23/05/2015Distritos venosos e anastomoses porto DISTRITOS VENOSOS E ANASTOMOSES PORTO-SISTÊMICAS Ezequiel Rubinstein Márcio Alberto Cardoso Os distritos venosos da circulação sistêmica, constituídos pelos sistemas cava superior, cava inferior, porta e os curtos-circuitos ázigos e plexo vertebral, mantêm ampla comunicação entre si. Estas anastomoses tem importância funcional no retorno venoso fisiológico ou nos casos de bloqueio ao fluxo ou ainda como canais de disseminação de infecções e células tumorais. Dentre estas anastomoses, merecem destaque especial, pela sua importância clínica, as existentes entre o distrito porta e os distritos cava superior e cava inferior. VEIA CAVA INFERIOR A v. cava inferior é um grande tronco venoso, avalvulado, que recebe o sangue dos membros inferiores, grande parte do sangue do dorso e das paredes e do conteúdo da pelve e do abdome. A v. cava inferior forma-se pela confluência das duas v.v. ilíacas comuns, ao nível da quinta vértebra lombar e à direita da linha mediana (ou seja, ligeiramente abaixo e à direita da bifurcação da aorta). As v.v. ilíacas comuns, por sua vez, formam-se pela fusão das v.v. ilíaca externa e interna, de cada lado. A v. cava inferior ascende verticalmente pelo abdome, sempre à direita da linha mediana (e da aorta), atravessa o centro tendíneo do diafragma e desemboca no átrio direito. É uma estrutura retroperitonial e é também posterior ao duodeno, pâncreas, v. porta e fígado. Suas tributárias mais importantes são as seguintes: v.v. ilíacas comuns direita e esquerda, formadas pela confluência das correspondentes v.v. ilíacas externa e interna. Drenam os membros inferiores e a maior parte da pelve. v.v. renais direita e esquerda, geralmente situadas anteriormente à artéria correspondente. A da esquerda é mais longa e drena, não apenas o rim, mas também a glândula adrenal (v. supra-renal), a gônada (v. gonadal esquerda), o diafragma (v. frênica esquerda) e a parede corpórea. Isto ocorre porque, no embrião a v. renal esquerda se desenvolve de uma parte do que se poderia chamar de v. cava inferior esquerda. v. gonadal direita, que drena diretamente na v. cava inferior. A v. gonadal esquerda, usualmente, é tributária da v. renal esquerda. No homem são denominadas v.v. testiculares e na mulher, v.v. ováricas. v. frênica inferior direita que drena diretamente na v. cava inferior. A v. frênica inferior esquerda aflui à v. supra-renal esquerda e esta à v. renal esquerda. http://depto.icb.ufmg.br/dmor/anatmed/distritos_venosos.htm 1/8 de cada lado. ázigos. do pescoço. braquiocefálica direita e cruza a linha mediana. lombar ascendente esquerda se une com a v. que se forma pela união das v. dos músculos e planos superficiais da parede posterior e. também se anastomosam por uma veia longitudinal. coletam o sangue. enquanto a v. Além de desembocarem na v.icb. posteriormente à primeira cartilagem costal direita. lombar ascendente direita une-se com a v. A v. braquiocefálica direita. jugular interna e subclávia esquerdas. Posteriormente à primeira cartilagem costal.v. braquiocefálicas são avalvuladas. cava superior é formada pela união das v. jugular interna e subclávia direitas. subcostal direita e forma a v. a v. A v.v. apresentando um discreto desvio para a esquerda.v. em especial musculares. cava superior quanto as v.v.ufmg. lombar ascendente. lombares que. une-se à v. Próximo à coluna vertebral recebem afluentes dos plexos venosos vertebrais.v. é mais comprida que a v. subcostal esquerda para formar a v. hepáticas são três vasos de grande calibre que afluem à v. lombares. psoas maior. hepática direita tem seu trajeto intra-hepático em correspondência com o plano imaginário que separa os segmentos anterior e posterior do lobo direito. cava inferior. por meio de tributárias abdominais. A v. passam posteriormente ao m.v. Tanto a v. quase vertical.htm 2/8 . braquiocefálica esquerda.v. da cabeça. por meio de tributárias dorsais. epigástricas superior e inferior. hepática média corresponde ao plano interlobar e a v. é um vaso curto. das paredes torácicas e de parte das paredes abdominais (por meio da v. braquiocefálicas direita e esquerda. enquanto a v. cava inferior. braquiocefálica esquerda. hepática esquerda corresponde ao plano que separa os segmentos medial e lateral do lobo