicaciones infantiles por culpa de los juguetes fabricados con plomo o pintados con compuestos de plomo, pero fue la aparición de una encefalopatía grave en niños americanos entro 1 y 6 años lo que ha alertado sobre un nuevo problema ligado al plomo. 1. 61 $# Ilustración Los datos epidemiológicos de casos tenían los siguientes puntos en común: edades comprendidas entre 1 y 3 años; vivir en casas ruinosas y/o barrios miserables; ser de familias de negros, y ocurrir. &% Ilustración 62 Vías de contaminación de los alimentos por el plomo. Dosis tóxica Es difícil establecer una dosis tóxica única para el plomo. Al igual que sucede con otros tóxicos, son numerosos los factores que influyen en la toxicidad de este metal. actores como características individuales, tipo de producto, vía de absorción, etc., van a tenor una influencia decisiva. A mero título informativo, y como muestra de ello, se puede señalar que en el adulto 1 g de acetato de plomo puede producir la muerte y 2-4 g de carbonato de plomo pueden dar lugar a una intoxicación grave. Para otras sales pueden ser necesarias dosis de 20 -40 g a fin de producir un cuadro tóxico grave. La nueva normativa establece para las activ idades antes señaladas lo siguiente: 1. Trabajo expuesto: aquel que durante un tiempo superior a 30 días por año se desarrolle en un ambiente cuya concentración sea igual o superior a 40 pg. /m. 2. 3. Nivel de acción: valor de concentración ambiental a partir del c ual deben adoptarse medidas de control periódicamente. La cifra se establece en 75 pg. /m3 para la jornada de 8 /día, durante 40 /semana. TLV: el valor máximo de concentración se establece en 150 pg. /m 3 durante 8 /día y 40 /semana. Esta misma cifra a sido adoptada por la CEE y la Amanean Conference of para 1988. La ACGI a suprimido el Governmental Industrial ygienists ACGI valor STEL para el plomo. Para el plomo tetraetilo por vía cutánea se establece un TLV de 0,1 pg. /m y pa ra el plomo tetrametilo, por la misma vía, 0,15 mg/m*. Los valores de inmisión calidad del aire aprobados en España son de 10 pg. /m 3- La E a propuesto unos niveles de 2 pg. /m. Toxicocinética Absorción El plomo puede penetrar en el organismo por tres vías: respiratoria, digestiva y cutánea. 1. Vía respiratoria. Es la más importante en el medio laboral; por ella se in alan umos, vapores y polvos. Las partículas in aladas suelen ser microscópicas, de a í ue penetren fácilmente asta el alveolo y sean retenidas. Se calcula ue el 50 % de los partículas in aladas son retenidas y do éstas se absorberá al 90 %. 2. Vía digestiva . Por esta vía se producen las intoxicaciones agudas en casos de suicidio, contaminaciones alimenticias, etc. aun ue ello resulta excepcional en nuestros días. La ingestión de plomo tiene dos orígenes: a) la ingestión de alimentos contaminados en la cadena de polución, por comer o fumar con las manos sucias como resultado de una mala igiene personal, o por el caso ya referido de la pica en niños ue c upan paredes u objetos pintados con colorantes pl mbicos, y ) la deglución del plomo in alado y ue uedó reten ido en el moco de la nasofaringe y bron uios. Plomo ue penetra por vía digestiva a excepción del acetato do plomo es insoluble, de a í ue la absorción sea muy escasa, se estima ue puede oscilar entre un 5 y 10 % del ingerido. En casos especiales niñ os enfermos del aparato digestivo o dietas especiales ue alteran la solubilidad del plomo podría aumentar la absorción asta el 25 %. En sujetos normales la cantidad do plomo eliminado por las eces puede alcan ar asta el 95 % del total ingerido, lo ue representa de 200 -500 ng/día. Cifras superiores a 500 iig/día supondrían una ingesta excesiva de plomo. 3. Vía cutánea . Los derivados inorgánicos de plomo no se absorben por la piel íntegra. Los derivados orgánicos, ue son muy liposolubles, pueden absorberse, sobre todo el tolractilo y el telrametilo de plomo. El naftenato présenle en ciertas grasas y aceites industriales puede absorberse por es la vía. ' 63 Distribución y metabolismo Una vez absorbido, el plomo pasa a la sangre. El 90 % del plomo circulante estáligado a los hematíes. En las personas no expuestas, este plomo alcanza una cifra de 1,72 mg. Su vida media es de unos 35 días. Este compartimento central está en contacto directo con las vías de absorción y excreción renales, y con los otros compartimen tos, con los que mantiene una situación de equilibrio. Además de este plomo ligado al hematíe, hay otra fracción sérica ligada a las proteínas ricas en azufre. El segundo compartimento lo forman los tejidos blandos, principalmente el riñón y el hígado; en él se contienen 0,3 a 0,9 mg de plomo. Su vida media biológica es de 40 días. El tercer compartimento lo constituye el hueso, que contiene el 90 % del plomo almacenado en el organismo. El plomo sigue los movimientos del calcio en lo que a su depósito y movilización se refiere. Inicialmente el hueso se comporta como un compartimento tipo II, del que el plomo puede movilizarse para pasar a la sangre. Después el plomo se fija en el hueso, del que resulta muy difícil su movilización al formar compuestos muy estables. Las zonas óseas donde el plomo se deposita con preferencia son las más activas metabólicamente, como las metáfisis y las epífisis. )( Ilustración 64 Distribución del plomo en el organismo. Mecanismos de acción y efectos biológicos del plomo Alteraciones en la síntesis de la hemoglobina El plomo inhibe en el eritroblasto tres enzimas clave que intervienen en la síntesis del hem. La bibliografía existente sobre los mecanismos de acci ón del plomo es muy abundante; con todo, quedan aún muchos puntos que esclarecer y otros que no han alcanzado todavía la consolidación necesaria para que puedan aceptarse de forma unánime. Está fuera de toda duda que (el plomo inhibe múltiples encimas y pu de unirse a e proteínas que tengan grupos fulhidrilos. Por otra parte, el plomo ataca el sistema vascular produciendo un vasoespasmo, primero funcional y luego permanente. Estos dos mecanismos explican en gran medida la acción patógena del plomo, A continuación se exponen las acciones patógenas más destacadas. Acción sobre el tejido hematopoyético El plomo se fija sobre la médula ósea en una concentración muy superior a la que existe en sangre circulante; de ahí se derivan las siguientes consecuencias: 65 Síntesis del hem y sus alteraciones debidas al plomo. Acción sobre los hematíes circulantes Es clásica la anemia saturnino. Es una anemia moderada, normo o hipercroma, que aparece cuando el sujeto se expone a niveles altos de plomo (superiores a 1O pg. %), En sangre periférica se encuentran glóbulos rojos con anomalías y un aumento de reticulocitos. Esta anemia tiene diversos orígenes. De una parle, se origina una acción directa del plomo sobre los órganos eritropoyéticos produce un déficit en la producció n de ematíes ue ya an sido comentado. 11 0 1. 2. El plomo produce uno in ibición de la K -Na-ATPasa tanto in i o como in itro con lo ue se produce una modificación de la permeabilidad de la membrana celular y salida de K de la célula. Es secundario a la pérdida de K el aumento de la fragilidad celular. La vida media del ematíe es menor en los sujetos expuestos. Se a demostrado, por otra parte, la presencia de anticuerpos circulantes, la ue estaría a favor de la ipótesis inmunológica. 1 La anemia resulta nte de la acción del plomo tiene muc as características en com n con la talasemia; incluso se an encontrado aumentos de la fracción emoglobina A -, en intoxicaciones infantiles graves. Acción sobre el riñón Seg n M RGAN aproximadamente el 20 % del plomo a bsorbido se locali a en el ue en las intoxicaciones agudas se alcan arán altas riñón; ello indica concentraciones de metal en este órgano. nos tercios del plomo absorbido se excreta por el riñón siguiendo una curva bifásica: en la primera semana se excre ta el 50 % del plomo absorbido y el resto a continuación, de modo muc o más lento. La eliminación del plomo por el riñón se reali a por un mecanismo doble de filtración glomerular y excreción tubular; se produce asimismo una cierta reabsorción tubular. oy están ineficientemente esclarecidas las lesiones que se producen en el riñón por la acción del plomo, Estas alteraciones son distintas en la intoxicación aguda y en la crónica; existen asimismo otras alteraciones ligadas a la alteración renal general. 66 INVESTIGACIÓN TOXICOLÓGICA En la actualidad es más frecuente reali ar el diagnóstico de la impregnación pl mbica en el vivo que la investigación toxicológica en las vísceras del cadáver. Para el primer caso disponemos de una batería de exámenes biológicos qu e aunque no puedan considerarse Iibres de crítica, nos suministran datos del mayor interés. Los más importantes son; 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Recuento de ematíes con granulaciones basófilas. Dosificación del plomo sanguíneo. Dosificación del plomo urinario. Dosificación de la pro toporfirina-en eritrocitaria. Dosificación de la coproporfirina urinaria, Determinación en la orina Determinación de la actividad de la en ima eritroc aría delta -aminolovulínicodes idrasa. Muc os de estos exámenes pueden reali arse en sangre cadavérica. Interpretación de la dosificación del plomo 1. Sangre. Valor normal hasta 30 pg. /dl. Valores patológicos por encima de 60 pg. /dl. 2. Orina. Valor normal < 50 pg. /g de creatinina, excesivo superior a 150. 3. Plumbutia provocada por h administración de EDTA. Con Valor normal entre 0.5 y 0,7 mg/24 h. Valores patológicos: impregnación sospechosa por encima de 0,8 mg/24 h; impregnación cierta y peligrosa por encima do 15 mg/24 h. Intoxicación por Arsénico INTRODUCCIÓN El arsénico se conocía hace más de 2.400 años en recia y Roma como agente terapéutico y como veneno. Sin embargo, la palabra arsénico despierta inmediatamente la idea de envenenamiento. Seguramente no hay ningún tóxico que haya producido mayor número de intoxicaciones criminales que éste. En todos los procesos célebres de envenenamiento Ilustración desde la antigüedad el arsénico ha desempeñado un papel importante, sólo o asociado a otros tóxicos. Sin embargo, el interés de es la intoxicación no ha desaparecido; el arsénico sigue causando gran número de intoxicaciones al año la mayoría de tipo accidental y otras de tipo criminal, lo cual justifica un estudio detallado de esta intoxicación. El arsénico inorgánico (As) se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza, en el suelo, agua y aire como tóxico ambiental común. El elemento no se extrae generalmente como tal, sino que se recupera como subpro ducto de la fundición del cobre plomo, cinc y otros minerales sulfurosos, siendo la arsenopiríta la forma más abundante. Las aguas subterráneas, principal medio de transporte, contienen arsénico disuelto procedente de suelos y ro cas que presentan impurezas de As. También existe en el carbón en concentraciones variables y se libera al ambiente durante la combustión. El existente en la atmósfera obedece a contaminación industrial (fundicio nes de minerales que contienen As, fábricas de vidrio, de sustancias químicas, etc.) y puede variar desde unos pocos nanogra mos hasta unas decenas de microgramos por metro cúbico de aire. ETIOLOGÍA Derivados del arsénico 32 67 1. Arsénico elemental. El arsénico metaloide o elemental As no tiene interés toxicológico; es un compuesto cristalino, de un color gris, y es la forma bajo la cual se caracterizan los compuestos arsenicales en el aparato de arsh. Pero, aun no siendo tóxico, su ingestión ha producido algunos accidentes tóxicos, seguramente debido a impurezas nacidas de su oxidación. Se emplea en aleaciones con el fin de aumentar su dureza y resistencia al calor. 2. Compuestos inorgánicos. El anhídrido arsenioso o trióxido de arsénico As j. ordinariamente llamado arsénico, es el compuesto más tóxico. Es un polvo fino, con sabor acre y ácido, que reacciona muy lentamente en el agua transformándose en ácido arsenioso (As02H) el cual puede presentarse también como un polvo fino capaz de confundirse con la harina, sal, azúcar, polvos de talco, etc. Las sales del ácido arsenioso, o arsenitos (AsO;), encuentran gran número de aplicaciones, así el arsenito calcico se emplea como insecticida: el sódico, como herbicida, y el acetoarsenito de cobre, en la fabricación de pinturas para barcos y submarinos. Otra importante fuente de intoxicación la constituyen el anhídrido arsénico o pentóxido de arsénico muy utilizados en aplicaciones agrícolas. En cuanto a los sulfuras de arsénico hay dos variedades, el bisulfuro y el trisulfuro, ambos presentes en la naturaleza o insolubles en el agua, por lo que su toxicidad es muy reducida, si bien sus preparaciones industriales contienen impurezas de anhídrido arsenioso. El cloruro de arsénico es un líquido volátil empleado como agresivo bélico; también se han utilizado con este fin algunas ursinas, que son una combinación de un hidrocarburo Ilustración 1 alifático o aromático con el arsénico y que a veces se producen espontáneamente por la acción de ciertos mohos y bacterias sobre los productos arsenicales. inalmente, el hidrógeno arsenical (AsH3) o arsenamina (llamado también arsina en nomenclatura anglosajona) se produce por reducción de los ácidos arsenioso o arsénico, o de sus sales, por medio del hidrógeno naciente. En arsh y otros procedimientos de esta reacción se basan el método de investigación del arsénico, pero la arsenamina es un gas 4 68 Sumamente tóxico del que bastan 10 pg./1 en aire para producir accidentes graves. Derivados orgánicos Se obtienen por síntesis química y en ellos el arsénico está unido mediante enlace covalente a átomos de carbono (As-C). Se distinguen dos grupos: los trivalentes y los pentavalentes, unos y otros con propiedades terapéuticas aunque de distinta naturaleza. Antiguamente, desem peñaron un papel importante en el tratamiento de la sífilis como antianómicos y reconstituyentes (preparaciones tónicas). Fuentes de la intoxicación 1. Alimentario. Las intoxicaciones alimentarías antiguamente obedecían a confusiones del ácido arsenioso con azúcar o harina; causando intoxicaciones colectivas» generalmente limitadas al ámbito familiar. En ot ras ocasiones se trataba de alimentos contaminados por productos Ilustración arsenicales: vegetales tratados con insecticidas agrícolas a base de arseniatos o vinos obtenidos de uva que fue tratada en la viña con estos mismos productos. 2. Agrícola. Los arsoniatos de plomo y de calcio se han utilizado en agricultura como plaguicidas para tratar diversas parasitosis de las viñas y de la patata. El trióxido de arsénico se emplea como xiloprotector y el arseniato sódico como matahormigas. Desde el advenimiento de los plaguicidas organoelorados y organofosforados ha disminuido la utilización del arsénico como insecticida pero aún subsisten las preparaciones arsenicales como herbicidas. 3. Doméstico. El anhídrido arsenioso se ha venido empleando como elemento básico en la preparación de los papeles matamoscas, actualmente en desuso, y, sobre todo, de diversos preparados formicidas y raticidas. El arsénico está presente también en el humo de los cigarrillos, especialmente cuando el tabaco ha sido cultivado en terreno tratado con herbicidas arsenicales. 4. edicamentoso. En medicina fueron utilizados como preparados galénicos a base de arsénico las siguientes formulaciones: licor de Boudin (ácido arsenioso al 0.1 %) granulos de Dioscórides (1 mg de ácido arsenioso), licor de owler ar senito potásico empleado en el tratamiento del psoriasis, licor de Pearson (arseniato y arsenito sádicos), etc. Los derivados orgánicos trivalentes (salvarsán y neosal -víirasán) se utilizaron en el tratamiento do la sífilis. En veterinaria, los derivados orgánicos se han empleado como estimulantes del metabolismo y 65 69 reconstituyentes. Las intoxicaciones medicamentosas surgen por diversos motivos, unas veces se trata de confusión de productos o de contaminación de medicamentos con arsénico, mientras que en otr as se trata de un error de dosis, imputable al propio enfermo, a sus familiares, al médico o al farmacéutico. Actualmente la utili ación de trióxido de arsénico inyecciones de 0,15 a 0.35 mg/kg/día en Estados nidos para el tratamiento de los casos refractarios y recurrentes de leucemia aguda pro-mielocítica está originando algunas complicaciones cardíacas, pero sin llegar a ser francas intoxicaciones. 5. Cosmética. Se an aplicado desde antiguo para la preparación de depilatorios oropimente o amarillo real y cremas de belle a. 6. Industrial. Los empleos industriales del arsénico y sus derivados son muy numerosos y entre ellos destacan: a. Conservación de pieles y taxidermismo: el an ídrido arsenioso al 30 % jabón de Bócoeur se a utili ado para conservar anima les disecados. b. Como colorantes, en la fabricación de vidrios coloreados, papeles pintados para paredes» estampación de tejidos y telas, flores artificiales, tintas de imprenta pinturas submarinas, fuegos artificiales etc. Para ello se utili an diferentes colores arsenicales: verde, amarillo, etc. c. En la industria química, para obtener derivados arsenicales Durante el tratamiento p. ej. fundición de minerales que contienen arsénico en estado impuro se produce una elevada exposición a umos y polvos de arsénico. Las concentraciones más altas probablemente afectan a los trabajadores del tostado de minerales. d. Fabricación de perdigones de ca a en los que la adición de arsénico al plomo confiere la tensión superficial necesaria para darles su forma redondeada. e. Fabricación de gases bélicos, en la industria militar. Etiología médico-legal Suicida 70 Es excepcional, aunque se dan algunos casos, dada la facilidad do su adquisición y la divulgación de sus efectos tóxicos. Con este objetivo suele emplearse el trióxido do arsénico. Criminal La istoria de la Toxicología está íntimamente vinculada al envenenamiento criminal por arsénico: los nombres de algunas envenenadoras an quedado en los anales de la Toxicología y de la istoria: Locusta, la marquesa de B rinvil elena egado, etc. La preponderancia del arsénico en el envenenamiento criminal ha tenido su razón de ser en las siguientes características a. La elevada toxicidad de los compuestos arsenicales conocida desde muy antiguo y ampliamente divulgada después. b. Su facilidad de adquisición, ya que muchas pastas y polvos destinados al exterminio de animales están compuestos a base de arsénico. c. La ausencia de propiedades Ilustración organolépticas, que facilita su administración. En efecto, los compuestos arsenicales mezclados en pequeñas proporciones (y es muy pequeña la cantidad que se necesita para producir efectos tóxicos) a las bebidas y a los alimentos no les confieren ningún sabor especial, ni otra propiedad organoléptica, por lo que no se hacen sospechosos a las personal a quienes so les administra. d. La analogía de su aspecto con algunas sustancias de uso culinario, como el azúcar, la harina, etc. e. La similitud de sus efectos con los debidos a afecciones espontáneas, de tipo gastrointestinal, lo que, sobre todo en épocas epidémicas, haría pasar inadvertidos sus efectos clínicos como debidos a una intoxicación. f. inalmente, era bien sabido por los envenena dores la extrema dificultad que había para descubrir la intoxicación en el cadáver, pues las lesiones que produce son inespecíficas y muy similares, sí no iguales, a los procesos patológicos espontáneos con los que se puede confundir clínicamente; a mayor abundamiento, se carecía de un medio seguro de caracterización del tóxico. Los compuestos arsenicales generalmente se administran por vía digestiva, mezclados con alimentos y bebidas, y es muy típica la administración discontinua a dosis subtóxicas, creando así la impresión de una afección intestinal o intoxicación alimenticia, hasta administrar una dosis letal aprovechando una oportunidad favorable . Administrando el arsénico de esta forma aparece la intoxicación con un aspecto especial. La primera dosis de l veneno determina la primera intoxicación, que se manifiesta por determinados síntomas, ordinariamente de localización gastrointestinal. Cuando éstos empiezan a desvanecerse, una segunda dosis del arsénico los acentúa nuevamente, no siendo raro que aparezcan otros nuevos. En el intermedio 87 71 pueden manifestarse los efectos tardíos de las dosis anteriores resulta, en conjunto, una serie de mejorías y recaídas. La casuística demuestra que este tipo de intoxicación es raramente diagnosticado como tal. Confundién dose con cuadros gastrointestinales infecciosos, especialmente si so dan en épocas estivales. En la actualidad, la frecuencia del envenenamiento criminal ha disminuido considerablemente, pero no ha desaparecido, especialmente en entornos marginales. Accidental Las intoxicaciones accidentales pueden sordo lipoalimentario, profesional y medicamentoso, ya estudiadas, amén de los casos puramente fortuitos, fundamentalmente en niños, por ingestión de plaguicidas arsenicales inadecuadamente almacenados en el ámbito doméstico o por la inhalación de Ilustración productos arsenicales volátiles procedentes de las paredes revestidas con papeles pintados con colorantes de esta naturaleza. Las industrias y trabajos expuestos ni riesgo de esta intoxicación, relacionados en el Real Decreto, de 12 de mayo de 1978, son los siguientes:                 Calcinación, fundición y refinamiento de minóralos areníferos. abricación y empleo de insecticidas que contengan compuestos de arsénico. lubricación y empleo de colorantes y pinturas que contengan compuestos do arsénico (industrias de pinturas, vidrio, pápelas Conservación de pieles. Pirotecnia. Catalización en cerámica Industria farmacéutica. Partiendo do piritas arseníferas. Empleo del anhídrido arsenioso en la fabricación del vidrio. abricación y empleo da arsinas. abricación del acero al silicio. Desincrustada de calderas. Decapado de metales. Limpieza de metales. Revestimiento electrolítico de metales Industria de caucho. @9 72 Dosis tóxicas La toxicidad de los derivados arsenicales depende, en gran medida, del estado de oxidación, de la composición química del arsenical y de su solubilidad. En líneas generales, la mayor toxicidad la exhiben los compuestos inorgánicos solubles y los derivados trivalentes, que son entre 2 y 10 veces más tóxicos que los pentavalentes. Se admite generalmente que una dosis de trióxido de arsénico de 2 mg/ kg de peso, realmente absorbida es capaz de producir la muerte en menos de 24 h. El rango letal es de 120 a 200 mg, aunque algunos adultos pueden sobrevivir tras ing erir dosis superiores. Existe una gran variabilidad Ilustración en la toxicidad aguda entre las diferentes especies de mamíferos, siendo el humano la más sensible, y dentro de esta especie existen diferencias interindividuales que condicionan la dosis tóxica, Así, se da la paradoja de que grandes dosis no producen consecuencias mortales, mientras que cantidades inf eriores sí la causan; esto se ha observado en algunas intoxicaciones por arsénico sódico, que pueden cursar de forma asintomática pero con niveles elevados de arsénico en la orina (varios mg/1), Estas diferencias obedecen a diversos factores, entre ellos la edad, el estado nutricional, la exposición simultánea a otros agentes o actores ambientales, la rapidez de absorción (existencia o no de vómitos) y la biotransformación del arsénico (polimorfismo genético de enzimas metaholizadoras). Toxicocinética El arsénico puedo considerarse un constituyente normal del organis mo ya que la ingestión diaria total de seres humanos sin exposición industrial suele ser de unos 9UU pg. La mayoría se ingiere con los alimentos y el agua. La carga corporal normal en adultos es do unos 20 mg. Absorción El arsénico presente en el aire ambi enta es, fundamentalmente, óxido arsénico trivalente. Su paso a las vías aéreas y posterior absorción pulmonar depende tanto del tamaño de la partícula como de su forma química. Las finas partículas absorbidas son captadas por leucocitos, células del siste ma retículo endotelial e hígado, que actúan como barreras protectoras. Por vía digestiva, las partículas de mayor tamaño son menos tóxicas porque se eliminan por las heces antes de disolverse. Las sales de arsenito, al ser más solubles en agua, se absorben mejor que el óxido. En general, los arsenicales inorgánicos pentavalentes se absorben mejor que los trivalentes, probablemente porque AA 73 reaccionan menos con el contenido intestinal y la mucosa. Los arsenicales orgánicos trivalentes se absorben poco, mientra s que los pentavalentes lo acen en grado variable, Los organoarsenicales naturales, en cambio, se absorben totalmente. El arsénico también se puede absorber por la piel. Distribución Una ve absorbido, el arsénico se transporta unido a proteínas plasmátic as e inicialmente difunde a órganos y tejidos vasculari ados, como es el caso del ígado y riñón. Posteriormente, se produce una redistribución acia el pulmón, pared intestinal y ba o, uniéndose a grupos sulf ídrico de las proteínas tisulares. También puede sustituir al fósforo en el ueso, donde permanece años. El arsénico presente en el pelo puede reflejar una exposición pasada pero no debo confundirse con el depositado allí a partir de fuentes externas. Su investigación sirve también para el diagnóstico de intoxicaciones arsenicales en momentos en que la orina ya no contiene el tóxico, ya que su eliminación por cabello y uñas es muy tonta. El arsénico en las uñas da lugar a la línea de Mees, banda transversal blanca que las cru a denominada también leuconiquia. que aparece unas 6 semanas después del inicio de los síntomas. Et tiempo de exposición puede estimarse midiendo la distancia qu e la separa de la base de la uña y teniendo en cuenta que la velocidad de crecimiento de esta es de 04 mm/día. Eliminación 74 La excreción del arsénico absorbido y no retenido ocurre principalmente por vía renal de forma bastante rápida. Los compuestos inorgánicos ingeridos tien en una vida media de unas 10 excretándose entre un 50 y un 80 % en unos 3 días, de manera que de 3 a 4 semanas después de una intoxicación aguda el análisis de orina es negativo. El test de la arseniuria provocada con BAL puede ser til en intoxicaciones antiguas o impregnaciones arsenicales. La distribución de metabólicos de arsénico en orina umana es la siguiente: 10-30 % As, 10-20 % ácido monometilar -sónico MMAs v un 60-70 % de ácido dimetilarsénico DMAs . Biotransformación El arsénico se metaboli a por dos vías diferentes: una de reducción, en la que los compuestos pentavalentes se reducen in vivo a trivalentes, más tóxicos, y la metilación, que consiste en la transferencia de uno o dos grupos metilo al arsénico reducido, dando lugar a MMAs y DMAs, respectivamente, que se eliminan por la orina. La mayor parte del arseniato As absorbido se reduc e a arsenito As en la sangre por medio de las arsénico reductasas presentes en eritrocitos actuando el glutatión reducido GS como donado r de electrones. Posteriormente el As es captado por el ígado donde sufre una o dos reacciones de metilación. Cata li adas por metiltransferasas del arsénico en las que la S-adenoIsilmetionina act a como donador de grupos metilo y que conduce a la formación de MMAs y DMAs. Teniendo en cuenta que la toxicidad aguda del As y As es mucho mayor que la del As y D As, la motilación del As se ha considerado como un mecanismo de detoxificación que, además, facilita su eliminación. Existe una gran variabilidad interindividual en la capacidad de metilación del arsénico, lo cual indica la influencia De diferentes factores como la edad, sexo, estado nutricional. Enfermedades intercurrentcs consumo de tabaco y alcohol, pero sobre todo la existencia de polimorfismo genético en la expresión de las metiltransferasas del arsénico. Esto último podría explicar, en parte, la diferente s usceptibilidad interindividual a los arsenicales. Mecanismo de Acción El As en aplicación local es cáustico, irritante, y produce lesiones ulcerosas tanto en la piel como en las mucosas con las que entra en contacto, En general, los principales efectos biológicos son alteraciones en la oxidorreducción y del metabolismo de las gra sas. La toxicidad del As se ejerce tanto de forma directa, atacando grupos sulfhidrilo. como indirecta, a través del consumo de SH y de la generación do radicales libres oxigenados en el curso de su metabolismo, Por el contrario, la toxicidad del As obedece a su capacidad de sustituir de forma competitiva Ilustración 6 al fosfato inorgánico en las reacciones metabólicas, con la consiguiente formación de un éster inestable de arseniato rápidamente hidrolizado (proceso denominado arsenólisis), que afecta a enzimas que dependen del fosfato para desempeñar su actividad, De esta manera, desacopla la fosforilación oxidativa y conduce a una mayor generación de calor. Aunque el arsénico es un metaloide, es un potente agente regulador de la expresión de varias proteínas en numerosas especies, entre ellas la metalotionoína cuya concentración aumenta hasta 20 veces en el hígado. El grado de inducción depende de la forma química y el estado de oxidación de la especie molecular, siendo mucho más eficiente con el As. Entre los principales efectos biológicos del As destacan los siguientes: 1. Inhibición de oxidoneductasas. El As interactúa de forma específica con grupos sulfiridrilo de moléculas celulares, lo que conduce a la inhibición de más de un centenar de enzimas Entre ellas: a. lutatión reductasa ( R). Al inhibirse disminuye la tasa de regeneración de SH intracelular y se dificulta la reducción del As y el mantenimiento del equilibrio redox intracelular B 75 2. 