DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA Prof.:Gloria Moran Navarrete Técnicas cuidados clínicos pediátricos III Nivel 2013Definiciones y consideraciones epidemiológicas Se define a la diarrea como el aumento del contenido líquido, volumen de las heces y a veces de la frecuencia. Un niño experimentará entre uno y tres episodios de diarrea aguda por año, en los tres primeros años de vida, cifra que asciende hasta diez por año en comunidades de extrema pobreza.En Chile las cifras de mortalidad por diarrea aguda han tenido una tendencia histórica al descenso, y las estadísticas actuales señalan que fallecen menos de 100 niños anuales en todo el territorio a causa de esta enfermedad. Sin embargo, en nuestro país, la diarrea es un problema importante, por su impacto en la salud infantil general, por su relación con la desnutrición, y por la alta demanda de atenciones ambulatorias y de hospitalizaciones que la caracterizan. La diarrea aguda, entre nosotros, es una enfermedad típicamente estacional, con muy pocos casos en invierno y una elevada demanda de atenciones en verano.La mayor parte de los episodios de diarrea aguda remiten espontáneamente y duran de 3 a 7 días. Convencionalmente, se considera como diarrea prolongada a la que dura más de 14 días. Etiologías de Diarrea Aguda En Chile, el enteropatógeno más frecuentemente aislado en niños hospitalizados por diarrea es el rotavirus. En la comunidad, por otra parte, se aísla con mayor frecuencia: Escherichia coli enteropatogénica (ECEP), Shigella, Giardia lamblia. En 30-40% de los casos no se aísla un patógeno fecal. En numerosas oportunidades se aísla más de un patógeno en niños con diarrea. El significado de este hallazgo en ocasiones es incierto... Un hecho característico de las infecciones por bacterias enteropatógenas es que ocurren con mayor frecuencia en niños que no reciben lactancia materna, lo que recalca el importante papel protector de la lactancia materna exclusiva frente a enteropatógenos, especialmente en los primeros meses de vida, en que el lactante parece ser más lábil a la ECEP y a otros patógenos. En el lactante alimentado al pecho materno, la infección por rotavirus puede producirse, pero generalmente es más leve o no se expresa clínicamente. Dado el conocimiento actual sobre la etiopatogenia de la diarrea aguda y la creciente disponibilidad de variados métodos diagnósticos microbiológicos, es impropio formular el diagnóstico de "diarrea parenteral" o de "trasgresión alimentaria" en pacientes pediátricos, sin una investigación apropiada de la flora enteropatogénica del paciente. Complicaciones de la Diarrea Aguda Se habla de deshidratación leve o inaparente, (que es la que más frecuentemente se produce en diarreas agudas), cuando las pérdidas de agua corporales son inferiores a 40-50 ml/kg de peso corporal. Hasta este límite de pérdida, aproximadamente, los signos clínicos objetivos de deshidratación son pocos. En primer lugar no se observa aún sequedad de las mucosas o disminución de las lágrimas. Sin embargo, puede haber taquicardia y una cierta palidez de la piel. El paciente se aprecia, además, algo sediento. En estos casos es correcto hablar de deshidratación "inaparente", porque, a pesar de la pérdida de agua corporal, ésta no se ha hecho todavía sentir en los índices objetivos del examen físico. Cuando la deshidratación alcanza a pérdidas de líquido corporal de 50 a 100 ml/kg de peso, es corriente referirse a 1 gases en sangre. URGENTE Tratamiento Plan A Exámenes : Habitualmente se toma al ingreso una muestra fecal para investigar la presencia de rotavirus. es innecesario efectuar los exámenes mencionados. tal como se ha mencionado antes. cualquier tipo de deshidratación ya sea leve o moderada puede corregirse sin problemas por la vía oral. incluyendo al menos un signo destacado. aunque se suele abusar de estos exámenes como elementos para individualizar la toma de decisiones terapéuticas. alerta Normales Presentes Húmedas Bebe normalmente B deshidratación moderada Irritable Algo hundidos Ausentes Secas Bebe ávidamente. En general. menos un signo destacado. En ciertas circunstancias. hay deshidratación clínica. o a exámenes parasitológicos fecales Los leucocitos polimorfo nucleares fecales son de utilidad muy limitada en la práctica diaria. por ser éste el patógeno más frecuentemente asociado a diarrea aguda en niños hospitalizados en Chile. será necesario recurrir al aislamiento de enteropatógenos