Dissertação Reabilitação Protética Fixa em Bruxómanos v2.4 adobe - António Moacho

UNIVERSIDADE DE LISBOA FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIAReabilitação Protética Fixa em Bruxómanos António Carlos Castanho Moacho MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA 2009 Moacho A, 2009 Reabilitação Protética Fixa em Bruxómanos UNIVERSIDADE DE LISBOA FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIA Reabilitação Protética Fixa em Bruxómanos António Carlos Castanho Moacho Dissertação orientada pela Dr.ª Ana Pragosa MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA 2009 Reabilitação protética fixa em bruxómanos “A Excelência não deve ser um acto isolado, mas sim um hábito.” Aristóteles “ibi erit fletus et stridor dentium …” (ali haverá choro e ranger de dentes) Mateus 8:12, Bíblia iii Reabilitação protética fixa em bruxómanos Agradecimentos À Dr.ª Ana Pragosa, pela inestimável orientação prestada Aos meus pais, por possibilitarem tudo o que tenho e tudo o que sou Ao meu irmão, por ser o meu melhor amigo À minha família, por estar sempre presente Ao André Moreira e à Dr.ª Maria Carlos, pelas preciosas contribuições na elaboração desta dissertação Ao Gonçalo Assis e ao João Botto, pelas horas passadas no “thesis domvs” Ao José Valente e à Patrícia Coelho, pela disponibilidade Ao Alexandre Goulão, ao Artur Caleres, ao Filipe Freitas, ao Miguel Silva e ao José Gouveia, por serem meus verdadeiros amigos À Ana Luísa, à Patrícia Silva e à Tânia Santos, por terem tomado conta de mim na clínica À Joana Cardigos, por todos os bons momentos À minha professora Maria João, pelo apoio e carinho A todas as outras pessoas que fazem ou fizeram parte da minha vida e me marcaram pela positiva iv Reabilitação protética fixa em bruxómanos Resumo A reabilitação oral de pacientes com desgaste dentário, devido a hábitos parafuncionais, como o bruxismo, é um dos desafios mais complexos com que o clínico se depara e também um problema tendencialmente mais frequente. Segundo a Academia Internacional de Prostodontia (2005), o bruxismo definese como um hábito parafuncional involuntário rítmico ou espasmódico de apertar e/ou ranger os dentes. A sua fisiopatologia não está ainda totalmente esclarecida. Os efeitos do bruxismo no sistema estomatognático podem ser nefastos, de modo que perante um paciente com esta condição, vários princípios tem de ser rigorosamente respeitados como os princípios de oclusão estática e dinâmica, princípios prostodônticos, uma vez que a reabilitação vai estar sujeita a sobrecargas elevadas e não funcionais, e também os princípios de estética dentária e facial. Outro aspecto de relevo é o do material restaurador a ser utilizado. É importante o clínico entender a parafunção para prever as condições a que o material vai estar sujeito, de modo a optar pelo material que confira à reabilitação a maior funcionalidade e longevidade possível. De um modo geral, as restaurações metálicas ou metalocerâmicas parecem ser a escolha mais fidedigna mesmo em casos de sobrecarga oclusal intensa, no entanto, devido ao risco de fractura da cerâmica de revestimento das reabilitações metalo-cerâmicas, é também preconizada a utilização de restaurações metalo-acrílicas em bruxómanos severos. Na procura por uma melhor solução estética, surgiu a reabilitação em zircóniocerâmica, no entanto, mais estudos com períodos de avaliação a longo-prazo são requeridos. Existem autores que defendem que nestes pacientes, os contactos entre dentes antagonistas devem ser em metal, preferencialmente ligas altamente nobres. Outros dos problemas mais comuns na reabilitação de bruxómanos são os que se prendem com a falta de retenção das coroas clínicas pequenas devido ao desgaste dentário severo, e com a eventual necessidade de se restaurar a DVO perdida. Palavras-chave: “Bruxismo”; “Reabilitação oral”; ”Prótese Fixa Dentária”; “Implantes”; “Guia Anterior”; “DVO”; “Coroas Clínicas Pequenas”; “Zircónia” v It is important that the clinician is completely aware of the parafunction. but also a growing problem. Another important issue is related to the material which should be used. In these patients. zirconia was introduced as a restorative material. “OVD”. which recommends the strict application of various principles such as the principles of static and dynamic occlusion. Bruxism is commonly associated with further deficiencies such as the lack of retentions of short clinical crowns and the loss of vertical dimension of occlusion. “Oral rehabilitation”. The Academy of Prosthodontics (2005) defines bruxism as being an oral behavior which consists of involuntary rhythmic or spasmodic non-functional gnashing. The effects of bruxism in the stomatognathic system could be very harmful. “Implants”. those of prostodontics (since the rehabilitation will be subjected to high occlusal forces) and the principles of facial and dental esthetics. some authors defend that centric occlusion contacts should be in metal.Reabilitação protética fixa em bruxómanos Abstract Restoration of severely worn dentition. “Zirconia” vi . Key-words: “Bruxism”. Tipically metal or metalceramic restorations seem to be the safest choice in case of high load conditions. Aiming for a more esthetic solution. However the use of gold-acrylic fixed dental prothesis (FDP) for heavy bruxers could also be an alternative due to the risk of chipping of ceramic veneers in metal-ceramic reconstructions. However this solution still needs to be confirmed by deeper research and a more intensive material follow up. “Anterior Guidance”. Its Physiopathology is not yet completely known. in order to be able to predict the response of the material under such hazardous conditions and choose the adequate material in terms of durability and functionality. ”Fixed Dental Prostheses”. due to parafunctional behaviors like bruxism is not only one of the most challenging situations to the clinician. “Short Clinical Crowns”. preferably a precious metal alloy. grinding or teeth clenching. Metodologia Foi elaborada uma revisão da literatura.Reabilitação protética fixa em bruxómanos Objectivo Pretende-se com este trabalho a sistematização da informação existente na literatura sobre a reabilitação fixa em bruxómanos. Os artigos consultados foram obtidos através das revistas onde foram publicados e respectivas editoras. “Coroas Clínicas Pequenas”. “DVO”. nem a limites temporais. A base de dados da PubMed (www. vii . Inicialmente restringiu-se a pesquisa a artigos na língua inglesa.pubmed. sendo posteriormente alargada a outras línguas assim que referenciadas nos primeiros. Não foi aplicada nenhuma restrição aos níveis de evidência científica. “Implantes”. “Zircónia” separadas ou em combinação. de modo a criar um algoritmo de tratamento que ajude a melhorar o prognóstico neste tipo de pacientes. ”Prótese Fixa Dentária”.com) foi utilizada na pesquisa com as seguintes palavras-chave: “Bruxismo”. procurando evidência científica acerca da reabilitação fixa dento e implanto-suportada em bruxómanos. “Guia Anterior”. “Reabilitação Oral”. A última pesquisa electrónica foi realizada em Abril de 2009. ...............................................................Zircónia .................5 EFEITOS NA DENTIÇÃO ...........................29 BIBLIOGRAFIA ....................................................Impressões definitivas ..............17 ..................................................................... ......................... ............................................ ..............8 CRITÉRIOS DE OCLUSÃO IDEAL ..... . ................................ ......Montagem dos modelos de diagnóstico em RC........................ .................................................................................................28 CONCLUSÃO .........Restaurações definitivas ................................Plano de tratamento e selecção do suporte da reabilitação ..................................... .............................. .....11 -............... .................Tipo de material ........................................ ..14 DESGASTE GENERALIZADO COM PERDA DE DVO ................Aumento de Dimensão Vertical de Oclusão .......Procedimentos pré-protéticos .... ................. ..............................1 BRUXISMO .............................................Enceramento de diagnóstico em modelos duplicados na DVO pretendida .................................. em articulador semi-ajustável com auxílio do arco facial ....................12 REABILITAÇÃO DENTO-SUPORTADA: CONSIDERAÇÕES GERAIS ...................................... x INTRODUÇÃO .................................. .................. ... ..................................24 ................................................. ..................................................................................... ......................... ....................Reabilitação protética fixa em bruxómanos Índice Geral ÍNDICE DE TABELAS .............. mucosa e implantes) ........................................................................................................................18 ...................Confecção da placa de miorelaxamento ....................................................................24 --..............................Movimentos de lateralidade ... .....22 .........................5 REABILITAÇÃO PROTÉTICA FIXA DO BRUXÓMANO ...........................................................................Guia Anterior (GA) .............Movimento protusivo ..................... ............... ... ............21 -..................13 DESGASTE LOCALIZADO AOS SECTORES ANTERIORES ....... .Cerâmicas de alta resistência ............15 ........21 .................................. ix ÍNDICE DE FIGURAS .....................15 ...................................3 BRUXISMO .............................8 ........................Determinação da DVO .........................................................26 --...................................................................................................24 -................................................. ......................27 ................... ETIOLOGIA E PREVALÊNCIA . ...Provisionalização ..................10 -......16 .12 REABILITAÇÃO IMPLANTO-SUPORTADA: CONSIDERAÇÕES GERAIS .. ............... .................Reabilitação metalo-cerâmica...............................................................................................15 (dentes.....39 - viii ...............................31 ANEXOS . ................................EFEITOS NO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO (SE) ............ ............DEFINIÇÃO......... ................1 - TABELA 2 – COMPARAÇÃO DAS ACTIVIDADES FUNCIONAIS E PARAFUNCIONAL USANDO CINCO FACTORES COMUNS (ADAPTADO DE OKESON........ ........ 2007) ...................... ......5 - TABELA 3 – COMPARAÇÃO DAS PROPRIEDADES MECÂNICAS DOS DIVERSOS MATERIAIS (ADAPTADO DE MANICONE et al.............................. 2006) .....Reabilitação protética fixa em bruxómanos Índice de Tabelas TABELA 1 – FACTORES ETIOLÓGICOS DO DESGASTE DENTÁRIO E SUA PREVALÊNCIA NUM ESTUDO ENVOLVENDO 76 PACIENTES (ADAPTADO DE AL-OMIRI et al..... 2000) ............... ....27 - ix ..... ................... 2004) ............................................... .. .................9 FIGURA 2 – CRISTAS MARGINAIS DOS DENTES ANTERO-SUPERIORES (REPRODUZIDO DE ALONSO et al..............................10 FIGURA 3 – FERULIZAÇÃO ANATÓMICA DO CANINO COM O PRIMEIRO PRÉ-MOLAR SUPERIOR (REPRODUZIDO DE ALONSO et al.......10 - x ....... 2004) ...................................................... 