Maco - Gómez DISFUNCIONES TEMPOROMANDIBULARES: ETIOLOGIA Y ETIOPATOGENIA INTRODUCCIÓN: Es un tema complejo, aún existe mucha controversia.El que no conoce la función normal (morfofisiología) no puede diagnosticar ni tratar la función alterada (disfunción). SISTEMA ESTOMATOGNATICO Es la unidad morfofuncional del territorio cráneo cervico facial, dentro de sus funciones encontramos : - masticación - deglución - fonoarticulación - degustación - respiración COMPONENTES DEL SE: - sistema neuromuscular: músculos + componente neural, encargado de la motricidad del sistema. No escomo un arti9culador ya que este careced un oponente motodinámico - las ATMs: articulan un hueso impar y móvil con la fosa craneal media. Su función es guiar el movimiento - la oclusión dentaria: guía los movimientos mandibulares contactantes - el periodonto Podríamos decir que los movimientos mandibulares están dirigidos por los 4 componente fisiológicos básicos El siguiente cuadro dice que el DE puede estar en 3 estados: En el estado de ortofunción el SE presenta una armonía, un equilibrio morfofuncional entre sus 4 componentes fisiológicos básicos.el sistema esta trabajando en una zona de respuestas tisulares fisiológicas, o sea que la propia forma normal de la estructura, por ejemplo la articulación, permite realizar movimientos mandibulares normales En cambio en la patofunción sinónimo de disfunción existe una desarmonía, un desequilibrio funcional del sistema. el sistema está trabajando en una zona de respuestas tisulares patológicas o sea el sistema presenta sintomatología Ortofunción Adaptación Patofunción Zona de respuestas tisulares patológicas Zona de respuestas tisulares Zona de respuestas fisiológicas patológicas subliminales Estructurales: por ejemplo hipertrofia muscular (por sobrefunción). funcional RCF PI PMC ORTOFUNCION: Ahora vamos a hablar de patofunción. como el bruxismo En esta parte de normalidad funcional la RCF. desarmonía o de zona de repuestas tisulares patológicas DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR O TM Hay distintas maneras de nombrarlos: Síndrome de disfunción doloroso TM: un otorrinolaringólogo describe la relación entre la oclusión dentaria. la articulación con dolores de oído.esto quiere decir que el individuo no siente su sistema (igual como el corazón) el paciente debe realizar sus funciones sin percibir lo que está ocurriendo El estado de normalidad funcional representa al mecanismo de armonía morfofuncional fisiológica o equilibrio fisiológico de normofunción que contempla todos los mecanismos de adaptación para mantener el equilibrio funcional de él *Mecanismos de adaptación: .Funcionales: ejemplo masticar por un lado .Armonía morfofuncional NM ATM OCL P Armonía morfofuncional inestable Desarmonía morfofuncional NORMALIDAD FUNCIONAL: Comprende el equilibrio fisiológico y estado de adaptación entre los distintos componentes tisulares del SE. así como mantener la salud y la confortabilidad . con el objeto de cumplir con las funciones de este. la PI y la PMC son factores que debemos tener siempre en cuenta al hablar de norm.Conductuales: ejemplo aprender a no tener parafunciones. y la cefaleas TTM: trastornos temporomandibulares terminología moderna DTM: disfunción TM Pero todavía de mantiene en muchos artículos la denominaciones de disfunción cráneo mandibular o desordenes TM Definición de TTM: es un estado del SE en que hay un trastorno funcional es producto de una desarmonía morfofuncional de los distintos componentes fisiológicos básicos del sistema . o una pieza que migre evitando el trauma oclusal . - trastornos músculo esquelétales: el sistema motor mandibular presenta trastornos en la musculatura y/o las articulaciones.del oído . que compromete su musculatura. por que el dolor además es heterogéneo entre las personas (un paciente es diferente a otro). así como sus estructuras anexas.cefaleas *es decir la variedad de dolor es muy heterogéneo.a nivel dentario (a nivel de la oclusión) .articular . o puramente miogénicos sino que una presencia de ambos. a las articulaciones TM.en el cuello (esternocleidomastoideo) . las articulaciones o ambas. Significa que hay una lesión o daño de los componente NM y/o ATM.muscular .en ambos . esto está representado por una zona de respuestas tisulares patológicas fundamentalmente la presencia de dolor orofacial (principal causa de consulta) y también por la perturbación funcional del sistema (la otra causa de consulta) por ejemplo que el paciente presente un bloqueo de la apertura o del cierre. La repercusión que pueden tener estos dolores pueden no estar asociados al SE pero sí estar asociados a estructuras anexas como son los músculos cervicales Al hablar de TTM es importante que sepamos que hay dos categorías de diagnóstico importantes: Miogénica tiene su fuente de dolor en los músculos Artrogénica fuente de dolor y perturbación principal en la ATM. estas perturbaciones son microtraumas que afectan principalmente a los tejidos blandos o conectivos asociados: tendones por ej