Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias doHospital Universitário Clementino Fraga Filho Universidade Federal do Rio de Janeiro Diretrizes Clínicas para o Manejo de Meningoencefalites Gabriella Vanderlinde Erika Ferraz de Gouvêaa alteração de personalidade. alteração do nível de consciência. A suspeita clínica de meningite deve ser levantada na presença de: • • • • febre. cefaléia. confusão mental. sua elevada morbimortalidade e o seu potencial de tratamento específico. Destaca-se a meningite bacteriana aguda. rigidez de nuca e/ou outros sinais de irritação meníngea. IV. As encefalites são geralmente de etiologia viral e devem ser suspeitadas na presença de febre com alterações neurológicas e/ou cognitivas agudas. as apresentações clínicas são freqüentemente mistas. a simples suspeita de meningite deve ser notificada. Apesar dessa diferenciação teórica. é muito importante um alto nível de suspeição diagnóstica. que exige pronto manejo clínico para minimizar sua alta morbimortalidade. imunocomprometidos. As encefalites se diferenciam das meningites por caracterizarem alteração funcional do sistema nervoso central. dada sua rica apresentação clínica (amnésia. VII). déficits motores ou sensitivos. A febre pode estar ausente em pacientes idosos. Em todo o território nacional. A encefalite viral mais proeminente é aquela causada pelo HSV. VI. alucinações). alterações cognitivas tais como mudança de comportamento ou de personalidade. convulsões ou sinais de hipertensão intracraniana. as apresentações atípicas podem levar a atrasos na antibioticoterapia resultando em pior prognóstico para o paciente. sendo assim muito utilizado o termo “meningoencefalite”. distúrbios no movimento ou na fala. . Introdução Meningites e encefalites de etiologia infecciosa podem ser causadas por grande número de agentes e ter curso variável. Apesar da variação clínica. Além disso. isto é: alterações do nível de consciência. Pode haver ainda à apresentação: paresia de pares cranianos (III. em especial se houver pródromos virais recentes. As crises convulsivas podem ocorrer nas meningites e não são critério definitivo para a presença de encefalite. ou naqueles parcialmente tratados com antibióticos.1. e a ausência de todos os 3 primeiros efetivamente elimina a hipótese de meningite (Mandell). estima-se que ao menos 2 dentre estes 4 sintomas estejam presentes em 95% dos casos. Por isso. . . . e por vezes sintomas respiratórios. . vômitos. O HSV-1 está mais comumente associado às encefalites. e acompanhada de linfadenopatia. também está associado à meningite recorrente de Mollaret. diarréia.Meningites assépticas são aquelas cujas culturas do líquor são negativas apesar de evidência clínica e laboratorial de meningite. vírus da coriomeningite linfocítica) e até mesmo medicações e malignidades podem estar implicadas. rash e faringite (sd. Diagnóstico Punção lombar Fazer TC de crânio antes da punção lombar se houver na história ou no quadro clínico indicativos de maior possibilidade de herniação. a manifestação cutânea pode estar ausente. Solicitar carga viral e ELISA para o HIV. febre do Nilo. Dados clínicos podem auxiliar no diagnóstico das meningites e encefalites virais: . Todas (exceto cistos) podem ser tratadas com aciclovir. . No entanto. apesar de essa enfermidade também ter por vezes origem não-infecciosa. tais como: rebaixamento de nível de consciência moderado a grave.HSV: meningite asséptica na priminfecção pelo HSV-2 (herpes genital). porém infecções parameníngeas. náuseas. 