DislipidemiasCentro Universitário Unirg Faculdade de Medicina Internato em Clínica Médica Interno: Rafael Rodrigues Gurupi, novembro de 2010 Conceitos: Lipoproteínas são aglomerados de lipídios e proteínas utilizados para facilitar o transporte de lipídios pelo plasma E quem são os lipídios? São os fosfolípides, o colesterol, os triglicérides (TG) e os ácidos graxos Introdução Dislipidemia, ou hiperlipidemia é a elevação anormal dos níveis séricos de colesterol (hipercolesterolemia) e/ou triglicerídeos (hipertrigliceridemia). Pode ser devido a uma desordem genética primária, influências ambientais secundárias a outras condições clínicas ou ambas E o que fazem? Os fosfolípides formam a estrutura básica das membranas celulares O colesterol é precursor dos hormônios esteróides, dos ácidos biliares e da vitamina D. Além disso, como constituinte das membranas celulares, o colesterol atua na fluidez destas e na ativação das enzimas aí situadas Os triglicérides são formados a partir de 3 ácidos graxos ligados a uma molécula de glicerol e constituem uma das formas de armazenamento energético mais importante no organismo, depositados nos tecidos adiposo e muscular. Os ácidos graxos podem ser classificados como saturados (sem duplas ligações entre seus átomos de carbono) e como mono ou polinsaturados, de acordo com o número de ligações duplas na sua cadeia. Assim como o óleo não se mistura com a água, os lípides não podem ser transportados livremente pelo plasma, onde a água é um componente predominante. Assim, as lipoproteínas assumem essa função, transportando lípides pelo plasma Os complexos mais simples são formados pelos AGL com albumina, que os transporta dos adipócitos periféricos aos outros tecidos O restante dos lipídios plasmáticos é transportado em complexos de lipoproteínas. As lipoproteínas são estruturas esféricas que contêm em seu centro lipídios hidrófobos (ésteres de colesterol e triglicérides, além de vitaminas lipossolúveis) e perifericamente, uma monocamada que contém lipídios anfofílicos (semelhantes a detergentes), principalmente fosfolipídios e colesterol livre Incrustadas ou no interior ou na superfície da monocamada estão as apolipoproteínas. Além da função de carreadoras, elas têm efeitos sobre reações enzimáticas e e interações com receptores que as tornam fundamentais no metabolismo lipídico. Classificação das lipoproteínas: São classificadas de acordo com sua densidade, verificada em um processo de ultracentrifugação Um segundo sistema de classificação originalmente proposto há muitos anos classificavas as lipoproteínas de acordo com a função exercida pelas apolipoproteínas em sua monocamada Um sistema de classificação mais antigo classificava as mesmas de acordo com seus padrões eletroforéticos Sendo assim, existem 4 grandes classes de lipoproteínas separadas em 2 grupos: As ricas em TG, maiores e menos densas, representadas pelos quilomícrons e pela VLDL As ricas em colesterol de densidade baixa (LDL) e de densidade alta (HDL) Existe também uma classe de lipoproteínas de densidade intermediária (IDL), e a lipoproteína (a) [Lp(a)], que resulta de uma ligação covalente de uma partícula de LDL à apo (a). Funções: Quilomicron (QM): são as maiores lipoproteínas. Rica em triglicerídeos, transporta-os do intestino até a circulação VLDL: rica em triglicerídeos, transporta-os do fígado à circulação IDL: produto resultante da remoção de triglicerídeos do VLDL. Possui tanto triglicerídeos quanto colesterol. LDL: produto resultante do IDL, rica em colesterol. Conhecida como µmau¶ colesterol. HDL: retira colesterol dos tecidos periféricos e os conduz até o fígado. Conhecida como µbom¶ colesterol Apolipoproteínas Apo B: É uma proteína de peso molecular alto que se comporta como proteína intrínseca da membrana. A Apo B não migra de uma lipoproteína à outra. A VLDL contém a apoB100 (que também aperece em