definiciones: Glaros (1983): los TTM son una condición heterogénea de manifestaciones caracterizada principalmente por dolor orofacial y/o disfunción mandibular Okeson : es un término colectivo (que colecciona mucho) que comprende un set de signos y síntomas clínicos que involucran a los músculos masticatorios . Comprende un conjunto de signos y síntomas clínicos heterogéneos que se caracteriza principalmente por la presencia de dolor cráneofacial y perturbaciones de la dinámica mandibular El dolor del paciente puede ser: . o pacientes con un ruido. a las estructuras asociadas o a ambos Actualmente en el glosario de disfunción y oclusión: “estado o condición patofisiologica del SE asociada a desordenes músculo esquelétales de la mandíbula. Las flechas indican que no existen pacientes puramente artrogénicos. siendo la más predominante la que guía el teratamiento ARTROGENICA DISFUNCIÓN . DOLOR TEMPOROMANDIBULAR Dolor usualmente localizado en la zona preauricular y/o zona de la articulación. existen dolores orofaciales que no son causa de trastornos como por ejemplo . así como en las ATMs . en proporciones variables de 7:1 a 3:1 Se ha descubierto que la cantidad de mujeres afectadas va en relación a la cantidad de depresiones - . esto puede confundir el Dx con una DTM . acompañado frecuentemente de cefaleas crónicas .6 – 7% de la población no paciente adulta no paciente que presenta signos y síntomas acude por una real necesidad de tratamiento . (academia de dolor orofacial 1996) EPIDEMIOLOGIA Signo clínico: hallazgo clínico objetivo de una manifestación patológica descubierto en un examen físico Síntoma: es una evidencia subjetiva de un sínd. dolor periauricular. Generalmente lleva ruidos asociados.. asimetrías del movimiento. Generalmente agravado por la masticación. ruidos articulares Estos bajan a 33% de la misma población cuando se trata de un síntoma disfuncional: dolor mandibular. La mayoría de los pacientes presentan ruidos asociados o limitación o asimetría. articular.este es el mismo % de depresión que existe en la población Entre los pacientes disfuncionales de una población general se ha encontrado una prevalencia de 31% de desordenes articulares y 47% de desordenes musculares.dolor periodontal Hay otros tipos de dolores orofacial que no son ni por disfunción ni por dolor dentario donde tenemos los del libro. dolor a la palpación.alteración de la dinámica mandibular que se manifiesta como hipometría (disminución de ella) o hipermetría (hipermovilidad mandibular). sobre todos caries a nivel posterior. O sea hay más miogénicos que artrogénicos Además la prevalencia aumenta entre los 20 y 40 años Afectan más a mujeres que a hombres.dolor orofacial durante la función y el reposo. patológico descubierta durante la anamnesis Los estudios epidemiológicos muestran una prevalencia de 40 – 75% de por lo menos un signo clínico de disfunción. en poblaciones adultas de no pacientes (población que acude o no a la clínica por un TTM). limitación de la apertura Solamente el 3. Tipos de dolor orofacial: no siempre la causa es una DTM.durante el examen clínico: a la palpación hay dolor en la musculatura estomatognática.MIOGENICA SEMIOLOGIA BASICA: Tríada clínica clásica: debe estar presente para hablar de TTM . estas pueden ser movimientos mandibulares anormales..dolor dentario: muchas veces la pieza proyecta el dolor a la musculatura o a la articulación. como en todas las enfermedades: .Otro estudio se realizo con personas entre 12 y 18 años: . o sea el estrés y también tiene que ver con el género de la persona.F. y que al superar la capacidad adaptativa del sistema.entre 12 y 13 años hay poca prevalencia . Desencadenantes: son los que causan el inicio de una enfermedad gracias a un factor predisponente 3) F.Factores predisponentes .la prevalencia aumenta a medida que aumenta la edad .F. El círculo verde es el factor neuromuscular que representa las parafunciones. endocrinos. esto le da heterogeneidad.en todos los grupos de edad predomina la cantidad de mujeres enfermas sobre los hombres ETIOLOGÍA La etiología de los trastornos o desordenes TM permanece hasta hoy en día en controversia. Desencadenantes . Perpetuantes: intervienen en la curación o acrecientan la progresión del caso disfuncional factores predisponentes: Existe relación de TTM con varios síndromes neurológicos. vasculares *hay una lista de estos 3 tipos de factores un los apuntes que dejaron!! P A R A F U N C. Se cree que la etiología es multifactorial. Perpetuantes No se ha conseguido una unificación en cuanto al grado de importancia de cada factor 1) Factores predisponentes: Son aquellos que determinan un terreno adecuado para establecer la enfermedad y que aumentan el riesgo de contraer disfunción 2) F. Factores estructurales Sobrecarga Patología articular TTM NM Factores Psicológicos Estrés Género *Estos 3 círculos etiológicos están presentes siempre en un TTM. Entonces la disfunción o rotura del equilibrio es provocada principalmente por una sobrecarga funcional mecánica del