DOENÇA DE VIAS BILIARESJONATHAN W S CAMPOS ANATOMIA COLEDOCOLITÍASE CLASSIFICAÇÃO Primário Secundário 95% Pós-colecistectomia: residual < 2 anos CARACTERÍSTICA CLINICA Icterícia flutuante Dor cólica biliar flutuante , HD Náusea, Vômitos Plenitude pós prandial Acolia fecal Colúria DIAGNÓSTICO História Clinica Exame Laboratoriais Exame Imagem EXAME LABORATORIAL Bilirrubina FA Gama GT (enzimas canaliculares) TGO / TGP EXAME IMAGEM USG Abdominal Pacientes com colelitíase: Indireto Colédoco> 5mm Colédoco< 5 mm Direto Sombra ecogênicapelo cálculo Alto risco:história de colecistite aguda ou pancreatite com colédoco≥5mm e pelo menos 2 dos seguintes: Hiperbilirrubinemia direta, aumento de Fosfatase Alcalina ou Transaminases. Médio risco:quadro semelhante ao alto risco porém com colédoco < 5mm Baixo risco:ausência de todos acima. USG Endoscópico Melhor sensibilidade; Exame invasivo; Custo elevado; Operador dependente; Limitação em pacientes com estenose pilórica ou gastrectomizados. TC Helicoidal Não invasiva Utiliza contraste iodado Colangiopancreatografiaretrógrada endoscópica (CPRE) Propriedades diagnóstica e terapêutica Complicações:pancreatite, sangramento e colangite Colangiorressonância Sensibilidade de 95%; Especificidade de 89%; *Perde em sensibilidade e especificidade quando não há dilatação das vias. Excelentes detalhes anatômicos; Não utiliza contraste, sedação ou analgesia; Alto custo; Dificuldade para cálculos < 3 mm. QUANDO TRATAR ? “Sempre tratar mesmo quando o paciente for assintomático!” TRATAMENTO Papilotomiaendoscópica (CPRE) Videolaparoscopia / Laparotomia I -Cálculo encontrado no Intraoperatório: Coledocotomia longitudinal, retirada do cálculo e colocação de dreno de Kehr. II -Esfincteroplastiacirúrgica transduodenal Para colédoco sem dilatação < 4mm. III –Derivação bíleo digestiva: pacientes com colédoco cronicamente dilatados Coledocoduodenostomia(pacientes > risco cirúrgico) Coledocojejunostomia em Y-de-Roux Hepaticojejunostomia em Y-de-Roux < risco de refluxo e colangite COLANGITE A obstrução biliar condiciona o aumento da pressão intracanalicular e propicia contaminação e proliferação bacteriana na árvore biliar. Obstrução Parcial: Coledocolitiase Síndrome de Mirizzi Compressões extrínsecas da via biliar Estenose cicatricial pós colecistectomias Obstrução Completa: Tumores periampolares Tumores da via biliar AGENTES ETIOLÓGICOS Gram-negativos Escherichia coli (20 – 50%), Klebsiella sp (15 – 20%), Enterobacter sp (5 – 10%), Citrobacter sp, Proteus sp, Pseudomonas aeruginosa Enterococcus (10 – 20%), Streptococcus sp Bacteroides sp, Clostridium sp Gram-positivos Anaeróbios (Infecções polimicrobianas) Fungos Candida albicans QUADRO CLÍNICO Variável em gravidade Tríade de Charcot (50 - 75%): Dor no HC direito + febre com calafrios + icterícia Pêntade de Reynolds(5- 10%) Tríade de Charcot + Hipotensão arterial + Confusão mental alta morbimortalidade Fatores de risco para gravidade: pH < 7,4 plaquetopenia albumina < 3 g/ml bilirrubina total ≥ 9 µmol/l uréia sérica elevada comorbidades EXAME LABORATORIAL Hemograma/ leucograma Provas de atividade inflamatória Glicose Uréia e Creatinina Bilirrubinas Fosfatase alcalina e GGT AST e ALT ( > 1000 UI/L – microabcessos) Amilase e Lipase Atividade e Tempo de Protrombina Gasometria arterial / Lactato sérico Culturas EXAMES DE IMAGEM Ultrassonografia Baixo custo, pouco invasivo; dispensa contraste Boa sensibilidade para detectar obstrução e dilatação de vias biliares “Falso-negativo” – 10 a 20% dos casos Tomografia computadorizada Colangiopancreatografia por Ressonância Nuclear