UNIVERSIDAD PARTICULAR RICARDO PALMADISTOPIA GENITAL Dr. Juan Ramírez Cabrera 25 ± 10 - 2008 Definiciones DISTOPIA (Griego Dys: malo ± Topo: lugar): Situación anómala o desplazamiento de un órgano - ectopia PROLAPSO GENITAL: Es una distopia caracterizada por el descenso o desplazamiento hacia la vulva de las paredes de la vagina, vejiga, recto, útero o todos ellos en conjunto. Constituye una variedad de hernia a través del hiato urogenital. Definiciones PROLAPSO (Latín Prolapsus: deslizar hacia delante): caída, salida o procidencia de una parte o toda una víscera (vejiga, recto, útero) PROLAPSO UTERINO: Descenso del cuello uterino y del útero dentro del canal vaginal CELE (GR. Kéelee: hernia, tumor): presencia de una tumoración o hinchazón URETROCELE: Protrusión de la uretra dentro de la vagina, por pérdida de los soportes fasciales de la uretra Consideraciones Anatómicas Piso Pélvico: localizado en el polo inferior de la cavidad abdominal. constipación) ± Envejecimiento (baja de estrógenos) . es el soporte base de los órganos pélvicos y cierra el canal dentro de los límites de la pelvis ósea Este soporte puede ser debilitado por: ± Parto ± Traumas pélvicos ± Valsalva ( tos crónica. Los Músculos Elevadores del Ano . impidiendo que desciendan los órganos pélvicos ´´ .Normalmente están en constante contracción. coito 2. suspendiéndolas con los parametrios (lig.Constriñen o rodean los orificios donde se sitúan la vejiga. defecación. pero coordina con elevadores para cumplir las funciones de micción.Pubococcigeo. la uretra.Elementos del Piso Pélvico 1. cerrando la luz de la vagina. cardinales y uterosacros). Ileococcigeo. Isquiococcígeo ..Fascia Endopélvica (estructuras fasciales y ligamentos) Unen útero y la vagina a las paredes pélvicas. el útero y el recto (Hiato Urogenital) . Es estático.. SACRO PUBIS . VISTA SUPERIOR PUBIS LIGAMENTO INGUINAL PUBOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO ILEOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO URETRA VAGINA RECTO ISQUIOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO SACRO . VISTA LATERAL ISQUIOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO VAGINA URETRA RECTO PUBOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO ILEOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO MUSCULO ELEVADOR DEL ANO ESFINTER EXTERNO DEL ANO . VISTA INFERIOR URETRA PUBORECTAL VAGINA PUBOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO RAFE DEL PERINE RECTO ISQUICOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO ILEOCOCCIGEO DEL ELAVADOR DEL ANO . Defecto anterior y/o posterior (nivel II.Defectos de cada nivel produce diferente anormalidad .Los tejidos del soporte pélvico contienen vasos. nervios y tejido conectivo fibroso .Defecto superior (nivel I): prolapso uterino o enterocele .nivel III): cistocele y/o rectocele respectivamente .Los parametrios se continúan hacia abajo con el paracolpos que suspende 2/3 superiores de vagina .El tercio inferior de la vagina solo está adherido a estructuras vecinas .Elementos del Piso Pélvico . NIVELES DE DISTOPIA NIVEL I CUERPO UTERINO NIVEL II (parametrios) CERVIX NIVEL III (paracolpos) VAGINA . comprimiendo aire dentro del guante .Recordar««. de sustentación y de contención del útero que se lesionaron casi siempre por el embarazo y el parto ³ Se compara al intento de evertir un guante quirúrgico. ³El prolapso del útero no es en realidad una enfermedad del útero. Es una alteración de los elementos de suspensión. los órganos van descendiendo .Trauma directo que produce ruptura de fibras musculares 2..Fisiopatología .Parto Instrumentado (fórceps).La función del Elevador del ano se daña por: 1.Al fallar los músculos en mantener el hiato urogenital cerrado. los ligamentos soportan todo el peso hasta que la presión intrabdominal va elongando los ligamentos . o un Periodo Expulsivo Prolongado provocan daño de la musculatura