Gastroenterologia Pediátrica – Hospital Infantil Joana de Gusmão Florianópolis - SCDiarréia na criança: Conduta 1. Introdução: a. Definição: i. Clínica: A diarréia se caracteriza pela perda da consistência, aumento do número e / ou volume das deposições, com ou sem produtos patológicos: muco, pús, sangue, ou gordura. ii. Fisiopatológica: É decorrente de má-absorção de água, eletrólitos, e nutrientes. b. Absorção intestinal: Em um adulto normal no duodeno chegam 9 litros de líquido por dia e perde-se pelo reto até 200 ml/dia ou 2,2% do volume original do duodeno. Portanto, em condições normais, o intestino tem eficiência absortiva em torno de 98%. c. Fezes normais: Na criança peso feacal diário é de 10g/Kg peso/dia até 200g/dia no adulto. d. Hábito intestinal: Na criança até 1ano até 6x/dia. Na maior de 1ano varia de 3x/dia até 1x em 3 dias. e. Enterites: Incidência, etiologia e morbimortalidade: i. Em países ricos: aproximadamente 1/5 das consultas pediátricas são por enteroinfecção com predomínio da etiologia viral em relação a bacteriana. ii. Em países pobres: Nesses países, estima-se que crianças menores de 5 anos tem média 3 a 5 episódios de diarréia por ano. Como a duração média é de 6 dias: 5 episódios x 6 dias = 30 dias/ de diarréia /ano x 5 anos = 150 dias/5 anos, ou seja 5 meses de diarréia! Quanto a etiologia há maior incidência de bactérias em relação aos vírus. iii. Morbilidade: As conseqüências das enterites são desidratação, sepsis, desnutrição, máabsorção, alergia alimentar. iv. Mortalidade: Está em torno de 1/200 (0,5%) quando há boas condições de atendimento. 2. Diagnósticos iniciais: a. No atendimento da criança com diarréia é fundamental estabelecer: i. O diagnóstico anatômico: (O local ou segmento entérico acometido). 1. Diarréia alta ou do delgado: Volume grande, sem sangue. 2. Diarréia baixa ou colônica: Volume pequeno, com sangue. ii. O diagnóstico fisiopatológico: (Os mecanismos envolvidos). 1 2. Outros produzem invasão profunda e levam a bacteremia e. 1. São exemplos: ETEC. Considerações relacionadas a causas específicas: i. Dermatite perianal (+). Diarréia aguda: < 14 dias.<500ml/dia). leucócitos (+). Diagnóstico etiológico: A suspeita se faz pela clínica e confirmação por encontro do agente nas fezes. resposta à dieta (-/+). É gerada por enterites infecciosas. Salmonella tifosa d. *SR (+). bactérias. iv. É conseqüência das enterites infecciosas graves. protozoários. Campylobacter fetus. hystolítica. SR (-). desidratação. Clínica: De modo geral o início é súbito com febre. 2. Diarréia crônica: >30 dias. Salmonella. Echerichia coli entero-toxigênica (ETEC): produz toxina que ativa adenilciclase que induz a aumento de de mediador intra-celular do enterócito (AMP-cíclico) que ativa 2 . São eles: Yersínia enterocolítica . leucócitos (-). Criptosporídio. vão produzir diarréia sem sangue e de grande volume. Hemácias (-). Os que se localizam no cólon. c. Volume das evacuações: Leve(<50ml/vez. A auto-limitação é a tendência habitual em crianças nutridas. Fezes eliminadas após as alimentações: ph>6. SR (-). moderada(> 5 a 10/dia). Diarréia aguda: a. Derrmatite (-). ii. invadem e produzem muco e sangue nas fezes com muitos leucócitos fecais ou seja doença inflamatória.Vírus. resposta à dieta (-). EIEC. São os agentes: Shigella. Número de evacuações: Leve(até 5/dia). Duração: Até 14 dias. b. iii. Origina-se de complicações das enterites. Diarréia aguda-prolongada ou persistente: > 14 a 30 dias. Conforme o agente etiológico surgem características próprias: i. 3. Giárdia iii. Campylobacter jejuni . O diagnóstico de gravidade: (A intensidade da diarréia) 1. resposta à dieta (-).Mecanismos Osmótico: Secretor: Invasiva: Motora: causas Excesso de solutos no delgado Excesso íons secretados para luz do delgado Inflamação e invasão da mucosa Reflexo gastro-cólico aumentado características: Fezes ácidas e ph<6. Os que se aderem ao delgado. (* SR=substâncias redutoras) Fezes volumosas e ph>6. ou seja doença não inflamatória. Enteroparasitoses. SR (-). 