mediante coprocultivo. etc. ya que la evolución de estos será paralela a la evolución clínica del niño. incluyendo al deshidratación. sediento leve aC deshidratación grave Letárgico o inconsciente Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas está Bebe mal o no es capaz de hacerlo Se retrae muy lentamente Vuelve a su Se retrae lentamente estado normal rápidamente No tiene signos Si tiene 2 o más signos de Si tiene 2 o más signos de de deshidratación deshidratación. Se correlacionan con la presencia de una bacteria invasora sólo cuando están presentes en alto número (+++). Exámenes complementarios: Ciertos exámenes complementarios ayudan a evaluar globalmente al paciente o a caracterizar mejor la diarrea. como electrolitos del plasma. Si al paciente se le indica un determinado esquema de rehidratación oral. 2 . usando la terapia de rehidratación oral (TRO) una vez que las necesidades del paciente se han identificado mediante su historia y examen físico.ella como deshidratación "moderada". En algunos pacientes hospitalizados será útil recurrir a exámenes bioquímicos. con control clínico bajo vigilancia médica. hay deshidratación grave. Pesar al paciente si posible y usar Plan B es Pesar al paciente si es posible y usar Plan C. Si las pérdidas superan los 100 ml/kg de peso se habla ya de deshidratación "grave" A sin deshidratación Condición General Ojos Lágrimas Mucosas orales Sed Pliegue cutáneo Decisión Bien. la velocidad de sedimentación. Sin embargo. Los líquidos a suministrar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz. TRATAMIENTO DEL NIÑO CON DIARREA AGUDA: REHIDRATACIÓN Y REALIMENTACIÓN Un esquema útil para manejar al niño con diarrea parte de evaluar el grado de deshidratación y de la disponibilidad de la vía oral. etc. según lo cual se selecciona uno de los planes de tratamiento siguientes: Plan de tratamiento A: para prevenir la deshidratación en niños sin deshidratación clínica. por ejemplo. seguir dando los alimentos habituales . o bien soluciones de rehidratación oral con 30 a 60 mEq/lt de sodio. lo que no justifica el uso de dietas exentas de hidratos de carbono . como los exámenes de orina.) El plan A se basa en las siguientes medidas: aumentar la ingesta de líquidos y mantener la lactancia materna. alternada con agua u otros líquidos (leche materna.. dado que. pueden colaborar en la evaluación del paciente. factible.y observar al niño para identificar a tiempo los signos de deshidratación u otros problemas. característicamente. la ITU se presenta de manera bastante inespecífica y solapada en la infancia. por su alto contenido de hidratos de carbono. Están contraindicadas las bebidas carbonatadas y jugos industriales. dado que cierto grado de mala absorción parcial y transitoria de hidratos de carbono es casi de regla en determinadas diarreas agudas infantiles.También se suele abusar de los exámenes que miden pH y sustancias reductoras fecales. Es aconsejable no olvidar que los lactantes que reciben leche materna tienen normalmente un pH fecal ácido y sustancias reductoras presentes. deberá recurrirse al uso continuado de SRO. Plan de tratamiento B: para tratar la deshidratación mediante el uso de SRO en pacientes con deshidratación clínica sin shock y Plan de tratamiento C: para tratar con rapidez la deshidratación con shock o los casos de niños que no pueden beber.incluyendo leche de vaca . ciertas pruebas de laboratorio. Los niños menores de dos años deben recibir alrededor de 50 a 100 ml 3 . yogurt. El detalle de los planes A. Por último. útil y no constituye un riesgo para el paciente Evitar la iatrogénia Mientras la diarrea continúe. En nuestro medio se ha tendido a sobrevalorar la responsabilidad etiológica de la infección del tracto urinario (ITU) en la producción de diarrea aguda infantil. B y C se presenta al final del capítulo BASES DEL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA Prevenir la deshidratación si ésta no se ha evidenciado en forma clínica Corregir la deshidratación cuando ella está presente Mantener la provisión de líquidos durante el curso de la diarrea Mantener la alimentación durante la diarrea y la convalecencia Erradicar el agente causal sólo cuando esto es deseable. la realización de exámenes de orina se justifica más que nada con el propósito de hacer un "rastreo" de ITU en el niño hospitalizado con diarrea de origen no precisado. el hemograma. sopas de cereales y pollo. ) con carnes y verduras. decaimiento marcado. 