DISTOCIA FUNICULARMg. Humberto Paredes Paredes Gineco-obstetra Distocia Funicular: Definición • Es toda situación anatómica y/o posicional que conlleva riesgo de trastorno del flujo sanguíneo de los vasos umbilicales, y por tanto del intercambio gaseoso feto placentario, teniendo como resultado un aumento de la morbi-mortalidad perinatal. Epidemiologia: • Se calcula que las alteraciones patológicas del cordón explican: – El 30% de las situaciones de hipoxia fetal y – El 15% de la mortalidad perinatal. • La patología funicular aparece en cerca del 25% de todas las muertes subsiguientes a un cardiotocograma basal reactivo. • El cordón umbilical en condiciones normales suele escapar a las compresiones. • Se encuentra flotando en el líquido amniótico y queda ubicado en la parte ventral del feto, en una “celda” constituida por tronco, rodillas y codos, que le protege. • Además los vasos umbilicales están inmersos en la gelatina de Warthon, y ésta, así como su disposición (enrollados en espiral), dificultan su obstrucción. . La mayor parte de las complicaciones debidas a patología del cordón tienen su expresión máxima durante el parto. . prolapso.Clasificación: • Desplazamientos del cordón umbilical: –Por delante del feto: • Laterocidencia • Procúbito • Procidencia. . doble o triple en el cuello o cualquier parte fetal. • Nudos del cordón umbilical. – Acortamiento del cordón. • Anomalías de longitud del cordón umbilical: – Exceso de longitud del cordón. –Alrededor del feto: • Circulares: Simple. con DIPS variables Disminución de movimientos fetales Presentación libre en primigestas a termino Mala actitud de presentación Falta de descenso de la presentación Presencia de liquido amniótico amarillo .DISTOCIA FUNICULAR: PRESUNCION CLINICA • • • • • • • • Presentación fetal anómala Soplo funicular Latidos irregulares. buscando irregularidades – Identifica una o mas “muescas” a nivel cervical o abdominal sugestiva de circular de cordón. .DISTOCIA FUNICULAR: Método de Evaluación • Clínicos – Auscultación de latidos cardiacos – Auscultación fraccionada: Presencia de desaceleraciones – Maniobra de HON: • Previa maniobra de Leopold ubicar dorso fetal y auscultar FCF basal • Descender el fondo uterino tratando que el polo fetal ingrese en la pelvis materna sosteniéndolo en esta posición: auscultar otra vez la FCF • Sera POSITIVA: si aparece soplo funicular y/o irregularidad en los LCF (DIPS) • Ecografía Obstétrica: – Permite evaluar el feto y sus LCF. • La segunda causa son las Desaceleraciones tardías.DISTOCIA FUNICULAR: Método de Evaluación • Cardiotocograficos – Monitoreo Electrónico Fetal: • Métodos de evaluación: según Fisher • Reactividad Cardiaca • Desaceleración: es la disminución transitoria de la FCF. requieren tratamiento agresivo no siempre quirúrgico. – DIP III: Significado del patrón • Los circulares no siempre producen DIP III . • La primera causa de morbi-mortalidad perinatal esta asociada a desaceleraciones variables severas. Estas son menos frecuentes pero mas lesivas. salvo que se obstruya el flujo • Las desaceleraciones moderadas. . – Permite medir los flujos umbilicales. – Puede ubicar: circulares únicos o dobles. . anomalías vasculares. que mostraran incremento de la Resistencia (< flujo) si se hallan comprimidos en ese momento.DISTOCIA FUNICULAR: Método de Evaluación • Flujometria Doppler: – Permite identificar el cordón umbilical a través de la visualización de sus vasos. procidencias. que se ve facilitada por todas aquellas circunstancias que dificulten la adaptación perfecta de la presentación al estrecho superior de la pelvis. . • Se trata de una complicación fetal severa.PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL: • Protrusión del cordón umbilical en el canal del parto por delante de la presentación fetal. • A menos que pueda llevarse a cabo un parto rápido. puede ocasionar la muerte fetal. . pudiendo estar la bolsa rota o íntegra.PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL: Clasificación • PROLAPSO OCULTO DE CORDÓN O LATEROINCIDENCIA: Ocurre cuando el cordón se sitúa al lado de la presentación sin sobrepasarla. B.PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL: Clasificación • PROLAPSO FRANCO DEL CORDÓN UMBILICAL: A. PROCIDENCIA DE CORDÓN: Cuando la bolsa de las aguas está rota y sale el cordón a la vagina. Es la variedad más grave. por delante de la presentación. PROCÚBITO DE CORDÓN: La bolsa de las aguas está íntegra. el cordón se encuentra por delante de la presentación pero no asoma por vagina. A B . • Del prolapso oculto se desconoce la incidencia exacta. .7%) de los partos.4 % (entre el 0. aunque probablemente sea algo frecuente.PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL: Frecuencia • El prolapso franco de cordón umbilical se da aproximadamente en el 0.30. – Desproporción céfalopélvica. – Presentación podálica (más frecuente en las nalgas incompletas). • Alteraciones de la pelvis materna: • Estenosis