2004) ...........Reabilitação protética fixa em bruxómanos Índice de Figuras FIGURA 1 – COINCIDÊNCIA DO BORDO INCISAL COM A PROJECÇÃO DO CANAL RADICULAR (REPRODUZIDO DE ALONSO et al............. .. Quando perante um paciente cuja etiologia do desgaste dentário é uma parafunção como o bruxismo vários factores tem de ser tidos em conta: Princípios de oclusão estática e dinâmica -1- ..7) 15 (19. 2006) A prevenção e o tratamento do desgaste dentário dependem da sua etiologia. 1988). ou patológica (Flint & Scully.2) 4 (5. 1999). pelo que é de extrema importância a determinação da sua causa (Davies et al.. A reabilitação oral de pacientes com perda de estrutura dentária é actualmente um dos desafios mais complexos com que o clínico se depara.7) 46 (60. É também um problema tendencialmente mais frequente.5) 34 (44.3) 2 (2.3) 1 (1. 2002). Al-Omiri et al.3) Tabela 1 – Factores etiológicos do desgaste dentário e sua prevalência num estudo envolvendo 76 pacientes (adaptado de AL-Omiri et al.Reabilitação protética fixa em bruxómanos Introdução O correcto diagnóstico e a elaboração de um plano de tratamento adequado representam o alicerce de qualquer tratamento em Medicina Dentária. (2006) analisaram as causas não fisiológicas do desgaste dentário.. (ver Tabela 1) Factor Bruxismo Problemas gastrointestinais Dieta Objectos estranhos Perda de outros dentes Desordens da alimentação Alcoolismo Escovagem Ambiente Nº de indivíduos (%) 53 (69.6) 1 (1. visto a adopção de estilos de vida cada vez mais stressantes que aumentam a incidência de hábitos parafuncionais e distúrbios psicosomáticos (Maia.7) 7 (9. ocorrendo como uma consequência natural do envelhecimento. A perda de substância dentária pode ser puramente fisiológica. Das várias etiologias estudadas podemos constatar que o bruxismo está presente na maioria dos casos. 2007).. quer se esteja perante uma restauração unitária ou uma reabilitação oral total (Mitrani et al. A função e a estética devem seguir agora pelo mesmo caminho (Fradeani. etc. alinhamento.. são indispensáveis para o sucesso clínico da reabilitação. A exigência pela estética de excelência levou a que novas investigações fossem realizadas no sentido de procurar um material restaurador mais estético que o metal. aliado ao conhecimento das suas propriedades. etc. proporções dentárias.. mas que conservasse as suas óptimas propriedades mecânicas e de resistência (Cortellini et al. 2005).) Conhecimento dos materiais dentários (do seu comportamento quando sujeitos a cargas oclusais elevadas e prolongadas) São vários os factores que intervêm na escolha do material mas um correcto entendimento da parafunção e a previsão de quais as condições a que este vai estar sujeito. 2005). 2008).. Uma escolha baseada na evidência científica é um instrumento muito útil e garantia de uma boa prática clínica (Mata et al. -2- . extensão de cantiléveres. O clínico tem que optar pelo material que confira à reabilitação a maior funcionalidade e longevidade possível. 2003). sempre considerando o conforto.Reabilitação protética fixa em bruxómanos Princípios prostodonticos (desenho da reabilitação.) Princípios de estética dentária e facial (posicionamento. escolha e distribuição de pilares. a estética e a vontade do paciente (Cortellini et al. deglutição visceral ou má posição da cabeça. distúrbios do sono ou uso de fármacos (Lavigne et al. Lavigne et al. 2003. 2008). protusão da língua. por exemplo. Kato et al. O bruxismo (“AB” ou “SB”) pode ainda ser classificado em: (1) primário. Contudo estas sugestões não são baseadas numa evidência científica forte. O “AB” é definido como a consciência do apertamento dentário... psiquiátrica.. sem relação com nenhuma causa médica evidente. mas sim derivam do conhecimento e da experiência clínica de médicos e académicos (Lavigne et al.Definição. ao falar ao telefone durante horas.. por ser idiopático. A sua fisiopatologia não está esclarecida. ou (2) secundário. desde 14% a 18% na adolescência para 3% nos idosos. ou a trabalhar num computador (Winocur et al. Baseado em auto-relatos. mordeduras da mucosa jugal. como disquinésia tardia. o bruxismo pode ser definido como um hábito parafuncional involuntário rítmico ou espasmódico de apertar ou ranger os dentes. mas pensa-se estar associado maioritariamente com o stress e tic´s nervosos (termo médico) (Glaros. clínica ou psiquiátrica. predominantemente em pacientes do sexo feminino.. A sua prevalência é reportada em cerca de 20% da população adulta. 2005). etiologia e prevalência De acordo com a Academia Internacional de Prostodontia (2005). a prevalência da desordem decresce com a idade.. 2000). Lavigne. Durante o sono. deglutição e fonação). lábios ou língua. 2005).Reabilitação protética fixa em bruxómanos Bruxismo . O bruxismo pode ocorrer em pacientes acordados (do inglês Awake Bruxism – “AB”) ou durante o sono (Sleep Bruxism – “SB”). como também de outras actividades parafuncionais. o que poderá acontecer. O “AB” sendo uma actividade oro-mandibular patológica muito específica. sucção dos lábios. fenómenos de bruxismo primário (reportados pelo parceiro ou membros da família) estão presentes em cerca de 8% da população adulta. tem que ser diferenciada não só das actividades funcionais do sistema estomatognático (como a mastigação. 2008). Não existe diferença entre sexos (Laberge et al. 1981. e que pode levar ao trauma oclusal. -3- . associado a outros transtornos clínicos de ordem neurológica. 2001. o bruxismo é uma actividade profiláctica para todas as doenças relacionadas com o stress. Kato et al. Recentemente surgiu uma nova filosofia que defende que o bruxismo é um mecanismo fisiológico de relaxamento. Várias publicações (Reding et al. Desordens do sono como ressonar. 2007) (Koyano et al..EEG) feitas em casa ou em laboratório são reconhecidos métodos para quantificar a frequência do “SB”. 2006. 1995. 2003). 2001). 2005).parassonia” (Classificação internacional das desordens do sono. 2001). 1998. Tem sido demonstrado que uma força de mordida elevada está associada -4- . Marthol et al. Segundo esta teoria. 2001.EMG. para manter a homeostase. 1998) e da resistência das vias aéreas ao fluxo de ar (Okesson et al. 2001).. entre outras (Sjoholm et al.. facilitando o início do “SB” (Macaluso et al... A especificidade dos resultados aumenta quando são recolhidos em paralelo sinais áudio e/ou vídeo (Lavigne et al.. respiração e actividade cerebral .. 1990) na génese da actividade rítmica dos músculos mastigadores (“rhythmic masticatory muscle activity” RMMA) e do “SB” necessita ainda de mais investigação. O suposto papel de factores hereditários (Hublin et al. criado pelo organismo ao nível do subconsciente para lidar com a tensão emocional. coração . Gravações electrónicas (músculos .ECG. Existe pouca evidência que suporte o papel de factores oclusais na etiologia do “SB” (Miyawak et al.Reabilitação protética fixa em bruxómanos Os factores de risco associados à exacerbação do “SB” são: (i) Hábitos tabágicos.. Ohayon. 2006) sugerem que o “SB” é um fenómeno secundário a micro-despertares durante o sono – definido por um aumento da actividade autónoma cardíaca e respiratória que tende a ser repetida 8 a 14 vezes por hora de sono. 1968. Investigadores estimam que um em cada cinco pacientes com de “SB” na população geral apresenta concomitantemente fenómenos de “AB” (Glaros. 2000. 2008). alcoólicos e ingestão de cafeína (Lavigne et al.. Huynh et al. 1997. apneia do sono. (ii) (iii) Personalidades ansiosas (Pierce et al. 2006).. Ohayon.. O “SB” é um comportamento recentemente classificado como uma “desordem relacionada com o movimento durante o sono . o pico da RMMA no “SB” acontece minutos antes do sono REM.. 1981).. Huynh et al. Ohayon. o que sugere que alguns mecanismos relacionados com a transição dos estadios do sono exercem influência nos neurónios motores.. Além disso. nos músculos e na ATM (Okeson. 2004). Bruxismo . 2000) Efeitos na dentição O bruxismo gera uma hiperactividade muscular e as forças mudam de direcção e aumentam a intensidade e frequência. possivelmente mais Horizontal Movimentos excêntricos Isométrica (não-fisiológica) Menos presente Muito prováveis Tabela 2 – Comparação das actividades funcionais e parafuncional usando cinco factores comuns (adaptado de Okeson. O bruxismo cêntrico manifesta-se quando há apertamento dentário.. O bruxismo excêntrico define-se pela existência de movimentos bordejantes protrusivos e de lateralidade. Factor Forças de contacto do dente Direcção das forças Posição mandibular Tipo de contracção muscular Influência de reflexos protectores Efeitos patológicos Actividade funcional ±17. 2004).600lb-seg/dia. As contracções musculares são isotónicas.200lb-seg/dia Axial Oclusão cêntrica Isotónica (fisiológica) Presente Improváveis Actividade parafuncional ±57.Efeitos no Sistema Estomatognático (SE) Durante a actividade bruxómana. 2000). na dentição. forças muito elevadas são aplicadas por períodos de tempo muito superiores àqueles utilizados durante as actividades funcionais (ver Tabela 2). em 1971 classificaram o bruxismo em cêntrico e excêntrico. Ramfjord e Ash. -5- .Reabilitação protética fixa em bruxómanos com uma significativa atenuação no aumento da noradrenalina (hormona relacionada com o stress) e com a prevenção da úlcera gástrica em estudos animais (Slavicek. criando facetas de desgaste tanto nos dentes anteriores como posteriores. Estas sobrecargas biomecânicas elevadas podem criar efeitos nefastos ao SE. produzindo contracções musculares isométricas. que exista atrito entre elas (Alonso et al. ou seja. Para que se produzam facetas de desgaste é necessário que as superfícies dentárias actuem por contacto. gerando uma inversão da curva de Wilson.Reabilitação protética fixa em bruxómanos No bruxismo cêntrico existe um envelope de movimento mandibular muito mais restrito. -6- . Recorde-se que durante a função (ciclos verticais). A guia anterior desgastada gera mais forças de atrito. No entanto. no entanto. O desgaste nos dentes anteriores na proximidade da junção amelodentinária traduz-se em afilamentos do esmalte. Na ausência de uma guia de desoclusão (anterior.. 2004). as consequências deste movimento traduzir-se-ão nas superfícies oclusais dos dentes com a formação de facetas parafuncionais. canina ou de grupo). é característico verem-se ilhéus de dentina rodeados de esmalte. Este movimento implica um deslocamento lateral imediato da mandíbula antes de iniciar o movimento progressivo. Assim. e portanto de estabilidade oclusal (Alonso et al. e não dentário. as peças posteriores começam a suportar as forças resultantes dos movimentos excêntricos da mandíbula. a tentativa de compensação deste problema articular na reabilitação significará perda de contenções cêntricas. gerando sobrecargas mais elevadas na ATM. 1997). nos movimentos excursivos e na ausência de uma guia para desocluir. o que faz com que as cúspides cêntricas contactem duas vezes mais que as não-cêntricas. enquanto as cúspides não-cêntricas só contactam no lado de trabalho. o que se traduz num maior desgaste dos dentes anteriores. as cúspides cêntricas contactam tanto no lado de trabalho como no lado de não trabalho. Os dentes anteriores serão desgastados até a desoclusão ser guiada pela inclinação condilar. criando-se um ciclo vicioso. com desgaste acentuado das faces vestibulares de dentes antero-inferiores e palatinas dos antero-superiores. 