Distraction Alv

Distraction alvéolaireAlveolar distraction Y. Benchemam (Chef de clinique-assistant) a,* , H. Benateau (Praticien hospitalier universitaire) b , D. Labbé (Praticien hospitalier) b , E. Kaluzinski (Praticien hospitalier) c , M. Mundreuil (Praticien hospitalier) c , P. Sabin (Attaché des hopitaux) b , J.-F. Compere (Professeur des Universités, praticien hospitalier) b a Service de stomatologie, CHU de Saint-Étienne, boulevard Pasteur, 42055 Saint-Étienne cedex 02, France b Service de stomatologie, CHU de Caen, avenue de la Côte de Nacre, 14033 Caen cedex 5, France c Service de stomatologie, CHG de Cherbourg, 46, rue Val-de Saire, BP 208, 50102 Cherbourg cedex, France MOTS CLÉS Bord alvéolaire des maxillaires ; Chirurgie préimplantaire ; Distraction osseuse ostéogénique ; Implants dentaires KEYWORDS Alveolar ridge; Preimplant surgery; Distraction osteogenesis; Dental implants Résumé La chirurgie préimplantaire s’est enrichie récemment de la technique de distraction alvéolaire. Après avoir rappelé les principales indications et le protocole de distraction alvéolaire, les auteurs insistent sur les problèmes retrouvés durant la distraction et notamment les problèmes de vecteur. Ils présentent enfin quelques cas cliniques. © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Alveolar distraction is a recently developed method for surgery prior to dental implantation. The main indications are reviewed and the treatment protocol is described. Problems with this method are discussed, with emphasis on difficulties related to the vector. A few clinical cases are presented. © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Introduction Les pertes de substance d’os alvéolaire post- traumatiques ou secondaires à une perte dentaire font appel à de nombreux procédés d’aménage- ment osseux préimplantaire. Il existe divers procédés de comblement osseux : • la régénération tissulaire guidée utilisant des membranes résorbables ou non résorbables ; les résultas sont limités et imprévisibles ; 1,2,3 • le comblement par des biomatériaux (hy- droxyapatite) ; ils présentent un risque important de résorption et d’infection ; l’ostéo- intégration des implants est faible, compliquée parfois de migration des implants ; 4 • la greffe osseuse autologue, très largement utilisée aujourd’hui en chirurgie préimplan- taire ; elle est utilisée en apposition (onlay) ou en interposition (inlay) ; d’ossification idéale- ment membraneuse, elle est le plus souvent prélevée sur la mandibule ou la voûte crâ- nienne en fonction des besoins en volume. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Y. Benchemam). EMC-Dentisterie 1 (2004) 82–100 www.elsevier.com/locate/emcden © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/S1762-5661(03)00005-9 Malheureusement, cette technique s’accompa- gne d’une morbidité potentielle sur le site donneur, d’une résorption du greffon à moyen terme, d’un risque d’infection non négligeable et surtout de difficultés de couverture muqueuse en cas de comblement osseux important. 5,6,7,8 Une nouvelle technique issue du développement récent de la distraction osseuse en chirurgie maxillofaciale est devenue une alternative de choix aux greffes osseuses autologues en chirurgie préim- plantaire : il s’agit de la distraction alvéolaire qui, dans de nombreux cas, s’avère être une technique moins invasive, avec des résultats en termes d’augmentation de la crête alvéolaire plus prédictibles. Historique de la distraction osseuse Les premiers cas d’allongement osseux par distraction progressive reviennent aux orthopédistes. C’est à Codivilla, 9 en 1905, que semble revenir la première description d’allongement des membres inférieurs. Mais c’est Ilizarov dans les années 1950 qui révolutionna la technique d’allongement osseux en précisant le concept de l’ostéogenèse par la contrainte en traction (distraction). Il développe un système orthopédique basé sur la capacité de l’os à former un nouveau tissu osseux au niveau d’un defect osseux progressivement allongé, sous des conditions techniques strictes. 10,11 En 1992, McCarthy 12 introduit la distraction osseuse en chirurgie maxillofaciale et rapporte les cas de trois enfants traités pour des microsomies hémi- faciales et d’un enfant porteur d’un syndrome de Nager. Les études de Karp 13 de 1992 ont montré que le processus histologique de formation osseuse après distraction mandibulaire est identique à celui ob- servé sur les os longs. Ortiz-Monasterio 14 en 1995 rapporte l’utilisation de la technique sur 67 cas d’hypoplasie mandibulaire uni- ou bilatérale. La plupart des cas étaient des cas de microsomies hémifaciales ; il y avait aussi des syndromes de Treacher Collins, un syndrome de Robin et des séquelles d’ankylose tempo- romandibulaire. En 1996, Block 15 parvient expérimentalement chez le chien à augmenter de l’os alvéolaire verti- calement, en utilisant la technique de distraction alvéolaire. Le travail inclut une analyse clinique, radiologique et histologique. Deux ans plus tard, il montre chez le chien l’ostéo-intégration d’implants mis en place dans l’os alvéolaire distracté. 16 Depuis, de nombreuses équipes de par le monde ont adopté la distraction osseuse dans leur arsenal thérapeutique et multiplié les indications. McCarthy a développé des distracteurs intra- oraux à l’origine de la conception des différents types de distracteurs alvéolaires actuels. 