Psiquis¿Es la distimia tardía un trastorno diferente a la distimia precoz? l. Gómez-Feria Prieto, L. León González Psiquis, 2004; 25 (2): 50-56 Resumen La distimia es un tipo de depresión crónica, de al menos dos años de duración, a menudo acompañada de episodios sobreañadidos de depresión mayor. Los pacientes con distimia parecen formar un grupo heterogéneo. Este artículo revisa lo que se sabe de las características de la distimia en los pacientes geriátricos. La mayoría de los pacientes distímicos ancianos no son simplemente pacientes jóvenes que han envejecido. La distimia en los ancianos se relaciona menos con trastor1 , pero está más asociada a las enfermedades somáticas y nos comórbidos en el eje 1 y en el eje 1 a los acontecimientos vitales estresantes. Palabras clave: Distimia. Variabilidad Ancianos. clínica. Abstract 1s late-onset dysthymia a different disorder than early-onset dysthymia? Dysthymia is a form of chronic depression, of at least 2 years duration, often with episodies of mayor depression. Dysthymic be a very patients hoterogenous appear articleto group. reviews what is known about the clinical characteristics of dysthymia in the geriatric group. Most elderly dysthymic patients do not appear to be young dysthymic patients who simply grew older. Late life dysthymia is less associated with axis 1 and 11 comorbility but is associated with significant degrees of physical impairment and a history of recent life events. Key words: Dysthymia. Clinical variability. Elderly. Centro de Salud Mental "Macarena-Centro''. Sevilla 10 pesimismo. Haikal y Akiskal (8) señalan en su TABLA l estudio una edad media de comienzo de la distimia de 12. Además. del 65 al 75% de las distimias tienen un comienzo precoz (5-7). la mayoría de los distímicos Distinción entre la distimia y la depresión mayor adultos jóvenes nos dicen que ellos desde niños se han sentido ansiosos y tristes. rrollado por Keller y Shapiro en 1982 (13). para Kocsis (7) el 55% de los distímicos presenta una historia de En el DSM Ill-R (1987) se distinguieron dos subtipos de distimia. cuantitativo y cualitativo. en los 45 años).6 años. el 55% de los co están realizados en adultos jóvenes. a la distimia Distimia en adultos como un trastorno depresivo diferente a la jóvenes depresión mayor según dos tipos de criterios. tal Como 44 años) y forma de comienzo tardío (después de aparece en el DSM-III en 1980 (1) y más tarde. después de los 21 desarrollo de una depresión mayor en una distimia años (3). Criterio cuantitativo Un dato que llama fuertemente la atención en los La distimia es un trastorno crónico. aspectos descriptivos y no los etiológicos como ocuforma de comienzo en la edad adulta (entre los 18 y rría al utilizar el concepto de neurosis. antes de los depresión en familiares de primer grado. síntomas y más psicomotores) frecuentes los pacientes distímicos desarrollan depresión los síntomas cognitivos y sociomotivacionales (aismayor. como los pacientes con depresión mayor tienen un importante vínculo familiar con los trastornos de la Criterio cualitativo personalidad. Se ha señalado que existe una mayor carga familiar de depresión unipolar o bipolar en los pacientes distíDiferentes tipos de distimia según la edad de micos cuando se les compara con los pacientes con comienzo depresión mayor. 9-1 7. la distimia típica de los pacientes geriátricos. Son las llamadas depresiones dobles o lamiento social. El concepto de distimia vino a sustituir al de tres Gwirtsman cols. Se ha considerado que en los adultos jóvenes. que la mientras distímicos es la frecuente comorbilidad con trastordepresión es un trastorno principalmente episódico. 1). aunque esta asociación parece En la distimia son menos los síntomas frecuentes mayor en la distimia (1 2). 50% de estos tenían una historia de hospitalización La supuesta condición heterogénea del trastorno por episodios de depresión cols. 8. una de inicio precoz. Se dan cifras de comorbilidad del 68 al 96% (5. De este modo. como vemos en la Tabla l. teniendo tres de ellas relación distimia con la estas edades. En el trabajo de Kocsis y cols. Podemos concluir que la distimia "pura" las características de la distimia tardía. 1992. a pesar aquellas formas que comienzan entre los 30 y los de esta evidencia. La distimia tiene síntomas menos graves que la nos de la personalidad. Este artículo revisa lo que se sabe de (Tabla 11). En ambos no manuales se Introducción . concepto desaplacer. 