sistema que está representada por las parafunciones. El otro circulo es el factor psicológico. o sea la homeostasis del sistema es capaz de llevar a ese sistema a un trastorno funcional PARAFUNCION . El otro círculo son factores estructurales: oclusoarticulares o relación entra la oclusión y la articulación y los oclusomusculares o relación entre la musculatura y la oclusión dentaria Puede que alguno se manifieste más que otro y además en distinto grado. Estructural . sin acortamiento) de la musculatura mandibular y/o lingual en posiciones mandibulares generalmente fuera del rango normal o funcional. no funcionales e inconscientes.Cc si funcionan eficientemente el sistema no cae en una disfunción . Constituye microtraumas a repetición potencialmente dañinos para el SE Otra definición: “es una forma de actividad motora orofacial consistente en un trastorno o desorden periódico y estereotipado (que siempre se va a repetir igual) del movimiento mandibular contactante asociado a apriete o rechinamiento” Bruxismo céntrico . corresponden al bruxismo.TRAUMA EXTRINSECO DISFUNCIÓN = sobrecarga mecánica funcional del sistema HOMEOSTASIS En todo sistema biológico corresponde a lo que tiende recuperar el equilibrio una vez que ha sido alterado Mecanismos de adaptación de la homeostasis: . Durante estas parafunciones hay un desarrollo de tensión isométrica (tensión muscular máxima. Significa que la oclusión es como una válvula en la cual se concentra la tensión sobre el sistema El bruxismo es una parafunción oclusal que consiste en el apriete o rechinamiento repetitivo e inconsciente y no funcional de las piezas dentarias que puede causar atrición o trauma oclusal. Esto significa sobrecarga no funcionales que pueden ser de distinta duración e intensidad y de esta manera pueden o no superar los mecanismos de adaptación del sistema Disfunción ≠ parafunción No siempre las parafunciones desarrollan una disfunción.Es un habito oral parafuncional en forma de apriete o rechinamiento . solo la ocasionan cuando son superados los mecanismos de adaptación TIPOS DE PARAFUNCIONES Oclusales Orales propiamente tales Habituales son las parafunciones 1) Oclusales: son las que se generan por la oclusión dentaria.Conductual PARAFUNCIONES ORALES Se llama así a los patrones de actividad neuromuscular repetitivos. 3 los músculos de la parte baja del tronco Bruxismo excéntrico .mordedura de labio *presión lingual: presionar la lengua contra los dientes: se relaciona con una inestabilidad oclusal en céntrica (pctes con pocos puntos de contacto). pude ocasionar dolor y ardor lingual.mordedura de lengua o de mejilla . En las normofunciones estas fuerzas van de 17. va entre 20 y 25 kilos. En el caso de las parafunciones estas fuerzas oscilan entre magnitudes de 42. articular (TTM artrogénico).El mayor porcentaje de bruxismo excéntrico es protrusivo . 5 a 20 minutos. lo mismo ocurre al viajar en avión 2) Orales propiamente tales . acarrea mordida abierta anterior (al igual que la presión lingual y la interposición lingual) 3) Parafunciones habituales morder lápices. esto deja ciertos signos llamados bruxofacetas céntricas .7 a 2. en la parafunciones va de 30 minutos a 2 horas 50 min o 38. inflamación de las papilas e improntas linguales *mordedura de labio: queda una impronta de las mordeduras.6 a 33 veces la actividad de los músculos cervicales . etc (apoyar la mandíbula sobre la mano) dormir boca abajo cargando la mandíbula proyecciones mandibulares libres o no contactantes mascar chicle TEORIA DEL ESLABON DEBIL (1994) Dice que las fuerzas parafuncionales de intensidad severa y duración prolongada siempre van a llevar a manifestaciones patológicas ya sea en el componente neuromuscular (t.3 hasta 81 Kg. así se manifiesta las diferentes disfunciones. en la oclusión (bruxofacetas) y en el periodonto (trauma oclusal que lleva a la progresión de la enfermedad periodontal).incrementa de 1. pipas. De tipo Miogénico). Normalmente: las fuerzas mandibulares funcionales no son capaces de superar las medidas de adaptación del sistema . etc onicofagia (morderse las uñas) presión mandibular con la mano.4 a 1.succionar los dedos .Mientras conduce un 1% de la población bruxa excéntricamente.Habito oral parafuncional en forma de apriete y/o rechinamiento que se desarrolla primariamente en las trayectorias excursivas vis a vis y que determina bruxofacetas excéntricas . con el telefono.Se crean bruxofacetas excéntricas en las que a veces se aprecian islotes de dentina . - .se desarrolla dentro del área céntrica o del área intercuspal o del área habitual. O sea el más débil de los 4 será el más afectado. instrumentos musicales.incrementa 7.presionar la lengua contra el paladar o los dientes .48 horas además las últimas tienen mayor componente horizontal (por el bruxismo excéntrico) En la normofunción la contracción isotónica isométrica en las parafunciones: isométricas. SEGUNDA PARTE: ETIOPATOGENIA DE LOS TTM Hablaremos ahora sobre la etiopatogenia de los trastornos témporo mandibulares. Alteraciones o discrepancias oclusales Interferencia oclusal encéntrica o contacto prematuro: Al manipular una mandíbula y al hacer girar los cóndilos alrededor de su eje de bisagra en su posición de relación céntrica fisiológica haciéndola cerrar en un arco de cierre el primer contacto al cual se llega en esta posición es el contacto prematuro que es una interferencia oclusal encéntrica cuando se cumplen ciertas condiciones que veremos a continuación. o sea factores oclusales o factores locales como importantes mecanismos en el desarrollo de los trastornos témporomandibulares. por eso se dice que las principales manifestaciones de un trastorno . 