17 En 1996, Chin et Toth ont pour la première fois utilisé cette technique en chirurgie humaine préim- plantaire et présenté cinq cas de distraction alvéo- laire suivis de réhabilitation prothétique implanto- portée. Il s’agissait de cas de pertes de substance d’os alvéolaire post-traumatiques. Le distracteur utilisé était un distracteur interne « endobuccal ». 18,19 Définition La distraction alvéolaire est définie par l’élévation localisée du rebord alvéolaire par déplacement contrôlé d’un segment d’os alvéolaire mobilisé progressivement selon les principes énoncés par Iliza- rov, à savoir l’ostéogenèse par la contrainte en traction. Cette technique est donc utilisée en cas de perte de substance localisée d’os alvéolaire et intéresse l’os alvéolaire aussi bien maxillaire que mandibulaire. Le but de la distraction alvéolaire est la répara- tion structurale de la crête alvéolaire, dans un but fonctionnel et esthétique. Les principaux avantages par rapport aux autres techniques sont d’éviter la morbidité d’un site donneur de greffe osseuse, de combler le déficit avec un os autogène vascularisé (donc moins de risque de résorption et d’infection), d’adapter l’allongement à la hauteur de la crête alvéolaire désirée, et d’augmenter de façon concomitante le volume du tissu osseux et celui des tissus mous. Ce dernier constitue sûrement l’intérêt principal de la distraction alvéolaire. De la muqueuse vestibulaire est créée et permet d’éviter souvent la réalisation d’une vestibuloplastie secondaire. De la gencive attachée est aussi créée, diminuant les problèmes ultérieurs de péri-implantites. La finalité de cette technique est la réhabilita- tion prothétique implantoportée. L’application de cette technique est exclusivement intraorale et fait appel à des distracteurs internes. Indications Les principales indications de la distraction alvéo- laire concernent des pertes de substance d’os al- véolaire post-traumatiques et atrophiques par perte dentaire. Il existe d’autres indications plus rares (indications orthodontiques, implants mal po- 83 Distraction alvéolaire sitionnés, chirurgie préimplantaire après résection tumorale). Pertes de substance d’os alvéolaire post-traumatiques Il s’agit de pertes de substance très fréquentes après fractures alvéolodentaires et concernant surtout les secteurs antérieurs incisivocanins (Fig. 1). Il s’agit des secteurs les plus faciles à distracter car leur accès est plus direct que les secteurs maxillomandibulaires postérieurs. 20 D’ailleurs, les premiers cas de distraction alvéolaire décrits par Chin concernaient des pertes de substance d’os alvéolaire d’origine traumatique. 18 Les cas post-traumatiques sont de très bonnes indications de distraction alvéolaire : la « distraction » des tissus mous permet d’éviter souvent une vestibuloplastie secondaire ; selon certains auteurs, des cicatrices muqueuses post-traumatiques importantes peuvent gêner la distraction et nécessiter une vestibuloplastie secondaire. 21,22 On sait également que la pression de ces tissus cicatriciels augmenterait la résorption d’un greffon osseux autologue. Pertes de substance d’os alvéolaire atrophiques par perte dentaire Après des extractions dentaires ou des pertes dentaires, la crête osseuse alvéolaire s’atrophie rapidement, notamment durant la première année. Le degré de résorption alvéolaire varie selon les patients et semble plus important à l’os alvéolaire mandibulaire qu’à l’os alvéolaire maxillaire. Il existe également une différence notable de résorp- tion alvéolaire entre les hommes et les femmes, phénomène expliqué partiellement par l’ostéopo- rose apparaissant après la ménopause. 23 En 1988, Cawood et Howell 24 ont étudié des phénomènes de résorption osseuse sur 300 crânes, en prenant trois points de mesure sur le maxillaire et la mandibule. Ils ont proposé une classification en six stades selon le degré de résorption. De plus, il existe une relation significative entre l’ostéo-intégration de l’implant et sa longueur. Les études de Friberg, 25 corroborées par les résultats de Jemt, 26 objectivent une baisse considérable de la stabilité dans le temps des fixtures courtes (7 mm) par rapport aux résultats obtenus avec des implants plus longs (10 mm). En effet, sur une période de 3 ans, les échecs à la mandibule sont sept fois plus fréquents avec des implants courts qu’avec des implants longs. 25 La distraction alvéolaire est une solution préim- plantaire dans ces mandibules atrophiques. Cependant, lorsque la résorption osseuse est importante, le nerf alvéolaire inférieur affleure fré- quemment le sommet de la crête alvéolaire éden- tée et représente alors une limite anatomique à la réalisation du procédé. La seule alternative peut être représentée par le déroutement du nerf, qui expose à d’importants risques de troubles sensitifs secondaires. 27 Les techniques d’apposition d’os autologue peuvent présenter le même risque lors de l’ostéosynthèse du greffon. Perdijk et Van Strijen 28,29,30 rapportent leur ex- périence de distraction alvéolaire sur mandibule atrophique. Pour eux, la principale complication à redouter est la fracture de la baguette basilaire qui peut survenir lors de la pose du distracteur ou pendant la distraction. Ils déplorent également des problèmes de vecteurs de distraction plus fré- quents avec les distracteurs intraosseux qu’avec les distracteurs sous-muqueux, d’où leur préférence pour ces derniers. Selon Chin, 31 il est également possible de distracter un secteur qui a déjà bénéficié d’une greffe osseuse autologue. Distraction alvéolaire après chirurgie carcinologique La chirurgie d’exérèse carcinologique des carcino- mes épidermoïdes du plancher buccal peut faire appel à la résection en bloc des tissus mous du plancher et d’un segment dentoalvéolaire (pelvi- mandibulectomie non interruptrice). Smatt 32 propose dans ces cas une réhabilitation prothétique implantoportée par distraction alvéo- laire verticale. Le distracteur proposé par Smatt est constitué d’une vis d’activation centrale maintenue par deux miniplaques et reliée à une prothèse provisoire par laquelle il est possible d’effectuer la distraction quotidienne (LOG II Paraimplant System ® ). Figure 1 Exemple de crête alvéolaire post-traumatique. 