del piso pélvico por pérdida del soporte muscular .Al ceder los ligamentos..Daño del aporte nervioso que produce falla en la contracción . Factores Predisponentes Mal estado de nutrición Levantar grandes pesos Problemas respiratorios crónicos La obesidad Estreñimiento crónico . no queda más que concluir que debe haber existido una anomalía congénita que permitió el descenso uterino.Factores Congénitos .Cuando una mujer joven nulípara y aún virgen sufre un prolapso uterino.La frecuencia del prolapso uterino en las mujeres jóvenes nulíparas y aún en las mujeres que no han tenido relaciones sexuales es baja . .Anormalidad Autosómica Dominante: anormalidades intrínsecas del colágeno . accidente) Traumas indirectos (Fractura de pelvis) .Factores traumáticos Embarazo Parto Coito Traumas directos (agresión. EL EMBARAZO CONDICIONA LA APARICION DE PROLAPSOS . PARTO Y PROLAPSOS . . las fascias y los músculos responsables .Tendencia a obesidad aumenta presión intra-bdominal .Las arterias van obstruyéndose por calcificación y la irrigación músculo fascial disminuye y se va perdiendo el tono y la capacidad contráctil de los músculos .Factores Hormonales (Climaterio) .Aumentan la lordosis lumbar y la cifosis dorsal por relajación de los músculos extensores de la columna y relajación y atrofia de los músculos de las paredes abdominales.Hay una disminución de la división celular que llevan a la reducción y adelgazamiento de los ligamentos. Etiopatogenia Debilidad congénita de fascia o músculos Injuria neurológica Parto (instrumentado) Problema bronco pulmonar Constipación Actividad física intensa Multifactorial . Constituyen alrededor de un 30% del trabajo quirúrgico de un departamento de Ginecología. .Frecuencia Las formas importantes se dan en un 5-10% de las mujeres Formas menores se dan en más del 90% de mujeres que han parido. .Formas clínicas : 1) Histerocele: Prolapso uterino. que queda completamente exteriorizada. Se hernia el fondo de saco de Douglas. pudiendo contener o no asas intestinales o epiplón. 6) Prolapso de muñón vaginal: Eversión completa de la vagina en una paciente histerectomizada. 5) Uretrocele. 4) Cistocele: Descenso de la vejiga de la orina en la pared vaginal anterior (colpocele anterior). También puede ir solo o acompañando un prolapso uterino. que puede darse solo o acompañando a un prolapso uterino. generalmente acompañado de uretrocele. 3) Enterocele (Douglascele o elitrocele) : Parecido al rectocele. pero de situación más alta en pared vaginal posterior. 2) Rectocele: Hernia del recto en la pared vaginal posterior (colpocele posterior). Nomenclatura Órgano Prolapsado Vagina Uretra Vejiga Recto (hacia la vagina) Término utilizado Colpocele Uretrocele Cistocele Rectocele Intestino (F. Saco de Douglas) Enterocele Utero Histerocele o prolapso uterino Nomenclatura - En todos los casos hay siempre descenso de las paredes vaginales y es muy frecuente que se omita el enunciar que hay colpocele. Por ejemplo, se dice la mayoría de las veces: Cistouretrocele I-II: debiéndose decir colpocistouretrocele grado I-II. Cistocele III: debiéndose decir colpocistocele grado III. Nomenclatura - Cuando hay descenso de vejiga con o sin descenso de uretra, y además hay incontinencia de orina de esfuerzo, hay que agregar esta alteración al diagnóstico por ejemplo: Cistouretrocele I-II con incontinencia de orina de esfuerzo. Cistouretrocele I-II sin incontinencia de orina de esfuerzo. Nomenclatura . por ejemplo: Prolapso uterino II. . con incontinencia urinaria de esfuerzo sin enterocele. colpocistouretrocele III. laceración perineal II.Es frecuente que los prolapsos se acompañen de antiguos desgarros perineales. colporectocele II. maniobras de Valsalva.Sensación de cuerpo extraño en la vulva .Sensación de vagina abierta .Incontinencia urinaria de esfuerzo . bipedestación. de un bulto o peso en genitales externos .Hemorragia .Incontinencia