34 y el de90% los distímicos presentan trastornos La distimia una produce alteración de leve a modede la personalidad (5. trastorno del Otro dato a tener en cuenta es que la mayoría de apetito. baja autoestima). es una rareza en la distimia de adultos jóvenes. en la CIE-10 Se considera (2). 14). Tanto los distímicos rada del funcionamiento social/ocupacional. Se ha señalado que entre el depresión mayor. sin embardistímicos que presentaban depresión mayor había go. (7) el 59% de los depresivos mayores cumplían los criterios de melancolía. mayo (14) distinguen seis formas de curso de la depresión distímico parece manifestarse más claramente en mayor. La CIE-10 habla de formas tardías como es el motivo fundamental por el cual los distímicos buscan tratamiento. todo parece indicar la distimiaque en edades tenido tres más o episodios de esta enfermedad y el avanzadas difiere de la distimia en adultos jóvenes. Casi todos los estudios sobre el trastorno distímiEn el estudio de Haykal y Akiskal (8). 7. del interés o pacientes doblemente deprimidos. vegetativos o somáticos (insomnio. la CIE 10 limitaexistencia la de 50 años de edad (2).hace referencia a si existe o no algún criterio diferencial entre ambos tipos de distimias. trastornos de la memoria y de la concentración. el 21 años y otra de inicio tardío. (4) y distinguen formas de depresión neurótica o neurosis depresiva en un distimia con arreglo a la edad de comienzo: forma intento de utilizar un término que resaltara los de comienzo en la infancia (antes de los 18 años). Es decir. Incomprensiblemente. pérdida irritabilidad. de más de 60 años. 32. (17) llevaron a cabo un estudio buena respuesta a los ISRS. siendo principalmente de Encontraron la prevalencia que de la distimia era personalidad del grupo ansioso por hombres y del 22. de interés O guno o casi ninguno" (2). 1995) la personalidad. Episodio recurrente.5% el comienza de los antes 50 Centrándonos la distimia en en ancianos.5%). 3.3 años. con antecedentes de distimia. la jubilación.9% en mujeres. del compararon con 630 De nuevo ancianos la s edad media de comienzo de la enfermedad muy era Distimia en ancianos alta. 60. Gómez-Feria y L. junto con la duración demedia 14. contradiestresantes diferenciaban a los depresivos de los ce la creencia de que la distimia en un ancianos controles. vamos Predominaban las mujeres (68%) entre los a hacer una derevisión los estudios que años. El 29.2% en evitación) frecuentes. cia de la distimia en adultos jóvenes. las no cifras eran tan dispares entre ambos los más cantesera eran muy frecuentes (65%) pero sexos. sin antecedentes de distimia y depresión era rara y estos pacientes tenían una sin recuperación completa entre episodios (19O/0) edad media de comienzo más (29. La tasa de frecuencia mujerlhombre a ser llega era que en el 75% de los casos existían fa estresantes importantes al comienzo de la distimia. Episodio único con antecedentes de distimia (9%). los síntomas cognitivos más prominen. antecedentes con de distimia. Sólo el 20% de los factores estresantes queanciaen nuestr trastornos distímicos habían sido diagnosticados TABLA ll . pacientes de ancianos 60 o más años con distimia. El con completa entre remisión episodios (4%). precoz También nos encontrábamos con una menor comorbilidad con de los la personalidad trastornos (10%) que solían ser (obsesivodel grupo episodios depresivos la distimia mayores a "ninen compulsivo. tes previos en el 50 sólo % de los distímicos la (7) y y cols. .5% de los pacientes Otros datos que se han distí-señalado en estos no había recibido tratamiento durante el curso de la enfermedad y de los micos jóvenes son la poca comorbilidad con las que habían recibido 10% sólo tratamiento había (8). sólo un paciente 4.eran bajos.l. ción masculina en este caso muy alta (50%). La mala salud física y una serie de factores sociales deseos de morir y las ideas de autolisis (72. entre episodios mias.eran 5. los factores estresanenfermedades somáticas recibido benzodiazepinas.3 años). duelo. estreLos factor decir. de 311 (8). León Prieto González previamente al estudio. Episodio recurrente. comienzo precoz era muy bajo.5 años para y Akiskal Haykal (8). Nos volvemos a encontrar con una edad de 55. la doble 6.5 años. elpacientes. el resto Como de las distien sin completa remisión (26%). pasivoagresivo). liar y las enfermedades físicas propia En los distímicos unvarones mayor porcenhabía medades somáticas eran también taje de viudos y la pérdida de la independencia (vida en instituciones o al cuidado de otras perso83% el en grupo distímico y 43% en el grupo s Nos dicen los autores que la