pélvica. – Prematuridad o bajo peso. – Presentación de frente. – Presentación de cara. .PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL: Factores Predisponentes • Alteraciones de la situación-presentación fetal: – Situaciones transversas y oblicuas. – Presentación occípito-posterior. PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL: Factores Predisponentes • • • • • Embarazos gemelares Multiparidad Polihidramnios Iatrogenia: La amniorrexis artificial Relación con los siguientes casos: – Cordón excesivamente largo. – Placenta de inserción baja. . • En el procubito generalmente no se adapta de forma firme la presentación al canal del parto y el compromiso de la circulación umbilical no es muy acusado. lo que dificulta o anula la circulación umbilical con las graves repercusiones hipóxicas que esto supone. • Al producirse la amniorrexis la presentación se ve impulsada al canal del parto. .PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL: Fisiopatología • Las alteraciones fetales dependerán del grado de compresión y si existen o no contracciones uterinas. atrapándose el cordón entre éste y el feto. . que traducen una insuficiente oxigenación. puesto que la compresión tiende a ser más intensa.PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL: Fisiopatología • Las presentaciones cefálicas son las de mayor riesgo. • Aparecen alteraciones en los latidos cardiacos fetales. • Habitualmente se produce un sufrimiento fetal agudo que puede llevar a la muerte intrauterina. . tocando el cordón. . • La lateroincidencia es muy difícil de diagnosticar por tacto vaginal si la bolsa amniótica está íntegra. Suele sospecharse por la presencia de deceleraciones variables en el control cardiotocográfico. latiendo o no. • En ecografías rutinarias practicadas al final del embarazo pueden diagnosticarse ocasionalmente procúbitos o lateroincidencias.PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL: Diagnostico • Visión directa en los casos en que aparece en vulva. por delante de la presentación. Más fácil de palpar en la procidencia que en el procubito. • Tacto vaginal. • Visión con espéculo del cordón en vagina. .PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL: Diagnostico • Registro cardiotocográfico patológico antes o durante el parto: patrón de desaceleraciones variables o bradicardia mantenida. oscila según los autores entre el 20% y el 60%. Momento del diagnóstico y Rapidez del tratamiento obstétrico .PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL: Pronostico • El pronóstico fetal es malo. y está en función de: – – – – – La edad de gestación. Presentación fetal. Inicio del trabajo de parto. • La mortalidad perinatal es elevada. sin embargo. situación transversa. doppler o ecografía de tiempo real. salvo circunstancias excepcionales de desproporción.PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL: Tratamiento • Es necesario establecer si el feto está vivo o muerto. • Se utilizarán para la comprobación estetoscopio. Hay que recordar que el cordón prolapsado puede no pulsar y. • Si el feto está vivo se practicará cesárea urgente. el feto puede estar vivo. etc. se adopta una postura expectante y se optará por la vía vaginal. • Si el feto está muerto. . PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL: Tratamiento • Previamente a la extracción del feto. Rellenando la vejiga urinaria materna con 500-700 ml de solución salina. – Solamente si la expulsión es inminente (dilatación completa. o en posición genupectoral. fórceps. se tomarán las siguientes medidas encaminadas a impulsar a la presentación hacia la parte superior del canal del parto y disminuir la presión de la presentación sobre el cordón umbilical: – – – – Inhibir la dinámica uterina. espátula) es posible de una forma previsiblemente más rápida y atraumática. se utilizará la vía vaginal. – Administrar oxígeno a la madre. Rechazar manualmente la presentación fetal hacia el abdomen en un intento de aliviar la compresión funicular. . presentación en tercer plano) y la expulsión fetal mediante los procedimientos ordinarios (vaccum. – Excepcionalmente se puede realizar una versión podálica interna seguida de gran extracción en un segundo gemelo con prolapso de cordón. Colocar a la paciente en Trendelemburg. . aunque no presente contracciones. para evitar la rotura de membranas no controlada y el posible prolapso.PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL: Profilaxis • Orientar a las gestantes para que acudan a la clínica tan pronto como comience el parto. • Informar a la gestante de acudir a la clínica siempre que haya roto aguas. . etc. . practicar una rotura puntiforme. – En los casos de bolsa prominente a tensión. sin retirar la mano de la vagina hasta comprobar que no haya ocurrido el accidente. polhidramnios.PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL: Profilaxis • Prevenir la iatrogenia: – Si hay dudas respecto a la presentación fetal. – Evitar