3. 4. b. Tiorredexina reductasa. Ésta es una en ima que se encarga de reducir numerosos sustratos que contienen puentes disulfuro por tanto oxidados , entre ellos la tiorredoxina, proteína que una ve reducida, también puede reducir los puentes disulftiro de otras proteínas. c. Des idrogenasas como la succínico des idrogenasa SDH) y el complejo en imático de la piruvato des idrogenasa PDH). Este ltimo se in ibe de forma indirecta, como consecuencia de la interacción del ion arsenito con el cofactor ácido lipoico, necesario para el correcto funcionamiento de dic o complejo. El resultado final es una disminución de las oxidaciones y la aparición de degeneración grasa en diferentes órganos, como el ígado el riñón y el cora ón. Inducción de estrés oxidativo. La exposición de animales de experimentación y cultivos de células tanto umanas como de animales) a arsenito, trióxido de arsénico o arseniato conduce a la formación de especies reactivas de oxígeno y de arsénico. Por otro lado, los arsenicales al liberar ierro do sus depósitos do ferritina promueven la reacción de Fenton y Haber - eiss, con la consiguiente generación de radicales Ubres oxigenados. Todos estos intermediarios reactivos pueden atacar el ADN y producir rotura de una de sus ebras lo que constituye un singular efecto genotóxico. Este mecanismo sin duda está implicado en la carcinogénesis del arsénico Citotoxiddad. Los arsenicales inorgánicos As y As), al igual que sus metabolitos nietilados, producen degeneración y necrosis del t bulo renal, así como de células papilares y uroteliales, seguidos de iperplasia regeneraüva co mpensadora de a í que se consideren como agentes promotores cancerígenos). Carcinogénesis. El efecto cancerígeno del arsénico puede obedecer tanto a mecanismos genotóxicos anomalías cromosóinicas, estrés oxidativo y amplificación génica) como no genotóxicos alteración de los factores de crecimiento» incremento de la proliferación celular y de la promoción de carcinogónesis, e interferencia con los mecanismos do reparación del ADN). Así, la producción de factores de crecimiento constituye una vía mitógena para la proliferación celular y, por tanto, para la promoción de la carcinogénesis. 76 Aunque los arsenicales trivalentes tienen gran afinidad por grupos sulf idrüo aislados se unen con mayor afinidad a n a dos grupos sulf idrilo próximos entre sí. Esta situación es relativamente rara en las proteínas en general, pero bastante com n entro las proteínas de unión al ADN* factores de transcripción y en imas reparadoras del ADN* Este mecanismo contribuye también al desarrollo de cáncer. Sintomatología Clínica Into icación aguda Dependiendo de la dosis se pueden presentar diversos síntomas y, si es excesiva, puedo resultar fatal. Los síntomas aparecen minutos después de la exposición al arsénico en solución, pero pueden retrasarse varias horas si el compuesto se encuentra en estado sólido o si se ha ingerido con una comida. De media a una hora después de la ingestión aparece un síndrome cofariforme con vómitos sabor amargo, a ocre, sensación do ardor y constricción en la garganta, náuseas, dolor intestinal urente y algo má s tarde se instauran diarreas abundantes, Ilustración de carácter riciforme (por vasodilatación de los capilares de la mucosa intestinal, formación de vesículas submucosas y posterior desprendimiento de éstas) lo que conduce a una enteropatía pierde albúmina, así como a una pérdida hidraclectrolítica y, por tanto, deshidrataron, que ocasiona sed insaciable, calambres en pies y pantorrillas. cefalalgia, etc. En casos graves, el acumulo de fluido en el t ercer espacio ¡unto a la intensa diarrea puede conducir a hipotensión, shock, insuficiencia renal aguda y muerte. En segundo lugar, aparece una miocardiopatía tóxica con degeneración de fibras miocárdicas que determina arritmias B cardíacas (taquiarritmias, como taquicardia ventricular poli-g morfa, que pueden desembocar en muerto súbita) y alteraciones del electrocardiograma (ECG) en forma de alarga -o miento del espacio T y aplanamiento de la onda T. Puede ser el pródromo de un fallo cardiovascular (con shock) y posterior edema agudo de pulmón de tipo cardiogénico. Into icación crónica ED La intoxicación crónica por arsénico inorgánico se ha observado no sólo en el medio profesional* sino también en personas tratadas de forma prolongada con medicamentos arsenicales o que ingieren agua contaminada por arsénico, aunque los síntomas pueden ser en cierto modo distintos. Las manifestaciones de la intoxicación arsenical crónica son de carácter multisistémico y entre ellas hay que citar las siguientes; 1. Alteraciones digestivos, en forma de digestiones difíciles, náuseas y diarrea. Tales manifestaciones plantean el diagnóstico diferencial con alteraciones digestivos banales. En sí mismas no presentan características peculiares pero un examen cuidadoso demuestra que C 77 C están afectadas todas las mucosas: gingivitis, faringitis, afección de las vías respiratorias catarro, tos, vo ronca), conjuntivitis, etc. debido al carácter irritante del arsénico. 2. Alteraciones nerviosas. La neuropatía periférica aparece con mayor frecuencia en personas que consumen aguas contaminadas que en trabajadores ocupacionalmente expuestos. Esta polineuropatia es mixta, sensitivo-motora, que se inicia en forma de parestesias y dolor en las extremidades contrariamente a la polineuropatía saturnina ), debilidad muscular que afecta esencialmente a los m sculos extensores de los dedos de la mano mano en garra) y los dedos gordos de los pies, con dificultad de la marc a y alteraciones electromiográficas. 3. Alteraciones cutáneas. Aparecen al cabo de 3-7 años y ay que distinguir los signos cutáneos que no son más que manifestaciones de la intoxicación general que aparecen en el curso de la intoxicación crónica profesional o no) de las lesiones locales, puramente profesionales, Entre las manifestaciones de la intoxicación general destacan: a) Melanodermia; puede ser locali ada, en forma de manc as color café con lec e, o generali ada, de coloración eterogénea y predominio ocasional en los pliegues de flexión cuello, axilas) o en las partes cubiertas tórax, abdomen espalda), Al estirar ligeramente la piel se puede observar un tenue reflejo metálico que si cesa la exposición desaparece a la larga por descamación. b) Queratosis: de gran valor pura el diagnóstico. Puede adoptar la forma do iporqueratosis en extensión, en las palmas de las manos o plantas de los pies, que se encuentran recubierlos por una piel gruesa y rugosa; o locali ada remedando verrugas.. tros signos: aliento y sudor aliáceo despigmentación en gotas, c) erupciones diversas, de tipo osteriforme, purp rica, eritrodérmicas prurito generali ado, etc. Las manifestaciones locales, por su parte, son el resultado del carácter caustico del trióxido de arsénico a veces lo emplean los curanderos para destruir los tumores de mama). I3e aquí la aparici ón do dermatitis irritativas en trabajadores e incluso de ulceraciones en manos y pies, recubiertas de una costra negru ca, dolorosa y refractaria. Las mucosas pueden estar afectadas, observándose queratoconjuntivitis, irritación de vías respiratorias altas» especialmente do la mucosa nasal que puede desembocar en una perforación del tabique. 4. Afectación epática. La exposición crónica, tanto por vía digestiva como respiratoria, puede producir lesiones degenerativas del ígado con elevación do en imas epáticas), capaces de desembocar en cirrosis. Por el contrario, el consumo de agua rica en As o tratamientos 78 prolongados con solución de owler para la psoriasis pueden conducir a una hipertensión portal no cirrótica (con varices esofágicas sangrantes, esplenomegalia o hiperesplenismo). 5. Vasculopatía periférica. El arsénico puede originar reacciones vasoespásticas periféricas y desarrollar una endarteritis obliterante que se manifiesta en forma de acrocianosis y fenómenos de Raynaud y, finalmente, gangrena de los pies (enfermedad de los pies negros, trastorno endémico de Taiwán, país cuya población consume agua con una concentración media de 780 ng/1 de As), 6. Cáncer, La 1AKC clasifica el arsénico en el grupo 1 (cancerígeno demostrado), tanto por vía respiratoria como oral, a pesar de no existir evidencia demostrada de su poder cancerígeno en animales. Además do cáncer de piel, produce también cáncer de pulmón» sobre todo en industrias do plaguicidas arsenicales o de fundición de cobre, donde la exposición del trabajador al arsénico por vía respiratoria puede ser elevada. El período de latencia entre el inicio de la exposición y la aparición de los cánceres prolongado, generalmente de 15 a 30 años. El consumo do tabaco ejerce una acción sinérgica a la del arsénico. También se han descrito otros cánceres internos, entre ellos los de hígado, riñón, próstata y vejiga, más relacionados con la ingestión que con la exposición profesional al arsénico. Indicadores Biológicos 79 La simple determinación cuantitativa del arsénico en el organismo no implica necesariamente un diagnóstico de intoxicación ya que diariamente ingerimos e inhalamos pequeñas cantidades, responsables de lo que se pod ría considerar arsénico normal en diferentes fluidos y tejidos del organismo: 1. Sangre: los niveles sanguíneos son muy variables y, por tanto, poco útiles en el seguimiento de la intoxicación. Aunque el arsénico en Sangre total es normalmente inferior a 30 ng/1. se eleva de forma precoz en la intoxicación aguda y desciende rápidamente hasta niveles normales a GF Ilustración pesar de la persistencia de síntomas clínicos y de una excreción urinaria elevada. 2. rina: en los 2-3 primeros días después de una intoxicación aguda sintomática se pueden encontrar varias miligramo s da arsénico en orina de 24 . Dependiendo de la gravedad de la intoxicación los niveles no descienden asta límites normales 50 ng en orina de 24 ) asta transcurridas varias semanas, en función del tipo de alimentación, 3. Concentraciones elevadas de arsénico en pelo y unos los niveles normales son inferiores a 1 pg. /g) pueden persistir durante meses después de normali arse los niveles en orina, por lo que pueden ser tiles para evaluar exposiciones pasadas. No obstante, la interpretación es difícil por la necesidad do distinguir el arsénico procedente de contaminación exógena. Cuando se trata de ex umaciones de cadáveres que an permanecido alg n tiempo enterrados se plantea el problema del posible paso de arsénico del suelo al cadáver, y más especialmente a los cabellos lo cual corresponde a contaminación exógena. Para evitar esta interferencia, ay que tomar las siguientes precauciones: 1. En las ex umaciones es imprescindible tomar muestras de tierra del fondo de la fosa y de las partes laterales, por encima del nivel en que está in umado el cadáver. El análisis de estas muestras permite establecer la rique a en arsénico del suelo. 2. El análisis do los cabellos debe acerse dividiéndolos en varios fragmentos, correspondientes a porciones más o menos dista ntes de la raí . Antes del análisis» los cabellos se an de lavar sucesivamente con ácido clor ídrico, alco ol y acetona para eliminar el arsénico impregnado superficialmente. En estas condiciones un reparto desigual abla a favor de una intoxicación endóg ena, tanta más antigua cuanto más próxima se encuentre el arsénico del extremo libre del cabello. Por el contrario» una impregnación difusa del cabello abla a favor de una contaminación exógena, No ay parámetros bioquímicos específicos que reflejen la to xicidad por arsénico. Tratamiento 80 Como medidas de descontaminación puede reali arse un lavado gástrico y administrar carbón activo, aunque éste presenta una baja afinidad por los derivados inorgánicos del arsénico. Debe reali arse un irritamiento sintomático encaminado a corregir el s ock, el coma y las arritmias, si aparecen. Habría que administrar, por tanto, soluciones de cristaloides por vía intravenosa para corregir los trastornos idroelectro líticos y evitar agentes anti arrítmicos tipo quinidina que pueden ocasionar una prolongación del intervalo T También se puede administrar vitamina B, y B G para tratar de evitar las secuelas nerviosas. Como tratamiento antidotico se empleará BAL en pacientes sintomáticos a dosis de 3-5 mg/kg intramusculares cada 4-6 h. ientras se aplica este tratamiento es necesario vigilar la eliminación del arsénico por la orina, Cuando se alcanza una concentración inferior a 500 pg/1 la biometilación y detoxifícación endógenas pueden obviar la necesidad de seguir administrando el quelante. Intoxicación por Mercurio Etiología Propiedades fisicoquímicas El mercurio (Hg) es un metal líquido a temperatura ordinaria de densidad 13.6; es el único metal hasta hoy conocido, que se Ilustración mantiene líquido a 0 °C. Tanto él como sus derivados orgánicos o inorgánicos son tóxicos, con una especial afinidad por el riñón y el sistema nervioso. En la naturaleza se encuentra en estado de sulfuro(cinabrio). El mercurio hierve a 357 °C, pero emite vapores altamente tóxicos a cualquier temperatura. Posee una gran tensión superficial, por lo queno moja los recipientes y adopta un menisco convexo. En forma líquida no es tóxico, pero recientemente se ha descubierto que el mercurio elemental puede oxidarse a Hg Del mismo modo, el Hg puede metilarse por bacterias anaerobias y transformarse en dimetil -mercurio, mucho más soluble y. por tanto, más peligroso. El uso de plaguicidas organomercuriales y la biotransformación de los compuestos inorgánicos en orgánicos han planteado un nuevo problema de contaminación de las aguas. Debe señalarse, por último, que existe una cierta activ idad industrial que, no estando directamente relacionada con el Hg produce contaminación atmosférica. Se trata de la combustión de fuel gas natural y carbón que contienen mercurio. Se estima que la cantidad de Hg vertida a la atmósfera de esa procedencia alcanza las 50000 toneladas/año. PI 81 Fuentes de into icación ercurio metal. El Hg es poco soluble y, por tanto, poco tóxico cuando se ingiere. No obstante, el hecho de que pueda emitir vapores a cualquier temperatura lo hace muy peligroso, dando lugar a int xicaciones agudas y crónicas por inhalación de dichos o vapores (incendios en minas, exposición continuada en distintos trabajos, etc.). Compuestos inorgánicos Las sales mercuriales son tóxicos muy activos, tanto más cuanto mayor sea su solubilidad. La toxicidad de las diversas formas o sales del Hg está relacionadapor el mercurio atónico mientras que la solubilidad, biotransformación y distribución hística se ven influidas por el estado de la valencia y el compuesto amónico. Las sales H mercuriales son poco tóxicas por ser insolubles. Entre ellas destaca el cloruro mercurioso o calomelanos (usado como laxante y panacea rosada para favorecer la dentición), que en el organismo puede transformarse en cloruro mercúrico (tóxico). Las sales mercúricas son más tóxicas por ser más solubles; las más importantes son: 1. Cloruro mercúrico (ClaHg) o sublimado corrosivo, muy soluble y fuertemente tóxico y cáustico, 2. Biyodum de mercurio (I2Hg)( de color rojo, quo es poco soluble en agua, pero se solubiliza en presencia do C1H. soles amoniacales, cloruros alcalinos y yoduros, por lo que en la práctica resulta casi tan tóxico como el sublimado. 3. Cianuro y oxicianuro de mercurio: muy solubles y que a la toxicidad mercurial suman la cianhídrica. 4. Nitrato ácido de mercurio: líquido con una acción cáustica local intensa, ademas de ser sumamente tóxico. Se obtiene disolviendo el óxido de mercurio en ácido nítrico; se emplea para tratar pieles de conejo en la fabricación de fieltros para sombreros. Compuestos orgánicos 82 Ilustración 60 Se incluyen aquí todos los compuestos en los cuales el Hg forma un enlace con un átomo de carbono. Desde el punto de vista práctico interesan el metil-mercurio (CH,Hg), el etil-mercurio el fenil. Estos cationes orgánicos forman sales con ácidos orgánicos o inorgánicos. Los más tóxicos son los derivados de cadena lineal ya que son más estables, lo que junto a su liposolubilidad les dota de mayo acción tóxica. Los derivados aromáticos (fenil Hg) se r - escinden in vivo y se asemejan más en su comportamiento a los compuestos inorgánicos. Los compuestos orgánicos del Hg están muy extendidos, utilizándose como; 1. Antisépticos: mercurocromo (hidraximorcuridibro-mofluorescefna) borato de fenilmercurio. mertiolato sódico. 2. ungicidas: muy empleados para proteger las semillas y las maderas del enmohecimiento; figuran entre ellos el cloruro de etil mercurio (Ceresan) y el fosfato de etil-mercurio (Samcsan). Son de difícil biotransformación y se acumulan en el organismo. 3. Diuréticos: son extremadamente nefrotóxicos; en la actualidad no se emplean. Independientemente de la fuente, tanto las formas orgánicas como las inorgánicas de mercurio pueden sufrir una transfo rmación ambiental. El mercurio metálico puede oxidarse a catión inorgánico debido a la acción del material orgánico presente en el medio acuático. El mercurio inorgánico divalente que a su vez. reducido a mercurio metitlico si las condiciones son apropiadas para que se produzca una reacción de reducción. Esta reacción es importante dentro del ciclo del mercurio y una fuente potencial de liberación de vapor de mercurio a la atmósfera terrestre. Otra posible conversión del mercurio equivalente es su mutilac ión a mercurio dimetíl por bacterias anaerobias, bajo cuya forma puede difundir a la atmósfera y regresar a la superficie terrestre por medio del agua de lluvia. Si entonces es captado por los peces, ingresa en la cadena alimenticia y. eventualmente pued alcanzar al e hombre. 83 Formas médico-legales de la into icación 1. Criminales. Son muy raras en la actualidad por el sabor desagradable do los derivados mercuriales. En otros tiempos se asociaron con frecuencia al arsénico por los envenenadores profesión a les. 2. Suicidas. Son cada vez más escasas, probablemente por la lenta y dolorosa agonía que provocan las sales mercuriales. Ilustración 61 3. Accidentales. Sin duda, son las más importantes, originando intoxicaciones agudas y crónicas(hidrargirismo). En las intoxicaciones accidentales se distinguen: intoxicaciones fortuitas, por lo general alimenticias, por el consumo de semillas tratadas o p eces contaminados, e intoxicaciones terapéuticas que se originan por el empleo de derivados mercuriales como abortivos o por la aplicación de antisépticos mercuriales sobro extensas superficies do la piel. Pero las intoxicaciones accidentales más important s son las profesionales, que se e originan casi siempre por inhalación de vapores de mercurio. Todas las intoxicaciones Q producidas por Hg, sean agudas o crónicas, son el punto de vista legal como profesionales: inería: obtención, purificación del mercurio. abricación de termómetros y barómetros. abricación y manipulación de fieltros. Dorado y plateado, utilizando mercurio. electrónica: fabricación de Uníparas de mercurio. abricación y empleo de cebos de fulminato de mercurio, abricación y empleo de fungicidas. abricación y empleo de pigmentos y pinturas anticorrosivas a base de cinabrio. 9. Industrias. 10. Preparación de amalgamas; dentistas. 11. Separación de oro y plata. 12. abricación de acumuladores de ferronfepiel. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dosis tó icas Varían, dependiendo de la solubildad y la vía de administración la exposición al vapor i causa concentraciones cerebrales unas diez veces mayores que las debidas a una dosis equivalente de sales mercuriales inorgánicas. Para las sales solubles (sublimado, yoduro mercúrico), 150 a 200 mg p rovocan intoxicaciones agudas (300 400 mg producen la muerte). Hay variaciones individuales y se ha descrito un cierto grado de habituación. En cualquier caso, los estados de insuficiencia renal hacen muy peligrosa la administración de preparados mercuriales en la industria, el TLV expresado como Hg varía según los compuestos. Toxicocinética Absorción Vía respiratoria Por esta vía se absorben vapores de mercurio presentes en los ambientes de trabajo, como consecuencia de que el Hg metálico se evapora a temperatura ordinaria. Es la principal vía de entrada del mercurio metálico en el medio Ilustración 62 profesional, debido a la naturaleza monoatómica y a la Hiposolubilidad de los vapores de Hg Se calcula que el 80 %de los vapores de Hg inhalados se absorben en el alveolo. También se absorben por esta vía los derivados orgánicos del mercurio, sobre todo los derivados alquílicos, por su gran volatilidad. Su tasa de absorción alveolar es análoga a la de los vapores de Hg (80 %). Vía digestiva El Hg metálico no se absorbe prácticamente por esta vía. Los derivados inorgánicos se absorben en un 70 %t mientras que los orgánicos lo hacen casi en su totalidad: la R 84 absorción del metil -Hg, incluso me clado con alimentos, es del 95 %. Sin embargo, es una vía poco importante en las intoxicaciones profesionales ya que sólo interviene en la ingestión accidental o voluntaria de derivados mercuriales. Vía cutánea Su importancia está limitada al caso de los derivados organomercuriales p.e. jabones antisépticos a base de fenil -mercurio), aunque también se a descrito la absorción de ciertos compuestos inorgánicos de Hg por la aplicación de determinadas cremas. Distribución y metabolismo Dependen del tipo de compuesto: Hg liposoluble), H Hiposoluble). S idrosoluble) y alquil -Hg Mercurio met lico El vapor del mercurio in alado se incorpora a los eritrocitos, donde se transforma por oxidación en el catión divalente; una parte, sin embargo, es transportada como mercurio metálico a tejidos distales, debido a que atraviesa las membranas más fácilmente que el Hg, particularmente al cerebro, donde puede igualmente biotransformarse oxidándose en ion mercurio H"). El Hg vapor se fija de manera preferente en el sistema nervioso central y en el ri ñón. En el cerebro se locali a en las células nerviosas de la sustancia gris sobre todo en las células de Purkinje n cleo de Luys subtalámico) y sistema extrapiramidal. La distribución diferencial del Hg se debe a la liposolubilidad, que permite una rá pida transferencia de la sangre al cerebro. Su oxidación es un proceso en imático, con intervención de catalasas. Compuestos inorgánicos (Hg) En la sangre las sales inorgánicas de mercurio se distribuyen por igual entre las proteínas plasmáticas y los glób ulos rojos. Se acumulan preferentemente en los riñones. En éstos, el Hg se deposita de modo predominante en los lisosomas, mitocondrias y membranas epiteliales. Una parte importante del mercurio se fija sobre una proteína de bajo peso molecular, la metalotionefna, que parece desempeñar un papel protector, ya que, cuando se sobrepasa su capacidad para fijar el ion mercurio, aparece el daño renal. Como el cadmio el Hg induce la síntesis de esta proteína. La administración de Hg incrementa en seis veces la concentración do metalotionefna en el riñón. 