Doendas infecciodas Coiura

Dinâmica das Doenças Infecciosas e ParasitáriasVolume II Editor. José Rodrigues Coura Pesquisador Titular e Chefe do Departamento de Medicina Tropical do Instituto Oswaldo Cruz-Fiocruz \ Livre-Docente e Doutor em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro Membro Titular da Academia Nacional de Medicina Membro Titular da Academia Brasileira de Ciências Membro da Ordem Nacional do Mérito Científico Todavia. No interessede difusão da cultura e do conhecimento. 05-2200. 3. contudo. a fim de se certificarem de que as doses preconizadas ou as contra-indicações não sofreram modificações. CIP-BRASIL. As normas de segurança padronizadas prccisam ser obedecidas. Doenças parasitárias. Doenças transmissíveis.:21-3970-9480 Fax: 21-2221-3202 gbk@editoraguanabara. Inclui bibliografia ISBN 85-277-1093-5 I.9 12. de modo que as informações fossem acuradas e de acordo com os padrões aceitos por ocasião da publicação. Infecção. dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso.br www. RJ-CEP 20040-040 Tel. O autor desta obra verificou cuidadosamente os nomes genéricos e comerciais dos medicamentos mencionados.no todo ou em parte. -Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. CDD 616.NOTA DA EDITORA: A área da saúde é um campo em constante mudança. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS. 11 Rio deJaneiro. O autor e a editora não podem ser responsabilizados pelo uso impróprio ou pela aplicação incorreta do produto apresentado nesta obra.2.07. sob quaisquer formas ou por quaisquer meios(eletrônico.9 CDU 616.mecânico. a identificaçãode algumdelestenhasido omitida. tornam-se necessáriase adequadas modificações terapêuticas e medicamentosas. inadvertidamente. É proibida a duplicaçãoou reprodução destevolume. RJ.br Reservados todosos direitos. à medida que as novas pesquisas ampliam nossos conhecimentos. o autor e a editora envidaramo máximo esforço para localizar os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado. Isso é importante.: il.07.com.gravação. I.JoséRodrigues. sobretudo em relação a substâncias novas ou prescritas com pouca freqüência.05 13.distribuição na Web.com. . Travessa do Ouvidor. os leitores devem prestar atenção às informações fornecidas pelos fabricantes. .2005 2v.fotocópia. bem como conferiu os dados referentes à posologia. D589 Dinâmica dasdoenças infecciosase parasitárias / editorJoséRodriguesCoura. Coura.05 010836 Direitos exclusivospara a língua portuguesa Copyright@2005by EDffORA GUANABARA KOOGANSÃ.editoraguanabara. sempermissão expressa da Editora.ou outros). Travassos da Rosa Francisco de P. de carrapatos como ocorre na doença da floresta de Kyasanur.sendo o primeiro maior em diversidade de espéciesvetores potencialmente transmissores e maior em distribuição geográfica no Brasil. no entanto. O vírus da FA é o protótipo do grupo B dos arbovírus. são raros os surtos da virose nessas regiões. a presença de icterícia e de albuminúria nos casos graves são marcantes. mesmo dispondo-se de uma vacina de grande eficácia e amplamente utilizada no país. como é o caso da febrehemorrágica do dengue (FHD) e FA.149 Introdução As febres hemorrágicas viróticas (FHV) são expressaspor síndromes febris de caráter grave. respectivamente. jantinomys. Do Quadro 1 constam os1ipos de FHV que serão abordadas neste capítulo. somado a presença da FA em sua forma silvestre. já na febre do vale do Rift. vetor até então semregistro nem associado à transmissão no Brasil. a primeira na Asia. gênero Flavivirus. tendo em vista a detecção de anticorpos específicos para o vírus. febre hemorrágica da Criméia-Congo (CCHF) e Omsk ou possivelmente por inalação de aerossóis de excretas de roedores infectados como para o Junin. Na maioria das vezes ocorre de forma subclínica ou leve. não obstante a similaridade entre elas das manifestações sistêmicas e hemorrágicas. Para outros como o Marburg e Ébola se desconhece o mecanismo de transmissão do hospedeiro para o homem. No ambiente silvestre das florestas das Américas esse vírus é principalmente transmitido pelos gêneros Haemagogus e Sabethes. Chikungunya e da febre do vale d<1 Rift. A transmissão se processa pela picada de mosquitos nos casos da FA. Várias regiões do mundo são acometidas pelas febres hemorrágicas. No ciclo silvestre. Observações clínicas bem peculiares em função do tropismo aos diferentes órgãos dos hospedeiros podem diferenciar essassíndromes. Febres Hemorrágicas Viróticas Jorge r: S. toda a América do Sul está infestada com o Aedes aegypti que. em macacos capturados. ficando os outros situados nas faInl1ias de não arbovírus como Filoviridae e Arenaviridae. Machupo. O número elevado de pessoas acometidas anualmente pelas FHV. registrouse além da participação do H.eográfica. Monath 1990). por exemplo. principal transmissor da FA nas Américas. outras se restringem a áreasgeográficas mais reduzidas como as febres hemorrágicas da Argentina. Guanarito e Lassa. e a segunda na América do Sul e na África. Flaviviridae e Togaviridae. bem como o isolamento viral ou detecção de antígenos nesses animais encontrados mortos em diferentes áreas. enquanto no ciclo urbano apenas o homem tem importância epidemiológica. Os agentes etiológicos responsáveis pelas febres hemorrágicas são na maioria arbovírus pertencentes às faInl1ias Bunyaviridae. dengue. Américas e regiões do Pacífico. Em surto ocorrido no estado do Pará. enquanto no dengue em sua forma mais grave o quadro de choque se apresentacomo aspecto clínico dominante. oferece grande risco à reurbanização dessa doença. a FA incide apenassoba forma silvestre. Na região amazônica e no resto do continente americano. Africa. FA e dengue por terem descrições à parte neste livro serão tratadas sucintamente.Pinheiro Pedro r: da Costa Vasconcelos Febre amarela Doença infecciosa aguda não-contagiosa causada por um vírus que grassa de forma endêmica na África e na América do Sul. em 1984. Bolívia e da Venezuela bem como a doença hemorrágica que ocorre exclusivamente na floresta de Kyasanur.Entre humanos. sendo periodicamente responsável por surtos e epidemias com elevada morbidade e letalidade representando importante problema de saúdepública. de evolução aguda. com ampla distribuição. Na febre amarela (FA). apresentam ampla distrib~ição f. o ciclo silvestre do vírus amanlico é mantido por várias espécies de culicíneos do gênero Aedes. a alta letalidade dessas doenças e a ausência de vacinas para algumas delas e de antivirais eficazes as tomam um sério problema de saúde pública. numerosasespéciesde primatas atuam como hospedeiros vertebrados amplificadores do vírus da febre amarela. que grassa na África ocidental. O período de incubação no homem é de três a seis dias após a picada infectante. Diferentemente. em que as manifestações mais importantes são os fenômenos hemorrágicos. ocorrendo. pode ocorrer encefalite ou até mesmo danos à retina. Os mosquitos se infectam com o sangue do paciente mesmo no período de incubação da virose e até três a cinco dias após o início dos sintomas. a do H. Na Africa. sendo que algumas dessas viroses. coinci-~ . albomaculatus na transmissão do vírus amanlico. Em suaforma grave cursa com icterícia. fatn11iaFlaviviridae. hemorragias e insuficiência renal aguda-tríade clínica da doença -com letalidade entre 20 e 50% (Almeida 1940. Atualmente. o que o credencia como de maior importânciapo ciclo de manutenção da forma silvestre da doença. No que diz respeito aos hospedeiros vertebrados. e o Ae. Ex-UniãoSoviética.via de regra.Romênia.febre hemorrágica da Coréia. Iraque e África Coréia.comconsistência mole. Bulgária. nefropatia epidêmica Febre hemorrágica da Argentina Febre hemorrágica daBolívia Febrehemorrágica daVenezuela Febrede Lassa Doençade Marburg. O H. no entanto.China. é a necrose por coagulação doshepatócitos localizadana zonamédiado lóbulo hepático que.febre hemorrágica africana Roedores Roedores Guanarito Lassa Sabiá Fi/oviridae Marburg e Ebola ?: possivelmente roedores. África.Libéria.A recuperação setornacompletanoscasosnãofatais. dindo com o período de viremia. 