2. sinal neurológico focal. hipertensão arterial). As de etiologia viral são geralmente auto-limitadas. como cistos intracranianos. de mononucleose).Caxumba: meningite asséptica é a complicação extra-salivar mais comum da parotidite infecciosa. . respiração irregular. papiledema ou outros sinais de hipertensão intracraniana (Cushing: bradicardia.HIV: meningite asséptica com história de exposição sexual desprotegida. convulsões. micobactérias e fungos. Um dos agentes etiológicos mais freqüentes são os enterovírus. O HSV-2. algumas doenças emergentes (Lyme. mais do que o HSV-1. sífilis.VZV: encefalite acompanhando episódio de herpes zoster cutâneo.Enterovírus: meningite asséptica com rash.Vacinação recente ou infecção recente resolvida podem indicar encefalite imunomediada. indicativos de gravidade e de pior prognóstico. sinusite. Caso opte-se por realizar TC antes da punção. trombocitopenia. otite. leucopenia. perda da diferenciação entre substância branca e cinzenta) Hidrocefalia* Múltiplos infartos por vasculite (até 20%) Trombose de seio venoso Empiema ou abscesso* Doença associada na base do crânio (fraturas. Em situações diferentes das citadas acima a probabilidade de alteração à TC é muito baixa e sua realização é dispensável. que tem maior probabilidade de lesão de massa. celularidade com diferencial. glicose (relação soro/líquor). ou INR > 1. como o choque. A punção poderá ser realizada após correção das alterações. mastoidite) Encefalite necrosante assimétrica com predileção por áreas temporais e frontais. ventrículos alargados. São outros indicativos de pior prognóstico: idade avançada. analisar: proteína.000. pacientes imunocomprometidos. hemocultura positiva. plaquetas< 50. não deixar o início de antibioticoterapia empírica para depois da punção lombar – até porque os sinais que indicam TC são. Também deve haver cautela na indicação de punção lombar na presença de coagulopatia ou trombocitopenia grave (denotadas por sangramento ativo. . além de bacterioscopia pelo Gram e cultura com teste de sensibilidade antibiótica (TSA).4). Uma vez obtido líquor. Achados possíveis à TC de crânio: (* indicam hipertensão intracraniana. sendo contra-indicação relativa à punção lombar) Edema cerebral difuso* (apagamento de sulcos e das cisternas basais. presença de osteíte ou sinusite. na encefalite herpética. ausência de rash. ** Pode estar reduzida com HSV. Está disponível para os principais . Aglutinação pelo látex – apresenta a vantagem de permanecer positiva mesmo após o uso de antibióticos.4) (100-500 mg/dL) 10 a 500 céls/mL ↑ N** (até 150 mg/dL) N ou ↓ ↑ ↓ ↑ N ↑ ↓ ↑ Predomínio LMN* N ou até 500 céls/mL Predomínio LMN N ou até 1000 céls/mL Predomínio LMN N ou até 500 céls/mL Variável > 1000 céls/mL Ventriculite Predomínio PMN * Parcela significativa das amostras de LCR em casos de meningite viral apresenta predomínio polimorfonuclear nas primeiras horas do início do quadro. enterovírus e caxumba.Infecção Meningite Bacteriana Meningite Viral Meningite Fúngica Meningite Tuberculosa Abscesso cerebral Celularidade Glicose e diferencial > 1000 céls/mL Predomínio PMN Proteína ↑ ↓ (< 0. Nova punção lombar em 12-24h poderá revelar LCR de predomínio linfomononuclear. hiperventilação. enterovírus. febre do Nilo (causa mais comum de encefalite viral nos EUA). Espera-se que o PCR permaneça positivo durante a primeira semana de tratamento específico. antibióticos podem ser considerados em pacientes idosos.Manejo da hipertensão intracraniana: proteção de vias aéreas. o uso de PCR ainda não é bem determinado e sua sensibilidade e especificidade varia conforme a etiologia. o LCR é frequentemente hemorrágico e o PCR possui alta sensibilidade e especificidade (ambos > 95%). e VZV. hemófilo e meningococo) e também para o criptococo. Hemoculturas (sensibilidade de 50%) Hemograma. Sorologia pareada para o diagnóstico de algumas meningoencefalites virais. e o resultado freqüentemente não modifica a conduta terapêutica. cabeceira a 30º. Tratamento GERAL: . . agente hiperosmolar (manitol). sedação etc. CMV e EBV (imunocomprometidos). repetir os exames em nova amostra (nova punção lombar) dentro de 1-3 dias.: HSV-2. caxumba. corticóide (dexametasona). Os microorganismos associados também não são os habituais. . Caso o primeiro PCR seja negativo para HSV. mas “PCR pra tudo” identifica causa de menos de 20% das encefalites. Ex. Testagens mais recomendadas: HSV-1 e -2 (em todas as encefalites).