85 Compuestos orgánicos En la sangre se fijan en los glóbulos rojos cinco veces más que en el plasma, principalmente sobre los grupos SH de la emoglobina. Los derivados alquil merc ricos se acumulan en el sistema nervioso central ipocampo, sustancia gris del cerebelo y cisuria calcarina) y también algo en ígado y ríñones. riginan de modo fundamental alteraciones neurológicas. La liberación progresiva de mercurio inorgánico tras la administración de metil -Hg ocasiona lesiones renales. Para muc os autores, la acción neurotóxtea del metil -Hg resulta de la persistencia de la molécula intacta en el tejido nervioso y no de la liberación de Hg inorgánico; en efecto, el clivaje del motil -mercurio es muy lento, lo que ace imposible la liberación de Hg inorgánico en cantidad suficiente para originar lesiones neurológicas. El fenil-mercurio se comporta básicamente como el mercurio inorgánico, ya que el enlace C-Hg es rápidamente escindido in vivo dando benceno y Hg**; el benzol se transforma en fenol y éste se elimina en forma de conjugado. En los otros derivados orgánicos la rotura del enlace C-Hg se da en menor grado que en el caso del fenil mercurio. El Hg derivado del fenil-mercurio se fija preferentemente en la placenta. Sin embargo, debe entenderse por razones de seguridad que todas las formas de Hg atraviesan la placenta y pasan a la circulación fetal. Se ha demostrado un gradiente positivo fotomatorno tanto en eritrocitos fetales como en el cerebro, especialm ente después de la exposición a derivados alquil mercúricos. - Eliminación 1. El Hg inorgánico no absorbido se excreta por las heces, mientras que el absorbido lo hace por el colon, los riñones y la saliva. También puede ser importante la eliminación por la pie (sudor y luneras). En la excreción renal la l filtración glomerular tiene poca importancia, ya que predomina la secreción tubular por un mecanismo no bien conocido, 2. El metilinercurio es excretado fundamentalmente por heces. Dos procesos estén implicados en esta eliminación: la excreción biliar y la excreción por exfoliación de las células epiteliales del intestino. La reabsorción posterior del mercurio eliminado por la bilis anula prácticamente la contribución do la vía biliar a la excreción fecal nota. La excreción biliar del metil-mercurio es estimulada por la administración de fenobarbitalt sin duda por inducir su conjugación hepática, quo se realiza principalmente con glutación. La excreción urinaria del metil mercurio es débil. 3. Los compuestos de alquil-Hg atraviesan la placenta; pueden asimismo ser excretados por la leche. La vida media de los compuestos inorgánicos es de 40 días, mientras que la de los compuestos orgánicos, que suele ser lineal, es de alrededor de 70 días. 86 Mecanismo de acción No se conoce todavía la lesión bioquímica inicial responsable de los fenómenos tóxicos inducidos por el mercurio y sus derivados. Ésta es la razón por la que aun no existe ningún test biológico válido para el diagnóstico precoz de la intoxicación. En líneas generales se podría resumir en dos formas su mecanismo de actuación: Ilustración 63 1. Alteraciones de actividades enzimáticas. 2. Alteración de la composición de las membranas. A los anteriores se podría añadir un tercer mecanismo representado por la acción cáustica local que ejerce sobre la barrera epitelio-endotelial del organismo. Alteración de las actividades enzimáticas 1. Se sabe que el ion Hg" se combina con gran avide con los grupos -SH y, en consecuencia, seria capa de in i bir gran n mero de en imas y coen imas que los contengan endotelio ocasionaría profundas alteraciones metabólícas que podrían ser responsables de su toxicidad. 2. El mercurio es capa de in ibir la ALA -D de los glóbulos rojos, aunque para ello, se necesitan g randes concentraciones. El ec o de que la vitamina E proteja el tejido nervioso de la acción tóxica del metil mercurio apoya la existencia de una acción de éste sobre las membranas celulares. Recientemente se a visto que el metil -mercurio era capa de catali ar la idrólisis de un fosfolípido plasmalógeno) t constituyente importante de las membranas celulares, La lesión membranosa resultante podría explicar la toxicidad de este compuesto. Efectos biológicos Con independencia del tipo de compuesto de que se trato, los órganos diana en la intoxicación mercurial son el sistema nervioso central y el riñón. Sistema nervioso central El mecanismo patogénico de la neurotoxicidad se a estudiado intensamente en los ltimos años: tanto el Hg como los derivados alqu il-Hg atacan la integridad de la barrera ematooncefálica como se manifiesta por la extravasación de proteínas plasmáticas en el tejido cerebral adyacente. Puesto que la barrera ematoencefálica regula la captación de aminoácidos y otros metabolitos, es po sible que el metabolismo cerebral se afecte en este punto de la interface con la circulación. Pero éste no sería el nico efecto. Ambas formas de Hg se distribuyen por todo el sistema nervioso central, aunque con diferencias cuantitativas. Tanto el Hg como el metil-Hg se locali an en alto grado en las neuronas de las raíces dorsales de los ganglios raquídeos y fibras nerviosas; en cambio, el Hg inorgánico se locali a en menor proporción que el rnetil -Hg en las neuronas de la cisura calcarina. En general se afectan las neuronas sensitivas. Las células de la alfa proliferan en las onas afectadas, actuando con toda probabilidad como soporte estructural y metabólico de las neuronas dañadas. Se puede postular que el mecanismo patogénico del Hg en el sistema nerv ioso central es el resultado de la acción de la molécula de metil -Hg y/o sus productos de degradación iones Hg" y radicales libres metilo), produciendo: 1. 2. 3. 4. 5. Afectación de la barrera ematooncefálica que conduce a cambios en el metabolismo de las neuronas. Alteraciones anabólicas cambio en la síntesis de ARN y en la de proteínas). Alteraciones en irnáticas afectación de la glucólisis y de la respiración mitocondrial). Destrucción y desnaturali ación in situ de proteínas celulares. Rotura desintegración) de membranas biológicas. 87 Dependiendo de las condiciones de la intoxicación, puede darse uno o varios de estos factores en el sistema nervioso central El daño afecta tanto al cuerpo de la neurona como al axón, degenerando el axoplasma y la vaina de mielina. Riñón Han demostrado que exposiciones crónicas a bajas dosis pueden provocar glomerulonefritis. Esta es consecuencia, como se a comprobado experimentalmente, de la liberación de un antígeno tubular en la circulación, provocando una respuesta inmune con la formación de inmunocomplejos. La nef ropatía tendría dos fases, una primera de afectación de la membrana glomerular y una segunda de afectación intersticial por el depósito de inmunocomplejos. Para algunos autores, esta forma de afectarse el riñón Intoxicación aguda La in alación de altas concentraciones de vapores do Hg 1 a 3 mg/ml produce una fuerte irritación pulmonar neumonilis químico) que conduce al edema agudo de pulmón. A las pocas oras aparecen disnea, dolor torácico, fiebre, insuficiencia respiratoria. Se instauran después síntomas de eliminación: sabor metálico salivación, náuseas, vómitos. La muerte puede sobrevenir en 24 , fundamentalmente por s ock e insuficiencia respiratoria. Exposición crónica (hidrargirismo) Se debe al contacto prolongad o con vapores de mercurio y posee una gran importancia profesional Es un cuadro fundamentalmente neurológico. El temblor comien a por los párpados lengua y labios y se extiende después a las manos y finalmente, a los miembros inferiores. Por ltimo se ace continuo; el sujeto tiembla incluso cuando duerme. Esto temblor se conoce como temblor de los a ogados, porque se daba en los trabajadores de las fábricas de espejos, al aplicar el a ogue» o capa reflectante. Aparecen también alteraciones de la conduc ta, debidas qui ás, a la acumulación de serotonina, ya que el Hg in ibe la inonoaminooxidasa MA ) que metaboli a la 5 idro-xitriptamina 5-HT) a 5- Ídroxi-indol-acético 5-HIA). Se observa irritabilidad conflictividad en la empresa, ansiedad, insomnio, etc. 88 Compuestos inorgánicos Intoxicación aguda Cursa con un cuadro muy característico, que resulta de la reunión de cuatro procesos primordiales: gastroenteritis a aguda, estomatitis, colitis ulcero emorr gica y anuria que conduce a la uremia. El prime ro de estos procesos correspondo a la acción local del tóxico en la puerta de entrada cuando la absorción a tenido lugar por vía digestiva, por lo que puede faltar y ser reempla ado por otros fenómenos sí la puerta de entrada a sido diferente. Los otros tres procesos se deben a sus efectos sobre las vías de eliminación. En los casos de ingestión el cuadro suele comen ar a la media ora, cuando el tóxico se encuentra a suficiente concentración; en otro caso los síntomas son más tardíos o sólo tienen un c arácter atenuado. 1. 2. Gastroenteritis. Estomatitis. 3. 4. 5. Colitis ulcero emorr gica . Síndrome renal . Evolución. La evolución general del cuadro tóxico tiene lugar normalmente en tres períodos: 1. ° Fase digestivo o de agresión. En ella predominan los síntomas gastroentoncos, cuya intensidad llega a veces a provocar un estado de colapso, que en los casos extremos puede producir la muerte por fallo cardiocirculatorio. 2. ° Período de colma. Se caracteri a por un descenso en la gravedad de los síntomas, dando luga r a una mejoría clínica, que puede ser notable. 3, ° Período de astado. Suele iniciarse entre las 24 y las 48 . Es la expresión de las lesiones parenquimatosas generales y de los órganos de eliminación. En él alcan an la máxima gravedad las alteraciones d el riñón y, especialmente, la uremia. La curación suele ser lenta y no es raro que se complique con infecciones secundarias, aunque es excepcional que lleguen a establecerse lesiones renales crónicas. La ingestión de grandes dosis puede producir en unas o ras una encefalopatía mortal. Intoxicación crónica Está constituida fundamentalmente por lesiones de eliminación: nefritis, colitis y estomatitis. A la larga puede aber también alteraciones neurológicas: temblores y neuritis sensoriales, más que motoras, que afectan de forma selectiva a las extremidades superiores. Compuestos organomercuriales Dan lugar a un cuadro clínico diferenciado que se caracteri a especialmente por un síndrome neurológico y encefalílico progresivo. Los componentes de este cuadro son : 1. 2. 3. 4. 5. Alteraciones neurológicas. Trastornos psíquicos Trastornos sensoriales Afectación renal. En los casos graves, el cuadro evoluciona a la confusión mental, seguida de coma y muerte. 89 ANATOMÍA PATOLÓGICA Intoxicaciones agudas El cuadro anatomopatológico ti ene especial importancia en las intoxicaciones agudas, que son las que originan de ordinario actuaciones médico -forenses. Cuando la muerte ocurre en la fase de máxima agude a, esto es, en el primer período de la intoxicación, las lesiones son menos signifi cativas. Se encuentran una intensa congestión y a veces emorragias en el aparato digestivo, sin ulceraciones. La congestión se extiende a todas las vísceras. En el riñón se observan con frecuencia lesiones degenerativas de los lóbulos contorneados. Si la intoxicación se ha prolongado más tiempo, el cuadro anatomopatológico muy característico, está constituido por dos tipos de lesiones: unas cáusticas, de quemaduras químicas, a nivel de la puerta de entrada del tóxico, y otras inflamatorias, no cáusticas, en la vía de eliminación. Las lesiones cáusticas se encuentran en la boca (superpuestas a la estomatitis de eliminación), esófago y estómago. También pueden verse en las mucosas vaginal, uterina, uretral, etc. si el tóxico fue aplicado por estas vías. Las lesiones do eliminación se comprueban en la boca, el intestino grueso y el riñón. En la cavidad bucal hay Ilustración 64 tumefacción, enrojecimiento, pérdida de mucosas, ulceraciones y caída de los dientes. En elesófago suele haber sufusiones sanguíneas y úlceras secas, grisáceas o blanquecinas. En el estómago hay una congestión intensa y generalizada: los vasos están ingurgitados, llenos de sangre; hay pequeñas sufusiones sanguíneas repartidas desigualmente y pér didas de sustancia de la mucosa. Las úlceras tienen los mismos caracteres que en el esófago y pueden encontrarse perforadas. El color de la mucosa es rojo, más o menos oscuro, y ésta contiene sangre y moco. En el intestino delgado no se suelen encontrar le siones. El intestino grueso presenta el cuadro anatomopatológico de una colitis ulcerosa: la mucosa está hiperémica y tumefacta, y presenta placas hemorrágicas esparcidas, pérdida de sustancia c incluso verdaderas úlceras que recuerdan las disentéricas. 90 Into icaciones crónicas Las lesiones que aparecen en estos casos son sensiblemente más discretas que en la intoxicación aguda, pero en lo esencial su naturaleza es la misma.Los hallazgos más significativos se localizan en el riñón y en el sistema nervioso c ntral. Por lo que e respecta al riñón, el cuadro es idéntico al de los casos agudos; la degeneración de los lóbulos proximales y la infiltración calcárea suelen ser muy significativas; el fallo roñal crónico es a menudo, la causa de la muerte. T A nivel del sistema nervioso central se encuentran las siguientes lesiones microscópicas: 1. 2. 3. Degeneración del cerebelo de modo específico en los organomercuriales). Degeneración del ipotálamo Degeneración de los n cleos de la base. Investigación Toxicológica Se reali a sobre una muestra de orina, por AA, empleando un generador de idruros acoplado a un sistema de inyección en flujo continuo FIAS). Interpretación de los resultados El diagnóstico bioquímico de la intoxicación mercurial se reali a estudiando la eliminación urinaria del mercurio. En los sujetos normales la orina sólo contiene indicios de mercurio: menos de 0,01 mg/L. Una eliminación urinaria superior a 0.05 mg en las 24 indica ya una ligera impregnación, que resulta netamente confirmada por una tasa superior a 0.10 o 0.15 mg. Para los obreros que trabajan con mercurio se a observado una acumulación de mercurio durante periodos muy prolongados, por lo que considera que una sola determinación no es indicada la exposición actual. GaGE recomienda por esta m isma ra ón que se aga una dosificación cotidiana durante 5 días consecutivos. Cuando la investigación su lleva a cabo en las visceras de un caso reintoxicación mortal, para establecer una relación entre la presencia de mercurio en ellas y la causa de la muerte, deberá encontrarse en la totalidad de las vísceras una cantidad de mercurio t superior a l mg. Esta conclusión sin embargo, sólo será válida en los siguientes casos: 1. Si la encuesta judicial y médico -legal puede excluir la administración recie nte de medicamentos con mercurio. 2. Si el mercurio se encuentra sobre todo en ígado y en particular en el riñón. 91 TRATAMIENTO Intoxicación por vapores de mercurio En la intoxicación por vapores del metal no se puede instaurar un tratamiento evacuante. La actuación terapéutica deberá limitarse a un tratamiento sintomático con corticoides oxigenoterapia y antídotos adecuados Intoxicaciones por ingestión de mercuriales inorgánicos Tratamiento evacuante Sólo es posible si la terapéutica se inicia preco mente. Es aconsejable el empleo del lavado gástrico, a ser posible reali ado con neutrali antes. Tratamiento antidotico El antídoto de elección en estas intoxicaciones es el BAL o dimercaptopropanol, que act a por el mismo mecanismo que en las intoxicaciones ars enicales. Pauta terapéutica: administrar 4 mg/kg de peso, por vía intramuscular, inyectando una dosis cada 4 o G h, durante 5 días. Después se pasa a otro sedante, como la N -acetilD-de-nicilamina. a razón do 250 mg/dosis, cuatro veces al día. Tratamiento sintomático Los profundos trastornos locales y generales inducidos por el mercurio exigen la adopción de medidas sintomáticas, que pueden ser muy variadas según los casos. En el curso de la intoxicación se pueden presentar tres tipos de complicaciones graves. 1. La insuficiencia renal, que puede requerir la instauración de una heinoperfusión. 2. Trastornos hidroelectrolíticos secundarios a vómitos y diarreas: acidosis o hipocloremia. 3. Shock. PREVENCIÓN La primera medida que hay que adoptar será la de reducir los niveles de Hg en agua y aire. Se estima que la población general está expuesta a 1 pg/día por los alimentos. SÍ se ingiere mucho pescado, esta tasa puede aumentar hasta 75 pg/día. El grupo de la O S recomienda rebajar los TLV para el mercurio metal a 25 pg./m:' (0,025 mg/m3). 92 Ilustración 65 Para conseguirlo se pueden emplear medidas técnicas, entre las que debe destacarse la sustitución del Hg por otros compuestos, en aquellas actividades industriales que lo permitan, y la reducción de vertidos a la atmósfera y el agua. En las empresas habrá que adoptar unas medidas especiales en función de las propiedades físicas del mercurio: fácil volatilidad, penetración en rendijas y constante emisión de vapores; en consecuencia, lassuperficies donde se maneja deben ser lisas y no de madera; la aspiración de los vapores emitidos debe ser cuidadosa, vertiendo el aire a un lugar cerrado donde se neutralice el Hg. La mejor forma de neutralizar los vapores de mercurio, cuando proceden d Hg líquido, es cubrirlos de forma inmediata e con agua o azufre. Intoxicaciones por Plaguicidas Ilustración 66 93 En nuestros días se producen plaguicidas por un costo anual de unos 500 millones de ¼, que se reparten entre más de 10.000 preparados comerciales. Estas cifras dan idea de la magnitud del consumo de tales sustancias, lo que unido a la elevada tonicidad de gran parte de las mismas justifica su importancia toxicológica.Entre los insecticidas, unos son de origen mineral (derivados arsenicales, fluorados, solémosos); otros son de origen vegetal (rotenona, nicotina, piretrina, cuasina), o bien se trata de derivados orgánicos de síntesis. Estos últimos son los más utilizados actualmente, en especial los compuestos organoclo rados los organofosforados y los carbonatos. Insecticidas Organoclorados Etiopatogenia Pertenecen a este grupo el dicloro-difeníl-trícloroeta-no (DDT), el hexachrociclohexano (HCH) y sus isómeros (lindaito), el aídrín y dieldrín, el clordano, el toxafeno. Se aplican tanto en la agricultura como en el ambiente doméstico y han dado lugar a buen número de intoxicaciones, casuales y profesionales. Se conocen también casos de intoxicaciones suicidas y de envenenamientos criminales. Los insecticidas organoclorados se absorben por vía digestiva y a través de la piel; su aplicación frecuente en forma de pulverizaciones expone también a la absorción pulmonar. Tienen una acción neurotropa y dan lugar a síndromes hepatorrenales. Se acumulan en el tejido adiposo, donde persisten durante muy prolongados períodos de tiempo y suelen ser, por este mecanismo, origen de intoxicaciones crónicas. La dosis tóxica oscila entre los 3 y 5 g, pero en disoluciones con disolventes orgánicos, que facilitan su absorción se producen graves accidentes con cantidades inferiores a 1 g. No son biodegradables; esto, unido a que en determinadas condiciones se han observado acciones carcinogonóticas. ha dado lugar a que se haya prohibido su uso para aplicaciones agrícolas. Sintomatología Las intoxicaciones agudas comienzan con un síndrome gastroentérico (náuseas, vómitos, dolores abdominales, diarreas) sobre el que poco a poco, se instaura el síndrome neurológico: temblores, irritabilidad, ansiedad, cefaleas y vértigos. Los casos más graves presentan un cuadro convulsivo que recuerda el Ilustración 67 de la intoxicación estrícnica. Tras un período de coma se produce la muerto por parálisis respiratoria o fibrilación ventricular. Además de estos síntomas, es posible la aparición de afecciones hepáticas (ictericia) y renales (anuria). Pueden observarse también accidentes de hiperexcitabidad miocárdica. El cuadro clínico se complica a menudo por la acción de los hidrocarburos, que sirven de vehículo al insecticida (benzol, petróleo). Las intoxicaciones crónicas son más frecuentes con unos derivados quo con otros; tal vez el DDT sea el menos peligroso, mientras que lo son mucho el clordano, el aldrín y el dieldrin. No puede olvidarse tampoco aquí la toxicidad de los disolventes orgánicos que les sirven de vehículo. Los síntomas aparecen gradualmente: adormecimiento y debilidad de extremidades, temblores suaves anemia ligera, leucocitosis discreta y pérdida de peso. Suelen darse también dermatosis y r acciones por sensibilización. La e función hepática y renal están siempre afectadas en mayor o menor grado. 94 Tratamiento En la intoxicación aguda se realizará un lavado gástrico y se administrará carbón y a continuación, un purgante salino. Si las ropas y pi están contaminadas por el el insecticida, se quitarán las primeras y se lavará la piel con agua y jabón para impedir la absorción cutánea. Hay que retirar al intoxicado del ambiente tóxico cuando la contaminación de éste fue Id causa de la intoxicación. Tratamiento sintomático: sedantes hepáticos, etc. o anticónvulsivantes, oxígeno, protectores En los casos crónicos se aplicarán estas mismas medidas según la forma clínica, pero siempre con abandono del trabajo expuesto a riesgo, que muchas veces deberá serdefinitivo por haberse creado sensibilización al tóxico. Insecticidas Organofosforados Etiología Los insecticidas organofosforados son sustancias biodegradables en la naturaleza, sin tendencia a acumularse en las grasas del organismo, que forman parte del grupo de insecticidas llamados de contacto, por absorberse por intermedio de los Ilustración 68 lípidos del caparazón de los insectos; son muy activos contra un gran número de espacios de insectos, todo lo cual hace de el los los insecticidas más ampliamente extendidos en la actualidad. Desde 1942 se han sintetizado más do 50-000 derivados órgano-fosforados, algunos de los cuales lo fueron con fines bélicos; no menos de 50 derivados han sido comercializados como insecticidas. Todos ellos derivan de la molécula del ácido fosfórico; Ilustración 69 Los insecticidas fosforados orgánicos se usan de forma exclusiva con fines agrícolas. Se emplean puros, mezclados con disolventes o sustancias inertes en forma de , polvos, en soluciones, en papeles para quemar, en aerosoles* etc. Se encuentran en el comercio en estas diversas formas, a concentraciones que varían desde menos del 1 % de sustancia activa hasta más del 95 %. Se explicarán así los numerosos accidentes tóxicos que recoge la literatura científica. Las formas etiológicas médico-legales más frecuentes son: 95 Intoxicaciones accidentales. En su mayor parte tienen un origen profesional, afectando a los obreros que trabajan en la preparación de los insecticidas o en la aplicación de éstos a las plantaciones. También se conocen algunos casos entre los pilotos que trabajan en fumigaciones aéreas con estos insecticidas. Se han comunicado intoxicaciones alimentarias debidas al consumo de vegetales tratados con insecticidas y no sometidos al necesario lavado; algunas de estas intoxicaciones han tenido carácter colectivo, de especial gravedad cuando se han utilizado envases, que originalmente habían contenido insecticidas, para distribuir alimentos, como harina patatas, cereales, etc. Asimismo, se conocen algunos casos de intoxicaciones casuales, debidos a confusión, una conservación defectuosa de los insecticidas en el medio agrícola, su manipulación imprudentey sobre todo, falta de vigilancia de los niños q resultan victimas de la potente toxicidad ue de estos productos. Intoxicaciones suicidas Se han hecho más frecuentes a medida que se ha extendido el uso de los organofosforados, al encontrar más facilidades para disponer de ellos. Se dan muy especialmente, como es lógico, en el medio agrícola. Envenenamientos criminales. Aunque no sean frecuentes, se conocen algunos casos de envenenamientos criminales, aprovechando su alta toxicidad. Los derivados organofosforados comerciales suelen tener propiedades organ olépticas acusadas, a pesar de lo cual la poca cantidad necesaria para producir la muerte si el preparado es suficientemente concentrado, permite mezclarlo a diversos alimentos en los que pasan inadvertidos su olor y sabor. 96 Ilustración 70 Dosis tóxicas Existen sensibles diferencias entre los diversos productos de este grupo. Los más tóxicos producen la muerte con 15 a 20 mg de sustancia activa; un grupo intermedio tiene dosis letales centigrámicas, de 15 a 25 cg; finalmente,un tercer grupo aparece como sensiblemente menos tóxico, por lo que no produce la muerte, sino a dosis de 1 o varios gramos (paratión, diazinón, malatión, clorotión). La absorción de los esteres fosforados orgánicos tiene lugar fácilmente por todas las vías. A través de la piel se absorben con rapidez; más rápida aún es la vía digestiva; la absorción respiratoria es casi instantánea. Todos los insecticidas organofosforados se comportan como potentes anticolinesterásicos y, al igual que la eserina actúan de una manera selectiva sobre el sistema neurovegetativo. Su acción específica consiste en combinarse con las colinesterasas formando una combinación reversible de forma espontánea, más para lo que se requiere un tiempo muy prolongado. La colinesterasa no esdestruida, lo que abre una vía a la terapéutica. Combinándose con las colinesterasas, éstas quedan inactivadas, por lo que ya no pueden realizar su papel fisiológico de hidrolizar la acetilcolina, que se forma en las sinapsis como mediador químico en la t ansmisión del impulso nervioso. Se acumulan, r así, elevadas cantidades de acetilcolina en las sinapsis con lo que se producen grandes perturbaciones de la transmisión nerviosa, al prolongarse su efecto de forma excesiva. La primera consecuencia es un aumen del tono del parasimpático que recuerda muy to próximamente los efectos de la muscarina, afectando la pupila (miosis), la musculatura intestinal (aumento del peristaltismo) y bronquial (broncoconstricción) las glándulas salivales (hipersecreción), el nódul o sinusal (bradicardia) y el nódulo auriculovontricular (bloqueo) Si la acción de los esteres fosforados es más intensa y persistente, se añade un segundo efecto: da lugar a un estímulo intenso sobro las fibras motrices, cuya excitación se traduce por fenómenos neuromusculares nicolfnicos (temblores, convulsiones y, por último, parálisis muscular). Se supone además, una acción directa sobre los centros superiores. Sintomatología Se inicia rápidamente, en general a la media hora de la absorción, aunque puede retrasarse hasta 3 o 4 h. El cuadro clínico corresponde al mecanismo de acción indicado y se distinguen en él dos fases: muscarínica y nicotínica. A la fase muscarinica, o efecto acetilcolínico corresponde una hiperexcitabilidad general del vago que se traduce en los siguientes síntomas; miosis, vómitos, calambres abdominales, Ilustración 71 sialorrea, sudoración. tenesmo, incontinencia de heces y orina, hipersecreción bronquial, hipotermia y edema agudo de pulmón. En los casos más intensos se añade un broncoespasmo con signos de asma y bradicardia acentuada que amenaza con el paro cardíaco. Sigue después la fase nicotínica, en la que se presentan síntomas correspondientes a la estimulación de las fibras motoras, a la cual se unen los supuestos efectos centrales. Esta sintomatología consiste en sacudidas musculares que se localizan inicialmente en párpados y lengua, y después en los músculos de la cara y cuello, generalizándose, por último, a todo el organismo y aumenta ndo en su intensidad hasta dar un cuadro convulsivo; en un último estadio se produce una parálisis motora que se localiza precozmente en los músculos respiratorios, con la correspondiente asfixia, Al síndrome convulsivo se añade hipotensión, que puede cond ucir a un colapso generalizado y detención respiratoria y cardíaca. Los síntomas anteriores se combinan de forma diferente, en relación con la dosis de tóxico absorbida, dando lugar a formas clínicas leves, moderadas y graves. 