1981). O fígadoseapresenta ligeiramenteaumentado de volumeou. Travassos da Rosa et ai. A degeneração eosinofílica dos hepatócitos leva ao aparecimento dos corpúsculos de Councilmann (correspondendo hoje aoshepatócitosem apoptose). Quadro 1.Serra Leoa ? Brasil África a Bunyaviridae Febredo vale do Rift CHF-Congo Hantaan Arenaviridae Junin Machupo Febrehemorrágica com síndromerenal.atingindo o homemacidentalmente-FA silvestre-.poderá atingir todo o lóbulo.Japãoe Manchúria. para os casosgraves.rins. S. favorecendo.Iugoslávia. República Tcheca e Eslováquia Argentina Bolívia Venezuela Nigéria. o da FA. o homem o grande responsável pela sua procriação e propagação. e o outro urbano.que envolve o Ae. A FAé umaantropozoonose que apresenta dois ciclos de transmissão. aegyptie o próprio homem-FA urbana-(Monath 1988). As células de Kupffer ficam hipertrofiadase os sinusóides dilatados. Patologia As lesõesanatomopatológicas da FA sãoencontradas no fígado. A lesão microscópica típica. Bulgária. A capacidade dereplicação dosflavivírus. albopictus.que envolve primatasnão-humanos e mosquitosda floresta. mesmonormal. sendo. tendo em sua estrutura projeções que correspondem ao antígeno hemagluijnante. . o homem se apresenta único com importância epidemiológica. Franchi et alo1991). vários animais podem atuar como hospedeiros. inclusive.A biópsia hepáticanos casosagudosé contra-indicadapor risco de sangramento. aegypti com hábitos domésticos e peridomésticos.obviamente. e cerca de 50% evoluem para o óbito. na FA urbana.1742 Febres Hemorrágicas Viróticas . dentre os principais gêneros é representada por Haemagogus e Sabethes. em que estão incluídos cerca de 68 membros (Monath 1990.coraçãoe linfonodos (Monathetal. Este vírus e demais flaviví~s são esféricos. Escandinávia."'cbrcs hcmorrágicas ~-~ virais 4uC acomctcm o homcm ~ ~ ---~-~~ Famffia - Vírus Distribuição geográfica " Africa e Asia "" :\ii?~ Togaviridae Flaviviridae Chikungunya Febre amarela Dengue Doençada floresta de Kyasanur Febre hemorrágica de Omsk Doença da floresta de Kyasanur Febre hemorrágica de Omsk Febre do vale do Rift Febre hemorrágica da Criméia-Congo América do Sul e África Ásia. a: mecanismo de transmissão desconhecido (reservatório homem). a segunda. Etiologia O vírus da FA é considerado o protótipo do gênero Flavivirus da famtlia Flaviviridae. e na FA silvestre.suamanutenção emnatureza(Monath 1990). Epidemiologia Os vetores da FA classificam-se distintamente em duas formas: urbanos e silvestres.Jorge F. Apenas uma pequena parte das pessoas acometidas com o vírus desenvolve formas graves da doença. Caribe e Oceania Carrapatos Índia Ex-UniãoSoviética(Sibéria) Mosquitos Canapatos África Ex-UniãoSoviética.A necrosehepática caracterizadapela destruição de grande partedo fígado é marcante nos casosfulminantes. em organismos distintos (homeme mosquito)demonstrasuaenormecapacidade de adaptação. baço. apresenta diâmetro de aproximadamente 40 a 50 nm e seu genoma é constituído por uma única molécula de ácido ribonucléico (RNA) de polaridade positiva com cerca de 11 mil nucleotídios (Chambers et alo1990). um silvestre. janthinomys é a espécie de maior importância. No Brasil representam a primeira o Ae. os primatas não humanos os principais e mais sensíveis. e.emboranãopatognomônica. Paquistão. envelopados. Américas do Sul e Central. Os valores sanguíneos de creatinina e uréia. A patogenia da lesão renal não está até o presente bem definida. E causada por um arbovírus (vírus dengue) sendo o mosquito Ae.atualmente. Fatores responsáveis pelas evoluções benigna ou severa das infecções -incluindo os genéticos -carecem ainda ser bem definidos. podendo ser confundida com outras doenças febris. além de os sintomas anteriores se manifestarem com mais severidade. rubor facial. mal-estar. Para os casos graves. de pouca intensidade e duração. o tratamento se baseia no suporte com terapia intensiva. Nesta fonna a letalidade pode ser superior a 50%. febre elevada.Embora a morte tardia seja pouco provável nesseperíodo. principalmente quando se apresentam hematêmese. O diàgnóstico diferencial deve obrigatoriamente incluir outras FHV. Monath 1988). imunofluorescência indireta (IFI) e neutralização (N) são outros testes sorológicos utilizados. ocorrem vômitos alimentares ou hemorrágicos de maneira intensa. A evolução satisfatória do caso ocorre após um período de cinco a sete dias (Vasconcelos et alo1994). Diagnóstico laboratorial A FA em sua forma moderada não pode ser clinicamente diferenciada de outras febres hemorrágicas. Os testes de inibição da hemaglutinação (HI). medula ósseae músculos cardíacosesqueléticos. não-contagiosa. 1994). Vasconcelosetal. Há na Amazônia registros desses casos em várias epidemias (Travassos da Rosa et aI. 1984. dá-se pelo colapso circulatório que é uma característica das formas graves da FA. 1968. acompanhando-se de severa astenia por até duas semanas.Vasconcelosetal. além de febre. pois podem induzir ou aumentar hemorragias digestivas. 1994. paracetamol e derivados. albopictus (C6/36) (Monath 1988). adinarnia. No caso da FA silvestre. Nesta fonna. do isolamento viral. aegypti seu principal transmissor. Naqueles mais leves se faz uso de dipirona. As inoculações se fazem em camundongos recém-nascidos. 1997) ocorrendo principalmente em crianças com imunidade passiva adquirida da mãe (Pinheiro & Moraes 1983. hepatites virais. dor lombossacral. produz viremia disseminando-se por todo o organismo. ocorrem complicações cardíacas (Pinheiro & Moraes 1983. leptospirose.1994). se contra-indicam os salicilatos. da demonstração de antígenos virais e da resposta humoral de imunoglobulina M (IgM) e imunoglobulina G (IgG). mialgias e icterícia ocorrem freqüentemente hemorragias profusas em múltiplos órgãos. Forma moderada -O paciente apresenta além da febre e cefaléia. de surgimento tardio. Desconhecem-sedrogas antivirais que exerçam ação efe-tiva contra o vírus da FA. Nos pacientes com elevados níveis de bilirrubina é comum ocorrer encefalopatia decorrente da impregnação da bilirrubina no sistema nervoso central (SNC).de plasma devido ao aumento da permeabilidade vascular. congestão conjuntival. e que podem dar o diagnóstico de infecção recente se forem obtidas as amostras pareadas-fases aguda e convalescente -tendo em vista o aumento do título de anticorpos (conversão sorológica). que tendem a ser de maior intensidade e duração se comparados à fonna leve. ocorrendo preferencialmente naqueles indivíduos previamente infectados com outros Flavivirus ou mesmo devido a outros fatores genéticos ou desconhecidos (Vasconcelos et aI. levam à instalação repentina de insuficiência renal. A técnica sorológica considerada padrão-ouro para o diagnóstico das infecções agudas usa métodos imunoenzimáticos de captura de anticorpos IgM (IgM-ELISA). sendo sua gravidade orientadora do mau prognóstico. mialgia. Etiologia o vírus denguepertenceà família Flaviviridae. febre tifóide e intoxicação por drogas. fixação de complemento (FC). O diagnóstico específico depende da patologia. commanifestaç hemorrágicas com tendência a evoluir para o choque. náuseas. A convalescença é raramente prolongada. O combate a insuficiência renal. vômitos e as hemorragias deve ser priorizado. Febre hemorrágica do dengue A FHD é uma doença febril aguda. Forma grave -Nos casos graves. prostração. baço. Fonnas atípicas ditas fulminantes podem ocorrer ocasionando a morte entre 48 e 72 horas após o início da doença e têm sido descritas principalmente na África (Serié et aI.~ Santos 1973.Pinheiro & Moraes 1983. mosquitos e em linhagem celular proveniente de rim de macaco verde africano (VERO) e clone de células de larvas deAe. nos pacientes com evolução para óbito. Quadro clínico O espectro clínico se apresenta desde com infecções assintomáticas até formas fatais.Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitárias 1743 Patogenia o vírus após a inoculação sofre multiplicação nas células histocitárias e linfonodos regionais e. quase sempre em função da perda.melena e hemorragias genitais (Vasconcelos et aI. Para todos os casos o tratamentomedicamen o se baseia no combate aos sintomas. A necrose tubular aguda. cefaléia. a doença dura em média de sete a dez dias. e para a prevenção da doença a vacinação é comprovadamente de grande eficácia.cefaléia frontal e mialgias responsáveispela prostração dos doentes. Apresenta-se. Forma maligna -Todos os sintomas clássicos estão presentesnesta fonna com muito mais intensidade. Prevenção e controle Para o controle da FA urbana são recomendados a monitorização dos índices de infestação dos vetores e o uso de inseticidas. A evolução é sem intercorrência e se dá até o quarto dia. aplica-se apenas a vacinação na impossibilidade de se evitar o risco. Fonna leve -Essa fonna é também chamada abortiva da FA e revela como únicos sintomas febre e cefaléia. usualmente elevadíssimos. que podem serclassificadas de quatro formas e nem sempre são fáceis de ser diferenciadas. atingindo principalmente fígado. dentre outros.1994). os níveis de uréia e creatinina aumentados servem de norte para a avaliação da insuficiência renal. 1994). gênero Tratamento . astenia.como a mais importante arbovirose humana. sendo caracterizada por perda parcial da capacidade de filtração dos glomérulos.Vasconcelos et aI. artralgias. malária por Plasmodium falciparum. O principal alvo da ação viral é o parênquima hepático. O vírus é facilmente isolado de sangue ou soro de doentes sendo com menos freqüência obtido do fígado e só excepcionalmente de outros órgãos. De fato. Para efeito de notificação de casos. 1967. De 1956 a 1990. no período de 1990-1991 (Nogueiraetal. devido aos achados de casos de dengue hemorrágico em pacientes seminfecção prévia. O óbito pode ocorrer nas primeiras 24 horas. entretanto. Lewis et aI. Gubler & Trent 1994. Não há dúvida de que a trombocitopenia e as alterações de diversos fatores de coagulação levam aos fenômenos hemorrágicos (WHO 1973). em 1994 (Souzaet al. virais e epidemiológicos. As hemorragias e o edema revelados no trato intestinal e em outros órgãos podem ser ocasionados pelo aumento da permeabilidade e congestão vasculares.onde se estabeleceram outras subseqüentemente. artralgias e exantema. Kouri et al. com aumento de 2 a 4 cm abaixo do rebordo costal direito.Halstead 1980. O crescimento populacional urbano desordenadoformando cinturões de pobreza. após o repasto em sangue infectante. a presença de petéquias e de sangramento em áreas com punções realizadas são fenômenos hemorrágicos mais freqüentes. Em 1989-1990 ocorreu a segunda grave epidemia.1994) e Ceará. múltiplas alterações patológicas são encontradas. sendo que dois deles se destacam: trombocitopenia e hemoconcentração com o extravasamento do plasma sanguíneo devido ao aumento da permeabilidade vascular. 1989. 1994. sem que no Brasil haja evidência de sua transmissão. não se aplicaria sempre. com nucleocapsídio de aproximadamente 30 fim. Outras espécies podem ser secundariamente transmissoras como o Ae. A transmissão se processa de homem a homem por meio da picada de mosquitos do gênero Aedes. O teste de torniquete positivo. 1971.aegypti. A de maior aceitação é a teoria seqüencial. contribuem para a grande expansão territorial e aumento de incidência da FHD (Peters et al. As pessoas são infectantes com o vírus circulando no sangue nos primeiros dias de doença. O fígado usualmente é palpável no período febril. sua incidência vêm aumentando nas Américas nas últimas duas diferenciadas quanto à sua virulência. com aproximadamente60 milhões de casose 30 mil mortes por ano. Para os casos moderados -graus I e n -as manifestações clínicas desaparecem com a diminuição da febre. As definições de casos clínicos de FHD e de SCD. Malásia. Essa teoria.de importância.tornando o país com maior incidência de FHD nas Américas. além de outros achados descritos em capítulo à parte.já que excepcionalmente houve anteriormente casos em Porto Rico. 1993. Os estudos realizados em Cuba (Kouri et alo 1987) reformularam o que existia para uma hipótese integral em que vários fatores seriam considerados como individuais. Epidemiologia A FHD expõe ao risco de adquirirem doença cerca de 2. Manifestações clínicas O dengue é uma doença viral cujas características clínicas apresentam intensidades que variam de acordo com os tipos de hospedeiro e de vírus. Para outros casos -graus rn e IV -surgem sinais de colapso circulatório e freqüentemente dor abdominal aguda antecedendo ao choque. necrose dos hepatócitos. aegypti. em 1953.5 a 3 bilhões de pessoasque habitam os trópicos. Hemorragias intensas do trato digestivo e de outros órgãos têm sido demonstradas. Casos no Brasil foram registrados durante as epidemias que afetaram os estados do Rio de Janeiro. A pressão sanguínea e o pulso ficam imperceptíveis quando o choque se toma profundo.principalmente o Ae. S. ocorrendo mais em crianças abaixo de 15 anos de idade. cefaléia intensa. mas não constituem a regra. Jamaica e Curaçau. 3 e 4. China etc. recoberto por um envelope lipídico.Guzmán etal. àvanços na área da biologia celular demonstram cepas virais . os países asiáticos foram afetados. 2. podendo no futuro ser útil para a compreensão da epidemiologia da doença. segundo a WHO (1986) e a PARO (1994). Cada um possui diversos genótipos que se diferenciam entre si por variações na seqüência de nucleotídios (Rico-Hesse 1990. 1995. associado à ausência de saneamento básico. A expansão geográfica e. a qual sugere que a presença de anticorpos contra outro sorotipo. favorecendo o crescimento exagerado do número de criadouros de Ae. seguindo-se as manifestações hemorrágicas. Segundo a PARO (1994). seguindo-se as da Tailândia. Resultados laboratoriais importantes acompanham os quadros de FHD e de choque. é preciso decorrerem pelo menos de oito a dez dias para que apresente capacidade de transmissão viral. o paciente será considerado como tendo FHD. além dos critérios mencionado~" deverá haver a comprovação virológica ou sorológica de infecção aguda por vírus dengue ou história de contato com área endêmica de dengue. obviamente. ocorrendo plaquetopenia e hemoconcentração com ou sem presença de manifestações hemorrágicas. Por outro lado. albopictus. A facilidade e intensificação dos deslocamentos aéreos. Nos casos fatais. implicaria uma imunoamplificação da infecção vira! (Halsteadet al. corpúsculos de Councilman e necrose hialina das células de Kupffer podem ser notados. 1995).registrando-se. São conhecidos quatro sorotipos: 1. geralmente após normalizar a temperatura ou se instalar hipotermia. aegypti. Flavivirus e sorologicamente ao grupo B dos arbovírus. No fígado. Travassos da Rosa et ai. 1995). Por apresentarum curso difásico (WHO 1986.PAHO 1994)a primeira fase vem de forma súbita com febre. patogenia As formas hemorrágicas e choque no dengue criaram inúmeras hipóteses para explicar a mudança do padrão clínico constatado. Os graus I e n dizem respeito a FHD e os graus rn e IV compreendem a síndrome do choque do dengue (SCD). nasAméricas a epidemia de Cuba em 1981. dor retrorbitária. Vietnã do Sul e do Norte. Para o Ae. Do Quadro 2 consta a classificação para FHD recomendada pela OMS. A presença de inúmeros focos hemorrágicos em diversos órgãos e congestão vascular generalizada usualmente são encontradas. apresentando-sefocal ou extensa atingindo área dos lóbulos hepáticos.199l. terrestres e marítimos contribuem para a disseminação do vírus e do próprio vetor.Zagneetal. Índia. Lanciotti etal. Estudo sobre a seqüência de nucleotídios do genoma desse vírus propiciou sua classificação em genótipos. mialgias. Medem de 50 a 55 nm e seu genoma contém RNA. podem se agrupar de duas maneiras (Quadro 3). A hepatomegalia dolorosa indica a presença da forma grave da doença. décadas. PAHO 1994). resultante de uma infecção anterior. As primeiras epidemias de FHD ocorreram nas Filipinas.Vasconcelosetal. As manifestações iniciais da FHD são indistinguíveis daquelasda forma clássica.Jorge F. 1989). desta feita na Venezuela(PAHO 1994).1744 Febres Hemorrágicas Viróticas . evitando-se os salicilatos. equimoses ou púrpura. o tratamento para o dengue é geralmente sintomático. Em qualquer situação é importante impor precocementeo tratamento. ouhistória históriarecente recente defebre febre Manifestações hemorrágicas. Outras doençasenvolvendoquadrossep.os dadosepidemiológicos. A instalação de choque profundo leva a um prognóstico sombrio e a morte pode ocorrer em poucas horas. camundongos ou mosquitos. Tratamento Devido à inexistência de medicação antiviral específica. Nos casos de choexamedo liquor. ainda.Técnicasde detecção de antígenos e de ácido nucléico tambémpodemserutilizadas.000plaq.IV. inicia-se o tratamento no próprio local dê atendimento. que incluampelo menosumadas manifestações a seguir:prova do torniquetepositiva. neutralização por reduçãode placas. medicação via endovenosa e a internação hospitalar com a Diagnóstico diferencial -O principal diagnóstico no nos.ainda.alémdos elementos clínicos. que normalmente ocorrem após o terceiro dia de doença. Quadrofebril .Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitárias 1745 Quadro2 -Classificaçãodepacientes comfebrehemorrágica do dengue Graus I Manifestações ". Aos pacientes classificados nos graus m e so meio é feito com a meningococcemia emrazãodasmani. do trato gastrintestinal. A recuperação completa acontece entre sete e dez dias e sem seqüelas. O isolamentoé feito emcultivos celulares. Recomenda-serealizar determinações seriadas do hematócrito para monitorar a hemoconcentração e orientar a hidratação endovenosa.dos locais de punçãocutânea.vacina eficazque seapliqueà prevençãodo dengue. bem como a transcrição reversade reaçãoem cadeiade polimerase(RT-PCR) que amplifica o genomaviral a partir deespécimes clínicos e que forneceum resultado específico e rápido. A vantagem da MAC-ELISA é a de se efetuar o diagnósticopresuntivode denguecom apeaos que desenvolvem hemorragias significativas. sãocruciaispara FHD com choque -O tratamento requer o uso imediato de definir o diagnósticoclínico. 11 111 IV Diagnóstico Sãoimportantespara o diagnóstico.hemorragias das mucosas.ques profundos poderá ser necessária a utilização de presticêmicos e doenças hematológicas devemserdiferenciadas são positiva. hemorragias e síndrome do choque do dengue (WHO 1986. Deve-se levar em consideração a FHD com ou semchoque. Prevenção e controle Não existe. ./mm) Hemoconcentração (20% acimado valor habitual) Testede torniquetepositivo Mesmoquadrodo grau I Presença de sangramento espontâneo (tegumento) Mesmoquadrodo grau11 Falênciacirculatória:pulso filiforme. ou de Febre. queda de 20 mm Hg ou maisna pressão arterialou mesmo hipotensão. que para a doençameningocócicaé mais terapia intensiva ou para local que disponha de uma equipe breve(24-48horas).. Nos pacientes cianóticos ou dispnéicos devese utilizar oxigênio.A identificação viral serealiza por reaçãode imunofluorescência indireta com anticorposmonoclonaise pela demonstração em amostras pareadas de anticorposespecíficos da classe IgM utilizando-se MAC-ELISA. Os pacientes devem ser observados no que se refere ao aparecimento de sinais de choque.. Com terapêutica adequada. A instalaçãode um quadro febril com manifestações hemorrágicas apósdois a três dias e. e a cada 4 horas com a estabilização do estado do paciente. ou de outroslocais Plaquetopenia .removendo-os imediatamente para hospital com unidade de po de evolução. petéquias.fixação de complemento e inibição dahemaglutinação. Diagnóstico laboratorial -A infecçãopelo vírus dengue pode serreveladapor intermédiodo isolamentodo agenteou por meio de métodossorológicos.diferindo apenas no tem. Na monitorização do paciente é imprescindível o uso do hematócrito a cada 2 horas. FHD sem choque -Deve-se realizar hidratação oral.' "L FHD síndrome de choque FHDcom com síndrome de choque Além dos quatrosinaisregistrados nà FHD seráevidenciado colapsocirculatóriocomprovado pelapresença de: pulso rápido e débil pressão diferencialdiminuída(20 mmHg ou menos) ou hipotensão paraidadee sexo pele fria úmida e alteração do estado mental (igualou (igualou menor menor que que 100. extremidades frias.PAHO 1994). A transfusão de sangue fresco se aplica daFHD. especialmente para as complicações que dizem respeito à desidratação.colapsocirculatório e choque. reduz-se a letalidade para 5 a 10% nos casos mais graves.emborasaiba-se que 80 a 90% de positividadesó aparecem a partir do quinto dia de doença. no combate à febre a medicação se faz com antitérmicos (paracetamol de preferência). A detecção de antígenos virais nos tecidos de casosfatais tem sido usadacom sucesso.000/mm3) IOO.OOO/mm3) ic':xlravasamcnlo de plasma devido l\() aumel110 da permeahilidade vasc.'lllar ()I:IWrCI1l!oIICI1I1)I:(IIII:Cl1lral. festações hemorrágicas e choque.Há diferençastambém no hemograma e com experiência no tratamento de choque.devida urgência..com pressão arterialnão mensurável e pulso impalpável nasuma amostrade soro. Sintomas gerais Plaquetopenia (100.:[\() Plaquetopenia .nemmedicação específica quecombataa vi- Quadro 3-Definições -Definições de casos clínicos defebre febre hemorrágica do dengue (FHD) Quadro 3 de casos clínicos de hemorrágica do dengue (FHD) FHD FHD Febre.agitação Mesmoquadrodo grauIII Choqueprofundo. chegando até 14.Monath 1999). vômitos. Epidemiologia Durante a epidemia da doença em Marburg na Alemanha e na Iugoslávia no ano de 1967. em que praticamente todos 'os órgãos são afetados (Gedik et aI. 2004). vômitos e diarréia aquosa intensa.Os resultadosindicam que ainda serãonecessários vários anosantesde se dis~orde uma vacinaeficaz. 1995). Outra epidemia importante foi verificada em 1995. já da febre hemorrágica por Ebola varia de dois a 21 dias. macacos e camundongos revelaram ser os vírus em questão patogênicos. Alemanha. mas pode exceder a duas semanas (Martini 1969. aegypti (PAHO 1994)compreendendo métodosfísicos. o melhormétodoparaevitar a doençaou reduzir suaincidênciaé o controle do mosquitoAe. cefaléia e mialgias generalizadas (Martini 1971.2003). A doença voltou asemanifestarem 1975 em um australiano em passeio por Zimbábue e África do Sul. suor (Dowell et aI. Etiologia Os vírus Marburg e Ebola pertencem ao gênero Filovirus. de simetria helical e RNA de polaridade negativa. Outbreak 2001. Presentemente. o Ebolavírus foi identificado pela primeira vez por ocasião de um surto de grandes proporções que atingiu o antigo Zaire. 1995. Feldmann et alo1993. no entanto.numa epizootia ocorrida nos Estados Unidos em macacos importados das Filipinas. Lesões mais graves. químicose biológicos. Outros casos aconteceram entre os profissionais de saúde que promoveram o atendimento aos doentes. ainda. Bwaka ~t al. A quarta é de conhecimento até agora de um caso isolado de pessoa infectada e que sobreviveu (Formenty et aI. Estudos realizados na África com o Ebolavírus demonstram que uma vez introduzido o filovírus em populações humanas o mesmo pode expandir-se pelo contato direto com fluidos corporais -sangue. da ordem Mononegavirales. Em 1979. 1971. macacos da espécie Cercopithecus aethiops contaminados foram importados da África para estudos em laboratórios na Europa para produção de vacinas. Becker et alo1992). enquanto no baço notase necrose focal da polpa vermelha com substituição das células por material necrótico finamente granular. nem como ocorreu a transmissão do caso index (Monath 1999). exibindo ramificações (Peters et aI. urina. Os hospedeiros. aegyptisãoasmedidasdisponíveis. Nessa época.no Zaire com 244 (77%) óbitos (WHO 1985). S. náuseas.No homem as manifestaçõesclínicas e patológicas são indiferenciáveis. circulares ou filamentosas. Em 1976. Johnson 1981). O vírus Ebola possui quatro subtipos ou genótipos: Zaire. O nome da faIllllia é derivado do latimfilum (fio ou linha) (Sanchez et aI. baço e tecidos linfáticos.c1999). Não se verificou relacionamento antigênico entre esses dois vírus. Um novo tipo de vírus Ebola. Perma~ nece desconhecida a ecologia dos dois vírus. reservatórios e os transmissores das várias espécies de filovírus não estão bem identificados.600 um. 1999. Travassos da Rosa et ai.Somem-se a issoascampanhas de esclarecimento à populaçãovia meios de comunicação como forma de envolvê-Iano combateaoscriadourosdo mosquito. O período de incubação da doença pelo Marburg vai de três a nove dias. família Filoviridae. Simpson & Bowen 1980). Febres hemorrágicas causadas pelos vírus Marburg e Ebola Os primeiros casos clínicos dessasdoenças foram descritos em Marburg. As duas primeiras linhagens têm causado várias epidemias com severos quadros hemorrágicos (Johnson et aI. Patologia Muito se assemelham os efeitos patológicos no organismo humano para as duas febres hemorrágicas. denominado Reston. hoje República Democrática do Congo. 