84 Y. Benchemam et al. Cet appareillage permet le port de prothèse pendant la période d’élongation, notamment en cas de déficit étendu. Aucune équipe n’a pour l’instant rapporté son expérience de distraction alvéolaire sur os « radio- thérapé ». Implants mal positionnés et distraction alvéolaire multidirectionnelle Les jeunes patients souffrant d’oligodontie peuvent bénéficier à un âge précoce d’une réhabilitation prothétique implantoportée. Malheureusement, la croissance des maxillaires peut entraîner à l’âge adulte une malposition de ces implants.) Watzek 33,34 a mis au point un prototype de distracteur alvéolaire permettant des mouvements multidirectionnels dans ces indications précises et a publié huit cas avec déplacement des implants dans une position prothétique favorable. 34 Mommaerts 35 a proposé dans les cas de crête alvéolaire hypoplasique secondaire à des agénésies dentaires une distraction alvéolaire par traction orthodontique sur les dents temporaires dans les segments d’ostéotomie. Indications orthodontiques de la distraction alvéolaire La distraction alvéolaire peut s’appliquer aux dents ankylosées, restées en infraclusion. La traction orthodontique sans ostéotomie préalable échoue dans tous les cas. En revanche, la distraction alvéo- laire peut facilement remettre à niveau le plan occlusal en regard de ces béances localisées. Hidding 36 a décrit plusieurs cas de distraction alvéolaire sur dents ankylosées. Cette technique n’est évidemment possible qu’avec des distracteurs sous-muqueux. Shierle 37 a proposé un distracteur exclusivement fixé sur les dents par l’intermé- diaire d’un arc orthodontique pour éviter ainsi le risque de lésion radiculaire par les vis de fixation. Distraction alvéolaire dans les fentes alvéolaires Le rétablissement de la continuité osseuse et gingi- vale dans les fentes alvéolaires est indispensable au bon positionnement des dents adjacentes à la fente alvéolaire, à l’obtention d’un environnement paro- dontal, osseux et gingival satisfaisant sur les plans fonctionnel et esthétique, et enfin à la bonne croissance du secteur prémaxillomaxillaire. La gingivopériostoplastie réalisée dans les cas de fentes alvéolaires larges peut parfois être insuffi- sante et nécessiter une seconde intervention avec greffe osseuse. Buis et Vazquez 38 ont proposé récemment un distracteur qui permet d’éviter dans ces cas précis une seconde gingivopériostoplastie. En effet, les multiples cicatrices muqueuses re- présenteraient un obstacle à la réussite d’une seconde greffe osseuse. Compte tenu de l’absence de support osseux, les distracteurs traditionnels ne peuvent être utilisés. Une plaque d’ostéosynthèse positionnée sous la muqueuse des fosses nasales permet l’appui néces- saire à la translation verticale du fragment ascenseur. D’autres équipes ont proposé la fermeture de larges fentes alvéolaires par distraction alvéolaire antéropostérieure. 39 Distraction verticale des lambeaux libres de fibula Le lambeau microanastomosé de fibula est un lambeau de choix pour des reconstructions mandibulaires. Les avantages de ce lambeau sont multiples : • grande quantité d’os prélevable ; • une vascularisation double, périostée et endos- tée ; • un os bicortical de géométrie tridimentionnelle proche d’une mandibule édentée, et donc compatible avec une réhabilitation prothéti- que implantoportée. 40 Cependant, la hauteur limitée de cet os peut poser certains problèmes au plan prothétique. En effet, il est souvent nécessaire de réaliser des couronnes allongées, inesthétiques, engendrant en outre un rapport couronne-racine défavorable qui peut conduire à une surcharge des implants. Certains auteurs ont proposé d’utiliser deux bar- reaux de péroné superposés, 41 d’autres des greffes osseuses autologues d’apposition 42 afin d’augmenter la hauteur. Nocini 43 puis Chiapasco 44 ont publié deux cas de distraction verticale de lambeaux libres de fibula, 1 an après l’intervention initiale, rétablissant une hauteur compatible avec la pose d’implants dans de bonnes conditions anatomiques. Cas particulier de la distraction horizontale Dans un certain nombre de cas de crête alvéolaire atrophique, la hauteur est conservée mais le déficit osseux se fait aux dépens de l’épaisseur de la crête. Ces déficits transversaux peuvent être corrigés par une distraction alvéolaire classique « verticale », jusqu’à une hauteur permettant une régu- larisation de cette crête atrophique (hypercorrection puis régularisation). Chin 45 a proposé un artifice chirurgical capable, par une distraction verticale, d’augmenter simulta- 85 Distraction alvéolaire nément les dimensions verticales et transversales de la crête alvéolaire. La technique consiste après la réalisation de l’ostéotomie et avant la pose du distracteur à donner au fragment ascenseur un mouvement de rotation de telle sorte que les berges des corticotomies vestibulaires soient espacées de 4 mm et que les berges des corticotomies lingua- les soient en contact. On obtient ainsi une chambre de régénération osseuse