97 Las formas leves quedan reducidas a un estado nauseoso, con cefalea, vértigos y latido de las temporales. El enfermo nota debilidad muscular y pérdida de la agude a visual que acompaña la miosis. En trastornos moderadas el intoxicado aparece con una notable congestión de cara; las náuseas son más intensas y provocan vómitos molestos; ay también calambres abdominales dolorosos. Por estímulo exocrino ay salivación, lagrimeo y sudor profuso. Las pupilas están puntiformes, pero además un espasmo ciliar intenso provoca sensaciones doloros as oculares y fotofobia. A lo anterior se añaden un pulso lento y temblores musculares sólo de lengua y párpados, o generali ados. Por ltimo, las formas graves dan lugar a una sintomatología muy aparatosa que termina con frecuencia en la muerte. A las náu seas y cefaleas iniciales siguen síntomas abdominales agudos: cólicos, diarrea tenesmo e incontinencia de eces y orina con gran sialorrea. El intoxicado se colapsa y se ve frío, pálido y con abundante sudoración y miosis intensa. Hacen acto de presencia s íntomas respiratorios: broncoespasmo, que da síntomas asfícticos, cianosándose el enfermo. Se produce también ipersecreción bronquial que unida a la ipotensión conduce a un colapso circulatorio y respiratorio, que termina a menudo en un edema agudo de pu lmón. Se añaden después los síntomas meotínicos en forma de un síndrome convulsivo generali ado. El intoxicado pierde la conciencia y pasa a un estado de coma con arreflexia y alteraciones respiratorias. Hacia el final el sujeto queda flácido, con escasos y leves resaltes musculares, la cianosis se intensifica y se produce la muerte por parálisis respiratoria o bloqueo cardíaco auriculoventricular. Los casos mortales suelen tener una duración de 3 o 4 . En los que ay sobrevivencia la recuperación es lenta e interferida por distintos trastornos, como cefalea, agitación y ansiedad, o agitación psicomotora; otras veces ay astenia, anorexia, vértigos y diarreas persistentes. El pronóstico está ensombrecido por la posible aparición de parálisis tardías de las extremidades, resultantes de una desmieltini ación modular. 98 Determinación de colinesterasas. En las intoxicaciones por insecticidas fosforados orgánicos debe completarse la exploración clínica con la determinación del nivel do las colinesterasas. Aunque és tas no son una en ima unitaria puede seguirse la evolución del cuadro clínico mediante la investigación de las colinesterasas sanguíneas, bien sean plasmáticas, globulares e incluso séricas, cuya determinación es muc o más fácil. Más que los valores absolu tos de la en ima que varían seg n que se determinen en una fracción u otra de la sangre, así como con el mutulio utili ado, el verdadero interés clínico lo tienen los valores relativos respecto a las cifras normales correspondientes. Por ello, en Medicina laboral es importante que a los obreros expuestos a este riesgo se les vaya reali ado una dosificación de colinesterasas antes do cualquier contacto con el tóxico. En los casos leves y moderados de la intoxicación, la tasa de en ima corresponde a un 40 o 50 % de los valores nórmales; en los casos graves, tales valores sólo llegan a un 20 % del normal y aun llega a desaparecer la en ima totalmente. En los trabajadores debe reali arse una dosificación semanal, y siempre que la caída de la en ima sobrepase el 50 o 60 % deben ser separados de su puesto de trabajo, normas que aún deben ser más severas en los pilotos que realizan fumigaciones aéreas. Las colinesterasas plasmáticas son sintetizadas en el hígado y regeneradas más rápidamente que las colinesterasas globulares, cuya vuelta a la normalidad tarda entre 90 y 12 días lo que justifica que los obreros que hayan sufrido una intoxicación no deban reincorporarse a su trabajo antes de los 3 meses después de su recuperación clínica. Como complemento de la determ inación de las colinesterasas sanguíneas se han descrito métodos electromiográficos simples, con los que puede controlarse la exposición de los trabajadores de los pesticidas organofosforados. Neurotoxicidad Retardada Inducida Por 0rganofosfatos Además de los efectos colinérgicos, algunos compuestos organofosforados tras una dosis única, pueden producir una polineuropatía retardada consistente en una degeneración axonal distal simétrica, que se presenta simultáneamente en el sistema nervioso periférico y en algunos lugares del sistema nervioso central. La neuropatía retardada inducida por organofosfatos (OPIDNJ se caracteriza por la existencia de un lapso de 1 a 3 semanas desde el momento de la intoxicación hasta que aparecen las manifestaciones clínicas. La primera descripción de los efectos neurotóxicos de compuestos organofosforados se remonta al año 1930, cuando entre 10.000 y 20.000 personas se vieron afectadas en Norteamérica por una parálisis qua afectaba principalmente a las extremidades inferiores; todas ellas habían consumido una bebida alcohólica ilegal a base de jengibre , adulterada con triocresi I-fosfato. La neuropatía retardada inducida por organofosfatos ha sido objeto de gran atención, principalmente debida a la importancia comercial y al intensivo uso do estos productos. Su utilización como insecticidas aditivos del petróleo y modificadores de plásticos plantea problemas toxicológicos de interés desde la perspectiva de la Ilustración 72 contaminación ambiental y la posibilidad de accidentes tóxicos en el manejo de estos productos. Otro aspecto importante es el hecho de que la acción neurotóxica puede producirse por una dosis única de algunos organofosforados. Actualmente se admito que el proceso de la neurop atía retardada inducida por organofosfatos puede dividirse en tres fases: 99 Iniciación Tras la absorción de un compuesto neurotóxico, éste sufre una serie de transformaciones metabólicas (excepto cuando es un inhibidor directo), que originan un inhibidor capaz de llegar al tejido nervioso donde se encuentra la proteína diana, que es fosforilada en su centro activo, lugar en el que reside su actividad esterfisica. Los compuestos organofosforados inhiben las enzimas diana según un proceso irreversible, en el que se forma un enlace covalente tipo áster entre el centro activado de la enzima y el inhibídor liberando este último un grupo ácido saliente. La enzima fosforilada es muy estable y no permite su regeneración espontánea. Un Ilustración 73 segundo paso esencial para el desarrollo de la neuropatía, es la transformación de la enzima fosforilada a otra forma, en la cual se libera un radical alquilo unido al átomo de fósforo, quedando un residuo cargado negativamente unido a la proteína enzimática. Este acontecimiento se conoce como reacción de envejecimiento y normalmente es una reacción rápida. Los compuestos que envejecen son los que pueden desencadenar el proceso de la neuropatía retardada, siempre que se alcance un cierto u mbral en la inhibición de la esterasa neurotóxica cerebral in vivo. En anímales de experimentación se ha visto que pitra que se manifieste la acción neurotóxica, la inhibición de la esterasa diana en cerebro, médula y nervio periférico debo llegar al 70*80 %, En tal caso se puede predecir la aparición de síntomas clínicos 2 semanal después, aproximadamente. Desarrollo Al proceso de iniciación, mediado por la este -rasa neurotóxica sigue una segunda etapa de desarrollo formada por una serie de acontecimientoscelulares y moleculares de una duración aproximada de 1 semana y de la que prácticamente no se tiene conocimiento alguno. Es probable que en esto período se gesten los posibles cambios metabólicos responsables de las alteraciones observadas posteriormente . El retraso en la aparición del daño concuerda con la hipótesis de que se produce una lesión bioquímica en ciertas neuronas con pérdida inmediata de actividad. Posiblemente se desarrolla una deficiencia dentro de la neurona y en último término, es ésta la responsable del fallo funcional y del daño estructural, han propuesto dos hipótesis para explicar los acontecímíentos que tienen lugar en la neuropatía retardada inducida por organofosfatos después de la fase de iniciación; Se ha sugerido que la esterasa diana de la neuropatía, inhibida y envejecida, reaccionaría con algún componente de membrana, interrumpiéndose de manera inmediata ciertos mecanismos fisiológicos de control, con implicación de protoinquinasas y fosfatasas, en un proceso medíado por A P bloqueando el sistema 100 en un determinado estado funcional, por un largo período de tiempo y provocando así las alteraciones observadas posteriormente. Una segunda hipótesis considera que las proteínas diana en los axones tienen funciones relacionadas con la producción de energía y su utilización para el mantenimiento del transporte axonal. Según esto la fosforilación de la esterasa neurotóxica provocaría una alteración del transporte axonal que, en definitiva, sería el responsable de las alteraciones posterio res. 101 Ilustración 74 Metabolismo de los esteres organofosforados neurotóxicos y formación de los derivados responsables da la neuropatía. Expresión. inalmente, la tercera etapa de la neuropatía retardada está representada por la expresión de las manifestaciones clínicas y se caracteriza por la degeneración de ciertos axones largos, que conlleva cambios motores y sensoriales en el sistema nervioso. A los 10-14 días de un período de latencia tras la intoxicación por compuestos organofosforados sin síntomas clínicos precedentes, se desarrollan debilidad y ataxia, que progresa a parálisis flácida de los miembros inferiores principalmente y se extiende de forma centrípeta. En los casos más severos, los músculos del tronco, brazos y manos puedan verse también afectados, aunque es poco común. No hay síntomas, o éstos son muy ligeros, de alteraciones sensitivas o perturbaciones de funciones cerebrales. En la neuropatía retardada inducida por órgano fosfatos clásica, la atrofia muscul es ar secundaria a la afectación de las motoneuronas largas; por ello teniendo en cuenta que la degeneración de aquéllas ocurre desde las terminaciones periféricas del axón hasta el soma neuronal, se ha descrito como fenómeno dedegeneración retrógrado. Diurnamente, la esteras, en diana de la neuropatía ha adquirido tal protagonismo en la toxicidad retardada de los compuestos organofosforados que se ha propuesto con fines pronósticos de su terminación en linfocitos como marcador bioquímico de la intoxicación por dichos compuestos, dada la buena correlación que presenta con su valor en cerebro. Anatomía patológica Las lesiones que se encuentran en los cadáveres de las víctimas de esta intoxicación son inespecíficas. Generalmente se aprecia edema pulmonar, di latación capilar o hiperemia en pulmones y cerebro, sobre todo, pero también en otros órganos. Con algunos preparados provistos de un intenso y desagradable olor, éste se aprecia fácilmente al abrir las cavidades, constituyendo un interesante dato de orien tación. El estudio microscópico del cerebro demuestra la existencia de extravasaciones hemorrágicas, muy abundantes y generalizadas, tanto en la sustancia blanca como en la gris, fenómeno éste acompañado de una dilatación considerable de los espacios perivasculares, con alteraciones de las células piramidales, dibujando el cuadro de un edema cerebral, presente en numerosos puntos del córtex aun sin localización topográfica electiva, Investigación toxicológica La comprobación en el organismo de un presunto intoxicado de la presencia de plaguicidas organofosforados se puede hacer por tres procedimientos: Investigación del paranitrofenol en orina Insecticidas organofosforados (paratión, EPN) sufren una hidrólisis metabólica que da nacimiento final a paranitrofenol que se elimina por la orina y cuya demostración puede dar fe de la intoxicación. Se hace una extracción de la orina con alcohol acidificado en caliente; se purifica por evaporaciones sucesivas, y el último residuo se disuelve en alcohol de 95°. A 0.5 mi de la solución alcohólica se añaden 0.05 mi de sosa al 15 % un color amarillo indica la presencia de paranitrofenol. 102 Ilustración 75 Determinación de las colinesterasas La actividad colinesterásica puede medirse fácilm ente dosificando los productos de la hidrólisis de la acetilcolina; generalmente se utiliza el ácido acético, Para determinar el ácido acético liberado por la colinesterasa pueden emplearse métodos electrométricos, titrimétricos, manométricos y colorimétricos. Estos últimos son los más simples y con esto fundamento se han elaborado métodos con papeles reactivos(popel reactivo merck Zymatest Acholest), gracias a los cuales se puede llevar a cabo una prueba semicuantitativa que da una buena concordancia conoír los métodos y se lleva a cabo de una forma muy simple en un breve período de tiempo. El fundamento de estos métodos es el siguiente: el papel de prueba está impregnado de acetilcolina y un indicador de pH; el ácido acético liberado por hidrólisis, al impregnar el papel con suero exento de hemolisis, provoca un cambio de color del indicador, siendo proporcional la velocidad de este cambio al contenido en colinesterasa del suero. Tratamiento Cuando se inicia precozmente, se procederá a un tratamiento evac uante acorde con la vía de absorción; si se trata de un caso de ingestión, se hará un lavado gástrico seguido de la administración de 200 ml de aceite de parafina, o de carbón, y un purgante salino. Cuando la absorción tuvo lugar por vía cutánea, se quitar los án vestidos a la víctima, que han podido quedar impregnados, con lo que seguiría absorbiéndose el insecticida, y se hace un lavado de la piel con jabones alcalinos. El antídoto específico de estas intoxicaciones es el sulfato do atropina, que debe administrarse por vía intravenosa, excepto en los casos en que el sujeto se encuentre en estado de shock, en que se administrará por vía intramuscular para evitar frenar bruscamente el vago, con peligro de una fibrilación ventricular. La dosis es de 2 mg d e una vez, repitiéndola cada 10. 15 o 30 min, hasta que aparezcan signos de atropinización (piel seca y roja, midriasis, delirio). Pueden llegar a darse 30 mg y más en las 24 h y seguir con esta dosis varios días, puesto que no actúa sobre la inhibición de las colinesterasas y hay que esperar a que se regeneren espontáneamente estas últimas. Algunos autores recomiendan asociar al tratamiento con atropina la administración de tohelina, para mantener estimulado el centro respiratorio. La atropina sin embargo solamente neutraliza los efectos muscarínicos de los anticolinesterásicos, por lo que fracasa si hacen su aparición los efectos nicotínicos aconsejaban la administración de gangliopléjicos, y especialmente del diparcol y parsotil, a la dosis do 0,25 y 0,20 g, respectivamente, por vía intravenosa, para seguir luego con la administración oral.. El derivado sulfometilado tiene la ventaja de ser mucho más soluble en agua, lo que le permite atravesar la barrera hemaloencefálica. 103 Ilustración 76 Las oxinas tienen ciertos límites en su acción: actúan bien sobre las colinesterasas sanguíneas, pero carecen de efecto sobre las colinesterasas cerebrales, por lo que no se modifican los trastornos de la conciencia de las intoxicaciones graes. Por otra v parte, algunos insecticidas organofosforados (dimetoato, trimetoato, dimetox) son muy poco sensibles a su acción. inalmente, tienen una acción nefrotóxica que debe hacerlas desaconsejar en las intoxicaciones que cursen con insuficiencia rena Todo l. ello refuerza, una voz más, la necesidad de no olvidar nunca el tratamiento atropínico en estas intoxicaciones. En síntesis, el tratamiento en los casos graves de intoxicación por insecticidas órganofosforados deberá seguir la siguiente secuencia: 1. Corregir la ipoxia y la cianosis con oxígeno y ventilación asistida; aspirar las secreciones bronquiales, y mantener expeditas las vías aéreas. 2. Administración intravenosa de sulfato de atropina, 2 a 4 mg, que se repetirá con intervalos de 5 -10 mín, asta que apare can signos de impregnación atropínica piel seca y congestiva, taquicardia, sequedad de boca). Durante 4 debe mantenerse un cierto grado de atropini ación. 3. Administrar lentamente por vía intravenosa 1 g de 2 -PAM; de preferencia en disolución en 250 ml de suero salino. Se repite la dosis al cabo de 1 ora. En exposiciones masivas debe doblarse la dosis. 4. Descontaminación de piel y cabellos con jabón alcalino y agua; descontaminación de los ojos con suero fisiológico. Si quedan restos de material sobro la piel, ay que acabar de retirarlo con lavado de alco ol. Evacuación gástrica si el insecticida fue ingerido. El tratamiento sintomático abarca las siguientes medidas: 1. Hasta que se inicien los efectos de los antídotos debe mantenerse la respiración mediante intubación y respiración for ada, asociada a la oxigenoterapia. Traslado urgente del intoxicado a un centro ospitalario; reposo absoluto; vigilancia continuada. Se an descrito resultados espectaculares con oxigenoterapia iperbárica. 2. El edema cerebral se tratará con suero glucosado ipertónico por vía intravenosa. 3. El edema agudo de pulmón se tratará con diuréticos intravenosos. Están contraindicados la morfina y los morfínicos de síntesis, así como la aminofilina y los analépticos. 4. El síndrome convulsivo se denominara normalmente con la administración de barbit ricos de acción rápida. 5. Controlar la reserva alcalina y mantener el equilibrio electrolítico mediante infusiones salinas por vía intravenosa. 6. Profilaxis con antibióticos do las infecciones respiratorias; aspiración de secreciones bronquiales. 7. Colirio de atropina para corregir la miosis. Una ve dominado el cuadro, el sujeto debe permanecer bajo vigilancia y control medico continuados, al menos durante 36 o 48 . 104 Carbamatos Forman parte de un a amplia familia de plaguicidas, entre los que se encuentran erbicidas, fungicidas o insecticidas. Como insecticidas se emplean derivados eterocíenficos que poseen una acción anticolinesterásica superponible a la de los organofosforados. A dosis suficie ntes son, pues, susceptibles de provocar intoxicaciones agudas similares a las de éstos, que deben tratarse siguiendo las mismas pautas generales, Sin embargo, no es necesario el empleo de oximas. En cambio. es aconsejable la administración de medicación protectora epática. A dosis más reducidas son irritantes cutáneos y mucosos. El manejo continuado puede producir sensibilizaciones cutáneas, tiene asimismo, un efecto antobús que da lugar a cuadros aparatosos en trabajadores que manejan estos insecticida, con s ocasión de ingerir bebidas alcohólicas. Herbicidas Ilustración 77 Son compuestos químicos utilizados por el hombre para luchar contra las malas hierbas. Su uso en es relativamente reciente, si bien se ha generalizadoen las últimas décadas. Todos ellos son tóxicos para el hombre, bien por vía general (si se ingieren voluntariamente o por accidente) o bien por vía local produciendo dermatitis de contacto. Se trata, sin embargo, de una toxicidad que varía ampliamente deunas familias de herbicidas a oirás: desde las poco tónicas, como son las fitohormonas (2,4 dicloro-fonoxiacético [2-4DJ y 2,4-5-triclorofenoxiacético 2-4-5TIJ y sus derivados, cuya toxicidad aguda es del orden de 300 -1,000 mg/kg para la mayoría de las especies, hasta la de uno de sus contaminantes, la tetraclorodioxina ITCDD), que tiene una DL,0 de 0,022 mg/kg para la rata. Estos compuestos fueron muy utilizados en la década de los años 70, en la que fue muy popular una mezcla de compuestos de 2 -4D y 2-4-5T, llamada el Ágent Orange, empleado ampliamente en la guerra del Vietnam como desfoliante. Otros herbicidas menos empleados son los derivados del dinitrofenol, los irbamatos los derivados de la urea (monourón y diurón) y las triazianas. Todos ellos tiene baja n toxicidad para el hombre. De las familias químicas de herbicidas, la más utilizada y la de mayor interés toxicológico para el hombre es la constituida por loscompuestos bípiríduicos, cuyos derivados más importantes son el paraquat el diquat y el morfanquat. Estudiaremos sólo estos compuestos y en particular el primero de ellos, como el más representativo de este grupo. 105 Intoxicación por paraquat Químicamente es el l-r-dimetil-4-4'-bipiridilo, de fórmula: Ilustración 78 Es un derivado de amonio cuaternario que forma sales (Br CI") muy solubles en agua \ y poco solubles en disolventes orgánicos. Es cáustico y en solución acuosa los cationes bipiridrificos tienen facilidad para oxidarse y reducirse, fenómeno éste importante en su mecanismo de acción. Se usa extensamente porque es un excelente herbicida, no es selectivo, se puede pulverizar desde el aire y. desde el punto de vista ecológico, presenta la gran ventaja de que no se acumula en el suelo y se desnaturaliza conrapidez. Su acción herbicida se ejerce por idénticos mecanismos que su acción tóxica: bloquea los procesos de respiración celular y fotosíntesis, destruye todo lo que tiene clorofila y se vehicula por la savia. Es fotolábil. Se introdujo en 1962 y rápidame nte se cobró las primeras víctimas mortales; de ahí que su toxicidad se conociese desde el principio. En el Reino Unido entre 1964 y 1978 murieron 221 personas por ingestión de paraquat. En Japón fallecen anualmente alrededor de 1.300 personas, casi todas por ingestión suicida. To icidad La presentación del paraquat más frecuento en España es la solución acuosa, que contiene 20-40 % de principio activo, bajo el nombre comercial de Gramoxoné. También se presenta en granulos con una concentración del 2,5 y en aerosoles al 0,44 %. El producto concentrado lleva un detergente para facilitar su penetración en la célula, así como un 15 % de un disolvente alifático. En su conjunto la solución es muy cáustica y, por tanto, lesiva para piel y mucosas. Recientemente se le adiciona un emético, el ácido valoneo para provenir la intoxicación por vía digestiva. Cualquier exposición oral al producto comercial concentrado al 294 % (lo que representa 239-6 g/l de paraquat catión) debe considerarse mortal. El consumo de 10 a 15 ml de Gramoxone será letal sin tratamiento, mientras que el consumo de 50 ml del concentrado será fatal en todos los casos. La toxicidad, pues, es muy elevada y, como término medio la mortalidad oscila entre el 33 y el 50 %; en los casos suicidas es mucho más allá. El paraquat ataca varios órganos fundamentales, siendo constante la afectación de pulmón, hígado y riñon. Etiología En la actualidad la etiología suicida es la más frecuente en el medio rural; en Andalucía oriental se dan cerca de 10 casos anulados. Se conocen algunos casos de intoxicaciones accidentales por confusión de envases. Los niños son víctimas de esta intoxicación al tener acceso al producto cuando se guarda en el domicilio. To icocinética La absorción intestinal es pobre: sólo se absorbo el 10 % del producto U U 106 ingerido. Con todo, es la vía más importante de intoxicación, y los casos mortales lo son por esta vía. Por vía pulmonar no suele absorberse, porque las gotículas que alcanzan las vías respiratorias tienen un tamaño superior a 5 y no pueden atravesar la membrana alveolar. Aunque teóricamente no puede absorberse por la piel al no ser liposolubles, en la practica se pueden producir intoxicaciones por esta vía, al quedar alterada por la causticación producida, lo que puede permitir su absorción. La concentración máxima en sangre se alcanza 1 hora después de la ingestión. Distribución Con el paraquat marcado se observa que se distribuye por todos los órganos y tejidos con excepción del cerebro y médula. La concentración alcanzada en cada tejido es fiel reflejo de la vascularización y de la concentración existente en plasma. No obstante, hay dos órganos en los que el paraquat se fija de modo especial: el pulmón y el riñón. La concentración selectiva del paraquat en el pulmón, en el que puede alcanzar cifras 10-15 veces superiores a las del plasma, se debe a un mecanismo de transporte activo, no ligado a la formación de enlaces covalentes con proteínas en el que podrían intervenir las poliaminas endógenas (espermidina, putrescina, cadaverina), que son vehiculadas a los neumocitos tipos I y II por un sistema de transporto activo. Experimentalmente se ha visto que el paraquat puede competir con las poliaminas en su captación por el neumocito. Los neumocitos tipo II son las células diana del paraquat. El pico máximo se alcanza a los 4 o 5 días; después de 9 días, la concentración pulmonar baja y el músculo se convierte en et reservorio más importante. También el riñón tiene una mayor concentración de tóxico que el plasma. 