1971. daí a denominação febre hemorrágica de Marburg. A transmissão se dá pelo contato íntimo com secreçõese fluidos corporais dos pacientes contaminados. rose. Atualmentevárioslaboratópos depesquisa desenvolvem estudoscomo objetivo de obtervacinasrecombinantes para o dengue. Outros três casosforam registrados no Quênia. Manifestações clínicas O período de incubação das infecções por filovírus situase entre o quinto e o sétimo dia. Reston e Costa do Marfim. Simpson & Bowen 1980. seguindo-se prostração. Os macacos por sua vez exercem importante papel na transmissão para o homem (Voge12003. A terceira apenasé reconhecida em macacos capturados nas Filipinas (Baron et alo 1983. 1977. Não há evidências de que os mosquitos desempenhem qualquer função na transmissão da doença (Dowell et al. São pleomórficos com configuração cilíndrica em U. com nucleocapsídio . foi detectado em 1989. introduzindo assim o vírus naquele continente. não obstante a comprovação de serem originárias do continente africano. novo surto da febre hemorrágica induzido pelo vírus Ebola ocorreu no Sudão (WHO 1986).000 nm o comprimento das formas filamentosas.1746 Feb!es Hemorrágicas Viróticas . cólicas abdominais. Verifica-se. causando doença febril ou mesmo morte dos animais. Possuem um envoltório. Simpson & Bowen 1980).Jorge F. Jahrling et alo 1990. odinofagia.A prevençãopor meio do combateao vetore a vigilância epidemiológicacompreendendo a notificação de casos clínicos e a buscaativa deAe. ocorrem no fígado. degeneração acidófila de hepatócitos isolados e presença de corpúsculos acidófilos tipo CouÍlcilman. 2001. Comumente os pacientes também são acometidos de conjuntivite e faringite. Da mesmaforma (contato com a mesma espécie de macacos) a doença se apresentou na Iugoslávia. e o Sudão. Morfologicamente são idênticos e epidemiologicamente apresentam distribuição semelhante. No fígado há hipertrofia e hiperplasia das células de Kupffer e áreas multifocais de necrose dos hepatócitos. em 1967. As manifestações iniciais se traduzem em febre. Após isso. WHO 1978. Okware et alo 2002). Georges et alo 1999. As partículas virais medem 100 nm de diâmetro e de 130 a 2.Leroy etal.no Quênia em 1980. Ensaios em cobaias. já que os vírus se encontram presentes naturalmente em populações de macacos (Martini 1969). dois em 1980e um em 1987 (Fischer-Hoch 1994). Khan et aI. Casos isolados no Zaire em 1977-1978. 1999). órgãos ou cultivos. os primeiros casosresultaram da contaminação do próprio pessoal de laboratório que manipulou os espécimes clínicos dos macacos infectados como sangue. somente casos esporádicos do Marburgvírus foram reconhecidos na África até a ocorrência de uma larga epidemia em 1998 (Bausch et alo2003). Sudan. causando centenas de mortos (Johnson et alo1977). foram detectados e um caso na Costa do Marfim em 1994. Houve silêncio por quaseduas décadas (1975-1992). 1958). de evitá-Ios servem também aos familiares ou pessoasque de O vírus Sabiá foi implicado apenas em um caso de infecalgum modo manipulam o doente ou mesmo o cadáver. do resultados conclusivos. de Ebola. sendo que o último foi constatacientes devem ser atendidos em ambientes bem arejados e os cuidados devem ser de assistência médica e de enfermagem do apenas em laboratório. ainda. O mecanismo pelo qual o homem se infecta não está ainda Controle bem esclarecido.Sabattini& Maiztegui 1970. As hemorragias observadas nos pulmões na virose Argentina são intra-alveolares e bronquiais. anorexia. pode ser detectado pela técnica de ELISA etária.melena e hemorragias pulmonares. 1991. terapêutica intensiva.Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitárias 1747 culino e faixa etária entre 20 e 60 anos. além do exantema máculopapular.Maiztegui etal. O isolamento do paciente e a utilização de proteção indição do vírus por solução de continuidade da pele e entre vidual pelos profissionais de saúde como roupas apropriapessoas pelo contato com sangue de doentes são possibilidas.Lassa(Bucley & Casals Manifestações clínicas 1978) e Sabiá (Coimbra et aI. a febre do Lassaapresenta registro enquanto na febre do Lassa o fígado é o principal órgão atinapenasem paísesda África Ocidentale o vírus Sabiásó foi gido. O antígeno foi revelado em 1989 (Salas et al. Machupo (Johnson et alo1965). sendo com experiência em casos de doenças hemorrágicas viróticas mantido em natureza por intermédio de roedores. dasna América do Sul. A lesão predominante na FHA é vascular. dor retroorbital. 1974. O vírus se observando proteção com nível de segurança 4 (NB4). o que São doenças causadaspor arenavírus. dental. este O diagnóstico soro1ógico se processa pelas técnicas de último com seis óbitos (Re-emergence1994).Salasetal. Observam-se. os vírus Machupo e Sabiá Tratamento comprovadamente apresentam surtos e casos isolados de Não há tratamento específico para essesagentes. ser observados. A febre hemorrágica Venezuelana (FHV) está restrita ao ELISAe imunofluorescência (IFA). sãopleomórficas e medem entre 50 e 300 nm de diâmetro. As partículas viTais possuemRNA. 1991). A administração entre essesanimais se dá tanto verticaí como horizontalmende plasma foi realizada em alguns casos. utilizando-se soro de doentes ou tecido de macamais de uma centena de casos. Weissanbacher& Damont 1983). Febres hemorrágicas da Argentina. sem apresentardiferença de letalidade por sexo (WHO O isolamento do vírus é obtido mediante a inoculação do 1985).de infecçãonaturalde um casoocorrido em e FHB. Maiztegui et al. Bolívia e Venezuela e febre do Lassa e vírus Sabiá Patologia São múltiplos os órgãos atingidos durante as infecções por arenavírus. mialgias. Por outro lado. resume-se a casos que ocorrem na região do Beni (pequenas vilas e zona rural). máscaras. causando várias lesões e disfunções no organismo. camundongos e em célulasVERO.Fiebre 1995). As febres he-morrágicas da Argentina. Em surtos hospitalares verificou-se que a letalidade pode chegar a 50%. É comum a ocorrência da infecção em várias aldeias sangue dos doentes em cobaias. Com o advento da vaatingindo 40°C no terceiro dia. Lesões similares neste órgão são encontradas nas FHA isoladouma vez. A febre hemorrágica da Argentina (FHA) restringe-se àsprovíncias O quadro se inicia com febre que se eleva gradualmente situadas ao Norte do país. A febre hemorrágica da Bolívia (FHB). Monath et aI. 1992). gengival. O ciclo desses agentes é relativamente simples. penetravel.culmina com hemorragias perivasculares em vários órgãos. vaginal. Os anticorpos começam a estado de Portuguesa. A ingestão de alimentos e inalação de A vacina para essesvírus ainda não se encontra disponíaerossóis com excretas de animais contaminados. e mais ainda quando se trata das que ocorrem na América do Sul (Buckey & CasaIs 1978. emSãoPaulo.1980. Os patransmissão por aerossóis.Bolívia e Venezuela sãoencontra. sem distinção de sexo e faixa cos infectados. Acompanhando a febre é cocina Candid-l contra a FHA. náusea"S. foram reduzidos drasticamente(Mettler 1969. sendo acometidos predominantemente indivíduos do sexo masculino. A relação antigênica entre si. inclusive.preferencialmente entre agricultores do sexo masastenia. Guanarito (Salas et alo1991). trombocitopenia e proteinúri:t e elevação significativa dos níveis séricos de transaminases e amilase.Casals 1982). Johnson 1981. sem que tenha havite (Sabattini & Contigiani 1980. Possuem morfologia semelhante e guardam to -até cinco dias -ou estender-se por várias semanas. leucopenia. Subseqüentemente. Diagnóstico voltando a manifestar-se restritamente em 1993 é 1994. Simpson Epidemiologia 1978.1994). e o primeiro caso serdetectados após a primeira semanade doença. 1991). 1974). Os vírus Junin (Parodi et aI. bem como hematêmese. surgem sangramentos nasal. ção natural e em dois de infecção em laboratório.luvas. desses países. foram notificados (Salas et al. no sangue e na garganta e a transmissão ofertando.Brílsil (Coimbraetal. Geralmente o óbito ocorre entre o sétimo e o 162dia de doença e quase sempre precedido de choque. encontra na urina. enquanto o RNA vira! pelo RT-PCR A fe1::re do Lassa ocorre em muitos paísesda África Oci(Outbreak 1995). 