triangulaire avec un vecteur de distraction permettant l’augmentation d’os alvéolaire dans les deux directions voulues. Bernini 46 propose, lui, une distraction de vecteur horizontal à l’aide de distracteur transosseux (OGD ™ Osteogenic Distractor commercialisé par ACE surgical supply et CAD ™ commercialisé par Plan 1 Health). Pour ce faire, il est nécessaire de réaliser une corticotomie transversale, complétée par deux corticotomies verticales et une corticotomie horizontale. Gaggl et Schultes 47 ont publié la plus grande série de distraction transversale (sept patients, 14 implants appareillés avec succès). lIs insistent sur les particularités techniques des distractions transversales : • incision muqueuse paracrestale ; • corticotomie transversale ; • distraction quotidienne de 0,35 mm du fait des dimensions réduites du fragment ascenseur. Différents types de distracteurs Il existe trois grands types de distracteurs alvéolai- res : les distracteurs sous-muqueux, les distracteurs trans-osseux et les implants-distracteurs. Distracteurs sous-muqueux Le système TRACK 1,5 ® (Tissue Regeneration by Alveolar Callus distraction-Köln) commercialisé par Martin Medizintechnik GmBH est un distracteur en titane permettant un allongement maximal de 15 mm. Il est utilisé par Hidding et al. 49 Il est constitué d’un système à vérin relié à des miniplaques d’une largeur de 50 mm permettant une distraction sur un déficit étendu. Ces miniplaques peuvent être coupées si nécessaire, la fixation des miniplaques se faisant à l’aide de vis monocorticales. Le système est fourni avec le tournevis d’activation (1 tour = 0,5 mm). C’est l’un des seuls distracteurs autorisant le transport de fragments porteurs de dents ankylo- sées. Depuis peu, le système TRACK ® s’est enrichi de deux nouveaux distracteurs, le TRACK 1,0 ® permettant un allongement maximal de 10 mm pour des déficits alvéolaires localisés et le TRACK 2,3 ® permettant un allongement maximal de 23 mm pour des déficits alvéolaires plus étendus. Nous rappe- lons que, pour Perdrijk et Van Strijen, 28,29,30 il est préférable en cas de déficit alvéolaire étendu maxillaire ou mandibulaire d’utiliser ces distracteurs sous-muqueux. Ils permettent alors un meilleur contrôle du vecteur de distraction par une stabilité accrue (due aux attaches osseuses étendues) et par la possibilité de recourber les miniplaques. Millesi-Schobel 50 préconise dans les cas de déficit alvéolaire étendu mandibulaire un tracé en L inversé afin de ne pas augmenter la hauteur alvéolaire en secteur distal qu’il juge inutile et peu conforme au profil naturel de la crête alvéolaire. Il utilise le même distracteur TRACK ® mais complète le tracé par une ostéosynthèse par microplaque au niveau de l’éperon distal du segment ascenseur, afin qu’il ne s’y réalise qu’un mouvement de rotation. Il existe un autre distracteur sous-muqueux sem- blable au système TRACK ® , le système « Verona » ® commercialisé par Medicon Instrumente et utilisé par Nocini. 51 Distracteurs transosseux Le chef de file des distracteurs utilisant une vis centrale transosseuse est le distracteur LEAD Sys- tem ® (Leibinger Endosseous Alveolar Distraction system) commercialisé par les laboratoires Leibin- ger. C’est le distracteur utilisé par Chin, 45,48 le précurseur de la distraction alvéolaire. Il est cons- titué d’une vis centrale maintenue par deux miniplaques. Ce système permet une augmentation de volume de l’os alvéolaire dans les sens vertical, horizontal et antéropostérieur. L’inconvénient de cet appareil est l’intégration des plaques dans le cal osseux, celui-ci pouvant être lésé lors de l’ablation du matériel. Par ailleurs, il n’est utilisable qu’en cas de déficit assez localisé. Le GDD ® (Gröningen Distraction Device) com- mercialisé par Martin Medizintechnik GmBH et uti- lisé par Raghoebar 52 est constitué d’une vis guide, de deux vis de distraction et de deux extensions. À l’ablation des vis de distraction, ceux-ci sont rem- placés par des implants. Ce distracteur est surtout utilisé dans des cas de mandibules atrophiques. Raghoebar 52 rapporte 14 cas avec perte d’un seul implant. Les distracteurs ACE Osteogenic Distractor ® commercialisés par ACE Surgical Supply et les distracteurs CAD TM ® commercialisés par Plan 1 Health sont quasi identiques. Ils comportent une vis centrale télescopique permettant une distraction alvéolaire de bonne qualité de 5 à 10 mm 53 . Il 86 Y. Benchemam et al. s’agit de distracteurs ayant un diamètre de 3,75 mm comme les implants dentaires convention- nels. En fin de distraction et après la phase de contention, ils sont remplacés par les implants dentaires. Mc Allister 53 rapporte une série de dix cas avec un recul de 2 ans. Le « Maastricht Distraction screw system » ® com- mercialisé par Medicon et utilisé par Poukens 54 est séduisant par sa simplicité. Il s’agit d’une vis en titane dont la rotation entraîne une translation verticale du segment ascenseur. Ces distracteurs sont utilisés par Poukens dans des cas de mandibule atrophique, les orifices de positionnement des distracteurs étant remplacés à terme par des implants dentaires. Poukens rapporte cinq cas avec mise en place de dix implants au total. Implants distracteurs Le système DISSIS ® (Distraction Implant SIS-Trade Inc, Klagenfurt, Austria) associe les qualités techniques d’une vis de distraction et d’un implant dentaire. L’implant distracteur est en titane et disponible en longueur de 7, 9, 11 et 13 mm. Ce système a la particularité de ne nécessiter qu’un seul temps opératoire ; la vis centrale de distraction est rem- placée en fin de distraction par des piliers de cicatrisation pendant toute la période de contention, puis par une tête d’implant dentaire au mo- ment de la réhabilitation prothétique. 