Disfonías FuncionalesSon las disfonías que no presentan alteraciones visibles en el examen laringoscópico, generadas a partir del uso incorrecto y/o abuso de la voz. Son las disfonías más frecuentes, así la modificación de los patrones de uso incorrecto constituye el principal accionar de un terapista vocal, en la búsqueda de la eufonía. Behlau & Pontes mencionan 3 mecanismos causales: uso vocal incorrecto, inadaptaciones vocales (pequeñas alteraciones en la configuración estructural laríngea que denominan alteraciones estructurales mínimas). Disfonías por hiperfunción y por hipofunción. Se define a la hiperfunción como una fonación tensa o hiperaducción tensa de las cuerdas vocales. La mayoría de las disfonías poseen un componente de hiperfunción. Este tipo de disfonías es un trastorno de voz en el que se utiliza un monto excesivo de esfuerzo muscular en sitios equivocados. Así si la disfonía se debe a la hipertensión (tono muscular aumentado) la voz puede normalizarse por algunos minutos con ciertas técnicas. En el caso de la hipofunción laríngea, la aproximación cordal se efectúa en forma laxa, con poco tiempo de contacto cordal, siendo la voz empobrecida, sin proyección, aireada y velada. La mayor parte de las disfonías presentan grados diversos de función muscular exacerbada o hiperfunción en contraposición a las disfonías vinculadas a hipofunción. La hiperfunción no se manifiesta solamente en la musculatura intrínseca sino también en la extrínseca, ya que el mecanismo suspensor de la laringe se halla trabajando compensatoriamente para suplir la ausencia del correcto trabajo muscular eufónico. En la hiperfunción, la laringe y el hueso hioides resisten a ser movidos manualmente en forma lateral (hacia izquierda y derecha) o vertical (hacia arriba y abajo). Al tomar la laringe e intentar moverla de un lado a otro debemos sentir un “craqueo” típico de una laringe sana; cuanto mayor sea el grado de hiperfunción, menor será dicha movilidad. Si al presionar la laringe o el hioides, el paciente experimenta molestia o dolor, esto se relaciona con la tensión musculo esqueletal laríngea preexistente. forma rara que consiste en una afonía dada por la abducción de cuerdas vocales al intento fonatorio. 3. que constituye la más común con una hiperaducción de cuerdas vocales al fonar y la abductora. por lo que al no . Pertenece al grupo de las distonías. Cuando se inyecta toxina en el musculo hipercontraído. entrecortada y estrangulada. de esfuerzo.Nivel fonológico: sonidos sordos o áfonos y omisiones. Los síntomas incluyen tres niveles: 1. La clasificación de la distonía puede depender de la edad de comienzo. Algunos pacientes aportan información espontanea en el interrogatorio. La distonia laríngea es una distonía focal (localizada). *Inyección de toxina botulínica: en las distonías focales se ha conseguido mayor éxito terapéutico con éste método. refiriendo dolor irradiado al oído.Agregamos a esto que si al mover la laringe de un lado a otro. cuando en una laringe sana se escucharan dos tonos alternados.Nevel de fluencia: bloqueos y prolongaciones. En la hiperfunción la fijación laríngea hace que el paciente pueda mantener la emisión (maniobra de lateralización con emisión). etc. Los tratamientos más utilizados son: *Quirúrgico: por sección unilateral del nervio recurrente lo que anula el espasmo por producir una parálisis del musculo.Nivel de cualidad vocal: voz quebrada y presionada o apretada. las regiones del cuerpo afectadas (focales. Disfonía Espasmódica Es una de las alteraciones vocales que más coartan la comunicación: es paciente presenta una voz apretada. Aronson describió dos tipos diferentes de disfonías espasmódicas: la aductora. segmentarias o generalizadas) y de su causa (primaria o idiopática y secundaria a lesiones). “i”) lo que escuchamos en una hiperfunción es una emisión sostenida. Se trata de una disfunción del sistema nervioso central. realizando en forma simultánea una emisión sostenida (por ej. molestia al tragar. La distonía es un síndrome de contracción muscular involuntaria sostenida que causa movimientos repetitivos y de torsión o posturas anormales. se bloquea la liberación de acetilcolina que es responsable de la contracción. sensación de cuerpo extraño en garganta. 