é metodologia promissora. bioquímica. agentes (pneumococo.Na encefalite por HSV. 3. EBV (priminfecção).Controle de crises convulsivas .A apresentação e as evidências diagnósticas nas infecções de SNC associadas a dispositivos ventriculares podem ser muito sutis. Logo.Sintomáticos VIRAL: Nas meningites com líquor de características virais e bacterioscopia negativa.Ressuscitação volêmica e equilíbrio hidroeletrolítico . proteína C reativa (alto valor preditivo negativo) PCR para vírus suspeitos . Outras considerações: . . e uma vez que há melhora significativa do prognóstico com o tratamento precoce. adenovírus (cidofovir ou ribavirina) e enterovírus (pleconaril). porém. deve-se manter alto nível de suspeição para etiologia bacteriana. e dada sua morbimortalidade. que a suspeição clínica não se correlaciona com a etiologia real em cerca de metade dos casos. Há tratamento específico para encefalites virais por HHV-6 (ganciclovir + foscarnet). bem como em nosso meio. sempre deverá ser iniciado Aciclovir 10mg/Kg IV 8/8h em pacientes com encefalite sem outra justificativa. e caso o resultado seja positivo. Sabemos. um novo PCR deverá ser feito em pacientes cuja resposta clínica foi inapropriada com o tempo normal de tratamento. conforme a evolução clínica do paciente e o resultado das culturas. o tratamento deverá ser continuado. mesmo com terapia precoce com aciclovir. em um estudo pequeno e não randomizado de 2005. . A suspensão poderá ser avaliada nos dias subseqüentes. por exemplo). O PCR negativo em uma segunda amostra de LCR permitirá suspender a medicação. e mantido até que haja exclusão desse diagnóstico pelo PCR do líquor (que tem alta sensibilidade). recomenda-se manter hidratação venosa adequada durante o tratamento. Por isso. Além disso. O PCR negativo no líquor ao final do tratamento se correlaciona com melhor prognóstico. O tempo total de tratamento é de 14 a 21 dias. Dado o potencial de nefropatia por cristalúria associada ao aciclovir. a identificação viral nos quadros de encefalite é incomum em todo o mundo. Ainda não há evidências suficientes para recomendar o uso de corticóide na encefalite herpética. mas há poucos estudos e de maneira geral ele só é utilizado em casos muito graves (imunocomprometidos. Há variação importante nos achados do LCR em meningites bacterianas. A associação de corticoterapia ao aciclovir na encefalite herpética esteve independentemente associada a melhor prognóstico.imunocomprometidos ou que tenham recebido antibioticoterapia previamente à punção lombar. Dada a elevada morbidade (epilepsia e seqüelas neuropsiquiátricas) e mortalidade da encefalite por HSV. estado imune. é essencial. ou em casos de resposta clínica lenta.. Há estudos que utilizaram com sucesso o sinergismo do SMX-TMP com a ampicilina para essa etiologia. presença ou ausência de dispositivos associados ou de comunicação do SNC com o meio externo. . contra gram-negativos entéricos multirresistentes ou nãofermentadores. As associações sinérgicas utilizadas incluem: .Gentamicina com cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração ou com carbapenêmicos. O espectro da antibioticoterapia empírica leva em conta os agentes mais prováveis.e.TRATAMENTO ESPECÍFICO DE MENINGOENCEFALITES VIRAIS Patógeno Tratamento Duração HSV-1 e HSV-2 Aciclovir 10 mg/Kg de 8/8h 14-21 dias VZV Aciclovir 10-15 mg/Kg de 8/8h 10-14 dias ± corticoides CMV Ganciclovir* * HHV-6 Ganciclovir* * HIV HAART* * BACTERIANA: A rapidez no início de antibioticoterapia empírica está relacionada a melhor prognóstico. contra listeria. . os quais dependem de