107 Eliminación El paraquat no sufre ningún proceso de biotransformación y se excreta por el riñón de modo prácticamente exclusivo. El mecanismo de excreción es doble: por filtración glomerular y por secreción tubular activa, La ra excreta por el riñón en 3 días el 96 % ta del paraquat absorbido, quedando restos en sangre durante 1 semana. El hombre elimina el 70-80 % en 48 h y el resto es eliminado en 2 semanas. El clearance do -3 eliminación del paraquat por la orina es superior a 2 ml/min; no hay reabsorción 00 tubular, paro uno de los tejidos diana es el túbulo, produciéndose una insuficiencia renal constante en todas las intoxicaciones agudas, con lo que elclearance disminuye considerablemente, una vez producida la lesión renal. Mecanismo de acción Como hemos dicho, el mecanismo de la acción tóxica que se produce en el hombre es similar al de las plantas. Aunque los procesos íntimos que se producen pueden ser discutidos, hay una serie de fenómenos bioquímicos que están bien establ cidos: e 1. Se inhibe al paso do NADP a NADPH, produciéndose una depleción pulmonar del último, al mismo tiempo que se interfiere el transporto de electrones. 2. Se ganaran radicales superóxidos ), idroperóxidos HO) y peróxido de idrógeno H02h que atacarían las membranas celulares y producirían un daño celular. A partir de 11)75 se aceptó la teoría de Bus de la poroxidación lipídtea, seg n la cual se producirían las siguientes reacciones % 66 -3): el paraquat PQ) es reducido por la NADPH-citocromo C-reductasa en presencia de NADPH y a Ilustraci n 80 continuación es reoxidado por el O . Esta segunda reacción es más rápida que la primera y sólo precisa pequeñas cantidades de O, para que se complete. De este modo, al término de las dos etapas se ha reoxidado el paraquat, pero se ha producido un radical superóxido que es el responsable del daño celular. El radical libre PQ, que prácticamente no llega a producirse en función de la segunda reacción, carecería de papel en la producc ión del daño. V Los radicales suparóxidos son destruidos normalmente por los sistemas de defensa de la célula a través de dos reacciones catali adas por la superóxido dismutasa y las catalasas que lo transforman primero en oxígeno y luego en agua. Cuando est os mecanismos de detoxicación se desbordan, el exceso de 0 2 se transforma en oxígeno singlóte activado), elemento muy reactivo capa de unirse a los lípidos insaturados da ltimos son las membranas, produciendo hidroperóxidos lipidíeos. Estos transformados a alcoholes estables por medio de una reacción catali ada por un sistema da en imas: glutatión -peroxidasa en presencia de glutatión reducido y setenio. El glutatión reducido se regenera por la glutatión -reductasa en presencia de NADPH. Del mismo modo que en el caso anterior, si el exceso de hidroperóxido sobrepaga la capacidad de detoxicación de los sistemas de defensa, se generan nuevos radicales libres que atacan las membranas, originando nuevos radicales en una cascada de sucesos que cada ve genera más y más radicales libres. Este proceso puede ser frenado per la vitamina E, que es capa de captar los radicales libros. 108 Sintomatología Efectos locales El paraquat es cáustico, por lo que produce lesiones en piel y mucosas. Como en todas las lesiones cáusticas, la gravedad dependerá de la duración del contacto y de la concentración del producto. Los productos comerciales concentrados tienen uno elevada causticidad. Estos efectos locales se locali an en: 1. 2. 3. 4. Piel, irritación y ulceraciones, Ojos: irritación conjuntival y queratitis Vías aéreas superiores: irritación, edema y hemorragias. Aparato digestivo: laringitis, esofagitis y gastritis, con sus respectivos cuadros de síntomas y signos; dolor, hemorragias, etc. Cuadro tóxico general Se presenta bajo varias formas: sobreaguda, aguda, sub -aguda y crónica. Ilustración 81 Mecanismo de acción del paraquat según J. B. Búa modificado Forma sobreaguda. La ingestión de más de 50 mg/kg o 50 ml de liquido concentrado produce la muerteen pocas horas, con un máximo de 72 h. dando lugar un fallo multisistémico: edema pulmonar, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, fallo hepático, convulsionen y fallo suprarrenal. Forma aguda. Representa la intoxicación tipo, la más frecuente. Se produce tras una ingestión entre 20 y 50 mg/kg. La muerte puede dilatarse hasta 70 días. Este cuadro cursa en tres fases; 1. ase gastrointestinal. Sigue inmediatamente a la ingestión del tóxico y en ella predominan los síntomas y signos debidos a la acción cá ustica: vómitos, dolor retroesternal, hematemesis y diarreas. Como complicación puedo producirse una perforación esofágica o gástrica, máxime si se han realizado maniobras de lavado gástrico. ase hepatorrenal Se inicia entre el segundo y quinto días, y está constituida por los síntomas y signos correspondientes a la lesión del hígado y del riñón. Es una necrosis controlobulillar y una necrosis tubular, respectivamente. Tambien pueden aparecer lesiones de miocardosis, hemorragias suprarrenal y cerebral, y congestión pulmonar. En este contexto, el cuadro evoluciona hacia la muerte. Si el sujeto sobrevivo, se instaura la tercera fase. ibrosis pulmonar. La fibrosis pulmonar se instaura tardíamente, después de 1 semana, pero ya desde el primer día se producen signos y síntomas de afectación pulmonar. El cuadro se inicia con edema y síntomas de distres respiratorio. Se instaura una hipoxemia refractaria a todo tratamiento, con atelectasia y formación de membranas hialinas que evoluciona hacia la fibrosis genera lizada y progresiva de modo inexorable. El éxito tiene lugar por hipoxia entre los 5 y 30 días. 109 2. 3. Forma subaguda Cuando se ingieren menos de 20 mg/kg, el cuadro es muy atenuado y los trastornos digestivos son benignos, así como los hepatorrenales. El cuadropulmonar puede ser evidente, pero la evolución hacia la fibrosis es poco probable. La recuperación pulmonar suele ser la regla, aunque pueden persistir secuelas funcionales y radiológicas. Forma crónica En trabajadores en contacto con el paraquat so han eferido cuadros de r parkinsonismo. Pronóstico La aparición de una insuficiencia renal rápida es de mal pronóstico, puesto que condicionará el tratamiento; no obstante, siempre deberá pensarse que la lesión renal existe, al menos a los efectos de instaurar un tratamiento eliminador eficiente (hemodiálisis o hernoperfusión). La fibrosis pulmonar es irreversible. Ilustración 82 Anatomía patológica En el cadáver aparecen lesiones cáusticas en las vías de entrada y en al aparato digestivo: necrosis alrededor de los orificios de la boca, faringe y esófago, y ulceraciones y hemorragias en aparato digestivo. 110 Según David son constantes las lesiones hepáticas (necrosis centrolobulillar), renales (necrosis tubular) y pulmonares (diversos estadios según la evolución; edema, infiltración celular, membrana hialina y fibrosis). Son frecuentes las lesiones miocárdicas y la necrosis suprarrenal. El paraquat podría ser el único tóxico que lesionase específicamente las glándulas suprarrenales. Cuando la sobrevivencia es larga, prolongándose varias semanas, el cuadro anatomopatológico estará presidido por la fibrosis pulmonar, Investigación to icológica Cuando los valores están por encima de la curva. la muerte es segura, aun con tratamiento; si están por debajo los pacientes sobreviven. Así más de 2 ing u las 4 h. 0.9 ing a las 6 h, 0.3 ing a las 10 h. mg a las 18 h o 0.1 mg a las 24 h son netamente desfavorables. La investigación de paraquat en orina, mediante el test del ditionito, es menos fi able, pero tiene un gran valor diagnóstico y dado que la reacción es fácil, debe realizarse en el momento del ingreso del paciente en el hospital. Tratamiento De los efectos locales Retirar inmediatamente los vestidos contaminados y lavar la piel con abund ante agua y jabón. Si hay lesiones de la piel, debe pensarse en la posibilidadde una absorción por esta vía por lo que se trasladará el intoxicado a un hospital y se procederá al W análisis de su orina para conocer el alcance de la absorción.Si hubo salpicaduras en el ojo se procederá a lavarlo copiosamente con un chorro do agua durante 1015 min. Si es posible, se hará un examen especializado del ojo con biomicroscopio para conocer el alcance de una posible lesión corneal. En el medio rural debe emplearsela fluoresceína tras el lavado y si hubiere lesiones corneales, se insistirá en un segundo lavado con agua y se hará examinar al intoxicado por un oftalmólogo que siga la evolución del paciente. 111 Ilustración 83 Abaco de Proudfoot de correlación de concentraciones plasmáticas de paraquat y tiempo de ingestión para establecer el pronóstico de la intoxicación. Dado que la mayoría de las intoxicaciones son suicidaso accidentales, pero todas se producen por vía digestiva, se instaurarán tan rápidamente como sea posible medidas de tipo evacuante y neutralizante. Tratamiento evacuante. Debo realizarse con rapidez Su práctica tiene las mismas servidumbres que todos los cáusticos (riesgo de producir una perforación esofágica o g ástrica). Se debe intentar hacer vomitar al enfermo, siendo el vomitivo de elección la apomorfina. a la dosis de 0.1 mg/kg. Si se está en medio hospitalario, se puede intentar el lavado gástrico, o mejor una gastrostoma. El lavado debe ser abundante; sí in tentará siempre que no hayan transcurrido más de 6 h. Tratamiento neutralizante. Es aconsejable la neutralización del paraquat y su evacuación rápida del tubo digestivo. Clásicamente se recomendaba en exclusiva la tierra de uller o en su defecto la bentonita. Trabajos recientes han demostrado que el carbón activo es tan eficaz como los dos agentes anteriores. Debe tenerse en cuenta que la tierra de uller produce hipercalcemia. La pauta que hay que seguir puede ser: administrar hasta 11 de suspensión adsorbente de tierra de uller de grano fino, al 30 % o bentonita al 7 % en agua. A continuación, cada 4 horas se administrarán 500 ml de la suspensión de uller, Este tratamiento se mantendrá hasta que el test del ditionito sea negativo en las heces. Prevención El paraquat es un plaguicida peligroso, de alto riesgo; esto significa que su manejo debe reservarse a aquellos profesionales que conozcan sus peligros y cómo prevenirlos- En los primeros años de su empleo hubo algunos accidentes entre los que lo manejaban; después sólo se han referido casos de suicidio o accidentes por confusión de envases, como ha quedado dicho. Ilustración 84 Las medidas en cuanto a etiquetado, envasado, preparación de diluciones y destino de los envases de los productos deberán ser las mismas que se siguen para todos los pesticidas muy tóxicos. En su empleo se usarán ropas impermeables, guantes y mascarillas, pues, aunque no penetre por las vías cutánea y respiratoria, debe evitarse su contacto c ellas. No se on debe fumar ni comer mientras se realizan los tratamientos en las plantaciones.Hay que vigilar, cuando se utilicen preparados en aerosol con tamaños de gotículas respirables que no se sobrepase en el ambiente de trabajo el TLV establecido, equivalente a 0.1 mg/nv1. Los trabajadores que empleen este producto de modo sistemático deben ser examinados periódicamente por un médico especialista en Medicina del trabajo. 112 Drogas de Abuso A lo largo de la historia cada cultura y cada sociedad han desarrollado e integrado en su seno el consumo de sustancias tóxicas o potencialmente tóxicas, con fines no terapéuticos (mágico-religiosos, religiosos, recreativos. etc.). Sin embargo, ha sido en el presente siglo, por la confluencia de una serie de factores (culturales, económicos, medios de comunicación, etc.), cuando el problema del consumo abusivo de sustancias tóxicas ha alcanzado una extensión y una importancia que justifican plenamente la alarma social despertada. Ilustraci n 85 X Son muchos los aspectos del problema: médicos, jurídicos, criminológicos, antropológicos, etc. Y presentan matices diferenciados seg n las sustancias y el medio socio -cultural. No es lo mismo el problema del alcoholismo ent re los indígenas de Brasil, el consumo de tabaco en las sociedades occidentales o el consumo de crack en Estados Unidos. Abarcar en un solo capítulo todos los problemas toxicológicos y médico -legales de las drogas de abuso obliga a su reducción y simplific ación para intentar mantener un mínimo de claridad y de orden en su exposición. Esto comporta necesariamente una pérdida de profundidad en algunos aspectos que hay que tratar. En consecuencia, en este lugar sólo haremos una exposición general de los efect os de aquellas sustancias que responden mejor al concepto de drogas de abuso. Concepto y Clasificación Bajo el nombre genérico de drogas de abuso se pueden incluir una larguísima lista de sustancias químicas de diverso origen naturales semisintéticas, art ificiales), que van desde las más conocidas: alcohol, opiáceos, tabaco y cocaína, hasta todos los psicofármacos que pueden ser susceptibles de consumo con fines no terapéuticos. Se han propuesto multitud de clasificaciones seg n su estructura química, sus efectos, etc., sin que hasta el momento exista una que re na todas las sustancias y sea clara y operativa. La dificultad procede del amplio n mero de sustancias químicas y de la diversidad de sus efectos y mecanismos de acción. Así, por ejemplo, podemos encontrar efectos semejantes en sustancias muy diferentes desde el punto de vista de la estructura química y, para una misma sustancia, el simple hecho de modificar la vía de administración puede determinar la aparición de efectos diferentes. Una clasificación mixta, sobre la base de los efectos y la naturale a de las sustancias, podría ser la siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Alcohol. Opiáceos Inhalantes. Cocaína. Fenciclidina PCP) Anfetaminas y sustancias afines, Otros estimulantes cafeína, khatt etc.). Derivados de la Cannabis sativa hachís, marihuana, etc.). Alucinógenos. Hipnóticos y ansiolíticos ben odiacepinas, barbit ricos, meprobamato, glutetimida, etc.). 11. Tabaco. 113 Al igual que en otros aspectos de nuestra disciplina, nos encontramos en un terreno sumamente cambiante, donde se suceden las modificaciones en los patrones de consumo y en las sustancias, apareciendo en el mercado nuevos productos de forma casi constante crac, pastillas de éxtasis, etc., lo que provoca una continua evolución de los problemas. Antes do entrar en el estudio de cada una de las sustancias, es conveniente recordar los conceptos de dependencia y tolerancia. Dependencia Hablamos de dependencia hacia una sustancia determinada cuando existe una vinculación metabólica y/o conductual entre su consumo y una persona, de forma que tota no puede prescindir de su consumo sin que apare can trastornos de la conducta y/o una serie de síntomas y signos clínicos que desaparecen con la administración de la sustancia en cuestión. Clásicamente se distinguen dos tipos de dependencia: físico, o biológica, y psíquica. En el primer caso existe una vinculación metabólica con la aparición en los casos de supresión brusca de la sustancia, de un síndrome de abstinencia, mientras que en el segundo caso dependencia psíquica) la vinculación es puramente conductual. Sin embargo, esta distinción es muy difícil de reali ar en la práctica. Lo normal, salvo en el caso de sustancias que no provocan dependencia biológica (Cannabis fenciclidina, alucinógenos), es que se presenten ambos tipos de dependencia en un mismo sujeto, con síntomas comunes, como es el caso de la ansiedad con todo su cortejo vegetativo. El DSM-IV incluye nicamente en el concepto de dependencia las sustancias psicoactivas, estableciendo la necesidad de reunir tres síntomas de un conjunto de nueve, sin diferencia r la dependencia física de la psíquica. Tolerancia Íntimamente ligado al tema de la dependencia, está el problema de la tolerancia. Existe tolerancia a una sustancia cuando se precisa una dosis cada ve más elevada para obtener la misma respuesta inicial por presentar una mayor sensibilidad a la misma dosis de droga. La aparición de los fenómenos de tolerancia depende de la naturale a de la sustancia, la vía de administración y las características individuales del sujeto. En general, para una misma sustancia, la vía de administración que puede provocar con más rapide el desarrollo de la tolerancia es la intravenosa. Existen grandes variaciones individuales para las mismas dosis, la misma sustancia y la misma vía de administración. Hay que tener presente la posibilidad del consumo simultáneo o alternativo de diferentes sustancias que dan lugar a reacciones muy complejas y al desarrollo de un cuadro de politoxicomanía. Así, es frecuente el consumo asociado de alcohol, opiáceos y psicofármacos. En estos cas os, la tolerancia hacia una sustancia aislada es muy difícil de determinar. Algunas teorías consideran que los fenómenos de la dependencia y la tolerancia son el resultado de una respuesta adaptativa del organismo a la acción crónica de la sustancia teorías unitarias). Entre éstas tenemos la redundancia funcional, la compensatoria y la activación de inducción en imática, la híper-sensibilidad receptores. Otro grupo de teorías teorías disociativas) consideran la posibilidad de que se trate de procesos que pueden presentarse sin concatenación causal. 114 Opio y Derivados El opio es el jugo desecado de los frutos de la adormidera (Papaver somniferum); tiene una composición muy compleja, con numerosos alcaloides. Se incluyen en este grupo un conjunto de sustancias que pueden tener un origen natural (opio, morfina), semisintética (heroína) o de síntesis química artificial (metadona, petidina, etc.). Según su mecanismo de acción sobre los receptores, se pueden clasificar farmacológicamente en: 1. 2. 3. 4. Agonistas puros: heroína, metadona, tilidina, petidina, fentanil. Agonistas-antagonistas mixtos: pentazocina, butor-fanol, velbufína (nabulfina). Agonistas parciales: buprenorfina, profador, Propirán Antagonistas puros: nalixona y naltrexona. El opio se extrae del látex obtenido al realizar incisiones sobre las cápsulas maduras de la adormidera. Esta sustancia se vuelve consistente al oxidarse en contacto con el aire. Se oscurece y sirve, una vez previamente desecada, para la preparación de lo s panes de opio, que fermentados y refinados dan lugar alchandoo que se fuma. 115 Ilustración 86 En nuestro medio es excepcional el consumo de opio por vía oral (masticado en jarabe o en tisanas) o de chandoo por vía inhalatoria (fumado). El consumo de este producto se suele realizar en los países productores o cercanos a estos (Tailandia, India, China, etc.). El opio y sus alcaloides se absorben fácilmente por vía digestiva y parenteral, y sufren un proceso de degradación en el hígado, formándose derivados por conjugación glucurónica. Entre los alcaloides naturales del opio, el más importante desde el punto de vista de las toxicomanías es la o rfina, aun cuando hoy día esté desplazada completamente por la heroína, teniendo una incidencia práctica muy escasa y utilizándose como materia prima para la elaboración de esta última en los laboratorios clandestinos. La morfina tiene una gran capacidad de producir dependencia y puede administrarle por vía oral, subcutánea, intramuscular o intravenosa. Es un tóxico del sistema nervioso central, con un gran poder analgésico. En una primera fase produce un discreto estímulo de las funciones psíquicas con una sensación placentera de euforia, para pasar en una segunda fase a producir sedación cortical. A dosis elevadas provoca, por su actuación a nivel del bulbo, en el centro respiratorio, una depresión respiratoria. Los efectos depresores se potencian con la presencia del alcohol fenotiacinas o imipramínicos. La asociación con los IMA puede provocar O convulsiones, hipotermia y grave depresión respiratoria. Y La dosis mortal es muy variable y depende del grado de acostumbramiento o habituación del sujeto. Por vía oral oscila entro los 200 y 400 mg, y por vía parenteral, entre 100 y 200 mg. La clínica de la intoxicación aguda y la del síndrome de abstinencia son similares a las producidas por la heroína, así como su tratamiento, por lo que, para evitar repeticiones innecesarias, se estudiarán conjuntamente. Heroína La heroína (diacetilmorfína) es la principal sustancia de este grupo utilizada con fines adjetivos. Se obtiene por destilación a partir de la morfina en laboratorios clandestinos, al estar prohibida su producción. Es una sustancia con una gran capacidad de provocar dependencia. Suele administrarse, por orden de frecuencia, por vía intravenosa, intranasal mucosa (esnifado, subcutánea o inhalatoria (fumada). En el momento actual, el miedo al contagio por el virus del SIDA ha provocado un aumento espectacular en el consumo de la heroína por vía intranasal mucosa y fumada. Rara vez se consume pura. Lo normal es la administración de las preparaciones ilícitas llamadas «papalinas», que contienen un peso total que oscila entre 75 y 25 mg, con una cantidad de heroína variable del 10 al 20 %, un excipiente que suelo ser lactosa y una lista imprevisible de sustancias adulterantes y contaminantes. Últimamente, las nuevas modalidades de consumo (esnifada, fumada) han generado el uso de nuevos excipientes, tales como manitol, el ascorbato sódic la dextrosa. Etc. El adulterante o, más frecuente es la cafeína, aun cuando pueden estar presentes en una misma muestra hasta 15 sustancias. A veces se ha utilizado talco como excipiente, dando lugar a graves accidentes. 116 Ilustración 87 Ilustración 88 En el momento actual la presión de la cocaína en el mercado ilícito ha provocado la presencia de preparaciones cada vez más puras de heroína. En el mercado existen dos variedades de heroína: la heroína blanca y la heroína morrón (Brown sugar). Esta última presenta menor pureza y mayor presencia de contaminantes químicos y biológicos. Entre estos últimos tienen interés los hongos y levaduras por la posibilidad de provocar accidentes alérgicos. La c andidiasis no suele transmitirse a través de las muestras de heroína; suele tratarse de auto inoculaciones a través de la piel o de altas en la mucosa bucal, durante la maniobra de chupar la aguja o de transmisiones durante la ceremonia de compartir las je ringas. La acidificación de la muestra, habitualmente reali ada con umo de limón, favorece la proliferación de hongos y levaduras. La adición a la heroína debe considerarse como una enfermedad crónica de tipo recidivante, en la que se provoca habitualment e una desadaptación social progresiva y son frecuentes los accidentes intercurrentes sobredosis, síndrome de abstinencia), provocados por la sustancia o su ausencia, y las infecciones hepatitis, endocarditis, abscesos, tromboflebitis, SIDA, etc.). Esto plantea la necesidad de una valoración cuidadosa por parto del médico, que en muchas ocasiones van a encontrarse ante una serie de problemas concurrentes al explorar y tratar un accidente agudo en los pacientes. De estos accidentes son especialmente intere santes dos situaciones: la sobredosis y el síndrome de abstinencia. Sobredosis Es un cuadro grave provocado por una intoxicación aguda tras la administración de heroína. Este accidente aparece después de períodos de abstinencia for osa estancias en la pri sión, en el hospital, etc.). en los que disminuye por la deshabituación, la tolerancia del sujeto y se administra una dosis similar a la que se administraba antes del proceso de deshabituación. También puede presentarse cuando en el mercado aparece una h eroína con un grado de pure a superior al habitual. En algunos casos la intoxicación puede deberse a los adulterantes presentes en la muestra, con lo que el cuadro clínico dependerá de la sustancia o sustancias causantes del problema. La clínica puede comen ar a los 2 o 5 min después de la administración intravenosa de heroína y presenta una euforia inicial, que puede durar de 10 -30 min, con signos como sequedad de boca, sudores y sensación de náuseas, acompañada o no de vómitos e hiperestesias sensoriales, sobre todo a los sonidos y la lu . Existe rubefacción facial y, como dato más característico, una miosis puntiforme. A esta fase sigue una fase de depresión con pérdida progresiva de la conciencia, disminución y abolición de los reflejos, hipotermia, cia nosis y bradicardia. La complicación más frecuente suele ser el edema de pulmón, que puede aparecer desde los 30 min hasta las 24 h de la inyección de heroína. Pueden existir en algunos casos remisiones pasajeras con recuperación parcial de la conciencia, convulsiones y estados delirantes que posteriormente, vuelven a la situación de coma. En las intoxicaciones sobreagudas, la víctima puede entrar rápidamente en coma, con depresión respiratoria y morir en pocas horas o de forma brusca es frecuente en alg unos casos encontrar el cadáver del adicto con la jeringuilla clavada en la vena). El diagnóstico diferencial en un sujeto en coma, con signos de venopunción reciente y miosis intensa, no plantea excesivos problemas, pero hay que tener presente la posibilidad, no infrecuente, de que la lesión cerebral por anoxia determine la aparición de una midriasis. 