alta frecuencia de nas) tenía un mayor impacto en los hombres.5%) lo presentaba. tes que los vegetativos y psicomotores. Episodio recurrente. Devanand y cols. Predominaba el comienzo tardío sólo 22. A diferencon recuperación completa entre episodios (20%). otros pro quiátrico relativamente baja de en estos mas familiares y las enfermedades propias. no a pero los distímicos de los que pretrastorno leve. Episodio recurrente. De nuevo la Kivela y Pahkala (1 5) la prevalencia revisaron de I (15%) el 11 eje (10%) comorbilidad en y en el eje la distimia en ancianos finlandeses (n= 1529). Se ha señalado una de edad contacto media pside los cuales los más el importantes divorcio o la separación. (16) estudiaron un grupo de 40 1. es del 17. Concluyen comentand sentaban depresión mayor. 2. Los síntomas cognitivos y afectivos eran mos sobre ella.5%). lo que contrasta con el do los principales el duelo factores por algún f comienzo de precoz la distimia de adultos jóvenes. edad La de comienzo de estas distimias bién eran muy frecuentes en ancianos sanos. disponedistímicos. (92. Episodio único sin antecedentes de distimia (22%).2 + 15. sobre todo Kirby en muje40 pacientes distímicos con 65 años o más y lo res. Concluyen la mayoría de los trastornos el distímicos anciaSeis formas de curso de la depresión mayor no son enfermedades y no trastornos afectivas de (tomado Kellerde y cols. más frecuentes que los vegetativos.4 años y una representacomienzo alta. alcanzándose de respuesta cifras 85% (8). sin antecedentes de distimia. (2. con un por depacientes micos. Los de resultados esta comdistímicos en dos subgrupos: de comienzo grupo paración pueden la Tabla observarse IV. Los de resultadosOtro centró en los acontecimientos y su vitales relaadve esta comparación pueden en la Tabla III. son frecuentes en ancianos sanos y la presencia de trastornos de la personalidad (31. para Era rara evaluación la presenConcluyeron que.2 Más casados Menos duración de la enfermedad Menos síntomas atípicos Menos comorbilidad con la depresión mayor Estresores: enfermedades propias o de los familiares (82. colegas y superiores (45%) Historia previa de depresión mayor más frecuente (69. De nuevo obserde 40 sanos. bido tratamiento la distimia. en comenzado su distimia antes de los 21 años. en precoz de (antes los 21 años) y grupo de comienzo trabajo de Devanand y cols. Los autores dividieron de al21 grupo pués de los 50 años). Comienzo tardío 76.acontecimientos el año previo a la y el año previo al inicio de la depresión. con un predominio de las de los años) y grupo de comienzo (destardío mujeres (70.2%). (Barcega y cols. observarse Devanand y cols. frecuente el tratamiento en atención primaria con benzodiazepinas TABLA IV Distimia de comienzo precoz (antes de los 21 años) y distimia de comienzo tardío (después de los 50 años). 46 Barcega y cols.2+17.2%). Emplearon la Escala Geriátrica de varon una de edad media de comienzo de la distimia alta. trastornos de pánico) Más probabilidades de haber recibido tratamiento farmacológico o psicoterapéutico especializado. (18) estudiaron a un grupo de 84 pacientes presentado después de pacientes ambulatorios con distimia. (20). 2004.2% Razón hombrelmujer =1/2. histriónico y narcisista (grupo B) Con más frecuencia fobia social Frecuente el diagnóstico comórbido en el eje I Distimia tardía Menos trastornos de la personalidad Trastornos de la personalidad de tipo evitativo y obsesivo compulsivo (grupo C) nos se asocian al comienzo de una enfermedad antecedentes de depresión mayor.2%). Podemos a los pacientes agrupar e en el momento de la observación de estos pacien-los dos subgrupos: de comienzo grupo precoz ( tes era de 48. Una minoría eran mujeres Acontecimientos Vitales Adversos (EGAVA) para valorar estos (34. Casi la mitad de la muestra no había reci. 25 (2): 50-56 TABLA III Distimia de comienzo precoz (antes de los 21 años) y distimia de comienzo tardío (después de los 21 años). Mientras que sólo 23 pacientes habían menos frecuentes jóvenes adultos. se tardío (después de los 21 años). sólo el 25% tenía .9 años.2 %) Historia previa de depresión mayor menos frecuente Menos frecuencia de trastornos comórbidos (trastornos de ansiedad generalizada) Menos probabilidad de tratamiento especializado. 50 con depresión y un grupo mayor control promedio de edad de 70. a la con frecuencia respecto de cia de trastornos comórbidos.5+6 años. La habían edad la distimia media 50 años. 59. 2001) Comienzo precoz 23.Psiquis. 