Sección III18 Diarrea aguda L. Bujanda Fernández de Piérola y J. Barrio Andrés 201 DEFINICIÓN De manera arbitraria se ha establecido la definición de diarrea aguda cuando se producen más de 3 deposiciones al día de consistencia disminuida y con una duración inferior a 3-4 semanas. El término disentería se utiliza cuando hay presencia de sangre en las heces e indica la presencia de un microorganismo enteropatógeno que invade la mucosa intestinal. En este caso, habitualmente se asocia con fiebre elevada y dolor abdominal intenso. La diarrea persistente se define cuando dura más de 10 días. La diarrea aguda no debe confundirse con la seudodiarrea o falsa diarrea que se produce por impactación fecal en el recto ni con la incontinencia fecal o paso involuntario de las heces (sólidas o líquidas) por el conducto anal. ETIOLOGÍA Las causas más frecuentes de diarrea aguda son las infecciones (virus, bacterias y parásitos) y los fármacos (tabla 18-1). Los norovirus son la causa más frecuente de diarreas agudas en los adultos, tanto en casos esporádicos como en brotes que se producen con mayor frecuencia en el contexto de residencias, hospitales o restaurantes. Algunas veces la diarrea es la primera manifestación de una enfermedad crónica. Además es importante la anamnesis del paciente con diarrea debido a que la etiología varía de forma notable según las manifestaciones clínicas (tabla 18-2) y las características epidemiológicas. Por ejemplo, el agente causal será distinto en un niño que acude a una guardería, una persona que viaja a un país tropical, un paciente con sida o una persona hospitalizada. Las personas que reciben tratamiento con inhibidores de la bomba de protones también son más propensas a desarrollar diarrea aguda por la aclorhidria. La infección por Salmonella puede dar lugar a numerosas formas clínicas. Así puede manifestarse en forma de gastroenteritis (75% de las presentaciones), bacteriemia (10%), fiebre tifoidea o entérica (8%), infección ósea, articular o de otros órganos (5%). Los portadores asintomáticos son aquellos que tienen un coprocultivo positivo un año tras la infección por Salmonella, siendo el reservorio la vesícula biliar (2%). En los pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), además de las causas habituales de diarrea aguda, los 2 factores que determinan la etiología de la diarrea son el grado de inmunosupresión y la adherencia al tratamiento antirretroviral. Capt. 18.indd 201 13/12/10 17:08:17 hipertiroidismo. Entamoeba histolytica. coli invasiva. Giardia Brotes en residencias. guanetidina. Mycobacterium avium complex. Clostridium difficile. ácido quenodesoxicólico. Citomegalovirus. salazopirina Otras causas Colitis isquémica Primer brote de una enfermedad inflamatoria intestinal Alergias alimentarias Inicio de una enfermedad crónica (síndrome del intestino irritable. Balantadium coli. visión borrosa. Shigella 13/12/10 17:08:17 . enfermedad celiaca. digital. trombocitopenia E. Entamoeba histolytica Hongos Por ejemplo. tiroxina. Campylobacter Síntomas neurológicos (boca seca. Shigella. Yersinia. Mycobacterium tuberculosis. Isospora belli Síndrome urémico-hemolítico. Intestino Tabla 18-1 Principales causas de diarrea aguda Infecciones Virus Norovirus (virus de Norwalk). diuréticos. antiácidos. etc. Giardia lamblia.. coli enteropatógeno. Shigella. Shigella. Cyclospora. etc. adenovirus. hospitales. rotavirus. prostaglandinas.indd 202 Viajes a países tropicales Entamoeba histolytica Pacientes inmunodeprimidos Cryptosporidium. Campylobacter. ej. E. Aeromonas Yersinia enterocolitica. colitis microscópica. Schistosoma Capt. quinidina. Yersinia. colestiramina. laxantes. Histoplasma 202 Fármacos Antibióticos. citomegalovirus Bacterias Productoras de toxinas (p. diplopía. Shigella. Escherichia coli. 18.. parálisis