2004). A parafunção aumenta consideravelmente a frequência das forças.. Esta sobrecarga posterior activa a acção dos músculos massetéricos. No bruxismo excêntrico o envelope de movimentos mandibulares é amplo e horizontal. os dentes anteriores não contactam. factor que aumentará ainda mais o atrito entre as superfícies dentárias (Alonso et al. que aceleram o desgaste. e uma vez na dentina o desgaste acelera-se notavelmente e aparecem verdadeiras plataformas horizontais. com frequente trespasse vertical profundo. durante o qual a mandíbula realiza excursões protrusivas e em lateralidade esquerda e direita extremas (Spear. podendo levar a um movimento de Bennett imediato. É um problema articular. (ver Anexo 1) A interferência no lado de não-trabalho faz com que a ATM se transforme num sistema de alavancas classe I. Nos dentes posteriores. provocando uma distensão dos ligamentos e aumento do espaço intra-articular. 2002. principalmente do masséter e dor muscular são os sintomas mais comuns no bruxómano. 2000). Lavigne et al. 2004): Nos dentes anteriores: o Perda do alinhamento tridimensional individual o Menor altura funcional o Menor ângulo de desoclusão o Migração Nos dentes posteriores o Perda do alinhamento tridimensional individual o Maior altura funcional o Perda progressiva da curva de Wilson o Aumento da área oclusal o Instabilidade o Perda da dimensão vertical de oclusão (DVO) Além dos efeitos supra-citados na dentição. nomeadamente no periodonto. também hipersensibilidade dentinária e patologia pulpar. No periodonto. estalidos na ATM. 2000). A hipertrofia muscular pode causar contracções espontâneas da musculatura facial e trismus (Okeson. restrição do movimento mandibular ou incoordenação nos movimentos de abertura ou encerramento da boca são sintomas descritos pelos pacientes. Numa fase mais severa.Reabilitação protética fixa em bruxómanos Resumidamente. como pulpites ou mesmo necrose. 2008). No entanto este tema é ainda controverso com vários autores a não encontrarem relação entre bruxismo e DTM (Okeson. hipertrofia. -7- .. devido ao trauma oclusal (Okeson.. 2000). são frequentemente sentidos pelos bruxómanos (Cura et al. o sintoma mais comum em pacientes brúxomanos é mobilidade dentária. Numa fase inicial. 2000). o padrão horizontal do bruxismo provoca (Alonso et al. O bruxismo também tem sido considerado como um factor importante na etiologia da disfunção temporo-mandibular.. Relativamente aos músculos. nos músculos mastigatórios e na ATM. alongamento do disco e dos ligamentos capsulares pode ocorrer com consequente alterações ósseas das superfícies articulares (Okeson. O bruxismo também provoca efeitos noutras estruturas do SE. A posição de RC. os princípios a serem respeitados são: Oclusão cêntrica (OC) a coincidir com a relação cêntrica (RC). Restabelecimento da Guia Anterior com correcta desoclusão dos dentes posteriores. Pontos de contacto entre todos os dentes. Contudo. Portanto. quando se fala em reabilitações totais. os fracassos nos tratamentos restauradores são. esta posição tem em conta apenas a ATM e os músculos. a estabilidade da posição músculo-esquelética das articulações pode ser mantida somente quando em harmonia com a relação oclusal (Okeson. Por isso é importante estabelecer condições oclusais que possam aceitar as forças com a menor -8- .. Oclusão mutuamente compartida (OMC). na maior parte das vezes. uma vez que é a única reprodutível. 2000). quando o encerramento da mandíbula na posição músculo-esquelética estável cria uma condição oclusal instável. 2000). o sistema neuromuscular rapidamente inicia uma acção muscular apropriada para localizar a posição mandibular que irá resultar numa condição oclusal mais favorável. 2008). A relação cêntrica é recomendada como a única posição aceitável. Na realidade. A musculatura é capaz de aplicar uma força muito maior aos dentes do que a necessária para a função. sendo uma posição ortopedicamente estável é essencial para o tratamento (Okeson. mas sim atribuídos à falta de observação dos princípios de oclusão e à falta de conhecimento da relação entre a oclusão e a estabilidade dos procedimentos restauradores (Bernardon et al. Oclusão mutuamente protegida (OMP). sendo independente dos contactos dentários. sendo isto mais verdade no caso de um bruxómano. não devido aos materiais utilizados. muitos são os clínicos frustrados com os constantes insucessos. Isto é importante quando se trabalha extensivamente em ambos os arcos ao mesmo tempo com um elevado risco de se perder referências inter-arcadas (Vailati et al. Assim. 2002).. No entanto.Reabilitação protética fixa em bruxómanos Reabilitação Protética Fixa do Bruxómano Critérios de oclusão ideal Na tentativa de restaurar dentes afectados pelo desgaste dentário. enquanto aos dentes anteriores cabe a função de guiar a mandíbula e desocluir os dentes posteriores durante os movimentos excursivos. 2004). Em medicina há uma lei biológica que defende “a função faz o órgão” e. -9- . que não é mais do que uma fossa especializada para receber a cúspide correspondente ao incisivo inferior. este dado serve como referência para repor correctamente o bordo incisal. Conclusões de estudos miográficos sugerem que os músculos da mastigação funcionam de forma mais harmoniosa e com menor intensidade quando os côndilos estão em relação cêntrica e os dentes em posição de máxima intercuspidação – Oclusão Cêntrica (OC) = RC (Okeson. e os dentes anteriores são submetidos a forças oclusais pesadas. Incisivos superiores – A projecção do canal radicular passa no bordo incisal e. nomeadamente em dentes muitos desgastados. 2000). 2000).. devem contactar com mais força. protegendo os dentes anteriores do impacto oclusal. 2004). Esses desenhos anatómicos devem ser tidos em conta nos procedimentos reabilitadores. A carga oclusal tem que ser também distribuída pelo longo eixo do dente (Okeson. 2000).. (Figura 1 – reproduzido de Alonso et al. 2004) Fig. Quando este princípio deixa de funcionar correctamente.. por se encontrarem numa posição anatómica óptima. acompanhado de diferentes graus de problemas periodontais (Alonso et al. existe uma forma que permite a realização dessa função. pode produzir-se dispersão dos dentes superiores (abertura em leque) e/ou apinhamento dos dentes inferiores. Outro principio que deve ser respeitado em todos os pacientes é o da Oclusão Mutuamente Protegida (OMP) – no encerramento mandibular os dentes posteriores. portanto.Reabilitação protética fixa em bruxómanos probabilidade de dano e ao mesmo tempo serem funcionalmente eficientes (Okeson. No sistema estomatognático também os dentes possuem um desenho que os permite cumprir as suas funções (Alonso et al. em muitas ocasiões. 1 A face palatina apresenta no terço gengival uma convexidade que corresponde ao cíngulo e nos dois terços incisais uma concavidade – área funcional. onde existe uma função. O grupo canino é de todas as peças dentárias a que tem menor trespasse horizontal. (Figura 2 . pois a sua alteração permite-nos calcular a quantidade de desgaste que se produz num paciente bruxómano. (Figura 3 . 2 Canino superior – A face palatina do canino é convexa.TI (ângulo de desoclusão) é dada pela fórmula: TC + 5º = TI (Alonso et al. compreende-se que a GA é um factor de desoclusão mais importante que a ATM pela sua maior proximidade com as peças posteriores a desocluir (Alonso et al.reproduzido de Alonso et al. 2004) Fig. Os caninos actuam bilateralmente como verdadeiras guias centralizadoras no movimento de encerramento mandibular. delimitadas por sulcos. existem as cristas marginais. Estas elevações permitem reduzir ao mínimo as forças de atrito e convertê-las em forças de deslizamento (Alonso et al. entre a ATM e o segundo molar é de 8 cm.. A ATM necessita destes pilares guias para atingir a estabilidade – Oclusão Mutuamente Compartida (OMC) A vertente mesial do canino é mais curta que a vertente distal – mais larga. e entre a GA e o último molar é de 3 cm.. A razão é por ser um guia passivo no movimento de encerramento mandibular. 2004). Em ambos os lados da área funcional. e encontra-se mais por palatino porque vai em busca da concavidade da face mesial do primeiro pré-molar superior. .. 2004) . Este fenómeno é importante pois permite a diminuição do trespasse horizontal... 3 com o primeiro pré-molar através desta ferulização anatómica (Alonso et al.reproduzido de Alonso et al.. Estas cristas são elevações convexas sobre as quais deslizam os incisivos inferiores.Reabilitação protética fixa em bruxómanos Esta proporcionalidade é de grande importância no diagnóstico.Guia Anterior (GA) Se se considerar que a distância entre a ATM e a Guia Anterior é de 11 cm. A inter-relação entre a inclinação da trajectória condilar (TC) e a trajectória incisiva . O canino superior é a peça dentária que recebe maior força na parafunção e este detalhe anatómico permite partilhar o esforço Fig. Os dentes posteriores consolidam esta posição. 2004). 2004).10 - . para permitir a passagem do canino inferior durante a protusão (Alonso et al.11 - . nos procedimentos de reabilitação oral . 2004). devem ser direccionadas aos dentes anteriores. A falta do alinhamento tridimensional da guia anterior pode causar problemas estéticos. Na protusão. Outro dado importante a ter em conta na reabilitação é o alinhamento tridimensional do grupo incisivo. 2000) e porque estes dentes possuem raízes em profundidade. 2004)..Movimento protusivo Os contactos na guia anterior num movimento protusivo devem ser bilaterais e simultâneos. a desoclusão pode ser realizada por dois mecanismos (Alonso et al. O ângulo de desoclusão mede-se em relação ao plano infra-orbitário e é o ângulo suficiente capaz de gerar a desoclusão sem ser restritivo para os movimentos mandibulares (Alonso et al. Uma desoclusão incorrecta levará a interferências durante os movimentos excursivos. Os incisivos laterais superiores devem ter uma longitude coronária menor que a dos centrais. -. os quais estão posicionados mais longe do fulcro e das forças vectoriais (Okeson. Caninos iniciam a protusão e a desoclusão final passa para o grupo incisivo... 2004): Grupo incisivo suporta a desoclusão (incisivos laterais só no inicio do movimento). A posição do bordo incisal determinará o trespasse horizontal e o ângulo da desoclusão. ou seja dois incisivos inferiores por cada incisivo superior. 2004).Reabilitação protética fixa em bruxómanos 2004). ampliação do princípio da OMP (Alonso et al. funcionais ou ambos (Alonso et al. As forças horizontais. (Spear. 2004). Como o grupo incisivo apresenta uma relação de dois para um.. 1997) para que os dentes anteriores no movimento de desoclusão sofram o menor atrito possível e forças laterais muito menores. o que permite uma absorção mais fácil das forças laterais e. A guia anterior ideal é aquela em que o ângulo de desoclusão é o mais pequeno possível capaz de desarticular os dentes posteriores. principalmente no maxilar superior. características dos movimentos excêntricos. em consequência.. 2000). Estas considerações aplicam-se principalmente em casos de bruxómanos severos: o elevado risco de falhas mecânicas (fracturas da cerâmica e conectores. 2000). a mobilidade fisiológica do dente não está restringida: as forças de torque são minimizadas. de maneira a que participem duas delas por cada incisivo inferior no movimento de protusão. e sempre que não exista contra-indicação. etc. Reabilitação dento-suportada: considerações gerais Quando possível.Reabilitação protética fixa em bruxómanos dever-se-iam criar em palatino do grupo incisivo superior três cristas marginais.. as funções de grupo. Função de grupo posterior: Canino. diminuindo desse modo o atrito entre as superfícies (Alonso et al.12 - . causam um aumento das forças de atrito.. pré-molares e por vezes cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior (Okeson. Deste modo. 2004). a não união entre dentes numa reabilitação dento-suportada.. a ferulização destes a um pilar secundário está contra-indicada sob o risco de descimentação dos primeiros (Johansson et al. é preferível à ferulização da mesma. Função de grupo anterior parcial: incisivo lateral e canino (incisivos laterais só no início do movimento).) justificam que se limite a reabilitação a coroas unitárias. O dente canino é o mais bem ajustado para receber as forças horizontais que ocorrem durante os movimentos excêntricos (Okeson.Movimentos de lateralidade Nos movimentos de lateralidade. a situação é mais . 