DINÁMICA UTERINALa dinámica uterina es un término que se refiere a la actividad uterina normal durante los diferentes periodos del parto. Ésta se mide por diferentes parámetros que son: FRECUENCIA: el número de contracciones que aparecen en un periodo de 10 minutos. Lo normal es de 3-5 cada 10 minutos durante el trabajo de parto. El número de contracciones en 10’, éstas aumentan progresivamente con la marcha de trabajo de parto que al principio son irregulares pero se intensifican en el periodo de dilatación y llegan a su máxima frecuencia en el periodo expulsivo. TONO BASAL: Es la presión intrauterina existente en un útero en reposo, entre dos contracciones y oscila entre 8 y 12 mmHg. Es la presión más baja ejercida por el útero entre las contracciones. INTENSIDAD: se mide en mmHg y compara la diferencia de presión desde el tono basal del útero hasta el punto más alto de la contracción uterina. Lo aceptado es de 30 a 50 mmHg. Es el grado de contracción que alcanza el útero, o sea la fuerza derivada como consecuencia de la amplitud y la duración de la onda contráctil. DURACIÓN: es el tiempo transcurrido desde que se inicia la contracción hasta que recupera el tono basal existente antes de su inicio. Lo normal es entre 30 y 90 segundos. Es el tiempo que demora cada contracción; que va aumentando progresivamente, medido clínicamente a la palpación con el endurecimiento del estómago. INTERVALO O PAUSA: Espacio de tiempo que hay entre contracciones, dependiente de la frecuencia y duración. Al principio es prolongado aumentando progresivamente. Clínicamente se mide por el reposo uterino entre dos contracciones tomando el tiempo entre la desaparición de una contracción y el inicio de la siguiente. La pausa intercontráctil es un mecanismo fisiológico de trascendental importancia para el parto, tanto para la normalidad del mismo como para la defensa de la madre y la protección de la vitalidad del feto. ACME: Es el punto más alto de curva de presión intraamniótica durante la contracción. La dinámica uterina también puede medirse en unidades Montevideo (UM) que es el número que resulta de la multiplicación del número de contracciones en 10 minutos por la intensidad de las mismas. Al inicio del parto se cuantifica una actividad uterina de 80 a 120 uM, siendo suficientes 200 uM para una correcta progresión del parto, y no suelen superarse las 250 uM en un parto no estimulado. Según los criterios de Calkins, se dice que una mujer está de parto cuando presenta una buena dinámica espontánea (2-5 contracciones en 10 minutos) y el cuello uterino tiene una dilatación mínima de 3 cm , independientemente de la integridad o no de la bolsa de las aguas. A esta definición cabe añadir que en la primípara el cuello debe estar borrado ACTIVIDAD UTERINA Actividad uterina es el producto de multiplicar el número de contracciones en 10 minutos (frecuencia) por la intensidad de las contracciones y su resultado se da en Unidades Montevideo (UM). De cualquier manera, para que un trabajo de parto se considere normal desde el punto de vista contráctil, debe cumplir el Triple Gradiente Descendente (TGD) PARÁMETROS CUANTITATIVOS DE LA CONTRACCIÓN UTERINA El primer síntoma que suelen aquejar las pacientes de parto suele ser la aparición de contracciones como molestias o dolores (aunque la palabra "dolor" debe evitarse en el trato con la gestante y parturienta). En el preparto se inician las contracciones de manera irregular en su intensidad, duración e intervalo de aparición: Si la paciente se acuesta en decúbito lateral y se administra un espasmolítico desaparece toda dinámica parásita, persistiendo las auténticas contracciones de parto, que poco a poco se van regularizando. Al inicio del parto se tienen ya alrededor de 2-3 contracciones/10 minutos, que poco a poco aumentan hasta las 3-5 contracciones/10 minutos durante el mismo. Las distocias dinámicas son aquéllas producidas por la existencia de una actividad uterina defectuosa, ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatación cervical y/o el descenso de la presentación. CLASIFICACIÓN Las distocias dinámicas se clasifican según el parámetro alterado de la contracción. HIPODINAMIAS Son aquellas distocias dinámicas que se caracterizan por una disminución de la frecuencia, intensidad o del tono basal uterino. * Alteraciones de la dinámica uterina suelen producirse más frecuentemente durante la fase activa del parto, después de que el cuello uterino se ha dilatado más de 4 cm., siendo en este caso llamadas hipodinamias secundarias ; en estos casos suelen poner de manifiesto un obstáculo al mecanismo normal del parto. * Hipodinamia primitiva o primaria, donde la normosistolia (que se suele lograr durante la fase activa del parto) no se consigue en ningún momento. En estos casos se mantiene una bradisistolia o hiposistolia (propias de la fase prodrómica del parto). HIPODINAMIAS PRIMARIAS * Por disminución de la contractilidad