la amniorrexis cuando la presentación está libre o en casos de situaciones anómalas. – Romper la bolsa en los periodos intercontráctiles y colocar a la paciente en una ligera posición de Trendelemburg. dejando que el líquido fluya poco a poco y. presentaciones altas. demorar la amniotomía hasta que se haya confirmado con la exploración digital y ecografía si es necesario. – Nunca hay que proceder a la amniorrexis en situaciones trasversas y oblicuas y en desproporciones del estrecho superior. • Otros desplazamientos de cordón son las circulares alrededor de un brazo. • El cordón umbilical puede desplazarse alrededor del feto: – En el tronco (en tirante o bandolera) o – En el cuello (circular o cordón nucal). • Por lo general. se asocian a un exceso de longitud del cordón umbilical. . • Esta patología se observa entre el 20 y el 30 % de los partos.Desplazamientos del cordón umbilical alrededor del feto: Circulares y bandoleras. de una pierna o de un pie. . – Apretadas: ejercen una gran tensión sobre el feto que se acentúa sobre todo durante el descenso por el canal del parto. – Laxas: la presión ejercida es mínima. habiéndose publicado hasta un número máximo de 9 circulares en torno a un feto.Las circulares de cordón umbilical • Pueden ser: – Únicas o múltiples. . pero sobre todo el estiramiento vascular por el acortamiento del cordón. pueden provocar: – Episodios de hipoxia : • Anomalías del ritmo cardiaco fetal • Aparición de desaceleraciones variables en RCTG. .Las circulares de cordón umbilical • La compresión del cordón sobre el cuello fetal. – Si la compresión es mantenida conduce a una acidosis fetal (RPBF en RCTG). las imágenes pueden variar de una ecografía a otra.Las circulares de cordón umbilical • La ecografía permite visualizar en el embarazo una circular de cordón pero hay que tener en cuenta una serie de aspectos: – Los falsos negativos ascienden a un 5-10%. o determinar la existencia de vasos a ambos lados del cuello fetal – Dada la movilidad del feto. – Para el diagnóstico se requiere observar una vuelta de cordón de más de 145º. . porque el líquido amniótico es suficiente y ya son menores los movimientos fetales. – El mejor momento para el diagnóstico sería hacia las 34 semanas. deslizando sus extremos alrededor de la cabeza. – Si la circular es laxa. – Si es apretada se pinzará y seccionará el cordón antes de la salida de los hombros. se debe palpar la región del cuello para detectar la presencia de una circular de cordón umbilical.Las circulares de cordón umbilical • En el momento de la expulsión de la cabeza fetal . deslizaremos el cordón a lo largo de la cabeza fetal. . . • El cordón largo suele ser delgado y con escaso espesor de la gelatina de Warthon. • El exceso de longitud favorece los desplazamientos del cordón. entre 50 y 60 cm. midiendo normalmente. • Las anomalías de longitud funicular pueden ser por exceso o por defecto. lo que facilita su compresión. .Anomalías de longitud del cordón umbilical • La longitud del cordón va aumentando a lo largo de la gestación. • Cuando mide más de 60 cm. al final de la gestación. – Exceso de longitud del cordón. – Este hecho puede durante el parto: • Dificultar el descenso de la presentación. . – Cuando su longitud es inferior a 40 cm. – Otras complicaciones que se le han atribuido. podría ser: • • • • Mala presentación fetal. o • Interferir en el recambio gaseoso placentario por estiramiento de los vasos del cordón. – La cortedad puede ser: • Real. pero que son raras.Anomalías de longitud del cordón umbilical • Acortamiento del cordón. o • Accidental. y se presenta en el 3% de los partos. Abruptio placentae. Rotura del cordón durante el parto. o Inversión uterina en el alumbramiento. producida paradójicamente por un cordón largo que tiene múltiples circulares alrededor del feto. . – No presentan problemas perinatales.Nudos de cordón • Nudos falsos. . – Formados por bucles o varicosidades que contienen espesamientos de la gelatina de Warthon. Nudos de cordón • Nudos verdaderos. constituyéndose el nudo. siendo frecuentes en el caso de gemelos mono amnióticos. – Pueden aparecer más de uno. . cuando el volumen de líquido amniótico es muy abundante en relación con el volumen fetal. – Habitualmente los nudos de cordón se descubren después del parto. – Se forman probablemente al inicio del embarazo. – Se observan en el 1% de todos los partos. En un desplazamiento del feto. éste se introduce dentro de un asa de cordón. el cordón debe tener una disminución de la gelatina a nivel del nudo y presentar una trombosis venosa total o parcial. . • El riesgo mayor se produce durante el periodo expulsivo.• La viscosidad y la elasticidad del cordón proporcionada por la gelatina de Warthon impiden por lo general que un nudo pueda ser responsable de hipoxia o muerte fetal. cuando el estiramiento del cordón puede apretar el nudo. siendo esto por tanto un hecho poco probable. • Para confirmar su relación con una muerte fetal.