1-Teoría estructural o desplazamiento mecánico condilar Factores locales o periféricos como las alteraciones o discrepancias oclusales provocan un desplazamiento mecánico de los cóndilos dentro de sus cavidades articulares comprometiendo musculatura periarticular generando una alteración funcional del sistema caracterizado por dolor. en cambio la teoría sicológica y de neurogénesis central se habla de factores cerebrales en la génesis y desencadenamiento de estos trastornos. abandonamos el círculo neuromuscular que son las parafunciones como tema. Esto va a afectar especialmente al disco y al aparato ligamentoso de la articulación (entonces hablamos de tejidos blandos). Clasificación de las teorías 1-Teoría estructural o de desplazamiento mecánico condilar 2-Teoría funcional o mio oclusal 3-Teoría psicológica o psicofisiológica 4-Teoría de la neurogénesis central Las 2 primeras teorías corresponden al círculo etiológico que ya nombramos como círculo estructural. y nos vamos a dedicar a través de estas 2 teorías que son la teoría estructural o de desplazamiento mecánico condilar y la teoría funcional o mioclusal a tratar este otro círculo etiológico importante que era el círculo estructural (ocluso-articular y ocluso. es decir. son los mecanismos que explican en cierto modo el desarrollo de estos desequilibrios o trastornos tensionales del sistema.Además muchos autores postulan que la hiperfunción muscular que se desarrolla en estas parafunciones desempeña un rol importante en la patogénesis de los TTM. inflamación y disfunción mioarticular. separar las superficies articulares). que son la estructural y la funcional asignan a la oclusión dentaria.muscular) Las 2 teorías iniciales. Quienes sostienen esta teoría concuerdan en que la posición intercuspal debe coincidir con la posición de centricidad de sus cóndilos en su cavidad articular que deja suficiente espacio entre las superficies articulares que impide ya sea la compresión (juntar o acercar las superficies articulares) o la distracción (posición más baja. Esto indica que una persona que tiene esta posición de los cóndilos coincidente con posición intercuspal y que aprieta encéntrica no le va a pasar nada. La posición dorsal o posterior se genera en casos cuando ciertos planos inclinados en piezas posteriores durante cierre oclusal mandibular hacen que cuando el individuo aprieta lleva la mandíbula a una posición póstero superior y vamos a tener un desplazamiento posterior del cóndilo fuera de su posición músculoesqueletal estable y esto inflama el tejido retrodiscal. cuando la superficie y tejidos articulares están alineados de tal forma que la fuerza muscular elevadora mandibular potencialmente no produce daño a nivel de la articulación. Con respecto a la posición condilar más anterior se presenta en bruxismo excéntrico. conectivo denso de haces cordonal paralelo. es más en tejidos blandos que duros. por lo tanto hay separación y distracción de las superficies articulares. no la única. . es decir fibras colágenas fundamentalmente que no se dejan distender. perforación discal y causa de alteración a través de los años de las superficies articulares óseas. con la acción muscular ánterosuperior que estabiliza los cóndilos logra la posición músculoesqueletal estable. se distiendeny se producen alteraciones de estos ligamentos (considerando como ligamentos la cápsula más los ligamentos discales). cuando hay más contactos a un lado y menos o ausencia de contactos al otro un cóndilo sube y se tiene una posición más superior con compresión articular y el otro baja. específicamente en tejido conectivo. Esto a través del tiempo en que la persona mantiene un bruxismo en estas condiciones causa desplazamiento mecánico condilar con compresión a un lado y compresión hacia el otro lado que puede causar alteraciones en la articulación.témporomandibular . que es la posición más estable de la mandíbula y de las articulaciones. Este enfrentamiento de la vertiente anterior del cóndilo con la vertiente posterior de la eminencia articular con la interposición de la parte media más delgada del disco. a lo más un desgaste en las piezas dentarias. háblese de disco o ligamentos. Okeson sale con un concepto que es la posición músculoesqueletal estable. compresión del fibro cartílago articular. Existen otras posiciones condilares en el plano sagital que son diferentes a esta