descendente simétrica. colchicina. etc. coli enteroinvasivo. Campylobacter. Bacillus cereus) Invasoras (p. Candida albicans. sobrecrecimiento bacteriano. Salmonella. Salmonella.III. Citomegalovirus. Yersinia.) Botulismo Disentería E. coli enterohemorrágico. disfagia. estafilococo. Microsporidium. agentes colinérgicos. propanolol. disartria. E. Clostridium difficile) Parásitos Por ejemplo. Cryptosporidium Cyclospora. Cryptosporidium. Norovirus (virus de Norwalk) Diarrea tras alta hospitalaria (< 3 días) Clostridium difficile Más de 7 días de duración Giardia. procinéticos. Vibrio cholerae. astrovirus. Isospora. disfonía. ej.) Tabla 18-2 Situaciones clínicas y epidemiológicas que orientan al microorganismo responsable de la diarrea Situación clínica Etiología probable Ileítis aguda Artritis y/o erupciones cutáneas Salmonella. insuficiencia renal crónica. existe deshidratación (pérdida de peso > 5%). es incapaz de beber. la diarrea persiste se deberá plantear la realización de una analítica general más completa que incluya hormonas tiroi- Capt. etc. su aplicación práctica en nuestro medio es prácticamente nula. la temperatura es > 38.Diarrea aguda GRAVEDAD DE LA DIARREA Los criterios de gravedad sirven para establecer pautas de actuación de forma precoz. los factores predisponentes orientan a una determinada etiología y permiten valorar su gravedad. megacolon o neumatosis. Si a pesar de las exploraciones anteriores y del tratamiento. Además en estos casos se deberá solicitar un coprocultivo para averiguar la causa de la diarrea independientemente de que se inicie o no un tratamiento antibiótico. se puede clasificar la diarrea en: – Leve: el número de deposiciones es < 8. enfermedad inflamatoria intestinal. En casos graves el paciente esta letárgico-inconsciente. ojos hundidos. Los ensayos clínicos que utilizan placebo en el tratamiento de la diarrea aguda demuestran que la duración en más de un 90% de los casos es inferior a 3 días. En la mayor parte de casos de diarrea aguda. así como un hemograma.5 ºC. signo del pliegueretracción lento). el cuadro clínico se autolimita en unos pocos días sin tratamiento específico. intranquilidad e irritabilidad. En los pacientes con diarrea aguda moderada-grave y en pacientes hospitalizados se solicitará una analítica que incluya iones y creatinina. Además. diuresis escasa y orina concentrada (muy oscura). insuficiencia cardíaca y/o respiratoria que ocasiona limitación de la actividad física. como son: la presencia de inmunodepresión (pacientes con VIH.). etc. Sin embargo. La radiografía simple de abdomen se pedirá cuando en la exploración física aparecen signos de irritación peritoneal o dolor abdominal muy intenso para descartar perforación intestinal. en tratamiento con inmunosupresores. y los anteriores signos se hacen más evidentes.) o de enfermedades crónicas graves (hepatopatía crónica descompensada.indd 203 13/12/10 17:08:17 . la edad es superior a 80 años o el dolor abdominal es intenso. con enfermedades autoinmunes o enfermedades hematológicas como linfomas. Así. con cáncer avanzado o recidivas. no hay signos de deshidratación y la temperatura es < 38. Entre los signos o síntomas que pueden orientar acerca de la presencia de deshidratación están: sequedad de piel y mucosas (boca seca. sometidos a trasplante. Hay factores dependientes del huésped que a igual gravedad empeoran el pronóstico y que por lo tanto convierten a una diarrea en moderada-grave. 18. el porcentaje de coprocultivos positivos es inferior al 10%. 