Magnética Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) Causa obstrutiva: padrão-ouro Diagnóstica e terapêutica Colangiografia Percutânea Maiores complicações TRATAMENTO SUPORTE HEMODINÂMICO Reposição volêmica Correção da coagulopatia e distúrbios hidroeletrolíticos Monitorização ANTIBIOTICOTERAPIA Escolha do antimicrobiano: amplo espectro; níveis adequados na via biliar: Ampicilina: tratamento do enterococo DESCOMPRESSÃO DAS VIAS BILIARES 80% dos pacientes responde à terapêutica conservadora Indicações de descompressão urgente: o Dor abdominal persistente o Hipotensão refratária o Febre > 39oC o Confusão mental o Sem melhora clinica em 24 a 48 horas Drenagem endoscópica ou Drenagem percutânea SÍNDROME DE MIRIZZI A Síndrome de Mirizzi (SM) é uma complicação rara da colelitíase de longa duração, caracterizada pelo estreitamento do ducto hepático comum PATOGÊNESE Impactação de um cálculo no infundíbulo ou no ducto cístico, causando inflamação da via biliar principal, levando icterícia obstrutiva INCIDÊNCIA Ocorre em 0,35 a 1% das colecistectomias Aumenta com a idade Aumenta com o tamanho do cálculo Depende do desenvolvimento socio-econômico da população (operação tardia) INCIDÊNCIA DE CÂNCER Ocorre em 5 a 27% dos pacientes com S.Mirizzi submetidos à colecistectomia A incidência geral é 0,4% das colecistectomias O diagnóstico depende do exame anatomo-patológico CLASSIFICAÇÃO DE MCSHERRY CLASSIFICAÇÃO DE CSENDES O processo inflamatório desempenha um importante papel na formação de aderências com estruturas vizinhas Freqüentemente com o ducto biliar comum, duodeno e cólon. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Anamnese Colelitíase de longa data Episódios de icterícia obstrutiva Passado de colecistite aguda e/ou colangite Sinais e Sintomas: Dor abdominal em HCD e/ou epigástrio Icterícia Náuseas e vômitos Colúria Febre Não existe quadro clínico-laboratorial específico para SM Cerca de 80% dos pacientes apresentam: – Icteríca, – Dor abdominal – Alterações das provas de função hepática EXAME IMAGEM USG TC RM CPRE ULTRA-SONOGRAFIA Cálculo grande e imóvel no infundíbulo da vesícula Vesícula escleroatrófica Dilatação vias biliares acima do hepático comum (acima do cálculo) Colédoco de diâmetro normal CPRE Permite avaliar causa da icterícia obstrutiva Evidencia o local da obstrução Diagnostica fístula Permite inserção de prótese biliar, facilitando a dissecção cirúrgica RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Sensibilidade elevada para o diagnóstico da presença e determinação do tamanho da litíase da vesícula Sensibilidade elevada para o diagnóstico de compressão biliar Sensibilidade baixa para o diagnóstico de fístula TRATAMENTO CIRURGICO Dissecção cuidadosa das estruturas biliares Remoção completa dos cálculos do trato biliar Identificação do ducto hepático comum Colangiografia intra-operatória sempre que possível TRATAMENTO DA SÍNDROME DE MIRIZZI TIPO I Colecistectomia parcial Evitar dissecção do triângulo de Calot Retirar o cálculo através da vesícula aberta Realizar biópsia de congelação Realizar colangiografia peri-operatória Exploração da via biliar principal se houver cálculo na colangiografia Estenose geralmente regride espontaneamente TRATAMENTO DA SÍNDROME DE MIRIZZI TIPO II A escolha da técnica depende do tamanho da fístula e da qualidade do tecido adjacente Sutura primária com ou sem reforço de tecido adjacente (ligamento redondo; parede de vesícula) + inserção de dreno de Kehr abaixo da sutura Se a sutura primária não puder ser realizada com segurança, fazer anastomose biliodigestiva Anastomose colecistohepaticojejunostomia OBRIGADO