seu remanescente, a LDL) O quilomicron contém a apoB-48 Ambas as formas contêm domínio ligante para a Lipoproteína lipase. A apoB100 tem outro domínio para ligação de receptor de LDL Apolipoproteínas C: se equilibram entre as lipoproteínas. Há 4 espécies distintas: I, II, III e IV. A apoCII é um co-fator necessário para a lipoproteína lipase Apolipoproteínas E: há 2 tipos (3 e 4), que juntas com a apoB100, interagem com alguns receptores (B-100:receptores E). A isoforma 2 não possui essa propriedade Apolipoproteína A-1: é a principal apolipoproteína da HDL. É a mais abundante no soro humano (125 mg/dl) e é um co-fator para a LCAT Apolipoproteína A-II: importante constituinte da HDL. Forma dímeros com a apoE Apolipoproteína D: proteína intensamente glicosilada que é envolvida com a LCAT no transporte centrípeto de colesterol Apolipoproteína A-IV: associada principalmente aos quilomícrons Proteína Lp(a): forma um dímero com a apoB100 em espécies de lipoproteínas semelhantes à LDL Fisiologia Absorção de gordura da dieta; secreção de quilomícrons: Glicerídeos parciais e ácidos graxos da dieta formam micelas e são absorvidos pelas células epiteliais intestinais Parte do colesterol da dieta absorvido junto com as micelas é esterificado pelo sistema ACAT (acil-CoA:colesterol acetiltransferase) e parte aparece como colesterol livre nas monocamadas superficiais dos quilomicrons Gotículas de triglicerídeos que contêm pequenas quantidades de ésteres de colesterol formam-se nas vesículas do aparelho de Golgi Os fosfolipídeos e o colesterol livre formam uma monocamada superficial São acrescentadas apoB-48, apo AI e apoAII e o quilomícron nascente emerge do espaço linfático extra-celular O novo quilomicron é transportado através dos linfáticos intestinais até o ducto torácico e daí para corrente sanguínea Formação das VLDL: O fígado exporta triglicerídeos para os tecidos periféricos nos centros da VLDL Esses TGL são sintetizados no fígado a partir dos ácidos graxos livres abstraídos do plasma a de ácidos graxos sintetizados de novo. A liberação de VLDL pelo fígado é aumentada por qualquer condição que resulte em aumento do fluxo de AGL para o fígado na ausência de aumento de cetogênese. Aumento da ingestão calórica, ingestão de etanol e a administração de estrogênio estimulam a liberação de VLDL pelo fígado Hidrólise pela Lipase Lipoprotéica: AG derivados de TG de quilomicrons e VLDL são entregues aos tecidos periféricos através de uma via comum que envolve a hidrólise pela Lipoproteína Lipase (LPL) A LPL encontra-se expressa no endotélio capilar no coração, músculo esquelético, tecido adiposo, glândula mamária e outros tecidos. Assim a hidrólise dos TGL ocorre no compartimento vascular Regulação biológica da LPL: Com a secreção de insulina pela alta da glicemia, a atividade da LPL aumenta, aumentando o armazenamento de ácidos graxos no tecido adiposo Igualmente, com jejum prolongado a atividade da LPL diminui, impedindo o armazenamento de ácidos graxos Um co-fator necessário é a apoCII Formação dos remanescentes das lipoproteínas: A hidrólise pela LPL provoca uma diminuição do diâmetro do núcleos de triglicerídeos das VLDL e dos QM Lipídios da monocamada são transportados para a HDL, assim como as apoC, apoE, apoAI e apoAII Os produtos dessa série de modificações são as lipoproteínas remanescentes Destino dos remanescentes das lipoproteínas: Os remanescentes dos quilomicrons são removidos do sangue por endocitose mediada por receptores no fígado ( recep. B100-E) O colesterol provindo dos remanescentes dos quilomicrons é o principal mediador do feedback da biossíntese de colesterol pelo fígado. Alguns remanescentes da VLDL são removidos do sangue através dos receptores B100-E e são degradados Aqueles que escapam da remoção são transformados em LDL Catabolismo das LDL: Receptores B100-E expressos em hepatócitos se ligam à