posición músculoesqueletal estable: a-una posición craneal o más superior genera compresión del disco. b-una posición más inferior o caudal hay distracción de la articulación. la zona bilaminar que es altamente inervada y vascularizada y el sujeto va a desarrollar una retrodiscitis. es decir grandes fuerzas cuando sus cóndilos no están en posición músculoesqueletal estable. los ligamentos articulares que están formados por tej. al imaginarlo en protrusiva los cóndilos salen de su cavidad articular y se pueden presentar grandes fuerzas en este bruxismo. de 60 y 70% de potencia muscular comparada con el 100% en posición intercuspal. c-una posición más anterior o ventral d-una posición más posterior o dorsal Con respecto a las posiciones a y b. si le pedimos ahora al tipo que apriete va a ocurrir el fenómeno de deslizamiento encéntrica. Y estas son las tres causas de dolor fundamentales en las articulaciones. Esto significa que si manipulamos la mandíbula y ubicamos los cóndilos en su relación céntrica fisiológica y hacemos que el individuo realice arcos de apertura y cierre en rotación en esta posición de relación céntrica fisiológica y le pedimos al individuo que cierre. que coincida posición céntrica fisiológica con posición intercuspal (oclusión céntrica). fatiga y dolor muscular. y no coincide porque hay un contacto prematuro que impide que vaya a posición intercuspal. el simétrico que es cuando se mantiene en la línea media que va desde posición retruida de contacto no forzada o posición de contacto en relación céntrica fisiológica con un deslizamiento anterior a posición intercuspal.Las otras situaciones de distracción condilar provocan una capsulitis. esto crea incoordinación y espasmos. o sea hipertonicidad de la musculatura mandibular y esto crea hiperactividad. La diferencia entre las dos primeras teorías es que la primera le asigna más importancia a las articulaciones y esta otra culpa a los músculos del desarrollo de la sintomatología mioarticular que se presenta en los trastornos témporomandibulares. cuando ocurre este deslizamiento los cóndilos se van a ir a una posición más anterior. vamos a tener dos situaciones. y la compresión genera sinovitis. La que si tiene relación es el deslizamiento encéntrica mayor de 2 mm con componente lateral. este contacto prematuro generalmente ocurre entre la vertiente mesiopalatina superior y distovestibular inferior. mordida cubierta. el simétrico anterior no es tan patogénico. o que no coincida como en cerca del 70% de las personas. donde se mantiene un cóndilo en su posición y el otro se va hacia al lado y el disco cada vez va siendo deformado. capsulitis y sinovitis. El deslizamiento anterior entre posición retruida de contacto no forzada y posición intercuspal mayor de 2 mm especialmente con componente lateral significa que hay una inestabilidad ortopédica donde se combina una inestabilidad ortopédica (la mandíbula no está estabilizada músculoesqueletalmente con la oclusión) con sobrecarga a nivel articular. mordida cruzada. y la semejanza es que ambas asignan importancia a factores locales oclusales. Hay dos tipos de deslizamiento encéntrica. No toda alteración oclusal tiene relación con trastornos témporomandibulares como mordida abierta. el que si es patogénico es el que tiene un deslizamiento encéntrica anterior pero con un componente lateral. retrodiscitis. Tenemos nuevamente el contacto prematuro. Un ejemplo clínico habitual es la posición retruida de contacto no forzada que también se llama posición de contacto en relación céntrica fisiológica. Un cóndilo se va hacia delante y adentro y el otro rota y se produce un verdadero torque mandibular cada vez que aprieta. la mandíbula cierra y cambia toda la programación neuromuscular mandibular y según esta teoría ciertos músculos son puestos en . clase III de Angle. es decir inflamación de la membrana sinovial. 2-Teoría funcional o mioclusal Interferencias oclusales céntricas y/o excéntricas alteran la programación neuromuscular y la posición oclusal de cierre. La programación muscular de cierre oclusal mandibular se modifica con la presencia de contactos prematuros o interferencias oclusales encéntrica. y estos patrones de actividad neuromuscular memorizados. un paciente que le ponen una corona muy alta al cerrar va a desviar su mandíbula constantemente desarrolla un estado de hiperactividad y sobretodo una respuesta de cocontracción protectiva en que los músculos tratan de evitar esta interferencia. Esto causa que la mandíbula se desvíe por esta modificación de la actividad muscular de cierre y se acomode a una posición oclusal menos traumática protegiendo de esta forma a o a los dientes que entran en la interferencia. . otros sometidos a mayor tensión en contracción y esto crea incoordinación muscular. adquiridos o aprendidos se llaman Engramas. o sea sería un tipo de enfermedad psicosomática. Esta es la base de la teoría mioclusal. Esta repetición constante de las descargas mecanosensitivas periodontales vía refleja y/o tálamo cortical hacia los músculos van a desarrollar patrones musculares con desviación mandibular hacia una oclusión de acomodo o adquirida. desarrollarse desórdenes o disfunciones de la musculatura mandibular. o sea es una respuesta a un hábito frente a una demanda de adaptación . una vez que los dientes han llegado a ocluir en esta posición de acomodo los problemas de sobrecarga mecánica se expresan a través del tiempo a nivel de la articulación. fatiga muscular y dolor muscular. Las respuestas musculares a las alteraciones oclusales pueden ser de 2 tipos. 