55,56,57 Gaggl rapporte une série de 17 cas avec perte d’un seul implant. 56 Il est évident que le principal avantage de ces implants distracteurs par rapport aux autres distracteurs est l’utilisation d’un appareillage « double emploi » en un temps chirurgical unique. Leur principal problème réside dans le bon positionnement de l’implant en vue de la réhabilitation pro- thétique ultérieure. Choix du distracteur Une étude comparative entre les distracteurs sous- muqueux et les distracteurs transosseux a été me- née par Perdijk et Van Strijen. 28,29,30 Cette étude, portant sur des déficits alvéolaires étendus et notamment des mandibules atrophiques, est en faveur des distracteurs sous-muqueux. Les inconvénients des distracteurs transosseux rap- portés par ces auteurs sont : • la difficulté de positionner les vis transosseuses de distraction de façon parallèle (surtout en cas de déficit étendu) ; • l’instabilité du segment ascenseur par traction des tissus mous pelvibuccaux ; • une hauteur de distraction limitée ou insuffi- sante du fait des limites même des distracteurs transosseux ; • la difficulté à manipuler plusieurs vis de façon simultanée par les patients. Protocole de distraction alvéolaire Bilan préopératoire Il est essentiellement clinique évaluant l’impor- tance du defect alvéolaire à reconstruire, mais le panoramique dentaire voire le denta-scanner peuvent nous donner de précieux renseignements sur la proximité des éléments nobles, notamment le nerf alvéolaire inférieur. Technique chirurgicale Nous rapportons la technique chirurgicale telle que proposée par Chin. 58 Incision muqueuse On réalise une voie d’abord vestibulaire horizontale sous la gencive attachée, sur toute la longueur de la perte de substance d’os alvéolaire. On réalise alors un décollement sous-périosté jusqu’à la crête alvéolaire à reconstruire (de ma- nière à pouvoir réaliser des ostéotomies verticales) et sur toute la surface osseuse nécessaire à la pose du distracteur. Le plus important est de respecter le périoste lingual ou palatin, garant de la vascularisation du segment ascenseur. Le distracteur est alors fixé temporairement et les sites de corticotomie mar- qués à la fraise. Réalisation des ostéotomies La réalisation des ostéotomies est bicorticale, avec évidemment respect du périoste lingual ou palatin. Elle est réalisée après dépose du distracteur, et comprend une ostéotomie horizontale et deux os- téotomies verticales rejoignant la crête alvéolaire. Ces ostéotomies sont réalisées à l’aide de mi- croscies oscillantes ou alternatives. Il est important lors de la réalisation des ostéotomies verticales de pratiquer des ostéotomies dont les axes sont légè- rement divergents vers la crête alvéolaire afin de ne pas gêner le mouvement d’ascension. La mobi- lité du fragment ostéotomisé est vérifiée à l’aide d’un élévateur. Pose du distracteur Nous décrivons la pose d’un distracteur sous- muqueux type Martin, la technique étant différente 87 Distraction alvéolaire avec des distracteurs transosseux. Le distracteur sous-muqueux est mis en place et fixé à l’aide de microvis monocorticales : une miniplaque fixe vers le bord basilaire et la miniplaque mobile solidaire de la vis de distraction sur le fragment ascenseur. Un orifice est réalisé sur la gencive attachée au sommet de la crête alvéolaire pour la sortie de la vis d’activation. Fermeture muqueuse Une fois le fonctionnement du distracteur vérifié en activant la vis de distraction, la suture muqueuse est réalisée. En fin d’intervention, seule la vis d’activation est extramuqueuse. Rythme de distraction Le rythme de distraction est variable selon les auteurs, mais il s’effectue globalement avec le même rythme de distraction que pour l’os basal mandibulaire, c’est-à-dire 1 mm par jour. La plupart des auteurs préconisent une période de la- tence avec un distracteur statique non actif de 5 à 7 jours. La distraction peut alors commencer sur un rythme de 1 mm par jour en une fois selon Chin 58 ou en deux fois 0,5 mm selon Aldegheri. 59 Cette pé- riode de distraction varie entre 7 et 15 jours selon le gain de hauteur désiré d’os alvéolaire. Certains auteurs proposent d’inclure le distracteur à une prothèse provisoire par laquelle il est possible d’effectuer la distraction quotidienne. Cet appareillage permet le port de prothèse pendant la période d’élongation, notamment en cas de déficit étendu. Tous les auteurs s’accordent à dire 58,60 qu’il faut réaliser une hypercorrection de la hauteur alvéo- laire (de 1 à 2 mm) car il y a toujours à la fin de la période de contention une résorption osseuse mo- dérée. Surveillance de la distraction La surveillance s’effectue par des clichés rétroal- véolaires ou un panoramique dentaire. Ces clichés ne visualisent pas le cal osseux de distraction qui est à ce stade encore immature, mais visualisent l’élévation progressive du fragment ascenseur et l’absence de complications (fracture du bord basilaire, fracture de plaque, migration de vis). L’éva- luation clinique est fondamentale pour surveiller un éventuel problème de vecteur du fragment dis- tracté. Urbani et Consolo 60 proposent une surveillance radiologique tous les 3 jours pendant la période de distraction. Période de contention et de consolidation suivie de l’ablation du distracteur Cette période dure 6 semaines (selon Chin 45 ) à 12 semaines (selon Hidding 49 ). Il s’agit de la période suffisante pour avoir un cal osseux distracté de qualité satisfaisante. Selon Paranque, 49 le cal osseux est d’une excellente qualité au contrôle tomodensitométrique réalisé à 12 semaines, avec objectivation d’un os de densité 2 selon l’ossification de Lenkholm et Zarb. Par ailleurs, Paranque insiste sur le fait que ces données d’imagerie sont confirmées par les sensa- tions cliniques lors du forage implantaire et par la stabilité des fixtures après leur pose. Consolo 61 a réalisé une étude histologique de l’os néoformé à 40, 60 et 88 jours après la fin de la distraction : • à 40 jours, il retrouve une ostéogenèse dans la portion centrale du cal distracté ; • à 60 jours, il existe une importante formation osseuse dans la totalité du cal avec la présence massive d’os trabéculaire ; • enfin à 88 jours on retrouve un os quasi mature avec un maximum d’os lamellaire. Cette étude confirme le délai raisonnable de 3 mois qu’observent la plupart des auteurs pour décider de l’ablation du distracteur. Quand faut-il poser les implants ? Dans le protocole de distraction alvéolaire, la date la plus controversée est la date de pose des implants dentaires. Les publications les plus anciennes sur la distraction alvéolaire recommandaient un délai supplé- mentaire de 4 semaines avant la pose des implants dentaires. 49 Hidding 49 et Chin, 45 les chirurgiens ayant les plus grandes séries de distraction alvéolaire, recom- mandent la pose des implants en même temps que l’ablation du distracteur. Ceci permet l’économie d’un temps opératoire. Les études histologiques de Consolo 61 ont montré la prédominance de l’activité ostéoclastique à partir du 88 e jour, d’où la néces- sité de poser les implants précocement, et même de les mettre en charge rapidement pour éviter des phénomènes de résorption osseuse. Vereecke 62 et Labbe 63 livrent leur impression clinique positive du comportement de l’os néo- formé vis-à-vis de l’implant. Labbe et al. 64 pensent que l’implantation pré- coce dans un os immature ne gêne pas, voire favo- rise une ostéo-intégration d’excellente qualité. Cela semble aller dans le sens des travaux récents rapportés par Bränemark avec l’implant Novum. 65 88 Y. Benchemam et al. Nosaka 66 montre la parfaite ostéo-intégration d’implants mis en place très précocement dans de l’os distracté (étude histologique menée chez l’ani- mal avec pose d’implants à 3 semaines de la fin de la distraction). Mise en charge des implants Les délais observés avant la mise en charge des implants sont des délais classiques de 3 à 5 mois, c’est-à-dire les délais nécessaires à l’achèvement de l’ostéo-intégration des implants. Il s’agit des délais habituellement observés par Chin 45 et Hid- ding. 49 Cependant, Degidi 67 a proposé une mise en charge immédiate des implants. Il s’agit d’un concept relativement récent en implantologie, dont les résultats semblent prometteurs en termes de survie de l’implant. 67 Cette technique diminue l’inconfort de l’édentement du patient sur une longue période. Choix de l’anesthésie L’anesthésie locale, parfois associée à une séda- tion, est la règle pour Chin 45 et Hidding 49 qui ont les plus grandes séries de distraction alvéolaire. Les auteurs avec une moindre expérience 20,59 préfè- rent réaliser les deux premiers temps opératoires (pose et dépose du distracteur) sous anesthésie générale ; mais cette technique semble tout à fait réalisable en totalité sous anesthésie locale à l’ex- ception des déficits alvéolaires étendus. Tous les auteurs préconisent une antibiothérapie peropératoire et durant la phase de distraction. Problèmes rencontrés pendant la distraction Lors de la distraction alvéolaire, on peut rencontrer des problèmes assez exceptionnels tels que des infections du site de distraction, des fractures de la baguette basilaire ou une consolidation prématu- rée, mais le principal problème est le problème de vecteur de distraction. Épisodes infectieux Selon Oda, 68 l’infection est la complication la plus fréquente mais elle est sans gravité ; une antibio- thérapie et une bonne hygiène dentaire sont fonda- mentales durant la période de distraction. En cas de survenue d’une désunion muqueuse ou d’un écoulement purulent dans le site de distraction, une irrigation locale avec un antiseptique associée à l’antibiothérapie doivent facilement ré- soudre le problème infectieux. Fractures de la baguette basilaire Elles surviennent surtout en cas de distraction al- véolaire sur mandibule atrophique. Elles nécessi- tent une ostéosynthèse de la fracture et un report de la distraction après consolidation. 68 Consolidations prématurées Les consolidations prématurées surviennent en cas de distraction trop lente ou après la réalisation d’une ostéotomie incomplète. Oda 68 en recense un cas. Elles nécessitent, dès le diagnostic, fait une reprise chirurgicale avec nouvelle ostéotomie. Problème du vecteur de distraction Ce problème est le problème retrouvé par tous les auteurs. 69,70 . Cette palatoversion ou linguoversion du fragment distracté est très fréquente ; elle résulte de la traction de la fibromuqueuse palatine et des tissus mous pelvilinguaux. Cette linguo- ou palatoversion du fragment as- cenceur est imprévisible. Quand elle survient en cours de distraction, il est nécessaire, pour ne pas compromettre la réhabilitation prothétique im- plantoportée, de la corriger. De nombreuses solutions chirurgicales, orthodontiques et prothétiques ont été proposées. 