características do paciente: idade. hospitalizado ou não.Rifampicina em associação com vancomicina quando a ação dessa última. . que tem má penetração no SNC. O tempo usual poderá ser prolongado na presença de complicações. contra MRSA e contra pneumococo resistente a penicilina e/ou cefalosporinas de 3ª geração. Os antibióticos utilizados devem ser bactericidas e possuir boa penetração através da barreira hematoencefálica.Gentamicina com ampicilina. i. monocytogenes Vancomicina 1520 mg/Kg a cada 8-12h (30-60 mg/Kg/dia) N. meningitidis + Ampicilina 2g 4/4h ou Cloranfenicol 50-100 mg/Kg/dia divididos em 4 doses + Vancomicina 15-20 mg/Kg a cada 8-12h (3060 mg/Kg/dia) + SMX-TMP 5 mg/Kg (TMP) . influenzae + Vancomicina 1520 mg/Kg a cada 8-12h (30-60 mg/Kg/dia) Cloranfenicol 50-100 mg/Kg/dia divididos em 4 doses + Vancomicina 15-20 mg/Kg a cada 8-12h (3060 mg/Kg/dia) Moxifloxacino 400 mg 24/24h Ceftriaxone 2g 12/12h > 50 anos S. meningitidis H. pneumoniae + L.ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA Perfil do paciente Agentes prováveis Esquema preferencial Esquema alternativo Moxifloxacino 400 mg 24/24h ou Ceftriaxone 2g 12/12h S. pneumoniae 2-50 anos N. pneumoniae + L. aeruginosa. meningitidis Diplococos Gram - S.6/6h Cefepime 2g 8/8h Imunocomprometidos* Trauma. S. pneumoniae Meropenem 2g 8/8h + Vancomicina 15-20 mg/Kg a cada 8-12h (3060 mg/Kg/dia) + Ampicilina 2g 4/4h SMX-TMP 5 mg/Kg (TMP) 6/6h Cefepime 2g 8/8h Meropenem 2g 8/8h + + Vancomicina 1520 mg/Kg a cada 8-12h (30-60 mg/Kg/dia) Vancomicina 15-20 mg/Kg a cada 8-12h (3060 mg/Kg/dia) * Neoplasias. Acinetobacter spp. monocytogenes Bacilos Gram + Enterobacteriaceae. gestantes (Listeria) Patógeno Bacterioscopia pelo Gram S. monocytogenes N. dispositivos. meningitidis Vancomicina 1520 mg/Kg a cada 8-12h (30-60 mg/Kg/dia) Gram-negativos + Gram-negativos Staphylococcus spp. imudepressão medicamentosa. nosocomial S. aureus Cocos Gram + L. Bacilos Gram - H. pneumoniae Cocos Gram + N. influenzae Cocobacilos Gram - . P. neurocirurgia. aureus MSSA Oxacilina 2g 4/4h .06 (S) Esquema preferencial Esquema alternativo Duração Penicilina G 4.000 ui 4/4h Cloranfenicol 1.000.5g 6/6h 7-10 dias Vancomicina 25-30 mg/Kg (ataque) e 1520 mg/Kg/dose a cada 8-12h (manutenção)* 14 dias (conforme perfil de sensibilidade local) S.000 ui 4/4h ou Ceftriaxone 2g 12/12h S. meningitidis Penicilina G 4.5g 6/6h Cef 3ª > 1 (MIC > I) ± Cef 3ª < 1 (MIC < I) S. pneumoniae Penicilina ≥ 0.ANTIBIOTICOTERAPIA GUIADA Patógeno S.000.12 (R) Ceftriaxone 2g 12/12h Moxifloxacino 400 mg 24/24h Ceftriaxone 2g 12/12h (como segundo agente no caso de alergia a um dos preferenciais) + ou Penicilina > 2 (muito R) Vancomicina 15-20 mg/Kg a cada 8-12h (30-60 mg/Kg/dia)* Cloranfenicol 1. pneumoniae 10-14 dias Rifampicina 600 mg qd ou 300-450 mg BID Ceftriaxone 2g 12/12h ou N. pneumoniae Penicilina ≤ 0. Na dose > 1g. aureus MRSA Vancomicina 25-30 mg/Kg (ataque) e 1520 mg/Kg/dose a cada 8-12h (manutenção)* ± Rifampicina 600 mg qd ou 300-450 mg BID H.000. . Acinetobacter spp. aeruginosa.5g 6/6h 7-10 dias SMX-TMP 5 mg/Kg (TMP) 6/6h 21 dias Ceftriaxone 2g 12/12h Meropenem 2g 8/8h 14-21 dias Cefepime 2g 8/8h Meropenem 2g 8/8h ± ± Gentamicina 5 mg/Kg/dia (divididos em 3 doses) ou Ciprofloxacino 400 mg 8/8h Gentamicina 5 mg/Kg/dia (divididos em 3 doses) ou Ciprofloxacino 400 mg 8/8h Ampicilina 2g 4/4h ou L.000 ui 4/4h ± Gentamicina 5 mg/Kg/dia (divididos em 3 doses)*** Enterobacteriace ae P. monocytogenes Penicilina G 4. 14-21 dias * Vancomicina: Máximo de 2g/dose. influenzae Ceftriaxone 2g 12/12h Linezolida 600 mg 12/12h ou SMX-TMP 5 mg/Kg/dose a cada 8-12h Cloranfenicol 1.