3-Teoría psicogénica o psicológica Factores centrales como el stress y tensión psíquica aumentada son los factores desencadenantes de la hiperactividad muscular parafuncional. en primer lugar un cambio agudo. por ejemplo. Si las alteraciones oclusales permanecen invariables a través del tiempo este puede resultar en una alteración de los engramas musculares como una adaptación o puede. Serían factores psicológicos los que dan alteraciones somáticas en la musculatura y en las articulaciones. Esta desviación mandibular durante el cierre oclusal es iniciado por las terminaciones nerviosas mecanosensitivas periodontales que tienden a movilizar uno o ambos cóndilos principalmente hacia adelante. Las desarmonías oclusales que llevan los dientes a una oclusión de acomodo pueden tener su expresión en los músculos cuando son sobrepasados los mecanismos de adaptación no obstante.estiramiento. como dice la teoría estructural. Como resultado de estos engramas ciertos músculos serán puestos bajo estiramiento y tensión lo cual podría derivar a ser sobrepasados los mecanismos de adaptación y junto con las demandas parafuncionales del sistema a un estado de hiper hostilidad continua de estos músculos y esto crea la sintomatología dolorosa y la perturbación funcional del sistema. El stress se define como aquella respuesta inespecífica o estado dinámico del organismo frente a cualquier demanda de adaptación que actúa sobre él. proporcionando un funcionamiento oclusal más eficiente tratando de minimizar el daño. al ser superados los mecanismos de adaptación. El mundo actual en que vivimos crea disturbios o perturbaciones psíquicas. salud física (ej. El estresor va a provocar un estado de frustración. Hoy en día se habla del sistema límbico hipotalámico . desasosiego. es el circuito que conecta el sistema límbico con el hipotálamo. El sist. etc). De las conexiones de la amígdala la que más nos interesa es la de la amígdala con el tronco cerebral porque la amígdala que es una diana anatómica. constitución hereditaria (papá bruxómano grandes probabilidades de tener hijo bruxómano) Las emociones son los sentimientos. No siempre son dañinos. con cansancio físico la tolerancia al stress es menor).Cada individuo tiene una tolerancia diferente al stress. circumbolución parahipocámpica. aparato cardiovascular. es una alocorteza no una neocorteza que tiene diferentes capas y que está formada principalmente por la circumbolución del cíngulo. de responsabilidad y de sobreexigencia. es la estructura más importante en la parte emocional en el ser humano. Es cosa de ver las caras para saber estados anímicos. y el desarrollo de las parafunciones orales. maldecir. desasosiego nervioso. golpear.Una definición más profunda del stress dice que es una forma de defenderse. Circuito PAPES. y estos de tolerancia son: la significación de un evento (por ej. entre ellas el bruxismo. lanzar objetos. como de adaptarse del organismo frente a todas aquellas influencias del medio ambiente representadas en forma de sobrecarga física como también psíquica. examen oral). tensión nerviosa y esto va a producir una capacidad de agresión en el individuo y hay 2 tipos de mecanismos de descarga agresiva frente al stress. Ahora hablaremos del sustrato neural de esta teoría psicológica y que principalmente tiene su asiento en el sistema límbico . . pero la sociedad nos enmarca en mecanismos de descarga interna con consecuencia a nivel estomacal. Hay 3 tipo de estresores: de separación. esto crea tensión nerviosa. o sea con los mecanismos de descarga emocional junto por su conexión con el sist. Dentro del hipotálamo son importantes el hipotálamo dentromedial y el hipotálamo posterior y lateral y este está asociado con las conductas de rabia o de ira. límbco está formado por el lóbulo límbico que son anillos de corteza antiguos que rodean el tronco encefálico. límbico. los estados anímicos en que hay una expresión conductual y una respuesta orgánica ( sistema límbico hipotalámico). Los externos son rechazados por la sociedad (gritar. entrenamiento y experiencia. Se habla de eustress (estresores normales o estimulantes) y distress (estresores más intensos o dañinos). que dan la expresión de la cara y la boca en particular. angustia. los externos y los internos. tiene importantes conexiones con el núcleo motor del trigémino y núcleo del facial. la corteza hipocámpica y la amígdala cerebral . La cara en general y la boca en particular son regiones anatómicas del