fecal . constante u ocasional. que suele incrementarse con la tos. Por lo demás son generalmente asintomáticos.Leucorrea . Síntomas de Distopia: . etc.Diagnóstico La paciente consulta habitualmente por la sensación. . Incontinencia urinaria: La tendencia de la incontinencia urinaria es de hasta un 45 % en este grupo de mujeres. Lumbalgias. llegando incluso a producir dificultad en la micción. obligando a la mujer a autorreducirse su prolapso para conseguir la micción. Otros síntomas urinarios: Urgencia miccional. pérdida de líbido. La incontinencia urinaria puede estar encubierta por el mismo prolapso al estrangular la uretra. Sensación de peso en hipogastrio. Molestias defecatorias. polaquiuria e infecciones frecuentes. al sentir una desfiguración desagradable de su anatomía. Empeoran las relaciones sexuales de la mujer. dispareunia.Prolapso uterino Sangramientos escasos por el roce de la mucosa prolapsada que se convierte en paquidérmica y a veces se ulcera (por el efecto mecánico del roce y por transtornos tróficos derivados de las alteraciones vasculares originadas por la distopia). HISTEROCELE . PROLAPSO TOTAL . si se asocia a desgarros perineales .Rectocele Molestias defecatorias Tenesmo rectal Incontinencia de gases y/o heces. RECTOCELE . RECTOCELE Rectocele . Douglascele Sensación de pesadez en hipogastrio Dolor lumbar. .Enterocele . Micción incompleta. Retención urinaria.Cistocele Incontinencia urinaria. Cistitis de repetición. Tenesmo vesical. . URETROCISTOCELE cystocele and uterovaginal prolapse cystocele and enterocele . Exámen Clínico Evaluar colocando a la paciente en posición ginecológica y haciéndole toser (Valsalva). tono de la musculatura perineal. reductibilidad del prolapso. observar descensos de las estructuras. Evaluar posibles incontinencias urinaria o anal. dimensiones del vestíbulo. El tacto rectal nos ayudará al diagnóstico diferencial entre rectocele y douglascele. así como evaluar el tono del esfínter rectal. etc. Comprobar. la capacidad vaginal. de cara a la cirugía. . . Malignos de los tramos genitales inferiores.Diagnóstico Diferencial Cabe establecer la diferencia con: .Tumores benignos (pólipos. . etc. quistes de Gartner.) .También cabe diferenciar la distopia de la elongación cervical simple . Rectocele .Cistocele Segmento Vaginal Superior: .Histerocele .Desgarro Perineal - - .Criterios para el Diagnóstico No hay nomenclatura internacional oficial Perfil de Baden: 00 ± 00 ± 00 Segmento Vaginal Anterior: .Uretrocele .Enterocele Segmento Vaginal Posterior . 00 .HE .00 UC .RD Uretrocele Cistocele Histerocele Enterocele Rectocele Desgarro Perineal .Perfil de Baden: 00 . ANATOMIA NORMAL . Cisto .Histero ± Rectocele: O: Normal 1: Hasta mitad de distancia al himen 2: Hasta Himen 3: Hasta mitad distancia a introito 4: Hasta el introito o fuera de él .Perfil Vaginal de Baden Uretro . Perfil Vaginal de Baden Enterocele: O: Normal 1: Hasta un cuarto de distancia al himen 2: Hasta dos cuartos de distancia al himen 3: Hasta tres cuartos de distancia al himen 4: Hasta el nivel del himen . PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL . 2: Además de lo anterior hay desgarro de músculos y fascias del piso perineal. hay desgarro del esfínter anal 4: Además hay desgarro de la mucosa rectal . 3: Además de lo anterior.Perfil Vaginal de Baden Desgarro Perineal 0: Normal 1: Desgarro que comprende piel y/o mucosas de vulva y vagina. Músculo y Esfínter Anal (D) GRADO IV: Mucosa. Piel . Piel. Esfínter Anal y Pared de recto . Musculo.DESGARRO PERINEAL (A) GRADO I: Mucosa y/o Piel (B) GRADO II: Mucosa . Piel y Músculo (C) GRADO III: Mucosa. no se corrigen molestias o aparecen recidivas .Premisas Importantes No todas Las pacientes con diferentes grados de distopia se quejan de molestias Muchas pacientes sin evidencia de distopia refieren síntomas No todo prolapso genital se acompaña de Incontinencia No toda incontinencia se acompaña de prolapso Si no ha sido bien planificada la cirugía. ELONGACION DEL CERVIX .. PROLAPSO VAGINAL 3.PROLAPSO UTERINO 2.Clasificación según órgano afectado 1. Clasificación según el órgano afectado I. PROLAPSO VAGINAL: a) COLPOCELE ANTERIOR 1. 