3. O diagnóstico cronológico: (Duração da diarréia). Fezes com sangue e ph>6. intensa(>10x/dia). Dermatite (-). Cl. intensa(>70ml/vez. Hemácias (). Víbrio cólera . Reflexo gastrocólico. Alergias a proteínas. Hemácias (-). leucócitos (-). Doenças entéricas primárias. Etiologia: É sinônimo de enterite por vírus. >700/dia). resposta à dieta (+). denominada febre entérica.EPEC. vômitos.Hemácias (+). e até helmintos.leucócitos(-).difficile. E. Dermatite (-). em desnutridos inadequadamente tratados. secreção de NaCl das criptas produzindo diarréia líquida. cloro. potássio. então.ii. pesquisa de Rotavírus. (*Obs. desidratação grave. febre e fezes mucóides por vezes com odor muito fétido (ovo podre na infecção por salmonela). iv.Subst. Rotina de atendimento da criança com diarréia aguda: i. e. e a tolerância oral: considerando incoersíveis os vômitos repetidos (5 ou mais/dia) que dificultam a aceitação do soro oral. Não melhora com a dieta. Vírus (Rotavirus. redutoras. Perda excessiva de eletrólitos e água via retal. diminuição da ingestão de alimentos(anorexiavômitos).>5-10(diarréia moderada)e >10(diarréia grave). E. volumosa. Adenovirus): acelera a descamação de enterócitos maduros. Precedem infecção de vias aéreas. Manter a criança hidratada com Soro oral (Terapêutica de reidratação oral – TRO). epidemiologia positiva.coli enteroinvasiva. Campilobacter jejuni: As shigelas são o padrão. Maior incidência em meses de clima frio. 2. Pode ocorrer convulsão e meningismo. 3 . v. Na criança desidratada: Em nosso meio. Hipo-fermentativa. parasitológico. Todas a crianças devem ter boa tolerância oral de líquidos para fazer tratamento domiciliar e investigação ambulatorial que serão: 1. Aumento do catabolismo(febre). o número de evacuações/dia: considerando <5 (diarréia leve). Quadro cólera símile. diarréia líquida por 3 a 5 dias. Campylobacter fetus: Ocorre invasão profunda pode haver translocação bacteremia. com baixo conteúdo de fibras insolúveis. alérgicos ou com alergia na família. ii. com febre alta. Coprocultura com TSA. com pureza bacteriológica. Confirmar os diagnósticos com avaliação laboratorial das fazes: a.: a literatura indica hidratação venosa somente nos casos de desidratação grave ou III grau ou intolerância oral ao soro). Diminuição da igA secretora entérica. translocação bacteriana. em desnutridos. e desnutrição aguda. A diarréria é de início gradual e ocorrem mais em lactentes menores de 6 meses. Manter alimentação com as seguintes características: normo-calóricaproteíca. b. Pode haver tendência a prolongar-se devido à intolerância à lactose. Surge. c. Hipo-alergênica em menores de 6 meses. Bacteremia e com foco a distância com meningite ou artrites podem ocorrer. sepsis. Lesãode micro-vilosidades e diminuição da enzima lactase e intolerância à lactose. desidratação. Vômitos. Coprológico funcional: (ph-fecal. Salmonella não tifosa. Ocorre acentuada diminuição da superfície absortiva do delgado e a digestão da lactose do leite fica muito diminuída.Sudam. Aumento da permeabilidade. procedemos à hidratação venosa*. contaminação bacteriana do delgado.Leucócitos). ii. Complicações: i. e osmolaridade fecal. iii. iii. 3. Provocam invasão superficial e inflamação com diarréia muco sanguinolenta de início abrupto. Echerichia coli enteropatogênica clássica (EPEC): Essas bactérias aderem e destroem as micro-vilosidades. f. vômitos intensos por 1 a 2 dias. As