± Rifampicina 600 mg qd ou 300-450 mg BID S. considerar infusão em 2h e associação de anti-histamínico. Especialistas recomendam manter o corticóide e administrar vancomicina em doses altas. pneumoniae resistente à penicilina varia de 26% a 49% dependente da população estudada. Ainda não há estudos que definam diferenças no desfecho com uso de dexametasona na meningite por S. há um crescente aumento das taxas a partir de 1995. pneumoniae resistente a cefalosporinas.agentes em que o benefício na morbimortalidade se comprovou. na meningite pneumocóccica. Esses valores foram menores quando amostras de doenças invasivas foram avaliadas: de 9. realizados no Brasil. A dosagem sérica de vancomicina deve ser realizada antes da 4ª ou 5ª dose. A prevalência de colonização nasal com S. e também a morbidade. e ela deverá ser mantida durante 4 dias a não ser que seja excluída etiologia por pneumococo ou hemófilo . Está recomendado o início de dexametasona (0. Outra proposta terapêutica aceitável é a associação de rifampicina ao tratamento como terceira droga.15 mg/Kg 6/6h) antes ou simultaneamente à administração da primeira dose de antibiótico. Em modelo animal. Porém. mostrem resultados menos dramáticos que os dados norte-americanos e europeus. Manter por pelo menos 1 semana e até que haja melhora (máximo de 3 semanas).*** Considerar em pacientes com resposta ruim ao tratamento. A rifampicina pode ser iniciada empiricamente junto com o esquema inicial (ceftriaxone + vancomicina) ou ser adicionada ao esquema caso as culturas isolem pneumococo de susceptibilidade intermediária (MIC ≥ 2 mcg/mL) às cefalosporinas de 3ª geração. a penetração da vancomicina fica de fato mais reduzida com o uso prévio de corticóide. mesmo com o uso adjuvante de dexametasona. A vancomicina e também a rifampicina podem ser dispensadas do esquema terapêutico quando o pneumococo isolado for sensível a cefalosporinas de 3ª geração e não tiver alta resistência à penicilina (MIC > 2). em que há necessidade de associação de vancomicina – droga de baixa penetração no SNC.9% a 29%. um estudo em humanos mostrou concentrações liquóricas de vancomicina bem acima do MIC usando altas doses do medicamento em infusão contínua. . e a concentração sérica alvo é de 15-20 µg/mL. a monitorização sérica da concentração de vancomicina seria desejável. uma vez que ela não perde penetração no SNC mesmo com corticoterapia.2 Uma vez que há relação direta entre a concentração liquórica de vancomicina com a concentração sérica. A dexametasona diminui a mortalidade por causas sistêmicas (mas não por causas neurológicas). Embora os estudos de prevalência de resistência do Streptococcus pneumoniae à penicilina e ceftriaxona. e antibioticoterapia intratecal ou intraventricular poderá ser considerada. vancomicina . uma vez que a resposta clínica é melhor preditora de cura do que o líquor. Tal recomendação é especialmente importante na meningite por gram-negativos e na meningite pneumocóccica e/ou em uso de dexametasona como adjuvante. S. Os esquemas antibióticos no empiema subdural são os mesmos que aqueles recomendados para as meningites. ceftriaxone.A resistência às cefalosporinas de terceira geração de amostras isoladas do LCR ainda se mostra baixa (0-1%) em grande parte dos estudos nos vários centros brasileiros. cefotaxime. entretanto taxas em torno de 5% foram encontradas na Bahia e Minas Gerais. Nova amostra de líquor deverá ser obtida para cultura nos casos em que não houver resposta clínica após 48h de antibioticoterapia apropriada. é plausível o inicio de tratamento também em nosso meio com a associação de vancomicina e ceftriaxona. nos últimos anos. Testar novamente amostra caso encontrada. pneumoniae: . A punção lombar de controle não está indicada de rotina.disco-difusão não é aceitável para o LCR (exceto vancomicina) Pontos de corte CLSI 2011: CLSI 2011 S I R Penicilina ≤ 0. corrigindo o esquema após o resultado do antibiograma. .12 Cefepime ≤ 0. A esterilização do líquor poderá ser usada como parâmetro para definir o tempo de tratamento.06 - ≥ 0. A adição