203 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS La historia clínica será fundamental para averiguar si se trata de una falsa o de una verdadera diarrea. Las principales bacterias que se aíslan son Salmonella (55%) y Campylobacter (35%). – Moderada-grave: la duración es superior a 5 días. afortunadamente. en los pacientes hospitalizados se solicitará la detección de la toxina de Clostridium difficile en las heces o en personas que hayan sido tratadas previamente con antibióticos.5 ºC. hay sangre en las deposiciones. hay escaso dolor abdominal. A pesar de que la determinación de leucocitos en heces figura en todos los tratados de medicina. sin embargo siempre que sea posible se utilizarán soluciones de rehidratación comerciales debido a que pueden existir errores en su preparación. ej. La fórmula estaba calculada para una pérdida alta de sodio (90 mEq/l de sodio) por lo que en estos momentos se aconsejan soluciones con menos cantidad de este ión y menor osmolaridad (< 250 mOsm/kg). la “punta de un cuchillo” de sal (1.5 ml de bicarbonato sódico) y el zumo de 2 limones (50 ml). precisando fluidoterapia intravenosa.indd 204 13/12/10 17:08:17 . a no ser que la diarrea sea grave. Siempre que se pueda se realizará por vía oral. La reposición de líquidos y electrolitos se basa en la solución de la OMS (2. Los refrescos comerciales o zumos también pueden ser útiles para realizar la reposición hidroelectrolítica en caso de diarreas leves. – Diarrea aguda con alteración analítica o signos de complicaciones en las pruebas complementarias. En otros casos dudosos el criterio del médico decidirá si es necesario el ingreso hospitalario según la situación clínica del paciente y de su entorno (p. en caso de que persista. En los pacientes que presenten vómitos persistentes se intentará un tratamiento previo con antieméticos por vía oral. Existen muchos preparados comerciales que tienen esta composición. 2. Capt. En un litro de agua se diluyen 2 cucharadas soperas de azúcar (4 sobres de azúcar de 10 g). Además se solicitará estudio de parásitos en heces y. En los últimos años se ha podido observar que una sola dosis de ondansetrón por vía oral es eficaz en los vómitos por gastroenteritis aguda en niños. proteína C reactiva y un perfil hepático.8 g o 1. una sigmoidoscopia o colonoscopia. en ancianos que no mejoran en 2-3 días a pesar de seguir un tratamiento adecuado o cuando la diarrea persiste durante más de 5 días). – Diarrea aguda con pérdida de peso > 5% o signos físicos de deshidratación grave. También la conocida como “limonada alcalina” puede prepararse en el domicilio con una composición similar.5 ml de sal fina). En el año 2002 la propia OMS aprueba el uso de una solución con más baja concentración de sodio (75 mEq/l de sodio) y una osmolaridad de 245 mOsm/kg para evitar el riesgo de hipernatremia. Con esta receta la limonada contiene unos 50 mEq de sodio y una osmolaridad dentro del rango establecido. La sal y el bicarbonato se pueden medir sacando el émbolo de una jeringa desechable de 5 ml.5 g de cloruro sódico. pero no en el caso de diarreas moderadas o graves ya que contienen un aporte excesivo de azúcares y una osmolaridad muy alta (tabla 18-3).. 3. TRATAMIENTO Uno de los objetivos principales de la diarrea aguda es la reposición de líquidos y electrolitos (fig. Intestino deas.III.5 g de bicarbonato sódico y 20 g de glucosa por litro). CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Entre los criterios de ingreso hospitalario cabe mencionar: 204 – Intolerancia a los líquidos por vómitos que no ceden a pesar del tratamiento antiemético. 18-1). 