2008). por terem justamente um maior número de dentes envolvidos. laterais e caninos (incisivos laterais só no início do movimento). descimentação seguida de cáries secundárias. a desoclusão pode produzir-se por quatro mecanismos (Alonso et al. Guia canina Se bem que todas as alternativas são válidas. Mesmo no caso de dentes pilar curtos e com pouca retenção. -. 2004): Função de grupo anterior total: Incisivos centrais. e no caso de descimentação. Além destas guidelines. 2000). Misch. Reabilitação implanto-suportada: considerações gerais O bruxismo é geralmente sugerido como causador de sobrecarga oclusal nos implantes e suas supra-estruturas levando em situações limite à perda de osso periimplantar ou até mesmo à falha do implante.. Além de que a ausência de ferulização maximiza a acessibilidade à higiene (Mcintyre. apesar de tal critério ser baseado apenas na experiência clínica. 1992) (Rangert. uma abordagem cautelosa é necessária.. Não obstante. Um implante por cada dente ausente.. o que se encontra indicado é: Colocação do maior número de implantes do que seria necessário se não houvesse esta patologia (Duyck et al.Reabilitação protética fixa em bruxómanos facilmente detectada e corrigida (Johansson et al. é recomendado ainda a protecção do resultado final com uma placa de miorelaxamento. 1975. et al. Estas guidelines surgem com o intuito de diminuir a força no implante. Lobezzo et al. . 1999... mas sim na experiência clínica retirada de artigos de “experts” publicados sobre o tema. 1999). uma vez que estudos que comprovem a relação causa-efeito entre o bruxismo e a perda do implante não são conclusivos. El Askary et al. 2000). tendo em conta a seriedade das complicações (Lobbezoo et al. 2008).. 2002).. minimizando o risco de fractura. Não é de admirar portanto que seja frequentemente apontado como uma contra-indicação para a colocação de implantes (Naert et al. Contactos pontuais e o mais próximos do centro do implante  transmissão de forças axiais (Strazzeri. mas advertem que as mesmas não são baseadas na evidência científica. Implantes de máximo comprimento possível e de maior diâmetro para reduzir o stress no osso (El Askary et al. 2002). 1995). 1995. McCoy. 2002). Assim. (2006) sugerem guidelines para a colocação de implantes em bruxómanos..13 - .. Ferulização entre implantes para melhor distribuição da carga oclusal e redução do stress no osso peri-implantar (Guichet et al. 2006). Evitar cantiléveres (Hurson. . Engel et al. pois quanto maiores. Este método foi descrito pela primeira vez por Dahl et al. 1999). (1975) e posteriormente modificado por outros (Gough et al.. (2003) não está comprovada a previsibilidade de carga imediata sobre implantes colocados em pacientes bruxómanos. 2008)... .. De acordo com Esposito et al. 2002). Altura das coroas e a mesa oclusal o menor possível. Desgaste localizado aos sectores anteriores Quando apenas os dentes anteriores estão afectados pelo desgaste dentário e existe pouco espaço interoclusal disponível. McCoy. Devido a este facto. Esta abordagem pode simplificar e reduzir o tempo de tratamento. 1975. A propriocepção à volta do implante é reduzida devido à ausência do ligamento periodontal. 2000. 1985). Esta alternativa baseia-se na combinação da intrusão dos dentes anteriores e na supra-erupção dos dentes posteriores para a completa reabilitação oclusal. principalmente se for um paciente jovem (Johansson et al. pelo que esta deverá ser realizada com precaução. maior amplificação das forças (O’Mahony et al..Reabilitação protética fixa em bruxómanos Cúspides pouco inclinados para proteger o sistema contra forças laterais que produzem elevadas forças de tensão no colo do implante (segundo estudos usando modelo de elemento finito) (Strazzeri. 2000). uma alternativa menos radical é preconizada.14 - . A recidiva do espaço interoclusal ganho em anterior tem sido mostrada como negligenciável em períodos de avaliação a longo prazo (Dahl et al. obviando a necessidade de coroas totais em dentes posteriores muitas vezes saudáveis ou com pouco desgaste... Consequentemente a percepção das forças em zonas reabilitadas com implantes é muito limitada. (2001) sugerem que as forças que são aplicadas aos implantes durante fenómenos de bruxismo são ainda maiores que aquelas exercidas durante a mastigação. O’Mahony et al. O método consiste na utilização de um splint removível anterior de cromocobalto ou coroas temporárias. Desgaste generalizado com perda de DVO A reabilitação dum bruxómano é complexa e com inúmeras variáveis. mucosa e implantes) O planeamento protético é realizado em função do prognóstico dos dentes comprometidos e da possibilidade de substituição dos dentes ausentes. e a . possibilidade de tratamento endodontico e estética (Preston. 1974. e um segundo. sujeito aos factores que indicam e contra-indicam o uso de próteses unitárias e parciais fixas ou removíveis. dois aspectos distintos mas inter-relacionados. Este planeamento reúne. relacionado com a restaurabilidade dos dentes pilar (posição do dente na arcada. considerações periodontais. vai produzir uma OC mais distal providenciando em anterior espaço em palatino para a reabilitação com coroas totais (Dawson. espaço oclusal interarcadas. Um primeiro. Wise. apesar de se consumir muito tempo clínico. portanto. 1977).15 - . a eliminação das interferências em RC. 1989).Reabilitação protética fixa em bruxómanos Em adição à “técnica de Dahl” o espaço também pode ser ganho quando existe grande discrepância no sentido horizontal entre a OC e a RC e pouca discrepância no sentido vertical. valor estratégico do dente. dependendo do tipo de prótese indicada.Plano de tratamento e selecção do suporte da reabilitação (dentes. de modo que atenção especial deve ser dada a todos os passos do tratamento. d) Enceramento de diagnóstico em modelos duplicados na DVO pretendida e) Procedimentos pré-protéticos f) Provisionalização g) Impressões definitivas h) Restaurações definitivas i) Confecção da placa de miorelaxamento . ratio coroa-raíz. em articulador com auxílio de arco facial. Nestes casos. De um modo geral são eles: a) Plano de tratamento e selecção do suporte da reabilitação b) Determinação da DVO c) Montagem de modelos de diagnóstico em RC. Rivera-Morales & Mohl. 1986). (1992) sugerem a combinação de várias técnicas para resultados mais fidedignos. 1989). 1951). No planeamento de uma reabilitação protética de um bruxómano é fundamental uma análise prévia das condições biológicas e oclusais do paciente. 1946) ou através da análise dos tecidos moles da face (Samant et al.16 - . nomeadamente o uso de sons sibilantes pela técnica de Silverman (Silverman. entre outros. o relacionamento oclusal dos dentes remanescentes.Determinação da DVO As técnicas clássicas para a determinação da DVO usadas em pacientes desdentados totais. ao mesmo tempo que promove a manutenção da saúde dos tecidos adjacentes (Davarpanah et al. No entanto. qualitativa e quantitativamente.. 1998). do sistema neuromuscular e da dimensão vertical de oclusão – DVO (McNeill. para favorecer a execução do plano de tratamento (Fiori. Contudo nenhuma destas técnicas tem sido cientificamente validada como infalível. nomeadamente a avaliação do suporte ósseo e periodontal. estéticas e económicas que. 1998). 1998). . e (4) restabelecer a estética do sorriso ao paciente. também podem ser transpostas para pacientes que necessitam de tratamento fixo extenso. suplante. 1991). a verificação do espaço interoclusal pela técnica de Thompson (Thompson. 2000). Os objectivos do tratamento devem ser: (1) restabelecer a função de forma confortável da ATM e músculos mastigadores. função e estética adequadas. experiências clínicas sugerem que estas técnicas se aproximam de valores clinicamente aceitáveis (Rivera-Morales & Mohl. a avaliação da articulação temporo-mandibular. A escolha da prótese para reabilitar determinado paciente deve ser sustentada pelo conjunto de vantagens funcionais. (3) restaurar sem invasão da zona neutra do paciente (Stewart. (2) restabelecer a guia anterior em harmonia com o envelope funcional. .. Campus. as vantagens oferecidas pelos outros tipos de prótese desenvolvidos para o mesmo fim (Shillingburg et al. para esse caso. O tratamento reabilitador deve ter a forma. 1993. Existem vários métodos para a determinação da DVO.Reabilitação protética fixa em bruxómanos determinação das modificações que devem ser introduzidas nestes dentes.. (2004) defendem que a manipulação da mandíbula guiada pelo clínico traz resultados mais fidedignos. de modo que com pouco interesse.. De forma a individualizar os parâmetros ajustáveis no articulador. (4) “anterior guidance by a Lucia Jig”. a área funcional de dito movimento é a área compreendida entre o ponto de acoplamento e a posição de topo-a-topo.17 - .. incluindo aquelas que são guiadas pelo paciente e as que são guiadas pelo clínico (Wilson et al. Wilson & Banerjee. Apesar de a mandíbula conseguir ultrapassar esta posição e chegar à de protusão máxima.. As técnicas mais utilizadas que dependem da manipulação do clínico são: (1) “chin-point guidance method”. Num movimento excêntrico em protusão. “bimanual manipulation method” ou a “anterior guidance by a Lucia Jig” para melhores resultados. 2004). Wilson & Banerjee. recomendam também a “chin-point guidance method”. em articulador semi-ajustável com auxílio do arco facial As restaurações dentárias devem ser fabricadas num articulador capaz de reproduzir com precisão os movimentos mandibulares de forma a minimizar a necessidade de ajustes intra-orais. que poderiam comprometer o planeamento e o sucesso da reabilitação. (6) “anterior guidance by a Leaf Gauge” e (7) “powercentric registration method” (Wilson et al. esta posição não é fisiológica. (5) “anterior guidance by a tongue blade”. 2004). Os articuladores semi-ajustáveis permitem desempenhar de forma clinicamente aceitável esta premissa (Abdullah & Al-Shammery. a área funcional está compreendida entre o ponto de acoplamento e a posição de topo-a-topo dos caninos do lado de trabalho (Alonso et al. 2004).Montagem dos modelos de diagnóstico em RC. É necessário lembrar que o registo da relação maxilo-mandibular pode não ser exacta caso o paciente apresente sintomas de disfunção temporo-mandibular e/ou . (3) “bimanual manipulation method”. (2) “three finger chin-point guidance method”. Como já foi referido. nomeadamente a inclinação condilar e o ângulo de Bennett são necessários registos dos movimentos excêntricos. a posição de RC é a única recomendada quando se trata de reabilitações totais. Para os movimentos excêntricos de lateralidade.Reabilitação protética fixa em bruxómanos . (2004). 2002). Existem muitas técnicas para a determinação da RC. . Reabilitação dos quadrantes póstero-inferiores 3. (ver Anexo 3) Outro meio para a determinação das dimensões dos dentes e das proporções dentárias é o Chu's Aesthetic Crown Proportion Gauge (Hu-Friedy Manufacturing Company. Para determinar o tamanho e a forma do incisivo central superior. do modelo superior em relação à base do crânio. a instabilidade dita uma abordagem alternativa (Mcintyre.. (ver Anexo 4) . Para assegurar uma correcta representação dos bordos incisais em relação à linha pupilar.. No entanto. 