vilosidade são recoberta por células jovens que são secretoras e com baixo nível de lactase. iv. Nas formas com grande volume de fezes: dosar sódio. Shigella. v. Yersínia. intolerância à proteína. Após a criança estar hidratada se tiver bom estado geral e boa aceitação de soro a alimentação fará rotina para criança hidratada. Criança não desidratada: Avaliar o risco de desidratação: Observando o aspecto das fezes: considerando de maior risco as volumosas e líquidas. desnutrido ou imunodeprimido). Se a criança não aumenta de 4 . na prática. v. yersiniose. Universalizar preceitos da OMS : Vacinação. alimentar. Uso de remédios anti-secretores: A associação de metronidazol (para descontaminação do delgado de bactérias anaeróbicas de colonização secundária) associado a colestiramina (para quelação do ácidos biliares desconjugados do delgado) tem efeito anti-secretor e pode ser usado em desnutridos com diarréia alta intensa. iv. lesão da mucosa do delgado pode produzir má-absorção lactose e aumento da secreção entérica por predomínio de enterócitos jovens. Duração: >14 a 30 dias. eletrólitos séricos. amebíase. gasometria arterial. Porém. ii. Profilaxia: i. infecções por clostridium dificile. iii. Uso de antibiótico: É excepcional. v. hospital) vi.5 mg/Kg/dia/3 doses). uréia e creatinina. É síndrome pós-enterite?: Buscar história recente de febre. Puericultura. Se a retirada da lactose não levar a melhora suspeitar de contaminação do delgado. salmonelose (no lactente. Está incdicado na seguintes situações: suspeita de sepse. Etiologia: Em lactentes a persistência da diarréia geralmente se deve a enterite aguda grave que faz surgir ou agrava estado de desnutrição. AMAMENTAÇÃO. iv. e do ambiente do lar. iv. g. Saneamento ambiental: rede de esgotos. 4. hemoculturas.iii. Evitar transmissão pessoa-pessoa: Isolar os doentes evitando convívio em comunidades fechadas (creches. Há experiência positiva com inibidores de uma enzima entérica que induz a secreção chamada encefalinase rececadotril (Tiorfan: 1. Nas crianças com antecedentes de alergia na família pode aparecer intolerância a proteínas do leite de vaca que mesmo isoladamente mantém o quadro. Se for desnutrido e/ou tiver assaduras em volta do anus hà má-absorção de lactose. vômitos e diarréia significa entero-infecção aguda anterior. Fisiopatologia: As enterites agudas que geralmente curam se evitarmos que a criança desidrate ou desnutra. shigelose severa. sepse com exames: hemograma com plaquetas e vhs. ii. Diarréia aguda-prolongada: i. campilobacteriose. Rotina de atendimento da criança com diarréia aguda-prolongada: 1. A oportunidade do uso em diarréia aguda da criança é. iii. Imunização ativa: Rotavírus. giardíase. A diminuição dos anticorpos locais (IgA secretora) leva a aumento do número de bactérias na luz do delgado (ou delgado contaminado) e desconjugação de ácidos biliares que provocam secreção no cólon. e TRO. Vigilância sanitária: Controle da sanidade dos alimentos. Higiene: Pessoal. água potável. Criança com evolução inadequada: A criança que não melhora significativamentre após estar hidratada de fazer avaliação de complicações sistêmicas: distúrbios eletrolíticoacido básico. e combate a vetores (moscas). muito rara. 2. Diarréia crônica: i. etc.peso e persiste o quadro tratar com metronidazol 20 mg/Kg/dia em 3x/5 dias. Teste de supressão da proteína alimentar. iii. entre outras. ii. Triagem I: Hemograma. 3. Além da coprocultura para bactéria comuns solicitar cultura para Campylobacter . alfa-1-AT. intolerância à proteína alimentar (clínica. 2. Triagem II: D-xilosemia. plaquetas. Elisa-toxina 5 . Complicações: Má-absorção de açúcares. parcial de urina. Tratamento: 1. teste do hidrogênio expirado com lactose. 