18. – Diarrea aguda moderada-grave que no mejora en 2-3 días a pesar de llevar a cabo un tratamiento adecuado. supositorios de domperidona o de tietilperazina.9 g de cloruro potásico. rectal o intramuscular como metoclorpropamida (oral o intramuscular). la “punta de un cuchillo” de bicarbonato (1. para continuar con arroz. patata y manzana cocida. sigmoidoscopia-colonoscopia) ¿Mejoría o curación en menos de 2-3 días? Sí Control clínico No Ingreso hospitalario Ampliar estudio (analítica. radiografía de abdomen. mermeladas. la dieta debe ser líquida para ir reintroduciendo progresivamente la dieta sólida en pequeñas cantidades.Diarrea aguda Paciente con diarrea agua Rehidratación oral + antiperistálticos ± antieméticos No ¿Tiene una diarrea moderada-grave? Sí Sí No ¿Curación en menos de 5 días? Rehidratación intravenosa ± antibiótico empírico Sí Analítica básica y un coprocultivo 205 ¿Tiene criterios de ingreso hospitalario? No Control clínico Sí ¿Mejoría o curación en menos de 2-3 días? Rehidratación oral ± antibiótico empírico No Ampliar estudio (analítica. sigmoidoscopia-colonoscopia) Figura 18-1. etc. Racecadotrilo es un inhibidor selectivo Capt. jamón cocido. Están indicados en caso de diarreas leves. y por último. alimentos con fibra (legumbres. queso fresco. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la diarrea aguda. En las primeras 24-48 h tras el inicio de la diarrea. parásitos en las heces. parásitos en las heces. leche. Se puede comenzar con agua de arroz y yogures. pan tostado. Para el tratamiento sintomático de la diarrea se utilizan agentes antidiarreicos como loperamida y racecadotrilo. Loperamida es un opiáceo que actúa sobre los receptores μ-opiáceos en el plexo mientérico del intestino grueso y la dosis habitual para adultos es de 4 mg al inicio y. 18. carne de pollo o pescado blanco al vapor. 2 mg tras cada deposición hasta un máximo de 16 mg al día. cacao. grasas y frituras. radiografía de abdomen. ensaladas y frutas en general). Posteriormente se puede preparar alimentos a la plancha.indd 205 13/12/10 17:08:17 . toxina Clostridium. posteriormente. verduras. estimulantes tipo café o bebidas gasificadas. con edades comprendidas entre los 3 meses y los 5 años. con enfermedades asociadas graves o con diarrea grave. Capt. El tratamiento de elección es ciprofloxacino y. En el caso de un paciente con diarrea grave y coprocultivo positivo se elegirá el antibiótico adecuado según el microorganismo aislado (tabla 18-4).1 13 100-150 > 15 < 5 < 5 < 2 0 310 225 310 251 251 250 230 212 298 ND > 300 550 600-700 > 300 > 500 < 20 *Soluciones más recomendables por su osmolaridad y concentración de sodio y azúcar. Con estos fármacos. Debido a que se puede favorecer el aumento de portadores crónicos y a la mayor probabilidad de recurrencia. que actúa como absorbente intestinal y cuya dosis en niños es de 250 mg cada 6-8 h. Cuando el tratamiento antibiótico es correcto acorta la duración entre 1 y 3 días. Gatorade®. Antibióticos Más del 90% de las diarreas agudas son autolimitadas por lo que no se aconseja tratamiento antibiótico empírico. de las encefalinasas y la dosis para adultos es de 100 mg cada 8 h. mejorando de forma rápida los síntomas acompañantes (fiebre. en los que se demuestra que racecadotrilo disminuye la duración de la diarrea frente a placebo y que su eficacia es similar a la de loperamida en adultos. Radical®. Isostar® Refrescos de cola Zumos de frutas Nestea®. como alternativa. tenesmo y la excreción de microorganismos). Intestino Tabla 18-3 Composición de las diferentes soluciones utilizadas para rehidratación Preparado comercial 206 OMS ESPGHAN* Sueroral® Sueroral hiposódico®* Bebesales®* Isotonar®* Miltirna Electrolit®* OralSuero®* GES 45® Citorsal®* Aquarius®. Lipton® Refrescos de limón-naranja Gaseosas Sodio Potasio Cloro Base Glucosa Osmolaridad (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (g/l) (mOsm/kg) 90 60 90 50 50 60 60 60 48 50 10-20 4 < 20 < 10 < 10 < 10 20 80 30 110 20 60 10 100 20 80 30 110 20 40 30 110 20 50 20 110 25 50 28 80 20 50 10 90 20 38 14 80 24 26 18 110 20 30 35 50 1-5 3 45 0. Otro fármaco antidiarreico muy utilizado en niños es la gelatina. Las quinolonas son efectivas contra una gran variedad de patógenos bacterianos como Shigella. El tratamiento con antibióticos de forma empírica estaría indicado en pacientes con diarrea moderada-grave. cotrimoxazol. Campylobacter jejuni es una de las bacterias que se encuentra con mayor frecuencia en los coprocultivos y que presenta una resistencia > 85% a ciprofloxacino y < 2% a eritromicinaazitromicina. ND: no disponible.III. la gastroenteritis por Salmonella sólo se trata en personas inmunodeprimidas. Existen varios ensayos clínicos controlados en niños ingresados. Yersinia y Aeromonas. 