esquerdo.br/dmor/anatmed/distritos_venosos. http://depto.v. As v. as v.v. que passa anteriormente aos processos transversos das vértebras lombares. Na maioria das vezes. ao nível da articulação esternoclavicular direita. ázigo). em número de quatro de cada lado. para baixo e para a direita. contornam as faces laterais dos corpos vertebrais. a v. as v. e desembocam na face posterior da v. recebendo o sangue proveniente dos membros superiores. ao nível da articulação esternoclavicular esquerda. braquiocefálica direita. passando posteriormente ao manúbrio esternal para se unir à v. de trajeto descendente. VEIA CAVA SUPERIOR A v. passam posteriormente à aorta e cruzam a linha mediana. cava inferior imediatamente antes dela atravessar o diafragma. hemiázigo. lombares esquerdas são mais longas que as direitas.23/05/2015 Distritos venosos e anastomoses porto v. que se forma pela união das v. onde se anastomosam com as v. tendo uma trajetória oblíqua. dos planos ântero-laterais. lombar ascendente penetrar no tórax. ázigo arqueia-se. Ela recebe uma única tributária. A medida que a v. recebe as quatro ou cinco v. parcialmente. cava superior. bem como diversas conexões da v. que geralmente tem uma conexão com a v. hemiázigo e hemiázigo acessória.v. para desembocar na sua face posterior. pela junção das v. Sua metade inferior está dentro do pericárdio fibroso. Esta última. pelo hiato aórtico do diafragma. A v. cava superior se dirige inferiormente. ázigo. Eventualmente.htm 3/8 . que se unem logo após a v. produto da fusão das 2ª e 3ª v. a v. A v. esofágicas. Acima da raiz do pulmão direito. ázigo ascende no tórax. hemiázigo acessória. ela aprofunda-se no tecido pulmonar e isola. descrevendo uma discreta curva de convexidade direita (devido à presença da aorta ascendente e do início do arco aórtico) e penetra no átrio direito. algumas v. ao nível da 4a vértebra torácica. cava inferior. subcostal esquerda e lombar ascendente esquerda. intercostal superior direita. ázigo. ázigo descreve um arco e desemboca na v. isto é. bronquial direita e a v. subcostal direita e a v. As possibilidades de variação são grandes. Assim. renal esquerda e pode ter outras com a v. ázigo geralmente é formada pela junção entre a v. A v. intercostais posteriores mais inferiores e. passando anteriormente ao lado direito dos corpos vertebrais e posteriormente ao esôfago. como é mais freqüente. cruza anteriormente a coluna vertebral para desembocar na v.23/05/2015 Distritos venosos e anastomoses porto A v. incluindo as terminações desta e da v. hemiázigo.v. hemiázigo forma-se de modo semelhante ao da v. mas sobre a parte superior do pulmão direito. ázigo. recebe as v. na altura da 8ª vértebra torácica.ufmg. a v. pelo hiato aórtico do diafragma. não sobre o hilo do pulmão. a v. penetra no tórax passando pelo espaço entre o pilar esquerdo do diafragma e o ligamento arqueado medial esquerdo ou. menos freqüentemente. sendo revestida pelo pericárdio seroso e separada da aorta ascendente (que lhe é anterior) pelo seio transverso do pericárdio. ao nível da terceira cartilagem costal direita.v. imediatamente acima do término do pericárdio fibroso.v. passando pelo espaço entre o pilar direito do diafragma e o ligamento arqueado medial direito ou. menos freqüentemente. intercostais posteriores. O termo ázigo significa ímpar e seu emprego aqui se justifica porquanto os vasos nos dois lados da coluna vertebral são assimétricos. ázigos. passando posteriormente à aorta e ao ducto http://depto. sobre o lado esquerdo dos corpos vertebrais.icb. ázigo. intercostais posteriores direitas (da 4a à 11a). a parte medial do lobo superior denominada lóbulo da v.v. São elas as v. a v. que forma um arco sobre a raiz do pulmão. hemiázigo um trajeto ascendente. lombar ascendente direita. VEIA ÁZIGO A maior parte do sangue do dorso e das paredes torácica e abdominal é drenada por veias situadas ao longo dos corpos vertebrais e que constituem o sistema ázigo.v.br/dmor/anatmed/distritos_venosos. possuem válvulas competentes. lombares e sacrais laterais. vertebrais. são drenados.br/dmor/anatmed/distritos_venosos. Superiormente os plexos venosos vertebrais internos comunicam-se com os seios venosos da base do crânio. Os plexos venosos vertebrais externos. ou somente desembocar na v. emissárias) e às v. São