proteínas apoB e apoE da LDL A LDL sofre endocitose pelo hepatócito, fica retida em uma vesícula que se funde com lisossomos O núcleo da LDL sofre hidrolização e é produzido colesterol livre Esse colesterol livre atua em feedback negativo suprimindo a atividade da HMG-CoA redutase, consequentemente reduzindo a biossíntese de colesterol pelo fígado O colesterol em excesso é armazenado pelo sistema ACAT A entrada de colesterol pela LDL leva a uma regulação decrescente dos receptores da LDL Metabolismo das lipoproteínas de alta densidade: As partículas de HDL são formadas no fígado, no intestino e na circulação e seu principal conteúdo protéico é representado pelas apoAI e apoAII O colesterol livre em excesso e fosfolipídeos de monocamadas de QM e VLDL são transferidos às HDL pela proteína de transferência de fosfolipídeos (PLTP) O colesterol livre adquirido pela HDL é esterificado pela LCAT Obs: a LCAT é produzida no fígado. Portanto, em doenças hepáticas essa enzima está reduzida, e os níveis de colesterol livre nas lipoproteínas e nas hemácias aumenta. As células em alvo, presentes em doenças hepáticas, são na verdade hemácias com impregnação de colesterol livre em suas membranas. Papéis metabólicos da HDL: Transporta apoC para QM e VLDL nascentes Assim como as LDL, liberam colesterol para o córtex das glândulas supra-renais e gônadas, para sustentar a esteroidogênese Recebem ésteres de colesterol e os transporta ao fígado ± transporte reverso de colesterol Ainda não se sabe exatamente como é o processo de catabolismo das HDL Universidade Federal Fluminense ± UFF 2008 Considerem-se as afirmativas abaixo: 1. 2. 3. 4. 5. Na avaliação sérica dos lipídios séricos de um paciente, a conduta mais correta é solicitar uma eletroforese de lipoproteínas e, caso esta apresente alteração, deve-se avaliar os níveis de colesterol e de triglicerídeos A hidrólise dos triglicerídeos que fazem parte do VLDL no plasma é feita pelas lipases lipoprotéicas (hepática e extracelular) A enzima LCAT promove a hidrólise dos triglicerídeos que fazem parte dos quilomicrons O ingresso de VLDL intacta nos triglicerídeos provê parte do suprimento destes para as células periféricas Dietas ricas em ácidos graxos saturados aumentam o colesterol plasmático por reprimir a síntese de receptores LDL a) b) c) d) e) Assinale a combinação de afirmativas corretas: I, II e III I, II e IV I e IV II e IV III, IV e V Bases fisiopatológicas das dislipidemias primárias O acúmulo de QM e VLDL no compartimento plasmático resulta em hipertrigliceridemia e decorre da diminuição da hidrólise de TG pela LPL ou aumento da síntese de VLDL O acúmulo de lipoproteínas ricas em colesterol como a LDL no compartimento plasmático resulta em hipercolesterolemia Podem ser resultado de alterações genéticas que levam à modificações nos receptores de LDL ou no gene da apoB100 Aterosclerose É uma doença inflamatória crônica de origem multifatorial que acomete a camada íntima de artérias de grande calibre e médio calibre Sua grande característica são as placas de ateroma (na camada íntima) Essas placas contêm em seu interior um cerne lipídico, células inflamatórias mononucleares e células musculares lisas produtoras de colágeno O principal local de formação são as bifurcações arteriais Na aterosclerose, o primeiro passo é agressão ao endotélio vascular devido a alguns fatores de risco como elevação de IDL, LDL, VLDL, remanescentes de QM, hipertensão arterial e tabagismo. Essa agressão leva à disfunção do endotélio e ao aumento da permeabilidade da camada íntima à lipoproteínas plasmáticas como a LDL Essas lipoproteínas começam a se depositar na parede do vaso O segundo passo é a oxidação de partículas LDL e com isso, a expressão de partículas de adesão leucocitária (ex: VCAM-1) na parede do endotélio, que capturam monócitos e linfócitos O endotélio passa a produzir também citocinas que