18. la diarrea se acorta entre 1 y 2 días. de edad avanzada. Salmonella.indd 206 13/12/10 17:08:17 . coli. PREVENCIÓN Tanto las personas que presenten diarrea aguda como las que estén en contacto con ellas deben extremar las medidas higiénicas para evitar el contagio. siendo precisamente el lugar de destino el factor de riesgo más importante (fig.Diarrea aguda Tabla 18-4 Tratamiento de la diarrea aguda según el microorganismo aislado Microorganismo Primera elección Alternativa Salmonella Escherichia coli enteropatógeno E. El riesgo comienza a los 2-3 días de la llegada y es máximo durante las 2 primeras semanas. Campylobacter. 18. En un 3-10% de los casos se ha descrito la aparición del síndrome del intestino irritable tras un episodio de diarrea del viajero.indd 207 13/12/10 17:08:17 . Los parásitos y virus son menos frecuentes. Las infecciones más comunes son las producidas por Escherichia coli enterotoxigénica seguidas por otras cepas de E. 18-2). el uso de probióticos puede acortar la duración y la gravedad de la diarrea. En más del 40% de los episodios el germen no se logra determinar. pero el 7% precisará asistencia médica y el 1% hospitalización. 2 mg tras cada deposición hasta un máximo de 16 mg/día) asociado o no a antibióticos tipo rifaxi- Capt. mayoritariamente leve y autolimitado. El tratamiento se basa en la rehidratación oral (fig. 18-3). Al menos el 75% de ellos presentarán un cuadro diarreico. DIARREA DEL VIAJERO Cada año más de 50 millones de turistas viajan desde los países industrializados a otros lugares del mundo con una calidad de higiene más deficiente. realizar la limpieza de las superficies con lejía y es aconsejable que no se manipulen alimentos al menos durante 3 días tras haber pasado una diarrea aguda. Es fundamental lavarse las manos frecuentemente con jabón o un desinfectante adecuado. Salmonella y Shigella. posteriormente. coli enteroinvasivo Shigella Entamoeba histolytica Giardia lamblia Yersinia enterocolitica Campylobacter yeyuni Vibrio parahemoliticus Citomegalovirus Cryptosporidium Microsporidium Isospora belli Aeromonas Vibrio cholerae Cyclospora Ciprofloxacino Ciprofloxacino Ciprofloxacino Ciprofloxacino Metronidazol + yodoquinol Metronidazol o tinidazol Ciprofloxacino Eritromicina o azitromicina Ciprofloxacino Gamciclovir o vangaciclovir Nitazoxanida Albendazol Cotrimoxazol Ciprofloxacino Doxiciclina o tetraciclinas Cotrimoxazol Cotrimoxazol Cotrimoxazol Cotrimoxazol Paraneomicina Albendazol Ceftriaxona Doxiciclina o tetraciclinas 207 Cotrimoxazol En los niños. En diarreas leves se puede administrar antiperistálticos tipo loperamida (4 mg al inicio y. azitromicina es el antibiótico de primera elección. Debe evitarse el consumo de alimentos.indd 208 13/12/10 17:08:18 . Es preferible tomar piezas enteras de fruta. de sangre en las heces. o zumos embotellados. la escasa higiene de los restaurantes de los países en desarrollo continúa creando un riesgo insalvable de adquirir la diarrea del viajero. Así. La elección del antibiótico depende del destino del viaje y de la presencia. No deben tomarse platos crudos. Los antibióticos (quinolonas. Rifaximina no es efectiva en personas con disentería. Prevención Las medidas preventivas individuales relacionadas con el consumo de bebidas y alimentos son fundamentales. Diferentes áreas de riesgo para adquirir una diarrea del viajero. Se evitarán frutas preparadas y peladas. mina (400 mg/día durante 3 días). lavadas y peladas por el propio viajero. azitromicina (500 mg o 1. Únicamente en casos de mala evolución estaría indicado realizar un coprocultivo y un estudio de parásitos en las heces. Sin embargo. No debe echarse hielo en las bebidas. 