formados por numerosas v.cava inferior. hemiázigo.. que se dispõem tanto anterior quanto posteriormente à medula. que geralmente drenam para a v. hemiázigo acessória é formada pela união de três. direita e esquerda. porta. A v. localizado anteriormente aos corpos vertebrais. ázigo. às vezes a 7a).icb.v.v. intercostais posteriores 3a. comumente. A v. vertebrais. para as v. também são divididos em grupos anterior e posterior. intercostais supremas.v. 4a. O grupo posterior localiza-se nas superfícies posteriores das lâminas e em torno dos processos espinhosos. intercostal superior esquerda (produto da fusão das 2ª e 3ª v. braquiocefálica correspondente. braquiocefálica esquerda. por sua vez.v. O grupo anterior. intervertebrais (também avalvuladas) que passam através dos forames intervertebrais e sacrais. no espaço epidural (entre a dura-máter e a porção óssea do canal vertebral). ázigo. na maioria dos casos. onde são mais desenvolvidos.v.v. uma válvula competente no seu arco. Na região cervical. da v. de tal forma que podem ser divididos em grupos anterior e posterior. que lhe chegam através do corpo das vértebras. como também uma comunicação importante entre estes territórios de drenagem venosa. As v. intercostais posteriores. ázigo e da v. na realidade.v. intercostais posteriores esquerdas) geralmente desemboca na v. avalvuladas e plexiformes.v. formando não só uma alternativa de retorno venoso. Para ele confluem v. da v. de paredes delgadas. transversos e articulares. que atravessam o ligamento flavo. os plexos venosos vertebrais externos comunicam-se livremente com v. as v. Pode ter uma conexão com a v. quatro ou mais v. ázigo possui.v. 5a e 6a.v.23/05/2015 Distritos venosos e anastomoses porto torácico. lombar e pélvica mantêm http://depto. hemiázigo e desembocar na v.ufmg. occipitais e com v. intercostais posteriores esquerdas (geralmente as v. avalvulados. profundas do pescoço.v. A v. por v.v. intercostais posteriores dos primeiros espaços intercostais direito e esquerdo são. Os plexos venosos vertebrais internos recebem tributárias da medula e dos corpos das vértebras e. PLEXOS VENOSOS VERTEBRAIS Os plexos venosos vertebrais internos e externos são avalvulados e se comunicam entre si e com os distritos da v. além de estarem unidos ao seio transverso (por v. recebe v. como pode simplesmente unir-se à v.v. situada entre cinco a trinta milímetros da sua desembocadura.htm 4/8 . Os plexos venosos vertebrais internos estão situados no interior do canal vertebral.v.cava superior. Nas regiões torácica. Suas tributárias. ufmg. O inverso ocorre durante a expiração. pelo pâncreas e pela vesícula biliar. Como as v. O fluxo de sangue do abdome e da pelve para o plexo vertebral fica acentuado.v.icb. ázigo (ou hemiázigo). e http://depto.v. durante a inspiração o retorno venoso aumenta.htm 5/8 .v. Durante a inspiração. O sangue que volta dos membros inferiores. porta resulta da fusão das v. O sistema portal não é o único deste tipo no corpo humano. VEIA PORTA A circulação portal é um tipo de circulação particular. na medula espinhal ou em qualquer outra parte do sistema nervoso central. formada pela maior parte do canal alimentar (desde a extremidade inferior do esôfago até a parte superior do canal anal) e pelo baço. a inspiração provoca uma elevação de pressão endo-abdominal. para seu fluxo. torácica e abdominal. que ocorrem na evolução de um tumor maligno ou de um processo inflamatório) poderão. existindo também um sistema porta da hipófise.br/dmor/anatmed/distritos_venosos. o sangue flui para o plexo vertebral. É fácil compreender que células provenientes de tumores ou de focos de infecção situados nas cavidades pélvicas. podendo ocorrer também formações tri-radiculares. alojar-se nas vértebras. podem penetrar no sistema venoso e serem conduzidas para os plexos vertebrais no momento de uma inversão do fluxo sangüíneo.v. Por outro lado. Tratase de um mecanismo capaz de transportar substâncias de um local para outro.23/05/2015 Distritos venosos e anastomoses porto amplas conexões com as v. cava superior. Essas metástases (metástases são focos secundários. Esta formação bi-radicular da v. mesentérica superior. em virtude do movimento descendente do diafragma que comprime as vísceras abdominais. Neste caso específico. Assim. de onde