atraem os monócitos para o espaço subendotelial Esses monócitos, agora chamados de macrófagos, começam a captar as LDL oxidadas , quando recebem um novo nome: células espumosas O acúmulo de lipídios e células espumosas na camada íntima caracteriza as estrias gordurosas (achado comum em indivíduos entre 15 e 35 anos) O processo tende a progredir a partir dos 30 anos(desenvolvimento de outras morbidades) levando à formação de placas de ateroma As placas de ateroma contém tecido fibroso, produzido por células musculares lisas modificadas (miócitos modificados), que passam a envolver o cerne de lipídos. Essas células são originárias da camada média, quando migram para a camada íntima por ação de citocinas e fatores de crescimento liberados pelos leucócitos, células endoteliais e pelos próprios miócitos As placas de ateroma podem ser estáveis ou instáveis Nas placas estáveis predominam as fibras colágenas, com a formação de uma capa fibrosa espessa. Elas não se rompem, mas podem crescer gradativamente até obstruir o lúmem da artéria As placas instáveis, por sua vez, apresentam atividade inflamatória intensa, núcleo lipídico proeminente e frágil capa fibrótica. Tudo isso aumenta o risco de sua ruptura e exposição de material lipídico altamente trombogênico Pancreatite Níveis muito altos de triglicérides no plasma estão associados ao risco de pancreatite aguda Os triglicérides concorrem para a liberação de ácidos graxos livres e lisolecitina no leito capilar do pâncreas Quando a concentração destes lipídios ultrapassam a capacidade de ligação da albumina, podem lisar as membranas das células parenquimatosas, iniciando uma pancreatite química Os pacientes que tiveram crises anteriores de pancreatite parecem estar sob risco maior A pancreatite pode ser evitada pela rápida redução dos níveis de triglicerídeos no soro, o que geralmente pode ser realizado pela restrição rigorosa de gordura na dieta Casos mais ameaçadores exigem alimentação parenteral com glicose por alguns dias. Pode evoluir também para pancreatite hemorrágica fatal, pseudocistos, insuficiência exócrina pancreática ou o comprometimento da capacidade insulinogênica Avaliação laboratorial das dislipidemias O perfil lipídico é definido pelas determinações bioquímicas do CT, HDL-c, LDL-c após jejum de 12-14 horas O LDL-c pode ser calculado pela equação de Friedewald (LDL-c= CT- HDL-c ± TG/5) TG/5 representa VLDL-c Em pacientes com hipertrigliceridemia (TG> 400mg/dL), hepatopatia colestática crônica, diabetes melito ou síndrome nefrótica, a equação é imprecisa A determinação do perfil lipídico deve se feita sob as seguintes condições: Dieta habitual, estado metabólico, peso estáveis por pelo menos 2 semanas antes da realização do exame Evitar ingestão de álcool e atividade física vigorosa nas 72 e 24 horas que antecedem o exame, respectivamente Obs: Não HDL-c: a contagem dessas frações de lipoproteínas é importante em indivíduos com hipertrigliceridemia > 400 mg/dL. Em outras palavras, além do LDL-c, outras partículas como a IDL e a VLDL também são protagonistas da formação de placas de ateroma Aliança Saúde ± PUC ± PR ± Clínica Médica 2009 Em qual das situações abaixo a fórmula de Friedewald para cálculo do LDL é imprecisa, segundo a IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia? Paciente com triglicérides de 300mg/dL Paciente portador de coronariopatia crônica Paciente com triglicérides de 40mg/dL Paciente com HDL de 84 mg/dL Paciente portador de diabetes melito a) b) c) d) e) Classificação das dislipidemias As dislipidemias primárias podem ser classificadas genotipicamente ou fenotipicamente (análise bioquímica) Nas genotípicas se dividem em monogênicas e poligênicas A classificação fenotípica considera valores do CT, LDL-c, TG, HDL-c e compreende 4 tipos principais bem definidos 1. 