2002). Inc. O arco facial vai permitir a montagem correcta no articulador.Enceramento de diagnóstico em modelos duplicados na DVO pretendida A reconstrução da guia anterior (GA) é o ponto de partida de uma reabilitação em bruxómanos. Reabilitação dos quadrantes póstero-superiores 4. Reabilitação da GA 2. 2000). pode-se usar um Tooth-Size Indicator (Trubyte. estabelecendo um paralelismo harmonioso com os restantes planos de referência faciais (linha bipupilar e plano de Camper). Dentsply). Mcintyre (2000) propõe a seguinte sequência para o restabelecimento da guia anterior. Nestes casos a reconstrução deve ser protelada até estes problemas estarem resolvidos pela terapia adequada (Stewart. 2009).) (Chu et al. pode-se utilizar um Behren Hanau Clinometer (Waterpik technologies) (ver Anexo 2) para transferir essa relação para o articulador. (2000) defendem que a utilização de valores individuais não reduz eficazmente a existência de erros oclusais comparada com a utilização de valores médios. 1998). Pröschel et al. e relacioná-lo com a forma da face. O valor médio utilizado para o ângulo de Bennett é de 20º e para a inclinação condilar é de 40º (Abdullah & Al-Shammery. Esta referência é importante pois vai determinar o plano da arcada superior. e o tamanho e forma do incisivo lateral e canino. Assim: 1. a GA pode ser restaurada usando a existente. Nos casos de desgaste dentário muito grande. Diagnóstico da GA 1. 2004) Nos casos em que os dentes anteriores apresentam estabilidade.18 - . (Alonso et al. .Reabilitação protética fixa em bruxómanos muscular. Reabilitação protética fixa em bruxómanos O recurso a estas técnicas é útil na comunicação entre clínicos e técnicos de prótese. reduzindo a incidência de erros na fabricação de restaurações estéticas anteriores. O primeiro é com a ponta do compasso na vertente distal do canino. segundo uma curva de Spee e Wilson adequada deve-se ter em conta a teoria esférica de Monson. O uso de fotografias intra-orais e de fotografias passadas podem ajudar no restabelecimento da simetria gengival no modelo de diagnóstico.19 - . a ponta do compasso é colocada na interferência entre estes dois segmentos de recta. 2000). Esta teoria defende que os dentes posteriores estão alinhados segundo uma curva sagital cujo centro está localizado na glabela e cujo raio é de aproximadamente 10 cm (Alonso et al. pode recorrer-se à Bandeira Sagital de Broadrick (Broadrick Occlusal plane Analyser. 2000). e a outra ponta dar-nos-á a altura das cúspides vestibulares dos dentes inferiores (Alonso et al. a posição dos incisivos centrais superiores e inferiores. 2004). 2. Colo. e permitir uma análise do perfil (McNeill. Depois. 1997). Usando a informação recolhida a partir das fotografias e do enceramento de diagnóstico pode-se criar uma chave em acrílico transparente – guia cirúrgica para ajudar nas cirurgias periodontais de restabelecimento da estética (Mcintyre. com um compasso com 10 cm de comprimento (para pacientes classe I) traça-se dois segmentos de recta na bandeira. 2002. Lynch & McConnell. Para a montagem dos dentes póstero-inferiores. e reduzindo também tempo de consultório ao clínico e paciente.. A análise cefalométrica pode ser utilizada para determinar o ângulo interincisivo. Com a informação obtida através do Tooth-Size Indicator e da análise cefalométrica. Para isto. e relacionando-o com a linha NA. O segundo tomando como ponto de apoio o eixo terminal de charneira do articulador. Teledyne Water Pik. utiliza-se a “Broadrick Wax Cutting Blade”. determina-se a posição do bordo incisal do incisivo central superior. Alonso et al.. 2004).. dependendo do grau de desgaste. Fort Collins. 1998. Transportando o comprimento do incisivo central superior. 2004). (ver Anexo 5) A Bandeira de Broadrick é colocada no ramo superior do articulador. O desgaste severo dos dentes anteriores pode criar erupção dos mesmos em diferentes graus.) (Stewart. que é uma faca com uma . Posteriormente. estabelece-se a posição do bordo incisal e mede-se o overbite e o overjet na cefalométria (Mcintyre. Para a confecção das cúspides linguais. ou a presença de trajectórias interrompidas significa que existem interferências nos quadrantes posteriores.. 1998). os tamanhos. e (2) as cúspides palatinas dos dentes superiores ocluem nas áreas correspondentes nos dentes mandibulares. Uma curva de Spee correcta é aquela em que se geram espaços uniformes no lado de trabalho. (ver Anexo 6) Estas curvas servirão de guia para o enceramento das unidades de oclusão superior. Uma curva de Wilson acentuada aumenta a probabilidade de contactos mediotrusivos no bruxismo (Kulmer et al. Após estes procedimentos. significa que a GA está correcta e desoclui os determinantes posteriores. 1998). Se houver coincidência dos traçados. 3. 4. Depois devem-se colocar novamente os dentes póstero-superiores e estudar outra vez os movimentos excursivos.Reabilitação protética fixa em bruxómanos angulação pré-determinada que permite que as cúspides linguais fiquem aproximadamente 1. Isto pode ser conseguido com recurso a uma “customized fossa contour guide” (Stewart. Avaliar também o alinhamento tridimensional da GA. numa primeira fase deste procedimento devem-se retirar os dentes póstero-superiores. 2004): Relação entre cêntricas Desoclusão Relativamente aos fenómenos desoclusivos. O enceramento de diagnóstico possibilita ao paciente ver a anatomia. isto é: (1) as cúspides vestibulares dos dentes inferiores estão alinhadas com a fossa central dos dentes superiores.20 - . uma curva acentuada aumenta a probabilidade de contactos molares durante o bruxismo. O paciente deve ser . Se houver falta de coincidência. desta feita com papel de oclusão de cor diferente da primeira. os contornos e as formas das restaurações definitivas. 1999). Montagem dos dentes superiores. Neste último procedimento deve-se assegurar que a OC coincide com a RC. Estas trajectórias devem ser marcadas com papel de oclusão.. deve-se confirmar a GA nos seguintes parâmetros (Alonso et al. e avaliar o tipo de contacto anterior. Por outro lado.5 mm abaixo das cúspides vestibulares de modo a acomodar a curva de Wilson (Stewart. Reabilitação protética fixa em bruxómanos avisado que as restaurações definitivas se assemelharão muito ao enceramento de diagnóstico. Ganhar altura através da colocação de uma margem subgengival. Utilização de retenção intra-radicular: espigões e falsos cotos metálicos ou de zircónio. tamanho. Quando a opção passa por manter um dente com coroa clínica pequena. contorno e inclinação podem ser avaliados. para assegurar correcta estética e função. (Preston. 1998) Segundo Fradeani et al. (1992) restaurações provisórias em resina acrílica fotopolimerizável e com ilhéus de amálgama colocadas em todos os pontos de cêntrica.Procedimentos pré-protéticos Uma vez aceite o plano de tratamento e seleccionados os pilares da reabilitação dever-se-á proceder a eventuais tratamentos prévios (Rivera-Morales & Mohl. boxes. . 1998). 1976.21 - . Alongamento coronário Extrusão ortodontica . sulcos colocados em estrutura dentária sadia. Utilização de factores de retenção secundária. e se necessário. Um dos problemas mais comuns na reabilitação de bruxómanos é o que se prende com a falta de retenção das coroas clínicas pequenas. o clínico tem ao seu dispor várias técnicas para aumentar a retenção da coroa (Davarpanah et al. enxertos e colocação de implantes. periodontia como tratamentos periodontais de restabelecimento da saúde ou cirurgias periodontais estéticas. devem ser realizadas em bruxómanos. alterados de modo a se obter os ajustes pertinentes. muitos factores relacionados com a estética.. isto é. endodontia. como a forma. . Stewart. e de cirurgia como exodontias. 1992) de dentisteria. fruto do elevado grau de desgaste provocado pela disfunção.Provisionalização Durante a fase de reabilitação provisória. contudo pequenas alterações podem ser necessárias se problemas inesperados ocorrerem. .Aumento de Dimensão Vertical de Oclusão É nesta fase do tratamento que se procede à restituição da DVO. 2008). De outra forma tensão. Estes pacientes devem ser primeiro tratados de forma a reduzir a disfunção e normalizar a função (Johansson et al. 2002.Reabilitação protética fixa em bruxómanos -. bem como a quantidade de aumento de DVO são ainda temas controversos na literatura. o processo de adaptação tem sempre uma componente de variabilidade individual (Cura et al.. acompanhada pelo processo alveolar. No entanto. (1984): 1. Desgaste excessivo sem perda de DVO mas com espaço suficiente 3. Os métodos de aumento de DVO. Segundo Cura et al.22 - . No entanto. 1984). principalmente em bruxómanos com pouca estrutura dentária) e diminui também a necessidade de tratamentos endodônticos (Vailati et al. Desgaste excessivo sem perda de DVO e sem espaço suficiente Uma supra-erupção passiva dos dentes. Os pacientes normalmente adaptam-se à sua DVO. (2002) se o aumento de DVO for maior que 2 a 3 mm. Os pacientes com perda de DVO podem ser classificados em 3 categorias segundo Turner & Missirlian. 2002).. é certo que o aumento de DVO possibilita a redução da preparação dentária oclusal. 2008). Uma abordagem cautelosa deve ser seguida em pacientes que exibam sinais e sintomas de desordens temporo-mandibulares. Cura et al. incoordenação na ATM e desarmonias em todo o sistema mastigatório são prováveis de ocorrer. como a falta de espaço para a colocação do material protético (Rivera-Morales & Mohl. 1992. Johansson et al.. o processo deve ser gradual. Desgaste excessivo com perda de DVO 2. (sendo portanto uma vantagem. se se tiver concluído através da avaliação do paciente e dos modelos de diagnóstico montados em articulador que é necessário fazê-lo. (frequentemente observado em bruxómanos) pode ser um dos factores contribuintes para os pacientes classe 2 e 3 (Turner & Missirlian... 2008). de modo que a reabilitação protética de pacientes com perda de DVO só deve ser considerada quando ditada por motivos estéticos ou funcionais. dor e espasmos musculares. . 1992). de onlays metálicos. de modo que todos os esforços para se obter espaço sem ser através do aumento de DVO é preferível. O critério mais aceitável será quando o paciente se sentir confortável e não existir sinais ou sintomas de DTM (Vailati et al. de restaurações fixas provisórias. idealmente ambas as arcadas devem ser preparadas. 1992)..Reabilitação protética fixa em bruxómanos O aumento de DVO pode ser conseguido através de splints oclusais removíveis de resina acrílica. Rivera-Morales & Mohl. De acordo com Cura et al. Actualmente não existe na literatura um consenso no que respeita ao tempo necessário para testar o conforto do paciente na sua nova e aumentada DVO.. A restauração de pacientes sem aumento de DVO é mais previsível e simples. Johansson et al. 2008). extrusão ortodontica ou ajustes oclusais (Rivera-Morales & Mohl. No entanto. e a interferência do aparelho com a fonética um problema (Prasad et al. Isto permite um aumento de DVO com uma oclusão estável. e distribui melhor o ratio coroa-raíz pela arcada.. 2008). 2008) (Vailati et al. de restaurações em compósito. (2002) a prótese removível de resina acrílica tem a vantagem sobre todas as opções fixas por permitir a pacientes que estejam com dificuldade em se adaptar que eles próprios determinem o tempo diário de uso da prótese. Com o splint oclusal removível. No caso de se aumentar a DVO à custa dos dentes existentes. ou através de uma prótese removível de resina acrílica construída sobre os dentes existentes (Fradeani et al. Isto permite melhor controlo do comprimento do dente e da estética. 1992... 