1· Dar al niño más líquido que lo habitual para evitar deshidratación: Usar líquidos fisiológicamente formulados. durante un período corto de rehidratación. pero no comidas propiamente tales (sopas. TRATAMIENTO DE CASOS ESPECIALES: En no más del 5 al 10% de los lactantes hospitalizados con diarrea se requiere usar soluciones intravenosas adicionales. sopas. agua de arroz.) Dar tanto como lo que el niño acepte. 2· Dar al niño alimentación normal para evitar desnutrición: Continuar con lactancia materna. que ha sido antes descrita (Plan A). etc. Después de cada deposición alterada dar los siguientes volúmenes: 4 . Si el niño no recibe lactancia materna. También puede suceder que las pérdidas fecales o por vómitos excedan con mucho los volúmenes que se pueden aportar por boca. dar cereales (arroz. (SRO. fideos. durante un plazo corto de 2 a 4 horas. exceso de deposiciones líquidas. o si desarrolla: vómitos frecuentes. sémola. se propone emplear entre 50 y 100 ml/kg durante las primeras 4 a 6 horas. Agregar aceite antes de servir. Usar SRO tal como se describe mas abajo. maicena. con la complementación con SRO por boca una vez que se haya corregido la deshidratación clínica.de SRO después de cada evacuación diarreica. El plan de tratamiento B se basa en la necesidad de suministrar. en los niños de más edad se puede usar el doble de ese volumen. etc. En niños que aún no reciben sólidos dar SRO u otros líquidos. Si al niño le dan SRO en casa. fiebre alta. Dar plátano para proporcionar potasio. la que será efectuada por las propias madres de los pacientes. dar las fórmulas de costumbre. se pasa a la fase de mantenimiento. policlínico o cualquier sala que cuente con un mínimo de personal entrenado en la supervisión de rehidratación. Esta fase de rehidratación puede ser ejecutada en la sala de emergencia. Continuar dando estos líquidos hasta que termine la diarrea. Las causas principales para la rehidratación intravenosa son: shock hipovolémico por deshidratación grave. estado de coma y convulsiones. sangre fecal. El paciente tiende a dejar de beber la solución tan pronto se rehidrata. 3· Llevar al niño a control pronto si el niño no mejora en tres días. yogurt sin aditivos). En este caso. Enseñar a la madre a: 1· Continuar tratando en el hogar el episodio de diarrea de su hijo 2· Dar tratamiento precoz en el hogar en futuros episodios de diarrea Explicar las tres reglas para tratar la diarrea en el hogar. puesto que sus mecanismos homeostáticos ya funcionan con eficiencia. y alternar con agua pura. El plan de tratamiento C combina la administración muy rápida de soluciones de rehidratación por vía venosa. Cuando el niño está bien hidratado. Si el niño ya recibe sólidos. íleo paralítico. mostrar a la madre como se prepara y administra la ORS. un volumen de líquidos que sirva para reemplazar el déficit de agua y electrolitos causadas por la diarrea y/o vómitos. . esperar 10 minutos. reevaluar al niño cuidadosamente de acuerdo a la tabla. se puede alternar la SRO con agua pura: 100-200 cc. MEDIDAS QUE DEBEN EVITARSE EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA 1.Edad Volumen de SRO a dar Volumen aproximado luego de cada a usar en 24 horas deposición alterada 500 ml/día 1000 ml/día 2000 ml/día Menores de dos 50-100 ml años 2 a 10 años Más de 10 años 100-200 ml Tanto como lo desee Forma de administrar SRO: Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en niños menores de 2 años Dar tragos frecuentes en niños mayores Si el niño vomita. Luego. antidiarreicos y medicamentos astringentes 4.. Ej. seleccionar el plan apropiado. Si el niño desarrolla edema palpebral. Ej.Uso de antibióticos 5. Luego continuar con más lentitud. en 4 hrs. Después de 4 horas. Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en niños menores de 2 años Dar tragos frecuentes en niños mayores Si el niño vomita. En niños menores de 4 meses que no reciben pecho. Si el niño pide más SRO que lo señalado.: 1 cucharadita cada 2 a 3 minutos.Suspensión de la alimentación más allá de 4-6 horas de rehidratación 5 . Mostrar a la madre como preparar y dar SRO. Pasar posteriormente al plan A.: darle una cucharadita cada 2 a 3 minutos. Si la madre da pecho.. esperar 10 minutos.-Uso de bebidas. jugos envasados etc. suspender la administración de SRO y dar agua o leche materna. Luego continuar con más lentitud.Uso de antieméticos. que siga dándolo entre las administraciones de SRO. 3. dar más.-Suspensión de la lactancia materna 2.