1978. os casos que chegavanl a várias mum a ocorrência de cefaléia. Entre o quinto e o sétimo dia. há aparecimen1990. to de pneumonias e o SNC apresenta congestão meníngea severa. seringas e agulhas descartáveis devem dades admitidas para a transmissão (Monath et aI.zona central do país. vômitos. Johnson 1981. evolução clínica entre as febres hemorrágicas é muito similar. na febre do Lassa os rins revelam neEtiologia crose tubular aguda e pode ocorrer pneumonia intersticial. (Ksiasek et aI. mal-estar. Na década de 1960 ocasionou epidemias significativas. As informações sobre os perigos e o modo Johnson 1981. 1994) pertencem à faIn11ia O período de incubação viral é variável podendo ser curArenaviridae. Ressalte-seque além do Lassa. constipação . centenas. caracterizando-se por ocorrer no Velho Mundo. com mais freqüência na China e Coréia.Jorge F. essequadro é pouco comum para a febre do Lassa. convulsões. náuseas. O genoma é de RNA de polaridade negativa e envoltório com prQjeções(Lee et alo 1981). Arizona e Colorado (EUA). . Dobrava e Seoul. FHB e mv: Parte dos pacientes demonstra fenômenos hemorrágicos e hematúria microscópica após o aparecimento de petéquias na face. Outros dois casos de infecção laboratorial induzida por aerossóis foram registrados durante a identificação do vírus. A imunofluorescência igualmente tem sido útil. em algumas vezes. Manifestações neurológicas leves e de caráter benigno são observadas em alguns pacientes. A convalescença é prolongada com os pacientes apresentando acentuada astenia no seu curso. cefaléia. de caráter hemorrágico. todos associados a quadros de febre hemorrágica. A hipotensão para cerca de 50 a 70% dos doentes na Argentina e Bolívia se apresenta entre o sexto e o décimo dia de evolução. Já o etiológico somente se faz pelo isolamento viral ou por meio de comprovação sorológica. O agente se replica em células A-549 e VERO (clone E-6) e é detectado por microscopia eletrônica e imunofluorescência. urina ou secreção da orofaringe em camundongos. Novos membros foram descritos sendo associados a síndrome pulmonar por hantavírus (SPH). Presentemente é reconhecido o grupo Hantaan. hematêmese. já que em 50% dos casos de febre do Lassa.1748 Febres Hemorrágicas Viróticas . A prova de MAC-ELISA para o diagnóstico sorológico presuntivo tem':serevelado de grande utilidade pela detecção de antígenos IgM. cobaias e culturas celulares (VERO. o tratamento com a Ribavirina em qualquer etapa da febre do Lassa diminui a mortalidade entre doentes de alto risco (McComicketal. Controle Está disponível no momento uma vacina (Candid-l) eficaz contra a FHA (Barrera et al. mialgias. Geograficamente concentra-se mais na antiga União Soviética. Os arenavírus podem produzir também formas inaparentes de infecção. Tratamento A soroterapia com administração endovenosa de plasma de sobreviventes na fase convalescente tem sido utilizada com bons resultados no tratamento da virose argentina e mesmo. República Tcheca e Eslováquia. A paciente apresentou febre. Freqüentemente observa-se congestão conjuntival. É aceito que a infecção humana ocorra por inalação de aerossóis de saliva ou de excretas dos roedores infectados. BHK). Etiologia o protótipo dos vírus associados com FHSR é o vírus Hantaan que pertence ao gênero Hantavirus. assimcomo as manifestações neurológicas acometem cerca de 20% dos pacientes da Argentina e da Bolívia. Andes e Laguna Negra. sonolência. Consiste em uma enfermidade febril aguda. reservatórios naturais e incriminados na manutenção dos vírus causadores de FHSR. Puumala.hemorragia vaginal. apresentando-secomo partículas esféricas ou ovais. Epidemiologia É extensa a distribuição da FHSR. A doença ocorre em zonas rurais. Leucopenia. tremores. bradicardia e hipotensão arterial. Esta vacina tem também protegido contra o vírus Machupo em experimentações realizadas com macacos. e trombocitopenia (plaquetas entre 20 e 80 mil/mm3) são achadoslaboratoriais de importância e que servem para avaliar a gravidade do caso. pescoço. nefropatia epidêmica e nefrosenefrite hemorrágica. coma e choque tendo evoluído para o óbito. Atualmente desenvolve-seuma vacina recombinante contra a febre do Lassa (McComick 1m). podendo cair a 1. excetuando-se os casos graves. Os vírus mais representativos desse segundo grupo de hantavírus do Novo Mundo incluem o Sin Nombre. Bulgária. Para a FHB e FHV a estratégia é o controle de roedores nos locais ond~ há animais infectados. aceitando-se o fato de que o homem adquira a infecção pelo contato com as excretas dos animais (roedores) it:tfectados. Antígenos do vírus Junin e Machupo podem ser detectados por intermédio de ELISA de captura no soro de pacientes. Nordeste da Ásia e em certas partes da Europa (Lee 1982). ou diarréia. 1986). e em menor escalano Japão e Manchúria. Ambos desenvolveram quadros febris sem maiores intercorrências. A eliminação de lixo e a tomada das medidas de higiene das casase arredores ajudam a evitar a proliferação dessesanimais. hamsters. que vem sendo aplicada em grupos de maior risco desde 1991. seguindo-se a expansão a outros estados norte-americanos. Os doentes devem permanecer em isolamento e as pessoas de contato devem se precaver dos perigos tomando medidas adequadas de proteção individual para lidar com vírus classificados como NB3 ou NB4. Febre hemorrágica com síndrome renal (FHSR) É uma doença também conhecida pelas denominações de febre hemorrágica da Coréia.1986). O isolamento é obtido pela inoculação de sangue. França. com presença de insuficiência renal. vômitos. sendo essencial dispor-se de duas amostras séricas (aguda e convalescente). Escandinávia. A oligúria é a manifestaçãorenal mais comum. com diâmetro variando de 80 a 115 orn. A mialgia se apresenta intensa. anticorpos IgG e IgM são detectados a partir do quinto dia de doença e em 100% no 152dia.fmm3 entre o quarto e quinto dias de doença. S. Travassos da Rosa et ai. Testes de fixação de complemento e neutralização podem também ser usados para detecção de anticorpos. tórax e axilas. A congestão de face e pescoço com possibilidade de apresentar edema periorbital ou facial é comum nas FHA. da boliviana (Mettler 1969). cerca de três semanas após a soroterapia. Casos de SPH associados ao vírus Sin Nombre foram inicialmente detectados na fronteira dos estados do Novo México (México). associando-os com evidências epidemiológicas. na Europa tem-se apresentado na exUnião Soviética.000 céls. Diagnóstico É possível fazer o diagnóstico clínico presuntivo tomando por base a soma de sinais e sintomas demonstrados pelo paciente. Até o presente. Encontra-se na Ásia. Posteriormente outros hantavírus do Novo Mundo foram isolados. com efeitos colaterais mínimos. coincidindo com o desaparecimento da febre. Romênia. família Bunyaviridae. no qual estão incluídos os vírus Hantaan. o vírus Sabiá ocorreu uma única vez. principalmente na região lombar e nas pernas. o curso da doença foi bifásico. assim como nas linhagens celulares BSC-I.multiplica-se em cultivos celulares primários de rim de macaco Rhesus e de rim de pato. foi modificado quando. mialgias. a seguir hipotensão.e a hemorragia específico. humanas e de animais (Nichol et al. Na Ásia. que pode ser pelo isolamento do vírus. Ocasionalmente advém colapso circulatório pe1989). acompanhada de iso-hipostenúria. Após a primeira semana.Após um período afebril de um a três dias. Os adultos são mais afetados com técnicas de imunofluorescência. se seguempetéquias. com duração de três a oito dias. Em 2001 foi detectado pela primeira vez fora da África. isolado nos EUA (LeDuc et al. advém intensa diurese. Após essa fase. simultaneamente desaparece a febre e pode ocorrer choque pela perda de plasma sanguíneo. se instalam febre. cefaléia. africanus. grupo da febre dos flebótomos (Shope et aI. É recomendada a administração lenta de solução glicose a 10% em água quando houver necessidade de hidratação. lizadas com sucesso para detectar o RNA viral em amostras 1965). Diagnóstico conjuntivite. calafrios. 1965. verificado antes de 1975. mostrando-se antigenicamente similar ao hantavírus Girard Point. Na África duas espécies demosquitos. tosse ou dispnéia. 