se dirige ao fígado. em última análise. A v. do distrito vertebral são avalvuladas o sangue nelas contido pode fluir em qualquer direção. posteriormente ao colo do pâncreas. O distrito da v. lombares ascendentes e sacrais laterais. porta está interposta entre a rede capilar do canal alimentar e a rede de capilares sinusóides hepáticos. a partir do abdome. ao nível do encéfalo. a v. por qualquer aumento de pressão endoabdominal devido à tosse ou a esforço. no tórax. sem que elas tenham que passar pela circulação sistêmica. a pressão endotorácica diminui e a diferença de pressão entre os capilares e o coração aumenta. distantes do foco primário. e sai do plexo vertebral. formada pela fusão das v. das diferenças de pressão entre os capilares e o lado venoso do coração e da importante ação bombeadora dos músculos combinada com a disposição das válvulas. porta é a mais freqüente. bem como na mama. na qual uma veia se interpõe entre duas redes capilares. lienal e mesentérica inferior. porta drena uma área bastante extensa. para o sistema ázigos e para a v. mesentérica superior e lienal. da pelve e do abdome depende. v. voltando ao coração.htm 6/8 .v.23/05/2015 Distritos venosos e anastomoses porto até quadriradiculares. hepáticas que. se a v. Estes drenam para as tributárias das v. As que porventura persistirem são incompetentes.v. porta situa-se posteriormente ao duodeno. ascender na borda do omento menor. torácica lateral ocorrem ao nível do umbigo. De modo geral. ázigos. outra via alternativa é o canal tóraco-epigástrico: o http://depto. epigástrica superficial na v. Diversas e amplas anastomoses entre as tributárias das v. Na porta hepática ela divide-se em ramos direito e esquerdo antes de penetrar no fígado com os ramos correspondentes da a. a seguir. lombares. cava inferior. ANASTOMOSES ENTRE OS DISTRITOS VENOSOS Os distritos venosos cava superior e cava inferior mantêm amplas comunicações entre si através das v. estejam elas localizadas superficialmente ou na espessura da musculatura ou ainda profundamente a esta. epigástricas superiores e inferiores criam uma via de circulação colateral entre as cavas. cava inferior ou da v. Neste exemplo. safena magna (distrito da v. subcostal e das v. No adulto a v. gástrica esquerda também participa de sua formação. quando a v. anastomoses entre as cavas também ocorrem.v. intercostais posteriores mais inferiores. juntamente com a artéria hepática própria e o ducto colédoco. hepática e do ducto hepático comum. epigástrica superficial e circunflexa superficial do ílio e as tributárias da v.br/dmor/anatmed/distritos_venosos. cavas superior e inferior. cava superior. logo estas válvulas se atrofiam e desaparecem. à a. desembocam na v.v. as anastomoses criam um canal venoso entre as v. cava superior for obstruída acima da v. No feto e em um curto período da vida pós-natal pode-se encontrar válvulas nas tributárias. posteriormente ao fígado. axilar (distrito da v. quer elas sejam da v.icb.v. da parede ântero-lateral do tronco. abaixo da obstrução. No interior do fígado os ramos direito e esquerdo se dividem repetidas vezes. O distrito vertebral e o distrito ázigo constituem verdadeiros curtos-circuitos ao sistema das cavas. da v. No seu trajeto em direção ao fígado a v. o sangue da cabeça e pescoço poderá ser drenado para os plexos vertebrais.v. o qual permite a continuidade do fluxo venoso para o coração na presença de obstruções. Assim. cava inferior). destes para o sistema ázigos e deste para a cava superior. com a participação dos curtos-circuitos formados pelos sistemas ázigos e venoso vertebral. o canal tóraco-epigástrico. denominados sinusóides hepáticos. cava superior) e a v. porta e suas tributárias não apresentam válvulas. Por meio das v. formando finalmente um plexo de vasos de tipo capilar. Também as anastomoses entre as v. Como esta desemboca na v.ufmg. constituindo parte do limite anterior do forame epiplóico. mas posteriormente a estas duas estruturas. gastroduodenal e ao colédoco para. a oclusão não ocorra de forma aguda.v. e. ilíaca interna e. cava superior entre a v. qualquer veia do corpo desde que. porta às veias superficiais da região umbilical. conseqüentemente da cava inferior.htm 7/8 . ANASTOMOSES PORTO-SISTÊMICAS Em alguns pontos estabelecem-se comunicações anastomóticas