Doença de Vias Biliares

March 28, 2018 | Author: Jonathan Wilson Silva Campos | Category: Gastroenterology, Digestive System, Clinical Medicine, Digestive Diseases, Diseases And Disorders


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DOENÇA DE VIAS BILIARESJONATHAN W S CAMPOS ANATOMIA COLEDOCOLITÍASE CLASSIFICAÇÃO    Primário Secundário 95% Pós-colecistectomia: residual < 2 anos CARACTERÍSTICA CLINICA       Icterícia flutuante Dor cólica biliar flutuante , HD Náusea, Vômitos Plenitude pós prandial Acolia fecal Colúria DIAGNÓSTICO    História Clinica Exame Laboratoriais Exame Imagem EXAME LABORATORIAL     Bilirrubina FA Gama GT (enzimas canaliculares) TGO / TGP EXAME IMAGEM USG Abdominal Pacientes com colelitíase: Indireto  Colédoco> 5mm  Colédoco< 5 mm Direto  Sombra ecogênicapelo cálculo   Alto risco:história de colecistite aguda ou pancreatite com colédoco≥5mm e pelo menos 2 dos seguintes: Hiperbilirrubinemia direta, aumento de Fosfatase Alcalina ou Transaminases. Médio risco:quadro semelhante ao alto risco porém com colédoco < 5mm Baixo risco:ausência de todos acima.  USG Endoscópico  Melhor sensibilidade;  Exame invasivo;  Custo elevado;  Operador dependente;  Limitação em pacientes com estenose pilórica ou gastrectomizados. TC Helicoidal   Não invasiva Utiliza contraste iodado Colangiopancreatografiaretrógrada endoscópica (CPRE) Propriedades diagnóstica e terapêutica  Complicações:pancreatite, sangramento e colangite  Colangiorressonância  Sensibilidade de 95%;  Especificidade de 89%; *Perde em sensibilidade e especificidade quando não há dilatação das vias.  Excelentes detalhes anatômicos;  Não utiliza contraste, sedação ou analgesia;  Alto custo;  Dificuldade para cálculos < 3 mm. QUANDO TRATAR ? “Sempre tratar mesmo quando o paciente for assintomático!” TRATAMENTO Papilotomiaendoscópica (CPRE) Videolaparoscopia / Laparotomia I -Cálculo encontrado no Intraoperatório: Coledocotomia longitudinal, retirada do cálculo e colocação de dreno de Kehr. II -Esfincteroplastiacirúrgica transduodenal Para colédoco sem dilatação < 4mm. III –Derivação bíleo digestiva: pacientes com colédoco cronicamente dilatados  Coledocoduodenostomia(pacientes > risco cirúrgico)  Coledocojejunostomia em Y-de-Roux  Hepaticojejunostomia em Y-de-Roux < risco de refluxo e colangite COLANGITE  A obstrução biliar condiciona o aumento da pressão intracanalicular e propicia contaminação e proliferação bacteriana na árvore biliar. Obstrução Parcial:  Coledocolitiase  Síndrome de Mirizzi  Compressões extrínsecas da via biliar  Estenose cicatricial pós colecistectomias Obstrução Completa:  Tumores periampolares  Tumores da via biliar AGENTES ETIOLÓGICOS Gram-negativos Escherichia coli (20 – 50%), Klebsiella sp (15 – 20%), Enterobacter sp (5 – 10%), Citrobacter sp, Proteus sp, Pseudomonas aeruginosa Enterococcus (10 – 20%), Streptococcus sp Bacteroides sp, Clostridium sp Gram-positivos Anaeróbios (Infecções polimicrobianas) Fungos Candida albicans QUADRO CLÍNICO  Variável em gravidade Tríade de Charcot (50 - 75%):  Dor no HC direito + febre com calafrios + icterícia Pêntade de Reynolds(5- 10%)  Tríade de Charcot + Hipotensão arterial + Confusão mental  alta morbimortalidade Fatores de risco para gravidade:  pH < 7,4 plaquetopenia  albumina < 3 g/ml  bilirrubina total ≥ 9 µmol/l  uréia sérica elevada  comorbidades  EXAME LABORATORIAL            Hemograma/ leucograma Provas de atividade inflamatória Glicose Uréia e Creatinina Bilirrubinas Fosfatase alcalina e GGT AST e ALT ( > 1000 UI/L – microabcessos) Amilase e Lipase Atividade e Tempo de Protrombina Gasometria arterial / Lactato sérico Culturas EXAMES DE IMAGEM Ultrassonografia  Baixo custo, pouco invasivo; dispensa contraste  Boa sensibilidade para detectar obstrução e dilatação de vias biliares  “Falso-negativo” – 