2. Hipercolesterolemia isolada: Elevação isolada do LDL-c ( 160mg/dL) Hipertrigliceridemia isolada: Elevação isolada de TG (150 mg/dL), que reflete o aumento do volume de partículas ricas em TG como VLDL, IDL e QM. O valor do não-HDL-c pode ser usado nessa situação 3. Hiperlipidemia mista: Valores aumentados de ambos LDL-c (160mg/dL) e TG (150mg/dL). Pode-se usar também o nãoHDL-c como indicador e meta terapêutica. Nos casos com TG 400mg/dL, quando o cálculo do LDL-c pela fórmula de Friedewald é inadequado, considerar-se hiperlipidemia mista se o CT for 200mg/dL 4. HDL-c baixo: Redução do HDL-c (homens < 40mg/dL e mulheres < 50 mg/dL) isolada ou em associação com aumento de LDL-c ou de TG Classificação usada pela OMS, pela Sociedade Européia de aterosclerose e pelo NCEP (National Cholesterol Education Program) Perfil lipídico Dislipidemia primária Hipercolesterolemia isolada (elevação isolada do LDL-c 160 mg/dL Hipercolesterolemia familiar Defeito familiar da apoB100 Hipercolesterolemia poligênica Hipercolesterolemia autossômica recessiva Hiperlipidemia familiar combinada Abetalipoproteinemia Sistosterolemia familiar Hiperlipidemia Hipertrigliceridemia isolada (elevação isolada do TGL150 mg/dL) Dislipidemia mista (elevação do LDL e TGL) HDL-c baixo isolada ou associada à elevação de LDL-c ou Tg familiar isolada Hipertrigliceridemia familiar hiperquilomicronemia Disbetalipoproteinemia (ou tipo III) Hiperlipidemia familiar combinada Deficiência de apo AI Doença de Tangier Síndromes familiares de deficiência de LCAT Doença de Niemann-Pick Dislipidemias secundárias: Mais importantes e freqüentes na prática clínica. As principais causas são diabetes, hipotireoidismo e alcoolismo. Estratificação de riscos e metas lipídicas para prevenção e tratamento da aterosclerose Um evento coronariano agudo é a primeira manifestação da doença aterosclerótica em pelo menos metade dos indivíduos com essa complicação Pra prevenção desse evento, é necessário a identificação dos fatores de risco em pacientes, calculados em algoritmos mais a potenciação causada por sinergismo entre esses fatores Dentre os algoritmos, o Escore de Risco de Framingham é o mais indicado. Ele estima a probabilidade de ocorrer infarto do miocárdio ou morte por doença coronariana no período de 10 anos em indivíduos sem diagnóstico prévio de aterosclerose clínica Colocar aqui a tabela de FRamingham Estratificação de risco Fase I: presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes o primeiro passo para estratificação é a identificação de manifestações clínicas da doença aterosclerótica ou de seus equivalentes, como a presença de diabetes tipo 1 ou 2 O mais claro identificador de risco é a manifestação prévia da própria doença Indivíduos assim identificados possuem risco maior que 20% em 10 anos de apresentar novos eventos cardiovasculares Critérios para identificação de pacientes com alto risco de eventos coronarianos (fase 1) Doença arterial coronária manifesta atual ou prévia (angina estável, isquemia silenciosa, síndrome coronária aguda ou cardiomiopatia isquêmica) Doença arterial cerebrovascular (acidente vascular cerebral isquêmico ou ataque isquêmico transitório) Doença aneurismática ou estenótica da aorta abdominal ou seus ramos Doença arterial periférica Doença arterial carotídea (estenose maior ou igual a 50%) Diabete melito tipo 1 ou 2 Fase 2: Escore de risco Entre os indivíduos sem doença aterosclerótica significativa, pode-se estimar pelo ERF aqueles de baixo risco e de alto risco Para indivíduos identificados como risco intermediário pelo ERF, maior atenção deve ser dada aos fatores agravantes, para aperfeiçoar a acurácia do ERF nestes indivíduos. Síndrome metabólica Está presente em indivíduos que apresentam dislipidemias ( HDL-c, TG, partículas de LDL densas, hiperlipidemia pós-prandial), resistência à insulina e HAS O maior risco está associado ao depósito de gordura na região mesentérica Para o