organismo que son utilizadas más frecuentemente como mecanismos de descarga tensional. esto significa que el estado de hiperactividad afecta mayoritariamente a los músculos elevadores como también la generación de movimientos de cierre con contactos dentarios. La repuesta tensional muscular aumentada es el resultado de una activación generalizada del sistema motor gamma o fusimotor . Es la estructura de enlace entre la corteza cerebral con su actividad conciente con los centros neurovegetativos hipotalámicos y los centros somatomotores subcorticales. Como resumen el sist. ésta descarga y aumenta el tono muscular. Por esta razón la mayoría de los dolores son a nivel del masetero. formación reticular hacia los núcleos trigeminales. límbico es el responsable de la naturaleza afectiva de las sensaciones. el sistema límbico a través del hipotálamo se conecta con el tronco encefálico. Entonces: sist. especialmente el núcleo motor del trigémino que es el que más nos interesa a través de la formación reticular. porque al contraerse los músculos intrafusales que están en los extremos se estira la parte central del huso y las terminaciones sensitivas descargan y excitan a la motoneurona alfa y ésta contrae un número de fibras musculares y aumentan la tonicidad muscular. aquí está la mayor repercusión de la sintomatología de los trastornos neuromusculares. O sea. específicamente los músculos mandibulares. Por eso al hacer examen funcional hay que revisar también el masetero profundo porque este . en el temporal con cefalea a nivel de la sien. Varios estudios experimentales señalan que el ser humano desarrolla tensión muscular aumentada bajo condiciones de stress. siendo que es del masetero profundo.Los estudios neurofisiológicos han demostrado prolongada descarga de los sistemas límbico hipotalámicos que siguen a la articulación. es decir que las respuestas emocionales son en general prolongadas y duran más que los estímulos que las provocan especialmente en las mujeres que tienen un sistema límbico más desarrollado. o sea se desarrolla un bruxismo céntrico y excéntrico. En un estudio se descubrió que hay una densidad tres veces mayor de husos neuromusculares en el masetero profundo que en cualquier área del masetero superficial y muchas de las sintomatologías que presentan los pacientes en la región preauricular se confunde muchas veces con dolor témporomandibular. El sistema límbico es el sustrato neural de la emoción. Experimentos en conejo dicen que cuando se estimula la amígdala cerebral del sistema límbico se producen movimientos de cierre dentario y movimientos excéntricos dentarios. límbico hipotalámico formación reticular motoneurona gamma hipertonicidad muscular. Con respecto al control del tono muscular: al aumentar el influjo de información hacia la motoneurona gamma. es el capaz de transformar las emociones en reacciones neurovegetativas o su conexión con el hipotálamo cuando sonrojamos o sudamos por alguna actividad estresante. de la articulación. y las actividades somatomotoras con su conexión con la formación reticular que significa aumento de la actividad muscular. Los músculos elevadores tienen mucho mayor cantidad de husos neuromusculares que los depresores. pero con un mecanismo diferente. es decir. la graduación del movimiento. y las parafunciones al sobrepasar los mecanismos de adaptación del sistema crean los trastornos témporomandibulares. Que aunque es un bajo porcentaje de personas no se debe desatender. a lamer con la lengua. fineza. con los movimientos más burdos prácticamente automatizados como caminar. negra sufren un proceso de degeneración (oxidación de estas neuronas) disminuye la dopamina y se desarrolla el Parkinson. Pero con stress aumenta la actividad dopaminérgica y resulta un desbalance de los neurotransmisores y se ocasiona hiperactividad mandibular. el paciente no manifiesta clínicamente trastornos témporomandibulares. ya que los tratamientos son diferentes. Esta teoría se basa en datos concernientes a trastornos fisiopatológicos del sistema de los ganglios basales. Disquinesia quiere decir alteración del movimiento. Esta condición de aumento de la dopamina generalmente cuando la persona no está bajo stress es subclínico. el sistema motor medial mantiene la postura y el cerebelo da la coordinación del movimiento. natación anudarse los zapatos. es decir las parafunciones orales. en la cual se postula que esta hiperactividad es una forma idiopática leve de predominancia dopaminérgica de la vía nigroestriatal. etc. El masetero tiene una gran importancia en el ser humano en la función fonoarticulatoria. Y justamente cuando estas células de la pars compacta de la sust. el paciente tiene alteración del movimiento y presenta movimientos involuntarios que no puede dominar como por ejemplo el acto de roer. etc. El sistema de los ganglios basales es una parte importante del sistema motor y tiene que ver con la motricidad automática. negra al striatum) la que libera la domapina. sacar la lengua. La dopamina es liberada por la sustancia negra. y es la vía nigroestriatal (sust. especialmente la disquinesia tardía y la disquinesia orofacial espontánea. Idiopático quiere decir que es de etiología desconocida. 