117 El tratamiento de elección es la administración de naloxona por vía intravenosa lenta, a dosis de 0,01 mg/kg 0,7 mg para una persona de 70 kg). Si no hay respuesta, se repite entre 3 y 5 min después. La naloxona sólo act a durante 1 o 2 horas, mientras que la heroína act a durante más tiempo hasta 5 horas), por lo que hay quo repetir el tratamiento para evitar recaídas. Es urgente el mantenimiento de las vías aereas permeables y las medidas generales de sostén propias de un coma, que deben ser prioritarias y lo más precoces posible antes de la administración de naloxona). Aun cuando el tratamiento puede aplicarse en situaciones de urgencia fuera del hospital servicios de urgencia, etc.), en cuanto sea posible el paciente debe trasladarse al centro asistencial para observación y adecuado tratamiento. Otro antídoto utili ado ha sido la N -alilnormorfina, a dosis de 10 mg por vía intramuscular o intravenosa, que se repiten cada cuarto de hora. Dada la inocuidad de la naloxona. esto debe ser el tratamiento de elección, incluso ante comas donde exista sólo la sospecha. Cuando el paciente recupera la conciencia, pueden aparecer los signos del síndrome de abstinencia. Si la agitación es intensa pueden administrarse en un primer momento ben odia epinas Valium, 10 mg) antes de hospitali ar al paciente. No se deben administrar fenoliacinas ni imipramínicos que potencian la acción depresora de la heroína. La administración de inhibidores de monoaminooxidasa MAO) y de anfetaminas puede provocar graves accidentas convulsiones, hipotermia y grave depresión respiratoria). Síndrome de abstinencia Se trata de una situación que requiere una actuación prudente del médico, quien debe valorar cuidadosamente el estado clínico y las características del paciente. En muchos casos puede ser el primer contacto de éste con la red asistencial. El síndrome de abstinencia aparece al suspenderse bruscamente la administración de opiáceos o tras la administración de un antagonista naloxona). Se produce una hiperactividad de los sistemas neurotrans misores habitualmente inhibidos por los opiáceos. La clínica del síndrome de abstinencia es similar a la que produciría una descarga adrenérgica masiva. Se ha demostrado un aumento en la densidad basal de adrenorreceptores plaquetarios en los adictos a la heroína, que se incrementó con la supresión de la administración de esta sustancia en el síndrome de abstinencia, están involucrados los adrenorreceptoros. En el animal de experimentación se ha demostrado una hiperactividad noradrenérgica presináptica. Un agonista parcial a 2. La clonidina, que frena la secreción de noradrenalina, tiene una acción favorable en el tratamiento del síndrome de abstinencia. Existirá en este síndrome un incremento masivo del AMP cíclico, al cesar la inhibición de la adenilciela sa en los sistemas neuronales por los opiáceos, lo que provoca una estimulación hiperadrenérgica persistente. La intensidad del síndrome de abstinencia depende de numerosos factores: pure a del producto, antigüedad en el consumo, personalidad del toxicóman o. Presencia o ausencia de patología orgánica asociada, vía de administración habitual de la droga, dosis habituales de consumo existe una relación directa entre la dosis y la intensidad del cuadro clínico, hasta 1.5 a 2g diarios, a partir de los cuales l a intensidad del síndrome no varía demasiado), consumo asociado a otras sustancias ansiolíticos, 118 alcohol, etc.), expectativas de resolución del problema e intervalo de tiempo transcurrido desde la ltima dosis. En el caso de la heroína y la morfina los pr imeros signos clínicos comien an a las 6 u 8 h. alcan an su punto máximo de las 48 a 72 h y desaparecen a los 7 o 10 días. La clínica comien a de forma progresiva, con signos y síntomas que pueden ser cuantificados para evaluar la intensidad del síndrome. Los signos son: sudoración, insomnio, lagrimeo, rinorrea, midriasis, temblores, escalofríos, insomnio, náuseas y vómitos, diarrea y eyaculación espontánea. El cuadro subjetivo está caracteri ado por ansiedad, deseo de droga, dolores óseos y musculares, agi tación e intranquilidad motora. El médico debe reali ar una evaluación cuidadosa del estado general del paciente, descartando la presencia de otra patología asociada y evitando caer en la trampa de una alarma injustificada. El paciente suele mostrar un a gran ansiedad, evidenciando su situación con un alto componente de subjetividad. El médico adoptará en todo momento una actitud y una conducta tranquilas, manteniéndose firme para evitar las manipulaciones del toxicómano. No se deben administrar opiáceo s. El fármaco de elección puede ser una ben odia epina 10 -20 mg) o un clordia epóxido por vía oral, tomado ín situ bajo el control médico que debe evitar en la medida de lo posible que el paciente recono ca la sustancia. Para ello se recomienda su admin istración en sellos de celulosa. Síndrome de abstinencia de los recién nacidos. En los recién nacidos de madres toxicómanas puede aparecer un síndrome de abstinencia que es relativamente frecuente entre el 50 y 90 % de los hijos de madres toxicómanas) y presenta una mortalidad sin tratamiento que oscila entre el 3 y 30 %. La clínica consiste en irritabilidad, llanto y temblores, hiperreflexia, taquipnea, diarrea, hiperactividad, vómitos, estornudos, boste os o hipo, en orden decreciente de frecuencia de aparición. Suele tratarse de niños con bajo peso al nacer. Los síntomas suelen comen ar al segundo día del nacimiento. El mejor tratamiento es la prevención, con un adecuado control y tratamiento de la madre, al menos en las ltimas 6 semanas del embara o . El recién nacido recibirá todas las medidas de control y tratamiento general electrólitos, glucemia, etc.), debiendo estar en un ambiente tranquilo. El tratamiento específico consiste en la administración de 24 gotas/kg de peso de tintura alcohólica de opio Untara paregóríca) o. en su defecto, metadona 0,1 -0.5 mg/kg). Se pueden emplear también los derivados de las ben odia epinas 1 a 3 mg de Valium cada 8 h). El tratamiento específico debe instaurarse durante 10 o 20 días, seg n la evolución, administ rándose en dosis progresivamente decrecientes. 119 Otros problemas médicos Otros problemas médicos frecuentes que pueden presentar los heroinómanos y en general, todos los adictos a las drogas por vía parenteral son: abscesos e infecciones de la piel, tétanos en los m sculos, hepatitis en sus diferentes variedades, arritmias cardíacas, endocarditis, lcera gastrointestinal, anemias, SIDA en nuestro país el mayor porcentaje de afectados por el SIDA corresponde al grupo de los toxicómanos por vía parenteral), n eumonías, abscesos pulmonares, tuberculosis, destrucción muscular, infecciones óseas y articulares, afecciones oculares insuficiencia renal secundaria a los adulterantes o a las infecciones, etc. infecciosas, Dentro de esta patología requieren hospitalizac urgente aquellos casos de hepatitis ión vírica complicada, cualquier síndrome febril de más de 24 h de evolución, cualquier manifestación clínica neurológica y cuadros de abdomen agudo, además de cualquier cuadro clínico de los descritos anteriormente de intensidad y gravedad suficientes. Los casos de adicción a los opiáceos suelen presentar un cuadro progresivo de desadaptación social, con problemas emocionales y de relación interpersonal que provocan muchas veces un deterioro social y personal del adicto paralelo a su , deterioro orgánico. Los problemas criminógenos de estas sustancias serán comentados de forma global con el resto de las sustancias empleadas con fines adictivos. Cocaína Es un alcaloide que se obtiene de las hojas de coca, procedentes de unarbusto, el Erythroxylon coco, que se cultiva fundamentalmente en América del Sur. Desde el punto de vista químico es una 2-metÍl-3-bencilecgoninat que presenta un grupo aminohidrofílico. Conectado por un grupo intermediario a un residuo aromático lipofí lico. Las primeras referencias sobre el uso de las hojas de coca masticadas con fines estimulantes se remontan a 2000 años a.C. Los médicos españoles utilizaron por primera vez las hojas de coca con fines terapéuticos en 1595, La revistaLancet publicó en 1895 una serie de 5 muertes por cocaína. ue sintetizada por primera vez en 1858 por Albert NewmanN. En su forma de base libre es muy poco soluble en agua y soluble en los disolventes orgánicos (alcohol, éter, benceno, etc.); en forma de clorhidrato es soluble en agua, alcohol y cloroformo, e insoluble en éter. 120 Ilustración 89 Son necesarios de 115 a 120 kg de hojas para obtener 1 kg de pasta de coca (contiene de un 60 a un 80 % de cocaína). Esta pasta, tratada químicamente en un proceso denominado en argot cocinado, da lugar a la cocaína. Su consumo ha experimentado un incremento espectacular en los últimos años, desplazando en el mercado clandestino la heroína en muchos casos. Una onza de cocaína de un 95 % de pureza costaba en 1901 alrededor de 2000 a 2300 dólares; en 1987 se conseguía en Miami o en las Bahamas por 1.300 dóla res. Se denomina en argot con diversos nombres (coca, nieve, perico, la dama blanca, etc.). Suelo consumirse sola o mezclada con otras drogas (la mezcla con la heroína se denomina speedhall). Las vías de administración son múltiples: intranasal mucosa esnifada), inhalatoria fumada: la pasta de coca, el ba uco, el crack) o intravenosa. En nuestro medio es excepcional el consumo de la pasta de coca propio de países productores: Colombia, Per , etc.), así como del crack de amplia difusión en algunas onas de Estados Unidos). La cocaína habitualmente consumida es el clorhidrato de ben oilecgonina, que se comporta como una base débil pKa de 8.6) lo que le permite una fácil absorción a través de las mucosas oral, nasal, gastrointestinal, rectal, uretral y vaginal), aun cuando la vasoconstricción local limita su absorción. Se utili an diferentes excipientes a concentraciones variables, y en algunos casos en preparaciones de mayor pure a que pueden llegar a tener 100 mg. En el momento actual el excipiente utili ado con más frecuencia es la lactosa seguida del manitol. Por vía oral es rápidamente hidroli ada en el estómago quedando inactivado, por lo que es mucho menos tóxica que por otras vías do administración. La vida media es de 45-6O min. Por vía pulmonar fumada) o intravenosa se detecta de inmediato en el plasma, alcan ándole el pico de máxima concentración a los 5 min. Una dosis de 100 mg por vía intranasal se detecta en el plasma a los 3 min, alcan ando el pico de concentración máxima en 15 -30 min. Al ser soluble en grasa atraviesa con facilidad la barrera hematoencefálica. Lo que le permite alcan ar con facilidad el sistema nervioso central SNC), actuando con especial intensidad en el sistema límbico al potenciar la transmisión dopaminérgica. La cocaína act a en la fase aguda provocando un bloqueo de la recaptación presinaptica y aumentando la liberación de los precursores de los neurotransmisores en la sinapsis; provoca un bloqueo en la recaptación de dopamina, noradrenalina, serotonina y su precursor metabólico triptófano). El uso crónico provoca una depleción de neurotransmisores y una hipersensibili ación de los receptores postsinápticos para los neurotransmisores. En el caso de la serotonina el uso crónico determina una inhibición de la triptófano -hidroxilasa y de la captación de triptófano lo que provoca un descenso en los niveles cerebrales de serotonina. La cocaína tiene un poder anestésico local por la inhibición de los canales de sodio Na). La cocaína también bloquea los canales de potasio y en algunas membranas celulares provoca un bloqueo de los canales de intercambio de sodio/calcio.Las formas más usuales de consumo en nuestro país son la inhalación intranasal esfineada) y la vía intravenosa me clada con la heroína. Por vía intranasal se aspiran líneas que contienen entre 15 y 25 mg de cocaína pura y suelen tener de 2 a 3 mm de espesor y de 3 a 5 cm de longitud. Las dosis tóxicas mortales son muy variables y dependen de la vía de administ ración de 1-2 g por vía oral y de 75-800 mg por vía intravenosa o subcutánea). Algunos agonistas opiáceos tienen acciones sinergicas con la cocaína. La naloxona. Sorprendentemente, potencia los efectos eufori antes y estimulantes de la cocaína. El cuadro clínico depende de la dosis ingerida y de la susceptibilidad del intoxicado. Existen formas sobreagudas que evolucionan rápidamente, provocando la muerte por un colapso respiratorio. La intoxicación aguda presenta una clínica muy variable, que puede evolucionar en tres fases, que se inician con síntomas de excitación y finali an con depresión del sistema nervioso central: 121 1. 2. 3. Primero fase: excitabilidad, inestabilidad emocional, ansiedad, cefaleas, náuseas, vómitos, midriasis, bradicardia, hipertensión, taquipn ea aunque, a veces, se produce hipotensión y taquicardia, arritmias, vasoconstricción periférica, alucinaciones, alteraciones de las sensaciones táctiles: hormigueos y sensación de pequeñas arañas caminando bajo la piel. Segunda fase: convulsiones tónico-clónicas parecidas al gran mal, aumento en la frecuencia del pulso y de la presión arterial, cianosis, disnea con respiración irregular y acidosis láctica. Tercero fase: parálisis muscular, pérdida de reflejos, fallo respiratorio, cianosis, fracaso circulatorio, coma y muerte. El diagnóstico en las intoxicaciones agudas leves, o en la primera fase puede orientarse por la euforia, verborrea, escalofríos, hiperactividad y midriasis; en las formas graves, las convulsiones con arritmias e hipertensión exigen un diagnóstico diferencial. Pueden aparecer psicosis paranoides muy graves con una alta carga de agresividad. Además de los accidentes por sobredosis, las complicaciones más frecuentes del uso crónico en el caso de la vía nasal son: rinitis, erosiones de la m ucosa nasal, perforación del septum nasal y sinusitis. Por vía intravenosa o inhalatoria fumada) son: bronquitis, paro respiratorio, fibrilación ventricular y paro cardíaco, hemorragias cerebrales, hipertermia y convulsiones, además de los riesgos propios genéricos de cualquier droga por vía parenteral abscesos, hepatitis sérica, SIDA, etc.), Existen una pérdida de peso y un síndrome de malnutrición. Entre las complicaciones metabólicas de la intoxicación cocaínica hemos de destacar la hipoglucemia y la acidosis que provoca alteraciones en la contractibilidad miocárdica y puede potenciar la acción de las catecolaminas. El síndrome de abstinencia presenta una sintomatología caracteri ada por insomnio, irritabilidad, depresión, cansancio , alteraciones de la memoria y de la concentración, cuadros paranoides, letargía y aumento del apetito; pueden aparecer hipersomnolencia y necesidad de consumo de cocaína. El tratamiento del síndrome de abstinencia estará dirigido fundamentalmente al control de la ansiedad qu e, si es importante, requiere la administración de ben odiacepinas. El tratamiento en la intoxicación leve consiste en una terapéutica de soporte, control y vigilancia de las constantes vitales, si hay que sedar al paciente, se administrará dia epam 10 mg), repitiendo las dosis cada 2 horas hasta conseguir la sedación. En las intoxicaciones graves, lo importante son el mantenimiento de las funciones vitales y un tratamiento sintomático con un control estricto de la acidosis láctica. El cuadro hipertensi vo suele responder al tratamiento con ben odiacepinas al atenuar los efectos estimulantes de la cocaína en el SNC. En casos de ausencia de respuesta se pueden utili ar nitroprusiato o nitroglicerina, esta ltima sustancia es la de elección si el paciente refiere dolor torácico. Los casos de hipotensión pueden tratarse con la administración de fluidos por vía parenteral, y en los casos graves se puede utili ar noradrenalina. 122 La administración de naloxona en los pacientes intoxicados porspeed-ball (mezcla de cocaína y heroína) debe realizarse con precaución (administración más lenta y a menores dosis), ya que puede provocar una estimulación de los efectos de la cocaína. El uso de flumazenilo en un paciente con intoxicación aguda por cocaína puede potenciar la aparición de convulsiones, por lo que puede ser peligrosa. En el caso de rotura de los contenedores en las personas que transportan la droga en el tracto gastrointestinal (body packers), se produce una exposición a una sustancia muy pura y a concentraciones muy altas. En estos casos puede utilizarse el carbón activo, en dosis sucesivas (su máxima capacidad de absorción es a pH 7). Si el paciente está asintomático pueden utilizarse laxantes salinos (sulfato sódico, sulfato magnésico, citrato magnésico, etc.). Es necesario el ingreso hospitalario y la observación al menos durante 24 h como mínimo, siendo a veces necesario un período de observación más amplio. Anfetaminas Incluye este grupo una serie de sustancias obtenidas por síntesis química. Son fenil etil-aminas sustituidas. Los principios activos más importantes son la anfetamina (beta fenil-isopropil-amina), la d-metaanfetamina (motil-anfetamina), la p-hidroxianfetamina y la 2,5-dimetox-metilanfetamina. Los nombres comerciales de estas sustancias son: Simpalina, Contramina, Paredrina, Pervitina, Preludin, Anfredoxin, Anfedrina, Lideprán, STP, etc. 123 Ilustración 90 Ilustración 91 La difusión del consumo de estas sustancias tuvo lugar duran te laSegunda Guerra Mundial, en que fueron utilizadas por sus propiedades estimulantes por los combatientes (especialmente aviadores) de ambos bandos. La ausencia de restricciones en su dispensación provocó en nuestro país un aumento de su consumo sobre todo en la década de 1960. Sus propiedades estimulantes fueron aprovechadas por los estudiantes y sus propiedades anorexizantes, para curas de adelgazamiento, pasándose de un consumo ocasional a un patrón de consumo habitual en un 10 % de los casos. Se han utili ado como sustancias aceleradoras de los efectos de los alucinógenos, fundamentalmente la I 5I5, denominándose a esta acción speed. Se absorben rápidamente por vía oral y parenteral, siendo metaboli adas en el hígado por procesos de oxidación. Su mecanismo de acción se basa en la estimulación de todos los sistemas centrales que utili an como neurotransmisores la doparnina y la noradrenalina. Favoreciendo su liberación e inhibiendo su inactivación al bloquear su recaptación. Act an estimulando directamente los receptores dopaminérgicos y norarirenérgicos a y p; se discute su acción inhibitoria sobre la monoaminooxidasa. Tienen una actividad estimulante central, afectando el centro hipotalámico del sueno y el centro regulador del hambre. Los efectos subjetivo s son excitación supresión del sueño y de la sensación de fatiga, y anorexia. Otros efectos dependientes de la serotonina y de la dopamina incluyen las alteraciones en los circuitos que controlan el centro termorreguladores el hipotálamo y provocan la hipertermia. La hipertermia causada por las anfetaminas es similar a la provocada en el síndrome serotoninérgico. Los efectos sobre los diversos sistemas pueden describirse de la siguiente forma: 1. Sistema nervioso central: a) Confusión mental, desorientación. b) Estatus epiléptico. c) Cefaleas. d) Insomnio. e) Discinesias. f) Agitación, euforia. g) Prurito. h) Accidentes cerebros vasculares. Cardiovascular: a) Dolor torácico. b) Palpitaciones. c) La estimulación de los receptores a - y i-adrenérgicos puede provocar diastólica). un aumento de la presión arterial sistólica y d) crisis hipertensivas y/o el vasoespasmo pueden provocar accidentes cerebrovasculares. e) El ritmo cardíaco puede permanecer estable o a veces pueden lentificarse su respuesta a la hipertensión. Dosis altas pueden producir taquicardia y arritmias. En ocasiones pueden provocar taquicardia ventricular y fibrí1ación Gastrointestinal: a) Sequedad de boca y mucosas b) Náuseas y vómitos, c) Diarrea. 124 2. 3. 4. 5. 6. 7. Genitourinario: a) Dificultad para la micción. Piel: a) Diaforesis. b) Lesiones por rascado c) Infecciones cutáneas. d) Ocular e) Midriasis, General: a) Pérdida de peso, b) Hiperactividad. Confusión, y agitación c) Diaforesis hipersudoración), Las personas que fuman anfetaminas pueden desarrollar un estrés respiratorio secundario al edema cerebral. La dosis letal esta entre 20 y 25 mg/kg, 1 g en el adulto y 5 mg/kg en el ni ño, aun cuando los adictos desarrollan una intensa tolerancia, no siendo infrecuente en los consumidores habituales una ingesta diaria entro 30 y 60 comprimidos, y hasta 200 300 mg por dosis en la vía intravenosa). Provocan una fuerte dependencia física o biológica. La clínica de la intoxicación comien a con agitación, hiperactividad, insomnio, angustia, irritabilidad, taquicardia, hipertermia, sudoración abundante y midriasis. Pueden aparecer crisis convulsivas. De esta fase, dependiendo de la dosis, se pa sa con mayor o menor rapide a un cuadro confusión con ansiedad, alucinaciones, delirio y trastornos de la conducta que simulan un brote esqui ofrénico de tipo paranoide. Existen hiperestesia sensorial, sequedad de boca y mucosas, náuseas y vómitos, y dolores abdominales. 125 Complicaciones Dentro de las complicaciones psiquiátricas, existen 4 cuadros clínicos principales: 1. Psicosis anfetaminica, con alucinaciones visuales y auditivas e ideas delirantes paranoides. 2. Reacción ansiosa aguda. 3. Conducta violenta y agresiva. 4. Síndrome de abstinencia con hiporsomnia, apatía, retardo psicomotor, depresión, cansancio y, ocasionalmente, conductas psicótteas. Son criterios de ingreso hospitalario los siguientes:         Alteraciones de los signos vitales básicos. Hipertensión Hipertermia. Taquicardia. Arritmias severas Dolor torácico, por el posible riesgo de infarto de miocardio. Distrés respiratorio. Edema pulmonar   Complicaciones neurológicas, estatus epiléptico, coma y accidentes cerebrovasculares. Es necesaria la intervención del psiquiatra en las psicosis tóxicas persistentes. Además de las complicaciones usuales en los adictos por vía parenteral hepatitis, endocarditis, etc.). Aparecen accidentes vasculares agudos con trombosis de los vasos cerebrales y hemorragias intracere brales. Tratamiento. En las intoxicaciones por vía oral, si han transcurrido menos de 6 h desde la ingestión y no hay depresión del nivel de conciencia, se debe reali ar un tratamiento evacuante lavado gástrico, vomitivos y administración de carbón activo ). Deben evitarse los estímulos sensoriales intensos conseguir un ambiente tranquilo). Si el paciente presenta un cuadro de excitación intensa, se administrarán ben odiacepinas dia epam, 10*20 mg í.m., o cloraectato potásico, 20 -50 mg i.m.. Si el cuadro es muy intenso o presenta delirios y alucinaciones, pueden aplicarse neurolépticos clorpromacina, 25 mg i.m. En los casos leves pueden administrarse las ben odiacepinas por vía oral. En las intoxicaciones severas en niños puede estar indicada la diálisis como tratamiento eliminador. Los síntomas como la ansiedad, agitación psicomotri , hipertensión moderada y taquicardia pueden controlarse con las ben odiacepinas. En los casos de hipertensión severa está indicada la administración de i -bloqueantes propanolol). Las convulsiones y la hipertermia requieren un control cuidadoso. La hipertermia puede desencadenar algunas veces un síndrome de coagulación intravascular diseminada. Para favorecer su eliminación, es importante acidificar la orina con cloruro amó nico. En los casos en que el intoxicado se encuentre en coma, se reali ará un tratamiento de soporte de las funciones vitales, con un control adecuado de todas las constantes respiración asistida, sueros, etc.) y la corrección de los síntomas convulsione s, etc.). Están absolutamente contraindicados los inhibidores de la monoaminooxidasa 1MAO) y los derivados roserpínicos. La depresión reactiva que aparece tras la supresión del consumo crónico de anfetaminas puede tratarse con ímipramina Tofranil) o amit riptilina. a dosis diarias de 100 a 200 mg durante 2 o 3 meses. 126 Drogas de Diseño. Concepto El término drogas de diseño fue acuñado por Gary Menderson, farmacéutico de la Universidad de California, para definir una nueva serie de sustancias de distintas características farmacológicas, sinteti adas químicamente de forma Clandestina y que guardaban una gran semejan a tanto en su estructura química como en sus acciones farmacológicas, a drogas más antiguas controladas y perseguidas internacionalmente. Las drog as de diseño no son productos de nueva síntesis, sino el desvío al mercado negro de fármacos sinteti ados por la industria farmacéutica que no han llegado nunca a ser comerciali adas, o bien que han sido abandonadas por falta de utilidad terapéutica y rede scubiertas como drogas de abuso. Las drogas de diseño sinteti adas clandestinamente pertenecen principalmente a los siguientes grupos. 1. Fenilatilaminas. Entre ellas tenemos: y Metanfetamina, y TMA-2 2,4.5-trimetoxianfotaminaX y DOM. STP 4 metil-2,5-dimoioxanfctamina). y PMA parainetoxianfelamina). y DOB 4-bromo-2.5-dimetoxianfetamina). y MDA 3.4 metilendioxianlctamina). y MOMA 3,4 motilcndioximetanfetamina). y MDE(n-etil-metÜendioxianfotamina). y DOET (2.5-dimetoxi-4-elilanfelamina). y DMA (2.5-dimetoxianfetamina). y MMDA l3-mctoxi-4t5-metilendoxianfetamna). 2. Derivados opiáceos, y 2-a. Derivados del fentanilo: AMF; 3MF; PFF; y AMAF, y 2-b. Derivados de la meperidina: MPPP; MPTP 3. Arilhexilaminas y Fenmnlidina. y PCC (piperidinociclohexanocarbonitrilo ). y TCP (tiofenofenciclidina), y PCE (n-etil-fenciclidina). y PHP (fcnilciclohexilpirrolidina). 4. Derivados de la metacualono. y Meclocualona. y N nitrometacualona. 5. Otros. y Aminorex y 4-metÍlaminorex. y Catinona y metcatinona. y Pemolina. y Oxibato sódico (y-hidroxibutirato, GHB). Este ltimo grupo, sin incidencia actual en España, puede tener una importante repercusión en el futuro, dada la aceptación de las drogas estimulantes. Algunos do los compuestos de la anterior clasificación serán nuevamente tratad os en apartados posteriores. 127 Feniletilaminas Las feniletilaminas constituyen en la actualidad el grupo más amplío de sustancias psicodélicas conocidas, existiendo tanto derivados naturales como sintéticos. 