1992.23 - . Permite também que o aumento seja menos abrupto e portanto torna a adaptação do paciente mais fácil (Rivera-Morales & Mohl. a utilização de coroas provisórias fixas para aumento de DVO é o método mais citado na literatura consultada (Fradeani et al. a compliance do paciente é muito importante.. .. 2002. 2008). e com o mínimo de redução oclusal. 2008).. sejam eles através de aumento de coroa clínica. O espaço a ser restaurado deve ser dividido pelas duas arcadas. Cura et al. Prasad et al. uma vez que o espaço para o material vai ser ganho através do aumento da dimensão. 1992.. 1992). Provocar o menor desgaste no antagonista possível. eventuais ajustes oclusais são realizados de acordo com os princípios de oclusão já referidos. Para isso montam-se os modelos da reabilitação provisória no articulador e coloca-se acrílico autopolimerizável em estado plástico na mesa incisal. Para isso. Alta resistência à fractura e ao desgaste.Impressões definitivas A presença de desordens temporo-mandibulares pode alterar a oclusão do paciente (Laskin. sem sinais e sintomas de DTM. 1992. Alonso et al. Esta reprodução pode ser conseguida através de uma personalização da guia anterior obtida nas provisórias. uma oclusão estável e mínima ou nenhuma dor no SE deve estar assegurada (Rivera-Morales & Mohl. 2002) e satisfeito com a estética e função. o paciente adaptado à sua nova DVO (Cura et al. 2003). Assim que a saúde do SE estiver restabelecida. antes do tratamento definitivo ser implementado. impressões em alginato da reabilitação provisória são realizadas de modo a se produzir um modelo que servirá de guia durante a confecção das restaurações definitivas (Rivera-Morales & Mohl.Reabilitação protética fixa em bruxómanos . 1998. As impressões definitivas são realizadas e obtêm-se novo registo em RC . Stewart. de modo que a reprodução fiel da guia anterior existente nas provisórias para as restaurações definitivas é fundamental. 1998): Estética o mais natural possível..Tipo de material O material de restauração ideal deveria ter como características (Anusavice. Assim. a anatomia das restaurações provisórias deve ser duplicada o mais fiel possível na reabilitação definitiva (Rivera-Morales & Mohl. Como já referido. 1992.Restaurações definitivas Na consulta de inserção das restaurações definitivas.. 2004).24 - . isto é. .. Fradeani. Depois realizando movimentos excursivos. a guia anterior assume especial importância em bruxómanos. o pino incisal modela o material de registo até à sua polimerização (Fradeani et al. 1969). 1992). -. Reabilitação protética fixa em bruxómanos Elevada resistência a tensões (de tracção. de modo que o clínico deverá escolher aquele com maior previsibilidade para o sucesso do tratamento. Devido ao risco de fractura da cerâmica de revestimento das reabilitações metalo-cerâmicas ou zircónio-cerâmicas. há a considerar a capacidade dos componentes protéticos em resistir às elevadas cargas. Mais. Nos casos de reabilitações definitivas em que existem dentes naturais na arcada antagonista. A escolha do material a utilizar na reabilitação definitiva é fundamental para o sucesso da mesma. e se sim. mesmo nos casos de cargas oclusais muito intensas (Dahl et al. um material que reúna em si todas as características ideias não existe. as restaurações metálicas ou metalo-cerâmicas parecem ser a escolha mais fidedigna. (1996) em pacientes bruxómanos não existem diferenças significativas entre a resistência oferecida pelo metal e pela cerâmica.. a oclusão em superfícies de contacto metálicas. cisalhamento e flexão). que oferecem cerca de quatro vezes menos resistência ao desgaste que os outros materiais. além do desgaste produzido no material restaurador e na arcada antagonista. se é dentição natural ou se está reabilitada com algum tipo de prótese. A escolha depende também do tipo de arcada antagonista. em especial nos casos de bruxómanos severos. Alguns clínicos optam por colocar tanto os contactos em cêntrica nos dentes posteriores. como as cristas marginais dos dentes antero-superiores (caso se reabilitem) em metal. 2008).. . 1996). Em pacientes bruxómanos severos. em pacientes com desgaste dentário acentuado. falhas biológicas são muito mais frequentes. isto é. é preconizado também restaurações metaloacrílicas em bruxómanos severos (Dahl et al. 2004). preferencialmente contendo ligas nobres.. compressão... No entanto. problemas endodonticos e perda de retenção ou pilares (Yip et al. O mesmo não se verifica para materiais à base de resina. Segundo Dahl et al. Módulo de elasticidade semelhante ao do dente. além dos riscos de falha mecânicas. 1996). degradação marginal. qual o material utilizado (Johansson et al.25 - . é preferível. de modo a minimizar o desgaste da arcada natural. como cáries. De um modo geral. também serão mais facilmente substituídos. o ambiente húmido da cavidade oral.. estando apontadas como razões os diferentes valores de coeficiente térmico e módulos entre porcelana e metal. 1997.Reabilitação protética fixa em bruxómanos Além desta. ou cerâmica) protegendo-os. e apesar do enorme esforço que se tem feito para se conseguir uma excelente adesão entre a subestrutura metálica e a cerâmica de revestimento. 2006). responsáveis por contactos prematuros capazes de produzir zonas de elevada tensão têm também uma forte carga etiológica nas fracturas do sistema metalo-cerâmico (Özkan.. aliada às forças oclusais como responsáveis da degradação da estrutura por hidrólise e principalmente a propagação de microfissuras presentes na superfície da cerâmica devido às cargas oclusais (White et al. 1998).. longo-prazo é também uma desvantagem dos materiais a base de resina. e ao mesmo tempo apresentando propriedades mecânicas de elevado nível. No entanto..Reabilitação metalo-cerâmica À luz das exigências estéticas da sociedade actual as restaurações totalmente metálicas não são toleradas mesmo que apenas em reabilitações de regiões posteriores. apesar se serem fortes e resistentes. estes materiais têm a “vantagem” de nestas situações se desgastarem mais rapidamente que os antagonistas (dentes naturais. fracturas da cerâmica continuam a ocorrer sob condições clínicas. Estudos clínicos indicam que a prevalência de fractura nas restaurações metalo-cerâmicas varia entre os 5 e 10% após dez anos de uso. as qualidades estéticas dos materiais cerâmicos podem ser associadas. produzindo restaurações com a aparência semelhante à de um dente. em pacientes não-bruxómanos (Coornaert et al. principalmente a médio. Denry et al. Falhas na obtenção do correcto registo oclusal. A investigação está actualmente direccionada no sentido do desenvolvimento do conceito das restaurações “metal-free” e na procura de melhores soluções estéticas para . Caso seja necessário. e com elevada precisão nas margens (Powers et al. 1984). Farah & Craig. No entanto. 1985. O insucesso da restauração é na verdade de origem multifactorial. a estética. 2003). defendem que a probabilidade de fractura da cerâmica é aumentada na presença de traumatismos e oclusões parafuncionais.26 - . No entanto. estudo da cinemática mandibular e avaliação da articulação temporo-mandibular. --. metal. A infra-estrutura apresenta radiopacidade comparável com a do metal. 2005). Cada tipo de infra-estrutura totalmente cerâmica apresenta propriedades ópticas e mecânicas distintas entre si (Fradeani.. 2005). 2007) As excelentes propriedades mecânicas deste material permitem uma redução da espessura da infra-estrutura e da dimensão dos conectores... com restaurações em dióxido de zircónio. 2008).5 <2 -- 1200 2200 300 Tabela 3 – Comparação das propriedades mecânicas dos diversos materiais (adaptado de Manicone et al.Zircónia Em comparação com as metalo-cerâmicas. A excelente biocompatibilidade é outra das suas mais-valias. A zircónia ocupa um lugar de destaque entre a generalidade das cerâmicas devido às suas excelentes propriedades mecânicas. 2008). muito semelhantes às dos metais (Denry et al. iguais ou melhores propriedades mecânicas do que aquelas apresentadas pelo metal (McLaren et al.27 - . a ausência de infra-estrutura metálica nas pontes e coroas totalmente cerâmicas permite-lhes uma muito melhor transmissão de luz conferindo-lhe uma aparência muito mais natural.Reabilitação protética fixa em bruxómanos o fabrico de próteses parciais fixas. --. permitindo a avaliação radiográfica da integridade da restauração (McLaren et al. A taxa de . (ver Tabela 3) MÓDULO DE MATERIAL ELASTICIDADE FORÇA TÊNSIL (MPa) 900-1200 > 500 700 DUREZA (HV) RESISTÊNCIA À FRACTURA DIMENSÃO PARTÍCULAS (GPa) ZIRCÓNIA (Y-TZP) ALUMINA CROMOCOBALTO 210 380 230 (MPa m1/2) 8 4 -- (µm) < 0. tentando conferir a estes materiais. dentro deste grupo.. Duas revisões sistematizadas da literatura avaliaram a durabilidade e complicações de reabilitações metalo-cerâmicas comparativamente a totalmente cerâmicas e.Cerâmicas de alta resistência . . 2006. 2000). Esta placa deve ser utilizada durante todo o período nocturno e sempre que possível durante o dia.. Comparando a zircónia com outros sistemas totalmente cerâmicos. Lynch et al. 1999). 2000.. Lobbezzo et al.Confecção da placa de miorelaxamento Um dos procedimentos mais importantes na reabilitação de bruxómanos.28 - . O ponto mais fraco destas reabilitações resulta da fractura da supraestrutura cerâmica. é a confecção de uma placa de miorelaxamento para prevenir desgaste futuro e aliviar sinais e sintomas de disfunção temporo-mandibular (Turner & Missirlian. 1992.. sendo este exacerbado pela presença da água ou o vapor de água. 2007 – part I & II). enquanto as reabilitações metalo-cerâmicas apresentaram taxas de sucesso de 95.. 2008. mesmo em casos de substituições múltiplas de primeiros molares e segundos pré-molares (Denry et al. Vailati et al.Reabilitação protética fixa em bruxómanos sucesso. Prasad et al.. e amplamente citado na literatura como fundamental. Alguns fabricantes têm desenvolvido recentemente novos materiais que servem como “liners”. com o intuito de criar uma adesão da cerâmica à zircónia.. 2008). A compatibilidade zircónia-cerâmica de revestimento ainda não se encontra totalmente estabelecida. 1992. resultado de tensões geradas nessa interface (Piconi et al. 2002. É comum a recidiva dos sintomas associados do bruxismo após a suspensão de um tratamento a longo prazo com a placa de miorelaxamento (Okeson. . . microfracturas de superfície e diminuição do valor de resistência do material (Chevalier et al.. as estruturas em zircónia demonstraram maior durabilidade. 1999). 1984.3%.6%. Rivera-Morales & Mohl. para o grupo cerâmico foi de 93. a 5 anos. A fractura completa da zircónia é relativamente rara na generalidade dos estudos realizados em pacientes não-bruxómanos. Está descrita a ausência de união química entre a zircónia e a cerâmica de revestimento.. Denry et al. A degradação da zircónia a baixa temperatura é um fenómeno bem documentado. Okeson. 2000. 1999.. 