de rifampicina deve ser considerada se for esperada uma resposta clinica retardada ou o MIC da bactéria para ceftriaxona for maior que 4 µg/mL.testados para o LCR: penicilina.5 1 ≥2 Cefotaxime/Ceftriaxone ≤1 2 ≥4 Vancomicina ≤1 - -* *Resistência rara ou desconhecida. porém no abscesso deverá ser acrescentado ao tratamento metronidazol para cobertura de anaeróbios. A presença de coleções como empiema subdural ou abscesso exige drenagem cirúrgica para controle do foco. Pela gravidade da doença pneumocócica no SNC e melhor prognóstico com a esterilização mais rápida do LCR. meropenem. convulsões. Antimicrobianos mais frequentes (utilizados até que a cultura do LCR seja negativa. 6 e 12 meses pelo calendário básico do MS. ainda que com uso freqüentemente “off-label”. alteração do nível de consciência e irritação tecidual. Nas meningites após neurocirurgia. transplantados. b. Há alto índice de falha no tratamento e pode ser necessária administração intraventricular e intratecal. Concentração do antibiótico no líquor ÷ MIC deve ser maior que 10-20. afebril. sem alterações neurológicas significativas e haver condições de seguimento próximo do mesmo por equipe de saúde. 4.Vancomicina 10 a 20 mg/dia. A ventriculite é uma infecção do SNC que impõe grande dificuldade de tratamento devido à pequena inflamação meníngea associada. d. Os efeitos colaterais incluem ototoxicidade. As formulações não devem conter conservantes. 5 e 15 meses pelo calendário básico do MS. se gram-negativos (piores resultados) . a profilaxia antibiótica pré-operatória não modifica a incidência de meningite. Pneumocóccica 10-valente conjugada: aos 2.A continuidade de tratamento da meningite bacteriana fora do hospital está autorizada após um tempo mínimo de 7 dias de tratamento internado. asplenia anatômica ou funcional. c. . fístula liquórica. 4.Gentamicina 5-10 mg/dia ou Amicacina 10-20 mg/dia. nos CRIE para casos de asplenia anatômica ou funcional e no implante de cóclea. Pneumocóccica 23-valente: nos CRIE para os adultos susceptíveis (incluem-se: HIV/AIDS. ou Pseudomonas spp. e desde que haja infra-estrutura para continuidade de tratamento parenteral. eosinofilia liquórica. O paciente deve estar estável. Anti-Hib (tetravalente): aos 2. Profilaxia Imunoprofilaxia: a. se Acinetobacter spp. e nos CRIE para transplantados. 4 e 6 meses pelo calendário básico do MS. implante de cóclea etc). para gram-positivos . Meningocóccica C conjugada: aos 3. o que dificulta a penetração de antibiótico pela barreira hemato-encefálica. mais alguns dias): .Polimixina. porém os germes esperados têm seu perfil modificado. Hartman BJ. influenza (Contato de.52(9):1138–1143 Fitch et al. por > 8h. The challenges of antimicrobial resistance in Brazil. et al. Clin Infect Dis. 600 mg) de 24/24h 5. Kaplan. na semana anterior Rifampicina 600 mg VO 12/12h 2 dias Ciprofloxacino 500 mg VO Dose única Ceftriaxone 250 mg IM Dose única N. Glaser CA. Update in the Diagnosis and Management of Central Nervous System Infections. The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America.) Tunkel AR.39:1267-1284. meningitidis ou Profissional exposto (procedimentos) H. Neurol Clin 26 (2008) 427–468 Rossi F. Lewin JJ. Bloch KC. et al. Clin Infect Dis. Referências: Mandell Principles and Practice of Infectious Diseases 7th edition Tunkel AR. Infect Dis Clin N Am 22 (2008) 33–52 . 2008. SL. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 47:303–27 Ziai WC. 2004. PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO Agente etiológico Indicações Esquema antibiótico Duração Contato a menos de 1 metro. ou) Indivíduo não vacinado < 2 anos Rifampicina 20 mg/Kg/dia 4 dias (Máx. 2011. Emergency department management of meningitis and encephalitis. Quimioprofilaxia: Não há comprovação de benefício em quimioprofilaxia antibiótica em casos de fraturas da base do crânio.