1. Naturales. Proceden de los aceites volátiles que p odemos encontrar en abundantes especies vegetales, como nue moscada (semilla del árbol 2. Myristica fragans), macis, a afrán, perejil, eneldo, cálamo aromático, sasafrás y mescalina del nico natural producido por distintos cactus americanos como el peyote). Derivados sintéticos. Constituyen el amplio grupo de derivados de síntesis clandestina drogas de diseño» denominados también anfetaminas alucinógenas o anfotaminas de anillo sustituido. De entre todas las drogas de diseño las de uso más com n, con diferencia del resto, son estos derivados de la feniletilamina y entre ellos la 3,4 metilendioxi metanfetamina (MOMA), variante metoxilada de la metanfetamina. Conocida como éxtasis». Y la 3,4 metilen -dioxianfetamina (MDA) conocida como droga del amor»: otro s compuestos más recientes, como la N-etil-meüIendin-xianfetamina (MDEA), han adquirido cierta reputación aumentando, por tanto, su consumo, sobre todo en poblaciones jóvenes. a) DOM. La DOM (STP) fue la primera de esta sustancia que apareció en el mercado ilícito. Sinteti ada por Shulgin, en 1963, hi o su primera aparición en 1967 con el nombre de STP (serenidad, tranquilidad y pa ). Su estructura es similar a la de la mescalina y a la anfetamina, A causa de su mala fama prácticamente ha desaparecido de la circulación. En 1977 fue incluida en las listas de convenio sobre sustancias psicotrópicas de 1971. b) DMA, La DMA no tiene ning n uso terapéutico, pero como producto químico existe una considerable demanda en la industria fotográfica y es posible que se desvíe alguna cantidad hacia usos ilícitos. En 1986 fue incluida en la lista del convenio sobre sustancias psicotrópicas de 1971. c) MMDA. La MMDA fue sinteti ada en 1962 como parto de una serio do compuestos con el fin de investigar la actividad combinada de la mescalina y la anfe-tamina. Químicamente se parece a la miristicina, principal componente de la nue moscada y de la macis. En 1986 fue añadida a la lista 1 del convenio sobre sustancias psicotrópicas de 1971. d) La TMA fue sinteti ada en 1947, siendo un homó logo de la mescalina. Apareció en el mercado ilícito en los años setenta. En 1986 fue incluida en la lista del convenio sobre sustancias psicotrópicas de 1971. e) La MDA fue sinteti ada en 1910. y estudiada farmacológicamente en investigaciones con anímales en 1939, Ha sido estudiada como sustancia que suprime el apetito como fármaco antitusígeno y ataráxico y como antidepresivo; sin embargo nunca llegó a comerciali arse, En los años cuarenta so observaron sus propiedades psicoactivas y sus efectos característicos sobre el SNC. Su uso fue declarado ilegal en 1970 y en 1985 fue incluida en la lista del convenio sobre sustancias psicotrópicas de 1971. f) La MDMA, 3»4 metilendioximctanfotamina, es una variante metoxilada de la metanfetamina. Genéricamente la MDMA p uede considerarse un derivado de la feniletilamina, igual que la mescalina y la anfetamina. La adición de un grupo metilo en el NH 2, junto a la presencia en el anillo bencénico del grupo metilendioxí, origina el MDMA. 128 Como consecuencia de la gran difusión informativa se produce un gran aumento de la demanda sin que la oferta pueda ser satisfecho, por lo que comien a a adulterarse con otras sustancias: POP. Dimetoxianfetamina (MDA), LSD, cafeína, efedrina, etc., motivo de frecuentes urgencias médicas relacio nadas con el consumo de esta droga. Aunque en aquel momento existían pocos datos sobre los efectos tóxicos y farmacológicos de la MDMA. se conocía su analogía estructural con la MDA, cuya capacidad para producir la degeneración selectiva de los terminales nerviosos serotoninérgicos en ratas había sido demostrada durante ese mismo año lo que provoca que el 1 de julio de 1985 la DEA incluya, por un procedimiento urgente, la MDMA en la lista I de la Ley de sustancias controladas, junto a productos como la hero ína, LSD, MDA y otras sustancias con alto potencial de abuso, ausencia de uso terapéutico conocido e incumplimiento do las normas de seguridad exigidas por la Food and Drug Administration (FDA). En 1986, la comisión de estupefacientes de las Naciones Unida s, en sesión celebrada en el mes de febrero, acordó incluir la MDMA, junto con otros productos, en la Lista 1 del Convenio de Sustancias Psicotrópicas de 1971, lo que quiere decir que están prohibidos internacionalmente su fabricación y venta, su uso, impo rtación, tránsito, comercio y tenencia de dichas sustancias, así como de los preparados que la contengan. En España, por Ordon Ministerial de 30 de mayo de 1986 se incluyó la MDMA en la lista I. del Anexo 1, del Real Decreto 2829/1977, de 6 de octubre. Desde una perspectiva práctica, vamos a centrarnos en la MDMA, la sustancia más frecuentemente consumida en nuestro país y que representa entorno al 50 % de las sustancias presentes en el mercado ilícito de estos compuestos. La toxicocinética de la MDMA es bien conocida. Tras una ingestión oral nica, el tiempo de máxima concentración es de 2 horas; para ingestiones de dosis de 50, 75 y 125 mg la vida media es de alrededor de 8 horas. La vía metabólica predominante en los humanos es la desmetilación producién dose como metabolito 3,4 -dihidroximetanfetamina (DHMA) también denominado N -metil-alfa-metildopamina: su biotransformación se produce en los microsomas hepáticos por la en ima CYP2D6. La segunda vía metabólica es la N -desmetilación a MDA, la cinética de f ormación es constante 0,75/hora y la vida media es de 16 -28 h dependiendo de la dosis inicial de MDMA. La MDMA es un pótente agonista indirecto monoaminérgico que inhibe la recaptación de serotonina fundamentalmente y dé la dopamina en menor intensidad. Po r sus efectos en la estimulación en la liberación de serotonina y de dopamina y en el bloqueo de su recaptación puede tener efecto de agonista directo en sus receptores, Los bloqueantes de la recaptación de la serotonina como la fluoxetina y el cilalopram suprimen la liberación de la serotonina inducida por la MDMA. Tras su consumo, los efectos aparecen entre los 90 min y las 2 h tras la ingestión y se han descrito los siguientes: 1. Efectos cardiovasculares. La ingestión de dosis de 75 y 125 mg provoca aumento de la presión arterial y del ritmo cardíaco, que alcan a su máximo nivel a los 90 y a los 60 min, respectivamente. 129 2. 3. 4. Efectos neuroendocrinos. Los niveles de cortisol plasmático aumentan significativamente tras la ingestión de esta sustancia - A dosis de 125 mg se producen también aumentos en los niveles de prolactina. Los niveles de ACTH y de prolactina se incrementan tras la administración oral de MDMA a dosis de 0,75-1,0 mg/kg. También se ha descrito un aumento de la vasopresina plasmática (vasopresi na arginina) después de 1 -2 h de la ingestión de MDMA. Efectos oculares. Ingestiones de dosis de 75 y 125 mg provocan una midriasis importante alcan ándose la máxima dilatación pupilar entre 1 y 2 h tras la ingestión. Dosis de 125 mg provoca una desviación de los ojos hacia dentro . La dosis letal 60 (DL^) ha sido calculada para las ratas en 49 mg/kg; para los perros en 14 mg/kg y de 22 mg/kg en los macacos Rhosus. No existe una DL^ calculada para el hombre. Efectos tóxicos. Los podemos clasificar en: a) Reacciones tóxicas agudas a dosis terapéuticas. b) Reacciones tóxicas por sobredosis, c) Efectos residuales. Cuadros clínicos más frecuentes 1. Hipertermia. Una hipertermia superior a 40 °C es el efecto adverso más frecuento en las intoxicaciones agudas. Su patogenia es debida al estímulo serotoninórgico en el centro termorregulador del hipotálamo, aunque pueden agravarlo otros factores como la hiperactividad muscular, el incremento de la actividad metabólica basal y la existencia de convulsiones. 2. Efectos cardiovasculares. Provoca una estimulación simpática con aumento de la frecuencia cardíaca (taquicardia), vasoconstricción, aumento de la presión sanguínea y arritmias. 3. Efectos cerebrovasculares. Hemorragias cerebrales, hemorragias subaracnoideas, infartos cerebrales y trombosis del seno venoso cerebral. 4. Efectos neuroendocrinos. Hiponatremia. 5. Hepatotoxicidad. Los mecanismos implicados con más frecuencia son: a) Reacción inmunitaria. b) Lesión por hipertermia. 6. Muerte, El fallecimiento se debe a la asociación de una serie de factores: deshidratación, hipertermia. Coagulación intravasnular diseminada, rabdomiólisis, fracaso renal agudo, alteraciones del ritmo cardíaco y convulsiones. Tratamiento El tratamiento es fundamentalmente sintomático en los casos leves y requiere la hospitali ación del paciente con medidas de soporte vital en las situaciones de intoxicación aguda grave. Conviene ser muy prudentes en la valoración clínica de estos pacientes por la posibilidad de descompensación clínica sobre todo cuando existen alteraciones del ritmo cardíaco y/o hipertermia. El tratamiento incluye disminución de estímulos externos, dejando al paciente en un lugar tranquilo y vigilado. Las ben odiacepinas a las dosis habituales son muy tiles para reducir la agitación y controlar la aparic ión de convulsiones. Si existe un cuadro hipertensivo se puede tratar con nitroprusiato sódico; deben evitarse en lo posible la 130 administración de p-bloqueantes ya que por su acción sobre el balance de los efectos u-adrenérgicos, pueden desencadenar crisishipertensivas. Las convulsiones pueden tratarse preferentemente con benzodiacepinas y en algunos casos puede emplearse la fe-nitofna. Las medidas correctoras de la hipertermia deben aplicarse en cuanto se detecte el cuadro (enfriamiento externo con bolsasde hielo, baños de agua tibia, etc.) y algunos autores proponen el uso de relajantes musculares como el dantrole-nc. Ante la sospecha de una rabdomiólisis. es de gran importancia la hidratación parenteral precoz con suero bicarbonatado para alcalinizar la orina y evitar el daño renal. El resto de las medidas terapéuticas son sintomáticas. En la intoxicación por el ácido y-hidroxibutírico (GHB o éxtasis líquido) se han estudiado los efectos en animales del tratamiento con naloxona. aun cuando no hay experiencias concluyentes en humanos. Derivados de la Cannabis Se incluyen en este grupo los productos procedentes de la plantaCannabis sativa, variedad índica (marihuana, hachís, grifa, aceite de hachís, etc.). En el momento de la recolección la distribución porcentual de los distintos componentes es la siguiente: y y y y y y Rafees. 10%. Tallos leñosos, 20 %. Ramas. 15 %. Hojas y flores, 15%. Semillas y otros componentes. 10 %. Agua, 30 %. 131 Ilustración 92 Ilustración 93 Los principios activos se encuentran en las resinas, siendo las sumidades florales femeninas la parte más rica en ellos. La composición de la resina comprende cannabinoles (tetrahidrocannabinol. cannabinol. cannabidiol, ácidocannabinoico, ácido cannabidiólico) y otros compuestos como pinenos, a -pinenos. Glicerol. Canfeno. aterpineno. Arabinosa, etc. La riqueza en los principios activos depende del lugar de origen de la planta; en nuestro medio los productos procedentes de Ma rruecos son los más abundantes con una riqueza media en tetrahidrocannabinol (THC) del 0,5 %; en la marihuana (hojas y sumidades floridas femeninas) existe un 2.8 % de TCH (2 %) -5 en la resina o hachís, mientras que hay do un 10 al 60 % en el aceite de hacís h (extracto oleoso de la resina). El principio más activo, farmacológicamente hablando, es el 3,4 -trans-ó-l-THC. Que según el sistema de nomenclatura utilizado, se denomina 6 -1-THC (sistema rnonolerpinoide) o 6-9-THC (dibenzopirano). Aunque se trata de la misma sustancia. El principio activo, el Ó-9-letrahi-drocannabinol (THC). actúa sobre unos receptores específicos para los cannabinoides endógenos (la N -araquido-nil-etanolamina y el 2araquidonilglicerol), que son de dos tipos: el CB1 y el CB2. Los efec psicótropos se tos deben a la estimulación del receptor CBl. Estos neurorreceptores están presentes en prácticamente todos los sistemas, y se encuentran en grandes concentraciones en la corteza cerebral. El hipocampo, el cerebelo, y los núcleos de la base. Los endocannabinoideís son unos neuromoduladores muy peculiares ya que se trata de lípidos su liberación depende de la estimulación por despolarización de las neuronas. Una vez liberados son recaptados por las neuronas y los astrocitos y biotransformad s por o hidrólisis (amidohidro-lasa). La forma habitual de consumo de las diferente preparaciones (marihuana, hachís, aceite) es la fumada, solas o mezcladas con tabaco rubio (lo más frecuente), También se puedo consumir por vía oral. De forma muy excepcion puede administrarse en un al excipiente adecuado por vía intravenosa. El THC es una sustancia lipofílica, hidrosoluble en agua. Se inactiva en medio ácido, por lo que. al ingerirse por vía oral, va a quedar reducida su acción farmacológica cínicamente a un 5-10 %. Se degrada por la luz y el calor, y presenta pK de 10,6. El consumo habitual constituye una administración de aproximadamente 0,52,5 mg diarios de THC; se metaboliza por las enzimas microsomales hepáticas, sufriendo una a o |i-hidroxilación más una conjugación glucurónica. Su principal melabolito activo 132 farmacológicamente es el ó -ll-hidroxi-THC; se elimina por la bilis, siendo reabsorbido por el circuito enterohopático, La vída media en los tejidos es de alrededor de 7 días, eliminándose en un 10 % por las heces y un 20 % por la orina. Su eliminación es muy lenta, detectándose metabolitos en la orina hasta 30 días después do su consumo. En la orina se comprueban metabolitos ácidos conjugados y no conjugados. No se elimina THC por la orina. Por las heces se elimina un 40 %. del que aproximadamente se reabsorbe un 15 % en el circuito enterohepático. No se ha podido determinar con precisión la dosis letal en el hombre, aunque se estima en cerca de 30 mg/kg de peso de 6 -9-THC por vía intravenosa, es d ecir, cerca do 2 g para una persona de 70 kg de peso. THC tiene unos efectos negativos sobre el metabolismo celular al impedir la síntesis de ácidos nucleicos (concentraciones 10"° a 10 M0 M impiden la división celular in vitro)\ act a sobre la membrana nuc lear al inhibir la síntesis de ARN y ADN, y modifica la síntesis de las proteínas. Sobre el sistema reproductor provoca una involución de la próstata y de las vesículas seminales (alteraciones reversibles en 80 días); de lugar a un descenso en los niveles plasmáticos de testostcrona (por un mecanismo doble, inhibición da la FSH y la acción directa sobre el citocromo P450 y las células de Leydig), asi como a un déficit en la calidad y cantidad de los espermato oides (con un aumento de formas anormales y un descenso en su motilidad). En la mujer, la inyección intramuscular de THC produce un descenso de LH, FSH y prolactina. En el pulmón provoca alteraciones parenquimatosas con granulomas, focos de alveolitis e infiltraciones de macrófagos con acumulaciones de colesterol (estos efectos son reversibles, transcurrido 1 año sin consumo). Sobre el sistema nervioso central provoca una alteración da los procesos do aprendi aje con una disminución de la memoria de fijación. No provoca atrofia cerebral. 133 Alucinógenos Estas sustancias provocan un conjunto de cuadros clínicos cuyo rasgo com n más importante es una alteración de la percepción de la realidad. Pueden clasificarse en dos grandes grupos seg n su origen: Alucinógenos naturales y alucinógenos artificiales. Alucinógenos naturales 1. Escopolamina y otros alcaloides alropáceos (mandragora, beleño, belladona, estramonio, etc.). 2. Mescalina (alcaloide del peyote. Lophopboro f-Itiamsi); es una trimetoxifenilotilamina. 3. Psilocibina (éster fosfórico de la hidroxi -4-dime-tiltriptamina), principio activo de los hongos sagrados de México (Psilocibe mexicano). 4. Harmina, también llamada banisterina r principio activo aislado del ayahuasca o yapé (Bonisteria caapi), utili ado en ritos mágico s en América del Sur. También se ha aislado de otra planta (Peganum harmah) procedente de Asia, usada también en ritos mágicos. La harmina tiene una acción inhibitoria de la rnonoaininooxídasa. 5. Bufotenina (5-hidroxi-dimetiltriptamina. Este alcaloide se en cuentra en el polvo de cahoba y yopo, obtenido de los granos secos de una mimo -sesea (Piptadenia peregrina), consumida por los indígenas del Orinoco. También se encuentra en las secreciones de la piel del sapo, que formaba parte, junto con el beleño y la m andragora, de las pócimas utili adas por las brujas del continente europeo, 6. Ololiuqui. Son las semillas de una hierba convolvulácea que tiene la forma de lianas trepado, ras y era llamada por los indígenas mexicanos precolombinos cootlxoxouhqui (serpiente verde). Se trata de dos especies diferentes: la nivea corymbosa, o badoh. y la Ipomoaa violácea. Sus principios activos son de naturale a alcaloidea y estructuralmente son derivados del ácido lisérgico. 7. Ihogofna. Corte a de la raí de la Tabenanthe boga, utili ada en la costa occidental de África y del Congo como defatigante y afrodisíaco. Contiene 12 alcaloides de los que la ibogaína es psicodisléptica. 8. Miristina, Principio activo de la nue moscada (Myristico fragans); químicamente es un derivado dioxime tilénico, cuya absorción provoca fenómenos alucinatorios. 9. Kowa-kawa. Se extrae de una variedad de pimienta (Piper melbysticum), original de las islas del Pacífico, Posee efectos hipnóticos y alucinógenos. 10. Muscaridino. En el principio activo de la Amonita muscaria, con propiedades colinérgicas centrales. Era utili ada en los ritos mágicos religiosos de las tribus siberianas y por algunas brujas europeas. 11. Beta-asarona. Se encuentra en la raí del Acorus cahsmts, que es mascado, en lugar del tabaco, por cierta s poblaciones del norte de Canadá (Al -berta). Posee unos efectos psicodislópticos comparables a la LSD. Alucinógenos artificiales o sintéticos 1. LSD-25. 2. Derivados tríptamínicos: DET (dictil-triptamina). DPT (dipropil -triptamina), ametil-tríptamina y a-elil-trip-tamina. 3. N-metil-3-piperidil. Se ha utili ado en el mercado farmacéutico con el nombre comercial de Ditrán. 4. Fenciclidina (2-fcnil-ciclohexil-piperidina). Fue sinteti ada por los laboratorios Parke-Davis como analgésico. Hubo de ser retirada del mercado por provocar cuadros delirantes y alucinaciones a dosis terapéuticas. 5. Derivados anfelamínicos, también denominados drogas de diseño. La anfetamina y la d -anfetamina pueden provocar cuadros delirantes y alucinaciones a dosis elevadas. Este hecho ha servido de punto de partida para la síntesis de derivados con marcados efectos alucinógenos, aun cuando la MDMA (3.4-metilendioximetanfetamina) fue sinteti ada por primera ve en 1912 y patentada por los laboratorios Mcrck en 1914, como fármaco en el tratamiento de la obesidad para atenuar la sensación de hambre. Los principales son: a) 3.4-Metilendioxifeniletilamina. b) 3.4-MeliIendioxifenilisopropilamina. c) 3-Metoxi-4.5-meliIeno-dioxi-anfetaminad) DOM (2.5-dimetoxi-4-metil-anfelanuna). e) STP (iniciales de serenidad, tranqu ilidad, pa ) es la 2-5-dimctoxi-4etilanfetamina. Re ne los efectos farmacológicos propios de la mescalina y la anfetamina, unto a una acción parasimpaticolítica 134 6. similar a la de la atropina y la muscaridina. La dosis activa en el hombre es de 3 mg; los ef ectos alucinatorios duran de 6 a 10 horas. f) MDA (metilendioxianfetamina). Píldora de la paz. Asocia LSD. Mescalina y cocaína Problemas clínicos comunes en el consumo de alucinógenos 1. Delirio tóxico. El cuadro más característico provocado por estas sustancias es el delirio tóxico. Se trata de un síndrome delirante orgánico, al que se asocian fenómenos alucinatorios. con una distorsión de los esquemas espaciales y temporales, y con la firme convicción por parte del sujeto de que sus percepciones y pensamientos corresponden a la realidad. El curso es muy variable: desde episodios de breve duración a episodios prolongados, que pueden plantear problemas muy difíciles de diagnóstico diferencial con trastornos esqui ofreniformes. 2. Alucinosis. Se incluyen los trastorno s perceptivos (que pueden ser muy intensos), los síntomas relacionados con la sustancia (parasimpaticolíticos, etc.) y los cambios conductuales y desadaptativos. El contenido de los cambios perceptivos depende del ambiente, de las expectativas del sujeto, etc. Hay una intensificación y distorsión intensa de las percepciones, despersonali ación, ideas delirantes, sinestesias (percepción de los sonidos como colores) y alucinaciones generalmente visuales. Todo lo anterior se origina en un estado de insomnio y alona. Pueden aparecer cuadros de ansiedad reactiva aguda, con ideas autorreferenciales y deterioro de la capacidad de juicio. No son infrecuentes las ideaciones paranoides. Pueden aparecer síntomas como midriasis, sudoración, taquicardia, incoordinación motora, palpitaciones y visión borrosa. 3. Trastorno perceptivo postalucinógeno (flashback). Se trata de crisis generalmente transitorias, en las que el sujeto experimenta los síntomas propios de la ingestión de un alucinógeno (conocido por haberlo consumido en ocasiones anteriores, en ausencia de dicho producto. El sujeto es consciente de su naturale a patológica y suele vivenciar la situación con una alta carga de ansiedad y angustia. Las alteraciones perceptivas leves postalucinógenas son relativamente fre cuentes. Las complicaciones más graves del uso de los alucinógenos suelen ser los accidentas traumáticos (conducción de vehículos, caídas, precipitaciones), por el déficit de coordinación y perceptivo. Las crisis agudas de angustia pueden desembocar en suicidios y el desencadenamiento de enfermedades mentales (depresión mayor, etc). 135 Tratamiento. El tratamiento más efica del delirio y los trastornos perceptivos es la bulirofenona (haloporidol). La tranquili ación del paciente hablando suavemente con él en u n ambiente carente de estímulos sensoriales fuertes tiene efectos muy beneficiosos. Si el intoxicado presenta una intensa agitación psicomotri , puedo administrarse dia epam o clordia epóxido intramuscular, ya que interaccionan con esta sustancia, que puede ser ingerida por el paciente, sin saberlo, como supuesta LSD y provocar un cuadra de colapso cardiovascular. En el caso de las drogas de diseño (MDMA, píldora del amor, MDE, Eva. etc.) los efectos más frecuentes son: taquicardia, arritmia, hipertensión, sequedad de boca, sudoración. contracción de la mandíbula temblores, deshidratación. hipertermia, ansiedad, irritabilidad, aumento del estado de alerta, dificultad de concentración, insomnio. Estas sustancias tienen efectos psicológicos caracteri ados co mo; a) b) Entactógenos. Capacidad para facilitar la introspección y el contacto con el mundo interior. Empotógenos. Efecto subjetivo de sintoni ar con los demás, Los efectos aparecen entre media y l hora tras el consumo y duran, a la dosis habitual, de 2 a 4 horas y suelen ser: sensación de euforia, locuacidad, mejora de la autoestima y baja autocrítica, emotividad desinhibida, vivencia de energía física y emocional, etc. Existen una serie de riesgos específicos sobre todo en aquellos individuos que padecen hipertensión arterial o problemas cardíacos; en el resto el riesgo más grave suele ser el golpe de calor o hipertermia, que es el responsable de la mayoría de las muertes atribuidas al uso de estas sustancias. Suele comen ar por cansancio, sensación de mareo, piel seca (anhidrosis), calambres musculares, oliguria o anuria en estadios avan ados. Contribuyen a este cuadro el efecto hipertérmico de la sustancia, la elevada temperatura ambiente, el ejercicio físico intenso (baile, etc.) y la inadecuada hidratación (escaso consumo de líquidos). La fenciclidina y la LSD constituyen los ejemplos más representativos de este grupo. Fenciclidina También denominada PCP o polvo de ángel), fue introducida inicialmente por los laboratorios Parke Davis como un anestésico general, siendo retirada del mercado a mediados de los años 60 por sus efectos secundarios, manteniéndose su uso en veterinaria como anestésico (Sernylan, Ketamina, etc.). Su estructura química es una aril-ciclo-hexamina (1-fenil-ciclohexil-piperidina), muy similar a la 4-metoxianfetamina. Su síntesis resulta fácil incluso para químicos aficionados, al no requerir medios ni técnicas muy sofisticados. Además de su uso como alucinógeno. se ha utili ado, de forma aislada, como adulterante o sustituto de otras sustancias; ello es más frecuento con la LSA. Puede administrarse por vía oral, fumada o por vía intravenosa. Las más habituales son la vía oral y la inhalatoria (fumada). Se absorbe con mucha rapide , comen ando los síntomas tras un breve período de laten cias, y la duración de los efectos (en estrecha relación con la dosis) oscila entre unos minutos y unas horas. La vida media de esta sustancia es de 30-60 min, siendo metaboli ada por el hígado, sin que se cono can melabolitos farmacológicamente activos co n propiedad alucinógena. Dosis de 10 mg por vía oral producen intensos efectos en el hombre, con embriague , dispercepciones, incoordinación motora y entumecimiento de las extremidades. A dosis muy bajas (1-2 mg) produce sensación de ligere a (similar a es tar volando), euforia y labilidad emotiva. A dosis superiores a los 10 mg pueden aparecer convulsiones y muerte por depresión del sistema nervioso central. Se describen conductas violentas acompañando la intoxicación por fenciclidina. 136 Act a interfiriendo l as sínapsis en el sistema nervioso central, provocando las dosis usuales un cuadro simpatico mim tico (elevación do la presión arterial, aumento de la frecuencia cordíaca y respiratoria, e hiperreflexia) y uno colinérgico. La afectación del cerebelo provoca un cuadro de incoordinación, vértigos. Los problemas médicos planteados varían seg n se trate de una intoxicación aguda, la psicosis tóxica. la reacción pánica (reacción do ansiedad aguda) y los flashback ya comentados. En la intoxicación aguda puede plantearse, si la asistencia es preco un tratamiento evacuante (lavado gástrico, vomitivos, carbón activo). Sin embargo, dada la rapide de su absorción, tiene una eficacia relativa en la práctica clínica, Es preciso un tratamiento sintomático y de manteni miento de las constantes vitales. En los cuadros de agitación intensa, con conductas agresivas, puede sedarse al sujeto con dia epam o clordia - epóxido, por vía oral o intramuscular a las dosis usuales. LSD Es la dietilamida del ácido liséryico (N,N-dielil-liserga-mida). Fue sinteti ada por primera ve por HOFMANN en 1938. Su estructura es semejante a la de diversas alkilaminas como la psüocina, la psüocibina. la harmalina, la bufótenina y la dimetiltriptamina (DMT), todas ellas con similar estr uctura básica que la serotonina (5 hidroxilriptamina), La mayoría de las preparaciones ilícitas de LSD, alrededor de un 8O %, presentan un alto grado de pure a aunque pueden contener como adulterantes, o como potenciadores de sus efectos, derivados anfela mínicos y de fenciclidina. Provoca cuadros alucinatorios a dosis entro 20 y 35 Pfi. Las preparaciones ilícitas contienen de 50 -300 ig por dosis. La vía de administración utili ada habitualmente es la vía oral. Su vida media plasmática es de 2 h y 30 min a casi 3 h aproximadamente. Los efectos comien an alrededor de 1 hora y 30 min a 2 h tras la ingestión y duran entre 10 y 12 h. Es metaboli ada en su mayor parto en el hígado. Sus principales metabolitos son 2 oxi-LSD y 13-hidroxi-LSD, sufriendo conjugación glucur men. Su mecanismo de acción está en íntima relación con su estructura química, análoga a la de la serotonina, con la que interfiero en su metabolismo cerebral. Además, la LSD es un potente inhibidor de la colinesterasa. Se han descrito alteraciones cromosómicas en los adictos. La dietilamida de ácido lisérgico , LSD-25 o simplemente LSD, también llamada lisergida y com nmente conocida como ácido, es una droga semisintética de efectos psicodélicos que se obtiene de la ergolina y de la familia de las triptaminas. Los ensayos científicos reali ados hasta el momento demuestran que la LSD no produce adicción y no es tóxica . Es conocida por sus efectos psicológicos, entre los que se incluyen alucinaciones con ojos abiertos y cerrados, sinestesia, percepción distorsionada del tiempo y disolución del ego. Se populari ó como parte de la contracultura de los años '60. Actualmente se usa como enteógeno y droga recreativa de forma ilegal y en algunos países en psicoterapia, como droga legal bajo prescripción médica . En países como Rusia y el Reino Unido se discute actualmente una propuesta para legali ar su uso terapéutico. 