70 Une pression manuelle sur l’os néoformé (encore souple) réalisée lors d’une ablation précoce du distracteur permet un réalignement du fragment ascenseur sur la crête alvéolaire préexistante. Une contention par gouttière ou ostéosynthèse est alors préconisée. La réalisation après consolidation vicieuse d’une nouvelle ostéotomie est envisageable. 70 Il est également possible lors de la pose du distracteur afin de contre-carrer l’obliquité de la symphyse mandibulaire de fraiser l’os de la corti- cale externe et d’y loger le distracteur afin de donner une orientation plus verticale au vecteur de distraction. Hidding 49 utilise des distracteurs sous-muqueux et propose de corriger le vecteur de distraction en recourbant les mini-plaques selon l’axe désiré. Herford 70 a proposé quatre solutions orthodontiques en cas de survenue de linguo- ou palatoversion lors de la phase de distraction : • un dispositif multiattache est posé sur les dents adjacentes au site de distraction avec contrôle du vecteur de distraction par un élastique orthodontique relié à la vis de distraction ; il est recommandé de placer les brackets sur un minimum de deux dents de chaque côté du site de distraction afin de ne pas exercer des forces non désirées sur les dents saines adjacentes (mouvement de rotation) ; • un arc orthodontique sécurisé sur les dents adjacentes par des brackets est relié à la vis de 89 Distraction alvéolaire distraction par un élastique orthodontique de vestibuloversion ; • l’ascension du fragment distracté est guidée en encerclant la vis de distraction par un arc orthodontique rigide fixé sur les dents adjacentes ; il est fondamental de positionner l’arc orthodontique près du plan occlusal afin de ne pas gêner l’ascension du fragment distracté ; • en cas de distraction alvéolaire étendue sans dents adjacentes permettant d’appliquer les techniques précitées, la distraction selon le vecteur désiré est guidée en incluant la vis de distraction dans une attelle acrylique. Une solution prothétique est également possible avec la réalisation de prothèses implantoportées en porte-à-faux avec des contraintes mécaniques dé- favorables. Ceci est en accord avec les premières études de Bränemark de réhabilitation implanto- portée sur mandibule édentée totale qui compor- tait des porte-à-faux importants (supérieurs à 1 cm), avec cependant une stabilité dans le temps des implants. Autres techniques en chirurgie préimplantaire Des techniques de chirurgie préimplantaire alternatives à la distraction alvéolaire ne reconstruisant pas l’os alvéolaire ont été décrites : • la transposition du nerf alvéolaire inférieur (technique lourde et risquée sur le plan sensi- tif) ; • le placement d’implants courts ou inclinés permettant d’éviter des éléments anatomiques tels que le nerf alvéolaire inférieur ou le sinus maxillaire. Ceci se fait au prix d’un compromis fonctionnel, esthétique ou mécanique aboutis- sant parfois à la fracture de l’implant, du fait d’un rapport couronne-implant défavorable. La reconstruction alvéolaire apparaît donc comme un préalable indispensable pour retrouver des rap- ports anatomiques optimisés. Pour ce faire, plusieurs techniques sont à la disposition du chirurgien. Expansion crestale aux ostéotomes Il s’agit d’une méthode qui élargit l’alvéole en la fracturant en bois vert pour en augmenter la seule dimension horizontale et qui permet un minimum d’épaisseur crestale afin d’y insérer des implants. 71 Régénération tissulaire guidée Il s’agit d’un concept permettant d’éviter la croissance et l’invagination des tissus muqueux non os- téogènes dans le site greffé, ainsi que la dispersion des particules greffées par le biais des membranes. Ces membranes résorbables (treillis de Vicryl ® ) ou non résorbables (Gore-Tex ® ou titane) utilisées en association avec une greffe osseuse, des bioma- tériaux et des facteurs de croissance osseux (plasma riche en plaquettes) produisent indénia- blement une certaine quantité d’os néoformé. Néanmoins, les résultats en termes d’augmentation de la crête alvéolaire sont limités (au maximum 5 mm) et les complications non négligeables (infection). 72 Biomatériaux Ils sont rarement utilisés seuls ; ils sont réputés pour leur importante résorption et les risques importants d’infection. 4 Il s’agit essentiellement de matériaux bioactifs créant des ponts ostéogéniques avec le tissus osseux (phosphates de calcium). Greffes osseuses autologues Elles restent actuellement la technique standard pour reconstruire l’os alvéolaire et sont les techniques de choix quand la perte de substance d’os alvéolaire affleure le nerf dentaire inférieur, la distraction alvéolaire étant alors impossible. C’est également dans la zone maxillaire posté- rieure jouxtant le plancher sinusien que la greffe osseuse autologue devient la technique de choix (sinus lift). 73,74 Ces greffes sont d’origine soit intraorale (men- ton, zone rétromolaire, tubérosité maxillaire), soit extraorale (calvariale ou iliaque). 