2008).. Mcintyre. As consequências negativas deste processo são variadas e incluem a degradação superficial com perda de partículas constituintes. visto a zircónia ser um material inerte (Piconi et al. 2008). Alguns dos estudos revelaram microfracturas superficiais. especialmente quando são sujeitas a elevadas forças oclusais (Pjetursson et al. Fradeani et al. dos meios para o seu diagnóstico.Reabilitação protética fixa em bruxómanos Conclusão Apesar dos muitos estudos existentes sobre o bruxismo. como na estrutura . assim como quais os parâmetros objectivos de avaliação das suas consequências no sistema estomatognático. De toda a bibliografia consultada.29 - . Também não existe consenso sobre o tempo de avaliação da estabilidade do tratamento. apenas Cura et al. e os que existem têm a desvantagem dos períodos de avaliação serem demasiado curtos. a necessitar de mais estudos. O clínico tem que estar ciente que nem sempre é necessário aumentar a DVO de um paciente com desgaste dentário severo. Igualmente. carecem estudos clínicos controlados sobre estratégias e materiais de reabilitação prostodôntica em pacientes bruxómanos. não serem baseados numa evidência científica forte. de forma a reduzir ao máximo o valor e o tipo de forças prejudiciais e traumáticas infligidas tanto na articulação. no entanto. e qual o método para o conseguir. o conforto do paciente parece ser o método mais fiável. parece ser boa práctica clínica a adopção das guidelines sugeridas por Lobezoo et al. carece ainda na comunidade científica um consenso sobre a definição clara desta condição. obrigando os clínicos a cautela redobrada na altura de tomar decisões clínicas. muitos destes estudos. uma vez que frequentemente estes pacientes adaptam-se funcionalmente a esta nova dimensão. Para o sucesso da reabilitação sob condições de sobrecargas oclusais muito elevadas. 2002 estabelece um limite a partir do qual o aumento tem que se efectuar de forma progressiva.. no entanto. é o aumento de DVO no que concerne à quantidade de aumento que se pode efectuar. da sua fisiopatologia e da sua epidemiologia. Acresce ainda o facto de. conclui-se a necessidade de um rigoroso respeito pelos princípios de oclusão nomeadamente na estabilidade articular e oclusal e na correcta inclinação e estabilidade das guias anteriores de desoclusão. Outro assunto controverso. Também existe pouca evidência que sustente o nexo causal entre bruxismo e a falha de implantes. É dado adquirido na comunidade científica que nenhuma reabilitação definitiva deve ser iniciada na existência de DTM devido ao potencial de insucesso futuro da reabilitação. o risco de fractura da cerâmica de revestimento tem levado alguns clínicos a optarem por outro tipo de materiais como o metalo-acrílico. onde o processo de conhecimento da própria patologia terá de ser amplificado. . estes estudos não contemplam a existência de fenómenos de bruxismo. em claro prejuízo da estética pela função. e continuará a ser uma incógnita. Recentemente. é fundamental a escolha do material a utilizar. apresentando-se como alternativa viável às ligas metálicas.Reabilitação protética fixa em bruxómanos dentária remanescente e restaurações efectuadas.30 - . No entanto. na reabilitação em bruxómanos. No entanto. preferencialmente ligas nobres. O bruxismo é uma entidade complexa. os contactos entre dentes antagonistas devem ser em metal. conferindo ao clínico relativa segurança na hora de escolher. A reabilitação destes pacientes no que concerne ao prognóstico é. É consensual que. de modo que novos estudos sobre o comportamento da zircónia nestas condições são requeridos. até que novas investigações possibilitem ao clínico o controlo de todas as inúmeras variáveis com que se depara neste tipo de reabilitação. A reabilitação metalocerâmica parece ser a mais referenciada e a que apresenta estudos mais antigos e com períodos de avaliação mais longos. Os resultados obtidos confirmam as excelentes potencialidades deste material. a zircónia tem sido estuda como material para infra-estrutura. conferindo-lhes a maior longevidade possível e conforto para o paciente. Mais. devido às exigências estéticas da sociedade actualmente. Lamey PJ. Low-temperature aging of Y-TZP ceramics. Dent Pract Dent Rec. Bailey JO. Phillip´s materiais dentários.31 - . Brägger U. (59) 317. Ramfjord. 1970. 2000. Araújo E. De Boever J. Long-term clinical study of porcelain-fused-tometal restorations. Adrians P. Cardoso A. Calés B. Effect of occlusion raising procedures on the chewing system. 1971. Ash. J Esthet Restor Dent. 20: 233. Rugh JD. 2002. Madrid: Harcourt. Al-Shammery A. 21(2):113-121. Poole DF. Lang NP. (14) 6. Philadelphia: Saunders. A. (14)1. Kleverlaan CJ. 3:201-6. Rehabilitación oral y oclusal. Campus. 2007. 1998.Reabilitação protética fixa em bruxómanos Bibliografia Abdullah M. 23:952-959. The relation of semi-adjustable articulators to clinical outcome . Maia E. Bernardon JK. Oclusión y articulación temporomandibular. Buenos Aires: Médica Panamericana. 2004. J Esthet Restor Dent. Monteiro S. 1999. 19:601-605. Stappert CF. J Am Ceram Soc. Surgical lengthening of the clinical crown. Christensen J. Lauchenauer D. 535-540. J Oral Rehabil. De Jager N. Anusavice K. Coornaert J. Diagnosis and management of maxillary incisors affected by incisal wear: An interdisciplinary case report. Tarnow DP. Al-Omiri K. Saudi Dental Journal. Effect of loading method on the fracture mechanics of two layered all-ceramic restorative systems. 3ª ed. 2006. Oclusión. 1984. Alonso. 51: 338-342. Rio de Janeiro: Guanabara koogan S. Chevalier J. Dent Mater. J Prosthet Dent. 2009. J Dent Res. 1992. 1976. Chu SJ. Effects of oclusal adjustment on bruxism as monitored by nocturnal EMG recordings. J Clin Periodontol. Tan JH. 2ª ed. Albertini and Bechelli. 1980. 19:58-63. Oclusión y diagnóstico en rehabilitación oral. Clifford T. Drouin JM. Attrition: possible mechanisms of compensation. Gingival zenith positions and levels of the maxillary anterior dentition. Aboushelib MN. Feilzer AJ. 2002. January – April.A. Impact of tooth wear on daily living. . Berry DC. Int J Prosthodont.A review. De Cooman M. Davarpanah. 2000. . 2:209–214. American Academy of Orofacial Pain. British Dental Journal. 12:173–176. Carlsson GE. Bergantini B. Dahl B. 2008. Puers R. London: Mosby-Wolfe. Krogstad O. and treatment of occlusal treatment. Owall B. 33:225-230. The combined use of all-ceramic and conventional metal-ceramic restorations in the rehabilitation of severe tooth wear..Reabilitação protética fixa em bruxómanos Cortellini D. Dylina TJ. Rosenstiel SF. Griffin. J Oral Rehabil.32 - . Dahl BL. Canale A. 2005. 86: 53945. Magnitude and distribution of occlusal forces on oral implants supporting fixed prostheses: an in vivo study. 1996. M. Denry I. 1998. Van Oosterwyck H. A common-sense approach to splint therapy. Prosthetic rehabilitation of extremely worn dentitions: Case reports. 2002. Meffert RM. 1985. Dahl BL. Denry I. An alternative treatment in cases with advanced localized attrition. Implant Dent. T. Dent Mater. Effect of ion exchange on the microstructure. 1974. 187–200. Hollowey J. Saraçoglu A. 275–285. p. 1998. Karlsen K. Qualtrough AJ. El Askary AS. Principles and management strategies. Int J Periodont Rest Dent. Wear of teeth and restorative materials. De Leeuw R. Duyck J. 1998. Why do dental implants fail? Part I. 8:173–185. 24(3): 299-307. Gray RJ. Dawson PE. St Louis: Mosby Company. J Prosthet Dent. Quintessence Int. 1999. Orofacial pain: Guidelines for Assessment. 2001. 2008. Davies SJ. strenght and thermal expansion behavior of a leucite-reinforced porcelain. Restorative and periodontal considerations of short clinical crowns.. Cura C. Inc. Øilo G. J Oral Rehabil. 4ª ed. State of the art of zirconia for dental applications. p. 2002. Prosthodontics. Illinois: Quintessence Publishing Co. Giordano A. Diagnosis and Management. Vander Sloten J.. Kayser AF. Krogstad O. J Dent Res. Long-term observations of an increased occlusal face height obtained by a combined orthodontic ⁄ prosthetic approach. Clin Oral Implants Res. Naert I. Vertical dimension. Quintessence Dent Technol. 18: 425-433. Ozturk B. Kelly JR. 192:11-23. 28: 205-214. diagnosis. Evaluation. 1975. et al. 11:465–475. Management of tooth surface loss. 77: 583-587. Scully C. Gomez-Roman G. Producing and finalizing the prosthetic rehabilitation. De Paoli S. Kato T. Lanfranchi. Effect of splinting and interproximal contact tightness on load transfer by implant restorations. 1977. 1992. 54: 255-262. Part II: A method of treating nonrestorable teeth . Farah JW.33 - . Huynh N. 1976. Gough MB. PA et al. Fradeani M. Incidence of diurnal and nocturnal bruxism. 12:63-71. Coulthard P. Hanover: Quintessence. Rose LF. Volume II: Prosthetic treatment. 45:545– 549. Caputo A. 2001. Tracey T. 47: 203-216. The Biologic Width: A concept in periodontics and restorative dentistry. 187:134–139. 15:337342. biologic and functional integration. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. 15:339–346. Dent Update. J Sleep Res. 3:22–25. Forced eruption. Hublin C. 2002. Okura K. 1. J Prosthet Dent.Periodontal and restorative considerationsl. J Prosthet Dent. Rompre PH. Stein J. Effect of occlusal wear on bone loss and Periotest value of dental implants. Partinen M. 87:528–535. Worthington HV. The restoration of functional Occlusion and esthetics. Sleep bruxism based on self-report in a nationwide twin cohort. Esthetic rehabilitation in fixed prosthodontics. Glaros AG. Saber M. Int J Periodont Rest Dent. J Dent Res. 2006. Bottacchiari R. 70: 62-65. Int J Prosthodont. 2003. Axmann-Krcmar D. Flint S. 14:144–150. Cochrane Database Syst Rev. 1985. Koskenvuo M. p. . Int J Dent Symp. Ingber JS. Coslet JG. Craig RG. São Paulo: Panamed. Esposito M. 2008. 1981. Fiori SR. Br Dent J. 1995. Setchell DJ. 466-481. Ingber J. 1999. J Sleep Res. 1988. Parma-Benfenati S. 1998. Distribution of stresses in porcelain fused to metal and porcelain jacket crowns. A retrospective study of 50 treatments using an appliance to produce localised occlusal space by relative axial tooth movement. Atlas de Prótese Parcial Removível. Practical clinical guidelines to prevent screw loosening. Sleep bruxism is associated to micro-arousals and an increase in cardiac sympathetic activity. J Periodontol. A systematic approach to esthetic.Reabilitação protética fixa em bruxómanos Engel E. Orofacial changes and related disease. Kaprio J. Yoshinobu D. 1989. Fradeani M. Guichet DL. 7:61–67. Alpha Omegan. Hurson S. Int J Periodont Rest Dent. Westchester. Seattle. The subepithelial connective tissue graft. 1969. 2008. Sleep bruxism: an oromotor activity secondary to microarousal. Principles and practice of sleep medicine. Sleep bruxism. 476–494. Carlsson GE. 35. Kato T. 2005. 20:174-178. Incline and length of guiding elements in untreated naturally grown dentition. J Dent Res. 18:291–292. Tremblay RE. Tsukiyama Y. Montplaisir JY.650660. Bruxism physiology and pathology: an overview for clinicians: Review article. 1982. Langer B. 106:67–74. Sessle BJ. J Am Dent Assoc. Journal of Oral Rehabilitation. Yamaguchi T. Manzini C. 35. Khoury S. A new approach to anterior cosmetics. Sleep and pain. Journal of Oral Rehabilitation. Ruzicka B. Miyawaki S. J Oral Rehabil. 2001. 2:44-59. Denis R. Khoury S. Kulmer S. 2003. 2005. J Oral Rehabilitation. 2008. Omar R. Smith BG.34 - . 2:22-33. 26. Kay HB. Laskin DM. Rouleau GA. Koyano K. Kuwata T. Raphael K. Topical review: sleep bruxism and the role of peripheral sensory influences. 4ª Edição. Johansson A. 2008. 1999. WA: IASP Press: 235–266. 1993. Ichiki R. Int J Periodont Rest Dent. Int J Prosthodont. 2007. 946–959. Development of parasomnias from childhood to early adolescence. Kato T. Dent Update. Assessment of bruxism in the clinic. Laverdure-Dupont D. 35:495–508. Vitaro F. Lavigne GJ. Rompre PH. Lavigne GJ. 548–566. Moschen I. Esthetic considerations in the definitive periodontal prosthetic management of the maxillary anterior segment. Niederwanger A. ABE S. Laberge L. J Orofac Pain. 79:147.Reabilitação protética fixa em bruxómanos International classification of sleep disorders. Kato T. Tools and methodological issues in the investigation of sleep and pain interactions. 80:1940–1944. 1982. Lavigne GJ. 17:191–213. American Academy of Sleep Medicine. Rehabilitation of the worn dentition: Review Article. Lavigne GJ. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2005. Thie NM. p. Lavigne GJ. Calagna LJ. Montplaisir J. Lavigne GJ. Usual and unusual orofacial motor activities associated with tooth wear. Pediatrics. 