diagnóstico é necessário presença de gordura abdominal mais 2 ou mais critérios elaborados pela IDF O ERF deve ser aplicado a qualquer indivíduo com Síndrome metabólica que não apresentem doença aterosclerótica Em qualquer categoria de risco no ERF, a síndrome metabólica constitui um fator agravante Fase III - Fatores agravantes As estimativas de risco pelo ERF são menos precisas para indivíduos de risco intermediário (nos quais ocorre a maioria dos eventos), na avaliação do risco cardiovascular de curto prazo, nos jovens e nas mulheres Portanto, foram propostos agravantes, que elevam o indivíduo para a categoria de risco imediatamente superior Fase IV ± metas terapêuticas e reavaliação do risco Todos os pacientes com dislipidemia e aqueles com risco cardiovascular aumentado devem iniciar medidas não farmacológicas (mudanças no estilo de vida ± MEV) Tratamento farmacológico: deve ser iniciado naqueles de risco baixo (6 meses após) ou intermediário (3 meses após) que não atingiram as metas com MEV Indivíduos de alto risco: medidas não farmacológicas e hipolipemiantes devem sr usado concomitantemente Em indivíduos com doença aterosclerótica significativa, a obtenção de LDL-c 70mg/dL traz redução adicional da incidência de eventos cardiovasculares. A IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose recomenda a meta de LDL-c 70mg/dL para todos os indivíduos com doença aterosclerótica significativa Tratamento não medicamentoso das dislipidemias e medidas de prevenção da aterosclerose Terapia nutricional da hipercolesterolemia Cessação do tabagismo: Entre os métodos, os mais efetivos são: Abordagem cognitivo-comportamental Farmacoterapia (nicotínica e não nicotínica) A terapia de reposição da nicotina aumenta significativamente as taxas de cessação do fumo, mas deve ser utilizada com cautela em pacientes com doença cardiovascular onde a atividade simpática induzida pelo fármaco possa ser exacerbada Os medicamentos não nicotínicos são bupropiona, nortriptilina, vareniclina e a clonidina Tratamento medicamentoso das dislipidemias Os hipolipemiantes devem ser empregados sempre que não houver efeito com MEV ou quando não se pode esperar pelos efeitos das MEV A escolha da classe terapêutica esta condicionada ao tipo de dislipidemia presente Medicamentos que atuam predominantemente na colesterolemia Estatinas ou inibidores da HMG-CoA redutase São indicadas na hipercolesterolemia isolada. Podem ser administradas em associação Inibem a síntese intracelular de colesterol Conseqüentemente aumenta a expressão de receptores LDL nos hepatócitos, que então removem mais VLDL, IDL e LDL da circulação para repor o colesterol intracelular LDL-c de 15 a 55% em adultos, TG de 7 a 28% e HDL de 2 a 10% As estatinas reduzem a mortalidade cardiovascular e a incidência de eventos isquêmicos coronários agudos, necessidade de revascularização do miocárdio e AVC Devem ser administradas por via oral 1x ao dia, à noite para os fármacos de meia vida curta e em qualquer horário para os fármacos com meia vida maiores Para identificar efeitos adversos: fazer dosagem de níveis basais de creatinofosfoquinase e transaminases e repetição a cada aumento de dose e reavaliação Devem ser suspensas se: aumento progressivo da CK, da CK 10X o LSN e persistência de dores musculares Aumento de 3X o LSN de transaminases requer avaliação clínica para suspensão de estatinas Ezetimiba: É um inibidor da absorção de colesterol que atua na borda em escova das células intestinais inibindo a ação da proteína transportadora de colesterol É usada em associação com estatinas, potencializando a redução do LDL-c. Essa associação é usada quando há um aumento persistente dos níveis de LDL-c É usada VO (10MG) 1X ao dia em qualquer horário Resinas de troca: Reduzem a absorção intestinal de sais biliares e, conseqüentemente de colesterol. Seu efeito redutor do LDL-c pode ser