137 Alucinógenos como drogas de abuso La mayoría de los alucinógenos provocan nicamente dependencia psíquica; hay dudas en cuanto a las caracte rísticas de sus efectos. Es muy infrecuente un consumo habitual reiterado. Lo más frecuente es su utili ación ocasional recurrente o su consumo dentro de un cuadro de empleo m ltiple de sustancias psicoactivas (alcohol, marihuana o hachís, anfetaminas, coc aína, etc.). Sus efectos se potencian por la acción sobre todo, de sustancias estimulantes (anfetaminas y sus derivados, cocaína, cafeína, etc.). Hay que precisar que de un consumo importante en la década do 1960, se ha pasado en el momento actual a un no table declive en su consumo. Derivados anfetaminicos con cierto poder alucinógeno están introduciéndose de nuevo en el mercado coincidiendo con lugares de vacaciones y ocio (en nuestro país, las playas del sudeste y las islas Baleares). Ejemplos de ello so n las denominadas píldoras del ejecutivo», las pildoras del éxtasis», etc., que han ocupado un amplio espacio en el mercado ilícito, definiendo un patrón do consumo intenso los fines de semana, asociado a una actividad física generalmente intensa (baile , conducción de vehículos, etc.). En nuestro país ya existen más de seis intoxicaciones mortales perfectamente documentadas por estas sustancias, siendo previsible al incremento de estas cifras. La evolución en el mercado ilícito ha sido fulminante; en 198 9 la policía española decomisó 4.325 pastillas de éxtasis, en 1994 fueron 306.501 y en 1995 se superaron las 645.000 pastillas. Tabaco El consumo de tabaco constituye un importante problema de salud con graves repercusiones sociales y económicas. Está ampliamente demostrado que el tabaco es un producto nocivo para la salud que produce efectos indeseables en el organismo, más evidentes cuando los patrones de consumo son más elevados. El tabaco se obtiene de la planta Nicotiana tabacum. Hay que recordar que lo que se pone en contacto con el fumador no es el tabaco, sino el humo aspirado. Las sustancias químicas de la hoja son las precursoras de las aproximadamente más de 4.000 sustancias que aparecerán en el humo. Sus componentes básicos son dos: al agua y la materia seca. El contenido total de agua en la hoja de tabaco varía desde un 60 % de su peso total antes de ser cortada basta un 12 -24 % tras el secado. La materia seca es el residuo que queda después del secado del tabaco a una temperatura de unos 100 C. En ella hay sustancias inorgánicas, que corresponden al 11-25 % (en forma de sales minerales y óxidos fundamentalmente óxidos de calcio y de potasio), y orgánicas, que suponen el 75 -89 %, que a su ve pueden ser nitrogenadas (proteínas, aminoácidos, am oníaco, alcaloides el más importante es la nicotina) y no nitrogenadas, que influyen positivamente en la calidad del tabaco (hidratos de carbono almidón y celulosa, polifenoles y glucósidos, pectinas, ácidos orgánicos y sustancias aromáticas las resinas y los aceites estéricos. El análisis químico del humo del tabaco puede reali arse a través de diversas trampas» que atrapan sus diferentes componentes. La más utili ada es el filtro Cambridge formado por agujas de vidrio muy finas, en las que quedan reteni das la mayoría de las partículas del humo (fase particulada), dejando pasar la llamada fase gaseosa. La fase particulada está formada casi en su totalidad por alquitrán (1 -40 mg), 138 agua (1-4 mg) y nicotina (1-2,5 mg). La fase gaseosa está formada fundamenta lmente por dióxido de carbono (20 -60 mg), monóxido do carbono (10 -20 mg) y metano (1-3 mg). Hay que tener en cuanta que muchas de las sustancias encontradas en el humo no estaban en la hoja o estaban en cantidades mínimas y son el resultado de la combustión del cigarrillo. Un ejemplo lo tenemos en los hidrocarburos aromáticos poliefelicos, entre los que se encuentra el ben opirono. Componentes tóxicos del tabaco La nicotina es la sustancia más característica do) tabaco. Es muy tóxica (p. ej. dos gotas de nicotina sublingual a un pájaro pequeño le ocasionan la muerto), picante y cáustica, y furnia vapores en atmósferas de aire caliente. La dosis tóxica intravenosa para el hombre es de 40-60 mg. Es la sustancia que desencadena el estado de dependencia hacia el tabaco. Su absorción es muy intensa y rápida: alrededor del 90 % atraviesa las mucosas y llega a la circulación sistémica, Tiene lugar fundamentalmente a dos niveles, dependiendo del ph del humo de la combustión. A pH ácido (cigarrillos) se absorbe sobre todo a nivel broncopulmonar, y a pH alcalino (cigarro puro y pipa), en la mucosa bucal. También se absorbe en el tubo gastrointestinal y en la piel. La absorción es siempre más elevada en los pulmones debido a su mayor superficie de contacto. Su distribución es muy rápida (a los 7 s se detecta en cerebro y a los 15-20 s en las arterias más dislates de las extremidades interiores). Un 30 % del alcaloide circula de forma libre lo que aumenta su solubilidad en diferentes líquidos y provoca un mayor poder do atravesar las membranas celulares mediante transporte activo. Las onas de mayor captación de nicotina son el cerebro la hipófisis y las glándulas suprarrenales. La distribución de la nicotina no está en relación con el flujo sanguíneo a diferencia de lo que ocurre con el alcohol, sino que parece estar en relación con el contenido lipidico. En el SNC se encuentra en grandes cantidades, sobre todo en la sustancia gris. Atraviesa fácilmente la barrera placentaria, lo que permite que llegue al feto en cantidades suficientes como para producir efectos sobro órganos concretos. La nicotina se fija en lugar de la acetilcolina sobre los receptores nicotínicos colinérgicos provocando un cambio de conformación en la arquitectura proteica del receptor que causa la apertu ra del canal iónica durante algunos milisegundos. este canal es selectivo para los cationes (Na), por lo que su apertura puede generar una breve despolari ación, después el canal se vuelve a cerrar y el receptor nicotínico se vuelve refractario de forma tr ansitoria a sus agonistas. El efecto psicoestimulante de la nicotina se debe a la estimulación generali ada de los receptores nicotínicos. Por otro lado, la nicotina inhibe la monoaminooxídasa B, que es la responsable de la degradación de algunos neurotnin smisores (noradrenalina, dopamina. serotonina por lo que ejerce una acción de refuer o de la transmisión catecolaminárgica, Su metabolismo se reali a sobre todo a nivel hepático. Su principal metabolito es la cotinina. La vida media de la nicotina es de 20 min. En el organismo humano, la nicotina es metaboli ada por una en ima microsomal hepática del grupo de los citocromos, conocida como UYP2A6. Existen dos variantes de la en ima, resultado de dos alelos o variantes del gen que la codifica. Las formas inca paces de metaboli ar la nicotina son muy comunes, alrededor del 15 % de la población posee como mínimo 139 una copia de la variante inefectiva de la en ima. Una pequeña parte de la población hereda dos copias, una de cada progenitor Las versiones ineficientes (homocigóticas) de la en ima son menos frecuentes entre los fumadores dependientes que entre los consumidores ocasionales. Se calcula que los fumadores poseedores de copias ineficaces de la en ima fuman unos 30 cigarrillos menos (por fin de semana) que los fumadores con una en ima de actividad normal. La cuantificación de la nicotina en los distintos fluidos nos permite determinar el grado de exposición tabáquica. La eliminación es bastante rápida en comparación con los cannabinoides. La excreción urinaria está en función del pH urinario. El pH ácido favorece la eliminación de la nicotina y de la cotinina, y el alcalino la dificulta. Tareco ser que en situaciones estresantes se acidifica la orina, por lo que hay unos niveles plasmáticos bajos, con lo que hay una necesidad de reponer los niveles plasmáticos de este alcaloide. También se excreta a través de la leche materna. La nicotina desarrolla fenómenos de inhibición/inducción en imática (altas dosis de nicotina inhiben su metabolismo y se demuestra por la presencia del alcaloide rico alterado en orina) y el fenómeno de tolerancia, que se debe a que el fumador adicto metaboli a la nicotina con mayor rapide . Otro compuesto tóxico resultante de la combustión del tabaco es el monóxido de carbono. Se produce en mayores cantidades al fumar cigarrillos debido a la combustión de la envoltura del papel. Constituye el 25 % de la fase gaseosa del humo y son considerados peligrosos para la salud valores superiores a 50 ppm. Entre sus acciones más importantes, como he mos visto en el capitulo relativo a la intoxicación por monóxido de carbono, hemos de destacar la hipoxemia por la producción de carboxihemoglobina y por el despla amiento hacia la i quierda de la curva de saturación de oxígeno de la hemoglobina, con las r epercusiones sobre el SNC (disminución de la atención, confusión mental, etc.), la arteriosclerosis en el endotelio vascular, la disminución del peso del Feto y el aumento de la mortalidad fetal. Los alquitranes que se forman durante la combustión del tab aco act an como cancerígenos, tanto de forma directa como indirecta. El 3 -4-ben opirono obtenido tras la degradación de la celulosa es uno de los componentes de los hidrocarburos aromáticos policiclicos más implicado en la acción cancerígena. Uno de los tipos de alquitrán formados a partir del tabaco es el ben o -A-pi-reno (BAP), que se considera como un carcinógeno esencial por su potente inducción tumoral. La inhalación anual de DAP se halla entre 0,10 y 500 mg, en función de los 5.000 m. que inhala al año un fumador considerado como medio. El tabaco rubio llene tras su combustión más alquitrán que el tabaco negro. De otros sustancias cancerígenos aisladas en el humo del tabaco hemos de destacar los compuestos aromáticos poliefelicos, las N -nitrosamidas, compuestos inorgánicos faraónica, cromo, níquel y cadmio), la nicotina y derivados como la cotonina. y productos químicos diversos. Especial atención merece una sustancia liberada en la combustión del tabaco (el tiocianato). Es un derivado de la cianida del tabaco que tiene efectos perjudiciales sobre el metabolismo del yodo a nivel de la glándula tiroides. Se metaboli a en hígado, riñón e intestino, y. dada su larga vida media (7 días), su presencia en sangre, orina y 140 saliva constituye un parámetro válid o para determinar el estado de impregnación de un fumador. Hay que tener en cuenta que aquellos alimentos (col, coliflor, nabo, rábano, ajo y almendra) que contienen compuestos cianogónicos, que al metaboli arse derivan a tiocianato, pueden dar lugar a fal sos positivos. En la embara ada, la determinación del tiocianato plasmático puede ser un índice de utilidad para conocer la exposición del feto cuando la madre fuma durante la gestación. Efectos del tabaco sobre el organismo El fumador habitual présenta un amplio abanico de síntomas derivados del consumo de tabaco. No vamos a entrar en su análisis, más propio de un tratado de medicina interna y de las diferentes especialidades de la medicina. Tan sólo nos vamos a referir a la sintomatología general, a la in toxicación nicotinica aguda y al síndrome de abstinencia. Sintomatología general La sintomatología general que puede presentar el Fumador habitual es la siguiente: astenia, anorexia, fatigabilidad. cefalea vespertina, dolores perioculares, dolores torácico s agudos, soudoopresión torácica y precordial, disminución de la actividad física y mental, y disminución de la agude a visual. Debido a la afectación del árbol respiratorio aparecen disnea, bronquitis episódicas estacionales, tos seca irritativa productiv a, disfonía, faringitis crónica seca y alteración en la percepción del olfato. En la cavidad oral se observan dientes con coloración amarilla parda negru ca, lengua saburral, gingivitis, piorrea y halilosis. En la esfera sexual hay una disminución de la li bido y de la potencia sexual. Otros síntomas son el aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca y respiratoria. La sintomatología propia de cada aparato y sistema no va a ser tratada, como hemos comentado anteriormente. 141 Intoxicación nicotínica aguda Es un cuadro raro que prácticamente sólo aparece en aquellos sujetos que inician el hábito de fumar de forma brusca e intensa, o todavía más raramente en fumadores ligeros que aumentan bruscamente sus patrones de consumo. Se produce por el efecto de la nicotina y de forma sobreañadida por el efecto del monóxido de carbono. El cuadro puedo ser aparatoso y desagradable, y se caracteri a por una sintomatología vegetativa consistente en náuseas, vómitos, sudoración profusa y fría, sialorrea, visión borrosa, vértigos y mareo. En ocasiones aparecen taquicardia, opresión precordial, hormigueo generali ado y depresión del sistema nervioso central. En sujetos predispuestos puede darse una reacción simpaticocinética intensa, llegando a un estado subje tivo de gravedad inminente. Síndrome de abstinencia Es secundario a la falta de nicotina en el organismo. El individuo está habituado a reali ar todas sus funciones biológicas con un dintel de impregnación nicotinica. que al faltar altera su homeostasis, Carcinogénesis y tabaco Se han expuesto diferentes teorías para explicar la carcinugónesis y en algunas da ellas la influencia del humo del tabaco es decisiva para acelerar dicho proceso: 1. 2. 3. Teoría irrítativa de Vircho . La irritación constante de las células estimula el conjunto de sus manifestaciones vitales. El humo del tabaco ejerce un efecto irritativo continuado, progresivo y de acumulación. Teoría de la regeneración excesiva. La destrucción celular indura una necesaria regeneración y, además, la lesión fagocítica equivocada de las células defensivas alterado aumenta la autodestrucción orgánica. Estas situaciones crean un estado crónico de compensación y regeneración que conduce hacia formas atípicas. influencia del humo del tabaco en favorecer la presencia de células atípicas está causada por la acción de los alquitranes. Tirona química. Muchas sustancias químicas del tabaco lusionan con gravedad el proceso natural dé la mitosis celular. Está ampliamente comprobada la alta incidencia de tumores malignos d e muy diversas loca libaciones en sujetos con patrones de consumo de tabaco elevados. Se observa un mayor n mero de tumores malignos de pulmón, tracto urinario, vías respiratorias superiores, tubo digestivo, cuello de tero, mama, etc. El fumador pasivo El fumador pasivo o involuntario es el sujeto no fumador, sometido de forma involuntaria a la inhalación de humo de tabaco de forma cotidiana, situación que no puede evitar sin alterar sustancialmente su comportamiento en el domicilio en el trabajo o en la vida de sociedad. En el acto de fumar se forman dos columnas o corrientes diferentes de humo: la corriente principal, constituida por el conjunto de gases y partículas que el fumador inhala mediante una inspiración profunda, y la corriente secundaria o late ral, que representa el conjunto de partículas y gases que se originan en la combustión espontánea entre cada inspiración por el fumador. Evidentemente, es difícil separar estrictamente entre lo que consideramos fumador activo y fumador pasivo, ya que el p rimero también está expuesto a la corriente lateral y el segundo, aunque en menor grado, a la corriente principal. La corriente lateral, a la que está expuesto el fumador pasivo, tiene mayores cantidades de nicotina y de monóxido de carbono que la princip al, asi como más productos reducidos nitrogenados altamente carcinogénícos. Un factor que aten a los efectos de la corriente lateral es su dilución en el ambiente, mientras que la principal penetra de forma directa en el sistema respiratorio del fumador. L as sustancias incluidas en la corriente secundaria se difunden con facilidad en el aire ambiental, sobre todo en recintos poco ventilados, consiguiendo una concentración elevada que puede penetrar en el aparato respiratorio del fumador pasivo, de tal forma que pueden detectarse nicotina, monóxido de carbono, carboxihemoglobina y tiocianato en sangre. Un tipo especial de fumador pasivo es el feto, el cual está expuesto de forma involuntaria a los componentes del tabaco, pero de forma diferente al resto de lo s fumadores pasivos, ya que no está en contacto directo con la corriente lateral, sino que las sustancias tóxicas le llegan por el torrente circulatorio materno a través de la placenta. Por esta ra ón se le denomina fumador pasivo terciario. En caso de ser un hijo de madre fumadora serían los componentes de la corriente principal los más implicados en las alteraciones de su desarrollo normal y en caso de ser hijo de una 142 madre fumadora pasiva las sustancias implicadas serían fundamentalmente las corrientes secundarias Drogas y Delincuencia El consumo de drogas psicoactivas y las conduelas asocíales son dos hechos íntimamente ligados entre sí, Existe una estrecha vinculación entre el incremento de los hechos delictivos (sobre todo los delitos contra la propie dad) y el aumento del consumo de drogas. Sin embarco, hay que distinguir una serie de supuestos claramente diferenciados: 1. Delitos por tráfico ilícito y distribución do drogas (englobados dentro de los delitos contra la salud), que suelen asociarse en los ltimos escalones al consumo, por cuanto son uno de los medios habituales para procurarse los medios económicos que permiten mantener la adicción. acción directo de sustancias psicoactivas Delitos reali ados bajo (conducción de vehículos, agresiones, etc.) . Delitos provocados por la necesidad de obtener la droga. Consumo de sustancias tóxicas (drogas) en delincuentes habituales, sin una relación directa de causalidad, aun cuando puede actuar potenciando la desadaptación social. 2. 3. 4. Pueden pues, distinguirse do s grupos de actos antijurídicos: delitos relacionados con las drogas y delitos provocados por el consumo de drogas. Las sustancias más relacionadas con los delitos contra la propiedad en nuestro medio son los opiáceos y derivados , que van a causar un deter ioro progresivo de los consumidores habituales, con pérdida de su capacidad de adaptación social, provocándose un círculo vicioso entre las conductas inadaptadas y el consumo. Por el contrario, la sustancia más frecuentemente vinculada a las conductas delictivas con empleo de violencia va a ser el alcohol por la pérdida de control de inhibiciones y la ausencia de sentido critico; la distorsión en la percepción de la realidad provocada por la embriague facilitará una exaltación de los impulsos. Esto queda c laramente reflejado en el papel fundamental que desempeñan las bebidas alcohólicas en los delitos contra la libertad sexual. El papel delictivo de los derivados de la Cannabis sativa y de los alucinógenos es escaso si se excluyen los delitos por tráfico il ícito; en general se trata de accidentes o reacciones agresivas y conductas violentas en el curso de un episodio delirante agudo. En nuestro medio, el consumo de drogas es un problema de conducta que define una situación de inadaptación social, donde la pr ecocidad en el consumo y en la comisión de conductas sociales es un factor pronóstico negativo para la futura inserción social del individuo, actuando el desarrollo del consumo como un factor de primer orden en la desintegración social y en la consolidació n de conductas delictivas. Es frecuente un patrón de politoxicomanía, con el consumo asociado de varias sustancias, en los sujetos con mayores niveles de consumo, actuando en muchos casos el alcohol y los psicofármacos (ben odiacepinas generalmente) como s ustancias sustitutivas. 143 Investigación Toxicologica Puede llevarse a cabo en tres situaciones diferentes: la identificación de preparaciones ilícitas. la investigación en el sujeto vivo y la investigación en el cadáver. Preparaciones ilícitas Puedo plantear serias dificultades en función del tipo de producto, dependiendo de la existencia de excipientes, adulterantes y su forma de presentación. Con referencia a los más frecuentes (heroína. THC y cocaína) no suelen presentarse muchos problemas. Para los derivados de la Cannabis sativa, la identificación debe basarse en la demostración de los principios activos (THC), para lo cual un desarrollo en placa fina (TLC) y la cuantificación por cromatografía gaseosa son mas que suficientes. la heroína y la cocaína existen reacciones coloriinótricas directas, rápidas y sensibles, poro que pueden dar falsos positivos. Exigen por olio una confirmación por técnicas cuantitativas o semicuantilativas más exactas (GLAP, cromatografía de gases o difracción de rayos X). Esta ltima técnica muestra la ventaja de no consumir producto alguno, por lo quo puede ser til en el caso de la existencia do pequeñas cantidades que tengan el carácter de evidencia o prueba judicial; presunta* en cambio, el inconveniente de no sor til para la cuantificaci6n del producto. En casos especialmente complejos se puede recurrir a la espectrometría do masas* En cualquier cíiso, son técnicas que requieran para su ejecución experiencia y conocimientos, por lo que deben reali arse en laboratorios bien equ ipados y por especialistas cualificados. 144 Investigación en el sujeto vivo En el sujeto vivo existen dos circunstancias muy diferentes: En primer lugar, la detección de consumidores en estudios amplios de población (screeningl La l enica y el medio biológico dependen de las sustancias que haya que detectar. El medio biológico más idóneo suele ser la orina y las técnicas más empleadas para las drogas de abuso más frecuentes (con excepción de la LSD y las bebidas alcohólicas) suelen ser el desarrollo en placa f ina y revelado por diversas sustancias (TLC)- En el caso de los opiáceos existan técnicas inmunológicas que son sensibles, pero pueden dar falsos positivos con otras sustancias (codeína. etc.). En el caso de intoxicaciones agudas o crónicas, los medios bio lógicos serán le sangre y la orina. Salvo que su cono ca específicamente la sustancia, se debe hacer una marcha analítica en la orina para la identificación y reali ar posteriormente análisis de confirmación en sangre y orina del tóxico en cuestión o de su s metabolitos por técnicas más específicas (CLAR cromatografía de gases, en imoinmunoanálisis. etc.]. Terapéuticos normales Sustancia Anfetaminas mg% 0,003-0.011 ngAT* 0.03-0.11 fiticos mg% >0,05 i/V'Ti; >0,5 Letales mgft >0,1 pgr'ml >1 Atropina Ben anlelamina Buprenortlna Cafeína Cocaína Codeina Dilaudid Efedrina HB ammahidroxibuirato Escopolamina Keíamina Lovoríanol LSD MOA Metadona Metanfetamina Moperidína Metilfentanil 0,0035-0.02 0,035-0,2 ² >0,05 ² >0,5 0.02 1.4 0,2 14 14 0,0O?5-0,05 0.025-0,5 0,0014-0,011 0.2-1 0.005-0,093 0.003-0,034 0,00080,0049 0,0058-0,01 0,1 0,000030,0019 0,02-0,63 0,00070,0021 ² ² 0,0140,11 2-10 0,05-0,93 0,3-0.34 0,0080,049 0,068-0,1 1,0 0,00030.019 0,2-6,3 0,0070,021 ² 0.09 ² ² 0.9 ² - >10 0,1-2.0 >0.I6 0.03 0,35-2,1 > 100 1-20 >1,6 0.3 3.5-21 f.750 2,6-36 ² ² ² 0,00010,0009 - 26-360 ² ² 0,0010,009 ² 0,202,0 >75 0.189 - 1.89 ² 0.08-0.27 0.8-2.7 0,18-2.6 1,8-26 145 0,0075-0,110 0,075-1,1 0,02-0,2 0.001-0,005 0,007-0.080 ² 0.04-0,18 0,4-1.8 >1 0,8-2.0 0,00020.0011 >10 8-20 0,0020,011 0,054,00 1.4 0,01-0,05 0,06-0.5 0,6-5.0 0,07-0,80 ² 0.5 _ 5 Morfina Nicotina 0,01 0,00040,0444 ² ~ 0.10 0,0040.444 " " _ ² ² 0,0007- _ 0.007- 0,005-0.4 0,14 PtAA PCP 0.02-0.49 0.2-4,9 0,1-0,5 1-5 0.024 Propilhexedrína Propoxileno Seudooledrina THC 0,001 0,023-0,107 0.05-0.077 0.01 0.&4 0.2-0.3 0.1-1,7 1.9 2-3 1-17 19 ² __ 0,23-1,07 0.03-0,06 0.3-o.e 0,5-0,77 0,19 Tabla 4 ² ² < 0,019 Un problema diferente es la interpretación de los análisis toxicológicos en lo práctica médico-legal, en relación a pericias sobre la profundidad de la afectación de las funciones psíquicas, la conducción de vehículos de motor o la comisión de otros delitos. Un análisis cualitativo carece de valide real, ya que la presencia de un tóxico o de sus metabolitos en orina, por ejemplo, nos indica que un individuo ha estado en contacto con la sustancia, pero no la relación de la droga en cuestión con los hechos que se le imputan. Una prueba de detección de metabolitos de THC en orina puedo ser positiva transcurridos más da 20 días de su ingestión por el sujeto. Esto plantea que sea imprescindible para una correcta interpretación dé las hechos un análisis cuantita tivo no sólo de la druga, sino de sus metabolitos, para poder establecer con precisión la relación entre la dosis y sus posibles efectos. En muchos casos, la urgencia diagnóstica debe dejar paso a la precisión de la pericia. las técnicas más utili adas so n: inmunorradioanálisis y cromatografía gaseosa; la ltima mejora su precisión cualitativa y cuantitativa asociada a la espectrofotometría de masas. 146 Investigación en el cadáver En el caso del cadáver es muy importante la cuantificación de la sustancia en los órganos diana, que nos informan no sólo de la cantidad de tóxico ingresada en el organismo (sangre o plasma, etc.). sino de la cantidad de tóxico presente en los lugares donde se produce su efecto farmacológico o tóxico. El ejemplo más claro lo constituye la dosificación de opiáceos en el tronco cerebral, para confirmar o no una auténtica muerte por sobredosis, ante concentraciones plasmáticas dentro de límites dudosos. Le interpretación de los datos exige la colaboración en equipo del toxicólogo y del patólogo forense. Bibliografía bandaborracharajs3 El alcohol y la sociedad joven. La Juventud y el alcoholismo! 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