5. gorduras.Yersínia enterocolítica. Desnutrição grave. fibrose cística (teste de suor). v. vhs. leucócitos. plaquetas e VHS. até óbito. dermatite ou irmão que teve quadro semelhante suspender completamente leite de vaca e derivados da dieta. Hemograma. doença entérica primária. aporte calórico. Rotina de exames: 1. Dieta pobre em fibras e lactose. p/Fibrose cística. alfa-1-AT nas fezes. imunodeficiência. Deficiência imunológica (avaliar imunidade sérica. e parasitológico. celular e HIV). leucócitos. sudam III. Pode ser associado colestiramina 1 a 4 g/dia em 4x/3dias. Etiologia: As principais causas são: Síndrome pós-enterite aguda. triagem das fezes: ph e susbstâncias redutoras. a. Diagnóstico: 1. teste de suor. É intolerância a proteína do leite?: Se há história e atopia na família: bronquite. acrodermatite enteropática (dosagem sérica do zinco). infecções bacterianas. p/HIV.: doença celíaca (anticorpo anti-gliadina e biópsia jejunal). intolerância à lactose e intestino delgado contaminado (teste do hidrogênio c/ lactose). c. ph. etc. biópsia duodenal ou dos cólons por via endoscópica. Outras causas?: Giardíase. Triagem III: Exames direcionados a etiologia: Ex. sudan. alternativamente. Doença de inclusão micro-vilositária microscopia eletrônica demostra microvilosidade alteradas em biópsia duodenal). b. Específico: retirada do glúten. diarréia benigna inespecífica. Substâncias redutoras. rinite. 2. v. Se melhorar deixar com essa dieta por 4 a 6 meses. Descontaminar o intestino delgado. 4. vi. iv. proteínas. etc. Dosar IgE total no sangue. coprocultura. quando há dificuldade diagnóstica: a. Ou. enteroparasitoses. Fisiopatologia: Despende da etiologia. Anti-gliadina. doença celíaca. teste de supressão e enfrentramento). História clínica e exame físico orientam para hipótese diagnóstica bem fundamentada: Faça a triagem I e seletivamente o exame que dará o diagnóstico nos exames da triagens II e III. Exame específicos: Hidrogênio expirado com lactose. 3. Duração: > 30 dias contínua ou em surtos recorrentes. Diarréia colônica: i. 2. estudos de imagem para localizar o tumor. parasitológico de fezes seriado (Objetivo: amebíase e tricocefalíase). Se normal pensar em insuficiência pancreática de outra origem: pancreatite crônica ou síndrome de schwasman. abetalipoproteinemia. Fezes líquidas volumosas: Sem aspecto esteatorréico ou fermentativo = Diarréia secretora. Suficiente ingesta calórico-protéico-vitamino-mineral. sem esteatorréia ou fermentação= diarréia benigna inespecífica. Adequação a insuficiência digestivo/absortiva diagnosticada. Crohn e Retocolite ( corticóide. Se a D-xilosemia e a biópsia são normais. i. iv. Fezes homogêneas cremosas. Sulfato de zinco . intolerância à proteína do leite. c. grumos. Se alterados = fibrose cística. Diarréia do delgado: i. Acrodermatite enteropática ( repor zinco na dieta 30 a 45 mg /dia indefinidamente. ii.5 mg = 1 mg zinco e acetato de zinco. Fazer teste do hidrogênio expirado c/ lactose e/ou retirada da lactose com cura clínica. sódio fecal > 90 mEq/l. odor acético. Pureza bacteriológica: Rigor higiênico no preparo. hiperplasia linfóide do cólon e alergia ao leite). 6 . b.Clostridium difficile. Deve-se descartar diarréia crônica de causa tumoral. linfangietasia congênita.etc. Mucoviscidose (repor enzimas pancreáticas). iii. Se os exames forem negativos solicitar retoscopia ou retosigmoidoscopia com biópsia (Objetivo: doença de Crohn. fazer biópsia duodenal endoscópica.