10 a 20% dos casos Tomografia computadorizada Colangiopancreatografia por Ressonância Nuclear Magnética Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)  Causa obstrutiva: padrão-ouro  Diagnóstica e terapêutica Colangiografia Percutânea  Maiores complicações TRATAMENTO SUPORTE HEMODINÂMICO    Reposição volêmica Correção da coagulopatia e distúrbios hidroeletrolíticos Monitorização ANTIBIOTICOTERAPIA Escolha do antimicrobiano: amplo espectro; níveis adequados na via biliar: Ampicilina: tratamento do enterococo DESCOMPRESSÃO DAS VIAS BILIARES 80% dos pacientes responde à terapêutica conservadora Indicações de descompressão urgente: o Dor abdominal persistente o Hipotensão refratária o Febre > 39oC o Confusão mental o Sem melhora clinica em 24 a 48 horas Drenagem endoscópica ou Drenagem percutânea SÍNDROME DE MIRIZZI  A Síndrome de Mirizzi (SM) é uma complicação rara da colelitíase de longa duração, caracterizada pelo estreitamento do ducto hepático comum PATOGÊNESE  Impactação de um cálculo no infundíbulo ou no ducto cístico, causando inflamação da via biliar principal, levando icterícia obstrutiva INCIDÊNCIA     Ocorre em 0,35 a 1% das colecistectomias Aumenta com a idade Aumenta com o tamanho do cálculo Depende do desenvolvimento socio-econômico da população (operação tardia) INCIDÊNCIA DE CÂNCER    Ocorre em 5 a 27% dos pacientes com S.Mirizzi submetidos à colecistectomia A incidência geral é 0,4% das colecistectomias O diagnóstico depende do exame anatomo-patológico CLASSIFICAÇÃO DE MCSHERRY CLASSIFICAÇÃO DE CSENDES   O processo inflamatório desempenha um importante papel na formação de aderências com estruturas vizinhas Freqüentemente com o ducto biliar comum, duodeno e cólon. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Anamnese  Colelitíase de longa data  Episódios de icterícia obstrutiva  Passado de colecistite aguda e/ou colangite Sinais e Sintomas:  Dor abdominal em HCD e/ou epigástrio  Icterícia  Náuseas e vômitos  Colúria  Febre      Não existe quadro clínico-laboratorial específico para SM Cerca de 80% dos pacientes apresentam: – Icteríca, – Dor abdominal – Alterações das provas de função hepática EXAME IMAGEM USG  TC  RM  CPRE  ULTRA-SONOGRAFIA Cálculo grande e imóvel no infundíbulo da vesícula  Vesícula escleroatrófica  Dilatação vias biliares acima do hepático comum (acima do cálculo)  Colédoco de diâmetro normal CPRE     Permite avaliar causa da icterícia obstrutiva Evidencia o local da obstrução Diagnostica fístula Permite inserção de prótese biliar, facilitando a dissecção cirúrgica RESSONÂNCIA MAGNÉTICA    Sensibilidade elevada para o diagnóstico da presença e determinação do tamanho da litíase da vesícula Sensibilidade elevada para o diagnóstico de compressão biliar Sensibilidade baixa para o diagnóstico de fístula TRATAMENTO CIRURGICO     Dissecção cuidadosa das estruturas biliares Remoção completa dos cálculos do trato biliar Identificação do ducto hepático comum Colangiografia intra-operatória sempre que possível TRATAMENTO DA SÍNDROME DE MIRIZZI TIPO I Colecistectomia parcial     Evitar dissecção do triângulo de Calot Retirar o cálculo através da vesícula aberta Realizar biópsia de congelação Realizar colangiografia peri-operatória Exploração da via biliar principal se houver cálculo na colangiografia Estenose geralmente regride espontaneamente TRATAMENTO DA SÍNDROME DE MIRIZZI TIPO II A escolha da técnica depende do tamanho da fístula e da qualidade do tecido adjacente  Sutura primária com ou sem reforço de tecido adjacente (ligamento redondo; parede de vesícula) + inserção de dreno de Kehr abaixo da sutura  Se a sutura primária não puder ser realizada com segurança, fazer anastomose biliodigestiva Anastomose colecistohepaticojejunostomia OBRIGADO
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