potencializado pelo uso de estatinas. Apresentação: colestiramina 4 gramas E.C.: se relacionam ao aparelho digestivo Diminui a absorção de vitaminas A, D, E e K. Suplementação desses elementos em crianças e eventualmente em adultos, pode ser necessária Pode aumentar os triglicérides, devido ao estímulo à produção VLDL no fígado e por isso deve ser evitado em hipertrigliceridemias com níveis > 400mg/dL Qualquer medicamento concomitante deve ser usado 1 hora antes ou 4 horas após a administração das resinas Medicamentos que atuam predominantemente nos TG: Hipertrigliceridemia isolada: são indicados fibratos, em segundo lugar o ácido nicotínico ou a associação de ambos Pode ser usado também o ômega-3 isoladamente Obs: no caso de hiperlipidemia mista, o nível de triglicérides deverá orientar como o tratamento será iniciado HM: caso TG > 500mg/dL deve iniciar fibrato adicionando se necessário, ácido nicotínico ou ômega-3 Prima-se por impedir o surgimento da pancreatite Se desejar reduzir a hipercolesterolemia, associar estatinas* Fibratos: Agem estimulando receptores nucleares denominados PPAR- , que estimula a produção e ação da LPL, redução da apo CIII, e aumento da apo AI (aumento do HDL) É infreqüente a ocorrência de efeitos colaterais levando a necessidade de tratamento. Rabdomiólise tem sido descrita nos casos de associação com estatinas Ácido nicotínico: Reduz a ação da lipase tecidual nos adipócitos, levando à menor liberação de ácidos graxos na corrente sanguínea Como conseqüência, reduz a síntese de Tg pelos hepatócitos o LDL em 15 a 35%, HDL-c 15 a 35% e o TG 20 a 50% O ácido nicotínico pode ser usado em pacientes com HDL-c baixo isolado, mesmo sem hipertrigliceridemia associada. Pode ser usada como alternativa aos fibratos + estatinas ou associado a esses fármacos (hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, dislipidemia mista) Para evitar os efeitos colaterais recomenda-se dose inicial de 500 mg/dia com aumento gradual para 750 e 1000 mg com intervalos a cada 4 semanas, buscando atingir doses de 1 a 2 gramas O efeito sobre o perfil lipídico é atingido com vários meses de tratamento Aumento da HbA1c foi verificada com doses de 1 a 1,5 grama, por outro lado, essa mesma dosagem contribuiu para aumento do HDL-c Ácidos graxos ômega-3: São derivados de óleo de peixes proveniente de águas frias e profundas. Reduzem a síntese hepática dos TG Doses de 4 a 10 g ao dia reduzem os triglicérides e aumentam discretamente o HDL-c, mas podem aumentar o LDl-c Em portadores de DAC, o uso de 1 g ao dia de ômega-3 em cápsulas reduziu o risco de eventos cardiovasculares em 10% Portanto: podem ser usados em hipertrigliceridemia e em substituição a fibratos, niacina ou estatinas em pacientes intolerantes Caso clínico Joelma Paixão de 39 anos, branca, do lar, procura endocrinologista para tentar emagrecer. Desde que descobriu ser hipertensa há três anos, faz uso regular de enalapril 10mg ao dia. Relata ainda consumir duas refeições ao dia baseadas em massas, arroz, feijão e carne vermelha. Passa a maior parte do tempo em casa assistindo à TV e corre uma vez por semana em torno da sua casa. Exames: Eupnéica PA: 136/80 mmHg, FC: 90 bpm, peso: 85 Kg, altura: 1,60 m Laboratoriais: glicemia de jejum: 112mg/dL, CT: 220mg/dL TG: 300mg/dL HDL-c: 35mg/dL LDL-c: 128mg/dL 1. 2. 3. 4. De acordo com o quadro, em que classificação de risco cardiovascular esta paciente se encontra? Quais são os alvos terapêuticos para ela? Quais seriam as medidas terapêuticas iniciais? O que mudaria se os triglicerídeos fossem de 600mg/dL? Bibliografia SPOSITO, Andrei C. et al . IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose: Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, 2010 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066782X2007000700002&lng=en&nrm=iso>. access on 23 Nov. 2010. doi: 10.1590/S0066-782X2007000700002.