4-Teoría de la neurogénesis central Al igual que la tercera teoría le asigna a factores neurales el desencadenamiento de las parafunciones. porque tiene un mecanismo propioceptivo muy desarrollado que desarrollan movimientos finamente graduados en el ser humano. . frotarse los labios. y esto se presenta generalmente en personas sobre los 60 – 65 años de edad. El paciente no puede dejar de masticar. el paciente comienza a masticar constantemente con movimientos involuntarios.músculo proyecta dolor a la articulación y hay que hacer un tratamiento más miogénico que artrogénico. específicamente la pars compacta (tiene pars compacta y pars reticulata) que tiene conexiones con el striatum. forma de contracción. Esta teoría propone un mecanismo fisiopatológico de la hiperactividad muscular mandibular. El primer movimiento hábil lo hace el sistema motor lateral. Como conclusión de esta teoría se obtiene que diversos estudios han apuntado al hecho que alteraciones en la neurotransmisión central de los ganglios basales. heroína. que es una toxina botulínica en pacientes con síndrome buco-linguo-mandibular sería una muy buena solución Resumen Debemos reconocer que la hiperactividad muscular que se desarrolla durante las parafunciones no tiene otra causa que factores centrales. También participan los núcleos subtalámicos y sustancia negra. La amígdala indica la importante conexión que tiene el sistema límbico con el sistema de los ganglios basales. y que en condiciones de stress la dopamina aumenta. estos neurolépticos producen un prolongado bloqueo de los receptores de dopamina en el striatum. cocaína. En este contexto el uso abusivo de drogas que incrementan la actividad dopaminérgica central como las anfetaminas. El botox. particularmente las dopaminégicas son una causa importante del bruxismo. Cuando aumenta la actividad dopaminérgica por la vía nigroestriatal excita la vía directa (que normalmente excita la corteza motora) inhibe la vía indirecta (que inhibe la corteza motora) y por ambos caminos se produce una hiperactividad muscular que se manifiesta especialmente a nivel oral por movimientos estereotipados. el bruxismo está presente en el 64% de los casos estudiados en comparación con un grupo normal de reclusos que tenían entre 28 y 30 %. El striatum especialmente el núcleo caudado está formado por una zona de la matriz y una zona de los estriosomas y esta zona de los estriosomas recibe una importante conexión con el sistema límbico (para inter relacionar el stress con la mayor cantidad dopaminérgica central) Los núcleos basales tienen importante conexión con la sustancia negra e importante conexión con la formación reticular y de esta formación reticular salen conexiones al núcleo motor del trigémino y del facial y así se explican las disquinesias que presentan los pacientes. Se ha hecho un estudio con drogas duras como heroína. Esta teoría se basa principalmente en la disquinesia tardía que es un severo riesgo después del tratamiento prolongado con neurolépticos. Es importante preguntar a los pacientes. etc y entre ellas también la L-dopa han sido asociadas con la aparición de intenso rechinamiento dentario. núcleo lenticular o lentiforme (putamen y globus pallidus). no hay ningún factor oclusal que genere bruxismo. en reclusos que ingerían estas drogas y se demostró que este consumo está asociado con rechinamiento dentario. si puede ser un factor . crack. Por eso en la anamnesis se debería interiorizar en este tema de las drogas aunque sea muy personal. cocaína. protrusiones linguales y también generación de bruxismo. LSD.Los ganglios basales tienen núcleo caudado. por eso se dice que en condiciones de reposo las manifestaciones son subclínicas. especialmente de más de 60 o 65 años. medicamentos que están ingiriendo o tratamientos que tuvieron antes. no hay ninguna discrepancia o desarmonía oclusal que cree un bruxismo. y estos pacientes generan el síndrome mucolinguo-masticatorio con movimientos anormales de la mandíbula y labio. El striatum está formado por el núcleo caudado y el putamen. O sea. esto podría ser más dañino para las articulaciones o la musculatura de acuerdo a la teoría estructural o mioclusal.que predispone a un terreno estructural más dañino para el sistema frente a las parafunciones. . mala mordida o mala oclusión no es la causa del bruxismo. la causa son factores centrales ya sea por teoría psicofisiológica (stress y tensión psíquica emocional eran lo importante y el sustrato neural que significa el sistema límbico hipotalámico) o la de neurogénesis central (predominancia dopaminérgica tanto en la vías nigroestriatales como vías mesocorticolímbicas que es la conexión del sistema de los ganglios basales con el sistema límbico) Si hubieran factores locales oclusales como contactos prematuros y/o interferencias oclusales en el paciente.