2. Se presentan 3 tipos de pacientes: Grupo1: pacientes con disfonía espasmódica aductora típica severa con cortes marcados y sistemáticos en la voz. y entre días distintos. etc. ataques bruscos. el llanto. similar a un tartamudeo vocálico. voz tensa y estrangulada por momentos. Presenta pocas fluctuaciones sintomatológicas. sin cambios en la severidad. Grupo 2: Pacientes con DEA más leve. GRUPO3 DEA Severa Síntomas Cuadros con DEA síntomas con síntomas imprecisos leves Claros. . en el mismo momento. *Tratamiento foniátrico: en la disfonía espasmódica aductora (DEA). GRUPO 1 GRUPO 2 *Los pacientes del grupo 1. El esfuerzo vocal puede ir acompañado de esfuerzos corporales como cierre apretado de ojos. etc.liberarse el musculo no puede contraerse. Grupo 3: Pacientes con DEA cuyos síntomas alternan en el grado de severidad. pero puede implementarse una terapia corta después de la aplicación de toxina para estabilizar la voz. y posibles cortes aislados en la voz. con inestabilidad fonatoria. que vuelven su discurso ininteligible. con ruidos intermitentes. fruncimiento de cejas y frente. Es un proceso seguro ya que la cantidad usada de toxina es ínfima y permanece en el punto inyectado. La terapia de voz es ineficaz. en falsete y en actos reflejos como la risa. presentan interrupciones evidentes en las emisiones sonoras. Fonan sin dificultad con voz susurrada. Terapia diagnostica: *Masaje laríngeo y de cintura escapular. * Cambios de postura y emisión. . En el caso del grupo 2 estos recursos permiten un manejo mayor de la dificultad. *Vocalizaciones ascendentes y descendentes con vibratorios y vocales. risa. ya que su sintomatología alterna en severidad permanentemente. pueden tener cortes en la voz. *Descenso de laringe previo a emisión. Intento de emisiones vocálicas sostenidas en modal. falsete. llegando en ocasiones a un habla normal. La inteligibilidad no está afectada. *Aprovechamiento de emisiones conservadas y encadenamiento posterior a registro modal: bostezo. Estos pacientes se ven beneficiados con la terapia de la voz.*Los pacientes del grupo 2. Los casos del grupo 1 no muestran mejoría con ninguno de estos recursos. canto. o quirúrgico. pero son imperceptibles. *Susurro. *Respiración profunda y tranquila y comienzo de coordinación con voz soplada. frito. con el intento en este orden). hasta que algún método funciona (ya sea este foniátrico.error. el síntoma más evidente es una inestabilidad fonatoria similar a un temblor por lo que debe establecerse el diagnostico diferencial con el temblor esencial. Dada la inestabilidad sintomática se aborda una terapia de vos paso a paso y sesión a sesión. *Maniobra de lateralización con emisión. Se actúa empíricamente es decir con el método de ensayo. medicamentoso. vocales aisladas y encadenadas. según los cambios que se vayan logrando. *Los pacientes del grupo 3. son los más problemáticos. *Aprovechamiento de cadenas musculares: gesto contrario al que aparece al emitir. * Despistaje vocal. *Voz resonante. *Fonación inspiratoria. por si solos. Por último citamos la frecuencia de la imitación como origen de la disfonía. ronca y cascada. Por otra parte se puede relacionar con dificultades de índole psicológico dependientes de problemas familiares y escolares. *Alteración de la articulación de la palabra debida al esfuerzo vocal. Al comienzo el episodio disfónico dura algunos días y luego la voz retorna a la normalidad durante algunas semanas. la disfonía aparece de forma progresiva en fases sucesivas. *Reducción de la modulación. Síntomas: La alteración de la voz conversacional es variable. Acústicamente suele caracterizarse por: *Agravación de la tonalidad. que se hace grave. *Intensidad excesiva que alterna con una afonía casi completa. Aparece alrededor de los 6-7 años. Una laringitis o una amidelectomía pueden ser factores descecandenantes. . Clínica: Forma de inicio: por lo general. Etiopatogenia: como sucede en todas las disfonías funcionales. *Ronquera del timbre. Estas modificaciones acústicas corren paralelas con un comportamiento sobreesfuerzo. *Finales a veces sofocadas.Ronquera Vocal Infantil Esta disfonía se caracteriza por un comportamiento de sobreesfuerzo muy importante. hasta que la disfonía llega a ser constante. acompañado por una modificación del timbre de la voz. a veces considerable. Poco a poco estos episodios son más frecuentes y se prolongan de manera irregular. el trastorno vocal depende de la creación del círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal. *Comprensión del significado de la disfonía en la vida del niño. . la intervención se realiza solo tras haber aplicado un tratamiento reeducativo y el niño sigue presentando un trastorno importante. Disfonía de la alterada muda de la voz. .Tratamiento: -Información: es de gran importancia en la terapéutica vocal. Con un intervalo de tiempo entre un grupo de sesiones y otro. Sin embargo. *Convenir series cortas de sesiones: primero 2 por semana. *Comprensión del funcionamiento vocal. tratamientos antibióticos y antiinflamatorios según lo requiera cada caso. -Tratamiento médico: vacunoterapia. . Los adolescentes presentan diversos cambios físicos a lo largo de su desarrollo y la vos no es la excepción. Las sesiones se organizan implementado los siguientes trabajos: Relajación Ejercicios de soplo Ejercicios de verticalidad y estática Ejercicios vocálicos.Tratamiento quirúrgico: en ocasiones es necesario efectuar amigdalectomia o adeinodectomia. microcirugía laríngea. La información se proporcionará tanto a los padres como al niño. luego se disminuye a una y series limitadas no superando 15 sesiones por mes. *Adopción de un comportamiento adecuado con relación a la disfonía. esto ayuda a que el paciente no se aburra y a que la reeducación no se convierta en una rutina ineficaz.Tratamiento reeducativo: *Motivar al niño. y la voz desciende una octava en varones mientras que solo baja 3 o 4 semitonos en mujeres. La aparición de los síntomas es repentina y no necesariamente inmediata a la crisis emocional desencadenante. glissandos descendentes.Durante la pubertad el ángulo del cartílago tiroides se estrecha hasta 90° en los hombres. En 2 o 3 sesiones logra la estabilización si el síntoma persiste será necesaria la interconsulta con psicología. Disfonía severa con afonía alternante. El terapeuta debe convencer al paciente de que su voz suena bien. personalidades infantiles y alteraciones de la sexualidad. . etc. En dicha reacción se es incapaz de ejecutar algunos movimientos voluntarios de los músculos. 4. las causas orgánicas menos frecuentes. cuerdas vocales pequeñas. a pesar de haberse producido los cambios fisiológicos esperados. frito. implementándose: maniobras de descenso mediante presión de escudo tiroideo. Fonación permanente en falsete. la terapia suele ser exitosa. 2. sinequia anterior congénita o adquirida con cuerdas vocales cortas y disturbios endócrinos. La voz puede presentarse de distintas formas: 1. 5. Tono entrecortado similar a la disfonía espasmódica. Cuando el paciente varón consulta por su voz infantil entre los 16 y los 18 años. imitación de voces graves conocidas. obedecen a asimetrías laríngeas. carraspeo y tos con prolongación en vocales. 3. En algunos casos la voz infantil se prolonga por más tiempo. Susurrada y/o cuchicheada. Fonación permanente en registro frito. Las causas más frecuentes son: funcionales por factores psicológicos. mientras que en las mujeres se mantiene en 120°. La laringe toma las dimensiones adultas. se denomina mutación y dura de 3 a 6 meses. Si los signos clínicos persisten por años se denomina “muda prolongada”. Una vez lograda la voz grave se intenta mantenerla en palabras y frases. a lo que se llama “disfonía mutacional” o “muda retardada”. Este periodo de la pubertad con cambios por la influencia de lo endocrino. Disfonías Psicógenas Se trata de la pérdida total o parcial de la voz sin existencia de lesión laríngea. debida a una psiconeurosis conocida como reacción de conversión. sequedad bucal. pueden haber atravesado alguna situación traumática. mareos al respirar. opresión en el pecho. Cualquiera de las técnicas foniátricas que se utilicen tendrá por objetivo la inducción de episodios transitorios de fonación normal. etc. Se observa laringe normal estructuralmente. insomnio. depresión. Luego se trasladaran estos logros a fonaciones de duración creciente hasta llegar a la eufonía. Es ideal la psicoterapia en forma paralela al entrenamiento vocal.En el examen ORL. El hecho de que el paciente busque ayuda constituye un buen indicador de su deseo de abandonar el síntoma. dolor de garganta. . etc. En el interrogatorio inicial pueden referir otros síntomas como: anorexia. Los pacientes suelen ser muy lábiles emocionalmente. Cabe destacar que una disfonía psicógena enmascara una disfonía funcional previa latente.