entre tributárias da v. conseqüentemente. porta e tributárias das v. Em condições normais muito pouco sangue passa por estas anastomoses. o plexo venoso nas colunas anais do canal anal drena superiormente para a v. epigástrica superficial (cava inferior). paraumbilicais que correm no ligamento falciforme unem o ramo esquerdo da v. superior e inferior. praticamente. pois não são revertidos totalmente pelo peritônio. Entretanto. A experiência clínica tem mostrado que é possível a sobrevivência à oclusão de. cavas. neste caso. ilíacas e cava inferior. gástrica esquerda. porta. através de ramos esofágicos.v. ázigos e o átrio direito é mais grave porque.v. entretanto. em última análise para o sistema ázigos e. torácica lateral (cava superior) e a v. o plexo venoso nas colunas anais está também em conexão com as v. Uma obstrução da v. para o sistema porta. Superiormente. em direção ascendente (canal tóracoepigástrico) ou atingir a v. Nestas áreas estabelecem-se numerosas pequenas anastomoses entre tributárias da v. o sistema portal é constituído de veias avalvuladas e se a pressão dentro dele eleva-se acima do normal (hipertensão porta). As principais anastomoses porto-sistêmicas são: o plexo venoso esofágico da extremidade inferior do esôfago drena inferiormente para a v. retornando ao coração. portanto têm conexões com a v. estão em contato direto com a parede abdominal posterior. http://depto. As obstruções da v.ufmg. tais como os colos ascendente e descendente. para a v. tributárias da v. cava inferior é o único canal de retorno disponível. a v. pelo menos nos grandes troncos venosos.br/dmor/anatmed/distritos_venosos.v. o fluxo sangüíneo pode reverter sua direção no sentido daquelas anastomoses. o plexo venoso esofágico drena.23/05/2015 Distritos venosos e anastomoses porto sangue pode fluir pelas veias da parede do tronco e atingir as v. portanto. cava superior. Estas conexões são conhecidas como anastomoses porto-sistêmicas.icb. algumas porções do canal alimentar. Por outro lado. tributária da v. retal superior. cava inferior também não impedem o retorno venoso: o sangue pode fluir por veias da parede do tronco. cava superior pelos plexos vertebrais. retais média e inferior. Estas são partes do canal tóraco-epigástrico e. mesentérica inferior e esta da v. as v. peritonizada da víscera e tributárias das v. podem ocasionar um aumento anormal da pressão na v. onde a pressão é menor. resultando as hemorróidas. denominado hipertensão portal. tornam-se também tortuosas e de paredes finas). porque não só se dilatam como podem ser tornar varicosas( ou seja. Estas também estão sujeitas a traumatismos e sangramentos durante a defecação. ou comprometimento da v. sob o ponto de vista clínico.23/05/2015 Distritos venosos e anastomoses porto porta que drenam a face anterior. http://depto.br/dmor/anatmed/distritos_venosos. têm uma aparência característica conhecida com o nome de cabeça de Medusa. como sua compressão por um tumor da víscera adjacente. extraperitoneal. lombares. Doenças.ufmg. como na anastomose entre a v. estas varizes estão sujeitas a traumatismos durante a deglutição e podem sofrer ruptura com hemorragia grave.v. O tratamento da hipertensão portal consiste em desviar o sangue do sistema porta para o sistema cava por meio de uma anastomose cirúrgica direta (porto-cava inferior) ou indireta (entre tributárias). Finalmente. Este desvio ocorrerá onde quer que haja comunicações entre o distrito da v. Como o sistema porta é avalvulado. quando dilatadas na hipertensão portal. o aumento de pressão é transmitido a todo o sistema e o sangue tende a se desviar dele para os distritos cava superior e cava inferior. As comunicações gastroesofágicas são particularmente importantes. Situadas na submucosa. Assim. porta e os distritos cava superior e cava inferior. porta extra-hepática. que drenam a superfície posterior. porta. além de dilatadas. ao nível das anastomoses porto-sistêmicas. É importante salientar que existem outras causas para as hemorróidas; a hipertensão portal é só uma delas. lienal e a v. as comunicações porto-sistêmicas ao nível da cicatriz umbilical. isto é.htm 8/8 . como a cirrose. na hipertensão portal estas anastomoses tornam-se dilatadas.icb. renal esquerda. As comunicações retais também podem tornar-se varicosas.