18. En niños y mujeres embarazadas. Intestino 208 Áreas de riesgo para la diarrea del viajero Bajo Intermedio Alto Figura 18-2. También está indicada en la diarrea del viajero que no responde a quinolonas. No existe evidencia científica sobre la utilidad de racecadotrilo en la diarrea del viajero. helados y bebidas adquiridos Capt. No se deben tomar alimentos que contengan huevo crudo. se debe tomar agua y bebidas embotelladas o en latas que deben ser abiertas por el propio consumidor (incluyendo el agua para la higiene bucal). azitromicina o rifaximina) estan indicados en casos moderados-graves. Las verduras deberán estar cocidas. La carne y el pescado se solicitarán cocinados.III. Fuente: Health Information for International Travel 2005-2006. Las infusiones se tomarán si se sirven muy calientes.000 mg en una sola dosis) o ciprofloxacino (500 mg cada 12 h durante 1-3 días). o no. La vacunación frente a tifus (55-75% de eficacia). 18. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la diarrea del viajero.html) y de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (http://wwwnc. coli enterotoxigénica son escasas todavía y su uso para la prevención de la diarrea del viajero no puede generalizarse.cdc.Diarrea aguda Paciente con diarrea del viajero Rehidratación oral + antiperistálticos ± antieméticos ± rifaximina No ¿Tiene una diarrea moderada-grave? Sí Rehidratación oral + azitromicina Sí ¿Ha viajado a Tailandia? 209 No Rehidratación oral + ciprofloxacino Control evolutivo Sí ¿Mejoría o curación en menos de 2-3 días? No Rehidratación oral + azitromicina Figura 18-3. 60% a los 3 años) es recomendable según el destino y el estado inmunitario en que se encuentre el viajero. Las evidencias para el uso de la vacuna contra E.int/household_ water/advocacy/combating-disease/en/index. ha demostrado su utilidad pero se desconoce cuál es la dosis adecuada.aspx) pueden hallarse consejos útiles de prevención específicos para cada país.indd 209 13/12/10 17:08:18 . En las páginas web de la OMS (http://www. Se proporciona información de medidas preventivas que aparecen en un mapa interactivo “clicando” sobre cada país o sobre las áreas vecinas. La profilaxis antibiótica ha demostrado su eficacia pero no debe recomendarse de forma rutinaria y únicamente estaría indicada en grupos de Capt. No se debe consumir leche ni productos lácteos elaborados con leche cruda (sin pasteurizar). Lactobacillus GG. hepatitis A y cólera (85% de eficacia inmediata.gov/travel/destinations/list. El tratamiento con probióticos. a vendedores ambulantes a granel: no envasados de forma industrial.who. personas de negocios.III. el subsalicilato de bismuto ha sido recomendado durante años para la prevención y tratamiento de la diarrea del viajero. los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o los individuos con historia repetida de diarrea. ej. coli (p. Intestino 210 riesgo.). Entre los antibióticos propuestos están las quinolonas (norfloxacino 400 mg/día o ciprofloxacino 500 mg/día). México).. Resumen de las recomendaciones terapéuticas con nivel de evidencia científica (EC) y grado de recomendación (GR) Capt.. pero su uso no puede recomendarse en otras regiones (p. las personas inmunodeprimidas. Rifaximina (200 mg/día) es una alternativa atractiva en los casos con destino a países donde la causa más frecuente es E. en los grupos de riesgo elevado como: individuos que no pueden tolerar una breve enfermedad (deportistas de élite. Asia) donde el riesgo de infección por gérmenes invasivos es mayor. En la mayoría de las guías y revisiones. sin embargo su utilidad práctica es muy escasa debido a la dificultad de encontrar esta sustancia en algunos países y al número de pastillas que se deben administrar (p. músicos. Incluso algunos autores alegan en contra del tratamiento antibiótico profiláctico 2 razones: a) no cubre completamente el riesgo de desarrollar la enfermedad. 