(s): Doença celíaca (retirar glúten da dieta). ph<6SR(+): é diarréia osmótica por intolerância a lactose. giardíase). Intolerância à proteína alimentar( retirar leite). (Objetivo: doença celíaca. b. 2. Hipofermentativa: probre em lactose iii. Dietético: Características ideais da dieta: a. retocolite ulcerativa inespecífica.0 mg = 1 mg de zinco ). ii. Tratamento: 1. Fezes com aspecto oleoso e sudam III (+): Solicitar Dxilosemia.4. vi. Não há melhora com jejum.3. dermatite. gastroenterite eosinofílica. Acelulósica: baixo teor de fibras insolúveis. com restos alimentares. Fezes com aspecto variável: mucóide. (reflexo gastrocólico exacerbado). Se estiver alterado = má-absorção por alteração da mucosa intestinal. (ácido vanilmandélico na urina. 5 ASA). Específico: Ex. ii. dosagem sérica de VIPe gastrina. solicitar dosagem de eletrólitos no suor. Hipoalergênica: Sem proteínas suspeitas. 2. Inquietude. Hco3 < 18. chá. 120 a 240ml para > 2 a 10 anos iii.5 seg 1. letargia . Sinais de hipocalemia: Fraqueza muscular (hipotonia).Enchimento capilar 2 – Resp. Recomendações: a. inquietude. Hidratação: Dar 100ml/Kg/4 horas ou 25ml/Kg/h. e líquidos usados por esportista não são adequados: podem piorar a diarréia por carga osmótica e produzir hiponatremia. (ou mais). hipereflexia. Técnica: a. Pode haver ingestão de água a vontade desde que não prejudique a de soro. Se o paciente não está desidratado: soro à vontade e a cada evacuação. b.0seg nítido >(e profunda) prega por 2 seg pouco perceptível indetectável 1. Rehidratação: i.5 a 3. 2. d. sede. Indicação: Desidratação leve ou moderada (<10%). hipertonia. Avaliação intensidade desidratação: Fator 1 . Via venosa: Terapia de rehidratação: TRV 1.5mEq/100ml de NaCl) 7 . Cheio rápido e fraco normal diminuída Sede. • Criança maior Sede. alerta letargia. Volume: a. caldo de galinha. b. Apêndice: a. irritabilidade. Os líquidos como cola. 60 a 120ml para < 2 anos ii. inábeis para beber (vômitos >5x/dia). Ad libitum para > de 10 anos. Tratamento da desidratação: i. c. sudorese. suco de maçã. b. Indicação: Pacientes que se beneficiam com rápida reposição EV: Desidratação >10%. Via oral: Terapia de rehidratação oral: TRO 1.8 seg leve(<5%) Moderada(5-10%) Grave(>10%) > 3. 3. acidótica 3 –Turgor da pele 4 – Pulso 5 – Pressão 6 – Estado geral: • Criança menor Normal 0.6. Solução: líquido isotônico (SG5%SF . ii. Após alta dar 2 dias de suprimento de soro oral. arritmia cardíaca. hipotensão postural cianose.alerta.Uréia sérica <10mg% 10 a 20mg% 21 a 25mg% >25mg% Sinais de hipernatremia: Pele quente. sem vômitos persistentes. Irritação ao toque cianose. até coma. Volume: 20 a 40 ml/Kg/20’. sudorese. alerta usual/lúcido. ii. íleo com distensão abdominal. Manutenção: A cada evacuação acrescentar: i. 7 . e crianças > 4 meses.1:1 (=7.0 seg leve > nítido > Elástico leve < nítida < leve >. turgor(alterado na desidratação severa). Nos casos em que não se observa a melhora esperada. Ondansetron (nausedron-0. Giardíase: no EPF ou pesquisa do antígeno positiva usar metronidazol (20 mg/kg/dia em 2 doses por 7 dias). Antibióticos: 1. Perdas leves: 20ml/kg/24hs ii. por 5 dias. 3.1. 2mg/ml=0.500 ml + 20ml/ kg acima de 20 kg ii.15mg/kg/dose.iii. Anti-eméticos: 1. ii. Perdas graves: 60ml/kg/24hs c. Deverá haver melhora clínica substancial após 48hs de antibioticoterapia. um outro antibiótico deverá ser instituído 2. i. Volume: 1. 5. Potássio : 2 a 3 meq/kg/dia (KCl 19% =2. A ciprofloxacina pode ser alternativa (20mg/kg/dia V.75mEq%) 2.5ml/10kg) 2. (Apresentação 250mg/5ml).5mEq/ml ou 10%=1. IM ou EV em 2 doses/dia/5 dias. Em casos mais graves (=toxemia. de 12/12h. 5mg/ml= 0. de 6/6hs. 6. SG 5% : SF0. Manutenção: i. Neste caso o uso concomitante de Saccharomyces boulardii (Lactipan 1 sache 3x/dia diluir em 30 a 50 ml) pode diminuir sensivelmente o número de recidivas. Perdas moderadas: 40ml/kg/24hs iii.9% 1:1) é o volume a ser prescrito além da solução de manutenção. Reposição de perdas: (solução SG5%: SF0. 