2001) Distimia precoz Más trastornos de la personalidad Trastornos de la personalidad tipo límite. (19) estudiaron a un grupo de ción con la distimia en ancianos. (Devanand y cols.8 % Razón hombrelmujer =1/3 Más solteros Mayor duración de la enfermedad Más síntomas atípicos Más comorbilidad con depresión mayor Estresores: conflictos interpersonales con parientes. El grupo estaba formado 60 o más años: 79 distí76 pacientes distímicos de edad avanzada.2 YO) Más frecuencia de trastornos comórbidos en el eje I (fobia social. Era tam depresiva.8 años. Gómez-Feria Prieto y L. los pacientes conflictos más de la distímicos se situaron en una posición entre intermedia esposos o pareja (18. El trastorno de (70k6.1 de la CIE 10) y la define como: ". tal y como vemos en la Tabla V. al tratarse de enfermos sanos. enfermedades somáticas propias (20. En este se estudió a un grupo de Lo referido anteriormente nos lleva a establecer 285 pacientes de 60 o más años atendidos en una dos hipótesis con respecto a la distimia tardía: consulta ambulatoria de psicogeriatría.l) y La edad media de las distimias era alta la personalidad sería una complicación de la enfertambién lo era edad la media de comienzo de éstas medad depresiva.. . Bellino y cols.. musculoprincipalment de más edad. relacionarse y pensar miembro de la familia (33. por su parte. las discapacidades graves y muy gradiagnosticados de distimia. el social comienzo deen la enfermecionamiento en familia.'A@Ótesis de la homogeneidad. Este es el llamado le seguían las estresantes más frecuentes (67.9). el 53 % del total de los pacientes atendidos.3%). habla de lo que llama incomprensiblemente no aparecen como "transformación persistente de la personalidad tras estresantes en el código Z de la CIE 10. . El trastorno de la mográficas y clínicas.modificación definida y duradera problemas más importantes la muerte de un eran del estilo personal de percibir. grupos. ción de la personalidad y es causa de los trastornos eje III (códigos Z).07%) de los distímicos estaban discapacientre los pacientes con depresión mayor y los tados (Eje II de la CIE 10) y. modelo "complicación" o "cicatriz" de Millon (23.576). empleando para el diagnóstipersonalidad una complicación como de la co la clasificación multiaxial de la CIE 10 con sus distimia tres ejes: diagnóstico eje I (códigosclínico.l. sobre todo cuando la enfermedad (53.8%) que Lafactores CIE 10. todo sobre aquellas que en las precoces (62. (21) estudiaron a 106 pacientes depresivos. La distimia precoz (comienzo antes de depresiva comienza en la infancia. mujeres Los pacientes distímicos presentaban una alta tasa Establecieron dos grupos: el grupo joven y el grupo de enfermedades físicas. eran más frecuentes en las distimias tardías (94%) mientras en las que tardías. Algo mitad (55. discapacidad. Dentro de los problemas relacionados con familia. De aquí se los 21 años) era rara (8. De nuevo las diferencias entre ambos esqueléticas y cardiovasculares. evitaMenos trastornos de la personalidad de cualquier Menos comorbilidad el eje 1 con ción) Más comorbilidad en el eje I Habían recibido menos tratamiento con Habían recibido más tratamiento con y antidepresivos y menos tratamiento psicoterapéutico psicoterapia antidepresivo salud dentro de la familia (29.4%). funSegún esta hipótesis. comportamiento dad depresiva en la infancia repercute en formala general) y factores ambientales y circunstanciales. con una edad media de ves aparecían sobre todo en el funcionamiento en familia y en el comportamiento social 53.7%). FOOF99). eje 11 (cuidado personal. En este grupo analizamos de variables una sociodeserie l .7%).1%) y los los acontecimientos vitales adversos. llegan a ser obvias. Dos hipótesis con respecto a la distimia tardía El último trabajo a revisar es el que realizamos en el año 2002 (22). los problemas de . León González TABLA V Diferencias entre la distimia del grupo joven y del grupo de más edad (Bellino y cols. la los tres una enfermedad psiquiátrica" (F62.4 216.l0lO). 2001) 1 Grupo joven Grupo de más edad I tipo Menos factores estresantes Más factores estresantes Menos enfermedades somáticas Más enfermedades somáticas Más trastornos de la personalidad (dependiente.3 años y predominantemente (77. casi cionados con la familia (263) eran los factores no se dan estos trastornos. De nuevo los factores deduce que las distimias se precoces acompañan ambientales y circunstanciales (Eje III de la CIE 10) frecuentemente de trastornos de la personalidad. 