75 Ozaki et Buchman 76 ont montré et comparé le devenir des greffes ectomésenchymateuses (calva- rial, mandibulaire) et mésenchymateuse (iliaque), et ont montré la supériorité du greffon d’origine membraneuse par rapport au greffon d’origine en- chondrale quant à la maintenance du volume osseux. Résultats et avenir de la distraction alvéolaire Les deux plus grandes séries cliniques de distraction alvéolaire dans le monde ont été publiées par Hid- ding 76 et Chin. 49 Ils ont traité à eux deux plus de 300 patients et posé environ 450 implants dentaires. Le gain de hauteur alvéolaire était satisfaisant dans 95 % des cas et la perte d’implants inférieure à 2 % avec un recul allant jusqu’à 6 ans. La distraction alvéolaire semble donc être une technique séduisante en chirurgie préimplantaire 90 Y. Benchemam et al. en dépit du coût relativement élevé du matériel (1 200 à 1 600 euros). Elle a plusieurs avantages : • permettre l’expansion simultanée de l’os et des tissus mous ; • diminution du délai de mise en charge des implants ; • absence de complications liées au site donneur de greffe osseuse ; • réalisable en ambulatoire sous anesthésie locale. Bianchi 69 a préfiguré l’avenir de la distraction alvéolaire avec des appareils de plus en plus minia- turisés et résorbables, économisant ainsi le second temps opératoire d’ablation du distracteur. Il propose d’agir sur le vecteur dès la phase de distraction. Les champs d’application de la distraction alvéolaire devraient ainsi s’élargir de plus en plus. Cas cliniques Cas clinique 1 : Alyette D., âgée de 19 ans, victime d’un accident de la voie publique en septembre 1999 avec perte des dents 31, 32 et 33, se présente à notre consultation en septembre 2000 pour un avis prothétique. Nous lui proposons une solution implan- toportée avec au préalable une reconstruction de sa crête par distraction alvéolaire (Fig. 2 à Fig. 15). Cas clinique 2 : Benjamin P. est victime à 11 ans d’une chute de sa hauteur avec fracture alvéolo- dentaire du secteur 31-32, entraînant secondaire- ment la perte de ces deux dents. Il consulte à 16 ans pour avis prothétique (Fig. 16 à Fig. 28). Cas clinique 3 : Jean G., âgé de 14 ans, est victime en août 1998 d’une chute de vélo. Il pré- sente une fracture symphysaire horizontale asso- ciée à une fracture alvéolodentaire de 31 à 43, avec perte de substance du rempart alvéolaire antérieur (Fig. 29 à Fig. 43). Figure 2 La crête alvéolaire à reconstruire. Figure 3 Régularisation de la crête afin de distracter un fragment osseux d’épaisseur suffisante. Figure 4 Réalisation des ostéotomies. Figure 5 Pose du distracteur Martin ® . 91 Distraction alvéolaire Figure 6 Fermeture muqueuse. Figure 7 Début de la distraction. Figure 8 Fin de la distraction (j12) avec une légère hypercorrection souhaitée. Figure 9 Fin de la période de contention, lors du temps de dépose du distracteur à 3 mois. Figure 10 Pose de deux implants dans le même temps opéra- toire. 92 Y. Benchemam et al. Figure 11 La crête est rehaussée mais légèrement linguoversée. Figure 12 Piliers de cicatrisation en place. Figure 13 Ostéo-intégration des implants. Figure 14 Réalisation d’une prothèse en porte-à-faux pour com- penser la linguoversion de la crête reconstruite. Figure 15 Résultat prothétique satisfaisant sur le plan esthéti- que. Figure 16 Fermeture de l’espace 31-32 par mésialisation progressive des autres dents. Figure 17 Ouverture orthodontique de l’espace 31-32 et réali- gnement. 93 Distraction alvéolaire Figure 18 La crête alvéolaire est très fine sans solution implantaire. Figure 19 Reconstruction de la crête par distraction alvéolaire. Figure 20 Réalisation des ostéotomies. Figure 21 Pose du distracteur Martin ® . Figure 22 En cours de distraction. Figure 23 Rétroalvéolaire objectivant l’ascension du fragment distracté. 94 Y. Benchemam et al. Figure 24 Migration linguale du mobile alvéolaire. Figure 25 Pour corriger cette linguoversion, réalisation d’une section de la vis d’activation à sa base, puis traction vestibulaire sur cale de disclusion en fer à cheval (fixée sur les faces triturantes des dents mandibulaires) avec surplomb vestibulaire en regard de la zone à implanter. Une traction progressive par fils d’acier permet un alignement de la crête. Figure 26 Quatre mois après la mise en place des implants, on réalise des couronnes titane-céramique scellées provisoirement sur les faux moignons. Malheureusement, on observe à distance sur le rétroalvéolaire une légère résorption para-implantaire qui nous oblige à desceller les coiffes titane-céramique. Figure 27 Réalisation de nouvelles prothèses à partir des em- preintes de la résorption para-implantaire avec des masques esthétiques en céramique rose. Figure 28 Résultat esthétique satisfaisant au sourire. 95 Distraction alvéolaire Figure 29 Ostéosynthèse de la fracture symphysaire. Tentative de réimplantation et de contention du secteur 31-43. Figure 30 Après échec de la contention alvéolodentaire et cicatrisation muqueuse, on observe une perte de substance d’os alvéolaire en lame de sabre. Figure 31 On décide alors de reconstruire la crête par distraction alvéolaire : réalisation des ostéotomies. Figure 32 Utilisation d’une microscie alternative. Figure 33 Pose du distracteur avec au préalable la création d’une logette osseuse pour le distracteur afin de contre-carrer l’obliquité de la symphyse et de permettre un vecteur de distraction plus vertical. Figure 34 Fermeture muqueuse. Seule la vis d’activation est extramuqueuse. 96 Y. Benchemam et al. Figure 35 On observe l’ascension de fragment osseux distracté. Figure 36 Légère hypercorrection en fin de distraction. Il y a souvent pendant la période de contention une légère résorption osseuse. Figure 37 Résultat de la distraction alvéolaire : la crête est rehaussée et plus épaisse. Figure 38 Ablation du distracteur. Figure 39 Pose de trois implants dans le même temps opéra- toire que la dépose du distracteur. 97 Distraction alvéolaire Références 1. Dahlin C, Linde A, Gottlow J, Nyman S. Healing of bone defects by guided tissue regeneration. Plast Reconstr Surg 1988;81:672–676. 2. Buser D, Bragger U, Lang NP, Nyman S. 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