4. b. (Plasil-0. Indicações: Em colites e criança grave. Recomendações: Uso é excepcional.75ml/10kg). >10 a 20 kg --1. prostração intensa) : Ceftriaxone 50mg/kg/dia.O.000ml + 50ml/ kg acima de 10 kg 3. Metronidazol oral (30 mg/kg/dia em 4 doses por 10 dias) ou vancomicina oral (20 mg/kg em 4 doses por 7 dias). Clostridium difficile: fazer pesquisa da toxina A nas fezes. Só após o restabelecimento de diurese e em concentração até 40meq/litro de solução. c. por 5 dias). Amebíase intestinal: metronidazol por via oral.34meq/ml). na dose de 30mg/kg/dia em 3 doses. por 5 dias (10 dias em casos mais graves).9% 2:1 (5mEq) ou 3:1(3. Metoclopramida. Sulfa-trimetoprim (40mg/kg/dia sulfa em duas doses por 5 dias) ou Ácido nalidíxico: 15mg/kg/dose V. 8 .O. Idealmente direcionar-se pela etiologia e sensibilidade (antibiograma). Composição da solução: 1. >20kg -.25mg/kg/dose. Medicamentos: i. Repetir até desaparecerem os sinais de desidratação e diurese abundante. até 10 kg ----100ml/kg/dia 2. d. Algoritmos para criança com diarréia crônica: Diarréia Crônica na Criança: Abordagem diagnóstica Diarréia Crônica na Criança: Abordagem diagnóstica 9 . Dificile -Camplilobacter -Yersínia -C. enteroquinase Eletrólitos Osmolaridade alterados Dosar: VIP.Sudam (Esteatócrito). pancreas e supra-renais) Todos normais Acompanhar •Diarréia inespecífica ausentes Endoscopia Biópsia -Colite por LV -Colite Indeterminada -Colite ulcerosa -Crohn •Gastrinoma •Feocromocitoma •Vipoma •Tu medular tireóide 10 . ácido biliar •Def. Parcial de urina. plaquetas pH . calcitonina. DIARRÉIA CRÔNICA NA CRIANÇA: Roteiro De Conduta Distúrbio não auto-limitado. 2. HÁ DIFICULDADE DIAGNÓSTICA ? Seguir investigação sequenciada ASPECTO DAS FEZES Diarréia do delgado: + Esteatorréia Diarréia do delgado: + Fermentação Diarréia do delgado: + Secreção Diarréia do delgado: + Reflexo gastrocólico Diarréia do cólon: + Sangue Coprocultura + MIF+Toxina Cl.DIARRÉIA CRÔNICA NA CRIANÇA: Roteiro De Conduta Distúrbio não auto-limitado. Dificile -Balantídio -Ameba -Tricocélato -Isospora belli D-xilose + Hidrogênio expirado + Biópsia duodenal Todos alterados •Pós-enterite •Alergia LV •Parasitose •Doença celíaca •Abetaliprpteinemia •Linfangietasia Hidrogênio alterado •Intolerância a lactose •Intolerância sacarose •Contaminação do delgado Todos Normais Teste suor + Osmolaridade + eletrolitos fecais Suor alterado •Fibrose cística Suor normal •Pancreatite crônica •Schwasmann •Def. SUSPEITA FORTE e BEM FUNDAMENTADA ? Confirmar com exame(s) definidor(es) 2. HÁ DIFICULDADE DIAGNÓSTICA ? Seguir investigação sequenciada *Hemograma. Duração maior que 30 dias. gastrina. Parasitológico nas fezes. HISTÓRIA CLÍNICA D I A G EXAME FÍSICO N LABORATÓRIO Ó S MÍNIMO * T I C O S SINDROME PÓS–ENTERITE ? ENTEROPARASITOSE? INTOLERANCIA PROTEÍNA ? DIARRÉIA INESPECÍFICA ? DOENÇA ENTÉRICA PRIMÁRIA ? 1. AVM. Estudos de imagem (tireóide. Substâncias Redutoras. Leucócitos (alfa-1-AT). Duração maior que 30 dias. VHS. 2. King. Caleb K. B.M.Bibliografia: 1... Diagnóstico e tratamento. Zim. Alfredo Floro. Ulisses.. N Engl J Med 2004. Carlos Alberto Garcia.D.sprs. et.. Maria do Carmo Apel. 11 . M. Richard L. M.. Gastroenterologia e hepatologia em Pediatria. Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul – www. 6:115-31. Cristina T. and nutritional therapy. Diagnóstico e tratamento. Thielman. 52: 1-16 (CDC) 4. Contagious acute gastrointestinal infections. Acute infectious diarrhea. Roger. 6.MDSI.D.Nathan M. Saunders company.Textbook of Pediatrics.D. Daniel D. M. N Engl J Med 2004. and Musher. 3.br 5. Benjamin L. Cols. De Carvalho. 350: 38-47. November 21. Fagundes Neto.. 2003.com.. Oliva. Glass. 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