2. PROLAPSO UTERINO: Fallo de los ligamentos de sostén uterinos II. DOUGLASCELE o ELITROCELE o ENTEROCELE: Fallo de los ligamentos uterosacros. III. CISTOCELE: Fallo de los ligamentos de sostén pubovesico-uterinos. RECTOCELE: Fallo del tabique recto-vaginal 2. ELONGACION DEL CERVIX: Alargamiento del cuello . b) COLPOCELE POSTERIOR 1. URETROCELE: Lesión del ligamento triangular. Clasificación por Grado de Descenso Prolapso uterino. Cistocele y Rectocele pueden presentar tres grados: I. II. El descenso sobrepasa el plano del introito . El descenso no alcanza el plano del introito El descenso alcanza el plano del introito III. PROLAPSO GRADO III URETRA ANO VEJIGA UTERO RECTO . PROLAPSO TOTAL . PROLAPSO GENITAL Y EMBARAZO . Médico Ejercicios de Kegel Pesarios.Quirúrgico Colporrafía anterior Colporrafía posterior Histerectomía Abdominal Histerectomía Vaginal Colpocleisis C/S CIRUGIA PARA INCONTINENCIA URINARIA .. Técnicas de bio feed-back. Corregir constipación. con electroestimulación funcional.Tratamiento 1. esfuerzos físicos 2.. tos crónica Evitar sobrepeso. . COLPORRAFIAS . 00 .30 .00 .Perfil Vaginal: 22 ..42 4 3 3.30 4..Perfil Vaginal: 22 .00 .03 2.HE ± RD 1.1 2 UC .Perfil Vaginal: 23 ± 34 ..Perfil Vaginal: 00 . ) DEFINICION : Pérdida involuntaria de orina. en comparación con alrededor del 15 % en los hombres. En la población normal. accidente cerebrovascular. objetivamente demostrable que origina un problema social e higiénico No es una enfermedad. U. puede ocurrir a cualquier edad. esclerosis múltiple. Si bien es más habitual en mujeres mayores de 60 años. enfermedad de Parkinson.INCONTINENCIA URINARIA (I. la incidencia de incontinencia en las mujeres de más de 65 años es de más del 25 %. sino más bien un síntoma que puede deberse a una amplia variedad de enfermedades La incontinencia puede ser causada por diabetes. . algunas cirugías o incluso durante la maternidad. U. U.CLASIFICACION DE I . E. vesicovaginal . U. postparto ± Incontinencia por fístulas: vesico-uterina. Incontinencia de Esfuerzo (I.) Incontinencia por necesidad urgente de orinar (I.) Incontinencia mixta Otras: ± Incontinencia por rebosamiento: lesión neurológica o antecedente de cirugía radical pélvica ± Incontinencia Refleja: lesión medular ± Incontinencia obstructiva: antecedente de cirugía. U. Hay pérdida del ángulo uretral INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA (IUU): Si los episodios de incontinencia van precedidos de un irresistible deseo de orinar. aumento de la frecuencia miccional (polaquiuria).INCONTINENCIA URINARIA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE): Si la pérdida urinaria se produce con los esfuerzos o la actividad física. no ocurre mientras descansa en cama y no va precedida de ningún deseo de orinar. dolor en el bajo vientre que obliga a orinar o pérdidas urinarias durante el sueño (enuresis nocturna). Hay contracción involuntaria del músculo detrusor de la vejiga INCONTINENCIA MIXTA: Si la paciente presenta una mezcla de todos o algunos de los síntomas descritos . PRUEBA DE ESFUERZO O TEST DE BONEY .DIAGNOSTICO DE I. U. . comprobando si hay salida de orina y la cantidad perdida. .Dirigida a demostrar la existencia de la incontinencia y la capacidad de retener voluntariamente la orina. . .Luego la haremos toser en litotomía y de pié con las piernas separadas.Observaremos si hay pérdidas o dolor durante el llenado o una vez llena.Inmediatamente después de orinar mediremos por sondaje el residuo postmiccional y luego llenaremos la vejiga anotando a que repleción se produce el primer deseo miccional y la máxima capacidad. DIAGNOSTICO DE I. Test del hisopo: introduciendo un vástago de madera o de plástico en la uretra y observando el ángulo que forma con la horizontal cuando la mujer empuja. VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD URETRAL: Examinar en litotomía y haciendo que la mujer tosa. U. Por encima de 40º se considera uretra móvil . veremos el descenso rotacional de la uretra. puje y retenga. La incontinencia derivada de lesiones neurológicas o urológicas no compete al ginecólogo. la de Urgencia y la Mixta . En las incontinencias de urgencia o por rebosamiento causadas por obstrucción intervendrá el ginecólogo si la causa de la obstrucción es ginecológica. Las clases de Incontinencia que trata el ginecólogo son las de Esfuerzo.TRATAMIENTO DE I. U. Previamente a la cirugía obtiene buenos resultados (curaciones subjetivas en el 60-70%) a los 3 meses - Potenciación de la musculatura del suelo pélvico para que la mujer lo contraiga cuando realice algún esfuerzo y evitar o disminuir la pérdida: Uso de conos (sistemas de pesas que ejercitan musculatura pelvica) Estimulación eléctrica de musculatura (10 megaherz) . mujeres con intención de gestación. U.TRATAMIENTO I.Indicaciones: Incontinencia poco severas. 1.FISIOTERAPIA: . E. riesgo quirúrgico elevado o formas mixtas no aptas para la cirugía.. QUIRÚRGICO: a) Técnicas vaginales de colporrafía anterior con o sin plicatura de Kelly y similares son poco efectivas con tasas de fracaso a los 5 años en torno al 50%. ± Colpo . b) Técnicas abdominales y Cabestrillos suburetrales: son los que dan mejores resultados con tasas de curación iniciales del 90% y a los 5 años del 70-80%.suspension tipo Marshall-Marchetti-Krantz ± TVT ( Tension .suspensión retropúbica tipo Burch ± Colpo ..free Vaginal Tape): Implantación de una banda de prolene que se llena de colágeno y queda suspendiendo la uretra . U. 2.TRATAMIENTO DE I. E. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ANTICONTINENCIA . COLPOSUSPENSION BURCH SE COLOCAN PUNTOS PARA URETRALES EN PARED VAGINAL Y SE LOS SUSPENDE HACIA LIGAMENTOS DE COOPER . MARCHETTIKRANTZ SE COLOCAN PUNTOS PARAURETRALES HACIA LA SINFISIS DEL PUBIS .OPERACIÓN MARSHALL. URETROPLASTIA KELLY KENNEDY SE COLOCAN PUNTOS PARAURETRALES AL INCIDIR MUCOSA VAGINAL DURANTE COLPORRAFIA ANTERIOR . CABESTRILLO O BANDA VAGINAL SIN TENSION . FREE VAGINAL TAPE): IMPLANTACIÓN DE UNA BANDA DE PROLENE QUE SE LLENA DE COLÁGENO Y QUEDA SUSPENDIENDO LA URETRA .CABESTRILLO O BANDA VAGINAL SIN TENSION TVT ( TENSION . a.Biofeedback vesical: se suministra una señal acústica o visual de cuando se está produciendo la contracción del detrusor para que tenga conciencia de hasta que punto va consiguiendo inhibirla . U. 1. cortical..TRATAMIENTO DE I. para ir aumentando gradualmente el tiempo entre micciones...TERAPIA CONDUCTISTA: Consiste en intentar restablecer la continencia reforzando el control cerebral. U. b. sobre la vejiga.-Ejercicios de reeducación vesical: Las pacientes son instruidas para orinar únicamente según un esquema preestablecido.Fisioterapia de la musculatura del suelo pélvico c. Los fármacos actualmente disponibles son: clorhidrato de oxibutinina. Puesto que los receptores muscarínicos se encuentran ampliamente repartidos por el organismo el bloqueo de otras localizaciones determina los efectos secundarios de la medicación que comprenden: visión borrosa. estreñimiento. hipotensión ortostática. cefaleas y edemas maleolares entre otros. glaucoma. miastenia gravis y bronquitis crónica. pero la tolerancia es mejor con el trospio y la tolterodina .FARMACOLÓGICO: Dado que la contracción del detrusor viene mediatizada por receptores colinérgicos de tipo muscarínico se utilizan para inhibirla o debilitarla agentes bloqueantes de estos receptores. U. taquicardia.. La efectividad es similar.TRATAMIENTO DE I. cloruro de trospio y tolterodina. boca seca. Sus principales contraindicaciones son: arritmias cardiacas. U. 2. GRACIAS .