4 comprimidos de Gastrodenol® cada 6 h durante todo el viaje para prevenir la diarrea del viajero). ej. etc. quienes presenten una elevada susceptibilidad (individuos con aclorhidria o gastrectomizados). 18. La profilaxis debe considerarse.. sobre todo. con enfermedades crónicas graves. políticos. ej.indd 210 Recomendaciones terapéuticas EC GR La rehidratación oral disminuye la morbimortalidad en la diarrea aguda 2c B Es aconsejable la reintroducción progresiva de alimentos 5 D Los antieméticos facilitan la rehidratación oral en pacientes con vómitos 4 C Loperamida y racecadotrilo acortan la duración de la diarrea aguda 1a A Loperamida y racecadotrilo están contraindicados en la diarrea aguda grave 5 D El tratamiento empírico con ciprofloxacino está indicado en diarrea aguda grave 4 C Los antibióticos reducen la duración y la gravedad de la diarrea del viajero 1b A Loperamida puede asociarse a los antibióticos en la diarrea del viajero de grado leve para reducir la duración 1a A La medidas de prevención en el consumo de bebidas y alimentos no han logrado demostrar su utilidad para evitar la diarrea del viajero 2c B La profilaxis de la diarrea del viajero con rifaximina ha demostrado su utilidad 1b A La profilaxis de la diarrea del viajero con antibióticos sólo debe hacerse en grupos de riesgo 4 C 13/12/10 17:08:18 . y b) el tratamiento disponible para la enfermedad (loperamida más antibiótico) es muy efectivo. 350:38-47. 2008. Ozcoidi Erro I. Guerrant RL. DuPont HL. Arias Jordá T. – No está clara la utilidad de rifaximina como tratamiento de la diarrea aguda. 53:296-305. 2004. Farthing MJC. Nutrición Infantil. Callén Blecua MT. Riddle MS. Gastroenterology. Capt. – Es necesario clarificar la utilidad de los probióticos en la prevención y tratamiento de la diarrea del viajero. Emparanza Knörr JI. Martínez Andueza MC. Aseguinolaza Iparraguirre I. Diagnosis and treatment of acute or persistent diarrhea.30:187-96. 2008.Diarrea aguda BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Casburn AC. Variabilidad en la composición y aceptación de dos soluciones de rehidratación oral: limonada alcalina y Suerooral hiposódico®. – Debe clarificarse más y mejor por qué se produce un aumento de las resistencias bacterianas a las quinolonas. Guerrant R. Franco Lovaco A. Systematic review of the efficacy of racecadotril in the treatment of acute diarrhoea.136:1874-86. 2009. Rev Pediatr Aten Prim.69:432-8. Warren CA. Vitoria Miñana I. 2004. Aliment Pharmacol Ther. 18. Tribble DR. 1999. Caballero Martínez F. 2009. Acute infectious diarrhea. Management of infectious diarrhoea. Riesgo de yatrogenia. Alústiza Martínez E. Clin Infect Dis. Arnold S. Hernández Merino R. Rehidratación oral con bebidas refrescantes. Herranz Jordán B.2:59-72. Thielman NM. Systematic review: the epidemiology and clinical features of traveller’s diarrhoea. Calatayud Ferré O. 211 PUNTOS DE INCERTIDUMBRE – Se precisa un mayor conocimiento sobre la seguridad de antiperistálticos (loperamida y racecadotrilo) en la diarrea aguda grave. N Engl J Med. Effect of adjunctive loperamide in combination with antibiotics on treatment outcomes in traveler’s diarrhea: a systematic review and meta-analysis.47:1007-14. 2002.60:205-10.indd 211 13/12/10 17:08:18 . Pawlowski SW. Gut. An Pediatr. Castells Piera X. Capt. 18.indd 212 13/12/10 17:08:18 .