y excitabilidad miometrial : * Malformaciones uterinas: útero bicorne, doble…. * Miomas y adenomiosis. * Primíparas añosas, grandes multíparas. * Inducción inadecuada. * Espasmolisis y analgesia precoz. * Excesiva distensión de la fibra muscular uterina (gestación múltiple, polihidramnios) * Por disminución del estímulo contráctil : * Disminución de la síntesis de prostaglandinas a nivel del miometrio y decidua. * Insuficiente compresión del cuello uterino (fracaso del reflejo de Ferguson-Harris): presentaciones fetales muy altas, situaciones fetales anómalas. *De forma controvertida y poco concluyente se habla de partos prolongados en mujeres con diabetes insípida o con destrucciones hipotalámicas en las que la secreción oxitócica estaría disminuída. HIPODINAMIAS SECUNDARIAS * En este caso no se trata de una falta de potencia de la fibra muscular uterina, sino de una fatiga de la misma, ya que generalmente se presentan de forma tardía en el periodo de dilatación y están precedidas de una dinámica normal o hiperdinamia. * Pueden poner de manifiesto la presencia de un obstáculo al parto, bien sea en las partes blandas u óseas del canal. * Hipodinamia HIPERDINAMIAS * Trastornos de la dinámica uterina por exceso, pero que paradójicamente en algunos casos conducirá a un parto prolongado, porque esta dinámica frecuentemente es excesiva pero inefectiva. HIPERDINAMIA PRIMARIA El exceso de la actividad contráctil del útero tiene una etiología poco definida. – Hiperfunción de los mediadores bioquímicos del miometrio (hipersistolia) * Aumento de la excitabilidad de la fibra muscular uterina, por sobredistensión de la misma (embarazo múltiple, polihidramnios) HIPERDINAMIA SECUNDARIA * Generalmente causadas por: * La existencia de obstáculos mecánicos a la normal progresión del parto, que originan una dinámica de lucha que trata de vencer el obstáculo. * La administración de dosis inadecuadas de oxitocina o prostaglandinas. * HIPERDINAMIA * Clínicamente podemos distinguir 2 formas de hiperdinamia, según se acompañen o no de hipertonía, * (Esta última puede ser leve 13-20 mmHg, moderada 20-30mmHg., severa >30 mmHg. de tono basal) HIPERDINAMIA SIN HIPERTONÍA: * La actividad contráctil por encima de los valores normales posee una gran efectividad y puede originar un parto que progresa muy rápidamente (parto precipitado). Aumenta las posibilidades de complicaciones feto-maternas como riesgo de pérdida de bienestar fetal por hipoxia, desgarros de canal blando, desprendimiento de placenta e hipotonías postparto. * “El útero que se contrae con una gran fuerza antes del parto, probablemente sea hipotónico después de él, presentando como consecuencia, hemorragia que parte de la zona de implantación de la placenta”. Hiperdinamia con hipertonía: * La actividad contráctil eficaz está alterada. Con ello aumenta el riesgo de pérdida de bienestar fetal (por disminución mantenida del flujo sanguíneo en el espacio intervelloso), de desprendimiento de placenta e incluso de rotura uterina. * Hiperdinamia por polisistolia e hipertonía con repercusión fetal. DISDINAMIAS * Se pueden definir como alteraciones de la coordinación y regularidad de la contracción uterina. * La contracción Se origina en el ángulo tubárico de útero y desde allí desciende hasta el cuello, de tal manera que las contracciones en el fondo uterino son más fuertes, más duraderas y comienzan antes que en las partes más inferiores. Podemos distinguir dentro de las disdinamias: * Ondas anormales generalizadas o inversión del triple gradiente: en este caso las contracciones se originan en las porciones más inferiores del útero produciéndose una inversión del triple gradiente de tal forma que la contracción es más fuerte, más precoz y más duradera en el segmento inferior que en el fondo uterino. INVERSIÓN DEL TRIPLE GRADIENTE TOTAL Y PARCIAL * En la inversión total el parto no puede progresar ni en dilatación ni en descenso de la presentación, existiendo el riego de dinámica de lucha, hipertonía, sufrimiento fetal e incluso rotura uterina. * Ondas anormales localizadas o incoordinación uterina: este grupo de disdinamias se caracteriza porque aparecen dos ondas contráctiles a la vez o separadas por un intervalo de tiempo muy pequeño de forma que el miometrio todavía no se ha relajado completamente cuando aparece la siguiente contracción. INCOORDINACIÓN DE PRIMER O SEGUNDO GRADO Según se originen las ondas en dos o más zonas del útero. Cada contracción se inicia en un punto del útero, pero al no comenzar de forma simultánea estas contracciones se encuentran con zonas musculares uterinas en fase de resistencia que impiden la contracción * Incoordinacion de 1º y 2º grado. ANILLOS DE CONTRACCIÓN: * Se consideran variantes de las ondas localizadas o incoordinaciones. * Se producen por la existencia de marcapasos que da lugar a ondas localizadas que forman zonas anulares del útero que al contraerse deforman la cavidad.