2000. Tooth wear histories: A sensitive issue. Kidd EA. . Etiology of the pain-dysfunction syndrome. Huynh N. Kato T. Rompre PH. Naeije M. 1997. Montplaisir J. 341-7. Lobbezoo F. Sleep. Silveira J. Misch CE. McCoy G. 2006. 16:276– 280. Lobbezoo F. Cigarette smoking as a risk factor or an exacerbating factor for restless legs syndrome and sleep bruxism. The effect of bruxism on treatment planning for dental implants. 2002. Dentistry Today. Wichmann M. Rev Port Estomatol Cir Maxilofac. Quintessence Dent Technol. Marthol H. São Luiz: Universidade Federal do Maranhão. Raffaelli L. (50) 4: 170-174. Prosthodontic management of the curve of Spee: Use of the Broadrick flag. Jacke J. Nielsen TA. Lynch C. Restoring esthetics and anterior guidance in worn anterior teeth: A conservative multidisciplinary approach. 2002. 1998. Medicina Dentária Baseada na Evidência: novas opções para velhas práticas. Marques J. Duran R. McConnell R. 152–159. Maia EA. Sleep bruxism is a disorder related to periodic arousals during sleep. Hilz MJ. Di Giovanni G. J Dent Res. Zirconia-based ceramics: material properties. Wilson RD. 1979. Macaluso GM.35 - . Chicago : Quintessence. Science and practice of occlusion. 2006. Marques D. and layering techniques of a new veneering porcelain. Zirconium oxide CAD/CAM generated restorations: an essential option in contemporary restorative dentistry. Implant Dent. Brouwers JEIG. Mcintyre F. Maynard JG Jr. J Prosthet Dent. Rossi Iommetti P. September 2000. Manicone PF. 2007. 77:565–573. Cune MS. 1999. 21:76–81. 2005. Boselli M. Quintessence Dent Technol. 2008. Mata AD. esthetics. Prevalência das desordens temperomandibulares em pessoas estressadas. 49: 31-37. 30: 66-76. McLaren EA. J Dent 2007. . 28: 99-111.Reabilitação protética fixa em bruxómanos Lavigne GL. pp. J Am Dent Assoc. Guerra P. 2002. Journal of Oral Rehabilitation. Reich S. Recognizing and managing parafunction in the reconstruction and maintenance of the oral implant patient. An overview of zirconia ceramics: basic properties and clinical applications. Mitrani R. McNeill C. Lopez J. Dental implants in patients with bruxing habits: A review article. VM9. 1997. 35(11):819-26. Lechner KH. 87:593-7. Giordano RA. Clin Auton Res. Terzano MG. Parrino L. 11:19–27. J Periodontol. Enhanced sympathetic cardiac modulation in bruxism patients. 33. Nicolayevsky E. 131: 1279-1283. Physiologic dimensions of the periodontium significant to the restorative dentist. 20:290–293. J Orofac Pain. Sailer I. J Periodontol. Okesson JP. Forced eruption: Principles in periodontics and restorative dentistry. 45: 151-154. Mayer P. Robinson SJ. Oakley ME. Pjetursson B. A systematic review of the survival and complication rates of all-ceramic and metal ceramic reconstructions after an observation period of at least 3 years. Quirynen M. 4ª ed. Part II: fixed dental prostheses. J Prosthet Dent. Zirconia as a ceramic biomaterial. 1999. Bowles Q. Clinical Oral Implant Research. p. Fracture reasons in ceramic-fused-to-metal restorations. Chrisman K. Hammerle C. Naert IE. 1990. Berry OT.36 - . Powers JM. Spencer P. 2003. O’Mahony A. J Prosthetic Dentistry. Potashnick SR. Close JM. Pierce CJ.Louis: MosbyElsevier Inc. Clinical Oral Implant Research. Association between sleep bruxism. Guitard F. Nocturnal bruxing events in healthy geriatric subjects. Newcomb GM. Bennett ME. Darius P. Zwahlen M. van Steenberghe D. Chest. Phillips BA. 1974. Montplaisir JY. Woolsey G. 9:207–218. 2001. Kato T. St. . Rosenberg ES. Paesani D. Sleep. Part I: single crowns. and sleep positions. Okeson J. swallowing related laryngeal movement. A study of 589 consecutive implant supporting complete fixed prosthesis. (8) 4: 397-401. Craig´s Restorative Dental Materials. 30: 265-269. Lavigne GJ. Risk factors for sleep bruxism in the general population. Tratamento das desordens temperomandibulares e oclusão. Stress. Piconi C. Li KK. 1982. 2000. 2006. Maccauro G. 17:411–418. and psychologic measures related to sleep bruxism. Özkan M. Sakaguchi RL. 2003. 9:51–56. 18:73–85. Guilleminault C. 1995. 20:1-25.Reabilitação protética fixa em bruxómanos Miyawaki S. Stress distribution in the single-unit osseointegrated dental implant: finite element analyses of axial and off-axial loading. 2007. 466-78. Biomaterials. J Oral Rehabil. Ohayon MM. 119:53–61. Galante J. 2000. 48:141-148. 18:86–96. 68: 949-956. 1992. anticipatory stress. J Orofacial Pain. J Oral Rehabil. Implant Dent. 2007. São Paulo: Artes Médicas Ltda. The relantionship between the localization of subgengival crown margins and gengival inflamation. Part II: prosthetic aspects. 1994. Cook Y. A cognitive-behavioral approach to temperomandibular dysfunction treatement failures: A controlled comparision. 26:461–465. Pröschel P. Evian C. Compendium of Continuing Education in Dentistry. Bending overload and implant fracture: a retrospective clinical analysis. Sjoholm TT. Rosenberg ES. Altering occlusal vertical dimension provisionally with base metal onlays: A clinical report. Mohl N. Reding GR. Slavicek R. J Dent Res.Reabilitação protética fixa em bruxómanos Prasad S.d. Relantionship of occlusal vertical dimension to the health of the mastigatory system. Martin JO. 1968. Vertical dimension of the face and muscle tone. Restoration of the vertical dimension of occlusion in the severely worn dentition. 308-310 (part 2). 150-155. Silverman MM. Contemporary Fixed Prosthodontics. Int J of Oral & Maxillofacial implants. 1992. Samant A.] 57:261-265 (part 1). Zimmerman SO. Land MF. Sato S. Van Roekel N. Krogh PH. 1995. Compend Contin Educ Dent. 4: 90-99. A systematic approach to the control of esthetic form. J Prosthet Dent. Maul T. Chicago: Quintessence. 7:766. St Louis: Mosby. J Prosthet Dent. Whitsett LD. 199. Brackett SE. Rosentiel S. Guidelines for locating the cervical margins of dental restorations. Langer B. Rivera-Morales WC. J Oral Rehabil. Zepelin H. 2004. Dent Dig. 65:547. Cinotti WR. Tooth lengthening procedures. 154: 584-590. Kuracina J. 2ª ed. Solberg WK. 47:786–797. Rangert B. Nocturnal teeth-grinding: allnight psychophysiologic studies. Dent Clin North Am. Bruxism--a function of the masticatory organ to cope with stress. 4: 241247. [s. Vol. Robinson JE Jr. Mohl N. Garber DA. Jacobi R. Clark GT. . 2. 2000. 2006. J Prosthet Dent. 35:393. Reinhart RA. Hobo S. Morneburg T. 1980. Riviera-Morales WC. Int J Prosthodont. 3:215-223. Shillingburg HT. 13:303-310. Predicted incidence of excursive occlusal errors in common models of articulator adjustment. p. 2008.37 - . Rugh JD. 3:651-664. 1979. Fujimoto J. 1986. 1976. 1: 161-172. Nocturnal electromyographic evaluation of bruxism patients undergoing short term splint therapy. Sleep bruxism in patients with sleep-disordered breathing. Monaco E. Oper Dent. 2000. Preston JD. Accurate measurement of vertical dimension by phonetics and the speaking centric space. 45(10):889–896. 1991. 100:338-342. Lowe AA. Fundamentals of Fixed Prosthodontics. Wien Medical Wochenschr. 1989. Arch Oral Biol. 2008 Summer (3) 1. Occlusion and restorative dentistry. In: McNeill C. Winocur E. Science and practice of occlusion. Smales RJ. 196:395-402. Kaidonis JA. Wise MD. 17:350–356. 1997. Youdelis RA. 173:1–69. 20:181-197. Oral Implantol. Full-mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: The three step technique. 13: 103-110. 421-436. 143:45–52. 5:369–377. Int J Prosthodont. J Oral Rehabil. Belser U. Kipnis V. 2008 Summer (3) 2. 18: 47-57. Part 1. Fundamental occlusal therapy considerations. 1976. Missirlian D. The European journal of Esthetic Dentistry. Dent Clin North Am. Int J Periodont Rest Dent. 2004. White SN. 2004. All-ceramic fixed partial dentures. Li ZC. Hunt RJ. Full-mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: The three step technique. Banerjee A. 2005. Full-mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: The three step technique. Vailati F. Yip KH. Wilson PH. 1998. J Am Dent Assoc. Part 3. The European journal of Esthetic Dentistry. 1946.38 - . Understanding the value of teeth to older adults:Influences on the quality of live.Restoration of the extremely worn dentition. p. 1993. Differential wear of teeth and restorative materials: clinical implications. Vailati F. Belser U. Swed Dent J Suppl. The rest position of the mandible and its significance to dental science. Turner KA. 124:105-110. J Prosthet Dent. Correction of periodontal abnormalities as a preliminary of oral rehabilitation. Chicago : Quintessence.and zirconium dioxide-based ceramic systems. Applied harmonious occlusion and plaque prevention most important in implant success. Relationship between static. Br Dent J. 52:467. Strauss RP. British Dental Journal. Recording the retruded contact position: a review of clinical techniques. Von Steyern P. The European journal of Esthetic Dentistry. 2001. Thompson JR. 1977. 1984. 28:624–629. Studies on aluminum oxide. Part 2. 1997. Strazzeri AJ. 33:151. Dent Mater. Yu Z. J Am Dental Assoc.Reabilitação protética fixa em bruxómanos Spear FM. Vailati F. Stewart B. Smith DH. . Belser U.chemical and cyclic mechanical fatigue in a feldspathic porcelain. Restoration os the severely worn dentition using a systematized approach for a predictable prognosis. 2008 Summer (3) 3. Oral habits among adolescent girls and their association with symptoms of temporomandibular disorders. 1975. Só contactam as cúspides de trabalho B – Lado de trabalho. Contactam tanto as cúspides de não trabalho. Buenos Aires: Médica Panamericana. 2004. como também as de trabalho C – Oclusão em relação cêntrica.39 - . gerando uma curva de Wilson invertida. 3ª edição. A – Lado de não trabalho. 2004.) O duplo contacto das cúspides cêntricas (no lado de trabalho e no lado de não trabalho) aceleram o desgaste. Oclusión y diagnóstico en rehabilitación oral.Reabilitação protética fixa em bruxómanos Anexo 1 Anexo 1 – adaptado de (Alonso. Albertini e Bechelli. Curva de Wilson normal D – Os dentes posteriores desgastados geram uma curva de Wilson invertida e aumentam a altura funcional . 40 - . Restoring esthetics and anterior guidance in worn anterior teeth: A conservative multidisciplinary approach. 2000.Reabilitação protética fixa em bruxómanos Anexo 2 Anexo 2 – adaptado de (Mcintyre. J Am Dent Assoc. 131. Vol. 1279-1283. September. F.) Behren Hanau Clinometer (Waterpik Technologies) . ) Tooth-Size Indicator (Trubyte. Vol. F. Dentsply) . 1279-1283. Restoring esthetics and anterior guidance in worn anterior teeth: A conservative multidisciplinary approach. 2000. September.Reabilitação protética fixa em bruxómanos Anexo 3 Anexo 3 – adaptado de (Mcintyre. J Am Dent Assoc. 131.41 - . de/typo3/index.php?id=1173) Chu's Aesthetic Crown Proportion Gauge .Reabilitação protética fixa em bruxómanos Anexo 4 Anexo 4 – adaptado de (http://www.hu-friedy.42 - . 87:593-7. e com uma abertura no compasso de 10 cm determina-se a altura das cúspides vestibulares dos dentes mandibulares. R. C.Reabilitação protética fixa em bruxómanos Anexo 5 Anexo 5 – adaptado de (Lynch. Prosthodontic management of the curve of Spee: Use of the Broadrick flag. Note-se a extrusão do primeiro molar mandibular esquerdo.) Broadrick Flag A ponta do compasso é colocada no centro dos dois segmentos de curva desenhados. J Prosthet Dent. 2002.43 - . 2002. & McConnell. e a cúspide mesial do segundo pré-molar mandibular esquerdo está abaixo da curva . 44 - . 18: 47-57. 1998. Int J Periodont Rest Dent.) Broadrick Wax Cutting Blade . Restoration os the severely worn dentition using a systematized approach for a predictable prognosis.Reabilitação protética fixa em bruxómanos Anexo 6 Anexo 6 – adaptado de (Stewart B.