1993). inicialmente cons- 1749 .2001). Em outras áreas da África. Diagnóstico o de isolamentoviral em caPode serrealizado por meímundongos e emcélulasBSC-I (Deller & Russel1968). na doença causada pelo vírus Sin Nombre e outros hantavírus do Novo Mundo há uma fase prodrômica caracterizada por febre. Ranitz et al. artralgiaintensa e cefaléia moderada. Lee&Da1rymple 1989). Tratamento A terapêutica será estabelecida de acordo com a fase da doença.epistaxes.microscopia de 5 a 8%. conjuntiva ocular e palato injetados. podendo se instalar o choque. a febre reaparecia mais brandamente. As técnicas moleculares. Manifestações clínicas Inicialmente. VERO e HeLa. Na oportunidade.ou)ros utilizando-seo por conversão sorológicaem SI pareados. envolvendo ovinos. O exantePoucos laboratórios estão preparados para fazer o diag-nóstico ma atinge aproximadamente 50% dos doentes. o transmissor é o Ae.uma forma hemorrágica ocasionou numerosos óbitos. produzindo efeito citopático. Na presença de choque é recomendada a utilização de albumina sérica humana concentrada com o objetivo de equilibrar o volume plasmático. Manifestações clínicas Inicialmente vem a febre que se acompanha de artralgiasj mialgias e cefaléia. melena e petéquias são as eletrônica e sorolQgia. Os maiores surtos têm sido assi-nalados em cidades da Índia. Nesta fase é comum o paciente apresentar náusease vômitos. A nefropatia epidêmica é menos grave do que a FHSR. vêm há anos acontecendo naÁfrica. O caráter da doença com evolução sem maiores problemas nas infecções humanas. em várias partes da África.a partir destadata. Camundon Chikungunya A primeira descrição do quadro clínico causado pelo vÍrus Chikungunya ocorreu durante uma epidemia causadapelo agentena Tanzânia. neutralização emplacas artralgias e os casos da África exibem-nas com muito mais e MAC-ELISA -detecção de IgM (Lee & Dalrymple intensidade. Ae. Atualmente. cefaléia e sintomas gastrintestinais. aegypti. Houve isolamento de um vírus do tecido de um rato (Rattus norvegicus) capturado em Belém. no IH. causandouma epidemia na Arábia Saudita enoYêmen(Bowenetal. particularmente no Egito. Etiologia É um arbovírus pertencente à faIll11ia Bunyaviridae. durante a SHSR. em várias populações da Amazônia e em roedores urbanos de Belém. Não há até o presente casos de febres hemorrágicas por vírus Hantaan na região. São evidentes as participações de macacos e deAe. A RT-PCRtambémtem sido utilizada com sucesso diagnósticoda infecção. congestão da face e do pescoço. mialgias. Hematêmese. Febre do vale do Rift Inúmeras epizootias de grande letalidade. Na Índia (área urbana). quando predominam as manifestações renais sobre as hemorrágicas.acompanhadapor exantema maculopapular em 80% dos doentes. como a RT-PCR têm sido utiriférico e óbito que é raro (Jadhav et aI. Epidemiologia São extensas as epidemias causadas pelo vírus Chikungunya na Ásia e África. Os que passam dessa fase entram na de convalescença. têm participado decididamente na transmissão desse agente. havendo em alguns casos vômitos. é quando ocorrem cerca de um terço dos óbitos. diminuição do número de plaquetas e elevação do hematócrito.Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitárias No Brasil. embora haja implicação do Culex quinquefasciatus como vetor. O vírus é patogênico para camundongos lactentes. numa área represada para a construção de uma hidrelétrica. Etiologia O vírus pertence ao gênero Alphavirus. mal-estar. a enfermidade mostra algumas diferenças na sintomatologia.Aletalidade gira em tomo de 5% (Lee 1982.Na detecçãode anticorposutilizam-se formas mais freqüentes. 1985). que pode se prolongar por até 12 semanas. diarréia e ingurgitamento ganglionar. aegypti eAe. família Togaviridae e sorologicamente está incluído no grupo A da classificação de CasaIs. 1980). em que a hemorragia freqüentemente presente é a conseqüência mais importante. os surtos não revelaram a mesma evolução bifásica. seguindo edema pulmonar e hipotensão sistêmica. caprinos e bovinos. em 1952-1953 (Robinson 1955). desenvolve-se na Coréia uma vacina inativada preparada a partir de cérebro de camundongo. Estudos realizados na China demonstraram que a ribavirina pode reduzir a mortalidade da FHSR Controle O controle de roedores e a higiene das pessoas que se expõem nas áreas enzoóticas constituem no presente o método mais eficaz na prevenção da infecção. tando de febre alta. Recife-Olinda e São Paulo foram assinalados anticorpos para o vírus Hantaan. africanus no ciclo selvático do vírus na África. numa epizootia. Patologia Caracteriza-se por seruma doença febril aguda. gengivorragia e hemorragias do trato gastrintestinal são os sangramentos mais comuns. Por insetos. sendo comum o abortamento. Iraque e Emirados Árabes Unidos. família Bunyaviridae.Jorge F. mialgias. VERO e BHK-2l. com formação de corpúsculo tipo Councilman e inclusões nucleares acidófilas. 600 óbitos foram registrados (Meegan & Shope 1980). Patologia A patologia é muito bem conhecida nos ovinos. de pacientes ou animais contaminados. apresentando-se antigenicamente indistinguível do vírus Congo (Casals 1969). Mais recentemente. 1977). a transmissão pode ser tanto biológica quanto mecânica. no Egito. reservando-se para uma minoria a evolução para a forma hemorrágica ou para a encefalite. Prevenção Há disponível uma vacina formolizada. Por técnica sorológica. Essesvírus pertencem ao gênero Nairovirus. Paquistão. Epidemiologia A febre hemorrágica da Criméia-Congo tem ocorrido em várias regiões geográficas fora da Criméia como Bulgária. EIIi 1977. levando a rigoroso cuidado na manipulação de material biológico. sendo que epistaxe. A transmissão ao homem se faz pela picada de insetos (culicóides. Epidemiologia O primeiro achado do agente aconteceu no Quênia em ovinos. Manifestações clínicas O período de incubação varia de três a sete dias e os sintomas se iniciam repentinamente com febre. Na África apresenta-se sob a forma de doença febril benigna.sendona Criméia o Hyalomma marginatum a mais incriminada. Cerca de 50% dos pacientes desenvolvem hepatomegalia. mal-estar. Os primeiros casos fatais em humanos naturalmente infectados ocorreram em 1975 na África do Sul (Van Velden et al. O vírus se multiplica em cultivos de fibroblastos de origem humana e de animais (ratos. repúblicas soviéticas. A expansão da doença continua a ocorrer no continente europeu. gos. Os casos graves podem evoluir para a morte. aparece na primavera reservando maior incidência aos meses de junho e julho. caprinos e bovinos. Os anticorpos neutralizantes se apresentamem títulos elevados. A transmissão se faz ao homem pela picada de diversas espécies de carrapatos. bovinos e bubalinos existem vacinas de vírus vivo atenuado ou inativado. Febre hemorrágica da Criméia-Congo Essa enfermidade despertou atenção no final da Segunda Guerra Mundial. fotofobia e dor ocular. Infecções hospitalares têm sido registradas em alguns países. geralmente entre o terceiro e o sexto dias de doença. S. Há suspeita de transmissão transovariana em carrapatos.Proteção mais prolongada requer revacinação. sendo comumente designados Crimean hemorrhagic fever-Congo (CHF-Congo). Ademais. Presume-se que haja um ciclo selvático com roedores e outros animais participando. caprinos e bovinos são os animais mais comuns de serem afetados. calafrios. camundongo e suínos)produzindo efeito citopático. Diagnóstico O diagnóstico clínico pode ser presuntivo le~ando-se em conta a sintomatologia apresentada. Os c~sos graves com febre hemorrágica e encefalite devem ser referenciados para hospitais com UTI. calafrios. O ciclo de manutenção não está ainda completamente esclarecido. Para animais como ovinos. caprinos. Carrapatos contaminados são os responsáveis pela transmissão ao homem. irritação e . Tratamento É apenas sintomático e se baseia na reposição de líquidos e de sangue'para compensar a desidratação e as perdas san- guíneas. A seguir. cefaléia. o aumento do título de anticorpos para o vírus em soros pareados por IH constitui outra possibilidade para comprovação de infecção. preparada a partir de cultivos de vírus em células de rins de macaco e sem ocorrência de efeitos adversos. Manifestações clínicas