24).bio en la personalidad del paciente. Los problemas relaque aparecen en personas de más de 50 años. Nos encontrábamos con 110 disde ésta. La enfermedad depresiva induce un camtimias. Distimia como trastorno mayor en remisión parcial. Equivaldría a la expresión en (25). es decir. Según esta hipótesis. Distimias caracterológicas. Dos tipos: Trastorno deldel carácter. Esta hipótesis la situación de estrés no es capaz de producir un está en relación con la escasa estabilidad diagnóstiTABLA VI I tardía de aparición. 2. siendo similar a lo dad psiquiátrica. y tar Distimia precoz y tardía Distimia precoz Distimia tardía El grupo más numeroso formado por distimias asociaEl grupo numeroso más formado por distimias asociadas a problemas de salud y pérdidas vitales. Hipótesis de la heterogeneidad en las depresiones mayores. (16. la latencia del sueño REM estaría disminuida. trastornos la de los adaptativos) y la variabilidad en gravedad síntomas. como hemos vitalizada (27) o cristalizada (29). sino que se deben consididas vitales. a los Expremado por las distimias asociadas a anormalidades sión en menor intensidad de un trastorno afectivo de la personalidad. ansiedad generalizada. un Es decir. los pacientes con distimia El grueso de las distimias tardías correspondería tardía no son simplemente pacientes jóvenes distía distimias asociadas a problemas de salud y a pérmicos que han envejecido. de los cuales la persona se ha el autor anteriormente mencionado llama "distirecuperado clínicamente sin que síntomas residuales" mia subafectiva". 1983) 1. la elevada contaminación de síntomas que pueden apreciarse en otras patologías (depresión mayor. menor intensidad de un trastorno afectivo primario. Se considera que la distimia es una convo. "fondo de saco". Un grupo menor de acerca del mundo y de uno mismo tras experienla distimias precoces correspondería a distimias asocia de padecer uno o varios episodios de enfermeciadas una depresión a mayor. sueño REM Latencia dismiEl grueso de las distimias precoces nuida. Es la hipótesis defense consideró como una reacción vivencia1 depresiva dida por Devanad y cols. Distimias secundarias a otras enfermedades médiConclusiones cas o psiquiátricas. adaptativo o mejor dicho desada dición heterogénea. . de tal forma que la eliminación de tornos de la personalidad y otros no. Se relacionaría con lo que Akisprimario ca de la distimia. Comienzo precoz e insiComo conclusión y tomando la hipótesis de la dioso. Distimia subafectiva. Edad kal (26) llama "trastorno del espectro del carácter". Episodios depresivos que primarios no remiten completamente 2. Esta sería la hipótesis presente en la archiconocida clasificación de las depresiones neuróticas de Akiskal (26) que aparece en la Tabla VI. Distimia después de una depre(Akiskal) sión mayor (Akiskal). Reacción das a trastornos de la personalidad. Distimia después de una depresión mayor. Estaríamos ante lo que clásicamente derar como un grupo distinto. en como éste. Respuesta positiva fármacos. una visto. espectro síntomas Los heterogeneidad como la más adecuada.TABLA VI las depresiones neuróticas Clasificación de (Akiskal. Distimia subafectiva una depresión mayor. 19) que. Latencia del sueño REM normal 3. acontecimiento estresante y que después se indeciertos subgrupos de distímicos se vinculan a traspendiza de éste. Los síntomas depresivos expresarían de la personalidad subyacente. Latencia sueño REM dismidel nuida. Curso fluctuante. consideradepresivos un expresan trastomo de la personalimos que las distimias precoces son dos dad subyacente entidades diferentes. Trastorno del vivencia depresiva vitalizada (Weitbrecht) o cristalizada espectro carácter del(Akiskal) (López Ibor) Un grupo menor formado distimias precoces por las Un grupo menor formado por las distimias asociadas a asociadas a una depresión mayor. es uno de los autores que más ha estudiado depresión que comienza como un trastorno reactieste tema. A diferencia del subgrupo anterior. proposed chronic depressive subtype. Manual Madrid: GreEarly-onset dysthymia. DSM-iII-R 26. Singer Nobler et al. Washington. Devanand DP. The long-term outcome Madrid: Panamericana. Sackeim HA. . Tenth revision. 10. Bruce 1.1 1: 1 experience with 2462 142:207-12. dos. Koenigsberg HW. 6. Standarized assessment of dysthymia: JH. La latencia del sueño paradójico. The relationship and between syndrome ánimo. Dr. 1989. dysthymic private practice: in clinical tempe. Keller M. F. Weitbrecht HJ. lnternational classification patients with dysthymic disorders in elderly of diseases. Akiskal HS. 1966. Millon T. 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