O período de incubação varia de sete a 12 dias. Iugoslávia. Posteriormente. A letalidade é altíssima e os animais apresentam uma forma de hepatite aguda. Ovinos. Os humanos afetados são os que desenvolvem atividades agrícolas ou criação de ovinos. sem que se exclua a persistência do agente em baixo nível enzoótico em animais domésticos. hamster. outras foram registradas na África do Sul. a Ásia Central e certos países europeus foram os locais onde a moléstia se instalou.embora camelos e bubalinos (epizootia do Egito em 1977) também o sejam. O isolamento viral (diagnóstico específico) pode ser realizado por inoculação de sangue ou de suspensão dos órgãos de casos fatais em camundongos e cultivos celulares. ratos e furões são sensíveis ao vírus causandolhes hepatite e morte. isolado no Zaire em 1956. com imunidade por um período mínimo de 18 meses. contato com tecidos de animais infectados e por aerossóis. Sudão e Egito. cefaléia. Uganda. A doença é sazonal. o que se dá entre o segundo e quarto dia da doença. No homem as lesões apresentam-secomo hemorragia gastrintestinal profusa associada a intensos fenômenos degenerativos hepáticos que ocasionam a perda da arquitetura do órgão (Van Velden et al. Etiologia O vírus da Criméia foi isolado em 1967. Travassos da Rosa et ai. a RT-PCR tem sido utilizada para diagnóstico rápido da infecção. por pesquisadores soviéticos. Há regressão dos sintomas decorridos alguns dias. porquanto alguns civis e soldados russos envolvidos em atividades agrícolas foram acometidos de doença hemorrágica aguda na Criméia. São patogênicos para camundongos recém-nascidos e cultiváveis em células LLC-MK2. nos quais no fígado se desenvolve lesão comparável com a da FA. São patógenos classificados como de risco NB4. Quênia. O seqüenciamento nucleotídico é outra técnica que tem ajudado no entendimento da epidemiologia molecular do vírus. de c~apatos e de sangue de pacientes infectados (Chumakov 1969). utilizada em humanos. Rodésia. acompanhada de graves hemorragias. Apresenta-se como franca púrpura hemorrágica.1750 Febres Hemorrágicas Viróticas . Verifica-se ainda a presença de encefalite focal em alguns casos. culicíneos dos gêneros Aedes e Culex e carrapatos). 1977). surgem a seguir febre elevada. deve-se fazer uso de antitérmicos e analgésicos ou de outros sintomáticos a depender do quadro clínico. Ahemaglutinina pode ser obtida de soro de camundongo. As técnicas imunoenzimáticas. na Índia. Manifestações clínicas Após um período de incubação que varia de três a sete dias. Epidemiologia O homem é acometido pela doença por meio da picada de duas espécies de carrapatos (Dermacentor pictus e D. Leucopenia e acentuada trombocitopenia são achados comuns do hemograma. mediantea inoculaçãode sanguecolhido nosprimeirosdias de doença. causando-lhe a morte. com infiltração linfocitária perivascular (Novitski 1949). É patogênico para camundongo lactente. sendo provável que haja participação de carrapatos e certas espécies de roedores. náusease vômitos costumam estar presente na fase inicial. às vezes adquirindo caráter hemorrágico. A broncopneumonia se instala em vários pacientes e a linfadenopatia generalizada é um achado comum.5 a 3%. assimcomo intensicomendado para a melhoria do estado geral do paciente. A letalidade varia de 30 a 50% (Simpson 1751 direto com os roedores infectados (Simpson 1978).Há possibilidade de detecção de antígenosno soro com a viremia elevada. Prevenção e controle Tratamento As medidas protetoras contra a picada dos carrapatos É sintomático. pertencente a um complexo no qual estão inseridos os vírus da encefalite russa vernestival. Multiplica-se em cultivos primários de rins de macaco e hamster. A observação de enantema na mucosa bucal é geralmente comum.de embrião de pinto e em linhagem celular HeLa causando efeito citopático. A hemaglutinina pode ser obtida a partir do cérebro de camundongos infectados. aves . o início é súbito e vem com aparecimento de febre. Dores abdominais. Trombocitopenia e leucopenia são achados freqüentes no hemograma. marginatus). O ciclo de manutenção não é bem conhecido. Etiologia O agente da doença é um arbovírus do gênero Flavivirus. Epidemiologia A enfermidade é restrita à floresta de Kyasanur.sãomais utilizadas atualmente. encefalites de Powasan e Louping-ill (Clarke & CasaIs 1965). que pode ser adquirida também pelo contato Doença --- da floresta de Kyasanur Os primeiros relatos de casos dessa aconteceram . A utilização de vacinafonnalizadapreparada a partir de cérebrode camundongos contribui para a reduçãode casos Febre hemorrágica de Omsk da doença. seaplicam àsinfecçõesbacterianas que podemacompanhar utilizando-se soros pareados. no ano de 1956. Em seguida observa-se congestão da face e do pescoço e as conjuntivas e faringe tornam-se injetadas. o achado mais comum é a albuminúria.Parao diagnósticosorológico utiliza-se a detecçãode IgG e IgM pela imunofluorescência ou ELISA. na Sibéria. cefaléia.As técnicas moleculares. Recomenda-se o isolamento guíneas. em camundongos lactentesou em cultivos celulares. que se inicia com erupção petequial. Tratamento O tratamentoé sintomáticoconsistindona administração endovenosa de fluidos e manutenção do balançoeletrolítico. Outras manifestações como epistaxe.melena e hemorragias uterinas podem aparecer. A enfermidade é sazonal. onde já havia informações sobre a morte de macacos pela mesma virose (Work 1958). Na urinálise. choque e hemoconcentração elevada geralmente precedem o óbito. A transmissão ao homem normalmente acontece pela picada de carrapatos infectados.Os anticorposIgM aparecem entreo quinto e sétimo dia apóso início dos sintomas. Comumente há hemorragias nasais e gengivais. Diagnóstico As transfusões de sanguesãorecomendadas para compenÉ realizado por meio do isolamento viral a partir do sansar as perdassanguíneas nos casosgraves. A provável inalação de aerossóis tem justificado infecções em laboratório. Sinais hemorrágicos aparecemno quarto ou quinto dia de doença. da doença hemorrágica da floresta de Kyasanut.Os antibióticos gue de doentes e pela demonstração da viragem sorológica. incluindo a RT-PCR. No ciclo de manutenção do vírus há relatos de possível participação de pequenos roedores. A lesão encefálica mostra a destruição neuronal e da glia. verão e outono. vômitos e diarréia. com incidência na primavera. faln11iaFlaviviridae. no estado de Mysore. na floresta de K yasanur. em M ysore na India.tambémtêmmostradoresultadospromissores. considerando-se a inexistênciade vacicontrole das hemorragias e administração de transfusõessanna e o difícil controle do vetor. possibilitando a hemorragia e a produção de edema. 1978). doença . ficar as medidasde proteçãoindividual (máscaras e roupas protetoras)a seremadotadaspelos profissionais de saúde Prevenção duranteo atendimentoa pacientessuspeitos.Dinâmicadas DoençasInfecciosas e Parasitárias dores musculares. anticorpos IgM pelo teste de ELISA. O vírus é patogênico para camundongo e multiplica-se nas linhagens celulares HeLa e BHK-2l e em ovos embrionados.por sua praticidade. bem como hematêmese e melena. Etiologia o agente viral é um Flavivirus da família Flaviviridae. A letalidade varia de 0.As medidasterapêuticas se voltam parao devemseradotadas. hematêmese. O combate aos sintomas que mais incomodam é redospacientese os cuidadosde higiene. Patologia As alterações histopatológicas mais proeminentes ocorrem nas paredes capilares. bem como pela detecção de a enfermidade. O agente viral determina uma hemaglutinina ativa contra hemácias de ganso e pinto. Nos casos graves. É uma doença hemorrágica aguda restrita às áreas geográficas de Omsk e de Novosibirsk. Diagnóstico Pode serfeito por meio do isolamentoviral. subtype Cote d'Ivoire: clinical and biologic presentation. Galler R. Forrnenty P. Emerg Infect Dis 9: 1531-1537. Bowen MP. The Lancet 343: 391-392. Democratic Republic of the Congo: clinicaI observations in 103 patientes. 4th ed. Chambers TJ. Jones S. ondeseapresen. 10Martini GA. expression and replication.nicas sorológicas tradicionais ou pela detecção de IgM em ~ntestinal e pulmões(áreas hemorrágicas). que algumasvezesexi. 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